1. fejezet Ø BEVEZETÉS
35
Tringer László
A pszichiátria tankönyve
Tringer László
A
PSZICHIÁTRIA TANKÖNYVE egyetemi tankönyv, negyedik átdolgozott kiadás
Semmelweis Kiadó
Semmelweis Kiadó
www.semmelweiskiado.hu
www.semmelweiskiado.hu
B u d a p e s t , 2 0 1 0
B u d a p e s t , 2 0 1 1
A könyvet írta: DR. TRINGER LÁSZLÓ egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika A könyv elõzõ kiadásait lektorálta: DR. OZSVÁTH KÁROLY egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika DR. HUSZÁR ILONA egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika
Az e-könyv alapja Tringer László: A Pszichiátria tankönyve, 2010-as évben kiadott, negyedik átdolgozott kiadása (ISBN 978 963 9656 42 0)
Ó Dr. Tringer László, 2010 e-ISBN 978 963 331 130 1
A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bûncselekmény! Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerzõ és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû.
Felelõs kiadó: dr. Táncos László Felelõs szerkesztõ, tervezõ: dr. Vincze Judit Ábrák: Ángyán Gergõ Ó Borító: Táncos László [ismeretlen észak-francia mester zsoltárillusztrációja, A gyötrõdõ lélek elõtt álló muzsikáló ifjú Dávid (Stuttgart, Landesbibliothek) felhasználásával] SKD: 134-e
TARTALOM Ø
V
Tartalom ELÕSZÓ AZ ELÕZÕ KIADÁSOKHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI ELÕSZÓ A NEGYEDIK, ÁTDOLGOZOTT KIADÁSHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII AJÁNLÓ (Bitter István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIV
1. fejezet BEVEZETÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Az emberi magatartást meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 A magatartás vizsgálata általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A magatartás szubjektív vetülete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A magatartás-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 A magatartás zavarai és a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 A pszichiátriát általánosan jellemzõ epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 A pszichiátria megalapozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 A pszichiátria részterületei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Szakvizsgával rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Részben elkülönült intézményekkel rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 A bio-pszicho-szociális nézõpont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. fejezet A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 A pszichiátria elõtörténete (a „pszichiátriai betegek kora”) . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmebetegségek kezelésének orvosi elõtörténete. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmeügy „rendészeti” vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátria elõtörténetének vallási vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka”) . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia önállósodásának kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátria elsõ korszakának fõbb eredményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elsõ intézményi „forradalom”, az elmegyógyintézetek kórházasítása . . . . . . . A pszichiátriai terápiák fejlõdése: a terápiás forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . A paralysis progressiva terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A görcskezelések kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápiák fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A második intézményi „forradalom”: a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban A magyarországi pszichiátria jelentõsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátria jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
18 19 20 21 23 24 25 25 26 26 27 27 27 28 29 31
3. fejezet A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 A betegszerep elutasítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
VI
Ø TARTALOM
A betegszerep elõtérbe kerülése . . . . . . . . . . Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában . . . . . . . Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban Hibás orvosi magatartásminták . . . . . . . . . . A betegvizsgálat általános szempontjai. . . . . . . . . A pszichiátriai tünetek mibenléte . . . . . . . . . . . A beteg vizsgálatának célkitûzései . . . . . . . . . . . A pszichiátriai anamnézis . . . . . . . . . . . . . A probléma hátterének feltárása . . . . . . . . . . A tünetek rendszerezése és leírása. . . . . . . . . A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata. . . . . . . . . . . A kapcsolat kiépítése. . . . . . . . . . . . . . . . A vizsgálat „technikája” . . . . . . . . . . . . . . A problémacentrikus exploráció . . . . . . . . . . Egyes explorációs „technikák” . . . . . . . . . . A zavart beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . A veszélyeztetõ beteg . . . . . . . . . . . . . . . A „nehéz” beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizsgálat lezárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátriai kórrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiegészítõ vizsgálatok a pszichiátriában . . . . . . . . Kötelezõ és ajánlott laborvizsgálatok . . . . . . . A dexametazon-szuppressziós teszt (DST) . . Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturális eljárások . . . . . . . . . . . . . Funkcionális eljárások . . . . . . . . . . . . . Elektrofiziológiai vizsgálatok . . . . . . . . . Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok Teljesítménypróbák . . . . . . . . . . . . . . Neuropszichológiai tesztek . . . . . . . . . . Projektív tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . A gyermekpszichiátriában használatos tesztek „Objektív” tesztek . . . . . . . . . . . . . . . Személyiségtesztek . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai szindrómák pszichometriai vizsgálata. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35 35 36 36 37 37 38 38 38 39 39 39 39 40 40 42 43 43 43 44 44 45 45 46 46 46 47 48 49 49 50 50 50 51 51 52
4. fejezet A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE . . . . . . . . . . . . 53 A vulnerabilitás-koncepció . . . . . . . . . . . Biológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . Pszichiátriai genetika. . . . . . . . . . A pszichiátriai genetika módszerei. Strukturális vulnerabilitás . . . . . . . Az agyburkok . . . . . . . . . . . A likvor és az agykamrák . . . . . Az agykéreg . . . . . . . . . . . . A limbikus rendszer . . . . . . . . A hipotalamohipofizeális rendszer. A bazális ganglionok . . . . . . . . A felszálló aktiváló rendszer . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
55 55 56 56 58 58 58 59 60 60 60 61
TARTALOM Ø
Neurokémiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . Jelátvitel a szinapszisokban . . . . . . . . . Biogén aminok . . . . . . . . . . . . . . Aminosavak . . . . . . . . . . . . . . . Peptidek . . . . . . . . . . . . . . . . . Az intracelluláris jelátvitel . . . . . . . . . . Endokrin vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . Immunológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . Kronobiológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . Pszichológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . A szociális tanulás elmélete . . . . . . . . . . . A személyiség fejlõdésével kapcsolatos nézetek . Kognitív vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . Elsõdleges szocializáció . . . . . . . . . . . Szociális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . Az életesemények . . . . . . . . . . . . . . Antropológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . Mentális egészség és spiritualitás . . . . . . . . . . .
VII
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
61 62 62 64 65 65 66 66 67 67 68 69 70 70 70 72 72 73
5. fejezet A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA . . . . . . . . . . . . 75 A pszichopatológia virágkora és hanyatlása . . . . . . . . . . . . . A magatartás általános leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A magatartás szervezõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátriai tünet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ép tudat mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati vigilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vigilitás normál variációi . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati integráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati integráció normál variációi . . . . . . . . . . . A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati vigilitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati integráció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Integrációs zavarok ép vigilitás mellett . . . . . . . . . A tudat vigilitásának és integrációjának együttes zavarai A tudat struktúrája. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . Az éntudat (a szubjektum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harmonikus énstruktúra (reális önkép) . . . . . . . . . . . Az én védekezési mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . Az énstruktúra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az énidentitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megismerési funkciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A valóság átélésének egészleges zavarai . . . . . . . . . . . . . A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A figyelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tájékozódás (orientáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orientáció zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ismeretfeldolgozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az érzékelés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az érzékelés mennyiségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76 77 78 78 79 79 79 80 80 80 81 81 81 82 83 84 85 86 86 87 87 88 88 90 90 92 92 93 94 94
VIII
Ø TARTALOM
Az érzékelés minõségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Az érzékelés tartalmi zavarai: az érzékcsalódások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Illúziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Hallucinációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 A képzetek és a fogalomalkotás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Az emlékezés és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Az emlékezés mennyiségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Az emlékezés minõségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 A gondolkodás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 A gondolkodás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 A gondolkodás alaki zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Mennyiségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Minõségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 A gondolkodás tartalmi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Elfogultság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 A fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Agorafóbiák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Szociális fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Specifikus fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Kényszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Kényszergondolatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 A kényszerimpulzusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Kényszercselekvések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Téveszmék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Az ismeretfeldolgozás magasabb szintjeinek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Diszfunkcionális attitûdök . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 A tévhiedelmek piramisstruktúrája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 A tévhiedelmek mûködése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Logikai hibák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Automatikus gondolatsorok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 A diszfunkcionális attitûdök kialakulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Az értelem (intellektus) és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Az intellektus fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Az értelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Mennyiségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Az intelligenciastruktúra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az érzelmek (emóciók) és zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az érzelmek meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Elemi viszonyulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az érzelmek sokfélesége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az érzelmek keletkezésének elméletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az érzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az érzelmi reakció összetevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Vegetatív-szomatikus megnyilvánulások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Motoros (magatartási) megnyilvánulások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Szubjektív-verbális összetevõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Az érzelmi állapotok intenzitásának kóros fokozódása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
TARTALOM Ø
Kóros negatív tónusú állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai általában. A szorongás strukturálódása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongás mint szubjektív élmény . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongás mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongás megjelenési formái a klinikumban . . . . . . . . . . . . Az agresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pozitív tónusú kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az érzelmi reakció intenzitásának csökkenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az érzelmi reakciók minõségi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A hangulat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A közérzet zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivációkról általában. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivációk osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivációk zavarai általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Energetikai csökkenéssel járó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Energetikai növekedéssel járó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivációk minõségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivált cselekvések zavarai részletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elemi mozgások és cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mennyiségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minõségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tic és egyéb hiperkinézisek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kóros késztetések és impulzusok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkorra jellemzõ szokások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inkább a felnõttkorra jellemzõ késztetések . . . . . . . . . . . . . . . . . Kényszerkésztetések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kényszercselekvések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téveszmék irányította cselekvések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplex motivált cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A biológiai késztetések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Önfenntartással kapcsolatos késztetések . . . . . . . . . . . . . . . . . Az evési magatartás „perverziói” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Önpusztító magatartásformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Öngyilkosság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb önkárosító magatartásformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szexuális késztetés (nemi ösztön) zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . A beszéd és a kommunikáció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beszédfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A már kialakult beszédfunkció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus beszédzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkcionális beszédzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A dialóguskészség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikációra képtelen beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiányos kommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A túláradó kommunikáció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
. . . . . . 123 . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
124 124 125 134 135 136 137 137 138 139 140 140 140 141 141 142 142 142 142 142 142 143 144 144 145 145 146 146 148 149 149 149 150 150 150 151 151 152 152 153 153 154 154 155 156 156 156 159
X
Ø TARTALOM
Személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkattan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mélylélektani személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . Freud elméletének lényegi megállapításai . . . . . . . . A pszichoanalitikus elmélet általános jellemzése . . . . . Az énvédõ mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . Egyéb jelentõs dinamikus személyiségelméletek . . . . . Humanisztikus pszichológiai irányzatok . . . . . . . . . . . A behaviorizmus személyiségmodellje . . . . . . . . . . . . A szociálpszichológiai személyiségmodell. . . . . . . . . . . Az önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A negatív önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pozitív önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az expektancia-motívum (White). . . . . . . . . . . A kognitív személyiségmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . A személyiség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A norma és a deviáns magatartásmódok . . . . . . . . . . . A személyiségzavarok pozitív aspektusa . . . . . . . . . . . Elsõdleges és másodlagos személyiségzavarok . . . . . . . . Agyi károsodásra visszavezethetõ személyiségzavarok . . Testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok . . Toxikus eredetû személyiségzavarok . . . . . . . . . . . Szenvedélykeltõ szerek okozta személyiségváltozások Gyógyszerek okozta személyiségváltozások . . . . . . Pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok . . . Élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok . . A személyiségzavarok és pszichopátia . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160 160 161 161 162 163 164 165 165 166 166 167 167 168 168 169 169 169 169 170 170 170 170 171 172 172 173
6. fejezet A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 A pszichiátria történeti kategóriái. . . . . . . . . . . . . . Kvantitatív-pszichometriai megközelítés . . . . . . . . . . A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése . . . . . . . A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD). . Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
176 177 178 178 179
7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 A neurózisokról általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A neurózis fogalmának vázlatos története . . . . . . . . . . . . A neurózisfogalom hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . Új osztályozási rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az új osztályozási rendszerekkel kapcsolatos problémák Az orvosi gondolkodási modell elégtelensége. . . . . . . . . A neurózis újraértelmezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Részletes neurózistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichogén kórképek gyakorisága . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoreaktív állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoreaktív kórképek betegségmivolta . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
182 182 183 183 184 184 184 185 186 186 186 186
TARTALOM Ø
XI
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 A pszichoreaktív állapotok csoportosítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Akut stresszreakció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Alkalmazkodási zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Krónikus gyász-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 A neurózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 A neurózisok etiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 A neurózisok definíciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 A magatartás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Az élménymód zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 A vegetatív idegrendszer zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 A neurotikus zavarok progresszív jellege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 A neurózis és a személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 A környezettel való patológiás egyensúly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A neurózisok osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A neurózisok hagyományos osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A neurózisok etiopatogenetikai osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 A neurózisok leíró osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Szorongásos zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 A generalizált szorongásos zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Pánik-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Fóbiás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Poszttraumás stressz-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Neurotikus affektív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Disztímia (neurotikus depresszió). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 A hisztériacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Szomatoform zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Szomatizációs zavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Konverziós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Hipochondriás neurózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Pszichogén fájdalom-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Diszmorfiás testsémazavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Disszociatív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Disszociatív amnézia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Pszichogén elkóborlás (fuga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Deperszonalizációs zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 A neurotikus állapotok gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Pszichoterápiás eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Csoportos módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Antidepresszív szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Béta-blokkoló szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Egyéb biológiai eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Alternatív gyógymódok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
XII
Ø TARTALOM
8. fejezet SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA). . . . . . . . . . . . 209 Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Az organikus pszichoszindrómák felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Többnyire akutan fellépõ globális tünetcsoport: a delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Delíriumot kiváltó fontosabb ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 A delírium patomechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 A delírium epidemiológiai adatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 A delíriumok klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 A tudatzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Érzékcsalódások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Érzelmi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Kognitív mûködések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Magatartás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Testi tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 A delírium lefolyása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 A delírium kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Idült lefolyású, globális tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 A demencia (elbutulás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 A demencia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Bevezetõ tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Szubjektív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 A folyamat további progressziója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Kortikális és szubkortikális demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Globális és lakunáris demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Elsõdleges és másodlagos demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A demencia diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A mentális károsodás okainak feltárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A neurológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A károsodás mértékének meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Pszichológiai teljesítményvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 A demenciák okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Egyes demenciák sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Alzheimer-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Vaszkuláris eredetû demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Pick-féle betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Creutzfeldt-Jakob-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Huntington-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Parkinson-kórhoz társuló demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 HIV-fertõzéshez társuló demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Neurosyphilis (neurolues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Paralysis progressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Traumás eredetû kognitív és magatartászavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Normotenziós hydrocephalus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Gyógyszerek okozta kognitív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Egyéb eredetû demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 A pszeudodemencia tünetcsoportja (affektív jellegû kognitív zavarok) . . . . . . . . . . . 225 A demenciák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Organikus eredetû magatartás- és személyiségzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Az organikus eredetû magatartászavarok tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Kognitív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
TARTALOM Ø
XIII
Emocionális tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szociális magatartás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . Csökkent kémiai tolerancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkoholintolerancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoaktív szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes fontosabb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postencephalitises tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógyszerek hatására bekövetkezõ személyiségváltozások . . Az organikus eredetû személyiségzavarok lefolyása és prognózisa. Az organikus személyiségzavarok terápiája. . . . . . . . . . . . . Organikus eredetû neurotikus állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus pszichózisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus katatónia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus szkizofréniaszerû zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus affektív zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichózisok prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichózisok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . Parciális szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus eredetû hallucinózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . Az amnesztikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes klinikai tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . Korszakov-szindróma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaszkuláris eredetû amnesztikus tünetcsoport. . . . . . . Traumás eredetû amnesztikus szindróma . . . . . . . . . Alkoholos intoxikációs amnézia . . . . . . . . . . . . . . Gyógyszerek okozta amnéziák . . . . . . . . . . . . . . . Tranziens globális amnézia . . . . . . . . . . . . . . . . . Az amnesztikus zavarok differenciáldiagnosztikája . . . . . . Az amnesztikus zavarok gyógykezelése . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
228 228 228 228 228 229 229 229 229 229 230 230 230 231 231 231 231 231 231 232 232 233 233 233 233 234 234 234 234 234
9. fejezet SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 A szenvedélybetegségek általános kérdései . . . . . . . . . . . . . A szenvedély fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai . . . . Biokémiai vonatkozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichológiai mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . Szociális vonatkozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Általános epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedélyek kialakulásának folyamata . . . . . . . . . . . A szenvedélybeteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedélybetegségek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . Az akut intoxikáció tünetcsoportja. . . . . . . . . . . . . Az abúzus (visszaélés) tünetcsoportja . . . . . . . . . . . A függõség (dependencia) tünetcsoportja. . . . . . . . . . A megvonási tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . Megvonási delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szerhasználattal kapcsolatos pszichózisok . . . . . . . . . Amnesztikus tünetcsoportok (Korszakov-tünetcsoportok) Késõi következmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
236 236 237 237 237 237 238 239 240 240 240 240 241 241 241 241 242 242
XIV
Ø TARTALOM
A szenvedélyek kockázati tényezõi . . . . . . . . . A személy sérülékenysége . . . . . . . . . . . A szer elérhetõsége . . . . . . . . . . . . . . . Környezeti hatások . . . . . . . . . . . . . . . Járulékos tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedélyek osztályozása . . . . . . . . . . . . A szenvedélybetegségek kezelése általában . . . . Részletes addiktológia . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol élettani hatásai . . . . . . . . . . . . . Felszívódás, lebontás . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol közvetlen hatásai . . . . . . . . . . Az alkohol közvetlen hatása a magatartásra . . Az alkoholizmus mint betegség. . . . . . . . . . . Az alkoholizmus tünetei . . . . . . . . . . . . Lelki tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . Szociális következmények . . . . . . . . . Testi tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus okai. . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus típusai . . . . . . . . . . . . Alkoholos intoxikáció . . . . . . . . . . . . . Patológiás részegség . . . . . . . . . . . . . . Alkoholfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . Megvonási tünetcsoport . . . . . . . . . . . . Kezelési szempontok . . . . . . . . . . . . Delirium tremens . . . . . . . . . . . . . . . . A delirium tremens kezelésének irányelvei . Egyéb alkoholos pszichózisok. . . . . . . . . . Alkoholos hallucinózis . . . . . . . . . . . Alkoholos paranoia . . . . . . . . . . . . . Reziduális és egyéb mentális zavarok . . . . Alkoholos demencia . . . . . . . . . . . . Amnesztikus tünetcsoport . . . . . . . . . Wernicke-féle encephalopathia. . . . . . . . . Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . Az opioidfüggõségrõl általában . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . Intoxikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abúzus és függõség . . . . . . . . . . . . . . . Megvonási tünetek . . . . . . . . . . . . . . . Opioidfüggõség és terhesség . . . . . . . . . . Az opioidfüggõség kezelési elvei . . . . . . . . Ártalomcsökkentõ módszerek . . . . . . . Önsegítõ csoportok, terápiás közösségek. . Cannabis és származékai . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . Társuló kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . Terápiás szempontok . . . . . . . . . . . . . . Pszichostimulánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
242 242 242 243 243 243 244 244 244 244 245 245 246 246 246 246 246 247 248 248 249 249 249 250 250 250 251 251 251 252 252 252 252 252 253 253 253 253 254 254 254 254 254 255 255 255 256 256 256 256 257
TARTALOM Ø
Klinikai szindrómák. . . . . . . Kezelési szempontok . . . . . . Kokain . . . . . . . . . . . . . . . Hatások . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . Klinikai szindrómák . . . . . . Kezelés . . . . . . . . . . . . . Hallucinogének (psychedelicumok). A hallucinogének hatásai . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . Kezelés . . . . . . . . . . . . . Szerves oldószerek . . . . . . . . . Az oldószerek hatásai. . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . Gyógyszerfüggõség . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . Klinikai tünetek. . . . . . . . . Megvonási tünetcsoport . . . . Kezelés . . . . . . . . . . . . .
XV
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257 257 258 258 258 258 259 259 259 260 260 260 260 260 261 261 261 262 262
10. fejezet A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . A depressziók etiológiai kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biokémiai tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuroendokrin reguláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kronobiológiai zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immunrendszer mûködési zavarai. . . . . . . . . . . . . . . Genetikai hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichológiai elméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szociológiai megfontolások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az osztályozás logikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek fõbb tünetcsoportjai . . . . . . . . . . . . A depressziós tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magatartásbeli és szubjektív tünetek . . . . . . . . . . . Szomatikus-vegetatív tünetek . . . . . . . . . . . . . . A depressziós tünetcsoport súlyosság szerinti kategóriái . Enyhe depressziós epizód . . . . . . . . . . . . . . . Közepes depressziós epizód. . . . . . . . . . . . . . Súlyos depressziós epizód . . . . . . . . . . . . . . . Depresszió pszichotikus tünetekkel . . . . . . . . . Szkizoaffektív pszichózis, depressziós típus . . . . . Sajátos depressziós tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . Atípusos depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . A depresszió katatóniás típusa . . . . . . . . . . . . A depresszió szorongásos típusa . . . . . . . . . . . Életszakaszokhoz kötött depressziós tünetcsoportok Gyermek- és serdülõkori depressziók . . . . . . . Postpartum (laktációs) depresszió. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
264 264 265 265 265 266 266 266 267 267 267 267 268 268 268 269 269 269 269 269 269 270 270 270 270 270 270 270 271
XVI
Ø TARTALOM
Premenstruális dysphoria . . . . . . . . . Involúciós depresszió . . . . . . . . . . . Az idõskor depressziója . . . . . . . . . . Szomatikus tünetekkel jellemzett depressziók Depresszió melankóliás tünetekkel . . . . Hipochondriás depresszió . . . . . . . . Larvált (maszkírozott) depresszió. . . . . Mániás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . Mániás tünetcsoportok súlyosság szerint . . . . . Enyhe mánia (hipománia) . . . . . . . . . . . Közepes mániás állapot . . . . . . . . . . . . Súlyos mániás állapot . . . . . . . . . . . . . Súlyos mánia pszichotikus tünetekkel . . . . Szkizoaffektív pszichózis mániás fázisa . . . . Speciális mániás szindrómák . . . . . . . . . . . Mánia katatóniás tünetekkel . . . . . . . . . Boldogság-pszichózis . . . . . . . . . . . . . Irritábilis mánia . . . . . . . . . . . . . . . . Mánia gyermek- és serdülõkorban . . . . . . Kevert tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek lefolyása . . . . . . . . . . . . . . Fázikus (epizodikus) lefolyású kórképek . . . . . . . A fázikus lefolyású zavarok típusai . . . . . . . . . . Bipoláris zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . I. típusú bipoláris zavar . . . . . . . . . . . . II. típusú bipoláris zavar. . . . . . . . . . . . Ciklotímia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Speciális bipoláris tünetcsoportok . . . . . . Rapid ciklusok . . . . . . . . . . . . . . Szezonális affektív zavar . . . . . . . . . Bipoláris zavar teljes remisszió nélkül. . . Unipoláris kórképek . . . . . . . . . . . . . . . Periodikus depresszió . . . . . . . . . . . . . Periodikus mánia . . . . . . . . . . . . . . . Visszatérõ rövid depressziós zavar . . . . . . Krónikus-hullámzó lefolyású kórképek . . . . . . . Disztímia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primer depresszió disztímia talaján. . . . . . . . Primer krónikus depresszió . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése . . . Szomatogén depressziók . . . . . . . . . . . . . . . Endogén (primer) affektív kórképek . . . . . . . . . Pszichogén depressziók. . . . . . . . . . . . . . . . Reaktív depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . Differenciáldiagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotikus állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . Személyiségzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek kezelésének alapelvei . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
271 271 271 272 272 272 272 272 273 273 274 274 274 274 274 274 274 274 274 275 275 275 277 277 277 277 278 278 278 278 278 278 278 279 279 279 279 279 280 280 281 281 282 282 282 283 283 283 283 283 283
TARTALOM Ø
A terápia stratégiai irányai . . . . . . . . . . . . . A hospitalizáció kérdése . . . . . . . . . . . . A terápiás célkitûzés három iránya . . . . . . . A tünetcsoportok kezelése . . . . . . . . . A depressziós tünetcsoportok kezelése . Gyógyszeres eljárások. . . . . . . . Egyéb biológiai eljárások . . . . . . Alvásmegvonás . . . . . . . . . . . Fényterápia . . . . . . . . . . . . . Pszichoterápiák. . . . . . . . . . . Mániás állapotok kezelése . . . . . . . A relapszusok megelõzése . . . . . . . . . A depresszív vulnerabilitás kezelése . . . .
XVII
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
284 284 284 284 284 284 285 285 285 285 286 286 287
11. fejezet SZKIZOFRÉNIÁK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 A „szkizofrénia”-koncepció története . . . . . . . . . . A szkizofrénia kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofréniaspektrumba tartozó fõbb tünetcsoportok . Az akut szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . Az idült szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . A szkizoid tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrénia mint betegség . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrénia tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . A) A gondolkodás zavarai. . . . . . . . . . . B) Külsõ erõk általi irányítottság . . . . . . . C) Érzékcsalódások . . . . . . . . . . . . . . D) Téveszmék . . . . . . . . . . . . . . . . E) Érzelmi közöny . . . . . . . . . . . . . . F) Az asszociációk fellazulása . . . . . . . . G) Pszichomotoros tünetek . . . . . . . . . . H) Aktivitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . I) Szociális kapcsolatok. . . . . . . . . . . . A szkizofrénia diagnózisának kritériumai . . . . A szkizofrénia klinikai megjelenése . . . . . . . . . A szkizofrén beteg testi vizsgálata . . . . . . . . Pszichológiai tesztvizsgálatok . . . . . . . . . . Kiegészítõ vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrénia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . A szkizofréniák kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . A szkizofréniák prognózisa . . . . . . . . . . . . . . Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofréniák kóroktana . . . . . . . . . . . . . . . . Genetikai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . Ikervizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adopciós vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb biológiai faktorok . . . . . . . . . . . . . A szkizofrénia és neurotranszmitterek . . . . . . . . Dopamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szerotonin és egyéb transzmitter-rendszerek
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
290 292 292 293 294 294 295 295 295 296 296 296 296 296 296 296 296 296 297 299 300 300 300 301 302 302 303 304 304 304 305 305 306 306 306
XVIII
Ø TARTALOM
Patológiai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Pszichodinamikus teóriák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 A szkizofrénia családi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 A szkizofrénia és a szociális hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrénia epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrénia szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Szkizofrénia és öngyilkosság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofrénia költségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofréniák gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 A kezelés általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Kiegészítõ gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Magatartásterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Családterápiás megközelítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Szocioterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 A szkizofrénia rehabilitációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 A közösségi pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 12. fejezet EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Atípusos szkizofréniaformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tünetei nélkül) Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tüneteivel) . . Akut szkizoform zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizotípiás zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az atípusos szkizofréniák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) . . . . . . . . . Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szkizoaffektív zavar depressziós típusa . . . . . . . . . . . . A szkizoaffektív pszichózis mániás típusa . . . . . . . . . . . . Terápiás irányelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoid állapotok (általános jellemzés) . . . . . . . . . . . . . . . . . A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A paranoid állapotok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szenzitív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perszekutoros típus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus) . . . . . . . . Féltékenységi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Expanzív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoid-kverulátoros szindróma (perlekedési téboly) . . . . Grandiózus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vallási paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erotomániás típus (szerelmi téboly) . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
316 316 316 316 316 317 317 318 318 318 318 318 319 320 320 321 321 322 322 323 323 323 323 324 324 324 324 324 324
TARTALOM Ø
A paranoid állapotok kezelése . . . . . . . . A kezelés helyszínének megválasztása Gyógyszeres kezelés. . . . . . . . . . Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . .
XIX
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
325 325 325 325
13. fejezet SZEMÉLYISÉGZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . A személyiségzavarok felosztása . . . . . . . . . . Az A) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . Paranoid személyiségzavar . . . . . . . . . Szkizoid személyiségzavar . . . . . . . . . Szkizotípiás személyiségzavar. . . . . . . . A B) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . Antiszociális személyiségzavar . . . . . . . Az instabil (határeseti) személyiség . . . . . Hisztrionikus személyiségzavar . . . . . . . Narcisztikus személyiségzavar . . . . . . . A C) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . Szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar . Függõ (dependens) személyiségzavar . . . . Kényszeres személyiségzavar . . . . . . . . Egyéb személyiségzavarok . . . . . . . . . A személyiségzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . A személyiségzavarok lefolyása . . . . . . . . . . . A személyiségzavarok terápiája . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
328 329 330 330 331 331 331 331 331 331 332 332 332 333 333 333 334 334 334 335 335
14. fejezet PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN (PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSÉGEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése . . . . . . A magatartás-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A specificitás kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krónikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krónikus stressz mediátorai . . . . . . . . . . . . . Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek . . . . . . . Testi betegség képében jelentkezõ pszichiátriai kórképek . Pszichoszomatikus betegségek és személyiség . . . . . . . Egészség-magatartás és betegségek . . . . . . . . . . . . . Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok . . . . . . . . . . . Kardiovaszkuláris betegségek. . . . . . . . . . . . . . . . Ischaemiás szívbetegség. . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertónia-betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . DaCosta-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomor-bél rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fekélybetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irritábilis colon szindróma . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
338 338 339 340 340 340 340 341 341 341 341 341 342 342 342 342 343
XX
Ø TARTALOM
Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . Légzõrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . Hiperventilációs tünetcsoport . . . . . . . . . Fájdalom-szindrómák. . . . . . . . . . . . . . . . Alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) Fejfájások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrin betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . Bõrbetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoszomatikus betegségek terápiája . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
343 343 343 343 344 344 344 345 345 345 345
15. fejezet A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 A szexuális funkció zavarai . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . I. A szexuális késztetés zavarai . . . . . II. Az izgalmi fázis zavarai . . . . . . . III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . IV. Az oldódási fázis zavarai . . . . . . A szexuális orientáció zavarai (parafíliák) . Exhibicionizmus . . . . . . . . . . Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . Pedofília. . . . . . . . . . . . . . . Mazochizmus . . . . . . . . . . . . Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . Egyéb parafíliák. . . . . . . . . . . A pszichoszexuális identitás zavarai . . . . Transzszexualizmus . . . . . . Transzvesztitizmus . . . . . . . A szexuális magatartás zavarainak kezelése Biológiai gyógymódok. . . . . . . . . . Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . Szexuálterápiák . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
348 348 348 349 350 350 350 350 351 351 351 351 351 352 352 352 352 352 352 352 353 353 353
16. fejezet A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Az evészavarok meghatározása . . Történeti adatok . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . Az anorexia nervosa klinikai képe Diagnosztika . . . . . . . . . Kórlefolyás . . . . . . . . . . A bulimia nervosa klinikai képe . Diagnosztika . . . . . . . . . A bulimia kórlefolyása . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
356 356 356 357 357 358 358 358 359 359
TARTALOM Ø
Pszichogén elhízás . . . . Az evészavarok terápiája . Szomatikus kezelések Pszichoterápiák . . . .
XXI
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
359 359 360 360
17. fejezet AZ ALVÁS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Az alvás élettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alvásciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvás élettani változásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra . . . . . . . . . . . . . . . Az alvászavar mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruktív alvási apnoe szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lassú hullámú alvás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A REM-fázisban fellépõ zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety). Az alvászavarok kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
362 362 364 364 364 365 365 365 365 366 366 366 366 366 367 367 367 367
18. fejezet GYERMEKPSZICHIÁTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata . . . . . . . . . . . A fejlõdés folyamatába ágyazódó zavarok. . . . . . . . . . . Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) . . . A teljesítményzavarok diagnózisa . . . . . . . A teljesítményzavarok okai . . . . . . . . . . Az olvasás zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia, prognózis, terápia. . . . . . . Az írás zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . Prognózis, terápia . . . . . . . . . . . . . . . A számolási készségek zavara (dyscalculia) . . . . . . Epidemiológia, prognózis, terápia. . . . . . . A beszéd és a nyelvfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) . Dadogás (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiológia, kórlefolyás, terápia . . . . . . . . . Hadarás (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kifejezõ beszéd zavara . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiológia, kórlefolyás, kezelés. . . . . . . . . A beszédmegértés zavara . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
370 371 372 372 372 372 373 373 373 373 373 374 374 374 374 375 375 375 375 376 376 376
XXII
Lefolyás, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motoros készségek fejlõdési zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia, kóroktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognózis, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Átható (pervazív) fejlõdési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kóroktan, patogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az autizmus atípusos formája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rett-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb dezintegratív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asperger-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pervazív fejlõdési zavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ magatartászavarok . . . . . . . . . . . . Hiperkinetikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terápiás szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedészavarok gyermek- és serdülõkorban . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedészavarok egyes körülírható formái . . . . . . . . . . . . . . Családi körre korlátozódó viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . Kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szocializált) viselkedészavar. Kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) viselkedészavar . . . . . . Oppozíciós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedészavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkorban kezdõdõ neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . Etiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szeparációs szorongás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia, etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iskolafóbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testvérféltékenység. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szociális kapcsolatteremtés zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . Szelektív mutizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaktív kötõdési zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korlátlan kötõdési zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Átmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krónikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gilles de la Tourette-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ø TARTALOM
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
376 376 377 377 377 377 377 377 378 378 379 379 379 379 379 380 380 381 381 381 381 382 382 382 382 382 382 382 382 383 383 383 383 384 384 384 384 384 384 385 385 385 385 386 386 387 387 387 387 388 388
TARTALOM Ø
Sztereotip mozgászavarok . . . . . . . . . . . . Az ürítési funkciók zavarai . . . . . . . . . . . . Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . Prognózis, terápia. . . . . . . . . . . Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . Epidemiológia . . . . . . . . . . . . Prognózis, terápia. . . . . . . . . . . Csecsemõ- és gyermekkori táplálkozási zavarok . Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . Prognózis, terápia. . . . . . . . . . .
XXIII
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
388 388 388 389 389 389 389 389 390 390 390 390 390 390
19. fejezet OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetikai ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . Down-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Törékeny X szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek . . . . . . Egyéb autoszomális kromoszómarendellenességek . . Veleszületett anyagcsere-anomáliák . . . . . . . . . . . Fenilketonúria és egyéb aminosavanyagcsere-zavarok Neurokután szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb anyagcserezavarok . . . . . . . . . . . . . . . Prenatális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fertõzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxikus ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . . . . Kábítószer-függõség és terhesség . . . . . . . . . . . Terhességi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . Perinatális ártalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkori betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszociális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mentális retardáció megjelenési formái. . . . . . . . . . . . . Enyhe mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . Közepes mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . Súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . Igen súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén . . . Kórlefolyás és terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
392 392 393 393 393 393 393 394 394 394 394 394 395 395 395 395 395 395 396 396 396 396 397 397 397 397 397 398 398 399 399
XXIV
Ø TARTALOM
20. fejezet AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Az idõskor pszichiátriai sajátosságai . . . . . . . . . . A személyiség alakulása . . . . . . . . . . . . . . Kognitív változások. . . . . . . . . . . . . . . . . Biológiai változások. . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszociális tényezõk. . . . . . . . . . . . . . A szociális kapcsolatok beszûkülése: izolálódás Az aktív életmód elsorvadása. . . . . . . . . . Az örömforrások megfogyatkozása . . . . . . Idõsekkel való visszaélés (elder abuse) . . . . . Az idõs pszichiátriai beteg vizsgálata . . . . . . . . . . Idõskori pszichiátriai kórképek. . . . . . . . . . . . . Affektív zavarok idõskorban . . . . . . . . . . . . Bipoláris zavarok idõskorban. . . . . . . . . . Az idõskori affektív zavarok kezelése . . . . . Demenciával járó kórképek . . . . . . . . . . . . Téveszmés zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . Alvászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohol- és szerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . Az idõskor mentálhigiénéje. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
402 402 402 403 403 403 404 404 404 404 405 405 406 406 407 407 407 408 408 408 409
21. fejezet SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 A sürgõsségi állapotok fõ csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . A közvetlenül veszélyeztetõ beteg vizsgálatának stratégiája . . Diagnosztikai tájékozódás a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . Szervi eredetû sürgõsségi állapotok. . . . . . . . . . . . . Pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok . . . . . . . . . Sürgõsség neurotikus állapotokban . . . . . . . . . . . . . Szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség . . . . . . . . . . Öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség . . . . . . . . . . . Pszichoszociális eredetû sürgõsség (krízisállapotok) . . . . A sürgõsségi tünetcsoportok ellátása . . . . . . . . . . . . . . Az erõszakos, támadó magatartás kezelése . . . . . . . . . Az agresszív magatartás farmakoterápiája . . . . . . . Szerrel kapcsolatos sürgõsségi állapotok farmakoterápiája. Heveny szorongásos állapotok ellátása . . . . . . . . . . . A krízisállapotok farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . Sürgõsségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció. . . Szociális munka a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . Telefonos lelki elsõsegély szolgálatok . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
412 412 413 413 414 414 414 414 414 415 415 415 416 416 416 417 417 417 417 418
22. fejezet ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Az öngyilkosság fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
TARTALOM Ø
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az öngyilkossági kockázat . . . . . . . . . . . . . . Öngyilkossági veszély és endogenitás . . . . . . . Az öngyilkosság mint személyes történet. . . . . . . A Ringel-féle preszuicidális szindróma . . . . . . A szuicidális állapot leírása más modellek szerint Idõbeli lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . Az öngyilkos magatartás típusai . . . . . . . . . . . Pszichotikus öngyilkossági cselekmények . . . . Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások . . A reménytelen típus . . . . . . . . . . . . . A „hisztrionikus” típus . . . . . . . . . . . . A „racionális” öngyilkosság. . . . . . . . . . Kiterjesztett öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . Az elkövetés módja . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az öngyilkosság okai . . . . . . . . . . . . . . . . . Magyarázatok az egyén oldaláról . . . . . . . . . Biológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . Genetikai háttér. . . . . . . . . . . . . . Neurokémiai elképzelések . . . . . . . . Öngyilkosság és depresszió . . . . . . . . Pszichodinamikai magyarázatok . . . . . . . Szociológiai magyarázatok . . . . . . . . . . Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe. . . Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség . . . . . . Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . Migráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vallás, kultúra . . . . . . . . . . . . . . . . Foglalkozási csoportok . . . . . . . . . . . . Családi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . Tennivalók öngyilkosságveszély esetén . . . . . . . . Egyéb önkárosító magatartások. . . . . . . . . . . . . .
XXV
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
421 422 424 424 424 425 425 426 426 426 427 427 427 427 427 428 428 428 428 428 428 429 429 429 430 430 430 430 430 430 431 431
23. fejezet GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 A gyógyszeres terápiák fejlõdésének fõbb állomásai . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok hatása a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . Specifikus hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotranszmisszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intracelluláris folyamatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolúciós pszichofarmakológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspecifikus hatások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Járulékos hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyógyszer saját placebóeffektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegbõl fakadó placebóhatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos-beteg kapcsolatból fakadó hatások . . . . . . . . . . . . . Az orvos személyébõl fakadó hatások . . . . . . . . . . . . . . . . A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika . A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései . . . . . . . . . A pszichofarmakonok fõbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
434 435 435 435 436 436 436 437 437 437 437 438 438 439 439 440
XXVI
Ø TARTALOM
Hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . Atípusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok alkalmazása . . . . . . . . . . . . . . Fõbb indikációs területek. . . . . . . . . . . . . . . . . . Közvetlen veszélyeztetõ állapotok . . . . . . . . . . . Pszichotikus állapotok akut tüneteinek kezelése . . . . Pszichotikus tünetek tartós kezelése . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok tartós alkalmazásának gyakorlata . Az antipszichotikumok mellékhatásai és szövõdményei . . . . Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) . . . . . . . . . Hirtelen halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mellékhatások kezelésének irányelvei . . . . . . . . . . . . A mellékhatások kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikus kezelés és terhesség . . . . . . . . . . . . . Antidepresszív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MAO-bénítók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tri- és tetraciklikus (hagyományos) antidepresszívumok . . . A klasszikus antidepresszívumok mellékhatásai . . . . . . Szelektív hatású szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszív kezelés javallatai. . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszív szerek alkalmazásának általános elvei . . . A kezelés kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszív szerek egyéb alkalmazásai . . . . . . . . . . Antidepresszív kezelés és terhesség. . . . . . . . . . . . . . . Szorongást csökkentõ szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek klinikai hatásai . . . . . . . . . . . . . Tolerancia, megvonás és függõség . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek alkalmazásának javallatai . . . . . . . Gyakorlati irányelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benzodiazepin altatók . . . . . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek interakciói . . . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek mellékhatásai és szövõdményei . . . . Egyéb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Béta-blokkolók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anxiolitikumok és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fázisprofilaktikumok (hangulatstabilizáló szerek) . . . . . . . . . Lítium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikonvulzív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kalciumantagonisták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
440 441 442 443 443 443 444 444 445 446 446 446 447 447 448 448 449 449 449 450 450 451 451 451 452 452 452 453 453 454 454 454 454 455 455 455 455 455 456 456 456 456 456 457 457 457
24. fejezet EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Történeti visszapillantás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
TARTALOM Ø
Az ECT hatásmechanizmusa . . . . . . Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . Az ECT mellékhatásai és szövõdményei Alvásmegvonás . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa. Az alvásmegvonás a gyakorlatban . . . Az alvásmegvonás javallatai. . . . . . . Fényterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) . . Pszichokirurgiai eljárások. . . . . . . . . . . .
XXVII
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
461 461 461 462 462 463 463 463 464 464 464 465
25. fejezet PSZICHOTERÁPIÁK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 A pszichoterápiák alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia helye a segítõ kapcsolatok között . . . . A segítõ kapcsolatok egyes formái . . . . . . . . . . . A pszichoterápia kommunikációelméleti alapjai . . . . . . A kommunikáció általában . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikáció alapszabályai . . . . . . . . . . . A szükségszerûség . . . . . . . . . . . . . . . A többcsatornás jelleg . . . . . . . . . . . . . A többszintûség . . . . . . . . . . . . . . . . . A tagoltság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A promotív jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikáció mint pszichológiai szükséglet A beszéd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyelvi térképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikáció csatornái . . . . . . . . . . . . . . . A verbális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . A szabályos–szabálytalan dimenzió . . . . . . . A mélységi dimenzió . . . . . . . . . . . . . . A nem verbális csatornák . . . . . . . . . . . . . . A nem verbális csatornák funkciói . . . . . . . Érzelmek és attitûdök kifejezése . . . . . . Illusztratív funkció . . . . . . . . . . . . . Szabályozó funkció . . . . . . . . . . . . . Adaptív funkció. . . . . . . . . . . . . . . Csoporthoz tartozás . . . . . . . . . . . . A vokális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . A mimika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mozgásos közlési csatornák . . . . . . . . . Kulturális jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . Vegetatív jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . A metakommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . Viszony a befogadóhoz . . . . . . . . . . . . . Viszony a tartalomhoz . . . . . . . . . . . . . Viszony a szituációhoz . . . . . . . . . . . . . Az orvos–beteg kommunikáció néhány sajátossága . . A pszichoterápia alapfeltételei . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
468 468 469 469 470 470 470 470 470 471 471 471 471 472 472 473 473 473 473 474 474 474 474 474 474 475 475 476 476 476 477 477 477 477 477 478
XXVIII
A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció . A pszichoterapeuta „filozófiája”: a feltétel nélküli elfogadás A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség) . . . . Egyéb terapeuta-megnyilvánulások. . . . . . . . . . . . . . Konfrontáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beszédváltás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia feltételei a beteg részérõl. . . . . . . . . . Önfeltárás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápiás ülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ülés hossza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ülések gyakorisága . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia idõtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . Bevezetõ szakasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A terápia törzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A terápia befejezõ szakasza. . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápiás kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . Csoportos és egyéni terápiák . . . . . . . . . . . . . . . Ambuláns és intézeti pszichoterápia . . . . . . . . . . . Orvosi és nem orvosi pszichoterápia . . . . . . . . . . . Közszolgálati és magánpszichoterápia . . . . . . . . . . A pszichoterápia hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi hipnózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relaxációs módszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoanalízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedésterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szisztematikus deszenzitizálás . . . . . . . . . . . . . Operáns kondicionálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitív terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kognitív terápiák gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . Humanisztikus irányzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . A személyközpontú pszichoterápia. . . . . . . . . . . . Logoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csoport-pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ø TARTALOM
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
478 480 481 482 482 482 483 484 485 485 485 485 486 486 486 486 487 487 487 487 487 488 488 489 490 491 491 491 492 492 493 494 494 495 495 495 496
26. fejezet A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK . . . . . . . . . . . . . . . 497 Rehabilitációs alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitáció intézményrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitáció feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitációs munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitálandó személy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátriai rehabilitáció módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . Terápiás közösség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás) . Mûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zeneterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Képzõmûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
498 498 499 499 499 499 500 501 501 502 502
TARTALOM Ø
XXIX
Biblioterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Színjátszó csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Táncterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fizioterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
502 502 502 502 503
27. fejezet KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezõk Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egészségügyi árrobbanás és következményei . . . . . A terápiás sikerek viszonylagossága . . . . . . . . . . . Az új típusú szolgálatok megjelenése . . . . . . . . . . . . . Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák . . . . . . . A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
506 506 506 507 507 508 509
28. fejezet A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Fekvõbeteg-intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Speciális fekvõbeteg-osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Addiktológiai profilú osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok. . . . . . . . . . . Krízis-intervenciós osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- és serdülõosztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszomatikus osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krónikus pszichiátriai osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitációs intézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elmeszociális otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Átmeneti („félúti”) intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nappali kórház . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Éjjeli szanatórium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Védett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Védett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Járóbeteg-ellátó intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai gondozóintézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . Speciális gondozók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai szakambulanciák . . . . . . . . . . . . . . . . . Magánorvosi tevékenység . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csapatmunka a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A csapatmunka résztvevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai pszichológus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai ápoló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógyfoglalkoztató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógytornász–fizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . Szociális munkás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Önkéntes segítõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Önsegítõ csoportok, érdekvédelmi egyesületek. . . . . . . A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
512 513 513 513 513 514 514 514 514 514 514 514 514 515 515 515 515 515 515 516 516 516 516 517 517 517 517 517 517 518
XXX
Ø TARTALOM
29. fejezet AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ. . . . . . . . . . . . . 519 A mentálhigiéné meghatározása . . . . . . . . Az elme egészségét meghatározó tényezõk. . . Szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . Társadalmi környezet . . . . . . . . . . . . A mentálhigiénés mozgalom története . . . . . A mentálhigiéné fõbb tevékenységi területei . . Epidemiológiai kutatások . . . . . . . . . . A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban Elsõdleges prevenció . . . . . . . . . . . . Másodlagos prevenció. . . . . . . . . . . . Harmadlagos megelõzés . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 524
30. fejezet A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI. A FORENZIKUS PSZICHIÁTRIA. . . . . . . . . . . . 525 A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései . . . . . . . . . A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok . . . . . . . . . . . Pszichiátriai osztályra történõ beutalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bírói felülvizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiáter mint szakértõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polgári peres eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gondnokság alá helyezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kártérítési perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Végrendeletek, szerzõdések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Családjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Büntetõeljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kóros elmeállapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szakértõi vizsgálat és vélemény. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
526 526 526 527 527 527 528 528 528 528 529 529 529 530 530 530 531
A TANKÖNYVREVÍZIÓ IRODALMA (2008). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 TÁRGYMUTATÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
ELÕSZÓ Ø
XXXI
Elõszó az elõzõ kiadásokhoz A pszichiátria szemléletformáló szakterület, amelynek saját területén túlmenõen az orvostudomány minden ágához van mondanivalója. Nincsen betegség lelki jelenségek nélkül. Joggal állíthatjuk, hogy a pszichiátria: az egész orvostudomány, csak másként. A pszichiátria ugyanis a magatartás elsõdleges zavaraival, illetve a betegségek magatartásaspektusával foglalkozik. A könyv, melyet az olvasó kezében tart, nem mindenben követi a manapság szokásos tankönyvek felépítését. Mivel egyszerzõs mûrõl van szó, az olvasó és a tanuló egységes szemlélet birtokában mélyedhet el az anyag ismeretében. Könyvünk nem csupán ismereteket nyújt, hanem szemléletet is próbál közvetíteni. Amellett, hogy a klinikai pszichiátria legújabb eredményeit is figyelembe vesszük, jelentõs teret szentelünk a különbözõ nézeteknek, s az egyes koncepciók történeti fejlõdésének. Arra törekszünk, hogy a hallgató a pszichiátriát a maga történeti dinamizmusában lássa, és legyen képes bizonyos távolságot tartani a napi divatoktól és áramlatoktól. Ezt a törekvést fejezi ki a könyv címlapja is, hiszen a pszichiátria egyidõs az emberiség történelmével (Dávid király hárfajátékkal próbálja felvidítani a búskomorságba esett Sault, háttérben a 42. zsoltár szövege olvasható: quare tristis es anima mea et quare conturbas me?) Éppen ezért tartózkodtunk attól, hogy a részletes pszichiátria taglalása során szolgai módon kövessük valamelyik ma hivatalos kategorizálási rendszert. Úgyszintén hiába keres az olvasó részletes terápiás protokollokat. Az egyes kórképek kezelésének alapelveit tárgyaljuk csupán. Mind a kategóriarendszerek, mind a terápiás protokollok gyakran változnak, s ezeket a megfelelõ szakmai testületek a gyakorló pszichiáter rendelkezésére bocsátják. Az orvostanhallgatónak ezekre nincs szüksége. Sokkal fontosabb, hogy általános képe legyen a pszichiátriai kórképek mejelenési formá-
iról, kezelésük és rehabilitációjuk általános irányelveirõl. Külön hangsúlyt kap könyvünkben a pszichopatológia, a kóros lelki jelenségek rendszeres leírása és osztályozása. Számos modern tankönyv elhanyagolja a klasszikus pszichiátria e fontos fejezetét, vagy legfeljebb egy pszichiátriai glosszáriummal helyettesíti. Ugyanakkor a hagyományos pszichopatológia ismeretanyagát a modern kognitív tudományok hozadékával gazdagítottuk. Könyvünk igyekszik olvasmányos lenni. Az anyagot didaktikusan csak címsorok segítségével tagoljuk, a könyv további strukturálását az olvasóra bízzuk. Tudatosan elnézõek vagyunk akkor, amikor a könyvben egy-egy gondolat ismételten fölvetõdik. Az olvasó új megvilágításban találkozhat egy már érintett témával. A pszichopatológiai rendszerbe szedett kórjelenséget egy-egy betegség dinamizmusában láthatja viszont. A pszichiátria az elmúlt évtizedekben gyökeresen átalakult, mind szemléletében, mind gyakorlatában. Teljesen átformálódott a szakmai nevezéktan is. Az idõsebb generációk olyan kifejezéseket használnak (gyakran latin vagy német eredetûeket), amelyeket a fiatalabbak már nem értenek. A fiatalok viszont angolból átvett szavakkal fûszerezik szakmai nyelvüket, amelyekre viszont az idõsebbek kevésbé fogékonyak. Mindvégig arra törekedtünk, hogy a pszichiátria nemzetközileg egységes szóhasználata mellett a hagyományosabb kifejezések se menjenek feledésbe. Könyvünk ezért modern-konzervatív, a szónak (reményeink szerint) nemes értelmében. A könyv anyaga, terjedelme meghaladja az orvostanhallgató igényeit. Az egyes fejezetek méretezése nem csupán a törzsanyagot tartalmazza, hanem az ismereteknek azt a mélységét is, amelyet a tanszéki fakultációk során a hallgatók számára választhatóan 1995 óta oktatunk. Bár a szerzõ számos neves tanszékvezetõ mellett dolgozhatott szakmai pályafutásának évtize-
XXXII
dei alatt, a tankönyv írása során Nyírõ Gyula klasszikus mûve lebegett a szeme elõtt (Psychiatria. Medicina, Budapest). 1962 óta tanszékünk munkatársai további, jelentõs tankönyvekkel, illetve kézikönyvekkel gazdagították a hazai szakirodalmat. A fontosabbak: Juhász Pál, Pethõ Bertalan: Általános pszichiátria (Medicina, 1983), majd Pethõ Bertalan (szerk.): Részletes pszichiátria (M. Pszichiátriai Társaság, 1989). Egészen napjainkig használatban van a Magyar István szerkesztette Psychiatria (Semmelweis Kiadó, 1993). A jelen könyv szerzõje megtisztelve érzi magát akkor, amikor e jeles szerzõk nyomdokaiba lépve a magyar orvosképzés szolgálatában maga is részt vállalhat. Az utóbbi évtizedben a magyar nyelvû pszichiátriai irodalom látványos fejlõdésnek indult. Monográfiák, kézikönyvek láttak napvilágot. 1998ban, majd 2001-ben jelent meg a vezetõ hazai szakemberek közös vállalkozása. (A pszichiátria magyar kézikönyve, Füredi János, Németh Attila és Tariska Péter szerkesztésében, Medicina Könyvkiadó). Közel egyidõben magyarul is kiadták az egyik legismertebb amerikai tankönyvet (N. C. Andreasen, D.W. Black: Bevezetés a pszichi-
Ø ELÕSZÓ
átriába. Medicina, 1997). Az átfogó tan- és kézikönyvek mellett számos monográfia, tanulmánykötet jelent meg az elmúlt években. A pszichiátriát tanulmányozó hallgató vagy szakorvosjelölt tehát bõséges magyar nyelvû szakirodalommal vértezheti fel magát. Tankönyvünk több mint két évig tartó munka eredménye. A végsõ változat kialakítása során mindvégig támaszkodhattam a lektorok folyamatos és aktív segítségére. Huszár Ilona és Ozsváth Károly bíráló megjegyzései, tanácsai hasznos segítségemre voltak az egyes fejezetek megformálása során. Számos munkatársam ugyancsak hasznos tanácsokkal látott el egy-egy fejezetet átolvasása kapcsán. Így különösen Rajna Péternek, Bitter Istvánnak, Simon Lajosnak, Fohn Mártának, valamint Csibri Évának mondok köszönetet. A kézirat technikai kivitelezésében elsõsorban Fellegi Zsuzsa, valamint Kádár Petra voltak segítségemre. A címlap témájához illõ miniatúra felkutatását Barcza Katalinnak köszönhetem. Végül hálámat fejezem ki a Semmelweis Kiadónak magas színvonalú munkájáért. Tringer László
ELÕSZÓ Ø
XXXIII
Elõszó a 4. átdolgozott kiadáshoz A pszichiátria tankönyve az elmúlt évtizedben az orvostanhallgatók felkészülésének megszokott eszközévé vált. Ugyancsak haszonnal forgatták azok a kollégák is, akik a szakvizsgára való felkészülés szinte áttekinthetetlen ismeretanyagát áttekinthetõ szerkezetû alapokra építkezve kívánták rendszerezni. Az elsõ kiadás elején megfogalmazott kijelentés, miszerint a „pszichiátria az egész orvostudomány, csak másként” az eltelt évtized változásai alapján még nagyobb hangsúlyt kapott. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai alapján a fejlett országokban a betegségek által okozott gazdasági teher elsõ öt helyén pszichiátriai kórképek állnak, sõt, e szomorú rangsorban a következõ öt betegséget pedig a pszichoszomatikus kórképek közé soroljuk. Nincs tehát szükség arra, hogy szakterületünknek a modern egészségügyi rendszerben játszott szerepét bizonygassuk. Tankönyvünk továbbra is hangsúlyozottan szem elõtt tartja az általános orvoslás szempontjait, nemcsak ismereteket, hanem szemléletet is közvetít. Az olvasók visszajelzései alapján a könyv olvasmányos, szerkezete világos és könnyen átlátható. Nem véletlen, hogy a tankönyvet széles körben használják pszichológusok és más szakterüle-
tek képviselõi is. Jelentõs érdeklõdés mutatkozik nem szakmabéli olvasók részérõl is. A szerzõnek az a törekvése, hogy az új osztályozási rendszereket bizonyos távolságtartással kezelje, az idõ függvényében ugyancsak szerencsésnek bizonyult. Hamarosan számolnunk kell ugyanis a jelenlegi klasszifikáció ismételt átalakításával. A könyv alapstruktúrája nem változott. Az eltelt évek alatt azonban – mint minden tudományterületen – a pszichiátriában is új ismeretek és új kutatási irányok bontakoztak ki. A szerzõ csak azokat a jelentõsebb területeket építi be az új kiadásba, amelyek a részismereteken túlmutatóan általánosabb jelentõséggel bírnak (például a farmakogenetika). Ennek következtében a könyv terjedelmében csak kis mértékben növekedett, figyelembe véve az orvostanhallgatók igényeinek megfelelõ ismeretanyag szükségszerû és ésszerû korlátait. Ezúton fejezem ki köszönetemet a Semmelweis Kiadónak, különösen is Vincze Juditnak, a könyv szerkesztése során tanúsított gondosságáért. Budapest, 2010. február 18. Tringer László
XXXIV
Ø AJÁNLÁS
Ajánlás Tisztelt Olvasók, tisztelt Hallgatóink! Örömmel ajánlom Önöknek Tringer László professzor úr pszichiátriai tankönyvének negyedik, átdolgozott kiadását. Tringer professzor, a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának korábbi igazgatója és Nyírõ Gyulának, szintén e Klinika korábbi igazgatójának a tanítványa. Klasszikus képzésben részesült, neurológia szakvizsgát is tett, szakterületünkön otthonosan mozog az addiktológia, a pszichiátria, a pszichoterápia, az igazságügyi pszichiátria és a pszichiátriai rehabilitáció területein, pszichológiai és teológiai diplomával is rendelkezik. Bábáskodott korszerû tesztek és korszerû biológiai és pszichoterápiás módszerek bevezetésénél. Hallgatók, szakorvosjelöltek, illetve rezidensek és szakorvosok generációit oktatta. Tagja az European Union of Medical Specialists (UEMS) pszichiátriai tagozatának,
mely a szakorvosok képzésével és továbbképzésével foglalkozó európai szervezet. Ezt a néhány sort azért írtam róla, hogy érzékeltetni próbáljam: szakmánk kiemelkedõ tudású és tapasztalatú tagja írta és frissíti ezt a tankönyvet. Oktatóként jól érzékelem e könyv jótékony hatását: jelentõsen hozzájárult a hallgatók vizsgán is mérhetõ tudásához és ahhoz, hogy az egyes új ismereteket önállóan is integrálni tudják a klinikai pszichiátria alapjaihoz. Kívánom, hogy forgassák érdeklõdéssel ezt a könyvet, és remélem Önöknek is tanulságot és örömet fog okozni. Budapest, 2010. február 25. dr. Bitter István egyetemi tanár, a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának igazgatója
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
1
1. fejezet BEVEZETÉS Az emberi magatartást meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 A magatartás vizsgálata általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A magatartás szubjektív vetülete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A magatartás-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 A magatartás zavarai és a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 A pszichiátriát általánosan jellemzõ epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 A pszichiátria megalapozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 A pszichiátria részterületei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Szakvizsgával rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Részben elkülönült intézményekkel rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 A bio-pszicho-szociális nézõpont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2
A pszichiátria az emberi magatartás zavarainak és ezek gyógykezelésének tudománya. A szó magyar megfelelõje (elmegyógyászat) értékítéletektõl terhes. A köznapi nyelvhasználatban az „elmebeteg” a „bolondot”, az „õrültet” jelenti (a magyar nyelv több tucat ilyen kifejezést ismer). Az elmegyógyászat területére tartozó betegségek és állapotok nagyobb része viszont még hagyományos értelemben sem sorolható az „õrültség” kategóriába, hiszen az érzelmi élet, a kedélyállapot, a személyiség zavarairól van szó. A régi elmegyógyintézetek állandó lakóinak egy részét, tehát a szûkebb értelemben vett „elmebetegeket” ma már gyakran járóbetegként is gyógykezelhetjük. Annak ellenére tehát, hogy az elmegyógyászat kifejezés pontosan tükrözné a pszichiátria szó jelentéstartalmát, a köznyelv szûkítõ és pejoratív értelmezése miatt könyvünkben többnyire a görög eredetû kifejezést használjuk (psziché – lélek). Ilyen módon foglalt állást a Pszichiátriai Szakmai Kollégium is 1996-ban. Amikor a pszichiátria kifejezésen a magatartás zavarait értjük, a magatartás szót tág értelemben használjuk. Nem csupán a külsõ megfigyelõ által is észlelhetõ és leírható viselkedéseket értjük a „magatartás” kifejezésen, hanem azokat a belsõ folyamatokat is (gondolkodás, fantázia, érzelem, indíték, beállítódás stb.) amelyek a külsõ viselkedést mintegy elõkészítik, vezérlik, módosítják. Ezért is beszélünk magatartásról, kifejezve azt, hogy a modern pszichiátria emberképéhez az önvezéreltség is hozzátartozik. Az emberi magatartás tehát olyan rendszer, amely a biológiai és a környezeti determinációktól bizonyos mértékig független. Az ember személy autonómiával rendelkezik, nem csupán passzív résztvevõje azon folyamatoknak, amelyek közepette létezik, hanem aktív, kezdeményezõ, aki saját életét nem csupán megéli, de megalkotja. Az ember–környezet rendszerben az ember konstitutív és meghatározó szerepet játszik. A viselkedés kifejezés ennek megfelelõen a magatartás külsõ aspektusát hangsúlyozza, és részfogalma a magatartásnak. A két magyar szó ilyen megkü-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
lönböztetése elõnyös lehet a szakmai nyelvhasználatban is. A magatartás nem valósulhat meg az agy legmagasabb szintû szervezõ tevékenységének hiányában. Felfoghatjuk úgy is, hogy a magatartás az emberi organizmus legbonyolultabb alkalmazkodási rendszere (a fizikai, kémiai, immunológiai stb. analógiájára), amely a társadalmi környezetbe való beilleszkedést teszi lehetõvé. Ezért a magatartás az emberre specifikusan jellemzõ, humán rendszer. Természetesen állati viselkedésrõl is beszélünk (etológia: az állati viselkedés tudománya). Itt azonban nem magatartásról van szó, a megkülönböztetés elõbbi értelmében. Az állatok, elsõsorban az emlõsök viselkedésének kísérletes tanulmányozása az emberi magatartás törvényszerûségeinek feltárását is nagymértékben elõmozdította. A pszichofarmakológiai vizsgálatok korai fázisában állatokon tanulmányozzuk az adott szernek a viselkedés alapmechanizmusaira való hatását. Csak azután kerülhet sor az emberen való alkalmazás kísérleti szakaszára. Az utóbbi idõben vált ismertté például, hogy egyes pszichofarmakonok gátolják a tanulással kapcsolatos folyamatokat.
Az emberi magatartást meghatározó tényezõk A magatartás kialakulását, egyéni jellegzetességeit számtalan külsõ és belsõ hatás befolyásolja. Ezeket három nagy csoportba soroljuk: 1. genetikai hatások, 2. biológiai tényezõk, 3. a szociális környezet hatásai. Ez utóbbiak két csoportja: a) Hosszmetszeti (diachronicus) hatásoknak nevezzük azokat a szociális erõket, amelyek az egyént megszületése pillanatától kezdõdõen érik, s tartósan fennállnak (például a szülõ–gyermek viszony jellegzetességei). A személyiség kialakulását döntõen meghatározó szociális hatások idõbeli összességét szocializációnak nevezzük
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
(mivel eredménye a társadalomba beilleszkedni képes egyén). b) Keresztmetszeti (synchronicus) hatások az aktuális környezetnek a magatartásra befolyással bíró erõit jelenítik meg, amelyeket összefoglalóan életeseményeknek is nevezünk. Ad 1. A magatartás örökletes meghatározottságát illetõen a felfogás az idõk folyamán jelentõs átalakulásokon ment keresztül. A XIX. század második felében, a modern pszichiátriai nevezéktan kialakulásának kezdetén az elme betegségeit az agy degeneratív elváltozásaira vezeték vissza (Griesinger: „Az elme betegségei: az agy betegségei”). Az agy elváltozásait viszont örökletes eredetûnek tartották. Egyes lelki tulajdonságokat még a koponya alakjából is felismerni véltek (frenológia, Gall). Ennek a felfogásnak a jegyében a magatartás kevésbé súlyos zavarait, a neurózisokat, személyiségzavarokat is döntõen örökletes eredetûnek vélték. A XX. század elsõ felében a szociális tényezõk szerepe került a figyelem elõterébe. A szociálpszichiátriai irányzat viszonylagos önállóságra tett szert. Egyes szélsõséges nézetek odáig mennek, hogy a pszichiátriai zavarok betegségmivoltát is tagadják, s az orvosi megközelítést nem tartják illetékesnek. E felfogás a magatartás bármilyen zavarát (kivéve természetesen az organikus pszichiátriai kórképeket) társadalmi terméknek tekinti. Ez az ún. antipszichiátriai felfogás, amelynek legismertebb képviselõje az Egyesült Államokban élõ magyar származású Thomas Szasz, vagy az angol Laing. A XX. század második felében, a genetikai kutatások eredményei nyomán az örökletes tényezõk szerepe viszonylag ismét elõtérbe került. Az egyes megbetegedések családon belüli halmozott elõfordulása, az ikerkutatások, az adoptált gyermekeken végzett vizsgálatok arról gyõznek meg bennünket, hogy a magatartás zavarainak meghatározásában az örökletes tényezõk kimutatható szerepet játszanak. Ugyanakkor hatásuk nem kizárólagos.
3
A ciklikus lefolyású (bipoláris) affektív betegségek konkordanciája egypetéjû ikrek esetén sem 100%-os (33–90% a különbözõ vizsgálatok adatai szerint), vagyis a betegség manifesztálódásához egyéb, nem genetikai tényezõk is hozzájárulnak. Fiatal férfi betegem periodikusan visszatérõ depresszióban szenvedett. Súlyos, kényszeres lelkiismereti aggályai voltak, kínzó bûntudattal kísérten. Egy alkalommal például visszament munkahelyére (másfél óra), mert nem ellenõrizte, hogy az üzem kapuja elõtt lévõ tócsa nem olajfolt volt-e. Ez esetben ugyanis valaki beleléphet, elcsúszik, koponyaalapi törést szenved, meghal, s ezért, meggyõzõdése szerint betegem lenne a felelõs. Gyógyulását követõen nõvérét hozta vizsgálatra, aki az utóbb hónapokban négyórás takarítói munkáját nyolc óra alatt sem tudja befejezni. Attól fél ugyanis, hogy a takarításnál használt vegyszerek munkatársainak ruhájával kerülnek érintkezésbe, akik ilyen módon a vegyszert hazaviszik, s otthon, ha kisgyermek van a családban, a méregtõl megbetegszik, amiért õ lenne a felelõs. Ezért egyre bonyolódó rendszabályokat léptetett életbe, hogy ez a katasztrófa elkerülhetõ legyen. A vegyszereket bonyolult rendszer szerint zárta el, többszörösen ellenõrizte, hogy nem maradt-e valami elzáratlanul. Ezek a mûveletek egyre több idejét vették igénybe. Testvérek, azonos kórkép, sõt, a kényszeres tünettan, gondolkodásuk patológiája is azonos. Érthetõ, hogy azonos stílusban gondolkodnak, hiszen egy családból származnak, ugyanazoknak a szocializációs hatásoknak voltak kitéve – mondhatná valaki. Nos, a két testvér születésük pillanatától kezdve – családi okok miatt – más-más környezetben nevelkedett, s gyermekkorukban csak elvétve találkoztak. A példa arra utalna, hogy nem csupán az affektív betegség maga, hanem ezen belül egyes primer kognitív sémák kialakulásában is szerepet játszanak örökletes tényezõk. (Esetünkben az omnipotencia – „mindenért én vagyok a felelõs” – séma érvényesül. Természetesen egy anekdotikus eset nem bizonyító erejû.)
Minél alapvetõbb és általánosabb magatartásdiszpozícióról van szó, annál nagyobb az örökletes tényezõk szerepe. Ilyen diszpozíciók például a temperamentum, érzelmi stabilitás-labilitás dimenzió, nyitottság-zárkózottság (extroverzió-
4
introverzió), a konfliktushelyzetben mutatott alapvetõ reakciók. A magatartás sokszínû, egyéni jellegzetességei, a személyiség adottságainak többsége azonban túlnyomóan szocializációs eredetû. Ad 2.) A legkülönbözõbb biológiai kórállapotok azáltal, hogy az agy mûködését befolyásolják, hatással vannak a magatartásra is. A pszichiátriának egyik viszonylag önálló területe az organikus pszichiátria, amely olyan kórképekkel foglalkozik, amelyekben az agymûködés közvetlen (pl. daganat) vagy közvetett (pl. anyagcsere-betegség) károsodása kimutatható, azonban a következményes magatartászavar áll elõtérben. Az életkor elõrehaladtával az organikus pszichiátriai betegségek kockázata egyre nagyobb. A gerontopszichiátriai megbetegedések jelentõs része is organikus eredetû. Ad 3. a) A szocializáció (diachronicus hatások). A csecsemõ születése pillanatától kezdve szociális hatások alatt fejlõdik. (Sõt, egyes nézetek szerint már a méhen belüli élet során létrejön bizonyos kapcsolatfelvétel az anya és magzata között.) Fokozatosan elsajátítja az életkorának megfelelõ magatartást. E folyamat lényegében tanulás, a szó pszichológiai értelmében vett magatartás-tanulás (azaz a tapasztalatok függvényében bekövetkezõ magatartás-módosulás). A szociális tanulást szocializációnak nevezzük, amely folyamat során az egyén elsajátítja a felnõttre jellemzõ és a társadalomba való beilleszkedéshez szükséges magatartásformákat. A szocializáció folyamata addig tart, amíg az élet. Idõskorban is képesek vagyunk változni, új magatartásmódokat, nézeteket, ismereteket elsajátítani. Természetes, hogy a változások gyorsabbak és jelentõsebbek a felnõttkor elérése elõtt, mint azt követõen. A felnõtt magatartás-rendszerének kialakítása szempontjából nem az élettörténet egyszeri eseményeinek van nagy szerepe (legyenek azok akár súlyosak is), hanem inkább a tartósan érvényesülõ, nemegyszer észrevétlen hatásoknak. Így
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
például a gyermeknek a szülõk részérõl történõ rejtett érzelmi elutasítása (amely akár kényeztetés formájában is kifejezõdhet) súlyosabb károkat okoz, mint például az, hogy a gyermeket a tanító egyszer felpofozta vagy kerékpárjával felbukva csuklóját törte. A szocializáció során formálódnak az ember egyéni tulajdonságai és kialakul személyisége. Önmaga azonosságára ismer (identitás), kialakul mûveltsége, értékrendje, kultúrája. Személyiségzavarok esetén a szocializáció folyamata megreked, vagy torz irányba fordul. Például az antiszociális személyiség nem tanulja meg, hogy mások érdekeit tiszteletben tartsa, a szkizoid személyiség nem leli örömét az érzelmi kapcsolatokban. Ad 3b) Az életesemények (synchronicus hatások). A fentiekben kifejtettük, hogy a magatartás a szociális térben való alkalmazkodást teszi lehetõvé. Ez ugyanolyan dinamikus kapcsolatrendszer egyén és környezete között, mint például az egyén és biológiai környezete közötti viszony. Utóbbi esetben az immunrendszer a kapcsolat szabályozója. Ahogy egy masszív fertõzés betegséget idézhet elõ, úgy a szociális térben fellépõ feszültségek, megterhelések (szociális stress) a magatartás zavarait eredményezhetik. Azokat a szociális történéseket, amelyek (összeadódva) a magatartás dekompenzációjára vezethetnek, életeseményeknek nevezzük (life events). Az életesemény és a bekövetkezõ reakció tünetei között nincs specifikus kapcsolat. A tünetek súlyossága a kiváltó események súlyának és a személyiség megoldó (megbirkózási, coping) képességének függvénye. A tünetekben viszont a személy egyedi sajátosságai, reakciókészsége nyilvánul meg. Az életesemények hatása összeadódik. A megbetegedés valószínûsége annál nagyobb, minél több és minél súlyosabb esemény éri az egyént egyidõben (egyidõ alatt legalább fél éves idõtartamot kell értenünk). Az európai kultúrkör országaiban az életeseményeket 50-60 kategóriába rendezhetjük. Nagyobb vizsgálati anyag alapján meghatározhatjuk az így kategorizált események súlyosságát. Hazai
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
vizsgálataink szerint a legsúlyosabb esemény a „gyermek halála”, illetve a „házastárs halála”. Az események fõbb csoportjai: veszteségek, konfliktusok, változások, sõt, örömteli események is. Elõfordul, hogy épp valamilyen pozitív esemény az „utolsó csepp a pohárban”, amely a magatartás dekompenzációját elindítja. Fiatal értelmiségi nõ boldog házasságban él. Nagyon szeretne gyermeket. Férje másfél évi házasság után vallja be, hogy herebetegsége miatt nagy valószínûséggel nemzõképtelen. Bár ez a közlés meglehetõsen lesújtotta az asszonyt, kapcsolatuk ereje átsegítette az elsõ megrázkódtatáson. Szakorvoshoz fordultak, különféle vizsgálatokon mentek keresztül, próbálták, amit lehet. Közben megérkezett az örömhír: hosszabb külföldi kiküldetésre mehetnek. A felkészülés nem kis feszültséggel járt. Mindemellett az asszony egy fontos szakmai vizsgára is készült. Ekkor, egy viszonylag jelentéktelen, de kedvezõtlen orvosi lelet kézhezvételekor hirtelen összeomlott. Nem evett, nem tudott aludni, koncentrálni, képtelen volt tanulni. A legkülönbözõbb betegségeket vélte felfedezni magán. Munkáját nem tudta ellátni, úgyszólván állandó felügyeletre szorult. Sürgõsséggel fordultak pszichiáterhez.
Az életesemény-koncepció lehetõvé teszi, hogy egy konkrét beteg szociális hátterében föllelhetõ „stresszorokat” tesztmódszer segítségével minõségi és mennyiségi szempontból is föltérképezzük.
A magatartás vizsgálata általában A magatartás törvényszerûségei ugyanolyan objektív tények, mint az emberi organizmus egyéb rendszereinek törvényszerûségei. Ugyanakkor a magatartás vizsgálata vagy kísérleti elemzése a jelenségek komplexitása miatt nehéz, módszertanilag bonyolult. A kísérleti lélektan képviselõi arra törekszenek, hogy a magatartás törvényszerûségeit reprodukálható kísérletek segítségével tárják
5
fel. E cél érdekében egyik legfontosabb módszer az állati viselkedés kísérleti manipulációja, ugyanis a viselkedés legáltalánosabb törvényszerûségei (például tanulás, kondicionálás, kioltás, félelem stb.) az idegrendszerrel bíró élõlények körében azonosak. A magatartás folyamatos áramlásként fogható fel. Kísérleti vizsgálat vagy klinikai elemzés szempontjából ezen áramlásban egységeket kell elkülönítenünk. Az egységek lehetnek elemi mozgások (mint például a faciális tic), de lehetnek összetett cselekvések is (például a szexuális aktivitás). A konkrét cél dönti el, milyen típusú egységeket vonunk be a vizsgálódás körébe. A következõ lépésben ezen magatartásegységekhez számokat rendelünk annak érdekében, hogy kvantitatív összefüggéseket tárhassunk fel. A természettudományok területén a kutatási adatok többnyire önmagukban is mennyiségek. A magatartás egységei viszont önmagukban még nem adnak számokat. Számok rendelése a lelki jelenségekhez külön tudományterület: a pszichometria. Egyik legismertebb módszer a pszichopatológiában a depresszió súlyosságát mérõ Hamilton-féle skála. A depresszió 17, jól definiált tünetét súlyossági foka szerint 1–4 ponttal jellemezzük. A pontok összege a depresszió súlyosságának egy lehetséges mérõszáma. A kezelés folyamán az állapot változását a skála összpontérték segítségével számszerûen is követhetjük, s valamely gyógyeljárás hatékonyságát összehasonlíthatjuk egy másikéval. A Hamilton-skála magyar változata egyben az elsõ magyar nyelven standardizált pszichometriai becslõskála (Tringer, 1969).
A gyakorlatban a magatartás elemzésére a közvetlen megfigyelés, az önbeszámolók (anamnézis), a hozzátartozók vagy a környezet beszámolói (heteroanamnézis) szolgáltatnak adatokat. Szükség esetén pszichológiai tesztmódszereket, pszichometriai skálákat veszünk igénybe, illetve bonyolultabb esetekben klinikai szakpszichológus segítségére támaszkodunk.
6
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
A magatartás szubjektív vetülete A fentiekbõl következik, hogy magatartásunkat jelentõs részben objektív erõk határozzák meg. Az ember lelki mûködésének egyedülálló sajátossága, hogy megnyilvánulásaink a szubjektumban is tükrözõdnek. Gondolkodunk, érzéseink vannak, cselekszünk, ugyanakkor önmagunkat mint gondolkodó, érzõ és cselekvõ lényt éljük át. Bár felismerhetjük cselekedeteink mozgatórugóit, önmagunkat szabad döntésekre képes, felelõs személyként definiáljuk. Tevékenységünket biológiai, pszichológiai és társadalmi erõk determinálják. Ugyanakkor önmagunkat szubjektív világunkban önvezérelt, e külsõ erõktõl függetlenedni tudó lényként értelmezzük. Döntéseinket meghatározó erõk jelentõs részét szubjektív jellegûnek éljük meg: világnézet, értékek, attitûdök, célok, vágyak stb. Bár ezeket a lélektani adottságokat objektív tények módjára vizsgálhatjuk (pl. tesztmódszerekkel), az egyén szubjektumában szabad, felelõs döntéseket hoz, amikor világnézetileg foglal állást, értékek között rangsort állít fel, és ezek megvalósítása érdekében tevékenységét bizonyos céloknak rendeli alá. A szubjektum kiemelten fontos területe az egyénnek önmagához való viszonya, más megfogalmazásban önmaga értékelõ átélése. Ezt a viszonyt az önkép fogalma fejezi ki, amely nem más, mint az önmagunkkal kapcsolatos beállítódások foglalata. A késõbbiekben látni fogjuk, hogy a pszichiátriai megbetegedések jelentõs részében az önkép zavaraival kell számolnunk. Ez annyit jelent, hogy a személynek önmagáról alkotott képe jelentõs mértékben eltér a valóságtól. Szakszerûbben megfogalmazva: saját magatartásának percepciója hiányos vagy torzult. Ennek következtében a valósággal való folyamatos ütközésre, konfliktusokra kell számítani. Például valakinek az önképe az „engem mindenki elhagy” attitûdöt tartalmazza. Tételezzük föl, hogy az illetõ éppen egy új kapcsolatra tett szert, amely kedve szerint alakul. Egy alkalommal a barát megfeledkezik valamilyen ígéretérõl. Ezt a tényt emberünk a fenti at-
titûd szellemében úgy értelmezi, hogy „ahá, már õ is kezdi”, és ennek megfelelõ magatartást tanúsít (megsértõdik, veszekszik stb., ki-ki természete szerint). Aminek eredményeképp a barát elõbb-utóbb valóban elhagyja. Az önkép attitûdjei, (vagy kognitív sémái) ugyanis „önteljesítõ próféciák”.
A pszichiátriában a szubjektum jelentõségét csak fokozza, hogy a klinikai tünetek egy része szubjektív élmény, amelyekrõl csak a beteg beszámolóiból szerezhetünk tudomást, vagy esetleg közvetett jelekbõl ismerjük fel a kóros élményeket (pl. érzékcsalódásokat).
A magatartás-orvostan A magatartás zavarai nem csupán a pszichiátria illetékességi körébe tartoznak. Már e század elsõ felében felismerték (elsõsorban gyakorló orvosok), hogy a magatartás zavarai testi betegségekkel szorosan összefonódnak. A pszichoszomatikus orvostudománynak nevezett irányzat kezdeményezõi között magyar orvosok jelentõs szerepet játszottak (Franz Alexander az Egyesült Államokban, Bálint Mihály elõbb itthon, majd Angliában, Selye János Kanadában dolgozott). Bálint Mihály a róla elnevezett csoportmódszer segítségével arra törekedett, hogy általános orvosok részére a gyakorlatban hasznosítható pszichológiai ismereteket közvetítsen. Iskolája maradandónak bizonyult. Ma tudományos egyesületek, nemzetközi szövetségek, folyóiratok, kongresszusok képviselik ezt az irányzatot. A Bálint-csoport, mint oktatási módszer, egyes egyetemeken az orvostanhallgatók képzésében is teret kapott. A pszichoszomatikus orvostudomány felfogása szerint a testi betegségek jelentõs részében lélektani okok játszanak meghatározó szerepet. E betegségek köre a különféle felfogások szerint különbözõ. Egyesek szerint a rosszindulatú daganatok hátterében is számolnunk kell lélektani tényezõkkel. Mások szerint lelki hatások testi megbetegedéseket egyáltalán nem okozhatnak. Az évtizedek során kikristályosodott és viszonylag egy-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
ségesen elfogadott álláspont szerint bizonyos, testi elváltozással is járó megbetegedésekben lelki hatások meghatározó szerepet játszanak. A pszichoszomatikus betegségek e szûkebb értelmezésében a funkcionális testi zavarokkal járó pszichogén kórképek nem tartoznak a pszichoszomatikus betegségek körébe (pl. hisztériás/konverziós testi tünetek vagy vegetatív funkciózavarok). A klasszikus pszichoszomatikus betegségek létrejöttében a pszichológiai, azaz kognitív síkon zajló stressz és a testi tünetek közötti közvetítõ lehet a Selye-féle általános adaptációs rendszer, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely. Más nézetek szerint az immunrendszernek is szerepe van a folyamatokban (monociták és neuropeptidek interakciója). Krónikus stressz állapotban csökken a limfocitaszám, csökken a killersejtek aktivitása. A 70-es évektõl kezdõdõen a „pszichoszomatikus” kifejezés háttérbe szorul, s egy átfogóbb fogalomnak, a magatartás-orvostannak a részévé válik. Maga a kifejezés elõször Birk könyvének címeként bukkan fel a szakirodalomban, 1973-ban. A magatartás-orvostan felfogása szerint az ember betegségeinek kialakulásában, lefolyásában, a betegség kimenetelében a magatartásnak alapvetõ szerepe van. Vagyis a magatartás figyelembevétele nélkül a betegségekkel való foglalkozás szükségképpen egyoldalú és részleges. A magatartásszempont megjelenése három területen különösen szembetûnõ: 1. A betegségek kockázati tényezõi között a magatartásnak kiemelt jelentõséget tulajdonítunk. Közhely, hogy a leggyakoribb népbetegségek jelentõs része a helytelen életmód következménye, amelyben az egészség, mint érték alárendelt szerepet játszik más „értékek” (mint pl. a túlzott táplálkozás) mellett. Az ischaemiás szívbetegség rizikótényezõi majdnem mind magatartási problémák (kivéve a genetikai faktorokat). 2. A már kialakult, többnyire népbetegségnek számító krónikus állapotok gyógykezelésének sikere jelentõs részben a beteg magatartásán múlik. A betegséghez való viszonyu-
7
lás, az orvossal való együttmûködés (compliance) lényegében magatartási kérdés. Kutatási adatok bizonyítják, hogy stressz helyzetekhez való optimista viszonyulás esetén pszichoszomatikus betegség kialakulása kevésbé valószínû, mint ha a beteg pesszimista. A szívinfarktus túlélési valószínûsége egyértelmûen csökken olyan betegeknél, amelyben kétségbeesés és depressziós magatartás válik uralkodóvá. 3. Az alapellátásban megforduló betegek mintegy 1/3-a elsõdleges magatartászavarokkal keresi fel az orvost. Legnagyobb csoportot a neurózis formakörbe tartozó állapotok, az önpusztító viselkedésformák (szenvedélybetegségek, öngyilkosság), személyiségzavarok alkotják. Az egyre nagyobb gondot jelentõ AIDS és más, nemi úton terjedõ betegségek robbanásszerû megjelenését a felelõtlen szexuális magatartás is elõsegíti. A magatartás-orvostan nem új specialitás az orvostudományon belül. Elsõsorban szemléletmód, amely a maga holisztikus (egészleges) megközelítésével az egész ember vizsgálatára és gyógykezelésére törekszik.
A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria Mivel a magatartás szempontjai az orvostudományban kiemelt szerepet játszanak, a magatartás „szakértõje”, a pszichiáter, mint konzultáns, a klinikai orvoslás területén egyre nagyobb jelentõségre tesz szert. Ma még sajnálatos módon gyakori, hogy az orvosok figyelmen kívül hagyják a betegségek lelki aspektusát. A beteg orvostól orvosig jár, mivel panaszainak csak szomatikus vetületével foglalkoznak. Hosszú betegkarrierek alakulnak ki az egészségügy útvesztõiben. A beteg nemegyszer
8
csak évekig tartó hányattatás után (gyakran már túl késõn) jut el oda, ahol panaszainak lelki eredetét felismerik. A beteg által bejárt egészségügyi „pálya” utólagos elemzése az intézményrendszer számos mûködési rendellenességére hívja fel a figyelmet. Az orvosi szakterületek és a pszichiátria korszerû együttmûködési formája az ún. liaison-pszichiátria. Ennek lényege, hogy a pszichiáter a beteget kezelõ orvos (belgyógyász stb.) konzultánsa, szakértõje. A beteg ügyeit továbbra is a kezelõ orvosa viszi, az eredeti orvos–beteg kapcsolat megmarad. Mivel azonban a pszichés problémák a betegségben jelentõs szerepet játszanak, a kezelõ orvos szakmai segítséget, tanácsot, esetleg szupervíziót igényel a pszichiátertõl. Tehát hatékony szakértõi együttmûködés lép a formális pszichiátriai konzílium helyébe. A pszichiáter nem annyira a konkrét beteggel, mint inkább orvosával tart kapcsolatot, segítve õt abban, hogy eligazodjék betegének bonyolult lelki problémáiban is. A liaison-pszichiátriai szolgálat kiépülése az orvosi szemlélet átalakítását is feltételezi, és bizonyos finanszírozási reformokat is szükségessé tesz.
A magatartás zavarai és a norma Amennyiben a pszichiátriát a magatartászavarok tudományaként definiáljuk, meg kell adnunk azt a viszonyítási alapot is, amelyhez képest a zavar definiálható. A pszichiáter a kóros–nem kóros magatartás megítélésében óhatatlanul viszonyít, s a viszonyítás alapja valamely norma. A norma meghatározása azonban rendkívül nehéz és problematikus. Nyilvánvaló, hogy a norma filozófiai, ezen belül etikai természetû kérdés (nem erkölcsi, hanem filozófiai-etikai értelemben). A norma egységes meghatározása nem lehetséges. Többféle megközelítési mód létezik, és a pszichiátriai gyakorlat során többféle normadefiníciót is érvényesítünk.
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
1. A norma mint társadalmi konvenció. Minden helyzetre és a benne szereplõkre vonatkozóan létezik egy nehezen definiálható elõírásrendszer. Az ezen belüli magatartást „normálisnak”, az elõírásrendszert figyelmen kívül hagyó magatartást pedig normaszegõnek, „deviánsnak” tartjuk. Amennyiben valaki rendszeresen átlépi ezen íratlan szabályok határait, a deviáns jelzõt magára a személyre vonatkoztatjuk. Az elõírások a történelmi kor, a kultúra, a résztvevõk neveltetése és iskolázottsága, valamint életkora függvényében rendkívül eltérõek lehetnek. Ma már nem tartható normaszegésnek például, ha egy fiatal beteg kezdeményezésére az ugyancsak fiatal orvossal tegezõdõ viszonyban folyik a vizsgálat (bár nem is ajánlható). Egy ugyanilyen ajánlat normaszegésnek minõsül azonban akkor, ha mindketten ötven év körüliek, s a tegezõdésre egyéb alap nincs (pl. egyetemi kollégák, közös iskola stb.). 2. Kulturális norma. Az elõbbivel rokon viszonyítási alap. Bizonyos magatartásmódok egy közösségben teljesen elfogadottak, míg más körülmények között kórosnak minõsülnek. A különbségek lehetnek nagy kultúrkörök függvényei vagy úgynevezett szubkultúrák normáiból fakadó eltérések. Franciaországban az emberek általában magázódnak, és csak a közeli családtagok vagy barátok között szokás a tegezõdés. Tanulmányutam során, mintegy 30 évvel ezelõtt olyan körökben mozogtam, ahol a magázódás volt az általános. Egy nemzetközi diákszálló klubjában, nem kis meglepetésemre, a nálamnál több mint húsz évvel fiatalabb diák tegezõdve szólított meg.
A pszichiátriai kórképek tünettana az adott kultúra sajátosságait is magán viseli. Vannak speciális, kultúrkörökhöz tartozó kórképek is (pl. a délkelet-ázsiai koro betegség). E kérdésekkel a transzkulturális pszichiátria (más néven etnopszichiátria) foglalkozik. A szubkultúrák saját normarendszert fejlesztenek ki, amelyet a nagyobb társadalom nemegyszer egészében normaszegõnek minõsít.
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
3. Statisztikai vagy átlagnorma. Az átlagosat, a többségi magatartást tekintjük „normálisnak”, az ettõl való eltérést minõsítjük kórosnak. Minél nagyobb az eltérés, annál „kórosabbnak” minõsül az adott megnyilvánulás. Például ki hányszor szólal meg egy társaságban: egy adott átlagérték. Ha valaki egy szót sem szól, vagy ellenkezõleg, csak õ viszi a szót: egyformán normaszegõ lehet. (Adott esetben depresszió vagy mánia tüneteként értékelhetõ, ha egyéb adatok is emellett szólnak.) Az átlagnorma a pszichiátriai diagnosztika hátterében mindig megjelenik. A személyiségzavarokra gyakran jellemzõ egocentrikus magatartás megítélésében például valamely elképzelésünknek kell lennie arról, mit minõsítünk nem önzõ, helyesebben „elfogadhatóan önzõ” magatartásnak. Az átlagnorma képezi a pszichológiai tesztek viszonyításai alapját is. A tesztek standardizálása során egy reprezentatív populáció átlagértékeit, standard eltérését és egyéb statisztikai mérõszámait vesszük alapul. Minél távolabb esik egy mérõszám az átlagtól, annál kórosabbnak minõsíthetjük az egyént. Klasszikus példája ennek az intelligencia mutatója, az intelligencia-kvóciens (IQ). Nyilvánvalóak ugyanakkor az átlagnorma, mint viszonyítási alap korlátai is. Az emberi történelem számos nagy alakja kórosnak minõsülne az átlagnormához való kizárólagos viszonyítás alapján. A pszichiátriában számos olyan megnyilvánulást ismerünk, amely önmagában kóros, amelynek nincs átlagnormája. Ilyen például az érzékcsalódás, az önpusztító magatartás bármely formája stb. 4. Egyéni norma. A pszichiátriai vizsgálat során különös hangsúlyt fektetünk az egyén saját, megszokott, átlagos viselkedésmódjához való viszonyításra. Egy, az átlagnorma szempontjából egyáltalán nem kóros megnyilvánulás az egyén saját magatartási rendszerén belül kórosnak minõsülhet. Ha például egy közismerten zárkózott egyén hirtelen aktívvá, kez-
9
deményezõvé, szokatlanul „nyitottá”, társaságkedvelõvé válik, betegség megnyilvánulása lehet, (hipomán állapot kialakulására utalhat). 5. Ideálnorma. A normának valamely ideálishoz való kapcsolása minõsítést jelent. Feltételezzük ugyanis, hogy az ideális a „jó”. Megkülönböztetjük a „jót” és a „rosszat”. Számos, a filozófiai etika, sõt, a vallások területére tartozó válasz adható a kérdéssel kapcsolatban. Megkülönböztetünk közösségi és egyéni ideálnormát. a) Az ideál valamely közösségi konvenció eredménye, amely egy konkrét cselekedetre vonatkozóan az adott közösség értékítéleteit is tartalmazza. A közösségi ideálnorma területére tartozik a vallások, a filozófia, a jogrendszer normafelfogása. E felfogások egy része gyorsan változik, szinte divatként bukkan fel és tûnik el. Divatideálok hátterében a tömegtájékoztatás által sugallt értékek is megjelennek. Ilyen ideálnak tekinthetõ például jelen korunkban a gazdasági, jogi, pénzügyi területen tevékenykedõ, jól keresõ, nemzetközi kapcsolatokkal rendelkezõ sikeres üzletember, aki emellett természetesen elegáns, karcsú, sportos megjelenésû. b) Az egyéni ideálnorma az önkép része (énideál vagy ideális én). Az önkép (amilyennek magam átélem) és énideál (amilyen szeretnék lenni) egymáshoz való viszonya, a két énösszetevõ közti távolság a személy szubjektív közérzete szempontjából rendkívül fontos. Kísérleti vizsgálatok szerint egy közepesnek mondható eltérés (vagyis „nem egészen olyan vagyok, mint szeretném”) az optimális a szociális beilleszkedés szempontjából. A két énmozzanat közti nagyfokú eltérés neurotikus állapotokra, depressziókra jellemzõ. Az önkép és az énideál egybeesése pedig paranoid állapotokban, narcisztikus személyiségzavarokban fordul elõ leggyakrabban. 6. A szenvedés mint minõsítési kritérium. A pszichiátriában a szubjektumnak ki-
10
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
emelt jelentõsége van. Nem ritka, hogy feltûnõ viselkedésbeli zavar nélkül is elviselhetetlen szenvedés kínozza az egyént (pl. kényszergondolat vagy kényszerimpulzus). Ilyen esetekre a legmegrázóbb példák az „érthetetlen” öngyilkossági esetek. A szenvedés szót ezúttal szûkítõ értelemben használjuk. Csak azokat az állapotokat soroljuk ide, amelyekben a szenvedés forrása maga az egyén, a szenvedés a diszharmonikus énstruktúrából eredeztethetõ. Külsõ traumák, megrázkódtatások, életesemények okozta stressz, lelki fájdalom nem tartozik ide. (Ez „objektív” szenvedés. Analógiával élve: nem a végtag-amputációra vezetõ keringési zavar okozta fájdalomról, hanem a fantomfájdalomról beszélünk.) A személyiség-struktúrából fakadó szenvedés esetén viszonyítási alapunk ugyanaz a személy szenvedés-mentesen. E viszonyítási kritériumnak két típusa van: a) Internalizált szenvedés: a diszharmónia belsõ megélése az egyénnek magának okoz kínokat, anélkül, hogy ez kifelé feltûnõ módon megjelenne. Természetesen a szûkebb környezet is észreveheti az örömtelenséget, boldogtalanságot. A homoszexualitás 1973 óta nem szerepel a betegségek jegyzékeiben. Ugyanakkor a homoszexuális egyének egy csoportja nem tudja elfogadni szexuális orientációjának ezt a sajátosságát, szenved miatta, sõt, alkalmasint segítséget keres problémájának megoldására, szenvedésének enyhítésére. b) Externalizált szenvedés: a beteg pszichés egyensúlyának zavara kivetül a környezetre. Az egyén a kapcsolatait szenvedéssel éli át, következésképpen konfliktusokat gerjeszt maga körül. Önmaga azután feszültségeit úgy éli meg, mintha azok a konfliktusok következményei lennének. Az elõbbi típusú szenvedés (korábbi pszichopatológiai terminológia szerint) a neurózisokra, utóbbi inkább a pszichopátiákra jellemzõ, ahol nem annyira az egyén, mint inkább a környezete szenved.
A pszichiátriai probléma gyakran akkor kerül az orvos elé, ha a szenvedés egy bizonyos mértéket meghalad. Ezért is fontos ennek a kritériumnak külön számbavétele. „Szenvedésnyomás” szóval (Leidensdruck) fejezzük ki azt a késztetést, segítség-keresési indítékot, melynek forrása az elviselhetõség küszöbén túli szenvedés. Ez egyben a kezeléssel való együttmûködésnek, a kezelésben való kitartásnak is egyik motivációs forrása. Szenvedésnyomás nélkül a beteg és környezete hihetetlen hosszú ideig képes tûrni a tüneteket és azok súlyosbodását. A 29 éves lánybeteg miatt elõször anyja keresi fel a pszichiátert, egy családi barát bíztatására. A lány másodikos gimnazista kora óta, közel 15 éve fokozatosan zárkózottá vált, abbahagyta tanulmányait, magántanulóként üggyel-bajjal eljutott a középiskola végéig, de az érettségi vizsgákat már nem tette le. Adminisztrátorként próbált elhelyezkedni, de hamarosan megváltak tõle alkalmatlansága miatt. Azóta otthon van, kapcsolatot anyján és a család barátján kívül senkivel nem tart, a lakásból legfeljebb anyjával együtt mozdul ki. Egész nap a szobájában tartózkodik, olvasgat, TV-t néz, és az újságok álláshirdetéseit böngészgeti. A neki tetszõt kijegyzeteli, de soha senkit fel nem hív, levelet nem ír, sehova el nem megy. Jövedelme nincs, anyja nyugdíjából élnek. Orvoshoz nem hajlandó menni, betegségbelátása nincs. Egy következõ alkalommal a családi barát hozza a lányt. Mint kiderül, azt mondta neki, hogy „majd a professzor úr szerez neki állást”. A beszélgetés során hamarosan kiderült, hogy a szkizofrénia negatív tünetes, lappangva kialakuló formájáról van szó. A szenvedés teljes hiánya miatt a kezelés kilátásai meglehetõsen bizonytalanok, mivel a beteg együttmûködésre nem hajlandó. (A kórkép prognózisa még kezelés mellett sem túl kedvezõ.)
A pszichiátriai gyakorlatban a norma valamennyi értelmezésének jelentõsége van. A kórossá minõsítés során elõször többnyire a konvencionális normát vesszük figyelembe, valamint tekintettel vagyunk a szenvedés-kritérium szempontjaira. Elõbbi különösen akkor érvényesül, ha a beteg kezelését a környezet vagy a háziorvos kezdeményezi. Utóbbi kritérium a saját indítékú kezelési igény esetén játszik szerepet. Kiegészítõ pszicho-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
11
lógiai vizsgálatok során a statisztikai vagy átlagnorma áll elõtérben.
A pszichiátriát általánosan jellemzõ epidemiológiai adatok Közhelyszámba megy, hogy az elme- és lelki betegségek száma szaporodik. Ki-ki felfogásának, beállítottságának megfelelõen értelmezi ezt a kijelentést. Sokan például a modern, elsõsorban nagyvárosi élet zaklatottságát okolják, mások a politikai-gazdasági változásokkal együtt járó megrázkódtatásokat, ismét mások az erkölcsök hanyatlásáról panaszkodnak. Tovább sorolhatnánk az egyéni filozófiai, erkölcsi, politikai és egyéb nézetek sokaságát, amelyeket képviselõik a pszichiátriai megbetegedések gyakoriságának problémájára vetítenek. Óvatosan kell kezelnünk az ilyen „magánelméleteket”. Kétségtelen, hogy a pszichiátriai megbetegedések száma magas. Különösen, ha e betegségek élethosszig tartó elõfordulásának valószínûségét vesszük alapul (élethossz-prevalencia). Egy ilyen megbízható, az Egyesült Államokban végzett nagyszabású vizsgálat a 18 év feletti lakosságra vonatkoztatva a következõ adatokat tárta fel (National Institut of Mental Health Epidemiologic Catchment Area, 1980): Kórképcsoport
Élethosszprevalencia
Összes pszichiátriai zavar
32,2%
Alkohol- és drogfüggõség
16,4%
Szkizofrénia
1,3%
Affektív zavarok
8,3%
Szorongásos zavarok
14,6%
Összefoglalóan tehát minden harmadik felnõtt ember számíthat arra, hogy élete folyamán pszichiátriai zavarokkal fog küszködni. Mint látjuk a táblázatból, a személyiségzavarok, amelyek
önmagukban is, de még inkább hajlamosító tényezõként ugyancsak okozhatnak pszichiátriai problémákat, nem szerepelnek a táblázatban. A személyiségzavar önmagában ugyanis nem minõsül betegségnek, inkább kockázati tényezõnek kell felfognunk. Magyarországi vizsgálatok hasonlóan magas értékeket szolgáltatnak. A SOTE Pszichiátriai Klinikája által végzett felmérés szerint (Juhász, Huszár, Kopp) Budapest VIII. kerületében a pszichés zavarok gyakorisága 37%. Ezen belül az érzelmi funkciózavarok elõfordulása 11,9% a belsõ Józsefvárosban, 15,5% a külsõ Józsefvárosban. Egy közel 6000 fõre kiterjedõ országos felmérés szerint (Kopp, Skrabski, 1987) a neurózis szempontjából veszélyeztetettek aránya a férfiak körében 14,9, nõk esetében 32 százalék. Juhász Pál ismert csengersimai kutatásai megdöntötték azt a közkeletû vélekedést, miszerint a városi életmód mellett a pszichés megbetegedések gyakrabban fordulnak elõ. E távoli, viszonylag izolált, mintegy 600-as lélekszámú határ menti faluban a városi adatokkal csaknem azonos megbetegedési arányokat mutatott ki. Ez természetesen nem mond ellent annak a ténynek, hogy egyes betegségcsoportok földrajzi megoszlásában különbségek vannak. Például a szkizofrénia gyakoribb a nagyvárosok sûrûn lakott negyedeiben. Gazdasági-társadalmi vonatkozásban alacsonyabb szintû rétegek körében ugyancsak gyakoribb a szkizofrénia (lásd a Szkizofréniák c. 11. fejezetet). Különösen óvatosan kell kezelnünk azokat az adatokat, amelyek a mentális betegségek szaporodása mellett szólnak. Az epidemiológiai vizsgálatok kulcskérdése: az egyes betegségek pontos definíciója. Amennyiben az adott kórkép határait tágabbra vonjuk, nagyobb elõfordulási adatokat kapunk. Így például a neurotikus állapotokra vonatkozó felmérések jelentõs szórást mutatnak. A kutató érdeklõdése (sõt, érdekeltsége) jelentõsen befolyásolja az adott betegségcsoport iránti „érzékenységet”, és ez az epidemiológiai adatok növekedését eredményezheti. A kutatócsoportok jelentései gyakran azzal kezdõdnek, hogy az általuk vizsgált betegségek „népbetegség” jellegûek.
12
Nemzetközileg egységes és általánosan elfogadott betegségkategóriákon alapuló epidemiológiai vizsgálatok száma még viszonylag kevés. Ilyen, hazánkban végzett felmérés alapján tudjuk, hogy a kedélybetegségek és szorongásos zavarok elõfordulása (15 családorvos rendelõ 301, 18-60 év közötti betege alapján) 43%, ebbõl maior depresszió 18%. A hangulatzavarral járó állapotok a betegek 8,3 százalékában fordultak elõ, a szorongásos zavarok aránya pedig 22% (Szádóczky és munkatársai, 1995). A kevert szorongásos-depressziós állapotok a háziorvosi praxis betegeinek 10 százalékát teszik ki (Bitter és munkatársai, 1997). Lehetséges tehát, hogy a pszichés megbetegedések szaporodása csak látszólagos. A kutatók fokozott érdeklõdése föltehetõen az adatok növekedését eredményezi. Egy fejlettebb egészségügyi intézményrendszer általában a problémák medikalizálódását vonja maga után. Élettörténeti és lelki válságok, sõt, bûncselekmények könnyen pszichiátriai diagnózissá alakulnak, ha csak egy orvosi szakma szûken értelmezett szempontjait érvényesítik. Nemzetközileg egységes kategóriarendszerek bevezetése óta még viszonylag kevés idõ telt el ahhoz, hogy az epidemiológiai adatok történeti léptékû változásairól megbízható képet kapjunk. Nyilvánvaló ugyanakkor, hogy egyes pszichiátriai megbetegedések a figyelem elõterébe kerülnek, és szaporodásuk esetleg csak látszólagos. (Az elmúlt egy-két évben a pánik betegség látványos „elszaporodását” kísérhettük figyelemmel a tömegtájékoztatás jóvoltából.) Bizonyos betegségcsoportok, elsõsorban a szenvedélybetegségek számának növekedése azonban egyértelmû. Viszonylag pontos adatokkal rendelkezünk az öngyilkosságokkal kapcsolatosan is. Mindezekrõl tankönyvünk megfelelõ fejezeteiben lesz szó.
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
A pszichiátria megalapozása A pszichiátria a klinikai orvostudománynak az az ága, amely a biológiai tudományokon kívül a pszichológiára és általában a társadalomtudományokra is alapozódik. Ilyen módon lényegét tekintve integratív tudományterület. A) A pszichiátria az orvostudomány számos területével van érintkezésben. Nyilvánvalóan nélkülözhetetlenek a neuroanatómia, neurofiziológia, valamint a biokémia ismeretei. Különösen fontosak a pszichofiziológia által szolgáltatott adatok: lelki (kognitív és érzelmi) hatások milyen testi következményekkel járnak, és milyen folyamatokat indítanak be. Genetikai tényezõk a pszichiátriai megbetegedések jelentõs részében ugyancsak szerepet játszanak. Agypatológiai vizsgálatok, valamint a modern képalkotó eljárások az agy morfológiájának és mûködésének egyre finomabb megismerését teszik lehetõvé. A farmakológiai ismeretek a pszichiátriai betegségek gyógykezelésében nélkülözhetetlenek. Újabban az idegrendszerrel foglalkozó, elsõsorban alapkutatás-jellegû tudományterületeket összefoglalóan idegtudományoknak nevezzük (neurosciences). Az Egészségügyi Világszervezet az évezred utolsó évtizedét az „Agy évtizedének” nyilvánította, hangsúlyozva ezzel az agykutatás fontosságát. B) A pszichológiai tudományok egészében hozzájárulnak a pszichiátria megalapozásához. A betegellátás szempontjából a klinikai pszichológiának van kiemelt jelentõsége. A kórlélektani folyamatok tanulmányozása és megértése nem képzelhetõ el az ép lelki mûködések ismerete nélkül. A történelem folyamán a pszichopatológia elsõ leíró rendszerei korábban alakultak ki, mint az önálló lélektan, amely csak késõbb önállósodott. A pszichológiát kezdetben inkább orvosok mûvelték (pl. Freud,
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
Kretschmer vagy a magyar Ranschburg Pál). Mielõtt a pszichológia önállósodott volna, egyes helyeken a pszichiátriát orvosi pszichológiának nevezték. (A világ legelsõ pszichiátriai egyesületének neve ma is Société Médico-Psychologique, lapjuk az Annales MédicoPsychologiques.) Kretschmer felfogása szerint az orvostanhallgató elõbb pszichiátriát tanuljon, s csak késõbb lélektant, mivel az ép lélek a kóros felõl könnyebben megérthetõ. Kretschmer felfogását ma már természetesen nem valljuk. Ugyanakkor hangsúlyoznunk kell, hogy a lélektan ismerete az orvos számára nélkülözhetetlen.
A lélektan egyes részterületei különösen fontosak az orvoslás szempontjából. Ilyen az általános lélektan, a kórlélektan vagy pszichopatológia, a fejlõdéslélektan, mint a szocializáció alaptudománya, vagy a szociálpszichológia, amelyek ismerete nélkül a pszichiátriai betegségek mibenléte nehezen értelmezhetõ. A beteg személy megértésében a személyiség-lélektan segít eligazodni. Érdemi betegkapcsolat és terápiás segítség nem végezhetõ a kommunikáció törvényszerûségeinek ismerete nélkül. Lélektani ismereteknek az orvostudományokkal való integrációja még ma sem problémamentes. A pszichológusok eltérõ képzési rendszere, illetve az orvosok hiányos lélektani képzettsége számos elvi és gyakorlati probléma forrása. C) A beteg ember természetes közege is a társas környezet. A magatartás zavarai a társas közeggel való interakciókban nyilvánulnak meg. Az orvos számára ezért nélkülözhetetlenek azok az ismeretek, amelyek a szûkebb közösségek, elsõsorban a család életének törvényszerûségeit foglalják egybe. A kis közösségeken túl a nagyobb csoportok, kulturális közösségek, sõt, nagy társadalmi folyamatok is hatással vannak a mentális betegségek megjelenésére, gyakoriságára és tüneti képére. Az orvosi szociológia fontosságát külön is hangsúlyozzuk.
13
A pszichiátria részterületei Az orvosi szakmák specializálódási tendenciája alól a pszichiátria sem kivétel. Ezúttal nem foglalkozunk azokkal a szûkebb kutatási területekkel, amelyeket képviselõik (nemegyszer piaci indíttatásból) önálló szakterületként igyekeznek feltûntetni. A piacosodási tendencia különösen szembeötlik a pszichoterápiákon belül. Azokat a részterületeket érintjük röviden, amelyek hazánkban önálló szakvizsgával és részben sajátos intézményekkel rendelkeznek.
Szakvizsgával rendelkezõ részterületek A gyermekpszichiátria a fejlõdésben lévõ magatartás zavarainak speciális területe, saját intézményrendszerrel. Hazánkban sajnálatosan alulfejlett hálózat mûködik csupán, amelynek még hovatartozása is bizonytalan (egyes helyeken a gyermekgyógyászati, másutt a pszichiátriai osztályok részeként kezelik). A gyermekpszichiátria ma már önálló alap-szakképesítés. Az addiktológia a szenvedélybetegségekkel foglalkozó specialitás, amelynek részben elkülönült intézményrendszere van (alkoholgondozók, osztályok, drogambulanciák). Az addiktológia széles területen érintkezik nem egészségügyi intézmények, társadalmi, egyházi, jótékonysági szervezetek, valamint betegegyesületek tevékenységével. Egyes országokban az addiktológiai ellátásnak csak az akut fázisa, a detoxiálás és a biológiai megvonásos tünetek kezelése tartozik az egészségügy területére. A rehabilitáció, a harmadlagos prevenció (a relapszusok megelõzése) nem része az egészségügyi ellátásnak. A szenvedélybetegségek számos specifikuma magával vonja, hogy e betegek az egészségügy kialakult rendszerébe „nem férnek bele”. Hazánkban az alternatív segélyszolgálatok még nem elég fejlettek ahhoz, hogy az egészségügyet bizonyos vonatkozásban pótolhatnák.
14
A pszichoterápia, a kommunikáció segítségével történõ gyógykezelés önálló szakképesítés, amelyet többnyire a pszichiátriához sorolnak. A pszichoterápia azonban nem a pszichiátria, hanem az egész orvostudomány része. Nincs olyan szakterület, ahol pszichoterápia alkalmazására ne lenne szükség. Hazánkban klinikai pszichológusok is jogosultak pszichoterápia végzésére. Az igazságügyi (forenzikus) pszichiátria az elmeorvosi szakértõi tevékenység elmélete és gyakorlata. A tevékenység területe részben az egészségügyön kívül a jogszolgáltatás intézményeihez tartozik. Ilyenek például a bíróilag elrendelt kényszergyógykezelés intézményei, amelyek hazánkban nem tartoznak az egészségügyhöz. Az igazságügyi elmeorvosi gyakorlat jelentõs részét elmeszakértõi vizsgálatok és véleményezések teszik ki.
Részben elkülönült intézményekkel rendelkezõ részterületek Egyik legjelentõsebb területe szakmánknak a pszichiátriai rehabilitáció, amely része ugyan az orvosi rehabilitációnak, azonban sajátos intézményekkel rendelkezik (lásd a rehabilitációval és a szocioterápiákkal foglalkozó 26. fejezetet). A pszichiátriai rehabilitációban speciálisan képzett szakemberekre van szükség (pl. munkaterapeuták, gyógyfoglalkoztatók, szocioterapeuták, rehabilitációban járatos elmeápolók). E szakembereknek, valamint pszichológusoknak és orvosoknak munkacsoportban való szoros együttmûködése a rehabilitációban nélkülözhetetlen. A pszichiátriai rehabilitáció célja a betegség, vagy fejlõdési zavar következtében károsodottak reszocializációja, fejlesztése és esetleg habilitációja (valamely készség kifejlesztése, pl. egy szakma elsajátítása). Növekvõ fontossága van a gerontopszichiátriának, amely az idõskori pszichiátria
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
speciális kérdéseivel foglalkozik. Hazánkban is vannak elvétve speciális gerontopszichiátriai osztályok. Az organikus pszichiátria területére tartoznak azok a kórképek, amelyek esetén az agy kimutatható betegségei, sérülései, malformációi állnak a háttérben. A pszichiátriának a neurológiával legszorosabb kapcsolatban álló területe, amelyet gyakran kettõs szakképesítéssel rendelkezõ orvosok mûvelnek. Ide sorolhatjuk az epileptológiát is, amely a neurológia és a pszichiátria határterülete. Többnyire kimutatható ugyan az agy valamely funkciózavara, azonban a tünettan, a gyógykezelés, a rehabilitáció részben pszichiátriai módszereket igényel. Egyes epilepsziacentrumok pszichiátriai bázison (SOTE) mások neurológiai osztályok keretében jöttek létre. A pszichiátria szó elé tett jelzõ segítségével további, részben elkülönült kutatási területet jelölünk. A teljesség igénye nélkül soroljuk fel a gyakoribbakat. Mindenekelõtt a pszichopatológiát kell megemlítenünk, amely úgy viszonyul a pszichiátriához, mint a kórélettan a belgyógyászathoz. A pszichopatológia nem csupán az egyes szakkifejezések tárháza, glosszáriuma és ezek definíciója, hanem a kórlélektani jelenségek kialakulását, okokozati kapcsolatait, a közöttük lévõ dinamikus összefüggéseket is magában foglalja. A modern osztályozási rendszerek (a nómenklatúra bizottságoknak abbéli félelmébõl kifolyólag, nehogy valamely pszichopatológiai elmélet uszályába szegõdjenek) a pszichopatológiai fogalmak statikus rendszerét rögzítik. A modern pszichiáter arra kényszerül, hogy „egzakt” kritériumok alapján a beteget valamely kategóriába besorolja. A kórképek dinamikai, történeti aspektusa háttérbe szorul. Sok neves szakember joggal beszél a pszichopatológiai gondolkodás elsorvadásáról. Biológiai pszichiátria – szociálpszichiátria. Korábban ideologikus ellentétek feszültek a két megközelítési mód képviselõi kö-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
zött. A „biológiai” pszichiáter megítélése szerint a pszichiátriai betegségeket az agy mûködésének zavaraira vezethetjük vissza. Gyógykezelésük ezért elsõsorban az agy mûködését befolyásoló gyógyszeres és egyéb biológiai eljárások kérdése. A „szociálpszichiáterek” véleménye szerint viszont a pszichiátriai betegségek társas hatások alatt fejlõdnek ki, a gyógykezelésben ezért a pszicho- és szocioterápiás módszereknek kell elsõbbséget biztosítanunk. A két megközelítés ellentétét már túlhaladta az idõ. A korszerû szemléletû szakember nem gondolkodhat vagy–vagy módon. Ennek ellenére vannak, akik a hangsúlyt inkább az egyik, mások inkább a másik oldalra helyezik. A transzkulturális pszichiátria (vagy újabban: etnopszichiátria) az etnikai és kulturális tényezõknek a pszichiátriai megbetegedésekben játszott szerepét kutatja. Ezen címszó alatt tárgyaljuk a tradicionális társadalmakban fellépõ, az európai civilizáció területén ismeretlen pszichiátriai állapotokat is (pl. a koro, az ámokfutás). A konzultációs (liaison-) pszichiátria a pszichiátriai szakszolgálatok korszerû szervezési formája, amely a hagyományos pszichiátriai konzílium többnyire formális szerepét is átveszi (lásd fent). A pszichiátriai epidemiológia a betegségek gyakoriságával, elterjedésével, a változások tendenciáival foglalkozik. A pszichiátriai genetika (részben epidemiológiai módszerekre támaszkodva) a mentális betegségek örökletességének kérdéseit vizsgálja. Módszerei többek között a családvizsgálatok, ikervizsgálatok, örökbefogadott gyermekek vizsgálata (ún. adopciós vizsgálatok, ahol azt kutatják, hogy az esetleges megbetegedés a valódi, vagy a mostohaszülõk betegségeivel mutat-e összefüggést). A pszichiátriai antropológia olyan, elsõsorban a filozófia határát érintõ kérdésekkel
15
foglalkozik, amelyeket a pszichiátriai megbetegedések óhatatlanul felvetnek. E betegségek során nem csupán az ember valamely szerve, jelesül az agy betegszik meg, vagy valamely funkcióköre károsodik, hanem az ember mint olyan válik kérdõjelessé. A pszichiátriai zavarok jelentõs része (pl. depressziók, öngyilkosság, neurózisok, szkizofréniák stb.) az ember totális zavara. Nem véletlen, hogy a filozófusok közül sokan fordultak érdeklõdéssel a pszichiátria felé (pl. Kirkegaard, Foucault), vagy hogy számos neves pszichiáter egyben filozófus is (pl. Jaspers, Pethõ).
A bio-pszicho-szociális nézõpont A sokféle irányzat feletti szintézisre törekvõ szakemberek ma gyakran használják a „biopszicho-szociális” jelzõt, mint annak kifejezését, hogy az ember ezen hármas meghatározottságban létezik, egészségben és betegségben egyaránt. A modell elsõ megfogalmazása az amerikai Engel nevéhez fûzõdik. Az olvasó számára a biológiai és a szociális meghatározottság megértése és elfogadása nem jelenthet gondot. Szükség van azonban a „pszichológiai” összetevõ modern kifejtésére. A szerteágazó nézetek integrációja során meríthetünk az elméleti fizika és a modern tudományelméletek megállapításaiból. Az emberi lélek mûködésének megértésében is érvényesíthetjük az anyag mikro-részecskéinek viselkedésébõl levont következtetéseket, pl. a Heisenberg-féle határozatlansági reláció elvét. Egy fizikai esemény a mikrovilágban csak az észlelõ aktussal együtt értelmezhetõ (Bohr). Ez a megállapítás az ember lelki mûködésére is érvényesíthetõ: a szubjektum nélkül a lelki folyamatokat nem értelmezhetjük. Az emberi magatartásra is vonatkoztathatjuk a káoszelmélet megállapításait, miszerint csekély kezdeti eltérések nagy változásokat eredményezhetnek. Ennek alapján a magatartás csak valószínûségi alapon prognosztizálható (Penrose, Freedman, 1995).
16
Az elme mûködésére vonatkozó nézeteket a század elején döntõen a pszichoanalízis szemlélete határozta meg. Az elmúlt 2-3 évtizedre a biológiai determinizmus nézõpontja volt inkább jellemzõ. Mai álláspontunk szerint az agy alapvetõ pálya- és kapcsolatrendszerei genetikai hatások alatt fejlõdnek ki. Az elme finomabb és egyéni mûködését lehetõvé tevõ további kapcsolatok azonban a szociális tanulás eredményeképp jönnek létre. A
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
szociális hatások azonban nem közvetlenül, hanem a szubjektum szûrõjén keresztül érvényesülnek. Ilyen módon agyunk, mint az emberi lét legfõbb „szerve”, tág lehetõségeket biztosít az individuális önmegvalósításra. Ez utóbbi vonatkozásban agyunk plaszticitása szinte korlátlan, s az agy belsõ kapcsolatrendszerei egész életen keresztül fejlõdhetnek.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
17
2. fejezet A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE A pszichiátria elõtörténete (a „pszichiátriai betegek kora”) . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmebetegségek kezelésének orvosi elõtörténete. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmeügy „rendészeti” vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátria elõtörténetének vallási vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka”) . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia önállósodásának kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátria elsõ korszakának fõbb eredményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elsõ intézményi „forradalom”, az elmegyógyintézetek kórházasítása . . . . . . . A pszichiátriai terápiák fejlõdése: a terápiás forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . A paralysis progressiva terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A görcskezelések kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápiák fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A második intézményi „forradalom”: a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban A magyarországi pszichiátria jelentõsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátria jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
18 19 20 21 23 24 25 25 26 26 27 27 27 28 29 31
18
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Az emberi társadalmak magukkal hordozzák elme- és lelki betegeiket, sérültjeiket. A pszichiátria múltja ilyen módon az emberiség történetével egyidõs. Mint önálló foglalkozás, tudományterület és intézményrendszer, az elmegyógyászat viszonylag rövid idõre tekinthet vissza. Hosszú múlt, rövid történet. A pszichiátria történetét ezért két szakaszra oszthatjuk: az önállósodás elõtti évezredekre és az önálló pszichiátria megjelenésének századaira. A két szakasz közötti hozzávetõleges határ a XVIII. században vonható meg. Az õstörténetet nem annyira koronként, hanem a magatartászavar társadalmi szintû kezelése szerint tagolhatjuk: orvosi, vallási, és „rendészeti” megítélésrõl beszélhetünk. Mivel a „pszichiátria” mint tudományterület, vagy mint intézményrendszer még nem létezik, azt vizsgáljuk, miként oldotta meg az adott társadalom a mentális betegségek problémáit. Az önálló elmegyógyászat megjelenése és kibontakozása további három szakaszra osztható. Az elkülönítés kritériuma a pszichiátria és a társadalom viszonyából vezethetõ le. A pszichiátriai betegek ellátásának és kezelésének három egymásra épülõ, eltérõ szemléletû idõszakáról van szó. E korszakok között az átmenet viszonylag gyors, és nemegyszer konfliktusokkal terhelt. Éppen ezért beszélhetünk a pszichiátriai ellátás három forradalmáról. Mindenek elõtt vessünk egy pillantást a pszichiátria „õstörténetére”.
A pszichiátria elõtörténete (a „pszichiátriai betegek kora”) Nyilvánvaló, hogy az elmebetegségek és lelki zavarok minden korban az emberi társadalom velejárói ugyanúgy, mint más betegségek. Bizonyos mentális kórképek (pl. a cirkuláris lefolyású pszichózisok) kultúráktól, földrajzi régióktól függetlenül a lakosság körében egy százalék körüli valószínûséggel fordulnak elõ. Ez az állandóság törté-
nelmi korokon keresztül is megmarad. Az emberiség õsi kísérõje továbbá a szkizofrénia (ugyancsak 1% körüli elõfordulással), az epilepszia, a gyengeelméjûség, a téveszmés (paranoid) zavarok is. A pszichiátriai betegek tüneti képe rendkívül változatos, és megjelenési formái a történelmi korok függvényében is módosulnak. A paranoid betegek téveszméi az adott kor emberét foglalkoztató problémákat jelenítik meg torz, patológiás formában. A kiegyezés utáni magyar társadalom betegeire például a genealogiás (származástani) téveszmék voltak jellemzõek (Pisztora), míg a mai kor szkizofrén betege elõbb radar, majd kozmikus, újabban lézersugarak hatása alatt áll, és nagy, átütõ sikerû nemzetközi vállalkozások tervein dolgozik. A történelmi változatosság abban is megnyilvánul, hogy egyes mentális állapotokat nem minden korban értékelnek betegségként. Míg az agyi vaszkuláris katasztrófák utáni, vagy balesetekhez társuló elmezavarokat egyértelmûen betegségnek tartják minden korban, korántsem ilyen egységes a magatartás egyéb eredetû zavarainak megítélése. Ugyancsak változatos a korok és kultúrák felfogása az alkoholizmus betegség-mivoltát illetõen is, és még napjainkban sem egységes. Egyes elmekórképek sajátos, különös, mágikus vagy vallásos színezetben jelennek meg, s az adott kor embere ennek megfelelõen ítéli meg õket. Ilyen módon tartották az epilepsziát „szent betegségnek” (morbus sacer). Változnak a korok aszerint is, milyen mértékben tûri az adott társadalom a deviáns magatartásmódokat. Toleráns idõkben a betegek nagyobb százaléka maradhat meg a családban, a faluközösségben, munkahelyeken. A hagyományos társadalmakban még ma is megvan minden falunak a maga egy-két „bolondja”, aki akár oligofrén, akár idült szkizofrén vagy epilepsziás is lehet. A XX. század nagy diktatúrái nem tûrték a devianciát. A nemzeti-szocialista uralom elmebetegek tízezreit pusztította el. A szovjet rendszerben pedig a politikailag másként gondolkodó könnyen zárt elmegyógyintézetben találhatta magát, s megkaphatta a szkizofrénia diagnózisát.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Önálló pszichiátria nem lévén, az „elõtörténet” évezredei alatt az elmebetegek sorsát az határozta meg, hogy a betegség milyen alakot öltött. Ezért e korszakot aszerint taglaljuk, hogy az adott társadalom mely „intézményrendszere” foglalkozott elsõsorban a magatartás zavaraival. Az elõtörténetnek van egy orvosi, egy „rendészeti” és egy vallási vonulata. Természetes, hogy e három vonulat határa nem éles, és a történelmi-politikai változások függvényében folyamatosan változnak a háromféle bánásmód arányai. Mindhárom történeti szálat egy-két, inkább anekdotikus adattal támasztom alá.
Az elmebetegségek kezelésének orvosi elõtörténete Az emberiség legõsibb írott dokumentumai is tartalmaznak elmebetegségek elõfordulására vonatkozó utalásokat. Bibliai leírások alapján egyértelmûen arra következtethetünk, hogy Saul király mániás-depressziós betegségben szenvedett. Depressziós állapotában Dávid hárfamuzsikával próbálta felvidítani. Nabukodonozor babiloni király bikának képzelte magát. Fia, Belsazár is beteg lehetett, mert látomásai voltak és állandó rettegésben élt. Az egyiptomiak fejlett egészségkultúrával rendelkeztek. A gyógyítás istene, Serapis (megfelel a görög Asklepiosnak), templomai a serapeionok, amelyekben betegeket is ápoltak és kezeltek. Az elmebetegeket általában démonok megszállottainak tartották. Másokat szentként tiszteltek. A „megszállottakat” Serapis és Saturnus templomaiban helyezték el. A kórházak ezen õsi formáiban szuggesztív módszereket alkalmaztak, és zenével próbálták befolyásolni a betegek állapotát (hárfa, furulya). Gyógyszereket is használtak, fájdalomcsillapításra és nyugtatásra ópiumot, hioszciamint, valamint alkoholos italokat adtak az ápoltaknak. Indiában már több mint 3500 éve zenével gyógyították a kedélybetegeket. Az õsi kínai orvoslás
19
is behatóan foglalkozott az elmebetegségekkel. Vizes pakolásokat, akupunktúrát, növényi kivonatokat alkalmaztak, és a zenét is felhasználták gyógykezelés céljából. Elkülönítették az epilepsziát (tin) az elmebajtól (puong). Assurbanipal korából (Kr. e. VII. sz.) származó ékírásos feljegyzéseken szuggesztív kezelésekre történik utalás. Hasonló feljegyzés egy egyiptomi papiruszon is elõfordul: „Helyezd rá kezedet, hogy karjának fájdalmát csillapítsd, s mondd, hogy a fájdalom megszûnt” (Nyírõ, 1962). Lehet, hogy ez a feljegyzés a pszichoterápia elsõ írásos nyoma a történelemben. A klasszikus görög irodalom számos helyen foglalkozik elmebetegekkel. Lykaon árkádiai király farkasnak vélte magát. Innen ered a lykantropia kifejezés (a ma már ritka állattá változási téveszme). Platón részletesen leírja a hisztériát, amelyet a gyermek után vágyakozó anyaméh romboló hatásának tulajdonít. Hippokratész az elme zavarait betegségnek tartotta. Szerinte a gyógyítás is orvosi, nem pedig papi feladat. Elkülönítette a dühösségi állapotokat, a melancholiát, az epilepsziát és a demenciákat. A betegségeket a testnedvek tana alapján magyarázta. A négy testnedv (nyál, vér, sárga és fekete epe) arányának megváltozása hozza létre a különféle betegségeket. Így a melankólia a fekete epe (melainé cholé) túlsúlyára lenne visszavezethetõ. Az agyról azt vallotta, hogy a nyál termelésére szolgáló szerv. Tanítványai viszont az elmebetegségeket már egyértelmûen az agy mûködésének zavarára vezették vissza. Hippokratésznek az orvosi hivatásról vallott felfogása (Hippokratészi Eskü) a beteggel való viszony alaptörvényét, az empátiát is megfogalmazza, amely minden mai pszichoterápiás kapcsolatnak is alapszabálya. A híres gyógyhelyek, az asklepionok némelyikében inkább papok, másutt inkább orvosok gyógyítottak. Aristides rétor 17 éven keresztül egyik gyógyhelyrõl a másikra vándorolt, hiába keresve gyógyulását. A pergamosi papok utasításait pontosan betartotta, de ugyanúgy beszedte azokat a szereket is, amelyeket más orvosok ajánlottak.
20
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Mûvében a hipochondria elsõ klasszikus leírását olvashatjuk. A rómaiak az elmebajt eleinte gonosz szellemek hatásának tulajdonították ugyanúgy, mint az egyiptomiak. Késõbb, görög hatásra, az orvosi felfogás került elõtérbe. A Kr. u. I. században élt híres orvos, Celsus leírja a melancholiát, a mániát, a tébolyt (De tribus insaniae generibus címû mûvében). Gyógyításukra belladonnát és ópiumot alkalmaz (ma is gyógyszerek: atropin és morfin). Hangsúlyozza a szóbeli meggyõzés fontosságát. Már az I-II. századból vannak adatok arra vonatkozóan, hogy orvosok tiltakoznak az elmebetegekkel való durva bánásmód ellen. A római jog ismerte a beszámíthatatlanság fogalmát. Az insanusnak a bíró megbocsátott. Galenus az elmebetegségeket a belsõ szervek mûködési zavarainak tulajdonította. A hisztériát õ is a méhvel (görögül: hysteron) hozza kapcsolatba, abból kiindulva, hogy ez az állapot csak nõknél fordul elõ. A középkor híres orvosa, Paracelsus az elmebetegségeket külsõ és belsõ okok együttesével magyarázza. A kereszténnyé lett Nagy Konstantin császár bezáratta a pogány templomokat, velük együtt az asklepionokat is. Helyettük, a betegek és szegények elhelyezésére menhelyszerû intézményeket hozott létre, ahol azonban orvosi gyógykezelés nem állott rendelkezésre. A késõ Római Birodalomban számos kórház létesült. Az 525-ös Niceai Egyetemes Zsinat elrendelte, hogy a püspökök egyházmegyéjükben kórházakat létesítsenek. Az akkori politikai-társadalmi viszonyok miatt ez elsõsorban a Bizánci Császárság (Kelet-római Birodalom) területén valósult meg. A középkor folyamán az elmebetegekkel való bánásmód „rendészeti” és vallási vonulata került elõtérbe. Nem egy felvilágosultabb uralkodó lépett fel a boszorkányüldözések terjedése ellen. (A „boszorkánynak” tartott személyek között nyilvánvalóan sok pszichiátriai beteg is elõfordult.) Közismert a magyar történelembõl Könyves Kálmán kijelentése: „De strigis vero quae non sunt, nulla mentio fiat!” (szabad fordításban: „Boszorkányok pedig nincsenek!”).
Az elmebeteg sorsa a középkor folyamán elsõsorban attól függött, milyen természetûek voltak esetleges érzékcsalódásai, téveszméi. Egyeseket tisztelet vett körül, másokat betegnek tartottak. Ismét másoknak üldözés, megsemmisítés lett az osztályrésze („Ördögtõl megszállott istentelenek”). Amennyiben betegnek tartották, úgy kezelésben részesítették a kor szokásai szerint: fürdõk, diéta, növényi drogok. A fejlett arab orvostudomány ezzel szemben az elmebajokat az agy betegségére vezette vissza. Elkülönített kórházakat létesítettek részükre, ahol gyógykezeléseket folytattak (fürdõkúrák, zene, szórakoztatás, gyógyszerek). Ha azonban a beteg szultánnak képzelte magát, naponta kikötötték és elverték. A felvilágosodás történelmi levegõje (XVIII. sz.) az elmebetegekkel való bánásmód orvosi vonatkozásait helyezte elõtérbe. Erre az idõszakra esik a pszichiátria önálló orvosi diszciplínává szervezõdése. (E régi idõket idézi az „elmegyógyász” még ma is használatos francia megfelelõje: aliéniste, az „õrült”, aliéné szóból, amely eredetileg „elidegenedett” értelemben volt használatos.) A század vége felé megépülnek az elsõ tébolydák, amelyek már gyógyhelyként mûködtek. Napoleon elrendeli, hogy minden megye (département) köteles egy központi börtönt és egy központi tébolydát felállítani.
Az elmeügy „rendészeti” vonulata A közösségek természetszerûleg védekeznek az élet rendjét megzavaró „deviáns” magatartásmódok ellen. A társadalmak fejlõdésének kezdetén a deviáns magatartás kezelésében a fõ cél a közösség védelme, a deviáns egyén izolálása, kirekesztése, vagy akár megsemmisítése útján is. Nyilvánvaló, hogy az elmebetegek egy része e kirekesztõ-izoláló, vagy megsemmisítõ mechanizmusok áldozatául esett a történelem folyamán. Így például a lykantropiás betegeket, akik magukat állatnak képzelték, kifejezetten üldözték.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Az volt az általános vélemény róluk ugyanis, hogy állatokkal közösülnek. Német területeken e betegeket máglyára küldték, Franciaországban vadászták õket (utoljára 1573-ban!). A középkori ember babonákra való hajlama is szerepet játszhatott abban, hogy a paranoid kórképek e változata egyes helyeken szinte járványszerû méreteket öltött. A középkor folyamán, elsõsorban a XIII. sz.-ban az elmebetegeket nem egy helyen vasba verték. Feljegyzések tanúsága szerint Magyarországon is elõfordultak ilyen esetek. Ismeretesek olyan középkori börtönök, ahova elsõsorban elmebetegeket zártak. Az elsõ ismert elmeintézetet 1305-ben létesítették Uppsalában. Számos helyen korábbi börtönöket használtak fel elmebetegek elhelyezésére a XIV-XV. sz. folyamán. Ezekben az intézményekben a betegeket többször tortúrának vetették alá. Elõfordult, hogy elmebetegeket kimustrált vitoláshajóra raktak, s megfelelõ széljárás idején a hajót nekieresztették az óceánnak. (H. Bosch megfestett egy ilyen jelenetet: Stultifera navis, „Bolondok hajója” címen.) A középkori városok fallal vették körül magukat. Az esti kapuzárás után kívül rekedtek (például zavart, tájékozatlan pszichiátriai betegek) sorsa ugyancsak bizonytalanná vált: rablók, vadállatok, kóbor kutyák áldozatául eshettek. A bretagne-i Saint Malo városa egy part menti szigeten települt. A városfal és a tenger között keskeny parti sáv marad szabadon. A falhoz kívülrõl csatlakozik a város vérebeinek ketrece, amelynek ajtaját az esti, harangszóval jelzett városkapu-zárás után nyitották ki. A tudatosan éheztetett vérebek reggelre mindenkit felfaltak, aki a kapun kívül rekedt.
A középkor folyamán egyes elmebetegek boszorkánynak, mások eretneknek minõsülhettek. Az adott kor és szûkebb közösség uralkodó felfogása döntötte el, hogy milyen bánásmódban részesültek. A veszélyeztetõnek minõsülõ betegek többsége ilyen módon börtönökbe került. Az érett és késõi középkorban a vallási téveszmékben szenvedõ beteg ugyanolyan elbánásban részesülhetett (pl. inkvizíció), mint az a paranoid beteg,
21
aki bírálni merészelte a szovjet, vagy a nemzeti-szocialista rendszert (KGB, ill. Gestapo). Az elmebetegség-bûnözés határterülete napjainkban is állandóan változó megítélés alá esik. Jelen századunk végén a személyi szabadságjogok kerülnek elõtérbe, a deviáns egyén elleni korlátozó intézkedésekre csak végsõ esetben kerül sor. Ezáltal viszont a közösségek tûrõképessége nagyobb igénybevételnek van kitéve.
A pszichiátria elõtörténetének vallási vonulata A hívõ embernek természetfölötti világról van tudomása, s a vallás lényegében a transzcendens világgal való szerves, strukturált kapcsolat. Az emberrõl alkotott vallásos kép természetesen az elmebetegre is vonatkozik, aki éppen sajátos ember-mivoltában mutat zavarokat. Érthetõ tehát az a felfogás, miszerint e betegségek természetfölötti lényekkel állnak kapcsolatban (pl. ördögtõl, gonosz lélektõl, démonoktól való megszállottság), vagy pedig isteni eredetû törvények megszegésének, azaz a bûnnek következményei. Az elmebetegségek egyes tüneteibe egyébként is könnyû belelátni a természetfeletti világ közvetlen megnyilvánulásait (például hallucinációk, vallási téveszmék, mániás egzaltáció, hisztériás elragadtatás állapotai, disszociációs zavarok, vagy a depressziós bûntudat stb.). Az „elmebetegügy” vallási-egyházi megoldása a történelmi korok során sok esetben az egyetlen lehetõsége volt a betegnek arra, hogy emberi bánásmódban legyen része. Mint már utaltunk rá, az ókorban a gyógyhelyek, serapionok vagy asklepionok lényegében kultikus helyek voltak. A zsidó vallás, a kereszténység, az iszlám, de más világvallások is elõírják a hívõknek, hogy a szegényeket, az elesetteket támogassák, gyámolítsák (az elmebetegek mindig is ezekbe a csoportokba tartoztak). A kora középkortól kezdve gyógyhelyeket, kórházakat, ahol elmebetegeket is ápoltak, lényegében csak az Egyház, illetve a szerzetesrendek
22
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
tartottak fenn Európában. Számos szerzetesrend fõ hivatásául éppen az elesettek, a társadalom peremén élõk gyámolítását választotta. A középkor folyamán a kolostorokban mûvelt orvostudomány, illetve a kolostorok mellett létrejött kórházak Európa-szerte jelentõs szerepet játszottak. Elsõsorban a benedekrendi szerzetesek, majd, a XII. századtól alapított egyéb szerzetesrendek is létesítettek ispotályokat. Magyarországon a Johannita Lovagrend már 1000-ben kórházat alapított (Esztergom), a bencések pedig pécsváradi kolostoruk mellett mûködtettek kórházat 1007-tõl. Ez utóbbiban, a feljegyzések szerint elmebetegeket is gyógyítottak, többek között ördögûzéssel, kézrátétellel, imádsággal. Az „államilag” kezdeményezett elmeügy hajnalán is egyházi intézményeket találunk, ezúttal többnyire uralkodói megbízásból. A fõváros elmebetegeinek gondozását az Irgalmas Rend vállalta magára 1773-tól. 30 ágyas intézményük azonban elégtelennek bizonyult a feladat méreteihez képest. II. József, a „felvilágosult” uralkodó volt az elsõ, aki az ország területén szerte kallódó elmebetegek gondozását uralkodói kötelességének érezte, így a pozsonyi irgalmasokat bízta meg ezen feladattal. 100 ágyas intézetet létesítettek, amely természetesen ugyancsak elégtelennek bizonyult. Mai nyelven megfogalmazott „pszichoterápiás” ellátás, azaz a lelki segítségnyújtás valamilyen formája egészen a XIX. századig lényegében csak a vallás intézményeinek keretében volt elérhetõ. A zsidó-keresztény kultúra nem csupán a „bûn” interiorizált, lelkiismeretre alapozó fogalmát teremtette meg, hanem a bûn feloldásának, a megigazulásnak a gyakorlatát és intézményrendszerét is. (Az „ideális” magatartástól való eltérés, modern szóval az önkép és az ideális én eltérése e kultúrákban bûntudat formájában jelenik meg. Ezért is nevezzük az európai kultúrát „guilt society-nak”. Ázsiai kultúrákban az én két összetevõje közötti diszkrepancia szégyen formájában jut kifejezésre: „shame society”.) A „bûn” tudatába fordított lelki szenvedés (például depressziós
állapotokban) és ennek feloldása (bûnbocsánati gyakorlat és szertartások) terápiás hatást is hordoz. A terápia szó maga a „therapeuta” kifejezésbõl ered (Isten szolgálói). Therepeutáknak nevezték az Alexandria környékén a II. században létrejött, a Holt-tenger környéki esszénusokhoz hasonló zsidó közösségeket. E közösségekben lelki tanácsadással is foglalkoztak. A késõbbiekben kibontakozó mozgalom során Európaszerte kolostorok jöttek létre, amelyek a lelki gyógyítás központjaivá váltak. A keleti kereszténység területén a kolostori „sztarec” funkciója kifejezetten a környezõ lakosság lelki szükségleteinek kielégítése. A szerzetesség alapító iratai (regulák) számos olyan megállapítást, tanácsot, útmutatást tartalmaznak, amelyek bármely mai pszichoterápiás tankönyvben megállják helyüket. Az ember tökéletesítésére, nemesítésére irányuló vallási gyakorlatok, és a pszichológiai zavarok gyógyítására irányuló profán „módszerek” között sok párhuzam található. 1984-ben egy kongresszus szünetében páran sétát tettünk a Kelet-angliai Norwich belvárosában. A helybéli egyetem munkatársa egy középkori házra mutatott: „Ez a ház a pszichoterápia bölcsõje”. A szigorú apácarend egykori házában élt Norwichi Julianna, a nagy középkori misztikus, a korai angol irodalom egyik klasszikusa. Már életében szentként tisztelték (késõbb az Egyház szentté avatta), és a hívõk sokasága kereste volna a vele való találkozást, hogy tõle eligazítást, tanácsot kapjon. A rendfõnöknõ ezért engedélyezte, hogy hetente egy alkalommal, délután meghatározott idõben, földszinti, utcára nézõ cellájának ablakán kihajolva fogadhassa a hozzá folyamodókat.
A nagy világvallások szent iratai arra csábíthatják a szakembert, hogy saját szemüvegén keresztül és saját terminológiája segítségével „értelmezze újra” az emberiség e közös kultúrkincseit. Bár tanulságos lehet egy-egy ilyen vállalkozás (számos mûvet írtak szenzációkeltési célzattal is), mind történelmileg, mind pedig szakmailag igaztalan. E kulturális-vallási örökség nem pszichopatológia.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Egy másik típusú pszichopatológiai újrafestése a történelemnek, ha az emberiség kiemelkedõ személyiségeit pszichopatológiai szempontból elemezzük. Jól dokumentált életrajzi adatok alapján valószínûsíteni, vagy akár igazolni lehet, hogy jeles történelmi alakok ilyen és ilyen pszichiátriai betegségben szenvedtek. Bár az ilyen elemzések érdekessége nem vitatható, a szerzõ könnyen abba a hibába esik, hogy túldimenzionálja a pszichopatológia történelemben játszott szerepét A középkor egységes vallási világképének felbomlása után az elmebetegek ellátásának társadalmi ügye még évszázadokig vallási intézményekhez kötõdött, sõt, kötõdik részben még napjainkban is. A „civil”, szekularizált elmeügy a XVIII. századtól kezdve jelenik meg Európában. A szûkebb értelemben vett pszichoterápia szekularizációja mintegy száz évvel késõbb, a XIX. és XX. század fordulóján bontakozik ki.
Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka”) A XIV-XV. század folyamán tehát szórványosan már létesítettek elkülönült gyógyintézeteket is Európában. (A fent említetteken kívül például Hamburgban – 1376, Sevillában – 1436, Frankfurtban – 1460.) A reneszánsz, majd a felvilágosodás korának szellemi átalakulása természetesen kihatással volt az elmebetegek társadalmi megítélésére is. A vallási megfontolások háttérbe szorultak. Az elmebetegek sorsát az orvosi szemlélet, valamint a társadalom önvédelmi reflexe határozta meg. Mint már utaltunk rá, Napóleon kezdeményezte a tébolydák országos hálózatának kiépítését. Ettõl számíthatjuk Európában az elmegyógyintézetek, korabeli néven tébolydák korszakát. A XIX. század folyamán Európa-szerte hatalmas, mind külsejükben, mind belülrõl a börtönökre emlékeztetõ zárt intézetek létesültek. E tébolydákban a betegeket kezdetben embertelen körül-
23
mények között tartották, nemegyszer rögzítve, sõt, láncra verve. Már a XIX. század elején megindult egy mozgalom, amely az elmebetegekkel való emberi bánásmódot tûzte ki célul. E mozgalom vezéralakja Európában Stahl volt, aki úgy vélte, hogy az elmebaj a morális rend megbomlásának következménye. A gyógyítás tehát lényegében az erkölcsi rend helyreállítása. Ezért a betegeket újra meg kell tanítani az emberi életre, foglalkoztatni, tanítani, szórakoztatni kell õket. E nézetek miatt a mozgalmat „morális terápiák” néven foglalták össze. Pinel Franciaországban már 1793-ban, majd Tuke Angliában levéteti a betegek láncait. Bécsben Vinárik Mihály egyetemi tanár képviselte ezt a humanista irányzatot, aki a Narrenturmban (Õrültek tornya) õrzött betegeknél megszûntette a fizikai kényszerítõ eszközöket. Hatására fordult Pólya József, majd Schwarzer Ferenc érdeklõdése az elmegyógyászat irányába. 1817-ben Amerikában is létrejön egy intézet (Friends’ Asylum), ahol a betegek számára humánus körülményeket igyekeztek teremteni. A nagy elmegyógyintézetek rendszere hazánkban is kialakult a XIX. század folyamán. A Szent Rókus Kórház elsõ igazgatója 1794ben már kezdeményezte, hogy elmebetegek számára is épüljön kórházi osztály. Terve akkor nem valósulhatott meg. 1807-ben gyûjtést indítottak egy országos tébolyda felállítására. A gyûjtés, kellõ mértékû adakozó kedv híján, elhalt. Pólya József 1840-ben saját költségén „õrjintézetet” létesített 10 ággyal Angyalföldön, egy használaton kívüli katonai telepen. Támogatás híján az intézetet hamarosan be kellett zárnia. Az elsõ magyarországi elmeosztály Kolozsvárott létesült 1857-ben a Karolina kórházban. 1863-ban nyílt meg Nagyszebenben az elsõ nagy állami elmegyógyintézet. Schwarzer Ferenc, aki a pesti egyetemen elsõként adott elõ (magántanárként) elmegyógyászatot, elõbb Vácott, mad Budán magán-elmegyógyintézetet tartott fenn. A Lipótmezei Állami Elmegyógyintézet 1968-ban nyílt meg. Ezt követõen sorra létesültek nagyobb intézetek Balassagyarmaton, Sátoraljaújhelyen, Gyulán, Szekszárdon és
24
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
másutt. 1883-ban nyílt meg az Angyalföldi Elmegyógyintézet (ma Nyírõ Gyula Kórház). 1896-ban Nagykálló egykori megyeházát elmegyógyintézetté alakították át. A XIX. század elsõ felének humánus fellendülését hamarosan — az 50-es évektõl kezdõdõen — a mentális betegségek örökletes, degeneratív jellegérõl szóló tanok váltották fel. Griesinger leszögezi: „Az elme betegségei az agy betegségei”. Bár õ maga az elmebetegekkel való humánus foglalkozás fontosságát is hangsúlyozta, az intézetekben újra a kusztodiális (õrzõ) szempontok kerültek elõtérbe. A veszélyes betegek részére elkülönítõket létesítettek. Az izgatott, nyugtalan beteget kényszerzubbonnyal rögzítették, vagy hálós ágyba zárták. Kezelésül ma már embertelennek tûnõ módszereket is alkalmaztak (például hideg vízbe ejtéssel „sokkírozták” a beteget. Vagy különféle mechanikus eszközökkel annyi ideig forgatták, hogy nem tudott lábra állni (pl. hordóba rögzítették, amelyet azután, fogaskerekes áttétel segítségével az ápoló forgatott). A XIX. század második felére tehetjük a tudományos pszichiátria kezdeteit is. Kidolgozták a ma is használatos pszichiátriai terminológia alapjait. Cullen a XVII. század végén a betegségek osztályozását az akkor kibontakozó növényrendszertan mintájára képzelte el. Õ használja elõször a „neurózis” fogalmát. A XIX. század közepén Briquet, mad késõbb Charcot részletesen leírja a hysteria tünettanát. Beard a neurasthenia kórképét különíti el. A pszichózisok ma is használatos rendszertanát Emil Kraepelin alapozza meg. Hangsúlyozta, hogy a betegségeket egymástól elsõsorban a hosszú távú lefolyás alapján különíthetjük el. Elválasztotta egymástól az endogén és az exogén kórképek csoportját. Elõbbieken belül elkülönítette a ciklikusan visszatérõ (psychosis maniaco-depressiva) csoportot a defekt állapotba torkolló dementia praecoxtól. A svájci Eugen Beluler ez utóbbit schizophreniának nevezte el, s ez a megjelölés vált használatossá (a görög „schidzein” hasítok szóból. Ebbõl ered a magyar megfelelõ is: tudathasadás, helyesebben: hasadá-
sos elmezavar). A pszichiátriai terminológia további kidolgozása, illetve a pszichopatológia megalapozása többek között Karl Jaspers és Kurt Schneider érdeme, akik a leíró (fenomenológiai) pszichiátria jelentõs képviselõi.
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei A nagy elmegyógyintézetek kialakulásának korára esik az önálló pszichoterápia megjelenése is. A lélekgyógyászat elsõ módszeres formája a hipnózis volt. A XVIII. század folyamán Messmer német orvos tanai terjedtek el. Messmer véleménye szerint a hipnózis során valamilyen láthatatlan energia, „fluidum” árad ki a hipnotizõrbõl, amely segít a neurózisban szenvedõ betegen. Mint említettük, Cullen ezidõben dolgozta ki a neurózis fogalmát, amelyrõl azt képzelte, hogy az idegi energia hiányára vezethetõ vissza. Az „energiát adó” hipnózis mintegy ezt a hiányt pótolja. A messmerizmus néven ismert tanok nagy népszerûségnek örvendtek. A XIX. században Franciaországban két nagy hipnózis-iskola mûködött, egyik Nancyban (Bernheim), a másik a párizsi Salpêtrière kórházban (Charcot). A két híres idegorvos fõleg a hisztériát tanulmányozta. Felfogásuk azonban különbözött. Bernheim inkább pszichológiai, Charcot viszont neurológiai magyarázatokkal élt. Siegmund Freud (1853-1939), a Bécsi Egyetem idegklinikájának gyakornoka mindkét iskolában hosszabb idõt töltött franciaországi tanulmányútja során. Bécsi magánrendelõjében eleinte õ is hipnoterápiával foglalkozott, és hisztériás betegek kezelésében szerzett tapasztalatokat. Elégedetlen volt a hipnózis eredményeivel, s új utakat keresett. Ezidõben váltak ismertté Wundtnak az asszociációk kísérleti vizsgálatával kapcsolatos elsõ eredményei. Wundt hozta létre az elsõ lélektani laboratóriumot Lipcsében, 1882-ben, így ma õt tarjuk a kísérleti lélektan megalapítójának. Freud figyelme is az asszociációk törvényszerûségei felé fordult. A szabad asszociáció módsze-
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
rét felhasználva dolgozta ki új pszichoterápiás módszerét, a pszichoanalízist. (A „klasszikus pszichoanalitikus helyzet” azt jelenti, hogy a páciens hanyatt fekve, ellazultan átadja magát a fejében felbukkanó gondolatoknak, s azokat azon nyomban ki is mondja. Tehát mintegy hangosan gondolkodik.) Freud irodalmi és szervezõ munkássága nyomán a pszichoanalízis és ennek késõbb kialakuló különbözõ irányzatai ma is a pszichoterápiák egyik legfontosabb csoportját képezik.
A pszichiátria elsõ korszakának fõbb eredményei Nagyjából az elsõ világháborúig terjedõ idõszak legfõbb hozadéka, hogy az elmegyógyászat önálló orvosi területté vált. A szakma megalkotta a maga rendszertanát, kidolgozta saját terminológiáját. A pszichopatológia, a leíró betegségtan látványos fejlõdésnek indult. A XIX. század folyamán az orvosi fakultásokon belül az elmegyógyászat önálló tanszékei jöttek létre. A budapesti egyetem orvosi karán Schwarzer Ferenc magántanárként kezdte az elmegyógyászat oktatását. Az Elmekórtani Tanszék 1882-ben létesült Laufenauer Károly vezetésével. 1906-1908 között felépült az Elmekórtani Klinika Moravcsik Ernõ Emil elképzelései szerint, melyet haláláig (1924) vezetett. Létrejött a pszichiátriai intézmények önálló hálózata, amelyekben a kor színvonalának megfelelõ ellátás folyt. Az intézmények jelentõs része inkább az ápolásra és megõrzésre rendezkedett be. Másutt azonban, elsõsorban a vezetõ orvosok aktivitásának köszönhetõen humánus viszonyokat teremtettek. A betegek az intézet fenntartásában, ellátásában aktívan részt vettek (pl. Gyula, Nagyszeben stb.). Pándy Kálmán leírja emlékkönyvében, hogy Nagyszebenben kényszerzubbonyt már 1911-ben sem használtak. A pszichiátriai gyógyeljárások hatékonysága ebben a korban még nagyon szerény. Nyugtatók
25
és altatók mellett fürdõkúrákat alkalmaztak. (A Balassa utcai klinikai épület alagsorában is korszerû fürdõmedencék épültek.) Sok helyen még a XIX. század végén is használatban voltak drasztikus „gyógyeljárások”. A fentiekben röviden már említett módszerek célja az volt, hogy a beteget testi-lelki megrázkódtatásnak tegyék ki, hogy ezáltal téveseszméit, érzékcsalódásait elfeledje. A hidegvizes pakolást, a jéghideg fürdõt izgatott betegek megfékezésére használták. A korszak nagyszerû találmánya volt a családi ápolási rendszer. A belgiumi Gheel városából elindult mozgalom lényege, hogy az idült pszichiátriai beteget a kórház kiadja falusi családokhoz, ápolási díjat fizet értük, s rendszeresen ellenõrzi a betegek gondozását és ellátását. Hazánkban az elsõ ilyen telep a Dicsõszentmártoni Elmegyógyintézet keretében létesült 1905-ben. 1908-ban jelent meg a családi ápolási rendszert szabályozó és országosan bevezetõ belügyminiszteri rendelet. A rehabilitációnak ez a sokat ígérõ formája sajnálatos módon a legtöbb országban megszûnt. Hazánkban a 70-es évek közepén még volt néhány beteg családi ápolásban, például a Szekszárdi Kórházhoz tartozó Kakasdon.
Az elsõ intézményi „forradalom”, az elmegyógyintézetek kórházasítása A század elsõ évtizedétõl számítható fejlõdés során elmeosztályok létesültek általános kórházakban. Sõt, egyes, korábban kizárólag elmegyógyászati célra épült intézményeket általános kórházzá alakítottak át, az elmeosztályok egy részét belgyógyászati, sebészeti stb. osztályokká szervezve. A pszichiátriának az orvostudomány egészével való szorosabb integrációja vette kezdetét. A belgyógyászatból ez idõben lehasadó neurológiai osztályokat is számos helyen a pszichiátrián belül szervezték meg. Ennek eredményeképp a közép-európai térségben ideg-elmeosztályok alakultak ki. Az ideg-elmegyógyászat évtizedeken
26
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
keresztül egységes orvosi szakspecialitásnak minõsült. Csak a 80-as évektõl indult meg a két szakma fokozatos különválása, amely egyes intézményekben még ma sem valósult meg teljesen. Ma is léteznek egyesületek, amelyek mindkét szakterületet képviselik (pl. a Magyar Ideg- és Elmeorvosok Társasága), folyóiratok, amelyek mindkét területrõl közölnek tanulmányokat (pl. az Ideggyógyászati Szemle, vagy a német Nervenarzt). E fejlõdés egyik következménye, hogy a közvélemény az „ideggyógyász” kifejezésen még ma is gyakran pszichiátert ért, vagy hogy a pszichiátriai gondozókat még ma is gyakran „ideggondozóknak” nevezik. Az angolszász országokban a két szak soha nem integrálódott ilyen mértékben. A neurológia és a pszichiátria mindig is külön területként fejlõdött. A kórházasítási mozgalom egyik hazai képviselõje Nyírõ Gyula, akit 1938-ban neveztek ki az Angyalföldi Elmegyógyintézet élére. Felfogása szerint a kórházban történõ kezelés védelmet jelent a beteg számára a tébolydák megbélyegzõ hatása ellen. Az orvosok számára is kedvezõ, hogy szorosabb kapcsolatba kerülnek más szakterületek képviselõivel. Az Angyalföldi Elmegyógyintézet kórházasításához a II. Világháború okozta szükségmegoldások is hozzájárultak: az ostrom alatt ide települt osztályok ugyanis az újjáépítés után is megmaradtak. E folyamat keretében gyakorlatilag minden megyei jellegû kórházban létesült ideg-elmeosztály is. A többnyire pavilon rendszerû kórházakban ideg-elmepavilonok jöttek létre, amelyeket a többi osztálytól többnyire kissé elkülönítve telepítettek. Még a legújabb idõkben is külön elmepavilon létesült az egyébként már egy tömbben épült kórházban (pl. a dél-pesti Jahn Ferenc Kórház). A pszichiátria, ha kissé „elkülönülve is”, de az orvostudomány integráns részévé vált. Nyilvánvaló, hogy ez a fejlõdés elõmozdította a pszichiátria tudományos kibontakozását is, amelynek eredményeképp a szakma terápiás lehetõségei nagymértékben kibõvültek. A kórházasítási mozgalommal átfedésben olyan látványos
fejlõdés következett be, amelyet joggal nevezhetünk terápiás „forradalomnak”.
A pszichiátriai terápiák fejlõdése: a terápiás forradalom Mint utaltunk rá, a tudományos pszichiátria kibontakozásának idején a gyógyítás lehetõségei nagyon szerények voltak. A Nagyszebeni Elmegyógyintézet 50 éves statisztikája 20%-os gyógyulási arányt mutat ki (amelynek jelentõs részét feltehetõen a reberzíbilis jellegû affektív pszichózisok tették ki).
A paralysis progressiva terápiája A múlt század végén és a század elején az elmeosztályok betegeinek legnagyobb csoportját a „terjedõhûdben”, avagy a hûdéses elmebajban szenvedõk tették ki. A fent említett intézet statisztikájában 6506 felvétel közül 1361 tartozott ebbe a csoportba (Pándy). (Második legnagyobb csoport a „tébolyodottság” 1125 fõvel.) Wagner von Jauregg bécsi egyetemi tanár nevéhez fûzõdik annak felfedezése, hogy a Spirocheta pallidum elpusztul 41 fok körüli hõmérsékleten. Ezért malária beoltásával lázat idézett elõ, s e módszerrel a hûdéses elmezavar egyes eseteiben drámai javulást ért el. Eredménye olyan tudományos siker volt, hogy Nobel-díjjal tüntették ki. (Máig az egyetlen Nobel-díjas pszichiáter.) A nem veszélytelen maláriaterápia helyett a késõbbiekben veszélytelenebb lázkeltõ eljárásokat kezdtek alkalmazni (pl. typhus-vakcinát, majd elölt coli bacillusokat). A penicillin felfedezése után a lázterápia úgyszólván feledésbe merült. Maga a paralysis progressiva is „eltûnt” a civilizált országokban, az antibiotikumok megjelenésének és a fejlettebb egészségügyi ellátásnak köszönhetõen. A neurolueses megbetegedések gyakorisága
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
15/100 000, leggyakoribb az 50-60 év közötti férfiaknál. Mivel a friss lueses fertõzések száma ismét növekszik, nincs kizárva, hogy a neurolueses szövõdmények száma is szaporodni fog a jövõben.
A görcskezelések kora Az endogén pszichózisok gyógykezelésében az áttörést a görcskezeléseknek köszönhetjük. Magyar orvosok is jelentõs szerepet játszottak e módszerek felfedezésében és kidolgozásában. Nyírõ Gyulának tûnt fel a 30-as évek elején, hogy ritka az a beteg, aki epilepsziás, és ugyanakkor szkizofréniában is szenved. Meduna László az ötletet a gyakorlatba vitte át: idült szkizofrén betegeknél kámfor injekcióval epilepsziás rohamot váltott ki. Meglepetésére a hallucinációk megszûntek vagy ritkultak. Mivel a kámforral (intramuszkuláris olajos injekció) kiváltott epilepsziás görcs nehezen szabályozható és meglehetõsen drasztikus eljárás volt, késõbb intravénás kardiazolt alkalmazott a rohamok kiváltására. A terápiás eredmények meggyõzõek voltak. Az olasz Cerletti felismerte, hogy epilepsziás rohamot legkönnyebben a koponyára, bitemporálisan alkalmazott rövid áramimpulzussal lehet kiváltani. Tõlük függetlenül Sakel fedezte fel, hogy inzulinnal kiváltott mesterséges hipoglikémiás állapot, esetenként epilepsziás roham ugyancsak javítja a szkizofrén és depressziós betegek állapotát. A késõbbiek folyamán az elektrosokk kezelés (ma inkább elektrokonvulzív kezelésrõl beszélünk) terjedt el, mivel a legkevésbé kockázatos és technikailag a legkönnyebben alkalmazható. A modern pszichofarmakonok korában az elektrokonvulzív kezelés háttérbe szorult. Bizonyos esetekben azonban még ma sem nélkülözhetõ.
27
a neuroleptikumok hosszú sorát állították elõ. 1960-as évek elejétõl jelentek meg a piacon a benzodiazepinek és az antidepresszív hatású szerek. E készítmények klinikai használata gyökeresen megváltoztatta a pszichiátria mindennapjait. Ma a világ gyógyszerfogyasztásában a pszichofarmakonok „elõkelõ” helyet foglalnak el. Az utóbbi évtizedben a túlzott és kellõ kritika nélküli pszichofarmakon-felhasználás árnyoldalai is felszínre kerültek. Tartós gyógyszerhasználat következtében eddig ismeretlen kórképek jelentek meg, egyes vegyületcsoportokkal szembeni függõségi szindrómák alakultak ki stb.
A pszichoterápiák fejlõdése A pszichoanalitikus iskola kibontakozását követõen hamarosan eltérõ elméleti alapokon álló irányzatok is megjelentek. A viselkedésterápiás (behaviorista) irányzat a kísérleti lélektan eredményeire támaszkodik. Jelentõsége, modern, különösen kognitív változatai napjainkban egyre nagyobb jelentõségre tesznek szert. A század közepe táján „személyközpontú irányzat” néven egy harmadik jelentõs iskola bontakozott ki, amely a humanisztikus pszichológia szemléletmódját állítja elõtérbe. A II. világháború után a csoportmódszerek, a családterápiás megközelítés, a szuggesztív módszerek új változatai gazdagították a pszichoterápiák módszertani alapjait. Az utóbbi évtizedekben a pszichoterápiás iskolák és módszerek robbanásszerû szaporodása következett be (ugyanúgy, ahogy a gyógyszerkészítmények száma is exponenciális növekedést mutat). Egyes irodalmi adatok szerint ma már több mint félezer, önmagát „önállónak” deklaráló pszichoterápiás eljárás létezik. A 80-as évektõl egyre több olyan kutatási beszámoló lát napvilágot, amely a pszichoterápiás módszerek hatékonyságát teszi vizsgálat tárgyává.
A pszichofarmakonok kora 1952-ben jelent meg az elsõ modern pszichofarmakon, a klórpromazin (Delay). Ezt követõen
Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a pszichoterápiák hatékonyságát ma már nem lehet megkérdõjelezni. Sõt, a pszichiátriai zavarok je-
28
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
lentõs részénél a lélektani gyógykezeléseknek elsõdleges szerepet kell tulajdonítanunk A terápiás „forradalom” e négy nagy fejezete természetesen sok részlettel lenne gazdagítható. A változások következtében a pszichiátriai osztályok képe gyökeresen átalakult. A betegek jóval nagyobb százalékánál lehet jó remissziót vagy akár gyógyulást elérni. Megváltozott az elmeosztályok képe is. A hatékonyabb módszerek következtében a betegek jelentõs része otthonában is kezelhetõvé vált. A századforduló elmeintézeteiben a leggyakoribb betegség a „hûdéses elmebaj”, a paralysis progressiva volt. A század közepe táján az elmeosztályok lakóinak többségét szkizofrén betegek tették ki. A terápiás eredmények javulásának következtében ezek a betegek (különösen kezdõdõ szkizofréniák) egyre ritkábban fordulnak elõ az osztályokon. Az ezredfordulón a pszichiátria (és az orvostudomány egésze) új kihívással néz szembe: az önpusztító magatartásmódokkal és ezek következményeivel. Az elmeosztályokon a szkizofrének helyét többnyire alkohol- és más szenvedélybetegek foglalják el. A korábban zárt osztályok és intézetek többsége ma már nyitott ajtó (open door) rendszerben mûködik. Megváltozott a pszichiátriai ellátás intézményi struktúrája. Számos intézetben terápiás közösségek jöttek létre. A kórházi kezelés jelentõsége beszûkült, és az ú.n. extrahospitális ellátó szolgálatok szerepe került elõtérbe. Egy adott terület teljes pszichiátriai ellátásának integrált rendszerét az ún. „szektorizált pszichiátria” valósítja meg. Ez a fejlõdés már a jelen korba vezet bennünket.
A második intézményi „forradalom”: a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban Már a pszichofarmakonok megjelenése elõtt is ismeretes volt, hogy egyes pszichiátriai tünetek
nem annyira a betegségnek, mint inkább a tartós intézeti ápolásnak a következményei. Mivel a terápiás lehetõségek javulásával az intézeti tartózkodás ideje egyre rövidebb lett, e „mûtermék” tüneteket ma már alig látjuk (pl. egyes katatoniás tünetek). Az elmeintézetek és osztályok súlya az ellátás egészén belül fokozatosan csökkent. E súlyvesztéshez azonban társadalmi-politikai tényezõk is hozzájárultak. Az elmeosztályokkal kapcsolatos, mindig is meglévõ elõítéletek az 1968-as diákzavargások idején különösen felerõsödtek. Bal és szélsõbal irányzatú politikai mozgalmak szemléletében a pszichiátriai intézmények az emberi személyiség elnyomásának egyik eszközeként jelentek meg. Irodalmi mûvek sora látott napvilágot, amelyek az elmegyógyintézetek belsõ viszonyait és ezek torzulásait taglalták. Legismertebb ezek közül Ken Kasey: Száll a kakukk fészkére címû mûve, amelybõl film és színdarab is készült. Ez idõ óta megszokott dolog, hogy a pszichiátria témaköréhez tartozó nemzetközi kongresszusokon militáns mozgalmak képviselõi pszichiátria elleni tiltakozó megmozdulásokat szerveznek. A modern egészségügy minden fejlett országban finanszírozási gondokkal küzd, mivel a szolgáltatások mögött megbúvó piaci érdekek e szolgáltatások vég nélküli bõvítésében érdekeltek, a finanszírozó pedig kénytelen korlátokat állítani e bõvüléssel szemben. Az orvos-szakmákon belül a pszichiátria érdekérvényesítõ ereje relatíve csekély: a pszichiátriai betegek nem képesek önmagukat megszervezni, nem vonulnak az utcára tüntetni egy-egy intézmény sérelmezett leépítése miatt (szemben más típusú betegekkel). A pszichiátriai kórházi intézményekben mindenütt jelentõs leépítések történtek az elmúlt évtizedek folyamán. Az Egyesült Államokban, vagy a skandináv országokban a pszichiátriai ágyak száma egy idõben elérte vagy meg is haladta a 40-et 10.000 lakosra számítva. Ma ezek a számok 7-8 körül alakulnak, de még ezt is magasnak tartják. E folyamatok kései megnyilvánulásaként számolták fel az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetet (OPNI, hagyományos nevén: Lipótmezõ) 2007-
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
ben, és csökkentették másutt is a kórházi ágy-kapacitást. E több irányból is determinált folyamattal párhuzamosan a legtöbb fejlett országban kiépültek a nem kórházi bázisra támaszkodó pszichiátriai ellátás intézményei és szolgálatai (szektorizáció). Legismertebb és egyik korai példa a Párizs XIII. kerületében megszervezett ellátás (Paumelle). E szolgálatok legfontosabbika a hatékony járóbeteg-rendelõ és gondozó, a csak nappali ellátást nyújtó nappali kórház, a betegeket szükség esetén otthonában kezelõ, mobilis szolgálat (hospitalisation à domicile), éjjeli szanatórium, védett foglalkoztató, védett betegotthon, betegek klubja, stb. Tágabb értelemben ide tartoznak a betegek és hozzátartozóik érdekvédõ, öngyógyító egyesületei. (Lásd pl. a Névtelen Alkoholisták, Alcholics Anonimous, AA mozgalmát.) Ezen ellátó szolgálatok közel vannak a lakossághoz, a bajokat a keletkezésük helyén igyekeznek orvosolni (család, iskola, munkahely) olyanmódon, hogy a súlyosabb helyzet kialakulásának mintegy elébemennek. Az átalakulásnak ezt a folyamatát deinstitucionalizációnak is nevezik, mivel az ellátás súlya a kevéssé intézményesedett módozatokra tevõdött át. E szolgálatokat francia nyelvterületen „intermedier struktúráknak” is nevezik, mivel az egyén és a társadalom nagy intézményei között mintegy átmeneti helyet foglalnak el. A hagyományos intézmények leépítése során sok helyen (politikai, vagy pénzügyi indíttatású) türelmetlenség mutatkozott. Elõbbire példa a Basaglia nevéhez fûzõdõ olasz „kísérlet”, amelynek számos pozitív hozadéka ellenére egyik látványos „eredménye” volt, hogy Trieszt utcáit, köztereit, parkjait ellepték a hajléktalanná vált elmebetegek. A pénzügyi megszorítások következményeire hazánk lehet a példa. E próbálkozások ráirányították a figyelmet arra, hogy sajnos, ma még elég jelentõs a pszichiátriai betegeknek az a köre, akik számára a tartós intézeti elhelyezés jelenti az egyetlen megoldást. Számos más, pl. Egyesült Államok-beli tapasztalat is azt sugallja, hogy ha a pszichiátriai ágyszám egy
29
kritikus érték alá esik, a kikerülõ betegek jelentõs része a hajléktalanok számát gyarapítja, vagy börtönökbe kerül (ahol ellátása az adófizetõ polgár számára nagyobb megterhelést jelent). Hazánkban 1994/96-os években indult el az elsõ, majd 2006-2007-ben a második kórházi ágyszám csökkentési program, amely a pszichiátriát sem hagyta érintetlenül, sõt, a szakmai érdekviszonyok függvényében a csökkentés helyenként az átlagot is meghaladta. Hazánkban a pszichiátriai ágyak száma soha nem érte el a WHO által ajánlott 15/100 000 értéket, amely arra az esetre érvényes, ha az extrahospitális szolgálatok kiépültek. Hazánkban az ágyszám a leépítési kampány következtében 6 alá esett (tízezer lakosra), ugyanakkor az alternatív ellátás intézményei még nem épültek ki. A pszichiátriai intézmények reformja tehát nem megszûnést, hanem átalakulást jelent, s a lakosság ellátásának zöme az ún. könnyû intézményekre tevõdik át. Az alternatív intézményekben való gyógykezelés jóval kisebb költséggel jár a biztosítók számára, mint a hagyományos ellátás. Ugyanakkor emberközeli, kevésbé stigmatizáló és legalább annyira hatékony gyógykezelést tesz lehetõvé. Az alternatív szolgálatok legújabb változataiban a hangsúly a beteg családjának és tágabb környezetének a kezelési folyamatba való bevonására irányul. Ezért újabban a „közösségi pszichiátria” (community psychiatry) kifejezés használatos.
A magyarországi pszichiátria jelentõsebb alakjai A pszichiátriai intézményrendszer magyarországi fejlõdését az egyetemes történet keretében vázlatosan érintettük. A jelentõsebb személyiségekrõl külön is megemlékezünk. Schwarzer Ferenc, az elmegyógyászat elsõ elõadója a pesti egyetemen. Budán magán-elmegyógyintézetet létesített. Jelentõsebb tanítványai:
30
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Laufenauer Károly, az Elmekórtani Tanszék elsõ igazgatója (1882-tõl 1901-ig). Munkássága elsõsorban az agy szövettanával, a klinikai neurológiával kapcsolatos. Õt tekinthetjük a hazai neurológia egyik megalapozójának. Schwarzer tanítványa és Laufenauer utóda a budapesti egyetemen Moravcsik Ernõ Emil. Az õ elképzelései szerint építették fel a budapesti egyetem Elmekórtani Klinikájának épületét a Józsefvárosban. Elsõsorban klinikai pszichiátriával foglalkozott. Megírta az elsõ jelentõs magyar nyelvû pszichiátriai tankönyvet (Elmekór- és gyógytan), amely több kiadást ért meg. Ugyancsak Schwarzer tanítványa Lechner Károly, a Kolozsvári Egyetem tanára, aki Pavlovot megelõzve a lelki mûködéseket reflexmegnyilvánulásokra vezette vissza. Munkássága egyben az orvosi lélektan hazai megalapozásának is tekinthetõ. Oláh Gusztáv (1857-1944) az angyalföldi, majd a lipótmezei elmegyógyintézet igazgatója jelentõs intézményi újításokat vezetett be, s a betegek számára humánusabb környezetet alakított ki. Munkásságával a hazai mentálhigiénés mozgalom elindítója lett. 1924-ben megszervezte a Magyar Elmevédelmi Ligát. Schaffer Károly Laufenauer tanítványa, s a hazai neurohisztológia legjelentõsebb alakja. Munkássága nemzetközi elismertségnek örvendett. A budapesti klinika igazgatója 1924-1936-ig. Szabó József Lechner munkatársa Kolozsvárott, majd utóda a szegedi egyetemen. 1927-ben Nyírõ Gyulával elmekórtani tankönyvet jelentettek meg. Elsõsorban neurológiával foglalkozott. Pándy Kálmán a nagyszebeni elmegyógyintézet igazgatója a róla elnevezett likvor-próba (globulin-reakcó) felfedezése nyomán világszerte ismertté vált. Az elmebetegek házi gondozásának egyik úttörõje. A debreceni, majd a budapesti klinika igazgatója Benedek László (1887-1945), akinek igen szerteágazó munkásságából a pszichoorganikus kórképekkel, a Korszakov-tünetcsoporttal, a mentálhigiénével kapcsolatosakat említjük.
Meduna László a budapesti klinika, majd a lipótmezei intézet munkatársa a konvulzív kezelések felfedezõje és kezdeményezõje. Kámforral, majd kardiazollal kiváltott epilepsziás rohamokkal a pszichotikus tünetek oldódását sikerült elérnie. Munkásságát az Egyesült Államokban folytatta. Nyírõ Gyula, Lechner Károly tanítványa, az angyalföldi intézet, majd a budapesti klinika igazgatója 1952-tõl haláláig (1966). Munkásságával veszi kezdetét a pszichiátriának a neurológiától való önállósodása. Elsõsorban klinikai pszichiátriával foglalkozott. Még ma is haszonnal forgatható a több kiadást megért tankönyve. Juhász Pál a méltatlanul félreállított Sántha Kálmán tanítványa a debreceni egyetemen, s a budapesti klinika igazgatója 1967-tõl. Munkássága az epilepsziák, a neurózisok területén jelentõs. Szemlélete erõsen szociális jellegû. Szociálpszichiátriai vizsgálatai világhírûek, amelyeket egy távoli kis faluban, majd Budapest VIII. kerületében folytatott. A Magyar Pszichiátriai Társaság alapító elnöke (1980), s a Pszichiátriai Világszövetség alelnöke 1983-tól haláláig (1984). Pethõ Bertalannal együtt írt, illetve szerkesztett négykötetes pszichiátriai kézikönyve mindmáig a legátfogóbb magyar nyelvû munka e területen. Az „akadémikus” pszichiátriától bizonyos fokig függetlenül bontakozott ki a magyar pszichoanalitikus mozgalom, amelynek vezetõ egyénisége Ferenczi Sándor, Freud legközvetlenebb tanítványa és barátja. A budapesti pszichoanalitikus iskola jelentõségében a század elején a bécsi központtal volt összemérhetõ. 19l6-ban Budapesten rendezték meg a II. pszichoanalitikus világkongresszust. A magyar pszichoanalitikusok közül számosan nemzetközi hírnévre tettek szert, köztük Róheim Géza (etnopszichoanalízis), Szondi Lipót (sorsanalízis), Franz Alexander (pszichoszomatika). Hermann Imre a pszichoanalitikusok jelentõs generációjának mestere, a „megkapaszkodási ösztön” leírója. Bálint Mihály a róla elnevezett oktatási módszer (Bálint-csoportok) révén vált világhírûvé.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
A 60-as évek közepétõl (az ideológiai kötöttségek oldódásának ideje) a hazai szakemberek ismét bekapcsolódhattak a pszichoterápiás kutatások nemzetközi áramába. Hamarosan megindult a képzés és kutatás a nem-pszichoanalitikus pszichoterápiák területén is. Ma már minden jelentõs módszert alkalmaznak nálunk is. A személyközpontú vagy a magatartás- és kognitív terápiák és egyéb eljárások gyakorlati, tudományos és egyesületi szinten egyaránt képviselve vannak.
A pszichiátria jövõje A fejlõdés tendenciáit figyelembe véve valószínûsíthetõ, hogy a pszichiátria szerepe az orvosi szakágazatokon belül növekedni fog. Az általános orvosi rendeléseken a betegek több mint fele pszi-
31
chés problémákkal küszködik. Soka nem lesz annyi pszichiáter (nem is lenne kívánatos), hogy képes legyen ilyen tömegû beteg ellátására. A pszichiáter feladata inkább abban áll, hogy segítséget nyújtson a kezelõorvosoknak abban, hogy a betegek lelki vagy lelki eredetû problémáiban is elboldoguljanak (liaison pszichiátria). A pszichiátriai ellátás egyre nagyobb hányada nem-orvos szakemberek feladata lesz (diplomás ápolók, szociális munkások stb.). A pszichiáter feladatai között a szupervízió, az oktatás egyre nagyobb hangsúly kap. Egyszóval a jövõ pszichiáterének munkájában csökken a közvetlen betegellátásra fordított hányad, s növekszik a mentális egészség területén dolgozó egyéb szakembereken keresztül érvényesülõ közvetett tevékenység. Ugyancsak elõtérben kerül a pszichiátriai betegségek megelõzése érdekében való munkálkodás.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
33
3. fejezet A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegszerep elutasítása . . . . . . . . . . . . . A betegszerep elõtérbe kerülése . . . . . . . . . . Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában . . . . . . . Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban Hibás orvosi magatartásminták . . . . . . . . . . A betegvizsgálat általános szempontjai. . . . . . . . . A pszichiátriai tünetek mibenléte . . . . . . . . . . . A beteg vizsgálatának célkitûzései . . . . . . . . . . . A pszichiátriai anamnézis . . . . . . . . . . . . . A probléma hátterének feltárása . . . . . . . . . . A tünetek rendszerezése és leírása. . . . . . . . . A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata. . . . . . . . . . . A kapcsolat kiépítése. . . . . . . . . . . . . . . . A vizsgálat „technikája” . . . . . . . . . . . . . . A problémacentrikus exploráció . . . . . . . . . . Egyes explorációs „technikák” . . . . . . . . . . A zavart beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . A veszélyeztetõ beteg . . . . . . . . . . . . . . . A „nehéz” beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizsgálat lezárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátriai kórrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiegészítõ vizsgálatok a pszichiátriában . . . . . . . . Kötelezõ és ajánlott laborvizsgálatok . . . . . . . Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok Klinikai szindrómák pszichometriai vizsgálata. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38 38 39 39 39 39 40 40 42 43 43 43 44 44 45 45 46 49 52
34
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Általános szempontok
A betegszerep
¾
Beteg embert vizsgálunk, nem pedig betegséget. Vagyis a konkrét személyt, a maga egyéni problémáival együtt. Nem valami elvont diagnosztikai kategóriát keresünk, a „betegséget”, amelyet az egyén mintegy hordoz. A pszichiátriai betegség az egyén élettörténetébe ágyazódó, azzal elválaszthatatlanul összefonódó esemény. Éppen ezért – némi túlzással – állíthatjuk, hogy annyiféle pszichés betegség létezik, ahány beteg.
¾
Minél súlyosabb egy pszichiátriai állapot, a tünettan annál inkább elveszíti egyéni sajátosságait. Pl. a generalizált szorongás tünetei jóval több egyéni variációt mutatnak, mint a súlyosabb kényszeres-rögeszmés zavar, amelyben a szorongás már csupán 4-5 témacsoportra vetül (tisztaság, rend, kontroll, agresszió, vallás). Még a legsúlyosabb organikus betegségek (pl. elbutulás) végstádiumában is felcsillan néha-néha a múltba veszett személyiség egy-egy emlékeztetõ vonása.
A pszichiátriai (és bármely más) betegség nem csupán bio-pszicho-szociális eredetû történések összessége. A „beteggé válás” azt jelenti, hogy az egyén bizonyos magatartásmódokat vesz fel, amelyeket betegségre általában jellemzõnek tartunk. Így pl. mentesül egyes feladatok alól, kíméletben, fokozott törõdésben van része. Megértésre talál, ha önmagával többet foglalkozik, és kevésbé figyel másokra. Modern társadalmakban ezen túlmenõen a munkával kapcsolatos kötelezettségek is módosulnak, jogilag szabályozott keretek között: betegállomány, táppénz, járadék, rokkantság stb. Minél hosszabb ideig áll fenn egy betegség, annál valószínûbb, hogy a betegszerephez kapcsolódó anyagi szempontok és pszichológiai következmények is szerepet játszanak az állapot fenntartásában. Amennyiben nem ismerik fel, hogy a kórképet a betegszerep is színezi, esetenként véleménykülönbség, sõt esetleg konfliktus alakul ki orvos és betege között. A betegszerepnek két szélsõséges változata van, amelyek között bármilyen árnyalat elõfordulhat.
¾
A beteget a bio-pszicho-szociális modell alapján vizsgáljuk, amely szemléletben a betegségként megjelenõ probléma biológiai, lélektani és szociális vetülete egyformán fontos szerepet játszik. A három összetevõ (oki tényezõk) relatív súlya az egyes problémák esetén eltérõ. A domináns öröklésmenetet mutató Huntington-chorea vagy az agy keringési zavarára visszavezethetõ multiinfarktus típusú demencia esetén a biológiai tényezõk állnak elõtérben. A személyiségzavarok vagy a neurotikus állapotok többségében a pszichológiai összetevõk játszanak elsõdleges szerepet. Az alkalmazkodási zavarok, krízisállapotok hátterét döntõen szociális erõk uralják. Az oki tényezõk egyikének vagy másikának uralma sohasem kizárólagos. Az örökletesen meghatározott betegségek konkordanciája még egypetéjû ikrek esetében sem 100%-os (pl. a bipoláris affektív betegségek esetén csupán 67%).
A betegszerep elutasítása A betegszerep teljes elutasítása, a betegség tudomásul nem vétele a pszichiátriában a betegségtudat teljes hiányáig terjedhet. A beteggé minõsítés esetenként az érintett heves ellenállását válthatja ki. Ez esetben a gyógykezelés sok nehézségbe ütközik. (Természetesen mindez nem-pszichiátriai betegekre is vonatkozik. Enyhébb esetben csak együttmûködés-hiányról (non-compliance) beszélhetünk. A betegszerep elutasítása máskor disszimuláció következménye. A betegségtudat megvan ugyan, azonban a betegséggel együttjáró korlátozásokat, kellemetlenségeket a beteg mégsem veszi tudomásul, az orvosi elõírásokat nem tartja be. Máskor téveszméihez ragaszkodik, amelyekrõl tudja, hogy azokat az orvosok kórosnak tartják. Súlyos esetben a pszichiátriai betegség tu-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
datának teljes hiánya veszélyeztetõ lehet, amikor jogilag szabályozott kényszerintézkedésekre kerülhet sor. Az együtt nem mûködõ beteg kezelése különleges szakértelmet és tapasztalatot igényel.
A betegszerep elõtérbe kerülése A betegszerep túlzott felvétele esetén súlyos betegmagatartás áll elõ, amelyet a kórkép és a tünettan önmagában nem magyaráz. Ebbe a csoportba tartoznak azok, akik a legcsekélyebb panasszal is azonnal orvoshoz fordulnak, egyik orvostól szaladnak a másikhoz, egyiket a másikkal ellenõrzik (hipochondria). A túlburjánzó betegszerep jellemzõ azokra is, akik betegségük alapján betegállományra, járadékra, nyugdíjra, kártérítésre tartanak igényt. A munkaerõpiacot jelentõsen érintõ gazdasági változások során ez utóbbi csoportba tartozó betegek száma is módosul. Amennyiben a betegszereppel együtt járó juttatások és a munkával szerezhetõ jövedelem között csekély a különbség (mint pl. hazánkban), megnõ a járadékosok aránya, romlanak a gyógyítás és a rehabilitáció esélyei. Nehéz ugyanis az embereket anyagi érdekeik ellenére gyógykezelni vagy rehabilitáni.
35
3.1. táblázat. A hagyományos orvos-beteg kapcsolat Beteg
Orvos
gyenge
erõs
bizonytalan
határozott
„tudatlan”
„tudós”, szakértõ
szenved
„egészséges”
passzív
aktív
„önzõ”
„önzetlen”
nem értik meg
megértõ, elfogadó
elfogult
tárgyilagos
Ezek az ellentétpárok, amelyek számát tovább szaporíthatnánk, jól szemléltetik a két szerephez fûzõdõ hagyományos gondolattársításokat. A modern egészségügy logikája szerint e szerepek a hagyományosnál sokkal szimmetrikusabbak. Az orvos és a beteg egymással partneri viszonyba kerül. Hazánk egészségügyi rendszere átalakulóban van, a hagyományos és a „modern” jellemzõk a lakosság körében és a közgondolkodásban egyaránt érvényben vannak. Nézzünk összehasonlításul egy-egy „modern” jelzõt a két szerepre vonatkozóan (3.2. táblázat). 3.2. táblázat. A „modern” orvos-beteg kapcsolat Beteg
Orvos
Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában
megrendelõ
szolgáltató
E viszony törvényszerûségei a pszichiátriában különös hangsúly kapnak. Az ide tartozó betegségek többsége specifikusan humán funkciókat érint, e betegségekben többnyire az egész ember a maga egyedi sajátosságaival együtt jelenik meg. Az orvos-beteg viszony a segítõ kapcsolatok (tanár-tanítvány, lelkipásztor-hívõ stb.) egyike. A kapcsolat tehát természeténél fogva aszimmetrikus. A két szerephez a közgondolkodásban számos hagyományos asszociáció tapad (3.1. táblázat).
aktív-résztvevõ
konzultáns-szakértõ
döntéseket hoz
alternatívákat kínál
kontrollt gyakorol
a kontrollt elfogadja
Egy-egy konkrét esetben a hagyományos és modern szerepek bonyolult szövevényével állunk szemben. Következésképpen az orvos magatartásának rendkívül rugalmasnak kell lennie: a hagyományos szerepet átélõ személlyel szemben nem lehetünk teljesen „modernek” (pl. a falusi környezetbõl jövõ idõs depressziós betegnek nem mondhatjuk, hogy döntse el maga, melyik kezelési módot választja). A „modern” beteget viszont job-
36
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
ban bevonjuk az események menetébe, és számára több választási lehetõséget ajánlunk fel.
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa A beteggel való tartósabb kapcsolat során a viszony aszimmetriája enyhül, és kiegyenlítettebb kapcsolatnak adja át helyét. Különösen jellemzõ a pszichoterápiás kapcsolatokra, hogy a beteg kezdetben passzív, a megoldásokat a terapeutától várja. Sikeres kezelés során aktivitása, részvétele fokozódik, saját sorsát maga alakítja tovább. Nem „elszenvedõje” többé bizonyos mûveleteknek, amelyeket rajta végrehajtanak, hanem aktív résztvevõje, nemegyszer kivitelezõje a terápiás lépéseknek (ilyen pl. a fóbiás betegek önkontrollmódszerrel történõ kezelése). Az orvos-beteg viszonynak ezt a dinamizmusát a tanár-tanítvány viszonnyal is szemléltethetjük. Ahogy a tanítvány felnõ tanárához, úgy „válik felnõtté” a beteg is, betegségének „ügyvitelét” maga veszi kézbe, kikérve természetesen szakértõje tanácsait. Példaként említem a „pszichoedukáció” elnevezésû programot, amelynek kifejezetten az a célja, hogy a szkizofrén betegek tanulják meg a betegséggel való együttélés mikéntjét. A visszatérõ depresszióban szenvedõ beteget megtaníthatjuk arra, miként alkalmazza otthonában az alvásmegvonás módszerét, amellyel állapotát egyensúlyban tarthatja.
Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban Az aszimmetrikus-szimmetrikus dimenzióban tehát elmozdulás történik egy-egy konkrét beteg kezelése során. A megfelelõ arányok kialakítása esetenként más és más megoldást tesz szükségessé. Schultz német pszichiáter (az autogén tréning módszerének kidolgozója) szerint az orvos-beteg
viszony õskonfliktusa (Urkonflikt) az érzelmi közelség és a szakszerûség kettõsében feszül. A kapcsolat egyrészt annyira bizalmi, mint a barátság. Másrészrõl viszont szakmai, tárgyilagos, elfogultságoktól lehetõleg mentes. A kettõ közötti pozíció helyes megválasztása az orvosi hivatás igazi mûvészete. Freud elméletében az orvos-beteg kapcsolat érzelmi vonatkozásainak kiemelt jelentõsége van. A beteg tudattalanul orvosára vetíti korábbi érzelmi kapcsolatainak mintáit (pl. a szülõ-gyermek viszony konfliktusait), s így az orvos iránt megnyilvánuló érzéseiben, indulataiban korábbi érzelmi tapasztalatai élednek újra. Az orvos-beteg kapcsolatban megjelenõ érzelmek eredete tehát a beteg múltjában keresendõ. Ezt a jelenséget nevezte Freud indulatáttételnek (Übertragung). A beteg érzelmi megnyilvánulásai az orvosban érzelmi viszontreakciókat váltanak ki. Ez a viszont-indulatáttétel (Gegenübertragung). A pszichoterápia lényege az orvos-beteg kapcsolat érzelmi megnyilvánulásainak feltárása, az indulatáttétel és a viszont-indulatáttétel feldolgozása. A Bálint-csoportok módszere során ugyancsak nagy hangsúly helyeznek az orvos-beteg kapcsolat nem tudatos érzelmi mozzanatainak elemzésére.
Az orvos-beteg kapcsolat szövevényében az empátia fogalom segít eligazodni. Az empátia szó szerint beleélést jelent. Kommunikációelméleti szakkifejezésként empátián a partner által közölt verbális és metakommunikatív közlések lehetõ legpontosabb megértését, dekódolását értjük. Az empátiás orvos olyan mértékig képes megérteni betege belsõ világát, szenvedéseit, mintha maga is átélné azokat. Ez a „mintha” azonban mindvégig megmarad. Azonosulás, identifikáció esetén a „mintha” eltûnik, a terapeuta maga is szenved, szomorkodik, kétségbeesik betegével együtt. Az empátiás orvos felismeri betegében azokat a hatásokat is, amelyeket maga vált ki tevékenysége során. Az optimális orvosi magatartás tehát az empátia, amely természetesen inkább mint követendõ irány, és nem mint abszolút feltétel értelmezhetõ.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Hibás orvosi magatartásminták Mind a „közelség”, mind a „távolság” irányában megfogalmazhatunk szélsõséges, hibás orvosi magatartásmódokat. A „közelség” túlzott mértékét jeleníti meg az az orvos, aki betegével együtt szenved, szorong stb. Empátia helyett azonosul vele (identifikáció). Betege emberi problémáin keresztül saját gondjait is átéli, megelevenednek saját nehézségei. Akire a beteg haragszik, azzal szemben orvosa is ellenérzéseket kezd táplálni. Nem ritka, hogy az orvos személyes érzelmi szükségleteit betegeire vetíti. Közülük kerülnek ki barátai, „gyermekei”, „szerelmei”. Kellõ személyi érettség és stabil családi háttér híján a kapcsolatnak ezek a csábításai az orvost elsodorhatják. Kialakulhatnak olyan kapcsolatok is, amelyek szakmai-etikai kódexekbe ütköznek, sõt akár jogi kérdéseket vetnek fel. A pszichiátria területén az orvos etikai felelõssége különösen hangsúlyos, hiszen a betegek egy része teljesen kiszolgáltatott. Viszonylag ritkábban találkozunk a „karizmatikus orvos” típusával. Ez esetben is az identifikáció van elõtérben az empátia rovására. Az orvos magára vállalja betegének minden problémáját, képtelen arra, hogy határt vonjon saját és betege felelõssége és kompetenciája között. Nem tud nemet mondani indokolatlan kérésekre, betegével szemben elvárásokat nem tud megfogalmazni. Orvosi hivatásának nemegyszer magán- és családi élete is áldozatul esik.
Régi közhiedelem, hogy betegei közt az elmeorvos is elõbb-utóbb „becsavarodik”. Köztudott, hogy a pszichiáterek körében meglehetõsen gyakori a mentális zavar. Az orvosok öngyilkossági statisztikáiban a pszichiáterek „élen járnak”. E nem tagadható adatok magyarázatát azonban nem a „környezet” hatásaiban kell keresnünk. Az orvosok közül elõszeretettel választják a pszichiátriát olyanok, akik maguk is lelki problémákkal küszködnek. A többnyire nem tudatosuló motiváció hátterében tehát rejtett öngyógyító törekvés áll („ha kitanulom, magamon is tudok segíteni”).
37
A mai egészségügyi gyakorlatban az orvos-beteg kapcsolatnak inkább az ellenkezõ irányú torzulása jellemzõ. A beteg helyett a betegség szempontjai kerülnek elõtérbe. A személy nem más, mint egy diagnózis hordozója, „eset”. Az empátiás megértés hiánya maga után vonja, hogy a lelki eredetû zavarokat is testi betegségként vizsgálják és kezelik. A nagy egészségügyi intézmények bürokratikus, személytelen légköre nem kedvez az empátiás orvosi magatartásnak. Mindaz, ami a beteg számára fájdalmas, szubjektív élmény, az orvos számára kórisme. Az empátia hiánya következtében az orvos nem ismeri fel a betegszerepet. A szaporodó orvos-beteg, intézmény-beteg konfliktusoknak rendeletekkel, törvényekkel próbálják elejét venni. Nyilvánvaló, hogy ez csak bizonyos mértékig lehetséges. A jog egyre nagyobb mértékben vonul be az egészségügy területére, olyannyira, hogy egyes országokban akár az érdemi gyógyító munka akadályává válik. Ezt a torz fejlõdést „per-áradatnak” (litigation crisis) nevezzük.
A betegvizsgálat általános szempontjai A pszichiátriai beteg vizsgálata során az orvosi szakma általános szabályait követjük, s ezen belül külön tárgyaljuk a pszichiátria sajátosságait, amelyek eltérnek a többi szakterülettõl. A beteget testileg is megvizsgáljuk, még akkor is, ha ilyen szempontból nyilvánvalóan tünet- és panaszmentes. A testi vizsgálattól kivételesen eltekinthetünk. Ezt a tényt azonban a dokumentációban rögzíteni kell. Ilyen eset lehet pl. a másutt, bel-, neurológiai vagy egyéb osztályon kezelés alatt álló beteg konziliáriusi vizsgálata. Lehetséges, hogy más orvos által kezelt beteget célzottan pszichoterápiás kezelésre küldenek, és a testi vizsgálat feladata és felelõssége ez esetben a küldõ orvosé. Az anamnézis felvételét követõen tájékozódó jellegû belgyógyászati és neurológiai vizsgálatot végzünk. Célszerû, ha negatív lelet esetén is részletesen nyilatkozunk arról, hogy mire terjedt ki a
38
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
vizsgálat. Pl. neurológiai szempontból külön rögzítjük az egyes funkciókörökre (agyidegek, motórium stb.) vonatkozó leletünket. A szaporodó orvosperek miatt kívánatos, hogy a a dokumentációban a negatívumokat is részletezzük, és ne elégedjünk meg a „belgyógyászatilag és neurológiailag negatív” bejegyzéssel. A pszichiátriai megbetegedések esetén is számos testi, organikus és funkcionális-vegetatív tünetet észlelünk. Ezeket részletesen a szorongásról szóló részben (Pszichopatológia c. 5. fejezet) ismertetjük. Alkoholbetegeknél jellegzetes belgyógyászati és neurológiai tüneteket találunk, amelyeket ugyancsak a megfelelõ fejezetben részletezünk. A testi vizsgálat során képet kaphatunk a beteg általános higiénés állapotáról is.
A pszichiátriai tünetek mibenléte A pszichiátriai tünet lehet: ¾ valamely testi tünet vagy funkciózavar, ¾ valamely magatartási tünet, ¾ valamely szubjektív élmény vagy ezek bármilyen kombinációja. A szubjektív tünetek között kiemelt fontosságot tulajdonítunk a szenvedésnek. Valamely magatartás tünetnek minõsül azáltal, hogy ¾ a helyzethez nem illik, ¾ túl gyakran jelenik meg, ¾ túl ritkán vagy egyáltalán nem jelenik meg akkor, amikor arra szükség lenne. A pszichiátriai tünet, vagy tünetcsoport súlyossága az alig észrevehetõtõl a legsúlyosabb zavartságig terjedhet. Enyhe tünetek (pl. hangulatzavar) önmagában nem is feltétlenül kórosak és nem igényelnek kezelést. Az egyénre és környezetére nézve veszélyt jelentõ tünetek viszont sürgõs beavatkozást tesznek szükségessé, esetenként a személyi szabadság korlátozását is megalapozhatják.
A pszichiátriai tünetcsoportok súlyosságának megjelölésére használjuk a pszichotikus – nem pszichotikus megkülönböztetést. (Korábban a „psychosis” egyet jelentett az „elmebetegség” fogalmával.) Pszichotikusnak mondjuk a beteg állapotát akkor, ha a valósággal való adekvát kapcsolata megszakadt és magatartása dezintegrálódott (pl. a valóságot tévesen percipiálja, tájékozatlan, zavart). Nem pszichotikus az a tünetcsoport, ahol a valósággal való adekvát kontaktus megtartott marad, és a magatartás nem vagy csak csekély mértékben dezintegrálódik. Úgyszólván nincs olyan pszichiátriai megbetegedés, amely ne érhetne el, legalább átmenetileg olyan súlyos fokot, hogy „pszichotikusnak” minõsítsük. Pszichotikus szintet természetesen gyakrabban érnek el az organikus pszichiátriai kórképek, a szkizofréniák, a szenvedélybetegségek egyes formái. Neurotikus állapotokban csak nagyon ritkán, elsõsorban a disszociációs kórképeknél találkozunk pszichotikus szintû dezintegrációval. A „pszichotikus” megjelölés tehát nem diagnosztikus kategória.
A beteg vizsgálatának célkitûzései A pszichiátriai betegvizsgálat célja három pontban foglalható össze: 1. a pszichiátriai anamnézis, 2. a probléma-viselkedés(ek) hátterének feltárása, 3. a tünetek rendszerezése és osztályozása.
A pszichiátriai anamnézis A klinikai orvostudomány egészére érvényes, hogy a jó anamnézis alapján többnyire a diagnózis is felállítható. A pszichiátriára ez még inkább vonatkozik. Az anamnézis felvétele és a beteggel való diagnosztikus célzatú beszélgetés (exploráció) többnyire elégséges a diagnózis felállításához. Kiegészítõ adatok (heteroanamnézis, testi vizsgálat, la-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
boratóriumi leletek és képalkotó eljárások) többnyire pontosítják a képet, részletkérdésekre adnak felvilágosítást. Az anamnézis felvétele során lehetõleg engedjük a beteget szabadon megnyilatkozni, csak közvetett módon, megjegyzésekkel, kiegészítõ kérdésekkel irányítsuk. Természetesen vannak betegek (pl. mániások), akiket határozottabban kell irányítani. Ismét más esetben a beteg kommunikációra képtelen vagy alig beszél. Ilyenkor célzott kérdéseket kell feltennünk. A pszichiátriai vizsgálat során mindig törekedjünk heteroanamnézis beszerzésére is. A heteroanamnézis felvétele lehetõleg a beteg tudtával és beleegyezésével történjék. Sokszor meglepõen eltérnek a beteg és a hozzátartozók által elõadottak.
A probléma hátterének feltárása Részletes elemzõ munkára van szükség, amelyhez a heteroanamnézis adatait is felhasználjuk. Külön figyelmet fordítsunk arra, mi vezette a beteget és/vagy hozzátartozóját arra, hogy éppen most jelentkezzenek (a többnyire nem új keletû) problémával. A háttér feltárásához néha kiegészítõ adatokra is szükségünk van (heteroanamnézis másoktól is, környezettanulmány, pszichológiai tesztvizsgálatok). Nem nélkülözhetjük a rutin és célzott laboratóriumi vizsgálatokat, ill. a képalkotó eljárásokat sem. Gyakran az EEG-vizsgálat ad hasznos felvilágosítást a tünetek természetérõl.
A tünetek rendszerezése és leírása A diagnosztikai munkának ebben a fázisában az orvosi szakma szabályai szerint rendszerezzük adatainkat. Hipotéziseket alkotunk a betegség természetére, a diagnosztikai besorolásra vonatkozóan. Elemezzük a kórkép dinamikáját. Kitérünk differenciáldiagnosztikai kérdésekre is. A diagnosztika három fázisa természetesen egymásba átfolyó egységet alkot. Az eredménye-
39
ket, a levonható következtetéseket, a terápiás folyamatot a pszichiátriai kórrajz tartalmazza. A diagnosztikai besorolás során valamely nemzetközileg is használatos rendszerhez tartjuk magunkat.
A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata A kapcsolat kiépítése Kiemelt jelentõsége van a beteggel (és hozzátartozójával) való elsõ találkozásnak. Gyakran már itt eldõl, milyen lesz a kapcsolat egésze, amely a kezelés eredményességét is meghatározhatja. Az orvosnak megnyugtató, bizalmat és biztonságot nyújtó légkört kell sugároznia. Ennek külsõ és belsõ feltételei vannak. A pszichiátriai vizsgálat helyszíne lehetõleg kellemesen berendezett, inkább irodára, mint orvosi vizsgálóra emlékeztetõ helyiség legyen. A beteg és orvosa kis dohányzóasztal mellett kényelmesen elhelyezkedve beszélgessen. Az orvos semmiképpen ne bújjék íróasztala mögé. A beteg biztonságérzetét növeli, ha orvosát „teljes egészében” láthatja. A testi vizsgálat céljából természetesen igénybe vehetünk orvosi vizsgálóként berendezett helyiséget is. A kapcsolat kiépítésének szubjektív feltételei között a szakképzettségen túlmenõen legfontosabb, hogy az orvos kellõ idõt és figyelmet tudjon szentelni betegének. A pszichiátriai vizsgálat idõigényes. A gyakorlatban elõfordulhat, hogy elsõ alkalommal csak rövid, tájékozódó beszélgetésre nyílik lehetõség. Ezt célszerû elõre közölni a beteggel, utalva arra, hogy a beszélgetés folytatására késõbb még lesz mód. Ne fordulhasson elõ, hogy vizsgálat közben az orvost telefonon vagy személyesen félbeszakítják. Nem lehet általános szabályt alkotni arra vonatkozóan, hogy a hozzátartozók meghallgatása mikor és milyen módon történjék. Kezelését önként vállaló betegtõl beleegyezését kell kérnünk ahhoz, hogy hozzátartozójával felvegyük a kapcsolatot. Ettõl csak indokolt esetben térhetünk el,
40
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
fõleg súlyos, esetleg kényszerintézkedés alapján gyógykezelt betegnél. Általában elõször magát a beteget, majd hozzátartozóit hallgatjuk meg. Célszerû lehet azonban, hogy a beteggel elõbb hozzátartozói jelenlétében találkozzunk, annak függvényében, hogy a bizalmi légkör megteremtésére melyik megoldás alkalmasabb. Különösen serdülõ fiatalok esetén kell ügyelnünk arra, hogy bizalmát el ne veszítsük (nehogy úgy érezze, szüleivel „összejátszunk”).
A vizsgálat „technikája” A pszichiátriai vizsgálat nem kikérdezés. Kezdeti pár tájékozódó kérdés után (mi a probléma? miért jelentkezett kezelésre? mi az oka beszállításának? stb.) óvakodjunk attól, hogy direkt kérdéseket tegyünk fel. Különösen kerüljük a zárt (eldöntendõ) kérdéseket, amelyekre csak igen-nem válasz adható. Elvileg kívánatos lenne, hogy hagyjuk a beteget minél szabadabban megnyilvánulni. Ez azonban csak bizonyos korlátok között lehetséges. Ha egyáltalán nem irányítanánk a folyamatot, esetenként parttalan monologizálás alakulna ki. Más esetben pedig a beteg alig beszél, gátolt, mutacisztikus vagy bizalmatlan. Az orvos irányítsa a beszélgetést, de lehetõleg közvetett eszközökkel. Ilyenek pl. a lényeges mondanivalóra irányuló reflexiók, kommentárok, az elhangzottak rövid összefoglalása, a beteg által korábban mondottakra történõ utalások stb. A direkt kérdésekkel exploráló orvos gyakran elszalad lényeges dolgok mellett. Kezdõ orvos nemegyszer a majdani kórrajz szerkezete szerinti kérdésekkel próbálja „kinyerni” az adatokat. Egy ilyen konkrét, negatív példa: Az orvos íróasztala mögött ül, elõtte egy régimódi hatalmas írógép, amelytõl a beteg legfeljebb az orvos félig eltakart fejét látja. A szorongó beteg elkezdené: - Doktornõ, már nem bírom tovább... - Neve? -hangzik a kérdés, majd kopog a válasz az írógépen. - Tudja, már a gyógyszer sem használ, azt hiszem... - Foglalkozása? -hangzik ismét a kérdés és kopog az írógép.
A rendõri kihallgatásokra emlékeztetõ stílus elriasztja a beteget, szorongását fokozza, a bizalom légkörének megteremtésére teljesen alkalmatlan. A vizsgálat közben lehetõleg ne jegyzeteljünk. Ha erre mégis szükség van (pl. pszichopatológiai szempontból releváns lehet, hogy szó szerint leírjunk valamely sajátos szóhasználatot, neologizmát, hallucinatoros tartalmakat, kognitív sémákra utaló mondatokat), kérjünk a jegyzetelésre engedélyt és indokoljuk meg. A betegvizsgálat után lehetõleg azonnal, friss emlékezetbõl írjuk meg a kórrajzot. A kórrajzírás kapcsán az adatokat már strukturáljuk és szükség esetén sûrítjük. A heteroanamnézis adatait, amennyiben azok ismerete a beteg számára kockázatos lehet, külön lapon rögzítsük, hogy szükség esetén a kórrajzból kivehetõ legyen. A betegnek ugyanis joga van arra, hogy kórlapjába betekintsen. Ez a jog sem „írja felül” azonban azt az alapvetõ elvet, hogy ne ártsunk. (A heteroanamnézisbõl kiderülhet pl., hogy a beteg házastársának titkolt házasságon kívüli kapcsolata van.)
A problémacentrikus exploráció A pszichiátriai exploráció menetét tehát közvetett módon irányítjuk. A beszélgetésnek ez a stílusa a szókratészi dialógusra emlékeztet, amikor is a betegbõl mintegy kibontjuk a problémákat (ahogy a bába segíti világra jönni az újszülöttet: a „bábaság mûvészete”, maineutiké techné). A közvetett irányítás nem valamiféle pszichopatológiai vagy kórrajzi logika szerint történik. Ehelyett a beteg szubjektív logikáját követjük: a személyt (vagy környezetét) aktuálisan leginkább zavaró problémákból indulunk ki, s ennek hátterét próbáljuk megfejteni. A beteg számára ez a dolgok rendje, nem pedig valamely didaktikus pszichopatológia. A 30 éves nõbeteg közepes súlyosságú öngyilkossági kísérletet követõen jelentkezik az ismerõsei által ajánlott pszichiáternél. A kórházban felajánlott pszichiát-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
riai kezelést ugyanis elutasította. Elmondja, hogy hosszabb ideje nem tud aludni, 8 kg-ot fogyott az elmúlt hónapokban. Semmi nem köti le tartósan, ideges, ingerült, kedélye labilis. Öngyilkosságba azért menekül, mert nem lát megoldást házassági problémájára: férjével együtt sem tud élni, de nélküle sem tudja elképzelni életét. Tettét megelõzõen pár nappal megbizonyosodott arról, hogy férjének van valakije, így korábbi gyanúja beigazolódott. A továbbiakban kiderül, hogy a beteg meglehetõsen zilált családi körülmények között nevelkedett. Egyik testvére bûnözõ, másik is kórosnak minõsíthetõ személyiség. Betegünk 17-19 éves korában, szerelmi csalódásokat követõen már két alkalommal is feküdt pszichiátriai osztályon. Féltékeny természetû, férjét állandóan „összehozta” valakivel. Szeszélyes, kiszámíthatatlan, labilis egyéniség. Színész akart lenni, de a felvételi vizsgára nem ment el. Környezetével állandó konfliktusban van, ismerõsei általában gyerekesnek tartják.
Az exploráció összefoglaló ismertetése tükrözi a vizsgálat problémacentrikus irányát, amelynek három rétege különíthetõ el. 1. A tünetcsoport (a probléma): hangulati és vegetatív zavarok, öngyilkossági kísérlet. Orvosi megjelölés: depresszió. 2. Házastársak közötti konfliktus, megcsalatás. Orvosi megjelölés: súlyos életesemény, következményes alkalmazkodási zavar és szuicid kísérlet. 3. A konfliktusok többségének forrása maga a személy, aki folyamatosan konfliktusokat gerjeszt maga körül, különösen házasságában. Orvosi megjelölés: hisztrionikus személyiségzavar, házassági konfliktus, alkalmazkodási zavar, szuicid kísérlet. Az exploráció során a felszínen megjelenõ, többnyire tünet értékû problémák felõl közelítjük meg a mögöttes, mélyebb rétegeket. A hagyományos orvosi diagnózis felállítása már egy fordított irányú logikát követ (ok-okozati összefüggések). A probléma-centrikus feltárás során többnyire azt tapasztaljuk, hogy betegünk saját hipotéziseket alkot tüneteinek és problémáinak értelmezésére. Nagy tapintattal kell kezelnünk ezeket a (szakmailag többnyire felszínes, egyoldalú, téves)
41
elképzeléseket. Súlyos hiba, ha az orvos semmibe veszi betegének saját állapotával kapcsolatos nézeteit, magyarázatait, „elméleteit”. Csak hoszszabb terápiás kapcsolat keretében lehetséges a téves nézetek korrekciója. Ismeretelméleti szempontból természetesen az orvos diagnózisa, elképzelései is „hipotézisek”. A „téves” megjelölés tehát egy szaktudomány hipotézisrendszeréhez viszonyítva jelenthetõ ki. A beteg hipotézisei saját értelmezési keretén belül éppúgy igazak, mint az orvoséi. Amikor mégis korrekcióról beszélünk, tudatában vagyunk annak, hogy a beteg saját elképzelései inadaptívak, diszfunkcionálisak, hiszen éppen ez vezetett a „betegség” képében megjelenõ magatartási dekompenzációhoz. A terápia során olyan egyéni hipotéziseket próbálunk kidolgozni, amelyek a beteg sikeresebb adaptációját teszik lehetõvé. (Pl. egy betegségtudat híján lévõ szkizofrén a sorozatos kudarcait ellenségek ármánykodásának tulajdoníthatja. Amennyiben sikerül új „hipotézist”, azaz betegségtudatot kialakítani, megnyerhetjük a kezelésben való együttmûködésre.)
Bálint Mihály a betegek hipotéziseit „megajánlott konfliktusoknak” nevezi, amelyeket mintegy felkínálnak az orvosnak. Hangsúlyozza, hogy ezeket a hipotéziseket el kell fogadni, s csak óvatos és türelmes munkával szabad a beteg nézeteit az orvosi elképzelések irányába terelni. Önmagában terápiás értéke van, ha az orvos el tudja fogadtatni saját nézeteit, mintegy „megtéríteni” betegét. Ezt a törekvést Bálint találóan az orvos „apostoli funkciójának” nevezi. A betegségrõl alkotott saját hipotéziseknek énvédõ funkciója van, védekezés a fenyegetõ ismeretlennel szemben. Ha tudom ugyanis a magyarázatát annak, ami bennem lezajlik, már korántsem annyira félelmetes. Ezért sem szabad a beteg elképzeléseit durván és idõnek elõtte megkérdõjelezni. A lelki zavarok eredetét illetõen a közgondolkodásban népszerû hiedelmek, mintegy „közhipotézisek” keringenek, amelyek idõnként divatszerûen változnak, s amelyek keletkezésében, fenntartásában a médiumoknak is szerepe van. Ilyenek például:
42
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
a) élettani magyarázatok (kimerültség, nem kielégítõ mennyiségû és minõségû alvás, nem megfelelõ táplálkozás, vitaminhiány, dohányzás, alkohol, terhesség és szülés, klimax, idõskor stb.), b) környezeti hipotézisek (idõjárási frontok, környezetszennyezõdés, radioaktív sugárzás, zaj-ártalom), c) pszichológiai elképzelések (életmód, hajszolt élettempó, túl sok munka, kikapcsolódás hiánya, „nemzeti” sajátosságok), d) gazdasági-politikai hipotézisek (gyors gazdasági és politikai átalakulás, nem „megfelelõ” politika, szegénység stb.). A felsorolt és fel nem sorolt tényezõk egyike-másika alkalmanként természetesen szerepet játszhat betegségek létrejöttében is. Ezúttal azonban „közkeletû” magyarázatként soroltuk fel õket, amelyekbõl a betegek sokat „merítenek” és a közhipotézisek egyéni változatait dolgozzák ki. A hipotézisek alkotásában és fenntartásában az orvosok is „cinkostársak”. Az orvosi szakmák divatos teóriáit a betegek is átveszik és „népszerûsítik”. Amióta pl. a pánikbetegség fogalma átment a köztudatba, neurotikusok tömegei „minõsítik át” magukat pánikbeteggé. Amióta idõjárási frontokról rendszeresen tudósítanak, többen élnek idõjárási magyarázatokkal. A hipotézisek az orvosi kontaktusok során színesednek, „gazdagodnak”. A betegek magukévá teszik a magyarázatokat, megjegyzéseket, elejtett szavakat, és beépítik elképzeléseikbe. Sokszor szóról szóra idézik egyes orvosaik „sokatmondó” kijelentéseit. Különösen a neurotikusokra jellemzõ, hogy betegségük, ill. tüneteik okai után kutakodnak. A neurotikus beteg tipikus kérdése: „doktor úr, ez mitõl van?” (szemben a testi beteg kérdésével, amely inkább így hangzik: mikor gyógyulok meg?). A „mitõl van?” kérdésre a naív orvos megpróbál valamilyen szakszerû magyarázatot adni. Majd bosszankodva veszi észre, hogy betegét a magyarázat nem nagyon érdekli, talán oda sem figyel, pár perc múlva akár még egyszer felteszi ugyanazt a kérdést. Vagy ami még inkább fruszt-
rál: a beteg egy másik orvostól hallott másfajta magyarázattal cáfolja a mi hipotézisünket.
Egyes explorációs „technikák” Személytelen felõl a személyes felé. A beszélgetés megindítása céljából – különösen elsõ alkalommal – célszerû néhány mondatot váltani semleges dolgokról is. Megkérdezhetjük pl. az idejövetel módját, munkája, életkörülményei felõl érdeklõdhetünk stb. Kérdés helyett kommentár. Kerüljük a záporozó kérdéseket. Közvetett módon, az általunk fontosnak vélt témához fûzött megjegyzésekkel, esetleg nyílt kérdésekkel érjük el, hogy a beteg a kívánt irányban haladjon tovább. A legutóbbi mondat. Kérdéseinket célszerû úgy megfogalmazni, hogy a beteg utolsó mondatainak kifejezéseit használjuk. „Azt mondta tehát, hogy... (idejövet is követték... napok óta nem alszik... stb.) Összefoglalások. Egy-egy explorációs szakasz lezárásaként ajánlatos, ha összefoglaljuk a hallottakat és kérjük a beteget, igazolja vissza, valóban jól értettük-e az elmondottakat. Az ilyen összefoglalások már az exploráció során is terápiás segítséget jelentenek. Szünetek. Az exploráció során beálló szünetek hasznosak lehetnek, különösen, ha egy-egy érzelmileg hangsúlyos téma után következnek. A szünet lehet nagyon is termékeny, gondolatok érlelõdnek tovább. Egyes betegeknél (depresszió, stupor) eleve hosszú szünetekkel kell számolnunk, és nem szabad a beteget türelmetlenül sürgetnünk. Ugyanakkor a szünetek kínosan hosszúra nyújtásától is tartózkodjunk, amely a betegben tovább fokozhatja a kommunikációs gátlást. Bizakodó légkör. A betegek és hozzátartozóik gyakran már az elsõ alkalommal határozott kérdéseket tesznek föl a betegség várható kimenetelére vonatkozóan. A pszichiátriában látványos gyógyulásokat ritkán lehet elérni. Többnyire azonban, megfelelõ együttmûködés esetén, az
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
eredmények a betegségek egészét illetõen nem rosszabbak, mint az orvostudomány egyéb területein. Óvakodjunk a hamisan optimista kijelentésektõl. Már az elsõ találkozásnál is hívjuk fel a figyelmet arra, hogy a kezelés eredményessége jelentõs részben a beteg együttmûködésétõl függ.
A zavart beteg vizsgálata A pszichiátriai betegségek többsége a kommunikatív magatartásban is megnyilvánul. Tudatzavarban vagy pszichotikus zavartságban szenvedõ, organikusan károsodott, súlyos fokban elbutult, intoxikált betegekkel való kommunikáció lehetõsége a minimumra csökkenhet vagy akár teljesen lehetetlenné válik. Nagyfokú motoros nyugtalanság, agresszivitás ugyancsak gátja lehet a párbeszédnek. Általánosságban lehet csak szabályokat felállítani az ilyen esetekre vonatkozóan. Mindenekelõtt ne erõltessük, hogy szóra bírjuk a beszédre képtelen vagy megszólalni vonakodó betegünket. Ha lehet, végezzünk alapos testi vizsgálatot, közben figyeljük, felszólításainknak miként tesz eleget. Elképzelhetõ, hogy a vizsgálat közben egyes betegek vonakodása oldódik. Zavart, inkoherens beszéd esetén ne próbáljunk kérdéseinkkel „értelmet vinni” az összefüggéstelenségbe. Inkább figyeljük a beszédet hosszabb távon: az elszórt foszlányokból néha használható anamnesztikus adatokat nyerhetünk. Máskor a zavartság mögött megjelenõ töredékes gondolatok diagnosztikus értékûek, pl. érzékcsalódásokról és téveszmékrõl árulkodhatnak.
A veszélyeztetõ beteg Veszélyeztetõ, agresszív beteggel ne maradjunk egyedül. Különösen ne, ha az illetõ testi erõfölénye nyilvánvaló. A vizsgáló orvos elleni agresszív megnyilvánulásokat az esetek többségében nem pszichotikusok, hanem szenvedélybetegek vagy személyiségzavarban szenvedõ egyének részérõl tapasztalunk. (Köztudott, hogy pszichoti-
43
kus betegek ritkábban követnek el bûncselekményeket, mint „normális” egyének.) Amennyiben erre szükség van, a szakorvos kényszerintézkedést is foganatosíthat, amelyet az orvosi dokumentációban indokolni kell.
A „nehéz” beteg Sokkal gyakoribb az orvos elleni verbális agresszió. Ennek tárgyszerû tudomásulvétele nem mindig könnyû. Különösen, ha nem nyilvánvalóan súlyos mentális betegségrõl, hanem személyiségzavarról vagy szenvedélybetegségrõl van szó. Még nehezebb az ellenséges indulatok kezelése a pszichoterápiás kapcsolaton belül. Erre a szakorvost külön fel kell készíteni (ún. önismereti képzés keretében). Különösen nehéz feladat a szenvedélybetegekkel való foglalkozás. Az együttmûködés hiánya általánosan jellemzõ e betegekre. A szenvedélyrõl való lemondás szándéka gyakran nem õszinte, az orvost megpróbálják félrevezetni stb. Bizonyos betegtípusok is fokozott türelmet igényelnek, akiket néha emiatt a „crux medicorum” (az orvosok keresztje) kifejezéssel illetnek. Egyes, többnyire a neurózisok csoportjába tartozó személyek bizalmatlanok, egyik orvost a másikkal ellenõrzik, kezelésüket saját elképzeléseik szerint kívánják alakítani. Utánaolvasnak az irodalomnak, nemegyszer tájékozottabbak saját betegségükrõl, a legújabb gyógyszerekrõl, mint maga az orvos. Elsõsorban hipochondriás, szomatizációs zavarban, idült fájdalomszindrómákban szenvedõk tartoznak ide. A betegek egy másik csoportja betegségét olyan súlyosnak éli meg (lásd a betegszereprõl mondottakat), hogy járadékra, nyugdíjra, kártérítésre tart igényt. Az orvosi „objektív” megítélés és a szubjektív betegségtudat közötti eltérés számtalan konfliktus forrása beteg és orvos, beteg és intézmény között. E konfliktuózus területen a jog egyre nagyobb jelentõségre tesz szert. Hosszú lefolyású perek sokaságával találkozunk, amelyek száma egyre szaporodik. Az orvos akkor jár el
44
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
szakszerûen, ha az ilyen betegeknél részletes motiváció-elemzést végez, azaz feltárja a betegség hátterében rejlõ erõket, amelyek egyrészrõl a betegség „megõrzésének”, a tünetek fenntartásának irányában hatnak, másrészt azokat, amelyek a gyógyulás irányába mutatnak. Az esetek jelentõs részében az elõbbi csoport motívumai erõsebbek, annál is inkább, mert a járadék megszerzésének a lehetõsége (nem mint cél, hanem mint pszichológiai motívum, a Freud-féle másodlagos betegség-elõny értelmében) ilyenkor lényeges szerepet játszik.
A vizsgálat lezárása A pszichiátriai vizsgálat idõigényes. Egy személy egészének megismerése alapos elemzõ munkát igényel. Egy elsõ, alaposabb tájékozódás legalább egy órát vesz igénybe. Ennél hosszabb idõt lehetõleg ne szánjunk egy betegkontaktusra, még akkor sem, ha elsõ vizsgálatról van szó. Amennyiben nem jutottunk el egy feltételezett diagnózisig, folytassuk a vizsgálatot egy másik alkalommal. (A pszichiátriai diagnózis egyébként sem valami egyszeri, lezárt dolog. A diagnosztikai kategóriákon túli pontosítás, az egyedi vonások számbavétele hosszabb folyamat, amely már a terápia szakaszába is átmegy.) A vizsgálat befejezéséhez hozzátartozik, hogy összefoglaló véleményt fogalmazunk meg a beteg és hozzátartozója számára. Még akkor is adjunk tájékoztatást, ha nem jutottunk el a diagnózisig. Az orvosi hivatás mûvészetéhez tartozik, hogy ez az összefoglalás olyan nyelvezetben történjék, amelyet a beteg is megért, ugyanakkor kielégítse a törvény által is megkövetelt tájékoztatás követelményeit. Súlyosan zavart beteg számára elég lehet egy pár bíztató szó, míg más esetben szinte az orvosi szakszerûség színvonalán lévõ tájékoztatást kell adnunk. A lezáráshoz tartozik, hogy információkat adunk a további vizsgálatokat, a kezeléseket stb. illetõen. Kórházi körülmények között aláíratjuk a beteggel a beleegyezõ nyilatkozatot is, amely a felvételével, kezelésével, jogaival kapcsolatos tájékoz-
tatást írásban is összefoglalja. Kényszerintézkedés kapcsán beszállított beteg felvételérõl az illetékes bíróságot az aktuális rendelkezéseknek megfelelõen (jelenleg 24 órán belül) értesítjük. Kényszerintézkedésre a gyakorlatban viszonylag ritkán kerül sor. Mindvégig arra törekedjünk, hogy a beteg együttmûködését (compliance) elnyerjük és megtartsuk. Vizsgálatokkal igazolható, hogy az elsõ találkozás, az elsõ vizsgálat során az esetek többségében már eldõl, hogy a beteg együttmûködését sikerül-e megnyerni, vagy ennek érdekében további erõfeszítésekre van szükség. Az együttmûködést meghatározó tényezõk jelentõs része az orvos személyébõl fakad. Az elsõ vizsgálatnak kiemelt jelentõsége van nem csupán az együttmûködés, de a gyógykezelés egészének sikere szempontjából is. A pszichiátriai gyakorlat egészét, a járóbeteg-ellátást is figyelembe véve a betegek egy harmada teljesen, egy harmada csak részlegesen, egy harmada pedig egyáltalán nem mûködik együtt az orvossal.
A pszichiátriai kórrajz A pszichiátriai kórrajz sok szempontból különbözik más orvosi szakterületek kórrajzaitól. A szokványos adatokon kívül részletes és többnyire hosszú anamnézist tartalmaz. A kórrajzban kitérünk a beteg élettörténetére, életvezetésére, családi és szociális kapcsolataira. Kiemelt jelentõsége van az eredeti családi viszonyoknak, a szülõkhöz fûzõdõ kapcsolatoknak. A lelki állapot megítélésében a megfigyelésen túl a diagnosztikus célzatú beszélgetés (exploráció, „interjú”) nyújt támpontokat. A pszichiátriai kórrajz fontos része a heteroanamnézis. Mindezek miatt a pszichiátriai kórrajz hosszú. A beteg testi állapotára vonatkozó kórrajzi követelmények nem különböznek más szakmákétól. A pszichés status leírása azonban alapvetõ jelentõségû, ezért ennek általános szempontjait kissé részletesebben taglaljuk. A lelki állapot, a magatartás kóros eltéréseinek leírása sokféle rendszerben képzelhetõ el.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Célszerû mégis a pszichés funkciókörök szerinti tagolás. Az ép tudatmûködés az alapja minden pszichés funkciónak. Ezért elõször a tudatállapotról nyilatkozunk, ill. leírjuk a tudatmûködéshez közvetlenül kapcsolható funkciókat (figyelem, orientáció). Ezt követõen a valóságot érzékelõ folyamatokat (érzékelés, észlelés), az információk központi feldolgozását (kognitív folyamatok, gondolkodás, ill. emóciók), végül a válaszreakciókat (viselkedés, beszéd és kommunikáció) jellemezzük, ill. ebben a struktúrában írjuk le a kóros eltéréseket. Végül a beteg személyiségérõl, azaz individuális sajátosságairól és ennek teljesítmény-aspektusáról (intellektus) nyilatkozunk.
Kiegészítõ vizsgálatok a pszichiátriában A pszichiátriai diagnosztika nagyrészt a beteg személyes vizsgálatán alapul. A specifikusan pszichiátriai betegségek esetén (pl. szkizofrénia) bizonyító erejû vagy tipikus laboratóriumi eltérések nincsenek. Egyes megbetegedéseknél ugyan elõfordulnak különféle kóros vagy határeseti értékek, ezek azonban nem diagnosztikus értékûek, inkább statisztikai értékük van. Például a negatív tünetes szkizofréniák esetén gyakrabban észlelünk minimális elváltozásokat az agy komputertomográfiás vizsgálata során (kamrai aszimmetria, tágulat stb.). Intenzív kutatás folyik az irányban, hogy egyes betegségekre tipikus laboreltéréseket tárjanak fel. E „markerekre” irányuló vizsgálatok eleddig szerény eredményeket mutattak fel. Így pl. tudjuk, hogy a primer, döntõen biológiailag determinált depressziók (régebbi megjelöléssel: endogén depressziók) esetén a REM-latencia lerövidül, a normál 50-70 percrõl akár a felére. Depressziós betegeknél a likvor 5-HIAA-szint, valamint a katekolaminok szintje a legtöbb vizsgálat szerint alacsonyabb. Súlyos, szorongással járó kórképekben, depressziók egy részében a dexametazon-szuppressziós teszt (DST) kóros értéket
45
ad. Mindezek a paraméterek azonban nem részei a klinikai rutin vizsgálatoknak. A pszichiátriai betegek mintegy kétharmadánál valamely testi megbetegedés is fennáll. Másrészt viszont a belgyógyászati osztályok betegeinek legalább egyharmada pszichés zavarokban is szenved. Ezért a klinikai felvétel során elvégezzük mindazokat a laboratóriumi vizsgálatokat, amelyek bármely kórházi felvételnél rutin eljárásnak számítanak. Számos szervi betegség is pszichés tünetekkel indulhat (pl. agydaganatok, endokrin betegségek, egyéb rosszindulatú daganatok, fertõzõ betegségek stb.). A demencia különféle betegségek elsõ jele lehet, ezért minden mentális hanyatlással járó tünetcsoportot is részletes kivizsgálásnak kell alávetni. A vizsgálómódszerek fejlõdésével egyre több, korábban csak a kutatások során felhasznált módszer bevonul a klinikai gyakorlatba is. Így ma már egyre több helyen rutin eljárás a vizelet vizsgálata a fõbb kábítószerek kimutatása céljából, vagy számos helyen rutinszerûen alkalmazzák az MMPI-teszt számítógépes változatát. A pszichiátriában egyes gyógyszeres kezelések esetén kötelezõ a vérszint meghatározása, mivel a szer terápiás szélessége kicsi (lítium) vagy mert a pontos beállítás csak a vérszint birtokában lehetséges (antiepileptikus kezelés). Más esetben a gyógyszer esetleges mellékhatásai miatt kötelezõ a vérkép vizsgálata, a máj, a vese, a pajzsmirigy mûködésének idõszakos ellenõrzése.
Kötelezõ és ajánlott laborvizsgálatok A pszichiátriai beteg kivizsgálása során tehát rutinszerûen ellenõrizzük a vérkép kvantitatív adatait, szükség esetén a kvalitatív vérképvizsgálatot is elvégeztetjük (pl. Clozapin-kezelés megkezdése elõtt, majd hetente). Ellenõrizzük a máj és a vese funkcióit, a vércukorszintet, a szérum elektrolitértékeit, mellkasröntgen- és EKG-vizsgálatot végeztetünk.
46
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
További, speciális viszgálatok: ¾
¾
¾
¾
¾ ¾
¾
A lítiumkezelés alatt álló beteg laborellenõrzését meghatározott protokoll szerint végezzük (lásd ott), ugyanígy járunk el clozapin-, carbamazepin- és valproatkezelés során is. Egyes pajzsmirigy-mûködési zavarok affektív betegség képét ölthetik (pl. hypothyreosis depressziót utánozhat). Bizonyos intézményekben depressziók esetén rutinszerûen ellenõrzik a pajzsmirigy mûködését is. Lítiumkezelés alatt a TSH-szint vizsgálata félévente kötelezõ, évente pedig részletesebben is elemezzük a pajzsmirigy mûködését. A májmûködés fokozottabb ellenõrzése szükséges alkoholbetegeknél és kábítószer-élvezõknél. Egyes pszichiátriában használatos gyógyszerek májmûködési zavarokat okozhatnak (pl. fenotiazinok, carbamazepin, valproat). Csökkent májmûködés esetén megnõ egyes szerek (pl. benzodiazepinek) felezési ideje, amit a kezelés során figyelembe kell venni. Idõskorban ugyancsak hosszabb a gyógyszerek felezési ideje. Neurolues gyanúja esetén VDRL-vizsgálatot, ill. ennek pozitivitása esetén Treponemaimmobilizációs tesztet (Treponema abortion test) végeztetünk. AIDS gyanúja esetén HIV-vizsgálat kötelezõ. Egyes országokban rutinszerûen ellenõrzik a triciklikus antidepresszív szerek vérszintjét. Hazánkban nem elõírás. E szerek kardiotoxicitása miatt a kezelés elõtt, szükség esetén közben is EKG-vizsgálatot végeztetünk. Az esetleges mellékhatások miatt szemészeti és urológiai ellenõrzésre is szükség lehet. Addiktológiai osztályokon ma már nélkülözhetetlen, hogy a vizeletben fellelhetõ kábítószerek és termékeik felderítésére vizsgálatot végeztessünk. A vizeletben kimutatható fõbb drogok és szenvedélyként is használt szerek: amfetaminok, barbiturátok, benzodiazepinek, cannabisszármazékok, kokain, kodein, heroin, morfin, methadon (és természetesen alkohol).
A DEXAMETHASON-SZUPPRESSZIÓS TESZT (DST) 1 mg dexamethason bevétele után normál esetben a szérum kortizolszintje 5 mg/100ml alá csökken. Ha a teszt pozitív (non-szuppresszor egyén), ez a csökkenés nem következik be. Számos vizsgálat bizonyította, hogy major (endogén) depressziók esetén nagyobb arányban kapunk non-szuppresszor választ. Ezért eleinte úgy vélték, hogy ez a vizsgálat a biológiai depressziók specifikus markere. Ma már tudjuk, hogy a teszt, amely lényegében a limbikus rendszer (hipotalamusz-hipofízis-mellékvese-tengely, LHPA axis) reakciókészségét vizsgálja, pozitív eredményt ad más, stresszel járó állapotokban is, így pl. nem depressziós pszichózisokban is gyakoribb a nem-szuppresszió.
Képalkotó eljárások A számítógépes technika olyan eljárások kifejlesztését tette lehetõvé, amelyek az agy belsõ szerkezetét non-invazív módon teszik láthatóvá. E módszerek megjelenése nagyrészt feleslegessé tette a korábbi, az agy belsõ szerkezetét közvetve tükrözõ eljárások (mint pl. a pneumoencefalográfia) alkalmazását. A képalkotó eljárásoknak két csoportját különítjük el. Strukturális eljárások segítségével az agy belsõ szerkezetérõl statikus képet nyerünk. A funkcionális eljárások viszont az agy mûködésének valamely aspektusát jelenítik meg vizuálisan, lokalizálhatóan (pl. a vérátáramlást, a glukózfelhasználást, a gyógyszerek receptorokhoz kötõdését). Ma a funkcionális eljárások kerülnek elõtérbe. Szigorúan véve csak a komputertomográfia (CT) a tisztán strukturális eljárás.
STRUKTURÁLIS ELJÁRÁSOK A koponya röntgenfelvétele. A koponya csontos állományának egyes eltérései közvetve agyi elváltozásokra (pl. daganatra) utalhatnak. Ma már nem végzünk rutinszerûen koponyaröntgent, csak ha traumás eltérésre vagy egyéb specifikus elváltozásra gyanakszunk.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Komputertomográfia. Lényege, hogy az agy különbözõ denzitású struktúrái a röntgensugarat különbözõ mértékben nyelik el. A koponyát „szeletenként” körben átvilágítva számítógép rögzíti az adatokat, és megrajzolja a „szelet” kétdimenziós szerkezetét. A röntgenfotonokat a likvor kevésbé nyeli el, mint pl. a csont. A kép kontrasztját jódtartalmú, sugárelnyelõ anyag beadásával fokozni lehet. Ilyen módon egyes daganatok, amelyek a jódot fokozottan veszik fel, jobban kirajzolódnak. A pszichiátriában CT-vizsgálatot végeztetünk minden olyan esetben, ahol organikus eltérés gyanúja vetõdik fel, természetesen csak akkor, ha a diagnózis még nem tisztázott. A CT-vizsgálat indikációi: ¾ az élet folyamán elõször jelentkezõ pszichotikus állapot, ¾ kognitív deficit (intellektushanyatlás), demencia, ¾ delírium, ¾ alkoholizmus gyanúja vagy fennállása, elsõ vizsgálat, ¾ affektív megbetegedés 50 éves kor fölött, ¾ traumás anamnézis, ¾ rohamjelenségekre utaló anamnesztikus adatok, ¾ egyértelmû személyiségváltozás 50 éves kor fölött, ¾ katatónia és egyéb pszichomotoros zavarok, ¾ evési zavarok, ¾ EEG-eltérések. Mágneses rezonancia kép (MRI). Igen erõs mágneses térben a szervezet hidrogéntartalmú molekulái térben rendezõdnek. A készülék által kibocsátott rádióimpulzus e molekulákat kimozdítja helyzetükbõl. Az eredeti pozícióba való visszatérés elektromágneses impulzust ad, amelyet a készülék detektál és tárol. Tehát lényegében a hidrogénatom-sûrûséget mérjük. Az MRI felbontóképessége a CT-t meghaladja. Különbséget tesz a fehér és a szürke állomány között. Vékonyabb „szeletek” vizsgálatát teszi lehetõvé. (Ugyanakkor a CT érzékenyebb kalcifikált elváltozásokra, mint pl. Fahr-betegség, meningeoma).
47
CT helyett MR-vizsgálat indokolt, ha: ¾ a lézió gyanított helye a temporális lebeny, kisagy, szubkortikális struktúrák, agytörzs, gerincvelõ; ¾ speciális kórképek gyanúja esetén (demielinizációs folyamatok, cerebrális infarktus, daganat (kivéve meningeoma), éranomáliák, Huntington-kór, epilepsziás fókusz); ¾ gyermekkorban (hátsó skála, temporális lebeny, középvonalbeli folyamatok); ¾ ha a CT ellenjavallt (pl. jódérzékenység). Figyelembe kell vennünk azt is, hogy az MRvizsgálat költsége kb. kétszerese a CT-vizsgálaténak. Mágneses rezonancia spektroszkópia (MRS). A ma még kísérleti stádiumban lévõ eljárás lényege az, hogy az MRI-nél erõsebb mágneses térben (4 Tesla fölött) nemcsak a hidrogénatomok, de más biológiai anyagok molekulái is rendezõdnek a térben, ha páratlan számú protont tartalmazó atomjaik is vannak. A molekulára specifikus rádióhullám-impulzusok segítségével az adott molekula sûrûsége meghatározható és térben megjeleníthetõ (pl. neurotranszmitterek).
FUNKCIONÁLIS ELJÁRÁSOK Egyes foton emissziós tomográfia (SPECT). Arra alkalmas izotópok áthatolnak a vér-agy gáton, és az agy vérátáramlásának arányában sugárzást bocsátanak ki. A módszer alkalmas arra, hogy az agy keringési zavarait vizuálisan feltüntesse. Elsõsorban Xenon-133 és Technécium-99 izotópokat használnak. Pozitronemissziós tomográfia (PET). A módszerhez rövid felezésû idejû izotópokra van szükség, ezért csak ott alkalmazható, ahol a közelben ciklotron mûködik. Az agy állapotáról mûködés közben nyújt felvilágosítást. A glukózfelhasználás az agy energiafelvételét jelzi
48
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
(fluoro-18-deoxiglükóz, FDG). A PET felbontóképessége nagyobb, mint a SPECT-vizsgálaté. Izotóppal jelzett gyógyszerek segítségével vizsgálható az agyi eloszlás, a receptorokhoz való kötõdés mértéke. Jelzett prekurzormolekulák segítségével a neurotranszmitterek elhelyezkedésérõl kapunk felvilágosítást.
ELEKTROFIZIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Hans Berger fedezte fel 1929-ben, hogy az agykoponya felszínérõl elektromos feszültségingadozásokat lehet elvezetni. Az elektroencefalográfia azóta klinikai rutin eljárássá lett, és a számítógéppel asszisztált képalkotó eljárások korában is megvan a maga helye. Nagyobb kórházak EEG-laborokat alakítottak ki. A vizsgálat értékelése speciális szakértelmet igényel (hazánkban külön képesítõ vizsgához kötött). Az esetleges kóros eltéréseket ún. provokáló eljárásokkal lehet markánsabbá tenni (hiperventiláció, fotostimuláció vagy alvásmegvonás). A pszichiátriában EEG-vizsgálatot végeztetünk az alábbi kórállapotok vagy ezek gyanúja esetén: ¾ epilepszia, ¾ rohamokban jelentkezõ rosszullétek, ¾ tudatzavarok, ¾ koponya- és agytraumák, ¾ disszociatív állapotok, ¾ demenciák. Nagyobb elektrofiziológiai laboratóriumokban 24 órás telemetriás vizsgálatokra is lehetõség van. Speciálisan az alváshoz kapcsolódó zavarok esetén a teljes éjszakai alvás elemzése is szükségessé válhat, amelyet EMG-, EKG-, esetleg fallográfiás vizsgálattal kapcsolnak egybe (poliszomnográfia). Az alvás fiziológiás profilja számos pszichiátriai megbetegedés esetén megváltozik. Pl. depressziók esetén a REM és a non-REM alvás aránya az elõbbi javára módosul. Lerövidül a REM latenciaideje.
Az EEG-vizsgálat szolgáltatta adatokat számítógép segítségével további elemzésnek vetik alá. Az egyes frekvenciatartományok szerinti aktivitást az agy felszínén térképszerûen lehet megadni (mapping). A módszernek a pszichiátriában egyelõre inkább kutatási vonatkozásban van jelentõsége. Kiváltott válaszok. Valamely érzékszervet érintõ inger a megfelelõ kérgi mezõben elektromos választ vált ki, amelyet kellõ számú ismétlés és számítógépes átlagolás alapján elválaszthatunk az irreleváns aktivitástól. Vizuális, akusztikus és szomatoszenzoros kiváltott válaszokat szokás vizsgálni. A stimulust követõ 400 msec-on belül negatív és pozitív kilengések követik egymást. Ezek közül a 300 msec-os P300-as hullámnak van elsõsorban klinikai jelentõsége. Demielinizációs betegségekben ez a hullám szabálytalan. A kiváltott válasz módszernek kiemelt jelentõsége van az érzékszervi károsodások korai diagnosztikájában. A pszichiátriában a módszer alkalmazása még kísérleti stádiumban van. CNV (contingent negative variation). Megfelelõ technikával az agy egészének felszínérõl negatív feszültségeltolódás vezethetõ el akkor, amikor az egyén valamilyen várakozási feszültség állapotában van. Ez az állapot lehet egy feltételes ingert követõ várakozás a feltétlen ingerre, lehet felkészülés valamely feladat végrehajtására stb. A CNV lényegében a figyelem egyik elektrofiziológiai paramétere. A pszichiátriai kórképekben a figyelem funkciója gyakran károsodik. Ennek megfelelõen pszichiátriai megbetegedésekben a CNV alakjának, amplitúdójának, idõbeli dinamikájának zavarait mutatták ki (Czenner). Magnetoencefalográfia. Az idegsejtek mûködése nem csupán elektromos kísérõjelenségekkel jár együtt, hanem a mágneses tér változásait is maga után vonja. Ezen alapul a módszer, amely rendkívül költséges és jelenleg csupán kísérleti stádiumban van.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok A pszichológiai teszt lényege, hogy ugyanazon tesztszituáció más és más reakciót vált ki az egyénekbõl, és e reakciók különbségeibõl a személyek közti különbségekre következtetünk. Tehát differenciálpszichológiai eljárásokról van szó. A tesztszituáció lehet valamilyen feladat, amikor is teljesítménytesztrõl beszélünk. Lehet valamely tisztázatlan szituációt megjelenítõ kép, ábra, történet, amelyet a vizsgálat alanya értelmez. Ez esetben projektív tesztrõl van szó (mivel, egyéb támpontja nem lévén, a vizsgált személy mintegy önmagát vetíti a szituációba). Végül lehet a tesztszituáció valamely direkt kérdés, amelyre választ kell adni vagy valamely magatartásaspektus, amelynek mértékét becsléssel állapítjuk meg. A teszt eredményeként számokat kapunk, amelyek statisztikai feldolgozásra is alkalmasak. Ezek az ún. „objektív” tesztek. A pszichológiai tesztek száma (a gyógyszerkészítmények és a pszichoterápiás módszerek számához hasonlóan) exponenciálisan szaporodik, manapság több ezerre tehetõ. A teszt-konstruktõrök, kiadók és forgalmazók szerzõi módszereiket jogi védelem alá helyezik. A tesztek között különbséget tehetünk aszerint, hogy elemi pszichés funkciókat vizsgálnak, avagy a személy egészére vonatkozó globális információkat szolgáltatnak. Globalitás szempontjából a tesztek folyamatos sort alkotnak. Elemi funkciót vizsgálnak pl. a figyelempróbák. Köztes helyet foglalnak el az intelligenciatesztek. Globális jellegûek a személyiségtesztek.
TELJESÍTMÉNYPRÓBÁK A teljesítménytesztek az egyénnek új helyzetekben mutatott problémamegoldó készségét vizsgálják. A személyiség teljesítményaspektusát intellektusnak nevezzük, ezért a teszteknek ez a csoportja az intelligenciapróbák néven is szerepel.
49
Az intellektus számos elemi részfunkció együtteseként értelmezhetõ, maga az „intellektus” közvetlenül nem ragadható meg. (Éppen ezért mondják egyesek, hogy az intelligencia az, amit az intelligenciatesztek mérnek.) Tesztmódszertõl függ, milyen részfunkciók vizsgálatát helyezik elõtérbe. A módszer kidolgozása során egy standard populáció adatait veszik alapul (statisztikai norma), és ehhez viszonyítják a vizsgálati személy teljesítményét. Az elsõ, statisztikailag is kellõen kidolgozott teszt Alfred Binet nevéhez fûzõdik (1905), aki bevezette az intelligenciakor fogalmát. Az intelligenciakoron azt értjük, hogy a gyermek konkrét teljesítménye mely korosztály átlagteljesítményének felel meg (pl. egy 8 éves gyermek intelligenciakora lehet 10, de lehet 6 is). Kifejezõbb mérõszám az intelligenciakvóciens (IQ): a konkrét teljesítmény osztva a korosztály átlagával, százalékosan kifejezve. Felnõtteknél az „intelligenciakor” nem értelmezhetõ, az IQ viszont igen: az elért teljesítményt az adott populáció átlagértékéhez viszonyítjuk. Wechsler-féle intelligenciateszt. David Wechsler (1939) nevéhez fûzõdik a ma is legelterjedtebb intelligenciateszt. A Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) magyar változata a MAWI, amelyet Szegedi Márton dolgozott ki (Kun Miklóssal). A tesztnek gyermekkorra adaptált formája is létezik. A módszer magyar változata 10 altesztbõl áll, amelyek verbális és performációs feladatokat tartalmaznak. A tesztet a standardizálás során úgy állítják be, hogy az átlag lakosság értéke 100 legyen és a tesztértékek normál eloszlást mutassanak. Átlagosnak mondjuk, ha az értelmi szint 90 és 110 között helyezkedik el. 70-es IQ alatt értelmi fogyatékosságról beszélünk. Ebbe a csoportba tartozik a lakosság 2,2%-a. Az intelligencia mérõszáma stabil érték, az idõ függvényében alig változik. Az IQ a vér szerinti szülõk intellektusával, nem pedig a gyámszülõkével mutat korrelációt örökbefogadott gyermekeknél is. Egyéb teljesítménytesztek. A klinikai gyakorlatban egyszerû próbákat alkalmazunk az
50
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
intelligencia, ill. részfunkcióinak vizsgálatára. Amennyiben gyanú merül fel arra, hogy károsodás áll fenn, a pontosabb adatokat szolgáltató MAWItesztet végeztetjük el. Az intelligencia részfunkciója az absztrakciós képesség, amely az értelmi hanyatlás kezdeti stádiumában már károsodhat. Az elvonatkoztató képesség legkönnyebben közmondások értelmezése segítségével vizsgálható. Olyan közmondásokat értelmeztetünk, amelyek nem mindennaposak, de elvont értelmük nyilvánvaló. (Pl.: Nincs nehezebb az üres kosárnál.) Intellektuskárosodás esetén a beteg a közmondásnak csak konkrét értelmét képes felfogni. Egyszerû módszer a Mini Mental State nevû eljárás, amely organikus pszichoszindrómák szûrõ jellegû tesztelésére alkalmas. A megjegyzõ emlékezés egyszerû próbája a Ziehen-módszer. A betegtõl egy szorzást kérdezünk (pl. 5x7), majd egy 6 számból álló sort ismételtetünk el vele két alkalommal. Ezt követõen megkérdezzük, mi volt az eredeti szorzási feladat. A megjegyzõ (és megtartó) emlékezés vizsgálatára alkalmas a Ranschburg-Ziehen-féle próba, melyben szópárokat kell megjegyezni. Ezt követõen a szópár elsõ tagjával idézzük fel a másikat (leány-fiú: tél-hideg stb.). Ugyancsak a rövid távú emlékezet vizsgálatára szolgál a Benton-féle vizuális retenciós teszt. 10 egységbõl álló, fokozódó komplexitású geometriai ábrákat kell emlékezetbõl lerajzolni, 10 másodperces expozíció után. A teszt az agy organikus károsodását igen érzékenyen jelzi. A Raven-féle progresszív matricák komplex vizuomotoros feladatot jelentenek, fokozódó nehézségi sor szerint.
nehéz szavak kimondása, szósorok elismétlése, mondatkonstrukció stb.
NEUROPSZICHOLÓGIAI TESZTEK
A GYERMEKPSZICHIÁTRIÁBAN HASZNÁLATOS TESZTEK
E módszerek komplex feladatok gyûjteményébõl állnak, amelyek segítségével a zavarok agyi lokalizációját, esetenként a zavar természetét is körvonalazni lehet. Ilyen pl. a Lurija–Nebraskateszt. Részfeladatok pl. szavak kiejtése fordítva,
PROJEKTÍV TESZTEK A struktúra nélküli, meghatározatlan „tesztszituáció” kész sablonválaszokat nem hívhat elõ. Ilyen módon a teszt értelmezése nagyrészt a személy spontán megnyilatkozása, vagyis önmagát „vetíti” a Rorschach-teszt szimmetrikus tintafoltjaiba vagy a TAT-teszt homályos, sejtelmes képeibe. Rorschach-teszt. Herman Rorschach alkotása, melyen 1910-tõl kezdve dolgozott. A 10 szimmetrikus tintafoltból álló, részben színes ábrák értelmezése során a válaszok számát, latenciaidejét, a válaszok gazdagságát, dinamikai jellemzõit értékeljük. Figyelemmel vagyunk az ún. determinánsokra (a foltnak mely jellegzetessége alapján született a válasz: pl. alak, szín, mozgás stb.). Külön elemzés tárgya a válasz tartalma, valamint az, hogy a válasz mennyire megszokott, vulgáris vagy attól eltérõ. A teszt alkalmazása külön szakértelmet kíván, az orvos többnyire klinikai pszichológus segítségét veszi igénybe. A Thematic Apperception Test (TAT). A Murray és Morgan által kidolgozott módszer (1943) egésze 30 fekete-fehér képbõl áll. A gyakorlatban ezeknek csak egy részét használják. A képek, bár strukturáltabbak, mint a Rorschach-teszt tintafoltjai, nem egyértelmûek, többféle értelmezésre adnak lehetõséget. A vizsgálati alany a képekhez történeteket konstruál. A kiértékelés során vágyai, motivációi, konfliktusai kerülhetnek felszínre.
A teszteknek kiemelt jelentõsége van a gyermekpszichiátriában. Különösen a kisebb gyermekek kommunikációs adottságai nem teszik lehetõvé a problémák verbális megközelítését. Gyer-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
mekkorban fõleg rajzteszteket alkalmazunk. Emberrajz, családrajz, farajz stb. elemzése értékes felvilágosításokat nyújt a gyermek intelligenciaszintjérõl, a családon belüli érzelmi viszonyokról stb. A gyermek vizsgálatában alkalmazott eljárások másik csoportja a játék elemzésén alapul. Egy standardizált formája a világjáték-teszt (Bühler), magyar változatát Polcz Alaine dolgozta ki. A pubertáskorban már a felnõttkor tesztjeit is alkalmazhatjuk, bizonyos megszorításokkal. Némely személyiségtesztnek gyermekváltozata is van (pl. TAT).
51
becsléssel állapítja meg, és a becsült értéket meghatározott szám hozzárendelésével fejezi ki. A klinikofarmakológiai gyakorlatban ma is használatos Clinical Global Impression a legegyszerûbb becslõmódszerek közé tartozik. Az interjú alapján a betegrõl alkotott összbenyomást fejezzük ki számokkal. A Hamilton-féle depresszióskála az elsõ, magyar nyelvterületen standardizált klinikai becslõmódszer. A Spielberger-féle szorongástesztnek, a Rosenzweig-féle frusztrációs tesztnek is van magyar változata.
SZEMÉLYISÉGTESZTEK „OBJEKTÍV” TESZTEK A teszteknek ez a csoportja a magatartás valamely jól definiált aspektusáról (dimenziójáról) számszerû adatokat szolgáltat. Pl. mindenki elhelyezhetõ az extroverzió-introverzió tengelyen, és ez a hely egy számmal jellemezhetõ. A pszichometria azokkal a módszerekkel foglalkozik, amelyek segítségével számokat rendelhetünk a magatartás megnyilvánulásaihoz, más megfogalmazásban számokat rendelünk lelki jelenségekhez. A számszerûsítés nem öncél, hanem a tudományos kutatás alapja. Számos módszert ismerünk, amelyek segítségével a lelki jelenségek mennyiségi aspektusa megragadható. Ezek részleteire itt nem térünk ki. A két fõ megközelítést említjük röviden. A kérdõíves módszer esetén a vizsgálni kívánt dimenziót (pl. depresszivitás) konkrét tünetekre (magatartásindikátorok) bontjuk le, és e tünetekre rákérdezünk. Minél több tünetre ad „pozitív” választ a vizsgált személy, depresszivitása annál súlyosabb mértékû. A válasz önmagában is számszerûsíthetõ, amennyiben enyheközepes-súlyos fokozatot adunk meg. Ilyen a Beck-féle depresszió-skála, amelyet még ma is gyakran használnak, többek között klinikai farmakológiai vizsgálatokban. A becslõskálák módszere esetén a definiált magatartásindikátor (pl. a hangulati nyomottság) súlyosságát a szakember az interjú alapján
Hathaway és McKinley az 1940-es évektõl kezdõdõen egy komplex, pszichopatológiai szempontokat követõ személyiségteszt kidolgozásán fáradoztak. A Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) ma is az egyik leggyakrabban használt klinikai személyiségteszt. Magyar standardja 1979-80-ban készült el (Tringer László, Zseni Annamária, 1980). A teszt alapgondolata nagyon egyszerû. Pl. paranoiás betegek egy csoportjának és egészséges kontrollcsoportnak ugyanazokat a kérdéseket tesszük fel (amelyekre „igaz” – „téves” – „nem tudom” válasz adható). Lesznek olyan kérdések, amelyekre adott válaszok megoszlása szignifikáns módon eltér a két csoport között, vagyis ezek a kérdések a két csoportot differenciálni képesek. E differenciáló kérdések alkotják a „paranoia”-skálát. Minél több kérdésre ad egy vizsgált személy a paranoiásokéhoz hasonló válaszokat, annál valószínûbb, hogy maga is ebbe a csoportba tartozik. Az MMPI-tesztet klinikai csoportokkal szemben alakították ki és validálták (ezek: hipochondriázis, depresszió, hisztéria, pszichopátia, paranoia, szkizofrénia, pszichaszténia, mánia). Késõbb a standard tesztet még két skálával egészítették ki (maszkulinitás-femininitás, valamint szociális introverzió skálák). A teszt ún. validitás-skálákat is tartalmaz, amelyek a vizsgálati személy válaszainak õszinteségét, esetleges választ torzító tendenciákat jeleznek.
52
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
A teszt jelenlegi formájában 550 kijelentést tartalmaz. A válaszokat skálánként profillapon tüntetik fel, amely profil alkalmas arra, hogy bizonyos valószínûséggel elkülönítse a kóros-nem kóros, a pszichotikus-neurotikus-személyiségzavaros csoportokat. Ezen belül egyes klinikai szindrómákat is – kisebb valószínûséggel ugyan – jelezni képes (pl. depresszió). A teszt kísérleti vizsgálatokra, a terápia haladásának objektív követésére különösen alkalmas, mivel ugyanazon személynél korlátlan számban ismételhetõ. Az MMPI-teszttel kapcsolatos publikációk száma több ezer. A módszeren számos, elsõsorban kísérleti célzatú finomítást hajtottak végre az idõk folyamán. Számos más, egyszerûbb „objektív” személyiségvizsgáló módszer is rendelkezésre áll. Ezek közül a nálunk is használatos Cattell-féle 16 faktoros kérdõívet említjük, amely faktoranalízis alapján kidolgozott személyiségdimenziókra épít (szemben az MMPI klinikailag definiált dimenzióival). Még egyszerûbb az EysenckBrengelmann-féle skála, amely a személyiséget az extro-introverzió, a neuroticizmus és a rigiditás dimenziók segítségével jellemzi.
Klinikai szindrómák pszichometriai vizsgálata A klinikai pszichofarmakológiai kutatások fellendülése, a vizsgálatokkal szemben támasztott tudományos igények fokozódása szükségessé tette, hogy gyakoribb tünetcsoportok vizsgálatára lehetõség szerint egzakt módszerek álljanak rendelkezésre. E módszerek jelentõs része ma már magyar nyelvterületen is rendelkezésre áll, részben standardizált formában. A Hamilton-féle depresszió skála, mint említettük, becslõ módszer, ma is kiterjedten használják. Hasonló népszerûségnek örvend a Beck-féle depresszió skála, amely önértékelõ kérdõív. A szorongás mérésére számos módszer áll rendelkezésre, köztük a Taylor-skála magyar változata, a Szorongás-index (Tringer, 1971). Ide tartozik a már említett Mini Mental State, vagy a Clinical Global Impression Scale. Módszereket szerkesztettek a kényszeres szindrómák, a hipochondriázis stb.. vizsgálatára is.
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
53
4. fejezet A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE A vulnerabilitás-koncepció . . . . . . . . . . . . . . . . Biológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . Strukturális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . Neurokémiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . Endokrin vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . Immunológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . Kronobiológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . Pszichológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . A szociális tanulás elmélete . . . . . . . . . . . A személyiség fejlõdésével kapcsolatos nézetek . Kognitív vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . Szociális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . Antropológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . Mentális egészség és spiritualitás . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
55 55 56 58 61 66 66 67 67 68 69 70 70 72 73
54
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
Freud arról álmodozott a múlt század végén, hogy egyszer majd világossá válnak elõttünk az elme megnyilvánulásai és az agy mûködése között rejlõ folyamatok. Elméletének kidolgozása során folyamatosan ez a gondolat van a háttérben. Neurológiai szemlélete felismerhetõ a lelki apparátus topológiai és a strukturális elrendezésében is. A XIX. század végének és a XX. század elsõ évtizedeinek kutatói az agy strukturális károsodásaiból következtettek vissza a lelki mûködésekre. Wernicke, Kleist, Angyal és sokan mások, az agypatológiai irányzat képviselõi a mentális betegségeket speciális agyi területek mûködési zavaraira vezették vissza. A XX. század folyamán a pszichológiai és szociális szemléletmód elõtérbe kerülésével a pszichiáterek nemegyszer mintha „megfeledkeztek volna” az agyról, a lelki mûködések szervérõl. A század utolsó harmadában azután drámai gyorsaságú változások következtek be. A molekuláris biológiai, genetikai ismeretek, valamint a képalkotó eljárások fejlõdése ismét az agy mûködését állította a figyelem elõterébe. Az Egészségügyi Világszervezet az évezred utolsó tizedét az agykutatásnak szentelte (Decade of the Brain). Mai (egyelõre igen költséges) módszereinkkel az ép agymûködés rejtett folyamataiba is bepillantást nyerhetünk. Némi túlzással azt állíthatjuk: hovatovább a „gondolat is lefényképezhetõ”. Éppen ezért ma már szakszerûtlen a kérdésfelvetés: biológiai vagy szociálpszichiátria? Az agymûködés alapvetõ mechanizmusait genetikai információk határozzák meg. Ezek az információk azonban egy fejlõdési folyamat keretében bontakoznak ki (evolúciós pszichiátria), és bizonyos genetikai variabilitást mutatnak A lelki mûködések hátterében biokémiai folyamatok zajlanak le. Ugyanakkor az agymûködés egésze: szociális konstrukció (Eisenberg, 1995). E megállapítás nem csupán az ép, hanem a kóros mûködésre is vonatkozik. Mégis, az ép és a kóros között néha minõségi szakadék húzódik. A hangulat ingadozásainak vannak ugyan mindennapos formái, és az átmenet a súlyos depressziók felé folyamatos. A hallucinációknak azonban nincsenek „normál” változatai.
Eleinte úgy tûnt, hogy a kóros és nem kóros között ilyen esetekben nincsenek átmeneti formák. Kiderült azonban, hogy a szkizofrén betegnél jóval a klinikai tünetek kezdete elõtt is kimutathatóak olyan eltérések, amelyek az egyén „sérülékenységére” utalnak. A vulnerabilitás-koncepció teremti meg a hidat az ép és a kóros között. Egyben a mai ismeretek szintjének jobban megfelelõ, korszerû pszichopatológia alapjait is képezheti. A pszichiátriai betegségeknek tehát nem az okairól, hanem a hátterérõl beszélünk. Egyrészrõl ugyanis többnyire nem ismerjük az „okokat”. Szükségképpen elméleti spekulációkra, részismeretekre vagyunk utalva. Másrészt a legtöbb megbetegedés és zavar hátterében többféle ok vagy hatás is föltételezhetõ. Számos gyanúba fogott „oki” tényezõrõl kiderült az idõk folyamán, hogy a megbetegedésnek csupán kísérõje. Mint minden ismeretlenrõl, a pszichiátriai zavarokról is a legkülönfélébb nézetek láttak napvilágot. A felfogások részben történeti korok, nemegyszer divatok szerint is változnak. Mint a történeti fejezetben említettük, a XIX. század közepétõl az elmebetegségek degenerációs elmélete terjedt el. A századforduló táján és a XX. század elején a pszichodinamikus elképzelések voltak népszerûek, s még ma is meghatározó szemléletmódot képviselnek. Késõbb a szociális erõk szerepe került a figyelem középpontjába. Manapság, az „Agy évtizedében” a neurobiológiai, molekuláris genetikai magyarázatok vannak elõtérben. Az utóbbi évtizedben az evolúciós szemlélet kap egyre nagyobb hangsúlyt. A genetikai információ egy fejlõdési folyamat során bontakozik ki. A fejlõdés során egyéni variabilitás jelenik meg, amely a felnõtt viselkedés egyes változatait értelmezhetõvé teszi. Így például a depresszióra való hajlam, vagy az agresszivitás, sõt, egyesek szerint a pszichiátriai kórképek egy része is az agy fejlõdési folyamatainak variabilitására lenne visszavezethetõ. Természetes, hogy a különféle elképzelések ugyanakkor egymás mellett léteznek. A nézetek jelentõsen különböznek kutatók, iskolák, országok szerint is. Vannak, akik szerint a pszichiátriai
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
állapotok nem is „betegségek” (antipszichiátriai felfogás, fõ képviselõje a magyar származású Thomas Szasz), mások szerint viszont e kórképeket kizárólag az agy mûködési zavarai okozzák. A nézetek sokféleségének ellenére mértékadó kutatók egyetértenek abban, hogy a mentális betegségeket a bio-pszicho-szociális modell alapján, hármas meghatározottság keretében értelmezhetjük amelyet evolúciós szemlélet egészít ki.. A koncepciót elõször az amerikai Engel dolgozta ki részletesen. A három tényezõ kölcsönös interakcióban van egymással. Az egyes kórképekben arányuk eltérõ. Az összetevõk relatív súlyát illetõen a vélemények természetesen különbözõek.
A vulnerabilitás-koncepció A pszichiátriai zavarok hátterének kutatása során gyakrabban bukkanunk „hajlamosító tényezõkre”, mint okokra. Még a genetikailag kódolt, domináns öröklésmenetet mutató Huntington-kór esetén sincs 100%-os konkordancia az egypetéjû ikrek között. Vagyis ahhoz, hogy a betegségre való fokozott hajlam (vulnerabilitás) manifesztálódjék, egyéb tényezõkre is szükség van. A vulnerabilitás tehát a megbetegedésnek az átlagnál nagyobb valószínûségét jelenti. Más megfogalmazásban: a bio-pszicho-szociális erõtér enyhébb zavarai is elégségesek ahhoz, hogy a betegség ténylegesen fellépjen. A vulnerabilitás fogalma (a szó maga sebezhetõséget jelent) látszólag nem új keletû. Korábban is használatban volt a „diszpozíció”, „diathesis”, a hajlamosítottság stb. kifejezés. A „hajlamos” személyeknél enyhébb külsõ ártalmak is betegséget idézhetnek elõ. Pl. az allergiás személy bizonyos pollenek hatására megbetegszik. A lelkileg sérülékeny személynél egy közlekedési baleset következtében fóbiás betegség alakul ki. A „vulnerabilitás” szónak ez a jelentése még semmi újat nem tartalmaz. Amikor a „vulnerabilitás-koncepcióról” beszélünk, a sérülékenység ismert vagy még nem teljesen feltárt okaira is utalunk. Pl. az agy minimális károsodása esetén különféle gyer-
55
mek-pszichiátriai kórképek vagy szkizofrénia kialakulása nagyobb valószínûséggel várható, bár ennek mechanizmusát még nem ismerjük. Súlyos gyermekkori szocializációs ártalmak esetén felnõttkorban enyhe környezeti (pszichés és szociális) ártalmak is patológiás tüneteket válthatnak ki. A vulnerabilitás-koncepció újszerûsége továbbá, hogy a mentális zavarok kialakulásának hátterében a környezeti behatások mellett nagyobb szerepet tulajdonít a személy egyéni reakciókészségének. Ez a hangsúlyeltolódás együtt jár a betegségek megelõzésének, a preventív orvosi megközelítésnek elõtérbe elõtérbe kerülésével. A vulnerabilitás lehet genetikai, biológiai, de lehet pszichológiai vagy szociális természetû is (pl. bizonyos szociális készségek hiánya). A pszichiátriai zavarok eredetének vagy-vagy módon történõ értelmezése ma már túlhaladottnak tekinthetõ. A kulcskérdés minden valószínûség szerint az egyes tényezõk interakciója. Nagyon ritka az olyan betegség, amely pl. az „egy gén” modell segítségével értelmezhetõ. A genetikailag is meghatározott kórállapotok többsége esetén a „több gén” modell inkább hajlamot határoz meg (szuszceptibilitási gének). Új megvilágításba helyezi a kérdést az a felismerés, hogy környezeti behatások (stressz, fertõzés, toxikus ártalmak stb.) a génexpresszió folyamatát megváltoztathatják. Egyes pszichofarmakonoknak, kábítószereknek is van ilyen következménye. A génexpresszió módosulása egyik lehetséges mechanizmusa annak, miként valósul meg a biológiai és környezeti tényezõk kölcsönhatása. Az agyszövet és az élõ szövet (pl. leukociták) génexpressziós profiljának összevetése azonban csak bizonyos korlátok között érvényesíthetõ. A fenti megfontolások alapján a pszichiátriai zavarok hátterét nem ok-okozati modellben, hanem a vulnerabilitás-koncepció szemszögébõl tárgyaljuk, a bio-pszicho-szociális modell keretében.
Biológiai vulnerabilitás Az agy ép mûködését veszélyeztetõ bármilyen ártalom a magatartás zavarainak kockázatát vonja
56
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
maga után, különösen, ha a káros behatások a fejlõdõ idegrendszert érik. Ezeket az ártalmakat genetikai, strukturális (organikus), toxikus és neurokémiai csoportba sorolhatjuk. Az agyi ártalom minõségébõl és súlyosságából a pszichiátriai tünetekre vonatkozó következtetést levonni alig lehet. Enyhe organikus ártalmak is okozhatnak súlyos tüneteket, máskor pedig egészen súlyos elváltozásokkal állunk szemben, amelyek semmiféle magatartási tünetet nem okoznak.
PSZICHIÁTRIAI GENETIKA A XIX. században Moebius a pszichiátriai betegségeket endogén és exogén csoportra osztotta. Az „endogén” kifejezés lényegében nemtudásunkat takarja. Annyit jelent csupán, hogy a betegség „belülrõl” fakad, nyilvánvaló külsõ ok nélkül (szemben az „exogénnel”). Mint már említettük, ez még a domináns módon öröklõdõ Huntington-choreára sem érvényes száz százalékosan. Nyírõ az endogén-exogén osztályozás helyett az öröklött-szerzett csoportosítást javasolja. A pszichiátriai betegségek örökletességére vonatkozó kutatásoknak hosszú története van. A módszerek egyre finomodnak és a nyolcvanas évektõl molekuláris genetikai eljárásokkal egészülnek ki. A PSZICHIÁTRIAI GENETIKA MÓDSZEREI A pszichiátriai genetika egy átfogóbb tudományterület, a magatartásgenetika része. Direkt követéses módszer. Kezdetben direkt követéses módszert alkalmaztak, azaz a betegségek megjelenését követték generációkon keresztül és visszamenõleg. E módszer tudományos megbízhatósága rendkívül korlátozott. Alkalmazhatóságát a kutatói életkor, valamint a finanszírozás rendszere is korlátozza, s nem nagyon teszi lehetõvé, hogy évtizedekre elnyúló kutatási programok szervezõdjenek. Az inkább anekdotikus, egyedi esetekre támaszkodó megközelítés mégis
sok és fõképpen tanulságos információt szolgáltathat. 26 éves nõbeteg depresszív-szorongásos panaszokkal került klinikai felvételre, amely tünetek már több mint egy éve fennállottak, és az utóbbi hónapokban munkaképteleséghez vezettek. Az anamnézis felvétele során kiderül, hogy a beteg anyja fiatal korában hosszas, ismételt kórházi kezeléseken esett át, amelyek részben fekélybetegség, részben „neuraszténia” miatt történtek. A betegség kapcsán házassága is felbomlott. Az anyától nyert adatok alapján kiderül, hogy egykori betegsége is depressziós tünetekkel járt. Az anya elmondja azt is, hogy saját édesanyja (betegünk nagyanyja) fiatal korában többször idegosztályi kezelés alatt állott Horvátországban. Csupán arra emlékszik, hogy kislány korában az „anyu mindig beteg volt”. Hosszas gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést követõen betegünk jelentõsen javult állapotban távozott. Pár év múlva 13 éves fiát hozta vizsgálatra, akinél iskolai teljesítményhanyatlás, figyelemzavar, kóros mértékû lehangoltság volt megfigyelhetõ. A gyakorló klinikus számára egy ilyen négy generáción át követhetõ, hangulatzavarokkal járó betegség meggyõzõ erejû még akkor is, ha az ilyen megfigyelések tudományos értéke csekély.
A követéses vizsgálatok közé tartoznak a fenti példához hasonló családfavizsgálatok. Családkutatási módszer. A családkutatási módszer segítségével a családon belül a rokonsági fok és a megbetegedés elõfordulási gyakoriságának kapcsolatát vizsgáljuk, és ezt olyan családokkal hasonlítjuk össze, ahol az „indexszemély” nem beteg. E vizsgálatok alapján régóta ismeretes, hogy bizonyos pszichiátriai betegségek családon belül halmozottan fordulnak elõ. Például, ha az egyik szülõ mániás-depressziós betegségben szenved, gyermekei körében a megbetegedés esélye 24,1%, vagyis az átlag populáció (0,44%) valószínûségének közel 55-szöröse! Az index-személy testvérei körében a betegség 12,7%, unokái esetében már csak 3,4% valószínûséggel fordul elõ (Rudin, Hoffmann és Luxemburger adatai). Szkizofréniák esetén ugyanezek a számok az elõbbi sorrendben: 16,4%, 7,5%, illetve 3%.
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
A családkutatási módszer a szociális hatások szerepét nem zárja ki. A beteg szülõ kóros magatartását a gyermek nem csupán örökölheti, hanem modelltanulás révén is elsajátíthatja. Mégis, e nagyszámú és nagy múltú kutatások alapján a szakmai közvélemény nagy része ma már egyetért abban, hogy az Alzheimer-kór, az affektív betegségek, a szkizofréniák, az antiszociális személyiségzavar, a szorongásos zavarok elõfordulása gyakoribb az elsõfokú rokonok körében, vagyis hogy az öröklésnek e betegségekben játszott szerepe nem kétséges. Ikervizsgálatok. Amennyiben az egypetéjû ikrek megbetegedési valószínûsége eltér a kétpetéjûekétõl, úgy ez a betegség genetikai meghatározottsága mellett szól. Kallmann klasszikus vizsgálatai (1946) ma is idõszerûek. Eszerint a szkizofrénia konkordanciája egypetéjû ikrek esetén 69%. Más kutatók 50–70% közötti adatokkal szolgálnak. Amennyiben a szkizoid személyiségzavarokat is beszámítjuk, úgy ezek a számok 5–15%-kal nagyobbak. Ikervizsgálatok esetén sem lehet kizárni azonban a közös szocializáció hatásait. Erre csak külön nevelt ikerpárok összehasonlítása ad lehetõséget. Ilyen módon mutatták ki pl., hogy a neurózis formakörön belül a kényszeres zavarok konkordanciája 60% körüli. Ausztráliában 1987-88-ban végzett, több tízezer ikerpárra kiterjedõ vizsgálat során megállapították, hogy a depresszivitás és a szorongásos hajlam az iker-mivolttal szignifikáns kapcsolatban van. A közös szociális tényezõk hatása azonban nem volt kimutatható (Torgersen). Adopciós (örökbefogadási) vizsgálatok. Beteg szülõk örökbeadott gyermekeinek vizsgálata során arra keresünk választ, milyen gyakorisággal jelenik meg a betegség a gyermeknél is (itt ugyanis kizárólag örökletes átadásról lehet szó). Ilyen módszerrel igazolható, hogy a szkizofrénia, az affektív betegségek, valamint az antiszociális személyiségzavar kialakulásában örökletes hatások is szerepet játszanak. A fenti módszerek alapján összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a pszichiátriai megbetegedések esetén genetikai hajlam szerepével kell szá-
57
molnunk, mégpedig az alábbi csökkenõ sorrendben: ¾ bipoláris affektív kórképek (mániás-depreszsziós betegség), ¾ szkizofrénia, ¾ antiszociális személyiségzavar, ¾ szorongásos kórképek. Molekuláris genetikai vizsgálatok. A genetikai meghatározottságot illetõen két modell lehetséges. Az egy-gén koncepció alapján elképzelt betegséget egyetlen genetikai anomália határozza meg, és a környezeti tényezõk szerepe minimális. Ebbe a modellbe sorolhatók azok a kutatások, amelyek egyes betegségek specifikus génjeinek a feltárását célozzák. Így pl. az RFLPtechnika (restriction fragment length polymorphism) segítségével sikerült feltárni, hogy a Huntington-kór esetén a betegségért felelõs gén a 4. kromoszóma rövid karján helyezkedik el. Legújabban kimutatták, hogy az Alzheimer-kór késõi formájáért (tehát a betegség túlnyomó többségéért) az apolipoprotein A termelését szabályozó génpár lenne a felelõs. A poligén-modell szemlélet alapján elgondolt betegségeket több gén határozza meg, és ez esetben a környezeti faktorok hatása is lényeges lehet. Utóbbi elképzelés egy változata a szuszceptibilitás-gén koncepció: bizonyos gén(ek) megléte a betegség megjelenési valószínûségét növeli. A molekuláris szintû neurokémiai kutatások kezdetben a szinaptikus információátvitel mechanizmusaira koncentrálódtak. Ennek a jegyében születtek meg a pszichiátriai betegségek elsõ „nagy” biológiai hipotézisei (az affektív betegségek katekolamin-hipotézise, a szkizofrénia dopaminerg-elmélete). E hipotézisek sikerét az is alátámasztotta, hogy általuk eredményes gyógyeljárásokat lehetett értelmezni (az antidepresszívumok és a neuroleptikumok hatásmechanizmusát). A kutatások fõ iránya a kilencvenes évektõl fokozatosan az információátvitel sejten belüli mechanizmusai felé fordul. Egyértelmûnek látszik, hogy a gyógyszerek hatásmechanizmusa is e folyamatok módosulása révén értelmezhetõ. Úgy tûnik, e folyamatok során
58
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
kulcskérdés a génexpresszió szabályozása. A génexpresszió szabályozásában számos közvetítõ mechanizmus vesz részt. A folyamatot serkentõ vagy gátló fehérjék termelését (transzkripciós faktorok) többek között a neurotranszmitterek, valamint a hormonok is befolyásolják. A szinaptikus információ és a génexpresszió közötti jelátvitelt a másodlagos hírvivõk biztosítják (cAMP, cGMP, Ca, NO, foszfoinozitol). A másodlagos hírvivõk protein-kinázokat aktiválnak, amelyek a foszforiláció folyamatát biztosítják, s ezáltal a fehérjeláncok alakját módosítják. Újabban fedezték fel, hogy a szinaptikus aktivitás ún. korai géneket (immediate early genes) aktivál (c-Fos és Jun), amelyek más gének számára transzkripciós faktorként mûködnek.
A genetikai vizsgálatok újabban a szkizofrénia egyes alcsoportjainak vizsgálatát helyezik elõtérbe. A fenotípus alapján képzett csoportok genetikai háttere alapján ún. endofenotípusok elkülönítésére nyílik lehetõség. Pl. a betegség deficitszindrómájának vizsgálata ennek eltérõ genetikai hátterét valószínûsíti. A kutatások másik iránya a mentális zavarokban észlelhetõ kognitív funkciók vizsgálatából indul ki (pl. a figyelem, a végrehajtó –executív – funkciók, verbális memória, stb). A Wisconsin Kártyaválogatási Teszt segítségével a perszeveratív hibák száma és a COMT (katekoloxi-metil-transzferáz) genotípusa között többen összefüggést mutattak ki. A COMT genetikai hátterének vizsgálata a gén-környezet közötti kapcsolatra is rávilágít, mint ahogy azt cannabisabúzussal jellemezhetõ csoport vizsgálata alapján kimutatták. Amennyiben kockázati genotípus kimutatható, a szkizofrénia-szerû pszichózisok elõfordulásának kockázata kannabis-élvezõknél több mint tízszeres. Jelentõs eredmények születtek a glutamát-rendszer vizsgálatával kapcsolatban is.
STRUKTURÁLIS VULNERABILITÁS Az agy szerkezeti felépítésének zavarai magatartási rendellenességek megjelenését valószínûsítik. A strukturális zavarok lehetnek az idegrendszer fejlõdésének következményei, vagy traumás,
fertõzéses, vérzéses stb. eredetûek. A vulnerabilitás mértéke természetesen függ a károsodás mértékétõl és lokalizációjától, valamint attól, hogy a károsodás az agyfejlõdés mely szakaszában következett be. A kapcsolat azonban meglehetõsen laza. A vulnerabilitás lehet valamely speciális funkcióval kapcsolatos (pl. beszédfunkció), de lehet a lelki apparátus egészét érintõ probléma (pl. kognitív deficit). Az újabb képalkotó eljárások segítségével bizonyos összefüggéseket állapítottak meg az agy egészének térfogata és a szkizofréniás megbetegedés között. Sõt, az agy térfogata a beteg személyek egypetéjû ikertestvéreinél is kisebb volt, mint a kontrollcsoportban. Áttekintjük az agynak a magatartás organizációja szempontjából lényegesebb funkcionális részeit. AZ AGYBURKOK Egyes, a meninxeket érintõ betegségek pszichiátriai tünetekkel kezdõdhetnek. A meningeomák pl. különösen a frontális lebeny területén depressziós tüneteket utánozhatnak. Meningitis tudatzavarral, deliráns állapottal járhat együtt. A szubdurális térben bekövetkezõ vénás, szivárgó jellegû vérzés viszonylag gyorsan kialakuló szellemi hanyatlást eredményezhet, amelyhez depresszióra emlékeztetõ meglassulás, inaktivitás társulhat. Ilyen tünetek esetén – különösen idõskorban – mindig gondoljunk szubdurális vérzésre, még traumás anamnézis hiányában is. A LIKVOR ÉS AZ AGYKAMRÁK A képalkotó eljárások elõtérbe kerülése során derült ki, hogy egyes szkizofrén betegeknél a kamrák mérete az átlagot meghaladja (elsõsorban az ún. negatív tünetes szkizofréniáknál). A kamratágulatok eredete és jelentõsége még nem ismeretes. Feltételezhetõ, hogy az agy valamely fejlõdésbeli károsodásáról van szó, amelyet strukturális vulnerabilitásként értelmezhetünk.
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
1956-ban írták le elõször a normális nyomás melletti likvorfelszívódási zavart (normal pressure hydrocephalus). Az agykamrák tágultak, a tekervények azonban nem nyomódnak össze, a sulcusok nem tágabbak (szemben az Alzheimer-kórral). Klinikailag demencia, járászavar és vizeletinkontinencia jellemzi a kórképet, amelyhez depresszió, inaktivitás társulhat. Megfelelõ idõben történõ mûtéti megoldás (shunt) esetén a demencia és az egyéb tünetek is reverzíbilisek. AZ AGYKÉREG Az agykéreg anatómiai és szövettani felépítését illetõen az olvasó korábbi tanulmányaira utalunk. Az agykéreg a szervezet idegsejtállományának mintegy 70%-át tartalmazza. Emberre különösen jellemzõ a prefrontális kéreg fejlettsége (a teljes kortikális állomány 29%-a, szemben a csimpánz 17%-ával). A prefrontális kéreg tehát humán neoformáció, az emberréválás anatómiai megfelelõje. A homloklebenyt funkcionális szempontból motoros, premotoros és asszociációs kéregre osztjuk fel (utóbbi felel meg a prefrontális lebenynek). A frontális lebeny összeköttetései rendkívül gazdagok. A frontális lebeny károsodásának tünetei: motoros zavarok, beszédzavarok, intellektuális károsodás, személyiségváltozás, ezen belül különösen az indíték-háztartás, a kezdeményezõkészség károsodik. Pszichiátriai szempontból különösen fontos a homloklebenynek a talamusszal való kapcsolata. A talamusz dorzomediális magjának magnocelluláris része fõleg az orbitális és mediális pre-frontális kéreggel van kapcsolatban, a mag parvicelluláris része viszont a prefrontális kéreg dorzolaterális részébe vetül. Elõbbi sérülései: hiperkinézis, eufória, inadekvát („pszeudopszichopátiás”) viselkedés. Utóbbi sérülése: hipokinézis, apátia, gondolkodási meglassulás, figyelemcsökkenés, absztakciós gyengeség (negatív tünetes szkizofréniára emlékeztet). PET-vizsgálattal kimutatható, hogy a frontális lebenynek a pszichózisokban jelentõs szerepe van
59
(hipofrontalizáció). Közelmúltban (1993) kimutatták, hogy az orbitofrontális régió vérátáramlása fokozódik önindította negatív asszociációk hatására egészséges alanyoknál. A nemek között e tekintetben különbség mutatkozik (az eltérés elsõsorban nõkre jellemzõ). Feladathelyzetben (logikai feladat) ugyancsak növekszik a frontális vér-átáramlás. Szkizofrén betegeknél ez a fokozódás feladathelyzetben sem észlelhetõ. Újabban kimutatták, hogy az elülsõ cinguláris kéreg, az elülsõ frontális dorzolaterális kéreg szürkeállománya csökkent szkizofréniára magas kockázatú egyének esetében. A temporális lebeny a magasabbrendû funkciók közül a nyelvi szimbolizációban, a memória és az emóciók szervezésében játszik szerepet. A lebeny mûködési zavarai az epilepszia sajátos formáját okozzák, amely sokféle pszichés zavarral is együttjár. A temporális lebeny károsodásai esetén számos pszichiátriai tünetcsoport alakulhat ki, amelyek nemegyszer a „klasszikus” pszichiátriai betegségekre emlékeztetnek (affektív megbetegedések, szkizofréniák). Személyiségváltozások hátterében is elõfordulhatnak a temporális lebeny léziói. Leggyakrabban szaglási és ízlelési hallucinációk, deperszonalizációs és derealizációs élmények, déjà vu élmények utalnak a temporális lebeny károsodására. A parietális lebeny a beszédfunkcióban (domináns félteke), valamint a vizuális-téri organizációban játszik szerepet. A domináns féltekei lebeny károsodása az olvasás és írás képességének zavarát, fájdalom-aszimbóliát, ideomotoros apraxiát okozhat. Jobb-bal tévesztés, ujjagnózia, agráfia és akalkulia gyakran együtt fordul elõ (Gerstmann-szindróma). A szubdomináns oldali károsodás konstrukciós és öltözködési apraxiával, számolási és írási nehézségekkel járhat együtt. Gyakori a tünetek vagy a kontralaterális tér tudomásul nem vétele (neglect-szindróma, anozognózia). Az okcipitális lebeny a látási organizáció kérgi reprezentációja. Egyes esetekben a léziók vizuális hallucinációkat váltanak ki. A lebeny (többnyire keringési eredetû) kétoldali károsodása kér-
60
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
gi vaksággal és a vakság tudomásul nem vételével jár (Anton-szindróma). Más esetben optikus ataxia, szupranukleáris tekintésbénulás, a térlátás zavara lép fel (Bálint-szindróma). Gyakori a vizuális agnózia, arc-agnózia, alexia, szín-agnózia is. Okcipitális léziók esetén vizuális érzékcsalódások léphetnek fel, amelyek gyakran valamilyen geometrikus formát öltenek, színesek, és ezáltal különböznek a szokványos pszichotikus hallucinációktól. A LIMBIKUS RENDSZER Elõször Papez ismerte fel, hogy az agykocsányok körüli struktúrák (limbus = szegély) az emóciókkal kapcsolatban vannak. A temporális lebeny mélyén és az agykocsányok körül elhelyezkedõ struktúrák károsodásai elsõsorban az emocionális élet, valamint a memória zavaraiban nyilvánulnak meg. A rendszer fõbb elemei: a cingulum, a hippokampusz, az amigdalák, valamint az ezekhez szorosan kapcsolódó anatómiai struktúrák (fornix, corpora mamillaria), a nucleus accumbens, valamint a talamusz és a hipotalamusz egyes magvai. A rendszert érintõ zavarok esetén elõfordul, hogy az érzelmi kontroll károsodik (agresszió, spontán, ok nélküli nevetés, sírás stb.) A rendszer részét képezõ amygdalák eltávolítása (majmoknál) sajátos tünetcsoportot eredményez (Klüver– Bucy-szindróma). Az állat tapintás helyett a szájával explorál, félelmi reakciókat veszélyhelyzetben sem mutat, szexuális aktivitása fokozott. Hasonló lézió embernél ezenkívül számos más tünettel jár együtt. Korszakov-szindróma esetén a corpus mamillare, valamint a talamusz károsodása áll fenn. A memóriafunkciókban a hippokampusz és az amygdalák is részt vesznek. Bilaterális temporális lobektómia esetén anterográd amnézia lép fel. A limbikus rendszer az agresszivitásban is szerepet játszik. Agresszív, erõszakos gyermekeknél és börtönpopulációban gyakoriak a temporális lebeny EEG-eltérései.
A HIPOTALAMOHIPOFIZEÁLIS RENDSZER Az endokrin szabályozáson túlmenõen a rendszer az étvágy, a szexuális aktivitás regulációjában is részt vesz. A hipotalamusz vezérli a vegetatív idegrendszeri reakciókat, valamint a neuroimmun válaszokat. Tehát a szervezet nagy információs rendszereinek (idegi, humorális, immun) mintegy találkozási pontja. A mentális mûködések épsége szempontjából különösen fontosak a mediális magvak, a n. suprachiasmaticus, supraopticus és paraventricularis. A hipotalamusz az autonóm idegrendszer kontrollja révén a pszichoszomatikus betegségek kialakulásában is szerepet játszik. A neuroleptikumok közvetlen hipotalamikus hatása eredményezi a hõszabályozás felborulását neuroleptikus malignus szindrómában. Ugyancsak a hipotalamuszon keresztül jön létre az amfetaminok okozta hipertermia. Az étvágy, jóllakottság, éhség szabályozása a hipotalamusz épségéhez kötött. Evési zavarokban a hipotalamuszon kívül a frontális lebeny is részt vesz, mint az evési magatartás szabályozója.
A BAZÁLIS GANGLIONOK A bazális dúcok károsodása a mozgáskoordináció különféle zavaraival jár együtt. Emellett azonban különféle pszichiátriai tünetek is megjelennek (demencia, depresszió, pszichotikus állapotok). Parkinson-tünetcsoportban (a dopaminerg neuronok degenerációja elsõsorban a substantia nigra területén) az esetek 40–60%-ában affektív szférát érintõ zavarok is fellépnek. Parkinson-tünetcsoport esetén a demencia is jóval gyakoribb, mint az átlagpopulációban. Amennyiben a gyógykezelés során dopaminerg-túlmûködés következik be (l-DOPA, bromocriptin), pszichotikus állapot lehet a következmény. A putament, a nucleus caudatust érintõ atrófiás folyamatok a betegek mintegy háromnegyedénél elõbb pszichopatológiai tüneteket okoznak. A Wilson-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
kór (degeneratio hepatolenticularis), amely a cöruloplazmin-aktivitás elégtelenségével jár, rézlerakódást okoz elsõsorban a nucleus lenticularis területén. Ennek elõször pszichiátriai tünetei jelentkeznek: depresszió, demencia. A Fahr-betegség (a bazális ganglionok ritka, örökletes eredetû elmeszesedése) fiatal korban pszichotikus tüneteket eredményez és elbutuláshoz vezet. Idõskorban a demencia tünetei vannak elõtérben. A bazális ganglionok károsodására visszavezethetõ, ún. szubkortikális demenciák klinikai képe más, mint a kortikális eredetû elbutulásoké. Elõbbi esetben elsõsorban meglassultság (bradyphrenia), a motivációk kialvása, a figyelem funkcióinak károsodása van elõtérben. A kérgi eredetû demenciákat ezzel szemben kérgi kiesési tünetek tarkíthatják (afázia, akalkulia stb.).
61
szabályozás gyengesége ellenkezõ irányú: átlagkörülmények között a felszálló rendszer aktivitása alacsony szintû, nem felel meg a belsõ hoemosztázis optimumának. Ilyen egyének emiatt kockázatos helyzeteket kedvelnek, nagy „információértékû” helyzetekbe vetik magukat, keresik az izgalmakat, jobb híján konfliktusokat gerjesztenek maguk körül. Az így keltett feszültség a felszálló aktiváló rendszer mûködését a belsõ optimum irányába mozdítja el. Utóbbi csoportba tartozik a személyiségzavarok jelentõs része, amelyeket hagyományosan hisztériás, ill. pszichopátiás szóval jelölünk (a DSM-IV szerinti „dramatikus cluster”).
NEUROKÉMIAI VULNERABILITÁS A FELSZÁLLÓ AKTIVÁLÓ RENDSZER A korábban centrencephalonnak is nevezett rendszer elsõsorban a tudati vigilitás szabályozásában vesz részt. Károsodása a tudat éberségét és a tudat közvetlen funkcióit is érinti (figyelem, orientáció). A locus coeruleusból kiinduló, döntõen noradrenerg szabályozás alatt álló rendszer túlmûködése a szorongásban játszik szerepet. Pánikrohamban a felszálló aktiváló rendszer extrém fokú túlmûködése következik be, amely adott esetben a viselkedés teljes széteséséhez vezet. A tudat vigilitásának optimalizálása bonyolult egyensúlyi folyamat, amelynek enyhébb zavarai neurotikus állapotokban is elõfordulnak. Neurotikus egyének nem rendelkeznek hatékony szabályozó mechanizmusokkal, emiatt egyes szituációkban a felszálló aktiváló rendszer túlmûködése, így szorongás lép fel. Ennek következtében számukra még a hétköznapi szituációk is újként, veszélyesként, kihívásként jelennek meg. Emiatt elkerülõ magatartási stratégiát követnek. Egyes személyeknél a
Az agymûködés kutatásának hosszú folyamatában mérföldkõ volt a szinapszisok felfedezése, mûködési mechanizmusaik feltárása. Mai ismereteink szerint az agy információreguláló mûködésének egyik kulcshelye a szinapszis. A pszichiátriai betegségekben eredménnyel alkalmazott gyógyszerek elsõdlegesen a szinaptikus mûködéseket befolyásolják. Önként adódik a feltételezés, hogy a mentális zavarok hátterében a szinaptikus szabályozás zavarai állanának. Annak ellenére, hogy számos kísérleti adat támasztja alá e feltételezéseket, ma sem állíthatjuk, hogy valamely konkrét pszichiátriai megbetegedés egyértelmûen visszavezethetõ lenne valamely szinaptikus funkciózavarra. Az utóbbi években a kutatók figyelme a jelátvitel intracelluláris mechanizmusai felé fordult. Kiderült, hogy a pszichiátriában hatékony gyógyszerek hatásmechanizmusa nem merül ki a szinaptikus reguláció módosításában. E szerek beavatkoznak a jelátvitel sejten belüli folyamataiba is (lásd elõbb) *
* Feltételezzük, hogy a hallgató korábbi tanulmányai során elsajátította az ezzel kapcsolatos ismereteket. Ezúttal csupán a pszichiátriai szempontból lényegesebb adatokra szorítkozunk.
62
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
JELÁTVITEL A SZINAPSZISOKBAN A szinapszisok többségében a jelátvitel kémiai úton valósul meg. [A neuronok közötti közvetlen elektromos átvitelt biztosító réskapcsolatok (gap junction) pszichiátriai jelentõsége nem ismeretes.] A jelátvivõ anyagok a neurotranszmitterek, amelyek szintézise vagy a neuronban, vagy az axonterminálban valósul meg. Mind a szintézis, mind a lebontás specifikus enzimek segítségével történik. Az ingerületátvivõ anyagoknak kémiailag három fõ csoportját ismerjük. BIOGÉN AMINOK Viszonylag egyszerû vegyületek, amelyek a megfelelõ neuron axontermináljában szintetizálódnak. Hatféle biogén amin transzmittert ismerünk. Dopamin. Az agy dopaminerg pályarendszerei a törzsdúcokból (nigrostriatális pálya), a ventrális tegmentumból (mezolimbikus és mezokortikális pálya), valamint a nucleus arcuatus és a hipotalamusz periventrikuláris areájának sejtjeibõl (tuberoinfundibuláris pálya) indulnak ki. A dopamin (az adrenalinnal és noradrenalinnal együtt) tirozinból képzõdik, tirozin-hidroxiláz segítségével. Mindhárom transzmitter lebontásában az intracellulárisan található monoaminooxidáz (MAO), valamint az extracelluláris katekol-oximetiltranszferáz (COMT) játszik szerepet. A dopamin lebontását a MAOB végzi. A szinapszisban felszabadulva a dopaminreceptorokhoz kötõdik, amelyeknek, jelenlegi ismereteink szerint öt altípusa van. A dopamin hatására a posztszinaptikus neuronban a cAMP-szintézis módosul. A D1- és a D5-receptorok a fokozódás irányában hatnak azáltal, hogy a stimulatív GSproteint aktiválják. A D2-3-4-receptorok ellenkezõleg, a gátló Gi-protein révén a cAMP-szintézisét gátolják. A nigrostriatális dopaminerg pályáknak elsõsorban a mozgásszabályozásban van szerepe. Parkinson-kórban ezek degenerációját lehet kimutatni. A neuroleptikumok okozta Parkinson-
szindróma is e pályák tartós dopaminerg-gátlására vezethetõ vissza. A tartós gátlás a posztszinaptikus dopaminerg receptorok felszaporodását eredményezi, amelynek tardív diszkinézia lehet a következménye. A mezolimbikus és mezokortikális pályák szerepe valószínûsíthetõ a szkizofrén típusú pszichózisok esetén. Dopaminerg hiperfunkció hozza létre az ún. produktív tüneteket (érzékcsalódások, téveszmék). Ennek megfelelõen a dopaminerg átvitel gátlása (neuroleptikumok segítségével) a produktív tünetek megszûnését eredményezheti. E pályák hipofunkciója lehet felelõs a szkizofrénia érzelmi elsivárosodással járó, negatív tünetes formáiért. A tartós neuroleptikus kezelés okozta kognitív-emocionális deficit („emocionális Parkinson-szindróma”) ugyancsak ezeknek a struktúráknak tartós gátlására vezethetõ vissza. Ugyanakkor a dopaminerg aktivitást fokozó szerek pszichotikus állapotot idézhetnek elõ (amfetaminok, bromokriptin). A dopaminerg elméletet ma már számos részlettel gazdagították. A tuberoinfundibuláris pálya a hipofízis elülsõ lebenyén keresztül a prolaktinszintézist szabályozza. A dopaminerg pálya gátló hatását a neuroleptikumok csökkentik. Ez magyarázza a neuroleptikus kezelés egyik mellékhatásaként jelentkezõ prolaktinszint-növekedést. Az egyes receptortípusok nem egyenletesen oszlanak el a különbözõ pályarendszereken belül. A hagyományos neuroleptikumok a D2-receptort blokkolják. Tartós kezelés esetén posztszinaptikus receptorfelszaporodás következik be (upregulation), amely, mint már említettük, a tardív diszkinézia patomechanizmusában játszik szerepet. A D2 tartós gátlása a parkinzonos, kognitív és emocionális mellékhatásokért is felelõs. Az újabb, ún. atípusos neuroleptikumok (clozapin, risperidon, olanzapin) a többi dopaminreceptorra hat elsõsorban, ill. egyesek a szerotonerg receptorokhoz is kötõdnek. A pszichózisok kezelésében hatásosak, ugyanakkor az ismert mellékhatások nem vagy kevésbé jelentkeznek (pl. a clozapin a D1- és D4-, valamint az 5HT2- és H1-receptorokra hat.)
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
A dopaminerg átvitelnek a hangulatzavarok keletkezésében is lehet szerepe: Parkinson-kórban a depresszió elõfordulása 60% körüli. L-DOPA vagy bromokriptin (dopaminerg hiperfunkció) mániás állapotot vagy pszichotikus tünetcsoportot idézhet elõ. Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a biogén aminok anyagcseréjének zavarai szerepet játszanak a pszichiátriai megbetegedésekben. A szkizofréniás betegségcsoportban a dopamin-transzmissziónak van elsõdleges szerepe. Plazma- és likvor-homovanillinsav (HVA)-vizsgálatok alapján egyesek összefüggést találtak a pszichotikus tünetek súlyossága és a HVA-szint között, ill. az állapot javulásával a HVA-szint csökkenését lehetett kimutatni. E vizsgálatok, valamint a terápiás eredmények alapozzák meg a szkizofrénia dopamin-hipotézisét. Adrenerg pályarendszerek (adrenalin és noradrenalin). Bár az adrenalin és noradrenalin részben eltérõ pályarendszereket, hatásokat, receptorokat képvisel, pszichiátriai szempontból ma még együtt tárgyalhatjuk õket. Ezért röviden adrenerg pályákról beszélünk. E felszálló rendszer nagyrészt a hídban elhelyezkedõ locus coeruleus sejtjeibõl indul ki, és a hipotalamuszba, a talamuszba, a limbikus lebenybe és az agykéreghez ad rostokat. E két neurotranszmitter elõanyaga szintén tirozin (a dopaminnal együtt katekolaminoknak is nevezzük õket). A noradrenalin a dopaminból képzõdik (dopamin-b-karboxiláz segítségével), az adrenalin pedig ennek további átalakulásával keletkezik (feniletanolamin-N-metiltranszferáz). A szintézis az axonterminálban történik, ahol is a képzõdött transzmitterek a vezikulákban raktározódnak. A lebontás a dopaminhoz hasonló, a COMT mellett azonban a MAOA-nak van szerepe. Az adrenerg receptoroknak is több típusa ismeretes (a1, a2, b), amelyek mindegyike – jelen ismereteink szerint – további három alcsoportra oszlik (a, b, c, ill. 1, 2, 3 indexszel jelölve). Az a1-receptorok a foszfoinozitol-rendszert befolyásolják. Az a2-receptorok gátolják, a b-receptorok pedig serkentik a cAMP képzõdését, így együtte-
63
sen az intracelluláris, másodlagos jelfeldolgozás folyamataiba avatkoznak be. Mai ismereteink szerint az adrenerg pályáknak az emocionális élet szabályozásában fontos szerepe van. A locus coeruleusból kiinduló rendszer pozitív visszacsatolásos „tüzelése” eredményezi a pánikrohamot. Az adrenerg rendszerre ható gyógyszerek hatásosak a depressziók gyógykezelésében. Ez a felismerés vezetett az affektív betegségek katekolamin-hipotézisének kidolgozásához. Az antidepresszív szereknek és más pszichofarmakonoknak (pl. a kispotenciálú neuroleptikumok) az adrenerg rendszerre kifejtett hatásai magyarázzák ezek egyes mellékhatásait is (pl. a1-blokád: szedáció, hipotónia). Szerotonin. A szerotonerg pályák a mediális és dorzális raphe-magvakból indulnak ki, és a bazális ganglionok, a limbikus lebeny és az agykéreg felé vetülnek. A szerotonin (5-hidroxitriptamin, 5-HT) triptofánból képzõdik az axonterminálban (triptofán-hidroxiláz). Lebontása MAOA segítségével történik, végtermék az 5-hidroxi-indolecetsav (5-HIAA), ezért indolaminnak is nevezik. A szerotonin specifikus receptorokhoz kötõdik, amelyeknek egyre újabb és újabb változatait ismerik fel. 1998-ig mintegy 19 receptort azonosítottak. Jelenleg 17 receptor-családot és 13 receptort ismerünk. A szerotonin valószínûleg jelentõs szerepet játszik az affektív zavarok patomechanizmusában. Egyes elképzelések szerint az affektív betegségekben a szerotonin és az adrenerg rendszer egyensúlya megbomlik. Alacsony szerotoninszint tenné lehetõvé, hogy az adrenerg aktivitás olyan mértékû ingadozásokat mutasson, mint amilyen mániás-depressziós zavarok esetén észlelhetõ. A szerotoninnak valószínûleg az öngyilkos magatartásban és az agresszió szabályozásában is szerepe van. Többen összefüggést találtak a likvor 5-HIAA-szintje és az öngyilkos magatartás között. 5-HT1B-receptor hiányos patkánytörzsbõl származó állatok magatartásában normál viszonyok mellett ugyan semmi feltûnõt nem észle-
64
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
lünk, frusztrációs helyzetben azonban sokkal több agresszív megnyilvánulást mutatnak, mint a kontroll csoport. Acetilkolin. A retikuláris felszálló rendszer nagyrészt kolinerg mechanizmussal mûködik. A nucleus basalis Meynerti ugyancsak kolinerg neuronokat tartalmaz, amelyek a limbikus lebenybe és az agykéregbe vetülnek. Az acetilkolin az axonterminálban keletkezik (kolin-acetil-transzferáz segítségével). Acetilkolin-észteráz bontja le a szinaptikus résben. Két receptortípusa van. A muszkarin típusúak a foszfoinozitol-forgalmat, a Na-csatornákat, a cAMP- és cGMP-termelést befolyásolják (ezeket a receptorokat atropin antagonizálja). A nikotin típusú receptorok (amelyek a, b, g és d alegységbõl állnak) ioncsatornákon foglalnak helyet. A kolinerg rendszer, ezen belül a Meynertféle magvak degenerációját észlelték Alzheimertípusú demenciában, valamint Down-kórban is. A muszkarin típusú receptorok tartós blokádja (amely számos pszichofarmakon mellékhatása) kognitív zavarokat eredményez. A kolinerg aktivitást növelõ tacrint (tetrahidroaminoakridin, THA) egyesek hatékonynak találták demenciák esetén. A kolinerg rendszer extrém fokú gátlása tudatzavart, konfúziós állapotot okoz. (Egy idõben atropin-kóma kezelést is alkalmaztak pszichózisok esetén.) Antikolinerg zavartság a triciklikus antidepresszív szerek mellékhatásaként is elõfordul. Amíg a zavartság fennáll, a depresszió tünetei nem észlelhetõek. A tudat feltisztulása után a tünetek többnyire visszatérnek. Régi tapasztalat, hogy a dopaminerg hipofunkcióra visszavezethetõ parkinsonos tünetek enyhülnek antikolinerg szerek hatására. A két rendszer egyensúlya szerepet játszhat a motoros mûködésekben. Hisztamin. Hisztaminerg neuronokat a hipotalamuszban találunk, amelyek az agykéreg, a limbikus rendszer és a talamusz felé vetülnek. Három receptortípus (H1-2-3) ismeretes. A H1-receptor az IP3 és a diacilglicerol (DAG) szintézisét, a H2 pedig a cAMP szintézisét serkenti. A hisztaminreceptorok blokádja egyes pszichofarma-
konok mellékhatásaként szedációt, étvágy- és súlynövekedést eredményez (pl. kispotenciálú neuroleptikumok). A H1-receptor blokádja felelõs az antiallergiás hatásokért. AMINOSAVAK Az agy szinapszisainak többségében aminosavak biztosítják a jelátvitelt. A bikarboxil-aminosavak stimuláló hatásúak (azaz fokozzák a posztszinaptikus neuron reaktibilitását), míg a monokarboxilok ellenkezõleg, gátló hatással rendelkeznek. Elõbbi csoport fõ képviselõje a glutaminsav (valamint az aszparagin és a homocisztein). A legfõbb gátló neurotranszmitter a g-amino-vajsav (GABA). Szerepet tuljadonítanak még a glicinnek is. g-amino-vajsav (GABA). A glutaminsavból képzõdik dekarboxilálás útján, glutaminsav-dekarboxiláz enzim segítségével, amely folyamathoz a B6-vitamin is szükséges. A GABA a gátló jellegû szinapszisok fõ mediátora. Nagy valószínûséggel szerepet játszik a szorongásos zavarok keletkezésében, valamint epilepsziában. A GABAAreceptor a Cl-ion-csatornán foglal helyet. A GABAB pedig G-proteinnel kapcsolt receptor. A benzodiazepinek a GABA-receptorok érzékenységét fokozzák azáltal, hogy a receptorkomplexhez kötõdnek. A b-karbolinok ugyanígy kötõdve az érzékenységet csökkentik (inverz agonisták), ezért szorongást, görcsöket okozhatnak. Az ebbe a csoportba tartozó flumanezil antagonizálja a benzodiazepinek hatását. A barbiturátok is a GABA-komplexen fejtik ki hatásukat. Szteroid hormonok is befolyásolják a receptorok GABA iránti érzékenységét. Glutaminsav. A glutaminsav a talamokortikális és kortikostriatális összeköttetések fõ mediátora. Az axonterminálban szintetizálódik. 5 receptortípus ismeretes, amelyek közül az N-metil-D-aszpartát- (NMDA) receptort a glutaminsav csak glicin jelenlétében képes aktiválni. A kábítószerként is használt fenciklidin az NMDA-receptort blokkolja. A glutaminsavreceptorok izgalma növeli az intracelluláris kalcium mennyiségét, így
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
számos enzim aktivációját eredményezi (excitotoxicitás). Feltételezik, hogy a szkizofrénia patogenezisében is szerepet játszik. Glicin. Önálló transzmitterként saját receptorain gátló hatást fejt ki azáltal, hogy Cl—ion csatornákat nyit meg. PEPTIDEK Nemzetközi megállapodás alapján a 100 aminosavnál rövidebb fehérjéket nevezzük peptideknek. Agyunk több száz peptidet tartalmaz. A peptidek az idegsejt riboszómáiban képzõdnek, megfelelõ gének átírása útján. Elõbb prekurzorok jönnek létre, amelyek a tengelyfonálon keresztül az axonterminál vezikuláiba vándorolva további átalakuláson mennek keresztül (preprohormonprohormon). A peptidek G-protein kötésû receptorokon fejtik ki hatásukat. Endogén opiátok. Három csoportjuk ismeretes, amelyek három receptorral kapcsolatosak (m, d, k). Valószínû, hogy a fájdalomérzékelés szabályozásában játszanak szerepet. P-anyag. Egyes vélemények szerint a nigrostriatális pálya mûködésében vesz részt. Alzheimer-kórban, Huntington-kórban ilyen módon szerepe lehet. Neurotenzin. Dopaminnal együtt fordul elõ, ezért feltételezik, hogy a szkizofrénia patomechanizmusában vesz részt. Kolecisztokinin. Feltételezik, hogy a szkizofréniában, valamint evési zavarokban játszik szerepet. Oxitocin és vazopresszin. A hangulat szabályozásában vehetnek részt. A hipotalamuszban szintetizálódnak, és a hipofízis hátsó lebenyében tárolódva innen szabadulnak fel. AZ INTRACELLULÁRIS JELÁTVITEL A pszichofarmakonok által kiváltott szinaptikus hatások azonnal érvényesülnek. A terápiás hatás viszont csak hetek alatt mutatkozik. Ez a látszólagos ellentmondás arra utal, hogy jelentõs különbség van egy vegyület egyszeri alkalmazásá-
65
val elõidézett változások és a tartós használat következményei között. Utóbbi esetben ugyanis az idegrendszer a szerhatással szembeni kompenzációs mechanizmusokat fejleszt ki. Az utóbbi években elõtérbe került az a nézet, hogy a terápiás hatás e kompenzációs mechanizmusok függvénye. Hasonló folyamat zajlik le a kábítószerekhez való hozzászokás során is. A tartós használat következtében kialakuló kompenzációs mechanizmusok (adaptáció) megvonás esetén hiánytünetek formájában fejezõdnek ki. A szerekhez való alkalmazkodás nem csupán a szinapszisokon okoz változásokat (pl. up-regulation, down-regulation, receptorsûrûség-változás), hanem az intracelluláris jelátvitel mechanizmusaiban is módosulások következnek be. A posztszinaptikus receptorokon a kémiai „hír” elektromos kisülést vált ki, amennyiben megfelelõ intracelluláris folyamatok a receptort a jelre érzékenyítették. A G-proteinnel kapcsolt receptorokon a jel hatására a G-protein enzimeket aktivál (Gs) vagy ellenkezõleg: gátol (Gi). Ezek az enzimek az ún. másodlagos hírvivõk (second messenger) szintézisét segítik elõ. Ilyen enzim pl. a foszfolipáz-C, amely a foszfoinozitolok szintézisében vesz részt. További másodlagos hírvivõk a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) és a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP), az inozitoltrifoszfát (IP3), a diaglicerol (DAG), valamint a Ca2+-ion. Számos egyéb másodlagos hírvivõ is ismeretes (prosztaciklinek, tromboxán, leukotriének). Újabban a nitrogén-oxid (NO) másodlagos hírvivõ szerepét is felismerték. A másodlagos hírvivõk protein-kinázokat aktiválnak, amelyek az ATP-rõl foszfátcsoportot visznek át fehérjékre. Ezáltal a fehérjelánc konfigurációja megváltozik (például a receptorfehérjéké is, ezáltal a receptor érzékenysége módosul). A foszfátcsoportot a protein foszfatáz enzim választja le a fehérjérõl, miáltal a lánc eredeti alakját veszi fel. Egyes másodlagos hírvivõk Ca2+-ionokat szabadítanak fel (IP3). A közvetlen receptorfüggõ ioncsatornák megnyílása a Ca2+-ion közvetlen sejtbe áramlását eredményezi. Ennek következtében a sejt reaktibilitása jelentõsen megváltozik.
66
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
A másodlagos hírvivõk (a hormonokhoz hasonlóan) a génexpressziót is módosíthatják. A DNS átírását azáltal befolyásolják, hogy a protein-kinázok útján aktiválják a transzszkripciós fehérjéket. A szinaptikus aktivitás közvetlen korai géneket (immediate early genes) is aktivál (c-Fos és Jun). Ezek fehérjék, amelyek más gének aktiválódását eredményezik. E még csak mozaikszerû ismeretek alapján is nyilvánvaló, hogy a pszichofarmakonok tartós alkalmazása során a jelátvitel mechanizmusaiban bonyolult változások következnek be.
ENDOKRIN VULNERABILITÁS Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai megbetegedések során különféle endokrin zavarok is felléphetnek (pl. súlyosabb depresszióban vagy anorexia nervosában amenorrhoea). Másrészt számos klasszikus endokrin betegség pszichiátriai tünetekkel is együttjár (pl. hypo- vagy hyperthyreosis). Manfred Bleuler nagy figyelmet szentelt a kérdésnek. Megállapította, hogy az endokrin rendszerben létrejövõ zavarok aspecifikus módon pszichiátriai tüneteket váltanak ki, amelyek csak közvetve utalnak a zavar természetére, s inkább önálló pszichiátriai szindrómaként jelennek meg („endokrin pszichoszindróma”). Úgyszólván minden endokrin betegséghez társulhat depressziós állapot. Súlyosabb endokrin zavarok pedig a memória, a gondolkodás, a percepció, sõt a tudat zavaraival járhatnak együtt. Pszichiátriai megbetegedések gyakrabban lépnek fel olyan egyéneknél, akik az endokrin rendszer valamilyen egyensúlyzavarában szenvednek. Pl. a fiatalkorban jelentkezõ paramenstruációs tünetek (feszültség, premenstruális diszfória) gyakran elõjelzõi a késõbbi affektív megbetegedéseknek. A hormonok a szervezet endokrin információs rendszerének „hírvivõi”. Egyesek a peptidekhez hasonló módon felszíni receptorokon keresztül fejtik ki hatásukat (pl. a kortizol a GABAkomplexhez kötõdik). A szteroid hormonok több-
sége azonban specifikus fehérjékhez kötõdve átlép a sejtmag membránján, és ún. nukleáris receptorokhoz kapcsolódik. A szteroid hormonok befolyásolják az RNS-szintézist. Egyesek mind felszíni, mind nukleáris receptorral rendelkeznek. A hormonok termelése egyrészt spontán ritmusok függvényében változik (napi, havi ritmusok), másrészt környezeti hatások függvénye. Az endokrin rendszer reakciókészségét speciális provokáló eljárásokkal vizsgálhatjuk (pl. dexametazon-szuppressziós teszt: DST, thyreotropreleasing hormonstimuláció: TRH-teszt stb.). Általánosságban megállapíthatjuk, hogy pszichiátriai betegek a provokáló eljárásokra jóval nagyobb kilengéssel válaszolnak, vagyis az endokrin szabályozás labilisabb, mint a kontrollszemélyeknél. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely szerepe a stresszhelyzetek leküzdésében régóta ismeretes (Selye). A pajzsmirigy nélkülözhetetlen az agy normális fejlõdése szempontjából. Elégtelen mûködése az oligofrénia különbözõ súlyosságú változatait hozza létre (cretinismus). A pajzsmirigyhormonok a hangulati élet szabályozásában is részt vesznek. Egyes depressziók csak akkor javulnak, ha az antidepresszív kezelést pajzsmirigyhormon-készítményekkel egészítik ki („augmentálják”). A növekedési hormon elválasztásának zavarait írták le szkizofréniában. A prolaktinelválasztást a prolactin-releasing factor (PRF) és a gátló dopamin egyensúlya szabályozza. Neuroleptikus kezelés kapcsán a prolaktinszint növekszik. A melatonin a napi ritmus szabályozásában vesz részt. Sötétben fokozódik a hormonelválasztás, fény hatására gátlódik. A melatonin szerepet játszhat a depressziók kialakulásában. Egyes depressziók javulnak fényterápia hatására.
IMMUNOLÓGIAI VULNERABILITÁS Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai betegek fogékonyabbak fertõzõ és gyulladásos betegségek iránt. Nem ritka, hogy a depresszió tüdõgyulladás-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
sal vagy más „hûléses” betegséggel kezdõdik. Kísérleti módszerekkel igazolható, hogy krónikus stressz hatására az immunrendszer válaszkészsége csökken (csökken a limfociták száma, stimulációra kisebb választ kapunk, csökken az antitestképzõdés). Megözvegyültek csoportjában (krónikus stressz) a T-limfociták száma alacsonyabb, mint a kontrollcsoportban. Csökkent a killersejtaktivitás is. A krónikus stressz okozta immunológiai eltéréseket depressziós, valamint szkizofrén betegeknél is kimutatták. Az ideg- és az immunrendszer közötti kapcsolatok kutatását a pszichoneuro-immunológia nevû új tudományterület fogja össze.
KRONOBIOLÓGIAI VULNERABILITÁS A szervezet mûködésének napi, heti, havi, évi ritmusait belsõ és külsõ szabályozók vezérlik (Zeitgeber). A belsõ ritmus szabályozásának központja a nucleus suprachiasmaticus. A külsõ szabályozók az életmód, az étkezés, a napi munka, az adott kultúra ritmusaiból adódnak. A ritmikusan zajló életfunkciók egymással összhangban vannak. Kóros esetben azonban az összhang megbomlik (aszinkrónia). Leggyakoribb az alvás-ébrenlét ritmusának zavara. Egyesek természetüknél fogva „rossz alvók”. Másoknál kifejezett napi tónusingadozás figyelhetõ meg („reggeli” vagy „esti” típusok). Primer depressziókban gyakran hasonló napszaki ingadozás mutatkozik: reggel a tünetek súlyosabbak, estefelé enyhülnek. Affektív betegségben szenvedõ nõknél az elõtörténetben gyakran a havi ciklus zavarai vagy premenstruális affektlabilitás (diszfória) szerepel. Az affektív betegségek egy része (hasonlóan egyes vegetatívbelszervi állapotokhoz, mint pl. a fekélybetegség) az év azonos idõszakában jelentkezik (szezonális affektív zavar). Egyelõre nincs magyarázata annak a statisztikai ténynek, hogy szkizofrén betegek nagyobb részének születési ideje a téli és koratavaszi hónapokra esik (az északi féltekén; a délin fordítva).
67
A depressziók bioritmus-elmélete szerint a betegség kialakulásáért a biológiai ritmusok deszinkronizációja felelõs. A szinkron mûködések helyreállítására alkalmas az alvásmegvonás-terápia, amely a depressziók egyes eseteiben eredménnyel alkalmazható.
Pszichológiai vulnerabilitás Szocializációnak nevezzük a társas hatások alatt bekövetkezõ magatartástanulást. A felnõtt ember magatartásrendszere a szocializáció során alakul ki, s az egész élet folyamán – csökkenõ ütemben ugyan, de – folyamatosan változik. A gyermekkori szocializáció során bekövetkezõ ártalmak a felnõtt magatartására is kihatással vannak. A felnõtt magatartásrendszerének szocializációs eredetû zavarai az esetek jelentõs részében rejtve maradnak, és csak kiemelt helyzetekben, megterhelõ életesemények hatására manifesztálódnak. Diszharmonikus szocializáció tehát sérülékenységet jelent, az egyén nehezebben tud megbirkózni az élettel gyakran együttjáró személyközi konfliktusokkal, munkahelyi kihívásokkal, érzelmi veszteségekkel, és ilyen helyzetekben pszichopatológiai állapotok léphetnek fel. Állatkísérletekkel is igazolható, hogy korai kedvezõtlen hatások a „felnõtt” viselkedésére is kihatással vannak. Ha fiatal patkányokat egy ideig éheztetnek, érett korban több táplálékot raktároznak, szemben kontroll társaikkal (Hunt-féle kísérlet). Anya nélkül felnövõ rhesus-majmok szexuális magatartása súlyos zavarokat mutat (Harlow).
A szocializációval kapcsolatosan az idõk folyamán számos elméleti rendszert dolgoztak ki, amelyek sajátos nyelvezetet használnak. Az elméleteknek azonban közös vonásaik is vannak, amelyeket az alábbiakban foglalunk röviden össze. 1. A felnõtt magatartása fejlõdési folyamat eredménye. A folyamat egymásra épülõ szakaszokra osztható.
68
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
2. A szocializáció során a gyermek érzelmi kapcsolatainak kiemelt jelentõsége van. 3. A fejlõdés folyamán bekövetkezõ ártalmak a felnõtt magatartására is kihatással vannak. 4. Minél koraibb az ártalom, annál súlyosabbak a következmények. 5. Nem annyira az egyszeri traumatikus élményeknek, hanem a tartósan érvényesülõ kedvezõtlen hatásoknak van káros következménye. 6. A szocializáció lényegében tanulási folyamat (szociális tanulás). A klinikus szempontjából elengedhetetlen, hogy feltárjuk a beteg élettörténetének fontosabb mozzanatait, köztük a legsúlyosabb szocializációs ártalmakat. Ilyenek például: ¾ nyílt vagy rejtett érzelmi elutasítás a szülõk részérõl, ¾ a családban uralkodó kedvezõtlen érzelmi légkör, ¾ durva, brutális nevelés, ¾ csonka vagy széthullott családok, ¾ család nélküli, intézeti neveltetés, ¾ a szülõk súlyosan patológiás személyisége, ¾ bármilyen eredetû ártalom, amely a gyermek biztonságát tartósan veszélyezteti, ¾ nevelési hibák, kizárólag bûntetõ szankciókkal történõ nevelés, szorongáskeltésre alapozó nevelés, ¾ nagymértékû szerepelvárás (a szülõ „ideális” gyermekképe teljesíthetetlen).
A SZOCIÁLIS TANULÁS ELMÉLETE Ma a legáltalánosabban használt megközelítés, amely a tanuláselméletnek a szocializációra történõ alkalmazása. Eszerint a magatartás is tanulás útján alakul ki. Embernél a genetikailag kódolt alapvetõ magatartásdiszpozíciók szociális tanulás eredményeképpen differenciálódnak. A tanulásnak három alapvetõ mechanizmusát különítjük el.
Klasszikus kondicionálás. Törvényszerûségeit Pavlov munkássága tárta fel. A tanulás alapja az idõbeli egybeesés, amelynek következtében a feltételes inger (pl. csengõ) és a feltétlen inger (táplálék) között kapcsolat alakul ki (inger-inger, S-S kapcsolat). Bizonyos számú társítás után a feltételes inger is képes a feltétlen reakciót kiváltani (nyálelválasztás). Fordított folyamat a kioltás (extinkció). A klasszikus kondicionálás szerepet játszik bizonyos kóros magatartásformákban (pl. fóbiák). Jelentõsége egyébként az emberi magatartás szervezõdésében viszonylag csekély. Operáns kondicionálás. Ez esetben az egyén szempontjából sikeres magatartás az eredmény, a jutalom (vagy megerõsítõ) hatására rögzül. Vagyis a jövõben ugyanez a magatartás nagyobb valószínûséggel jelenik meg. Szemben a klasszikus kondicionálással, itt inger és reakció közötti kapcsolat jön létre (S-R kapcsolat). A jutalom embernél döntõen szociális természetû (elismerés, szeretet stb.). A jutalom vagy megerõsítõ a hipotalamusz elülsõ részén, a septum pellucidum környékén elhelyezkedõ ún. jutalomközpontok izgalmát váltja ki. Fordítva: minden olyan inger, amely e központ izgalmát idézi elõ, jutalom értékû (Olds). A jutalomközpont dopaminerg neuronokból áll. A legtöbb kábítószer közvetlenül ingerli a jutalomközpontokat, így érthetõ, hogy pszichológiai függés alakul ki. A hipotalamusz hátsó régióinak (elsõsorban a centrális szürkeállomány) izgalma viszont büntetés értékû. Állatokon a jutalomközpontok közvetlen ingerlése közelítõ, a bûntetõ központok ingerlése viszont menekülõ magatartást vált ki. Az operáns kondicionálás kiemelt szerepet játszik az emberi magatartás szervezõdésében. Kedvezõtlen viszonyok közepette hiányos lehet pl. bizonyos szociális készségek elsajátítása. Az ilyen személy átlagos körülmények között esetleg semmi feltûnõ sajátosságot nem mutat. Stresszhelyzetben, nagyobb kihívások esetén viszont a hiányosságok felszínre kerülhetnek és a magatartás dekompenzációját eredményezhetik. Az ér-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
zelmi kapcsolatok terén elszenvedett ártalmak esetleg csak akkor manifesztálódnak, amikor az egyén intimebb kapcsolati helyzetbe kerül. Vezetõi alkalmatlanság csak akkor kerül felszínre, ha valaki vezetõi pozícióba jut. Depressziós zavarok esetén gyakran észleljük a szociális készségek hiányosságait (pl. saját érdekek megvédése terén, a nemet mondani tudásban, az önjutalmazás képességében). Utánzáson alapuló vagy modelltanulás. A gyermek a szülõk vagy más fontos személyek magatartását külön jutalom nélkül is átveszi. A modell-tanulás különösen fontos szerepet játszik a társas készségek elsajátítása során (szociális hatékonyság).
A SZEMÉLYISÉG FEJLÕDÉSÉVEL KAPCSOLATOS NÉZETEK Freud elméletének jelentõségére már utaltunk. Nézete szerint a személyiség fejlõdése a libidofejlõdés szakaszaival jellemezhetõ. A gyermek minél koraibb fejlõdési szakaszban szenved frusztrációt, annál súlyosabb felnõttkori magatartási zavarokat várhatunk. A libido fejlõdése egy adott szakaszban megrekedhet (fixáció), s ennek alapján orális, anális, fallikus sérülésrõl, ill. ennek megfelelõ karaktertípusról beszélhetünk. E karaktertípusok felnõttkorban, konfliktusok hatása alatt jellegzetes neurózisformák kialakulására vezethetnek. A freudi elmélet alapján megfogalmazott vulnerabilitás koncepcióját részletesen többek között Bräutigam dolgozta ki. A „neurotikus személyiségstruktúra” a klinikailag betegnek nem minõsíthetõ, de sérülékeny, könnyen dekompenzálódó személyiséget jelenti. Megkülönböztet hisztériás, kényszeres, fóbiás, depresszív stb. személyiség-struktúrákat. E típusok többé-kevésbé megfelelnek a ma használatos „személyiségzavar” kategóriáknak. A pszichoanalitikus szemlélet számára a manifeszt viselkedési zavarok csupán felszíni megnyilvánulásai a tudattalanban lezajló konfliktuózus folyamatoknak.
69
A dinamikus lélektani irányzatok egyik modern változata a Bowlby-féle kötõdési (attachment) elmélet. Eszerint a gyermek fejlõdésének döntõ tényezõje a gondozóval való viszony (aki szerencsés esetben az anya). E viszony zavarai a felnõtt interperszonális sérülékenységében nyilvánulnak meg (önértékelési zavar, érzelmi sérülékenység stb.). Az anyától való elszakadás (szeparációs szorongás) a felnõttkori szorongásnak mintegy elõképe, prototípusa. A neurotikus hajlam tanuláselméleti koncepciójának legismertebb képviselõje Eysenck. Véleménye szerint a neuroticizmus a személyiség egyik alapvetõ vonása, mely genetikailag is meghatározott. Minél magasabb a neuroticizmus pontszáma, annál sérülékenyebb az egyén, annál nagyobb a neurotikus megbetegedés valószínûsége. A kognitív tanuláselmélet a szociális tanulás nézõpontját a kognitív folyamatokra terjeszti ki. Eszerint tanulás útján sajátítjuk el azokat a mentális mûveleteket is, amelyek a felnõtt gondolkodás egyedi sajátosságait meghatározzák. Jean Piaget volt az elsõ, aki részletesen tanulmányozta a kognitív fejlõdés folyamatát, amelyet négy fõ szakaszra osztott. 1. A szenzomotoros organizáció során a gyermek megtanulja az én és a külvilág különválasztását (kb. a 2. éves korig). 2. A preoperatív gondolkodás szakaszában (2-7. életév) a gyermek elsajátítja a nyelvi szimbólumok használatát. 3. A konkrét mûveletek idõszakában (7-11. életév) alakulnak ki a logikai mûveletek alapjai (pl. a szillogisztikus gondolkodás). 4. A formális mûveletek elsajátítása, a felnõtt gondolkodás kialakulása a 11. életévtõl a serdülõkor végéig tart. A magatartászavarok kezelése során mindig figyelembe kell venni, hogy a gyermek melyik fejlõdési szakaszban van. Egyes zavarok során a gyermek egy korábbi fejlõdési szakaszba eshet vissza (regresszió).
70
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
KOGNITÍV VULNERABILITÁS A személy sérülékenységének átfogó modelljét (depresszív kognitív struktúra) a gondolkodási zavarok tárgyalása során részletezzük (Pszichopatológia c. 5. fejezet). Bármely elméleti keretet használjunk is, a vulnerábilis személyeknél az információfeldolgozás, a gondolkodás globális zavarait tárhatjuk fel.
4.1. táblázat. A gondolkodás általános jegyei vulnerábilis személyeknél Differenciált gondolkodás
Vulnerábilis gondolkodás
többdimenziós
egydimenziós
relativizáló
abszolutisztikus
nem értékelõ
moralizáló
konkrét magatartásra utal
karaktersajátságokra utal
reverzíbilis
irreverzíbilis
variábilis
invariáns
objektív
szubjektív
konkrét
általános
világos
homályos
árnyalt
globális
tárgyilagos
elfogult
nem minõsítõ
minõsítõ
A gondolkodás enyhe zavarai számos pszichiátriai állapot hátterében megjelennek. A nyelvi produkció lazaságai a domináns félteke enyhe mûködési zavarára utalhatnak. Másrészrõl jelezhetik, hogy az információfeldolgozás árnyalatlan, globális jellegû. A lazaság jele lehet pl. a feltûnõen rossz, pongyola, szabálytalan mondatszerkesztés, az érthetetlen mondatok, a szándékok homályos, utalásszerû megfogalmazása. Az információfeldolgozás zavarára utalhat, ha a beszélõ feltûnõen határozott, ellentmondást nem tûrõ, abszolutisztikus véleményeket hangoztat, ha másokat állandóan minõsít, ha mások tettei helyett magát a személyt minõsíti stb. (lásd a Pszichopatológia c. 5. fejezetben).
A pszichózisok, különösen a szkizofrénia kutatásában elõtérbe kerül a kognitív funkciók vizsgálata. A verbális emlékezet, az ún. végrehajtó funkciók, a figyelem, a verbális fluencia stb. eltérései a megbetegedés fellépése elõtt is kimutathatóak. Sõt, a kognitív eltérések egyes formái a beteg elsõfokú rokonainál is észlelhetõek. Egyes vizsgálatok a kognitív funkciók és a COMT genotípusa között összefüggést mutattak ki (a COMT inaktiválja a dopamint a prefrontális lebeny területén. Remény van arra, hogy a kognitív funkciók zavarai alapján a szkizofrénián belül endofenotípusokat lehet elkülöníteni. ELSÕDLEGES SZOCIALIZÁCIÓ Az emberi társadalmak többségében a szocializáció elsõdleges „mûhelye” a család. Bármely elméleti rendszert veszünk is alapul, egyértelmû hogy a sikeres szocializáció, következésképpen harmonikus felnõtt személyiség kialakulásának legfõbb biztosítéka a jól mûködõ család. A családban lét és a családban való nevelkedés biztosíthatja a gyermek lelki fejlõdésének optimális feltételeit. Eddigi ismereteink szerint bármilyen családon kívüli szocializációs modell (pl. kommunák, gyermekotthonok), legyen az mégoly tökéletes a maga nemében, nem képes biztosítani azokat az érzelmi kötõdéseket, amelyek a felnõtté válás során nélkülözhetetlenek.
Szociális vulnerabilitás A társadalmi viszonyok és pszichiátriai betegségek kapcsolata a laikus közvélemény számára is egyértelmû. Szociális hatásoknak a pszichiátriai betegségekben való tükrözõdését többek között epidemiológiai vizsgálatok támasztják alá. A mentális betegségek sajnálatos gyakoriságát a közvélemény gyakran a szociális viszonyok rovására írja. Számtalan vizsgálat támasztja alá, hogy a társadalom kis és nagy rendszereiben bekövetkezõ változások a mentális betegségek sta-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
tisztikáiban is tükrözõdnek. Hazánkban Juhász egy távolesõ falu lakosságának vizsgálata alapján igazolta, hogy a hagyományos falusi életmód erõszakos szétzilálása (a termelõszövetkezetek létrehozása útján) a pszichiátriai megbetegedések számának egyértelmû szaporodását vonta maga után. Szociálisan vulnerábilisnak nevezzük azt a személyt, akinél körülményei folytán a mentális betegségek kialakulásának kockázata fokozott. Számos vizsgálat igazolta, hogy a szkizofrénia gyakoribb az alacsonyabb társadalmi rétegek körében (Chicago Study, 1922-1934). A Midtown Manhattan Study ezt az összefüggést a pszichopatológiai tünetekre általában is érvényesnek találta (1954). Az összefüggések azonban kétirányúak. A mentális betegségben szenvedõk, különösen a szkizofrének, az idõ függvényében egyre alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzetbe kerülnek, mivel betegségük következtében kiszorulnak a felemelkedésért, elõmenetelért folytatott küzdelembõl.
71
A különféle felfogások megegyeznek az alábbiakban. Mentális zavarok kockázatát növeli: ¾ az alacsony szintû társadalmi-gazdasági helyzet, ¾ az emberközi kapcsolatok hiánya vagy elégtelen volta, ¾ hasznos társadalmi szerepek hiánya, ¾ súlyos életesemények, ezen belül kiemelt szerepe van az érzelmi veszteségeknek, ¾ értékekhez való kötõdés hiánya. A mentális betegségekkel szembeni szociális védelmet lényegében tehát a szoros emberközi kapcsolatok, a társadalmi közegbe való harmonikus illeszkedés és a személyiség hosszútávú stabilitását megalapozó értékorientáció biztosítja. Mindezeknek leghatékonyabb közvetítõje a jól funkcionáló család. Az egyént körülvevõ, támogató szociális kapcsolatrendszernek (social support system, social network) nem csupán a megelõzés, hanem az esetleg már kialakult betegség gyógy-
4.2. táblázat. Az életesemények rangsorolása súlyosság szerint 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Házastárs halála Gyermek halála Közeli családtag halála Állásból való elbocsátás Börtönbüntetés Valamely családtag kórházba kerül (súlyos beteg) Hatósági eljárás súlyos törvénysértés miatt Válás Házastársi közösség felbomlása (viták után, válás) Átmeneti állásnélküliség Kényszernyugdíjazás Súlyos anyagi nehézségek Gyermeke akarata ellenére köt házasságot Súlyosabb testi betegség Viták a házastárssal Kudarc a munkában és a hivatásban Házastársi közösség felbomlása (viták nélkül, nem válás) Valakit házastársa megcsal Magzat vetélése (nem mûvi) Alacsonyabb beosztásba helyezés Közeli barát halála
22. Kudarc a tudományos elõmenetelben 23. Fontos személytõl való elszakadás 24. Élõ gyermek születése (anya számára) 25. Házasságkötés 26. Viták szerelmi partnerrel 27. Munkahelyváltozás 28. Gyermeke elhagyja az otthont 29. Tanulmányok félbeszakadása 30. Foglalkozás megváltoztatása 31. Nagy összegû kölcsön felvétele 32. Fontos szakmai vizsga letétele 33. Házasságon kívüli kapcsolat 34. Kisebb törvénysértés 35. Viták a fõnökkel, munkatárssal 36. Házastársak kibékülése (miután az egyik fél elköltözött) 37. Elsõ munkaviszony 38. Vita közös háztartásban élõ családtaggal 39. Mûvi vetélés (nõ számára értékeljük) 40. Gyermek születése (apa számára) 41. Valaki egy értékes dolgot elveszít 42. Szándékos terhesség
43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63.
Más városba, faluba költözés Polgári peres ügy Munkaidõ jelentõs megváltozása Menstruáció elmaradása Vita nem együttlakó rokonnal Munkakörülmények változása Hivatali elõléptetés Tanulmányok befejezése Új személy jelenik meg a családban Fiát katonának hívják be Ha gyermeke szülõi beleegyezéssel köt házasságot Iskolaváltozás Valaki tanulmányokba kezd Kisebb anyagi nehézségek Valakinek felesége teherbe esik Partnerrel való rendszeres együttlét szüneteltetése Mûvi vetélés (férfi számára értékeljük) Valakinek gyermeke dolgozni kezd Nyugdíjazás (saját akaratból) Elköltözés ugyanabban a városban Könnyebb fizikai betegség
72
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
ulási, rehabilitációs esélyei szempontjából is kiemelt jelentõsége van. AZ ÉLETESEMÉNYEK Az életesemények (life events) koncepció a szociális térben jelentkezõ, mentális betegségre hajlamosító erõk egységes mérõszáma. A magyar nyelvterületen is használt tesztmódszer az életeseményeket mintegy 60 jól azonosítható kategóriába sorolja, és ezeket súlyszámokkal is ellátja. A módszer alkotóinak (Holmes, Rahe, Derogatis) felfogása szerint az események „stresszértéke” összeadódik. Minél magasabb pontszámot kapunk egy személynél, annál vulnerábilisabb, vagyis annál nagyobb a valószínûsége, hogy pszichopatológiai tünetek lépnek fel. A 4.2. táblázat feltünteti a kérdõív egyes eseményeit azok súlyosságának rangsorában, a magas értékektõl az alacsonyakig (mintegy 200 fõ vizsgálata alapján). A lista elején szerepelnek azok az események, amelyek mindenki számára súlyos, elemi megrázkódtatást, katasztrófát, halálesetet jelentenek. A középsõ mezõben olyan jelentõsebb történések foglalnak helyet, amelyeknek érzelmi tartalma általában negatív vagy igen nagyfokú életmódbeli változással járnak együtt. Az alacsony pontszámmal jelzett események kétfélék: vagy valamilyen változást jeleznek (pl. munkakörülmények változása), vagy örvendetes eseményt (pl. szándékos terhesség, tanulmányok befejezése).
Számos vizsgálat igazolja, hogy pszichiátriai betegségeket, öngyilkossági kísérleteket megelõzõ idõszakokban az életesemények pontértéke magasabb az átlagnál. Újabban kimutatták, hogy az affektív betegségek hosszú távú prognózisa nem az elsõ epizód súlyosságának függvénye, hanem a személy neuroticizmusával (tehát a pszichológiai vulnerabilitással) és az életeseményekkel (tehát a szociális vulnerabilitással) van kapcsolatban.
Antropológiai vulnerabilitás E szokatlan kifejezés arra utal, hogy a személy mentális egészségét meghatározó tényezõk a pszichológiai és szociális erõtereket meghaladják. Értéknek nevezzük azokat a legátfogóbb kategóriákat, amelyek az egyéneken túlmutatnak, és az emberek nagy csoportjainak magatartását orientálják. Az értékek az egyénnek hosszú távú stabilitást biztosítanak és lehetõséget teremtenek arra, hogy kisebb-nagyobb közösségek keretében hatékony szociális támaszra leljen. Az értékek ereje és jelentõsége abban is megnyilvánul, hogy az egyén közvetlen kielégülésre törekvõ motivációit (akár biológiai, akár szociális természetûeket) képes a hosszú távon érvényesülõ motívumoknak alárendelni. Értékek elsajátítása a szocializáció során valósul meg. E folyamatban a családnak van kitüntetett szerepe. Az iskolai és a hivatásbeli szocializáció ugyancsak fontos értékközvetítõ mûhely. Értékek átadásában a modellszemélyeknek (szülõk, tanárok, munkatársak stb.) szerepe elsõdleges. Hatékony értékazonosulás híján az egyén mentálisan sebezhetõvé válik. Három mozzanatot emelünk ki: 1. Értékek híján az egyén rövid távú törekvéseinek kielégítése kerül elõtérbe. Egy ilyen magatartási stratégia a modern társadalmak keretei között mindenképpen hátrányos. Következménye szociális lecsúszás, az önérvényesítés frusztrációja, amely mentális zavarokat eredményezhet. 2. Stabil és szilárd értékek híján az egyén álértékekkel és destruktív ellenértékekkel szemben kiszolgáltatottá válik. Könnyen esik ilyen törekvéseket képviselõ csoportok, közösségek áldozatául (lásd drogfogyasztó szubkultúrák, destruktív szekták, sátánista mozgalmak stb.). 3. Szilárd értékrend hiánya különösen a szenvedélybetegségek és más önpusztító magatartásmódok (pl. öngyilkosság) szempontjából jelent kockázati tényezõt. Ez esetben nem csupán a személyen túlmutató értékek hiányoznak, de a személy önmaga sem jelent határozott érté-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
ket (legfeljebb az önmaga + a drog). Ami nem érték, azt nem is kell óvni, azt lehet pusztítani.
¾
Szenvedélybetegek pszichoterápiás csoportjának egyik foglalkozása során mondta az egyik, benzodiazepin-függõségben szenvedõ nõbeteg: „önök orvosok azt hiszik, ha mi követjük az önök útmutatásait, lehetõségünk nyílik a gyógyulásra. Nem veszik észre, hogy számunkra ez az alternatíva: gyógyulni vagy nem, többé nem létezik. A mi alternatívánk: pusztulni egyszerre vagy lassan, fokozatosan”.
¾
Az emberi közösségek értékorientációja történelmi dimenzióban változásoknak van alávetve. Az európai kultúrkör országaiban a század elejétõl követhetõ értékátalakulásnak két iránya van: 1. a szekularizáció (vagyis a hagyományos vallási intézmények, egyházak szerepének háttérbe szorulása) és 2. az individualizáció (vagyis a személyhez kapcsolt értékek kerülnek reflektorfénybe, a közösségi értékek pedig háttérbe szorulnak). A gyakorló pszichiáter ezen értékváltozásnak pszichiátriai torzképeivel szembesül. 1. Évtizedes távlatban egyre gyakrabban találkozunk olyan személyekkel, akik kommercializált álvallások és üdvtanok keretében keresik gyógyulásukat. 2. Másrészt viszont a „klasszikus” neurózisok rovására elõtérbe kerülnek azok a személyiségzavarok, amelyek dekompenzációját az önimádat (nárcizmus) valamely sérülése váltja ki.
Mentális egészség és spiritualitás Az utóbbi évtizedekben a személy spirituális dimenziója – miután több mint száz éven keresztül háttérbe szorult – ismét elõtérbe került. A Pszichiátriai Világszervezet (WPA) „Vallás, Spiritualitás és Pszichiátria” nevû szekciója ennek jegyében jött létre. Spiritualitáson az alábbi mozzanatokat értjük:
¾
73
A vallásos hit valamely változata. Az élet egyéni értelmének, jelentõségének meghatározása. A lét transzcendentális dimenziója, mint az embermivolt alapvetõ meghatározója.
A fentieknek a pszichiátriai diagnosztikában és terápiában rendkívül jelentõs szerepet tulajdonítunk. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság a Pszichiátriai Vizsgálat Gyakorlati Vezérfonalában kifejezetten gangsúlyozza a beteg vallási orientációjának és kulturális hovatartozásának figyelembevételét. Hasonló álláspontot fogalmaz meg a Brit Királyi Pszichiátriai Kollégium is. Kifejti, hogy a vallási és spirituális faktorok befolyással vannak a mentális betegségek megélésére és megjelenési formájára. A DSM-IV rendszerében kiegészítõ kódként a vallási/spirituális szempont is megjelenik. A spiritualitás jelentõs szerepet játszik az életminõség különbözõ definícióiban is. A spiritualitást úgy értelmezzük, mint a metafizikai, transzcendens, misztikus, titokzatos és okkult jelenségekhez való kötõdést, az anyagi világot meghaladó fenséges lét-dimenzióban való meggyõzõdést. A vallási dimenzió esetén az egyénnek valamely fogalma van Istenrõl, meggyõzõdése, hogy az isteni gondviselés valamely befolyást gyakorol életére és életének értelmét is meghatározza. A hívõ számára Isten a spiritualitás legfõbb szimbóluma. Több vizsgálat támasztja alá, hogy a vallásosság bizonyos fokú védelmet jelent például a depresszió ellen. Ugyanakkor számos pszichiátriai kórkép vallásos köntösben, vallásos nyelvezetben jut kifejezésre. Ennek megfelelõen vallásos pszichopatológiáról beszélhetünk. Nem könnyû a patológiás és a vallási élmények közötti határ megvonása, sok esetben nem is lehetséges. Egy-egy élmény vagy magatartás patológiás minõsítése nem jelenti feltétlenül, hogy ugyanaz az élmény, vagy magatartás ne lehetne autentikus és hiteles a személy vallási meggyõzõdése szempontjából. Közismert, hogy patológiás állapotok kreatív alkotásokat, értékeket hozhatnak létre. Értékes költõi
74
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
mûvek (József Attila), zenei (Rossini), vagy képzõmûvészeti alkotások (Csontváry) születhetnek patológiás állapotok hatása alatt. Vonatkozik ez a vallási, spirituális alkotásokra is. Szkizofréniás kórképek induló szakaszában egyébként is gyakori az elvont, vallásos, filozofikus kérdésekkel való elmélyült foglalkozás, amely eredeti, újszerû meglátásokat eredményezhet (schizophrenia paradoxalis fausta). A vallásos meggyõzõdés, vagy valamely hiedelemrendszerrel való azonosulás ugyanakkor jelentõsen meghatározhatja egy-egy patológiás állapot tünettanát. Nem ritka, hogy a mentális betegség hitéleti zavarként jelenik meg. A depresszió okozta önvádlást és bûntudatot például valamely keresztény vallás követõje a hit gyengeségeként, az Istenbe vetett bizalom megrendüléseként éli át, és fejezi ki. Számos vallási csoport hajlik arra, hogy minden mentális betegséget hitéleti kérdésként kezeljen. Fanatikus, fundamentalista csoportok a
közösség sérülékenyebb tagjai körében mentális zavarokat idézhetnek elõ (ecclesiogen neurosis – Gyökössy). Rendkívül fontos tehát, hogy a vizsgálat során a beteg vallásos, világnézeti meggyõzõdése, neveltetése, hiedelemrendszere, az élet „nagy” kérdéseirõl vallott felfogása is feltárásra kerüljön. A pszichiáternek – saját meggyõzõdésétõl függetlenül – pártatlanul, elfogulatlanul kell foglalkoznia ezekkel a kérdésekkel. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a mentális betegségeket sokféle hatás együttese határozza meg. Az egyes kórképekben az oki összetevõk aránya más és más. A legritkább esetben találkozunk „egytényezõs” kórképekkel. A biopszicho-szociális és antropológiai szemlélet keretében a betegségek „okai” helyett a hajlamosító tényezõk elemzését helyezzük elõtérbe (vulnerabilitás-koncepció).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
75
5. fejezet A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA A pszichopatológia virágkora és hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 A magatartás általános leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 A magatartás szervezõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 A pszichiátriai tünet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Az ép tudat mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 A tudat struktúrája. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Megismerési funkciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A valóság átélésének egészleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A tájékozódás (orientáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Az ismeretfeldolgozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Az érzékelés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A képzetek és a fogalomalkotás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Az emlékezés és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 A gondolkodás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Az értelem (intellektus) és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Az érzelmek (emóciók) és zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az érzelmek meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Elemi viszonyulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az érzelmek sokfélesége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az érzelmek keletkezésének elméletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az érzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az érzelmi reakció összetevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Az érzelmi reakciók minõségi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 A motivációkról általában. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 A motivációk osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 A motivációk zavarai általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 A motivált cselekvések zavarai részletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 A beszéd és a kommunikáció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 A személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 A személyiség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
76
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A pszichopatológia a kóros lelki jelenségeknek, korszerûbb megfogalmazásban: a magatartás zavarainak tudománya (magatartáson tág értelemben a szubjektum folyamatait is értjük) és a pszichiátriai ismeretek elsajátításának megalapozása. Viszonylag önálló területrõl van szó, amely a kóros megnyilvánulásokat a lelki élet „logikája” szerinti rendszerességgel tárgyalja úgy, mint a kórélettan az egyes funkciók kóros változásait (általános pszichopatológia), ill. a gyakrabban elõforduló tünetcsoportokat részletesen is leírja (részletes pszichopatológia).
A pszichopatológia virágkora és hanyatlása A tudományos pszichiátria megjelenése egybeesik a pszichopatológiai gondolkodás kibontakozásával. Kezdetei a XVIII. századra (Cullen neuróziskoncepciójára) nyúlnak vissza. A pszichopatológia virágkorát a XIX. század végétõl számíthatjuk. A múlt század végére alakult ki a pszichiátriai betegségeknek az a rendszere, mely ma is az osztályozás alapja. A XX. sz. elejére esik Freud munkásságának kibontakozása is, amely a dinamikai gondolkodást hozta magával. Ennek köszönhetõen a betegségeket nem statikus állapotként értelmezzük, hanem különbözõ erõk (pl. ösztönkésztetések és társadalmi eredetû elfojtások) egyensúlyaként kialakuló, idõben változó kórállapotokat írunk le. A XX. sz. elején önállósodott a kísérleti lélektan, amely a pszichopatológia további gazdagodását eredményezte. Felismertük a tanulási folyamatok jelentõségét a magatartás, így a kóros magatartás létrejöttében is. A betegségek jelentõs része eszerint hibás szociális tanulás (szocializáció) eredményeképpen értelmezhetõ. A XX. sz. elejére kialakult a ma is használatos pszichopatológiai fogalomkincs. Az egyes szakemberek és kutatók eltérõ nézetei természetesen az eltérõ nyelvhasználatban is kifejezésre jutnak. Egy pszichoanalitikusan orientált és egy „biológiai” pszichiátert pár szakmai kijelentés után fel lehet ismerni. Gyakorlottabb hazai szakember nem-
egyszer a zárójelentés pszichés státusának alapján felismeri a „szerzõt” (vagy fõnökét). Az eltérõ nyelvhasználat a vizsgálatok összehasonlíthatóságát megnehezíti, sõt nemegyszer lehetetlenné teszi. Jó példa erre a „neurózis” fogalma. A II. világháborút követõ idõszakban a tudományos kutatás, ezen belül a pszichopatológia is egyre inkább nemzetközivé válik. A kutatások nemzetközi szintû összehasonlíthatóságának igénye egységes terminológia és betegségtan kidolgozását tette szükségessé. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) gondozásában elindult munka a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának, BNO (International Calssification of Diseases, ICD) kidolgozására vezetett. A rendszert fokozatosan korszerûsítették (jelenleg a BNO tízedik változata van hivatalos használatban). A BNO pszichiátriai betegségtana (5., „F” fejezet) katalógus-szerûen sorolja fel az egyes kórképekre jellemzõ, egységesen definiált pszichopatológiai tüneteket. Hasonló módon jár el az Amerikai Pszichiátriai Szövetség (APA) gondozásában kialakított rendszer is, a DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders). A rendszer 1950 óta alapvetõ változásokon ment át. Jelenleg a IV. változata van használatban (1994). A DSM hazánkban is népszerû, elsõsorban kutatási programokban használják. Más, kevésbé ismert, fõképp kutatási célokra kidolgozott rendszereket is ismerünk (pl. a Research Diagnostic Criteria). E rendszerek fõ célja a betegségek egyértelmû besorolása valamely diagnosztikai kategóriába, „rubrikába”. A pszichopatológiai tünetek ezáltal statikus jellemzõkké válnak, dinamikai összetevõik, a tünetek prioritási viszonyai háttérbe szorulnak. A XX. század második felében a klasszikus pszichopatológiai gondolkodás helyett a „kategorizálás” lép elõtérbe. E kategóriák azonban mesterségesek, határaik nemegyszer önkényesek. A szakemberek szubjektivizmusát nem sikerül teljesen kiiktatni. A szakegyesületek és nemzetközi szervezetek bizottságai a rendszereket folyamatosan korszerûsítik, és az újabb és újabb változatok gyorsuló ütemben látnak napvilágot. A DSM I.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
és II. változata között még közel húsz év telt el, míg a DSM-III-R „élettartama” már csak öt év, és követte a DSM-IV. Számos nemzetközileg ismert szakember bírálja a fejlõdésnek ezt az irányát, és hangsúlyozza a pszichopatológiai gondolkodás és elemzés fontosságát. Könyvünkben arra törekszünk, hogy a hallgató a modern osztályozási rendszerek mellett a klasszikus pszichopatológia alapjaival is megismerkedjék.
A magatartás általános leírása A magatartás bármely részeleme külsõ és belsõ feltételek eredménye, tehát elválaszthatatlan attól a helyzettõl, amelyben megjelenik. Az összefüggést Woodworth és Schlosberg által alkalmazott formula szemlélteti: R = f(O,S) ahol R = magatartás, O = organizmikus változók, S = szituáció. Magatartáson egyrészt a külsõleg is megfigyelhetõ és leírható megnyilvánulásokat (vagy ezek hiányát) értjük. A „külsõ” magatartást viselkedésnek is nevezzük. Például valaki naponta több százszor mos kezet (kényszercselekvés) vagy nyilvánosság elõtt nem tud megszólalni (szociális fóbia). E „külsõ” magatartás mellett embernél a „belsõ” magatartást is az R szimbólum alá soroljuk. A kívülálló számára közvetlenül nem érzékelhetõ ismeretfeldolgozási folyamatokat (érzékelés, gondolkodás stb.), ill. az ezeket kísérõ szubjektív élményeket (emóciók), valamint a cselekvéseket alapvetõen meghatározó diszpozíciókat (motiváció, attitûdök) értjük belsõ viselkedésen. Az R szimbólum alatt jelenik meg továbbá a kommunikatív magatartás, amely az ember szimbólumalkotó képessége következtében a belsõ folyamatokat „külsõvé” teheti. Az „R” által kifejezett magatartás egységekre bontása nem könnyû feladat, mivel a magatartás
77
folyamatos áramlásként jelenik meg. Egységek részben természetes módon különülnek el, részben a szituáció különít el egységeket (pl. X üdvözli ismerõsét az utcán). Más esetben kísérleti célból vagy egyéb megfontolásból mesterségesen hozunk létre magatartásegységeket (pl. a pszichoterápiában egy egységnek vesszük a betegnek két terapeuta-reflexió közé esõ megnyilatkozását. Az „O” szimbólum alá soroljuk az „organizmikus” változókat. Ezeket embernél magatartás-diszpozícióknak is nevezhetjük, amelyek egyénenként változóak, így a személyiség részét alkotják. Éppen ezért „O” helyett több esetben „P” (personalitas) szimbólumot használunk. Az ide sorolt független változókat két fõ csoportba soroljuk. 1. A biológiai determinánsok részben örökletes, részben az egyén biológiai adottságaiból adódó magatartás-diszpozíciók. Pl. a Huntingtonchoreában észlelt elbutulás a 4. kromoszóma rövid karjára lokalizálható genetikai zavar következménye. 2. Az egyén szociális tanulási elõtörténete (szocializáció) embernél döntõ jelentõségû a felnõtt magatartás kialakulása szempontjából. A gyermek szüleit és környezetét modellként használva sajátítja el a tõle elvárható magatartásmódokat (utánzásos tanulás). A fiatal egyegy mozdulatában, beszédének egyik-másik fordulatában szülõjére ismerünk (történeti, diakronikus tényezõk). „S” változókhoz soroljuk mindazokat a szituatív tényezõket, amelyek közepette a magatartás megjelenik (keresztmetszeti, szinkronikus tényezõk). Ugyanaz az egyén más és más módon viselkedik eltérõ helyzetekben. Például megszokott környezetében ki-ki bátrabb, felszabadultabb, mint ismeretlen helyzetben, ahol óvatosabbak vagyunk, kevesebbet „kockáztatunk”. Pszichiátriai megbetegedések szempontjából az érzelmileg megterhelõ, stresszt okozó, tartós feszültséggel (és fokozott arousal-szinttel) járó szituációknak van jelentõsége. E helyzeteket „élet-eseményeknek” nevezzük, amelyeket a mo-
78
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
dern életfeltételeket figyelembe véve mintegy 60 kategóriába sorolhatunk. Az események „stressz” értéke, így esetleges kóros magatartást kiváltó hatása különbözõ, de összeadódik. Több esemény együttes fennállása esetén így akár valamely örvendetes dolog is lehet „utolsó csepp a pohárban”, amely az egyén pszichés dekompenzációját idézi elõ. A legtöbb országban, így hazánkban is a „gyermek halála” vagy a „házastárs halála” vált ki legsúlyosabb következményeket (lásd 4.2. táblázat, 71. oldal). A kutatók felfogása különbözik az „O” és az „S” tényezõk relatív súlyát illetõen. Egyesek szerint a pszichiátriai betegségekben az „O” szimbólummal jelzett összetevõk játszanak döntõ szerepet (biológiai irányzatok). Mások az „S” tényezõket helyezik elõtérbe (szociálpszichiátriai irányzatok). Ez a megkülönböztetés ma már túlhaladottnak tekinthetõ. Általában mindkét hatóerõ szerepével számolnunk kell. Egyes megbetegedéseknél a biológiai erõk játszanak elsõdleges szerepet (pl. organikus pszichiátriai kórképek), míg más esetekben inkább szociális hatások állnak elõtérben (pl. alkalmazkodási zavarok).
A magatartás szervezõdése A magatartást úgy fogjuk fel, mint az organizmus legmagasabb szinten szervezett alkalmazkodási rendszerét, amely embernél döntõen a társadalmi környezethez való illeszkedést szolgálja. A harmonikus, sikeres magatartás feltétele (conditio sine qua non) az agy zavartalan mûködése. Célszerû a magatartás egyes nagyobb tartományait aszerint taglalni, ahogy az idegrendszer mûködése is szervezõdik: a környezetet észleljük (1), az információkat feldolgozzuk (2), majd válaszreakciókat valósítunk meg (3). E centripetális, centrális és centrifugális mûködések embernél jelentõs részben tudatosan, szubjektív átélés mellett zajlanak le. Vagyis nemcsak érzékelünk, érzelmeket nyilvánítunk és cselekszünk, hanem önmagunkat mint érzékelõt, érzõt és cselekvõt éljük át. Önmagunk és a valóság ilyen módon való közvetlen át-
élését nevezzük tudatnak. A magatartásban az egyén individuális sajátosságai is tükrözõdnek, azaz személyisége is megnyilvánul. A magatartás szervezõdését sematikusan az 5.1. ábra szemlélteti.
5.1. ábra A magatartás szervezõdése
A pszichiátriai tünet fogalma Természetes, hogy számos pszichiátriai betegségnek testi tünetei is vannak. Ez esetben a „tünet” értelmezése nem tér el az orvostudományban megszokott tünet fogalmától. Ilyenek pl. az organikusan megalapozott pszichiátriai betegségek (gócos kiesési tünetek multi-infarktus-demenciában, pupillatünetek paralysis progressivában stb.). Jellegzetes testi tünetei vannak az idült alkoholizmusnak vagy más szenvedélybetegségeknek. Gyakran észlelünk kifejezett vegetatív zavarokat, nagymértékû fogyást depressziókban vagy különféle neurotikus állapotokban. Számos esetben azonban semmiféle testi tünetet nem találunk. A pszichiátriai betegségek a magatartás elsõdleges vagy következményes zavarai, a tünetek többsége magatartástünet. Valamely magatartási megnyilvánulás többféle módon is tünetté minõsülhet. 1. Lehet a magatartás az adott helyzetben teljesen indokolatlan (pl. egy kényszerbeteg min-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
den fürdõszoba-használat után felmossa a helyiséget, a kataton beteg bizarr mozgásokat produkál stb.). 2. Lehet valamely magatartásforma túlzottan gyakori (pl. a szorongásos reakció túl gyakran lép fel, a hipochonder állandóan betegségével foglalkozik). 3. Tünet lehet a magatartás azáltal is, hogy túl ritkán, vagy egyáltalán nem jelenik meg (pl. a beteg nem tisztálkodik, a depressziós felhagy megszokott tevékenységével). A tünetként jellemzett magatartás leírásánál konkrét megfogalmazásokat használjunk, és a magatartást illesszük konkrét helyzetekbe. Ezt az elvet követjük a kórrajz leíró részében is. Kerüljük az orvosi szakkifejezéseket, mivel ezek már valamely minõsítést tartalmaznak. Nem azt mondjuk tehát, hogy a betegnek „agorafóbiája” van, hanem pl. „lakását csak egy saroknyi távolságra hagyja el, de csak akkor, ha valaki kíséri”. Nem azt kutatjuk tehát, hogy „mije van a betegnek?”, hanem azt, hogy „mit csinál?” („mit nem csinál?”). A magatartás tünetként való értékelésénél a beteg saját normáira támaszkodunk elsõsorban. Ugyanakkor figyelembe vesszük környezetének és kultúrájának elfogadott normáit is. A magatartás mint tünet mindig az adott konkrét helyzetben, azzal egységben értelmezhetõ. Ha egy fiatal nem mer kiállni a színpadra verset szavalni, még nem feltétlenül szociális fóbia. Az viszont már igen, ha ugyanez a személy sorra rossz jegyeket hoz, mert felelés közben leblokkol és nem tudja elmondani azt, amit pedig jól megtanult. Külön nehézséget jelent a kezdõnek, ha a pszichiátriai tünet valamely szubjektív élmény, amely csak a beteg elmondása alapján kerül felszínre. Egyes kóros élményeket (pl. hallucinációkat) közvetett jelek alapján is sejthetünk ugyan, másokat viszont egyáltalán nem. A kényszergondolatok hihetetlen szenvedést okozhatnak anélkül, hogy feltûnõ magatartási megnyilvánulások kísérnék.
79
Vallási kényszegondolatokkal küszködõ hívõ katolikus beteg naponta járt misére. Számos esetben elõfordult, hogy áldozáskor jutottak eszébe istenkáromló gondolatok, amelyeket természetesen súlyos bûnnek tartott. Emiatt nemegyszer közvetlenül a pap elõtt kilépett az áldozni készülõk sorából, és szégyenérzettõl gyötörve kullogott vissza a helyére.
A szubjektumban tükrözõdõ élményzavarok különösen akkor okoznak gondot az orvosnak, ha az elõadott tünet, panasz és a beteg észlelt magatartása között „ellentmondás” látszik. Hisztériás (szomatizációs vagy konverziós zavar) betegeknél gyakran fordul elõ, hogy a szubjektív panasz csak bizonyos szituációban jelenik meg (pl. ha az orvos vizitel). Az ilyen beteget gyakran szimulánsnak minõsítik. Helyesebb, ha arra az álláspontra helyezkedünk, hogy a beteg panaszai ugyanolyan objektív tények, mint a testi tünetek, vagy a magatartásbeli anomáliák. A beteg panaszát tehát mindig komolyan kell vennünk.
A tudat Tudatnak nevezzük a közvetlen átélést (Nyírõ). A tudat mûködésének két aspektusát különítjük el: a tudati éberség és a tudati integráció. A tudat kifejezés természetesen nem csupán a pszichiátria sajátja. A tudatnak filozófiai, jogi stb. értelmezése is van.
Az ép tudat mûködése A TUDATI VIGILITÁS A tudat mûködésének feltétele az ép agytörzsi retikuláris felszálló rendszer, amelyet korábban centrencephalon névvel is illettek. E rendszer az agytörzs középvonalában elhelyezkedõ neuronok laza rendszerébõl áll. A felszálló aktiváló rendszer mûködésének pszichofiziológiai vetületét az aktiváció vagy vigilancia fogalmai fejezik ki. Aktiváción a központi idegrendszer készenléti állapotát
80
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
értjük, amely a környezet kihívásainak függvényében más-és más értéket vehet fel. A VIGILITÁS NORMÁL VARIÁCIÓI A tudatmûködés energetikai összetevõje élettani körülmények között is meglehetõsen széles skálán mozog. Az energetikai szint vagy aktiváció legalacsonyabb szintje az alvás legmélyebb stádiuma (4. stádium). Még fiziológiainak tartható tudati éberség másik szélsõ értéke a nagyfokú izgatottság vagy a ritkábban elõforduló extatikus állapot (elragadtatás). Az idegrendszer különbözõ aktivitásaihoz a központi aktiváció különbözõ szintjei tartoznak, amely mellett az adott tevékenység hatékonysága optimális. Ettõl eltérõ, csökkent vagy fokozott aktiváció mellett az agy tevékenységének hatékonysága csökken. Például a pszichiátria tanulása egy optimális szintet tételez fel. Amennyiben az aktiváció csökken (fáradtság) vagy fokozódik (túlzott mértékû kávéfogyasztás), a tanulási hatékonyság egyaránt csökken. Számos agyi mechanizmus létezik, amely az aktiváció szabályozásáról gondoskodik, és azt az adott körülmények között optimális szinten állítja be (optimum-törvény). Pszichiátriai betegek többségénél ez a szabályozás alapvetõ zavarokat mutat. Az idegrendszer izgalmi, aktivációs szintjének és a hatékonyságnak az összefüggését a Yerkes– Dodson-törvény fejezi ki (5.2. ábra).
Bármely komplex idegrendszeri mûködés szempontjából létezik egy optimális izgalmi szint. Amennyiben nem sikerül ezt a szintet optimalizálni, úgy a hatékonyság csökken. Pl. vizsgaszituációban mind a túlzott fáradtság (alacsony aktivációs szint), mind a túlzott izgalom (szorongás, vizsgadrukk) az eredmény rovására mehet.
A TUDATI INTEGRÁCIÓ A tudat mûködésének másik összetevõje az integráció, vagyis a tudattartalmak összerendezettsége. Normál körülmények között a bennünk lévõ tudati elemek mások számára is érthetõ logikai rendet követnek. Ennek megfelelõen a beszéd rendezett, érthetõ. A tudati integráció lényegében a „belsõ figyelem” mûködését fejezi ki. E figyelem mûködése lehet hiányos vagy túl intenzív. Elõbbi esetben a tudattartalmak közötti logikai rend, a fontos-kevésbé fontos megkülönböztetés elvész. A véletlenszerûen a tudatáramba kerülõ tartalmak szinte egyforma eséllyel jutnak a figyelem centrumába, amely ezeket mintegy passzívan befogadja anélkül, hogy aktív figyelmi tevékenységgel valamely rendet teremtene közöttük. Ilyen állapot alakul ki pl. az izgató jellegû vagy a hallucinogén kábítószerek hatása alatt. A túl intenzív belsõ figyelem esetén valamely tartalom a tudatban megtapad. Más tartalmaknak az esélye csökken, hogy a figyelem centrumába kerüljenek. Paranoid és kényszerbetegeknél, indulati cselekmények esetén észleljük a tudati integritás e zavarait. A TUDATI INTEGRÁCIÓ NORMÁL VARIÁCIÓI
5.2. ábra Yerkes– Dodson-törvény
Enyhe eltérések élettani körülmények között vagy szélsõségesebb helyzetekben bárkinél elõfordulhatnak. Legenyhébb esetben szórakozottságról beszélünk. A szokványos ellazulás, „lazítás” esetén is csökken a tudat, a belsõ figyelem
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
integratív ereje. Bizonyos meditációs technikák (Zen-meditáció) kifejezetten arra törekszenek, hogy a tudat számára semmilyen tartalom ne legyen kiemelkedõen fontos (Zen-meditáció alatt még nyitott szemmel is fokozott alfa-aktivitás mutatkozik, amely normál körülmények között csak csukott szemek mellett észlelhetõ). A fokozott figyelmi koncentráció állapota sem ritka a mindennapokban. Érzelmi hatásra, az érdeklõdés vonalába esõ tartalmakkal kapcsolatban ez különösen szembeötlik. Egyes, a pszichoterápiában használatos módszerek (autogén tréning, hipnózis, katatím képélmény) a belsõ figyelem olyan mérvû összpontosítását idézik elõ, amely már a tudat sajátos beszûkülésével, „módosult tudatállapottal” jár együtt. Ilyen esetben a tudat külsõ ingerek számára már alig hozzáférhetõ. A tudati integráció kisebb eltérései a személyiség struktúrájától is függnek. Vannak alkatilag szórakozott, nehezen koncentráló egyének. Mások viszont ellenkezõleg, túl erõsen tapadnak rá az aktuális tárgyra, attól nehezen téríthetjük el õket, a külvilág nehezebben lép be az egyén tudati mezejébe. Mindkét típusra jellemzõ, hogy rendszeresen késnek. Elõbbi azért, mert közbejövõ események az egyént céljától eltérítik. Utóbbi esetben pedig az idõ múlását jelzõ információk nem jutnak el a tudatig, az egyén számára mintegy megáll az idõ.
A tudat zavarai A tudat bármilyen eredetû zavara a magatartás szervezõdését és az aktuális helyzetnek megfelelõ reagálást károsan befolyásolja, súlyos esetben lehetetlenné teszi. A tudat zavarait a vigilitás és az integráció szempontjai szerint osztályozzuk.
A TUDATI VIGILITÁS ZAVARAI A vigilitás zavarait az agytörzsi felszálló aktivációs rendszer funkcionális vagy organikus káro-
81
sodására vezethetjük vissza. Súlyossági fokok szerint a zavarok minden árnyalata elõfordul. Didaktikai szempontból a vigilitás csökkenését súlyosbodó sorrendben a következõ szakaszokra osztjuk: kábultság, somnolentia, sopor, coma. Kábultság (drowsiness, Benommenheit) esetén az egyén nagy fokban szórakozott benyomást kelt. Egyes ingerekre nem reagál, figyelme szóródott, csapongó. Mintha nem lenne egészen „jelen”. A helyzetet gyakran nem fogja fel teljes mértékben. Somnolentia (álomittasság) a tudat mélyebb zavara. Az egyén magára hagyva álomba merül, erõteljesebb ingerekkel azonban ébreszthetõ marad. Sopor állapotában csak erõteljes ingerekre kapunk valamely reakciót. Ebben az állapotban a beteg már fiziológiai szükségleteit sem jelzi, inkontinens. A kómában lévõ betegnél erõteljes ingerek sem váltanak ki reakciót. A kóma mélysége szerint további szakaszokra oszlik. E kérdéssel részleteiben a neurológiai és aneszteziológiai tankönyvek foglalkoznak. A tudati vigilitás kóros fokozódása esetén az egyén élénk, izgatott, az ingerekre gyorsan, hevesen reagál. Lényegtelen dolgok is magára vonják figyelmét. Asszociációi felgyorsulnak, nemegyszer az összerendezettség rovására (másodlagos inkoherencia). Affektív betegségekben, szkizofréniában, valamint izgató jellegû kábítószerek hatása alatt fordul elõ leggyakrabban. Súlyos esetben extatikus állapotról, vagy exaltatióról beszélünk.
A TUDATI INTEGRÁCIÓ ZAVARAI A tudati integritás zavara kialakulhat önmagában, megtartott vigilitás mellett is. Az éberségi szint szélsõséges változataiban viszont – a fentiekbõl következõen (Yerkes–Dodson-törvény) – integrált tudati mûködés már nem lehetséges.
82
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
INTEGRÁCIÓS ZAVAROK ÉP VIGILITÁS MELLETT A vigilitás számottevõ eltérése nélküli integratív zavarok elsõsorban az endogén („funkcionális”) pszichózisokra jellemzõek. Ma már mindkét elnevezést ritkán használjuk. Összefoglalóan: a nem organikus eredetû pszichotikus állapotokat nevezzük endogén, ill. funkcionális pszichózisnak. Elõbbi inkább német, utóbbi inkább angolszász nyelvterületen volt használatban.
A tudattartalmak szétesésének legenyhébb változatát kuszaságnak (Zerfahrenheit) nevezzük. A szórakozottságtól nehezen elkülöníthetõ állapot szkizofréniák esetén, elsõsorban kezdeti stádiumban észlelhetõ leggyakrabban. Amennyiben az összerendezettség hiánya egyértelmû, inkoherenciáról beszélünk (cohaereo = összefügg). A tudattartalmak közötti kapcsolat az inkoherencia mértékétõl függõen felbomlik (részletesen lásd a gondolkodás zavarainál). A tudati integráció súlyos szétesése az amentia. Ez esetben a tudattartalmak áramlása semmilyen rendet nem követ, az asszociációk mintegy „random” követik egymást. Ennek megfelelõen súlyos esetben a mondatok struktúrája is felbomlik és a beszéd érthetetlen szóhalmazzá esik szét. A dezintegrált tudatú beteg cselekedetei a célképzet összerendezõ erejét nélkülözik, kaotikusak, éppen ezért folyamatos felügyeletet igényel. A tudati integráció ellenkezõ irányú zavara (túlkoncentráltság) a tudatszûkült állapot. A szûkültség mértékétõl függõen károsodik az egyénnek a valósággal való adekvát kapcsolata. Mint említettük, ép pszichés mûködésre is jellemzõ, hogy érzelmi hatások, attitûdök, esetleges túlértékelt eszmék vonalába esõ információk iránt az ingerküszöb alacsonyabb. Kóros esetben ez az „ingerküszöb” olyan szintet ér el, hogy az egyén
mintegy „belelátja” a valóságba azt, ami gondolataiban, érzelmeiben, attitûdjeiben, súlyos esetben téveszméiben fellelhetõ (proiectio). Magatartását tehát nem a valóság adekvát feldolgozása vezérli, hanem belsõ folyamatok. Érthetõ, hogy ennek következtében zavarok lépnek fel. Enyhébb esetben az egyén magatartását az elfogultság szó fejezi ki. Ismeretesek az elfogultság mindennapos, sõt bocsánatos” formái. Ilyen az anyának gyermeke iránti pozitív elfogultsága. Pszichiáterek gyakran tapasztalják, hogy szülõk nem képesek elfogadni, ha gyermekük mentálisan retardált, nemegyszer az orvost, a pszichológusokat vagy a pedagógusokat hibáztatják, akik nem ismerik fel gyermekük kiváló szellemi képességeit. Hasonló helyzet, amikor a szülõ nem képes elfogadni azt a szomorú tényt, hogy gyermeke szkizofréniában szenved, és mindenféle külsõ magyarázatot keres gyermek súlyos „lelki válságára”.
A tudatszûkült állapot súlyosabb formája a rövidzárlat. Elõször Kretschmer írta le ezt az állapotot, amelyben valamely hosszabb idõn keresztül érvényesülõ negatív indulat veszi át a magatartás vezérlését. A viszonylag ritkán elõforduló tudatszûkülés következtében józan megfontolások, szociális kontroll már nem vagy alig érvényesül. Ilyen állapotban az egyén bûncselekményt is elkövethet. A cselekmény többnyire hirtelen, ötletszerûen tör be, s az érzelmi feszültség „logikájának” megfelelõ „megoldást” eredményez. Az így kirobbanó akciókat nevezzük explozív cselekménynek. A cselekményre az egyén részleteiben is emlékszik, mégis sajátos érzelmi eltávolodást él meg. Mintha a cselekmény elkövetésében nem teljes valójával vett volna részt (ami pszichopatológiailag valójában így is van: a beszûkült tudatállapotban a valóság átélése megváltozik, részlegessé válik). A rövidzárlati cselekménynek igazságügyi pszichiátriai jelentõsége is van, mivel a rövidzárlat a beszámíthatóságot befolyásoló tényezõként vehetõ számításba.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A TUDAT VIGILITÁSÁNAK ÉS INTEGRÁCIÓJÁNAK EGYÜTTES ZAVARAI Nyilvánvaló, hogy a tudatmûködés energetikai komponensének zavarai egy bizonyos szinten túl az integrációt is lehetetlenné teszik. Szoporózus állapotban rendezett tudatmûködésrõl már nem beszélhetünk. Az alábbiakban olyan zavarokról lesz szó, amelyekben az alapbetegség következtében mindkét tudatkomponens érintve van. A tudati vigilitás enyhe zavarával járhat együtt a már említett kuszaság (Zerfahrenheit). A beteg elréved, mintha szórakozott lenne, de kontaktusba vonható. Beszéde összefüggõnek látszik, de nagyobb egységek között már nincs meg a kellõ logikai kapcsolat. Az álomszerû (oneiroid) tudatállapotban elmosódik a határ az érzékelés és a képzetek között. Legtöbbször szorongás jellemzi a beteg érzelmi állapotát. Félelmi fantáziái a valóság ártalmatlan tárgyaival és személyekkel mosódnak össze. Ellenségnek vélheti az ismeretlen járókelõt, fenyegetõ jelnek az asztalon heverõ evõeszközöket. Álomszerû tudatállapot szkizofréniában, epilepsziában fordul elõ gyakrabban. Organikus megalapozottságú tudatzavarok bevezetõ, enyhe formájaként is jelentkezhet. A kábítószerek nagy része (hallucinogének, amfetaminszármazékok, opiátok) olyan tudatállapotot idézhet elõ, amelyben elmosódik az érzetek és képzetek határa. Homályállapotok (tenebrositas) esetén a tudat vigilitásának szintje nagyobb mértékben csökkent. Rendezett homályállapot rendkívül ritka eseteiben a cselekedetek látszólag célirányosak, logikusak. A beteg önmagát és környezetét illetõen tájékozott. A helyzet egészének felismerésére és megragadására, ill. annak megfelelõ cselekvésre azonban képtelen. Rendezett homályállapotban a cselekvéseket elemi indulatok vezérlik. Nemritkán agresszív megnyilvánulások, sõt bûncselekmények fordulnak elõ. Leggyakrabban epilepsziás betegeknél észleljük típusos formában. Elõfordul hisztériás (disszociációs) zavarok esetén is. Kábítószerek hatása alatt vagy meg-
83
vonásos tünetcsoport esetén is felléphet homályállapot. A homályállapotokban történtekre a beteg általában nem emlékszik. A tudat zavara többnyire hirtelen lép fel, és oldódása is viszonylag gyorsan következik be. A homályállapot idõtartama percektõl napokig terjedhet. Rendkívül ritka, hogy a tenebrózus állapot és az ép tudatállapot alternálva követi egymást. Még ritkábban elõfordulhat, hogy a beteg az egyik ködös állapotban abbahagyott cselekvéseket a következõ homályállapotban folytatja. Mintegy kettõs személyiség alakul ki. Elsõsorban gyengén integrált személyiségstruktúrával rendelkezõ személyeknél fordul elõ ilyen, a mai terminológia szerint disszociációs tudatállapot. A disszociációs jelenségek különlegességüknél fogva szenzációkeltésre különösen alkalmasak. Feltûnni vágyó egyének szívesen kérkednek különleges tudatállapotaikkal. A tömegtájékoztatás – a hír szenzációértéke miatt – szívesen foglalkozik ilyen esetekkel. Ennek tudható be, hogy a „többes személyiség” (DSM-IV szerint „dissociative identity disorder”) a gyakoriságához képest nagy publicitásra tett szert. Egyes személyek azt állítják magukról, hogy több mint húsz személyiség lakik bennük! A valódi többes személyiség rendkívül ritka. Babits Mihály Gólyakalifa c. mûve egy ilyen eset regényes feldolgozása. Magas beosztású, megbecsült idegenforgalmi szakember átlagosan félévente váratlanul eltûnik, napokig, néha hetekig nem kerül elõ. A legkülönbözõbb helyeken ismerik fel, ill. találnak rá, elhanyagoltan, ittasan vagy italozás utáni állapotban. Általában semmire nem emlékszik, mi történik vele ezekben az idõszakokban. Csak közvetett adatokból lehetett rekonstruálni, hogy többnyire mulatóhelyeken töltötte idejét, szállodákban aludt, emberekkel beszélt, látszólag rendezetten viselkedett vagy legfeljebb ittasnak látszott (disszociatív fuga).
Rendezetlen homályállapotban a betegnek a valósággal való adekvát kapcsolata elvész. Tudatát érzékcsalódások, valóságként megélt fantáziaképek uralják. Heves érzelmi kitörések színezhetik az állapotot. Rendezetlen homályállapotban célirányos cselekvések már nincsenek, így a maga-
84
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
tartás kóros volta azonnal feltûnik még a laikusnak is. Egyes személyek alkohollal szemben különösen érzékenyek, s kis mennyiség elfogyasztása esetén is tudatzavarral reagálnak, amely leggyakrabban a homályállapot képét ölti. E kóros ittasságnak nevezett, ritkán elõforduló állapotnak elsõsorban az igazságügyi elmeorvostanban van jelentõsége. A tudatborulás súlyosabb foka a delírium. A vigilitás nagyfokú csökkenése mellett a beteg már nem tud különbséget tenni érzetek és képzetek között. Tudatállapotát érzékcsalódások uralják. A hallucinációk általában félelmet keltõek, elsõsorban a látási és a hallási szférában jelentkeznek. Alkoholos delíriumban ezen túlmenõen tömeges tapintási (hapticus, tactilis) érzékcsalódások lépnek fel, amelyeknek egyben diagnosztikus értékük is van. Az alkoholbeteg apró állatok, többnyire rovarok tömegét érzi mászkálni a bõrén, ezeket többnyire vizuálisan is „látja”. A rovarok az ágyát is „elboríthatják”. Jellegzetes látvány, amikor a beteg ezeket a rovarokat szedegeti, söprögeti magáról. A deliráló beteg rendkívül szuggesztibilis. Hallucinációkat provokálni lehet szuggesztiókkal és a bulbusokra alkalmazott egyidejû enyhe nyomással (Moravcsik). A deliráló beteg motorosan többnyire nyugtalan, gyakran kezeivel szedegetõ, tépdesõ mozdulatokat (mussitáló delírium) vagy a foglalkozásával kapcsolatos sztereotip mozgásokat végez, pl. szabómester tûvel „varrogat” (foglalkozási delírium). Deliráns állapot számos testi betegség kísérõje lehet. Magas láz gyermekkorban különösen gyakran okoz delíriumot („lázálmai vannak”). Felnõttkorban sem ritka, különösen egyes fertõzõ betegségek esetén (pl. typhus abdominalis). Deliráns állapotok léphetnek fel anyagcsere-betegségekben (diabetes, májbetegségek stb.) vagy a vesemûködés dekompenzációja esetén (uraemia). Nem ritka, hogy cukorbetegeknél már enyhe fokú hypoglykaemia is deliráns tudatzavart okoz, különösen, ha a beteg agyi vérkeringése sem teljesen ép (arteriosclerosis). A pszichiáter ilyenkor „látványos” terápiás eredményt érhet el intravénásan
adott glükóz injekcióval, amikor is a tudatzavar azonnal megszûnik. A pszichiátriai gyakorlatban legtöbbször az alkoholos eredetû delirium tremens és az agyi keringés zavarához társuló delírium fordul elõ.
A tudat struktúrája. A tudattalan Siegmund Freudnak a századforduló táján kibontakozó elméleti tevékenysége számos eredeti gondolat kimunkálását hozta magával. Egyik legfontosabb annak felismerése, hogy a magatartás meghatározásában tudattalan erõk is részt vesznek. Tudattalan lelki folyamatok létezésére mások is rámutattak, Freud azonban a tudattalan koncepcióját elméletének középpontjába állította. Freud szerint a lelki élet folyamatait három rétegre oszthatjuk. A tudatos tartalmak a szubjektum számára elérhetõek. A tudatelõttes mozzanatokat viszont közvetlenül már nem ragadhatjuk meg. Bizonyos segítséggel azonban ezeket is a tudatba lehet hívni (pl. irányított fantáziálás, hipnózis stb.). A tudattalan folyamatok viszont rejtve maradnak a tudat számára, és ezeket csak különleges eljárásokkal lehet megközelíteni. Ilyen a szabad asszociáció módszerét felhasználó pszichoanalízis, amelynek keretében az álmok, az elvétések, elszólások, tévcselekmények elemzésére is sor kerülhet. Freud felismeréseit ma is érvényesnek tarthatjuk, figyelembe véve természetesen a tudományos kutatás újabb eredményeit, amelyek fényében a freudi fogalmak értelmezése kibõvül és gazdagodik. Az emlékezettel kapcsolatos kutatások alapján tudjuk, hogy a hosszú távú memóriában lévõ információ kémiailag rögzül. Az itt tárolt anyag nagy része az egyén számára csak segítséggel hozzáférhetõ. A felidézhetõ és a felismerhetõ információk között óriási különbség van, utóbbiak tartománya többszöröse az elõbbinek. Rég „elfelejtett” dolgokra azonnal ráismerünk, ha újra találkozunk velük. Régi ismerõsünk arcát már nem tudjuk magunk elé idézni, mégis azonnal felis-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
merjük õt, ha meglátjuk vagy fényképe elénk kerül. A kognitív folyamatok tanulmányozásának eredményeként felismertük, hogy a motivált cselekedetek (konatív folyamatok) meghatározásában olyan információs preferenciák (kognitív sémák, attitûdök) játszanak szerepet, amelyeknek az egyén többnyire nincs tudatában. Pl. a sértõdékeny egyén „engem mindig bántanak” attitûd birtokában a személyével kapcsolatos információkat gyakran bántásnak értelmezi és ennek megfelelõen viselkedik. Ezeket a beállítódásokat megfelelõ módszerekkel feltárhatjuk, amelyek az egyén számára ilyen módon tudatossá, felismerhetõvé válhatnak. A freudi tudatelõttes ennek alapján új értelmezést nyerhet. A tudattalan fogalma bonyolultabb kérdés. Nyilvánvaló, hogy magatartásunk jelentõs részben genetikai tényezõk, fiziológiai adottságok által determinált. Alapvetõ biológiai késztetéseink genetikai kódok, hormonális információk, biológiai ritmusok törvényeinek hatása alatt érvényesülnek. E determinánsokról közvetlen tudati élményünk nincs és elvileg sem lehetséges. Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy a magatartás jelentõs részben tanulás eredményeképpen alakul ki a szocializációs folyamat során. A szüleit öntudatlanul is „leutánzó” gyermek magatartását döntõen olyan erõk befolyásolják, amelyek ugyancsak nem tudatosak. A szociális tanulás jelentõségét, szerepét és mechanizmusait illetõen számos elképzelés létezik. Freud elmélete az egyik legsikeresebb és legidõtállóbb. A tudattalan fogalma és szerepe részben függvénye annak a felfogásnak, amelyet a kutató az emberrõl általában képvisel, vagyis antropológiai kérdés. Freud és követõi a tudattalannak kiemelt jelentõséget tulajdonítanak. Más irányzatok a tudatos folyamatok szerepét helyezik elõtérbe (pl. a humanisztikus vagy a kognitív elméletek). AZ ÉNTUDAT (A SZUBJEKTUM) Zavartalan személyiségfejlõdés (szocializáció) esetén a serdülõkor folyamán véglegesen kialakul
85
az önazonosság tudata (énidentitás). Az egyén önmagával azonosnak, mindenki mástól különbözõnek éli meg magát. Az önazonosság részeként kialakul saját test tudata is. Serdülõkorban még nem ritka a „mit is jelent az, hogy én vagyok az én”?, „miért éppen ez az ember az én”? típusú gondolatokkal való játszadozás. Felnõttkorban azonban többnyire valamilyen pszichiátriai állapot velejárója az én azonosságának elbizonytalanodása (pl. disszociációs zavar, kábítószer hatása, szkizofrénia). Az éntudatnak három összetevõjét különítjük el. Freud a fent vázolt elképzeléseknek megfelelõen az én hármas tagozódását tételezte fel. A három elem mintegy egymásra épülve hierarchikus elhelyezkedést mutat (a freudi elmélet topológiai aspektusa). ¾
¾
¾
„Alul” helyezkedik el az „õsvalami”, az ösztön-én (Es, Id), amely a nagyrészt ösztönös, örökletesen meghatározott késztetéseket tartalmazza. Ezek között kiemelt jelentõsége van a libidónak, amely Freudnál nem csupán a szexuális „ösztönt” jelenti, hanem annál tágabban értelmezve minden, az egyed fennmaradását és boldogulását szolgáló késztetést is. Éppen ezért Lustprinziprõl (örömelv) is beszélünk. Eleinte Freud a „halál-ösztön” létezését is feltételezte, késõbb azonban ezt a koncepciót feladta. Az ösztön-énben elhelyezkedõ késztetések és tartalmak természetesen nem tudatosak. Feltárásuk a pszichoanalízis feladata. Az ösztön-én „felett” helyezkedik el az én (Ich, ego), amely az egyén és a külvilág kapcsolatának szervezõje, a tudatos én, az egyén integritásának biztosítéka. Az énben elhelyezkedõ tartalmak tudatosak vagy a tudatelõttes részét képezik és tudatossá tehetõek. A freudi ego az én szubjektív és objektív vetületét is tartalmazza (ahogy magamat látom, ill. ahogy mások látnak engem). A felettes-én (Über-Ich, superego) hordozza az egyén szociális és erkölcsi normáit, értékeit, amelyek a társadalom és a közvetlen környezet elvárásai nyomán alakulnak ki benne.
86
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A freudi énkoncepciót a késõbbi kutatások tovább finomították. Kelly különválasztja az ego (self) két összetevõjét: szubjektív és objektív self. A mai szociálpszichológiai nézetek is elkülönítik az én három elemét: 1. A reális én, amilyen a személy valójában. Ezt leginkább a környezet konszenzusa közelíti meg: ahogy az egyént mások látják. 2. Az önkép, amilyennek az egyén önmagát átéli. 3. Az énideál (ideális én). Az önkép és az énideál egymással szoros kapcsolatban van, igazában az énideál is az önkép része. Az önkép az ideális én fényében értékelõ mozzanatokat tartalmaz, vagyis az egyén ideáljai alapján értékeli magát. Az önkép kognitív értelmezésben nem más, mint elvárások rendszere: amilyennek tudja magát az egyén, olyan visszajelzéseket vár el környezetétõl. Az önazonosság meghatározásában, az egyén szubjektív harmóniájának, belsõ békéjének biztosításában az énstuktúra e három eleme közötti viszony alapvetõ szerepet játszik, amelyben az önkép és a reális én közötti viszony döntõ jelentõségû. Amennyiben a két énmozzanat között nagy az eltérés, nagy a valószínûsége annak, hogy a személy más visszajelzést kap a környezetétõl, mint amit elvár. A várt és a kapott információ közötti eltérés a kognitív disszonancia (Festinger), amely mértékével arányos stresszhatást vált ki az egyénben. E stressz feloldására szolgálnak az énvédõ mechanizmusok. Amennyiben az én két összetevõje közti eltérés nagy, az egyén pszichés energiáit az énvédõ mechanizmusok mûködtetése köti le, magatartásának szabad játéktere, választási lehetõségei beszûkülnek. Az önkép és a reális én közötti harmonikus kapcsolat (azaz hiteles önismeret) biztosítéka az önkép és énideál közötti optimális eltérésnek is. Minél nagyobb az eltérés az önismeret (önkép) és a reális én között, annál valószínûbb, hogy az egyén irreális elvárásokat támaszt magával szemben (negatív önkép), vagy ellenkezõleg, önmagát teszi ideálissá (pozitív önkép).
HARMONIKUS ÉNSTRUKTÚRA (REÁLIS ÖNKÉP) Az énstruktúra optimális egyensúlya esetén az önkép és a reális én között minimális eltérés mutatkozik. Más megfogalmazásban a személy hiteles önismerettel rendelkezik. Ugyanakkor önképe és énideálja közepes mértékben tér el egymástól. Ez más megfogalmazásban annyit jelent, hogy az egyénnek vannak kitûzött, még meg nem valósított, de reális elvárásai önmagával szemben, amelyek mintegy „húzóerõt” jelentenek. Azt is jelenti egyben, hogy az egyén önmagát képes egészében olyannak elfogadni, amilyen, hibáival és hiányosságaival együtt is. Ugyanakkor törekvés él benne arra, hogy önmagán változtasson, „hibáit” kiküszöbölje, változzék, fejlõdjék. E változás, fejlõdés iránya feltételezi, hogy a személy értékek birtokában van, amely értékek az egyén biológiai, pszichológiai és történeti-idõbeli létét szükségképpen meghaladják.
AZ ÉN VÉDEKEZÉSI MECHANIZMUSAI E mechanizmusok (kognitív manõverek, információfeldolgozó és -átalakító mûveletek) az én integritását (az önkép stabilitását) veszélyeztetõ (konfliktus-) helyzetekben e stabilitás védelmét vagy helyreállítását szolgálják. A feszültségeket a mechanizmusok egy része olyan módon oldja fel, hogy sikeres alkalmazkodás, a magatartás kedvezõ irányú változása következik be. Más esetben viszont a feszültség feloldása részben vagy egészében inadaptív módon, az egyén helyzetének nem megfelelõ magatartás útján következik be. Ennek alapján osztályozzuk az énvédõ mechanizmusokat, követve a freudi iskola hagyományait. Freud elképzelései szerint a lelki zavarok döntõ többsége az ösztön-énben feszülõ tudattalan késztetések és a felettes-én normái közötti ütközésbõl vezethetõ le. Az Ego nem képes e feszültség megfelelõ feloldására, védekezési mechanizmusai elégtelenek. A védekezési mechanizmusokat részletesen Freud lánya és egyben
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
leghívebb tanítványa tanulmányozta és írta le részletesen. A freudi iskola egyik legeredetibb hozadékáról van szó, amely átment a szakmai köztudatba. Lényegében ma is Anna Freud terminológiáját használjuk, természetesen a mai kor ismereteinek megfelelõ módosításban.
A személyiség fejlõdése során elõbb a gyermekre jellemzõ, majd egyre érettebb védekezési mechanizmusokat sajátítunk el.
AZ ÉNSTRUKTÚRA ZAVARAI Az önkép és a reális én, következésképpen az önkép és az énideál eltérései pszichiátriai betegeknél mindennaposak. E zavarok enyhébb formáit viszont pszichiátriai betegség nélkül is gyakorta észleljük, és a fentiek alapján nyilvánvaló, hogy pszichés dekompenzációra hajlamosító tényezõként jöhetnek számításba. Ilyen esetekben kognitív vulnerabilitásról beszélünk. A negatív önkép kifejezés azt jelenti, hogy az egyén önmagával kapcsolatos értékelõ nézetei nagyrészt negatívak (a túlzott énideál fényében). A környezet felõl jövõ nagyrészt reális visszajelzéseket ezért torzítja, amennyiben azok pozitívak, „diszkvalifikálja”. Az ilyen egyének sikereiket általában másoknak, a körülményeknek, szerencsének tulajdonítják. Kudarcaikat viszont még akkor is önmaguk rovására írják, ha azokban teljesen vétlenek. Negatív önkép esetén a legkisebb negatív hír óriási reakciót válthat ki. Gyakran lehet hallani sikeres vizsgán átesett hallgatóktól: „szerencsém volt”, „jó napja volt a vizsgáztatónak”, „jó tételt húztam” stb. Egy fõiskolai hallgatónõ nagyon szépen szerepelt a szigorlaton. A vizsga végén, miután a jegyet és a dicséretet megkapta, sírva-zokogva ment ki a helyiségbõl. A kérdésre, hogy mi baj, hiszen nagyon szépen vizsgázott, ezt felelte: „igen, de a professzor úr egyik kérdésére nem tudtam egész pontosan válaszolni”.
Negatív önkép jellemzi a pszichiátriai betegségek jelentõs részét. Elsõsorban depressziós és a
87
neurotikus formakörbe tartozó állapotok esetén, valamint a szorongó típusú személységzavaroknál észleljük. Szkizofréniás állapotokban sem ritka, amennyiben az én szétesése nem olyan fokú, hogy e struktúrák elkülönítése már eleve lehetetlen, mert a szubjektív világ (önkép) és az objektív világ (reális én) közötti határok elmosódnak. Pozitív önkép esetén (amely állapot ugyancsak feltételezi az önismeret hiányát, vagyis az önkép és a reális én közötti jelentõs eltérést) az önkép és énideál szinte egybeesik. A személy önmagát egyben mások számára mintának, követendõ példának éli meg. Enyhébb esetben „nagyképû”, hiú stb., minõsítést kap az ilyen személy. Pszichiátriai állapotok közül a mániára, paranoid állapotokra, nárcisztikus jellegû személyiségzavarokra jellemzõ az énnek ez a zavara.
AZ ÉNIDENTITÁS ZAVARAI Az énélmény súlyosabb zavarai esetén az önazonosság kérdõjelessé válik. Mint említettük, serdülõkorban nem ritka az önazonosság fantázia szintû megkérdõjelezése. E gondolatok némi szorongással is együtt járhatnak. Kórosnak csak akkor minõsítjük, ha kifejezett szenvedést okoznak vagy a magatartás valamely zavarával járnak együtt (pl. jelentõs iskolai teljesítmény hanyatlás). Az én azonosságában való elbizonytalanodás, a testi és lelki önélmény zavara a deperszonalizáció. A személy önmagát idegenszerûen éli meg, nemegyszer mintegy kívülrõl szemléli magát. Sajátos, amikor az idegen élmény csak a testre vagy annak egy részére vonatkozik (disszociatív zavarok, dysmorphophobia). A deperszonalizáció gyakran a külvilág megváltozottságának élményével is együttjár (derealizáció). Egy 17 éves fiatalembert idõnként olyan érzés fog el, hogy körülötte minden furcsává válik. Teste mintha elválna a fejétõl és teljesen idegen „objektumként” jelenik meg számára. Teste mozog ugyan, de nem õ mozgatja, õ csak megfigyelõje e mozgásoknak. Ezek az érzések hirtelen lepik meg, teljesen váratlanul, és pár perctõl órákig tarthatnak. Állapota egyre nagyobb
88
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
aggodalomra ad okot, most már szinte állandóan attól retteg, mikor fogja el ismét ez az érzés, amelyen nem tud úrrá lenni. Környezetében általában nem vesznek észre semmit, csak orvos anyja észleli, hogy fia már megint elréved, „nincs jelen”.
A deperszonalizáció enyhébb eseteiben a betegségtudat megtartott, élményeinek kóros voltával maga a személy is tisztában van. Ezen enyhébb zavarok elsõsorban affektív kórképek talaján bontakoznak ki. Máskor önálló tünetcsoportot képeznek, amelyet a neurotikus formakörbe, ezen belül a disszociációs zavarok közé sorolunk. Az önazonosság élményének zavara kábítószerek hatása alatt is elõfordul, többnyire derealizációval együtt (hallucinogének, opiátok). Epilepsziás rohamokhoz is társulhat, elsõsorban a temporális lebenyben elhelyezkedõ fókusz esetén. Az énidentitás súlyosabb zavarai pszichotikus, elsõsorban szkizofréniás állapotokban fordulnak elõ. A betegségtudat többnyire hiányzik, a beteg valóban megváltozottnak, esetleg más személynek tartja magát. Néha arról számol be, hogy idegen erõk mozgatják, mások „cselekedtetik”. Ritkán fordul elõ, hogy a beteg úgy érzi, benne két személy „lakik”. Még ritkább tünet, hogy önmagát vagy énjének valamely részét másban véli felfedezni (transitivismus). Ezeket a súlyos tüneteket Bleuler után összefoglalóan az én „hasadásának”, egoschizisnek nevezzük. Az énidentitás pszichotikus zavarai gyakran a tévely (Wahn) állapottal együtt fordulnak elõ (lásd alább, A valóság átélésének egészleges zavarainál). A testi önazonosság izolált zavara is elõfordul. A beteg valamely testrészét idegenként élheti meg vagy nem veszi tudomásul, esetleg tagadja, hogy az az õ testéhez tartozna. Elsõsorban pszichotikus szintû depressziókban fordul elõ, hogy a beteg valamely testrészét, többnyire végtagját nemlétezõnek jelenti ki (Cotard-szindróma, délire de négation). Ilyen tünetek esetén mindig gondolnunk kell organikus károsodásra is. Testsémazavarok a szubdomináns parietális lebeny károsodása esetén is elõfordulnak (jobb-bal tévesztés, anosognosia stb.).
A testi önélmény megváltozásának zavara jelenik meg a dysmorphophobiás zavarokban. A beteg valamely testrészét torznak, csúfnak éli meg. Európai kultúrkörben ritkán fordul elõ, hogy férfibetegek penisüket túl kicsinek tartják (normálméretek mellett), és emiatt súlyos kisebbségi érzéseik vannak. A Délkelet-Ázsiában gyakori koro nevû betegségnek a vezetõ tünete hasonló: a beteg úgy érzi, hogy penise összezsugorodik és a hasüregbe felszívódik. A testi önkép sajátos zavara jellemzi az anorexia nervosában szenvedõ lányokat. Még a csontbõr sovány beteg is túl kövérnek tartja magát, és többek között ezzel indokolja táplálkozástól való tartózkodását.
Megismerési funkciók A megismerési folyamatokat tágabb értelemben fogjuk fel, mint korábban szokásos volt. Nem csupán az információk érzékszervi felvételét, elsõdleges és másodlagos feldolgozását értjük megismerési funkciókon. Ide soroljuk az ismeretek további átalakítását is, amely a gondolkodás, az emlékezés, a fantázia, funkcióihoz köthetõ. Éppen ezért ismeretfeldolgozási (infomation processing) vagy általában kognitív funkciókról beszélünk. A tudat állapotának épsége, a tudati éberség közel optimális szintje nélkülözhetetlen az információk felvétele, szelekciója, feldolgozása és a válaszreakciók szervezése szempontjából. Ezért elõször az észlelés globális zavarait, majd a tudat mûködéséhez szorosan kapcsolódó, lényegében a tudatállapotot közvetlenül tükrözõ figyelem és az orientáció pszichopatológiáját tárgyaljuk. Ezt követõen taglaljuk az ismeretfelvétel és -feldolgozás részletes zavarait.
A valóság átélésének egészleges zavarai Egyes megbetegedésekben, különösen az endogén pszichózisok esetén megváltozhat a valóság
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
percepciójának minõsége egészében is. A külvilág és az én határa bizonytalanná válik, elmosódik. Az érzetek és a képzetek összeolvadnak, és a beteg belsõ élményeit is külsõ történésként élheti meg. A belsõ élményeket pedig differenciálatlan, logikus és következtetõ (diszkurzív) gondolkodást nélkülözõ, analógiás-szimbolikus gondolkodás vezérli. A beteg szubjektuma válik a „világ” értelmezésének referenciapontjává. E változásokat globálisan protopátiás alakváltásnak nevezzük. A valóság érzékelésének sajátos, globális megváltozottsága (az énélmény gyakori zavarával együtt) jellemzi a tévely (Wahn) állapotát. Általában szorongó alaphangulat (tévelyhangulat, révület, Wahnstimmung) mellett a beteg a valóságot a fent jellemzett énközpontú értelmezésben éli át. Egy-egy konkrét esemény, mint kulcsélmény könnyen téveszmék kiidulópontjává válik pszichogén indíttatású kórképekben. Tévelyállapot leggyakrabban paranoid típusú szkizofréniák bevezetõ tüneteként észlelhetõ. Enyhébb esetben a betegek maguk is átélik e változásokat és beszámolnak róla, tehát még mûködik a valóság reális érzékelése is. Súlyosabb esetben azonban a kontroll már elvész, és a beteg a kóros észleléseit tartja valóságosnak. Derealizációnak nevezzük azt az élményt, amikor a beteg a világot furcsának, idegennek, megváltozottnak éli át. Gyakori, hogy az emberek is „másoknak” tûnnek. Nemegyszer úgy fejezi ki, hogy minden ugyanaz, mégis más, vagy pedig úgy, hogy a világ dolgai mintha eltávolodtak volna. A derealizáció, mint már említettük, gyakran deperszonalizációs élményekkel jár együtt, vagyis az észlelés globális megváltozottsága az „önmagára mint objektumra” is kiterjed. A valóság észlelésének általános zavara a viszonylag ritkán jelentkezõ micropsia vagy macropsia. A beteg a valóság tárgyait a szokottnál kisebbnek vagy ellenkezõleg, nagyobbnak látja. Még ritkább, hogy a tárgyak alakja eltorzul, megváltozik, vagy akár mértani formákat ölt (metamorphopsia). Elõfordul, hogy a beteg a távolságok megnövekedését észleli (porrop-
89
sia). Néha a tárgyak egyirányú torzulást szenvednek. Egy betegünk azt mondta, hogy minden tárgy vízszintesen elnyújtott vonalas alakot ölt. Ezek a zavarok elsõsorban szkizofréniában fordulnak elõ. A valóság érzékelésének globális megváltozása nyilvánul meg az idõélmény zavarában is. Az idõ átélésének zavara számos organikus pszichiátriai betegség tünete. Az idõvel való kapcsolat teljes megszakadása jellemzi a Korszakovszindrómában szenvedõ beteget, aki a megjegyzõ emlékezés teljes hiánya következtében csupán a pillanatban él. Az idõélmény zavara jelenik meg a különféle amnéziákban is, amelyekrõl ott esik majd szó. Sajátos – elsõsorban temporális epilepsziában észlelhetõ – idõélmény zavar a „déjà vu”, amely néha egészségeseknél is elõfordul: egy-egy konkrét helyzetre vonatkozóan hirtelen az az érzésünk támad, hogy „ez már megtörtént velem egyszer”. Ellentéte a „jamais vu” élmény. Biztosan ismert helyzet, személy teljesen idegennek tûnik. Az idõélmény zavara jelentkezik néha szkizofrén betegeknél: úgy érzik, az idõ felgyorsult, mintha az eseményeket egy filmszalag gyorsabb pörgetésével játszanák le. Elõfordul az ellenkezõje is: minden lelassul. Egy szkizofréniában szenvedõ fiatal lány elmondta, hogy amikor lakása emeleti ablakából kinézett az utcára, észrevette, hogy a jármûvek szokatlanul gyorsan haladnak. Az emberek pedig szaladni látszottak, éppen úgy, mint amikor a filmet felgyorsítják.
A személy és az idõ kapcsolatának sajátos zavara jelenik meg neurotikus állapotokban. Az egyén nem tud elszakadni a múltjától, azt lezárni nem képes. Ugyanakkor jövõképe lezárt, lehetõségek nélküli, kialakulatlan, sablonos, szorongással telített. Ezért állíthatjuk, hogy a neurotikus múltja nyitott marad, jövõje ellenben lezárt. Éppen fordítva, mint ahogy azt egy harmonikus személyiségtõl elvárnánk. Globális jelegû percepciós zavarok közé soroljuk a pszichoszenzoros szintézis zavarait, amelyeket nagyrészt organikus megbetege-
90
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
dések esetén észlelünk. A különféle agnosiák a parietális, temporális vagy okcipitális lebeny károsodása esetén lépnek fel. A beteg nem képes megfejteni a percepciók jelentését (aszimbólia). Ide tartozik a betegség tudomásul nem vétele is (anosognosia).
A figyelem A külvilág és saját belsõ világunk információkínálata végtelen. Ha idegrendszerünk passzív kiszolgáltatottja lenne az ingeráradatnak, rendezett lelki mûködés és magatartás nem volna lehetséges. Véletlenszerûen reagálnánk pillanatos ingerekre. Megszûnne a külvilággal való adekvát kapcsolat. Megszûnnénk idõben létezni, következésképpen megszûnne önazonosságunk is. (E „kaotikus” létmód jellemzi a Korszakov-szindrómában szenvedõ beteget.) Agyunk tehát strukturálja az információkat. E struktúrák egy része eleve adott, genetikailag kódolt. Pl. a majmok pánikszerûen félnek a kígyóktól, még akkor is, ha életükben soha nem találkoztak vele korábban. Mind a majom, mind az ember-gyermek eleve vonzódik a puha, bársonyos tapintatú objektumokhoz (Harlow). A struktúrák többségét a szocializáció során, a nyelvi szimbolizáció kialakulásával párhuzamosan sajátítjuk el. Idegrendszerünk struktúraképzõ sajátosságát az alaklélektani irányzat ismerte fel elõször (Gestalt-Psychologie, Kohler, Lewin, Piaget). Az alaklélektan szerint a struktúra több mint alkotó elemeinek összege. Pl. egy pár elemi vonal elégséges ahhoz, hogy az emberi arc alakját felismerjük. A kognitív pszichológia ezt a gondolatot tovább fejleszti és a fogalmakat, a beállítódásokat, az emóciókat is struktúraként fogja fel (Neisser). A struktúraalkotó folyamat jelentõsége messze túlmutat a pszichológián és filozófiai irányzatoknak is központi gondolatát képezi (strukturalizmus, Lévy-Strauss, Foucault). A struktúrák szerinti információrendezés a figyelem segítségével valósul meg. A lényeges (hír értékû) jelek vagy szignálok elkülönítése a lényeg-
telenektõl (zajingerektõl) valószínûségi törvényeknek engedelmeskedik. Következésképpen a figyelem bizonyos hibaszázalékkal dolgozik, amelynek mértéke függ belsõ állapotainktól (pl. motiváció, fáradtság), az elkülönítendõ ingerek által kiváltott jelek frekvenciájának különbségétõl stb. A figyelem mûködésének pontosabb elemzése a szignáldetekció paraméterei segítségével történik (detekciós index, b-index vagy kritériumszint). A figyelem mûködését a szem látóterének analógiájával világíthatjuk meg. Az éleslátás helye, a centrális látás a figyelem fókuszának felel meg. Minél perifériásabban foglal helyet valami a látótérben, annál elmosódottabb képünk van róla. Minél távolabb esik valami a figyelem fókuszától, annál kisebb a valószínûsége, hogy a tudatáramlásba bekapcsolódik. Hasonlít a figyelem mûködése a fókuszálható reflektorhoz is. Koncentrált figyelem esetén a „fókuszt” szûkebbre vonjuk. A fókuszba esõ tárgyra erõs fény esik, a periféria homályban marad. Dekoncentrált, ellazult állapotban a figyelem reflektormezejét szélesebbre nyitjuk, több tárgy kerül megvilágításba, de kisebb intenzitással. A figyelemnek két jellemzõjét különítjük el. Vigilitáson a figyelem éberségét értjük, azt a valószínûséget, amely mellett az ingerek eljutnak a tudatig. Más megfogalmazásban a vigilitás az információk befogadása iránti készenlét. A figyelem tenacitása vagy feszültsége azt fejezi ki, hogy a figyelem milyen intenzitással és mennyire tartósan ragadja meg a tárgyat. Mindkét részfunkciónak pozitív és negatív irányú kóros eltéréseivel találkozunk.
A FIGYELEM ZAVARAI Mivel a figyelem a tudatállapothoz szorosan kapcsolódó globális mûködés, figyelemzavar úgyszólván minden pszichiátriai megbetegedésben elõfordul. Hipovigilitás esetén a személy figyelme nehezen kelthetõ fel. Leggyakrabban a tudat borult ál-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lapotaiban (a tudat vigilitása a figyelem vigilitásával párhuzamosan változik) észleljük. Jellemzõ a hypovigil figyelem a szkizofréniák egyes formáira is. Hipovigilitás jellemzi a depressziós állapotokat, valamint egyes neurotikus kórformákat is. Ugyancsak együttjár gyengeelméjûséggel. A vigilitás élettani körülmények között is csökken monotónia okozta fáradtság hatására. Egyes, elsõsorban szedatív hatású gyógyszerek (antihisztamin hatású trankvillánsok, neuroleptikumok, GABAerg hatású benzodiazepinek) is csökkentik a figyelem éberségét. Kifejezett figyelemzavart okoznak a kábítószerek, fajtánként más-más mechanizmussal. A vigilitás fokozódása (hipervigilitás) a tudati éberség növekedésének függvénye. A figyelem mezeje kiszélesedik, jelentéktelen ingerek is magukra vonják az érdeklõdést. Összerendezett tudatáram ilyen módon kevésbé lehetséges (súlyosabb fokban másodlagos inkoherencia alakulhat ki). Leggyakrabban mániás állapotokban, szkizoaffektív pszichózisok manifrom fázisaiban észleljük. Izgató hatású kábítószerek (kokain, amfetaminok) is ilyen irányban hatnak.
A figyelem tenacitása élettani körülmények között monoton feladatok végzése során folyamatosan csökken (hipotenacitás). Ugyancsak elégtelen a figyelem feszültsége szellemi hanyatlás esetén, organikus agyi bántalmak következtében. A szenvedélybetegségek tartós következménye a figyelem feszültségének csökkenése. Természetes, hogy bármely eredetû hipervigilitás egyúttal a figyelem tenacitásának csökkenését eredményezi. A figyelem tenacitása természetes körülmények között is fokozódik (hipertenacitás) az érdeklõdés, a motivációk vonalába esõ információkkal kapcsolatban. Kóros esetben túlértékelt vagy téveseszmék kötik le tartósan a figyelmet. A figyelem két összetevõje természetesen nem független egymástól. Hipervigil figyelem hipotenacitassal jár együtt (hyperprosexia). A vigilitás csökkenése a tenacitás csökkenését is magával vonja (hypoprosexia). A tenacitás fokozódása a vigilitás csökkenését eredményezi a figyelem fókuszán kívül esõ témák iránt. Ez a hiperkoncentrált figyelem állapota, amelynek szélsõséges változatát a rövidzárlati cselekményeknél látjuk.
a) aprosexiás b) hypoprosexiás c) hyperprosexiás d) normál e) hypertenax
5.3. ábra Különféle figyelmi állapotok
91
92
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A figyelem különféle zavarait a vigilitás és tenacitás függvényében a 5.3. ábra szemlélteti.
deklõdjünk a családtagokkal, ismerõsökkel kapcsolatosan. A megjegyzõ emlékezésre is támpontot kapunk, ha az osztály orvosaira, ápolóira vonatkozó kérdéseket teszünk fel.
A tájékozódás (orientáció) A szubjektum és a valóság közötti adekvát kapcsolat súlyosabb zavarait a tájékozódás vizsgálatával könnyen földeríthetjük. Az orientáció fogalomnak van egy neurofiziológiai értelmezése is. A környezetben felbukkanó újszerû vagy ismeretlen elemek az ún. orientációs vagy tájékozódási reflexet váltják ki az idegrendszerrel bíró élõlényeknél. Az orientációs reflex az aktivációs szint növekedését eredményezi, amely embernél hétköznapi formában az érdeklõdés, a kíváncsiság, az odafordulás vagy ellenkezõleg, az elhúzódás formájában nyilvánul meg. Állatoknál leggyakoribb megnyilvánulása az explorációs viselkedés. Az orientáció pszichiátriai zavarai esetén a tájékozódási reflex többnyire létre sem jön. Ehhez ugyanis egy összehasonlító mechanizmusnak kell mûködnie, amely az új ingert korábbiakkal veti egybe (az amygdala funkciójához kötött). A pszichiátriai tájékozódási zavar viszont a memóriafunkciók olyan mérvû károsodásával jár együtt, amely mellett az összehasonlító mechanizmus már nem mûködhet.
Az orientáció egyes aspektusait az objektív valóság fõbb tartományai szerint osztályozzuk. Így megkülönböztetjük az önmagunkra vonatkozó (autopszichés) és a külvilágra vonatkozó (allopszichés) tájékozottságot. Az autopszichés tájékozottság „tárgya” a személy önmaga. Kérdéseket teszünk fel a beteg életkorára (és ha zavarra van gyanúnk, külön a születés dátumára), személyi adataira vonatkozóan. Az autopszichés orientáció sajátos formája a saját testen való tájékozottság. Az allopszichés tájékozottságon belül külön értékeljük az idõbeli és a térbeli tájékozottságot. Elõbbit a mai dátum, a nap, a hónap, az év megkérdezésével ellenõrizhetjük. Utóbbira támpont, hogy hol vagyunk, mi az intézmény stb. Az allopszichés tájékozottság részét képezik a más személyekkel kapcsolatos ismeretek is. Ezért ér-
AZ ORIENTÁCIÓ ZAVARAI Az orientáció zavarait (dezorientáció) a fenti csoportosítás szerint elemezzük. Az autopszichés orientáció az agy súlyosabb organikus bántalmai esetén károsodik. A beteg pontatlanul vagy egyáltalán nem tudja fontosabb személyi adatait, születési dátumát, lakcímét stb. Elõfordul ugyan, hogy a kérdésre határozott választ ad, könnyen kideríthetõ azonban, hogy kóros meseszövésrõl (confabulatio) van szó, amely különösen Korszakov-szindrómára jellemzõ. Hiányos lehet az autopszichés orientáció gyengeelméjûség esetén is. A saját testre vonatkozó tájékozódás néha egyéb kórállapotokban is károsodik. Ide tartozik a már említett testsémazavar, amikor a beteg valamely testrészét nemlétezõnek tekinti (Cotard-szindróma, délire de négation). Az autopszichés orientáció sajátos zavaraként értékelhetjük azokat a téveszmék által meghatározott állapotokat, amikor a beteg énje mintegy megkettõzõdik, és a kóros és ép személyre vonatkozó adatok egymás mellett fordulnak elõ (duplikatív orientáció). A saját testre vonatkozó tájékozottság zavara gyakoribb azonban a parietális lebeny károsodása esetén (ujj-agnosia, jobb-bal tévesztés, anosognosia). Az allopszichés dezorientáció a legkülönbözõbb pszichiátriai állapotokban elõfordulhat. Elsõsorban azonban organikus megbetegedések tünete. Egyes kórképekre sajátos allopszichés tájékozódási zavarok is kialakulhatnak. Szkizofréniásokra jellemzõ, hogy egyes személyeket ismertnek vélnek, az illetõt konkrétan azonosítják valakivel. Nemegyszer ellenségüket vélik felfedezni valamely ismeretlen személyben (paraidentificatio).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Fontos beosztásban dolgozó értelmiségi betegünk a reggeli órákban egy, az utcán beszélgetõ párhoz odament és hatalmas ökölcsapást mért a férfi arcába. A botrány a rendõrségen, majd a pszichiátrián folytatódott. Betegünk ugyanis közölte, hogy a bántalmazott személy XY, aki napok óta leskelõdik utána, és a bántalmazás idõpontjában is róla beszélgettek és rajta nevetgéltek. Betegünket a súlyos testi sértés (orrcsonttörés) következményei alól természetesen felmentették.
Ismert személy fel nem ismerése elsõsorban organikus bántalmakra, demenciákra jellemzõ. Nem szabad kórosnak tartanunk, ha idõsebb korban ismert személyek neve vagy más, ritkábban használt szavak és nevek felidézése idõnként nem sikerül. Az idõskorral együttjáró jelenségrõl van szó.
Az ismeretfeldolgozás A címnek megfelelõ nemzetközi kifejezés: information processing. Megismerésünk alapja a tapasztalat. Az empirista filozófusok (Hobbes, Hume, Locke stb.) felfogása, miszerint a megismerés kizárólagos forrása a tapasztalat (nihil est in intellectu quod non fuerit in sensu) ma már árnyaltabb szemléletmódnak adja át a helyét. Kétségtelen, hogy ismeretünk forrása a tapasztalat, azonban azok a mentális (kognitív) struktúrák, amelyek alapján tapasztalatainkat rendezzük, osztályozzuk, feldolgozzuk, nem csupán tapasztalatból származnak, hanem részben eleve adottak. Mint már említettük, az alapvetõ struktúrák velünk születtek, nagyobb részük viszont a szocializáció során alakul ki, a nyelv és a beszéd elsajátítása során. A valóság konkrét elemeire tehát az egyén a maga biológiai és szociális elõtörténetének meghatározottságaival reagál. A megismerés tehát nem olyan módon jön létre, hogy a külvilág mintegy „beírja” magát idegrendszerünkbe, amely tabula rasaként passzívan befogadja a benyomásokat. Agyunk nem csupán „kimenetét”, hanem az információk „bemeneti” oldalát is szabályozza. A megismerési tevékenység
93
tehát aktív folyamat, a valóság információkínálatának rendezése eleve létezõ struktúrák (beállítódások, elõzetes ismeretek, nyelvi struktúrák) alapján (Mahoney szerint preontologikus struktúrákról beszélhetünk) történik. Ismerünk, mielõtt megismernénk. Az empiristák jelmondatát akár megfordíthatnánk (nihil est in sensu quod non fuerit in intellectu). A megismerõ (kognitív) folyamatok során az érzékszervek központi idegrendszeri vetületében keletkezõ elemi neurális folyamatok bonyolult, részleteiben nem teljesen ismert feldolgozáson mennek keresztül (information processing). Ennek során az ismeret tárgya elõbb a maga részletgazdag, valósághû mivoltában képezõdik le agyunkban. A további feldolgozás során a részletgazdagság csökken, a lényegi vonások elvont, a konkrét érzettõl független alakot öltenek (képzet). A képzet minden konkrét vonatkozását elveszítve fogalommá alakul. A fogalmak egy része a valóság tárgyi elemeire vonatkozik (konkrét fogalmak), sõt, ritka esetben nyelvi alakjában az eredetére utal, pl. az ún. hangutánzó szavaknál. (A „nyávog” szó a macska hangjára emlékeztet.) Az elvont fogalmak viszont a fogalmak közötti viszonyokkal kapcsolatosak, semmiféle konkrét vonatkozásuk nincs. Az ismeretfeldolgozás folyamán tehát egyre elvontabb és általánosabb struktúrák alakulnak ki. A fogalomalkotás során agyunk szimbólumalkotó képessége mutatkozik meg. E szimbólumok még általánosabb és magasabb szintû struktúrában, a nyelv struktúrájában rendezõdnek, amelynek ugyancsak több rétege van. Az elvontság legmagasabb szintjén szimbolikus nyelvet használunk (matematikai, költõi, metaforikus nyelv). Értelmi hanyatlással járó mentális betegségek esetén a folyamat fordított irányú. A demencia kezdeti szakaszaiban a beteg nem érti a metaforikus beszédet (pl. a közmondásoknak konkrét jelentést tulajdonít, nem érti a költõi képet), majd az elvont fogalmaknak is csak konkrét jelentést tulajdonít (konkretizáció). Pl. arra a kérdésre: „Mi a szépség?” „ A virág szép”, vagy ehhez hasonló választ ad.
94
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Az ismeret- vagy jelfeldolgozás egymásra épülõ hierarchikus rendjében Osgood három síkot különít el. 1. A projekció szintjén az érzékszervi benyomások az agy megfelelõ régióiban leképezõdnek. Itt még egyfajta izomorfizmus érvényesül: a tárgyi világ adott struktúrájának a neuronok közötti kapcsolatok bizonyos struktúrája felel meg. E struktúra a tapasztalattól független és annak függvényében nem is módosítható. 2. Az integráció szintjén a projekciós struktúrák egymáshoz, ill. más, egyidejûleg aktív struktúrákhoz (vagy emléknyomaikhoz) kapcsolódnak. Az egyidejûség megnöveli a valószínûségét annak, hogy a késõbbiekben egyik elem aktivizálódása a másik aktivizálódását is maga után vonja (elõhívó, evokatív viszony). Pl. egy kellemes túra közben hatalmas zivatarba kerülünk. Késõbbi zivatarok során valószínû, hogy a túra emléke is felidézõdik. 3. A reprezentáció az ismeretfeldolgozás legmagasabb szintje, ahol a neurális folyamatot jelentéssel ruházzuk fel. A jelentés egyben nyelvtani struktúrákba való beépülést is jelent, és a fogalomalkotásnak képezi alapját. A fogalmak és a szemantikai struktúrák segítségével az ismeretfeldolgozás további szintjei jönnek létre (gondolkodás, emóciók, fantázia). A lélektan hagyományosan megkülönbözteti a percepció (érzékelés) és appercepció (felfogás) fogalmát. Elõbbi a puszta érzékelést jelenti, utóbbi arra utal, hogy az érzékelt objektum mint ismeret-elem a személyben további folyamatokon megy keresztül, s az információ az egyén saját énjének részévé válik.
Az érzékelés elemi zavarai az érzékszervek károsodásával, ill. az érzékszervek afferens pályáinak sérülésével kapcsolatosak. E zavarokkal a gyógypedagógia, valamint a neurológia foglalkozik. AZ ÉRZÉKELÉS MENNYISÉGI ZAVARAI A centrális struktúrák ingerküszöbe fiziológiás körülmények között is változásokat mutat. Fáradtság következtében az ingerküszöb általában növekszik. Egyeseknél, a napi biológiai ritmus következtében, az érzékszervi érzékenység délután és este növekszik, másoknál inkább a délelõtt a fogékonyabb idõszak. Élvezeti szerek általában fokozzák az érzékszervi érzékenységet. Ugyanilyen eredményre vezetnek egyes kábítószerek is (kokain, amfetaminok). Más esetben a kábítószerek inkább az érzékszervek eltompulását idézik elõ (pl. opiátok). Kóros állapotokban ezek az ingadozások sokkal nagyobb mértéket öltenek. Az érzékelés kóros fokozódása (hyperaesthesia) számos pszichiátriai állapot tünete (pl. mánia, hisztéria). Sajátos, szelektív hyperaesthesia jellemzõ a szomatizációs zavarokra, melyekben a szomatoszenzoros érzékelés küszöbe rendkívül alacsony. Depresssziókban, szorongásos állapotokban is elõfordul. Az érzékenység csökkenése, az ingerküszöb növekedése a hypaesthesia, amely legkülönbözõbb állapotokban elõfordulhat. Különösen jellemzõ a kataton típusú szkizofréniában, a depresszióban elõforduló hypaesthesia. Szedatív gyógyszerek hatása alatt álló egyének érzékenysége is csökken. AZ ÉRZÉKELÉS MINÕSÉGI ZAVARAI
Az érzékelés zavarai A zavarokat az elvontság szintjeinek megfelelõen az érzet, a képzet és a fogalomalkotás kategóriái szerint csoportosítjuk. Majd a jelfeldolgozás magasabb szintjeinek zavaraira térünk rá.
Az észlelt jelek hibás feldolgozás következtében téves értelmezést nyernek. Az érzékelõ és a valóság közötti kapcsolat még megvan, azonban megváltozik az érzet minõsége. A testi érzéseknek sajátos jelentést tulajdonít a hipochondriás beteg. Normál testszenzációk a
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
„betegség” jelentéssel kapcsolódnak össze. Hasonló a szomatizációs betegek értelmezése is. Pánikrohamok fenntartásában, a szorongás fokozódásában ugyancsak a testi (szívtájéki) érzések betegség-minõsítésének van nagy jelentõsége. A hipochondriás és szomatizációs jellegû értelmezésnél súlyosabb zavar a coenaesthesia: a saját testben jelentkezõ bizarr, furcsa érzések, amelyeknek semmiféle fiziológiai magyarázata nincs. A beteg a tünetekhez nemegyszer téveszmés magyarázatot fûz. Az érzékelés minõsége jellemzõ módon megváltozik kábítószerek hatása alatt (az érzékelés szubjektíve intenzívebbé válik, deperszonalizációs és derealizációs élmények lépnek fel, illúziók, hallucinációk, szinesztéziák, macropsia, micropsia tarkítják a képet).
AZ ÉRZÉKELÉS TARTALMI ZAVARAI: AZ ÉRZÉKCSALÓDÁSOK Az érzékcsalódások a valósággal való adekvát kapcsolat zavaraira utalnak. Az érzékcsalódás: hamis percepció vagy percepció nélküli észletet. ILLÚZIÓK Illúziók esetén az érzékelés a valóságból indul ugyan ki, azonban az észlelet hamis, következésképpen torzul a következtetés és inadekvát lehet a viselkedés is. Illúziók elvétve egészségeseknél is elõfordulnak, elsõsorban a figyelem sajátos beállítódásának vagy emócióknak a hatására. Pl. a félénk egyén rosszul megvilágított utcán a bokorban ellenséges támadót vél felfedezni. A sivatagban eltévedt vándor szemei elõtt a láthatáron megjelenik a várva várt oázis. Az illúziók sajátos formája a hipnózisban, szuggesztiók hatására elõidézett érzékelés. A langyos vizet a hipnotizált forrónak vagy ellenkezõleg, jéghidegnek érzékelheti, a szuggesztióktól függõen. Illúziók gyakran fordulnak elõ organikus pszichiátriai megbetegedésekben is. A csökkenõ dif-
95
ferenciálókészség mellett egyes érzékelések könnyen esnek illuzionisztikus meghamisítás áldozatául. Egyes kábítószerek, fõleg a hallucinogének hatása alatt ugyancsak könnyen lépnek fel illúziók. Az illúziókat érzékszervi kvalitások szerint osztályozzuk. Így megkülönböztetünk látási, hallási, szaglási, testérzékelési illúziókat. HALLUCINÁCIÓK Hallucinációk esetén érzet keletkezik tárgyi érzékelés nélkül. Amennyiben a hallucináció a valódiság teljes élményét adja, valódi hallucinációnak nevezzük. Amennyiben az élmény nem tartalmazza a valódiság minden elemét, bár az élmény valós, de nem vetül a külvilágba pszeudohallucinációról beszélünk. Pszeudohallucináció esetén a beteg maga sem tartja teljesen valósnak élményeit. Pl. nem az adott érzékszervi mezõben észleli a jelenséget (fejében hallja a hangot vagy behunyt szemmel lát képeket, eseményeket). A pszeudohallucinációk elsõsorban szkizofréniás megbetegedésekben fordulnak elõ. Lehetséges, hogy a valódiság élménye még elmosódottabb: a beteg úgy érzi és úgy is adja elõ, „mintha” hallana, látna valamit (német kifejezéssel „als ob” hallucináció). „Mintha” jellegû hallucinációk néha alváshoz kapcsolódóan egészségeseknél is elõfordulnak (hypnagog hallucinációk). Az érzékcsalódás forrását a beteg néha különleges helyre lokalizálja (pl. a háta mögött lát vagy a gyomrában hall valamit: extracampin hallucináció). A hallucinációkat két szempont szerint osztályozzuk: 1. Komplexitás szempontjából az érzékcsalódások lehetnek elemiek vagy összetettek. Szcénikus hallucinációk esetén a beteg jeleneteket él át (pl. alkoholos hallucinózisban). Más esetben az érzékcsalódás valamely elemi inger, hang, fény, amelynek azonban a beteg jelentõséget tulajdonít vagy amely õt zavarja. Elemi fénylátás a photopsia, zörejhallás az akoasma. Beszédhangok hallását fonémának vagy fonémikus hallucinációnak nevezzük.
96
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
2. A hallucinációkat másrészt az érzékszervi (mezõ) reprezentáció szerint osztályozzuk. A vizuális hallucinációk néha csak elemi fény-, árnyék-, szikralátásban nyilvánulnak meg (photopsia), máskor komplex jelenetek. Vizuális érzékcsalódások elsõsorban tudatzavarokkal együttjáró delíriumokra, organikus kórképekre, valamint toxikus eredetû, elsõsorban alkoholos pszichózisokra jellemzõek. Az akusztikus hallucinációk elemi formája a zörejhallás (akoasma). A beszédhallás (fonéma) néha csak egy-egy hang formájában jelentkezik, máskor a beteg párbeszédet hall, akár többen is „beszélhetnek”. A fonémák néha a beteghez szólnak, cselekedeteit kommentálják vagy szidalmazzák, korholják. Veszélyesek lehetnek a parancs-hallucinációk, amikor a hangok utasításokat tartalmaznak. Ilyen érzékcsalódások esetén különösen óvatosak legyünk, mivel a beteg az „utasításokat” végrehajthatja. Akusztikus hallucinációk elsõsorban a szkizofrén csoport betegeire jellemzõek, de elõfordulnak alkoholos kórképekben, organikus megbetegedésekben vagy – ritkábban – disszociációs zavarok esetén is. Több évtizede alkoholizáló 45 éves férfibeteg elõször kerül intézeti felvételre. Hozzátartozói elmondják, hogy pár napja rendkívül nyugtalan, zavaros dolgokat beszél, miszerint elítélik és ki fogják végezni. Láthatóan fél, retteg, hozzátartozói jelenlétét igényli és valami tárgyalásról beszél, idõnként a szoba sarkába mered, mintha ott látna valamit. A beteg elmondja, hogy többen ülnek és róla beszélnek, bírósági tárgyalás van, amelyen az õ bûneit taglalják, valószínûleg ki fogják végezni. A bírósági jelenet hol elõtérben van, amikor látja is a személyeket, hol csak a beszédüket hallja. Az alkoholos hallucinózisban szenvedõ betegnél a tudati szint mindvégig megtartott volt.
Szaglási (olfaktorius) hallucináció izoláltan viszonylag ritkán fordul elõ, elsõsorban temporális jellegû epilepsziában, ahol a roham bevezetõje lehet (az aura részeként). Mérgeztetéses téveszmék esetén a beteg néha ízlelési (gustatoricus) érzékcsalódásokról számol be, amelyek
szaglási élményekkel is együttjárhatnak és a téveszmés feldolgozásnak képezik alapját. Diagnosztikus értékûek a tapintási (tactilis, hapticus) hallucinációk, amelyek elsõsorban alkoholos delíriumokra jellemzõek, de más eredetû delíriumban is elõfordulnak. A beteg úgy érzi, rovarok, apró állatok másznak a bõrén, ezeket szedegeti, söprögeti magáról. A rovarokat „látja” is, amelyek néha a szobája falán, az ágyon mindent elborítanak. A hallucinációban átélt „apró állat” ritkábban egér, macska stb. is lehet. A haptikus hallucináció sajátos formája jelentkezik a bõrférgesség-téboly esetén (Ekbomszindróma). A beteg úgy érzi, bõre alatt valamilyen féreg mászkál. Többnyire egyértelmûen lokalizálja a helyet is, amelyet állandóan kapargat. Nem-egyszer véresre marja a bõrét, hogy a „rovart, férget eltávolítsa. 65 éves nõbeteg hónapok óta bõrgyógyászati rendelésen áll kezelés alatt, mivel a lábszárán nyílt, fekélyszerû elváltozások vannak, amelyek eredete hosszú ideig rejtve marad. Egy alkalommal a beteg említést tesz orvosának valami „rovarokról”, amelyek bõre alá befúrták magukat. Az ekkor történt pszichiátriai konzultáció Ekbom-szindrómát véleményez. A betegnek egyébként feltûnõ pszichopatológiai tünete nincs, azonban hónapok óta semmi mással nem foglalkozik, csak a betegségével, megszokott tevékenységét abbahagyta és szinte teljes kiszolgáltatottság állapotába került.
A belsõ szervekbõl, a test különbözõ részeibõl eredõ kóros szervérzéseket coenaesthopathiának vagy coenaesthesiás érzékcsalódásnak nevezzük. E szervérzések leggyakrabban szkizofréniában fordulnak elõ és néha rendkívül bizarr formát öltenek. Szkizofrén férfibetegünk közli, hogy fejében az agytekervények elmozdultak a helyükrõl, összegubancolódtak. Ugyanakkor szíve lehúzódott a hasüregbe. Mindezt a levegõbe bocsátott izotópokkal idézték elõ, emiatt sem aludni, sem gondolkodni nem tud.
A coenaesthesiás érzékcsalódások csoportjába tartozik a ritkán észlelhetõ, nõknél elõforduló cohabitatiós hallucináció is.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Fiatal szkizofrén nõbetegünk arról panaszkodott, hogy különféle férfiak távolból szexuálisan érintkeznek vele. Esetenként az élmény a beteg számára kellemes is volt, többnyire azonban zavaró, kellemetlen. Elõbbieket „táv-pozitívnak”, utóbbiakat „táv-negatívnak” nevezte. (Jellegzetes szó-újdonképzés, neologisma.) Mindezeken túlmenõen a beteg idõnként búgó-berregõ hangokat észlelt az altestében, és ezeket ott „hallotta” (a hangokat bzzz-nek nevezte). Mindezen „színes” pszichopatológiai tünetek ellenére viszonylag jó szociális készségekkel rendelkezett, és nyelvtanári munkakörét tünetei ellenére el tudta látni.
Az érzékcsalódásokat elsõdlegesen természetesen maga a beteg észleli. Az esetek jelentõs részében élményeit valóságosnak tartja, és ezekrõl beszámolni is hajlandó. Más esetben azonban bizonyos, különösen a szkizofrénekre jellemzõ „kettõs könyvelés” megmarad. A beteg érzi, sejti, hogy élményei nem hétköznapiak. Ilyenkor elõfordulhat, hogy érzékcsalódásait eltitkolja. Még inkább így van ez olyan betegeknél, akik élményeik kóros voltát csak közvetve, mások reakcióiból érzékelik. A betegek egy idõ után „megtanulják”, hogy a pszichiáter minek alapján ítéli állapotukat kórosnak, vagy minek alapján dönt a kórházi felvétel mellett. Amennyiben nem kíván kórházba kerülni, úgy érzékcsalódásait eltitkolja (disszimulálja). Különösen akkor, ha ezek téveszmékkel, paranoiditással társulnak. Az érzékcsalódások szimulációja ritkán ugyan, de elõfordul. Hallucinációkat, azaz betegséget színlelve egyesek büntetés alóli felmentésüket remélik. Többszörösen hospitalizált, személyiségzavarban, szenvedélybetegségben, alkoholizmusban szenvedõk ugyancsak „kitanulhatják”, milyen tünetek alapján számíthatnak intézeti felvételre, hogy ezáltal aktuális életnehézségeik megoldódjanak (télen nincs hol aludni, nincs pénzük élelemre stb.). A hallucinációk fennállásának közvetett tüneteire tehát fokozott figyelmet kell fordítanunk. Az érzékcsalódások többnyire indirekt magatartási megnyilvánulások alapján felismerhetõek vagy legalábbis fennállásuk valószínûsíthetõ. Az érzékcsalódások a beteg figyelmét lekötik, nehezebb õt
97
kontaktusba vonni. Szórakozott benyomást kelt, elréved, magába mélyed. Máskor intenzíven figyel a térnek valamely közömbös irányába, ahol semmi látnivaló nincs. Könnyebb a hallucinációk meglétére következtetni, ha a beteg „kommunikál” a hangokkal, mert ilyenkor magában beszél, félhangosan vagy akár hangosan is. Néha visszaválaszol a hangoknak, nemegyszer indulatosan. Más esetben látszólag indok nélkül mosolyog vagy nevetgél. Nemritkán a beteg mindennapi tevékenységébe mintegy beleszövõdik a hangokkal való párbeszéd vagy egyéb érzékcsalódásokkal való foglalatoskodás. Exploráció közben pl. az adekvát válaszok mellett a beteg egyszercsak félrefordítja a fejét és valami érthetetlent mormol maga elé. Paranoid hallucinációs tünetcsoportban szenvedõ lelkész betegünknél egy újabb pszichotikus epizód alakult ki. Egyik istentisztelet alatt, ima közben „menjetek a francba” és ehhez hasonló, részben trágár megjegyzéseket tett, amelyeket a hangszóró felerõsített, a hívek érthetõ megbotránkozására.
A képzetek és a fogalomalkotás zavarai A képzetek és fogalmak, mint említettük, érzékletes, részletgazdag elemeket már nem tartalmaznak. Egyes, különleges adottságú, mûvészi hajlamú egyének képzeteiket olyan részletgazdagon tudják felidézni, mintha a dolgot egyidejûleg a valóságban is észlelnék (eidetikus képesség). A fogalmak határai fejlett gondolkodás esetén többé-kevésbé egyértelmûek. Egészségesek körében is találunk azonban olyanokat, akik a fogalmak határait lazábban kezelik és az aktuális cél érdekében módosíthatják (homályos [unklar] gondolkodás). Fanatikusok, demagóg népszónokok körében gyakrabban találkozhatunk homályos gondolkodással. A fogalmak és a képzetek a szellemi leépülés kezdetén veszítenek elvont jellegükbõl: ezt nevezzük konkretizációnak. A beteg az elvont fogalmaknak csak konkrét vetületét ismeri fel, a közmondások jelképes értelmét nem tudja meg-
98
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
fejteni. (Az „Addig jár a korsó a kútra, míg el nem törik” közmondást pl. így értelmezi: „a korsót elejtik és összetörik”.) A konkretizáció jellemzõ ezenkívül a gyengeelméjûség enyhébb fokozataira is (súlyosabb gyengeelméjûség esetén már a fogalmak hiányával kell számolnunk). Az elvont helyett a konkrét értelmezés idült szkizofrénia esetén is elõfordul. A képzetek és fogalmak, valamint az emléknyomok eltorzulhatnak érzelmi hatások következtében (katathym transzformáció). Enyhe változataiban ez a jelenség nem kóros. Ugyanazt az élményt az emberek egészen eltérõ módon idézhetik fel. Ugyanannak az eseménynek eltérõ részleteit hangsúlyozhatják, beállítódásaik függvényében. Gyermekkorban még mindennapos dolog, hogy a vágyak és a valóság összemosódik, és a gyermek a fantázia világában kiszínezve idéz fel dolgokat. Felnõttkorban, egyes személyiségzavarok esetén is fennmaradhat a gyermeknél még elfogadható tulajdonság. Pseudologia phantasticának nevezzük a kóros hazudozásnak ezt a formáját. Az egyén a környezete felé benyomást akar kelteni, színes történeteket ad elõ, amelyeket hosszú ideig el is hisznek, mígnem valamely mellékkörülmény leleplezi a kóros meseszövõt. (Mûvészileg megformált képviselõje: Háry János.) Betegek téveszméik hatása alatt a múlt eseményeit átalakítva, torz, hamis módon idézhetik fel. Paranoid betegek a múltat téveszméiknek megfelelõen átértékelik. A képzetek és fogalmak zavarait jelzi a confabulatio is, amikor a beteg a kérdésekre ötletszerû válaszokat ad, amelyeknek a valósághoz kevés köze van. A confabulatio enyhe foka személyiségzavarok esetén fordul elõ, súlyos mértéke a Korszakov-típusú zavar része, a felidézõ képesség súlyos organikus károsodása mellett szól (legtöbbször a corpus mamillare kétoldali károsodása mutatható ki). Súlyos szkizofréniás állapotban a beteg a fogalmakat teljesen önkényesen használhatja. Elõfordul, hogy új szavakat képez, amelyeknek saját, „magán” jelentést tulajdonít, amelyet csak önmaga (legfeljebb még orvosa) ismer (neologisma).
Még súlyosabb állapotban beszéde szavak laza halmazából álló mondattöredékekre esik szét (schizophasia).
Az emlékezés és zavarai Az ismeretek feldolgozása azok tárolása nélkül nem volna lehetséges. A memóriának, az információk rögzülésének neurofizilógiai és biokémiai mechanizmusait ismerjük. Agyunk egyes becslések szerint 108–1016 bit információmennyiség tárolására képes. Az ismeretek rögzítésének folyamata idõben három szakaszra tagolható.
1. Ultrarövid memóriának nevezzük az információknak mintegy 0,25 másodpercig történõ tárolását az érzékszervekben (pl. a gyorsan forgó korongon lévõ folt egy bizonyos sebesség után körnek látszik, azaz akkor is „látjuk” a foltot, amikor az már nincs ott). 2. A rövid távú memória maximálisan mintegy 15 másodpercig tart, kapacitása korlátozott, mintegy 7±2 elemre terjed ki (pl. rövid ideig fejben tudunk tartani egy hét jegyû telefonszámot). Az ultrarövid és rövid távú memória a neuronok közötti átmeneti funkcionális, visszacsatolásos (reverberációs) kapcsolatokon alapul. 3. A tartós memória alapja elsõsorban biokémiai, és az intracelluláris jelátvitel mechanizmusaihoz kapcsolódik. A jelfeldolgozás során az 1-3. mechanizmusok között folyamatos szûrés és átalakulás valósul meg. A memória bonyolult mechanizmusát funkcionálisan megjegyzõ, megtartó és felidézõ emlékezetre osztjuk. Az emlékezet és a felejtés egymással dinamikus viszonyban van. Neurofiziológiai szempontból a felejtés aktív folyamat, az irreleváns információk gátlásában, továbbvitelének leblokkolásában nyilvánul meg. Grastyán szerint az
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
információ rögzülése úgy jön létre, hogy legátlódik a „zaj”. Ez az aktív gátló tevékenység a hippokampusz mûködésével kapcsolatos.
AZ EMLÉKEZÉS MENNYISÉGI ZAVARAI A gyakorlatban az emlékezési funkciók gyengülésével vagy hiányával kell számolnunk (hypomnesia, amnesia). A klinikus ritkán találkozik hypermnesiával, az emlékezési funkciók egyes részterületeken megmutatkozó fokozódásával (pl. paranoid betegeknél). A rövid távú megjegyzõ emlékezés zavarát észleljük gyengeelméjûeknél. Ugyancsak gyengült a megjegyzõképesség idõskori szellemi hanyatlásban, még inkább demenciák esetén, amelyeknek bevezetõ tünete többnyire éppen a megjegyzõ emlékezés gyengülése. A megjegyzõ emlékezés speciális zavara a Korszakov-triász: a megjegyzõképesség hiánya, dezorientáció és kóros meseszövés (confabulatio, amely az emlékezési hiányok kitöltését is célozza). Jellemzõ ezenkívül még: a betegségtudat teljes hiánya. Lényegében mind a négy tünet az elsõbõl következik: az információrögzítés hiánya miatt nincs idõ- és térélmény, amely feltétele pl. a betegségtudatnak. A fiziológiás öregedés velejárója a megjegyzõképesség gyengülése. Ugyanakkor a régi emléknyomok érintetlenek maradnak (presbiophrenia). Bizonyos pszichofarmakonok is gátolják a megjegyzõképességet (pl. a benzodiazepinek, antikolinerg mellékhatású antidepresszív szerek vagy a kispotenciálú neuroleptikumok). A kábítószerek többsége, valamint az alkohol is gátolja az emléknyomok rögzülését. A tartós emlékezet is károsodik az agy organikus bántalmai esetén. Diffúz atrófiák (pl. Alzheimer-kór) globális hypo-, ill. amnesiát okoznak. A folyamat elõrehaladtával elõbb a friss, majd egyre régebbi emléknyomok esnek ki (Ribot-féle szabály). Az agy gócos károsodása (pl. multiinfarktus-demenciák esetén) ún. lacunaris demenciát, szigetszerû emlékezetkieséseket okozhat.
99
A felidézõ képesség lehet fokozott, csökkent vagy torzult. Az emlékek könnyebben bukkannak fel izgató típusú szerek hatása alatt, átmeneti jelleggel (hypermnesia). Érzelmileg hangsúlyos emléknyomok felidézése feltûnõen részletgazdag lehet paranoid betegeknél. A féltékeny személy pl. nem hiszi el, hogy társa nem emlékszik hónapokkal korábban történt dolgokra, hazugsággal vádolja. Olyan események miatt vonja kérdõre, amelyeket a szerencsétlen már rég elfelejtett. A féltékeny ugyanis pontosan emlékszik, hiszen társának minden percét számon tartja. Nyilvánvaló, hogy érzelmi hatásokra a felidézõ képesség szelektíven fokozódik. Ugyancsak fokozható a felidézõ képesség hipnózis segítségével. A felidézõ képesség sajátos zavara a kryptamnesia. Az egészségeseknél is elõforduló emlékezeti csalódás abban áll, hogy másoktól hallott ötleteket, megoldásokat, gondolatokat úgy idézünk fel, mintha a sajátunk lenne. Kryptamnesia lehet esetenként a mûvészi plágium alapja.
Más esetekben, negatív érzelmi élmények hatására a felidézõ képesség inkább megnehezül. Kísérletileg is igazolták, hogy már a percepció szintjén bizonyos elhárítás mutatkozik érzelmileg negatív tartalmakkal szemben (perceptuális elhárítás). Tachisztoszkóp segítségével kimutatható, hogy pl. a trágár szavak felismerési küszöbe magasabb, mint a közömbös szavaké. A perceptuális elhárításban látják sokan a freudi elfojtás mechanizmusának fiziológiai bizonyítékát. Mindenki tapasztalhatja, hogy negatív élményeket „szívesen elfelejtünk”. Kóros állapotokban az érzelmi alapon létrejövõ felidézési zavar súlyos amnéziákat eredményezhet. A disszociációs zavarok között tartjuk számon a különféle funkcionális amnéziákat (globális, lokális vagy parciális). Az emlékezeti funkciók mindegyikét érintik a globális amnéziák. Ezek egyrészt az agyat ért trauma, átmeneti vagy tartós vérkeringési zavar vagy egyéb károsító behatás következményei. Globális amnézia a disszociatív zavarok között is elõfordul. Megkülönböztetünk retrográd, kong-
100
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
rád és anterográd amnéziát. Amennyiben az emlékezetkiesés a károsodás idejére terjed ki, kongrád amnéziáról beszélünk. Ha a károsodás elõtti idõre is kiterjed, retrográd, ha a késõbbi idõre is, anterográd amnéziának nevezzük. Az amnézia lehet lokalizált, amikor csak bizonyos típusú emléknyomok esnek ki, vagy szisztémás, amikor az amnézia mindenre kiterjed. AZ EMLÉKEZÉS MINÕSÉGI ZAVARAI Emlékezetünk nem videomagnó. Az emléknyomokat szelektív módon rögzítjük és szelektív módon hívjuk elõ. A szelektivitás a beállítódásoknak van alárendelve, ugyanúgy, mint a figyelem. A mindennapi életben is tapasztaljuk, hogy ki-ki könnyebben megjegyzi azokat az ismereteket, amelyek érdeklõdésének, neveltetésének, iskolázottságának stb. körébe tartoznak. Könnyebben visszaemlékszünk olyan élményekre, amelyek érzelmileg is érintettek bennünket. Kóros esetben a memória szelektivitása az információk pontatlan, torz visszaidézését okozza. A hibás felidézés esetenként olyan súlyos torzulással jár, hogy a személy valótlan, meg nem történt dolgokat állít vagy megtörtént eseményeket tagad. A torzulás két összetevõje: a) eleve hibás rögzítés, b) emlékezeti torzulás. Utóbbit, mivel többnyire érzelmi hatások alatt következik be, katathym mnesticus transzformáció névvel jelöljük. Különösen jellemzõ paranoid betegekre (akik a múlt eseményeit téveszméik irányában torzítják) vagy pszichopátiás személyiségû egyénekre (pl. pseudologia phantastica).
A gondolkodás Az információfeldolgozás magasabb szintjeit összefoglalóan gondolkodásnak nevezzük. A gondolkodás elemi mozzanata a tudattartalmak közötti társulás, az asszociáció. A kísérleti lélektan története az asszociációk tanulmányozásával kezdõdik. Wundt híres lipcsei laboratóriu-
mában a fogalmak közötti kapcsolódások törvényszerûségeit vizsgálta (az 1880-as évektõl). Az asszociációs lélektan eredményei a kor jelentõs tudományos elméleteire is termékenyítõleg hatottak. Nem véletlen, hogy Freud a hipnózis helyett a szabad asszociáció módszerét alkalmazta új terápiás eljárásának kidolgozása során (pszichoanalízis). Jung olyan tesztet alkotott, amely a szabad asszociáción alapul és rejtett pszichés komplexusok feltárására alkalmas. Az asszociáció képezi alapját a Pavlov-féle feltételes kapcsolatoknak is (amely a tanulás egyik formája, a kondicionálás). A század elsõ évtizedében kibontakozó tanuláselmélet (behaviorizmus) alapgondolata is az asszociációval kapcsolatos: valamely akció és ennek eredményeképpen létrejövõ jutalom (megerõsítés) kapcsolódik össze. (Ez a tanulás másik formájának, a megerõsítésen alapuló vagy instrumentális tanulásnak a mechanizmusa.) Tudattartalmak egybekapcsolódásának legfõbb biztosítéka az egyidejûség (homochronia). Ezenkívül más típusú kapcsolódások is szerepet játszanak a gondolkodás folyamatában. Funkcionális egyidejûségrõl akkor beszélünk, ha valamely megszokott, rendszeresen visszatérõ aktivitás során ugyanazok a tartalmak kapcsolódnak össze. Pl. a „toll” szó a „ceruzát” vagy a „papírt” hívja elõ. Máskor a kontraszt képezi az asszociáció alapját (fekete-fehér). Néha a hangzási vagy egyéb formai hasonlóság a társítás alapja (piros-tilos). Utóbbi különösen gyakran fordul elõ mániás állapotokban, néha szkizofréniában is (hangzási asszociáció). Az egymáshoz tartalmilag közel álló tudatelemek felidézése esetenként nehezebb, az egyik elem feléledése a másikat gátolja. Ranschburg Pál, a kísérleti lélektan hazai kezdeményezõje fedezte fel ezt a törvényszerûséget, amelyet róla Ranschburg-féle homogén gátlásnak nevezünk (pl. valamelyik osztálytársunk neve nem jut eszünkbe, s bárhogy erõlködünk, egy másik osztálytárs neve ugrik be helyette).
A gondolkodás folyamatát hagyományosan három részre osztjuk. 1. A fogalomalkotás során, mint már szó esett róla, agyunk szimbólumokat alkot, és a további mûveleteket e szimbólumokon hajtja végre. 2. Az ítéletalkotás során kijelentéseket teszünk, a fogalmakat egymáshoz viszonyítjuk és köztük összefüggéseket állapítunk meg (pl. a kecske párosujjú patás emlõs). Az ítéleteket
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
a valósággal mérjük össze és ezáltal hitelesítjük. Téves ítéletek (fallacia) esetén tévesek lehetnek a kiinduló fogalmak, az indoklások, a fogalmak közötti kapcsolások. 3. Az ítéletek összekapcsolásával új ítéleteket hozunk létre, ez a következtetés, amelyek során új felismerésekre teszünk szert. A gondolkodási folyamat részelemei eltérõ mértékben károsodhatnak a különféle kóros állapotokban. Többnyire a folyamatok globális zavaraival találkozunk. A kóros jelenségeket ezért nem a részfunkciók szerint, hanem a gondolkodási folyamat egészébe ágyazva tárgyaljuk.
A GONDOLKODÁS ZAVARAI A GONDOLKODÁS ALAKI ZAVARAI Az alaki zavarok a gondolkodásnak mint folyamatnak, mint mûveletek sorozatának kóros eltéréseit jelentik. Mennyiségi és minõségi jellegû zavarokat különítünk el.
MENNYISÉGI ZAVAROK Általánosságban lassulásról vagy gyorsulásról beszélhetünk. A gondolkodási folyamat lassulása élettani körülmények között is elõfordul. Fáradtság, monotónia, érdektelenség a képzettársítás és a gondolkodás meglassulását eredményezi. Egyes személyiségzavarok, fõleg a szorongó típus esetén a gondolkodás tempója eleve lassúbb. Különösen jellemzõ ez a kényszeres személyiségre. A kényszeres zavarok egyik altípusa a kényszeres lelassulás (zwanghafte Verlangsamung). A gondolkodás meglassulásával járnak a depressziós állapotok. Súlyosabb formában a beteg valamilyen tartalomnál megtapad, gondolkodása mintegy „nem tud tovább lépni”. Ennek következtében ugyanazt a témát hangoztatja, ismétel-
101
geti (monoideismus). A meglassulás a teljes leállásig fokozódhat és a stupor képét ölti. Ez egyúttal teljes kommunikációs képtelenséggel jár (mutacizmus). Depressziók esetén minden a hangulati nyomottság mértéke szerint alakul. Szkizofréniában a stupor a katatóniás tünetcsoport része, és a pszichomotoros gátlási tünetek mellett a gondolkodás globális zavara is jelen van. A szkizofrén beteg sajátos gondolkodási zavara a zárlat, amikor hirtelen, motiválatlan elakadás lép fel a gondolatáramlásban (így a beszédben is). Epilepsziához társuló személyiségzavar esetén a gondolkodás tempója általában lassúbb. Jellemzõ epilepsziásokra az egy-egy témánál való megtapadás (viszkózus gondolkodás). A gondolkodás eleve lassúbb értelmi fogyatékosság esetén, és részét képezi az intellektus globális károsodásának. A gondolkodás meglassulását eredményezik az agy diffúz vagy gócos szervi elváltozásai is, az állapot súlyosságának, ill. a gócok elhelyezkedésének függvényében. Különösen jellemzõ a meglassulás Parkinson-tünetcsoport esetén, amelyben a meglassulás az összes motoros (hypo- vagy akinesis) és mentális (bradyphrenia) mûveletre kiterjed. Hasonló következményekkel járnak belszervi, anyagcsere- vagy endokrin betegségek, amelyek az idegrendszer mûködésére is kihatással vannak (pl. hypothyreosis). A gondolkodás lelassul (kezdeti élénkülést követõen) az alkohol hatására is. A központi idegrendszerre ható szedatív-trankvilláns szerek (barbiturátok, meprobamát, benzodiazepinek) nagyobb adagban vagy abúzusszerû használat mellett ugyancsak a gondolkodás lelassulását eredményezik. Az opiát típusú kábítószerek vagy a pótszerként használt szerves oldószerek is hasonló hatást váltanak ki. A kognitív folyamatok általános gátlását okozzák az antikolinerg mellékhatással bíró kispotenciálú neuroleptikumok, valamint a tri- és tetraciklikus antidepresszív szerek is. A gondolkodás tempójának gyorsulása ugyancsak gyakori tünet. Hétköznapi körülmények között is elõfordul, hogy kellemes, emelkedett hangulatban, jó társaság közepette a gondolatok könnyebben, szabadabban, gyorsab-
102
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
ban követik egymást, következésképpen élénkebb, gyorsabb a beszéd is. Patológiás körülmények között a gondolkodás enyhe felgyorsulásától a teljes szétesésig (incohaerentia) minden változat elõfordulhat. A felgyorsulás hátterében a hangulati szint emelkedése állhat, amely a központi aktiváció fokozódásával is együttjár. Más esetben az aktiváció fokozódását valamely testi betegség (pl. hyperthyreosis) okozza. A pszichoaktív szerek közül az aktivációt fokozzák egyes élvezeti szerek: az alkohol (kezdeti stádiumban), a koffein, a teofillin. A szenvedélykeltõk közül izgató hatású számos anyag, így a kokain, az amfetaminszármazékok (extasy, speed), a hallucinogének, a fenciklidin, amelyek kellõ adagban az asszociációk felgyorsulását eredményezik. A gondolkodás gyorsulása – fiziológiás körülményektõl eltekintve – a minõség rovására megy. Minél nagyobb fokú a felgyorsulás, annál több téves kapcsolással, ítélettel és következtetéssel kell számolnunk. A logikai összefüggések fellazulnak. Elõbb csak kapkodó témaválasztásnak tûnik a súlyosabb fokban már összefüggéstelen gondolkodás és ezt tükrözõ beszéd. A központi izgalmi szint és/vagy a hangulat emelkedésével járó összefüggéstelenséget szekunder inkoherenciának nevezzük. A másodlagos inkoherencia ritkán ér el olyan fokot, hogy a beteg kommunikációra teljesen képtelen legyen. Szkizofréniában az inkoherencia a kórkép alapvetõ tünete, mely a hangulat emelkedése nélkül következik be. Ez esetben primer inkoherenciáról beszélünk. Súlyos formáiban a beszéd elemi egységei, a mondatok széttöredeznek, a szavak, mondattöredékek összefüggéstelenül követik egymást (schizophasia). Elõfordul, hogy értelmetlen szóalkotások keverednek a beszédbe (neologisma). MINÕSÉGI ZAVAROK A gondolkodás, ezen belül az asszociációk sajátos zavara a bizarr asszociáció, amely elsõsorban szkizofrénekre jellemzõ. Egy-egy asszociáci-
ós kapcsolat megtapadását, állandó szókapcsolatok ismételgetését verbigeratiónak nevezzük. Mentális betegekre általában jellemzõ a merev gondolkodási sémák használata (pl. „aki nem néz a szemedbe, az gonosz ember”). A sémák súlyos fokban sztereotípiává merevednek. A sztereotípia gondolatban, szóban vagy cselekvésben megnyilvánuló, repetitív, merev viselkedéssor. Egy betegünk minden esemény elõadását a következõ fordulattal kezdte: „ és akkor jött a szomszéd címû fejezet... reggel a korai kelés címû fejezet...”.
Elõfordul, hogy a beteg csak szavakban vagy tõmondatokban beszél. Ezzel ellentétben a körülményesség elsõsorban epilepsziásokra, valamint kényszeresekre jellemzõ. Lényeges és lényegtelen tartalmak között nem képesek differenciálni, gondolkodásukban határozott célképzet nem érvényesül. A beteg mintegy „nagy feneket kerít” minden dolognak, történeteit Ádámnál és Évánál kezdi. A szkizofréniára jellemzõ zavar a gondolatelvonás: a beteg úgy érzi, idegen erõk a gondolatot kiveszik fejébõl vagy gondolataiban olvasnak. Máskor arról számol be, hogy saját gondolatait mások szájából hallja vissza. A fordított irányú zavar sem ritka (gondolatátültetés), amikor olyan érzése támad, hogy idegen gondolatot ültetnek a fejébe. Néha a beteg a „módszerrõl” is beszámol: rádióhullámok útján (angol kifejezés: thought broadcasting), hipnózissal, telepátiás úton, lézersugarakkal stb. A „módszer” döntõen a beteg képzettségétõl, az adott kor közvéleményének elõterében álló kérdésektõl is függ. (A kozmikus sugárzás felfedezésének idején pl. a betegek gyakran e sugarak hatását érezték magukon.) Ugyancsak jellemzõ a szkizofrén betegekre a gondolatfelhangosodás, amikor azt érzik, hogy fejükben a gondolatok hallhatóan hangosak, bár többnyire tudják, hogy ezt csak õk maguk „hallják”. (A tünet nem azonos a fejbe lokalizált pszeudohallucinációval, amikor a beteg idegen gondolatokat hall. Ez esetben ugyanis a gondolatot a beteg önmagáról leválasztva idegenként éli meg).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Számos pszichiátriai betegségre jellemzõ, hogy egymással össze nem egyeztethetõ, sõt egymást kizáró gondolatok, magatartásmódok együtt fordulnak elõ. Legsúlyosabb formában szkizofrén betegeknél tapasztaljuk és „kettõs könyvelésnek” nevezzük. A beteg egyrészt közölheti velünk, hogy földöntúli lények személyiségét „kilopták”, másrészt szabályosan és minden feltûnés nélkül útlevélkérelmet adhat be. A gondolkodás alaki zavarai közé soroljuk a kóros vonatkoztatásokat. Többnyire téveszmés (paranoid) állapotok tünete, amikor a beteg egyes semleges dolgoknak magára utaló jelentést tulajdonít, egymással kapcsolatban nem lévõ személyek, események között összefüggést fedez fel (amelyeknek úgyszintén saját maga számára van jelentõsége). Röviden azt mondhatjuk, hogy jelentéssel nem bíró tényeknek jelentést tulajdonít. A vonatkoztatások pszichés mechanizmusa a projekció, vagyis a beteg a saját magában keletkezett felismerést önmagából kivetítve a külvilágba helyezi. A projekció önmagában még nem feltétlenül kóros, elvétve bárkivel elõfordulhat, különösen erõs érzelmi hatás alatt. Ha az egyetemi padban ülõ hallgató valamit súg a szomszédja fülébe, s az elõadó tekintete éppen rátéved, hallgatónk bizonyára arra gondol, hogy az elõadó a beszélgetés miatt néz arrafelé, jóllehet az esetleg észre sem vette a sugdolózást. Egy féltékenységi tébolyban szenvedõ férfibetegünk reggel, munkába menet a kapu elõtt egy száraz falevelet pillantott meg a földön. Azonnal felismerte, hogy felesége szeretõje üzent ezzel a levéllel, amely azt jelenti „ma is jövök”. Betegünk ezt követõen lesállást foglalt el, egész nap a kaput figyelte. A „szeretõ” a munkanap végéig nem jelent meg. Betegünk ezt úgy értelmezte, hogy a szeretõ nyilván ügyesebb volt, õt észrevette és még idõben visszavonult.
A kóros vonatkoztatások között kiemelt jelentõsége van a kulcsélményeknek. Kezdõdõ téveszmés zavarok esetén a vonatkoztatási készenlét valamely élményre vetül, amelyhez azután a további kóros vonatkoztatások szövõdnek.
103
Fenti betegünk évtizedek óta alkoholizált. Az utóbbi években egyre súlyosbodó potenciazavarok léptek fel nála. Tapasztalta ugyanakkor, hogy a házasélet a felesége számára sem kielégítõ. Egy alkalommal megszólal a telefon és valaki beleszól: „halló, itt János beszél”. Ekkor „világosság gyúlt” betegünk fejében, hogy felesége szeretõje telefonált. Most már érthetõvé váltak számára a házasélet kudarcai. Ettõl az élménytõl kezdõdõen bontakozott ki az alkoholos kórképek között ismert, többnyire féltékenységi téveszmékkel jellemzett kórkép.
A GONDOLKODÁS TARTALMI ZAVARAI Tartalmi zavaroknak nevezzük azokat a tartós, állandó jellegû tudattartalmakat, amelyek a beteg vagy környezete számára szenvedést okoznak és a magatartás zavarait eredményezik. A csoportosítás során az enyhébb, esetenként „kóros” minõsítés nélküli zavaroktól a súlyosabbak felé haladunk.
ELFOGULTSÁG Az ember mindennapjait meghatározott célok, vágyak, törekvések (egyszóval motivációk) irányítják. Ezek közül egyeseknek kiemelt jelentõsége van az egyén élete szempontjából. Ilyenek pl. a hivatással, a szülõi szereppel, a politikai vagy világnézeti állásfoglalással kapcsolatos beállítódások. Sok esetben „megbocsátható”, ha ilyen vonatkozásban az egyén túlértékel, egyes dolgoknak, tényeknek, személyeknek reális súlyuknál nagyobb szerepet tulajdonít. Ha egy orvos elmélyülten foglalkozik valamely kórképpel, ezt a betegséget gyakrabban fogja diagnosztizálni. A beállítódások (attitûdök) ítéleteinket meghamisíthatják. Kórosan túlértékelt eszmékrõl akkor beszélünk, ha ezek az elfogultságok az egyén életvitelét jelentõs mértékben, hátrányosan befolyásolják vagy a környezetét nagyobb mértékben megterhelik. Ide tartoznak pl. azok az esetek, amikor valaki egy fanatizáló vallási szekta tagjává válik.
104
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A FÓBIÁK Valamely helyhez, tárgyhoz, állathoz, személyhez kapcsolódó szorongást fóbiának nevezzük. A fóbia: félelemkeltõ jelentéssel felruházott tartalom. A szorongás irracionalitásával az érintett maga is tisztában van, megoldani azonban nem tudja, ezért elkerülõ magatartást tanúsít. Életét úgy igyekszik berendezni, hogy a szorongás „tárgyával” ne találkozzék. Esetenként ez könnyen megoldható. Pl. a pók-fóbiában szenvedõ viszonylag könnyen elkerülheti a pókkal való „találkozást”, különösen, ha városban lakik. Máskor azonban ez a megoldás lehetetlen vagy csak a beteg családjának extrém fokú igénybevételével lehetséges (pl. ha a közlekedési fóbiában szenvedõt naponta vinni kell a munkahelyére). A fóbiák létrejöttét a szorongás pszichopatológiája alapján érthetjük meg (lásd ott). A szorongás „tárgyat keres” magának. Természetrajzához tartozik, hogy a keletkezése idején diffúz, irracionális félelem az idõk folyamán valamely „tárgyhoz” vagy szimbolikus tudattartalomhoz kötõdik. E tárgykeresésben a projekció, az izoláció és egyéb énvédõ mechanizmusok játszanak szerepet. A fóbiákat hagyományosan három fõ csoportba soroljuk. Ezen belül a szakirodalom több mint hatvan féle fóbiát ismer. Valójában azonban a fóbiáknak négy csoportja van. A kényszerek között tárgyalt kényszergondolat a negyedik típus, amelyben a fóbia tárgya szimbolikus, azaz valamely gondolat vagy késztetés. Tehát kognitív fóbiáról van szó. Rendszeres pszichopatológiai fejezetben azonban ragaszkodunk a hagyományos tárgyalásmódhoz. A kényszergondolatokat ezért a kényszerek közt tárgyaljuk.
Agorafóbiák Az egyénnek a térben elfoglalt helyzetével kapcsolatos irracionális félelmeket összefoglalóan agorafóbiáknak (tériszony) nevezzük. Az elnevezés az ókori Athén központi terére (agora) utal. Ebbe a csoportba tartozik mindenekelõtt a szû-
kebb értelemben vett tériszony. A beteg nem mer nyílt terekre kimenni. Enyhébb esetben a házak fala mellett jár, de az úttesten, nyílt téren már képtelen átkelni. A tériszony ellentéte a claustrophobia, a bezárt tértõl való félelem (a beteg pl. nem száll liftbe, még akár a tizedik emeletre is gyalog megy fel). Sajátos nagyvárosi tünetcsoport a közlekedési fóbia. Az ilyen betegek nem szállnak nyilvános közlekedési eszközre. Különösen a metrót, a zárt jármûveket, a tömeget nem tudják elviselni. Nemegyszer elõfordul, hogy teljes jövedelmüket taxira költik. (A taxi ugyan objektíve sokkal veszélyesebb, azonban a beteg a helyzetet kontrollálni képes: „bármikor kiszállhatok”.) A tériszony sajátos formája a magassági félelem (acrophobia), ezen belül a repülési fóbia, vagy a hidakon való átkelésre való képtelenség (gephyrophobia). Az agorafóbiák sajátos formája a beszékelési, bevizelési félelem. A beteg csak WC közelében mer tartózkodni. Ha utaznia kell, csak olyan útvonalat követ, ahol az elérhetõ WC-ket elõre pontosan feltérképezte. Szociális fóbiák A fóbiák második csoportja a „szociális térrel” kapcsolatos. Ide tartozik a serdülõkorban gyakori elpirulási félelem (erythrophobia). Felnõttkorban sem ritka a nyilvános szerepléstõl való kóros félelem (logophobia). A szociális fóbiák számos egyéb formája is ismeretes. Vannak, akik képtelenek nagyobb nyilvánosság elõtt étkezni, úgy érzik, remeg a kezük és ezt mindenki észreveszi. Egyesek nagyobb társaságot egyszerûen képtelenek elviselni (antropophobia). A szociális fóbiák csoportjába tartoznak a másik nemmel való kapcsolat köré fonódó kóros félelmek is. Ezek néha a kapcsolatteremtés zavarában mutatkoznak meg. Elõfordul, hogy a kóros félelem a szexuális magatartásra vonatkozik, és nõknél frigiditásban nyilvánul meg, férfiaknál pedig a szexuális aktussal kapcsolatos szorongás miatt impotentia coeundi alakulhat ki.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Specifikus fóbiák A kóros félelmek e csoportja a tárgyi világ objektumaira vetített félelmekbõl áll. A félelem tárgyai lehetnek egyes állatok (zoophobia). Viszonylag gyakori a póktól, hüllõktõl való félelem. Újabban kutyától, galambtól való irracionális félelmekkel is találkozunk. Utóbbiak a városi életet szinte lehetetlenné teszik, mert a beteg akár a lakását sem hagyja el, hiszen galambbal, kutyával mindenütt találkozik. Máskor a félelmek természeti, idõjárási jelenségekhez kapcsolódnak, mint pl. sötétség, vihar, villámlás, mennydörgés (astrophobia). Különösen gyakori a mikroorganizmusok általi beszennyezõdéstõl való irtózat (mysophobia). A megbetegedéstõl való állandó rettegés a nosophobia, mely hipochondriás fejlõdésnek képezheti alapját. Egyes kitüntetett tárgyak is kóros félelem tárgyát képezhetik, mint pl. hegyes, éles tárgyak (aichmophobia). A fóbiák egyes formái, különösen az agorafóbiák gyakran rohamokban jelentkezõ, pánik típusú szorongással járnak együtt. A fóbiás szorongást és az általános elkerülõ magatartást enyhíti az ún. biztonsági szignálok jelenléte (többnyire valamely kísérõ személy, ismerõs vagy a megszokott gyógyszer, amelyet a beteg állandóan táskájában hord). Egyes agorafóbiások félelme a sötétség beálltával enyhül. A beszékeléstõl való félelmet a közelben lévõ WC tudata enyhíti.
Megjegyezzük, hogy az angolszász irodalom az obsessiók két csoportját nem különíti el, és ennek nyomán a DSM-IV és a BNO-10 is egy csoportba vonja õket. A rögeszme latin megfelelõje, az obsessio, az obsideo igébõl származik (megszállni, azaz obsessio = megszállottság). A compulsio szó a compello igére utal, jelentése kényszeríteni.
A kényszergondolat – kényszerimpulzus – kényszercselekvés olyan sort alkot, amely minden normális cselekvésnek is pszichológiai logikája. Valamely ötletünk támad, „de jó lenne ezt megvalósítani”, majd el is felejtjük a dolgot. Az esetek egy részében némi késztetést is érzünk arra, hogy az ötletet véghezvigyük, azonban ez kevés ahhoz, hogy ténylegesen is tegyünk valamit. Az esetek kis részében azután a gondolat meg is valósul. A gondolatnak a cselekvésbe való átmenete (passage à l’acte) hosszú folyamat, amelynek során a gondolat „megvalósulásának” különbözõ fázisaiban zavarok léphetnek fel. A „kényszerszerûség”, azaz az énidegenség, a kényszerítõ erõ, a vele szembeni küzdelem, a vele járó szenvedés mind a gondolatnál, mind az impulzusnál, mind a cselekvésnél „közbeléphet”. A kényszer a legmerevebb mentális sémák közé tartozik, és csak a pszichózisok magatartási automatizmusai múlják felül. Nem véletlen, hogy a kényszeres zavarok a neurózisok legsúlyosabb csoportját képezik. Érthetõ egyben, hogy a szkizofréniáktól való elkülönítés nem mindig egyszerû.
KÉNYSZEREK A kényszer az akarattól függetlenül a tudatba toluló énidegen tartalom vagy ellenállhatatlan cselekvés, amelynek a beteg megpróbál ellenállni, felveszi ellene a küzdelmet (többnyire sikertelenül vagy csak átmeneti eredménnyel). A kényszerek súlyos, nemegyszer szinte elviselhetetlen lelki szenvedéssel járnak együtt. A kényszerek két fõ csoportja: rögeszmék (obsessiók), valamint kényszercselekvések (compulsiók). A rögeszmék ismét két csoportra oszlanak: kényszergondolatok és kényszerimpulzusok.
105
Kényszergondolatok A kényszeres gondolatok vonatkozhatnak a jelenre, a múltra, de a jövõre is. Tartalmi szempontból a kényszergondolatokat az alábbi csoportokba sorolhatjuk: ¾
Kényszerasszociációk esetén értelmetlen, logikátlan tartalmak kapcsolódnak egybe a beteg szándéka ellenére, és ezektõl nem tud szabadulni. Gyakori, hogy az egybekapcsolódó tartalmak ütköznek erkölcsi felfogásával. A kényszerasszociációk csoportjai:
106
¾
¾
¾
¾
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
1. irracionális asszociációk (pl. elmén-felmén), 2. horrorisztikus, borzadályt kiváltó asszociációk (pl. gyermekem-baleset), 3. a beteg erkölcsi rendjébe ütközõ asszociációk (pl. üzlet-lopni), 4. vallásos egyéneknél a vallási értékrenddel összeegyeztethetetlen asszociációk (pl. Istent káromló asszociációk). Kényszerképzetek esetén a kényszerasszociációk élénk, vizuálisan is megjelenõ képzet formájában bukkannak fel, és a puszta asszociációknál is nagyobb szorongással járnak együtt. Kényszeres meggyõzõdés esetén bár tudja az egyén, hogy vélekedése irracionális, mégsem tud attól szabadulni. Leggyakrabban kényszeres féltékenységgel találkozunk. A kényszeres tépelõdés azt jelenti, hogy valamely, már megszületett döntést a beteg újra és újra megkérdõjelez („mi lett volna, ha...?”), vagy egy még nyitott kérdésben képtelen döntésre jutni. A kényszeres szorongás a jövõre irányul és minden új helyzetben fellép. Az egyént szinte megbénítja, mivel az új szituációk és változások elkerülésére ösztökéli. A kényszerimpulzusok
Olyan ellenállhatatlannak tûnõ késztetések, amelyek az egyént valamilyen ártalmas dolog véghezvitelére, valamilyen bûnös vagy tilalmas cselekedet végrehajtására ösztökélik. A kényszerimpulzusokat nem hajtja ugyan végre, azonban attól retteg, hátha mégis megteszi, ezért különféle óvórendszabályokat foganatosít. Kényszercselekvések Olyan cselekvéssorról van szó, amelyet az egyén, bár küzd ellene, mégis végrehajt. A cselekvéssor sztereotip módon zajlik le, az „elõírt” merev sémától eltérni nem lehet. Tekintettel arra,
hogy késztetésekrõl és cselekvésekrõl van szó, a kényszerimpulzusokat és a kényszercselekvéseket a Kóros késztetések és impulzusok cím alatt ismertetjük. TÉVESZMÉK A kóros gondolati tartalmak e legsúlyosabb változatai esetén a beteg többnyire már nem tud különbséget tenni kóros és nem kóros között (szemben a rögeszmével). A téveszméket valóságnak fogja fel, és érthetõ, ha ezek miatt környezetével gyakran kerül összeütközésbe. A téveszme (doxasma) olyan, a valóságban megalapozatlan ítéletek és következtetések együttese, melyek valódiságáról a személy szilárdan meg van gyõzõdve. A téveszmék középpontjában az egyén áll még akkor is, ha a téveszmék látszólag éntávoliak. Nézzük a definíció egyes elemeit részletesebben. 1. A téveszme a valóságban megalapozatlan. Ez nem zárja ki, hogy a téveszmék egyes részleteiben ne lehetne valóságmozzanat is. (Pl. a bûnösségi téveszmék hátterében gyermekkori csínytevések állhatnak.) A téveszme kiindulási pontja azonban a szubjektum, így a „valódiság” kritériumai is szubjektív, többnyire megingathatatlan vélekedések. Az a tény pl., hogy betegünket házastársa valóban megcsalja, a féltékenységi téveszmék fennállását nem teszi semmissé. 2. A téveszme ítéletek és következtetések együttese. Gyökere valamely tévesnek minõsülõ meggyõzõdés. Más szóval az éntudatnak, az önképnek valamely torz eleme („engem üldöznek... én kiváló feltaláló vagyok... XY jelentõs személy szerelmes belém... engem megcsalnak... én bûnös vagyok”... stb.). A primer meggyõzõdés alapján alkot az egyén téves ítéleteket (ha engem üldöznek, akkor a mögöttem jövõ az üldözõm) és von le következtetéseket (mivel házastársam megcsal, ha késve jön haza, azt jelenti, szeretõjével találkozik). 3. A téveszme kiindulópontja tehát a szubjektum, az én. A valósággal való egybevetés ezért
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
elvileg sem lehetséges, mivel a beteg számára a szubjektum válik „valósággá” (protopátiás alakváltás). Súlyos szakmai hibát követ el az az orvos, aki a téveszmékkel „szembeszáll”, vitatja azok valódiságát, a beteget a „valósággal” szembesíti. A téveszme a szubjektum rákos daganata: valamely énelem kóros burjánzása, mely súlyos esetben a szubjektumot teljesen behálózva a magatartás egészének vezérlését a maga irányítása alá vonja. A téveszméket több szempont szerint is osztályozzuk. 1. Az énvonatkozás szerint két csoportot alkotunk. ¾ Ha a téveszmésen burjánzó énelem pozitív színezetû, az énélmény kibõvülésével jár együtt, nagyzásos (megalomániás, egodiasztolés vagy expanzív) téveszmérõl beszélünk. ¾ Amennyiben az önkép valamely negatív mozzanata válik uralkodóvá, az önkicsinyítõ (mikromániás, egoszisztolés) téveszme elnevezést használjuk. 2. A téveszméket osztályozzuk aszerint, hogy felépítésük mennyire logikus vagy ellenkezõleg. Eszerint megkülönböztetünk rendszerezett és rendszerezetlen téveszméket. ¾ A rendszerezett téveszmék elsõsorban paranoid állapotokra jellemzõek, köztük fõként a ma már ritkán látható ún. „tiszta paranoiára”. ¾ Rendszerezetlen téveszmék legtöbbször a szkizofréniák különbözõ formáiban fordulnak elõ. Ez esetben nemritkán meghökkentõ, furcsa elgondolásokról van szó, emiatt használjuk a bizarr téveszme megjelölést. Elbutulással járó kórképek esetén a téveszmék magukon viselik a szellemi hanyatlás jegyeit, logikátlanok, színtelenek. Jellemzésükre a badar téveszmék megjelölést használjuk. 3. A téveszmék osztályozásának további szempontja a hangulati fekvéssel való kapcsolat.
107
¾ Ha a téveszmék tartalma és a hangulati szint megfelel egymásnak, holothym téveszmékrõl beszélünk. ¾ Depressziós hangulat esetén tehát mikromániás, emelkedett hangulat esetén megalomániás jellegû téveszmékkel találkozunk. ¾ Heterothym téveszmék esetén a hangulat és a téveszme tartalma nem felel meg egymásnak. Az elõbbi csoport elsõsorban affektív betegségekre jellemzõ, az utóbbi komolyabb kórjóslat mellett szól, és elsõsorban szkizofréniák esetén tapasztaljuk. Már említett szkizofrén betegünk mosolyogva közölte, hogy agytekervényeit ismét összecsavarták és agyvelejét összekeverték, és mindezek a megdöbbentõ (bizarr) tények, azaz coenaesthopathiás téveszmék egyáltalán nem befolyásolták kedélyállapotát.
4. A téveszméket tartalom szerint is osztályozhatjuk. A mikromániás csoportba tartoznak a leggyakrabban észlelhetõ ¾ üldöztetéses (persecutoros) téveszmék. A betegek úgy érzik, hogy megfigyelik, lehallgatják õket, kémkednek utánuk, ellenségekkel vannak körülvéve stb. Másodlagosan expanzív elemek is társulhatnak e téveszmékhez, amikor is a beteg úgy véli, rendkívüli személy, és ezért leselkednek utána. ¾ Az üldöztetési téveszmékkel rokon a befolyásoltatásos téveszme. A beteg úgy érzi, különféle eszközökkel és módokon idegen erõk befolyásolják, irányítják, uralmuk alatt tartják. Ez a két téveszmetípus gyakran együtt fordul elõ. ¾ Az üldöztetési téveszmék egy változata a mérgeztetéses doxasma. A beteg meg van gyõzõdve arról, hogy ételébe, italába mérget kevertek. Az ételek ízén vagy szagán a mérget véli felfedezni. Esetleg rendkívüli biztonsági intézkedéseket foganatosít, csak az általa ellenõrzött ételeket fogyasztja stb.
108
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
¾ A persecutoros téveszmék sajátos változataként értelmezhetjük a quaerulatoros vagy perlekedési téveszméket. A betegek többnyire vélt igazukért harcolnak, a hatóságokat beadványokkal ostromolják, pereket kezdeményeznek. Volt betegünk, akinek egyidõben több mint tíz pere volt folyamatban. Elõfordul, hogy a jogi ügyletek kiindulópontjában valóságos sérelmek húzódnak meg vagy joghézagok adnak lehetõséget az „igazságért” való további harcra. A perlekedõ által indított eljárások nemegyszer politikai felhangokat is kapnak. A nyocvanas évek elején egy kb. 60 éves férfi szakértõi vizsgálatára került sor, aki ezidõtájt az X. megyei Függetlenségi Párt elnökeként lépett fel, ebben a minõségben levelezni kezdett, beadványokkal élt, pereket kezdeményezett. Arra hivatkozott, hogy az 56-os forradalom idején õt megválasztották a párt elnökévé, és azóta senki e funkció alól törvényesen föl nem mentette. A pártot jogilag érvényesen senki föl nem oszlatta. Formális jogi szempontból tehát a vizsgált személynek teljesen igaza volt. Mégis, a jóval késõbbi kezdet, a logikai építkezés, az összmagatartás quaerulatoros személyiségváltozás mellett szólt.
¾ A mikromániás téveszmék típusos formái a depressziós állapotokban fellépõ önvádlásos és bûnösségi téveszmék. A beteg gyakran úgy érzi, hogy valamely bûnös cselekedete miatt nem csupán önmagára, de családjára is szerencsétlenséget hozott. Egy nõbetegünk cókmókját batyuba csomagolva állandóan az osztály bejárati ajtaja mellett ült. Ennek az volt az „oka”, hogy hamarosan jön érte a rendõrség és viszik kivégzésre. „Bûne” az volt, hogy betegállományba ment, jóllehet nem is beteg, tehát táppénzcsaló.
¾ A bûnösségi téveszmék súlyos változata a nihilisztikus téveszme. A beteg elképzelése szerint olyan súlyosak a bûnei, hogy miatta az egész emberiség veszélyben forog, akár meg is semmisülhet. Elõfordul, hogy a beteg önmaga megsemmisülését éli át, önmagát nemlétezõnek vallja.
¾ Elsõsorban ugyancsak depressziós állapotokban fordulnak elõ hipochondriás téveszmék. Az egyén arról van meggyõzõdve, hogy valamely súlyos betegsége van, amelyet az orvosok nem ismertek fel. Ennek megfelelõen viselkedik és rendezi át életét. Különféle elméleteket állít fel betegsége keletkezésére, a „patomechanizmusra” vonatkozóan. Nemritkán különleges, saját maga által „kidolgozott” gyógyeljárásoknak veti alá magát. Egyetemi tanár betegünknek 60 éves kora táján az a meggyõzõdése alakult ki, hogy paralysis progressivában szenved. Kivizsgálás céljából befeküdt a klinikára, és az intézetet haláláig el sem hagyta. A negatív eredménnyel végzõdött kivizsgálás nem gyõzte meg, továbbra is a betegség biztos tudatában élt. Barátja, a klinika akkori igazgatója sem tudta „meggyõzni” arról, hogy a vélelmezett betegség nem létezik, és hogy jobb lenne otthonában kezeltetnie magát. Klinikai tartózkodása alatt a beteg még alkotott, egy könyve még megjelent. Késõbb azonban az aggkori elbutulás tünetei egyre nyilvánvalóbbakká váltak. A történet különlegességéhez tartozik, hogy a beteg testvére, aki orvos volt, ugyanezen osztályon mániás-depressziós pszichózis miatt állott kezelés alatt.
¾ A hipochondriás téveszmékkel rokon a coenaesthopathiás téveszme. A többnyire szkizofrén beteg bizarr szervi érzésekrõl számol be, melyek valamely betegségelképzelésre utalnak. Volt betegünk, aki úgy vélte, hogy nincs vére, ereiben idegen folyadék kering, ez betegségének lényege. ¾ Elsõsorban idõskorra jellemzõek a meglopatásos téveszmék. A beteg attól való félelmében, hogy meglopják, megfosztják vagyonától, betörnek hozzá, a védekezés legkülönbözõbb módozataival él (pl. a zárak tömegét szerelteti ajtójára). ¾ Az idõskorra ugyancsak jellemzõ elszegényedési téveszmére típusos példa az olyan elhagyatottan és nyomorban elhunyt idõs egyén, akinek a párnájába rejtve milliókat találnak.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A megalomániás csoportba tartoznak a ma már ritkán tapasztalható ¾ genealógiás vagy származási téveszmék. A beteg jelentõs személyek leszármazottjának véli magát, és ennek megfelelõen viselkedik. Enyhébb esetben fontos személyekhez fûzõdõ baráti, rokoni kapcsolataival kérkedik. Egyik intézet sokak által ismert betege a királyi család leszármazottjának tartotta magát. Csak akkor állt szóba valakivel, ha az fenségnek szólította. Úgy is nevezték az egész intézetben: a Fenség. A beteg a „Fenség, mossa fel a WC-t!” felszólításnak készséggel tett eleget, de ha „X úr, legyen szíves..” kezdetû szavakkal fordultak feléje, tüntetõleg elfordult, mintha semmit sem hallott volna.
¾ A genealógiás téveszmével rokon a politikai téveszme: az illetõ önmagának jelentõs politikai szerepet, befolyást tulajdonít, országot-világot megváltó terveket kovácsol. A politikai téveszme fogalmával az elnyomó rendszerek visszaélnek. A Szovjetunióban számos politikai másként gondolkodó annak alapján került zárt elmegyógyintézetbe, hogy nézeteit téveszmének, a beteget pedig nemritkán szkizofréniásnak minõsítették. Nem véletlen, hogy egy nemzetközi összehasonlító kutatás szerint a hetvenes évek közepén a szkizofrénia fogalmát a legtágabban éppen a Szovjetunióban értelmezték (Pichot).
¾ A feltalálási vagy inventátoros téveszmék hatása alatt különféle beadványokkal bombázzák az illetékes hivatalokat, könyv- és folyóirat-kiadókat. A beteg nagy felfedezõi jutalmak, kitüntetések várományosának tartja magát. A nyilvánvaló kudarcokat többnyire ellenségei vagy irigyei mesterkedésének rovására írja. Paranoid szkizofrénia miatt tartós intézeti ápolás alatt álló beteg korábban katonatiszt volt, betegsége miatt nyugdíjazták. Téveszméi szerint az iskolai tankönyveket meghamisítják, azokban hibás matematikai képleteket tûntetnek fel. Feladatának tartotta, hogy a he-
109
lyes képleteket kidolgozza, s a klinikán ezzel töltötte napjait. A hozzá intézett kérdésekre megadta pontos személyi adatait is, ugyanakkor országos jelentõségû feladatával kapcsolatban különféle bizottságok tagjaként, fontos állami hivatalok fukcionáriusaként mutatkozott be. Az adatok két típusa egymással nem volt összeegyeztethetõ, ez azonban a beteget láthatóan egyáltalán nem zavarta.
¾ Hívõ, vallásos egyének körében az egodiasztolés téveszmék vallásos (religiózus) színezetet ölthetnek. A beteg úgy véli, szellemi lényekkel (esetleg akár Istennel) van közvetlen kapcsolatban, velük kommunikál, tõlük jeleket kap, vele közvetlenül közölnek valamit stb. A vallási téveszméket nem szabad összetéveszteni egyes vallási mozgalmak sajátos nyelvhasználatával és a vallási élmények sajátos kifejezési formáival. A napjainkban népszerû karizmatikus mozgalmak követõi a természetfeletti világgal való kapcsolatukat a mindennapi életben kézzelfoghatóan is átélik. Beszédükben gyakran használnak természetfeletti lényekkel kapcsolatos utalásokat. Mindezeknek semmi köze a pszichopatológiához. E kérdésekben tájékozatlan kolléga szkizofréniát diagnosztizált egy fiatal orvosnõnél, aki gyakorta használt ilyen kitételeket: „és akkor megkérdeztem az Urat, aki azt mondta”... Tüzetesebb vizsgálat során derült ki, hogy az enyhe hipomán állapotban lévõ beteg egy karizmatikus hívõ közösség elkötelezett tagja, melyben az ilyen kitételek mindennaposak és a vallásosság szokásos megnyilvánulási formái közé tartoznak.
¾ Elsõsorban nõbetegeknél észleljük a szerelmi vagy erotomániás téveszméket. A beteg úgy érzi, hogy egy konkrét, többnyire neves férfi szerelmes belé. Ennek a legkülönbözõbb konkrét bizonyítékát véli felfedezni. Az illetõ személyt levelekkel vagy telefonokkal ostromolja.
110
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A téveszmék tartalma híven tükrözi a személy egyéni múltját, neveltetését. Magán viseli a személyiség szocializációjának jegyeit. Iskolázott, mûvelt, differenciált személy téveszméi is ilyenek. A téveszmék ugyanakkor az adott kor kultúrájának termékei. A pszichiátriai kórrajzok alapján egy történelmi kor értékvilága tükrözõdik. A századforduló táján gyakoriak voltak a származási, genealógiás téveszmék (Pisztora). Ma ezek szinte teljesen eltûntek. Találkoztunk viszont hatalmas vagyonnal, nemzetközi összeköttetésekkel kérkedõ „sikeres vállalkozóval”, aki meggondolatlan befektetéseivel minden vagyonát elveszítette. Téveszmék a legkülönfélébb mentális betegségekben elõfordulnak. Mégis, egyes esetekben maga a téveszmeképzõdés teszi a betegség lényegét. Ezek a téveszmés zavarok, korábbi nevükön paranoid állapotok. Ez esetben primer téveszmékrõl beszélünk. Más esetben a téveszmék mintegy a kórkép járulékaként jelennek meg, valamely elsõdleges kórfolyamat talaján. Ezek a másodlagos téveszmék. Ilyenek pl. a szkizofréniához, az affektív betegségekhez társuló vagy a szenvedélybetegségek talaján kibontakozó téveszmés állapotok. Elõfordul, hogy az alapbetegség elmúltával a téveszmék vagy azok töredékei megmaradnak, ilyenkor reziduális téveszmékrõl van szó. A beteggel való szoros érzelmi kapcsolat esetén megtörténhet, hogy a téveszméket a hozzátartozó is átveszi. Ilyenkor indukált téveszmékrõl beszélünk (általánosan elterjedt francia kifejezéssel folie à deux, à trois, à quatre, attól függõen, hány személyre terjed ki a téveszmerendszer). Folie à quatre ritka esetét észleltük a klinikán. Özvegy anya mindhárom lánya szkizofréniában szenved. Az elõször megbetegedett lány a földbõl kisugárzó radioaktív hatásokat észlelt magán, ennek tulajdonította betegségét. Az anya hivatalos vizsgálatot kért. A szakvizsgálat a lakásban nem mutatott ki fokozott radioaktivitást. A beteg ezt azzal magyarázta, hogy a szakvéleményt meghamisították. Az anya is erre az álláspontra helyezkedett. Ezért, önmagukat anyagilag lehetetlen helyzetbe hozva, elköltöztek. A „radioaktivitás” azonban az új helyen is jelentkezett. Közben megbetege-
dett a két másik lány is, akik úgyszintén a radioaktív hatásnak tulajdonítják betegségüket. A relatíve egészséges anya is szilárdan meg van ma már gyõzõdve arról, hogy idegen erõk sugarazzák õket, mert így akarják tönkretenni a családot.
AZ ISMERETFELDOLGOZÁS MAGASABB SZINTJEINEK ZAVARAI Az információfeldolgozás során, mint már említettük, idegrendszerünk struktúrákat alkot. Az elemi jeleket magasabb egységekbe fogja össze. Ilyen a képzet- vagy a szimbólumalkotás eredménye, a fogalom, valamint az ítélet, a következtetés. E struktúrák a nyelv segítségével közvetlenül is megnyilvánulnak. Agyunk struktúraalkotó tevékenysége azonban nem ér véget a mondatoknál. A magasabb rendû, általánosabb mentális szerkezeteket attitûdöknek vagy beállítódásoknak nevezzük. A beállítódásokat úgy is felfoghatjuk, mint az információk bizonyos tartománya iránti figyelmi preferenciát. Az orvos figyelme éberebb a medicinával kapcsolatos hírek iránt. A gyermekét gondozó fiatal anya felkapja a fejét, ha a televízió gyermekápolással kapcsolatos híreket közöl. A paranoid beteg „meghallja,” ha a rádióban neki szóló rejtett üzenet hangzik el.
A hivatás, az élethelyzet bizonyos attitûdöket alakít ki. Vannak azonban általánosabb beállítódások, amelyek a valóság egészéhez való viszonyainkat határozzák meg (így pl. a dolgok pozitív vagy negatív vetülete iránti érzékenység). A depressziós egyénre vagy a legtöbb neurotikusra pl. a negatív preferencia jellemzõ. A pozitív-negatív fogékonyságnál még általánosabb attitûd a „van” és a „kell” típusú kijelentéseknek az aránya (imperatívizmus). Patológiás állapotokban eltolódás következik be az utóbbiak irányában. Az egyén tehát nem annyira a valóságra reagál (van), hanem a valóság hiányára (kell). Beck szellemes megfogalmazása: a „kellek” zsarnoksága jól jellemzi ezt az állapotot.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Az anya pl. nem azt mondja leckéjén dolgozó gyermekének, „de jó, hogy már három példával kész vagy”, hanem „két példát még meg kell csinálnod, az még hátravan”.
Az attitûdök leírására általában szentenciaszerû mondatokat alkotunk, amelyek természetesen nem konkrét kijelentések, hanem általános szabályokat fejeznek ki. Ilyen mondatokat konstruálunk akkor is, amikor a terápia során a beteg egyéni attitûd-rendszerét tárjuk fel. (Pl. Mintha ön azt akarná kifejezni: „engem nem lehet szeretni”.) Az attitûdök hierarchikus rétegzõdést alkotnak. Egyes beállítódások konkrét élethelyzetekre vonatkoznak, míg mások általánosabbak és a konkrétabb attitûdök egy csoportja fölött helyezkednek el (másodlagos és elsõdleges attitûdök). Elsõdleges attitûd pl.: „Az emberek többsége becsületes”. Ehhez kapcsolódó másodlagos beállítódás: „A pénztárnál többnyire pontosan adnak vissza (azaz felesleges ellenõrizni)”. DISZFUNKCIONÁLIS ATTITÛDÖK Diszfunkcionális attitûdnek (balhit, tévhiedelem) nevezzük a patológiás magatartást és lelki szenvedést okozó beállítódásokat, amelyek az információkat folyamatosan torzítva hamis valóság-érzékeléshez, következésképpen konfliktusokhoz és mentális betegségekhez vezethetnek. Mivel az attitûdök merev struktúrák, rugalmatlanok, diszfunkcionális sémáknak is nevezzük õket. Vizsgáljuk meg pl. a „Másokkal összehasonlítva magam, alulmaradok” típusú attitûd mûködését. XY ezen attitûd birtokában barátját hallgatja, aki lelkesen beszél valamely sikerérõl. XY erre megjegyzi: „mit hencegsz!”. Érthetõ, hogy a barát megsértõdik, sõt a barátság esetleg megszakad. A fenti attitûdbõl ugyanis az alábbi konkrét balhitek fakadnak: „Ha valaki sikeres, azt jelenti, én nem vagyok az”, vagy: „ha valaki sikereirõl beszél, az hencegés”.
111
A TÉVHIEDELMEK PIRAMISSTRUKTÚRÁJA Mint a beállítódások általában, a tévhiedelmek is több réteget alkotnak. A piramis alakban elképzelhetõ modell csúcsán a minden információtípusra érvényes attitûd helyezkedik el, amely lényegében a van-kell típusú kijelentések arányával jellemezhetõ (imperatívizmus). A piramis alján pedig a konkrét szituációhoz köthetõ balhitek jelennek meg. Mivel ez a struktúra legkönnyebben depressziós (és a neurotikus csoportba tartozó) betegeken tanulmányozható, depressziós kognitív struktúráról is beszélünk (DCS). A „piramis” egyes síkjai a csúcsból kiindulva: 1. Az imperatívizmus (angolul „shouldism”) annak a mértéke, hogy az egyén figyelmi preferenciája miként oszlik meg a valóság és a valósághiány között. Mint egy vizsgálatban kimutattam, pszichopatológiai állapotokban az „imperatív index” szignifikáns módon magasabb, mint a kontroll csoportban. 2. A negatív preferencia (negative bias) az élménymód érzelmi színezetének megoszlását tükrözi a pozitív-negatív tengelyen. Depreszsziósoknál esetenként olyan mértékû negatív eltoldás észlelhetõ, hogy joggal beszélünk örömképtelenségrõl (anhedonia). Neurofiziológiai szempontból valószínûleg az Olds-féle jutalomközpontok (septum pellucidum környéke, mediális elõagyi köteg, nucleus accumbens) alulvezéreltségérõl, ill. a „bûntetõ központok” (centrális szürke állomány) túlérzékenységérõl van szó. Pszichoterápiára várakozó betegek kijelentéseiben 1:2 arányban gyakoribb a negatív érzelmi megnyilvánulás, mint a pozitív. Eredményes kezelés után ez az arány megfordul: a pozitív élményekre utaló kijelentések száma kétszeresen meghaladja a negatívakét.
3. A DCS eggyel alacsonyabb szintjén helyezzük el azokat az általános kategóriákat, amelyekben a depressziós információ-preferenciákat összegyûjthetjük. Beck három ilyen kategóriát állított fel, melyeket összefoglalóan kognitív
112
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5.4. ábra A depresszív kognitív struktúra piramismodellje
triádnak nevezett el. Ezek: a világ, az önmaga, a jövõ. A pszichoterápiás gyakorlat azt mutatja, hogy e kategóriák között a nyelvi struktúrákban az „én és a másik” típusú kijelentések a leggyakoribbak. E kategória különválasztása (az énnel kapcsolatos, ill. a világgal kapcsolatos kategória terhére) tehát indokoltnak látszik. Javasoltam ezért, hogy kognitív „tetrád” alapján osztályozzuk a legáltalánosabb kategóriákat. Az 1-3. sík a léthez való alapvetõ viszonyulásainkat tükrözi, ezért a piramis ontológiai vetületének is nevezzük.
4. A kognitív tetrád kategóriarendszere alatt azok az alapvetõ beállítódások helyezkednek el, amelyeket Beck és munkatársai alap- vagy elsõdleges feltevéseknek (basic assumptions) nevezett. Ezek általános attitûdök, amelyek a tetrád valamely elemével kapcsolatos depressziós sémákat foglalják egybe, és jellegzetes információtorzító mechanizmusokat hordoznak. 5. Az alapfeltevések másodlagos feltevéseket foglalnak magukba (secondary assumptions). A másodlagos feltevések már nyelvi struktúrát öltenek, és jellegzetes mondattípusok formájában fogalmazhatjuk meg õket. E mondatokban az információtorzítás még nyilvánvalóbb.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
vétések, hibák is betegség-értelmezést nyernek. Egyes gyakoribb másodlagos feltevések: ¾ Ha valamit elfelejtek, leépülés jele. ¾ Állapotom egyre rosszabb. ¾ Úgysem fogok soká élni. ¾ Rajtam nem lehet segíteni. ¾ Mi lesz, ha rosszul leszek?
A piramisnak a primer és szekunder feltevések területére esõ részét ismeretelméleti (episztemológiai) síknak nevezzük, mivel a valóság megismerésének egyéni, depressziós mechanizmusát jeleníti meg. 6. A másodlagos felvetések konkrét szituációviselkedés elemekre, ill. ezeknek megfelelõ konkrét nyelvi állításokra bonthatóak, és ezen a területen folyik a terapeuta és a páciens közötti kommunikáció is. Az elemzésnek ez a fenomenológiai síkja.
a) b) c) d)
a/3.
Különleges személy (special person). Ezt a sémát Raimy írta le. A beteg másnak, különbözõnek éli meg magát, vagy fordítva, az embereket tartja különbözõnek. A „másság” mindennapos észlelete különleges, negatív hangsúlyt kap. Ez az észleleti mód ugyanakkor differenciálatlan, globális személy-percepciót eredményez: e másság tükrében mindenki „egyformán” különbözik az egyéntõl. Fõbb másodlagos feltevések: ¾ Az emberek mások, mint én. ¾ Az én betegségem különleges. ¾ Rám a gyógyszerek másként hatnak („allergiás vagyok a gyógyszerekre” stb.) ¾ Ez is csak velem történhet meg.
a/4.
Változásra való képtelenség (immobilizmus). A beteg megtagadja az ember legalapvetõbb sajátosságát. Egyes problémák megoldásánál föl sem merül számára, hogy változni lehetne, valami újat lehetne tanulni. A dolgok adottak, mozdulatlanok, fejlõdés, növekedés nincs. E személyek egyik leggyakoribb verbális fordulata: „Nem tudom”. Közben föl sem vetõdik benne, hogy „megtudhatná”. Egyes gyakoribb másodlagos feltevések: ¾ Én erre képtelen vagyok. ¾ Nekem nem olyan a természetem. ¾ Körülményeim nem teszik lehetõvé, hogy...
A depressziós „tetrád” elemei: énnel kapcsolatos attitûdök, „én és a másik” témához tartozó attitûdök, a valósággal kapcsolatos beállítódások, a jövõvel kapcsolatos beállítódások.
ad a) Az énnel kapcsolatban a következõ primer feltevéseket különíthetjük el: a/1.
a/2.
Értéktelenség. A szorongó énélmény legalapvetõbb sémája. Minden az énnel kapcsolatos információhoz negatív értékmozzanat, azaz értékhiány csatlakozik. Érthetõ, miért képes sok szorongó, fõleg depressziós olyan könnyen eldobni azt, ami számára alapvetõen értéktelen: az életét. Egyes gyakoribb másodlagos felvetések, amelyek e kategóriába tartoznak: ¾ Másokkal összehasonlítva magam, alulmaradok. ¾ Ha tanácsot adnak, azt jelenti, kioktatnak. ¾ Ha egyéni hajlamaimat követem, kötelességek alól bújok ki. ¾ Elõnytelen a külsõm... Betegség. A klinikai gyakorlatban szinte általános alapélmény. A testi történések, a propriocepciók értelmezése a betegség-dimenzió mentén történik. Ennek jelentõsége a pánikrohamok kialakulásában közismert. A mindennapi élettel együttjáró el-
113
ad b) Az „én és a másik” témakörhöz tartozó alapfelvetések az egyén közvetlen szociális
114
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
környezetével kapcsolatosak, így szorongásos állapotokban, neurózisokban és depressziókban rendkívüli jelentõségük van. Ezek a sémák határozzák meg az egyén szociális térben való mozgását, boldogulását (helyesebben boldogtalanságát).
¾ Pedig én mindig jót akarok. ¾ Gyakran félreértenek. ¾ Az emberekbõl hiányzik a mások iránti megértés. ¾ X (fontos személy) nem ért meg engem.
„Engem nem lehet szeretni.” Az egyik legtöbb szenvedést okozó balhit, amely minden lehetséges szeretetkapcsolatot szétrombol. Nem véletlen, hogy a neurotikus, depressziós egyének igen nagy hányada egyedül éli le életét. Másodlagos feltevések: ¾ Csak akkor vagyok szeretetre méltó, ha mindenki szeret. ¾ Hogy szeressenek, elõbb tennem kell érte valamit. ¾ Ha valaki azt állítja, hogy szeret, elõbb be kell bizonyítania... azt próbára kell tenni... annak nem lehet hinni. ¾ Ha valaki mint férfi (mint nõ) közeledik hozzám, az nem tiszta dolog. ¾ A szeretet sohasem õszinte.
ad c) Valósággal kapcsolatos attitûdök a tárgyi világhoz, a társadalomhoz, az emberekhez általánosságban megnyilvánuló viszonyokat határoznak meg. Célszerû a tárgyi világot és az „embereket általában” külön választani. c/1.
A tárgyi világ. A szorongó vagy depressziós számára fenyegetettséget jelent minden, alapjában véve minden rossz. Ez alól csak ritkán adódik kivétel: ¾ A világ csupa rossz, undorító dologgal van tele. ¾ Nem érdekel, mi történik a világban. ¾ Mi jó van abban, ha új dolgokat ismerek meg? ¾ Ritkán kellemes az idõjárás. ¾ Az élet csupa hajsza, gürcölés. ¾ Az életnek nincs értelme.
Aki nincs velem, ellenem van. Ez a séma különösen a hosztilis beállítottságú, bizalmatlan, mindenkiben gonoszt látó egyénekre jellemzõ. ¾ Ha valaki nem ért velem egyet, sértve érzem magam. ¾ Az emberek sohasem õszinték. ¾ Elvárhatom, hogy környezetemben szeressenek. ¾ Ha szívességet teszek valakinek, elvárhatom, hogy hálával viszonozza.
c/2.
Az emberek általában. A szorongónak, a neurotikusnak az emberekrõl alkotott általános felfogása gyakran a mizantróp tipikus képét jeleníti meg: ¾ Az emberek csak érdekbõl ragaszkodnak egymáshoz. ¾ A férfiak a nõkben csak eszközt látnak.
b/1.
b/2.
b/3.
„Meg nem értés.” Ez a séma magával vonja, hogy az egyén – félreértéstõl való félelmében – mindent túlbeszél, túlmagyaráz, közlései túlzottan redundánsak. Gyakran ingerülten vádolja környezetét a megértés hiánya miatt:
ad d) A jövõ. A neurotikus, a depressziós jövõképe többnyire reménytelen. Mivel a jövõ csakis negatív eseményeket tartalmaz, az emberi lehetõségek gazdag tárháza nem létezik számára. Jövõje elõre rögzített, bejósolható rossz. Hiába minden erõfeszítés ennek elkerülésére. Nem megvalósítja jövõjét, hanem az megtörténik vele. Igazában az idõvel való viszony ontológiai zavaráról van szó.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
d/1.
A jó a rossz elõjele. ¾ Nem örülök, ha valami jó ér, mert utána rossz következik. ¾ Bele sem kezdek egy kapcsolatba, úgyis elromlik. ¾ Bármibe fogok is, balul sül el. ¾ Nem érdemes tervezni.
d/2.
Minden egyre rosszabb. ¾ Régebben minden jobb volt. ¾ Egyre öregebb vagyok (mondja akár a 20 vagy 30 éves is). ¾ Nem sok idõt jósolok magamnak. ¾ Az élet egyre nehezebb.
d/3.
100%-os biztonság igénye. A depressziós, a neurotikus nem tudja elviselni a jövõ bizonytalanságát, a kockázatot. Inkább vállalja a biztos rosszat: ¾ Minden rosszra elõre fel kell készülni. ¾ Mondják meg azt is, ha rákom van, csak ne hagyjanak bizonytalanságban. ¾ Az ember csupán saját magában bízhat.
Beck iskolájához tartozó kutatók kérdõíves módszereket dolgoztak ki a diszfunkcionális sémák vizsgálatára. Faktoranalízis segítségével ezeket az attitûdöket bizonyos csoportokba rendezhetjük. Burns hét alapvetõ kategóriát különít el, amelyek nagyjából a mi primer féltevéseinkkel azonosíthatóak. E faktorok tehát egymással szorosabb kapcsolatban lévõ attitûdöket fognak egybe. (Nevesített megjelölésük: Elismerés; Szeretet; Teljesítmény; Perfekcionizmus; Elvárások; Omnipotencia; Autonómia). A teljesítménnyel kapcsolatos beállítódások, amelyeknek eredményeképpen az egyén önértékelését kizárólag teljesítményeitõl teszi függõvé, vagy az „omnipotencia”, olyan balhitek együttese, amelyek következtében az egyén minden, a környezetében felbukkanó kudarcért önmagát hibáztatja (mintegy hatáskörét minden határon túl kiterjesztve), különösen gyakoriak.
115
Saját vizsgálatunk alapján ezek közül egyes faktorokat (mint pl. a perfekcionizmus) magyar populáció alapján is sikerült azonosítanunk.
A TÉVHIEDELMEK MÛKÖDÉSE Az attitûdök (információ-preferenciák) nagyon stabil képzõdmények, változtatási kísérletnek ellenállnak. Különösen jellemzõ ez a diszfunkcionális attitûdökre. Az attitûd önteljesítõ jóslat (prófécia), vagyis olyan magatartásokat helyez elõtérbe, amelyek az attitûd kognitív tartalmát visszaigazolják. Az attitûdök az információkat osztályokba, kategóriákba rendezik. Diszfunkcionálisnak akkor mondjuk õket, ha a kategória eleve csak torz valóságértelmezést enged meg. Ahhoz, hogy egy „hír” beilleszkedjék a balhiedelmek világába, át kell alakítani, torzítani kell. A torzítás a logikai hibáknak nevezett mechanizmusokon keresztül valósul meg. A „minden kapcsolat elromlik egyszer” attitûd birtokában pl. az emberközi eseményeket a beállítódás szerint értelmezik. „Tegnap még virággal jött, ma már nem, tehát, már nem szeret”. A következmény a partner számára érthetetlen sértõdöttség, amely, ha rendszeresen ismétlõdik, a kapcsolatot is aláássa. Vagyis a kapcsolat „valóban elromlik”.
Az önkép is attitûdök rendszere (az énnel kapcsolatos beállítódások együttese). Amennyiben az énnel kapcsolatos beállítódások között sok diszfunkcionális elem található, önképzavarról beszélünk. Az önmagunkkal kapcsolatos attitûdökre is jellemzõ a változással szembeni ellenállás. Az önkép is „önteljesítõ prófécia”, azaz önmaga megerõsítésére törekszik (Aronson-féle centrális motívum). Ez egyben az önkép stabilitásának, más szóval a személy önazonosságának biztosítéka. E stabilitás az énvédõ mechanizmusok segítségével valósul meg. Ezek lényegében kognitív manõverek, amelyek az önkép stabilitását veszélyeztetõ információk elhárítását szolgálják (lásd énvédõ mechanizmusok).
116
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
LOGIKAI HIBÁK Az információkat torzító mechanizmusokat a szakirodalom 10-12 csoportba sorolja. Egymást részben átfedõ fogalmakról van szó. Minél több és intenzívebb tévhiedelemmel rendelkezik valaki, e logikai hibák annál „aktívabbak”. Kognitív struktúrája annál sebezhetõbb, vulnerábilisabb. A hibák következtében a gondolkodás merevvé, sematikussá válik. Az egyén véleményeit nem annyira az aktuális helyzet reális értékelése, hanem belsõ sémái határozzák meg. Összehasonlítás kedvéért a az adaptív és a diszfunkcionális gondolkodás általános jellemzõit a 4.1. táblázat összefoglalja (lásd ott). A logikai hibákat az alábbiakban soroljuk fel, mindegyikre egy-egy példát is adunk. ¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Túlzott általánosítás (egyszeri negatív tapasztalat alapján „törvényalkotás”... Pl. a pénztárnál rosszul adtak vissza: „Az emberekben nem lehet bízni”.) Minden-vagy-semmi típusú gondolkodás. (A dolgok vagy feketék, vagy fehérek. Ha valami nem 100%-os, semmit sem ér.) A pozitívum diszkvalifikálása (valamely hír megfosztása pozitív tartalmától). „Engem senki sem szeret” „De hiszen a Pista imádja magát”! „A Pista egy hülye”. Korai következtetés. (Kellõ indok nélkül negatív vélekedések alkotása. Pl. Az elõadás alatt valaki beszélget, és az elõadó azt gondolja; „biztosan unalmas az elõadásom”.) Mentális szûrõ. (Az események közül csak a negatívakat szûri ki. Pl. kifestették a lakást, az egész gyönyörû, de egy helyen egy kis, szinte láthatatlan hiba maradt. Tulajdonosunk közli, hogy a festõk pocsék munkát végeztek.) Szélsõségekben gondolkodás. (Saját vagy mások hibáinak eltúlzása, ugyanakkor pozitívumok alulbecslése.) Érzelmi következtetés („én úgy érzem, tehát úgy is van”).
¾
¾
Címkézés. (Lényegében a túlzó általánosítás szélsõséges változata. Pl. „Szerencsétlen flótás vagyok”, „XY egy disznó”.) Személyesítés (perszonalizáció). Pl. Nem sikerült egy beteget rendbehozni. „Alkalmatlan vagyok orvosnak”)
AUTOMATIKUS GONDOLATSOROK A diszfunkcionális sémák és a valóság találkozása reflexszerû gondolatláncokat indukál, amelyek általában nem tudatosulnak (csak terápiás foglalkozások során sikerül felszínre hozni õket, lásd a freudi tudatelõttes fogalmát). Ugyanakkor negatív érzelmi állapotokat váltanak ki, amelyeket természetesen már az érintett személy is érzékel. A feleség délután telefont kap férjétõl, aki közli, hogy ne várja vacsorára, mert késõbb jön haza. A feleség elkedvetlenedik, majd szinte teljesen „lebénul” és abbahagyja megszokott tevékenységét. A terápiás foglalkozások során kiderül, hogy a telefon után a következõ gondolatok „suhannak át az agyán”: „Munkája fontosabb, mint én... már nem szeret annyira... lehet, hogy nem is kellene bent maradnia... lehet, hogy van valakije...”
Az automatikus gondolatsorok feltárása és kontrollja a kognitív pszichoterápia egyik lényeges mozzanata.
A DISZFUNKCIONÁLIS ATTITÛDÖK KIALAKULÁSA Nyilvánvaló, hogy a diszfunkcionális attitûdök a beállítódásokra általában vonatkozó törvényszerûségeknek vannak alávetve. Nagy valószínûséggel állíthatjuk, hogy a piramis csúcsához közeli beállítódások meghatározásában genetikai tényezõk is érvényesülnek. A depressziók családon belüli halmozódása közismert. Ugyancsak halmozottan fordulnak elõ családon belül a szorongásos állapotok is. A depresszióra annyira jellemzõ negatív eltolódás (súlyos esetben
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
anhedónia) a limbikus rendszer minõsítõ struktúráinak dinamikus egyensúlyában történõ eltolódást valószínûsít. Az attitûdök azonban nagyrészt a szocializáció során alakulnak ki. A szülõk és az utódok beállítódásainak hasonlósága nemegyszer elsõ látásra feltûnik. Természetesen nagy szerepet játszanak a szocializáció egyéb „mûhelyei” is (iskola, baráti kör, partnerkapcsolatok stb.). A foglalkozási szocializáció keretében ugyancsak fontos attitûdformálás valósul meg. Kiemelt jelentõsége van a foglalkozási szocializációnak olyan hivatásokban, amelyek emberekkel kapcsolatosak. Így a pszichiátriai és pszichoterápiás tanulmányok során lényeges szerepet játszik az önismereti képzés, amely a jelölt önmagával kapcsolatos beállítódásainak feltárását, fejlesztését helyezi a középpontba. Lényegében az önismeret fejlesztésérõl van szó, amely a leendõ terapeuta személyes hatékonyságának, valamint lelki egyensúlyának alapfeltétele. A gondolkodás magasabb szintjeinek tanulmányozása során a mindennapi élet pszichológiájában is könnyebben eligazodunk. Személyek, csoportok, szervezetek, lobbik közötti konfliktusok csírájában az emberi gondolkodás olyan fogyatékosságaival találkozunk, amelyeket súlyosabb formában betegeink szenvedéseinek hátterében ismerhetünk fel. Politikai vitákban pl. gyakran a következõ séma „mûködik”: „Aki nem ért velem egyet, az ellenem van, tehát ellenségem”.
Anélkül, hogy a pszichológiai megközelítést illetéktelenül általánosítanánk, meg kell állapítani, hogy a kulturált közélet feltételezi a szereplõk árnyalt, sémáktól lehetõleg mentes, kulturált gondolkodását.
117
Az értelem (intellektus) és zavarai AZ INTELLEKTUS FOGALMA Értelemnek (intellektus, intelligencia) nevezzük az ismeretfeldolgozás teljesítményaspektusát. Tágabb megfogalmazásban a személyiség egészének teljesítményvonatkozásait nevezzük intellektusnak. Amikor az értelemre kérdezünk, a kérdõszó nem „milyen?”, hanem „mennyi?”. Az értelem éppen ezért nem individuális, nem „személyiség-specifikus”, csak a személyiség többi vonásával együttesen. Ha azt állítom valakirõl, hogy intelligenciakvóciense (IQ) 120, még nem tudom, hogy kicsoda. A 120-as IQ-val rendelkezõ személyek sokaságáról csak egyet állíthatok: az átlagnál jóval értelmesebbek és a lakosság mintegy 10%-át teszik ki. Az értelem szintjét becsléssel állapítjuk meg olyan módon, hogy feladatokat konstruálunk, amelyek az értelem egy-egy részaspektusára kérdeznek rá. Ilyen pl. az ismeretek elsajátításának képessége, a fogalmak pontos meghatározása, az elvont gondolkodásra való képesség, a logikus gondolkodás, a manipulatív készségek, a vizuális-téri tájékozódás stb. Az értelem részaspektusait verbális és performációs (manipulatív) csoportra osztjuk. Mindezeken túlmenõen az értelem struktúrája kultúrafüggõ. Más-más mûveleteket követel a sikeres alkalmazkodás egy primitív törzsi társadalom tagjától, és mást az európai kultúrkör városi értelmiségi lakosától. Igazában magát az intellektust teljes egészében megragadni nem tudjuk. Az egyes részaspektusok mérése segítségével azonban meglehetõsen pontos, számszerû adatokat nyerhetünk. Nem túlzás tehát az a sarkalatos megfogalmazás, hogy az intelligencia az, amit az intelligenciatesztek mérnek. Vagyis az értelem pszichológiai konstruktum, amelynek segítségével azt kívánjuk kifejezni, milyen mértékben képes az egyén új, feladat jellegû helyzeteket megoldani. Az értelem tehát a személy egyedi határozmánya, a személyi-
118
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
ség része, annak – mint említettük – teljesítményaspektusa. Az értelem stabil személyiségjegy, az idõ függvényében (felnõttnél) alig változik. Az értelmi színvonal nagyrészt genetikailag meghatározott. A majdani felnõtt intellektusát nagy valószínûséggel már 6-7 éves korban meg lehet jósolni.
AZ ÉRTELEM ZAVARAI A zavarokat mennyiségi és strukturális csoportba osztjuk. Elõbbi esetén az intelligencia globális színvonala eltér az elvárhatótól. Utóbbi esetben az értelem egyes részfunkciói között nagy aránytalanságok vannak. MENNYISÉGI ZAVAROK E zavarokat a tesztekkel mért értelem átlagtól való eltérésével definiálhatjuk. Csak a negatív irányú eltérésnek van klinikai relevanciája. 5.1. táblázat. Az intelligencia övezetei Kategória
IQ
Igen súlyos retardáció
20 alatt
Súlyos retardáció
20-34
Közepes retardáció
35-49
Enyhe retardáció
50-69
Határövezet
70-79
Alacsony átlagövezet (tompa)
80-90
Normál övezet
90-110
Felsõ átlag (éleseszû)
110-120
Magas intellektus
120-130
Nagyon magas intellektus
130 fölött
A mennyiségi zavaroknak két típusát ismerjük, a mentális retardációt és a demenciákat.
MENTÁLIS RETARDÁCIÓ Az értelem fejlõdésének zavara, amelynek következtében a gyermek értelmi fejlõdése elmarad korának átlagától és valamely szinten megreked. Így éri el a felnõttkort. A retardáció oki szempontból lehet: 1. ismeretlen, valószínûleg genetikai eredetû, 2. ismert genetikai anomália következménye, 3. testi betegségek következménye (pl. szülési agykárosodás, hypothyreosis), 4. gyermekkori traumás vagy gyulladásos eredetû agykárosodás, 5. gyermekkori mentális betegség következménye (pl. dementia infantilis, autismus), 6. szociális eredetû, amennyiben elégtelen szocializáció következményeként az értelem fejlõdése elmarad (pl. institucionalizmus, hospitalizációs ártalom, halmozottan hátrányos helyzet). DEMENCIÁK A már megszerzett értelmi színvonal hanyatlása az elbutulás vagy demencia. A demenciákat reverzíbilis és irreverzíbilis csoportba osztjuk. Az irreverzíbilis elbutulások az agy organikus eredetû betegségére utalnak, amely jelenlegi ismereteink szerint érdemben nem befolyásolható. Ide soroljuk elsõsorban az agyállomány különféle eredetû sorvadásával, és részben az agy keringési zavaraival járó állapotokat. A reverzíbilis (vagy részben reverzíbilis) demenciák fõbb csoportjai: 1. vaszkuláris eredetû demenciák, 2. toxikus eredetû demenciák (alkohol, kábítószerek, gyógyszerabúzus), 3. infekciózus eredetû demenciák (paralysis progressiva, AIDS), 4. anyagcserezavarok, hiánybetegségek, 5. pszichózisokkal együttjáró demenciák, 6. szociális depriváció okozta értelmi hanyatlás (idõsek izolációja, tartós intézeti ápolás). Az átlagtól pozitív irányban történõ eltérésnek pszichopatológiai jelentõsége csekély. Nem ritka
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
azonban, hogy extrém magas intellektus mellett a személyiség egészében diszharmonikus. Magas értelmi színvonal mellett infantilis érzelemvilág, diszharmonikus emberi kapcsolatok jellemezhetik. Innen származhat az a közkeletû hiedelem, hogy az „õrült” és a „zseni” közel áll egymáshoz. AZ INTELLIGENCIASTRUKTÚRA ZAVARAI Az értelem egyes részfunkciói közötti arányok a normál variációnál nagyobb eltéréseket mutathatnak. A normál intelligenciaövezeten belül is elõfordul, hogy valaki egy-egy területen kiugróan tehetséges vagy ellenkezõleg, alacsony szintû képességekkel rendelkezik. Ismeretes pl., hogy egyeseknek kiemelkedõ matematikai, zenei, nyelvi tehetségük van. Mások kézügyességükkel tûnnek ki. Ugyanakkor egyéb részfunkciókat illetõen akár az átlagot sem érik el. Az átlag alatti övezetekben elõfordul, hogy a különben alacsony értelmi színvonalú egyén olyan jó verbális adottságokkal rendelkezik, hogy ez elfedi a többi részfunkció hiányosságait. Különösen, ha az illetõ olyan körülmények között nevelkedett, ahol a társas viselkedés magatartási sablonjait elsajátíthatta. Ilyen esetekben használjuk a „szalon-debilitás” vagy „szalon-idiotizmus” kifejezést. A mentális retardáció egyes eseteiben vagy globális fejlõdési zavarok esetén kiugró szintû részfunkciókkal találkozhatunk. Autizmusban szenvedõk pl. rendkívüli megjegyzõképességgel rendelkezhetnek vagy igen magas szinten tudnak számolási feladatokat megoldani. Egy ilyen hasonló esetet dolgoz fel a híres amerikai film, Az esõember (Rainman).
119
Az érzelmek (emóciók) és zavaraik Az érzelmek meghatározása Az érzelmekben a valóság észleléséhez való viszonyunk tükrözõdik. Az objektumot nem csupán észleljük, kategóriákba illesztjük, hanem viszonyulunk is hozzá: kellemesnek, kellemetlennek, szépnek, undorítónak, vonzónak, taszítónak, érdekesnek, unalmasnak stb. minõsítjük. Vagyis az ismeretfeldolgozás minõségi oldaláról van szó. Az érzelmek meghatározásában Nyírõ is a viszonyulási mozzanatot hangsúlyozza. Az érzelmek is részét képezik az információfeldolgozási folyamatnak. A megismerésnek kognitív és emocionális összetevõre való hagyományos felosztása didaktikus értékû. Mai ismereteink szerint minden információátvitel kognitív és emocionális összetevõbõl áll, amelyek egymás nélkül nem léteznek. Egységes folyamat két aspektusáról beszélünk. Az érzelmek létrejöttében a limbikus lebeny kiemelkedõ szerepet játszik. Mint ismeretes, e struktúrák minden érzékszervi centripetális pálya felõl kollaterálisokat kapnak. A limbikus lebeny és az érzelmek kapcsolata Papez leírása óta (1939) ismeretes. Az alapvetõ viszonyulásokat magasabbrendû állatokon is tanulmányozhatjuk.
Elemi viszonyulások Az idegrendszer már a jelfeldolgozás korai fázisában minõsít. Amennyiben a háttérzörejben információ értékû inger jelenik meg, kiváltódik a tájékozódási reflex (Szokolov). Ha az információ kevés, az állat keresõ, explorációs viselkedést vesz fel. Amennyiben túl sok az információ, feszültség keletkezik, a magatartás dezorganizálódik. Embernél az elõbbi esetben unalom, monotónia, utóbbi esetben túltelítõdés, feszültség, kifáradás állapota következik be (elsõ döntési szint). A jel észlelése során eldõl, hogy pozitív vagy negatív „hírrõl” van-e szó (második döntési
120
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5.5. ábra A jelfeldolgozás elemi mozzanatai
szint). Elõbbi esetben közelítõ magatartás az eredmény (appetens viselkedés), utóbbi esetben leküzdési vagy távolodási, menekülési tendencia mutatkozik (averzív viselkedés). Az averzív állapot szubjektíve kellemetlen, és az állat igyekszik ettõl megszabadulni. Ha az inger súlyos fokban fenyegetõ, veszélyes, elmenekül a helyszínrõl. Más esetben az állat a veszélyforrást elhárítja, leküzdi: támadás az eredmény. A menekülés vagy támadás a harmadik döntési szint. Embernél a félelem és az agresszió õsi mechanizmusait ismerhetjük fel az állatok elemi viselkedési tendenciáiban. A fentiekbõl következik, hogy az érzelmeket a szubjektumnak a valóság egyes elemeire adott reakciójaként foghatjuk fel. Az érzelmeket mindig egy adott szituációval egységben elemezzük (kontextus). Éppen ezért érzelmi reakcióról is beszélhetünk.
Az érzelmek sokfélesége Ezek az alapérzelmek embernél szinte végtelen gazdagon differenciálódnak. A differenciálódás során az érzelmek egyre inkább szituációfüggõek, egyre több mozzanatot tartalmaznak az egyén személyes múltjából. Az érzelmek kifejezõdésében szerepet játszik a képzettség, a nyelvi hajlékonyság is. A legfinomabb árnyalatok már lényegében nyelvi kategóriák, amelyek a háttérben megjelenõ globális fiziológiai reakciókat a kontextus függvényében minõsítik.
Az érzelmek keletkezésének elméletei Se szeri se száma az érzelmek keletkezésére vonatkozó elméleteknek. A történeti hûség kedvéért említjük meg, hogy Darwin az emóciók fejlõdését is a törzsfej-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lõdés részének tekinti. Így összefüggést lát pl. a majmok fogvicsorító magatartása és a nevetés között. William James és Carl Lange az emóciókat fiziológiai folyamatok következményének tartja. Azért félünk, mert elmenekülünk a medve elõl, azért haragszunk, mert ökölbe szorul a kezünk stb. (James-Lange-féle perifériás elmélet). Cannon, majd Papez ismerte fel, hogy az érzelmek keletkezésében a központi idegrendszer játszik alapvetõ szerepet. Cannon szerint a talamusz, Papez szerint a róla elnevezett struktúrák (Papez-féle kör, a késõbbi limbikus lebeny) mûködése a meghatározó. A kognitív elméletek sokféle változata létezik. Schachter és Singer (1963) kimutatta, hogy az adrenalinnal elõidézett izgalmi állapot érzelmi minõsége annak függvénye, miként manipulálják a kísérlet vezetõi a szituációt, a kontextust. Kisgyermekkorban lényegében az alap-érzelmi állapotokat észleljük, amelyek a fejlõdés során egyre differenciálódnak és a felnõtt ember érzelmi gazdagságában bontakoznak ki (Bridges).
Az érzelmek energetikai komponense Az érzelmek már a legelemibb tájékozódási rekciótól kezdve a központi idegrendszeri aktiváció növekedésével járnak együtt. A limbikus lebeny és a cortex mellett a háttérben tehát az aktiváció különbözõ szintjeivel találkozunk. Az érzelmek energetikai komponense adja az érzelmek intenzitását. Ilyen módon az aggodalom-félelem-rettegés-pánik szavak egy adott típusú emóció intenzitásbeli különbségeit fejezik ki. Ugyanilyen sort állíthatunk fel az appetens gyökerû emóciókkal kapcsolatban is (érdeklõdés-vonzódásszeretet- szerelem stb.). Az érzelmek cselekvésre indítanak, motivációs jellegük van. Minél intenzívebb az érzelem, annál erõsebb a cselekvésre késztetés. Az érzelmek és a motivációk ezért széles területen átfedik egymást, az elkülönítés nemegyszer inkább didaktikus jellegû. Ha a minõséget hangsúlyozzuk, érzelemrõl, ha a cselekvésre késztetést, motivációról beszélünk. Nem véletlen, hogy mindkét kifejezés a latin moveo-movere igébõl származik, amely annyit jelent: mozgatok. Az érzelmi és a motivációs állapotok optimális szintjérõl számos szabályozó mechanizmus gondoskodik. A belsõ közérzetet meghatározó egyensúlyi állapotnak pozitív és negatív irányú eltérései lehetnek. Ezen ala-
121
pul Solomon és Corbit bifázisos elmélete: az érzelmi állapotok egyensúlyi helyzetbõl való kilengése kompenzációs mechanizmusokat indít el, amelyek az egyensúly helyreállítását célozzák. A kompenzáció nemegyszer átmenetileg ellenkezõ tónusú kilengéssel jár együtt. Ezen elmélettel magyarázható a drogok hatása: pozitív eltolódás után negatív hullám. Az idõ függvényében a pozitív kilengés csökken, a negatív hullám fokozódik. Az eufória elérése helyett a következményes negatív állapot elkerülésére irányuló törekvés veszi át a vezérszerepet és az egyén a szer rabjává válik.
Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása Az érzelmek energetikai komponensének fokozódásával az állapotokat más-más kifejezéssel illetjük. Egyes érzelmi minõségek a célrairányultság mozzanatát is magukban foglalják. A „vágy” valamely erõsebb érzelmet határoz meg és egyben célra is utal. A szenvedély esetén még intenzívebb érzelemrõl van szó, amely egyértelmû célra irányul. A pszichiátriában különös jelentõsége van a sóvárgásnak (craving), amely a szenvedélybeteg valamely szer iránti ellenállhatatlan vágyát fejezi ki és a fiziológiai úton elérhetõ intenzitást messze meghaladja. Minél intenzívebb az érzelem, annál valószínûbb, hogy cselekvésben is megnyilvánul (tettbefordulás, passage à l’acte). Az indulat kifejezés ezt a tettbefordulást szemléletesen adja vissza. Indulaton (affectus) többnyire negatív színezetû érzelmet értünk. Hangulatnak nevezzük az érzelmi állapotok tartósabb alap-színezetét. Amennyiben ezt az alaptónust a testi állapotra vonatkoztatjuk, közérzetrõl beszélünk. A hangulat függvényében is változik az ingerek pozitív-negatív tónusának megítélése (2. döntési szint). Rossz hangulatban az eseményeket negatívan éljük át.
Az érzelmi reakció összetevõi Az érzelmi reakció három összetevõre bontható, amelyeket mennyiségi változóként (dimen-
122
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zió) foghatunk fel. Az egyes dimenziók bizonyos fokig függetlenül változhatnak. Személyiségszerkezettõl is függ, hogy az érzelmi reakció elsõsorban vegetatív, motoros vagy verbális szinten nyilvánul-e meg.
egy-egy képet jelenítenek meg, amely az adott kifejezés érzelmi tartalmát valamely kontextusba helyezve adja vissza. A kóros érzelmi állapotokat is e három összetevõ mentén elemezhetjük.
VEGETATÍV-SZOMATIKUS MEGNYILVÁNULÁSOK
Kóros érzelmi állapotok
Az érzelmi reakciók komplex vegetatív, humorális és immunológiai változásokat eredményeznek. E folyamatokkal külön tudományterületek foglalkoznak (pszichofiziológia, pszichoendokrinológia, pszichoneuroimmunológia). Tartósan fennálló negatív érzelmi állapotok testi funkciózavarokat, súlyosabb esetben ún. pszichoszomatikus betegségeket okozhatnak. MOTOROS (MAGATARTÁSI) MEGNYILVÁNULÁSOK Az érzelmi állapotok a magatartásban is tükrözõdnek. Különösen érzékeny jelzõ a kommunikatív viselkedés, ezen belül a mimikai kifejezés. Az arckifejezés alapján 7-8 féle érzelmi állapotot tudunk elkülöníteni azonos kultúrán belül. Az arckifejezés finomabb reakciómintáit ma intenzíven kutatják. Egyes pszichiátriai betegségekben jellegzetes eltéréseket észlelhetünk. Így például a depressziós állapot jellegzetes mimikai megnyilvánulások alapján könnyen felismerhetõ az esetek jelentõs részében: lefelõ görbülõ szájzugok, mosolytalan, merev arc, „depressziós omega”, esetleg Weraguth-féle redõk (lásd ott). SZUBJEKTÍV-VERBÁLIS ÖSSZETEVÕ Az érzelmek módosítják belsõ állapotainkat, amelyeket a nyelvi kommunikáció segítségével ezernyi árnyalatban fejezhetünk ki. Az érzelmek igazában a nyelvi megfogalmazás által nyerik el sokféleségüket. E megfogalmazásokban a szubjektív összetevõ mellett mindig megjelenik a kontextus is. A költõi képek, hasonlatok, metafórák
Egy érzelmi reakciót akkor minõsítünk kórosnak, ha az az adott helyzetben nem megfelelõ, inadekvát, a helyzetnek az egyéntõl elvárható megoldását nem teszi lehetõvé. Meglehetõsen laza kritériumról van szó. A minõsítés alapja lehet az egyén maga, a környezete vagy mindkettõ. Pl. egy értekezleten X-nek ellentmondanak, aki erre indulatba jön és az ellentmondó személyt sértegetni kezdi.
Didaktikai szempontból az érzelmi reakcióknak intenzitásbeli (energetikai) és minõségi zavarait különítjük el. A két összetevõ azonban nem független egymástól. Minél súlyosabbak az intenzitásbeli zavarok, annál inkább számolnunk kell minõségi torzulásokkal is. Mint említettük, az érzelmek sokféleségének egyik alapja éppen az intenzitásbeli különbség (lásd pl. az aggodalomtól a pánikállapotig terjedõ érzelmek sorozatát). Az érzelmek három összetevõje közötti viszonylagos függetlenség kóros állapotokban nagyobb mértéket ölt (disszociáció). A szubjektív-verbális és a szomatikus-vegetatív összetevõ viszonylagos függetlensége jellemzõ pl. szkizofréniára. Elõfordul, hogy a beteg semmi szubjektív érzelmet nem árul el, ugyanakkor heves vegetatív tünetei vannak. Hasonló állapot az alexithymia. Az egyén nem képes arra, hogy érzelmi állapotait verbálisan megfogalmazza, kifejezze, feldolgozza. Ennek következtében azok „vegetatív síkon” jelennek meg és pszichoszomatikus betegségeknek képezik táptalaját. Különös jelentõsége van a pszichopatológiában a szubjektív és a magatartási dimenzió kapcsolatának. A pszichiáternek bizonyos valószínûséggel meg kell ítélnie, hogy betegének kóros ér-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zelmi állapota milyen mértékben vezethet kóros (esetenként veszélyeztetõ) magatartásra. A megítélés során a szubjektumra vagyunk utalva, hiszen a beteg érzelmi állapotát a vizsgálat során leginkább az exploráció alapján ítélhetjük meg. (Természetesen a közvetlen megfigyelés is segítségünkre van. Az orvosi vizsgálat mesterséges szituációja azonban a spontán magatartás megfigyelésére kevéssé alkalmas). A szubjektív érzelmi kijelentések alapján kell tehát következtetnünk a természetes közegben várható magatartásra. A tettbefordulás (passage à l’acte) lehetõségét tehát mindig mérlegelnünk kell. Egyes esetekben az érzelmi állapot azonnal akcióba fordul (pl. hisztrionikus személyiségvonások esetén). Máskor az érzelem hosszú ideig a szubjektumban marad (pang), esetleg vegetatív tünetek árulkodnak róla. Az érzelmi feszültség azután váratlanul kirobbanhat. Ha a „robbanás” az emóció forrásával átlátható összefüggésben jelenik meg, explozív reakcióról beszélünk. Az érzelmi kisülés inadekvát szituációban való fellépése az acting out. Elõbbi eset áll fenn akkor, ha tartós házassági konfliktushelyzetben az egyén egyszercsak társára támad és mérlegelés nélkül, a körülményeket figyelmen kívül hagyva neki súlyos ártalmat okoz. Az explozív reakció, amely tehát kóros indulat hatására jön létre, nemegyszer igazságügyi elmeorvosi vizsgálat tárgyát képezi. Az acting out típusú reakcióra példa az a szülõ, aki tartós munkahelyi feszültség hatása alatt otthon gyermekét náspángolja el. A tettbe fordulás mérlegelése során a személyiség egészét kell figyelembe vennünk. Olyanok, akiknél az önkontroll egyébként is hiányos, érzelmeiket azonnal, könnyen tettekre váltják. A tettbe fordulás zavarainak másik végpontján azok a személyek állnak, akik belsõ érzelmi állapotaikat nem képesek kifejezésre juttatni. A túlzott magatartásbeli visszafogottság, gátoltság elsõsorban szorongó és depressziós egyénekre jellemzõ. Az érzelmeken való „uralkodni tudás” bizonyos fokig kulturálisan is meghatározott. Egyes társadalmakban kifejezett érték a belsõ állapotok eltakarása, a mindig azonos érzelmi állapot megjelenítése („keep smiling”
123
stb.). Más kultúrákban természetes, hogy az érzelmek a magatartásban és a kommunikációban azonnal megjelennek (mediterrán, „latin”, afrikai népek), akiknél a hangos érzelemnyilvánítás, a széles gesztusok, indulatos kifakadások, drámai megbékélések a mindennapi élet velejárói.
AZ ÉRZELMI ÁLLAPOTOK INTENZITÁSÁNAK KÓROS FOKOZÓDÁSA Az érzelmi reakció a második döntési szinten jelenik meg, ahol már a minõsítés mozzanata is bekapcsolódik (lásd 5.5. ábra). Az intenzitás fokozódásának ezért negatív és pozitív irányát különíthetjük el. KÓROS NEGATÍV TÓNUSÚ ÁLLAPOTOK A negatív minõsítés, mint korábban említettük, vagy menekülési tendenciát hív elõ (a szorongás alapstruktúrája), vagy az organizmust a kiváltó ingerforrás leküzdésére indítja (az agresszió alapstruktúrája). A SZORONGÁS A szorongás a pszichiátria egyik alapvetõ problémája. Sõt, az orvostudomány majd minden ága nap mint nap kénytelen a szorongással szembenézni. Különösen az általános orvos, a belgyógyász, a gyermekorvos találkozik gyakran szorongásos kórképekkel, amelyek valamilyen testi betegség látszatát öltik. Ehhez képest az orvosok kevéssé ismerik, sõt gyakran félreismerik a szorongás tüneteit. Ezért könyvünk e fejezete a szorongás problémáját részletesebben tárgyalja. A szorongás kérdése messze túllépi az orvostudomány vagy akár a pszichológia kereteit. Mivel általános, össz-szervezeti reakcióról van szó, amely veszélyesnek minõsített helyzetben lép fel, a szorongásban az ember mint olyan válik kérdõjelessé. Érthetõ, hogy a kérdés a filozófusokat is
124
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
foglalkoztatja. E helyütt csupán Kirkegaard nevét említjük. A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai általában. A szorongás strukturálódása A szorongó egyén a környezetében lezajló eseményeket negatívan torzítja, ezért veszélyeztetve érzi magát. Magatartása ennek megfelelõen megváltozik. E változásokat egészséges egyéneknél is észlelhetjük. A szorongás önmagában nem kóros, sõt, a szorongásra való képtelenséget kell valamely személyiségzavar vagy pszichiátriai betegség tünetének tekintenünk. A szorongásos reakcióminták nagy egyéni változatosságot mutatnak. Mégis, minél súlyosabb az aktuális szorongásos állapot, annál egyöntetûbbek a tünetek. Valószínû, hogy a pszichoszomatikus betegségekben is az egyéni reakcióminták játszanak szerepet. Az a szervrendszer, amely veszélyjelzések esetén legkorábban lép reakcióba, sérülékenyebb. Nincs éles átmenet a fiziológiás és a kóros szorongás között. Az elkülönítésben az állapot súlyossága, tartóssága, a kiváltó események és a bekövetkezõ reakció közötti meg nem felelés játszik elsõsorban szerepet. Végsõ minõsítési kritérium szubjektív: a szenvedõ egyén. A szorongást a „lelki szenvedés” kifejezéssel is helyettesíthetjük. A szorongásos állapotok és a neurózis hagyományos fogalma nagyrészt átfedik egymást. Az új osztályozási rendszerek kategóriái közötti átmeneti formák sokasága miatt a „neurotikus” kifejezés, gyûjtõfogalomként és jelzõként újra elõfordul. A szorongásnak „természetrajza van”. Az idõ függvényében alakul, változik megjelenési formája. A hagyományos pszichopatológia nyelvén megfogalmazva a szorongás „tárgyat keres magának”. A generalizált szorongásos zavar a struktúraképzõdés primitív fázisában van. Az agorafóbiás zavarok esetén a struktúraképzõ elem a tér vagy ennek meghatározott szerkezete (nyitottsága, zártsága, magassága stb.). Szociális fóbiák esetén a struktúraalkotó elem a Másik, egy vagy sok, ismert vagy ismeretlen, azonos vagy ellenkezõ ne-
mû, tekintéllyel bíró vagy kevésbé. Egyszerû fóbiák esetén a valóság egyes szimbolikusan félelmet keltõ tárgyai alkotják a struktúrát. Pánikbetegség esetén az idõ struktrálódik rohamokra és rohammentes idõszakokra. (Jelesül a diagnózisnak is ez az idõstruktúra az alapja.) Poszttraumás stressz zavar esetén a struktúrát a trauma alkotja: az egyéni élet kettéválik, trauma elõtti és trauma utáni állapotra. Kényszeres zavarok esetén a személy saját irracionális struktúrát alkot, a valóság egyes elemeit kitüntetett helyzetbe hozza (tisztaság, kontroll, vallás). Tehát valamely kognitív rendszer képez struktúrát. Kényszercselekvések esetén az egyén struktúrateremtõ rituálékat fejleszt ki. E legsúlyosabb neurózisformában a valóságtól való eltávolodás a legkifejezettebb: az elõbbieknél a struktúraalkotó mozzanat a külsõ valóság valamely eleme. A kényszercselekvéseknél a rituálék nagyrészt belülrõl fakadnak. A tárgytalan szorongás tartósan elviselhetetlen. A „nem tudom, mitõl félek” állapota több szenvedéssel jár, mint a tudott, akár súlyos „rossz”. A szorongó összesûríti szenvedéseit, tárgyakra, helyzetekre, eseményekre, személyekre, imaginárius képekre vetíti azokat. Ilyen módon – bár hatalmas áldozatok árán – szorongása jobban „kézben tartható”. A szorongásos kórképekben tehát egy sort állíthatunk fel a tárgytalan szorongástól a kényszercselekvésig a struktúraképzõdés elõrehaladó fokozatai szerint (5.2. táblázat). A szorongás mint szubjektív élmény A szorongás a szubjektum átmeneti vagy tartós zavara, amelyben az egyénnek önmagához való viszonya tárul fel. Az esetek nagy részében ez a viszony negatív jellegû, vagyis az énreleváns információk negatív értékmozzanatot vesznek fel. Ezt az állapotot, ha tartósan fennáll, negatív önképnek nevezzük. A szorongó számára kisebb-nagyobb mértékben megváltozik a külvilág is. Súlyos esetben, mint már utaltunk rá, az állapot akár deperszonalizációs vagy derealizációs élményekig fokozód-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
125
5.2. táblázat. A szorongásos zavarok a struktúrálódás mértéke szerint A szorongásos zavar
Struktúraképzõ elem
Megjegyzés
Generalizált szorongásos zavar
Struktúrálatlan
Többnyire fluktuáló, bejósolhatatlan lefolyás
Pánikzavar
Idõ
Roham és rohammentes idõszakok
Agorafóbiás zavarok
A tér vagy a tér valamely sajátossága
Zártság, nyitottság, magaság stb.
Szociális fóbia
A szociális tér
Emberek mennyiségi és minõségi vonatkozásban, kiemelt szociális helyzetek
Specifikus fóbiák
Tárgyak, állatok
A fóbiás tárgy közelsége–távolsága
Poszttraumás stress szindróma
Trauma
A trauma elõtt és után
Obsessio
Kényszergondolat
A gondolat közelsége–távolsága, szimbolikus tér, kognitív fóbia
Compulsio
Rituálék
A rituálék maguk képezik a struktúrát
hat. A valóság tárgyai helyett a rájuk vetített szubjektív érzések jelennek meg a tudatban, mint a valóság perceptuma. Az egyén nem tudja szétválasztani azt, ami a dolgokban rejlik, attól, amit beléjük vetít. Súlyos pszichotikus állapotokban protopátiás alakváltásról beszélünk. A pátiás létmód tehát a valóság és az egyén viszonyának átrendezõdését eredményezi. Így lesz a szélfútta bokorból rejtõzködõ ellenség, így minõsül a társ véleménykülönbsége ellenséges indulatnak. A szorongó egyén többnyire külsõ okokat jelöl meg, amelyek miatt fél, aggódik, nyugtalan. Nyilvánvaló azonban, hogy a probléma a személyen belül rejlik, és a valóság (benne önmaga) sajátos átélésének következménye. A szorongás mint tünet A normál veszélyreakció és a kóros szorongás között nincs éles határvonal. Mégis, amikor a kóros szorongásról külön szólunk, ezt elsõsorban didaktikai okokból tesszük, ill. a klinikus sajátos szempontjait vesszük figyelembe. Az orvosi vizsgálat sajátos szituációja a legtöbb ember számára eleve szorongást kelt. (Különösen az a fogorvosi szék. Kísérleti vizsgálatokban gyakran a fogorvosi szituációt használják szorongás elõidézésére.) A rendelõben már a szorongás enyhe jeleit is észrevehetjük.
Úgyszólván alig van olyan pszichiátriai betegség, amelyben a szorongás mint tünet ne játszana kisebb-nagyobb szerepet. A szorongás teljes hiánya, mint már utaltam rá, pszichózis vagy személyiségzavar tünete lehet. Sõt, a testi betegségek nagy részében is számolnunk kell a szorongással, amely nem egy esetben a szomatikus állapotot is jelentõsen befolyásolja. Az idült szorongás általános betegségre hajlamosító faktorként fogható fel, amelynek fennállása esetén a meglévõ testi betegségek kimenetele általában kedvezõtlenebb, a rehabilitáció esélyei rosszabbak. A szorongásnak, mint minden emocionális reakciónak, vegetatív-fiziológiai, viselkedésesmotoros és kognitív-verbális összetevõi vannak. A szorongás vegetatív-testi tünetei A bõr reakciói. A bõrön és nyálkahártyákon megfigyelhetõ tünetek korán felhívják figyelmünket a szorongásra. A bõr vaszkularizációjának beidegzése szorongás esetén megváltozik. Arcpír. A beteg exploráció közben néha elpirul. Az elpirulás nemritkán elõtérben álló tünetként az erythrophobia alapját képezi. Az arcpír – különösen a hozzá kapcsolódó fóbiás tünetek – elsõsorban fiataloknál, adoleszcens korban jelentkeznek, mindkét nemnél egyaránt. Késõbb is elõfordul, fóbiás tüneteket azonban ritkán okoz.
126
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Az arc elpirulása többnyire kezdetben észlelhetõ, és a helyzet stresszhatásának csökkenésével párhuzamosan megszûnik. Más dolog, ha az exploráció során konfliktusos tartalmak felbukkanása esetén az arcpír újra jelentkezik, mintegy elárulva az adott téma érzelmi töltését. Az arcpír többnyire a betegben is tudatosul, nemegyszer ennek percepciója a szorongást tovább fokozza. Ez a circulus vitiosus az erythrophobiában különösen fontos szerepet játszik. Az elpirulás könnyen észrevehetõ halványabb bõrû, szõke, kevésbé pigmentált egyéneken. A bõr egyéb területeinek kipirulása bizonyos fokig eltérõ módon jelentkezik. A nyak, a mellkas elülsõ-felsõ részén a bõrpír lassabban alakul ki és csak hosszú idõ után oldódik. Sok esetben egy órás interjú alatt végig fennáll. A beteg többnyire nem tudatosítja olyan mértékben, mint az arcpírt. Erythrophobiás tüneteket sem okoz, már csak azért sem, mert az a néhány beteg, akiben a nyak és a mellkas bõrének kipirulása tudatosul, magas nyakú ruhát hord. A nyakpír gyakrabban észlelhetõ nõbetegeken. Az arcpír jelentõsége nagyobb, mivel az arcnak a kommunikációban kiemelt szerepe van. Az arc, nyak, fejbõr vaszkularizációjának (és a verejtékmirigyek mûködésének) gyors megváltozása gyakran viszketés érzését kelti. A beteg öntudatlanul is vakargatja magát. Nyilvánosság elõtt szereplõ egyéneknél is gyakran megfigyelhetjük ezt a tünetet. Már enyhe feszültség is az orr, homlok stb. vakargatásával jár együtt. Az arc és a nyakbõr kipirulása, valamint az izzadás a betegben melegség érzését kelti. Nemegyszer megjegyzéseket is tesz: „de meleg van itt”! Mások legyezgetik magukat, tapadó ruhájukat meglazítják stb. Különösen feltûnõ ez akkor, ha valójában nincs is meleg. A neurotikus egyén végtagjai, akrális testrészei közismerten hûvösek. Ne mulasszuk el megtapintani a kezeket. Már az üdvözlõ kézfogás során is tájékozódhatunk. Hideg, nyirkos kezek, lagymatag, erõtlen kézfogás (a beteg csak az ujjait nyújtja) szorongás jele lehet. Ez különösen akkor feltûnõ, ha közben melegségérzésrõl panaszko-
dik, arca kipirul, ugyanakkor kézfején tág vénákat nem észlelünk. A végtagok hûvössége, nyirkossága nem annyira az aktuális szorongás függvénye (szemben az arcpírral), hanem alkati szorongásos hajlamé (trait anxiety). Ilyen egyéneknél interjúhelyzetben több és erõteljesebb szorongásos jelet várhatunk. A szorongó beteg bõre heves dermatográfiás reakciót ad. A vizsgálat szerves része legyen a dermografizmus kiváltása. Célszerû, ha mindig ugyanazzal az eszközzel, pl. reflexkalapács nyelével váltjuk ki a testi vizsgálat kezdetén. A reakció idõbeli lefolyását, intenzitását így közben megfigyelhetjük. Legalkalmasabb kiváltási hely a mellkas elülsõ része vagy a felkarokon a deltoideusok fölötti bõrterület. A dermográfiás reakció a Lewis-féle fokozatokkal jellemezhetõ. Neurotikusoknál gyakran dermographismus albus képét ölti. Súlyosabb esetben dermographismus elevatus is megjelenik. A nyálkahártyák reakciói. Szorongás esetén megváltozik a nyálkahártyák nedvtermelése. A nyál mennyiségileg csökken, minõségileg viszkózusabbá és lúgosabbá válik. Ennek egyik következménye a száj kiszáradása. A szájszárazság mértéke, idõbeli lefolyása a szorongás egyik legjobb mutatója. A szájszárazságot általában a beteg is észreveszi, de nem mindig. Többnyire a gyógyszereket okolja miatta, még akkor is, ha a szájszárazság nyilvánvalóan csak az adott helyzetben mutatkozik, gyógyszert pedig folyamatosan szed. A gyógyszer okozta szájszárazság neurotikusoknál könnyen elkülöníthetõ a száj szorongás okozta kiszáradásától, utóbbi ugyanis erõsen szituációfüggõ. Természetesen a gyógyszer mennyiségét és minõségét is figyelembe kell venni. Különösen erõs szájszárazság észlehetõ amfetamin típusú szerek hatása alatt. A szájszárazság a depresszió egyik jellegzetes vegetatív tünete. Idõbeli dinamikájából (például estefelé enyhül annak ellenére, hogy a beteg a gyógyszert folyamatosan szedi stb.) azonban többnyire elkülöníthetõ a gyógyszer hatásától. Stresszhelyzetben a szájszárazság szinte a beszédképte-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lenségig fokozódhat, és a beteg fõ panaszát képezheti. Enyhébb esetekben a szájszárazság olyan mérvû csupán, hogy maga az egyén nem veszi észre. A vizsgálónak azonban nem kerülheti el a figyelmét. Melyek ezek a jelek? A száj nyálkahártyájának kiszáradása és a nyál viszkózussá válása megváltoztatja a hangképzést. A kevés és tapadós nyál akadályozza az ajkak és a nyelv finom mozgásait. Ennek számos hangtani következménye van, amely elsõsorban a mássalhangzók kiejtésében mutatkozik meg. Kellõ mennyiségû nyál híján a réshangok tompábbak. Az s kissé selypített színezetet ölt, az sz éles sziszegõ jellege megszûnik. Ugyanez érvényes a zöngés párjaikra is (zs, z). Az ajakkal képzett hangok is hasonló módon tompulnak, mivel az ajkak a fogakhoz és a fogínyhez tapadnak. A zárhangok csattanó, éles, magas frekvenciájú összetevõi tompa színezetet vesznek fel (cs, t, p stb.). Mindez a beszédet tompábbá, színtelenebbé teszi. A mássalhangzókat nehezebb egymástól elkülöníteni. A beszéd ennek következtében elkentebbé válik. Sok egyéni hangképzési sajátosság elvész. A szorongó egyén beszéde uniformizáltabb (annál is inkább, mert a beszéd emocionális modulációja is csökken). Súlyos esetben a nyelv mint száraz „fadarab” mozog a szájüregben. A hangképzés megváltozása mellett a beszéd folyamán mellékzörejek is keletkeznek, amelyeket két típusba sorolhatunk. A hangképzéshez kapcsolódó zörejek úgy jönnek létre, hogy a tapadós, viszkózus nyál a nyelvet a kemény szájpadhoz és a gingivához tapasztja. Zárhangok esetén, mikor a nyelv hirtelen elválik ezektõl a képletektõl, az adott mássalhangzót csattogó, cuppanó zörejek kísérik. A lágyszájpad és az uvula mozgásával kapcsolatos csengõ-csattanó mellékzörej pedig abból ered, hogy a lágyszájpad a hátsó garatfalhoz tapad. Amikor (zöngés hangok képzésénél) a lágyszájpad az orrüreget megnyitja, csengõ, az orrüregben is rezonáló hang keletkezik a lágyszájpadnak a garatfalról való „leszakadása” következtében. Hasonló hang keletkezhet a k képzésekor is, amikor a lágyszájpad a nyelvgyöktõl válik el.
127
A mellékzörejek másik típusa a hangképzéstõl független. Ide sorolhatjuk azokat a hangokat, amelyek azáltal keletkeznek, hogy a beteg az ajkak és a nyelv szárazságát enyhíteni igyekszik. Nyelvével fogai és az ajkak, ill. buccák közti rést „végigkeni”. Még gyakoribb, hogy nyelvével ajkait nedvesítgeti (ez sok eredménnyel nem jár, mert a nyelv maga is száraz). A nyelv fokozott, nagy intenzitású mozgatása a nyelv alatti mirigyekbõl némi nyálat préselhet ki. Gyakran fordul elõ, hogy a beteg alsó és felsõ ajkát váltakozva beszívja a szájába, így igyekszik azokat megnedvesíteni. A nyálkahártyák kiszáradása a garatot és a légcsövet is érintheti. A nyelés folyamata megváltozik. A mozgássor lelassul, a sûrû nyálat nehezebb lenyelni, ugyanakkor a szorongónak gyakran nyelési késztetése van, mert a torok és a garat kiszáradása nyelési ingert vált ki. A nyelési reflex és a nyelés nehezítettsége gyakran sajátos helyzetet teremt: a betegnek nyelnie kell, de nem tud. Beszéde leáll, nyeldeklõ mozgásokat végez. Ha módja van rá, vizet iszik. Más esetben köhögési, krákogási inger lép fel. A köhögés jellegzetesen száraz. Többször inkább torokköszörülésrõl van szó. Utóbbi mindennapos tapasztalat. Nyilvánosság elõtt gyakran szereplõ egyéneknél inkább beszédbeli modorosságnak kell tartanunk. Valószínû, hogy ennek eredete is szorongásra vezethetõ vissza. A száj-garat-gége nyálkahártyáin észlelt jelenségek, ill. ezek beszédbeli következményei interoceptív vagy akusztikus visszajelzés útján szorongást fokozó circulus vitiosust hoznak létre, ugyanúgy, mint az arcpír. Izzadás. A bõr verejtékmirigyeinek és a hónalji, ill. gáttájéki apokrin mirigyeknek a viselkedése bizonyos mértékig eltérõ. E mirigyek fejlõdése, szöveti szerkezete is különbözik. Az izzadságmirigyek kolinerg, az apokrin mirigyek adrenerg beidegzésûek (mindegyik a szimpatikus idegrendszeren keresztül). A szorongás általában növeli a bõr verejtékmirigyeinek aktivitását. Ez az alapja a pszichogalván jelenségnek is. Az ujjbegy nyitott verejtékmirigyeinek felületegységre esõ száma (egyszerû kémiai
128
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
eljárással mikroszkóp alatt vizsgálható) a szorongás mértékének egyik legjobb mutatója. A hónalj verejtékmirigyeinek fokozott mûködése sok esetben alkati jelenség, különösebb stressz nélkül is észlelhetõ. Szorongásra különösen hajlamos, neurotikus, vegetatíve labilis beidegzésû egyének tulajdonsága. A hónaljak izzadása (hideg idõben is) vagy a végtagok hûvössége (meleg idõben is) azonos értékû tünetek. A hónaljizzadás, különösen nõknél, kozmetikai problémákat is okoz. (Nõknél az apokrin mirigyek száma kétszerese a férfiakénak.) Más esetben a beteg exploráció közben a hónaljához nyúlkál, ruhájával hónalját dörzsöli, mintegy az izzadságot igyekszik felitatni. A bõr egyéb részeinek izzadása inkább az aktuális stresszhelyzettel kapcsolatos. Bizonyos megszorításokkal azt mondhatjuk, hogy a hónaljak izzadása a szorongásos hajlam, a bõr egyéb területeinek nyirkossága, izzadása pedig az aktuális szorongás mutatója (trait-state anxiety). Leggyakrabban a tenyér izzadása okoz panaszt, elsõsorban neurotikus diákoknál, irodai munkát végzõknél. A beteggel való kézfogás alapján már bizonyos fokig tájékozódhatunk. Interjú közben a beteg tenyerét ruhájába vagy zsebkendõjébe törüli. Súlyosabb szorongás esetén láthatóan megizzad, homloka, arca gyöngyözik, törülgeti magát. Nem ritka azonban, hogy látható izzadság nélkül is homlokát törli, mert melege van, bõre kipirul. Az izzadás és a szorongás kapcsolata egyébként annyira közismert, hogy a köznyelv is használ olyan fordulatokat, melyekben a szorongás mértékét az izzadtság fejezi ki. A diák a vizsga után azt mondja: jól megizzadtam stb. A szorongó beteg testszaga. Nagynevû tanárom szerint egy jó belgyógyász a kórterembe lépve szagáról megállapítja, hogy ott májbeteg fekszik. Többnyire a szorongó betegnek is szaga van. A szag intenzitásában és jellegében nagymértékben függ a beteg ápoltságától, ruhája tisztaságától és frissességétõl, kozmetikai szerek használatától. A szorongó beteg testszaga három összetevõbõl áll:
a) A bõr izzadságmirigyeinek kipárolgása. A verejtékmirigyek fokozott tevékenysége jellegzetes, önmagában nem különösen kellemetlen izzadságszaggal jár. b) A hónaljmirigyek mûködése. Az apokrin mirigyek váladékának szaga erõsebb, idõnként szinte maró jellegû, kellemetlen, átható szag. c) Szájszag. A nyál összetételének megváltozása többnyire kellemetlen szájszaggal jár, amely nem egy esetben olyan erõs, hogy 1-2 méter távolságból is érezhetõ. Vizsgálat közben közelrõl is beszéltessük a beteget (pl. szívhallgatás vagy szemtükrözés közben). Természetesen minden súlyosabb foetor esetén (és fõleg, ha az állandó jellegû) a szájüreg, fogak vagy belszervek betegségeire is gondolnunk kell. A beteg testszagát a kozmetikai szerek jelentõsen módosítják. Annál is inkább, mert ha a beteg fokozottan izzad, az illatszerek kipárolgása is erõteljesebb. A hónaljdezodoránsokra ez különösen érvényes. A nagyon izzadó beteg védekezésül erõteljesebb illatszereket használ. Megfelelõ gyakorlattal azonban az illatszer mellett a beteg saját szaga is felismerhetõ. A szorongás szemtünetei. Régi mondás, hogy a „szemek sok mindent elárulnak”. A szemek mozgásának kommunikatív összetevõje nem vonatkoztatható el a mimika egészétõl. Ezúttal csupán a szorongással és általában az emocionális állapotokkal közvetlenül kapcsolatban lévõ jelenségeket taglaljuk. A pupillák nagysága (a fényviszonyok figyelembevételével) számos esetben árulkodhat a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúly felõl. Szorongó egyén pupillája többnyire tágabb. A pillacsapások gyakorisága és jellege a szorongásos állapottal szoros kapcsolatban van. A stresszhatás növekedésével a pillacsapások száma növekszik. Exploráció közben ezt jól megfigyelhetjük. A pillacsapások átlagos szaporasága az egyén feszültségének szintjét tükrözi: szorongó beteg szaporábban pislog. Az átlagos pillacsapásokra szaporább „sorozatok” rakódnak rá.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A gyors pillamozgásoknak két típusát észleljük. Egyik esetben sorozatos, gyors pillacsapások jelennek meg, teljes szemlezárásig terjedõ kitéréssel. Ezek a sorozatok pár másodpercig tartanak és szoros kapcsolatban vannak az interjú emocionális színezetével, felhívják a figyelmünket arra, hogy a beteg számára fontos dologról van szó. A másik típus nagyon jellegzetes és feltûnõ: a szemhéj kb. kétharmadáig lecsukódik (a bulbusok esetleg felfelé fordulnak, a Bell-jelenségnek megfelelõen), és ebben a helyzetben a szemhéjak igen gyors, apró rezgõmozgást végeznek, amelyek a teljes szemzárásig nem jutnak el. A bulbusok nagyrészt takarva maradnak. Ez a rezgõmozgás is rövid ideig tart és sorozatokban jelenik meg. Elsõsorban hisztrionikus típusú személyeknél észlelhetõ, és demonstratív tünetként értékelhetjük (lásd: „forgatja a szemét”, „szemforgató”). Ritkán az is elõfordul, hogy a szemhéjak állandó jelleggel félig-kétharmadig zárva vannak. Volt betegem, aki exploráció közben alig nyitotta ki a szemét.
A szapora pillacsapások a fokozott könnyelválasztás kivédését, ill. elrejtését is célozhatják. A könnyelválasztás mértéke szintén kapcsolatban van az emocionális állapottal. A szorongó beteg szeme gyakran könnyes. Ennek mértéke a fokozott csillogástól a könnybelábadáson át a sírásig terjed. Interjúhelyzetben elsõsorban a finomabb változások értékesek. A szemek könnyessége a tartósabb érzelmi tónusváltozásokat tükrözi. Míg a pillarezgés egyes szavaknak, kifejezéseknek az emocionális töltését is jelezheti, a könnyelválasztás mértéke inkább az interjúban feltárulkozó érzelmi élményekrõl, konfliktusokról árulkodik. Elõbbit a beteg nem veszi észre, utóbbit többnyire maga is regisztrálja és különbözõ védekezõ-elhárító manõvereket vesz igénybe a könnyezés palástolására. Szemét akár tartósabban is csukva tartja. A könnybelábadás maga is gyors pillamozgásokat válthat ki, ezek hosszabb sorozatok, mint a fent említettek. (A pillacsapás szívóhatást vált ki: a fölös mennyiségû könnyet a ductus nasolacrimalisok „elszívják”.) Más esetben a beteg a szemét dörzsöli, különösen, ha szemüvege is van. Szorongók e tevékenység mögé rejthetik szemük könnybelábadását. Elõfordul, hogy a beteg fejét elfordítja, szemét eltakarja, enyhe esetben a belsõ
129
szemzugát dörzsöli, mintha viszketne (itt gyûlik meg a könny). A tekintetváltás gyakoriságát, idõtartamát pontos „elõírások” szabályozzák, amelyek a szituáció és a személyek közötti viszony függvényei (gaze behaviour). Szorongó egyén magatartása ettõl az elvárható magatartástól eltér, többnyire negatív irányban. Kerüli a tekintetkontaktust, vagy ha felveszi, rövidebb ideig tartja. Különösen jellegzetes a szorongók pillanatos tekintetkontaktusa: „elkapja a tekintetét”. Ritkán fordul elõ, hogy a szorongó – mintegy a segítségkérés jeleként – hosszasan mered az orvos szemébe. Hisztériás típusú egyéneknél a bizalmaskodó magatartás jele is lehet. A szorongás légzéstünetei. A légvétel szaporasága a szorongás egyik fontos élettani jele. Még egy fejszámolási feladat is megváltoztatja a légzésgörbe jellegét. A vizsgálati helyzet is lehetõséget ad számos, a légzéssel kapcsolatos megfigyelésre. A légzés megváltozása a beteg számára többnyire nem tudatos. A légzésfrekvencia nagymérvû fokozódását látjuk pánikrohamok esetén, amely sok esetben hiperventilációs tetánia kialakulására vezet. Figyelemmel kell kísérnünk a légzés mélységének változásait is, valamint a légvétel harmonikus voltának, a beszéd levegõgazdálkodásának zavarait. Leggyakoribb az interjúhelyzetben jelentkezõ mély légvétel és sóhajtás. A szorongás szubjektív légszomjjal jár, ezt a beteg mély légvétellel, „átlégzéssel” kompenzálja (régen ezt asthma nervosumnak nevezték). A sóhajtás is elég jól követi az emocionális történéseket, fokozott érzelmi állapotban nemegyszer a beszéd folyamatosságát is megtöri. Ilyenkor a beteg mondat közben szokatlan szünetet tart, levegõt vesz, sóhajt, súlyos esetben a mondatokban gondolati egységek, sõt szavak is kettétörnek légvétel vagy sóhajtás miatt. A sóhajnak szorongáscsökkentõ hatása is van. A feszes légzésritmus megtörése, a levegõ erõteljes kifúvása szubjektíve megkönnyebbülés, ellazulás érzését kelti. Ezt különféle szuggesztív kezelésekben, autogén tréning esetén tudatosan is felhasználjuk. Hiperventilációs tetánia vagy pá-
130
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
nikroham esetén is elsõ teendõnk a mély, nyugodt légvételre való szuggesztív felszólítás. A szívritmus zavarai. Szorongás esetén három típusú szívválaszt írnak le: frekvencianövekedés, -csökkenés vagy bifázisos válasz (növekedés, majd csökkenés). A kutatók többségének véleménye szerint a pulzusszám jó mutatója az emocionális állapotnak. A szorongás a szisztolés vérnyomással és a pulzussal szorosabb korrelációt mutat, mint az összes egyéb élettani paraméterrel. A pszichiátriai vizsgálat során a pulzust rutinszerûen ellenõrizzük, azonban ez többnyire nem az interjú kezdetén történik. Közben a pulzus visszatérhet nyugalmi értékére. A szívritmust exploráció közben is folyamatosan figyelhetjük a következõ módon: úgy helyezkedjünk el, hogy a beteg és közöttünk ne legyen asztal. (Ez egyébként sem célszerû pszichiátriai vizsgálat alkalmával.) A beteg többnyire keresztbevetett lábakkal ül. Az átvetett láb az arteria poplitea lüktetését átveszi, amely szemmel is jól követhetõ. Így a beteg pulzusát folyamatosan figyelemmel kísérhetjük. Ha erre nincs mód, esetleg a carotisok lüktetése figyelhetõ meg, nyitott ruhájú betegnél. A pulzusszám a beteg aktuális feszültségi szintjérõl ad felvilágosítást. Ne mulasszuk el a pulzus légzési aritmiájának megfigyelését sem. Értéke ugyanaz, mint a hónaljizzadásé, vagyis a vegetatív beidegzés labilitása és a szorongásos készség jelzõje. Nem annyira az aktuális állapot, mint a hajlam kifejezõje. A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai a vizsgálat során A mozgásos viselkedés. A beteg magatartása szorongás esetén megváltozik. A változás két összetevõ eredménye. 1. A szorongás általában a viselkedésrepertoár beszûkülésével jár együtt. Különösen érvényes ez az emocionális magtartásra. A szorongó egyén visszafogottabb, gátolt benyomást kelt. Egyéni, sajátos megnyilvánulásai gátlódnak elõször. Igyekszik konvencionálisan viselkedni. Minél inkább szorong, annál inkább unifor-
mizálódik. Mind fizikai, mind emocionális mozgásainak amplitúdója csökken. Kerüli a széles mozdulatokat, ülve is mereven tartja magát, a kényelmes fotelnek is csak a szélére ül le óvatosan, merev derékkal. Mozdulatai gyakran kimértek, óvatosak. Félve nyújt kezet, csak ujjait használja, kézfogása lagymatag. Ha köhögnie kell; halkan krákog elõbb, és csak akkor erõsíti a köhögést, ha a kiáramló levegõ sebessége nem elég a nyálka felszakításához. Emocionális stressz állapotában a környezeti ingerekre adott lehetséges válaszok száma beszûkül. Szorongó betegeinknél ez néha sztereotíp magatartás formájában jut kifejezésre. A sztereotipizáltság különösen a verbális viselkedésben mutatkozik meg. A szorongó egyén egyes fordulatokat, sajátos szófûzéseket, egyénieskedõ, modorosnak látszó kifejezéseket használ. A sztereotípiák – ha nem is túl gyakran – ugyanígy észlelhetõek az egyes mozgásokban vagy a mimikai megnyilvánulásokban. 2. A viselkedési megnyilvánulások másik csoportját azok a manõverek képezik, amelyek a szorongás enyhítését célozzák. Ezek általánosságban valamely mozgási, mimikai vagy emocionális plusztünetek, szemben az elõbbi, inkább negatív jellegû változásokkal. A szorongás lényege szerint mozgásgátlás (Gray). Következésképpen a mozgás bármely formája enyhíti a szorongást. Ezért a szorongó beteg gyakrabban mozog. Ha teheti, fel-alá járkál, hogy kínlódását csökkentse. Egyik betegünk így fejezte ki magát: „amikor ez a különös érzés elfog, járkálnom kell, és akkor kissé megnyugszom”. Ha járkálásra nincs mód, ülve végez különbözõ mozgásokat. Kezével, ujjaival dobol, lábát sztereotip módon rázza, túlzottan, modorosan igyekszik „lezser” lenni, a széken állandóan változtatja helyzetét, egymáson átvetett lábait gyakran cseréli stb. Ebbe a szorongáselhárító mozgáscsoportba tartozik a dohányzás is, amely a maga rituáléjával nyugodt, kellemes környezethez kondicionálódik,
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
így nagyon intenzív szorongáscsökkentõ hatása van. Számos egyéni jellegzetességet is felsorolhatnánk, amelyek szinte mindenkinél mások. Az 1. csoportban felsorolt viselkedési sztereotípiákat és a 2. csoportba tartozó szorongáselhárító manõvereket nem könnyû elkülöníteni egymástól. A zavarok többnyire valamely problémahelyzetben tûnnek fel. Volt betegünk, aki az exploráció közben, valahányszor a beszélgetést valami megzavarta, felállt és készült kimenni. Egy másik betegünk számára az exploráció befejezése és a konvencionális elbúcsúzás jelentett nehéz feladatot. Ilyenkor az ajtóban egyik lábáról a másikra állva még belekezdett valamilyen témába.
Hasonló jelenség a szorongó kamaszok problémája kezükkel, lábukkal. Megfelelõ viselkedésrepertoár híján szorongásos helyzetben karjaikkal esetlen, suta, sztereotip mozgásokat végeznek. A kamasznál a viselkedésrepertoár hiánya még természetes. A neurotikusnál viszont (többnyire szocializációs problémák miatt) felnõttkorra is megmarad, és hétköznapi helyzetekben is szorongást eredményez. A szorongás tovább csökkenti a viselkedésrepertoár alternatíváit, circulus vitiousus jön létre. Így egy adott helyzet finom megoldására nem képes, mert csak kisszámú alternatíva közül választhat. Az emocionális magatartás. Nagy általánosságban azt mondhatjuk, hogy a szorongó egyénnél alapvetõ változás a pozitív érzelmi megnyilvánulások csökkenése, a negatívak elõtérbe kerülése, ami a negatív emocionális struktúrák dominanciájának következménye. A tartósan szorongó egyénnek ez úgyszólván állandó sajátossága. Szorongás esetén azonban a különösebben nem neurotikus egyén sem képes pozitív érzelmi megnyilvánulásokra, élményekre. A szorongásnak az emocionális viselkedésben megnyilvánuló jeleit is két csoportba sorolhatjuk: 1. a mennyiségi változások többnyire mínusztünetek, 2. a szorongás elhárítását szolgáló minõségi változások általában plusztünetek.
131
1. Mínusztünetek. Szorongás esetén az érzelmi kifejezés többnyire visszafogott, egyéni színe elvész. A beteg alig gesztikulál, súlyos esetben egyáltalán nem. Arca merevebb, alig vagy egyáltalán nem mosolyog. Mimikai megnyilvánulásai általában kevésbé kifejezõek. Beszéde halk, modulációja hiányosabb, színtelenebb. Néha olyan halkan beszél, hogy nehéz megérteni. Ha felszólítjuk, hogy hangosabban beszéljen, még inkább visszafogja a hangját. Beszédének érzelmi tartalmát mimikája alig vagy egyáltalán nem követi. A konvencionális beszélgetéshez még hivatalos keretek között is hozzátartozik bizonyos mennyiségû mosoly vagy nevetés. Ez a szorongóknál hiányzik. Amennyiben pontosabban akarunk tájékozódni a szorongó beteg érzelmi gátoltságáról, a következõ egyszerû próbával éljünk. Beszélgetés közben (természetesen megfelelõ verbális tartalommal kísérten) mosolyogjunk a betegre. Elõször csak egészen finoman, majd mosolyunk legyen egyre kifejezettebb, esetleg enyhébb nevetésbe menjünk át. Minél erõsebb a szorongás, annál késõbb jelenik meg a viszontmosoly. Páciensünk esetleg mosolyra egyáltalán nem képes. A beszélgetést kísérõ mosoly ugyanis a mindennapi életben reflexesen mosolyt vált ki a partnerben is. A beszéd érzelmi modulációjának amplitúdója lecsökken. Elsõsorban depressziósokra jellemzõ, de szorongóknál sem ritka a mondatok fokozatos elhalkulása, amely érthetetlen suttogásba mehet át. A szorongó néha rövid tõmondatokban beszél. Elõfordul – bár viszonylag ritkán –, hogy az érzelmi megnyilvánulásokat még verbálisan is kerüli. Egy-egy mondatot érzelmileg hangsúlyozottabb gondolati egységek elõtt félbehagy, más irányba tér vagy elüti a dolgot valamilyen töltelékszóval. Ismerünk beteget, aki majdnem minden megkezdett mondatát félbeszakítja, „á, ez butaság, ez nem érdekes” stb. (A tünetet hosszú ideig zárlatként értelmezték, a betegséget pedig tévesen szkizofréniának minõsítették.) A szorongás okozta érzelmi gátoltság olyan mértékû lehet, hogy téves diagnózisra vezet: az érzelmi visszafogottság érze-
132
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lemhiánynak tûnik, a mimika és a pantomimika merevsége pedig a pszichomotorium primer zavarának. Figyelnünk kell a szorongó beteg szóhasználatára is. Az átlagosnál sokkal gyakrabban él olyan fordulatokkal, melyek félelemre, megijedésre, rémületre, ártalmakra, a veszélyekre, nehézségekre utalnak. A beszéd ilyen szempontból való megfigyelése önmagában is elég lehet a szorongás diagnózisához. 2. Plusztünetek. Minden olyan viselkedés, amely pozitív érzelmi állapotra utal, a szorongással inkompatibilis. Ilyen állapotnak megfelelõ viselkedési mozzanatok propriocepciója tehát szorongást csökkentõ hatású. A plusztünetek az általános érzelmi gátoltságon keresztül mintegy a felszínre törnek, és mivel érzelmileg visszafogott egyénrõl van szó, sokszor groteszk, bizarr, inadekvát jellegük van. Emiatt ugyancsak gyakran képezik téves értelmezés alapját. Amennyiben a szorongónak sikerül mosolyt erõltetnie magára, ha sikerül valami megjegyzésen egy jót kacagnia, jelentõsen megkönnyebbülhet. Ha talál valakit, akivel beszélhet – bármit is –, feszültsége ugyancsak oldódik. Ha panaszait verbalizálhatja, sõt esetleg karikírozza, szorongása tovább enyhül. A kognitív folyamat pedig visszahat a fiziológiaira. Viszonylag gyakori, amikor a pantomimikájában gátolt beteg félszeg, nem harmonikus, esetlen gesztikulációt erõltet magára. Szinte úgy tûnik, mintha rosszul színészkedne vagy mintha minden részmozdulatát tudatosan kigondolná. A mozdulat sima automatizmusa hiányzik. Még gyakoribb, amikor a rezzenéstelen, merev arcon áttör egy kényszeredett mosoly. Ez a mosoly néha inkább vigyor, mert az ajkak széthúzódnak ugyan, de a szájzugok, amelyek normálisan felfelé ívelnek, itt vízszintesek maradnak (vagy esetleg lefelé görbülnek), a mosolynak vagy nevetésnek kényszeredett jelleget kölcsönözve. Nemegyszer azt látjuk, hogy a nevetés elég jól sikerül, azonban a
beteg „úgy marad”, akkor is nevet, amikor a beszéd tartalma ezt már nem indokolja. Nyilvánvaló, hogy ilyenkor a nevetés propriocepciójára van szükség. Emocionális jellegû plusztünetként értékelhetjük egyes betegek fokozott beszédkésztetését. A közlés, a másik emberrel való kommunikatív kapcsolat szorongáscsökkentõ hatású. A beszélgetés fonalát a szorongó kézben tarthatja, elkerülve azt a bizonytalanságot, amely az elõre ki nem számítható kérdésekbõl adódik. A nevetés, a fokozott beszédkésztetés szociális visszajelzés útján is csökkenti a szorongást, nem csupán propriocepció által. Mosolyra mosoly a válasz, a közlésre többnyire érdeklõdés. Az érzelmi odafordulás, érdeklõdés szociális megerõsítõ, jutalom, mely a szorongással szemben antagonisztikusan hat. Verbális plusztünet az a jelenség, amikor a beteg beszédében elõforduló pozitív emocionális kifejezések maximális fokban jelennek meg. „Ez a gyógyszer csodálatos volt... az orvos elragadó... nagyszerû hetem volt... ahogy magával, beszélek, máris megnyugodtam...”. A pozitív élmények verbális fokozása azok szorongáscsökkentõ hatását fokozza. Különösen feltûnik ez akkor, amikor a beszéd egyébként a szorongásra jellemzõ fordulatokkal van tele. A beteg mind a pozitív, mind a negatív élményeket csak extrém kifejezésekkel tudja visszaadni. A kognitív pszichológia ezt a sajátságot a logikai hibák között tartja számon (maximalizálás, minimalizálás). A kóros szorongás szubjektív struktúrája. Mint már utaltam rá, a kóros szorongás esetén megváltozik a személy ön-élménye, és másként éli át a külvilágot is. Súlyos esetben (deperszonalizáció és derealizáció esetén) ez azonnal feltûnik. A legtöbb esetben azonban finomabb változásokról van szó, amelyek látszólag nem haladják meg a „normalitás” kereteit. Mégis, e változások következtében a személy örömre való képessége elvész, kisebb-nagyobb mértékben szenvedést él át. Szenvedése kivetül környezetére is. Nem csupán önmaga, de környezete számára is állandó problémát jelent.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A szorongó állapot szubjektív súlyossága, a szenvedés mértéke elsõsorban az élménymód zavarának függvénye. Általában a negatív élménymód jellemzõ. A külvilági ingerek, események, személyek negatív értékelést nyernek. Ugyancsak negatív szûrõn megy át minden, az énnel kapcsolatos visszajelzés vagy belsõ ön-élmény is. Ezt nevezzük negatív önképnek, amely a szenvedés legfõbb forrása. Mivel az új események valószínûsége negatív, az egyén érthetõen ódzkodik az újszerû dolgoktól. A jövõben várható események vészjóslóak. A szorongó egyén általában pesszimista, örülni nem képes, az örömteli eseményeket észre sem veszi vagy gyanakodva fogadja. Mintha figyelmét csak a negatív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legyenek azok a külvilágból vagy a saját személyébõl fakadó jelzések. A szorongás idült formáiban a létezéshez való sajátos viszony nyilvánul meg. A szorongók inkább a valóság hiánymozzanataira nyitottak, arra reagálnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A neurotikus léte a „még nincs” és a „már nincs” közé szorult (szorongó) „nem nincsként” jellemezhetõ. Ez a sajátosság a szorongók verbális magatartásában is tükrözõdik: a „van” típusú állítások helyett gyakrabban használnak „kell” típusú állításokat. Ezt a jelenséget imperatívizmusnak nevezzük. 5.3. táblázat. Szorongók és normál kontroll csoport imperatív indexértékei (Tringer, 1992) Betegek Szám
Kontrollszemélyek
10
10
X
20,41
10,10
s
11,29
4,18
F
7,30
d
2,84
p<
0,002
Az imperatívizmus általánosan jellemzõ a szorongó létmódra. Ha a siker csak 99%-os, akkor az
133
1%-os hiány köti le a figyelmét és sokkal jobban zavarja, mint amennyire örülni tud az eredménynek. A neurotikusok gyakori „kell” típusú megfogalmazásai arra is utalnak, hogy minden tevékenységük valamely külsõ irracionális törvény hatása alatt áll, nem pedig bensõbõl fakadó késztetésnek engedelmeskedik. Az idõhöz való viszony – a fentiekbõl levezethetõen – ugyancsak sajátos. A szorongó létezésére az jellemzõ, hogy a múlt nem zárul le, a jövõ ellenben eleve lezárt (szemben az emberre általában jellemzõvel). Nem tud elszakadni a múlttól, jövõképe ugyanakkor eleve elrendelt fenyegetettségek kivetülése („vizsgám úgysem fog sikerülni” „állapotom egyre rosszabb”, „úgysem élek sokáig”). Így azt is mondhatjuk, hogy a szorongó idõnyila – legalábbis átmenetileg – megfordul, és a jövõbõl a múltba tart. A kóros szorongás állapotában a szomorúság, örömtelenség, boldogtalanság jellemzi az egyént. Gyakran bizalmatlan, féltékeny, sértõdékeny, haragos. Mivel embertársainak megnyilvánulásait is hajlamos negatívan felfogni, gyakran megtámadottnak érzi magát és „ellentámadásba” megy át. A szorongó ember agresszív viselkedése is hibás információfeldolgozás eredménye. Akkor támad, ha fenyegetve érzi magát. A szorongó létmód lényegét az információfeldolgozás sajátos stílusa jelenti. Erre nem csupán a negatív torzulás vagy az imperatívizmus jellemzõ. Szorongó, tágabb értelemben neurotikus állapotokban is jellemzõ a sémák szerinti ismeretfeldolgozás, amelyet elõször depressziók esetén írtak le. E sémákat úgy kell felfognunk, mint szelektív figyelmi preferenciákat, amelyek az információkat egyéni struktúrává alakítják. Ilyen pl. a gyakran észlelhetõ séma: „Engem nem lehet szeretni”. Egy ilyen séma birtokában a „Szívesen dolgozom veled” megjegyzés „gyanús”, mert nem illik a sémába. A séma és a környezeti jelzés ellentmondása a Festinger-féle kognitív disszonanciát eredményezi, amely feszültséget vált ki, és a disszonancia feloldására késztet. Példánkban a következõ gondolatokat fogalmazhatja meg az illetõ: „Persze, mert mindent megcsinálok, amit kérsz...” (Ez a
134
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
„pozitívum diszkvalifikálása” elnevezésû gondolkodási hiba). A pozitív jelzést tehát nem képes felfogni pozitívként, sémái ezért diszfunkcionálisak. A valóságot merev sablonok szerint, erõsen torzítva értékeli. A szorongó állapotokra (lényegében a neurózisokra) és a depressziókra jellemzõ kognitív sémák szerkezete hierarchikus szervezõdést mutat. Egyes sémák konkrét élethelyzetekhez kötõdnek, mások általánosak, minden körülmények között érvényesülnek (Ellis szerinti másodlagos és elsõdleges hiedelmek, lásd a gondolkodás zavarainál).
A szorongás megjelenési formái a klinikumban A szorongás többféle formában jelenhet meg a klinikai gyakorlatban. A strukturálódás mentén az átmeneti állapotok számtalan variációjával találkozhatunk. A szabadon lebegõ szorongás. A strukturálatlan, „szabadon lebegõ” szorongás (frei flottierende Angst, free floating anxiety) mellett már korán megjelenhetnek a rohamokban
5.6. ábra A szorongás két típusának lefolyása
megnyilvánuló formák. A szabadon lebegõ szorongás általában lassan fokozódik és egy platót elérve lassan oldódik. Egészében krónikus, hullámzó lefolyást mutat. A rohamokban jelentkezõ (pánik típusú) forma esetén a szorongás intenzitása meredeken emelkedik és a platót elérve ugyancsak lassan oldódik (5.6. ábra). A pánikállapot. A rohamokban jelentkezõ szorongást ma önálló kategóriaként tárgyaljuk. Ennek is köszönhetõ többek között, hogy a neurózisok e csoportja a közvélemény figyelmének elõterébe került. A pánikroham hirtelen rosszullét formájában jelentkezik. A szív eredetû rosszullétektõl nem mindig könnyû elkülöníteni. A „rosszulléthez” történõ mentõkivonulások mintegy egyharmada pánikroham miatt történik (Litavszky). A roham testi tünetei (l. a részletes pszichiátriai fejezeteket) mellett a pánikbeteg legkínzóbb szubjektív élménye az önkontroll elvesztésétõl való félelem (megõrülök, elájulok stb.). A pánikroham hátterében szabályozási zavar tárható fel, amelyben a kognitív, minõsítõ folyamatok lényeges szerepet játszanak. A testi szenzációkat a beteg katasztrófajelként értékeli, ennek megfelelõ emocionális állapotba kerül, amely
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
a testi tüneteket fokozza: pozitív visszacsatolásos kör alakul ki. A pánikroham kialakulásában a locus coeruleusból kiinduló felszálló noradrenerg pályák játszanak elsõdleges szerepet (5.6. ábra). Raptus melancholicus. A szorongás különlegesen súlyos, ma már szerencsére ritkán látható formája a raptus melancholicus. Elsõsorban súlyos depressziós betegeknél fordul elõ. Az elviselhetetlen szorongás váratlanul céltalan, agresszív, rombolással, tombolással együttjáró cselekvésekre vezet. Nemegyszer ön- és közveszélyesnek minõsíthetõ, öngyilkosság vagy akár gyilkosság kockázatával járó rohamok lépnek fel.
AZ AGRESSZIÓ Amennyiben az információfeldolgozás 3. döntési szintjén nem menekülõ reakció lép fel, a támadó viselkedés valamely formája jelenik meg. Embernél ez az alapmechanizmus a szocializáció eredményeképpen elsõsorban a kommunikációban mutatkozik meg. Súlyosabb esetben számolnunk kell az agresszió viselkedéses formáival is. Az agresszív viselkedés és a szorongás között tehát szoros kapcsolat van. Mindkét esetben a (valós vagy vélt) veszély észlelése az elsõdleges. A szituáció értékelése dönti el, hogy melyik magatartás valósul meg (menekülés vagy támadás). Gyermekkorban a félelem és a támadó viselkedés még nem különül el élesen. Az idõk folyamán a kétféle magatartás differenciálódik. Az „agresszív” megnyilvánulások elsõ változata akadályelhárító jellegû: a gyermek a céljai útjában álló akadályokat elhárítani, leküzdeni igyekszik. Az akadályleküzdõ magatartáshoz késõbb a harag érzése társul. Az agresszió fogalmához a harag érzésén túl az ártó szándék is hozzátartozik. A szándék a támadó magatartást minõsíti, és csak ebben az esetben beszélhetünk valójában agresszióról. Az agresszió fogalmához is hozzátartozik a szorongásnál már tárgyalt megkülönböztetés: személyhez kötött és szituációhoz kötött agresszivi-
135
tás (state-trait anxiety, ill. aggression). Elõbbi esetben az agresszív magatartás a helyzetbõl vezethetõ le. Ilyen esemény bárkivel elõfordulhat és nem feltétlenül minõsül kórosnak. Másik esetben személyhez kötött tulajdonságról van szó. Vagyis az egyén túl gyakran, indokolatlanul reagál agresszíven. Ilyen esetben agresszitivásról beszélünk. A klinikust elsõsorban az utóbbi érdekli, amikor az egyén a hétköznapi helyzetek sokféleségében gyakran agresszív megnyilvánulásokat produkál. Az agresszivitás magyarázatára különféle elméleteket dolgoztak ki. A biológiai jellegû elméletek részben az agy károsodásai során szerzett megfigyelésekre támaszkodnak. Az agy diffúz bántalmai esetén nem ritka az agresszivitás fokozódása. A limbikus lebeny, az amygdalák, a hipotalamusz lokális sérülése különösen gyakran jár együtt az agresszív megnyilvánulások fokozódásával. A szerotonerg ingerátvitel és az agresszivitás között kapcsolatot mutattak ki. Alacsony szintû HIAA-ürítés fokozott agresszivitással jár együtt. A pszichológiai elképzelések a frusztrációs helyzet által kiváltott agresszív magatartást vagy ösztönkésztetésekre (pszichoanalízis), vagy tanulási folyamatokra (behaviorizmus) vezetik vissza. A frusztráció a motivált cselekvések útjában álló akadály, amelynek megoldása (kikerülés vagy elhárítás) az érintett ösztönök vagy tanult viselkedésminták függvénye. A szociológiai elméletek szerint az agresszivitás az egyéni szocializáció során alakul ki. Nagyrészt a szocializációra vezethetõk vissza az agresszív megnyilvánulással jellemezhetõ deviancia-formák, mint az alkoholizmus, kábítószer-élvezet, antiszociális személyiségzavarok. Tekintettel arra, hogy az agresszív magatartás kóros formái gyakran mások ártalmára vannak, a pszichiáter nemritkán kap olyan kérdést, hogy mennyiben felelõs az egyén az agresszív megnyilvánulásaiért. Az igazságügyi elmeorvostan (forenzikus pszichiátria) egyik fontos területe az agresszív cselekmények motívumainak feltárása és elemzése.
136
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A pszichiátriai betegségek nagy részében gyengült vagy akár hiányos az érzelmi megnyilvánulások, így az ellenséges érzések kontrollja is. Úgyszólván nincs olyan megbetegedés, amelyben agresszív megnyilvánulások ne fordulnának elõ. Mégis, egészében a mentális betegek populációja inkább szorongással jellemezhetõ. Közismert, hogy elmebetegek ritkábban követnek el bûncselekményeket, mint a „normális” egyének. (Mindez nem vonatkozik természetesen a szenvedélybetegekre, akik szenvedélyük tárgyát nemegyszer bûncselekmény árán szerzik be.) A betegnek a jövõben várható agresszív megnyilvánulásait, az agresszív emóciók tettbe fordulását csak bizonyos valószínûséggel lehet elõre jelezni. A beteg diagnózisa ebben nem sok támpontot nyújt. A jövõbeni reakciók legbiztosabb jelzõje a múltban tanúsított magatartás, nem csupán pszichiátriai betegeknél, hanem egészséges személyeknél is. A pszichopatológiai irodalom külön foglalkozik az önmaga ellen fordított agresszió problémájával. Ez a fogalom annyit jelent, hogy a személy önmagát leértékelõ, becsmérlõ gondolatokat táplál, kijelentéseket fogalmaz meg, saját érdekei elleni döntéseket hoz, súlyosabb esetben önmaga elpusztításának gondolatával foglalkozik. A negatív önkép súlyos változatáról van szó, amely az öngyilkosság felé vezetõ út része. Az önmaga ellen fordított agresszió a Ringel-féle preszuicidális szindróma részét képezi (lásd az Öngyilkosság c. fejezetben). A kóros érzelmi állapotok gyakran agresszióba torkolló formája az explozív reakció. Tartósan fennálló konfliktushelyzetben lép fel és annak megoldását célozza. A cselekmény és annak motívumai között érthetõ összefüggés van, azonban a megoldás irracionális és a logikai mérlegelés híján van. A reakciót sajátos belsõ feszültségi állapot vezeti be (aura), amelyet átmeneti gátoltság követ. Majd hirtelen kirobban a cselekmény (explosio), amelyet követõen többnyire megkönnyebbülés érzése lép fel (oldódás) annak ellenére, hogy a cselekmény esetleges büntetõjogi következményeivel az illetõ tisztában van. A cselekményt érzelmileg
eltávolítva, bizonyos közönnyel szemléli. Gyakori a részleges vagy teljes amnézia. A mintegy 50 éves vidéki asszony évtizedek óta szenved férje alkoholizmusa miatt. Utóbbi években a teljesen lezüllött férj féltékennyé vált (alkoholos paranoia) és a legképtelenebb ötletekkel kínozza feleségét. Az asszony látszólag békében tûri a helyzetet, beletörõdve abba, hogy férjén nem lehet segíteni. Egy különösen keserves napot követõen a férj ismét részegen, ruhástól fekszik az ágyon, amikor az asszony megpillantja az asztalon heverõ nagy konyhakést. A fejébe ötlõ gondolat eleinte szinte lebénítja, majd egy hirtelen mozdulattal a kést férje szívébe vágja. Ezt követõen, szinte mint egy automata, felöltözik és a rendõrségre megy, érzelmileg hûvösen, közönyösen adja meg magát sorsának. A történtekre homályosan emlékszik, egyes részletekre amnéziás.
Az agresszivitás mint tömegjelenség. A modern társadalmakban egyre gyakoribb az agresszivitás látszólag öncélú megnyilvánulása. A pszichiáter is gyakrabban találkozik olyan egyénekkel, akiknél sorozatos agresszív cselekmények fordulnak elõ (értelmetlen rombolás, mások megtámadása stb.). Más esetben az agresszió önmaga ellen irányul. Egyik leggyakoribb formája a „falcolás”: az egyén alkarját, kezefejét bemetéli. Máskor bõrét cigarettával égeti, szöget, drótot, zsilettpengét nyel stb. Az esetek többségében klinikailag személyiségzavar (elõbbi esetben antiszociális, utóbbi esetben határeseti, „borderline” személyiségzavar) diagnosztizálható. Az agresszív cselekményeket többnyire csoportban, bandákba verõdve követik el. Gray fiziológiai személyiségmodellje szerint e személyeknél a központi aktiváció szintje az optimálisnál alacsonyabb. Agresszív megnyilvánulásokkal, botrányokkal, konfliktusok gerjesztésével e személyek hiányzó belsõ hoemosztázisukat „állítják helyre”, amennyiben magatartásuk a belsõ aktiváció növekedését eredményezi. EGYÉB KÓROS ÉRZELMI ÁLLAPOTOK Pszichiátriai betegek körében nem ritka a kóros érzelmi igénybevehetõség, amikor is jelenték-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
telen ingerekre is heves érzelmi reakció a válasz (kóros ingerlékenység). A fokozott igénybevehetõség sajátos formája a kóros befolyásolhatóság. A személy kiszolgáltatottjává válik a legkülönfélébb érzelmi hatásoknak. Enyhe változataiban olyan személyekkel találkozunk, akik mindig az aktuális környezet elvárásainak megfelelõen igyekeznek nyilatkozni, mindig annak helyeselnek, akivel éppen beszélnek. Elsõsorban paranoid betegekre jellemzõ az affektus augmentáció: egy csekély érzelmi reakció kiváltása után a beteg egyre hevesebb megnyilvánulásokra ragadtatja magát, mintegy belelovallja magát a heves indulati állapotba. POZITÍV TÓNUSÚ KÓROS ÉRZELMI ÁLLAPOTOK Bizonyos megbetegedések esetén vagy drogok hatása alatt a hangulati szint emelkedik. Enyhe mániás állapotban (hipománia) a beteg jókedvû, éntudata kibõvül, az eseményeket többségében pozitívan éli át (még a kedvezõtleneket is). A hangulati emelkedettséggel (hipertímia) párhuzamosan az aktivitás is fokozódik. Súlyosabb esetben már feszültség, ingerlékenység uralkodik el, a beteg aktivitása a céltalan kapkodás, összevisszaság képét mutatja. Nemritkán agresszív megnyilvánulásokba megy át, különösen, ha akadályozni próbálják (furor maniacus). Más esetben elragadtatásszerû állapot következik be (extázis). A hangulat emelkedettsége egy bizonyos szintig a közérzet pozitív irányú változását is eredményezi (eufória). A hangulat kóros emelkedettsége ritkábban epilepsziás betegeknél is elõfordul. A rohamot bevezetõ aura tünete lehet. A beteg jó közérzettõl duzzadóan nyújtózkodik (euthymopraxia). A hangulat pozitív irányú változása disszociációs állapotokban (pl. álterhesség, pseudocyesis) is elõfordul. Egyes téveszmék a hangulat pozitív irányú eltolódásával járnak együtt (erotomániás, religiosus doxasmák). A hangulat kóros emelkedettsége az agy szervi bántalmai esetén is elõfordul. Elsõsorban a frontális lebeny gócos károsodásai esetén találkozunk
137
inadekvát, a betegség súlyosságához mérten indokolatlan hangulattal (pl. sclerosis multiplex, frontális daganat). A pozitív hangulat (szemben a mániás hangulattal) azonban nem jár az aktivitás fokozódásával, sem a gondolkodási folyamatok felgyorsulásával. Éppen ezért üres derûrõl beszélünk (moria). A hangulati szint fokozódását számos kábítószer és pótszer is kiválthatja. E mesterségesen elõidézett eufória és hipertímia átmeneti, a szer hatásának megszûntével a hangulat és a közérzet gyakran negatív tónusba megy át. Emiatt az egyén újra a szerhez folyamodik. A hozzászokás során a szer kiváltotta eufóriás állapot egyre rövidebb ideig tart, a negatív visszacsapás egyre hosszabb. Ugyanolyan mértékû eufória kiváltásához többnyire a szer adagjának növelésére van szükség (tolerancia).
AZ ÉRZELMI REAKCIÓ INTENZITÁSÁNAK CSÖKKENÉSE Minél súlyosabb az érzelmi reakció intenzitásának csökkenése, a minõsítõ funkció annál kevésbé jön szóba (pozitív vagy negatív). Ezért az intenzitáscsökkenéssel járó zavarokat nem választjuk ketté pozitív és negatív tónus szerint. Súlyos állapotban már a jelfeldolgozás elsõ döntési szintjén (jel vagy zaj) zavarok vannak, ami klinikailag a figyelem mûködésének hiányosságaiban tükrözõdik. Az érzelmi igénybevehetõség csökkenése, az apathia vagy közöny enyhe és súlyos foka között számos átmeneti forma észlelhetõ. Enyhe esetben a beteg érdeklõdése beszûkül, korábbi életére jellemzõ dolgok nem érdeklik többé. Súlyos esetben még legszemélyesebb dolgai iránt is közönyössé válik. Egészen súlyos esetben még biológiai szükségleteit (étkezés, tisztálkodás, ürítéssel kapcsolatos higiéné) is elhanyagolja. Érzelmi közöny jellemzõ a gyengeelméjûségre is, ahol az érzelmi reakciókészség az általános szellemi retardáció része. Az érzelmi megnyilvánulások fejletlensége jellemzi a gyermekkori
138
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
autizmust és ennek késõi formáit is. Organikus eredetû pszichiátriai kórképekben az érzelmi elszürkülés majdnem mindig jelen van, különösen, ha a kórfolyamat a frontális lebenyt vagy a limbikus rendszert érinti. Az érzelmi megnyilvánulások elapadása jellemzi a szkizofrén kórképeket, amikor is elsivárosodásról beszélünk. Az érzelmek elszíntelenedése különösen az ún. negatív tünetes szkizofréniákra jellemzõ. Beszélünk érzelmi kiürülésrõl is, utalva arra, hogy a betegség elõtt valami megvolt, ami elveszett (a személyiség egyedi színeit adó érzelmi megnyilvánulások). Az érzelmi reakciók (és egyúttal a motivációk) teljes hiánya jellemzi a stupor állapotát, amely mind szkizofréniában, mind depressziós kórképekben elõfordul. Drogok hatására is kialakulhat. Depressziós és szorongásos állapotokban is csökken az érzelmi megnyilvánulások intenzitása. A figyelmes vizsgáló számára azonban nyilvánvaló, hogy itt nem az érzelmek hiányáról van szó, hanem a kórképpel együttjáró gátoltságról. Az érzelmi gátoltság legsúlyosabb formája a lethargia. Az emocionális megnyilvánulások intenzitásának csökkenését eredményezik mellékhatásként egyes pszichofarmakonok is. A hagyományos szerekkel történõ tartós neuroleptikus kezelés az érzelmi válaszkészség, az új iránti fogékonyság, a kezdeményezõkészség csökkenését eredményezheti azáltal, hogy a mezolimbikus és mezokortikális dopaminerg pályák tartós gátlás alá kerülnek (emocionális parkinzonizmus). Egyes szerzõk (Lader) neuroleptikus deficit-szindrómának nevezik ezt az állapotot, amely egyébként a szkizofrénia negatív tünetekkel jellemzett formájára emlékeztet. Az antikolinerg mellékhatással rendelkezõ antidepresszívumok, valamint a benzodiazepinek elsõsorban a kognitív folyamatokat gátolják (memória, tanulás), közvetve ezáltal az információk érzelmi dekódolását is fékezik. Sajátos érzelmi átalakulás következik be idült alkoholizmus esetén: fokozódik az érzelmi-indulati igénybevehetõség, csökkennek a szociális fékek (tettbe fordulás). Az érzelmi reakciók minõségileg ugyanakkor elsekélyesednek. Az alaphan-
gulatot üres, megalapozatlan derû jellemezheti, amely többek között a jellegzetes, sztereotip, kocsmai szintû, lapos humorizálásában nyilvánul meg (ludismus, Witzelsucht).
Az érzelmi reakciók minõségi zavarai A személyiség fejlõdése során fokozatosan differenciálódnak az emocionális megnyilvánulások is. A fejlõdést globálisan károsító behatások az érzelmek fejletlenségét eredményezhetik, akár még fejlett intellektus esetén is. Infantilizmusnak nevezzük az életkornak nem megfelelõ, a gyermekkor valamely idõszakára jellemzõ megnyilvánulásokat. Amennyiben valamely pszichiátriai állapot miatt a felnõtt magatartása korábbi, gyermekkorra jellemzõ elemeket vesz fel, regresszióról beszélünk. Ganser-tünetcsoportnak nevezzük a többnyire vizsgálati fogságban észlelhetõ, elbutulásra vagy gyermeki megnyilvánulásokra emlékeztetõ magatartásmódokat. A szocializációs folyamat zavarai az érzelmi életben súlyos visszamaradást eredményezhetnek. Intézetben, családon kívül, hányatott körülmények között felnövõ gyermekeknél felnõttkorban még jó intellektus mellett is elõfordul, hogy az érzelmi élet fejletlen marad. Állami gondozottként felnõtt 32 éves nõbeteg szakmát tanul, rendesen dolgozik, munkahelyén szeretik. Önmagát eltartja, rendezett körülményeket teremt maga körül. A dekoratív megjelenésû beteg partnerkapcsolatai sorra kudarcba fulladnak, jóllehet szeretne családot alapítani, gyermeket szülni. Kapcsolataiban azonban féltékeny, a társát „kisajátítja”, érzelmileg zsarolja, szeszélyes, önzõ. Állandóan attól retteg, hogy partnerét elveszíti, ami – érthetõ módon – elõbb-utóbb be is következik.
Az érzelmi állapotok sajátos formája az ambivalencia: vonzódás-taszítás, szeretet-gyûlölet stb. együttes elõfordulása. Bárkivel megtörténhet, hogy személyekkel, dolgokkal, önmagával szembeni ellentétes érzések egyidejûleg vannak jelen.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Egyes pszichopatológiai állapotokban azonban az ambivalencia súlyos fokú, a magatartás komplex zavaraival jár együtt. Leggyakrabban szkizofréniában, valamint határeseti (borderline) személyiségzavarban észleljük. Utóbbi esetben az ellentmondó érzelmi viszonyulások között szinte semmi kapcsolat nincs. Mintha nem is ugyanaz a személy gyûlölködne most, aki az imént még szeretetét fejezte ki ugyanazon személy iránt. A két személyiségrész között mintegy hasadás (splitting) áll fenn. Emocionális inkontinencia esetén az egyén nem képes érzelmi állapotain, indulatain uralkodni. A legkisebb behatásra elérzékenyül, elsírja magát. Indulatkitörésekre hajlamos. Leggyakrabban az agy diffúz organikus károsodása esetén észleljük. Neurotikus, elsõsorban depresszív jellegû állapotokban sem ritka. Inadekvát érzelmi reakciónak nevezzük az aktuális helyzetnek nem megfelelõ megnyilvánulásokat. Szkizofréniának gyakori tünete az érthetetlen nevetgélés vagy az oda nem illõ indulati, hangulati reakció. Paranoid betegek érzelmi állapotait téveszméik és érzékcsalódásaik határozzák meg, ami a kívülálló szemében ugyancsak érthetetlennek tûnik. Betegeink számára rendezett karácsonyi ünnepélyen a klinika orvosainak kisiskolás gyermekei betlehemi pásztorjátékot adtak elõ. A játék végén a pásztorok elköszöntek a „házigazdától”, neki minden jót, pincéjébe bort, kamrájába szalonnát, kolbászt kívántak. A „kolbász” szó hallatán az egyik beteg hangosan felkiáltott, majd érthetetlen kiabálás közepette kirohant a terembõl. A paranoid szkizofréniában szenvedõ nõbeteg egyik téveszméje volt, hogy õt álmában kolbásszal megfosztották szüzességétõl. A szó hallatán nyilvánvalóvá vált számára, hogy az egész játékot miatta rendezték meg.
139
A HANGULAT ZAVARAI A hangulati és érzelmi megnyilvánulások átfedik egymást. Nyomott alaphangulat esetén pozitív emóciók ritkán jelennek meg, emelkedett hangulat esetén még az egyébként inkább szomorúsággal járó helyzetek is pozitív élményeket váltanak ki. A hangulat zavarai tartósabbak, mint az emóciók kóros formái, és kevésbé kötõdnek egy-egy konkrét szituációhoz, szemben az érzelmekkel. Negatív irányú hangulati eltolódás a dysthymia. Ugyanezt fejezi ki a depresszió szó is, amennyiben a kifejezésen tünetet és nem szindrómát vagy betegségegységet értünk. A nyomottság a hétköznapi kedvetlenségtõl a depressziós stuporig terjedhet. Jelölésére korábban a melancholia kifejezést is használtuk. Manapság akkor beszélünk melancholiáról, ha a depresszió kifejezett testi tünetekkel jár együtt.* Rövid ideig tartó dysthymia az élet velejárója. A kóros hangulatzavar többnyire hetekig, de inkább hónapokig tart. Egyes személyiségzavarok esetén a dysthymia a személyiség állandó jellegû tulajdonsága. Ilyenkor neurotikus depresszióról, újabban dysthymiás zavarról, egyesek pedig karakterológiai depresszióról beszélnek. A hangulat pozitív irányú kóros eltolódása a hipertímia (hyperthymia). Tipikus formájában mániás állapotokban, valamint a szkizoaffektív pszichózisok pozitív fázisában fordul elõ. A hangulat emelkedettsége mellett általában az aktivitás is fokozódik, a gondolkodás felgyorsul, esetleg inkoherenssé válik (másodlagos inkoherencia). Súlyosabb állapotban a kritikai készség csökken, és a beteg tõle szokatlan, a szociális normákat áthágó megnyilvánulásokra ragadtatja magát. A hangulat pozitív irányú kóros eltolódását észleljük kábítószerek, alkohol közvetlen hatása alatt is. Átmenetileg szkizofréniás állapotokban is elõfordul.
* A melancholia szó Hippokratésztõl származik, aki a betegségeket a testnedvek zavarára vezette vissza. A depresszió a fekete epe (melainé cholé) eluralkodásának lenne köszönhetõ.
140
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A hangulat lehet minõségileg kóros, amikor is inadekvát hangulatról beszélünk. Parathymia esetén a beteg pl. szomorúságra indító történet elbeszélése közben vidám, nevetgél vagy ellenkezõleg, örömteli esemény hatása alatt szomorú, elsírja magát. Inadekvát hangulat a már említett moria, organikus (frontális) bántalmak esetén észlelt üres derû. A KÖZÉRZET ZAVARAI A közérzet többnyire a hangulati szinttel egyirányban változik. A pszichiátriai betegek többségénél a közérzet negatív fekvésû (dysphoria). A hangulat emelkedésével járó állapotokban a közérzet is pozitív irányban változik (euphoria). A szenvedélykeltõ szerek nagy része eufóriás állapotot idéz elõ, s ez egyik oka annak, hogy az egyén a szer rabjává válik. Pszichiátriai betegek belsõ közérzési zavaraikat gyakran a szokványos élvezeti szerek extrém mértékû fogyasztásával próbálják javítani. Vannak betegek, akik napi 15-20 kávét is megisznak, 2-3 doboz cigarettát szívnak el. A pszichiátriai betegek között több a dohányos, mint az átlagemberek körében. A szenvedélybetegek többsége dohányzik, és sok kávét fogyaszt. Évekkel ezelõtt egy németországi, pavilonrendszerû vidéki elmegyógyintézetet látogattam meg. Egy pavilon második emeletének egyik ablaka körül a fal koromtól és füsttõl feketéllett. – Látom, itt tûz volt nemrég – jegyeztem meg. – Nem, mondta kísérõm nevetve, az a betegek dohányzó szobája.
A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok) A motivációkról általában A motiváció kifejezésen a cselekvés mozgatórugóit értjük. A motiváció a legkülönfélébb cse-
lekvéseket foglalja egységbe. Például az „orvossá válni” törekvés (pályamotiváció) hatása alatt az egyetemi hallgató pontosan megjelenik valahol, idejének jelentõs részét tanulással tölti, bizonyos típusú könyveket olvas, kutatómunkába fog stb. A motiváció szó gyökere, mint említettük, azonos az emocióéval (moveo, movere) és mozgatást fejez ki. Valóban nagyon szoros a kapcsolat az érzelmek és a motivációk között. Az érzelmek jelentõs része egyben cselekvésre késztet, másrészt a motivációk feléledése, a motivált cselekvés végrehajtása érzelmeket mobilizál. A motivált cselekvések valamely szükségletre irányulnak. A szükséglet feléledése (pl. éhség) elõbb feszültséget, majd cselekvésre késztetést (drive) vált ki. A célirányos cselekvés (táplálkozás) lezajlása után a feszültség oldódása, megkönnyebbülés (jóllakottság) következik be. E leegyszerûsítõ séma érthetõvé teszi a bonyolultabb szociális motívumok mûködését is. A motivált cselekvések kapcsán az akarat fogalmát is érintjük. Az akarat valamely tudatos szándékot és döntést kifejezõ fogalom. Az ember motivációinak jelentõs része tudatos, más része azonban kívül esik a tudatosság mezején. Freud és iskolája nagy jelentõséget tulajdonít a tudattalan motivációknak. Más felfogások, ha elismerik is, hogy a cselekedeteknek ismeretlen rugói is vannak, a tudattalannak nem tulajdonítanak olyan nagy jelentõséget. Az akarat szó felveti továbbá az akaratszabadság filozófiai kérdését. Mivel vitatott, egymásnak ellentmondó felfogásokról van szó, az „akarat” kifejezést a pszichopatológiában ritkán használjuk. A pszichiátria elsajátítása során tudnunk kell azonban, hogy az érett, társadalomban élõ egészséges személyt olyannak tételezzük, aki szabad döntéseket hoz, és e döntésekért felelõsséggel tartozik. Ilyennek tekinti a személy önmagát, és ilyen a jog és az erkölcs felfogása is az emberrõl. A pszichiátriai betegségek többsége azzal jár, hogy az egyén döntési szabadsága beszûkül. Minél súlyosabb az állapot, annál kevesebb döntési alternatíva áll rendelkezésre. Pszichotikus állapotokban ez a beszûkülés már a jogi beszámíthatóságot
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
is kérdõjelessé teszi. A „pszichózis” kifejezés annyit jelent, hogy a pszichiátriai állapot következtében elvész a valósággal való adekvát kapcsolat. A pszichózis tehát nem valamely kórkép vagy kórképcsoport, hanem a pszichiátriai állapot súlyosságát jelzõ kifejezés. A gyakorlatban akkor beszélünk pszichózisról, ha érzékcsalódások, téveszmék vannak jelen, és a beteg magatartása súlyos fokban eltér az adott helyzetben elvárhatótól. A motivációkat és a cselekvések zavarait egységesen tárgyaljuk (konatív struktúra). Elméletileg ugyan a késztetés és az általa kiváltott cselekvés elválasztható egymástól. A gyakorlatban azonban a motívumot többnyire cselekvésbõl ismerjük meg, mintegy visszakövetkeztetve (pl. a gyermek körömrágási késztetésérõl csak akkor szerzünk tudomást, ha körmét valóban rágja). Egyes kóros impulzusok mindig tettbe fordulnak, mint pl. a kényszercselekvés. Más kóros impulzusokra éppen az jellemzõ, hogy soha nem fordulnak át cselekvésbe. Ilyenek a kényszerkésztetések, amelyek, bár soha meg nem valósulnak, a betegnek még a kényszergondolatnál is nagyobb szenvedést okoznak. A téveszmék által vezérelt cselekvések esetén a beteg kontrollja gyakorlatilag nem érvényesül. Éppen ezért a bíróság bûncselekmény esetén többnyire felmenti a beteget, és kényszergyógyítását (alkoholbetegek esetén) vagy kényszergyógykezelését írja elõ.
A motivációk osztályozása Számos, különbözõ elméleti alapállás szerinti osztályozás ismeretes. A pszichiátria szempontjából is elfogadható a biológiai és szociális motívumok csoportjára való felosztás. 1. Biológiai motivációk: 1a A biológiai és egyben genetikailag kódolt motivációk a szervezet és a faj primer szükségleteire irányulnak. Ezeket korábban ösztönöknek is neveztük. Ön- és fajfenntartási motívumokat (ösztönöket) különböztetünk meg.
141
1b Biológiai, ugyanakkor szerzett (tanult) késztetéseknek tartjuk a szenvedélyeket. A szerek tartós használata a génexpresszió módosulását is magában foglaló intracelluláris változásokat eredményez. A szer utáni vágy (sóvárgás) éppen ezért biológiailag megalapozott. 2. A szociális (szerzett, tanult) motivációk osztályozása sokkal nehezebb. Többféle felosztás ismeretes. Az olvasó pszichológiai tanulmányaira utalunk. A teljesség kedvéért megemlítem, hogy Atkinson a szociális késztetéseket három csoportba sorolta. 2.1 A teljesítmény-motívumok (need for achievement) az alkotással, a munkában való elõmenetellel kapcsolatos késztetések csoportját alkotják. 2.2 Affiliációs vagy szeretet-motívumok (need for love) csoportjába tartoznak az érzelmi jellegû emberi kapcsolatokra irányuló késztetések. 2.3 A hatalom-motívumok (need for power) a mások feletti befolyás megszerzésére irányuló késztetéseket foglalják egy csoportba. E motívumcsoportok aránya személyenként különbözõ. Ennek következtében a magatartást esetleg egyik vagy másik motívumcsoport uralja. Így megkülönböztetünk egyéneket, akiknél a teljesítmény, másoknál a szeretet vagy a hatalmi motívumok a jellemzõek. Kóros állapotokban a biológiai és szociális motivációk súlyosabb zavarait észleljük.
A motivációk zavarai általában Az emóciókhoz hasonlóan a motivációknak is van energetikai komponense, amely szintén a központi idegrendszeri aktiváció függvénye. Eszerint az energetikai szint csökkenésével vagy fokozódásával járó mennyiségi, valamint kóros motívumok feléledésével járó minõségi zavarokat különítünk el.
142
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
ENERGETIKAI CSÖKKENÉSSEL JÁRÓ ZAVAROK Az aktiváció, ezáltal a késztetések (Antrieb, Drang, drive) csökkenése minden motivált cselekvésre kihatással van. Csökken a beteg kezdeményezõkészsége (iniciatíva). Elsõsorban a központi idegrendszer organikus eredetû bántalmainál fordul elõ. Különösen jellemzõ a frontális lebeny károsodása esetén bekövetkezõ iniciatíva-csökkenés. Kábítószerek és gyógyszerek számos válfaja is a késztetések csökkenését eredményezi. Az akaratlagos cselekvések intenzitásának csökkenése a hypobulia, súlyos esetben abulia. Elõbbi pszichózisokban, valamint személyiségzavarokban is elõfordul. Abulia mindig súlyos állapotra utal (szkizofrénia, súlyos depressziók), és esetenként az állapot a stuporig fokozódhat.
ENERGETIKAI NÖVEKEDÉSSEL JÁRÓ ZAVAROK Az aktivitási szint növekedésével járnak a mániás állapotok (hyperbulia). Súlyos fokban nem csupán a gondolkodás, de a cselekvések is összerendezetlenekké válnak, és a beteg magatartása a kaotikus hiperaktivitás képét mutatja. A motivált cselekvések erejének fokozódását látjuk paranoid állapotokban, elsõsorban a téveszmék által meghatározott cselekvések területén. A feltalálási tébolyban szenvedõ egyén például éjjel-nappal „találmányaival” foglalkozhat.
A MOTIVÁCIÓK MINÕSÉGI ZAVARAI A minõségi zavar lehet valamely meglévõ motívum eltorzulása. Ez esetben a késztetés az eredetitõl eltérõ célra irányul (perverzió). Pl. fetisizmus esetén a szexuális késztetés célja valamely tárgy, pl. az ellenkezõ nem valamely ruhadarabja. A minõségi zavar lehet másrészt valamely olyan késztetés, amely normál állapotban nem létezik, fellép azonban kóros körülmények között.
(Pl. coprolalia – obszcén szavak kimondása – Gilles de la Tourette-szindrómában vagy a sóvárság kábítószerszenvedély esetén. Pica esetén a beteg földet, homokot eszik.)
A motivált cselekvések zavarai részletesen Tárgyalásunk során mindvégig az elõbbi felosztást használjuk: mennyiségi és minõségi zavarok. Elõbbieket pedig mínusz- vagy plusztünetek szerint csoportosítjuk. Elõbb az elemi mozgásokról és cselekvésekrõl beszélünk. Majd áttérünk az összetettebb, biológiailag meghatározott cselekvésekre. Végül a legbonyolultabb, szociálisan vezérelt cselekvésmódok zavarait tárgyaljuk.
ELEMI MOZGÁSOK ÉS CSELEKVÉSEK ZAVARAI A célirányos mozgások szervezése döntõen az elsõdleges motoros kéreg és a fölérendelt magasabb motoros struktúrák szabályozása alatt áll. E mozgások zavarait (koordináció, praxia) a neurológia tárgyalja. Pszichiátriai megbetegedésekben a mozgások az elemi mozgáskivitelezéstõl a bonyolult cselekvésekig egyaránt zavarokat mutathatnak. Az összetett mozgások egészét pszichomotóriumnak nevezzük (pl. gesztusok, járás, egyes sajátos mozgási megnyilvánulások, sztereotípiák stb.). Mennyiségi és minõségi zavarokat különítünk el. Elõbbi esetben a mozgások lelassulása vagy ellenkezõleg, felgyorsulása jellemzõ. Minõségi zavarok esetén oda nem illõ, az aktuális helyzettõl idegen mozgásos reakciók jelennek meg. MENNYISÉGI ZAVAROK 1. Pszichomotoros gátoltsági tünetek esetén a mozgások lelassulnak (gátoltság) akár a teljes cselekvésképtelenségig (stupor). Mindez a beszédre is vonatkozik (lelassult, elhaló be-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
széd,) súlyos esetben mutacismus. A motoros gátlás sajátos formája a rhexis. A cselekvés folyamatos árama váratlanul félbeszakad (ergorhexis) vagy a beszéd elakad (logorhexis). A mozgásgátlás néha a cselekvések finom motoros árnyalatainak elvesztésében nyilvánul meg, a beteg olyan, mint egy suta kamasz, a mozgás gracilitása vész el (gráciátlanság). A fenti zavarok súlyosabb depressziókra és szkizofrén kórképekre jellemzõek. A pszichomotórium enyhe gátoltsága szorongásos kórképekben is elõfordul. 2. A pszichomotórium felgyorsulása jellemzi a hangulat emelkedésével járó kórképeket (kivéve, ha azok frontális károsodás következményei, melyre inkább az emelkedett hangulat melletti inaktivitás jellemzõ). Az izgató jellegû élvezeti szerek és kábítószerek (koffein, kokain stb.) is hasonló tüneteket okoznak. Súlyosabb esetben robbanékonyság, impulzivitás (átlagos környezeti ingerekre heves reakciók) jellemzi a beteget. Az izgatottság legsúlyosabb foka a mozgásvihar (jactatio), amikor a célirányos cselekvések már alkotó elemeikre esnek szét. Ma már alig észleljük a mozgásnyugtalanság olyan súlyos formáit, amelyek a szív és a keringés kimerülése folytán akár halálhoz is vezethetnek. Ezek egy része kataton szkizofrénia (Stauder-féle „halálos” katatonia), más esetben organikus vagy toxikus kórképekrõl van szó. MINÕSÉGI ZAVAROK A mozgásos „para”-jelenségek csoportját összefoglalóan katatóniás tüneteknek is nevezzük, mivel tipikusan a szkizofréniák katatóniás formái-ban észleljük õket. Ilyen értelemben beszélünk paramimiáról, pl. amikor a beteg indokolatlanul grimaszol, vagy parapantomimiáról (pl. a beteg oda nem illõ gesztusokat nyilvánít). Hangsúlyozzuk azonban, hogy kataton tünetek affektív betegségekben vagy kábítószerek (hallucinogének) hatása alatt is elõfordulnak.
143
A kataton izgalmi vagy gátlási tünetek lényegében még mennyiségi zavarok, a kataton jelzõt azért alkalmazzuk, mert a pszichomotórium eltérése nem a hangulati eltolódás következménye, hanem attól független (szemben a hipomán felgyorsulással vagy a depressziós meglassulással). Negativizmus esetén a beteg ellenáll az irányításnak, felszólításnak (aktív negativizmus), vagy egyszerûen nem hajtja végre azt (passzív negativizmus). A kataton tünetek sajátos formája a flexibilitas cerea (viaszhajlékonyság): a beteg, mint egy viaszbábú, minden külsõ impulzusnak utána enged. A legfurcsább testhelyzetet is felveszi, minden megrökönyödés nélkül, és esetleg ezt a helyzetet meg is tartja (cristallisatio). Enyhébb esetben a beteg akár a tízedik kéznyújtásra is automatikusan, megütközés vagy csodálkozás nélkül kezet ad, enyhe vállnyomásra tengelye körül többször is megfordul (proskinesia). A negatívizmussal ellentétes tünet esetén a beteg minden felszólításnak automataként tesz eleget (parancs-automatizmus). Elõfordul, hogy a másoktól hallott szavakat ismételgeti (echolalia) vagy a látott cselekvéssort leutánozza (echopraxia). Sztereotípiának nevezzük a többnyire céltalan, automatizmusként ismételgetett mozgássort. A beszédben megnyilvánuló sztereotípia a verbigeratio. Egy szkizofrén nõbetegünk a jobb tenyerével állandóan a bal kézfejét dörzsölte, aminek következtében innét a bõr teljesen lekopott. Közben az Internacionáléból állandóan a következõ strófatöredéket énekelgette: „Ez a harc lesz..”
Elsõsorban szkizofrén betegeknél fordul elõ mind a beszédben, mind a cselekvésben, hogy az aktuális folyamatot valamely betörõ impulzus félbeszakítja (harántimpulzus). A harántimpulzus érzékcsalódások meglétére is utalhat. A katatóniás mozgászavarokat elsõsorban az éveken keresztül intézetben ápolt krónikus betegeknél észlelhetjük. Az aktív és eredményes gyógykezelések eredményeképpen ilyen állapotokat ma már alig látunk.
144
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
TIC ÉS EGYÉB HIPERKINÉZISEK A tic akarattól független, villanásszerû gyorsasággal, esetleg sorozatban lezajló mozgás, amely nem valamely normál magatartás része. Egyes tankönyvek az extrapiramidális mozgászavarok közé sorolják. Nyilvánvaló a dopaminerg rendszer mûködészavara. Valószínû, hogy a bazális ganglionok területén kell keresni a tic és egyéb motoros mozgástöbblettel járó zavarok elsõdleges fókuszát. A mozgásos tic legtöbbször a mimikai izmokban jelentkezik (faciális tic). Ritkábban észlelhetõ a vállrándítással, nyakcsavargatással járó vagy az echopraxiaként jelentkezõ tic. Hangképzéssel kapcsolatos a vokális tic. Komplex ticszerû mozgászavarokkal jár a Tourette-szindróma. A hiperkinézisek egyéb formáit a neurológiai tankönyvek tárgyalják. A pszichiáter viszonylag gyakran találkozik a neuroleptikumok akut mellékhatásaként jelentkezõ extrapiramidális tünetekkel, valamint a késõi tardív diszkinéziákkal (lásd a 24. fejezet, Pszichiátriai betegségek gyógyszeres kezelése). KÓROS KÉSZTETÉSEK ÉS IMPULZUSOK Kóros impulzuson valamely irracionális, énidegen cselekvésre való késztetést értünk, függetlenül attól, hogy az egyén azt ténylegesen végrehajtja-e vagy sem. Az impulzus irracionalitásával maga a személy is tisztában van, esetenként felveszi a küzdelmet a késztetés ellen. Egyes késztetések végrehajtását késleltetni tudja (pl. játékszenvedélyét). Éppen ezért a környezet rossz szokásnak, jellemhibának, adott esetben akaratlagos „megjátszásnak” tartja a tünetet. Hosszabb távon az egyén nem képes impulzusának ellenállni, és végrehajtja azt (kivéve, ha az impulzus természeténél fogva gondolati síkon mozog, mint a kényszerkésztetés). A kóros impulzusok és szokások nem valamilyen meglévõ, biológiai vagy szociális motívum mennyiségi jellegû torzulásából fakadnak, hanem minõségükben is énidegen, „újszerû” képzõdmények (szemben pl. a satyriasisszal, amely a szexu-
ális késztetés fokozódása). Mindez természetesen nem azt jelenti, hogy a kóros impulzusnak nincs pszichopatológiai háttere. A kóros impulzus gyökerei az egyén számára többnyire rejtve maradnak, és csak terápiás segítséggel tárhatjuk fel õket. Ugyancsak nem mond ellent az „énidegenségnek”, hogy a kóros impulzus feléledése késztetés jellegû (drive), feszültséggel jár, a cselekmény végrehajtása viszont kielégülést és oldódást eredményez. A feszültség feléledése, majd a „csúcsélmény” (pl. sikeres lopás, az égõ ház látványa, az exhibíciót követõ botrány stb.) és a következményes oldódás a szexuális reakcióciklus lezajlására emlékeztet. A fiziológiai feszültség és ennek oldódása olyan „pozitív” élmény, amely az arra fogékony személyt az élmény újabb és újabb átélésére ösztökéli. A közerkölcsbe vagy törvénybe ütközõ kóros impulzus végrehajtása esetén az „impulzus-kontroll zavar” diagnózisa nem mentesíti az egyént az erkölcsi és jogi felelõsség alól. Az emberek mindennapi szokásai és a kóros impulzusok között nincs éles határ. A szokások azonban többnyire nem okoznak problémát sem az egyénnek, sem környezetének. Valamely szokás akkor minõsül kórosnak, és abban a mértékben, amennyiben ¾ szenvedéssel jár, ¾ szociális beilleszkedését akadályozza, ¾ környezet számára gondot okoz. A kóros szokások egy része gyermekkorban alakul ki. Egy-egy izolált magatartási rendellenesség mögött azonban többnyire a gyermek komplex érzelmi problémái húzódnak meg (szülõkkel való viszony, a család érzelmi problémái). Gyakorta már az elsõ vizsgálat során kiderül, hogy a gyermek a családi struktúra és a családfunkció patológiájának „tünethordozója”. Más impulzus-kontroll zavarok inkább a felnõttkorra jellemzõek. Egyeseket – nagy gyakorlati jelentõségük miatt – külön fejezetben tárgyalunk (a szexualitással, a szenvedélyekkel, az evéssel kapcsolatos zavarokat). A kóros szokásokra általában jellemzõ, hogy a személyiség egésze megtartott, a valósággal való
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
kapcsolat megfelelõ, a szokások kóros, énidegen voltával az egyén tisztában van. Ugyancsak tudatában van annak, hogy a cselekmények végrehajtása esetenként erkölcsi felfogással vagy törvénnyel ütközik (exhibicionizmus, kleptománia, pirománia). Az impulzus-kontroll zavarok esetén az átlagnál gyakrabban találunk az egyén elõtörténetében valamilyen agyi ártalomra utaló adatot (koraszülöttség, trauma, súlyos, senyvesztõ betegség csecsemõ- és kisgyermekkorban, epilepszia stb.), amely ártalmakat „minimális agyi szindróma” (minimal brain syndrom) néven foglalunk össze. Agresszív jellegû impulzusok esetén szignifikáns összefüggést találtak az agyvíz 5-hidroxiindolecetsav-szintje és az agresszivitás között. Agresszív egyéneknél alacsonyabb szerotoninszintre utalnak az adatok. Violens szuicidiumot elkövetõk likvorában egyesek magasabb, mások alacsonyabb 5-HIAA-szintet mutattak ki. A szerotonin szerepére utal az is, hogy bár az 5-HT1Breceptor-hiányos patkánytörzs egyedei normál körülmények között feltûnõ viselkedési anomáliát nem árulnak el, frusztrált helyzetben azonban kontroll társaikkal szemben agresszívebben viselkednek. Az impulzus-kontroll zavarok egy részét didaktikai okokból a szexuális és az evési zavarok között tárgyaljuk. A kóros impulzusok négy fõ csoportja: 1. A szûkebb értelemben vett kóros szokások és impulzusok, 2. kényszerkésztetések, 3. kényszercselekvések, 4. téveszme irányította cselekvések. GYERMEKKORRA JELLEMZÕ SZOKÁSOK Az ujjszopás majdnem teljesen általános szokás, kórosnak csak akkor minõsül, ha még az óvodáskor után is fennmarad. A pica (nem táplálék jellegû anyagok evése) vagy a kérõdzés (ruminatio) az evési zavarok között kerül tárgyalásra.
145
A körömrágás (onychophagia) leggyakrabban 8-11 éves kor táján alakul ki, ritkán felnõttkorban is elõfordul. A trichotillomania (haj, szõrzet tépdesése) elsõsorban lányok körében észlelhetõ kóros késztetés és szokás. INKÁBB A FELNÕTTKORRA JELLEMZÕ KÉSZTETÉSEK A kleptománia (lopási szenvedély) esetén jellemzõ, hogy az eltulajdonított tárgyra az illetõnek igazában szüksége sincs, vagy pedig nem szorul rá, hogy lopással szerezze meg. A leleplezéstõl való félelem, a kockázat nemhogy visszatartaná az egyént a cselekménytõl, hanem még fokozza a lopás izgalmasságát. A sikeres akció megkönnyebbülést okoz, az eltulajdonított tárgy a továbbiakban esetleg nem is érdekli. Valószínû, hogy a feszültség oldódása mint pszichológiai megerõsítõ hozzájárul a kóros szokás rögzüléséhez. Gyújtogatási szenvedély (pirománia) esetén az egyén a fent leírt izgalmi és oldódási ciklust tüzek gyújtásával éri el, amelyek látványát többnyire óvatosan, de szemmel kíséri. Az agresszív impulzusok kontrolljának zavara számos pszichiátriai megbetegedésben elõfordul. Önálló tünetcsoportként váratlan explozív reakciók formájában jut kifejezésre. Az agresszív kitörések rombolásban, másokkal szembeni kegyetlenkedésben is megnyilvánulhatnak. A kiváltó szituáció és a bekövetkezõ heves reakció között feltûnõ aránytalanság mutatkozik. A kóros játékszenvedély (pathologic gambling) rabja mind családját, mind önmagát anyagilag és erkölcsileg is romlásba döntheti. A szenvedéllyel való viaskodás legmûvészibb megformálása Dosztojevszkijnek „A játékos” címû regényében található. A manapság elõtérbe került impulzuszavar századeleji formája a lóverseny, a kártyajáték. Manapság a rulett és internetes játékok vannak elõtérben. Sajátos impulzus-kontroll zavar mutatkozott egy 40 év körüli nõbetegünknél, aki egyébként gyermekkorától kezdve a haját is tépdeste, különösen, ha kissé fe-
146
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
szültebb volt. Elõfordultak idõszakok, amikor a fejtetõ bizonyos régióiban már hajhiány mutatkozott. Hogy ezt elleplezze, mindig hosszú hajat viselt. Az elmúlt két év óta idõnként „ordítási kényszer” fogja el, amikor is hangosan, jajgatásszerûen üvölteni kezd. Az üvöltözés pár hangos kiáltás után abbamarad, majd esetleg újra kezdõdik. A tünet miatt a család már lehetetlenné vált a lakótársak körében. A klinikán az egész épület harsog, ha a „kényszer” elfogja. A különben feltûnõ pszichopatológiai tünetet nem mutató, értelmes beteg elmondja, hogy akármennyire igyekszik is ellenállni a késztetésnek, egy idõ után képtelen erre. Tünetei egyébként akkor kezdõdtek, amikor egy üzleti vállalkozásba fogtak, és az üzletet egész nap neki kellett vinnie, amit nagyon nehezen viselt. Úgy érezte, mindez meghaladja erejét. A történet érdekességéhez tartozik, hogy a beteg testvérbátyja állandóan a szemöldökét tépdesi.
KÉNYSZERKÉSZTETÉSEK Keletkezési mechanizmusuk más, mint az elõbbi csoporté, ahol az impulzus primeren jelenik meg, valamely, többnyire nem tudatos mechanizmus következtében. A kényszerkésztetés „kognitív fóbia”, ugyanúgy, mint a kényszergondolat (obsessio). Valamely veszélyes, ártalmas cselekvés imaginárius képe (kognitív terve) válik a szorongás tárgyává. Az önkontroll elvesztésétõl való félelem (amely szorongásra, különösen pánikállapotra jellemzõ), itt bizonyos cselekvések képére vetül. Így az anya attól fél, hogy csecsemõjét kidobja az ablakon, vagy a beteg attól tart, hogy az ismeretlen járókelõt hátba szúrja az utcán stb. A kényszerimpulzust tehát fóbiás félelem övezi, következésképpen a cselekmény nem valósul meg, a késztetés tettbe fordulása kizárt. A késztetés valójában nem valamely tettre irányul, hanem arra, nehogy az irracionális cselekedet megvalósuljon. Különösen nehéz differenciáldiagnosztikai probléma, ha a kényszerkésztetés öngyilkosságra irányul. Hiszen ez esetben az öngyilkosság tényleges bekövetkezésétõl elvileg nem kell tartani. Az öngyilkossággal kapcsolatos kényszerkésztetés és az öngyilkossági szándék közötti differenciálás azonban egyszeri észlelés alapján nem mindig le-
hetséges. Ilyen esetben természetesen olyan döntést hozunk, mintha a tényleges öngyilkossági késztetés állana fenn. Többszörös fóbiában (magassági, közlekedési stb.) szenvedõ betegünknek egy idõben olyan félelmei voltak, hátha egy pillanatban elveszíti önuralmát és öngyilkosságot fog elkövetni. Emiatt otthonában soha nem maradt egyedül, nehogy esetleg kiugorjon az ablakon. Amikor egyedül kellett a villamoson utaznia, attól félt, hogy menetközben majd kiugrik a robogó jármûbõl (akkor még voltak nyitott villamoskocsik). Hogy ez be ne következhessen, erõs zsineget hordott a zsebében, és lábát észrevétlenül a villamos üléséhez kötözte, vállalva azt is, hogy észreveszik és akkor ugyancsak „bolondnak” nézik.
Természetesen joggal vetõdik fel a kérdés, honnan ered a szörnyû ötlet az anyában, hogy csecsemõjét kidobja az ablakon? Mélyebb elemzés során többnyire kiderül, hogy a csecsemõvel kapcsolatos ambivalens vagy esetleg negatív érzések (amelyek több átvirrasztott éjszaka után bárkiben természetszerûleg felmerülhetnek) olyan erõs elhárításnak esnek áldozatul (elfojtás), hogy csak valamely irracionális és énidegen (az énrõl leválasztott) kép formájában bukkanhatnak felszínre. A kényszeres személyiségû anya önképével ugyanis összeegyeztethetetlen, hogy gyermekével szemben negatív érzései is legyenek. Hasonló dinamikája van a többi kényszerimpulzusnak is. Egy magas beosztású tisztviselõnõ attól rettegett, hogy az utcán egyszer majd felhúzza szoknyáját, letolja bugyiját és a fenekét fogja mutogatni az embereknek. Nehogy ez megtörténhessen, régiek által viselt bugyogót hordott, amelynek a derekát és szárait erõs zsinegekkel kötötte körbe, olyannyira, hogy ennek lebontása mintegy fél órát vett igénybe. Amikor már ez sem segített, egyszerûen nem ment ki többé az utcára.
KÉNYSZERCSELEKVÉSEK A kényszercselekvések természetesen már a cselekvések zavaraihoz tartoznak, mivel azonban mechanizmusuk kényszeres jellegû, a pszichopatológia hagyományaihoz híven a kényszerekkel együtt tárgyaljuk õket.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Olyan cselekvéssorról van szó, amelyet az egyén, bár küzd ellene, mégis végrehajt. A cselekvéssor sztereotíp módon zajlik le, az „elõírt” merev sémától eltérni nem lehet, mert esetleges eltérés esetén újra kell kezdeni az egészet. Például, ha a mosakodási kényszer esetén ötvenszer kell kezet mosni, és a beteg elvéti a számolást, újra kezdi az egészet. A kényszercselekvések éppen ezért gyakorta rituális jellegûek, mivel pontosan elõírt cselekvéseket kell véghezvinni. Az emberek mindennapi szokásai és a súlyos, szinte életképtelenségre vezetõ kényszercselekvések között folyamatos az átmenet. Mindannyian ugyanolyan mozdulatokkal mosunk fogat, kötjük meg a nyakkendõt. Sõt, ha utóbbi cselekvéssor közben megzavarnak, gyakran újra kell kezdeni az egészet, mivel félúton nem tudjuk folytatni. Ünnepi, diplomáciai ceremóniák során rengeteg sztereotip magatartásformával találkozunk (protokoll). A vallási rítusok, a liturgia szimbolikus jelentéssel felruházott, évszázadok alatt rögzült cselekvéssorokból áll. A rítusok az emberiség közös kultúrkincse, amely a hétköznapok profán világából a szakrális világba emel át bennünket.
A kényszercselekvéseket tematikailag több csoportra oszthatjuk. 1. A tisztasággal kapcsolatos kényszeres ceremóniák esetén a beteg minden igyekezete arra irányul, hogy a beszennyezõdéstõl az elõírt módon megtisztuljon. Gyakran szövõdik ez az állapot mysophobiával. Leggyakoribb a mosakodási kényszer, amikor is pontosan elõírt módon és számban kell végrehajtani a tisztálkodást. Nõgyógyász fõorvos betegünk a felvétele elõtti hónapokban már munkaképtelenné vált, ugyanis a mûtéti bemosakodás egyre hosszabb idõt vett igénybe. A helyzet tarthatatlanná vált, amikor az egész mûtéti stáb már bemosakodva várakozott, a beteg a mûtétre elõkészítve feküdt az asztalon, a fõorvos azonban még egy óra múlva sem tudta befejezni a bemosakodást. Különleges kézmozdulatokkal „kellett” bemosakodnia, ezeket a mozdulatokat meghatározott számban ismételte. Gyakori volt, hogy a mozdulatok valamelyikét elvétette. Ekkor az egész ceremóniát újra kellett kezdenie. Az osztályra érkezésekor kezeit mereven
147
maga elõtt tartotta, nehogy véletlenül valami hozzáérjen és beszennyezze. Egy fiatal nõbetegünk minden WC-használat után fertõtlenítõszerrel lemosta a fürdõszoba teljes csempézett felületét, a csapokat, a mosdókagylót, a WC-csészét, a fürdõkádat. Ezt követõen zuhanyozott. Mivel e tevékenység minden WC-használat után (vizelés után is) több órát vett igénybe, élete szinte lehetetlenné vált.
2. Ellenõrzési kényszer esetén a beteg körül lévõ mindennapi tevékenységek többszörös kontrollja képezi a ceremóniák témáját. Mindannyian ellenõrizzük, bezártuk-e lakásunk ajtaját. A kényszeres ezt irracionális módon teszi, újra és újra visszamegy, hogy a becsukás tényérõl meggyõzõdjön. Ennek következtében az ellenõrzés egyre több idõt vesz igénybe és az életével egyre nehezebben illeszthetõ össze. Középkorú, egyedül élõ nõbeteg, mielõtt munkába ment, meghatározott rend szerint ellenõrizte, hogy lakásában minden rendben van-e. Ablakok, víz-, gázcsap, WC, villanykapcsolók, ajtó stb. Mindez eleinte mintegy fél órát vett igénybe. Egy idõ után munkahelyén hirtelen felötlött benne a kérdés, vajon bezárta-e az X-edik ablakot. Taxival hazarohant, hogy ellenõrizze a természetesen gondosan bezárt ablakot. Hogy ilyen helyzeteket elkerüljön, ellenõrzési naplót fektetett fel és reggelente eszerint minden tételt kipipált. A készületi idõ természetesen megduplázódott. Ezt követõen munkahelyén a következõ gondolata támadt: „hátha tévesen pipáltam ki ezt és ezt a tételt”. Ismét hazarohant stb. Késõbb kettõs naplót kezdett vezetni, és minden tételt kétszer hajtott végre, míg végül munkaképtelenné vált és orvosi segítséget keresett.
3. Az ismétlési kényszer egy már végrehajtott cselekvés többnyire elõírt számú ismétlésébõl áll. Volt betegünk, akinek 35-ször kellett fel, majd lehúznia zokniját, és csak a 36. alkalommal maradhatott a lábán. Ha elvétette a számolást, elölrõl kezdte újra. 4. Elkerülési kényszer esetén az egyén bizonyos személyeket, helyeket egyszerûen kikerül. Nem fóbiáról van szó, az elkerülés valamely irracionális motívumból, nem pedig az elkerült objektumra vetített félelembõl fakad.
148
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5. Elhatárolási kényszer esetén a beteg bizonyos ceremóniákat azért hajt végre, hogy egyik cselekvéssort elhatárolja a másiktól. Kényszeresekre egyébként is jellemzõ ez az éles elhatárolásra való törekvés. A korábbi példában szereplõ fõorvos pl. olyan módon foglalt helyet a karosszékben, hogy leülés elõtt hétig számolt, majd hirtelen szinte belevetette magát a székbe. Az álló és az ülõ helyzetet ilyen módon a számolási szertartással választotta ketté, és az „elviselhetetlen” átmenetet az álló és ülõ helyzet között minimálisra csökkentette azzal, hogy hirtelen dobta le magát.
6. Kényszeres meglassultság esetén mintha az egyén minden cselekvése lassított felvétel lenne. Emiatt mindenhonnan rendszeresen elkésik. Határidõket soha nem képes betartani. Mindent halogat (procrastination), mindennel lemaradásban van. Ha egyetemi hallgató, tanulmányait nemritkán 2-3 évvel késõbb fejezi be, mint társai. Döntéseket nehezen hoz, nehezen változtat. A kényszercselekvéseket külsõ nyomás esetén a beteg valamelyest késleltetni vagy kontrollálni tudja. Ez azonban csak átmenetileg sikerül. A kényszervisszatartás ugyanis szorongást vált ki, és a rituálék végrehajtása e szorongást feloldja. Ezen alapul a kényszercselekvések terápiájának egyik módszere, a válaszmegelõzés (response prevention), amikor a cselekvést megakadályozzuk és a fellépõ szorongást kezeljük. A kényszerneurózisokat Freud az ún. pszichoneurózisok közé sorolta. Véleménye szerint a tudattalanban fellépõ intenzív, ám a felettes-én számára elfogadhatatlan impulzusok ellen az ego védekezési stratégiákat dolgoz ki. A kényszercselekvések e stratégia részeként jönnek létre. Mind a rögeszmék, mind a kényszercselekvések szimbolikus formában utalhatnak eredetükre, a tudattalan, többnyire szexuális természetû impulzusokra. Az összefüggések feltárására a dinamikusan orientált terápiák alkalmasak. Ilyen összefüggések gyakorta nyilvánvalóak (pl. mosakodási kényszer és a bûntudat kapcsolata), máskor azonban kérdõjelesek és erõltetett magyarázatnak tûnnek.
A kényszer-jelenségeket újabban statisztikai módszerek segítségével osztályozzák (pl. faktoranalízis). Egy ilyen osztályozás alapját a kényszerek tartalma képezi, nem pedig az a tény, hogy gondolatról, impulzusról, vagy cselekvésrõl van szó. Kontaminációs, elrendezési, gyûjtögetési, agresszív és vallási-szexuális témákkal jellemzett kényszereket különítenek el, amelyek lehetnek különbözõ arányokban megnyilvánuló gondolatok, cselekvések, vagy impulzusok. TÉVESZMÉK IRÁNYÍTOTTA CSELEKVÉSEK A téveszmék többnyire összetett cselekvéseket irányítanak. Ezeket a komplex személyiségi reakciók között tárgyaljuk. Elõfordul azonban, hogy a téveszmés zavar viszonylag izolált területre terjed ki, és a magatartás egésze, a szociális beilleszkedés aránylag érintetlen marad. Ilyen esetben az inkriminált magatartás furcsaságnak, különcségnek minõsülhet. Üldöztetéses téveszmék hatása alatt az egyén különleges óvintézkedéseket foganatosít (pl. a vendéggel csak úgy beszél, hogy a telefont kihúzza, nehogy lehallgassák, a levelet dupla borítékba teszi, nehogy átvilágítva elolvassák stb.). A politikai-társadalmi viszonyok lehetnek olyanok, hogy az üldöztetéses, megfigyeltetéses „téveszméknek” reális alapja van. A mai idõsebb generációnak bõven lehetnek ilyen élményei.
A szerelmi tébolyban szenvedõ (többnyire nõbeteg) levelekkel, telefonokkal bombázhatja kiválasztottját, ugyanakkor más vonatkozásban magatartása teljesen rendezett. Fiatal zenetanárnõ szilárd meggyõzõdése volt, hogy egy neves tudós szerelmes belé. (Távolról ismerték egymást.) Ennek számtalan jelét vélte felfedezni. Pl. amikor a tudós a televízióban nyilatkozott, „félreérthetetlen” célzásokat tett kapcsolatukra. Betegünk ezen felbátorodva leveleket kezdett írni vélt szerelmesének, aki elég óvatlan volt és hosszas, udvariasan visszautasító levélben válaszolt. Betegünk ebbõl a le-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
vélbõl az illetõ szerelmének számtalan további jelét olvasta ki, és a tartózkodást csak annak tulajdonította, hogy közöttük nagy a korkülönbség. Ezt követõen telefonokkal kezdte zaklatni „szerelmét”.
KOMPLEX MOTIVÁLT CSELEKVÉSEK ZAVARAI Az ember biológiailag kódolt motivációit szociális tanulási folyamatok szabályozzák. A zavarok jelentõs része éppen a szociális szabályok, esetenként erkölcsi vagy jogi törvények áthágását jelenti (pl. a szexuális perverziók, a parafíliák egy része, pedofília). Az alapvetõ késztetésekre másodlagos motívumok épülnek. A BIOLÓGIAI KÉSZTETÉSEK ZAVARAI A biológiailag megalapozott késztetéseket korábban ösztönöknek is neveztük. A pszichoanalitikus nyelvhasználatban ma is ösztönkésztetésekrõl beszélünk. Tekintettel azonban arra, hogy embernél még az alapvetõ ön- és fajfenntartási ösztönöket is szociális szabályok veszik körül, helyesebb, ha az ösztön szót az állatvilág biológiailag kódolt magatartási komplexumainak megjelölésére tartjuk fenn. ÖNFENNTARTÁSSAL KAPCSOLATOS KÉSZTETÉSEK Számos pszichiátriai betegségben csökken az önfenntartásra irányuló magatartások (táplálkozás, biológiai funkciók, személyes higiéne stb.) intenzitása. Enyhébb esetben csökken az étvágy, súlyos állapotban a táplálkozás teljes elutasítása (táplálkozási negativizmus) is elõfordul, amely mesterséges táplálást tehet szükségessé. Súlyos depressziókban, szkizofréniák kataton formáiban, egyes organikus kórképekben észlelt táplálkozási negativizmus különösen idõs korban életveszélyes. Nem ritka, hogy az egyedül élõ beteg már csak akkor kerül kórházba, amikor az éhezés
149
és kiszáradás következtében másodlagosan tudatzavar, esetleg delirózus állapot alakul ki. Neurotikus szorongás idült formáiban is elõfordul, hogy a beteg étvágytalan, lefogy. A táplálkozási magatartás speciális zavara az anorexia nervosa. A többnyire serdülõ lányoknál észlelhetõ betegség vezetõ tünete az evés mennyiségi csökkenése olyan mértékig, hogy a beteg testsúlyának jelentõs részét (a BNO-10 szerint 15%át) elveszíti. Jellemzõ az ételek közötti válogatás, valamint a beteg súlyos önképzavara (ezen belül a testi önkép súlyos torzulása: a beteg önmagát kövérnek éli meg vagy elhízástól retteg). A menses kimarad, és egyéb endokrin zavarok is társulhatnak a tünetekhez. Nem ritka, hogy a táplálkozás elutasítása mellett falási rohamok tarkítják a tüneti képet (bulimia). Az evési késztetés fokozódása az újabban önálló kórképként leírt bulimia nervosa. A beteg nem képes falánkságának ellenállni és hatalmas mennyiségeket fogyaszt, többnyire falási rohamok formájában. Egy-egy roham után különféle manõverekkel próbál a bevitt ételmennyiségtõl megszabadulni: önhánytatás, hashajtás. Enyhébb forma a „binge eating”, kontrollálhatatlan evési rohamok, amelyek keretében a felvett táplálékmennyiség messze meghaladja a fiziológiai szükségletet. Az étvágy és a táplálékfelvétel kóros fokozódása (polyphagia) jellemzõ néha mániás állapotokra. A depressziók egy altípusa (atípusos depresszió) az alvási idõ megnövekedésével, fokozott étvággyal és testsúlygyarapodással jár együtt. Jellemzõ, hogy egyes betegek különösen édességre vágynak, és hatalmas mennyiségû csokoládét képesek elfogyasztani. Idült szorongás esetén az egyén néha evéssel csillapítja feszültségét. Egyetemi hallgatók között elõfordul, hogy egyesek a vizsgaidõszak alatt meghíznak. Idült szkizofréniában gyakori a táplálkozás fokozódása és a beteg elhízása. Az érzelmi élet hanyatlása a biológiai szükségletek elõtérbe kerülésével jár. Nemegyszer az evés az egyetlen, ami a beteg érdeklõdését még fel tudja kelteni. Az idült
150
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
pszichiátriai betegek elhízásában azonban többnyire a tartósan alkalmazott gyógyszeres kezelés játszik szerepet: egyes, különösen az antikolinerg mellékhatással rendelkezõ szerek elhízást okozhatnak. Gyengeelméjûek néha rendkívül sokat esznek, következésképpen elhíznak. Egyes kórképekben fokozódik a folyadékfelvétel (polydipsia). Esetenként az alkalmazott gyógyszeres kezelés is a folyadékfelvétel fokozódásával jár (nyálkahártyákat kiszárító antikolinerg hatású szerek). Jellemzõ az alkoholbetegek fokozott folyadékigénye az elvonási idõszakban. Amfetamin típusú kábítószer hatása alatt álló személyek rendkívül sok folyadékot fogyasztanak. Elõfordul, hogy extasyt vagy más hasonló szert „forgalmazó” szórakozóhelyeken a tulajdonos leszerelteti még a WC vízcsapjait is, nehogy a „belõtt” fiatal vizet ihasson, ahelyett, hogy üdítõ vagy egyéb itallal csillapítaná elviselhetetlen szomjúságát.
A kóros mértékû elhízás önmagában betegségkockázat. Létrejöttében a táplálkozási magatartásnak van elsõdleges szerepe. A kövérekre általában jellemzõ, hogy az étvágy felkeltésében nem annyira belsõ folyamatok, mint inkább külsõ ingerek játszanak szerepet. A kövér ember akkor sem tud ellenállni az elõtte lévõ ételnek, ha aktuálisan nem éhes. AZ EVÉSI MAGATARTÁS „PERVERZIÓI” Egyes, viszonylag ritkán észlelhetõ zavarok esetén a beteg ellenállhatatlan késztetést érez nem táplálék jellegû anyagok elfogyasztására. Ismeretes, hogy terhes nõk néha különleges dolgokat kívánnak meg, „kívánósak” (pl. valaki ellenállhatatlan vágyat érez pörkölt kávészemek ropogtatására). A pica nem tápanyagok elfogyasztásának tartós tendenciája. Ilyenek lehetnek: föld, homok, agyag (geophagia), textília, papír, szõrzet stb. Többnyire a gyermekkorra jellemzõ, de ritkán felnõtteknél is elõfordul. Ritka az ugyancsak gyermekeknél jelentkezõ ruminatio (kérõdzés),
amely felnõttkorban csak elvétve fordul elõ, elsõsorban a bulimia-tünetcsoport részeként. ÖNPUSZTÍTÓ MAGATARTÁSFORMÁK Bizonyos pszichiátriai állapotokban az önfenntartásra irányuló, biológiailag és szociálisan meghatározott magatartásformák kialszanak, sõt az életvitel a személy azonnali vagy lassú megsemmisítésére irányul. Az önpusztító magatartás esetenként az elviselhetetlennek tûnõ szenvedés elõli menekülésként értelmezhetõ. A szenvedés lehet testi eredetû (pl. daganatos betegség), de lehet lelki jellegû is (pl. depresszió, kényszerbetegség) (1). Más esetben az önértékelés, az önkép súlyos zavara áll a háttérben, pl. neurotikus állapotok, vagy szenvedélybetegségek (2). Ismét más esetben az egészségnek mint értéknek a hiánya jellemzi az egyént, aki egészségkárosító vagy egészségtelen életmódot folytat (3). Az önpusztító magatartásformák tehát különbözõ állapotokat foglalnak egy csoportba, melyekben közös a személynek önnön léte ellen fordulása, saját létének mintegy „tagadása”. Az önpusztítás az emberre mint olyanra jellemzõ, tehát nem pszichiátriai, hanem antropológiai fogalomról van szó. Az 1-es és 2-es jelzésû problémák a pszichiátria területére (is) tartoznak. A 3-as jelû magatartásokat a lakosság kultúrájának részeként értelmezhetjük. Kedvezõ irányú befolyásolásuk a köznevelés, a mentálhigiéné és a preventív orvoslás feladata. ÖNGYILKOSSÁG Önmaga elpusztítására csak az ember képes (az állatok „öngyilkosságáról” szóló anekdotikus megfigyelések ellenére). Az öngyilkosságot minden esetben patológiásnak kell minõsítenünk, még akkor is, ha adott személynél pszichiátriai diagnózis nem állítható fel (ez Ozsváth szerint az esetek mintegy negyede). Az öngyilkos magatartás egyetlen pszichiátriai betegségre sem specifikus, bár bizonyos kórformákban (depresszió) nagyon
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
gyakori, másutt (mánia) rendkívül ritka. Az öngyilkossági tett (befejezett öngyilkosság, amelyet néha szerencsétlen módon „sikeres” öngyilkosságnak neveznek) és az öngyilkossági kísérlet között csak a kimenetel alapján, utólag tudunk egyértelmû különbséget tenni. A kísérlet és a tett pszichopatológiáját ezért egységben tárgyaljuk. Mivel a személyiség egészét átfogó magatartásról van szó, részletesen a személyiségi reakciók között foglalkozunk a kérdéssel. EGYÉB ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSFORMÁK A szenvedélybetegségek esetén a sóvárgás a biológiailag kódolt motivációk erejével érvényesül. Az orvosok gyakran tanácsolják a betegnek: „hagyja abba az ivást!”. A fentiekbõl következik, hogy ez majdnem olyan bölcs tanács, mintha azt javasolná: „Hagyjon föl az evéssel!” A szenvedélybeteg pillanatos örömökre cserél hosszú távú értékeket (egészség, szociális jóllét stb.). A szenvedély a személyiség egészét maga alá gyûri. Ugyanakkor az egyén a szenvedéllyel kapcsolatos magatartásokat mintegy leválasztja magáról. Ez a terület nem megszólítható, inkommunikábilis (szenvedély-tabu, Morenon). E komplex jelenség része pl. az alkoholistáknál abban nyilvánul meg, hogy a problémáról egyszerûen nem lehet vele beszélni, mert elhárítja vagy indulatba jön. Az alkoholbeteg ezért nem arról nyilatkozik, amit iszik, hanem inkább arról beszél szívesen, hogy mit nem iszik („én soha nem iszom töményet” – mondja a napi 10-15 üveg sört fogyasztó alkoholista). Az önpusztítás azonnali (öngyilkosság) vagy adagolt formája sajátosan keveredik a gyógyszerfüggõ vagy egyéb szenvedélybetegek esetében. E szerencsétlenek néha olyan adagokat vesznek be (vagy úgy „belövik” magukat), hogy hosszabb ideig eszméletlen állapotba kerülnek. Utólag sem dönthetõ el igazán, hogy öngyilkossági kísérletrõl volt-e szó. A szenvedélybeteg ilyen módon „kísérletezik” a meghalással. Pusztul, mielõtt meghalna. A szenvedélybetegségek esetén éppen ezért a klasszikus orvosi modell csõdöt mond. A hagyományos egészségügyi ellátás többnyire tehetetlen,
151
legfeljebb a kritikus állapotokon segíti át a beteget. Többnyire sikeresebbek az alternatív segítségnyújtás különféle szervezetei (karitatív, egyházi, egyesületi stb.). Az utóbbi idõben elszaporodtak az önkárosító magatartás egyéb formái is. Egyesek szöget, borotvapengét, üvegcserepeket nyelnek le. Mások cigarettával égetik bõrüket vagy alkarjukon bõrüket bemetélik (falcolás). Többnyire személyiségzavarban szenvedõkrõl van szó. Önértékelési problémáik önutálat, önagresszió formájában fejezõdnek ki. Egy határeseti (borderline) személyiségzavarban szenvedõ betegünk egy alkalommal mintegy tucatnyi gombostût nyelt le. Az osztály életét több mint egy héten át izgalomban tartotta a napi röntgenfelvétel: „hol tartanak a gombostûk?”. Egy hét után az összes „per vias naturales” távozott anélkül, hogy bármilyen tünetet okozott volna. Ugyanez a beteg számos alkalommal öngyilkossággal kísérletezett, többnyire gyógyszerekkel. Jó állapotaiban viszont egy kórházi osztály legjobb ápolónõjeként tevékenykedett. Hosszú pszichoterápiás kezelés eredményeként állapota jelentõsen javult.
A SZEXUÁLIS KÉSZTETÉS (NEMI ÖSZTÖN) ZAVARAI A szexuális késztetés intenzitását, az aktivitás mértékét tekintve az egyének között jelentõs eltérések vannak. A szexuális élet teljes hiányát sem tartjuk kórosnak akkor, ha az szociálisan adott helyzetbõl fakad vagy tudatos egyéni döntés eredménye (pl. vallási elhivatottság alapján). Pszichoszexualitásnak nevezzük a szexualitással kapcsolatos biológiai és szociális késztetések és magatartásmódok összességét, amely felöleli ¾ a biológiai szexualitást (sexual identity), ¾ a nemi azonosságtudatot (gender identity), ¾ a nemi irányultságot (sexual orientation), ¾ valamint a szexuális viselkedést. A szexuális reakcióciklus összetevõi: ¾ a vágy vagy késztetés (libido), ¾ a szexuális izgalom,
152
¾ ¾
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
az orgazmus, az oldódás.
A szexuális zavarok esetén az egyes összetevõk nem egyforma mértékben károsodnak. A nemi vágy csökkenése számos pszichiátriai megbetegedésben elõfordul (depresszió, neurózisok, szkizofréniák, organikus megbetegedések). Súlyosabb esetben a reakcióciklus többi fázisa is gátlódik vagy kialszik (erekciógyengeség vagy impotentia coeundi férfiaknál, a lubricatio hiánya nõknél. Utóbbi többnyire frigiditással jár együtt. Az orgazmus hiánya gyakran önálló tünet (anorgasmia). A szexuális aktusra való teljes képtelenségre vezet nõknél a vaginismus. A szexuális reakció zavarainak többsége a partnerek közötti kapcsolat konfliktusaira vezethetõ vissza. A szexuális késztetés fokozódása jellemzõ mániás állapotokra. Nem ritka, hogy a betegség kritikátlan kapcsolatok létesítésével kezdõdik. Amennyiben a fokozott szexuális késztetés személyiségzavar része, satyriasisról, nõknél nymphomaniáról beszélünk. Alkohol hatása alatt a szexuális késztetés kezdetben fokozódik, egyben csökken a szociális korlátok hatékonysága. Kábítószerek egyes fajtái (kokain, amfetaminok) is a késztetés fokozódását eredményezik. Ugyanakkor a potencia többnyire csökken, és a fokozott szexuális képesség inkább a drog hatása alatti szubjektív élmény. A szexuális késztetés minõségi zavaraiként jellemezhetjük a parafíliákat, amikor is a nemi vágy nem az eredeti biológiai célra irányul, hanem más személyre vagy tárgyra, amely nemegyszer a közerkölcs szabályaiba ütközik vagy akár a jog által is szankcionált cselekménynek minõsül. A parafíliákat illetõen a felfogás koronként is változik. A szerzõ pályafutásának kezdetén a férfi homoszexuálisokat a rendõrség nyilvántartásba vette és gyakran zaklatta (a nõi homoszexualitás, a leszbikus szerelem akkor sem volt üldözött). 1973-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság a „homoszexualitás” kategóriát törölte a pszichiátriai diagnózisok sorából. Az ezredvég uralkodó
felfogása a homoszexualitást, amely nem csupán szexuális orientáció és gyakorlat, hanem sajátos identitás is, kisebbségnek tekinti és a kisebbségnek kijáró jogokkal ruházza fel. Egyes államokban a homoszexuálisok közötti házasságot jogilag is elismerik. Hasonló módon változott a felfogás a masturbatiót illetõen. A század elején az önkielégítést még súlyos betegségek forrásának tekintették. Eleinte még a tabes dorsalist is erre vezették vissza, késõbb a neurastheniát tartották a masturbatio következményének. Mai ismereteink szerint az önkielégítés a szexuális fejlõdés bizonyos szakaszában szinte általános. Az érett felnõttkorban is elõfordul, mint a normális szexuális élet része vagy a körülmények szülte pótkielégülés. A parafíliákat részletesen A szexualitás zavarai c. fejezetben ismertetjük. Ugyanitt térünk ki a szexuális és a nemi identitás zavaraira is.
A beszéd és a kommunikáció zavarai A normális kommunikáció feltétele a beszéd, amely egyben pszichomotoros funkció is. A pszichomotórium zavarai a beszédet is érintik. A beszéd fejlõdése az életkor meghatározott szakaszaihoz kötõdik. A BESZÉDFEJLÕDÉS ZAVARAI A fejlõdési zavarok megnyilvánulhatnak késésben, amely mind a megértésre, mind a kifejezõkészségre kiterjedhet (receptív és expresszív beszédzavar). Megértési zavar önmagában gyakorlatilag nem fordul elõ. A beszéd kialakulása során számos átmeneti vagy tartósabb, esetleg állandósult hangképzési rendellenesség lép fel, amelyek ritkán neurológiai természetûek, máskor mentális retardáció velejárói. Az esetek többségében funkcionális hangképzési zavarokról van szó. Leggyakoribb a rotacismus (az r hibás ejtése) és a sigmacismus ( s helyett sz, zs helyett z).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A beszéd komplexebb zavara a dadogás, amely többnyire gyermek-, ill. serdülõkorban kezdõdik, addig a beszédfejlõdés zavartalan. Bizonyos mássalhangzókkal (ezek többnyire ún. zárhangok, p, t, b stb.) kezdõdõ szavak elõtt a dadogó beszéde elakad. Feszülten igyekszik, koncentrál, nemcsak a beszédizmok, de gyakran a nyak, a váll izmai is megfeszülnek, míg végül robbanásszerûen kitör a keresett szó. A dadogó lehetõség szerint kerüli a nehezebb szavakat. Nincs dadogás éneklés vagy versmondás közben. Valószínû, hogy a figyelemnek és a saját beszéd visszahallásának szerepe van a zavar keletkezésében. Ha a dadogó saját beszédét mintegy fél másodperccel késõbb hallja vissza (egy egyszerû technikai berendezés segítségével), a dadogás megszûnik (késleltetett visszajelzés, delayed auditory feedback, DAF). A dadogás lényegében motoros, litterális ataxiának fogható fel. A zavar súlyos esetben az egyén életvitelét is akadályozza. Az írási, olvasási kommunikáció fejlõdési zavara (dysgraphia, dyslexia) többnyire együtt jár a számolási készség fejlõdésének zavarával (dyscalculia). A beszéd, írás és olvasás fejlõdési zavarainak korrekciójával a gyógypedagógia önálló ága (logopédia) foglalkozik. A MÁR KIALAKULT BESZÉDFUNKCIÓ ZAVARAI ORGANIKUS BESZÉDZAVAROK A beszéd mint motoros tevékenység ataxiája a dysarthria. Ez esetben a beszéddel kapcsolatos motoros vagy koordináló apparátus károsodik. A beteg a szavakat oda nem illõ hangsúllyal, hibásan, töredékesen ejti ki, egyes szórészeket, szavakat megismétel stb. Dysarthria alakul ki a beszéddel kapcsolatos mozgató agyidegek károsodása esetén (bulbaris paresis) vagy a centrális neuron kiesése során (pseudobulbaris paresis). Kisagyi károsodás (többek között sclerosis multiplex következtében) jellegzetes beszédataxiát hoz létre, mintha a beteg szótagolva olvasna (skandáló beszéd). Parkinson-tünetcsoportra lassú, monoton
153
beszéd jellemzõ, amely az általános mozgásos meglassulás része (bradylalia). Dysarthriás beszéd alakulhat ki neuroleptikus kezelés mellékhatásaként. Gyógyszerfüggõ betegek beszéde elkent, rosszul artikulált. A beszéd ataxiássá válik nagyobb mennyiségû alkohol hatása alatt is. Az afáziák az agykéreg meghatározott területei vagy az ezekkel kapcsolatos pályák károsodása során jönnek létre. Részletes taglalásuk a neurológia területére tartozik. Az afázia az agy diffúz organikus bántalmai során is gyakran fordul elõ, ezért röviden ismertetjük a fõbb afáziaformákat. ¾ Motoros afázia esetén a szavak megformálása nem sikerül, annak ellenére, hogy az elemi hangok képzése nem károsodik. Enyhébb esetben a szavak kiejtése hibás, töredékes. Ugyanakkor a beszédmegértés vagy a nem verbális csatornákon való kommunikáció hibátlan maradhat. A motoros afázia a domináns félteke alsó frontális tekervényének hátsó részén (Broca-féle mezõ) elhelyezkedõ károsodás következménye. ¾ Szenzoros afázia a beszédmegértés zavara. A domináns félteke felsõ temporális gyrusának hátsó része (Wernicke-mezõ) károsodik (Wernicke-féle afázia). A motoros beszédfunkció elvileg érintetlen lehet, mivel azonban a beteg saját beszédét sem érti, teljes kommunikációképtelenség jön létre. A „belsõ beszéd”, tehát a fogalmi gondolkodás is károsodik (a beteg a nyelvi szimbólumok mentális képét sem érti). A valósággal való adekvát kapcsolat megszakad, a beteg zavartan viselkedik, ennek megfelelõen állandó gondoskodásra szorul. A szenzoros afáziás beteg beszédkésztetése gyakran fokozott, amely azonban teljesen értelmetlen szóáradat, nemegyszer a szkizofrének schizophasiájára emlékeztet. Fiatal gyakornokként reggel beszámoltam nagynevû mesteremnek arról, hogy az éjszaka folyamán felvettem egy „demens, zavart beteget”. Fõnököm behívatta a beteget a vizsgálóba, majd száját kezével eltakarva „hogy van, Kovács úr?” kérdést intézte a beteghez, aki
154
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
valami értelmetlen szóáradattal válaszolt. „Nos, ugyebár...ez szenzoros afázia” jelentette ki a nagy tapasztalatú adjunktus. ¾
Amnesztikus afázia alakul ki, ha a domináns oldali parietotemporális határterületen jön létre károsodás. A beteg nem tudja felidézni az ismert tárgy nevét, jóllehet akár meg is mutatja, miként kell használni. Ha a szót kiejtik elõtte, azonnal ráismer és ki is mondja (majd rövid idõ múlva újra képtelen lesz felidézni).
A beszédzavarok az agyi károsodás függvényében többnyire az írásos kommunikáció, az olvasás, valamint a számolási képesség zavaraival is együttjárnak (agraphia, alexia, acalculia), egyéb kortikális kiesési tünetek kíséretében. FUNKCIONÁLIS BESZÉDZAVAROK A beszéd nem organikus eredetû zavarai majdnem minden pszichiátriai megbetegedésben elõfordulhatnak. Mániás betegek szeretnek beszélni (logophilia). Beszédük felgyorsult, bõbeszédûségük (logorrhoea) nemegyszer beszédvágtába megy át. Kritikátlan, esetenként durva, obszcén kifejezések is elõfordulnak (coprolalia), bár ez inkább szenvedélybetegre jellemzõ. Depressziósok beszéde lassú, halk, ill. elhaló (a mondat eleje még hallható, a vége azonban hangtalan szájmozgásba megy át). A beszéd árnyalatainak, egyéni színezetének elvesztése jellemzi a szkizofrén beteget. Beszédük folyama néha megtörik (logorhexis), máskor a beszéd szakadatlan áramlás (glossolalia). A beszéd az enyhe inkoherenciától a teljes szétesésig terjedõ összefüggésbeli zavarokat mutathat (schizophasia). A beteg néha új szavakat alkot, melyeknek értelmét csak õ, (legfeljebb orvosa) ismeri (neologisma). Epilepsziások beszéde lassú, körülményes, mondataik bonyolultak. A lényeges és lényegtelen elemeket egymástól nem tudják elkülöníteni. Neurotikus állapotokban a beszéd számos finom jellegzetessége tûnik fel. A szorongás hang-
tani jellegzetességeirõl már szó esett. Ezen túlmenõen a szorongás a harmonikus beszédfunkciót is megzavarhatja. Az így kialakuló diszfunkciókat Mahl tanulmányozta részletesen, róla Mahl-féle zavarjeleknek nevezzük õket. Ilyenek pl. a szavak helytelen kiejtése, szabálytalan mondat, nem megfelelõ hangsúly, nem megfelelõ szóhasználat stb. Szorongó, depresszív neurotikusok beszéde többnyire halk, monoton. Hisztériás személyiségûek ellenben színesen, élénk mimikával, gesztusokkal, hangsúlyozással beszélnek. Érzelmi kifejezéseik végletesek (ez fantasztikus..., ez rettenetes...). A gyengeelméjûek beszéde az állapot súlyosságától függõen színtelen, fogalmakban és árnyalatokban szegényes. Idióták nem tanulnak meg beszélni. Számos pszichiátriai betegségre következtethetünk a kézírás alapján. Organikus bántalmak esetén az írás mint motoros funkció károsodik. Jellegzetes az idõskori vagy a Parkinson-tünetcsoportban észlelhetõ apróbetûs írás. Szkizofrének írása bizarr, a sorok, a margók érthetetlen összevisszaságban helyezkednek el. Mániások teleírják a papír margóját is, írásukat kiszínezik, rajzokkal illusztrálják. Paranoid betegek terjengõsek, sokat írnak, a lényegesnek tartott részeket aláhúzzák (néha majdnem a teljes szöveget), sok felkiáltójelet használnak. Depressziósok nem nagyon írnak, ha igen, röviden, keveset. Epilepsziások nemegyszer pedáns módon díszes, mûvészien megformált betûket használnak. A DIALÓGUSKÉSZSÉG ZAVARAI A másikkal való párbeszéd feltételezi, hogy a felek egymásra figyelnek, a másik megnyilatkozásainak kellõ teret szentelnek, reflektálnak a partner által mondottakra, a párbeszéd egybekapcsolódik. A beszélgetés tehát valami közös alkotás, amely több mint a felek által elmondottak összege: dialógus jön létre. Pszichiátriai betegek dialóguskészsége csökken, minél súlyosabb az állapot, annál nagyobb mértékben. Az ideális dialogikus viszony kialaku-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lását gátolja a beteg narcisztikus önközpontúsága, a figyelem kifelé való irányításának (decentrálás) nehézsége. A dialógus kialakulását akadályozza a pszichotikusokra jellemzõ „protopátiás alakváltás”, amikor az én válik a valóság értelmezésének kizárólagos referenciapontjává. A kommunikáció nagyfokú gátoltsága (pl. mutacismus) vagy ellenkezõleg, a felfokozott beszédkésztetés egyaránt gátja a dialógus kialakulásának. Szorongó, neurotikus személyekkel való dialógus kialakulását a beteg gátoltsága nehezítheti. Az emberközi kommunikáció a verbális és a nem verbális közlési csatornák harmonikus együttmûködést tételezi fel. Pszichiátriai betegeknél gyakoriak az egyes csatornák közötti aránytalanságok. Ezeket nagyon óvatosan kell megítélnünk. Ha pl. a serdülõ nem mer az idõsebb, tekintélyes orvos szemébe nézni, még nem feltétlenül kóros gátoltság jele. Ha ugyanilyen korú beteg tegezve szólítja meg fiatal orvosát, nem okvetlenül kóros kritikátlanság jele. A beteggel való sikeres kommunikáció további akadálya az orvos képzetlensége vagy alkalmatlansága. Betegekkel való dialogikus viszony felépítése különleges képzettséget igényel, amely nem szerezhetõ meg automatikusan az orvosi tanulmányok elsajátítása során (lásd a Pszichoterápiák c. fejezetet). A KOMMUNIKÁCIÓRA KÉPTELEN BETEG Teljes képtelenség viszonylag ritka és elsõsorban organikus okokra vezethetõ vissza. Motoros afáziában szenvedõ beteggel lehet kommunikálni, ha nem is könnyen, mivel a beszédmegértés és a nem verbális csatornák épek maradnak. Az ilyen betegnek tehát eldöntendõ kérdéseket kell feltennünk, amelyekre õ igen-nem válaszokat adhat. Részleges motoros vagy amnesztikus afáziás beteggel könnyebb a kapcsolattartás. Nem helyes azonban, ha a beteg szótalálási nehézségeit túlzottan próbára tesszük. Szenzoros afáziás beteg kommunikációra képtelen. Tekintettel arra, hogy a valóság szimbolikus dekódolása, megértése is kiesett, az ilyen be-
155
teg állandó felügyeletre szorul. A kevert afázia annál súlyosabb, minél több benne a szenzoros összetevõ. Az agy súlyos organikus bántalmai során, különösen elõrehaladott állapotokban a beteggel való közlekedés nehéz vagy lehetetlen. Így pl. Korszakov-szindrómában szenvedõ, súlyosan elbutult beteggel való kapcsolat a biológiai lét elemi mozzanataira korlátozódik. Az érdemi kommunikáció súlyos fokú mentális retardáció esetén is nehéz vagy lehetetlen. A kommunikációra való képtelenség nem szervi okai között elsõsorban pszichotikus állapotok szerepelnek. Depressziók és szkizofréniák súlyos állapotaiban is elõfordul a teljes közlésképtelenség (mutacizmus, stupor). A kommunikációra való teljes képtelenséget csak akkor állapíthatjuk meg, ha minden lehetõséggel megpróbálkoztunk. Nemegyszer rendkívüli türelem és sok idõ szükséges a kapcsolat megteremtéséhez. Ilyenkor azután kiderülhet, hogy a „beszédképtelen” beteg igenis felfogja és megérti környezetét. A mintegy 7 éve ágyban fekvõ nõbetegnél annakidején agyi atrófiát állapítottak meg. Az állandó fekvés miatt a beteg ízületei kontraktúrásak, felhúzott lábakkal fekszik. Pár üvöltésen kívül hangot nem ad ki magából. Teljes ellátásra és ápolásra szorul. A diagnózis revíziója során krónikus depresszió lehetõsége is felvetõdik. Ennek megfelelõen elektrokonvulzív kezelést alkalmazunk. A negyedik-ötödik kezelés után értelmesen kezd beszélni, és szavaiból kiderül, hogy mindent felfogott és rögzített, ami az osztályon vele az elmúlt 6-7 évben történt. A nõvéreket, orvosokat néven nevezi, felismeri családtagjait stb. A beteg pszichiátriailag teljesen gyógyult, ízületi kontraktúráinak oldása hosszú fizioterápiás kezelést tett szükségessé.
Beszédképtelenség viszonylag ritkán neurotikus állapotokban is létrejöhet (hisztériás mutacizmus). Ilyen esetben a beszédfunkció kiesése mellett a nem verbális kommunikáció viszonylag megtartott lehet. Elõfordul, hogy az ilyen beteg nem beszél, hanem írásban fejezi ki magát. A gyermekkori autizmus (pervazív fejlõdési zavar) a kommunikáció primer zavara. A gyer-
156
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
mek beszéde gyakran teljesen érthetetlen, kapcsolatba nem vonható, környezetére nem figyel stb. HIÁNYOS KOMMUNIKÁCIÓ Az esetek többségében a szorongás által elõidézett gátlásról van szó. Ennek részleteit a szorongás címszó alatt ismertettük. A kommunikációs gátlás elõször a metakommunikatív összetevõket érinti: a nem verbális csatornákat, valamint a beszéd stílusát. A gátolt beteg kerüli a tekintetkontaktust, vagy ha ez mégis létrejön, hirtelen elkapja a tekintetét. Nem mosolyog vagy csak kényszeredetten. Nem vagy visszafogottan gesztikulál. Nem ül kényelmes tartásban, hanem mereven tartja magát. Fejét általában lehajtja. Beszéde halk, monoton. Különösen jellegzetes a depressziósok elhaló beszéde: a mondat eleje még érthetõ, majd a vége halk motyogásba megy át. Súlyos esetben a beteg a kérdésekre egy-egy szóval válaszol. Hiányos lehet a kommunikáció a kórfolyamat természete miatt is. Szkizofrének beszédében és mimikájában szokatlan, bizarr, érthetetlen elemek vagy modorosságok (manier) fordulhatnak elõ. Epilepsziás beteg beszédébõl körülményessége miatt nehéz a lényeget kihámozni. Paranoid betegek néha merev, hosszantartó tekintetkontaktust vesznek fel. A partnerben ez kellemetlen, tolakodó, sõt agresszív benyomást kelt.
A TÚLÁRADÓ KOMMUNIKÁCIÓ A hangulat emelkedésével járó kórképekben a beszédkésztetés fokozódik, a közlés nem verbális elemei élénkülnek (hangsúly, mimika, gesztus stb.). Súlyos esetben (beszédvágta) úgyszólván nem lehet kapcsolatot létesíteni a beteggel. Mániások gyakran megszegik a szociális normákat, kritikátlanok. Bizalmaskodnak, illetlen kifejezéseket használnak. Elõfordul, hogy a beteg orvosát személyesen is be akarja vonni a beszélgetésbe: személyére irányuló kérdéseket tesz fel, ér-
tékelõ kijelentésekre próbálja rávenni („ Mi a véleménye arról... doktor úr..?”) Elsõsorban hipomán és hisztériás nõbetegekre (ritkán férfiakra) jellemzõ a szeduktív (csábító) magatartás. A beteg az orvosnak mint férfinak (mint nõnek) az érdeklõdését is fel kívánja kelteni. Mint említettük, a kommunikáció kóros irányú torzulásai a valódi dialógus kialakulásának lehetõségeit csökkentik. Az orvos mesterségbeli tudása többek között abban rejlik, hogy még ilyen nehéz körülmények közepette is képes dialogikus viszony kialakítására ott, ahol a jóindulatú, de laikus segítõkészség lehetõségei már kimerültek.
Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai A magatartás folyamatos áramán belül egységek elkülönítése nehéz feladat. A pszichiátria a kóros magatartásformákat hagyományosan tünettünetcsoport-betegség kategóriákban tárgyalja. Az egyszerûbb zavarokat „elemi magatartási zavarok” címszó alatt írtuk le. Bonyolultabbak a „biológiailag meghatározott cselekvések”. A szociálisan determinált cselekvések és magatartások még összetettebbek. Magukba foglalják az elemi késztetésekkel és a kommunikációval kapcsolatos zavarokat is. Ugyanakkor nem annyira átfogó zavarokról van szó, hogy a személyiség egésze is belevonódna (utóbbi esetben személyiségi reakciókról beszélünk). Az itt ismertetendõ zavarok a szociális tér bizonyos területeire korlátozódó magatartási sablonok, amelyek az individuális sajátosságoktól bizonyos fokig függetlenek, ezért is általánosíthatjuk õket. Pl. a „mártírszerep” esetén az egyén saját kompetenciahatárait vég nélkül kiterjesztve olyan feladatokat és terheket is magára vállal, amelyek másokra (pl. gyermekeire) tartoznak. A zavarok e csoportjának leírására számos pszichológiai elmélet terminológiája alkalmas, így pl. a szociális motívumok Atkinson és McClelland szerinti, korábban ismertetett hármas csoportosítása.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A teljesítmény-motiváció egyoldalú uralma esetén az egyén különösen sérülékennyé válik a munkával, a szakmai kudarcokkal, konfliktusokkal szemben. A Friedman és Rosenman által leírt „A” típusú személyiség a szívinfarktus ismert kockázati tényezõje. A tipikus „manager” személyiség állandó aktivitási lázban ég, minden feszültségét munkával vezeti le, versenyszellemû. Újabb vizsgálatok szerint az „A” típus szívinfarktuskockázata akkor kifejezett, ha a személy egyúttal ellenséges beállítottságú másokkal szemben. A hosztilitás-faktor a legsúlyosabb kockázati tényezõnek bizonyult a pszichológiai változókon belül. (Kognitív nyelven megfogalmazva: versenytársam = ellenfelem = ellenségem – gondolati sor zajlik le, amely érzelmi-globális jellegû gondolkodásra utal.) Az affiliációs (szeretet-) motívum egyoldalú dominanciája jellemzõ azokra a magatartási sablonokra, melyek az emberközi kapcsolatokban érzelmi nyereség elérését célozzák. E magatartásmódokat részletesen többek között a tranzakció-elmélet írja le. Eric Berne, az elmélet megalapozója e sablonokat, „játszmáknak” nevezte. Nézetei szerint az emberek közötti kommunikatív aktusok (tranzakciók) során rejtett érzelmi közlések (simogatások) is megvalósulnak. A tranzakciók folyamán az egyén felnõtt-, szülõ- vagy gyermekszerepet vehet föl. Normál körülmények között felnõtt-felnõtt tranzakciókat folytatunk. Ha azonban a partnerek egyike vagy mindegyike gyermeki vagy szülõi szerepbe megy át, a tranzakciósorozat bizonyos „forgatókönyvek”, játszmák szerint bonyolódik. (Berne híres könyve: Games people play, Emberi játszmák címen magyarul is olvasható.) A játszmák egy része szociálisan elfogadható, mások azonban destruktív jellegûek. Ilyen pl. a Berne által humorosan „megerõszakolósdinak” nevezett játszma. A kihívóan öltözködõ fiatal hölgy körül nyüzsögnek a férfiak. Õ egymás után „hódítja meg” a társaság férfitagjait, majd amikor azok vonzalmukat egyértelmûen kifejezésre juttatják, meglehetõsen nyersen, felháborodva utasítja õket vissza. A narcisztikus személyiségû hölgy szexuálisan hideg, kö-
157
zömbös. Igazában csak a „hódítás” érdekli, maga a „hódoló” közömbös számára.
A hatalmi motiváció túlburjánzása esetén a még látszólag semleges megnyilvánulások is a mások feletti kontroll megszerzésére irányulnak. Adler, az individuálpszichológia megalapozója, Freud közvetlen munkatársa a hatalmi elvnek (Machtprinzip) központi szerepet tulajdonított az ember viselkedésének meghatározásában. Véleménye szerint a hatalomra törekvés és a kisebbrendûségi komplexus (Minderwertigkeitskomplex) közötti feszültség képezi minden neurózis alapját. A hatalmi motívum egyoldalúan érvényesül az autoriter személyiség magatartásában. Milgram szerint kedvezõtlen társadalmi körülmények között a személy önmagát és csoportját felértékeli, más csoportokat negatívan értékelve akár elpusztításukra is törekedhet. A sablonok szerint szervezõdõ magatartások leírására a szerepelmélet (Parsons) is alkalmas. Szociális szerepnek nevezzük a környezet által elvárt magatartások rendszerét (pl. tanár-, szülõ-, orvosszerep). A személyiség fejlõdése szerepek elsajátításán keresztül valósul meg. Felnõttkorban azonban a szerepelõírásokhoz való merev ragaszkodás az individuális viselkedés gátjává válhat. Így pl. pszichiáterek és más segítõ foglalkozásúak körében a segítõszerep (Helfer-Rolle) olyan mértékben válik uralkodóvá, hogy a szakember a civil életében is „segítõként” viselkedik. E magatartás bensõséges emberi kapcsolatok gátjává válhat, és a „segítõ” nemritkán segítség nélkül marad (Der hilflose Helfer, Schmidbauer). Az orvosi gyakorlatban kiemelt jelentõsége van a betegszerepnek. Freud a lelki betegségekhez kötõdõ „nyereségeket” (Krankheitsgewinn) két csoportra osztja. Az elsõdleges betegségelõny azáltal valósul meg, hogy a megbetegedés következtében megszûnik a kiváltó konfliktus. (Pl. a házastársi életre alkalmatlan nõ vagy férfi mentesül a számára elviselhetetlen kihívások alól, ha megbetegszik.) A másodlagos betegségelõny pedig a betegségi állapothoz kapcsolódó egyéb „nyereségekbõl” áll, mint a környezet fokozott törõdése, a napi feladatok aló-
158
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
li mentesülés stb. Ide tartoznak a betegállománnyal kapcsolatos jogok és juttatások is. A modern egészségügy útvesztõiben a lelki betegeket többnyire testi betegként vizsgálják és kezelik (mivel a panaszok lelki eredetét nem ismerik fel vagy nem tulajdonítanak neki jelentõséget). E hosszú betegkarrierek során az egyén fokozatosan elsajátítja a betegszerep elemeit és azonosul azokkal. Elvárja, sõt, nemegyszer követeli magának a betegséghez kötõdõ szolgáltatásokat (törõdés, egészségügyi szolgáltatások, betegállomány, táppénz, kártérítés, rokkant nyugdíj stb.). A betegszerep felvétele a gyógykezelés és a rehabilitáció jelentõs akadálya lehet, amennyiben a szerephez kötõdõ juttatások és elõnyök pszichológiai „nyeresége” nagyobb, mint az egészséges állapothoz köthetõ „nyereségek”. (A mai magyar valóságban gyakorta ez a helyzet: pl. a stabil rokkantsági nyugdíjnak jóval nagyobb az értéke, mint a bizonytalan munkanélküli segélynek.) A tanuláselmélet felfogása szerint a hibás, komplex magatartási sablonok is tanulási folyamat eredményeképpen alakulnak ki. Ennek során a tanulás mindhárom mechanizmusa, a kondicionálás, az instrumentális tanulás, valamint az imitációs tanulás is szerepet játszik. A kognitív megközelítés szerint egyes komplex magatartászavarok hátterében meghatározott diszfunkcionális sémák együttese deríthetõ fel. A sémákat (faktoranalízis segítségével) általában hét csoportra oszthatjuk. E kategóriák lényegében értékpreferenciákat fejeznek ki, amelyek egyoldalú uralma zavarokat idézhet elõ az emberközi kapcsolatokban. Egyúttal olyan pszichológiai vulnerabilitásról van szó, amely könnyen dekompenzációhoz és betegségek kialakulásához vezet. Az alábbiakban röviden ismertetjük ezeket a preferenciákat (mindegyiket egy-egy jellemzõ diszfunkcionális attitûddel illusztrálva). 1. Elismertetési igény. (Hogy mit érek, attól függ, mások mit gondolnak rólam.) Amennyiben az elismertetési törekvés kifejezett, az egyén mások által túlzottan befolyásolhatóvá válik, ugyanakkor a kritika iránt rendkívül érzékeny.
2. Szeretet. (Csak akkor vagyok szeretetre méltó, ha mindenki szeret.) Ilyen és hasonló attitûdök birtokában az egyén törekvéseit elsõsorban az vezérli, hogy másoknak kedvében járjon, olyannyira, hogy akár ezzel váltja ki mások nemtetszését. A szeretetkapcsolatok konfliktusai iránt rendkívül érzékeny. Burns az ilyen személyt „love-addict” kifejezéssel jellemzi. 3. Teljesítmény. (Ha a munkámban kudarcot vallok, mint személy is elbuktam.) A teljesítmény-megszállottságról már az „A” típusú személyiség jellemzése során szó esett. Korunk profitorientált szellemisége a teljesítményhez kapcsolt értékeket különösen sokra becsüli. Következésképpen a teljesítménnyel kapcsolatos lelki sérülések is gyakoriak. 4. Perfekcionizmus. (Mindenkinek a maximumot kell nyújtania. Ha nem 100%-os, amit teszek, nem ér semmit.) Ilyen attitûdök birtokában a személy sérülékeny a kudarcokkal szemben, részsikereknek nem tud örülni, többnyire soha nincs megelégedve. 5. Jogosítványok. (Ha szívességet teszek, elvárom, hogy viszonozzák. Ha valaki szívességet tesz velem, viszonoznom kell.) Az ilyen személy számára minden „muszájból” történik. Sérülékeny a dolgok spontán alakulása miatt, mivel nem mindig „jön be”, amit pedig „jogosan” elvár. Sérülékeny az emberi kapcsolatokban is: gesztusai mások felé nem belülrõl fakadnak, hanem „muszájból” (következésképpen a másik nem kér belõle). 6. Omnipotencia. (A gyermekem rossz tanuló, tehát rossz szülõ vagyok.) Extrém esetben az egyén a világ minden baját a maga nyakába veszi, mivel nem tudja megvonni saját kompetenciájának határait. 7. Autonómia. (Hogy boldogulok-e, attól függ, miként alakulnak a körülményeim.) Az autonómia dimenzióban sérülékeny egyének a külsõ körülmények függvényének érzik magukat, saját sorsuk nem önmaguktól függ elsõsorban, hanem a körülmények szerencsés alakulásától. Pszichológiailag a külsõ kontroll-belsõ
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
kontroll személyiségdimenzióról van szó, vagyis arról, hogy az események alakulását mennyiben tulajdonítjuk saját magunknak, avagy tõlünk független külsõ erõknek. A diszfunkcionális attitûdök által meghatározott, a fentiekben jellemzett magatartási diszpozíciók önmagukban nem minõsülnek kórosnak, azonban kognitív sérülékenységet jelentenek. Specifikus megterhelõ szituációk hatására többnyire neurotikus jellegû dekompenzáció következik be. Máskor hangulatzavar a következmény, amely súlyosabb depresszió kialakulását is eredményezheti.
¾
A személyiség A személyiség tárgyalásának aránylag nagyobb teret szenteltünk. A pszichiáter nem nélkülözheti a személyiségre vonatkozó alapos ismereteket. Napi tevékenységének tárgya az ember a maga totalitásában, nem csupán részfunkciói szerint. Munkája során az ember a maga egyediségében tárulkozik fel, nem pedig valamely diagnózis hordozójaként megjelenõ „általános” ember kopogtat rendelõje ajtaján. A személyiség fogalma globális ugyan, de azokat az eszközöket adja kezünkbe, amelyek segítségével az ember egyediségét, megismételhetetlenségét írjuk le. A személyiség fogalmának tárgyalása során láttuk, hogy nincs egységes, abszolút érvényû modell. A dolog természetébõl fakad, hogy nem is lehetséges. Elméletek, modellek sora áll rendelkezésünkre, amelyek mindegyike sajátos terminológiát használ. A klinikus jól teszi, ha több ilyen nyelvezettel is megismerkedik. Legalább egyet azonban alaposan sajátítson el. Személyiségnek nevezzük az ember egyedi lelki tulajdonságainak dinamikus összességét. A definíció egyes elemeit részletesen kifejtjük. ¾
Az ember tulajdonságai. Az ember szó helyett „személy” kifejezést is használhatunk. Egyedül az embernek jár ki a „személy” minõsítés. A személy teológiai, antropológiai-filo-
¾
¾
¾
159
zófiai és jogi fogalom, azt jelenti, hogy az ember mivoltot egy megismételhetetlen individuum formájában valósítjuk meg. A személyiség pszichológiai fogalom, a személy egyedi tulajdonságainak összessége. Személyisége is csak az embernek van. Bár a fejlettebb állatok viselkedésében is föllehetünk egyedi különbségeket, ezeket mégsem tulajdonítjuk az állat „személyiségének”. A kutyabarát ugyan felsorolja kedvenc állata egyedi, más kutyáktól eltérõ tulajdonságait, beszélhet is a kutya „egyéniségérõl”, mindez azonban csupán jóindulatú antropomorfizmus. Egyedi tulajdonságok. Az általános lélektan az emberi magatartás általánosan érvényes törvényszerûségeit kutatja, amelyek többé-kevésbé minden egyedre vonatkoznak (pl. a tanulás törvényszerûségei, a kommunikáció stb). Az egyedi tulajdonságok vizsgálata során viszont a személyek közötti különbségek képezik az elemzés tárgyát. Ezért a személyiség differenciálpszichológiai fogalom. Lelki tulajdonságok. Természetes, hogy az ember testi mivoltában is vannak egyedi különbségek. A személyiség fogalma azonban pszichológiai, azaz a tág értelemben vett magatartásra vonatkozik (beleértve ennek a szubjektumban leképezõdõ vetületét is). Tulajdonságok. A magatartás komplex folyamatában állandó, stabil, a szituációtól viszonylag független sajátságokat különítünk el és ezeket személyiségvonásoknak nevezzük. A vonások elkülönítésére számos módszer áll rendelkezésünkre (pl. leíró-fenomenológiai módszer, kísérleti-statisztikai módszer, fejlõdéslélektani, szociálpszichológiai megközelítés). Dinamikus. A személyiség az életkor, a képzés, az idõ, a körülmények, a tapasztalatok függvényében változik. Másrészt viszont a személyiség biztosítja az egyed önazonosságát, stabilitását. Változik, de mégis ugyanaz marad. Az önazonosság és a változás pólusai közötti dinamikus feszültség a személyiség fogalmának alapvetõ jellemzõje.
160
¾
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Összesség. A személyiség globális fogalom, amely a lelki mûködések minden rétegének egyedi vonásait tartalmazza: így a megismerõ funkciók, az érzelmi reakciók, a motivációk, a cselekvések egyedi vonásait is magába foglalja. Sõt, bizonyos személyiségelméletek a testi felépítés egyedi sajátosságait is bevonják a fogalom körébe (alkattan, temperamentumtípusok, lásd pl. Kretschmer tanait).
Tág értelemben a személyiség fogalmának része az értelmi képesség, az intellektus is. Az intellektus is differenciálpszichológiai fogalom, a személyiség teljesítmény- vagy mennyiségi aspektusa. (Az intellektussal a megismerõ folyamatok kapcsán foglalkoztunk.) A személyiség fogalom szûkebb értelmezése a személyiség minõségi aspektusa, amely az intellektust nem foglalja magába. Ugyanakkor meg kell jegyeznünk, hogy a személyiség e két aspektusa nem független egymástól. Az intellektus magas szintje a személyiség egyéb tulajdonságait is pregnánsabb módon hozza felszínre. (Pl. az altruista egyén másokon igyekszik segíteni. Ha emellett kiemelkedõ szellemi képességei vannak, esetleg jótékonysági egyesületet alapít.) Minél alacsonyabb az intellektus színvonala, a személyiség egyedi vonásai annál inkább elmosódnak. A gyengeelméjûség súlyos fokán (idiócia) már csupán elméletileg beszélhetünk személyiségrõl (természetesen még a legsúlyosabb idiótának is kijár minden, a személyhez kötött jog). Fordítva is fennáll a kapcsolat: a személyiség bizonyos tulajdonságai elõsegíthetik vagy ellenkezõleg, gátolhatják az értelmi képességek kibontakozását. Pl. a súlyos fokban szorongó egyén vizsgahelyzetben alulteljesít, a feladatoktól visszahúzódik, szociális elõmenetele emiatt hátrányt szenved, hiába rendelkezik magas értelmi színvonallal. Ugyanakkor elõfordul, hogy szerény értelmi képességek mellett is sikeres lehet valaki, mert ügyesen mozog társaságban, mások segítségét jól fel tudja használni stb.
Személyiségelméletek Régi törekvés, hogy az egyedek sokféleségében valami „rendet” teremtsünk, s az embereket egyéni sajátosságaik alapján típusokba, osztályokba, kategóriákba soroljuk. (Az emberi elme mûködésének általános törvényszerûsége nyilvánul meg ebben is: a „kaotikus” valóságban úgy teremtünk számunkra használható rendet, hogy kategóriákat alkotunk.) AZ ALKATTAN Hippokratész az ember egyéni tulajdonságait négyféle testnedv (vér, nyál, a sárga és a fekete epe) keveredésébõl, ezek különbözõ arányaiból vezette le. Az egyes testnedvek dominanciája alapján négyféle temperamentumtípust különített el. Nézetei még ma is jelen vannak a köznyelvben. A szangvikinus emberre (sanguis = vér) a gyorsan lezajló heves reakciók jellemzõek. A kolerikus (cholé = epe) is hevesen reagál, reakciói azonban tartósak. A melankolikus (melainé cholé = fekete epe) lassan, gyengén reagál, reakciója tartós. A kedvetlenségre, pesszimizmusra hajló személyt nevezzük melankolikusnak. A pszichiátriai terminológiában a depresszió melankolikus formájáról akkor beszélünk, ha testi, vegetatív tünetek vannak elõtérben. A flegmatikus típust (phlegma = nyálka) a gyenge és rövid ideig tartó reakciók jellemzik. Mai szóhasználatban a flegmatikus megjelölés inkább negatív értékítéletet fejez ki, a flegmatikus egyén távolságtartó, hûvös, a konvenciókon felülemelkedik, azokat kritikusan szemléli, esetleg figyelmen kívül hagyja. A hippokratészi gondolat, miszerint a testi és lelki alkat tulajdonságai összefüggnek, és a testi típusok alapján lelki tulajdonságokra következtethetünk, tovább él Ernst Kretschmer alkattanában is. Véleménye szerint az örökletesen meghatározott testalkat egyben a lelki tulajdonságok bizonyos típusát is meghatározza. Sõt, e típusok a fõ elmebetegségekkel is kapcsolatban vannak. A piknikus habitus (zömök test, rövid nyak stb.) a cyclothym lelki tulajdonságokkal, kóros esetben a mániás-depressziós elmezavarral áll kapcsolatban. Az astheniás (leptosom, azaz sovány, nyúlánk, beesett mellkasú) testalkat az ún. szkizoid lelki tulajdonságokkal, szélsõséges esetben a szkizofréniával hozható
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
összefüggésbe. Az atletikus testalkatot Kretschmer kezdetben az epileptoid lelki tulajdonságokkal (tapadós, viszkózus, váratlan indulatokban kirobbanó) és az epilepsziával hozta kapcsolatba. A Hippokratész-féle és a kretschmeri típusokat egymásnak is megfeleltethetjük. Így pl. a szangvinikus típus a kretschmeri cyclothym tulajdonságoknak felel meg leginkább stb. A kísérleti lélektan hõskorában nagy jelentõsége volt Jung alkattanának. Õ az extrovertált és az introvertált személyek típusát különítette el, mint két szélsõséges változatot, amelyek között természetesen folyamatos átmenet van. Eysenck a jungi típustant egy személyiségdimenzió két végpontjaként értelmezi, és e dimenzió mentén minden egyes személy helye meghatározható az általa kidolgozott kérdõív segítségével. Az amerikai Sheldon matematikai-statisztikai módszerrel, nagy populáció alapján testi alkati típusokat különít el, és ezekhez megpróbál lelki tulajdonságokat illeszteni. Három fõ típusa a zsigerek, az idegrendszer és a vázrendszer „dominanciája” alapján a viszcerotoniás, a cerebrotoniás és a szomatotoniás típus. Ezek lényegében megfelelnek a kretschmeri típusoknak, vagyis a kretschmeri alkattan kísérletileg is alátámasztható.
MÉLYLÉLEKTANI SZEMÉLYISÉGELMÉLETEK A pszichoanalitikus elmélet megalapozása és a mélylélektani iskola megalapítása Siegmund Freud (1856-1939) nevéhez fûzõdik, aki a század elsõ felének kreatív, nagyhatású személyisége. A pszichoanalízis fõbb megállapításai messze túlmutatnak az orvostudomány, a lélektan határain és a század szellemtörtének integráns részét képezik. Freud neurológusként kezdte pályáját a Bécsi Egyetemen, a híres Meynert-féle intézetben. Elsõ közleményeiben a kokain helyi érzéstelenítõ hatásával foglalkozott. Az 1890-es évektõl kezdte kidolgozni a lelki élet mûködésével, a neurózisok keletkezésével és terápiájával kapcsolatos elképzeléseit. A tapasztalatból indult ki, megfigyeléseit elsõsorban magánrendelésének keretei között gyûjtötte, rendszerezte és általánosította. Munkásságára nagy hatással volt franciaországi tanulmányútja, ahol Bernheimnél Nancyban, majd
161
Charcotnál Párizsban dolgozott. Elméletének egyes vonásain neurológus mivoltát is fel lehet ismerni (pl. a pszichés determinizmus, az elme topológiai modellje). Ausztria német megszállása miatt menekülnie kellett. Életét Londonban fejezte be. Nagyhatású mûvei számtalan kiadásban láttak napvilágot és jelennek meg újra és újra. Gyakorlatilag minden jelentõs munkája olvasható magyar fordításban is. Különösen népszerû az Álomfejtés, valamint A mindennapi élet pszichopatológiája címû könyve. Freud munkásságának kezdetén egy szûkebb munkatársi csoportot hozott létre (Committee), amelynek résztvevõi a késõbbiekben önálló kutatóként az elméletet továbbfejlesztették, nemegyszer a mester elképzeléseitõl eltérõ módon, a vele való szakítás árán is. Jelentõsebbek Carl Gustav Jung, Alfred Adler és a magyar Ferenczi Sándor. Ferenczi a magyar pszichoanalitikus iskola megalapítója és vezéralakja. A Budapesti Iskola a század elején a bécsi központtal szinte egyenrangú szerepet játszott. 19l6-ban pszichoanalitikus világkongresszust tartottak Budapesten. A Kommün alatt rövid ideig pszichoanalitikus tanszék mûködött a Budapesti Egyetemen, Ferenczi vezetésével. A magyar pszichoanalitikusok közül számosan világhírre tettek szert, így pl. Franz Alexander, a pszichoszomatikus orvostudomány egyik megalapozója, Róheim Géza etnográfus vagy Hermann Imre, a megkapaszkodási ösztön koncepciójának kidolgozója. Bálint Mihály a róla elnevezett oktatási módszer révén ugyancsak világhírre tett szert.
FREUD ELMÉLETÉNEK LÉNYEGI MEGÁLLAPÍTÁSAI Bár elméletét egész életén keresztül folyamatosan alakította és csiszolta (egyes nézeteit, mint a „halálösztön” koncepcióját, visszavonta), elméletének újszerûségét öt jellemzõ pontban foglalhatjuk össze. Ezek: 1. A tudattalan lelki folyamatok koncepciója. Elképzelése szerint a tudattalan lelki apparátusban lezajló folyamatok az ember magatartásában döntõ szerepet játszanak. Freud elméletének e legsikeresebb része a XX. század emberképének integráns részévé vált. Egyes mûvészeti ágakra is nagy hatást gyakorolt (szürrealizmus).
162
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A XVIII. és részben a XIX. század a „ráció”, az ész évszázada. A Nagy Francia Forradalom legelvadultabb éveiben az Ész istennõt állították oltárra. A kor filozófiájában a racionalizmus a meghatározó irányzat (Descartes). Az ész mindenhatóságába vetett hit az I. világháború irracionalitásába torkollott. Freud elméletének sikere többek között abban rejlik, hogy rámutatott az emberi lélek „mélyén” rejlõ irracionális erõk meghatározó szerepére, és elmélete a világégés után egy új emberkép megalapozásához járult hozzá. Ez az ember már nem az ész által vezérelt büszke hódító, hanem önmaga nyomorúságának, irracionalitásának, neurózisának kiszolgáltatott, meglehetõsen szánalmas lény. A tudattalant néha tudatalattinak is mondjuk, ezért is nevezik az egész irányzatot „mélylélektannak”. A fogalom egyébként rendkívül tág és az általánosítás magas szintjén foglal helyet. A „tudatalatti” fogalmába tartozhat pl. az a tény, hogy valaki álmában kutyákkal viaskodik, és az is, hogy a nyelve megbotlott és egy szót rosszul ejtett ki. A fogalom ilyen módon a természettudományos és filozófiai kategóriák határán helyezkedik el. Nem tudatos folyamatok egyes elemeit kísérletileg is modellezhetjük. Pl. a perceptuális elhárítás a freudi „elfojtás” mechanizmusának kísérleti megközelítése lehet. (Érzelmileg terhelt, negatív jelentésû szavak felismerésének percepciós küszöbe szignifikánsan magasabb tachisztoszkópos kísérletben.) Ugyanakkor a tudattalan koncepciója – mint egész – a kísérleti módszer számára nem hozzáférhetõ (nem falszifikálható, Karl Popper értelmében). A nem tudatos folyamatokat a mai idegtudományok megközelítésében a kognitív sémák koncepcióval írjuk le. Sõt, azt mondhatjuk, hogy a tudattalan koncepciója a szakember „kognitív sémája”, amely a valóság bizonyos elemeinek egységes értelmezését teszi lehetõvé.
2. A pszichés determinizmus koncepciója. Freud felfogásában minden megnyilatkozásunk teljes mértékben determinált, még véletlen melléfogásaink, tévcselekményeink, nyelvbotlásaink, álmaink stb. is. A determináció döntõ része a tudattalan folyamatok számlájára írható. 3. A gyermeki fejlõdés, ezen belül a szexualitás fejlõdése döntõ hatással van a felnõtt személyiség alakulására. A gyermeki szexualitás tana különösen nagy viharokat kavart és éles kritikákat váltott ki Freud ellenzõi részérõl.
Freud a szexuális ösztön fogalmát (libidó) tág értelemben használja. Így a csecsemõ és kisgyermek elemi biológiai késztetéseit (biztonság és testi kontaktus iránti igény, táplálkozás, ürítés stb.) is a szexualitás körébe vonja. Az ilyen módon értelmezett gyermeki szexualitás fejlõdését szakaszokra osztja aszerint, hogy az örömszerzésnek mely testrész és milyen biológiai funkció a fõ forrása az adott életszakaszban. Így orális (1-2 életév), anális (2-4 életév) fallikus-oedipális (4-7 életév) és latencia stádiumot különít el, amelyet a libidó fejlõdésének genitális fázisa követ. Amennyiben e folyamatokat valami megzavarja vagy a fejlõdés menete megreked, a felnõttkorra is kiható személyiségzavar, neurózis a következmény. Kiemelt szerepe van a gyermek és az ellenkezõ nemû szülõ közötti érzelmi kapcsolatnak (anya-fiú: Oedipus-komplexus, apalány: Elektra-komplexus).
4. A neurózisok a tudattalanban lezajló konfliktusok eredményeképpen jönnek létre. Az én számára elfogadhatatlan impulzusok elfojtása teljesen nem sikerül, a feszültség felszínre tör. Az így keletkezõ szorongásnak „aktuálneurózis” az eredménye. Amennyiben a személyiség védekezõ mechanizmusai tartós magatartási zavarokat hoznak létre, az állapotot „pszichoneurózisnak” nevezzük. 5. A szabad asszociáció módszere alkalmas (az álomelemzéssel, a tévcselekmények elemzésével együtt) a tudattalan folyamatok feltárására, a „tudatba emelésére”. Ennek terápiás értéke van, és ez a pszichoanalízis lényege. A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLET ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE 1. Dinamikus modell. Freud a lelki folyamatokat dinamikus erõkként képzelte el, amelyek egymás ellen feszülnek, és a magatartás e küzdelem eredményeként jön létre. Küzdelem folyik pl. az ösztönök és a felettes-én által képviselt társadalmi elvárások között. E dinamikus erõk (ösztönnel szemben az elfojtás) eredményezik a neurózisokat is. Az elméletet joggal nevezik tehát dinamikus lélektani irányzatnak.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
2. Topográfiai modell. A lelki apparátus egymás fölé rendelt hierarchikus struktúrákból áll, mint az agy anatómiai fölépítése is (ne feledjük, Freud neurológusként kezdte pályáját). Legalul foglal helyet a tudattalan apparátus. Az itt lezajló folyamatokat részben az elfojtás akadályozza meg abban, hogy a tudatba jussanak. A tudattalan tartalmazza az ösztönkésztetéseket. Itt foglalnak helyet a primer vágyak, amelyek álmokban, az elvétésekben vagy a neurózisokban felszínre bukkanhatnak. A tudattalan mentális apparátusra a vágyak által vezérelt, közvetlen kielégülésre törõ, logikát, racionális mérlegelést nélkülözõ gondolkodás jellemzõ. A tartalmak itt elválnak a szóképeiktõl, és azok kontrollja nélkül, a primer vágyak által irányítottan kapcsolódnak egymáshoz. A tudatelõttes rendszer olyan elemeket tartalmaz, amelyek csak a figyelem külön koncentrációja esetén válnak tudatossá. A tudatelõttes mintegy átmenet a tudattalan és a tudatos között. A tartalmak már szóképek segítségével kapcsolódnak egybe. Ide tartoznak mindazok az emlékek, amelyeket elõhívhatunk ugyan, de többnyire nem gondolunk rájuk. (A tudatelõttest úgy kell elképzelnünk, mint azokat az automatizmussá vált reflexeket, amelyek pl. autóvezetés közben mûködnek anélkül, hogy tudatossá válnának.) A tudatos rendszert a „legfölül” elhelyezkedõ mentális funkciók képezik, amelyek a tudatos tevékenység közben zajlanak. Dolgozunk, kommunikálunk, reagálunk a külvilág eseményeire stb. A kommunikáció segítségével e folyamatokról másokat is tájékoztathatunk. Figyelmet, érdeklõdést tanúsítunk, energiát invesztálunk a dolgokba, az „objektumokba”. 3. Strukturális modell. Freud a lelki apparátust három összetevõ szerves egységeként képzelte el. E strukturális modell a korábbi, topográfiai elképzelés továbbfejlesztett változata (1923).
163
A lelki apparátus legõsibb része az Id (latin semleges, németül Es), az ösztön-én, az õsvalami. Az Id hordozza az ösztönöket. Fõ késztetés az örömelv, a libidó. Az ego (Ich) a székhelye a logikus és elvont gondolkodásnak. Tudatos és nem tudatos elemei is vannak. Például a védekezési mechanizmusok, amelyek az én funkciói, nem tudatosak. Fõ meghatározója a realitás-elv (Realitätsprinzip). A felettes-én (Superego, Überich) hordozza a lelkiismereti funkciókat, az értékeket, ideálokat, amelyeket az egyén (szülei közvetítésével) a társadalomtól vesz át. AZ ÉNVÉDÕ MECHANIZMUSOK Az én számos funkciója mellett (valósággal való kapcsolat, személyközi érzelmi, ún. tárgykapcsolatok) legfontosabbak a védekezési mechanizmusok. Ezek az én integritását védik konfliktushelyzetekben. Részletes leírásuk Freud lányának, Anna Freudnak érdeme. Késõbbi szerzõk a védekezési mechanizmusok koncepcióját tovább finomították. Vaillant a gyermeki-éretlen és a felnõttadaptív mechanizmusok között négy csoportot különböztet meg. 1. Narcisztikus mechanizmusok. Gyermekekre és súlyos pszichotikusokra jellemzõek. Ilyenek pl. ¾ a tagadás: a valóság nem kívánatos elemeinek egyszerû tudomásul nem vétele; ¾ a projekció: az énben elfogadhatatlan impulzus úgy jelenik meg, mint a másik személy impulzusa. Projekciós mechanizmusokra hajlamos kolléga egy alkalommal benyit az orvosi szobába, ahol többen beszélgetünk. Az ajtóban homlokára csap: „én ma még nem is ittam kávét. Hát ezért vagytok ti olyan fáradtak”.
¾ A hasítás (splitting): a valóság felosztása fehérre és feketére, jóra és rosszra. A kon-
164
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
fliktuózus tárgyat (személyt) az alany hirtelen áthelyezi egyik kategóriából a másikba. Az ún. határeseti (borderline) személyiségzavarra, valamint pszichózisokra jellemzõ mechanizmus. 2. Éretlen mechanizmusok. Elsõsorban serdülõ- és ifjúkorra jellemzõek, valamint egyes neurotikus állapotokban is elõfordulnak. Példák: ¾ lereagálás (acting out): tudattalan impulzusoknak valamely váratlan akcióban inadekvát helyen való megjelenése; ¾ azonosulás (identifikáció): az egyén azonosul a bûntudat külsõ forrásával vagy a szeretett személlyel, akinek elvesztése szorongást kelt; ¾ regresszió: a magatartás egy korábbi fejlõdési fázisra esik vissza, ezáltal a jelen szintnek megfelelõ konfliktus elkerülhetõ. 3. Neurotikus mechanizmusok. Mint a név is mutatja, elsõsorban neurózisokra jellemzõek, de felnõttkorban esetenként manifeszt neurózis nélkül is elõfordulnak, elsõsorban ún. neurotikus személyiségstruktúrák esetén. Jellemzõ példák: ¾ externalizáció: belsõ feszültségek, bûntudat, vágyak külsõ valóságba helyezése (külsõ bûnbak keresés); ¾ intellektualizálás (racionalizálás): érzelmi reakciók kifejezésének elkerülését szolgálja, megindokolja az egyébként elfogadhatatlan impulzusokat, attitûdöket; ¾ represszió (elfojtás): érzések, vágyak tudatból való kiszorítása. Az elfojtott vágy, érzés teljesen nem felejtõdik el, szimbolikus formában kifejezésre juthat (pl. a mosakodási kényszer Ágnes asszony módjára bûntudatot takarhat). 4. Érett védekezési mechanizmusok. A felnõtt, érett személyiségre jellemzõek elsõsorban. Példák: ¾ szublimáció: az impulzus megmarad, de más célra irányul, mint az eredeti (pl. a
pártában maradt lány vagy gyermektelen asszony gyermekjóléti intézményekben tevékenykedik); ¾ humor: az érzések nyílt, de szelídített formában juthatnak kifejezésre; ¾ szuppresszió (eltusolás): a nem tudatos impulzusról a figyelem áttolása valamely tudatos, de kevésbé veszélyeztetõ impulzusra. A védekezési mechanizmusok koncepciója nagyon hasznos a klinikai pszichopatológiában. E fogalmakat éppen ezért nem pszichoanalitikus orientációjú szakemberek is használják. A kategóriák között természetesen éles határt vonni nem lehet. Az egyén konkrét helyzetének jellemzésére egyszerre több kategória is alkalmazható. A védekezési mechanizmusok fogalma olyan lelki mûködésekre utal, amelyeket a kognitív pszichológia gondolkodási automatizmusok és logikai hibák néven tárgyal. Mindkét nyelvezet ugyanazt fogalmazza meg: mit tesz az egyén, ha önképébe (vagy Egójába) nem illõ információ (vagy konfliktus) feldolgozására kényszerül. EGYÉB JELENTÕS DINAMIKUS SZEMÉLYISÉGELMÉLETEK Carl Gustav Jung, Freud legjelentõsebb tanítványa késõbb szakított mesterével, mivel a gyermekkori szexualitással kapcsolatos elgondolásokat nem tudta elfogadni. Saját elméletét analitikus pszichológiának nevezi. Legjelentõsebb újítása az, hogy kitágította a tudattalan fogalmát. Véleménye szerint az emberiség közös kulturális-mitológiai öröksége, a kollektív tudattalan is része az egyén lelki apparátusának. Az egyetemes emberi szimbólumok (archetípusok), pl. apa, anya, istenség stb. az egyéni tudattalanban is föllehetõek és az egyéni tapasztalatokkal összefonódnak. Jungnak köszönhetjük a személyiség extraverzió-intraverzió dimenziójának elsõ leírását is. Alfred Adler, a másik Freud-tanítvány is eltávolodott mesterétõl. Véleménye szerint nem a szexualitás, hanem a hatalomra való törekvés az ember fõ hajtóereje. A másik ismert adleri fogalom, a kisebbrendûségi
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
komplexum a gyermek alapvetõ élménye, mely kóros esetben felnõttkorra is megmarad. Elméletét individuálpszichológiának is nevezik. Jelentõs befolyást gyakorolt a személyiségelméletekre Erik Erikson, Németországból az Egyesült Államokba kivándorolt „laikus” pszichoanalitikus (nem volt sem orvos, sem pszichológus). Életmûvének maradandó része a személyiség fejlõdésének az egész életciklusra kiterjesztett változata. Nem értett egyet Freuddal abban, hogy a gyermekkornak annyira kizárólagos szerepe lenne a felnõtt személyiség meghatározásában. Erikson az életciklus nyolc egymásba átfolyó stádiumát különítette el. Egy stádium sikeres lefolyása a biztosítéka a következõ stádiumok zavartalanságának. Amennyiben valamelyik szakaszban zavarok lépnek fel, a személyiség fejlõdése attól kezdve érzelmileg, kognitív és szociális vonatkozásban sérülékennyé válik. A stádiumok átmeneti zónáiban a személyiség különösen sérülékeny. Az egyes stádiumokat a szakaszra jellemzõ konfliktus-polaritások alapján nevezte el. (Pl. a 12-18 életév közötti szakaszra az identitás-szerepdiffúzió polaritása, a magasabb életkorra az énintegritás-kétségbeesés polaritása lenne jellemzõ.
HUMANISZTIKUS PSZICHOLÓGIAI IRÁNYZATOK A determinisztikus pszichoanalízis mellett a század elejétõl olyan iskolák is fejlõdésnek indultak, amelyek a személyt mint önmegvalósító lényt fogják fel, amely nem vak eszköze a ráható külsõ és belsõ determinánsoknak, hanem aktív részese önmaga kibontakoztatásának, önmegvalósításának. Az irányzat meghatározó elméletalkotója Abraham Maslow. A humanisztikus pszichológiára épült pszichoterápiás iskola megalapítója a hazánkban is jól ismert Carl Rogers (személyközpontú pszichoterápia). Rogers dolgozta ki a pszichoterápia szükséges és elégséges feltételeinek koncepcióját. Véleménye szerint az empátiás kommunikáció (1), a kliens feltétel nélküli elfogadása (2) és a terapeuta kongruenciája, hitelessége (3) az a három feltétel, amellyel a gyógyító szakembernek rendelkeznie kell. A rogersi iskola nézetei népszerûek a pszichoterápián kívül a pszi-
165
chológiai tanácsadás, a pedagógia, a lelkipásztori munka területén is. Hasonló álláspontot képvisel a fenomenológiai iskola számos képviselõje is. Paul Ricoeur francia filozófus a személy fogalmán belül megkülönbözteti az azonosság (idem) és az önmaga (ipse) mozzanatát. Elõbbi a személy külsõleg definiálható, egy életen keresztül tartó egyediségét, utóbbi az egyéni élet mozzanatait magában foglaló történeti szubjektív aspektus. Kóros állapotokban a két mozzanat torzulásai nem azonos mértékben károsodnak. Például a szexuális identitás zavarai esetén elsõsorban a második összetevõvel van dolgunk.
A BEHAVIORIZMUS SZEMÉLYISÉGMODELLJE A század további, meghatározó lélektani iskolája ugyancsak az Egyesült Államokból indult el, bár elméleti alapjainak megteremtésében az orosz Pavlov is jelentõs szerepet játszott. A behaviorista szerint a pszichológia az emberi magatartásnak csupán a megfigyelhetõ, leírható, kísérletileg is ellenõrizhetõ tényeit veheti figyelembe. A szubjektív beszámolókra alapozott megállapításokat – szemben a pszichoanalízissel – a behaviorista nem tartja tudományosnak. A klasszikus (ortodox) behaviorista a személyiségfogalommal nem foglalkozott. Az iskola további fejlõdése során azonban az inger és a reakció közötti változók (ún. közti változók, azaz az idegrendszer egyéni reakciókészsége, tanulási elõtörténete stb.) egyre inkább a figyelem elõterébe kerültek. A személyiség eszerint nem más, mint a magatartás egyedi aspektusa, amely tanulási folyamat eredménye. A behaviorizmus modellje a személyiségvonások fogalmára épül. Személyiségvonásnak nevezzük a magatartás egyetemes tendenciáit (dimenzióit, diszpozícióit), amelyek mindenkiben megvannak, csupán eltérõ mértékben, és a személyek közötti különbségek éppen ezen eltérõ mértékekbõl adódnak. Pl. a már említett extroverzió (azaz a ki-
166
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
felé mutatott érdeklõdés, társaságkedvelés, nyitottság stb.) bizonyos mértéke mindenkiben föllelhetõ. E személyiségmodellben a statisztikai átlag képez viszonyítási alapot. Ha az extroverzió mértéke átlag alatti, introverziónak mondjuk. Eysenck szerint az extro-introverzió mellett a személyiségnek további alapvetõ vonása a „neuroticizmus”, azaz neurózisra való hajlam, valamint a „pszichoticizmus”, azaz pszichózisra való hajlam. Két, maradandónak bizonyult Eysenck-féle személyiségvonás alapján (amelyeket mennyiségi dimenzióként fogunk fel) az egyéneket kétdimenziós derékszögû koordinátarendszerben helyezhetjük el (a két dimenzió statisztikailag független egymástól). Az extroverzió és a neuroticizmus mértéke kérdõíves módszerrel határozható meg (5.7. ábra). A személyiségvonások bonyolultabb, háromdimenziós rendszerét Guilford dolgozta ki. A személyiség állandóságát, azonosságát biztosító vonások szerinte hierarchikus struktúrát alkotnak, amelyek legalacsonyabb szintjén a konkrét szokásokat helyezi el, ezek felett a személyiségvonások foglalnak helyet. Még magasabb szinten a személyiségvonások által képezett faktorok a magatartás legáltalánosabb diszpozícióit tükrözik. A SZOCIÁLPSZICHOLÓGIAI SZEMÉLYISÉGMODELL A freudi énpszichológia továbbfejlõdése során elõször Karen Horney hangsúlyozta, hogy a felnõtt személyisége a személy és a környezet interakciójának eredményeképpen alakul ki (Freudtól eltérõen, aki a gyermeki libidó fejlõdésének, az Oedipus-komplexumnak tulajdonított elsõdleges szerepet). Horney vezette be a Self (önmaga) fogalmát az Ego helyett, hangsúlyozva az én szubjektív oldalát. A self fogalom további fejlõdése Heinz Kohut munkásságának köszönhetõ. Kelly különbözteti meg élesen a self szubjektív és objektív vetületét. Az objektív self: amilyen az egyén valójában, a „reális” én. Ez nagyjában azonos azzal a képpel, amelyet mások alkotnak az egyénrõl (németül
5.7. ábra Különféle betegcsoportok és kontrollszemélyek elhelyezkedése az Eysenck-féle dimenziók alapján (Tringer, 1979) E: egészséges, Ma: mánia, Hy: hisztéria, Anx: szorongásos állapot, Dep: depresszió
Fremdbild). A szubjektív self: ahogy az egyén önmagát átéli, érzékeli, ez az önkép (Selbstbild). Az énstruktúra harmadik, fontos összetevõje az ideális self vagy énideál, amely az önkép idealizált változata, „amilyen szeretnék lenni”. Az egyén ennek fényében értékeli önmagát. Az egyén belsõ harmóniáját az én e három összetevõje közötti viszony határozza meg. Patológiás állapotokban a viszony különféle torzulásokat mutat. Az önkép és a reális én közötti megfelelés a lelki egészség egyik feltétele. AZ ÖNKÉP Az önkép nem más, mint önmagunkkal kapcsolatos ismeretek rendszere, más megfogalma-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zásban: önmagunkkal kapcsolatos beállítódások együttese. Az önkép ezen túlmenõen elvárások rendszere. Amilyennek önmagunkat ismerjük, olyan visszajelzéseket várunk el környezetünktõl is. Az önképet neurofiziológiai szempontból a figyelem segítségével definiálhatjuk: az önkép az énnel kapcsolatos információk iránti szelektív figyelmi preferencia. Vagyis: amilyennek magamat ismerem, olyan információk iránt érzékenyebb vagyok. Az önkép az én stabilitásának egyik biztosítéka. Önmagában is nagyon stabil, és a stabilitás megõrzésérõl többek között a védekezési mechanizmusok gondoskodnak. Az önkép önteljesítõ jóslat: az egyén úgy viselkedik, hogy önképe „beigazolódjék”. Ha valaki pl. önmagát elviselhetetlennek tartja, olyan mértékig igyekszik önmagát palástolni (nehogy „elviselhetetlensége kitudódjék”), hogy az egy idõ után valóban elviselhetetlen a közelállók számára. Az önkép és a reális én természetesen nem esik egybe. (Gondoljunk arra, amikor elõször hallottuk vissza saját hangunkat magnóról: mennyire idegen és furcsa, esetleg kellemetlen volt. Vagy amikor elõször láttuk magunkat videófelvételen. Bizonyára egy csomó idegen mozzanat ragadta meg a figyelmünket). Amennyiben az eltérés nagyfokú, azt jelenti, hogy a személy önképe nagymértékben eltér reális énjétõl. Ez esetben nagyobb a valószínûsége annak, hogy az egyén az önkép értelmében várt információk helyett ettõl eltérõ visszajelzésekkel találkozik. Egyszerû példával élve: ha valaki az ismerõsök többsége szerint rokonszenves, akkor gyakorta rokonszenvvisszajelzéseket kap. Ha viszont magát nem tartja rokonszenvesnek, ezekkel nem tud mit kezdeni, az ilyen jelzéseket el kell „hárítania”. Az önkép és a reális én közötti eltérés kognitív disszonanciát eredményez (Festinger). Minél nagyobb ugyanis a várt és a kapott információ eltérése, annál nagyobb a disszonancia, annál nagyobb mértékû az idegrendszeri feszültség, amelynek feloldása csak kognitív torzítással lehetséges. Például valakinek az önképe az „Engem nem lehet szeretni” attitûdöt tartalmazza (depressziósokra, neurotikusokra jellemzõ). Barátja a következõvel köszön-
167
ti: „Nézd, hoztam neked valami meglepetést”, majd csodálkozik, hogy emberünk az örömnek semmi jelét nem mutatja. Az õ fejében ugyanis a következõ gondolat fordul meg: „Persze, hogy meglepetést hoz, hiszen szívességet tettem neki”. Ezt a fajta kognitív torzítást „a pozitívum diszkvalifikálása” névvel jelöljük. Eredményeképpen a kognitív disszonancia (nem szeretik, mégis szeretetmegnyilvánulásokat kap) feloldódik. Hosszabb távon ez a magatartás a barátság megszakadásához vezethet, vagyis az önkép-elem mint önteljesítõ jóslat valóban „beigazolódik”.
A reális én és az önkép nagyfokú eltérése (vagyis az önismeret nagymértékû hiánya) állandó kognitív disszonancia fellépésével, következményes aktivációnövekedéssel jár, amely kóros tünetek alapját képezheti. Két változata van: a negatív önkép és a pozitív önkép. A NEGATÍV ÖNKÉP Az önképnek a reális énhez viszonyított negatív irányú torzulásaival nap mint nap találkozunk a klinikai gyakorlatban. Neurózisok, hangulatzavarok, egyes személyiségzavarok esetén az önkép számos vonatkozása, esetenként a globális önértékelés negatív értékmozzanatoktól terhes. Negatív önkép jellemzi a személyiségzavarok egyes csoportjait is (szorongó, ún. „C” cluster). Negatív önkép esetén az önkép és az énideál (ideális én) egymástól távol esik, az énideál túlzott elvárásokat tartalmaz. Érthetõ, hiszen az énideál az önértékelés forrása. Ahhoz, hogy önmagát negatívan ítélhesse meg valaki, a „mércét magasra kell helyeznie”. Az énideál és az önkép kisfokú eltérése a szociális beilleszkedés szempontjából a legkedvezõbb. (Az énideál egyúttal „húzóerõ”, célokat, vágyakat, értékpreferenciákat tartalmaz). A POZITÍV ÖNKÉP Pozitív önkép a reális éntõl (a környezet visszajelzéseitõl) többnyire pozitív irányban tér el. Az önkép és az énideál ezúttal egybeesik. Az ilyen személy többnyire hiú, sértõdékeny, önmagát
168
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
tartja a legjobbnak, „ideálisnak”, mindenki számára az a mérce, amelyet õ képvisel. A dinamikus lélektan „nárcizmus” kifejezése lényegében ezt a struktúrát tükrözi. Heinz Kohut felfogásában a személyiség fejlõdésének két fõ vonala van: az egyik a tárgykapcsolatok fejlõdésének iránya (object relatedness). A másik a self kibõvülésének iránya, amely a nárcizmus irányába mutat. A nárcizmus elõtérbe kerülését Racamier „nárcisztikus perverziónak” nevezi. A személyiségzavarok egyes csoportjaira a nárcizmus kifejezés nagyon találó, különösen a „B” clusterre (dramatikus csoport), ezen belül a nárcisztikus személyiségzavarra. Egyes esetekben, bár a személy önképe negatív, úgy viselkedik, mintha pozitív önképpel rendelkezne, énideálja kifelé mérceként jelenik meg. Másoknál mindent jobban tud, az a helyes, ahogy õ látja a dolgokat. Csak mélyebb elemzés során derül ki, hogy ez a kifelé megnyilvánuló „nárcizmus” meglehetõsen labilis, sérülékeny struktúra. Gyakori a pszichés dekompenzáció. A negatív önkép másodlagos idealizációjáról van szó. Freud ezt az állapotot másodlagos nárcizmusnak nevezte, utalva arra, hogy a tárgykapcsolatokra irányuló libidó valamely fejlõdési sérülés, frusztráció következtében újra az énbe „invesztálódik”, azaz a libidó fejlõdésében regresszió következik be. Elsõsorban hisztériás személyiségstruktúrákra jellemzõ ez az állapot.
AZ EXPEKTANCIA-MOTÍVUM (WHITE) Minél nagyobb a reális én és az önkép eltérése, annál nagyobb a valószínûsége, hogy a személy önmagára nézve nem várt visszajelzéseket kap (negatív önkép esetén az egyén negatív visszajelzéseket vár, pozitív önkép esetén fordítva), és annál nagyobb a kognitív disszonancia valószínûsége. A torz önkép eredményeképpen az egyén szelektíven bizonyos típusú információkra van beállítva. Ez az „expektancia-motívum”, amelynek következtében a személy mozgástere jelentõsen beszûkül. A várakozásnak nem megfelelõ jelzések
esetén ugyanis kénytelen védekezési mechanizmusokat igénybe venni (kénytelen a kognitív diszszonanciát feloldani), nincs szabad választási lehetõsége. A magatartás merev sémák szerint szervezõdik. A realitásokhoz közel álló önkép (helyes önismeret) esetén a személynek a környezetre adott reakciói nagy variabilitást mutatnak (vagyis tág a személy játéktere). Reális önkép esetén ezért a magatartás plasztikus.
A KOGNITÍV SZEMÉLYISÉGMODELL A hetvenes évektõl a kutatások iránya az agy információátviteli mechanizmusainak tanulmányozása felé fordult. Az ismeretfeldolgozás magasabb szintjeit egy új tudományág, a „cognitive science” kutatja. E kutatások általánosítható megállapítása, hogy a személy nem a valóságra mint olyanra, hanem a válóságnak általa leképezett „mintázatára” reagál. A személyek közötti különbségek tehát inkább abból fakadnak, miként történik ez a „leképezés”, miként „látja” az egyén a világot és benne önmagát (utóbbi az önkép). Az életesemények megítélésében is a szubjektív szempont a döntõ. A dolgok eltérõ látásmódja vezet lényegében az emberek, csoportok, etnikumok közötti konfliktusokhoz is. „Az emberek közötti nézeteltéréseket az emberek közötti nézeteltérésekre vezethetjük vissza” (Kelly). A valóság észlelése eleve adott sémák szerint történik. Ezen sémák létét elõször pszichiátriai betegeken ismerték fel (Ellis, Beck). Késõbb kiderült, hogy a kognitív sémák fogalma általánosítható. Lényegében a fogalmak, a nyelvi struktúrák is sémák (Neisser, Chomsky). A kognitív séma: figyelmi preferencia, azaz a séma vonalába esõ információ iránti érzékenység fokozott, az ingerküszöb alacsony. Például egy zsibongó váróteremben elõfordul, hogy az összefolyó beszédáradatból idõnként a nevünket halljuk „ki”, ha a közelünkben nevünkhöz hasonló szó hangzik el. Nevünk: séma, információpreferencia.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A személyiség zavarai Minden magatartászavar egyben a személyiség zavara is, következik ez a „személyiség” fogalmának átfogó jellegébõl. Éppen ezért a „személyiségzavar” kifejezést szûkítõ értelemben használjuk. Egyrészrõl csak komplex magatartászavarokat sorolunk ide, amelyek a személyiség minden szféráját érintik. A zavar sokféle szituációban megjelenhet, és az egyén magatartása az élet majd minden területén problémákat vet fel. A „személyiségzavar” fogalmát szûkítõleg használjuk másrészt azért is, mivel a teljesítményaspektus, az intellektus zavarait sem soroljuk ide, azokat külön fejezetben tárgyaljuk. A személyiségzavar definíciója feltételezi a „norma” fogalmának valamely meghatározását (e kérdéssel a bevezetõben foglalkoztunk, lásd 8. oldal). A pszichiáter a „személyiségzavar” diagnózisa esetén nem csupán a statisztikai vagy átlagnorma szempontjait veszi figyelembe, nem csupán a társadalmi konvenció szempontjaira van tekintettel, hanem figyelembe veszi a személy saját normarendszerét is.
A NORMA ÉS A DEVIÁNS MAGATARTÁSMÓDOK A normaszegõ magatartásmódokat társadalmi beilleszkedési zavaroknak is nevezzük. Ezek jelentõs része sui generis pszichiátriai probléma (mint pl. a pszichózisok, organikus alapozottságú magatartászavarok). Más része inkább jogi természetû (bûnözés). A zavarok egy további csoportja pedagógiai-pszichológiai kérdés (pl. iskolai beilleszkedési zavarok). A normaszegõ magatartásmódokat azonban ritkán lehet egy-egy szakterület kizárólagos illetékességi körébe sorolni. A zavar komplex jellegébõl következik, hogy egyszerre orvosi, pszichológiai, jogi, pedagógiai kérdéseket is érint, több szakterület illetékességi körébe tartozik (pl. alkoholizmus, kábítószer-élvezettel kapcsolatos problémák, öngyilkosság). A normaszegõ magatartásmódok össztársadalmi kezelése
169
ezért a szakmai körökön felülálló, a politikai és a gazdasági szférát is érintõ döntéseket igényel. Ebben a vonatkozásban rendkívül fontos, hogy a mentálhigiéné szempontjai már a törvények elõkészítésében szerepet kapjanak. Egyes magatartászavarok nem tartoznak ugyan a devianciák körébe (pl. neurózisok, gyermekek és fiatalok beilleszkedési zavarai), de kedvezõtlen kimenetel esetén valamely devianciaformába torkollanak (pl. a neurózisok alkoholizmusba vagy gyógyszerfüggõségbe, a fiatalkori zavarok kábítószer-függõségbe, mindkét csoport öngyilkosságba). Ezeket az állapotokat gyakran „predevianciáknak” is nevezik.
A SZEMÉLYISÉGZAVAROK POZITÍV ASPEKTUSA Ha személyiségzavarról beszélünk, általában az átlagtól negatív értelemben eltérõ egyénekre, „mínusz-variánsokra” gondolunk. Nem ritka azonban, hogy a zavarok ellenére a személy értékes tagja a kisebb vagy nagyobb emberi közösségeknek. Nemegyszer kiemelkedõ személyekrõl van szó, akik a tudomány, a mûvészetek, a vallási élet, a politika terén jelentõset alkottak. Számos történelmi nagyság is valamely személyiségzavar kategóriájába sorolható.
ELSÕDLEGES ÉS MÁSODLAGOS SZEMÉLYISÉGZAVAROK A személyiségzavarok egy részénél a genetikai tényezõk szerepe nyilvánvaló. Egyes esetekben ismerjük a genetikai rendellenesség természetét is (pl. szexkromoszóma-aberrációk: X0: Turner-, XXY: Klinefelter-szindróma). Más esetben a személyiségzavar vagy egyéb pszichiátriai probléma családon belüli halmozódása utal genetikai determinánsokra. Közismert, hogy szkizofrén betegek leszármazottai között nem csupán a szkizofrénia, hanem a személyiségzavarok is gyakoribbak az átlagnál.
170
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Mégis, a személyiségzavarok többségének eredete a szocializációs folyamatban keresendõ. E zavarokat a különbözõ pszichológiai elméletek más és más csoportosításban tárgyalják. A klinikus számára a feltûnõbb és egyértelmûen kóros szocializációra vezetõ szempontokat korábban összefoglaltuk (lásd 4. fejezet). Nagy valószínûséggel állíthatjuk, hogy a szocializáció kisebb súlyú anomáliái inkább neurotikus jellegû személyiségzavarhoz vezetnek, míg a súlyosabb ártalmak a magatartás összetett zavarait eredményezik, amelyeket személyiségzavar néven foglalunk össze. A genetikailag vagy a szocializáció során megalapozott komplex magatartászavarokat elsõdleges személyiségzavaroknak nevezzük. Normál személyiségfejlõdés esetén is elõfordul, hogy valamilyen behatás következtében személyiségváltozás következik be, amely valamelyik „személyiségzavar” kategóriába sorolható. Ez esetben másodlagos személyiségzavarról beszélünk. A másodlagos személyiségzavaroknak sokféle oka lehet. Az alábbiakban a fõbb csoportokat ismertetjük. AGYI KÁROSODÁSRA VISSZAVEZETHETÕ SZEMÉLYISÉGZAVAROK Az agy károsodásait követõen a személyiség tartósan megváltozhat. Ilyenek pl. az encephalitis utáni személyiségváltozások. Manapság egyre gyakrabban találkozunk a koponyabalesetek után visszamaradó, poszttraumás encephalopathiához társuló magatartászavarokkal. Az agy keringési zavarainak is lehetnek hasonló következményei (post-stroke állapotok). Különösen jellegzetesek a frontális „humán neoformációt” érintõ károsodások lelki következményei (ún. „frontálpsziché”), amikor is a kezdeményezõkészség, az érdeklõdés beszûkül, a személy morális-etikai szintje nivellálódik stb.
TESTI BETEGSÉGEKKEL KAPCSOLATOS SZEMÉLYISÉGZAVAROK Valamely testi, legtöbbször endokrin zavar okozta személyiségváltozásokat sorolunk ide. A pajzsmirigy betegségei pl. gyakran okoznak magatartásváltozásokat. Pszichés tünetekkel járnak a mellékvesekéreg megbetegedései is. Ide sorolhatjuk azokat a személyiségváltozásokat is, amelyek súlyos testi betegséghez társulnak. Leggyakoribb a szívinfarktus után az esetek kb. egyharmadában bekövetkezõ beszûküléssel, inaktivitással, depresszív hangulati eltolódással járó személyiségváltozás (amely egyébként a rehabilitáció esélyeit szignifikáns módon lerontja). Ezen állapotok besorolására mind a BNO-10 (F54), mind a DSM-IV. külön kategóriát használ. TOXIKUS EREDETÛ SZEMÉLYISÉGZAVAROK Az idegrendszert tartósan károsító szerek hatása többféle módon érvényesül. Közvetlen toxikus hatása van pl. a nehézfémsóknak, a szerves oldószereknek, az alkoholnak. A kábítószerek, valamint a gyógyszerek okozta károsodások azáltal jönnek létre, hogy a szer tartós hatása alatt a neuronokban adaptív jellegû változások következnek be. Ezek részben felszíniek: a pre- vagy posztszinaptikus neuronokon bekövetkezõ regulációs zavar (up-, down-regulation). Ennél súlyosabb azonban, hogy a sejt alkalmazkodása során az intracelluláris jelátvitel mechanizmusaiban is változás következik be (amely a génexpressziót is magában foglalja). E változások jelentõs részben irreverzíbilisek és különbözõ magatartási zavarokban fejezõdnek ki. SZENVEDÉLYKELTÕ SZEREK OKOZTA SZEMÉLYISÉGVÁLTOZÁSOK Toxikus eredetû személyiségzavart okoznak a szenvedélybetegségekben használatos szerek. Idült alkoholizmus esetén a személyiség jellegzetes megváltozását észlelhetjük, amely lassan,
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
nemritkán évtizedek alatt bontakozik ki. Az egyén magasabb szintû etikai normái elsekélyesednek, értékpreferenciái alacsonyabb szintre csúsznak, szociális kapcsolatai beszûkülnek és egyre inkább csak az ivótársakra koncentrálódnak. Más esetben az egyén izolálódik (magányos ivó). Súlyos esetben a személyiség teljes erkölcsi-szociális leépülése következik be, ami az értelmi színvonal hanyatlásával is együttjár. A kábítószerek közül elsõsorban a kemény drogok okoznak közvetlen, nemegyszer rohamos személyiségváltozást. Az egyén minden korábbi motivációja, emberi törekvései a szer megszerzésének és fogyasztásának vágya (sóvárgás) alá rendelõdnek. Egyéb lehetõség híján még bûncselekményre is képessé válik, csakhogy a szerhez hozzájuthasson. Az ún. könnyû vagy lágy drogok ilyen súlyos személyiségváltozást közvetlenül nem okoznak, csak éveken keresztül tartó rendszeres fogyasztás esetén (amotivációs szindróma). Mégis súlyos veszélyekkel kell számolnunk: a lágy drogok fogyasztása majdnem törvényszerûen együttjár az életmód megváltozásával, egy drogfogyasztó csoporthoz, „szubkultúrához” való csatlakozással, ahol a drogfogyasztás az életforma része. Az egyénnél tehát drogfogyasztó magatartás alakul ki. Ez adott esetben önmagában is súlyosabb probléma, mint a drog közvetlen biológiai hatása (könnyû drogok esetén). GYÓGYSZEREK OKOZTA SZEMÉLYISÉGVÁLTOZÁSOK A pszichiátriában hosszan tartó gyógyszeres kezeléseket alkalmazunk. A gyógyszerek éveken keresztül tartó használata során lappangva kialakuló személyiségváltozások következhetnek be. Ezek felismerése nem könnyû, mivel a személyiségváltozások az alapbetegség következtében is kialakulhatnak. Érthetõ, hogy mintegy harminc évnek kellett eltelnie a „pszichofarmakon éra” alatt ahhoz, hogy a szakmai közvélemény egyáltalán felismerje e másodlagos személyiségkárosodások lehetõségét.
171
Tartós használat esetén a pszichofarmakonok bármely csoportja gátolja a személy tanulási képességét. Ennek következtében csökken az új iránti fogékonyság, a változásra való készség (az ember mint olyan egyik alapvetõ sajátossága). A személyiség rugalmatlanabbá válik, plaszticitása csökken. Új helyzetekben új válaszok helyett nagy valószínûséggel meglévõ sablonjaival reagál. Súlyos esetben rugalmassága oly mértékig beszûkül, hogy joggal beszélhetünk a személyiség szklerotizálódásáról. Az új típusú (ún. atípusos) neuroleptikumok és az SSRI típusú antidepresszívumok használatával kapcsolatosan még nincs elég tapasztalatunk. Úgy tûnt eleinte, hogy az új típusú antidepresszív szerek tartós alkalmazása kevésbé kockázatos. Újabban azonban e szerekkel kapcsolatos megvonásos tüneteket is leírtak. A „hagyományos” szerek fent leírt általános következményei mellett az egyes csoportok speciális hatásaival is számolnunk kell, amelyek a személyiséget globálisan érintik. A neuroleptikumok a mezolimbikus és mezokortikális dopaminerg pályák tartós gátlása révén az emocionális reakciók intenzitásának beszûkülését, a sikeres akciók jutalomértékének csökkenését eredményezik. Ezt az állapotot emocionális parkinzonizmusnak is nevezik. (Más megfogalmazásban: neuroleptikus deficit-szindróma.) PET-vizsgálattal a neuroleptikumok e hatása igazolható: haloperidol adását követõen a frontális glukózfelhasználás még egy hónappal a szer abbahagyását követõen sem éri el az eredeti szintet. Az antikolinerg mellékhatással is rendelkezõ (fõleg kispotenciálú) neuroleptikumok, valamint a hagyományos antidepresszív szerek (tri- és tertaciklusosok) elsõsorban a memóriát és a kognitív funkciókat gátolják. A benzodiazepinek tartós használat esetén a memória, a motoros készségek, a motivációk gátlása révén hatnak a személyiség egészére. Csökken a jutalom és a büntetés hatékonysága (állatkísérletekkel is kimutatható). Egészében tehát itt is a tanulás képessége károsodik. A személyiség beszûkül, különösen jellemzõ az idõhorizont össze-
172
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zsugorodása, a hosszú távú célok és tervek hatékonyságának csökkenése. A benzodiazepin csoport kifejezett függõséget is okoz. Nem szakszerû kezelés mellett (azaz idõhatár nélküli indikáció, a tünetek alakulása szerinti öndozírozás) a beteg benzodiazepin-függõvé válik. A gyógyszerfüggõségi szindrómák között a benzodiazepin-rabság az egyik leggyakoribb. Egyes szenvedélybetegek alkohollal vagy egyéb pótszerekkel vegyesen fogyasztanak benzodiazepin-készítményeket. Újabban a hagyományos antidepresszív szerekkel kapcsolatos függõségi szindrómákat is leírtak. PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK OKOZTA SZEMÉLYISÉGZAVAROK E személyiségzavarokat valamely pszichiátriai megbetegedés maradványtüneteként foghatjuk fel. Mint láttuk, a szkizofréniák egyes akut epizódjai (shubjai) után általában személyiségkárosodás marad vissza. Amennyiben az aktív tünetekkel járó epizódok elmaradnak, a személyiségkárosodás mértéke határozza meg az állapotot. E személyiségzavar többnyire a „szkizoid” jegyeket viseli magán. (Régebben „postprocessualis schizoidia” kifejezést is használtuk.) Vitatott kérdés, hogy az affektív betegségek után marad-e vissza személyiségkárosodás. Kétségtelen, hogy évtizedekig tartó, bárha reverzíbilis, pszichotikus epizódok a személyiség egészét tekintve nem múlnak el nyomtalanul. Károsodhat a személyiség közvetett módon, a szociális kapcsolatok, a munkahelyi elõmenetel vonatkozásában. Másrészt a hosszantartó gyógyszeres kezeléseknek is lehetnek káros következményei. A szkizoaffektív pszichózisok kétségtelenül bizonyos személyiségváltozást hagynak maguk után (Pethõ). Ennek mértéke azonban nagyon változó, elsõsorban a kognitív és affektív zavarok disszociációjának függvénye. Egyes súlyosabb neurotikus megbetegedések idült állapotba mennek át. Az idültté válásban a nem megfelelõ orvosi kezelés jelentõs szerepet
játszik. Az idültté vált neurózis lényegében valamelyik típusú személyiségzavar képét öltheti. Bitter hívta fel a figyelmet arra, hogy egyes neurotikus állapotok még tüneti gyógyulás esetén is bizonyos, esetenként csak tesztmódszerekkel kimutatható „nyomokat” hagynak vissza. ÉLMÉNYEK MEGHATÁROZTA (REAKTÍV) SZEMÉLYISÉGZAVAROK Az élményreaktív lelki zavarok esetén a korábban már ismertetett P=f(P,S) összefüggésben az S tényezõk szerepe dominál. Az élmény jelentõs, mindenki számára meghatározó katasztrófa, súlyos veszteség stb. Az élményi reakciók egy része a kiváltó ok megszûntével vagy az idõ függvényében maga is oldódik (pl. a gyász elmúlik). Más esetben az élményi hatásra bekövetkezõ személyiségreakció tartós változást eredményez, és a személyiség változása megmarad a kiváltó októl most már függetlenül is. Elõbbi csoportot pszichogén reakciónak, utóbbit élményreaktív személyiségfejlõdésnek nevezzük. A két állapot között az a lényeges különbség, hogy elõbbi esetben a pszichés tüneteket közvetlenül az élmények ereje, intenzitása határozza meg. Utóbbi csoportban viszont az élmények egy belsõ, csírájában meglévõ személyiségi készenlétnek csupán elindítói, az élmény inkább csak „precipitáló” tényezõ. Nyírõ primitív és bonyolult személyiségi reakciókat különít el. Primitív reakciók közé sorolja az explozivus reakciót, a rövidzárlati cselekményt, a színlelést, a Ganser-tünetcsoportot, a pszichogén eredetû ködös állapotot, a betegségbe menekülést, a dacreakciót és az utánzásos reakciót. A bonyolult személyiségi reakcióknak szténikus és aszténiás formáit különíti el. Elõbbi az expanzív, a kveruláns reakció, valamint a megkegyelmezési téboly. Utóbbi csoportba sorolja a reaktív depressziót, az autisztikus reakciót és a szenzitív reakciót.
A kóros érzelmi állapotok gyakran agresszióba torkolló formája az explozív reakció (lásd az Agresszió címszó alatt).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Az élményreaktív személyiségfejlõdésnek két formája különül el. Egyik esetben a személy visszahúzódó, érzékeny, depresszív, inaktív vonásokat vesz fel. Típusos formája ennek a Kretschmer által leírt „szenzitív vonatkoztatásos téboly” (sensitive Beziehungswahn). Másik esetben a személyiség expanziója következik be, pl. paranoidkverulatoros fejlõdések esetén. A személyiségi reakciókat a mai hivatalos kategóriarendszer különbözõ osztályokba sorolja. Pl. a baleseteket követõ személyiségi reakció a BNO-10 szerint a „Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform zavarok” csoportjába került. A paranoid fejlõdés viszont „A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai” kategóriába soroltatik. Hasonlóan vegyes csoportokba kerültek a személyiségi reakciók a DSM-IV szerint is. Részletes ismertetésükre itt nem térünk ki. Csupán arra hívjuk fel a figyelmet, hogy az élmények kiváltotta személyiségi reakciók közös gyökere az élmények szubjektív súlyossága. Jóllehet az esetek többségében mindenki által súlyosnak tartott eseményekrõl van szó (pl. koncentrációs táborok), más esetben az élmény az átlagember számára viszonylag kevésbé súlyos. Az élményt végsõ soron az adott személyiség egyedi sajátosságai minõsítik.
A SZEMÉLYISÉGZAVAROK ÉS PSZICHOPÁTIA A pszichopátia fogalma majdnem a szkizofréniához hasonló jelentõségû karriert futott be a pszichiátria történetében. A fogalomhoz az idõk folyamán többnyire negatív értékítélet tapadt. (A személyiségzavaroknak csupán a negatív variánsait értették pszichopátia alatt.) Többek között emiatt kerüli a modern termi-
173
nológia a „pszichopátia” megjelölést. Helyette a „személyiségzavar” fogalmat használjuk. Kétségtelen, hogy egészen a fogalom „feladásáig” két felfogás uralkodott. Egyik szerint a pszichopátia egy szûkebb kategória, amely azokat a személyiségzavarokat foglalja magában, amelyek antiszociális jellegûek, ahol a zavar inkább a környezetnek, semmint az egyénnek jelent szenvedést. (Ez a felfogás Karaepelinre nyúlik vissza). A másik definíció a fogalmat tágabban értelmezi, és a depresszív, szorongó személyiségzavarokat is ide sorolja (ez a felfogása Kurt Schneidernek és követõinek). A terminológiai váltásnak pozitív eredménye, hogy a „személyiségzavar” kifejezés kevésbé pejoratív, értéksemleges. Ugyanakkor azonban a váltás számos negatív következménnyel is jár. Egyrészrõl a „személyiségzavar” eltérõ pszichopatológiai háttérrel rendelkezõ állapotokat mos egybe. Pl. a „Disszociális személyiségzavar” (F 60.2) és a „Szorongó (elkerülõ) személyiségzavar” (F 60.6) mind pszichopatológiájában, mind a személyiség fejlõdését illetõen, mind a fiziológiai reaktibilitást illetõen eltérõ állapotok. Másrészrõl elködösíti a „személyiségzavar” határait. Az elmúlt több mint száz év alatt a „pszichopátia” fogalom kidolgozásán, pontosításán a pszichiátria jelentõs nagyságai munkálkodtak. Igen bõséges neurofiziológiai, valamint klinikai pszichológiai kutatási anyag is rendelkezésre áll, amelyek alapján a pszichopátia fogalma (a kraepelini szûkebb értelemben) körülhatárolható. Az új osztályozási rendszerek ezt figyelmen kívül hagyva a pszichopátiát összemossák a különféle, neurotikus eredetû személyiségzavarokkal. A „személyiségzavar” megjelölés tehát rendkívül tág kategória. Eltérõ genezisû állapotokat foglal egybe. Nyilvánvaló, hogy a jövõben e fogalom is csupán gyûjtõ-kategória marad, hasonlóan a „neurózis” fogalmához. A „személyiségzavar” fogalma ugyanakkor arra indítja a kutatókat, hogy a „norma” kérdését állandóan felszínen tartsák és korszerûsítsék.
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
175
6. fejezet A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA A pszichiátria történeti kategóriái. . . . . . . . . . . . . . Kvantitatív-pszichometriai megközelítés . . . . . . . . . . A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése . . . . . . . A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD). . Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
176 177 178 178 179
176
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
A megismerõ folyamat során a valóság elemeit fogalmakba öltöztetjük. A fogalmak kategóriák, amelyek között a határok néha egyértelmûek, máskor kevésbé, inkább mesterségesek, sok esetben önkényesek. A fogalomalkotás végsõ soron ismeretelméleti probléma. A pszichiátriai jelenségek osztályozása során is kategóriákat alkotunk. Az orvosi gondolkodásnak megfelelõen járunk el, azaz betegségegységeket próbálunk elkülöníteni. A „klasszikus”, ún. „nagy” betegségegységre jellemzõ, hogy: ¾ meghatározott etiológiája van (pl. fertõzõ betegség), ¾ jól körvonalazható tünettannal rendelkezik, ¾ jellemzõ kórlefolyása van, ¾ körvonalazható a prognózisa, ¾ a szervezetben kimutatható patológiai elváltozásokkal jár. A pszichiátriai betegségegységek ritkán teljesítik mind az öt kritériumot. Többnyire csak az organikus eredetû zavarok vagy a szerekkel kapcsolatos szenvedélybetegségek felelnek meg a nagy betegségegység követelményeinek. A pszichiátriai kórképek nagy része az ún. „kis” betegségegység feltételeit teljesíti (Pethõ). Ezek: ¾ hasonló tünettan, ¾ hasonló kórlefolyás, ¾ többé-kevésbé megjósolható prognózis. Mindkét kritériumrendszerhez felvehetjük még az „azonos terápia” feltételt is. A tudományos kutatások egyik eredménye, hogy egyre több kórkép kerül a „nagy” betegség-egység kategóriába, mivel a patomechanizmus, a biológiai és szociális háttér egyre finomabb részletei válnak ismertté.
A pszichiátria történeti kategóriái Amióta adataink vannak a pszichiátriáról, betegségelnevezésekkel is találkozunk. Hippokratész használja pl. a „mania” kifejezést. Õ alkotta
meg a „hysteria” fogalmát is. A „neurosis” fogalom kimunkálása William Cullen rendszertanával (XVIII. sz.) vette kezdetét. A pszichotikus állapotok nagy rendszerezõje Emil Kraepelin, aki elkülönítette a „dementia praecox” és a „psychosis maniacodepressiva” kórképét. A szkizofrénia fogalom kimunkálása elsõsorban Eugen Bleuler érdeme. A személyiségzavarok osztályozása jelentõs részben Kurt Schneider munkáságának köszönhetõ. Az organikus kórképek elsõ részletesebb tanulmányozása Bonhoeffer nevéhez fûzõdik. Mindezekrõl könyvünk megfelelõ fejezeteiben még lesz szó. Juhász és Pethõ kézikönyvének „Részletes pszichiátria” köteteiben Pethõ lényegében ezeket a történeti kategóriákat használja a fejezetek beosztására: 1. oligofréniák, 2. organikus pszichoszindrómák, 3. gerontopszichiátriai kórképek, 4. endogén pszichózisok, 5. pszichogén, szituagén kórképek, 6. deviancia, személyiségzavar, pszichopátia. E történeti kategóriáiket az egyes országokban eltérõ értelemben használták. Jelentõs különbségek adódtak a nagy tekintéllyel bíró, iskolateremtõ személyiségek fogalomhasználatában is. Eltérõ irányban fejlõdött az egyes nyelvterületek pszichiátriai terminológiája. Szokás még ma is francia, német, angolszász „szemiológiáról” beszélni. Például a francia nyelvterületen használatos „délire” kifejezésnek semmi köze a „delíriumhoz” abban az értelemben, ahogy pl. a „delirium tremens” tartalmazza. A „délire” a különféle paranoid állapotokat jelöli.
A pszichiátriai nevezéktan szinte bábeli zavarát mindezeken túlmenõen a kórképek eredetérõl vallott eltérõ felfogások magyarázták. Ennek következtében az eltérõ iskolákhoz tartozó pszichiáterek mást és mást értettek ugyanazon fogalom alatt. Pl. a szkizofrénia az egyik pszichiáter számára az agy valamely degeneratív elváltozásának következménye, a másik pedig a család patológiájának megnyilvánulását látja a tünetek hátterében.
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
A DSM-III bevezetéséig (nyolcvanas évek) a szkizofrénia incidenciája az Egyesült Államokban kb. kétszerese az Egyesült Királyságban kimutatott incidenciának (US/UK Diagnosis Project). Németországon belül a bleuleri iskolákhoz tartozó osztályokon a szkizofrénia sokkal gyakoribb, mint a schneideri hagyományokhoz sorolható pszichiátriai intézetekben. A fogalom kitágítása még politikai visszaélésekre is lehetõséget adott. A szkizofréniát a hetvenes évek során a Szovjetúnióban értelmezték a legtágabban. Mint ismeretes, politikai disszidenseket, másként gondolkodókat is szkizofrénnek lehetett minõsíteni egy ilyen tág koncepció alapján.
Az operacionalizált kritériumrendszerek fokozatos bevezetésével az Egyesült Államokban diagnosztizált 163 szkizofrén beteg közül 15 év elteltével csupán 19 bizonyul szkizofréniásnak. Ma az USA-ban egyhatodannyi, az Egyesült Királyságban feleannyi szkizofréniát diagnosztizálnak, mint a DSM-III. bevezetése (1980) elõtt. Nyilvánvaló, hogy az ennyire eltérõ nyelvhasználat a tudományos munka megbízhatóságát erõsen megkérdõjelezi. Lehetetlenné válik a kutatások nemzetközi összehasonlítása is. Még inkább elképzelhetetlen, hogy nemzetközi szintû kutatási programok valósuljanak meg. A terminológiai zavarok feloldására való törekvésnek két iránya van: ¾ kvantitatív-pszichometriai megközelítés ¾ leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése.
Kvantitatív-pszichometriai megközelítés A tudományos vizsgálatok során méréseket végzünk és mennyiségi adatokkal dolgozunk. A pszichopatológiai kutatásokban viszonylag késõn kezdték alkalmazni a kísérleti lélektan által kidolgozott pszichometriai módszereket. A pszichometria: számok rendelése lelki, azaz magatartási jelenségekhez. A kvantitatív pszichopatológiai nézõpont dimenzionális jellegû: egy tulajdonság normál változatától az extrém kóros
177
formákig folyamatos átmenetet tételez fel. Pl. a szorongásos készség az átlagtól a szélsõséges szorongásos hajlamig terjedhet. A mennyiségi adatok hozzárendelésének többféle technikája van. A pszichopatológiában legismertebbek a kérdõívek és a becslõskálák (lásd a 3. fejezetet). Számos statisztikai módszer áll rendelkezésre abból a célból, hogy a pszichometriai úton nyert számok lehetõség szerint hûen tükrözzék a valóságot: hitelesség (validitás), megbízhatóság (fidelitas, reliability). A kísérleti pszichopatológia az általánosítás különbözõ szintjein lévõ fogalmakkal dolgozik. ¾
¾
¾
Tünet: bármely viselkedés, attitûd, kognitív folyamat, testi reakció, amelyet maga az egyén vagy a szakember annak minõsít. A pontosabb regisztrálást, mérhetõséget a pszichometriai módszerek teszik lehetõvé. Tünetcsoport: olyan tünetek komplexuma, melyek a véletlen eloszlásnál nagyobb gyakorisággal járnak együtt, és súlyosságuk többnyire együtt variál. A tünetcsoport kísérleti modellje a faktoranalízis. Ezzel az eljárással tehát arra törekszünk, hogy a halmaz egyes változói közötti kapcsolatokat (interkorrelációkat) kevesebb számú változóra vezessük vissza. A faktor tehát a tünetcsoporttal analóg, nem egyedekre vonatkozik. Egy konkrét személy a faktorok különbözõ kombinációival jellemezhetõ. A típus az általánosítás harmadik szintje. Olyan egyedek csoportjáról van szó, akik a jegyek (pl. faktorok) hasonló konfigurációját mutatják. A típus szintû általánosítás módszere a cluster-analízis. Az egyedeket n-dimenziójú térben helyezzük el, és az egymástól való távolságuk négyzetének minimuma alapján képezünk csoportokat. Hazánkban a hatvanas évektõl kezdõdõen alkalmaznak standardizált pszichometriai eljárásokat (Ozsváth). E könyv szerzõje egyik úttörõje a pszichometriai módszerek alkalmazásának a pszichiátriában.
178
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
Ma már szinte áttekinthetetlen a pszichiátriában használatos kvantitatív módszereknek a száma. Ismertebb eljárások a klinikai vizsgálatokban: ¾ Hamilton-féle depresszió-skála, Pszichiátriai Becslõskála (Brief ¾ Rövid Psychiatric Rating Scale, BPRS), ¾ Beck-féle depresszió-skála, ¾ Pozitív és Negatív Tünetek Becslõ Skálája, (Spielberger, Taylor, ¾ Szorongás-skálák Hamilton). A kísérleti megközelítés képezi alapját azoknak a nemzetközileg is elfogadott klasszifikációs rendszereknek, amelyeket fõleg kutatásokban használnak. Ilyen pl. a pszichózisok Lorr– McNair-féle típustana (amelynek alapja a ma már ritkán alkalmazott Lorr-féle skála). Az újabb, fõleg kutatásokban használt diagnosztikai rendszerek közül ismertebb a Research Diagnostic Criteria (RDC), amely arra törekszik, hogy a kategóriákba sorolás szigorú kritériumai alapján homogén csoportokat lehessen képezni. Ilyen célzattal készült a BNO-10 kutatási melléklete, a „Diagnostic Criteria for Research” is.
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése A kutatások nemzetközivé válása a szakmai testületeket arra indította, hogy nemzetközileg elfogadott, széles szakmai konszenzuson alapuló kategóriarendszereket dolgozzanak ki. E törekvés eredményeképpen született meg a WHO égisze alatt a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 5-ik, pszichiátriai fejezete (BNO-10, 1992). Az Amerikai Pszichiátriai Egyesület (APA) szakmai felügyelete mellett pedig 1950 óta folyamatosan formálódik a DSM-rendszer (Diagnostic-Statistical Manual of Mental Disorders). A két rendszer közös jellemzõi: ¾ ¾
„ateoretikus” rendszerek, azaz elméleti elõfeltevésektõl függetlenek, széleskörû szakmai konszenzuson alapulnak,
¾ ¾
tapasztalati, kísérleti ellenõrzésnek vannak alávetve, az újabb és újabb változataik közelítenek egymáshoz (a két rendszer konvergenciája).
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD) A század eleje óta létezõ BNO (International Classification of Diseases, ICD) rendszerben a pszichiátriai kórképeket csak a 6. kiadás óta (1948) említik röviden. A 8. kiadás (1968) is csak átfogó osztályozást ismertetett (pl. organikus-funkcionális). Az 1979-ben bevezetett 9. kiadás már részletesebb kategóriarendszert tartalmazott, és nagyon sok országban hivatalos használatban volt. A BNO-10 (1992) teljesen átdolgozott pszichiátriai kategóriarendszert vezetett be (a BNO-10. 5. {„F”} fejezete). A nómenklatúra-bizottságok figyelembe vették a közben átalakulóban lévõ amerikai rendszert is. A kategóriák körvonalazása határozottabb, mint a BNO-9-ben volt. Ugyanakkor érzõdik a rendszeren az európai hagyományok hatása is (pl. használja a „neurotikus” jelzõt vagy a „neurasthenia” kategóriát). A „betegség” szó helyett az új osztályozási rendszerek a „disorder” (zavar) kifejezést használják, mintegy jelezve, hogy nem „betegségegységekrõl”, hanem tünetcsoportokról van szó. Ennek ellenére a gyakorlatban e kategóriákat sokszor „kórképekként”, betegségegységekként kezelik. A BNO-10 fõ kategóriái az alábbiak: F00-F09: Organikus és szimptómás mentális zavarok F10-F19: Pszichoaktív szerek okozta zavarok F20-F29: Szkizofrénia, szkizotípiás és paranoid zavarok F30-F39: Hangulat- (affektív) zavarok F40-F48: Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform zavarok F50-F59: Viselkedészavarok, fiziológiai és testi tényezõkkel
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
F60-F69: F70-F79: F80-F89: F90-F98: F99:
Felnõtt személyiség viselkedészavarai Mentális retardáció A lelki fejlõdés zavarai Gyermek- és serdülõkor viselkedészavarai Nem meghatározott mentális zavar
Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) Az 1952 óta létezõ és gyorsuló tempóban átdolgozott rendszernek 1994 óta a. 6. változata van forgalomban (2000 óta a DSM-IV-TR). Az elsõ két kiadás (1952 és 1968) az akkor Amerikában uralkodó, részben a pszichoanalízis által meghatározott, részben Adolf Meyer pszichobiológiai nézetei által befolyásolt felfogást tükrözte. A DSM harmadik kiadása (DSM-III, 1980) viszont szakított a teoretikus elõfeltevésekkel, a kategóriákat konkrét, lehetõség szerint objektiválható kritériumokhoz kötötte. Bevezette a multiaxiális diagnosztizálás rendszerét. A neurózis kategóriát alcsoportokra bontotta fel. A kategóriák között hierarchikus rendet állított fel (pl. a major depresszió pervazívabb zavar, mint a szorongásos zavar, tehát együttes elõfordulás esetén az elõbbit diagnosztizáljuk). A DSM-III hatása nemzetközileg is jelentõs volt. A tapasztalatok alapján hamarosan sor került a kategóriák revíziójára (DSM-III-R, 1987). Az „R” változat nem alkalmazza a hierarchikus rendezõ elvet. A kategóriákat egyenértékûnek tekinti, és amennyiben egy beteg állapotára egyszerre több kategória is illik, mindegyiket alkalmazni kell („komorbiditás”). Majd pár év múlva napvilágot látott a DSM-IV (1994), amely a kategóriák 95%-át ismét módosította. A IV. változatban az organikus-nem organikus megkülönböztetés is eltûnt. Abból indul ki ugyanis, hogy nincs mentális zavar agymûködési rendellenesség nélkül, másrészt a zavar tüneteinek pontos leírása került elõtérbe a kiváltó okoktól függetlenül. E módosítások a betegségekkel kapcsolatos nézeteket is jelentõsen befolyásolták.
179
A DSM-III-IV tengelyei: I. a klinikai zavar kategóriája, II. a személyiség zavara (és esetleges mentális retardáció), III. kísérõ testi betegség (akár ok, akár melléklelet, akár következmény), IV. pszichoszociális stresszorok, V. a személy funkcióképessége (0-100-ig pontozzuk). A DSM-IV-TR 17 fõ betegségcsoportot tartalmaz: 1. rendszerint elõször a gyermek- vagy serdülõkorban jelentkezõ zavarok, 2. delírium, demencia, amnesztikus és egyéb kognitív zavarok, 3. mentális zavarok az általános egészségi állapot következtében, 4. pszichoaktív szerek okozta zavarok, 5. szkizofrénia és más pszichotikus zavarok, 6. hangulatzavarok, 7. szorongásos zavarok, 8. szomatoform zavarok, 9. színlelt zavarok, 10. disszociatív zavarok, 11. a szexualitás és a nemi identitás zavarai, 12. evészavarok, 13. alvászavarok, 14. másutt nem osztályozott impulzus-kontroll zavarok, 15. alkalmazkodási zavarok, 16. személyiségzavarok, 17. egyéb, klinikai jelentõséggel bíró állapotok. A DSM újabb változataiban a kategóriák száma szaporodik. Sõt, a DSM-IV „B” mellékletében kutatásra érdemes egyéb kategóriák is felsoroltatnak (pl. minor depressziók, kevert szorongásosdepresszív zavar stb.). Ez a folyamat nem a kategóriarendszer következménye, annál sokkal általánosabb jelenség: a tudományos megismerés velejárója. 2001-tõl a DSM-IV. újabb változata (DSM-IV. TR.) került forgalomba.
180
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
6.1. táblázat. A betegségkategóriák számának alakulása (Berner után, módosítva) Év
Forrás
Kategóriák
1840
USA
1 (mental alienation)
1880
USA
40
1952
DSM-I
106
1968
DSM-II
182
1980
DSM-III
265
1987
DSM-III-R
292
1994
DSM-IV
300 (+14)
2000
DSM-IV-TR
>400
A BNO elsõsorban hivatalos betegstatisztikai célokra alkalmas rendszer. Még az Egyesült Államokban is a BNO a hivatalos betegségstatisztikák alapja. A DSM pedig elsõsorban kutatási, klinikai-farmakológiai vizsgálatokra alkalmas. A két rendszer konvergenciája egyértelmû, az újabb változatok nómenklatúra-bizottságai kölcsönösen figyelembe veszik a másik rendszeren végrehajtott változtatásokat. 6.2. táblázat. A BNO-10 és a DSM-IV összehasonlítása kritérium
BNO-10
DSM-IV
eredet
európai hagyomány
amerikai
fõ terület
statisztika
kutatás
tengely
egytengelyû
multiaxiális
empirikus meg- viszonylag csekély erõs alapozottság a kategóriák kö- kevésbé precíz, rülhatárolása több szubjektív megítélés
egyértelmû, esetenként önkényes kritériumok
A DSM kategóriái új impulzust adtak a pszichiátriai gondolkodásnak. Ugyanakkor a kategorizálás túlzottan elõtérbe került a diagnosztikai munka során. Sajnálatos módon háttérbe szorult a személy individualitásának, egyéni életútjának, a betegség pszichodinamikai összetevõinek elemzése. Negatív következményei vannak az etiológiai szemlélet elsorvadásának is (pl. a depressziók területén). Számos nagy tekintélyû szakember hívja fel a figyelmet a pszichopatológiai gondolkodás elsekélyesedésének veszélyeire. A kategóriák érvényességére való törekvés azok megbízhatóságának a rovására mehet (vagyis a kategóriák idõbeli állandósága kérdéses). A pontosan körülhatárolt, nemegyszer önkényes kritériumokkal definiált „zavarok”, mintegy „pillanatfelvétel”, a beteg állapotát hûen tükrözik, azonban nem képesek a betegségtörténetet egységbe foglalni. Erre utalnak pl. a Generalizált szorongásos zavar hosszú távú vizsgálatával kapcsolatos kiábrándító eredmények. Egy-egy beteg hosszú távú sorsa gyakran a kategóriák sorozataként jelenik meg (pl. a „generalizált szorongásos zavarból” „pánik” lesz, majd „agorafóbiával” ötvözõdik, esetleg „major depressziós” epizódok iktatódnak közbe stb.). A pszichiátriai nozológia nem lezárt, hanem állandóan fejlõdõ, változó rendszer. A DSM V. változatán, illetve a BNO 11. változatán nemzetközi bizottságok dolgoznak, nyilvánosságra hozataluk a közeljövõben várható.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
181
7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK A neurózisokról általában . . . . . . . . . . . A neurózis fogalmának vázlatos története A neurózis újraértelmezése . . . . . . . . Részletes neurózistan . . . . . . . . . . . . . A pszichogén kórképek gyakorisága . . . Pszichoreaktív állapotok . . . . . . . . . A neurózisok . . . . . . . . . . . . . . . A neurózisok etiológiája . . . . . . . A neurózisok definíciója . . . . . . . A neurózisok osztályozása . . . . . . A neurotikus állapotok gyógykezelése
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
182 182 184 185 186 186 189 189 190 193 203
182
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A neurózisokról általában A neurózis fogalmának vázlatos története A „neurózis” kifejezést elõször William Cullen skót orvos használta, 1769-ben megjelent könyvében, amelyben a betegségeket az akkoriban felvirágzó növényrendszertan mintájára próbálta osztályozni (Synopsis nosologiae methodicae, Edinburgh). Négy nagyobb betegségkategóriát állított fel: ¾ lázak, ¾ cachexiák, ¾ lokális betegségek, ¾ neurózisok. Utóbbi csoportba olyan állapotokat sorolt, amelyek – az akkori elképzelések szerint – az „idegenergia” hiányára vagy esetleg túltengésére lettek volna visszavezethetõek. A neurózisokat ennek megfelelõen ugyancsak négy csoportba sorolta: ¾ kóma, ¾ adinámia, ¾ spazmus, ¾ vesania. Elõbbi az „energia” teljes hiánya, utólsó pedig annak extrém megnyilvánulása lenne az „õrületben” (vesania). Az idõk folyamán a neurózis fogalma egyre szûkült, újabb és újabb csoportok hasadtak le és váltak önálló kategóriává. A XIX. sz. végén Kraepelin kidolgozta a pszichiátria elsõ – máig ható – rendszertanát, amely a pszichózisokat egyértelmûen elhatárolja a neurózisoktól. Az utóbbiak hátterében lélektani tényezõket is feltételezett. A hagyományos („klasszikus”) neurózisformákat a múlt század második felében, ill. a XX. század elején írták le. A hisztéria (hysteria) tünettanát Briquet, majd a XIX. század végén Charcot tanulmányozta rész-
letesen. A neuraszténia (neurasthenia) fogalmát Beard alkotta meg (1869). A pszichaszténia (psychasthenia) tünetcsoportját 1909-ben Janet írta le. Mint látjuk, a két utóbbi fogalom az „aszténia” kifejezést használja, mely gyengeséget jelent. Tovább él tehát az a gondolat, amely már Cullen munkájában is megjelenik, hogy itt valamilyen „erõrõl” vagy „energiáról” van szó, amelynek hiány e betegségeket meghatározza. Az energia-metafora jellemzi Freud neurózistanát is. Õ a leíró, statikus jellegû betegségtan helyett dinamikus modellt alkotott. A neurózisokat a lélek mélyén (a tudattalanban) rejlõ erõk küzdelmére vezette vissza. Ezek az „erõk” lényegében ösztönkésztetések, amelyekkel szemben az egyén felveszi a küzdelmet, hogy azokat, a társadalom elvárásainak megfelelõen, korlátok között tartsa. A neurózisok ennek a küzdelemnek sikerületlen formái. A terápia a tudattalanban lezajló folyamatok tudatosításából áll, amelynek során az egyén megszabadul tüneteitõl (pszichoanalízis). A század elején kibontakozó tanuláselmélet (behaviorizmus) a neurózisokat hibás tanulási folyamatokra vezette vissza, melyek a szociális magatartás elsajátítása (szocializáció) során következnek be. A terápia ennek megfelelõen e magatartási formák újratanulásából áll (behaviour terápiák). Az orvostudomány XX. századi fejlõdése során a neurózis kategóriája mindinkább maradvány-fogalommá vált. Neurózis az, ami ¾ nem az idegrendszer szervi elváltozásaira vezethetõ vissza, ¾ nincs egyéb szervi eltérés sem, ¾ nem elmebetegségrõl van szó. A negatív kritériumok alapján történõ diagnosztizálás az orvosi gyakorlatba is átment. Rengeteg felesleges (és költséges) vizsgálat történt (és történik) annak érdekében, hogy a neurózisok esetén feltételezett szervi kórfolyamatokat kizárják.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A NEURÓZISFOGALOM HANYATLÁSA Az orvosi kutatások, ezen belül a pszichiátria nemzetközivé válása olyan betegségrendszertan kidolgozását tette szükségessé, amely országok közötti összehasonlításra alkalmas és a betegek egyértelmû besorolását teszi lehetõvé. A neurózis hagyományos fogalma ennek a követelménynek nem felel meg, mert: 1. nincsenek egyértelmûen elfogadott diagnosztikai kritériumai, 2. a szakemberek a neurózist eltérõ módon értelmezik, 3. a „neurózis”, „neurotikus” megjelöléshez negatív értékítélet tapad. A neurózis diagnózisát egyre ritkábban lehet olvasni az orvosi zárójelentéseken, akkor is többnyire nem pszichiátriai osztályok által kiállított dokumentumokon. A pszichiáterek nagy része az újabb osztályozási rendszerek valamelyikére tért át az elmúlt évtized során. A „neurózis” címszó alatt föllelhetõ publikációk száma az elmúlt két évtizedben folyamatosan csökken.
ÚJ OSZTÁLYOZÁSI RENDSZEREK A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának (BNO) újabb változatai (BNO-10) a neurózis kategóriát alig vagy egyáltalán nem használják. Az Amerikai Pszichiátriai Egyesület (APA) osztályozási rendszertana, mely hazánkban is elterjedt, 1980-as kiadásától (DSM-III.) már csak gyûjtõfogalomként, a legújabb változataiban (DSM-IV., 1994; DSM-IV-TR, 2000) pedig már egyáltalán nem említi a „neurózis” kifejezést (lásd A magatartás zavarainak osztályozása címû, 6. fejezetet). A neurózis fogalma ezekben a diagnosztikai rendszerekben önálló alkategóriákra bomlott fel. Ezek viszont megfelelnek az egzaktság, az összehasonlíthatóság kritériumainak. Ilyen csoportok pl. a hangulatzavarok, szorongásos zavarok, szomatoform zavarok stb. E csoportokon belül önál-
183
ló „kórképek” jelennek meg, amelyeket általában nem „betegség,” hanem „zavar” szóval fordítanak le, követve az angolszász szóhasználatot. Így pl. a szorongásos csoportba tartozik a pánikzavar vagy a kényszeres zavar. A neurózis fogalom hanyatlásához nem csupán e kategória problematikus volta vezetett. A hatvanas évektõl rohamos fejlõdésnek induló pszichofarmakológiai ipar számára a neurózisok területe szinte kimeríthetetlen piac. E piac azonban csak akkor felvevõképes, ha „rendezett”, megfelel a tudományosság mindenkori igényeinek. A betegek, így a potenciális gyógyszerfogyasztók mintegy felét kitevõ „neurotikusok” ezt az igényt nem tudják kielégíteni. Az egyértelmûen definiált betegségkategóriák a gyógyszerek számára egyértelmû indikációs területet is jelentenek. Amíg csak annyi volt ismeretes, hogy az antidepresszív szerek a szorongásos állapotok egy csoportjában is hasznosak, addig a felhasználói „piac” esetleges. Amikor a „szorongásos neurózisból” lehasították a „pánikzavar” kategóriát, a fogyasztói piac egyértelmûvé vált: az antidepresszív szerek ugyanis hatásosak lehetnek pánikzavarok esetén. (A legnagyobb, szinte kimeríthetetlen piac az emberi szenvedés. Az enyhet ígérõ kínálat mindig keresletre talál.)
A neurózisfogalom örökösei közül egyesek fényes karriert futottak be. A tömegtájékoztatásnak is köszönhetõ, hogy a pánikbetegség viharos gyorsasággal vált ismertté a lakosság körében. Eddig lenézett, az egészségügy nyakán hánykolódó, a környezet elutasítását kivívó szorongásos vagy hisztériás egyén egyszerre fölfedezi magán, hogy pánikbetegsége van. Sõt azt is megtanulja, hogy az orvosnak milyen gyógyszert kell felírnia. Ugyanígy vándorolnak át más betegcsoportok, pl. testi, hipochondriás panaszokkal küszködõ, orvosaik idegeit igénybe vevõ idült neurotikusok a depresszió kategóriájába, mely sokkal szalonképesebb, elfogadottabb. Nem beszélve arról, hogy a „neurózisra” általában nincsen specifikus gyógyszer, a depresszió gyógyszeres kezelése viszont sikerrel kecsegteti mind a kutatót és a gyakorló orvost, mind a beteget, nem beszélve a gyógyszert elõállító és forgalmazó cégekrõl és szervezetekrõl.
184
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
AZ ÚJ OSZTÁLYOZÁSI RENDSZEREKKEL KAPCSOLATOS PROBLÉMÁK Az újabb és újabb átdolgozások során a kategóriák egyre finomodnak, kritériumaik pontosabbakká válnak. Ugyanakkor azonban egyre több az olyan beteg, akinek tünettana egy kategóriával nem írható le teljesen, azaz állapotát több kategória együttes fennállása jellemzi. A DSM-IV 1994es kiadása kifejezetten arra bíztatja az orvost, hogy szükség esetén bátran alkalmazzon több kategóriát is egy betegre vonatkozóan. Újabban ezért terjedõben van a komorbiditás kifejezés, amely arra utal, hogy az adott személy aktuális állapotát több kategória együttes fennállása jellemzi legpontosabban. A komorbiditás kifejezés egyben azt sugallja, hogy egy személynek egyszerre több betegsége is van. Ugyanakkor egyre több olyan kutatás lát napvilágot, amelyek szerint ezek a pontosan kimunkált kategóriák az idõ függvényében nem stabilak, egymásba átalakulnak. Ugyanaz a személy – az idõ függvényében – egyik kategóriából a másikba „vándorol”. A neurózisfogalom felbomlása – számos pozitív hozadéka mellett – azzal a következménnyel járt, hogy a pszichopatológiai elemzés háttérbe szorult.
AZ ORVOSI GONDOLKODÁSI MODELL ELÉGTELENSÉGE A fentiekben röviden vázolt fejlõdés arra utal, hogy a neurózisok átfogó értelmezésére az orvosi modell nem elégséges. Az ember bio-pszicho-szociális szféráját, valamint szubjektumát is átható, végsõ soron szenvedéssel jellemezhetõ állapotokat csak egy általánosabb keretben értelmezhetjük. Az orvosi modell vagy más megközelítések (pl. a fiziológiai, a szociálpszichológiai modell, a kísérleti lélektan, a mélylélektan) mindegyike magán hordozza azonban saját tudományterületének korlátait, azaz végsõ soron redukcionista.
A neurózis újraértelmezése Nyilvánvaló, hogy a neurózis mint orvosi kategória legfeljebb gyûjtõfogalomként használható. Ugyanakkor a „neurózis” kifejezés alkalmas arra, hogy átfogó értelmezési kerete legyen mindannak a közösnek, ami a lelki zavarok sokfélesége mögött feltalálható, és ami meghaladja az orvosi vagy egyéb modellek kereteit. Ilyen módon a „neurózis” kifejezésnek heurisztikus értéke van, utal arra, hogy az egyes konkrét állapotok egy – a személy totalitását érintõ – zavar konkrét megnyilvánulásai. A neurózis átfogó értelmezéséhez két logikai lépésen át juthatunk el. (A) Egyrészt abból indulunk ki, hogy a neurózisokban van valami közös, amely az „utódkategóriákban” elrejtve megjelenik ugyan, de nem képezi a diagnosztikai kritériumok részét. (B) Másrészt megállapítjuk, hogy az orvosi gondolkodási modell a személy egészét érintõ zavar megragadására nem elégséges. Olyan segédtudományokhoz folyamodunk tehát, amelyek az embert mint olyant teszik vizsgálat tárgyává. Vagyis a felismert közös vonásokat filozófiai-antropológiai értelmezési keretbe illesztjük. ad (A) Melyek a neurózisok közös vonásai? 1. A neurózis mindenekelõtt szenvedés, változó intenzitással és változó „lokusszal” (azaz hol inkább az érintett, hol inkább a környezete szenved a személy neurotikus állapota miatt). 2. A neurózis az örömképesség elvesztése, boldogtalanság. 3. A neurózis gyakran betegségként vagy más énidegen állapotként jelenik meg (lásd pl. a kényszerbetegséget) a valósággal való kontaktus megtartottsága mellett. 4. Sajátos személyiségszerkezet talaján bontakozik ki, melynek kialakulásában genetikai tényezõk és az egyéni szocializáció egyaránt szerepet játszik. Ezt az állapotot újabban kognitív vulnerabilitásnak is nevezik. 5. A neurózist sajátos információfeldolgozási stílus jellemzi, melynek egyik feltûnõ megnyilvá-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
nulása a negatív preferencia és az imperatívizmus. A neurotikus egyént sajátos beállítódások, diszfunkcionális attitûdök jellemzik (részletes leírását lásd a Pszichopatológia c. fejezetben). 6. A neurózisok kialakulásában szerepet játszó külsõ tényezõk, a beteg vagy környezete által megjelölt „konfliktusok” a neurózisnak nem annyira okai, mint inkább következményei. 7. A neurózis többnyire progrediáló jellegû zavar, amely a környezettel való patológiás egyensúlyi állapotba torkollik. Amennyiben betegség képét ölti, úgy a személy további sorsát az egészségügyben befutott „karrierje” is jelentõsen befolyásolja. ad (B) A neurózis fogalom újraértelmezése azt jelenti továbbá, hogy a felismert közös vonásokat egy átfogó emberkép keretébe illesztjük, amelyben a szubjektum újra elnyeri méltó rangját. 1. A neurózis a szubjektum zavara, melyben az egyénnek önmagához való viszonya tárul fel. Az esetek nagy részében ez a viszony negatív jellegû, vagyis az énreleváns információk negatív értékmozzanatot vesznek fel (negatív önkép). 2. A neurózisokban a létezéshez való sajátos viszony tükrözõdik. A neurotikusok inkább a valóság hiánymozzanataira nyitottak, arra reagálnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A neurotikus léte a szorongásra jellemzõ módon a „még nincs” és a „már nincs” közé szorult „nem nincsként” jellemezhetõ. Ez a sajátosság a neurotikusok verbális magatartásában is tükrözõdik: a „van” típusú állítások helyett gyakrabban használnak „kell” típusú kijelentéseket. Ezt a jelenséget imperatívizmusnak nevezzük. A neurotikus szorongás kérdéseivel számos bölcselõ foglalkozott, Kirkegaard, Sartre, Heidegger neve említhetõ többek között. 3. Az idõhöz való viszony – a fentiekbõl levezethetõen – ugyancsak sajátos. A neurotikus létére az jellemzõ, hogy a múlt nem zárul le, a jövõ ellenben eleve lezárt (szemben az emberre ál-
185
talában jellemzõvel). Nem tud elszakadni a múlttól, jövõképe ugyanakkor nincs vagy eleve elrendelt sablonok kivetülése („állapotom egyre rosszabb”, „úgysem élek sokáig”). Így azt is mondhatjuk, hogy a neurotikus idõnyila a jövõbõl a múltba tart. 4. Ha az ember sorsát a Lét és a Semmi közötti kivetettséggel jellemezzük (Sartre), a neurotikus mint ha közelebb volna a Semmihez. „A neurózisok lélektana: az emberi szív lélektana” – írta Schultz, a nagy orvos-pszichoterapeuta. Mit kezdjen a mai kor orvosa a betegeinek legalább felét érintõ zavarokkal? A neurózisproblémának leegyszerûsítõ, kategóriákba rendezõ, egyoldalú szemlélete gyakran azt eredményezi, hogy az orvos gyógyszeres kezelésekkel próbálkozik. Erre csábítja a bõvülõ kínálat is. A fentiekbõl következik, hogy a neurózisok kizárólag gyógyszerekkel való kezelése csak részmegoldás lehet. A gyógyszer nyújtotta segítség megkönnyítheti az orvos dolgát annyiban, hogy enyhíti a neurózisban feltárulkozó egyéni kudarc fájdalmait. Érdemi segítséget azonban az orvos-beteg kapcsolat pszichológiai erõinek felhasználásától várhatunk.
Részletes neurózistan Arra törekszünk, hogy az olvasó az orvosi gondolkodás fejlõdésén keresztül jusson el a pszichogén kórképek mai osztályozási rendszereihez. Ugyanakkor képes legyen bizonyos távolságtartásra is a folyamatosan változó kategóriákkal kapcsolatosan. Ezek a rendszerek egyébként az európai kultúrkör termékei, melyek más civilizációkban csak korlátozottan érvényesek. A neurózisokat hagyományosan a pszichogén kórképek fõfogalom alá soroljuk. Sokan a két kifejezést szinonímaként fogják fel. Helyesebb, ha a pszichogén kifejezést általános megjelölésként használjuk. A pszichogén kórképek közé soroljuk a döntõen pszichoszociális eredetû pszichoreaktív állapotokat, valamint a döntõen szocializációs eredetû, szûkebb értelemben vett neurózisokat.
186
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A pszichogén kórképek gyakorisága Dacára annak, hogy a pszichogén kórállapotok diagnózisa még napjainkban is inkább kizárásos alapon születik meg, gyakorisága a lakosság körében a különbözõ felmérések szerint 15-30%. Az eltérõ adatok az alkalmazott diagnosztikai kritériumok szigorúságától függnek. Schepanck a pszichoreaktív kórképek gyakoriságát 10,6%-ban adja meg (városi lakosság, Mannheim). A pszichoszomatikus betegségek gyakorisága ezen túlmenõen 18%. Juhász és munkatársai Budapest VIII. kerületében és egy kelet-magyarországi kis faluban (csengersima) 35% körüli prevalenciát mutattak ki. A már idézett Epidemiologic Cachment Area (NIMH USA, 1980) szerint a szorongásos zavarok (a neurózisnál szûkebb kategória) élethossz-prevalenciája 14,6%. Az orvosi rendeléseken megforduló betegek legalább egyharmada a neurózisok valamely csoportjába tartozik. Ezen felül van azoknak a betegeknek a további 30%-a, akiknél valamely testi betegség neurózissal is szövõdik.
Pszichoreaktív állapotok „Pszichoreaktív” kifejezésen azt értjük, hogy a kórállapot döntõen az egyén és szociális környezete közötti kapcsolatból vezethetõ le. Mindez nem zárja ki, hogy esetenként örökletes hajlam, elõzetes testi-lelki betegségek, alkati adottságok nem játszhatnak szerepet. A BNO-10-ben nagyrészt a „Súlyos stress által kiváltott reakciók és alkalmazkodási zavarok” fejezetben jelennek meg. A DSM-IV-TR pedig alkalmazkodási (adjustment) zavarok címen tárgyalja õket. Általánosságban jellemzõ ezekre az állapotokra, hogy a tüneteket kiváltó környezeti események súlyosak („S” tényezõk, lásd a Pszichopatológia c. fejezetet). A pszichopatológiai állapot nem annyira a személyiség, mint inkább a kiváltó események által meghatározott. Ennek ellenére az alkalmazkodási zavarok esetén észlelt feszültség meghaladja azt a
mértéket, amelyet az adott helyzetben az egyén számára még elviselhetõ. Az életesemények súlyossága mellett a személyiség sérülékenysége és a rendelkezésre álló megbirkózási képesség határozza meg, hogy egy adott helyzetben kinél lép fel akut stresszreakció (krízis) és kinél nem.
A PSZICHOREAKTÍV KÓRKÉPEK BETEGSÉGMIVOLTA Képtelenségre vezetne, ha minden, a pszichoszociális erõtérben bekövetkezõ feszültséget és ennek a magatartásban megnyilvánuló következményeit betegségnek minõsítenénk. Betegségrõl csak akkor beszélünk, ha e zavarok miatt az egyén és közvetlen környezete tartósan szenved (többnyire mindkettõ, az arányok azonban különbözõek), és a szenvedés egy bizonyos mértéket meghalad. Ez a határ természetesen rendkívül bizonytalan és szubjektív. A megszokott életvitelt tartósan akadályozó állapotot már betegségnek minõsíthetünk, beleértve az egyén szubjektív jóllét-érzését is mint kritériumot. A betegség objektíve bizonyos, társadalmilag is elfogadott szerepek „kiutalását” is jelenti (betegállomány stb.). Az egyén oldaláról nézve viszont végsõ soron önminõsítésrõl, a betegszerep felvételérõl van szó. Pszichiátriai betegek esetén a szubjektív és az „objektív” beteggé minõsítés többnyire nem esik egybe. Az orvosnak a beteg szubjektív minõsítésébõl kell kiindulnia, ha eredményes akar lenni. Nehezen képzelhetõ el hatékony gyógyító munka akkor, ha ebben az alapvetõ kérdésben orvos és betege nem ért egyet. A beteg nézetei és az orvos tárgyilagossága közötti dinamizmus kezelése az orvoslás igazi „mûvészete”.
ETIOPATOGENEZIS Többnyire azonnal felismerjük, mi vezetett a tünetek kialakulásához. Nemegyszer katasztrófákról, máskor az egyén életét alapjaiban megrázkódtató eseményrõl (veszteségrõl stb.) van szó.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
Számos esetben egyszerre több stressztényezõ is hat, és ezek összegzõdése vezet tünetek kialakulásához (életesemények). A „valódi” neurózisokkal szemben elkülönítõ kritériumok az alábbiak: ¾ A kiváltó események az egyén környezetébõl fakadnak. ¾ A tünetek megjelenése és a kiváltó események idõben összefüggnek. ¾ Az életesemények súlyossága és a tünetek intenzitása között nagyjában megfelelés mutatkozik. ¾ A külsõ kiváltó tényezõk megszûntével a tünetek is enyhülnek vagy megszûnnek. ¾ A premorbid személyiségben a neurotikus jegyek hiányozhatnak (de nem feltétlenül). A pszichogén reakciók tünetei nem specifikusak, osztályozásuk a tünetek alapján alig lehetséges. Ezért inkább maguk a kiváltó okok képezik az osztályozás elsõdleges alapját. Mind a DSM-IV-TR, mind a BNO-10 aszerint különíti el az egyes tünetcsoportokat, hogy a magatartás dezorganizálódása milyen vezetõ tünettel jellemezhetõ (hangulatzavarral, szorongással, magatartászavarral vagy ezek ötvözõdésével járó állapotok). A pszichogén reakciók heveny formái a lélektani krízisállapotnak felelnek meg, és gyakran sürgõsségi ellátást tesznek szükségessé. (A kérdést részletesebben a 21. fejezetben tárgyaljuk.) A pszichogén reakciók tüneteit 1. a vegetatívum, 2. a magatartás és 3. a szubjektum hármasában írhatjuk le. 1. A vegetatívum részérõl a szorongás különféle megnyilvánulásait látjuk (lásd a Pszichopatológia c. 5. fejezetet). Alvás- és étvágyzavar többnyire fellép, a beteg esetleg napokig nem alszik és nem táplálkozik. Rövid idõ alatt jelentõs súlyvesztés következhet be. 2. A megszokott magatartás dezorganizálódik. A betegek egy része inkább nyugtalan, motorosan izgatott, fel-alá járkál, kezét tördeli. Súlyos esetben rohamszerû mozgásviharok lép-
187
nek fel. Más esetben ellenkezõleg, a beteg apátiássá válik, magába roskad, külsõ indítékra van szüksége ahhoz, hogy bármit is tegyen. A beszéd a teljes mutacizmustól a beszédvágtáig terjedõ skálán változhat. A betegek gyakran elhanyagolják küllemüket, zilált benyomást keltenek. Agresszív megnyilvánulások, indulatkitörések is elõfordulnak. Mivel az egyén ebben az állapotban gyakran nem képes józan mérlegelésre, indulat vezérelte cselekményeket hajthat végre, amelyeknek esetenként igazságügyi következményei is lehetnek (indulati cselekmények). A beteg nemegyszer extrém alkoholizálásba menekül vagy öngyilkosságot kísérel meg. 3. A gondolkodás többnyire a traumatikus élmény köré koncentrálódik, attól elszakadni nem képes. A személy nem tud figyelni másokra, legfeljebb mozaikszerûen. Gondolkodása nemritkán olyan mértékben beszûkül, hogy nem képes józanul mérlegelni, meggondolatlan, súlyos következményekkel járó cselekményeket hajthat végre (tudatszûkült állapot). Enyhébb esetben a beteg szorongásról, feszültségrõl, belsõ nyugtalanságról számol be. Máskor a szorongás súlyosabb, akár pánik jelleget is ölthet. Düh, harag, gyûlölet, kétségbeesés, öngyilkossági késztetés kísérheti a tüneteket.
EPIDEMIOLÓGIA Az alkalmazkodási és stressz-zavarok meglehetõsen gyakoriak, nem csupán a pszichiátria, hanem a belgyógyászat, sebészet, gyermekgyógyászat és más szakok területén is. Egy felmérés szerint az összes kórházi felvételek mintegy 5%-a, a pszichiátriai felvételek közel 10%-a ebbe a csoportba tartozik. A nõk megbetegedési aránya mintegy kétszerese a férfiakénak. A leggyakoribb kiváltó okok házassági problémák, fiataloknál pedig a szülõk válása.
188
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
LEFOLYÁS Az alkalmazkodási és stressz-zavarok megszûnnek, ha a kiváltó tényezõk is kedvezõen alakulnak, ill. az akut katasztrófáktól idõben eltávolodunk. Amennyiben a helyzet állandósul, az egyén lassan alkalmazkodik az új helyzethez. Nemegyszer a korábbiaknál magasabb szintû megoldásokra tesz szert. Más esetben az állapot tartósan rögzül és a neurózisoknak megfelelõ állapot alakul ki (másodlagos neurotikus fejlõdés). Ilyen pl. a poszttraumás stressz-zavar.
A PSZICHOREAKTÍV ÁLLAPOTOK CSOPORTOSÍTÁSA A pszichogén reakciók egyes formái a kiváltó események szerinti csoportosításban (Bräutigam szerint) a következõk: 1. Egyszerû konfliktusreakció. Intenzitásában a legkülönfélébb lehet, többnyire azonban nem éri el a legsúlyosabb állapotok szintjét. A kiváltó tényezõk között gyakran súlyos döntési helyzetek szerepelnek, amikor bármit dönt is az egyén, súlyos veszteséggel kell szembenéznie (pl. szerelmét hagyja el vagy családját, hazáját vagy szerelmét). 2. Kimerüléses reakció. Extrém túlterhelések hatására alakul ki, általában olyankor, amikor a végzett munkával kapcsolatos érzelmi beállítódás nem pozitív vagy a cél felé vezetõ úton akadályok bukkannak fel. Gyakori pl., hogy egyének erejüket meghaladó mértékû kötelezettségeket vállalnak. 3. Kóros gyászreakció (lásd alább). 4. Pszichés reakciók tanulmányi és vizsgahelyzetben. Egyes személyek számára a vizsgahelyzet különösen nagy kihívás. Egyetemi hallgatók jól ismerik azokat a társaikat, akik vizsgaidõszakban álmatlanok, lefogynak (vagy ellenkezõleg: meghíznak), nyugtalanok, dekoncentráltak. Súlyosabb esetben segítségre szorulnak, mivel tanulmányi kötelezettségeiknek nem tudnak eleget tenni. A krónikus vizsgahalasztók között számos ilyen személy található. 5. Tendenciózus (regresszív) reakciók. Egyes különleges helyzetek, elsõsorban börtön, vizsgálati fogság vagy más, elviselhetetlen helyzetek váltják ki. Máskor háborús körülmények között észlelhetõ. A betegnél olyan tünetek jelentkeznek, amelyek al-
kalmasak lehetnek arra, hogy õt a szituációból valamiképpen kimentsék. Hangsúlyoznunk kell, hogy nem tudatos szimulálásról van szó, hanem extrém fenyegetettség okozta különleges, többnyire infantilis jellegû viselkedészavarokról. Ide tartozik a Ganser-szindróma, amikor a fogságban lévõ egyén úgy viselkedik, mintha elbutult vagy együgyû lenne, esetleg nem képes beszélni sem. A tendenciózus reakciók különösen gyakoriak olyan helyzetekben, amelyekben a tünetek fennállása, a betegség megállapítása a beteg számára bizonyos „nyereséggel” jár. Fejlett társadalombiztosítás esetén ez a helyzet nem ritka. Baleseteket követõ járadékperek kapcsán ugyancsak gyakran találkozunk tendenciózus reakciókkal. Ezek az állapotok többnyire testi tünetek formájában jelentkeznek. A DSM-IV-TR és a BNO-10 e tünetcsoportokat a disszociatív, ill. konverziós zavarok között tárgyalja. Helytelenül jár el az orvos, ha az ilyen tüneteket tudatos szimulálásnak minõsíti, és moralizáló alapállásból elutasítja a beteget. Tudomásul kell vennünk, hogy az érdekek objektív lélektani erõk, amelyek az egyének viselkedését nagymértében determinálják. Az orvos feladata ezek feltárása és a beteg (és környezete) számára optimális megoldás keresése. 6. Színlelt (facticions) zavar (DSM-IV-TR) esetén a személy a tüneteket a beteg szerep felvétele céljából szándékosan idézi elõ (inkább pszichológiai, vagy inkább testi tünetek, esetleg kevert típus). 7. Szimulálásról akkor beszélünk, ha az egyén a tüneteket valamely jól megfogható külsõ cél elérése érdekében produkálja. Az 5-7 kategóriák jelentõs mértékben átfedik egymást. Az újabb osztályozások a „tendenciózus (regresszív) reakció kifejezést ezért már nem is használják. 8. Extrém körülmények között számos pszichés reakció megjelenhet (természeti katasztrófák, háború, menekülés, koncentrációs táborok stb.). A katasztrófa elmúltával gyakran idült szorongás marad vissza. Ezek jelentõs részét ma a poszttraumás stressz-zavarok közé soroljuk.
AKUT STRESSZREAKCIÓ Lényegében az általános részben elmondott tüneteket észleljük, kifejezett fizikai vagy pszichológiai stresszre adott válaszként (katasztrófák, a személy épségét veszélyeztetõ támadások, balesetek stb.). Más megfogalmazásban ezeket az ál-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
lapotokat krízisreakciónak vagy krízisállapotnak is nevezzük. A DSM-IV-TR akut stressz-zavarról beszél, amelyet a szorongásos zavarok között tárgyal, és a traumát követõ egy hónapon belül megjelenõ és legfeljebb négy hétig tartó tüneteket sorol ide. A tünetek a fentiekhez hasonlóak, azzal a sajátossággal, hogy a betegnek a valósághoz való kapcsolata meglazul, deperszonalizációs és derealizációs élmények jelenhetnek meg. Gyakori az eseményekkel kapcsolatos disszociatív amnézia is. ALKALMAZKODÁSI ZAVAROK A kiváltó hatásokat követõen, nemegyszer pár hetes latenciával kezdõdhetnek a tünetek, amelyek a legkülönfélébb alakot ölthetik. Az alkalmazkodási zavar elemzése során a kiváltó faktorok (stresszorok) mellett figyelemmel kell lennünk a trauma és a személy viszonyára is. Az egyes eseményeknek az egyén számára kiemelt jelentõsége lehet, amely csak az élettörténet elemzésébõl válik érthetõvé. A családból kivetett, érzelmi támasz nélkül felnõtt egyén különösen sebezhetõ lehet érzelmi veszteségek által. A kórkép elemzése során a személy aspecifikus (biológiai vagy kognitív) vulnerabilitását is figyelembe vesszük. Az alkalmazkodási zavarokat egymástól élesen el nem különíthetõ alcsoportba oszthatjuk aszerint, hogy ¾ rövid ideig tartó vagy elhúzódó depressziós tünetek, ¾ kevert szorongásos és depressziós tünetek, ¾ a magatartás feltûnõ zavara, ¾ az érzelmek és a magatartás együttes zavara áll elõtérben.
189
része a depresszió formakörbe sorolható. Kórosnak mondjuk a gyászállapotot, ha az fél évnél is tovább tart, ill. jellegzetes tünetek alakulnak ki. A DSM-IV-TR külön kezeli az „egyszerû gyász” kategóriát (Z63,4), s a kóros gyász eseteit a major depressziók közé sorolja. A kóros gyász tünetei: ¾ lelkiismeretfurdalás a hozzátartozó halála miatt („nem tettem meg mindent”, „nem oda kellett volna vinni”, „másik orvost kellett volna választani” stb.), ¾ az elhunyttal való állandó gondolati foglalkozás, az elhunyt idealizálása, ¾ olyan magatartás és életmód, mint ha az elhunyt még élne (megterít neki, ruháihoz, holmijaihoz nem nyúl, súlyosabb esetben fantáziájában „társalog” vele), ¾ többnyire depresszív állapot, halállal kapcsolatos gondolatok, „nekem is meg kellett volna halnom” ¾ az életvitelben súlyos nehézségek. A gyászállapot többnyire spontán is oldódik, elhúzódó és súlyos esetben azonban gyógyszeres és pszichoterápiás kezelésre van szükség.
A neurózisok A neurózis átfogó kategória, mely a csoportba tartozó különféle állapotok egységes értelmezését teszi lehetõvé. A klasszikus neurózis fogalom egyes alcsoportjait ma az affektív betegségek között találjuk, másokat a személyiségzavarok vagy a disszociatív zavarok között.
A NEURÓZISOK ETIOLÓGIÁJA KRÓNIKUS GYÁSZ-SZINDRÓMA A szeretett személy elvesztését a legtöbb esetben gyászállapot követi, mely nem minõsül kórosnak, hacsak az adott kultúrkör a gyásszal együttjáró magatartási és érzelmi megnyilvánulásokat nem minõsíti kórosnak. A gyászreakciók jelentõs
A pszichoreaktív kórképekkel ellentétben a neurózisok kialakulásában döntõen az idegrendszer biológiai adottságai, alkati sajátosságok, a személyiség egyéni reakciókészsége játszik szerepet („organizmikus”, „O”-tényezõk). Természetes, hogy a neurózisok kialakulásában a szociális
190
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
tér hatásaival is számolnunk kell, ezek azonban inkább feltételek, mint okok (conditio sine qua non). Nem ritka azonban, hogy a neurózis kialakulásában semmiféle „kiváltó ok” nem deríthetõ fel, mint pl. egyes krónikus lefolyású kényszerneurózisok esetén. Az oki tényezõket elsõsorban az egyén múltjában kell keresnünk, nem pedig az aktuális szociális térben. Ne tévesszen meg bennünket az, hogy a neurotikusok negatív módon, konfliktusokkal terhelten élik meg környezetüket is, és a vizsgálat során ezeket a konfliktusokat helyezik elõtérbe. Minden esetben gondos mérlegelést igényel a kórállapotot meghatározó tényezõk relatív súlya. Különösen nehéz a „külsõ” és „belsõ” tényezõk arányának mérlegelése. A beteg (és környezete) ugyanis saját elképzelést dolgoz ki betegségének eredetérõl. Nagyon gyakori, hogy externalizáló megoldásokat vesz igénybe, azaz személyiségébõl fakadó problémáit kivetíti és betegségének „okait” környezetében, körülményeiben jelöli meg. Bálint Mihály „megajánlott konfliktusról” beszél. A betegek gyakran esnek a „post hoc ergo propter hoc” gondolkodási hibába is, azaz idõben egymás után következõ eseményeket ok-okozati kapcsolatba hoznak. Gyakran látjuk, hogy az orvos is átveszi a beteg hipotéziseit, és autentikus terapeuta helyett akarva-akaratlan a beteg „ügyvédjévé” válik. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azokat az új keletû vizsgálatokat, amelyek szerint a neurotikus állapotok egyes formáinál örökletes hatásokkal is számolnunk kell. A kényszeres tünetcsoportokra vonatkozóan ezt már korábban igazolták. Újabban a fóbiás és szorongásos kórképekkel kapcsolatosan is családi halmozódást mutattak ki, mely független a szocializációs tényezõktõl (ausztráliai ikervizsgálatok alapján). A legtöbb szerzõ azon az állásponton van, hogy nem egyik vagy másik neurózisforma genetikai meghatározottságáról van szó, hanem egy általános, neurózisra való hajlam öröklõdésérõl. Valószínû, hogy központi aktivációszabályozásnak a neurózisok fiziológiai alapjait képezõ gyengesége, kiegyensúlyozatlansága örökletesen
meghatározott. E szabályozási gyengeség következtében az egyén átlagos környezetben is gyakran kerül túlaktivált vagy alulaktivált állapotba, amikor is kognitív folyamatai nem képesek az egyensúlyt helyreállítani. Ezért olyan magatartásmódokat valósít meg, amelyek az egyensúly helyreállítását célozzák. Elõbbi esetben ingerkerülõ magatartást szervez, hogy a túlaktiváció (ún. endogén szorongás) ne következzék be. Ez jellemzõ a szorongásos kórképek csoportjára (legtipikusabb formája a fóbia), valamint a hangulatzavarral járó állapotokra. Utóbbi esetben, amikor hétköznapi körülmények között az aktiváció szintje az optimálisnál alacsonyabb, az egyénre ingerkeresõ magatartás jellemzõ (hisztériás állapotok csoportja, a személyiségzavarok „dramatikus” clustere).
A NEURÓZISOK DEFINÍCIÓJA A neurózisok a magatartás, az élménymód és a vegetatív idegrendszer tartós, többnyire progresszív zavarával járó állapotok, amelyek kedvezõtlen genetikai és szocializációs hatások alatt kialakuló személyiség talaján bontakoznak ki, és a környezettel patológiás egyensúlyt kialakítva idült állapotba torkollanak. Vizsgáljuk meg külön a definíció egyes elemeit. A MAGATARTÁS ZAVARAI A magatartás zavarai az „ideges ember” mindenki által ismert viselkedésmódjától a legsúlyosabb, szinte életképtelenséget jelentõ kényszeres tünetekig terjedhetnek. Általánosságban a neurotikus magatartása veszít egyéni arculatából, spontaneitásából. Minél súlyosabb a zavar, annál inkább sablonok és sémák szerint szervezõdik. Jellemzõ a szociális kapcsolatok sokféle zavara. Gyakran visszahúzódik (introverzió), kapcsolataiban a félelem vezérli. A teljesítményhelyzetek ugyancsak félelmet váltanak ki. A kihívások kerülése is hozzájárul a teljesítményszint csökkenésé-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
hez. A neurotikus egyén feszültséget kelt környezetében is. Érzékeny, sértõdékeny, „hímes tojásként” kell(ene) vele bánni. Ugyanakkor szociális percepciója fejletlenebb, nem veszi észre, mikor bánt meg másokat. Csoportos helyzetben gyakran a szociometriai háló perifériájára sodródik, azonban ennek többnyire nincs tudatában. A neurózis nem kizárólag negatív kategória, nem egyértelmûen „mínusz-variáns”. A neurotikus feszültségek kompenzációja sok esetben szociálisan, erkölcsi, mûvészi vagy akár anyagi szempontból is értékteremtõ lehet. Kiemelkedõ tehetségek neurotikus feszültségeik szublimációjaként rendkívüli teljesítményekre képesek. Egyénileg, egy-egy neurotikus dekompenzáció megoldása a személy számára nyereséggel járhat: új magatartásmódokat, új konfliktuskezelési stratégiákat sajátíthat el. AZ ÉLMÉNYMÓD ZAVARAI A neurotikus állapot szubjektív súlyossága, vagyis hogy az egyén mennyire szenved, elsõsorban az élménymód zavarának függvénye. Neurotikus állapotra – mint a szorongásra általában – a negatív élménymód jellemzõ. A külvilági ingerek, események, személyek sötét színekben tûnnek fel. Ugyancsak negatív szûrõn megy át minden belsõ önélmény is. Utóbbit a negatív önkép fogalma fejezi ki. A negatív önkép a neurotikus szenvedés legfõbb forrása. Mivel az új események szubjektív valószínûsége negatív, az egyén érthetõen ódzkodik az újszerû dolgoktól. A jövõben várható események ezért vészjóslóak. A neurotikus egyén általában pesszimista, örülni nem képes, az örömteli eseményeket észre sem veszi vagy gyanakodva fogadja. A nyilvánvaló örömhírnek sem tud örülni, mert „utána úgyis rossz következik”. Mintha figyelmét csak a negatív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legyenek azok akár a külvilágból, akár a saját személyébõl fakadó információk. A neurotikus érzelmi állapotára a szomorúság, örömtelenség, boldogtalanság jellemzõ. Gyakran
191
bizalmatlan, féltékeny, sértõdékeny, haragos. Mivel embertársainak megnyilvánulásait is hajlamos negatívan felfogni, gyakran megtámadottnak érzi magát és viszonttámad. A neurotikus ember agresszív viselkedése is hibás információfeldolgozás eredménye. Akkor támad, ha fenyegetve, sértve érzi magát, márpedig a valóságot gyakran így értelmezi.. A neurotikus élménymód lényegét az információfeldolgozás sajátos stílusa teszi ki. A neurotikusok ismeretfeldolgozása is sémák szerint történik (mint ahogy ez legtöbb pszichiátriai betegségre jellemzõ). E sémákat úgy kell felfognunk, mint szelektív figyelmi preferenciákat, amelyek az információkat egyéni struktúrává alakítják. Ilyen pl. a gyakran észlelhetõ neurotikus séma: „Engem nem lehet szeretni”. Egy ilyen séma birtokában a „Szívesen dolgozom veled” megjegyzés „gyanús”, mert nem illik a sémába. A séma és a környezeti jelzés ellentmondása a Festinger-féle kognitív disszonancia, amely feszültséget vált ki és a disszonancia feloldására késztet. Példánkban a következõ gondolatokat fogalmazhatja meg az illetõ: „Persze, mert mindent megcsinálok, amit kérsz...” (Ez a „pozitívum diszkvalifikálása” elnevezésû gondolkodási hiba.) A pozitív jelzést tehát nem képes felfogni pozitívként, sémái ezért diszfunkcionálisak és a valóságot erõsen torzítják. Ha a siker csak 99%-os, akkor az 1% hiány sokkal jobban zavarja, mint a 99%-os eredmény. Az egyén ugyanis nem annyira a valóság adottságaira, mint inkább azok hiányára reagál. A neurotikus létmódra még általánosabban jellemzõ az imperatívizmus. A neurotikusok, mint a szorongók általában, gyakran használnak „kell” típusú megfogalmazásokat, mivel minden tevékenységük valamely külsõ irracionális törvény, nem pedig a bensõbõl fakadó késztetés hatása alatt áll.
A neurózisokra is jellemzõ kognitív struktúra leírását lásd a Pszichopatológia c. fejezetben. A VEGETATÍV IDEGRENDSZER ZAVARAI A neurózisok vezetõ tünetei gyakran testi-vegetatív jellegûek. A vegetatív tünetek mögött a
192
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
központi idegrendszer szabályozási zavarát ismerhetjük fel. A központi aktiváció a belsõ homeosztázis lényeges eleme, melynek kiegyensúlyozásáról számos mechanizmus gondoskodik. Neurózisok esetén ezek a mechanizmusok elégtelenül mûködnek és az érintettek hétköznapi helyzetekben is gyakran túlaktivált állapotba kerülnek. Az agytörzsi locus coeruleusból kiinduló noradrenerg pályákon keresztül megvalósuló aktivációnövekedés szorongást, súlyos esetben akár pánikrohamot eredményezhet. A testi tünetek nemritkán azért kerülnek elõtérbe, mert sokak számára könnyebb testi történésekrõl panaszkodni. Szubjektív, „lelki” problémák megfogalmazása sokkal nehezebb. Az orvos figyelmét is inkább a testi tünetek keltik fel. A neurotikus és az egészségügy közötti rejtett, „cinkos” egyetértés jön létre: beszéljünk a szalonképesebb alvászavarról, fájdalmakról, semmint arról, hogy nem tudok örülni semminek stb. Az élményzavarok megfogalmazása egyébként is bizonyos verbális adottságokat tételez fel. Némely személyiségtípus esetén az érzelmek verbális kifejezése eleve nem sikerül (alexithymia).
Szorongás esetén változásokat észlelünk minden szervrendszer mûködésében. Megváltozik a szívmûködés, a keringés, a légzés ritmusa, a gyomor-bél rendszer mûködése. Gyakoriak a szexuális élet funkciózavarai is (lásd a Pszichopatológia címû, 5. fejezetben). A NEUROTIKUS ZAVAROK PROGRESSZÍV JELLEGE Beavatkozás nélkül a neurózisok krónikus, fluktuáló, többnyire progrediáló lefolyást mutatnak. A folyamat nemegyszer évek alatt bontakozik ki, és a személyiség kóros irányba fejlõdik („neurotische Fehlentwicklung”). A folyamat elindításában vagy felgyorsításában, a visszaesések provokálásában kedvezõtlen életesemények jelentõs szerepet játszhatnak. Mint említettem, ezeket az eseményeket a beteg vagy a környezete
gyakorta mint okot jelöli meg. Tudnunk kell azonban, hogy a beteg egyéni értelmezése mögött döntõen a személyiségen belüli tényezõk játszanak szerepet. A neurózis kedvezõtlen alakulásához nagyon gyakran az orvosi tevékenység is hozzájárul. A pszichológiai folyamatok fel nem ismerése azzal jár, hogy a beteget szomatikus irányban vizsgálják és kezelik. Testi betegségtudatát ezáltal elmélyítik. Nagyon gyakori, hogy mire a sok negatív lelet után valaki kimondja a neurotikus jellegû zavar diagnózisát, már késõ. A beteg olyan mértékig „sajátította el” a betegszerepet, hogy pszichés és szociális értelemben is rokkanttá válik.
A NEURÓZIS ÉS A SZEMÉLYISÉG A klasszikus neurózistan használta a „neurotikus személyiségstruktúra” fogalmát. Ezen azt értjük, hogy a személyiség neurózisban való megbetegedésre hajlamos (ma inkább vulnerabilitásról beszélünk). Osztályozására a klasszikus neurózis-kategóriákat alkalmaztuk. Így megkülönböztettünk depresszív, hisztériás, kényszeres stb. neurotikus személyiséget. Önmagában tehát nem betegségrõl van szó, hanem csak hajlamról. A mai osztályozási rendszerekben a neurotikus személyiségstruktúrákat a személyiségzavarok közé soroljuk. Ezzel elmosódik a határ a pszichopátiás jellegû és a neurotikus jellegû személyiségzavarok között, jóllehet fejlõdéstörténetében és pszichopatológiájában, interperszonális kapcsolatrendszerében jelentõsen különbözõ állapotokról van szó. A két csoport között elsõsorban a szenvedés „lokusza” szerint teszünk különbséget. Neurotikus jellegû személyiségzavar esetén elsõsorban maga az egyén szenved problémái miatt (ez alól legfeljebb a hisztériás típusú zavarok képeznek kivételt). A pszichopátiás személyiség elsõsorban a környezet számára jelent problémát. Az egyén a személyiségébõl fakadó feszültségeket kivetíti a külvilágba és interperszonális konfliktusként jeleníti meg.
A neurotikus hajlam döntõen a gyermekkori fejlõdés során alakul ki, tartósan kedvezõtlen szo-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
ciális erõtérben (kóros szocializáció). Nem annyira az egyszeri traumatikus élményeknek, mint inkább a tartós, esetleg nem is feltûnõ hatásoknak kell szerepet tulajdonítanunk. A tömegtájékoztatás, a népszerûsítõ irodalom idõnként egy-egy részmozzanatot kiragad, és jelentõségét túlhangsúlyozza. Ilyen a manapság gyakran hallott szexuális visszaélés, amelyet apák lánygyermekük terhére követnek el. Neurózisra hajlamosító gyermekkori szocializációs hatások közül bizonyítottan szerepe van azoknak, amelyeket a 4. fejezetben részleteztünk (98. old.). Külön kiemeljük a túlzott szerepelvárások neurotizáló hatását, amelyre saját vizsgálataink is bizonyítékokat szolgáltatnak. E hatások következtében a személyiségben torzulások keletkezhetnek. A neurotikus személyiség feszültségeket hordoz önmagán belül (pl. kisebbrendûségi érzése és a valóság, ambíciói és képességei, szeretetigénye és a lehetõségek között stb.). A neurózis tehát lényegében a neurotikus személyiség dekompenzációja, nemegyszer viszonylag jelentéktelen esemény hatására vagy akár kimutatható lényeges esemény nélkül is. A neurózis tüneteit éppen ezért elsõsorban a személyiség szerkezete határozza meg. A KÖRNYEZETTEL VALÓ PATOLÓGIÁS EGYENSÚLY A tüneteknek az interperszonális térben való megjelenése ugyanakkor nem független a szociális környezettõl. A neurotikus magatartás a környezet viszontreakcióit váltja ki. E reakciók módosíthatják a neurotikus megnyilvánulásikat, gátolhatják, erõsíthetik vagy esetleg módosítják is azokat. Nemegyszer a környezet akadályozza a neurotikus problémák kezelését, akár jószándékból is (pl. a tériszonyban szenvedõt még akkor is kísérgetik, amikor már nem lenne rá szükség). A neurotikus zavarok diagnosztikájában ezért a környezet magatartásának elemzése nélkülözhetetlen. A környezeti viszontreakciók között, mint említettük, az egészségügy tevékenysége is jelentõs szerepet ját-
193
szik. A neurózis tünetei az idõk folyamán jelentõs részben aszerint alakulnak, hogy az orvosok melyik tünetnek tulajdonítanak nagyobb szerepet, a figyelmük mire irányul elsõsorban.
A NEURÓZISOK OSZTÁLYOZÁSA A történeti fejlõdés során a neurózis fogalma egyre szûkül. Mint láttuk, Cullen még minden olyan idegrendszeri betegséget neurózisnak nevezett, amely nem gyulladásos természetû. A legutóbbi évtizedekben a pszichoszomatikus zavarok, valamint az akut pszichogén reakciók fogalma vált le a neurózis törzsérõl. A zavarok gyakorisága miatt még így is nagyon tág fogalommal van dolgunk, érthetõ tehát, hogy a modern osztályozási rendszerek a neurózis fogalmat nem is használják. A bevezetõben kifejtettem, hogy a „neurózis” fogalom megtartása bizonyos keretek között indokolt. Ezért nem tekinthetünk el a neurózisok hagyományos osztályozásától sem, tekintettel arra is, hogy a történeti kategóriákat az orvostársadalom továbbra is kiterjedten használja. Három osztályozási rendszert ismertetünk röviden: 1. a neurózisok hagyományos osztályai, 2. a neurózisok etiopatogenetikai osztályozása, 3. a neurózisok leíró osztályozása (BNO-10, ill. DSM-IV-TR). A neurotikus tünetek sokféleségében kísérleti módszerrel is eligazodhatunk. Faktoranalízis vagy clusteranalízis segítségével csoportokat képezhetünk. Az így nyert csoportok elég jó egyezést mutatnak a hagyományos vagy a leíró jellegû osztályozásokkal. A neurotikus tünetcsoportok kísérleti elemzésével itt részletesen nem foglalkozunk.
A NEURÓZISOK HAGYOMÁNYOS OSZTÁLYOZÁSA E csoportosításnak döntõen történeti érdekessége van. A kategóriák részben tünetekre utalnak, részben sze-
194
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
mélyiségjegyekre, részben bizonyos, ma már elavult elméleti megfontolásokat is tartalmaznak. A neuraszténia tünetcsoportját Beard írta le (1878). Az idegrendszer fokozott ingerlékenységét és ugyanakkor fáradékonyságát tartotta leginkább jellemzõnek (irritable weakness). Sokan „kimerüléses” neurózisnak is nevezték, mivel a tünetek elõterében a fáradékonyság és teljesítményzavarok állnak. A tünetcsoporthoz vegetatív zavarok is társulnak, alvászavar általánosan jelen van. A beteg hangulata esékeny. A személyiség introverzióra hajlik. A neuraszténia klasszikus fogalma ma újraéledõben van az egyre gyakrabban emlegetett „krónikus fáradtság szindróma” formájában. A hisztéria fogalma a messzi történeti korba nyúlik vissza. A betegséget eredetileg az anyaméhhel hozták kapcsolatba (hysteron), mivel elsõsorban nõknél észlelték a rohamokkal járó, nemegyszer járványszerûen terjedõ betegséget. A hisztéria fogalmával hazánkban elsõsorban Charcot-t kapcsolják össze, másutt Briquet nevét is említik. (Ma is használt megjelölések: M. Charcot, ill. Briquet-szindróma.) Charcot feltételezte, hogy a hisztériás tünetek mögött az agy megfelelõ területeinek funkcionális zavara áll fenn, ugyanúgy, ahogy e területek organikus károsodása neurológiai zavarokat eredményez (pl. hisztériás, pszeudoneurológiai tünetek, szemben a valódi organikus tünetekkel). A hisztériával Freud, Kretschmer és mások is sokat foglalkoztak. Általában lelki zavaroknak testi tünetek formájában való kifejezõdését értjük „hisztérián”. Gray személyiségmodellje szerint a hisztériára normál körülmények között a központi aktiváció optimálisnál alacsonyabb szintje jellemzõ. A hisztériás ezért jellegzetesen „ingerkeresõ” magatartást tanúsít. (Konfliktusokat kelt maga körül, extravertált stb.) Ezáltal az alacsony szintû központi aktivációt külsõ „izgalmakkal” kompenzálja. Úgy érzi jól magát, ha „zajlik az élet” körülötte. A tünetek rendkívül változatosak, teátrálisak és a legkülönbözõbb testi betegség képét ölthetik. Állandó jellegûek vagy rohamokban jelentkeznek. Nagyon gyakran komoly differenciáldiagnosztikai problémákat vetnek fel. A pszichaszténia leírása Janettõl származik. Azokat az állapotokat sorolta ide, amelyekre jellemzõ a szorongásra, fóbiákra, kényszerekre való hajlam. A tünetek hátterében a lelki funkciók „gyengeségét” tételezte fel, és a „kórképet” a „hysteriával” állította szembe.
A NEURÓZISOK ETIOPATOGENETIKAI OSZTÁLYOZÁSA Ez a rendszer a szûkebb értelemben vett neurózisokat a személyiség kóros fejlõdési folyamataként írja le. a) Primer neurotikus fejlõdés esetén a neurózis mintegy a „gyermekkorból nõ ki”. A személyiség már gyermekkortól kezdve patológiás fejlõdést mutat (98. oldal). Kezdetben a neurotikus vonások még észrevétlenek maradhatnak, valamilyen precipitáló tényezõ azonban felszínre hozza a tüneteket. A diagnózis felállításához ki kell mutatnunk: – a szocializáció fent leírt károsító hatásait; – már a gyermekkorban is jelentkezõ neurotikus tüneteket. Gyermekkorban a neurotikus tünetek gyakran a magatartás valamely feltûnõ, komplex zavarában nyilvánulnak meg (hipermotilitás, iskolai beilleszkedési és teljesítményzavarok, fejlõdésbeli zavarok) vagy kóros szokások alakulnak ki (pl. körömrágás – onychophagia, hajtépés – trichotillomania). A primer fejlõdések nem feltétlenül vezetnek klinikailag minõsíthetõ neurózishoz, ez esetben a neurotikus személyiségstruktúrák különbözõ változatai alakulnak ki. b) Másodlagos neurotikus fejlõdésrõl akkor beszélünk, ha a személy korábbi harmonikus fejlõdését valamely súlyos pszichotrauma neurotikus irányba fordítja. A továbbiakban a kialakuló tüneteket már csak részben vezethetjük vissza az eredeti traumára. A poszttraumás stressz-zavar mai fogalma lényegében másodlagos fejlõdésnek fogható fel. Mindként esetben kialakulhat bármelyik neurotikus tünetcsoport. Nyilvánvaló, hogy a primer fejlõdések súlyosabbak, prognózisuk kedvezõtlenebb. Kezelésük többnyire hosszú távú pszichoterápiás megoldásokat tesz szükségessé.
A NEURÓZISOK LEÍRÓ OSZTÁLYOZÁSA Az alábbi osztályozás figyelembe veszi a BNO-10 és a DSM-IV-TR rendszerének logikáját is. A neurózis átfogó kategóriájának „utódai” zömmel a szorongásos kórképek, a szomatizációs és disszociációs állapotok (hisztéria), ill. az affektív zavarok csoportjában találhatóak (disztímiás zavar).
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
SZORONGÁSOS ZAVAROK A Pszichopatológia c. fejezetben a szorongás fiziológiai megnyilvánulásairól részletesebben esett szó. A szorongást úgy is jellemezhetjük, mint irracionális félelem, másként tárgytalan félelem. E félelem valószínûleg az idegrendszer õsi, menekülési reakciót szervezõ struktúráinak „önállósodása”. Kórosnak azáltal minõsül, hogy a reakció túlméretezett, indokolatlan, látszólag jelentéktelen események hatására is bekövetkezik. A szorongás enyhe mértéke teljesítményfokozó, aktiváló jellegû (facilitáló szorongás: egyesek vizsgahelyzetben teljesítenek legjobban). Súlyosabb fokban a szorongás rontja a teljesítményt (debilizáló szorongás: vizsga helyzetben sokan nem tudják felmutatni tényleges tudásukat). A szorongás annyira összetett reakció, hogy kialakításában minden valószínûség szerint a legtöbb neurotranszmitter részt vesz. Közismert a locus coeruleusból kiinduló noradrenerg pályák szerepe, elsõsorban pánikállapotokban. Számos adat utal a szerotonerg és a GABA-erg rendszer részvételére is. A szorongás természetrajzához tartozik, hogy „tárgyat keres” magának. A diffúz, „generalizált” szorongás inkább a neurotikus állapotok kezdetén található. Az állandósult szorongás egyre inkább strukturálódik, valamely „tárgyhoz” kötõdik és speciális formában jelenik meg (pánik, fóbia, kényszer, lásd a Pszichopatológia c. fejezetet).
A szorongásos kórképekben egy sort állíthatunk fel a tárgytalan szorongástól a kényszercselekvésig, a struktúraképzõdés elõrehaladó fokozatai szerint. A generalizált szorongásos zavar Nagyjában a korábbi „szorongásos neurózis” krónikus formájának felel meg. A DSM-III, -IIIR, -IV e kategóriájának jogosultságát ma többen vitatják. Egyrészrõl az idõ függvényében a tünettan átalakulhat és a betegek más-más csoportba kerülnek. Másrészt a betegek legalább felénél egyidejûleg más DSM-kategória is felállítható. Az idült, fluktuáló lefolyást mutató állapotban a szorongás minden megnyilvánulása elõfordulhat. A betegek emellett koncentrációzavarokról,
195
fáradékonyságról, feledékenységrõl, teljesítménycsökkenésrõl, alvászavarról panaszkodnak. Gyakran ingerlékenyek, állandó feszültségben élnek. A tüneteknek a BNO-10 szerint több hónapon, a DSM-IV szerint legalább 6 hónapon keresztül jelen kell lennie a diagnózis felállításához. Lényeges kritériuma a betegségnek, hogy egyértelmûen, tartósan szenvedést és életvitelbeli nehézségeket okoz. Rövid ideig tartó átmeneti állapotokat nem sorolunk ide. A DSM-IV-TR külön csoportban tárgyalja azokat a szorongásos zavarokat, amelyek az általános egészségi állapot következtében alakulnak ki, és generalizált formában, pánikrohamokban vagy kényszeres tünetek kíséretében léphetnek fel.
Pánik-szindróma Korábban a „szorongásos neurózis” rohamokban jelentkezõ formájának tartottuk. 1980ban a DSM-III vezette be a „pánik-betegség” kategóriáját. Tünettanilag és valószínûleg patogenezisében is különbözik a generalizált szorongástól. Pánik esetén a szorongás rohamokban lép fel, a szorongás viszonylag gyorsan eléri maximális intenzitását, majd lassan oldódik. A generalizált szorongás intenzitása lassan, fokozatosan növekszik, majd egy platót elér és ugyancsak lassan oldódik (lásd 5.6. ábrát, 134. old.). A pánikroham rosszullét formáját öltheti, amikor is sürgõs orvosi beavatkozásra van szükség. Mivel a szorongás szívtáji szorító érzéssel is jár, anginás rohamtól és infarktustól nem mindig könnyû elkülöníteni, nemegyszer csak intézetben lehetséges. A rosszullét alatt a leggyakoribb tünetek: légszomj, szapora szívverés, mellkasi fájdalom vagy szorítás, fulladásérzés, szédülés, bizonytalanság, végtagzsibbadás, hõ- vagy hideghullám, reszketés. Szubjektíve jellemzõ a teljes önkontrollvesztéstõl vagy a megõrüléstõl való félelem. A roham legalább tíz percig, de fél-egy óráig is eltarthat.
196
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A roham etiológiájában a locus coeruleusból kiinduló noradrenerg pályáknak tulajdonítanak szerepet. A rohamokhoz társuló elkerülõ magatartást a prefontális kéreg mûködéséhez köthetjük. Kémiai úton, számos gyógyszerrel is pánikrohamot lehet elõidézni [Na-laktát, bikarbonát, yohimbin, GABA(b)-agonista flumanezil stb.]. Elsõ fokú rokonok között a pánikbetegség megjelenésének valószínûsége az átlaghoz viszonyítva négyszeres. Pánikbetegségrõl akkor beszélünk, ha a rohamok ismétlõdnek és a betegnek súlyos gondot, életvitelében zavarokat okoznak. A pánikbetegség leggyakrabban agorafóbiával szövõdik, olyannyira, hogy sokan a kettõt nem is tartják külön kategóriának. A DSM-IV-TR agorafóbiával járó és agorafóbia nélküli pánikzavart különít el. (Ezenkívül külön kategóriaként kezeli a pánikrosszullétek nélküli agorafóbiát is.) A BNO-10 lényegében hasonló kategóriákat használ. A pánikszerû rosszullétek nagyon sok pszichiátriai állapotban megjelenhetnek. Gyakran társulnak affektív betegséghez is. Elõfordul, hogy egy késõbbi tipikus affektív betegséget pánikrohamok vezetnek be.
Fóbiás tünetcsoportok A „fóbia” valamely tárgytól, állattól, helytõl, személytõl való irracionális félelem. A félelem irracionalitásával a beteg maga is tisztában van. A legtöbb embernél elõfordul, hogy indokolatlanul fél vagy irtózik bizonyos tárgyaktól, állatoktól, esetleg helyektõl. Ezek a félelmek azonban életét jelentõsen nem befolyásolják (pl. majdnem mindenki irtózik békák vagy más kétéltûek, hüllõk érintésétõl). Több mint hatvan féle fóbiát írtak le, amelyeket három fõ osztályba sorolunk. A térrel kapcsolatos fóbiák (tériszony, magassági félelem, klausztrofóbia, közlekedési fóbia stb.). Ezeket ma összefoglalóan agorafóbiáknak nevezzük. (Az agorafóbia eredetileg a szûkebb értelemben vett tériszonyt jelentette. Az elnevezés a görög „agóra” szóból szárma-
zik, amely Athén közéletének színteréül szolgáló tér neve volt az ókorban.) A fóbiák második osztálya a szociális „térrel” kapcsolatos. Ide tartozik a nyilvános szerepléstõl, a kontaktusoktól való félelem, gyermekeknél az iskolafóbia vagy a serdülõknél gyakori eritrofóbia. Összefoglalóan szociális fóbiákról beszélünk. A fóbiák harmadik csoportjába az izolált (vagy specifikus) félelmeket soroljuk A specifikus fóbiák tárgyait a következõ csoportokba sorolhatjuk: ¾ Állatokkal kapcsolatos kóros félelmek (általában már gyermekkorban kezdõdnek) ¾ Specifikus helyzetekhez köthetõ félelmek (tömegközlelkedés, hídak, alagutak, metró, repülés, stb.). E csoportot a tág értelemben vett – térrel kapcsolatos – agorafóbiák közé is sorolhatjuk. ¾ Vér, invazív orvosi beavatkozás, sérülések, traumák. ¾ Természeti környezettel kapcsolatos fóbiák: vihar, mennydörgés, villámlás, víz stb. Az agorafóbiák elsõsorban felnõttekre jellemzõek. A szociális fóbiák gyakrabban fordulnak elõ serdülõ és adoleszcens korban, míg az izolált fóbiák gyakran a gyermekkorban jelentkeznek elõször. A fóbiákat úgy is értelmezhetjük, mint „tárgyhoz” kötött szorongást. A beteg ezeket az „objektumokat” elkerülve szorongásától megszabadul. A kísérleti lélektan nyelvén ún. passzív elkerülõ viselkedésrõl van szó. Ha a beteget a fóbiás helyzetnek (tárgynak stb.) tesszük ki, szorongás lép fel, amely esetenként pánik jelleget ölthet. A pánik-szindróma és az agorafóbia gyakran jár együtt. Tipikus esetben a fóbia bizonyos helyzetben jelentkezõ pánikrohammal indul. A beteg ezt követõen az adott helyzetet elkerüli. A fóbiás szorongás jelentõsen enyhül ún. „biztonsági szignálok” hatására. Ezt a szerepet többnyire egy közeli hozzátartozó tölti be. A beteg kevésbé szorong mások, fõleg hozzátartozók jelenlétében. Egyes betegek csak kíséret mellett képe-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
sek közlekedni, életük viteléhez állandóan mások segítségére szorulnak. A fóbia „irracionalitása” mellett szól, hogy a kísérõ személy egy 4-5 éves gyermek is lehet, aki objektíve nyilvánvalóan semmi biztonságot nem jelent. Biztonsági szignál szerepét töltheti be a beteg megszokott gyógyszere is, amelyet a táskájában hord és amelyre ténylegesen nincs is szüksége, azonban pánikba esik, ha véletlenül otthon hagyta. A fóbiák állatkísérletes modellje a kondicionált elkerülõ válasz (CAR), amely ugyancsak csökkenthetõ biztonsági szignálok segítségével. A pánikzavar és a fóbiák kezelése csak akkor lehet eredményes, ha a biztonsági szignálként szereplõ magatartásmódokat is befolyásoljuk.
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok) A neurotikus állapotok egyik legsúlyosabb formáját éber tudatállapot mellett megjelenõ, az egyén akarata ellenére érvényesülõ, kínzó tartalmak jellemzik. E tartalmak gyakran szorongással járnak együtt, és az egyén megpróbál védekezni ellenük. A kényszerek énidegenek, az egyén számára irracionálisak. Három megjelenési formájukat különítjük el. Kényszergondolat esetén valamely irracionális, nemegyszer az egyén erkölcseivel, személyiségével össze nem egyeztethetõ gondolat, kép, asszociáció jelenik meg. Vallásos egyénnél „bûnös” gondolatok tolulnak felszínre (lásd a gyónás szövegét: quia peccavi nimis cogitatione...). Kényszerimpulzus vagy késztetés esetén a beteg olyan indítékot érez, hogy önmagának vagy másnak ártson (fizikai vagy verbális sértés, mások megölésére, rombolásra irányuló késztetés stb.). A kényszergondolat és impulzus „kognitív fóbiaként” is leírható. A szimbolikus, szemantikus tér egyes „tárgyai” félelemkeltõek, szorongást váltanak ki. Szemben a valódi fóbiákkal, a kognitív fóbiát elkerülõ magatartással nem lehet feloldani: a fóbia „tárgya” a beteg „fejében” van.
197
Kényszercselekvés esetén a beteg valamely, rendszerint irracionális vagy mennyiségében ésszerûtlen cselekvést kénytelen végrehajtani. A kényszercselekvések genezise más, mint az elõzõ két csoporté. Itt aktív elkerülõ magatartásról van szó: a rituális cselekvés szorongást csökkent. Ha a beteget megakadályozzuk cselekedetei végrehajtásában, szorongás fellépésével kell számolnunk, amely nemegyszer pánikállapotba megy át vagy agresszivitásig fokozódhat. (Az ún. válaszmegelõzés módszere épp ezen alapul: megakadályozzuk a kényszer végrehajtását és a fellépõ szorongást kezeljük.) Általánosságban a kényszerek nagy része tematikailag a következõ három nagy csoport valamelyikébe sorolható. 1. Erkölcsileg, a konvenciókat illetõen tilalmas, bûnös dolgok. Ezek többnyire gondolatok vagy impulzusok, gyakran vallásos tartalmú kényszerek. Ide tartoznak a horrorisztikus jellegû kényszeres fantáziaképek is (pl. a beteg szeretett hozzátartozóját „látja” súlyos baleset áldozataként). 2. A dolgok elrendezésével kapcsolatos kényszerek részben gondolatok, részben cselekvések. Gyakori az ellenõrzési, számolási kényszer. Fiatal nõbeteg „kategorizálási” kényszerben szenved. Egy-egy fogalom felbukkanása esetén azon tépelõdik, hogy az milyen kategóriába tartozik. Pl. eszébe jut a „könyvtár” szó, és nem tud másra gondolni, csak arra, hogy vajon a könyvtár kulturális vagy tudományos intézmény-e valójában. Közben egyre feszültebb, mert nem tud „dûlõre jutni”, tevékenységének fonala megszakad, tehetetlenségében néha lefekszik. A „problémát” csak nehezen tudja elhessegetni magától, néha teljesen lehangolttá válik és csak órák múlva tér vissza a rendes kerékvágásba. Szinte naponta elõfordul hasonló kényszeres tépelõdés.
3. A tisztasággal, a beszennyezõdés elhárításával kapcsolatos, döntõen cselekvési kényszerek. Legismertebb formája a mosakodási kényszer.
198
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A kényszeres tünetcsoportok többnyire idült, fluktuáló lefolyásúak. Mintegy 30%-ban affektív betegség talaján bontakoznak ki, ilyenkor az alapbetegség dinamikájának megfelelõen fázikus lefolyást mutatnak. Kényszeres tünetcsoport egyébként organikus eredetû zavarokban, szkizofréniákban és más pszichiátriai állapotokban is elõfordul. A kényszerneurózis a leginkább „organikus” a neurotikus szindrómák között. Régóta ismeretes, hogy kényszeres tünetcsoportok esetén genetikai hajlam is fennáll. Elsõfokú rokonok körében a betegség valószínûsége 35%. Egypetéjû ikrek konkordanciája szignifikánsan magasabb, mint kétpetéjûeké. Az újabb képalkotó eljárások, különösen a PET-vizsgálatok szerint kényszeres zavarok esetén a frontális lebeny, a cingulum és a bazális ganglionok területén fokozott tevékenység észlelhetõ. Ugyanakkor a dorzolaterális prefrontális kortex területén hipofunkciót mutattak ki. Kényszerbetegség esetén a neuropszichológiai funkciók területén számos zavar észlelhetõ. Csökkent a betegek rövid távú memória-funkciója, gyengült a tervezés-képessége, lassúbbak a döntési folyamatok, nehézkes a tevékenységek váltása, a kialakult reakciómódok új helyzet megkövetelte gátlása nehezen valósul meg. Mindezek a zavarok egyéb szorongásos állapotokban is elõfordulnak, kényszeres zavarok esetén azonban súlyosabb fokot érnek el. A kényszeres tünetcsoport gyakran együtt jár tic-betegséggel és Gilles-de-la-Tourette-szindrómával. Rossz a betegség prognózisa, ha a tünetek már gyermekkorban kezdõdnek, ha személyiségzavar is fennáll vagy, ha az egyén feladja a betegség elleni küzdelmet. Poszttraumás stressz-zavar Az új osztályozásai rendszerek külön kategóriája, melyet részben az akut pszichogén reakciók között, részben a másodlagos neurotikus fejlõdések során tárgyaltunk. Feltehetõ, hogy a vietnámi háború pszichés következményei, másrészt a szaporodó közlekedési balesetek és következményes kártérítési perek indították
a nómenklatúra-bizottságokat arra, hogy külön kategóriát állítsanak fel a DSM rendszerén belül, amelyet azután a Betegségek Nemzetközi Osztályozása is átvett.
Poszttraumás stressz-zavarnak (PTSD) nevezzük az extrém súlyos testi-lelki megrázkódtatások, fizikai és pszichés traumák következtében kialakuló, elhúzódó, a neurotikus formakörbe sorolható állapotokat. A kórkép kialakításában nem a trauma fizikai, hanem pszichés és szociális következményei játszanak szerepet. Férfiak esetében a leggyakoribb kiváltó okok: háborús megrázkódtatások, fogság, koncentrációs táborok, balesetek, természeti katasztrófák. Nõknél részben az elõbbiek, de gyakrabban nemi erõszak vagy egyéb támadás szerepel az elõzmények között. A tünetek alakításában az eseményekkel kapcsolatos biztosítási vagy kártérítési ügyeknek, pereknek is jelentõségük van. A poszttraumás stressz-zavar során szerteágazó „neurotikus” panaszok alakulhatnak ki. Jellemzõ a traumával kapcsolatos élmények feldolgozatlansága. Gyakori a trauma újra meg újra átélése, gondolatban, fantáziában vagy álmokban. A beteg a trauma megismétlõdésétõl retteg, elkerülõ magatartást tanúsít (pl. nem ül volán mögé). A baleset életvitelét gyökeresen megváltoztatja, állandó szorongás, fokozott feszültség jellemzi. Ha a tünetek három hónapnál rövidebb ideje állnak fenn, „akut poszttraumás stressz-zavarról” beszélünk, ezen túl „krónikus” megjelölést használunk. A krónikus lefolyás a premorbid személyiség adottságaival hozható kapcsolatba. A tünetek a traumát követõen lassan, nemegyszer csak hónapok múlva jelennek meg. NEUROTIKUS AFFEKTÍV ZAVAROK Korábban éles különbséget tettünk endogén és neurotikus depressziók között. Ma ez a különbségtétel elhalványult. Ehelyett arra keresünk választ, mi a viszonylagos szerepe a biológiai és lélektani tényezõknek a depressziók kialakulásában. Az „endogén” kifejezés helyett ma gyakran
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
„primer depresszió” megjelölést használunk, értve ezen, hogy az adott depresszió döntõen biológiai eredetû. A túlnyomórészt pszichológiai tényezõkre visszavezethetõ depressziók megjelölésére a „karakterológiai depresszió” elnevezés egyre gyakrabban fordul elõ. A „neurotikus depresszió” nemrég még az egyik leggyakoribb pszichiátriai diagnózis volt. Ma ezt az állapotot leginkább a disztímiás zavar fedi le.
Disztímia (neurotikus depresszió) A disztímia (dysthymia) idült lefolyású állapot, amelyre a hangulat tartósan fennálló nyomottsága, az érdeklõdés beszûkülése, örömképtelenség jellemzõ. A tünetek súlyossága a major depressziókban észlelt mértéket nem éri el (lásd A hangulati élet zavarai címû, 10. fejezetet), pszichotikus jellegû zavarok nincsenek, a valósággal való adekvát kapcsolat megmarad. Gyakran kezdõdik fiatal felnõtt korban, és a betegség lassan, sokszor szinte észrevétlenül fejlõdik ki, mint a személyiség, a „természet” fokozatos megváltozása. A DSM-IV szerint a tünetek legalább két éves fennállása esetén állíthatjuk fel a diagnózist. Az állapot kezdete sokszor pontosan meg sem határozható. A disztímiás zavar többnyire olyan személyeknél bontakozik ki, akiket jellegzetes kognitív stílussal (depresszív kognitív struktúra) jellemezhetünk: önértékelési zavar, befelé fordulás, a negatív események iránti fokozott érzékenység, perfekcionizmus stb. (lásd a Pszichopatológia címû, 5. fejezetben). Bármely depressziós állapot elemzése során arra kell törekednünk, hogy a primer, biológiailag determinált tünetek, a „depressziós mag” és a személyiségbõl fakadó tünetek közötti arányokat megítéljük. A depressziós „mag” leírására elsõsorban azok a jelek alkalmasak, amelyek szubjektív torzításnak kevésbé eshetnek áldozatul. Ezeket a depresszió „kemény” tüneteinek nevezhetjük. Részletes leírásukat lásd A hangulati élet zavarai címû, 10. fejezetben.
199
Bár a „neurotikus depresszió” fogalmát ma szûkebben értelmezzük, a kategória alá esõ egyedek száma egyértelmûen növekszik. Ennek több oka lehet. Egyik mindenképpen az, hogy az egészségügyi szolgálatok fejlõdésével a krónikusan szenvedõ egyedek egyre nagyobb száma kerül észlelésre. A Watts-féle jéghegy egyre alsóbb szintjei kerülnek kapcsolatba valamilyen szakszolgálattal. (A jéghegy hasonlat arra utal, hogy a depressziós jéghegynek csak a víz színe fölé nyúló csúcsa jut el a szakszolgálatokig.) Sartorius (1978) szerint mintegy 100 millió kezelhetõ depressziós él a világon. Nyilvánvaló, hogy a kezelésre nem kerülõ, fel nem ismert depressziósok aránya nagyságrenddel nagyobb, mint azoké, akik szakellátásra kerülnek. Ennek közegészségügyi jelentõsége óriási. A betegség másodlagos következményei felmérhetetlenek. Számos tanulmány bizonyítja, hogy az idült depressziósok egyéb betegségek (pl. kardiális) iránti esékenysége fokozott (Lindegard 1982). Ezen túlmenõen az idült depressziók másodlagos következményei (alkoholizmus, szuicidium, a szociális kapcsolatok zavarai stb.) is súlyos problémákat jelentenek.
A disztímiás zavar diagnózisának felállítása során ki kell zárnunk a primer, biológiailag determinált depresszió esetleges fennállását, és meg kell fogalmaznunk a diagnózist pozitív kritériumok alapján. E kritériumok döntõen a személyiség elemzésébõl adódnak („karakterológiai depresszió”). 1. A disztímia többnyire jellegzetes személyiségstruktúra talaján bontakozik ki. Gondos vizsgálat, a heteroanamnézis alapján adatokat kapunk arra vonatkozóan, hogy a pesszimista beállítottság, önértékelési zavar stb. a személy állandó tulajdonsága-e vagy pedig élesen elüt a korábban megszokott vonásoktól. Disztímia esetén „mindig ilyen voltam” típusú önjellemzéseket kapunk. Természetesen egy súlyosan depressziós egyén aktuális szenvedéseit kivetítheti egész életére. Mégis, az esetek nagy részében a „mindig ilyen voltam” típusú mondatok élesen elkülönülnek a „régen nem ilyen voltam, teljesen megváltoztam” típusú állításoktól. 2. Disztímia esetén a szocializáció zavarai többnyire egyértelmûek. A gyermekkori fejlõdés
200
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
adatai tehát nélkülözhetetlenek a pontos diagnosztikai tájékozódás szempontjából. 3. A személyiség vulnerabilitására utal, ha az anamnézisben gyermekkori neurózisra utaló adatokat találunk. 4. A disztímiás spektrumba tartozó egyedeknél a szociális magatartás hiányosságait, a szociális készségek (social skill) fogyatékosságait tárhatjuk fel. Hiányos az egyén önjutalmazó készsége is. Ennek következtében kevés szociális megerõsítéshez jut. 5. A diagnosztika döntõ mozzanata: a depressziós kognitív struktúra (DCS) feltárása (lásd a Pszichopatológia címû, 5. fejezetet). Disztímia esetén a szülõi kapcsolat problémái többnyire kimutathatóak, és ezek gyakorisága többszörös a „neurotikus”, mint az „endogén” depressziós csoportban. A depresszióknak akár neurotikus, akár biológiailag determinált formái gyakran testi betegség alakjában jelentkeznek. Ilyenkor valamilyen testi panasz miatt keresik fel az orvost, amelyek mögött nem egyszer objektív elváltozás is található. Fekélybetegség, colitis ulcerosa, ún. pszichoszomatikus betegségek hátterében számos esetben depresszió húzódik meg, amely csak akkor ismerhetõ fel, ha gondolunk rá. Máskor csak a hosszú távú észlelés során derül ki, hogy a testi panaszok ugyanolyan idõbeli lefolyást mutatnak, mint a bipoláris vagy unipoláris depressziók. Ezeket az állapotokat maszkírozott vagy larvált depresszióknak is nevezzük. A BNO-10 „ismétlõdõ depresszió szomatikus tünetekkel” kategóriája részben fedi ezt a hagyományos megjelölést.
kiemelni elõbb a közös vonásokat. A hisztériás tünetekre jellemzõ, hogy ¾ teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek valamit, ¾ közlésértékük van, a környezetnek szólnak, ¾ a konverzió mechanizmusa szerepet játszik, ¾ testi betegségeket utánoznak, ¾ hosszú betegségkarrierek alakulnak ki, ¾ a környezet számára többnyire súlyos terhet jelentenek. A hisztériás tünetek hagyományos csoportosításban lehetnek: ¾ kiesési tünetek (bénulások, mozgáskorlátozottság, érzékszervi kiesések stb.), ¾ motoros tünetek (remegés, görcsök stb.), ¾ szubjektív tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs stb.), ¾ rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerû állapotok). A hisztériás tünetek lehetnek állandó jellegûek, hullámzó lefolyásúak, megjelenhetnek rohamszerû formában is. Jellemzõ, hogy a beteg a viszonylag súlyos tüneteket is bizonyos érzelmi közönnyel viseli (Charcot-féle „belle indifférence”). A hisztéria kategóriát ma legfeljebb gyûjtõfogalomként használjuk, többek között azért, mert a megjelölésnek pejoratív jellege van. A hisztériás tünetek, bármennyire nyilvánvalóak legyenek is a lélektani összefüggések, nem tettetés vagy szimulálás következtében jönnek létre. A tüneteket kiváltó erõk nem tudatosulnak (legfeljebb az orvos fejében). SZOMATOFORM ZAVAROK
A HISZTÉRIACSOPORT Többször említettük, hogy az e csoportba sorolható állapotok bizonyos fokig elkülönülnek a neurózisok többi formájától azáltal, hogy a személyiség fiziológiai és pszichológiai adottságai mások. A korábban egységesen kezelt kategória ma több önálló alcsoportra oszlik. Célszerû mégis
A kifejezés ugyancsak gyûjtõfogalom (DSM III-IV-TR). Olyan állapotokat sorolunk ide, melyekre a testi tünetek és panaszok megléte jellemzõ. A tünetek hátterében organikus eltérést nem tudunk kimutatni. A szomatoform zavarok fiziológiai és pszichológiai alapjait illetõen az általános részre utalunk.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
E kórállapotokban a szorongásos reakció testi dimenziója van elõtérben. A betegek gyakran semmiféle szorongást nem élnek át, csupán testi tüneteikrõl panaszkodnak. Leegyszerûsítve tehát emocionális zavarok testi megnyilvánulásairól van szó. Freud a konverzió fogalmával fejezte ki azt a folyamatot, amelynek eredményeképpen a nem tudatos, elfojtott ösztöntörekvések testi tünetek formáját öltik. E tünetek szerinte szimbolikus formában utalnak az eredeti ösztönkésztetésre (pl. nõbetegek alhasi panaszai szexuális problémákra utalnak).
201
között 10-20%-os gyakoriságot észleltek, szemben az 1-2%-os általános prevalenciával. PET-vizsgálattal a frontális lebenyben csökkent metabolizmus mutatható ki. A szomatizációs zavar nõknél mintegy tízszer gyakoribb, mint férfiaknál. Alsóbb társadalmi rétegekben és bizonyos kultúrákban gyakrabban fordul elõ, mint az európai kultúrkör városlakóinak körében. A szomatizációs zavar gyakran patológiás személyiségstruktúrával szövõdik, leginkább hisztrionikus személyiségzavarral jár együtt. Konverziós zavar
Szomatizációs zavar Idült lefolyású betegség, nemegyszer élethossziglan tart. A testi tünetek rendkívül szerteágazóak, komoly differenciáldiagnosztikai problémát okozhatnak. Gyakrabban jelennek meg a nem domináns félteke által beidegzett testfélen. Feltételezhetõ, hogy a féltekék közötti funkciómegoszlásnak is szerepe van a tünetek keletkezésében: a szubdomináns félteke az emocionális élet szabályozásában meghatározó szerepet játszik. A betegség többnyire a 30. életév elõtt kezdõdik. A pontos diagnózishoz a DSM-IV-TR rendszere meghatározott számú és típusú tünet meglétét követeli meg (legalább négy fájdalom-, két gasztrointesztinális, egy-egy szexuális és pszeudoneurológiai tünet). A kivizsgálások során a tüneteket nem lehet valamely testi betegségre, vagy pszichoaktív szer használatára visszavezetni. Gyakori a szuicídiumra való utalás, nemegyszer kísérlet is. Általánosságban jellemzõ a sok tünet, kevés szenvedés ellentmondása (belle indifférence, lásd elõbb). Sajátos a betegek magatartása. Általában extrovertáltak, teátrálisak, a nõk öltözködésükkel is igyekeznek feltûnést kelteni. Nemegyszer csábítóan, kihívóan, szeduktív (csábító) módon viselkednek (se-duco: félrevon). Betegségüket gyakran a környezetük feletti befolyás megszerzésére és megtartására használják fel. Újabb vizsgálatok szerint bizonyos örökletesség állapítható meg a háttérben: elsõfokú rokonok
A megjelölést akkor alkalmazzuk, amikor egyértelmû a kapcsolat a tünetek és valamely életesemény között. A tünet segítségével a beteg valamely számára kedvezõtlen élethelyzetbõl kimenekülhet (Freud-féle elsõdleges betegségelõny). Ugyanakkor a tünetek alkalmasak arra is, hogy a környezet fokozott odafordulását, törõdését váltsák ki (másodlagos betegségelõny). Mindezek ellenére itt sem „akaratlagos” folyamatról van szó: a beteg érzelmi hatások által determinált állapotban van, amelyek alól legjobb szándéka ellenére sem vonhatja ki magát. A konverziós zavar viszonylag hirtelen kezdõdik, az esetek többségében egy hónapnál rövidebb ideig tart. Gyakran bénulások, érzékszervi kiesések, rohamok uralják a képet. Újabb konfliktusok a tünetek kiújulását vagy súlyosbodását vonják maguk után. PET-vizsgálattal a domináns félteke hipo-, a szubdomináns félteke hipermetabolizmusát mutatták ki. Leggyakrabban fiatal felnõtt korban jelentkezik, nõknél 2-5-ször gyakoribb.
Hipochondriás neurózis Az elnevezés a „hypochondriumból” ered, mivel a fájdalmat a régiek szerint gyakran ide lokalizálták. A tünetek ugyanolyan változatosak, mint szomatizációs zavar esetén. A hisztériást inkább érzelmi közöny jellemzi, a hipochondriás viszont
202
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
rendkívüli módon aggódik betegsége miatt. A legkisebb tünetnek is nagy jelentõséget tulajdonít („képzelt beteg”). Mondhatjuk, hogy saját testére vetített szorongásról van szó. A betegek általában bizalmatlanok, nem hisznek az orvosnak, egyik orvost a másikkal ellenõrzik, orvostól orvosig járnak. Ismereteiket állandóan bõvítik, saját betegségeikre vonatkozóan néha tájékozottabbak, mint maga az orvos. Nemegyszer próbára teszik az orvos türelmét. A tünetek és panaszok interpretációjában idõnként paranoid színezet is mutatkozik. Elõfordul, hogy a hipochondriás neurózis évtizedes fennállás után fokozatosan paranoid fejlõdésbe megy át. Esetenként hosszabb tünetmentes idõszakok követik a rosszabb periódusokat. Gyakoribb a magasabb társadalmi rétegek körében. A két nemnél egyforma arányban fordul elõ. Pszichogén fájdalom-szindróma A betegséget valamely testrészre lokalizált fájdalom és ehhez társuló fájdalom-viselkedés alkotja. A kettõt csak együttesen szabad elemezni. A tünetek a betegnek szenvedést, jelentõs funkciócsökkenést, életvitelében akadályokat okoznak. Gyakran valamely meglévõ testi betegséghez társul (pl. ischias-szindróma), a fennálló organikus eltérés azonban nem elégséges a fájdalom magyarázatára. Ilyenkor különösen nehéz a pontos diagnózis. A fájdalom eloszlása, jellege általában nem felel meg a megszokott neurológiai szindrómáknak. Családokon belül halmozottan fordul elõ, ami esetleges genetikai meghatározottság mellett szól. Felvetik a szerotonin-rendszer, ill. az endorfinok központi fájdalomszabályozásának zavarát is. Többnyire azonban lélektani tényezõk szerepelnek a háttérben.
zultnak. Magatartását ez a tény alapvetõen befolyásolja, életviteli nehézséget és szorongást okoz. Idejének jelentõs részét a vélt (vagy eltúlzott) testi defektussal való foglalkozás tölti ki.
DISSZOCIATÍV ZAVAROK A klasszikus „hisztéria” magatartási tünetekben megnyilvánuló formáit külön csoportba foglaljuk. A manapság viszonylag ritkán elõforduló állapotok a középkorban idõnként „járványos” jelleget öltöttek (kollektív „elragadtatás” állapotai). Sokkal gyakoribbak voltak még Charcot idejében is. A disszociatív zavarok során a magatartás gyakran dezorganizálódik, az én azonossága részlegesen vagy egészlegesen megbomlik. Az állapot általában hirtelen kezdõdik és viszonylag rövid ideig tart. A pszichogén eredet minden esetben megállapítható, ugyanakkor a zavar súlyossága a pszichózisokra emlékeztet. Ebben az értelemben beszélhetünk „pszichogén pszichózisokról”. A hipnózis mesterségesen elõidézett disszociatív állapot. A pszichogén mechanizmus kifejezésen két mozzanatot kell értenünk. Egyrészrõl a személyiség önszabályozásának gyengesége disszociatív zavarok esetén mindig megállapítható. Különféle elnevezésekkel illetjük ezt az állapotot, mint pl. „hisztériás karakter”, impulzuskontroll gyengeség, az énidentitás kialakulásának zavara stb. Másrészrõl viszont a szociális környezetben kereshetjük a tünetek okait. A disszociatív zavarok elõzményei között az életesemények súlyos, kedvezõtlen alakulásával kell számolnunk. A disszociatív zavarok általános jellemzõi: ¾ ¾
Diszmorfiás testsémazavar Újabban olyan állapotokat különítenek el, amelyekre a saját test torz voltának élménye jellemzõ. A beteg leggyakrabban az arcát érzi eltor-
¾
hirtelen kezdet, bizonyos összefüggõ mentális folyamatok kiesése (emlékek, cselekedetek, érzések, események), amelyek késõbb visszatérhetnek vagy felidézhetõek (pl. hipnózisban), többnyire hirtelen múlik el, ez esetben a beteg nem tudja, miként került oda, ahol éppen van, nem tudja, mi történt vele.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
Disszociatív amnézia Az amnézia a vezetõ tünet. Egyszer már tárolt emléknyomok kiesnek, elsõsorban személyes jellegû emlékanyag vész el. Ugyanakkor egyéb irányú memóriazavar nincs. Általában traumatikus eseményeket követõen lép fel. Az amnézia lehet lokális, amikor az emlékezetkiesés egy meghatározott idõtartamra terjed ki. Lehet generalizált, amikor az emlékek kiesése az egész életre visszanyúlik, és lehet szelektív, amikor egy rövidebb idõperióduson belül csak bizonyos események esnek ki. Pszichogén elkóborlás (fuga) Ugyancsak amnéziával járó állapot. A beteg váratlanul eltûnik, elutazik otthonról, és többnyire új identitást vesz fel (multiplex személyiség). Ebben a periódusban a normál életével minden emlékezeti kapcsolat megszakad (nem tudja, hogy valami kiesett). Ugyanakkor (szemben a pszichogén amnéziával) rendezetten, többé-kevésbé adekvát módon viselkedik. A fuga-periódus elmúltával a történtekre amnéziás, nem tudja, hogy került oda, ahol éppen van. Az állapot gyakran idült alkoholizmussal szövõdik, és a beteg ilyenkor folyamatosan iszik, kocsmáról kocsmára jár (dipszománia). Egy-egy periódus napokig is eltarthat, gyakorisága is változó (havonta-évente egy-egy periódus). Deperszonalizációs zavar Visszatérõ jellegû megváltozott saját- és külvilágélmény, szorongással. A beteget a váratlanul fellépõ, kellemetlen élmények életvitelében súlyosan korlátozhatják. Néha az idegenszerû érzés csak valamely testrészre vonatkozik. Máskor a beteg a világot is furcsának, idegenszerûnek éli meg. Ilyenkor derealizációról beszélünk. Ezeket az állapotokat korábban gyakran a szkizofréniák közé sorolták. A deperszonalizációs élmény bizonyos foka a serdülõkorban még nem kóros. Fiatalok gyakran fantáziálnak azon, mit je-
203
lent, hogy „én vagyok én”? Miért pont ez az ember az „én”? A deperszonalizáció és derealizáció gyakran társul szorongással, pánik állapotokkal, szkizofréniával, depresszióval. Kábítószerek hatása alatt deperszonalizációs élmények rendszeresen elõfordulnak. A zavarok sajátos formája a disszociatív identitás-zavar amelyet a DSM-IV-TR külön csoportban tárgyal, jóllehet rendkívül ritka állapotról van szó, amelyet korábban multiplex személyiségnek is neveztek. Egy egyénen belül két (esetleg több) személyiségi állapot létezik, amelyek mindegyike önálló folytonossággal rendelkezik. A magatartást a két (több) személyiség-centrum váltakozva irányítja. A nagy szenzáció-értékkel is jellemezhetõ állapotot a médiumok egy idõben elõszeretettel állították a figyelem elõterébe. Deperszonalizációs zavarról csak akkor beszélünk, ha a tünetek önállóan fordulnak elõ, szenvedést okoznak, a normális életvitelt akadályozzák. A betegnek gyakran olyan élménye is van, hogy cselekedeteit nem képes uralma alatt tartani. A kóros élményekhez rossz testi közérzet, szorongás társulhat. Az idõélmény megváltozik (gyorsul vagy lassul). A külvilág tárgyait a beteg néha nagyobbnak vagy ellenkezõleg, kisebbnek érzékeli (micropsia, macropsia). Sajátos, ritka tünet, amikor a beteg saját énjét testén kívülinek éli meg, vagy énjének egy-egy mozzanatát másban véli felismerni (transitivismus).
A NEUROTIKUS ÁLLAPOTOK GYÓGYKEZELÉSE ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK A neurotikus zavarokat nem kell minden esetben gyógykezelni. Az egyén gyakorta maga is megbirkózik problémáival. A zavarok egy része spontán is javul. Hosszabb idejû tünetmentes állapotok is elõfordulnak. Szakember beavatkozására tehát nincs mindig szükség. A neurózis kezelésbe vétele csak megfelelõ orvosi kivizsgálás után történhet. A zavarok jó ré-
204
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
sze ugyan elsõsorban pszichoterápiás beavatkozást igényel(ne), azonban a háttérben gyakran szervi betegségek vagy súlyosabb mentális zavarok húzódnak meg, amelyek egyértelmûen az orvosi kompetencia körébe tartoznak. Csak a szakmai szabályok szerinti diagnózis felállítása után dönthet úgy az orvos, hogy betegét pszichoterápiás képzettséggel rendelkezõ klinikai pszichológus gyógykezelésére bízza. A neurotikus zavarok „természetrajzából” következik, hogy nem alkalmazhatunk egyoldalú, szakmai-ideológiai elfogultságok által meghatározott gyógyeljárásokat. A kezelés mikéntjének megválasztásában elsõsorban a rászoruló állapotából indulunk ki és a számára optimális megoldásokat keressük. A neurotikus zavarok kezelésében nincs egységes eljárásmód. Még a legszigorúbb szakmai protokollok is nagy szabadságot biztosítanak a kezelés megválasztásában mind az orvosnak, mind a páciensnek. Mivel a neurotikus állapotok hátterében – mint láttuk – az információfeldolgozás egyéni sajátosságai döntõ szerepet játszanak, tartós javulást csak olyan beavatkozásoktól remélhetünk, amelyek a beteg információkezelési stílusában hoznak létre változást. A pszichoterápiák nagy része – közvetve vagy közvetlenül – az egyén ön- és világképének módosítását célozza. Ezért a neurotikus zavarok gyógykezelésében a pszichoterápiás beavatkozásoknak döntõ szerepet kell tulajdonítanunk. Sõt, az esetek többségében tartós megoldásokat inkább a pszichoterápiás beavatkozásoktól várhatunk. Ugyanakkor az orvos nem nélkülözheti a biológiai, döntõen gyógyszeres eljárásokat sem. A gyógyszerek módosítják az agy aktivációs rendszerének állapotát, így közvetlenül befolyásolhatják a szorongás neurofiziológiai alapjait. Ennek eredményeképpen a szubjektív megkönnyebbülésen túlmenõen a betegnek nagyobb esélye van arra, hogy magatartásrepertoárját optimálisabb feszültségi szinten mûködtesse és így adaptívabb megoldásokra legyen képes. Elsõsorban a trankvillánsok, de az antidepresszív szerek is rendelkeznek ilyen hatással. A gyógyszerek egy
csoportja, mindenekelõtt az antidepresszív szerek módosítják az agy információfelvevõ stílusát. Eredményes gyógykezelés esetén a páciens nagyobb valószínûséggel dekódol pozitív érzelmi töltetû „híreket” mind önmagából, mind a külvilágból. A neurotikus állapotokban meglévõ diszfunkciót (fenyegetõ információk iránti fokozott érzékenység) a szelektív szerotonerg és noradrenerg szerek kedvezõen befolyásolják. A pozitív-negatív minõsítõ struktúrák egyensúlyának módosítása biztosan bekövetkezik akkor, amikor ez az egyensúly eleve megbomlott (depressziós vagy szorongásos állapotban). Nem valószínû ugyanakkor, hogy az antidepresszív szerek ezt az egyensúlyt egészséges egyéneknél jelentõsen módosítanák. PSZICHOTERÁPIÁS ELJÁRÁSOK A pszichoterápiás indikáció felállításánál, az alkalmazandó eljárás megválasztásánál az alábbi szempontokat kell figyelembe vennünk: 1. pszichoterápiára alkalmas kontextus, 2. a beteg készsége a pszichoterápiás megközelítés elfogadására, 3. a terapeuta képzettsége, 4. a neurotikus zavar természete, diagnosztikai besorolása, 5. egyéb, szövõdõ megbetegedések. Ad 1. Pszichoterápia végzésére elvileg minden orvosi-pszichológiai rendelõ alkalmas. Mégis, az általános gyakorlat jelenleg alig teszi lehetõvé, hogy a szokványosan berendezett orvosi rendelõkben pszichoterápiás kezelés történjék. Ad 2. Nagyon sok neurotikus egyén testi betegségtudattal rendelkezik. Ennek a betegségképnek a megváltoztatása már önmagában is terápiás értékû, ami több ülést tehet szükségessé. A tényleges pszichoterápiás kezelést egyértelmû (szerzõdésszerû) megállapodásnak kell megelõznie orvos és betege között, amelyben a kitûzött célok és a feltételek egyértelmûek mindkét fél számára.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
205
Ad 3. Hazánkban minden orvos és klinikai pszichológus jogosult pszichoterápia végzésére (utóbbi csak orvosi javallat alapján). Kívánatos ezért, hogy bármilyen területen dolgozó orvos elsajátítsa a pszichoterápia elemi szintû ismereteit. Általános elv, hogy a terapeuta olyan módszereket alkalmazzon, amelyekben kellõ jártasságot szerzett. Ad 4. A neurotikus zavar természete csak kevés támpontot nyújt arra, hogy milyen eljárást alkalmazzunk.
¾
A módszer megválasztásában inkább az 1-3. pontoknak van jelentõsége. Mégis, bizonyos irányelveket megfogalmazhatunk: ¾ A pszichoterápiás kommunikáció nem specifikus hatótényezõi mindenfajta módszer során jelentõs szerepet játszanak. A nem specifikus tényezõk ismerete és a velük való bánnitudás minden pszichoterápia alapja (lásd a Pszichoterápiák címû, 25. fejezetet). ¾ Minél strukturáltabb a zavar, annál összetettebb, a magatartás közvetlen, célzott befolyásolására irányuló módszerek kerülnek elõtérbe. Míg pl. a generalizált szorongásos zavar kezelésében a szakképzettség nélkül végezhetõ szupportív pszichoterápia is elégséges lehet, addig a kényszeres zavarok esetén bonyolult magatartásterápiás programok alkalmazására kerülhet sor. ¾ Minél inkább a személy belsõ problémái vannak elõtérben (nagyfokú szenvedés, viszonylag csekély magatartászavar), annál inkább a személyiségre irányuló (dinamikus vagy kognitív) terápia kerül elõtérbe. Ugyanez a helyzet akkor is, amikor a tünetek személyiségzavarral szövõdnek (ami az esetek jelentõs részében fennáll). ¾ Amennyiben a szövõdõ személyiségzavar az excentrikus clusterbe tartozik (szkizoid, szkizotip, határeseti személyiségzavar), inkább a dinamikus terápiákat, amennyiben a szorongó clusterbe (elkerülõ, dependens, kényszeres személyiségzavar), úgy inkább a kognitív jellegû megközelítéseket helyezzük elõtérbe.
Ígyszólván minden pszichoterápiás eljárás alkalmazható csoportosan is. A neurotikus zavarok kezelésében régóta használt csoport-pszichoterápiák a csoportdinamika törvényszerûségeire támaszkodnak. E módszerek alkalmazása speciálisan képzett szakembert igényel. Az egyre hangsúlyosabb gazdaságossági szempontok olyan, rövid ideig tartó csoportos eljárások kidolgozását bátorítják, amelyek segítséget nyújtanak a páciensnek ahhoz, hogy a továbbiakban maga is boldoguljon. Ilyen Osen és Hand módszere, akik a szorongó betegeket arra tanítják meg összesen 14 ülés keretében, miként alkalmazzák saját maguk a magatartásterápiás módszereket. Vizsgálataik szerint a módszer szignifikáns módon csökkenti a szorongást, különösen pánikbetegeknél és agorafóbiásoknál.
Elõtérben álló szomatikus jelek esetén inkább tüneti jellegû pszichoterápiás módszer ajánlatos (relaxációs eljárások, hipnózis).
Mindez csupán durva eligazítást jelent. A módszer megválasztásában egyébként is nagyfokú rugalmasságra van szükség. A terapeuta képzettségétõl függõen módszerkombinációkat is alkalmazhatunk. CSOPORTOS MÓDSZEREK
GYÓGYSZERES KEZELÉSEK Ideális esetben a neurózisok kezelését a pszichoterápia valamely formájával kezdjük. Ezen ideális alapelvvel kapcsolatban azonban számos megkötöttség érvényesül a gyakorlatban, amikor is többnyire gyógyszeres eljáráshoz (is) kell folyamodnunk. Ilyenek: ¾ a neurotikus állapot súlyos volta, különösen a rohamokban jelentkezõ szorongásos állapotok, ¾ már folyamatban lévõ gyógyszeres kezelés, ¾ a kórkép döntõen testi tünetek formájában jelentkezik,
206
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
a beteg gyógyszeres kezelésben bízik vagy betegségtudata döntõen szomatikus jellegû, testi betegségekkel szövõdött vagy azokhoz társuló neurotikus állapot, alkohol- vagy drogfüggõség következtében kialakuló állapot, a neurotikus kórtünetek „strukturáltabb” formái, gyógyszerek (antidepresszív szerek, neuroleptikumok stb.) mellékhatásai, pl. akatízia, pszichotikus állapotokhoz társuló szorongás.
E kivételek természetesen nem abszolút érvényûek. A kezelést minden esetben egyénileg kell beállítanunk. Elõbb részletesen tájékozódunk a beteg testi állapota, valamint a pszichés és szociális vonatkozások felõl is. Az esetek jelentõs részében egy ilyen érdeklõdõ-tájékozódó beszélgetésnek önmagában is terápiás értéke van, és segíti a megfelelõ orvos-beteg viszony kialakulását. Benzodiazepinek A benzodiazepinek a szorongás csökkentésének hatékony eszközei. A benzodiazepinek közül a nagypotenciálú szereket részesítjük elõnyben. Lehetõleg ne tervezzünk hosszú távú kezelést, fõképpen kispotenciálú szerekkel ne (maximum egy hónap). Súlyos állapotokban természetesen kivételt teszünk. Az adagolást semmiképpen ne bízzuk a betegre („ha rosszul van, vegyen be egy tablettát”). A tapasztalat szerint a függõség kialakulásának elsõ lépcsõje, mikor a beteg „öngyógyszerelõvé” válik. Benzodiazepineket adunk heveny szorongásos és krízisállapotokban is. Más esetekben (fõleg kevert szorongásos és depressziós állapotokban) antidepresszív szert is alkalmazunk, különösen, ha hosszabb gyógyszeres kezelésre van kilátás. Mivel a benzodiazepinek mindegyike – különösen a nagypotenciálú szerek – gátló hatást fejtenek ki a memóriára, óvatosak legyünk szellemi munkát végzõ vagy tanuló betegek esetén. A benzodiazepineket fokozatosan kell elhagyni. Hirtelen leállás megvonásos tüneteket vált ki
és a beteget arra sarkallja, hogy öngyógyszerelõként folytassa a készítmény szedését (egyben más beszerzési forrás után nézzen). Ellenjavallt a benzodiazepinek adása minden olyan esetben, ahol a mellékhatásként jelentkezõ izomrelaxáció veszély jelent (myasthenia gravis, egyéb izombetegségek, alvási apnoe szindróma). Ugyancsak ne adjunk benzodiazepint korábban alkohol- vagy egyéb függõségben szenvedõnek, valamint rosszul együttmûködõ betegnek. Minden gyógyszerre érvényes, hogy agykárosodás esetén, idõs korban, ill. gyermekkorban speciális adagolási szempontokat kell figyelembe vennünk. Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok Amennyiben gyógyszeres kezelésre szükség van, nem feltétlenül benzodiazepin az elsõ választandó szer. Enyhébb esetekben, fõleg generalizált szorongás esetén buspironnal (szerotonin-1A parciális agonista) is próbálkozhatunk. A buspiron kedvezõen befolyásolja a szorongásos állapotokat és rövid távon javítja a pszichoterápia eredményességét is. Hatását 2-4 hét után fejti ki. Alkalmazása elsõsorban az enyhébb, kevésbé strukturált szorongásos állapotokban ajánlatos vagy azokban az esetekben, amelyekben benzodiazepin-függõség veszélye fenyeget. Eddigi ismereteink szerint függõség nem alakul ki. Szemben az elõzõ csoporttal, a gyógyszernek nincs szedatív hatása. Antidepresszív szerek A neurotikus, elsõsorban szorongásos zavarok kezelésében az antidepresszív szerek egyre nagyobb jelentõségre tesznek szert. A korábban kiterjedten használt tri- és tetraciklikus szereket ma már ritkábban alkalmazzuk. Ugyanakkor egyre gyakrabban használjuk az SSRI, illetve a kettõs hatású (SSNRI) szereket a kedvezõ mellékhatásprofil miatt. Antidepresszív szer elsõsorban a strukturált szorongásos zavarok esetén (fóbia, kényszer) jön szóba, vagy akkor, ha az állapot hangulatzavarok-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
kal is szövõdik. Nem ritka, hogy késõbbi manifeszt affektív betegség neurotikus-szorongásos állapot képében indul. Az antidepresszív szerek adását hosszú távra tervezzük. Béta-blokkoló szerek A béta-blokkolókat korábban kiterjedtebben alkalmazták elsõsorban szociális fóbiák esetén. Mellékhatásaik miatt, ill. az egyéb pszichofarmakonokkal való interakcióik miatt alkalmazását nem javasoljuk. A pszichiátriában egyedül a neuroleptikumok okozta akatíziában vagy enyhébb disztóniákban javasolható. EGYÉB BIOLÓGIAI ELJÁRÁSOK A súlyos kényszeres zavarok gyógykezelése ma is egyik legnehezebb feladat. Egyéb terápiára rezisztens, súlyos kényszerbetegeken idegsebészeti beavatkozás is szóba jön. A koponya megnyitása nélkül, gamma-sugarakkal végzett mûtéttel e betegek több mint egyharmadában javulást lehet
207
elérni. A mûtét lényege az orbitofrontális kéreg és a nucleus caudatus közötti kapcsolat megszakítása (cingulotomia, subcaudatus tractotomia, capsulotomia révén). Újabban idegsebészeti eljárások ismét elõtérbe kerültek. Pallantini és munkatársai (2004) katamnesztikus vizsgálata arra utal, hogy a más módszerekkel eredménytelenül kezelt betegek egy harmada számottevõen javul idegsebészeti beavatkozást követõen. ALTERNATÍV GYÓGYMÓDOK Az orvostársadalomnak tudomásul kell vennie, hogy a lakosság részérõl növekvõ érdeklõdés mutatkozik ezen gyógymódok iránt. Különösen sok neurotikus beteg keres segítséget természetgyógyászoknál, homeopátiás és egyéb eljárásokat alkalmazóknál. Egzakt vizsgálatok számára ezek a gyógymódok többnyire nem hozzáférhetõek. Lehetséges, hogy egyik-másik eljárás a placebóeffektuson túl is hatással van egyes neurotikus állapotokra.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
209
8. fejezet SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA) Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichoszindrómák felosztása . . . . . . . . . . . . . . Többnyire akutan fellépõ globális tünetcsoport: a delírium . . . . . . Idült lefolyású, globális tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . A demencia (elbutulás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes demenciák sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A demenciák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus eredetû magatartás- és személyiségzavarok. . . . . . . . . Az organikus eredetû magatartászavarok tünetei . . . . . . . . . Egyes fontosabb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus eredetû személyiségzavarok lefolyása és prognózisa. Az organikus személyiségzavarok terápiája. . . . . . . . . . . . . Organikus eredetû neurotikus állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus pszichózisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus katatónia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus szkizofréniaszerû zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus affektív zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichózisok prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichózisok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . Parciális szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus eredetû hallucinózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . Az amnesztikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
210 211 211 215 215 219 226 227 228 229 229 229 230 230 230 231 231 231 231 231 231 232
210
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Organikus kórképeknek nevezzük azokat az állapotokat, amelyekben a pszichiátriai tünetek az agy kimutatható károsodása következtében jönnek létre. A régebbi szóhasználat: „organikus pszichoszindrómák” ma már ritkán fordul elõ. Minden pszichiátriai megbetegedés az agymûködés valamely zavarával jár együtt. Elvileg tehát minden mentális zavar egyben „organikus” is, amennyiben minden mentális folyamat az agy mûködésén alapul. A korábban „endogén pszichózisok” néven összefoglalt kórképek neurofiziológiai, biokémiai és genetikai hátterét egyre több kutatás támasztja alá. A szûkebb értelemben „funkcionálisnak” nevezett neurotikus állapotokban – a pszichogén összetevõ mellett – örökletes hajlamot neurofiziológiai, immunológiai eltéréseket lehet kimutatni. Az „organikus-nem organikus” megkülönböztetés bizonytalansága arra indította az American Psychiatric Association nómenklatúra-bizottságait, hogy az „Organikus mentális zavarok” megjelölést a DSM. IV. változatából elhagyják. Helyette „Delírium, demencia, amnesztikus és más kognitív zavarok” fõcímet használják. Ez legalább annyira félrevezetõ, hiszen – mint láttuk – kognitív zavarok minden pszichiátriai állapotban elõfordulnak. Könyvünkben megtartjuk a hagyományos elnevezést, természetesen a mai kornak megfelelõ értelmezésben. Így az „organikus pszichoszindróma” kifejezést továbbra is használjuk.
Az organikus pszichoszindrómák okait az alábbiak szerint csoportosítjuk. 1. Az agy és az idegrendszer elsõdleges megbetegedéseinek pszichiátriai következményei (pl. sclerosis multiplex, daganatok, epilepsziához társuló pszichiátriai tünetcsoportok stb.). 2. Más szervrendszerek megbetegedéseinek idegrendszeri szövõdményeihez társuló pszichoszindrómák (pl. urémiás vagy hepatikus encephalopathia). 3. Élvezeti szerek, gyógyszerek, mérgek okozta pszichiátriai tünetcsoportok. 4. Traumás eredetû elmebántalmak. 5. Ismeretlen eredetû organikus jellegû tünetcsoportok.
Történeti adatok Az organikus elmebántalmakat, amelyek külsõ (exogén) hatások következményei, hagyományosan szembeállították az „endogén” kórképekkel. Bonhoeffer, aki a biológiai ártalmakhoz társuló kórképeket a XX. század elején elsõként tanulmányozta részletesebben, az „exogén reakciótípus” elnevezést vezette be. Az exogén reakciótípus két formáját különíti el. Az obligát formák az agyat ért behatással intenzitásukban és idõbeli lefolyásukban szoros kapcsolatban vannak. Az obligát reakciók mindig a tudat valamely zavarával járnak együtt (pl. koponyatraumát követõ tudatvesztés, encephalitishez társuló deliráns állapot stb.). Az exogén reakciótípus fakultatív formái a károsító behatással nincsenek szoros idõbeli kapcsolatban, intenzitásuk is viszonylag független a hatás erejétõl. Az agy, mint egész reagál valamely ártalomra. Ezért jogosult önálló kórformákról beszélni, amelyeknek Bonhoeffer több alcsoportját különítette el. A reakciótípus oldódhat hirtelen, krízisszerûen vagy lassan, „lyticusan”. Az exogén reakció amnesztikus tünetcsoportba, demenciába torkollhat. Bleuler is hangsúlyozta, hogy ugyanaz az ártalom eltérõ tünetcsoportokat hozhat létre, ill. különbözõ agyi bántalmak azonos tünetcsoportot válthatnak ki (pl. delíriumot). Bonhoeffer tanai elõmozdították a pszichiátria és az orvostudomány egészének közeledését. Mivel azonban az organikus ártalom következtében kialakuló pszichiátriai tünetcsoportok nem specifikusak, az orvostudományban általában használt betegségegységek kialakítása nem sikerült.
Ma már általánosan elfogadott álláspont, hogy nincs olyan pszichiátriai tünetcsoport, amelyet ne idézhetne elõ valamely testi betegség is. Még a neurotikus állapotok sem kivételek. A pszichiátriai tünetekkel jelentkezõ beteget ezért testi betegségek szempontjából is gondos vizsgálatnak kell alávetni. A jelen fejezetben a 3. pont alatt felsorolt okokkal nem foglalkozunk, ez a könyv következõ fejezetének tárgya (Szenvedélybetegségek).
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
211
Az organikus pszichoszindrómák felosztása
Többnyire akutan fellépõ globális tünetcsoport: a delírium
A károsító hatás jellege szerint három csoportot különítünk el. 1. Az ártalom az agy állományában diffúz károsodást okoz (pl. degeneratív betegség, alkohol, kábítószer, anyagcsere- vagy endokrin megbetegedés). 2. A károsodás az agy valamely körülírt területére korlátozódik (pl. daganat, lágyulás). A tünetek a lokalizációnak megfelelõ kiesések, amelyek vagy neurológiai tünetcsoportok, vagy ún. lokális pszichoszindrómák. 3. Bár a károsodás vagy funkciózavar többnyire lokális, a hatás azonban kiterjed az agy egészére (fokális epilepsziák, normotenziós hidrocephalus stb.).
A korábban Bonhoeffer-féle akut exogén reakciótípusnak vagy akut organikus pszichoszindrómának nevezett állapotok vezetõ tünete a tudatzavar. Ennek súlyossága változó, sok esetben fluktuáló jellegû. A tudatzavar súlyossága szerint alcsoportokat különíthetünk el. A pszichopatológiai fejezetben (79. oldal) részletezett állapotok között megkülönböztetjük a tudati vigilitás, az integráció zavarait, valamint a kettõ együttes elõfordulását. Az energetikai zavar lehet a vigilitás fokozódása. A beteg izgatott, az ingerekre hevesen reagál, feszült, nyugtalan. Különösen jellemzõ ez az állapot a delíriumok bevezetõ stádiumára. A vigilitás csökkenése a szomnolenciától a komatózus állapotig súlyosbodhat. A tudati integritás zavara a kuszaság és az amencia végpontjai között ingadozik. A tudat két összetevõjének együttes zavara határozza meg a konkrét tüneti képet. A delírium tüneteit három csoportban foglaljuk össze: 1. tudatzavar, 2. kognitív zavarok, 3. vegetatív tünetek. 1. Tudatzavar. A delíriumokban a tudatzavar mélysége változó és ugyanazon betegnél még a nap folyamán is hullámzó jellegû lehet. A tudat zavara viszonylag hirtelen bontakozik ki, néha órák alatt. A tudatzavar függvényében károsodnak a közvetlen tudatfunkciók is (figyelem, orientáció). 2. Kognitív és emocionális zavarok. Mindezeken túlmenõen károsodik a valóság
Az agy egészét károsító hatások a lelki funkciókat globálisan érinthetik (A), máskor csak bizonyos részfunkciók károsodnak (B). Elõbbi csoportba tartoznak pl. a demenciák, utóbbiba a hallucinózisok. Mindkét csoportban vannak hevenyen fellépõ és idült kórformák. A lokális károsodások is kiválthatnak generalizált tüneteket (A) (pl. epilepszia), máskor a helyi károsodás lokális agyi szindrómát okoz (B) (pl. afázia, kérgi vakság). Az organikus pszichoszindrómákat a 8.1. táblázat logikájának megfelelõ sorrendben ismertetjük.
8.1. táblázat. Az organikus pszichoszindrómák Diffúz károsodások
Lokális károsodás
globális szindróma (A)
parciális szindróma (B)
Akut
Krónikus
Akut
delírium
demencia, szemé- hallucinózis lyiségzavar, neurózis, pszichózis
Krónikus amnesztikus szindróma
generalizált tünetek (A)
lokális tünetek (B)
pl. epilepszia
pl. aphasia
212
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
adekvát percepciója: érzékcsalódások jelennek meg, amelyek kiterjedhetnek bármely érzékszervi kvalitásra. Kifejezett memóriazavar kíséri a deliráns állapotot. A beteg utólag legfeljebb mozaikszerûen emlékszik vissza a delírium idõtartamára. A mentális mûködéseknek ez a globális zavara természetesen érinti az emocionális és motivációs szférát is. Szorongás, félelem, kifejezett motoros nyugtalanság vagy ellenkezõleg, inaktív, apátiás állapot egyaránt elõfordul. Következésképpen a beteg magatartása teljesen dezorganizálódik. A deliráns beteg ön- és esetleg közveszélyes, nem hagyható felügyelet és folyamatos orvosi ellátás nélkül. 3. Vegetatív tünetek. A deliráló beteg alvás-ébrenlét ritmusa teljesen felborul. Alvása töredékes, gyakran nappal is elalszik. Estefelé nyugtalanná válik (sundowning), éjszaka a tünetek súlyosbodnak. A fokozott szimpatikus izgalomnak megfelelõen tachikardiás, légzése szapora, szabálytalan, erõsen izzad, testszerte tremor észlelhetõ. A delírium nem betegség, hanem tünetcsoport. Az agynak mint egésznek a reakciója valamely, a mûködését súlyosan fenyegetõ ártalomra. A kiváltó okok többsége az idegrendszeren kívüli (pl. alkohol, az oxigénellátás zavara, anyagcsere-betegség stb.). A klinikai gyakorlatban legtöbbször a keringési zavarokkal, ill. az alkohollal kapcsolatos (megvonásos vagy intoxikációs) delíriumok fordulnak elõ.
Extrakraniális okok: ¾ kémiai szerek (alkohol, kábítószerek, gyógyszerek, mérgek), ¾ endokrin zavarok, ¾ egyes szervrendszerek betegségei (keringés, máj, vese), ¾ a só- és vízháztartás zavarai. Hiánybetegségek: ¾ vitaminhiányos állapotok, ¾ folsavhiány. Fertõzõ betegségek: ¾ lázzal járó betegségek, ¾ szepszis.
A DELÍRIUM PATOMECHANIZMUSA A tudati éberség fenntartásában a formatio reticularis kolinerg sejtjeinek kiemelt jelentõsége van. E sejtek fõ projekciója a fasciculus tegmentalis dorsalis, amely a mesencephalonba és a talamuszba vetül. Érthetõ, hogy az antikolinerg mellékhatással rendelkezõ triciklikus antidepresszívumok vagy kispotenciálú neuroleptikumok gyakran delíriumot váltanak ki. Alkoholos delíriumok esetén a locus coeruleusból kiinduló noradrenerg pályák hiperaktivitását is leírták. A delíriumok többségében az agymûködés globális károsodásával kell számolnunk, amelyben természetesen a felszálló aktiváló rendszer is érintve van.
A DELÍRIUM EPIDEMIOLÓGIAI ADATAI DELÍRIUMOT KIVÁLTÓ FONTOSABB ÁRTALMAK Intrakraniális okok: ¾ vaszkuláris eredetû zavarok, ¾ epilepszia, ¾ daganatok, ¾ gyulladások, ¾ traumák.
A delírium fellépte az alapbetegség súlyosságát jelzi. Ugyanakkor a delírium önmagában is súlyos, életveszélyes állapot. Bármely betegség talaján lépjen is fel, az alapbetegség kilátásait nagymértékben rontja. Delíriumon átesett betegek fele egy éven belül meghal. Gyakori szövõdmény intenzív osztályokon (mintegy 30%). Balesetet szenvedett alkoholistáknál a kórházi kezelés alatt megvonásos delírium léphet fel. Ugyancsak gya-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
kori súlyosabb mûtétek után, különösen idõseknél. A delírium kiváltásában a beavatkozás okozta megterhelésen kívül az altatószerek, a trankvillánsok, a folyadékvesztés, valamint lázas állapot is szerepet játszhat. 65 évesnél idõsebb kórházi ápoltak körében a delírium 30–40%-ban fordul elõ. Nagyobb valószínûséggel számíthatunk delíriumra olyanoknál, akik korábban valamilyen eredetû agykárosodást szenvedtek.
213
ÉRZÉKCSALÓDÁSOK
A DELÍRIUMOK KLINIKAI MEGJELENÉSE
A tudati integráció zavara következtében az érzetek és képzetek közötti határ elmosódik. Tömeges illúziók, vizuális, akusztikus és haptikus hallucinációk lépnek fel, amelyek a beteg nyugtalanságát tovább fokozhatják. Az érzékcsalódások többnyire komplex, szcénikus jellegûek, de elõfordulnak elemi érzékcsalódások is. A hallucinációk tartalma a kóreredetrõl árulkodhat (pl. alkoholos delíriumban a beteg kis állatokat, többnyire rovarokat lát és érez a testén, ezeket szedegeti, söprögeti magáról).
A TUDATZAVAR
ÉRZELMI ÁLLAPOT
A deliráns epizódot hipervigil állapot, nyugtalanság, szorongás, alvászavar vezetheti be. Késõbb inkább a tudati vigilitás csökkenése jellemzõ. Enyhe esetben a beteg álmosnak látszik, magára hagyva elalszik, de ébreszthetõ. Súlyosabb esetben nehezen vagy egyáltalán nem lehet felébreszteni, és csak erõteljes ingerekre reagál. Ennek megfelelõen a figyelem nehezen vagy egyáltalán nem köthetõ le. A beteg nem érdeklõdik környezete iránt. A tudati éberség hullámzó, világosabb és borultabb órák a nap folyamán is váltakoznak. A tudatállapotot az ingerszegény környezet tovább rontja, ezért a deliráló beteget ne hagyjuk egyedül, szobájában mindig legyen fény. A tudati éberség esetenként hipervigil állapotba mehet át (fõleg megvonásos delíriumok esetén), fokozott reakciókészséggel, vegetatív izgalmi tünetekkel. A delírium a tudati integráció súlyos zavara, az éberségi szint zavarától függetlenül is. Vagyis globális kognitív zavarról van szó, amely az információátvitel minden mozzanatára kiterjed. A beteg tehát strukturált gondolkodásra kevéssé vagy alig képes. Beszéde ennek megfelelõen inkoherens. A tudatmûködés függvényeként a tájékozottság hiányos, fõképpen az idõre vonatkozóan. Súlyosabb esetben a térbeli tájékozódás is károsodik. Elõfordul, hogy a beteg nem ismeri fel hozzátartozóit. Az autopszichés tájékozódás többnyire megmarad.
A beteg állapotára többnyire szorongás, félelem, máskor inkább ingerlékenység, agresszivitás jellemzõ. Idõnként váratlan, inadekvát indulatokban tör ki. Hangulata általában nyomott, elõfordul súlyos depresszió vagy érzelmileg teljes közöny, érdektelenség (apátia) is. KOGNITÍV MÛKÖDÉSEK A gondolkodás súlyos zavarokat mutat. A beteg nem képes összerendezett gondolkodásra, inkoherens, asszociációi ötletszerûek, gondolatai mozaik jellegûek. A hozzá intézett kérdéseket nehezen vagy egyáltalán nem fogja fel, azokra inadekvát válaszokat ad. A beteggel kapcsolat nem vagy csak alig vehetõ fel. MAGATARTÁS Összerendezett magatartásról a delíriumok esetén általában nem beszélhetünk. A beteg többnyire nyugtalan. Elõfordul motorosan lelassult, gátolt állapot is, ill. váltás egyik állapotból a másikba. Súlyosabb esetben a beteg kezével valamilyen, többnyire a foglalkozásával járó, célszerûnek látszó mozdulatokat végez (foglalkozási delírium). Máskor a hallucinációknak megfelelõen a rovarokat sepregeti magáról. A deliráló beteg magatartása kiszámíthatatlan, váratlan megnyilvánulá-
214
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
sok következhetnek be még a látszólag nyugodt betegnél is. Ezért a deliráns beteg fokozott felügyeletre szorul, a pszichiátriai osztályok megfigyelõ-õrzõ részlegein helyezendõ el. TESTI TÜNETEK A szervezet vegetatív szabályozása általában súlyos zavarokat mutat. Felborul az alvás-ébrenlét ritmusa. Elõfordul, különösen alkoholos esetben, hogy a delírium hányingerrel, hányással kezdõdik. A delírium tünetei az esti órákban gyakran súlyosbodnak. A beteg nappal gyakran alszik, éjszaka pedig feszült, nyugtalan, érzékcsalódások lepik el. Rémálmok kínozhatják, amelyek esetleg az érzékcsalódásokkal mosódnak egybe. Erõsen izzad, ezáltal is sok folyadékot veszít. Szívmûködése szapora, elõfordul, hogy heveny szívelégtelenség lép fel. Vérnyomása a szokottnál magasabb is lehet, de elõfordul az ellenkezõje is. Ürítési funkcióit többnyire nem tudja kontrollálni. Önmagától nem táplálkozik, nem iszik. Hõemelkedés vagy lázas állapot nagyon gyakori, még külön fertõzés nélkül is. A deliráns beteg egyébként fertõzésekre fogékony. A delíriumban bekövetkezõ halál leggyakoribb oka interkurrens fertõzõ betegség (leggyakrabban bronchopneumonia). Neurológiailag néha góctüneteket lehet kimutatni. Gyakoriak a frontális liberációs reflexek. A végtagokban kifejezett tremort észlelünk, amelynek jellege a delírium kóreredetére utalhat (pl. hepatikus eredetû delíriumban lassú frekvenciájú ujjtremort látunk; flapping tremor). Súlyos állapotra utal, ha a delíriumot epilepsziás roham vezeti be.
A DELÍRIUM LEFOLYÁSA A delírium még ma is életveszélyes állapot. A halál interkurrens fertõzés, szívelégtelenség, kiszáradás vagy egyéb szövõdmény miatt következik be. A delírium a prodromális tüneteket (nyugtalanság, figyelemzavar, súlyos alvászavar, vegetatív
tünetek, esetleg hányinger, hányás) követõen többnyire hirtelen kezdõdik, amikor is elborul a tudat és érzékcsalódások lépnek fel. Egy-egy deliráns epizód ritkán tart egy hétnél tovább (az idõtartam részben az októl is függ). Egyes tünetek azonban tartósabban is fennállhatnak. A delírium lezajlását követõen a beteg többnyire nem vagy csak szigetszerûen emlékszik a történtekre. Egyegy deliráns epizód nemritkán a mentális színvonal hanyatlását vonja maga után. Ha a delírium egy dementálódási folyamatra „rakódik rá”, az értelem addigi hanyatlásának folyamatában törés következik be, és az állapot rövid idõ alatt jelentõsen romolhat. Pl. az addig viszonylagosan önálló életvitelre képes beteg egy deliráns epizódot követõen autonómiáját teljesen elveszítheti.
A DELÍRIUM KEZELÉSE A deliráló beteget lehetõség szerint intenzív vagy félig intenzív osztályon vagy részlegen helyezzük el, fokozott felügyelet mellett. A rutin vizsgálatokon túlmenõen szükség esetén (pl. bizonytalan etiológia) EEG- és CT-, valamint likvorvizsgálatot végzünk. Indokolt lehet gyógyszerek és drogok kimutatása is a vérbõl és a vizeletbõl. A kezelés általános elvei: ¾ A vitális életfunkciók monitorozása és kontrollja (keringés, légzés, folyadék- és elektrolitháztartás, ürítés, táplálkozás, folyadékbevitel). ¾ A delírium kezeléséhez szükséges környezeti feltételek biztosítása (védelem, biztonság, közepesen ingergazdag környezet, hozzátartozók jelenléte). ¾ Tüneti kezelés (a pszichotikus tünetek, a nyugtalanság, a szorongás, az alvászavar, az agresszivitás befolyásolása). Ma általában benzodiazepineket alkalmazunk, elsõsorban alkoholos delíriumok esetén. Pszichotikus tünetek esetén haloperidol, esetleg új generációs antipszichotikum alkalmazása szükséges, mely injekció formában adható.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
¾
¾
¾
Oki kezelés (amennyiben lehetséges, pl. alkoholos delírium esetén nagy adagban B-vitaminokat adunk, antikolinerg delírium esetén kolinészteráz-bénítók adása válhat szükségessé). A szövõdmények megelõzése és kezelése (lázas állapot, fertõzés, esetleges szívgyengeség kezelése). Pszichés támogatás, különösen a rekonvaleszcens idõszakban.
Idült lefolyású, globális tünetcsoportok
215
lés mellett, reverzíbilisek lehetnek (az összes demencia kb. 20%-a). Bármely életkorban felléphet olyan betegség, amelynek elbutulás a következménye. A demens betegek többsége a 65 év feletti lakosság körébõl kerül ki. E csoportban 5% a súlyos, 15% az enyhe demenciák aránya. A lakosság elöregedése, valamint az átlagos életkor növekedése következtében a demencia egyre súlyosabb közegészségügyi problémát jelent. 95 év fölött már nagyobb a demencia valószínûsége, mint annak hiánya.
A DEMENCIA KLINIKAI MEGJELENÉSE
A demencia (elbutulás) Demenciának (mens = elme) nevezzük az értelemnek a tudati szint zavara nélküli globális hanyatlását. Más megfogalmazásban: a demencia a kognitív folyamatok hanyatlása. Az elbutulás másodlagosan a személyiség emocionális szféráját, a motivációkat, a cselekvéseket is érinti. Súlyos állapotban a beteg magatartásrendszere leépül és autonóm életvitelre képtelenné válik. Elveszítheti elemi beszéd- és cselekvési funkcióit is. A kognitív folyamatok hanyatlása mellett a tudati éberség ugyan megmarad, de a tudathoz közvetlenül kapcsolódó pszichés funkciókban (figyelem) ugyancsak hanyatlás következik be. Súlyosabb állapotban az orientáció is károsodik. Természetes, hogy a kórfolyamat során a személyiség is átalakul. Minél súlyosabb az állapot, a beteg annál inkább elveszíti egyedi vonásait, a személyiség egyre inkább hasonlít más demens betegekéhez, a személyiség „nivellálódik”. A beteg a folyamat elején érzékelheti mentális funkcióinak hanyatlását, különösen, ha ez hivatásának ellátásában is akadályozza. Késõbb azonban a betegségbelátás elvész, a beteg nincs tudatában állapota súlyosságának. Az elbutulás súlyosabb foka szubjektív szenvedéssel nem jár. A demencia többnyire lassan elõrehaladó folyamat, melyben gyorsabb hanyatlással, majd stagnáló állapottal jellemezhetõ idõszakok is elõfordulnak. Egyes formák, fõleg idõben történõ keze-
BEVEZETÕ TÜNETEK A folyamat szinte észrevétlenül kezdõdik. Többnyire a megjegyzõ emlékezés gyengesége, a „feledékenység” tûnik fel elõször, amelyet idõsebb betegnél a hozzátartozók az „életkor” rovására írnak. Általában akkor fordulnak orvoshoz, amikor a feledékenységnek súlyosabb következményei vannak (a beteg fontos információt nem ad át, nyitva felejti a lakás ajtaját vagy a gázcsapot, fontos személyes dolgait elveszíti stb.). A memóriazavar eleinte a friss (recens) emléknyomokra terjed ki, vagyis elsõsorban a megjegyzõ emlékezés károsodik. Késõbb azonban már a régi, jól rögzült emlékek is kiesnek. Más esetben a személyiség megváltozása tûnik fel a folyamat kezdetén (különösen, ha a sorvadás elsõsorban a homlok- vagy a halántéklebenyt érinti). Eleinte a beteg egyébként is megszokott, egyedi sajátosságai markánsabbá válnak. Pl. a házsártos még házsártosabb lesz, a pesszimista még pesszimistább, a kiegyensúlyozatlan még inkább az. Késõbb a személyiség egyedi sajátosságai elhalványulnak, elvész originalitása. A folyamat elõrehaladtával a beteg tõle szokatlan módon figyelmen kívül hagyja az illemszabályokat, az étkezéssel, a tisztálkodással, az ürítéssel kapcsolatos elvárható magatartásmódokat. Tapintatlan megjegyzéseket tesz, másokra nincs tekintettel stb. Elsõként tûnhet fel a kezdeményezõkészség, az
216
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
indítékháztartás zavara. Elõbb csak a hosszabb távú törekvések és célok halványodnak el, majd az idõhorizont egyre szûkül, és a beteg egyik napról a másikra él. Súlyos esetben a jövõre irányultság teljesen elvész. Elõfordul, hogy a hanyatlás elõször az érzelmi-affektív szférát érinti. A beteg ingerlékennyé válik. Máskor tartós lehangoltság vagy esetleg indokolatlan derû uralkodik el rajta. Kevésbé tud érzelmein uralkodni. Szeme a legcsekélyebb érzelmi hatásra könnybe lábad vagy akár sírásba fordul. Ugyanakkor csökken a dolgokban való érzelmi részvétel. A hozzátartozók azt észlelik, hogy a beteg érdektelenné, közönyössé válik olyan személyek és dolgok iránt, amelyek korábban fontosak voltak számára. Korán észreveszik, hogy igazában nem figyel másokra, még akkor sem, ha látszólagos odafordulása megmarad. A személyiség megváltozását a hozzátartozók gyakran a beteg valamely egyedi tulajdonságán mérik le. Egy hozzátartozó pl. a következõképpen nyilatkozott a 75 éves anyáról: „valami nagy baj lehet, mert mostanában nem szid bennünket”. A betegek egy részének magatartására inkább a motoros nyugtalanság és agitáltság jellemzõ. Az ilyen betegek gyakran elkóborolnak, nem találnak haza. Állandóan „tevékenykednek”. Tevékenységük azonban céltalan és értelmetlen „üresjárat”. Pl. holmijaikat rakosgatják egyik helyrõl a másikra, a lakásban lévõ tárgyakat elrejtegetik. Egyes betegekre különösen az éjszakai nyugtalanság jellemzõ, mely gyakran zavartsággal, idõés térbeli dezorientációval, esetleg érzékcsalódásokkal jár együtt. Deliráns állapotok is kialakulhatnak. SZUBJEKTÍV TÜNETEK A demencia kezdetén a feledékenység mellett más szubjektív tünetek is megjelenhetnek, melyekrõl a beteg maga is panaszkodik: fáradékonyság, meglassultság, érzelmi labilitás, esetleg napokig-hetekig tartó lehangoltság állhat a folyamat elõterében (pszeudoneuraszténiás tünetcsoport). Az alvás zavara is gyakori panasz (felszíne-
sebb alvás, gyakori felébredések). Beszámolhat a beteg arról, hogy a korábbiaktól eltérõen kevesebb ital is megárt (alkoholintolerancia). Szubjektíve is zavarhatja az érzelmi állapotok kontrolljának csökkenése, ingerlékennyé válik, könnyen elsírja magát (emocionális inkontinencia).
A FOLYAMAT TOVÁBBI PROGRESSZIÓJA A folyamat súlyosbodása ritkábban hónapok, többnyire évek távlatában érzékelhetõ. A beteg autonóm életvitelre egyre kevésbé képes. A hozzátartozók szempontjából kritikussá válik a helyzet, amikor a beteg nem hagyható többé részleges vagy állandó felügyelet nélkül. Az állapot további súlyosbodásával elvész a tájékozódóképesség (pl. elmegy otthonról és nem talál haza). Nem ismeri fel elõbb távolabbi, majd közeli ismerõseit, végül a hozzátartozókat sem tudja azonosítani. Utoljára a saját személyével kapcsolatos (autopszichés) orientáció is elvész. A betegnek a valósággal való kapcsolata mozaikszerûvé válik, a környezetet egészlegesen megragadni többé nem képes. Nem érzékeli, nem érti a környezetében zajló eseményeket és folyamatokat. Figyelme nehezebben kelthetõ fel és tartósan nem lehet lekötni. A demens egyén érzelmileg elszürkül. Önkontrollja ugyanakkor csökken, ezért érzelmi kitörésekre hajlamos, gyakran indulatossá válik. Gondolkodási mûveletei elszegényednek. Absztrakciókra nem képes többé, a szimbolikus jelentéseket, utalásokat, vicceket nem érti. Beszéde egyre sekélyesebb, régi, megszokott sablonjait ismételgeti, gondolattársításai egyre laposabbak. Egyes formáknál (fõleg vaszkuláris eredetû demenciák) súlyos állapotban kérgi kiesési tünetek (afázia, apraxia, agnóziák) jelennek meg. A betegek 20–30%-ánál átmenetileg vagy tartósabban érzékcsalódások, esetleg téveszmék lépnek fel, és a magatartás a pszichózisoknak megfelelõ módon dezorganizálódik. Demens betegeknél elsõsorban meglopatásos, hipochondriás és ritkábban mérgeztetéses téveszmék fordulnak elõ.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Végül a beteg autonómiája teljesen elvész, minden vonatkozásban kiszolgáltatottá válik. Állandó felügyeletre, nemegyszer tartós intézeti ápolásra szorul. E folyamat bizonyos szintjén a családnak súlyos döntéseket kell hoznia. Egyrészt meddig tudják vállalni a betegnek otthonában történõ felügyeletét. Súlyos döntés másfelõl a beteg jogképességének korlátozása (cselekvõképességet korlátozó vagy kizáró gondnokság alá helyezés), amely akkor szokott felvetõdni, ha jogi aktus szükségessége merül fel (adásvétel, végrendelet stb.).
KORTIKÁLIS ÉS SZUBKORTIKÁLIS DEMENCIÁK A kórfolyamat jellegétõl függõen kérgi károsodás van elõtérben, a szubkortikális struktúrák relatív épsége mellett vagy fordítva. Elõbbi esetben a tüneti képet a kognitív mûködések károsodása jellemzi, az érzelmi élet és a motoros mûködések viszonylag épek maradnak (pl. Alzheimerkór). Szubkortikális demenciák esetén a betegre általános motoros meglassultság, az aktivitás csökkenése jellemzõ. Meglassulnak a gondolkodási mûveletek is (bradyphrenia), de a kognitív funkciók viszonylag megtartottak (pl. Parkinsonkórhoz társuló demencia, Fahr-féle betegség, Binswanger-kór). Szubkortikális demenciák esetén kérgi kiesési tünetek nincsenek (pl. afázia). Ugyanakkor a beszéd dysarthriás, a hangulat nyomott, a testtartás görnyedt. A meglassulás mellett egyéb extrapiramidális tünet (tremor, disztónia stb.) tarkítja a képet. A demenciák több mint felénél a kortikális és szubkortikális jegyek együttesen fordulnak elõ.
GLOBÁLIS ÉS LAKUNÁRIS DEMENCIÁK Az agy diffúz bántalmai globális kognitív mûködészavart okoznak. Gócos, fõleg kérgi területeket érintõ károsodások esetén részfunkciók eshetnek ki. Az értelmi színvonal hanyatlása utóbbi
217
esetben nem egyformán terjed ki minden kognitív funkcióra. A beteg intellektuális teljesítménye egyenetlen.
ELSÕDLEGES ÉS MÁSODLAGOS DEMENCIÁK A mentális hanyatlással járó kórképek egy részében a demencia elsõdleges. A kórkép lényege az agyállomány kognitív mûködésekkel kapcsolatos struktúráinak sorvadása. Ilyen pl. az Alzheimer-kór vagy a frontális típusú (Pick-féle) atrófia. Másodlagos demenciák valamely általános betegség részeként jelennek meg (pl. alkoholos demencia, vaszkuláris demenciák).
A DEMENCIA DIAGNOSZTIKÁJA Amennyiben az elõbbiekben leírt tünetcsoportot észleljük, további vizsgálódásunk célja: 1. a mentális károsodás okának (okainak) feltárása, 2. a károsodás mértékének pontos rögzítése. A MENTÁLIS KÁROSODÁS OKAINAK FELTÁRÁSA A demenciák egy része reverzíbilis vagy legalábbis eredménnyel kezelhetõ, a folyamat lassítható. A beteget mind belszervi, mind neurológiai szempontból részletes kivizsgálásnak vetjük alá, beleértve a laboratóriumi vizsgálatokat is. A NEUROLÓGIAI VIZSGÁLAT A demenciára vezetõ folyamatok a kóroktól függõen néha már korán, néha csak elõrehaladott stádiumban változatos neurológiai tüneteket idéznek elõ.
¾ ¾
Szubjektív tünetek: fáradékonyság, fejfájások,
218
¾ ¾ ¾ ¾ ¾
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
szédülések, feledékenység, elgyengüléssel járó rosszullétek, alvászavarok, csökkent alkoholtolerancia és gyógyszertolerancia.
Objektív tünetek. Az esetek egy részében korán, máskor csak késõbbi stádiumban jelennek meg az ún. frontális „liberációs” jelek, mint a palmomentális reflex, a fogóreflex, a szopóreflex, amelyek azonban mindvégig hiányozhatnak is. Elsõsorban a homloklebeny károsodására utalnak. A demencia mértéke és a liberációs reflexek között azonban nincs párhuzam. Már korán megjelenhetnek kortikális kiesési tünetek, elsõsorban vaszkuláris eredetû kórképeknél. A fontosabb neurológiai tünetek: ¾ kortikális kiesések (afázia, apraxia, akalkulia stb.), ¾ góctünetek, ¾ epilepsziás rohamok (mintegy 10-20%-ban fordulnak elõ), ¾ extrapiramidális tünetek (motoros meglassulás, tremor). Késõi stádiumban motoros inkoordináció, ataxia, végül mozgás- és cselekvésképtelenség társul a képhez. A belgyógyászati és neurológiai kivizsgáláshoz rutinszerûen tartozó laboratóriumi teszteken kívül kötelezõ a CT-vizsgálat elvégeztetése. Amennyiben fehérállományi károsodás gyanúja vagy egyéb ok szükségessé teszi, MR-vizsgálatra is sor kerül. Ritkábban elõforduló, demenciára vezetõ betegségek esetén speciális laborvizsgálatokat végeztetünk (pl. a B12-vitamin-szint meghatározása, immunológiai vizsgálatok). Szükségessé válhat gyógyszerek (antikolinerg hatású szerek, benzodiazepinek, barbiturátok) kimutatása is a szérumban. A részletes neurológiai kivizsgálás során információkat nyerhetünk az EEG-kép, valamint a kiváltott válaszok (P300) elemzése alapján is.
A KÁROSODÁS MÉRTÉKÉNEK MEGHATÁROZÁSA A mentális hanyatlás pontos rögzítése a közvetlen diagnosztikai tájékozódáson túl a kórkép progressziója szempontjából is fontos. Ezen túlmenõen szakértõi vizsgálatok során is szükség lehet a mentális teljesítmény számszerû ismeretére. Klinikai farmakológiai vizsgálatok úgyszintén igényelhetik a kognitív funkciók pontos feltérképezését. A részletes neurológiai kivizsgálás során információkat nyerhetünk az EEG-kép, valamint a kiváltott válaszok (P300) elemzése alapján. A demencia súlyosságát három fokozatba oszthatjuk. 1. Enyhe értelmi hanyatlás esetén – az egyértelmû deficittünetek ellenére – a beteg önellátásra képes. 2. Közepes fokú hanyatlás esetén az önálló életvitel csak rendszeres segítséggel valósítható meg, állandó felügyeletre azonban nincs szükség. 3. Súlyos demencia fennállása a beteg állandó felügyeletét teszi szükségessé, aki személyi higiénéjérõl sem tud gondoskodni. A kórkép elõrehaladásával párhuzamosan egyre súlyosabb kognitív zavarokat állapíthatunk meg. PSZICHOLÓGIAI TELJESÍTMÉNYVIZSGÁLATOK Leggyakrabban egyszerû, a klinikus orvos által is alkalmazható tesztet veszünk igénybe. Manapság elterjedt a Mini Mental State nevû eljárás. Hasonlóan megfelel a célnak a Pethõ által kidolgozott (Kleist módszerén alapuló) Klinikai Gondolkodásvizsgálati Séma is. Pontosabb állapotfelmérés céljából klinikai pszichológus segítségét vesszük igénybe, aki többnyire a Wechsler-féle intelligenciatesztet alkalmazza, amennyiben a beteg életkora és állapota ezt lehetõvé teszi. Amennyiben lokális kérgi ki-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
esési tünetek is fennállnak, neuropszichológiai tesztek felvétele válik szükségessé.
¾ ¾ ¾
219
daganatok, epilepsziák, pszeudodemenciák.
A DEMENCIÁK OKAI A kognitív mûködések károsodását sokféle tényezõ idézheti elõ. Mégis, a demenciák nagy részét az Alzheimer-kór és a cerebrovaszkuláris betegségek okozzák. Jelen ismereteink szerint irreverzíbilis demenciák: ¾ Neurodegeneratív betegségek ¾ Alzheimer-kór (az összes demenciák 50–60%-a), ¾ Huntington-kór (1%), ¾ Parkinson-kór (1%), ¾ Pick-atrófia (1%), ¾ Wilson-kór. ¾ Infekciók ¾ Creutzfeldt-Jakob-betegség, ¾ AIDS-hez társuló demencia, ¾ vírusencephalitis. ¾ Krónikus gyulladások ¾ sclerosis multiplex, ¾ lupus erythematodes és egyéb kollagénbetegségek. Reverzíbilis és kezelhetõ demenciák: ¾ vaszkuláris betegségek (multi-infarktusdemenciák, az összes demencia 15%-a), ¾ kezelhetõ infekciós betegségek (neurolues, bakteriális és gombás fertõzések), ¾ táplálkozási betegségek (Wernicke–Korsakow-szindróma, B12-, B6-vitamin-, folsavhiány, az összes demenciák 1–5%-a), ¾ anyagcsere-betegségek (diabetes, uraemia, dialízis-demencia, májbetegségek), ¾ hormonális betegségek (Cushing-szindróma, parathyreoidea-betegségek), ¾ anoxiák, ¾ traumák (a demenciák 1–5%-a), ¾ toxikus ártalmak (alkohol, pszichoaktív szerek, 1–5%),
Egyes demenciák sajátosságai ALZHEIMER-KÓR Az elnevezést korábban csak Alzheimer által 1907-ben leírt, viszonylag fiatal, 50 év körüli korban kezdõdõ állapotokra alkalmazták. Az utóbbi évtizedekben a név az idõskori (régebben szenilis demenciának nevezett) elbutulásokra is érvényes, melyek patológiája a fiatal formáéhoz hasonló. Az így értelmezett Alzheimer-kór az összes demenciák több mint felét teszi ki, és ezen belül a fiatalkori ún. preszenilis forma 10–20%. A kórkép a demenciák általános tüneteivel kezdõdik. A progresszió lassú, egyenletes. A diagnózis felállításához valamely kérgi kiesési tünet jelenléte is szükséges. A BNO-10 a diagnózis felállítását legalább fél éves anamnézishez köti. Az idõs korban kezdõdõ betegség progressziója lassúbb, mint a preszenilis formáé. Kóroktan, patológia. Örökletes tényezõk szerepe bizonyítható. Egypetéjû ikrek konkordanciája magasabb, mint kétpetéjûeké vagy testvéreké. Leírtak családon belüli halmozódást is. A betegség valamivel gyakoribb nõknél. Az agyállomány diffúz atrófiát mutat, a kamrák és a sulcusok tágasak. Az idegsejtek száma diffúzan csökkent, különösen az agykéregben és a hippocampusban. Ugyancsak csökkent a szinapszisok száma. Az idegrendszerben szerte ún. szenilis plakkok és Alzheimer-féle fibrillumok találhatók. A fibrilláris orsók fehérjébõl állnak (tau protein) és fõleg a neocortexben, a hippocampus és az amygdala piramissejtjeiben, valamint a locus coeruleus magvaiban találhatóak. A szenilis plakkok fõ eleme egy amiloid prekurzor protein (b/A4), amelynek génje a 21. kromoszóma hosszú karján található. Újabban kimutatták, hogy egy gén (E4), amely a 19-es kromoszómán helyezke-
220
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
dik el, az Alzheimer-kór kockázatát 2,8-szeresére növeli. Ha a gén a homológ kromoszómán is megtalálható, a kockázat nyolcszoros. Az apolipoprotein E gén gyakori polimorfizmusa, az e4 gén terméke többszörösére növeli a szenilis Alzheimer betegség kialakulásának kockázatát. Újabb vizsgálatok szerint az e4 allél az Alzheimer betegség korábbi életkorban történõ jelentkezésével függ össze. Egy e4 allél esetén az antepozició mintegy 5 év, két allél esetében már 10-15 év. Neurofibrillumok, ill. amiloid plakkok a fiziológiás öregedés folyamán is elõfordulnak, de jóval kisebb számban. Az Alzheimer-kór patológiai diagnózisát akkor mondjuk ki, ha ez a szám egy bizonyos mértéket meghalad. Alzheimer-kórban csökkent az acetilkolin és a noradrenalin funkciója. Leírták a nucleus basalis Meynerti kolinerg neuronjainak degenerációját is. Egyre több adat szól amellett, hogy a degeneratív jellegû demenciákban a glutamát neurotranszmisszió is szerepet játszik (NMDA-receptorok mûködési zavara). Az NMDA-receptor-antagonista memantin hatása ezen alapul. Számos más elképzelés is született a kórkép magyarázatára (pl. a membrán-foszfolipidek szerepe, alumíniumtoxicitás stb.). A betegségért felelõs gén (E4) szerepe még csak hipotézis.
VASZKULÁRIS EREDETÛ DEMENCIÁK Ezek az állapotok lényegében egy általános érrendszeri megbetegedésre visszavezethetõ másodlagos demenciák. Gyakran fordul elõ azonban, hogy az érbetegség elsõ tünetei az agy keringési zavarai következtében lépnek fel. A kis és közepes agyi artériák arterioszklerotikus elfajulása vagy tromboembóliás elzáródása következtében az agyállományban gócos elhalások következnek be. A demencia általános tünetei mellett egyéb, az érrendszer megbetegedésére utaló jeleket észlelünk (pl. góctünetek, szívizom-elfajulás stb.). Az érrendszer állapotát a szemfenéki lelet jól tükrözi. Ultrahangvizsgálattal (Doppler) a carotisok és a
vertebrális artériák lumenének beszûkülését gyakran ki lehet mutatni. A demencia elsõ jeleit többnyire megelõzik az érbetegségre utaló egyéb tünetek: hipertóniás fejfájások, szédülések, fülzúgás, átmeneti ischaemiás attakok (TIA), múló góctünetekkel. A demencia gyakran valamely maradandó góctünetet okozó keringési inzultus (stroke) után válik kifejezetté (post-stroke demencia). A sokgócú elváltozáson alapuló értelmi leépülést multi-infarktus demenciának is nevezzük. Az összes demencia mintegy 15%-át kitevõ elbutulások progressziója lépcsõzetes. Átmeneti javulások is lehetségesek, amennyiben egy-egy attakot követõen az elhalt területek körüli ödémás beszûrõdés oldódik. Késõbb a kiesett funkciókat az agy ép területei részben kompenzálhatják. Máskor a folyamat hosszabb ideig stagnál. A kórfolyamat többnyire mind a kortikális, mind a szubkortikális struktúrákat károsítja. Elõfordul, hogy az ér eredetû elváltozások döntõen a fehérállományt és a szubkortikális struktúrákat érintik, a kéreg viszonylag érintetlen marad (Binswanger-típusú demencia). Ez esetben a szubkortikális demenciákra jellemzõ tüneteket észleljük.
PICK-FÉLE BETEGSÉG Az agy sorvadásos elváltozása elsõsorban a frontális és temporális lebenyt érinti. A demencia karakterváltozással kezdõdik (különösen az orbitofrontális kéreg érintettsége mellett). Elõbb fáradékonyság, hangulati labilitás lép fel. Romlik az emlékezõképesség. Majd a betegtõl megszokott morális, szociális magatartásformák fokozatos leépülése következik be. Legtöbbször tapintatlan, majd kritikátlan megnyilvánulások, kisebb-nagyobb erkölcsi kisiklások ejtik kétségbe a hozzátartozókat, akik csak lassan ébrednek rá, hogy betegségrõl lehet szó. A típusos esetben a 45-50. életév körül induló, a teljes leépülésig tartó, halállal végzõdõ folyamat évekig, évtizedekig tart. A betegség oka ismeretlen. Az irreverzíbilis demenciák mintegy 1%-át teszi ki és férfiak köré-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
ben gyakoribb. Az elsõfokú rokonok között a betegség az átlagnál gyakrabban fordul elõ. Makroszkóposan a sorvadt agytekervények között tátongó sulcusokat látunk. A sorvadt régiókban a neuronok száma megfogyatkozik és gliaszövet szaporodik fel. Az idegsejtekben gömbszerû képzõdményeket, ún. Pick-féle testecskéket lehet látni, amelyek citoszkeletális elemekbõl állnak.
CREUTZFELDT-JAKOB-KÓR Mint legújabban kiderült, a betegség kórokozója azonos a szarvasmarhákon észlelt „kergemarha-kór” (mad cow disease) okozójával. A kórokozó egy prion (fehérjeszerû anyag), amely más, prionok okozta betegségekhez hasonlóan (Kurubetegség, Grestmann–Sträussler–Scheinkerszindróma) az agyállomány spongiózus elfajulását eredményezi. A tünetek járászavarral, tremorral, esetleg myoclonusokkal kezdõdnek, majd az állapot elõrehaladó demenciába torkollik és 6-12 hónap alatt halálhoz vezet. A jellegzetes EEG-kép diagnosztikai értékû: magas feszültségû lassúhullám-sorozatok jelennek meg (lapos háttéraktivitás periodikus, magas amplitúdójú meredek-éles komplexusokkal, 8-1. ábra).
HUNTINGTON-KÓR Domináns öröklésmenetet mutató betegség (a kóros gén a 4. kromoszóma rövid karján található). A szubkortikális típusú demencia a 30-40. év körül kezdõdik. Jellemzõek az arcon, a karokban, a vállizmokban fellépõ hiperkinézisek, elsõsorban koreiform mozgások, atetózisok. A demencia tünetei többnyire késõbb jelennek meg. A betegség családi halmozódása a diagnózis felállítását megkönnyíti, bár sporadikusan is elõfordul. A halál 10-15 év után következik be.
221
PARKINSON-KÓRHOZ TÁRSULÓ DEMENCIA Szintén szubkortikális típusú szellemi hanyatlás, amely a betegség fennállásának viszonylag késõi idõszakában indul és mintegy 20-30%-ban válik kifejezetté. A kognitív mûködésekre elsõsorban a meglassulás jellemzõ (bradyphrenia). Az antiparkinson szerek a motoros tüneteket kedvezõen befolyásolják, azonban a demenciára nem hatnak.
HIV-FERTÕZÉSHEZ TÁRSULÓ DEMENCIA A humán immundeficiencia vírusa (HIV) által okozott problémák új kihívásokat jelentenek az egészségügy számára. A kérdés a neuropszichiátriát is mélyen érinti. A HIV-vírus egy ribonukleinsavat tartalmazó retrovírus, amely elsõsorban az immunrendszer sejtjeit támadja meg, ezáltal a szervezetnek a fertõzések elleni védekezõ készségét rombolja. A limfocitákon kívül közvetlenül az idegrendszer sejtjeibe is behatol (elsõsorban az asztrocitákat érinti). Az idegrendszeri tünetek részben közvetlenül ezáltal, részben a különbözõ opportunista fertõzések, valamint az alkalmazott gyógyszerek mellékhatásai következtében jönnek létre. A HIV-fertõzés mindezeken túlmenõen számos pszichoszociális stressz-helyzetet idéz elõ, amelyek ugyancsak szerepet játszanak a fertõzöttek neuropszichiátriai tüneteinek kialakulásában.
Az AIDS-betegséghez társuló encephalopathia elsõsorban szubkortikális típusú, amely a HIV-fertõzöttek mintegy felénél kisebb-nagyobb mértékben kimutatható. Az elváltozások: sokmagvú óriássejtek felszaporodása, diffúz asztrocitózis, perivaszkuláris limfocitás beszûrõdések, kortikális atrófia, fehérállomány-demielinizáció stb. HIV-encephalopathia kialakulhat olyan fertõzötteknél is, akiknél az AIDS kritériumai nem teljesülnek. A klinikai tünetek elsõsorban a szubkortikális demenciára jellemzõ hangulati és személyiségvál-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
8.1. ábra. Creutzfeldt–Jakob-kór EEG-képe
222
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
tozásban, pszichomotoros meglassulásban nyilvánulnak meg. A kép depressziós tünetcsoportra is emlékeztet. Súlyosabb állapotban tremor, járászavarok, izomtónus-fokozódás lép fel. A demencia megjelenése a betegség lefolyásának súlyosbodására utal. A betegek több mint fele fél-egy éven belül meghal. A HIV-encephalopathiához esetenként deliráns epizódok, kifejezett depressziós állapotok is társulhatnak.
NEUROSYPHILIS (NEUROLUES) A kórképet elõször Baile írta le 1822-ben. A századforduló táján az elmeosztályok lakóinak közel felét paralysis progressivában (régebbi nevek: dementia paralytica, terjedõ hûdéses butaság, bénulásos elmezavar, hûdéses elmebaj) szenvedõ betegek tették ki. A kemoterápia, majd a penicillin és az egyéb antibiotikumok felfedezése után a kórkép napjainkra úgyszólván eltûnt. Újabban azonban ismét számolnunk kell a lues terjedésével, amely részben az AIDS-fertõzéssel kombináltan jelenik meg. A neurolues a Treponema pallidum által okozott krónikus meningoencephalitis, amely a lueses fertõzés harmadik stádiumában alakul ki. (Már a második stádiumban is felléphet meningitis, esetleg meningoencephalitis is.) PARALYSIS PROGRESSIVA A lues harmadik (más beosztás szerint a negyedik) stádiumában (8-15 évvel a primer infekció után) alakulnak ki a paralysis progressiva (vagy a tabes dorsalis) tünetei. Epidemiológia. A paralysis progressiva a fejlett országokban ritka kórkép (15/100 000). Férfiak körében gyakoribb. A tünetek többnyire az 5. évtizedben indulnak. A lueses betegek mintegy 2-5%-ánál alakul ki paralysis progressiva, kb. 3%-ban tabes dorsalis (utóbbival a neurológia foglalkozik részletesen).
223
Tünettan. A progresszív paralízis többnyire általános, nem specifikus, más organikus kórképekre is jellemzõ pszeudoneuraszténiás tünetekkel kezdõdik. Más esetben a személyiség megváltozása tûnik fel. A specifikus tüneteket testi és pszichés csoportra osztjuk. Testi tünetek. A betegség testi tünetei általában megelõzik a pszichés elváltozásokat. Három csoportba oszthatjuk a testi jeleket: 1. pupillatünetek, 2. parézisek és kérgi kiesések, 3. ictusok. 1. Pupillatünetek. A paralízis klasszikus jele az Argyll-Robertson-tünet: a pupilla fényre nem, de akkomodációra és konvergenciára reagál. A pupillák emellett többnyire szûkek, tágasságuk különbözõ (anisocoria), alakjuk szabálytalan. Megszûnik a pupillák spontán mozgása (hippus), súlyos esetben teljes pupillamerevség alakul ki. 2. Parézisek és kérgi kiesések. Korán észlelni a mimikai izmok tónusának csökkenését, a mimikai kifejezés elszíntelenedését, amely a beteg arcának álmos, bágyadt, részvétlen benyomást kölcsönöz. Centrális facialis-parézis már korán megjelenhet. Elõrehaladott stádiumban egyéb agyidegek is érintve vannak. Ugyancsak korai tünet a beszéd elkentté válása (dysarthria), az írás megromlása (dysgraphia). Késõbb izomgyengeségek, majd parézisek alakulnak ki. Reflexkülönbségek, majd kóros reflexek jelennek meg. 3. Rohamjelenségek. A rohamjelenségek lehetnek: a) epilepsziás rohamok, akár szabályos grand mal típusúak, akár parciálisak. Gyakori, hogy fokális rohamok után átmeneti bénulások maradnak vissza (Todd-parézisek), b) apopleptiform rohamok, amelyek cerebrovaszkuláris ischaemiás attakok formájában zajlanak le. Magatartástünetek. A paralysis progressiva pszichés tüneteit hagyományosan tengelytünetekre és járulékos tünetekre osztjuk fel. A tünetek kialakulásának heveny és lappangó formá-
224
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
ját különítjük el. A lappangó formák vagy neuraszténiás tünetekkel, vagy személyiségváltozással indulnak. A heveny formák többnyire valamilyen pszichotikus alakban lépnek fel. 1. Vezetõ tünetcsoport a globális demencia, mely a szindrómára általában jellemzõ tünetekbõl áll. Feltûnik a személyiség szociális-morális érzelmeinek korai zavara. 2. A globális demenciához átmeneti tudatzavarral járó deliráns epizódok társulhatnak. Máskor tudatzavar nélkül érzékcsalódásokkal és téveszmékkel jellemzett pszichotikus epizódok jelennek meg. Nem ritka, hogy a paralysis maniform állapottal indul, amelyre a badar nagyzásos téveszmék jellemzõek (expanzív forma). Egy betegünk azzal a világraszóló találmánnyal jelentkezett, hogy leveszi a nõk válláról a gyermekszülés terheit. Véleménye szerint a gyermekeket a férfiaknak kellene szülniük, és ennek érdekében különféle, teljesen képtelen terveket kovácsolt. Elõször a férfiak testében az általa feltalált szerrel anyaméhet kellene kifejleszteni stb.
Más esetben a paralysis depresszív tünetcsoporttal indul, amelyben az öngyilkosság sem ritka. Kialakulhat szkizofréniaszerû tünetcsoport is, gyakran badar téveszmékkel. Diagnosztika. Az organikus pszichiátriai kórképeknél kötelezõ vizsgálatokon túlmenõen szerológiai vizsgálatokat végeztetünk. A VDRLreakció titere a késõi luesben viszonylag alacsony (<1:4). Specifikusabbak a treponemaellenes antitest vizsgálatok (treponema-passzív hemagglutináció, TPHA). Kötelezõ a likvor vizsgálata is. Többnyire emelkedett összfehérjeértéket és ma-
gasabb limfocitaszámot találunk. A likvorszerológiai vizsgálatok is pozitív értékeket adnak. Terápia. A paralysis progressiva kezelésében ma is leghatásosabb a nagy dózisban alkalmazott penicillin (30-40 ME/nap, legalább 10 napig), folyamatos szerológiai kontroll mellett. Penicillinallergia esetén tetraciklin vagy eritromicin adható.
TRAUMÁS EREDETÛ KOGNITÍV ÉS MAGATARTÁSZAVAROK Az agytraumák késõi következményei személyiség egészének zavarával járnak együtt. A többnyire súlyos koponyatraumát követõ felépülés után egyértelmû személyiségváltozás marad vissza, a kognitív folyamatok általános károsodása mellett. A motorizáció fejlõdésével egyre több a közlekedési balesettel összefüggõ agykárosodás, amely ráadásul a fiatalabb korosztályokat is sújtja. A fejtraumák a 15-25 év közötti korosztályt érintik leggyakrabban (férfi-nõ arány kb. 3:1). A súlyos traumákat követõen majd minden esetben, az enyhe traumák mintegy 10%-ában a sérülést követõen fellépõ neuropszichiátriai tünetekkel kell számolnunk. A sérülések nagy része közlekedési balesetekkel kapcsolatos, kisebb része erõszakos cselekmények és sportbalesetek következménye. A traumával járó tudatvesztés és amnézia elmúltával a poszttraumás tünetek javulása egy évig is eltarthat, ezen túl már a tünetek krónikus fennmaradásával kell számolnunk. A poszttraumás tüneteket három csoportra osztjuk: 1. kognitív zavarok, 2. magatartászavarok, 3. testi tünetek (8-2. táblázat).
8.2. táblázat. A poszttraumás tünetcsoport Kognitív zavarok
Magatartás-zavarok
Testi tünetek
figyelemzavar memóriazavar tanulási nehézségek problémamegoldó képesség csökkenése
személyiségváltozás hangulatzavar impulzivitás kitartás hiánya a feladatokban
alvászavar fejfájások szédülésérzések fáradékonyság
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
225
A poszttraumás tünetcsoportra jellemzõ még, hogy a tünetek alkohol hatására súlyosbodnak, nemegyszer kifejezett alkoholintolerancia áll fenn. Fokozott a betegek gyógyszerérzékenysége is. Ezért a pszichofarmakonok adását alacsonyabb adagokkal kezdjük, és a dózist a szokásosnál óvatosabban növeljük. Amennyiben a trauma munkahelyi balesettel, biztosítási vagy kártérítési eseménnyel is kapcsolódik, elõfordul, hogy a tünetek pszichogén úton „fixálódnak”. A várható kártérítés ugyanis a tünetek fennállásához pszichológiai „nyereséget” társít (Freud szerinti másodlagos betegségelõny).
kolinerg mellékhatással rendelkezõ szerekrõl ez régóta ismeretes (ilyenek pl. a triciklikus antidepresszívumok, a kispotenciálú neuroleptikumok). Újabban a tartós neuroleptikus kezelés következményeként kialakuló állapotokat „neuroleptikus deficit-szindrómának„ is nevezik. Közismert a benzodiazepinek memóriagátló hatása is. Tartós benzodiazepin-használat (különösen benzodiazepin-dependencia) esetén a kognitív funkciók gátlása elsõsorban a memóriát és a tanulási folyamatokat érinti, kifejezett demencia nem alakul ki. Hasonló zavarokat okoznak a barbiturátot tartalmazó szerek is.
NORMOTENZIÓS HYDROCEPHALUS
EGYÉB EREDETÛ DEMENCIÁK
A krónikus hydrocephalusnak is nevezett állapot lényege a likvorkeringés zavara. Csökken az agyfolyadék elvezetése azáltal, hogy csökken a meninxek felszívóképessége (valószínûleg gyulladásos eredetû letapadások miatt). A kórképet három tünet jellemzi: ¾ járászavar, ¾ demencia, ¾ vizeletinkontinencia.
Az alkohol és a kábítószerek okozta elbutulásról a következõ fejezetben lesz szó (Szenvedélybetegségek). Számos más belszervi és neurológiai betegség is ismeretes, amelyek a kognitív mûködések leépülésével járhatnak (Wilson-kór, sclerosis multiplex, SLE stb.). Ezek egy része eredménnyel kezelhetõ.
A tünetek többnyire járás- és egyensúlyzavarokkal indulnak (ataxia, apróléptû járás). Késõbb csökken a beteg aktivitása, meglassul, közönyössé válik, majd megjelennek a kognitív zavarok (memóriakiesés stb.). A vizeletinkontinencia a késõbbi stádiumra jellemzõ. A tünetcsoportot Alzheimer-kórtól és Parkinson-betegségtõl kell elsõsorban elkülöníteni. A kórkép terápiája idegsebészeti: a likvor számára elvezetést kell biztosítani (shunt-mûtét).
GYÓGYSZEREK OKOZTA KOGNITÍV ZAVAROK A pszichiátriában alkalmazott számos gyógyszer másodlagosan gátolja a kognitív mûködéseket (elsõsorban a memóriát, a tanulást). Az anti-
A PSZEUDODEMENCIA TÜNETCSOPORTJA (AFFEKTÍV JELLEGÛ KOGNITÍV ZAVAROK) Affektív betegségek, különösen idõs korban, az elbutulás képében jelenhetnek meg. A kognitív mûködések (figyelem, orientáció, gondolkodás, beszéd), valamint a kezdeményezõ készség, az aktivitás zavarainak depressziós eredete kezdetben még bonyolultabb pszichológiai vizsgálatokkal sem tisztázható. Különösen a depressziók idõskorban gyakori, motoros retardációval, a beszédkészség nagyfokú csökkenésével járó formáit könnyû összetéveszteni a demenciákkal. A depressziós eredetû kognitív deficit esetén is megvannak a depresszióra jellegzetes tünetek. A beteg közérzete rossz, láthatóan szenved, panaszkodik, tüneteit szubjektíve is átéli. A meglassultság nem annyira az indíték hiányából, mint inkább depressziós gátoltságból ered.
226
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
8.3. táblázat. Demenciák és depressziós kognitív zavarok elkülönítése Szempont
Demencia
Depressziós kognitív zavar
pszichiátriai elõzmény
többnyire nincs
többnyire van
kezdet
lassú, észrevétlen
viszonylag gyors, feltûnõ
szubjektív panasz
nincs
van
kompenzációs törekvés
van
nincs
a kognitív zavar és a magatartás kapcsolata
kongruens
a magatartás-tünetek súlyosabbak, mint a kongitív deficit
figyelem
csökkent
megtartott
feladatok
hibákat vét
„nem tudom” válaszok
memória-deficit
Ribot-szabály szerint
közeli és távoli emlékek egyaránt
betegségbelátás
többnyire nincs
többnyire van
tüneti fluktuáció
nincs
hullámzó teljesítmény
Affektív betegség mellett szól, ha a beteg elõtörténetében pszichiátriai kezelésekre utaló adatok vannak. A feladathelyzetben a depressziós általában „nem tudommal” válaszol, szemben a „valódi” demens beteggel, aki hibás válaszokat ad. Depressziós kognitív zavar esetén a friss és régi emléknyomok felidézése egyaránt nehézkes, szemben az organikus demenciával, ahol a régi emléknyomok viszonylag megtartottak lehetnek.
A demenciák kezelése Amennyiben a demencia oka valamely kezelhetõ betegség, annak mielõbbi megfelelõ gyógykezelése megállíthatja a leépülési folyamatot. Esetenként még javulás is bekövetkezhet, amennyiben a károsodott agyszövetben teljes elhalás még nem áll fenn. A vaszkuláris eredetû demenciákban az alapbetegség kezelése, a vérnyomás megfelelõ beállítása, a keringés rendezése a legfontosabb teendõ. Az irreverzíbilis demenciák kezelése ma még csupán tüneti jellegû. A beteg komplex kezelése az alábbi elemekbõl áll:
¾ ¾ ¾ ¾ ¾
speciális demenciaellenes szerek, a kísérõ és járulékos tünetek gyógyszeres kezelése, pszichés gondozás, életmód-tanácsok (pl. alkoholfogyasztás, dohányzás, diéta), a hozzátartozókkal való rendszeres konzultáció.
Újabban kedvezõ eredményekrõl számoltak be Alzheimer-típusú demenciában alkalmazott kolinerg hatású szerekkel kapcsolatban. Az elsõ ilyen szer, a tetrahidroaminoakridin (Tacrin) a kolinészteráz-aktivitást gátolva elõsegíti a jelátvitelt a kolinerg szinapszisokban. Kontrollált vizsgálatok során a betegek 20-25%-ánál észleltek pozitív eredményeket. Kedvezõtlen mellékhatásprofilja miatt használata kevéssé terjedt el. Az újabb készítmények mellékhatásprofilja kedvezõbb. Enyhe és középsúlyos Alzheimer-betegség kezelésében bizonyítottan hatásos a donepezil, a rivastigmin és a galantamin (acetilkolinészterázgátlók). E szerek hatását vaszkuláris eredetû és Parkinson-kórhoz társuló demenciában is kimutatták.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Középsúlyos és súlyos fokú Alzheimer-betegség kezelésében a memantinról kimutatták, hogy a placebónál kedvezõbb hatást gyakorol a beteg magatartási zavaraira. A feszültségfüggõ, nem kompetitív NMDA-receptor antagonista modulálja a glutamát okozta kóros izgalmi szintet. Kevésbé meggyõzõ a hatása a fentieknél sokkal olcsóbb további számos hatóanyagnak: nimodipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propentophyllin, piracetam, valamint Ginkgo Biloba készítményeknek. Bár az eredmények a kognitív skálákon meggyõzõek lehetnek, a betegek életminõségében e szerek hatása nem mutatható ki. Az életminõség megõrzése, esetleg javítása a gondozás, a pszichológiailag iskolázott családi és szociális ellátás függvénye. A dementálódó beteg egyes gyógyszerekre érzékenyebb lehet (részeként az agy kémiai behatásokra való csökkent toleranciájának). Ezért a gyógyszeres kezelések esetén az idõskorra általában érvényes kezelési elveket alkalmazzuk még akkor is, ha a beteg fiatalabb. Kerüljük a polipragmáziát és csak a legkínzóbb tünetek kezelésére szorítkozzunk. Gyógyszeres kezelést szükségessé tevõ céltünetek lehetnek: ¾ alvászavar, szorongás (lehetõleg ne benzodiazepin típusú, de a BZD receptorra ható szert alkalmazzunk, zopiclon), ¾ depresszió (kerüljük az anticholinerg mellékhatású szereket, SSRI, vagy RIMA típusú szer adandó), ¾ nyugtalanság, pszichotikus epizód, agresszív megnyilvánulások (antikolinerg mellékhatással nem rendelkezõ neuroleptikum adandó). A demenciák kezelésére kiterjedten alkalmaznak ún. nootropikumokat, amelyek, különösen a reverzíbilis jellegû demenciák esetén kedvezõ hatásúak lehetnek. Elsõsorban a vaszkuláris demenciák esetén az agyi mikrocirkulációt javító pentoxifillin, vagy a tromboembóliás szövõdményeket kivédõ szalicilsav is eredménnyel alkalmazható. A betegek ellátásában az egészségügyi és szociális intézmények majdnem teljes skálája részt
227
vesz. Az alábbi intézményekkel számolhatunk az alapellátástól a specializált szakmai centrumokig: ¾ háziorvosi ellátás és gondozás, ¾ szakorvosi rendelõintézetek, magán-szakorvosok, ¾ otthoni gondozás hozzátartozó vagy önkormányzati szakember által, ¾ idõsek napközi otthonai, ¾ idõsotthonok, ¾ elmeszociális otthonok, ¾ kórházak akut osztályai, ¾ kórházak krónikus és rehabilitációs részlegei, szakrendelõi, ¾ pszichiátriai és neurológiai osztályok, ¾ specializált gerontopszichiátriai osztályok, ¾ demencia centrumok. A demencia-centrumok gondoskodnak szükség esetén a betegek legmagasabb szakmai szintû kivizsgálásáról és kezelésérõl. Jogkörükbe tartozik a rendkívül költséges gyógyszerek felírása is. A centrumok a pszichiátriai és a neurológiai szakellátás szervezeteire épülnek.
Organikus eredetû magatartás- és személyiségzavarok Az agy bármely eredetû károsodása megbontja a magatartás szervezõdésének kialakult egyensúlyát. Az értelmi funkciók jelentõs érintettsége nélkül is változások következhetnek be az egyén premorbid magatartásához viszonyítva. A személyiségzavart mindig az agykárosodás elõtti személyiségvonásokhoz viszonyítjuk. E célból a hozzátartozóktól is részletes adatokat kell beszereznünk. A pontos diagnózis felállításához a heteroanamnesztikus adatok már csak amiatt is nélkülözhetetlenek, mivel a zavar természetének megítélésében az érintett többnyire nincs belátással. A magatartászavar jellege esetenként utalhat a károsodás lokalizációjára, a kapcsolat azonban meglehetõsen laza.
228
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
A magatartás szempontjából az agy mint egész vesz részt a kórfolyamatban még akkor is, ha bizonyos lokális kiesések is vannak.
Az organikus eredetû magatartászavarok tünetei KOGNITÍV TÜNETEK Nem kifejezett demenciáról, hanem a gondolkodás finomabb zavarairól van szó. A kognitív vulnerabilitásra jellemzõ logikai hibákat (pl. túlzó általánosítás, „minden vagy semmi” típusú gondolkodás stb.) észleljük. A gondolkodás merevvé, sematikussá, tapadóssá, viszkózussá válik. Máskor túlértékelt eszmék, sõt téveszmék is kialakulhatnak. Az intellektus enyhe csökkenése is elõfordulhat, ez azonban nem olyan fokú, hogy demenciáról beszélhetnénk. EMOCIONÁLIS TÜNETEK Csökken az érzelmi állapotok kontrollja. Enyhébb esetben érzelmi inkontinencia lép fel (pl. a beteg könnyen elsírja magát). Az indulatok kontrolljának hiánya indokolatlan mértékû, esetleg teljesen váratlan kitörésekben nyilvánulhat meg. A hangulat labilissá válhat. Hosszabb ideig tartó lehangoltságok, ritkábban kritikátlan, felhangolt állapotok jelentkezhetnek. Elvétve szabályos mániás-depressziós kép bontakozik ki (ilyen esetben az agykárosodás valószínûleg csak elindítója egy egyébként is meglévõ ciklotim készségnek). Más esetben inkább érzelmi eltompultság, közöny, apátia jellemzi az agykárosodás utáni állapotot.
kevésbé tartja be, illetlen, esetleg megbotránkoztató stílusban beszél vagy cselekszik (pl. WChasználat után nem mos kezet, illetlenül étkezik, társaságban szexuális ajánlatokat tesz stb.). Elõfordul, hogy a törvénnyel is összeütközésbe kerül. Csökken a beteg anticipációs készsége: hosszú távú célok és törekvések helyett rövid távú, sõt pillanatos vágyak és szükségletek veszik át a magatartás irányítását.
CSÖKKENT KÉMIAI TOLERANCIA A károsodott agy fizikokémiai egyensúlya is bizonytalanabbá válik. A szabályozási folyamatok csak kisebb mértékû külsõ hatásokat tudnak kivédeni, mint az agykárosodás elõtt. ALKOHOLINTOLERANCIA A megszokottól eltérõen már kis mennyiségû alkohol is feltûnõ hatásokat válthat ki. Gyakran a hozzátartozók is észreveszik, hogy a beteg, a korábbiaktól eltérõen „nem bírja az italt”: ingerlékennyé válik vagy ellenkezõleg, eltompul. Kritikai készsége esetenként, viszonylag csekély mennyiségû alkohol hatására is megfogyatkozik. Feltûnõ, az alkohol mennyiségével nem indokolható feledékenység színezheti a képet. Súlyosabb esetben az alkohol iránti mennyiségi érzékenység már kvalitatív intoleranciává alakul: a beteg csekély mennyiség elfogyasztása után tudatborult állapotba kerül (homályállapot) és esetleg veszélyeztetõ, sõt kriminális cselekedet hajt végre. Ezt az állapotot patológiás részegségnek nevezzük, amelynél az esetek jelentõs részében fejtrauma szerepel az elõzményekben.
A SZOCIÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
PSZICHOAKTÍV SZEREK
Csökken a beteg szociális érzékenysége (szociális percepció), azaz kevésbé érzékeli cselekedeteinek másokra gyakorolt hatását, mint korábban. Tapintatlan, esetleg sértõ megjegyzéseket tesz anélkül, hogy észrevenné. A konvenciókat
Organikus agykárosodás esetén mindig számoljunk azzal, hogy pszichoaktív szerek iránt is fokozott érzékenység állhat fenn. Ezért a gyógyszerelést alacsonyabb adagokkal kezdjük és a dózist óvatosabban növeljük, mint általában szoká-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
sos. A tudati vigilitást befolyásoló szerekkel különösen óvatosak legyünk (antikolinerg hatású szerek, trankvillánsok, altatók).
Egyes fontosabb tünetcsoportok Kóroktani szempontból minden, az agy szervi bántalmával járó állapot személyiségzavart is elõidézhet. Különösen gyakoriak a cerebrovaszkuláris kórképekhez, a koponyatraumákhoz, az epilepsziákhoz (különösen a komplex parciális formákhoz), valamint a szenvedélykeltõ anyagok tartós használatához társuló személyiségváltozások. Az organikus személyiségzavar általános jellegzetességein belül természetesen a károsodás eredete és lokalizációja szerint eltérõ tüneteket is találunk. Például a frontális lebeny bazális részének sérülése esetén a szociális-morális magatartás zavara kerül elõtérbe.
229
mi elszegényedéssel összetéveszthetõ. A tanulás folyamatában nélkülözhetetlen diencephalicus „jutalmazó rendszer” dopaminerg beidegzésû. A dopaminerg receptorok gátlása egyúttal a jutalmazó rendszert is gátolja, és így a tanulás hatékonyságát károsan befolyásolja, mint ahogy ezt állatkísérletekben igazolták. A kellõ kontroll nélkül alkalmazott tartós neuroleptikus kezelés esetén tehát személyiségkárosodással is számolnunk kell. Ugyanakkor természetesen még nagyobb kockázatot jelent egy esetleges szkizofrén relapszus, amelyet viszont a tartós kezeléssel kivédhetünk. A tartós benzodiazepin-használat során függõség alakulhat ki. A krónikus benzodiazepinhatás elsõsorban a memóriát gátolja (amely a tanulás nélkülözhetetlen eleme), ezáltal az új ismeretek elsajátításának hatékonysága, az új dolgok iránti fogékonyság csökken. Hosszú távon a személyiség rugalmassága vész el, a személyiség mintegy „szklerotizálódik”.
Az organikus eredetû személyiségzavarok A heveny tünetek lezajlása után általában el- l e f o l y á s a é s p r o g n ó z i s a
POSTENCEPHALITISES TÜNETCSOPORT
húzódó, de reverzibílis jellegû magatartási zavarok lépnek fel (pl. indulatosság, kedélylabilitás, feledékenység). Minimális változásokat azonban még évek múlva is észlelhetünk. A tünetek elõterében fáradékonyság, a tanulási fogékonyság csökkenése, ingerlékenység észlelhetõ. GYÓGYSZEREK HATÁSÁRA BEKÖVETKEZÕ SZEMÉLYISÉGVÁLTOZÁSOK Az egyre hatékonyabb pszichofarmakonok bevezetésével új, részben még feltáratlan következményekkel kell szembenéznünk. A neuroleptikumok tartós használata az ismert extrapiramidális mellékhatások mellett az emocionális és motivációs szféra gátlását is maga után vonja („neuroleptikus deficit-szindróma”). Ez az állapot a szkizofrénia következtében kialakuló érzel-
A lefolyás és kimenetel nagyrészt az elõidézõ okok függvénye. Egyes esetekben – az alapbetegség progressziója miatt (pl. daganat, vaszkuláris betegségek) – a személyiségzavar is progresszív jellegû és esetleg demenciába torkollik. Más esetben (definitív agykárosodás esetén) hosszú távon az állapot javulhat és közelíthet az eredeti személyiség színvonalához. Egyes esetekben maga a kórok is reverzíbilis (intoxikáció, szervi betegségek, gyógyszerhatás), ez esetben természetesen a következményes magatartászavar is reverzíbilis lehet.
Az organikus személyiségzavarok terápiája Amennyiben oki kezelés lehetséges, természetesen a kezelés is elsõsorban erre irányul.
230
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Gyógyszerekkel összefüggõ zavarok esetén a gyógyszerek óvatos leépítése jön szóba a várható haszon és a kockázatok gondos mérlegelése mellett. Benzodiazepin-függõségben különös óvatosság szükséges, a gyógyszeradagot hetek alatt csökkentjük (figyelembe véve a készítmény felezési idejét, esetleges metabolitjait), a beteg együttmûködésének folyamatos bátorítása mellett. Bármilyen eredetû organikus személyiségzavar esetén teljes alkoholabsztinenciára törekedjünk. Külön gondot jelent, ha az agykárosodás korábban alkoholizáló betegnél következett be (ami a traumás esetek jelentõs hányada). A prognózis jelentõs részben a környezet függvénye. Segítõkész, toleráns környezetben a kezelés esélyei is jobbak. Az egyénre szabott mozgásszervi, neurológiai, pszichológiai stb. rehabilitáció még definitív károsodás esetén is jelentõsen javíthatja a személyiség globális mûködését. A személyiségzavarok egy része különféle egyéni vagy csoportos pszichoterápiára is alkalmas. Ennek feltétele többek között a beteg együttmûködése, problémáinak belátása. A pszichoterápia hosszabb elõkészítõ foglalkozásokat is igényelhet. Egyes esetekben (szorongás, hangulatzavarok) megfelelõ gyógyszeres kezeléseket alkalmazhatunk.
Organikus eredetû neurotikus állapotok Egyes esetekben az agyi károsodások következményeként neurotikus állapot alakul ki. Többnyire a premorbid személyiségben meglévõ, látens neurotikus vonások kiélezõdésérõl, manifesztálódásáról van szó (ún. másodlagos neurotikus fejlõdés). Lényegében tehát bármely, a neurózisok csoportjához tartozó állapot elõfordulhat organikus károsodás esetén is. A diagnózis a klinikai kép leírásán túlmenõen azon alapul, hogy feltárjuk az idegrendszeri károsodás okait, ill. ezen károsodás és a neurotikus tünetek közötti ok-okozati kapcsolatot. Utóbbi esetben természe-
tesen gyakran csak hipotézisekre hagyatkozhatunk. Az organikus eredetû neurotikus állapotokat nem szabad összetéveszteni a poszttraumás stressz-zavar tünetcsoportjával, ahol ugyanis a trauma nem mint fizikai ártalom, hanem a traumával összefüggõ pszichoszociális stressz vezet a zavarok kialakulásához. Az organikus eredetû neurotikus állapotok kórjóslata kedvezõbb, mint a személyiségzavaroké (amennyiben az alapbetegség kórjóslata ezt megengedi). A kezelés a neurotikus kórképeknek megfelelõen történik. Az esetek jelentõs részében orvosi tanácsadással, támogató jellegû pszichoterápiával az állapot javulását érhetjük el. Ritkán, célzottan gyógyszeres kezelésre is szükség lehet (hangulatzavar, alvászavar). Bonyolultabb vagy elhúzódó esetekben pszichoterápiára van szükség. Enyhébb esetekben támogató (szupportív) jellegû pszichoterápiát alkalmazunk. Körülírtabb tünetcsoportok (pl. fóbiák) esetén a tünetcsoportnak és a beteg személyiségének megfelelõ terápiás programot dolgozunk ki.
Organikus pszichózisok A szervi betegségekhez társuló pszichotikus kórképek között az „endogén” pszichózisokra emlékeztetõ állapotok bármely formája elõfordul. A tünetek és a feltételezett ok idõbeli egybeesése is szükséges ahhoz, hogy az organikus pszichózis diagnózisát kimondhassuk. Utólagosan megerõsíti véleményünket, ha a testi betegség gyógyulását követõen a pszichiátriai tünetek is megszûnnek.
Organikus katatónia A pszichopatológiai fejezetben leírt katatóniás tünetek mindegyike megjelenhet a fenti betegségek hátterén. A gátlási tünetek stuporig fokozódhatnak. Izgalmi tünetek is megjelenhetnek. Elõfordul, hogy az izgalmi és gátlási tünetek egymást váltják.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Organikus szkizofréniaszerû zavar Többnyire érzékcsalódásokkal és téveszmékkel jellemzett állapot, amelyben a szkizofréniára emlékeztetõ bizarr vonások is megjelennek. A téveszmék többnyire ötletszerûek és rendszerezõdési hajlamot nem mutatnak.
Organikus affektív zavar A klasszikus depressziós, mániás vagy hipomán állapotokat észleljük, amelyek szabályos, ciklikus lefolyást mutathatnak. Ennek megfelelõen organikus depresszió, mánia vagy organikus bipoláris szindróma megjelölést használhatjuk.
Az organikus pszichózisok prognózisa Az organikus pszichózisok prognózisa is elsõsorban az alapbetegség függvénye. Elõfordul, hogy a szkizofréniás tünetcsoport vagy a bipoláris affektív zavar az alapbetegség gyógyulása után is fennmarad. Ilyenkor feltételezhetõ, hogy az alapbetegség (pl. fertõzõ betegség) valamely meglévõ vulnerabilitás manifesztálódását eredményezte. A feltételezett „ok” ilyen módon csupán precipitáló tényezõként jöhet szóba. Az organikus pszichózisok a Bonhoeffer-féle exogén reakciótípus fakultatív formáinak felelnek meg. A kiváltó szervi megbetegedés és a pszichopatológiai tünetcsoport között sem intenzitásbeli, sem minõségi párhuzam nincs. A 32 éves férfibeteg autóbaleset következtében súlyos agyi kontúziót szenvedett és több napig volt eszméletlen. Felépülése után különösebb panasza nem volt, és a vizsgálatok is megnyugtató eredményt mutattak. Mintegy négy hónappal a balesetet követõen fokozatosan lehangolttá vált, majd munkáját sem tudta ellátni, önvádlásokkal küszködött. Orvosa eleinte „poszttraumás neuraszténia” diagnózissal kezelte. Mivel állapota nem javult, intézeti felvételre került sor, ahol –
231
negatív vizsgálati eredmények után – antidepresszív kezelésben részesült. Állapota mintegy három hónap után fokozatosan javult, majd teljesen tünetmentessé vált. Kb. fél év elteltével kifejezett mániás tünetcsoport miatt került felvételre. A következõ években átlagosan két évente újabb és újabb depressziós és mániás epizód következett be. A beteg elsõfokú családtagjai körében több affektív betegség fordult elõ.
Az organikus pszichózisok terápiája Természetes, hogy elsõsorban a kiváltó szervi betegséget kell kezelnünk, amennyiben lehetséges. Ezen túlmenõen a pszichiátriai tünetcsoportnak megfelelõ terápiát alkalmazunk. A gyógyszerek megválasztása során figyelembe kell vennünk a fennálló szervi betegséget, és ennek tudatában állítjuk be a megfelelõ adagokat is. Mint említettük, az organikusan károsodott agy kémiai behatásokra való reakciókészsége megváltozik.
Parciális szindrómák Az agy diffúz vagy lokális károsodása esetenként egyes pszichés részfunkciók zavarát vonja maga után, a többi funkció viszonylagos épsége mellett. Pl. a hallucinózisok esetén a percepció szintjén vannak kóros tünetek, ugyanakkor az információfeldolgozás egyéb területei, az emocionális élet érintetlen maradhat. Az „érintetlenség” természetesen csak viszonylagos.
Organikus eredetû hallucinózisok Ép tudatállapot mellett fellépõ érzékcsalódásokat hallucinózisnak nevezzük. A hallucinózisok gyakran akut formában lépnek fel. Lefolyásuk részben a kóreredet függvénye. Vannak hetekig, hónapokig elhúzódó, sõt krónikus formák is. Az érzékcsalódások legtöbbször vizuálisak vagy akusztikusak. Többnyire a beteg is felismeri, hogy kóros percepciókról van szó. Az érzékcsalódások
232
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
félelmet, nyugtalanságot válthatnak ki. Sokszor kifejezetten zavarják a beteget. Elõfordul, hogy az érzékcsalódásokhoz téveszmés magyarázatok fûzõdnek. Mindezek ellenére a téveszmék és a kóros tartalmak viszonylag izoláltak maradnak és a beteg mindennapjait nem uralják el teljesen. Az alkoholos és egyéb szerekkel összefüggõ hallucinózisokat a megfelelõ fejezetben tárgyaljuk. A hallucinózisok hátterében legtöbbször cerebrovaszkuláris megbetegedés áll. Idõskorban megkönnyíti az érzékcsalódások felléptét, ha valamely érzékszerv károsodott. Így pl. gyakori a hallucinózis kataraktás betegnél vagy halláskárosodás esetén. A diagnózis felállításához fel kell derítenünk azt a betegséget, amelyre a hallucinózist visszavezetjük, és az idõbeli kapcsolatot az alapbetegség és az érzékcsalódások között. A hallucinózis különleges esete a bõrférgesség-téboly (Ekbomszindróma).
Az amnesztikus tünetcsoport Az agy részfunkciói között a memória kiemelt szerepet játszik. Az emlékezési funkciók az életkor elõrehaladásával megváltoznak. Az emberek többsége ezt feledékenységként éli meg, jóllehet elsõsorban az információrögzítés, -tárolás és -elõhívás, valamint a felejtés részmûködései közötti arányok változnak. A felejtés az adekvát információfeldolgozás nélkülözhetetlen eleme, nem passzív folyamat, hanem az agy aktív mûködését tételezi fel (az irreleváns információ legátlása). Idõs korban az információk szûrése intenzívebb, az új információk rögzítése nehézkesebb, ugyanakkor sikeresebb a lényeges és lényegtelen információk közötti válogatás. Amnesztikus tünetcsoportról akkor beszélünk, ha a memória zavara a beteget jelentõs mértékben akadályozza mindennapi tevékenységének ellátásában. A memóriazavar mellett a többi kognitív funkció (gondolkodás, intellektus) hosszú ideig érintetlen maradhat. A kórállapot elõreha-
ladtával a parciális szindróma egyre inkább globális jelleget ölt, és az amnesztikus tünetcsoport demenciába megy át. A memória zavara egyrészt az új ismeretek elsajátítására való csökkent vagy hiányzó képesség (megjegyzõ emlékezés). Másrészt pedig csökken vagy elvész a régi ismeretek elõhívásának képessége (felidézõ emlékezés). Ugyanakkor a rövid távú emlékezet megtartott maradhat (pl. számsor visszamondása, ismétlése). A beteg tanulni tehát nem képes, de régi ismereteit sem tudja kamatoztatni. Amnesztikus tünetcsoportok hátterében az agy speciális területeinek károsodását lehet kimutatni. Ezek részben diencephalicus struktúrák (a talamusz dorsomedialis és középvonali magvai), részben a temporális lebeny részei (hippocampus, amygdala), valamint a fornix és a mamilláris testecskék. Gyakran észlelték a frontális lebeny károsodását is amnesztikus tünetcsoportok esetén. Az okok között mindazokat az ártalmakat felsorolhatjuk, amelyek az agy organikus károsodása esetén általában szóba jönnek. Leggyakoribb okok között szerepel az idült alkoholizmus (tiaminhiány), trauma, keringési zavarok (az a. temporalis posterior területén), valamint mérgezések és gyógyszerek. Régebben a városi gáz szén-monoxidot is tartalmazott. A gázzal elkövetett öngyilkossági kísérletek után gyakran amnesztikus tünetcsoport maradt vissza. A CO elsõsorban a hippocampust és a temporális lebenyt károsítja. Egyes benzodiazepinek memóriagátló hatása kifejezett, különösen a rövid felezési idejû, nagypotenciálú szereké.
A KLINIKAI MEGJELENÉS A memóriazavar kezdetben azzal tûnik fel a hozzátartozók számára, hogy a beteg „mindent azonnal elfelejt”. Kezdetben maga is megéli megjegyzõképességének gyengülését. Késõbb azonban belátása elvész, mivel a betegségélményhez is szükséges a memória. A beteg „elfelejti”,
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
hogy feledékeny. Az emlékezetkiesést gyakran meseszövéssel pótolja. A hozzá intézett kérdésekre azonnal, folyamatosan válaszol, válaszai azonban inadekvátak. Pár másodperc múlva ugyanarra a kérdésre teljesen más történetet ad elõ (konfabuláció). Mindezekbõl levezethetõ, hogy a beteg idõben és térben tájékozatlan. Az állapot súlyosbodásával a memóriazavar, amely eleinte inkább az új benyomásokra terjedt ki, egyre inkább kiterjed a múltra is (a Ribotszabály szerint). Súlyos esetben a rövid távú, sõt a közvetlen emlékezet is károsodik. A beteg pillanat-emberré válik, teljesen elveszíti kapcsolatát az idõvel. Elvész tájékozottsága mind a térben, mind a személyeket illetõen is. Érthetõ, hogy összerendezett gondolkodásra és cselekvésre nem képes többé. Eleinte bizonyos beszédbeli sztereotípiák elfedhetik a mögötte meghúzódó gondolkodási zavarokat. Súlyos állapotban a confabulatio már teljesen szétesett beszédbe megy át: a mondat végén már elfelejti, mi volt az eleje. A mondatnál kisebb beszédegységek még épek maradhatnak (glosszéma). Feltûnõ, hogy a teljesen zavaros beszéd ellenére a beteg érzelmi, nem verbális közlései hosszú ideig megmaradnak: üdvözléskor adekvátan bólint, mosolyra mosollyal válaszol, kezet nyújt, örömét fejezi ki, beszédét megfelelõ gesztusokkal és mimikával kíséri, stb. Vagyis a kognitív funkciók károsodása mellett az emocionális beszéd relatíve megtartott marad. Az amnesztikus tünetcsoport diagnózisához hozzátartozik az életvitelbeli zavar, az autonómia kisebb-nagyobb mértékû elvesztése. Tisztázni kell, hogy az amnézia nem a demencia részjelensége, hanem önálló tünetcsoport. A diagnózishoz az ok(ok) lehetõség szerinti felderítése is hozzátartozik. A kóroktól függõen kialakulhatnak a tünetek lassan, progrediálva, de viszonylag hirtelen is (pl. cerebrovaszkuláris lézió esetén). Az amnesztikus zavarok súlyos formáiban természetesen már az egyéb kognitív mûveletek is megvalósíthatatlanok. (Ha semmi nem rögzül, nem lehet gondolkodni, ítéleteket alkotni, következtetni). Ilyen esetekben a demenciáktól való elkülönítés már csak akadémikus jellegû.
233
EGYES KLINIKAI TÜNETCSOPORTOK KORSZAKOV-SZINDRÓMA Az amnesztikus tünetcsoportok speciális esete, melyet Korszakov-triásznak is neveznek a már említett három tünet miatt: 1. a megjegyzõ emlékezet gyengesége, 2. dezorientáció, 3. konfabuláció. Nyírõ hozzáteszi még a következõ két tünetet: 4. a spontaneitás hiánya, 5. a betegségbelátás hiánya. A Korszakov-tünetcsoport megjelölést ma leggyakrabban az alkoholos eredetû kórképek esetén használjuk. Ez esetben az idült alkoholizmushoz társuló felszívódási zavar, következményes tiaminhiány okozza a limbikus struktúrák degenerációját. Hasonló tüneteket más betegségek is elõidézhetnek (karcinómák, hyperemesis gravidarum, hemodialízis stb.). A tünetek lassan, progrediálva alakulnak ki. Az alkoholos Korszakov-szindróma gyakran szövõdik Wernicke-féle encephalopathiával, amikor is pontszerû bevérzések keletkeznek a III. és IV. kamra környékén, a talamusz mediális magjaiban, a corpus mamillareban, a híd és nyúltvelõ tegmentumában. Klinikailag szemizomparézisek, ataxia és súlyos esetben tudatzavar jellemzik (lásd a Szenvedélybetegségek címû fejezetet.)
VASZKULÁRIS EREDETÛ AMNESZTIKUS TÜNETCSOPORT Többnyire hirtelen alakul ki az a. basilaris és ágainak keringési zavara következtében (elsõsorban a hippocampus vérellátásának zavara okozza). A kép a parietális és okcipitális lebeny kiesési tüneteivel kombinálódhat.
TRAUMÁS EREDETÛ AMNESZTIKUS SZINDRÓMA Súlyos koponyatraumát követõen maradhat vissza. A koponyát érõ bármely irányú erõbehatás
234
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
áthalad a limbikus struktúrákon, így mélyebben fekvõ károsodást is okozhat. A tudatvesztés oldódását követõen az amnézia hosszú ideig megmaradhat. ALKOHOLOS INTOXIKÁCIÓS AMNÉZIA Angol szóval blackout-nak nevezett állapot alkoholistáknál, iszákosoknál fordul elõ. Lényege, hogy az ivással töltött nap emléknyomai teljesen kiesnek, és a kijózanodás után az egyén semmire nem emlékszik. Az állapot nem tévesztendõ össze a patológiás részegséggel, amely kvalitatív intolerancia, azaz kis mennyiségû ital hatására áll be tudatzavar. GYÓGYSZEREK OKOZTA AMNÉZIÁK Számos gyógyszernek van amnesztikus mellékhatása. A benzodiazepinekrõl már volt szó. Ilyen hatása lehet a kalciumantagonistáknak, az antikolinerg hatású szereknek. Benzodiazepinnaív személyeknél az elsõ adag bevétele néha retro- és anterográd amnéziával jár (fõleg midazolam esetén). Benzodiazepin-függõ személyek idõnként „bealtatják” magukat, a szokásosnál többet vesznek be, s ilyenkor az alkoholos blackout-ra elékeztetõ amnézia alakulhat ki. TRANZIENS GLOBÁLIS AMNÉZIA Lényegében a limbikus strutúrákat érintõ tranzitorikus ischaemiás attak (TIA), amely hirtelen lép fel, a tudati vigilitás érintetlen marad. Enyhe zavartság mutatkozhat, más esetben a beteg teljesen rendezett benyomást kelt. Az állapot óráktól 1-2 napig tarthat, és az idõszakra teljes vagy nagyrészt teljes amnézia alakul ki. Az ischaemiás epizód alatt a beteg az amnesztikus szindrómának megfelelõen viselkedik.
AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA A fent leírt zavarokat egyrészt a korral járó feledékenységtõl és általános szellemi hanyatlástól kell elkülöníteni. A Korszakov-szindrómás beteg konfabulációja összetéveszthetõ a szenzoros afáziában szenvedõ beteg értelmetlen bõbeszédûségével. Mindkét beszéd zavaros. Elõbbi azért, mert a beteg rögtön elfelejti, amit mondott, utóbbi azért, mert nem érti önnön szavát. Szenzoros afázia esetén neurológiai tüneteket és többnyire egyéb kérgi kiesési tüneteket találunk. A két tünetcsoport idõbeli dinamikája is eltérõ. Szenzoros afázia többnyire hirtelen, cerebrovaszkuláris inzultus keretében alakul ki. A disszociatív amnéziák (lásd a Neurotikus magatartászavarok címû, 7. fejezetet), esetén az emlékezethiány nem következetes, a felejtés gyakran szelektív és érzelmek által meghatározott. Az állapot hátterében pszichotrauma áll, és a személyiség hisztériás vonásokat mutat.
AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK GYÓGYKEZELÉSE A terápia lényegében az alapbetegség függvénye. A B1-vitamin-hiányra visszavezethetõ állapotokban B-vitaminokat adunk parenterálisan. Jelentõs javulás következhet be még akkor is, ha a beteg folytatja az ivást. Vaszkuláris eredetû amnéziák terápiája nem különbözik a cerebrovaszkuláris kórképek kezelésétõl. A vérnyomás beállítása és a keringés támogatása mellett az életmódra vonatkozó tanácsokat adunk, diétás javaslatokkal élhetünk. Alkoholabsztinenciát javasolunk, és igyekszünk a beteg gyógyszerelését racionalizálni. Agyi keringést javító szerek (petoxyphyllin, vinpocetin), nootropikumok (pyracetam), antioxidánsok (tokoferol), valamint trombózisgátlás céljából szalicilátok adása jön szóba. Gyógyszerek okozta amnéziák esetén a betegnél óvatos gyógyszerelvonást kísérelünk meg.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
235
9. fejezet SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK A szenvedélybetegségek általános kérdései . . . . . . . . . . A szenvedély fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai . Általános epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . A szenvedélyek kialakulásának folyamata . . . . . . . . A szenvedélybeteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedélybetegségek diagnosztikája . . . . . . . . . A szenvedélyek kockázati tényezõi . . . . . . . . . . . . A szenvedélyek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedélybetegségek kezelése általában . . . . . . . Részletes addiktológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis és származékai . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichostimulánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hallucinogének (psychedelicumok). . . . . . . . . . . . Szerves oldószerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógyszerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
236 236 237 238 239 240 240 242 243 244 244 244 253 255 256 258 259 260 261
236
A szenvedélybetegségek általános kérdései A címszó alá tartozó magatartászavarok, mentális és testi tünetekkel járó kórképek nagy kihívás elé állítják az orvost. A szenvedélybeteg (mint az öngyilkos is) baját látszólag „maga okozza”. A naivan moralizáló orvos ezért a beteget gyakran elõítélettel kezeli, elutasítja vagy az elutasítás finomabb formáit alkalmazza. Gyakran így mûködik az egészségügyi intézményrendszer is. A szenvedélybetegségek megítélésében a régi dilemma – bûn vagy betegség – kísért tovább. Annál is inkább, mert a szenvedélyek egy része és a bûnözõ magatartás között szoros a kapcsolat. Egyes, a szenvedélybetegségekkel kapcsolatos magatartási megnyilvánulások pedig jogilag is bûncselekménynek minõsülnek. Annak eldöntése, hogy a szenvedélybeteg mennyiben felelõs saját betegségéért, és mennyiben játékszere vak erõknek, nem az orvosra tartozik, végsõ soron filozófiai kérdés. A beteg ezen túlmenõen nincs teljes belátással állapotára vonatkozóan. Nem vagy alig mûködik együtt az orvossal és a kezelõszemélyzettel. A terápiás erõfeszítések jelentõs része az együttmûködés megnyerésére és fenntartására kell hogy irányuljon. A szenvedélybetegség a társadalmi beilleszkedési zavarok egy formája, mely egyúttal más ilyen zavaroknak is melegágya (öngyilkosság, bûnözés). A szenvedély – bár tanult késztetés – a biológiai motivációk erejével érvényesül (l. 169. oldal). Érthetõ, hogy többnyire hatástalan a meggyõzésnek valamely naív, moralizáló formája. A szenvedély kialakulása során az egyén pillanatnyi örömökre cseréli fel hosszú távú céljait és törekvéseit. Az emberre annyira jellemzõ anticipációs képesség lebomlik, és az életet a szenvedély kielégítésére irányuló rövid távú késztetések vezérlik. A szenvedély tehát a specifikusan humán magatartások fokozatos elvesztésével jár. Mindez magával vonja az egyén értékorientációjának átalakulását is. A szenvedéllyel kapcsolatos értékek elõtérbe kerülnek más, korábban jel-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
lemzõ értékek rovására (pl. a korábban lelkiismeretes anya vagy apa családját elhanyagolja). A szenvedélybetegség kialakulása során a magatartás veszít egyéni sokszínûségébõl, egyre inkább sematizálódik. Az emberközi kapcsolatokat jellegzetes interakció-sablonok (játszmák) uralják (lásd pl. az „Alkoholista” játszmáját). A szenvedély általános pszichiátriai vulnerabilitás-tényezõ: az egyén minden más mentális betegség iránt fogékonyabbá válik. Magát a szenvedélyt és az ezzel kapcsolatos magatartásokat az egyén az énjérõl mintegy leválasztja. Az énnek a szenvedéllyel átitatott része megszólíthatatlan, „inkommunikábilis”. Ezt a jelenséget szenvedély-tabunak nevezzük (pl. az alkoholistáról hozzátartozója megjegyzi: „Errõl egyszerûen nem lehet vele beszélni”). A klinikus számára ez egyúttal a szenvedélybeteg által szolgáltatott adatok megbízhatatlanságára is utal. Bár a személyiségzavarok és a szenvedélybetegségek gyakran járnak együtt, nincs specifikus „addikt” személyiség. A szenvedélyek szempontjából minden, a személyiség harmonikus fejlõdését akadályozó tényezõ kockázatnak számít. Ezek lehetnek akár genetikusak, akár az agy strukturális károsodásával összefüggõek, de lehetnek szocializációs ártalmak vagy életesemények által kiváltott reakciók is. A szenvedélyek kialakulásában a közvetlen társas környezet is jelentõs szerepet játszik.
A szenvedély fogalma Szenvedélybetegségnek nevezzük azokat a kórképeket, amelyek az agy állapotát befolyásoló, szenvedélykeltõ anyagok túlzó vagy tartós használatával kapcsolatosak. A szenvedély: valamely szer fogyasztására irányuló ellenállhatatlan késztetés, amely minden más törekvést megelõz és maga alá gyûr. A fogyasztásra ösztökélõ belsõ hiányállapotot sóvárgásnak nevezzük (craving). A „szenvedély” (addiction, Sucht) kifejezés tágabb értelemben a hasonló erõvel jelentkezõ, de nem szerekkel kapcsolatos késztetéseket is (pl. játékszenvedély) magában foglalja. Ebben a fejezet-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ben azonban csak a pszichoaktív szerekkel kapcsolatos szenvedélyekrõl esik szó. A BNO-10 „Pszichoaktív szerek okozta zavarokról” beszél. A DSM-IV-TR változatában is „Pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarokról” esik szó. Korábban az „addictio” kifejezés (lekötelezés, ragaszkodás) volt használatban. A WHO 1964-tõl nem javasolja a szó használatát, fõleg az angol megfelelõhöz (addiction) tapadó negatív asszociációk miatt. Magyar nyelvterületen a szó tovább él „addiktológia”, „addiktológus szakorvos”, „addiktológiai osztály, ambulancia” stb. formájában. Emiatt továbbra is javasolhatjuk az „addictio” fogalom és származékainak használatát, figyelembe véve, hogy teljes egészében szakmai „terminus technicusról” van szó. Használhatjuk átfogó elnevezésként a „szerfüggõség”, „szerek okozta zavarok” kifejezést is, bár ezek még nem mentek át teljesen a közhasználatba. Utóbbi idõben szaporodnak a „szerhez nem kötött szenvedélyek” is.
A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai Számos ismeretlen tényezõvel kell számolnunk. A szenvedély kialakulásának biokémiai, pszichológiai és szociális összefüggéseit különböztetjük meg.
BIOKÉMIAI VONATKOZÁSOK Az egyes szerekre jellemzõ specifikus hatásokat itt most nem érintjük, azokról a megfelelõ helyen lesz szó. Amennyiben egy adott anyag több receptorrendszerre is hatással van (pl. opiátok), biológiai függõség kialakulásával kell számolnunk. Amennyiben egy adott szer stimulálja az agy „jutalmazó struktúráit” (ventrális tegmentumból kiinduló, nucleus accumbens felé vetülõ dopaminerg pályák, valamint a locus coeruleusból
237
kiinduló noradrenerg pályák), pszichológiai függõség jön létre (pl. kokain). Az agy biokémiai homeosztázisát befolyásoló szerek kompenzációs mechanizmusokat indítanak be. Ha a szerhatás ismétlõdik, egyre kisebb az elsõdleges következmény (tolerancia). Ugyanakkor egyre intenzívebb a kompenzációs reakció (amely negatív érzelmi állapottal és sóvárgásgal jár együtt). Amennyiben a primer hatás eufóriát okoz, az ismétlések során egyre nagyobb adagra van szükség ugyanolyan mértékû hatás kiváltásához. A hiánytünetek viszont egyre kínzóbbak. A szenvedélybetegek e csoportját már nem annyira az eufória keresése, mint inkább a sóvárgás hajtja a szer megszerzésére és fogyasztására (Solomon és Corbit bifázisos elmélete).
PSZICHOLÓGIAI MECHANIZMUSOK A pszichoaktív szerek keltette eufória és fõleg az elviselhetetlen hiánytünetek megszûnése hatalmas pozitív megerõsítõ, mely a drogfogyasztó magatartás fennmaradását biztosítja. Alkohol vagy drog hatása alatt feloldódhatnak a személyiségen belüli feszültségek, konfliktusok. Az önképben rejlõ, állandó szenvedést okozó torzulások elmosódnak. Érthetõ, hogy önképzavarokkal járó állapotok (neurózisok, személyiségzavarok) gyakran szövõdnek szenvedélybetegségekkel. A szenvedélybetegeknél gyakran „éretlen” pszichológiai elhárító mechanizmusokat észlelünk, mint a hasítás (splitting) és a meg nem történtté tevés (undoing). A kognitív vulnerabilitásként jellemzett állapot ugyancsak hajlamosít kóros szenvedélyek kialakulására.
SZOCIÁLIS VONATKOZÁSOK A szenvedélybetegségek kialakulását elõsegíti minden olyan ártalom, amely a szocializáció harmonikus menetét, a személyiség zavartalan fejlõdését megzavarja. Jelentõs szerepet játszanak közvetlen szociális hatások is. A szenvedélybeteg-
238
ségek gyakrabban alakulnak ki férfiaknál, a munkanélküliek között. Ugyancsak gyakoribb egyes kisebbségi etnikumok körében is. Az átlagnál gyakoribb továbbá az orvosok körében. Mindezek önmagukban természetesen nem vezetnek szenvedély kialakulásához, megnövelik azonban annak kockázatát. Súlyosak a szenvedélybetegségek szociális következményei is. Átalakul az érintett szociális kapcsolatrendszere. A kábítószerek rabja gyakran drogfogyasztó szubkultúrákhoz sodródik. Sajátos drogfogyasztó magatartás alakul ki, melyben a szubkultúra belsõ, többnyire deviáns magatartási normái veszik át az uralmat, szemben a „nagy” társadalom normáival. Adott esetben ez a normaszegõ magatartás súlyosabb probléma, mint a drog által elõidézett közvetlen ártalom (pl. cannabisszármazékok esetén). Az alkoholbeteg szociális kapcsolatrendszere ugyancsak leépül, és helyette a kocsmai ivócimborák képezik a társas környezetet. Számos szenvedélybeteg a társadalmi lét perifériájára sodródik, ahol a létezés csak a szenvedéllyel együtt tartható fenn. Éppen ezért sikeres gyógykezelés csak a szociális kapcsolatrendszerek újraépítésével együtt képzelhetõ el. A szenvedélybetegségek kezelésére a hagyományos orvosi intézményrendszer alig alkalmas (kivéve az akut állapotok ellátását). Az intézményi logika, miszerint az orvos „gyógyít”, a beteg az orvos utasításait elfogadva „gyógyul”, itt nem mûködik. A nem egészségügyi segélyszolgálatok nemegyszer eredményesebben dolgoznak. A betegek önsegítõ csoportjai is hatékonyak lehetnek az esetek egy részében.
Általános epidemiológiai adatok Az alkoholizmus mértékének megítélése egy adott országban rendkívül bonyolult kérdés. Az epidemiológiai felmérések megbízhatósága az alkoholtabu miatt még névtelenül is kérdéses. Az interjúvizsgálatok nagyon költségesek. Közvetett módon két megközelítés lehetséges. Bizonyos formulák segítségével a májcirrózisban elhaltak
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
számából következtethetünk az alkoholizmus mértékére (Jellinek-módszer). Felvilágosítást adhat az adott ország össz-alkoholfogyasztásának mennyisége is (Ledermann-formula). (Magyarországon ez jelenleg mintegy 12 liter/fõ, abszolút alkoholban számolva.) Hazánkban a klinikailag minõsített alkoholbetegek száma mintegy fél millió. A „nagyivók” száma további fél millióra tehetõ. Minden adat az alkoholizmus növekvõ tendenciájára utal 1984-ig. Ezt követõen a fogyasztás mértéke inkább stagnáló jellegû (lásd 9.1. táblázat). A 80-as évek közepe a hazai öngyilkossági statisztikákban is „csúcsidõszak”. Ettõl kezdve az öngyilkosságok száma folyamatosan csökken (lásd a 22. fejezetet). Ezek az adatok is amellett szólnak, hogy az alkoholizmus és az öngyilkosság között szoros a kapcsolat. 9.1. táblázat. Az alkoholfogyasztás alakulása Magyarországon Év
Mennyiség (liter/fõ, 100%-os alkohol)
1958
5,2
1975
10,1
1978
11,5
1980
11,7
1984
11,7
1987
10,7
1990
10,5
1995
10,6
Epidemiológiai vizsgálatok szerint az alkoholizmus szempontjából vannak különösen veszélyeztetett régiók. Így pl. Budapest Józsefvárosban a „problémás ivó” kategória a lakosságnak mintegy 20%-át teszi ki (Huszár, Kopp, 1985). Hasonlóan magas az alkoholisták aránya egy kelet-magyarországi faluban (Juhász, 1980). Jelentõs a fiatalkorúak alkoholfogyasztása is. A lakosság mintegy 10-15%-a teljesen absztinens. Még nehezebb a kábítószer-fogyasztás mértékének megállapítása. 1995-ben 204, 1996-ban 289 személy halt meg kábítószer-túladagolás vagy
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
közvetlen droghatás alatt elszenvedett baleset következtében. A gondozóintézetekben nyilvántartott drogbetegek száma hazánkban 14 000 körül ingadozik. Ez azonban nyilvánvalóan csak a jéghegy csúcsa. Óvatos becslések szerint 50 000 drogbeteggel számolhatunk, mások szerint ennek háromszorosa is lehetséges. Mindenesetre a tendencia növekvõ jellegû. Egy felmérés szerint a 18-35 év közötti korosztály 20–30%-a legalább egyszer kipróbált valamilyen kábítószert, 8% rendszeres fogyasztó. (Ezen túlmenõen 40% dohányzik, 80% fogyasztott alkoholt.) Amennyiben az adatokat az egész országra kivetítjük, a kábítószert legalább egyszer megpróbáló fiatalok száma legalább 30 0000. Veszélyeztetettnek tartjuk azokat, akik drogfogyasztó társaságban már megfordultak. Ezek aránya a vizsgálati mintában 28%. Feltûnõ, hogy a kábítószer-fogyasztók közül milyen sokan dohányoznak is egyúttal. Ugyanakkor a nemdohányzók többsége soha nem fogyasztott kábítószert. 9.2. táblázat. A drogfogyasztás megoszlása szerenként (1996. dec. 31.)* Megnevezés
%
kokain
0,71
hallucinogének
1,35
szerves oldószerek
4,18
cannabis-származékok
5,33
amfetamin-származékok
5,51
trankvillánsok
17,90
polytoxicomania
19,46
opioidok
22,12
egyéb kábítószerek
23,43
*Forrás: MTI Press 1998. ápr. 30.
Az Egyesült Államokban a felnõtt lakosság 15%-át érinti a szenvedélybetegségekkel kapcsolatos valamilyen probléma. Ebbõl 2/3 alkohol, 1/3 kábítószerre vezethetõ vissza. Az alkoholabúzus és -függõség élethossz-prevalenciája 13,8%. A
239
szenvedélyek gyakorisági sorrendje: alkohol – cannabisszármazékok – gyógyszerfüggõség – kokain – heroin. A sorrend a felmérés jellegétõl is függ (lásd 9.2. táblázat). Az alkoholizmus a várható élettartamot legalább tíz évvel rövidíti meg. Az öngyilkosság alkoholisták körében 20-szor gyakoribb, mint az átlagpopulációban. Az alkoholizmus az esetek 60–70%-ában más pszichiátriai diagnózissal együtt fordul elõ.
A szenvedélyek kialakulásának folyamata A történet rendszerint hosszú, míg a szerrel való elsõ találkozástól a betegségnek minõsíthetõ állapotig eljut valaki. A szerrel való rendszeres érintkezés mellett a betegség kialakulásának ütemét személyiségbeli, valamint szociális tényezõk befolyásolják. Vagyis a szerfüggõség három összetevõ interakciójaként jön létre: 1. drog, 2. személyiség, 3. szociális környezet. Nem kémiai szenvedélyeknél a drog kémiai hatását a „cselekmény” (pl. szerencsejáték) rövid távú örömszerzése pótolja, s a magatartás az ismétlõdések során folyamatosan rögzül. A folyamat egymásba átfolyó szakaszai: ¾ szerhasználat: valamely, az agy kémiai homeosztázisát módosító szer fogyasztása, ¾ visszaélés (abusus): fenti szerek túlzott mértékû vagy tartós fogyasztása, ¾ függõség (dependentia): a szer hiánya vagy a megszokott adag jelentõs csökkenése hiánytüneteket (megvonási tüneteket) idéz elõ, amelyek az egyént a szer ismételt bevételére késztetik, ¾ szenvedély (addictio): az egyén életvitelét a szenvedélykeltõ anyag megszerzésére és fogyasztására irányuló tevékenységek határozzák meg. A szenvedélyek kialakulásának korai stádiumaiban a tünetek nagyrészt a szerre specifikusak. Késõbb, minél elõrehaladottabb állapotban van a betegség, annál inkább általános, a szerekre ke-
240
vésbé specifikus pszichiátriai, szomatikus és szociális problémák kerülnek elõtérbe. A szerhasználattal kapcsolatos súlyos mentális zavarok esetén pedig már magának a pszichózisnak a törvényszerûségei uralják a képet, a konkrét szertõl függetlenül (pl. delírium).
A szenvedélybeteg vizsgálata A pszichiátriai beteg vizsgálatának általános elvei a szenvedélybetegek esetén is érvényesek. A kórképek sajátosságai miatt azonban bizonyos speciális szempontokat hangsúlyoznunk kell. A gondos és részletes anamnézisfelvétel rendkívül fontos. A szenvedély-tabura tekintettel nem várható, hogy a betegtõl szenvedélyére vonatkozóan hiteles képet kapjunk. Ugyanakkor nem elfogadható, ha a szerfogyasztást bagatellizáló beteget magunk között „hazugnak” minõsítjük. A szenvedélyekkel kapcsolatos adatszolgáltatás „milyensége” a tünettan részét képezi. Még inkább vonatkozik ez az opiátfüggõ betegekre, akik nemegyszer azért kérik a „kezelést”, hogy a törvényi következményektõl mentesüljenek vagy pedig azért, hogy metadonhoz vagy pótszerekhez (pl. trankvillánsokhoz, altatókhoz) jussanak. A vizsgálat fontos része a heteroanamnézis. A szenvedélybeteg környezetével konfliktus-helyzetben van. A beteg hozzájárulását lehetõség szerint meg kell nyernünk ahhoz, hogy hozzátartozóival beszéljünk. Természetes, hogy az auto- és heteroanamnézis ellentmondásaival a beteget legfeljebb kivételes esetben és a terápiás folyamat egészébe ágyazottan konfrontálhatjuk. A diagnosztikának fontos része a testi vizsgálat. Az idült alkoholizmus testi tünetei, az injekciós szerhasználókon észlelt hegek, gennyedések az állapot súlyosságáról árulkodnak. A rutin laboratóriumi vizsgálatok közül a májenzimértékek lehetnek kórosak (pl. gGT). Nagyobb centrumokban a fõbb drogok szintjét a vérben és a vizeletben rutinszerûen ellenõrzik. E vizsgálatok meglehetõsen költségesek.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A szenvedélybetegségek diagnosztikája E betegségek formái, tünetcsoportjai jelentõs részben a szerektõl függetlenül is azonosak. A diagnózist a szer azonosítása után a tünetcsoport alapján állítjuk fel. A tünetcsoportok bizonyos fokig a szenvedélybetegségek „fejlõdéstörténetének” egy-egy állomását képviselik.
AZ AKUT INTOXIKÁCIÓ TÜNETCSOPORTJA A szer toxikus adagjainak egyszeri fogyasztása az esetek jelentõs részében szövõdménymentesen lezajlik, a szerre jellemzõ tünetek mellett. Más esetben viszont szövõdmények lépnek fel, mint pl. delírium vagy tudatborulás nélküli hallucinációk. Az intoxikált állapotra mindig jellemzõ a magatartás dezorganizálódása. Ritka esetben az alkohollal kapcsolatban kvalitatív intolerancia áll fenn, és ún. patológiás ittasság alakul ki (kis mennyiség mellett is súlyos tünetek, pl. tenebrózus állapot). Az intoxikáció szövõdményeként epilepsziás rohamok léphetnek fel. Természetesen minden intoxikált állapotban elõfordulhatnak sérülések, súlyosabb esetben koponya- és agysérülések, ill. koponyán belüli vérzések is. A diagnózis (pl. szubdurális vérzés) különösen gondos észlelést tesz szükségessé. AZ ABÚZUS (VISSZAÉLÉS) TÜNETCSOPORTJA Olyan mértékû szerhasználat, amely egészségkárosodáshoz vezet, pl. az alkohol májártalmat okoz vagy hangulatzavarokat idéz elõ. Károsodásnak tartjuk, ha a heroinfogyasztónál injekciós szövõdmények lépnek fel. A szerhasználat következtében személyiségváltozás is kialakulhat. Ugyanakkor a BNO-10 szerint a szerhasználat miatti konfliktusok, esetleges hatósági eljárások még nem jelentik feltétlenül, hogy abúzusról van szó,
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ha egészségkárosodás nem mutatható ki. Ez az álláspont természetesen vitatható. Amennyiben a szociális kapcsolatokban súlyos feszültségek alakulnak ki, és e kapcsolatok szintje hanyatlik, károsodik a „szociális jóllét”, amely a WHO egészségkritériumaihoz tartozik (egészség = a testi, lelki és szociális jóllét állapota). Ha függõség is fennáll, akkor természetesen nem használjuk többé az „abúzus” megjelölést.
A FÜGGÕSÉG (DEPENDENCIA) TÜNETCSOPORTJA Függõség kialakulása során a szer mint érték az egyén minden más értékorientációját maga alá gyûri. (Esékenyebbek ezért olyanok, akik határozott értékorientáció híján vannak.) A szer birtoklására és fogyasztására irányuló magatartásmódok kerülnek elõtérbe, minden más tevékenységgel szemben. A szer hiányában sóvárgás lép fel, amelynek az egyén nem tud ellenállni. A függõség lehet egy szerrel kapcsolatos (pl. alkohol), máskor a szerek egy csoportjára irányul, többnyire olyanokra, amelyek között kereszt-tolerancia áll fenn (pl. opiátok, benzodiazepinek stb.). Ismét más esetben a függõség sokféle szerrel kapcsolatos (politoxikománia). A függõ egyén nem tud uralkodni a szerrel kapcsolatos magatartásán, akár az újra fogyasztásról, akár az abbahagyásról, akár a fogyasztás mértékérõl van szó. Egyes esetekben a kontroll elvesztése periodikusan jelentkezik (dipszománia). A függõség együttjár megvonási tünetekkel, ha a beteg hosszabb ideje nem jut a szerhez vagy ha a szokásos adag jelentõsen csökken. A függõség kialakulásának jele lehet, ha az adag fokozására van szükség (tolerancia). Vannak azonban függõségek, amelyeknél a tolerancia kevésbé feltûnõ (pl. benzodiazepinek). A függõség egyértelmû jele, ha az egyén folytatja a szer használatát az egyre nyilvánvalóbb egészségkárosodás ellenére is. Amennyiben a függõség megállapítható, használhatjuk az ...„izmus” megjelölést is (alkoholizmus, kokainizmus, heroinizmus stb.).
241
A MEGVONÁSI TÜNETCSOPORT A szer tartós használatát követõ, annak részleges vagy teljes elvonási tünetei részben általánosak, részben a szerre specifikusak. Általános tünetek: nyugtalanság, szorongás, hangulatzavar. Számos vegetatív tünet társulhat mindezekhez, pl. alvászavar, izzadás, reszketés, hõhullámok, szájszárazság, étvágytalanság, hasmenés vagy székrekedés, izomgyengeség. Súlyos szövõdmény az epilepsziás roham. A szerre specifikus megvonási tüneteket a megfelelõ pontokban tárgyaljuk. A szer újabb bevétele a megvonási tüneteket megszûnteti. MEGVONÁSI DELÍRIUM A megvonási szindróma súlyos, gyakori szövõdménye. Ide tartozik a klasszikus delirium tremens is, amely az alkoholfüggõség megvonási szindrómája, kialakulhat azonban hosszú ideig tartó nagy mennyiségû alkoholfogyasztás alatt is. A delírium általános tünetei (lásd 5. fejezet.) mellett egyes szerekkel kapcsolatos specifikus jelek is elõfordulnak (pl. alkoholos delíriumban kis állatok „látása, tapintása”). A delíriumok általában súlyos vegetatív zavarokkal járnak együtt, és nemegyszer életveszélyes állapotok alakulhatnak ki.
SZERHASZNÁLATTAL KAPCSOLATOS PSZICHÓZISOK A szer használata alatt vagy közvetlenül utána pszichotikus állapotok is kialakulhatnak. Lényegében az „organikus pszichózisoknak” megfelelõ tünetcsoportokról van szó. A tünetek érinthetik az észrevevési kört (illúziók, hallucinácók), a kognitív rendszert (téveszmék) vagy az affektivitást (szorongás, depresszió, máskor extatikus állapot). Általában akusztikus vagy vizuális hallucinációk lépnek fel. A téveszmék legtöbbször üldöztetéses jellegûek. A hallucinogének által kiváltott érzékcsalódásokat még nem tartjuk pszichózisnak, csak
242
akkor, ha azok tartósan fennállnak, valamint az állapothoz téveszmék is társulnak. A pszichózisok általában pár hét alatt lezajlanak, ha a szer használata abbamarad. Jellegzetes, szerre utaló téveszmék is lehetségesek (pl. alkoholos eredetû féltékenységi téveszmék). AMNESZTIKUS TÜNETCSOPORTOK (KORSZAKOV-TÜNETCSOPORTOK) Az organikus amnesztikus szindróma szerek okozta változatáról van szó. A tünetek is azonosak. A megjegyzõ emlékezés kifejezett károsodása mellett az azonnali felidézés megmarad. Károsodhat a hosszú távú memória is. Konfabuláció többnyire elõfordul. Egyéb kognitív funkciók viszonylag épek maradnak. A beteg nem képes új ismeretek elsajátítására. Idõbeli tájékozódása hiányos, súlyosabb esetben mind a téri, mind az autopszichés orientáció elvész. KÉSÕI KÖVETKEZMÉNYEK A szerek használatához társuló, de nem az elõbbi kategóriákba tartozó állapotokról van szó. Ide tartozik a hallucinogének használatát követõ „flashback”, amikor a szerhatás alatt átélt érzékcsalódások rövidebb-hosszabb idõre újra megjelennek a szerhatás elmúltával is. A késõi következmények lehetnek pszichotikus állapotok, affektív zavarok, szorongásos állapotok, alvászavarok, szexuális funkciózavarok, személyiségzavarok. Ezek megfelelnek az organikus affektív zavar, organikus személyiségzavar kritériumainak. Legsúlyosabb késõi következmény a demencia.
A szenvedélyek kockázati tényezõi A szenvedélybetegségek soktényezõs állapotok, melyeknél egyetlen okot megjelölni nem lehet.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A SZEMÉLY SÉRÜLÉKENYSÉGE Számos vizsgálat támasztja alá, hogy alkoholizmus esetén bizonyos genetikai hajlamosítottság feltételezhetõ. Ikerkutatások és adoptált csoportok vizsgálata alapján kiderült, hogy alkoholizmus nagyobb valószínûséggel fordul elõ egypetéjû ikreknél, ill. a vér szerinti szülõk és gyermekeik összehasonlításában, mint a véletlen alapján várható lenne. Kérdés azonban, hogy specifikus hajlamról van-e szó, vagy pedig egy általános kognitív sérülékenységrõl, amely többek között alkoholizmusra is hajlamosít. A személy szocializációjának nyilvánvalóan szerepe van a szenvedélybetegségek kialakulásában. Az alkoholizmus családon belüli halmozódásában az alkoholista szülõ modell-szerepe meghatározó lehet. A szocializációs hatásokat illetõen is a nem specifikus tényezõknek kell nagyobb szerepet tulajdonítanunk. Kedvezõtlen feltételek mellett a személyiség fejlõdése egészében károsodik, és mentális zavarok iránt általában fogékonnyá válik. A szerek által kiváltott közvetlen hatások is szerepet játszanak a függõség kialakulásában. Sokan az eufóriát keresik, mások gátlásaiktól szeretnének megszabadulni, ismét mások életuntságuk, depressziójuk oldódását remélik a szerektõl, és ezeket a hõn vágyott célokat ideig-óráig el is érik.
A SZER ELÉRHETÕSÉGE Számos adat támasztja alá, hogy egy szer elérhetõsége és fogyasztásának mértéke között kapcsolat van. Pl. Finnországban nagymértékben korlátozták az alkohol beszerezhetõségét, és ez egyértelmûen az alkoholizmus visszaszorulását eredményezte. Hazánkban a drogok piaci megjelenése a drogfogyasztás ugrásszerû növekedését vonta maga után. A szenvedélybetegségek terjedésében vagy visszaszorításában politikai szintû intézkedések is jelentõs szerepet játszanak. Az illegális drogok kereskedelmének következetes üldözése korlátozza ezek hozzáférhetõségét.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Ugyanakkor a drogfogyasztás „kriminalizálása” nem vezet eredményre. Viszont hangsúlyozni kell, hogy a drogfogyasztás etikailag is minõsítendõ tett. Valószínû, hogy a szerfogyasztás preventív-orvosi és rehabilitációs kezelése, ugyanakkor a szerkereskedelem szigorú üldözése a legcélravezetõbb állami politika. Az ún. „lágy” drogok sokat vitatott legalizálása a kemény drogok fogyasztását nem csökkenti. Igen jelentõs érdekcsoportok követelik a lágy drogok „legalizálását”, hivatkozva arra, hogy e szerek káros hatásai jóval csekélyebbek, mint az alkohol következményei. Ez kétségtelenül igaz, amennyiben a drogkérdést neurokémiai problémára redukáljuk. Láttuk azonban, hogy a drogfogyasztó magatartás, a pszichológiai függõség, esetleg sajátos, destruktív vagy antiszociális szubkultúrához való csatlakozás sokkal súlyosabb probléma, mint maga a szerhatás. A lágy drogok fogyasztását néhány országban legalizálták, néhol használatukat és korlátozott terjesztésüket eltûrik (a törvényt nem alkalmazzák). E liberalizálás a kemény drogok fogyasztását nem szorította vissza. Ugyanakkor a drogfogyasztó magatartás és kultúra terjedéséhez járult hozzá. Újabb, elsõsorban hazai kutatások (Freund) arra utalnak, hogy a „lágy” drogok nem is olyan ártalmatlanok, mint ahogy azt a velük kapcsolatos közvélemény tükrözi. A cannabinoidok tartós használata zavarokat okoz többek között a tanulás neurális folyamataiban.
KÖRNYEZETI HATÁSOK A szenvedély kialakulását megkönnyíti, ha az egyén aktuális helyzete elviselhetetlen, feszültségekkel terhes, ha teljesíthetetlen követelményekkel áll szemben, ha számára elfogadhatatlan értékek követésére kényszerül, ha környezetében szeretet helyett gyûlölet veszi körül. Ugyanakkor a drogfogyasztó vagy italozó közösség elfogadást, azonosulási lehetõséget kínál. Egyszóval a drogmentes miliõ taszít, a drogfogyasztó közösség viszont „vonzó”.
243
JÁRULÉKOS TÉNYEZÕK Véletlenszerû események is szerepet játszhatnak abban, hogy valaki szenvedélybetegségbe sodródik. Például, ha erõsen italozó munkahelyi környezetbe kerül és maga is alkoholistává válik. A könnyû hozzáférhetõség a szenvedély kockázatát megnöveli. Az orvosi, egészségügyi dolgozók körében is gyakran alakulnak ki szenvedélybetegségek. A morfinizmus korábban elsõsorban az orvosok betegsége volt (lásd pl. az író Csáth Géza, a budapesti Elmekórtani Klinika orvosának esetét, aki szenvedélyérõl írásaiban is részletesen nyilatkozik).
A szenvedélyek osztályozása Az alábbiakban a jelenleg hivatalos BNO-10 osztályozását követjük (pszichoaktív szer által okozott mentális és viselkedészavarok, F 10-19.) (9.3. táblázat). 9.3. táblázat. A szenvedélyek csoportosítása Szerrel kapcsolatos szenvedélyek
Nem szerrel kapcsolatos szenvedélyek és impulzusok
– – – – – – – – – –
– – – – – –
alkohol opiátok cannabinoidok nyugtatók, altatók kokain stimulánsok, koffein hallucinogének dohányzás oldószerek több szer és drog
játékszenvedély pyromania kleptomania trichotillomania intermittáló explozív zavar egyéb impulzusok
A szenvedélykeltõ szerek legális és nem legális csoportját különíthetjük el. A törvényi szabályozás e tekintetben országonként eltérõ, ill. az idõ függvényében is módosul. Pl. a benzodiazepinek felírását New York államban ugyanolyan szigorú feltételekhez kötik, mint a szenvedélykeltésre alkalmas egyéb gyógyszerekét.
244
A szenvedélybetegségek kezelése általában A szenvedélykeltõ anyagtól való tartózkodás (absztinencia) e betegségek kezelésének nem célja, hanem csupán nélkülözhetetlen feltétele (conditio sine qua non). Végsõ cél a beteg személyiségének korrekciója, az életmód megváltoztatása és a többnyire megrendült pszichoszociális helyzet rehabilitációja. A végsõ célok legalább részleges megvalósulása nélkül tartós absztinencia sem valósítható meg. A kezelési program egymásba illeszkedõ fázisai: 1. kapcsolatteremtés, 2. a gyógyulás motivációinak feltárása és erõsítése, 3. az esetleg fellépõ szomatikus elvonási tünetek kezelése, 4. a szerfogyasztó magatartás kontrollja, 5. utógondozás, rehabilitáció, relapszusprevenció. A kezelés három fõ eleme: motiváció, absztinencia, életmód-változtatás. A kezelés egész menete egyébként pszichoterápiás feltételeket tesz szükségessé. Még gazdag országokban sem biztosítható kellõ terápiás kapacitás a szenvedélybetegek kezelésére. A hiány következtében az orvosi beavatkozás többnyire az 1-3. pontra korlátozódik. A szerény terápiás eredményeknek részben ez az oka. A szenvedélybetegségek megelõzése a mentálhigiéné területére tartozik (lásd 30. fejezet). A jogalkotásnak, valamint a gazdasági-politikai intézkedéseknek (pl. az alkohol elérhetõsége) jelentõs szerepe van a megelõzésben. Mivel az egyén szocializációjának, társadalmi stabilitásának és mentális egészségének legfõbb garanciája a jól funkcionáló család, az egész társadalmat érintõ intézkedések mentálhigiénés szempontból akkor leghatékonyabbak, ha a családokat támogatják és azok szükségleteibõl indulnak ki. A szenvedélybetegségek rehabilitációja, a visszaesések megelõzése meghaladja az egészségügy lehetõségeit. Ma már hazánkban is mûködnek
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
alapítványi, egyházi, karitatív szervezetek által fenntartott rehabilitációs intézmények, egyesületek, szövetségek. Tevékenységük sok esetben eredményesebb, mint az egészségügyi intézményeké.
Részletes addiktológia Elsõsorban a hazánkban is elõforduló, nemegyszer népbetegség jellegû szenvedélyeket ismertetjük. Az egyes szerek okozta hatásokat az általános részben ismertetett szindrómák szerint tárgyaljuk ott, ahol ez indokolt. Ezenkívül utalunk a kezelés egyes, a szerre specifikus kérdéseire is.
Az alkoholizmus Az alkoholos italok elõállítása, kereskedelme és fogyasztása végig kíséri az emberiség ismert történelmét és a civilizáció szerves tartozéka. Elsõ írásos emlékeink már utalnak alkoholos italokra, sõt ezek mértéktelen fogyasztására is. Tudunk arról, hogy az alkoholos italokat betegségek kezelésében már a történelem hajnalán is felhasználták. A Vinum Tokaiense passum a hatvanas évekig a hivatalos magyar gyógyszerkönyvben is szerepelt. Minden kor szembesül a maga iszákosaival és alkoholistáival. A modern társadalmakban az alkoholizmus az egyik elsõ számú közegészségügyi probléma. Az alkohol „szociális” mértékû fogyasztása (alkalmak, ünnepek stb.), a rendszeres ivás, a visszaélésszerû ivás (abusus) és a testi-lelki tünetekkel járó alkoholizmus között az átmenet folyamatos. Az alkohol rendszeres fogyasztása akkor minõsül betegségnek, ha az alkoholizmus testi, lelki és szociális tünetei már kimutathatóak.
Az alkohol élettani hatásai Bár az alkoholos italfajták száma szinte végtelen, a tényleges hatást azok etanoltartalma fejti ki.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Egy szokványos italadag (fél deciliter tömény ital, 2 dl bor, egy korsó sör) egy átlag súlyú embernél mintegy 0,2 ezrelékes véralkoholszintet eredményez. Ezt a mennyiséget a szervezet kb. egy óra alatt bontja le. A vér alkoholszintje és az alkoholra bekövetkezõ magatartásváltozások között csak laza összefüggés van. A még biztonságos ivás határa férfiaknál 21 egység/hét, nõknél 14 egység/hét, amennyiben hetente legalább két teljesen alkoholmentes nap is elõfordul. (Egy egység @ 10 ml alkohol @ 1 pohár sör @ 1 dl bor @ 3 cl tömény ital.) Ennél több alkohol rendszeres fogyasztása elõbb-utóbb az alkoholizmus tüneteinek kialakulására vezet.
FELSZÍVÓDÁS, LEBONTÁS Az ital mintegy 10%-a a gyomorból, a többi a vékonybélbõl szívódik fel. A vér alkoholkoncentrációja a csúcsértéket 45-60 perc múlva éri el, attól függõen, hogy az italt üres vagy tele gyomorral fogyasztották. A tömény italok gyorsabban szívódnak fel. Az alkohol a szervezet víztereiben egyenletesen oszlik el. Az intoxikációt okozó hatás erõsebb a koncentráció növekvõ, mint csökkenõ szakaszában (Mellanby-effektus). Az alkohol 90%-a a májban oxidálódik, 10%-a a vesén és a tüdõn keresztül változatlan formában ürül ki. A máj oxidáló képessége állandó érték, kb. 0,15 ezrelék óránként. Az alkohol lebomlását a szervezetben a 9.1. ábra mutatja. A lebomlásakor keletkezõ acetaldehid toxikus hatású.
9.1. ábra. Az alkohol lebomlása a szervezetben
245
AZ ALKOHOL KÖZVETLEN HATÁSAI Az alkohol közvetlen hatásait a 9.4. táblázat tünteti fel. 9.4. táblázat. Az alkohol hatásai Megje- Jellemzés Koncentrá- lölés ció (‰) 0,3
elsõ jelek Eufória, nyugalom, gátlások oldódása, beszédkésztetés, kibõvült éntudat, kritikai készség, figyelemkoncentráció csökkenése
0,8-1,2
ittasság
1,2-1,6
enyhe ré- A motoros koordináció romlása, szegség ataxia, elkent beszéd, gátlástalanság, veszélyérzékelés hiánya, pontatlan érzékszervi észlelés, megnyúlt reakcióidõ
1,6-2,0
közepes A fentiek súlyosabb fokban részegség
2,0
súlyos Tompultság, depresszív hangulat, részegség alvásba való fokozatos átmenet
2,0-3,0
tudatbo- A tudat világossága fokozatosan rulás elvész
3,0-4,0
zavartság, stupor
4,0 körül
kóma
A helyérzékelésnek, a finom mozgásoknak, a térlátásnak és az egyensúlynak enyhe zavara
Az alkohol esetében nincs célmolekula vagy sejtszerv, amelyen hatását kifejtené. Jelen ismereteink szerint az alkoholhatás a sejtmembránon valósul meg: rövid távon növekszik a sejtmembrán fluiditása. Hosszabb távon, az alkohol rendszeres használata mellett ellenkezõ irányú változás következik be: a sejtmembrán rigidebbé válik. Az alkohol fokozza egyes ioncsatornák mûködését (az acetilkolinnal, az 5-HT3 és a GABAA receptorokkal kapcsolatosakat), másokat pedig gátol (a glutamátreceptorokkal kapcsolatos, valamint a feszültségszabályozású kalciumcsatornákat). A szerotoninnak közvetett és közvetlen szerepe lehet az alkohol megerõsítõ hatásának kialakulásában.
246
AZ ALKOHOL KÖZVETLEN HATÁSA A MAGATARTÁSRA Az alkohol a központi idegrendszerre deprimáló hatással van, mint a barbiturátok vagy a benzodiazepinek is. E három vegyületcsoport között bizonyos kereszt-tolerancia is fennáll. Az alkohol dezorganizálja a normál alvás struktúráját. Bár megkönnyítheti az elalvást (sokan ebbõl a célból isznak esténként vagy legalábbis ezzel az ideológiával), de az alvás felületesebbé válik. Csökken a mély alvás és a REM-alvás mennyisége, a felébredések gyakoribbá válnak. Az alkohol és a központi idegrendszerre ható szedatívumok, trankvillánsok, altatók között szinergizmus áll fenn, azaz egymás hatását növelik. Az alkohol bizonyos májenzimeket aktivál, így az alkoholisták és iszákosok a trankvillánsokat és szedatívumokat jobban tûrik.
Az alkoholizmus mint betegség Mint a fentiekben hangsúlyoztuk, betegségrõl akkor beszélünk, ha a rendszeres alkoholfogyasztás mellett testi, lelki és szociális tünetek jelennek meg. A rendszeres italozás még nem feltétlenül alkoholizmus. Alkoholos eredetû szervi ártalmak azonban rendszeres italozás mellett is kialakulhatnak.
AZ ALKOHOLIZMUS TÜNETEI LELKI TÜNETEK Mielõtt a betegség testi jelei elõtérbe kerülnének, a hozzátartozók már észlelik a beteg magatartásának fokozatos megváltozását. Érdeklõdése beszûkül, megszokott örömforrásaitól mintegy eltávolodik. Egyre inkább csak a feltétlen kötelességeit látja el és azon túl az ivással kapcsolatos tevékenységek töltik ki idejét. Idõhorizontja beszûkül,
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
a távolabbi jövõ kevésbé foglalkoztatja, egyre inkább csak a közvetlen események kötik le figyelmét, és az alkohol megszerzésére és fogyasztására fordítja energiáit. Érzelmi kapcsolataiban a melegség helyett hûvös közöny vagy negatív emóciók uralkodnak el. Indulati kontrollja csökken, gyakran kötekedõvé, agresszívvé válik, az alkoholos befolyásoltságtól függetlenül is. Gondolkodásában egyre inkább merev sablonok veszik át a vezérlõ szerepet. A gondolkodás finom árnyalatai helyett durva általánosítások, indulatok vezérelte állásfoglalások uralkodnak el. Sajátos az alkoholisták lapos, szellemtelen viccelõdõ modora (ludismus).
SZOCIÁLIS KÖVETKEZMÉNYEK A személyiségváltozás természetesen elõször az intim kapcsolatok terén jelentkezik. Megromlik a beteg házassága, megszakadnak szerelmi kapcsolatai. Az állapot elõrehaladtával a változás a munkahelyen is feltûnik. Munkájának ellátásában zavarok támadnak, végzettségétõl, beosztásától függõen elõbb vagy késõbb. Pontatlanságok, mulasztások miatt fegyelmi büntetések, alacsonyabb beosztásba helyezés vagy elbocsátások következnek. Hosszabb távon munkahelye igyekszik megszabadulni az alkoholistától. Súlyos esetben a beteg munkahelyrõl munkahelyre vándorol, míg végül kihullik a munkaerõpiacról, járadékos lesz vagy alkalmi munkákból tartja el magát. Egyre alacsonyabb szociális státusba kerül. Intim, baráti kapcsolatait elveszíti, esetleg ivócimborákkal helyettesíti. Leépül a szociális magatartás számos formája. Korán feltûnik, hogy öltözködését elhanyagolja, a kulturált viselkedés szabályait figyelmen kívül hagyja. Nemritkán trágár beszédmodort vesz fel, néha még az orvosi rendelõben is. Az alkoholista gyakran kér kölcsön és adósságait általában nem tudja törleszteni. Hogy pénzre tegyen szert, otthonról tárgyakat eladogat, nemegyszer a házastárs vagy a család tudta nélkül. Súlyos esetben az alkoholista az utcára kerül és a hajléktalanok számát gyarapítja.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
TESTI TÜNETEK Az alkohol rendszeres élvezete az egész szervezetre rányomja bélyegét. Bõrtünetek. Azonnal feltûnik az alkoholbeteg rosaceás arca, néha az egész arc vöröses (borvirágos), sõt kékes-lilás. Közelebbrõl az arcon hajszálértágulatok látszanak. A tenyerek is vörösesen elszínezõdhetnek. A bõr egyébként száraz, rugalmatlan, ráncos. Emiatt az arc durva benyomást kelt, és a beteg koránál idõsebbnek látszik. Gyakori, hogy az arcon, különösen a glabellák fölött elesésbõl származó sérülések nyomai éktelenkednek. Elõrehaladott esetben, a máj cirrhoticus elfajulása következtében kialakuló csillagnaevusokat észleljük a hasfal, a mellkas bõrén. Gasztrointesztinális tünetek. A beteg fogazata többnyire elhanyagolt, egyrészt mert egyébként is elhanyagolja magát, másrészt mert nincs pénze fogorvosra. A hiányos fogazat, az atrófiás nyálkahártya, az egyébként is hiányos szájhigiéne miatt a beteg kellemetlen szájbûzt áraszt. Idült gasztritiszes panaszok az alkoholizmussal majdnem mindig együttjárnak. Ennek következtében a betegnek (fõleg reggelente) hányingere van, hány, gyomra fáj, étvágytalan. A hiányos felszívódás, valamint az egyébként is rossz táplálkozás következtében különféle hiánybetegségek léphetnek fel (pl. polyneuropathiák, Korszakovtünetcsoport). Az alkoholista gyakran étvágytalan vagy csak estefelé tud enni keveset. Lefogy, nemegyszer szinte atrófiás benyomást kelt. A máj a zsíros degeneráció következtében megnagyobbodik, ami fizikális vizsgálattal is észlelhetõ. A májcirrhosis elõrehaladott állapotában oesophagus-varixok keletkeznek, amelyek végzetes kimenetelû vérzés forrásai lehetnek. Gyakori szövõdmény az alkoholos eredetû pancreatitis, amely diabetesszel is együttjárhat. Szív és keringés. A szívizomzat alkoholos eredetû elfajulása sem ritka szövõdmény. Az alkohol a magasvérnyomás-betegség kialakulásá-
247
nak egyik kockázati faktora. Következésképpen minden, a hipertóniához társuló szövõdménnyel is számolnunk kell. Így az arteriosclerosis tünetei viszonylag korán jelentkeznek. Neurológiai tünetek. Fizikális vizsgálattal gyakran és már korán észleljük az alkoholos neuropathia finom jeleit: az alsó végtagi reflexek renyhék vagy kiestek. Az izomzat testszerte atrófiás, különösen az alsó végtagokon. Különösen feltûnõ a vékony, „pipaszár” lábak és az elõdomborodó has ellentéte. Érzészavarok jelennek meg, elsõsorban az alsó végtagokon, disztális túlsúllyal. Amennyiben a mélyérzések is károsodnak, a járás jellegzetes: a beteg a lábfejeket magasra emeli, a talpakat a földhöz csapja (pseudotabes alcoholica). Gyakori tünet a kézremegés, amely többnyire durva hullámú statikus tremor. Laboratóriumi eltérések. Bár számos laboreltérés mutatható ki, az alkoholizmusra egyértelmûen specifikus, bizonyító erejû eltérés nincs. Az alkoholizmus diagnózisa nem laborértékeken alapul, hanem a részletes pszichiátriai vizsgálaton. Az idült alkoholizmus gyakran kóros májenzimértékekkel jár együtt. Az esetek 80%-ában emelkedett gGT értéket kapunk. Gyakran magasabb az SGOT és az SGPT szintje is. A trigliceridek, valamint a BUN ugyancsak kóros értéket adhat. Az esetek 60%-ában nagyobb az átlagos vörösvérsejt-térfogat (MCV). Jellinek (az alkoholbetegség kialakulásának három fázisát különítette el. ¾ Kezdeti (tüneti) fázis: a) Prealkoholos fázisban az egyén feszültségei csökkentése céljából iszik, alkalmilag vagy folyamatosan. Növekszik az alkohol iránti tolerancia. b) A prodromális fázisra jellemzõ az alkohollal való fokozott törõdés, a kezdeti mohó ivás, bûntudat, az itallal kapcsolatos témák kerülése (tabu), zugivás, italozással kapcsolatos memóriazavarok.
248
¾
¾
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Kritikus fázis. Jellemzõ az idõnkénti kontrollvesztés és absztinens periódusok, állandó lelkiismeret-furdalás, rendszeres reggeli ivás, a baráti kapcsolatok elveszítése, a családstruktúra átalakulása, agresszivitás, hiányos táplálkozás, potenciazavarok, elsõ kórházi felvétel stb. Krónikus vagy végfázis. Jellemzõek a prolongált intoxikációk (tivornyák), gondolkodási zavarok, etikai színvonal csökkenése, alkoholos pszichózisok, ivócimborák társasága, minõségi válogatás nélküli ivás, tremor stb.
AZ ALKOHOLIZMUS OKAI Alkoholizmusra vezetõ specifikus lélektani okokat kimutatni nem sikerült. „Alkoholista személyiségtípus” körvonalazására tett kísérletek nem vezettek eredményre. Mindazok a személyiségtényezõk, amelyek mentális betegségekre hajlamosítanak, az alkoholizmus hátterében is föllelhetõek. Gyakori, hogy az alkoholizmusba csúszó személy premorbid vonásai már önmagukban kockázatot jelentenek: alkoholisták körében gyakoribbak a személyiségzavarok (fõleg antiszociális személyiségzavar), a neurotikus állapotok, hangulatzavarok. Gyakrabban lehet kimutatni valamely kognitív deficittel járó állapotot (kognitív vulnerabilitás). Az alkoholizmus kialakulásában genetikai tényezõk is szerepet játszanak, mégpedig férfiaknál
nagyobb mértékben, mint nõknél. Alkoholbetegek elsõfokú rokonainak körében az alkoholizmus kockázata 3-4-szer nagyobb az átlagnál. Egypetéjû ikrek konkordanciája magasabb, mint kétpetéjûeké. Alkoholista szülõk gyermekeinek kockázata akkor is magasabb, ha nem alkoholizáló nevelõszülõk mellett válnak felnõtté. Néhány genetikai vizsgálat az alkoholizmus és a D2-receptort meghatározó gén közötti kapcsolatra utal (az agyi jutalmazó mechanizmusok dopaminerg beidegzésûek). Számos vizsgálat szerint az alkoholbetegek likvorában a szerotonin, a dopamin és a GABA szintje alacsonyabb. Az alkoholizmus kialakulásában szociális és kulturális tényezõk is jelentõs szerepet játszanak. Bizonyos csoportokban az alkoholizmus gyakoribb (pl. egyetemi kollégiumokban), másutt ritkább (pl. egyes vallási közösségekben). Elsõéves és végzõs orvostanhallgatókat összehasonlítva az utóbbi csoportban az alkoholizmus aránya magasabb. AZ ALKOHOLIZMUS TÍPUSAI Jellinek az alkoholizáló magatartás egyes típusait a 9.5. táblázat szerint csoportosította. E kategóriák nem szerepelnek a mai osztályozási rendszerekben, azonban a gyakorlatban jól beváltak, ezért továbbra is használhatjuk õket. Számos más tipizálási kísérletet is ismerünk. Újabban „A” és „B” típusú alkoholizmust külön-
9.5. táblázat. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint Jelölés Név
Függõség
Leírás
Megoszlás
a
Konfliktus-ivó
pszichológiai
kontrollvesztés nincs, absztinenciára képes
5%
b
Alkalmi ivó
nincs
kontrollvesztés nincs, absztinenciára képes
5%
g
Iszákos, pszichés, majd kontrollvesztés, fokozott tolerancia, idõnkénti absz- 65% szenvedélyes ivó szomatikus tinencia
d
Rendszeres (szokás-) ivó
pszichés
absztinenciára képtelen, ritkán részeg, de folyamatos 20% alkoholhatás
e
Epizodikus ivó (dipsomania)
pszichés
többnapos ivási excesszusok, kontrollvesztés
5%
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
böztetnek meg. Elõbbire a késõi kezdet, viszonylag kevés gyermekkori kockázati tényezõ, enyhe függõség, kevés pszichopatológiai tünet jellemzõ. A „B” típus mindennek az ellenkezõje, ezenkívül gyakoribb az alkoholizmus családi elõfordulása, valamint az életesemények pontértéke is magasabb. Az „A” típus inkább dinamikus, a „B” inkább magatartásorientált pszichoterápiára reagál. ALKOHOLOS INTOXIKÁCIÓ A fentiekben leírt tünetek a vér alkoholszintjének függvényében alakulnak. Amennyiben az alkohol mellett más szerek is elõfordulnak, változatos klinikai képek jöhetnek létre, a vérszinttõl bizonyos fokig függetlenül is. Az intoxikált egyént gyakran közterületen találják fel, és a mentõk kórházba szállítják. Az intoxikált személyen gyakran sérülések is vannak. Különösen ügyelni kell az esetleges koponyaûri vérzésekre. Az akut mérgezés szövõdményekkel társulhat (haematemesis, aspiráció). Az intoxikáció delíriummal vagy hallucinózissal szövõdhet. Epilepsziás rohamok is elõfordulhatnak. PATOLÓGIÁS RÉSZEGSÉG Igazságügyi pszichiátriai jelentõséggel bíró állapot („idiosyncratic alcohol intoxication”), amely lényegében egyes egyénekre jellemzõ kvalitatív alkoholintolerancia. Nemritkán elõzetes agykárosodás mutatható ki. Már csekély alkohol hatására is megváltozik a megszokott magatartás, elborul a tudat. Agresszív megnyilvánulások, sõt bûncselekmények következhetnek be. Az állapot pár óráig tarthat, és mély alvással végzõdik. A történtekre az egyén amnéziás. Összefoglalóan: ¾ megnehezült kapcsolatfelvétel, ¾ érzékcsalódások, ¾ énidegen magatartás, ¾ inadekvát megnyilvánulások, ¾ indulatkitörések, ¾ terminális alvás, ¾ amnézia.
249
A patológiás ittasság három formáját különítjük el: 1. homályállapot (általában rendezetlen homályállapot), 2. epileptoid forma, 3. deliráns forma. Amennyiben nincs jelen minden tünet, a kóros részegség abortív formájáról van szó. A patológiás részegség fogalmát nem minden ország joggyakorlata ismeri el. Bûncselekmény esetén a patológiás részegség vagy ennek abortív formája a beszámíthatóság szempontjából hazánkban bírói mérlegelés tárgyát képezi (a beszámíthatóságot kizárja vagy korlátozza).
ALKOHOLFÜGGÕSÉG A függõségrõl általában elmondottak érvényesek alkohol esetén is. A függõségnek magatartásbeli és kognitív összetevõi vannak. Tünetei: ¾ kényszerítõ vágy az ivásra (sóvárgás), ¾ az ivási magatartás kontrolljára való képtelenség, ¾ ivási szünet (vagy a szokottnál kisebb mennyiség) esetén megvonási tünetek, ¾ tolerancia, egyre nagyobb mennyiségek ivása, ¾ az alkohol megszerzése és fogyasztása az élet egyre nagyobb részét tölti ki, ¾ az ivás egyetlen örömforrás marad, ¾ az ivás a nyilvánvaló önkárosítás ellenére is folytatódik. Az alkoholfüggõ családi kapcsolatai megromlanak. Problémák vannak a munkahelyen is. A beteg többnyire anyagi gondokkal küszködik, tartozásai vannak. Jellemzõ, hogy többször megkísérli – sikertelenül – az ivás abbahagyását. Az alkoholfüggõség sajátos formája az epizodikus ivás (dipszománia, epszilon-ivó). Rövidebbhosszabb absztinens idõszakok után a beteg folyamatos ivásba kezd. Napok alatt súlyosan intoxikált állapotba kerül. Alkoholos italok mellett is nagy mennyiségû folyadékot fogyaszt. Nem tér
250
haza, kocsmáról kocsmára vándorol, nemegyszer ismeretlen helyen találnak rá, vagy a kijózanítóban tér magához. Az eltelt napokra többnyire nem vagy csak mozaikszerûen emlékszik. Elõfordul, hogy a dipszomán italozás hátterében disszociatív személyiségzavar (fuga) húzódik meg. Egyes dipszomán állapotok mögött bipoláris affektív zavar rejlik, és a dipszomán periódus egy mániás vagy hipomán fázisnak felel meg. MEGVONÁSI TÜNETCSOPORT A megvonási tünetek fellépése a függõség legfõbb bizonyítéka. Újabb adatok szerint (PET-vizsgálatok) a megvonási tünetcsoport esetén az agy metabolizmusa egészében csökkent, különösen a bal parietális és a jobb frontális régióban. Az utolsó ivást követõen 7-10 órával kezdõdnek a tünetek: a beteg egyre feszültebb, nyugtalan, izzad, hányingere van, esetleg hány, tachikardiás, arca kipirul, egész testében reszket. Különösen jellemzõ az ujjak nagy amplitudójú, statikus helyzetben észlelhetõ, 7-8/s frekvenciájú tremora. A megvonási tünetek eleinte a reggeli órákban jelentkeznek (lásd a kora reggel nyitó kocsmák elõtt várakozókat). A megvonási tünetcsoport epilepsziás rohamokkal szövõdhet. A többnyire GM-típusú roszszullétek ismétlõdhetnek. Az epilepsziás rohamok kialakulását egy-egy súlyosabb ivási periódus után fellépõ hipoglikémia, hiponatrémia is elõsegítheti. A megvonási tünetcsoport további szövõdménye az alkoholos hallucinózis és a delirium tremens. KEZELÉSI SZEMPONTOK A megvonási tünetcsoport kezelésében a benzodiazepinek állnak elsõ helyen. Ma már csak nagy potenciálú szereket alkalmazunk. Célszerû az iv. adható készítmények használata. Sikerrel alkalmazható a karbamazepin is. Kiegészítésül B1-vitamint (Cocarboxylase) adunk.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Bizonyos gyógyszerek csökkentik az alkohol utáni sóvárgást, és egyéb körülmények kedvezõ alakulása esetén az absztinencia fenntartását megkönnyítik. Az acamprosat és a naltrexon költségessége miatt ritkán kerül felhasználásra. A disulfiram gátolja az acetaldehid-dehidrogenáz mûködését, s az alkohol lebontás acetaldehid-fázisban megreked. A fellépõ toxikus tünetek rendkívül kellemetlen közérezetet okoznak. Korábban kiterjedten alkalmazták az abszinencia fenntartására. A beteg nagyfokú együttmûködése – épp a betegség természete miatt – általában nem biztosítható. Ezért ma már ritkán alkalmazzák.
DELIRIUM TREMENS A BNO-10 „Megvonási szindróma delíriummal”, ill. az „Akut intoxikáció delíriummal” kategóriáit foglaljuk össze e hagyományos elnevezés alatt. A súlyos, életveszélyes állapot sürgõsségi pszichiátriai beavatkozást, nemegyszer intenzív ellátást tesz szükségessé. Mindenképpen indokolt a vitális életfunkciók folyamatos észlelése, a folyamatos felügyelet. A delíriumokra általában jellemzõ tünetcsoport (lásd Pszichopatológia) többnyire 5-8 nappal az ivás abbahagyását követõen lép fel. Ritkábban észleljük az intoxikációs formát. A tünetek többnyire alvászavarral, szorongással, reszketéssel kezdõdnek. A vegetatív idegrendszer izgalmi tünetei (pl. izzadás, tachikardia,) mellett hamarosan kialakul a három kardinális tünet: a) A tudatzavar fluktuáló jellegû, estefelé általában súlyosabb. A beteg magatartása dezorganizálódik, a súlyos izgalmi állapottól, a nagyfokú pszichomotoros nyugtalanságtól a teljesen inaktív-letargikus állapotig minden változat elõfordulhat. b) Tömeges érzékcsalódások. Elsõsorban vizuális és taktilis (haptikus), valamint akusztikus érzékcsalódások lépnek fel. Tipikus esetben a beteg rovarokat, kis állatokat „lát” az ágyán, a testén, a falon, és ezeket szedegeti, söprögeti magáról.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
c) Kifejezett reszketés (delirium tremens). A reszketés néha olyan mértékû, hogy a beteg képtelen finomabb cselekvések kivitelezésére (pl. étkezés, a ruha begombolása). Az alkoholos delírium megfelelõ kezelés nélkül mintegy 20%-ban halálhoz vezet valamely interkurrens betegség vagy a keringés összeomlása következtében (pneumonia, a vese- és a májmûködés elégtelensége stb.). A DELIRIUM TREMENS KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI A kezelés részleteit illetõen az egyes intézetek eltérõ gyakorlatot, gyógyszerelési eljárásokat követnek. 1. Biztonságos, intenzív észlelést lehetõvé tevõ hospitalizáció elkerülhetetlen. A delírium bevezetõ tüneteinek (preadelirium) észlelése még a teljesen kialakult tünetek híján is azonnali hospitalizációt tesz szükségessé. 2. A vitális funkciók (szív, keringés, só-víz háztartás, táplálkozás, ürítés) monitorozása és folyamatos kontrollja a kezelés alapfeltétele. A delírium okozta nagyfokú folyadékvesztés azonnali iv. folyadékpótlást tesz szükségessé. 3. Gyógyszeres kezelés. Manapság a legtöbb intézményben benzodiazepin-készítményeket használnak. A nagypotenciálú, intravénásan vagy infúzióban is adható készítmény dózisát olyan módon kell beállítani, hogy a beteg lehetõség szerint nyugodt állapotban legyen tartható, ugyanakkor a tudati állapotot nagy mértékben ne alteráljuk. Egyes esetekben újabban karbamazepint, ill. tiapridot is használnak a delírium tüneteinek enyhítésére. Korábban kiterjedten alkalmazták a meprobamátot nagyobb dózisokban. Ma már ezt a kezelési formát nem tartjuk korszerûnek. Más intézmények a hemineurin-infúziók adását részesítették elõnyben. Ismét másutt nootropikumokat adnak. 4. A mindig fennálló vitaminhiány pótlására intramuszkulárisan és szájon át is vitaminokat
251
adagolunk (elsõsorban B-vitamin-készítmények). A deliráns állapot számos, alkoholbetegeknél nem ritka szövõdményt elfedhet (szubdurális haematoma, meningitis, pneumonia, szívbetegségek). Ennek tudatában végezzük a fizikális vizsgálatot és tervezzük, rendeljük el a kiegészítõ vizsgálatokat (labor, röntgen, CT). A delírium esetenként epilepsziás rohamokkal is együttjár, amelyek alkalmiak lehetnek, néha azonban ismétlõdnek. A rohamok ismétlõdése antikonvulzív hatású benzodiazepin (pl. clonazepam) vagy karbamazepin alkalmazását teheti szükségessé. Esetenként egyéb antiepileptikum adása is szóba jön.
EGYÉB ALKOHOLOS PSZICHÓZISOK Idült alkoholizmus talaján számos más pszichiátriai tünetcsoport is kialakulhat. Ezek szkizofréniára elékeztethetnek, máskor az affektív kórképek depressziós vagy mániás változatait, vagy ezek kevert alakjait utánozzák. Kialakulhatnak hallucinózisok vagy téveszmés állapotok is. ALKOHOLOS HALLUCINÓZIS A hallucinózisokról általában elmondottak érvényesek (lásd Pszichopatológia). Az alkoholbetegnél akár folyamatos ivás mellett, akár megvonási idõszakban, éber tudatállapot mellett vizuális és akusztikus érzékcsalódások lépnek fel. Alkoholos eredetre utal (a beteg testi tünetei mellett) a hallucinációk tartalma: fõleg kisebb állatokat vizionál, hanghallásai fenyegetõ, szidalmazó beszéd vagy szavak, sokszor párbeszédes formában. Kifejezett szorongás uralja a képet, és a beteg érzékcsalódásaihoz téveszmés magyarázatokat fûzhet. A hallucinózis általában pár nap alatt lezajlik, ritkán hetekig is eltarthat vagy esetleg szkizofreniform zavarba megy át.
252
ALKOHOLOS PARANOIA Az esetek nagy részében féltékenységi tünetcsoportról van szó. Dinamikus lélektani elképzelések szerint a (nagyrészt férfi) beteg az alkohol okozta potenciagyengülés magyarázatát felesége elhidegülésében, „következésképpen” „hûtlenségében” keresi. Többnyire az alkohol okozta elbutulás jegyeit is magán viselõ téveszmerendszer alakul ki, melyet kóros vonatkoztatások, túlértékelések „támasztanak alá”. Ritkábban más típusú (pl. üldöztetéses) téveszmék vannak elõtérben. REZIDUÁLIS ÉS EGYÉB MENTÁLIS ZAVAROK Idült alkoholizmus talaján késõi tünetcsoportok léphetnek fel, amikor is a tünetcsoport és az alkohol közötti oki kapcsolatot kell kimutatnunk. E tünetek súlyossága meghaladja azt, amit az alkohol közvetlen hatására vezethetnénk vissza. Esetenként szorongásos vagy affektív zavarok alakulnak ki. Nem ritka, hogy a rendszeresen alkoholizáló beteg alvászavar vagy szexuális problémák miatt keresi fel az orvost. ALKOHOLOS DEMENCIA A demencia általános tünetei mellett az alkoholizmusra jellemzõ sajátságokat észlelünk (ludismus, jellegzetes alkoholos beszéd – sztereotípiák ellaposodott formái). Többnyire az idült alkoholizmus egyéb testi tüneteit is megtaláljuk. Képalkotó eljárások segítségével tágult agykamrákat, kortikális atrófiát lehet kimutatni. Absztinencia, megfelelõ táplálás és vitaminbevitel mellett a tünetek részben javulhatnak vagy legalábbis megállítható a további értelmi hanyatlás.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
atal korban. Az alkoholos Korszakov-szindróma súlyos, az esetek nagy részében irreverzíbilis állapot, jellegzetes konfabulációs tünetekkel. Az esetek mintegy 20%-ában lehet javulást elérni, teljes absztinencia és megfelelõ gyógykezelés (vitaminpótlás) mellett.
WERNICKE-FÉLE ENCEPHALOPATHIA Elõfordul, hogy az idült alkoholizmus e szövõdményével, amely mind neurológiai, mind pszichopatológiai tünetekkel jár, elõször a pszichiáter találkozik. Pontszerû vérzések keletkeznek fõleg a III. és IV. agykamra falában, a híd tegmentumában, a két corpus mamillaréban, a fornixban. Az elváltozások a B1-vitamin hiányára vezethetõek vissza. A B1-vitamin hiánya és a fenti patológiai elváltozások más senyvesztõ betegségekben, hosszú éhezések után is felléphetnek. a) Szemtünetek: tekintetbénulás (a konjugált szemmozgások zavara), valamint szemizombénulások lépnek fel (többnyire abducensparesis). b) Ataxia: elsõsorban járászavar, de kifejezett végtagataxia is fennállhat. c) A tudatzavar az enyhe vigilitáscsökkenéstõl (Benommenheit) a súlyos, encephalitisre emlékeztetõ tudatzavarig terjedhet (a kórkép régi neve: polioencephalitis haemorrhagica superior). d) Egyéb pszichopatológiai tünetek is kialakulhatnak, úgymint zavartság, amnesztikus tünetcsoport, különféle pszichotikus állapotok. Amennyiben amnesztikus tünetcsoport is kifejlõdik, a prognózis kedvezõtlenebb. Még a legenyhébb formában is csökken a figyelem koncentrációja.
AMNESZTIKUS TÜNETCSOPORT Az organikus amnesztikus szindróma jellegzetes tüneteit észleljük, általában súlyos fokban alkoholizáló személyeknél, többnyire évtizedes anamnézissel. A tünetcsoport éppen ezért ritka fi-
Megfelelõ B-vitamin-pótlás mellett az ijesztõ tünetek ellenére a tünetcsoport reverzíbilis. A súlyos neurológiai tüneteket is okozó állapot kezelésének hosszú távú sikere az absztinens életmód, amely megfelelõ pszichés segítséget feltételez.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
MAGZATI ALKOHOL-SZINDRÓMA Az anya terhesség és szoptatás alatti alkoholizálása a magzat és a csecsemõ fejlõdését súlyos fokban károsítja. A fejlett országokban a mentális retardáció vezetõ oka az anya alkoholizálása. Súlyos esetben microcephalia, különféle szervi fejlõdési rendellenességek alakulnak ki. Felnõttkorra jellemzõ az alacsony növés. Számos magatartási zavar ugyancsak visszavezethetõ magzati alkoholártalomra. Súlyos fokban alkoholizáló anyák újszülötteinél 15% valószínûséggel jön létre a tünetcsoport. A rendszeresen italozó anyák gyermekeinél a figyelemzavar, hiperaktivitás, tanulási zavarok is gyakoribbak.
253
tidek mint másodlagos neurotranszmitterek a fájdalomérzékelés regulációjában vesznek részt (ún. endogén opiátok, mint pl. az endorfinok és encefalinok). Az opioidok hatással vannak ezenkívül a dopaminerg és a noradrenerg rendszerre is. A függõség többek között az agyi jutalmazó rendszer ingerlése útján alakul ki. Az opiátokkal szemben igen nagy fokú tolerancia alakulhat ki. A hosszú idõn keresztül alkalmazott opioidok hirtelen elhagyása súlyos megvonási tünetekkel jár. E tünetek nagyrészt a noradrenerg receptorok kompenzatorikus hiperfunkciójából fakadnak (amely az alfa2-agonista klonidinnel kezelhetõ). AZ OPIOIDFÜGGÕSÉGRÕL ÁLTALÁBAN
Opioidok okozta zavarok Az opiátok néven foglaljuk össze a mák (Papaver somniferum) mintegy 20 féle alkaloidáját. E drogok alkalmazása szinte az emberiség történelmével egyidõs. Maga a latin név is arra utal, hogy a mákgubó fõzetét altatószerként használták (somniferum = álmot hozó). Amennyiben a mesterségesen átalakított (pl. heroin) vagy szintetikus készítményeket (mint pl. a dolargan, a depridol vagy metadon) is ide soroljuk, opioidokról beszélünk. Az opiátok receptorokon kifejtett hatását számos készítmény antagonizálja. Ezeket részben terápiás célból is alkalmazzuk (pl. apomorfin, naloxon, nalorfin). Illegális kábítószerként a nyers mákgubófõzettõl (máktea) a tisztított formákig minden változat elõfordulhat. Manapság legelterjedtebb a mesterségesen kialakított származék: a diacetilmorfin (heroin). Fájdalomcsillapító és euforizáló hatása kb. kétszerese a morfinénak. Pótszerként a kodein és a hidrokodin tartalmú gyógyszerkészítményeket is használják. A specifikus ópiátreceptorokat a hetvenes években fedezték fel. A receptorok típusait görög betûkkel jelölik (m, k és d). E receptorok többek között a fájdalomérzékelésben, a légzés szabályozásában játszanak szerepet. A függõség kialakulásáért a m-receptorok felelõsek. Egyes neuropep-
Az opioidokkal kapcsolatos függõség nagyon gyorsan kialakul, nemritkán egyszeri dózis hatására. Mivel az e csoportba tartozó szerek drágák, a szerfüggõ többnyire csak bûncselekmények vagy prostitúció utján tudja beszerezni napi szükségletét (1 g anyag a hazai illegális piacon több ezer Ft). Az opioidokat szájon keresztül, orrba szippantással vagy injekciós formában használják. A szer gyorsan kialakuló eufóriát okoz. Az opioidokkal való elsõ találkozásnál gyakran hányinger, hányás lép fel, és az eufória kezdetben nem kifejezett. A továbbiakban az eufória kerül elõtérbe. A szer hatására ezen kívül melegségérzés lép fel, a végtagok elnehezednek, a száj kiszárad, az arc kipirul és viszket. Az eufória elmúltával bágyadtság, nyomottság marad vissza. Az opiátok hatására a légzõközpont depressziója következik be (az intoxikációs haláleseteket többnyire légzésbénulásra lehet visszavezetni). A pupillák szûkek, székrekedés lép fel, csökken a pulzusszám. A szert injekciós formában használók a HIV-fertõzés, a hepatitis terjesztésében sajnálatosan kiemelt szerepet játszanak. EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK Az opioidfüggõk többnyire fiatal korúak. Típusos esetben a szerhasználat tizenéves korban
254
kezdõdik és a harmincas éveiben járó személy jut elõször kezelésre. Az opioidfüggõk számát hazánkban nem ismerjük. E szerek fogyasztása az illegális drogok sorrendjében a harmadik helyen van. Egyes felmérések szerint a függõség gyakoribb az alacsonyabb társadalmi rétegek körében. A függõk több mint fele rosszul mûködõ családból származik. A szerfüggõség férfiak körében mintegy háromszor gyakoribb, mint nõknél (USA-adat). 1991-ben az Egyesült Államokban a heroinfüggõk számát fél millióra becsülték (ennek fele New Yorkban). Ebben az évben a heroinfüggõk számának ugrásszerû növekedését mutatták ki. A szerfogyasztó többnyire valamely szubkultúrához csapódik és a társadalmi lét perifériájára szorul. A betegek mintegy 90%-ánál más pszichiátriai diagnózis is felállítható (személyiségzavar, alkoholizmus, depresszió stb.). Mintegy 15%-ban öngyilkossági kísérlet is elõfordul.
INTOXIKÁCIÓ Az intoxikált egyénnél eufória, csökkent gondolkodási, kritikai és ítélõ képesség, súlyosabb esetben ataxia, elkent beszéd, a magatartás dezorganizálódása lép fel. Emellett a vegetatív idegrendszer részérõl az ismert tüneteket észleljük. Ezek között a szûk pupilla a legfeltûnõbb. Intoxikációs delírium többnyire olyanoknál alakul ki, akik más szereket is fogyasztanak. Ugyancsak gyakoribb a delírium valamely elõzetes agykárosodás esetén. Súlyos, akár halálos intoxikáció gyakran következik be olyankor, amikor a beteg dílert vált, és/vagy a korábban használt, felhígított „anyag” helyett vegytiszta szerhez jut.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Az opioidokkal szembeni tolerancia igen nagy fokú. A függõségben lévõk a halálos adag többszörösét is rendszeresen fogyaszthatják. MEGVONÁSI TÜNETEK A szer elhagyását követõen mintegy 8-10 órával jelenik meg a sóvárgás, amely intenzívebb az iv. szerhasználat esetén, és függvénye az általában alkalmazott dózisnak. Orvosi javallat alapján alkalmazott morfinkezelés után elvonási tünet ritkán alakul ki. Opioidfüggõknél antagonista szer adásra akut megvonási tünetcsoport lép fel. Leggyakoribb tünetek: rossz közérzet, ásítozás, hányinger, hányás, izomfájdalmak, orrfolyás, könnyezés, hasmenés, alvászavar, hõemelkedés vagy láz. A tünetek 8-10 napig is eltarthatnak, de még súlyos esetben is csak valamely elõzetesen fennálló betegség esetén vezetnek halálhoz. A megvonási tüneteket morfininjekció egy csapásra megszûnteti. A megvonási tünetcsoportban delírium léphet fel, amely a delíriumra általában jellemzõ tüneti képet mutatja. Epilepsziás rohamok is elõfordulhatnak. Idült szerhasználathoz a legkülönbözõbb pszichiátriai tünetcsoportok társulhatnak.
OPIOIDFÜGGÕSÉG ÉS TERHESSÉG Függésben lévõ és szerfogyasztó anyák újszülötteinél megvonási szindróma lép fel. A szer elvonása az opioidfüggõ terhes anyától veszélyezteti a magzatot. Legkevésbé kockázatos az anya metadonkezelésbe vétele.
AZ OPIOIDFÜGGÕSÉG KEZELÉSI ELVEI ABÚZUS ÉS FÜGGÕSÉG Az abúzus és a függõség kritériumai azonosak az általános részben leírtakkal. Opioidok esetén azonban a függõség súlyosabb, gyorsabban vezet a személy pszichológiai és szociális hanyatlásához.
A szenvedélybetegségek kezelésérõl kifejtett általános szempontok itt is érvényesek. A beteg együttmûködésének hiányával azonban számolnunk kell. Nem ritka, hogy a beteg igazában csak a törvényi következmények alól kíván mentesülni,
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ezért kéri „kezelését”. Ismét máskor az ártalomcsökkentõ metadonprogramban kíván részt venni, igazában azért, hogy legális „szerhez” jusson, amelyet a piacon értékesíthet. Sok esetben csak arra törekedhetünk, hogy a beteg legalább ne váljék HIV-fertõzés terjesztõjévé. A legkisebb rossz elvét szem elõtt tartva minden kis lépés is eredménynek számít. Az opioidfüggõk jelentõs része a kriminalitás felé sodródik vagy már aktív bûnözõ életmódot folytat, így különös jártasságot és nagy lelki erõt igényel ezen betegekkel való rendszeres foglalkozás. Az intoxikáció kezelése az intenzív betegellátás keretébe tartozik. A vitális funkciók biztosítása mellett opiátantagonistákat adunk megfelelõ elosztásban (pl. iv. naloxon). ÁRTALOMCSÖKKENTÕ MÓDSZEREK E módszerek alkalmazása során abból indulunk ki, hogy az opioidfüggõk egy részét nem lehet szenvedélyérõl leszoktatni. Arra törekszünk tehát, hogy drogfogyasztó magatartásuk önmagukra és a társadalomra nézve veszélyes következményeit lehetõség szerint minimalizáljuk. Tûcsereprogram. Egyre több országban vannak olyan drogközpontok, ahol az injekciós készítményeket használó szerfüggõk ingyen jutnak cseretûhöz és fecskendõhöz. Ezáltal csökken az esetleges fertõzések továbbadásának veszélye. Metadon-program. A szintetikus depridol kivédi az opioidok utáni sóvárgást, lévén, hogy maga is kábítószer, azonban addiktív potenciálja kisebb. A metadonnal szemben is függõség alakul ki, amely nem olyan súlyos, mint a morfinszármazékok esetén. Szájon keresztül használható. Hatása mintegy 24 óráig tart, tehát naponta egyszer adagolható. A terápiás program keretében a beteg naponta kapja meg az egyszeri adagját. A függõség tehát fennmarad, de egy veszélytelenebb formát ölt. A metadon-programban sikeresen részt vevõ egyének szerencsés esetben nem válnak bûnözõvé,
255
megõrizhetik szociális státusukat. A metadonprogramokat számos szakember kritizálja. Hosszú távú értékelések még hiányoznak. ÖNSEGÍTÕ CSOPORTOK, TERÁPIÁS KÖZÖSSÉGEK Említettük, hogy a drogbetegek kezelésében az egészségügyi intézmények nem túl hatékonyak. Hazánkban is egyre több karitatív szervezet, alapítványi kezdeményezés foglalkozik drogbetegek rehabilitációjával és a visszaesések megelõzésével. E szervezetek, részben vidéki, hosszabb bentlakást igénylõ otthonok a legkülönfélébb elvek szerint mûködnek. Az eredményesen dolgozó csoportokban meghatározott, markáns értékrendet képviselnek, ennek megfelelõen strukturált napirendet alakítanak ki és a betegekkel szemben határozott követelményeket állítanak (lásd a fejezet általános részét).
Cannabis és származékai Az indiai kender (Cannabis sativa var. Indica) számos drogot tartalmaz. Legnagyobb mennyiségben a D-tetrahidrokannabinol (THC) fordul elõ. A növényt szárítás után megvágják és leggyakrabban cigaretta formájában szívják el („joint”). A cannabis egyéb használatos nevei: marihuána, „kemp”, „fû” stb. Legnagyobb koncentrációban a növény virágzó csúcshajtása, valamint a levelek megszáradt, gyantaszerû nedve (hasis) tartalmaz tetrahidrokannabinolt. A növény kivonatait régóta használják érzéstelenítõként, altatóként (már a XIX. században is). A citosztatikumok okozta hányást a THC jól csillapítja. A THC metabolitja, a 11-hidroxi-D9-THC is aktív. Újabban specifikus kannabinolreceptort azonosítottak, amely gátló G-proteinnel kapcsolódó (Gi) receptor. Legsûrûbben a hippocampusban, a bazális ganglionokban és a kisagyban fordul elõ. A THC a GABA-neuronokra és a monoaminokra is hatással van. Vitatják, hogy a jutalmazó rendszert
256
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
stimulálja-e (állatok nem válnak kannabinol-önadagolóvá, szemben az opioidokkal). Kannabinoidok használata során pszichológiai függõség alakul ki. A magas adagok hirtelen elvonása esetén ingerlékenység, hányinger léphet fel. A cigaretta elszívását követõen 30 perc múlva eufória következik be, amely 2-4 óra hosszat tart. A conjunctivaerek kitágulnak, a szemek vörösek. Az étvágy fokozódik, a száj kiszárad. A eufória gyakran „megvilágosodás”-élménnyel jár együtt. Élénk fantáziatevékenység indul be, amelyet kreatív személyek mûvészi alkotásokban realizálhatnak. Az élmények színesebbek, markánsabbak, élénkebbek. Nagyobb adagban deperszonalizáció léphet fel. A mozgások finomsága csökken (e tekintetben az alkohollal interakcióban van). A szert tartósan használók körében számos szövõdményt írtak le. Ilyen az ún. amotivációs szindróma (lásd alább). Más szövõdmények léte inkább anekdotikus jellegû (pl. cerebrális atrófia, csökkent immunreakciók), esetmegfigyeléseken alapul. Halálesetrõl nem tudunk.
rülékenység is fennáll. Nagymértékû fogyasztás esetén ún. amotivációs szindrómát írtak le. Ennek jelei: a Cannabis-fogyasztó nem képes valamely feladat-helyzet által megkövetelt tartós erõfeszítésre, kitartásra. Jövõorientációja beszûkül. Apatikussá válik, lusta benyomást kelt, többnyire meghízik.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
A dexamfetamin-szulfátot (dexedrin) mint központi idegrendszeri izgatószert eredetileg narkolepsziában, postencephalitises parkinzonizmusban használták. Depressziók esetén nem vált be, sõt, esetenként a beteg szorongását fokozza, növelve az öngyilkossági veszélyt. Késõbb, étvágycsökkentõ hatása miatt, fogyasztószerként kezdték alkalmazni. A hetvenes évektõl illegális használata egyre terjed, így forgalmazását korlátozták, ill. tiltják. Az illegálisan kapható drogok metamfetamint, dextroamfetamint vagy metilfenidátot (Centedrin) tartalmaznak. Különféle utcai nevek használatosak (speed, extasy). Centrális stimuláló hatása van az efedrinnek, a propranololaminnak is. Ezeket a drogfogyasztók pótszerként használják. Illegális laboratóriumokban amfetaminszerû anyagokat viszonylag könnyû elõállítani (designer-amfetaminok). Ilyen pl. a metiléndioximetamfetamin (MDMA; extasy). Dél-Arábiában elterjedt a khat nevû növény leveleinek rágása, amely ugyancsak stimuláns drogokat tartalmaz.
A Cannabis-származékok (az alkoholt leszámítva) a legelterjedtebb szenvedélykeltõ szerek. Az USA polgárainak egyharmada legalább egyszer megpróbálja. A 18-25 év közötti korosztály 13%-a pozitívan válaszol az „Elmúlt hónapban legalább egyszer megpróbálta” kérdésre. A szer használatára vonatkozóan hazánkban nincs pontos adat. A Cannabis-származékok kapcsán kialakuló drogfogyasztó magatartás gyakran a kemény drogok használatával folytatódik. TÁRSULÓ KÓRKÉPEK A Cannabis-fogyasztáshoz leggyakrabban alvászavarok és szexuális diszfunkciók társulnak. Delírium, pszichotikus zavarok, szorongásos állapotok ugyanúgy elõfordulnak, mint egyéb szenvedélyek esetén is. Gyakori, hogy e szövõdmények olyanoknál lépnek fel, akiknél valamely egyéb sé-
TERÁPIÁS SZEMPONTOK A Cannabis-függõség kezelésénél az általános részben elmondottak érvényesek. Tekintettel arra, hogy szomatikus függés nem alakul ki, a pszichológiai függés pedig döntõen a drogfogyasztó magatartás rögzülésében nyilvánul meg, a kezelésnek a magatartás és az életmód megváltoztatására kell irányulnia. Új szociális kapcsolati háló kialakítása ugyancsak része a kezelésnek.
Pszichostimulánsok
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A stimulánsok gyorsan felszívódnak szájon át is. Intravénásan és orrba szippantva is használatban vannak. A hagyományos szerek a katekolaminok, fõleg a dopamin preszinaptikus felszabadulását eredményezik. Különösen erõs ez a hatás a jutalmazó rendszerhez sorolt struktúrákban. (Ennek eredménye a pszichés függõség). A designeramfetaminok ezen túlmenõen a szerotonerg rendszerre is hatnak. Így a hallucinogénekhez hasonló hatásuk is van. Az SSRI-típusú antidepresszívumok megakadályozzák az MDMA felvételét az idegsejtbe, ezáltal hatását felfüggesztik. A stimulánsok eufóriát, izgatottságot, motoros felgyorsulást idéznek elõ. Nagyobb adagokban az eufória mellett gátlástalanság, a gondolkodás felgyorsulása, akusztikus és vizuális érzékcsalódások, sõt paranoid eszmék is megjelenhetnek. Hatásukra a száj kiszárad, szomjúság és étvágytalanság lép fel. A szer folyamatos használata során tolerancia alakul ki. A klasszikus amfetaminokkal szemben a designer-amfetaminok kifejezett hallucinogén hatással is rendelkeznek. A perceptuális torzulás enyhe eseteiben a tárgyak fényesebbnek látszanak. A szer hatása alatt állók a másik emberhez való érzelmi közelség élményét élik át. Az amfetamin-származékoknak számos mellékhatása van. A kardiovaszkuláris rendszer fokozott terhelése akár halálhoz is vezethet. Enyhébb esetben szívdobogás, hõhullámok jelennek meg hõemelkedés vagy láz kíséretében. Hányinger, hányás is felléphet, és a fogak csikorgatása is elõfordul. A motoros késztetés extrém fokú lehet, a drog hatása alatt állók a szórakozóhelyeken akár egész éjszakán át, végkimerülésig táncolnak („raves”). Kimerüléssel indokolható haláleseteket is leírtak.
257
mérések szerint a 18-25 év közötti lakosság 9%-a legalább egyszer kipróbálja a pszichostimulánsokat. A rendszeres használók aránya e korcsoportban 1% körül van. KLINIKAI SZINDRÓMÁK Az intoxikációs állapot tünettana a kokain-intoxikációhoz hasonló. A magatartás dezorganizált (eufória, indulatok, motoros nyugtalanság, szorongás). Epilepsziás rohamok léphetnek fel. A mérgezett egyén tachikardiás, izzad, pupillái tágak, hányingere van, hány, izmaiban gyengeséget érez. Függõség esetén általában a dózis növelésére kerül sor. A függõségben lévõ személy szociális helyzete rohamosan hanyatlik. A megvonási tünetek változatosak: hangulatzavar, fáradtság, pszichomotoros meglassultság (bár izgatottság is elõfordul), élénk, nyugtalan álmok, alvászavar, fokozott étvágy. Deliráns állapot általában tartós, nagy dózisú használat során következik be. Delírium kialakulását egy elõzetes agykárosodás megkönnyíti. Az amfetaminok okozta pszichózisokat egy idõben a szkizofrénia modell-pszichózisának tartották (a dopaminerg-elmélet egyik bizonyítéka). Legtöbbször paranoid képek bontakoznak ki motoros izgatottsággal, zavartsággal. Vizuális hallucinációk jelenhetnek meg viszonylag ép gondolkodás mellett (ez különíti el legjobban a szkizofréniától). Fokozott szexuális késztetés is elõfordul. Az amfetamin-pszichózisok általában pár nap alatt lezajlanak. A szkizofréniától való elkülönítés néha csak a kórlefolyás alapján lehetséges.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
KEZELÉSI SZEMPONTOK
Hazánkban a pszichostimulánsok a második legelterjedtebb illegális drogcsoport (a kannabinoidok után). Elsõsorban éjszakai szórakozóhelyeken, diszkókban terjesztik és fogyasztják õket. Használatuk vészesen terjed a fiatalabb korosztályokban is. Az Egyesült Államokban végzett fel-
Akut tünetek esetén antipszichotikumokat és benzodiazepineket alkalmazunk. Az elvonó kezelésnek intézetben kell kezdõdnie. A siker a megfelelõ terápiás kapcsolat és az életmód megváltozásának függvénye (lásd az általános részt).
258
Kokain A kokain a Dél-Amerikában honos Erythroxylon coca nevû cserje alkaloidja. Az indiánok a leveleket elrágják és így érik el a kívánt stimuláns hatást. Maga a kokain helyi érzéstelenítõként 1880 óta van alkalmazásban. A szert pályája kezdetén Freud is tanulmányozta. 1914 óta a kokaint a narkotikumok közé sorolják. Az utcai kokain tisztasági szempontból megbízhatatlan, mivel gyakran semleges porokkal keverik. Legtöbbször orrba szippantva fogyasztják a finom port. Injekciós (im. vagy iv.) formában vagy cigarettában is alkalmazzák. Szájon át ritkábban használják, mivel hatása lassabban fejlõdik ki. A kokain – kifejezett addiktív potenciálja miatt – az egyik legveszélyesebb kábítószer. Különösen veszélyes a tiszta alkaloid (szabad bázis), a crack, amely a legaddiktívabb drogok közé tartozik. Egy-két próbálkozás után már kialakul a sóvárgás, és a szerencsétlen minden bûncselekményre képes a szer újabb adagjának megszerzése érdekében. HATÁSOK A kokain, a stimulánsokhoz hasonlóan, elsõsorban a dopaminerg rendszeren keresztül fejti ki hatását. Szemben az elõbbiekkel, nem a dopaminkiáramlást fokozza, hanem a visszavételt gátolja. Az eredmény ugyanaz: megnövekedett dopaminkínálat a szinapszisokban. Mind a D1-, mind a D2-receptorok aktivitását növeli. Gátolja a szerotonin és a noradrenalin visszavételét is. A kokain gyorsan, de rövid ideig hat, ezért a hatás fenntartásához az adag ismétlésére van szükség. Függõség már egyszeri alkalmazás után is létrejöhet (az agyi jutalmazó rendszer erõteljes ingerlése révén). Folyamatos használat mellett tolerancia jön létre. Pszichológiai és biológiai függõség egyaránt kialakul. Az elvonási tünetek azonban nem olyan súlyosak, mint opioidok esetén. Az akut hatást három szakaszra oszthatjuk. A korai izgalmi fázist (kick) eufória, fokozott aktivitás, beszédkésztetés, a gátlások csökkenése és ki-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
bõvült éntudat jellemzi. Kitágulnak a pupillák. Csökken az éhségérzet és az alvásigény. A következõ stádiumban (Rausch) érzékcsalódások léphetnek fel. Végül a harmadik, depressziós stádiumban szorongás, lehangoltság fogja el a fogyasztót, s ez gyakran újabb adag bevételére sarkallja. EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK Hazai adatokkal nem rendelkezünk. USA-beli adatok (1991) szerint a lakosság 12%-a legalább egyszer megpróbálta (2% a cracket). A 18-25 év közötti korosztály 2%-a folyamatosan használja. KLINIKAI SZINDRÓMÁK Intoxikáció esetén tachikardia, hõemelkedés, sõt akár malignus hyperthermia alakulhat ki. A mozgások ataxiássá válnak. Epilepsziás roham is elõfordul. Az intoxikált egyén magatartása szétesik, pupillái tágak, izzad, hányingere van, esetleg hány. Pulzusa szapora, aritmiássá válhat, mellkasi fájdalom és izomgyengeséget érez. Súlyos állapotban zavartság, motoros diszkinéziák, majd komatózus tudatzavar alakul ki. Idült használat esetén hallucinózisok, paranoid pszichózisok léphetnek fel. Férfiaknál potenciazavar alakul ki. Szippantóknál az orrnyálkahártya sorvadása, az orrsövény átfúródása következik be (a kokain érszûkítõ hatása következtében). A kokainista személyisége rohamosan degradálódik. Munkahelyi feladatait elhanyagolja, nem teljesíti fizetési kötelezettségeit (pénzét szerre költi). Gyakran „kimegy”, hogy újabb adagot szívjon fel. Orra állandóan „eldugult” a kokain okozta nyálkahártya-duzzanattól. Az idült használat során cerebrovaszkuláris infarktusok is felléphetnek, nemegyszer vérzéses szövõdménnyel. TIA-szerû tünetcsoportok is elõfordulnak. A kokain (különösen a crack) használata mellett az epilepszia gyakori szövõdmény. Status epilepticus is elõfordul. Gyakoriak a kardiális szövõdmények is (infarktus, aritmiák, kardiomiopátiák). Halálesetek is elõfordulnak, lég-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
zésbénulás, kardiális vagy cerebrovaszkuláris szövõdmény miatt. A megvonási tünetcsoportot hangulatzavar, rossz közérzet, fáradtság, élénk, kellemetlen álmok, pszichomotoros meglassultság, fokozott étvágy jellemzi. Kisebb adagok használata mellett a megvonási tünetek 18-24 óra alatt megszûnnek. Függõség esetén a tünetek egy hétig is eltarthatnak. Ezalatt a sóvárgás rendkívül erõs. A kokainhoz társuló pszichotikus zavarokat a bevezetõben leírtuk. Leggyakoribbak a paranoid képek. KEZELÉS A beteg önként ritkán kér kezelést. Csak külsõ nyomás, szövõdmény vagy pszichotikus állapot kapcsán kerül orvoshoz. A szenvedélybetegek kezelésének általános szempontjai mellett különös figyelmet érdemel a nagyon erõs sóvárgás a megvonás idõszakában. A megvonási tüneteket dopaminerg agonisták (amantadin, bromokriptin) adásával enyhíthetjük. A karbamazepint is eredményesnek találták. A kezelés során a családi, szociális viszonyok rendezése, az életmód megváltoztatása nélkül eredményt nem érhetünk el. A rehabilitáció komplex pszichoszociális program keretében valósítható meg.
Hallucinogének (psychedelicumok) Az ebbe a csoportba tartozó szerek elsõsorban a külvilág percepciójának minõségét befolyásolják, megfelelõ adagban illúziókat és hallucinációkat váltanak ki. Kifejezett addiktív potenciállal rendelkeznek. Az emberiség több mint százféle ilyen drogot ismer, amelyek többsége növényekben fordul elõ. Legismertebb a bizonyos gombákban található pszilocibin vagy a mexikói peyota kaktuszban elõforduló meszkalin. Egyes hallucinogének szintetikus anyagok. 1938-ban állították elõ a lizergsavdietilamidot (LSD). Ide sorolható az eredetileg ál-
259
talános érzéstelenítõként alkalmazott fenilciklidin (PCP), az „angyalpor”, amelyet ma már csak állatgyógyászatban használnak, valamint a dimetoximetilamfetamin (DOM) is. Az antikolinerg hatású antiparkinson szereket is használják hasonló céllal, amelyek nagyobb adagjai eufóriát, illúziókat és hallucinációkat váltanak ki (pl. trihexifenidil). A sokféle szer hatásai részleteiben nem ismeretesek. A legtöbb a szerotonerg rendszerre hat elsõsorban. Az LSD a posztszinaptikus receptoron parciális agonistaként viselkedik. A PCP a glutamátreceptorok antagonistája. Ezáltal gátolja a Ca2+-csatornák megnyílását. Ezen túlmenõen aktiválja a ventrális tegmentumból kiinduló dopaminerg pályákat, ezáltal gyorsan pszichológiai függõséget alakít ki. A függõség mértéke szerenként is változik. A hallucinogének szomatikus függõséget nem hoznak létre. Megvonási tünetek nincsenek. A szereket szájon át, cigarettában, injekciós formában használják. Újabban olyan bélyegeket terjesztenek, amelyek hátoldalán lévõ ragasztó LSD-t tartalmaz, amit a fogyasztó lenyal. Az LSD egy idõben a pszichiátriai kutatások elõterébe került, mivel hatása alatt a pszichózisokhoz hasonló tünetek lépnek fel (modell-pszichózis). A hatvanas években egy vezetõ orvos a kérdéssel behatóbban foglalkozott. Egy munkatársa önként vállalta, hogy LSD-t vesz be és aláveti magát a vizsgálatoknak. Az önkéntes kísérleti alany heves hallucinatoros élményeket élt át. A szerhatás elmúltával azonban még heteken keresztül idõnként illúziói voltak, amelyeket súlyos szorongások kísértek.
A HALLUCINOGÉNEK HATÁSAI A hallucinogének hatása általában 8-12 óra hosszat tart. Tolerancia gyorsan kialakul. A szer hatása alatt az érzékszervi benyomások intenzitása fokozódik, az átélés hõfoka egészen az extatikus állapotig terjedhet. Vizuális illúziók, hallucinációk léphetnek fel. Még intenzívebb hatás de-
260
perszonalizációval jár, a gondolkodás felgyorsul, megváltozik a tér- és idõélmény. A tünetek akár pszichózisra is emlékeztethetnek. A közvetlen hatás elmúltával gyakran lehangoltság, szorongás marad vissza. Napokkal, de akár hónapokkal késõbb, a tünetek a szer bevétele nélkül is visszatérhetnek (flashback). A flashback során az eredeti élmények mellett az érzékszervi észlelések sajátos torzulásai jöhetnek létre („geometriai” hallucinációk, macropsia, micropsia, egyéb vizuális torzulások). A flashback többnyire pár percig tart. A hallucinogének eufóriát kevéssé okoznak. A testi tünetek közül a pupillatágulat, hányinger, vérnyomás-emelkedés a leggyakoribbak. A tartós használat során a legkülönbözõbb pszichiátriai zavarok alakulhatnak ki. A rendszeres fogyasztó többnyire valamely szubkultúrához csapódik, szociális helyzete megrendül, emberközi kapcsolatai degradálódnak. EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK Megbízható hazai adatokkal nem rendelkezünk. USA-felmérések szerint a lakosság 8,1%-a lega-lább egyszer kipróbálta a hallucinogének valamelyikét. A 18-15 év közötti korosztály 1,2%-a folyamatos fogyasztó (1991). KEZELÉS Az akut, intoxikált állapot kezelésére az általános irányelvek érvényesek. A magatartás dezorganizálódása neuroleptikus kezelést tehet szükségessé. Enyhébb esetben benzodiazepineket adhatunk. A kezelés további menete a szenvedélybetegek sajátosságainak megfelelõen alakul.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Ezek az anyagok többek között acetont, toluolt, triklóretánt stb. tartalmaznak. A tüdõn keresztül belélegzett anyagok központi idegrendszeri depressziót okoznak. Hatásukat gyorsan fejtik ki, amely 4-10 óráig tart. Bizonyos fokú tolerancia alakul ki. E szerek hatása sok szempontból az alkoholéra emlékeztet. Valószínû, hogy az alkoholhoz hasonlóan a sejtmembrán fluidizációját okozza. Egyes vélemények szerint a GABA-erg rendszeren keresztül is hatnak. Az oldószereket legtöbbször mûanyag zacskóból lélegzik be (szipuzás). A szerek könnyen hozzáférhetõek és viszonylag olcsók a többi kábítószerhez viszonyítva.
AZ OLDÓSZEREK HATÁSAI A hatás az inhalációs narkózishoz hasonló. A kezdeti izgalmi stádium után tudatbeszûkülés, eufória, ellazult állapot következik be. Nagyobb adagok mellett zavartság, deliráns állapot alakulhat ki. A szipuzó mozgásai inkoordináltak, járása ataxiás. Részeg benyomást kelt, ugyanakkor leheletén az oldószer szaga érzõdik. Pupillái tágak, conjunctivái belövelltek. Súlyos állapotban kettõslátás, stupor, komatózus állapot következik be. A szövõdmények közül leggyakoribbak a szívritmuszavarok, polyneuropathia, máj- és vesekárosodás. A rendszeres használat során delíriumok fordulhatnak elõ. Nemritkán demencia következik be, melyben az oldószereket szennyezõ ólom is szerepet játszhat. Pszichotikus zavarok, depressziós és szorongásos állapotok ugyancsak elõfordulnak. A szipuzás halállal is végzõdhet. A halál oka lehet fulladás, a hányadék aspirációja, szívhalál vagy baleseti halál (szerhatás alatti vezetés).
Szerves oldószerek EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK Az iparban, a háztartásban használt számos illékony folyadék belélegezve bódulatot vált ki. Ide tartoznak a szerves oldószerek, festékhígítók, benzin, propán-bután gáz, gumiragasztó stb.
Hazánkban az illegális drogok megjelenése elõtti évtizedekben tûnt fel a szipuzás mint a fiatal korosztályok körében aggasztóan szaporodó je-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
lenség. Az illegális drogok megjelenése után ez valamelyest visszaszorult. Az Egyesült Államok lakosságának 1%-a rendszeres használó.
Gyógyszerfüggõség A szedatívumok, trankvillánsok és altatók is alkalmasak arra, hogy megváltoztassák az agy belsõ homeosztázisát, következésképpen alkalmasak szenvedélykeltésre. Tartós szedésük során tolerancia, majd függõség alakul ki. E szerek között kereszttolerancia van, és hatásuk összeadódik. Alkohollal is kereszttolerancia áll fenn. Mind pszichológiai, mind szomatikus függõség létrejön, és a megvonási tünetek is ennek megfelelõek. A manapság használatos szerek közül legfontosabb ide tartozó csoport a benzodiazepinek. A régebben használatos trankvillánsok közül a meprobamátot, a klómetiazolt, valamint a különbözõ fájdalomcsillapítókat is használják visszaélés jelleggel. Az altatók csoportjában a barbiturátok, valamint a glutetimid volt a visszaélés leggyakoribb eszköze. E szerek a GABAA-receptorkomplexen fejtik ki hatásukat, aminek eredményeképpen a receptor a GABA iránt érzékenyebbé válik, a Cl—-ion-csatornák korábban megnyílnak. Ennek következménye gátlás, mivel a kloridion sejtbe áramlása hiperpolarizációt eredményez. A szerrel való tartós érintkezés a receptorok down-regulációját idézi elõ, ill. az intracelluláris jelátvitel mechanizmusait is módosítja. A gyógyszerként forgalomban lévõ szereket legtöbbször szájon keresztül fogyasztják. Az idõ függvényében egyes szereknél dózisnövelésre kerül sor (meprobamát). Más esetben a függõség dózisnövelés nélkül is kialakul (benzodiazepinek). Súlyosabb esetben az egyén intravénás használatra tér át. A túladagolás – fõleg barbiturátok esetén – halálhoz vezethet légzésbénulás, kóma következtében. A gyógyszerfüggõség kialakulásában a helytelen orvosi gyakorlat, a nyugtatók és altatók meggondolatlan, idõkorlát nélküli felírása is szerepet játszik.
261
Az illegális drogokat fogyasztók gyakran használnak legális szereket is, akár az euforizáló hatás fokozása céljából, akár a mellékhatások vagy a megvonási tünetek enyhítésére (pl. hallucinogének mellett benzodiazepin). Ezeket az állapotokat politoxikománia szóval jelöljük. Újabb vizsgálatok szerint az antikolinerg mellékhatással rendelkezõ pszichofarmakonok iránti függõség is kialakulhat, és megvonási tünetekkel is számolnunk kell. EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK Nem ismerjük a hazai epidemiológiai viszonyokat. Függõségre következtethetünk az országos fogyasztási adatokból. Az 1980-as években a hazai barbiturátfogyasztás extrém magas volt. A benzodiazepinek használata a civilizált világ országaiban rendkívül elterjedt. Egyes országokban e szerek felírását megszigorították, ill. korlátozták. A New York államban bevezetett korlátozások következtében a fogyasztás mintegy harmadára esett vissza. Az Egyesült Királyságban a benzodiazepin-függõk számát 200 000-re becsülik. A gyógyszerfüggõség nõk körében két-háromszor gyakoribb. KLINIKAI TÜNETEK A gyógyszerfüggõség alattomosan fejlõdik ki, kezdetben sem a beteg, sem hozzátartozói, sem az orvos nem veszi észre, hogy a tünetek, amelyek miatt a gyógyszert eredetileg felírták (szorongás, alvászavar stb.) most már a gyógyszerhiány tünetei. Ilyen módon a szer folyamatos, orvosi asszisztencia melletti szedésére kerül sor. A függõség egyik legbiztosabb jele, ha a beteg sajátos gyógyszerbeszerzõ stratégiákat alakít ki. A függõség kialakulásának tünetei: ¾ Gyógyszerbeszerzési stratégiák (kapcsolat több orvossal, gyógyszerésszel, családtagoktól történõ beszerzés stb.). ¾ Idõnkénti abúzusok (bad trips). Ezeket a betegek különféle módokon indokolják. „Csak ki
262
¾ ¾
akartam magam aludni”, „Elviselhetetlen fejfájásom volt” – mondja a beteg. Függõség mellett szól, ha elesésekrõl, otthoni traumákról számolnak be. Rebound és megvonási tünetek. A „személyiség szklerotizálódása” címen foglaljuk össze azokat a tüneteket, amelyek az új iránti fogékonyság csökkenésében, az érdeklõdés beszûkülésében nyilvánulnak meg. A beteg feledékennyé, „szórakozottá” válik. Csökken a kezdeményezõ készsége, a jövõ horizontja napokra zsugorodik. Mindezek a tünetek súlyosabbak nagy dózisok alkalmazása esetén.
A függõség általános jelei mellett a szerre specifikus tünetek is megjelennek. Ezek felismerése még nehezebb, annál is inkább, mert a betegek nagy része egyszerre több szert is fogyaszt. A barbiturátok hatása alatt (alacsony dózisban) a beteg ittas benyomást kelt (motoros ügyetlenség, feledékenység, tompaság, meglassultság, dysarthria, az indulati kontroll hiánya). Neurológiailag nystagmus, kettõslátás, ataxia, Rombergtünet, hipereflexia észlelhetõ. A benzodiazepinek hatása alatt ugyancsak meglassultság, fáradtság lép fel. A beteg finom mozgásai ügyetlenebbekké válnak. Hangulata labilis, ingerlékeny. Az izomtónus csökken, ennek egyik jele a szemhéjak alacsonyabb állása, ezáltal az arc álmos benyomást kelt.
MEGVONÁSI TÜNETCSOPORT A visszaélésszerûen fogyasztott gyógyszer megvonását követõen enyhe esetben szorongás, feszültség, alvászavar, szimpatikus izgalmi tüne-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
tek lépnek fel. Súlyos esetben epilepsziás rohamokkal vagy megvonásos delíriummal is számolnunk kell. A megvonási tünetek súlyossága részben a rendszeresen fogyasztott gyógyszermennyiség függvénye. A tünetek általában a 2-4. napon a legsúlyosabbak. Benzodiazepinek esetén már 3-4 heti használat és alacsony dózis esetén is megvonási tünetek és függõség alakulhat ki. A beteg a megvonás 2-3. napjától szorongóvá válik, fényre, zajra érzékeny, izzad, izomrángásokról panaszkodik, közérzete kellemetlen. Nagyobb dózisok használata utáni megvonás epilepsziás rohamokkal is társulhat. A gyógyszerfüggõséghez társuló klinikai szindrómák (delírium, pszichózis stb.) nem specifikusak. Tartós barbiturátfogyasztás mellett demencia is kialakulhat.
KEZELÉS Az általános elvek mellett különös nehézséget jelent, hogy az elvonandó szer egyben gyógyszer is, amelyet a beteg folyamatos orvosi felügyelet mellett szedett. Nemegyszer a beteg korábbi orvosának véleménye is akadálya a gyógyszerelvonásnak. Részletes, alapos felvilágosításra van szükség olyan módon, hogy a korábbi kezelõorvosokba vetett bizalmat sem szabad kockára tennünk. Intoxikáció esetén intenzív osztályos kezelésre van szükség. Benzodiazepin-túladagolás esetén a BZD-antagonista flumanezil alkalmazható. A gyógyszerelési szokások megváltoztatása és a gyógyszerek elhagyása csak lassan, fokozatosan történhet, több hét alatt. A gyógyszerleépítés ütemét a megvonási tünetek folyamatos észlelése alapján szabjuk meg.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
263
10. fejezet A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek epidemiológiája . . . . . . . . . A depressziók etiológiai kérdései . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek osztályozása . . . . . . . . . . . Az osztályozás logikája . . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek fõbb tünetcsoportjai . . . . . A depressziós tünetcsoport . . . . . . . . . . . Mániás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek lefolyása . . . . . . . . . . . Fázikus (epizodikus) lefolyású kórképek . . . . A fázikus lefolyású zavarok típusai . . . . . . . Bipoláris zavarok . . . . . . . . . . . . . . Unipoláris kórképek . . . . . . . . . . . . Krónikus-hullámzó lefolyású kórképek . . . . Disztímia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primer depresszió disztímia talaján. . . . . Primer krónikus depresszió . . . . . . . . Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése Szomatogén depressziók . . . . . . . . . . . . Endogén (primer) affektív kórképek . . . . . . Pszichogén depressziók. . . . . . . . . . . . . Reaktív depressziók . . . . . . . . . . . . . . Az affektív kórképek diagnosztikája . . . . . . . . . . Az affektív kórképek kezelésének alapelvei . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
264 264 265 267 267 268 268 272 275 275 277 277 278 279 279 279 280 280 281 281 282 282 282 283
264
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Az érzelmi-hangulati élet a mentális tevékenységnek viszonylag önálló alrendszere, melynek zavarait a Pszichopatológia c. fejezetben tárgyaltuk. A relatív önállóságnak megfelelõen elkülönülnek azok a kórképek, amelyekben az affektivitás zavara áll elõtérben. Ugyanakkor ezek az állapotok mindig együtt járnak az ismeretfeldolgozás és a cselekvések zavaraival is.
Történeti adatok A Pszichiátria rövid története c. fejezetben utaltunk arra, hogy a depresszió vagy a mániás állapot leírása már az emberiség legrégebbi irataiban is föllelhetõ. A melankólia fogalmát Hippokratész alkotta meg. A kórképet régi orvosi feljegyzések is emlegetik. A mániát néha eksztázisként írják le. A depresszió, ill. a melankólia a mûvészek érdeklõdését is felkeltette, hiszen ebben az állapotban az emberi lét legáltalánosabb értékei is kérdõjelessé válnak („vitális”, „egzisztenciális” depresszió). A depresszió elsõ átfogó leírása R. Burton klasszikus mûvében található (The Anatomy of Melancholy, Oxford, 1628). A depresszió a latin „deprimere” kifejezésbõl származik (lenyomni). A kifejezést eleinte tágan értelmezték. Gyûjtõfogalma volt minden olyan állapotnak, amelyre a mentális mûködések meglassulása, gátlása vagy hiánya volt jellemzõ. Mint láttuk, Kraepelin munkássága nyomán különül el a szkizofréniák csoportja a hangulati élet zavaraitól (psychosis maniaco-depressiva). Jaspers az affektív zavarok lényegét a lehangoltságban és az összes lelki mûködés gátlásában fogalmazza meg. Eugen Bleuler az affektív betegségek tüneteinek három csoportját foglalja egybe (depressziós triász): 1. a hangulat zavara, 2. a gondolkodási folyamatok gátlása, 3. a centripetális folyamatok (motivációk, cselekvések) gátlása.
Kurt Schneider az affektív kórképek lefolyása alapján elkülöníti a „cyclothymiát”, vagyis a személyiségzavaroknak azt a típusát, amelyre a lehangoltsággal és felhangoltsággal járó állapotok váltakozása jellemzõ. Számos iskola az affektív zavarok egységét (Kraepelin, Weitbrecht, Bleuler), míg mások az egyes alcsoportok önállóságát vallják (Leonhard, Angst). Az elõbbi csoportba sorolható az Aaron Beck munkássága nyomán kibontakozó kognitív iskola is. Beck eredeti elképzelése szerint a depressziók lényege a gondolkodási folyamatok zavarában keresendõ. A jelen század közepétõl az affektív kórképek etiopatogenetikai osztályozása került elõtérbe. A kórképek egy része szomatikus okokra vezethetõ vissza (szomatogén depressziók), más része pszichológiai folyamatokkal kapcsolatos (pszichogén depressziók). A kórképek egy harmadik csoportja részben ismeretlen eredetû, ill. az agymûködés primer funkciózavarára utal (endogén depressziók). Az affektív kórképek e hármas taglalása egyben a terápiás megközelítést is orientálja. A mai, nemzetközileg elfogadott osztályozási rendszerek az etiopatogenetikai szempontot tudatosan mellõzik. Ehelyett a tünettani-szindromatológiai osztályozás logikájához térnek vissza. E döntésnek vannak mind pozitív, mind negatív következményei. A továbbiakban mind a szindromatológiai, mind az etiopatogenetikai osztályozást figyelembe vesszük, hogy az olvasó az affektív kórképek sokoldalú megközelítésére kapjon segítséget.
Az affektív kórképek epidemiológiája Az unipoláris major depresszió az egyik leggyakoribb pszichiátriai betegség. Nemzetközi adatokkal megegyezõen hazai vizsgálatok szerint (Szádóczky, Rihmer) a betegség élettartam, 1 éves és 1 hónapos prevalenciája a felnõtt lakósság körében 15,1%, 7,1% és 2,6%. Az unipoláris mi-
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
nor depresszió és a disztímia a major depresszióhoz képest ritkább: a nemzetközi adatokhoz hasonlóan a hazai felnõtt lakosság körében a disztímia élettartam, 1 éves és 1 hónapos prevalenciái 4,5%, 0,8% és 0,5% . Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint a legnagyobb gazdasági veszteséget okozó betegségek között az unipoláris depresszió áll elsõ helyen (a sorban következõ négy is pszichiátriai betegség). Annak valószínûsége, hogy valaki élete folyamán a „major” depressziók súlyosságát elérõ állapotba kerüljön, a különbözõ felmérések szerint legalább 15% (amely nõknél a 25%-ot is elérheti). A bipoláris zavarok gyakorisága mindkét nemnél egyformán 1% körüli. Utóbbiak már gyermekkorban is felléphetnek. A bipoláris zavarok többsége a 30. életév körül manifesztálódik. Elõfordul azonban, hogy a betegség csak a késõbbi években jelenik meg.
A depressziók etiológiai kérdései Utalunk a Pszichiátriai betegségek háttere c. fejezetre is. Mivel e kórképek eredete nem egységes, az egyes állapotokban a bio-pszicho-szociális tényezõk eltérõ arányaival kell számolnunk. Affektív betegség elsõsorban arra érzékeny, sérülékeny (vulnerábilis) személyeknél alakul ki. A részleteket a fenti fejezetben ismertettük. Itt csak a kiemelten fontos szempontokat foglaljuk össze.
Biokémiai tényezõk A depressziók biogén amin hipotézisét az ötvenes években fogalmazták meg elõször (Schildkraut). Számtalan vizsgálat szól amellett, hogy e kórképekben a noradrenalin, a szerotonin, valamint a dopamin termelése, forgalma, lebontása során regulációs zavarok állnak fenn. A hipotézist az antidepresszív gyógyszerek terápiás ered-
265
ményei is alátámasztják. A neurotranszmitterkínálatot növelõ szerek javítják a depressziós tüneteket. A legelterjedtebb nézet szerint a depressziókban noradrenalin- és szerotonindeficit áll fenn. E transzmitterek metabolitjainak szintje a likvorban és a szérumban is alacsonyabb (MHPG és 5-HIAA). Az utóbbi idõben a kissé leegyszerûsítõ „deficit”-elmélet helyett a neurotranszmitterek közti egyensúly zavarát helyezik elõtérbe. Újabb vizsgálatok szerint depressziókban a dopaminaktivitás is alacsonyabb szintû. Az újabb neuropszichológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az affektív kórképek „tünetmentes” idõszakaiban is kimutathatóak olyan zavarok, amelyek a betegségre jellemzõek. Így például az impulzivitás, a viselkedési gátlás gyengesége a személyiség állandó vonása, függetlenül attól, hogy aktuálisan vannak-e tünetei. PET vizsgálatok arra utalnak, hogy a bipoláris depresszióban szenvedõk impulzivitása az elülsõ cinguláris kéregben csökkent szerotonintranszporttal van kapcsolatban. Mániás állapotokban észlelt impulzuskontroll zavarok esetén a prefrontális kéreg ventrolaterális régiójának aktivitáscsökkenését lehetett kimutatni olyan feladatok esetén, amelyek viselkedés-gátlást igényelnek. A bipoláris zavarokban észlelt emocionális tünetek a kognitív mûködéseket is befolyásolják, amelynek hátterében cortico-subcorticalis mûködési zavarok valószínûsíthetõek. A zavarok leginkább az emocionális hiperreaktivitás formájában fejezõdnek ki. A beteg tünetmentes állapotban is érzékenyen reagál aránylag csekély stresszhatásokra. Ez a sajátosság teszi érthetõvé a betegek stresszhatásra bekövetkezõ visszaeséseit. A személyiségnek ezt az adottságát, amely gyakran a határeseti személyiségzavarokban is föllelhetõ, genetikai háttérre vezetik vissza (endofenotípus).
Neuroendokrin reguláció Depressziók esetén a hipotalamusz-hipofízismellékvese tengely, valamint a pajzsmirigy mûkö-
266
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
désének számos zavarát írták le. Az esetek mintegy felében dexametazon-provokációra nem csökken a kortizolszint, azaz a rendszer kevésbé reaktibilis (dexametazon-szuppressziós teszt, DST), szemben a normál reakcióval. Ugyanígy csökkent választ kapunk a pajzsmirigy, ill. a növekedési hormon elválasztás provokációjára is (TRH, ill. klonidin). A legújabb kutatások az intracelluláris jelátvitel folyamataira irányították a figyelmet, annál is inkább, mivel a korszerû antidepresszív szerek e folyamatokat módosítják. Egyes kutatók a preszinaptikus, mások a posztszinaptikus intracelluláris mûködéseket helyezik elõtérbe.
Kronobiológiai zavarok A depressziók egy csoportja szezonálisan lép fel (gyakrabban az év azonos idõszakában, többnyire a téli hónapokban, másoknál õsszel). Ugyancsak zavarokat mutat a napi ritmus is (reggeli tünetsúlyosbodás, esti enyhülés). Az alváskép jellegzetesen megváltozik. Megnõ a REM aránya az össz-alváson belül, csökken a REM-latencia (az elsõ REM-fázis fellépésének ideje az elalvástól számítva). Csökken a delta hullámú alvás mennyisége (3-4. fázis). A depressziók keletkezését egyes kutatók a bioritmusok zavarával magyarázzák. Az idegrendszer ritmusszabályozó centruma a nucleus suprachiasmaticus, amely kb. 20 000 neuront tartalmaz, és az ún. cirkadián (24 órás) fiziológiai mûködések legfõbb vezérlõje. Szabályozza a testhõmérséklet, a vérnyomás, a kortizol elválasztás, a motoros aktivitás, a kognitív mûködések napi ritmusát is. Szabályozó hatása az alvás-ébrenlét ritmusára is kiterjed. Depressziók esetén mindezek a szabályozások zavart szenvednek. A napi ritmusok amplitúdója lecsökken, más megfogalmazásban a ritmus-görbék ellaposodnak. Legszembetûnõbben a kortizol-szint napi ingadozása tükrözi a zavart. Egészséges személyeknél a napi csúcsérték reggel 8 körül van, (legalacsonyabb éjfél körül). Depresszió esetén általában magasabb a kortizol-
szint, a napi ritmus ellaposodik, a mélypont korábbra tolódik. Jelentõs zavarokat mutat a szervezet éves ritmusa is (cirkannialis ritmus). A szezonális depressziókban e ritmusok zavara szintén kimutatható. A betegség a fényviszonyokkal is kapcsolatban van, magasabb szélességi fokokon gyakoribb. Kimutatták, hogy a melatoninszint legalacsonyabb értéke szezonális depresszióban a kora reggeli órák helyett késõbb következik be (mintegy kétórás késés).
Az immunrendszer mûködési zavarai Depressziók esetén az immunrendszer csökkent reaktibilitását többen kimutatták. Ezek az eltérések nem különböznek az idült sztressz hatása alatt észleltektõl. Klinikai megfigyelés is alátámasztja a kísérletes adatokat. Depressziók esetén gyakrabban lépnek fel fertõzõ betegségek, és ezek lefolyása többnyire súlyosabb, gyakran komplikációkkal jár együtt. Nem ritka, hogy a depresszió bevezetõ tünete valamely „hûléses” megbetegedés. Depressziós állapotban gyakoriak a mûtéti szövõdmények.
Genetikai hatások Az affektív zavarok családon belül halmozottan fordulnak elõ. Bipoláris zavarok esetén az elsõfokú rokonok körében a megbetegedés valószínûsége az átlag 8-18-szorosa. A rokonsági fok távolodásával a megbetegedési valószínûség is csökken. A genetikai kapcsolatot örökbefogadásos (adopciós) vizsgálatok is megerõsítik. A bipoláris zavarok esetén az egypetéjû ikrek konkordanciája a különbözõ felmérések szerint 33–90%-os. Kétpetéjû ikrek esetén 5–25% körüli adatokat találunk. Major depressziók esetén 50% körüli értékeket adnak meg. A molekuláris genetikai vizsgálatok eddig egyértelmû kromoszómaaberrációt vagy a betegségre specifikus géneket nem tudtak kimutatni.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Pszichológiai elméletek A pszichoanalitikus elmélet szerint a depresszió a tárgyvesztésre adott reakcióként fogható fel. A személy sérülékenysége a korai anyagyermek kapcsolatban keresendõ, amelynek zavara az orális fejlõdési fázis fixációját eredményezi. Felnõttkori valós vagy szimbolikus veszteségek depressziós állapot kialakulására vezetnek. Más elképzelések szerint a depresszió az agresszív impulzusok levezetésének elégtelenségével hozható kapcsolatba. Az elfojtott agresszió önmaga ellen fordul (szuicidium). A tanuláselméleti modellek szerint a depresszióban a személy szociális készségei és az önjutalmazó magatartásmódok hiányosak. A tanuláskutatók gyakran hivatkoznak a depresszió egyik állatkísérletes modelljére (learned helplessness), amely kiszámíthatatlan és kivédhetetlen bûntetõ ingerek alkalmazásának következménye. Ilyenkor az állat passzívvá válik, motorosan lelassul, vitális funkciói gátlás alá kerülnek. A kognitív elméletek szerint a depressziókra az információfeldolgozás sajátos zavarai jellemzõek. Ezeket részletesen ismertettük a Pszichopatológia c. fejezetben. E zavarok következtében az egyén csak negatív érzelmi tónusú információk feldolgozására képes.
267
Az affektív kórképek osztályozása A „depresszió” és „mánia” kifejezéseket, az affektív kórképek kulcsszavait az orvosi szóhasználat három értelemben alkalmazza. 1. Tünetként a hangulat negatív, ill. pozitív irányú eltolódását értjük a két kifejezésen, mégpedig az adott személy alaphangulatához viszonyítva. A hangulat a legtöbb pszichés megbetegedésben, sõt nagyon sok testi betegségben is megváltozik, adott esetben szélsõséges állapotok alakulhatnak ki. 2. Tünetcsoportként értelmezzük a kifejezéseket, amikor a hangulat primer zavarával többnyire együttjáró egyéb tüneteket is belefoglaljuk. Depressziós és mániás tünetcsoport az affektív betegségeken kívül számos más kórkép talaján is elõfordulhat (pl. szenvedélybetegségek, szkizofréniák, organikus kórképek). 3. Betegségegységként azokat a kórképeket értjük e kifejezéseken, amelyekre az affektivitás primer zavara jellemzõ. Ilyenkor a depresszió, ill. a mánia szó elé többnyire valamilyen minõsítõ jelzõt illesztünk (pl. bipoláris depresszió, major depresszió). (Természetesen csak „kis” betegségegységekrõl van szó.)
Az osztályozás logikája Szociológiai megfontolások A depressziók kialakulásában az életesemények jelentõs szerepet játszanak. Súlyos események megnövelik a depresszió kialakulásának valószínûségét erre fogékony (vulnerábilis) személyeknél. Ugyancsak növeli a depressziók kialakulásának valószínûségét, ill. a tünetek elhúzódását eredményezheti, ha a személy szociális támaszhálója hiányzik vagy fogyatékos. Kiemelt jelentõsége van a családnak. Egyedül élõk körében (különösen a megözvegyültek között) a depresszió szignifikánsan gyakoribb és gyakrabban vezet öngyilkossághoz is.
Az affektív kórképek ma használatos osztályozása a 2. szempontra (szindrómák) épül, hol csupán keresztmetszeti megközelítésben, hol az idõ dimenziót is bevonva az osztályozás szempontjai közé. Így mind a BNO-10, mind a DSM-IV heterogén csoportokat foglal egybe (pl. a dysthymiát és a cyclothymiát, ahol az osztályozásban az idõbeli lefolyás is megjelenik). Megítélésünk szerint az etiopatogenetikai szempontokat nem hagyhatjuk figyelmen kívül, így az osztályozásban három szempontot érvényesítünk: 1. szindromatológiai osztályozás, 2. idõbeli dinamika szerinti osztályozás, 3. etiopatogenetikai osztályozás.
268
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
10.1. táblázat. A depressziók osztályozása Osztályozási szempont Alcsoport képzés Szindróma (keresztmetszeti)
súlyosság specifikumok
Lefolyás (hosszmetszeti)
fázikus krónikus
Etiopatogenetikai
szomatogén endogén pszichogén
A különbözõ osztályozási szempontok keveredése meglehetõsen nagy zûrzavart okozott a depressziók diagnosztikájában. Ezért az alábbiakban ezeket bizonyos fokig elkülönítve kezeljük. Egy adott betegrõl csak akkor kaphatunk teljes képet, ha állapotát mindhárom szempont szerint elemezzük. (A BNO-10 és a DSM-IV csak az elsõ kettõt veszi figyelembe.)
Az affektív kórképek fõbb tünetcsoportjai A DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORT A hangulat és az emocionális élet zavara, a gondolkodás meglassulása, valamint a késztetések és az aktivitás csökkenése képezik a Bleuler-féle depressziós triászt, amelyhez többnyire vegetatív és szomatikus tünetek is csatlakoznak. MAGATARTÁSBELI ÉS SZUBJEKTÍV TÜNETEK A hangulat zavara az enyhe kedvetlenségtõl a mély, vitális lehangoltságig és érzelmi stuporig terjedhet. Az érzelmi élet olyan súlyos gátlása is elõfordul, hogy a beteg még a lehangoltságot sem képes átélni („depressio sine depressione”). A depressziós arca szomorúságot tükröz, nevetni, mosolyogni nem vagy csak kényszeredetten képes. Homlokán gyakran megjelenik a jellegzetes omega-alakzat (a homlok állandó, gondterhelt ráncolásának, a két musculus corrugator supercilii fo-
kozott tónusának következtében). Depressziósok szemhéjain gyakran kettõs redõt látunk (Veraguth-féle redõk), és a felsõ szemhéj lefelé nyitott háromszög alakot mutat. Ezek a jelek tünetmentes idõszakban is a depresszióra való hajlamról árulkodhatnak. A szájzugok lefelé hajlanak. A beteg kifejezõ mozgásai szegényesebbé válnak, beszéd közben hiányosan vagy egyáltalán nem gesztikulál. Beszéde halk, elhaló, esetleg csak egy-egy szóból áll. Könnyen elsírja magát, súlyos állapotban azonban már sírni sem tud. (Fordított irányban a sírás megjelenése a depresszió javulásának jele lehet.) Az érzelmi állapotot gyakran szorongás uralja, mely legsúlyosabb formában raptus melancholicusban nyilvánulhat meg. Szubjektíve a beteg szomorúnak, boldogtalannak, reménytelennek éli meg magát. Gyakran arról számol be, hogy „nincsenek érzései”. Érdeklõdése beszûkül vagy teljesen elvész. Önmagát negatívan éli át, magát hibáztatja vagy vádolja, súlyos esetben bûnösnek érzi magát. Az önértékelési zavar önpusztító tendenciába, öngyilkossági késztetésbe mehet át, súlyos esetben kísérletre is sor kerülhet. A gondolkodás lelassul, elõfordul, hogy szinte „leáll”. A beteg egy-egy témától nem tud megválni (monoideismus), gyakran éppen ezért kényszeres benyomást kelt. Nem tud dönteni, tanácstalan. Korai tünet a figyelemzavar. Enyhébb esetben arról panaszkodik a beteg, hogy nem tud figyelni, koncentrálni. Ha olvasni próbál, csak a „szeme olvas”. Súlyos esetben képtelen felfogni, amit olvas vagy amit mondanak neki. A késztetések és cselekvések gátlása következik be. Enyhe esetben a beteg fáradtnak érzi magát. Megszokott feladatait is nehezebben tudja ellátni. Súlyosabb esetben munkaképtelen, esetleg még önmagát sem képes rendben tartani. Egyedül élõ beteg kiszárad, testileg leromlik, életveszélyes állapotba kerülhet. Elõfordul, hogy nem kel fel ágyából, csak mások unszolására táplálkozik és tisztálkodik. A betegek egy csoportja mozgásaiban kifejezetten meglassult, gátolt („retardált depresszió”). Egy másik csoport a heves szorongás
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
következtében motorosan nyugtalan, izgatott, esetleg kezét tördeli, jajveszékel („agitált depresszió”). SZOMATIKUS-VEGETATÍV TÜNETEK A depresszió leggyakoribb és legkorábbi tünete az alvászavar, amelynek mindhárom klinikai változata elõfordul: elalvási zavar, gyakori felébredés és idõ elõtti, korai ébredés. Az elsõ inkább pszichogén, az utóbbi kettõ endogén depresszióra jellemzõ. Az étvágy többnyire csökken. A beteg nemegyszer rohamosan lefogy, olyannyira, hogy elõször rosszindulatú daganat után kutatnak. Gyakori tünet a szájszárazság, a székrekedés. A legkülönfélébb szubjektív testi panaszok kínozhatják. Elõfordul, hogy hipochondriás jellegû tünetképzõdés indul meg. Meglehetõsen gyakori az állapot napszaki ingadozása. Különösen az endogén jellegû depressziókra jellemzõ, hogy reggel a legsúlyosabbak a tünetek, estefelé a beteg állapota fokozatosan enyhül. A szexuális késztetés csökken vagy teljesen kialszik. Az izgalmi fázis zavarai is gyakoriak (erekciózavarok, anorgasmia). A depresszió elmúltával a szexuális aktivitás gyakran csak késõbb áll helyre. 10.2. táblázat. A depresszió tünetei gyakoriság szerint Tünet
Gyakoriság (%)
Lehangoltság
95-100
Alvászavar
95
Koncentrációzavar
90
Szuicid ideák
80
Fáradtság
75
Étvágyzavar
86
Reménytelenség
50
Téveszmék
35
Öngyilkossági kísérlet
15
269
A DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORT SÚLYOSSÁG SZERINTI KATEGÓRIÁI Az állapot súlyosbodásával maguk az egyes tünetek is kifejezettebbé válnak, ill. egyre több tünet jelenik meg. A tünetek száma a manapság használatos osztályozás alapja. Az egyes tünetek súlyosságának figyelmen kívül hagyása természetesen csak hozzávetõleges elkülönítésre ad lehetõséget (nem mindegy, hogy pl. az öngyilkossági gondolatok milyen fokban vannak meg). Az alábbiakban az enyhe zavaroktól a súlyosak felé haladunk. ENYHE DEPRESSZIÓS EPIZÓD A fõbb tünetek (hangulatzavar, érdektelenség, fáradékonyság) mellett még legalább két tünetet észlelünk. A DSM-IV a „minor depresszió” kifejezést javasolja. KÖZEPES DEPRESSZIÓS EPIZÓD A legtipikusabb tünetek mellett további 3-4 tünet is jelen van. SÚLYOS DEPRESSZIÓS EPIZÓD A depresszióra jellemzõ tünetek nagy része megvan és kifejezett formát ölt. A BNO-10 e kategóriája megfelel a divatos „major depresszió” tünetcsoportjának (DSM-IV). Az állapot fontos kritériuma, hogy az egyén szociális szerepeit betölteni nem tudja, munkáját többnyire nem vagy csak nagy nehézségek árán képes ellátni. DEPRESSZIÓ PSZICHOTIKUS TÜNETEKKEL A súlyos depresszió tünetei mellett érzékcsalódások és téveszmék lépnek fel vagy stupor alakul ki, súlyos fokú kommunikációs képtelenséggel. A stupor kataton tünetekkel (pl. flexibilitas cerea) azonban nem jár együtt. A téveszmék a hangulati állapotnak megfelelõek (holothym doxasmák), pl. bûnösségi téveszmék, kivégzéssel, katasztrófákkal kapcsolatos eszmék. Az érzék-
270
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
csalódások a beteget szidalmazó hangok lehetnek. Elõfordul, hogy a beteg kellemetlen, rothadó szagot érez. SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS, DEPRESSZIÓS TÍPUS Lényegében ide tartozik a szkizoaffektív pszichózis is, amely tüneteiben ugyan a szkizofréniára emlékeztet, lefolyása azonban az affektív pszichózisok dinamikáját követi. Az újabb osztályozási rendszereket követve részletesen az Egyéb pszichotikus zavarok c. fejezetben tárgyaljuk. SAJÁTOS DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORTOK Az idõk folyamán a „klasszikus” klinikai képtõl eltérõ tünetcsoportok sokféle változatát írták le. Ezek az állapotok egymástól tüneti sajátosságaikban különböznek. Egyes tünetek elõtérbe kerülnek, más típusos tünetek pedig egyáltalán nem mutatkoznak. Sokszor a kép nem is emlékeztet depresszióra, és csak a hosszmetszeti elemzés alapján derül ki, hogy depresszióról van szó (pl. fázikus vagy akár cirkuláris lefolyást mutat). ATÍPUSOS DEPRESSZIÓ Nem a megszokott klinikai kép mutatkozik. Étvágytalanság helyett fokozott étvágy, fogyás helyett inkább hízás jellemzi. Az alvászavar inkább fokozott alvásigényben nyilvánul meg. A betegek gyakran szomatikus tünetek miatt panaszkodnak, szorongás, pánikrohamok elfedhetik a mögöttes diagnózist. A kórkép elhúzódó, gyakran szezonális lefolyású. Egyes vélemények szerint MAObénítókra jobban reagál, mint visszavételgátló antidepresszívumokra. A DEPRESSZIÓ KATATÓNIÁS TÍPUSA Egyes esetekben a pszichomotoros tünetek kerülnek elõtérbe, és a depresszió mozgásgátlásként jelenik meg. Súlyos állapotban a gátlás stu-
porig (catalepsia) fokozódhat, amelyhez mutacizmus is társulhat. Viaszhajlékonyság, bizarr mozgások, negativizmus is elõfordulnak. Amennyiben a kórkép bipoláris zavar talaján lép fel, úgy a mániás fázist is a pszichomotoros tünetek uralhatják (extrém motoros nyugtalanság, agitáltság). A Kleist-Leonhard-féle agypatológiai irányzat e kórképeket a cikloid pszichózisok egy alfajának tekinti (motilitás-pszichózisok). A DEPRESSZIÓ SZORONGÁSOS TÍPUSA A depressziónak elsõsorban a szubjektív tünetei, valamint szorongás van elõtérben. Elsõ epizód jelentkezése esetén a beteg gyakran „szorongásos neurózis” vagy „generalizált szorongás” diagnózist kap. Súlyosabb esetben a szorongás a beteg életvitelét jelentõs fokban akadályozza. Az agypatológiai iskola a „szorongás-boldogság” pszichózist külön formaként tartja számon (AngstGlückspsychose). ÉLETSZAKASZOKHOZ KÖTÖTT DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORTOK Az életciklus bizonyos idõszakaiban depressziók gyakrabban jelennek meg és esetenként sajátos tüneti képet alkotnak. Gyermek- és serdülõkori depressziók A depresszió gyakran egy-egy tünet mögé bújik, és mono- vagy oligoszimptómás tünetcsoportok alakulnak ki. Iskolafóbia, beilleszkedési nehézségek, a tanulmányi eredmények „érthetetlen” hanyatlása, elkóborlások hátterében korán jelentkezõ primer depresszió rejtõzködhet. Amennyiben a depresszió tünetei típusosak is, nem annyira a lehangoltság, mint inkább ingerlékenység, feszültség jellemzi az érzelmi-hangulati állapotot. Elõfordul, hogy öngyilkossági kísérlet hívja fel a figyelmet a fiatalkorú depressziójára. Az elfoglalt anya munkából hazamenet 10 éves lányát a fürdõkádban fekve holtan találja. Csuklója felvágva, nyilvánvalóan elvérzett. Amikor a család az érthetõ ér-
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
zelmi sokkhatáson valahogy túljutott, lehetõség nyílt tájékozódni az elõzmények felõl. Kiderült, hogy a kislány az utóbbi hetekben ingerültebb, „hisztisebb” volt, mint szokott. Egy pár rosszabb jegyet is hozott az iskolából. Idõnként nyugtalanul aludt és nem nagyon volt étvágya. Valamelyest mintha fogyott volna. A család életének ritmusa azonban mit sem változott, különösebben egyik tünet sem tûnt fel aggasztónak. Az utólagos elemzés során kiderült, hogy az anya családjában több depresszió fordult elõ.
Postpartum (laktációs) depresszió A generációs idõszakban gyakrabban lépnek fel pszichiátriai megbetegedések. Egyes tankönyvek e kórképeket külön kategóriaként kezelik. Jelentõs részben affektív zavarokról van szó. Nem ritka, hogy a várandós hangulata már a terhesség alatt szokatlanul ingadozik. Elõfordulnak hosszabb lehangoltsági periódusok. A pozitív irányú hangulati eltérés sem ritka és nem mindig tûnik kórosnak, azonban egyértelmû a „soha ilyen jól nem voltam” típusú állapot. A szülést követõen pár napos lehangoltság, érzelmi kiürülés meglehetõsen gyakori („nem tud örülni a gyermekének”). Ezt az állapotot „postpartum blues” szindrómának is nevezik. Súlyos esetben kifejezett depresssziós kép bontakozik ki, pszichotikus tünetekkel. Ijesztõ tünetek is megjelenhetnek: az anya gyermeke elleni gondolatokat táplál. Kényszerimpulzusok is elõfordulnak (pl. attól fél, hogy újszülöttjét kidobja az ablakon), amelyektõl érthetõ módon kétségbeesik. Nagyon ritkán, pszichotikus állapotban elõfordul a gyermekre kiterjesztett öngyilkosság is. Mintegy 1000 szülésre esik egy-két pszichotikus állapot. A betegek családjában affektív megbetegedések az átlagnál gyakrabban fordulnak elõ. Az esetek több mint felénél a pszichotikus állapot az elsõ szülés után lép fel. A kórállapot lezajlását követõen késõbb az anyánál az affektív betegségekre jellemzõ fázikus kórlefolyás mutatkozhat. Ilyenkor (utólag) a laktációs pszichózist az affektív betegség elsõ epizódjaként értelmezhetjük.
271
A laktációs pszichózisok más esetben a szkizofréniákra jellemzõ tüneteket mutatják: érzékcsalódások, bizarr téveszmék, sajátos gondolkodási zavarok. Ilyen állapotok késõbb szkizofréniába mehetnek át. Premenstruális dysphoria A DSM-IV kiegészítõ kategóriái között is szereplõ tünetcsoportra a menstruációk többségét megelõzõ idõszakban (luteális fázis) lehangoltság, szorongás, érzelmi labilitás lép fel. Az érdeklõdés beszûkül, az aktivitás lecsökken. Megváltoznak a beteg evési szokásai, fejfájások és egyéb testi panaszok kínozzák. Az állapot a beteg életvitelében jelentõs nehézségeket okoz. Hozzávetõleges epidemiológiai adatok szerint a nõk 2–10%-ánál fordul elõ. Involúciós depresszió A korábban önálló entitásnak tekintett tünetcsoport a 50-55. évek táján lép fel. Jellemzõ a lassú, lappangó kezdet és az elhúzódó lefolyás. Gyakran hipochondriás, szomatikus tünetek vannak elõtérben. Máskor a kép kényszeres tünetcsoportokra jellemzõ. Az öngyilkossági veszély fokozottabb, mint ahogy a tünetek alapján várhatnánk. A beteg premorbid személyisége sajátos: kényszeres, perfekcionista, szorongásra hajlamos. Nem ritka, hogy a tünetcsoport rosszul reagál gyógyszeres kezelésekre. Emiatt konvulzív kezelés alkalmazására is sor kerülhet. Elõfordul, hogy depressziós irányú személyiségváltozás marad vissza, még viszonylag kedvezõ kimenetel esetén is. Az idõskor depressziója Az életkor elõrehaladtával a depressziók gyakoribbá válnak. Ugyancsak nõ a valószínûsége annak, hogy a depresszió hátterében organikus komponensek is vannak. Az idõskori depresszió gyakran az elbutulás képében jelenik meg (pseudodementia). Elkülönítése a valódi demenciáktól alapvetõen fontos (lásd
272
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
az Organikus pszichiátria c. fejezetet). Minden idõs korban fellépõ demencia esetén depresszió fennállására is gondolnunk kell. SZOMATIKUS TÜNETEKKEL JELLEMZETT DEPRESSZIÓK A legtöbb depresszióval testi-vegetatív tünetek is együttjárnak. Esetenként a testi tünetek uralják a képet, és sajátos tünetcsoportok alakulnak ki. Depresszió melankóliás tünetekkel Vitatott önállóságú csoport. Jellemzõ az örömképesség elvesztése, a kifejezett napszaki ingadozás (reggel a tünetek súlyosabbak), korai ébredés, jelentõs súlyvesztés. A pszichomotoros tünetek (meglassultság vagy agitáltság) is feltûnõek. A „melankóliás” jelzõt csak a „súlyos depresszió” (major depresszió) kategóriához kapcsolhatjuk. A melankóliás depresszióban szenvedõ betegek biológiai kezelésekre jól reagálnak. Hipochondriás depresszió A hangulatzavar kifejezett hipochondriás tünetekkel jár együtt, annak jellegzetes testi és magatartásbeli megnyilvánulásaival. Emiatt a beteget gyakran neurotikusnak vélik. Sok esetben a diagnózist csak a fázikus lefolyás alapján lehet pontosítani. Mint minden hipochondriás tünetcsoport esetén, a kezelés az orvos részérõl sok türelmet és kitartást tesz szükségessé. Larvált (maszkírozott) depresszió Nem ritka, hogy a depresszió tünetei valamely testi betegség képében jelentkeznek. A beteg háziorvosát vagy a tüneteknek megfelelõ szakorvost keresi fel. A tünetek mögött rejlõ pszichés-magatartásbeli változások felett gyakran elsiklanak. Hosszú ideig tartó kivizsgálások, szomatikus kezelések következnek, és különbözõ „betegkarrierek” alakulnak ki anélkül, hogy a mögöttes diag-
nózist felismernék és megfelelõ kezelésben részesítenék. Leggyakoribb tünetcsoportok: ¾ fájdalom-szindrómák (fejfájások, a nyaki, háti, ágyéki gerinc fájdalmai), ¾ egyéb szubjektív tünetek (szédülések, fülzúgás, zsibbadások, remegésérzések), ¾ légzõszervi zavarok (szubjektív légszomj, fulladásérzés, globusérzés). Régi orvosok e tüneteket „asthma nervosum” névvel foglalták egybe, ¾ szívpanaszok (szívtáji szúrás, nyomásérzés, palpitáció, mellkasi szorító érzés, aritmiák), enyhe hipertónia, ¾ gyomor-bélrendszeri zavarok (étvágytalanság, fogyás, görcsök, teltségérzés, székrekedés, hasmenés, irritábilis colon szindróma), ¾ altesti panaszok (fõleg nõknél: fájdalmak, görcsök, „irritált” hólyag). A larvált depressziók eredményes gyógykezelése az idõben történõ diagnózis függvénye. Szerencsés esetben a tünetcsoport fázikus lefolyást mutat, és a betegkarriert a spontán remisszió szakítja félbe. Amennyiben a diagnózist idejekorán felállítják, antidepresszív kezeléssel a „testi” betegség eredményesen kezelhetõ.
MÁNIÁS TÜNETCSOPORTOK A hangulati szint kóros emelkedése a gondolkodás, a késztetések és a cselekvések intenzitásának fokozódását eredményezi. A hangulati szint változásának mértéke, a premorbid személyiség, a patomechanizmus függvényében változatos tüneti képek alakulhatnak ki. Ezeket (a depressziókhoz hasonlóan) mennyiségi fokozatok szerint, ill. egyes minõségi sajátosságaik szerint osztályozzuk. A „mánia”, „mániás” kifejezésnek is három jelentése lehet (tünet, tünetcsoport és betegség). Ezen túlmenõen a köznyelv még ma is használja a mánia szót az „õrült” vagy „téveszmés” szinonímájaként (monomániás). Az angol „manic” szó is õrültet jelent.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
A hangulat emelkedettsége a kórosnak még nem látszó jókedvtõl az extatikus elragadtatás állapotáig terjedhet. Szélsõséges állapotokban a hangulati szint növekedése már inkább ingerlékenységgel, kellemetlen feszültséggel, agresszivitással jár együtt. A betegek jókedvûek, sokat nevetgélnek, viccelõdnek. Szubjektíve többnyire jól, sõt kitûnõen érzik magukat. Éppen ezért önmaguktól ritkán fordulnak orvoshoz. A beteg figyelme hyperprosexiás. Minden apró részlet megragadja, tartósan viszont nem köti le semmi. A gondolkodás, az asszociációk felgyorsulnak. A beteg néha szinte követni sem tudja beszédével a gondolatok áramlását (gondolatrohanás), és ez a beszéd másodlagos inkoherenciájában tükrözõdik. Az éntudat kibõvül (egodiastole), önmagát túlértékeli. Súlyos esetben megalomán téveszmék lépnek fel (szerelmi, feltalálói, vallási stb.). Az aktivitás fokozott. A pszichomotórium többnyire felgyorsult. A beteg állandóan tevékenykedik, újabb és újabb ötletei miatt a dolgokat nem viszi véghez. Erejét túlbecsülve felelõtlen vállalkozásokba foghat. Kölcsönöket vesz fel, meggondolatlanul költekezik (teljesen fölösleges dolgokat is vásárol). Meggondolatlanságában súlyos, hosszú távra is negatívan ható döntéseket hozhat (pl. felelõtlen kapcsolatokba megy bele, családi életét feldúlja, munkahelyét otthagyja). Szociális magatartására a kritikai készség csökkenése, a szociális normák figyelmen kívül hagyása jellemzõ. Tõle nem megszokott módon nyilatkozik, kapcsolatokat kezdeményez, szexuális ajánlatokat vagy célzásokat tehet, esetleg trágár stílust vesz fel. Könnyen ingerültté válik, frusztrációra agresszióval válaszolhat. Egyes esetekben az ingerlékenység és a hosztilis, agresszív magatartás van elõtérben (gehetzte Manie). A mániás beteg sokat beszél (logorrhoea), a beszéd nemegyszer szinte megszakítatlan folyam, amelyben a célképzet nehezen ismerhetõ fel. Máskor a célképzet gyorsan, néha ugrásszerûen vált egyik témáról a másikra. Gyakoriak a hangzási
273
asszociációk (nem a tartalom, hanem a szó hangalakja képezi az asszociációs kapcsot). Mániás betegeknél a szándék, a késztetés könnyen tettbe fordul. A kritikátlanság esetenként etikai, ritkán jogi normákat sért. Más esetben a beteg mértéktelen alkoholizálásba fog. A „dipszománia” hátterében néha mániás fázis deríthetõ fel. A vegetatívum részérõl az izgalmi szint növekedésével együtt járó jeleket észleljük. A beteg alvásigénye lecsökken. Étvágya néha fokozott, máskor azonban – a fokozott aktivitás miatt – „nem ér rá enni”. A beteg szeme csillog, pupillái tágak, tachycardiás, statikus jellegû ujjremegése van. A mániás tünetcsoport idõbeli lefolyása többnyire jól körülhatárolható, fázikus jellegû. Az esetek döntõ többségében kideríthetõ a depressziós elõzmény. Ugyanannál a betegnél a mániás epizód rövidebb ideig tart, mint a depressziós állapot. A mániás betegségbelátása hiányzik. Súlyos esetben emiatt csak kényszerintézkedéssel lehet kórházba utalni. Bipoláris zavarok eredményes gondozásának egyik lényeges kritériuma, hogy meg tudjuk-e nyerni a beteg együttmûködését mániás epizódok alatt is.
MÁNIÁS TÜNETCSOPORTOK SÚLYOSSÁG SZERINT ENYHE MÁNIA (HIPOMÁNIA) A tünetcsoport esetenként a klinikai szintet sem éri el, és kezelést nem tesz szükségessé. A szubjektíve kellemes hangulati emelkedettség, aktivitásnövekedés, csökkent alvásigény a beteg személyiségétõl függõ magatartásváltozásokat von maga után. Kreatív egyének hipomán állapotban értékes alkotásokat hozhatnak létre (Széchenyi, Schumann). Az esetek egy részében mind az érintett, mind a környezet pozitív változásként könyveli el a mániás epizódot. Más esetben az ingerlékenység, a kritikai készség csökkenése van elõtérben, amely a beteg családjában, közvetlen környezetében komoly gondokat jelent.
274
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
KÖZEPES MÁNIÁS ÁLLAPOT Az aktivitás erõteljes fokozódása, a kritikai és ítélõképesség csökkenése jellemzi. Az állapot kóros volta a környezet számára is egyértelmû. SÚLYOS MÁNIÁS ÁLLAPOT Kórházi beutalás válik szükségessé, mivel a magatartás veszélyeztetõ lehet mind önmagára, mind másokra nézve. A kritikátlanság, a hiperaktivitás, az agresszivitás egzisztenciálisan is veszélybe sodorhatja mind a beteget, mind családját, mindazokat, akik függnek a beteg döntéseitõl (pl. vezetõ beosztásúak esetén). SÚLYOS MÁNIA PSZICHOTIKUS TÜNETEKKEL Az idegrendszeri aktiváció fokozódása lehetetlenné teszi a koherens információfeldolgozást. Az érzetek és a képzetek összemosódnak, ennek következtében érzékcsalódások lépnek fel. Téveszmeképzõdés is megindulhat. A pszichotikus tünetek holothym jellegûek (pl. fokozott önértéktudat, hatalommal, vagyonnal, vallási elhivatottsággal kapcsolatos eszmék). A mániás eredetû téveszmék változékonyak, nem annyira stabil képzõdmények (szemben a paranoid állapotokkal). Elõfordul, hogy inkább csak hencegésnek tûnik, amit a beteg önmagáról állít, amely megkérdõjelezhetõ, amellyel „lehet alkudni” (Nyírõ). SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS MÁNIÁS FÁZISA Az elõbbi állapotsor legsúlyosabb formája, heterothym téveszmékkel, érzékcsalódásokkal, a szkizofréniára emlékeztetõ tünetekkel (részletesen lásd az Egyéb pszichotikus állapotok c. fejezetben).
SPECIÁLIS MÁNIÁS SZINDRÓMÁK MÁNIA KATATÓNIÁS TÜNETEKKEL A pszichopatológiai fejezetben részletezett katatóniás izgalmi tüneteket észlelhetjük (céltalan hiperaktivitás, melyet nem külsõ impulzusok vezérelnek). Ezen túlmenõen negativizmus, bizarr testhelyzetek, sztereotip mozgások is elõfordulnak. Ha a pszichomotoros agitáltság áll elõtérben, a tünetcsoport Leonhard-féle motilitás-pszichózisnak felel meg. BOLDOGSÁG-PSZICHÓZIS A Leonhard-féle szorongás-pszichózis mániás fázisában a beteg szubjektív-emocionális tünetei vannak elõtérben. Boldogságtól sugárzó arccal jár-kel, errõl az állapotáról beszél. Ugyanakkor a mánia egyéb tünetei kevésbé kifejezettek. IRRITÁBILIS MÁNIA A klasszikus tünetek helyett az ingerlékenység, kötözködés, agresszivitás van elõtérben. A beteg környezete számára nagy terhet jelent kellemetlenkedõ magatartásával, különösen, ha a tünetek klinikailag enyhe formában jelentkeznek, amikor is a magatartás megváltozását nem betegségként értékelik. Súlyos esetben a beteg agresszív, konfliktusokba, verekedésekbe bonyolódik, különösen, ha az állapot alkoholfogyasztással is szövõdik. Nem ritka, hogy a hatóságokkal is összeütközésbe kerül. MÁNIA GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN A még kialakulatlan személyiség talaján induló mániás fázis tünetei nem típusosak. Markáns, gyorsan kialakuló „személyiségváltozás”, a magatartásban megnyilvánuló szokatlan elemek, a kritikai készség csökkenése könnyen a szkizofrénia gyanúját veti fel. Nem ritka, hogy a beteg a szkizofrénia diagnózisával „fut” éveken keresztül, mígnem a késõbbi életévekben az affektív betegség típusosabb alakot ölt.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
KEVERT TÜNETCSOPORTOK Elõfordul, hogy a depresszióra és mániára utaló tünetek egyidõben vannak jelen (Mischzustand). Leggyakrabban a depressziós és mániás fázisok közötti átmeneti idõszakban fordul elõ. A hangulat, a gondolkodás és a cselekvések zavarai az affektív kórképek fázisváltásainak idõszakában nem párhuzamosan változnak. Pszichomotoros gátoltsághoz emelkedett hangulat társulhat (gátolt mánia), vagy depressziós hangulat motoros felgyorsulással járhat együtt (agitált depresszió).
Az affektív kórképek lefolyása Az affektív betegségek hosszmetszeti megfigyelése feltétlenül szükséges ahhoz, hogy egy adott betegrõl teljes képet kaphassunk. A hosszmetszeti elemzés egyben e kórképek természetesebb osztályozását teszi lehetõvé. Az affektív kórképek idõbeli dinamizmusa stabil „képzõdmény”. Nemegyszer szinte óramû- vagy naptári pontossággal zajlik egy-egy depressziós vagy mániás álla-
275
pot idõbeli lefolyása. Máskor ez az idõbeli „vezéreltség” kevésbé látványos. Az idõbeli lefolyás alapján két fõ csoportot különíthetünk el: a fázikus és a krónikus-fluktuáló lefolyású kórképeket.
FÁZIKUS (EPIZODIKUS) LEFOLYÁSÚ KÓRKÉPEK Az affektív betegségek jól körülírt csoportjára az jellemzõ, hogy a) idõben jól körülhatárolható módon kezdõdnek, b) bizonyos ideig tartanak, c) idõben körülhatárolható módon oldódnak, d) hosszabb-rövidebb tünetmentes idõszak után a tünetek újra fellépnek, e) az újra fellépõ tünetek vagy azonosak a korábbi fázissal, vagy ellenkezõ elõjelûek (lásd a 10.1. és 10.2. ábrát), f) a fázisok spontán alakulnak ki és spontán oldódnak, g) az újabb és újabb fázisok tünetei ugyanazon személynél monoton módon ismétlõdnek.
10.1. ábra. Bipoláris depressziók típusai az idõ függvényében
276
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
10.2. ábra. Unipoláris lefolyási típusok
Ad a) Az idõben körülírt kezdet egy-két órától hetekig tarthat. Elõbbi esetben elõfordul, hogy az egyén este tünetmentesen fekszik le, reggelre pedig súlyos depressziós (vagy mániás) tünetekkel ébred. Máskor a tünetek kialakulása napokat, heteket vesz igénybe. Ilyenkor is jellemzõ azonban, hogy a beteg és hozzátartozói a tünetek kezdetét idõben körül tudják határolni. A beteg megszokott magatartása egyértelmûen elkülönül az affektív epizódra jellemzõ állapottól. Ad b) A fázis (epizód) idõtartama szélsõséges határok között ingadozhat. Leírtak 24, 48 órás fázisokat, de szerepel az irodalomban több mint egy évtizedig tartó depressziós periódus is. Saját gyakorlatunkban a leghosszabb depressziós fázis közel nyolc évig tartott. A depressziós fázisok átlaga (kezelés nélkül) mintegy hat, a mániás fázisoké három hónap. Gyakoribb, hogy a visszatérõ jellegû affektív betegség depressziós fázissal indul (75%-ban nõknél, 67%-ban férfiaknál). Gyakori (de nem kötelezõ szabály), hogy ugyanannál a betegnél az ismétlõdés során a fázisok egyre hosszabbak, a köztük lévõ szabad intervallum pedig egyre rövidebb. Ad c) A fázisok gyakran ugyanolyan gyorsan oldódnak, mint ahogy kezdõdtek. Néha szinte „csodás” gyógyulások következnek be egyik napról a másikra. A beteg és környezete ezt a „csodát”, vagyis a fázisok spontán oldódását esetleg az éppen szedett gyógyszer javára írja vagy az éppen felkeresett orvos szakértelmének tulajdonítja. Máskor természetesen a te-
rápiás beavatkozások hatásaival is számolnunk kell. Ad d) A tünetmentes idõszak a 0-tól a „végtelenig” terjedhet. Elõzõ esetben a fázis végén újabb, azonos vagy ellenkezõ elõjelû fázis jelenik meg. Utóbbi esetben az egyetlen epizód (vagy ciklus) a beteg életének egyedi, valóban „epizodikus” eseménye marad (ez az összes bipoláris jellegû zavar 7%-a). A tünetmentes idõszak nagy átlagban mintegy 6-9 hónapig tart. Ad e) Azonos elõjelû relapszusok esetén unipoláris, ellenkezõ elõjel esetén bipoláris zavarról beszélünk. Egy depressziós epizód kezdetétõl a következõ depresszió kezdetéig terjedõ idõtartamot ciklusnak nevezzük, amely depressziós és mániás idõszakot, ill. szabad intervallumot foglal magában (depressziós fázis + szabad intervallum + mániás fázis + szabad intervallum). Elõfordul, hogy a fázisok tünetmentes idõszak nélkül váltják egymást. Viszonylag ritkább, hogy az állapot szinuszgörbe módjára váltakozik (10.1. és 10.2. ábra). Többnyire 2-3 depressziós fázisra esik egy mániás (vagy hipomán) epizód. Esetenként a bipoláris zavar fázisai hetek alatt váltják egymást (rapid ciklusok). Ad f) A fázikus lefolyású affektív kórképek többnyire látszólagos ok nélkül, váratlanul jelennek meg. Máskor a betegség fellépte jelentõsebb életeseményhez köthetõ. Kérdés azonban, hogy ilyen esetben nem utólagos magyarázatról van-e szó. A fázisok oldódása gyakran még adekvát kezelés mellett is inkább spontán
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
remisszió. A tünetek elsõ jelentkezése típusos esetben a harmincas évekre esik, nem ritka azonban a korai vagy késõbbi kezdet sem. Ad g) A fázisok ismétlõdése során a tünetek többnyire monoton azonossággal térnek vissza. A hozzátartozók ezekbõl a jelekbõl már korán érzékelhetik az újabb betegségi periódus beköszöntét. Szezonális depresszióban szenvedõ középkorú, dolgos parasztasszony minden második év december elsõ napjaiban jelentkezett a klinikán gyógykezelés céljából. A tünetek mindig ugyanazok voltak: „doktor úr, már megint nem kelek ki az ágyból”. A hozzátartozók elmondják, hogy „már megint” fáradtságra panaszkodik, hangoztatja, hogy nem tud dolgozni, nem bírja emelni a kezeit és a lábait, nem eszik és rohamosan lefogyott.
A FÁZIKUS LEFOLYÁSÚ ZAVAROK TÍPUSAI BIPOLÁRIS ZAVAROK A bipoláris zavarokra a két, egymástól élesen elkülönülõ állapot (depresszió és mánia) jellemzõ. E kórképcsoportot (Kraepelin nyomán) „psychosis maniaco-depressiva” néven foglaljuk egybe. Három típust különítünk el.
277
ezt teszi. Ha egy depressziós epizód alatt öngyilkossági kísérlet is elõfordul, a legközelebbi depresszió esetén jóval nagyobb valószínûséggel kell öngyilkossági kísérlettel számolnunk, mint az a tünetek alapján várható lenne. Elõfordul, hogy a fázisok közti szabad intervallum sem teljesen tünetmentes. Különösen, ha a betegség eleve labilis személyiség talaján jelenik meg, ha a betegnél kognitív sérülékenység áll fenn, vagy eleve fennálló disztímiás állapotra rakódik rá. A disztímia és a fázikus depresszió ötvözõdését újabban szerencsétlen módon „dupla depresszió” (double depression) kifejezéssel jelölik. Az esetek egy részében, különösen, ha a kórkép a szkizoaffektív csoportba tartozik, a betegség az idõk folyamán a személyiség bizonyos fokú hanyatlását okozhatja. Évtizedes fennállás esetén ez szkizoaffektív tünetek nélkül is bekövetkezhet. Nem pontosan ismerjük, mennyi a szerepe ebben magának a betegségnek, mennyi a hátrányos szociális következményeknek, és mennyi írható a tartósan alkalmazott kezelések rovására (pl. az antikolinerg mellékhatású antidepresszív szerek hosszú távon kognitív deficitet okoznak). Az I. típusú bipoláris zavar esetén a beteg szociális helyzete többnyire hanyatlik a tünetek súlyosságának, a betegségi fázisok és a szabad intervallumok arányának, a szociális háttérnek, a premorbid személyiségnek függvényében. Mintegy 10%-ban állandó kezelést és felügyeletet igénylõ állapot alakul ki.
I. TÍPUSÚ BIPOLÁRIS ZAVAR
II. TÍPUSÚ BIPOLÁRIS ZAVAR
Mind depressziós, mind legalább közepes súlyosságú mániás fázisok elõfordulnak. A bipoláris zavar idõbeli dinamikája különbözõ lehet. A jellemzõbb formákat a 10-1. ábra szemlélteti. A depressziós és mániás fázisok a szindromatológiai leírásban ismertetett tünetcsoportok mindegyikét felvehetik. Ugyanannál a betegnél tendenciájában azonos minõségû és súlyosságú tünetcsoport jelenik meg (bár ez alól számos kivétel van). Ha pl. egy beteg mániás fázisában alkoholizál, nagy valószínûséggel a következõ fázisban is
Minden valószínûség szerint az I. típus egy változata, bár vannak, akik külön entitásként fogják fel. A hipertímiával járó fázisok csak a hipománia szintjét érik el. A beteg és családja számos esetben nem is minõsíti kórosnak az enyhe felhangoltságot. Legfeljebb „soha olyan jól nem volt, mint akkor” típusú kijelentések hívják fel figyelmünket a pozitív hangulati eltolódásra. A bipoláris zavarban megnyilvánuló hipomán állapotok kreatív egyéneknél pozitív egyenleggel zárulhatnak.
278
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
CIKLOTÍMIA Újabban a ciklotímiát (cyclothymia) a „perzisztáló affektív zavarok” címszó alatt a disztímiával egy csoportban tárgyalják, jóllehet a ciklotímia a fázikus lefolyású zavarok közé tartozik. Lényegében a bipoláris zavarok enyhe formájáról van szó, amelyben a tünetek súlyossága néha a klinikai szintet sem éri el. A hangulati beállítottság periodikus hullámzása állandó jellegû személyiségtulajdonságnak tûnik. Ilyenkor a környezet és maga a beteg is különféle hipotéziseket alkot annak magyarázatára, miért vannak hosszabb, kimerültséggel, fáradtsággal jellemzett idõszakok. Emil Kraepelin, majd Kurt Schneider a „ciklotímiát” a személyiségzavarok egy típusaként fogta fel. A lakosság mintegy 1%-át kitevõ kórállapot nõk körében mintegy másfélszer gyakoribb. Valószínû, hogy a ciklotímiának a bipoláris zavarokkal azonos genetikai háttere van. A betegek családjában felmenõ ágon az affektív zavarok 30%-os gyakorisággal fordulnak elõ. Fordítva, bipoláris betegek családjában a ciklotím zavar is gyakoribb. Utóbbiaknál az idõk folyamán nemegyszer bipoláris zavar alakul ki. Bipoláris betegek kórelõzményében gyakran találunk enyhe affektív hullámzásokat, amelyek a ciklotímia keretébe illenek. A betegek életvitele egyenetlen, konfliktusokkal terhelt. Különösen jellemzõek a családi, házassági konfliktusok, minthogy a személy instabilitása a szociális kapcsolatrendszerre is hatással van. Nem ritka, hogy a hangulati instabilitást a beteg alkohollal vagy öngyógyszereléssel próbálja kiegyensúlyozni. Az esetek 10%-ában a ciklotímia alkoholizmussal vagy szerfüggõséggel párosul.
epizód fordul elõ. Irodalmi ritkaság, de leírtak 48 órás fázisokat is. Szezonális affektív zavar Számos esetben elõfordul, hogy a depressziós vagy mániás/hipomániás idõszakok tendenciaszerûen az év ugyanazon szakaszához kötõdnek. Szezonális zavarról akkor beszélünk, ha az évszakokhoz kötöttség szabályos, egyértelmû. Többnyire a tünetek oldódása is az év azonos idõszakában következik be. Gyakoribb a depresszió az õszi-téli hónapokban. Nem ritka az a forma sem, ahol a depresszió tavasszal jelenik meg és a nyár végére elmúlik. (Pedagógus betegek többnyire a tanév végi fáradtsággal magyarázzák enyhe szezonális depressziójukat.) A szezonális depressziók hátterében a szevezet éves bioritmusainak (cirkanniális ritmusok) zavarait mutatták ki. Bipoláris zavar teljes remisszió nélkül Elõfordul, hogy a bipoláris zavar neurotikus személyiségstruktúra talaján jelenik meg. A depresszió elmúltával a beteg nem teljesen panaszmentes, mivel a személyiség a tünetekbõl valamit „megõriz”. A hipomán vagy mániás állapot markánsan elüt a beteg megszokott, „neurotikus” magatartásától. A bipoláris zavar ciklotim személyiség talaján is kifejlõdhet. Ez esetben a súlyos affektív epizódok között a ciklotímiára jellemzõ enyhe hangulatingadozásokat észleljük.
UNIPOLÁRIS KÓRKÉPEK PERIODIKUS DEPRESSZIÓ
SPECIÁLIS BIPOLÁRIS TÜNETCSOPORTOK Rapid ciklusok Egyes esetekben a fázisok szokatlanul rövid ideig tartanak és gyorsan váltják egymást. Megállapodás szerint akkor beszélünk rapid ciklusú betegségrõl, ha egy év alatt legalább négy affektív
A BNO-10 „ismétlõdõ depressziókról” beszél. A depressziós epizódok közé többnyire tünetmentes idõszakok (lucidum intervallum) illeszkednek. A szabad intervallum lehet egészen rövid is, amikor szinte észre sem vehetõ. A tüneti kép bármely súlyossági foka elõfordulhat. Nem ritka, hogy az elsõ, klinikailag is minõsíthetõ epizódot
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
enyhébb, csak utólag értékelhetõ lehangoltsági idõszakok elõzik meg. Amennyiben a tüneteket elõször észleljük, még nem dönthetõ el, hogy unipoláris vagy esetleg késõbb bipolárisnak bizonyuló kórformáról van-e szó. Az unipoláris, periodikus depresszióban szenvedõk jelentõs része premorbide feltûnõ személyiségvonásokat nem mutat (synton személyiség). Amennyiben a premorbid személyiség neurotikus vonásokkal jellemezhetõ, nagyobb valószínûséggel számíthatunk arra, hogy a depresszió elhúzódik, ill. a remisszió nem lesz teljes (lásd elõzõ csoportot). Az unipoláris kórképek lefolyását a 10.2. ábra szemlélteti. PERIODIKUS MÁNIA Inkább elméleti lehetõség, mint gyakorlati valóság. A betegek többségénél kimutatható legalább enyhe, szubklinikus lefolyású depressziós idõszak is. A DSM-IV. éppen ezért a „periodikus mániát” a bipoláris zavarok közé sorolja. A 30 év körüli férfibeteg évente átlagosan egy alkalommal került klinikai felvételre, hirtelen kirobbanó agresszivitás, alkoholabúzusok, megalomán tartalmak, kritikátlanság miatt. Az akkoriban alkalmazott Hibernal, ill. elektrokonvulzív kezelés mellett állapota mintegy 2-3 hónap alatt rendezõdött. Ezt követõen munkáját ellátta, családi életét rendezetten vitte tovább. Az egyébként inkább hiperaktív, kissé agresszív, domináns, rendkívül ambiciózus, sokat vállaló férfirõl a heteroanamnézis felvétele során felesége elmondja, hogy az elõzõ bentfekvése óta eltelt idõben pár hónap „csodálatos” volt, mert férje rendesebben járt haza, többet volt családja körében, kevésbé tartotta uralma alatt az egész családot, másokra is oda tudott figyelni. Az orvos számára szubklinikus szinten zajló enyhe disztímia a feleség számára „ideális” férjet gyúrt az egyébként nem könnyû természetû férfibõl.
VISSZATÉRÕ RÖVID DEPRESSZIÓS ZAVAR A fázisok két hétnél rövidebb ideig tartanak, de súlyosabbak, mint a disztímiás zavar tünetei, a súlyos (major) depresszió mértékét elérik.
279
KRÓNIKUS-HULLÁMZÓ LEFOLYÁSÚ KÓRKÉPEK A depressziós tünetek szabálytalan hullámokban súlyosbodnak, majd enyhülnek. Teljes tünetmentesség gyakorlatilag nincs. A tünetek súlyosbodásához életesemények is hozzájárulnak (nagyon gyakran valós vagy szimbolikus érzelmi veszteségek). Más esetben azonban depressziogén életeseményeket feltárni nem sikerül. Az állapot évekig elhúzódhat, és megfelelõ kezelés nélkül idült kép alakul ki. Elsõsorban pszichológiai, személyiségbeli tényezõk játszanak etiológiai szerepet. DISZTÍMIA A disztímia (dysthymia) mai értelmezésben olyan depressziókat takar, amelyek sajátos személyiségszerkezet talaján bontakoznak ki, és jellegzetes kognitív struktúrával rendelkeznek. A tünetcsoportot részletesebben ezért a Neurotikus zavarok címû fejezetben ismertetjük. A döntõen a személyiségstruktúrából levezethetõ állapotot újabban karakterológiai depressziónak is nevezik. A korábban „neurotikus depressziónak” nevezett tünetcsoport a leggyakoribb pszichiátriai diagnózis volt a hetvenes években. Az elmúlt évtizedek kutatásai során a diagnózis alkalmazását szigorúbb kritériumokhoz kötötték. A „neurotikus depresszió” kategóriából számos csoportot választottak le.
PRIMER DEPRESSZIÓ DISZTÍMIA TALAJÁN Többnyire súlyos, krónikusan elhúzódó állapot, amelyben a személyiségi tényezõk és esetleges biológiai adottságok arányát megítélni nagyon nehéz. Mint fentebb jeleztük, nem helyes a „dupla depresszió” kifejezés használata.
280
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
PRIMER KRÓNIKUS DEPRESSZIÓ A depressziós tünetcsoport döntõen biológiai eredetû (családi terheltség, kiegyensúlyozott premorbid személyiség, depressziós kognitív mechanizmusok hiánya a premorbid személyiségben). A tünetek a premorbid személyiségstruktúrához viszonyítva egyértelmû változást tükröznek. A kórlefolyás azonban nem fázikus, hanem idült állapotba megy át. A krónikussá válásban kedvezõtlen életesemények is szerepet játszhatnak.
Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése A sokszor hivatkozott modern osztályozások a depressziók etiopatogenetikai eredetét nem veszik figyelembe. Kétségtelen, hogy minden depresszió esetén számolnunk kell biológiai (ezen belül örökletes) és pszichoszociális összetevõkkel is. Ezek aránya azonban különbözõ. Egyes esetek-
ben szinte kizárólag a biológiai eredet a meghatározó (ún. endogén, újabb néven primer depressziók). Más esetben szinte kizárólag a pszichoszociális környezetben kereshetjük a depressziók magyarázatát (alkalmazkodási zavarok stb.). Ismét más esetben a tüneteket döntõen a személyiségstruktúrából vezethetjük le (disztímiás zavar). Kielholz klasszikus ábrája (10.3. ábra) a depressziók etiopatogenetikai besorolását grafikusan jeleníti meg. Az eredetüket illetõen különbözõ depressziók tünetileg azonos vagy hasonló képet adhatnak (pl. a depressziós alkalmazkodási zavar a major depresszió mértékét is elérheti). Másrészrõl viszont etiopatogenetikailag azonos eredetû állapotok tünettanilag különbözõ kategóriákba tartozhatnak (pl. bipoláris zavar és ciklotímia). Egy konkrét beteg diagnózisa ezért csak a kóroktani elemzés után válhat teljessé. Az esetek egy részében a differenciálás viszonylag egyszerû. Más esetben hosszú távú megfigyelésre és kiegészítõ klinikai vizsgálatokra, valamint pszichológiai tesztmódszerek alkalmazására van szükség.
10.3. ábra. Depressziós állapotok etiopatogenetikai besorolása (Kielholz után, módostíva)
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
SZOMATOGÉN DEPRESSZIÓK Az ide tartozó kórképekrõl az Organikus pszichiátria c. fejezetben már szó esett. Ugyancsak tárgyaltuk a szenvedélybetegségekhez társuló depressziókat. Számos testi betegséghez is csatlakozhat depressziós állapot (10.3. táblázat). 10.3. táblázat. Fõbb testi betegségek, melyek depressziót okozhatnak Fõcsoport
Betegségek
Neurológiai megbetegedések
extrapiramidális, cerebrovaszkuláris kórképek, daganatok, traumák, fertõzések, epilepszia
Endokrin kórképek
pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy betegségek, Cushing szindróma, Addison-kór
Autoimmun betegségek
SLE, rheumatoid arthritis, sclerosis multiplex
VitaminhiáB12, B6, C nyos állapotok Egyéb betegségek
szív, tüdõ, veseelégtelenség, AIDS, fertõzõ betegségek, daganatok (pl. pancreaskarcinóma)
Gyógyszerek
vérnyomáscsökkentõk, szedatívumok, altatók, szteroidok, neuroleptikumok, gyulladáscsökkentõk, antibiotikumok
Máskor bizonyos gyógyszerek váltanak ki tartós hangulatzavarokat. Ugyanezek a hatások, bár ritkábban, mániás állapotot is elõidézhetnek. Egyes gyógyszerek inkább pozitív, mint negatív hangulati eltolódást eredményeznek (pl. stimulánsok, bromokriptin, levodopa). A fentiekbõl nyilvánvalóan következik, hogy a depressziós beteg vizsgálata során esetleges testi betegségek után is kutatnunk kell, és különös gonddal elemezzük a beteg által szedett gyógyszerek esetleges mellékhatásait is. ENDOGÉN (PRIMER) AFFEKTÍV KÓRKÉPEK Jelen ismereteink szerint jelentõs részben genetikailag meghatározott idegrendszeri mûködés-
281
zavar áll e kórképek hátterében, amelynek következtében egyes neurotranszmitter rendszerek mûködése elégtelenné válik. Más esetben (mánia) mintha túlmûködésrõl lenne szó. Nagy valószínûséggel genetikai szabályozás alatt áll az a dinamika is (fázikus vagy ciklikus), amely szerint e kórképek idõbeli lefolyása alakul. Az „endogenitásnak” a sokféle depresszió hátterében való felismerése rendkívül fontos, még akkor is, ha a tünetek egyébként enyhék és csak a „minor depresszió” szintjét érik el. Az endogén megbetegedés mélyén kiszámíthatatlan folyamatok zajlanak. A beteg magatartása kevésbé megjósolható, mint azokban a kórképekben, amelyekben a depressziós folyamat pszichológiai mechanizmusok útján jön létre és ezért a megérthetõség határain belül van. Számos öngyilkosság megelõzhetõ lenne, ha az orvosok a depresszió hátterében nemritkán meghúzódó biológiai folyamatokra is „ráéreznének”. Fiatal mérnöknõ szorongásos tünetekkel került felvételre, amelyek viszonylag váratlanul léptek fel a felvétel elõtt pár héttel. A típusos szorongásos-depressziós tünetcsoport közepes súlyosságúnak bizonyult. A beteg életében számos kedvezõtlen esemény volt felderíthetõ. Még mielõtt a részletes kivizsgálás és elemzés megtörténhetett volna, egy óvatlan pillanatban elhagyta az osztályt. Mintegy fél óra múlva a rendõrség értesítette a klinika vezetését, hogy a beteg egy közeli ház negyedik emeletérõl levetette magát. A családdal való további konzultáció során derült ki, hogy betegünk egyik testvére is pszichés zavarokkal küzd (késõbb súlyos depresszió miatt ugyancsak a klinika betege lett).
A háttérben az „endogén mag” felismerését olyan tünetek segítik, amelyek viszonylag objektívek, vagyis szubjektív torzításnak kevésbé eshetnek áldozatul. 1. Az idõbeli dinamikából levezethetõ adatok. A primer depresszió gyakran hirtelen kezdõdik és hirtelen is szûnik meg. Még idült lefolyás esetén is elõfordulnak hirtelen, váratlan, külsõ okokkal nem nagyon magyarázható változások. Különösen informatív, ha a rossz idõszakokat jó vagy „különlegesen jó” állapotok
282
2.
3.
4.
5.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
váltják fel. A bipoláris zavar (hacsak nem organikus eredetû), gyakorlatilag mindig primer megbetegedés. Ugyancsak fontos biológiai „marker” a szezonális megjelenés. A depressziós „magtünetek” felismerését jellegzetes vegetatív-biológiai tünetegyüttes is elõsegíti. Az alvászavar típusos formája a rohamszerû álomba zuhanás, ugyanakkor korai ébredés. A kényszerszerû elalvás a REMlatencia lerövidülésének klinikai jele lehet (REM pressure). A hajnali ébredés, az ágyban való forgolódás, az újra elalvásra való képtelenség egyik legkínzóbb, típusos tünet. Az étvágy, a testsúly, a libidó jelentõs változása is kifejezett lehet. Gyakori a tünetek napszaki ingadozása. Reggel a tünetek súlyosabbak, mint délután, estefelé. Nehezebb felismerni a primer depressziót az emocionális és viselkedéses tünetek alapján. A neurotikus állapotoktól és személyiségzavaroktól való elkülönítés nem mindig egyszerû. Mégis, primer depresszió mellett szól, ha egyértelmû (mind az érintett, mind hozzátartozói szerint), hogy a beteg magatartása idõben körülhatárolható módon megváltozott. Súlyos koncentrációzavarok a figyelem elsõdleges zavarára utalnak, amely ugyancsak primer depresszió mellett szól. Fontos következtetéseket vonhatunk le a kognitív változásokból. A Pszichopatológia fejezetben leírt depressziós kognitív struktúra primer depressziók esetén másodlagos. A beteg attitûdjeinek megváltozását maga az érintett személy, valamint környezete is átéli. Disztímiás zavar esetén ugyanakkor e kognitív struktúra a személyiség állandó, szerves részét képezi. Végül diagnosztikai következtetéseket vonhatunk le a terápiás válasz alapján. A primer depressziók jelentõs része gyógyszeres kezelésre pozitívan reagál. Az alvásmegvonás a primer depressziók enyhébb formáiban nemegyszer látványos (bár gyakran csak átmeneti) javulást eredményez, ami nem jellemzõ a pszichológiai jellegû depressziókra.
PSZICHOGÉN DEPRESSZIÓK A neurotikus magatartászavarok keretében részletesen tárgyaltuk a személyiségfüggõ affektív zavarokat (disztímia). A kórkép hátterében a szocializáció zavarait kell kimutatnunk. A betegek által „felkínált” konfliktusok, életesemények többnyire csupán precipitáló tényezõként jönnek számításba, amelyek a vulnerábilis személynél dekompenzációt idéznek elõ. REAKTÍV DEPRESSZIÓK E korábbi elnevezés alatt olyan állapotokat sorolunk fel, amelyek súlyos életesemények következményei, olyannyira, hogy a kóros tünetek különös pszichés sérülékenység nélkül is kialakulhatnak. A tüneteket tehát a kiváltó életesemények (traumák, katasztrófák stb.) determinálják. Mai osztályozás szerint az „Alkalmazkodási zavarok” között tárgyaljuk õket.
Az affektív kórképek diagnosztikája Minden affektív zavart, még a legenyhébb állapotot is, elsõ alkalommal gondos kivizsgálásnak kell alávetni. A hangulati élet kóros változásait szervi betegségek is elõidézhetik. Az eddigiekbõl nyilvánvaló, hogy a diagnosztikának három síkja van: 1. tüneti, szindromatológiai elemzés (ezen a szinten történik a BNO-10 vagy más kategóriarendszer szerinti besorolás, 2. a kórkép hosszmetszeti elemzése, a lefolyási típus meghatározása, 3. etiopatogenetikai diagnózis. A három síkon történõ diagnosztizálás egymásba természetesen átfolyik és nemegyszer hosszú távú észlelést tesz szükségessé. A diagnózis pontosításának elhúzódása a terápiát nem hátráltatja.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
283
Differenciáldiagnózis
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
ORGANIKUS KÓRKÉPEK
Különösen akkor nehéz az elkülönítés, ha a hangulatzavarok krónikus-hullámzó lefolyást mutatnak. Egyes személyiségzavarok (pl. határeseti személyiségzavar) esetén szélsõséges hangulatingadozások fordulnak elõ. A differenciálásban az életvezetés elemzése, a hosszmetszeti lefolyás, valamint a magtünetek megléte vagy hiánya ad eligazítást. Segítséget jelentenek a pszichológiai tesztvizsgálatok is. A személyiségzavarban szenvedõ egyén akkor sem problémamentes, ha egyébként „jól van”, szemben a primer affektív megbetegedésekkel.
Az affektív tünetcsoportok esetleges organikus összetevõinek felderítése elsõsorban gondos testi (neurológiai és belszervi) vizsgálatot tesz szükségessé. További információkat kiegészítõ laboratóriumi vizsgálatokkal, ill. képalkotó eljárásokkal nyerünk.
SZKIZOFRÉNIÁK Típusos esetben az elkülönítés nem okoz gondot. Nehezebb a helyzet a szkizoaffektív tünetcsoport fennállásakor, amely keresztmetszetileg szkizofréniának látszik. Részletes klinikai pszichológiai vizsgálat alapján a szkizofrén folyamat okozta személyiségkárosodásra utaló jeleket az affektív állapot által vezérelt szkizofréniás jegyektõl elkülöníthetjük. A differenciálás számos esetben azonban csak a hosszmetszeti lefolyás alapján lehetséges.
NEUROTIKUS ÁLLAPOTOK Különös jelentõsége van a disztímiák és a primer depressziók elkülönítésének. Bármely neurotikus tünetcsoport (szorongásos, fóbiás, kényszeres zavarok, szomatizációs zavar) megjelenhet primer affektív kórkép talaján is. Hosszmetszeti vizsgálatok alapján kiderült, hogy a neurotikus csoportba sorolható állapotok jelentõs része az idõk folyamán affektív betegségnek bizonyul (pl. a kényszeres zavarok mintegy egyharmada). Elsõsorban a fentebb már jellemzett primer depressziós magtünetek fennállása utal affektív kórképre, még akkor is, ha a tünetek egyébként ezeket elfedik (mert pl. a súlyos fóbia okozta élettér-beszûkülés képezi a fõ problémát).
Az affektív kórképek kezelésének alapelvei A depressziók terápiája bizonyos értelemben a klinikai pszichiátria sikerágazata, mely az antidepresszív hatású gyógyszerek felfedezésével (iproniazid, 1950) indult látványos fejlõdésnek. A leghatékonyabb módszerek mellett sem szabad azonban figyelmen kívül hagynunk, hogy a hangulati élet zavarainak jelentõs része fázikusepizodikus lefolyású, spontán remissziókkal és visszaesésekkel. Kellõ önmérséklet híján a pszichiáter e spontán gyógyulásokat is az éppen alkalmazott terápiának tulajdonítja. Az antidepresszív gyógyszerek hatékonyságát ma már több évtizedes klinikai tapasztalat és számtalan egzakt klinikai vizsgálat bizonyítja. A terápiás célkitûzések pontos megfogalmazását követõen a konkrét módszer megválasztásában célszerû, ha a szakmai testületek iránymutatásait követjük. Az olvasó számára az eddigiekbõl nyilvánvaló, hogy az affektív betegségek biológiai és pszichológiai eredete nem vagy-vagy kérdés. A terápiás stratégia kidolgozása során a biológiai és pszichoterápiás eszközöket többnyire kombináltan alkalmazzuk. Ez alól természetesen kivételek is vannak. A súlyos stuporban lévõ, kommunikációra
284
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
kép telen depressziós betegnél kezdetben elsõsorban biológiai kezeléseket alkalmazunk. A reaktív jellegû vagyenyhébb tünetekkel jellemzett depressziókat kizárólag pszichoterápiával kezelhetjük. Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a kombinált kezelések hatékonyabbak, mint a gyógyszerek vagy a pszichoterápiás eljárások külön-külön. A kétféle megközelítés harmonikus egysége a kezelés sikerének záloga. A beteget bevonjuk a kezelési stratégia kidolgozásának részleteibe is, hogy együttmûködését megnyerjük.
A terápia stratégiai irányai A stratégia keretébe tartozik a kezelés helyének megválasztása. A depressziós beteg kezelése történhet a járóbeteg-ellátás keretében, kórházban vagy a még kevéssé elérhetõ közösségi pszichiátriai szolgálatok keretei között.
A HOSPITALIZÁCIÓ KÉRDÉSE
A TÜNETCSOPORTOK KEZELÉSE A kezelés mindenekelõtt a depressziós vagy mániás tünetcsoportra irányul. A módszer megválasztásában a tüneti kép milyensége és a tünetek súlyossága szab irányt. Figyelembe vesszük ugyanakkor a kórkép etiopatogenetikai hátterét is. Organikus eredetû vagy szenvedélybetegséghez társuló zavarok esetén lehetõség szerint az alapbetegséget kezeljük, és ennek figyelembevételével alkalmazunk kiegészítõ antidepresszív kezelést. A döntõen endogén kórképek esetén a biológiai és pszichológiai módszereket együttesen alkalmazzuk. Súlyosabb tünetcsoportok esetén kezdetben kizárólag biológiai kezelések jöhetnek szóba. Amennyiben csupán enyhe tünetekrõl van szó, a pszichoterápiás kezelésen van a hangsúly, esetleg gyógyszeres kiegészítéssel. A döntõen személyiségfüggõ affektív zavarok esetén a pszichoterápiás kezeléseknek kell elsõdleges szerepet tulajdonítanunk.
A DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORTOK KEZELÉSE Gyógyszeres eljárások
A kórházi beutalás kérdésében a döntés nem a diagnózistól, hanem az állapot súlyosságától és a körülményektõl függ. A beteget kórházba utaljuk, ha ¾ veszélyeztetõ állapot áll fenn (öngyilkosság vagy homicidium veszélye, a beteg szociális helyzetének, életvitelének súlyos veszélyeztetettsége), ¾ diagnosztikai kérdések merülnek fel, amelyek kórházi kivizsgálást tesznek szükségessé, ¾ korábbi tapasztalatok alapján az állapot többnyire kórházi kezelést tesz szükségessé.
¾
A TERÁPIÁS CÉLKITÛZÉS HÁROM IRÁNYA
¾
1. A tünetcsoportok kezelése, 2. a relapszusok megelõzése, 3. a kognitív vulnerabilitás csökkentése.
Ma már az antidepresszív hatású gyógyszerek széles skálájából választhatunk. A választásban elsõsorban az alábbi támpontok adnak irányt:
¾
¾
¾
Hatékony és biztonságos szereket alkalmazzunk. A beteg kezelésében korábban már bevált szereket használjuk elsõsorban (vagy azt a szert, amely a beteg vérszerinti rokonánál is eredményesnek bizonyult). A szert kellõ ideig (3-5 hét) és kellõ dózisban alkalmazzuk, mielõtt hatékonyságáról véleményt formálnánk. Gyógyszerváltás esetén egy másik gyógyszercsalád valamely készítményére térünk át. Az orvosi javallatokon túl figyelemmel vagyunk a szer árára is (ez azonban nem lehet mérvadó).
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Az antidepresszív szerek hatása lassan áll be (az intracelluláris adaptáció ideje), mellékhatásaik viszont azonnal jelentkeznek. A beteg részletes tájékoztatása ezért elengedhetetlen. A mai gyakorlatban elsõ szerként többnyire SSRI-tipusú készítményt választunk. Amennyiben 4-5 hét után sincs eredmény, valamely új generációs szerre térünk át. Ezek eredménytelensége esetén visszatérhetünk a hagyományos tri- vagy tetraciklikus szerekre is. Ezek eredménytelensége esetén ún. „másodvonalbeli szert” (pl. MAO-bénítók) választunk, vagy ún. augmentációs kiegészítést alkalmazunk, s az antidepresszív gyógyszerelést lítiummal vagy pajzsmirigyhormon készítménnyel egészítjük ki. A depressziós állapot kezelését, különösen, ha a szorongás van elõtérben, anxiolitikus hatású benzodiazepin- vagy más készítménnyel egészítjük ki. Más esetben szedatív hatású antidepresszív készítményt (amitriptilin, doxepin) választunk. Pszichotikus tünetek vagy szkizoaffektív tünetcsoport esetén neuroleptikus kezelést is alkalmazunk, többnyire antidepresszív szerek mellett. Amennyiben az antidepresszív kezelés eredményesnek bizonyul, a gyógyszer adását a teljes tüneti remisszió után is folytatjuk, összességében legalább fél évig (vagy a korábbi leghosszabb epizód idõtartamáig), esetleg csökkentett adagban. A gyógyszert csak lassan, óvatosan építjük le, és azonnal visszaállunk az eredeti dózisra, amennyiben a tünetek visszatértét észleljük. Ha a korábbi lefolyás alapján a relapszusok viszonylag korai (2 éven belüli) megjelenése várható, érdemes megfontolni a tartós, profilaktikus célzatú antidepresszív kezelést. Egyéb biológiai eljárások Elektrokonvulzív kezelés alkalmazására a mai gyakorlatban két ok miatt kerül sor: ¾ akut, veszélyeztetõ állapotok, amikor gyors terápiás eredményre van szükség, ¾ egyéb kezelésre nem reagáló állapotok. Az ECT a depressziós állapotok, szkizoaffektív kórképek kezelésének hatékony módszere. Al-
285
kalmazása a közvélemény negatív beállítottsága miatt indokolatlanul háttérbe szorult. Alvásmegvonás Az alvás deprivációja enyhe és középsúlyos, primer jellegû depressziókban hatásos lehet. Veszélytelen és rendkívül „olcsó” eljárás. Alkalmazható mind intézeti, mind ambuláns körülmények között. A kezelésre reagáló betegeknél az alvással töltött elsõ éjszaka után általában kisebb visszaesés mutatkozik, amelyre a beteget fel kell készíteni. Egy-egy sorozatban 8-10 alvásmegvonást rendelünk el, intézetben hetente két alkalommal, egyébként hetente egyszer. Hatásos lehet a részleges alvásmegvonás is (az alvásidõ felére csökkentése pl. olyan módon, hogy a beteg csak éjjel 2 óra körül fekszik le, de hatkor ébresztjük. Újabb adatok szerint eredményesebb, ha a beteg a megszokott idõben fekszik le, de éjszaka 1-2 óra körül felébresztjük. Ezzel a beteg alvását elõbbre hozzuk (phase advance). Ugyanolyan hatásos, mint a teljes alvásmegvonás, ráadásul egymás utáni napokon is alkalmazható. Újabban „ébrenléti terápiának” (wake therapy) is nevezik, elkerülendõ az „alvásmegvonás” elrettentõ hatását. Fényterápia A fototerápia elsõsorban a szezonális depressziók kezelésében vált be. A beteg napi 1-3 órát tölt el 2500 Lux erõsségû fényben (kb. a 200-szorosa az átlagos belsõ világításnak), a reggeli órákban. Hatását többek közta melatoninelválasztás ciklusának elõbbre tolása útján fejti ki (phase advance). Pszichoterápiák A depressziók kezelése pszichoterápia nélkül elégtelen. A hagyományosabb, dinamikus irányzatok mellett manapság a kognitív megközelítésû terápiák vannak elõtérben. Egyes összehasonlító vizsgálatok az utóbbi megközelítés fölényét igazolják.
286
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
A pszichoterápiának nem csupán az aktuális tünetek kezelésében van jelentõsége. Egy-egy depressziós fázis pszichoterápiásan is támogatott gyógyulása során a beteg készségekre tesz szert, amelyek megkönnyítik egy esetleges következõ epizód átélését. Nemegyszer elõfordul, hogy a depresszió okozta tengernyi szenvedés pszichoterápiás feldolgozása során a személy érzelmi világa gazdagodik, mások iránti empátiás készsége növekszik. A kognitív pszichoterápiák során a depressziós kognitív struktúra egyes elemeiben módosulás következik be (pl. egyes diszfunkcionális sémák korrekciójára kerülhet sor), amely bizonyos fokú védettséget jelent egy következõ epizóddal szemben. Egy 2. típusú bipoláris zavarban szenvedõ orvosnõ egyik depressziós epizód alkalmával, amely mintegy 4 hónapig tartott, a gyógyszeres kezelés mellett kognitív terápiában részesült. Hosszú idõre tünetmentessé vált. Majd mintegy 2 év után a depresszió tünetei újra megjelentek. Az újabb fázis ismét kb. 4-5 hónapig tartott. Amikor ismét jobban lett, megkérdeztem, hogy megítélése szerint a korábbi pszichoterápiából van-e most valami haszna. „Igen, válaszolta. A tünetek ugyan most is megvannak, mint az elõzõ alkalommal, de korántsem szenvedek annyit miattuk.”
különösen akkor, ha fázisprofilaktikumra a továbbiakban is szükség van. Mániás állapotban az elektrokonvulzív kezelés általában kevésbé hatásos, mint depresszióban. Alkalmazására ritkán kerül sor, akkor is elsõsorban a szkizoaffektív kórképek mániás fázisaiban, heveny vagy veszélyeztetõ állapotok gyors rendezése céljából. A mániás állapotokban a hospitalizáció kérdése különösen bonyolult. Mivel a belátás hiányzik, a beteg a kórházi felvételt többnyire elutasítja. Ugyanakkor azonban magatartása az életvitel, a szociális kapcsolatok, anyagiak stb. szempontjából még viszonylag enyhe tünetek esetén is veszélyeztetõ lehet. Ez a korai hospitalizáció mellett szólna. Kényszerintézkedésre azonban többnyire nincs mód, mivel „közvetlen” veszélyeztetés nem áll fenn. A pszichiáternek és a családnak vagy a környezetnek összehangolt meggyõzõ tevékenységére van szükség ahhoz, hogy a beteg a kórházi felvételt elfogadja, s így megakadályozzuk, hogy kritikai készségének csökkenése miatt önmagát és/vagy családját bajba sodorja.
A RELAPSZUSOK MEGELÕZÉSE A depressziók egy jelentõs részét kizárólag pszichoterápiásan kezelhetjük. Elsõsorban a személyiségstruktúrával kapcsolatos disztímiák, valamint a reaktív jellegû depresszív állapotok tartoznak ebbe a csoportba. A depressziók pszichoterápiás kezelése során különös gonddal kell figyelnünk a szuicid veszély jelenlétére, amely a terápia során felszínre kerülhet. MÁNIÁS ÁLLAPOTOK KEZELÉSE Az egészen enyhe hipomán állapotokat kivéve gyógyszeres kezelésre mindig szükség van. Elsõsorban neuroleptikumokat alkalmazunk. Különös gonddal ügyeljünk a beteg együttmûködésének megnyerésére és fenntartására. A neuroleptikus kezelés mellett — önállóan, vagy kombinációban — litiumot vagy egyéb fázisprofilaktikumot (valproát, karmabazepin, lamotrigin) alkalmazhatunk,
A szakmai közvélemény egységes abban, hogy a lítium- (vagy egyéb) profilaxis csökkenti a relapszusok valószínûségét bipoláris zavarok esetén. Unipoláris depressziókkal kapcsolatban nem ilyen egyértelmû az álláspont. Fázisprofilaktikum bevezetését akkor javasoljuk, ha három éven belül legalább két affektív epizód jelentkezik. A lítiumkezelés a szûk terápiás ablak miatt folyamatos szérumszint-ellenõrzést tesz szükségessé. A szintet 0,6-0,8 maeq/l körül állítjuk be (vannak, akik 1,0 maeq/l-t javasolnak). Rendszeresen ellenõrizzük a pajzsmirigy és a vese mûködését is. Fázisprofilaktikumként elsõsorban lítiumot, másodsorban karbamazepint vagy valproátot, vagy lamotrigint választunk. Kevésbé bizonyított a Ca-antagonisták profilaktikus hatása (pl. verapamil).
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
287
Az unipoláris depressziók megelõzése céljából sokan a tartós antidepresszív kezelést javasolják. Jó eredményekrõl számolnak be az új generációs antipszichotikumokkal történõ fenntartó kezeléssel kapcsolatosan is (olanzapin, quetiapin). A fenntartó kezelések során lehetõség szerint monoterápiára törekszünk. A neurotikus és reaktív depressziók profilaxisa inkább pszichoterápiás gondozást és támogatást, esetenként, nehéz élethelyzetekben intenzívebb pszichoterápiás foglalkozást tesz szükségessé.
sérülékenység. Depressziósoknál a viselkedésrepertoár hiányosságai gyakran mindennapos problémákat okoznak (pl. saját érdekek kifejezésére való képtelenség, nemet mondani nem tudás stb.). E hiányosságokat asszertív tréning módszerekkel kezelhetjük. A szociális kapcsolatrendszer fejlesztése is szükségessé válthat (pl. csoportpszichoterápiák).
A DEPRESSZÍV VULNERABILITÁS KEZELÉSE
Célkitûzés
Eszköz
A diszfunkcionális attitûdök kezelése
kognitív terápiák
Az énstruktúra fejlesztése
rövid dinamikus terápiák, kognitív terápiák, magatartásterápiák
A szociális készségek fejlesztése
asszertív tréning, csoport-pszichoterápiák
A pszichoterápiás kezelés alkalmas arra, hogy a személyiség depressziók iránti fogékonyságát mérsékelje. Kognitív sérülékenység célzott befolyásolása kognitív terápiákkal lehetséges. A depresszív vulnerabilitás azonban több mint kognitív
10.4. táblázat. A depresszív vulnerabilitás kezelése
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
289
11. fejezet SZKIZOFRÉNIÁK A „szkizofrénia”-koncepció története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 A szkizofrénia kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 A szkizofréniaspektrumba tartozó fõbb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Az akut szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Az idült szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 A szkizoid tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 A szkizofrénia mint betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 A szkizofrénia tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 A szkizofrénia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 A szkizofrénia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 A szkizofréniák kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 A szkizofréniák prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 A szkizofréniák kóroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Genetikai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 A szkizofrénia és neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Pszichodinamikus teóriák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 A szkizofrénia családi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 A szkizofrénia és a szociális hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrénia epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrénia szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofrénia költségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofréniák gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 A kezelés általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 A szkizofrénia rehabilitációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
290
A szkizofrénia története a pszichiátria története – állíthatjuk némi túlzással. A pszichiátriának központi, ugyanakkor egyik legvitatottabb kérdésérõl van szó. A szkizofrénia – vízválasztó az elmegyógyászatban. Az eltérõ nézetek, az egymással sokszor vitázó álláspontok leginkább a szkizofrénia körül kristályosodnak ki. Szélsõséges felfogások a szkizofréniának mint betegségnek még a létezését is tagadják (antipszichiátria), ugyanakkor mások az agy különbözõ struktúráinak genetikai jellegû, vírusos eredetû vagy autoimmun destrukciójára gondolnak. Vannak, akik a szkizofréniát egységes kórképnek tartják, mások heterogén kórállapotok gyûjtõfogalmaként kezelik („szkizofrénia vagy szkizofréniák?”).
A „szkizofrénia”–koncepció története A betegségek XVII. századi nagy rendszerezõje, William Cullen (a „neurózis” fogalmának megteremtõje) az elmezavarokat még egyetlen kategóriába sorolta: vesania (õrültség). Benedict Morel francia elmeorvos (1809–1873) különítette el elõször azokat a kórformákat, amelyek fiatal korban kezdõdnek és elbutuláshoz vezetnek (démence précoce). Emil Kraepelin német pszichiáter (1856–1926) a gondolatot tovább fejlesztve a dementia praecox csoportját elválasztotta a mániás-depressziós pszichózistól. Elõbbi progresszív elbutuláshoz vezet, utóbbi reverzíbilis, de ismételten visszatérõ állapot, szellemi hanyatlásba nem torkollik. Valójában Kraepelin sem állította, hogy minden szkizofrénia elbutulásba megy át. Betegeinek jelentõs része, mintegy 15%-a vagy teljesen gyógyult, vagy jelentõsen javult. Véleményét késõbb árnyaltabban fogalmazta meg, és az „elbutuláson” elsõsorban az érzelmi élet hanyatlását értette. Eugen Bleuler (1857–1939) svájci elmeorvos szerint a dementia praecoxban nem az elbutulás a lényeg, hanem a magatartás, az emóció és a gondolkodás közti hasadás. Ezért adta a kórképnek a
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
„szkizofrénia” elnevezést, amely azután mind a szakmai, mind a laikus köztudatban általánossá vált (szkidzein – hasadni, frenosz – elme görögül). A pszichiátriai betegségtan hõskorához jelentõsen hozzájárult Kahlbaum is, aki a katatónia tüneteit írta le. Hecker a szkizofrénián belül elkülönítette a hebefrénia csoportot, amelyre elsõsorban a bizarr magatartás jellemzõ. A „szkízis” definíciója sokkal bizonytalanabb, mint a „demencia” fogalmáé. A Bleuler hagyományait követõ pszichiátriai iskolák a szkizofrénia fogalmat általában tágabban értelmezik, több szkizofréniát diagnosztizálnak. A Kraepelin nyomdokain járó iskolák óvatosabbak. Egy németországi vizsgálat összehasonlította a kraepelini, ill. a bleuleri hagyományokhoz tartozó intézetek betegforgalmi statisztikáit. Utóbbi centrumokban jóval több szkizofréniát kezeltek. A különbség az ellátott terület szociodemográfiai adataival nem volt magyarázható. Az eltérés egyetlen oka az eltérõ szkizofrénia-koncepció. Az amerikai pszichiátriára a nyolcvanas évekig (a DSM-III bevezetése) a szkizofrénia tág értelmezése volt jellemzõ. Ez idõ tájt a betegség incidenciája mintegy kétszerese volt az Egyesült Királyságban észlelt incidenciának. Ma az Egyesült Államokban csupán mintegy hatodannyi szkizofréniát diagnosztizálnak, mint az 1980-as évet megelõzõen.
A két nagy iskolateremtõ által elsõdlegesnek tartott tünet mindegyikét kikezdte az idõ. Már a századforduló táján egyre többen ismerték fel, hogy a szkizofréniában nem az elbutulás, hanem az érzelmi–affektív élet hanyatlása jelenti a központi problémát. Ennek megfelelõen a Szabó– Nyírõ-féle Elmekórtan (1925) már úgy fogalmaz, hogy inkább „érzelmi elbutulásról” van szó. Egy 1997-ben közzétett tanulmány az értelmi hanyatlást végképp a „mítoszok” világába utalja. A sokak által kimutatott intelligencia- (IQ-) különbség szkizofrén és normál személyek között nem a betegség következménye, hanem már jóval a betegség kitörése elõtt is meglévõ sérülékenységre utal. Nagy számú szkizofrén közül olyanokat választottak ki, akiket gyermekkorukban, még a betegség megjelenése elõtt valamilyen okból iskolapszichológusi vizsgálatnak vetettek alá, és ennek keretében az intelligenciát is meghatározták. Ezeket az adatokat normál kontroll személyek cso-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
portjával vetették egybe. A vizsgálat két fõ megállapítása: 1. A szkizofrén csoporton belül a betegség elõtti IQ és a betegség utáni IQ között nincs szignifikáns különbség (vagyis nincs hanyatlás). 2. A szkizofrén csoport IQ-ja körülbelül egy szórásértékkel marad el a nem szkizofrén csoportétól, mindkét idõpontban. A szerzõk arra következtetnek, hogy ez az eltérés az idegrendszer fejlõdésének korai zavarára utal. A szkizofrének rovására mutatkozó értelmi deficit ilyen módon nem a betegség következménye, hanem inkább rizikótényezõnek tekinthetõ, amelyet a szkizofrén vulnerabilitás részeként értelmezhetünk.
A „szkízisnek” központi tünetként való felfogása is történeti érdekesség csupán. A szkízisként leírt tünetek nem specifikusak, affektív kórképekben, személyiségzavarokban és szorongásos állapotokban is elõfordulnak. A pszichiátria történetének nagy alakjai a szkizofrénia-kérdést új meg új oldalról világították meg. Maga Bleuler volt az elsõ, aki a betegség tüneteit alap- és járulékos csoportra osztotta. Az alaptünetek (a „négy A”) a következõk: ¾ asszociációs zavarok, ¾ affektív zavarok, ¾ autizmus, ¾ ambivalencia. Bleuler járulékos tüneteknek tartotta az érzékcsalódásokat, valamint a magatartás tüneteit. Bár utóbbiak feltûnõbbek és szkizofréniában nagyon jellegzetesek, a kórkép lényegéhez az alaptünetek állnak közelebb. Kurt Schneider is különbséget tesz elsõrangú és másodrangú tünetek között. Az elsõrangú tünetek közé tartozik a gondolatok felhangosodása, a kommentáló, párbeszédes hanghallások, a „gondolatelvonás”, a „gondolatbeültetés”, téveszmék, befolyásoltatás élmények. A másodrangú tünetek közé tartoznak egyéb percepciós zavarok, tanácstalanság, hangulatingadozások és érzelmi elszegényedés. Schneider szerint az elsõrangú tünetek nem képezik a betegség lényegét, de a diagnózis felállítását nagymértékben meg-
291
könnyítik. A szkizofréniát azonban nélkülük is meg lehet állapítani. Freud a szkizofréniákat eleinte a pszichoneurózisok közé sorolta. Véleménye szerint a betegségben a libidó visszahúzódik az objektumról (decathexis), az egyén önmaga válik a libidó tárgyává. Emiatt emocionális kapcsolatokra, indulatáttételes reakciókra nem képes. Ilyen módon a beteg pszichoanalízisre sem alkalmas, minthogy ennek az indulatáttétel egyik feltétele. Ernst Kretschmer alkattani kutatásai során úgy találta, hogy az általa leptoszom testalkatúnak nevezett egyének (nyurga, sovány felépítés, beesett mellkas) hajlamosabbak szkizofréniára, míg a piknikus alkatúaknál az affektív megbetegedések gyakoribbak. Nyírõ Gyula szerint a szkizofréniafogalom heterogén eredetû kórképcsoportot foglal egybe. Különbözõ okokból ugyanazok a pszichés organizációk betegszenek meg, és ez a „közös” a szkizofréniákban. A szkizofrén kórképek sokféleségének kérdését egyesek úgy oldják meg, hogy a csoporton belül számos önálló betegség-egységet írnak le. E törekvések Karl Kleist munkásságára nyúlnak vissza, aki úgy vélte, hogy az egyes alfajok önálló öröklésmenetet mutatnak. Kleist hagyományait Leonhard, hazánkban Angyal, majd Solti, Brunecker, Pethõ, Tolna és mások fejlesztették tovább, akik a betegség számos alcsoportját különítették el. Mindenekelõtt különbséget tesznek a szisztémás (rendszerbetegség jellegû) és nem szisztémás szkizofréniák között. Utóbbiak prognózisa kedvezõbb. A szkizofréniákat illetõen a szakmai közvélemény ma már egységesebb. A többség szerint a szkizofrénia ismeretlen eredetû, súlyos mentális betegségek gyûjtõfogalma. Annak ellenére, hogy e kórképek eredetét illetõen csak elméleteink vannak, a gyógykezelés és a rehabilitáció területén az utóbbi évtizedekben jelentõs elõrelépés történt. Újabban Crow javasolta a szkizofréniák két típusának az elkülönítését. Az I. típusú vagy pozitív tünetes szkizofréniára elsõsorban a hallucinációk, a téveszmék, az ún. „produktív tünetek” jellem-
292
zõek. A II. típus az ún. „negatív tünetes szkizofrénia”, melyet az érzelmi elsivárosodás, a beszéd elszegényedése, az akarati megnyilvánulások hiánya, a figyelemzavar, a személyiség hanyatlása jellemez. A betegség két típusának léte neurobiológiai és képalkotó eljárások segítségével alátámasztható. A II. típus esetén gyakrabban észleljük az agy minimális morfológiai eltéréseit (pl. kamratágulat és aszimmetria). A két típus gyógyszerekre is eltérõ módon reagál. Az I. típusban elsõsorban neuroleptikumokat alkalmazunk, míg a II. csoport az atípusos neuroleptikumokra és esetenként antidepresszív szerekre jobban reagál. Az eltérõ felfogásokra visszavezethetõ diagnosztikai különbségek a kutatások nemzetközi összehasonlítását megnehezítik. E probléma feloldására jöttek létre az ún. standard diagnosztikai rendszerek (pl. DSM, Diagnostic Research Criteria stb.).
A szkizofrénia kockázata A szkizofrénia megjelenésének valószínûségét egyes tényezõk növelik, illetve ezek hiánya, vagy ellentettje (pl. stabil családi környezet) védelmet jelent a betegséggel szemben. Utóbbi esetben a kialakult betegség prognózisa kedvezõbb, a visszaesések ritkábban jelennek meg. Természetesen statisztikai összefüggésekrõl van szó, amelyek az egyedi esetben kevés támpontot jelentenek. ¾
¾
¾
A családban elõforduló szkizofrén megbetegedés a rokonság fokától függõen enyhébb, vagy súlyosabb kockázatot jelent. A betegek 80%-a esetében viszont egyik szülõ sem szenved szkizofréniában. A vizsgálatok jelentõs része összefüggést mutatott ki a perinatális károsodások (hipoxia, terhesség alatti vírusinfekció, anyai preeklampszia, cukorbetegség, rh inkompatibilitás, anémia,) és a szkizofrénia megjelenési valószínûsége között. A családtagok negatív beállítódásai, torzult kommunikációs sémái, valamint az érzelmi ál-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
¾
¾ ¾
lapotok kinyilvánításának intenzitása (expressed emotion) a betegség kockázati tényezõi. A relapszusok is gyakoribbak a torzult családi kommunikáció esetén. Ugyanakkor a „szkizofrenogén anya” elgondolást a kutatások nem tudták igazolni (lásd alább). Gyakoribb a betegség, ha a szülõ egyedülálló, vagy ha az apa életkora magasabb. Ugyancsak gyakrabban jelenik meg a szkizofrénia alacsonyabb szociális rétegek körében, bevándorlók között, városi környezetben. Téli-kora tavaszi idõszakban születettek körében a szkizofrénia gyakrabban fordul elõ. A kábítószerrel való visszaélés (elsõsorban a kenderszármazékok használata) rizikófaktornak tekinthetõ, különösen fiatalkori, 15 éves kor elõtti droghasználat.
A kockázati tényezõk hiányán túlmenõen a szkizofréniával szemben „védelmet”, kedvezõbb kimenetelt jelentenek az alábbi faktorok: ¾ nõi nem, házasság, ¾ jó premorbid szociális és tanulmányi funkcionalitás és magasabb intellektus, ¾ affektív betegség, illetve szkizofrénia hiánya a családi anamnézisben, ¾ késõbbi betegségkezdet, magasabb életkor, ¾ akut kezdet kimutatható stressz hatással, ¾ ritkább és rövidebb epizódok, az epizódok és a remisszió fázikus (affektív betegségre emlékeztetõ) jellege, ¾ paranoid altípus és döntõen pozitív tünetek .
A szkizofréniaspektrumba tartozó fõbb tünetcsoportok A pszichiátriában akkor beszélünk „spektrumról”, ha valamely kórkép legsúlyosabb formájától a normál állapotig terjedõ átmenetek folyamatos sorát tételezzük fel. Ebben az értelemben beszélünk szkizofrénia-, depresszió-, neuró-
11. fejezet Ø A SZKIZOFRÉNIÁK
293
zis-spektrumról. A szkizofrénia-spektrumon belül három jellegzetes tünetcsoportot különítünk el: 1. az akut szkizofrénia tünetcsoportja, 2. az idült szkizofrénia tünetcsoportja, 3. a szkizoid tünetcsoport. Hangsúlyozzuk, hogy ezek a megjelölések nem diagnosztikai kategóriák, hanem a különféle diagnózisokban megjelenõ tünetcsoportok. Így pl. a „szkizoid” tünetcsoport személyiségzavar megnyilvánulása is lehet, de elõfordul korábban lezajlott szkizofrén megbetegedés maradványaként is.
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja A szindrómát legkönnyebben a Kurt Schneider által „elsõrangúnak” nevezett tünetek által ismerhetjük fel. ¾
¾
Ézékcsalódások lépnek fel, amelyek döntõen akusztikus jellegûek, és a pszeudohallucináció kritériumainak felelnek meg (nem rendelkeznek a valóság minden elemével, pl. a hangokat a „fejében hallja”). Típusos formában a beteg párbeszédet hall, a hangok esetleg róla beszélnek, cselekedeteit kommentálják (kommentatív hallucinációk), értékelik, többnyire kritizálják. A hangok az esetek többségében harmadik személyben utalnak a betegre. Enyhébb változatban arról számol be, hogy gondolatai hangossá válnak (Gedankenlautwerden) vagy gondolatait visszahallja (gondolatecho). Más esetben gondolatait másoktól, a televízióból, a rádióból hallja vissza. A hanghallások néha csak zajokra, zörejekre korlátozódnak. Téveszmék keletkeznek, amelyek az esetek többségében üldöztetéses jellegûek. Máskor a beteg elvont, filozófikus, vallási eszmékkel kezd foglalkozni, e területeken „új” meglátásai vannak (pl. eddigi életvitelétõl szokatlanul eltérõ módon az „élet értelmével” kezd
¾
¾
¾
foglalkozni stb.). Gyakoriak a befolyásoltatással kapcsolatos téveszmék is. Jellegzetes, amikor a beteg arról számol be, hogy gondolatait idegen erõk befolyásolják, idegen gondolatot ültetnek fejébe (thought broadcasting) vagy ellenkezõleg, a gondolatait „elvonják”. Betege válogatja, hogy ezen élményekhez milyen magyarázó eszméket fûz. A befolyásoltatás lehet fizikai jellegû (rádióhullámok, lézersugarak stb.), máskor a betegnek hipnotikus vagy telepátiás befolyásoltatás-élménye van. E magyarázó eszmék részben az adott korra jellemzõek. Pl. egyidõben a kozmikus sugárzás útján történõ befolyásoltatás viszonylag gyakori volt. A téveszméket a beteg többnyire töredékesen, nemegyszer ötletszerûen és meglepõ érzelmi részvétel nélkül adja elõ. A befolyásoltatás és a magyarázatok néha feltûnõen bizarr jelleget öltenek. A beteg asszociációi fellazulnak. Enyhébb esetben a beszédnek mintha nem volna koherens, hosszabb távú célképzete (a demens beteg „elveszti a fonalat”, a szkizofrénnek pedig „nincs fonala”). Máskor a beszéd partikuláris jellege tûnik fel, mintha nem volna képes egészleges látásra, a dolgok, a helyzet globális átfogására. Súlyosabb esetben a beszéd összefüggések nélküli gondolattöredékeket tükröz, illogikus, mozaikszerû. A beszédbe sajátos, nemegyszer bizarr szavak vegyülnek vagy a beteg teljesen új szavakat képez (neologisma). Elõfordul, hogy a szavak teljesen értelmetlenek, a nyelvtani struktúrák ugyanakkor épek maradhatnak. Jellemzõnek tartjuk az éntudat sajátos zavarait. A beteg önmagát megváltozottnak éli meg (deperszonalizáció) vagy különösnek, megváltozottnak tartja a világot maga körül (derealizáció). A hangulat és érzelmi állapot a legszélsõségesebb változatokat jelenítheti meg. Ezek azonban a helyzethez nem illõek, indokolatlanok, nemegyszer a beszéd aktuális tartalmának sem felelnek meg (indokolatlan nevetgélés, sírás, indulatkitörések). A tünetek
294
¾
¾
kezdeti, akut fázisában a beteg gyakran sajátos, szorongással, réveteg magatartással, beszûkült figyelemmel jellemzett állapotba kerül, amikor a valóság és a tévelyészlelések közötti határ elmosódik, és a valóságot már csak önközpontú módon képes értelmezni. E nehezen konkretizálható állapotot tévelyhangulatnak (Wahnstimmung) nevezzük. Mindezeken túlmenõen a beteggel nehéz vagy lehetetlen érzelmi kontaktust teremteni, az érzelmi kapcsolatok iránti érdektelenség, közöny jellemzi. Állapotának súlyosságát sem érzékeli, önmaga iránt is közönyös. Egészében az az érzésünk, mintha a betegtõl valami „fal” választana el („üvegbúra”). Ezt a globális élményt a régi pszichiáterek „praecox-élménynek” is nevezték. A figyelem sajátos zavarokat mutat, nehezebben kelthetõ fel, elkalandozik, kihagy, az egész helyett a részeket ragadja meg. Lényeges és lényegtelen között nehezen tud különbséget tenni. Máskor egy-egy témánál megtapad. A hallucináló beteg a tér egy-egy pontjára figyel és láthatóan belsõ élményeivel van elfoglalva, esetleg megjegyzésekkel vagy csak ajakmozgással reagál érzékcsalódásaira. A beteg megjelenése, magatartása furcsa, nemegyszer bizarr. Öltözete szokatlan, esetleg elhanyagolt. A szociális normákat, illemszabályokat gyakran áthágja. Váratlan, indokolatlan, a helyzethez nem illõ megnyilvánulásai vannak. Agresszív kitörések is elõfordulnak. Máskor a magatartás folyamata váratlanul félbeszakad és más irányt vesz (ergorhexis).
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja Legfeltûnõbb a betegbõl kiinduló akciók, kezdeményezések, tervek hiánya (iniciatíva- és spontaneitáshiány). Passzívan viselkedik, és csak átmenetileg, külsõ impulzusok segítségével sikerül ak-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
ciókba lendíteni. Önmagát elhanyagolja, nem tisztálkodik, nem öltözködik a tõle elvárható módon. Saját ügyeinek vitelével nem törõdik, súlyos esetben biológiai szükségleteirõl sem gondoskodik. Képes naphosszat tétlenül az ágyban feküdni. A beteg autonómiája tehát kisebb-nagyobb mértékben beszûkül és életének viteléhez mások támogatására van szüksége. ¾
¾
¾
¾
Az idült szkizofrén beszéde lassú, színtelen, néha csak szavakból vagy tõmondatokból áll. Magától párbeszédet nem kezdeményez. Mozgása lassú, szögletes, nemegyszer kamaszra emlékeztetõen suta, gráciátlan. Nem vagy kevéssé gesztikulál, a mimika szegényes, arcvonásai merevek, közönyt, részvétlenséget tükröznek. Esetenként katatóniás tünetek is mutatkoznak. Nemritkán furcsa, sztereotip, modoros mozgási vagy beszédbeli megnyilvánulásokat észlelünk. Érzelmi reakciói úgyszólván teljesen hiányoznak, sivár, érdeklõdés nélküli benyomást kelt, a világ, mások és önmaga iránt is közönyös. Ugyanígy érdektelen saját jövõje iránt is, tervei nincsenek, láthatóan csak a pillanatnak él. Szociális kapcsolataitól elszakad, izolálódik, hozzátartozói támogatására szorul. Amennyiben egyedül él, lakása elhanyagolt, piszkos, rendetlen, esetleg bûzös. Közüzemi tartozásait nem fizeti, adminisztratív ügyeit nem intézi. Magatartása sokszor gondot okoz a közelében lakóknak. Súlyos esetben a beteg tartós intézeti ápolásra szorul vagy – kedvezõtlen esetben – a hajléktalanok táborát gyarapítja. Részletesebb tájékozódás után kiderülhet, hogy a betegnek idõnként érzékcsalódásai vannak és valamely, lazán rendszerezett téveszmék árnyékvilágában vegetál.
A szkizoid tünetcsoport A szindrómát elsõsorban az érzelmi élet és a szociális kontaktusok zavara jellemzi.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
¾
¾
¾
Az érzelmi megnyilvánulások hiányosak, szegényesek. A szkizoid személy ritkán nevet, ritkán szomorú igazában. Humorérzéke nincs, a vele kapcsolatos társasági csipkelõdést sértésnek veszi, emiatt ismeretségi körében az emberek „visszafogják magukat”. Az érzelmi átélés hiányát gyakran társasági fordulatokkal palástolja. Váratlan indulatkitörésekre hajlamos, amikor régi, vélt vagy valós sérelmeket hoz felszínre (acting out). A szociális kapcsolatokban örömét nem leli, számára ezek inkább terhesek. Többnyire egy-egy hozzátartozóval van érdemi kapcsolata. Személyes viszonyaiban a szélsõségek „jól” megférnek egymással: ugyanazon személlyel szemben érzett ragaszkodás szélsõséges gyûlöletbe csaphat át (splitting). Legszorosabb kapcsolataiban viszont az énhatárok elmosódnak, szimbiotikus viszonyt létesít (többnyire egyik szülõvel). Igazi emberi kapcsolatba kerülni vele szinte képtelenség, „kiismerhetetlen”, soha nem lehet tudni, igazán mi van belül. A szociális kapcsolatok elõl belsõ világába vonul vissza, nemegyszer autisztikus. Elvont, ezoterikus, misztikus dolgokkal szívesen foglalkozik, csodás, természetfeletti vagy babonás dolgokban hisz (nem vallásos értelemben, hanem az adott kultúrában szokatlan módon), életét részben ezek szerint igazítja. Szívesen van egyedül. Beszéde gyakran elvont általánosításokkal van tele. Ítéletei árnyalatok nélkül valók, globálisak, megfellebbezhetetlenek.
A szkizofrénia mint betegség
295
ban azonban még ez sem bizonyító erejû. A szkizofrénia diagnózisa a hosszú távú lefolyás alapján állítható fel. A szükséges megfigyelési idõ a nemzetközileg elfogadott diagnosztikai rendszerek újabb és újabb változataiban többnyire módosul. Hogy a szkizofrénia-spektrum folyamatos vonalán hol húzzuk meg a betegség határait, végsõ soron a nemzetközi szakmai testületek konszenzusán alapul. A szkizofrénia diagnózisának kritériumai tehát nem természetesek, hanem megállapodáson alapulnak. A DSM-III bevezetése (1980) óta a betegség ismérvei egyre szûkülnek, a diagnózis felállításában a szakmai közvélemény egyre óvatosabb. Ennek eredményeképpen ma az Egyesült Államokban hatodannyi, az Egyesült Királyságban feleannyi szkizofréniát diagnosztizálnak (incidencia), mint 1980 elõtt. Az óvatos diagnosztizálás részben a kórkép megbélyegzõ jellegébõl fakad. A BNO-10 szerint a szkizofréniára tipikus tüneteknek legalább egy hónapon keresztül fenn kell állniuk a diagnózis kimondásához. (A DSM-IV a diagnózist csak fél évi megfigyelés után teszi lehetõvé, amely idõszakon belül a típusos tüneteknek legalább egy hónapon keresztül mutatkozniuk kell.) Ezen idõhatárok elõtt csak az „Akut schizophreniform zavar” vagy „Schizophreniform psychosis” megjelölés használható.
A szkizofrénia tünetei A szkizofrénia tüneteit a BNO-10 szerint csoportosítjuk. A már ismertetett tipikus szindrómák tünetei itt diagnosztikai „súlyuknak” megfelelõ sorrendben jelennek meg. A) A GONDOLKODÁS ZAVARAI
A szkizofréniának nincs olyan tünete, mely egyértelmûen bizonyítaná vagy kizárná a betegség fennállását. Bármely, szkizofréniára egyébként jellemzõnek tartott tünet (pl. a gondolatok meghangosodása) más kórképekben is elõfordul. A tünetek együttese (pl. jellegzetes szindrómák) már közelebb visz bennünket a diagnózishoz, önmagá-
Lényegében az akut szkizofrénia tünetcsoportjánál részletezett gondolkodási zavarokról van szó, különösen a gondolatok felhangosodása vagy az idegen gondolatok „beültetése” jellegzetes. Diagnosztikus értékû a gondolatelvonás tünete is.
296
B) KÜLSÕ ERÕK ÁLTALI IRÁNYÍTOTTSÁG Az élmény vonatkozhat a személyre egészében vagy csak valamely részfunkcióra (érzés, gondolat). A beteg érezheti úgy, hogy cselekvéseit irányítják, de lehet, hogy csak valamely testrészét „mozgatják”. C) ÉRZÉKCSALÓDÁSOK Az esetek többségében akusztikus érzékcsalódások fordulnak elõ, melyek különösen akkor jellegzetesek, ha párbeszédhallásról van szó, s ezek a beteg cselekedeteit „kommentálják”. Elõfordul, hogy a hangok utasításokat adnak. A parancs-hallucináció veszélyes lehet, amennyiben a hangok köz- vagy önveszélyes cselekedetre késztetnek. Hangokat észlelhet a beteg különféle testrészeibõl is (extracampin hallucinációk). Az érzékcsalódások a szkizofréniák akut szakaszaiban mindennaposak. D) TÉVESZMÉK A téveszmék többnyire meghökkentõek, bizarr jellegûek, amelyeknek a realitáshoz alig vagy egyáltalán nincs közük, az egyén kultúrájától távol esnek és abban teljesen elfogadhatatlanok (szemben a paranoid állapotokkal, amelyekben a téveszmék mintegy a beteg valóságából „nõnek ki”).
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
szédnek nincs hosszabb távú célja, ötlet- és mozaikszerû, jelentéktelen részletek kerülnek elõtérbe, nincs különbség lényeges és lényegtelen között. G) PSZICHOMOTOROS TÜNETEK A motórium finom árnyalatai elvesznek, a mozgások szögletesek, darabosak, suták. Ugyanez jellemzi a mimikai és pantomimikai megnyilvánulásokat is. Súlyosabb esetben kifejezett katatóniás tüneteket észlelünk. H) AKTIVITÁS A beteg aktivitása, kezdeményezõkészsége lecsökken, nemritkán teljes inaktivitásba megy át. Állapotbeli kötelességeit elhanyagolja, mások gyámolítására szorul. I) SZOCIÁLIS KAPCSOLATOK A beteg hivatásában, családi és szociális kapcsolataiban egyértelmû hanyatlás következik be. Önmagát, családi és baráti kapcsolatait elhanyagolja. A betegség hosszabb fennállása következtében az „idült szkizofrénia” tünetcsoportnak megfelelõ szociális helyzet alakulhat ki.
A SZKIZOFRÉNIA DIAGNÓZISÁNAK KRITÉRIUMAI
E) ÉRZELMI KÖZÖNY Mind az érzékcsalódásokra, mind a téveszmékre jellemzõ, hogy csekély vagy semmi érzelmi reakciót nem mobilizálnak annak ellenére, hogy „rendkívüli” élményekrõl van szó. A beteg színtelenül, közönyösen adja elõ a legmeghökkentõbb tapasztalatait is. F) AZ ASSZOCIÁCIÓK FELLAZULÁSA A gondolkodás egészére az összefüggések hiánya, a fellazulás jellemzõ (inkoherencia). A be-
A diagnózis egyértelmû felállításához az A)–D) pontok valamelyikének egyértelmûen jelen kell lennie, vagy legalább kettõnek, ha a tünetek csak részlegesen állnak fenn. Az E)–I) csoportból legalább kettõ kell a diagnózishoz. Mindezeken túlmenõen a BNO-10 idõkritériumot is követel: a tüneteknek legalább egy hónapon keresztül az idõtartam nagy részében meg kell lenniük ahhoz, hogy a „szkizofrénia” diagnózisát felállíthassuk. Szkizofréniaszerû tüneteket számos más betegség is okozhat. Így a diagnózis felállítása során ki kell zárnunk az alábbi betegségcsoportokat:
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
¾ ¾ ¾ ¾ ¾
belszervi betegségek, organikus neurológiai megbetegedések, affektív betegségek, szkizoaffektív kórképek, szerek okozta állapotok.
A szkizofrénia klinikai megjelenése A szkizofrénia típusos esetben a serdülõ kor végén, az ifjúkor kezdetén lép fel. A betegség kitörését többnyire prodromális tünetek elõzik meg, amelyek a késõbbi, már egyértelmûen kóros állapot elsõ megnyilvánulásai. Az ifjú visszahúzódóvá, zárkózottá válik, tõle addig szokatlan megnyilvánulásokat vesz fel. Esetleg váratlan indulatkitörésekre ragadtatja magát. A megszokott dolgok iránti érdeklõdése csökken vagy teljesen elvész. Nem ritka viszont, hogy elvont, filozófikus vagy ezoterikus, esetleg vallási kérdésekkel szokatlanul intenzíven kezd foglalkozni. A prodromális tüneteket (amelyekrõl a hozzátartozók tudósítanak) röviden úgy fejezhetjük ki, hogy a beteg egyértelmûen megváltozott. A hozzátartozók idõben is körülhatárolják a változások elsõ jelentkezésének idejét, amely a klinikai tüneteket hónapokkal, sõt évekkel is megelõzheti. A prodromális tüneteket nagyon gyakran csak utólag lehet értékelni. Az adott életkorban a személyiség még alakulóban van, külsõ hatásokra lényeges változásokon mehet át, amelyeknek semmi közük sincs valamely kóros állapothoz. Különösen óvatosak legyünk a vallásos irányú változások patológiás minõsítésével kapcsolatban. Köztudott, hogy hazánkban soha nem fordult elõ politikai természetû visszaélés a pszichiátriával (ún. politikai pszichiátria), még a leginkább diktatorikus években sem. Kivéve egy „esetet”, amikor egy svájci vallási szervezet világszerte nyilvánosságra hozta, hogy Magyarországon pszichiátriai osztályra szállítottak egy fiatalembert vallási meggyõzõdése miatt. A Magyar Pszichiátriai Társaság fõtitkára lévén, a szerzõ „hivatalból” tájékozódott a megnevezett vidéki kórházban.
297
Kiderült, hogy a fiatalember a nyári vakáció folyamán egy vallási csoport híve lett, és ennek a közösségnek a szokásait vette fel és elõírásait pontosan betartotta. A nem hívõ szülõk e feltûnõ változások láttán arra gondoltak, hogy talán valami betegség okozza a szokatlan megnyilvánulásokat. Kérésükre a fiatalember engedelmesen, önként alávetette magát pszichiátriai kivizsgálásnak. Az adott osztály pár napi megfigyelés után elbocsátotta, mivel semmiféle pszichiátriai betegség nem volt megállapítható. A történethez tartozik, hogy a hamis hírt közzétevõ orgánumot a dokumentumok birtokában helyesbítésre kértem, amelynek azonban a lap nem tett eleget.
A premorbid személyiség. Az esetek jelentõs részében a betegség elõtti személyiség is elüt az átlagtól, a megszokottól, azaz valamely feltûnõ sajátosságot mutat. A fiatal többnyire zárkózottabb, kevés barátja van, szeret a saját világába visszahúzódni, érzékeny, sérülékeny. Kevesebb érdeklõdést mutat a másik nem iránt, hajlamos plátói kötõdésekre. Érzelmi megnyilvánulásaiban visszafogott, nehezen megközelíthetõ. E sajátosságok emlékeztetnek a „szkizoid szindróma” tüneteire. A kezelésbe vételre általában a hozzátartozók kezdeményezése alapján kerül sor, mivel az érintett személy betegségbelátása többnyire hiányzik vagy inadekvát (pl. valamely hipochondriás vagy akár coenaesthesiás tünet miatt panaszkodik). A hozzátartozók a magatartás megváltozása, az állapotbeli kötelezettségek elhanyagolása vagy az ijesztõ pszichotikus tünetek (pl. érzékcsalódások) miatt fordulnak orvoshoz. Viszonylag ritka, hogy sürgõsségi beszállításra kerül sor veszélyeztetõ magatartás miatt. A szkizofrén beteg tudata tiszta, orientációja legfeljebb téveszmék hatására módosul. A tudati vigilitás a viszonylag ritkán észlelhetõ tévelyhangulat (Wahnstimmung) esetén is érintetlen, azonban a figyelem nagyfokú beszûkülése, a valósággal való kapcsolat meglazulása a megfigyelõben a révetegség benyomását kelti, mintha a beteg nem volna egészen jelen a szituációban. Az anamnézis és a vizsgálat komoly figyelemzavarokat tár fel. A beteg nehezebben vonható kontaktusba,
298
gyakran elréved, esetleg hallucinációiba merül. Típusos esetben a fentiekben részletezett érzékcsalódásokat tárhatjuk fel (lásd a Pszichopatológia c. fejezetet, valamint az „Akut szkizofrénia” tünetcsoportját). A szkizofréniára általában jellemzõ bizarréria mind az érzékcsalódásokban, mind a téveszmékben megmutatkozik, de jellemzõ a magatartás egészére is. Többnyire akusztikus hallucinációkról van szó, amelyek néha csak „mintha” jellegûek („als ob” hallucinációk). A beteg a hangokat többnyire a fejébe lokalizálja, ritkábban a test többi részébe (extracampin hallucinációk). A párbeszédes és kommentáló hangok mellett néha utasítások, parancshallucinációk is megjelennek, amelyek a beteget különösen kiszámíthatatlanná teszik. Jellegzetesek a bizarr coenaesthesiás érzékcsalódások, amelyek néha annyira elõtérben állnak, hogy egyesek a „coenaesthesiás schizophrenia” (Huber) megjelölést is használták. A betegek néha arról számolnak be, hogy testük eltorzult, belsõ szerveik kimozdultak a helyükrõl vagy – mint egy betegünk állította – agytekervényei „összegabalyodtak”. A ritkábban észlelhetõ vizuális, ízlelési vagy szaglási hallucinációk valamely téveszmével szövõdnek (pl. a mérgeztetéses téveszmében szenvedõ beteg az ételekben „érzi a mérget”). A diagnózis felállításának azonban, mint láttuk, nem feltétele a hallucinációk megléte. A szkizofrénia Bleuler szerinti alaptünetei az érzelmi–motivációs mûködések területén mutatkoznak. Globálisan az érzelmi élet elszíntelenedésérõl, érzelmi elsivárosodásról, érzelmi kiürülésrõl vagy kiégésrõl szoktunk beszélni. Általában az érdeklõdés csökkenése az elsõ jel, amely feltûnik a hozzátartozóknak. Késõbb kifejezett közönyrõl, az érzelmi részvétel hiányáról tudósítanak, máskor a beteg érzelmi eltávolodását élik meg, különösen, ha a szülõ–gyermek kapcsolat korábban harmonikus volt. Az érzelmi eltávolodást eleinte az életkorral járó normális jelenségként kezelik, és csak akkor kezdenek aggódni, amikor ez egy bizonyos mértéket meghalad vagy a megbetegedés egyéb tünetei is mutatkoznak. Az érzelmi részvétel hiánya mellett heves, inadekvát
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
megnyilvánulások léphetnek fel. Jellemzõ a súlyos fokú ambivalencia, egymással össze nem egyeztethetõ érzelmek ugyanazon személlyel kapcsolatosan is. Az agresszív kitörések érzékcsalódásokkal, téveszmékkel lehetnek kapcsolatban, de elõfordulnak minden kimutatható ok nélkül is. Néha heves szorongás kínozza a beteget. Máskor pedig, expanzív téveszmékkel kapcsolatosan extatikus öröm árasztja el (schizophrenia paradoxalis fausta). Általában azt mondhatjuk, hogy mindenfajta érzelmi megnyilvánulás elõfordulhat, ezek azonban mind minõségükben, mind mértéküket illetõen inadekvát módon következnek be, ami egészséges ember számára bele nem élhetõ. A szkizofrén beteg hangulata az esetek többségében inkább nyomott. Mintegy 30%-ban kifejezett depresszív tünetcsoport bontakozik ki. Nem ritka, hogy öngyilkosságot kísérel meg vagy követ el. Az öngyilkossági kísérletek néha kifejezetten drasztikusak (öncsonkítás, mélybeugrás stb.). Váratlan, drasztikus öngyilkossági kísérletek esetén mindig gondoljunk szkizofréniára. A betegek 15–20%-a öngyilkossággal fejezi be életét, néha olyankor, amikor állapota javul és szembesül betegségével (ez a szám nyilván magasabb, mivel nem tartalmazza a hajléktalan populáció adatait, ahol a betegség elõfordulása 30–40% is lehet). A depressziós tünetcsoport néha az akut szkizofréniás epizód (shub) lezajlását követõen bontakozik ki (poszt-szkizofréniás depresszió). A szkizofrén beteg gondolkodása fellazult (primer inkoherencia). Súlyos esetben a beszéd egyáltalán nem követhetõ. A gondolkodás legsúlyosabb zavara az amencia, amelyet a beszéd szétesése követhet (schizophasia). Gyakoriak a sztereotípiák, néha szóújdonképzés (neologisma) tarkítja a beszédet. Jellemzõ lehet a beszédzárlat (logorhexis) vagy a cselekvési zárlat (ergorhexis). Néha egyáltalán nem beszél (mutacizmus), máskor egy-egy szóval vagy tõmondattal kommunikál. Tartalmilag a beteg gondolkodását vonatkoztatások és téveszmék töltik ki. Feltûnik a téveszmékkel kapcsolatos érzelmi közöny, amely általában annál súlyosabb, minél inkább krónikus állapotról van szó. Egyes betegek néha akár inadekvát
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
mosoly kíséretében közlik, hogy pl. az éjszaka folyamán „kiszívták az agyukat”. A téveszmék legtöbbször üldöztetéses vagy coenaesthesiás– hipochondriás jellegûek. Gyakori, hogy a beteg téveszméit disszimulálja. Nemegyszer szinte „kettõs könyvelés” alakul ki: viszonylag rendezett magatartás mögött súlyosan patológiás gondolkodás, téveszmerendszer tárható fel. A szkizofrén beteg énhatárai elmosódnak (ahogy az egy évesnél kisebb gyermeknél még nem alakulnak ki). A pszichotikus állapotban az „én” válik a világértelmezés referenciaközpontjává. A beteg nem tud elvonatkoztatni önmagától (decentrálásra képtelen): mindennek valami üzenete van számára. A személyes identitás megrendül, a beteg másnak, megváltozottnak érzi magát (deperszonalizáció). Súlyos esetben többes identitás alakul ki, másvalakinek tartja magát, ugyanakkor valódi önazonosságát is fenntartja. Néha úgy érzi, több példányban létezik. Elõfordul, hogy múltját nem érzi sajátjának, közli, hogy személyi igazolványának adatai hamisak. Különösnek, másnak éli meg a külvilágot is (derealizáció). Megváltozhat az idõélmény (felgyorsul vagy ellenkezõleg, lelassul). Ritkán elõfordul, hogy a tárgyakat kisebbnek vagy nagyobbnak, esetleg megváltozottnak éli át (lásd Pszichopatológia). A szkizofrén beteg magatartását az inkoherens gondolkodás vezérli. Ennek megfelelõen a kóros magatartási megnyilvánulások sokféleségét „furcsa”, „bizarr”, „érthetetlen”, „kiszámíthatatlan” jelzõkkel illetjük. A cselekvések folyamatát törések, zárlatok szakítják meg (ergorhexis), ill. a folyamat teljesen váratlan irányt vesz (harántimpulzus). A szkizofrén beteg magatartásának kiszámíthatatlansága nagy felelõsséget ró a pszichiáterre, amikor felvételrõl, elbocsátásról kell döntenie, amikor a kezeléssel való együttmûködés valószínûségét kell megbecsülnie. A szkizofrénia lényegéhez tartozik, hogy a magatartás szervezõdését hosszú távon biztosító rendezõ elvek (motivációk) ereje megfogyatkozott. A beteg éppen ezért sokkal nagyobb mértékben ki van szolgáltatva véletlenszerû impulzusoknak, magatartása kevésbé bejósolható (kaotikus).
299
Az intellektus elsõdlegesen nem károsodik. Ugyanakkor a megbetegedés károsan befolyásolja az új dolgok iránti fogékonyságot, a tanulási kapacitást. Ezért a szkizofrén beteg nem tart lépést kortársaival, fejlõdésre kevésbé képes. Másodlagosan tehát mégis elmarad kor- és pályatársaitól. Ehhez újabb ismereteink szerint a tartósan alkalmazott neuroleptikumok is hozzájárulhatnak, amelyek a tanulási folyamatokat gátolják. A személyiség globálisan károsodik. Egyéni színei megfakulnak. A betegség idült állapotba való átmenetének folyamata a személyiség hanyatlásával jellemezhetõ. A beteg elveszíti jövõre irányultságát, hosszú távú céljai a múlt emlékei csupán. Súlyos esetben egyik napról a másikra él, a jövõ mintha nem létezne számára. Szociális helyzete a betegség elõrehaladtával és a megfelelõ kezelés híján egyre romlik, a szociális létrán egyre lejjebb csúszik. Munkahelyét elveszíti, elõbbutóbb rokkanttá nyilvánítják. Emberközi kapcsolatai elsorvadnak, új kapcsolatok kialakítására nem képes, legfeljebb intézeten belül köt egy-egy szorosabb barátságot. Fiatal lányok szexuális visszaélések kiszolgáltatottjaivá válhatnak vagy a prostitúciós „ipar” áldozatai lesznek.
A SZKIZOFRÉN BETEG TESTI VIZSGÁLATA A szkizofrén beteg küllemét többnyire elhanyagolja. Személyes tisztaságára nem ügyel, ruhája esetleg piszkos, mosatlan. Gyakran fogait is elhanyagolja. Többnyire dohányzik, és ha igen, mértéktelenül. Ugyanígy sok kávét fogyaszt. A betegek jelentõs részénél ugyanakkor fokozott vegetatív izgalom áll fenn (izzad, szája kiszárad). Leheletén a gyógyszerek, a dohány, a kávé hatása érzõdik. Mindezek következtében a beteg, különösen a krónikus állapotban lévõ, gyakran kellemetlen szagot áraszt. A testi vizsgálat során belszervi eltérést általában nem találunk. Idült szkizofréneknél azonban az átlagnál sokkal gyakrabban fordulnak elõ egyéb testi betegségek is. Ezért a belszervi vizsgá-
300
latot ugyanolyan gondossággal kell elvégeznünk, mint bármely más betegség esetén. Neurológiai szempontból általában feltûnõ eltéréseket nem találunk. Alapos vizsgálattal azonban a betegek egy részénél minimális neurológiai eltéréseket tudunk kimutatni. Ezek a következõk: ¾
¾
¾
¾
Hiperkinézisek. A beteg pillacsapásai gyakoribbak, mint az átlag. Nemritkán ticszerû hiperkinézis, az arcizmokban grimaszszerû mozgások mutatkoznak. Mindezek dopaminerg hiperfunkcióra utalnak. Szemmozgások. A szkizofrén betegek követõ szemmozgásai nem folyamatosak, hanem ugrásszerûek, szakkadikusak. A klinikai vizsgálat során ez nem mindig tûnik fel. Mûszeres vizsgálattal azonban a betegek 80%ánál kimutatható. A finom mozgások zavarai. A beteg suta, ügyetlen, darabos mozgású (grácia nélküli). Gyakran a kamaszra emlékeztet. Néha bizonytalan a jobb-bal orientációja. Összetettebb motoros feladatokban hibákat vét (praxiazavarok). A beszéd. A vokális csatorna mintegy „alulfejlett”. A beszéd hangsúlya, dallamossága, modulációja szegényesebb vagy teljesen hiányzik. Gyakori, hogy a beteg rövid tõmondatokban fejezik ki magát.
Minél súlyosabbak a finom neurológiai tünetek, általában annál súlyosabb a kórkép prognózisa.
PSZICHOLÓGIAI TESZTVIZSGÁLATOK A klinikai pszichológiai gyakorlatban használatos projektív tesztek a szkizofréniában jellegzetes eltéréseket mutatnak, amelyek alapján a diagnózis megerõsíthetõ vagy esetleg megkérdõjelezhetõ (Rorschach, TAT stb.). A leggyakrabban használt kvantitatív teszt, az MMPI általában az ún. pszichotikus profilt mutatja. Neuropszichológiai vizsgálatokkal a figyelem zavarát, a kognitív
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
funkciók hiányosságait lehet pontosítani. Újabban mutatták ki, hogy a figyelem teljesítményei a szkizofrén betegek csoportjában alacsonyabbak, mint a kontrollcsoportban, és ez a különbség akkor sem változott, ha a betegeket fél év után, eredményes gyógykezelést követõen újravizsgálták. Szkizofrén betegek egészséges testvéreinél is több figyelmi hibát lehet kimutatni, mint az egészséges csoportban. A figyelemzavar éppen ezért a szkizofrénia iránti genetikai vulnerabilitás jele lehet. A szkizofrénia diagnózisa nem pszichológiai teszteken, hanem a klinikai vizsgálaton és a megfigyelésen alapul.
KIEGÉSZÍTÕ VIZSGÁLATOK Mivel szkizofréniaszerû tüneteket számos testi betegség is okozhat, a beteget elsõ klinikai észlelése során részletes belgyógyászati és neurológiai kivizsgálásnak vetjük alá. A rutin laboratóriumi vizsgálatok eredményei általában eltérést nem mutatnak. Célzott, speciális vizsgálatokkal azonban idõnként az átlagtól eltérõ eredményeket kapunk. Neuroendokrin reaktibilitást provokáló tesztekkel (DST, növekedésihormon-teszt, tireoideastimuláló teszt) gyakrabban kapunk kóros vagy határértékeket. Hasonlóan eltérések mutatkozhatnak az immunológiai reaktibilitást illetõen is (csökkent limfocitaszám, csökkent T-sejt–interleukin termelés). Elsõ alkalommal EEG-vizsgálatot is végeztetünk. Az átlagnál gyakrabban kapunk nem specifikus, de kóros leletet (csökkent alfa-, fokozott delta- és téta-aktivitás, aktivációra fokozott érzékenység). A kiváltott válasz vizsgálata során a P300 gyakran laposabb, mint normál esetben. Eltéréseket észleltek a CNV részérõl is (ma még nem rutin módszerek).
KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK Szkizofréniára gyanús megbetegedés esetén elsõ alkalommal CT-vizsgálat is kötelezõ. Számos
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
neurológiai megbetegedés okozhat pszichiátriai tüneteket, nem ritka, hogy ezek szkizofréniára emlékeztetnek (pl. daganatok, cerebrovaszkuláris megbetegedések, Creutzfeldt–Jakob-betegség, Huntington-kór, neurosyphilis, Wernicke–Korszakov-tünetcsoport stb.). Mint említettük, az átlagnál gyakrabban észlelünk kóros, egyébként neurológiai tüneteket nem okozó strukturális eltéréseket. Ezek fõbb csoportjai: ¾ az oldalkamrák és a III. agykamra tágulata, ¾ a kéregállomány volumenének csökkenése, ¾ aszimmetriák. Ezek az eltérések nem specifikusak és más betegségekben, sõt elvétve normál populációban is elõfordulnak. Mindenesetre részét képezik annak, amit „strukturális vulnerabilitásnak” nevezünk. Az eltéréseket gyakrabban észleljük a szkizofrénia Crow szerinti II. típusában (ún. negatív tünetes szkizofrénia). A funkcionális képalkotó eljárások (SPECT, PET), amennyiben eltérést mutatnak, általában a frontális lebeny mûködésének zavarára utalnak. Különösen informatívak azok a vizsgálatok, amelyek valamely feladathelyzet megoldása közben történnek. Szkizofrén betegeknél a feladat hatására bekövetkezõ frontális aktivitásfokozódás elmarad (frontális hipofunkció).
A szkizofrénia alcsoportjai Bizonyos kiegészítésekkel ma is a klasszikus beosztást használjuk. A paranoid szkizofrénia a leggyakoribb forma. Általában késõbbi életkorban (25–35 év) kezdõdik. Viszonylag stabil, többnyire üldöztetéses téveszmék jellemzik, amelyek akusztikus érzékcsalódásokkal társulnak. Elõfordulnak még vonatkoztatásos, féltékenységi téveszmék is. A
301
paranoid forma esetén a személyiség hanyatlása kevésbé kifejezett, az érzelmi élet, a célirányos tevékenység, a beszéd aránylag kevésbé károsodik. Viszonylag jó remissziók lehetségesek. A hebefrénia (hebephrenia) tünetcsoportját elõször Hecker különítette el. Az elnevezés Hébé nevébõl származik és arra utal, hogy ez a forma fiatal korban (16–25 év) kezdõdik (Hébé az ifjúság és a szépség istennõje a görög mitológiában). Kifejezett gondolkodási zavar, nemegyszer súlyos inkoherencia jellemzi. Elõtérben áll a gyakran rohamos érzelmi elsivárosodás. Már kezdetben feltûnik a furcsa, bizarr viselkedés. A hallucinációk átmenetiek, változékonyak, és laza, nem rendszerezett, ötletszerû téveszmék tarkítják a képet. Általában kifejezett hangulatzavar jellemzi a tünetcsoportot. A betegnek bizarr megnyilvánulásai vannak, mint indokolatlan nevetgélés, grimaszok, sztereotip kifejezések (ún. „heboid” magatartás), célirányos tevékenysége beszûkül, önmaga, mások és a világ dolgai iránt közönyössé válik. A DSM-IV a szkizofréniának ezt a formáját „dezorganizált típusnak” nevezi. A kataton szkizofrénia alcsoportot az elõtérben álló pszichomotoros zavarok jellemzik (l. a Pszichopatológia c. fejezetet). Az izgalmi és a gátlási tünetek egymással váltakozhatnak. Leggyakoribb tünetek a stupor, a bizarr testhelyzetek, negativizmus, ill. a céltalan motoros aktivitás. A kataton formakör az utóbbi évtizedekben egyre ritkább. Elõfordul, hogy a kataton forma periodikus lefolyást mutat, kóros állapotok és tünetmentes idõszakok, illetve izgalmi és gátlási tünetek váltják egymást (periodikus katatónia). Az egyik csoportba sem sorolható betegek számára a differenciálatlan szkizofrénia kategóriáját állították fel. További, ritkábban használt kategóriák is vannak. A reziduális szkizofrénia idült, esetleg lassan progrediáló forma, amely a krónikus szkizofrénia tünetcsoportjának megfelelõ végállapotba torkollik, esetleg akut tüneti elõzmény nélkül. Más esetben egy-két heveny epizód szerepel a kórtörténetben. A schizophrenia simplex megjelölést használjuk akkor, ha a tünetek szinte észrevétlenül alakulnak ki és las-
302
san progrediálva az „idült szkizofrénia” állapotát hozzák létre. A BNO-10-ben a szkizofrénia utáni depresszió külön kategóriaként szerepel. A gyakori öngyilkosság miatt érdemes a figyelmet erre az állapotra irányítani. A diagnózis felállításához a depresszió tünetei mellett a korábbi szkizofrénia fennállását is igazolni kell. A szkizofrén beteg hosszú betegségtörténete során a tünetcsoportok tarka változatait öltheti magára.
A szkizofréniák kórlefolyása Típusos esetben a betegség epizódokban zajlik (korábbi megjelölés: szkizofréniás subok). A premorbid fázisban a beteg személyiség sajátos vonásokat mutathat (fokozott intorverzió, magatartási sajátosságok (pl. „különcködés”). Mindezeket gyakran a serdülõ- és ifjúkor számlájára írják. A prodromális fázis idõszaka néhány héttõl több évig is eltarthat. A személyiség stabilitásában változás, fejlõdésében „törés” következik be. Ebben az idõszakban a funkcionalitás károsodásának jeleit észleljük (pl. a tanulmányi elõmenetel hanyatlása). Aspecifikus tünetek jelenhetnek meg, mint az alvászavar, szorongás, irritabilitás, agresszivitás, depressziós hangulat, csökkent koncentráció, fáradtság, szociális visszahúzódás. Specifikus tünetek is megjelenhetnek a prodromális fázis késõi szakaszában, mint a téves érzékelések, vonatkoztatások, bizalmatlanság, gyanakvás. Az akut fázisként jellemezhetõ epizódokat az „akut schizophrenia” tünetcsoportja jellemzi, egyértelmû pszichotikus tünetekkel (érzékcsalódások, téveszmék, a gondolkodás zavara, a magatartás dezorganizálódása, affektív zavarok). Remissziós fázisban az akut „zajlást” követõen a pszichotikus tünetek elhalványulnak vagy teljesen megszûnnek, a személyiség eredeti szintje azonban nem áll helyre. Egy bizonyos idõ elteltével (amely hónapoktól évekig terjedhet) újabb heveny epizód lép fel
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
(relapszus), amelyet újabb remisszió követ, a személyiség további hanyatlását vonva maga után. Az idõ elõrehaladtával az akut epizódok egyre „halványabbak”, és a negatív tünetek kerülnek elõtérbe. Végül a betegség az emocionális élet, a motivációk, a szociális beilleszkedés olyan mértékû destrukcióját vonja maga után, hogy a beteg autonóm életvitelre képtelenné válik. További sorsa döntõen attól függ, hogy milyenek a körülményei. Jól mûködõ családban a beteg még súlyos állapotban is évtizedekig „elvan”. Más esetben tartós intézeti ápolásra szorul. A körülmények kedvezõtlen alakulása folytán a beteg teljesen a társadalom perifériájára sodródik és a hajléktalanok táborát gyarapítja. E típusos lefolyástól eltérõ formák meglehetõsen gyakoriak. Az egyik véglet esetén már az elsõ pszichotikus epizód súlyos személyiségdestrukcióra vezet, és a betegség idült állapotba megy át. A másik – kedvezõbb – véglet esetén a személyiség nem vagy alig veszít színvonalából, a szociális funkcióképesség megmarad. Ugyancsak kedvezõ forma, ha az akut epizódok nagyon ritkán jelentkeznek. Természetes, hogy a lefolyás nagymértékben függ a gyógykezeléstõl is.
A szkizofréniák prognózisa A szkizofrénia csoportba tartozó betegségek kórjóslata általában komoly. A betegek több mint fele ismételt kórházi kezelésre szorul. Az autonóm életvitel beszûkül, egyre inkább csak mások támogatása mellett lehetséges. Súlyos esetben krónikus intézeti elhelyezés válik szükségessé. Idült betegeket ápoló pszichiátriai osztályok, ill. az elmeszociális otthonok lakóinak közel fele szkizofréniában szenved. Amennyiben nincs megfelelõ családi háttér, a beteg a társadalom perifériájára sodródik. A hajléktalanok, a nyomorban élõ magányosok jelentõs része idült szkizofréniában szenved és többnyire semmiféle orvosi ellátásban sem részesül. A betegek mintegy 15–20%-a öngyilkossággal fejezi be életét, nem egy közülük a sokadik kísérlet után.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
Az esetek 15–20%-a viszonylag jó prognózisú, személyiségkárosodás nem vagy csak kis mértékben következik be. A betegek mintegy 20–30%-a aránylag elfogadható életvitelre képes. A kedvezõtlen kórjóslat ellenére is elõfordul, hogy egyesek megõrzik kreativitásukat, sõt esetleg kiemelkedõ mûveket alkotnak. Számos ismert mûvész szkizofréniában szenvedett (pl. Gustav Mahler, Gulácsy Lajos). A szkizofrénia prognózisát bizonyos adatok elõrevetítik, ezeket a 11.1. táblázatban foglaljuk össze. 11.1. táblázat. A szkizofrénia prognózisa Jó prognózis
Kedvezõtlen prognózis
hirtelen kezdet
lassú, észrevétlen kezdet
rövid ideig tartó epizód
hosszú epizód
megelõzõ pszichiátriai ese- van mény nincs döntõen aktív tünetek
elõtérben negatív tünetek
idõsebb korban kezdõdik
fiatalkorban kezdõdik
házasságban él
egyedül él
jó pszichoszociális háttér
kedvezõtlen pszichoszociális háttér
jó premorbid személyiség
kóros premorbid személyiség
kiterjedt szociális kapcsolatrendszer
izoláció
jó együttmûködés
hiányos vagy rossz együttmûködés
Differenciáldiagnosztika Számos más pszichiátriai betegség is okozhat szkizofréniára emlékeztetõ tüneteket. Hasonló tüneti kép alakulhat ki neurológiai és belszervi betegségek következtében is. Kábítószer okozta tünetcsoportok. Egyes szerek közvetlen hatására (amfetaminszármazékok, hallucinogének, kokain) hallucinációk és téveszmék léphetnek fel. A folyamatos
303
szerhasználat során gyakran kerül sor az adagok növelésére, ami a pszichotikus tünetek megjelenésének valószínûségét növeli (ide tartoznak a cannabis-származékok is). Más szerek esetén inkább a megvonásos tünetek emlékezetnek szkizofréniára (barbiturátok, opiátok). Alkohollal összefüggõ állapotok. Idült alkoholizmus talaján hallucinációkkal, téveszmékkel jellemzett állapotok fordulnak elõ. Ritka esetben (patológiás részegség) az alkohol közvetlen hatására is pszichotikus állapot állhat elõ. Epilepsziák. Szkizofréniaszerû tünetek rohamokhoz társultan is felléphetnek, elsõsorban temporális epilepsziák esetén. Az interiktális idõszakban is gyakrabban észlelünk pszichiátriai zavarokat, köztük szkizofréniás tünetcsoportokat is. Az organikus neurológiai megbetegedések közül különösen a frontális lebenyt és a limbikus rendszert érintõ károsodások okoznak szkizofréniaszerû tüneteket (daganatok, ér eredetû károsodások stb.). Degeneratív idegrendszeri betegségek egyes stádiumaiban a tünetek szkizofréniát utánoznak (Fahr-betegség, Huntington-chorea, Creutzfeldt–Jakob-kór stb.). A HIV-fertõzések szövõdményeként számos központi idegrendszeri tünetcsoportot észlelünk, elsõsorban demenciákat. Emellett azonban szkizofréniára emlékeztetõ tünetcsoportok is elõfordulnak. A neurosyphilis (paralysis progressiva) egyes eseteiben a tüneti kép ugyancsak szkizofréniára emlékeztet. A normotenziós hydrocephalus néha olyan tüneteket okoz, amelyek szkizofréniára hasonlítanak. Belgyógyászati betegségek során számos esetben pszichotikus állapot lép fel az idegrendszer közvetlen érintettsége vagy anyagcserezavar következtében. Néhány gyakoribb példa: ¾ akut intermittáló porphyria, ¾ pellagra, ¾ szisztémás lupus erythematodes, ¾ Wilson-kór.
304
A pszichiátriai kórképek egyes formáit nem könnyû elkülöníteni a szkizofréniáktól. Láttuk, hogy a differenciálás esetenként önkényes kritériumok alapján történik. A következõ fõbb kategóriák elkülönítése jön szóba: ¾ szkizofreniform zavar, ¾ atípusos pszichózis, ¾ autisztikus zavar, ¾ téveszmés zavar, ¾ affektív zavarok, ¾ személyiségzavarok, ¾ szkizoaffektív kórképek. A szkizofréniák differenciáldiagnosztikáját három kulcskérdés köré csoportosítjuk: 1. gondos anamnézisfelvétel (auto-, heteroanamnézis, családi anamnézis), 2. szóba jöhetõ egyéb betegségek kizárása, 3. a tudatállapot gondos észlelése (szkizofrénia ellen szól a tudati vigilitás zavara). Abban az esetben is a legnagyobb gondossággal járunk el, ha ismert és diagnosztizált betegrõl van szó. Szkizofréneknél, mint már említettük, gyakrabban lépnek fel testi betegségek is, amelyek tüneteit esetleg a szkizofrénia rovására írjuk, ha túlzottan a „rutin” vezet bennünket a beteg sokadik kórházi felvétele alkalmával.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
kailag is kódolt betegségcsoport, amelynek manifesztálódása számos egyéb tényezõ függvénye. A genetikai és egyéb faktorok tehát csupán kockázati tényezõként jönnek számításba. Ezért vulnerabilitásról vagy diatézisrõl beszélünk. Általánosságban megállapíthatjuk, hogy a szkizofrénia esetében az agy szinaptikus kapcsolatainak károsodása áll fenn, amely a magasabb szintû információfeldolgozás zavarait hozza létre. A modern neuropatológiai és képalkotó eljárásokkal jellegzetes morfológiai elváltozásokat lehet kimutatni (citoarchitektonikai eltérések, migrációs zavar, volumencsökkenés) az agy különbözõ struktúráiban. Biokémiai vizsgálatok pedig a szinaptikus transzmisszió zavaráraira utalnak.
Genetikai vulnerabilitás Ma már többszörösen igazolt tény, hogy a szkizofrénia kialakulásában genetikai hatások jelentõs szerepet játszanak. Minden tapasztalt klinikus számára evidencia, hogy a megbetegedés családon belül halmozottan fordul elõ. A megbetegedés kockázata a rokonsági fok szerint alakul. 11.2. táblázat. A megbetegedés valószínûsége és a rokonsági fok kapcsolata
A szkizofréniák kóroktana
Rokonsági fok
Megbetegedési kockázat
A betegségcsoport eredetét nem ismerjük. Mind ez ideig csak elméleteink vannak, amelyek az idõk folyamán fejlõdnek, árnyaltabbá válnak és a szkizofréniával kapcsolatos jelenségek egyre nagyobb hányadát képesek értelmezni. Mértékadó vélemények szerint a szkizofrénia olyan heterogén eredetû tünetcsoport, amelynek egységbe vonását a magatartási tünetek azonossága vagy nagyfokú hasonlósága indokolja. A betegség hátterében feltárt idegrendszeri, neurohumorális, fiziológiai eltérések valószínûleg csupán felszíni megnyilvánulásai az alapvetõbb, eleddig ismeretlen zavaroknak. A szkizofrénia geneti-
Egypetéjû ikertestvér
50%
Gyermek (mindkét szülõ beteg)
36,6%
Kétpetéjû ikertestvér
17%
Gyermek (egyik szülõ beteg)
12,3%
Testvér
8,5%
Szülõ
4,4%
Unokatestvér
2,2%
IKERVIZSGÁLATOK A genetikai és környezeti hatásokat olyan esetben tudjuk elkülöníteni, ha egypetéjû, de egy-
11. fejezet Ø A SZKIZOFRÉNIÁK
mástól elkülönítve nevelt ikerpárokat hasonlítunk össze együtt felnövõ ikerpárokkal. A szkizofrénia konkordanciája lényegében azonos mindkét esetben (Shields), vagyis a szkizofrénia kialakulásában a genetikai tényezõ szerepe jelentõsebb, mint egyéb faktoroké. Ugyanakkor a konkordancia csak mintegy 50%-os, ami arra utal, hogy más tényezõknek is jelentõs szerepe van a betegség manifesztálódásában.
ADOPCIÓS VIZSGÁLATOK A biológiai és a szociális faktorok szerepét örökbefogadott gyermekek vizsgálata alapján is el lehet különíteni. Azt kutatjuk, hogy az örökbefogadott gyermek pszichopatológiai állapota a valódi szülõkével vagy az örökbefogadó szülõkével mutat-e kapcsolatot. A legismertebb ilyen típusú vizsgálatokat Dániában végezték (Shulsinger). Ezek alapján megállapítható, hogy szkizofrénia esetén a biológiai rokonság szerepe a döntõ. A kiterjedt vizsgálatok egyetlen jól azonosítható genetikai, neurobiológiai, vagy környezeti tényezõt sem tudtak meghatározni, amely a szkizofréniának „okaként” lenne megjelölhetõ. A DSM kategoriális rendszere bizonyos fokig a kutatások akadálya lehet. A korábbi, „spektrum” személethez való visszatérés egy endofenotipus körvonalazásának lehetõségét ígéri. Ez a típus neurobiológiai, biokémiai, kognitív eltérésekkel lenne jellemezhetõ, amelyek a nem beteg hozzátartozók körében is kimutathatóak (pl. szenzomotoros átkapcsolás, a követõ szemmozgások, a munkamemória zavarai). Crow az agyi aszimmetriával hozza kapcsolatba a betegség kialakulását. A szkizofréniát illetõen a kutatók többsége a poligén öröklésmenetet vallja. A genetikai vulnerabilitás (szuszceptibilitás-gének) bizonyos objektív vizsgálatokkal is alátámasztható. Nemcsak szkizofrén betegek, de egészséges testvéreik figyelmi teljesítménye is elmarad a kontrollcsoport teljesítménye mögött. Hasonló eredményre jutott egy mainzi kutatócsoport 1995-ben (Hain és mtsai). A finomabb
305
gondolkodási zavarok a szkizofrén betegek elsõfokú rokonai körében is gyakoribbak, mint a kontrollcsoportban, anélkül, hogy a rokonoknál bármiféle klinikai tünet állana fenn. A szkizofrénia-kutatás egyik jelentõs irányzata az evolúciós szempontot helyezi elõtérbe. Jóllehet a betegség elsõ látásra evolúciós hátrányt jelent (alacsonyabb szaporulat, rövidebb élettartam, stb.), mégis, a betegség kultúráktól és történelmi koroktól függetlenül mindig is együtt jár az emberi civilizációval (evolúciós paradoxon). Többen a paradoxont azzal magyarázzák, hogy a szkizofrénia bizonyos szelekciós elõnyt jelenthet, akár a rokonságon keresztül is. Egyes kutatások szerint a szkizofrén betegek egyes kórképek (allergia, vírusfertõzések, rheumatoid arthritis) iránt kevésbé fogékonyak. Mások szerint a betegség az agy fejlõdésének mintegy „mellékterméke”, az az ár, amelyet például a beszéd kialakulásáért „fizetni kell”. A szkizofréniával együtt járó neuropszichológiai eltérések (pl. az irreleváns információk látens gátlásának csökkenése) szociális elõnyt jelenthet (pl. kreativitás), különösen magas fokú intelligencia esetén.
EGYÉB BIOLÓGIAI FAKTOROK Az anamnézis felvétele során néha szülési komplikációkról vagy kisgyermekkorban elszenvedett súlyos betegségekrõl szerzünk adatokat. Gyakrabban észlelünk finom neurológiai eltéréseket: sztereoagnózia, a jobb-bal tévesztés enyhe foka, a finom motoros koordináció („sutaság”) és a propriocepció zavarai. Újabban fokozott figyelem irányul a követéses szemmozgások zavaraira: a folyamatos tárgykövetés helyett ugráló, szakkadikus szemmozgásokat észlelünk. Mint említettük, képalkotó eljárásokkal gyakrabban találunk kamratágulatot, aszimmetriákat (fõleg az ún. negatív tünetes szkizofréniákban). Ugyanígy finom, nem specifikus eltéréseket észlelünk elektrofiziológiai vizsgálatokkal is: fokozott tétatevékenység, paroxizmális megnyilvánulások. PET-, SPECTés funkcionális MR-vizsgálatok segítségével álta-
306
lában a frontális régiók csökkent mûködésére utaló jeleket találunk. Az eddig még nem teljesen integrálható adatok szerint a szkizofrénia genezisében a frontális lebeny mellett a limbikus rendszernek és a bazális ganglionoknak is szerepük van. Biológiai tényezõk mellett szól, hogy a szkizofrénia gyakrabban manifesztálódik bizonyos életszakaszokban. Az adoleszcens és a fiatal felnõtt kor a betegség megjelenésének tipikus ideje. Ugyancsak gyakoribb a betegség kitörése a terhesség alatt vagy a gyermekágyas idõszakban. (Egyesek a „puerperalis pszichózisokat” külön csoportként kezelik.)
A szkizofrénia és neurotranszmitterek DOPAMIN A hetvenes évektõl kezdve egyre több adat halmozódott fel a dopaminrendszernek a szkizofréniában játszott szerepére vonatkozóan. Egyrészrõl a dopamingátló neuroleptikumok terápiás haszna egyértelmûen bebizonyosodott. Másrészt kiderült, hogy a dopaminaktivitást fokozó szerek (pl. amfetaminok, bromokriptin, levodopa) szkizofréniaszerû tüneteket válthatnak ki. Mindezek a hatások a D2-receptorokon keresztül valósulnak meg. A dopaminerg-hipotézist támasztja alá az is, hogy egyes vizsgálatok szerint a dopamin metabolitjának, a homovanilinsavnak a plazmában mért koncentrációja a pszichotikus tünetekkel korrelációban van, és a tünetek javulásával párhuzamosan csökken. A szkizofrénia dopaminerg-hipotézise szerint a betegség elsõsorban a mezolimbikus és mezokortikális dopaminerg pályák funkciózavaraira lenne visszavezethetõ. Újabb adatok szerint a negatív tünetes szkizofréniaformák a D1-receptorok hipofunkciójával lennének kapcsolatban. Intenzív kutatások folynak a többi dopaminerg receptor szerepére vonatkozóan is, mivel az ún. atípusos neuroleptikumok
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
a többi dopaminerg receptort is befolyásolják (pl. a klozapin a D1- és a D4-receptorokat), és terápiás hatékonyságuk ma már bebizonyosodott. Újabb adatok szerint a glutamátrendszer – NMDA (N-metil-D-aszpartát) receptor – mûködési zavara is igazolható. SZEROTONIN ÉS EGYÉB TRANSZMITTER-RENDSZEREK Az atípusos, a szkizofréniában hatásos szerek a szerotonin receptorokon is hatást fejtenek ki (pl. a klozapin vagy a risperidon 5-HT2-antagonista). Nyilvánvaló, hogy felvetõdik a szerotoninnak a szkizofréniában játszott szerepe. Szórványos adatok szólnak a noradrenerg rendszer részvétele mellett is. Egyes elképzelések szerint utóbbi a dopaminerg rendszer modulációjában venne részt. A GABA-erg rendszer szerepe is szóba jön. Feltételezik, hogy a hippocampus GABA-ergelégtelensége okozza a dopaminerg rendszer túlmûködését, amely a szkizofrénia pozitív tünetes formájának hátterében rejlõ alapvetõ zavar.
PATOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Hosszú története van a szkizofréniák patológiai hátterét felderíteni szándékozó kutatásoknak. E vizsgálatok lényegében nem vezettek eredményre. Egyes újabb adatok szerint szkizofrének agyában a limbikus lebeny összállománya (fõleg az amygdala és a hippacampus) kisebb az átlaggal összehasonlítva. Más adatok szerint a globus pallidus és a substantia nigra összállománya is kevesebb.
Pszichodinamikus teóriák A szkizofrénia megjelenése Freud szerint arra utal, hogy a libidó (a legalapvetõbb ösztönkésztetés) fejlõdésében már nagyon korán, a neurózisokra jellemzõ idõszak elõtt zavar következik be: a li-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
bidó a külvilág tárgyairól (objektumok) visszahúzódva újra az Ego-ba invesztálódik, újra az Ego-t „szállja meg” (autisztikus visszavonulás, decathexis). Az Ego ilyen módon grandiózus fontosságra tesz szert. Következésképpen nem alakulhatnak ki tárgykapcsolatok (azaz érzelmi és szeretetkapcsolatok). A szkizofrén beteg számára a kapcsolatiság elrettentõ, taszító és fenyegetõ. Freud szerint e kapcsolatok nélkül (indulatáttétel) pszichoanalízis sem végezhetõ. A külvilág objektumai libidó-megszállás híján jelentés nélküliek maradnak. A szkizofrén téveszmeképzõdés nem más, mint másodlagos kísérlet a világ jelentéssel való felruházására. Freud követõi, így például Karl Abraham és tanítványa, Melanie Klein ezzel szemben úgy vélik, hogy a pszichoanalitikus megközelítés szkizofrén gyermekek esetén is hatásos, mivel a szkizofrén gyermek is képes tárgykapcsolatokra. Otto Kernberg szerint pszichoterápia szkizofréneknél csak ritkán alkalmazható. A késõbbi pszichoanalitikusok a korai anya-gyermek kapcsolat zavarainak jelentõségét hangsúlyozzák.
A szkizofrénia családi genezise A klinikus számára tapasztalati tény, hogy a szkizofrén betegek családjában számos strukturális és funkcionális zavar mutatkozik. Nem ritka, hogy a szkizofrén beteg anyja, anélkül, hogy klinikailag betegnek minõsülne, maga is különc, aki irracionális, zavaros nézeteket hangoztat, gyermeke betegségérõl furcsa, befolyásolhatatlan „elméleteket” konstruál, nemegyszer nehéz vele együttmûködni. Gyakran tapasztaljuk azt is, hogy a fiatal szkizofrén családjában szokatlan kapcsolati viszonyok, szerepmegosztások, hierarchikus viszonyok uralkodnak. A kettõs kötés (double bind) elméletét a palo altoi kommunikációelméleti iskola vezetõ személyisége, Bateson dolgozta ki. A szkizofrénia keletkezésében a szkizofrén gyermek és a szülõk (többnyire az anya) közötti sajátos kommunikatív kapcsolat játszik szerepet. Ellentmondás van az
307
anya verbális és nem verbális közlései között: szavakban a gyermek szeretetét, elfogadását kommunikálja, cselekedetei és érzelmi közlései viszont ennek ellenkezõjét igazolják. Ugyanakkor a gyermeket arra „kényszeríti”, hogy a szülõi szeretetet elismerje, a verbális közléseket fogadja el. (Pl. ennek megnyilvánulása lehet, ha a szülõ „szeretetbõl” nem járul hozzá, hogy gyermeke a vágyainak megfelelõ pályát válassza, hanem a „gyermek érdekében” rákényszeríti egy általa jónak tartott pályára, majd elvárja, hogy gyermeke elismerje a szülõi „bölcsességet”.) Bateson szerint az ilyen megoldhatatlan helyzet szüli a szkizofréniát. Ha a gyermek az érzéseit fogadja el, meg kell tagadnia saját percepcióit (vagyis az anya által szavakban kifejezett világot) és azokat át kell értelmeznie. Ez lenne a szkizofrénia paranoid formája. Ha a gyermek inkább a szavaknak „hisz”, érzéseit kell megtagadnia (vagyis, hogy „nem szeretnek”). Ez a helyzet a szkizofrénia hebefrén formájának kiindulása. Bateson elméletét, bármennyire tetszetõs is, kísérleti bizonyítékokkal eleddig még nem sikerült alátámasztani. A szkizofrén családok vizsgálata során Wynne számos strukturális rendellenességet írt le. Az „amorf kommunikáció” azt jelenti, hogy a közlések lazák, pontatlanok. Más esetben „töredékes kommunikáció” jellemzi a családot, azaz a közlések gyakorta befejezetlenek, megszakadnak. Két csoportot külön is kiemel: az „ál-hosztilis” (pseudo-hostile) családban az igazi érzelmek kifejezésének tilalma sajátos, csak a család számára érthetõ, látszatra nemegyszer ellenséges kifejezések formájában nyilvánul meg. Az „ál-kölcsönös” (pseudo-mutual) családtípusok esetén az agresszió kifejezésének tilalma áll fenn. E kommunikációs sajátosságok azonban valószínûleg inkább a szkizofrén megbetegedés családi következményei, semmint okai. Lidz a szkizofrén családok két torztípusát írta le. „Marital skew” esetén az egyik szülõ excentrikus, különc magatartásához a másik fél alkalmazkodik, a különcségeknek utána enged. „Marital schism” esetén ez a helyzet már nem áll fenn, a szülõk között konfliktus alakul ki, és a gyermek
308
felé megosztott, kettõs rendszert közvetítenek. Kísérleti adatok amellett szólnak, hogy ezek a struktúrák is inkább a betegség következtében jönnek létre. Az indulatnyilvánítás (expressed emotion) is szerepet játszik a betegségben. Szkizofrén beteg családjának általános sajátossága, hogy a beteg irányában az átlagnál több kritika, érzelmi közlés, ellenséges indulat, érzelmi bevonódás nyilvánul meg (lásd pl. a Family life c. film). Kísérletileg igazolták, hogy gyakoribbak a visszaesések olyan szkizofrén betegeknél, akiknek családjában az indulatnyilvánítás mértéke magasabb. Az „expressed emotion” megközelítés hasznosnak bizonyul a szkizofrének családterápiája és rehabilitációja során. Összefoglalóan azt állapíthatjuk meg, hogy a szkizofréniák családi genezisét kevés megbízható adat támasztja alá. Ugyanakkor ezeknek az elképzeléseknek kritika nélküli népszerûsítése alkalmas arra, hogy a szakemberekben, az intézményekben bizonyos szülõ- és családellenes hangulatot keltsen, és felesleges bûntudatot váltson ki a szkizofrénia sorscsapását egyébként is viselni kénytelen családtagokban (lásd pl. a „szkizofrenogén anya” kifejezést). Ugyanakkor ezek a kutatások elõmozdították a szkizofréniák családterápiás kezelésének fejlõdését.
A szkizofrénia és a szociális hatások Számos megbízható adat támasztja alá, hogy szociális tényezõk a szkizofrénia gyakoriságát befolyásolják, amennyiben a betegség fellépését elõsegíthetik vagy ellenkezõleg, gátolhatják. A szkizofrénia kitörését megelõzõ idõszakban az életesemények pontszáma magasabb, mint a kontroll csoportban. A stressz értékû életesemények azonban nem okai a betegségnek, hanem precipitáló faktorok, amelyek a vulnerálbilis személy stressztûrõ képességét meghaladva a kórfolyamatot elindíthatják (depressziók, neurotikus állapotok ki-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
alakulását megelõzõen is magasabbak az életesemény-pontszámok). A nagy társadalmi formációk és a szkizofrénia kapcsolatát illetõen számos megbízható adattal rendelkezünk. Szkizofrénia minden kultúrában elõfordul, és a megbetegedés gyakorisága kultúráktól függetlenül is nagyjában azonos. Ugyanakkor azonos kultúrákon belül eloszlásbeli különbségeket tártak fel. A kedvezõtlen szociális és gazdasági körülményekkel jellemezhetõ régiókban, városnegyedekben a szkizofrénia általában gyakrabban fordul elõ (pl. Chicagóban gyakoribb a betegség a belsõ negyedekben, ahol az emberek kedvezõtlenebb körülmények között élnek). Gyakoribb a szkizofrénia bevándorlók körében is. Ha a betegség eloszlását a szociális rétegzõdés szerint elemezzük, ugyancsak megállapítható, hogy az alacsonyabb társadalmi-gazdasági rétegekben a betegség gyakrabban fordul elõ. Hajléktalanok között a betegség aránya 30–60%-ot is elérhet. Mértékadó kutatók szerint azonban a szegénység, a társadalmi izoláció a szkizofréniának nem oka, hanem inkább következménye. A szkizofrén betegek „karrierje” nagyon gyakran a társadalmi lecsúszás, elmagányosodás. A beteg kellõ segítség híján a társadalom perifériájára sodródik. A pszichiátriai intézmények rendszerében az utóbbi évtizedben számos országban költségcsökkentõ intézkedéseket foganatosítottak, ennek keretében fekvõbeteg-intézményeket számoltak fel (dezinstitucionalizáció). Ennek következtében megnõtt a pszichiátriai betegek aránya a hajléktalanok körében. A betegek egy másik jelentõs csoportja a börtönökbe sodródott át (ahol tartásuk jóval költségesebb, mint a pszichiátriai intézményekben). E változások döntõen a szkizofrén populációt érintik.
A szkizofrénia epidemiológiája A betegség élet-prevalenciája a különbözõ adatok szerint 1–1,5% között van. A már idézett
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
NIMH Cachment Area 1,3%-ot állapít meg. Ez a szám stabil, még háborús években sem változik, vagyis a betegség gyakoriságát döntõen genetikai tényezõk szabják meg. A fejlett országokban is csak a betegek fele jut orvosi kezeléshez. Férfiak és nõk aránya egyforma. A betegség fellépése azonban férfiaknál koraibb (15–25. életév, szemben a nõk 25–35. életév közötti idejével). A nõk szkizofréniájának valamivel jobb a prognózisa. Több vizsgálat is alátámasztja, hogy a szkizofrén betegek születési ideje gyakrabban esik a téli és a koratavaszi hónapokra (a déli féltekén a július-szeptemberi hónapokra). Az összefüggés okát nem ismerjük.
A szkizofrénia szövõdményei A szkizofrének mortalitása magasabb, mint az átlaglakosságé. Ebben a természetes betegségek nagyobb aránya játszik elsõsorban szerepet, de hozzájárul az is, hogy szkizofrének baleseti halálozása is gyakoribb. Nagyobb populáció vizsgálata alapján megállapítható, hogy szkizofrén betegeknél 80%-ban egyéb („komorbid”) betegség is elõfordul, amely azonban az esetek mintegy 50%-ában felderítetlen marad. A betegség gyakran szövõdik alkoholizmussal (abúzus vagy függõség), általában 30–50% közötti adatok szerepelnek az irodalomban. Ugyancsak gyakoribb az egyéb szenvedélykeltõk használata is (USA-adatok szerint 15–25% fogyaszt Cannabist, 5–10% kokaint). Szkizofrén betegek gyakran dohányoznak, nemegyszer mértéktelenül. Ugyancsak gyakori, hogy nagy mennyiségû kávét fogyasztanak. Egyesek ezt azzal magyarázzák, hogy a beteg a tartós gyógyszerelés következtében megváltozott belsõ aktivációs szintjét így próbálja „korrigálni”. Pszichiátriai intézetek nappali tartózkodó helyiségeiben, társalgóiban nemegyszer vágni lehet a füstöt. A szerzõ évekkel ezelõtt látogatást tett egy németországi, pavilonrendszerû elmegyógyintézetben. Az
309
egyik épület második emeletén egy nyitott ablak körül a különben világos fal teljesen fekete volt a koromtól. „Úgy látom, ott valami tûz volt” – jegyeztem meg. „Á, dehogy, mondta kísérõm, az a betegek dohányzó szobája”.
SZKIZOFRÉNIA ÉS ÖNGYILKOSSÁG A betegek 15–20%-a öngyilkosság következtében hal meg (20 éves követési idõ alatt). A betegek 50 %-a életében legalább egyszer kísérletezik öngyilkossággal. A fiatalok különösen veszélyeztetettek, vagy azok, akiknél a tünetek depresszióval szövõdnek. Gyakrabban követnek el szuicidiumot azok, akiknek életvitele a betegség elõtt szellemiekben gazdag volt, társadalmi szinten elismeréssel járt (pl. egyetemi hallgatók). Õk valószínûleg súlyosabban élik meg a betegség következtében beálló hanyatlást és veszteségeket. A szkizofrén beteg öngyilkossága néha drasztikus (pl. öncsonkítás). A szuicidium kapcsolatban lehet téveszmékkel, hallucinációkkal is.
A szkizofrénia költségei Egy ilyen tragikus betegség „költségeit” nem anyagiakban fejezzük ki. Mérhetetlen az a szenvedés, testi, lelki és szociális nyomorúság, amely a szkizofrénia következtében a betegre, a családra, a közösségekre és a társadalomra nehezedik. Minden 60–70 ember közül egy szkizofréniában szenved. Gyakorlatilag mindenki személyesen is érintkezésbe kerül egy-egy beteggel és problémáival. Ha az erkölcsi károkat nem is tudjuk számszerûsíteni, kiszámíthatjuk a társadalom egészét érintõ anyagi veszteségeket. A szkizofrénia össztársadalmi költségei rendkívül magasak. Az Egyesült Államokból származó adatok szerint az elmebetegségek (a szenvedélybetegségeket nem számítva) költségei a nemzeti össztermék (GDP) 1%-át teszik ki, csupán a direkt költségeket számítva. Ezen felül vannak az indirekt költségek
310
(korai halál, csökkent vagy teljesen kiesett produktivitás). E költségek nagyobb részét a szkizofrénia képezi.
A szkizofréniák gyógykezelése A betegségcsoportra vonatkozóan egységes terápiás elõírás nem létezik. A XX. század közepétõl kezdve ennek ellenére óriási elõrehaladás történt, és a betegség mai lehetõségeink figyelembevételével korántsem annyira baljós kimenetelû, mint volt a terápiás forradalom elõtti idõkben. Ennek a fejlõdésnek egyik látványos eredménye, hogy a pszichiátriai osztályok képe az évtizedek folyamán teljesen megváltozott. A század közepe táján az intézetek betegeinek zöme szkizofréniában szenvedett. Többségük ma már ambuláns körülmények között kezelhetõ, és kórházi ellátásra többnyire csak a betegség heveny idõszakában van szükség. Az otthonában kezelt beteget kevésbé fenyegeti a szociális izoláció. A pszichiátriai ágyak többségét manapság a szenvedélybetegek foglalják el.
A kezelés általános kérdései A szkizofrénia genetikailag is megalapozott komplex zavar, amelynek fellépése, lefolyása, kimenetele nagymértékben függ pszichoszociális tényezõktõl is. Bár hatékony eljárásokkal rendelkezünk, a kezelés ma még csak tüneti jellegû. A tennivalókat az alábbi alapelvek határozzák meg. 1. A kezelési stratégia, bármely szakmai protokoll álljon is rendelkezésre, mindig egyéni, a beteg személyiségének, szociális környezetének és nem utolsó sorban a tünettannak függvényében alakul. A kezelést a lehetõ legkorábban meg kell kezdenünk. Egyes esetekben a nagy kockázatú hozzátartozók kezelésbe vonása (pl. pszichoszociális eljárásokkal) is meg-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
fontolható. A szakmai testületek (hazánkban a Pszichiátriai Szakmai Kollégium) által javasolt kezelési protokollokat tanácsos figyelembe venni. Ha ezektõl eltérünk, a kórrajzban írásban is indokoljuk. Utólagos törvényi eljárások esetén a bíróságok is a szakmai protokollokra támaszkodnak. 2. A biológiai és pszichoszociális beavatkozásokat egységben, együttesen alkalmazzuk. Meggyõzõ bizonyítékok támasztják alá, hogy a gyógyszeres kezelések hatékonyságát a pszichoszociális intervenciók jelentõsen fokozzák. Egyidejûleg alkalmazott pszichoterápia esetén jelentõsen javul a betegek együttmûködése (a kezelés eredményességének egyik kulcskérdése) és csökken a visszaesések száma. 3. Mivel a betegség az esetek többségében deficittel gyógyul, a rehabilitációs programot minél korábban meg kell kezdenünk.
Gyógyszeres kezelések Elsõként általában valamely nagypotenciálú hagyományos neuroleptikum alkalmazására kerül sor. A beteg korát, nemét, testalkatát figyelembe véve átlagos adaggal kezdjük a kezelést, fokozatosan növelve a dózist. Általános szabály, hogy a lehetõ legkisebb adagot adjuk, amely mellett a céltünetek kontrollja még elérhetõ. Tekintettel arra, hogy ehhez idõre is szükség van, a gyógyszer adagjának gyakori változtatása nem indokolt. Az adagot a terápiás hatékonyság és a mellékhatások által megszabott résben kell meghatároznunk. Egy-egy készítményt legalább 4–6 hétig adjunk, mielõtt az eredményrõl véleményt alkotunk. Lehetõleg egyetlen készítményt alkalmazzunk, neuroleptikumok kombinációjára csak kivételesen indokolt esetben lehet szükség. Nagyfokú nyugtalanság, feszültség, szorongás, súlyosabb alvászavarok esetén benzodiazepinek adására kerülhet sor a neuroleptikus bázisterápia mellett. Ha 4–6 hét elteltével nem érünk el kellõ eredményt, vala-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
mely atípusos neuroleptikumra térünk át (pl. clozapin vagy risperdal, olanzapin, quetiapin, sertindol, ziprasidon). Valószínûtlen ugyanis, hogy ha egyik D2-antagonista alkalmazásával nem érünk el eredményt, egy másik használni fog. Atípusos neuroleptikumot már elsõ szerként is alkalmazhatunk, ha a hagyományos neuroleptikumok mellékhatásai súlyosak vagy a beteg ezeket bármilyen okból nem tudja elfogadni. A betegség akut fázisában a neuroleptikus kezelés az esetek mintegy háromnegyedében jelentõs javulást eredményez. Az akut fázist követõen (az aktív tünetek, mint hallucinációk, téveszmék, súlyos magatartási zavarok remissziója után) fenntartó kezelésre térünk át, amely mellett a visszaesések száma mintegy harmada a kezelés nélküli eseteknek. A körülmények, a beteg együttmûködése dönti el, hogy a fenntartó kezelés mely formáját választjuk (orális vagy depot neuroleptikum). Nem rendelkezünk megbízható adattal arra vonatkozóan, hogy melyik betegnek van szüksége fenntartó kezelésre, melyiknek nincs. Döntésünket alapos egyéni mérlegelés után hozzuk meg, felmérve a visszaesés kockázatát az egyik oldalon, a neuroleptikus szövõdmények kockázatát a másikon. Amennyiben korábbi tapasztalatok alapján valamely gyógykezelés bevált, akut esetben újra a bevált kezelést kell alkalmazni. Ha a szkizofrénia negatív tünetei vannak elõtérben (inaktivitás, érzelmi színtelenség, közöny, hangulatzavar stb.), már elsõként is atípusos neuroleptikumot választunk, mivel ezek hatása általában kedvezõbb. A gyógyszeres kezelések sikere jelentõs részben a beteg együttmûködésén múlik. Mindent meg kell tennünk annak érdekében, hogy vállalja a kezeléssel együttjáró kellemetlenségeket, a gyógyszerek esetleges mellékhatásait. Különösen az elsõ napok jelentõsek. A neuroleptikumok korai mellékhatásai (disztóniák, fokozott nyálképzõdés, dysarthria stb.) elriaszthatják a beteget. Kellõ felvilágosítás, meggyõzés, a mellékhatások gondos észlelése és kontrollja mellett azonban együttmûködése többnyire megnyerhetõ.
311
A kezelés megkezdése elõtt elvégezzük a szükséges laboratóriumi, EKG- és egyéb kiegészítõ vizsgálatokat. Az EKG különösen akkor fontos, ha antikolinerg mellékhatással rendelkezõ szer adására kerül sor.
KIEGÉSZÍTÕ GYÓGYSZERES KEZELÉSEK Eredménytelen gyógyszeres próbálkozások után valamely kiegészítõ szer alkalmazására kerülhet sor. Esetenként lítiummal való kombináció javítja az adott szer hatékonyságát. Lítiumot ritkán önállóan is alkalmazzuk, ha a beteg az antipszichotikus szereket nem tûri. Egyes antiepileptikumok, így a karbamazepin és a valproát ugyancsak fokozhatja a neuroleptikumok terápiás hatását. Ritkán önálló alkalmazásukra is sor kerülhet. Akut esetben, mint már említettük, benzodiazepinek adására kerül sor (klonazepám, alprazolám, diazepám stb.). Egyre több adat szól amellett, hogy negatív tünetes szkizofréniák esetén antidepresszív szerek alkalmazása is eredményes lehet.
Elektrokonvulzív kezelés A negyvenes évektõl kezdõdõen az ECT (korábban elektrosokk-kezelésnek neveztük) a szkizofréniák legfontosabb kezelési módja volt. A pszichofarmakon-korszak beköszöntével, különösen a hetvenes évektõl alkalmazása háttérbe szorult. Részben indokoltan, mivel egyre hatékonyabb gyógyszerekkel rendelkezünk. Másrészt azonban az ECT alkalmazását fékezi a köztudatban kialakult elõítéletes kép a kezelés káros hatásairól. Emiatt a betegek és hozzátartozóik idegenkednek tõle. Nehezíti a kezelés alkalmazását az a körülmény is, hogy a mai elõírások szerint a szükséges intravénás altatást és izomrelaxációt csak aneszteziológus végezheti. ECT alkalmazása ezért ritkább, mint ahogy szakmailag indokolt lenne. Az ECT alkalmazására szkizofréniákban a következõ esetekben kerül sor:
312
1. azonnali, gyors eredmény érdekében, súlyosan veszélyeztetõ állapotok miatt (öngyilkossági veszély, heteroagresszió), 2. a szkizofrénia kataton formái, 3. súlyos depressziós hangulatzavar, 4. egyéb kezelések eredménytelensége, 5. korábbi kedvezõ tapasztalatok, esetleg a beteg kifejezett kérése. Az ECT-kezelést megelõzõen a beteget és hozzátartozóját részletesen felvilágosítjuk az eljárás mikéntjérõl, és egyetértése esetén speciális beleegyezõ nyilatkozatot íratunk alá.
Pszichoterápiák A pszichoterápia nagy iskolateremtõi sorra megkísérelték, hogy az általuk kidolgozott eljárásokat szkizofrén betegeknél is kamatoztassák. Az eredmények általában szerények, nemegyszer lehangolóak. Freud pár eset elemzése kapcsán (pl. a „Schreber-eset”, 1911) arra az álláspontra jutott, hogy a szkizofrén beteg nem képes indulatáttételes kapcsolatra, így a pszichoanalízis nem alkalmazható. Tanítványai (Karl Abraham, Melanie Klein) ezzel szemben a szkizofréniák pszichoterápiájának világszerte ismert iskoláját alapozták meg. Carl Rogers a hatvanas évek elején nagyobb szkizofrén minta alapján az õ „személyközpontú megközelítésével” próbálkozott. Kísérlete lényegében kudarcba fulladt. Mások csoportpszichoterápiás módszerekkel kísérleteztek. A mai szigorú eredményességi kritériumok fényében általánosságban azt mondhatjuk, hogy a belátáson, értelmezésen, a csoportdinamikai erõkön alapuló pszichoterápiák szkizofrén betegeknél nem vagy csak alig hatékonyak. A hagyományos pszichoterápiás paradigma (empátiás, érzelmileg is hangsúlyos kapcsolat a beteg és terapeuta között) szkizofrén betegek esetén nem mûködik. A szkizofrénia lényegéhez tartozik, hogy a közeli kapcsolat inkább fenyegetõ, semmint biztonságot adó. A biztonságot a beteg inkább az izolációban,
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
autisztikus világában találja meg. Az autisztikus világ azonban nagyon sérülékeny, minden közeledés egyben fenyegetést jelent. Mértékadó szakemberek ezért a szkizofrénekkel való terápiás kapcsolatot „kíséretként” jellemzik: a terapeuta elfogadóan, a beteg világát tiszteletben tartva mintegy elkíséri a beteget pszichózisának útvesztõiben anélkül, hogy meg akarná „változtatni”. Jelen van, ha szükséges, de visszahúzódik, ha a betegnek erre van igénye. A kapcsolat legfontosabb eleme a bizalom és félelemmentesség. Az orvos megértõ, támogató, elfogadó magatartása a legfõbb biztosítéka a kapcsolat tartósságának. A terápiás kapcsolatot évekre kell tervezni. Az egyéni pszichés foglalkozás a gyógyszeres kezeléssel egységben kell hogy történjék. A kombinált kezelések hatékonyabbak és humánusabbak. A tartós orvos-beteg kapcsolat a legfõbb biztosítéka annak, hogy a kórfolyamat következtében a lehetõ legkisebb személyiségkárosodás következzék be.
MAGATARTÁSTERÁPIÁK A magatartás közvetlen befolyásolására irányuló eljárások eredményesen egészítik ki a gyógyszeres kezeléseket. A kombinált kezelések fölénye a legtöbb megbízható tanulmány alapján kimutatható. A magatartásterápiák általában valamely konkrét anomália korrekcióját célozzák. Pl. a nem kommunikáló betegnél a kommunikatív magatartás fokozatos megerõsítése történhet a pozitív kondicionálás módszerével. Önmagát elhanyagoló beteg magatartását intézeti körülmények között pl. a „token economy” módszerrel lehet befolyásolni. Komplex szociális magatartásmódok fejlesztését célozza a „szociális készségfejlesztés” számos változata. Célul tûzhetjük ki a kapcsolatfelvétel, a szociális percepció, a hivatásbeli készségek fejlesztését. Döntõ fontosságú a beteg kommunikatív készségeinek fejlesztése, amely mind a verbális, mind a nem verbális összetevõkre kiterjed.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
Újabban kognitív terápiás módszereket is alkalmaznak. Cél a beteg információkezelési, gondolkodási stílusának javítása, árnyaltabbá tétele. Legújabban arról számoltak be, hogy a kognitív terápiák javítják a szkizofrének gyógyszeres kezelésének esélyeit. Hamarabb következik be tünetmentesség és ritkábbak a relapszusok, mint a csak gyógyszeres kezelésben részesülõ csoportnál. Csoportterápiák esetén is elsõdleges cél a beteg kommunikatív készségeinek fejlesztése. Problémaorientált, támogató, edukatív jellegû csoportvezetés célszerû. Az újabban elterjedt pszichoedukáció is elsõsorban információval segíti a beteget ahhoz, hogy megismerje betegségét és annak egyes megnyilvánulásait, valamint hogy együtt tudjon élni betegségével. A dinamikusan orientált, értelmezésekre alapozott csoportvezetés szkizofrén betegeknél nem hatékony, sõt esetenként káros is lehet.
CSALÁDTERÁPIÁS MEGKÖZELÍTÉS A szkizofrén betegnek a családba való beilleszkedése (vagy inkább: visszailleszkedése) számos konkrét problémát vet fel, amelynek feloldására családterápiás módszerek a legalkalmasabbak. A szkizofrénia családterápiája nem irányulhat valamely spekulatív kóroktan feloldására (pl. „kettõs kötés”). A családterápiás ülés a beteg és a család aktuális szükségleteibõl indul ki. Ma már idejétmúltnak tartjuk azt a felfogást, miszerint a szkizofrénia az egész család betegsége, és maga a beteg csupán e családi patológia „tünete”. A szakszerûen vezetett családterápia mellett a visszaesési arány 25–50%-kal csökken. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a terápiát elfogadó család eleve kedvezõbb feltételeket biztosít a beteg gyógyulásához, mint az olyan családok, amelyeknél – együttmûködés híján – a családterápia szóba sem jöhet. A családterápiának kiemelt jelentõsége van a közösségi pszichiátriai programok keretében.
313
SZOCIOTERÁPIÁK A szkizofrén beteg kezelése eredményesebb, ha a személyes kapcsolat, a gyógyszerek mellett a környezet is a gyógyulás és a rehabilitáció érdekében szervezõdik. Kórházi körülmények között a terápiás közösség keretei nyújtanak ehhez optimális feltételeket. A terápiás közösség a betegek és a gyógyító személyzet együttese, mely a mentális egészség helyreállítására szervezõdik. A betegeknek ugyanúgy megvan a saját szerepük, mint a személyzetnek. Idejüket szervezett foglalkozások töltik ki, amelyek az elfogadó-támogató légkör mellett állandó kommunikatív közeget biztosítanak. Ezzel a szkizofrén autizmus kialakulását gátolják, illetve oldják. A terápiás közösség pontosan észleli és regisztrálja a beteg állapotának alakulását. A közösség életének legfõbb szabályozója a nagycsoport. Emellett számos más csoportfoglalkozás, a lehetõségek szerint mûvészeti, zenei, kreatív foglalkozások keretében törekszünk arra, hogy a beteg szociális kapcsolatait megõrizze, aktivitását fenntartsa. Az újabban bevezetett kórházi finanszírozás a terápiás közösségi rendszer kialakítását nem teszi lehetõvé. Ezért aktív osztályokon arra kell törekedni, hogy a terápiás közösségnek legalább egyes elemei megvalósuljanak (pl. gyógyfoglalkoztatás, csoportos terápiák), és a beteg napirendje szervezett legyen. A szocioterápiák számtalan formája lehetséges. Úgyszólván minden értelmes emberi tevékenység, amelyet közösségben végezhetünk, terápiás szempontok szerint is felhasználható (pl. kreatív, zeneterápia, tánc-, biblioterápia, játékterápia, hippoterápia stb.). A strukturált napirend fontos eleme lehet a munkaterápia is, ha erre a feltételek adottak. A munkaterápia hosszú ideig a terápiás közösség legfontosabb mozzanata volt (l. „munkaterápiás intézet”). Ma a termelõ munkatevékenység háttérbe szorult és csupán egyike a szocioterápiás foglalkozásoknak.
314
A szkizofrénia rehabilitációja Már a betegség korai szakaszában meg kell kezdenünk a károsodások helyreállítását. A szkizofrénia rehabilitációja a gyógyszeres, a pszichoterápiás és szocioterápiás módszerek harmonikus együttesén és kitartó, következetes, tervszerû alkalmazásán múlik. A sikeres rehabilitáció feltételezi a megfelelõ intézményi kereteket (gondozó, nappali kórház, éjjeli szanatórium, védett otthon, betegklubok stb.). Hazánkban ezek az intézmények sajnos többnyire hiányoznak vagy csak részlegesen állnak rendelkezésre (részletesen lásd a Pszichiátriai rehabilitáció c. fejezetet).
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
szinten szervezett szolgálat. Egyes országokban közhasznú egyesületként egy régió teljes pszichiátriai ellátását magára vállalja (pl. Párizs XIII. kerületének pszichiátriai szolgálata). Ezen ellátó szolgálatok költségei sokkal alacsonyabbak, mint a hagyományos pszichiátriai ellátásé. Elterjedésüknek hazánkban elsõsorban szemléleti és jogi/ financiális akadályai vannak. A közösségi pszichiátriai ellátás specifikumai: ¾ a segítségnyújtás lehetõség szerint a beteg eredeti környezetében valósuljon meg, ¾ a kezelésbe a környezet erõforrásait is be kell vonni, ¾ azonnali segítségnyújtás, a probléma korai észlelése, ¾ a beteg egyénnel való tartós kapcsolat, a betegség „menedzselése”, annak minden fázisában.
A KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA A szkizofrén betegek kezelésének súlypontja egyre inkább a kórházon kívüli, „könnyû” intézményekre tevõdik át. Számos országban olyan pszichiátriai szolgálatok jöttek létre, melyek viszonylag kis létszámú munkacsoportból állnak és a lakóközösségekkel szoros kapcsolatot tartanak fenn. A megbetegedett egyént lehetõség szerint az eredeti környezetében, többnyire a családban megtartva veszik kezelésbe, akár mozgó orvosi-ápolói szolgálat segítségével is. A közösségi pszichiátria (Community Psychiatry, Gemeindenahe Psychiatrie) keretében nem csupán az egyén, hanem a család és az iskolai vagy a munkahelyi közösség is bevonható a beteg gyógykezelésébe és rehabilitációjába. A közösségi pszichiátria a beteg sorsát a heveny fázistól a rehabilitációig végigkísérõ, magas
A közösségi szolgálat csapatmunka, melyben a pszichiáter szerepe meghatározó, de nem kizárólagos. A közösségi szolgálatok számos kezdeménye hazánkban is mûködik (pl. a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai Klinikájának Nap utcai és Kálvária téri részlege). Egyes lelkes csoportokban indokolatlan enthuziazmus uralkodik el, amely idõnként a hagyományos intézményekkel szembeni hangulatkeltésben is megnyilvánul. A legsikeresebb közösségi ellátás mellett is számolnunk kell azzal, hogy a szkizofrén betegek mintegy 15–20%-ának léte csak hosszú távú kórházi ápolás keretében biztosítható. Ennek tudomásul nem vétele egyes országokban túlzott mértékû kórházbezárásokat vont maga után. Következésképpen az idült szkizofrén betegek tömegei kerültek az utcákra és váltak hajléktalanná. Ez a folyamat kismértékben hazánkban is elindult az 1994–1996. év folyamán, és 2007-tõl felgyorsult az OPNI bezárását követõen.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
315
12. fejezet EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK Atípusos szkizofréniaformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) . . . . . . Paranoid állapotok (általános jellemzés) . . . . . . . . . . . . . . A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A paranoid állapotok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szenzitív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perszekutoros típus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus) . . . . . Féltékenységi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . Expanzív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoid-kverulátoros szindróma (perlekedési téboly) . Grandiózus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vallási paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erotomániás típus (szerelmi téboly) . . . . . . . . . . A paranoid állapotok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
316 317 319 320 323 323 323 323 324 324 324 324 324 324 325
316
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A fejezet heterogén állapotokat von egybe, melyek három nagy mentális kórképcsoport (szkizofréniák, affektív és személyiségzavarok) „perifériáján”, átmeneti zónájában helyezkednek el. Lényegében „maradék” kategóriákról van szó, amelyeket a fenti nagy kategóriákba is sorolhatnánk (kivéve a paranoid állapotokat). Követjük azonban a nemzetközi osztályozásokat. Általános jellemzõik: ¾ a zavar mértéke elér(het)i a „pszichotikus” fokot (azaz megszakadhat a valósággal való adekvát kapcsolat), ¾ a tünettan nem illik a szkizofrénia vagy az affektív zavarok szûkebben értelmezett (BNO vagy DSM szerinti) képébe, ¾ a kórkép nem organikus, szervi vagy toxikus eredetû.
Atípusos szkizofréniaformák
AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR (A SZKIZOFRÉNIA TÜNETEIVEL) A fentiek mellett a szkizofréniára típusos gondolkodási zavarok és érzékcsalódások jellemzik õket (pl. gondolatelvonás, gondolatbeültetés stb.). AKUT SZKIZOFORM ZAVAR A szkizofrénia jellegzetes tüneteit észleljük, amelyek viszonylag állandó jellegûek, de egy hónapon belül megszûnnek. Amennyiben ezentúl is fennállnak, úgy a „szkizofrénia” diagnózisát állítjuk fel. A DSM-IV rendszere még óvatosabb, a „szkizofreniform zavar” kategóriája 1–6 hónap közötti idõtartamot enged meg, és a „szkizofrénia” diagnózisát csak 6 hónap után mondja ki. Az 1 hónapnál rövidebb ideig tartó állapotokra a „rövid pszichotikus zavar” kategóriát alkalmazza.
SZKIZOTÍPIÁS ZAVAR Amint láttuk, a „szkizofrénia” diagnózisának kimondásában az újabb osztályozási rendszerek óvatosabbak és idõtartam-kritériumokat is megszabnak. A rövid ideig tartó és átmeneti pszichotikus zavarok számára ezért külön kategóriákat alkottak. E heterogén kóreredetû csoportok egy része az idõk folyamán szkizofréniának vagy személyiségzavarnak, esetleg affektív kórképnek bizonyul. Más esetben az állapot akut stressz következményeként értelmezhetõ. E tünetcsoportokra különösen is érvényes, hogy végleges diagnózist hosszú távú észlelés után adhatunk.
AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR (A SZKIZOFRÉNIA TÜNETEI NÉLKÜL) Heveny, két héten belül kibontakozó állapot érzékcsalódásokkal, téveszmékkel, amelyek rendkívül változékonyak és érzelmi hullámzások kísérik õket. A magatartás súlyos fokban dezorganizált. Az állapot általában gyorsan rendezõdik.
A címben megfogalmazott zavar lényegében megfelel a szkizofrénia-spektrum harmadik nagy csoportjának („szkizoid tünetcsoport”), amelyet az elõzõ fejezet bevezetõ részében írtunk le. A DSM-IV ezt a kategóriát a személyiségzavarok között tárgyalja. Az egyén magatartását különcség, bizarrériák jellemzik, szociálisan izolálódik. Ezoterikus, mágikus, misztikus kérdésekkel foglalkozik. Gyanakvó, bizalmatlan. Gondolkodása általánosításokkal, logikát nélkülözõ érzelmi következtetésekkel van tele. Általánosságban a kognitív mûködések hiányosságai jellemzik. Különösen feltûnõ az érzelmi kapcsolatok iránti teljes érdektelenség, és közönyösség mások sorsa iránt. A szkizoid tünetcsoport tartós fennállása mellett idõnként pszichotikus állapotok, dekompenzációk is felléphetnek. A kórlefolyás a személyiségzavarokra jellemzõ, azaz krónikus, fluktuáló. Hosszú távon a szociális adaptáció valamelyest javulhat.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
Az atípusos szkizofréniák kezelése Lényegében a tünetcsoport-jellege szabja meg a tennivalókat. Heveny pszichotikus állapotokban kórházi felvételre van szükség. Akut, veszélyeztetõ tünetek esetén parenterális neuroleptikus kezelést alkalmazunk. Különösen veszélyeztetõ állapotban elektrokonvulzív kezelésre is sor kerülhet. A krónikus lefolyású szkizotípiás zavar kezelésében a személyiségzavarokkal kapcsolatos irányelveket követjük (hosszú távú pszichoterápiás kapcsolat, gondozás, szükség esetén gyógyszeres kezelés is). A hosszú távú gondozás leginkább közösségi keretek között biztosítható.
Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) A szkizofréniák és az affektív zavarok közti „területen” elhelyezkedõ pszichotikus állapotokra a két nagy kórképcsoport tüneteinek keveredése jellemzõ (Mischpsychose). E kórképekkel kapcsolatos felfogás az idõk folyamán jelentõs változásokon ment keresztül. A „szkizoaffektív” megjelölést Kasanin vezette be 1933-ban, és a hirtelen, többnyire fiatal korban kezdõdõ kórképeket az akkori felfogás (Bleuler nyomán) a szkizofréniák egy alfajaként kezelte. A késõbbiekben ezt a viszonylag jó prognózisú csoportot Leonhard után „cikloid pzichózisnak” nevezték.
Az 1970-es évektõl egyre több adat szól amellett, hogy a szkizoaffektív pszichózisok inkább az affektív zavarokhoz állnak közel. Ezek az adatok a következõk: ¾ a szkizoaffektív pszichózisok genetikai önállóságát nem sikerült igazolni, ¾ a lefolyás gyakran bifázisos, ¾ személyiségtorzulást nem vagy kevéssé okoznak,
317
¾ antidepresszív szerek vagy lítium-profilaxis eredménnyel alkalmazható, ¾ szkizoaffektív betegek egy-egy relapszusa során tisztán affektív tüneteket észlelünk. Megítélésünk szerint e csoport az affektív zavarok közé tartozik. Ezért a 10. fejezetben A hangulati élet zavarai c. részben is meghatároztuk a helyét az affektív spektrumon belül. Tekintettel azonban a jelenleg használatos klasszifikációra, e kórképeket részletesen az egyéb pszichotikus zavarok között tárgyaljuk. Egy kórkép „természetrajzának” megítélésében ugyanis nem annyira a tünettan, mint inkább a hosszú távú lefolyás játszik szerepet. Az affektív zavarok egy csoportjára a fázisos, sok esetben bifázisos lefolyás jellemzõ. Nyilvánvaló, hogy az a belsõ „óra”, amely ezt az idõbeli ritmust megszabja, genetikailag meghatározott. Ugyanez a lefolyási típus jellemzi a szkizoaffektív pszichózisokat is. A diagnosztikai kritériumok között az idõbeli lefolyásnak elsõbbséget tulajdonítunk a (sok esetben változó) tünetekkel szemben.
A szkizoaffektív pszichózisok genetikai különállását cáfolja az a tény, hogy a betegek rokonságában mind szkizofréniák, mind affektív zavarok gyakrabban fordulnak elõ. A szkizoaffektív formakör családi halmozódását azonban nem sikerült kimutatni. Leegyszerûsítve: a szkizoaffektív pszichózisok a szkizofrénia tüneteit is „felveszik”, lefolyásuk azonban az affektív pszichózisokéra jellemzõ. Az affektív zavarok talaján „szkizoid” tünetek (inkongruens téveszmék, érzékcsalódások) kialakulását két mechanizmussal magyarázhatjuk: 1. Az affektív zavar olyan súlyos, hogy a valósággal való adekvát kapcsolat többé nem lehetséges (elmosódik a határ a valóság perceptuma és a mentális képek között). 2. A premorbid személyiség struktúrája gyengén integrált (pl. kognitív deficit vagy egyéb vulnerabilitás áll fenn), ezáltal aránylag enyhébb affektív zavar is szkizoid tünetek megjelenésével jár együtt. Emellett szól az a vizsgálat,
318
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
amely szerint szkizoaffektív férfibetegek körében gyakoribbak az antiszociális személyiségvonások, valamint az affektív fejletlenség.
Epidemiológia A szkizoaffektív zavarok gyakoriságára vonatkozó adatok megbízhatósága kétséges, mivel az egyes vizsgálatokban eltérõ kritériumokat alkalmaznak. Az élethossz-prevalencia a különbözõ becslések szerint 0,5% körüli lehet. A diagnózis gyakorisága intézetenként is jelentõsen különbözik.
Klinikai megjelenés A szkizofréniára és az affektív zavarokra jellemzõ tünetek bármely keveredése elõfordul. A diagnosztikai kritériumok a súlyos depressziós és mániás fázisra jellemzõ tünetek mellett a szkizofrénia típusos tüneteinek meglétére támaszkodnak (közepes vagy enyhe affektív zavar mellett szkizoaffektív tünetcsoport nem alakul ki). A betegek magatartása többnyire súlyos fokban dezorganizált, nemegyszer „látványos”, máskor veszélyeztetõ pszichotikus állapotok alakulhatnak ki. A tünetek (az affektív pszichózisokra jellemzõ módon) nemritkán hirtelen, egy-két nap alatt bontakoznak ki, és a hozzátartozók körében érthetõ módon nagy rémületet okoznak.
A SZKIZOAFFEKTÍV ZAVAR DEPRESSZIÓS TÍPUSA Egy epizódon belül a depresszióra jellemzõ tünetek mellett a szkizofréniára típusos tüneteket is megtaláljuk. A beteg beszámolhat arról, hogy gondolatait befolyásolják, ellenõrzik, gondolatait (rádióban, TV-ben) nyilvánosságra hozzák. Üldöztetési vagy egyéb téveszmék gyakran fordulnak elõ, melyek a hangulati állapottal nem kongruensek. Az akusztikus érzékcsalódások túlmen-
nek a depresszióban is észlelhetõ vádló, szidalmazó hangokon: párbeszéd-hallucinációk jelennek meg, a hangok a betegrõl beszélnek (lényegében ez a különbség a „depresszió pszichotikus tünetekkel” kategóriával szemben). Emellett természetesen a súlyos depresszióra jellemzõ tüneteket is megtaláljuk. A depressziós típusú szkizoaffektív zavar gyakran elhúzódó jellegû. A tünetek enyhültével tisztán affektív kép állhat elõ. Elõfordul, hogy bizonyos személyiségváltozás marad vissza.
A SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS MÁNIÁS TÍPUSA A jellegzetes mániás tünetcsoport mellett, azzal egyidejûleg vagy a mániás tüneteket követõen jellegzetes szkizofréniás tüneteket észlelünk: gondolatelvonás, gondolatbeültetés, hanghallások, bizarr, nem grandiózus jellegû doxazmák. A szkizoaffektív mániás epizód gyakran a magatartás teljes szétesésével járó heveny pszichózis formájában jelentkezik, nemegyszer sürgõsségi állapotként. Az ijesztõ tünetek ellenére a tünetcsoport többnyire gyorsan rendezõdik.
Terápiás irányelvek Az esetek többségében kórházi felvételre van szükség a magatartás súlyos fokú dezorganizáltsága miatt. A kezelést az affektív pszichózisoknak megfelelõ elvek szerint folytatjuk. Emellett a pszichotikus tünetek kontrollja céljából rövid távú neuroleptikus kezelést vezetünk be. Szükség szerint – fõleg depressziós típusnál – elektrokonvulzív kezelés is alkalmazható. Gyakori relapszusok esetén relapszus-prevenció céljából lítiumot vagy egyéb „fázisprofilaktikumot” adunk (karbamazepin, valproát). Az affektív kórképekre érvényes elvek szerint vulnerabilitáscsökkentõ pszichoterápia is szóba jön, elsõsorban a remiszsziók idején, a beteg gondozásának keretébe illesztve.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
Paranoid állapotok (általános jellemzés) A fejezet egyetlen, valóban „önálló” kórképcsoportja, amelyre az elsõdleges téveszmeképzõdés jellemzõ (para = mellett, nous = elme). A téveszmeképzõdés ellenére a személyiség egésze viszonylag ép marad, nemegyszer élesen elkülönül a téveszmés világ és az egyébként jól funkcionáló személyrész. A paranoid állapotokban a téveszmékre általában jellemzõ: 1. többé-kevésbé rendszerezettek, a téveszmés világnak sajátos belsõ logikája van, 2. a valóságban gyökereznek, kiindulásuk valós élmény lehet (kulcsélmény), 3. a téveszmék tartalma nem abszolút képtelenség, tehát „elvileg” lehetségesek, 4. nem valamely elsõdleges betegség talaján (affektív vagy szkizoaffektív zavar, kábítószerek) lépnek fel, 5. az egyén részérõl a belátás teljes vagy majdnem teljes hiányával járnak. A fenti pontokat részletesebben is kifejtjük. Ad 1. A paranoid állapotokban a téveszme-építkezés egyes lépései logikusan következnek egymásból (pl. ha valakinek rendszeresen „bejárnak a lakásába”, logikus, hogy számos zárral, lakattal, biztonsági berendezések irracionális mértékével látja el lakását) annak ellenére, hogy az egész „rendszer” mégis tévesnek bizonyul. Ad 2. A kiinduló pont gyakran teljesen valós, amelyben semmi kóros nincs. (Az elõbbi példát folytatva: a téveszméket megelõzõen a beteg lakásába betörtek, vagy féltékenységi téveszmék kialakulását megelõzõen a beteget házastársa valóban megcsalta stb.). A kulcsélmény egy már meglévõ, feszültséggel teli állapotba hirtelen betörõ „felismerés”, amely azután téveszmévé burjánzik. Ad 3. A paranoid állapotokban kibontakozó téveszmék elvileg nem teljes képtelenségek. Pl. az a tény, hogy valakit „megfigyelnek”, „ül-
319
döznek”, „lehallgatnak”, elvileg lehetséges. (Diktatorikus politikai berendezkedés esetén az ilyen típusú téveszmék gyakoribbak, mivel alapjuk realitásának nagyobb a valószínûsége.) A téveszméknek ez a jellegzetessége élesen elüt a szkizofrének doxazmáitól (pl. éjszaka marslakók lézerrel sugarazzák és gyomrát kilyukasztják). Ad 4. A téveszmék többnyire lappangva fejlõdnek, terebélyesednek. Nem valamely más betegség tünetei. Jóllehet pl. az üldöztetéses téveszmék lehangoltsággal járhatnak együtt, a hangulatzavar azonban ez esetben másodlagos. Ad 5. A betegségbelátás hiánya – a téveszmékre jellemzõ módon – általános. A betegek többnyire mégis el tudják határolni (különösen krónikus esetben) téveszmés világukat a realitástól. Téveszméiket rejtegetik, titkolják, nemritkán egyszerûen letagadják (disszimuláció). Súlyosabb esetben azonban a beteg már disszimulációra sem képes. A „paranoiditás” pszichodinamikus értelmezésben a „projekció” énvédõ mechanizmusának túlmûködéseként is felfogható. Kognitív pszichológiai megfogalmazásban diszfunkcionális sémák egy csoportjának „eluralkodása” mutatható ki (pl. ha valaki nem ért velem egyet – ellenségem, ha valaki tréfál velem – kigúnyol stb.). A téveszmés zavarok kapcsán elvileg bármely, a Pszichopatológia fejezetben részletezett téveszmetípus megjelenhet. Többnyire azonban üldöztetéses, féltékenységi, hipochondriás, ill. nagyzásos és erotomániás téveszmékkel találkozunk. A klasszikus pszichopatológia megkülönbözteti a „paranoia” és a „paranoid” fogalmát. Elõbbi a klinikumban ritkán látható ún. „tiszta” paranoia, logikus téveszmerendszerrel, amikor is a személyiség egésze nem vagy alig károsodik. Érzékcsalódások nem fordulnak elõ, legfeljebb a téveszmék irányában történõ illuzionisztikus meghamisítások. A „paranoid” kifejezés többnyire jelzõként használatos, és „paranoid tünetekrõl”, „paranoid kórképekrõl” beszélünk. Egyes pszichopatológiai iskolák a paranoid kórképeket „parafréniák” néven foglalják össze.
320
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A paranoid spektrum A paranoid állapotok egyes kategóriái nem élesen elkülönülõ valóságtartományok. Az alább ismertetendõ csoportokat a klinikumban számtalan átmeneti variációban észlelhetjük. A paranoid állapotok spektrumszemléletében a hétköznapi, gyanakvó, bizalmatlan magatartástól a személyiség szétesésével járó paranoid szkizofréniáig terjedõ folyamatos átmenetet tételezünk fel. A paranoid állapotok és a normál lélektani folyamatok között nincs éles határ. Éppen ezért a paranoid kórképek egyes csoportjait személyiségzavarként is felfoghatjuk. Az egyes súlyossági fokozatokat a hagyományos pszichopatológia nyelvén az alábbiakban osztályozzuk. 1. A paranoid személyiség expanzív változata esetén gyanakvó, bizalmatlan magatartással, rosszindulatúsággal, vádaskodó, a felelõsséget másra hárító (extrapunitív) megnyilvánulásokkal találkozunk. A paranoid személyiség intrapunitív változata érzékenységgel, sértõdékenységgel, megalázottság, kirekesztettség élményével jár együtt. A paranoid személyek rosszkedvûek, nincs humorérzékük, nem tudnak felszabadultan nevetni. 2. Paranoia esetén jól kidolgozott, rendszerezett téveszmék állnak fenn, jól megtartott személyiség és szociális funkciók mellett. A téveszmékkel kapcsolatban a beteg heves érzelmeket él át, és megfelelõ helyen azokat ki is nyilvánítja. Ugyanakkor kiválóan disszimulál. A paranoia expanzív, kveruláns (szténikus) formája néha a perlekedési téboly formáját ölti. A szenzitív, kisebbrendûségi érzésekkel küszködõ személyeknél (aszténiás forma) idõnként a Kretschmer által leírt szenzitív vonatkoztatásos téboly (sensitive Beziehungswahn) jelenik meg. 3. Parafrénia esetén a téveszmék kevésbé logikusak és nem annyira rendszerezettek, mint paranoia esetében. Ugyanakkor a téveszmék „elvileg” lehetséges valóságtartalomra vonatkoznak. A téveszméket megfelelõ érzelmi részvétel kíséri. A doxazmák a személyiség
nagyobb részét uralják, éppen ezért a személyiség szociális funkciói károsodnak, az életvitel megtörik, és a személyiség egészében hanyatlás következik be. 4. A paranoid szkizofrénia a személyiség teljes szétesésével jár. Bizarr, képtelen, nem rendszerezett, ötletszerû téveszmék keletkeznek, amelyeket érzelmi közöny, részvétlenség kísér. A pszichopatológiai állapotok e progresszív sorában a kognitív folyamatok fokozódó hanyatlását állapíthatjuk meg. A differenciált fogalomalkotás, helyes ítéletek, logikus következtetések helyett egyre inkább globális, differenciálatlan gondolkodás uralkodik el, amely a legsúlyosabb állapotokban a valósághoz való adekvát viszonyulást is lehetetlenné teszi.
KLINIKAI MEGJELENÉS A paranoid beteg többnyire viszonylag rendezett benyomást kelt. Máskor azonban bizonyos furcsaságok azonnal feltûnnek. Gyanakvó, bizalmatlan lehet, nemegyszer erõszakos, agresszív fellépésû, esetleg mindjárt ügyvéddel, jogi eljárásokra való utalással ad nyomatékot mondandójának. Érzékcsalódások általában nem jellemzõek, s ha vannak is, inkább „mintha” jellegûek, és a téveszméknek mintegy az alátámasztását szolgálják. A mérgeztetéses téveszmékben szenvedõ pl. nem ritkán furcsa ízt érez az ételében, italában, amely nyilvánvalóan a „méregtõl” származik, vagy esetleg érzi a lakásába bebocsátott „gáz” szagát. A gondolkodás jelentõs részét a téveszmék foglalják el. A téveszmék felépítésében belsõ logika érvényesül. A valóságnak a téveszmék világával való érintkezése során ennek megfelelõen téves információfeldolgozás folyik. A téveszmerendszert nem érintõ területeken a gondolkodás teljesen ép lehet, és a beteg kognitív funkciói egyébként nem károsodnak. Memóriája egészében ugyancsak ép. A téveszmékkel kapcso-
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
latos események minden apró részletére emlékszik (fokozott figyelmi ráfeszülés: hipermnézia). Nem ritka, hogy egyes múltbéli eseményeket a téveszméknek megfelelõen átértékel (katatim mnesztikus transzformáció). A féltékeny házastárs pl. halálra kínozza partnerét azzal, hogy idejének minden apró részletével elszámoltatja. A „nem emlékszem” típusú válaszokat hazugságnak minõsíti és téveszméi megerõsítését látja bennük. Erotomániás téveszmében szenvedõ fiatal nõbeteg rendszeresen telefonon keresztül zaklatott egy ismert mûvészt, „szerelmét”. A szerencsétlen kiválasztott elõbb finoman, majd egyre indulatosabban utasította el a telefonálgató hölgyet. Egy újabb hívásra dühösen a „hagyja már abba” kezdetû mondatokkal reagált. A hölgy számára ez egyértelmû felszólítás volt arra, hogy most már kezdõdjék – telefon helyett – a tényleges kapcsolat. Betegünk egyébként – maga is mûvész – rendszeresen fellépett közönség elõtt, s hozzátartozóin (és a téveszme áldozatán) kívül senki nem tudott pszichiátriai problémáiról.
A téveszmés beteg érzelmi állapotát nagyrészt doxazmái határozzák meg. A gyakoribb egoszisztolés téveszmék esetén negatív emóciók uralkodnak (lehangoltság, ingerlékenység), nemritkán agresszív megnyilvánulásokkal. A beteg, ha téveszmékkel kapcsolatos témákról van szó, gyakran egyre indulatosabb állapotba kerül (affektus augmentáció). Egodiasztolés téveszmék esetén az érzelmi állapotra öröm, jókedv, máskor ingerültség, sértettség jellemzõ. A beteg magatartása a teljesen rendezett és a pszichotikusan zavart állapot között bármilyen fokozatot felvehet. Többnyire azonban a felszínen nincsenek különösebben feltûnõ megnyilvánulások. Különösen alapos megfontolást igényel a tettbefordulás (passage à l’acte) valószínûsége a téveszmékkel lefedett területen. A vizsgálat során elemeznünk kell, hogy mi a valószínûsége egy-egy agresszív, esetleg veszélyeztetõ megnyilvánulásnak (pl. a féltékenységi eszmékkel áthatott személy bántalmazza házastársát, esetleg a vélt harmadikat). A téveszmés területen az impulzus és a
321
tett között rövid az út, logikai megfontolások nem vagy alig érvényesülhetnek. Az elemzésnek éppen ezért igazságügyi pszichiátriai jelentõsége is van. A téveszme vonalába esõ cselekmények esetén a beszámíthatóság korlátozott lehet. Más, a téveszme rendszerén kívül esõ cselekmények esetén azonban beszámítási korlátozás nem alapozható meg (pl. az üldöztetési téveszmében szenvedõ egyén rablást követ el). Súlyosan depressziós, lányával együtt élõ özvegyasszony attól félt, hogy „bûnei” miatt elítélik és ki fogják végezni. Egy rettegéssel eltöltött éjszaka után a még alvó lányát fejszével megölte, majd ezt követõen ereit felvágva magával is végezni akart. Kivérezve találtak rá szomszédai. A bíróság a beteget beszámíthatóság híján felmentette és kényszer-gyógykezelését írta elõ.
DIAGNOSZTIKA A paranoid kórképek diagnózisa nem mindig könnyû. A betegek néha olyan sikeresen disszimulálnak, hogy még a tapasztalt pszichiáter sem veszi észre a téveszméket, nem figyel fel a beteg gondolkodásában megbúvó, esetleg csak enyhe fokú paranoid mechanizmusokra. A diagnosztikai tájékozódás során ki kell zárnunk a betegség hátterében rejlõ esetleges organikus okokat vagy szenvedélybetegségeket. A paranoid állapotokat emellett még a szkizofréniáktól és az affektív zavaroktól kell elkülönítenünk. Elõbbiektõl a szkizofréniára típusos tünetek hiánya, a téveszmék rendszerezettsége különíti el. Az affektív zavarok esetén a téveszmék, ha vannak is, másodlagosak, holotim jellegûek, ritkán vannak a kórkép elõterében. Az affektív zavarok fázikus lefolyása is eltér a paranoid állapotok többnyire lassú progressziót mutató kórlefolyásától. ETIOPATOGENEZIS Nincs egységes magyarázatunk a paranoid állapotok kóreredetére vonatkozóan. Megbízható
322
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
családvizsgálatok és örökbefogadásos vizsgálatok alapján kizárható a szkizofrén kórképekkel való – sokáig feltételezett – rokonság. A „paranoid szkizofrénia” ebben az értelemben nem tartozik ide, hanem az a szkizofrénia-csoport része. Számos tényezõt sorolhatunk fel, amelyek paranoid állapotok megjelenését valószínûsítik: ¾ paranoid zavarok a családban, ¾ organikus betegségek, epilepszia, ¾ érzékszervi (elsõsorban hallási) károsodás, ¾ izoláció, idegen nyelvû környezet, ¾ a személyiség kognitív vulnerabilitása, személyiségzavarok, ¾ alkohol és kábítószerek, ¾ kisebbségi, elnyomott, kirekesztett közösséghez való tartozás (Cameron-féle paranoid álközösség). A paranoid állapotok kialakulását az egyes lélektani iskolák saját terminológiájuk szerint értelmezik. Kiemelendõ Freud paranoiditással kapcsolatos munkássága. E kórképeket lényegében a valóság egy körülhatárolt tartományának inadekvát kognitív feldolgozásaként értelmezhetjük. Nagy valószínûséggel állíthatjuk, hogy az egyes konkrét állapotokban a kognitív deficit és a környezeti hatások interakciója jelenik meg. Mindazok az okok, amelyek következtében kognitív deficit áll elõ, az ismeretfeldolgozás õsi, globális, érzelmileg vezérelt stílusát eredményezik. Paranoid személyek gondolkodásának a valósággal való egybevetése (reality control) fejletlen. A paranoid egyén ítéletei ezért megfellebbezhetetlenek. A paranoid állapotokra általában ez a gondolkodási stílus jellemzõ. A paranoiditás mélyen a személyiség fejlõdéstörténetében gyökerezik. A kognitív sérülékenységen túlmenõen az emocionális-affektív szféra is érintve van. A személy érzelemvilága többnyire fejletlen, érzelmei kevéssé árnyaltak, és viszonyulásaikban a negatív érzelmi beállítódások dominálnak.
EPIDEMIOLÓGIA Pontos adatokkal nem rendelkezünk. Viszonylag ritka klinikai eseménynek számít egyegy „tiszta paranoiában” szenvedõ beteg. Egyes statisztikák szerint a paranoid kórképek a pszichiátriai felvételek 4%-át teszik ki, és valamivel gyakrabban fordulnak elõ nõk körében. A lakossági adatok nem megbízhatóak, hiszen a legtöbb eset nem kerül orvoshoz. A betegség általában késõbbi életkorban kezdõdik, nagy átlagban 40 év körül. Külön csoportot képeznek az idõskori paranoid állapotok.
LEFOLYÁS, PROGNÓZIS A paranoid állapotok egy része hirtelen bontakozik ki, valamely súlyos életesemény hatására (paranoid reakció). Ezek az életesemények a személy biztonságát, egzisztenciáját, érzelmi életét súlyos fokban veszélyeztetik. Ilyen pl. a házastársi megcsalatás után kibontakozó féltékenységi tünetcsoport vagy a fogságban fellépõ megkegyelmezési téboly. A kórképek többsége lappangva, szinte észrevétlenül bontakozik ki (paranoid személyiségfejlõdés), gyakran kulcsélményhez kapcsolódva. A kórlefolyás a krónikus betegségekre jellemzõ: lassú progresszió átmeneti javulásokkal, majd rosszabbodásokkal. Más esetben viszont a tünetek aránylag gyorsan fejlõdnek ki, és ez esetben a környezetnek is azonnal feltûnik a beteg magatartásának megváltozása. Egyes esetek késõbb szkizofréniás tünetcsoportba mennek át (mintegy 20%), más esetben affektív kórkép bontakozik ki (10%). Egy hosszú távú követéses vizsgálat szerint az esetek mintegy 20%-ában a paranoid tünetek az idõk folyamán jelentõsen visszafejlõdnek. Az esetek egy kisebb részében a tünetek súlyosbodása tartós intézeti elhelyezést tesz szükségessé.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
323
A paranoid állapotok típusai
TESTI TÜNETEKKEL JELLEMZETT (SZOMATIKUS TÍPUS)
A téveszmés kórképeket osztályozhatjuk a doxazmák tartalma szerint. Egyes, gyakrabban jelentkezõ kórformákat egyéb specifikumaik alapján is jellemezhetünk. A személyiség szenzitív vagy expanzív irányú fejlõdésének megfelelõen szenzitív és expanzív típusokat különítünk el.
A testi tünetekkel szövõdõ paranoid kórképek változatos formákat öltenek. Nemegyszer a szorongásos zavarok hipochondriás formáiból indulnak ki. E betegek – szemben a paranoid kórformákkal általában – nemcsak hogy felkeresik az orvost, hanem éppen az állandó orvostól orvosig járkálás a jellemzõ rájuk. Ugyanakkor nem bíznak az orvosban, egyiket a másikkal kontrolláltatják. Betegségükre vonatkozóan sokszor tájékozottabbak, mint maga az orvos. A hipochondriás zavaroktól e kórformákat elsõsorban a betegséggel kapcsolatos téveszmék megingathatatlansága, a téveszmék expanziója különíti el (pl. a beteg azt állítja, hogy a leleteit meghamisították). A szomatikus típusú paranoid állapotok fõbb formái: ¾ konkrét betegséggel kapcsolatos téveszmerendszer (korábban pl. a paralysis progressiva, újabban az AIDS került elõtérbe), ¾ a test eltorzulásával járó téveszmerendszer (diszmorfofóbia), ¾ a testbõl áradó kellemetlen szag tudata, ¾ bõr alatti élõsködõk érzése (bõrférgességtéboly, Ekbom-szindróma).
SZENZITÍV TÍPUSOK PERSZEKUTOROS TÍPUS A leggyakoribb változat a paranoid kórképek között. A beteg meg van gyõzõdve arról, hogy ellenségei vannak, akik megfigyelik, üldözik, ártalmára vannak. Nem ritka, hogy üldözõit pontosan azonosítja, nemegyszer megtámadja õket, és akár bûncselekményre is képes „üldözõi” ellenében. Idõsödõ, egyedül élõ neves mûvész az utóbbi idõben arra lett figyelmes, hogy lakása körül gyanús alakok ólálkodnak. Idõnként ablaka felé néznek, amibõl arra következtetett, hogy õt tartják szemmel és ellene készülnek merényletet elkövetni. Félelmében ablakait nappal is elsötétítve tartotta, és egyedül nem mozdult ki otthonról, hanem barátait és ismerõseit kérte fel arra, hogy kísérjék. Amikor a baráti segítség már kimerült, testõrszolgálatot fogadott fel. Mivel a lakása körül ólálkodók különösen este gyülekeztek, éjszakai testõrt is igénybe vett. A telefonbeszélgetések kapcsán gyanús recsegéseket hallott, ebbõl arra következtetett, hogy lehallgatják. Emiatt a telefonban csak sajátos virágnyelven volt hajlandó beszélni. Éjszaka lakásában gyanús fényvillanásokat észlelt, nemegyszer a testõr ellenére is egész éjszaka felöltözve maradt, hogy támadás esetén azonnal menekülhessen. Barátai és ismerõsei tehetetlenek voltak, mivel nem sikerült meggyõzni félelmeinek valótlanságáról. Végül „szívbetegség” kivizsgálása címén sikerült kórházba vinni, ahol belgyógyásza – pszichiáterrel konzultálva – pszichofarmakonokat is adott a betegnek. Állapota mintegy fél év után annyira javult, hogy újra életképessé vált otthonában. „Pszichiátriai” gyógykezelést azonban soha nem fogadott el.
A 35 éves nõbeteg kifejezett hangulatzavarok, munkaképtelenség miatt került vizsgálatra. Elmondja, hogy mindenki elhúzódik tõle, férje sem közeledik hozzá, valószínûleg más nõje van. Rendszeresen jár belgyógyászatra különbözõ emésztési panaszok miatt, azonban orvosai nem találják a baját. Csak a harmadik konzultáció során derül ki, hogy úgy érzi, végbélzáróizma nem mûködik rendesen, ennek következtében állandóan gázok távoznak belõle. Ennek szagát állandóan érzi, és a környezet reakcióiból veszi észre, hogy mindenkire kellemetlen hatással van. Az emberek tekintetükkel jelzik egymásnak, hogy már megint itt van a „büdös”, és elhúzódnak tõle. Emiatt nem utazik jármûvön sem, és nem megy be munkahelyére. Érthetõ, hogy férje is elhúzódik (bár a férj azt állítja, hogy nem így van). Naponta többször tisztálkodik, azonban hiába használ illatszereket is, a bûz állandóan lengedez körülötte.
324
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
FÉLTÉKENYSÉGI PARANOIA
VALLÁSI PARANOIA
A klinikumban ritkán felbukkanó tünetcsoport. Típusosan idõsödõ férfiak betegsége. A beteg kezdetben társát egyre fokozódó ellenõrzésnek veti alá, akinek minden percével el kell számolnia. A féltékeny fél partnerét végeláthatatlan vallatásoknak veti alá. Majd nyomozni kezd utána (ha teheti, magánnyomozó irodát bíz meg). Súlyos esetben tettlegességig fajul az állapot. Elõfordul, hogy a féltékeny megöli partnerét vagy a „csábítót” („Othello-szindróma”).
Vallási tematika esetén a beteg természetfölötti lényekkel van kapcsolatban, különleges képességekkel (pl. gyógyító erõ, jövendõmondás) van megáldva. Amennyiben a grandiózus-megalomán tematika viszonylag rendezett, a személy intelligens és jól kommunikál, vallási szekták vagy egyéb csoportok vezetõjévé válhat.
EXPANZÍV TÍPUSOK PARANOID-KVERULÁTOROS SZINDRÓMA (PERLEKEDÉSI TÉBOLY) Gyakran olyanoknál bontakozik ki, akikre az „igazság bajnoka”, „nem tûri az igazságtalanságot„ megszépítõ jelzõket szokták illeszteni. A beteg vélt vagy valós sérelmei, igazságtalanságok miatt a hatóságokhoz beadványokat intéz, pereket indít. E betegek jogilag sokszor hihetetlenül tájékozottak. Általában több gondot okoznak a hatóságoknak, mint az egészségügynek. Nemegyszer a perek és egyéb hivatalos eljárások tömkelege van folyamatban, mire az „eset” orvosi síkra terelõdik. GRANDIÓZUS PARANOIA A beteg önértékelése kibõvül. Önmagát jelentõs, hatalommal, rendkívüli képességekkel megáldott személynek tartja. Fontos személyiségekkel van közvetlen kapcsolatban. Jelentõs találmányokról (újabban sikeres vállalkozásokról) tudósít, amelyek útjában ugyan ellenségek által keresztbetett akadályok tornyosulnak, de ezeket betegünk el fogja hárítani. A grandiózus paranoia egy, ma már ritkán észlelt és az elmúlt korok értékvilágára jellemzõ formája a genealógiai (származástani) téveszmerendszer.
Egyes (karizmatikus) vallási csoportok sajátos nyelvezetet használnak, amelyben a természetfölötti világ közvetlen megtapasztalására történõ utalások vannak. Ezeket nem szabad összetéveszteni a vallási paranoiával. A vallásos téveszmék és a vallási fanatizmus között nem könnyû különbséget tenni. Az adott vallási közösség konszenzusa lehet eligazító.
EROTOMÁNIÁS TÍPUS (SZERELMI TÉBOLY) Többnyire nõk megbetegedése. Típusos esetben a pártában maradt fiatal-középkorú nõ egyszercsak észreveszi, hogy valamely (általában közismert) férfi érzelmileg közeledik hozzá, rejtett jeleket ad, üzeneteket juttat el „szerelméhez”, idõpontokat közöl (eljegyzés, esküvõ). Amennyiben a férfi mûvész és a tömegtájékoztató eszközökön keresztül megszólal, szerelmének szóló magánüzeneteket is becsempész a hivatalos szövegbe. A beteg a kiszemelt férfit telefonon hívogatja vagy leveleket írogat neki. Az elutasító hang, a meg nem válaszolt levél csak megerõsíti azt a tudatát, hogy a férfi vonzódik hozzá. Ritka esetben átéli a beteg, hogy a férfi éjszaka belopózva érintkezik vele, és ebbõl „terhesség” jön létre. Álterhesség (pseudocyesis) is kialakulhat, amikor is a beteg terhes nõkre jellemzõ módon kezd viselkedni, akár meg is hízhat. Ritkán elõfordul, hogy a „megfelelõ” idõben „szülési fájdalmak” indulnak be.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A paranoid állapotok kezelése Az eredmény jelentõs részben azon múlik, miként sikerül a beteg bizalmát megnyerni és együttmûködését megtartani. Mivel a téveszmékkel kapcsolatosan belátása nincs, az orvosi kezelés „alapja” többnyire valami egyéb, a beteg számára is elfogadható „ideológia” lehet (pl. az üldöztetés miatti „idegkimerültség”). Máskor a testi tünetek alapján lehet a beteget kezelésbe vonni. Kulcskérdés az orvos viszonya a téveszmékhez. Két szélsõséges, egyaránt helytelen magatartás figyelhetõ meg a gyakorlatban. ¾
¾
A téveszmékkel való „vitatkozás”. Az orvos logikai érvekkel próbálja betegét meggyõzni téveszméinek valótlanságáról. A téveszméknek való teljes „behódolás”. Az orvos, abbéli félelmében, hogy betegét elriaszthatja, a téveszméket hiteles valóságként kezeli.
Mindkét álláspont helytelen. Elõbbi esetben a beteg többnyire azonnal megszakítja az együttmûködést. Utóbbi eset bonyolultabb. A beteg elõbb-utóbb észreveszi, hogy az orvos „falból” hisz neki, és az eredmény ugyanaz lesz, mint az elsõ esetben. A paranoid beteg igazában nem azt várja, hogy „higgyenek” neki, hanem azt, hogy nézeteit maximálisan tiszteletben tartsák, mint az õ nézeteit (amelyek nem feltétlenül azonosak az orvoséival). A finom megkülönböztetés az orvos részérõl fejlett pszichoterápiás készségeket tételez fel. A KEZELÉS HELYSZÍNÉNEK MEGVÁLASZTÁSA A paranoid állapotok többségét járóbeteg-ellátás keretében kezeljük. Elõfordulnak azonban
325
veszélyeztetõ vagy akár közvetlenül veszélyeztetõ állapotok is. Elõbbi esetben a törvényes elõírások szerinti kórházi beutalásra törekszünk. Utóbbi esetben sürgõsségi állapotot véleményezünk (pl. a beteg megöléssel fenyeget valakit) és megfelelõ kényszerintézkedést kezdeményezünk. GYÓGYSZERES KEZELÉS Sürgõsségi esetben neuroleptikumokat adunk, injekciós formában, vagy ha nem lehetséges, gyorsan felszívódó oldat formájában. Lehetõség szerint a rendelkezésre álló hatékony, ugyanakkor kevés mellékhatással rendelkezõ szerek közül válasszunk. (A mellékhatások a beteg együttmûködését veszélyeztetik.) Nem sürgõs esetben a gyógyszer megválasztásában tág teret biztosítunk a beteg elõzetes tapasztalatainak, esetleges preferenciáinak, az orvosi szakszerûség figyelembevétele mellett. Általános szakmai vélemény, hogy a neuroleptikumok a paranoid állapotokra kedvezõen hatnak, jóllehet a gyógyszerek nyilván nem befolyásolják közvetlenül a hibás kognitív mûködéseket. Eredményesek lehetnek azonban a kísérõ affektív feszültség, az agresszív indulatok, valamint a hangulatzavarok kezelése szempontjából. A neuroleptikus kezelést lehetõség szerint tartósan, hónapokon keresztül folytassuk, még az esetleges tünetmentesség után is.
PSZICHOTERÁPIÁK A terápia sikere, mint már jeleztük, a beteg együttmûködésének megtartásán áll vagy bukik, nem annyira a választott módszer függvénye. A hosszú távra tervezett egyéni pszichoterápiát következetesen vigyük végig, a rendelési idõket pontosan betartva és azokat a betegtõl is elvárva. A pszichoterápia lehet támogató, lehet feltáró-dinamikus, viselkedésorientált, kognitív stb.
326
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A téveszmék óvatos „direkt” korrekciója személyközpontú módszerrel vagy kognitív terápiás technikákkal is megkísérelhetõ. A család- vagy párterápia az egészséges fél számára rendkívüli érzelmi megterhelést jelenthet, és csak kivételes esetben javasolható.
Amennyiben sikerül a beteget tartós kapcsolatban megtartani, a téveszmés zavar jelentõs korrekcióját érhetjük el a gyógyszeres és pszichoterápiás eljárások kombinált alkalmazásával.
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
327
13. fejezet SZEMÉLYISÉGZAVAROK Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . A személyiségzavarok felosztása . . . . . . . . . . Az A) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . Paranoid személyiségzavar . . . . . . . . . Szkizoid személyiségzavar . . . . . . . . . Szkizotípiás személyiségzavar. . . . . . . . A B) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . Antiszociális személyiségzavar . . . . . . . Az instabil (határeseti) személyiség . . . . . Hisztrionikus személyiségzavar . . . . . . . Narcisztikus személyiségzavar . . . . . . . A C) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . Szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar . Függõ (dependens) személyiségzavar . . . . Kényszeres személyiségzavar . . . . . . . . Egyéb személyiségzavarok . . . . . . . . . A személyiségzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . A személyiségzavarok lefolyása . . . . . . . . . . . A személyiségzavarok terápiája . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
328 329 330 330 331 331 331 331 331 331 332 332 332 333 333 333 334 334 334 335 335
328
Tág értelemben véve minden pszichiátriai megbetegedés egyben „személyiségzavar„ is, hiszen a személyiséget úgy határoztuk meg, mint a személy egyedi tulajdonságainak összességét. Márpedig a pszichiátriai megbetegedések a személy egyedi tulajdonságait is érintik. A „személyiségzavar” kifejezést ezért szûkítõ értelemben használjuk. A személyiségzavarokra álatalánosan jellemzõ: ¾ nem betegség, agykárosodás vagy valamely pszichiátriai állapot következménye, hanem a személy állandó tulajdonsága, ¾ már gyermek- vagy serdülõkorban mutatkozhatnak a tünetek, de a „személyiségzavar” megállapítása csak 18 éves kor után jogosult. A személyiségzavarok lényegében normál személyiségvonások szélsõséges megnyilvánulásai, melyek következtében az egyén állandó gondot jelent a környezet számára (vagy a személy maga szenved saját tulajdonságai miatt). Állapotról van szó, nem valamely epizodikus eseményrõl, vagyis a betegség fogalom is csak megszorításokkal alkalmazható. Az utóbbi évtizedekben az európai kultúrkör országaiban elharapódzó agresszív cselekmények, szexuális bûntettek a személyiségzavar problémáját elõtérbe állították. A társadalomban jelentõs érdekcsoportok a bûnözõk személyiségzavarára hivatkozva a bûncselekmények „pszichiátrizálására” törekszenek. Az Egyesült Királyságban 1990-ben megalkották a „veszélyes súlyos személyiségzavar” (Dangerous People with Severe Personality Disorder) kategóriáját, a forenzikus pszichiáter szakértõk véleménye ellenére. A kategória fennállása esetén a személy speciális biztonságú pszichiátriai intézményben helyezhetõ el. Az USA számos államában is létezik hasonló szabályozás. E tendenciákkal szemben Kendell (2002) a személyiségzavar kritériumait a következõkben foglalja össze. A személyiségzavar kockázati tényezõ, mivel
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
¾ a személy életkilátásai kedvezõtlenebbek ¾ fokozottan vulnerabilisak az addikciók és öngyilkosság szempontjából ¾ a személyiségzavar megkönnyíti a mentális betegségek kialakulását ¾ a személyiségzavar a mentális betegségek prognózisát kedvezõtlenül befolyásolja A személyiségzavarból fakadó problémák elsõsorban az érzelmi szférát, az indulatok kontrollját érintik, és a szociális beilleszkedés területén mutatkoznak. Az egyénnek önmagához és másokhoz való viszonya diszharmonikus, állandó feszültségeket hordoz. Nehezen tudja magát mások lelkiállapotába beleélni („empatopátia”), tapintatlan, akaratlanul is sérti mások érdekeit. Ugyanakkor a személyiségzavarban szenvedõ egyén többnyire nincs belátással saját magatartását illetõen, ezért segítséget sem igényel, ill. nehezen fogad el. A személyiségzavar szituációtól független, a helyzetek széles skáláján megmutatkozik. Mégis, egyes helyzetekben az egyén önkontrollja erõsebb, míg másutt a zavarok élesebben mutatkoznak. Bár a személyiségzavar mind a munkahelyi, mind a magánélet területén problémákat okoz, elõfordul, hogy a nehézségek elsõsorban a magánélet területén mutatkoznak. A mindenki által kedvelt kolléga otthon elviselhetetlen despota lehet (vagy fordítva).
Történeti adatok A „pszichopátia” fogalom a század eleje óta terjedt el, és eredetileg az antiszociális tulajdonságokra vonatkoztatták (részletesen lásd a Pszichopatológia címû 5. fejezetben.) A pszichopátia szûkebb, leegyszerûsítõ értelmezése a fogalom negatívumait domborította ki. Eszerint a „pszichopata” ¾ nem tanul, azaz tapasztalataiból nem képes okulni, minduntalan elköveti ugyanazt a hibát. Korszerûbb megfogalmazásban azt mondjuk: merev magatartási és kognitív sémákkal rendelkezik;
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
¾ nem szenved, viszont a környezet szenved miatta. Hiányzik a mély belsõ átélés, a pszichopata egyén feszültségeit másokra vetíti és önmaga és a környezete közötti konfliktusként éli meg; ¾ nem szeret, a pszichopata egocentrikus, mások érdekeit, szempontjait nem érzékeli, a szeretet helyett birtokolni akar. A pszichopátia fogalomnak ez a szûkebb és negatív értelmezése az angolszász országokban is elterjedt. Gyakran a szociális beilleszkedés zavarát hangsúlyozva a „szociopátia” kifejezést használták. Kurt Schneider munkássága nyomán a pszichopátia fogalom kibõvül. Szerinte a pszichopata az átlagtól jelentõs mértékben különbözik, és e tulajdonságai miatt nem csak a környezet, hanem õ maga is szenved. A pszichopátiák 10 csoportját különítette el. Ezek: hipertímiás, depresszív, hangulatlabil, kedélytelen, aszténiás, önbizonytalan, fanatikus, becsvágyó, explozív és akaratgyenge pszichopátiák. Mint látható az elnevezésekbõl is, e személyiségtípusok egyikét-másikát a neurotikus személyiségstruktúrák közé is sorolhatjuk (pl. az aszténiás, az önbizonytalan típust). Nyírõ Gyula ösztön-, affektív-, akarat- és jellempszichopátiákat különböztet meg. Az új osztályozási rendszerek a pszichopátia kifejezést nem használják elsõsorban annak pejoratív, megbélyegzõ köznyelvi jelentéstartalma miatt. Ehelyett a „személyiségzavar” kategória vált hivatalossá mind a BNO, mind a DSM rendszerében. A hagyományos psychopathia fogalom szûkebb, mint a személyiségzavar kategória. Utóbbi olyan csoportokat is magában foglal, amelyek korábban a neurózisok, illetve a szkizofréniák közé tartoztak (pl. a szorongó vagy a szkizotíp személyiségzavar). A „személyiségzavar” a DSM-rendszer logikája szerint a multiaxialis diagnosztika öt tengelye közül a második.
329
Etiopatogenezis Genetikai tényezõk szerepére több adat is utal. Az Egyesült Államokban egy 15 000 ikerpárra kiterjedõ vizsgálat alapján megállapították, hogy a külön nevelt egypetéjû ikreknél is magasabb a személyiségzavarok konkordanciája. Az A) (excentrikus) csoportba tartozó zavarok különösen szkizofréniával mutatnak szorosabb kapcsolatot, a C) (szorongó) cluster pedig depressziókkal. Az utóbbi idõben a személyiségzavarok kutatói különválasztják a temperamentum- és a karaktersajátságokat. Elõbbiek döntõen biológiai tényezõkkel függnek össze, míg a karaktersajátságok a szocializáció folyamán alakulnak ki. A fejlõdés korai szakaszában bekövetkezõ minimális agyi károsodás esetén a késõbbi személyiségzavar gyakoribb. Képalkotó eljárások segítségével kimutatták, hogy határeseti (borderline) személyiségzavarban a hippocampus és az amygdala térfogata kisebb az átlagnál. Feltételezhetõ, hogy a szinaptikus kapcsolatok kialakulása zavart szenved a fejlõdés kritikus idõszakaiban. Különösen antiszociális személyiségzavarnál fordul elõ, hogy az EEG-vizsgálat során nem specifikus elváltozásokat (pl. lassú hullámok) találnak. Egyes típusok esetén REM-latencia csökkenést észleltek, más esetekben a dexametazonszuppressziós teszt is pozitív. Esetenként a követõ szemmozgások nem folyamatosak, hanem szakkadikusak, mint szkizofrén betegeknél. Fõleg impulzivitással és affektív labilitással járó állapotokban alacsonyabb 5HIAA-szintet észleltek (szuicid esetekben is). Ugyanezen csoportban a noradrenerg aktivitás inkább fokozott. A pszichoanalitikus iskola (Freud) a személyiségzavarokat a korai gyermekkor fejlõdésének konfliktusaira vezeti vissza. Az orális fejlõdési fázis zavara a szülõi függõség fixálódását eredményezi, következésképpen dependens, passzív-agresszív személyiségzavar kialakulásának kedvez. Az anális fázis rögzülése anankasztikus személyiségvonásokat alakít ki. A fallikus fázis zavarai következtében a felnõttre jellemzõ
330
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
13.1. táblázat. Egyes személyiségvonások mértéke személyiségzavaroknál Temperamentum és A csoport karakter sajátságok
Határeseti személyiség
B csoport
C csoport
újdonság-keresés
alacsony
magas
magas
alacsony
jutalom-függés
alacsony
alacsony
magas
magas
kockázat-kerülés
magas
magas
alacsony
magas
ön-vezérlés
alacsony
alacsony
alacsony
alacsony
kooperativitás
alacsony
alacsony
alacsony
alacsony
neuroticizmus
alacsony
magas
alacsony
magas
érzelmi kötõdések helyett felszínes, csak rövid távú kapcsolatokra képes hisztrionikus személyiségtípus alakulhat ki. A pszichoanalitikus elmélet egyébként a személyiségzavar helyett gyakran a „karakterneurózis” kifejezést használja. W. Reich az egyes személyiségzavar-típusokat a védekezési mechanizmusok alapján osztályozza. E mechanizmusok a szorongás elhárítását szolgálják (pl. fantáziálás – szkizoid zavar, disszociáció – hisztrionikus zavar, izoláció – kényszeres személyiségzavar, projekció – paranoid zavar, hasítás – borderline zavar stb.). Az újabb pszichoanalitikus irodalom különösen sokat foglalkozik a határeseti (borderline) személyiségzavar kérdéseivel. A korai gyermekkor (1,5–3 életév) jellemzõ konfliktusmegoldási módja a hasítás (splitting) felnõttkorra is megmarad, és e személyiségzavar legjellemzõbb vonását adja (Kernberg). A tanuláselmélet és kísérleti lélektan a személyiségzavarokat hibás tanulási folyamatokra vezeti vissza. A temperamentumsajátságokat illetõen kiemeli az újszerûség iránti fogékonyság, a kockázatkerülés, a jutalomfüggõség paramétereit. Az A-cluster pl. alacsony szintû jutalomfüggõséggel, a B-csoport magas szintû „szenzációkereséssel”, a C-cluster pedig magas szintû kockázatkerüléssel jellemezhetõ. A borderline személyiségzavarra az újdonságkeresés, ugyanakkor a kockázatkerülés jellemzõ. A karaktersajátságokat illetõen az önirányította magatartás alacsony szintje és a kooperativitás hiánya jel-
lemzi az összes személyiségzavart. A neuroticizmus mind a depressziókra, mind egyes személyiségzavarokra jellemzõ (13.1. táblázat).
Epidemiológiai adatok A személyiségzavarok gyakoriságára vonatkozó adatok rendkívül eltérõek attól függõen, hogy milyen kritériumrendszert alkalmazunk. Általában 5–15% közötti adatokkal találkozunk. Pszichiátriai betegpopulációban a személyiségzavar (mint „komorbid állapot”) rendkívül gyakran fordul elõ. Depressziós populációban a személyiségzavarok aránya 50% körül van, ezen belül különösen gyakori a határeseti személyiségzavar. Az antiszociális, szkizoid és kényszeres személyiségzavar gyakoribb férfiaknál, a dependens, a szorongó személyiségzavar nõknél fordul elõ nagyobb számban.
A személyiségzavarok felosztása A BNO-10 és a DSM-IV rendszere nagymértékben hasonlít, azonban az elõbbi a személyiségzavarokat más magatartási zavarokkal egy csoportban tárgyalja (pl. a szexuális magatartás zavaraival). A személyiségzavarokat a DSM-rendszerben a II. tengelyen diagnosztizáljuk és három fõ csoportba soroljuk:
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
331
AZ A) CSOPORTHOZ TARTOZÓ ZAVAROK
tokban is, a testi kielégülésen túl a kapcsolatban érzelmileg nem vesz részt. Gyakran magányos, szoros emberi kapcsolatai nincsenek. Érzelmileg hûvösnek, tartózkodónak minõsül. Kritika és dicséret iránt egyaránt érzéketlen, közömbösen fogadja a visszajelzéseket. Szívesen merül el fantáziálásban. Különlegesen vonzódik egyes tárgyakhoz. Elõszeretettel foglalkozik metafizikai kérdésekkel. A szociális normák, hagyományok iránt meglehetõsen érzéketlen.
A csoportot összefoglalóan „különc”, „excentrikus” kifejezéssel is szokták jellemezni.
SZKIZOTÍPIÁS SZEMÉLYISÉGZAVAR
A) különc csoport (vagy „cluster”), B) dramatikus csoport, C) szorongó csoport. A kategóriák átfedik egymást, egy személynél több is megjelölhetõ.
PARANOID SZEMÉLYISÉGZAVAR A paranoid személyiség bizonyos helyzetekben mások cselekedeteinek negatív, ártalmas szándékot tulajdonít (lásd Paranoid spektrum, 320. oldal). Általában bizalmatlanság, gyanakvás jellemzi. Érzékeny, sértõdékeny. Gyakran másokat hibáztat olyan eseményekért is, amelyekért maga a felelõs. Nemegyszer a „krónikus” igazságkeresõ képében jelenik meg, aki végletekig képes harcolni vélt vagy valódi igazáért. Amennyiben ez a tulajdonság elõtérbe kerül, kverulátoros személyiségrõl is beszélünk. Nézeteiben bigott, dogmatikus. Amennyiben valamely konkrét eszmét képvisel, gyakran a fanatikus jelzõ illik rá. Ingerlékeny, féltékenységre hajlamos. Különösen jellemzõ, hogy nincs humorérzéke, nem érti, mások min nevetnek. Általában kerüli a másokkal való szorosabb kapcsolatot.
A fantáziavilágban, a külsõ megjelenésben és a magatartásban megnyilvánuló különcség, valamint az emberközi kapcsolatok hiánya jellemzi. A szkizofrénia korábbi, tágabb értelmezésében e csoport a szkizofréniákhoz tartozott (mint látens vagy szimplex szkizofrénia, vagy mint „posztprocesszuális szkizoidia”). A BNO-10 éppen ezért a szkizofrénia-csoportban tárgyalja (F21). Az ilyen személy magatartása hûvös, megközelíthetetlen. Az elkerülhetetlen szociális kapcsolatok kényszere kifejezett szorongást vált ki. Magatartása különc, nemegyszer bizarr megnyilvánulásai vannak. Mágikus gondolkodásra hajlamos. Furcsa hiedelmei vannak. Bizalmatlan, gyanakvó. Homályos, sejtelmes gondolkodás, metaforikus kifejezések, tág, sokféleképpen értelmezhetõ megfogalmazások jellemzik. Elõfordul, hogy pszichotikus epizódok jelennek meg, érzékcsalódásokkal, esetleg szkizofrénia fejlõdik ki.
A B) CSOPORTHOZ TARTOZÓ ZAVAROK SZKIZOID SZEMÉLYISÉGZAVAR A szociális kapcsolatok iránti érdektelenség, közöny, szegényes érzelmi kifejezõkészség jellemzi. Szociális kapcsolataira éppen ezért a visszahúzódás, távolságtartás jellemzõ. Érzelmi kapcsolati igényekkel szemben értetlen, örömét abban nem leli. Közönyös a szexuális kapcsola-
ANTISZOCIÁLIS SZEMÉLYISÉGZAVAR Elsõsorban felelõtlenség és antiszociális magatartás jellemzi, a szociális normák és mások jogainak feltûnõ mellõzésével. A jellemzõ magatartászavar gyakran már a gyermek- és serdülõkorban megjelenik. Hazudo-
332
zás, lopás, iskolakerülés, elkóborlás, verekedések, vandalizmus, (állatokkal való) kegyetlenkedések, valamint korai dohányzás, drogfogyasztás azok a feltûnõ gyermek- és fiatalkori megnyilvánulások, amelyek a felnõttkori antiszociális személyiségzavart mintegy elõrevetítik. A zavar elsõsorban a szociális szférában jelentkezik. Az egyén képtelen magát beleélni mások érzelmi világába, folyamatosan figyelmen kívül hagyja mások jogait. A szociális normák megsértése gyakran bûncselekményekre ragadtatja. Frusztrációs tûrõképessége alacsony, gyakoriak az agresszív, kegyetlen megnyilvánulások, akár saját családtagjaival szemben is. Cselekedetei miatt megbánást nem érez, bûntudatra képtelen. A tapasztalatokból nem okul, még börtönbüntetést követõen sem. Szociális kapcsolatot könnyen létesít, de azt megtartani nem tudja. A szociális normák figyelmen kívül hagyása néha olyan mértékû, hogy az „amorális” jelzõ illik rá. A BNO „disszociális” személyiségzavarként tárgyalja ezt a csoportot, amely a börtönök lakóinak 75%-ára jellemzõ. AZ INSTABIL (HATÁRESETI) SZEMÉLYISÉG Jellemzõ a szeszélyes hangulatingadozás és az impulzusok korlátlan kirobbanása a következmények figyelembevétele nélkül. A csoportot a nálunk is használt angol kifejezéssel „borderline” személyiségzavarnak is nevezik. A BNO megkülönbözteti az impulzív és a határeseti alcsoportot. Az elnevezés onnan származik, hogy a személyiségzavarok e típusa a neurózisok és a pszichózisok között helyezhetõ el. Az instabil személy váratlanul dühkitörésekre ragadtatja magát, esetleg jelentéktelen kritika hatására is. Az impulzivitás önpusztító magatartásban vagy egyéb önkárosításban (önsértés, falcolás, sebek ejtése, veszélyes tárgyak, pl. üvegcserepek lenyelése) is megnyilvánulhat. Az érzelmi kiegyensúlyozatlanság az önkép instabilitásával van kapcsolatban. Hiányoz-
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
nak a szilárd belsõ célok, tervek, elképzelések. Hosszú távú koherens életvitel ennek következtében nem képzelhetõ el. Fekete-fehér látásmód jellemzi, az emberek vagy jók, vagy rosszak. Sõt ugyanaz a személy is lehet egyik pillanatban „angyal”, a másikban már „gonosztevõ”. Ennek megfelelõen az érzelmi kapcsolat a szeretetbõl gyûlöletbe csaphat át. A magatartás kiszámíthatatlan, gyakran extrém megnyilvánulásokkal (evési zavarok, felelõtlen kapcsolatok, törvénysértések, kockázatos magatartások, alkoholizálás és drogfogyasztás is elõfordul). Az instabil személyiség gyakran depressziós állapottal, érzelmi krízisekkel szövõdik. HISZTRIONIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR Szélsõséges érzelmi megnyilvánulások és kifejezett feltûnési vágy jellemzi. Az újabb szakirodalom a hagyományos „hisztéria” megjelölést annak pejoratív mellékzöngéje miatt kerüli. A személy magatartására a teatralitás jellemzõ. Csak olyan helyzetben érzi jól magát, ahol a középpontban lehet. Állandóan szüksége van külsõ megerõsítésekre, dicséretre, ezeket nemegyszer szinte kiprovokálja. Mások által könnyen befolyásolható, szuggesztibilis. Állandó élmény- és újdonságkeresés jellemzi. A nõk gyakran feltûnõen öltözködnek, attraktívak, nemritkán kihívóan, csábítóan viselkednek. Ugyanakkor mély, tartós kötõdésekre képtelenek. Szexuálisan kevéssé aktívak. A szociális kapcsolatokban (gyakran az orvos-beteg kapcsolatban is) manipulatív módon viselkednek. NARCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR A nárcisztikus (önimádó) személy felsõbbrendûségének tudata mind a viselkedésben, mind a fantáziavilágban megjelenik. Állandó csodálatot és elismerést vár a környezetétõl, önmagát speciálisnak, különlegesnek véli, akire az általánostól eltérõ szabályok érvényesek, és akinek különleges
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
jogai vannak. A kritikát nem tûri. Empátiás készsége alig van, mások szempontjait nem képes figyelembe venni. Hajlamos arra, hogy társait „kizsákmányolja”. A patológiás nárcizmus esetén (más, pl. határeseti személyiségzavarban is) feltétlenül szükség van a „másikra”, aki esetenként áldozat, máskor „hívõ”, tanú, tettestárs, közönség, mivel csak a másikon keresztül tudja érvényesíteni sajátos lelki mechanizmusait . A patológiás nárcizmus három ismérve különösen szembetûnõ. A „nárcisztikus csábítás” (seductio) azt jelenti, hogy a személy önmaga „nagyszerûségét” fennen hirdetve mások (átmeneti) csodálatát vívja ki, híveket toboroz magának, ezáltal érzelmi többlet-kielégüléshez jut. A „paradoxalitás” arra a tulajdonságra utal, hogy a személy ellentmondásos kommunikációt folytat, a kettõs kötés (double bind) logikája szerint. („Nekem ugyan mindegy, de jobb lenne, ha hallgatnál rám”). A paradox közlés segítségével saját nárcisztikus vágyait a másikra vetíti, rajta keresztül valósítja meg. Az „indukció” esetén a nárcisztikus személy az áldozatára „helyezi ki” azokat az érzelmeket, amelyektõl meg kíván szabadulni. Igazában projektív identifikációról van szó. Szélsõséges esetben ez a mechanizmus érvényesül a tömeget manipuláló diktátorok esetén, vagy egyes szekták vezéreinek kezében, akik vakbuzgó híveik által fosztanak ki családokat. A pszichopatológiai fejezetben részleteztük, hogy a nárcizmus esetén az „énideál” és az önkép egybeesik, és az énideál jelenik meg önképként. Egyes szociológusok szerint a nárcizmus bizonyos fokig jellemzõ a fogyasztói társadalmak tagjaira. A gyermek eszmélése pillanatától olyan közegben fejlõdik, amelyben minden személyes szükségletérõl, még a legszemélyesebb dolgairól is hatalmas termelõ és szolgáltató szervezetek gondoskodnak. Érthetõ egy olyan beállítódás kialakulása, hogy minden „énértem van”, minden az „én” szükségleteinek kielégítését szolgálja (Ch. Lasch: The age of narcissism, Az önimádat társadalma).
333
A C) CSOPORTHOZ TARTOZÓ ZAVAROK A fejezet bevezetõ részében már említettük, hogy e csoportot korábban a neurotikus személyiségstruktúrák közé sorolták. A dinamikus irányzatok pedig karakterneurózisról beszélnek. A csoportra általánosan jellemzõ a fokozott szorongásos készség, amely az „elkerülõ” zavar esetén szinte minden szituációra kiterjed, míg a „kényszeres” zavarnál specifikusabb formát ölt (lásd a szorongás strukturálódásának kérdését a Pszichopatológia c. fejezetben). SZORONGÓ (VAGY ELKERÜLÕ) SZEMÉLYISÉGZAVAR Állandó feszültség, aggodalmaskodás, félénkség, valamint az elmarasztaló kritikától való állandó rettegés jellemzi. A visszahúzódó, érzékeny személyt „kisebbségi komplexumok” gyötrik. Mindenkitõl feltétlen szeretetet vár el. Csak olyan kapcsolatba megy bele, ahol feltétlen elfogadást tapasztal. A Kurt Schneider-féle önbizonytalan pszichopátiának megfelelõ kép angolszász elnevezése abból a felismerésbõl fakad, hogy a személy alapvetõ magatartási stratégiája az ingerkerülés (szemben a hisztrionikus személy ingerkeresésével). Ezért is tartozik fiziológiai szempontból a neurotikus állapotok közé. FÜGGÕ (DEPENDENS) SZEMÉLYISÉGZAVAR Az egyén önmagát erõtlennek, gyámoltalannak éli meg, ennek következtében életének fontos mozzanataiban és fontos területein másokra támaszkodik. Az aszténiásnak is nevezett személy magatartását alapvetõen a másoktól való függés jellemzi. Ebbõl kifolyólag különösen sérülékenyek az elhagyatással, a szakítással szemben („tárgyvesztés”). Önmagukat másoknak rendelik alá, önmagukkal
334
kapcsolatban döntéseket nehezen hoznak. Saját érdekeiket és kívánságaikat nehezen fejezik ki. Az egyedüllétet nehezen viselik. KÉNYSZERES SZEMÉLYISÉGZAVAR A magatartást és a gondolkodást merev sémák és tökéletességre való törekvés jellemzi. A kényszerneurózisok felé nincs éles határ. Alapvetõ fiziológiai probléma, a releváns és irreleváns információk közötti differenciálás gyengesége. A kényszeres személy nem képes kellõen gátolni az irreleváns információkat. Döntési helyzetben a nem választott lehetõség újra vonzóvá válik. Ennek következtében a döntési folyamatok elnyúlnak, a személy lassú, körülményes. A döntéseket szívesen halogatja (procrascination). Mindenben a „tökéletességre” törekszik (perfekcionista), merev, szándékaitól nehéz eltéríteni. Kimért, mozgása általában lassú, mindent elõre megfontol, spontaneitása hiányos. Személyiségét lelkiismeretesség, megbízhatóság jellemzi.
EGYÉB SZEMÉLYISÉGZAVAROK Számos egyéb személyiségzavar típust is elkülöníthetünk. Ezek között a szakirodalom gyakrabban használja a ¾ passzív-agresszív, ¾ szenzitív, ¾ depresszív, ¾ hipertim, ¾ irritábilis személyiségzavar elnevezéseket. Mivel a személyiségzavarok határai nem élesek, számos más típus is körvonalazható. Egy adott személy diagnózisa esetén több személyiségzavar-kategóriát is felállíthatunk. A másodlagos (következményes) személyiségzavarok kérdéseit a Pszichopatológia c. 5. fejezetben tárgyaljuk.
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
A személyiségzavarok diagnózisa A diagnózist elsõsorban az életvezetés elemzése alapján állíthatjuk fel. A személyiségzavarban szenvedõk életvezetése egyenetlen. Az „egyenetlenség” elsõsorban a következõ konkrét régiókat érinti: ¾ szocializáció, ezen belül elsõsorban az eredeti család, ¾ iskoláztatás (magatartási zavarok, fegyelmik, kicsapások, gyakori iskolaváltás, bukások), ¾ pályaválasztási problémák, gyakori váltások, ¾ új meg új elképzelések, tervek, „vállalkozások”, majd ezek félbemaradása, ¾ feltûnõen gyakori munkahely-változtatások, ¾ munkahelyi konfliktusok, ¾ párválasztási nehézségek, kapcsolati kudarcok, ¾ konfliktuózus házasság, ¾ feltûnõen sok válás, ill. gyorsan váltakozó kapcsolatok, ¾ hatóságokkal való konfliktusok, kisebbnagyobb törvénysértések. Az életvezetés elemzése természetesen a szabályszerû betegvizsgálat keretében történik. Pszichológiai tesztvizsgálatok a diagnózist hasznosan egészítik ki, különösen, ha differenciáldiagnosztikai kérdés vetõdik fel. A diagnózist megerõsítik olyan adatok, amelyek esetleges agykárosodást vagy valamely elõzetes organikus betegséget igazolnak (képalkotó eljárások, EEG). A személyiségzavaroknak más pszichiátriai kórképektõl való elhatárolása nem mindig könnyû, és néha csak hosszú távú megfigyelés, ill. alapos pszichológiai vizsgálatok alapján lehetséges. Az esetek több mint felében más pszichiátriai állapottal járnak együtt. Ezek között leggyakoribb az alkoholizmus és egyéb szenvedélybetegségek, valamint az affektív zavarok.
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
335
A személyiségzavarok lefolyása
szer, mint a kapcsolat maga játszik szerepet. Fontos mozzanatok:
A problémák többnyire már a gyermek- és ifjúkorban megjelennek, és a kezdet idõben nehezen körvonalazható. A zavar jelentõs mértékben érinti a családi életet és a munkával kapcsolatos viszonyokat. A hosszú távú kimenetel jelentõs részben annak függvénye, hogy valamely súlyosbító körülmény megjelenik-e vagy sem (ilyenek pl. társuló szenvedélybetegség vagy egyéb pszichiátriai állapotok, kriminalitás, nagyon rossz szociális körülmények, szerencsétlen házasságok stb.). Amennyiben mindezek nincsenek, a személyiségzavar az idõk folyamán mérséklõdik. Hosszú távú vizsgálatok szerint az esetek mintegy harmada kedvezõ lefolyást mutat, egyharmada viszonylag kedvezõ, míg egyharmada tartozik a kedvezõtlen lefolyású csoportba.
¾
A személyiségzavarok terápiája A személyiségzavarban szenvedõk jelentõs része magától nem keres segítséget. A terápia célkitûzése nem lehet valamely irreális „gyógyulás” hanem inkább a személyiségzavar okozta korlátozottságok valamelyes kompenzációja. A terápia elsõdlegesen pszichoterápiás jellegû, ami nem zárja ki, hogy esetenként rövidebbhosszabb ideig gyógyszeres kezelésre ne lenne szükség. A pszichoterápiában nem annyira a mód-
¾
¾
¾
A motiváció fenntartása. A változás (és nem „gyógyulás”) iránti motivációkat állandóan felszínen kell tartani, és ebben a hozzátartozók segítsége is jelentõs. Mivel csak hosszú távú kezelés hozhat eredményt, mindent meg kell tenni a kapcsolat megtartása érdekében. A kapcsolatnak stabilnak és teherbírónak kell lennie, ami a terapeuta részérõl magas szintû képzettséget tételez fel. Apró lépések módszere kívánatos. Mindig csak kis célokat tûzzünk ki, amelyek elérhetõsége reális. Az újabb adatok fényében úgy látszik, hogy a magatartásra, valamint a beállítódásokra irányuló direktebb eljárások eredményesebbek, mint az indirekt módszerek, különösen a kezeléssel együtt nem mûködõ esetekben.
A gyermek- és fiatalkorban jelentkezõ antiszociális magatartásformák és a bûnözés terjedése miatt egyes országokban speciális nevelõ intézeteket hoztak létre. Elsõsorban szélsõséges affektív megnyilvánulások esetén jön szóba gyógyszeres kezelés. Hangulatzavarok esetén antidepresszív gyógyszereket adunk. Súlyos fokú impulzus-kontroll zavarok miatt lítiumot vagy karbamazepint állíthatunk be. Szorongásos állapotokban anxiolitikumokat adunk átmeneti jelleggel.
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
337
14. fejezet PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN (PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSÉGEK) A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése . . . . . . A magatartás-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A specificitás kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krónikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek . . . . . . . Testi betegség képében jelentkezõ pszichiátriai kórképek . Pszichoszomatikus betegségek és személyiség . . . . . . . Egészség-magatartás és betegségek . . . . . . . . . . . . . Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok . . . . . . . . . . . Kardiovaszkuláris betegségek. . . . . . . . . . . . . . . . Ischaemiás szívbetegség. . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertónia-betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . DaCosta-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomor-bél rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fekélybetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irritábilis colon szindróma . . . . . . . . . . . . . . . Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Légzõrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperventilációs tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . Fájdalom-szindrómák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) . . . . Fejfájások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrin betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bõrbetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoszomatikus betegségek terápiája . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
338 338 339 340 340 340 341 341 341 341 341 342 342 342 342 343 343 343 343 343 344 344 344 345 345 345 345
338
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
Az emberiséget õsidõk óta foglalkoztatja a test és a lélek kapcsolata. A kérdés filozófiai és teológiai vonatkozásokat érint, amelyekkel itt nem foglalkozunk. Történetileg azonban érdemes megemlíteni, hogy az a meggyõzõdés, miszerint testi betegségek létrejöhetnek lelki tényezõk következtében, egyidõs az emberiséggel. A test-lélek kapcsolat megítélése korok és kultúrák függvényében is változik. A középkori vallásosság világképe szerint nyilvánvaló, hogy a betegségek a szellemvilággal is összefüggenek. A XIX. századtól viszont a természettudományos szemléletmód vált uralkodóvá, és a betegségeket – gyakran egyoldalúan – testi folyamatokra vezették vissza. Szállóigévé vált Virchow mondása: a test betegségei a sejt betegségei. A XX. század elején, fõleg Freud és a pszichoanalízis hatásaként, a betegségek pszichológiai vetülete ismét az érdeklõdés elõterébe került. A „pszichoszomatikus” kifejezést Heinroth használta elõször a fejfájásokkal kapcsolatosan. A szó használatának elterjedését a német Jacobinak köszönhetjük. Manapság a kifejezés ritkábban fordul elõ a szakirodalomban.
A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése A XX. század elején a pszichoanalitikus mozgalom jelentõs alakjainak érdeklõdése a testi betegségek felé fordult. Ferenczi Sándor volt az elsõ, aki colitises betegeinél speciális vágyfantáziákat tárt fel. Megállapította, hogy a vegetatív idegrendszer útján tudattalan konfliktusok testi betegségeket idézhetnek elõ. A pszichoszomatikus orvostudomány egyik megalapítójának tartják a magyar származású Franz Alexandert, aki az Egyesült Államokban tevékenykedett. Ferenczi nyomán megállapította, hogy a pszichoszomatikus betegségek elfojtott tudattalan konfliktusok következtében az autonóm idegrendszer közvetítésével jönnek létre. Az
irányzat megalapozásához Selye stresszelmélete is jelentõs mértékben hozzájárult. Az idõk folyamán a pszichoszomatikus kifejezést két értelemben használták. a) Általános irányzat megjelölése az orvostudományon belül, amely a technicizálódó, specializálódó gyakorlattal szemben a holisztikus szemléletmódot helyezi elõtérbe. E szemlélet értelmében végül is minden betegség pszichoszomatikus, mivelhogy lelki és testi tényezõk minden betegségben elõfordulnak. b) Bizonyos betegségeket értettek a pszichoszomatikus kifejezésen, amelyek testi elváltozással is járnak, de eredetük nagyrészt pszichológiai természetû. Egyes országokban „pszichoszomatikus” kórházi osztályokat, vagy ambulanciákat szerveztek, ahol döntõen pszichoterápiás módszereket alkalmaztak (pl. Németország).
A magatartás-orvostan Századunk nagy tudományos felfedezéseinek, valamint a századelõ pozitivista filozófiai irányzatainak tükrében az ember bonyolult fizikokémiai rendszerként definiálja önmagát, és e rendszer betegségeit ugyanilyen eszközökkel kívánja gyógyítani. E redukcionista emberképre épülõ orvoslásnak azonban újszerû kihívásokkal kell szembenéznie. Megváltozott a betegségek arculata. A heveny betegségek a sikeres gyógyeljárások eredményeképpen háttérbe szorultak. A krónikus betegségekben szenvedõk viszont egyre nagyobb számban árasztják el a kórházakat, orvosi rendelõket. E területen az orvostudomány sikerei korántsem olyan látványosak, mint pl. a fertõzõ betegségek leküzdésében. Az orvoslás ezen túlmenõen újszerû problémákkal találkozik, amelyeket az ember önpusztító viselkedésére vezethetünk vissza: alkoholizmus, kábítószer-élvezet, öngyilkosság stb. A hetvenes évektõl kezdõdõen a „pszichoszomatikus” helyett a „magatartás-orvostan” megjelölés kerül elõtérbe. A terminológiai változás szemléleti átalakulást is jelent. Egyrészt általáno-
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
san elfogadottá vált, hogy lényegében minden betegség „pszichoszomatikus”, amennyiben pszichológiai vonatkozásai is vannak. Másrészt viszont elõtérbe került az a szemlélet, hogy a betegségek keletkezésében, fellépésében és lefolyásában a magatartásnak igen jelentõs szerepe van. Az egészség megõrzése, ill. a betegségek rehabilitációja is döntõen magatartásprobléma. A magatartás-orvostan interdiszciplináris tudományterület, amely a magatartástudományokat és az orvosi-biológiai tudományokat integráltan mûvelve az egészség megtartásával, a betegségek megelõzésével, gyógyításával és rehabilitációjával kapcsolatos ismeretek és gyógyeljárások foglalata. Rövidebben: a magatartás-orvostan a betegségeket nem csupán biomedicinális szempontból, hanem a magatartás dimenzió bevonásával együtt vizsgálja, és a gyógyításban a magatartás megfelelõ alakítását is célul tûzi ki. A magatartás és a betegségek kapcsolata többrétû. 1. A magatartás mint kockázati tényezõ. Ma már közismert, hogy a legnagyobb népegészségügyi problémát jelentõ betegségek kialakulásában az egészség-magatartásnak kiemelt szerepe van. Az egészség-magatartás hiánya tehát kockázati tényezõként fogható fel. Pl. a keringési betegségek (a leggyakoribb halálok) kockázati tényezõi: stresszes életvitel („A” személyiség), elhízás, mozgásszegény életmód, alkohol, dohányzás, egészségtelen étrend stb. – mind-mind magatartási szempontok. A kockázati tényezõk közül legfeljebb a genetikai hajlamot nem soroljuk a magatartás körébe. Hasonló példákat hozhatunk más betegségcsoportból is. 2. A magatartás mint a testi betegségek lefolyását meghatározó tényezõ. A már kialakult betegséghez való viszonyulás, a betegség elfogadása, a szükségszerû korlátozások elviselése szempontjából a betegek különbözõek. Elõfordul, hogy a betegséget teljesen elutasító, az orvossal együtt nem mûködõ beteggel állunk szemben. Más esetben a betegségét szorongással viselõ, életét a
339
betegségnek alárendelõ egyénnel van dolgunk. Az orvossal való együttmûködés vagy ennek hiánya ugyancsak lényeges meghatározója a betegség további alakulásának. 3. A rehabilitációt meghatározó magatartástényezõk. A betegséggel kapcsolatos alapvetõ beállítódások (remény, bizalom, jövõre irányultság vagy ellenkezõleg, reménytelenség, kétségbeesés) nem csupán a betegség kimenetelének, de az esetleges rehabilitációnak is lényeges eleme. Pozitív jövõkép esetén pl. a szívinfarktus túlélési aránya magasabb.
A specificitás kérdése A pszichoszomatikus összefüggések egyik alapkérdése, hogy az egyes „pszichoszomatikus” betegségek hátterében speciális konfliktusok rejlenek-e (mint ahogy azt a korai kutatók feltételezték) vagy pedig a személyiség, vagy az organizmus speciális hajlama játszik-e szerepet a konkrét betegségek meghatározásában. Mai ismereteink szerint egy megbetegedés nem a stressz specifikus voltával, hanem a személyiség reakciókészségével és esetleg szervi sérülékenységével (orgánvulnerabilitással) függ össze. A „pszichoszomatikus” betegekre jellemzõnek tartják az „alexitímiának” nevezett személyiségsajátságot. Ennek lényege, hogy a személy nem képes emócióit, belsõ érzelmi, hangulati állapotait, vágyait verbálisan és kommunikatív úton kifejezni, ill. ez a készsége hiányos. Ennek következtében az emocionális feszültséget szimbolikus módon nem képes „lereagálni”, így az a vegetatív idegrendszer útján az organizmust terheli. Eredetileg úgy gondolták, hogy az alexitímia csak a pszichoszomatikus betegségekre jellemzõ. Kiderült azonban, hogy sokkal általánosabb tulajdonságról van szó, mely a legkülönfélébb pszichés zavarokban is föllelhetõ.
A betegségeknek a magatartással való összefüggését több szempontból elemezhetjük. A „specificitás” helyett az idegi, illet-
340
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
ve a hormonális és immunológiai információs rendszerek közti kapcsolat áll a kutatások elõterében. 1. Krónikus stresszhatás alatt kifejlõdõ betegségek (a klasszikus pszichoszomatikus betegségek). 2. Különféle pszichopatológiai állapotok által befolyásolt testi betegségek (pl. szorongás vagy depresszivitás esetén rosszabb egyes betegségek gyógyulási hajlama). 3. Egyes mentális kórképek testi betegség formáját öltik (pl. larvált depresszió). 4. Egyes személyiségvonások bizonyos betegségekre hajlamosítanak (pl. az „A” típusú személyiség és a koronáriabetegségek kapcsolata). 5. Az egészség-magatartásnak kiemelt szerepe van a betegségek keletkezésében és lefolyásában (pl. alkoholizmus).
A krónikus stressz A stressz fogalma, melyet eredetileg Selye János vezetett be, a magatartás-orvostan területén elsõsorban mint pszichoszociális eredetû feszültség fogható fel. Az ember ugyanis társas közegben él, feszültségforrásai is innen erednek. A szociális stressz mértékét többek között az „életesemények” módszerrel határozhatjuk meg (l. a 4. fejezetet). A krónikus sztressz lényegében információtúlkínálat. Szimonov képlete értelmében az Rs = f(In-Id), ahol Rs = stresszreakció, In = szükséges információ, Id = rendelkezésre álló információ. Amennyiben a szükséges információtól a kínálat nagymértékben eltér, a személy túlaktivált állapotba (stressz, szorongás) kerül. Vagyis az információfeldolgozó kapacitás jelentõs szerepet játszik abban, ki mennyire képes a környezeti ártalmakkal megbirkózni. A krónikus stresszállapot mint általános betegségkockázat gyakorlatilag minden betegség ki-
alakulásának valószínûségét növeli. Hogy konkrétan milyen betegség jelenik meg, az a személy adottságainak függvénye. A KRÓNIKUS STRESSZ MEDIÁTORAI A krónikus stressz és a testi folyamatok között a szervezet három nagy információs rendszere létesít kapcsolatot. a) Az idegrendszer vegetatív egyensúlyának közismerten szerepe van a klasszikus pszichoszomatikus betegségek létrejöttében. b) Az endokrin rendszer részben az elõbbivel együtt ugyancsak jelentõs szerepet játszik a betegségek megjelenésében és lefolyásában. c) A krónikus stressz az immunfolyamatokat is befolyásolja. Általában csökken az immunrendszer reaktibilitása, és ezáltal betegségek kialakulásának esélye megnõ vagy már meglévõ betegségek lefolyása súlyosbodik (pl. primer krónikus poliartritisz).
PSZICHOPATOLÓGIAI TÜNETEK ÉS TESTI BETEGSÉGEK Általános klinikai tapasztalat, hogy az egyidejûleg fennálló pszichiátriai megbetegedés negatívan befolyásolja a testi kórállapotok kimenetelét. Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a pszichiátriai betegek általában testi betegségekben is szenvednek. A komorbiditás egyes vizsgálatok szerint akár a 70–80%-ot is elérheti. Szívinfarktust követõen a gyógyulás és a rehabilitáció esélyei elsõsorban a beteg pszichés állapotától függnek (pl. a szívinfarktust gyakran kísérõ depresszió a túlélés esélyét drámai mértékben rontja).
TESTI BETEGSÉG KÉPÉBEN JELENTKEZÕ PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK Ezeket az állapotokat a megfelelõ részletes részben tárgyaljuk (pl. szomatizációs zavarok
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
stb.). Itt csak azokról az állapotokról beszélünk, amelyek a szó szûkebb értelmezésében „pszichoszomatikusak” azaz konkrét testi elváltozással járnak. E kórképek többnyire az affektív betegségek lefolyását mutatják (larvált depressziók), ugyanakkor valamely ismert szomatikus tünetcsoport alakját öltik. Így a colitis, a fekélybetegség, a fájdalom-szindrómák, a hipertóniák hátterében gyakran affektív zavar állapítható meg. Többnyire csak a hosszú távú kórlefolyás és elemzés alapján lehet a diagnózist eldönteni. Gondos vizsgálattal azonban a testi tünetek hátterében a depresszió rejtett jeleit is felfedezzük (introverzió, a hangulati szint eltolódása, önvádlások, a tünetek jellegzetes napszaki ingadozása stb.).
341
kus betegség esetén fennáll. Az egyén értékrendjében az egészség helye tehát alapvetõ fontosságú. Az egészséges életmód számos rövid távú „örömtõl” való tartózkodással jár, amire csak az képes, aki fejlett értéktudattal bír.
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok E kórképek nagy részét részletesen a belgyógyászati tankönyvek tárgyalják. Itt csupán egyes pszichológiai vonatkozásokra térünk ki.
KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSÉGEK ÉS SZEMÉLYISÉG A pszichoszomatikus orvostudomány kibontakozásának idején speciális „pszichoszomatikus” személyiségtípusokat tételeztek fel. Így ulcusszemélyiségrõl, hipertóniás személyiségrõl, migrénes személyiségrõl beszéltek. Egzaktabb vizsgálatok azonban e feltételezéseket legfeljebb részben erõsítették meg.
EGÉSZSÉG-MAGATARTÁS ÉS BETEGSÉGEK A pszichiátriai betegségek háttere c. fejezetben az „Antropológiai vulnerabilitás” címszó alatt kifejtettük, hogy az egészség mint érték az egészség-magatartás legfõbb meghatározója. E hosszú távon megvalósuló érték gyakran szembekerül rövid távú értékekkel, amelyek azonban károsak az egészségre (pl. szenvedélybetegeknél az azonnal elérhetõ mámor ütközik a szenvedélytõl való tartózkodás csak évtizedek múlva megvalósuló gyümölcseivel). Amennyiben az egészségtudat fejlett, a hosszú távú érték legyõzheti a rövid távú örömök csábítását. Egy ilyen típusú értékkonfliktus kisebb-nagyobb mértékben szinte minden króni-
ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG A „koronária-személyiség” Friedman és Rosenman által körvonalazott „A” típusa az utánvizsgálatok során csak részben állta ki az idõk próbáját. Az „A” típusú személyiség jellegzetességei: ¾ a problémáknak tevékenységekben való levezetése, ¾ kompetitivitás, ¾ hosztilitás, ¾ agresszivitás, ¾ állandó idõ-nyomás. Az utólagos elemzések elsõsorban a hosztilitásnak (ellenséges érzések) a koronáriabetegséggel való kapcsolatát erõsítették meg. Újabb adatok szerint az „A” típusú magatartás inkább a krónikus stresszel van közvetlen kapcsolatban. Egzakt vizsgálatokkal kimutatták, hogy stressz-kezelési technikák, életmód-változtatás mellett a koronáriabetegség kialakulása elkerülhetõ, ill. megjelenése késleltethetõ. Sõt, újabb vizsgálatok szerint már kialakult érelváltozások is reverzíbilisek lehetnek. A már elszenvedett infarktus gyógyulási kilátásai és a túlélés valószínûsége jelentõs részben a beteg pszichés állapotának függvénye. Az infark-
342
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
tust követõen a betegek közel kétharmadánál szorongásos és depresszív tünetegyüttes alakul ki. A betegek egy másik része ellenkezõleg, közönnyel veszi tudomásul állapotát vagy esetleg örül annak, hogy életben maradt. A kezeletlen depresszió a túlélés esélyeit jelentõsen rontja. Rendkívül fontos ezért a rehabilitációban a megfelelõ pszichés vezetés, szükség esetén pszichoterápia. Depresszív tünetcsoportok esetén kardiális mellékhatással nem rendelkezõ antidepresszív szert is adunk. HIPERTÓNIA-BETEGSÉG Régi tapasztalat, hogy az esszenciális hipertóniában szenvedõk agresszív impulzusaikat nem képesek kifelé lereagálni. Krónikus stressz esetén állandó belsõ feszültség lép fel, amely a magatartásban – az erõs kontroll miatt – nem jelenik meg. Genetikai hajlam megléte esetén ez az állapot hipertóniához vezethet. A hipertónia a koronáriabetegségek és a cerebrovaszkuláris megbetegedések egyik legfontosabb kockázati faktora. Pszichoterápiás beavatkozások (relaxációs módszerek) alkalmazásával a hipertóniás betegeknél kevesebb vaszkuláris és kardiális, valamint EKG-szövõdménnyel kell számolnunk, mint a nem kezelt betegeknél. Más esetben életmód-változtatást, étrendmódosítást, súlycsökkentést javasolunk. E változtatások ugyancsak csökkentik a szövõdmények kockázatát. Megvalósításuk azonban nem könnyû. Egyszerû tanácsadás többnyire nem elégséges, mivel a beteg nem képes azokat megvalósítani. A kívánt cél eléréséhez részletes viselkedéselemzésre és lépésrõl lépésre történõ viselkedésmódosításra van szükség. Speciális stressz-megoldó programok hatását is bizonyították.
DaCOSTA-SZINDRÓMA Lényegében a BNO „Szomatoform vegetatív diszfunkció” kategóriájának kardiális tünetekkel jellemzett formája. Nem „valódi” pszichoszoma-
tikus betegség, mivel objektív testi elváltozások nincsenek. Neurocirkulatoros aszténiának is nevezik. A betegnek szilárd meggyõzõdése, hogy szívbetegsége van, amelynek fõbb tünetei: ¾ mellkasi fájdalom, szívdobogások, ¾ légszomj, „átlégzési nehézség”, ¾ idegesség, ájulásérzés, tömegiszony, ¾ fáradékonyság, ¾ izzadékonyság, alvászavar. A tünetek fiatal korban kezdõdnek. Nõknél mintegy kétszer gyakoribbak. Lényegében szorongásos tünetcsoportról van szó, mely a pánikzavar egy speciális formájának felel meg és pszichopatológiai jellegzetességei folytán a neurózisok közé sorolható. A beteg személyisége a szorongásra való hajlam egyéb jeleit is mutatja, mint pl. a jellegzetes kognitív stílus. A kardiális szorongásban szenvedõ beteg testi szenzációit, fõképpen a szívtáji érzéseket veszélyként dekódolja (veszélyattribúció). Ennek következtében szorongása fokozódik, ami a testi szenzáció erõsödését eredményezi. Kialakul a pánikbetegségre jellemzõ circulus vitiosus. A terápiában éppen ezért a kognitív módszereknek kiemelt jelentõsége van.
GYOMOR-BÉL RENDSZER FEKÉLYBETEGSÉG Korábban népszerû volt Alexander elképzelése, miszerint a fekélybetegségben kétségtelenül meglévõ paraszimpatikus túlsúly hátterében a beteg függõségi igényének frusztrációja áll, amely tudattalan orális vágyakban nyilvánul meg. Újabban krónikus stressz okozta nem specifikus hatásokat tételeznek fel, amelyek arra fogékony egyéneknél fekélyt válthatnak ki. A pszichoszomatikus összefüggések elsõsorban a duodenális ulcusszal kapcsolatban nyilvánvalóak. Szigorú kísérleti módszerekkel a fekélybetegségre specifikus személyiségvonásokat nem sikerült azonosítani. Kétségtelen, hogy a duodenális
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
ulcusban szenvedõk szorongásra, depresszióra hajlamosabbak, ezek azonban nem specifikusak. Egyes vizsgálatok szerint a fekélybetegek stressztûrõ képessége alacsonyabb. Számos pszichogén funkciózavar jelenhet meg az emésztõtraktus felsõ szakaszán (pl. pszichogén csuklás, aerofágia). Ritka, nemegyszer súlyos állapot a felnõttkorban jelentkezõ cardiaspasmus, valamint a pylorospasmus. IRRITÁBILIS COLON SZINDRÓMA A tünetek hátterében a colon fokozott motilitása áll, amely szubjetíve fájdalmakat, teltségérzést, objektíve gyakori székürítést okoz. A tünetek stresszhatásra egészségeseknél is elõfordulhatnak, kóros mértékûnek akkor tartjuk, ha a tünetek jelentéktelen események hatására is fellépnek. A betegek többnyire neurotikus személyiségvonásokkal jellemezhetõek. A tünetek gyakran fóbiás jelleget öltenek (beszékeléstõl való kóros félelem), amikor is a beteg csak olyan helyre mer elmenni, ahol a közelben WC található. Számos vizsgálat igazolta, hogy a tünetcsoport pszichoterápiás kezelése eredményesebb, mint a különféle gyógyszeres vagy diétás eljárások (relaxáció, stresszkezelési tréning, szuggesztív módszerek). COLITIS ULCEROSA A colitises betegek személyiségében kényszeres vonásokat lehet kimutatni. Pedáns, precíz, kényszeres tulajdonságok jellemezik õket, nemegyszer gátlásosak. Haragjuk és agressziójuk nyílt kifejezésére nem képesek. Az ileitis regionalis (Crohn-betegség) esetén hasonló személyiségvonásokat írtak le. Kérdés azonban, hogy a pszichés tünetek a krónikusgyulladásos megbetegedés következményei inkább vagy esetleg oki szerepük is van. Kétségtelen, hogy megterhelõ életesemények a tünetek kiújulását és súlyosbodását vonják maguk után.
343
Pszichoterápiás módszerekkel kiegészített belgyógyászati kezelések eredményesebbek, mint a pusztán szomatikus gyógyeljárások.
LÉGZÕRENDSZER Régi orvosi megfigyelés, hogy az „idegesség” a légzésre is kihat (asthma nervosum). A szorongás légzéstüneteit részletesen a Pszichopatológia c. fejezetben tárgyaltuk. ASTHMA BRONCHIALE A betegség számos ok együttes hatására lép fel. Ezek között pszichológiai faktorok is szerepet játszanak. Asztmás betegek gyermekkori élettörténetében sokkal gyakrabban fordul elõ elhanyagoltatás, gyermekkori érzelmi és fizikai traumák, durva, brutális szülõi magatartás. Közismert, hogy asztmások érzelmi hatásokra hevesebb légzésválaszt produkálnak. Asztmás rohamok kiváltásában érzelmi hatások is szerepet játszanak. Pszichodinamikai szempontból az asztmások erõs függõségi igénnyel jellemezhetõk. Általában túlprotektív anya van a háttérben. Az anyai védettség frusztrációja asztmás rohamban nyilvánulhat meg. Asztmás gyermekek kezelése során idõnként az anyától való tartósabb szeparációt javasolják („parentektómia”). HIPERVENTILÁCIÓS TÜNETCSOPORT A beteg rohamszerûen hiperventilál, mígnem respiratoros alkalózis lép fel, ennek megfelelõ pszeudotetániás tünetekkel (paresztéziák, carpopedalis spasmus, ájulás). A roham többnyire emocionális behatásra lép fel, amely sürgõsségi beavatkozást tesz szükségessé (trankvillánsok, légzéskontoll). A hiperventilációs roham élettani következményei: csökkent alveoláris és arteriális CO2-nyomás, agyi vazokonstrikció, magasabb tejsav- és a piroszõlõsavszint.
344
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
A légzési tünetek (légszomj, a légzésfrekvencia és légzésamplitúdó növekedése) mellett gyakoriak a tetániás jelenségek: izomrángások, remegés, izommerevség. Szédülés, ájulásérzés, tachikardia, hasi fájdalom, feszültség, szorongás, fáradtság gyakori kísérõ tünetei a szindrómának, amely a pánikrohamokhoz hasonló. A hiperventilációs roham lefolyásában is a pánikrohamhoz hasonlít. Pánikbetegség esetén is elõfordulnak a hiperventilációra jellemzõ fiziológiai eltérések. A két tünetcsoport jelentõs részben átfedi egymást, valószínû, hogy a hiperventilációs tünetcsoport a pánikbetegség egy sajátos formája.
FÁJDALOM-SZINDRÓMÁK Lényegében a neurózisok között tárgyalt zavarokról van szó. Egyes esetekben azonban a tünetcsoport valamely meglévõ, esetleg minimális szervi elváltozásra rakódik rá. Meglehetõsen nehéz a differenciálás olyankor, amikor kimutatható elváltozások is vannak. Az objektív eltérés mértéke és a fájdalom-viselkedés súlyossága azonban nem felel meg egymásnak. A fájdalom-szindrómák két összetevõje: 1. Szubjektív fájdalom. A fájdalom-szindrómában szenvedõk fájdalomküszöbe általában alacsonyabb. Kísérleti körülmények között ezek a betegek valamely inger kisebb intenzitását is fájdalmasként élik meg, összehasonlítva normál személyekkel. A küszöbérték szituációk, érzelmi állapotok függvényében is változhat, és tanulási mechanizmusok is befolyásolják. A fájdalom következményeként elért „jutalom” (törõdés, gyógyszer) a küszöböt tovább csökkentheti. Éppen ezért a fájdalom-szindrómában szenvedõk jelentõs része gyógyszerfüggõvé válik (fájdalomcsillapítók, trankvillánsok). 2. Fájdalom-viselkedés. A beteg fájdalmát környezete felé is kommunikálja. A fájdalom általában mozgás- és aktivitásgátlással jár együtt. A fájdalom hatására a beteg abbahagyja megszokott tevékenységét, nyugalomra vá-
gyik, esetleg lefekszik vagy összegörnyedt testhelyzetet vesz föl. Fájdalmát másként is kifejezésre juttatja, hangosan vagy némán, arckifejezésével, testtartásával. A fájdalom-viselkedéshez tartozik, hogy gyógyszert vagy egyéb, a fájdalom elleni eszközt tart magánál. Különösen elhúzódó esetekben a fájdalom-viselkedés képezi a szindróma lényegét. A fájdalom-tünetcsoportok kezelése nem lehet eredményes a fájdalom-viselkedés befolyásolása nélkül. ALSÓ HÁTI FÁJDALOM-SZINDRÓMA (LOWER BACK PAIN) Meglehetõsen gyakori tünetcsoport. A beteg többnyire reumatológust vagy ortopéd orvost keres fel. A fájdalom pszichogén jellegét vagy túlnyomóan pszichogén eredetét gyakran csak késve ismerik fel. Nemritkán fordul elõ, hogy a nem csillapodó fájdalom miatt mûtétre kerül sor, jóllehet objektív neurológiai elváltozások nincsenek. Nagyon fontos a gondos neurológiai vizsgálat, mivel a pszichogén eredetû fájdalom eloszlása nem felel meg a neurológiai károsodás okozta lokalizációnak (pl. a fájdalom nem szegmentális jellegû). FEJFÁJÁSOK A fejfájás a leggyakoribb egészségpanaszok közé tartozik. A lakosság 80%-ánál évente legalább egyszer elõfordul, és mintegy 10% emiatt orvoshoz is fordul. A fejfájásnak nagyon sokféle szervi oka is lehet, amelyekkel itt részletesen nem foglalkozunk. A fejfájás az esetek 90%-ában nem szervi eredetû, mely többségében migrén és tenziós fejfájás. A fejfájások nagy része pszichológiai stresszel kapcsolatos. A migrénben szenvedõ személyek érzelmileg labilisak, perfekcionisták. A tenziós fejfájás a stresszállapot közvetlen kifejezõdése és arra utal, hogy e személyek stressz-kezelõképessége hiányos.
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
Számos pszichoterápiás módszer használatos a fejfájásban szenvedõk kezelésében. Eddigi adataink szerint a hipnózis, a relaxációs eljárások nem csupán a fejfájásos panaszok intenzitását és gyakoriságát képesek csökkenteni, hanem a migrénnel együttjáró egyes fiziológiai paramétereket is (pl. a migrénes betegeknél magasabb plazmadopamin-béta-hirdoxiláz-szint csökken). Eredményesen alkalmazhatók biofeedback eljárások is, pl. a homlok bõrhõmérsékletének visszajelzése. Tartósabb eredményeket érhetünk el a stresszmegoldó képesség fejlesztésével.
ENDOKRIN BETEGSÉGEK Az idegrendszer és az endokrin rendszer szoros kapcsolata közismert. Számos pszichiátriai betegség endokrin zavarokkal is együttjár (pl. depressziók esetén gyakoriak a menstruációs rendellenességek). A premenstruális disztressz tünetcsoportjáról a depresszióknál már szó volt. A klasszikus endokrin betegségekben többnyire pszichés tünetek is elõfordulnak (pl. hyperthyreosis). Ugyancsak gyakoriak a pszichés zavarok a menopauza beálltakor, amelyeket a neurotikus formakörbe sorolhatunk. E tünetek jelentõs mértékben függvényei a nõ pszichoszociális viszonyainak és premorbid személyiségének (menopauzális disztressz szindróma). Belgyógyászati könyvek az anorexia-szindrómát gyakran az endokrin kórképek között tárgyalják. Az evési zavarok c. 16. fejezetben foglalkozunk ezzel a tünetcsoporttal.
BÕRBETEGSÉGEK Pszichológiai tényezõk a legtöbb bõrbetegségben jelentõs szerepet játszanak.
345
PRURITUS A viszketegség pszichogén formája nagy valószínûséggel elfojtott agresszióval hozható kapcsolatba. Ennek értelmében az agresszív impulzus hatására a személy önmagát vakarja. Pszichológiai faktorok a lokalizált viszketésekben is (pruritus ani, pruritus vulvae) szerepet játszanak.
A pszichoszomatikus betegségek terápiája A pszichoszomatikus tünetcsoportok kezelése legcélszerûbb módon a konzultációs pszichiátriai szolgálat keretében, a beteget közvetlenül kezelõ orvossal való együttmûködésben valósítható meg. A beteg elõször általában elutasítja a pszichológiai megközelítés gondolatát. A megfelelõ, nemegyszer placebó jellegû szomatikus beavatkozásokkal párhuzamosan fokozatosan lehet rávezetni tünetei pszichológiai hátterének elfogadására. Amennyiben ez sikerül, a beteg pszichiáter kezelésébe adható. Szerencsés megoldás, ha a beteget pszichoterápiában képzett háziorvos vagy belgyógyász kezeli. A tüneti kép, a beteg pszichopatológiájának függvényében különféle módszereket vagy ezek kombinációit alkalmazhatjuk. Többnyire kombinált kezelésre van szükség (pszichoterápia, valamint trankvillánsok, antidepresszívumok, ill. a tüneteknek megfelelõ egyéb szerek). Egyes tünetcsoportok esetén speciális kezeléseket alkalmazhatunk, mint pl. biofeedback módszert tenziós fejfájásnál.
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
347
15. fejezet A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI A szexuális funkció zavarai . . . . . . . . . I. A szexuális késztetés zavarai . . . . . II. Az izgalmi fázis zavarai . . . . . . . III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . IV. Az oldódási fázis zavarai . . . . . . A szexuális orientáció zavarai (parafíliák) . Exhibicionizmus . . . . . . . . . . Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . Pedofília. . . . . . . . . . . . . . . Mazochizmus . . . . . . . . . . . . Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . Egyéb parafíliák. . . . . . . . . . . A pszichoszexuális identitás zavarai . . . . Transzszexualizmus . . . . . . . . Transzvesztitizmus . . . . . . . . . A szexuális magatartás zavarainak kezelése
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
348 349 350 350 350 350 351 351 351 351 351 352 352 352 352 352 352 352
348
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
A szexualitás a magatartás egészén belül viszonylagos autonómiával rendelkezõ alrendszer. A szexualitás kérdése nem csupán a pszichiátriára tartozik, hanem érinti számos más orvosi szakágazat területét is. A szexológia, a szexualitással kapcsolatos biológiai, pszichológiai és szociális ismeretek összessége. Ehelyütt azokkal a zavarokkal foglalkozunk csupán, amelyek elsõsorban a pszichiátria területére tartoznak. Bár a legtöbb szexuális funkciózavar valamely más probléma vagy betegség tünete, mégis indokolt, hogy a szexualitás zavarait külön fejezetben tárgyaljuk. Viszonylag új keletû, hogy a szexuális funkciók zavaraival az orvos foglalkozik. A szexuális magatartásnak az adott kor és társadalom normáitól való jelentõs eltérését korábban többnyire az erkölcsi elhajlások keretébe sorolták. A „perverzió” kifejezést (elferdülés) néha még ma is használjuk. E magatartásmódok elsõ átfogó leírása Krafft-Ebing bécsi pszichiáter klasszikus mûvében található (Psychopathia sexualis, 1886). Jellemzõ a kor felfogására, hogy a veretes német nyelvet a szerzõ latinra váltja, amikor konkrét esetleírásokat és példákat hoz mondandójának illusztrálására. Jelen korunk modern társadalmaiban a felfogás toleránsabb. Egyes szexuális magatartásmódok a társadalom többségének nézete szerint ma már nem erkölcsi kérdések, sõt nem is „devianciák”, hanem a tolerálhatóság határain belül vannak vagy pedig szexuális „kisebbséghez” való tartozást jelentik. A változást jól szemlélteti a homoszexualitással kapcsolatos felfogás változása. A nemi azonosság genetikailag meghatározott (szexkromoszómák), aminek következtében a nemre jellemzõ elsõdleges és másodlagos nemi jelleg kialakul. Embernél ezen túl kiemelt jelentõsége van a pszichoszexualitásnak (angolul: gender role), amely a nemnek megfelelõ szociális magatartásformák összefoglaló neve. A pszichoszexualitás a személyiség fejlõdése során, annak szerves részeként alakul ki. A fejlõdés folyamatát egyes irányzatok szakaszokra osztják. Így pl. Freud szerint a szexuális fejlõdés a pubertásig orális, anális, fallikus, látens stádiumokon megy keresztül.
Ezek a fázisok természetesen élesen nem határolódnak el egymástól. Az egyes fázisok a szexuális „ösztön” (libidó) kielégülésének módja szerint különböznek egymástól. A szexuális fejlõdés kritikus idõszaka a pubertás. A pubertáskor jól elhatárolható a fejlõdés folyamatában azáltal, hogy ezekben az években a testi növekedés üteme az átlagosnak mintegy kétszerese (10–12 cm/év). A szexuális magatartás fontos eleme a szexuális orientáció (a nemi késztetés „tárgya”, a kielégülés iránya), valamint a neveltetés és kultúra.
A szexuális funkció zavarai A szexuális funkciózavarok jelentõs része partnerkapcsolati problémákra utal. Másrészt viszont számos testi és lelki betegség másodlagosan a nemi mûködések zavaraival jár együtt. Sokféle gyógyszer is hatással van a nemi tevékenységre. A szexuális zavarokkal jelentkezõ beteget ezért minden esetben gondos kivizsgálásban kell részesíteni.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK A szexuális zavarok gyakoriságát illetõen pontos adatok nem állnak rendelkezésre. Egyes becslések szerint az általános orvosi rendeléseken megforduló betegek legalább 15%-ának szexuális problémái is vannak. Nõknél elsõsorban az izgalmi fázis és az orgazmus zavarai fordulnak elõ (a nõk mintegy 30%-ánál), míg férfiaknál erekciós zavarok és korai magömlés a leggyakoribb panasz (20%). ETIOPATOGENEZIS A szexuális funkciózavarok okai összetettek. A nemi fejlõdés korai szakaszaiban bekövetkezõ zavarok a felnõttkori személyiség struktúráját, esetleges neurotikus irányú fejlõdését is meghatá-
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
rozhatják. Késõbbi életszakaszok káros behatásai, a normál fejlõdéshez szükséges elégtelen gondoskodás, a nevelés hiányosságai is hozzájárulhatnak a felnõttkori nemi funkciózavarok kialakulásához. Számos, a felnõttkorra jellemzõ probléma is szexuális mûködészavarokhoz vezethet. Nagy valószínûséggel szerepet játszanak az alábbiak: ¾ partnerkapcsolati problémák, ¾ neveltetés, kultúra, a másik nemmel kapcsolatos beállítódások, ¾ szexualitással kapcsolatos attitûdök, ¾ szexualitáshoz kapcsolódó szorongás, ¾ kedvezõtlen külsõ körülmények, ¾ terhességtõl való félelem. A funkciózavarokat a szexuális reakcióciklus fázisai szerint osztályozzuk: I. II. III. IV.
a nemi vágy vagy késztetés, az izgalmi fázis, az orgazmus és az oldódás fázisának zavarai.
A BNO-10 a nem organikus eredetû szexuális zavarokat az evés- és alvászavarokkal egy fõcsoportba sorolja (viselkedészavarok, melyek fiziológiai és testi tényezõkkel társulnak). A DSM-IV-TR Szexuális és nemi identitás zavarok címen önálló csoportban foglalja össze a nemi élettel kapcsolatos zavarokat.
I. A szexuális késztetés zavarai A szexuális késztetés intenzitását, az aktivitás mértékét tekintve az egyének között jelentõs eltérések vannak. A szexuális élet teljes hiányát sem tartjuk kórosnak akkor, ha az szociálisan adott helyzetbõl fakad vagy tudatos egyéni döntés eredménye (pl. vallási elhivatottság alapján). A nemi vágy csökkenése (vagy szexuális anhedónia) elsõdleges oka többnyire a partnerkapcsolatok zavaraiban keresendõ. A probléma
349
mértékét jól tükrözi a szexuális érintkezések átlagos számának csökkenése vagy a szexuális jellegû fantáziák hiánya. Ezzel kapcsolatban azonban mindig figyelembe kell vennünk az élethelyzetet, az életkort. A nemi vágy hiánya nem zárja ki, hogy az esetleges szexuális aktus normális lefolyású legyen, a kezdeményezés azonban hiányzik. A libidó csökkenése számos pszichiátriai megbetegedésben is elõfordul (depresszió, neurózisok, szkizofréniák, organikus megbetegedések). Máskor gyógyszerek (pl. egyes vérnyomás-csökkentõk, nyugtatószerek) következményeként lép fel (pszichofarmakonok, vérnyomáscsökkentõk). A szexuális funkciók zavarát okozzák a kábítószerek is. Az alkohol rendszeres használata még az alkoholizmus tipikus tüneteinek kialakulása elõtt is funkciók zavaraira vezethetnek. Súlyosabb esetben a reakcióciklus többi fázisa is gátlódik vagy kialszik. A vágy csökkenésének súlyos formája a szexuális averzió. A vágy kifejezetten az ellentettjébe fordul: a szexuális élettõl való félelem, nemegyszer fóbiás irtózás alakul ki. A tünet hátterében a partnerkapcsolat súlyosabb zavarait tárhatjuk fel. A probléma gyakoribb olyan nõknél, akik neveltetésük során a szexualitással, a férfi-nõ kapcsolattal összefüggésben negatív attitûdöket sajátítottak el. A szexuális késztetés fokozódása önálló problémaként viszonylag ritka, elsõsorban ifjú és fiatal felnõtt korban lévõ mindkét nembéli személyeknél. Idõnként a partner keresi fel az orvost társa „kielégíthetetlen” igényei miatt. A fokozott szexuális vágy és késztetés jellemzõ mániás állapotokra. Nem ritka, hogy a betegség kritikátlan kapcsolatok létesítésével kezdõdik. Amennyiben a fokozott szexuális késztetés személyiségzavar része, szatiriázisról, nõknél nimfomániáról beszélünk. Alkohol hatása alatt a szexuális késztetés kezdetben fokozódik és egyben csökken a szociális korlátok hatékonysága. Az idült alkoholizmus a szexuális késztetés csökkenésével, majd kialvásával jár. Az izgalmi fázis zavarai már az alkoholizmus korai szakaszában felléphetnek. Kábítószerek egyes fajtái (kokain,
350
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
amfetaminok) is a késztetés fokozódását eredményezik. Ugyanakkor a potencia többnyire csökken, és a fokozott szexuális képesség inkább a drog hatása alatti szubjektív élmény.
Férfiaknál az orgazmuszavar elsõsorban korai magömlésben nyilvánul meg (ejaculatio praecox). Súlyos esetben a magömlés már a hüvelybe hatolás (immisszió) elõtt bekövetkezik (ejaculatio ante portas). Ritkábban fordul elõ az ellenkezõje: a késõi magömlés (ejaculatio retardata).
II. Az izgalmi fázis zavarai Az izgalmi fázis zavara esetén nõknél nem jön létre kellõ vérbõség, elégtelen vagy hiányos a nemi szervek nyálkahártyáinak nedvesedése (lubricatio). Férfiaknál az izgalmi fázis zavarát elsõsorban az erekció gyengesége vagy teljes hiánya (impotentia coeundi, pszichogén impotencia) jellemzi. Elõfordul, hogy kellõ erekció nélkül is ejakuláció következik be. Amennyiben erekciógyengeség vagy lubrikációs zavar más partnerrel kapcsolatban vagy maszturbáció során nincs, partnerkapcsolati problémák rejlenek a háttérben. Számos szervi megbetegedés is okozhat erekcióelégtelenséget (urológiai betegségek, pl. induratio penis, keringési zavarok, mint pl. Leriche-szindróma) vagy hüvelyszárazságot (pl. ösztrogénhiány menopauzát követõen).
IV. Az oldódási fázis zavarai
III. Az orgazmus zavarai
A szexuális vágy és kielégülés nem egy a másik nemhez tartozó, felnõtt korú személyre irányul, hanem valamely szokatlan, eltérõ utat keres magának. Éppen ezért a kérdésnek számos jogi vonatkozása van. Korábban ezeket a zavarokat szexuális deviancia vagy perverzió névvel is illették. A parafíliákat illetõen a felfogás koronként is változik. A hatvanas évek táján a férfi homoszexuálisokat a rendõrség még nyilvántartásba vette és gyakran zaklatta is (a nõi homoszexualitás, a leszbikus szerelem akkor sem volt üldözött). 1973-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság a „homoszexualitás” kategóriát törölte a pszichiátriai diagnózisok sorából. Az ezredvég uralkodó felfogása a homoszexualitást, amely nem csupán szexuális orientáció és gyakorlat, hanem sajátos identitás is, kisebbségnek tekinti, és a kisebbségeknek kijáró jogokkal ruházza fel. Egyes álla-
Megnyilvánulhatnak az orgazmus idõpontjának eltolódásában (korai vagy késõi) és az orgazmus szubjektív minõségében. Az orgazmus hiánya, elégtelensége egyébként zavartalan szexuális funkcióképesség mellett is fennállhat. Az esetek többségében, különösen nõknél, partnerkapcsolati zavarok vannak a háttérben. A nõk közel egyharmada szenved az orgazmus valamilyen fokú zavarától. Legsúlyosabb formája a vaginizmus. A kismedencei izmok olyan mértékû spazmusa következik be, hogy az immisszió lehetetlenné válik vagy fájdalmat okoz. A nem organikus vaginizmus hátterében gyakran a szexualitással kapcsolatos nevelési hibák, túlzott félelem vagy a partnerrel kapcsolatos rejtett averzió deríthetõ fel.
Elsõsorban az oldódás fázisában lépnek fel különféle, a szexuális aktushoz kapcsolódó fájdalmak (néha azonban már a korábban is). A szexuális fájdalom-szindróma (nem organikus dyspareunia) nõknél gyakoribb. A szexuális aktus közben vagy az oldódás alatt a nemi szervekben és az altestben fájdalmak lépnek fel. Gyakori, hogy az altesti fájdalmak állandósulnak és az aktustól függetlenül is panaszt okoznak. Férfiaknál is felléphet fájdalom az oldódási fázisban, elsõsorban a makkban (glans penis).
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák)
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
mokban a homoszexuálisok közötti házasságot jogilag is elismerik. Hasonló módon változott a felfogás a maszturbációt illetõen is. A század elején az önkielégítést még súlyos betegségek forrásának tekintették. Még a tabes dorsalist is az önkielégítésre vezették vissza. Késõbb a neuraszténiát tartották a maszturbáció következményének. Mai ismereteink szerint az önkielégítés a szexuális fejlõdés bizonyos szakaszában szinte általános. Az érett felnõttkorban is elõfordul, mint a normális szexuális élet része vagy a körülmények szülte pótkielégülés. A parafíliák egy része ma is bûncselekmény (pl. a pedofília) vagy legalábbis szabálysértés (exhibicionizmus). Ezek a magatartásformák majdnem kizárólag férfiaknál fordulnak elõ. Minden parafíliára jellemzõ: ¾ speciális fantáziák fellépése, ¾ ehhez társuló szexuális izgalom, ¾ a cselekmény végrehajtása, ¾ kielégülés (néha maszturbációval) és oldódás, ¾ többnyire menekülés a tetthelyrõl vagy a cselekmény nyomainak eltûntetése. A cselekmény gyakran az impulzuskontroll zavarainak mintájára, a szenvedélyek erejével érvényesül. A parafíliákat csak akkor minõsítjük kórosnak, ha rendszeresen elõforduló, legalább fél éven keresztül fennálló magatartásról van szó. EXHIBICIONIZMUS A kielégülés abból fakad, hogy a férfi merev péniszét ismeretlen nõknek váratlanul felmutatja, s ezzel bennük ijedelmet, sokkhatást vált ki. Az exhibicionista olyan helyen leselkedik nõkre, ahol nem kell tartania attól, hogy elfogják, hatóságnak átadják stb. Ennek ellenére közbotrány okozása miatt gyakran eljárást indítanak ellene. Általában gátlásos, kontaktusra képtelen személyekrõl van szó. A teljes kielégülés többnyire maszturbáció útján következik be.
351
FETISIZMUS A fetisiszta bizonyos élettelen tárgyakat használ a kielégülés céljaira. Gyakran a másik nem ruhadarabjait veszi igénybe. Fiatal férfibetegünk rendszeresen tûsarkú nõi cipõket vásárolt, ezeket otthonában felhúzta és a tükörben nézegette magát. Közben szexuális izgalomba került, és maszturbációval elégítette ki magát. Ezt követõen szégyen és bûntudat fogta el, és a cipõt egy utcai szemétgyûjtõbe dobta. Rövid idõ múlva újra vásárolni ment. Sajátos fetisizmusa természetesen súlyos anyagi romlásba sodorta.
FETISISZTA TRANSZVESZTITIZMUS Az egyén a másik nem ruháit ölti magára. Az így fellépõ nemi izgalmat rendszerint maszturbációval vezeti le. Elõfordul, hogy átmenetileg vagy akár hosszabb ideig is a másik nem ruháit hordja ismeretlen emberek között. Gyakorlatilag csak férfiaknál fordul elõ. Nemi identitás miatti dysphoriának nevezzük azt az állapotot, amikor az egyénnek a nemi szerepével, vagy identitásával állandó problémái vannak.
PEDOFÍLIA A szexuális vágy tárgya gyermek, az esetek többségében fiúgyermek a prepubertáskorban vagy még az elõtt. A pedofília ma különösen a figyelem elõterében van, mivel a szexuális célzatú gyermekkereskedelemmel nemzetközi méretû bûnbandák foglalkoznak.
MAZOCHIZMUS A mazochista kielégüléséhez hozzátartozik, hogy õt bántalmazzák, megkötözzék, neki fájdalmat okozzanak vagy megalázzák. Szexuális fantáziáiban ilyen típusú jelenetekkel foglalkozik, és ezek számára nemi izgalmat jelentenek.
352
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
SZADIZMUS A nemi kielégülés része a másik félnek okozott testi, lelki fájdalom, bántalmazás, megalázás, esetleg a másik megerõszakolása, sõt megölése. A BNO-10 a két állapotot szadomazochizmus néven foglalja egybe. VOYEURIZMUS Az egyén azáltal elégül ki, hogy mások szexuális életét vagy intim pillanatait (vetkõzés, fürdés) kilesi (voyer: látni). A leselkedés titokban történik és rendszerint maszturbáció kíséri. EGYÉB PARAFÍLIÁK Ritkábban fordul elõ a frotteurizmus, amikor a szexuális kielégülést a zsúfolt jármûveken nõkhöz való dörgölõdés útján érik el. Többnyire gyengeelméjûek kielégülési módja az állatokkal való szexuális játék (zoofília). Egyesek különleges vonzalmat éreznek idõsekkel való szexuális kapcsolat iránt (gerontofília). Ritkán halottal való közösülés is elõfordul (nekrophilia).
A pszichoszexuális identitás zavarai Elõfordul, hogy valaki a saját nemével elégedetlen, és jobban érzi magát a másik nem szerepében, vágyat érez a másik nemnek megfelelõ magatartás felvételére (ego-dystoniás nemi identitás). TRANSZSZEXUALIZMUS Az egyénben a biológiai nemével ellentétes pszichoszexuális azonosságtudat alakul ki. A férfi nõnek érzi magát, csakhogy a természet valamely fatális tévedése folytán férfi testbe született (vagy fordítva). Az ellenkezõ nemmel való azonosulás már a 4–5. életévtõl kezdõdõen jelentkezhet (az ellenkezõ nemû játszótársakat részesíti elõny-
ben), máskor csak a serdülõkor táján válik egyértelmûvé. Néha az egyén megelégszik azzal, hogy bizonyos élethelyzetekben a másik nem magatartásmintáit követi, a másik nem felé közelít öltözködésében (pl. ha nõ, férfias sportokat ûz, férfias foglalkozást választ, fiúsan öltözködik stb. vagy fordítva). Újabban, részben a médianyilvánosságnak köszönhetõen, egyre több transzszexuális személy nemet átalakító mûtéteket igényel, nemegyszer követel. A transzszexualizmus oka ismeretlen. Valószínû, hogy a szocializáció, a neveltetés szerepet játszik a saját biológiai nem elutasításában és az ellenkezõ nemmel való azonosulásban. A DSM-IV-TR az identitás-zavar megállapítása mellett kitér arra is, hogy a szexuálisan érett személy férfiak, nõk, vagy mindét nemû személy iránt érez vonzalmat. TRANSZVESZTITIZMUS A személy a lehetõségek szerint a másik nem szerepét veszi fel, a másik nem szerint öltözködik, a másik nemnek megfelelõ foglalkozást választ, ennek megfelelõ sportokat ûz, anélkül, hogy valódi nemét meg akarná változtatni. Többnyire férfiak problémája, akik nõi ruhába öltöznek. Lelkileg így érzik magukat egyensúlyban. Ritkábban fordul elõ, hogy nõk férfiként viselkednek, nem feladva nõi mivoltukat.
A szexuális magatartás zavarainak kezelése Bár a zavarok jelentõs része pszichés okokra, partnerkapcsolati zavarokra vezethetõ vissza, minden esetben részletes vizsgálatokat kell végeznünk esetleges szervi megbetegedések kizárása céljából. A háttérben rejlõ pszichés problémák megoldása nem jelenti automatikusan a szexuális zavarok oldódását is. Egyes zavarok (pl. ejaculatio praecox) mint kóros reflexláncolat, fennmaradhatnak.
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
Biológiai gyógymódok Amennyiben valamilyen szervi betegséget derítünk fel, természetesen az alapbetegséget kell kezelnünk. Pl. nem ritka, hogy potenciazavarok hátterében kezdõdõ cukorbetegség derül ki. Elõfordul, hogy a szexuális zavar valamilyen pszichiátriai megbetegedés tünete, mely kezelhetõ. Ilyen pl. a depresszió. Ez esetben, ha egyébként is indokolt, gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést alkalmazunk. Egyes funkciózavarok gyógyszeresen is befolyásolhatóak (pl. ejaculatio praecox). Gyakran alkalmaznak hormonkezeléseket a szexuális zavarok esetén, csekély eredménnyel. Ma már ritkábban használunk serkentõ hatású gyógyszereket (afrodiziákumokat) a szexuális izgalmi fázis zavarainak kezelésére. Transzszexualizmus esetén az ellenkezõ nem hormonjaival való kezelés a másodlagos nemi jelleget a kívánt irányban változtatja meg. Egyes transzszexuálisok számára ez már elégséges eredmény. Sebészi megoldásokat csak nagyon alapos megfontolások után javasolunk. Hazánkban az Egészségügyi Tudományos Tanács állásfoglalása
353
szükséges csonkolással járó átalakító mûtétek engedélyezéséhez, amelyet részletes pszichiátriai kivizsgálásnak kell megelõznie.
Pszichoterápiák A szexuális zavarok kezelésében a legkülönbözõbb módszereket alkalmazzák. Leginkább a magatartás direkt befolyásolását célzó magatartásterápiák (behaviour terápiák) váltak be. Párkapcsolati zavarok esetén csoport- vagy párterápiák alkalmazására kerülhet sor.
Szexuálterápiák Lényegében a szexuális magatartásra irányuló fejlesztõ, nevelõ, felvilágosító programok, amelyeket a partnerek együttesen végeznek, megfelelõ szakemberek vezetése mellett. Legismertebb a Masters és Johnson által kidolgozott, speciális intézeti bentlakással egybekötött program. A módszer iránti kezdeti optimizmust azonban a késõbbi tapasztalatok nem erõsítették meg.
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
355
16. fejezet A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI Az evészavarok meghatározása . . Történeti adatok . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . Az anorexia nervosa klinikai képe A bulimia nervosa klinikai képe . Pszichogén elhízás . . . . . . . . Az evészavarok terápiája . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
356 356 356 357 357 358 359 359
356
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
A röviden evési zavaroknak is nevezett állapotok pszichopatológiai szempontból az önfenntartási késztetés (ösztön) zavarai közé tartoznak. Klinikailag pedig jellegzetesen pszichoszomatikus tünetcsoportok. Külön fejezetben való tárgyalásukat az indokolja, hogy az utóbbi évtizedekben az érdeklõdés elõterébe kerültek, és a tankönyvek általában külön fejezetben foglalkoznak velük. A dolgok természete szerint viselkedéses pszichoszomatikus betegségekrõl van szó. A betegek, illetve családjuk gyakran elõbb belgyógyászati kezeléseket kér, és többnyire a belgyógyász javaslatára fordulnak pszichiáterhez. Az evészavarok két fõ csoportja az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. A két forma átmeneti variánsai is léteznek (bulimarexia). Újabban a kényszerevést (binge eating) is külön kategóriaként kezelik. Az evészavaroknak számos közös vonása van, ezért az általános adatokat illetõen egységesen tárgyaljuk õket.
Az evészavarok meghatározása Az evészavarokat az elhízástól való fóbiás jellegû félelem, a testi önkép zavara és az evési magatartás anomáliái jellemzik (16.1. táblázat). Anorexiában ezen túlmenõen jelentõs súlyvesztés és amenorrhoea következik be, bulimiában pedig falási rohamok lépnek fel, és a beteg különféle purgatív módszerekkel igyekszik a bevitt tápláléktól megszabadulni. Mindkét állapothoz számos egyéb lelki és testi tünet is társulhat. 16.1. táblázat. Az evési zavarok tünetei Evési zavar Súlyfóbia Testi önkép zavara (torz önészlelés) Evési magatartás zavara Anorexia nervosa Súlyvesztés (min. 15%) Amenorrhoea
Bulimia nervosa Falási rohamok (min. 2x hetente) Purgatív viselkedésformák
Történeti adatok Anorexia egyes eseteirõl régi írások is tudósítanak. Lasègue és tõle függetlenül Gull 1873-ban írta le anorexia hysterica, majd késõbb anorexia nervosa néven. A bulimia nervosa önálló kórképként 1979-tõl jelenik meg (Russell). Az anorexiát a század elején a hipofízis elégtelen mûködésére vezették vissza. Késõbb derült ki, hogy a kórkép hátterében pszichológiai tényezõk játszanak döntõ szerepet. Ettõl kezdve a pszichoszomatikus betegségek „mintapéldányának” tekintették.
Etiopatogenezis Minden valószínûség szerint genetikai hajlam is közrejátszik a kórképek kialakulásában. A kiterjedt genetikai kutatások számos részeredményt mutatnak, amelyeket azonban az ellenõrzõ vizsgálatok többnyire nem tudnak megerõsíteni. Eltéréseket írtak le a szerotonerg receptor gének, a szerontonin transzporter gén és egyéb receptorok genetikai összefüggéseit illetõen is. Anorexiában az egypetéjû ikrek konkordanciája 50%, a kétpetéjûeké 10%. Feltételezik a hipofízismûködés szabályozásának elégtelenségét is. Kétségtelen, hogy súlyos anorexiában az alultápláltság, a hiányos fehérjebevitel következtében az endokrin apparátus mûködése is alacsony szinten áll be (alacsony FSH-, LH-, T3- stb. szint). Funkcionális képalkotó eljárások segítségével kimutatták, hogy a testképpel, vagy élelmiszerekkel kapcsolatos vizuális ingerek hatására az anorexiások prefrontális, valamint az elülsõ cinguláris és parietális kérgi területei eltérõ módon reagálnak. Egy bizonyos ponton túl a pszichológiai és endokrin eredetû zavarok elválaszthatatlanul összefonódnak. Az evési zavarban szenvedõk személyisége sajátos vonásokat mutat. Anorexiásoknál inkább neurotikus személyiségjegyeket észlelünk: perfekcionisták, kényszeresek, depresszióra hajlamosak. Bulimiásoknál viszont gyakrabban találunk személyiségproblémákat: impulzuskontroll zavarokat, deviáns megnyilvánulásokat. A bete-
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
gek családját sok esetben rigid struktúra, csekély problémamegoldó készség, konfliktuskerülés jellemzi. Anorexiások családja a beteg köré szervezõdik: a család életét, hangulatát az anorexiás által aktuálisan fogyasztott étel mennyisége szabja meg. A beteg „gyermek” lesz a család életének központja. A tanuláselmélet a testsúly és az önértékelés közötti szoros kapcsolatot hangsúlyozza. Tekintettel arra, hogy a testi „énideál” nagymértékben eltér az önpercepciótól (önmagát túlsúlyosnak éli meg), a személyben állandó a késztetés testsúlyának csökkentésére. Ennek érdekében még a biológiai étvágynak is ellenáll, sõt tagadja, hogy éhes lenne (anorexiás), illetve, mivel ellenállni nem tud, hánytatja magát (bulimia). Pszichoanalitikus elképzelések szerint az anorexia a szexuális késztetésektõl való szorongásra, a felnõtt szexualitás elutasítására vezethetõ vissza. Ugyanakkor a szülõ-gyermek viszony is patológiás (domináns anya, oedipális apakonfliktus). A súlyfóbia mint vezetõ tünet nyilvánvaló kapcsolatban van korunk „szépségideáljával” is. Az anorexia gyakran tudatos, valamely cél érdekében megkezdett fogyókúrával kezdõdik (amelyet a beteg azután „nem tud abbahagyni”). Elõfordul, hogy serdülõ lányok körében szinte fogyókúrajárványok törnek ki. Az evési zavar döntõen lányok betegsége. Férfi nemnél ritkán, az esetek mintegy 10%-ában fordul elõ.
Epidemiológiai adatok Az evési zavarok viszonylag gyakori kórképek. Az anorexia leggyakrabban 13–18 éves korban, a bulimia 17–25 éves korban kezdõdik. Az anorexia a 18–35 éves nõk körében 1–4% gyakorisággal fordul elõ (pontprevalencia). A bulimia mintegy két-háromszorosa az anorexia gyakoriságának. Számos enyhébb, szubklinikus forma is elõfordul. Az evési zavarok mellett többnyire más pszichiátriai tünetcsoport is diagnosztizálható. Így depresszió 80%-ban, kényszeres, fóbiás tünetcso-
357
port az esetek mintegy harmadában fordul elõ. Gyakran szövõdik az állapot (fõleg a bulimia) deviáns viselkedésmódokkal, szuicid kísérletekkel. Kollégiumi lányközösségekben az anorexia „járványszerû”.
Az anorexia nervosa klinikai képe Az anorexia elsõ tünete az evési szokások megváltozása. A beteg válogatni kezd, bizonyos ételeket (kalóriadús, húsból készült ételek stb.) nem fogyaszt. Majd egyre csökken a felvett táplálék összmennyisége is. Tipikus esetben a család kompenzálni próbálja a kalóriamennyiséget. A betegnek egyéni, speciális ételeket készítenek. Elõbb-utóbb feszültségek, konfliktusok alakulnak ki az étkezés körül. A beteg felhagy a közös családi étkezésekkel. Saját maga „eszeget”, az evés rendkívül lassú és hosszú ideig tart. Elõfordul, hogy idõnként, ha nem látják, titokban „csipeget” valamit. A beteg az evés visszautasítása, a nagyfokú fogyás miatt a család központi problémájává válik. Mindezek következtében a testsúly csökkenni kezd. Anorexiát akkor diagnosztizálunk, ha az átlag testsúly legalább 15%-a hiányzik. Nem ritka a 40–45%-os súlyvesztés sem. A 25–30 kg-os „csontvázak” már állandó életveszélyben vannak. A súlyvesztés kiszámításához különféle indexeket vehetünk alapul. A Quetelet-féle index = testsúly/testmagasság2 (kg/m2). Átlagérték: 20–25 kg/m2. Még a csonttá-bõrré lefogyott beteg is az elhízástól retteg, és önmagát kövérnek tartja. Egy minimális ételmennyiség elfogyasztása után is kellemetlen teltségérzésrõl panaszkodik. Az evési magatartás változása mellett egyéb zavaró tünetek is felléphetnek. A beteg hangulati állapota labilissá válik, többnyire depressziós irányú változás következik be. Befolyásolhatatlan, makacs, nemegyszer zsarnoki uralom alatt tartja a családot. Iskolai teljesítményei enyhébb esetben nem hanyatlanak. Az anorexiások egyébként is az
358
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
átlagnál intelligensebbek. Idõnként sajátos motoros hiperaktivitás mutatkozik. Nemegyszer hatalmas fizikai teljesítményekre képesek (pl. naponta több km-t gyalogolnak vagy futnak). Jellemzõ az anorexiásokra, hogy betegségbelátásuk nincs vagy részleges. A kezeléssel általában nem vagy hiányosan mûködnek együtt. A fogyással párhuzamosan számos testi tünet mutatkozik. Gyakran már a fogyás kezdetén elmarad a menstruáció. Sokszor még a teljes gyógyulás után sem tér vissza, csak hónapokkal késõbb. A haj hullik, a körmök törékennyé válnak. Fokozott szõrnövés indul meg, fõleg a karokon (lanugo). A vérnyomás alacsony, a pulzus lassú. Laboratóriumi vizsgálatokkal gyakran alacsony elektrolitértékeket, anémiát lehet kimutatni. A hormonális vizsgálatok alacsony szinteket adnak. Hosszú idõ után osteoporosis, patológiás törések léphetnek fel. Elõfordul, hogy az anorexiás is purgálja magát. (Purgatív manõverek: önhánytatás, hashajtás, vizelethajtás, beöntés). A purgálás következtében a fogak zománca tönkremehet (gyomorsav), nyelõcsõvérzések léphetnek fel.
DIAGNOSZTIKA A diagnózis a fenti tüneteken alapul. A testtömeg-index 17,5 vagy kevesebb. A szándékos fogyás, a testi önkép zavara minden anorexiára jellemzõ. Az endokrin eltérések is általánosak. Az amenorrhoea helyett férfiaknál a szexuális érdeklõdés csökkenése vagy impotencia a diagnosztikai kritérium. Differenciáldiagnosztika. Differenciáldiagnosztikai szempontból ki kell zárni az összes senyvesztõ jellegû betegséget. Számos esetben pszichiátriai kórképek is súlyos fokú testi leromlást okoznak (pl. depresszió). Másodlagos anorexia-szindrómák is elõfordulnak (súlyos testi vagy pszichés traumák után). Ez esetben azonban az anorexiára jellemzõ sajátos evési anomáliák hiányoznak, nincs testképzavar, és többnyire könnyen felderíthetõ, milyen
pszichotraumák vezettek a súlyos fokú testi leromláshoz. Az anorexia nervosa két típusát különítjük el: ¾ restriktív anorexia: a betegnek falásrohamai nincsenek, nem purgálja magát, ¾ purgáló (bulimiás) típus esetén a betegnek falásrohamai vannak és purgálja magát.
KÓRLEFOLYÁS Az anorexia krónikus lefolyású betegség. Évekig, akár évtizedig is elhúzódhat. Javuló idõszakok mellett gyakoriak a relapszusok is. Még ma is magas a halálozási arány (4 év után 5%, 20 éves fennállás esetén a halálozási arány 15–20%). A halál többnyire interkurrens betegségben vagy hirtelen szívmegállás miatt következik be. Hosszú távú követéses vizsgálatok szerint az esetek 40%-a gyógyul (normál testsúly és menstruáció). 25–30%-ban a kórjóslat kedvezõtlen. A korai kezdetû kórképek prognózisa rosszabb. Súlyos esetben a beteg életvitele hanyatlik. Tanulmányait nem tudja folytatni, hivatását nem tudja ellátni, tartósan családja gyámolítására szorul. Hosszú távon a tüneti kép átalakulhat. Elõfordul, hogy bulimiás állapotba megy át vagy anorexiás és bulimiás idõszakok váltják egymást. Néha a korábban anorexiás beteg évek múlva súlyosan elhízik.
A bulimia nervosa klinikai képe A vezetõ tünet a falásroham. A beteg nem tud ellenállni evési késztetésének, és esetenként hatalmas mennyiséget (akár több tízezer kalóriát is) elfogyaszt. A falási rohamot a szubjektív kontrollvesztés élménye kíséri. A roham után többnyire önvád, lelkiismeret-furdalás lép fel. A beteg hánytatással és egyéb purgatív technikákkal próbál megszabadulni a bevitt ételtõl. A falásrohamokat
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
igyekszik titkolni. Nem ritka, hogy a roham éjszakánként lép fel. Gyakori a kifejezett szénhidrátéhség. A beteg testsúlya a normál övezetben lehet. Ugyanakkor az elhízástól való fóbiás félelem is fennáll, és torz az testi önészlelés is (önmagát kövérnek tartja). A bulimiások, szemben az anorexiásokkal, inkább extravertált típusúak. Hajlamosak egyéb impulzuskontroll zavarra is (lopkodás, alkohol- és droghasználat, öndestruktív viselkedés, öngyilkossági kísérletek). A beteg személyiségproblémái gyakran elérik a határeseti (borderline) személyiségzavar mértékét. A bulimiás szexuális aktivitása, szemben az anorexiáséval, megmaradhat.
DIAGNOSZTIKA A falási rohamokkal bevitt étel mennyisége egyértelmûen több, mint amennyit az átlagember ez idõ alatt elfogyasztana. Fontos diagnosztikai kritérium a kontrollvesztés élménye („nem tudja abbahagyni”). Ugyancsak diagnosztikai kritérium a bevitt kalóriától való megszabadulásra való törekvés. Amennyiben a falási rohamok anorexiás epizód alatt lépnek fel, úgy bulimarexiáról beszélünk. A bulimiának is megkülönböztetjük a purgáló és a nem purgáló típusát. Utóbbi esetben a beteg csak „természetes” úton kíván a felesleges kalóriáktók megszabadulni: koplal és túlzott mértékû testedzést folytat.
A BULIMIA KÓRLEFOLYÁSA A lefolyás az evészavarokra jellemzõ módon krónikus. Prognózisa általában kedvezõbb, mint az anorexiáé. Egy hároméves utánvizsgálat szerint a betegek egyharmada viszonylag jó állapotban van, egyharmada valamelyest javult, egyharmada viszont változatlan. Spontán gyógyulás ritka eseteit is leírták.
359
A lefolyást nagymértékben meghatározzák a szövõdmények. Ezek részben a purgálás velejárói (caries, oesophagitis stb.), másrészt a kórlefolyást az evési zavarhoz társuló egyéb magatartási problémák (alkohol, kábítószer, deviáns magatartásmódok) szabják meg. Amennyiben szerfüggõség, alkoholizmus alakul ki, a késõbbiekben ezek tünetei dominálnak.
Pszichogén elhízás A felnõttkori elhízás e formájában a zsírsejtek száma változatlan, térfogatuk viszont megnövekszik (hipertrófiás obesitas). Elhízásról akkor beszélünk, ha a testsúly a magasságnak megfelelõ átlagot 20%-kal meghaladja. A kövér ember sokat eszik, étvágyát nem tudja leküzdeni. Jellemzõ, hogy az étel látványának akkor sem tud ellenállni, ha nem éhes. Az evés néha kényszeres jelleget ölt (kényszerevés, binge eating). Gyakori, hogy a fizikai aktivitástól tartózkodik, és ez állapotát tovább súlyosbítja. A pszichogén elhízásban szenvedõ egyénekre többnyire az önkép különféle zavarai jellemzõek, köztük a testi önkép torzulásai is. Jellemzõ, hogy önmaguk kövérségét általában alábecsülik. Bagatellizálják a rendszeresen elfogyasztott étel mennyiségét is. Az elhízás hátterében gyakran érzelmi konfliktusokat tárhatunk fel. Az esetek egy részében a gyermekkorra visszanyúló kötõdési problémákat pszichodinamikus keretben értelmezhetjük (orális fixáció és regresszió). A gyógykezelés az evési magatartás kontrolljára és módosítására irányul, amit szükség szerint egyéb pszichoterápiás módszerek egészítenek ki. Kulcskérdés a beteg motivációjának fenntartása.
Az evészavarok terápiája A terápia eredményessége elsõsorban a hosszú távú, megalapozott orvos-beteg kapcsolaton múlik. A kezelési programnak integrálnia kell a szo-
360
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
matikus beavatkozásokat és a különféle pszichoterápiás technikákat. A terápia tervezése a patomechanizmus különféle egyéni variációira épül (pl. szükség van-e családterápiára vagy sem).
SZOMATIKUS KEZELÉSEK A súlyos, életveszélyesen leromlott anorexiás beteget kórházban kell kezelni. Szükség esetén intravénásan vagy szondán keresztül tápláljuk, a vitális funkciók folyamatos monitorizálása mellett. Sürgõs esetben, extrém fokú elutasító magtartás vagy stuporos állapot miatt elektrokonvulzív kezelés is szóba jön, amely általában gyorsan oldja a súlyos állapotot és így életmentõ lehet. Az evési zavarban szenvedõknél gyakori depresszív állapot vagy szorongások megfelelõ gyógyszeres kezelést tesznek szükségessé. Külön figyelemmel kell lennünk a gyógyszer felszívódási viszonyaira, tekintettel a beteg esetleges purgatív magatartására. Az anorexiások nagy részénél szükség van antidepresszív gyógyszerelésre. A depresszió ellenes kezelés gyakran beválik bulimiásoknál is.
PSZICHOTERÁPIÁK Tekintettel arra, hogy a testi önkép primer torzulásáról van szó, az evési zavarok esetén alkalmazott pszichoterápiának a testi önképpel való foglalkozásra célzottan ki kell térnie. Erre kognitív orientációjú terápiák, valamint a testtel különösen is foglalkozó relaxációs, szimbólumterápiás módszerek vagy az ún. testterápiák alkalmasak. Amennyiben az evési magatartás közvetlen kontrollja is szükségessé válik (pl. falási rohamok miatt), úgy magatartásterápiai módszereket alkalmazhatunk (pl. válaszprevenció módszere: a purgáció megakadályozása és a következményes feszültség kezelése). Amennyiben a családdal való összefonódás erõteljes (nemegyszer az anya akadályozza egy-egy terápiás akció végrehajtását), családterápiás üléseket tervezhetünk. Esetenként dinamikus jellegû pszichoterápia válik be, ha a manifeszt viselkedészavarok háttérben vannak és a beteg belsõ konfliktusokkal küszködik. A visszaesések megelõzésében a farmakoterápiával kombinált kognitív-magatartás-terápiápiákat alkalmazzuk elsõsorban. Tekintettel a betegek együttmûködési készségének hiányára, a pszichoterápia vezetésében következetességre, ugyanakkor nagyfokú rugalmasságra van szükség. A betegek gyakran megszakítják a kezelési programot. A fáradságos és a terapeuta türelmét is igénybe vevõ kezelés ma még nehezen hozzáférhetõ.
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
361
17. fejezet AZ ALVÁS ZAVARAI Az alvás élettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alvásciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvás élettani változásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra . . . . . . . . . . . . . . . Az alvászavar mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruktív alvási apnoe szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lassú hullámú alvás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A REM-fázisban fellépõ zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety). Az alvászavarok kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
362 362 364 364 364 365 365 365 365 366 366 366 366 366 367 367 367 367
362
Az alvászavar többnyire valamely mögöttes, szervi vagy funkcionális megbetegedés tünete. A szervi betegségek jelentõs része az alvás szervezõdésére is kihatással van, nemegyszer az alvászavar a betegség bevezetõ tünete. (E fejezetben az organikus jellegû alvászavarokkal nem foglalkozunk.) Annak ellenére, hogy az alvás átmeneti zavarai mindennaposak, amit az élethelyzetbõl adódó feszültségekkel is magyarázhatunk, minden alvászavart komolyan kell vennünk. A panasszal elõször jelentkezõ beteget részletes vizsgálatoknak kell alávetnünk. Annál is inkább, mivel szokás a lakosság körében, hogy alvászavar esetén orvosi konzultáció nélkül is altatószerekhez nyúlnak. Ennek következtében nemritkán altatószer-függõség alakul ki. Sajnálatos módon az orvosok is részesek ebben: túl könnyen, alapos elemzés nélkül írnak fel altatókat.
Az alvás élettana Az alvás élettani szerepét egészében nem ismerjük. Bizonyosra vehetõ, hogy nem állja meg a helyét az a közhiedelem, miszerint az alvás szerepe a pihenés. Az alvás REM- (Rapid Eye Movement) fázisaiban az agy „aktívabb”, mint éber állapotban: oxigénfelhasználása fokozottabb. Az alvás szerepére vonatkozóan ezért hipotézisekre vagyunk utalva. Egyes elképzelések szerint az alvás REM-fázisában a már megszerzett in-
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
formációk további feldolgozása megy végbe. A REM-fázis sajátosságai miatt joggal állíthatjuk, hogy az agy mûködésének három módozata van: éber állapot, non-REM alvás és REM-fázis.
ALVÁSCIKLUSOK Az alvás folyamata ciklusokra tagolódik (17-1. ábra). Egy ciklus, amely átlagosan mintegy 90 percig tart, lassú hullámú alvásból (1–4 stádium) és REM-fázisból tevõdik össze. Egy normál alvási idõszak 5–6 ciklusból áll. Az alvás elõrehaladtával a ciklusok általában rövidülnek, ugyanakkor a REM-periódusok hosszabbak lesznek. Az alvás szervezésében elsõsorban a nyúltvelõ, a híd és a mesencephalon felszálló aktiváló rendszere vesz részt, amely elalváskor gátlás alá kerül. A lassú hullámú alvás ideje alatt a kérgi tevékenység szinkronizálódik. Alvás létrejön az agykéreg hiányában is. Az alvás folyamatát az elektromos tevékenység alapján stádiumokra osztjuk. 1. stádium (szendergés): alfa-, majd fokozatosan kialakuló téta-aktivitás (4–8 c/s). Az izomtónus csökken, a szemmozgások lassulnak. 2. stádium (felszínes alvás): nagy amplitúdójú téta- és delta-aktivitás jellemzi (2–4 c/s). Jellemzõ még az alvási orsók és az ún. K-komp-
17.1. ábra Az alvásfázisok ciklikus változásának grafikus sémája
363
17.2. ábra Alvásstádiumok
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
364
lexumok megjelenése. Az alvás idejének mintegy 50%-a tartozik a 2. stádiumba. 3. stádium (közepesen mély alvás): döntõen delta-tevékenység uralja a képet. A K-komplexumok már nem észlelhetõk. 4. stádium (mély alvás): nagyrészt magas amplitúdójú delta-hullámok jellemzik. Az izmok elernyedtek, de bizonyos tónus még fennmarad (17.2. ábra). A REM-fázis jellemzõi: a) szapora téta-tevékenység, b) laterális irányú gyors szemmozgások, c) teljes ellazulás a törzs- és a végtagizmokban, esetleg végtagrángások, d) élénk, döntõen vizuális álomképek, e) fokozott vérbõség a nemi szervekben, esetleg erekció, f) különbözõ vegetatív reakciók (a szív- és légzésfrekvencia fokozódik, a vérnyomás emelkedik, fokozódik az agy vérátáramlása).
AZ ALVÁS ÉLETTANI VÁLTOZÁSAI A REM-fázisok átlagosan az összalvás 20– 25%-át teszi ki. A születést követõen ez az arány még 50%, amely 3–5 hónapos korban 40%-ra mérséklõdik, és az életkor elõrehaladtával fokozatosan éri el a felnõtt korra jellemzõ értéket. Egy alváson belül a REM-fázisok hossza növekvõ tendenciát mutat. Idõskorban azonban a REM-alvás egyenletesen oszlik el az éjszaka folyamán. Elõrehaladott életkorban csökken a lassú alvás mennyisége és gyakoribb az éjszakai felébredés.
GYÓGYSZEREK HATÁSA A REM-FÁZISOKRA Sokféle gyógyszer, köztük altatók, antidepresszív szerek, hormonok stb. a REM-alvás csökkenését idézi elõ (REM-depriváció). Ugyanilyen hatással van az alkohol és a kábítószerek nagy része is. A REM-alvás bármely módon törté-
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
nõ csökkenése REM-hiányállapotot idéz elõ (REM-pressure), amelyet a szervezet kompenzálni igyekszik, és a következõ alvás idején a REM-arány növekszik. A REM-hiány állapota esetenként az éber állapotban is megmutatkozik: aktivitásfokozódás, feszültség, dekoncentráltság következik be. Egyes depresszióformákban a REM-hiány a klinikai kép javulását eredményezi. Ezen alapul az alvásmegvonás módszere.
Az alvászavar mint tünet Klinikai szempontból az alvászavarokkal kapcsolatos tüneteket objektív és szubjektív csoportra osztjuk. Az objektív tüneteknek három típusát különítjük el. 1. Az elalvás zavara esetén a lefekvéstõl az álomba merülésig terjedõ idõ megnyúlik vagy esetleg lerövidül. 2. Az átalvás zavara éjszakai felébredésekkel jár. 3. Az ébredés zavarai vagy korai ébredésben, vagy az ébredés elhúzódásában nyilvánulnak meg. A szubjektív alvászavar mögött számos probléma húzódhat meg. Elégtelen alvás („keveset aludtam”), rossz minõségû alvás („rosszul aludtam”) vagy másnapi fáradtság képezi a leggyakoribb panaszt. Az alvás szubjektív zavaraihoz gyakran a „rossz álmok” élménye is társul. Az alvás objektív és szubjektív zavarai egymástól viszonylag függetlenek. Az alvás minõsége ugyanis a beteg általános minõsítõ rendszerén keresztül fejezõdik ki. Így pl. neurotikus betegek akkor is alvászavarról panaszkodnak, ha a környezet megfigyelése szerint mélyen és sokat alszanak. Fordítottja is elõfordul: mániás betegek ténylegesen keveset és nyugtalanul alszanak, mégis kitûnõ alvásról számolhatnak be. Helytelenül jár el az orvos, ha a szubjektív alvászavarok alapján rendel altatót. Nincs olyan pszichiátriai betegség, amelyben alvászavarok ne fordulhatnának elõ. Ezeket a
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
365
megfelelõ kórképeknél ismertetjük. Egyes esetekben típusos alvászavarok lépnek fel, amelyeknek diagnosztikus értéke is lehet (pl. a primer {endogén} depressziósok álomba zuhanása és korai ébredése). Az alvásszervezõdés önálló zavarainak egy része organikus jellegû (pl. narkolepszia, alvási apnoe szindróma). A nem organikus jellegû alvászavarok jelentõs része a gyermekkorra jellemzõ, és a felnõttkorra megszûnik. Esetenként azonban, a probléma súlyossága miatt, kezelést igényel.
nikus okok (pl. Pickwick-szindróma) híján többnyire depresszió (ún. atípusos depresszió), neurotikus állapot vagy gyógyszerfüggõség következménye. A hiperszomnia kórossá minõsítésének kritériumai az inszomniánál leírtakhoz hasonlóak: a) nappali álmosság, elalvási rohamok, amelyek nem az elégtelen alvás következményei, b) a tünet legalább egy hónapon át fennáll, c) szubjektíve szenvedést okoz, d) az életvitelt hátrányosan befolyásolja.
Inszomniák
A környezetben élõk megfigyelései is megerõsítik a panaszokat.
Az alvászavarral jelentkezõ beteg tüneteinek elemzését a pszichiátriai betegvizsgálat szempontjai szerint végezzük. Az alvászavart akkor minõsítjük kórosnak, ha a) az elalvás, az átalvás zavara vagy nem kielégítõ volta, esetleg a korai ébredés képez panaszt, b) a tünet egy hónapon belül hetente legalább háromszor elõfordul, c) a betegnek állandó panaszt okoz és d) az életvitelben, a munkában nehézségeket támaszt. Az inszomniák hátterében az esetek mintegy 30–35%-ában emocionális problémákat deríthetünk fel. Más esetben az életritmus változásai, a körülmények módosulása vezet alvászavarhoz. Az zavarok jelentõs része az életmód következménye: a REM-fázis szervezõdését gátló hatások (alkohol, gyógyszerek, élvezeti szerek stb.) alvászavart okoznak. A kor elõrehaladtával az agy e külsõ behatásokra érzékenyebben reagál, és aránylag csekély mennyiségû alkohol, kis adag gyógyszer, kávé, bõséges étkezés az alvás minõségének romlásához vezet.
Hiperszomniák A hiperszomnia önálló tünetcsoportként még ritkábban jelentkezik, mint az inszomniák. Orga-
Narcolepsia A genetikusan determinált (poligén) betegség hirtelen, ellenállhatatlan elalvási rohamokkal jár. Az alvás azonnal REM-fázisba megy át. A roham 5–30 percig tarthat. Az esetek 70–95%-ában kataplexiával együtt fordul elõ: emocionális hatásra izomtónusvesztés következik be, a beteg összeesik (Oppenheim-féle Lachschlag). Gyakoriak a hipnagóg hallucinációk is. Elõfordul, hogy a beteg ébredés után egy ideig képtelen akaratlagos mozgások kivitelezésére (katochus).
Obstruktív alvási apnoe szindróma A betegséget napközben álmosság és elalvások, valamint éjszakai periodikus légzés jellemzi. A többnyire kövér, hipertóniás betegek éjszaka izzadnak, hánykolódnak. Napközben nemegyszer feltûnõ módon (pl. munka, társalgás, értekezlet közben) elalszanak. Az éjszakai periodikus légzés lehet centrális eredetû, de gyakrabban mechanikus, obstrukciós jellegû, amely a felsõ légutak szelepszerû elzáródására, majd hirtelen megnyílására vezethetõ vissza, ami többnyire erõteljes horkolással jár együtt. Az apnoés idõszak alatt az agy oxigénellátása hiányos. A betegség tartós fennál-
366
lása kognitív zavarokat okoz. Az alvási apnoe típusos esetben Pickwick-szindrómával (obesitashipoventilációs szindróma) jár együtt, amely elhízott, erõsen horkoló, középkorú férfiak betegsége.
Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai A 24 órás bioritmust külsõ és belsõ „idõjelzõk” (Zeitgeber) szabályozzák. A külsõk az életritmusból fakadnak: a munka, az étkezések, az utazások ritmusa, beleértve a nappal és az éjszaka váltakozásait is. Külsõ szabályozók híján, kísérleti körülmények között a legtöbb ember spontán napi ritmusa 24 óránál valamivel hosszabb. A belsõ szabályozás legfõbb idõjelzõje a nucleus suprachiasmaticus, amely által megszabott napi (cirkadián) ritmus egyeseknél 24 óránál rövidebb, a többségnél inkább hosszabb. A külsõ és a belsõ szabályozás közötti jelentõs aszinkrónia egyesek szerint affektív betegségekre hajlamosít. Érzelmileg labilis egyéneknél a napi ritmus könnyen felborul. Éjjel álmatlanságban szenvednek, nappal pedig álmosak, fáradtak. Egyeseknél a közérzet, hangulat, aktivitás szélsõséges napszaki ingadozása panasz mértékét éri el. Vannak, akik reggel és a délelõtti órákban érzik magukat aktívabbnak, estére elfáradnak („pacsirta-típus”). Mások reggel, délelõtt morózusak, inaktívak, és estefelé „térnek magukhoz” („bagoly-típus”). Primer depresszióra hajlamosaknál inkább az utóbbi fordul elõ. A cirkadián ritmus zavarát külsõ hatások is elõidézhetik. Éjszakai beosztásban, váltott mûszakban dolgozóknál a napi ritmus könnyen felborul. A napi ritmus átmeneti zavara a „jet lag” szindróma is. Az idõzónák átrepülése, különösen, ha keleti irányban történik, a napi ritmust jelentõsen megzavarhatja. A napi bioritmus zavarát akkor minõsítjük kórosnak, ha a) a beteg életrendje ennek következtében a környezet szokásaitól nagymértékben eltér,
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
b) legalább egy hónapon keresztül fennáll, c) az egyénnek problémát okoz.
Paraszomniák A paraszomniák az alvás folyamatának minõségi zavarai, melyek mind a lassú hullámú alvásban, mind a REM-fázisokban felléphetnek.
A LASSÚ HULLÁMÚ ALVÁS ZAVARAI SOMNAMBULISMUS A többnyire gyermekeknél jelentkezõ zavar abban áll, hogy a beteg felkel, összerendezett cselekvéseket hajt végre, járkál, néha a házat is elhagyja. Az alvajáró nincs ébren, arca kifejezéstelen. Nehezen ébreszthetõ. Kapcsolatot nehéz vele létesíteni, de többnyire irányítható, ágyába visszavezethetõ. Ébredés után nem emlékszik a történtekre. Az alvajárás részeként vagy önállóan jelenik meg az alvás közbeni beszéd (somniloquismus). E tünetcsoport része a fogcsikorgatás alvás közben (bruxismus). A szomnambul jelenségek az alvás mélyebb stádiumaiban és az éjszaka elsõ részében lépnek fel. A tünetcsoport felnõttkorban ritka, idõskorban néha elõfordul. Az állapotot elsõsorban epilepsziától kell elkülöníteni. Fõleg pszichomotoros rohamok okozhatnak hasonló tüneteket. Az epilepsziára azonban sztereotip mozgások jellemzõek, míg somnambulismusban összetett cselekvések jelennek meg. A diagnózist kétes esetben az EEG-vizsgálat többnyire eldönti. PAVOR NOCTURNUS A lassú alvás 3. és 4. stádiumában fellépõ zavar patomechanizmusa az elõbbivel azonos lehet, csak a megjelenési forma különbözik. Az ugyancsak gyermekeknél jelentkezõ tünetek az alvás elsõ harmadában lépnek fel. A beteg felriad és pá-
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
nikszerû félelem fogja el: sikoltozik, dobálja magát. Néha felkel az ágyból és a szobában fel-alá rohangál. Nem teljesen éber, kontaktusba nehezen vonható. A szólongatás tovább fokozhatja félelmét. Felébredve nem vagy csak mozaikszerûen emlékszik a történtekre. Heves vegetatív izgalom (remegés, izzadás, tachikardia stb.) jelei mutatkoznak. A roham 1–10 percig tarthat. Elkülönítõ diagnózis szempontjából a rémálom (incubus) jön szóba elsõsorban. Ez esetben azonban sikoltozás, motoros nyugtalanság ritka. A beteg élénken emlékszik álmaira, és a felébredés zavarmentes. Az epilepsziától való elkülönítésben az EEGvizsgálat nyújt segítséget. ENURESIS NOCTURNA A gyermekeknél fellépõ zavar ugyancsak a mély alvás idõszakában jelentkezik. Részletesebben a gyermekpszichiátriai kórképek között tárgyaljuk.
367
vonásának következtében is kialakulhatnak. Rémálmokhoz vezet a helytelen táplálkozás is: túl nehéz és bõséges étkezés esténként.
Az alvászavarok kezelése általában Az alvászavarokat elsõsorban a kiváltó és fenntartó okok kezelésével próbáljuk befolyásolni. A nem organikus eredetû alvászavarok egy része az életmóddal kapcsolatos problémákra vezethetõ vissza. Ez esetben elsõsorban az életmódra, az alváshigiénére vonatkozó tanácsokat adunk. Élethelyzeti krízisek, válságok esetén jelentkezõ alvászavar többnyire megoldható támogató jellegû pszichoterápiával. Minõsített pszichiátriai megbetegedésben az állapotnak megfelelõ gyógyszeres, pszichoterápiás vagy egyéb kezelést alkalmazunk. Csak utolsó sorban forduljunk gyógyszerekhez. Súlyos döntést hoz az az orvos, aki betegének elõször ír fel altatószert. Az altatószerekkel való visszaélés ma már egy elõtérben álló közegészségügyi probléma. Az alábbi szempontokat vegyük figyelembe:
A REM-FÁZISBAN FELLÉPÕ ZAVAROK INCUBUS (RÉMÁLOM, LIDÉRCES ÁLOM, NIGHTMARES, DREAM ANXIETY) A beteg szorongással, félelemmel teli álmokat él át, amelyek gyakran azonos tematikájúak (zuhanás, üldözés, menekülés, megszégyenülés stb.). A biztonságot alapjaiban veszélyeztetõ álmokra az egyén felébredés után is élénken emlékszik. Többnyire az alvás második felében lép fel. Nõknél gyakoribb, mint férfiaknál. Gyermekeknél 4–6 éves korban fordul elõ legtöbbször. A rémálmok hátterében többnyire érzelmi problémák rejlenek. Az alvás szervezõdését befolyásoló szerek (antidepresszívumok, benzodiazepinek, alkohol stb.) hatása alatt vagy ezek meg-
¾ alvászavarok esetén lehetõleg oki terápiára törekedjünk, ¾ szubjektív alvászavarok esetén ne adjunk altatószert, ¾ altatószert csak átmeneti jelleggel és elõre meghatározott ideig alkalmazzunk (legfeljebb 2–3 hétig); ne írjunk fel 7–10 napi adagnál több altatót, ¾ ne használjunk barbiturát vagy glutárimid típusú szert a függõség kialakulásának veszélye és egyéb mellékhatások miatt, ¾ elsõsorban közepes felezési idejû benzodiazepin típusú altatókat használjunk, és csak meghatározott ideig (2–3 hét), ¾ lehetõség szerint használjunk nem benzodiazepin típusú GABA-erg szereket.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
369
18. fejezet GYERMEKPSZICHIÁTRIA A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fejlõdés folyamatába ágyazódó zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . Az olvasás zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az írás zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A számolási készségek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beszéd és a nyelvfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) . . . . . . . . . . . . . Dadogás (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hadarás (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kifejezõ beszéd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beszédmegértés zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motoros készségek fejlõdési zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Átható (pervazív) fejlõdési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az autizmus atípusos formája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rett-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb dezintegratív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asperger-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ magatartászavarok . . . . . . . . . . . . . . Hiperkinetikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedészavarok gyermek- és serdülõkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedészavarok egyes körülírható formái . . . . . . . . . . . . . . . . Családi körre korlátozódó viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . . . Kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szocializált) viselkedészavar. . . Kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) viselkedészavar . . . . . . . . Oppozíciós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedészavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkorban kezdõdõ neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szeparációs szorongás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iskolafóbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fóbiák / Testvérféltékenység / A szociális kapcsolatteremtés zavarai / Szelektív mutizmus / Reaktív kötõdési zavar / Korlátlan kötõdési zavar Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Átmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krónikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gilles de la Tourette-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sztereotip mozgászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ürítési funkciók zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csecsemõ- és gyermekkori táplálkozási zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
370 371 372 372 373 373 374 374 374 375 375 376 376 377 377 379 379 379 379 380 380 381 382 382 382 382 382 383 383 383 384 384
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
386 386 387 387 387 388 388 388 389 390 390
370
A fejlõdésben lévõ személy magatartásának zavarai számos tekintetben eltérnek a felnõttétõl. Egyrészt önálló, a felnõttkorra nem jellemzõ tünetcsoportok alakulhatnak ki, másrészt a gyermekkori zavarok késõbbi, felnõttkori magatartásproblémák elõfutárai lehetnek. Sõt, egyesek szerint a felnõttkori mentális betegségek a gyermekkori zavarok „kiteljesedései”. E kórképek ezen túlmenõen az orvos részérõl speciális diagnosztikai és terápiás készségeket igényelnek. A gyermekpszichiátriának kiemelt szerepe van a felnõttkori zavarok megelõzése szempontjából. Jelentõségére utal, hogy az európai országokban, így hazánkban is, külön szakképesítéshez kötik.
A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata A gyermekpszichiátriai diagnosztika három fõ forrása: 1. a beteg közvetlen vizsgálata, 2. a szülõk (család) által szolgáltatott adatok, 3. kiegészítõ (teszt-) vizsgálatok. Ad 1. A beteggel való kontaktusfelvétel és beszélgetés milyensége erõsen korfüggõ és az orvos részérõl nagyfokú kommunikatív hajlékonyságot tételez fel. Legfontosabb a gyermek bizalmának megnyerése. Ennek megfelelõen rendezzük be a gyermekpszichiátriai rendelõt is, amelynek várója inkább óvodára, mint orvosi rendelõre emlékeztessen. Az orvosi vizsgáló kialakítása is a gyermek biztonságérzetét szolgálja (pl. gyermekrajzok a falon, színes bútorok, megnyugtató berendezés, játékok). Kisgyermekkorban a kontaktus felvétele többnyire a szülõ jelenlétében történik, hiszen a gyermek számára a szülõ jelenti a biztonságot. Így egyben a szülõ-gyermek interakciókról is képet nyerhetünk. Minél fiatalabb a gyermek, annál kisebb jelentõsége van a közvetlen kommunikációnak, és annál nagyobb a szerepet kap a játék. Iskoláskorban is használunk közvetett eszközöket. Rajzoltatjuk a gyermeket, és errõl beszél-
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
getünk vele. Rendszerint egy ember, egy ház és a családtagok lerajzolását kérjük. Lényeges, hogy a beszélgetés során a gyermeknek nyitott kérdéseket tegyünk fel (kiegészítendõ kérdések), ne pedig zárt, igen-nemmel megválaszolandó kérdéseket. Utóbbiak ugyanis feszültséget kelthetnek, és a gyermek bezárkózik. Tájékozódnunk kell afelõl is, mi a gyermek véleménye a vizsgálatról, egyáltalán arról, miért hozták orvoshoz. Ifjúkorban a bizalmi viszony megteremtése talán még fontosabb. Ennek rendeljük alá a szülõk meghallgatását is. (Pl. a családjával konfliktusban lévõ serdülõ vizsgálata esetén ne a szülõk meghallgatásával kezdjük a vizsgálatot.) Mindenhez kérjük a beteg beleegyezését, még a szüleivel, a hozzátartozóival való beszélgetéshez is. Biztosítsuk a serdülõt/ifjút arról, hogy négyszemközti beszélgetéseink bizalmasak, és azok tartalmáról a szülõk sem szerezhetnek tudomást az érintett tudta és beleegyezése nélkül. A beteget külön és beleegyezése esetén a családdal együtt is hallgassuk meg. A gyermekpszichiátriában a személyiség fejlõdésére vonatkozó adatok kiemelt szerepet játszanak. Ehhez tartozik még a szülõk életpályája, akár a nagyszülõkig visszamenõleg, és a család egészének története is. Ad 2. Minél fiatalabb a gyermek, annál nagyobb súlya van a heteroanamnesztikus adatoknak (pl. szülõk, gondozók, esetleg tanítók, tanárok). Arra kell törekednünk, hogy a gyermek magatartását konkrét tények és helyzetek ismertetésével jellemezzék, ne pedig általánosságokban minõsítsenek (pl. a családi élet keretében, az óvodában, az iskolában tanúsított magatartás leírásával). A serdülõkorban és afölött a beteggel való személyes interjút helyezzük elõtérbe, amennyire ez lehetséges. Ad 3. Kiegészítõ tesztmódszerek. A gyermekpszichiátriában alkalmazott tesztmódszerek választéka igen gazdag. ¾ Gyermekkorban fõképpen rajzteszteket alkalmazunk (ember, család, fa). E teszteknek meghatározott kiértékelési szempontjai vannak.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
¾ A játékteszteknek is standard változatait használjuk. Hazánkban széles körben elterjedt a Világjáték-teszt (Polcz Alaine). ¾ Képességvizsgáló (intelligencia-) tesztek részben nem verbális jellegûek (pl. Raventeszt), részben a verbális készségeket is igénybe veszik. Hazánkban standard változatban a Wechsler-féle intelligenciateszt gyermekváltozata a legelterjedtebb (HAWIK). ¾ Organikus károsodás esetén neuropszichológiai módszereket is alkalmazunk. Ilyen pl. a Bender-teszt, amely standard ábrák lemásolásán alapszik. ¾ A projektív tesztek a beteg személyiségének globális értékelésében nyújtanak segítséget (Rorschach, TAT). ¾ Kérdõíveket, pszichometriai teszteket elsõsorban az idõsebb korosztályokban alkalmazhatunk. A gyermekpszichiátriai vizsgálat kórrajzban is rögzítendõ szempontjai összefoglalva az alábbiak: ¾ általános tájékozódás a gyermekrõl és családjáról, ¾ mi a fõ probléma, a probléma története, ¾ miért éppen most jelentkeznek orvosnál, ¾ a gyermek fejlõdése általában, ¾ orvosi elõtörténet, ¾ pszichiátriai elõtörténet, ¾ nevelés, iskolázás, ¾ a család története, a szülõk felõl való tájékozódás, ¾ testi vizsgálat, ¾ lelki vizsgálat, ¾ kiegészítõ tesztek, ¾ összegzés, diagnózis(ok).
A fejlõdés folyamatába ágyazódó zavarok E zavarok kezdete az esetek többségében viszonylag korai (csecsemõ- és gyermekkor). Más esetben a fejlõdési zavar csak a beiskolázás során
371
kerül felszínre (pl. dyslexia). Olyan funkciókról van szó, melyek kialakulása az idegrendszer fejlõdésének bizonyos szakaszához köthetõ. Éppen ezért e zavarok nem a betegségek szokványos lefolyását mutatják (remissziók és relapszusok), hanem az átlaghoz viszonyított lemaradás és funkciózavar bizonyos, többé-kevésbé egyenletes mértékével jellemezhetõk. A normális fejlõdéshez viszonyított elmaradás az idõ függvényében többnyire csökken, nemegyszer meg is szûnik. A fejlõdésbe ágyazott zavarok mindegyike a kognitív folyamatok szimbolizációs síkján jelenik meg, tehát a szimbólumalkotás zavarairól is beszélhetünk. Az elemi érzékszervi percepció, valamint a projekciós szint érintetlen (lásd Pszichopatológia c. fejezet). Az érzetnek szimbólummá való alakítása azonban zavarokkal terhes. A szavak inkább zörejként, a betûk vizuális ingerként jelennek meg. A gyermek nem a beszéd jelentésére figyel, hanem a hangingerre („szósüketség”). Olvasás közben hangokat bocsát ki anélkül, hogy a szöveg jelentését megragadná (vizuális ingerhangképzés: inger-reakció). A dyslexiás gyermek, ha olvas is, a jelentésre nem tud egyidejûleg figyelni, az olvasott tartalmat nem tudja visszaadni. Ugyanez vonatkozik az írási és számolási zavarokra. A szimbólumalkotás primer zavara mellett szól az is, hogy a beszédzavaros gyermek a nem verbális jelzéseket sokkal jobban érti, mint a verbálisakat. A már kialakult szimbólumalkotási készség átmeneti gátlása jön létre hisztériás-disszociációs zavarok ritka eseteiben. A hisztériás vakságban szenvedõ egyén a vizuális ingert felfogja ugyan, de annak „jelentését” nem. A kognitív folyamat legmagasabb síkját érzelmi hatások alatt mintegy „leválasztja”.
A fejlõdési zavarok fiúknál gyakoribbak és családon belül halmozottan fordulnak elõ. A zavarok többségénél genetikai tényezõk szerepe kimutatható. Intenzív kutatások folynak az egyes zavar-típusok hátterében fellelhetõ genetikai anomáliák felderítésére. Így például a kényszerbetegség egyes viselkedési faktorainak (ellenõrzés, rendezés, mosakodás, gyûjtögetés) hátteré-
372
ben lévõ géneket már azonosították. Többnyire azonban a környezeti hatások is szerepet játszanak abban, hogy egy genetikai sérülékenység rejtve marad, vagy felszínre kerül. A zavarok között azok globalitása szerint egy súlyossági sort állíthatunk fel (a részleges zavaroktól a globálisabbak felé haladva): 1. tanulási zavarok (iskolai teljesítményzavarok), 2. az expresszív beszéd zavara, 3. a receptív beszéd zavara, 4. a motoros készségek fejlõdési zavarai, 5. átható (pervazív) fejlõdési zavarok, 6. mentális retardáció. Utóbbival külön fejezetben foglalkozunk. Minél átfogóbb a zavar, annál valószínûbb, hogy a sorban elõtte lévõk jellegzetességeit is magában foglalja (pl. pervazív fejlõdési zavarok esetén a beszédfunkciók is hiányosak). Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a fejlõdési zavarok összefüggnek az agyféltekék közötti funkciómegosztással. Ezen túlmenõen az agy bármely fejlõdési vagy strukturális károsodása növeli a komplex funkciózavarok valószínûségét, megtartott intellektus mellett is (epilepszia, krónikus alultápláltság). Az agykárosodás mértéke és a zavar súlyossága között nincs szoros kapcsolat.
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) Az iskolai teljesítményzavarok is egy fejlõdési folyamatra épülnek. Jellemzõjük, hogy nem egy spontán tanulási folyamatba ágyazódnak (mint pl. a kommunikáció zavarai), hanem az iskola követelményei szerinti elõmenetelnek kell(ene) megfelelni. A zavar mértékét a követelményektõl való elmaradás alapján definiáljuk. Kórosnak akkor minõsítünk valamit, ha az elmaradás egyértelmûen kimutatható. Már a beiskolázás kezdetén felvetõdik az iskolaérettség kérdése, amely speciális pszichológiai vizsgálatokat tesz szükségessé. Az iskolai teljesítmény zavarai – szemben a kommunikációs zavarokkal – maguktól általában nem
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
rendezõdnek, nemegyszer a felnõttkorra is fennmaradnak (pl. az ún. funkcionális analfabétizmus hátterében dyslexia húzódhat meg). Az iskolai teljesítmények zavarai is inkább fiúknál fordulnak elõ. Gyakran társulnak egyéb magatartási vagy érzelmi zavarokkal is. A TELJESÍTMÉNYZAVAROK DIAGNÓZISA A pontosabb kategorizálás céljából standard teljesítményteszteket használunk. A diagnózis felállításához figyelembe kell vennünk a gyermek iskolai osztályzatait is. Tekintettel vagyunk az esetleges korábbi fejlõdési zavarokra (pl. a beszédfejlõdés zavara) vagy az egyéb, társuló magatartási rendellenességekre. A diagnózist csak akkor állíthatjuk fel, ha az nem egy globálisabb zavar részeként jelenik meg (pl. nem pervazív fejlõdési zavar vagy mentális retardáció velejárójaként). Amennyiben az iskolai teljesítmények elmaradása érzékszervi károsodás részeként értelmezhetõ, az érzékszervi károsodást diagnosztizáljuk. A diagnózis feltétele az is, hogy már a beiskolázás kezdetétõl fennálljon. Amennyiben csak késõbb, idõben körülhatárolhatóan jelenik meg és esetleg egyértelmû háttere van (pl. a család felbomlása), nem az iskolai teljesítményzavar diagnózisát állítjuk fel. A TELJESÍTMÉNYZAVAROK OKAI Az iskolai teljesítményzavarok okait lényegében még nem ismerjük. Valószínû, hogy a magyarázatot az agy biológiai érésének akadályozottságában kell keresnünk, ami a kognitív fejlõdés részfunkcióiban is megnyilvánulhat. Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a fejlõdési rendellenességek (beszéd, tanulás) az agyféltekék közötti funkciók egyensúlyának hiányával is összefüggnek.
AZ OLVASÁS ZAVARA (DYSLEXIA) A gyermek hiányosan ismeri fel a betûket és a szavakat, nem tudja a betûket szóképekké össze-
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
rakni. Gyakran társul a beszédfejlõdés és egyéb iskolai készségek (írás, számolás) fogyatékosságaival. A probléma kisiskoláskorban jelentkezik. Leggyakoribb megnyilvánulási formái: ¾ hangok (betûk), szavak kihagyása, ¾ hangok, szavak eltorzítása, ¾ hangok, szavak betoldása, ¾ hangok, szavak felcserélése, ¾ fordított irányban való olvasás. Ezen túlmenõen a gyermek szokatlanul lassú tempóban olvas. Jellemzõ, hogy az olvasott szöveg tartalmát nem érti, arra nem emlékszik. Ha a tartalomra kérdezünk, inkább korábbi emlékei alapján válaszol, nem pedig az olvasott szöveg tartalmára támaszkodva. Általában nem szeret olvasni, az olvasást szorongással éli át. Elkerülõ magatartást tanúsít, ha olvasási követelményekkel áll szemben.
373
¾ a rövid és hosszú magánhangzók megkülönböztetésének nehézsége, ¾ a finomabb árnyalatok elkülönítésének zavara (pl. kettõs mássalhangzók). A gyermek elhanyagolja írásos házi feladatait, mivel az írás számára szorongást kelt, és elkerülõ magatartással reagál. PROGNÓZIS, TERÁPIA Az írászavar prognózisa viszonylag kedvezõ. Megfelelõ korrektív pedagógiai módszerekkel eredménnyel kezelhetõ. A sikerhez a társuló zavarokkal való foglalkozás is hozzátartozik. Amennyiben az írászavar a felnõttkorra is megmarad, az egyén gyakran olyan foglalkozást választ, ahol nem kell írnia. Az írástól való ódzkodás meglehetõsen gyakori. Ilyen egyén pl. nem levelez.
EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS, TERÁPIA A dyslexia meglehetõsen gyakori, az iskoláskorúak mintegy 4%-ánál fordul elõ kisebb-nagyobb mértékben. A prognózis nagyrészt attól függ, mennyire súlyos az állapot, ill. rendelkezésre áll-e megfelelõ korrektív pedagógiai segítség. A zavar korrekciója éppen ezért függvénye a szociális státusnak is. A dyslexia kezelésére számos programot dolgoztak ki (pl. az Orton-féle módszer).
AZ ÍRÁS ZAVARA (DYSGRAPHIA) A dysgraphia a helyesírási készségeknek és a szavak betûzésének („szóbeli helyesírás”) speciális zavara, egyéb funkciók (pl. olvasás) relatív épsége mellett. A készség tekintetében a gyermek feltûnõen elmarad saját átlagos iskolai teljesítményétõl. Éppen ezért „helyesírási retardációnak” is nevezik. Fõbb jellegzetességei: ¾ az írás indításának nehézsége, ¾ a kis- és nagybetûk elkülönítésének zavara,
A SZÁMOLÁSI KÉSZSÉGEK ZAVARA (DYSCALCULIA) A dyscalculia az elemi számolási mûveletek zavara. Az izolált számolási zavart Gerstmannszindrómának is nevezik. Nehézséget jelent a számszimbólumok megértése, felismerése. A gyermek nehezen érti a számok egymás közötti viszonyait, nem képes azokat meghatározott szempont szerint elrendezni. Nehezen fogja fel a számokkal végzett mûveletek lényegét is. A zavar mértékének meghatározására standard teszteket használunk. A gyermek egyéb funkciói épek, intellektuskárosodás nincs. A probléma következtében azonban iskolai nehézségek támadnak, következményes emocionális zavarokkal. A dyscalculiához gyakran társul olvasási nehézség, a motoros fejlõdés vagy a figyelmi funkciók zavara. EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS, TERÁPIA Az iskoláskorú gyermekek mintegy 6%-ánál fordul elõ a számolási készségek bizonyos fokú
374
zavara, amely általában 7-8 éves korban kerül felszínre. Megfelelõ pedagógiai módszerek híján a zavar tartóssá válik, és az iskolai elõmenetelben komoly hátrányokat jelent. Befolyásolhatja késõbb a pályaválasztást is. Kihatással lehet ennek következtében a személyiség alakulására: önértékelési zavarok, szorongás, depresszív sérülékenység lehet a következmény. A terápia megfelelõ korrektív pedagógiai módszerek alkalmazásából áll.
A beszéd és a nyelvfejlõdés zavarai Egyébként ép mentális fejlõdés mellett a gyermek beszédfunkciója, a megértés és a kifejezés színvonala elmarad attól, amit korának megfelelõen tõle elvárhatnánk. Az elmaradás megnyilvánulhat: ¾ a megértésben, ¾ a beszédben mint motoros funkcióban, ¾ a szó- és fogalomkincsben, ¾ a nyelvtani szabályok alkalmazásában. A megértési zavar többnyire az expresszív funkciók zavarával és olvasási, írási problémákkal is együtt jár. A beszédteljesítmény hullámzik, ismert környezetben jobb, mint idegen körülmények között. A zavar mértéke meghaladja a fejlõdésben egyébként meglévõ individuális különbségeket. A diagnózis az állapot súlyosságán, megjelenési formáján, lefolyásán és egyéb tünetcsoportok esetleges társulásán alapul, és lényegében statisztikai természetû (az átlagtól két szórásnyi eltérést veszünk kórosnak). Természetesen ki kell zárni az esetleges hallási károsodást, amely szintén akadálya lehet a beszéd fejlõdésének. A HANGKÉPZÉS (BESZÉDARTIKULÁCIÓ) ZAVARAI (DYSLALIÁK) Hangképzési (fonológiai) zavarok négy éves kor alatt gyakran fordulnak elõ. A család nemegy-
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
szer átveszi a gyermek egy-egy sajátos, hibás szóhasználatát, beszédfordulatát, és játékosan tovább viszi a gyermek négy éves korán túl is. 6–7 éves korra többnyire minden fonológiai rendellenesség megszûnik. Zavarról ezért csak e korhatáron túl beszélhetünk. Az egyes formákról a Pszichopatológia c. fejezetben esett szó. A zavar típusai növekvõ súlyossági sorrendben: 1. helytelen hangképzés, 2. a hangok felcserélése, 3. egyes hangok elhagyása (pl. szóvégi mássalhangzó). A magánhangzók ejtése többnyire hibátlan. Enyhébb esetben csak egy-egy fonéma hibás használatáról van szó. Minél súlyosabb a zavar, annál több fonéma érintett. A hangképzés zavaraihoz gyakran társulnak az érzelmi élet, a magatartás problémái, hiperaktivitás és a figyelem zavara is. A hangképzési rendellenességek szakszerû logopédiai kezelést tesznek szükségessé. Egyes formák megfelelõ kezelés híján felnõttkorra is megmaradhatnak (rotacizmus, szigmacizmus). Mindenképpen kezelésre van szükség, ha a gyermek beszéde nehezen érthetõ, ha a tünetek a 8. életév után is fennállnak vagy a zavar az iskolában problémákat okoz. DADOGÁS (ISCHONOPHONIA, PSALLISMUS) Vitatható, hogy a dadogás fejlõdésre épülõ vagy attól függetlenül megjelenõ zavar (a DSM-IV az elõbbi, a BNO-10 az utóbbi mellett foglal állást). KLINIKAI KÉP Lényegében a beszédfluencia zavaráról van szó. A beszéd folyamatos áramlása megszakad, a továbblépés csak bizonyos szünet, erõlködés, próbálkozás után lehetséges. E próbálkozás közben a beszédben résztvevõ izmok megfeszülnek, súlyos esetben a környezõ izmok (arc, nyak) is görcsösen
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
összehúzódnak. A beszéd – mintegy „akadályt” áttörve – néha szinte robbanásszerûen indul tovább. A „zárlat” gyakrabban lép fel ún. zárhangok (b, p, t stb.) elõtt. A dadogással együttjár: ¾ hangok ismétlése, ¾ hangok elnyújtása, ¾ szünetek a szavakon belül is, ¾ beszédblokád kísérõ hangokkal vagy anélkül. A dadogás nem jelentkezik akkor, ha az egyén nem spontán beszél, hanem verset mond vagy énekel. Megszûnik a dadogás „vezetéses beszéd” esetén is (a dadogó egy mások által mondott vagy olvasott szöveget utánmond, olyan gyorsan követ, amennyire csak lehetséges). Amennyiben a dadogó saját beszédének hallásos visszajelzését mintegy 0,5 másodperccel késleltetjük (egyszerû technikai berendezés segítségével), a dadogás ugyancsak megszûnik (DAF, delayed auditory feedback). A dadogás többnyire a gyermekkorban kezdõdik. Az egyén iskolai, tanulmányi elõmenetelét jelentõsen gátolhatja. A dadogás mértéke a szituációtól is függ, szorongásos helyzetben súlyosabb. Gyakran érzelmi zavarokkal, beilleszkedési nehézségekkel jár együtt. A dadogó kerüli az olyan helyzeteket, ahol beszélnie kell. Súlyos szorongást élhet át, ha megszólalástól kell tartania.
375
Speciális logopédiai kezelésre van szükség. A társuló zavarok pszichoterápiás beavatkozást tehetnek szükségessé (pl. a beszédszituációkkal kapcsolatos deszenzitizálás). Átmenetileg minor trankvilláns kezelésre is sor kerülhet.
HADARÁS (AGITOLALIA) Nagyon gyors beszéd, a szavak hangképének elkenésével, szótagok összemosásával. A beszéd folyamata nem ritmusos, szünetek, majd beszédvágták követik egymást. A zavar pszichiátriai problémaként ritkán jelentkezik. Inkább az általános beszédkultúra hiányának tartható, mely gyakoribb a fiúknál, valamint általában a kevésbé iskolázottak körében. Gyermekkorban kezdõdik, de kellõ nevelés híján felnõttkorra is megmarad és annyira általános, hogy még a „tömegkommunikátorok” körében is elõfordul.
A KIFEJEZÕ BESZÉD ZAVARA Az expresszív beszédzavar korai jele lehet, ha 2 éves korban a gyermek még nem tud kimondani egy-egy szót (vagy akár szótöredéket) vagy 3 éves korban még hiányoznak a két-két szavas szerkezetek. Az iskoláskorú gyermekek körében mintegy 3–5%-ban fordul elõ, és fiúknál két-háromszor gyakoribb.
ETIOLÓGIA, KÓRLEFOLYÁS, TERÁPIA KLINIKAI KÉP A lakosság mintegy 1%-át érintõ zavar oka lényegében ismeretlen. Gyakrabban jár együtt balkezességgel. Egypetéjû ikrek esetén a konkordancia magasabb. A hallási visszajelzés szerepét hangsúlyozzák a „szabályozáselméleti” megközelítések. Pszichodinamikus teóriák a dadogás keletkezésében konfliktustényezõket tételeznek fel, ennek igazolása azonban eleddig nem sikerült. A dadogás krónikus lefolyású. Enyhébb esetek az életkor elõrehaladtával spontán rendezõdik. A beszédkerülés miatt a gyermek iskolai hátrányokat szenved.
Súlyos esetben már 2–3 éves korban feltûnik a beszéd kialakulásának késése. Késõbb a diagnózis azon alapul, hogy a beszédfunkció elmarad a gyermek intelligenciaszintjétõl. Az elmaradás mérésére standard beszédtesztek állnak rendelkezésre. Többnyire az iskolai elõmenetelben is problémák vannak. Az expresszív beszédzavar fõbb megnyilvánulásai: ¾ hiányos szókincs, ¾ helytelen szóhasználat,
376
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
¾ általánosító szavak gyakori használata („izé”), ¾ hiányos mondatok, ¾ nyelvtani szabályok helytelen alkalmazása, ¾ hangképzési zavarok. A gyermek gyakran mutogatással vagy egyéb nem verbális módon fejezi ki magát, de kommunikációs igénye megvan, szívesen játszik másokkal (szemben az autizmussal). A belsõ beszéd, a játékra való képesség, a nem verbális kommunikáció viszonylag érintetlen. Gyakran egyéb motoros fejlõdési zavar vagy enuresis is társul a képhez. Máskor érzelmi problémák, szorongás, dühkitörések és egyéb magatartási anomáliák is elõfordulnak. Az esetek mintegy felében figyelemzavar is fennáll. A beszéd expresszív zavara trauma vagy más agyi betegség következtében is kialakulhat. Ez esetben egy korábbi normális beszédfejlõdésre rakódik rá. ETIOLÓGIA, KÓRLEFOLYÁS, KEZELÉS Lényegében nem ismerjük a zavar okait. Balkezesség növeli a kockázatot. A kórlefolyás viszonylag kedvezõ, mintegy 50%-ban maradék nélkül gyógyul, ha a gyermek megfelelõ logopédiai kezelésben részesül.
A BESZÉDMEGÉRTÉS ZAVARA A receptív beszédzavar többnyire expresszív zavarral is együtt jár. A DSM-IV éppen ezért a „receptív-expresszív beszédzavar” kategóriát használja. A becslések szerint az iskoláskorúak mintegy 3–5%-ára tehetõ probléma fiúk körében gyakoribb. KLINIKAI KÉP A megértés zavarának jele, ha a gyermek ¾ egyszerû tárgyakat nem tud azonosítani (1–1,5 éves korban),
¾ egyszerû utasításokat nem követ (2 éves korban), ¾ nyelvtani szerkezeteket (kérdés, tagadás) nem ért meg (2 éves kor fölött), ¾ nehezen érti a nem verbális jeleket (2 éves kor fölött). A tüneti képhez a kifejezõ beszéd zavara is társul (majdnem 100%-ban), ezenkívül hangképzési zavar, magatartási és érzelmi rendellenességek, olvasási, írási, tanulási nehézségek is elõfordulnak. A gyermek gyakran izolálódik társaitól. Ugyanakkor, eltérõen az autizmustól, a nem verbális kommunikáció viszonylag ép. Képes a játékba való bekapcsolódásra. Kortársainál nagyobb mértékben támaszkodik a szülõkre. A tünetek többnyire 4 éves kor elõtt jelennek meg. Súlyosabb esetben már 2 éves kor körül bizonyos aggasztó jelek mutatkoznak. A felsoroltakon kívül feltûnik az általánosító képesség fogyatékossága (pl. a képeken mi azonos a kis és a nagy házban). A gyermek nemegyszer mintha „süket” lenne: a beszédre nem, de a hangingerekre reagál. Kísérletileg is kimutatható, hogy a gyermek figyelmét a hangingerek jobban lekötik, mint a beszéd (a maga szimbolikus funkciójában). LEFOLYÁS, TERÁPIA Az expresszív beszédzavarnál súlyosabb állapotról van szó. Minél korábban tûnik fel, annál kedvezõtlenebb a prognózis. Mivel tanulási és egyéb zavarokkal is együtt jár, a gyermek visszamarad iskolai elõmenetelében. Ha a tünetek csak késõbb kezdõdnek, felnõttkorra rendezõdhetnek, ha megfelelõ logopédiai módszereket alkalmaznak. A társuló zavarok miatt pszichoterápiás kezelésre és családterápiás intervencióra is szükség lehet. A MOTOROS KÉSZSÉGEK FEJLÕDÉSI ZAVARA Az „ügyetlen gyermek szindrómának„ is nevezett állapot globálisabb (áthatóbb, pervazívabb)
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
zavar, mint az elõbbiek, amelyek csak egy-egy részfunkciót érintenek. A motoros fejlõdési zavar elsõ tünetei már korán megmutatkoznak. A gyermek késve, elégtelenül sajátítja el azokat a mozgásos mûveleteket, amelyeket korának megfelelõen elvárhatnánk tõle. KLINIKAI KÉP A motoros fejlõdés sarkalatos pontjai (felülés, mászás, járás) sorra késve jelennek meg. A gyermek általában ügyetlen, mozgása darabos. Késõn tanul meg öltözni, cipõt befûzni stb. A tárgyak kiesnek a kezébõl, nekimegy a bútoroknak. Motoros készségeket igénylõ játékokban alulmarad. A motoros ügyetlenség az írásban, a beszédben is megnyilvánul (pl. csúnyán ír, hadarva beszél). A zavar természetesen nem neurológiai megbetegedés, szülési agykárosodás vagy mentális retardáció talaján lép fel. Viszonylag gyakran jár együtt tanulási zavarokkal vagy impulzív viselkedéssel. EPIDEMIOLÓGIA, KÓROKTAN A különbözõ felmérések szerint az iskoláskorúak mintegy 6%-ánál fordul elõ. Fiúknál legalább kétszer gyakoribb, mint lányoknál. A zavar hátterében az agy minimális károsodását tételezik fel (hipoxia, alacsony születési súly, a parietális lebeny enyhe károsodása), amelyek kockázati tényezõként jöhetnek számításba. PROGNÓZIS, TERÁPIA Egyes esetekben a zavar következtében a személyiség fejlõdése is károsodik (önértékelési, önképzavarok). Megfelelõ programok, amelyek a motoros ügyesség fejlesztését célozzák, a zavar okozta hátrányokat jelentõsen csökkenthetik (pl. Montessori-módszer). Általában is ajánlható, hogy a gyermek rendszeresen sportoljon, fõképpen olyan sportágakban, amelyek a motoros ügyességet fejlesztik.
377
Átható (pervazív) fejlõdési zavarok A pervazív zavarok a gyermek magatartásának egészére kihatással vannak, viszont az intellektus önmagában viszonylagosan ép maradhat (lényegében ebben különbözik a mentális retardációtól). Elõtérben áll a kommunikatív készségek fejlõdési zavara, az érzelmi kötõdések hiánya, valamint sztereotip magatartási módok megjelenése. A zavarok eredete ismeretlen. Gyakran társulnak különféle kromoszómarendellenességekkel (pl. fragilis X kromoszóma) vagy az idegrendszert is érintõ betegségekkel (pl. sclerosis tuberosa). A zavarok már kisgyermekkorban megjelennek. Az esetek kétharmadában a képhez mentális retardáció is társul, de ez nem feltétele a diagnózis felállításának. AUTIZMUS (AUTISMUS INFANTILIS) A gyermekkori autizmus tünetcsoportját elõször Kanner írta le 1943-ban. A kórkép viszonylagos önállóságát a szakmai közvélemény lassan fogadta el. 1980 elõtt az autizmus számos formáját a szkizofrénia gyermekkori megnyilvánulásának tartották. A tünetcsoport már a 3. életév elõtt feltûnik és az egész gyermekkoron végighúzódik. Többnyire a felnõttkorra is súlyos állapot marad vissza, és az egyén egész élete folyamán mások gyámolítására szorul. KLINIKAI KÉP Az autizmust vezetõ és járulékos tünetek segítségével határozzuk meg. Vezetõ tünetek. Az autizmusnak három kardinális tünete van: 1. az érzelmi kötõdések hiánya, 2. a kommunikáció sajátosságai, 3. a magatartás sztereotipizáltsága.
378
Ad 1. Korán feltûnik, hogy a gyermek nem viszonozza mások közeledését. Nem jelenik meg a 4–6 hónapos korra jellemzõ szociális mosoly (social smile). Csecsemõként nem örül a szülõi törõdésnek, nem örül, ha kézbeveszik. Környezete iránt késõbb is érdektelen, szüleit, családtagjait ugyanúgy kezeli, mint az idegeneket. A társas és az érzelmi viszonosság hiánya abban is megmutatkozik, hogy gyermekközösségben is egyedül játszik, csoportos játékba képtelen bekapcsolódni. Szemkontaktust nem vesz fel másokkal. Ha a gyermek eljut az iskoláig (enyhébb esetekben), kapcsolatokat nem létesít társaival. Adoleszcens és ifjúkorban is a kapcsolatteremtés zavara jellemzi. Szexuális vágyai vannak ugyan, de többnyire magányos marad. Ad 2. A kommunikációs zavar mindenekelõtt a nem verbális közlési csatornák olvasásának képtelenségében, ill. ezek használatának hiányában nyilvánul meg. Az autista nem érti a mimikai kódokat, a gesztusok nyelvét, és ezekkel maga sem él. Nem használja a vokális kódot sem: beszéde tagolatlan, monoton, nem hangsúlyoz. Nemegyszer úgy beszél, mintha recitálna valamit. Ha lehet, nem beszél, nyelvezete fejletlen, a szavakat helytelenül formálja. Rosszul használja a nyelvtani szerkezeteket is. Beszéde gyakran érthetetlen „halandzsa”. Önmagáról gyakran 3. vagy 2. személyben beszél. Gyakoriak a sztereotip szavak, szócsoportok, minden értelem nélkül. Ad 3. A sztereotipizáltság mind az elemi mozgásokban, mind az összetett magatartásmódokban megfigyelhetõ (beleértve a beszédet is). Fiatal korban jellemzõ a sztereotip, ritmusos végtag- és törzsmozgás, hajlongás, himbálás. Játék közben is megfigyelhetõ az egyszerû mozgások ismételgetésére való hajlam. Az autista gyermekek kifejezetten ragaszkodnak bizonyos, nem játékszerû és nem puha tárgyakhoz. Minden változtatásnak ellenállnak, a környezetüket is merev sémák szerint rendezik el. Amennyiben valaki változtatni kíván a „rendszeren”, a gyermek gyakran dühkitöréssel válaszol. Járulékos tünetek. Az autista gyermekek mintegy kétharmadánál a mentális fejlõdés
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
egésze is károsodott. („Tiszta” mentális retardáció esetén azonban az érzelmi kötõdés megmarad.) Átlagos vagy fejlett intellektus esetén az autista egyes képességei kiugróak lehetnek, pl. a memória vagy a számolási képesség (egy ilyen autistát ábrázol a Rainman c. amerikai film). Érzelmi állapotuk labilis, dühkitörésre hajlamosak. Önmagukon gyakran sérüléseket ejtenek. A külvilág iránt többnyire érdektelenek, ugyanakkor jelentéktelen apróságok hosszasan leköthetik a figyelmüket. A képhez enuresis és encopresis társulhat. Az autista gyermek szomatikus betegségekre hajlamos. Gyakran szenved fertõzõ betegségekben, és életkilátásai egészében rosszabbak az átlagénál. KÓROKTAN, PATOGENEZIS A betegség oka ismeretlen. Eleinte különbözõ pszichológiai elméletek terjedtek el, ezeket azonban nem sikerült igazolni. Több adat szól biológiai (genetikai) eredet mellett. Egypetéjû ikrek konkordanciája 36-90%, szemben a kétpetéjûek közel 0-36%-ával (különbözõ felmérések szerint). Autista gyermekek testvérei között a betegség elõfordulása 50-szer gyakoribb az átlagnál. Autistáknál gyakoribb a törékeny (fragilis) X-kromoszóma szindróma. A beteg elõtörténetében intrauterin vagy perinatális károsodás ugyancsak gyakrabban fordul elõ. Egyes vizsgálatok alapján kapcsolatot tételeznek fel a szerotonin-anyagcsere és az autizmus között. A betegek egy részénél magasabb szerotonin-szintet találtak (ez mentális retardáció esetén is elõfordul). Mások a likvorban magasabb HVA-szintet mutattak ki, ami fokozott dopaminerg aktivitás mellett szól és a sztereotip mozgások magyarázatául szolgálhat. EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS A tünetcsoport gyakorisága 4–18 tízezrelék. Amennyiben a rokon tünetcsoportokat is beszámítjuk, tízezer gyermek között 20 esettel kell
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
számolnunk. Az autizmus fiúk körében 3–5-ször gyakoribb, mint lányoknál. A kórkép indulása után a gyermek elveszítheti már megszerzett nyelvi készségeit. Az egyén sorsa jelentõs részben az intelligenciahányados függvénye. Az esetek kétharmadában felnõttkorban is hátrányos helyzetû marad, korlátozott autonómiával. A betegek 1–2%-a éri el azt a szintet, hogy munkát tud vállalni és családalapításra is képes.
379
és motoros készségek leépülnek. Sztereotip mozgások jelennek meg. Elvész a környezet iránti érdeklõdés is, és az autizmusra emlékeztetõ kép alakul ki. Késõbb az ürítési funkciók kontrollja is megszûnik. Az egyébként ritka kórkép (kb. 10 autizmusra esik egy) fiúk körében 4–8-szor gyakoribb.
ASPERGER-SZINDRÓMA AZ AUTIZMUS ATÍPUSOS FORMÁJA Amennyiben az autizmus három kardinális tünetcsoportja közül valamelyik nem teljesül, atípusos formáról beszélünk. Más esetben a tünetek késõbbi kezdete (3. életév után), a receptív beszéd zavara vagy súlyosabb mentális retardáció különíti el a típusos formától.
Az autizmus egy formájának tekinthetõ. A nyelvi készségek nem károsodnak, és súlyosabb értelmi hanyatlás sincs. Ugyanakkor a szociális kötõdések zavara, valamint a sztereotipizált magatartás különféle megnyilvánulásai megvannak. Viszonylag jó prognózisú kórkép, amelynek alakulása az értelmi színvonalnak függvénye. A PERVAZÍV FEJLÕDÉSI ZAVAROK KEZELÉSE
RETT-SZINDRÓMA Ismeretlen eredetû kórkép, bár az a tény, hogy csak lányoknál észlelték, genetikai eredet mellett szól. Kimutatták az Xq28 jelzésû gén mutációját. A 6. hónap és a 2. életév között kezdõdõ betegségben az addig normális fejlõdés megreked, majd a már kialakult kommunikációs és motoros készségek leépülnek. Megáll a fejkörfogat növekedése is. Jellegzetes sztereotip kézmozgások jelennek meg (pl. kézmosásra emlékeztetnek). A mozgás, a járás ataxiássá válik. Késõbb járásképtelenség, izomatrófia, kyphoscoliosis alakul ki. Elvész a társas érdeklõdés, és súlyos mentális retardáció képe áll elõ. A betegek többségénél epilepsziás (petit mal típusú) rohamok lépnek fel.
EGYÉB DEZINTEGRATÍV ZAVAROK A korábbi nevén dementia infantilis (Hellerszindróma) néven ismert állapotban a fejlõdés 1–9 éves kor között megáll, majd a megszerzett nyelvi
A rendkívül súlyos zavarok eredményes kezelése csak hosszú távú, gyógypedagógiai és pszichiátriai szempontokat integráló kezelési programoktól várható. A kezelés során a gyermek speciális, óvodaszerû körülmények között, tervszerûen felépített foglalkoztatásban vesz részt, amely állapotának, életkorának megfelelõen összeállított csoportos és egyéni gyakorlatokból áll. A programok számos magatartásterápiás elemet tartalmaznak a feltûnõbb vagy zavaróbb megnyilvánulások korrekciója céljából. Így pl. az autonómia javítása érdekében a pozitív kondicionálás módszerét alkalmazhatjuk. Az autonómia szintjének csekély javulása is jelentõs terhet vesz le a család válláról (pl. öltözködés). A fejlõdési zavarokhoz társuló emocionális és magatartási problémák kezelésében gyógyszeres segítséget is igénybe vehetünk. A gyógyszer megválasztásában a kezelendõ tünet és nem a betegség az irányadó. Így pl. agresszivitás, indulati kontroll hiány esetén neuroleptikus kezelés vagy lítium adása jön szóba. Szorongásos állapotok kezelésére benzodiazepineket adhatunk átmeneti
380
jelleggel. Epilepsziás szövõdmény esetén természetesen megfelelõ antiepileptikus kezelést alkalmazunk. Amennyiben neurológiai szövõdmény is fennáll (pl. spasztikus állapotok), ennek megfelelõ gyógymódra (izomorelaxáns szerekre, valamint fizioterápiás kezelésre) van szükség. A fejlõdési zavarok kezelésében a család együttmûködõ részvétele nélkülözhetetlen. Ennek érdekében a családdal gyakran kell konzultálni. Esetenként családterápiás beavatkozás is szükséges.
Gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ magatartászavarok Ebben a csoportban olyan zavarokat tárgyalunk, amelyek a gyermek/serdülõ életének bizonyos idõszakában lépnek fel, és az addig többé-kevésbé zavartalan fejlõdés mintegy megtörik. Néha a zavar még a fiatal életkorban megoldódik, máskor viszont átnyúlik a felnõtt évekre is. Ilyenkor nem ritkán a tüneti kép is átalakul. Egyes esetekben körülírt tünetcsoportok jelennek meg (pl. tic-betegség), máskor a magatartás és az érzelmi élet vagy a szubjektum átfogó zavarai (pl. szorongásos állapotok) bontakoznak ki. Az állapot kimenetele a megfelelõ kezeléstõl, a környezettõl is függ.
Hiperkinetikus tünetcsoport A hiperkinetikus kórképeket a figyelmi funkciók primer zavara jellemzi. Már a jelfeldolgozás elsõ szintjén (jel-zaj elkülönítés) nehézségek mutatkoznak. Ennek következtében az egyén nem képes az irreleváns ingerekre nem reagálni, minden jelentéktelen esemény megragadja a figyelmét. Kitartóan nem tud egy dologra koncentrálni (hipervigil, hipotenax, azaz hyperprosexiás figyelem). Ennek következménye, hogy emlékezete is hiányos. A jel-zaj differenciálás nehézsége nem
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
csupán a percepció síkján nyilvánul meg. A válaszreakciók közötti választásban (a releváns és irreleváns cselekvés közötti döntésben) úgyszintén nehézségei vannak. Következésképpen a gyermek cselekedetei csapongóak, rendszertelenek, célszerûtlenek, változékonyak. Hosszabb ideig nem tud egy dologgal foglalkozni, harántötletek eltérítik eredeti célképzetétõl (perceptív figyelemzavar: omissio, a cselekvési figyelem zavara: commissio). A figyelemzavar központi jelentõsége miatt újabban ezt a kórképcsoportot figyelemdeficit szindrómának is nevezik. A figyelemzavar konkrét jelei: ¾ rövid figyelmi terjedelem, ¾ könnyû elterelhetõség, ¾ perszeveráció, ¾ befejezetlen dolgok, ¾ figyelmetlenség, ¾ koncentrációgyengeség, ¾ feledékenység, ¾ érdeklõdés hiánya. A primer figyelemzavar mellett a gyermeket mozgásos nyugtalanság, impulzivitás, fegyelmezetlenség jellemzi. Motoros koordinációja többnyire hiányos. A mozgásos szertelenség balesetek forrása lehet. A kórkép újabb elnevezése ezért: figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (attentiondeficit/hyperactivity disorder: ADHD). A hiperkinetikus gyermek nehezen illeszkedik be az óvoda és iskola világába. Az órákon nem képes nyugton maradni, zavarja a közösségi munkát. Csapongó, tevékenységeit félbehagyja, semmit nem fejez be. A szociális normákat gyakran áthágja (pl. belevág mások beszédébe). Érzelmileg többnyire labilis, dühkitörésekre hajlamos. A környezet gyakran kirekeszti, ennek következtében önértékelési zavarok alakulnak ki. A hiperkinetikus tünetek többnyire a 6. életév elõtt kezdõdnek, nem ritka azonban, hogy csak a beiskolázás miatti fokozott követelmények hozzák felszínre a problémákat. A tünetcsoport a felnõttkorra is átnyúlhat és esetenként valamilyen személyiségzavar formáját ölti.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A hiperkinetikus zavarok és a magatartászavarok átfedik egymást. Amennyiben mindkét csoport kritériumai megvannak, „hiperkinetikus magatartászavar” diagnózisát állíthatjuk fel.
381
mélyiségzavar képét öltik. Elõfordul, hogy a hiperkinetikus problémák az évek során a magatartás általános zavarába torkollanak. TERÁPIÁS SZEMPONTOK
ETIOPATOGENEZIS A tünetcsoport oka ismeretlen. Genetikai tényezõk mellett szól, hogy egypetéjû ikrek konkordanciája magasabb. Hiperkinetikus gyermekek vér szerinti szülei körében a pszichiátriai megbetegedések gyakrabban fordulnak elõ, mint a nevelõszülõk között. Az érintett gyermekek anamnézisében gyakrabban találunk minimális agyi károsodásra utaló adatokat. Specifikus összefüggést azonban az agykárosodás és a hiperkinetikus tünetek között nem sikerült igazolni. Az EEG-kép gyakrabban mutat nem specifikus eltéréseket a gyermek korának átlagához viszonyítva. PET-vizsgálattal csökkent vérátáramlást és csökkent anyagcserét mutattak ki a frontális régiókban. Ebbõl arra következtetnek, hogy a homloklebenyeknek az alacsonyabb struktúrákra kifejtett gátló hatása kevésbé érvényesül. Bizonytalan a neurotranszmitterekkel való kapcsolat. Triciklikus antidepresszív szerek, valamint MAO-bénítók néha javulást eredményeznek. Ugyancsak hatásos lehet a klonidin is (noradrenerg agonista). Pszichoszociális hatások szerepét igazolják azok a vizsgálatok, amelyek szerint széthullott családok gyermekeinél, intézeti neveltetés mellett a hiperkinetikus zavar gyakrabban fordul elõ. EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS Az adatok többsége szerint a hiperkinetikus tünetcsoport az iskoláskorúak 2–5%-ánál fordul elõ. Fiúk körében háromszor gyakoribb. Kedvezõ esetben a tünetek enyhülnek az életkor elõrehaladtával. A figyelemzavar azonban a késõbbi életkorra is megmaradhat. A felnõttkori ADHD újabban a kutatások elõterébe került. Más esetben a gyermekkori tünetek felnõttkorra sze-
A központi idegrendszeri stimulánsok az esetek kétharmadában enyhítik a tüneteket azáltal, hogy javítják a jel-zaj differenciálás arányát. Ilyen szer pl. a dextroamfetamin, a metilfenidát. Némi javulást hozhatnak a triciklikus antidepresszív szerek. Jó hatású a klonidin is, különösen, ha a kórkép tic-szerû tünetekkel jár együtt. A hiperkinetikus gyermekkel pszichoterápiásan is foglalkozni kell. A pszichoterápia elsõsorban az érzelmi élet zavarainak a korrekciójára irányul. Kívánatos, hogy a szülõk is aktívan kapcsolódjanak be a kezelésbe. Többnyire szükség van a nevelõi attitûdök módosítására. A hiperkinetikus gyermek terápiája szempontjából nem kedvezõ a túlzottan permisszív hozzáállás. Szerencsésebb, ha a szülõk meghatározott (nem túlzott) követelményeket állítanak, és azokhoz következetesen tartják magukat.
Viselkedészavarok gyermekés serdülõkorban A „viselkedés” szót ezúttal szûkítõ értelemben használjuk (az angol „conduct” értelmében), s a gyermek/ifjú „magaviseletére” utalunk. Viselkedészavarok esetén az életkornak általában megfelelõtõl eltérõ, a környezet elvárásaival feltûnõ mértékben ütközõ megnyilvánulásokról van szó. A definícióhoz az alábbi általános kritériumok tartoznak: ¾ nem egyszeri, hanem tartós, rendszeresen visszatérõ viselkedésmódok, ¾ mások jogainak durva megsértése, ¾ agresszív, romboló, durva megnyilvánulások, ¾ morális kisiklások, mint pl. hazudozás, lopás, iskolakerülés, elszökdösés stb.
382
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
ETIOPATOGENEZIS Mindazok az ártalmak, amelyek akár pszichológiai, akár szomatikus jellegû vulnerabilitáshoz vezetnek, elõsegítik a viselkedészavarok kialakulását is. A családi szocializációnak kiemelt jelentõséget tulajdonítunk. Ezen belül megoszlanak a nézetek. Egyesek a szülõ-gyermek kapcsolatot hangsúlyozzák, mások a nevelési szokásoknak vagy egészében a családi légkörnek tulajdonítanak szerepet. Kétségtelen, hogy a viselkedészavarok sokkal gyakoribbak intézetben nevelt gyermekeknél, hányatott gyermekkor esetén, széthullott családokban, alkoholista szülõk gyermekeinél.
A VISELKEDÉSZAVAROK EGYES KÖRÜLÍRHATÓ FORMÁI CSALÁDI KÖRRE KORLÁTOZÓDÓ VISELKEDÉSZAVAR A bevezetõben leírt problémák döntõen otthoni környezetben jelentkeznek, és a gyermek családon kívüli viselkedése és kapcsolatrendszere az elfogadható kereteken belül marad. Otthoni körülmények között lopás, hazudozás, destruktív viselkedés fordul elõ leggyakrabban. Idõnként szinte hihetetlen különbség van az otthoni és a családon kívüli magatartás között.
EPIDEMIOLÓGIA Az iskolás korosztály jelentõs részénél tapasztalhatunk kisebb-nagyobb fokú viselkedészavart. Súlyosabb esetek mintegy 10%-ban fordulnak elõ. Fiúk körében a zavarok mintegy 4–5-ször gyakoribbak. Meggyõzõ adatok támasztják alá, hogy a viselkedészavarok száma növekszik. LEFOLYÁS, PROGNÓZIS Az állapot súlyossága és a körülmények függvényében a problémák a felnõttkorra is átnyúlnak. Többnyire valamilyen felnõttkori magatartászavar (pl. antiszociális személyiség) bontakozik ki. A fiatalkori zavarok legsúlyosabb szövõdményeként nemritkán valamilyen szenvedélybetegség, drogfogyasztó magatartás jelenik meg vagy a beteg alkoholizálni kezd. A viselkedészavarok emocionális problémákkal szövõdhetnek. Esetenként hangulatzavar van elõtérben („depresszív magatartászavar”), máskor inkább szorongás, kényszerek, fóbiák uralják a képet, a fenti jellemzõk mellett.
KORTÁRSCSOPORTBA NEM ILLESZKEDÕ (NEM SZOCIALIZÁLT) VISELKEDÉSZAVAR A gyermek nem tud beilleszkedni, nincsenek párkapcsolatai, barátai, a többiek elutasítják, kirekesztik, és ilyen módon izolálódik. Gyakran problémás a felnõttekkel való viszonya is. Viselkedésére durvaság, kötekedési hajlam, erõszakosság, destruktivitás jellemzõ. KORTÁRSCSOPORTBA ILLESZKEDÕ (SZOCIALIZÁLT) VISELKEDÉSZAVAR Az elõbbi viselkedésmódok ellenére a gyermek a kortársi csoportba jól illeszkedik, baráti kapcsolatai vannak, nem izolálódik. Gyakori, hogy deviáns csoporthoz csatlakozik. OPPOZÍCIÓS ZAVAR Kihívó, dacos, engedetlen, szembenálló magatartás jellemzi, amely egyértelmûen meghaladja a korra jellemzõ mértéket. Túlmegy a serdülõre általában jellemzõ „önállósodó” magatartáson is, amikor az énazonosság (identitás) kialakulása a felnõttre mondott „nemmel” kezdõdik. Oppozíciós zavar esetén a gyermek továbbra is a felnõtt
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
függésében marad, csak ellenkezõ elõjellel (ellenfüggõség, Gegenabhängigkeit). A felnõtt-gyermek interakcióban a gyermek reagálása gyakran „nemmel” kezdõdik. Az oppozíciós zavarhoz azonban durvaság, destruktivitás nem társul, a gyermek mások jogait tiszteletben tartja. Ennek ellenére a társaival való kapcsolata sem megfelelõ, mert társaival szemben is kötözködõ, szembenálló, vitatkozó. Alacsony a frusztrációs tûrõképessége, gyakran haragos, dühkitörései vannak, megsértõdik.
383
felnõttkori neurózis már a fiatal életévekben kezdõdik (lásd a primer neurotikus fejlõdéseket). Specifikusan a gyermekkorra jellemzõ neurózisforma lényegében csak a szeparációs szorongás és az iskolafóbia szindrómája. A gyermekkori neurózisok mégis számos sajátosságot mutatnak. A tünetek idõben változékonyak, nagyobb mértékben függnek a szituációtól, mint a felnõtt neurózisok (pl. egyes tünetek inkább csak otthon, mások az otthontól távol jelentkeznek). A gyermekkori neurózisok gyakran csak néhány tünet formájában vagy akár monoszimptómás alakban jelennek meg.
A VISELKEDÉSZAVAROK KEZELÉSE ETIOLÓGIA Az esetek többségében a gyermek egyéni pszichoterápiás kezelése mellett családterápiára lenne szükség. A gyakorlatban ez viszonylag ritkán valósítható meg. Szélsõséges esetben javasolni lehet a gyermeknek a családból való kiemelését (pl. lecsúszott alkoholista szülõk esetén). Az extrém magatartási megnyilvánulások (agresszivitás) gyógyszeres kezelése is megkísérelhetõ (neuroleptikumok, karbamazepin). Mindez azonban csak megfelelõ pszichés vezetés mellett lehet eredményes.
Gyermekkorban kezdõdõ neurotikus zavarok A fejlõdés folyamatába ágyazódó neurotikus zavarok nemegyszer a fejlõdéssel együttjáró szélsõséges érzelmi, hangulati vagy magatartásbeli hullámzásoknak tûnnek. Máskor azonban a zavarok a fiatalnak tartós szenvedést, környezetének folyamatos gondot jelentenek. Akadályozzák az iskolai elõmenetelben, a tanulmányi eredmények romlanak, a fiatal nem tudja azt nyújtani, amit képességei alapján tõle elvárhatnának. A fejlõdés folyamatával való összefonódásból következik, hogy a zavarok egy része az idõ elõrehaladtával spontán oldódik. A felnõttkori neurotikus állapotok nagy része gyermek- és serdülõkorban is elõfordul. Nem egy
A gyermekkori neurotikus zavarok okai elvileg azonosak a felnõttkori zavarokéival. Az életkori sajátságok miatt azonban a szülõkkel való kapcsolat, a családi élet meghatározó szerepet játszik.
SZEPARÁCIÓS SZORONGÁS A tünetcsoport a szeretett személytõl való elszakadás esetén természetes mértékû szorongás extrém, kóros formája, mely túl gyakran, az életkornak nem megfelelõ mértékben lép fel. A gyermek állandóan amiatt aggódik, hogy elveszíti a szeretett személyt. Eseményeket képzel el, amelyekben az elszakadás megvalósul, és ezek benne szorongást váltanak ki. Fél iskolába menni (de nem az iskola miatt, mint iskolafóbia esetén), mert erre az idõre is elszakad attól a személytõl, akihez kóros mértékben kötõdik. Gyakran csak akkor fekszik le, ha az illetõ mellette van, sõt a szeretett személy arra kényszerülhet, hogy gyermekével együtt feküdjön ágyba. Gyakoriak a szeparációs rémálmok. Az esetleges kényszerû eltávolodás szomatikus tüneteket válthat ki (pl. az anyának el kell mennie, erre a gyermek hányni kezd). Más esetben heves emocionális állapot, sírás, szorongás követi a biztonságot adó személytõl való idõleges eltávolodást.
384
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
EPIDEMIOLÓGIA, ETIOPATOGENEZIS A tünetcsoport gyakoribb kisgyermekkorban, iskoláskor elõtt. Az iskoláskorúak körében az elõfordulás 3–4%-os. Nemek közötti különbséget nem mutattak ki. Szorongó szülõk gyermekei maguk is szorongásra hajlamosak. A szorongásos készség – jelen ismereteink szerint – genetikailag is meghatározott. Pánikbetegségben szenvedõ szülõ gyermekeinél gyakoribb a szeparációs szorongás is. A szülõk és gyermekek közötti készségátadásban a tanulás mechanizmusa is szerepet játszik. Túlzottan aggódó, túlkényeztetõ szülõk gyermekei körében a szeparációs szorongás gyakrabban fordul elõ. A készség manifesztálásában különféle érzelmi veszteséggel járó események játszhatnak szerepet (pl. egy családtag halála). LEFOLYÁS, PROGNÓZIS A lefolyás a kezdeti idõnek, a tünetek súlyosságának függvénye. Ha a gyermek beiskolázható, a tünetek egy idõ után maguktól oldódnak. Egyes adatok szerint a gyermekkori szeparációs szorongás felnõttkorban agorafóbia képét öltheti. (Lényegében a szeparációs szorongás is agorafóbia: a gyermek emocionális „tere” van fenyegetve.) TERÁPIA Leghatásosabb, ha az egyéni pszichoterápiát családterápiával kombináljuk. Speciális deszenzitizáló kezelés is szükségessé válhat. A program az iskolafóbia kezeléséhez hasonlít. Súlyos esetben átmenetileg intézeti elhelyezésre is szükség lehet. Ugyancsak átmenetileg szorongáscsökkentõ gyógyszereket is alkalmazhatunk.
ISKOLAFÓBIA Lényegében a szeparációs szorongás egy válfajaként értelmezhetõ, melyben a kóros szorongás az iskolaszituációra vetül. Az iskolalátogatási
készség egyéb zavarai nem fóbiás természetûek. Iskolai pszichotraumák, kudarcok is vezethetnek oda, hogy a gyermek nem hajlandó iskolába menni. Más esetben az iskolakerülés egyéb magatartászavar része vagy rossz társasághoz való csapódás következménye. Az iskolafóbia tünetei fokozatosan alakulnak ki. Az iskolába indulási idõ egyre inkább elhúzódik. A hét elején a tünetek, szubjektív panaszok súlyosabbak (fejfájás, hányinger, hányás). Kifejlõdött esetben súlyos emocionális zavarokat, szorongást, hangulatzavarokat észlelünk. Az iskolafóbia leggyakrabban a serdülõkor elején észlelhetõ. A különbözõ adatok szerint elõfordulása 1–8% közé tehetõ. Gyakoribb olyan családokban, ahol a szülõk túl aggályosak, túl gondoskodóak. Az állapot kezelésében a pszichoterápiás módszereknek kell elsõbbséget tulajdonítanunk. A szülõkkel való rendszeres kapcsolat elengedhetetlen, súlyosabb esetben családterápia is szükségessé válik.
EGYÉB NEUROTIKUS ZAVAROK A fentieken kívüli neurotikus állapotok lényegében azonosak a felnõttkori kórképekkel, magukon viselve természetesen az életkorra jellemzõ sajátosságokat. FÓBIÁK A viszonylag gyakori gyermekkori fóbiák gyakran monoszimptómás, izolált félelmek. Speciális gyermekkori fóbiát csak akkor diagnosztizálunk, ha a szokványos gyermekkori félelmek extrém megnyilvánulásairól van szó (pl. állatoktól, sötétségtõl való félelem). Ugyanez vonatkozik a szociális jellegû fóbiákra is.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
TESTVÉRFÉLTÉKENYSÉG Kistestvér születése az idõsebb gyermeknél általában érzelmi problémákat jelent, amelyek az esetek többségében spontán oldódnak. Az idõsebb gyermek néha olyan magatartást vesz fel, amely a szülõk (felnõttek) fokozott odafordulásának, törõdésének megszerzésére irányul, és súlyos esetben kórosnak minõsíthetõ. Két változatot ismerünk. a) A kistestvérrel szembeni magatartás teljes érzelemmentességben, közömbösségben nyilvánul meg. Súlyosabb esetben a kistestvért megüti, különbözõ módokon bántja, a nála lévõ tárgyakat elveszi. Ennek következtében a szülõk a kicsit nem merik a nagyobb gyerekkel még rövid pillanatokra sem egyedül hagyni. b) A szülõkkel szembeni magatartás kerül elõtérbe, mely különféle regressziós tünetekben nyilvánul meg (a már megszerzett szobatisztaság elvesztése, a kistestvér utánzása, ugyanolyan babusgatás kikövetelése, amelyben a kicsi részesül stb.). A szülõkkel való állandó konfrontáció is a testvérféltékenység jele lehet. A SZOCIÁLIS KAPCSOLATTEREMTÉS ZAVARAI Újabban különválasztják azokat a kapcsolatteremtési zavarokat, amelyek nem pervazív fejlõdési zavar résztünetei. A kapcsolatteremtési zavarok e kóros formái többnyire a gyermekkori szocializáció súlyos ártalmaira utalnak (hányatott gyermekkor, alkoholista szülõk stb.). SZELEKTÍV MUTIZMUS A szelektív mutizmus lényegében a beszédszituációhoz kötõdõ fóbia. Az egyébként is szorongásra hajlamos gyermek bizonyos helyzetekben nem beszél, más szituációkban a beszédfunkció megtartott marad. A nyelvi készségekkel probléma nincs, bár a legtöbbnél a beszédfejlõdés enyhe
385
késése vagy egyéb zavara áll fenn A beszéd kortársak, barátok, a család körében zavartalan. Idegenek jelenlétében vagy az iskolában viszont a gyermek nem beszél. Ilyenkor elõfordul, hogy gesztusokkal vagy töredékmondatokkal, szavakkal fejezi ki magát. Idegen nyelvû környezetben az új nyelv használatát visszautasíthatja akkor is, ha azt már jól érti. A szelektív mutizmus 3–8/10 000 gyakoriságra becsülik. A kórkép hátterében a beszédfejlõdés enyhe zavara többnyire kimutatható. E családokat túlzott zártság, túlzott protektivitás jellemzi. A gyermek személyiségére a fóbiásokat általában jellemzõ szorongásosság nyomja rá bélyegét. A zavar többnyire az 5–6. életév körül jelenik meg, és szerencsés esetben viszonylag gyorsan meg is szûnik. Máskor a tünetek 5–10 évig is elhúzódnak, és ez esetben súlyos iskolai hátrányokkal kell számolnunk. A gyermek idegenben extrém módon félénk és gátlásos, ugyanakkor otthon különféle magatartási zavarok, dühkitörések okozhatnak problémát. REAKTÍV KÖTÕDÉSI ZAVAR A gyakran már csecsemõ- és kisgyermekkorban jelentkezõ zavar lényege, hogy a gyermek a környezettel való interakciót elutasítja, a gondoskodásra agresszióval válaszol. Az elsõ tünet többnyire a testi gyarapodás lelassulása, késése. A gyermek inaktív, apátiás, nem nevet, a környezetre nem reagál, boldogtalannak látszik. A késõbbi életkorban is az jellemzi, hogy a közeledésre nem reagál, félrehúzúdik, a társas játékokban negatív érzelmeket nyilvánít. A pervazív fejlõdési zavartól elkülöníti, hogy az interakciókban a kölcsönösség megmarad, súlyosabb kommunikációs zavar nincs, a magatartás sztereotipizált formái hiányoznak. A reaktív kötõdési zavar többnyire súlyos nevelési-gondozási hibák következtében alakul ki. A szülõ nem gondoskodik a gyermek alapvetõ szükségleteirõl, nem bánik vele szeretettel. Súlyosabb esetben a síró gyermeket megveri. A gondviselõi
386
magatartás hiányosságai gyakoribbak mentálisan retardált, alkoholista szülõknél. Máskor a szülõk egyéb mentális betegsége van a háttérben. Kiskorú szülõk az átlagnál gyakrabban hanyagolják el gyermekeiket. Nagyon rossz szociális viszonyok közepette a reaktív kötõdési zavar ugyancsak gyakoribb. Nem ritka, hogy a gondoskodás hiánya a gyermek biológiai létét veszélyezteti (alultápláltság, kiszáradás stb.). A gondoskodó magatartás legsúlyosabb torzulásainak következményeivel elsõsorban a gyermekgyógyász, ill. a traumatológus találkozik („bántalmazott gyermek szindróma”, battered child syndrom). Intézetben nevelt gyermekek esetén a gyakori gondozóváltás is reaktív kötõdési zavart idézhet elõ. A gyermek gyarapodása gyorsan újraindul, ha a környezetbõl kiemelik, ha kórházba kerül. A prognózis elsõsorban attól függ, mennyi ideig állnak fenn a kedvezõtlen körülmények. Súlyos esetben az elhanyagolás a gyermek halálához vezethet. A fizikai állapot rendezõdése mellett az emocionális sérülések következményei tartósan fennmaradnak. A szomatikus állapot kezelésén túlmenõen a családdal való tanácsadói-terápiás foglalkozás elengedhetetlen. Amennyiben kedvezõ változásokat nem sikerül elérni, úgy a gyermeknek a családból való tartós kiemelését kell javasolnunk. KORLÁTLAN KÖTÕDÉSI ZAVAR A gyermek fokozott kötõdési igénye nem szelektív, mindenkivel szemben megnyilvánul. Ennek következtében a tapadósság benyomását kelti, ami idegenek számára kellemetlen. Más esetben a gyermek minden igyekezete arra irányul, hogy a környezet figyelmét magára irányítsa. E magatartás következtében a kapcsolatok felszínesek, „barátságok” nem alakulnak ki. A tünetcsoport általában a 2 éves kor körül jelentkezik és a gyermekkor vége felé többnyire megszûnik. A zavar elsõsorban olyan gyermekekre jellemzõ, akiknek nincs módja tartós kapcsolatokra (az
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
„attachment behaviour” frusztrációja). Ilyen pl. az állami gondozás, a hányatott gyermekkor vagy az elvált szülõk gyermekeinek helyzete, akik hol az egyik, hol a másik családban hányódnak. A tünetek alakulása elsõsorban a körülmények függvénye. A feltûnõ megnyilvánulások elmúltával is megmaradhat a tartós, mély kötõdésekre való képtelenség, ami késõbb a párkapcsolatok nehézségeiben nyilvánul meg. Az ilyen felnõttkori állapotokat korábban „affektus nélküli pszichopátiának” is nevezték. A kötõdési zavar kezelésében legfontosabb a megfelelõ környezet biztosítása. Intézeti nevelés esetén családias környezet felel meg leginkább a szocializáció követelményeinek. Serdülõ- és idõsebb korban csoportpszichoterápiás kezeléstõl várhatunk javulást.
Tic-zavarok Olyan betegségeket sorolunk ide, melyekre a tic valamilyen primer formája jellemzõ, s a mozgászavar nem valamely más betegségekhez társul. A tic a hiperkinézisek egy formája: ismétlõdõ, gyors, sztereotip, nem ritmusos, nem célszerû mozgás. Leggyakrabban a szem és száj körüli izmokban, ritkábban a nyak, a váll és a kar izmaiban lép fel. Motoros és vokális, egyszerû és komplex tic-zavarokat különítünk el. Fõbb megjelenési formák: ¾ egyszerû motoros tic: pislogás, grimaszolás, a nyak hajlítgatása, a váll emelgetése, ¾ egyszerû vokális tic: torokköszörülés, orrszívás, „kaffogás” stb., ¾ komplex motoros tic: a beteg önmagát ütögeti, szökdécsel, tárgyakat szagolgat, tapogat, obszcén mozdulatokat végez (copropraxia), ¾ komplex vokális tic: szó vagy mondatok ismételgetése (amelyek nem tartoznak a beszéd aktuális témájához), saját szavainak ismételgetése (palilalia), mások szavainak ismételgetése (echolalia), obszcén szavak mondogatása (coprolalia).
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A tic megjelenése akaratlagosan, a figyelem koncentrálásával késleltethetõ, egészében azonban nem áll az akarat befolyása alatt. Alvás közben a hiperkinézisek szünetelnek, stressz hatására fokozódnak. A tic enyhe formái mindennaposak, gyermekeknél 10–20%-ban átmenetileg elõfordulhatnak. A súlyos formák viszont az életvitelben komoly nehézséget jelentenek. A gyermek a nemegyszer furcsa, bizarr mozgások miatt társai körében gúny tárgya, visszahúzódóvá válik, önképe negatív irányba torzul. Enyhébb esetben a mozgások izoláltan jelentkeznek. Súlyosabb állapotban tömeges hiperkinézisek jelennek meg. A tic-betegség gyakran kényszeres személyiségjegyekkel társul. Gyakoriak az egyéb érzelmi és magatartási zavarok vagy legalábbis feltûnõ vonások. ETIOPATOGENEZIS Számos adat szól amellett, hogy e kórképek megjelenésében genetikai hatásoknak is szerepük van. Családon belüli halmozódást többen leírtak. Egypetéjû ikrek konkordanciája magasabb, mint kétpetéjûeké vagy testvéreké. Gilles de la Tourette-betegségben autoszomális domináns öröklésmenet tételezhetõ fel. Genetikai kapcsolat van a tic-betegségek és a kényszeres személyiségvonások, ill. kényszerbetegségek között. A két tünetcsoport gyakran jár együtt. Genetikai kapcsolatot mutattak ki a hiperkinetikus zavarok és a Gilles de la Tourette-betegség között is. Részben terápiás, részben kísérletes adatok amellett szólnak, hogy e betegségekben a bazális ganglionok dopaminerg rendszereinek túlmûködése áll fenn. Dopaminerg-gátló szerek (neuroleptikumok) az esetek jelentõs részében enyhítik a tüneteket. Dopaminerg-agonisták (pl. bromokriptin, metilfenidát) ezzel szemben a tüneti kép súlyosbodását okozzák. Tic-szerû hiperkinézisek számos neurológiai megbetegedésben is elõfordulnak. Encephalitis bevezetõ tüneteként gyakran myoclonusok vagy tic-ek jelennek meg. Wilson-kórban is elõfordul-
387
nak. A Huntington-betegségben jelentkezõ hiperkinézisek között tic-ek is megjelenhetnek. Szerves oldószerekkel való tartós visszaélés vagy a krónikus neuroleptikus kezelés következményeként (tardív diszkinézia) tic-szerû hiperkinézisek ugyancsak felléphetnek. A tic-zavarokat lényegében azok súlyossága szerint osztályozzuk. ÁTMENETI TIC-ZAVAR Leggyakrabban 4–5 éves korban fordul elõ és nem tart egy évnél tovább. Szemhunyorításban, grimaszolásban, fejrángások formájában jelenik meg. Az átmeneti tic-zavarok kialakulásában az utánzásnak is szerepe lehet. Többször megfigyelték, hogy diákok egymás mozdulatait, szokásait „eltanulják”, a tanár esetleges tic-jeit leutánozzák. KRÓNIKUS TIC A vagy motoros, vagy vokális tic-ek (együttesen ritkán fordul elõ) egy évnél hosszabb ideig is fennállnak. GILLES DE LA TOURETTE-SZINDRÓMA A szerzõ 1885-ben írta le a róla elnevezett tünetcsoportot, amely döntõen genetikai eredetû. A klinikai képet többszörös motoros és vokális tic-ek jellemzik. A tünetek naponta többször jelentkeznek, és az állapot évekig elhúzódik. A kezdetben egyszerûbb motoros tic-ekhez késõbb vokális tünetek társulnak. A beteg kirobbanó, morgó hangokat hallat, torkát köszörülgeti. Késõbb obszcén szavakat és kifejezéseket ismételget. Mindezekhez copropraxia társulhat. A hiperkinézisek a fejtõl disztális irányban terjedve válnak tömegesebbé. A képet kényszeres személyiségvonások, obszesszív, intruzív (tolakodó) gondolatok tarkítják.
388
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
LEFOLYÁS, PROGNÓZIS A betegség idült lefolyású, súlyosbodó, majd javuló periódusokkal. A tünetek a felnõttkorra is áthúzódnak. Az idõ függvényében a tüneti kép átalakulhat: egyes tünetek elmaradnak és újak jelennek meg. A betegség súlyos formája életvitelbeli nehézségeket okoz. Érzelmi problémák, gyakran hangulatzavarok, öngyilkossági kísérletek társulhatnak az állapothoz. Enyhébb esetben az életvitel viszonylag harmonikus lehet a meglévõ tünetek ellenére is. A tünetcsoport élethossz-prevalenciáját 4–10/10 000 közöttire becsülik. Fiúk körében háromszor gyakoribb, mint lányoknál.
A sztereotip mozgászavarok oka ismeretlen. A tüneteket feszültség, frusztráció, unalom fokozhatja. Feltételezik, hogy a dopaminerg rendszer túlérzékenysége itt is szerepet játszik. A sztereotip mozgászavarok többsége jóindulatú állapot. Amennyiben mentális retardáció is fennáll, a zavarok állandósulhatnak, egyébként az esetek nagy részében spontán oldódnak. Esetenként elengedhetetlen gyógyszeres kezelés. Neuroleptikumok, sõt antidepresszív szerek is hatásosnak bizonyultak. Egyes esetekben családterápiás intervencióra is szükség van.
Az ürítési funkciók zavarai TERÁPIA Az esetek jelentõs részében eredményeket érhetünk el D2-receptor-antagonista szerekkel. Más esetben szelektív adrenerg-agonista (klonidin) válik be. A gyógyszerek mellett szükség van pszichoterápiás kezelésre is, különösen, ha kísérõ személyiségzavar, depresszió is fennáll. Izolált mozgászavarok (pl. blepharospasmus) esetén speciális behaviour-terápiás technikát alkalmazhatunk (negatív tréning). Enyhébb esetek kezelésére nincs szükség.
Sztereotip mozgászavarok Nem célszerû, nem funkcionális, de ritmusos és sztereotip mozgásokat sorolunk ebbe a csoportba, melyek nem neurológiai megbetegedés következményei. Többnyire állandó jellegû mozgássorról van szó, mint pl. a fejnek kemény tárgyakhoz való ütögetése, a törzs ringatása, az ujjak tördelése, körömrágás. A mozgássor kisebb-nagyobb szünetekkel újra meg újra visszatér. Elõfordul, hogy a mozgások következtében a gyermek sérülést ejt magán. A zavarok leggyakrabban a 6–12 hónapos kor közötti idõben lépnek fel. A körömrágás késõbbi, 10–12 éves korban kezdõdhet.
A széklet- és vizeletürítés kontrolljának olyan zavarait tárgyaljuk itt, amelyek nem belszervi vagy neurológiai megbetegedés, vagy fejlõdési rendellenesség következményei. Az ürítés kontrollja a 2. életév körül alakul ki, azonban rendkívül nagy variabilitást mutat. Ezért a címben megfogalmazott tünetcsoportokat a 4. életév elõtt nem is diagnosztizáljuk. A zavar létrejöhet másodlagosan, vagyis egy már kialakult kontrollfunkció újra elvész, vagy elsõdlegesen, amikor a gyermek vizeletét és székletét a 4–5. életév után sem tudja szabályozni. Az ürítés zavaraihoz a környezet reakcióinak függvényében érzelmi problémák társulhatnak. Más esetben nyilvánvaló, hogy az enuresis vagy encopresis valamely érzelmi probléma megnyilvánulása (pl. testvérféltékenység).
ENURESIS A bevizelés a 4–5. életév után is megmarad vagy újra visszatér, és a hét több napján is elõfordul. Betegségként akkor diagnosztizáljuk, ha legalább három hónapon keresztül fennáll. Többnyire éjszakai tünet (enuresis nocturna), ritkábban fordul elõ a nappali bevizelés (enuresis diurna).
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
ETIOPATOGENEZIS Egyes adatok szerint a betegség hátterében genetikai komponens is feltételezhetõ. Legalábbis erre utal, hogy elsõfokú rokonok körében a tünetcsoport gyakrabban fordul elõ, és egypetéjû ikrek körében a konkordancia magasabb. Egyes vizsgálatok szerint az enuretikus gyermekek hólyagja már kisebb feszülés hatására is ürítéssel reagál. Bizonyos esetekben egyértelmû, máskor bizonytalan, hogy a tünetek hátterében emocionális problémák állnak. Szerepet játszhat a szobatisztaságra való nevelés mikéntje is. Amennyiben a szülõk túlzott figyelmet fordítanak az ürítési funkciókra, a gyermek a széklet- és vizeletürítés segítségével a környezet feletti kontrollra tehet szert és érzelmi pótkielégüléshez jut. Amennyiben érzelmi frusztrációt él át, azonnal az ürítési kontroll „feladásával” reagál. Az enuretikus gyermekek mintegy 20%-a egyéb pszichés zavarban is szenved. EPIDEMIOLÓGIA A 7 éves fiúk 6,7%-a, a lányok 3,3%-a hetente legalább egy alkalommal bevizel. A 10. életév felett a gyakoriság már 3% alatt van. Éjszakai bevizelés elvétve még felnõttek körében is elõfordul. PROGNÓZIS, TERÁPIA A probléma az esetek többségében az idõk folyamán spontán megoldódik. Kedvezõtlen környezeti feltételek mellett azonban a tünet negatív önkép kialakulásához vezethet, aminek felnõttkorra is kiható következményei vannak. A kezelés során legfontosabb a szülõkkel való foglalkozás. Gyakori, hogy az enuretikus gyermeket büntetéssel próbálják „jobb belátásra” bírni. A szülõk felvilágosításával meg kell kísérelnünk magatartásuk módosítását: ne a bevizelést büntessék, hanem a száraz éjszakákat „jutalmazzák”. Célszerû, ha a szülõk naplót vezetnek a bevizelésekrõl, valamint a gyermek életének fontosabb eseményeirõl.
389
Ma már ritkán alkalmazzák a kondicionálás ébresztéses módszerét. A gyermek ágyába fémhuzallal átszõtt betétet helyeznek, amely a legkisebb nedvességre egy csengõ áramkörét zárja és a gyermeket felébreszti. A hólyag feszüléséhez, a záróizom megnyílásához ilyen módon felébredés kondicionálódik. Az enuresis kezelésében kiterjedten használnak triciklikus antidepresszív szereket. A hatásmechanizmus nem teljesen ismert. Az esetek mintegy 30%-ában tünetmentességet, máskor jelentõs javulást lehet elérni. ENCOPRESIS Székletürítés történik szociálisan el nem fogadott helyzetben. Esetenként az ürítési kontroll zavaráról van szó, máskor a szociális normakövetelmények elutasításáról. A tünet hátterében a széklet visszatartása is szerepet játszhat, amikor is a visszatartott béltartalom robbanásszerûen ürül ki. A diagnózis felállításának kritériuma, hogy három hónapon keresztül legalább havonta egyszer elõforduljon. A klinikai vizsgálat során ki kell zárni a Hirschprung-betegséget, az anus és a rectum esetleges egyéb rendellenességeit. ETIOPATOGENEZIS Az esetek többségében a szobatisztasággal kapcsolatos szülõi magatartás, túlzott követelmények, a székletürítéssel kapcsolatos dresszúra áll a tünetek hátterében. Elõfordul, hogy a székletürítés az anya számára mintegy szimbolikus „ajándék”, amelyet a gyermek a szembenállás jeleként visszatart. Nemegyszer szinte küzdelem folyik a szülõ és a gyermek között a záróizom feletti kontroll megszerzéséért. A szülõ látszólag túlzottan is gondoskodó magatartása mögött gyakran a gyermek érzelmi elutasítását lehet feltárni. A széklet krónikus visszatartása másodlagosan a rectum kitágulásához, a feszülés iránti érzékenységének csökkenéséhez vezet. A rectum állandóan tele van beszáradt bélsárral, amely felett híg széklet ürül (pszichogén megacolon).
390
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
EPIDEMIOLÓGIA A gyermekek 99%-ánál a székürítés kontrollja 5 éves korra teljessé válik. 7–8 éves korban a tünet mintegy másfél százalékban fordul elõ, és fiúknál háromszor gyakoribb. PROGNÓZIS, TERÁPIA Az esetek nagy részében a probléma a serdülõkor táján megoldódik. A társuló magatartási zavarok lefolyása azok természetétõl függ (pl. az önképzavarok felnõttkorra is megmaradhatnak). A prognózis, mint ahogy a tünet keletkezése is, a szülõi magatartás függvénye. A kezelés során a legfontosabb a megfelelõ légkör kialakítása. A büntetõ jellegû szülõi magatartás korrekciójára kell törekednünk. Elsõsorban pozitív megerõsítésen alapuló módszereket javasolunk. Gyakran a szülõvel való foglalkozás a terápia lényegi része.
Csecsemõ- és gyermekkori táplálkozási zavarok
PICA A pica nem-élelmiszerek rendszeres fogyasztását jelenti. A tünet gyakran autizmus vagy mentális retardáció része, máskor önállóan jelenik meg. Másfél éves korig elõfordul, hogy a kisded a keze ügyébe kerülõ dolgokat lenyeli. A gyermekkori pica leggyakrabban 12–24 hónapos kor között lép fel, és az evés tárgya annak is függvénye, mi van elérhetõ közelben (festék, haj, ruhadarab, papír, zsineg, piszok, állati ürülék, saját széklet, kövek stb.). Az esetleges szövõdmények attól függnek, mit nyelt le a gyermek. ETIOPATOGENEZIS Egyes elképzelések szerint a pica valamely táplálkozási hiányt pótol (cink-, vashiány). Más nézetek szerint a gyermek a szülõi elhanyagolást orális kielégüléssel kompenzálja. A tünet 1–6 éves kor között nem ritka. Egyes felmérések szerint enyhébb foka mintegy 10%-os gyakorisággal fordul elõ, mindkét nemnél egyformán. PROGNÓZIS, TERÁPIA
A táplálékfelvétel minõségileg kóros vagy mennyisége meghaladja a normális mértéket. Mindezek következtében a gyermek súlygyarapodása megáll, esetleg súlyt veszít. A gyakran serdülõkorban induló anorexia nervosa, valamint a bulimia és az elhízás tünetcsoportját az Evési zavarok c. 16. fejezetben külön tárgyaljuk.
A tünet az életkor elõrehaladásával megszûnik. (A felnõttkori pica ritka esetei nem a gyermekkori tünet túléléseként jönnek létre.) Mentális retardáció esetén a tünet állandósulhat. Amennyiben kezelésre van szükség, elsõsorban tanácsadással, megfelelõ szülõi magatartás kialakításával segíthetünk.
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
391
19. fejezet OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ) Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetikai ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . Down-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Törékeny X szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek . . . . . . . Egyéb autoszomális kromoszómarendellenességek . . Veleszületett anyagcsere-anomáliák . . . . . . . . . . . . Fenilketonúria és egyéb aminosavanyagcsere-zavarok . Neurokután szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb anyagcserezavarok. . . . . . . . . . . . . . . . Prenatális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fertõzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxikus ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . Kábítószer-függõség és terhesség. . . . . . . . . . . . Terhességi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . Perinatális ártalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkori betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszociális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mentális retardáció megjelenési formái. . . . . . . . . . . . . . Enyhe mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Közepes mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . Súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Igen súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén . . . . Kórlefolyás és terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
392 392 393 393 393 393 393 394 394 394 394 394 395 395 395 395 395 395 396 396 396 396 397 397 397 397 397 398 398 399 399
392
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
Lényegében az elõzõ fejezet folytatásáról van szó, hiszen az intellektuális képességek károsodása a fejlõdésbe ágyazott globális zavar. Mivel azonban gyakorlati jelentõsége rendkívül nagy, külön fejezetben tárgyaljuk, követve a tankönyvek hagyományait is. Oligofréniának nevezzük az értelmi fejlõdés megrekedését vagy az életkor átlagától való jelentõs elmaradását, amely már a 18. életév elõtt egyértelmû és együttjár a szociális készségek fejletlenségével. Az intelligenciahányados 70 alatti. Az állapot nem valamely demenciával járó idegrendszeri degeneratív megbetegedés vagy agyi sérülés következménye, hanem elmarad vagy megreked az intelligencia fejlõdése. Az értelmi szint egyes részfunkcióiban jelentõs egyenetlenségek lehetnek. Bizonyos készségek hiánya fel sem tûnik, míg másokban az elmaradás súlyosabb lehet. Az intelligenciateszteken túl a diagnózis felállításában a szociális beilleszkedés, az iskolai elõmenetel és magatartás területérõl származó adatoknak is jelentõsége van. A mentális retardáció ezen túlmenõen más pszichiátriai állapotok szempontjából kockázati tényezõ. Oligofrének körében a pszichiátriai zavarok háromszor-négyszer gyakrabban fordulnak elõ. A pszichiátriai kórképek tünettana annál „szegényesebb”, minél súlyosabb az értelmi szint elmaradása. A mentális retardáció az egyik legsúlyosabb szociális-egészségügyi teher a társadalomban.
Történeti adatok Az „oligofrénia” elnevezés (oligos: kevés, phrenos: elme) az európai pszichiátriai szóhasználatban terjedt el. Az angolszász országokban inkább a „mentális retardáció” megjelölés használatos, és egyre inkább ez utóbbi válik általánossá. A BNO-10 és a DSM-IV-TR is ezt a kifejezést használja. A DSM rendszere a mentális retardációt a II. tengelyen kódolja. A magyar köznyelvben a „gyengeelméjûség” szó is használatos. Mivel a „gyengeelméjûség”, sõt, a „retardáció” kifejezés
is pejoratív színezetet kapott az idõk folyamán, alternatív megnevezések kerültek használatba, mint „értelmi fogyatékosság” (mental disability), vagy „korai kognitív deficit” (early cognitive deficit ECD). A gyengeelméjûség önmagában nem pszichiátriai betegség. A tradicionális társadalmakban minden közösségnek megvoltak a maga fogyatékosai, ahol életfeltételeket biztosítottak a „falu bolondjai” számára is. A családok megtartó ereje is nagyobb volt a hagyományos közösségekben. Az ipari civilizáció társadalmaiban az egyénnel szemben magasabbak a követelmények. Így a mentálisan károsodottak kihullanak a „versenybõl”. Létfeltételeik biztosítása, társadalmi beilleszkedésük, habilitációjuk és rehabilitációjuk külön intézmények feladatává válik. A máig legismertebb oligofréniaformát Langdon Down 1886-ban írta le (Down-kór).
Etiopatogenezis Mentális retardáció lehet a következménye minden olyan behatásnak, amely az agy normális fejlõdését megzavarja. Az oki tényezõket az alábbiakban csoportosítjuk: ¾ genetikai okok, a) ismert kromoszómarendellenességek b) veleszületett anyagcsere-anomáliák, ¾ prenatális károsodások, ¾ perinatális károsodások (koraszülöttség is), ¾ betegségek, hiányállapotok, toxikus ártalmak, ¾ szociális és kulturális tényezõk. Minél koraibb az agyat ért károsodás, annál súlyosabbak a következmények. Mindkét szülõ értelmi fogyatékossága esetén a gyermek érintettsége 70–90%, ha csak egyik szülõ, úgy 20–40%. A gyengeelméjûség eseteinek mintegy kétharmadában az oki tényezõ felderíthetõ. Az esetek egyharmada ma még ismeretlen eredetûnek minõsül. A kutatások elõrehaladtával ez az arány termé-
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
szetesen csökken. Minél súlyosabb a retardáció, annál valószínûbb, hogy oka is ismertté válik. Az enyhe oligofréniák mintegy felénél nem derül ki, mi vezetett a mentális képességek elmaradására. A gyengeelméjûség kialakulása során a biológiai és pszichoszociális tényezõk egymással interakcióban vannak. Erre utal, hogy szociokulturálisan hátrányos rétegek körében a mentális retardáció gyakoribb.
GENETIKAI ÁRTALMAK KROMOSZÓMARENDELLENESSÉGEK Számos autoszomális és szexkromoszómához kötött retardációforma ismeretes.
393
A Down-kóros gyermekek intelligenciaövezete általában 50 alatt van, és a többség a közepes vagy a súlyos kategóriába tartozik. A fejlõdésbeli elmaradás már a 6. hónap után feltûnik, és a korosztályhoz viszonyítva az életkor növekedésével egyre fokozódik. A diagnózist megkönnyítik a testi tünetek: általános hipotónia, a ferde szemredõ, kis, lapos koponya, széles, vastag kezek, a kisujjak befelé görbülése. A Moro-reflex gyenge vagy hiányzik. Down-szindróma fennállása esetén a várható életkor 12 év körül van. Ritkán élnek 40 évnél tovább. Patológiai vizsgálattal az Alzheimer-kórra is jellemzõ „szenilis” plakkokat és neurofibrilláris orsókat találhatunk. TÖRÉKENY X SZINDRÓMA
DOWN-KÓR Más néven „mongoloid idiotizmus” vagy „mongol kór” elnevezés onnan származik, hogy az érintettre jellemzõek a ferde vágású szemek, a szemhéjredõk és a lapos orr. Ma már ismeretes, hogy a Down-kórt kromoszómarendellenességek idézik elõ. Ezek három típusa: 1. A 21. kromoszóma triszómiája (vagyis a Down-kóros 47 kromoszómával rendelkezik). Ez a leggyakoribb forma. 2. Mozaicizmus (a normál sejtek mellett triszómiás sejtek is elõfordulnak, mivel a sejtosztódás zavara csak a megtermékenyülés utáni idõszakban következik be). 3. Kromoszómatranszlokáció, amikor is két kromoszóma összeolvad (többnyire a 15. és a 21.). A Down-kór valószínûségét növeli, ha az anya idõs (valószínûleg az apa kora is számít), valamint az anya röntgensugár-ártalma. 32 évesnél idõsebb nõknél minden 100. szülésbõl egy gyermek Down-kóros. Ha a szülõknél tünetmentesen transzlokáció áll fenn (45 kromoszóma), a Downkór valószínûsége jóval nagyobb (három szülésbõl egy).
A genetikailag meghatározott retardációk második leggyakoribb formája az X-kromoszómán föllehetõ fragilis lokuszra vezethetõ vissza (Xq27.3). Jellemzõ a hosszú koponya, nagy fülek, rövid test, túlzottan hajlékony ízületek, pubertás után nagyméretû herék. Az intelligenciaövezet az enyhétõl a súlyos retardációig terjedhet. A képet figyelemzavar, tanulási problémák, autizmus színezheti. Gyakorisága férfiak esetében 1:1000, nõknél 1:2000. EGYÉB SZEXKROMOSZÓMARENDELLENESSÉGEK A szám feletti X-kromoszómák nõk esetén (XXX, XXXX) általában mentális retardációt okoznak. Az érintett lánygyermeknél egyébként feltûnõ sajátság nincs. A Turner-szindróma (XO) és a Klinefelterszindróma (XXY) esetenként mentális retardációval jár együtt, de nem feltétlenül. A Klinefelter-szindróma ritka változatai (XXYY és XXXY) azonban már többnyire retardációval együtt fordulnak elõ.
394
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
EGYÉB AUTOSZOMÁLIS KROMOSZÓMARENDELLENESSÉGEK A Prader-Willi-szindróma a 15-ös kromoszóma károsodása, jellemzõ rá az elhízás, az alacsonynövés és a rövid végtagok. Többnyire magatartási rendellenességekkel együtt fordul elõ. A „cat-cry” (crie-du-chat, macskajaj) szindróma esetén az 5. kromoszóma egyes részei hiányoznak. Általában súlyos retardáció áll fenn. Testileg microcephalia, alacsonyan álló fülek, ferde szemek jellemzik. A felsõ állkapocs nem fejlõdik ki kellõ méretûre (emiatt sajátos hanghordozás jellemzi). A szakirodalom legalább 40 féle, nagy valószínûséggel ugyancsak kromoszomális aberrációra visszavezethetõ tünetcsoportot ismer. Ezek az állapotok ritkán fordulnak elõ a gyakorlatban. VELESZÜLETETT ANYAGCSERE-ANOMÁLIÁK Egy vagy több enzim genetikailag meghatározott hiánya az anyagcsere-folyamatokban zavart okoz, aminek következtében az idegrendszer fejlõdése is károsodik. FENILKETONÚRIA ÉS EGYÉB AMINOSAVANYAGCSERE-ZAVAROK Recesszív autoszomális öröklésmenetet mutat. 10 000–15 000 szülésre esik egy (írek és skótok körében gyakoribb). A fenilalanin-hidroxiláz enzim hiánya következtében a fenilalanin nem alakul át paratirozinná. Klinikailag többnyire súlyos retardáció áll fenn, viselkedési zavarokkal (dühkitörések, hiperkativitás, kiszámíthatatlanság). A kommunikációképesség is nagy fokban károsodik. A betegség a vizelet-fenilpiroszõlõsav kimutatásával korán diagnosztizálható. Ma már megbízhatóbb módszert használnak a vér fenilalaninszintjének meghatározására.
Alapvetõ a korai diagnózis, emiatt a szûrõvizsgálatot az újszülötteknél általában elvégzik. Amennyiben a fenilalaninszegény diétával való táplálás a 6. hónapot megelõzõen elkezdõdik, a retardáció kialakulását nagymértékben sikerül megakadályozni vagy legalábbis mérsékelni. A diétás kezelés akkor is javítja a magatartási zavarokat, ha nem sikerül a retardáció kivédése. A szülõknél és testvéreknél elvégzett fenilalanintolerancia-próba jelentõs segítséget nyújthat a genetikai tanácsadásban. Ritkábban az arginin, leucin anyagcserezavara is elõfordul. Mentális retardációt okoznak egyéb örökletes anyagcserezavarok is, mint a szénhidrát-anyagcsere zavarai (galaktóz, fruktóz), illetve a lipidanyagcsere rendellenességei (Gaucher-kór, Tay– Sachs–Schaffer-féle megbetegedés, Niemann– Pick-betegség).
NEUROKUTÁN SZINDRÓMÁK Az idegrendszeri fejlõdési rendellenességek és degeneratív elváltozások mellett különféle jellegzetes bõrtünetek könnyítik meg a diagnózis felállítását. Recklinghausen-kórban (neurofibromatosis) testszerte neurofibrómák keletkeznek a bõrön, kávéfoltszerû elszínezõdésekkel. Általában enyhe mentális retardáció kíséri. A betegség domináns öröklésmenetet mutat. A sclerosis tuberosa (Pringle-kór) bõrtünete az adenoma sebaceum. Epilepsziás rohamok gyakoriak. Pszichomotoros retardáció, autizmus is kialakulhat. EGYÉB ANYAGCSEREZAVAROK Több tucat anomáliát ismer a szakirodalom (pl. a lipidanyagcsere, a szénhidrát-anyagcsere egyéb zavarai, a rézanyagcsere zavarait, l. a gyermekgyógyászati tankönyveket). E kórképek többnyire súlyos mentális károsodással járnak együtt,
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
és a betegek jelentõs része nem éri meg a felnõttkort. Egyes kórképek diétásan kezelhetõk.
395
TOXIKUS ÁRTALMAK Gyakorlatilag az alkoholizmus és a kábítószerek következményeivel kell számolnunk.
PRENATÁLIS ÁRTALMAK A terhesség alatt az anyát ért ártalmak jelentõs része károsítja a magzat idegrendszerének fejlõdését, aminek következménye mentális retardáció lehet. Az ártalmak lehetnek fertõzések, toxikus behatások, hiányállapotok (vitamin, jód) vagy a terhességgel együttjáró esetleges komplikációk. Vitatott kérdés, hogy a terhesség alatt az anyát ért pszichotraumák befolyásolják-e a magzat fejlõdését. Kétségtelen, hogy a terhesség közben fellépõ pszichiátriai betegségek (depressziók, szkizofréniák, szorongásos zavarok) a magzat fejlõdési és érési esélyeit rontják. E betegségek alatt gyakoribbak a terhességi komplikációk, a koraszülés, a vetélés. FERTÕZÉSEK A terhesség alatti rubeolafertõzés számos fejlõdési rendellenesség forrása, köztük mentális retardáció is lehet a következmény. Minél koraibb idõszakban következik be a fertõzés, annál nagyobb a magzati ártalom valószínûsége (az elsõ trimeszterben a magzatok 15%-a károsodik). Az ártalom védõoltással megelõzhetõ. Ma már ritkaságszámba megy a veleszületett szifilisz, amely többnyire mentális retardációval jár együtt. A toxoplazmózis az anyáról áttevõdhet a magzatra, idegrendszeri fejlõdési zavarokat okozva. A herpes simplex vírus megfertõzheti a magzatot is, microcephalia, mentális retardáció lehet a következmény. AIDS-fertõzött anyák magzata gyakran halva születik vagy abortusz következik be. Más esetben az újszülött encephalopathiás, retardált lesz. Epilepsziás rohamok tarkíthatják a képet. A gyermek ritkán él egy-két évnél tovább.
MAGZATI ALKOHOL-SZINDRÓMA A mentális retardáció egyik leggyakoribb oka az anya italozása. A kérdést részletesen a szenvedélybetegségeknél, a 9. fejezetben tárgyaltuk. KÁBÍTÓSZER-FÜGGÕSÉG ÉS TERHESSÉG Opiátfüggõ anyák magzatainál microcephalia alakulhat ki. A magzatnál megvonási tünetek léphetnek fel a születés után (ingerlékenység, hipertónia, hányás, abnormális alvásminta, jellegzetes magas hangú sírás). A megvonási szindróma kezelés nélkül életveszélyes. Kokainfüggõk magzatai alacsony súlyúak, koraszülöttek, rosszul táplálhatóak. Kevés ismeretünk van az egyéb kábítószerek használatával kapcsolatban. Nyilvánvaló, hogy a szerves oldószerek a magzati idegrendszert ugyanúgy károsítják, mint az anyáét. Figyelembe véve, hogy fejlõdõ idegrendszerrõl van szó, a következmények sokkal súlyosabbak. TERHESSÉGI SZÖVÕDMÉNYEK Fel nem ismert diabetes gyakran a magzat fejlõdési zavarát és mentális retardációt okoz. A placenta rendellenességei ugyancsak károsíthatják a magzat, fõképpen a fejlõdõ agy vérellátását. Gyógyszerek adása a terhesség alatt általában kerülendõ, különösen az elsõ három hónapban. Lítium bizonyítottan veleszületett rendellenességeket okozhat.
396
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
PERINATÁLIS ÁRTALMAK Koraszülöttség, csekély testsúly igen nagymértékben növeli a mentális retardáció kialakulásának valószínûségét. A szülés során fellépõ asphyxia, tartósabb hypoxia, a mechanikus agysérülések bármely formája a kognitív képességek fejlõdésének kisebb-nagyobb zavarát eredményezheti. Mentális retardációt okozhat az Rhvagy egyéb vércsoport-inkompatibilitás, ill. a következményes icterus neonatorum. GYERMEKKORI BETEGSÉGEK Az agyat ért bármely ártalom (encephalitis, meningitis, egyéb infekció) károsíthatja, késleltetheti az agy további fejlõdését, és mentális retardációt, enyhébb esetekben személyiségzavarokat okozhat. Súlyos hiányállapotok (táplálási elégtelenség, fehérjehiány, vitaminhiányok) esetén az idegrendszer fejlõdése károsodik, ezen belül a kognitív fejlõdés zavara mentális retardációban nyilvánulhat meg. Endokrin megbetegedések (jódhiány, hypothyreosis), hiányállapotok, mérgezések (nehézfémek) a mentális fejlõdés elmaradásával járhatnak. Súlyos agytraumák következtében a kognitív és motoros fejlõdés megrekedhet. Számolni kell a „bántalmazott gyermek szindróma” következtében kialakuló agysérülésekkel is. Kisgyermekeknél a házi balesetek nagyobb számban fordulnak elõ, mint közlekedési szerencsétlenségek. PSZICHOSZOCIÁLIS ÁRTALMAK Mindazok az ártalmak, amelyeket a szocializáció zavarainál felsoroltunk, a gyermek mentális fejlõdését is hátrányosan érintik. Súlyos esetben mentális retardáció lehet a következmény, különösen, ha kedvezõtlenek a kulturális és gazdasági körülmények. A mentális fejlõdés zavarainak másik pszichoszociális forrása az „institucionalizmus”. A menhelyeken, rosszul ellátott gyermekotthonokban
felnövõ gyermekek szegényes ingerkörnyezetben élnek, hiányoznak a tartós, érzelmekben gazdag felnõtt-gyermek kapcsolatok, nincs kihez tartósan kötõdni, aminek következtében nem csupán érzelmi életükben, szociális magatartásukban maradnak el szerencsésebb kortársaiktól, hanem intellektuálisan is. Ebbe a kategóriába tartozik a „hospitalizmus” szindróma is. Súlyos betegség miatt hosszú ideig kórházban ápolt gyermekek mentális fejlõdése visszamarad. Egy bizonyos idõn túl a visszamaradás teljesen nem reverzíbilis.
Epidemiológiai adatok A lakosság 1%-a tartozik a gyengeelméjûség súlyosabb csoportjába. Tekintettel arra, hogy a retardáltak átlagéletkora alacsonyabb, ez a szám a reális arányoknál optimistább. A retardáció felismerésének idõpontja függ az állapot súlyosságától, a szociális és kulturális körülményektõl, a gyermekekkel szemben megnyilvánuló elvárások mértékétõl. Ismeretes, hogy elfogult szülõk hosszú évekig nem ismerik fel (nem ismerik el) gyermekük visszamaradottságát még akkor sem, amikor a beiskolázás idején ez nyilvánvalóvá válik. A mentális retardáció enyhébb változatai az iskoláskor elején ütköznek ki (10-14 éves kor között). Átlag 700 szülésre esik egy Down-kóros eset. A Down-kór teszi ki a retardációk közel 10%-át. Amennyiben az intelligencia mérõszámainak eloszlását vizsgáljuk (amely a Gauss-görbe szerinti normál eloszlásnak felel meg), úgy megállapítható, hogy a lakosság 5%-ánál enyhe elmaradás áll fenn. Ebbõl 1% minõsíthetõ súlyosnak, 4% enyhének. A Gauss-eloszlás 1 és 2 szórásnyi értéke között (kb. IQ 70 és 90 között) a lakosság mintegy 14%-át kitevõ réteg helyezkedik el (átmeneti zóna). Klinikailag ez a csoport nem minõsül mentális retardációnak, de a gyakorlatban tanulási nehézségekkel kell számolnunk. Az átmeneti zónába tartozók magasabb iskolákig nem jutnak el. A mentális retardáció másfélszer gyakoribb a férfi nem esetén, mint nõknél.
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
A mentális retardáció megjelenési formái A mentális retardáció az alig észrevehetõ formáktól a teljes ellátásra szoruló, kommunikációra úgyszólván képtelen idióciáig terjedhet. Az egyes súlyossági fokozatok egyben eltérõ terápiás, rehabilitációs, képzési feltételeket igényelnek, és össztársadalmi szinten eltérõ intézményrendszerek hatáskörébe tartoznak. Az értelmi képesség fogyatékossága mellett a szociális magatartás legalább annyira fontos az állapot pontos felmérésében. Az egyes készségek retardációja ugyanis nem egyforma. Lehetséges, hogy az intellektuálisan súlyos fokban károsodott egyén viszonylag jó szociális készségekkel rendelkezik. Elõfordul, hogy a jó kommunikatív adottságok, a megfelelõ társas viselkedésmódok elsajátítása mellett fel sem tûnik a kifejezett intellektuális fogyatékosság. Az ilyen esetekre használták régen a „szalon-debilitás” vagy „szalon-idiócia” kifejezést. Súlyosabb problémát jelenthet környezetének az enyhén károsodott, de magatartásában antiszociális hajlamú személy. Elõfordul, hogy szervezett bûnözõ csoportok enyhe fokban gyengeelméjû, éppen ezért manipulálható személyekkel végeztetnek el bizonyos bûncselekményeket (lopás, betörés). Elõfordult, hogy a bûnözõ egy ilyen személyt küldött a börtönbe maga helyett, hamis okmányokkal ellátva az enyhe debilitásban szenvedõt.
Hagyományosan az oligofréniákat súlyosságuk szerint három kategóriába osztottuk: ¾ debilitás: enyhe retardáció, ¾ imbecillitás: közepes fokú gyengeelméjûség, ¾ idiócia: súlyos fokú gyengeelméjûség. Az újabb osztályozási rendszerek négy súlyossági kategóriát állítanak fel.
397
ENYHE MENTÁLIS RETARDÁCIÓ A fejlõdésbeli lemaradás ellenére a személy autonómiája egyszerûbb körülmények között szinte teljes. Nehézségek elsõsorban az iskolai kihívások során mutatkoznak. Többségük kisegítõ iskolai oktatásra szorul. Képesek egyszerûbb munkakörök betöltésére, különösen egyes fizikai munkakörökben közel teljes értékûek lehetnek. Számos esetben házasságot kötnek, gyermekeket hoznak világra. Az intellektus mérõszáma 50–69 között van.
KÖZEPES MENTÁLIS RETARDÁCIÓ Mivel a kommunikáció fejlõdése jelentõsen elmarad, a retardációt korán felismerik. A személy maga is tudatában van korlátozottságának. Megfelelõ, célzott képzéssel jól fejleszthetõ, az írás, olvasás elemeit elsajátítja. A közepes fokban retardált személyek viszonylag jól kommunikálnak a konkrétumok szintjén. Felügyelet mellett konkrét feladatokat is elláthatnak. Egyszerûbb közösségi aktivitásokba be tudnak kapcsolódni. Egyes készségeik (pl. a gyakorlati vagy a társas készségek terén) relatíve fejlettek lehetnek, míg más területen az elmaradás nagyobb fokú. Teljes autonómiára azonban nem képesek. IQ: 35–49.
SÚLYOS MENTÁLIS RETARDÁCIÓ Az elõbbihez hasonló, de súlyosabb állapot, többnyire a motoros készségek károsodásával. Folyamatosan segítségre szorulnak a mindennapi életben is. Célzott neveléssel egyes készségeik fejleszthetõek. IQ: 20–34.
IGEN SÚLYOS MENTÁLIS RETARDÁCIÓ A személy kommunikatív készsége minimális. Nem csupán az öltözködés, tisztálkodás, de az étkezés, az ürítés funkcióiban is mások segítségére
398
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
szorul. Többnyire mozgásképtelen vagy csak kevéssé mozgásképes. Felnõttkorban is állandó felügyeletre és segítségre szorul. IQ: 20 alatt.
Diagnosztika A mentális retardáció diagnózisa nem kizárólag a teljesítményteszteken alapul. A diagnózis – mint minden pszichiátriai (gyermekpszichiátriai) kórkép esetén – a részletes anamnézisen, a heteronamnézisen, valamint a személyes vizsgálaton alapul. Az interjú során a vizsgált személyt a maga valóságos életkorának megfelelõen kezeljük, nem pedig (vélt) intelligenciakorához igazodva. (Pl. abszolút helytelen a retardált személyt, aki mondjuk már 20 éves, tegezni, még akkor is, ha az illetõ „doktor bácsi” megszólítással illet bennünket.) Hasznos lehet a retardált személynek és gondviselõjének együttes meghallgatása is, hogy lássuk a közöttük kialakult kommunikáció jellegét. Az interjú során igyekszünk megnyugtatni a gyakran szorongó egyént, és számára érthetõ módon megvilágítani a vizsgálat célját. Ne tegyünk föl direkt kérdéseket, mivel retardált személyek nagyon befolyásolhatóak, és azt válaszolják, amit vélekedésük szerint hallani szeretnénk. A vizsgálat során különös figyelemmel elemezzük a testi felépítést, a fej alakját, az esetleges feltûnõ testi jegyeket. A mentális elmaradottság az arckifejezésben is tükrözõdik. A neurológiai vizsgálat különösen informatív lehet, még akkor is, ha durva tünet nincs. A kiegészítõ vizsgálatok közül a koponyaröntgen és a CT-vizsgálat ma már rutinszerû az elsõ orvosi kivizsgálás során. Az EEG gyakran mutat nem specifikus anomáliákat (lassú hullámok, tüske-kisülések, tüske-hullám komplexusok). Laboratóriumi vizsgálatokkal a vizeletben és a vérben anyagcsere-rendellenességek kimutatására törekszünk. Szükség esetén genetikai vizsgálatokat végeztetünk.
A magzat esetleges genetikai károsodása az amnionfolyadék sejtjeinek vizsgálata alapján felderíthetõ. Ezért ma már minden 35 évesnél idõsebb terhes nõnél kötelezõ a genetikai vizsgálat a 14–16. terhességi hét között. Új technika a corionboholy-minta vizsgálata (CVS-teszt), amely már a 9–10. hét között alkalmas a magzati anomáliák kimutatására (2–5%-os hibahatárral). A kivizsgálás során szükség lehet a hallás vizsgálatára is. Elõfordul, hogy a halláskárosodás észrevétlen marad, máskor a halláscsökkenés mentális retardációnak tûnik. A pszichológiai eszközös vizsgálatoknak széles skálája áll rendelkezésre, melyet a klinikus pszichológus a vizsgált személy korának, retardációja mértékének, neveltetésének stb. megfelelõen választhat meg. Széles körben használják a Wechsler-intelligenciateszt gyermekváltozatát. Beszédzavarok esetén kommunikációs készséget kevésbé igénylõ tesztmódszerek is rendelkezésre állnak (pl. Benton-teszt).
Differenciáldiagnosztika Számos pszichiátriai és neurológiai megbetegedés a mentális retardáció benyomását kelti a felületes szemlélõ számára. Ilyenek pl.: ¾ érzékszervi károsodások, süketség, vakság, ¾ szülési vagy traumás agykárosodás, lebeny-szindrómák, ¾ beszédzavarok, ¾ epilepsziák, ¾ tanulási, írási, olvasási, számolási zavarok, ¾ pervazív fejlõdési zavarok, ¾ szkizofréniák. Utóbbi esetben figyelembe kell venni, hogy az autizmus az esetek mintegy kétharmadában mentális retardációval is együttjár. A gyermekkori kezdetû szkizofrénia ugyancsak hasonló képet adhat. A gondos anamnézis alapján azonban a differenciálás többnyire lehet-
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
séges. Elsõsorban a típusos szkizofréniás tünetek megléte vagy hiánya igazít el.
EGYÉB PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK MENTÁLIS RETARDÁCIÓ ESETÉN Elvileg a retardált személyeknél minden pszichiátriai kórkép elõfordulhat. Ugyanakkor minél súlyosabb a retardáció, a tünettan annál szegényesebb. Az adott kórkép „klasszikus” tüneteire a mentális mûveletek szegényessége, az ismeretanyag hiányosságai, a kommunikációs készség fogyatékosságai nyomják rá bélyegüket. A szkizofréniák tünettana ennek megfelelõen elsõsorban magatartási anomáliákban, primitív téveszmékben, hanghallásokban nyilvánul meg. A mentális retardációra rakódó szkizofréniát német eredetû szakkifejezéssel „pfropfszkizofréniának” is nevezzük (aufpfropfen = felrakni). Az affektív kórképek elsõsorban a motoros aktivitásban, az étvágy, az alvás megváltozásában nyilvánulnak meg.
Kórlefolyás és terápia A definitív retardáció késõi kimenetele jelentõs mértékben a támogató, fejlesztõ vagy ellenke-
399
zõleg, kirekesztõ környezet függvénye. A társuló pszichiátriai zavarokat e kórképeknek megfelelõ módon kell kezelésbe venni. A mentális retardáció elsõdleges megelõzése a mentálhigiéne kiemelt feladata. A lakosság felvilágosítása, egészségkultúrájának fejlesztése, az egészségügy hatékonyságának növelése mellett a terhesgondozás lehet a leghatékonyabb a mentális retardáció megelõzésében. A genetikai anomáliák korai felismerése a tudatos családtervezést segítheti, s a szülõknek a magzattal kapcsolatos döntéseihez jelentõs segítséget nyújthat. A prenatális diagnosztika ugyanakkor súlyos etikai dilemmákat is felvethet. A korai diagnózis lehetõvé teszi egyes formák hatékony kezelését (fenilketonúria, hypothyreoidismus). Amennyiben ez nem lehetséges, a gyermek mielõbbi célzott, speciális gyógypedagógiai nevelése a legcélravezetõbb. Szükség lehet a család intenzív bevonására is. A mentális retardáció egyes magatartási megnyilvánulásai esetén gyógyszeres kezelés is szóba jön. Az agresszió, az önkárosító magatartások kezelésére lítiumot vagy karbamazepint (esetleg valproátokat) alkalmazhatunk. A gyakran zavaró sztereotip mozgásokat neuroleptikumokkal mérsékeljük. Egyes esetekben a súlyos mentális retardációhoz társuló magatartászavarok állandó gyógyszerelést tesznek szükségessé.
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
401
20. fejezet AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA Az idõskor pszichiátriai sajátosságai . . . . . . . . . . A személyiség alakulása . . . . . . . . . . . . . . Kognitív változások. . . . . . . . . . . . . . . . . Biológiai változások. . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszociális tényezõk. . . . . . . . . . . . . . A szociális kapcsolatok beszûkülése: izolálódás Az aktív életmód elsorvadása. . . . . . . . . . Az örömforrások megfogyatkozása . . . . . . Idõsekkel való visszaélés (elder abuse) . . . . . Az idõs pszichiátriai beteg vizsgálata . . . . . . . . . . Idõskori pszichiátriai kórképek. . . . . . . . . . . . . Affektív zavarok idõskorban . . . . . . . . . . . . Bipoláris zavarok idõskorban. . . . . . . . . . Az idõskori affektív zavarok kezelése . . . . . Demenciával járó kórképek . . . . . . . . . . . . Téveszmés zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . Alvászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohol- és szerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . Az idõskor mentálhigiénéje. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
402 402 402 403 403 403 404 404 404 404 405 405 406 406 407 407 407 408 408 408 409
402
Az idõskor pszichiátriájának külön fejezetet szentelünk, éspedig két okból. ¾
¾
Elõször gyakorlati fontossága miatt. A fejlett országokban a 65 évesnél idõsebb korosztályok növekedési aránya minden más korcsoportét meghaladja. Az Egyesült Államokban pl. 1960 óta a 65 évesek aránya kétszeresére nõtt (ugyanakkor a lakosság növekedése mintegy 40%-os). Az egészségügyi szolgáltatások iránti igény az idõskor beköszöntével ugrásszerûen megnõ. Az összes gyógyszerfogyasztás 25%-a a 65 év fölötti lakosságra esik. Ezért az idõsek orvosi ellátása (geriátria) számos országban külön orvosi specialitássá vált (geras = öreg, iatros = orvos). A geriátrián belül az idõskor pszichiátriája kiemelt jelentõséget kap. Egyes országokban a gerontopszichiátria is külön szubspecialitás (az USA-ban 1989, hazánkban 2000 óta), és a pszichiátria legdinamikusabban fejlõdõ területei közé tartozik. Az idõskor bio–pszicho–szociális specifikumai is indokolják, hogy a kérdésnek külön fejezetet szenteljünk. Mind a kóroki tényezõknek, mind a kórképek tünettanának megvannak a maguk sajátosságai, melyeket az idõsek kezelése során figyelembe kell vennünk. Az idõs beteg gyógyszeres kezelése részben mennyiségi, részben minõségi szempontból is különbözik a fiatalabb korosztályokétól. Az idõskorban alkalmazott pszichoterápiák is különleges képzettséget tesznek szükségessé.
Az idõskor pszichiátriai sajátosságai A SZEMÉLYISÉG ALAKULÁSA A személyiség idõskorban is az egyén individuális sajátosságainak hordozója. Mégis, a kor elõrehaladtával, számos változás következik be, melyeket két csoportba foglalunk. a) A személyiség rugalmasságának, új iránti fogékonyságának csökkenése számos konkrét for-
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
mában nyilvánul meg. Például nehezebben változtat, jobban ragaszkodik megszokott dolgaihoz, személyekhez, tárgyakhoz, lakóhelyhez. Váratlan eseményekhez nehezebben alkalmazkodik. Az élethelyzet jelentõs változásai könnyebben vezetnek a pszichológiai egyensúly felborulásához. b) A személyiség egyes sajátosságai markánsabbá, sarkosabbá válnak. A korábban „jóságos” még jóságosabb lesz, a „fösvényként” ismert személy akár meglopatásos téveszméket fejleszt ki, a „zsémbes” ember mogorva, barátságtalan öreggé válik stb. Elõfordul, hogy egyes tulajdonságok szinte az ellentétébe csapnak át. A jóságos gonoszkodóvá válik, a vakmerõ óvatos lesz, a bátor félénkké változik.
KOGNITÍV VÁLTOZÁSOK Nem deficitrõl beszélünk, mivel az már a kóros tartományba tartozik. Az idõskorra jellemzõ a memóriafunkciók átalakulása és a tanulási készség csökkenése. A rövid távú emlékezet gyengül, következésképpen nagyobb szerephez jutnak a hosszú távú memóriában rögzített információk. Az egyén döntéseit nem annyira az új ismeretek határozzák meg, mint inkább a múlt tapasztalatai. Ennek következtében magatartása sablonosabbá válik, kevésbé variábilis, nagyobb valószínûséggel prognosztizálható. Az elõbbivel összefügg a tanulási készség csökkenése. Új ismeretek befogadására kevésbé kész, nehezebben tanul meg új dolgokat. A tanulási készség csökkenése nem csupán kognitív folyamatok következménye, hanem a motiváció is jelentõs szerepet játszik. Idõsebb korban az érdeklõdés is beszûkül, ill. szelektívebbé válik. Az egyén egyre inkább csak a számára valóban fontos dolgok iránt mutat érdeklõdést és elkötelezettséget. E változásoknak számos pozitív hozadéka van. Az idõsebb ember többnyire átfogó, általá-
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
403
sul a kiürülés. Ehhez hozzájárul a veseclearance csökkenése is. Idõsek rosszabbul tûrik a vérszint-ingadozásokat. Emiatt napi többszöri gyógyszerbevételt (3x, akár 4x is) javasolunk. Az idõseknél szinte általános komorbiditás miatt számolnunk kell nem pszichiátriai gyógyszerek hatásaival és interakcióival is. Idõsek érzékenyebbek a pszichofarmakonok mellékhatásaira, így különösen az antikolinerg, az antihisztamin, az alfa- és béta-adrenerg és az antidopaminerg mellékhatásokra. Ennek következtében könnyebben lépnek fel tudatzavarok, delíriumok, szív- és keringési zavarok, kollapszusok. Számolnunk kell azzal is, hogy idõskorban a neurotranszmitterek anyagcseréje, a neurotranszmitterprodukció csökken.
nos, hosszú távú szempontokat is mérlegelõ döntéseket hoz. Kevésbé van kiszolgáltatva múló divatoknak. Emberközi kapcsolataiban a tartós értékeket helyezi elõtérbe rövid távú izgalmak és érdekességek helyett. Integrált, az idõdimenziót is magába foglaló, történeti nézõpontot tud kialakítani. Mindezeket a sajátosságokat az emberi tapasztalat a „bölcs” szóban foglalja össze.
BIOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK Az idõskorral együttjáró élettani változásoknak számos pszichiátriai vonatkozása van, amelyek érintik a tünettant, a kórlefolyást, a terápiát, a prognózist. a) Idõskorban a pszichiátriai kórképek tünettana jellemzõ sajátosságokat mutat. A kórképek gyakran tünetszegények, melyeket a legtöbb esetben a kognitív deficit színez. Számos kórkép vagy tünetcsoport csak idõskorban jelentkezik (pl. Alzheimer-demencia vagy meglopatásos tünetcsoport). b) Idõsekre jellemzõ, hogy a pszichiátriai zavarokkal egyidõben többnyire testi betegségek is fennállnak (keringési és szívbetegségek, a máj és a vese betegségei, mozgásszervi kórképek stb.). c) Idõskorban megváltoznak a szervezet bioritmusai. Különösen jellegzetes a cirkadián ritmus módosulása. A 24 órás ritmus lerövidül. Egyeseknél akár 12 órás ritmus is kialakulhat. Ennek leggyakoribb megnyilvánulása az alvászavar, a napi ébrenlétbe iktatódó szendergés, a korai fekvés, a korai ébredés. d) Idõskorban megváltozik a gyógyszerek kinetikája. A csökkent sósavtermelés és egyéb, idõskori gyomor-bél rendszeri változások következtében a gyógyszerek felszívódása lelassulhat. A szervezetben való eloszlás is megváltozik, mivel idõskorban más a zsír- és izomszövet aránya. A zsírszövethez kötõdés következtében a felezési idõ megnyúlik. Megváltozik a szerek metabolizmusa. Az enzimaktivitás csökkenésének következtében ugyancsak las-
PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZÕK Az idõskor legsúlyosabb problémái közé tartoznak a pszichoszociális természetû hatások, amelyek nem csupán az idõskor életminõségét, de az egészség-betegség kérdéseit is nagymértékben meghatározzák. A SZOCIÁLIS KAPCSOLATOK BESZÛKÜLÉSE: IZOLÁLÓDÁS A folyamat az életkor elõrehaladtával szinte észrevétlen lassúsággal következik be. Számos eleme van, amelyek hatása összeadódik. ¾
¾
Veszteségek. Az idõsödõ ember egyre több hozzátartozóját, barátját kíséri ki a temetõbe. Különösen súlyos a házastárs elvesztése. Egyedül élõ idõsek egészségkilátásai rosszabbak, és általában a betegségek gyógyulási esélyei is kedvezõtlenebbek. A családi kapcsolatok meglazulása a modern társadalmakban általános. A generációk között gyakran szakadék keletkezik, amelyet az idõs nem képes áthidalni.
404
¾
¾
A munkahelyi, társadalmi kapcsolatok elsorvadása nem csupán a nyugdíjazás következménye, hanem betudható az idõsek számára kevés életfeltételt kínáló körülményeknek is. Gazdasági „lecsúszás”. A nyugdíjazás többnyire még a gazdag országokban is az életnívó valamelyes csökkenésével jár. Számos esetben a színvonalcsökkenés mellett kifejezett megélhetési gondok is támadnak. Az idõs egyén nem tudja fenntartani korábbi lakását, kocsiját stb., ugyanakkor a változtatás is megviseli (pl. szerényebb igényû lakásba költözés).
AZ AKTÍV ÉLETMÓD ELSORVADÁSA A nyugdíjazás kiemelt jelentõségû pszichoszociális stresszor a legtöbb ember számára. A passzivitás nem csupán azáltal kórnemzõ, hogy a nem használt szervek – így az agy is – „elsorvadnak”. A hasznos aktivitás ezen túlmenõen folyamatos örömforrás, motivációkat ébren tartó erõ, amely az idõskori, fõleg affektív zavarok megelõzésében pozitív szerepet játszik. AZ ÖRÖMFORRÁSOK MEGFOGYATKOZÁSA A lelki élet egyensúlyának egyik alapvetõ tényezõje, hogy napjainkat kis örömök tegyék színessé. Idõskorban a munka, a társas kapcsolatok, a családi élet adta örömforrások gyakran elapadnak. Ez elsõsorban az érzelmi életre van kihatással. Nem csoda, hogy idõskorban éppen a depresszív kórképek olyan gyakoriak. IDÕSEKKEL VALÓ VISSZAÉLÉS (ELDER ABUSE) Nemritkán kerülnek intézetbe olyan idõs egyének, akiknél – többnyire csak közvetett eszközökkel – a visszaélés különféle formáit deríthetjük fel. Abúzus lehet a háttérben, ha a kórházi
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
kezelés alatt gyorsan tünetmentessé váló beteg az elbocsátás után érthetetlen gyorsasággal visszaesik. A visszaélés olyan cselekedet vagy mulasztás, amely az idõs személy egészségének és jóllétének ártalmára van vagy annak veszélyét hordozza magában. A visszaéléseknek számtalan formája lehetséges, ezeknek csak fõbb csoportjait ismertetjük: ¾ fizikai visszaélés (pl. verés, éheztetés, szomjaztatás, elhanyagolás stb.), ¾ pszichológiai visszaélés (pl. fenyegetés, kirekesztés, sértegetés, kapcsolattartás megakadályozása stb.), ¾ kizsákmányolás (pl. az idõs egyén jövedelmének eltulajdonítása), ¾ orvosi jellegû visszaélés (gyógyszerelés elmulasztása vagy inadekvát, vagy túlzásba vitt gyógyszerelés). Az idõsekkel való visszaélésnek különösen a lélektani formái gyakran rejtve maradnak. Az idõs ember nem szívesen „adja ki” szívtelen, durva, nemtörõdöm hozzátartozóit.
Az idõs pszichiátriai beteg vizsgálata Az alapelvek nem különböznek a pszichiátriai beteg vizsgálatának általános szempontjaitól. Az idõskor sajátosságait figyelembe véve hangsúly-eltolódásokról lehet szó a diagnosztikai információgyûjtés folyamatában. Az exploráció során még akkor is a beteggel kezdjük a vizsgálatot, ha nyilvánvalóan súlyos demenciában szenvedõrõl van szó. A kellõ tiszteletet a személynek még az elbutulás legmélyebb szintjén is meg kell adnunk. Ugyanakkor kiemelt jelentõsége van a heteroanamnesztikus adatoknak, összevetve a beteg explorációjával. Lehetõleg több független forrásból is szerezzünk be adatokat. Nem ritka ugyanis, hogy a hozzátartozók különféle érdekektõl vezéreltetve, eltérõ módon interpretálják a beteg állapotát.
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
Kiemelt jelentõsége van az életvezetési adatoknak és az esetleges betegségek történetének. Különös gonddal tájékozódjunk a beteg gyógyszerszedési szokásairól. Külön rá kell kérdezni a beteg által rendszeresen fogyasztott szerekre (fejfájáscsillapítók, nyugtatók, altatók), amelyeket esetleg nem is említenek. Részletesen tájékozódjunk a beteg napjainak lefolyásáról, „napirendjérõl”. Meg kell határoznunk a beteg autonómiájának szintjét. Speciális gerontopszichiátriai kérdéscsoport a beteg további sorsa. Melyek a szándékai a hozzátartozóknak a beteg esetleges gondozását, ellátását illetõen? Képes-e a család vállalni ezeket a feladatokat vagy ellenkezõleg, olyan tendenciát látunk, hogy a hozzátartozók az idõs beteg terhét nem kívánják felvállalni. A beteg és a hozzátartozók gyakran eltitkolják vagy szépítik az alkoholfogyasztással, a dohányzással kapcsolatos adatokat. Ezeknek a pontos tisztázására külön térjünk ki. Számos demenciának tûnõ kórkép hátterében alkoholizmus áll vagy legalábbis súlyosbító tényezõként szerepel. Az alkohol elhagyása a beteg állapotában javulást eredményezhet. Ugyanígy, vaszkuláris eredetû delíriumok hátterében fel nem ismert alkoholizmus rejtõzhet. A beteg vizsgálata során természetesen a szakma szabályait követjük. Különös gonddal vizsgáljuk a motórium finom eltéréseit (koordinációs zavarok, látens parézisek), esetleges mozgási automatizmusokat (pl. orofaciális automatizmusok). Legyünk figyelemmel az esetleges érzékszervi károsodásokra. A kognitív funkciók vizsgálatára egyszerû teszteket alkalmazhatunk (pl. 6 jegyû számsor visszamondatása elõre és visszafelé a memória vizsgálatára). A kognitív zavarok hozzávetõleges felmérésére más számolási feladatot is adhatunk (pl. számolás 100-tól visszafelé hetesével). Alaposabb vizsgálat céljaira használhatjuk a Mini Mental State elnevezésû népszerû skálát. Esetleges kortikális kiesések vizsgálata a gnosztikus funkciók speciális elemzését teszi szükségessé, amikor is pszichológus bevonásával neuropszi-
405
chológiai vizsgálatokat végeztetünk. Kiegészítõ pszichológiai vizsgálatokkal az intellektus színvonalát, esetleges hanyatlását pontosabban, számszerûen is meghatározhatjuk (Wechsler-teszt).
Idõskori pszichiátriai kórképek A már többször idézett amerikai epidemiológiai vizsgálat (Epidemiological Catchment Area) szerint idõskorban a leggyakoribb kórképek az affektív zavarok, utána a kognitív zavarok, fóbiák, majd az alkohollal kapcsolatos kórképek következnek.
AFFEKTÍV ZAVAROK IDÕSKORBAN Egy kimutatás szerint idõsek otthonaiban az affektív zavarok 15%-ban fordulnak elõ. Az életkor elõrehaladtával a depressziók aránya fokozatosan növekszik. Hazai adatok szerint (Kopp) az 50–59 éves korosztályban a súlyos depressziók aránya 11%, a 70 év fölötti korcsoportban viszont már több mint 22%. Az affektív zavarok tünettana számos jellegzetességet mutat, melyeket figyelembe kell venni a diagnózis felállításánál. A depressziók tünettana idõskorban is a szokásos szindrómákat mutatja, néhány speciális vonással. ¾
¾
Tünetszegény kórképek. Számos esetben egy-két feltûnõbb jel utal depresszióra, mint pl. váratlan fogyás vagy az aktivitási szint nagymérvû csökkenése (pl. nem kel fel az ágyból), a magatartás kialakult rendjének váratlan megváltozása, szótlanná válás. Néha egy váratlan öngyilkosság elõzményeinek utólagos elemzése veti fel a rejtett depresszió gyanúját. Szomatikus tünetek elõtérben (a tünetcsoport gyakran melankóliás típusú). A beteg a legkülönfélébb testi tünetek miatt panaszkodhat. Nem ritka a monoszimptómás
406
¾
¾
testi tünetcsoport (pl. a beteg állandóan székürítésével van elfoglalva). A differenciálás különösen nehéz, ha a betegnek meglévõ testi betegségei is vannak. A kognitív funkciók csökkenése néha olyan mértékben kerül elõtérbe, hogy az állapot a demencia képét ölti (pszeudodemencia). A valódi és az affektív alapozottságú kognitív zavar elkülönítését l. a Szervi eredetû mentális kórképek c. 8. fejezetben. Gyakoriak az önvádlások és a bûnösségi tartalmak. A betegnek néha „retroaktív” bûnösségi doxazmái vannak. 70 éves depressziós özvegyasszony a TV mûsorában látja, hogy fiatalkori félrelépéseit kiteregetik, erre utaló képeket vetítenek és megjegyzéseket tesznek. Idõnként felhívják telefonon és 40–45 évvel ezelõtti történetek miatt vádolják. A beteg elmondja orvosának (és a történet hitelesnek tûnik), hogy fiatal asszony korában munkakörébõl kifolyólag sokat járt vidékre. Itt bizony elõfordult, hogy egy-egy munkatárs csábításának nem tudott ellenállni. A hûséges családanya hírében álló, három gyermeket nevelõ asszony mindvégig férje mellett élt, soha nem voltak ezeken kívül külsõ kapcsolatai. Férje több mint tíz éve meghalt, azóta gyermekeivel szoros kapcsolatban, de egyedül él. Most azonban úgy érzi, hogy régi bûnei miatt van annyi baj a családban. Készül arra, hogy „bûneit” bevallja hozzátartozóinak, hátha ezzel segít rajtuk. A beteg gyógyszeres és pszichoterápiás kezelése során sikerült errõl a „bûnvallomásról” lebeszélni. Depressziója oldódásával az egész kérdés oda került, ahol az elmúlt évtizedek alatt volt.
¾
Megfelelõ kezelés híján az idõskori depressziók idültté válásra hajlanak.
Az idõskori depressziók kóroktanában ugyanúgy számolnunk kell biológiai és pszichológiai tényezõk interakciójával, mint más depressziók esetén. Még elõrehaladott életkorban is elkülönülnek a döntõen személyiségi reakcióként értelmezhetõ neurotikus jellegû depressziók, és a döntõen biológiai meghatározottságú kórképek. Az affektív zavar komoly kockázati tényezõ minden más betegségre nézve.
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
BIPOLÁRIS ZAVAROK IDÕSKORBAN A bipoláris zavarok többnyire fiatal életkorban indulnak. Lefolyásuk hosszú éveket figyelembe véve a legkülönbözõbb irányokat mutathatja. Egyik lehetõség, hogy a többé-kevésbé szabályos fázisok az élet végéig tartanak. Ilyen esetben még az sem kizárt, hogy testi betegségei miatt már szinte a sír szélén lévõ beteg mániás állapotában vidáman dalolva éli napjait. Más esetben a fázisok súlyossága hosszú távon alábbhagy. Néha elõfordul, hogy az affektív epizódok idõsödõ korban ritkulnak. Hosszabb, akár évtizedes szünetek is közbejöhetnek, amelyek után a depressziók esetleg csak 70 éves kor körül jelentkeznek újra. Ugyancsak ritka, hogy a bipoláris kórkép tünetei elõször idõskorban bukkannak fel. Ilyenkor néha, gondos anamnézissel ki lehet deríteni, hogy a korábbi évtizedekben szubklinikus lefolyású affektív epizódok fordultak elõ. Találkoztunk már olyan esettel, ahol a bipoláris zavarral kezelt fiatal férfi apja csak fiát követõen fordult orvoshoz saját depressziójának elsõ jelentkezése miatt (genetikai antepozíció). AZ IDÕSKORI AFFEKTÍV ZAVAROK KEZELÉSE Elvileg nem különbözik más affektív zavarok kezelésétõl, figyelembe véve az idõskorra vonatkozó sajátosságokat. Az antidepresszív szerek esetén ez annyit jelent, hogy ¾ általában alacsonyabb adagokat adunk, ¾ a gyógyszert óvatosabban vezetjük be, ¾ a napi adagot több részletre osztjuk, ¾ kerüljük az antikolinerg mellékhatású szereket (azaz a szelektív szereket helyezzük elõtérbe), ¾ csak reverzíbilis MAO-bénítót adunk. Az idõskori depressziók esetén sem nélkülözhetjük teljesen az ECT-kezelést. Ebben az életkorban gyakrabban találkozunk elhagyatott, kiszáradt, marantikus betegekkel, akiknél nincs idõ arra, hogy az antidepresszív gyógyszerek hatásá-
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
nak kifejlõdését megvárjuk. Ilyenkor az ECT életmentõ lehet. Bipoláris zavarok esetén idõskorban is a lítium-profilaxist választjuk elsõként. A megfelelõ vérszintet esetleg alacsonyabb dózis mellett is elérjük. Szükség esetén karbamazepint, lamotrigint vagy valproátot adunk. Pszichoterápiás kezelés az idõskori depressziók esetén sem nélkülözhetõ. Elsõsorban támogató jellegû vagy személyközpontú pszichoterápiás megközelítés célszerû. Egyes esetekben célzott kognitív beavatkozás is indokolt lehet.
DEMENCIÁVAL JÁRÓ KÓRKÉPEK A Szervi eredetû mentális kórképek c. 8. fejezetben részletesen tárgyaltuk a demenciákat. Az idõskori pszichiátriai kórképek e második legnagyobb csoportjának patomechanizmusa különféle lehet. A legnagyobb csoportot (50–60%) az Alzheimer-típusú elbutulás teszi ki. Ezt követõen a vaszkuláris típusú demenciák a leggyakoribbak. A legújabb, nagy patológiai anyagot felölelõ vizsgálatok alapján kiderült, hogy a demenciák igen jelentõs százaléka kevert típusú. Kisebb arányban szerepelnek egyéb demenciák.
407
keres védelmet. Feljelentésekkel él. Elõfordul, hogy vélt üldözõit vagy megrablóit a lakókörnyezetben véli feltalálni, akik ellen azután akciókat kezdeményez. Emiatt jogi bonyodalmakba is keveredhet zaklatási, magánlaksértési, becsületsértési stb. ügyek miatt. Elvétve súlyosabb cselekményt is elkövet „ellenségeivel” szemben. Az idõskori téveszmés zavarok, amennyiben nem társulnak demenciával, viszonylag kedvezõ kórjóslatúak. Kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezeléssel a téveszmék elhalványulnak és a beteg magatartása rendezettebbé válik. A 82 éves férfibeteg „idegkimerülés” miatt került klinikai felvételre. 78 éves felesége elmondja, hogy férje évek óta, egyre fokozódó mértékben féltékenykedik. Utóbbi idõben már elviselhetetlenné vált az életük. Legutóbb pl. elment otthonról valamilyen ürüggyel. Igazában azonban házuktól nem messze lesbe állt, hogy leleplezze, amikor a csábító beoson. Természetesen egész nap nem jött senki. A beteg végül is feladva leshelyzetét, hazaindult. Amikor a bejárati ajtót kinyitotta, egy megsárgult falevelet látott a földön. Belényilallt a felismerés: felesége szeretõje ezzel a falevéllel üzente, hogy ma nem tud jönni. Megérkezvén órákig tartó vallatóra fogta feleségét.
SZKIZOFRÉNIÁK TÉVESZMÉS ZAVAROK Az idõskorral együttjáró kognitív változások kedveznek a téveszmék megjelenésének. Az ítélõképesség csökkenése miatt a szituációk értékelésében a belsõ attitûdök veszik át a vezérlõ szerepet. Az idõs egyén nem azt észleli, ami a valóságban van, hanem amit valóságnak vél. Az idõskorra jellegzetes téveszmék az üldöztetéses, mérgeztetéses, elszegényedési és meglopatásos doxazmák. Ritkábban fordulnak elõ féltékenységi téveszmék. Gyakori, hogy többirányú téveszmerendszer fejlõdik ki. Nem ritka, hogy az idõs egyén félelmében elzárkózik, senkivel sem tart kapcsolatot, lakását kiegészítõ zárakkal látja el. Az „üldöztetés” ellen gyakran a hatóságoknál
A szkizofréniák késõi indulása rendkívül ritka. Amennyiben mégis elõfordul, többnyire paranoid képek bontakoznak ki. A téveszmés zavartól való elkülönítés ilyenkor nem könnyû. Az átmeneti formákat egyes iskolák külön névvel jelölik: parafrénia (paraphrenia). Sokkal gyakrabban találkozunk a hosszabb életkort megérõ szkizofrén betegekkel. Többségük tünetszegény, tartós intézeti kezelésre szorul. E reziduális kórformákat elsivárosodott érzelemvilág, közöny, bizarr megnyilvánulások jellemzik. Az idõskort elérõ szkizofrének jelentõs része hajléktalanként tengeti életét.
408
NEUROTIKUS KÓRKÉPEK Mind a szorongásos, mind a szomatizációs kórképek idõskorban is elõfordulnak. A szorongásos formák között leggyakoribb a fóbia, melynek tünetei nem különböznek a fiatalabb kori fóbiákéitól. Pánik-szindrómával, kényszeres kórképekkel is találkozunk. A szomatizációs kórformák közül a hipochondriázis a leggyakoribb, többnyire valamely meglévõ organikus betegség tüneteire ráépülve, azt súlyosbítva. A beteg jellemzõ módon újabb és újabb kivizsgálásoknak veti alá magát. A neurotikus állapotok kezelése idõskorban különösen felkészült pszichoterápiás vezetést igényel, adekvát farmakoterápia mellett. A szorongásos zavarok kezelésében még ma is a benzodiazepinek játszák a vezetõ szerepet. E szereket csak célzottan és meghatározott ideig adjuk. Figyelemmel kell lennünk a megnyúlt felezési idõre, a benzodiazepinek zsírszövetben való felhalmozódására. A rövid felezési idejû és nagy potenciálú szereket részesítjük elõnyben. A benzodiazepinek memóriagátló hatása idõskorban különösen kifejezett, ezért a tartós adagolást mindenképpen kerüljük. Ugyancsak kockázatot jelent a pszichomotóriumra kifejtett benzodiazepinhatás a motorikusan egyébként is csökkent funkciójú idõseknél. Ha lehetséges, alkalmazzunk nem benzodiazepin típusú anxiolitikus szert (pl. buspiron).
ALVÁSZAVAROK Alvászavarok minden idõskori pszichiátriai megbetegedésben elõfordulnak. Az alvás szervezõdése azonban még a normális öregedés folyamán is megváltozik, és nemritkán az alvászavar képezi az egyedüli panaszt (dyssomniák). Idõskorban: ¾ csökken az összalvás mennyisége, ezen belül az össz-REM alvás is, ¾ növekszik a REM-fázisok száma, idõtartamuk viszont rövidül,
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
¾ csökken a mélyalvás aránya (csökkent delta-amplitúdó, csökken a 3. és a 4. stádium aránya, nõ az 1. és a 2. fázis aránya), ¾ az alvás folyamatába felébredések iktatódnak, ¾ a napi ciklus elõretolódik (lerövidül), ¾ az alvásszervezõdés érzékenyebbé válik alkoholra és gyógyszerekre, ¾ gyakoribbak az egyes dyssomniák (insomnia, nyugtalan lábak – „restless legs” –, alvási apnoe, éjszakai myoclonusok). Gyakori, hogy az idõs ember életmódja nem követi a fiziológiai változásokat. Többet szeretne aludni, mint szükséges, annál is inkább, mert éber óráit nem tudja kitölteni. Orvosának alvászavarról panaszkodik, aki rutinszerûen altatót ír fel. Az idõskori alvászavarok kezelése elsõdlegesen nem gyógyszeres kérdés. Mindenekelõtt az alvászavar okait kell feltárni. Gyakori, hogy az idõs személy alvászavarát alkohollal vagy gyógyszerekkel próbálja oldani. Ezek az elalvást elõsegíthetik, de az alvás szervezõdését tovább rontják. Ha tehát lehetséges, az okokat kell megszûntetni. Egyébként pedig a beteg egyéni életviteléhez alkalmazott tanácsokat adunk. Amennyiben altatószerre mégis szükség van, használjunk rövid/közepes felezési idejû szereket. Újabban benzodiazepin-receptoron ható, nem benzodiazepin típusú szerek állnak rendelkezésre, amelyek a benzodiazepinek mellékhatásaitól nagyrészt mentesek. Amennyiben egyéb pszichiátriai zavar kezelésére is sor kerül, úgy a neuroleptikumok vagy antidepresszív szerek bevételi idõpontjának megválasztásával is elõsegíthetjük az alvást. Pl. a neuroleptikum esti bevétele megkönnyítheti az alvást. Viszont feszültséget okozó antidepresszívumokat este ne adjunk.
ALKOHOL- ÉS SZERFÜGGÕSÉG Idõskori alkohol okozta problémák rendszerint nem idõskorban kezdõdnek, azonban a késõi
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
években jelentkezhetnek klinikai kórképek formájában. Gyakori, hogy az idõskori alkoholizmus rejtve marad, mivel az egyéb szomatikus problémák elterelik a figyelmet az alkoholról. Idõskorban az alkoholtolerancia csökken, különösen induló demenciákban. Csökkent alkoholtûrõ-képességgel jár a gyógyszerszedés is. Idõskorban mintegy 10%-os gyakorisággal kell számolnunk alkoholos eredetû kórképekkel. Ebben a korban jelenhetnek meg az alkoholhoz társuló Korsakow- és Wernicke-féle tünetcsoportok is. Az idõskori delíriumok jelentõs részénél a vaszkuláris komponensek mellett az alkoholnak is szerepe van. Az idõs személyek jelentõs százaléka folyamatosan szed pszichotróp gyógyszereket, elsõsorban altatókat és benzodiazepin-készítményeket. A szerfüggõség hozzájárulhat egyéb egészségügyi problémák (elesések miatti törések, zavartság stb.) létrejöttéhez. Az idõskori alkoholfüggõség és szerfüggõség kezelése alapjában véve nem tér el ezen zavarok kezelésének általános elveitõl.
409
Az idõskor mentálhigiénéje Az idõskori mentális zavarok megelõzése egyben az idõskorúak életminõségének javítását is jelenti. Számos lehetõségünk van a zavarok elkerülésére vagy megjelenésük idõpontjának kitolására. 1. Az idõs személy testi egészségi állapotának fenntartása, az esetleges betegségek szakszerû gondozása (pl. magas vérnyomás) egyben az organikus mentális kórképek megelõzése is. 2. A mentális zavarok megelõzésének egyik fontos eleme az idõs ember aktivitásának fenntartása. Különösen hasznos lehet, ha az idõs, a nyugdíjas valamilyen tanulásba fog. Az agy „foglalkoztatása” védelem a mentális zavarok ellen. E felismerésbõl született pl. a „harmadik kor egyeteme” elnevezésû mozgalom számos országban, amelynek keretében idõskorúak egyetemi jellegû tanulmányokba fognak. 3. Az elmagányosodás elleni küzdelem alapvetõen fontos. E téren a civil szervezetek is sokat tehetnek. Az idõs egyént arra bíztatjuk, hogy ápolja családi, rokoni, baráti kapcsolatait.
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
411
21. fejezet SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN A sürgõsségi állapotok fõ csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . A közvetlenül veszélyeztetõ beteg vizsgálatának stratégiája . . Diagnosztikai tájékozódás a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . Szervi eredetû sürgõsségi állapotok. . . . . . . . . . . . . Pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok . . . . . . . . . Sürgõsség neurotikus állapotokban . . . . . . . . . . . . . Szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség . . . . . . . . . . Öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség . . . . . . . . . . . Pszichoszociális eredetû sürgõsség (krízisállapotok) . . . . A sürgõsségi tünetcsoportok ellátása . . . . . . . . . . . . . . Az erõszakos, támadó magatartás kezelése . . . . . . . . . Az agresszív magatartás farmakoterápiája . . . . . . . Szerrel kapcsolatos sürgõsségi állapotok farmakoterápiája. Heveny szorongásos állapotok ellátása . . . . . . . . . . . A krízisállapotok farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . Sürgõsségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció. . . Szociális munka a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . Telefonos lelki elsõsegély szolgálatok . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
412 412 413 413 414 414 414 414 414 415 415 415 416 416 416 417 417 417 417 418
412
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Sürgõsség minden olyan magatartásés/vagy élményzavar, amely azonnali beavatkozást tesz szükségessé, és amelynek elmaradása a betegre és/vagy környezetére nézve közvetlen veszélyekkel jár. A magatartás fogalmát a definícióban tágan értelmezzük, azaz lényegében minden, a magatartásban a kívülálló számára is észlelhetõ pszichopatológiai állapotot belefoglalunk, a tudatzavaroktól az erõszakos (violens) megnyilvánulásokon, az öngyilkossági kísérleteken át a szorongásos állapotokig. Az élményzavar fogalmát azokra a sürgõsségi állapotokra értjük, amelyekben az élményvilág (pl. érzékcsalódások, elhatalmasodó agresszív késztetések, preszuicidális állapot) közvetlen veszélyt jelent, amelynek elhárítása nem szenvedhet halasztást. Gyakorlatilag minden pszichiátriai zavar talaján kialakulhat sürgõsségi állapot, amely csak részben függvénye magának a diagnosztikai besorolásnak. A sürgõsséget jelentõs arányban személyiségi, szociális és egyéb körülmények határozzák meg. A lassan progrediáló demencia is sürgõsségi eset például akkor, ha a beteggel elõször esik meg, hogy elkóborolván nem talál haza, és a rendõrség zavaros viselkedése miatt pszichiátriai osztályra szállítja. A pszichiátriai sürgõsség gyakran akut szomatikus állapottal szövõdik.
A sürgõsségi állapotok fõ csoportjai Az ellátás, a gyakorlati tennivalók szempontjából a sürgõsségi állapotokat az alábbi csoportokra oszthatjuk. 1. Biológiailag veszélyeztetõ állapotok. Az orvostudomány diagnosztikus eszköztárát igénybe véve a zavar természetének mielõbbi tisztázására törekszünk és a lehetõség szerint oki terápiát alkalmazunk. Szükség esetén a beteget megfelelõ szakintézetbe utaljuk. 2. Elsõsorban a környezetet közvetlenül veszélyeztetõ állapotok (erõszakos/agresszív magatartás).
3. Elsõsorban önveszélyes állapot (szuicid magatartás). 4. Szerek használatával kapcsolatos sürgõsségek. 5. A személy számára elviselhetetlen, szubjektív állapot (pszichoszociális stressz, szorongás vagy krízisállapot). A sürgõsségi állapotokat inkább csak didaktikus okokból különítjük el. A valóságban a sürgõsségnek egyszerre többféle oka is lehet, és a fenti csoportok egymást átfedik. Mégis, a gyakorlati tennivalók szempontjából elsõdleges orientációt jelentenek. Az 1. pont alatti állapotokat az Organikus pszichiátriai megbetegedések címmel a 8. fejezetben tárgyaltuk. A 3. csoport kérdését az öngyilkossággal kapcsolatos 22. fejezet részletezi. A szerhasználattal kapcsolatos problémákat a Szenvedélybetegségek címû, 9. fejezet tárgyalja. A neurotikus állapotokban fellépõ, sürgõsségi ellátást igénylõ helyzetekkel a 7. fejezet foglalkozik (Neurotikus magatartászavarok és kórképek). Így a jelen fejezetben a sürgõsség általános szempontjain túl csak az erõszakos/támadó magatartás kezelésének kérdéseivel, valamint a krízisállapotokkal foglalkozunk.
Epidemiológiai adatok Egy adott régió pszichiátriai sürgõsségi beutalásai az adott társadalom szociális és gazdasági, valamint kulturális viszonyait is tükrözik. Egyes rétegek lecsúszása például a sürgõsségi szolgálatok gyakoribb igénybevételével jár (pl. hajléktalanság). Az alkoholizmus vagy a kábítószer-fogyasztás terjedése hasonlóképpen. Ha az adott régióban sürgõsségi pszichoszociális szervezetek mûködnek, ezek az egészségügyi intézmények igénybevételét bizonyos fokig „tehermentesítik”. Hazánkban kifejezetten sürgõsségi ellátásra szervezõdött pszichiátriai hálózat gyakorlatilag nincs. Így hazai epidemiológiai adatokkal sem rendelkezünk.
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
AZ USA adatai szerint a pszichiátriai sürgõsségi központokat férfiak és nõk egyforma arányban veszik igénybe. Az esetek 20%-a az öngyilkossági kategóriába, 10%-a pedig az erõszakos/támadó kategóriába tartozik. Diagnosztikailag affektív zavarok, szkizofréniák és alkohollal kapcsolatos problémák állnak elsõ helyen. Az esetek 40%ában az elsõdleges ellátást követõen további kórházi kezelésre van szükség.
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálat
mények történhetnek a vizsgálat során. Ezért kellõ óvatossággal kell eljárnunk. A sürgõsségi vizsgálat során az elsõ kérdés: közvetlen veszély fennáll-e vagy sem. Ha igen, úgy az önveszély vagy mások veszélyeztetése áll-e elõtérben.
A közvetlenül veszélyeztetõ beteg vizsgálatának stratégiája ¾
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálattal kapcsolatos alapvetõ elvek ugyanazok, mint bármely vizsgálat esetén (lásd a Pszichiátriai beteg vizsgálata c. 3. fejezetet). Ezért itt csak azokat a szempontokat hangsúlyozzuk, amelyek a sürgõsségi helyzetbõl adódnak. A sürgõsségi vizsgálat során az orvosnak korlátozott idõ áll rendelkezésére, és ez alatt jelentõs döntéseket kell hoznia. Ezért a célzott, gyors információszerzés elengedhetetlen. A lehetõség szerinti gyors tájékozódás azonban nem jelenthet türelmetlenséget vagy „vallató” stílust. A sürgõsségi vizsgálat során a heteroanamnézis adatai gyakran diagnosztikus értékûek. A kísérõ személyek vagy a beszállító hatóságok meghallgatása ezért elengedhetetlen. Mindenképpen tisztáznunk kell, mi tette akutan szükségessé a segítség igénybevételét. A vizsgáló orvos magatartása megértõ-elfogadó, ugyanakkor határozott kell hogy legyen. Az agresszív beteggel szemben ki kell fejeznie, hogy az adott körülmények között ez a magatartás nem elfogadható. Fel kell ajánlania a gyógyszeres segítséget. Szükség esetén azonban (kényszerbeszállítás vagy közvetlen veszélyeztetés esetén) az orvosnak tudatnia kell azt is, hogy módja van kényszerítõ eszközök igénybevételére. Természetesen ilyenkor az orvos önvédelme is fontos mind fizikai, mind jogi értelemben. Tudatában kell lennünk annak, hogy kiszámíthatatlan, váratlan ese-
413
¾
¾ ¾ ¾
¾
Az orvos a lehetõ legtöbb információt szerezze be, mielõtt személyesen is találkozik a beteggel. A vizsgálóhelyiség berendezése ne adjon lehetõséget váratlan, veszélyes akciókra (pl. ne legyenek a helyiségben önsértésre vagy támadásra alkalmas tárgyak). A veszélyes beteggel ne maradjunk egyedül. Mindig legyen segítségül hívható személyzet a közelben. A beteg tudjon arról, hogy kényszerintézkedésre mód van, szükség esetén kellõ számú személyzet tartózkodjék a helyiségben. Kényszerintézkedést csak arra kiképzett személyzet alkalmazzon és csak a beteg, illetve személyzet védelmében.
Mindezek szemmel tartása mellett is arra kell törekednünk, hogy a beteg együttmûködését megnyerjük. Magatartásunk ugyanakkor tükrözze, hogy a beteg számára is az együttmûködés a legkedvezõbb. Elõfordul, hogy a beteg vagy hozzátartozója a sürgõsségi szolgálatot telefonon tájékoztatja valamely veszélyeztetõ állapot kialakulásáról. Például öngyilkossági veszély áll fenn, vagy akár kísérlet történik. Amennyiben a beteg van a telefonnál, lehetõleg fenn kell tartani a kapcsolatot addig, amíg egy másik vonalon segítség küldhetõ a helyszínre (mentõk vagy rendõrség).
414
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Diagnosztikai tájékozódás a sürgõsségi ellátásban Mivel a közvetlen tennivalók meghatározása a célunk, ezért elsõsorban a fõbb diagnosztikai csoportok szerinti differenciálásra törekszünk.
SZERVI EREDETÛ SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK Számos szervi betegség a magatartás akut zavarával vagy súlyos, hirtelen fellépõ szubjektív élményekkel jár (pl. szívinfarktussal együttjáró vitális szorongás pánikroham tüneteit utánozhatja, különösen, ha ismert pánikbetegrõl van szó). Szervi betegség mellett szól, ha a tünetek hirtelen lépnek fel, minden elõzmény nélkül. Szervi betegségre gondolunk, ha az elõzményben erre utaló adatok vannak. A tudati vigilitás, a tájékozódás zavarai, kognitív zavarok, vizuális hallucinációk elsõsorban organikus kórképeknél fordulnak elõ. Neurológiai tünetek vagy epilepsziás rohamra utaló adatok ugyancsak a kórállapot organikus jellegére utalnak. A lehetõség szerinti gyors diagnózis után az állapot oki kezelésére törekszünk. A sürgõsség megoldása után a beteget megfelelõ szakintézetbe irányítjuk (pl. belgyógyászatra). Ritkább esetben a beteg otthonába bocsátható a sürgõsségi ellátást követõen (pl. epilepszia, hypoglykaemia).
hallucinációk vezérelte nyugtalanság léphet fel. Mániás állapotban a kritikátlan magatartás sürgõsségi állapotot idézhet elõ. Ennek megoldása különösen nehéz, mivel a betegnek többnyire semmi belátása nincs, nem mûködik együtt. Más esetben a mániás beteg agresszív, másokat veszélyeztetõ megnyilvánulásai képezhetnek sürgõsséget. Téveszmés állapotokban a téveszme irányította agresszió, esetleg kriminális tett vagy arra való készülõdés lehet a sürgõsség oka. Pszichotikus jellegû depresszív állapotban a bûnösségi téveszmék, a heves, nemegyszer elviselhetetlen szorongás és az öngyilkossági késztetések lehetnek a sürgõsségi beavatkozás indokai.
SÜRGÕSSÉG NEUROTIKUS ÁLLAPOTOKBAN A nem baleseti jellegû mentõkivonulások közel egyharmada pánikrosszulléttel kapcsolatos (Litavszky). Gyakran keresik fel az ügyeleti szolgálatokat egyéb szorongásos állapotokban is. Jellemzõ a kényszeresek kínzó tépelõdése, ami azonnali segítség igénybevételével jár. A hisztériacsoportba tartozó neurotikus állapotokban is gyakran áll elõ sürgõsségi helyzet, többnyire valamely aktuális konfliktus kapcsán. A neurotikus jellegû affektív zavarokban szorongás, esetleg öngyilkossági késztetések igényelhetnek sürgõs segítséget.
PSZICHOTIKUS EREDETÛ SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK
SZERHASZNÁLATHOZ KAPCSOLÓDÓ SÜRGÕSSÉG
Az esetek egy részében a sürgõsség oka az agresszív, támadó viselkedés, más esetben a nagyfokú agitáltság vagy szorongás, esetleg öngyilkossági kísérlet vagy késztetés. Ismét más esetben a súlyos fokban kritikátlan magatartás veszélyezteti a beteg vagy hozzátartozóinak szociális biztonságát, becsületét, jóhírét. Lényegében minden pszichotikus állapotban elõfordulhat sürgõsség. Szkizofréniákban katatóniás izgatottság vagy téveszmék,
Alkoholos anamnézis vagy közvetlen alkoholhatásra utaló tünetek esetén a diagnózis könnyen felállítható. Ügyeljünk arra, hogy az alkohol más tüneteket elfedhet. Alkoholos befolyásoltság alatt erõszakos megnyilvánulásokra nagyobb valószínûséggel kell számítanunk. A különbözõ kábítószereket fogyasztók intoxikált állapotban vagy a megvonás okozta tünetcsoport miatt kerülhetnek sürgõsségi felvételre. Elõbbi esetben toxikológiai
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
ellátást igényelnek. Utóbbi esetben a diagnózis nem mindig könnyû, a heveny szorongás vagy vegetatív tünetek számos betegség miatt is felléphetnek. A terápiás elveket könyvünk 9. fejezete tartalmazza.
ÖNGYILKOSSÁGGAL KAPCSOLATOS SÜRGÕSSÉG Mindenekelõtt az öngyilkossági veszély súlyosságát kell mérlegelnünk. Amennyiben az öngyilkossági veszély közvetlen és nem elhárítható, kényszerintézkedést is foganatosíthatunk. Az öngyilkossági veszély „közvetlen” voltának megítélése szakmai kérdés és az orvos személyes döntését is szükségessé teszi. Támpontul használhatjuk a szuicid magatartás rizikótényezõinek számbavételét. Ha több kockázati tényezõ és súlyos fokban áll fenn, „közvetlen veszély” minõsítés mellett döntünk és a kényszerintézkedéseket ezzel indokoljuk. A kérdés különösen olyan öngyilkossági veszély esetén bonyolult, ahol tudatzavar vagy pszichotikus állapot nem áll fenn. Amennyiben kényszerintézkedésre nincs szükség, az öngyilkossági kockázatot csökkentõ beavatkozásokra, intézkedésre, tanácsadásra kerülhet sor. Heveny szorongás oldására farmakoterápiát alkalmazhatunk. A hozzátartozókat felvilágosítjuk a várható veszélyekrõl, és a beteg felügyeletét javasoljuk. Egyszeri, akut ellátás keretében is alkalmazhatunk krízis-intervenciós terápiát. A tennivalók a továbbiakban elsõsorban az öngyilkossági törekvés hátterének függvényében alakulnak. Például pszichotikus állapotban megfelelõ pszichiátriai kezelést javasolunk. Alkoholos vagy szerfüggõ kórképeknél javaslatot teszünk a betegnek a további kezelési lehetõségekre vonatkozóan.
415
PSZICHOSZOCIÁLIS EREDETÛ SÜRGÕSSÉG (KRÍZISÁLLAPOTOK) Krízisállapot a személy lelki egyensúlyának súlyos, veszélyeztetõ zavara, amely abból fakad, hogy az adott helyzetet sem elkerülni, sem a rendelkezésre álló megoldási eszközeivel leküzdeni nem képes. A krízisek eredete az egyén pszichoszociális terében keresendõ, és gyakran olyan súlyos eseményekkel kapcsolatos, amelyek az egyént váratlanul, felkészületlenül érik. Az életesemények-skálán rangsorban elõl elhelyezkedõ történések: pl. a házastárs, a gyermek váratlan halála, súlyos természeti, anyagi katasztrófák, súlyos érzelmi konfliktushelyzetek alkalmasak krízisállapot elõidézésére. A krízisek tünettana az „Alkalmazkodási zavaroknál” leírtaknak felel meg. A sürgõsség igénybevétele arra utal, hogy a tünetek különös hevességgel lépnek fel, és az egyén szenvedésének foka meghaladja az elviselhetõség határait. A krízisállapot nagyon gyakran szövõdik öngyilkossági késztetésekkel, sõt kísérlettel is. Eluralkodik a kétségbeesés, a reménytelenség, a kiúttalanság, beszûkül a gondolkodás, a magatartás kisebb-nagyobb fokban dezorganizálódik. Annak ellenére, hogy a krízis elsõsorban pszichoszociális eredetû, a személyiségstruktúrának igen jelentõs szerepe van. Eleve labilis, érzelmileg sérülékeny személyeknél a krízis kisebb behatásokra is kialakul. A krízísállapot létrejöttét valamely mentális betegség (pl. neurózis, alkoholizmus stb.) is elõsegíti.
A sürgõsségi tünetcsoportok ellátása A sürgõsségi ellátás nem véglegességre, hanem a sürgõsséget megalapozó állapot megszûntetésére vagy enyhítésére törekszik. Ezáltal lehetõséget teremt a beteg további kezelésére.
416
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
AZ ERÕSZAKOS, TÁMADÓ MAGATARTÁS KEZELÉSE Az erõszakos, támadó (violens) magatartás viszonylag ritka a pszichiátriai betegek körében, annak ellenére, hogy a közvéleményben ezzel ellentétes kép uralkodik. Sürgõsségi pszichiátriai szolgálatok területén azonban viszonylag gyakrabban kell számolni agresszív betegekkel. Az erõszakos magatartás kialakulásának nagyobb a valószínûsége, ha: ¾ alkoholos befolyásoltság és/vagy idült alkoholizmus áll fenn, ¾ szerfüggõ személyrõl van szó, ¾ erõszakos, esetleg kriminális cselekmények korábban már elõfordultak, ¾ a gyermekkori szocializáció zavarait lehet feltárni, különösen, ha az érintett személy gyermekkorában kegyetlen bánásmódnak volt kitéve. AZ AGRESSZÍV MAGATARTÁS FARMAKOTERÁPIÁJA Részben függvénye a kóreredetnek. Amennyiben lehetséges, a kórképnek általában szokásos kezelésére törekszünk (pl. mániás betegnél neuroleptikumot, benzodiazepint, majd lítiumot alkalmazunk). Amennyiben az agresszív megnyilvánulások sürgõs megoldására van szükség, neuroleptikumokat adunk, fél-egy órás idõközönként, amíg a kívánt hatást elérjük. Legcélszerûbb nagypotenciálú szerek alkalmazása (pl. haloperidol). A napi dózis megfelelõ elosztásban a maximumig terjedhet, külön indoklással azt meg is haladhatjuk. A dózist úgy választjuk meg, hogy a beteggel való kooperáció megmaradjon, ugyanakkor a veszélyeztetõ magatartást is kontroll alatt tartsuk. Szükség esetén, különösen szorongó betegnél iv. vagy im. benzodiazepin-készítmény adható. Lehetõleg nagypotenciálú benzodiazepint használjunk. A bevezetõben megfogalmazott alapelvek betartása mellett az agresszív, támadó beteg fizikai megfékezésére is sor kerülhet. A felvételnél kellõ
számú képzett szakember legyen jelen, hiszen ez önmagában is visszatarthatja a személyt az erõszakos cselekményektõl. Néha fizikai rögzítésre is szükség van. Ennek legcélszerûbb formája a szíjakkal az ágyhoz való rögzítés olyan módon, hogy a beteg egyik karja iv. injekciók beadására elérhetõ legyen. A rögzítés kíméletes legyen, és a beteggel közölni kell ennek szükségességét. A rögzített beteget rendszeresen ellenõrizzük. A személyzet egy tagja tartózkodjék állandóan a közelben. A kezelésnek azonnal meg kell kezdõdnie. A beteg veszélyeztetõ magatartásának csökkenése esetén a rögzítést kontroll mellett fokozatosan oldjuk fel. A kényszerintézkedéseket csak addig és olyan mértékig alkalmazzuk, ameddig ez a beteg és a környezet védelme szempontjából feltétlenül szükséges. Rendkívül fontos, hogy az orvos minden intézkedését kellõen indokolva írásban is dokumentálja. A betegnek kényszerintézkedés keretében történõ pszichiátriai osztályos felvételérõl az illetékes bíróságot a törvény megszabta határidõn belül – jelenleg hazánkban 24 órán belül – tájékoztatnunk kell. A pszichiátriai osztályra beszállított, alkoholfüggõségben és személyiségzavarban szenvedõ férfibeteget egy fiatal, ügyeletes kolléganõ vette fel. A szolgálatban lévõ ápoló elhagyta a vizsgálóhelyiséget. Közben az orvosnõ felállt és a betegtõl elfordulva szekrényében keresett valamit. A beteg ezt az idõt felhasználva vaslábú székével hátulról teljes erõbõl fejbe vágta az orvosnõt, aki eszméletét vesztette és agyzúzódás miatt hosszabb ideig kórházi kezelésre szorult.
SZERREL KAPCSOLATOS SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK FARMAKOTERÁPIÁJA Intoxikációs állapotok súlyos formáit toxikológiai osztályon kell kezelni, ahol az intenzív ellátás feltételei, ill. a speciális diagnosztikai eszközök rendelkezésre állnak. Egyes esetekben a speciális receptorokhoz kötõdõ antidotum áll rendelkezésre. Így pl. opiát-intoxikáció esetén naloxon, benzodiazepin-intoxikáció esetén flumanezil al-
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
kalmazható. Az alkoholos intoxikáció enyhébb eseteit hazánkban a pszichiátriai osztályokon kezelik. A megvonásos tünetcsoportok kezelése a Szenvedélybetegségek c. fejezetben részletes kifejtésre került. Sürgõsségi szempontból az opiátfogyasztókat kell kiemelni, elõfordul ugyanis, hogy a szerfüggõ azért kér segítséget, mert nem jutott hozzá a szokásos adagjához, és abban reménykedik, hogy esetleg szubsztitúciós kezelést vagy valami más „pótlékot” kap. Az intoxikációs vagy megvonásos delíriumok kezelése a megfelelõ fejezetben leírtak szerint pszichiátriai osztályon történik.
HEVENY SZORONGÁSOS ÁLLAPOTOK ELLÁTÁSA Elsõsorban benzodiazepineket alkalmazunk a megfelelõ szakmai protokollok betartása mellett. Pánikrohamok esetén iv. adható nagypotenciálú szert használunk. A roham oldódását pszichés megnyugtatással is segítjük. A beteget nyugodt, mély légzésre biztatjuk, a továbbiakban ambuláns pszichiátriai kezelésre irányítjuk. Egyéb szorongásos sürgõsségi állapotokban is hasonlóan járunk el, figyelembe véve a beteg aktuális gyógyszerelését. Számos esetben gyógyszeres beavatkozásra nincs is szükség, szorongása pszichés megnyugtatás hatására oldódik.
A KRÍZISÁLLAPOTOK FARMAKOTERÁPIÁJA Lényegében a heveny szorongás (pánik) farmakoterápiájának megfelelõen járunk el. Elsõsorban benzodiazepin-készítményekre támaszkodunk, és bevezetõ kezelésként iv. alkalmazható nagypotenciálú szert adunk. A heveny szorongás, a kommunikációképtelenség, a szuicid késztetések kontrollját követõen azonnal pszichoterápiás kezelést kezdünk, amely ilyen esetekben krízis-intervenciós stratégiát követ.
417
Sürgõsségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció A sürgõsségi helyzet meghatározza a pszichológiai beavatkozások lehetõségeit. A pszichoterápiának sem lehet más célja, mint a farmakoterápiának: a sürgõsségi állapot elhárítása és a betegnek megfelelõ szaksegítséghez való juttatása. Természetesen elõfordulhat, hogy sürgõsségi ellátás keretében is végleges megoldáshoz jutunk. A pszichoterápia stratégiája (krízis-intervenció) ugyan a pszichoterápia általános alapkészségeire támaszkodik (empátia, elfogadás stb.), azonban több ponton eltér a pszichoterápia megszokott vitelétõl. ¾
¾
¾
A célkitûzés: a krízis megoldása, ami az akut helyzet viszonylag gyors (pár ülésbõl álló) kognitív újraértékelésébõl áll. A beteg számára új megoldásokat kutatunk fel és új alternatívákat keresünk. A krízis-terápia éppen ezért a személyiségnek nem totális megközelítése, hanem csupán bizonyos szektorait érinti, melyek a krízisállapottal közvetlenül összefonódnak. A terapeuta magatartása is más: aktívabb, direktívebb, a terápia több „pedagógiai” elemet tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konkrét javaslatokat, kezdeményez, bíztat, bátorít.
Szerencsés esetben a krízis-intervenció által megoldott akut helyzet szabályos pszichoterápiával folytatódik. Más esetben a krízis-intervenció során kapott segítség elég ahhoz, hogy az egyén a továbbiakban maga boldoguljon.
SZOCIÁLIS MUNKA A SÜRGÕSSÉGI ELLÁTÁSBAN Tekintettel arra, hogy a pszichiátriai sürgõsségi állapotok jelentõs részénél a kiváltó okok szociális természetûek, hatékony terápia nem képzel-
418
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
hetõ el a beteg szociális viszonyainak feltárása és lehetõség szerinti segítségnyújtás nélkül. A családdal és a hozzátartozókkal való kapcsolattartás is lényeges eleme a krízisellátásnak. A nem pszichoszociális eredetû sürgõsségek is számos szociális vonatkozással fonódnak össze. Korszerû sürgõsségi ellátás keretében szociális utógondozásra is lehetõség nyílik. Ez elsõsorban a munkatársak számának és képzettségének függvénye. Természetesen nem a krízisellátó szolgálatnak kell megoldania a beteg minden szociális problémáját. Kapcsolatrendszerén keresztül a rászorulót szociális szolgálatok felé irányíthatja.
TELEFONOS LELKI ELSÕSEGÉLY SZOLGÁLATOK A II. világháború után a fejlett országok nagyvárosaiban sorra alakultak telefonon, névtelenül segítséget felkínáló szolgálatok. Hazánkban minden nagyobb városban mûködik egy-egy, esetenként éjjel-nappal hívható központ, ahol életvezetési krízisben lévõk, öngyilkossági késztetéssel küszködõk tanácsot, segítséget kaphatnak. A szolgálat többnyire „laikus”, önkéntes munkatársait speciális programok keretében képezik ki. Egyes szolgálatok személyes találkozásra is lehetõséget biztosítanak. A hívások száma általában emelkedõ tendenciájú, s ez arra utal, hogy a lakosság igényli a segítségnek ezt a teljesen diszkrét, ugyanakkor hatékony formáját, amely elsõsorban az öngyilkosságok megelõzésében játszik szerepet.
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
419
22. fejezet ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK Az öngyilkosság fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az öngyilkossági kockázat . . . . . . . . . . . . . . Öngyilkossági veszély és endogenitás . . . . . . . Az öngyilkosság mint személyes történet. . . . . . . A Ringel-féle preszuicidális szindróma . . . . . . A szuicidális állapot leírása más modellek szerint Idõbeli lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . Az öngyilkos magatartás típusai . . . . . . . . . . . Pszichotikus öngyilkossági cselekmények . . . . Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások . . A reménytelen típus . . . . . . . . . . . . . A „hisztrionikus” típus . . . . . . . . . . . . A „racionális” öngyilkosság. . . . . . . . . . Kiterjesztett öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . Az elkövetés módja . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az öngyilkosság okai . . . . . . . . . . . . . . . . . Magyarázatok az egyén oldaláról . . . . . . . . . Biológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . Genetikai háttér . . . . . . . . . . . . . Neurokémiai elképzelések . . . . . . . . Öngyilkosság és depresszió . . . . . . . . Pszichodinamikai magyarázatok . . . . . . . Szociológiai magyarázatok . . . . . . . . . . Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe. . . Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség . . . . . . Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . Migráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vallás, kultúra . . . . . . . . . . . . . . . . Foglalkozási csoportok . . . . . . . . . . . . Családi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . Tennivalók öngyilkosságveszély esetén . . . . . . . . Egyéb önkárosító magatartások. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
420 421 422 424 424 424 425 425 426 426 426 427 427 427 427 427 428 428 428 428 428 428 429 429 429 430 430 430 430 430 430 431 431
420
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
Az önmaga aktív elpusztítására irányuló magatartás egyedül az emberi nem sajátossága. Egyes állatfajoknál is leírnak „öngyilkos” megnyilvánulásokat, ezek azonban a faj vagy a populáció túlélése szempontjából nem minõsülnek öndestrukciónak. Az öngyilkosság, mivel a lét-nemlét kérdéseit érinti, az adott kor és kultúra számára mindig provokatív kérdéseket vet fel. Az öngyilkosság megítélésében korok, kultúrák, vallások szerint jelentõs eltérések vannak és ezek az idõ függvényében is változnak. Az európai kultúrában az öngyilkosságot még a XX. század elején is inkább bûnnek tekintették. Jelen korunkban viszont inkább a patológiás minõsítés áll elõtérben. Az öngyilkos: beteg. Angliában pl. 1961-ig az öngyilkost jogilag is bûnösnek minõsítették. A Római Katolikus Egyház papja az öngyilkost nem temette el, és ez a tilalom csak a század közepe óta oldódott, miután az öngyilkosság esetén az elme (legalábbis pillanatnyi) zavarát tételezik fel.
Az orvos általában és a pszichiáter különösen gyakran találkozik az öngyilkosság problémájával. Az orvosi pályán eltöltött hosszabb idõ után sajnos elkerülhetetlen, hogy a szakember egy-egy betege kapcsán az öngyilkossággal szembesüljön. Az öngyilkos halálával nem lehet megbékélni, s az orvosban a kérdés: „Mi lett volna ha…” óhatatlanul felvetõdik. Különös figyelmet fordítunk ezért az öngyilkossági veszély felismerésére és a megelõzésre. Manapság egyre gyakoribbak az egyéb öndestruktív magatartásmódok is. Tág értelemben az egészségtelen életmód, az egészség-magatartás súlyos hiánya is ide tartozik. Az öngyilkosság e magatartásmódok minõsített esete. Az önkárosító magatartások fõbb formái: ¾ kémiai szenvedélyek (alkohol, kábítószer, dohányzás), ¾ egyéb szenvedélyek (evés, játékszenvedély), ¾ az egészség-magatartás hiánya (mozgáshiány, túlsúly, egészségtelen táplálkozás,
szûrõvizsgálatok, gyógykezelések elhanyagolása), ¾ kockázatkeresõ magatartások (vakmerõ közlekedés, veszélyes játékok), ¾ a munka és a pihenés arányának torzulása („workoholics”), ¾ destruktív, antiszociális, értékromboló ideológiák követése. Az önkárosító magatartásmódok hátterében az orvosi kereteket meghaladó, filozófiai-antropológiai szinten megfogalmazható problémák rejlenek. Végsõ soron az egyéni élet értelmének kérdése vetõdik fel (Frankl), amelyre az önpusztító nem találja a választ.
Az öngyilkosság fogalma Az öngyilkosság az élettörténetbe ágyazott krízisállapot, amelybõl az egyén a kiutat csak önmaga elpusztításában találja meg. Öngyilkos magatartás minden olyan tett, amely szándékos önpusztításra irányul. Megkülönböztetünk aktív, passzív és bizonytalan öngyilkos magatartást. Aktív esetben az önpusztításra törekvés egyértelmû, konkrét tettek formájában nyilvánul meg (önakasztás, mérgezés, gyógyszerek összegyûjtése, búcsúlevél stb.). Passzív esetben az egyén valamely, az élethez nélkülözhetetlen tevékenységet elhanyagol azzal a céllal, hogy meghaljon (pl. életmentõ gyógyszereit nem veszi be, nem táplálkozik). Bizonytalan öngyilkos magatartás esetén nem egyértelmû a közvetlen halálra irányuló szándék (pl. szögek, veszélyes tárgyak lenyelése, a csukló ereinek felületes átvágása, öncsonkítás, nagyobb mennyiségû, de nem halálos gyógyszeradag bevétele stb.). Ide tartoznak azok a magatartásmódok is, amelyek igen nagy kockázattal járnak (pl. ittasan autóval való száguldozás). A bizonytalan öngyilkosságok további típusa a kábítószerek vagy gyógyszerek nagyobb adagjainak esetenkénti használata (a kábítószeres jól „belövi magát”, a gyógyszerfüggõ „bealtatja magát”).
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
Megkülönböztetjük az öngyilkossági kísérletet és a befejezett öngyilkosságot. (Utóbbit nemegyszer szerencsétlen módon „sikeres” öngyilkosságnak mondják.) Ez a megkülönböztetés azonban csak utólagos lehet és inkább statisztikai szempontból van jelentõsége. A pszichiáter számára minden önpusztításra irányuló magatartás komolyan veendõ, még akkor is, ha az utólagosan „csak” kísérletnek minõsül. A „szándékot” nem tekintjük kritériumnak, és minden önpusztításra irányuló cselekményt szuicid magatartásnak nevezünk. Ilyen módon a bizonytalan öngyilkossági magatartást is bevonjuk a fogalom keretébe. Egyesek (Kreitman) az öngyilkossági kísérlet helyett a parasuicidium kifejezést javasolják. Az öngyilkosság magán viseli a krízisállapot jellegzetességeit: ¾ a magatartás átmeneti dezorganizációja, ¾ az adott helyzettel való megbirkózás képtelensége, ¾ a szokásos problémamegoldó mechanizmusok elégtelensége, ¾ potenciálisan radikális megoldások. Az öngyilkos magatartás nem diagnosztikai kategória. Öndestruktív megnyilvánulás úgyszólván minden diagnosztikai kategória talaján felléphet (ritka esetben még mániás vagy egyéb eufóriával járó állapotokban is). Az öngyilkossággal kísérletezõ személyek egy részénél pszichiátriai betegség a szó klinikai értelmében nem állapítható meg (Ozsváth mintájában egyharmad). Az öngyilkossággal kísérletezõ mégis kényszerpályán mozog, mivel döntéseit látszólag rajta kívülálló erõk determinálják. Éppen a krízisállapotból fakad, hogy adott helyzetben nincsenek döntési alternatívái. (A terápia egyik célja éppen az, hogy felmutassa, egyéb alternatívák is léteznek.) Hagyományos kifejezéssel: az öngyilkossággal kísérletezõnek nincs szabad akarata, következésképpen önrendelkezési „jogának” lélektani alapja hiányzik. Nem szabad.
421
Epidemiológia Az egyes országok öngyilkossági statisztikáit csak némi óvatossággal lehet összehasonlítani. Az adatszolgáltatás és feldolgozás különbségei jelentõs eltéréseket okozhatnak. Ahol pl. kiterjedt az életbiztosítások rendszere (amely az öngyilkossági halálra többnyire nem vonatkozik), ott fennáll a tendencia, hogy e haláleseteket természetes betegség vagy baleset következményének tüntessék fel. Egyes országok ideológiai megfontolásokból nem hozzák nyilvánosságra vagy torzítják adataikat. Valószínû, hogy az öngyilkosságok földrajzi megoszlásában a politikai határok nem játszanak lényeges szerepet. Még a kórházba kerülõ öngyilkossági kísérletekrõl sincsenek pontos adatok. Regionális eltérések országokon belül is jelentõsek, ill. az öngyilkossági „régiók” országhatárokon átnyúlnak. Pl. Csongrád megye közismerten magas öngyilkossági arányához hasonlóan magas adatokat adnak a határon túli, közvetlenül szomszédos bánáti régiók (ugyanakkor Jugoszlávia és Románia öngyilkossági átlaga messze a magyar alatt van). Különösen bizonytalan az öngyilkossági kísérletek megítélése, hiszen a cselekmények jelentõs része rejtve marad. (Ugyanígy a megyehatár sem választóvonala az öngyilkosság regionális eloszlásának.) A kísérletek számát általában a halálesetek 10-szeresére becsülik (férfiaknál 3–5-szörös, nõknél 13–14-szeres a különbség). Nagy statisztikák szerint az öngyilkossági kísérlet élethosszprevalenciája 2%. Az öngyilkossági halálozások számát százezer lakosra számítva szokás megadni. Az adatok meglehetõsen állandóak és csak lassú változásokat mutatnak. Egy ország öngyilkossági mutatóját magasnak minõsítjük 25 fölött, közepes 10–25 között, és alacsony 10 alatt (22-1. táblázat). A hazai öngyilkossági mutatók mindig is magasak voltak. Az I. világháború utáni évektõl folyamatos növekedés mutatkozik. Legmagasabb számokat a nyolcvanas évek elején értük el. A nyolcvanas évek közepétõl a tendencia megfordul
422
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
22.1. táblázat. Az öngyilkossági halálozás néhány országban
22.2. táblázat. A hazai öngyilkossági statisztika alakulása 5 évenként
Ország
Év
Statisztika
1920
24,5
Halálozás 100 000 lakosonként férfi
nõ
1925
29,4
Litvánia (2004)
70,1
14,0
1930
31,0
Oroszország (2004)
61,6
10,7
1935
30,9
Japán (2004)
35,6
12,8
1940
24,6 (becsült)
Magyarország (2006)
35,1
10,1
1945
33,3
Finnország (2004)
31,7
9,4
1950
22,2
Lengyelország (2004)
27,9
4,6
1955
20,5
Franciaország (2003)
27,5
9,1
1960
25,0
Ausztria (2005)
26,1
8,2
1965
29,8
Svédország (2002)
19,5
7,1
1970
34,8
Dánia (2001)
19,2
8,1
1975
38,1
USA (2002)
17,9
4,2
1980
44,9
Görögország (2004)
5,2
1,2
1985
44,4
Egyiptom (1987)
0,1
0,0
1990
39,9
1995
32,9
2000
29,5
2006
24,3
2008
21,5
(2008. World Federation for Mental Health. Rihmer: 2008.)
és lassú csökkenés mutatkozik (22-2. táblázat). Mint ahogy a magas öngyilkossági arány is sokféleképp értelmezhetõ, úgy a 80-as évektõl megindult örvendetes csökkenésre sincs egységes magyarázat. Jelentõsek a regionális eltérések is (délrõl északra és keletrõl nyugatra haladva csökken az öngyilkossági halálesetek száma). 1987-ben pl. Gyõr-Sopron és Zala megyében ez a szám csak 26, míg Bács-Kiskun megyében 65,2. Magasabbak az arányok az északkeleti régiókban is (Kopp, Skrabski).
Az öngyilkossági kockázat Az öngyilkossághoz vezetõ folyamatokat számos összetevõre vezethetjük vissza, amelyek az egyén élettörténetével szerves egységet alkotnak.
Nem okokról, hanem kockázati tényezõkrõl beszélünk, amelyek együttes hatása vezethet a végzetes cselekményhez. Ugyanakkor számolnunk kell protektív (védõ) faktorokkal is, amelyek az öngyilkossági kockázat ellen hatnak. Gyakran elõfordul, hogy az öngyilkossági tett a protektív faktorok meggyengülése esetén következik be. Ilyen például az a nem ritka eset, amikor az – egyébként depressziós - személy egy szeretett hozzátartozó váratlan elvesztése után követ el öngyilkosságot. Az alábbiakban a fontosabb kockázati tényezõket soroljuk fel, amelyek egyben bizonyos protektív tényezõk szerepét is meghatározzák. Nem. A férfiak halálozása háromszor magasabb, mint a nõké, minden életkorban. Ugyanakkor a kísérletek számát illetõen a nõk 4-szer múl-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
ják felül a férfiakat. A férfi nemhez tartozás tehát önmagában is kockázati tényezõ. Életkor. A halálozás az életkor elõrehaladtával gyakoribb. Férfiaknál a 45, nõknél az 55 éves korosztályban van a csúcsérték. Az idõsebbek körében több a befejezett szuicídium, mint a fiataloknál. Az utóbbi években a fiatalkorúak körében az öngyilkosság növekvõ tendenciát mutat. A 15–25 év közötti korosztályban az öngyilkosság a harmadik halálok. Családi állapot. Házasságban élõknél, gyermekekkel is rendelkezõ családokban az öngyilkosság aránya lényegesen alacsonyabb, mint egyedül élõk körében (akiknél majdnem az átlag kétszerese). Vallás. Az öngyilkosság aránya a római katolikusok között általában alacsonyabb, mint protestánsok vagy zsidó vallásúak körében. Általában valamely valláshoz való kötõdés az öngyilkossággal szemben komoly védelmet jelent. Szociális helyzet. Mint minden deviáns magatartás, az öngyilkosság is gyakoribb az alacsonyabb társadalmi rétegekben, alacsonyabb iskolázottság mellett. Munkanélküliek körében is gyakoribb az öngyilkosság. Nagy társadalmi mozgások az öngyilkossági mutatókban is tükrözõdnek. Pl. háborúk esetén csökken, gazdasági recesszió esetén pedig nõ az öngyilkosságok száma. Azonos társadalmi csoportokon belül egyes foglalkozások körében (mint pl. az orvosok) az öngyilkosság gyakoribb. A kulturális és etnikai identitás jelentõs védelmet képez az öngyilkossággal szemben. A lakosság fokozott migrációjával járó változások (faluról városba költözés, etnikai, kulturális, nyelvi környezet radikális átalakulása) kockázati tényezõként értékelhetõ. Testi egészség. Az öngyilkosságban elhaltak több mint felénél valamilyen testi betegség is fennállott. Egyharmaduk a halál elõtti fél évben orvosnál is járt. A testi betegség egyik legerõsebb szuicid-kockázati faktor. Mentális egészség. A mentális betegségek nagy része növeli az öngyilkossági kockázatot. Pszichiátriai betegek öngyilkossági aránya az átlag
423
lakosság 3–10-szerese. Nagy statisztikák alapján a legerõsebb kockázatnövelõ tényezõk a neurózisok, a pszichózisok, a szenvedélybetegségek (amelyek már önmagukban is önpusztító viselkedések). Heroinisták öngyilkossága az átlag 20szorosa. Kisebb kockázatot jelentenek az organikus megbetegedések. Demenciák és oligofréniák nem növelik a szuicid kockázatot. A szuicid magatartás mögött az esetek 95%-ában valamely mentális zavar mutatható ki, beleértve a krízisállapotokat is. Ennek 80%-a a depresszió és a neurózisok valamilyen csoportjába sorolható, 10%-a szkizofrénia. Legnagyobb kockázatot a paranoid tünetekkel jellemzett depressziók jelentik. A fiatalkori öngyilkosságokra inkább személyiségzavar, idõskorúakra inkább a hangulatzavar jellemzõ (22.3. táblázat). 22.3. táblázat. Öngyilkossági kísérletek fõdiagnózis szerint Diagnózis
Százalék
Szenvedélybetegség+ társuló dg.
39
Reaktív állapotok
32
Neurotikus állapotok
23
Szenvedélybetegség
19
Személyiségzavar
11
Affektív psichózis
46
Szkizofrénia Organikus pszichózis
2
Egyéb
4
A kórházban elkövetett öngyilkosság viszonylag ritka (a kórházi felvételek 3–4 ezreléke). Legnagyobb a kockázat a felvétel utáni héten, ill. a hétvégi elbocsátások során. Megelõzõ szuicid kísérlet. Az öngyilkossági veszély legfontosabb elõrejelzõje. Ezen belül külön kockázati tényezõ az elõzetes kísérlet(ek) súlyossága. A szuicid kísérletezõk 40%ánál már korábban is volt próbálkozás. Növeli a veszélyt, ha öngyilkosság fordul elõ a családban. Az öngyilkossági szándék kommunikációja. Az öngyilkosságra készülõk többsége szándékáról
424
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
nyílt vagy rejtett formában jelzéseket bocsát ki környezete felé (cry for help). A „segélykiáltás” gyakran visszhang nélkül marad, ami a szándék tettbe fordulásának végsõ indítéka lehet. A kockázati tényezõk természetesen kombinálódnak. Minél több faktor található a vizsgálat során, annál nagyobb veszéllyel kell számolnunk. A felsoroltak között az alábbiak különösen fontosak: ¾ elõzetes kísérlet, ¾ öngyilkosság a családban, ¾ depresszió, ¾ szkizofrénia, ¾ szerfüggõség, alkoholizmus, ¾ testi betegség (különösen a gyógyíthatatlan), ¾ idõskor, ¾ egyedüllét, ¾ negatív életesemények, különösen gyermekkorban ¾ személyiségzavar, különösen ha impulzivitással és agresszivitással társul, ¾ öngyilkosság elkövetésére alkalmas eszközök elérhetõsége (pl. lõfegyver) Az öngyilkossági rizikótényezõk között súlyossági sorrendet felállítani nehéz, ugyanis az egyes tényezõk az egyének függvényében önmagukban is változó súlyú kockázatot jelentenek. A fenti felsorolás nagyjában súlyossági sorrendet is jelent. Rihmer elsõdleges, másodlagos és harmadlagos rizikófaktorokat különít el. Egyes szerzõk kiemelik még az ingerültség, harag, erõszakos cselekmények elõrejelzõ szerepét. ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY ÉS ENDOGENITÁS A pszichiátriai elemzésbõl manapság gyakran elmarad az endogenitásra való rákérdezés. A depresszió esetén különösen nagy az öngyilkosság kockázata, ha a tünetek nem neurotikus vagy személyiségi tényezõkbõl fakadnak, hanem döntõen primer, vagy endogén depresszió van a háttérben. A depressziós tünetek (nemegyszer skálákon
mért) súlyossága mellett tehát azok eredetét is figyelembe kell vennünk. Ugyanolyan súlyosságú tünetcsoport öngyilkossági kockázata sokkal nagyobb, ha a tünetek biológiai eredetûek. A váratlan és nemegyszer fatális kísérletek jelentõs részében endogén kórképekrõl (depresszióról vagy szkizofréniáról) van szó. Az „endogén” egyik kritériuma a beleélhetõség hiánya. Ilyen módon a magatartás, ezen belül az öngyilkossági veszély kevésbé prognosztizálható, több kiszámíthatatlan történéssel kell számolnunk. A fokozott óvatosság tehát indokolt. Az öngyilkossági halálesetek egyharmada endogén pszichózisok miatt történik, jóllehet a kísérleteknek csak mintegy 10%-át teszik ki.
Az öngyilkosság mint személyes történet A statisztikai adatok a szuicid tett bekövetkezésének valószínûségét jelzik, tájékoztatják és orientálják az orvost a várható veszélyrõl. Keveset mondanak azonban arról, mi zajlik le magában a személyben a cselekményt megelõzõen és szerencsés esetben azt követõen. Az öngyilkosság felé menetelõ személy helyzetét az õ saját szemüvegén keresztül kell megítélnünk. A kétségbeesés, a kilátástalanság, a helyzet megoldhatatlansága: mind az õ sajátos látásmódját tükrözik. Nem maga a konkrét élethelyzet, hanem ennek egyéni percepciója dönti el, miként reagál maga a személy. Az öngyilkosság felé való sodródás egy sajátos mentális állapot, amely magának az aktusnak mintegy elõtörténete. A „preszuicidális” állapot leírását többen is megkísérelték.
A RINGEL-FÉLE PRESZUICIDÁLIS SZINDRÓMA Ringel szerint a cselekményt megelõzõen az öngyilkosjelöltben törvényszerû folyamatok zajlanak le. A szindróma ismérvei:
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
1. fokozódó beszûkülés, 2. agresszív feszültség felhalmozódása és önmaga ellen fordulása, 3. öngyilkossági fantáziák.
425
A veszély megítélésében informatív értékû, ha a beteg fantáziájában önmagát látja kiterítve, s elképzeli maga körül a megrendült hozzátartozókat. A fantáziák álmokban is megjelenhetnek: katasztrófák, zuhanás, öngyilkosság.
Ringel dinamikus lélektani modellje különösen a német nyelvterületen, ill. az európai országokban vált ismertté. A fogalom gyakorlati alkalmazása némi kifejtést igényel.
A SZUICIDÁLIS ÁLLAPOT LEÍRÁSA MÁS MODELLEK SZERINT
Ad 1. A „beszûkülés” megítélésében a dinamika is fontos, vagyis a fokozódó eltávolodás a szociális kötelékektõl. A szeretetkapcsolatok kérdõjelessé válnak. A beszûkülés az értékvilágra is vonatkozik: mindaz, ami eddig fontos volt, relativizálódik, elveszti vonzerejét. Beszûkül továbbá az egyén élettere, kevesebbet mozdul ki otthonról, nem jár oda, ahova eddig szokott. Ad 2. Az „önmaga ellen irányuló agresszió” többnyire abban nyilvánul meg, hogy az egyén önmagát leértékeli, hibáztatja, esetleg bûnösnek vallja. Ha korábban másokat hibáztatott is, egyre inkább önmagát teszi felelõssé, és önmagát vádolja. Ad 3. Az öngyilkossági fantáziák és gondolatok feltárása különösen nagy tapintatot és óvatosságot igényel. A halál gondolatával való foglalkozásnak a tettbefordulási valószínûségét kell megítélnünk.
A behaviorális modell a jövendõ események feletti kontroll elvesztésének élményét emeli ki az öngyilkossági tettet megelõzõ állapotban (reménytelenség). A múltra vonatkozóan viszont beteg úgy érzi, hogy õ maga felelõs az események negatív kimenetele miatt. Az öngyilkosság, mint megoldási „stratégia” a környezettõl is átvehetõ. Az öngyilkossági veszély „vulnerabilitáskoncepciója” lényegében a kognitív vulnerabilitás fogalmát fedi le. Vagyis mindazok a személyek, akiket a kognitív struktúrák e zavarai jellemeznek, mentális betegségekre és szuicid megoldásokra is fogékonyabbak. A depresszióra jellemzõ kognitív sémákat észleljük öngyilkosság szempontjából veszélyeztetett betegeknél is. Jelenlegi ismereteink szerint nincs tipikusan „szuicid személyiség”. Egyelõre nem ismeretes, hogy vannak-e a szuicid veszély szempontjából speciális kognitív attitûdök, amelyek a depressziótól eltérõek.
Segítségül az alábbi 5 pontos skálát javasoljuk a Ringel-féle 3. kritérium árnyaltabb megítélésére (5-ös a legsúlyosabb): 1. „jobb lenne nem élni”, „nincs értelme az életnek” típusú kijelentések; 2. erõs halálvágy, de még nem egyértelmû döntés; 3. kifejezett öngyilkossági elhatározás, de még nem konkretizált terv; 4. pontos terv a tett végrehajtására (pl. kellõ mennyiségû gyógyszer összegyûjtése); 5. jelen állapot keretében már elõzetes próbálkozások történtek (konnektorba nyúl, több gyógyszert vett be, ereit felvágta stb.).
IDÕBELI LEFOLYÁS A preszuicidális állapot idõbeli lefolyása sokféle lehet. Esetenként az öngyilkossági kísérlet szinte pillanatnyi reakcióként, váratlanul jelenik meg (pl. impulzív, hisztrionikus személyiség esetén). Máskor hetekig, hónapokig tartó folyamat elõzi meg az öngyilkossági cselekményt, amelyet három, egymásba átfolyó szakaszra osztunk: 1. a mérlegelés fázisa, 2. ambivalens fázis, 3. a végsõ döntés.
426
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
Az öngyilkosság felé sodródó személy idõnként jelzéseket ad környezete felé (segélykiáltás, cry for help). Felmérések szerint az öngyilkosságra készülõk legalább 75%-a elõre jelzi szándékát. Az orvos felkeresése valamilyen panasszal gyakran ugyancsak segélykiáltásként értékelhetõ. Az öngyilkosok 50–70%-a egy hónappal, 25%-a egy héttel a kísérlet elõtt orvost keres fel. Többnyire utólagos elemzés során derül ki, hogy a segélykiáltásokat a környezet nem fogja fel (mint ahogy gyakran az orvos sem). Sok esetben maga az öngyilkossági kísérlet is segélykiáltás, a „törõdjetek velem” értelmében (különösen az ún. „demonstratív” kísérlet). Naplót vezetõ fiatal nõbeteg paranoid tünetekkel is jellemzett idült depresszióban szenvedett. Mivel jövõjét kilátástalannak értékelte, mintegy másfél évvel késõbbre kitûzte öngyilkosságának napját. Naplójából és a terápiás beszélgetésekbõl követhetõen szándéka szilárd elhatározásként épült be mindennapjaiba. Rendszeresen utalt a „napra”, amely egyre közeledett. Az elkövetés módját is pontosan kitervelte. Ápolónõ lévén gyógyszeres megoldáson gondolkodott, a szükséges dózisról pontosan tájékozódott. A beteg családjában pszichotikus beteg és több személyiségzavar is elõfordul. Hosszú pszichoterápiás folyamat keretében sikerült elérni, hogy tervét feladja, és állapotában jelentõs javulás következzék be.
Az öngyilkos magatartás típusai Hangsúlyozzuk, hogy minden öngyilkossági cselekményt komolyan kell vennünk, még a „demonstratív” kísérleteket is. A körülmények és a személyiség elemzése alapján két fõ típust különíthetünk el, amelyeken belül további alcsoportokat képezhetünk.
PSZICHOTIKUS ÖNGYILKOSSÁGI CSELEKMÉNYEK A „pszichózis” kifejezést úgy jellemeztük, mint a valósággal való adekvát kapcsolat megsza-
kadását. Ennek következtében elvész a lelki folyamatok „beleélhetõsége”, megérthetõsége. A pszichotikus magatartás kevésbé bejósolható, kiszámíthatatlan, érthetetlen. A pszichotikus öngyilkosság gyakran végzetes. A különösen drasztikus, brutális módon elkövetett cselekmények hátterében gyakran pszichózis rejlik (pl. öncsonkítás, torokátvágás, szíven szúrás). Csak a rendkívül gyors mûtéti beavatkozás mentette meg azt a férfibeteget, aki a WC-ben egy mozdulattal levágta nemiszerveit. Tettének hátterében bizarr szexuális jellegû téveszmék is szerepet játszottak. Nem sikerült megmenteni viszont azt az orvost, aki a fürdõszobában borotvával hatalmas vágást ejtett a torkán, és szinte pillanatok alatt elvérzett. A beteg unipoláris depresszióban szenvedett.
A „pszichotikus” csoportba soroljuk azokat az öngyilkosságokat is, amelyeket „endogén” betegek követnek el, még akkor is, ha az aktuális pszichopatológiai állapot a pszichotikus mélységet nem éri el. Szkizofrének gyakran éppen a remissziós állapotban követnek el öngyilkosságot, amikor is szembesülnek betegségükkel, helyzetük súlyosságával. Az affektív betegek magatartása viszonylag még kiszámíthatóbb. Bûnösségi doxazmák esetén az öngyilkosság néha a beteg által várt elítéltetés, majd büntetés megelõzése. A szkizofrének öngyilkossági cselekményeit néha hallucinációik befolyásolják. Elõfordulnak kifejezetten öngyilkosságra bíztató érzékcsalódások is.
NEM PSZICHOTIKUS ÖNGYILKOSSÁGI MAGATARTÁSOK A cselekményhez vezetõ lelkiállapot empátiásan átélhetõ, a folyamat szubjektív logikája követhetõ. A kísérletezõk mintegy 30%-a élethelyzeti krízis állapotában van, pszichiátriai elõzményük esetleg nincs is. Ugyanakkor a kísérlet elõtt vagy után ebben a csoportban is észlelhetünk bizonyos, depresszióra utaló tüneteket (depresszió-skálákon a krízisben lévõk is magasabb pontértéket ad-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
nak). Más esetben a legkülönbözõbb neurotikus zavarokat, szenvedélybetegségeket, személyiségzavarokat vagy ezek kombinációit találjuk ebben a csoportban.
427
A kérdés etikai-filozófiai-jogi vetülete ma különösen elõtérben van (asszisztált szuicídium, eutanázia).
KITERJESZTETT ÖNGYILKOSSÁG A REMÉNYTELEN TÍPUS Részletes tájékozódás után kiderülhet, hogy a kiúttalanság érzése, az alternatívák felismerésének képtelensége vezet öngyilkossághoz. Az egyén számára látszólag más megoldás nem áll rendelkezésre. Éppen ezért a terápia elsõsorban az alternatívák felismerésére, új megoldások keresésére irányul. A „HISZTRIONIKUS” TÍPUS Nemegyszer „demonstratívnak” is mondják ezt a típust, ami helytelen, mert szándékos manipulációt sejttet. Az öngyilkossági kísérlet nemritkán a hisztrionikus személyiség ismételt megnyilvánulása, a környezettel való kapcsolatrendszer zavarainak része. Az öngyilkossági kísérletnek közlés értéke van és a környezet feletti kontroll megszerzésének eszköze lehet. Elõfordul, hogy a kísérlet dramatikus, teátrális. A hisztrionikus öngyilkossági kísérlet ugyanolyan komolyan veendõ, mint bármely más, öngyilkossággal kapcsolatos cselekmény. Az a tény, hogy a kísérlet „közlés jellege” elõtérben van, nem minõsítõ szempont. A „RACIONÁLIS” ÖNGYILKOSSÁG Az e csoportba tartozók többnyire csak a kísérlet után kerülnek orvoshoz. Egy részük kilátástalan élethelyzetével indokolja tettét. Más esetben gyógyíthatatlan betegség és a várható fájdalmas vég elõl menekülnek. Az orvos számára azonban semmilyen öngyilkosság nem elfogadható, és mindent meg kell tennie annak elkerülésére. A „racionálisnak” feltûntetett öngyilkosságok jelentõs részének hátterében fel nem ismert mentális zavarok rejtõznek.
Az öngyilkosjelölt saját halálát másokra is kiterjeszti. Leggyakoribb formája, amikor a szülõ elõbb gyermekét/gyermekeit öli meg, majd önmagát pusztítja el. Elõfordul, hogy a „kiterjesztés” fatálisan végzõdik, az öngyilkos maga viszont életben marad. Ilyen esetekben igazságügyi orvosi szakértésre is sor kerül, és a bíróság többnyire a beteg kényszer-gyógykezelését rendeli el. „Öngyilkossági szerzõdés” esetén két vagy több személy bizonyos helyzetet közösen elhatározott öngyilkossággal old meg. Tömeges öngyilkosság kivételes történelmi helyzetekben vagy fanatikus vallási szekták hatása alatt fordul elõ. Elõbbire példa Massada védõinek öngyilkossága a római túlerõvel szembeni reménytelen helyzetben (Kr. u. 70), utóbbira a közelmúltban a guayanai õserdõben több száz ember halálához vezetõ fanatikus vallási öngyilkosság.
Az elkövetés módja Az öngyilkossági „módszer” részben kulturális és regionális tényezõktõl függ. Bizonyos hatást a médiumok is gyakorolnak az elkövetés módjára. A körülmények, a lehetõségek ugyancsak befolyásolhatják a választott eszközt. Fegyveres testületek tagjainál pl. a lõfegyver van elsõ helyen. Ismeretesek a Golden Gate, az Eiffel-torony vagy a budapesti hidak öngyilkossági esetei. Amíg a városi gáz szén-monoxidot is tartalmazott, egyik leggyakoribb módszer volt a gázzal történõ öngyilkosság. Kútba ugrás ma már ritka: nincsenek kutak. A férfiak általában „keményebb” módszereket választanak (önakasztás, emeletrõl kiugrás, „fenesztráció”). A különlegesen drasztikus öngyilkosságok, mint már említettük, pszichózisokra jellemzõek (22.4. táblázat).
428
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
22.4. táblázat. Az öngyilkosságok megoszlása az elkövetés módja szerint 1995-ben Magyarországon Mód
Férfi
Nõ
önakasztás
1691
317
mérgezés
329
363
leugrás
128
96
lõfegyver
85
4
vízbeugrás
61
46
vágó, szúró eszköz
58
17
gáz
15
3
egyéb
111
45
összes
2478
891
Az öngyilkosság okai Az öngyilkosság multifaktoriális jelenség. Az egyes események hátterében megjelölt „okok” többnyire csak részmagyarázatok. Számos, inkább szinte számtalan tényezõ játszik szerepet abban, hogy egy személy gondolataiban az öngyilkosság mint megoldási mód felvetõdjék. További hatások szükségesek ahhoz, hogy e gondolatok tettbe forduljanak.
MAGYARÁZATOK AZ EGYÉN OLDALÁRÓL
BIOLÓGIAI MAGYARÁZATOK GENETIKAI HÁTTÉR Számos megfigyelés és vizsgálat támasztja alá, hogy az öngyilkosság családon belül halmozottan fordul elõ. Öngyilkos betegek elsõfokú rokonai között a szuicídium kockázata 8-szoros a kontroll csoporthoz viszonyítva. Az öngyilkosságnak specifikus genetikai háttere jelen ismereteink szerint nincs. A kétségtelenül fennálló genetikai kockázatnövekedés a mentális betegségek kockázatával van kapcsolatban. Ugyanakkor többen feltételezik, hogy a violens (erõszakos) magatartást (amely egyben szuicid kockázat is) közvetlenül is befolyásolják genetikai hatások, nem csupán a mentális betegségeken keresztül. NEUROKÉMIAI ELKÉPZELÉSEK Öngyilkosságot elkövetõ depressziósok esetén a szerotonin-anyagcsere alacsonyabb szintjére utaló adatokat tártak fel. Hazánkban Arató mutatta ki, hogy violens szuicídiumban elhaltak likvorában alacsonyabb az 5-hidroxi-indolecetsav- (5HIAA-) szint. Számos perifériás biológiai eltérést is leírtak. Például a vérlemezkék MAOaktivitása alacsonyabb szintû azoknál az egyéneknél, akiknél a szuicid kockázat nagyobb. Ezek az eltérések a depressziókra jellemzõek, és valószínû, hogy az összefüggés a depresszión keresztül jön létre. ÖNGYILKOSSÁG ÉS DEPRESSZIÓ
Mint láttuk, az öngyilkosság hátterében az esetek többségében pszichopatológiai (vagy patopszichológiai) történések húzódnak meg. Az öngyilkos magatartás e folyamat részjelensége. A tett megértése, az ok-okozati összefüggések feltárása szerves része a pszichiátriai vizsgálatnak. Ennek kapcsán többnyire kiderül, hogy az okként megjelölt tényezõk a komplex folyamatban csak rész-okok vagy inkább kiváltó (precipitáló) tényezõk. Az öngyilkosságnak tehát nem oka, hanem okai vannak.
Az öngyilkosságot megkísérelt egyének mintegy 80%-ánál depressziós tüneteket észlelünk (amely gyakran szubklinikus lefolyású). Fordítva, a depressziósok legalább fele egyszer életében megkísérli az öngyilkosságot, és 20%-uk végül is önkezével vet véget életének. A depressziós populációban az öngyilkossági halálozás 400 férfiaknál és 200 nõknél, százezer lakosra számítva, tehát még a magas magyarországi öngyilkossági aránynak is több mint a tízszerese. A depressziós epizó-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
dok kezdete és vége különösen kockázatos idõszak. A szuicídium és a depresszió szoros kapcsolata egyben a megelõzés egyik stratégiáját is kijelöli. Ha az orvosok (elsõsorban a családorvosok) depresszióval kapcsolatos ismeretei gyarapodnak, a depresszió iránti „érzékenységük” javul, a depressziósokat idõben megfelelõ kezelésben részesítik. Ezáltal javulhat az adott régió öngyilkossági statisztikája (Rihmer). Mindezek ellenére az öngyilkosság nem redukálható depresszió-kérdésre, annál sokkal tágabb körû jelenségrõl van szó. PSZICHODINAMIKAI MAGYARÁZATOK Freud az öngyilkosságot befelé fordított agresszióként értelmezte: az egyén a szeretet korábbi tárgyát introjiciálva „kívánja megölni”. Az öngyilkosság tehát egy korábbi, másra irányuló pusztító vágy megnyilvánulása, ennek elfojtására vezethetõ vissza. Más pszichoanalitikus magyarázatok az öngyilkosságban a Freud-féle halálösztön megnyilvánulását látják (Menninger). A felnõttkori öngyilkossági cselekmények hátterében a gyermekkorban még gyakori fantáziák feléledését láthatjuk. Gyermekek – konfliktusaik esetén – gyakran fantáziában vesznek elégtételt. Elképzelik önmagukat kiterítve, amint a családtagok bûntudattól mardosva, zokogva veszik õket körül. („Majd meghalok és akkor sirathattok” tranzakciós játszmaként csoportpszichoterápiák során is felbukkan.) A gyermekkori fantáziavilág aktivizálódása különösen hisztrionikus típusú személyiségnél gyakori. A szuicídiumban nemritkán egy narcisztikus énstruktúra nyilvánul meg. Olyan szituációk, amelyek ezt a struktúrát komoly kihívások elé állítják (az énközpontúságot megkérdõjelezik), gyakran öngyilkosságba torkollnak (lásd Vercors: A medúza tutaja c. regényét).
429
SZOCIOLÓGIAI MAGYARÁZATOK Még ma is jelentõs hatást gyakorol Durkheim francia szociológus munkássága, aki az öngyilkosság fõ okát a makroszociális integráció hiányában vélte felfedezni. A szociális kapcsolatok szétesése vagy teljes hiánya, az egyén integrálódásának lehetetlensége az anomia, amely az öngyilkosság „melegágya”. A szocializáció, a mikroszociális környezet szerepe is nyilvánvaló abban, hogy az egyén számára a szuicídium mennyire lesz egyike a problémamegoldó stratégiáknak. Az öngyilkosságok családon belüli halmozódásában a modell-tanulás is szerepet játszik. Ehhez nem feltétel a szuicídium tényleges elõfordulása a fejlõdõ gyermek környezetében. Mindennapi nyelvhasználatunk tele van szuicídiumra utaló fordulatokkal („én akkor felkötöm magam”, „én fõbelövöm magam”, „akkor mehet a Dunának” stb.). Olyan családokban, ahol az öngyilkosság mint megoldás a szocializációs „mûhely” szerves tartozéka, ilyen kijelentések különösen gyakoriak. A társas kapcsolatokban bekövetkezõ kedvezõtlen változások öngyilkossági „megoldási” módokat állíthatnak elõtérbe. UTÁNZÁS, A TÖMEGTÁJÉKOZTATÁS SZEREPE Ismeretes, hogy a tömegtájékoztatás által népszerûsített, nemegyszer bálványozott személyek öngyilkossága után kisebb „öngyilkosság-járványok” törnek ki. Goethe regényének megjelenése után német nyelvterületen Werther-öngyilkossági hullám söpört végig. Hasonló „epidémia” tört ki Elvis Presley halálát követõen. A magyar szépségkirálynõ önkezû halála után is elõfordultak „imitáló” öngyilkossági kísérletek. Többszörösen igazolták, hogy a felnõttek agresszióját és erõszakos cselekményeit a gyermekek leutánozzák. Az erõszak eluralkodása a tömegtájékoztatásban hozzájárul ahhoz, hogy az erõszakos megoldások iránti készség fokozódik, beleértve az önpusztítást is. Az öngyilkosságokról
430
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
szóló híradások önmagukban nem befolyásolják a jelenség társadalmi szintû megjelenését.
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség Ha az egyén öngyilkosságának nincs egyetlen oka, még kevésbé van az öngyilkossági statisztikáknak. Ennek ellenére az egyes országok szuicid mutatói az érdeklõdés elõterében állnak. Magyarország az elmúlt évtizedekben a magas öngyilkossági halálozás révén is „elhíresült”. Ez lehet az alapja annak a lábra kapott közvélekedésnek, hogy a „magyar” depressziós hajlamú, bûntudatos, „öngyilkos nemzet”. Az ilyen általánosításoknak természetesen semmi tudományos alapja nincs. Mint minden komplex jelenség, az öngyilkosság is kiváló talaja annak, hogy ki-ki belevetítse saját tudományos vagy áltudományos hipotéziseit. Egy sokat idézett vizsgálatot, amely az 1961 és 1972 közötti társadalmi mozgásokat veti egybe az öngyilkossági mutatókkal (Sainsbury), az 1977–88 közötti évekre vonatkozóan megismételtek. A 15 társadalmi paraméterre és 18 európai országra kiterjedõ tanulmány egyetlen „összefüggését” sem sikerült reprodukálni a második alkalommal. Kiderült azonban, hogy a fejlett országokban az öngyilkosságok száma növekszik a hatvanas évektõl kezdõdõen, majd egy idõ után a statisztikák újra javulnak. Ugyanez a szuicid „boom” a kevésbé fejlett országokban késõbb jelentkezik. Mint tudjuk, hazánkban a csúcsot a nyolcvanas évek elején értük el.
Nagyobb társadalmi csoportok öngyilkossági mutatói és egyéb jellemzõi közötti esetleges kapcsolatok sokakat felületes ok-okozati következtetések levonására ösztökélnek. Ennek ellenére egyes adatok közötti összefüggés valószínûsíthetõ. Így állandó jellegû eltérés mutatkozik egyes vallási felekezetek öngyilkossági arányszámai között. Egyértelmû az a már idézett adat is, hogy háborúk esetén a szuicídiumok gyakorisága csökken, míg gazdasági válságok idején növekszik.
ALKOHOLIZMUS Számos vizsgálat igazolja, hogy az alkoholizmus és az öngyilkosság össztársadalmi mutatói bizonyos fokig együtt változnak. Az alkoholizmus visszaszorítása egyben az öngyilkosság megelõzésének is hatékony eszköze. Maga az alkoholizmus, és ennek szövõdményei öngyilkossági kockázati tényezõ közvetlenül és közvetve is, a környezetre való hatás által. MIGRÁCIÓ Az öngyilkosság gyakoribb olyan csoportokban, amelyekben az egyének elveszítették családi, vallási, nyelvi, kulturális gyökereikkel való kapcsolatukat. Idegenbe szakadt vendégmunkások, tartósan idegen nyelvû környezetben élõk körében a mentális zavarok, ezáltal az öngyilkosságok is gyakoribbak. VALLÁS, KULTÚRA Egyes kultúrákban az öngyilkosság elfogadott, akár nemes cselekedet is lehet (lásd pl. a hagyományos japán kultúrát vagy az elõzõ századforduló dzsentri világát Magyarországon). Az öngyilkossággal kapcsolatos felfogás e tekintetben történelmi koronként is változik. Említettük, hogy az öngyilkosság ritkábban fordul elõ hagyományosan katolikus, mint protestáns többségû országokban. FOGLALKOZÁSI CSOPORTOK Az orvosok a legtöbb országban az öngyilkossági mutatók élén állnak a saját szociális rétegükkel összehasonlítva. Ezen belül is az elsõk között szerepelnek a pszichiáterek.
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
CSALÁDI ÁLLAPOT Egyedül élõk körében az öngyilkosság kb. kétszer gyakoribb, mint családban élõknél. Ezen belül az elváltak közül többen követnek el öngyilkosságot, mint olyanok, akik soha nem éltek házasságban.
Tennivalók öngyilkosságveszély esetén A szuicidveszélyes beteget a krízis-intervenció szabályai szerint látjuk el. Részletes vizsgálat és tájékozódás keretében bizalmi kapcsolat kialakítására törekszünk. Ebben a pszichoterápiás alapfeltételeknek (empátia, feltétel nélküli elfogadás) kell érvényesülniük. Amennyiben idõ és mód van rá, biztosítani kell, hogy a személy érzelmi feszültségeit verbalizálja, s rögtön a kapcsolat kezdetén „lereagálja”. Szükség esetén speciális szolgálatokhoz irányítjuk: pszichiátriai gondozókba, szakambulanciákra, esetleg magánorvosokhoz. Elõfordulhat, elsõsorban pszichózisok esetén, hogy a közvetlen életveszély miatt sürgõsségi intézkedést foganatosítunk és a beteget pszichiátriai osztályra irányítjuk. Törekedni kell arra, hogy a beteg beleegyezését megnyerjük, és csak végsõ esetben, a törvényi elõírások betartásával folyamodunk kényszerintézkedéshez. Mind a vizsgálat, mind a szükséges döntések a hozzátartozók lehetõség szerinti bevonásával történjenek. Az öngyilkossági veszély enyhébb eseteit a telefon-segélyszolgálatok is elláthatják. A betegek egy másik csoportja a háziorvosi ellátási körén belül maradhat, amennyiben az orvos némi szakirányú képzettséggel rendelkezik. Az öngyilkos-veszélyes beteg kezelésében, a kísérleten átesettek gondozásában számos önkéntes, karitatív, egyházi, egyesületi szervezet is részt vesz. A szuicid-veszélyes beteg gondozása során a pszichoterápia alapelveit kell érvényesítenünk. Ugyanakkor a fennálló pszichiátriai megbetege-
431
dést szakszerû gyógyszeres kezelésben is részesítjük. A beteget mindig meghatározott idõre rendeljük vissza, soha ne bocsássuk el úgy, hogy ne legyen fix idõpontja a (lehetõleg közeli) újabb találkozáshoz. Biztosítani kell a telefonon történõ elérhetõséget, valamint a soron kívüli találkozás lehetõségét is (erre ténylegesen ritkán kerül sor). Amennyiben a beteg nem jelenik meg, utána érdeklõdünk. Az ilyen biztonsági kapaszkodók az öngyilkosság megelõzésében jelentõs szerepet játszanak.
Egyéb önkárosító magatartások Az utóbbi években egyre gyakoribbá váló önkárosító magatartásokat a feszültség levezetésének sajátos módjaként értelmezhetjük. Az elviselhetetlen pszichés feszültség így konkrét fizikai, testi fájdalomba fordul át, amely sokkal könnyebben elviselhetõ. A betegek gyakran számolnak be arról, hogy egy-egy komoly önsértés után nem is fájdalmat, inkább valami megkönnyebbülést éreznek. A többnyire valamilyen személyiségzavarban szenvedõ egyének leggyakrabban bemetélik alkarjukat (falcolás), megégetik magukat (pl. cigarettát a bõrén nyomja el). Más esetben az egyén olyan tárgyakat nyel le, melyek veszélyesek lehetnek (tû, szög, penge stb.). Az önkárosítás különösen gyakori antiszociális, kriminális személyeknél, börtönpopulációban. Az önkárosító magatartások különféle módozatai gyakran ismétlõdnek. A személy életvitelében bekövetkezõ – akár kisebb – feszültségek hatására a „megszokott” cselekményt hajtja végre, és ez által jut egészségügyi és szociális ellátáshoz és támogatáshoz. A többnyire személyiségzavarban (határeseti személyiség) szenvedõ egyének esetében az adekvát orvosi (sebészi, toxikológiai stb.) ellátáson túlmenõen hosszú távú pszichiátriai és pszichoterápiás kezelésre van szükség.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
433
23. fejezet GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN A gyógyszeres terápiák fejlõdésének fõbb állomásai . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok hatása a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . Specifikus hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspecifikus hatások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Járulékos hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika . A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései . . . . . . . . . A pszichofarmakonok fõbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . . . . Atípusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok alkalmazása . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . A mellékhatások kezelésének irányelvei . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikus kezelés és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . Antidepresszív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MAO-bénítók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tri- és tetraciklikus (hagyományos) antidepresszívumok . . . . . . Szelektív hatású szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszív kezelés javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszív szerek alkalmazásának általános elvei . . . . . . A kezelés kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszív szerek egyéb alkalmazásai . . . . . . . . . . . . . Antidepresszív kezelés és terhesség. . . . . . . . . . . . . . . . . . Szorongást csökkentõ szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Béta-blokkolók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anxiolitikumok és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fázisprofilaktikumok (hangulatstabilizáló szerek) . . . . . . . . . . . . Lítium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikonvulzív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kalciumantagonisták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyéb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
434 435 435 436 437 438 439 439 440 440 441 442 445 446 447 448 448 449 449 450 450 451 451 451 452 452 455 455 455 455 455 456 456 456 456 456 457 457 457
434
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
„Forradalomként” jellemeztük a pszichiátria történetének jelentõs korszakváltásait. Kétségtelen, hogy ezek között a legfontosabb, a jelen kort is meghatározó váltás a „terápiás forradalom”, ezen belül is a hatékony gyógyszerek megjelenése. A modern pszichofarmakológia gyökeresen átalakította a pszichiátriai intézmények arculatát, a betegek ellátásának mindennapos gyakorlatát, sõt a mentális betegségekkel kapcsolatos elméleti gondolkodást is. Az utóbbi években pedig tanúi vagyunk annak, hogy bizonyos mértékben még a pszichiátriai betegségtan is a farmakoterápiás lehetõségek után igazodik. A depresszió–kategória kitágulása és az antidepresszív szerek megjelenése összefügg egymással.
A gyógyszeres terápiák fejlõdésének fõbb állomásai Kétségtelen, hogy a pszichiátriai betegek kezelésében az elsõ jelentõs áttörést a Wagner-Jauregg által bevezetett lázterápia jelentette (1917) (õ mindmáig az egyetlen Nobel-díjas elmeorvos). A maláriával elõidézett lázrohamok segítségével a paralysis progressivában egyértelmû javulást tudott elérni. (Akkortájt az elmeosztályok lakóinak több mint egyharmada paralysisben szenvedett.) 1949-ben Cade ismerte fel, hogy a lítium–karbonát állatokon letargiás állapotot idéz elõ. Ennek nyomán kezdték el klinikai alkalmazását. Agitált, nyugtalan mániás betegek lítium hatására nyugodtabbá és kezelhetõbbé válnak. 1950-ben, az antihisztaminok kutatása közben fedezték fel, hogy egyes vegyületek pszichotrop hatással is rendelkeznek. A klórpromazint a francia Charpentier állította elõ. Az elsõ klinikai vizsgálatokat 1952-ben többek között Delay és Deniker végezte. A klórpromazin volt az elsõ, valóban hatékony szintetikus készítmény, amely a pszichiátriai betegek jelentõs ré-
szének ambuláns kezelését is lehetõvé tette és hozzájárult ahhoz, hogy a pszichiátriai osztályok arculata az elmúlt évtizedekben gyökeresen átalakuljon. 1958-ban állította elõ Janssen a haloperidolt, egy butirofenon típusú, antipszichotikus hatású, ugyancsak nagy „karriert” befutó szert. Majd egyre újabb és újabb készítmények láttak napvilágot. Ma már több tucat vegyület és még több készítmény áll rendelkezésünkre. 1954-ben Schou ismerte fel, hogy a lítiumnak a bipoláris kórképekben profilaktikus hatása is van. Antituberkulotikus szerek kutatása során fedezték fel, hogy a monoaminooxidáz-bénító hatású iproniazid egyes betegeknél a hangulati szint emelkedését idézi elõ. Kuhn újabb fenotiazinokat keresve ismerte fel, hogy a triciklikus szerkezetû imipramin is kedvezõen befolyásolja a depressziós hangulatot. Ezzel elkezdõdött az antidepresszív szerek kutatása, gyártása és klinikai alkalmazása. Az 1960-as évek elejétõl jelentek meg a piacon a benzodiazepin–készítmények, amelyek a szorongásos állapotok, az ún. „kis pszichiátriai” kórképek kezelésében ugyancsak forradalmi áttörést jelentettek. Elsõként a klórdiazepoxidot állították elõ (Sternbach). Ma az ismert készítmények száma meghaladja a 70-et. Ezek a felfedezések a pszichofarmakológiai ipar gyors fejlõdését eredményezték. Egyre kiterjedtebbé vált a pszichofarmakonok alkalmazása az orvostudomány más ágaiban is. Ma a világ gyógyszerfelhasználásában e szerek igen elõkelõ helyet foglalnak el. A sikerekkel párhuzamosan szaporodtak ismereteink a pszichofarmakonok mellékhatásairól is. Új, addig ismeretlen tünetcsoportok jelentek meg, amelyek e szerek tartós alkalmazásával kapcsolatosak (pl. a tardív dyskinesia). E tapasztalatok nyomán ma már óvatosabban, a várható haszon, illetve a kockázatok gondos mérlegelése alapján alkalmazzuk a pszichoaktív szereket. Újabban a gyógyszerek megválasztásának szempontjai között azok költsége is megjelenik. Könyvünk jelen fejezete tudatos megfontolásból nem tér ki konkrét terápiás útmutatásokra. Az
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
egyes kórképek kezelésére vonatkozó elveket szakmai testületek által megfogalmazott, gyakran átdolgozott terápiás protokollok tartalmazzák. Az orvosi alapképzésben elsõsorban szemlélet kialakítására törekszünk. Célunk, hogy a hallgató a pszichiátria e fontos területének általános kérdéseivel és a fejlõdés tendenciáival megismerkedjék.
A pszichofarmakonok hatása a szervezetben Komplex jelenségrõl van szó, amely számos összetevõre bontható. ¾
¾
¾
Specifikusnak nevezzük a szernek azokat a hatásait, amelyek az agy és az idegrendszer terápiás szempontból kívánatos célrendszerein valósulnak meg (terápiás hatás). Aspecifikusnak nevezzük az egyéb szervekben létrejövõ, ill. a terápiásan nem kívánatos agyi rendszereken kifejtett hatásokat (mellékhatások). Járulékosnak mondjuk a terápiás kontextusból, az orvos-beteg kapcsolatból levezethetõ hatásokat (placebó-effektus).
Egy-egy konkrét esetben mindhárom tényezõt figyelembe kell vennünk.
Specifikus hatások A hatékony pszichofarmakonok az idegsejtek alapvetõ funkcióját, az ismeretfeldolgozás (information processing) mechanizmusait befolyásolják, jelen ismereteink szerint két szinten: 1. a sejtek közötti információátvitel és 2. az intracelluláris jelátvitel módosítása útján. Ez utóbbi során változás következik be a másodlagos hírvivõk termelésében és lebontásában, valamint hatással vannak a szerek a génexpreszszióra is.
435
NEUROTRANSZMISSZIÓ Az idegsejtek közötti információcsere kutatása és a pszichofarmakológiai ismeretek fejlõdése elválaszthatatlanul összefonódik. Ennek során ismertük fel a jelátvitel alapvetõ mechanizmusait, ill. ezeknek a mentális betegségekben valószínûsíthetõ szerepét. Sikeres és egyre árnyaltabb hipotézisek születnek a mentális betegségek kezelésére és terápiájára vonatkozóan (pl. a szkizofrénia dopaminerg-elmélete vagy az affektív zavarok katekolamin-szerotonerg és noradrenerg hipotézisei]. Az információátvitel módosításának többféle mechanizmusát is ismerjük. a) A neurotranszmitter-„kínálatnak” a szinaptikus résben való módosulása az információátvitel valószínûségét növeli vagy csökkenti. Ennek lehetséges útjai: 1. a neurotranszmitter-szintézis fokozása prekurzorok bevitelével (pl. triptofán – szerotonin). Lehetséges, hogy a lítiumnak is van ilyen hatása; 2. a neurotranszmitter-lebontás gátlása ugyanerre az eredményre vezethet (pl. monoaminooxidáz-bénítók); 3. a negatív visszacsatolásos autoreguláció gátlásával is növelhetjük a szinaptikus kínálatot (pl. alfa2-noradrenerg autoreceptor gátlása yohimbinnel); 4. a neurotranszmitter-raktárak kiürítése (pl. rezerpinnel); 5. a neurotranszmitter preszinaptikus visszavételének gátlása (reuptake-gátlás) pl. triciklikus antidepresszív szerekkel. b) Az információátvitel valószínûsége megváltozik a posztszinaptikus receptorok érzékenységének módosulásával is (up-regulation, down-regulation). Ennek két fõ mechanizmusa: 1. a receptorérzékenység közvetlen befolyásolása (pl. a GABA-receptorok érzékenysége fokozódik benzodiazepinek hatására);
436
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
2. a receptorsûrûség fokozódik vagy csökken (pl. a D2-receptorok sûrûsége növekszik tartós neuroleptikus kezelés alatt, aminek következtében tardiv diszkinézia alakulhat ki). Egy-egy konkrét pszichofarmakon hatása egyidõben több mechanizmuson keresztül is érvényesülhet.
gyógyszerekre való reagálást illetõen. A szerotonin transzporter protein (5-HTTP) funkcionális polimorfizmusa következtében például egyes személyek központi szerotonerg aktivitása alacsony, másoké magas. Következésképp eltérõ módon reagálnak a szerotonerg aktivitást befolyásoló gyógyszerekre. Hasonló különbségeket mutattak ki a katekol-O-metiltranszferáz aktivitását illetõen is. Várható, hogy a jövõben egyénileg célzott terápiás programokat alkalmazhatunk e különbségek elõzetes felmérését követõen.
INTRACELLULÁRIS FOLYAMATOK A posztszinaptikus jelátvitelnek azok a mechanizmusai, amelyek tartós gyógyszeres kezelés (vagy szerfüggõség) esetén tartós változást mutatnak, a G-proteinekkel kapcsolatosak. Mint ismeretes, a G-proteinhez kötött receptorok információátvitelének fõbb állomásai az adenil-cikláz, a cAMP-ATP, a protein-kináz. Tartós szerhasználat esetén egyrészt a receptorok deszenzitizációja jön létre foszforiláció útján, másrészt ún. transzkriptin-faktorok közbejöttével a génexpresszió gátlása vagy aktiválása következik be. A neuroleptikumok fokozzák az ún. korai gének (immediate early genes) expreszszióját (pl. Jun, c-fos) is. A hagyományos neuroleptikumok a dopaminerg neuronokon mindenütt kiváltják ezt a hatást, míg az atípusos szerek közül az újabbak csak a mezolimbikus és a mezokortikális területen (A10 neuronok). Más intracelluláris adaptációs folyamatok is léteznek, amelyek idõben viszonylag lassan alakulnak ki. A posztszinaptikus receptorok alulregulációja tehát nem oka, csupán jele a bekövetkezett adaptációs folyamatoknak, amelyek nagy része ma még ismeretlen. E változások összességükben a sejtnek, mint egésznek a válaszát jelentik a kémiai környezet megváltozására (a gyógyszer tartós jelenlétére).
EVOLÚCIÓS PSZICHOFARMAKOLÓGIA Az idegrendszer fejlõdésének eredményeképp jelentõs egyéni különbségek alakulhatnak ki a
Aspecifikus hatások A pszichoaktív szerek számos olyan hatást is kiváltanak, amely terápiás szempontból kevésbé vagy egyáltalán nem kívánatos, sõt esetleg káros is. A kutatások arra irányulnak, hogy az újonnan elõállított szerek lehetõség szerint egy-egy konkrét neurotranszmitterre hassanak (szelektív szerek) anélkül, hogy más rendszert befolyásolnának. Ezen túlmenõen kívánatos lenne, ha a szer olyan módon oszlana el az agyban, hogy csak a kívánt helyen fejtse ki hatását. 1. A pszichofarmakonok jelentõs része nem szelektív. A hagyományos (triciklikus) antidepresszívumok pl. gátolják mind a noradrenalin, mind a szerotonin visszavételét (különbözõ arányokban). A modernebb, szelektív szerek vagy csak a szerotonin (SSRI-típus), vagy csak a noradrenalin (NARI) visszavételét gátolják. Van olyan szelektív szer is, amely mindkét rendszerre hat, ugyanakkor antikolinerg és antihisztamin hatása nincs, szemben a hagyományos szerekkel (SNRI). 2. Az egyes neurotranszmitter-rendszerekre ható vegyületek az agyi struktúrákban egyenetlenül, nem „célzottan” oszlanak el. Befolyás alá vonnak olyan rendszereket is, amelyek terápiás szempontból nem kívánatosak. Így pl. a D2-gátló haloperidol nem csupán a mezolimbikus és a mezokortikális dopaminerg pályákat gátolja (ami az elérendõ cél, mivel az antipszichotikus hatás itt valósul meg), hanem
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
a nigrostriatális rendszert is, ami viszont a nem kívánatos extrapiramidális mellékhatásokért felelõs. Gátolja a tuberoinfundibuláris rendszert is, aminek következtében endokrin mellékhatások lépnek fel. A kutatások arra irányulnak, hogy a szer antipszichotikus hatása mellett egyéb struktúrákat ne befolyásoljon. Ilyeneket találunk az ún. atípusos (új generációs) neuroleptikumok között. 3. Az egyes pszichoaktív szerek a szervezetben nem csupán az agyi információátvitelt befolyásolják, hanem egyéb szervekre is hatnak. Így pl. a hagyományos antidepresszívumok vagy a kispotenciálú neuroleptikumok antikolinerg effektusa számos mellékhatás okozója (vizeletretenció, szemnyomás-fokozódás, szájszárazság, székrekedés, kardiális mellékhatások stb.).
Járulékos hatások Bármely gyógyszeres terápiának jelentõs placebóeffektusa van. A placebóhatás kísérletileg is vizsgálható. Ha egy fejfájós betegnek semleges szert adunk azzal, hogy fejfájása ettõl csillapodni fog, az esetek 30%-ában a kedvezõ reakció bekövetkezik. Placebóhatás még az antibiotikumok esetén is kimutatható. Sokkal nagyobb szerepe van azonban a pszichofarmakológiában. Egy-egy esetben a hatékony szer alig múlja felül a placebóval kezelt kontrollcsoportban elért eredményt, legalább is a szokásos – rövid távú – klinikai vizsgálatok során (hatékonyság – efficacy). Sõt, a súlyos depressziók esetén kimutatott nagyobb mértékû placebo–gyógyszer hatáskülönbség (enyhe depressziókkal összehasonlítva, ahol a különbség alig értékelhetõ) is a placebóeffektussal van kapcsolatban. A súlyos depressziósok placebo-reaktivitása ugyanis csekélyebb, mint az enyhe depresszióban szenvedõké. Az antidepresszív szerek klinikai eredményessége (effectiveness) azonban egyértelmûen meghaladja a placebóhatást, amennyiben hosszú távú és a relapszusprevenciót elõtérbe helyezõ klinikai vizsgálatokról van szó.
437
A placebóhatás számos tényezõ függvénye, amelyek ismerete fontos a gyakorló orvos számára is. Pozitív és negatív placebóhatást különítünk el. Elõbbi esetben a szer farmakodinamikailag megalapozott terápiás hatásához a placebo effektus hozzáadódik, utóbbi esetben azt lerontja (akár olyan mértékig, hogy a szer adásának nincs értelme, minden egyéb indikáció ellenére sem).
A GYÓGYSZER SAJÁT PLACEBÓEFFEKTUSA Függ a szer újdonságától, a körülötte kialakult közvélekedéstõl, más betegek „javaslataitól”, a készítmény kiszerelésétõl. Az injekció hatásosabb, mint a tabletta, az infúzió hatása meghaladja az injekcióét. A színes tabletta hatásosabb, mint a színtelen (fehér), latin feliratú gyógyszer hazánkban hatásosabb, mint a cirill betûkkel ellátott ugyanolyan készítmény. Amennyiben a gyógyszer neve a közvéleményben asszociációkat kelt, ezek is hozzájárulhatnak a placebóeffektushoz (pl. Eunoctin, Stilnox). Eu = jó, nox, noctis = éjszaka, still = csendes. Jellemzõ, hogy németül tudó betegek az Eunoctint gyakran „Eunochtin”-nak ejtik, mivel a Nacht = éjszaka szóra asszociálnak.
A BETEGBÕL FAKADÓ PLACEBÓHATÁSOK A placebóhatás személyiségfüggõ. Szuggesztibilis, hisztrionikus, könnyen befolyásolható személyeknél erõteljesebben érvényesül. Rigid, bizalmatlan, paranoid egyének placebóhatásra kevésbé érzékenyek. Befolyásolja a placebóhatást a beteg beállítódása, várakozása is. AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLATBÓL FAKADÓ HATÁSOK Jó orvos-beteg viszony mellett a gyógyszer járulékos hatásai is maximálisan érvényesülnek. A
438
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
bizalmon kívül az orvos szuggesztivitásának is jelentõsége van. Ugyanakkor a nem megfelelõ viszony még az egyébként hatékony gyógyszerek terápiás értékét is lerontja. Gyakori, hogy a beteg az orvossal szembeni elégedetlenségét azzal fejezi ki, hogy „nem használ a gyógyszer”. Máskor a szer mellékhatásait érzi elviselhetetlennek. Amennyiben a beteg elégedetlenül megválik orvosától, többnyire az orvos által alkalmazott gyógyszerek is „hatástalanok” lesznek.
AZ ORVOS SZEMÉLYÉBÕL FAKADÓ HATÁSOK A placebóhatás nem csupán a betegben érvényesül. Az orvos bizalma egy-egy szerben növeli annak hatását a betegben is. Az orvosok gyógyszerelési szokásai lényegében saját preferenciáikat, egyes szerekkel kapcsolatos bizalmukat, más szerekkel kapcsolatos ellenérzéseiket fejezik ki. Az orvosok gyógyszerekkel kapcsolatos vélekedései a betegeiktõl nyert tapasztalatok összegzõdései, amelyek sok szubjektív elemet tartalmaznak. Tapasztalt szakember a beteg által szedett gyógyszerek alapján nemegyszer felismeri az elõzõ kezelõorvost. Klinikai farmakológiai vizsgálatok során a placebóeffektust kettõs vak kontrollal és egyéb bonyolult kísérleti elrendezésekkel próbálják kiszûrni.
A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika A gyógyszer sorsát a szervezetbe kerüléstõl a kiürülésig számos tényezõ befolyásolja. A bekerülés módja jelentõs mértékben megszabja, milyen gyorsan fejlõdik ki a szer hatása. Intravénás alkalmazás esetén a hatás úgyszólván azonnal jelentkezik (amely esetenként inkább a
mellékhatás). Intramuszkuláris alkalmazásnál a felszívódási viszonyok függvénye, hogy mikor éri el a szer a terápiás vérszintet. Szájon keresztül történõ bevétel során a felszívódás függ a gyomor teltségétõl, a fogyasztott étel és ital mennyiségétõl és minõségétõl, a készítmény oldékonyságától stb. A tápcsatornából történõ felszívódás során a szer áthalad a májon. Már ez alkalommal jelentõs átalakuláson mehet keresztül (first pass effect). A szerek nagy része a vérpályában fehérjékhez kötõdve inaktív állapotban van. A fehérjéhez kötõdés mértéke jelentõsen befolyásolhatja a szer hatásának intenzitását. Egyéb, ugyancsak a fehérjékhez kötõdõ anyagok a gyógyszer egy részét felszabadíthatják. Ugyancsak kisebb a kötõképesség hipoproteinémiában, amikor is ugyanazt a hatást alacsonyabb dózis mellett érjük el, mivel a gyógyszer nagyobb mértékben kering szabadon a vérpályában. A gyógyszerek lebomlása nagyrészt a májban történik. A máj citokróm-P450 enzimrendszere katalizálja ezt a folyamatot. Egyes esetekben az enzimaktivitás genetikai okok miatt csökkent. Ilyen egyéneknél alacsony dózisok mellett is magas vérszintek alakulnak ki. A lebontás során egyes gyógyszerek aktív metabolitokká alakulnak át (pl. az imipramin norimipraminná). A szer kiürülésének sebességét az eliminációs felezési idõvel mérjük. Ez rendkívül különbözõ, a gyógyszer kinetikáján kívül függ az életkortól, a máj és a vesék állapotától, egyéb, párhuzamosan szedett gyógyszerektõl, dohányzástól. A gyógyszer ismételt, tartós alkalmazása során egyensúlyi állapot jön létre a bevitel és a kiürülés között. Az egyensúlyt (steady state) általában négyszeres felezési idõ alatt érjük el. Az alkalmazott dózis függvénye, hogy az állandó szint milyen érték körül áll be. Az ismételt gyógyszerbevétel gyakorisága és adagja függvényében az állandó szint bizonyos fokig továbbra is ingadozik. A vérszint és a terápiás hatás között egyértelmû kapcsolatot kimutatni nem sikerült. A legtöbb pszichofarmakon elég biztonságos ahhoz, hogy a vérszint folyamatos ellenõrzése ne legyen szükséges. Ez alól a lítium kivétel, ahol a terápiás és a to-
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
xikus szint közel esik egymáshoz. Többnyire az antiepileptikus terápiák beállításához is szükség van a vérszint ellenõrzésére. Egyes szereknél lineáris összefüggés van a szint és a terápiás effektus között, más esetben a dózist bizonyos szint fölé emelve már nem kapunk többleteredményt. Elõfordul, hogy a hatékony vérszint egy bizonyos tartomány: ez alatt és e fölött a terápiás hatékonyság romlik (terápiás ablak). A gyógyszer vérszintjét azonos dózis mellett is számos tényezõ befolyásolja. Ezek között legfontosabb a májenzimek állapota. Egyes gyógyszerek (pl. barbiturátok, nikotin) fokozzák a citokrómP450 aktivitását (enzimindukció), ezáltal meggyorsul a pszichofarmakonok kiürülése, a vérszint alacsonyabbra áll be.
6.
7.
8.
9.
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései Néhány alapelvet elsõsorban azért kell megfogalmaznunk, mert a számos helytelen gyógyszerelési szokás él a gyakorlatban. 1. Sürgõsségi és kivételes esetektõl eltekintve a pszichiátriában alkalmazott gyógyszerelés folyamatos és tartós, amelynek kezdete és az esetek jelentõs részében meghatározható vége is van. 2. Az adagolás a tüneti összkép és a terápia belsõ logikája szerint, nem pedig egyes tünetek napi fluktuációja szerint alakul. 3. Az adag megválasztását ne bízzuk a beteg szubjektív döntéseire, mivel ez az öngyógyszerelés veszélyével jár és rontja az orvos-beteg közötti együttmûködést (compliance). 4. A farmakoterápia eredményei többnyire csak bizonyos idõ elteltével mutatkoznak, a mellékhatások viszont azonnal. Erre a beteget alaposan fel kell készíteni. 5. Az esetek többségében egyetlen gyógyszerre van szükség. Lehetõleg ne adjunk egyszerre
439
többféle pszichofarmakont (kivételes esetektõl eltekintve). A „3x1 rutinja” helyett többnyire napi egyszeri, legfeljebb kétszeri gyógyszerbevétel elegendõ. Egy gyógyszercsoporton belül a konkrét szer megválasztásában döntõen a mellékhatások játszanak szerepet. Elõnyben részesítjük azt a készítményt, amellyel a betegnek kedvezõ tapasztalatai vannak. Elõfordul, hogy a beteg közvetlen hozzátartozóját, aki hasonló betegségben szenved, már sikeresen kezelték valamely gyógyszerrel. Ilyen esetben a rokonnál már bevált szert alkalmazzuk elsõsorban. A pszichofarmakonok hirtelen elhagyása megvonási tüneteket okoz. Ezért a gyógyszereket csak nagyon óvatosan szabad leépíteni. A gyógyszerelés megválasztása során figyelemmel vagyunk a költségekre és a beteg anyagi helyzetére is.
A pszichofarmakonok fõbb csoportjai Antipszichotikumok. Elsõsorban pszichotikus állapotok kezelésében alkalmazott szerek, amelyek nagyrészt a dopaminerg rendszeren keresztül fejtik ki hatásukat. Az újabb (atípusos) szerek a különféle dopamin-receptorokon túl a szerotonin egyes receptoraira is hatással vannak. Antidepresszív szerek. Elsõsorban a noradrenalin- és a szerotoninkínálat fokozásával fejtik ki hatásukat, akár a lebontás fékezésével (MAOI), akár a visszavétel gátlásával. Anxiolitikumok. Régebbi elnevezéssel „minor trankvillánsok” többsége a GABArendszeren keresztül fejti ki hatását. Az újabb anxiolitikumok a szerotonerg rendszerre is hatnak. Egyeseket altatóként használunk. Nootropikumok. Szellemi hanyatlással járó folyamatokban a kolinerg transzmissziót elõsegítõ szerektõl bizonyos eredményeket várhatunk. A modern készítmények elsõsorban kedve-
440
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
zõ mellékhatás-profiljukkal múlják felül a korábbiakat. Fázisprofilaktikumok. A bipoláris, esetenként unipoláris, fázikus lefolyású affektív kórképekben használatos szerek, amelyek állandó szedése mellett az újabb epizódok megjelenése kevésbé valószínû. Egyéb szerek. Ide soroljuk a hagyományos, ma már ritkán használt szedatívumokat. Ebbe a csoportba tartoznak a „nyugtatásra” használt növényi kivonatok, teák, amelyeket fitoterapeuták, illetve természetgyógyászok ajánlanak.
lehet. A gyógyszerek adagja ennek megfelelõen alakul.
Antipszichotikumok
A nagypoteciálú szerek erõteljesen kötõdnek a D2-receptorhoz, antikolinerg mellékhatásaik viszonylag csekélyek. A kispotenciálú szerek viszont kifejezett antikolinerg, valamint antihisztamin hatással is rendelkeznek. Általában minél nagyobb egy szer neuroleptikus potenciálja, annál kevésbé kifejezett az antikolinerg mellékhatás, ill. fordítva. Ez a szabály az új típusú szerekre már kevésbé vonatkozik.
Korábbi elnevezés, neuroleptikumok, abból fakad, hogy e szerek mellékhatásaként az extrapiramidális rendszeren keresztül motoros gátló hatás érvényesül. A (minor) trankvillánsokkal való összevetés alapján e csoportot major trankvillánsoknak is szokták nevezni. A kémiailag eltérõ szerkezeteket hatásmechanizmusuk alapján két fõ csoportba soroljuk. a) a hagyományos antipszichotikumok döntõen a dopaminerg transzmisszió gátlásán keresztül fejtik ki hatásukat, elsõsorban a D2-receptor blokádja által. b) Az atípusos neuroleptikumok a D2-receptor mellett más dopaminerg receptorokat is gátolnak, valamint egyesek a szerotonerg (5-HT) és a hisztaminreceptorokra is hatnak. A neuroleptikumok ezen felületi hatásokon túlmenõen az intracelluláris jelátvitel mechanizmusait is befolyásolják. Az antipszichotikumokat hagyományosan kis-, közepes és nagypotenciálú szerek csoportjára is felosztjuk. A neuroleptikus potenciál fejezi ki az antipszichotikus hatékonyságot, amelyrõl sokáig az volt a vélemény, hogy párhuzamos az extrapiramidális mellékhatásokkal. A klórpromazint vesszük egységnek, és ehhez viszonyítjuk a többi szer potenciálját, amely akár 200-szoros is
23.1. táblázat. Egyes antipszichotikumok neuroleptikus potenciálja Antipszichotikum
Neuroleptikus potenciál
Klórpromazin
1
Tioridazin
0,7
Haloperidol
50
Trifluoroperidol
200
HAGYOMÁNYOS (KLASSZIKUS) ANTIPSZICHOTIKUMOK Kémiailag három fõ csoportba tartoznak: 1. fenotiazinok, 2. tioxantének, 3. butirofenonok. A fenotiazinokat tovább csoportosíthatjuk aszerint, hogy milyen oldallánc van a triciklikus gyûrûn. Így lehetnek alifások (pl. klórpromazin), lehetnek piperazin oldalláncúak (pl. flufenazin) vagy piperidinek (pl. tioridazin). Az agy dopaminerg pályarendszereinek neuroleptikumok okozta gátlása révén a heveny pszichotikus tünetek (érzékcsalódások, téveszmék, motoros nyugtalanság, agresszivitás) enyhülnek, szerencsés esetben visszafejlõdnek. Ugyanakkor ez a gátló hatás felelõs a kezelés során kialakuló mellékhatásokért is. A dopaminerg (fõképpen D2)
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
gátlás következményei az idõ függvényében is változnak. Másként reagál a szerrel elsõ alkalommal érintkezésbe kerülõ („drog-naiv”) szervezet, és más tünetek alakulnak ki a szer tartós szedésének következtében. Az antipszichotikumok szempontjából az alábbi dopaminerg pályarendszereket különítjük el. 1. Nigrostriatális rendszer. E rendszer gátlása a motoros nyugtalansággal járó állapotokban terápiás értékû. Ugyanakkor felelõs az antipszichotikumok extrapiramidális mellékhatásaiért is. 2. Mezolimbikus rendszer. A dopaminerg hipotézis értelmében szkizofréniás pszichózisok hátterében többek között e rendszer hiperfunkciója tételezhetõ fel (a mezokortikális rendszerrel együtt). Tartós gátlásuk a pszichotikus tünetek visszafejlõdésével jár. A mezolimbikus rendszerhez tartoznak az ún. „jutalmazó” (reward) struktúrák: a ventrális tegmentumból a mediális elõagyi kötegen keresztül a nucleus accumbensig húzódó pályák. E dopaminerg struktúráknak elsõsorban a tanulási folyamatok szempontjából van jelentõsége. Tartós gátlásuk az új ismeretek elsajátítását nehezíti, az új dolgok iránti fogékonyságot csökkenti. Csökken az élmények pozitív érzelmi átélésének képessége is (anhedonia). 3. Mezokortikális rendszer. A frontális kortex és az elõbbi struktúrák közötti összeköttetéseket biztosítja. Tartós gátlása a pszichotikus téveszmék és egyéb kognitív zavarok korrekcióját teszi lehetõvé. Ugyanakkor a tartós gyógyszerhasználat a kognitív folyamatok gátlását vonja maga után. A tartós gátlás alóli felszabadulás (gyógyszerszint-csökkenés) a szuperszenzitivitás-pszichózis tüneteit váltja ki. 4. Tuberoinfundibuláris rendszer. A hipotalamusz és a hipofízis közötti összeköttetést biztosítja. Tartós gátlása különféle endokrin mellékhatásokat von maga után. A 2. és 3. pont alatti rendszerek diszfunkciója felelõs elsõsorban (jelen ismereteink szerint) a he-
441
veny pszichotikus tünetekért. E rendszerek gátlása tehát terápiás értékû. Az antipszichotikus szerek ezen túlmenõen – eltérõ mértékben – a muszkarin-, az alfa1-adrenerg, valamint a hisztaminerg receptorokra is hatnak. E hatás szedációban, hipotóniában, valamint antikolinerg mellékhatásokban nyilvánul meg.
ATÍPUSOS NEUROLEPTIKUMOK A csoportot „új generációs antipszichotikumoknak” is nevezzük. A kutatások olyan szerek elõállítására irányulnak, amelyek neuroleptikus potenciállal rendelkeznek ugyan, de nincsenek a hagyományos szerekre jellemzõ mellékhatásaik. Ezen túlmenõen az a cél, hogy e szerek csak a mezolimbikus és a mezokortikális dopaminerg rendszereket befolyásolják. Így a hosszú távú gyógyszerelés mellett a betegek életminõsége kevésbé károsodjék, mint a hagyományos neuroleptikumok alkalmazása során. Az új típusú szerek a dopaminerg rendszeren belül a D2-receptoron kívül a D3- és egyéb dopaminerg receptorokra is hatnak. Mások (pl. risperidon, klozapin) az 5-HT2-receptorokat is gátolják. Kémiailag különbözõ vegyületekrõl van szó. A dibenzodiazepin-származék klozapin hosszabb ideje ismert, viszonylag gyenge antipszichotikus hatással rendelkezik. Kifejezett antikolinerg mellékhatásai vannak. Szedatív hatása is jelentõs. Vérnyomásesést okozhat. Alkalmazása elsõsorban olyan esetekben jön szóba, ahol az extrapiramidális mellékhatások miatt a hagyományos szereket nem lehet alkalmazni. Kedvezõ eredményeket tapasztalunk a szkizofrénia negatív tüneteinek kezelésében is. Mivel néhány esetben agranulocitózist írtak le, alkalmazása során a rendszeres vérképellenõrzés kötelezõ. A klozapinhoz hasonló hatásspektrummal rendelkezik a loxapin (az 5HT2-, D4-receptor erõs, a D1-, D2-receptor gyenge antagonistája). A szubsztituált benzamid-származékok (szulpirid) neuroleptikus potenciálja alacsony. Extrapiramidális mellékhatásokat kevésbé okoz-
442
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
nak. Elsõsorban a D2-receptorokat antagonizálják. A benzizoxazol-származék, a risperidon sajátossága, hogy a D2-receptor mellett kifejezett szerotoninantagonista (5-HT2). Extrapiramidális mellékhatásai kevésbé kifejezettek. Kedvezõen hat a szkizofrénia negatív tüneteire is. A quetiapinnak extrapiramidális mellékhatásai nincsenek. Antipszichotikus hatása viszont megegyezik a hagyományos, nagypotenciálú szerekével. Hatásosnak találták negatív tünetes szkizofréniák esetében is. Az olanzapin hasonló hatásspektrummal rendelkezik. A sertindol (fenilindol-származék) erõteljesen kötõdik a D2-receptorokhoz. Ezen túlmenõen gátol egyes szerotoninreceptorokat (5-HT2A, 5-HT2C), valamintaz alfa1-receptorokat. Különleges sajátossága, hogy csak a mezolimbikus és mezokortikális dopaminerg neuronokhoz kötõdik (A10 neuronok), és nem befolyásolja a nigrostriatális dopaminerg receptorokat (A9 neuronok). Ennek megfelelõen extrapiramidális mellékhatásai nincsenek, ugyanakkor antipszichotikus hatása a haloperidoléval egyenértékû. Ugyancsak szelektív módon fokozza a korai gének expresszióját (c-fos) az A10 neuronok területén, de nem az A9-es neuronokban (szemben a klasszikus antipszichotikumokkal). Kardiovaszkuláris mellékhatásai miatt (Q-T idõ megnyúlása) használata óvatosságot és rendszeres EKG ellenõrzést igényel. Akut ellátásban nem használható. A ziprazidon receptorkötõdése az olanzapinhoz, risperidonhoz, quetiapinhoz hasonló (elsõsorban 5-HT2A- és D2-antagonista. A szkizofrénia és heveny mániás állapot kezelésére használatos. Az aripiprazol erõsen kötõdik a D2- és D3-, ill. az 5-HT1A- és 5-HT2A-receptorokhoz. Szkizofrénia és bipoláris zavarok kezelésére is alkalmas.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK ALKALMAZÁSA Minden esetben monoterápiára kell törekednünk. Ez az alapelv csak bizonyos megszorítások-
kal érvényesülhet. Vannak helyzetek, tünetcsoportok, amikor gyógyszer-kombinációkra van szükség. Akut tünetek (szorongás, nyugtalanság, alvászavarok stb.) esetén vagy a terápia elsõ szakaszában benzodiazepinekkel való kombinációra gyakran sor kerül. Szkizoaffektív pszichózisoknál a heveny tünetek kontrollját követõen antidepresszív szerekkel való kombináció is indokolt lehet. Ilyen esetben (a kedvezõ mellékhatásprofil miatt) a szelektív hatású antidepresszívumokat részesítjük elõnyben. Több antipszichotikum együttes adása indokolatlan és a számos interakció miatt kockázatos is lehet. Nagy- és kispotenciálú szert csak olyankor adunk együtt, ha az utóbbiak szedatív és antikolinerg hatására van szükség. Klozapin kombinálása más szerekkel (pl. benzodiazepinekkel, karbamazepinnel) különösen kockázatos. Az antipszichotikumok alkalmazása során más interakciókkal is számolnunk kell. Ezért egyéb betegségek esetén gondosan tanulmányozzuk az interakciós hatásokat, és a választandó terápiát a már folyamatban lévõ gyógyszerelés figyelembevételével határozzuk meg. Különös óvatosság szükséges az antikolinerg hatású szívszerek, béta-blokkolók, kalciumantagonisták esetén. A gyógyszer adagját egyénileg szabjuk meg. Cél a minimális, de már hatékony dózis, amely idõben hosszabb távú, pontos tünet- és mellékhatás-észlelést tesz szükségessé. Az antipszichotikus terápia hosszú távra tervezendõ. A tünetek kontrollját, az antipszichotikus hatás kifejlõdését általában 2-4 hét alatt érjük el (szerencsés esetben hamarabb, de esetleg csak késõbb, különösen negatív tünetes szkizofrénia esetén). A szer hatástalanságáról tehát csak hosszabb idõ után gyõzõdhetünk meg. Vagyis nem indokolt a korai gyógyszerváltás. Az azonos gyógyszercsaládba tartozó szerek között az antipszichotikus hatékonyság szempontjából érdemi különbséget kimutatni nem lehet. Ezért, ha pl. egy nagypotenciálú szerrel eredményt nem érünk el, akkor valamelyik atípusos szerre térünk át.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
FÕBB INDIKÁCIÓS TERÜLETEK Az alábbiakban csak az általános orvos számára lényeges, legfontosabb alkalmazási területekre térünk ki. KÖZVETLEN VESZÉLYEZTETÕ ÁLLAPOTOK Az akut pszichotikus állapotokban a diagnózistól függetlenül a tünetek gyors remisszióját kell elérnünk, többnyire valamely veszélyeztetõ állapot miatt. Az antipszichotikumokkal a heveny nyugtalanság, agresszivitás enyhül vagy megszûnik, az akut pszichotikus tünetek rövid idõn belül visszafejlõdnek. Ilyen esetekben többnyire iv. adható készítményeket használunk (pl. haloperidol). Enyhébb esetben szájon keresztül is gyorsan felszívódó oldat formájában alkalmazzuk a szert. Nemritkán, elsõsorban heveny szorongással kísért állapotokban, szuicid veszély esetén az antipszichotikum mellett benzodiazepineket is adunk. Természetesen, ha a feltételek fennállnak, akut esetben az átlagnál nagyobb adagokat alkalmazunk. PSZICHOTIKUS ÁLLAPOTOK AKUT TÜNETEINEK KEZELÉSE Antipszichotikus kezelés indokolt minden olyan esetben, amikor a betegnek a valóssággal való adekvát kapcsolata oly mértékig károsodott, hogy az kimeríti a „pszichózis” kritériumait. A pszichotikus állapot mindig „veszélyeztetõnek” minõsül, mivel a beteg magatartása gyakran kiszámíthatatlan, bejósolhatatlan. A beteg jogilag sem tehetõ felelõssé cselekedeteiért, így a felelõsség jelentõs részben a környezetre, ill. a kezelõ szakemberre hárul. Antipszichotikus kezelésre mindenképpen szükség van ¾ organikusan megalapozott pszichotikus állapotokban a lehetõség szerinti oki kezelés mellett, ¾ szenvedélykeltõ anyagokkal kapcsolatos pszichózisok esetén,
443
¾ szkizofréniák pszichotikus tüneteinek kezelésében, ¾ szkizoaffektív pszichózisok esetén, ¾ pszichotikus tünetekkel járó affektív kórképek esetén. Gyakran alkalmazunk antipszichotikumokat mániás állapotokban is (elsõsorban motoros nyugtalansággal, izgatottsággal, agresszivitással járó esetekben). Oligofréniák nyugtalansággal járó (eretikus) formáiban szintén szükség lehet antipszichotikumokra. Ezen túlmenõen e szerek alkalmazásának számos speciális, részben neurológiai, aneszteziológiai stb. indikációja is van (pl. extrapiramidális hiperkinézisek kezelése). A választott szer bevezetését viszonylag alacsonyabb dózissal kezdjük (esetleg az elsõ, „lökésszerû” nagyobb adag után). A tünetek folyamatos követése mellett a dózist úgy állítjuk be, hogy mellékhatások lehetõleg ne alakuljanak ki, ugyanakkor a pszichotikus tünetek fokozatosan visszafejlõdjenek. A dózis megválasztását nem napi események, tüneti hullámzások határozzák meg, hanem a hosszabb távú megfigyelés és értékelés. A pszichotikus tünetek remisszióját követõen (többnyire 4–6 hét után) fenntartó kezelésre térünk át. A betegek mintegy 75%-a kedvezõen reagál a gyógyszeres kezelésre. Elõfordul, hogy az elsõként választott szer nem hoz javulást. Ilyenkor a fenti elveknek megfelelõen egy más vegyületcsoportból származó szerrel próbálkozunk. Külön nehézséget jelent a szkizofréniák negatív tünetes formáinak kezelése. Általános tapasztalat, hogy az atípusos neuroleptikumok hatásosabbak, mint a hagyományosak. Elõfordul, hogy antidepresszív szerek alkalmazására is szükség van a gyakori hangulatzavarok miatt. A tartós neuroleptikus kezelés során elõfordul, hogy a negatív tünetes szkizofréniára emlékeztetõ, azzal összetéveszthetõ kép alakul ki (anhedonia, aktivitáscsökkenés, érdeklõdésbeszûkülés, amotivációs állapot stb.). Ezt az állapotot újabban neuroleptikus deficit szindrómának is ne-
444
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
vezik (neuroleptic induced deficit syndrom). A két állapot elkülönítése nem mindig könnyû. PSZICHOTIKUS TÜNETEK TARTÓS KEZELÉSE Jelenlegi álláspont szerint a szkizofréniás pszichózisokban az elsõ epizód pszichotikus tüneteinek remissziója után a gyógyszerelést fenntartó adagban még legalább fél-egy évig folytatjuk. A fenntartó adag a terápiás adagnál általában alacsonyabb. Fenntartó kezelés mellett a visszaesés kockázata kisebb (egy éven belüli feleannyi a visszaesés, mint fenntartó kezelés nélkül). Vannak azonban betegek, akik fenntartó kezelés nélkül sem esnek vissza, másoknál relapszus fenntartó kezelés ellenére is bekövetkezik. Elõre azonban nem lehet tudni, miként alakul a beteg késõbbi sorsa. Ezért a fenntartó kezelés javallatát mindig gondos egyéni mérlegelés alapján állítjuk fel. Nem szkizofréniás pszichózisok esetén a kórkép jellege is szerepet játszik a döntésben. Pl. szkizoaffektív pszichózisokban az affektív kórképek profilaktikus kezelésének szempontjai vannak elõtérben (tehát lítium vagy egyéb fázisprofilaktikum és nem tartós antipszichotikus kezelés). Amennyiben a tünetek kiújulását észleljük, azonnal visszatérünk a gyógyszer terápiás szintû alkalmazására. Relapszus esetén a fenntartó kezelést legalább két évi idõtartamra tervezzük. További relapszusok esetén a fenntartó kezelést meghatározatlan ideig folytatjuk.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK TARTÓS ALKALMAZÁSÁNAK GYAKORLATA Fenntartó vagy profilaktikus kezelés során kulcskérdés a beteg együttmûködése. Arra kell törekednünk, hogy a – betegség és a gyógyszerelés okozta – szükségszerû korlátozások ellenére a beteg életminõsége a lehetõ legkevésbé károsodjék. Az együttmûködés még napi egyszeri gyógyszerbevétel mellett sem mindig biztosítható. Egzakt, nagy anyagra támaszkodó vizsgálatok sze-
rint a pszichiáter által elõírt gyógyszerelés meglepõen pontatlanul valósul meg. Amennyiben arra van gyanúnk, hogy a beteg nem mûködik együtt, depot-készítmény beállítását javasolhatjuk. Mint a 23.2. táblázatból látszik, ez esetben az együttmûködés a kórházi szintnek megfelelõ mértékûre javítható. A depotkészítmények két, három vagy akár 4–5 hetente adott im. injekció formájában tartós antipszichotikus hatást biztosítanak. Alkalmazásuk természetesen csak akkor jön szóba, ha a beteg az adott gyógyszert már „ismeri”, azaz hatásait és mellékhatásait szájon keresztül történõ adagolás mellett mind az orvos, mind a beteg megtapasztalhatta.
23.2. táblázat. Az együtt nem mûködõ (non-compliant) betegek aránya Körülmények
Non-compliance
kórház
10-20%
nappali kórház
37%
ambuláns, orális adagolás
46%
ambuláns, depot-készítmény
15-20%
A depot-készítmények bevezetése jelentõsen hozzájárult a pszichiátriai gyakorlat átalakulásához. A biztonságos gyógyszerelés mellett a betegek nagyobb része ambuláns körülmények között kezelhetõ. A krónikus gyógyszerelés céljaira elõnyben részesítjük a nagypotenciálú szereket a kispotenciálúakkal szemben, kedvezõbb mellékhatásprofiljuk miatt. Amennyiben az esetleges extrapiramidális mellékhatások az életminõséget jelentõsen rontják, valamelyik atípusos szert állítjuk be. Ezek választéka egyre bõvül. Az atípusos szerekkel való kezelés közvetlen költségei jóval magasabbak, mint a hagyományos készítményekéi (hazánkban – megfelelõ feltételek esetén – a betegek költségeit az Egészségpénztár teljesen vagy jelentõs részben átvállalja). Amennyiben azonban a közvetett költségeket, a beteg életminõségének szempontjait is bevonjuk a költség/haszon elem-
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
zésbe, a biztosító szempontjából is a modernebb szerek javára billen a mérleg. A tartós gyógyszeres kezelés csak megfelelõ orvos-beteg kapcsolat esetén lehet eredményes. Pszichoterápiás támogatás a visszaesés valószínûségét tovább csökkenti. Különösen eredményes a pszichológiai jellegû segítség, ha a kezelésbe a családtagokat is bevonjuk. A közösségi pszichiátriai ellátás alapgondolata, hogy a beteget az eredeti szociális környezetében megtartva kezeljük, a családi és közösségi erõforrásokat is bevonjuk, és a beteget a betegséggel való együttélésre, a közösséget a beteggel való megfelelõ bánásmódra is felkészítjük (pszichoedukáció). Szakszerû pszichoszociális támogatás mellett a visszaesések száma száma jóval alacsonyabb.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK MELLÉKHATÁSAI ÉS SZÖVÕDMÉNYEI A mellékhatások kialakulása az alkalmazott dózistól függ elsõsorban, ezen túlmenõen azonban számos tényezõ függvénye. Ezek: ¾ az alkalmazott protokoll (óvatos vagy hirtelen dózisnövelés), ¾ a kezelés idõtartama,
¾ ¾ ¾ ¾ ¾
445
egyéni reakciókészség, bármilyen eredetû agyi károsodás, egyéb gyógyszerek, alkohol és egyéb szenvedélyek, elõzetes antipszichotikus kezelés.
A mellékhatásokat célszerû az egyes receptorokra kifejtett hatások szerint osztályozni (23.3. táblázat). A korai mellékhatások azáltal jönnek létre, hogy a gyógyszer blokkolja a posztszinaptikus receptorokat. Elõfordul azonban a szerhatás kezdetén, hogy a preszinaptikus autoreceptorok blokádja már korábban kialakul. Így átmenetileg a neurotranszmisszió fokozódik. Ez magyarázza, hogy a D2-gátló szerek egyszeri adására hiperfunkcióra utaló tünetek léphetnek fel (spazmusok, torticollis, oculogyriás rohamok). A késõbbi mellékhatások már a posztszinaptikus gátlással kapcsolatosak (pl. parkinzonoid tünetek). A tartós gyógyszerelés okozta mellékhatások többféle mechanizmusra utalnak. 1. A receptorok tartós blokádja funkciógátlást eredményez. Ennek következtében gátlódnak a pszichotikus tünetek, javul a beteg állapota. Ugyanakkor pl. kognitív gátlás is kialakul.
23.3. táblázat. Az antipszichotikumok fõbb mellékhatásai Receptorok
Korai mellékhatások
Tartós alkalmazás
nigrostriatális D2
disztóniák, akatízis, dizartria, nyálfolyás, NMS
parkinzonoid, tardív diszkinézia, NMS
mezolimbikus D2
érzelmi gátlás, anhedonia
neuroleptikus hangulatzavar, emocionális parkinzonizmus
mezokortikális D2
memóriagátlás, figyelemdeficit
kognitív gátlás, neuroleptikus deficit szindróma, szuperszenzitivitás tünetcsoport
tuberoinfundibuláris D2
prolaktinszekréció, galaktorrea
mellduzzanat, gynecomastia, impotencia, anorgazmia, amenorrea
H1
szedáció, fáradtság, étvágy fokozódás
étvágyfokozódás, súlynövekedés
alfa1
hipotónia, tachykardia
kardiális mellékhatások, impotencia
muszkarinerg
szájszárazság, akkomodációs zavar, erek- kognitív deficit, demencia, függõség ciógyengeség, vizeletretenció, delírium
446
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
2. A receptorfunkció gátlása kompenzatorikus mechanizmusokat indít be, pl. növekszik a posztszinaptikus receptorsûrûség. Ennek következtében hiperfunkcióra utaló tünetek alakulhatnak ki (pl. tardív diszkinézia). A gyógyszerhatás csökkenésével pedig reboundszerû tünetcsoportok jelenhetnek meg (szuperszenzitivitás-pszichózis). 3. A tartós gyógyszerhatás intracelluláris kompenzációs folyamatokat is beindít. Valószínû, hogy a terápiás effektus hátterében az intracelluláris folyamatok döntõ szerepet játszanak. Az antipszichotikus szerek ezenkívül számos más mellékhatással is rendelkeznek. A terápia során sárgaság alakulhat ki (elsõsorban a klórpromazin hatására). Elõfordul fényérzékenység, bõrelváltozások. A tioridazin retinopátiát okozhat. Említettük, hogy a klozapin agranulocitózist hozhat létre. Klozapin adása mellett a nyálelválasztás fokozódik, és hörgi hiperszekréció is elõfordulhat. A testsúly növekedése (amely az atípusos szereknek is gyakori mellékhatása) az újabb keletû vizsgálatok szerint a szerotonin2c-receptor gén polimorfizmusával függ össze. A tartós neuroleptikus kezelés során (különösen az új generációs szerek alkalmazása esetén) a testsúlynövekedés, következményes anyagcsere-problémák (metabolikus x-szindróma) komoly problémákat okozhatnak. A neuroleptikumok okozta görcsküszöbcsökkenés néha epilepsziás rohamok megjelenésével jár (leggyakrabban klozapin esetén fordul elõ). E szerek hatása alatt csökken a szervezet hõregulációs képessége mind a hideg, mind a meleg iránt. Egyes új típusú szerek a Q-T idõ megnyúlását idézik elõ, amely miatt fokozott óvatosság szükséges alkalmazásuk során. Az antipszichotikus kezelés egyik legsúlyosabb szövõdménye a neuroleptikus malignus szindróma.
NEUROLEPTIKUS MALIGNUS SZINDRÓMA (NMS) Életveszélyes szövõdmény, amely a hagyományos antipszichotikumokkal történõ kezelések közel 1%-ában alakul ki. Delay 1960-ban írta le az általa „syndrome malin”-nek nevezett tünetcsoportot. Tünetei: 1. progrediáló tudatzavar, amely komatózus állapotba mehet át, 2. akinézia és az egész testre kiterjedõ rigorózus tónusfokozódás, 3. láz, többnyire hiperpirexia, 4. a vegetatív szabályozás súlyos zavarai (tachikardia, profúz izzadás, nyálfolyás, vérnyomás-ingadozás), 5. izomrostszétesésre utaló laborleletek (emelkedett CPK, májenzimértékek, fokozott vvs-süllyedés). A neuroleptikus malignus szindróma életveszélyes állapot, az esetek mintegy 15–20%-ában halálhoz vezet. Kezelését intenzív osztályon kell folytatni. A vitális funkciók kontrollja mellett minden neuroleptikumot, antidepresszív szert le kell állítani. Benzodiazepin adható. Szükség esetén elektrokonvulzív kezelést is alkalmazhatunk. Bromokriptin (dopaminerg-agonista) az esetek többségében kedvezõ hatású.
HIRTELEN HALÁL A hagyományos szerekkel történõ kezelések kapcsán ritkán hirtelen halálesetek is elõfordulnak. Ezeket többségében szívhalálnak minõsíthetjük és fõleg a kispotenciálú szerek kardiális szövõdményeinek rovására írhatjuk.
A MELLÉKHATÁSOK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI Ha a terápiás alapelvet – miszerint a minimális, de már hatékony dózis alkalmazandó – betart-
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
juk, viszonylag kevés mellékhatással kell számolnunk. Ha mégis zavaró mellékhatások lépnek fel, elõbb a gyógyszeradag csökkentésével próbálkozzunk, gondosan ügyelve arra, hogy a pszichotikus tüneteket még kontroll alatt tudjuk tartani. Amennyiben az adag csökkentése nem hoz eredményt, megkísérelhetjük a mellékhatások enyhítését kiegészítõ gyógyszerekkel. Ha ez sem vezet eredményre, más gyógyszerre térünk át. A MELLÉKHATÁSOK KEZELÉSE Az akut, korai extrapiramidális tünetek fellépte néha sürgõsségi beavatkozást tesz szükségessé (akut disztóniák, oculogyriás görcsök, nyelv- és garatspazmusok stb). Ilyen esetben benzodiazepineket, antikolinerg hatású antiparkinzon-készítményeket vagy antihisztamin hatású szereket adhatunk, amelyek, fõleg injekciós formában, az alarmírozó tüneteket többnyire azonnal megszûntetik. Enyhébb esetben a tünetek változatlan gyógyszerelés mellett maguktól is megszûnnek (pl. akatízia, enyhe dysarthria). A heveny, korai extrapiramidális tünetek többnyire nagy ijedelmet váltanak ki. Célszerû a beteget és a hozzátartozókat elõre felkészíteni, és a tennivalókat részletesen megbeszélni. A parkinzonoid mellékhatás tüneteit is lehetõleg a gyógyszeradag csökkentésével próbáljuk oldani, és csak ennek eredménytelensége esetén forduljunk antiparkinzon hatású készítményhez. Semmiképpen ne adjunk ilyen szert megelõzõ jelleggel, az antipszichotikum bevezetésével párhuzamosan. Az antipszichotikumok egyéb mellékhatásait aszerint kezeljük, milyen jellegû és súlyosságú problémáról van szó. A várható nyereség és a „költségek” gondos mérlegelésével döntünk. Pl. a testsúlygyarapodás zavaró lehet ugyan, de még zavaróbbak a pszichotikus tünetek. Az elviselhetetlen mellékhatások esetén elõbb a gyógyszeradag csökkentésével próbálkozunk, és ha ez nem vezet eredményre, más szerre térünk át.
447
A késõi mellékhatásként fellépõ tardív diszkinézia nagyon nehezen kezelhetõ. Elsõsorban a megelõzésre kell törekedni (minimálisan szükséges adag!). Amennyiben a gyanú felmerül, térjünk át atípusos antipszichotikumra. A gyógyszerek elhagyására visszacsapási (rebound) tünetek léphetnek fel. Ide tartozik a szuperszenzitivitás–pszichózis is, amely elsõsorban tartós depotkezelésen lévõ betegeknél észlelhetõ, az esedékes injekciót megelõzõ napokban, amikor a vérszint már alacsonyabb (feszültség, ingerlékenység, a pszichotikus tünetek visszatérése). A kispotenciálú szerek hirtelen elhagyásakor kolinergiás krízis léphet fel. A megoldás: a nagyon óvatos gyógyszerleépítés.
ANTIPSZICHOTIKUS KEZELÉS ÉS TERHESSÉG Terhesség elsõ harmadában szedett antipszichotikus szer és a veleszületett malformációk közötti kapcsolatot megbízható bizonyítékok nem támasztják alá. Ennek ellenére a terhesség elsõ harmadában lehetõleg ne adjunk antipszichotikus szert, hacsak a kezelés elmaradásának következményei nem súlyosak. Tehát a várható eredmény és az (akár csak feltételezett szövõdmény) gondos mérlegelésével, az érintett személyekkel való megbeszélés alapján döntsünk, és mindezeket gondosan dokumentáljuk. Ha szükséges, mindenképpen nagypotenciálú szert használjunk. Clozapint és antiparkinson hatású szereket ne alkalmazzunk. A terhesség késõbbi idõszakában alkalmazott antipszichotikus kezelés viszonylag biztonságosnak tartható. A lehetõ legalacsonyabb, még hatásos dózis alkalmazására törekedjünk. Amennyiben szoptató anyának neuroleptikus kezelésére van szüksége, úgy az újszülöttet el kell választani, mivel a szerek bejutnak az anyatejbe.
448
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Antidepresszív szerek E csoportba tartozó szerek hatásosak a legkülönfélébb eredetû, hangulatzavarral járó kórképekben. Ezen túlmenõen számos szorongásos eredetû, neurotikus állapotban is eredménnyel alkalmazhatók. Az antidepresszívumok elsõsorban azokat az agyi pályarendszereket, szinapszisokat befolyásolják, amelyek az affektív élet szabályozásával kapcsolatosak. A csoport elnevezése angolul „antidepressant”. Gyakran használják magyar nyelvterületen az „antidepresszáns” kifejezést, amely a korrekt angol szó helytelen „visszalatinosítása”. (A latinban ilyen participium praesens ugyanis nincs).
Az antidepresszív szerek hatása azon alapul, hogy a szinaptikus résben növelik a szerotonin és a noradrenalin hozzáférhetõségét. Újabban a dopaminnak is szerepet tulajdonítanak a depressziók genezisében. A neurotranszmitterkínálat növelése elvileg többféle mechanizmus segítségével valósulhat meg. A gyógyszerek nagy részének hatása a lebontás vagy a preszinaptikus visszavétel gátlásán alapul. A hagyományos elméletekkel nehezen összeegyeztethetõ, hogy a szerotonin-visszavételt fokozó tianeptin is rendelkezik antidepresszív hatással. Az antidepresszívumokat az alábbi csoportosításban tárgyaljuk: 1. monoaminooxidáz-bénítók (MAOI), 2. tri- és tetraciklikus (hagyományos) szerek, 3. szelektív hatású szerek.
MAO-BÉNÍTÓK Hatásuk azon alapul, hogy gátolják a szerotonin és a noradrenalin intracelluláris lebontását végzõ enzimeket. Ennek következtében javul a „neurotranszmitter-kínálat” a szinaptikus résben.
A monoaminooxidáz enzimnek két típusa van. A MAOA fõleg a szerotonin és a noradrenalin, a MAOB pedig a dopamin lebontását végzi. Az enzim nem csupán az idegrendszerben, hanem a bélfalban és másutt is elõfordul. A depressziókban elsõként alkalmazott iproniazid kedvezõtlen mellékhatásprofilja miatt kiszorult a klinikai használatból. A többi MAO- bénítóval együtt hatásuk nem szelektív, tehát mindkét enzimtípust gátolják. Hatásuk irreverzíbilis, azaz csak az enzim újraszintézisével szûnik meg (12-14 nap). Az irreverzíbilis szerek magas tiramintartalmú ételek fogyasztásakor hipertóniás krízissel járó „sajtreakciót” idézhetnek elõ. Ezért e szerek használatakor diétás elõírásokat kell betartani. Az irreverzíbilis hatású MAO-bénítók hazánkban kiszorultak a használatból. Világszerte csak kevés ilyen készítmény van már forgalomban. Újabban olyan MAO-bénítókat állítottak elõ, amelyek reverzíbilis hatásúak, ezenkívül hatásuk szelektív. A reverzíbilis MAOA-gátlókat eredménnyel alkalmazzuk a depressziók kezelésében (moclobemid). A MAOB-gátló szerek pedig elsõsorban a parkinzonizmus kezelésében használatosak, bár magasabb dózistartományban nem szelektív antidepressziós hatásuk is van (pl. l-deprenyl). A reverzíbilis MAOA-gátlók (RIMA) hatásos antidepresszívumok. Különösen jó eredményeket tapasztalunk atípusos depressziók esetén. Igen kedvezõ a mellékhatásprofiljuk és nem toxikusak. Szükség szerint kombinálhatjuk benzodiazepinekkel és antipszichotikumokkal is. Idõskori depressziókban is biztonsággal alkalmazhatók. Hagyományos vagy SSRI-típusú antidepresszívumokkal való kombináció kerülendõ (és indokolatlan), ugyanis túlzott mértékû szerotonin- és noradrenalinkínálat áll elõ (szerotonin-szindróma). Ugyanakkor egy ilyen kombináció óvatosan megkísérelhetõ, ha a depresszió semmilyen egyéb gyógyszeres kezelésre nem reagál.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
TRI- ÉS TETRACIKLIKUS (HAGYOMÁNYOS) ANTIDEPRESSZÍVUMOK Hatásuk azon alapul, hogy a noradrenalin és a szerotonin preszinaptikus neuronba való visszavételét gátolják. Az affektív betegségek katekol-amin-hipotézisével ez a mechanizmus jól egyezik. Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy az affektív kórképek lényege nem merül ki a neurotranszmitterek feltételezett deficitjében. Az e csoportba tartozó szereket kémiai szerkezetük szerint osztályozhatjuk. Így megkülönböztetünk: 1. triciklikus, 2. tetraciklikus és 3. egyéb szerkezeteket. Egy másik felosztás szerint a „hagyományos” szerek egymástól abban különböznek, hogy elsõsorban a noradrenerg vagy elsõsorban a szerotonerg rendszerre hatnak. Eszerint vannak 1. túlnyomóan szerotonerg szerek (pl. amitriptilin), 2. túlnyomóan noradrenerg szerek (pl. maprotilin), 3. vegyes hatású antidepresszívumok (pl. imipramin). A még ma is kiterjedten használt szerek az affektív zavarok kezelésében igen nagy elõrelépést jelentettek a hatvanas évektõl. Kellõ ideig és megfelelõ dózisban alkalmazott kezelés esetén a depressziósok mintegy kétharmada reagál kedvezõen. A KLASSZIKUS ANTIDEPRESSZÍVUMOK MELLÉKHATÁSAI A hagyományos szerek nem csupán a „célneurotranszmitterekre” hatnak. Többségük kifejezett antikolinerg, antihisztamin, alfa- és béta-adrenerg gátló hatással is rendelkezik. Mindezek érthetõvé teszik, hogy e szereknek számos, esetenként veszélyes mellékhatása van. Közülük a leggyakoribbak:
449
¾ kardiális és keringési mellékhatások (tachikardia, vezetési zavarok, aritmia, hipotónia), ¾ antikolinerg hatások (szájszárazság, akkomodációs zavar, vizeletretenció, erekciós zavar), ¾ szedáció, étvágyfokozódás, elhízás, ¾ memóriazavar, kognitív deficit, delírium, demencia, ¾ függõségi szindróma. Újabban a figyelem elõterébe kerültek azok a tartós szedés mellett létrejövõ kognitív zavarok, amelyek súlyos esetben mentális hanyatláshoz is vezethetnek, különösen idõskorban. Ezért a hagyományos szerek alkalmazásával idõskorban különösen óvatosnak kell lennünk. A hagyományos szerek alkalmazása során gyógyszerinterakciókkal is számolnunk kell (vérnyomáscsökkentõk, béta-blokkolók, Ca-antagonisták, cimetidin).
SZELEKTÍV HATÁSÚ SZEREK A kutatások arra irányulnak, hogy a hagyományos szerek („piszkos szerek”) helyett „tiszta”, csak a célzott transzmitter rendszerre ható antidepresszívumokat állítsanak elõ. A szelektív szerotonerg, illetve noradrenerg visszavételgátlók (SSRI, ill. SNRI) családja ebbõl a törekvésbõl fakad. E szerek fõ tulajdonságai: ¾ a szerotonerg (és/vagy noradrenerg) visszavételt szelektíven gátolják (esetleg növelik), ¾ ugyanolyan hatásosak, mint a klasszikus szerek, ¾ nincsenek ezekhez hasonló mellékhatásaik, ¾ kevésbé toxikusak (szuicídium!), ¾ jóval drágábbak, de jobb életminõséget biztosítanak. Mindezen jó tulajdonságok ellenére természetesen e szereknek is megvannak a maguk, ha nem is jelentõs, mellékhatásaik (23.4. táblázat).
450
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
¾ egyéb pszichózisokhoz (pl. szkizofrénia) társuló depressziók, ¾ szkizoaffektív kórképek, ¾ organikus eredetû depressziók, ¾ személyiségfüggõ (karakterológiai), neurotikus depressziók, ¾ egyéb neurotikus állapotok (pánikzavar, kényszeres-rögeszmés zavar, poszttraumás tünetcsoportok), ¾ szerfüggõséghez társuló hangulatzavarok, ¾ „larvált” depressziók, ¾ evési zavarok, ¾ egyes gyermekpszichiátriai kórképek.
23.4. táblázat. Az SSRI típusú szerek mellékhatásai Korai mellékhatások Késõi mellékhatások hányinger, fejfájás (szerotonerg krízis), gyomorpanaszok, szorongás, alvászavar,
libidócsökkenés, erekciógyengeség, ejaculatio retardata, anorgazmia
Hazánkban az összes SSRI-típusú szer hozzáférhetõ. A kettõs hatású szelektív szerek (SSNRI) egy újabb csoportja az antidepresszívumoknak, amelyek a szerotonin-visszavétel mellett a noradrenerg-visszavételt is gátolják, de nem rendelkeznek a hagyományos szerek mellékhatásaival. Ilyen pl. a venlafaxin vagy a nefazodon. Elõállítottak szelektív noradrenerg-gátló szert is (SNRI: pl. reboxetin), amely az eddigi vizsgálatok alapján ugyancsak hatékony antidepresszívum. Sõt, egyelõre nem teljesen tisztázott módon, a szerotonin visszavételét fokozó szernek (tianeptin) is van depresszió ellenes hatása. A szelektív hatású szerek újabb csoportjai: 1. szerotonin-noradrenalin visszavétel gátló (SNRI), 2. szerotonin2á antagonista és visszavétel gátló (SARI), 3. noradrenalin és dopamin visszavétel gátló (NDRI), 4. noradrenerg és specifikus szerotonerg antidepresszív hatás (NaSSA), 5. specifikus noradrenerg visszavétel gátló (NaRI), 6. szerotonin visszavételt növelõ (enhancer) (SRE).
AZ ANTIDEPRESSZÍV KEZELÉS JAVALLATAI A kezelés javallata a depressziós tünetcsoport, etiopatogenetikai besorolástól függetlenül is. Így: ¾ primer (endogén) depressziók bármely formája, még enyhe, „minor” esetben is,
AZ ANTIDEPRESSZÍV SZEREK ALKALMAZÁSÁNAK ÁLTALÁNOS ELVEI Hasonló alapelveket követünk, mint az antipszichotikus gyógykezeléseknél. ¾
¾
¾
Lehetõség szerint monoterápiára törekedjünk. Ez azonban gyakran nem valósítható meg. Depressziós betegeknél a gyakran elviselhetetlen szorongás, az alvászavar és más testi tünetek miatt gyakran van szükség egyéb gyógyszerekre is. Legtöbbször anxiolitikumot adunk a szorongás miatt. A gyógyszer adagját egyénileg állítjuk be. A lehetõ minimális, de már hatékony adagot kell fokozatosan kititrálnunk. Az esetek jelentõs részében napi egyszeri gyógyszerbevétel elegendõ. Némely szer alvászavart okoz, ezért célszerû a reggeli gyógyszerbevétel. A szer hatásáról 2–4 hét elteltével gyõzõdhetünk meg. A mellékhatások viszont azonnal jelentkeznek. Amennyiben 4 hét után sincs eredmény, egy másik gyógyszercsoportból választunk. Ha reverzíbilis MAO-gátlóról váltunk visszavétel gátló szerre, 10 nap szünetet tartunk. Fordított váltás esetén, a szerek kiürülése miatt legalább egy hét szünetre van szükség (5-szörös felezési idõ). Fluoxetin esetén azonban legalább 4 hetet kell várnunk a hosszú felezési idõ miatt.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
¾
Az antidepresszív kezelést legalább fél évig folytatjuk (visszaesés esetén még tovább) a tünetmentességet követõen is. Gyakori fázisok vagy krónikus-fluktuáló hangulatzavarok esetén hosszabb ideig kell a kezelést folytatni, akár egy évig is. Szükség esetén fenntartó jellegû kezelést alkalmazunk.
Az antidepresszív szerek hirtelen elhagyását követõen megvonási tünetek léphetnek fel (hányinger, hasmenés, rossz közérzet, alvászavar, szédülés, élénk álmok). Ezért a gyógyszert az adag fokozatos csökkentésével óvatosan hagyjuk el. A leépítés idõtartama a dózisnak, a felezési idõnek és az alkalmazás idõtartamának függvényében változhat.
A KEZELÉS KIVITELEZÉSE A szabályok szerint kivizsgált és tájékoztatott betegnél elsõ döntés a szer megválasztása. Ebben a döntésben mérlegelni kell az esetleges korábbi tapasztalatokat. Az elsõfokú rokonoknál sikerrel alkalmazott szer nagy valószínûséggel betegünknél is beválik. Egyébként a kezelést valamelyik szelektív szerrel indítjuk. A megfelelõ adagban 3–4 hétig alkalmazott kezelést követõen vonjuk meg a terápia addigi mérlegét, és döntünk a további kezelés vagy a gyógyszerváltás mellett. Néha hosszabb ideig is érdemes várni („késõi responderek”). Amennyiben eredmény nincs, két megoldáshoz folyamodhatunk: 1. gyógyszert váltunk (MAO-bénítóra vagy hagyományos szerre térünk át); 2. ún. augmentációt alkalmazunk. A folyamatban lévõ kezelést lítiummal egészítjük ki (0,6–0,8 maeq/l szintig) vagy pedig pajzsmirigyhormont adunk (25–50 mg Liothyronin). Az augmentáció az esetek egy részében a depresszió oldódását hozza magával olyankor is, amikor az antidepresszív szer önmagában nem elégséges. Az eredményes kezelést legalább fél évig folytatjuk. Bipoláris zavarok esetén figyelnünk kell a hipertímiás átcsapás lehetõségére is. Ennek ve-
451
szélye esetén az antidepresszív szert elhagyjuk (fokozatosan). Természetesen a pszichés vezetés, esetleg módszeres pszichoterápia a depressziók esetén sem nélkülözhetõ. A kombinált kezelések eredményei szignifikánsan jobbak, mint a kizárólag gyógyszeres kezelésé.
AZ ANTIDEPRESSZÍV SZEREK EGYÉB ALKALMAZÁSAI Az antidepresszív szereket kiterjedten alkalmazzuk szorongásos zavarok esetén is. Pánik-tünetcsoportban (akár fóbiás szövõdménnyel, akár anélkül) antidepresszív szert választunk elsõként. Ugyancsak antidepresszív szert adunk elsõként kényszeres-rögeszmés zavarokban. A poszttraumás stresszzavar az esetek többségében depresszív tünetcsoport képében jelenik meg, amikor is antidepresszív gyógyszer adása indokolt. E szereket neurológusok és belgyógyászok is kiterjedten használják. Poszt-stroke depressziók esetén pl. nélkülözhetetlen a megfelelõ antidepresszív gyógyszerelés. Egyes funkcionális belszervi vagy pszichoszomatikus betegségekben ugyancsak jó eredményeket érünk el (pl. colitis ulcerosa). Valószínû, hogy e kórképek hátterében (larvált) depresszió húzódik meg. Különös jelentõsége van a szívbetegségekhez kötõdõ depressziós állapotoknak. Szívinfarktus után a beteg túlélési esélyei egyértelmûen romlanak, ha a kórképhez depresszió társul (ami egyébként nagyon gyakori). Hagyományos szereket szívbetegeknek ne adjunk. A szelektív szerek azonban szívbetegeknél is biztonságosan alkalmazhatók. Eredményesen kezelt depresszió a beteg rehabilitációs esélyeit és életkilátásait egyértelmûen javítja. ANTIDEPRESSZÍV KEZELÉS ÉS TERHESSÉG Lehetõség szerint nem-gyógyszeres eljárásokat alkalmazzunk. Különösen az elsõ három hó-
452
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
napban ne alkalmazzunk gyógyszert. Amennyiben a farmakoterápia elkerülhetetlen, triciklikus szerek alkalmazása ajánlatos, mivel ezzel a csoporttal kapcsolatos szakirodalom kockázat-elemzése megnyugtató. Amennyiben hangulat-stabilizáló kezelésre van szükség, semmiképpen ne alkalmazzunk lítiumot, különösen az elsõ trimeszterben. Ezen idõszakban a karbamazepin és a valproát készítmények adását is kerüljük. Amennyiben a beteg állapota szükségessé teszi, inkább kórházi felvételt javasoljunk. Súlyos esetben ECT alkalmazása is szóba jön, a terhesség figyelembe vételével.
Szorongást csökkentõ szerek A csoportot „anxiolitikumok”, ill. „ataraktikumok” néven is emlegetik. Az antipszichotikumokkal összevetve használatos a „minor trankvillánsok” vagy egyszerûen „trankvillánsok” kifejezés is. Mivel a ma használatos trankvillánsok nagy része benzodiazepin-származék, ezért elsõdlegesen benzodiazepin és nem benzodiazepin felosztásban tárgyaljuk a gyógyszercsoportot.
BENZODIAZEPINEK Az elsõ benzodiazepin (BZD) a klórdiazepoxid volt, amelyet a hatvanas évektõl vezettek be a klinikai gyakorlatba. A BZD-k azóta rohamosan elterjedtek. Ma több mint 70-féle vegyület van forgalomban, még nagyobb a készítmények száma. A BZD-k hatásukat a GABAA-receptorkomplexen fejtik ki, melynek speciális régiójához (BZD-receptor) kötõdve annak GABA iránti érzékenységét fokozzák. A GABAA-receptorok a hozzájuk kapcsolódó kloridcsatornákat megnyitva a sejt hiperpolarizációját eredményezik, amely így az új ingerek számára nehezebben lesz hozzáférhetõ. A GABA-rendszer gátló hatása tehát érvényre jut. GABA-erg neuronok az idegrendszer leg-
nagyobb részében elõfordulnak (kéreg, limbikus rendszer, kisagy, harántcsíkolt izmok stb.) A különbözõ BZD–k receptoraffinitása eltérõ, és részben ettõl függ a hatás erõssége. Újabban ismerték fel, hogy a GABAA-receptor-komplexen két benzodiazepinkötõ hely található: BZD1- vagy omega1- és BZD2- vagy omega2-receptor. Úgy tûnik, hogy a BZD1-receptor az alvás szervezésével kapcsolatos elsõsorban, a BZD2-receptor pedig a memóriával, egyéb kognitív mûködésekkel és a motoros mûködésekkel van összefüggésben. A BENZODIAZEPINEK KLINIKAI HATÁSAI 1. Anxiolitikus (szorongást oldó) hatás. Már egyszeri adagnál is jelentkezik, ezért a benzodiazepineket sikerrel alkalmazzuk a pszichiátriai sürgõsségi állapotokban, pánikrohamok kezelésében. 2. Szedatohipnotikus hatás. Nagyobb adagban a BZD-k a tudati vigilitást is befolyásolják, alvást idéznek elõ. Ugyanakkor megzavarják a fiziológiás alvásszervezõdést. Csökkentik a REM-alvás mennyiségét és a mély alvást is gátolják (3–4. stádium). 3. Izomrelaxáns hatás. A benzodiazepinek GABA-erg hatásának következtében csökken a harántcsíkolt izomzat tónusa. Nagyobb adagban a motoros koordináció is gátlás alá kerül és a személy ataxiássá válik, beszéde dysarthriás. 4. Antikonvulzív hatás. A GABA-rendszer aktiválása a görcsküszöböt emeli, ennek következtében a benzodiazepinek alkalmasak az epilepsziás rohamok felfüggesztésére (status epilepticus), valamint a rohamok megelõzésére. 5. Amnesztikus hatások. A különbözõ szerek eltérõ mértékben gátolják a friss emléknyomok rögzítését, retro- és anterográd amnéziát okoznak. Súlyos esetben és arra érzékeny személyeknél átmeneti amnesztikus tünetcsoport, ill. zavartság is felléphet. Az amnézia
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
ugyanakkor hozzájárul ahhoz, hogy traumatikus élmények affektív töltése idõben mintegy „eltávolodjék”, hatása kevésbé érvényesüljön. Ezt a sajátosságot a pszichiátriai krízisek ellátásában kamatoztathatjuk. A felsorolt hatások az egyes készítményeknél különbözõ hangsúllyal érvényesülnek. Pl. a klórdiazepoxid gyenge izomrelaxáns, a midazolam kifejezett amnéziát okoz, ugyancsak erõteljes a klonazepam antikonvulzív hatása (eredetileg antiepileptikumként használatos). A benzodiazepineket hatáserõsség szempontjából kis- és nagypotenciálú csoportra osztjuk. A klinikai adagok ennek megfelelõen kb. egy nagyságrenddel különböznek. Pl. a nagypotenciálú klonazepam egyszeri adagja 0,5–2 mg, míg a kis potenciállal rendelkezõ diazepam esetén az egyszeri adag 5–20 mg közé esik. A benzodiazepinek hatástartamát az eliminációs felezési idõvel jellemezhetjük. A nagypotenciálú szerek felezési ideje általában rövidebb, a kispotenciálúaké viszont hosszabb. Így pl. az „ultrarövid” hatású midazolam felezési ideje 2–3 óra, míg a diazepamé 20–50 óra. TOLERANCIA, MEGVONÁS ÉS FÜGGÕSÉG A benzodiazepinek tartós alkalmazása során tolerancia alakul ki, mely az egyes hatásokkal kapcsolatban nem azonos mértékû. Pl. a motoros gátló hatással (ataxia) szembeni tolerancia gyorsan kifejlõdik. Az amnéziával szemben viszont nincs tolerancia, a szervezet a memóriagátlást nem képes kompenzálni. A szedatív hatással szembeni tolerancia néha a dózis növelését teszi szükségessé. A kompenzációs mechanizmusok kialakulása teszi érthetõvé, hogy a benzodiazepinekkel kapcsolatos hozzászokás 3–4 hét után már kialakul. A szer elhagyása megvonási tüneteket vált ki. A megvonási tünetek súlyossága elsõsorban az alkalmazott dózistól függ, de szerepet játszik a szer fe-
453
lezési ideje is (hosszú felezési idejû szereknél a megvonási tünetek esetleg csak egy hét múlva jelentkeznek), valamint a gyógyszerelhagyás üteme. Ezért a benzodiazepineket csak óvatosan szabad leépíteni. Vannak benzodiazepinek, amelyek már rövid idõ alatt is hozzászokást váltanak ki és elhagyásuk megvonási tünetekkel jár (pl. az alprazolam). A megvonási tünetek: feszültség, ingerlékenység, tremor, izomgörcsök, alvászavar, gasztrointesztinális tünetek, zaj- és fényérzékenység. Súlyos esetben epilepsziás rohamok is elõfordulnak. A benzodiazepinekkel szemben nemritkán függõség alakul ki. Ez elsõsorban a szer dózisának és az alkalmazás idõtartamának függvénye. A függõség nem jelenti feltétlenül a dózis növelését. Nagyobb valószínûséggel alakul ki függõség erre egyébként is hajlamos személyeknél vagy olyanoknál, akik más függõségi szindrómában is szenvednek (politoxikománia). A szerfüggõt nem a BZD okozta eufória vezérli elsõsorban, hanem a hiánytünetek okozta feszültség feloldása (negatív megerõsítés). A BENZODIAZEPINEK ALKALMAZÁSÁNAK JAVALLATAI ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Bármilyen eredetû heveny szorongásos állapot, szorongással járó neurotikus kórképek, szomatikus betegségekhez társuló szorongás, alkohol- és szermegvonással kapcsolatos tünetcsoportok, pszichotikus állapotokban jelentkezõ szorongás (antipszichotikum mellett), affektív kórképekben fellépõ szorongás (antidepresszív kezelés mellett), neuroleptikus mellékhatások, epilepsziák.
A benzodiazepineket e pszichiátriai javallatokon túlmenõen kiterjedten használják az orvoslás minden területén (pl. neurológia, aneszteziológia, szülészet-nõgyógyászat, belgyógyászat stb.).
454
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
GYAKORLATI IRÁNYELVEK
A BENZODIAZEPINEK INTERAKCIÓI
A kispotenciálú szereket ma már inkább csak alkalmi szorongásos állapotok, ill. sürgõsségi ellátás keretében használjuk. Alkalmazásuk legfeljebb egy hónapig javasolható, utána a szert óvatosan el kell hagyni még akkor is, ha az állapot egyébként nem rendezõdött. A nagypotenciálú szerek hosszú távú alkalmazásával kapcsolatos vélemények megoszlanak. Kivételesen (pl. pánik- vagy kényszerbetegség esetén) hosszabb távú kezelés is megindokolható. Minden esetben törekedni kell azonban a lehetõ legrövidebb ideig tartó gyógyszerelésre a minimálisan szükséges adagolásban.
A BDZ–k és az alkohol egymás hatását részben pontecírozzák. Ezért e szerek mellett alkohol fogyasztása tilos. Ugyancsak kockázatos a BZD-k együtt adása más szedatív vagy altató hatású pszichotróp szerrel (barbiturátok, meprobamát). Kivételesen lehet csak indokolt benzodiazepinek és kispontenciálú neuroleptikumok együttes alkalmazása. Klozapin és BZD-k együttes alkalmazása különösen kockázatos. A BZD-k számos más gyógyszerrel is interakcióban vannak. Óvatosság ajánlatos antikoagulánsok, digitálisz, izomrelaxánsok együttes alkalmazása során. A BZD-k felezési ideje meghosszabbodik cimetidin, orális fogamzásgátlók, béta-blokkolók használata mellett. Tilos a BZD-k alkalmazása olyan kórképekben, amelyekben az izomrelaxáció kockázatos (myasthenia gravis, alvási apnoe szindróma). Ugyancsak ne adjunk BZD-t alkohol- és szerfüggõség esetén. Idõskorban óvatosság ajánlatos (balesetek). A felezési idõk idõseknél hosszabbak, ennek megfelelõen kisebb adagokat alkalmazzunk. Terhesség és szoptatás alatt kerüljük e szerek alkalmazását. Ha adásuk elkerülhetetlen, számolni kell azzal, hogy a magzat is BZD–hatás alatt fejlõdik. Szülés után megvonási tünetei lehetnek, súlya kisebb, nem szopik rendesen, hipotóniás („floppy baby”).
BENZODIAZEPIN ALTATÓK Az altatószerként forgalmazott szereket (nitrazepam, flunitrazepam, midazolam) csak átmenetileg adjuk, élethelyzeti vagy pszichotikus krízisállapotok levezetésére, kiegészítõ terápiaként. Hatástartam szempontjából a BZD-altatókat három csoportba soroljuk. 1. A hosszú hatástartamú szerek (nitrazepam, flunitrazepam) felezési ideje 13–20, ill. 20–30 óra. Ezért a folyamatos használat során állandó BZD–vérszint alakul ki, mely a nappali életvitelt is befolyásolja. Nappal ellenállhatatlan álmosság foghatja el a beteget („hangover”). Ezért veszélyes munkakörökben, gépjármûvezetésnél fokozott óvatosság indokolt. A gyógyszer alkalmazását egyéni mérlegelés és a beteg kellõ tájékoztatása elõzze meg. A hosszú hatástartamú altatók adása olyan esetben lehet indokolt, amikor nappali szerhatásra is szükség van (pl. szorongásos állapotok). 2. Közepes felezési idejû BZD-altatók (pl. kinolazepam). 3. A rövid felezési idejû altatók (pl. midazolam, 2–3 óra) ún. elaltatószerként használatosak. Nem ritka, hogy a hatás elmúltával a beteg idõ elõtt felébred.
A BENZODIAZEPINEK MELLÉKHATÁSAI ÉS SZÖVÕDMÉNYEI Összefoglaljuk azokat a nem kívánatos hatásokat és szövõdményeket, amelyeket a BZD–k rendelése során mindig mérlegelnünk kell (23.5. táblázat). A BZD-függõség részletes leírását lásd a Szenvedélybetegségek címû 9. fejezetben. A BZD tartós használata során kialakuló mellékhatásokat és a függõséget nem könnyû elkülöníteni. A függõség magatartási kritériumai perdöntõek.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
455
23.5. táblázat. A benzodiazpeinek mellékhatásai Hatásspektrum
Korai mellékhatások
Késõi szövõdmények
anxiolitikus
agresszivitás, depresszió
tolerancia, öngyógyszerelés
szedatív
bágyadtság, aluszékonyság, indítékhiány, passzivitás
függõség, abúzusok, eufória, agresszivitás, érzelmi labilitás
motorium
ataxia, finom mozgások zavara, fáradtság, ügyetlenség, elesések, traumák erõtlenség
kognitív
retro-és anterográd amnézia, feledékeny- tanulási folyamatok gátlása, új ismeretek befogadásának zavara, a személyiség „szklerotizálódása” ség, figyelmetlenség
EGYÉB ANXIOLITIKUMOK Ebbe a csoportba nem BZD-típusú altatókat és anxiolitikumokat sorolunk.
A buspiron közepes erõsségû anxiolitikum, alkalmazása elsõsorban a krónikus szorongásos állapotokban (generalizált szorongás) indokolt, különösen, ha hosszú távú kezelésre van szükség.
GABA-ERG, NEM BZD-SZEREK
ANTIHISZTAMINOK
E szerek a BZD1- (omega1-) receptorokhoz kötõdnek elsõsorban. Éppen ezért altatószerként használatosak (zolpidem, zopiclon). Nem dezorganizálják az alvás fiziológiás szervezõdését. Felezési idejük rövid. Jelen ismereteink szerint tolerancia nem jön létre és függõség sem alakul ki. A BZD–receptor antagonista flumanezil elsõsorban intoxikációk esetén használatos. Iv. alkalmazás során a benzodiazepinek hatását gyorsan felfüggeszti.
Az antihisztaminok szedatív hatása régóta ismeretes. Egyeseket hosszú idõn keresztül szedatívumként is használtak, ill. néha, a neuroleptikumok mellékhatásainak kezelésében ma is alkalmaznak (pl. prometazin). A hidroxizin anxiolitikus hatással rendelkezik, ezenkívül enyhe antikolinerg hatása is van. Elsõsorban generalizált szorongás esetén, ill. szomatikus betegségekhez társuló szorongás esetén ajánlható. Anxiolitikus hatása enyhe, elsõsorban az ambuláns ellátásban használatos.
AZASPIRONOK E vegyületek szerotonerg hatásúak. A buspiron a szerotonin- (5HT-1A-) receptor parciális agonistája. Állatkísérletekben csökkenti a szerotonerg raphe-magvak és a hippocampus szerotonerg sejtjeinek aktivitását. Gátló hatással van a mezolimbikus dopaminerg rendszerre is. Csökkenti a szorongást, de nem rendelkezik a benzodiazepinek egyéb (kognitív, szedatív, izomrelaxáns stb.) hatásaival. Rövid felezési ideje miatt napi 3-szori adagolásra van szükség. Hozzászokás nincs, függõséget nem okoz.
BÉTA-BLOKKOLÓK Mivel szorongásos állapotban a béta-adrenerg aktivitás fokozott, ennek gátlása a szorongás csökkenését eredményezheti. Korábban e szereket kiterjedtebben használták a pszichés feszültség, egyes neurotikus kórképek kezelésében. Ma már csak a szociális fóbiák egyes eseteiben (pl. lámpaláz) alkalmazzuk, olyankor, amikor a szorongás kifejezetten szituációhoz kötõdik. Másik alkalmazási terület a neuroleptikumok okozta akatízia kezelése.
456
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
ANTIEPILEPTIKUMOK Az antikonvulzív szereket az affektív betegségek egyes eseteiben is sikerrel alkalmazzuk. Újabb vizsgálatok szerint a szorongásos zavarok egyes formái esetén (pl. szociális fóbia, generalizált szorongás, poszttraumás stressz zavar) a pregabalin és a gabapentin sikerrel alkalmazható. A hatásmechanizmus minden valószínûség szerint az amygdala és a centrális szürke állomány félelmi és elkerülõ reakciókban játszott szerepével kapcsolatos.
ANXIOLITIKUMOK ÉS TERHESSÉG A terhesség elsõ harmadában a pszichoterápiás módszereket helyezzük elõtérbe, és kerüljük a gyógyszerek alkalmazását. Pánik zavarok esetén a késõbbiekben triciklikus antidepresszív szert adhatunk. A benzodiazepinek adását lehetõleg kerüljük, mivel azok a placentán áthatolnak. Amennyiben a terhes nõ benzodiazepint szedett, a várható szülés elõtt a benzodiazepint fokozatosan elvonjuk, nehogy az újszülöttnél megvonási tünetek lépjenek fel. Csillapíthatatlan szorongásos tünetek esetén buspiront adhatunk, amellyel kapcsolatban terhességgel kapcsolatos szövõdményt a szakirodalomban eddig nem közöltek.
eredményesnek értékeli. Mellékhatásprofilja viszont kedvezõtlen. Az újabb kolinészteráz-gátlóknak kevesebb mellékhatása van (donepezil, rivastigmin, galantamin). Középsúlyos és súlyos Alzheimer-kórban a memantin is kedvezõ hatásúnak bizonyult. Ugyancsak kedvezõ eredményekrõl számolnak be MAOB-gátló szerekkel kapcsolatban (l-deprenil). A kolinerg mûködés serkentése mellett a kutatások másik iránya az amiloid-anyagcserével kapcsolatos. A betegségre jellemzõ fokozott amiloidszintézist gátló szerektõl várható eredmény. Alzheimer-kórban számos aspecifikus eljárást is alkalmaznak (értágítók, keringés-javítók, neuroprotektív szerek). A placebónál kedvezõbb hatás várható a demencia kognitív tüneteire a nimodipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propentophyllin, piracetam és Ginkgo Biloba hatóanyagú készítményektõl.
Fázisprofilaktikumok (hangulatstabilizáló szerek) Ezen a néven foglaljuk össze azokat a szereket, amelyek alkalmasak a bipoláris (vagy unipoláris) zavarok fázisainak megelõzésére vagy legalábbis a fázisok visszatérésének ritkítására.
Nootropikumok
LÍTIUM
Intenzív kutatások folynak olyan szerek elõállítására, amelyek fékezik vagy megállítják az egyre nagyobb közegészségügyi problémát jelentõ, szellemi hanyatlással járó kórfolyamatokat. A primer demenciák kutatásában áttörést jelentett annak felismerése, hogy e betegségekben az acetilkolin-aktivitás elégtelen. A kutatások ezért a kolinerg mûködésre irányulnak. Az elsõ, klinikumban használatos szer a tetrahidroaminoakridin (Tacrin), egy tartós kolinészterázbénító. A klinikai eredmények ellentmondóak, de a vizsgálatok többsége a szert Alzheimer-kórban
A lítiumion a szervezet víztereiben eloszolva a nátriumionnal kompetitív antagonizmusba lép. Hatásmechanizmusa nem pontosan ismeretes. Valószínû, hogy fõ támadáspontja a posztszinaptikus neuronokban van, ahol a másodlagos jelátvitel folyamatait befolyásolja. A lítium terápiás vérszintje 0,8–1,0 maeq/l között van. 1,5 maeq/l fölött már toxikus tünetek jelentkezhetnek, ezért csak folyamatos vérszintellenõrzés mellett alkalmazható. Az ellenõrzés eleinte hetente vagy még gyakrabban történik, késõbb elégséges havonta vagy még ritkábban.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
A lítiumterápia fõ indikációi: ¾ bipoláris zavarok profilaxisa, ¾ mániás fázisok kezelése, ¾ szkizoaffektív pszichózisok mániás típusainak kezelése, ¾ depressziók kezelésében az antidepresszív szer augmentációja, ¾ agresszív állapotok kezelése. A lítium terápiás hatása általában 2–3 hét után mutatkozik. A lítiumkezelés során viszonylag gyakran kell számolnunk mellékhatásokkal. Korai mellékhatások: émelygés, remegés, közérzésbeli zavarok, hányinger, szédülés. Ezek rövid idõ alatt elmúlnak és általában nem indokolják a kezelés félbeszakítását. Késõi mellékhatások: struma, hypothyreosis, testsúlynövekedés, diabetes insipidus, EKG-eltérések, libidócsökkenés. E mellékhatások gondos észlelést tesznek szükségessé. A pajzsmirigyfunkciókat rendszeresen ellenõrizzük, még akkor is, ha mellékhatások nincsenek. Lítium adása mellett számos gyógyszer-interakcióval kell számolnunk (pl. diuretikumok). Terhesség alatt lítiumterápia nem folytatható. Lítium-mérgezés. Bekövetkezhet szakszerûtlen kezelés, meggondolatlan gyógyszerszedés, vagy öngyilkossági kísérlet következtében. Elõfordul, hogy a többféle gyógyszert szedõ beteg a lítiumot is „nyugtatónak” véli, és idegességére hivatkozva „megemeli” a gyógyszer adagját. ¾ 1,5–2,0 mmol/l plazmaszint mellett, mely enyhe-középsúlyos intoxikációnak felel meg, hányás, hasi fájdalom, ataxia, szédülés, dizartria, szedáció vagy izgatottság, izomgyengeség léphet fel. ¾ 2,0–2,5 mmol/l (középsúlyos-súlyos mérgezés) mellett állandó hányás, homáloys látás, izomfaszcikuláció, görcsrohamok, delírium, stupor, kóma, vérnyomás csökkenés, aritmia léphet fel. ¾ 2,5 mmol felett súlyos mérgezés állapota áll fenn, amelyben a fentieken kívül generalizált görcsrohamok, veseelégtelenség, halál következhet be.
457
Lítium-mérgezés gyanúja esetén a szer adását azonnal megszûntetjük, bõ folyadékbevételrõl gondoskodunk, s a beteget megfelelõ szakintézetbe utaljuk, ahol a szérum elektrolit szint folyamatos ellenõrzése mellett. Végezhetõ a kezelés. Súlyos intoxikáció esetén hemodialízis válhat szükségessé.
ANTIKONVULZÍV SZEREK Az epilepsziák esetén használatos szereknek pszichotróp hatása is van. Ezek közül egyesek fázisprofilaktikumként is beváltak. Karbamazepin. Amennyiben a beteg lítiumra nem reagál vagy a lítium valamilyen oknál fogva nem alkalmazható, napi 300–400 mg-os adagban adott karbamazepinnel a fázisok visszatértét megelõzhetjük vagy legalább késleltethetjük. Rutinszerû vérszint-ellenõrzés nem szükséges. Valproinsav származékai napi 1500 mg-os adagban ugyancsak alkalmas lehet a fázisok megelõzésére. Az antikonvulzív hatású lamotrigin napi 150-200 mg-os adagban egyértelmûen csökkenti a relapszusok gyakoriságát. A mánia kezelésére nem alkalmas, inkább a depressziók esetén bizonyult jó hatásúnak. KALCIUMANTAGONISTÁK Újabb felismerés, hogy egyes esetekben (lítiumra vagy antiepileptikumokra nem reagáló esetekben is) fázisprofilaktikumként a kalciumantagonista verapamil is beválik.
Egyéb szerek A század eleje óta számos olyan szer volt használatban a pszichiátriai betegek kezelésében, amelyeknek ma már csak történeti érdekessége van. Példaként említem, hogy a hatvanas évek elején még kivételesen használtunk lázkeltést
458
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
(Pyrago) penicillinre nem reagáló paralysis progressivában szenvedõ betegnél. Még ma is forgalomban vannak barbiturátot, glutárimidet tartalmazó készítmények. Ugyancsak használatban van a meprobamát, egyes intézetekben a delirium tremens kezelésében elõszeretettel alkalmazták. A modern pszichofarmakonok mellett ezekre a
szerekre gyakorlatilag nincs szükség. A legtöbbjük mellékhatásprofilja kedvezõtlen, terápiás értéke csekély, addikciós potenciáljuk viszont kifejezett. Gyógyszerfüggõ és politoxikomán betegek elõszeretettel „fogyasztják” e szereket, gyakran alkohollal kombinálva.
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
459
24. fejezet EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . Történeti visszapillantás . . . . . . . . Az ECT hatásmechanizmusa . . . . . . Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . Az ECT mellékhatásai és szövõdményei Alvásmegvonás . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa. Az alvásmegvonás a gyakorlatban . . . Az alvásmegvonás javallatai. . . . . . . Fényterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) . . Pszichokirurgiai eljárások. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
460 460 461 461 461 462 462 463 463 463 464 464 464 465
460
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
Ebben a fejezetben azokat a pszichiátriában alkalmazott terápiákat foglaljuk össze, amelyek (a gyógyszerekhez hasonlóan) az agyra mint szubsztrátumra hatva a magatartás zavarainak kedvezõ irányú befolyásolását teszik lehetõvé. E csoportba részben már csak történeti érdekességû kezelések is tartoznak (pl. a Sakel-féle inzulinkezelés, a tartós altatás Klaesi által bevezetett módszere vagy az egy idõben hazánkban is alkalmazott atropinkóma).
Elektrokonvulzív kezelés A korábban ES (elektrosokk), majd RES (relaxációs elektrosokk) betûnévvel rövidített eljárásnak ma az angol változata használatos (ECT = electroconvulsive treatment). Az eljárás lényege, hogy a koponyán keresztül az agyra alkalmazott elektromos impulzussal epilepsziás nagyrohamot váltunk ki. A még ma is egyik leghatásosabb pszichiátriai gyógymód körül egy idõben élénk, ideológiai felhangoktól sem mentes polémia zajlott. A ma már idejétmúlt „elektrosokk” néven megismert kezelési mód a közvéleményben, sõt az egészségügyi személyzet körében még ma is negatív asszociációkat kelt.
TÖRTÉNETI VISSZAPILLANTÁS A harmincas évek közepén Nyírõ Gyula, a ma róla elnevezett kórház igazgatója, és munkatársa, Jablonszky arra a felismerésre jutott, hogy a szkizofrén betegeknél ritkább az epilepszia, mint az átlag lakosság körében. A két betegség között mintegy antagonizmust tételeztek fel. Meduna László, Schaffer Károly munkatársa munkatársa a gondolatot tovább fejlesztve, a két betegség között agyszövettani különbségeket is észlelt, és feltételezte, hogy a szkizofréniát esetleg gyógyítani lehetne epilepsziás rohamok kiváltásával (mint ahogy Wagner–Jauregg malária beoltásával gyógyította a paralysis progressivát). Kísérleteit a Lipótmezei Állami Elmegyógyintézetben kezdte meg (1934). Im. adott kámforinjekciókkal hallucináló és kataton szkizofrén betegeken epilepsziás nagyroha-
mokat váltott ki, és a pszichotikus tünetek drámai javulását tapasztalta. Késõbb a könnyebben adagolható iv. kardiazolt használta a rohamok provokálására. Eredményei természetesen nagy vitákat váltottak ki. Meduna egy amerikai elõadó körútjáról az akkori politikai viszonyok (1938) miatt nem tért haza. Közben az olasz Cerletti és Bini rájöttek, hogy epilepsziás rohamok kiváltására az elektromos áram alkalmasabb és veszélytelenebb. Végül ez a kezelési mód terjedt el, ezért is használjuk az „elektrosokk”, újabban az „elektrokonvulzív kezelés” elnevezéseket. Történeti érdekessége van, hogy kb. ezzel egyidõben (1933) dolgozta ki Sakel az inzulin-kóma kezelés módszerét. Nagy adag inzulin iv. beadásával komatózus állapotot idézett elõ, amelynek kapcsán nemritkán epilepsziás rohamok is felléptek. A kómát 15–60 perc után szondán beadott cukoroldattal vagy iv. alkalmazott glukózinjekcióval függesztette fel. A kezelés, bár sok esetben eredményes, veszélyei miatt ma már nem használatos. Az ECT (és az inzulinkezelés) igen jelentõs elõrelépés volt a pszichiátriai terápiák történetében, mivel egyértelmûen hatékony és viszonylag biztonságos eszközök kerültek a szakemberek kezébe. Az ECT-t eredetileg éber állapotban alkalmazták. A beteg a kezelésbõl természetszerûleg semmit nem érez, mivel tudatát a pillanat törtrésze alatt elveszíti. A fellépõ epilepsziás nagyroham szövõdményeinek kivédésére lehetõség szerint biztonságos körülményeket teremtettek (rugalmas rögzítés, a száj harapás elleni védelme stb.). A hatvanas évek társadalmi mozgalmainak egyik célpontja a pszichiátriai intézményrendszer volt. A pszichiátriát úgy tüntették fel, mint az emberi személyiség elfojtásának rafinált eszköz- és intézményrendszerét. A pszichiátria elleni támadások különösen az „elektrosokk” alkalmazása körül csúcsosodtak ki. Irodalmi, mûvészeti alkotások születtek, amelyek az elektrosokk borzalmait ecsetelték. Részben ennek is köszönhetõ, hogy az „elektrosokk” kifejezés a közvéleményben borzongással vegyes irtózatot kelt és ellenérzéseket vált ki még ma is. A betegek és a hozzátartozók vonakodnak a kezeléstõl. A vonakodás az orvosokra is átterjed és hozzájárul ahhoz, hogy az ECT–t óvatoskodva, a kelleténél ritkábban alkalmazzák. Az ECT indikációjának háttérbe szorulását eredményezte az is, hogy egyre hatékonyabb gyógyszereket állítottak elõ. Ritkábban javasolják a kezelést amiatt is, hogy az ECT–kezelést ma már narkózisban alkalmazzuk, és
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
narkózist csak aneszteziológus szakorvos végezhet. Az aneszteziológiai háttér megszervezése pszichiátriai osztályokon nem mindig problémamentes.
AZ ECT HATÁSMECHANIZMUSA Lényegében még ma sem ismeretes. Annyi azonban nyilvánvaló, hogy a terápiás hatékonyságot az agyi tevékenységnek a GM–típusú rohammal kiváltott felfüggesztése hordozza. Állatkísérletek és képalkotó eljárások alapján újabban egy agyi eredetû neurotrop faktor ECT utáni fokozott termelõdésének tulajdonítanak jelentõséget (BDNF: brain-derived neurotrophic factor). A rövid ideig tartó vagy inkomplett rohamok terápiás értéke csekély. Ugyanakkor az agyon áthaladó elektromos energia felelõs az ECT következtében fellépõ memóriakiesésért. A cél tehát az, hogy minél kisebb energiamennyiséggel komplett rohamot váltsunk ki. A konvúlziók alatt az agy vérátáramlása fokozódik és növekszik a glukózfelhasználás is (PET–vizsgálatokkal igazolták). A roham lezajlását követõen viszont csökkenés mutatkozik, különösen frontálisan. Az ECT befolyással van az összes neurotranszmitter rendszerre. Fokozza a dopaminerg receptorok érzékenységét, gátolja a noradrenerg rendszer aktivitását. Hatással van a másodlagos hírvivõ rendszerekre is. Egyes adatok szerint befolyásolja az adenilát–cikláz aktivitását. Gátolja a G–proteinek receptorhoz kötõdését. Átmenetileg fokozódik a vér–agy gát áteresztõ képessége is.
AZ ELEKTROKONVULZÍV KEZELÉS GYAKORLATA A beteg (vagy törvényes képviselõje) kellõ tájékoztatás után külön beleegyezõ nyilatkozatot ír alá. Az éhgyomorral lévõ beteg elõzetesen többnyire atropin–premedikációban részesül (többnyire 0,5 mg). Ultrarövid hatású iv. narkózist követõen a betegnél szukcinilkolinnal közel teljes
461
izomrelaxációt váltunk ki (0,5–1 mg/kg). A beteg folyamatos kézi lélegeztetése mellett bitemporálisan felhelyezett elektródokkal 1-3 másodpercig tartó áramimpulzust alkalmazunk (átlag 120–140 V, 0,3–0,8 mA). Az áramimpulzust speciális, idõkapcsolóval ellátott készülékkel váltjuk ki, amely négyszög alakú, 1–2 ms idõtartamú áramlökéseket produkál. Az epilepsziás nagyrohamok lefolyását a relaxáció miatt csak minimálisan fellépõ, de szemmel jól követhetõ izomrángások (tónusos, majd klónusos görcsök) segítségével követhetjük (bár drágább készülékekkel EEG-regisztrációra is lehetõség nyílik). A mintegy 40–50 másodperc alatt lezajló roham alatt a lélegeztetés folyamatos. A spontán légzés 1–3 perc alatt tér vissza. A szabályos agyi elektromos tevékenység mintegy 30 percen belül rendezõdik. Esetenként azonban lassú hullámok még hetekkel a kezeléseket követõen is észlelhetõk. A kezelést régebben naponta (sõt, egy idõben naponta többször is) végezték. Ma általában heti 2–3 kezelésre kerül sor, szükség szerint, egy sorozatban legfeljebb 8–10 alkalommal.
AZ ECT JAVALLATAI Az elektrokonvulzív kezelés a primer (endogén) depresszióknak még ma is a leghatékonyabb gyógymódja. Segítségével a tünetek viszonylag gyors javulását lehet elérni. Oldódik a heves szorongás, alábbhagynak a szuicid késztetések, enyhül a súlyos hangulati nyomottság, a motoros gátoltság. A szkizofréniás kórképekben elsõsorban a kataton tünetek reagálnak kedvezõen. Nemzetközi konszenzus alakult ki az alábbi javallatokat illetõen: ¾ súlyos, közvetlen öngyilkossági veszéllyel járó pszichotikus állapotok, ¾ egyéb, közvetlenül veszélyeztetõ pszichotikus tünetcsoportok (homicid tendenciák stb.), ¾ vitális fenyegetettséggel járó pszichiátriai állapotok (súlyos testi leromlás, táplálkozási negativizmus, anorexia stb.),
462
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
¾ gyógyszeres és pszichoterápiás kezelésre nem reagáló depressziók és pszichotikus tünetcsoportok (különösen pszichotikus, ill. melankóliás típusú depressziók, pozitív tüneteket mutató szkizofréniás pszichózisok), ¾ olyan pszichiátriai kórképek, amelyekben a gyógyszeres kezelés alkalmazása korlátozott (terhességi, gyermekágyi pszichózisok, idõskori pszichózisok). Az ECT alkalmazása szóba jöhet ezeken túlmenõen más pszichotikus állapotokban, esetenként delíriumokban is. Szükség esetén neuroleptikus malignus szindrómában, sõt parkinzonizmussal szövõdött pszichiátriai kórképekben is alkalmazható. Az ECT-vel általában gyorsabban érünk el kedvezõ eredményeket, mint a szokásos gyógyszeres kezelésekkel, amelyeknél nemegyszer 3–4 hetet kell várni egy–egy gyógyszer terápiás hatásának jelentkezéséig, és ha a gyógyszer hatástalan, újabb szerrel újabb 3–4 hetes próba következik. Ez idõ alatt a betegséghez társuló kockázat nagyobb és a komplikációk esélye is fokozott. Nem beszélve a súlyos szenvedéssel járó pszichiátriai állapotokról, amelyek egyaránt sújtják a beteget és a hozzátartozókat. Az ECT alkalmazásának javallatai között tehát az idõtényezõ fontos szerepet játszik. Gyógyszeres kezelések eredménytelensége esetén az ECT hatásosabb, mint valamely másik gyógyszerre történõ váltás. Ma már ritkán kerül sor az ECT megelõzõ jellegû vagy „fenntartó” alkalmazására. Elsõsorban akkor, ha a gyógyszerek hatástalanok vagy adásuk nem jöhet szóba. A kezelést ilyen esetben járóbeteg-ellátás keretében is alkalmazhatjuk. Hetente, kéthetente vagy akár havonta alkalmazott kezelés elégséges lehet a pszichotikus tünetek megelõzésére. Megfelelõ szervezéssel a kezelés ambuláns körülmények között is folytatható. Súlyos, átlag mintegy fél évig tartó depressziós epizódokkal kínlódó betegnél a különféle gyógyszeres próbálkozások csak némi tüneti javulást hoztak. Emellett a beteg, akinek italboltja volt, munkáját nem tudta el-
látni, és félõ volt, hogy vállalkozása tönkremegy. 5 alkalommal ECT-kezelésben részesült, és teljesen tünetmentessé vált. Ezt követõen más kezelést nem fogadott el, ragaszkodott hozzá, hogy tüneteinek jelentkezése esetén ambuláns ECT-ben részesüljön. Heti egy kezeléssel a beteg gyakorlatilag tünetmentes és munkaképes maradt a mintegy 6 hónapig tartó depressziós fázis idõszakában is.
AZ ECT ELLENJAVALLATAI A kezelésnek abszolút ellenjavallata lényegében nincs, azonban vannak egyéni szempontok, amelyek mellett a kezelés kockázata nagyobb, mint a várható nyereség. Az ellenjavallatok nagy része inkább magával az anesztéziával kapcsolatos, nem pedig a szûkebb értelemben vett elektrokonvulzív eljárással. Ilyen ellenjavallatok pl.: ¾ agyi térszûkítõ folyamatok (oedema veszélye), ¾ intrakraniális gyulladások, ¾ egyes cerebrovaszkuláris betegségek (pl. aneurizma, malformációk), ¾ friss miokardiális infarktus, ¾ aortaaneurizma, ¾ súlyos, kezeletlen hipertónia.
AZ ECT MELLÉKHATÁSAI ÉS SZÖVÕDMÉNYEI Az ECT kezelés kapcsán rövid idõtartamra kiterjedõ retrográd amnézia lép fel (a beteg nem emlékszik pl. a kezelésre magára és a kezelést közvetlenül megelõzõ körülményekre). A memóriazavar az idõ függvényében csökkenõ tendenciájú, de bizonyos kiesés végleg megmaradhat. Egyes esetekben a betegek tartós memóriazavarról, a megjegyzõ képesség gyengülésérõl panaszkodnak. Ez a panasz általában csökkenõ tendenciájú. Objektív vizsgálatokkal ECT okozta strukturális agyi károsodást vagy tartós kognitív deficitet igazolni nem sikerült. Az objektív és szubjektív memóriazavar arányos az alkalmazott áram összmennyiségével.
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
Az anesztézia és relaxáció bevezetése elõtt az ECT leggyakoribb szövõdménye a csonttörés volt. A hatalmas erejû izomkontrakciók néha kompressziós csigolyatest–törést, ritkábban végtagtöréseket okoztak. Mai körülmények között a szövõdmények inkább az anesztézia, a relaxáció, a mûvi lélegeztetés szövõdményei. ECT okozta halálozás, amely ugyancsak ezekre a tényezõkre vezethetõ vissza, nagy statisztikák szerint 1:50 000. Ilyen esetekben legtöbbször valamely fennálló szívbetegség játszik szerepet a halál bekövetkeztében.
Alvásmegvonás Az alvás mennyiségének a depressziókra való hatását véletlenül fedezték fel a hatvanas években. Egy depressziós ápolónõ mindig jobban érezte magát az éjszakai mûszak után. Egy depresszióban szenvedõ orvos, aki szenvedélyes kerékpározó volt, egy egész éjszakai kerekezés után másnapra meggyógyult. Ilyen és hasonló egyedi megfigyelések után az elsõ rendszeres vizsgálatokról Pflug és Tölle számolt be a hetvenes évek elején. Megállapították, hogy egy teljes éjszakai alvás kihagyását követõen a depressziós tünetek a betegek mintegy 60–70%-ánál drámai javulást mutatnak. A javulás nemegyszer teljes tünetmentességig terjed. A következõ, alvással töltött éjszaka után azonban a tünetek visszatérnek, de szerencsés esetben nem olyan súlyos mértékben, mint az alvásmegvonás elõtt (ez a betegek mintegy 20–25%-a). Ismételt alvásmegvonással a depresszió fokozatos javulását lehet elérni. Számos klinikai vizsgálatot követõen kialakult a kezelés gyakorlata is. Hazánkban e könyv szerzõje vezette be a módszert 1975/76-ban.
AZ ALVÁSMEGVONÁS HATÁSMECHANIZMUSA A hatásmechanizmust pontosan nem ismerjük. Két, adatokkal egyaránt alátámasztható elmélet alakult ki.
463
Az alvás mechanizmusával összekapcsolódó elmélet abból indul ki, hogy primer depressziókban az alvás szervezõdése eleve zavarokat mutat. Egyrészrõl ennek számos klinikai jele van (álomba zuhanás, korai ébredés stb.). Másrészt elektrofiziológiai vizsgálatokkal kimutatták, hogy a REM–alvás aránya depresszióban megnõ. REMfázisok alatt az agy keringése, anyagcsere–aktivitása fokozott. A REM-fázisok alatt fokozódik a neurotranszmitter-kiürülés is, ami hozzájárulhat az egyébként is meglévõ deficit fenntartásához. Az alvásmegvonás hatása lényegében a REMmegvonáson alapul, amely az említett folyamatokat leállítja és így a depresszió tüneti javulását eredményezi. Ezt a nézetet támasztja alá az is, hogy izolált REM-alvás megvonás terápiásan ugyanolyan hatékony. A kronobiológiai elképzelés abból indul ki, hogy a depressziókban az organizmus különbözõ (napi, havi, évi) bioritmusai dezorganizálódnak. A bioritmusokat belsõleg a hipotalamusz nucleus suprachiasmaticusa vezérli (belsõ pacemaker), míg a külsõ vezérlés többek között a nappal és az éjszaka váltakozásából adódik. A bioritmusok szerepére utalnak a depressziósok egyes tünetei is (alvászavarok, a tünetek napszaki ingadozása, menstruációs zavarok, egyes depressziók szezonális jellege stb.). Alvásmegvonás segítségével a bioritmusok újraszinkronizálódásának feltételeit teremthetjük meg.
AZ ALVÁSMEGVONÁS A GYAKORLATBAN A beteg vagy szerencsésebb esetben a betegek egy csoportja speciálisan képzett ápoló társaságában ébren tölti az éjszakát. Az ápoló gondoskodik az idõ változatos eltöltésérõl (mozi, TV, séta, beszélgetés, társasjáték stb.). Fontos, hogy a betegek még egy-egy pillanatra se bóbiskoljanak el. Különösen nehéz az ébren maradás éjjel 1–3 óra között. Ezt követõen azonban a depressziós tünetek fokozatos oldódása következik be. A betegek körében nemritkán felszabadult vidámság uralkodik
464
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
el. Másnap is ébren maradnak és csak a szokásos esti órában térnek nyugovóra. Az alvásmegvonást követõ napon a betegek néha kissé feszültek, motorosan felgyorsultak és általában egyáltalán nem álmosak. A személyzetnek fel kell készítenie õket arra, hogy a következõ éjszakai alvás után a tünetek átmenetileg visszatérhetnek. Intézetben heti két alvásmegvonás kivitelezése célszerû. Ambuláns körülmények között, a hozzátartozók segítségével, heti egyszeri deprivációt szoktunk javasolni. Újabban a részleges alvásmegvonás módszere is elterjedt. Ennek többnyire az a módja, hogy a korábban lefekvõ beteget éjjel egy órakor keltik fel (a napi bioritmus lerövidítése). Az alvásmegvonás mellett a beteg antidepresszív gyógyszerelése tovább folytatható. Este természetesen nem adunk altatót, és kerüljük az alvást facilitáló trankvillánsok adását is.
AZ ALVÁSMEGVONÁS JAVALLATAI A módszer elsõsorban az enyhe és középsúlyos primer (endogén) depressziók kezelésére alkalmas. Többnyire nem használ neurotikus jellegû hangulatzavarok vagy egyéb, másodlagos depressziók esetén. Éppen ezért néha diagnosztikus tesztként is használható. Amennyiben alvásmegvonás hatására a beteg másnapra egyértelmûen javul, úgy primer depresszióról lehet szó. Az alvásmegvonásnak kockázata, szövõdménye lényegében nincs. Elvétve a másnap jelentkezõ feszültség szokott panaszt okozni. A gyógyszeres kezelésre „szocializált” beteget elõzetesen részletesen tájékoztatjuk.
Fényterápia A nyolcvanas években terjedt el az a felismerés, hogy a szezonális jellegû depressziók (melyek többsége az õszi és téli hónapokban lép fel) többletmegvilágítás hatására javulnak.
A beteg mintegy 2000–2500 Lux erõsséggel megvilágított helyen tölt napi 2-3 órát (ez a normál szobai megvilágításnak mintegy 200–szorosa). Ez idõ alatt percenként átlag pár másodperc idõtartamig közvetlenül a fényforrásba néz (a fény hatása ugyanis a szemeken keresztül érvényesül). A kezelés alatt különféle foglalatosságok tölthetik ki az idõt. Az antidepresszív hatás már 2–3 kezelés után mutatkozik. A beteg a megszokott gyógyszereit szedheti kezelés közben is. A fototerápia hatásmechanizmusát nem ismerjük. A melatoninszekrécióval való közvetlen kapcsolatot nem sikerült igazolni. Legvalószínûbb, hogy a fényterápia a szervezet 24 órás ritmusába avatkozik be oly módon, hogy a (többnyire reggeli órákban alkalmazott) kezelés a 24 órás fázist mintegy „elõrehozza”, sietteti (phase advance). A kezelési módot leggyakrabban a szezonális típusú depressziók esetén alkalmazzuk (ez a tünetcsoport 80%-ban nõknél lép fel). A szezonális depressziók többnyire az „atípusos depresszió” tünetcsoportját mutatják (inaktivitás, fokozott alvásigény, fokozott étvágy, különösen szénhidrátéhség, hízás).
Transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) A jelenleg még inkább kísérleti stádiumban lévõ eljárás során a koponyán elhelyezett elektródák segítségével erõteljes mágneses hullámokat keltenek, amelyek az agy meghatározott régióit ingerlik. Az elõzetes klinikai vizsgálatok bíztatóak, számos közlemény arról számol be, hogy a depressziók esetén hatása egyértelmûen kedvezõ, mellékhatása pedig gyakorlatilag nincs. A kutatások során a mágneses hullámok frekvenciáját, térerejét változtatják. Újabban a magasabb frekvenciájú stimulációt részesítik elõnyben. Megfelelõ intenzitás mellett a mágneses stimuláció epilepsziás görcsöt vált ki. Az ilyen mó-
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
don alkalmazott mágneses konvulzív kezelés (Magnetic Seizure Therapy) hatékonysága a hagyományos ECT-vel megegyezõ, a memória-zavarokat okozó hatása viszont – egyes tanulmányok szerint – kisebb mértékû, mint a hagyományos kezelés esetén.
Pszichokirurgiai eljárások A harmincas évek közepén az idegsebész Moniz és Almidia Portugáliában 20 súlyos pszichotikus betegen végzett sebészi beavatkozásról számolt be, ami az egyébként kezelhetetlen tünetek egyértelmû javulását eredményezte. A frontális lebeny fehérállományában ejtett roncsolással a kéreg és a talamusz összeköttetéseit függesztették fel. A késõbbiekben prefrontális lobotómiának nevezett mûtétet egyre kiterjedtebben alkalmazták súlyos, agresszív, nyugtalan, gyógyszeres kezelésre nem reagáló betegeknél. (Moniz 1949-ben elnyerte a Nobel-díjat.) A modern pszichofarmakonok megjelenése a frontális lobotómia gyakorlatát háttérbe szorította.
Az új idegsebészeti technikák és a modern képalkotó eljárások fejlõdése (sztereotaxiás módszerek, ultrahang- és lézertechnika, vagy a koponya megnyitása nélkül is alkalmazható „gam-
465
ma-kés” stb.) ismét az érdeklõdés elõterébe állította a pszichokirurgiai eljárásokat. Annál is inkább, mert a leghatékonyabb gyógyszerek ellenére is vannak olyan betegek, akiknek súlyos tüneteit nem tudjuk befolyásolni, s a betegek és környezetük mérhetetlen sokat szenvednek emiatt (pl. kényszerbetegek). Elsõsorban a kényszerbetegségek és a súlyos, terápiarezisztens depressziók esetén vetõdik fel idegsebészeti beavatkozások javallata. A mûtétek indikációját a legtöbb országban szigorú orvosi és etikai kontroll mellett megfelelõ szakmai testületek állítják fel. A különbözõ típusú beavatkozások és a kezelendõ tünetcsoport között egyértelmû kapcsolat nincs. Pl. szubkaudális traktotómia, az orbitofrontális kéreg és a limbikus lebeny közti kapcsolat részleges megszakítása affektív és szorongásos zavarok esetén ugyanúgy hatásos lehet, mint az elülsõ cingulotómia (a cingulum és a frontális kéreg kapcsolatának megszakítása). Kényszerbetegség esetén gyakran elülsõ kapszulotómiát végeznek (a frontális lebeny és a talamusz összeköttetéseinek megszakítása). A kétoldali léziókat ma már termokoagulációval vagy sugársebészeti módszerrel, képalkotó eljárások ellenõrzése mellett valósítják meg.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
467
25. fejezet PSZICHOTERÁPIÁK A pszichoterápiák alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia helye a segítõ kapcsolatok között . . . . . . . A segítõ kapcsolatok egyes formái . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia kommunikáció elméleti alapjai . . . . . . . . . A kommunikáció általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikáció alapszabályai . . . . . . . . . . . . . . A beszéd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyelvi térképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikáció csatornái . . . . . . . . . . . . . . . . . . A verbális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nem verbális csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . A metakommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos–beteg kommunikáció néhány sajátossága . . . . . A pszichoterápia alapfeltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció . A pszichoterapeuta „filozófiája”: a feltétel nélküli elfogadás A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség) . . . . Egyéb terapeuta-megnyilvánulások. . . . . . . . . . . . . . Konfrontáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beszédváltás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia feltételei a beteg részérõl. . . . . . . . . . Önfeltárás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápiás ülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia idõtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápiás kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterápia módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi hipnózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relaxációs módszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoanalízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedésterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szisztematikus deszenzitizálás . . . . . . . . . . . . . Operáns kondicionálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitív terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kognitív terápiák gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . Humanisztikus irányzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . A személyközpontú pszichoterápia. . . . . . . . . . . . Logoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csoport-pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
468 468 469 469 470 470 471 472 472 473 473 477 477 478 478 480 481 482 482 482 483 484 485 485 486 486 487 488 489 490 491 491 491 492 492 493 494 494 495 495 495 496
468
A pszichoterápia szó többes számát használjuk, mivel a nézetek és a módszerek sokféleségével van dolgunk. A pszichoterápiák fejlõdése ugyan az integráció felé mutat, és a lélekgyógyászok a sokféleség mögött a közös alapelveket keresik, egységes pszichoterápiás elméletrõl azonban még nem beszélhetünk. Számos jól kidolgozott elméleti rendszer alkalmas a pszichoterápia megalapozására. A lélekgyógyászati eljárásokkal foglalkozó fejezetet két részre osztjuk. Elõbb a pszichoterápiák közös alapjaival foglalkozunk, mégpedig kissé részletesebben. A leendõ orvosnak ugyanis elsõsorban a pszichoterápiás alapfeltételeket kell ismernie és lehetõségei szerint alkalmaznia. Majd a fejezet második részében ismertetjük a gyakrabban használatos eljárásokat.
A pszichoterápiák alapfogalmai A pszichoterápia a segítõ kapcsolatok egyike, mely gyógyító célú beavatkozás közvetlen kommunikáció segítségével. Természetesen számos más definíció is létezik, részben attól függõen, milyen elméleti alapállást foglal el a definíció alkotója. A fenti rövid meghatározás az orvos szemszögébõl fogalmazza meg a pszichoterápia legfontosabb ismérveit. A „pszichoterápiát” az 1940-es évek végéig magyarul gyakran lélekgyógyászatnak nevezték. A „lélek” szónak azonban a következõ évtizedekben ideologikus jelentést tulajdonítottak, s így a „lélekgyógyászat” a használatból lassan kikopott. Ma már, sajnos, csak elvétve fordul elõ a köznyelvben, és még ritkább a szakirodalomban.
A definícióhoz egy megjegyzés kívánkozik. Közvetlen kommunikációról beszélünk, mivel a pszichoterápia közvetlen segítõ kapcsolat. Ugyanakkor pszichoterápiás jellegû hatások érvényesülhetnek közvetett kommunikáció útján is (lásd pl. a telefon-elsõsegély szolgálatokat, vagy a lelki ta-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
nácsadással foglalkozó rádiómûsorokat). Ma már a számítógépet is használják pszichológiai segítségnyújtásra.
A pszichoterápia helye a segítõ kapcsolatok között A pszichoterápia a „segítõ kapcsolatok” fõfogalom alá tartozik. A segítõ kapcsolat jellegzetesen aszimmetrikus viszony, amelyben az egyik fél kisebb, a másik nagyobb befolyással rendelkezik, és ezt a helyzetet megállapodásszerûen mindegyik elfogadja. A segítõ kapcsolatokra az jellemzõ, hogy az egyik fél a másiktól valamit vár és kap is (oktatást, vigaszt, tanácsot, gyógyulást stb.). A segítõ kapcsolatok általános jellemzõi Frank szerint: 1. érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony egy „hivatásos” segítõ személlyel, 2. speciális, szakszerû kommunikáció, 3. valamely konceptuális keret (vagy mítosz), 4. elõírt, részben ritualizált magatartásmódok. Ad 1. A segítõ kapcsolat bizalmi viszony, amely intimitásában a barátsággal vetekszik. Ugyanakkor egyben szakszerûnek is kell maradnia. Ezt a kettõséget nevezte Schultz a pszichoterápia „õskonfliktusának„ (Urkonflikt). Egyes iskolák, különösen a pszichoanalitikus irányzatok a kapcsolatnak kiemelt jelentõséget tulajdonítanak. A kapcsolat jelentõségére utal, hogy bizonyos segítõ hivatások képviselõi, így a pszichoterapeuták is külön etikai kódexeket alkotnak, amelyek e kapcsolat alapelveit szabályozzák. Ad 2. A segítõ kapcsolat keretében folytatott kommunikációnak speciális, elméleti alapállástól és módszertõl függõ kommunikációs szabályai vannak. A lélekgyógyászati tevékenység vagy más segítõ kapcsolat nem azonos a „hétköznapi beszélgetéssel”. A terápiás kommunikáció sajátos törvények szerint zajlik. A szakember speciális figyelmi beállítottságát igényli, és a nem szakembertõl különbö-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
zõ kommunikatív készségeket tételez fel, amelyeket csak képzéssel lehet megszerezni. Ad 3. A segítõ kapcsolat elméleti megalapozása szinte annyiféle, ahány pszichoterápia van. A szigorúan kontrollált, kísérleti megalapozottságú elméleti háttértõl a misztikus, tudományos módszerekkel nem ellenõrizhetõ elképzelésekig minden variációt megtalálhatunk. Az orvosi keretek közötti lélekgyógyászat korszerû irányzatai tudományos, kísérleti bázis kidolgozására törekszenek. Ad 4. A segítõ kapcsolatok egyes fajtáira jellemzõ rituálék, magatartási sablonok az adott helyzetet minõsítik, megkönnyítik a felek munkáját, biztosítják az egyes ülések közötti folytonosságot. Ilyen rituálé pl. a „klasszikus pszichoanalitikus helyzet” vagy a hipnózis indukciójának módja. A „rítusok” szerint minõsítik az adott pszichoterápiás iskolát, vagy módszert. Az egyes üléseknek a struktúráját is megszabhatják. A lelkipásztori gondozáshoz kapcsolódó vallási rítusoknak is van pszichológiai vetülete.
A segítõ kapcsolatok egyes formái A segítõ kapcsolatoknak számos formája van és a szociális és pszichológiai szolgálatok fejlõdésével számuk egyre szaporodik. Napjainkban van születõben pl. egy új foglalkozás: a mentálhigiénikus, aki valahol a pszichiáter és a pszichológus mellett helyezkedik majd el és elsõsorban a mentális zavarok megelõzésével foglalkozik.
469
Országonként eltérõ foglalkozási csoportok tartozhatnak még ide. Az USÁ-ban jelentõs a „laikus” pszichoterapeuták csoportja.
A pszichoterápia kommunikációelméleti alapjai A pszichoterápia eszköze a kommunikáció, ezért röviden összefoglaljuk a pszichoterápia szemszögébõl fontos ismereteket. A kommunikáció információk cseréje egyezményes jelrendszer segítségével. Emberi kommunikációról beszélünk, megkülönböztetésül az állatok kommunikációjától, ill. a gépek közötti információcserétõl. Mint ismeretes, az állatok között fejlett információs rendszerek alakultak ki, azonban az emberre jellemzõ szimbólumalkotásra az állatok nem képesek, fogalmaik nincsenek, jelrendszerük nem nyelv. Az emberi nyelv számos olyan sajátossággal rendelkezik, amelyek az állatok jelrendszerében is megvannak. ¾
¾
¾
A segítõ kapcsolatok ismertebb formái: ¾ orvos-beteg kapcsolat, ¾ pszichoterápiás kapcsolat, ¾ pszichológus–kliens kapcsolat, ¾ tanár–tanítvány kapcsolat, ¾ lelkipásztori gondozás kapcsolata, ¾ szociális munkás és gondozottja kapcsolata.
A leválasztottság (Forgas) azt jelenti, hogy a nyelv aktuálisan jelen nem lévõ dolgokra is utalhat. A méhek jelrendszere is képes erre: a távolban lévõ nektárlelõhely irányát sajátos táncmozgással adják a többiek tudtára. A nyitottság azt jelenti, hogy a nyelv új jelentéseket képes alkotni és ezeket áthagyományozni (kísérleti körülmények között csimpánzok is mutatnak hasonló tulajdonságokat). Kettõs mintázottság: véges számú jellel végtelen mennyiségû információt lehet átvinni. Információcsere gépek között is létrejöhet. Újabban olyan magatartásterápiai programokat is kidolgoztak (Marks), amelyeket számítógép vezérel, és a beteg ennek alapján hajtja végre a programot.
470
A kommunikáció általában Az emberi kommunikáció sajátossága, hogy a kibocsátott és a felfogott (dekódolt) információ mennyisége jelentõsen eltér egymástól. A hétköznapi beszélgetés során a közölt információnak csak töredéke (mintegy tizede) hasznosul. A társalgásban nagyrészt a verbális közlésekre hagyatkozunk. A beszédet kísérõ nem verbális jelzésekre kevéssé figyelünk, az ún. „testbeszéd” nagyrészt elsikkad. Nem csupán a befogadó, de a közlõ fél sincs tisztában mindazzal, amit „nyilvánosságra hozott”. A pszichoterápia és a segítõ kapcsolatok lényegét a kommunikáció e sajátosságából is kifejthetjük. A terapeuta az emberi kommunikáció gyakorlati szakértõje, aki a kliens által közölt anyagnak a „laikusnál” nagyobb részét képes dekódolni. Az így felfogott „többlet” visszatükrözése által az egyént olyan, önmagával kapcsolatos ismeretek birtokába juttatja, amelyekkel az korábban nem rendelkezett. Önismerete ezáltal gazdagodik, önképe reálisabbá válik. A segítõ kapcsolatokban való képzés tehát nem más, mint a rejtett közlések olvasásában és visszajelzésében való jártasság megszerzése. A képzés során ezen túlmenõen a jelölt önismeretének is gyarapodnia kell. Erre szolgálnak az önismereti képzési programok.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
adott helyzetben átlagosan elvárható kommunikatív magatartást meglehetõsen szigorú szabályok rögzítik. E szabályoktól való bármilyen eltérésnek többletinformáció értéke van. Különösen szigorú szabályok rögzítik a tekintetváltás idõtartamát, gyakoriságát. A TÖBBCSATORNÁS JELLEG Közléseink egyszerre párhuzamosan, több csatornán keresztül folynak. A verbális csatorna mellett a non-verbális csatornák sokasága teszi közléseinket árnyaltabbá, sokoldalúvá, színessé. Még az írott szöveg is többcsatornás jellegû, mivel a közvetlen nyelvi anyagon kívül többlet információt jelent a szóhasználat, a mondatfûzés, sajátos kifejezések, esetleges nyelvi pontatlanságok, hibák, elvétések. Egy-egy közlés a szövegkörnyezet alapján mást és mást jelenthet. Az írott szövegben is felismerhetjük a kognitív sémákról hírt adó üzeneteket. Még gazdagabb a telefonkommunikáció vagy a hangszalagon rögzített beszéd, amely a vokális csatornát is közvetíti (hangszín, hangsúly stb.). A vokális csatorna dekódolása különösen fontos a telefonos lelki segélyszolgálatok munkatársai számára. A TÖBBSZINTÛSÉG
A KOMMUNIKÁCIÓ ALAPSZABÁLYAI A SZÜKSÉGSZERÛSÉG Más szóval kommunikációs kényszerrõl is beszélünk. Azaz társas helyzetben nem lehet nem kommunikálni. A kapcsolatfelvételrõl való teljes lemondás is közlést jelent (pl. vonaton utazás közben elfordulok útitársamtól, mert aludni szeretnék). A kommunikáció bármely csatornájának „eltorlaszolása” ugyancsak közlés értékû (pl. ha haragszunk valakire, beszéd közben nem nézünk rá, nem mosolygunk stb.). Pszichoterápiás helyzetben a látszólagos kommunikációhiánynak, a szünetnek, ugyancsak jelentõs hír értéke van. Az
A közlés legalább két szinten folyik. Tartalmakat közlünk egyrészrõl, másrészrõl ugyanakkor viszonyokra utalunk. Nemcsak információt adunk át, hanem a partnerhez való viszonyunkat is kifejezzük. Másként beszélünk szüleinkkel, másként barátainkkal vagy egy kellemetlenkedõ csavargóval. A viszonyokra való utalások elsõsorban a nem verbális csatornákon jelennek meg, ritkán kell azokat szavakba foglalni. A viszonyközlések a terápiás kapcsolat alakulása során folyamatosan változnak. Sikeres kapcsolat esetén a viszony személyesebbé válik, ennek megfelelõen a bizalmat, melegséget kifejezõ nem verbális megnyilvánulások gyakoribbak lesznek a terápia elõrehaladása folyamán.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A TAGOLTSÁG A kommunikáció nem valami megszakítatlan folyam, hanem a közlés árama kisebb-nagyobb egységekre tagolódik. Természetes egység a mondat. Az ennél kisebb egységekkel a nyelvészet és a pszicholingvisztika foglalkozik. Lelki betegek gyakran képtelenek arra, hogy beszédüket megfelelõen tagolják. Hiányzik a közlendõ vertikális szerkezete: nincsenek lényeges és lényegtelen részek, minden mondanivaló „egy síkban” helyezkedik el. Hiányzik a közlendõ anyag horizontális szerkezete is, a tartalmak súlyos esetben szinte véletlenszerûen követik egymást, nincs célképzet. A kommunikáció a maga természete szerint dialogikus jellegû. A partnerek megosztják egymás között a párbeszéd folyamatát. Lelki betegek dialóguskészsége beszûkült, súlyos esetben csaknem hiányzik. Ez nem csak abban nyilvánul meg, hogy beszédük eluralja a mezõt és lényegében monológ lesz a dialógusból. A partner szerény kísérletei a dialógus kialakítására kudarcba fulladnak, mivel – ha szóhoz jut is végre – a másik úgysem figyel rá, akkor is magával van elfoglalva, ha éppen csendben van. Hallgat, de nem hall. Más esetben a beteg kommunikációkészsége olyan mértékben szûkült be, hogy dialógusra emiatt képtelen. A sikeres terápia egyik fontos paramétere, mennyire sikerül a szenvedõ monológot valódi dialógussá alakítani. A magára beszûkült, másra figyelni (decentrálni) képtelen beteg kommunikációjának „átalakítása” következetes, többnyire hosszú terápiás munkát igényel. A PROMOTÍV JELLEG A közlés a másik felet befolyása alá vonja. A kommunikáció szükségszerûségébõl folyik, hogy a közlési kínálat alól nem lehet kibújni, tehát valamilyen akciót kell foganatosítani. Különösen erõs a kérdések promotív aspektusa. Már Szókratész utalt rá, hogy a kérdezõ uralma alá vonja a kérdezettet. Megkülönböztetünk szimmetrikus és aszimmetrikus dialógushelyzeteket. Az aszim-
471
metrikus helyzetben az egyik fél befolyása nagyobb, mint a másiké. A terápiás kapcsolat is aszimmetrikus jellegû. A KOMMUNIKÁCIÓ MINT PSZICHOLÓGIAI SZÜKSÉGLET Minden emberben van bizonyos mértékû közlési igény. Ennek hiánya súlyos pszichopatológiai állapot (autizmus, szkizofrénia). Jelentõsek azonban az egyéni különbségek. Amennyiben a kommunikációs kényszer az egyén szükségletét meghaladja, védekezés, elkerülõ magatartás lép fel. Ha nem lehet kitérni a kommunikáció elõl, a figyelem elkalandozik, egyre gyakrabban kihagy. A közlési, információs túltelítettség állapota manapság meglehetõsen gyakori (tömegesedés, „crowding”). Ebben az állapotban az idegrendszer aktivációja az optimális szintet meghaladja, ennek minden fiziológiai következményével (fokozott arousal, stresszbetegségek). A dialogikus viszony az emberi létezés lehetõségi feltétele. Mind a személyiség kifejlõdése, mind fennmaradása dialogikus viszonyokon keresztül valósul meg. Az én a Te által nyilvánulhat meg igazán, mert az én a másikban tárulkozik fel önmaga számára (Buber).
A BESZÉD A beszéd több, mint a nyelv. Alkalmazott nyelv, amely nem verbális jeleket is tartalmaz. Utóbbiak az írott beszédben csak elvétve nyilvánulnak meg. A beszédnek, a terapeuta legfontosabb eszközének kultúráját manapság meglehetõsen elhanyagolják. A nyelvi kifejezõ készség fejlesztése, a kisebb hibák kijavítása általában nem szerepel a pszichoterápiás képzési programokban. Pedig a szép, tiszta, érthetõ, jól artikulált beszéd a segítõ kapcsolatok egyik legfontosabb eszköze. A beszéddel kapcsolatos formai követelményeket csak röviden érintjük. A pszichoterápia ta-
472
nulása során az alábbi szempontokra ügyeljünk különösen. ¾
¾
¾
¾
Esetleges beszédhibák kijavítása alapvetõ feltétel. A hadaró, raccsoló, selypítõ terapeuta hatékonysága jelentõsen csökkenhet azáltal, hogy a beteg egyébként is esékeny figyelmét elvonja a tartalomról. Hiányos, elnagyolt artikuláció (különösen a szavak és mondatok végén) meglehetõsen gyakori beszédhiba. Túl halk vagy ritkábban túl hangos beszéd. Elõbbi a beteget fokozott figyelemre kényszeríti, utóbbi pedig agresszív benyomást kelt, ezáltal szorongást vált ki. A kellõ hangerõ pontos beállítása és megfelelõ modulálása fontos része a terapeuta beszédének. Hangsúlyos és kevésbé hangsúlyos elemek elkülönítése, ezáltal a beszéd strukturálása a beteget is struktúraalkotásra sarkallja.
A formai elemeken kívül néhány tartalmi szempont: ¾
¾ ¾
¾
Beszédünk legyen konkrét, kerüljük a túl sok elvont fogalmat. Vonatkozik ez még a kognitív terápiákra is, ahol a gondolkodási sémák eleve bizonyos elvontságot tételeznek fel. Kerüljük a homályos megfogalmazásokat. Használjunk képes kifejezéseket, metaforákat. Kerüljük a szakzsargont. Az érzelmi életre vonatkozó beszéd során igyekezzünk az adott érzést minél több kifejezéssel visszaadni. Segítségünkre lehetnek a betegtõl eltanult, sajátos egyéni fordulatok. Lehetõség szerint alkalmazkodjunk a kliens nyelvi szintjéhez. Figyeljük meg a beteg privát nyelvét és esetenként éljünk vele. Ne használjunk olyan kifejezéseket, amelyeket õ nem vagy nem pontosan érthet. Ugyanakkor beszédünk nem lehet leereszkedõen „álprimitív”. Nem volna helyes, ha a terapeuta pl. a drogfogyasztó szubkultúra nyelvét használná a fiatalokkal való foglalkozás során.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A NYELVI TÉRKÉPEK A beszédben az egyes érzékszervi modalitások között egyéni hangsúlyeltolódások vannak. Egyesek vizuális kifejezéseket használnak, mások inkább akusztikusakat, ismét mások szomatoszenzorosakat. A vizuális típus valamely érzelmi állapotát pl. a „ragyogó”, kifejezéssel adja vissza („X ragyogó elõadást tartott”). Másvalaki ugyanebben a helyzetben a következõt mondja: „hallatlanul jó elõadás volt”. Ismét más: „az elõadás egészen elvarázsolt”. A terapeuta jól teszi, ha figyelembe veszi ezeket a preferenciákat és szóhasználatában idomul a pácienshez. Kimutatták, hogy a beszéd tonalitása és a spontán keresõ szemmozgások iránya kapcsolatban van az érzékszervi preferenciával. Erõteljes tonalitás és horizont feletti keresõ szemmozgások: vizuális preferencia. Közepes tonalitás és a horizontnak megfelelõ szemmozgások: akusztikus preferencia. Alacsony tonalitás és alacsony fekvésû szemmozgások (fõleg jobbra): kinesztéziás, szomatoszenzoros preferencia. (A balra irányuló alacsony szemmozgások inkább akusztikus kódok iránti érzékenységre utalnak.) A terápiás ülések során a spontán szemmozgások síkját jól lehet észlelni, s a fentieket a beszédben érvényesíthetjük.
A kommunikáció csatornái Csatornának nevezzük a jelek egyezményes rendszerét. A verbális csatorna fogalmakat használ, amelyek kategóriák, és a valóságról mozaikszerû képet adnak. Az emberi megismerés e kategóriák segítségével történik. A kategóriák végsõ soron mentális konstruktumok, amelyek az információk egy-egy tartományát rögzítik. A nem verbális csatornákon ezzel szemben nem kategoriális információátvitel történik. A vokális csatorna pl. a hangerõ segítségével az érzelmi állapotok folyamatos átmeneteit képes közvetíteni. Az információelméletbõl kölcsönözve: a verbális kommunikáció a digitális, míg a nem verbális közlés az analóg jelátvitel példája lehet.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
473
A VERBÁLIS CSATORNA
A MÉLYSÉGI DIMENZIÓ
Bár a verbális közlés kategoriális jellegû, a kategóriák határai esetenként meglehetõsen bizonytalanok és egyénenként is változóak. Egyesek fogalmai különösen képlékenyek. A pszichopatológiában számos olyan állapotot ismerünk, amelyben a fogalmak határai felbomlanak, és nemegyszer a beteg teljesen „privát” nyelvet használ (pl. schizophasia). Enyhébb esetben csak „homályos” (unklar) gondolkodásról beszélünk. Mentális betegségek enyhe szubklinikus formáiban is feltûnhet az egyén nyelvének pontatlansága, a fogalmak homályossága.
A felszínen megjelenõ zavarok a beteg aktuális érzelmi állapotáról árulkodhatnak. A verbális közlések hátterében azonban meghúzódik egy olyan réteg, amely a személy állandó jellegû beállítódásairól árulkodik. Ez a mély struktúra befolyással van arra, ami a felszínen megjelenik. Kóros esetekben e mélyebb struktúrák az egyénnek a valósághoz és önmagához való torzult viszonyát fejezik ki. A kognitív terápiák éppen ezeket a torz viszonyokat próbálják korrigálni.
A SZABÁLYOS–SZABÁLYTALAN DIMENZIÓ A beszéd egységes folyamat. A nyelvi szabályok alkalmazása bizonyos hibaszázalékkal valósul meg. A túlzottan szabályos, hibátlan (nyomdakész) beszéd nemegyszer valamely kóros állapotot tükröz. Szkizofrén betegek családjában a kommunikáció stílusa néha túlzottan is szabályos. Kényszeres betegek is hasonló stílusban beszélnek. A lezárt, kerek, egész mondatok nem adnak lehetõséget a másik félnek a bekapcsolódásra, a változtatásra, a korrekcióra. A nyelvtani szabályok alkalmazásának bizonyos hibaszázalékát adaptív jellegûnek tarthatjuk. Az átlagnál nagyobb százalékban elõforduló hibák ugyancsak kóros állapotra utalhatnak. Mahl tanulmányozta behatóan ezeket a hibákat, és a szorongás és feszültség jelének tartotta. A fõbb zavarjelek a következõk: ¾ hibás szó, ¾ elvétés (nem megfelelõ kifejezés használata), ¾ hosszú szünet, ¾ ismétlés, ¾ dadogás, ¾ hibás szórend, ¾ befejezetlen mondat.
A következõ mondatok pl. nem csupán egy helyzetrõl tudósítanak, hanem elárulnak valamit a személynek önmagához való viszonyáról is. „És akkor odajött a fõnök. Láttam, hogy nagyon dühös. Mindjárt tudtam, hogy megint engem fog letolni”. A „megint” kifejezés utal valami általános szabályra, amely a személynek önmagával kapcsolatos beállítódásáról árulkodik (pl. „én olyan vagyok, akit mindig letolnak”).
A pszichoterápia során lényegében ezeket a mélyebb rétegeket kutatjuk. Jól vezetett terápiás ülés során a beteg keveset szól felszínes dolgokról és elsõsorban önmagával foglalkozik. A fenti mondatra adott helyes terapeuta-reflexió tehát nem az, hogy „na és, miért volt dühös a fõnök?” vagy ehhez hasonló, tényekre irányuló kérdés. Helyesebb, ha a terapeuta a következõképpen reflektál: „szóval mindig ön húzza a rövidebbet”. A „tények” helyett a terapeuta tehát a „lényeget” keresi, arra reflektál és partnerét is arra készteti reflexióival, hogy a „lényeges” dolgokról beszéljen. Ezáltal juttathatjuk betegünket önmaga alaposabb megismeréséhez.
A NEM VERBÁLIS CSATORNÁK A beszéd a nem verbális csatornák által összehasonlíthatatlanul több, mint a nyelv. Nem véletlen, hogy az olvasási kultúra helyett az elektronikus médiumok nyomulnak elõtérbe, hiszen a kommunikáció nem verbális csatornáit is képesek
474
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
közvetíteni (egyben befolyásuk alá vonni). Az olvasás ezzel szemben a nem verbális csatornákat az olvasó fantáziájának mûködésére bízza, ezáltal õt aktív együttmûködésre készteti. A NEM VERBÁLIS CSATORNÁK FUNKCIÓI A beszéd a nem verbális csatornák által válik élõvé és egyénivé. A személy ugyan felismerhetõ az írott szöveg alapján is, az azonosítás kulcsai azonban a metakommunikáció területére tartoznak (szóhasználat, szövegkörnyezet, utalások stb.). Míg a beszélõt egy-két szó után azonosítani tudjuk, az írott szöveg alapján ez néha csak hosszas elemzéssel lehetséges. ÉRZELMEK ÉS ATTITÛDÖK KIFEJEZÉSE A nem verbális csatornák legfõbb funkciója az, hogy kifejezik az egyén érzelmi viszonyulásait mind a témához, mind a befogadóhoz, mind a szituációhoz. A nem verbális kódok (pl. mimika) alapján egy kultúrán belül általában 7-8 féle érzelmi állapotot tudunk elkülöníteni. Az érzelmi kifejezések iránti fogékonyság a személy konstans sajátossága (érzelmi érzékenység). Az egyén attitûdjeit a nem verbális közlések sokkal hatékonyabban közvetítik, mint a verbálisak. Egy kísérlet során a betanított szereplõket arra kérték, hogy verbális megnyilatkozásaikkal ellentétes nem verbális közléseket tegyenek. Pl. a kísérleti személy felsõbbrendû, gõgös nyilatkozatokat tett, ugyanakkor fejét lehajtotta, halkan, szerényen beszélt, félénk mosolyt mutatott stb. A képmagnóra felvett jelenetet megfigyelõk egy csoportja elõtt lejátszották. Kiderült, hogy a nem verbális jelzések 4,3-szer nagyobb szerepet játszottak az értékelésekben, mint a verbálisak. Mehrabian szerint az attitûdök kommunikációjában az egyes csatornák eltérõ súllyal vesznek részt. Észlelt attitûd = 0,07 verbális + 0,38 vokális + 0,55 mimikai jelzés. Az érzelmi jelzések és az arckifejezés között olyan szoros a kapcsolat, hogy a megfelelõ izmok mûködte-
tésének hatására magát az érzelmet is átéljük (Ekman). Ha pl. mosolyt tudunk kiváltani páciensünknél, ennek érzelmi következménye is van.
ILLUSZTRATÍV FUNKCIÓ A nem verbális csatornák a szóban forgó közlés anyagát kiemelhetik, „aláhúzhatják” vagy ellenkezõleg, jelentõségét mérsékelhetik. A hangsúly, a tonalitás, a szünet mindegyike alkalmas ennek a funkciónak a betöltésére („jelentõségteljes szünetet tart”). Az illusztratív funkció egyben a beszéd (és ezáltal a gondolkodás) vertikális strukturálásához járul hozzá). SZABÁLYOZÓ FUNKCIÓ A kommunikáció folyamatának irányításáról van szó. A beszéd indítása, leállítása, a párbeszéd során a beszéd átadása stb. a nem verbális csatornákon történik. A tekintetváltás játssza a legfontosabb szerepet. Ha pl. a „folytasd” instrukciót akarjuk kifejezni, beszéd közben kérdõen nézünk partnerünkre. A „hagyd abba” utasítás esetén tekintetünket elfordítjuk, nem reagálunk többé stb. Ezt a funkciót csatornavezérlésnek is nevezzük. ADAPTÍV FUNKCIÓ Elsõsorban a kommunikációs helyzethez való viszonyunkat fejezzük ki (pl. érdeklõdés vagy ellenkezõleg, unalom). Pl. egészen más a gyermek kommunikációja a szülõ korholása közben, a szülõi tekintély nyomása alatt (kényszerhelyzet), mint a társai között játszadozva. CSOPORTHOZ TARTOZÁS Egyes nem verbális jelekkel kifejezésre juttatjuk valamely közösséghez, csoporthoz, szubkultúrához, társadalmi osztályhoz való tartozásunkat. E jeleket általánosságban emblémáknak nevezzük (jelvény, az öltözködés stílusa, formaruha, sajátos, a csoportra jellemzõ nyelvezet használata).
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A nem verbális csatornákon az egyes funkciók összetett módon valósulnak meg. E funkciók három nagyobb tartományba rendezõdnek: 1. közvetlenségi jelzések (rokonszenvet vagy ellenszenvet fejeznek ki): – szemkontaktus, – testfordulat (el- vagy odafordulás), – a test elõrehajlása, – személyközi távolság, – érintés; 2. ellazulás jelei (státust, a helyzet kontrollját fejezik ki): – a test oldalra dõlése, – karok összefonása vagy nyitása, – a felsõtest ellazítása, – a kezek laza tartása, – a lábak egymáson való átvetése; 3. aktivitási jelzések (kommunikációra való nyitottságot fejeznek ki): – a gesztikuláció mértéke, – láb- és fejmozgások, – fejbólintások, – kellemes arckifejezés, – hangerõ, beszédsebesség és intonáció. Ez a három dimenzió egyébként megfelel az Osgoodféle szemantikai dimenzióknak (értékelés, erõ és aktivitás).
A VOKÁLIS CSATORNA A beszédhez szorosan kötõdõ, rendkívül fontos csatorna. A rádióból hallott, vagy magnófelvételen rögzített beszéd, a telefonkommunikáció a vokális csatornát is közvetíti. A vokális csatorna elemei: ¾ hangnem (határozott, parancsoló, szeretetteljes, barátságos stb.), ¾ hanghordozás (vagy tonalitás: hangos, erõteljes, lágy, halk stb.), ¾ hangsúly, ¾ ütem (gyors, kapkodó, lassú, megfontolt stb.), ¾ lejtés (ereszkedõ inkább szomorúságot, emelkedõ pedig érdeklõdést fejezhet ki), ¾ szünet.
475
Az állatok kommunikációjában a hangnem és a hanghordozás variációi különösen nagy szerepet játszanak. A vokális csatorna jelentõségét aláhúzza az a tény, hogy segítségével a közölt anyagot a verbális tartalommal ellentétesre is fordíthatjuk. Pl. gunyoros hangsúllyal mondott szöveg az ellenkezõjét jelentheti annak, amit a szavak kifejeznek (próbáljuk meg a „Kovács nagyon derék ember” mondatot különbözõ hangsúlyokkal elõadni). A pszichoterápiás kommunikációban a szünetnek is jelentõsége van. Nem javasoljuk azonban a szünetek kínosan hosszúra nyújtását, ami a betegben indokolatlan szorongást kelthet. A vokális csatornának kiemelt jelentõsége van a szuggesztív kezelések során. A hipnózis indukciójában a vokális csatorna szinte fontosabb, mint maga a verbális közlés.
A MIMIKA A mimikai kód a segítõ kapcsolatokban különösen fontos. A nervus facialis által innervált mimikai izmokon kívül ide tartoznak a szemmozgások, a tekintetváltás, ill. a fej mozgásai is. A pszichoterápia az esetek nagy részében a mimikai csatorna bevonásával történik (kivéve pl. a klasszikus pszichoanalízis esetét). A tekintetváltást – fontosságára való tekintettel – akár külön csatornaként is kezelhetjük (gaze behaviour). A szemek mozgása a kommunikáció során elsõsorban a partnerrel kapcsolatos érzelmi viszonyt fejezi ki. A terapeuta tegye lehetõvé, hogy kliense szabadon megválaszthassa a tekintetváltás gyakoriságát és idõtartamát. Ennek megfelelõen kell, hogy elhelyezkedjenek. Nem helyes, ha a terapeuta a betegével homlokegyenest szemben ül, mivel így tekintetét szinte fogva tartja. Legmegfelelõbb, ha a partnerek szagittális síkja mintegy 120 fokos szöget zár be. Ilyen módon a beteg nyugodtan félrenézhet, ha akar, de tekintetváltásra is lehetõsége nyílik.
476
Pszichológiai jelentõsége van a pillacsapások gyakoriságának is. A verbális közlés érzelmileg hangsúlyosabb részeinél ugyanis a pillacsapások megszaporodnak. Érzelmi szempontból fontos jel továbbá a szemek könnybelábadása. A terapeutának érzékelnie kell egyrészt, hogy milyen mértékû tekintetkontaktus optimális a beteg aktuális állapotában. Másrészrõl viszont finoman bátorítania kell a kontaktusfelvételt. A mimikai kód másik fontos eleme az arcizmok mozgásával kapcsolatos. Különösen a mosolynak van jelentõs szerepe a terápiás légkör megteremtésében. A mosoly promotív ereje kifejezett: a partnert viszontmosolyra készteti. Súlyosabb állapotban lévõ betegek viszontmosolyra nem képesek. A MOZGÁSOS KÖZLÉSI CSATORNÁK E gyûjtõnéven a következõ (akár önállóan is tárgyalható) csatornákat foglaljuk össze: ¾ a gesztusok (pantomímia, a kéz és a fej mozgásai), ¾ a testtartás és testhelyzet („posturalis” közlések), ¾ proxémikai jelek (a térköz szabályozása), ¾ a kinezika (a mozgás stílusa), ¾ az érintés. Pszichoterápiás helyzetben elsõsorban a gesztusoknak, valamint a testtartásnak van jelentõségük. Megkülönböztetünk nyitott és zárt gesztikulációt (és ezek közötti átmeneteket). Nyitott gesztusok esetén a kar mozgásai szélesek, a tenyerek felfelé fordulnak és nyitottak. Zárt gesztusok esetén a karok a test mellett maradnak, és a tenyerek lefelé fordulnak. Elõbbi esetben a fej tartása egyenes, utóbbi esetben inkább lehajtott. A zárt pantomimika ezenkívül kis amplitúdójú mozgásokból áll. Kívánatos, hogy a terapeuta gesztusai nyitottak legyenek, annyira, amennyire ez a kliens számára még nem zavaró.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Amennyiben a helyzet lehetõvé teszi, a térköz szabályozást is bízzuk a kliensre. Hall kutatásaiból tudjuk, hogy a térközszabályozás szigorú törvényeknek engedelmeskedik. Gátolt, félénk betegek szívesen vesznek fel nagyobb távolságot, amennyiben erre módjuk van. A pszichoterápiák sajátos csoportjában az ún. nem verbális terápiák esetén az egyes csatornáknak speciális jelentõségük van. Az eddig tárgyaltakon kívül a testtartással, a mozgással, a testi érintéssel kapcsolatos gyakorlatok is a terápiás foglalkozások részét képezik. KULTURÁLIS JELEK A terápiás gyakorlat szempontjából jelentõsége lehet az öltözködésnek, kozmetikai szerek használatának. Pl. a javulóban lévõ beteg öltözködésének változásán állapotát nyomon kísérhetjük. Erõteljes érzelmi kötõdés az öltözködés által is kifejezésre juthat. VEGETATÍV JELEK Orvosi pszichoterápia esetén célszerû, ha a betegen közvetlenül megfigyelhetõ, a vegetatív idegrendszer által kiváltott testi reakciókat is kommunikatív jelként fogjuk fel. Ilyen értelemben beszélhetünk vegetatív csatornáról. Ezeket a jeleket célszerû szervrendszerek alapján csoportosítani. A pszichoterápia során megjelenõ érzelmi állapotokat kísérõ testi jelek a legkülönbözõbb szerveken megjelenhetnek. Bizonyos fokig egyéni, hogy kinek melyik szerve „beszél” elsõsorban. E változások hátterében a központi idegrendszeri aktiváció fokozódása áll, amely a szorongásnak is fiziológiai alapja. Lényegében tehát a szorongás testi jeleirõl van szó. Mindezekrõl részletesen a Pszichopatológia c. 5. fejezetben esett szó.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A METAKOMMUNIKÁCIÓ A metakommunikáció közlés a közlésrõl (mint a számítógépes utasítás). Viszonyokat fejez ki, melyek megjelenhetnek mind a verbális közlésben, mind a nem verbális csatornákon. Sõt, a nem verbális csatornák közlései lényegében mind a metakommunikáció területére tartoznak. Metaközlés azonban verbálisan is kifejezõdhet (pl. amikor a beszélõ a szóhasználat segítségével egy személyhez fûzõdõ viszonyát is kifejezi (pl. valakit szokásától eltérõen „pasasként” aposztrofál). VISZONY A BEFOGADÓHOZ A közlés stílusa egyben kifejezi partnerünkhöz fûzõdõ viszonyunkat is. A terápiás kapcsolat egyik alapja, a feltétel nélküli elfogadó magatartás elsõsorban a terapeuta metakommunikációjában jut kifejezésre. Ilyen módon verbális megnyilvánulásaink egyben elfogadó üzenetet hordoznak. Ez a pozitív jelzés egyúttal operáns módon megerõsíti a páciens magatartásának kedvezõ irányú változását. VISZONY A TARTALOMHOZ Számtalan módja van annak, hogy kifejezzük, ha a dolog számunkra fontos vagy ellenkezõleg, érdektelen. Egy-egy ajakbiggyesztés elég ahhoz, hogy kérdõjelessé tegye mindazt, amit a szavak egyébként kifejeznének. A humor lényegében ezen alapul, állandó játék a metakommunikatív csatornákon. Metakommunikációval fejezzük ki a pszichoterápiában a fontos–kevésbé fontos mondanivalóra való utalásainkat. VISZONY A SZITUÁCIÓHOZ A kommunikatív kapcsolatban szerepeinket hordozzuk, amelyek a metakommunikációban ki-
477
fejezésre jutnak. A terapeuta szerep meghatározott közlési módokat ír elõ, más társadalmi szerepekben más nyelvezetet és stílust használunk. Kifejezésre juttatjuk, ha az adott helyzetben domináns vagy ellenkezõleg, alárendelt szerepet játszunk (pl. katonaság).
Az orvos–beteg kommunikáció néhány sajátossága Az orvosi pszichoterápia során is teljes orvosi kompetenciánkkal veszünk részt a gyógyító folyamatban. Jogilag is orvosi felelõsséggel tartozunk, még akkor is, ha kizárólag pszichoterápiát folytatunk. Az orvos köteles betegét testileg is a szakma szabályai szerint megvizsgálni. Vagyis a beteggel való testi kontaktusfelvétel kivételes szabályoknak van alávetve. Az orvos–pszichoterapeuta többnyire olyan betegeket vesz kezelésbe, akik folyamatosan gyógyszeres kezelés alatt állnak. Más esetben a pszichoterápia mellett gyógyszeres kezelés szükségessége is felvetõdik, és maga a pszichoterapeuta javasolja a gyógyszert. Az orvos–pszichoterapeuta gyakran olyan betegekkel foglalkozik, akik kizárólag testi betegség tudatában élnek. Ilyen esetekben a szomatikus gyógykezelés mellett pszichoterápiás hatást fejthetünk ki nem pszichoterápiaként definiált orvosi beszélgetéssel. Arra törekedjünk, nehogy a beteg elutasítsa a kezelést, mondván, hogy neki nem a lelkével van baja („én nem vagyok bolond”). Az orvosi pszichoterápiában érvényesülõ szakmai szabályok lényegében nem különböznek az orvosi hivatás szabályaitól. A pszichoterápiára vonatkozó speciális etikai elveket a Pszichoterapeuták Etikai Kódexe (Pszichoterápiás Tanács, 1993) tartalmazza.
478
A pszichoterápia alapfeltételei A pszichoterápia végzése követelményeket támaszt a szakemberrel szemben azon túlmenõen is, hogy a szakterület elméleti és gyakorlati (készségbeli) ismereteivel tisztában legyen. A pszichoterápia segítõ kapcsolat, amely a szakember személyének intenzív bevonódását tételezi fel. Az alapkövetelményeket a személlyel szemben határozzuk meg, éspedig 1. a kommunikatív készségekkel, 2. az attitûdökkel és 3. a terapeuta személyiségével kapcsolatosan. A pszichoterápia alap- (vagy bázis-) feltételeit sokan, különféle megvilágításban fogalmazták meg. A pszichoanalitikus iskola a kapcsolatra helyezi a hangsúlyt. A kapcsolatban érzelmi folyamatok (indulatáttétel és viszont-indulatáttétel) jelennek meg, a terápia lényeges része ezek elemzése. A tanuláselméleti megközelítés szerint a pszichoterápia keretében optimális feltételeket kell teremtenünk a kóros viselkedésformák újabb, adaptívabb magatartásmódokkal való helyettesítésére. A pszichoterápia alapfeltételeit legkönnyebben a személyközpontú megközelítés fogalomrendszerével írhatjuk le. Carl Ransom Rogers munkásságának jelentõs része a pszichoterápia alapfeltételeivel kapcsolatos kutatása és az iskolája által kimunkált fogalmak a segítõ kapcsolatok elméletének közkincsévé váltak. A pszichoterápiás alapfeltételeknek kissé tágabb teret szentelünk, mivel ezeken alapulnak az orvosi pszichoterápia legegyszerûbb, minden orvos által gyakorolható (gyakorolandó) változatai, mint a „pszichoterápiás betegvezetés”, a „szupportív terápia” vagy az „orvosi beszélgetésnek” nevezett módszer (Szõnyi).
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció Rogers eredetileg, 1942-tõl az érzések visszatükrözésének (reflecting of feelings) nevezte a terapeutának azt a törekvését, hogy a páciens (kliens) érzéseit felfogja, megértse és azokat vissza is jelezze, tükrözze számára. Rogers tanítványai vezették be az empátia kifejezést, és leggyakrabban ma is ezt a fogalmat használjuk. A görög eredetû szó együttérzést, „benne-érzést” fejez ki. Az empátiás viselkedésnek a visszajelzõ, tükrözõ oldalát is hangsúlyozzuk. Röviden verbalizációnak nevezzük a terapeuta vagy segítõ fél kommunikációjának azt a sajátosságát, hogy a segített fél érzéseit, vágyait megérti és pontosan megfogalmazza. Az empátia és a verbalizáció tehát ugyanannak a magatartásnak két oldala. Az empátiával rendelkezõ terapeuta nem csupán a felszínen megjelenõ manifeszt tartalmakra reagál. Képes felfogni a kliens verbális megnyilvánulásainak érzelmi–motivációs hátterét is. Milyen formában jelennek meg ezek? Ha az illetõ szavakban is érzésekrõl, vágyakról beszél. Vagy ha személyes, jelentõs élményekrõl számol be. Máskor értékel, jellemez dolgokat, eseményeket, személyeket. Érdeklõdést fejez ki. Fontos személyekhez fûzõdõ kapcsolatairól beszél. Különösen fontos az olyan beszéd, amikor az egyén önmagát jellemzi, önképével foglalkozik. Az empátiás magatartás fogalmát negatív oldalról is körüljárjuk. Mit nem tesz a megfelelõen viselkedõ terapeuta? Nem szólít fel, nem utasít helyre, nem kér konkrét beszámolókat. Nem rendelkezik, nem ad tanácsokat, nem kritizál, nem tesz szemrehányást stb. Az empátiás beszélgetés során kérdéseket ritkán teszünk fel. Nem explorálunk, nem információkat gyûjtünk. Természetesen ezek a tanácsok inkább csak iránymutatásként értékelendõk. Az orvosokat és pszichológusokat arra képezik ki, hogy célirányos kikérdezéssel (anamnézisfelvétel) diagnózist állítsanak fel, és ennek alapján végezzék a terápiát. A diagnosztikai és a
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
terápiás beszélgetés jelentõsen eltér egymástól. A terápiás vagy segítõ beszélgetés természetesen feltételezi, hogy a kapcsolat a diagnosztikai fázison már túljutott. A kezdõ terapeuták állandóan kérdéseket tesznek fel, információkat gyûjtenek, explorálnak. Nagyon nehéz magatartásukat átformálni, hogy ne újabb és újabb adatokat keressenek, hanem a közölt anyagra figyeljenek jobban. Annak „mélységeit” próbálják kiaknázni. A terapeutának arra az információra kell támaszkodnia, ami rendelkezésére áll, és abból kell kiindulnia. Az exploratív magatartás leginkább kérdezõ stílus formájában nyilvánul meg. Kérdést sokféle formában tehetünk fel. Akárhogy is legyen, a kérdezés a felek közötti viszonyt eleve egyenlõtlenné teszi. A kérdezõ „hatalmi” pozícióra tesz szert, a kérdezett kiszolgáltatottá válik, nemegyszer szinte megszégyenül. A kérdés többnyire kényszerpályára állítja a kérdezettet. Különösen az eldöntendõ kérdések (zárt kérdések), ahol csak igen–nem válasz lehetséges. A kérdezõ fejében lévõ elõzetes elképzelést akár „rá lehet kérdezni” a másikra. Nemritkán látjuk, hogy a válaszoló már nem is azt mondja, amit gondol, hanem amit a kérdezõ elvár tõle. Az empátia tanulása tehát figyelmi tréning, a figyelem beállítódásának megváltoztatása. Az exploráló, kikérdezõ terapeuta figyelme részben önmagára irányul, valamely összefüggõ rendszert akar kidolgozni páciense kapcsán. Ez a rendszer lehet valamely orvosi, diagnosztikai elképzelés vagy valamilyen egyéni teória a másik bajainak feltételezett eredetérõl. A pszichoterápiában a beszélgetés ezzel szemben a páciens törvényszérûségei szerint halad, mivel a terapeuta a visszajelzéseibe semmilyen „idegen elemet” nem visz bele. Az empátiás terapeuta figyelme tehát teljes egészében a másikra irányul. Csak így lehetséges, hogy a közlések rejtett tartalmait is felfogjuk. Nézzünk egy példát. Oktatási gyakorlaton egy páciensmegnyilatkozást olvastam fel, és kértem a kollégákat, reflektáljanak az elhangzottakra. Beteg: Nos, már akkor is, ha csak a fõnök ajtaja elõtt állok vagy ha fel kell õt hívnom – igen –, hát a legszíve-
479
sebben eltûnnék onnét vagy szeretnék száz méterrel a föld alá süllyedni –, én mondom önnek, ez rettenetes, és tudom, hogy õ semmi rosszat sem tesz nekem… Exploratív típusú reflexiók: – Igazában miért fél a fõnökétõl? – Más tekintélyes személytõl is ennyire retteg? – Maga is úgy érzi, hogy ez a félelem túlzott, miért nem szedi össze magát! – Biztos abban, hogy a fõnöke nem árthat önnek? – Mióta érzi ezt a félelmet? stb. Empátiás válaszok: – Szóval rettenetesen fél a fõnökétõl, és ez annál érthetetlenebb, mivel õ semmi rosszat nem tesz önnek. – Elviselhetetlen, hogy fõnökének még a hangjától is retteg, és nem érti miért, hiszen õ nem árt önnek… A példák jól megvilágítják a kétféle reagálás közti különbséget. A páciens nagy kínokat okozó szenvedésérõl számol be. Lehet, hogy önmagával is sokat küszködött, mire arra az elhatározásra jutott, hogy segítséget kér valakitõl. Az exploráló terapeutának mindez nem elég (pedig lehet, hogy kliense az adott pillanatban a föllelhetõ maximumot nyújtja). Õ további információkat kér. A páciens oldaláról ez olyan érzéssel járhat, hogy „neki még ez sem elég, pedig én a legrejtettebb kínokat adtam elõ”. Vagy mint a 3. mondatban, a terapeuta kioktat, rámutat arra az ellentmondásra, amely a beteg számára is érthetetlen. Visszadobja a labdát, „szedd össze magad, oldd meg magad”. Az exploráció eltereli a figyelmet a lényegrõl, amelyet a közlés tartalmaz: érthetetlen, elviselhetetlen félelem egy nem rossz szándékú fõnöktõl.
Az eddigiekbõl már következik, hogy az empátiát úgy is meghatározhatjuk, mint a nem verbális és metakommunikatív közlések felfogásának, tudatosításának (és visszajelzésének) képességét. Az empátia nem passzív figyelés, hallgatás, megértés, nem csupán appercepció. A segítség éppen abban áll, hogy a felfogott, megértett anyagot saját magunk is feldolgozzuk, tisztázzuk, rendezzük, strukturáljuk. E feldolgozás után „jelentjük azt vissza” partnerünknek. Vagyis „helyette” dolgozunk, ezáltal segítjük õt ahhoz, hogy benne kavargó, szenvedést okozó, strukturálatlan élményeit „feldolgozza”, rendezze, ezáltal azok kezelhetõvé és kevésbé zavaróvá váljanak számára.
480
Ezért is mondjuk, hogy a terapeuta helyettes információfeldolgozó. Nézzük pl. a következõ beszélgetést, amikor a beteg megérkezik az órára és leül a megszokott helyére. Kliens: Szörnyû pocsék idõ van ma. Terapeuta: Nem szereti az ilyen hideg, zimankós idõt. Kliens: Utálom. Egész nap a hatása alatt vagyok. Terapeuta: Így tûnik, közérzete nagymértékben függ az idõjárástól. Kliens: Persze, labilis vagyok, mint az idõjárás.
Már az elsõ terapeuta-reakció mutatja, hogy bennünket nem az idõjárás érdekel. Nem azt mondjuk, hogy valóban, pocsék az idõ. A terapeutát a kliens viszonyulásai érdeklik. Látjuk, mint halad a beszélgetés a külsõ dolgokról a belsõk felé, s a harmadik megnyilatkozás már az önképpel kapcsolatos, a beteg önmagáról alkotott véleményt nyilvánít. A páciens aktuális befogadóképességét meghaladó visszajelzés nem pozitív hatású, inkább frusztrációt eredményez. Partnerünk visszavonul, közlései felszínesebbé válnak. Fontos tehát, hogy visszajelzéseink ne kategorikus ítéletek legyenek, hanem „hipotézis-megajánlások”. A terapeuta-reagálás elemi szintje nem több, mint aktív figyelés és ennek idõnkénti visszajelzése („ühüm”, „értem”, „igen”) vagy csak egyszerû fejbólintás, odafordulás, tekintetváltás. Háttércsatornának is nevezik ezt a jelzést, amely csak anynyit jelent: „itt vagyok, figyelek”. Az aktív figyelés ezért bármely külsõdleges kliens-megnyilvánuláshoz is kapcsolódhat. A visszajelzés egy másik típusa nem más, mint a hallottak egyszerû újrafogalmazása, esetleg csak eltérõ szórenddel vagy még azzal sem (parafrázis). Nagyon értékes lehet, jelzi, hogy „figyelek, értem, sõt magamba szívom a szavaidat”. Saját szavaink visszahallása erõteljes objektiváló élmény, hasonló, mint amikor magnóról halljuk vissza mondatainkat. Már nem teljesen ugyanazok, távolibbak, a fájdalom nem fáj annyira, a szégyen kevésbé mardosó stb. Ha a terapeutának
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
más gondolata nincs, nyugodtan alkalmazhat parafrázist. A visszajelzések egy további típusa az elhangzott anyagnak csak valamely külsõ vonatkozásához kapcsolódik, vagy ha érint is belsõ élményeket, azoknak csak valamely részét ragadja meg. Egy további, magasabb szintje a visszajelzéseknek, ha az elhangzottakat általános összefüggésbe állítjuk, az itt és mosttól elvonatkoztatva a személyre idõdimenziótól független megállapításokat teszünk. A verbalizáció mérése olyan kutatási eredményekre vezetett, amelyek a gyógyító beszélgetés hatásának mélyebb megértését teszik lehetõvé. Csak egyetlen alapvetõ megállapítást emelünk ki: a terapeuta verbalizációjának színvonala és a gyógyító folyamat eredményessége között szoros kapcsolat áll fenn. Ez az összefüggés a becslõmódszerekkel és a kérdõíves módszerekkel egyaránt kimutatható. Az empátia tehát közvetlenül terápiás hatékonysággal rendelkezik.
A pszichoterapeuta „filozófiája”: a feltétel nélküli elfogadás A feltétel nélküli elfogadás (röviden: elfogadás) koncepciójában olyan követelményeket foglalunk egybe, melyek a terapeuta beállítódásait érintik, felfogását az emberrõl, értékekrõl, az életrõl általában. Egyszóval, ahogy Rogers is megfogalmazta, a terapeuta „filozófiájáról” esik szó. Maga a fogalom ugyancsak hosszú fejlõdés során csiszolódott és formálódott. A segítõ kapcsolat nem lehet eredményes, ha a terapeuta nem képes értéket látni a másikban, ha nem rendelkezik azzal a mély és szilárd meggyõzõdéssel, hogy minden ember – még a legnyomorultabb is – értékek hordozója. Az értékek elfogadása feltételek nélküli, azaz nem függ attól, hogy az illetõ mit tesz vagy mond, hogyan viselkedik itt és általában. Ez a felfogás csak akkor lehet terápiás értékû, ha közvetíteni is tudjuk a másik felé.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A fogalmat általában három összetevõre szokták bontani: 1. pozitív érzelmi odafordulás, 2. non-direktivitás, 3. feltételnélküliség. Az egyes szerzõk az elfogadás más és más elemét hangsúlyozzák. Az elfogadás, bár érzelmi mozzanatokat tartalmaz, nem azonos a személyek közötti vonzalom szociálpszichológiai fogalmával. A vonzódást számos, a személyekben rejlõ tulajdonság képes kiváltani. Ezek lehetnek külsõ testi tulajdonságok, tekintély, tudás stb. Esetenként még a személy hibái is vonzóak lehetnek. A vonzalomnak ez a formája tehát nem feltétel nélküli, éppen hogy feltételes. Az elfogadó magatartás nem függvénye a másik személy ilyen vagy olyan tulajdonságának, cselekedeteinek. Nem ennek vagy annak a tulajdonságnak szól, hanem magának a személynek, aki önmagában érték. A személyközi vonzalom az érzelmi adok-veszek kölcsönös egyensúlyán alapul, kommerciális jellegû. A feltétel nélküli elfogadás lényegéhez tartozik, hogy nem feltétele a viszonosság. Az érzelmi melegség mozzanata a terapeuta sajátos figyelmi beállítódását jelenti a kliensben megnyilvánuló, többnyire rejtett értékmozzanatokra, amelyeket adott esetben visszajelezni is képes. Az érzelmi melegséget fõképpen a nem verbális közlési csatornák közvetítik. Mindenekelõtt a mosoly jelentõségét emeljük ki. Igazolták, hogy a mosoly jellege, gyakorisága és intenzitása jelzi legpontosabban a terapeuta betegével kapcsolatos beállítódásait. Az érzelmi melegség közvetítésében a hangszín, a hanghordozás is jelentõs. Ugyancsak fontos, hogy gesztusaink nyitottak, elfogadóak legyenek. A feltétel nélküli elfogadás fogalmát érdemes negatív oldalról is körüljárni. A terapeuta ¾ nem értékeli (mint egy bíró), fõleg nem értékeli le betegét, nem kritizálja, ¾ saját egyéni nézeteit, problémáit nem viszi bele a beszélgetésbe,
481
¾ ¾ ¾ ¾ ¾
betegét nem beszéli túl, nem irányít, nem türelmetlen, nem hûvösen távolságtartó, nem gúnyolódik (a beteg háta mögött sem).
Oktatás közben gyakran felmerül a kérdés: „hogyan fogadjam el az illetõt, amikor ezzel és ezzel a megnyilvánulásával egyszerûen nem tudok egyetérteni”. Vagy: „erkölcsi szempontból ez számomra elfogadhatatlan”. A feltétlen elfogadás a személynek szól, nem pedig egyik vagy másik tulajdonságának, vagy cselekedetének. Reagálásunk struktúrája a következõ lehet: „én valószínûleg másként ítélem meg (járnék el), de értem (próbálom megérteni), miért jutott erre az álláspontra (miért tette ezt és ezt)”. A személy összehasonlíthatatlanul több, mint egyes cselekedetei. Az elfogadásnak ez a módja tehát egy olyan meggyõzõdést tételez fel, hogy az emberi személy önmagában érték. Itt a tudáson túlmutató személyes meggyõzõdésrõl, hitrõl van szó, amely a terapeuta filozófiai állásfoglalásának része. Ehhez tartozik a személy fejlõdésébe, változásra való képességébe vetett meggyõzõdés is. A személy iránti elkötelezettség nélkül terápia nem végezhetõ, csak valami szánalmas szerepjáték.
A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség) A kongruencia a terapeuta személyiségét érintõ követelményeket fogalmaz meg: verbális és nem verbális közlései legyenek egymással és belsõ állapotával fedésben. Hiteles viselkedésrõl is beszélhetünk. Pontosabb megfogalmazással a kongruencia az önkép és a tapasztalatok (élmények, saját gondolkodás, érzések, tettek) szubjektív összhangját jelenti. Egyúttal ez a lelki egészség egyfajta meghatározása is. A terapeuta iránt megfogalmazott igény tehát a saját lelki egészségének követelménye. A kongruencia helyett mások a transzparencia kifejezést részesítik elõnyben,
482
utalva arra, hogy a terapeutában nincs semmi rejtõzködés, álarc. A hitelesség fogalmát negatív oldalról is körüljárjuk. A szélsõséges inkongruencia példájaként hozhatjuk fel a Bateson-féle kettõs kötés helyzetét, amelyet az anya inkongruens közlései jellemeznek (verbálisan szeretet, nem verbálisan elutasítás közlése). Az inkongruencia enyhébb formáit nem mindig ismerjük fel azonnal. Terápiás szituációban viszonylag könnyen lehet a kongruencia látszatát kelteni: lelki betegeink jelentõs részénél a szociális percepció szintje csökkent, és a terapeuta nem hiteles megnyilvánulásait nem mindig veszik észre. Ennek ellenére abból kell kiindulnunk, hogy a nem hiteles viselkedés a másik félre zavaró hatással van. Hiteles viselkedéssel nem egyeztethetõ össze, ha a terapeuta valamilyen szerepet játszik. Nagyon sok orvos és pszichológus munkája közben valamilyen sablonszerû viselkedést produkál. Gondoljunk csak a különféle „doktor bácsi” típusokra. Gondokkal küszködõ, érzelmileg labilis terapeuta kongruenciája veszélyben van. Minden terápiás irányzat egyetért abban, hogy a terapeuta önismerete a segítõ hivatás fontos feltétele. Az egyes irányzatok az önismeret fejlesztésének más és más hangsúlyt adnak. Nyilvánvaló, hogy az önismeret fejlesztése, a tudatosság növekedése egyben a hitelesebb terapeuta-magatartás kialakulását is elõsegíti.
Egyéb terapeuta-megnyilvánulások Számos más terapeuta-megnyilvánulást is vizsgálat tárgyává tettek. Kiderült, hogy a fent leírt három dimenzió a terapeutával szembeni elvárásokat kellõ pontossággal körvonalazza. Újabb fogalmak bevezetése lényegesen nem gazdagította ismereteinket. Ezért is nevezik ezt a három kritériumot a pszichoterápia szükséges és elégséges feltételének. Gyakoriságánál fogva egyedül a „konfrontációval” és a dialógus kérdésével foglalkozunk.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
KONFRONTÁCIÓ A terápiában akkor beszélünk konfrontációról, ha a beteg megnyilatkozásaiban mutatkozó ellentmondásokra mutatunk rá. Az ellentmondás lehet idõbeli, egy korábbi közlés és a jelen közlés közötti ellentmondás. Ellentmondásos lehet a verbális és nem verbális közlések között, a „valóság” és az élmény között, az önkép és az énideál egyes elemei között stb. Ezek az ellentmondások a lelki betegek zavarainak lényegébõl fakadnak, a zavarok szerves velejárói. Kérdés, hogy ezek kiemelése milyen terápiás értékekkel bír. A lelki betegek viselkedésében jelentkezõ következetlenségeket a környezet többnyire egyébként is visszajelzi, nemegyszer indulattal, ellenséges érzülettel. Betegeink tehát állandóan „konfrontálódnak” saját fogyatékosságaikkal. Kezdõ, ill. képzetlen terapeuták gyakran élnek ezzel a szakmai „fogással”, és igazában a laikus környezet reakcióit ismétlik meg a rendelõ keretei között, szakmai nyelvezettel átfestve. A konfrontáció olyan tényeket hoz a kliens tudtára, amelyektõl maga is szenved (és amelyekkel többnyire önmaga is tisztában van). Kétélû fegyverrõl van tehát szó, amellyel könnyen ártani is lehet. A konfrontáció kiválóan alkalmas arra, hogy a terapeuta negatív érzéseit, kudarcát szakmai fogásba öltöztesse. A konfrontáció óvatlan alkalmazása a kliens önértékelési zavarait csak súlyosbítja. Máskor morális kisebbrendûségi érzéseket, aggályokat aktiválhat. A bajokért való felelõsséget a konfrontáció a kliens vállára helyezi anélkül, hogy segítene. A konfrontáció gyakori alkalmazása nyilvánvalóan árt az elfogadás követelményeinek.
BESZÉDVÁLTÁS A lelki betegek gyakran monologizálnak. A terápiás ülések, ha hagyjuk, vég nélküli szóáradattá silányulnak. A fáradt orvos akár el is bóbiskolhat a szózuhatag közepette anélkül, hogy betege észrevenné. Ez a „szenvedõ monológ” csak átmeneti-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
leg könnyít a beteg helyzetén. Sõt, néha inkább fokozza szenvedését (kognitív generalizáció révén). A monologizálásra hajlamos beteg megterheli a környezetét is. A párbeszédre való képtelenségnek és a monologizálás elõtérbe kerülésének alapja a figyelem sajátos zavara. Mindaz, ami belsõ élmény (testi, érzelmi, gondolati), a figyelmet hatalmas erõvel vonja magára, míg ugyanakkor a külsõ élmények iránti érzékenység hiányos. A figyelem befelé fordulása tehát a dialóguskészség beszûkülését vonja maga után. A partner azt tapasztalja, hogy hiába próbál közbeszólni, a monologizáló személy nem vagy alig figyel a másikra. Nemegyszer félbe sem lehet szakítani. Máskor úgy tesz, mintha figyelne megjegyzéseinkre, de hamar kiderül, hogy igazában föl sem fogta azokat. A monológ átmeneti megkönnyebbülést eredményez („jól kibeszéli magát”). Mivel azonban visszajelzéseket nem fogad, így korrekciókra sincs mód. A monológ kialakulásának fokozatai vannak, amelyeket a következõ módon jellemezhetünk. 1. A személy csak önmagáról beszél, bár látszólag párbeszéd folyik, de A nem érdeklõdik B iránt. A B-t esetleg lekötheti A személye, hosszabb távon azonban érdektelenné válik és elhúzódik tõle. 2. A-t nehéz félbeszakítani, csak saját magáról és gondolatairól beszél. B megnyilatkozásait fogadja ugyan, de csak röviden foglalkozik velük. 3. A-t nehéz félbeszakítani, a másik fél megnyilatkozásaira csak látszólag reagál és ugyanott folytatja, ahol félbeszakították. 4. A lényegében hozzáférhetetlen, B puszta hallgatóvá degradálódik. 5. Kóros beszédkésztetés (Rededrang), hallgatóra nincs is feltétlenül szükség. Az 1. és 2. fokozattal a mindennapi életben is gyakran találkozhatunk. Lelki betegeknél is gyakori az 1. és 2. fokozat. A 3. állapot már többnyire klinikailag is definiálható zavart jelent, nem beszélve a további fokozatokról.
483
A fáradt terapeuta számára nagy kísértés az ilyen beteg, mivel különösebb erõfeszítés nélkül is „megy az ülés”, a terapeuta figyelme elkalandozhat, pihenhet. A monológnak dialógussá formálása a terapeuta aktív erõfeszítését teszi szükségessé. Nem csupán annyiban, hogy le kell gyõznie a monológ sodrását. Ellenõriznie kell azt is, hogy visszajelzéseit a kliens valóban felfogta-e és ennek megfelelõen változik-e valami. Emiatt néha arra is szükség van, hogy határozottabbak, direktívebbek legyünk. Kísérleti körülmények között a dialóg-monológ viszonyt számszerûleg is kifejezhetjük. Egy ötfokozatú becslõskála két végpontját a következõképpen definiáljuk. 1. fokozat: váltás nincs, a beteg folyamatosan beszél, szünetekkel vagy anélkül. A terapeuta hallgat. 5. fokozat: intenzív váltások. A beteg egy-két mondatára egy-két orvos-mondat következik Az 5. fokozatú aktivitásra természetesen ritkán van szükség. A dialóg-monológ viszony a terápiás folyamatnak érthetõen csak egy sajátos aspektusát ragadja meg. Ráadásul a váltások száma nem feltétlenül jelzi azt, hogy valódi dialógusról van szó. A lényeg a párbeszéd tartalmi vonatkozásaiban rejlik.
A pszichoterápia feltételei a beteg részérõl Pszichoterápia csak a két fél egyértelmûen meghatározott együttmûködése alapján végezhetõ. ¾
A beteg fogadja el a pszichoterápiás kezelés szükségességét. Ez a feltétel nem mindig teljesül 100%-osan. Az orvosi gyakorlatban sokszor testi betegségek pszichés vetületével van dolgunk vagy szomatizáló beteget kezelünk, ahol a beteg és az orvos különbözõ elképzeléseket alakít ki a betegség eredetérõl. Sok esetben a pszichoterápia elsõ célja a beteg „néze-
484
¾
¾
teinek” közelítése a realitásokhoz (az orvos „apostoli funkciója” Bálint Mihály szerint). Az esetek többségében az orvos a szomatikus kezelésekkel párhuzamosan pszichésen is foglalkozik a beteggel, és a terápia folyamán a lélektani összetevõk fokozatosan elõtérbe kerülnek. A beteg fogadja el a pszichoterápia kereteit (rendszeresség, pontosság, õszinteség, titoktartás stb.). A beteg készséget mutasson arra, hogy személyes dolgait a terápiába bevonja. Ez a kritérium az önfeltárás (önexploráció), amellyel kissé részletesebben foglalkozunk.
ÖNFELTÁRÁS A pszichoterápiás folyamaton belül a beteg viselkedése is intenzív kutatások tárgya. Bár kísérletek történtek arra, hogy itt is több önálló kategóriát különítsenek el, végül is a terápia eredményessége szempontjából lényeges viselkedésdimenziót egy fogalommal, az önfeltárással foglaljuk egybe. Magyarul is használjuk emellett az „önexploráció” kifejezést. Önfeltárásnak nevezzük a segítõ kapcsolat keretein belül a kliensnek azokat a megnyilvánulásait, amelyekben személyes, belsõ élményeit fejezi ki, ezekkel differenciált módon foglalkozik és önmaga számára új következtetéseket von le. Melyek ezek a „belsõ” élmények? Ide tartozhatnak érzések, hangulatok, indulatok, amelyek önmagára, másokra, a világ dolgaira vonatkozhatnak. Érzelemmel telített állásfoglalások, beállítódások, célok, vágyak, remények fejezõdhetnek ki. Beszélhet konfliktusairól, amelyekben a saját szerepét elemzi. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy az önfeltárás során az egyénnek önmagáról alkotott képe, az önképe jelenik meg (l. a Pszichopatológia c. 5. fejezetet). Az önfeltárás alacsony foka azt jelenti, hogy a beteg személyesen nem vesz részt abban, amit elõad, külsõ eseményekrõl, személyekrõl beszél, azonban énvonatkozások nélkül. Vagy saját visel-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
kedésérõl nyilatkozik ugyan, de úgy, mint egy kívülálló. Faktoranalízis segítségével az önfeltáráson belül három dimenziót különítettek el, és ez egyben három különbözõ szintet is jelent. Legmagasabb szinten az önképpel kapcsolatos kognitív változtatásra való törekvés nyilvánul meg, a beállítódások, az önértékelés módosulása fogalmazódik meg. Egy alacsonyabb szinten a kliens passzívan várja a változásokat a világban, másokban, belsõ változásra való törekvés nem kap hangot. A legalacsonyabb szinten az egyén a jelenségeket, problémákat általánosítva, globálisan tárgyalja, változás iránti igény egyáltalán nem jelenik meg, vagy csak nagyon általános óhaj formájában. Az egyes fokozatok megvilágítására lássunk egy olyan példát, amikor a probléma ugyanaz, de a páciens reakciói a fenti fokozatokat tükrözik. Kl. 1.: Nem bírom elviselni, ha késõbb jön haza a férjem. Rögtön azon jár az agyam, hogy most kivel van. Pedig tudom, hogy a munkája nem mindig kiszámítható. Nekem kellene másképpen, könnyebben venni a dolgot. Féltékeny vagyok, pedig õ hûséges. Kl. 2.: Nem bírom elviselni, ha a férjem késõbb jön haza. Számtalanszor kértem, mondja meg pontosan vagy legalább telefonáljon. De nem képes megtenni. Ennyit csak elvárhat az ember. Állandóan a munkájára hivatkozik. Kl. 3.: Nem bírom elviselni, ha a férjem késõbb jön haza. Tudja, manapság mennyi baj történik, házasságok bomlanak fel. Nem olyan az élet, mint régen…
Az önfeltárás egyik komponense kognitív jellegû. Újabban kognitív problémamegoldásról beszélünk. Pszichoterápiás kezelés folyamán a betegek többségénél a kognitív problémamegoldás készsége növekvõ tendenciát mutat. Az önfeltárás egy másik komponensét intraperszonális kommunikációnak nevezzük (selftalk). Lényegében belsõ monológról van szó, amelyben önmagunkról alkotott értékelõ véleményeket fogalmazunk meg, de ide tartoznak más személyekkel, eseményekkel kapcsolatos értékelések is, amennyiben belsõ monológ tárgyát képezik. Számos vizsgálat igazolja, hogy sikeres terá-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
pia során a pozitív önértékelõ megfogalmazások aránya növekszik. Az önfeltárás két komponense egymással szoros kapcsolatban van. Az egyikben bekövetkezõ változások maguk után vonják a másik összetevõ változásait is. Ez a szoros kapcsolat nem véletlen: több pozitív értékelés több új problémamegoldási módot jelent és fordítva. Az önfeltárás tág koncepció. Magában foglalja mindazokat a tényezõket, amelyek által a pszichoterápia hatása érvényesül. Ezért az eredményesség kritériumának is tekinthetjük. Sikeres terápia során az önfeltárás pszichológiai mérõszámai mind egy ülésen belül, mind a terápia egész folyamatát illetõen, emelkedõ tendenciát mutatnak. Szoros kapcsolatban vannak a terapeuta empátiájával.
A pszichoterápia keretei A pszichoterápia idõben zajló folyamat, amelynek egysége a terápiás ülés. Az ülések száma változó és részben az adott módszerre is jellemzõ. Az egyes ülések (kivételes esetektõl eltekintve) ugyanazon a helyen zajlanak. Természetesen azonos a terapeuta is.
A pszichoterápiás ülés A pszichoterápiás ülésnek saját belsõ struktúrája van („bemelegedési fázis”, munkafázis, lezárás).
485
sére szánhatja. Így egy pszichoterápiás rendelés egy óra/beteg „teljesítménnyel” dolgozhat. Kivételesen szükség lehet hosszabb ülésre is, pl. a beteg különösen súlyos állapotában vagy a krízis–intervenciós terápia során, amikor egy ülésben kell valami eredményt elérnünk. Más esetben a beteg földrajzi távolsága csak ritka találkozásokat tesz lehetõvé, amelyeket az ülések meghosszabbításával lehet némelyest kompenzálni. Az átlagnál rövidebb ideig tartó ülésekre is sor kerülhet. Egyes módszerek (pl. relaxáció, egyes magatartásterápiai eljárások) rövidebb (átlagban 30 perces) ülések keretében szervezõdnek. Más esetben a gyógyszeres kezeléssel kombináltan történik pszichoterápiás vezetés vagy „támogatás”, amelyhez rövidebb idõ is elégséges. Bálint Mihály, a róla elnevezett csoportmódszer kidolgozója népszerûsítette az „5 perces pszichoterápia” fogalmát. Ezen azt értette, hogy koncentrált munkával egy-egy konkrét problémában a háziorvosi tevékenység mellett is eredményt lehet elérni. Valóban, különleges helyzetekben igen rövid idõ alatt is eljuthatunk egy-egy, a beteg számára megoldást jelentõ új meglátásra, ún. „ahá” élményre. Általános pszichiátriai rendelésen, ahol gyógyszeres kezelések mellett pszichoterápia is folyik, az orvos fél óra/beteg „teljesítménnyel” dolgozhat. A 45–50 perces pszichoterápiás ülések „késedelmét” a 15–20 perces konzultációt igénylõ, gyógyszeres kezelésben részesülõ betegeken „hozhatja be”.
AZ ÜLÉSEK GYAKORISÁGA AZ ÜLÉS HOSSZA A pszichoterápiás ülés átlagos hossza 45–50 perc. Közel évszázados tapasztalat alapján kristályosodott ki, hogy ennyi ideig képes az emberi agy aktívan figyelni. Az ennél hosszabb ülések hatékonysága csökken (mindkét fél részérõl). Az órából fennmaradó perceket a terapeuta az ülés átgondolására, a szükséges dokumentáció elkészíté-
Ugyancsak széles határok között változik és részben a módszertõl függõ, részben iskolánként is változik. 5 ülés/hét és 1 ülés/hónap között minden variáció elõfordulhat. A klasszikus pszichoanalízis hetente legalább három ülést tartanak szükségesnek. A gyakorlatban ezt nem mindig lehet betartani, így pszichoanalitikus kezelés folyhat ritkább ülések formájában is. A legtöbb
486
pszichoterapeuta kezdetben gyakoribb, késõbb, a folyamat elõrehaladtával ritkább üléseket tart szükségesnek. Így pl. meglehetõsen általános, hogy a terápia heti két üléssel indul, amely heti egy, majd kéthetente egy üléssel folytatódik. Hosszabban elhúzódó kezeléseknél még ennél ritkább ülésekre is sor kerülhet, különösen, ha a terápiában ún. önkontrollos módszereket is alkalmaznak (vagyis bizonyos gyakorlatokat a beteg önállóan végez). Az ülések gyakorisága nem követ merev sémákat. A terápia folyamán átmenetileg is szükség lehet a találkozások ritmusának változtatására.
A pszichoterápia idõtartama Egy pszichoterápiás folyamat évekig tarthat vagy – szélsõséges esetben – állhat egyetlen ülésbõl is. Szokás megkülönböztetni hosszú (évekig tartó) és rövid (20–40 ülésbõl álló) terápiákat. A pszichoanalitikus kezelések klasszikus formái jellegzetesen hosszú terápiák. Manapság a rövidebb terápiák kerülnek elõtérbe. Meggyõzõ kutatások arra utalnak, hogy a hosszú terápiák hatékonysága nem haladja meg a rövidebb ideig tartó beavatkozásokét.
A pszichoterápia mint folyamat A pszichoterápia egészének folyamatát általában három szakaszra osztják: bevezetõ szakasz, a pszichoterápia törzse és a befejezõ szakasz. Egy fél évig tartó pszichoterápia, mely 24 ülésbõl áll, a következõ módon ütemezhetõ: ¾ heti két ülés négy héten át (összesen 8 ülés), ¾ heti egy ülés tíz héten át (összesen 10 ülés), ¾ kéthetente egy ülés tizenkét héten át (összesen 6 ülés). Természetesen ettõl minden irányban jelentõs eltérések lehetnek.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
BEVEZETÕ SZAKASZ A pszichoterápia definíciójához tartozik, hogy mindkét fél számára egyértelmû, mirõl van szó. A betegek azonban a legkülönbözõbb elvárásokkal érkeznek a pszichoterápiára. Számos esetben elõfordul, hogy a beteg elfogadja ugyan a pszichoterápiára szóló javaslatot, azonban továbbra is mélységesen meg van gyõzõdve arról, hogy testi betegsége van. Máskor igazában el sem fogadja a pszichoterápiás kezelést, de az orvosi tanáccsal nem mer szembeszállni. A pszichoterápia bevezetõ szakasza éppen ezért azt célozza, hogy a két fél nézetei összehangolódjanak a betegség természetét és a kezelés mikéntjét illetõen. Amennyiben ezt a célt a terapeuta elérte, megköthetõ a terápiás szerzõdés. A szerzõdés az esetek többségében szóbeli megállapodás, amely tartalmazza ¾ a terápia célkitûzéseit, ¾ a kereteket (pl. idõpontok, várható idõtartam, az idõpont-lemondások kezelése), ¾ a titoktartásra vonatkozó megállapodást (csoportterápiák esetén egyénenként és együtt is), ¾ a költségek viselésére vonatkozó megállapodást. A terápiás szerzõdést egyes esetekben írásban is megkötjük, különösen személyiségzavar, szenvedélybetegség esetén vagy speciális viselkedésterápiai eljárásokban.
A TERÁPIA TÖRZSE A választott eljárásnak megfelelõ rendszeres tevékenység során folyamatosan ellenõrizzük a beteg elõrehaladását. Rendszeresen tájékozódunk a beteg elégedettsége felõl. Amennyiben problémákat észlelünk, a célkitûzést, a választott módszert esetleg revízió alá vonjuk. Elõfordul, hogy a beteg csalódik a pszichoterápiában, azonban nem meri kifejezni. Az elégedetlenség közvetett jelei: késések, elmaradások, a terápia megkérdõjelezé-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
se, gyógyszeres kezelés igénye stb. Mindezeket a problémákat nyílt megbeszélés tárgyává kell tennünk. A kezelés folyamán módszerváltoztatásra kerülhet sor. Amennyiben az eredetileg elgondolt módszer nem látszik eredményesnek, új megközelítéseket választhatunk. Nem helyes azonban, ha a terapeuta a legkisebb probléma felmerülése esetén azonnal feladja az eredeti elképzeléseit. Következetesség és ugyanakkor rugalmasság a helyes terapeuta-magatartás jellemzõi a terápia vitele során.
A TERÁPIA BEFEJEZÕ SZAKASZA A terápia lezárása mindig elõre tervezett idõpontban történjék és ne érje a beteget váratlanul. Elõfordul, hogy a terápia vége felé egyes tünetek újra jelentkeznek. A terápia eredményeit nem lehet a lezárás idõpontjában reálisan értékelni. Célszerû, ha a terapeuta a lezárás után is lehetõséget ad egy-egy ellenõrzõ találkozásra. Az eredményesség kritériumait illetõen is célszerû, ha a felek egyetértenek. A pszichoterápia eredménye ritkábban fogalmazható meg orvosi értelemben vett „gyógyulásként”. Az esetek többségében tünetmentesség, javulás, enyhülés vagy akár a betegséghez való másfajta viszonyulás, személyiségváltozás, önmagával és a világgal való megbékélés, szemléletváltozás és egyéb fogalmak fejezik ki pontosabban a terápia eredményeit.
A pszichoterápiás kontextus Kontextuson értjük a pszichoterápia kereteinek egyéb, nem az alapfolyamatok lényegéhez tartozó elemeit.
CSOPORTOS ÉS EGYÉNI TERÁPIÁK A pszichoterápia elsõdlegesen négyszemközti viszony. Az idõk folyamán kiderült azonban, hogy
487
a pszichoterápiák számos válfaja csoportosan is végezhetõ (pl. relaxációs módszerek, hipnózis, magatartásterápiák stb.). A körülmények és lehetõségek döntik el, hogy a terapeuta melyik megoldást választja. Nagy forgalmú intézetekben lehetõség van arra is, hogy azonos típusú problémákban szenvedõket csoportosan kezeljenek (pl. közlekedési fóbiák csoportos deszenzitizálása). Célszerû, ha a csoportos kezelések során két terapeuta foglalkozik a betegekkel (terapeuta és koterapeuta). A pszichoterápiák csoportban való szervezése nem tévesztendõ össze a csoportpszichoterápiákkal, ahol a csoport mint módszer a csoportdinamika erõit használja fel céljai elérésére.
AMBULÁNS ÉS INTÉZETI PSZICHOTERÁPIA Intézeti körülmények között lehetõség van gyakoribb és intenzívebb pszichoterápiás beavatkozásokra, valamint a különféle módszerek kombinációjára. Különösen akkor, ha ún. pszichoterápiás osztályról van szó (korábban neurózis- vagy funkcionális osztálynak is nevezték), ahova elsõsorban pszichoterápiát igénylõ súlyosabb betegeket vesznek fel. Az intézeti pszichoterápiák legmagasabb szinten szervezett formája a terápiás közösség (lásd a 26. fejezetet). Pénzügyi megszorítások következtében az intézeti pszichoterápiák mindenütt visszafejlõdtek (az intézményeket felszámolták) és az ambuláns kezelési formák kerültek elõtérbe. ORVOSI ÉS NEM ORVOSI PSZICHOTERÁPIA Az egyes országokban eltérõ szabályozás van érvényben arra vonatkozóan, ki végezhet pszichoterápiát. A fogalmat szûkítõen értelmezõ jogi szabályozás mellett (hazánk is ide tartozik) pszichoterápiát csak orvosi és (klinikai) pszichológusi diplomával rendelkezõk vagy egyéb, erre jogosított
488
szakemberek végezhetnek. Egyes országokban viszont minden – egészségügyi jellegû végzettséggel rendelkezõ – szakember által folytatott pszichológiai foglalkozás pszichoterápiának minõsül (pl. Ausztria). A nem orvos által végzett pszichoterápiát orvosi vizsgálatnak kell megelõznie, s a pszichoterápia javallatát orvos kell hogy felállítsa. Amennyiben a beteg elõször klinikai pszichológusnál jelentkezik, kívánatos, hogy a pszichológus orvosi konzultációt vegyen igénybe, s ne vállalja az esetleges testi betegség fennállásának kockázatát. A hazai gyakorlatban is elõfordul, hogy a pszichoterapeuta csoportos vagy akár egyéni terápia során speciálisan képzett ápoló segítségét veszi igénybe (pl. fóbiás vagy kényszeres betegek, anorexiások kezelése, család- vagy párterápiák stb.).
KÖZSZOLGÁLATI ÉS MAGÁNPSZICHOTERÁPIA Szervezett pszichoterápia a világ legtöbb országában csak magánúton érhetõ el. A fejlettebb országokban a biztosítók a pszichoterápia finanszírozását bizonyos korlátok között felvállalják. A korlátok lehetnek iskolákhoz kötöttek vagy lehetnek idõhatárosak. Elõfordul (pl. Németországban), hogy a biztosítók csak az analitikus és a behaviorista jellegû pszichoterápiákat térítik meg. Másutt a biztosító bizonyos számú ülést térít, és azon felül a betegnek kell állnia a költségeket. A lakosság pszichoterápia iránti igénye számos tényezõ függvénye. Függ mindenekelõtt az orvostársadalom pszichológiai kultúrájától. Ahol az orvosok a lélektani kérdésekben tájékozottabbak, gyakrabban fognak pszichoterápiás kezelést javasolni. Függ másodsorban a lakosság pszichológiai kultúrájától is. Végül a pszichoterápiás keresletre hatással van az igénylõk fizetõképessége még olyan országokban is, ahol a pszichoterápiát a biztosítók bõkezûen térítik. A lélektani módszerekkel (is) kezelhetõ betegségek adekvát pszichoterápiás kezelése ma már
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
kevésbé költséges, mint a „klasszikus” medicinális eljárások. Jóllehet egy pszichoterapeuta kiképzése sokba kerül, ugyanakkor azonban a modern pszichofarmakonok ára is rendkívül magas, és a legtöbb szert hosszú ideig, sok esetben élethossziglan kell szedni.
A pszichoterápia hatásmechanizmusa A pszichoterápia során változások következnek be, amelyek érintik a beteg ¾ tüneteit, ¾ magatartását, ¾ beállítódásait, ¾ szubjektív jóllétét. A változások operacionális megragadására számos módszer áll rendelkezésre. Ilyenek lehetnek a tünetfelmérõ skálák, amelyekkel a kezelés elõtti és utáni állapotot vetik egybe. A pszichoterápia célkitûzései azonban a tüneteken messze túlmutatnak. A pszichopatológiai állapotok az esetek többségében a személyen belüli disszonanciákkal függnek össze. A pszichoterápia célja tehát a személyen belüli változások elindítása. Az egyes iskolák eltérõ nyelvezetük szerint különbözõ módon fogalmazzák meg az elérendõ célokat. Az orvos számára a tüneti javuláson/gyógyuláson túlmenõen legfontosabb változások a beteg beállítódásaiban jelennek meg. Nagyszámú beteg vizsgálata alapján megállapítható pl., hogy a pszichoterápiás kezelést követõen javul a betegek pozitív információk iránti érzékenysége. Míg a pszichoterápiára szoruló betegek kijelentéseiben a negatív/pozitív értékelések aránya kétharmad/egyharmad, a pszichoterápiás kezelés során ez az arány megfordul (természetesen statisztikailag), és a pozitív értékelések aránya lesz kétharmad a negatív értékelésekkel szemben. A pszichoterápia hatásmechanizmusát szintén különbözõ elméleti keretekben fogalmazhatjuk meg. A pszichoanalitikus iskola a tudattalan folyamatok tudatossá válásában határozza meg a
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
hatásmechanizmus lényegét. Az analízis során a tudattalan impulzusok beemelõdnek a tudatba, ezáltal a személy kontrollja alá kerülnek és betegségi tüneteket elõidézõ hatásuk megszûnhet. Az orvoshoz a kísérletileg is ellenõrizhetõ leírások közelebb állnak. Ezért a pszichoterápia hatásmechanizmusát elsõsorban tanuláselméleti megközelítésben írjuk le. A pszichoterápia tanulási folyamat, amelynek során a személy magatartásának egyes aspektusai, és ezek szubjektív leképezõdése (önkép) is változik. Következésképpen a tanulás alapvetõ formáit kell keresnünk a pszichoterápia elemzése során is. 1. Verbális kondicionálás. A páciens megnyilatkozásainak azokat az elemeit, amelyek a terápia szempontjából hasznosak (önfeltárás), a terapeuta reagálásai megerõsítik. Ezáltal a kívánatos magatartás gyakoribbá válik. Ennek következtében a személy reális énje és önképe közötti távolság csökken. 2. A páciens szorongásairól, szorongásainak forrásáról beszél a terapeuta nyújtotta biztonságos légkörben. Ennek eredményeképpen „dekondicionálás” jön létre ugyanúgy, mint a szisztematikus deszenzitizálás során. 3. A különféle pszichopatológiai állapotokban a generalizáció jelentõs szerepet játszik. Azaz a szorongás egyre több területre tejed ki. A pszichoterápia során ezzel ellentétes folyamat zajlik le: a beteg megtanul árnyaltan, elkülönítve, strukturáltan foglalkozni szorongásának forrásaival. 4. A pszichoterápiában valószínûleg modelltanulás is szerepet játszik: a páciens megoldási módokat, magatartásmintákat vehet át terapeutájától, csoportban betegtársaitól is. 5. A pszichoterápia során kognitív strukturálás zajlik le. A diffúz, emocionális tartalmak a terapeuta segítségével rendezõdnek, strukturálódnak, következésképp szorongást keltõ hatásuk csökken. 6. Egyes pszichoterápiás módszerek esetén közvetlen fiziológiai hatásokkal is számolnunk
489
kell. Pl. a hipnózisban módosult tudatállapot következik be, melyben tanulási folyamatok esetenként könnyebben zajlanak le. Megváltozhat a saját test percepciója is. A relaxációs eljárások során a harántcsíkolt izomzat tónusa csökken, és ez a szorongásos reakció központi elemeinek a mûködését is befolyásolja (azaz csökken a locus coeruleusból kiinduló noradrenerg aktivitás). A pszichoterápia hatásmechanizmusát manapság kognitív folyamatként írjuk le.
A pszichoterápia története A segítõ kapcsolatok története egyidõs az emberi kultúra történetével. Kezdeteit az õsi civilizációk vallási hagyományaiban kereshetjük. A kereszténység korai századaiban kibontakozó szerzetesi mozgalom az elesettek testi-lelki gyámolítását egyik fõ feladatának tekintette. A lelki segítségnyújtás szervezett formái már az ókortól kezdve szórványosan megjelentek. A tudományos pszichoterápia történetét a XVIII. századra vezethetjük vissza, amikor is a hipnózissal kapcsolatos elsõ pszichoterápiás „elmélet” megszületett (messmerismus). A hipnózis évszázadokon keresztül a hivatásos (orvosi) terápia szerves része volt. A hipnózis-iskolákból bontakozott ki a XX. század egyik meghatározó lélekgyógyászati elmélete, a pszichoanalízis Freud és követõinek munkássága nyomán. A pszichoanalízis történetében magyar személyiségek is jelentõs szerepet játszottak (Ferenczi Sándor, Róheim Géza, Bálint Mihály, Hermann Imre stb.). Többségük külföldön fejtette ki munkásságát. A XX. század elején indult fejlõdésnek a kísérleti lélektan, amely a kóros magatartásmódok elméletének és terápiájának másik meghatározó irányzatává vált (behaviorizmus). A század harmadik nagy irányzata a humanisztikus pszichológia talaján álló személyköz-
490
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
25.1. táblázat. A pszichoterápiák hagyományos felosztása Megnevezés
Elfedõ pszichoterápiák
Feltáró pszichoterápiák
jellemzõ polaritások tünet-centrikus, támogató, tehermentesítõ
konfliktusra irányuló, konfrontáló, elvárásokat támasztó
módszerek
pszichoanalízis, rövid dinamikus terápiák, imaginációs módszerek, csoport-pszichoterápiák, pszichodráma, logoterápia, kognitív terápia
hipnózis, relaxációs módszerek, magatartásterápiák, asszertív tréning, test-terápiák
pontú pszichoterápia, amely elsõsorban Carl R. Rogers nevéhez köthetõ. A modern pszichoterápia alapvetõ kérdése: valóban hatékonyak-e a módszereink? Ma már többszörösen igazolt tény, hogy a pszichoterápiák a kóros magatartásformák korrekciójában és a pszichopatológiai állapotok kezelésében hatékony eljárások. Bizonytalanabbak azok a vizsgálatok, amelyek az egyes módszerek közötti hatékonyságbeli különbségeket kívánják kimutatni. A pszichoterapeuták többsége ma már nem csupán egy megközelítési módban járatos. A módszereket szükség szerint kombinálják, változtatják, akár menet közben is. A fejlõdés útja a pszichoterápiás módszerek integrációjának irányába vezet.
A pszichoterápia módszerei A bevezetõben említettek értelmében módszernek nevezzük az önálló konceptuális kerettel és saját „rituáléval” jellemezhetõ pszichoterápiás eljárásokat. A magukat önállónak kijelentõ, másoktól különbözõ pszichoterápiák száma – a gyógyszerkészítményekéhez hasonlóan – exponenciális növekedést mutat. Ezek száma szakirodalmi gyûjtések alapján 1959-ben 36, 1976-ban 130, 1986-ban viszont már 400. Ez a szám nyilván még tovább emelkedett. A „módszerek” egyes csoportjai azonban lényegesen nem térnek el egymástól. Amennyiben a megkülönböztetésnél a konceptuális keretet hangsúlyozzuk, inkább „irányzatról” vagy „isko-
láról” beszélünk, amennyiben a rituális jellegû elõírásokat emeljük ki, inkább a „módszer” kifejezést használjuk. A pszichoterápiás eljárásoknak számos felosztása lehetséges. Hagyományosan a célkitûzés szerinti felosztás használatos (25.1. táblázat). A konceptuális keret alapján a pszichoterápiák sokféleségében áttekintõ rend teremthetõ. Történetileg három jelentõs irányzat határolható el a XX. században. Ezen túlmenõen a pszichoterápiák hagyományos orvosi-betegség-modellje is tovább él (25.2. táblázat). 25.2. táblázat. A pszichoterápiák felosztása a konceptuális keret szerint Elméleti keret
Módszer
medicinális betegség-modell
hipnózis, autogén tréning, egyéb relaxációs módszerek, „támogató” pszichoterápia (orvosi beszélgetés), krízisterápia
mélylélektan
pszichoanalízis és változatai, rövid dinamikus terápiák, analitikus csoportterápia, csoportanalízis, pszichodráma
Kísérleti lélektan
viselkedésterápiák, kognitív terápiák, asszertív tréning (szociális készségfejlesztés)
humanisztikus pszi- személyközpontú pszichoterápia, chológia logoterápia
Természetesen számos más felosztás is lehetséges. Nem foglalkozunk olyan pszichoterápiaként feltûntetett módszerekkel, amelyek tudományos ismeretek népszerûsítésén és ismert módszerek kompilációján, vagy tudományosan még
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
nem igazolt elképzeléseken alapulnak, ugyanakkor a lakosság körében rendkívül népszerûek (pl. agykontroll, neurolingvisztikus programozás, transzperszonális pszichoterápia stb.). Az önmagukat „önállónak” feltüntetõ pszichoterápiás „módszerek” szaporodásának hátterében piaci szempontok is szerepet játszanak. A pszichoterápia számos országban divattá vált. A fenti csoportosításból a legjellemzõbb módszereket kissé részletesebben ismertetjük.
Az orvosi hipnózis Szuggesztív eljárásokat évezredek óta alkalmaznak a gyógyításban. A szuggesztió olyan interakció, amelynek hatására módosul az érzékelés, az emlékezet, a cselekvés. A hipnózis olyan módosult tudatállapot, amelyben a szuggesztiók valamely cél irányában (orvosi hipnózis esetén a gyógyítás irányában) épülnek fel. A hipnózis során a figyelem olyan mértékig koncentrálódik, hogy a valósággal való kapcsolat meglazul, ugyanakkor a figyelem centrumában lévõ tartalom a reális valóság kritériumait hordozhatja. A hipnózist még ma is misztikus légkör övezi. Alkalmazása speciális képzettséget igényel. A hipnózis iránti fogékonyság szempontjából (hipnábilitás) az egyének különbözõek. A kezelés meghatározott keretek között zajlik. A hipnózis bevezetése (indukció) többféle úton lehetséges, ugyanannál a betegnél lehetõleg azonos technikát alkalmazunk. A hipnózis alkalmazható önállóan vagy más módszerekkel kombináltan (pl. behavior-terápiák). Elsõdleges alkalmazása: direkt tünetbefolyásolás. Alkalmazható azonban komplexebb magatartászavarok kezelésére is (pl. szorongásos zavarok).
Relaxációs módszerek Schultz ismerte fel hipnóziskezelések során, hogy a kívánt effektus eléréséhez nem feltétlenül
491
van szükség a hipnózissal együttjáró módosult tudatállapotra. A test különbözõ részeire alkalmazott szuggesztiókkal a szorongások, különféle neurotikus állapotok kedvezõ befolyásolását tudta elérni. Módszerét autogén tréningnek (AT) nevezte. Kellõ gyakorlás után ugyanis a módszert a beteg egyedül alkalmazhatja. Az AT hat alapgyakorlata: 1. a végtagok elnehezülése, 2. a végtagok átmelegedése, 3. a légzés, 4. a szívmûködés kontrollja, 5. a hasi szervek melegségérzete és 6. a homlok hûvösségének érzete. A gyakorlatok során a beteg testérzékenysége fokozódik, a testi tünetek és a szubjektum viszonya új értelmezést nyerhet. Számos más gyakorlatsort is kidolgoztak, amelyek célja a kellõ izomellazulás és ezáltal a szorongás csökkentése (pl. progresszív relaxáció).
A pszichoanalízis A pszichoanalízis elméleti modelljét a Pszichopatológia c. fejezetnek a személyiséggel foglalkozó részében ismertettük. A pszichoanalízis gyakorlata a szabad asszociáció módszerével, valamint az álmok (és az elvétések) elemzésével a tudattalan impulzusok (ösztönkésztetések) feltárására törekszik. Összefüggést keres e késztetések elfojtása és a neurotikus tünetek, tágabban egyes kóros magatartási megnyilvánulások között. E folyamatok tudatosítása (értelmezés) segítségével a beteg tünetei enyhülnek. Különös jelentõséget tulajdonítunk a gyermekkori fejlõdésnek, a gyermekkorban elszenvedett traumáknak, a gyermekkori szexuális fejlõdés zavarainak. A gyermekkori frusztrációk és konfliktusok újra megjelenhetnek a terápiás kapcsolatban (indulatáttétel). A pszichoanalízis a szabad asszociáción alapul. A beteg az analitikus helyzetben hanyatt fekve, ellazulva szabadon beszél, és a terapeuta a beteg feje mögött, látókörén kívül helyezkedik el (klasszikus pszichoanalitikus helyzetnek is nevezik). A terapeuta a betegtõl nyert anyagot az pszichoanalízis konceptuális keretében értelmezi. Az analízis heti több ülésben, akár évekig is folyhat.
492
Az utóbbi években a klasszikus pszichoanalízis háttérbe szorult, és rövidebb, célzottabb terápiáknak adta át helyét (rövid dinamikus terápiák, fokális terápiák).
Viselkedésterápiák A viselkedésterápiák mélyen gyökereznek az európai civilizáció szellemtörténetében. Azokhoz a filozófiai áramlatokhoz kapcsolhatjuk a viselkedésmódosító eljárásokat, amelyek szerint a tapasztalat képezi az ismeret elsõdleges (és kizárólagos) forrását. A behaviorista számára tehát a megfigyelhetõ, leírható, sõt mennyiségileg is jellemezhetõ viselkedés képezi a vizsgálódás tárgyát és a beavatkozás célját. A behaviorizmus a kísérleti lélektan által feltárt törvényszerûségek tudománya, melyet más megközelítésben tanuláselméletnek is nevezünk. A viselkedés- és kognitív terapeuta nem az kutatja, hogy „mije van a betegnek?” (azaz kényszerei, depressziója stb.), hanem azt, hogy „mit csinál?”. Tehát nem azt mondjuk, hogy XY agorafóbiában szenved, depressziója van stb. Ezek a megjelölések orvosszakmai minõsítést fejeznek ki, amely a legkülönbözõbb egyéni állapotokat takarhatja. Lehet enyhe viszolygás a metrón való utazás közben, de lehet olyan súlyos állapot, hogy a személy évtizedeken keresztül nem hagyja el a lakását. Lehet valamely tartósabb rosszkedv, de lehet életveszélyes állapot is, amikor a beteg nem táplálkozik, nem kommunikál, teljes inaktivitásba süllyed. Orvosi minõsítések helyett tehát a következõ típusú leírásokat alkalmazzuk: XY két év óta csak egy saroknyi távolságra hagyja el lakását, anyja kíséretében kb. kétszer akkora távolságra is el tud távolodni otthonától. Vagy: XZ mintegy két hónap óta egyre lehangoltabb, utóbbi idõben alig beszél, nem táplálkozik, már tisztálkodását is elhanyagolja stb.
Az idõk folyamán a viselkedésterápia módszerei jelentõs átalakuláson mentek keresztül. Kezdetben az eljárásokat merevebben, sablonosabban alkalmazták. A beteg inkább „elszenvedõje” volt a terápiás eljárásoknak. Ma már rugalmas, egyedek-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
re szabott, a páciens aktív részvételét igénylõ kezeléseket alkalmazunk. Egyes kezelési programokat a beteg egyedül hajt végre (önkontroll-módszerek). Egyre gyakoribb, hogy a viselkedésterápiás módszereket más megközelítési módokkal, pl. személyközpontú vagy dinamikus eljárásokkal kombináltan alkalmazzák.
A SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZÁLÁS A deszenzitizálás célja: a kóros inger-reakció kapcsolatot fokozatos közelítéssel feloldani. Vagyis a beteget a tünetet kiváltó szituációba helyezzük (képzeleti síkon vagy ha lehetséges, a valóságban is), de csak olyan mértékig, hogy szorongásos reakció ne léphessen fel. A gyakorlás során azután egyre közelítünk a szorongást kiváltó helyzethez. A deszenzitizálás módszerét elõször fóbiás betegeknél alkalmazták, s ma is ilyen esetekben használjuk leggyakrabban. Wolpe szerint az eljárás lényegéhez tartozik, hogy az expozíció során szorongás nem léphet fel. Ennek érdekében ún. ellentett reakciót váltunk ki, mely leggyakrabban valamely relaxált helyzet, hipnózis, esetenként azonban gyógyszer is lehet. Kezdetben a szorongást kiváltó helyzeteket szigorú hierarchia szerint állították össze. A hetvenes évek vége óta számos vizsgálat igazolta, hogy a deszenzitizálás hatékonyságáért maga az expozíció felelõs, vagyis, hogy a beteg a szorongáskeltõ szituációba „belemegy”. A szigorú hierarchia így elveszítette jelentõségét. A klasszikus deszenzitizálás három szakaszból tevõdik össze: 1. relaxációs tréning, 2. a szorongás-hierarchia összeállítása, 3. a deszenzitizálás gyakorlatai. Ad 1. Leggyakrabban a Jacobson-féle progresszív relaxációt használjuk, azonban más eljárások is megfelelnek a célnak. A hipnobehaviorális módszerek esetén maga a hipnózis tölti be ezt a szerepet.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Ad 2. A klasszikus elképzelés szerint a kezelés során szorongásnak nem szabad fellépnie. Kiderült azonban, hogy a szorongás fellépte és spontán oldódása is terápiás értékû. Sõt, az ingerelárasztásos módszer esetén (flooding, Reizüberflutung) a beteget a legintenzívebb szorongásos helyzetnek tesszük ki. Ad 3. Kezdetben elsõsorban képzeleti deszenzitizálást alkalmaztak, amikor is a terapeuta az egyes helyzeteket relaxált állapotban, képzeleti szinten jelenítette meg. A kutatások folyamán kiderült, hogy a terápia annál hatékonyabb, minél életszerûbb a képzeleti megjelenítés, sõt leghatásosabb az in vivo deszenzitizálás. Ezért, ha csak lehetséges, a valós élethelyzeteket használjuk. Ehhez a terapeuta gyakran képzett segítõket (pl. ápolónõ) is igénybe vesz. A deszenzitizáló kezelést, különösen fóbiák esetén önkontrollos módszerrel is végezhetjük. Legcélszerûbb, ha a terapeuta által elkezdett deszenzitizálást önkontrollos formában vezetjük tovább.
OPERÁNS KONDICIONÁLÁS Az operáns kondicionálás lényege a Premackféle törvénnyel fogalmazható meg: bármely viselkedés jövõbeni valószínûségét megnöveli egy rákövetkezõ nagyobb valószínûségû viselkedés. A jutalom e nagyobb valószínûségû viselkedések egy minõsített esete. Mint a bevezetõben említettük, a viselkedés alakításában a következmények jelentõs szerepet játszanak. Pozitív következményekkel járó megnyilvánulások valószínûsége növekszik, negatív következményekkel (büntetéssel vagy a várt jutalom elmaradásával) járó magatartás valószínûsége csökken. Az operáns kondicionálás során e következmények tudatos befolyásolása útján hatunk az egyén magatartás-rendszerére. Ennek során hiányzó viselkedésmintákat alakíthatunk ki (pl. a verbális kommunikáció fejlesztése autisztikus gyermekeknél), vagy valamely viselkedés gyakoriságát növelhetjük (pl. a tekintetkon-
493
taktus gyakoriságát szociális fóbiák esetén). Nem kívánatos, kóros magatartásformák csökkentését érhetjük el a „büntetés” kategóriába tartozó következmények tudatos alakításával (pl. szexuális devianciák esetén a kóros megnyilvánulást elõhívó képek felmutatása esetén kellemetlen ingert alkalmazunk). Az operáns kondicionálás során fokozatosan, kis lépésekben elõrehaladva közeledünk a kívánt cél felé (shaping), és csak akkor lépünk tovább, amikor az elért eredmény kellõen megszilárdult. Az operáns kondicionálás egyik strukturált formája a zseton-módszer (token economy, Münzökonomie), amely elsõsorban krónikus betegeket ápoló intézetekben vagy terápiás közösségekben alkalmazható, és a személyzet igen magas szintû, összehangolt tevékenységét tételezi fel. A beteg a kívánatos magatartás terén mutatott elõrehaladás esetén zsetont kap, amelyet „pénzként” szükségletei fedezésére fordíthat. Negatív megerõsítésen, azaz büntetésen alapuló módszereket csak az etikai elvek szigorú betartása mellett, célzottan, a beteg (és/vagy hozzátartozója) kellõ tájékoztatása alapján alkalmazhatunk. Gyakrabban kerül sor a jutalommegvonáson alapuló módszerek alkalmazására. Pl. anorexiás beteg kezelése során a (jól képzett) személyzet csökkenti figyelmi odafordulását, ha a beteg ismét kevesebbet táplálkozik. Kóros megnyilvánulásokat olyan módon is csökkenthetünk, hogy a spontán megjelenési gyakoriságot tudatosan extrém mértékig (kimerülésig) felfokozzuk. Ezáltal végeredményben negatív megerõsítést kapcsolunk az adott magatartási megnyilvánuláshoz. Kényszeres beteg ceremóniáit extrém módon eltúlozva hajtatjuk végre (szaturálás). Ugyanezen az elven alapszik a negatív tréning módszere is, amelyet elsõsorban tic és hasonló mozgási megnyilvánulások esetén alkalmazunk. A tic-betegségben szenvedõ az automatikus mozgásokat 1–2 perces gyakorlatok keretében akaratlagosan utánozza, egészen addig, míg a mozgásba „belefárad”. Rövid szünet után a gyakorlatokat újrakezdi a terapeuta által meghatározott idõprogram szerint.
494
Kognitív terápiák A jelenkori viselkedésterápiákat a kognitív nézõpont elõtérbe kerülése jellemzi. Az inger-reakció séma, és az emberi viselkedés kontextuális determináltsága helyett a viselkedést úgy tekintjük, mint egy belsõ törvényszerûségek (attitûdök, célok, motivációk, értékek) által is meghatározott, önvezérelt rendszert, amely éppen ezért csak bizonyos valószínûséggel prognosztizálható, még a kontextus pontos ismerete mellett is. A viselkedés ezen önvezéreltségét hangsúlyozzuk akkor, amikor a magatartás kifejezést helyezzük elõtérbe. A magyar „magatartás” kifejezés utal a személyre önmagára, egy szóban kifejezi ezt az önvezéreltséget. A személyen belül lezajló információfeldolgozó folyamatok jelentõségére már Tolman (1932) felhívta a figyelmet, és e folyamatokat „közti” változóknak nevezte, mivel az inger és a reakció között lezajló gondolkodásról, emlékezésrõl, fantáziáról, emóciókról van szó. E szemléletváltozással jelenik meg a neobehaviorizmus az iskola történetén belül. A kognitív nézõpont a jelentésadó folyamatot helyezi a vizsgálódás elõterébe. Az ember ugyanis nem a jelekre mint olyanokra, hanem ezeknek jelentéssel felruházott változataira reagál. Nem csupán a kóros magatartásra érvényes ez a megállapítás, hanem a magatartás egészére. A magatartási zavar ennek értelmében nem valamely konfliktus egyenes következménye vagy valamely „személyiségvonás” megnyilvánulása, hanem hibás jelentésadó folyamat eredményeként jön létre. (Pl. a fõnök nem a megszokott módon köszön = haragszik rám, következésképpen elkerülöm, lehangolt leszek stb. Jóllehet a fõnök lehet gondterhelt stb.) A jelentésadó folyamatok teszik lehetõvé, hogy egyéni képet alkossunk a világról és benne önmagunkról. Nem passzív befogadásról, hanem aktív idegrendszeri tevékenységrõl van szó, amelynek keretében az információkat eleve meglévõ kognitív sémáink szerint rendezzük, alakítjuk, strukturáljuk. E nézõpontnak ismeretelméleti jelentõsége is van. A megismerõ folyamat aktív
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
alakítás, amelynek keretében a dolgokat egyéni jelentéssel ruházzuk fel (hermeneutika). Magatartási zavarok esetén olyan kognitív sémákkal kell számolnunk, amelyek hibás ismeretfeldolgozást eredményeznek, és ennek következtében az adott helyzetben inadekvát megnyilvánulásokra vezetnek. E sémákat diszfunkcionális attitûdöknek nevezzük.
A KOGNITÍV TERÁPIÁK GYAKORLATA A kognitív terápiák során a diszfunkcionális attitûdök módosítására törekszünk. A diszfunkcionális attitûdök imperatív erõvel érvényesülnek, az egyén magatartását a legkülönfélébb helyzetekben alapvetõen meghatározzák. A beteg többnyire nincs tudatában annak, hogy magatartását diszfunkcionális beállítódásai jelentõsen befolyásolják. Az általános sémák kulcshelyzetekben automatikus gondolatokat indítanak be. Ezek a gondolatok gyakran szinte észrevétlenül, mintegy a tudat perifériáján zajlanak le, s a páciens csak a következményes emocionális állapotot regisztrálja (lehangoltság, szorongás, agresszió), ill. ennek megfelelõ magatartást tanúsít. A diszfunkcionális attitûd által elõhívott automatikus gondolatok (kogniciók) érvényesüléséhez bizonyos logikai hibákat „kell” elkövetni, más szóval a diszfunkcionális attitûdök szerepe éppen az, hogy az ismeretfeldolgozó gondolkodási folyamatokat torzítják. A logikai hibákat a szakirodalom mintegy 10 csoportba sorolja (e kategóriák természetesen átfedik egymást). A terápia menete nagy általánosságban a következõ lépéseket követi: 1. Az automatikus gondolatok felismerése és kontrollja. 2. A logikai hibák felismerése és kontrollja. 3. A diszfunkcionális attitûdök módosítása. Ez ismét több fokozatban valósul meg: 3.1.Felismerés. A pácienssel való kötetlen beszélgetés során is felbukkannak a diszfunkcionális sémákra utaló megjegyzések.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Az automatikus gondolatok feltárása során a terapeuta többnyire azonnal felismeri a mögöttes attitûdöket. Kellõ idõben a páciens is rávezethetõ arra, hogy általánosabb zavarról van szó. 3.2.A sémák megnevezése igen fontos mozzanat. A terapeuta nyelvi leleményessége is szükséges ahhoz, hogy a beteggel együtt frappáns megfogalmazását adhassuk egyegy alapvetõ attidûdnek. Néha, amennyiben a terapeuta a helyzetet eléggé plasztikusan kidolgozza, a beteg maga fogalmazza meg az általános „törvényszerûséget”. Pl. „Ha megszeretek valakit, azt hiszem, terhére vagyok.” Többnyire a terapeuta tesz ajánlatot a megfelelõ formulára. 3.3. A sémák kontrollja és módosítása számos módon történhet, beleértve az önkontroll fokozódó érvényesítését, naplóvezetést stb. A beteget megtanítjuk hibás sémáinak felismerésésre. 4. A kognitív terápiák törzsanyagának alkalmazása önmagában gyakran nem elégséges. Egyéb, kiegészítõ foglalkozásokra is szükség lehet, az egyéntõl vagy a tünetcsoport jellegétõl függõen. Pl. depressziósok esetén szükség lehet a hiányos viselkedésrepertoár fejlesztésére, az asszertív magatartás erõsítését célzó gyakorlatok beiktatására. Más esetben, amikor az önértékelés vagy a hiányos önjutalmazás áll elõtérben, pozitív verbalizációs tréninget alkalmazhatunk (Tringer, 1987). A kognitív terápiákat (mint a magatartásterápiákat általában) nagyfokú strukturáltság jellemzi. Alapfeltétel, hogy a beteg a terapeuta minden lépésével tisztában legyen, megértse a kezelés alapelveit. Egyetértését minden vonatkozásban meg kell nyernünk. A kezelés eleve feltételezi a páciens aktív részvételét, aki az üléseken kívül „házi feladatokat” is kap, amelyekrõl a következõ ülésen beszámol. Nagyon fontos, hogy már a terápia elején izonyos eredményt tudjunk felmutatni. A kognitív terápiákat nagy általánosságban 20–30 ülésre tervezhetjük. Eleinte hetente két ülés, majd
495
heti egy, késõbb kéthetente egy ülés ajánlható. E sémától természetesen a körülmények figyelembevételével nyugodtan eltérhetünk.
Humanisztikus irányzatok A SZEMÉLYKÖZPONTÚ PSZICHOTERÁPIA A humanisztikus pszichológia emberképe áll a személyközpontú módszer hátterében. Ennek lényege, hogy a személy értékeket hordozó, önmagát idõben kibontakoztató entitás. Az önmegvalósítási tendencia akadályai pszichopatológiai tünetek formájában jelenthetnek meg, s a terápia célja ezeknek az akadályoknak az elhárítása. A személyközpontú terapeuta „módszere” abban áll, hogy a fejezet bevezetõjében ismertetett terápiás alapfeltételeket (empátia, elfogadás és hitelesség) folyamatosan, magas szinten hagyja érvényesülni az egyébként elõre nem strukturált, kötetlen, spontán terápiás ülések folyamán. A személyközpontú terápia elsõsorban olyan zavarok kezelésében használható, ahol a belsõ élményvilág, a szubjektum zavarai állnak elõtérben, és a beteg elsõsorban „önmagától” szenved.
LOGOTERÁPIA A hazánkban viszonylag kevéssé ismert logoterápia (logos = értelem) a bécsi Viktor E. Frankl nevéhez fûzõdik. A logoterápia emberképe annyiban tér el a fent vázolt személyközpontú emberképtõl, hogy Frankl a személyt mintegy transzcendálja, a létének alapvetõ értelmét (Sinn) próbálja megvilágítani a terápia folyamán (Sinngebung). A személy szomatikus és pszichológiai dimenziója mellett a spirituális összetevõt hangsúlyozza, amelynek funkciója a szeretet és a lelkiismeret. A neurotikus állapotok végsõ oka az egzisztenciális vákuum, amely lényegében az élet értelmetlensége. A terápia a szabadság és a fele-
496
lõsség tudatosításán túl az egzisztenciális vákuum felszámolása, az élet egyéni értelmének felkutatása. A logoterapeuta segítségével a személy választ tud adni egyéni élete értelmére, végsõ jelenlésére is. A logoterápia – szemben más pszichoterápiákkal – egyben nyíltan értékközvetítõ, pedagógiai tevékenység is.
Csoport-pszichoterápiák A csoport-pszichoterápiák során a csoportdinamika törvényszerûségeinek terápiás célzatú felhasználására kerül sor. Csoportdinamikának nevezzük a csoportképzõdés, a csoportfunkció és a csoportstruktúra kialakulása során lezajló folyamatokat. A csoport több mint a tagok összege, s a dinamikai folyamatok során a személy magatartá-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
sa, beállítódásai, konfliktuskezelési módjai éles reflektorfénybe kerülnek. A csoport ezen tükrözõ funkciója alkalmat ad a megfelelõ korrekciókra is. A csoport vezetését speciálisan képzett terapeuta vállalhatja, rendszerint koterapeuta segítségével. A csoportos módszerek speciális változatai a család- és párterápiák. A család (pár) kezelése során a tagok közötti diszfunkcionális kommunikációs rendszer korrekciójára törekszünk. Az egyes családterapeuták eltérõ elméleti álláspontokat képviselnek ugyan, a gyakorlatban azonban hasonló vagy azonos célokat követnek: a betegséget létrehozó és fenntartó kapcsolatrendszert próbálják megváltoztatni. Családterápiás beavatkozásokra különösen olyan esetben kerülhet sor, ahol a megbetegedésnek a családi diszfunkcióval való kapcsolata nyilvánvaló (pl. anorexia nervosa) vagy a beteg rehabilitációja a család bevonását teszi szükségessé (szkizofréniák).
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
497
26. fejezet A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK Rehabilitációs alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitáció intézményrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitáció feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitációs munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitálandó személy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiátriai rehabilitáció módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terápiás közösség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás) . . . Mûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zeneterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Képzõmûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Színjátszó csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Táncterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fizioterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
498 498 499 499 499 499 500 501 501 502 502 502 502 502 502 503
498
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
Rehabilitációnak nevezzük valamely betegség vagy sérülés következtében károsodott funkciók lehetõség szerinti helyreállítását. A pszichiátriában a rehabilitáció a magatartás egész rendszerére vonatkozik. A pszichiátriai szempontból egészséges személy magatartása autonóm. Autonómiának nevezzük a személynek azt az adottságát, hogy életkorától, szociális helyzetétõl, képzettségétõl elvárhatóan önirányította magatartásra képes. A pszichiátriai betegségek többsége a konkrét (tünet értékû) zavaron túl a magatartás autonóm aspektusának beszûkülésével vagy teljes elvesztésével jár együtt. Például a súlyos depresszióban szenvedõ beteg még vitális funkcióiról sem gondoskodik. A kataton szkizofréniában szenvedõ vagy a tejesen leépült organikus beteg akár ürítési funkcióinak kontrolljára sem képes többé. Az autonómia enyhébb károsodása pl., ha a fóbiás beteg csak mások kíséretében képes közlekedni vagy ha az enyhe demenciában szenvedõ hivatalos ügyeit egyedül már nem képes intézni stb. Az autonómia legenyhébb hiányosságai már nem is minõsülnek kórosnak. Ismerünk önállótlan, gyámoltalan egyéneket, akik egész életük folyamán a családtagok, barátok segítségére szorulnak ügyes-bajos dolgaik intézésében. A pszichiátriai rehabilitáció a személy autonómiájának lehetõség szerinti helyreállítását célzó tevékenységek együttese. Alapelvei lényegében azonosak az orvosi rehabilitáció általános szempontjaival, ugyanakkor speciális személyi és tárgyi feltételei vannak..
Rehabilitációs alapelvek ¾
¾
Egyénre szabott rehabilitációs célkitûzés és program azt jelenti, hogy az összes körülmény mérlegelése során, a beteggel közösen fogalmazzuk meg a rehabilitációban elérendõ célt és az ahhoz vezetõ eszközöket. A maradék autonómiára való támaszkodás elve szerint a rehabilitációs rendszer ne vállalja át a betegnek azokat a funkcióit, amelyeket önmaga is el tud látni (pl. ha maga is képes
¾
¾ ¾
¾
fõzni, akkor ne szervezzünk számára szociális étkeztetést; ha maga is el tudja intézni valamely hivatalos ügyét, akkor ne a szociális munkatárs járjon el helyette). A beteg rehabilitációra való készsége, motiváltsága alapvetõ fontosságú. Senkit sem lehet rehabilitálni akarata vagy érdekei ellenére. A rehabilitációs program kidolgozása során részletes motivációelemzésre van szükség. A rehabilitációban való önkéntes részvétel lényegében a fenti tételbõl vezethetõ le. A rehabilitáció fokozatossága, a módszerek egymásra épülése során arra törekszünk, hogy a beteget kis lépéseken keresztül vezessük el a kitûzött célig. Amennyiben egyszerre nagy követelményeket állítunk fel, a kudarc az egész rehabilitációs folyamatot veszélyeztetheti. Minden egyes lépésnél újra értékeljük az elért eredményeket, és csak azok megszilárdulása után fokozzuk tovább a követelményeket. A rehabilitációs szempontot már korán, a betegség akut szakaszában érvényesítjük. Vagyis a károsodás minimalizálására törekszünk. Pl. a szkizofréniákkal gyakran együttjáró szociális izolálódás megelõzését célozza, hogy a beteget már az akut fázisban is bevonjuk közösségi foglalkozásokba, bátorítjuk kapcsolattartását a családtagokkal, barátokkal stb.
A rehabilitáció intézményrendszere Tágabb értelemben minden pszichiátriai intézmény és szervezet helyszíne lehet egyben rehabilitációs tevékenységnek is. Szûkebb értelemben a kifejezetten rehabilitációs intézményeket soroljuk ide. Ezek lehetnek rehabilitációs szakkórházak és osztályok, ill. rehabilitációs járóbeteg–intézmények (lásd a 28. fejezetet: A pszichiátriai intézményei). Kezdetben a munkaterápia volt a rehabilitáció fõ eszköze. A rehabilitációs intézmények lényegében munkaterápiás intézetek voltak (némelyik a nevében is). Késõbb a rehabilitációs eszköztár
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
nem munka jellegû közösségi aktivitásokkal gazdagodott, és a munkaterápia szerepe háttérbe szorult. A pszichiátriai rehabilitációban alkalmazott eljárásokat ezért összefoglalóan szocioterápiás módszereknek nevezzük, amelyben a munkavégzés is szerepet kap.
A rehabilitáció feltételei A rehabilitációs munkacsoport A rehabilitáció jellegzetesen csapatmunka (team–munka). A munkacsoport vezetõje nem feltétlenül pszichiáter. Mellette klinikai pszichológus, pszichiátriai szakápoló, gyógyfoglalkoztató, gyógytornász, egyéb, szocioterápiákra specializálódott szakember (pl. zene–, tánc–, mûvészetterapeuta) tevékenykedik. Jelentõs szerepe van a szociális munkásoknak. A rehabilitációs munkacsoport belsõ struktúrája, harmonikus mûködése, a keletkezett feszültségek feloldása alapvetõ fontosságú a rehabilitáció hatékonysága szempontjából. A rehabilitációs munkacsoport belsõ életének legfõbb szabályozója a személyzeti csoport, amely hetente legalább egy alkalommal történõ, legalább másfél órás szabad–interakciós foglalkozás, lehetõség szerint kívülálló szakember vezetése mellett.
A rehabilitálandó személy A rehabilitáció feltételeinek másik csoportja a rehabilitálandó személy részérõl fogalmazható meg. Ezek két csoportja: ¾ a betegség, ¾ a motiváció támasztotta feltételek. Bizonyos kórképeknél rehabilitáció komolyan nem jöhet szóba. A rehabilitáció ugyanis az agy bizonyos fokú plaszticitását, tanulásra való képességét tételezi fel (pl. progrediáló amnesztikus szindróma rehabilitációjáról nem beszélhetünk).
499
A beteg motivációja nélkül rehabilitáció legfeljebb látszateredményekkel jár. Ha a betegnek nem áll érdekében a magasabb szintû autonómia, a rehabilitáció lehetetlen. A rehabilitáció megkezdése elõtt motivációelemzést végzünk. Gyakori például, hogy egy betegnél 67%-os munkaképesség-csökkenést állapítanak meg, azaz III. csoportú rokkant, és rokkantnyugdíjra válik jogosulttá. Amennyiben rehabilitálják, és munkaképesség–csökkenése már csak 50%-os, a nyugdíjtól elesik. Eredeti munkakörében azonban többnyire nem, csak alacsonyabb szinten foglalkoztatható (ahol keresete esetleg el sem éri a magasabb bér utáni rokkant nyugdíjat). Nyilvánvaló, hogy az illetõ mindent meg fog tenni a „rehabilitáció” ellen.
A pszichiátriai rehabilitáció módszerei Lényegében minden terápiás módszer egyben a rehabilitációt is szolgálja. A beteg gyakran a rehabilitációs idõszakban is folyamatos gyógyszerelésben részesül. Idõszakosan vagy átmenetileg pszichoterápiás kezelésre is szüksége lehet. A közösségi keretek között folytatott szocioterápiás eljárások a betegség következtében károsodott szociális magatartás helyreállítását, az autonómia szintjének javítását célozzák. Az eljárások számtalan változata létezik. Lényegében minden, az egyén számára elfogadható tevékenység terápiás célzatúvá is alakítható. E tevékenységek a rehabilitációs intézmények napirendjébe illeszkednek és strukturálják a beteg idejét, mely fokozatosan közelít a mindennapi élethez. A szocioterápiás program a rendelkezésre álló kapacitás, a betegek összetétele, a munkacsoport tagjainak képzettsége szerint alakul. A rehabilitáció eredményessége nem annyira az egyes foglalkozások jellegétõl, nem a „módszertõl” függ, hanem a terápiás légkörtõl, a betegek motivációjától és a munkacsoport elkötelezettségétõl.
500
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
Terápiás közösség A rehabilitáció számára optimális közeget intézeti feltételek között a terápiás közösség valósítja meg. A terápiás közösség a betegek és a személyzet által alkotott idõleges kis „társadalom”, melynek célja a betegek gyógykezelése és a „nagy” társadalomba való harmonikus beilleszkedés elõmozdítása. A terápiás közösségben (többnyire fekvõbeteg–intézetben vagy nappali kórházban) minden a kitûzött cél érdekében szervezõdik. A közösségben minden tagnak (személyzetnek és a betegeknek egyaránt) megvan a maga szerepe. A betegek is különbözõ funkciókat kapnak és részt vesznek a közösség életének mindennapjaiban (pl. egy beteg informálja az újonnan érkezõket a helyi szokásokról, a napirendrõl és egyéb tudnivalókról, betegek szerkesztik a faliújságot, telefonhívásokat intéznek stb.). A terápiás közösség életét demokratikus elvek vezérlik. A mindennapi élet legfõbb szabályozója a nagycsoport (osztályparlament), amely heti egy–két alkalommal, egyes intézetekben naponta ülésezik. A nagycsoporton bárki véleményt nyilváníthat. E fórumon kerülnek napirendre a közösség életét zavaró, „deviáns” megnyilvánulások, amelyeket a csoport ereje korrigál. A nagycsoport
vezetése éppen ezért speciális csoportdinamikai képzettséget igényel. A közösség életét különbözõ pszicho- és szocioterápiás foglalkozások strukturálják. Ezekben a beteg számára a kapcsolatteremtésnek és kommunikációnak tág tere nyílik (26.1. táblázat). A terápiás közösségben eltöltött idõ még azok számára is meghatározó élmény, akik állapota egyébként nem sokat javul. A terápiás közösségben végzett munka többnyire a pszichiátriai és szociális szolgálatokban dolgozó szakemberek számára is intenzív tanulási és tapasztalatszerzési lehetõség. A terápiás közösségek mozgalma a II. világháború után indult el Angliából (Maxwell Jones). Egy idõben Európa–szerte terápiás közösségek alakultak. A gyógyszeres kezelések sikerei, majd a kórházi szféra visszafejlesztése és a finanszírozási megszorítások a legtöbb országban a terápiás közösségek visszafejlõdését vonták maguk után.
A 26.1. táblázatban feltüntetett programvázlat természetesen nem tartalmazza egy osztály mindennapjainak visszatérõ eseményeit, mint az étkezések, látogatók fogadása, kimenõk stb.
26.1. táblázat. Egy terápiás közösség vázlatos hetirendje (SE Pszichiátriai Klinika, Neurózis Osztály) Hétfõ
Kedd
Szerda
Csütörtök
Péntek
7.30-8.00
torna
torna
torna
torna
torna
8.00-9.00
stáb-értekezlet
stáb-értekezlet
stáb-értekezlet
stáb-értekezlet
stáb-értekezlet
9.00-10.00
egyéni terápiák
egyéni terápiák
egyéni terápiák
egyéni terápiák
egyéni terápiák
10-11.30
kiscsoportok
nagycsoport
kiscsoportok
nagycsoport
kiscsoportok
11.30-12.30
kommunikatív mozgásterápia
nagycsoport megbeszélés
kommunikatív mozgásterápia
nagycsoport megbeszélés
kommunikatív mozgásterápia
14.00-15.30
tréningcsoport
pszichodráma
ergoterápia
zeneterápia
irodalmi foglalkozás
19.00-22.00 havonta
kulturális est, tánc
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás)
¾
¾
E sokrétû eljárások során a betegeknek rendszeres, idõben programozott foglalkoztatása történik. Mint említettük, ezek a foglalkozások már a betegség akut fázisában megkezdõdhetnek. Munkaterápiaként a legkülönfélébb termelõ, javító, kisegítõ stb. munkatevékenység folytatható, ha azt a betegek elfogadják, nem megalázó és nem az intézmény hiányosságait pótolja. A munkaterápia hosszú ideig az egyetlen foglalkoztatási forma volt. Elmegyógyintézetek körül saját fenntartást szolgáló gazdaságok alakultak ki, amelyekben betegek dolgoztak, ápoló vagy munkavezetõ felügyelete mellett. Egyes intézetekben még ma is folytatnak ilyen, többnyire mezõgazdasági jellegû tevékenységet. A legtöbb rehabilitációs intézetben azonban ipari jellegû bedolgozói munka áll rendelkezésre. A termelõ munka fejében a betegek terápiás jutalomban részesülnek. Amennyiben az intézet bázisán védett munkahely létesül, a beteg munkavégzésre irányuló jogviszonyba lép és fizetést kap.
A nem termelõ jellegû ergoterápiás foglalkozások a betegek általános és speciális készségeit fejlesztik. Az általános készségek közé soroljuk azokat, amelyek az alkotó tevékenység nélkülözhetetlen elemei és amelyek a pszichiátriai betegségek során gyakran károsodnak.
¾
501
Motiváció: a folyamatos tevékenység öninvolválódást, ezáltal a motiváció növekedését vonja maga után. Sikerélmény, önbizalomfejlesztés: a tevékenységek eredménye siker, amelyet a személyzet és a többi beteg elismerése felerõsít. Kreativitás: a foglalkozások jelentõs része újszerû, egyéni megoldásokat hív elõ, fejleszti a beteg kreatív gondolkodását.
Az ergoterápiás módszerek emellett speciális célokat is megvalósíthatnak. Ilyenkor többnyire azonos típusú betegeket gyûjtenek egy csoportba és számukra speciális foglalkozásokat szerveznek. Például: ¾ motoros készségek fejlesztése (kataton betegek, hipermotil gyermekek stb.), ¾ kognitív rehabilitáció (organikus kórképek, stroke utáni állapotok), ¾ kommunikáció fejlesztése (pl. negatív tünetes szkizofréniák). Az ergoterápiás foglalkozások során a betegek a legkülönfélébb tevékenységeket végezhetik, függõen az érdeklõdésüktõl, az intézmény személyi és tárgyi feltételeitõl. Ilyenek lehetnek pl. játékok, kisplasztika, varrás, hímzés, famunkák, faragás, barkácsolás, bábkészítés stb.
Mûvészeti terápiák ¾
¾
¾
Kommunikáció: a közösségi foglalkozások során intenzív kommunikációs közeg keletkezik. A munka–szervezetben folytatott kommunikációban kooperativitás nyilvánul meg, hierarchikus viszonyok fejezõdnek ki (vezetõ-beosztott). Kognitív készségek: az ergoterápiás foglalkozások a logikai készségek, a kombinációs képesség, a gyakorlati problémamegoldás számtalan lehetõségét kínálják fel. Tartós figyelem: a tevékenység a figyelmet hosszabb idõre magára vonja.
A mûvészi kifejezés igen erõteljes terápiás hatással rendelkezik. Az önkifejezés mûvészi formái alkalmasak arra, hogy verbálisan nem megfogalmazott szubjektív, fõleg érzelmi állapotokat jelenítsenek meg. A mûvészeti terápiák ezen kívül a személy kreativitását és a fent felsorolt általános készségeit is fejlesztik. A mûvészetterápia során a betegek között újszerû kommunikatív kapcsolatok alakulhatnak ki.
502
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
ZENETERÁPIA Az egyszerû zenehallgatástól az aktív zenélésig terjedhet. A terapeuta által célzottan kiválasztott vagy a betegek által javasolt (többnyire klasszikus) mû csoportos meghallgatása után a betegek kötetlenül beszélgetnek élményeikrõl, a képzett zeneterapeuta vezetésével. A foglalkozások vezetése csoportdinamikai képzettséget is igényel. A ritmusos zeneterápia mozgáskárosodott gyermekek rehabilitációjában is jelentõs segítség lehet.
KÉPZÕMÛVÉSZETI TERÁPIÁK Leggyakrabban rajzolásra és festésre van alkalom. Egyes intézetekben kerámiakészítésre vagy egyéb, mûvészi jellegû tevékenységre is lehetõség nyílik. A betegek spontán témaválasztása vagy a vezetõ tematikus javaslatai alapján készített alkotások a betegek aktuális belsõ állapotát fejezhetik ki. Különösen szerencsés, ha a mûvészetterápia közvetlenül a kiscsoportos foglalkozásokhoz csatlakozik, és a csoportélmény dinamizmusa alkotások formájában fejlõdik tovább.
BIBLIOTERÁPIA A betegek által kiválasztott vagy a terapeuta által javasolt olvasmány csoportos megbeszélése során a betegek személyes élményei kerülnek felszínre. Többnyire beleélik magukat a történetbe, személyes állásfoglalásaik, beállítódásaik kifejtésére nyílik lehetõségük.
SZÍNJÁTSZÓ CSOPORTOK A színészi megjelenítés számos terápiás lehetõséget hordoz. A beteg átél egy önmagától különbözõ szerepet, elvonatkoztat saját személyétõl (decentrál). Új kommunikatív készségeket sajátít el. Oldja a szociális térben jelentkezõ gátlásokat.
A darab tanulása, a felkészülés során a közösségben végzett munka elemeit sajátíthatja el.
TÁNCTERÁPIA A ritmikus testmozgás õsi kifejezõeszköz, amely a táncban is megõrzi õsi elemeit. A táncterápiát többnyire terápiás közösségek keretében alkalmazzák. Általában kedvelik, még a kommunikációra képtelen beteg is szívesen táncol, mivel az egyszerû mozgások segítségével valamiképp mégis kifejezheti magát. A klinika terápiás közösségének egyik táncestélye során egy hebefréniában szenvedõ, esetlen mozgású fiatalember felkérte táncolni az általa nagyon kedvelt nõvért. A tánc inkább mackócammogáshoz hasonlított. Az est végén a láthatóan vidám beteg lábára mutatva, tapasztalatait így summázta orvosának: „Tanársegéd úr, nekem lábneurózisom van”.
Fizioterápiás módszerek A gyógytornász–fizioterapeuta a pszichiátriai rehabilitációs munkacsoport fontos szereplõje. A klasszikus – terápiás forradalom elõtti – korban a fizioterápiás módszerek jelentõs szerepet játszottak a pszichiátriai betegek kezelésében (fürdõkúrák, nap- és levegõ-kúrák, masszázs, elektroterápiák stb.). Ma ezek szerepe háttérbe szorult. A gyógytornász által végzett terápiás foglalkozások két csoportra oszlanak. 1. Hagyományos gyógytorna, mely célszerûen a reggeli órákban végzett „frissítõ”, higiénikus tornával kezdõdik és a lehetõségek szerint a nap folyamán szervezett sportfoglalkozásokkal folytatódik. Számos helyen a gyógytornász hétvégi túrákat szervez. A fizikai aktivitás fenntartása a pszichiátriai betegek számára különösen fontos, testi kondíciójuk javítása érdekében, a gyógyszerek okozta aktivitáscsökkenés ellensúlyozása céljából is. A fizikai aktivitásnak ezen túlmenõen szorongáscsök-
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
kentõ szerepe is van. Számos beteg mozgásszervi panaszokkal is küszködik. 2. Speciális pszichiátriai képzettség szükséges a kommunikatív mozgásterápia végzéséhez. E módszer célja a nem verbális kommunikáció fejlesztése, mely a verbális pszichoterápiához csatlakozik, és azt szervesen kiegészíti. Optimális esetben a gyógytornász koterapeutaként részt vesz a pszichoterápiás kiscsoportban, és az ülést követõ kommunikatív órát maga vezeti. A gyakorlatok struktúrája hierarchikusan épül fel, a csoportdinamikai folyamat elõrehaladását követve: a) érzelmi állapotokat kifejezõ testhelyzetek és mozgások, b) kapcsolatfelvétel nem verbális eszközökkel, c) érzelmi viszonyok kifejezése nem verbális úton, d) csoportstruktúra megjelenítése. A gyógytornász egyéni találékonyságának és a betegek javaslatainak tág tere nyílik a gyakorlatok megvalósítása során.
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények A hívõ, vallásos pszichiátriai betegek tünettana nemritkán vallási–hitbéli problémaként (is) jelentkezik, ill. a betegség szorosan összekapcsolódik az egyén vallási meggyõzõdésével. A hívõ depressziós beteg bûntudata pl. vallási értelemben vett bûnösség élményében jelenik meg. Érthetõ, hogy sok beteg elõbb lelkipásztorát keresi fel, aki, ha felismeri a probléma pszichiátriai természetét, hívõjét szakemberhez irányíthatja. Fontos ezért, hogy a pszichiáter tájékozott legyen a különféle
503
vallások és kultúrák hitvilágában és az általuk használt kifejezések értelmével tisztában legyen. Ugyanolyan fontos, hogy a lelkészek ismerjék a gyakoribb pszichopatológiai állapotokat. Nagyobb pszichiátriai intézetek szervezetten is gondoskodnak betegeik vallási szükségleteirõl (az intézetben lelkészt alkalmaznak, istentiszteletek tartására lehetõséget biztosítanak). A lelkipásztori gondozásnak közvetetten terápiás értéke is van. Az egyházak mindig is feladatuknak tekintették az elesettekkel, a szegényekkel, a betegekkel, a kirekesztettekkel való törõdést. A keresztény egyházakban számos szerzetesrend kifejezetten ilyen céllal alakult meg (pl. az Irgalmas Rend vagy a Szeretet Misszionáriusai, más néven Teréz Anya leányai). Karitatív tevékenységet folytat sok más egyházi szervezet is (pl. a Joint). A modern kor kihívásaira válaszul az egyházak keretében alkoholistákat és drogbetegeket mentõ állomáshelyek és rehabilitációs szervezetek alakultak. Sok vallási közösség telefon–elsõsegély szolgálatot tart fenn. A különbözõ típusú intézmények részben szakemberek, részben önkéntesek bevonásával tevékenykednek. A vallási alapon szervezõdõ rehabilitációs szolgálatok nemritkán eredményesebbek, mint az egészségügyi szolgálat intézményei. Az egyházak ugyanis egy meghatározott értékrendet képviselnek. Mint láttuk, a szenvedélybetegek egyik alapvetõ problémája éppen az értékorientáció hiánya. Valószínûleg ennek tudható be, hogy egyes alkohol- vagy drogbetegek sikeres elvonó kezelése gyakran valamely, elkötelezettséget kívánó vallási csoporthoz való csatlakozással kapcsolódik egybe (megtérés). Hazánkban különösen nagy hagyománya van a Református Egyház Iszákosmentõ Missziójának vagy a katolikus Karitász keretében folyó munkának.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
505
27. fejezet KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezõk Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egészségügyi árrobbanás és következményei . . . . . A terápiás sikerek viszonylagossága . . . . . . . . . . . Az új típusú szolgálatok megjelenése . . . . . . . . . . . . . Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák . . . . . . . A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
506 506 506 507 507 508 509
506
Már a terápiás „forradalom” elõtti korszakban is feltûnt, hogy egyes pszichiátriai tünetek (pl. a klasszikus katatóniás tünetek) csak a hosszantartó intézeti ápolás során alakulnak ki, sokak szerint éppen a hospitalizációs ártalmak következtében. Az intézeti tartózkodás idejének lerövidítése az intézmények egyik fontos törekvésévé vált. Jelentõs lépés volt a század elején a családi ápolási telepek megszervezése. A terápiás lehetõségek bõvülésével az átlagos ápolási napok átlaga a korábbiaknak töredékére csökkent. Szádadunk második felében egy új jelenség mutatkozott: a forgóajtó-pszichiátria. Az intézmény mintegy „nem engedi el” véglegesen az ápoltat, aki valamilyen módon élete jelentõs részét továbbra is a pszichiátriai intézetben vagy osztályon tölti. Tanulmányok sora támasztotta alá, hogy maga a pszichiátriai intézmény is hozzájárul a betegség krónikussá válásához. A II. világháborút követõen számos kezdeményezés született az intézményi ártalmak kivédésére. Ezek között a legsikeresebb a terápiás közösségek mozgalma.
Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezõk Politikai mozgalmak Az 1968–as európai diáklázongások a modern társadalmak mélyreható átalakulásának részeként megkérdõjelezték a fennálló intézményeket is. Ezek között különösen sok támadás érte és éri még ma is a pszichiátriai intézményeket, amelyek e mozgalmak militáns képviselõinek szemében úgy jelennek meg, mint az emberi személyiség elnyomásának, korlátozásának ördögi mûhelyei. A pszichiáter pedig a maga kifinomult eszközeivel a személyiség szabadságát korlátozó, kizsákmányoló erõk szolgálatában áll. A pszichiátriai intézmények sokak számára a „totális rendszerek” mintapéldányai (Goffman). A XX. század folyamán a személyhez kötött jogok és értékek fokozatosan elõtérbe nyomulnak a közösségi értékek és jogok relatív háttérbe szorulása mellett.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
Egyre több garanciális jogszabály védi a személy jogait. E törekvésben különös figyelem irányul a mentális betegek jogainak biztosítására. Kifinomult szabályok biztosítják, nehogy valaki indokolatlanul pszichiátriai kezelésbe vétessék. Emiatt gyakran a kezelésre szoruló sem jut intézetbe.
A politika többé-kevésbé magáévá tette az elmegyógyintézetek elleni fellépéseket. Országonként változó mértékben intézeteket zártak be, osztályokat szûntettek meg. Olaszországban pl. a Basaglia nevéhez fûzõdõ kísérlet (Trieszt) tapasztalatai világszerte ismertté váltak. A kormányok programokat fogadtak el, amelyek megtiltják további elmekórházak létesítését, sõt ezek leépítését, más célokra történõ felhasználását szorgalmazzák. 2007-ben bezárták az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetet (OPNI) is, amely a 140 éves történelme folyamán Lipótmezei Elmegyógyintézet néven volt közismert. Az arányokat érzékeltetendõ: az Egyesült Államokban az ötvenes években 560 000 pszichiátriai ágy állott rendelkezésre (kb. 45 ágy tízezer lakosonként), ma alig 100 000. A skandináv államokban hasonló arányú csökkenés következett be. Hazánkban az eleve alacsony ágyszám (14 körül tízezer lakosonként) ma mintegy 5, nagy regionális eltérésekkel.
Az egészségügyi árrobbanás és következményei A hetvenes évektõl a fejlett országokban az egészségügyre fordított kiadások növekedési üteme túllépte a nemzeti össztermék (GDP) növekedésének mértékét. Az egyes nemzeti biztosítótársaságok sorra deficitessé váltak. Az egészségügy finanszírozása a kormányzatok egyik központi feladatává vált. A legkülönbözõbb mechanizmusokat léptették életbe azzal a céllal, hogy gátat szabjanak a költségek növekedésének. E mechanizmusok során az intézmények expanziójának korlátozására is sor került, sõt a legtöbb országban az intézmények visszafejlesztését tûzték ki célul. Ez alól a pszichiátria sem kivétel. A kor-
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
mányzatok részérõl érvényesülõ pénzügyi nyomás a pszichiátriai intézményeket arra sarkallta, hogy új, gazdaságosabb ellátási modelleket dolgozzanak ki.
A terápiás sikerek viszonylagossága Jóllehet egyre eredményesebb gyógyeljárásokkal rendelkezünk, a nagy tömegeket érintõ mentális betegségek gyógykezelésében a hagyományos intézmények viszonylag szerény eredményeket könyvelhetnek el. Az egyre drágább gyógyszerek ellenére a betegek nagy tömegei életük végéig állandó gondozásra, idõszakosan kórházi kezelésre szorulnak.
Az új típusú szolgálatok megjelenése A fent felsorolt globális és egyéb, helyi vagy regionális problémák új típusú ellátó szolgálatok kialakulását eredményezték. Ezek rendkívül heterogén megoldások, amelyek általános jellegzetességeit az alábbiakban foglalhatjuk össze. 1. Az ellátás súlya a kórház helyett az ún. „könnyû intézményekre” és az ambuláns szférára (extramurális intézmények) tolódott át. Ennek okai is összetettek. Egyik mindenképpen a terápiás lehetõségek gazdagodása. A másik azonban az ágyszámcsökkenés okozta kényszer. 2. Az új típusú szolgálatok kevéssé „intézményesednek”, rugalmasak, sokszínûek, a helyi igényekhez alkalmazkodnak. Ezért a folyamatot „deinstitucionalizációnak” is nevezik. 3. A szolgálatok a lakóközösségekbe illeszkednek, a mentális zavaroknak mintegy elébemennek, segítséget lehetõleg a bajok keletkezésének helyszínén nyújtanak (család, munkahely, iskola stb.).
507
4. A szolgálatok „demedikalizálódnak”. A pszichiáter szerepe korántsem kizárólagos. A segítõ hivatások sokféle típusa jelenik meg, és a pszichiáter szerepe jelentõsen átalakul (konzultáns, oktató, szupervizor). Kennedy elnöksége idején törvényt hoztak elmeegészségügyi központok létesítésérõl (Community Mental Health Centers Act, 1963). E központok kötelessége volt különféle szolgáltatások kifejlesztése (pl. kórházi ellátás, sürgõsségi pszichiátria, nappali kórház stb.). Hazánkban az ötvenes évektõl kifejlõdõ „ideggondozó” intézetek töltenék be ezt a szerepet. Az új típusú ellátó szolgálatok a korábbi, lakóközösségekre orientált pszichiátriai intézmények tapasztalatait is felhasználják. (Ilyen pl. Párizs XIII. kerületének és a francia pszichiátriának a „secteur” típusú megoldása. Hasonló elgondolások alapján mûködik a Bp. VIII. kerületében Juhász kezdeményezésére létrejött, egyetemi klinikához kapcsolódó Kálvária–téri nappali kórház és a Nap utcai mentálhigiénés ambulancia.) Az új típusú „deinstitucionalizált” szolgálatok különféle neveket viselnek. Francia nyelvterületen korábban „intermedier struktúrák” megjelölés volt használatban, kifejezve azt, hogy e szolgálatok az egyén és a nagy intézmények között helyezkednek el. Németül a „gemeindenahe Psychiatrie” kifejezés terjedt el. Manapság általában az angol terminus („community psychiatry”) használatos. Egyes országok sokat áldoznak az ilyen szolgálatok fejlesztésére. Franciaországban egyesület jött létre az intermedier struktúrák támogatására, Transitions néven lapot is megjelentetnek. Modell értékû a kanadai Québec állam mentális egészségprogramja.
A kórházi és extrahospitális intézmények hatékonyságát számos tanulmány veti egybe. Az alternatív ellátási formák a vizsgálatok többsége szerint hatékonyabbak, mint a hagyományosak. Természetes, hogy az ilyen tanulmányok értéke részben annak függvénye, milyen eredményességi kritériumokat állítunk fel. A „munkába való visszaállítás” kritériuma pl. a modern társadalmakban erõsen megkérdõjelezhetõ, amennyiben mintegy 10% körüli állandó munkanélküliséggel kell számolnunk.
508
Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák Már a nyolcvanas évektõl erõsödnek a „könnyû intézményekkel” kapcsolatos kritikai hangok is. A tapasztalatok alapján összegyûlt problémákat három csoportban foglalhatjuk össze. 1. A „könnyû intézmények” a súlyos betegek számára nem mindig jelentenek megoldást. Bachrach már 1977-ben felhívta a figyelmet arra, hogy a súlyos betegek könnyen kihullanak az extramurális intézmények ellátási hálójából. A pszichiátriai osztályokat be lehet zárni, de a betegek jelentõs része a börtönökbe sodródik át (ahol ellátásuk jóval költségesebb) vagy az utcára kerül. Kiderült az is, hogy a lakóközösségek korántsem olyan fogadókészek, mint ahogy azt eleinte feltételezték. A rehabilitációs kudarcok jelzik, hogy sok beteg autonómiája olyan mértékben sérült, hogy számára továbbra is a krónikus ápolási intézmény az egyetlen lehetséges létforma. A társadalom az elmekórházakból kikerült (kiszorult) betegek jelentõs tömegeit nem fogadja vissza. A családok sem olyan fogadókészek, mint egyes teoretikusok gondolták, különös tekintettel arra, hogy a családok is átalakulóban vannak. Egyre ritkább a nagy megtartó erõvel rendelkezõ hagyományos család. A deinstitucionalizáció ezért inkább „transzinstitucionalizálódás”, azaz a betegek a társadalom más szféráiba kerülnek át. A krónikus pszichiátriai betegek tömegei az elmekórházak bezárását követõen három irányban sodródnak. ¾ Forgóajtó-rendszerrel megmaradnak a pszichiátriai osztályok és kórházak kötelékében (fõleg, ha van fogadókész családjuk). Nagy statisztikák szerint e betegek 80%-a két éven belül legalább egyszer visszakerül a kórházba.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
¾ A betegek egy része börtönökbe kerül (bûncselekmény, agresszív magatartás vagy egyéb deviáns megnyilvánulások miatt). A börtönlakók között kb. háromszor olyan gyakori a mentális betegség, mint az átlaglakosság körében. ¾ A betegek nagy tömegei a hajléktalanok számát gyarapítják. A hajléktalanoknak minimálisan is egyharmada pszichiátriai beteg (a nagyvárosokban ennél magasabb az arány, New Yorkban 50%). A mentálisan beteg hajléktalanok 45%-a „kettõs diagnózisú”, az alapbetegsége mellett alkohol- vagy drogfüggõ. A mentális betegek átáramlása a hajléktalanság vagy más intézmények felé gazdaságilag nem jelent megtakarítást a társadalom számára. A börtönökben a költségek magasabbak. A hajléktalan csak késõn, súlyos állapotban kerül egészségügyi ellátásba (esetleg intenzív osztályra), amikor is kezelésének költségei sokkal magasabbak. 2. A mentális központok szolgáltatásai között nincs kellõ integráció és összhang. A beteg kezelésének folyamatossága az egyes intézmények közötti vándorlás során megszakad. 3. A legtöbb központ a kezelés önkéntes elfogadásán alapul, és szolgáltatását annak kínálja, aki azt kéri. A mentális betegek jelentõs tömegeit, akik maguktól segítséget nem keresnek, sõt azt elutasítják, e szolgálatok nem érik el. Ilyen módon a „magas szintû egészségügyi ellátáshoz” fûzõdõ állampolgári jog a belátással nem rendelkezõ pszichiátriai betegek esetén egyértelmûen sérül, mivel ütközik az önrendelkezési jog egyoldalú értelmezésével és a közösségi jogok háttérbe szorulásával. A belátással nem rendelkezõ (pl. paranoid vagy alkoholista stb.) betegek ugyanis rendkívüli terhet jelenthetnek a családra, a lakó- és munkaközösségekre.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai A pszichiátriai intézmények átalakulásának vívmányait megõrizve a fentiekben megfogalmazott problémák kiküszöbölése a fõ cél. Továbbra is egy konkrét lakóközösség pszichiátriai ellátása áll a tevékenység középpontjában. A programok jelentõs része a szükségletek felmérésével kezdõdik, és ezek alapján határozza meg a rendelkezésre álló erõforrások elosztását az egyes szolgálatok között. A fentiekben megfogalmazott hiányosságok kiküszöbölésére számos program született. 1. A legújabb, részben még kísérleti stádiumban lévõ programok speciálisan a súlyos pszichiátriai betegek bevonására törekszenek. Ilyenek pl. a szkizofréniák családi és közösségi orientációjú terápiás programjai, melyeket részben gyógyszercégek is támogatnak. A betegek saját részvételét, valamint a családok és a közösségek bevonását pszichoedukációnak nevezett csoportos pedagógiai jellegû foglalkozások keretében valósítják meg. Különös hangsúlyt kap a harmadlagos megelõzés (relapszusok kivédése). Lényeges eleme a programnak, hogy a betegség kezeléséért, gondozásáért maga az egyén, a család, a lakóközösség is felelõsséget vállal. 2. A kezelés és gondozás folyamatosságát olyan módon valósítják meg, hogy a betegért a munkacsoport egy tagja (case manager – betegvezetõ) a felelõs, aki végigkíséri a kezelés minden állomásán, aki kapcsolatot tart az aktuális
509
terapeutákkal (pl. kórház, gondozó, rehabilitációs intézmény). A beteg folyamatos ellátásának ez a rendszere angol kifejezéssel „managed care” (betegvezetés). 3. A kezelésbe önként nem vonható betegcsoportokat különleges megközelítési módokkal (outreach programok) lehet megközelíteni. Ilyen pl. a hajléktalanoknak nyújtott különféle szolgáltatások útján történõ megközelítés. A hajléktalanszállókat igénybe vevõket leginkább a szállásokon keresztül, míg az utcán élõket utcai szolgáltatásokkal (étkeztetés stb.) lehet megközelíteni. E munkára különlegesen kiképzett szakdolgozók alkalmasak („streetworkers”). A közösségi pszichiátriai programok korszerû változataiban a tevékenység folyamatos ellenõrzése, a hatékonyság és a minõség kontrollja, és a rendszerbe való folyamatos visszajelzése is megtalálható. Jelenleg a különféle közösségi pszichiátriai programok nagyrészt még kísérleti stádiumban vannak. A pszichiátriai betegellátás nagyrészt a hagyományos intézményekben történik (kórházak, gondozók, háziorvosok). Egyre nagyobb szerephez jutnak a speciális szakambulanciák, amelyeket vagy kórházak, klinikák, vagy járóbeteg-intézmények mûködtetnek. A pszichoterápiás ellátás jelentõs részben a magánszférában valósul meg, így a társadalom kevésbé fizetõképes rétegei számára a pszichoterápia még alig elérhetõ szolgáltatás. A közösségi szolgálatok fejlesztése a hagyományos intézményrendszer ellenállásába ütközik.
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
511
28. fejezet A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI Fekvõbeteg-intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Speciális fekvõbeteg-osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Addiktológiai profilú osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok. . . . . . . . . . . Krízis-intervenciós osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- és serdülõosztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszomatikus osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krónikus pszichiátriai osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitációs intézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elmeszociális otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Átmeneti („félúti”) intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nappali kórház . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Éjjeli szanatórium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Védett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Védett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Járóbeteg-ellátó intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai gondozóintézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . Speciális gondozók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai szakambulanciák . . . . . . . . . . . . . . . . . Magánorvosi tevékenység . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csapatmunka a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A csapatmunka résztvevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai pszichológus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai ápoló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógyfoglalkoztató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógytornász–fizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . Szociális munkás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Önkéntes segítõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Önsegítõ csoportok, érdekvédelmi egyesületek. . . . . . . A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
512 513 513 513 513 514 514 514 514 514 514 514 514 515 515 515 515 515 515 516 516 516 516 517 517 517 517 517 517 518
512
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
A pszichiátriai intézmények az adott kor társadalmának elmebetegekkel kapcsolatos felfogását tükrözik. Elmegyógyászati intézményekrõl szorosabb értelemben véve csak az újkortól kezdve beszélhetünk (l. A pszichiátria rövid története c. 2. fejezetet). Az intézmények kialakulásának hajnalán a társadalom önvédelmi reflexe mûködött. Az intézmény fõ feladata ebben a korban a beteg elkülönítése (szegregáció) és megõrzése (kusztodiális funkció). A terápiás lehetõségek rohamos fejlõdése a gyógyító tevékenységet állította elõtérbe (kuratív funkció). A legújabb korban a pszichiátriai intézmények (l. „intézményi forradalom”) a betegnek a társadalomban való megtartását, ill. a közösségbe való visszaillesztését tekintik elsõdleges feladatuknak (reintegratív funkció). A pszichiátria intézményei jogosultak arra, hogy esetenként a személy szabadságát korlátozzák. Érthetõ, hogy a személyi szabadságjogokkal kapcsolatos felfogás változása a pszichiátriai intézmények megítélésében is kifejezésre jut. A XX. sz. folyamán a személyhez kötött értékek és jogok elõtérbe kerülnek. Ennek folyományaképpen a pszichiátriának a személyes szabadságot korlátozó jogát egyre szûkebbre vonják és egyre több garanciális szabállyal veszik körül. E pozitív fejlõdésnek negatív következményei is vannak: háttérbe szorulnak a hozzátartozók, a családok, a közösségek jogai. Bármely valószínûségi döntéseket hozó rendszer (az orvoslás is ilyen) bizonyos, 0–tól eltérõ hibaszázalékkal dolgozik. Kétfajta hiba lehetséges: Elsõ fajta hiba: téves akció (pl. az orvos indokolatlanul utal valaki pszichiátriai osztályra). Második fajta hiba: egy szükséges akció elmaradása (pl. az orvos nem utalja be a beteget, jóllehet a kórházi kezelés indokolt). A hibák valószínûsége annak függvénye, melyek a döntések várható következményei. Pl. ha az elsõ fajta hiba következményei súlyosak (jogi elmarasztalás, perek), a döntést hozó ennek minimalizálására törekszik. A legnagyobb körültekintés mellett is gyakrabban fogja elkövetni a második fajta hibát, különösen, ha ennek várható következményei nem olyan súlyosak. Követ-
kezésképpen elõfordul, hogy akkor sem foganatosít akciót (pl. beutalást), amikor ez indokolt lenne.
A személy jogainak egyoldalú hangsúlyozása magának a személynek a jogait is csorbítja: károsodhat olyan betegek gyógykezeléshez való joga, akik betegségbelátással nem rendelkeznek. Ilyen esetben elõfordul, hogy a beteg csak akkor jut szakszerû kezeléshez, amikor valamely közvetlen veszélyeztetõ állapot áll elõ és amikor esetleg már nem lehet rajta segíteni. Várható, hogy a modern társadalmak az egyén–közösség viszonyában a pszichiátriai megbetegedések esetén is megtalálják majd az optimális egyensúlyt, és a személyi szabadság maximális garanciái mellett a közösségeknek is megadják azt a jogot, hogy békés életüket zavaró devianciák ellen védekezzenek.
Fekvõbeteg-intézmények Hosszú idõn keresztül az elmegyógyintézetek („tébolydák”) képviselték a pszichiátria egyetlen intézménytípusát. A XX. század elejétõl egyre nagyobb szerephez jutnak az általános kórházakban létesített pszichiátriai osztályok is, mindamellett, hogy a pszichiátriai szakkórházakká átminõsült elmegyógyintézetek rendszere is megmaradt. Hazánkban (és sok más országban) a fekvõbeteg–intézmények szektorizált rendszerben dolgoznak, azaz saját felvevõ és ellátandó területtel rendelkeznek. Egy terület pszichiátriai kórházi ellátottságát a 10 000 lakosra jutó ágyak számával szokás megadni. Az 1995/96-os, majd a 2007/2007-es kórháziágy-leépítési kampány következtében hazánkban ez a szám átlagosan 5 körül van, nagy regionális eltérésekkel. (Az ágyszám a WHO ajánlásaihoz viszonyítva is elégtelen.) A pszichiátriai fekvõbeteg–intézmények belsõ légköre, struktúrája az elmúlt évtizedekben gyökeresen átalakult. A változások egyik látványos lépése volt a nyitott ajtók rendszerének bevezetése (open door rendszer), amely az 1960-as évektõl fokozatosan elterjedt az egész országban. Ma már a pszichiátriai osztályok nagy többsége nyitott aj-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
tók mellett mûködik. Egyes intézetekben ezzel párhuzamosan félintenzív részlegeket hoztak létre a folyamatos felügyeletet igénylõ betegek számára. A pszichiátriai osztályokon a terápiák hatékonyságának javulása az átlagos ápolási idõ drámai csökkenését vonta maga után. A hatvanas évek elején még 2–3 hónap között lévõ átlagos ápolási idõ ma már egyes intézetekben 3 hét körül alakul. Az átlagos ápolási idõ további csökkenését vonta maga után a teljesítményarányos finanszírozás (DRG–rendszer) bevezetése. Ebbe az irányba hatott természetesen a pszichiátriai ágyszám csökkentése is. A pszichiátriai ellátás súlya minden fejlett országban az ún. extramurális („falakon kívüli”) pszichiátriai szolgálatokra tevõdött át. Egyes országok bizonyos régióiban a pszichiátriai fekvõbeteg-intézmények, fõleg a hagyományos elmekórházak jelentõs részét felszámolták (részben militáns pszichiátriai mozgalmak hatására). A pszichiátriai légkör megváltozásához az is hozzájárult, hogy az osztályok egyre nagyobb számban fogadnak járóbetegeket. A kórházi szakambulanciák részben fekvõ betegeiket gondozzák tovább elbocsátás után is, részben pedig speciális szakellátást végeznek (pl. pszichózisgondozás, affektív betegek, szuicid kísérleten átesettek speciális kezelése, szexológiai, pszichoterápiás rendelés stb.). A pszichiátriai ellátásban az egyetemi klinikák is részt vesznek, többségük területi kötelezettséget is vállal. Emellett speciális profilú osztályokat tartanak fenn és kiterjedt szakambulancia-rendszert mûködtetnek. Az egyetemi klinikák súlyos betegeket fogadnak más intézetekbõl is.
Speciális fekvõbeteg-osztályok A területi ellátás mellett kialakultak specializált osztályok is, amelyek az adott szakterületen egy-egy nagyobb régióért felelõsek vagy akár országos szerepet töltenek be.
513
ADDIKTOLÓGIAI PROFILÚ OSZTÁLYOK Ma sem eldõlt szakmai vita, hogy az addiktológiai (alkohol- és kábítószerfüggõ betegek) ellátáshoz szükség van-e elkülönült intézményrendszerre. Kétségtelen, hogy a kemény drogokat fogyasztó betegek az átlagos pszichiátriai osztályon érdemben nem kezelhetõk, különösen nem nagyobb számban. Hazánkban a nagyobb kórházakban és pszichiátriai intézetekben alkohológiai osztályokat hoztak létre. Egyes régiókban különálló alkoholgondozókat szerveztek. Speciális, kábítószerproblémákkal foglalkozó osztály hazánkban sajnálatos módon alig van. Hiányzik az intézetek érdekeltsége ilyen osztályok létesítésében.
NEURÓZIS- (VAGY PSZICHOTERÁPIÁS) OSZTÁLYOK A korábban kiterjedtebb rendszert visszafejlesztették. Ezeken az osztályokon elsõsorban „kis pszichiátriai” kórképeket kezeltek. Többnyire pszichoterápiás módszereket alkalmaztak. Nem egy osztály bázisán pszichoterápiás iskolák fejlõdtek ki. Az „intézeti pszichoterápia” ezeken az osztályokon bontakozott ki (pl. a terápiás közösségek). Ma már csak elvétve találunk ilyen intézményt. A gazdasági és pénzügyi korlátok a korábban „neurózis”-osztályokon kezelt betegek ellátását az ambuláns szférára helyezik át. KRÍZIS-INTERVENCIÓS OSZTÁLYOK Szociális, pszichológiai krízisállapotban lévõ betegek ellátására szakosodott osztálytípus. Ma hazánkban kevés ilyen osztály mûködik. A betegek ellátásában a pszichiáter mellett kiemelkedõ szerep jut a pszichológusnak, a szociális munkásnak, ápolónak stb. A betegeket általában csak egy–két napig kezelik az osztályon, és a krízis lezajlását követõen a beteget megfelelõ gondozásba veszik vagy más intézetbe irányítják.
514
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
GYERMEK- ÉS SERDÜLÕ OSZTÁLYOK
ELMESZOCIÁLIS OTTHONOK
Speciális korcsoportok kezelésére szakosodott osztályok. Korszerû körülmények között az osztály szállást tud biztosítani a szülõnek is, valamint biztosítja a folyamatos iskolai tanulást az intézeten belül. A gyermek- és serdülõosztályokon kiemelt szerepet kap a gyermekpszichiáter mellett a gyógypedagógus, a gyermekpszichológus, logopédus stb. is. Hazánkban a gyermekpszichiátriai ellátás sajnálatosan alulfejlett.
Hazánkban ezek nem tartoznak az egészségügyi intézmények szervezetébe, hanem az önkormányzatok által fenntartott szociális létesítmények. Cselekvõképtelen vagy korlátozottan cselekvõképes pszichiátriai betegek tartós ápolására szakosodott intézmények. Az orvosi–pszichiátriai ellátás többnyire elégtelen, azonban a betegek körülményei egyes intézetekben jobbak, mint egy átlagos kórházban. Egyes felmérések szerint az ápoltak jelentõs százaléka megfelelõ intézményben rehabilitálható lenne.
PSZICHOSZOMATIKUS OSZTÁLYOK Hazánkban elvétve található, Németországban gyakori osztálytípus. Nagyrészt testi tünetekkel jellemzett, de pszichogén eredetû betegeket kezelnek, döntõen pszichoterápiás módszerekkel. KRÓNIKUS PSZICHIÁTRIAI OSZTÁLYOK Állapotuk miatt folyamatos intézeti kezelést igénylõ, többnyire súlyos betegek ellátására szervezett osztályok. A hazai pszichiátriai intézményrendszer egyik aránytalansága, hogy kevés krónikus osztály áll rendelkezésre. Emiatt az akut (felvételes) osztályok is kénytelenek krónikus beteget ápolni. Vagyis a rendszer szükségtelenül drágán dolgozik.
Átmeneti („félúti”) intézmények Az átmeneti intézmények a pszichiátriai kórház és az autonóm élet között, mintegy „félúton” foglalnak helyet. Többnyire azok a betegek kerülnek ilyen intézményekbe, akiknél a heveny pszichiátriai tünetek már lezajlottak, a betegség következtében azonban autonóm életvitelre képtelenek. A félúti intézmények egymásra épülõ fokozatos láncolata a pszichiátriai kórháztól a teljesen önálló életvitelig terjed. Hazánkban ezen intézmények csak hiányosan épültek ki. NAPPALI KÓRHÁZ
REHABILITÁCIÓS INTÉZETEK A súlyos, autonómiájukban nagymértékben károsodott betegek társadalomba való visszaillesztésére szakosodott intézetek, amelyek többnyire nem kórházi keretben, hanem önállóan mûködnek. Ezek az intézmények a szocioterápiás módszerek széles skáláját alkalmazzák, köztük munkaterápiát is (korábban munkaterápiás intézet elnevezés is használatban volt). (Lásd a 26. fejezetet.)
Elsõsorban olyan, önálló életvitelre még nem képes betegek gyógykezelésére alkalmas, akik megfelelõ otthonnal és családi háttérrel rendelkeznek. A beteg mintegy „munkahelyre” megy be naponta a kórházba, ahol terápiás programokban vesz részt, megfelelõ orvosi ellátásban részesül. Jól szervezett munkacsoportot feltételezve a nappali kórház még enyhébb pszichotikus relapszusok kezelését is el tudja látni. ÉJJELI SZANATÓRIUM Olyan betegek ellátását vállalhatja, akik számára a naponkénti orvosi kontroll és kezelés nél-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
külözhetetlen, ugyanakkor hivatásukat el tudják látni. A beteg tehát átmenetileg mintegy a kórházban „lakik”, és a szükséges orvosi ellátást az esti és éjszakai órákban kapja meg. Hazánkban ilyen intézmény csak elvétve található.
VÉDETT MUNKAHELY Többnyire nagyobb rehabilitációs intézmény keretei között megvalósuló munkalehetõség, ahol a betegek szakmai felügyelet mellett, de már munkaviszony keretében dolgoznak és szabályos bért kapnak. A védett munkahelyek létesítése csak megfelelõ jogi és pénzügyi támogatás mellett lehetséges, mivel munkanélküliség esetén a viszonylag alacsonyabb teljesítõképességû betegek kiesnek a versenybõl. Fontos, hogy a beteg érdekelt legyen a munkavégzésben. VÉDETT OTTHON Hazánkban még alig létezõ szervezeti forma. Az egészségügy betegek számára rehabilitációs jellegû lakásokat tart fenn, amelyekben a nagyrészt már autonóm betegek önállóan élnek, azonban életvitelükben a gyógyintézettõl segítséget kapnak (pl. napi ápolóvizit stb. formájában). Célszerû, ha több ilyen lakás egy csoportban található (betegek lakóközössége). A beteg a védett lakóhelyen fél-egy évet tölt, és fokozatosan önállóvá válva végleges otthonába költözik.
515
PSZICHIÁTRIAI GONDOZÓINTÉZETEK A helytelenül „idegbeteg–gondozónak” vagy röviden „ideggondozónak” is nevezett intézmények pszichiátriai járóbeteg-ellátást folytatnak. Ennek keretében ellátják a hozzájuk fordulókat, gondozzák a kórházból elbocsátottakat, és szükség esetén a beteg lakásán helyszíni vizsgálatot végeznek, tájékozódnak. Amennyiben progrediáló pszichózis gyanúja vetõdik fel, a beteg azonban nem hajlandó együttmûködni, a bíróságoknál kötelezõ kórházi beutalást kezdeményezhetnek. A pszichiátriai gondozók hálózata az egész országot lefedi, s a gondozó egy-egy terület (a fõvárosban egy-egy kerület) ellátásáért felelõs. Az illetékes kórházi osztállyal együttmûködésben dolgozik. A gondozók személyzete pszichiáterbõl, klinikai pszichológusból, pszichiátriai gondozókból, ápolókból, szociális munkásból tevõdik össze. SPECIÁLIS GONDOZÓK Országos hálózata van a gyermekpszichiátriai gondozóknak, amelyeket gyermekpszichiátriai szakvizsgával rendelkezõ orvos vezet, aki gyermekpszichológusokkal, ápolókkal, gondozónõkkel dolgozik együtt. Számos helyen speciális alkoholbeteg-gondozó mûködik, pszichiáter vezetésével. Hazánkban elvétve találhatóak ún. drogambulanciák. Ezek részben az egészségügyhöz tartoznak, részben egyházi vagy karitatív szervezetek tartják fenn a többnyire pszichiáter, pszichológus vagy más szakember által vezetett intézményeket.
Járóbeteg-ellátó intézmények
PSZICHIÁTRIAI SZAKAMBULANCIÁK
A mai korszerû terápiás lehetõségek birtokában a pszichiátriai betegek közel 90%-át a járóbeteg-ellátásban lehet gyógykezelni. Feltétele ennek, hogy fejlett intézményhálózat legyen elérhetõ. A jelenleg mûködõ intézményeink minden kihívásnak nem tudnak megfelelni. A betegellátás még mindig túlzottan kórházcentrikus.
Többnyire kórházak vagy egyetemi klinikák által fenntartott rendelések, ahol a szakma valamely speciális területét mûvelik, és ennek megfelelõ járóbeteg-ellátást végeznek és konzultációs segítséget nyújtanak. Az egészségbiztosító által finanszírozott pszichoterápia csak ebben a keretben érhetõ el (a pszichiátriai gondozókban folyó
516
pszichoterápia mellett). A nevesített szakambulanciák száma több tucat, függvénye az adott szakemberek speciális képzettségének és érdeklõdésének.
MAGÁNORVOSI TEVÉKENYSÉG Egyre nagyobb szerepet tölt be a betegellátásban a magánorvosi tevékenység. Pszichiátriai rendelõ nyitása nem igényel jelentõs beruházást. A kereslet viszont nagy, mivel a pszichiátriai szakszolgálatok elérhetõsége rendkívül alacsony szintû (pl. a legtöbb helyen nincs idõhöz kötött betegirányítás, rendkívül hosszú a várakozási idõ). A magánorvosi rendelõkben a gyógyszeres kezelések mellett pszichoterápiás tevékenység folyik.
Csapatmunka a pszichiátriában A modern pszichiátriai ellátás messze eltávolodott a klasszikus, egyszemélyi orvos-beteg modelltõl. Jóllehet az orvos-beteg kapcsolat továbbra is jelentõs szerepet játszik, azonban az orvos mellett más hivatások is szerepet kapnak a mentális betegségek ellátásában. Az újabban kibontakozó közösségi pszichiátriai szolgálatokban a beteg egy szakértõcsoport (team) kezelésébe kerül. A pszichiáter szerepe átalakul: a közvetlen orvos-beteg kapcsolat mellett vezetõi, oktatói, szupervizori tevékenysége kerül elõtérbe. A pszichiátriai munkacsoport összetétele a fela–datoknak is függvénye. Részben más szakembereket igényel a klasszikus kórházi munka, mást a gondozói feladatkör, ismét mást a közösségi pszichiátriai ellátás. Ettõl függetlenül az orvos szerepe többnyire meghatározó marad az egészségügyi ellátás egész vertikumában. A mentális betegségek rehabilitációjában, egyes speciális szolgálatokban (pl. drogbetegek), valamint a prevenció területén azonban nem orvos szakemberek is teljes felelõsséggel dolgoznak.
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
A pszichiátriában dolgozó munkacsoport tagjai közötti kapcsolatrendszer jelentõs szerepet játszik a munka hatékonyságában. A csoporton belüli feszültségek, konfliktusok megjelennek a terapeuta-beteg kapcsolatban is, nemegyszer gátolva a munka eredményességét. A pszichiátriai munkacsoport belsõ viszonyainak „karbantartását” szolgálja a személyzeti csoportfoglalkozások rendszere. A többnyire külsõ személy által vezetett rendszeres szabad–interakciós jellegû csoportfoglalkozások során a team belsõ életében jelentkezõ problémák feldolgozására nyílik lehetõség. A rendszeres személyzeti csoport egyik leghatékonyabb eszköz az ún. „kiégési szindróma” (burn out) megelõzésére is. A kiégési tünetcsoport a mentális szolgálatok tagjaiban egy idõ után jelentkezõ fásultság, kedvtelenség, az érdeklõdés, az odafordulás csökkenése. A jelenség oka abban rejlik, hogy az ilyen típusú munka igen nagy fokú személyes involválódást jelent (empátia), amely kellõ támogatás nélkül egy idõ után az egyén motivációjának csökkenését vonja maga után. A kiégési szindróma nem csak a pszichiátria, hanem más segítõ hivatások területén is megfigyelhetõ. A személyzeti csoport alkalmas arra, hogy a tagok motivációját magas szinten tartsa, a kiégés jeleit idejekorán észlelve az egyénnek kellõ segítséget nyújtson.
A CSAPATMUNKA RÉSZTVEVÕI Az orvos szerepérõl különféle kontextusban elég sok szó esett könyvünkben. Röviden felsoroljuk azokat a foglalkozási köröket, amelyeknek a pszichiátriai ellátásban jelentõs szerepe van. KLINIKAI PSZICHOLÓGUS A bölcsészettudományi végzettségû pszichológus kiegészítõ klinikai tanulmányok után klinikai pszichológusi szakvizsgát tesz. Hagyományosan a pszichológus a pszichodiagnosztikai munkában kapott szerepet, ahol is speciális tesztmód-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
szerek segítségével a pszichopatológiai kép tisztázását segítette elõ. Utóbbi évtizedekben a pszichológus egyre nagyobb szerepet kap a terápiában is. A pszichoterápiás módszereket illetõen – orvosi javallatra – önállóan is tevékenykedik. Munkacsapaton belül oktató, irányító szerepe lehet. Célszerû, ha a személyzeti csoportot is pszichológus vezeti. PSZICHIÁTRIAI ÁPOLÓ Szerepe a modern ellátásban felértékelõdik. Speciális képzettséggel a terápiás tevékenységben meghatározott feladatokat láthat el (pl. magatartásterápiai programokban). Egyes szolgálatokat önállóan irányíthat (pl. pszichiátriai betegotthonok). GYÓGYFOGLALKOZTATÓ A pszichiátriai betegek gyógykezelésének és rehabilitációjának fontos eleme a szervezett napirend, az aktív tevékenység, amelynek fõ szakembere a speciális képzettséggel rendelkezõ gyógyfoglalkoztató. Kívánatos, hogy kellõ pszichológiai és csoportdinamikai ismeretekkel is rendelkezzék. GYÓGYTORNÁSZ–FIZIOTERAPEUTA Alapképzettségével a pszichiátriai betegek gyógykezelésében jelentõs szerepet tölthet be. Speciális képzettsége van kommunikációs gyakorlatok, nem verbális terápiák végzésére, melyet munkacsoporton belül hasznosíthat. Pszichoterápiás csoportokban koterapeutaként vehet részt és kommunikatív mozgásterápiai gyakorlatokat önállóan vezethet. SZOCIÁLIS MUNKÁS A pszichiátriai betegek problémái és mindennapjaik szociális problémái ezer szállal fonódnak össze. A beteg gyógykezelése hiábavaló lehet, ha
517
ezekben a kérdésekben nem kap segítséget. A szociális munkás törekvése az, hogy átmeneti segítségnyújtás után a beteg önállóan legyen képes ügyeinek vitelére. Amennyiben ez semmiképpen nem lehetséges, úgy a beteg kapja meg azt a családi és intézményi segítséget, amely autonómiaszintjének megfelel (pl. az egyedül élõ beteg önmagát képes ellátni, de az élelmezésrõl már nem tud gondoskodni. Ez esetben önkormányzati segítséget kaphat a szociális munkás kezdeményezésére.) ÖNKÉNTES SEGÍTÕK Számos kezdeményezés született az idõk folyamán, karitatív, vallási vagy egyéni indíttatásból, amelyek a pszichiátriai betegek sorsának enyhítését célozták. A hatvanas évektõl orvostanhallgatókból látogató csoportokat szerveztek, akik elmeosztályon ápolt, elmagányosodott betegek rendszeres látogatását vállalták magukra (Haase). Hasonló kezdeményezés volt olyan önkéntesek szervezése, akik pszichiátriáról elbocsátott, egyedül élõ betegeket vontak patrónusi kapcsolatba. A SOTE Pszichiátriai Klinikájának keretében 1980 óta mûködik egy önkéntes csoport, amelynek tagjai személyenként egy-két krónikus, egyedül élõ pszichiátriai beteget patronálnak. A klinika szupervíziója mellett rendszeresen összejönnek és a patronáltjaikkal kapcsolatos problémákat megbeszélik. Nemegy esetben e csoport mentette meg a beteg életét akár öngyilkossági veszély elhárításával, akár a pszichózis okozta leromlás, táplálkozási negativizmus idõben történõ észlelése által. Az önkéntesek segítséget nyújtanak a szenvedélybetegek rehabilitációjában is. ÖNSEGÍTÕ CSOPORTOK, ÉRDEKVÉDELMI EGYESÜLETEK A modern pszichiátriai ellátásban arra törekszünk, hogy amit a beteg vagy a betegek családja is meg tud oldani, azt ne kelljen az intézménynek átvállalnia (szubszidiaritás elve).
518
Az utóbbi évtizedekben krónikus pszichiátriai betegek önsegítõ csoportjai jöttek létre, részben pszichiátriai intézmények kezdeményezõ támogatására. E csoportok tagjai egymásnak pszichológiai támaszt nyújtanak, információval segítik egymást, sok esetben egyesületet hoznak létre és tagjaik érdekében hivatalos szerveknél is eljárnak. Számos esetben a betegek hozzátartozói hoznak létre egyesületeket (pl. szkizofrén betegek családjainak egyesületei). Korszerû pszichiátriai szolgálatok ilyen szervezeteket kedvezményeznek, támogatnak.
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison–pszichiátria Némi túlzással állíthatjuk, hogy a pszichiátria az egész orvostudomány, csak másként. A pszichiátria a betegségek magatartás aspektusával foglalkozik, akkor is, ha a betegség valamely más orvosi szakterület keretében jelenik meg (magatartás–orvostan). Mint a történeti fejezetben vázoltuk, a pszichiátria az orvoslás egészétõl bizonyos fokig függetlenül fejlõdött, és csak a modern idõkben vált az orvostudomány integráns részévé. Sajátos közép–európai fejlõdés, hogy a pszichiátria és a század elején önállósodó neurológia évtizedekig egy szakterületként szerepelt, és csak a század második felében vált újra külön. Az „idegtudományok” elõtérbe kerülésével a pszichiátria és élettani–medicinális alapjai új szintézist hoznak létre. A szomatikus betegek orvosi ellátásában a pszichiáter eleinte konziliáriusként vett részt. A fentiek értelmében ugyanis a többi orvosi szakterületen is számtalan magatartási probléma vetõdik fel, amely a pszichiáter segítségét igényli. A pszichiáter mint magatartás-szakértõ iránti igény magasabb szinten vetõdik fel a konzultációs (liaison-) pszichiátriai rendszerben.
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
Az igény 60%-ban belgyógyászati osztályok részérõl nyilvánul meg. Érthetõ, hiszen nagy statisztikák szerint a belgyógyászatokon fekvõ betegek felénél pszichiátriai problémák is fennállnak, és a belbetegség a pszichiátriai zavarok figyelembevétele nélkül nem rendezhetõ. E problémák mintegy harmadát a kezelõorvosok nem ismerik fel. Gyakoribb pszichiátriai kórképek belgyógyászati betegeknél: ¾ depresszió (27%), ¾ a kognitív funkciók csökkenése (10–20%), ¾ öngyilkossági késztetések (24%), ¾ alkohollal kapcsolatos problémák (10–30%), ¾ egyéb függõség (6–8%). A pszichiáter egyszeri „szakvéleménye” természetesen nem sokat segít a beteget kezelõ orvosnak. A konzultációs (liaison-) pszichiátria (C–L pszichiátria) lényege, hogy a pszichiáter folyamatosan segítséget nyújt a beteg magatartásproblémáit is kezelõ orvosnak. Tehát nem annyira a beteggel magával, mint inkább a kezelõ orvossal van aktív kapcsolatban. A C–L pszichiátria hatékony mûködéséhez természetesen megfelelõ szervezeti feltételek szükségesek. Szerencsés esetben a C–L pszichiáter a beteget kezelõ orvosi csoport szerves része, aki a diagnosztikai folyamattól a beteg utókezeléséig mindvégig jelen van. A pszichiáternek ismernie kell mindazokat a szervi betegségeket, amelyek pszichiátriai és magatartási problémákkal járnak együtt. Ugyanakkor azokat is, amelyek elsõdlegesen magatartási problémák, de szervi betegség képét öltik magukra. Ismernie kell a személyiségnek a betegségekben játszott szerepét. Rendelkeznie kell megfelelõ pszichoterápiás képzettséggel, különös tekintettel a pszichológiai megközelítést elutasító betegekre. A konzultációs szolgálat fejlettebb formában oktatási és kutatási tevékenységet is magában foglal.
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
519
29. fejezet AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ A mentálhigiéné meghatározása . . . . . . . . Az elme egészségét meghatározó tényezõk. . . Szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . Társadalmi környezet . . . . . . . . . . . . A mentálhigiénés mozgalom története . . . . . A mentálhigiéné fõbb tevékenységi területei . . Epidemiológiai kutatások . . . . . . . . . . A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban Elsõdleges prevenció . . . . . . . . . . . . Másodlagos prevenció. . . . . . . . . . . . Harmadlagos megelõzés . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 524
520
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
A mentálhigiéné meghatározása Az eddigiek alapján érthetõ, hogy az elme egészséges mûködésének megõrzése, védelme a betegségek megelõzése szempontjából alapvetõ jelentõségû. Ezen túlmenõen az elme védelme egyben az emberhez méltó, minõségi élet kialakításához is hozzájárul. Potet (1932) meghatározása szerint a mentálhigiéné mint tudomány célja, hogy az egészséges, a kóros és a veszélyeztetett egyéneket megóvja különféle pszichopatológiai zavaroktól, megõrizze és javítsa mentális állapotuk harmóniáját. Brunetti (1973) szerint az ember három nagy rendszer (ún. ököszisztéma) részeként jellemezhetõ. 1. A természet rendszere foglalja magába az ember biológiai környezetének különféle tényezõit. 2. A kultúra rendszere az ember társadalmi környezetének (család, tágabb környezet, párkapcsolat stb.) foglalata. 3. A szubjektum világa az a harmadik rendszer, amely az egyén identitását biztosítja, amely meghatározza, hogy valaki milyen értékeket, erkölcsi normákat és világnézetet képvisel. A mentális egészség e három rendszer közötti egyensúlyként írható le. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a modern társadalmakban az ember személyes jólléte elsõsorban a 3. ponthoz tartozó tényezõk függvénye. Nem véletlen, hogy a XX. század végén elõtérbe kerülnek mindazok az értékek, amelyek az individuummal kapcsolatosak.
Az elme egészségét meghatározó tényezõk A biológiai hatások szerepét könyvünk 4. fejezetében részletesen tárgyaltuk. E helyütt csupán a szocializáció szerepét hangsúlyozzuk ismételten, mivel a megelõzésben kiemelt szerepe van.
Szocializáció A számtalan hatás közül csak a legfontosabbakat emeljük ki, amelyek szerepét kutatások is egyértelmûen alátámasztják. A nevelési szokásoknak, „elveknek” általában nagy jelentõséget tulajdonítanak. Nem annyira az „elveknek”, mint inkább a szülõ-gyermek viszonynak van jelentõsége. Durva, túlzottan tekintélyelvû gyermeknevelés éppúgy hátrányos lehet, mint a túlzott kényeztetés. A következetes szülõi magatartás elõnyösebb, mint a kiszámíthatatlan. A szülõ-gyermek viszonyban a biztonság, az érzelmi melegség, a gyermek feltételek nélküli elfogadása és szeretete játszik szerepet, ill. ennek hiánya a késõbbi mentális zavarok elõidézõje lehet. A szülõk közötti tartós konfliktusok, állandósult torz viszonyok a gyermekben hasonló kapcsolati mintákat alakíthatnak ki, melyeket azután felnõttként maga is érvényesít. (Pl. ha az anya házasságában mártírnak érzi magát, lánygyermeke számára a házasság öntudatlanul is mártíromságot jelent.) Patológiás családok esetén a szülõk és gyermekek között kóros struktúra és interakciós sémák alakulnak ki. Ilyen pl. az „álszolidáris” család, amely kifelé igyekszik az egyetértés látszatát minden áron fenntartani, belül ugyanakkor elkeseredett küzdelem és gyûlölködés uralkodik. Széthullott családokban felnövõ gyermekek esélyei sokkal rosszabbak a lelki egészség szempontjából, mint a teljes családok gyermekekeié. Úgy tûnik, hogy még a konfliktusokkal terhelt szülõpár is kedvezõbb a gyermek szocializációja szempontjából, mint a családok válás miatti széthullása. Alkoholizmus, kábítószer a család szocializációs funkcióját nagymértékben károsítja. Különös jelentõséggel bír – gyakoriságánál fogva – valamelyik szülõ gyógyszerfüggõsége, amely sokszor észrevétlen marad, mert valamely krónikus betegség tünetei mögé rejtõzik. A szülõk mentális betegsége nem csupán genetikai szempontból jelent veszélyt. Sokszor súlyosabb következménye van annak, hogy a betegség következtében a szülõ alkalmatlanná válik a gyermek fejlõdése szempontjából nélkülözhetetlen modell szerepre.
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
Természetes, hogy a szocializáció folyamata nem korlátozódik kizárólag a családra. Az iskolai és foglalkozási szocializáció rendkívül jelentõs az egyén társadalomba való harmonikus beilleszkedése szempontjából. Ebben a periódusban alakul ki az értékvilág, a beállítódások az élet alapvetõ dolgait illetõen, a világnézet stb. Határozott értékrend nélküli személy könnyen válik drogfogyasztó, antiszociális szubkultúrák csábításának áldozatává. Különösen fontos az egészségnek mint értéknek a kialakítása, mely az egészséges életmód meghatározója, és amelynek számos késõbbi betegség megelõzésében döntõ jelentõsége van. Az egészség, mint érték nem csupán a mentális zavarok, hanem testi betegségek megelõzésének is legfontosabb erõforrása.
Társadalmi környezet A mentális egészség meghatározásában a társadalmi környezet is jelentõs szerepet játszik. Kedvezõtlen körülmények elsõsorban azokat sújtják, akik a szocializációs háttér miatt egyébként is hátrányos helyzetben vannak. A szegénység és nyomor számos mentális zavar közvetlen forrása. Bizonyos elmebetegségek gyakrabban fordulnak elõ alacsonyabb társadalmi rétegekben (pl. szkizofrénia). Az alkoholizmus is erõteljesebben pusztít olyan körben, ahol szegénység, munkanélküliség, gazdasági lecsúszás jellemzi a viszonyokat. Társadalmi vagy természeti katasztrófák, krízisek számos mentális betegséget idézhetnek elõ (lásd pl. a háború, fogság áldozatait). Nagy társadalmi átalakulások következtében emberek tízezrei kényszerülnek lakóhelyük vagy akár hazájuk elhagyására. A migráció az elme komoly erõpróbáját is jelenti. Idegenbe szakadtak körében minden mentális betegség gyakoribb, mint azoknál, akik gyökereikkel élõ kapcsolatban maradnak. A migráció egy sajátos formája az urbanizáció, a megélhetési feltételek változásának és a kulturális átalakulásnak együttes eredménye. Különösen a városba került elsõ generáció találja magát
521
szemben jelentõs kihívásokkal, amelyek az elme mûködése szempontjából is veszélyt jelenthetnek. A társadalom perifériájára való sodródás akár gazdasági, akár egyéb okokból jön is létre, mentálisan veszélyeztetõ állapot. A teljes társadalmon kívüliség (pl. hajléktalan életmód, egyes deviáns magatartásmódok) ép mentális mûködéssel tartósan nem egyeztethetõ össze.
A mentálhigiénés mozgalom története A mentálhigiéné történetének kezdetét Clifford Beers nevével kapcsolják össze. A New York-i újságíró az 1900–as évek kezdetén hosszú elmegyógyintézeti kezelésen esett át. Felgyógyulását követõen élményeit „Az önmagára lelt értelem” (A Mind That Found Itself, 1908) címû könyvében írta meg. Ez a mû lett annak a mozgalomnak a nyitánya, amely elõször az Egyesült Államokban bontakozott ki, s amelyhez az amerikai pszichiátria egyik meghatározó személyisége, a svájci származású Adolf Meyer is csatlakozott. 1907-ben megalakult a National Committee of Mental Hygiene. 1922-ben Clifford Beers már Európában tartott elõadásokat. Az elsõ nemzetközi elme-egészségügyi kongresszust 1931-ben Washingtonban rendezték. 1948-ban megalakult – a háborús megtorpanást követõen – a World Federation of Mental Health, majd létrejött az Egészségügyi Világszervezet (WHO) keretében mûködõ Mental Health Unit. A „mentálhigiéné” kifejezés helyett újabban az „egészségfejlesztés” (health promotion) használatos. A mentálhigiéné természeténél fogva kritikus tudomány. Felhívja a figyelmet az emberi elme mûködését veszélyeztetõ társadalmi, gazdasági, sõt politikai folyamatokra is. Nem véletlen tehát, hogy egyes politikai rendszerek a mentálhigiénés mozgalmakat bizalmatlanul kezelik. 1965-ben Magyarország rendezte volna a mentálhigiéné világkongresszusát. A szervezés már a félideje táján tartott, amikor a hatóságok a rendezvény megtartását betiltották.
522
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
1989/90-ben országos jellegû mentálhigiénés program készült, amelynek megvalósulását a gyors politikai változások nem tették lehetõvé. 1994-ben a mentálhigiéné kormányprogrammá vált, amelynek élére miniszteri biztost neveztek ki. 2007/2008-ban egy újabb országos program szervezõdött a Pszichiátriai szakmai Kollégium részvételével, Bitter vezetése mellett (Lelki Egészség Országos Programja – LEGOP).
A mentálhigiéné fõbb tevékenységi területei Epidemiológiai kutatások Egy adott társadalom vagy egy szûkebb populáció mentális egészségi állapotát csak szakszerûen tervezett és kivitelezett epidemiológiai vizsgálatokkal lehet felmérni. Ezek a vizsgálatok arra utalnak, hogy a betegségek képe az idõ függvényében folyamatosan változik. A XX. század elején a leggyakoribb halálok a tüdõgyulladás és a tuberkulózis volt. 1980-ban a halálokok gyakorisági sorrendje: szívbetegségek, rák, agyi vaszkuláris katasztrófák (stroke). Az idõbeli változások mellett szól az a statisztika is, mely szerint a morbiditási adatok között 1930-ban vezetõ helyen a tuberkulózis állott, 1980-ban viszont már a mentális betegségek kerültek elsõ helyre. Az elme zavarai, társadalmi rétegek és urbanizációs viszonyok alapján különbözõ eloszlást mutatnak. 1939-ben a Faris és Dunham által vezetett vizsgálat az irodalomban „Chicago Study néven vált ismertté. Ennek alapján kiderült, hogy a mániás – depressziós elmezavar a lakosság körében egyenletesen oszlik el. A szkizofrénia viszont a város központi kerületeiben gyakrabban fordul elõ, mint a periférián. A szkizofrénia ugyanis az alsóbb társadalmi rétegekben gyakoribb. Chicago (és más amerikai városok) belsõ kerületeiben a szegényebb rétegek laknak.
Carter elnöksége idején egy igen jelentõs epidemiológiai vizsgálatot végeztek (Carter’s Commission on Mental Health), amely szerint az amerikai lakosság 15%-a szenved valamely mentális betegségben. Ehhez járul még a gyengeelméjûség a maga 3%-os elõfordulási arányával. Ezek az adatok tehát az elme és a lelki élet zavarainak gyakoriságát, következésképpen igen nagy közegészségügyi és társadalmi jelentõségét igazolják. Hazánkban elsõsorban Juhász, Kopp, Skrabski és Huszár és újabban Szádóczky vizsgálatai ismeretesek. Ezek alapján a mentális zavarok elõfordulása Magyarországon is a fejlett országok adataihoz hasonló. A neurózisok és pszichoszomatikus betegségek egyes vizsgálatok alapján 20–30% közötti gyakorisággal fordulnak elõ. Ezen belül a depressziók prevalenciája 5–8%-os. Közismert, hogy hazánk az öngyilkossági statisztikákban hosszú ideig vezetõ helyet foglalt el. 1985-tõl azonban folyamatosan csökken az öngyilkossági halálozás mutatója. Különbözõ számítások és becslések alapján hazánkban 500–800 ezer idült alkoholbeteggel kell számolnunk. A mentális zavarok között az ún. endogén pszichózisok mindenütt viszonylag csekély hányadot képviselnek, a nagy számok a neuróziscsoportból és a szenvedélybetegségekbõl adódnak. Hatékony megelõzési program nem nélkülözheti a célpopulációra vonatkozó pontos epidemiológiai adatokat, már csak azért sem, mert a program eredményességét a morbiditási adatok változása tükrözheti. A megelõzést célzó programok eredményei természetesen csak hosszú távon érzékelhetõek.
A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban A mentális zavarok megelõzésének, mint minden prevenciónak három szintjét különböztetjük meg. Szûkebb értelemben csak az elsõ szintet nevezhetjük prevenciónak (Sartorius).
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
Elsõdleges prevenció Az elsõdleges megelõzés célja a mentális betegségre vezetõ okok feltárása, azok kiküszöbölése vagy legalábbis hatásaik enyhítése. Az elsõdleges prevenció nem tartozik az egészségügyhöz. Sõt nem is kívánatos, hogy ilyen programok egészségügyi intézményhez kapcsolódjanak. A tapasztalat szerint ugyanis az intézmény a maga súlyával a prevenció medikalizálódását eredményezi. Az elsõdleges prevenciónak éppen az a lényege, hogy a mentális zavar kialakulását akkor elõzzük meg, amikor az még nem jelentkezik orvosi problémaként. a) Szociális intézkedések. Ide tartoznak azok a – nagy társadalmat érintõ – törvények, rendeletek, szabályok, amelyeknek jelentõs kihatásuk lehet mentális szempontból is. Pl. a gyermekgondozási segély 1967-en történõ bevezetése következtében az anyák nagyobb arányban maradhattak otthon gyermekük hároméves koráig. A nagy társadalmat érintõ tényezõk között az oktatási – nevelési szférának van a legnagyobb jelentõsége. A társadalom mûveltségi színvonalának növekedése egyúttal az egészséggel kapcsolatos magatartás kedvezõ változását is magával vonja. Röviden: mûveltebb emberfõ számára az egészség nagyobb érték. Ha pl. a fiatalok nagyobb arányban jutnak egyetemre, ennek közvetlen pozitív hatása várható mentálhigiénés szempontból is. b) Mentálhigiénés segélyszolgálatok és programok. Minden olyan szervezet, csoport, klub, egyesület, amely alkalmas arra, hogy emberek számára kapcsolódást jelentsen és kommunikációs közeget biztosítson, mentálhigiénés szempontból óriási jelentõséggel bír. Egy egészséges társadalomban egy egyén legalább öt csoportnak tagja (család, iskola, munkahely, klub, egyesület, baráti társaság stb.). 1949-ben belügyminiszteri rendelet alapján feloszlatták az összes társadalmi szervezetet, egyesületet, stb. Ez a 40 évig hatályban lévõ
523
állapot generációkra kiható mentális károsodást okozott. A társadalom önmagát újraszervezõ folyamata 1989 után örvendetesen megindult, de hosszú idõt fog igénybe venni, míg kialakul az emberi kapcsolatoknak egy egészséges társadalomra jellemzõ szövete. Számos szervezet, civil és egyházi kezdeményezés valósít meg mentálhigiénés célokat is. Ezeket az egyházakon kívül alapítványok is támogatják, ill. a költségvetés is biztosít keretet ilyen célprogramok finanszírozására. Különös jelentõségük van olyan képzéseknek, amelyek az emberekkel foglalkozó hivatások képviselõit készítik fel arra, hogy idõben be tudjanak avatkozni, ha mûködési területükön valahol egy mentális probléma jelentkezik. A mentálhigiénés posztgraduális képzések másoddiplomával zárulnak, és a humán foglalkozásúakat a saját területükön (pl. a pedagógia) fellépõ problémák szakszerû megoldására készítik fel. Az Egészségügyi Világszervezet újabb egészség-meghatározása az „egészség-fejlesztést” (health promotion) helyezi elõtérbe, annak hangsúlyozása céljából, hogy az egészség nem valami passzív adottság, hanem folyamatos, aktív gondozást és fejlesztést igénylõ állapot. Mindez a mentális egészségre is vonatkozik. Az „egészséges életmód” számos ismérve mellett az elme-egészsége szempontjából a folyamatos tanulás, mûvelõdés, a mély és gazdag szociális és érzelmi kapcsolatok jelentõségét emeljük ki. A személy határozott értékrend mentén kialakult szilárd identitása az elme egyensúlyának legfõbb biztosítéka.
Másodlagos prevenció Célja a mentális zavarok lehetõ legkorábbi felderítése abból a célból, hogy idejekorán történõ beavatkozással a probléma eredményesebben legyen kezelhetõ. Nyilvánvaló, hogy az epidemiológiai vizsgálatok is segítséget jelentenek, amelyek kapcsán a veszélyeztetett egyének kiszûrésére és
524
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
idõben történõ kezelésére nyílik lehetõség. A másodlagos prevenció keretében azokat a rétegeket és közösségeket vesszük célba, melyek mentális szempontból különösen veszélyben vannak. Pl. a munkanélküliek az egyik ilyen kategória, de veszélyeztetettek általában a gyermekek, az idõskorúak, a kisebbségek, a krónikus betegségekben szenvedõk. Veszélyben vannak továbbá a kedvezõtlen régiók lakosai vagy a városi nyomornegyedekben élõk. Másodlagos prevenció bármely egészségügyi intézménybõl kiindulhat. A másodlagos megelõzés területén tevékenykedõ intézmények és szervezetek optimális esetben az ún. „könnyû intézmények” sorába tartoznak. Azaz kis intézmények, egymást személyesen ismerõ munkatársakból állanak, rugalmasak, alacsony fokon intézményesedtek. Képesek arra, hogy az új helyzetekhez és kihívásokhoz rugalmasan alkalmazkodjanak, nem bürokratizálódtak. Más elnevezéssel „lakosságközeli” szervezeteknek is nevezik õket, mivel alkalmasak arra, hogy a problémát a keletkezése helyszínén észleljék és ott nyújtsanak segítséget (pl. a családban). Hazánkban még kevés ilyen szolgálat mûködik. Az extramurális pszichiátriai ellátás elõtérbe kerülése ebbe az irányba mutat. Az Egyesült Államokban a Mental Health Center-k intézményei voltak az egyik ilyen kezdeményezés. Hazánkban a gondozóintézetek elvileg alkalmasak lennének hasonló típusú tevékenységre, azonban kellõ létszám és finanszírozás híján preventív tevékenységre alig van lehetõségük. Franciaországban a „secteur” típusú ellátás valósítja meg a
„lakosságközeli ellátás” elvét. Hazánkban Juhász hozott létre hasonló rendszert a Pszichiátriai Klinika bázisán. Itt valósult meg a „Nap-utcai modell is”, amely a „könnyû intézmények” egy típusa lett (lásd 28. fejezet). A korai felismerés a biztosítóknak közvetlen anyagi érdeke.
Harmadlagos megelõzés Erre a területre tartozik a visszaesések elkerülése a már kialakult betegségek esetén, ill. a krónikus betegek rehabilitációja is. A tercier megelõzés intézményi rendszere hazánkban még fejletlen. Ide soroljuk az átmeneti intézményeket, amelyek mintegy a pszichiátriai kórház és a társadalom között helyezkednek el. A nappali kórház gyakorlatilag mindazt az ellátást tudja nyújtani, mint a hagyományos, de a beteg mégis a családban marad. Az átmeneti otthon vagy védett otthon az önálló életre még nem teljesen alkalmas beteg számára nyújt segítséget. A pszichiátriai betegek társadalomba való visszaillesztését számos más szervezeti forma is támogatja. Igen jelentõs szerepet játszanak önkéntes, karitatív szolgálatok, ill. a betegek és hozzátartozóik által létrehozott egyesületek és érdekvédelmi szervezetek. A modern mentálhigiénés programok az egészségmegõrzés és -fejlesztés jegyében születnek. Az akciókat az emberek közvetlen életfeltételeikhez igazodva szervezik: család, iskola, munkahely, lakóközösség (setting).
29.1. táblázat. A mentális egészség területén tevékenykedõ szolgálatok Elsõdleges megelõzés
Másodlagos megelõzés
Harmadlagos megelõzés
Szociális intervenció Epidemiológia Nevelés Oktatási rendszer Egészség-fejlesztõ programok
Járóbeteg-ellátás Sürgõsségi szolgálatok Házi betegellátás Kórházi betegellátás kiterjesztése, család bevonása Speciális szolgálatok (gyermek, alkohol és drog elátás) „Mozgó” egységek
Nappali kórház Éjszakai kórház Védett munkahely Átmeneti otthon Betegek klubjai Beteg- és családszervezetek Önsegítõ csoportok Önkéntes segélyszolgálatok
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
525
30. fejezet A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI. A FORENZIKUS PSZICHIÁTRIA A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései . . . . . . . . . A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok . . . . . . . . . . . Pszichiátriai osztályra történõ beutalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bírói felülvizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiáter mint szakértõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polgári peres eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gondnokság alá helyezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kártérítési perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Végrendeletek, szerzõdések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Családjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Büntetõeljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kóros elmeállapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szakértõi vizsgálat és vélemény. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
526 526 526 527 527 527 528 528 528 528 529 529 529 530 530 530 531
526
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
A pszichiátria, mint az orvostudomány egésze is, számos területen érintkezik a jogrendszerrel. Az orvosi tevékenységet jogi keretek szabályozzák, amelyeknek speciális pszichiátriai vonatkozásai vannak. Másrészt a pszichiáter polgári és büntetõperes eljárásokban véleményt nyilvánít, speciális képzettség esetén az eljárásokban szakértõként is részt vehet a megfelelõ hatóságok kirendelésére vagy akár magánszemélyek felkérésére is. A forenzikus pszichiátria fontosságát az a tény is jelzi, hogy hazánkban külön ráépített szakképesítéssel rendelkezik („igazságügyi pszichiátria”).
A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései A klasszikus elmekórházak a börtönökhöz hasonló zárt intézmények voltak. Már a kezdeti idõkben felmerült az igény, hogy ezen intézetekben történõ ápolás és kezelés jogosságát, a visszaélések megelõzését megfelelõ garanciákkal biztosítsák. Országonként eltérõ módon, de mindenütt kialakultak a kontrollmechanizusok. Hazánkban már a XIX. században szabályozták az elmeosztályon történõ felvétel és ápolás kritériumait. Létrejött a „bírói szemlék” rendszere (1876. évi XIV. törvénycikk), amelyek során a pszichiátriai osztályon kezelt betegek intézetben tartásának indokoltságát független szakértõ bevonásával ellenõrizték. A pszichiátriai osztályra történõ beutalásnak újabb és újabb szabályozásában a személyiségi jogok fokozott védelme tükrözõdik (pl. az 1972. évi II. törvény az egészségügyrõl, az 1994. évi LXXXVII., valamint az 1997. évi CLIV. törvény). Ugyanakkor érzékelhetõ a pszichiátriával kapcsolatos hagyományos bizalmatlanság is. A jogalkotó kevéssé veszi figyelembe, hogy a pszichiátriai osztályok légköre az elmúlt években teljesen átalakult. A zárt osztályok lényegében megszûntek. A betegek nagy többsége ugyanolyan szabadon mozog, mint bármely más kórházi osztályon. Esetenként a beteg egy fertõzõ osztályon korlátozottabb, mint a pszichiátrián.
A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok Csak azokkal a kérdésekkel foglalkozunk, amelyek a többi orvosi szakterülettõl eltérõ szabályozás alatt állnak. Különben a pszichiátriára is érvényesek mindazok a (részben újszerû) szabályok, amelyek az orvosi tevékenységre vonatkoznak (pl. a tájékozott beleegyezéshez való jog, a beteg joga a kezelési alternatívák megválasztására vagy akár a kezelés visszautasítására stb.).
PSZICHIÁTRIAI OSZTÁLYRA TÖRTÉNÕ BEUTALÁS A pszichiátriai osztályra felvétel történhet: 1. Saját kérelem alapján (önkéntes felvétel), amikor is a beutalás a háziorvos, a szakorvos vagy a beteg saját kezdeményezésére, de mindenképpen a beteg egyetértésével történik. 2. Sürgõsségi felvétel alapján, amikor az észlelõ orvos a beteg állapotát közvetlenül veszélyeztetõnek ítéli (akár önmagára, akár másokra nézve), és a sürgõsségi beszállítást kezdeményezi. 3. Elrendelés alapján, amikor a belátással nem rendelkezõ beteg állapotát a területileg illetékes pszichiátriai gondozó vezetõje olyannak ítéli, hogy intézeti kezelésre van szükség. Mivel a beteg nem mûködik együtt, a vezetõ orvos az illetékes bíróságnál a kórházi kezelés elrendelését kezdeményezi. Ilyen bírósági határozat birtokában a beteg beszállítása elrendelhetõ. A gyakorlatban ez az eljárás nehézkes, bonyodalmas. A kórházi felvétel alkalmával a beleegyezõ nyilatkozatot aláíró (önkéntes) beteg intézeti kezelésének jogszerûségét az illetékes bíróság 30 naponként (rehabilitációs osztályon 60 naponként) felülvizsgálja (hacsak a beteg a felvételekor írásban nem nyilatkozik arról, hogy ezt a felülvizsgálatot nem igényli).
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
Amennyiben a beteg a gyógykezelésével nem ért egyet (nem önkéntes beteg), azonban állapota veszélyeztetõnek minõsül, a felvevõ osztály az illetékes bíróságot a felvétel tényérõl 24 órán belül értesíti, s a bíróság 3 napon belül helyszíni felülvizsgálatot tart. A nem önkéntes beteg kezelése folyamán bármikor átminõsülhet önkéntessé, amennyiben állapota javul és a kezelés szükségességét elfogadja. Fordított eset is elõfordul, amikor az önkéntes beteg állapota az osztályon való tartózkodás alatt válik veszélyeztetõvé, és a beteg orvosi tanács ellenére el kívánja hagyni a kórházat. Ilyenkor bírói felülvizsgálatra kerül sor.
BÍRÓI FELÜLVIZSGÁLAT A felülvizsgálatot bizottság végzi, melyet a területileg illetékes bíró vezet. A bizottság tagja egy igazságügyi pszichiáter szakértõ, aki nem az adott intézet munkatársa (független szakértõ), valamint az osztály vezetõje vagy megbízottja. A bizottság személyesen meghallgatja a betegeket, és a bíró az osztály munkatársának tájékoztatása, a szakértõ véleménye és a beteg meghallgatása alapján dönt a gyógykezelés szükségességérõl, annak helyérõl vagy a beteg elbocsátását rendeli el. Amennyiben a beteg nincs meghallgatható állapotban, a bizottság a kórteremben tájékozódik. A bírói felülvizsgálatra szabályos idõközönként kerül sor.
PSZICHIÁTRIAI FELVÉTEL HATÓSÁGI INTÉZKEDÉSRE Elõfordul, hogy a bíróság a bûnelkövetõ pszichiátriai beteg kényszer-gyógykezelését rendeli el. Erre olyan esetben kerül sor, amikor a kóros elmeállapot a beszámítási képességet kizárja. Amennyiben a cselekmény várhatóan egy évnél hosszabb szabadságvesztéssel lenne büntethetõ
527
(1) vagy erõszakos és közveszélyes cselekményrõl van szó (2), vagy bûnismétlés veszélye áll fenn (3), a kényszer-gyógykezelést speciális intézetben kell foganatosítani (Igazságügyi Megfigyelõ és Elmegyógyító Intézet). Kisebb súlyú cselekmény esetén a kényszergyógykezelés polgári (ambuláns vagy kórházi) intézetben is megvalósulhat. A kényszergyógyítás alkoholista bûntettesekre vonatkozik. Amennyiben a büntetés fél évet meghaladó szabadságvesztés, a kényszergyógyítást a fenti intézetben kell végrehajtani. Elõzetes letartóztatás ideje alatt elmeosztályos kezelés szükségessége merülhet fel. Erre az illetékes pszichiátriai osztályokat veszik igénybe, amikor is a beteg õrzésérõl a gyógykezelés ideje alatt is a rendõrség gondoskodik. Elõfordul, hogy a bíróság által elrendelt pszichiátriai szakértõi vélemény kialakításához intézeti kivizsgálás szükséges. Ilyenkor a bíróság valamelyik pszichiátriai osztályt jelöli ki a vizsgálatok és megfigyelés foganatosítására. Az igazságügyi pszichiátriai szakértõ a kivizsgálás eredményeinek figyelembevételével készíti el szakvéleményét.
A pszichiáter mint szakértõ A bíróságok a peres eljárások során szakértõket vesznek igénybe. A pszichiáter-szakértõnek – a személyhez kapcsolt jogok felértékelõdésével – egyre nagyobb szerepe van. A pszichiáter szakvéleményére mind polgári, mind bûntetõ peres eljárásokban igényt tartanak. Elõfordul, hogy az eljárás során több szakértõi vélemény is keletkezik, és ezek között ellentmondás van. A bíróság ilyen esetekben a legfelsõbb orvosszakértõi fórumhoz fordul, amelytõl az ellentmondások feloldását és testületi szakértõi állásfoglalást kér (Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Szakértõi Testület).
528
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
Polgári peres eljárások GONDNOKSÁG ALÁ HELYEZÉS A gondnokság alá helyezés során az egyén sorsát jelentõsen meghatározó döntéseket másra ruházzák át (gondnok), mivel az illetõ állapota vagy betegsége következtében ügyeinek vitelére, érdekeinek megfelelõ döntésekre nem képes. A cselekvõképességet kizáró gondnokság azt jelenti, hogy az egyén ügyeinek vitelével kapcsolatos belátási képessége teljesen és állandó jelleggel hiányzik. Az ilyen személy nem rendelkezik személyi igazolvánnyal, nyugdíját nem veheti fel stb. A kizáró gondnokságra általában csak súlyos mentális retardáció vagy elbutulás esetén kerül sor. A cselekvõképességet korlátozó gondnokság alá helyezett személy ügyeinek viteléhez szükséges belátási képessége tartósan vagy idõszakonként, visszatérõ jelleggel nagymértékben csökkent. Ilyen eset lehet pl. krónikus szkizofrén állapot vagy súlyos bipoláris zavar, amelyben szabad intervallumok alig vannak stb. A korlátozó gondnokság alatt álló személy bizonyos jogait önállóan gyakorolhatja (pl. illetményét felveheti, azzal szabadon gazdálkodhat, kisebb jogügyleteket köthet). A gondnokság alá helyezés peres eljárás keretében történik, amelyet az illetékes gyámhatóság kezdeményez a bíróságnál orvosi javaslat alapján. A pszichiátriai osztály vagy gondozó is kezdeményezheti a gyámhatóságnál a gondnokság alá helyezést. Sürgõs esetben (pl. jogügylet) a személy jogainak védelmében eseti vagy ideiglenes gondnok jelölhetõ ki.
MUNKAJOGI PEREK A munkaképességnek betegség vagy baleset következtében történõ csökkenését az Országos Egészségpénztár megfelelõ szakértõi intézménye véleményezi (Országos Orvosszakértõi Intézet). A munkaképesség csökkenését százalékban szokás
megadni. Amennyiben a beteg munkaképességének kétharmadát elveszítette (67%-os munkaképesség–csökkenés), III. csoportú rokkantnak minõsül. Ebben az állapotban már rokkantnyugdíjra jogosult. Rendkívül gyakori, hogy az érintett egyén a szakértõi véleménnyel nem ért egyet, mivel a szakértõk a munkaképesség-csökkenés fokát 67%-nál kisebbnek tartják. A beteg ilyenkor fellebbez, ill. bíróság elõtt támadja meg a szakértõi véleményeket. A szakértõk közötti véleményeltérések különösen jelentõsek a pszichiátriai zavarok, közelebbrõl a személyiségzavarok és a neurotikus állapotok megítélésében. Gyakori ezért, hogy az ügyek az ETT Igazságügyi Szakértõi Testülete mint legfelsõbb szakértõi fórum elé kerülnek.
KÁRTÉRÍTÉSI PEREK Baleset vagy munkavégzéssel kapcsolatos ártalom következtében a károsodott személy munkaképessége megváltozhat. Ilyen esetben az egyén kártérítésre tarthat igényt. A jogosultság megítélésében és a károsodás mértékének meghatározásában azonban legtöbbször nézeteltérések alakulnak ki az ellenérdekelt felek között. A szakértõtõl a bíróság azt várja, hogy határozza meg a munkaképesség-csökkenés mértékét, ill. ennek a balesettel (munkahelyi ártalommal) való okozati kapcsolatát. A munkaképesség-csökkenés megállapításánál különös gonddal mérlegeljük a természetes (sorsszerû) megbetegedésekbõl és a balesetbõl eredõ csökkenés arányát. Természetesen ezt csak bizonyos becsléssel lehet meghatározni. Ki kell térni arra is, hogy a sorsszerû megbetegedésben a baleset/munkahelyi ártalom állapotrosszabbító hatással volt-e (pl. a gerinctrauma súlyosbította-e a korábban is meglévõ discus-herniát). Különösen sok vitára ad okot, ha a „sorsszerû” megbetegedés neurotikus természetû. Fõként a szomatizációs zavaroknál fordul elõ gyakran, hogy a baleset az állapot jelentõs rosszabbodását eredményezi, amely azonban nem áll okozati összefüggésben a
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
balesettel. A konverziós mechanizmusok szerepe ilyenkor többnyire nyilvánvaló (vagyis másodlagos betegségelõny a tünetek fenntartásában és súlyosodásában szerepet játszik). Az okozati kapcsolat elemzése során meg kell állapítanunk, hogy a baleset és következményei között közvetlen okozati kapcsolat vagy közvetett kapcsolat áll-e fenn, ill. ezek milyen arányban állnak egymással. Közvetett kapcsolat esetén a tünetek nem a baleset vagy munkahelyi ártalom következményei, de enélkül nem léptek volna fel. Ilyen pl. a baleset miatti kórházi ápolás során fellépõ tromboembóliás szövõdmény. A közvetett kapcsolat kategóriába tartoznak azok a kórképek is, amelyeket poszttraumás stressz-zavar néven foglaltunk össze (7. fejezet).
VÉGRENDELETEK, SZERZÕDÉSEK Végrendeleteket az örökösök közötti viták kapcsán gyakran megtámadják olyan címen, hogy a végrendelkezõ nem volt kellõ belátási képesség birtokában. Szerzõdésekkel kapcsolatban is felmerülnek hasonló viták. A szakértõ ilyenkor mindig csak utólag nyilatkozhat, mivel a jogügylet alanya vagy már nincs az élõk sorában, vagy az eltelt idõ alatt állapota lényegesen megváltozott. A szakértõtõl a bíróság azt kérdezi, hogy a szerzõdés vagy a végrendelkezés idõpontjában az alany rendelkezett-e kellõ belátási képességgel. A szakértõ véleményét az egyén életvezetésének, a körülményeknek gondos mérlegelése, a tanúvallomások orvosi szempontból történõ értékelése, az esetleges orvosi dokumentumok figyelembe vétele alapján hozza meg. A szakértõi vélemény még így is gyakran csak feltételes (az adott idõpontban „belátási képességgel rendelkezhetett”).
CSALÁDJOGI PEREK Elõfordul, hogy válásra kerül sor pszichiátriai betegség miatt, amikor is a bíróság pszichiáter
529
szakértõt von be. A házasság eleve érvénytelen, ha annak megkötésekor az egyén a teljes cselekvõképtelenség állapotában volt. A házasság felbontását a korlátozottan cselekvõképes személy is kezdeményezheti. Kizáró gondnokság alatt álló személy esetén azonban csak a törvényes képviselõ kezdeményezhet bontópert a gyámhatóság hozzájárulásával. A Római Katolikus Egyház házassági jogrendje a válást nem ismeri, azonban sor kerülhet az egyházi házasság érvényességének utólagos semmissé nyilvánítására. Ezt indokolhatja pl. az egyik fél rejtett pszichiátriai betegsége, személyiségének olyan zavara, mely a házasságra való alkalmasságot megkérdõjelezi stb. Ilyen esetben az egyházi bíróságok is igénybe vesznek pszichiáter szakértõt. Gyermekelhelyezési perek során a szülõk pszichiátriai betegsége, személyiségzavara merülhet fel kérdésként. Amennyiben mindkét szülõ alkalmas a gyermeknevelésre, a bíróság a döntéshez igazságügyi pszichológus szakértõt is igénybe vesz.
Büntetõeljárások A pszichiáter-szakértõt a büntetõeljárások során elsõsorban a beszámíthatóság elbírálásában veszik igénybe. A bûncselekménynek ugyanis feltétele a beszámíthatóság. A beszámíthatóság jogi kategória, amely fennáll, ha azt valamely tényezõ nem zárja ki vagy nem korlátozza. A beszámíthatóságot korlátozza vagy kizárja (kiskorúság, kényszer stb. mellett) az alany kóros elmeállapota is. A „kóros elmeállapot” nem pszichiátriai kategória. Az igazságügyi pszichiáter szakértõ feladata, hogy a pszichiátriai diagnosztika „nyelvezetét” a jog által megkívánt fogalomrendszer segítségével adja vissza, „fordítsa le”. Ez a tevékenység alapos pszichopatológiai ismereteket igényel.
530
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
KÓROS ELMEÁLLAPOT E jogi kategóriát a Btk (Büntetõ törvénykönyv) 24. §-a (1) bekezdése a következõképpen határozza meg: „Nem bûntethetõ, aki a cselekményt az elmemûködés olyan kóros állapotában – így különösen elmebetegségben, gyengeelméjûségben, szellemi leépülésben, tudatzavarban, vagy személyiségzavarban – követi el, amely képtelenné teszi a cselekmény következményeinek felismerésére, vagy arra, hogy e felismerésnek megfelelõen cselekedjék.” Amennyiben a fenti tényezõk valamelyike fennáll, a büntetés korlátlanul enyhíthetõ (24. § {2}). Megkülönböztetjük a beszámítási képesség teljes hiányát, valamint a korlátozott beszámíthatóságot. Utóbbi esetben a büntetés korlátlanul enyhíthetõ. Azonban mindezek a kategóriák nem vonatkoznak azokra, akik a bûncselekményt „önhibájukból eredõ ittas vagy bódult állapotban követik el”. A meghatározás alapján nyilvánvaló, hogy a beszámíthatóság elbírálása nem a diagnosztikai besorolások függvénye, hanem teljesen egyénre szabott, a bio-pszicho-szociális és szubjektív tényezõk együttes, komplex elemzésén alapul. Így pl. az üldöztetési téveszmés zavarban szenvedõnek a cselekményét másként kell megítélni, ha vélt üldözõi elleni súlyos testi sértést követ el, mint akkor, ha ugyanez a személy pl. rablást követ el. Utóbbi cselekmény ugyanis nem vezethetõ le téveszmerendszerébõl. A magyar joggyakorlat a szakértõtõl nyilatkozatot kér arra vonatkozóan is, hogy a cselekmény elkövetésének idején fennálló kóros elmeállapot a beszámíthatóságot milyen fokban (enyhe, közepes, súlyos vagy kizáró mértékben) korlátozta.
A SZAKÉRTÕI VIZSGÁLAT ÉS VÉLEMÉNY Az elmeszakértõi vizsgálat lényegében nem különbözik a mindenre kiterjedõ, alapos pszichi-
átriai vizsgálattól. Különös hangsúllyal szerepel azonban a személyiség vonásainak megismerése, a cselekmény motívumainak feltárása, a cselekmény elõzményeinek, lefolyásának és a közvetlen utána történõ eseményeknek a részletes elemzése. A szakértõ helyesen jár el, ha az elemzésbe bevonja a tanúvallomások adatait is. Amennyiben indokolt, a szakértõ pszichológusi véleményt is igénybe vehet. Sõt, szükség esetén az elkövetõ (gyanúsított) intézeti kivizsgálását és megfigyelését kérheti véleménye elkészítéséhez. A szakértõi vélemény bizonyos fokig eltér a pszichiátriai kórrajzok stílusától. A szakértõi vélemény konkrét, tárgyszerû, a bíróság és egyéb, nem egészségügyi hatóságok számára is érthetõ nyelven fogalmaz. Nem használ idegen kifejezéseket (vagy ha elkerülhetetlen, akkor azokat magyarul is körülírja). A bíróság által feltett kérdésekre konkrét, precíz választ kell adni, ill., amennyiben nem adható, ezt is pontosan meg kell fogalmazni (pl. „személyiségzavara legfeljebb enyhe fokban korlátozta abban, hogy…”).
AZ ALKOHOLÉS KÁBÍTÓSZERFOGYASZTÁS IGAZSÁGÜGYI PSZICHIÁTRIAI VÉLEMÉNYEZÉSE A büntetõjog ezeket az állapotokat önhibából eredõnek tekinti, és nem fogadja el beszámíthatóságot korlátozó tényezõnek akkor sem, ha a cselekmény idején egyébként a „kóros elmeállapot” kritériumai fennállnának (mert pl. az elkövetõ annyira ittas volt, vagy a kábítószeres olyan mértékig „lõtte be” magát). „A 24. § rendelkezései nem alkalmazhatók arra, aki a cselekményt önhibájából eredõ ittas vagy bódult állapotban követte el” (25. §). Ez a szabály nem vonatkozik az ittasság rendkívüli formáira (patológiás ittasság). A patológiás részegség kritériumaival a Szenvedélybetegségek c. 9. fejezetben foglalkoztunk. A magyar jogrend ismeri az abortív patológiás ittasság kate-
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
góriát is, amikor a patológiás ittasság minden ismérve nem áll fenn. Amennyiben a kóros ittasság megállapítható, beszámíthatóságot korlátozó tényezõként vehetõ tekintetbe. A kábítószer-fogyasztás hatása alatt elkövetett bûncselekményekre lényegében hasonló elv érvényesül. A törvény bünteti a kábítószer elõállítását, terjesztését, megszerzését és fogyasztását is. A Legfelsõbb Bíróság állásfoglalása alapján a „kis mennyiségû” (tehát saját fogyasztásra szánt) kábítószer birtoklása esetén az érintettnek módja van a büntetés helyett a gyógykezelést választani. (A „kis” és „nagy” mennyiséget az egyszeri átlagadaghoz való viszonyítás alapján a jogalkotó pontosan meghatározza). A kábítószer-függõség igazolt eseteiben a beszámíthatóságot korlátozó vagy kizáró körülmény akkor áll fenn, ha a függõség „a betegség szintjét elérõ személyiségzavart, ill. elmebetegséget vagy szellemi leépülést okoz”. Ugyanez a megvonásos tünetcsoportra is vonatkozik, „amennyiben a megvonásos tünetek elérik az elmebetegség szintjét”.
* 1999. március 1-vel e jogszabályok életbe léptek.
531
A kábítószer-fogyasztás növekvõ tendenciája miatt várható, hogy a jövõben a kérdésben újabb jogszabályok születnek.*
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria A forenzikus pszichiátria lényegében alkalmazott pszichopatológia az igazságügy szolgálatában. A szakértõi elemzés során elsõsorban a klasszikus kórlélektanra támaszkodunk, amely a kórállapotok hosszmetszeti elemzését állítja elõtérbe, s a pszichopatológiai tünetek dinamikai összefüggéseit sem hagyja figyelmen kívül. Az emberi cselekvés és ennek mozgatórugói közötti kapcsolatok elemzése hosszú, bonyolult folyamat, amely nem szorítható kategóriákba. A szakértõi vélemény alapján emberi sorsokat érintõ súlyos döntések születnek. Csak elmélyült pszichopatológiai ismeretek alapján lehet felvállalni ennek morális felelõsségét.
ELÕSZÓ Ø
533
A TANKÖNYVREVÍZIÓ IRODALMA (2008)
1. OVID „Psychopharmacology” review, full text, 2000-2008. Kb. 10 tanulmány, 2008. I. 12. elõtt korrektúraként beépítve. 2. Christodoulou George N. (Ed.): Advances in psychiatry. Second volume.WPA Edition 2005. 2.1. Hoff, Paul: Recent advances in reserch on the history of psychiatry. Chances and limitations of the global perspective. (pp. 12-17.). 2.2. Berganza CE, Mezzich JE, Banzato C: Advances in psychiatric diagnosis and classification. (pp. 21-29). 3. World Federation for Mental Health: Building Awareness – Reducing Risk: Mental Illness and Suicide. Springfield, VI. USA. 2008. 4. Eiguer, Alberto: La perversion narcissique, un concept en évolution. L’Information Psychiatrique, 84 (3): 193-199. 2008. 5. Ricoeur, Paul: Soi-même comme un autre. Seuil, Paris, 1990. 6. Kelemen Oguz, Kéri Szabolcs: A szkizofrénia az evolúciós pszichopatológia tükrében. Psychiatria Hungarica. 22 (5): 333-343. 2007. 7. Harsányi András et al.: Dimenzionalitás és neurokognitív eltérések OCD-ben. Psychiatria Hungarica 22(5): 366-378. 2007. 8. Kirsch, Irving et al: Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLOS Medicine (www.plosmedicine.org) 5(2): 0260-0268. 2008. 9. Nutt, David J, Malizia AL: Why does the world have such a ’down’ on antidepressants? Journal of Psychopharmacology, 22(3): 223-226. 2008. 10. Najt P, Perez J, Sanchez M. et al: Impulsivity and bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology 17: 313-320. 2007. 11. Zagury, Daniel: Humeur: les troubles de la personnalité sont-ils des maladies mentales? L’Information Psychiatrique. 84(1): 11-13. 2008. 12. Kendell RE: The distinction between personality disorder and mental illness. British Journal of Psychiatry. 180: 110-115. 2002. 13. Trémine, Thierry: Les troubles de la personnalité: enjeux contemporains (Persona et société de spectacle). L’Information Psychiatrique. 84(1): 15-28. 2008. 14. American Psychiatric Association: DSM-IV Text Revision. WashingtonDC. 2000. Magyar fordítás: Animula Egyesület, Budapest, 2001. 15. WHO European Region: Draft Resolution of the European Alcohol Action Plan 2000-2005. Copenhagen, 1999. 16. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Szakmai protokoll tervezet szorongásos zavarok – általános irányelvek (Németh Attila – Ágoston Gabriella, 2008). 17. Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Szakmai protokoll tervezet. Generalizált szorongás (Németh Attila – Ágoston Gabriella, 2008) 18. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Alkoholbetegség. Orvosszakmai irányelvek. (Csorba József, Fodor Miklós, Funk Sándor, Kassai-Farkas Ákos (szerk.), Környey Edith (szerk.), Pándy László, Simon Kornél, Szabó Péter, Szalay Ferenc, Vandlik Erika, 2008) 19. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Demencia-protokoll. (2006). (Az irányelvet szerkesztették: Dr. Nemes Zoltán, Dr. Bereczki Dániel, Dr. Gabányi József, Dr. Janka Zoltán, Dr. Kéri Szabolcs, Dr. Kurimay Tamás, Dr. Palkó András, Dr. Pávics László, Dr. Rajna Péter, Dr. Tariska Péter, Dr. Degrell István)
534
Ø IRODALOM
20. Pszichiátriai Szakmai Kollégium (2008): Unipoláris depressziók (Dr. Rihmer Zoltán, Dr. Pestality Péter) 21. Pszichiátriai Szakmai Kollégium (2005): Szkizofrénia szakmai protokoll (Dr. Trixler Mátyás, Dr. Herold Róbert) 22. Sogaard AJ et al: Associations between type A behaviour pattern and psychological distress. 28 years of follow-up of the Oslo Study 1972/1973. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 43(3): 216-223. 23. Füredi J, Németh A, Tariska P. (szerk.): A pszichiátria magyar kézikönyve. 3. kiadás. Medicina, Budapest, 2003. 24. Crocq, M-A: Depression and circadian rhythms. WPA Bulletin on Depression 13(36): 2-4. 2008. 25. Kirsch, I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al: Initial severity and antidepressant benefit: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLOSMedicine, 5(2)(e45): 0260-0268. 2008. szeptember 10. 26. Nutt DJ, Malizia AL: Why does the world have such a ’down’ on antidepressants? Journal of Psychopharmacology. 22(3) 223-226. 2008. 27. Marangell LB, Martinez JM: Pszichofarmakológia II. Kiad. (Ford: Rihmer Annamária és Wernigg Róbert). Lélekben Otthon Kiadó Kft. Budapest, 2006.
TÁRGYMUTATÓ Ø
535
TÁRGYMUTATÓ A A típusú személyiség 157 absztinencia 244 absztrakciós képesség 50 abulia 142 abusus (abúzus) 239 tünetcsoportja 240 acalculia 154 acetilkolin 64 acrophobia 104 acting out 123, 164 addiction 236 addiktológia 13, 244 addiktológiai profilú osztályok 513 adopciós (örökbefogadási) vizsgálatok 57 szkizofréniában 305 adrenalin 63 adrenerg pályarendszerek 63 afázia (aphasia) 153 amnesztikus 154 motoros 153, 155 szenzoros 153, 155 Wernicke-féle 153 affectus 121 affektív kórképek 264 atípusos 317 diagnosztikája 282 differenciáldiagnózisa 283 endogén (primer) 281 epidemiológiája 265 etiológiája 265 etiopatogenetikai áttekintése 280 fázikus (epizodikus) lefolyású 275 fõbb tünetcsoportjai 268 genetikai okai 266 idõskorban 405 kezelésének alapelvei 283 kognitív zavarok 225 lefolyása 275 neurotikus 198 organikus 231 osztályozása 267 pszichológiai elméletei 267 szociológiai vonatkozásai 267 affektus augmentáció 137, 321 affektus nélküli pszichopátia 386 affiliációs (szeretet-) motívum 141, 157 agitált depresszió 269 agitolalia 375 agnosiák 90 agorafóbia 104, 196 nélküli pánikzavar 196 agorafóbiával járó pánikbetegség 196 agraphia 154
agresszió 60, 120, 135, 151, 172, 385, 399, 414, 429 hetero- 312 önmaga ellen fordított agresszió 136, 267, 425 agresszív impulzusok kontrolljának zavara 145 agresszitivás 135 biológiai jellegû elméletei 135 mint tömegjelenség 136 pszichológiai elméletei 135 szociológiai elméletei 135 agyburkok 58 agyi károsodásra visszavezethetõ személyiségzavarok 170 agykéreg 59 agypatológiai irányzat 54 aichmophobia 105 akarat 140 akaratszabadság 140 akoasma 95, 96 aktív negativizmus 143 aktiváció 80 akut intoxikáció 240 delíriummal 250 akut organikus pszichoszindrómá 211 akut polimorf pszichotikus zavarok 316 akut poszttraumás stressz-zavar 198 akut stresszreakció 188 akut szkizoform zavar 316 akut szkizofrénia 293 tünetei 293 ál-hosztilis család 307 ál-kölcsönös család 307 alaklélektan 90 alapfeltevés 112 alexia 154 alexitímia (alexithymia) 122, 339 alkalmazkodási (adjustment) zavarok 186, 189 alkati szorongásos hajlam 126 alkattan 160 alkohol 244 élettani hatásai 244 felszívódása, lebontása 245 közvetlen hatásai 245, 246 alkoholbeteg-gondozó 515 alkoholbetegség kialakulásának három fázisa 247 alkoholfüggõség 249 idõskorban 408 alkoholintolerancia 216, 228 alkoholizmus 244 amnesztikus tünetei 252 bõrtünetei 247 gasztrointesztinális tünetei 247 laboratóriumi tünetei 247 lelki tünetei 246
536
alkoholizmus (folytatás) mentális következményei 252 mint betegség 246 neurológiai tünetei 247 okai 248 szív- és keringési tünetei 247 szociális következményei 246 típusai 248 tünetei 246 testi tünetei 247 alkoholos demencia 252 alkoholos hallucinózis 251 alkoholos intoxikáció 249 alkoholos intoxikációs amnézia 234 alkoholos paranoia 252 állatokkal kapcsolatos kóros félelmek 196 allopszichés dezorientáció 92 allopszichés tájékozottság 92 álomittasság 81 álomszerû (oneiroid) tudatállapot 83 alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) 344 álterhesség 137 alvás 362 élettana 362 élettani változásai 364 stádiumai 362 alvás-ébrenlét ciklus zavarai 366 alvásciklusok 362 alvásmegvonás 463 gyakorlata 463 hatásmechanizmusa 463 javallatai 464 alvászavarok 362 idõskorban 408 kezelése 367 tünet jellege 364 Alzheimer-kór 57, 64, 217, 219, 226, 227, 393, 403, 407, 456 ambivalencia 138 szkizofréniában 298 amentia 82 Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere 179 amfetamin-származékok 256 aminosavak 64 amitriptilin 449 amnézia (amnesia) 99, 232 alkoholos intoxikációs 234 anterográd 100 disszociatív 203 globális 99 gyógyszerek okozta 234 lokalizált 100 retrográd 100 szisztémás 100 tranziens globális 234 amnesztikus afázia 154 amnesztikus tünetcsoport 232, 242 alkoholistáknál 252 differenciáldiagnosztikája 234
Ø TARGYMUTATÓ
amnesztikus tünetcsoport (folytatás) kezelése 234 klinikai képe 232 Korszakov-szindróma 233 szerhasználat okozta 242 traumás 233 vaszkuláris 233 amnesztikus zavar akoholos intoxikáció okozta 234 gyógyszer okozta 234 tranziens globális 234 vaszkuláris eredetû 233 amorf kommunikáció 307 amotivációs szindróma 256, 171 analitikus pszichológia 164 Andaxin 261 Angst-Glückspsychose 270 angyalpor 259 anhedonia 111, 441 anomia 429 anorexia nervosa 88, 149, 356 diagnózisa 358 differenciáldiagnosztikája 358 kórlefolyása 358 purgáló (bulimiás) 358 restriktív 358 tünetei 357 anozognózia (anosognosia) 59, 90, 92 anterográd amnézia 100 antidepresszívumok 439, 448 alkalmazásának elvei 450 javallatai 450 neurózisban 206 szelektív hatású 449 tri- és tetraciklikus (klasszikus) 449 antihisztaminok 455 antikonvulzív szerek 457 antipszichotikumok 439, 440 alkalmazása 442 hagyományos (klasszikus) 440 indikációja 443 mellékhatásai 445 mellékhatásainak kezelése 446 tartós alkalmazása 444 terhességben 447 új generációs 441 antiszociális személyiségzavar 331 Anton-szindróma 60 antropológiai vulnerabilitás 72 antropophobia 104 anxiolitikumok 439, 452 aphasia (afázia) 153 apátia (apathia) 59, 137, 213, 228 appercepció 94 appetens viselkedés 120 archetípusok 164 arcpír szorongáskor 125 Argyll–Robertson-tünet 223 aripiprazol 442
TÁRGYMUTATÓ Ø
Aronson-féle centrális motívum 115 Asperger-szindróma 379 astheniás testalkat 160 asthma bronchiale pszichés vonatkozásai 343 astrophobia 105 aszimbólia 90 asszociáció 100 bizarr 102 fellazulása szkizofréniában 296 kényszeres 105 AT (autogén tréning) 491 ataraktikumok 452 átható (pervazív) fejlõdési zavarok 377 atípusos affektív zavarok 317 atípusos depresszió 149, 270 atípusos neuroleptikumok 441 atípusos szkizofréniák 316 kezelése 317 átlagnorma 9 atletikus testalkat 161 átmeneti (félúti) intézmények 514 átmeneti tic-zavar 387 attitûd 103, 110 diszfunkcionális 111 kifejezése 474 autismus infantilis 377 autizmus 155 atípusos formája 379 autogén tréning (AT) 491 automatikus gondolatsorok 116 autonómia 158, 498 autopszichés tájékozottság 92 autoriter személyiség 157 averzív viselkedés 120 azaspironok 455 azonosulás 164 B bad trips 261 badar téveszmék 107 Bálint-szindróma 60 bántalmazott gyermek szindróma 386 barbiturátok 261 basic assumptions 112 battered child syndrom 386 bazális ganglionok károsodásának tünetei 60 beállítódás 103, 110 Beck-féle depresszió-skála 51, 178 becslõ skálák 51 befolyásoltatás-élmény 293 befolyásoltatásos téveszme 107 behaviorizmus 182 személyiségmodellje 165 belle indifférence 200 Bender-teszt 371 Benommenheit 81 Benton-féle vizuális retenciós teszt 50 benzodiazepinek 261, 452, 454 függõség 230, 453
537
benzodiazepinek (folytatás) interakciói 454 javallatai 453 klinikai hatásai 452 mellékhatásai 454 neurózisban 206 tolerancia, megvonás 453 beszámíthatóság 529 beszéd 152, 471 funkcionális zavarai 154 mélységi dimenziója 473 organikus zavarai 153 szabályos-szabálytalan dimenziója 473 zavarjelei 473 beszédartikuláció zavarai 374 beszédfejlõdés zavarai 152 beszédfunkció zavarai 153 beszédhallás 96 beszédmegértés zavara 153, 376 beszédváltás 482 beszédzavarok 374 funkcionális 154 organikus 153 beszékelési félelem 104 béta-blokkolók 455 neurózisban 207 Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) 76, 178 betegségelõny 157 betegségegység 176 betegszerep 34, 157 elõtérbe kerülése 35 elutasítása 34 betegvezetés 509 betegvizsgálat 34 általános szempontjai 37 befejezése 44 célkitûzései 38 gyakorlata 39 nehéz betegnél 43 technikája 40 veszélyeztetõ betegnél 43 zavart betegnél 43 bevizelés 388 bevizelési félelem 104 biblioterápia 502 binge eating 149, 359 Binswanger-típusú demencia 220 biogén aminok 62 biológiai függõség 237 biológiai gyógymódok szexuális zavarokban 353 biológiai késztetések zavarai 149 biológiai motivációk 141 genetikailag kódolt 141 tanult 141 biológiai pszichiátria 14 biológiai tényezõk szkizofréniában 305 biológiai változások idõskorban 403 biológiai vulnerabilitás 55
538
bipoláris zavarok 277 I. típusú 277 II. típusú 277 idõskorban 406 speciális 278 teljes remisszió nélkül 278 bírói felülvizsgálat 527 bizarr asszociáció 102 bizarr téveszme 107 biztonsági szignálok 196 blackout 234 BNO 76, 178 boldogság-pszichózis 274 Bonhoeffer-féle akut exogén reakciótípus 211 borderline személyiségzavar 330, 332 bõrbetegségek pszichés vonatkozásai 345 bõrférgesség-téboly 96, 232, 323 bõrreakciók szorongáskor 125 bradylalia 153 bradyphrenia 217 Briquet-szindróma 194 bruxismus 366 bulimarexia 356 bulimia 149 bulimia nervosa 149, 356 diagnosztikája 359 kórlefolyása 359 tünetei 358 burn out 516 buspiron 206, 455 bûnösségi téveszmék 108 büntetõ eljárások 529 C, Cs C-L pszichiátria 518 Cannabis és származékaik 255 Cannabis-függõség 256 következményei 256 kezelése 256 cat-cry (crie-du-chat) szindróma 394 Cattell-féle 16 faktoros kérdõív 52 Centedrin 256 centrencephalon (felszálló aktiváló rendszer) 61 cikloid pszichózis 317 ciklotímia (cyclothymia) 278 claustrophobia 104 Clinical Global Impression 51 cluster-analízis 177 CNV 48 coenasthesia 95 coenaesthesiás hallucináció 96 coenaesthesiás szkizofrénia 298 coenaesthopathia 96 coenaesthopathiás téveszme 108 cohabitatiós hallucináció 96 colitis ulcerosa pszichés vonatkozásai 343 commissio 380 community psychiatry 507 compulsiók 105
Ø TARGYMUTATÓ
confabulatio 92, 98 contingent negative variation (CNV) 48 coprolalia 142, 154, 386 copropraxia 386 Cotard-szindróma 88, 92 crack 258 craving 121, 236 Creutzfeldt–Jakob-kór 221, 222 cristallisatio 143 crowding 471 cry for help 426 cyclothymia (ciklotímia) 278 családjogi perek 529 családkutatási módszer 56 családterápia 496 szkizofréniában 313 csapatmunka 516 résztvevõi 516 csatornavezérlés 474 cselekvés 141 zavarai 141, 142 cselekvõképességet kizáró gondnokság 528 cselekvõképességet korlátozó gondnokság 528 cselekvésképtelenség 142 csoport-pszichoterápiák 205, 496 neurózusban 205 szkizofréniában 313 csökkent kémiai tolerancia 228 D DaCosta-szindróma pszichés vonatkozásai 342 dadogás 153, 374 DAF 375 degeneratio hepatolenticularis 61 déjà vu 89 delirium tremens 250, 251 delírium 84, 211 epidemiológiája 212 kezelése 214, 251 kiváltó okai 212 lefolyása 214 megvonási 241 opioid 254 patomechanizmusa 212 tünetei 213 delayed auditory feedback (DAF) 375 délire de négation 88, 92 delta-tetrahidrokannabinol 255 demencia(ák) 118, 215 Alzheimer-kór 219 alkoholos 252 Binswanger-típusú 220 Creutzfeldt-Jakob-kór 221 diagnosztikája 217 elkülönítése depressziós kognitív zavaroktól 226 elsõdleges 217 fertõzéses eredetû 219 globális 217 gyulladásos eredetû 219
TÁRGYMUTATÓ Ø
demencia(ák) (folytatás) HIV-fertõzéshez társuló 221 irreverzíbilis 219 kezelése 226 kortikális 217 lakunáris 217 másodlagos 217 neurosyphilis okozta 223 normotenziós hydrocephalus 225 okai 219 Parkinson-kórhoz társuló 221 Pick-féle 220 post-stroke 220 reverzíbilis és kezelhetõ 219 szubkortikális 217 traumás eredetû 224 tünetei 215, 217 vaszkuláris eredetû 220 demenciával járó kórképek idõskorban 407 dementia infantilis 379 dependencia (dependentia) (lásd még függõség) 239, 241 deperszonalizáció 87, 203 deperszonalizációs zavar 203 deprenil 456 depresszív vulnerabilitás kezelése 287 depresszió(k) 139, 264 agitált 269 alvásmegvonásos kezelése 285 atípusos 149, 270 biogén amin hipotézise 265 biológiai kezelése 285 dupla 277 életszakaszokhoz kötött 270 fényterápiás kezelése 285 gyógyszeres kezelése 284 gyermek- és serdülõkori 270 hipochondriás 272 idõskori 271 involúciós 271 ismétlõdõ, szomatikus tünetekkel 200 karakterológiai 199 katatóniás 270 larvált (maszkírozott) 272 magatartásbeli és szubjektív tünetei 268 major 269 melankóliás tünetekkel 272 minor 269 neurotikus 199 osztályozása 268 periodikus 278 posztpartum (laktációs) 271 poszt-szkizofréniás 298, 302 primer 199 primer krónikus 280 pszichogén 282 pszichoterápiás kezelése 285 pszichotikus tünetekkel 269 reaktív 282
539
depresszió(k) (folytatás) relapszusainak megelõzése 286 retardált 268 szkizofrénia utáni 302 szomatikus 272 szomatikus-vegetatív tünetei 269 szomatogén 281 szorongásos 270 unipoláris major 264 unipoláris minor 265 tünetcsoportja 268 depressziós epizód 269 depressziós kognitív struktúra (DCS) 111 depressziós mag 199 depressziós pszichózis 270 depressziós stupor 139 depressziós tetrád 113 depressziós triász 264 derealizáció 87, 89, 203 dermografizmus 126 designer-amfetaminok 256 deviáns magatartásmódok 169 deviáns 8 dexametazon-szuppressziós teszt (DST) 46, 266 dexamfetamin-szulfát 256 Dexedrin 256 dextroamfetamin 256 dezorientáció 92 diachronicus hatások 2, 4 Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 76 dialógus 154 dialóguskészség zavarai 154 diatézis 304 differenciálatlan szkizofrénia 301 dimetoximetilamfetamin (DOM) 259 dinamikus lélektani irányzat 162 dinamikus modell 162 dipszománia (dipsomania) 203, 249 direkt követéses módszer 56 disszociatív fuga 83 diszfunkcionális attitûd 111, 158 kialakulása 116 diszfunkcionális sémák 158 diszmorfiás testsémazavar 202 diszmorfofóbia (dysmorphophobia) 88, 323 disszimuláció 319 disszociációs tudatállapot 83 disszociatív amnézia 203 disszociatív zavarok 202 disztímia (dysthymia) 139, 199, 265, 279 DOM 259 donepezil 226, 456 dopamin 62 szerepe szkizofréniában 306 double depression 277 Down-kór 393 doxasma 106 dramatikus cluster 61
540
dream anxiety 367 drive 140 drogambulanciák 515 drogfogyasztás 239 drowsiness 81 DSM 76 DST 46, 266 dupla depresszió 277 duplikatív orientáció 92 dysarthria 153, 223 dyscalculia 153, 373 dysgraphia 153, 223, 373 dyslalia 374 dyslexia 153, 372 dysmorphophobiás zavarok 88, 323 dyspareunia 350 dysphoria 140 premenstruális 271 dysthymia (disztímia) 139, 199, 265, 279 E echolalia 143, 386 echopraxia 143, 144 ECT (electroconvulsive treatment, lásd még elektrokonvulzív kezelés) 460 EEG 39, 47, 48, 214, 218, 300, 329, 366 efedrin 256 egészség-magatartás 339 kapcsolata a betegségekkel 341 egészségtudat 341 ego 85, 163 egodiasztolés téveszme 107 egoschizis 88 egoszisztolés téveszme 107 együttmûködés-hiány 34 egyéni ideálnorma 9 egyéni norma 9 egyes foton emissziós tomográfia (SPECT) 47 egy-gén koncepció 57 egyszerû konfliktusreakció 188 egyszerû motoros tic 386 egyszerû vokális tic 386 eidetikus képesség 97 ejaculatio praecox 350 ejaculatio retardata 350 éjjeli szanatórium 514 Ekbom-szindróma 96, 232, 323 elbutulás 118, 215 elder abuse 404 elektrofiziológiai vizsgálatok 48 elektrokonvulzív kezelés (ECT) 460 ellenjavallata 462 gyakorlata 461 hatásmechanizmusa 461 javallata 461 mellékhatásai 462 szkizofréniában 311 elemi mozgások 142 mennyiségi zavarai 142
Ø TARGYMUTATÓ
elemi mozgások (folytatás) minõségi zavarai 143 elemi viszonyulások 119 életesemények 4, 72 életszakaszokhoz kötött depresszió 270 elfogadás 480 elfogultság 82, 103 elfojtás 164 elhatárolási kényszer 148 elhízás 359 hipertrófiás 359 pszichogén 359 elismertetési igény 158 elkerülési kényszer 147 elkóborlás, pszichogén 203 ellenfüggõség 383 ellenõrzési kényszer 147 elmegyógyászat 2 élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok 172 élménymód zavarai neurózisban 191 élményreaktív személyiségfejlõdés 172 elmeszociális otthonok 514 elpirulási félelem 104 elsivárosodás 138 elsõ döntési szint 119 elsõdleges attitûdök 111 elsõdleges demenciák 217 elsõdleges feltevések 112 elsõdleges prevenció 523 elsõdleges személyiségzavarok 169 elsõdleges szocializáció 70 elszegényedési téveszme 108 eltusolás 164 elvont fogalmak 93 emlékezés 98 mennyiségi zavarai 99 minõségi zavarai 100 zavarai 98 emóciók 119 emocionális inkontinencia 139, 216 emocionális magatartás szorongáskor 131 emocionális parkinzonizmus 138, 171 empátia 36, 478 én 85 hasadása 88 védekezési mechanizmusai 86 encopresis 389 endogén (primer) affektív kórképek 281 endogén opiátok 65 endogenitás 424 endokrin betegségek pszichés vonatkozásai 345 endokrin pszichoszindróma 66 endokrin vulnerabilitás 66 énideál 86, 166 énidentitás zavarai 87 énstruktúra 86 harmonikus 86 zavarai 87
TÁRGYMUTATÓ Ø
éntudat 85 enuresis 388 enuresis nocturna 367 énvédõ mechanizmusok 86, 163 enyhe depressziós epizód 269 enyhe mánia (hipománia) 137, 273 enyhe mentális retardáció 397 epidemiológiai adatok 11 epizodikus ivás 249 epszilon-ivó 249 éretlen mechanizmusok 164 érett védekezési mechanizmusok 164 ergorhexis 143, 294, 298 ergoterápiás módszerek 501 erkölcsi rendbe ütközõ asszociációk 106 erotomániás doxasmák 137 erotomániás paranoia 324 erotomániás téveszmék 109 értelem mennyiségi zavarai 118 minõségi zavarai 119 értékkonfliktus 341 értékpreferenciák 158 értéktudat 341 értelem 117 zavarai 118 erythrophobia 104 Erythroxylon coca 258 érzékcsalódások 95 delíriumban 213 szkizofréniában 293, 296 érzékelés 94 csökkenése 94 kóros fokozódása 94 mennyiségi zavarai 94 minõségi zavarai 94 tartalmi zavarai 95 érzelmek 119 energetikai komponense 121 keletkezésének elméletei 120 kifejezése 474 meghatározása 119 minõsítése 119 sokfélesége 120 típusai 121 zavarai 122 érzelmi állapot delíriumban 213 érzelmi közöny szkizofréniában 296 érzelmi reakció 120, 121 intenzitásának csökkenése 137 intenzitásának kóros fokozódása 123 minõségi zavarai 138 motoros-magatartási megnyilvánulásai 122 vegetatív-szomatikus megnyilvánulásai 122 érzelmi-motivációs mûködések szkizofréniában 298 érzések visszatükrözése 478 Es 163 ES (elektrosokk) 460 eszmék, kórosan túlértékelt 103
541
etnopszichiátria 8 eufória (euphoria) 137, 140 euthymopraxia 137 evési késztetés 149 evési magatartás perverziói 150 evészavarok 356 csecsemõ- és gyermekkori 390 epidemiológiája 357 etiopatogenezise 356 meghatározása 356 terápiája 359 exhibicionizmus 145, 351 expanzív téveszme 107 expektancia-motívum 168 explorációs technikák 42 explozív cselekmény 82 explozív reakció 123, 136, 172 expresszív beszédzavar 375 extasis 137 extasy 256 externalizáció 164 externalizált szenvedés 10 extracampin hallucináció 95 extracampin hallucinációk 296 extramurális (falakon kívüli) pszichiátriai szolgálatok 513 Eysenck-Brengelmann-féle skála 52 F faciális tic 144 Fahr-betegség 61 fájdalom-szindróma 344 pszichogén 202 fájdalom-viselkedés 202, 344 faktoranalízis 177 fallacia 101 fanatikus személyiség 331 farmakodinamika 438 farmakokinetika 438 fázikus (epizodikus) lefolyású zavarok 277 affektív kórképek 275 fázisprofilaktikumok 440, 456 fejfájások 344 fejlõdési zavarok, átható (pervazív) 377 fekélybetegség pszichés vonatkozásai 342 fekélybetegség 342 felettes-én 85, 148, 162, 163 felfogás 94 felidézõ képesség 99 felnõttkorra jellemzõ szokások 145 felszálló aktiváló rendszer 61 feltalálási téveszmék 109 féltékenységi paranoia 324 fenilciklidin (PCP) 259 fenilketonúria 394 fényterápia 464 fertõzéses eredetû demenciák 219 Festinger-féle kognitív disszonancia 191 fetisiszta transzvesztitizmus 351
542
fetisizmus 142, 351 figyelem 90 ébersége (vigilitása) 90 tenacitása 90, 91 zavarai 90 figyelemdeficit szindróma 380, 445 fizioterápiás módszerek 502 flapping tremor 214 flashback 242, 260 flegmatikus ember 160 flexibilitas cerea 143 flooding 493 floppy baby 454 flumanezil 455 fóbiák 104 agaro- 104 gyermekkori 384 specifikus 105 szociális 104 térbeli helyzettel kapcsolatos 104 fóbiás tünetcsoportok 196 fogalomalkotás 97, 100 zavarai 97 foglalkozási delírium 84 folie à, deux, à trois, à quatre 110 fonéma 95, 96 fonémikus hallucináció 95 forenzikus pszichiátria 526, 531 fototerápia 285 free floating anxiety 134 frei flottierende Angst 134 Fremdbild 166 freudi én-koncepció 85 freudi elmélet 69, 161 frontális lebeny károsodásának tünetei 59 frotteurizmus 352 fuga 203 funkcionális amnéziák 99 funkcionális analfabétizmus 372 funkcionális beszédzavarok 154 funkcionális képalkotó eljárások 47 furor maniacus 137 függõ (dependens) személyiségzavar 333 függõség (dependencia)241 alkohol- 249, 408 benzodiazepin- 230, 453 biológiai 237 Cannabis- 256 ellen- 383 gyógyszer- 261 hallucinogén- 259 kokain- 258 opioid- 253 pszichológiai 237 pszichostimuláns- 257 szenvedély- 239 szervesoldószer- 260
Ø TARGYMUTATÓ
G, Gy GABA-erg, nem BZD-szerek 455 gamma-amino-vajsav (GABA) 64 Ganser-tünetcsoport 138, 188 Gaucher-kór 394 gátoltság 142 gátolt mánia 275 Gedankenlautwerden 293 Gegenübertragung 36 Gegenabhängigkeit 383 gehetzte Manie 273 génexpresszió 58 gender role 348 genealógiás téveszme 109 generalizált szorongásos zavar 195 genetikai vulnerabilitás szkizofréniában 304 genetikai vulnerabilitás 304 geophagia 150 gephyrophobia 104 geriátria 402 gerontofília 352 gerontopszichiátria 14 gerontopszichiátriai megbetegedések 4 Gerstmann-szindróma 373 Gestalt-Psychologie 90 Gilles de la Tourette- szindróma 387 glicin 65 globális amnéziák 99 globális demenciák 217 globális percepciós zavarok 89 glossolalia 154 glosszéma 233 glutaminsav 64 glutetimid 261 gondnokság alá helyezés 528 gondolatátültetés 102 gondolat-echo 293 gondolatelvonás 102 gondolatfelhangosodás 102 gondolkodás 100 alaki zavarai 101 gyorsulása 101 kényszeres lelassulása 101 lassulása 101 mennyiségi zavarai 101 minõségi zavarai 102 tartalmi zavarai 103 viszkózus 101 zavarai szkizofréniában 295 gráciátlanság 143 grandiózus paranoia 324 Grestmann-szindróma 59 gyász-szindróma, krónikus 189 gyengeelméjûség 392 gyermek- és serdülõosztályok gyermekkori evészavarok 390 gyermekelhelyezési perek 529 gyermekkori depresszió 270 gyermekkori fóbiák 384
TÁRGYMUTATÓ Ø
gyermekkori intelligenciatesztek 371 gyermekkori játéktesztek 371 gyermekkori mánia 274 gyermekkori neurózisok 383 gyermekkori pszichoszociális ártalmak 396 gyermekkori szokások 145 gyermekpszichiátria 13, 370 gyermekpszichiátriai gondozók 515 gyermekpszichiátriai tesztek 50 gyógyfoglalkoztatás 501 gyógyfoglalkoztató 517 gyógyszerek okozta amnéziák 234 okozta kognitív zavarok 225 okozta személyiségváltozások 229 okozta személyiségzavar 171 okozta REM-fázis változás 364 gyógyszeres kezelés 434 neurózisban 205 szkizofréniában 310 gyógyszerfüggõség 261 epidemiológiája 261 idõskorban 408 kezelése 262 klinikai tünetei 261 megvonási tünetei 262 gyógytornász-fizioterapeuta 517 gyomor-bél betegségek pszichés tünetei 342 gyomor-bél rendszer pszichés megbetegedései 342 gyújtogatási szenvedély 145 gyulladásos eredetû demenciák 219 H hadarás 375 hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok 440 hagyományos antidepresszívumok 449 haj, szõrzet tépdesése 145 hallucináció 95 ízlelési (gustatoricus) 96 coenaesthesiás 96 cohabitatiós 96 extracampin 95, 296 fonémikus 95 hypnagog 95 kommentatív 293 szaglási (olfaktorius) 96 szcénikus 95 tapintási (tactilis, hapticus) 96 valódi 95 vizuális 96 hallucinózis alkoholos 251 organikus 231 hallucinogének 259 hallucinogénfüggõség 259 epidemiológiája 260 kezelése 260 Hamilton-féle depresszióskála 5, 51, 178 hangképzési zavar 152, 374
543
hangulat 121 kóros emelkedettsége 137 szkizofréniában 298 zavarai 139 hangulati élet 264 zavarai 264 hangulatstabilizáló szerek 456 hangzási asszociáció 100 harántimpulzus 143 harmadik döntési szint 120 harmadlagos megelõzés 524 harmonikus énstruktúra 86 hasis 255 hasítás 163 hatalom-motívumok 141 túlburjánzása 157 határeseti (borderline) személyiségzavar 164 HAWIK 371 hebefrénia 301 Helfer-Rolle 157 Heller-szindróma 379 helyesírási retardáció 373 Hemineurin 261 heteroagresszió 312 heteroanamnézis 39 heterothym téveszmék 107 hétköznapi kedvetlenség 139 hiányos kommunikáció 156 hibás orvosi magatartásminták 37 hídiszony 104 5-hidroxitriptamin (5-HT) 63 hidroxizin 455 hiperkinézis 144 hiperkinetikus magatartászavar 381 hiperkinetikus tünetcsoport 380 hiperkinézisek 144 hipertenacitás 91 hiperszomnia (hypersomnia) 365 hipertímia (hyperthymia) 137, 139 hipertónia-betegség pszichés vonatkozásai 342 hipertrófiás elhízás 359 hiperventilációs tünetcsoport 343 hipervigilitás 91 hipnózis 491 hipochondria (hypochondia) 20, 35, 43, 94, 105, 269, 297 hipochondriás depresszió 272 hipochondriás neurózis 201, 408 hipochondriás téveszmék 108, 319 hipománia (hypomania) 137, 273 hipotalamo-hipofizeális rendszer károsodásának tünetei 60 hipotenacitás 91 hipovigilitás 90 hisztéria 182, 194, 200 hisztériás mutacizmus 155 hisztamin 64 hisztrionikus öngyilkosság 427 hisztrionikus személyiségzavar 332
544
hitelesség 482 HIV-fertõzéshez társuló demencia 221 holothym téveszmék 107 homályállapotok 83 rendezett 83 rendezetlen 83 homályos gondolkodás 97 homloklebeny lásd frontális lebeny 59 homoszexualitás 152, 350 hormonok 66 horrorisztikus asszociációk 106 hospitalizmus szindróma 396 hosszmetszeti (diachronicus) hatáso 2 hosztilitás-faktor 157 humanisztikus pszichológiai irányzatok 165 humor 164 Hunt-féle kísérlet 67 Huntington-kór 221 hypaesthesia 94 hyperaesthesia 94 hyperbulia 142 hypermnesia 99 hyperprosexia 91 hypersomnia 365 hypertenacitas 91 hyperthymia 137, 139 hypervigilitas 91 hypnagog hallucinációk 95 hypobulia 142 hypochondia (lásd még hipochondria) 20, 35, 43, 94, 105, 269, 297 hypomania (hipománia) 137, 273 hypomnesia 99 hypoprosexia 91 hypotenacitas 91 hypovigilitas 90 hysteria (lásd még hisztéria) 182 I ICD 76, 178 Ich 163 Id 163 ideális self 166 ideálnorma 9 identifikáció 164 idiosyncratic alcohol intoxication 249 idõélmény zavara 89 idõs pszichiátriai beteg vizsgálata 404 idõsekkel való visszaélés 404 idõskor mentálhigiénéje 409 idõskor pszichiátriája 402 idõskori affektív zavarok 405 idõskori alkoholfüggõség 408 idõskori alvászavarok 408 idõskori biológiai változások 403 idõskori bipoláris zavarok 406 idõskori demenciával járó kórképek 407 idõskori depresszió 271 idõskori gyógyszerfüggõség 408
Ø TARGYMUTATÓ
idõskori kognitív változások 402 idõskori neurotikus zavarok 408 idõskori pszichiátriai kórképek 405 idõskori pszichoszociális tényezõk 403 idõskori személyiség 402 idõskori szkizofréniák 407 idõskori téveszme 407 idült lefolyású, globális tünetcsoportok 215 idült szkizofrénia 294 igazságügyi pszichiátria 526 igen súlyos mentális retardáció 397 ikervizsgálatok 57 szkizofréniában 305 illúziók 95 imipramin 449 immunológiai vulnerabilitás 66 immunzavarok depressziókban 266 imperatívizmus 111, 133, 185, 191 impotentia coeundi 350 impulzivitás 143 impulzus-kontroll zavar 144 inadekvát érzelmi reakció 139 inadekvát hangulat 140 incohaerentia 102 incubus 367 indiai kender 255 individuálpszichológia 165 indolamin 63 indukált téveszmék 110 indulat 121 indulatáttétel 36 indulatnyilvánítás szkizofrén családban 308 infantilizmus 138 information processing 93 ingerelárasztásos módszer 493 iniciatíva 142 iniciatíva-csökkenés 142 inkoherencia 82, 139, 298 instabil (határeseti) személyiség 332 institucionalizmus 396 inszomnia (insomnia) 365 integráció 94 integrációs zavarok ép vigilitás mellett 82 intellektualizálás 164 intellektus 117 intelligencia 117 intelligenciakor 49 intelligenciakvóciens (IQ) 49 intelligenciastruktúra zavarai 119 intelligenciatesztek 49, 371 gyermekkorban 371 internalizált szenvedés 10 International Calssification of Diseases (ICD) 76, 178 intoxikáció alkoholos 249 opioid 254 pszichostimulánsok okozta 257 intracelluláris jelátvitel 65
TÁRGYMUTATÓ Ø
intraperszonális kommunikáció 484 inventátoros téveszmék 109 involúciós depresszió 271 iproniazid 448 IQ 49 írászavarok 373 irracionális asszociációk 106 irreverzíbilis demenciák 219 irritábilis colon szindróma pszichés vonazkozásai 343 irritábilis mánia 274 irritable weakness 194 ischaemiás szívbetegség pszichés vonatkozásai 341 ischonophonia 374 iskolaérettség 372 iskolafóbia 384 iskolai teljesítményzavarok 372 diagnózisa 372 okai 372 ismeretfeldolgozás 93 magasabb szintjeinek zavarai 110 ismétlési kényszer 147 ismétlõdõ depresszió szomatikus tünetekkel 200 ítéletalkotás 100 ítéletek 101 izgalmi fázis zavarai 350 ízlelési (gustatoricus) hallucináció 96 izolált (vagy specifikus) félelmek 196 izzadás szorongáskor 127 J jactatio 143 jamais vu 89 James-Lange-féle perifériás elmélet 121 járóbeteg-ellátó intézmények 515 játéktesztek gyermekkorban 371 játszmák 157 jelátvitel a szinapszisokban 62 Jellinek-módszer 238 jelzõk 366 jet lag szindróma 366 jobb-bal tévesztés 92 jogosítványok 158 jogszabályok 526 joint 255 jutalom-központ 68 K kábultság 81 kalciumantagonisták 457 kamratágulat 58 kannabinoidok 255 karakterneurózis 330 karakterológiai depresszió 199 karbamazepin 457 kardiovaszkuláris betegségek pszichés vonatkozásai 341 kártérítési perek 528 katatím (catathym/katathym) mnesticus transzfomáció 100, 321
545
katatím (catathym/katathym) transzformáció 98 kataton szkizofrénia 143, 301 katatónia (catatonia) 143 organikus 230 katatóniás depresszió 270 katatóniás mánia 274 katatóniás tünetek 143 kategóriák 472 kemp 255 kényszer 105 kényszer-gyógykezelés 527 kényszerasszociációk 105 kényszercselekvések 105, 106, 146, 147, 197 kényszeres meglassultság 148 kényszeres meggyõzõdés 106 kényszeres személyiségzavar 334 kényszeres szorongás 106 kényszeres tépelõdés 106 kényszerevés 359 kényszergondolatok 105, 197 kényszerimpulzusok 106, 197 kényszerképzetek 106 kényszerkésztetés 144, 146 kényszerneurózisok 197 képalkotó eljárások 46 képességvizsgáló tesztek 371 képzelt beteg 202 képzet 93 képzetek 97 képzetzavarok 97 képzõmûvészeti terápiák 502 keresztmetszeti (synchronicus) hatások 3 kérõdzés 145, 150 késztetések evési 149 kényszer 144, 146 önfenntartással kapcsolatos 149 ösztön 149 kettõs könyvelés 103 kevert tünetcsoportok 275 kezdeményezõ készség-csökkenés 142 kezdeményezõkészség 142 kézírás 154 khat 256 kiégési szindróma 516 kiegészítõ vizsgálatok 45 kifejezõ beszéd zavara 375 kimerüléses neurózis 194 kimerüléses reakció 188 kisebbrendûségi komplexus 157, 165 kiterjesztett öngyilkosság 427 kiváltott válaszok 48 kiürülés 138 klómetiazol 261 klórdiazepoxid 452 klasszikus antidepresszívumok 448, 449 klasszikus kondicionálás 68 kleptománia 145 Klinefelter–szindróma 393
546
klinikai pszichológus 516 klozapin 441 Klüver–Bucy-szindróma 60 kódolt motivációk 141 kognitív disszonancia 86 kognitív elméletek 121 kognitív személyiségmodell 168 kognitív tanuláselmélet 69 kognitív terápiák 494 gyakorlata 494 kognitív változások idõskorban 402 kognitív vulnerabilitás 70, 87 kognitív zavarok affektív jellegû 225 delíriumban 213 gyógyszerek okozta 225 traumás eredetû 224 kognitív „ tetrád” 112 kognitív disszonancia 86 kognitív triád 111 kognitív vulnerabilitás 87, 248 kokain 258 hatásai 258 kokainfüggõség 258 elvonási tünetei 259 epidemiológiája 258 kezelése 259 klinikai tünetei 258 kolecisztokinin 65 kolerikus ember 160 kollektív tudattalan 164 kóma 81 kommentatív hallucinációk 293 kommunikáció 152, 470 alapszabályai 470 csatornái 472 hiányos 156 intraperszonális 484 mint pszichológiai szükséglet 471 mozgásos közlési csatornái 476 nagyfokú gátoltsága 155 nem verbális csatornái 473 orvos-beteg között 477 promotív jellege 471 stílusa 477 több csatornás jellege 470 többszintûsége 470 túláradó 156 tagoltsága 471 vegetatív csatornái 476 verbális csatornái 473 vokális csatornája 475 kommunikációra képtelen beteg 155 kommunikációs kényszer 470 komplex motivált cselekvések zavarai 149 komplex motoros tic 386 komplex vokális tic 386 komputertomográfia 47 konatív zavarok 140, 141
Ø TARGYMUTATÓ
kondicionálás 100 konfrontáció 482 kongrád amnézia 100 kongruencia 481 konkrét fogalmak 93 konkrét szituáció-viselkedés 113 konkretizáció 93, 97 konverzió 201 konverziós zavar 201 konzultációs (liaison-) pszichiátria 7, 15, 518 koordináció 142 koponyaröntgen 46 korlátlan kötõdési zavar 386 koro 88 koronária-személyiség 341 kóros befolyásolhatóság 137 kóros elmeállapot 530 kóros érzelmi állapotok 122 kóros érzelmi igénybevehetõség 136 kóros impulzusok 144 kóros ingerlékenység 137 kóros játékszenvedély 145 kóros késztetések 144 kóros negatív tónusú állapotok 123 kóros szorongás 132 kóros vonatkoztatások 103 kórosan túlértékelt eszmék 103 kórrajz 44 Korszakov-szindróma 60, 99, 233, 242 kortikális demenciák 217 körömrágás 145 körülményesség 102 kötõdési (attachment) elmélet 69 következtetés 101 közepes mániás állapot 274 közérzet 121, 140 zavarai 140 közlekedési fóbia 104 közöny 137 közösségi ideálnorma 9 közösségi pszichiátria 314, 506 közösségi pszichiátriai szolgálatok 507 közepes depressziós epizód 269 közepes mániás állapot 274 közepes mentális retardáció 397 közlekedési fóbia 104 krízisállapotok 415 krízis-intervenció 417 krízis-intervenciós osztályok 513 krízisreakció (krízisállapot) 189 krónikus fáradtság szindróma 194 krónikus gyász-szindróma 189 krónikus-hullámzó lefolyású kórképek 279 krónikus hydrocephalus 225 krónikus poszttraumás stressz-zavar 198 krónikus pszichiátriai osztályok 514 krónikus stressz 340 krónikus tic 387 Krankheitsgewinn 157
TÁRGYMUTATÓ Ø
kromoszómarendellenességek Down-kórban 393 kronobiológiai vulnerabilitás 67 kronobiológiai zavarok depressziókban 266 kryptamnesia 99 kulcsélmény 103, 319 kulturális jelek 476 kuszaság 82, 83 külsõ erõk általi irányítottság szkizofréniában 296 kvantitatív-pszichometriai megközelítés 177 kverulátoros személyiség 331 L l-deprenil 456 laborvizsgálatok 45 lacunaris demencia 99 lakosságközeli szervezetek 524 laktációs (postpartum) depresszió 271 lakunáris demenciák 217 lamotrigin 457 larvált (maszkírozott) depresszió 272 larvált depresszió 200 lassú hullámú alvás zavarai 366 Ledermann-formula 238 légzéstünetek szorongáskor 129 légzõrendszeri betegségek pszichés vonatkozásai 343 lelki beteg 7 Leonhard-féle motilitás-pszichózis 274 lereagálás 164 lethargia 138 liaison-pszichiátria 7, 518 liberációs reflexek 218 libidó 348 csökkenése 349 life events 72 limbikus rendszer károsodásának tünetei 60 lítium 456 lizergsavdietilamid (LSD) 259 logikai hibák 116 logophilia 154 logophobia 104 logorhexis 143, 154, 298 logorrhoea 154 logoterápia 495 lokalizált amnézia 100 lopási szenvedély 145 love-addict 158 lower back pain 344 loxapin 441 LSD 259 lubrikációs zavar 350 ludismus 138, 246 Lurija–Nebraska-teszt 50 Lustprinzip 85 M Machtprinzip 157 macropsia 89, 203 macskajaj-szindróma 394 mad cow disease 221
547
magánorvosi tevékenység 516 magassági félelem 104 magatartás agresszív 413 általános leírása 77 appetens 120 averzív 120 delíriumban 213 hatása a betegségek lefolyására 339 mint kockázati tényezõ 339 öngyilkos 150, 420 önkárosító 151, 420, 431 önpusztító 150 rehabilitációt meghatározó szerepe 339 szeduktív (csábító) 156 szorongáskor 130 zavarai 76 magatartás-orvostan 338 magatartásterápiák 205, 287, 312, 353, 360, 379, 469, 485, 495 magatartás 2 meghatározó tényezõi 2 szervezõdése 78 szubjektív vetülete 6 vizsgálata 5 zavarai 8, 190 magatartás-orvostan 6 magatartászavarok 53 gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ 380 hiperkinetikus 381 neurotikus 182 neurózisban 190 organikus 227 osztályozása 176 pszichoaktív szerek okozta 228 traumás eredetû 224 mágneses rezonancia spektroszkópia (MRS) 47 magnetoencefalográfia 48 magzati alkoholszindróma 253 Mahl-féle zavarjel 154 major depresszió 269 major trankvillánsok 440 managed care 509 mánia 272 enyhe 273 gátolt 275 gyermek- és serdülõkorban 274 irritábilis 274 katatóniás tünettel 274 közepes 274 kezelése 286 periodikus 279 pszichotikus tünetekkel 274 súlyos 274 mániás tünetcsoportok 272, 273 manier 156 MAO-bénítók 448 maprotilin 449 marihuána 255
548
marital schism 307 marital skew 307 mártírszerep 156 második döntési szint 119 másodlagos anorexia szindrómák 358 másodlagos attitûdök 111 másodlagos demenciák 217 másodlagos feltevések 112 másodlagos hírvivõk 65 másodlagos inkoherencia 139 másodlagos nárcizmus 168 másodlagos prevenció 523 másodlagos személyiségzavarok 169 másodlagos téveszmék 110 masturbatio 152 maszkírozott depresszió 200 maszturbáció 351 MAWI 49 mazochizmus 351 MDMA 256 megalomániás téveszme 107 megerõsítésen alapuló (instrumentális) tanulás 100 megismerési funkciók 88 megkegyelmezési téboly 322 meglopatásos téveszmék 108 megvonási delírium 241 megvonási szindróma delíriummal 250 megvonási tünetek 241, 250 gyógyszerfüggõségben 262 kezelése 250 kokainfüggõségben 259 opioidfüggõknél 254 pszichostimuláns-függõségben 257 melankólia (melancholia) 139 melankóliás depresszió 272 melankolikus ember 160 Mellanby-effektus 245 mélylélektan 162 mélylélektani személyiségelméletek 161 memória 98 szelektivitása 100 zavarai 232 mentálhigiéné 520 mentális retardáció 118, 392 diagnózisa 398 differenciáldiagnosztikája 398 enyhe 397 etiopatogenezise 392 igen súlyos 397 közepes 397 kezelése 399 megjelenési formái 397 prevenciója 522 súlyos 397 meprobamát 261 mérgeztetéses doxasma 107 meszkalin 259 metadon-program opiátfüggõknél 255 metakommunikáció 477
Ø TARGYMUTATÓ
metamfetamin 256 metamorphopsia 89 metiléndioximetamfetamin (MDMA) 256 metilfenidát 256 micropsia 89, 203 mikromániás téveszme 107 mimika 475 Minderwertigkeitskomplex 157 Mini Mental State 50 minimális agyi szindróma (minimal brain syndrom) 145 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) 51 minor depresszió 269 minor trankvillánsok 439, 452 mínusztünetek szorongáskor 131 Mischzustand 275 MMPI 51 modell-tanulás 69 molekuláris genetikai vizsgálatok 57 mongoloid idiotizmus 393 monoideismus 101 monologizálás 482 morbus Charcot 194 moria 137, 140 motivációk 140 energetikai csökkenéssel járó zavarai 142 energetikai növekedéssel járó zavarai 142 minõ ségi zavarai 142 osztályozása 141 zavarai 140, 141 motoros afázia 153, 155 motoros készségek fejlõdési zavara 376 mozgások mennyiségi zavarai 142 zavarai 142 mozgásos közlési csatornák 476 mozgásvihar 143 MRI/MRS 47 multi-infarktus demencia 219, 220 munkajogi perek 528 munkaterápia 501 mussitáló delírium 84 mutacizmus 101, 143, 155, 298 hisztériás 155 Münzökonomie 493 mûvészeti terápiák 501 mysophobia 105 N, Ny nagyzásos téveszme 107 nappali kórház 514 nárcisztikus machanizmusok 163 nárcisztikus perverzió 168 nárcisztikus személyiségzavar 332 nárcizmus 168 narcolepsia 365 NARI 450 need for achievement 141
TÁRGYMUTATÓ Ø
need for love 141 need for power 141 nefazodon 450 negatív önkép 87, 124, 167 negatív preferencia 111 negative bias 111 negativizmus 143 neglect-szindróma 59 nehéz beteg vizsgálata 43 nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok neurózisban 206 nem organikus dyspareunia 350 nem pszichotikus öngyilkosság 426 nem pszichotikus tünetek 38 nem verbális csatornák 473 adaptív funkciója 474 funkciói 474 illusztratív funkciója 474 szabályozó funkciója 474 nemi identitás miatti dysphoria 351 nemi ösztön zavarai 151 nemi vágy csökkenése 152, 349 nemi vágy fokozódása 152 neologisma 97, 98, 102, 154 neuraszténia (neurasthenia) 182, 194 neurocirkulatoros aszténia 342 neurodegeneratív betegségek 219 neuroendokrin reguláció depressziókban 265 neurofibromatosis 394 neurokémiai vulnerabilitás 61 neurokután szindrómák 394 neuroleptikumok 440 atípusos 441 neuroleptikus deficit-szindróma (neuroleptic induced deficit syndrom) 138, 225, 229, 443 neuroleptikus malignus szindróma (NMS) 446 neurolues 223 neuropszichológiai tesztek 50 neurosyphilis 223 neurotenzin 65 neuroticizmus 69 neurotikus depresszió 199 neurotikus mechanizmusok 164 neurotikus sürgõsségi állapotok 414 neurotikus személyiségstruktúrák 69, 164, 192 neurotikus zavarok 198 affektív 198 gyermekkorban kezdõ 383 idõskorban 408 organikus eredetû 230 neurotische Fehlentwicklung 192 neurotranszmisszió 435 neurotranszmitterek szerepe szkizofréniában 306 neurózis(ok) 182, 185, 189 definíciója 190 élménymód zavarai 191 etiológiája 189 etiopatogeneteikai osztályozása 194 fogalma 182
549
neurózis(ok) (folytatás) gyermekkori 383 hagyományos osztályozása 193 hipochondriás 201 kezelése 203 leíró osztályozása 194 osztályozása 193 progressziója 192 vegetatív idegrendszeri zavarai 191 újraértelmezése 184 neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok 513 Niemann–Pick-betegség 394 nightmares 367 nihilisztikus téveszme 108 nimfománia 349 NMS 446 non-complience 34 nootropikumok 439, 456 noradrenalin 63 norma 8 normal pressure hydrocephalus 59 normaszegõ magatartásmódok 169 normotenziós hydrocephalus 225 nosophobia 105 Noxyron 261 nozológiai rendszerek 178 nymphomania 152 nyálkahártyareakciók szorongáskor 126 nyelvi térképek 472 nyilvános szerepléstõl való kóros félelem 104 nyitott ajtók rendszere 512 O objektív self 86, 166 objektív tesztek 51 obsessio 105, 146 obstruktív alvási apnoe szindróma 365 okcipitális lebeny 59 károsodásának tünetei 59 olanzapin 442 oldódási fázis zavarai 350 oligofrénia 392 olvasás zavara 372 omissio 380 omnipotencia 3, 158 oneiroid állapot 83 onychophagia 145 open door rendszer 512 operáns kondicionálás 68, 493 opiátok 253 intoxikáció 254 okozta zavarok 253 opioidfüggõség 253 abúzus 254 ártalmainak csökkentése 255 etiológiája 253 kezelésének elvei 254 megvonási tünetei 254 terhességben 254
550
Oppenheim-féle Lachschlag 365 organikus affektív zavar 231 organikus hallucinózisok 231 organikus katatónia 230 organikus magatartászavarok 227 emocionális tünetei 228 kognitív tünetei 228 szociális tünetei 228 organikus neurotikus állapotok 230 organikus pszichiátria 4, 14, 210 organikus pszichoszindrómák 210, 211 organikus pszichózisok 230 kezelése 231 prognózisa 231 organikus személyiségzavarok 227 kezelése 229 lefolyása és prognózisa 229 organikus szkizofréniaszerû zavar 231 orgán-vulnerabilitás 339 orgazmuszavarok 350 orientáció (tájékozódás) 92 zavarai 92 orvos-beteg viszony 35 dinamizmusa 36 érzelmi mozzanatai 36 õskonfliktusa 36 orvos-beteg kommunikáció 477 orvosi hipnózis 491 Osen–Hand-módszer 205 Othello-szindróma 324 outreach programok 509 oxitocin 65 Ö önfeltárás 484 önfenntartással kapcsolatos késztetések 149 öngyilkosság 150, 420, 427 epidemiológiája 421 genetikai háttere 428 hisztrionikus 427 kiterjesztett 427 kockázati tényezõi 422 nem pszichotikus 426 neurokémiai háttere 428 okai 428 pszichotikus 426 pszichodinamikai magyarázatai 429 racionális 427 reménytelen típusa 427 szociológiai magyarázatai 429 szkizofréniában 309 öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség 415 öngyilkosságveszély 424 önkárosító magatartásformák 151, 420, 431 önkéntes segítõk 517 önkép 6, 86, 166 negatív 87 pozitív 87 önképzavar 115
Ø TARGYMUTATÓ
önkicsinyítõ téveszme 107 önkielégítés 152, 351 önkontrollos deszenzitizálás 493 önmaga ellen fordított agresszió 136, 267, 425 önpusztító magatartásformák 150 önsegítõ csoportok érdekvédelmi egyesületek 517 terápiás közösségek drogbetegeknél 255 önvádlásos téveszmék 108 örömelv 85 örömképtelenség 111 ösztön-én 85, 163 ösztönkésztetések 149 P palilalia 386 pánikállapot 134 pánikbetegség 196 pánikroham 134 pánikrosszullétek nélküli agorafóbia 196 pánik-szindróma 195 P-anyag 65 parafília 152 parafrázis 480 parafrénia 319, 320 paraidentificatio 92 paralysis progressiva 223 diagnosztikája 224 epidemiológiája 223 kezelése 224 magatartástünetei 223 tünetei 223 paramimia 143 parancs-automatizmus 143 parancs-hallucináció 296 paranoia 320 alkoholos 252 erotomániás 324 grandiózus 324 vallási 324 paranoia-skála 51 paranoid állapotok 110, 319 A) csoportja 331 B) csoportja 331 C) csoportja 333 diagnózisa 321 epidemiológiája 322 etiopatogenezise 321 expanzív típusai 324 kezelése 325 lefolyása 322 perszekutoros típusa 323 prognózisa 322 pszichoterápiája 325 szenzitív típusai 323 szomatikus típusa 323 típusai 323 tünetei 320 paranoid reakció 322
TÁRGYMUTATÓ Ø
paranoid spektrum 320 paranoid személyiség 320 paranoid személyiségfejlõdés 322 paranoid személyiségzavar 331 paranoid szkizofrénia 301, 320 paranoid-kverulátoros szindróma 324 parapantomimia 143 paraszomniák 366 parasuicidium 421 parathymia 140 parciális szindrómák 231 parietális lebeny 59 károsodásának tünetei 59 Parkan 259 Parkinson-kórhoz társuló demencia 221 párterápiák 496 passage à l'acte 123, 321 passzív negativizmus 143 pathologic gambling 145 patológiás részegség 249, 530 pavor nocturnus 366 PCP 259 pedofília 351 peptidek 65 percepció 94 perceptuális elhárítás 99 perfekcionizmus 158 perinatális ártalmak 396 periodikus depresszió 278 periodikus mánia 279 perlekedési téboly 320, 324 perlekedési téveszmék 108 persecutoros téveszmék 107 pervazív fejlõdési zavarok 155, 377, 379 perverziók 142 evési 150 PET 47 pfropfszkizofrénia 399 photopsia 95, 96 pica 142, 145, 150, 390 Pick-féle betegség 220 piknikus habitus 160 pirománia 145 placebóhatás 437 plusztünetek szorongáskor 132 polgári peres eljárások 528 poligén-modell 57 polioencephalitis haemorrhagica superior 252 politikai téveszme 109 politoxikománia 261 polydipsia 150 polyphagia 149 porropsia 89 postencephalitises tünetcsoport 229 postpartum blues szindróma 271 postpartum (laktációs) depresszió 271 post-stroke demencia 220 poszt-szkizofréniás depresszió 298 posztszinaptikus jelátvitel 436
551
poszttraumás stressz-zavar 198 Pozitív és Negatív Tünetek Becslõ Skálája 178 pozitív önkép 87, 167 pozitív személyiségzavarok 169 pozitív tónusú kóros érzelmi állapotok 137 pozitronemissziós tomográfia (PET) 47 Prader–Willi-szindróma 394 praecox-élmény 294 praxia 142 preadelirium 251 predevianciák 169 prefrontális lobotómia 465 premenstruális dysphoria 271 premorbid személyiség szkizofréniában 297 prenatális ártalmak 395 presbiophrenia 99 primer depresszió 199 disztímia talaján 279 krónikus 280 primer inkoherencia 102, 298 primer neurotikus fejlõdés 194 primer téveszmék 110 Pringle-kór 394 problémacentrikus exploráció 40 procrastination 148 projekció 94, 103, 163 projektív tesztek 49, 50, 371 propranololamin 256 proskinesia 143 protopátiás alakváltás 89, 107 pruritus pszichés vonatkozásai 345 psallismus 374 pseudocyesis 137 pseudodementia 271 pseudologia phantasticá 98 pseudotabes alcoholica 247 psychasthenia 182 psychedelicumok 259 psychosis maniaco-depressiva 277 pszeudodemencia 225 pszeudohallucináció 95 pszeudoneuraszténiás tünetcsoport 216 pszichaszténia 182, 194 pszichés reakciók tanulmányi és vizsgahelyzetben 188 pszichiáter szakértõ 527 pszichiátria 2 intézményei 512 részterületei 13 története 18 pszichiátriai ápoló 517 pszichiátriai anamnézis 38 pszichiátriai antropológia 15 pszichiátriai betegségegységek 176 pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok 172 pszichiátriai epidemiológia 15 pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre 527 pszichiátriai genetika 15, 56 pszichiátriai gondozóintézetek 515
552
pszichiátriai kórrajz 44 pszichiátriai osztályra történõ beutalás 526 pszichiátriai rehabilitáció 14 pszichiátriai szakambulanciák 515 pszichiátriai tünetek 38, 78 pszichoaktív szerek 228 okozta magatartászavarok 228 pszichoanalitikus elmélet 162 pszichoanalízis 182, 491 pszichoedukáció 36, 509 szkizofréniában 313 pszichofarmakonok 434 pszichofarmakoterápia 434, 439 pszichogén depressziók 282 pszichogén elhízás 359 pszichogén elkóborlás (fuga) 203 pszichogén fájdalom-szindróma 202 pszichogén impotencia 350 pszichogén kórképek 185, 186 pszichogén pszichózis 202 pszichogén reakció 172 pszichokirurgiai eljárások 465 pszichológiai függõség 237 pszichológiai tesztek 49 szkizofréniában 300 pszichológiai vulnerabilitás 67 pszichometria 5, 177 pszichometriai tesztek 371 pszichomotórium 142 pszichomotoros gátoltsági tünetek 142 pszichomotoros tünetek szkizofréniában 296 pszichopata 328 pszichopátia 173, 328 pszichopatológia 14, 76 pszichopatológiai tesztek 49 pszichopatológiai tünetek és testi betegségek kapcsolata 340 pszichoreaktív kórképek 186 betegség-mivolta 186 csoportosítása 188 epidemiológiája 187 etiopatogenezise 186 lefolyása 188 pszichostimuláns-függõség 257 pszichostimulánsok 256 pszichoszenzoros szintézis zavarai 89 pszichoszexuális identitás zavarai 352 pszichoszexualitás 151, 348 pszichoszindrómák, akut organikus 211 pszichoszociális ártalmak gyermekkorban 396 pszichoszociális eredetû sürgõsség 415 pszichoszociális tényezõk idõskorban 403 pszichoszomatikus betegségek 6, 122, 338 kapcsolata a személyiséggel 341 kezelése 345 pszichoszomatikus osztályok 514 pszichoterápia(k) 468 alapfeltételei 478 ambuláns és intézeti 487
Ø TARGYMUTATÓ
pszichoterápia(k) (folytatás) befejezõ szakasza 487 bevezetõ szakasza 486 csoportos és egyéni 487 evészavarokban 360 feltételei a beteg részérõl 483 folyamata 486 hatásmechanizmusa 488 idõtartama 486 közszolgálati és magán 488 keretei 485 kommunikációelméleti alapjai 469 módszerei 490 neurózisban 204 orvosi és nem orvosi 487 õskonfliktusa 468 paranoid állapotokban 325 személyközpontú 495 szexuális zavarokban 353 szkizofréniában 312 története 489 törzse 486 pszichoterápiás ülés 485 gyakorisága 485 hossza 485 pszichoterápiás kontextus 487 pszichoterápiás (neurózis-) osztályok 513 pszichotikus állapotok akut tüneteinek kezelése 443 tartós kezelése 444 pszichotikus öngyilkosság 426 pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok 414 pszichotikus tünetek 38 pszichózis 141 cikloid 317 depressziós 270 organikus 230 pszichogén 202 szerhasználattal kapcsolatos 241 szkizoaffektív 270, 317 pszilocibin 259 PTSD 198 purgáló (bulimiás) anorexia nervosa 358 Q quaerulatoros (perlekedési) téveszmék 108 Quetelet-féle index 357 quetiapin 442 R rémálom 367 rítusok 147 rögeszmék 105 rövid távú memória 98 rövidzárlat 82 racionalizálás 164 rajztesztek 51 gyermekkorban 370 Ranschburg-féle homogén gátlás 100
TÁRGYMUTATÓ Ø
Ranschburg-Ziehen-féle próba 50 rapid ciklusok 278 Rapid Eye Movement 362 raptus melancholicus 135 raumás eredetû amnesztikus szindróma 233 Raven-féle progresszív matricák 50 raves 257 reális önkép 86 reaktív depressziók 282 reaktív kötõdési zavar 385 reális én 86, 166 reboxetin 450 receptív beszédzavar 376 Recklinghausen-kór 394 reflecting of feelings 478 regresszió 138, 164 rehabilitáció 498 alapelvei 498 feltételei 499 intézményrendszere 498 módszerei 499 rehabilitációs intézetek 514 rehabilitációs munkacsoport 499 rehabilitálandó személy 499 Reizüberflutung 493 relaxációs módszerek 491 religiózus téveszmék 109 religiosus doxasmák 137 rémálom (incubus) 367 REM-depriváció 364 REM-fázis 364 változása gyógyszerhatásra 364 zavarai 367 REM-pressure 364 rendezetlen homályállapot 83 rendezett homályállapot 83 rendszerezetlen téveszmék 107 rendszerezett téveszmék 107 represszió 164 reprezentáció 94 repülési fóbia 104 RES (relaxációs elektrosokk) 460 restriktív anorexia 358 retardált depresszió 268 retrográd amnézia 100 Rett-szindróma 379 reverzíbilis és kezelhetõ demenciák 219 reziduális szkizofrénia 301 reziduális téveszmék 110 rhexis 143 Ribot-féle szabály 99, 233 Ringel-féle preszuicidális szindróma 136, 424 risperidon 442 ritmuszavarok szorongáskor 130 robbanékonyság 143 Rorschach-teszt 50 Rosenzweig-féle frusztrációs teszt 51 rotacismus 152 rögeszmék 105
553
rögeszmés zavarok 197 Rövid Pszichiátriai Becslõskála 178 rövidzárlat 82 ruminatio 145, 150 S, Sz sajátos depressziós tünetcsoportok 270 satyriasis 144, 152, 349 schizophasia 98, 102, 153, 154, 298 schizophrenia (lásd még szkizofrénia) paradoxalis fausta 298 simplex 301 sclerosis tuberosa 394 second messenger 65 secondary assumptions 112 segélykiáltás 426 segítõ kapcsolatok 468, 469 segítõszerep 157 Selbstbild 166 self 86, 166 self-talk 484 sensitive Beziehungswahn 173, 320 serdülõkori depresszió 270 serdülõkori mánia 274 sertindol 442 shouldism 111 sigmacismus 152 skandáló beszéd 153 social skill 200 social smile 378 Solomon és Corbit bifázisos elmélete 121, 237 somnambulismus 366 somniloquismus 366 somnolentia 81 sopor 81 sóvárgás 121, 171, 236 speciális bipoláris tünetcsoportok 278 speciális fekvõbeteg-osztályok 513 speciális gondozók 515 speciális mániás szindrómák 274 specificitás 339 specifikus fóbiák 105 specifikus helyzetekhez köthetõ félelmek 196 SPECT 47 speed 256 Spielberger-féle szorongásteszt 51 spiritualitás 73 splitting 139, 163 SSRI 449 state-trait anxiety, ill. aggression 135 statisztikai norma 9 Stauder-féle halálos katatonia 143 street-workers 509 stressz, krónikus 340 stressz-zavarok 188 poszttraumás 198 strukturális képalkotó eljárások 46 strukturális modell 163 strukturális vulnerabilitás 58
554
strukturalizmus 90 stupor 101, 138, 142, 155 súlyos depressziós epizód 269 súlyos mánia 274 pszichotikus tünetekkel 274 súlyos mentális retardáció 397 sundowner syndroma 218 sundowning 212 superego 85 Superego 163 sürgõsségi állapotok 412 ellátása 415 neurotikus 414 öngyilkossággal kapcsolatos 415 pszichoszociális eredetû 415 pszichotikus eredetû 414 szerhasználathoz kapcsolódó 414 szervi eredetû 414 sürgösségi pszichiátriai vizsgálat 413 synchronicus hatások 3, 4 syndrome malin 446 szabad asszociáció módszere 162 szabadon lebegõ szorongás 134 szadizmus 352 szadomazochizmus 352 szaglási (olfaktorius) hallucinációk 96 szakértõ i vizsgálat és vélemény 530 szalon-debilitás 119 számolási zavarok 373 szangvikinus ember 160 származási téveszme 109 szcénikus hallucináció 95 szeduktív (csábító) magatartás 156 székletürítés 389 szekunder inkoherencia 102 szelektív hatású antidepresszívumok 449 szelektív szerotonerg, illetve noradrenerg visszavételgátlók (SSRI, ill. SNRI) 450 szelektív mutizmus 385 személyiség 159 fanatikus 331 idõskorban 402 instabil (határeseti) 332 kverulátoros 331 paranoid 320 szklerotizálódása 171, 262 személyiségelméletek 160, 161, 164 mélylélektani 161 személyiségtesztek 51 személyiségváltozások, gyógyszerek hatására bekövetkezõ 229 személyiségzavar 4, 169, 328 agyi károsodásra visszavezethetõ 170 antiszociális 331 borderline 330, 332 diagnózisa 334 elsõdleges 169, 170 élmények meghatározta (reaktív) 172 epidemiológiája 330
Ø TARGYMUTATÓ
személyiségzavar (folytatás) etiopatogenezise 329 felosztása 330 függõ (dependens) 333 gyógyszerek okozta 171 hisztrionikus 332 kényszeres 334 kezelése 335 lefolyása 335 másodlagos 169, 170 nárcisztikus 332 neurózisban 192 organikus 227 paranoid 331 pozitív aspektusa 169 pszichiátriai betegségek okozta 172 szenvedélykeltõ szerek okozta 170 szkizoid 331 szkizotípiás 331 szorongó (vagy elkerülõ 333 testi betegségekkel kapcsolatos 170 toxikus eredetû 170 személyközpontú pszichoterápia 495 személyzeti csoportfoglalkozások 516 szemtünetek szorongáskor 128 szenvedély 121, 236 függõség 239 gyújtogatási 145 kialakulásának folyamata 239 kockázati tényezõi 242 lopási 145 osztályozása 243 szerhasználat 239 visszaélés 239 szenvedélybeteg 236 szenvedélybetegségek 151, 236 biokémiai vonatkozásai 237 diagnosztikája 240 epidemiológiája 238 késõi következményei 242 kezelése 244 kialakulásának mechanizmusai 237 szociális vonatkozásai 237 vizsgálata 240 szenvedélykeltõ szerek okozta személyiségváltozások 170 szenvedély-tabu 151, 236 szenvedés 9 szenvedésnyomás 10 szenzitív vonatkoztatásos téboly 173, 320 szenzoros afázia 153, 155 szeparációs szorongás 383 szerelmi téboly 324 szerelmi téveszmék 109 szerepelmélet 157 szeretet 158 szeretetigény 158 szeretet-motívumok 141 szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség 414
TÁRGYMUTATÓ Ø
szerotonin 63 szerepe szkizofréniában 306 szerves oldószerek 260 hatásai 260 szervesoldószer-függõség 260 szervi eredetû sürgõsségi állapotok 414 szervi eredetû mentális kórképek 210 szerzõdések 529 szerzett (tanult) késztetés 141 szexuális anhedónia 349 szexuális averzió 349 szexuális devianciák / perverziók 350 szexuális fájdalom-szindróma 350 szexuális funkciózavarok 348 epidemiológiája 348 etiopatogenezise 348 kezelése 352 szexuális késztetés (nemi ösztön) 349 csökkenése 349 fokozódása 152, 349 minõségi zavarai 152 zavarai 151, 349 szexuális magatartás 348 szexuális ösztön 348 szexuális reakcióciklus 151 szexualitás 348 szexuálterápiák 353 szezonális affektív zavar 278 szimbólumalkotás zavarai 371 szimulálás 188 színjátszó csoportok 502 színlelt (facticius) zavar 188 szipuzás 260 szisztémás amnézia 100 szisztematikus deszenzitizálás 492 szkizoaffektív pszichózis 270 depressziós típus 270 mániás fázisa 274 szkizoaffektív zavarok 317 depressziós típusa 318 epidemiológiája 318 kezelése 318 mániás típusa 318 tünetei 318 szkizofrén családok 307 szkizofrénia 290 alcsoportjai 301 atípusos 316 coenaesthesiás 298 családi genezise 307 diagnózisa 296 differenciálatlan 301 differenciáldiagnosztikája 303 dopaminerg-hipotézise 306 epidemiológiája 308 idõskorban 407 klinikai tünetei 297 kórlefolyása 302 kóroktana 304
555
szkizofrénia (folytatás) költségei 309 kataton 301 kettõs kötés (double bind) elmélete 307 kezelése 310 paranoid 301, 320 patológiája 306 prognózisa 302 pszichodinamikus teóriái 306 rehabilitációja 314 reziduális 301 spektrum 292 szövõdményei 309 szociális vonatkozásai 308 típusai 291 története 290 tünetei 295 utáni depresszió 302 szkizofréniás subok 302 szkizofréniaszerû zavar, organikus 231 szkizoid személyiségzavar 331 szkizoid tünetcsoport 294 szkizotípiás személyiségzavar 331 szkizotípiás zavar 316 szociális (szerzett, tanult) motivációk 141 szociális fóbiák 104 szociális percepció 228 szociális kapcsolatok szkizofréniában 296 szociális magatartás zavarai 228 szociális munkás 517 szociális szerep 157 szociális tanulás 4 szociális tényezõk szkizofréniában 308 szociális tanulás elmélete 68 szociális „térrel” kapcsolatos fóbiák 196 szociális vulnerabilitás 70 szociális zavarok, gyermekkori 385 szociálisan meghatározott cselekvések zavarai 156 szocializáció 2, 4, 67, 520 elsõdleges 70 szociálpszichiátria 14 szociálpszichológiai személyiségmodell 166 szocioterápiák 498, 499 szkizofréniában 313 szokások felnõttkorra jellemzõ 145 gyermekkorra jellemzõ 145 kóros 144 szomatikus depresszió 272 szomatikus kezelések evészavarokban 360 szomatikus tünetekkel jellemzett depressziók 272 szomatizációs zavar 201 szomatoform zavarok 200 szomatogén depressziók 281 szorongás 123 bõrtünetei 125 emocionális tünetei 131 izzadástünetei 127 klinikai formái 134
556
szorongás (folytatás) légzéstünetei 129 magatartásbeli megnyilvánulásai 124, 130 mint szubjektív élmény 124 mint tünet 125 nyálkahártya-tünetei 126 súlyos formája 132 strukturálódása 124 szívtünetei 130 szagtünetei 128 szemtünetei 128 szorongás-boldogság pszichózis 270 szorongás-skálák 178 szorongásos depresszió 270 szorongásos zavarok 195 generalizált 195 szorongást csökkentõszerek 452 szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar 333 sztereotípia 102, 143 szubjektív fájdalom 344 szubjektív self 86, 166 szubjektum 85 szubkortikális demenciák 61, 217 szublimáció 164 szuggesztió 491 szulpirid 441 szuperszenzitivitás pszichózis 441, 446 szuppresszió 164 szuszceptibilitási gének 55, 57 T Tacrin 64, 226, 456 tagadás 163 tájékozódás 92 allopszichés 92 autopszichés 92 duplikatív 92 zavarai 92 táncterápia 502 tanulás 100 megerõsítésen alapuló (instrumentális) 100 tanuláselmélet 158 tanulási zavarok 372 tapintási (tactilis, hapticus) hallucinációk 96 táplálkozási magatartás zavarai 356 táplálkozási negativizmus 149 társadalmi beilleszkedési zavarok 169 társadalmi környezet 521 tartós memória 98 TAT-teszt 50 Tay–Sachs–Schaffer-féle megbetegedés 394 teljesítmény-megszállottság 158 teljesítmény-motiváció 157 teljesítmény-motívumok 141 teljesítménytesztek 49 teljesítményzavarok 194 iskolai 372 temporális lebeny 59 károsodásának tünetei 59
Ø TARGYMUTATÓ
tenacitás 90 tendenciózus (regresszív) reakciók 188 tenebrositas 83 terápiás ablak 439 terápiás közösség 500 terápiás szerzõdés 486 tériszony 104 természeti környezettel kapcsolatos fóbiák 196 térrel kapcsolatos fóbiák 196 testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok 170 testsémazavar 88 diszmorfiás 202 testszag szorongáskor 128 testvérféltékenység 385 tesztvizsgálatok 49 tetrahidroaminoakridin (Tacrin, THA) 64, 226, 456 tetrahidrokannabinol 255 tettbe fordulás 123 tévely 88, 89 tévelyállapot 89 tévelyhangulat 294 téves ítéletek 101 téveszme 106, 110 badar 107 befolyásoltatásos 107 bizarr 107 bûnösségi 108 coenaesthopathiás 108 egodiasztolés 107 egoszisztolés 107 elszegényedési 108 erotomániás 109 expanzív 107 feltalálási 109 genealógiás 109 heterothym 107 hipochondriás 108 holothym 107 idõskorban 407 indukált 110 inventátoros 109 irányította cselekvések 148 másodlagos 110 megalomániás 107 meglopatásos 108 mikromániás 107 mûködése 115 nagyzásos 107 nihilisztikus 108 önvádlásos 108 önkicsinyítõ 107 perlekedési 108 persecutoros 107 piramis-struktúrája 111 politikai 109 primer 110 quaerulatoros (perlekedési) 108 religiózus 109
TÁRGYMUTATÓ Ø
téveszme (folytatás) rendszerezetlen 107 rendszerezett 107 származási 109 szerelmi 109 szkizofréniában 293, 296 üldöztetéses (persecutoros) 107 vallási téveszmék 109 THA 64 THC 255 Thematic Apperception Test (TAT) 50 tianeptin 450 tic 144 tic-zavarok 386 tisztasággal kapcsolatos kényszeres ceremóniák 147 token economy 493 tolerancia 137 topográfiai modell 163 Tourette-szindróma 144 toxikus eredetû személyiségzavarok 170 tömegesedés 471 törékeny X szindróma 393 töredékes kommunikáció 307 trait anxiety 126 trait-state anxiety 128 trankvillánsok 452 nem benzodiazepin típusú 206 transitivismus 88, 203 transzinstitucionalizálódás 508 transzkripciós faktorok 58 transzkulturális pszichiátria 8, 15 transzszexualizmus 352 transzvesztitizmus 352 tranzakció-elmélet 157 tranziens globális amnézia 234 traumás amnesztikus szindróma 233 traumás eredetû kognitív és magatartászavarok 224 tri- és tetraciklikus (klasszikus) antidepresszívumok 449 trichotillomania 145 trihexifenidil 259 tudat 79 integrációs zavara 82 struktúrája 84 vigilitás zavarai 81 vigilitásának és integrációjának együttes zavara 83 tudatelõttes 85 tudatelõttes rendszer 163 tudati integráció 80 normál variációi 80 zavarai 81 tudati vigilitás zavarai 81, 83 tudatos rendszer 163 tudattalan 84, 85 apparátus 163 lelki folyamatok 161 tudatzavar 81, 211, 213
557
túláradó kommunikáció 156 Turner-szindróma 393 tünetek 38 rendszerezése és leírása 39 katatóniás 143 pszichotikus 38 tûcsere-program opiátfüggõknél 255 U új generációs antipszichotikumok 441 ujj-agnosia 92 ujjszopás 145 ultrarövid memória 98 unipoláris kórképek 278 unipoláris major depresszió 264 Urkonflikt 36, 468 utánzáson alapuló tanulás 69 Ü Überich 85, 163 Übertragung 36 ügyetlen gyermek szindróma 376 üldöztetéses (persecutoros) téveszmék 107 üres derû 137 ürítési funkciók zavarai 388 V vaginizmus 350 vágy 121 válási perek 529 valódi hallucináció 95 valóság átélésének egészleges zavarai 88 validitás-skálák 51 vallási értékrenddel összeegyeztethetetlen asszociációk 106 vallási gondozás 503 vallási paranoia 324 vallási téveszmék 109 valóság átélésének egészleges zavarai 88 valproinsav 457 vaszkuláris amnesztikus tünetcsoport 233 vaszkuláris eredetû demenciák 220 vazopresszin 65 védett munkahely 515 védett otthon 515 vegetatív idegrendszer zavarai 191 végrendeletek 529 veleszületett anyagcsere-anomáliák 394 venlafaxin 450 Veraguth-féle redõk 268 verbális csatorna 473 verbalizáció 478 verbigeratio 102, 143 veszélyeztetõ, agresszív beteg vizsgálata 43 veszélyeztetõ beteg antipszichotikumkezelése 443 veszélyeztetõ beteg 413 kezelése 416 viaszhajlékonyság 143
558
vigilitás 80, 90 normál variációi 80 világjáték-teszt 51 viselkedésterápiák 492 viselkedészavarok családi körre lokalizálódó 382 gyermek- és serdülõkorban 381 kezelése 383 kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) 382 kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szocializált) 382 oppozíciós 382 viszkózus gondolkodás 101 viszont-indulatáttétel 36 visszaélés tünetcsoportja 240 visszatérõ rövid depressziós zavar 279 vizuális hallucinációk 96 vokális csatorna 475 vokális tic 144 voyeurizmus 352 vulnerabilitás 55, 304 antropológiai 72 biológiai 55 endokrin 66 immunológiai 66 kognitív 70, 87 kronobiológiai 67 neurokémiai 61 pszichológiai 67 szociális 70 vulnerabilitás-koncepció 54, 55, 69
Ø TARGYMUTATÓ
W Wahn 89 Wahnstimmung 294 Wechsler-féle intelligenciateszt (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) 49, 218, 371 Wernicke-féle afázia 153 Wernicke-féle encephalopathia 252 Wilson-kór 60 Witzelsucht 138 Y Yerkes–Dodson-törvény 80 Z, Zs zárlat 101 zavart beteg vizsgálata 43 Zeitgeber 366 zeneterápia 502 Zerfahrenheit 82, 83 Ziehen-módszer 50 ziprazidon 442 zoofília 352 zoophobia 105 zuszceptibilitási gének 55 zwanghafte Verlangsamung 101 zseton-módszer 493