1,0C5!i1 ,lnLlx,h
Guprins
I. INTRODUCBRE
I
5
2. DEFINIREA MEDICINEI DE FAMILIE 2.t. Locul rnedicinei familiei in cadrul rnedicinei contemporane ........ 2.2. Factorii care au contribuit la promovarea medicinei familiei ................. 2.3. Obiectul gi rnetodologia nredicinei farniliei 2.4. Conceplia sistemictrin medicinl 2.5. Principiile medicinei farniliei 2.6.Funcfiile medicinei familiei 2.7.Definilia rsi con[inr.rtulmedicineifamiliei ........... 2.8. Caracteristicilefundamentaleale medicinei de t'arnilie
13 l3 t7 3l 39 49 57 66 73
3. PROBLEMBLB MBDICALE ALE OMULUI SANATOS ........ 3.1. Desprc conceptulde sdndtate 3.2. Diagnosticulde slndtate '3.3. Nevoile nredicaleale diferitelor etape de via[5 3 . 4. A c t iv it at eap re v e n ti v di n me d i c i n afa m i l i ei ..............
79 79, lll 116 168
l, I
4. PROBLEME DE ETIOPATOGBNIE GBNBRALA 4. 1. Despre conceptul de boald gi de bolnav 4. 2. 'fr.ecerea de la starea de sdndtate la starea de boald ............. . . .. . . . . . . . . . . . . . 4. 3. Pa tog en ia p s ihos om at ic t r. . . . . . . . . 4.4. Rolul stresului in patologia umaud 4. 5. Rolul particularitdgilorindividuale
183 183 193 2t7 228 241
s. PARTICULARIT.f,TILE CONSULTATIE,I iN UEUCINA F A M I L IE I .............. 5. 1. DesliEurareaconsultalieiin medicinafamiliei .............. 5. 2. Strrselede informa[ie in medicinafamiliei ..:.'............. 5. 3. Intbrma[iile oferite de pacient ...-........ 5. 4. Informa[iile ot-erite de mediu 5. 5. Informa[iile epidemiologice:................ 5. 6. Mijloacele cle culegere a infonna[iilor
269 286 293 297
DIAGNOSTICULUT iT.I MEDICINA 6. PARTICULARITATILE F A I \ , I I L IEI ............. 6. 1. Dernersuldiagnosticin medicinafamiliei.............. 6 . 2. Diticultdlile de diagnostic 6. 3. Strategia investiga[iilor paraclinice
315 3 r5' 331 353
253 253
26r
3
7. PARTICULARITATILETRATAMENTULUIIN unucINA 7.1. 7.2. 7.3. 7 .4. 7.5. 7.6.
Decizia terapeutic[ in medicina familiei Interacfiunile medicamentqasegi efectele adverse ale medicamentelor.. Psihoterapiain medicina familiei Terapiile alternative....... Supraveghereatratamentului........... Asistenfa medicald la domiciliu 8. PROBLEMELE
MEDICALE
NrrATrLoR .........
ALE FAMILIEI
363 363 385 396 403 424 431
$I ALE COMU-
8. 1. 8.2. Asistenfa medicald a unei comunitdli
9. LOCUL MEDICINEI FAMILIEI iN SISTEMELE DE SAT.IA. TATE 9.1. Despresistemelede sdndtate 9.2. Rela[iile mediculuide familie cu asigur[rilesocialede sdnltate
445 445
46r 479 479 486
IO. RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE cu PAcrENTrr sar 493 10.1. Particularitdlilerelafiilor mediculuide familie cu pacien[ii s[i ............ 493 10.2. Drepturilepacientuluigi obliga[iilernediculuide familie 500 rT. DEZVOLTAREA $I LIMITELE MEDICINEI FAMILIEI .... ll.l. Cercetarea Etiinfific[in medicina familiei 11.2.Posibilit[1ilegi limitele medicinei familiei 12. BIBLIOGRAFTE
507 507 514 522
- RedescoperireaMG gi a MF - Recunoagterea specialitdtii de MG in Romdnia - Avantajele gi dezavantajelespecializdrii - Necesitateapregdtirii postuniversitare?n MG 9i MF - Pregitirea instructorilorde MG - Procesul de maturizare a MG gi a MF - Relaliile dintre MG 9i MF - Conlinutul MF - Problemele specifice ale MF
r
-
Particularititile MF PrincipiileMF Primul contad gi asistenta medicali continui Asistenta medicalS a omului sdndtos Asistenla medicald a familiei gi a colectivitdlilor Pregdtirea specificd in MF Modalitdtilede pregitire in MF lmportanta cursului de MF Scopul cursuluide MF Conlinutul cursului de MF
In ultimul timp se vorbegte din ce in ce mai mult despre medicina generald (MG) gi nredicina familiei (MF). Dupd o lungtr perioadd de timp, in ciu'e MG gi MF au fost aproape complet ignorate, in favoarea specialitdgilor gi ultraspecialit5$lor,care s-au dezvoltat foarte mult, asistim astlzi la un adev[rat proces de redescoperirea MG qi MF. Acest lucru s-a intimplat qi la noi in {ar'[ incepand din anul 1990, cind dupd o lungd perioad[ de marginalizare,MG a fost recunoscut[ ca o specialitate medical[ de sine sttrtiitoare.Recunoa;tercaMG ca o specialitate distinctl a impus organizareainvdllmAntului universitar Ei postuniveristar de MG gi MF. S-a inceput mai intiii cu inv[limantul postuniversitarEi s-a adoptat modelul englezesc, care constd din trei ani de preg^trtirepostuniversitar[, din cale doi ani in spital qi un an in cabinetele de MF. In absen(ainv{[mAntului univeristar de MF, care s-a infiinlat mult mai tArziu, viitorii specialiqti veneau in contact cu MF abia in ultimul an de pregltire profesinal[. In aceast[ situagie,noi eram obligagi str compenslm aceastl deficienf[ prin orgarrizarea unor stagii practice, a unor seminarii qi a unor cursuri cAt mai eficiente. Pentru a putea reahza acest lucru s-au format mai intdi, cu ajutorul unor asocialii gi colegii din Anglia, din Franta $i din Olanda o serie de inshuctori de MF, cu ajutorul clrora s[ se poatd desf[,;ura invltimdntul practic de MF. S-a elaborat o program[ de invtr1[mflnt, s-au organizat stagii gi seminarii gi s-au finut cursuri de MF, mai intii la BucureEti gi apoi gi in celelalte centre universitare din [ar[. Aceastd carte reprezint[ dezvoltarea primului curs postuniversitar de MF de la noi din [ar'[, pe care l-am ginut incepAnddin 1991 secundarilor gi apoi reziden$lol din anul trei de MF, din Bucuregti.
Desigur cd acestd cafte nu mai poate fi identicl cu primul cul's pe care l-ant [inut in 1991, deoalece MF a suferit, ea insdEi, sub ochii nogtrii, un ploces de matudzare exfi'em de rapid5, clarific0ndu-gi nu numai .scopurile Ei funcliile sale in cadrul medicinei moderne, ci qi posibilitdlile de a-,:i indeplini aceste funcgii la nivelul gtiin{ei contemporane. De aceea MF de azi nu mai este identic[ cu MF de ieri. MF de azi a evoluat foarte mult. Dacd plecAnd de la MF au luat naqtere, in ultinra sut[ de ani, o mulgime de specialit[{i qi de ultraspecialitlli nredicale, preludnd de la aceste specialitdgi ;i ultraspecialitdgi medicale tot ce este mai valolos pentru practica medicall, a luat naqtere astlzi o MF modetld, care nu mai poate fi comparatd cu MF de ieri. De aceea reactualizarea MF in contextul medicinei moderne nu inseanrnI o rcintoarcere la aspectele tradi$onale, ci o incercare de a corecta deficienlele pe ciu'e specializarea gi uluaspecializu'ea le-a adus in asistenfa rnedical[ a populaliei care a devenit mult mai complicatl atit pentru medic, c0t qi pentru bolnav. Este evident c[ specializzu'eaqi ultraspecializarea au contribuit la plogresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident cd specilazarea qi ultlaspecializarea oferi astdzi medicinei nroderne posibilitatea de a rezolva niEte probleme care pAn[ acunl p[reau de neconceput. Dar este tot at6t de evident cf, specializarea gi ultraspecializarea au fragmentat nu numai unitatea indisolubil[ a organismului uman, ci qi asistenfa medical[ cal'e a devenit rnult nrai complicatd. Pentru a-gi putea rezolva problemele sale de slnltate, pacientul CIebuie s[ se adreseze astdzi la mult mai nrulli specialiqti, pe care de cele mai multe ori nu qtie cum sl ii aleagl. Ocupindu-se doar de cdte un apal'at sau un organ, specialigtii nu mai pot gine seanla de faptul cI organisnul uman .u'e o structurd sistemicl qi c[ el este fornrat dintr-o mulgime de aparate qi orgme indisolubil legate ino'e ele. Ocupindu-se mai muli de boalf,, specialigtii au pierdut din vedire omul bolnav cu toate problemele sale. Preocupati nrai mult de aspectele biologice ale bolii, ei ltu mai pot firre seama de faptul c[ organismul unan este url subsistem arl unor sisteme mai mali, o$o cunl sullt fanrilia, societatea qi ecosistemul in c.u'e omul se naqte, tr[ieEte, se inrbolniveqte, se viudec5, sau moare. Donrirragi de metoda analiticd, specialiqtii nu nrai pot fine seanra de faptul cI olganismul uman este un sistem integrat, cal'e reacgioneaztr unitar qi c[ oricit de localizatf, ar fi o boal[, ea inteleseazi in cele din urml intregul organisnr gi c[ omul nu sufer5, dupd cum spunea Ed. Pamfil niciodatl cu un singur aparat sau organ, ci cu toatf, snuctura fiinfei sale. De aceea bolnavii sunt himiEi de obicei de la un. specialist la altul ceea ce ntdregte numdlul de diagnostice f[r[ a oferi o imagine unitar'[ a organismului uman. Bolnavul apare de obicei ca prezentind o colecfie de boli, care nu au o legltuli prea mare inue ele, deqi nimeni nu poate nega faptul c[ ele sunt indisolubil legate intre ele, inh-o suferin{d comun[ czu'acteristicl bolnavului respectiv. Pe de altf, parte, specializarea nu a linut seama de faptul ctr bolile debuteaz[ de obicei cu o simptomatologie nespecific[, cd foarle multe boli evo-
6
lueazl, in continuare cu o simptomatologie nespecificd, care nu-i conferl bolnavului posibilitatea s[ se adreseze specialistului cel mai adecvat. Un bolnav cu ameleli nu $tie dacl febuie se indrepte spre un neurclog, spr€ un cardiolog, spre un hematolog, spre un oftalmolog, sau spre un psihiatru. Iar atunci cdrrd ajunge in sfdrgit la un specialist, boala este de obicei intr-un stadiu nrult prea innaintat de evolufie. Apoi specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asisten[a medicald a populagiei, pentru c[ nici un sistem medical nu poate dispune de specialiqti in toate conrunele gi in toate cardelele. Nu pot exista cardiologi, gastroentelologi, reunratologi gi ginecologi in toate conrunele. $i apoi nici un cardiolog nu poate ingriji tofi bolnavii cardiaci, toli bolnavii cu hipertensiune arterial5, sau toti bolnavii cu boal[ coronariand. Pentru a putea desfdgura o activitatea eficientd, speciali.;tii lucreazd de obicei in secgii de spital, sau irr policlinici, unde sunt mai gr€u accesibili. AdicI oric0t de utili ar' fi in anumite situalii, specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asistenfa medicald curent[ a populafiei. De aceea penilu rezolvarea problemelor medicale curente ale populagiei, era nevoie de urr rnedic cu o disponibilitate nrult nrai lzu'gd. Dacd la toate acestea ad[uglm faptul cf, asistenla medical[ de specialitate, care apeleazd la o tehnologie din ce in ce nrai sofisticat[, este extrenr de scuntpd, ,;i cd pentru rezolvarea ploblemelor medicale curente ale populagiei nu este nevoie, de obicei, de o abordare atOt de laborioas5, ajungenr din nou la concluzia cd, pe ldngi numerogii specialigti, a c5lor utilitate este incontestabild, mai este nevoie .;i de un medic cu o disponibilitatea mai largd qi cu o pregltire colespunzdtoare, pentru a putea rezolva la nivelul qtiinfei contemporane problemele medicale curente ale populatiei. De aceea asistlm astizi la procesul de redescoperire .;i de reafirmare a MG gi a MF. Dar deqi existau suficiente argunrente de ordin qtiinlific Ai profesiorral pentru reafilm:u'ea MF, rolul cel nrai inrportarrt in pronrov.u'ea ei l-au avut asigur[r'ile nredicale. Trebuind sd ofere asiguralilor lor accesibilitatea la o asistenfii nredical[ cit mai eficient[ din punct de vedere econontic, asigurfile au apelat in primul rlnd la MF car€ s-a dovedit capabil sI rezolve in nrodul cel nrai pronlpt gi cel mai ieftin peste 80Vo din ploblenrele nredicale curente ale popula[ei. In felul acesta specialitltile de profil compenseazi lipsa de specializare a MF, iar MF cautd sd compenseze deficienlele pe care specilaizarea qi uluaspecializarea le pot avea asupra asistenfei medicale a popula$ei. Prin colabol'.u'ea dintre specialiqti gi MF, sisten'relernedicale moderne reufesc sI rezolve irr nrod pronrpt, cu o cheltial[ minim[ Ei la un inalt rrivel calitativ, problemele nredicale curente ale populaliei. Anr folosit pentru a denumi acest ruedic pe care asigurdlile medicale il pun in centrul aten[iei, atdt denunrirea de MG cfft qi denumirea de MF deoarece pentru o activitatea foarte asenrln[toal'e in unele [[r'i, a$a cunr al' ti Franga, Italia, Anglia Ei Germania, i se spune MG, iar in alte (dri, a;a cum ar fi Canada, Olanda, Israelul qi SUA, i se spune MF. Credem cd pentru a evitar unele confuzii cu absolventul de facultate, sau cu al$ medici cale
medicul din spital. De aceea tfuile dezvoltate au ajuns mai de mult la concluzia cd MF nu poate fi practicatd decit dupd o pregdtire universitard qi postuniversitar[ specific[. De aceea majoritatea {drilor din Europa qi din America au introdus inv[ldmdntul universitar qi postuniversitar de MF. Iar dupd cum aratd J. Siwek, nu numai in [drile europene,ci gi in SUA, absolvenfii au inceput s[ prefere medicina familiei. Desigur cd olice proces de inv{dmdnt pleac[ de la niqte scopuri qi de la niqte nevoi. Invdgdmdntulde MF pleac[ de la nevoia de a pregdti medici capabili sd rezolve in mod concret problemele medicale curente ale populagiei.Inv51[mAntuluniversit.u'nu poate realiza inteEal acest lucru. A$u cum nu poate forma cardiologi, sau ginecologi, el nu poate forma nici MF. Scopul invdl[mdntului universitar este acela de a oferi studen[lor cunoqtinfele fundamentale pe baza c[rora sd se poat[ forma viitorii specialiqti. Scopul inv[lim6ntului universitar de MF este acela de a oferi studenfilor cunogtin(ele de bazd privind particularit[[ile gi locul MF in medicina modemd. Acest lucru este foarte important pentu c[ cel putrn jumltate dinhe absolvenfi vor deveni MF, iar pe de alt[ parte pentru c[ qi specialigtii trebuie sd Stie cu ce se confiunt[ qi ce pot face MF cu ciu'e vor trebui sI colaboreze. Pentru a deveni MF, absolvengiivor trebui s[ urmeze un invAldmnt postunivelsitar de MF. Iar scopul invtrldmdntului postuniversitarde MF este acela de a oferi rezidengilor cunogtintele qi deprinderile necesare pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populaliei. Aceste scopuri se pot atinge prin organizarea unol cursuri, a unor' lucrdri practice, a unor stagii, seminarii, referate, ateliere de lucru, etc. Dacd avem in vedere c[ MF este o specialitate practic[ gi c[ inv{area este cu atdt mai eficientl cu cit studenlii gi reziden$i sunt pugi in situagii cdt mai apropiate de realitate qi au o atitudine nrai activl, ajungem la concluzia cd, stagiile practice, seninariile gi atelierele de lucru au un rol deosebit in pregdtirea MF. Ffu'd a reduce cu nimic din importanfa pregltirii practice, trebuie totugi sd recunoagtemcd gi cursul, linut intr-o manierd modern[ poate avea un rol deosebit in formarea viitorilor MF. De aceea cursul de MF are un rol tot atdt de important ca Ei cursul de la celelelte discipline. Pentru c[, al;a cunl nu se poate concepe pregltirea f[r[ curs a unor chirurgi sau oftopezi, la cale ar trebui s[ predomine de asemeneaactivitatea practicd, tot a$a nu se poate concepe nici pregdtirea MF f[rd un curs de MF. Pentru cl MF este o profesiune tot atdt de gtiinfificd ca gi celelalte discipline medicale. Iar qtiinfa reprezintl un sistem de cunogtin[e teretice qi practice. De aceea orice profesiune gtiingificl are un nucleu de reguli, de plincipii gi de legi, care reprezinti bazele sale teoretice qi care ii asiguri eficien{a practicl. MF iu'e Ei ea un obiect de activitate, o metodologie, nigte funcgi, nigte principii gi nigte concepte organizatein sisteme,doctrine gi teorii ffu'[ cunoagtereacirora nu se poate desf[gura o practic[ medical[ eficient5. Rolul cursului este acela de a oferi viitorilor specialiqti cunoqtinfele necesare car€ sd facd posibil[ insugir.eagi practicarea corectd a specialitd$i de MF. De aceea, am putea spune cd flrd un curs modern de MF nu se poate vorbi de specialitateade MF.
nu au nici o pregdtire postuniversitard,pentru a-i defini mai bine domeniul de activitate, precum si pentru a eviden[ia mai bine necesitateaunei pregdtiri postuniversitale de specialitate,este preferabil[ denumirea de MF. De aceea vorll vorbi in continuare de MF, a$a cum este el denumit in legea nr 145/1997 a Asigur[r'ilor Sociale de Slndtate qi in ordinul MS nr 378/1999. Dar de cite ori vom vorbi de MF, vom in[elege de fapt gi MG, cu care chiar dacd nu se suprapunetotal, se aseanmdtotugi foarte mult. Desigur c[ penhu a putea rezolva in mod concret problemele exttem de complicate cu care este confiuntat, MF t'ebuie s[ aib[ o pregdtire corespunz[toare. El oebuie sd aibd anumite cunoqtinte din disciplinele de baz6, cu c:u'e MF se intersecteazd.El va trebui str aibd anumite cunogtinfe de medicind internd, de pediatrie, de cardiologie,de neurologie,de psihiatrie, de ginecologie, de epidemilologie,de igien[, de sdnltate publicd .;i altele. Desigur cd el va trebui s[-Ei insuqeascddin aceste discipline mai ales cuno,;tinfele privind problentele primului contact gi ale asistenlei medicale continui in bolile care au incidenla cea mai nlare gi cu cat'e este cel mai frecvent confruntat. Dar pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populaliei, pe ling[ cunqtinfeleimprumutate din celelalte discipline, MF va trebui sd-r;i insuEeasc[qi anumite cunogtinle specifice MF, determinate de conditriile in cale lucreaz[, de posibilit[$le de cale dispune qi de problemele cu ciu'e este confruntat. Ori aceste cunoqtinle specifice nu se pot invdga la celelelte discipline, ci in cabinele de MF sub indrumal€a unor insffuctori, a unor asisten[i, sau a unor profesori de MF. invtrgimdntul medical se desf?lgoardmai ales in spital, unde studentrii gi reziden[ii se intdlnesc cu bolnavi ratali fragmentar, penflu cdte o anurnit[ boald, aflatd intr-un stadiu destul de inaintat. Se spune de obicei, cd medicina se invaf[ la patul bolnavului, ceea ce este foarte adevdrat.Dar in asisten[a medicall anrbulatorie,MF se intilnegte de obicei cu bolnavi care urnbld, cu bolnavi care iqi desfdgoarlactivitatealor profesionali qi social[, in ciuda fatului c[ sunt bolnavi. Pe de alt[ parte ei se adreseazl de obicei MF cu nigte probleme globale, in care factorii biologici se intrepltrund cu factorii psihologici qi sociali. Ei vin de multe ori la MF intr-un stadiu incipient al bolii, in care tabloul clinic nu este inci bine conturat, in ceu'epredomintr o simptontatologie vagd, care face trecereade la stareade slnltate la starea de boald. Ei vin de multe ori la MF cu problenrcmedicnleale omului sdntros,cu probleme de prevengieprimar[, de asisten[ ntedicall continul, cu probleme de asistentd medical[ la domiciliu gi aEa mai de parte. AdicI bolnavii vin la MF cu o serie intreag[ de probleme pe care el nu le intdlneqtela celelalte specialitdgi. Unii absolvengiqi chiar unii medici de alte specialitl1i, cred cd pentru practicarea MF sunt suficiente cunoqtin[ele de la disciplinele nedicale de bazd,.in realitatea acest lucru nu este adevfu'dtdeoarece celelalte discipline nu-i confer[ absolventuluicapacitateade a rezolva in mod concret problemele medicale curente ale pacientului. Problemelecu care se confruntd MF Ei condi$ile in care el lucreazd sunt extrem de diferite de cele cu care se intdlnegte 8
In MF cursul poate fi chiar mai necesardecdt in celelalte specialitd$, deoarece MF este o specialitate interdisciplinard, sau mai bine zis o specialitate hibrid[, cal'e se bazeazd,pe cunogtinfe conlune, imprumutate de la celelalte specialitigi, cunogtin[e care trebuie'seleclionate gi unificate intr-un anumit mod. Dal MF are gi o serie de aspectepoarticulare care nu pot fi studiate la celelalte specialitlli. De aceeaea nu poate fi practicatd, aqa cum ct'ed unii, numai prin cunogtinlele acumulate de la celelalte specilaitdli, ci necesit[ gi insugirea unor cunogtinfe,unor concepte,unor deprinderi gi unor atitudini specifice MF. Apoi, MF este qi ea intr-o perioadl de acumulare,de transformare,de nraturizaregi de redefinire a conlinutului s[u. De aceea,MF de aa nu mai este identicd cu MF de ieri. Medicina a evoluat foarte mult gi odat[ cu ea a evoluat qi MF. Pe de alt[ parte societateamodernds-a modificat gi ea. Exigenlele ei au crescut foafte mult. De aceea,MF de azi a devenit o specialitatemult mai complicatl qi mai pretenlioasddecdt MF de ieri. De aceea qi cursul de MF a devenit cu atdt mai necesar,mai specific qi chiar mai pretenlios. Cursul de MF nu se substituie celorlalte discipline. El nu reia aspecte cal'e s-au f[cut, sau se fac mai bine la celelalte specialitdli, ci se referd la aspecte absolut particulare car€ nu au fost abordate la nici o alt[ disciplin[ ,;i care nu pot fi deduse din cunoqtinleledobAnditela celelalte di.scipline.Cu ajutorul curcului viitorii specialigtide MF vor trebui sd dobdndeascdcunogtinfele de bazd specifice specialitdgiilor. Cu ajutorul cursului viitorii specialigti de MF vor trebui sd dobAndeasc[capacitateade a folosi cAt mai bine cunogtinlele acumulate la celelalte specialitlli, in aqa fel incdt s[ rezolve cit mai bine problentele concrcte cu ca.r€sunt confruntafi in asistenfamedical5 primar5. In acest sens, noi am cdutat sd ardtdm care este locul MF in contextul rnediciniei moderne,care sunt relagiileei cu celelalte specialit[fr, care este obiectul gi metodologiaMF, care sunt funcgiile,plincipiile, defini$a gi con[inutul MF, particularitdlile consultaliei, diagnosticului qi tratamentului in MF, car€ sunt problemele medicale ale omului sdndtos,care sunt problemele medicale ale familiei qi ale colectivit?igilor,ciu'e este importanfa comunicdrii in MF, care sunt problemelede etiopatogeniegeneraldnecesiu€in parctica medical[, mecanismelede trecere de la stareade strndtatela starea de boal[, istoria naturald a bolilor, asistenfamedicald la domiciliu, ingrijirile paliative, conceplia sistemicd,problemele de eticd, relaliile cu asigurdrile medicale, responsabilitatea MF, cercetareagtintificl in MF, posibilitd$le qi limitele MF qi aqa mai departe. Acest curs are nu numai rolul de a stabili bazele Etiinlifice ale MF, ci qi rolul de a-i oferi MF congtiinfa de sine, de carc a fost lipsit pan[ acum. MF va tebui s[ devinl conqtientde importan[a pe care o reprezintl in asistenla medicald a populagiei. El va trebui s[ dobindeascd capacitatea de a colabora, de la egal la egal, cu celelalte specialititi, ala cum ar fi nredicina internd, pediau'ia, chirurgia, epidemiologia sau sin[tatea public[. El va fiebui sI dobdndeascdcapacitateade a contdbui la propria sa dezvoltare qi la dezvoltareamedicinei contemporanein general,care va trebui sd se dezvolte l0
nu nunlai in domeniul moleculat', ci qi in domeniul interdisciplinar, psihosomatic, familial, ecologic qi social. MF va h'ebui s[-gi dezvolte o cercetare Etiin$ficd proprie, s[-qi dezvolte un corp de instructori, de asistenli, de qefi de lucrfui, de conferen[iari gi de profesori. Penhu cd, aga cum chirurgia este predatl de chirurgi, iar dermatologia de dermatologi, MF trebuie predat[ de MF, o$? cum se intimpld de fapt in toate ([rile dezvoltate, deoarece MF pot cunoaqte cel mai bine problemele specifice specialitAlii lor. Dupd cum afirmd unii autori, un cadnr didactic trebuie s[-gi cunoascd foarte bine profesia, sI fie un bun cercetf,tor qi sd aib[ anumite cunogtin[e de pedagogie. De aceea cadrele didactice din MF vor trebui s[-qi dezvolte toate aceste calitili, care sunt cu atAt mai necesare in MF care este o specialitate hibridd, exfiem de complex[ qi in plin proces de ntaturizare. Noi am incercat sI abordlm MF in toat[ complexitatea ei, sd integrlm problemele, de la nivelul molecular p0n[ la nivelul familial qi social, de la omul slndtos, cu toate problenrele gi dorin(ele sale, pAn[ la onul bolnav, cu toate durerile gi anxiet5$le sale, de la activitatea curativ5, care ne solicitd in fiecale moment, pand la activitatea preventiv[, care nu trebuie nici ea ignoratl nici un nroment. OcupAndu-ne de modul in c:u'e MF trebuie sI abordeze toate aceaste probleme extrem de complexe cu cate el este in permanent[ confirrntat qi pe care nu le mai intdlnim la nici o altd specialitate, noi l'ru anl reuqit si epuizlm toate problemele MF. Nu am reugit s[ ne ocuplm in acest volunr decit de bazele conceptuale ale MF. De aceea, acest volum va tr'ebui urmat de un alt volum care sI se ocupe de bazele practice ale MF, adicd de modul in care MF trebuie sd aplice conceptele dobindite pentru a l'ezolva in mod concret problentele medicale curente cu care este confiuntat. Urmdtolul volum va hebui sI se ocupe de rrrodul in care funcgioneazd un cabinet de MF, de modul in care se desflqoar'[ activitatea de fiecale zi, de atitudinea MF in fa[a unor bolnavi cu o sinrptonratologie nespecific[, aga cum iu' fi a^stenia,anxietatea, ameleala, cefaleea, icterul, convulsiile, palpita$ile qi durerile precondiale, de ingrijirea bolnavilor cu cele nrai fiecvente boli, a€a cum ar' fi bolnavul cu hipertensiune arteriald, cu ca'diopatie ischernicd, cu ulcer gasho-duodenal, cu diabet zaharat sau cu artitl rcumatoidl, de asistenfa medicall a copilului, a gravidei, a blu'inului, de rezolvarea urgenlelor medico-chirurgicale, de bolile sociale, gi aqa mai departe. Este foarle probabil ca acest nrod de abordare, care a dat rezultate foarte bune in alte tfui, sI ducd qi la noi, la cleqterea calitltii asistenfei ntedicale pdmare, de cale depinde, de fapt, in cea mai mare mdsurd, stalea de sln[tate a populatiei. Penhu c[ oricdt de mari ar' fi descoperirile medicale, oricAt de important[ ar fi asistenfa medicald de specialitate gi oricAt de mari ar' fi reuEitele ei individuale, starea de sdndtate a populatiei depinde, in ultimd instanfd, de modul in care MF reugegte si aplice in activitatea lui de fiecare zi marile descoperiri ale gtiinfei contemporane, de modul in care MF reuqeqte sd colaboreze cu ceilalgi specialiqti, cu care trebuie s[ formeze o echipl medicald modemd. ll
i.ffiffii||6;',, .ii ..;. |.
- Etapa de marginalizarea MF - Dezvoltarea vertiginoasi a specialititilor de profil - ReactualizareaMF - Compensarea dezavantaplor produse de procesul de specializare - Compensarea unor deficiente ale specialititilor
lndeplinirea unor funclii specifice MF Rolul MF in medicina contemporand Rolul MF in echipa medicald modern6 Necesitatea colaborddi MF cu ceilalti specialigti - Necesitatea colabordrii celorlalli specialigti cu MF - Necesitateapregdtirii specifice a MF
-
MF a reprezentatmultl vreme personalitateadominanttr in pracD ^"A in ultimele decenii lucrurile s-au schimbat pe primul plan au tica medical[, $ trecut specialiEtii de profil. Procesul de specializare a fost impus de marile progrese ale qtiin[ei gi tehnicii, care deplgeau posibifitnfle unui singur om gi a fost susfinut de sistemele de slnltate deoarece specialigtii de profil erau capabili de performanfele mult mai mari in domeniul lor de activitate. Dar degi a fost relativ ignoratA Ei marginahzatl in favoarea specialiti{ilor Ei a ultraspecialitililor, care s-au dezvoltat foarte mult, MF a persistat, c[utAnd sd [in[ pasul cu exigenlele tot mai mari ale societitii contemporane. Iar ast[zi, MF este readusl in achralitate de cltre sistemele de s[nltate moderne. MF. MF este reactualizati de sistemele de sln5t. Reactualizarea tate deoarece pe lnngd avantajele incontestabile, procesul de specializare a avut Ei anumite dezavantaje. Este evident cd procesul de specializare a contribuit la progresul incontestabil al medicinei moderne. Dar pe ldngl avantajele sale incontestabilerprocesul de specializarc a avut Ei anumite dezavantaje.Aqa spre exemplu, procesul de speciahzare a .fragmentat nu numai unitatea organismului uman, ci Ei asisten[a medical[. Astilzi pentu a putea ajunge la un diagnostic, bolnavul trebuie sil consulte de multe ori foara mulli specialiEti, pe care dattr fiind complexitatea gi nespecificitatea manifetlrilor clinice, bolnavul nici nu $tie cum sil ii aleag[. Apoi specialigtii se ocupd mai mult de boal[ decAt de bol-
t3
nav, lucru evident in cazul in care bolnavul are mai multe boli de care se ocupd mai mul$ specialiqti, fiecare ocupdndu-sedoar de boala din domeniul lui de activitate. Unele aspecte,a$a cum ar' fi personalitateabolnavului, leg[tura dinte bolile sale, sinteza diagnosticl gi terapeuticd,stategia ingijirilor neceszu'e,asisten(amedicald continuti, precum gi problemele profesionale,familiare gi sociale ale bolnavului, sunt de obicei ignorate de specialiEii de profil. Pe de altii parte, asistenla medicalI de specialitate este foarte scumptr. Ea necesitd dotiri gi cheltuieli foarte mari, care sunt justificate in unele cazuri. Dar dupl cun s-a constatat,marea majoritate a problemelor medicale curente ale pacienlilor nu necesitl investigagiigi tratamentechiar atdt de scumpe gi de laborioase. Dimpotriv[, marea majoritate a problemelor medicale curente pot fi rezolvate cu mijloace mult mai simple gi mai ieftine de cltre MF. De aceea MF este chemat sI compensezecel pulin o parte din deficien(ele procesului de specializare.
2. Compensarea deficien[elor produse de procesul de speclanzare. MF poate s[ compenseze o parte din deficienlele pe care le-a adus procesul de specializarc a$a cum ar fi imposibilitatea specialigtilor de a asigura accesibilitatea ca asisten[tr medicaltr a populafiei, dificultatea de a realiza o abordare integrald, sau o supraveghere continul a bolnavului. De aceea, cu ajutorul MF, sistemele de s[n[tate moderne cautd sI asigure in acelagi timp atdt o a asistenld medicald de inalt[ calitate, cdt gi accesibiltatea la asistenf[ medicald a paciengilor cu cheltuieli cdt mai mici. Dacd specialigtilor de profil le revine mai ales rolul de a asigura o asistenfd medical[ de cea mai inaltl calitate qi de a rezolva cazurile cele mai dificile din domeniul lor de activitate, MF ii revine mai ales rolul de a asigura accesibilitatea la asisten[f, medical[, de a rezolva la un inalt nivel problemele medicale curente ale pacienlilor, de a selec$ona cazurile care au nevoie de o asistenftr medicaltr de spcialitate, de a ieftini asistenfa medicall gi de a rezolva problemele de car€ nu se ocupl celelalte specialitdgi, &$& cum ar fi problemele medicale ale omului sdndtos gi plevenfia primard. Pentru cd oircdt de mari vor fi posibilitdtile de tratament ale nredicinei, prevenfia va rlmdne intotdeauna preocupiu€a de bazd a medicinei. Prin promoval'ea MF, sistemele de s[ndtate rnoderne caut[, deci, pe de o pafte sd compenseze o parte din deficienfele procesului de specializare, iar' pe de altd parte sd rezolve acele probleme pe car€ nu le pot rezolva celelalte specialit6li, a$a cum ar' fi prevengia primarE gi asistenta medicald a familiei.
r. Rolut MF in contextul medicinei contemporan€. DegiMF a fost multd vlene marginalizatL,sistemelede sdndtatemoderne au constatat cd ea are, de fapt, un rol foarle important in asisten[amedicall a populafiei. De aceea sistemele de s[ndtate moderne au cdutat sI imbine activitatea specialigtilor de profil cu activitatea MF, pentru cI specialitilile de profil nu pot rezolva toate problemele medicale curcnte ale populafiei gi atunci era nevoie de un medic mai disponibil. Aqa spre exemplu, nici un cardiolog nu poate ingriji toli bolnavii cardiaci. Nici un gasn'oenterolognu poate ingriji tofi bolnavii digestivi gi nici un reumatolog nu poate ingriji to$ bolnavii reumatici. Marea nrajoritate a acestor bolnavi sunt ingrijigi de MF. Numai o mic[ parte dintre ei, care dep[qesc posibilitlgile MF sunt trinigi de acesta la specialist. L4
De aceea MF nu se afl[ la periferia, ci la baza sistemelor medicale in care indeplineqte un rol foafte important (tabel 2 .r .r ) . TABEL2.].1 Rolul MF in sistemele de sinitate
1. 5. 1. 6. 1. 8.
2 .r . 2.2.
moderne
Compensarea,,|urroi,'aeficiinge generate de procCsul de specializgre Asigurarea accesibilitl1ii pacienlilor la asistenlamedicall. Asigurarea asistenlei medicale curente a pacienlilor. Abordarea bolnavului in toat[ integritatea sa. Efectuarea sintezei diagnostice gi terapeutice. Seleclionareabolnavilor care au nevoie de asisten[[ medical[ de specialitate. Coordonarea serviciilor medicale in funclie de nevoile concrete ale bolnavului. Asigurarea continuitIlii asistenlei Supraveghereabolnavilor cronici.
ndephii,ireaunor, fiqncAii'spqeiftce herea stlrii de sdnatate a Asistenta medical[ a omului sln[tos. primarl. Prevenlia specific5. Asistenla rnedicald a familiei. Asistenla medical[ a
MF este cel ciue asigurtr accesibilitateapacientilor la asisten![ medical6, cel vare venind primul in contact cu bolnavul, asigurl o mare parte din asisten[amedical[ curenti a populatiei. Spre deosebire de specilaiEtii de profil, MF abordeaznbohavul in toatd integritatea lui, ceea ce ii ofer[ posibilitatea sd descopereleg[turile dintre fenomene, a$a cum ar fi leg[tura dintre factorii psihici gi factorii somatici, in cadrul bolilor psihosomatice.MF selecgioneazdbolnavii care au nevoie de asistengtrmedical[ de specialitate gi ii trimite la specialigtii respectivi. MF este cel care, cunoscind cel mai bine nevoile nredicale concrete ale fiec[rui bolnav, realizeazd o coordonare a serviciilor medicale in func[ie de acestenevoi. El este cel care trimite bolnavul la laborator pentru a efectua anumite analize, solicitl o investigatre radiologicd, un consult de specialitate,sau interneazdbolnavul in spital, dac[ este nevoie. Iar rezultatele specialiEtilor de profil depind in mare mtrsurl de activitatea MF. Dactr MF nu trimite in timp util bolnavul cu cancer la oncolog, atunci rezultatele 6b$nute de oncolog nu vor putea fi cele mai bune. De asemenea, daci el nu alord[ ingrijirile prespitaliclgti necesareunui bolnav cu infarrctmiocardic, atunci cardiologul s-ar putea sI nu mai poattr recuperabolnavul. Spre deosebire de specialigti, care acord[ o asiten[l medical[ episodic5, MF este cel care asigur[ continuitatba ingrijirilor medicale. Ceea ce este foarte important atAt in bolile,acute, cdt gi in bolile cronice, in care bolnavul hebuie ingrijit o lung[ perioadl de ti*p. Dactr MF nu va supravegheain mod corect bolnavii cronici, sau bolnavii externatr din spital, atunci situalia lor s-ar putea agrava. De aceeain medicina modernl, togi medicii ftebuie sl colaboreze intre ei.
l5
+. Participarea MF la echipa memodern[. dicali Chiar dacl MF nu lucreaz6, in spital, chiar dac[, pentru a fi mai accesibil, el lucreazd,infr-un cabinet medical situat infr-un cartier sau intr-o comund foarte indepirtattr, el face parte din echipa medical[ moderntr (fig. 2.1.1). Atat in procesul de diagnostic, clt gi in procesul de tratament, MF tebuie si colaboreze cu radiologul, cu cardiologul, cu ginecologul, cu oftalmologul gi cu to[i ceilalgi specialigti, fhrl de care nu ar putea desfdgura o activitate medicald de Fig.2.I.I - Pentru a putea desfigurao asistenl[ medical[ de inaltd calitate. Aga spre calitate, MF este obligat de multe ori s[ colaboreze cu raexemplu, dac[ MF susdiologul (A), cu cardiologul (B), cu ginecologul (C), sau cu pecteazd, un cancer oftalmologul (D). Iar acegtia,pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor medicale sunt de multe ori obligali sd cola- pulmonar, el trebuie s[ boreze cu MF. Astfel MF formeaz[ lmpreun[ cu specialiqtii trimittr bolnavul la rao echip[ medical[ modernl in care uneori MF solicitl specialiqtii. iar alteori specialiqtii solicit[ MF, in funclie de nevoile diolog Ei uneori chiar la pneumolog, pentru a medicale concrete ale bolnavului. putea confirma sau infirma diagnosticul. Acelagi lucru se poate intAmpla gi intr-o sarcinl extrautetin[, un cancer de col, sau o retinopatie diabeticl. Pe de alt[ parte, pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor medicale, specialigtii de profil trebuie s[ apelezegi ei la MF. Aga spre exemplu, la externatrea din spital a unui bolnav cu hipertensiune arterial[ sever[, cardiologul tr'ebuie sd facd nigte recomanddri MF, care va hebui s[ urmdrescd bolnavul. Acelagi lucru se poate intAmpla gi in tratamentul unui diabet complicat,^sau a unei hepatite cronice. In toate aceste cazuri, rezultatele fiatamentului depind de colaborarea dintre specialist cu MF. De aceea ei trebuie s[ formeze o echipl medicall ciu'e sd colaboleze in interesul bolnavului.
5. Procesul de perfecfionare Si de maturizare a MF. De-
sigur cd pentu a putea colabora cu ceilal$ specialigti, MF ftebuie s[ [in[ pasul cu marile progrese ale celorlalte specialitili. Toate celelalate specialil6
t4i au plogresat foarte mult gi au acumulat o mullime de cunoqtinle Ei de metode, care au dus la progresul incontestabilal medicinei contemporane.De aceeapentru a putea colabora cu.celelalte specialitdgi,MF a uebui s[ progreseze gi ea. Pentru a realiza acest lucru, MF a preluat de la celelalte specialitili descoperirile cele mai noi gi desigur mai ales pe cele care au o impormnte practicfi imediatii. Pe de alt[ parte, MF gi-a cristahzat un nucleu de cunogtin[e, de deprinderi gi de atitudini specifice, aqa cum ar fi cele care privesc problemele medicale ale omului strndtos, ale familiei, sau cele care privesc particularitdlile diagnosticului gi ale tratamentului impuse de condi[iile in cale lucreaz[. De aceeaMF de astizi nu mai este identicl cu MF de ieri. Ea a evoluat, a progresat gi s-a maturizat foarte mult. 6. Necesitatea pregitirii specifice a MF. Deoarece MF a evoluat qi s-a maturizat foarte mult in ultimii ani, ea nu mai poate fi practicatd doar baza cunogtinlelor gi deprinderilor preluate de la celelalte specialiti[i. ^pe In primul r0nd pentru c[ gi selecgionareacunoqtinfelor care ar trebui preluate de la celelalte specialit{i, rcprezintd o problemd foarte complicatii. Iar' in al doilea rdnd deoalece pentru rezolvarea problemelor medicale curente, MF n'ebuie sd apelezela o mul[ime de cunogtinte .;i deprinderi specifice care nu pot fi preluate de la celelalte specialitdgi, ci n'ebuie dobdndite in cadrul unui invlglmAnt specific de MF.
'.''''..'.'':
2.2: FACTORIIGARE AU CONTRIBUIT LA PROMOVAREAMEDICINEIFAMILIEI
-
Despre specializare gi hiperspecializare Avantajele 9i dezavantajelespecializdrii Factorii care au promovat MF Rolul factorilor biologici Structura sistemicEa organismuluiuman Organismul uman ca sistem integrat Organismuluman ca subsistemal familiei Influenta familiei asupra stirii de sindtate Organismuluman ca subsistemecologic Rolul factorilor de ordin medical
-
Reactia unitari a organismului Nespecificitateareacliei sistemice Predominenlasemnelor vagi Rolul factorilor organizatorici Asigurarea accesibilitdtii la asistenta medicalS Coordonarea serviciilor medicale necesare pacientului Rolul factorilor economici Rolul factorilor psihologici Rolul asigurdrilormedicale
Marile progrese ale gtiinfei gi tehnicii au flcut imposibill stlpAnirea de clh'e un singur om a tuturor cunoqtintelorqi deprinderilor necesarepracticfii medicinei contemporane.Devenind imposibil[ practicareainftegii medicine de cdtre un singur om, unii medici au inceput sd se ocupe doar de cAte un singur aparat sau organ. Astfel a apdrut procesul de specializarecare a inceput, desigur, cu aparatele gi cu organele cel mai uqor de delimitat, aga cum ar fi ochiul, pielea, organele genitale qi aqa mai departe. Astfel, in 1917, a fost
t7
l' r€cunoscutii, in SUA, specialitatea de oftalmologie, in 1924 specialitatea de ORL, in 1930 specialitateade obstetictr-ginecologie,in 1932 specialitateade dermatologie Ei aga mai departe. Este evident c[ procesul de specializue a dus la progresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident ctr f?lrd specializare nu ar fi fost posibile marile progrese care s-au realizat. Toate marile descoperiri ale medicinei moderne sunt rezultatul procesului de specializare. $i tocmai pentru a continua acest proces, specializareaa fost continuatl cu ultraspecializarea.Pentru c[ din specialit{ile de bazd au apdrut o serie intreagd de ultraspecialitlti. Din medicina intemii s-au desprinscardiologia, gasftoenterlogia,pneumologia,reumatologia, hematologra ,!i nefiologia. Din chiruryie s-au desprins chirurgia toracic[, chirurgia infantild, chiruryia plastic[ gi neurochirurgia. Iar din acestea s-au desprinsapoi specia[titi gi mai inguste,cum iu' fi hepatologragi altele (fi5. 2.2.1). Azi, aproape toate aparatele gi organele au fost preluate de cite o specialitate. Existd chiar aparate qi organe de care se ocupd mai multe specialiC
P
C
R
H
N
E
CT
CP
NC
U
CI
NEOCI
NPI
CHIR
Fig. 2.2.1 - Imposibilitatea insuqirii gi aplictrrii tuturor conoqtinlelorqi deprinderilor necesare practic[rii medicinei de cltre un singur om a impus aparilia qi aprofundarea procesului de specializare. Astfel din MF au aplrut mai lntfi specialit{ile de baz[, adicl medicina intem[ MI), chirurgia (CHIR) gi pediatria (PED). Din specialit{ile de bazl au apdrut apoi specialite$b derivate, aga cum sunt cardiologia (C), pneumologia (P), gastroenterologia (G), reumatologia (R), hematologia (H), neurologia (N), endocrinologia (E), chirurgia toracicl (CT), chirurgia plastic[ (CP), neurochirurgia (NC), urologia (U), chirurgia infantil[ (CD, neonatologia (NEO), ginecologia infantiltr (GI), neuropsihiatria infantil[ (NPI) qi aqa mai departe.
18
tlgi, aga cum se intimpll in cazul rinichiului care este atit obiectul nefrologiei, c6t gi al urologrei, sau in ca il sistemului nervos care este atAt obiectul neurclogiei, cAt gi al psihiatriei gi neurochirurgiei. S-a ajuns asdel in situagiain care exist[ specialiEti mult mai competenli care pot rezolva nrult mai bine decit MF problemele din domeniul lor de activitate. De aceea, in condiliile in care existi specialigti care pot rezolva mult mai bine problemele respective,se pune intrebareade ce mai este necesal medic'.i de MF? De ce in majoritatea [[rilor, mai mult de jum[tate din totalul de medici sunt medici de MF? De ce dup[ aparilia unor specialitili de profil capabilie s[ rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialite6i lor, in 1969, in SUA, a mai n'ebuit l'ecunoscut[ specialitateade MF? De ce dup[ o lungtr perioadd in care a fost aproape complet ignoratd, in favoarea specialitililor Ei ulfiaspecialit{ilor medicale, asistdm astizi la un adevfu'at proces de redescoperire a MF? La aceastd intrebare s-ar putea rlspunde in mai multe feluri. Unii ar putea considera MF ca un fel de tradi$e a MF de altddatii. Altii ar putea considera MF ca o expresie a celor care nu au putut intra in celelalte specialitd$. Altii ar putea considera MF ca pe un fel de medic mai superficial, capabil sI rezolve cazudle mai ugoar€, c.u€ nu ar face decdt sd rdpeascl inutil timpul medicului specialist.De aceea,bolnavii ar fi'ebui s[ apelezemai intii la medicul de MF inainte de a se ajunge la specialist, e;o cum se int0mpld in Anglia, Olanda, Canada gi Israel. In aceste cazud, unii ar putea sus[ine c[ MF este menfinut in mod ardficial, din motive organizatorice,c[ pacienlii s-ar putea descurca qi ffu[ el gi c[ dacd pacienfii nu ar fi obligali prin lege s[ se prczinte mai intdi la MF, acesta ar putea dispare f?lrI nici o problemd. Acest lucru nu este insd adevlrat pentru c[ sunt qi (trri in care pacientul nu este obligat s[ se prezinte mai intdi la MF, a$a cum se int0mpld in Franfa gi in S.U.A. in aceste [dri, pacientul se poate prezentadirect la specialist. $i totugi qi in aceste1trri,pacientii se duc la MF, care persistd la fel ca gi in (irile in care pacientul este obligat s[ se prezinte mai intAi la MF. Aceasta inseamnd c[ exist[ qi alte cauze gi alte motive decAt cele de ordin organizatoric,care ii determin[ pe pacienfi sd apelezela MF. Am vlzut ca procesul de specializare,pe l6ng[ progresul incontestabil, a adus gi anunrite deficienfe, la baza cfu'ora se afl[ o serie intreagl de cauze mult mai profunde, a$a cum iu' fi structura sistemicd qi reacgia unitar'[ a organismului uman. Referindu-ne la aceste cauze, sau la factorii care au contribuit de fapt, la reactualizarea MF, noi am ardtat c[ acegti factori ar putea fi grupafi in factori de ordin biologic, factori de ordin medical, de ordin organizatoric, de ordin economic, de ordin psihologic, de ordin social gi umanitar', factori care au contribuit nu numai la persistenfa,ci gi la dezvoltalea qi la reafirmarea MF in contextul medicinei modeme (tabel 2.2.1). t. Factorii de ordin bilologic. Factorii de ordin biologic sunt cei mai importanli pentru c[ de ei depinde inslgi structura gi existenfa organis-
19
TABEL2.2.1 Factorii care au determinat reactuallzareaMF ln contextul medldnel moderne
I
t
Factorii
I
tsiologici
Medicali
Structurasistemicba nismului Autonomiarelativi a o anelor Calitateade subsistema mului de nistesistememai mari Rolul farniliei,al societdtiisi al ecosistemului Interde dintreorpane Reactiaunitarda orsanismului Debutul nespecifical bolilor Sllrlcia simotomelor Necesitatea unei sinteze di
Coexistenlamai multor boli Nevoia de interve Nevoia de rnedicaldcontinui Necesitatea accesibilitdtii la asistentd rnedicall
Organizatorici
Numdrulrelativ redusde specialisti Complexitatea sistemelor medicale
Econonrici
Psihologici
AsigurXrilemedicale
Nevoiade indrumarein acestesisteme Costulridicatal asistenleide specialitate Investilii mari, cheltuielimari Coslul sctrzutal asistenteide MF lnvestitii mici, cheltuielimici Rezolvareamai ieftin[ a unor ia unei crize existentiale Nevoia Nevoia Axarea Axarea
de consiliere a de combatere a anxietl specialistilor pe boaltr MF oe bolnav
Existentaunor boli psihosomatice la asistentilmedicaltr MF asieurtraccesibilitatea Rezolvtrpeste80% din le medicale MF estemult mai ieftinh M F rationalizeazdcheltuielile
mului unan, c:u€ este un sistem integrat, lucru pe care sunt obligate se il ignore, in oarecare mtrsuri, toate celelalte specialittr$. l.l. Structura sistemicd a organismului umart Organismul uman nu este o simpltr colecfie de aparate gi organe, ci un sistem integrat in care toate aparatele gi organele sunt indisolubil legate intre ele. De aceea, organismul uman aclioneazl gi reaclioneaztrca un sistem unitar. Dupi cum aratd Sfantul Pavel, in Scrisoarea citre Corinteni, toate m[dularele trupului, chiar daci sunt mai multe, formeazil un singur trup. $i dac[ un nrldular suferd, toate mldularele sufertr impreuntr cu el. Iar dupl cum arati K. Lorenz, diferitele ap.uate gi organe interacfioneazdatit de profund intre ele, incdt este aproape imposibil str delimittrm clar domeniul lor de activitate. 20
Cu toate acestea aparatele gi organele organismului au o anumitd autonomie care a fdcut posibild aparilia diferitelor specialit[$. Dar ele nu au decAt o autonomie relativ5. Pentru c[ organele sunt atdt de specializate qi de legate intre ele, incdt nu pot^exista izolat. Ele nu pot exista decdt impreund printr-o cooperare perxranentd. In cadrul acestei coopeldri unele olgane reahzeazd schirnburile organismului cu mediul, a;a cum este cazul apalatului digestiv, aparatului respirator qi aparatului excrctor. Alte orgime, a$a cunr este cazul aparatului caldiovascular, realizeaz[ transportul difelitelor substan(e, fie de la suprafelele de schimb, fie de la o celuld la alta, fdcdnd astfel posibild comunicarea celulelor ciu'e nu pot veni in contact direct unele cu altele. In sfdrqit, alte aparate qi org.me, a;a cum este cazul sistemului nervos qi sistemului endocrin contribuie tocmai la reglarea colabordrii dintre diferitele aparate gi organe gi aga mai departe. De aceea, chiar dacd au o anumitl autonomie relativd qi chiar dacd, in aparenfi, au o patologie proprie, diferitele aparate qi orgirne nu pot fi abordate separat ferd a pierde ceva din din esenla fenomenelor. De aceea, pe lnngl avantajele sale, specializarea excesivl poate avea gi anumite dezavantaje. Ar fi suficient sd arltlm cd dac[ aparatul cardiovascular' gi pldmAnul sunt studiate de doud specialitlgi diferite, cordul pulmonar cronic este o realitate fi'ecvent[ care oebuie abordatd unitar. De asemenea o serie de boli ale sistemului neLvos, a$a cum ar fi epilepsia, se afli la granila dintre neurologie qi psihiatrie, altele a$a cum ar' fi atroscleroza cerebrald, se afl[ la granila dintre neurologie .;i cardiologie, a.;a incit, patologia unui organ nu poate fi complet despfulitl de patologia celorlalte aparate qi organe.
I.?. Organismul uman ca subsistem al unui sistem de ordin superior. Penhu cI orice sistemeste de fapt un subsistemal unui sistem superior gi organismul unlan este un subsistem al unui sistem mai mare. De aceea organismul unlan este un subsistem al sistemului familial, al sistemului social Ei al ecosistemului in cadlul cfuuia se nagte, htrieEte, se imbolnlveqte, se vindecd sau nloiue (fig. 2.2.2). Dupd cunl se gtie, orice ecosistem este folmat dinu-un habitat, ciu'e cuprinde ansamblul factorilor fizici gi chimici, rcprezentafi de sol, de apd, aer, luminl qi temperaturl gi dintr-o biocenoztr reprczentat[ de ansamblul viefuitoarelor adaptate la ecosistemul respectiv. Iar omul, oricAt s-ar sustrage, prin internrediul civilizaEiei, mediului natural in care tlieqte, el trebuie s[-gi realizeze, in cele din urmd, nevoile sale fundanentale in cadrul unui ecosistem. 1.3. Organismul uman ca sistem deschis. Penhu a se putea dezvolta qi pentru a se putea mengine, intr-o lune in care o sede inteagd de factori patogeni, de factori de risc Ei de factori perturbanti actioneaz[ in permanen[5 asupra sa, organismul uman iu'e nevoie de o serie intreag[ de substanle plastice gi energetice, precum qi de informalie, informalia fiind de fapt cea care asigurd eficacitatea proceselor de reglare de care depinde s[n[tatea organismului. De aceeea organismul uman a devenit un sistem deschis care inh'etine un permanent schimb de substm[€, de energie qi de informalie cu mediul in car-e tlieqte. in acest sens, el dispune de o sede infieag[ de organe specializate, aga cum ar' fi aparatul respirator, aparatul digestiv, gi organele
2l
Ecosistemul
Orgarre interne
Organismul uman
I:is. 2.2.2 - Organistttul untan are o structurdsistenricl. El este forrnat dintr-o mullime de aparatr.gi organe alet de puternic legate intre ele, incit fornreazl un sistem hiperintegiat. Dar el este in acelaqi tinrp qi un susbsistemal familiei, al societ[1ii qi al ecosisiemului in care se na$te qi in care trliegte. Specialigtii de profil se ocupX mai ales de bolile diferitelor aparate gi organe qi rnai pu[in de organismul intreg qi de mediul in care el trhieqte qi in care s-ar putea imbolndvi. de sintf. Iar slnitatea va depinde qi de ntodul organismului satisface nevoile sale substan[iale, energetice Ei informafionale.
in
cale
el igi
1.4. Organismul untan ca .fiinld sociald Si .familiald. Penru a-qi
putea satisface cdt mai bine nevoile sale, ontul a devenit o fiinf5 social[ ,;i familialf,. De aceea familia joacd un l'ol deosebit in viafa individului. Omul se nagte, t[ieqte qi moar€ intr-o familie. Familia ii asigur[ satisfacereaunor nevoi biologice, og& cunl ar' fi nevoile sexuale gi de reproducere, a unor nevoi culturale, a$a cum al' fi nevoia de educalie a copiilor Ei a unor nevoi afective, a$a cum ar fi nevoia de iubire Ei de protecfie reciproc5. Contribuind la satisfacereaoptim[ a unor nevoi, familia are de obicei o influen[d favolabil[ asupra stirii de slnltate a individului. Uneori ins[, familia poate avea gi influienfe negative asupra stdrii de sdndtatea individului. in unele familii se pot intAlni o serie intreagi de factori genetici, de factori epidemiologici, sau de factori de risc, ciu€ pot sd pericliteze san[tatea membrilor ei. De aceea familia ar trebui sd se afle gi ea, in atenfia medicului. t.5. Adaptarea aloplasticd. Desigul cd qi omul s-a adaptat la ecosistentul din cuu'eface parle. Dar, spre deosebire de toate celelalte animale 22
ciu'e s-au adaptat autoplastic, adicl schimbdndu-gi propria lol structurd la condiliile de mediu, omul s-a adaptat mai ales aloplastic, adic[ schimbAnd mediul confornr nevoilor sale. Omul a dezvoltat agricultura qi zootehnia, gi-a confeclionat imbrlcdndnte, gi-a consnuit locuin{e gi in cele din urm[ el Ei-a consnuit un ntediu artificial, cal'e a ajuns s[ se deosebeascl foarte mult de mediul de via[[ natural al omului plimitiv. Dar pe ldngtr marile avantaje pe ciu€ le-a adus, civilizatia a creat ea inslqi anumite probleme. Ar fi sufiecient sd remarcdm poluarea gi tulburarea almoniei existente in diferitele ecosistenre, care au dus la disparilia unor specii. Au apdrut o serie intreagd de boli ale civilizagiei qi aga mai ,departe. Ocupdndu-se de diferitele aparate qi organe, cu o metodologie predominant analiticd, specialigtii sunt obligagi s[ ignore faptul c[ organismul uman este un sistem biologic integrat, cI el este, de fapt, un subsistent al unui ecosistem qi a unui sisten social qi familiar, cd el este un sistem deschis Ei cd tr[iegte infi-un mediu artificial. Pe ei ii intereseazd un anumit organ pe care cauti sd il cunoasc[ cdt mai bine. Astfel ei sunt obligagi sI ignore leglturile cu celelalte aparate .;i organe cu care organul respectiv este indisolubil legat, plecunr gi leglturile sale cu nrediul inconjur[tor. Este adevtrrat c5, de foarte multe ori, aceasti abordare unilaterald poate fi folositoare. O intervenfie chirurgicald pentru o stenozd mitraltr, excizia urrei fumori, sau o sinrpl[ apendicectomie pot fi foarte utile. Aceasta nu inseanrnl, insd, c[ nredicina poate sI se rezunle la aboldarea fragmentard a unui sistenr biologic atdt de complex qi de integrat cum este organismul uman. Pentru c[, dupl cunr alatd David Blohm, pentru abordarea eficient[ a unui sistenr este necesald abordarea in acelaqi timp a elementelor din cale este constituit, adicl a subsistemelor sale gi a suprasistenrului din cat€ sistemul respectiv face parte. in cazul organismului uman, aceasta ar insemna abordarea in acelaqi timp, atit a organelor din care este format, cAt qi a familiei Ei a colectivitdgii din care face parte. Degi factorii biologici, c:u'e aratd medical. 2. Factorii de ordin cd organismul un'lan este un sistenr integrat, ciu€ face parte la rdndul lui dintr-un sistem familial, dintr'-un sistem social qi dintr-un ecosistem, ar' fi suficienli pentru a sublinia necesitatea MF care line seama de acest aspect, mai existd Ei alli factoli care au contribuit la menlinerea qi la reactualizarea MF. Pentru cd din factorii biologici fundametali deriv[ o serie intteagd de factori nredicali, organizatorici, economici qi psihologici, care pot reprezenta argumente suplimentare pentru necesitatea MF. Deoarece organismul uman 2.1. Reaclia unitard a organismului. este un sistem integrat, el reacgioneazd unitar la orice factor patogen. Chiar' dacd un factor patogen aclioneazd localizat, reac[ia organismului este unitard. Dupd cunl arat[ Oliver Sacks, in medicintr noi clutlm mereu leziunea sau tulburarea cil'e a produs boala respectivtr. Dar leziunea sau disfunclia gdsitd contanrin eazd intreaga economie a organismului qi ne oblig[ s[ abordlm organismul in toatd integritatea lui.
23
incl din 1936, H. Selye a vorbit despre sindromul general de boal[. El a ar6tat cd chiar inainte de a produce simptomele specifice, factorii patogeni determind mai intdi o reaclie general[ a organismului, cu o simptomatologie nespecificd reprezentatdde alterarea stfii generale, obosealfl, indispozigie gi altele. $i cu acest sindrom general de boalI, MF se intAlnegte,de fapt, in fiecare zi. inainte de a apare criza de ulcer duodenal, sau gripa, bolnavul prezint[ o alterare a sttrrii generale,cal'e s-ar putea chiar ameliora dup[ aparigiabolii. Apoi H. Selye a ar[tat c[ o serie intr'eagl de modificdri ale mediului inconjurltor pot sd producl in mod frecvent niqte reacgii nespecifice, ca expresie a tendin{ei de adaptale a organismului la modificlrile rcspective. De aceea H. Selye a denumit acestereaclii ale organismului ca expr€sie a sindromului general de adaptare,pe care noi il cunoagtemastiizi cu noliunea de stes. Suesul reprezint[, instr, o reacgieunitar'[ a organismului, in care factorii neuroendocrini se intrepltrund cu factorii metabolici, cu factorii cardiovasculari, cu factorii imunitari gi aga mai departe (tabel 2.2.2). TABEL2.2.2 Principalelc aparate qi organe implicate in stres Organul .Sisternulnervos
Sistemul endocrin
Organele metabolice
Apnratul cardiovascular Sisternul imunitar
Recep[ionareainformaliilor Evaluarea infornraliilor Activarea sistemului simpatic Secretia de neurohormoni Creqtereahormonilor catabolici .Inhibarea hormonilor anabolici Creqterea endorfinelor Mobilizarea substanlelor energetice Mobilizarea lipidelor Mobilizarea glucidelor Neoglucogeneztr Activare cardiovasculari Redistribuirea volumului sanguin Transportul substanlelorenergetice Moderarea reacliilor intune Inhibarea celulelor NK
Dar reaclia sistemic[ a organismului poate merge de la cazurile uqotue, de shes, pann la cazurile nai grave de goc. H. Laborit a arltat cd Eocul este o reaclie sistemictr postagresivtr.Iar I. Teodorescu-Exarcua arltat c[ gocul este o reaclie sistemic[ oscilantl. $ocul este nu atAt rczultatul acgiunii factorilor patogeni, cit a reacliei de multe ori disproporlionatil, inadecvatl qi necoordonat[ a organismului, din cauza imper{ec$unii mecanismelor sale de reglale. in odce caz,,qocul reprczint[ reacgiaunitar[ a organismului la acgiunea factorilor patogeni. ?4
$i acest lucru este valabil in toate celelalte boli, penhu c[ leziunea dup[ cum aratd Oliver Sacks, in cele oricdt de localizatd u fi contamineazd., din urm[, tot organismul, ceea ce ne obligl sI aboldlnt organismul in toati integritatea lui. 2.2. Predominenla manifestdrilor ne specific€. Nespecificitateareacsistemice face ca majoritateabolilor sd debutezecu simptome nespecifice. fiei H. Selye a ar'5tatcd reactriade stres este nespecificd.Iar H. Laborit spunea cd oranismul uman nu este poliglot, adici el nu dispune de capacitateade a rdspundein mod specific la diferigii factori patogeni. Se gtie c[ exist[ foarte pugine simptonre patognomonice.Majoritatea simptomelor pot apare in mai nulte boli, iar unele chiar in foarte multe boli. Iar majoritatea bolilor debuteazd cu astfel de simptome vagi, ala cum ar fi indispozilia, astenia, cefaleea, amelelile, sldbirea in greutate qi altele. Iar aceste simptome vagi nu-i oferl pacientului posibilitatea de a se prezenta la specialistul cel mai indicat. Ameteala, spre exemplu, poate fi determinati de o anenie, de o spondilozl cervical5, de o hipertensiune arteriald, de o hipotensiune arterial[, de o hipoglicemie, de o tulburare de vedeLe, de o tunrold cerebrald, de o intoxicagie, de o otit[, labirintiti, mastoidit[, de o infecgie cerebrald, de o tulburarea de vedere qi afa mai departe.
labirintittr
tumora cerebraltr
(fie. 2.2.3) De aceea, bolnavul cu ameteall nu poate qti dacl trebuie sd se adreseze unui oftalmolog, unui neurolog, unui cardiolog, unui hematolog, sau unui reumatolog. Acelagi lucru este valabil gi pentru cefalee ciu'e poate fi produsd de o
lripoglicemie
hipenensiurre arterialtr
hipoterrsiune arterialtr
sinuzittr
Fig. 2.2.3 - Majoritateabolilor debuteaz[ cu nigte simptome conune, a$a cum Ar fi febra. astenia, cefaleea qi ameleala, care pot apare in foarle multe boli, de diferite specialithli,ceea ce ingreuneaz[ foarte mult adresabilitatea bolnavilor la specialistul cel mai inclicat.
migrend, de o arterit[ temporal[, de o hiperlensiuneafteriall, de o sinuzit[, de o meningitd, de o encefalit[, de o tumord cerebrald,de un anevrism cerebral, de un abces cerebral, de un granulom dentar, de un glaucom, de tulburfi de vedere, de tulburfui metabolice, de intoxicafia cu oxid de carbon, de un feocromocitom, de consumul de alcool, de unele medicamentecum ar fi nin'agii gi betablocantele,de un stres psihic Ai aga mai departe. De aceeanici bolnavul cu cefalee nu poate qti dac[ trebuie sd apeleze la un cardiolog, la un neurolog,la un oftalmolog, la un psihianu, sau la un stonratolog.
25
AcelaEi lucru se poate spune despre durerea precordial[ care poate apar€ nu numai in angina pectoral[, sau infarctul miocardic, ci qi in esofagit[, in spasmul esofagian, boli ale stomacului, hernie diafragmaticd, colecistitd, pancreatit[, anevrism disecant de aort6, miozite, tumori ale peretelui toracic, pericardite, pleurite, embolie pulmonard, fracturi costale gi aga mai departe. Sau despte febrd, despre dispnee, despre astenie,despre durerile abdominale, despre hemoragia digestivd, despre icter, despre limfadenopatie,despre prurit, desple poliurie, despre purpur[ qi aga mai departe, care pot apare in foafte nrulte boli, flcAnd dificild adrcsareapacientuluila un specialistde profil. De aceea, pacientul ar trebui s[ se adrcsezenrai intii unui MF. Acesta, dispunAnd de cunoEtinlelenecesareva analiza particulalit{ile simptomului respectiv .;i contextul in c.u'e el apare, va solicita investigaEiileparaclinice corespunzltoal'e, va stabili cel pugin un diagnostic prczumtiv qi in caz de nevoie va indruma pacientul la specialistulcel mai indicat. 2.3. Debuturi atiltice. Dal foarte multe boli pot debuta nu numai cu o sinrptomatologievagl, ci chiar cu o simptomatologieatipici. Se $tie, spre exenrplu, ctr unele cazuri de infarct miocardic pot debuta sub forma unui sindrom dispeptic, al unui edem pulmonar acut, sau al unei lipotimii. De asemenea,foarte multe boli pot evolua sub nrasca altor boli. Cancerul bronho-pulmonal poate evolua sub fornra unei pneunronii recidivante sau a unei pleurezii. Iar cancerul pancreaticsub forma unei colecistitecronice sau a unui diabet zaharat. in acestesituagiieste evident cI bolnavul poate ajunge la un alt specialist dec0t cel corcspunzltor bolii sale adevlrate. 2.4. Coexistenla mai multor boli. De foarte multe ori bolnavul poate avea mai multe boli. Aqa spre exenplu, el poate avea un astm brongic, un cord pulmonar cronic, o hernie inghinal[ qi un adenom de prostatd.Fiecare din acesteboli aparlinealtei specialit{i medicale.Iar atunci cind bolnavul nu se simte bine, el nu va qti precis c[rui specialists[ se adreseze.ASo spl€ exenrplu, dacl el va face febrl nu va gti plecis dacl ea este detemrinatd de o suprainfecliea astmului bronqic, sau de aparigiaunei infecfii urinare. De. aceea,suferingelebolnavului trebuie analizatede MF in contextul lor. Apoi ele trebuie ierarhizate. Iar aceastdierarhiziu€ llu poate fi efectuatl decit de nredicul MF penhu c[ pe internist nu-l preocupdin aceeaqimlsurd problemele de neurologie,sau de psihiatrie ale bolnavului. Iar pe un neurolog, sau pe cardiolog, nu-l preocupl in aceeaqimlsur[ problemele reumatologice, sau de urologie ale bolnavului. ?.5. Predominenla problemelor medicale pasagere. Majoritatea problemelor pe ciu-e le prezintd paciengii in mod curent nu sunt niqte probleme medicale deosebite.Dimpoh'iv[ nrajoritirteaproblemelor cu cale se prennti paciengii in mod curent sunt de fapt niqte problente minorc .;i pasagere. Fie c[ este vorba de nigte viroze acute,de nigte tulbur[ri digestive,de o niglen[, sau de o colic[ renal5, toate acesteprobleme pot fi rezolvate in mod conclet de MF. $i se apreciazdcf, peste 80Vo din problernelemedicale curente ale populagiei,pot fi rezolvatecu cheltuieli nrult mai nrici de cltre MF. ?6
Printre factorii c.u€ au impus :. Factorii de ordin organizatoric. persistenfaMG in cadrul medicinei moderne se nunfu'n gi factorii organizatorici, a$a cunl ar fi conplexitatea sistemelol medicale qi caracterul episodic al asitenlei de specialitate. 3.1. Complexitatea sistemului medicaL Datoritd inmulfirii specialitdgilor Ei diversific[rii unitdgilormedicale,sistemelemedicale au devenit foarte complicate. Exist[ o mulgime de spitale, de sec{ii qi de re(ele specializate, la care bolnavul nu qtie cum qi cdnd sd apeleze.De aceeaeste nevoie de cineva cal'e s[ faciliteze infrarca gi indrum:u€a bolnavului prin acest sistem. qi acesta este MF. De aceea, MF mai este numit qi gate keeper, adioi pdzitor al po4ii de intrare a bolnavilor in sistemul sanitar (fig. 2.2.4).
Fig. 2.2.4 - Duph curn se vede in stinga figurii. in unele 1[ri, pentru a putea ajunge la medicul specialist (MS). pacic:ntul(P) trebuie s[ se adresezenrai intiri MF. In alte 1dri. pacientul se poatc' adresa clirect h nredicul specialist c$a cunl se poate vedea in dreapta figurii. De relnarcat c[ qi in aceasti situalie pacienlii simt nevoia sd se adresezede obicei qi la MF.
iu multe !et'i, pacientul este obligat s[ apelezemai intdi la MF iar' acesta va stabili dacd bolnavul va fi tratat de el sau va fi uimis la un anumit specialist. in felul acesta el ii apdrl pe specialiEti de bolnavii care nu pun ploblenre deosebite,dar gi pe bolnavi de specialiqti,care i-ar putea supune unor investigatii qi tatamente inutile. 3.2. Inaccesibilitatea specialistilctr. Pacientul are nevoie de un medic accesibil.El poate avea o problemd uqoar'[ sau dimpotrivd, o urgen![ foarte gravd gi nu se poate duce la specialistulcel mai indicat. Un pacient care are o colic[ abdominaldnu qtie la ce specialists[ se plezinte. El nu gtie dacd trebuie sd se adresezeunui gastroenterolog,unui nefrolog, unui chirulg, sau unui ginecolog. $i atunci se adreseaz[unui MF. La urgenlele de la domiciliu nu se pot duce tofi specialigtii. $i atunci se duce MF, care aprcciazirsituagia,fl'ateazl bolnavul pe loc, sau il interneaz[in secgiacorespunzltoare.
27
OricAt de bogat ar fi un sistem sanitar',el nu poate dispune de cdte-o policlinic[ sau de cAte un spital, in fiecare comunl. Dar poate dispune de un dispensar medical cu un MF care este foarte accesibil, deoarece, spre deosebire de ceilal$ specialigti, el lucreazd pe terenul bolnavului gi este tot timpul la dispozigia acestuia. 3.3. Discontinuitatea asistenlei medicale de specialitate. in sf0r'git, pacienlii sunt ingriji$ de ceilalli specialiqti doar episodic gi pentru o duratd relativ scurtl de timp. Un bolnav cu ulcer duodenal, sau un bolnav cu cardiopatie ischemicl dureroasd,pot fi internafi in spital pentru una-dou[ sdptlmdni, dup[ care ei vor fi timigi acas[ unde cineva ar trebui s[ ii supravegheze in continuare. De aceea,este nevoie de un medic care sI asigure continuitatea ingrijirii bolnavului. Dactr in urgen[e este nevoie de o asistenf[ prompti, in bolile cronice este nevoie de o asistent[ continu[. $i MF este cel care indeplinegte toate aceste deziderate. +. Factorii de ordin economic. Factorii economici pledeazl, Ei ei penhu promoviuea MF, pentru c[ medicina de specialitatea devenit extrem de scumptr, iar MF rezolvd mult mai ieftin cea mai mare pafte dintre probleme medicale curente ale populagiei. 4.1. Prelul ridicat al asitenlei medicale de specialitate. Asistenla medicald modern[ a devenit foarte scump[. Tehnica modem[, investiga(iile gi medicamentelesunt foarte scumpe. De aceea, chiar gi [fuile cele mai bogate intdmpin[ dificult5li in cheltuielile tot mai mari penhu strndtate. qi chiar dac[ aceste cheltuieli nu pot fi reduse, se pune problema creqterii eficien[ei. $i cel mai simplu mod de creqterea eficienfei este reprezentatde eliminarea cheltuielilor inutile, de eliminarea investigagiilor inutile, a tratamentelor inutile qi poate chiar d[unltoare. Dar cine poate stabili ce investigagii sunt utile gi ce investigalii sunt inutile? DacI bolnavul ajunge la specialigtii de profil acegtia vor recurge de obicei la investigalii gi la tratamentede specialitate.Endocrinologul ar putea solicita aceleagiinvestigagiica gi internistul gi ar putea prescrie medicamente asemdndtoiu'esau, ceea ce este qi mai grav, medicamenteincompatibile. De aceea, cineva ar trebui s[ urm[reascd ce investigagii gi ce t'atamente face bolnavul gi cum ar putea fi ele optimizate. $i cel care poate face o astfel de sintezl gi egalon:u€a lor, este tot MF. In felul acesta,MF poate connibuie la ieftinirea asistenfeimedicale. a.2. Prelul scdzut al asitenlei d.e MF. Dar MF poate cont'ibui la ieftinirea asistengeimedicale mai ales prin rczolvarca directA a cazurilor cu cale este confiuntat. Pentru c[ asistenfa medicaltr acordattr de MF este mult mai ieftind decdt cea acordattrde specialist. Cabinetul MF nu are nevoie de dotfui foarte scumpe. El dispune de foafte pugine aparate gi instrumente. Pe de alt[ parte el este foarte aproape de pacient. Pacientul nu t'ebuie sI se deplaseze la policlinicd sau la spital, intr-o altii localitate pentm a-gi rezolva problemele sale. MF este foarte accesibil. Pentru a ajunge la el pacientul nu t'ebuie str mai cheltuiascd timp qi bani inutil. 28
Pe de alt[ parte, MF nu cheltuie de obicei prea mulEi bani pentu a rezolva problemele pacientului. MF nu apeleaz5',de obicei, la investigatri gi la tratamente foarte scumpe. De aceea,se gi spune cd MF este o medicind ieftind. Cabinetul de MF este mult mai simplu decit cabinetelecelorlaltt rp"cialigti. Iar tatamentele pe carc le prescrie MF sunt qi ele, de obicei, mult mai simple gi mai ieftine. $i noi credem c[ nu atAt prin imbunlt{irea dotfuii, cdt prin imbunltdfrrea cunoqtinfelor sale, prin stlpdnirea specialitllii sale, va putea MF cregte calitatea asisten(eimedicale. Pentru c[, in fond, MF poate avea acces la orice aparat,el poate solicita, direct sau indirect, orice investigatie. El poate nimite pacientul la orice specialist pentru a-i face investigafia respectivI. Dar', pentru aceasta,tebuie sd sesizezenecesitateaacestei investigalii, lucru cile nu este deloc u$or in patologia atit de complicatd cu ciu'e este confruntat. in orice caz, MF poate contribui la ieftinirea asistenfeimedicale, motiv pentm cru'e unele ldri il gi folosesc ca p[zitor al po4ii de intrare in sistemul medical. 5. Factorii de ordin psihologic. Factorii de ordin psihologic au jucat gi ei un rol foarte important in stabilirea locului de necontestatal MF in contextul medicinei moderne. psilrclogici. Specialigtii de profil sunr 5.1. Importanla factorilor foarte competenfi in domeniul lor de activitate. Dar ei se ingrijesc mai mult de boal[ decdt de bolnav. Pe ei ii intereseaz[mai mult organul qi substratul molecular al bolii, decdt personalitateabolnavului. Ei cautd, prin investigaliile biochimice, intunologice gi histologice cauza bolii, ignorind de obicei personalitatea bolnavului. Dar modificlrile biochimice qi imunologice sunt produse de multe ori tocmai de factorii psihici gi comportamentali.De aceea,medicul cale ingrijeqte bolnavul nu f,'ebuie sd ignore factorii psihici gi personalitatea bolnavului. Patologia psihosomatic[ care este o realitate concretl, demonstreaz[ poate cel mai bine impoftanfa factorilor psihici in patologia uman6, de care MF u'ebuie sd gind seam[. 5.2. Combaterea crizei existenliale. Boala reprezintl o crizd existen[ial[ care produce o anxietate,mai mult sau mai pufin justificatd. Bolnavul ili pune pe bund dreptateaproblema existenfei sale. De aceea,cineva hebuie s[ il ajute pe bolnav sI iastr din aceastf,crizd. Contactul pacientului cu specialiqtii ii clegte, de obicei, anxietatea.Trinriterea pacientului la specialist poate reprezentaun motiv in plus de ingrijorare. Intemarea plesupune o condilie noud, cu o reducere a personalitdlii qi a libert[[ii sale. Contactul cu tehnologia modernd ii poate crea pacientului o stare de team[. Cu aceasti tehnologie se umbld in corpul slu, se caut[ elenrentele neces:u€ pentru stabilirea diagnosticului, reducdnd personalitatealui la o sursd de informa[ii obiective. Stfuile sale subiective sunt, ins[, de multe ori ignorate pentru cd dupd unii ele nu reprezintdelementeleimportante pentru diagnostic. Dar ele ii accentueazd,de obicei, suferin[a. Iar dac[ fenomeuele nu evolueazl prea bine, apare o stare de depresie gi de resemn:u€,care nu este deloc favorabil[ vindec[rii.
29
5.3. Necesitatea suslinerii pacientului. Bolnavulnu esteun obiect, ci un subiect.De aceeael ilebuie sus[inutnu numai din punct de vedere somatic, ci Ei din punct de vedere psihic. Cercetdrile au ar[tat c[ reacgia la sh'es este mult msi mictr atunci cdnd el este suslinut din punct de vedere psihic. Desigur cd nu se poate cere specialiqtilor, care pentru a intra in posesia informaliilor necesar€ diagnosticului, trebuie s[ minuiascd o tehnologie extrem de sofisticatd, sE se ocupe in aceea;i mdsurl atAt aspectele biologice, c0t qi de aspectele psihologice ale bolnavului. Aceasta este sarcina psihologului, dar mai ales a MF. MF este consilierul, confidentul qi psihoterapeutul pacientului. El il cunoaqte cel mai bine pe bolnav, nu numai cu suferinlele sale obiective, ci gi cu suferinEele sale subiective, cu conflictele, cu grijile gi cu nelinigtile sale. De aceea, pacienlii il caut[ p. MF. Iar MF n'ebuie si qtie s[ facd fald acestor solicitdri. $i pentru a reuqi acest lucru, el nu CIebuie s[ se compofte ca un specialist, ci ca un MF. Trebuie s[ gtie nu numai sI rezolve tulburdrile somatice ale pacientului, ci gi suferingele sale psihice. Pentu aceasta, el n'ebuie sf, invefe si asculte, s[ se apropie de bolnav, s[ participe la suferinlele sale subiective gi s[ contribuie la rezolvalea lor. El trebuie sd se ocupe nu uunrai de corpul ci qi de sufletul bolnavului. Penhu cd, dupl cum spunea Socrate, citlndu-l pe Zantolxis, ,.aqa cunl nu trebuie s[ incerci a vindeca ochii fdll s[ vindeci capul gi nici capul ffu'd trup, la fel nici trupul ffu6 suflet. Iar tocmai aceasta este plicina pentru cate cele mai multe boli rdmdn nevindecate, faptul cI nu se gine seama de intregul a cfuui ingrijire ar trebui si se intreprindd qi c[ dacd inhegul nu se simte bine, este cu neputinfd ca partea sd se simtd bine. Cdci, spunea Zamolxis, toate se trag din suflet, atAt cele rele cit gi cele bune. Ca urmare mai ales sufletului trebuie sd-i ddm ingrijire dactr vr€m ca deopohiv[ capul c0t qi restul trupului s[ o ducl bine. Ial sufletul, spunea Zanrolxis, se ingrijegte cu anumite desc6.ntece, cal'e sunt la r0.ndul lor, spusele ,;i gAndurile frumoase. Din aceste spuse gi gAnduri se naEte in suflete intelepciunea, care dacd se iveqte qi stdruie in noi, dI lesne sdndtate, atAt capului cdt qi trupului intreg." Poate c[ niciodatd aceste cuvinte nu au fost mai adev[r'ate decdt astdzi, cdnd omul se simte mai ignorat, mai epuizat, mai fragmentat Ei mai hfu{iut ca niciodatl de societatea civilizat[. $i este rolul MF de a avea gdd nu numai de capul, ci gi de sufletul bolnavului, cu vorbe bune, cu cildur[, cu in[elegele .;i cu psihotelapie. $i cercetfile au ar'[tat, de asemenea, c[ rezultatele ob[inute in tratamentul cancerului au fost mult nai bune la bolnavii c.u'e au beneficiat de o susginerepsiho-sociald.
6. Rolul asiguririlor
medicale in promovarea MF. Avdnd
obliga{ia de a oferi pacientriloraccesibilitateala asistenfdmedicald intre nigte limite econonricedestul de stricte, asiguririle medicale au fost de fapt cele care au redescoperitrolul MF in contextul medicinei moderne.Asigur'[r'ile medicale au fost cele carc au constatat cI MF este cel care poate realiza cel mai bine acest deziderat.Ele au constatatcd MF este cel care poate asigula cel nrai bine accesibilitateapacientilor la asistentdmedical[, cI el insuqi poate 30
rezolva mult mai ieftin, peste 80Vodin problemele medicale curente ale populaliei gi c[ tot el este cel care poate aprecia cel mai bine cdnd este necesard asistenlamedical[ de specialitate.De aceea,asigur[dle medicale au contribuit poate cel mai mult la promovarca MF Exist[, deci, foarte multe argumente,foarte mulli factori de ordin biologic, medical, organizatoric,econondc,psihologic gi social care au contribuit la promoviuea MF in contextul medicinei moderne.Chiar Ei dup[ apogeul procesului de specializare gi de ultraspecializareau rlmas o serie intreagd de domenii car€ au sc[pat celorlalte specialitdgi,s$o cunr ar' fi problemele medicale ale omului s[nltos gi ale familiei de care nu se ocupd nici una dintre celelalte specialitlti. De aceeaMF are rolul de a se ocupa $i de acesteprobleme. Pe de altl parte, plocesul de specializarea fragmentat atit de mult organisnrul uman qi asistenlamedicali, incit el'a nevoie de o specialitatecare s[ se ocupe de omul bolnav in toattr integritatealui Ei sd incerce sd compensezeinu'-o produs[ de celelaltespecialidti. $i acestrol exhem o.u€cil€ misur[ fi'agmentarea de dificil trebuie indeplinit de MF. in acest fel, tUf' realizeazdo adev[rat5 coordonarea serviciilor medicaleaxatepe pacient.Ffu'dMF, sistemelede sdnltate modeme ar' fi riscat sd fdrdmileze prea nrult activitatea medical[ gi sd piard[ o parte din marile avantajepe care le-a adus procesulde specializue. Prin promovarea MF, sistemele de sdnltate moderne cautd, pe de o parte s[ beneficieze de efectele pozitive ale specializ[r'ii, iar pe de altd parte sI asigute accesibitateapopulatiei la asistenl[ medical[, abordareasistemicl qi unitard a organisnruluiuman qi s[ rrzolve in nrod prompt Ei extrem de econonricos problemele medicale curente ale populaliei De aceea MF ii levine rolul de a realiza o abordare sistemic[ qi unitar'[ a organismului uman, trecAnd de la biologic la psihologic Ai social, de a rezolva in mod concret problemelemedicalecurenteale popula$ei,cu cheltuieli cAt mai mici, de a realiza o legitur[ functional[ cit mai eficientd cu ceilalli specialiqti in aga fel incdt bolnavul s[ beneficieze atdt de avantajele aborddrii fragmentare de c[tre specialiqti, cdt qi de avantajele abord[rii sistemice de cdtre MF.
2.3. OBTECTUL 9r METODOLOGIA MEDICINEI FAMILIEI -
Aparitia gtiinlelor Necesitateaspecializirii Factorii care au favorizat specializarea Avantajele gi dezavantajelespecializ6rii Preluarea tuturor organelor gi aparatelor Obiectelede activitateale MF Organismuluman in toati integritatealui Bolnavul cu toate bolile sale Problemelemedicale ale omului sindtos Problemelemedicale ale familiei
Problemelemedicaleale comunit5tii Preventia primari Etapele de debut ale bolilor AsistenlamedicalScontinud Etapele terminale Interseclia specialitSIilor Metodologiapredominentclinicd Abordarea predominentsinteticd Coordonarea serviciilor medicale ?n functie de nevoile pacientului
Fiecarc qtiin[I, fiecare specialitate,fiecare disciplintr gi fiecare profesiune, trebuie s[ aibl un obiect de studiu Ei o metodologie specificd. Deqi lumea inconjurdtoare este unitard, datorit[ complexit[gii Ei diversitd$i fenomenelor, care face foarte dificild abordarea lumii in toat[ complexitatea gi diversitatea ei, oamenii de qtiinld au fost obligati sd abotdeze doar cAte o parte, sau cdte un aspectal acesteilumi. $i astfel au luat naqtete diferitele gtiinle, ca.rese ocupd de anumite aspecteale lumii. A$a spre exemplu, geologia se ocupd de scoar[a p[mAntului, chimia se ocup[ de structura substanfelor, iar biologia se ocuptr de sistemele vii, deqi este evident cd atdt chimia, cdt gi bilologia gi geologia sunt legate intre ele. Datoritd complexitl$i din lumea vie, biologia s-a impdrtit Ei ea la rdndul ei, in botanicd gi in zoologie. Iar zoologia s-a imp[4it apoi intr-o ramurd cal€ se ocupl de neveftebrategi alta cuu'ese ocup[ de vertebrate.Deoarece, primatele, din care face pafte qi omul, pun probleme foarte importante, a apfu'ut primatologia, care se ocupl numai de primate gi aga mai departe. Dar oricdt de mult s-au inmullit, datoritl unit[1ii lumii inconjurltoare, toate qtiin(ele sunt indisolubil legate intre ele (fig. 2.3.I).
ffi re Fie. 2.3.1 - Datoritl faptului ch lumea este unitari, toate specialitXtile qi toate qtiinlele se leagd intre ele. Medicina se leagl, dupl cum se vede cu biologia qi cu antropologia Dar prin intermediul lor, ea se leagl gi cu fizica, cu chimia, cu biochimia, cu sociologia, cu psihologia gi a$a mai departe.
Mt
W
Dacd la inceputurile €i, medicina 1. Necesitatea specializilrii. putea fi placticatd de un singur om, datorit[ progresului tehnico-Etiin$fic s-au acumulat cu timpul atAt de multe tehnici gi cunoqtinfe incit ele nu mai puteau fi insu,;ite gi aplicate in practica medicald, de un singur om. $i asdel, progresul tehnico-gtiinfific a impus in prima parte a acestui secol, procesul de specializare in medicin[. Aceste proces a fost facilitat de anumifi factori, cum ar' fi autonomia relativ[ a aparatelorgi organelor, nevoia de a rezolva la cel mai inalt nivel problemele medicale, chiar gi cu tiscul ignordrii leglturilor 32
dintre diferitele aparate Ei organe gi nu in ultimul rind de comoditatea aborddrilor parliale. Cardiologia, spre exemplu, se ocup[ numai de bolile aparatului cardiovascular',care deqi este integrat in organismul uman, al'e totugi o anumitl autonomie relativ[ qi o patologie foarte frecvent intdlnitl in practica mediicald. Gastroenterologiase ocupd doar de bolile aparatul digestiv, care degi este integrat in economia organismului uman, il€ gi el o anumiti autonomie relativd gi o patologie specifici foarte fiecvent intdlnitl in practica medical[. Reumatologia se ocuptr de bolile aparatului locomor. Alte specialit[1i, a$a cum iu' fi radiologia, sunt legate de o anumit[ tehnologie gi aqa mai departe. Toate specialitdlile sunt necesar€pentu a putea rezolva la cel mai inalt nivel problemele medicale din domeniul lor de activitate. 2. Avantajele Specializarea a specializilrii. $i dezavantajele avut, desigur, o serie intreag[ de aspectepozitive, care au conhibuit la progresul incontestabil al medicinei moderne. Toate progreselecare s-au realizat sunt aproape exclusiv rezultatul specializ[rii. Un specialist este capabil sl rezolve mult mai bine decdt orice alt medic toate problemele din domeniul lui de activitate. Dar specializareaa avut pe l0ng[ aspectelesale pozitive Ei anunr.iteaspecte negative. Ea a fragmentat organismul uman, a ignorat unitatea organismului, se ocupd mai mult de boal[ decdt de bolnav, a complicat qi a scumpit foarte mult asistenlamedicald (tabel 2.3.1). TABEL 2.3.1 Avantajele Ei dezavantajele specializirii Avantaje
A dus la progresul medicinei moderne A crescul
asisten[ei medicale
A dus la performanle foarte mari Rezolv[ rnai bine problemele din donreniul respectiv Este mai uqor de practicat Dezavantaje A fragmentat unitatea Se ocupX de boaltr qi nu de bolnav A complicat asistenlamedicall
2.4.
A ftcut dificil[ alegereaspecialistului
2 .5.
Nu poate asigura Acord[ asistenll medicall episodictr A scunrpit asisten[amedicall
Este evident ci prin izolarea unui subsistem, 3$? cum ar fi aparatul cardiovascular'.sau aparatul digestiv, din cadrul sistemului integrat al organis33
mului uman, se pierd anumite leglturi, cale pot avea uneori o importantl esential[ in aparigia bolilor, Asdel se pierd de obicei tocmai aspectele de debut ale bolilor. De aceea cardiologul se ocup[ mai ales de manifest[rile tardive ale unor tulburfui metabolice, biochindce, sau imunitare, care se r6sfr0ng, in cele din urmd, asupra aparatului cardiovascular,deqi ele au inceput la nivelul altor aparate gi organe. Tot aqa qi neurologul se ocupl de multe ori de aspecteletardive ale tulbur[rilor vasculareasupra sistemului nervos qi aga mai departe. Ocupdndu-secu predileclie de un anumit organ, specialigtii se ocupl mai mult de boald decdt de bolnav. Cardiologul se ocup[ numai de bolile aparatului cardiovascular.Neurologul numai de bolile sistemului nervos. Iar' endocrinologul numai de bolile endocrine. De aceeabolnavul nu poate recurge la cardiolog decdt cu o boald cardiovascular'[,iar la neurolog numai cu o boald nervoas[. Dar bolile debuteaz[ de multe ori cu o simptomatologie nespecifici, care nu permite de obicei o delimitare prca tranqantl a fenomenelor. Datorit[ lipsei de specificitate a sinrptomelor, bolnavii nu Dtiu de multe ori la ce specialists[ se adreseze.Iar specialistulrcspectiv nu este de obicei nici chiar atAt de accesibil. De aceea, chiar qi in condigiile in cal€ existd specialigticare pot rezolva mult mai bine toate problemele medicale ale bolnavului, din domeniul lor de activitate, este nevoie totugi de un MF care sI-l indrume pe bolnav la specialistulrespectiv,sau s[ ii acorde el insugi ingrijirile necesare. :. Obiectul de activitate al MF. Datoritd avantajelor sale incontestabile, procesul de specializare s-a impus gi s-a accentuat. $i astfel s-a ajuns in situagiain care toate aparatelegi organele au fost preluate de c0te una sau chiar mai multe specialit[1i gi subspecialit[F. DupI cum am vlzut, de creier se ocupd neurologia,psihiatria qi neurochirurgia.De rinichi se ocup[ nefrologiir qi urologia. De plamlmini se ocup[ pneumologia gi a$a mai departe. In aceasti situagiese pune intrebalea ce i-a mai rdmas MF ? De ce a ntai supravieluit MF in condigiile in care existf specialigti capabili sl rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialit{ii lor? $i care este in acest caz obiectul de activitate Ei metodologia MF? Spre deosebirede toate celelalte specialit{i car€ au ca obiect de activitate c0te un anumit organ, sau o anumit[ boal[, MF are ca obiect de activitate bolnavul cu toate problemele sale. MF are ca obiect de activitate persoiula uman[, in toat[ integritatea ei, in mediul ei de viafd Ei de ntuncd, cu toate problemele qi nevoile sale medicale. $i acest lucru este foarte important dacd avem in vedere cd organismul uman este un sistem integrat, cd organele de care se ocupl celelalte specialitdEi,nu sunt decdt nigte subsisteme, c:u€ au doar o autonomie relativ[ gi cd organismul nu este de fapt decdt un subsistemal unui sistem familial, al unui sistem social qi al unui ecosistemin care t[iegte qi se imbolnlveEte. Dacd la aceastamai adlugtrm faptul cd organismul uman reaclioneazl unitar, de obicei cu reacgii nespecifice,cu manifestfui vagi, atipice qi chiar 34
ntascate, cd din motive organizatoricenu pot exista oricind qi oriunde to(r specialigtii necesari,c[ nu pot exista policlinici in toate comunele Ei nici nu se pot deplasa toli specialigtii la toate urgenfele gi cI cineva trebuie s[ le $nd locul, cel pufin pentru o anumit[ perioadd de timp, putem admite cd in condigiile specializdrii, MF i-a rdmas totuqi, nu numai o activitate practic[, ci qi un obiect de studiu, o metodologie qi un rol extrem de important in cadrul medicinei moderne. Spre deosebire de specialigtii de profil care au ca obiect de studiu un organ, un aparat sau o boal[, MF are ca obiect de studiu persoana umanl in toatd integritatea ei, in mediul ei de viafd qi de ntuncl, cu toate problemele Ei nevoile sale de slnltate. Deoarece omul se nagte, tr[ieqte, se imbolnlvegte, se vindec[, sau nloare intr-o familie, care iu€ deci o importanti deosebit[ asupra stfuii de sdnltate a individului, MF are ca obiect de studiu qi familia. La o ernalizdmai atenttr am putea constatainsd c[ MF i-au rdmas gi alte obiecte de studiu pe care celelalte specialitlli nu le pot aborda. AEa sprc exemplu, nici o specialitatede prrofil nu se ocup[ de omul slnltos, de relaliile lui cu mediul inconjurltor, de nevoile sale fundamentale,de trecerea de la stalea de sdnltate la starea de boald, de stfuile de debut, de patologia interdisciplinard sau de istoria naturali a bolilor. Specialit[lile de profil se ocupfl de obicei de patologia patentd. Ele nu se ocup[ de stdrile de debut care evolueazdde multe ori asimptomatic,sau cu o sintptomatologiefoarte vagd. Dar ele nu se ocup[ nici de stfuile terminale. Ele rru se ocupd nici de profilaxia individuald Ei cu atAt mai pu[in de profilaxia primard care revine tot MF. Deqi specialitlgile de profil au luat aproape tot ce se putea lua gi in aparenld MF nu i-a nrai r[mas aproapenici un obiect de activitate, in realitate insd, MF i-au rdmas inc[ foarte multe lucruri de f[cut in cadrul mediciniei moderne. Ei i-a r'6masomul bolnav cu toate problemele sale, persoana umand, in toat[ integritatea sa. $i nu numai onul bolnav, ci Ei omul sdnltos cu toate nevoile sale, preventia primard, familia Di a$a mai departe (talel 2.3.2). TABEL 2.3.2 Oblectele de activitate specilice IVIF Problenrele medicale ale onrului slnitos ltevenlia prirnard Prevenlia specifich Bolnavul cu toale problemele sale medicale Problernele medicale ale farniliei Patologia sociald
4. Camcterul interdlsciplinar, sau mai bine zis hibritl, al MF. hima
reacfie pe ciu€ a avut-o medicina in nevoia de a rcface cel pu$n o
35
Ii i
parte din unitatea pierdutil a organismului prin specializare Ei ulnaspecializare, a fost aceea de promovare a unor cercetdri interdisciplinare. Dou[ sau chiar mai multe specialitA$ gi-au contopit bagajul.lor de cunogtinfe gi de metode pentru a putea studia mai bine complexitatea fenomenelor patologice. Astfel au aplrut o serie intrag[ de specialitlEi interdisciplinare, a$a cum ar fi imunogenetica, neuroimunologia, psihoneuroendocrinologiagi aga mai departe. La un moment dat specialitigile s-au dezvoltat, insd, atit de mult incit sinteza lor devenea aproape imposibill. De aceea s-a recurs la selecfionarea gi la recombinarea cunoEtinfelor acumulate de diferitele specialit[gi, ceea ce a dus la aparigia unor gtiinte hibride. Deoarece la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boal[, MF intersecteazd,cu toate celelalte specialitiitt. D" aceea MF ar fi poate specialitatea cea mai interdisciplinar[. Dar nici ea nu mai poate realiza o sintezl a intregii medicine, deoareceo astefel de sintezd este imposibil de realizat. De aceea MF este mai curind o specialitate hibridd, care a luat anumite cunogtin[e gi metode de la celelalte specialite$ Ei le-a recombinat in aqa fel incdt sd poatl rezolva in mod concret majoritatea problemelor cu care este confiuntattr. In felul acesta, MF acoper[ o suprafalf comund in parte cu celelalte specialit[1i (fig. 2.3.2).
rAurure!: MeotcrNn:
o
r*( Y
tu F
u tu
z = x!
z -
8_ rtl
t(
t! tt',
- 2.
z
J
5
t!
-
tl
UJ
I
s
e.
F
VI
6 llJ
tr. U
O
|rJ
z
-
l e I
U
z
-rt,
l
s
u-
z _J
o
r( F J
U lrJ
Ll.J
q|
)<
I tj.J
=
z r(
trJ
v)
Fig.2.3.2 - ln calitatea ei de specialitate interdisciplinarl, sau mai bine zis de specialitate hibride, MF se intersecteazl cu toate celelalte specialittrli. La MF se pot prezenta bolnavi cu orice bioall, de la A la Z. Desigur, ins[, cd nu toate bolile sunt la fel de frecvente, ceea ce face ca MF s[ Iie soliciatat mai ales cu anumite boli din cardiologie, din pediatrie, din ginecologie, din chirurgie, din neurologie qi aga mai departe. De aceea MF intersecteazl in diferite grade cu celelalte specialitdti. Cel mai mult intersecteazl cu medicina intern[ gi cu pediatria. Dar ea intersecteazf de asemeneagi cu cardiologia, cu ginecologia, cu chirurgia, cu neurologia, cu dennatologia, cu s[ndtatea public[ $i aqa mai departe. Suprafala punctatd reprezintl apreciereaariei de interseclie a MF cu celelalte specialit[1i.
Dar dac[ psihoneuroendocdnologias-a ndscut din contopirea celor mai noi cunogtinfe ale psihiatriei, ale neurologiei qi ale edocrinologiei, MF modern[ trebuia s[ renascd qi ea, din contopirea celor mai noi cunogtin[e ale specia36
litdlilor cu ciu'e ea se intersecteaz[.De aceeaMF de azi nu mai este identic[ cu MF de ieri. MF de azi este o medicin[ modernd, obligatii sd find pasul cu celelalte specialitdli cu care tebuie s[ colaboreze. Dar pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populagiei, pe ldngl cunoEtintelegi deprinderile preluate de la celelalte specialitiigi,MF mai are nevoie Ei de nigte cunogtin[e gi deprinderi specifice, c.u'e nu sunt abordate la celelalte specialit{i, a$a cum ar fi problemele legate de primul contact, de diagnosticul precoce, de asistenfa medical[ continu[, de problemele medicale ale omului silndtos, de prevenlia primar[, de problemele medicale ale familiei, de tatamentul la domiciliu, de comunicarga cu bolnavul, de problemele de management,de relagiile MF cu asigurlrile nredicale Ei aga mai departe (fig. 2.3.3). Cunogtin[e preluate de la celelalte specialitlgi
Cunogtin[e specifice MF
$fr Fig. 2.3.3 - Pentru a putea rezolva ln mod concret problemele cu care este confruntat. pe
preruate.:"#fff"Tt!,'ff':H:i\1"f:r[:n:::"t" rhngdcunostinlere
qi de o serieintreagr
De aceea anl putea spune ctr MF are o selie intr'eagtr de obiecte de activitate specifice, a$a cum iu'fi prevenfiaprimar'6,asisten[amedical[ a omului sdnltos Ei a familiei, abordareabolnavului in toati integritatealui, pr€cum gi o serie intreagtr de obiecte de activitate nespecifice, pe care le-ar putea indeplini gi alte specialitigi, a$a cum ar fi diagnosticul precoce gi asistenla medicaltr continui, pe care ins[ MF le poate indeplini mult mai bine (tabel 2.3.3). 5. Metodologia MF. Avind ca obiect de studiu organismul uman in toatd iltegritatea lui, MF are gi o metodologie diferitii de a celorlalte specialittrgi. In timp ce specialit[$le de profil au o metodologie predominant analitic5, MF are o metodologie predominant sinteticd.
37
TABEL 2.3.3 Obicctelc
dc activitate
nespecifice, care ar putea Ii indeplinitc qi de alte specialit6[i, dar carc sunt indeplinite rnai alcs de MF
Prevenlia secundard Preven[ia ter[iard Asistenla medicall curentl Asistenla rnedical[ continue Problernele medicale ale cornunitdlii
Specialitlgile de profil au c[utat sd intre in profunzimea fenomenelor' prin internrediul analizei. Astfel in0eaga patologie a fost transferattrde la nivelul organic la nivelul molecular. $i acest lucru a r€prezentatun nlare plogres. Dar el rru a rezolvat complet problenla patologiei umane pentru cd limitAndu-sela nivelul molecular',de cele mai nrulte ori specialitlfile de profil au ignorat legdturile indisolubile dinue fenomene.FfuI a nega cu nimic lolul modificfilor molecularein bolile psihice, A. Lisopravski aratd c[ nici o boal[ psihicd nu poate fi explicati integral pe baza modificfuilor moleculeu'e.Aga spre exemplu, s-au descriscazuri de schizofreniecu endodine crescute, cazud cu endorfine sc6zute,precum qi cazuri cu endorfine modificare. De aceea cauzalitateabolilor s-a complicat foarte nrult De la monocauzalitate, s-a ajuns la pluricauzalitate,de la factorii patogeni s-a ajuns la factorii de risc, de la lan[ul cauzal la mozaicul cauzal,care demonstrazi cd,pe lingd nretoda analiticd, specifictr specialitd$lor de profil, mai este necesard gi o nretodl sinteticd specificd MF, care s[ priveasc[ organismul uman in cadrul relaliilor sale cu mediul frzic, biologic gi social in care t[ieqte. Dar pentru a putea face fafd problemelor cu care este confirrntatl Ei condi$ilor in care lucreazd, spre deosebirede toate celelelte specialitdqi,MF a fost obligat[ nu numai s[ apelezela o metodologie sinteticd, ci gi la o metodologie pledominent clinic[. In timp ce toate celelalte specialit[1i au apelat la o tehnologie din ce in ce mai sofisticatd, devenind predominent paraclinice, MF a fost obligat[ str lucreze cu o dotare extrem de modesti qi sI apalezecu pledominen[dla metodeleclinice. Desigur c[ nici MF nu poate ignora metodele paraclinice. Astdzi nu se mai poate pune un diagnostic corect fard nigte investigatii paraclinice. Aga spre exemplu, nu se poate pune diagnosticulde hepatit[ cronic[, de lupus eritenratos sistenric, sau de insuficien![ renali, fdr[ investigafiile paraclinice colespunzltoale. De fapt orice diagnostic clinic tlebuie astizi confirmat de nigte investiga[ii paraclinice. De aceea MF este obligat de multe ori sd apelezela serviciile Ei la specialiqtiicapabili sd efectuezeacesteinvestigatii. Cu toate acestea,MF rtrmine o medicind predominentclinic[. De aceeaMF trebuie si qtie sd obselve, se discute qi sI exanineze bolnavul. Spre deosebire de ceilalli specialigti ciu'e apeleazdla apalate, MF este obligat de cele mai multe ori str ob$n[ informaliile de care are nevoie prin intermediul procesului de comunicarecu bolnavul. 38
Desigur cI fiind Ei medicul comunitltii, MF tr'ebuiesI apalezede multe ori qi la metodele statistice.Pentru a putea aprecia stareade sdnitate a colectividgii, pe ldngd metodeleclinice curente,MF trebuie sI apelezela metodele statistice.Deqi este o disciplin[ predominentclinic[, MF cautl sI optimizeze raportul dintre investigagiaclinicl qi investigagiastatisticd. MF are deci nu nunlai un obiect de activitate bine delimitat, ci $i.o nretodologiecaracteristicl(tabel 2.3.4). TABEL2.3.4 Particulariti[ile rnetodologiei IVIF in cornparatic cu metodologia specialitXfilor de profil Specialitigilc
de profrl
Medicina familiei
pre
preclorninantclinicd
rnvestlgatoiue
courunica[ionald
telrnologieavansatl
tehnologiere'dusd
ingrijire' sporadicl predonrinant annlitice
c.ontinul predonrinant
cu toate celelalte specialiDe aceeaputem spune cd degi intersecteazd, tigi, pe lnngl obiectelede activitateconrune,MF are gi niqte obiecte de activitate ;i o metodologie specifice,suficient de distincte penhu a putea considera MF ca pe o specialitatede sine stdtitoare, care sd fie invdlat[ ca toate celelalte specialitdgimedicale.
STSTEMrcA iN MEDTCTNA 2.4. CONCEPTTA
-
Organismuluman ca sistem integrat Notiunea de sistem Despre ordine 9i organizare intre ordine 9i dezordine Organizareape nivele Structuri, stare, tranzilie Sistemelecomplexe Principiilesistemelorcomplexe
Principiulincompatibilitdtii Principiulcoordonabilit5tii Principiuloptimalitdtii Principiulde incertidudine Apreciereacomplexititiisistemelor Teoria catastrofelor Teoria haosului Necesitateaconcepliei sistemice in MF
MF a fost reactualizatd in cele din urnr[ datoritd faptului cd organisntul ulllan are o structuri sistenricd, cal'e nu poate fi fragmentatd ffu'd a gine seanlil de legdturile dintre aparatele qi olganele sale. De aceea penou a colnpensa in parte deficienlele celorlalte specialitdgi, MF are o metodologie pre-
39
donrinent sistemicd Ei de aceeaar hebui sd acorddnro atenfie mai mare concepgieisistemicein MF. Am vdzut cd organismul uman nu este o simpld colecEiede aparate Ei de organe, ci un sistenr unitar in care toate aparateleEi organele sunt indisolubil legate intre ele. Este adevdrat c[ organele qi aparatele au o anumitl autonomie relativ[, car€ a favorizat apzu'i1iaspecialit[1ilor de profil. Dar aceast[ autonomie este doar o autonomie relativl. Pentru cd organele sunt atdt de legate inhe ele incit nu numai c[ se influenleazd reciproc, dar nici nu pot exista izolat in afara organismului. Ele sunt atdt de specializateincdt nu pot exista decAt impreun[, intr-o cooperuuepermanent[. DupI cum arat6 K. Lorenz, aparateleqi organele oryanismului interacfioneazl atAt de profund inoe ele incdt de cele mai multe ori este greu sd trasezi limita Ei domeniul lor de activitate,funcliile lor neputAndfi nici mlcar concepute in mod separat. Pe de alti parte, organismul uman este in acelaEitimp, un subsistem al unor sisteme supedoare,og&cunt .u' fi sistemul familial, social gi sistemul ecologic, de c:u'e este indisolubil legat qi de care este in permanenf[ influenfat. De aceea, pe ldngd specialigtii de profil, c,u'e au gdndire analiticd, este nevoie gi de un MF care s[ aib[ o gindile sinteticd, care sd se ocupe de omul bolnav in toat[ integritatealui, in mediul sdu de viat[ gi de nrunc[. Desigur cl, pentru acest lucru MF h'ebuie sd cunoascd structura sistemicl a organismului uman. Dactr el va face acelagi lucru pe ciu€ il fac specialiqtii de profil, dacd nu va incadra rezultatelecercetfilor analitice intr-o viziune sistemicd, atunci nu va putea contribui prea mult la imbun[tdlirea posibilitdlilor de prevenlie gi tratament.Dar pentru a realiza acest lucru MF va trebui sI aibl cdteva noliuni de teoria sistemelorqi sd Etie mai intdi ce este un sistenr. l. No[iunea de sistcm.Nofiunea de sistem este extrem de generald de cuprinzdtoare. Ea aratd in primul rind cd obiectul respectiv este o uni;i tate complexd formatd dinf,-o mul$me de elemente.Ludwig von Bertalanffy, fondatorul teoriei sistemelor a definit sistemul ca un ansamblu de elemente aflate in interac[iune. Altii autori au definit sistemul ca o mulgime de elemente intre care existfl anumite relalii de cauzalitateqi a,;a mai departe. Sistemul poate fi definit mai riguros de o mul$me de variabile de intlare u e U, o mullime de variabile de ieqire y € Y, o mullime de variabile de stare x € X, o funcfie de transform:u€ f, o func$e de iegire g qi un interval de timp t e T, in[e care se stabilescanumite relatii de inerdependenfd (fig. 2.a.1). Organismul uman este gi el un sistem format dintr-o multime de intr[ri, o mul$me de iegiri qi o mulfime de stdri. El este chiar un sistem complex format dintr-o mullime de subsistemeindisolubil legate intrc ele. De aceea, ele nu pot fi izolate, scoasedin sistem Ei hatate in ntod separatfdrd a pierde ceva din aspecteleesengialeale sistemului biologic. Penfiu c[ evolu$a s-a 40
Fig.2.4.I Reprezentareaschelnaticd a unui sistem S, aqacum este organismul ulnan, care este caracterizat de o rnullime de intrflri u e U, de o rnullfune de ieqiri y e Y, de o rnullirne de stdri x e X, de o funclie de transformaref, de o func[ie de ieqirc g qi de un interval tle timp t e T', intre care se stabilesc anumite relalii de interdepen den[d: S=(U, X, Y, f, g, t).
S
J x €x
fdcut prin ad[ugarea gi integrarea unor structuri noi in sisteme din ce in ce nrai complexe, a$a cum este organismul uman (fig. 2.4.2).
Plecind de la ideea c[ fiecare sistem este, de fapt, un ,subsistem, W.R. Ashby a considel'at sistemul ca o parte a unui intreg. Iar noi am ar[tat cI sistemul reprezintd acea mulgime de elemente inh'e care existd legdturi mai puternice, mai stabile gi mai necesare dec6t intre celelalte elemente din mediu. Fanrilia este un sistem penhu cd intre membrii ei existd leg[turi mai puternice decdt intre membrii societ[tii in care trdiegte familia respectivl. Dar intre aparatele gi organele organismului existd legdturi mai puternice decit intr'e membrii familiei gi aqa mai
Fig. 2.4.2 - Organisrnul uman este un sistem complex care are o mullirne de intrlri u € U, o mullime de ieqiri y e Yqi o mullime de st[ri stdri x e X. Dar organismul uman este fomrat dintr-o mullime de subsisteme S1, Sr, Sn gi face parte la r0ndul siu dintr-un sistem de ordirr superior, aqa curn sunt farnilia, societateagi ecosisternulin care omul se na$te, trhieqte qi moare.
departe. De aceea, orice obiect sau fenomen poate fi considerat ca un sistem, cu condi$a de a-l putea separa de celelalte obiecte gi fenomene gi de a-l defini riguros gi univoc (fig. 2.4.3). Oricum l-ar defini, totr autorii sunt, insd, de acord, ctr sistemul reprezintl o mullime de elemente aflate in interacfiune c:u€ se comportd unitar' in relagiile sale cu mediul. Adictr sistemul reprezintd o unitate complexl aqa culll este organismul uman, czu'e acgioneazl unitar gi de aceea el nu poate fi tratat fragmentar ffu'd a pierde ceva din aspectele esen$ale ale fenomenelor.
?. Despre ordine $i organizare. Sistemuladucein discu[iepr.oblema ordinii, a organizdrii, a sflucturii gi a stfuilor in care se pot afla ele-
4l
Fig. 2.4.3 - Degi lntre toate elementele din univers pot exista anumite leglturi, intre elementele et. a2, a3, en ale unui sislem, care ar putea fi organismul uman, exist[ niqte leglturi mai puternice decdt intre aceste elemente gi elementele din mediul inconjurltor. A$a spre exemplu intre organele organisnrului existi niqte leg[turi mai puternice decAt lntre organism qi ceilalli rnembrii ai familiei, tot aga cum intre membrii familiei exist[ legXturi mai putemice decdt intre familie gi celelalte familii.
mentele sale. Penhu a putea fi o unitate complexd, sistemul trebuie s[ fie mai intii o unitate olganizatolic[, deoareceproprietl[ile sale sunt r€zultatul nrodului in care sunt organizateelementeledin czu'eeste folmat. R.W. Gerard a folosit pentru definirea sistemului termenul de "org", care ar constitui o unitate organizatoricd format[ din alte unitdli mai mici. Dup[ F. Jacob, organizareasemnifici asamblareapd4ilor intr-un intreg. Dupd F. Jacob, celulele, [esuturile, aparatelegi organele reprezinttrun fel de integroni, adic[ un fel de elemente carc se integreazdint-un sistem din ce in ce mai mare. Duptr cum aratl N. Botrariuc, aceastdasamblaretrebuie si fie capabil[ s[ indeplineascilo anumitd funcgiune.Iar dupe Gh. Zapmr, organizarea.este cea ciu'e conduce la realizareaunei unitdgi ce are un scop pe cil'e r€u$egtes[ gi-l atingd. Organizareaeste cea care face ca sistemul sd fie mai mult decit suma pfulilor sale. Prin organizare,sistenrul devine o unitate cu propriet[li noi. Organizareaface sistemul mai stabil decit pil1ile sale. Un orgiul este mai stabil decdt celulele sale. Iar un organism este mai stabil decdt organele sale, pentru cd celulele qi organele se pot ajuta reciproc atunci cdnd factorii perturbanfi acfioneaz[ asupra sistemului. ASu spre exemplu, organismul uman este capabil s[-gi pastrezeo temperaturi constant[ in pofida valialiilor de temperaturdale mediului inconjurdtor, lucru pe care nu sunt in stare str il realizeze organele sale in mod separat. De aceea mullimile car€ nu dispun de o organizare interntr nu ajung nici la integritatea caracteristicl sistemelor organizate gi nici la dobdndirea de proprietdginoi. De aceea, cu cAt diferd mai mult de suma pd4ilor sale cu atit sistemul este mai inalt organizat, iar aceastii diferenli este determinat[ tocmai de relagiile care se stabilescinte elementelesale. intre elementele unui sistem pot exista foarte multe felurj de relagii posibile. Dar nu toate relaliile pot contribui la aparilia qi la conservareasis42
temului. R.W. Ashby vorbeqte de organiz[r'i bune qi de organizfui rele, deoalece unele organiz[ri pot fi inutile gi altele chiat ddunltoare. Numai cele care vor contribui la aparilia gi la dezvoltarea sistemului vor putea fi considerate ca organizfui bune in adevfuatulsens al cuvdntului. Organizareapresupune o limitale a rela$ilor posibile. A$a spre exemplu, dezvoltarea sistemului nervos se face nu numai prin cregterea,ci Ei prin eliminarea unor' leglturi posibile gi plin int[rirea altora. Astfel, in cadrul sistemului are loc un transfer de libertate de la p[4i la intreg, elementelenemaifiind libere sd se lege oricum intre ele. Acest lucru este foarte important pentru MF deoarece aduce in discufie relaliile dintle p[4i Ei intreg, pr€cum gi de rela[iile dinte intreg gi pe{i. Pentru cI, in odce sistem, pe ldngl coordonareapfu1ilor, adicl pe ling[ interacEiuniledinfie elemente, mai interyine Ei o coordonat'ea pl4ilor de cltre intreg qi a intregului de cltre pfuIi. Cu cit sistemul este mai putin organizat, cu atlt pfuJile influenleazd mai mult intregul .;i cu cdt este mai organizat, aqa cunl se intimpl[ in cazul organismuluiuman, cu atdt sistemul influenleazd sau controleazl mai mult pfugle din care este format. Iar aceastd influeng[ scap[ specialigtilor de profil, sau este luatl in considelare numai atunci cind ea devine flagrantd gi de multe ori nu mai este nimic de f[cut. $i uneori, nici atunci, penfiu c[ nu toti specialigtii recunosc influenta psihicului in apariEiabolilor somatice, spre exemplu. pc nivele. Sistemele biologice sunt organizate, 3. Organizarea insI, pe nrai multe nivele, pentru c[, elementelelor sunt qi ele formate din alte elenrente,adicd sunt, de fapt, niqte subsisteme.De exemplu, celula este formatl dintr-o mul$me de organite, orgzuritelesunt formate dintr-o nrulgime de nracromolecule,formate la rdndul lor din molecule,moleculeledin atomi, atomii din nuclee qi elechoni, nucleele din protoni qi neutroni, protonii Ei neutronii din quarkuri gi aga mai departe, adicd, fiecare reprezintd.,la rdndul lor, niEte sisteme, care fac parte dinft-un sistem de ordin superior. Dupd un secol in care s-a acordat importanla cea mai mare tulburdrilor organice, tendinla actualtr a specialigtilorde profil este aceea de a acorda o importanfd mai nare nivelelor inferioare de organizare, adic[ tulbur[rilor moleculale. De aceea, intreaga patologie umand s-a tr'ansferattreptat de la nivelul organic la nivelul molecular'.Este adevfu'atc[ acolo este baza fenomenelor patologice. Dar nu trebuie uitat cI nivelul molecular nu este decit unul din nivelele de organizarea sistemului biologic, cale mai .ue qi alte nivele de organizare gi c[ fiecare nivel de organizare igi iu€ mecanismele sale de reglare gi de autoreglare.Aceasta face posibil ca unele modific[ri moleculare si nu produc[ mainifestfi clinice, iar unele tulburdri clinice, aEa cum al' fi cele de naturtr psihosomatictr,sd nu producd modific&i moleculare. $i s-al putea da foarte multe exenple de neliniaritate dintre modificdrile moleculzue gi manifestlrile lor clinice. Dup[ cum arati unii autori, nu s-a putut stabili o rela[ie absolut precisd intre manifestlrile clinice Ei modificdrile moleculare din lupusul eritematos diseminat. Uneori modificdrile moleculare
43
se pot agrava far[ ca ele sI ducd la agravareamanifestirilor clinice gi invers. De asemeneanu s-a putut stabili o relagie absolut precisi intre manifestfuile depresive gi modificarile serotoniei gi ale catecolaminelor cal€ pot rlmAne modificate qi dup[ ameliorareaclinicl a bolii. Acela,;i lucru se poate spune gi despre modificarile morfologice din scleroza multipl[ sau din boala Altzheimer, cal€ pot sd existe fard a determina aparilia manifest[rilor clinice. Noi am arltat cd toate aceste neliniaritiili sunt determinate de faptul cl organismul uman este organizat pe mai multe nivele gi c[ fiecare nivel de olganizare iqi il€ mecaniemelesale de reglare gi de autoreglarecare pot sd compensezetulburfile de la nivelele invecinate(tabel 2.4.1). TABEL 2.4.] Factorii care deterrnini neliniaritatea dintre rnoditicirile celulare sau moleculare qi manifestirile lor clinice care intervin Organisrnic
Stabilirea unui nou echilibru Adaptarea la noua situalie Influenlele psihosomatice Refacereaorganului alterat Compensareaorganului alterat Substituireaorganului alterat
Celular
Molecular
Distrugerea celulelor modificate lnlocuirea celulelor rnodificate Compensarea celulelor modificate Substituireacelulelor modificate Distrugerea moleculelor alterate Eliminarea moleculelor alterate inlocuirea moleculelor alterate Compensarea moleculelor alterate
$i organismul uman dispune pe ficare nivel de organizare de foarte multe mecanisme genetice, cibernetice, imunitare, psihosomatice gi altele, capabile sd limiteze, sau dimpotriv[ sd accentuezetulburlrile aparute la un nivel asupra celorlalte nivele. Ar fi suficient sI d[m exemplul bolilor imunitare in care mecanismele imunitare in loc sd protejeze reugesc str exacerbeze nigte modifictrri minore, sau al bolilor psihosomatice,in care nigte factori psihici in loc str protejeze, reugescs[ produc[ ei ingigi niEte boli somatice destul de grave. Fiecare nivel de organizare este alcltuit dintr'-o mulgime de subsisteme. $i, pentu ctr orice subsistemde ordin superior este compus dint-o mullime de subsisteme de ordin inferior, structura sistemului se realizeazd,prin internrediul unui proces de superizare. Prin intermediul procesului de superrzare, adicd a procesului de trecere de la o mullime de sisteme de ordin inferior la un sistem de ordin superior, acestadobindegte proprietlti emergente, adicl propriet[$ care nu apa4in subsistemelor din care este format, ci derivl din 44
interac[iunea dintre ele. Fiecare nivel de organizare congine o mullime de subsisteme care sunt alcdtuite gi ele la rdndul lor, din nigte subsistemece aparlin nivelului subiacent. A$a spre exemplu celula este format[ dintr:o mulfme de organite, lesuturile dintr-o mulEime de celule, organele dintr-o nrulgime de [esuturi Ei aga mai deprte (fig. 2.4.4).
4. Stabilitatea sis-
temelor. Datorittrinfluenlelor externe cit gi influengelor
o f g a n (f ic a t I
interne, sistemul are o evolugie caracterizatdprintr-o succesiune de stlri cal€ pot fi determinate de valoarea parametdlor sdi. Ea poate fi definit[ de ecuafia de starc: S = AstBx, unde S reprezintl starea, A reprezintd matricea coeficienlilor, iar B reprezinttr matricea transformtrrilor ce se pot aplica intr[rilor x e X. Valorile de stare pot fi mdsurate. Pentru a putea caractefiza cdt mai bine starea unui sistem este necesartr mlsuFig. 2.4.4 - Organismul uman este organizat pe mai riu'ea mai multor paramehi, multe nivele. O mullime de organite celulare a, b, c, dau care sd fie corelagicu valorile na$tereunor celule C1, C2, Cr. O mullime de celule etalon privind starea optimd a dau naqtereunui organ. Iar o mullime de organe dau na$tereunui aparat sau sistem gi aqa mai departe. De sistemelor, aga cum face me- remarcat c[ fiecare nivel are mecanismele sale de dicul prin intermediul investi- autoreglare care conferl sistemelor de ordin superior, gagiilor clinice gi paraclinice. propriethli emergentepe care nu le ghsim la sistemele de ordin inferior. De fiecarc datd, el determintr nigte parametii pe care ii compar[ cu valorile normale. Trecerea de la o stale la alta, o$o cum ar fi tr'ecerea de starea de sfurdtate la starea de boal[, se face prin intermediul unor fi'ansformlri. Ansamblul transformfilor dintr-un anumit interval de timp prezint[ profilul fazic al sistemului respectiv. Transferul sistemului dintr-o fazd,in alta este condilionat atdt de starea anterioarl, cdt gi de niEte operatori O, care se interpun intre intrlrile x gi iegirile y, adicd T = (x, O, Y). in cazul organismului, aceEti operatori r,.rttt ."pt"zentafi de mecanismele de reglare, care caut[ s[ plstreze stabilitatea, adicd slnltatea organismului. Degi trece printr-o mul$me de transformtrri, sistemul reugegtetohrgi str-gi menlin[, prin intermediul interactiunii dintre elementele sale, o anumitd ordine telativ stabil[, care str-i asigure identitatea. Aceastii ordine relativ stabill, care nu este afectattr de transformlrile prin care trece, reprezinttr struchrra sistemului. Sistemul reuEegtestr-gi ptrstreze, de obicei, niEte caracteristici invariabile czre reprenntA structura lui. Tocmai pentru aceastasistemul dispune de
45
niqte operatori, care aclioneazi asupra inh'[r'ilor pentru a menline intre anumite limite stdrile qi iegirile sale, rcuqind s[ se opund, intr-o oarecar€mtrsurd, celui de al doilea principiu al termodinamicii cale postuleaz[ cregtereaentropiei. 5. Sistemele compleXo. Cu cdt sistemul este format din mai multe susbsisteme,de mai multe feluri qi cu cit intre ele se pot stabili mai multe legdturi posibile, a$a cum se intdnpl[ in cazul organismuluiuman, cu at0t sistenul este mai complex. In abordarea sistemelor complexe, a$a cum este organismul uman, nebuie s[ ginem seama de aumite principii, aqa cum sunt principiul coordonabilit[1ii, incompatibilitdgii, optimalitdlii gi principiul de incettitudine, care le deosebescde sistemelemai pufin complexe. 5.1. Principiul coordonabilitdlii, al lui M. Mesarovic, arat[ c[ reglarea centralizatd a unui sistem complex, chiar dacd este posibild, nu este prea avantajoas[, datorit[ numeroaselorproceseczue trebuie reglate, a conftadicgiilol gi a neliniarit[$lor dintre ele. Pe de alt[ parte, nici conducereadescentralizatl nu este mai avantajoasd,datoritd faptului cd fiecare subsistemare tendin[a de a-qi rezolva propriile sale probleme fir[ a line seama, sau chiar' intrdnd in competifie cu celelalte subsisteme.De aceeapenfiu a-gi putea pdstra stabilitatea, sistemul complex trebuie s[-qi pistreze un anumit echilibru inue Eadul de centralizaregi descenhalizarea elementelor sale. Pentru aceasta este necesarun sistenrcoordonatorcare s[ rezolve, in interesul unitllii gi integritlEii sistenrului, conn'adicEiileqi conflictele cale apar intre diferitele subsisteme la nivel local. De aceea, organismul unlan nu este nici prca centralizat, dar nici prea descentalizat. El nu este atdt de centralizat incdt sI nu acorde nici un fel de libertate diferitelor aparate gi organe gi nici atit de descenh'alizatinclt sd acorde o libertate totall organelor sale. Fiecare celuld .;i fiecare organ pot funcgionaautomat qi autonom, deqi funcgionarealor depinde in fiecare moment de toate celelalte celule gi organe. Dar atunci cind este necesarfuncgionarealor poate fi influentatl de un sistenr coordonator, a;a cum este sistemul neuroendocrin.Specialitdgilede profil mizeazd mai mult pe descentralizareasistemului, omildnd de obicei centralizarea sistemului, care rdmflne astfel in seama MF, care se apropie cel mai mult de complexitatea patologiei umane. 5.?. Principiul incompatibilitdlii, formulat de L.A. Zadeh, aratd cl cu cAt complexitatea sistemului este mai mare, ?$a cum se intAmpltr in cazul organismului uman, cu atdt scade posibilitatea de a-l descrie in mod riguros, panl la un nivel dincolo de car€ precizia Ei relevan[a se exclud reciproc. Pentru c[, oricdt de cuprinzdtor ar' fi nrodelul matematic al unui sistem, el tot nu va putea surprinde toate interacliunile dinhe elementele sau subsistemele unui sistent complex. $i, pe mlsur[ ce sistemul devine tot mai complex, a$a cunr se intAmpld in cazul organismului uman, relevanla modelului devine tot mai micd. De aceea, matematica a intrat destul de greu in medicinl Ei medicul r1u recurge, in mod obiEnuit, la formule natenratice, car€ cu cAt sunt mai precise, cu atdt sunt mai putin relevante. Dar aceastanu inseanm[ cd nu 46
poate exista un l'apolt optim inoe precizia gi relevanfa modelului. Problema este de a gtrsi de fiecare dati acele investigafii care sunt televante, gi de a elimina acele investiga{ii, care deqi sunt prccise, sunt mai pufin relevante.
optimalitdlii, formulat de F. Stlnciulescu, aratii c6, 5.3. Principiul dacl un subsistem al unui sistem complex nu este optimal in relaliile sale cu celelalte subsisteme,adicl dacd un orguurnu mai funclioneaztrnormal, atunci nici sistemul complex nu mai este optimal. Pentru a putea respectaacestprincipiu, subsistemelefl'ebuie uneori s[-qi sacrifice optinralitateaideall, pe care ar putea-o atinge in cazul in carc ar fi izolate, pentu a asigura optimalitatea sistemului complex din care fac parte. Aceastainseamndcd nu putem sd tr'atdm separat un organ afectat considerind optimale celelalte aparateqi organe. De aceea acest principiu este foarte important pentru MF, care trebuie sd aib[ nlereu in considerare influenfele pe care tulbularea unui organ le poate avea asupra celorlalte aparate gi organe qi invers. 5.4. Principiul de incertitudine arattr c[ intr-un sistem complex, compus din mai multe subsistemeintelconectate, starea unui subsistem gi interacliunea lui cu celelalte subsistemepot fi simultan determinatenumai pand la un anumit grad de acuratele.Acest principiu al putea fi pus pe acelagi plan cu teorema de indecidabilitatea lui Godel sau cu principiul de nedeterminare al lui Heisenberg, din fizica cuanticd. Principiul incertitudinii arattr,inc[ o datd, cd este imposibil sd analizezi un subsistenrignorind relagiilelui cu celelaltesubsitemecare il influenleazd in permanenfd. Toate aceste principii subliniaz[ limitele specialit[1ilor de profil qi pledeazd in favozuea MF, care, in linritele coordonabilit5lii, compatibilitd$i, optimalit[gii qi certitudinii posibile, line seama de unitatea, de integritatea gi complexitatea sistemului format dintr-o mullime de elemente aflate in interacliune (tabel 2.4.2).
0. Aprecier€a gradului de comphxitate a unui sbtem. Dificulttrlile care intervin in cunoagtereagi in contolul sistemelor complexe sunt generate nu numai de aspectelecantitative, adicd de numiirul mare de elemente, ci qi de calitatea lor, adicd de aspectul calitativ al fenomenelor. Ciutdnd sl descopere regulile gi legile dup[ care se desfbgoal[ fenomenele, qtiin[a s-a ocupat mai ales de aspectulcantitativ ignordnd in miu€ mlsur[ aspectul calitativ al fenomenelor. Ori, in medicin[ particularitd$le individuale, terenul pe c:u'e apuu€ gi evolueazd boala, au o importanf[ deosebitd.Regulile valabile inu-un caz nu sunt obtgatoriu valabile gi in celelalte cazuri. De aceea,noi an ardtat cd medicina este, de fapt, o Etiinfd a individualului. Aparigia gi evolutia unei boli depinde nu numai de factorii patogeni,ci qi de particularitlgile organismului. De aceea,de cele mai multe od nu se pot face afirmalii certe qi general valabile. Ele au un anumit grad de probabilitate gi uneod chiar de incertitudine determinati de complexitateaqi variabilitatea fenomenelor. Complexitatea unui sistem ar putea fi definit[ de formula C=f(N, D, c, h, F, T, O), unde N reprezinti numfuul total de elemente care compun sis-
47
TABEL 2.4.2 Importanfa prlnclpillor slsternelor complexe pentm MF Principiul
Obsenq{ii
Aratl c[ un sistem complex nu poate fi optimal dac[ este prea centralizat Arati c[ un sistem complex nu poate fi optimal dac[ este prea descentralizat Coordonabilit[1ii De aceea sistemele complexe pbstreaz[ un echilibru dinamic intre centralizare qi descentralizare Medicul nu poate integra sau fragrnenta organismul dincolo de acest echilibru
IncompatibililIlii
Optinralitdlii
Arat6 cd cu cdt un sistem este rnai complex cu atit scade posibilitatea oescneril s:ue nguroase Cu cit descrie mai riguros un element cu atat risc[ sd piard[ tatea celorlalte elemente Medicul nu trebuie s[ deplEeascdnivelul de la care precizia nu mai este relevantl Tulburareaoptimalitllii unui subsistemtulburl optimalitateasistemului Sistemul poate compensatulburarea produs5 dar el nu mai este optimal Medicul trebuie s[ gtie cd tulburareaoricdrui subsistem,tulburb optimalitatea sistemului
temul respectiv, n num[ru] de tipuri de elemente, h vectorul funcgionalitltii elementelor, F vectorul funclionalitlgii sistemului, T intervalul de timp, iar O obiectivele sistemului. Dar nici acegti parametri nu ne pot oferi o imagine exacte a complexitdgii sistemului. 7 . Teoria catastrofelor. Tocmai pennu a depdgi aceastdlimit[ a gtiingei contemporane,R. Thom a elaborat o teorie generald a modeldrii calitative, cunoscutl sub denumirea de teoria catasilofelor. Aceasta se referd mai ales la sistemele care tind spre egalizu'ea gradientelor, adicd spre atingerea unor minime locale, sistemein care modificdri exhem de mici ale unor parameoi pot duce la schimbiri extrem de mari ale evoluliei lor, subliniindu-se astfel discontinuitateasau mai bine zis dispropo4ionalitateafenomenelor, aga cum se intdmpld in sistemelebiologlce. Am putea da foarte multe exempule in care modificdri foarte mici pot determina nodificf,ri foarte mari ale organismului. Teoria catashofelor corespundemai binp diversitllii, discontinuitdlii qi neliniaritlgii fenomenelor din patologia uman[. Dar, cu toate progresele pe care le-a realizat, dupd cum reiese din principiul incompatibilit[1ii gi al incertitudinii, nici ea nu poate cuprinde realitateainconjurdtoarein toatl diversitatea gi complexitateaei. 8. Teoria haosului. Degi este caracterizatde un mare grad de ordine qi de organizare, organismul uman nu iu'e o ordine perfectd gi imuabild. Dimportiv[ starea de sln[tatea reprczrnti un anunilt raport, un anumit echilibru intre ordine qi organizue, pentru c[ in organismul uman existi in permananfi 48
ur1 anumit grad de dezordine Ei de dezorganizare. A$a spre exemplu, in organismul uman existl o permanantdmigcarc browniand a moleculelor in lichidele organismului, miqc:u€ ciu'e este foafte utild deoareceofertr mesagerilor chimici posibilitatea de a veni in contact cu receptorii celulari. Evident ci dacl dezordineadep6ge.;teun anumit nivel pot apare o serie inheag[ de tulburdri. Aga cum se intdmpl[ in epilepsie sau in tulburtrrile de ritnr cardiac, dar qi in celelalte boli. De aceeaam putea spune c[ in organismul uman avem de-a face cu un haos determinist. Din plcate, medicina nu a apelat prea mult la matematic[. Deqi teoria sistemelor a fost elaborat[ de un biolog, degi teoda catastrofelor ar putea aduce anumite avantaje medicului, care are intotdeauna de a face cu nigte sisteme complexe, degi medicul trebuie sd ia mereu decizii de care depinde nu nunrai sdnltatea, ci gi viata bolnavului, medicina nu apeleazd. inc[ in suficientd mdsurd nici la teoria sistemelor,nici la teoria catasoofelor,nici la teoria deciziei qi nici la teoda mullimilor, c:u'e i-zu' putea fi de un real folos. De aceea,noi am vrut s[ subliniem importanfa pe care o ar€ conceplia sistemicd in MF. Penhu cd, fiind medicul persoanei,al familiei gi al comunitd$i, MF -u-ebuies[ gtie mai bine dec0t ceilal[i specialigti plnl unde poate s[ mearg[ cu cercetareaanalitic[ gi cum poate reconstitui, din infolrnafiile obtinute sistemul pe care l-a fragmentat. De aceea, noi credem cd fdrd o concepgiesistemic[ corespurlzdtoarenu se poate vorbi, de o adevdrati MF.
2.5. PRlNClPllEE,,MEDlClNEl FTAMIHEI
Necesitatea principiilorMF Originea principiilorMF lmportanta principiilorin definirea MF Necesitatea unui medic de prim contact Necesitatea continuitSliiasistenlei medicale Necesitatea aborddrii integrale Centrarea pe pacient lmportantamediului de viali gi de muncd
lmportantafamiliei lmportanta colectivitdtii Perspectivabiomedical5 Perspectivapsihoafectivd Perspectivasocio-culturalS Coordonareaacliunilor de sdndtate in funclie de nevoile pacientului - EnuntareaprincipiilorMF -
Pe ldng[ domeniul ei de activitate, orice qtiint[ sau disciplintr ar tebui sI aib6 un nucleu de principii, de reguli qi de legi, car€ sd o deosebeascd cit mai bine de celelalte discipline. l. Necesitatea principiilor MF. in calitatea sa de disciplin[ distinct[, MF a fost gi ea obligat[ s[-gi formuleze principiile sale tocmai pentru a se putea delimita de toate celelalte specialitdgicu ciu€ se intersecteaz[. Apoi, ea gi-a definit principiile sale, pentru cd ele o delimiteazd,gi mai bine
49
decdt obiectul de activitate, de celelalte specialitdgi.Dac[ obiectul de studiu al MF ar putea fi disputat gi de alte discipline, atunci principiile dupd care lucleazd MF o deosebesccategoric de toate celelalte specialittrli medicale. principiilor 2. Originea MF. Principiile MF derivl tocmai din problemele concrete pe care MF trebuie s[ le rezolve, probleme care au contribuit la persisten{agi la reactualizarea ei in contextul medicinei moderne dominat[ de specializare. Am vizut cd nevoia de accesibilitatela asisten{amedicald a pacienfilor, complexitateasistemului medical Ei imposibilitateade a trimite toti specialigtii la fiecare urgen![, de a crea policlinici gi spitale in fiecare comuntr Ei in fiecare cartier, prccum gi debutul vag, de obicei nespecific, al diferitelor boli, au impus existenfa unui medic de prim contact. $i prinrul contact rcprezintd insdgi ragiuneade a fi a MF qi in acelaqi timp qi plimul principiu al MF. Am vdzut, de asemenea,cd multe boli evolueaz[ o vreme foarte indelungatl, cd nici un cardiolog nu poate ingriji permanent de to[i cardiacii gi nici un reumatolog nu poate ingriji tot timpul toli reumaticii. Ei se ocupd de cazurile mai complicate, de acutizdrile sau de complica$ile care intervin in bolile cronice. De aceea,era nevoie de un medic carc sd asigure continuitatea asistenfei nredicale. $i continuitateaasistenfeimedicale reprezinti de fapt cel de al doilea principiu al MF. Am vizut apoi cd organismul uman nu poate fi fragmentat pe aparate qi organe, &$&cum fac celelalte specialitd$,fful a pierde din vedere aspectele esengialecare derivtr tocmai din unitatea sistemului, pentru ctr el este un sistem integrat in care toate aparatele gi organele sunt indisolubil legate intre ele. De aceea, MF nu este axat[ pe boal[, ci pe bolnav qi pe persoanl in toattr integritatea ei. Am vlzut apoi c[ omul trliegte intr-o familie qi intr-o colectivitate. El este un subsistem al unui sistem familial, social gi ecologic. De aceea, lilF este axatd p" familie, pe colectivitate Si pe mediul de viattr gi de muncd in care onlul n'[iegte. MF :u'e deci citeva principii generale care nu numai c[ o deosebesc de toate celelalte specialittrli, dar reuqesc str compensezeo parte din deficien[ele pe ciu€ specializareaqi ultraspecializareale-al putea avea asupra asistenlei medicale a populagiei(tabel 2.5.1). TABEL2.5.7 Principiile lVlF Asisten[d medical[ de prim conlacl Asistentd nredicaldcontinud
3.
Abordarea integral[ a pacientului
4.
Asistenla nredicall a familiei
5.
Asistenla medical[ comunitarl
6.
Abordarea ecologic[ a problemelor medicale
50
Dar aceste principii al putea fi expuse qi altfel. Aqa spre exemplu, B. Gay M.N. Certain au detailat aceste plincipii punind accentul pe abordalea Ei globall, centat[ pe pacient, nu numai din perspectv[ biomedicald, ci gi din pelspectivd psiho-afectivd qi socio-culturali. Ei subliniazd,de asemenea c[ MF reprezintl o medicind de prim contact, care asigurd in acelagi timp .;i continuitirtea asistentei medicale, coordon:u'ea seviciilor de si"ntrtate, fiind axatl atdt pe individ, cit qi pe colectivitate. Dar este evident c[ ei se referl in fond Ia acelea,;i plincipii ale MF (tabel 2.5.2:). TABEL 2.5.2 Principiile MF, dupi B. Gay qi M.N. Ccrtain Abordarea global5. centratdpe pacient. at0t din perspectivhbiomedical[. cit qi psihoafectivh qi socio-culturaltr Asigurareaaccesibilitllii qi a prilrului (:ontacl Asigurarea
asisten[ei tuc'dicalc'
Coor<'lon:uea acliunilor cle sdnitate Asigurarea
pacienlii qi colectivitatearespectivil
meclicale curentL' a
MF. itr tendin[a sa de a se delimita 3. Descrierea principiilor cdt mai bine de toate celelalte specialit[[r, cu care este in permanen![ confi'untat[, MF a incercat sd iqi formuleze cdt mai clar principiile sale, care trebuie cunoscutenu numai de MF, ci qi de ceilalli specialiqti.
3.1. Asistenla medicald de prinx conlact MF este o nredicirrdde prim contact pentru c[ ea asigurI accesibilitatea tutulol pacientilor la serviciile sale, indiferent de vdlst6, de .sex qi de boala pe care o au. La vind MF poate sd oricdnd, orice pacient, cu orice ploblem[ de s[ndtare (fig. 2.5.1). La MF poate s[ vind orice pacient pentru ci MF este cel mai accesibil. Apoi MF ili cunoagte cel mai bine paciengii sIi gi este dis-
I
varsta sl oe sex
I
Fi9.2.5.1.- Spre dc'osebirede ceilalli specialiqti,la MF poate s[ vind orice pacient,cu orice problenri de s[nltate, indiferent de sex, sau de virstd, MF devenind astfel tnedic.ul cle prfuncontact al pacienlilor shi. Aqa spre exemplu la MF poate s[ vinh un bolnav cu bronqitE,un bolnav cu otit[, sau un bolnav cu poliarlrith reurnatoid5,un bXrbat, sau o fenreie, un copil, un adult sau un bhtrAn.
5l
pus sd igi asume responsabilitateadeciziei ini$ale pentru orice problemd medical[ ar avea ei. in unele ldri pacientul este obligat sd se adresezemai intAi MF, inainte de a nrerge la specialist.Acesta il va examina, va incerca sd-i rezolve problemele qi numai dacl nu va reuqi, il va trimite la un specialist. In aceste ffui se spule ca MF este p[zitorul po+i de intrare in sistemul medical. In alte tlri, pacientul se poate adresa direct oricdrui specialist. Dar, chiar gi in aceste ldri pacientul simte, de cele mai multe ori, nevoia s[ se adresezenrai intii MF. Aceasta inseamnd ca nu nuntai motivele organizatorice,ci gi motive de ordin biomedical, il indreapt[ pe pacient spre MF. Probabil cd intervin qi alte cauze de ordin medical. Probabil c[ pacientul cautd la MF niqte servicii pe care nu le poate glsi la ceilalli specialigti. De aceea se pune intrebareade ce simte pacientul nevoia s[ adreseze unui MF chiar' gi atunci cAnd s-ar putea adresaunui specialist care s[-l ingrijeascd mai bine pentru boala respectivd? Mai intii, pentu cd, dup[ cum am mai aritat, bolile debuteaz[, de obicei, cu o simptomatologienespecificd,gi bolnavul nu poate gti la ce specialist sd se ducd. Aga spre exemplu, dacd are o amefeal[, el nu gtie dacl trebuie s[ se ducd la un rcumatolog, la un hematolog, la un internist sau la un oftalmolog. Dimpnivfi, simptomatologiapoate fi uneori derutant[. Se cullosc, spre exemplu, debuturi de infarct miocardic cu dureri abdominale,debuturi de cancer bronho-pulmonar cu dureri toracice sau cu tulburlri endocrine. MF va examina cu aten[ie bolnavul, va gdsi anumite particularitdti ale simptonrelor pe care le acuz6 bolnavul, va gdsi probabil gi alte simptome mai putin evidente, qi va putea stabili dac[ amefealalui gine de o afectiune neurologicd, de una psihicd sau de una oftalmologicd. Apoi, specialigtii de profil nu sunt atdt de accesrbili ca MF. E mai greu s[ ajungi la un neurolog sau la un oftalmolog, decdt sI ajungi la un MF. Acesta lucreazd de obicei pe teritoriul pacientului. El se afld de obicei foarte aproape de pacient gi este intotdeaunala dispozigiapacientului. Fiind medicul persoanei, MF cunoagte cel mai bine patologia pacientului sdu. Consultalia la MF este mult mai ieftind, nu solicittr deplaslri mari, pierderi de timp qi investigaEiicostisitoare.$i MF rezolvtr astfel peste SOVo din problemele de slnitate ale pacienEilors6i. De aceea,'pacientulsimte nevoia, chiar qi atunci cind nu este obligat prin lege, sI se adresezemai intAi MF, care devine, astfel, consilierul p" probleme de slndtate ale pacientului slu. 3.2. Supravegherea medicald continud- Spre deosebirede togi ceilalli specialiEti,care acord[ o asistent[ medicaltr episodictr,MF acordtr o asistenp medicalf, continu[. El are grij[ de pacient nu numai cdnd este bolnav, ci Ei cdnd este s[n[tos, tot timpul existenfei sale, de la nagterepanl la moarte. El urmdregte dezvoltarea intrauterinl a fdtului, dezvoltarea psihosomatictr a copilului, adaptarea la mediu a adultului, prevenirea imbolnilvirilor Ei a pro52
cesului de imbltdnire gi a$a mai depeute.Acest lucru este neces€u',pentru cI, dupd cum se gtie, foarte multe boli, aga cum sunt ateroscleroza,cancerul, diabetul gi hipertensiuneaarteriald, au o evolu[ie foarte indelungatd, cu lungi perioade asimptomaticesau cu o simptomatologieredusd.De aceea,el urmtrlegte depistarea cdt mai precoce a bolilor gi a complicaliilor, internarea la momentul oportun in unitigile de specialitate,continuareatratamentului adecvat dupd externaregi recuper:ueabolnavului. (fig. 2.5.?).
IE
IE
IE
SP
PS
PC
SC
SC
IT
MF Fie. 2.5.2 Spre deosebire de specialiqtii de profil (SP), care acordb ingrijiri medicale episodice (IE). MF acordtro ingrijire medicald continutrinc[ din faza presimptomaticha bolilor (PS). Ingrijirea devine evidentl la primul conlact (PC). Ea se prelunge$te cu supravegherea continud a bolnavului (SC) qi se sfArqeltecu ingrijirile terminale (IT). De remarcal c[ aceastd ingrijire rnedicalh continu[ poate fi din cind in cdnd, dar numai pentru perioade relativ scurte,
intrerupti deingrijir':,.:,tf"5:"'*:i"#f'lt,'ffilll'i':#t:i",1""tix"ilHu" in spitar sauin MF este, practic, singurul medic car€ acordd asistent[ medicald continu[. El urmdregte bolnavul at6t acasl, cdt gi la spital. El este cel care cunoaEtecel mai bine istoda naturalI a fiectrrui bolnav. El este cel care poate s[ lege cap la cap secvenfelepatologice din biografia pacientului. El poate s[ lege starea actual5 de condiliile mai deosebite in care a trlit bolnavul, cum ar fi corelarea unor boli cu anumite evenimente din biografia pacientului. Fdre MF, pacientul ar fi tratat in salturi Ei s-ar simli pdr[sit intre ingrijirile secvenliale ale specialigtilor de profil. Urmdrirea continutr a bolnavului de cltre MF poate contribui nu numai la cregterea eficienfei asisten[ei medicale, ci qi la ieftinirea ei. Pentru c[, dacl bolnavul are acas[ un bun MF, el va putea evita internarea sau va putea fi externat mai repede din spital. 3.3. Abordnrea integrald a pacientului. Spre deosebire de celelalte specialitdli, MF este axattr pe persoand.Pentru cd organismul uman este un sistem integrat in care toate aparatelegi sistemele sunt indisolubil legate
53
intle ele. iu aceste condi$i, in timp ce toate celelalte specialitili se ocupd de cdte un aparat sau org&o, cineva trebuia sI se ocupe de inhegul organism Ei nu numai din punct de vedere somatic, ci qi din punct de vedere psihic ,;i psihosomatic.$i acest luctu este foarte impoftant pentru ctr, psihicul poate sd influen(eze aparigiagi evolugiaunor bolilor. Era firesc ca ocupindu-se de omul s[ndtos de la nagterepand la moarte, MF sI se ocupe, de fapt, de persoand umand in toatd integritatea ei. Spre deosebire de specialigti, care se ocupl de boalI, MF se ocup[ nu numai de boaltr, ci gi de bolnav, penhu cd boala inteleseaz[,de fapt, tot organismuluman, penhu cd omul sufer5,dupd cum ant vdzut, nu numai cu un aparat sau org:ur, ci cu toat[ shuctura fiinfei sale. Cand este bolnav, toati fiinfa lui trece printr-o crizd existenfial[. De aceea, MF se ocupd nu numai de organul tulburat, ci de toate celelalte aparatele Ei orgzureleimplicate, pl'ecunl ,;i de sufelin[ele psihice inerente ale bolnavului. Dupd cum vont vedea, MF plaseazdboala in contextul celorlalte sufelinfe pe car€ le arc bolnavul. El face un inventar al tuturol bolilor de care sufell pacientul qi chiar o ierzu'hizarea lor. Pentru c[ nu toate bolile pe carc le al€ bolnavul au aceea.;iimportanfd Ei nu toate trebuie tr'atate in acelaEi timp. Dimpotrivl, unele replezintd un pericol mai mare qi u'ebuie tratate imediat, altele reprezint[ un pericol mai mic Ai pot fi tratate ulterior. De aceea, bolile de cale sufer'5 bolnavul trebuie ierarhizate periodic in funcfie de evolu$a lor. Ocupdndu-sede persoand o perioad[ fozute indelungattr de timp, MF poate stabili relalii nrai profunde cu pacienfii s[i. Iar acesterelafii pot fi utile atit pentru cunoa.gterea pacientului in procesul de diagnostic, cdt Ei in procesul de tt'atament.El poate face o psihoterapiemai eficace gi la momentul oportun. 3.4. Asistenla medicald a .familiei. MF este axatd nu numai pe per'.soand, ci qi pe fanrilie. MF acordd asisten(I nredicaldnu numai individului, ci gi farniliei. Spre deosebire de toli ceilalgi specialiqti carc se ocupl de o boal[, sau cel mult de pacient ca purtdtor al unei boli, MF se ocupl de intreaga familie. Pentru cd pacientul este produsul unei familii. El se nagte intr-o famile, trliegte intr-o familie ciue €u€ anumite obiceiuri Ei anumite condi$i socio-profesionalegi epidemiologicede care depinde, in mare mtrsurd sIn[tatea membrilor ei. Familia reprezintd o unitatea sociali care se fornreazd in jurul a doi parteneri de sex opus, care btriesc impreunl cu copiii lor. Familia se compune, de obicei, din doutr genera$i, adicd din pfuinti qi copii, c:u€ triiesc impleund pdnl cind copiii r€u$escs6-gi asigure via[a singuri. Uneori familia este folmat[ din trei generagii.Dar tendinp familiei moderne este de a se reduce numeric. Fanrilia dispune de o locuinli ciu€ ar€ un rol de ad[postire, de asigurare a confortului clirnatic, de pregdtire a lu'anei, de efectuareaunei activit[!i gospoddreqti,de inshuire a copiilor, de diveftisment, de odihn6 qi de relaxare. 54
Fiecare locuin[[ este caracterizat[ de anumili factori frnci, chimici qi biologici. $i fiecare familie este caracterizat[ de anumili factori psiho-sociali gi socio-economici care au de multe ori chiar o importanp mai mare decdt factorii fizici in aparilia unor boli. ' Toli acegti factori pot avea o influen[d deosebitd asupra sfurtrtlfii individului (tabel 2.5.3). TABEL 2.5.3 Factorii farniliali care pot influen[a starca de sinitate a indlvidului Factori
Factori de microclirnat Nivelul econornic al farniliei Nivelul cultural al familiei Obiceiurile Relatiile dinlre membrii Existenla unor boli transmisibile sau parazitare
intr-o familie se pot intdlni anumite boli genetice, anumite tulburlri determinate de obiceiurile alimentare necorespunztrtoare, de existenfa unor factori psiho-sociali necor€spunzdtod,de existenfa unor boli contagioaseEi a$a mai departe. Pe de altl parte familia poate contribui gi la vindecateabolnavului. De aceea, familia h'ebuie privitil ca o unitate, iar individul trebuie privit ca un element al familiei in care trlieEte. $i aceastail ajuttr pe MF nu numai la stabilirea unui diagnostic etiologic mai complet, ci Ei la prevenirea gi t'atarea unor boli. 3.5. AsHtenla medicald a comunitdlii. Individul gi familia r'diesc intr-o colectivitate. De aceea, acordind asistentd medical[ mai multor indivizi ,;i familii, MF acord[, de fapt, asistenp medical[ unei colectivit{i, unei comune, unui cartier, unei institulii sau unei qcoli. $i acest lucru este foarte important pentru c[ omul este o fiin[d sociald. El n'Iiegte intr-o colectivitate gi intr-o societateumanf. Aceastii societate care are un anumit standard economic, il€ anumite n'adi1ii, un anumit nivel cultu,tl gi anumite norme etice gi morale car€ nu pot sd nu influenfeze stareade sdndtate a individului. Dac[ am lua in considerare faptul ctr stresul psiho-social .u'e influente foarte mari asupra stlrii de slnltate, ar fi suficient pentru a privi individul in societateain care tr[iegte, in care define un anumit rol, in ciu'e se reahzeazd sau nu se realizeaz[, in care suferl sau este fericit. Dar, pe lffngl stresul psiho-social asupra individului, mai ac[ioneazd qi alfi factori sociali de ordin economic, epidemiologic gi aEa mai departe (tabel ?.5.4)
55
TABEL 2,5.4 Factorii sociali care pot inlluenfa starea de sinEtate a individului Factori socio-economici Gradul de civilizatie socio-culturali Tradiliile psihosociali etici qi Starea epiderniologicl a colectivitblii R[spAndirea consumului de droguri
Societatea poate avea efecte favorabile, dar poate avea gi efecte nefavorabile asupra individului. De aceea, se vorbegte de o adevfu'atd patologie sociald, in care intrd, spre exemplu, $omerii, betranii p[r'6si1i, alcoolicii gi alte cazuli genel'ate de cauze sociale. $i de toate acestea se ocup[ de obicei MF.
3.6. Abordarea ecologicd a patologiei unxane. Omul trliegte intr-o comunitate, iar comunitateaum:m[ trdieqte qi ea inh-un sistem ecologic. Sistemul ecologic este format dint-o mulgime de plante gi de animale care formeazl biocenoza, gi dinu-un mediu de via![ care repr€zintd biotopul sau habitatul, respectiv, toate formind impleun[ o unitate fundamental[, in care biotopul acgioneaz[ asupra biocenozei gi biocenoza aclioneaztrla rindul ei asupra biotopului. Nici un sistem viu nu poate tli in afara unui sistem ecologic, care ii asigur[ nevoile sale fundanrentale.Ecosistemul uman include totalitatea fiinlelor unliule, elementelenaturii qi societ5lii in c€u'eacesteasunt integrate la un moment dat prin relafii extrem de complexe. Ecosistemul unran poate fi reprezentatde un sat, de un orag, sau de o anumitd zond.ocupatd de o colectivitate uman6, care include, pe lnng[ componentelenaturale ,;i o serie de conrpotlenteartificiale. Pentru cd, spre deosebirede toate celelalte plante qi animale, ciu€ s-au adaptat autoplastic, adic[ modificdndu-qi propria lor shucturl, omul s-a adaptat aloplastic, adic[ modificdnd mediul la nevoile sale. $i astfel s-a ajuns la mediul de viat[ civilizat, in cate componentele naturale se amestectrcu cele artificiale. Componenteleartificiale i-au adus omului mari avantaje. Prin locuinlele pe car€ gi le-a consnrrit, omul gi-a asigurat un microclimat corespunzdtor.Prin alte nodificlri, afa cum tu' fi mecanizareaqi automatiziu'ea,el cauttr sd igi procur€ mai ugor hrana, imbr6cdmintea qi celelalte nevoi c:u'e, datorit[ revolugiei demografice, sunt din ce in ce ntai greu de satisfdcut. in acelaqi timp, nu se poate ignora faptul c[, industrializarea, urbanizarea,chimizarea, ntecanizalea,automatizarea,exploatarea intensivl a solului qi a subsolului, au avut gi ele, auumite efecte negative asupra organismului prin poluare, prin zgomot, prin suprasolicitareEi prin sedentarism,spre exemplu (tabel 2.5.5). 56
TABEL 2.5.5 Factorii ecologici care pot influenfa starea de sinltate a indivldului
De aceea, MF trebuie s[ priveascd pacientul in toat[ integritatea lui, in familie, in societategi in ecosistemulin care hdieEte.Sesizdndimportan[a familiei, a societdgii Ei a ecosistemului asupra sentrtdtii individului, MF a tansformat aceast[ necesitate in niqte plincipii, care urm[resc s[ situeze patologia umani in cadrul interdependenlelorindisolubile dintre individ, familie, societate gi naturd. Pe ldng[ obiectul gi metodele sale, MF iue deci, qi nigte principii fundamentale, care ii conferd nu numai o utilitate, ci Ei o particularitate incontestabild in cadrul medicinei contemporane.
FAMILIE| 2 . 6 . FU N C IIIT E ,ME D IGINEI
- Despre functiile MF - MF la g.ranitadintre sistemul medical gi societate - lnfluentele sociale asupra MF - Functii sociale - Functii medicale - Functia de asigurare a ac@sibifitelii - Functia de supravegherea s6nitdtii - Funclia de prevenlie primard - Funclia de promovare a s6ndtdtii - Functia de prevenlie specifici - Funclia de acordare a ingrijirilor medicale curente
Functia de facilitare a intr6rii pacientului in asistenla secundari Functia de sintezd diagnosticd gi terapeuticd Functia de coordonare a serviciilor necesare
bolnavului - Functia de asistentd medicalS continud - Funcfia de asistentd a familiei gi a colectivitaIii - Funlia de recuperare - Funclia de acordare a ingrijirilor medicale paliative - Functia de cercetare specificd
MF a fost reactualizat[ penbu a compensa inil-o o.u€car€ mlsur[ dezavantajele specializdrii gi ultraspecializdrii asupra asisten[ei medicale a popu-
57
la$ei. De aceea funcgiile MF se deosebescde funcfiile tuturor celorlalte specialit6$. La prima vedete s-ar putea crcde cI MF iuc in primul rind funcfia de a sigula asistenfanredicaldcurcntd a populafiei,fie rezolvind singur problemele medicale ale pacientului, fie trimi[dnd pacientul la specialistul de profiI. Altii cled cd MF are mai ales funcgia de a supravegheastarea de sln[tate a popula$ei qi de a preveni aparilia imbolntrvirilor. In realitate pentru a-gi putea indeplini funcgiile sale, MF trebuie sd indeplineasc[ in primul rind funcfia de asigurarea accesibilitagiila asistenfd medicall populafiei. $i numai dupd ce reu.;eqtesd asigure accesibilitatea la asistenfd medicald a popula[iei se va putea vorbi de indeplinirea celorlalte funcgii ale MF (tabel 2.6.1). TABEL2.6.] Funcfiile l\{F Asigurarea accesibilitl1ii la asistenl[ nredicalh a populaliei Supraveghereastlrii de slniitate a populaliei Prevenlia prirnarh, secundarXqi terliarh Aplicarea nrlsurilor de promovare a slnlt[1ii Efectuarea preven[iei specifice Asigurarea ingrijirilor rnedicale curente Facilitarea intrilrii bolnavului in asistentarnedical5 secundartr Sinteza diagnostictrgi terapeuticl Asigurarea asistenlei medicale continui
10.
Coordonarea serviciilor medicale in functie de
1t .
Asistenla nredicalha familiei
12.
Asistenla nredicall a comunithlii
13.
Recuperareaqi reabilitarea bolnavilor
14.
Asigurarea ingrijirilor medicale terminale
15.
Efectuarea cercet[rii medicale specifice
bolnavului
paliative
l. Funcfia de asigurare a accesibiHtnfiih asitenti medicall a populafiei. Aceasttr funclie situeaztrMF ia intersec$a dinn'e sistemul medical gi sistemul social gi la intersecliadintre asistenfamedicald primar5 gi asistengamedicald secundar[. LucrAnd in cabinete medicale rdspdndite in teritoriu, MF se afl[ cel mai aproape de pacientul slu. inainte de a pdzi poarta de inoare a sistemului medical, sau chiar Ei pentru a pdzi poarta sistemului medical, MF trebuie sd fie accesibil. Aga spre exemplu, dac[ un pacient are o virozd respiratorie,sau o colici renal[, el se poate adresa MF. Acesta va vedea mai intAi desprece este vorba. Dacd bolnavul nu.pune proble58
nre deosebite, MF va incerca sd-l tr'ateze singur, ceea ce reugegte in 80Vo dintre cazuti. Dacd bolnavul pune probleme deosebite gi nu leuqegte sd-l trataeze singur, atunci va apela la ajutorul unui specialist. Iar dacd bolnavul pune probleme cu totul deosebite atunci il va interna in spital. Din acest punct de vedete, pacienfii MF pot fi imp[r1i1i pe patru nivele. Pe primul nivel se afl[ pacientii, s[ndtogi sau aparent sdrrdtogi,care nu pun nici un fel de probleme de slnltate. Pe al doilea nivel se afld paciengii ale cdror problente pot fi rezolvate de MF. Pe al CIeilea nivel se afld pacienfii pentru a ciror inglijire este nevoie de ajutorul nredicilor de specialitate. Ial pe al patrulea nivel se afld pacienlii cale necesitd internare in spital (tabel 2.6.2) TABEL 2.6.2 Repartizarcapacicn[ilorpe mai multe nivclc in func[ie de problemelemedicalepe carc lc au qi dc posibilitSlilede rezolvareale I\{F Obsemalii
Nivelul
zero
Pacientii care nu acuzb
o problem[
de s[ndtate
Pacienlii care au probleurece pot fi rezolvatede MF Nivelul 2
Pacienlii ale cflror problenrepot fi rc:zolvalede MF cu
Nivelul 3
Pacienlii care necesitdinternarein spital
specialiqti
Desigur cd aceastl repartizare se modifici in ficare zi. Dar MF cunoaEteaceastdsitualie deoarccela el se pl'ezintl paciengiicu orice probleme nredicale. Tocrnai pentru a putea asigura accesibilitateapacientilor la asistenfd medicald, numfuul de MF este nrai mare decit al celorlalli speciali,;ti.Cabinetele de MF sunt rlsp0ndite in teritoriu, cit mai aproape de domiciliul pacien$lor, iar la MF se poate prezentaorice pacient cu orice problem[ de sirrdrate(fig. 2.6.1).
z. Iruncth dc supraveghere a stirii dc slnitatc afb-ulratlei Fiind nredicul persoanei,al familiei gi al colectivitrigiigi avind pe lista lui de asigurali atdt oanreni sdn[togi cit qi oameni bolnavi, MF ingrrjejqte pacienlii sli chiar inainte de a fi bolnavi qi urmlreqte prevenirea bolilor. Adic[, inainte de a asigura asistenfamedicaltrcurentl, sau intrarea bolnavului in sistemul sanitar, MF are grijd de individul slnltos qi de stareade s[n[tate a comunitdfii. De aceea, am putea spune cd cea de a doua functie a MG este aceea de supravegherea stdrii de slnltate a individului, a faniliei gi a colectivit[1ii. Pentru cd, MF are in orice nlonrent,in supravegheremai nrul$ oameni slndtoqi decAtbolnavi gi, de aceea,am putea spunecd supravegherea sdn5t51ii este, pentu MF, spre deosebirede ceilal$ specialiqti,dactr nu mai important[, cel pugin la fel de important[ ca qi funclia de ingrijire a bolnavilor. De aceea,spl'e deosebirede ceilalli specialigti,MF nu aqteaptdca pacientul s[ se imbolniveasc[ penhu a-l trata sau pentnr a media intrarea in
ffi fr MS
MF
Fig. 2.6./ - Pentru a putea asiguraaccesibilitateapacien[ilor la asistenldmedical[ sunt necesui tnai rnulli MF. Este necesarun MF la 23Un de pacien[i. In aceastdsitualie, MF poate rezolva aproxirnativ SOVodin problemele medicale curente ale pacienlilor sli. Pentru a putea rezolva celelalte ZOVoclintre problernele pacienlilor, este necesarun numfu mai mic de medici
speciarisi'
sistemul sanitar, ci ii supravegheazdst.u'ea de slnetate pentru a-l feri de imbolnlvire. Anr vlzut cd omul sdntrtosreprezint[ unul dintre obiectele de activitate ale MF, de ciu'e nu se ocupl celelalte specialitdgi.$i de aceea, este fitesc ca supraveghereastfuii de sdndtatesI fie una dintre funcliile de bazd ale MF, prin intermediul cireia MF iEi indeplinegtenu numai un deziderat medical, ci qi unul social.
r. Func[ia de preven(ie prinrarl, secundal{ Si ts4iar5" Sdndtatea
irrdividului este in permanen[dameninfat[ de o serie intregi de factori patogeni. $i nu numai microbii, toxinele .;i radiagiile,ci qi aerul, apa qi lu'ana,atdt de necesare,pot deveni, in anumite situagii, nigte factori de risc. Se cunoa.;tefoarte bine rolul pe cale factorii de risc, interni gi externi, a1;acum ar' fi excesul de sarc gi de grlsimi, fumatul, alcoolul, sedentarismul .;i altele, il pot avea in aparilia unor boli foafte frecvente, aqa cum ar fi hipertensiuneaarteriald, tuberculoza Ei cancerul. De aceea, MF trebuie s[ combat[ factorii de risc, s[ cultive factorii sanogeneticiqi str conuibuie la promovuuea sinlt[gii. Prin combatereafumatului Ei a consumului de alcool gi cultivdnd exerciliul fizic qi o alimentafie ragionald,MF va putea face o prevenlie primarl. Iar atunci c6nd boala a aptrrut, MF va incerca str o depisteze cdt mai rcpede qi str fac[ astfel o preven[ie secundar[. 4. Func[ia dc promovare a sinitifii. Pe ldngd mdsurile de prevenire a bolilor, MF trebuie si aplice o serie intreag[ de m[suri de promoviu'e a s[ndt61ii. Aceasta inseanm[ nu numai combatereafactorilor patogeni 60
sau a factorilor de dsc, ci gi promovar€aunor factori sanogenetici,prin impliciu'ea individului gi a colectivit[gii la promov:uea propriei sale s[ndt6!i. Desigur c[ m[surile de promoviu'e a s[n[tltii trebuie adaptate la problemele concrete ale individului gi ale colectivitlgii, precum gi la etapele de viagd ale individului respectiv. 5. Funcfia de preventie specific[. Desigur cd atunci cAnd anumili factori patogeni au o rdspindire mai mare qi existd posibilitateaunei preventii concrete, MF va trebui str ia o sede de mdsuri de prevenire specificd. Adicd, s[ intervintr cu mlsuri de prevenire specific[ in bolile tespective. itt acest sens, inc[ din primele luni de via!tr, copilul este vaccinat antituberculos,antidifteric, antitetanic, antipeftusis,antipolionrielitic, eurtirujeolicgi aga mai departe. Tot in acest sens MF va administa fier penttu prevenireaanemiei feriprive la glavide, va administra iod pentru prevenirea gugei endemice tireopate, vo administra vitamina D penhu prevenirea rahitisnrului gi a,;a mai departe. Chiar Ei f[r[ a cregte num[ru] de cazuri de hepatit[, de dizenterie, de toxiinfecfie, sau de silicozl, MF trebuie sI ia toate mlsurile de prevenire specific[. Aqa spre exemplu, el va trebui sd supraveghezesistemul de alimenta[ie cu ap[ din gcoli gi din alte colectivitlgi, s[ supraveghezentodul de preparare a alimentelor la cantine gi la rcstaurante,precum .;i modul de asigurare a ventilafiei in secfiile de turndtorie Ei aga mai departe. Dactr intr-o colectivitate predonin[ anumite boli, MF tebuie sf, ia anumite mdsuri specifice de prevenire a acestor boli. Primele funclii ale MF sunt, deci, de ordin preventiv. De aceea, MF trebuie sI gindeasc[ nu numai din punct de vedere curativ, ci Ei din punct de vedere profilactic. Mai intAi el trebuie si aplice toate nrlsurile de prevenlie primald, de plevengiesecundardqi terJiari. Penfiu c[, chiar dac[ prevengia este dificil[ qi mai putrn spectaculoas[,ea este totugi absolut necesard, nobild Ei umanitar[.
6. Func[ia dc acordare a ingrijirilor medicalc curente. Atunci cdnd promov.u€a sdnit[$i Ei prevenirea imbolntrvirilor au fost dep[gite gi individul s-a imboln[vit, MF trebuie s[ recurgl la o activitatea curativtr de diagnostic qi tratament a bolilor respective. El va incerca s[ depisteze bolile cAt mai precoce posibil. Desigur cd in activitatea curativ[ curent[, MF va incetca sd trateze el insugi bolnavii pe care ii depisteazl. $i el reugegte str tezolve singur peste 80Vo din problemele de sindtate curente ale pacien$lor sdi, indeplinindu-gi funcfia de asigurale a ingrijirilor medicale cutente. Cea mai mare parte a activitfltii MF este reprezentatd,tocmai de aceastd activitate curativ[ curentil. Adevfu'atul MF nu ttebuie s[ fie un dispecer, ci un medic cale cautl sd rezolve el insuqi preblemele medicale curente ale pacienlilor sli gi nu s[-i trimit[ la diferili specialigti, inainte de incerca sI rezolve el insugi. aceste probleme. Dar el nu trebuie sd amnne colaborarea cu specialiqtii atunci cind problemele pacientului impun acest lucru.
6l
7. trunc(ia
de tacilitare a intrlrii qi a medierii pacientului -medical. -rezolva prin sistemul DeoareceMF nu poate singur toa:teproblemele pacienfilor sd"i,el este obligat s[ recurg[ uneori la trimiterea bolnavului la specialist,sau chial la intemarcabolnavului in spital. in felul acesta,el indeplirreqtefunclia de intrare gi de mediere a pacientuluiin sistemul medical, care a devenit foarte complicat gi in care bolnavul nu s-al putea descurca singur. Bolnavul nu poate gti singur cind Ei la ce specialiststr se ductr. De aceea,el trebuie ajutat. Aga spre exemplu, dacd MF suspecteazdo hepatitd cronicd, o pancreatitdacut5, sau un cancer de sdn, el tlebuie sd trimit[ pacientul la specialiEtii de profil, facilitdnd accesulpacientuluiin timp util la specialigtiicorespunzdtot'i,urmdrind apoi, intr-un fel sau altul, oaseul pacientului prin sistemul medical. Hepatita ct'onicI nu poate fi diagnosticatdfar[ nigte investigalii paraclinice, pentru efectuareacilora [ebuie de multe ori sd colaborezecu gashoenterologul. Pancreatitaacut[ nu poate fi tratat[ la domiciliu, ci trebuie internat[ in spital penflu o eventual[ intervenlie chirurgicali. De asemenea,tumora de sin trebuie investigati paraclinic gi apoi, dacd este cazul, h'ebuie internatl penttu operalie. Ial MF ar trebui sd urnril'eascdrezultatele investigagiilor,intineriu'iul pacientului qi rezultatele tratantentului. In felul acesta,MF are ocazia de a-Di verifica ipotezele,de a-gi imbogd[i cunoqtinleleqi de a stabili relalii de colaboriu'ecu ceilal$ specialigti. 8. Funcfia dc sintezi diagnostici $i terapeutici. Fiind me-
dicul pelsoanei,MF trebuie s[ ia in condsideraretoate bolile paciengilorsdi. Pacien{ii trimigi la policlinic[ pot fi consultali de mai mul[i specialiqti, iar' pacientii irrternali pot fi transfera[i dinh-o secfie in alta. Ei se pot inapoia la MF cu mai multe diagnosticegi cu mai nrulte recomandfi. De asemenea,bolnavii cronici pot cunrula, cu tinrpul, mai multe boli cal€ se pot influenfa reciploc, a$a cum este cazul diabetului zaharat,al hipertensiunii arteriale qi al cardiopatieiischenice,car€ pun probleme deosebitede prevenire ;i b'atament.De aceea,in toate acestecazuri, MF este obligat sd realizeze o sintez[ diagnostictrgi terapeutic[. Aceastd sintezd este necesardpentru c[ MF nu ingrijegte boli, ci boltravi. El nu este medicul unei boli, sau al unor categorii de boli, ci este medicul bolnavului gi al persoanei.De aceea,el trebuie sd realizeze o sintezd a tuturor factorilor bilogici, psihologici qi sociali, care privesc,intr-un fel sau altul, persoana pacientului. Pentu aceasta,MF tlebuie sd aibl nu numai cunogtintelenecesaredin celelalte specialitlti, ci Ei o concepfie sistemicd integratoare. El trebuie sd aibtr capacitateade a realiza in fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care suferd bolnavul, de a sesizaleglturile dintre aceste boli, sI facd o ierarhizare a bolilor de car€ suferd bolnavul gi sd ia de fiecare dati decizia corespunzdtoarc$ndnd seamade tofi factorii implicagi. 9. Funcfia de coordonare a serviciilor medicale in func[ie de nevoilc pacicntului. Fiind medicul bolnavului cu toate bolile sale, MF trebuie s[ realizeze o coordonare a serviciilor nedicale necesarebolnavului 62
r€spectiv. Dacd un bolnav are o fractur[, MF ii acord[ primul ajutor, ii aplicd o atel[ Ei solicitl salvarea pen0'u a-l transporta la spital. Dac[ un bolnav :u€ o tuse cronicd, o stale de oboseal[ gi o dispnee, va solicita un examen radiologic, il va trimite la penumolog gi eventual la oncolog. Adic[ MF stabileEte de fiecare dat[ ce specialigti Ei ce selvicii trebuie s[ intervind in func[ie de nevoile concrete ale bolnavului respectiv (fig. 2.6.2).
Servicii nreclicale
Cab. grcliclinicl
ffi Bolrrav
Recuperare Ilig. 2.6.2 - Deoareceel cunoaqte cel mai bine toaleproblernele nredicaleale pacientului,MF este cel care coordoneaztr intervenlia";n"t:,,:Trril"*f,lte. in funclie de nevoile medicalecon-
10. Funcfia de supravegherc mcdicali
continul.
Dar nu toate
bolile se vindecd, dimpotriv[, unele boli, a$a cum ar' fi hipertensiunea arteriali, astmul brongic, ateroscleroza, epilepsia, schizofrenia gi multe altele, au o evolufie cronic[. Altele, a$a cum ar fi pielonefiita, bronqita, hepatita Ei multe altele, se pot croniciza. De aceea, MF trebuie sI asigure continuitatea inglijirilor medicale in aceste boli. $i nici un alt specialist nu al putea sI o fac[ mai bine dec0t o face MF, care are in ingrijire pacientul, de la nagterc qi pind la moarte, indiferent dac{ el este s[nltos sau bolnav. De aceea, o altl func[re a MF este aceea de supraveghere medical[ continud a individului, a familiei qi a colectivitii$i. in acest sens, el urmlreqte flatanrentul, $ne eviden[a
63
$i apreciazd periodic evolufia bolilor cronice ale individului, precum gi evolutia diferitelor boli la nivelul familiei gi a colectivitnlii pe cale o ingrijegte. I l. Asistenfa medicali a t'amiliei. Am vlzut cd individul se naqte, se dzvolt5, h'[ieEte,se imbolndveqte,se vindecd, sau moare, intr-o familie qi cd starea de sln[tate este influen[at6 de factorii familiali. Pe de alti patle, familia poate avea, ea ins[gi patologia ei. De aceea familia reprezintd obiectul de activitate al MF, ial asiten[a medical[ a familiei este una din funcgiile cele mai importante ale MF. 12. Asisten[ea medicalfl Individul trtriegte intr-o comunitari. familie, iar familia intr-o colectivitate umand, care poate influenta qi ea starea de slndtate a individului. De aceeaMF nebuie s[ se ocupe qi de stareade s[n[tate a comunit[tii. El tlebuie s[ tin[ seama de modul in care factorii sociali pot influenla starea de sdndtatea familiei qi a individului, sd evite influen{ele negative Ei sd cultive influenlele pozitive ale mediului social asupra stlrii de s[ndtate a individului. 13. Func[ia de recuperare Si reabilitare. in cadrul supravegherii continue a bolnavului. MF ia toate mlsurile necesiuede trataruent,din cadrul c[rora fac parte, desigur, qi mdsurile de l'ecuperare,de reabilitare gi de integrare familial[ qi sociald a bolnavului. Multe din rezultatele obtinute in spital, de c[h'e chirurg, de c[tre or-toped,sau de cltre psihiatru, vor putea fi pierdute, dacl MF nu insistd asupra mtrsurilor de recuperareqi de reabilitare a bolnavului. Dupd iegirea din spital s-ar putea ca pacientul sd nu fie incd complet vindecat.Pentru vindecarealui, s-ar putea str mai fie necesiu'un tratanrent fiziotelapic, sau un fiatament balnear. S-ar putea ca nici dupd efectualea tratamentului de recuperare,pacientul sd nu fie in stare de eforturile pe care le solicitd nunca lui Ei pe ciu'e le putea efectua inainte de boald. De aceea, MF trebuie s[ urmfu'eascImodul de integrare a pacientului in. ntuncd, in familie qi in societate. De aceea, recuperalea, reabilitarea Ei integrarea pacientului replezint[ o altd functie a MF. medicale terminale 14. Func[ia de acordare a ingrijirilor $i paliative. Din p[cate, insd, foarte nulte boli, aga cum ,u' fi cancerul, ateroscleL-oz'd, ciroza, silicoza, insuficienlele organice ireversibile gi altele, au o evolugie inexorabil[, spre deces. In toate acestecazuri, MF trebuie sd facd tot ce este posibil pentru a asigura o nrinimd calitate a viegii bolnavului, in perioadele de sfirgit, s[ combat[ durerile, sd asigurc desf[gurareafuncgiilol vitale, a autoservirii bolnavului gi aga nrai deparle. 15. Funcfia de cercctare Etiin[itic5. in sfdrgit, dac[ MF este o disciplinl qtiingificl, care are un anumit specific, ea va h'ebui sd-gi dezvolte in permanen[[ domeniul ei de activitate. Pentru aceasta,ea trebuie s[ desfdgo.u'e,ca gi celelalte specialitdgi,o activitate de cercetareqtiingificd.De aceea, una din funcfiile MF este aceeade cercetaleEtiintificd. Desigur c[, cetcetarea 64
pe care o desfdgoard MF este legattr de obiectul gi metodele sale de studiu. De aceea, cercetarea MF este legat[ mai ales de abordarea globall a individului, de problemele persoanei, ale familiei, ale colectivitilii, ale omului s[ndtos, ale factorilor de risc, ale mecanisnrelor de trecere de la statea de sln6tate la starea de boald, de problemele asistenlei de prim contact, ale asisten{ei ntedicale continui, ale colabor[rii cu ceilal$ specialiqti gi aga mai departe. Desigur c[ aceste funcgii nu sunt exhaustive. Ele ar putea fi teformulate Ei poate chiar completate. Ele variazd de la o fari la alta, in funcgie de situagia economic[, de n'adi$ile socio-culturale qi de sistemul de sdnltate. Dar esenla lor va rintdne, in toate [[r'ile qi in toate societlgile, aceeagi. Penttu c5, MF indeplinegte niqte funcEii socio-medicale care deriv[ din specificul ei $i pe czu'e nu le poate indeplini nici o alt[ specialitate. $i aceste funcgii sunt vitale pentru orice societate uman[. Sdndtatea gi vigoarea unei societdli depinde in male nrdsurd de modul in cale MF iqi indeplineqte functiile sale.
16.Cunoqtin[ele Si deprinderilc neccsareindeplinirii func-
fiilor MF. Desigur c[ penhu a-gi putea indeplini func[iile sale, MF n'ebuie s[ aib[, dup[ cum arat[ P. Freeling, anunritecunoqtin[e,anumite deprinderi qi zuruntiteatitudini. Aqa spre exemplu, el n'ebuie s[ cunoasc[ etiopatogenia bolilor, mai ales a bolilor cele mai frecvente,s[ cunoascdbolile cronice, cele cale pot pune in pericol viafa bolnavului qi aga mai departe.(tabel 2.6.3). TABEL 2.6.3 Clasilicarea cunoqtinfelor necesare practiclrii
MF frecvente. a bolilor cronice
2. 3.
Cunoqtinlele necesareprivind etiopatogeniabolilor cele gi a bolilor care pun in pericol viala individului Cunoagtereaoportunildlilor qi a nretodelor de prevenlie, de diagnostic precoce gi cle nranagernenlin asistenla medicall prinrar[ Cunoagterearela{iilor familiale care pot genera probleme de sdndtate qi a modului in care bolile pot influenla viala fantilial[ Cunoaqtereacircumstantelorin care factorii de sin[tate a individului qi a familiei
ql
pot influenla starea de
Cunoaqterea celor nrai adecvate melode de rezolvare a problemelor cientilor
Cunoaqtereanormelor etice
de slnhtate ale pa-
irnportanlei lor in relaliile medic-bolnav
Cunoagtereametodelor de bazi in cercetuea tnedicald specific[ Cunoaqterealegislaliei care are irnplicalii in practica rnedical[
Desigul cd fiind o disciplind placticl, MF trebuie sd aibl anumite deprinderi necesare rezolvdlii concrete a problemelor medicale curente. Pe langl deprinderile neceszu'eaplic[r'ii actelol qi manevrelor pe care de multe ori este obligat sI le efectueze, el trebuie sI aibd deprindelea de a pune diagnosticul in condigii de ambulator atdt din punct de vedere frzic, cdt qi psihic gi social. El u'ebuie s[ aibd o gAndire statisticl, adic[ s[ poattr folosi datele epidemiologice in activitatea de fiecare zi. El tebuie sd poatd identifica factorii de risc qi aga mai departe. (tabel 2.6.4).
65
TABEL 2,6.4 Deprinderilc necesare practiclrii
MF
Deprinderea de a pune un diagnostic fizic, psihic qi social in condilii de ambulator Deprinderea de a utiliza datele de epiderniologie in activitatea curent[
Deprinclereade a utiliza fictorul tirnp in diagnostic Qi tratament Deprinderea de a identifica qi de a cornbate factorii de risc Deprinclereacle a lua decizia inilial[ in orice problemd de sfutdtatepe care o are Deprindereade a coopera cu ceilalli specialiqtiqi cu cadrele medii pgrprindereade a-qi organiza qi conduce serviciul cle asistenld nredicaltr primard
In sfdrEitpentru a reuqi s[ iqi indeplineascdfunc$ile sale, MF fiebuie s[ adopte, dupd cum .u'atdP. Freeling, o anumitd atitudine, cum al' fi aceea de infelegele, de empatie gi aDamai departe(tabel 2.6.5). TABEL 2.6.5 .,\titudinilc pe care trcbuie s[ lc adoptc MF fafh cle pacien(ii sii Atitudinea de inlelegere qi de ernpatiein rcrlatiilecu pacientul Rc'cunoaqtere'apacientului ca cea mai ilnportantd Ei rnai veridic[
surs[ de informalii
Ajutarea pacientului in rezolvareapropriilor sale problertrede slnhtate Recunoaqterea contribu[iei pe care o poiltL'avea asupra stdrii de sin[tate a conturrithEii Capacitateade a aprecia critic propria sa activitate Recurtoaqterea nevoilor de educalie continu[ gi apreciereacritic[ a
medicale
Desigur cd nlajoritatea acestor cunoqtin[e, deprinderi qi atitudini necesiue practicdrii MF nu se pot dobdndi in cadrul celorlalte discipline. De aceea, perltru a putea fi un bun MF, pe l0ng[ pregdtirea interdisciplinard, este necesard o pregdtire specificd de MF.
2.7. DEFTNTTTA MEDTCTNEI FAMILTEI 9r CONTTNUTUL
-
Definitia specialitdlii de MF D e f i n i l i a m e d icu lu i d e M F Deosebirea intre MF gi celelalte specialit5li Conlinutul activitd[ii MF Criteriile de analizi a conlinutului Problemele cu care se adreseazd pacienlii Analiza problemelor Repartizarea pe aparate gi organe Cele mai frecvente simptome Cele mai frecvente boli
66
Deciziilepe care le poate lua MF ActivitSlilepe care le efectueazd MF Tehnicilegi gesturilemedicalenecesareMF ActivitSlilepreventive Problemelespeciale ManagementulactivitSlii Profilulprofesionalal MF Varialiile solicitdrilorin funclie de structura comunitStii
Dupd ce am vdzut care este obiectul de activitate, care este metodologia, precum gi care sunt principiile qi func$ile MF, ar trebui sd vedem ce ste de fapt MF, car€ este defini$a .;i care este confinutul MF. 1. Defini[ia speciatitltii de MF. MF poate fi consideratdca specialitatea care asigur[ asitenld medicald plimard qi continu[ populaliei ,;i care prin ac[iuni preventive, educagionale,terapeutice gi de recuperare,contribuie la pronrovareastfuii de s[n[tate a individului, a familiei qi a colectivitdlii. 2. Definifia medicului de MF. Pe lingi definilia specialitdgiise folosegtefoarte des defini$a medicului de MF. Conform unei definigii aproape unanim acceptat[, a Colegiului Regal de Medicin[ Generald din Londra, MGA4F este cel cale oferd asisten![ medicald primartr qi continu[ individului Ei fanriliei. El iqi vede pacienfii sdi la cabinet, la domiciliul lor qi uneori la spital. El acceptdresponsabilitatea deciziei ini$ale in orice problemd medical[ a pacientului.El poate lucra singur sau in grup cu alli generaligti qi cu o echipd de cadre palamedicaleajutdtoare.Diagnosticul stabilit de el privegte nu numai aspectul biologic, ci qi aspectulpsihologic gi social. El aplic[ metodele preventive, educalionale .;i terapeutice necesare promovirii slnltdlii pacien$lor sli. Iar dupd definilia grupului de la Leeuwenhorst,MG/MF asigurtr asistenla nredical5 personal[, primarl Ei continu[ individului, familiei gi comunitIlii, indiferent de virstd, de sex sau de boal5. El acordl asisten(I medicald in cabinet, la domicilul pacientului qi uneori in spital. Scopul lui este de a stabili un diagnostic cht mai precoce. El include in considera[iile sale privind starea de sdndtate.;i diagnosticul pacientului, factorii frzici, psihici qi sociali. El ia decizia initiall pe car€ o comunicd pacientului.El acordd asistenfI medicald continu[ paciengilorcu boli cronice sau in stdrile terminale. El stabileqtelela[ii plofesionale cu pacienfii sIi qi cu echipa de cadre ajut[toale. El trebuie sI qtie cdnd qi cum si intelvind cu mijloacele de tratment, de prevenlie sau de educafie pentru a plomova sln[tatea pacienlilor sli Ei a fanriliei lor. El are de asemenearesponsabilitdtiprivind asistenla medicald a conrunitf,lii. 3. Complexitatea MF. Din acestedefinilii foarte lungi reiese diver'sitatea qi complexitatea fenomenelor cfu'ora trebuie sd le fac[ fa15 MF. Din ele leiese c[ MF se ocupd de toate problenrelemedicale ale pel'soaneiqi ctr, in colaborarecu celelalte specialitdgi,cautl sd pdsileze, sau sd redea s[ndtatea paciengilora familiei qi a colectivit[lii. Chi:u' dacl MF rezolvl singur peste 80Vo din problemele curente ale paciengilor,este evident c[ el nu poate rezolva singul toate problemelemedicale ale pacienlilor sii. Uneori el este depiqit, nu dispune de cunogtin[ele, de tehnica sau deprinderile necesate.itr aceste cazuri, el este obligat s[ trinritd bolnavul la specialist.Dar chizu'qi in acestecazuri, el iqi asumd respon67
sabilitatea deciziei ini$ale qi stabileqte cu ce specialigti trebuie str colaboreze, sau la ce specialigti trebuie sil timitd pacientul pentru a rczolva in mod optim problemele sale medicale. 4. Con[inutul MF. MF intervine in majoritatea, dacii nu chiar- in toate problenrele de s[ntrtate ale pacienfilor sdi. Chiar dacl la MF poate veni orice bolnav, cu orice problem[ medicaltr, ar trebui str stabilim totuEi cu ce se ocupd in mod concret gi care este confinutul MF. Dar rtrspunsul la aceastl intrebale poate fi dat din foarte multe puncte de vedere. Unii autori iau in considerare mai ales de activitatea curativd a MF. .A.ltii analizeaztrstructura paciengilor czu'e se prezintl la MF. Algii analizeazdsimptomele pe care le acuzl pacientii ciue se prezintl la MF. Al$i se ocupl mai ales de bolile pe care le au paciengiirespectivi. Algii se ocup[ mai ales de activitdlile pe care trebuie sd le desfdqoareMF gi aga mai depaute(tabel 2.7.1). TABEL2.7.] Criteriile dupi care poate fi analizat conflnutul MF Din punct de :iedeie;:;al actlvlti[lloi
curatlve
privind structura pacien[ilor privind solicittrrile lor privind simptornele lor privind bolile lor Din punct de vedere :al acfiunilor medicului tehnici qi gesturi medicale acliuni adnrinistrative Din punct: de :vodore:,.al:actlvitililor privind prevenlia primartr
preventive
privind preven[ia secundar[ privind prevenlia tertiar[ privind promovarea sln[t[1ii Din punct dc vedere al, acflunllor managerlale privind coordonareaechipei rnedicale privind gestionareafondurilor privind relaliile cu asigurdrile medicale
Dal MF desf[qoar[ o activitate nult mai complex[, care cuprinde pe lf,ngd activitatea curativ[ gi o activitate preventiv[, o serie intreagd de probleme speciale, aga cum ar fi problema manlei Ei copilului, precum gi o activitate de managementa cabinetului medical. 4.1. Activitatea curativd. Activitatea curativ[ poate fi analizatl din punct de vedere al strcturii pacienlilor, al problemelor pe care ei le prezint[, a activitdgii medicului gi aga mai departe. 68
4.1.1. Activitatea la cabinetul medical. Din punct de vedere al paciengilor ciu'e se prezint[ la cabinet, dupl cunr aratd Jean de Butler, 46Vo dintre paciengi se prezintd la MF pentru o problem[ de sdn[tate pasageri, 397o pentlu o boalfl cronicl qi 67o pentru o urgen![. Adicd 46Vo dintre paciengi se prezint[ cu probleme ciu'e pot fi foarte u$or rezolvate de MF. Probleme mai deosebite ar putea pune cei 39Vo dinue pacienti care au problenre cronice sau cei 6Vo dintte pacien{i ciu'e se prezintd cu o urgentd. Dup[ cum aratd B. Vincent qi J.P. Lemos, 35Vo dintre paciengi se prezitttil la MF pentru o boaltr nou[ gi 48 Vo dintre pacienli pentru o boal[ veche, adic[ pentru asistenf[ medicalS continu[. Dupi Jean de Butler, cele mai frecvente simptome pe ciu'e le acuzd bolnavii care se plezintl la MF sunt durerile coloanei qi ale membrelor, astenia, tusea, duererile abdominale, cefaleea, tulburdrile de respiralie, diareea, durerile in git qi anxietatea. Tot dupl Jean de Butler, 37Vo dinhe bolnavii care se prezint[ la MF au boli cardiovasculare, 26Vo au boli respiratorii, lSVo au boli ale aparatului locomotor', apoi boli psihice, digestive, genito-urinare, endocrino-metabolice qi a' a mai departe. 4.1.2. Activitatea medicald la domiciliul pacientului. Pe ldng[ paciengii care se prezint[ la cabinet, MF mai este solicitat sd facd vizite la domiciliu paciengilol care nu se pot deplsa la cabinet, din caza unor urgen[e najore, a unor boli acute cu alterzu'ea stfuii generale, a unor boli cronice debilitante
sau a unor boli ale aparatuluilocomotor. $i chiar dacl nu deplqesc 5LjVo din cazuri, ele ii solicitd foarte nrult tinrp gi efort fizic MF. 4.?. Ac:{iunile MF. Conlinutul activitlEii MF mai poate fi privit Ei din punct de vedere al acgiunilior pe cale le desfdqoardMF. Din acest punct de vedele Jean de Butler arat[ cf, in 75Vedin cazuri, MF prescrieo re[etd, in lTVo din cazuti prescde un regirrr igieno-dietetic, in l6Vo din cazuri solicit[ un exanlen biologic qi aga mai departe (tabel 2.7.2). 4.3. Der:iziile MF. in funcgie de problemele pe care le acuzd.pacientul, MF poate sd decidl s[ hateze singur bolnavul sau sd il interneze in spital. De lemarcat c[ MF nu trinrite mai mult de 5Vo dintre pacienfi la specialistgi nu intetneazd irr spital nrai mult de l%o dintre pa-
TABEL 2.7.2 Activit5[ile pe care le desfhqoarh l\,lF in ordinea descrescffndi a frecvenfei lor prescrie un rnedicament
prescrie un regim alimentar solicitX un exarnen biologic propune un alt consult reconrandhrepaus face educalie sanitard face psihoterapie solicit[ un exarnen radiologic trimite bolnavul la specialist dc'sfhqoar[ o activitate preventivh
face mic[ chirurgie face o electrocardiogramd recornandh internarea
elibereazdun certificat recomandh cur[ balnearl reconrand[ alte examene
69
ciengi. Adicd el rezolvd majofitatea paciengilor singur Ei pe propria lui rdspundere. Pentru o mic[ parte dintr'e ei apeleazdla un alt executant,o infirm]erd, o sorl medical[, un fizioterapeut, un endoscopist,etc. Majoritatea pacienfilor ii rezolvd singur, prin tehnicile, gesturile qi abilitd$le sale (fig. 2.1.D. a cien
Fig. 2.7.1 - Fluxul bolnavilor in MF. Din 100 de pacienli inscrigi pe listele MF, aproximativ 6O9o sunt sindtogi, se ignor[, sau se trateazd singuri. dar nu se adreseazilMF. Doar aproximativ 40-50 Vo dinte pacienli apeleazhde-a lungul unui an, la MF. Acesta rezolvh aproxi-poate rrrativ 8O-9OVodintre problemele lor. Restul de lO-2OVo,dintre pacien[i pe care nu ii rezolva s-lngur. trebuie s[ ii trirnit[ la specialist,iar l%o cltiar in spital. Anumili bolnavi, aEa culn tu fi cei cu urgenle nrajore, pot ajunge direct la spital. Dar toli pacienlii se intorc la MF care le va acorda asitentd rnedicall continui.
4.4. Tehnici Si gesturi necesare tn MF. Desigur ci[, penru a putea rezolva in mod concret problemele cu ciu'e este confiuntat, medicul generalist trebuie s[ qtie s[ efectueze o serie intreagd de tehnici gi de g-sturi nredicale (tabel 2.7.3). 70
TABEL 2.7.3 Tehnicile gi gesturile pe care trebuie si le efectueze MF in actilitatea medicali curenti 1. punerea unui garou 2. punerea unei atele 3. erliberareac[ilor respiratorii respiralie gurX la gur[ masajul cardiac exlern oxigenoterapia trzursportulunui traumatizat 8 . prelevarea sdnge venos 9 . efectuareaunei injeclii 1 0 . efectuareaunei perfuzii I l . efectuarea unui pansamenl 12. sterilizarea instrunlentarului 1 3 . ridicarea qi deplasarea pacientului 14. ingrijiri infinniere 15. prelevhri bacteriologice
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. L5. 26. 27. 28. 29. 30. 3l . 32. 33. 34.
sondajul vezicrl intradermo-reactia rinoscopia otoscopia tuqeul vaginal examenul cu speculum testul cu lugol tu$eul rectal frotiul vaginal efectuarea electrocardiogramei punc[ia pleurali anestezialocalb sutura simpli tratamentulepistaxisului asistare la naqtere ingrijirea nou-ndscutului ventila[ia cu rnascb imobilizare rnenrbru ingrijirea unei iusuri
37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.
punclie abdominald injeclii articulare qi periarticulare efectuarea unei metrii laringoscopia transiluminarea sinusal[ exarnen fund de ochi sumar de urind depistarea surditdlii extrac[ia corp strdin nas punerea unui sterilet pansarnentulcer varicos abla[ia venei punctia lombarl efectuareaunor analize paracentezatimpanului reducere luxa[ie urnlr punclie vezicalh suprapubiantr
La aceast[ listtr de tehnici Ei manevre, s-ar mai putea adluga gi o serie de analize de laborator cum ar fi henroleucograma, hematocritul gi altele, pe care mai ales MF din mediul rural, care au un mic laborator, sunt obligafi de rnulte ori s[ le efectueze Desigur cI nici aceaste liste nu sunt exhaustive, ele putdnd si val'ieze de la un autor la altul, de la o zone la alta, sau in funcfie de dotare. A$a spl'e exemplu, in mediul rural, MF este mai obligat s[ asiste o na$tel'e decAt in mediul ul'ban. intr-o zon[ de munte unde se lucreaz[ la pldure sau se practicl spofturi de iarnd, el trebuie s[ Etie mai bine si rezolve problemele de fi'aumatologie, iar dacd dispune de un aparat Roentgen, de un ecograf, sau de un mic laborator, el n'ebuie si qtie sd le foloseascd in practica medicald.
4.5. Activitatea medicald preventivd. Dupd cum aratd J.C. van Es, deoareceeste foarte solicitat in activitateacurativ[, MF nu-i rdmdne mai rlrut de l2%o din timpul disponibil pentru preven[ia primar[. Cu toate acestea, el trebuie totugi sI efectueze qi o activitate preventiv6. MF iqi incepe de obicei activitatea zilinicl cu o consulta[iesau chiar cu o urgenf[ gi activitatea curativ[ ii solicitii foafte mult timp. De aceea, el tebuie s[ imbine activitatea curativd cu activitatea preventivi. ' Activitatea preventivd se poate adresa pacientului, pen[u depistareaqi patogeni Ei combatereafactorilor combaterea factorilor de risc interni, sau mediului infactorilor patogeni si a factorilor
I I I I
I I
conjur'ftor, pentru depistrueaqi combatereafactorilor patogeni gi a factorilor de lisc externi. in acest sens, MF trebuie sd efectuezecontoale in obiectivele de igiend, a$a cum ar fi cantinele, gcolile, c[minele, grddinilele gi unitlgile alimentare. 4.6. Probleme speciale. Pentru a-Ei putea indeplini in modul corespunzltor funcliile sale de supravegheregi de promoviu€ a s[n[t[gii, MF nebuie sI desf[goareo selie intreagd de activivit[gi speciale,asupraunor grupuri c,u'e prezintd un risc mai deosebit,a;a cum ar' fi gravidele, copiii sub un an, bdtranii, familiile ciu'e prezintd probleme deosebite,patologia social[ gi aqa mai deparle. In cazul gravidei, MF urmfu'egteevolulia sarcinei pentru a asigura s[n[tatea ptodusului de conceplre.Apoi unndrcqtenrodul de dezvoltarea copilului Ei aga mai departe. 4.7. Managenxentul cabinetului. MF nu lucreazl singur. El .u€ o echip[ de lucru formattr din asistentade cabinet, asistentade ocrotire, moaqa etc. De aceea el trebuie s[ organizeze,Ei s[ controleze activitatea acestor cadre cu ajutorul cfu'ora si rezolve problemele de slnltate ale paciengilor qi ale comunit[1ii. Pe ldngl problemele legate de activitatea echipei medicale, MF mai tlebuie sd rezolve o serie intreagtrde probleme administrative,de inhelinere a cabinetului, de conrpletale a actelor medicale, a actelor contabile qi de gestionale a bugetului de practicd. Avdnd in considerare toate aceste activit[1i, cu ciu'e este solicitat in ntod curent MF, anr putea spune c[ MF este una dintre cele mai complicate gi mai dificile specialit{i. De aceeapenuu lezolvarea acestor activitdli, MF are nevoie de o preg[tile deosebitd. 5. ttofilul profesional aI MF. Descriind profilulul profesional al MF, G. Vallejo, A. Trota gi D. Espino u'atd cI MF sefdgoar'[o activitate extrent de complexl, czu€ acoper'[ cinci domenii de activitate Ei anume: asistenfa medicald individuall, asistenfamedical[ a familiei, asistenfamedicali a comunit[1ii, ntanegententul,invdldmdntul qi cercetarea. Autolii alat[ c[, fiind un clinician, cea mai importantd activitate a MF este aceea de a acorda asitenla medicald curentd pacien$lor sd.i. Deoalece sdndtateapaciengilor depinde in nal'e mdsurl de fantilia gi de colectivitatea in care trliesc, MF trebuie s[ se ocupe qi de familie qi de colectivitate. Desigur c[ pentru a putea acoperii aceastl arie foarte mat€, MF trebuie sd aibd cunoqtin(elenecesaregi s[ fie un bun manager,pentru cd spre deosebire de ceilalgi specialigti, el trebuie s[-gi gestionezesingur fondurile necesar€. Noi am ar[tat cil datorit[ implicaEiilor sale sociale, MF poate sd difere de la o !ar[ la alta irr func[ie de nivelul economic qi organizarea sociald a ff,rii lespective. Dzu' MF are intotdeaunaun nucleu comun determinat de principiile gi funcgiile sale fundamentale, ciu'e sunt nrai mult sau mai putin asenrdndtoarein toate 1[r'ile. 72
2.8. CARACTERISTICILE FUNDAMENTALE ALE , MEDICINEI DE FAMILIE
- Aspectele particulareale MF - lnfluenlelesocio-economieeasupra MF - DiferenleleMF de la un sistem de sdndtate la altul - Existenla unui nucleu comun - Caracteristicilefundamentaleale MF - Dotarea tehnicd redusi - Recursul la metodele clinice
- Aprofundareasemnificaliei manifestdrilorclinice - Sinteza diagnosticd gi terapeutici - Necesitateasintezei diagnostice - Posibilitdlilede sintezd clinicd in MF - Necesitateasintezei terapeutice - Elaborarea strategiei terapeutice - lmbinarea activitdtii curative cu activitatea preventivi ?n MF
MF are foarte multe particularittrli, a$a cum ar' fi obiectul ei de activitate qi metodologia la care apeleazd,,pentru a putea rezolva complicatele probleme cu ciue este confiuntatl, principiile sale de funclionare, functiile pe cal'e le indeplinegte in sistemele de s[ndtate modelne qi aqa mai departe. Pentru cd deEi celalalte specialit[1i au preluat absolut toate aparatele qi organele, MF i-au rdmas totugi nigte obiecte de activitate specifice,aqa cum al fi problemele medicale ale omului sdndtos, preventia primard, bolnavul in toatd integritatea sa, precum gi familia gi comunitatea in care el trliegte, pentru a cfu'or abordale MF apeleazl la o metodologie sistemic5. Apoi MF are nigte principii proprii de funclionare, reprezentate de prinrul contact, de asistenfa medical[ continul, de aboldalea globald a pacientului, de asistenfa medical[ a familiei gi a comunit[gii. MF ale, de asemenea, nigte funcgii specifice de indeplinit in sistemele de slndtate nroderne, a$a cum ar fi asigurarea accesibilitdtii la asisten{d medicala a populaliei, supravegherea stdrii de slndtate a individului qi a comunit[gii, activitatea de prevenire primarl, secundar[ qi terJiar[, activitatea de prevenire specificI, de promovzu'e a sdndtlgii, de asigurare a asitenlei medicale curente, de selecgionare a bolnavilor care au nevoie de asisten![ nredicald de specialitate, de coordonare a serviciilor medicale in funcgie de nevoile concrete ale bolnavului, de sintezd diagnosticl gi terapeutic[, de supraveghere medicall continud, de acordal'e a hatanrentelor paliative, a tatamentelor ternrinale qi aqa mai depate. In sfAlqit, MF ale un confinut a c[rui pauticularitate const[ inh-o miu'e varietate de solicit[ri curative, preventive gi manageriale, pe cal'e MF reugegte sd le rezolve in peste 80Vo din cazuri. ,!. Aceste particularitlgi deosebesc MF de toate celelalate specialit[1i. Dar ele o deosebesc nu nunrai de toate celelalte specialitdli, ci deosebesc chiar MF din diferitele sisteme de sln[tate. Datorit[ influen[elor pe c:ue factorii socio-economici le pot avea asupra MF, ea diferl foarte mult de la un sistem de sdndtate la altul. Aga spre exentplu, in unele fdri bolnavul n'ebuie sl se adleseze mai intdi la MF, iar in alte [Iri el se poate adresa direc la specialistul de profil, situagie in cuu'e principiul asisten{ei de prim contact este foarte mult atenuat. In unele t5d MF are nrai multe obligafii preventive decit
73
in altele .;i a$a mai departe. De aceea, MF difer[ mult mai mult de la o fald la alta decdt diferd celalalte specialitlgi. Noi am ar[tat insl c[ degi MF difer[ foarle mult de la o [ar'[ la alta, ea ale totuqi niqte caracteristicifundamentalecuue formeazi nucleul comun al MF, a.!a cum ar' fi caracterul predominentclinic, necesitateasintezei diagnostice qi terapeutice gi imbinalea activit[1ii curative cu activitatea preventivd (tabel 2.8.1). TABEL2.6.1 Caracteristicile fundamentale ale MF Dotarea tehnicd modestd
Necesitateautilizlrii rnetodelor clinice Perfeclionareasirnlului clinic Predornirranlametodelor Aprofundarea sernnificaliei manifestdrilor clinice clinice Utilizarea predominantl a diagnosticului clinic Necesitateaconfrrn[rii diagnosticului clinic Pdstrareaunui echilibru intre investigaliileclinice qi paraclinice Investigatia integrali a ebdemenrlui Sinteza diagnosticI qi terapeutici
Lnbinarea activit[1ii curative cu activitateapreventivi
Diagnosticul tuturor bolilor Stabilirea tuturor leg[turilor dintre ele Stabilirea leglturilor cu mediul de viall Ierarhizarea bolilor Elaborarea unei stralegii terapeutice ividualizarea lratamentului
de munc[ a bolnavului
SupraveghereastIrii de sintrtate a individului gi a comunitl1ii Identificarea gi combatereafactorilor de risc interni qi extemi Sesizareatrecerii de la starea de sdn[tate la starea de boall Depistarea precoce a bolilor Prevenlia specifictr a unei boli Promovarea sdnitllir
l. Caracterul
predominent
clinic al MF. Pe ldngd cercetfile
clinice absolut necesale, celalate specialittrli au plogresat mai ales printr-o tehnicizare progresivd. Aqa spre exemplu, pe ldngl electrocardiograf, cardiologia de azi dispune de ecocardiograf, de scintigrafia de perfuzie, de ventriculografia de conu'ast, de coronarografie, de ecoglafia bidimensional[, de pacemakeri, de valve artificiale, de circulalia extr'acorporeall, de inima aftificiali gi aga ntai departe. Acelagi lucru se poate spune gi despre gastroenterologie, pneumologie, hepatologie, nefiologie qi despre toate celalalte specialit{i de profil care dispun de o dotare tehnic[ mult mai bund dec0t MF.
l.l. Dotarea clinicd modestd a MF. Spre deosebirede celelalate specialitd[i care au progrcsat mai ales printr-o tehnicizare progresiv[, MF a continuat str progreseze mai ales prin perfec$onareametodelor clinice. Deoarece, oricum nu putea dispune de toate aparatele gi instrumentele necesare 74
prinrului contact, irr care bolnavul poate veni cu orice boalfl, din orice domeniu al patologiei umane, MF a continuat s[ proE'eseze ntai ales prin perfeclionarea metodelor clinice. Desigur cd pentru a putea desf[qura o activitate medicald de inaltd calitate, MF de azi este obligat .;i el s[ apeleze la investiga[iile paraclinice. Dar neavind un acces direct la tehnologia de vad, MF este obligat sd apeleze nrai intAi la metodele clinice gi numai dup[ ce a epuizat metodele clinice sd apeleze la investigagiile paraclinice. Caracterul predominant clinic al activit[1ii sale l-a obligat pe MF s[-gi perfeclioneze nretodele clinice, de obseryarc a bolnavului, de comunicare cu bolnavul ;i de investigare clinicd a bolnavului, adicl s[-qi perfec$oneze simgrl clinic.
r.2.Aprofundareasenxnificalieipe care o au manifestdrilecli-
nice. La perfecgionarea metodelor clinice a contribuit nu numai perfec$onarta tehnicilor de dialog qi de examinare clinicd a bolnavului, ci qi aprofundarea senrnifica$ei pe care o au senlnele gi sinrptomele clinice penhu MF de astlzi. Marile progrese ale biochimiei, ale imunologiei qi ale biologiei moleculaLe, au h'ansfelat inteaga patologie umanl de la nivelul organic la nivelul nrolecular. Ast[zi cunoaqtem mult mai bine substratul ntolecular al aproape tuturor bolilor cu cale suntem confiuntati. De aceea, manifestfile clinice au pentlu MF de azi o semnificalie mult mai profundd decdt aveau pentru MF de ieri. ASu spre exenrplu, in fata unei crize de astm bronqic, MF de azi vede nu numai o dispnee expiratorie, determinatd de o hiperreactivitate bronEicd, in cale intervin o serie de reacfii inrunoalergice sau infectoalergice, care duc la un spasnr bronqic, la un edem brongic, la un exudat brongic, la o inflamagie bronqic[ qi la leziuni epiteliale, sau influenfa unor celule aqa cum .ufi mastocitele, macrofagele, limfocitele, neutrofilele, eozinofilele, celulele epiteliale gi celulele endoteliale, ci qi o serie intreagl de substan(e biologic active, aqa cum ar' fi antigenele, anticorpii IgE, IgA gi IgG, histamina, bradichinina, serotonina, prostaglandinele, tomboxanii, leucotdenele, ntonochinele, linrfochinele, PAF, NCF, ECF gi aqa mai departe (tabel 2.8.2). De asemenea in spatele durerilor articulare din poliartrita reumatoid[, MF de astlzi h'ebuie s[ vadd nu numai inflamatia eroziv[ .;i deformantd a sinovialelor, deternrinattr de o reacgie autoimuntr, care survine mai ales la purtdtorii de HLA DR3 sau DR4, sau intelven[ia unor celule, a$a cunl ar fi macrofagele, polinuclearele, limfocitele T, limfocitele B qi limfocitele T citotoxice, ci gi intervenfia unor substanfe biologic active, a$a cum ar fi mochinele, linrfochinele, prostaglandinele, factorii chemotactici, enzimele lizozonale, complexele imune qi factorul rcuntatoid, care este de fapt o IgM antiIgG, adic[ un autoanticorp (tabel 2.8.3). Acelaqi lucru se poate spune despre toate celalalte senlne gi simptome clinice, care trebuie s[ aibd pentru MF de astdzi senmificaEie mult mai profundi decdt aveau pentru MF de ieri. in acest fel MF a reuqit str progreieze chiau' ;i f[rl un acces direct la tehnologia de ultimtr or[, la carc poate insd sI apeleze ori de cite ori este absolutd nevoie.
75
TABEL 2.8.2 Aprofundarea semnificafiei pe care o au manifestlrile clinice prin trecerea cle la modificirile organice la modilicirile moleculare care se alli in spatele crizel de astm brongic Mq n ife stl r ile, c li nice
Dispnee paroxistici expiratorie
M odifu dii lb ":6r ga nice
Celulelb' imphcau
Molbdule"'implicate
FliperreactivitateabrongichMastocite Spasm brongic Macrofage Edem brongic Neutrofile Exsudat brongic Eozinofile Denudarea tennina[iilor Lirnfocite nervoase Celule endoteliale l,eziuni epileliale Celule epiteliale
Antigene Anticorpi IgE, IgG, IgA Monochine Interleuchine Histaminl Bradichinine Prostaglandine [.eucotriene Serotoninl Tromboxani Enzime lizozomale PAF, NCF. ECF TABEL 2.8.3
Aprofundarea Minifestdrile Dureri ale articulaliilor nrici Deformalii articulare Anchiloze
clinice
semnificatiei pc care o au sitnptornele dln poliartrlta reumatoidi
ModifrCdiilc organice Inflamatie sinoviall Deformarea fuziformd a degetelor Devialia ulnarl a degetelor Atrofia pielii Reducerea mobilit6lii articulare
clinice
Celaleb imphcau
Molecule implbate
Linfocite T Lirnfocite B Limfocite citotoxice Macrofage Polinucleare
Antigene X Anticorpi IgG, IgM HLA, DR 3, DR 4 Citochine Limfochine Prostoglandine lrucotriene Enzime lizozomale Complexe imune Factorul reumatoid
2. Sintezea diagnostici Pe lAngd faptul cd este Ei terapeuticl. obligat s[ apeleze mai ales la metodele clinice, care ii sunt cele mai accesibile, penh-u a putea face fuF complicatelor probleme cu car€ este confruntat, atdt la primul contact cu bolnavul, cdt gi in supraveghereacontinud a bolnavului, MF trebuie s[ rcalizeze o sintezl diagnostictr Ei terapeutici pernranantd. De aceea, fie c[ este vorba de un caz mai simplu, fie c[ este vorba de un caz mai complicat, MF hebuie sI il vadd in toatd integritatea lui qi s[ il plaseze in contextul sdu bio-psiho-social. 2.1. SinteZa diagnosticd. Pentru a putea realiza o sinteztr diagnostictr, MF u'ebuie str rcalizeze nu numai o examinare integrall a bolnavului, o abordare integrald a tuturor aparatelor Ei organelor, inventarierea tuturor senrnelor Ei simptonrelor, diagnosticul hrfilror bolilor, stabilirea leg[turilor dintre ele gi ierarhizarea lor, ci gi o abordare a bolnavului in mediul slu de viagl gi de munce, privind eventualii factori de risc interni gi externi, care ar fi putut influen(a apaligia gi evolulia bolii, precum gi posibilitllile sale de tratament ambulator. 76
Sinteza diagnosticd gi terapeutic[ este atdt de important5, incAt chair dacd ne-am putea imagina o MF ultratehnicizatl, in care MF s[ nu mai fie obligat sI recurg[ la metodele clinice, MF al hebui sd rdmAnd totugi o specialitate de sintezd diagnosticd qi terapeutici. Pentru cd sinteza diagnostic[ Ei terapeutic[ reprezint[ instrgi esenla de a fi a MF (tabel 2.8.4). TABEL2.8.4 AvantaJele sintezei diagnostice qi terapeutice Inventarierea tuturor semnelor
simptornelor
Descoperireatuturor factorilor de risc interni qi Diagnosticul tuturor bolilor Descoperirealeg[turilor dintre bolile respective Descoperirealeglturilor cu mediul de viatl gi de ntuncd al bolnavului Posibilitatea elaborhrii unui cliagnosticbio-psiho-social Posibilitater ierarhizhrii bolilor Posibilitateaelabor[rii unei strategii terapeutice Posibilitatea evitlrii unor reactii adverse
1 0.
Posibilitatea individualiz[rii tratamentului Posibilitatea unor rezultateoptinre
Bolnavul este un sistem integrat, ale cdrui aparateEi organe sunt indisolubil legate inte ele.De aceea,simptomele qi bolile de care sufer[ un bolnav nu pot fi nici ele independente,;i nu pot fi tratate separat, fdr[ a $ne seama de influenfa pe carc u'atamentulunei boli o poate avea supra celorlalte boli ale bolnavului. Apoi sunt boli, aga cunl ar fi lupusul eritematos sistemic qi vasculitele sistemice, ciu'e au mmifestdri atit de generale, incdt cu gr€u ar putea fi abordatede o singurd specialitate.Aga sprc exemplu, lupusul eritemetos sistemic poate afecta in acelagi timp rinichii, pielea, ficatul gi sistenrulnervos. Iar poliarteritanodoasd,car€ este o vasculitd a vaselor mici gi mijlocii, poate produce polineuropatii,ischemie intestinal[, ischemie renal6, glomerulonefritd qi hemoaragii pulmonare, care privesc diferite specialite$. De asemeneaexistl boli cal€ pot influen[a aparifia gi evolugia altot boli, a$a cum se intAmpld in cazul diabetului zaharat care prin depozitarea unor glicoproteine anormalein membnna bazall a capilarelor gi arteriolelelor din rinichi, din retind gi din degetele mdinilor qi ale picioarelor, poate duce la nefropatia diabeticl, la retinopatia diabetici gi la piciorul diabetic. Stenoza mitrald poate duce la o insuficienl[ cardiacd dreaptd, la o staz[ hepaticd, iar plin scddereadebitului coronarian la o angin[ pectoral[ funclional[. Hipertensiunea ateriald poate duce la hipertrofie ventricular[ stdngtr,la angiosclerozd renald gi retiniand, la infarct miocardic ai la accidente vasculare cerebrale. De asemeneaastmul brongic poate duce la aparilia emfizemului pulmonar gi a cordului pulmonar cronic. $i acest lucru se poate spune Ei despre toate celelalte boli care se pot influengareciproc. ?.?. Sinteza terapeticd. Dar o boal[ poate influen[a nu numai' aparigia gi evolufia altor boli, ci gi tratamentulcelorlalte boli pe care le are bol-
77
navul. De aceea MF trebuie sd fac[ nu numai o sintezd diagnosticd, ci qi o sintezd terapeutic[, care sd conducd in cele din urml la o strategie terapeuticd optimi, care s[ corespund[ intregului context patologic la bolnavului. Din acest punct de vederc este necesar[ stabilirea leg[turilor patogenice, o ierarhizare a bolilor l'espective din punct de vedere al prioritililor terapeutice gi evitalea efectelor negative pe ciu'e tratanrentul unei boli l-ar putea avea asupl'a celorlalte boli. Aqa spre exemplu, in tratamentul hipertensiunii arteriale la un bolnav cal€ al€ astm bronqic se vor evita medicamantele betablocante. La un hipertensiv care are Ei o cardiopatie ischemicl se vor prefera betablocantele, blocantele de calciu sau inhibitoarele de conversie. La cel care are gi o insuficien!5 cardiacd se vor prefera inhibitoarele de conversie gi diureticele, iar la cel cu diabet, blocantele de calciu gi diureticele. La un bolnav cu poliartriti care ar€ o depresie psihic[ sau tulburdri ale metabolismului glucidic, se vol' evita homronii corticosteroizi qi aqa mai departe. De aceea MF trebuie s[ r'ealizeze o sintez[ diagnosticl qi terapeutic[, cate sd [in[ seama de toate bolile pe care le iu'e bolnavul, plecunr gi de condigiile de viagl .;i de nruncd ale bolnavului.
l imbinarca activiti(ii curative cu activitatea preyentivi. Deqi ninteni nu contest[ importanfa activit[$lor preventive, MF este singurul specialist care imbin[ in mod concret activitatea curativd cu activitatea preventiv[. La ceilalEispecialigtipredomin[ fie activitateacurativ[, a$a cum se intAmpl[ la chirurg, la oftalmolog, sau la ortoped, fie activitatea preventivl, a;a cum se intdpld la igienist qi la epidemiolog. Chiiu' dacl MF iqi incepe ziua cu o acitiviatte curativ[ Ei de multe ori chiar cu o urgen![, care nu accepttrnici o antdnare,el trebuie s[ igi glseasc[ tintp Ei pentu o activitate preventivd qi mai ales s[ inrbine activitatea curativl cu activitatea prcventivl. Aga spl'e exemplu, atunci cind vede un bolnav cu url sindrom dispeptic, care fumeaz[ Ei consunrdalcool, pe lflngd hatamentul sindromului dispeptic,el trebuie s[ incerce sd-l ldmurescds[ renunle la alcool qi tutun, fdcAnd astfel o prcven[ie primarl a bolilor pe care le-at' putea produce alcoolul gi tutunul. De asemeneaatunci cdnd consulti un bolnav cu dislipidemie, ciu'e are el n'ebuiesd se gdndeasc[gi la ceilalgi memo alimentalie necorespunztrtoare, brii ai familiei care consum[ un exces de lipide, fdcdnd asdel o preventie primar'6 sau secundarda aterosclerozei. De asemeneaatunci cand consult[ un bolnav cu cardiopatie ischemic[, el trebuie s[ examineze atent pielea .;i mucoaselepenttu a descoperio eventuall folnrafiune canceloastr,f[cind astfel o prevenfie secundarda cancerului de^piele. in sfiu'qit,atunci c0nd consult[ o femeie cu o virozd respiratorie,el h'ebuie sd vadd dacd nu cumva femeia respectiv[ il'e o formatiune ntantat'[, fdcind astfel o prevengiesecundar'[a cancerului de sAn, care alt fel ar putea evolua asimptomatico lung[ perioadtrde timp. in felul acestaMF reu;e$tesd imbine irr mod armonios activitatea curativd cu activitatea preventivtr. 78
-
D€6pre 66ndtats D€6paer€glaae lmporlanla reglSriiln sistemolebiologice Sdnetiat€ac€ rezultatal unor procesede regrara Despre cel de al ddlea principiual t€modinamicii Rel4ile 8i6tsmelorbiologbecu c€l ds la doiloa principiu Mijloacsle de lupti antientropli ale si6temelor biologice lmportantainformalisiii a reglE.ii Oqanizaroa Gisternslorbiologice CuDlaroa
InEnluirea Ciduril€ R€letsle Redundanla Mgcanismelode teodback Mecanismulde feedbotoag Substituirea Compensarea Con$rengerea Mecanismelede supravegh€rga structurilor proprii - Doschideroasistomolorbiologic€ - Nevcileturdamenlalo€le organismului -
?l
r) pre deosebire de ceilalli specialiqti, MF nu este numai medicul omului bolnav, ci gi medicul omului slnltos. El nu are grijl numai de omul bolnav, ci gi dc omul strntrtos.Dc aceea,poate chiar mai mult decit ccilal$ speciali$ti, MF nebuie sl qtie nu numai ce este boala, ci gi ce este slntrtatea, prin ce se deosebeEtestrntrtateade boald Ei care sunt procesele de tecere de la starea de strntrtate la starea de boaltr. Din ptrcate, ins[, dupl cum aratil D.S. Riley, medicina se ocuptr mai mult de boall decat de strntrtate.Dar MF este confrmtat in permanenltr atfu cu starca de boal[, cat $i cu starea de strnltate. 1. Dennitia snnnd$i. Deli este foart grcu de definit, strntrtateaar putea fi considcrattr, ln cclc din urrntr, ca o starc de binc fizic, psihic Ai social. Slntrtar€a ii confertr omului nu numai posibilitatea de a se opune cu eficacitate maxim[ factorilor patogeni gi factorilor de risc, ci gi posibilitatea de a dcsfllqura o activitarc suslinutl qi crealoare atit din punct de vedere fizic, cdt gi din punct Ae vedere psihic. Aceasta inseamni ctr strntrtatea reprezintil
79
mai rrrult deciit lipsa ulor boli. Ea rcplezinti o stare de confort, o star.ede bine qi de vitalitate la care, pe lingi factolii care depind de orgarism, mai intelvin iii o selie inteagd de factori de nrediu, de factor.i fanriliali 6i sociali. Sixritatea devine, astfel, nu nunlai lezultatul funcliontrr.ii qi colaborfu.ii unronioase a difelitelor aparate ti organe, ci gi rezultatul rela{iilor. car.e se stabilesc intle olganislrr qi mediu. Ea leprczinti, in cele din ur.mi, rezultatul adaptilii olganisrnului Ia conditiile sale de viaqi. Pentru ci, dupi cunr allta Hipoclate, slnltatea rcprezintl o star.e de echiliblu intle corp, n nte qi mediu, ial dupi cunr arirtir H. Spencer.,viaga insili leprezintl o adaptare continud a rrlaliilor inteme la condiliile exter.ne. Porlind de la studiul sistemului sinrpatic qi palasimpatic, D. Danielopolu a atitat, inci din 1921, cd sdndtateaeste lezultatul unui echilibru intre nrecanisrttele antagoniste ale olgarrisrrrului, cale aclioueaztr ;i se stimuleazi reciploc. D. Danielopolu vede, ca gi $t. Lupalco, tnotorul cale duce la apar.igia .,sierolu{ia sisternelor',in fo4ele ntagoniste cale se inrping, se stir.uuleazi qi se telupererzit leciploc. El desclie astfel legea anrfonrecanisnrului,confornr ciuei:r nrecanisnreleexcitatoarc ,si inhibitoate se iltfluenleazi r.ecipr.oc,in vedelerr pitstlftii echilibrului. D. Danielopolu descr-ieapoi legea pr.edonrinenlelor. ;i legeit nrecanisnruluicitcular, calacteristicl nrecanisnrelorde feedback. Celcetfuile ntodenle au aritat cal echiliblul 5i colaborarea aLnronioasi dinne diferitele apalate olgane, in vederea adaptdrii organisnrului la condiale nrediului inconjuritor- se face, insd, plin intelnreliile foarre schinrbitoale"si diul unol procese de leglae. De lceea sintrtatea poate fi consideruti, in cel din urnti, ca rezultut al utror procese de regliue, ciue apeleazdla organiziu'e, la irrfor'rrralie 5i lir aportul de substanle plastice qi errergetice din nrediul inconjuldtor.
l. Actiunca celui dc al doilca principiu al termodinamicii asUpra sistcmeklr biologicc. Pentlu a-!i putea pdstraoldinea qi olganiz rea to te sistenrelebiologice trebuie sI se lupte cu cel de al doilea plincipiu al telnrodinanricii.De aceea,ele sunt de fapt niqtesistenleantientlopice,viala irsiiqi reprezentiiud,dupd cunr atatl A.L. Lehninger',o lupti continud intpohiva cle$terii entlopiei. Plimul plincipiu al ternrodi nanricii, sau principiul conselvdlii energiei, iuatarcd intr-ut] sistell izolat suDliltututor folmelol de energieldmAne const.ultit ol'icale ar' fi proceselecale ar avea loc in inteliolul lui. Conforrrr priruului principiu al ternrodinanr icii, toate actiurrilepe cale le poateefectuaun sistenr .,sitoate transformdlile sale leplezinti diferite folure ale varia(iei unui palalretru ce caracterizeaztrstareasisten)ului,palanletru car€ repl€zint[ elrergia sa internl. Datolitl faptului cI diferitele tipuli de enelgie se pot ttansfottttu una in alta, errergiaintelni a sistentului(U) r-Irrtirreconstanti,ea fiind egllii cu surna algebricita schinrbur-ilol de cildurtr (dQ), de luclu mecanic (dL;, de energieelectrictr(dE), de energiechinrici (dC) li aDanrai dep te. Atlicri: dU = dQ + dL + dE + dC. Difelitele forme de energie nu sul'lt insd absolut echivalente pentlu cI in timp ce energiarrrecaniclsau energiaelechicl se pot t[ansfornraintegral 80
enetpe cate le genereazd, in energiecaloricd,datodtl miqcirilor dezotdonate gia cal,oricl nu se ntai poate transforma integlal in eneLgia mecanicl sdu llectricd din cate a provenit. De aceea cel de al doilea principiu al telmodinaniicii subliniazd tocmai aceasttrimposibilitate, aritind cd numai o parte din energia intemi poate fi convertitd in forme utile de luctu mecamc' Enlrgia care poate fi convertittr se nunteqteenergie liberl, ial energia n,, poate fi convertittr se numelte enelgie legattr Aceasttr energie este "-= lcgati de sistem sub forma agitaliei termice a ntoleculelor sale Energia legati E(-e)este egal[ cu produsul dintre tenperatuta T 9i un pammehx de stare, denumit de c-dtreR. blausius in 1865, ca entropie. Entropia S poate fi definiti matematic de formula dS = dQ/T, unde dQ rcprezintd valialia cdldurii, iar' T reprezintl temperatura sistemului. Cum de aici rciese cI dQ = dS' T inentropia este o mdrime a cfuei valilie innrullitd cu temperatura "i este egaltr cu schimbul de temperatureal sistemului cu mediul' fi ""utr-i sistenrului cum in cadml aiestui schimb se pierde irevelsibil cdlduri, inseamn[ ci itt mod spontan ptocesul se desfdgoari sPre cle:terec entlopiei, de unde delivi a ardtat cil aceastdcreltere Ei ilevirsibila crcltere a dezordinei. L Bolzmann nricroscopice ale elententelor evoluliei ilevelsibili a euiopiei este rezultatul maxime' dezordinii care colespunde plobabili, mai sistemului spre staria cea sistecat moleculele cu trai t.ttare atat este cu S De aceea, entropia entropia de energie, deosebire Spre mai dezordonati. stare mului sunt intr-o nu se conseLvi ci, dimpotriv[ tinde sI cteascdpani in momentul in care se ajunge la un echilibru termodinamic, cind nu se md produce nici o teconvirtiie a energiei calorice in alte fornte de ener-gie. Datolitf imposibilittrlii convertilii integrale a enetgiei calodce in celelalte forme de enilgie din care a provenit, enelgia liberi a sistemului tinde sd scadd. Fenomenelese desfl;oartr, deci, de la un nivel enetgetic mai ljdicat sple un nivel enetgetic mai sctrzut' de la o stue de ordine qi organizale spre o stare de dezordine gi de dezorganizale Cu cit sistemul este nrai ordorrat qi mai otgrurizat, cu atdt el are nevoie de ntai ntultd energie' De aceea, sctrdereaenelgiei libele duce la sc?ldereaordinii qi a organizirii sale' Sistemele biologice sunt caracterizate,instr, de o ordine qi de o organizare foarte inaltl, deci de o entropie foarte mici. Fiecare moleculI' fiecale aminoacid sau nucleotid se afld intr-un anumit loc, corespunzItol organizlrii sistemului. Toate sistemelebiologice sintetizeazi conrpugicomplec$i cu entropie mic[, aqa cum sunt proteinele, in cue fiecare nlolecultr de aminoacid are un loc foarie bine detern nat. Apoi, fiecare mactomoleculi ale un loc foafte bine detelminat irr celuld gi fiecare celuli ar.e un loc foarte bine determinat inh-un lesut qi in organism. Aceastd activitate antientropicd,plin ci e sistentele biologice stabilesc locul precis al fiecfuui atom li al fiecfuei ntolecule cale intli in constitulia edificiului lor, este posibili datolittr faptului cI ele nu surt numai nigte sistene telmodinamice. Dactr ar funcliona ca magini termodinamice,ele ar uebui s[ stabileasctrdiferenle foarte mari de temperaturtr' Datorittr termolabilittrgii proteinelor, sistemele biologice nu ar putea supolta, insf,, vadalii amt de mari de temperaturtrDe aceea,ele nici nu func81
troneazl c:r nra;ini termodinamiceci, ntai ales,ca nraginichentodinance, in cale energia chinricd adusi de alirrente este tlansformati, treptat, iD alte folnre de enelgie, in condili izotelme qi izobare, fdr.da nrai treci prin for.ma de energie termici. Iar noi ant arf,tat cd ele sunt de fapt, niqte nraqini infor.n)ationale,cale l.eufescsi se sustragdcu ajutorul informalili de sub influ_ enla celui de al doilea pl.incipiual ter.nrodinanricii. pentlu a-qi putea ntengineun anunritgr-adde ordine;i or.gurizar.e Pot, in pofida celui de al doilea principiu al ter.nrodinanticii, car.e tinde spre cre;terea.eDhopiei,organismula trebuit si apelezela anumite mijloace de luptii iurtientlopictr.
.
:. Mijloaccle de luptl antientropicl alc sistemelor biolo-
glco. Penhu a se putea opune celui de al doilea principiu al termodinamicii, sistenrele biologice au apelat la o sede intt.eagl de nrijloace, aqa cunr aL fi infolnralia, reglarea. or.ganizareagi deschidereasistemului (tabel 3.1.1). 1A Ii LL.t.1.l N{ijloaceledc hrpti antlentropici alc organistndul uman Miiloocele
Obsetualii l)enlru a se fulen opune celui dc al doilea principiu al teflnodinanlicii. organisntul lrcbuic si desfdlonre anumite ptocese de reglare Reglarea cauti s! oblini li si menlin; niSre stlri la nu .e poni" ""re aJungein mod spoulan
l ) c s l S q u r r u c t! u n o r l)roccsc de roglitrc
R!'Blarea presupunedesf2lquraroa unor proccsc de corcclare. dc cornpensa(r, sn! dc evitffc
a lulburlrilor
cille s-ir pulen pro(luce
lrcntru desl?i$urrrca procest'krrdc'reglnre.sistL'tnele au nevoie de rnulrrlc nrL'canisl|lcde rr'gli|.rc I)cntru a fljungela xcesleltlcciuis!l]esistc lelc biologicc au apcltr ln o anu ld organizue ()rgirniziu.eapresupunc slnbilircn unor relx{ii de coltborare intre diferiteleelementeale orglnis|ltului Deomece organisnul uttan !'ste foarlc complex toale elemenlele tre buie se se sprUineinlre ele rcesl sens orgaDisntul $ apcl.tl de lit fornlele cele rnai sirrrple pinh llr formele cele rtai conlplicate de organizffe ncesl scns orBrnisntul
Oflirnizrrrcu srsteululuibiobBic
a rfclil
ld cuplarca fenornenelor, Ix itlldn_
luirca lor, la cicluri Si li r.lele Au rp:trul elc|llcnlercg]alotrc rii clemcntereglalc Au rpirut ilr{fel nrecurisnlclc de ft'edback ti dc feedbefore Fiecure pdriunctru esle regkt de Dlai urullc mecanistne de reglare Fiecrire elenlent reglalot n devenit ln randul lui un element reglat pen Iru alte lllecanisllle dc reslare felul acestn au ap&ul ntecanismelede reglare integrate prin supraaeciproce
!'ujarc li prin
82
Accasta face posibil! colrpenszuc{, subslituirea !i consrangerel elementelor de a funcliona intre anumite lirnite F;-entrua se pulea opune celui de-al doilea principiu care se leferi la sistellele izolate, sistcmele biologice nu dcvenil niile sislenre deschise Re trebuie sd inlrelin[ un pennanent schirtb de slbstinle plastice. de energie $i de infonnalie cu mediul in cue se afld Deschidelca sistemului biologic
Apoflul de substan{eplnsticc
Penlru realizarea aceslor schinburi. organismul dispune de o serie intreagi de organe specinliz{le
Sifrir"U*it"13t*""
{paraluluirespirator $e rerlizenzi prin interrne
,S"l,irlbutil" de substanle pl&slice li energelice se face Prin inlernrediul ap.rr tului digestiv tar ..trimturlle infomtationi e prin inlernlediul orgaDelorde sitrll Si a sislelnului nervos ijertru a'r$i puten construi nlecanisnrelcslle dc reglate' orgarismul are nevoie de o serie inlrelgtr de substal4e plastlce Oiganisrnul ire nevoie de froteine.lnilunle $i vegetale 9i de aminoacizi esenliali El nre nevoie dc glucide, de lipidc li de acizi gra.li esen(iali n ir'.ri arc nevoie de elelllcnlelllinerale!l (lc vit nine I,"rrt^ o put.o funclionn nrecnnisnlelede rcgliue !u ncvoie de energie Organismul l$i obline cnergia necesari nni ales din glucide li dilr lipide
Aponul de substarle enerSetice
Nevoile energeticesunl proporlionale cu activitatea depuse prin care iqi obline Orgarrisrnul $-a perfeclionat Focesele energia necesarh nlai active consum?lo canlitlte mili mare de subslanle One*ele."l" energelice li de oxigen lrrt""rrnitnt"t" de reglffe iru nevoie de inforlnnlic cea cue asiSuri elicacitalea lnccanisnlelor de regl e Ir'rfoarn4iu "st" cel de al doilca fli|rcipiu in luptd cu
rn 6 ffi * 1 ' u ' ..1 ' ," ' i n u ' ' ,l i a s p c c tl l reati l dl i i tl :uenl te| egi dcconserviue Ei de L ansfonnale l'tf*r*tiu energle Recepliorffea, tmnsl[ilerea si Prelucrluea irfonrnliei
.Al tt
*
se supunc celui de i
.ia r ""t
niulltr informalie
doilea prillciliu care se tefcrl la
n la i co lllp lex. cu i l A l cl i rrc nevoi e de l l l ti ""t"
-i
de organe specialid'ilunc de o De ni;..ganit",.tl 'llulliltle "'*n zatc in receplionareali transnlilereainforma(iilor ionr" infotu*tilte receplionatesunl fecule in cele dilr unn6 pe riqte mesageri cltinici iErttu rurt",, tanntntile infornlaliile necesarelnecdnis$elor sale de re_ " gltue, organismul a devenit ult exfen) de complex sistem de cornunicalii pflrliclphfie l:l colrslruc(iilsistemului *Stttttului T."le "role""l"te seNldlelor ptin acest sislem trAnsDliteleo la de conunicalie fie
de comunicauisau a senln{lelorcare circulh prin "onul"lot ele poate duce Ia aparilia unor boli
6lb*-"u
83
Perrn'u.a se putea sustragecre$terii enlopiei postu_ ." de,l cet Lfn!onyo1i1rirril. ll doilea principiu al telnrodinauricii,sistemelebiologice .de au apelatin p.inrul .ind la inforr.ualie. Infornraliaeste extrem de necesar.a sistertrelol biologice deoarccecu ajutorul.inforuraliei ele reu;esc si se sustr.agd, cel putir pa.tial, sub jurisdiclia_ celui de al doilea principiu ar termodininiicii, cale se referl-de la energie. Iar infornralia r-eprezinti un alt aspect al realitdlii care are alte legi de conser-var.e gi de tlansformar.egi car.ese misoalA in alte uLriti(i de nrdsur.tr.lnfornralia se mlsoartr in biti, bitul reprczentand cantitatea oe rntoull Fe pe cure o poate aduceo expedenltrcare are numai doud r.ezul_ tate posibile qi echiprobabile.Dupi cunr a ar.itatR.H. Hartley infor.maliape cal.eo aduce un senrnals este egald-cu l=log n, unde n r.eprezintd numdrul de serrrraleposibile-|iechipr.obabile. in cuzullrr c",.e.e,,rnalele nu sunt echi_ pfoDrDtte,atutlct lnfot.ntrliape cal€ o aduceun senrnal s va fi egali cu I = log l/p5, unde p leprezinri probabilitateade aparilie a senuralului s. Cu ajutotul infor-maliei,sistemelebiologice r.eupsc si-qi construiasci structulileproprii, cu un mare gr.adde or.tline d. o.ga,riz.re. De aceeaanr li puteir.spuneci. la irrceput.a fost infor.rrraliu. ir!u cunl estecazui rnlblrrratiei Serrellceinain.lnutnler up:rrilieio[icIr.uis;stel este necesario intor.nralie. teir.:rpllilieisi\tenlelorbiologiceestenecesario infornrtliegenetici, care face posrDr[iup !r or';arrisnrului chiar-Ei in condiliile celui de al doilea pr.incipiu al telnrodinartricii. Inforrl.rgiaeste necesllii upoi pentu r asiguraeficacitate tleciutisn)elor. de reglarecal.ecauti si nrenlind,stabilitatea slstemelorin . c-ondiliiler)enunllrltelorpertul.batiicare acliorreaziin per.nranenli asupr.alor.. De aceea,olice sisten conline, pe llngi .substan{a qi energia din care este constituit, qi o anurtritl calrtitatede infornralie,.,u.a a"ta c-u atit mrr, mar_e cu ciit..sistenrul este nlai contplicatqi nrai organizat. pentru a-$l putea pds_ li sa. pe lingi schinrbur.ile de-substanltr qi j" .n",gi", :1.:l9li? rlebute -'i .orgunizulel .\rstenlut sI intleginl !i un pel.manent schinrbde informalii cu nreJiul irr care se aflI. I Particularitilileirrfor.rrraliei. Spre deosebirede substantacar€ se " ..:lla trtasarsau referi la volum qi de energia car.ese refer.i Ia fo4a sau la cdm_ pul, c:ue iu deslllur.ar.ea fenonrenelor,irrforuraliase referd la modul -intelviu ln carc substanga qi ener.giasunt dishibuitein spagiuqi tinrp. De aceea,infor.ma_ ca expresiea or.dinei,;i a orgalizirii, sau nrai bine tia ar putea fi consider.ati zis a rroutirlii. pe care o dezordinesau o reorgiu.r iziue o poateaduce(fig. 3.1.1). In acelaqitinrp infor.nralia este parlea cea nrai corlunicabili a iealitnlii. _ Ea se poate transnritefoalle ulol.de la un sistem la ultul deoar.e."poat" trece foalte uqol de pe un substratpe altul. De aceeasenrnalefoarte diferite lor putea infor.nraliiaserrinltoarc ;i inver.s,ala cun se intimpli in -aduce clzul rnor'finei gi al encefirlinei,care deqi au o str.ucturdchinricd foarte dife_ litii,. r'eu"sesc sir aduci prin structuralor.spaqiald, relativ asemdnitoar.e, o infornratie |noleculali parlial asenrilnitoar.e pentr.ureceptor.iinrorfinici. Dar: putiind tr.ecefoarle uqor.de pe urr substr.atpe rltul, infor.maEia poate tlece de pe semnalelenel.voasepe nrediatoriisinnptici,de pe llredia_
8.+
Fig. 3.1.1 - Spre deosebire de subslanla, care reprezinltr rllls sau volumul gi de energia, care reprezinti fo4c sau campul, cate intervin ln desfd$uaareafenomenelor. inforrnalia reprezint5 rnodul ln care subslonla qi eDergia suot dist builc sau organizale in spaliu ti tirnp. Informalia devine, aslfel, un alt aspect al &atirtrlii. care are alte legi de conservrre li de rrirnsfofln$e ti alle unitllii de ru[surh. In felul acestainfoflnatia se $ustrage de sub jurisdiclia cehi de-al doilea principiu al lerrnodinnmicii. puland fi folositii de sisternele biologice in. lupla lor cu cretlere:r elrlropret.
ENIRCIE FqR]A CAMP calo.ii
INFORMATIT ORDINE ORCANIZARE biti
torii sinaptici pe neul'oholmoni,de pe neutohormoni pe homrcnii qi aga mai departe, pini cind ajunge la celulele efecto.ue.In aqa fel incat pand la urnltr toate moleculele organismului vol' contine pe de o pafte o informalie chimictr, genelattr de stmctura lol chimicd qi o informatie stt'ucturald,rcprezentattr de confornalia lor spalialtr,capabiltr de a fi recunoscuttrde anumili rcceptori celulari. Aqa spre exemplu, moleculele de ploteind, care sunt folmate din sute de aminoacizi, conlin pe lange substanlaqi energia din care sunt fofmate, li o nrale cantitate de informalie. Aceasttr informaiie indictr locul Pe cal€ tr€buie s[ il ocupe fiecare atom !i fiecate anrhroacidin molecula respectivtr. De aceea, pentru a stabili ordinea aminoacizilor din meleculele de proteintr este necesali gi o anumiti infolnralie geneticl. -1.,/.2. Infoimatia genetictr. Unitatea informaliei genetice o leprczinttr, dupl cum se ltie, gena. Ea reprezinti un segment din ntact'omoleculade ADN folmatl din 1000-1500de nucleotide, cale conline informalia genetici neceszutrsintezei unei nnlecule de proteine. Dar, nu toattr lungimea genei este folositi in sinteza prcteictr. Pe lAngl porliunile infomragionalecare pot fi folosite in sinteza proteinelor, denumite exoni, gena mai cuprinde qi porliuni noninfonralionale care nu pot fi folosite in sinteza proteic[ denumite introni. Dacd nu ar contine porliuni noninfolmationale, gena care codificd catena beta a henroglobineiar uebui fomrattr din 145 x 3 = 435 de nucleotide. ir.r realitate, datorittr po4iunilor noninformaiionale,ea e formatl din 5000 de nucleotide. Genele pot fi clasificate in gene structurale care determine secvenla aminoacizilor, gene rcglatoarecal€ contloleazi sint€za ploteinelor, gene alhi-
85
tecturale ciu€ asigurtr integrarcaproteilelof silltetizate gene rempol.arccal.e $i activeazi celelaltegene iu vedereaindeplinirii plogt.anuluigerretic. ln oflce caz, pentru a se putea sintetiza proteine cu o shucturi foarte oldonatd,in fiecareceluld au loc o ntullime de proceseinfomralionale,de hans_ cliptrie a infornraliei genetice de pe nrolecula de ADN pe molecula de ARN ;i de tladucerede pe moleculade ARN pe nroleculade proteintr(fig.3.1.2). lriorna(ie geneti.,1
I } i.rutorel)licarc /;;-
l| \
>'oo<>oo,o€>o<
l. - . I lranscrip(ie I
+ ^-:,; I
I
ARNnr
V
A -a-
,^ nnf)Q
AR N
Proteirrc . enzi le . stntcturak)
ARNrrr l.iil)oz()|lr
(-itoplas.l)tr
l:it.,.1 l2 l)ellrruir put|j (lcsfelurirconlplicalclclroacireintrncelulare, cclulele u nc,voiedc un llux c,rntinuutlc inlorr alie de ltr Al)N sprc ribozonri,la c re sc rlaugtr apoi infornraliile priulite prin inrernrt'diul rL'cL-prorilorcelul.ri.
-3./.-?.Informalia nroleculali.in ufrr.irsirrtezeipr.oteice,[a pluricelulare, ntai apare qi problenracontunic.Itiidintre celule, deoarece,pentru a putea participa la procesele de leglare, de care depinde nu numai sindtatea ci qi existerrlaolg:urisnrului,celuleletrebuiestr comuniceintr.eele. Pentru aceasta, ele apeleazi la irrfornrafiamolecularir,capabildde a fi r.ecunoscutd de receptolii celulali. in acest sens, toate celulele dispuu de nilte l.eceptoricapabili si r.ecunoa,sclinformagiachinricl contrinuti!; tr.rmsportatlde anunrite nrolecuje.Re86
ceptorii celulali sunt nitte for.nraliunisituate pe suprafalamemblanei celulare. Per1trucI nralea majo tate a moleculelol infolnralionale sunt hidrofile qi nu pot traversa membLanacelulaltr, conrponentade recunoaqtetea teceptorului se afli pe suprafa[a ntembranei celulare au o componenti de tecunoaqtereqi o conponentd Riceptoiii "ilul^'i de traducere a infor-maliei moleculare care trebuie sd ajungd la niSte efectori celulari. Recunoa$tercaunui mesagel chinric se face cu ajutorul infolmagiei stl'uctulale pe cale el o aduce. Dar daci fiecare ntoleculi care circul[ prin lichidele olganismului poate transnite o inforntatrie,organisnrul uman este de fapt un extrcm de comPlex sistem de conrunicalii c[ruia i-am putea descrie o magistraltr longitudinald, de-a lungul cdreia se transmite infolmalia geneticb necesaLi sintezei de Proteine gi o n)agistmltrtansvelsali, de-a lungul ctrreia se tl ansmit irrforma[iile geueratede mediu (fi8. 3.1.3). De rentarcat ci sistC\r-ntenrul de comunicaliial orgarismului urniut este atat de complicatincit nu nunlai mediatorii chimici, ci toate rrroleculele orgarrisntului, ,\,71 participd, intrun fel sau \\ \ \ h)J " " sis- ))J)U// lV\ uttut,fre lu consttuitea '/,/") telrruluide contunicalii.fie la tlansnlitelea semnalelor
\-/rv+
t,1,"", *6
prin
acest sistem. Chiar 5i glucoza' care lllolecula -de [e ntiu ales utr lol elrelgetic, poate aduce o infornta-
la :.1..t - Deorrcce lolle procesclede reglare intracelude o lnare canlitate dc 'rr! 1i extraceluhre iru nevoie lirfnr,ttoti".ornau,",t,ul u ratt lt devcnil un e\lrcltt dc cor olei risterir(le co tunic:rticciruia i.atn puteirdeoscbi dbui lragistrale. una longitudinalh de-a lungul cireia
tr p..llly1:- :';":fll'Jl'l':,,'*1llJi,'J,"i:,Tl'i:' sienrolecuLu ,;:*,:i,"\T",|Jlf-:,",":: informalir receplionar!din se tiansrrrire
ceptor'|| glucosenslDlll oln care pancleatice celulele sela teglarea contribuie
dc_aluneul cdrcia tnediul axlern li inlem. cu- ajulorul c&eia se regleaz[ comportamentul organismului-
creliei de insulini. Dru' nu numai moleculele,ci toate modificfile fizice qi chimice' dinluntlul qi din afara organismulu.i,pot genela anumite infornralii Astfel' nu numai
87
pr.oteinelor, ale glicenrieisau ale calcenriei,ci qi varialiile tensiu_ lllll*ll: nu altenale sau ale tenlperatur.ii, genereazlaninriteinfor.nraiiicare sunt tr.ans_ mise de-a lungul canaluluide conrunicalii ui orguni"nrului'-u,,,an. generarede nrodificrriie,,,.di"j;;'-i;;;;;'"unt .tnformaliile absolutnece_ sare funcliorrir.iirrrecanisnrelor. de ,"gru.", inr".;ioli;';;; ;" fapt, cea care asigur':teficacitatea rnecanisnretord. ",.g1;r. p;;;;:,:' constanti ternperatura, tensiuneaarterialilsau glicenria,centr.iide'conrandi "'pri,ipo"o" ai mecanis_ nrelol de r.eglarctr.ebuiesii or.i
r"i,.ir. t"nift,,i,;;i; ;;#llliili:,;,T'fi'",,:'::li:il;:: T:T:..,1.."1Ti
ginrede din si'usul ca.otiaian,din arcur,'.ia.i, ai,r r.-urer.a pulnronar.i, din. at'ii 'ecepro'i .,sidin urrrr'esc i,,r p.r.,,,"u"ii1i cele nrai mici l;'.**.JA 'entr.icule, va.i.lii.ale..teusiurrii arter-iare ;i t'inrit .et'oactiv ace,ste i'for'ra{ii centr.iror. -1.,.;,.,JI.'' de corrrarrdiidin bulb, din hiporaianrus ai,'r ."o,,,1,, S; Alti .r.eceptorisesizeaziruoriuli;t. uoi",,,i.i:';';;;;,, osnrotice,ate tenrperatulii,etc., 5i re ninrit ceutrilor.de conrandl Ace$ti cen_ t'ii trinrit apoi deiiziile care rezulttri,', ,;;;; "o,.irpr,lritor;. p;r;;;iiitffi:n.,o1iiro,. prin,it. unol olg.ule de executiecunl sunt inirua, vasele de singe, rinichiul, rrredulo_ supr'rlenirla,corlicosupr.ar.erral;r rsi altele. Acestea,prin c"reqterea sau scider.ea clebitul-ui caldiac, pr.iricontr.ac1ia.,:ru ailrt,,r." ,,,,r.io,lJ,;;il", prn crefrercir sau scidelel secr.eliei de adrenalirri,rroradlenalinii.utao*r!,o,.,.r.eninii.pr.osto_ glandine,plin cr.e,,ster.ea sau sciiclerea elirrrin;iriiA. ,,fla li vor cor.ecta vrrrialiileploduse.prlstr-.lnd "ir.l. astfelconstanlipar.anretr.ii ,.ri."iiui. in pofida nu_ rrreroaselor'pertur.balii. car€ aclioneaziin peirrrarrerlr-r ,,ru[.r-ior. Fiir.i infornra_ -i,., ttle respectiverrrecarrisnrele de reglaren,i u,' prta,, fu,,"iion,, r'otl adecvat. $j acest lucr.use iltiinrpltrla toate nivllele, p",iti:, ese necesaril la toate nivelelede organizarcale organisnrului "l',ntorn,a(ia un,_. f-, nivel nro_ lecuiar',infornraliaestenecesaripenu.uor,o,=gi,,,=,. pr.*.J.ii'uio"f,inrice. La nivel celular.,ea este necesartpentru autor.{lar 'pro."""lo. eo biologice. La nivel intelcelular,ea este necesar.tr pentr.ucoirunicarleaqi foiuuorr."u dint.. olgane, iar. la nivel or.Ranisnri<
organis,rirri iu'"o,,ai1iir;";J'ffiii;"i:;:i ,l',t".,1""""' Pentruadaptarca IABEL -t.t.2 Rolul inlonnalici la difcritc nlvelc dc organizarcalc orgndsrnului unran
Nilclul trxtcculirr Nivelul cclular Ni!clul inlercelulilr Niveiul itrlctccluhr Nivclul orguilinric
Rolul in lbrrrraliei lnfonltlie tnolccultr! lnforrrx{it genclici Mcsagerichiurici Infon|lulic itDuDitrtr Informi{ic din nrcdiu
nuloreglarca rclcliilor biocllirnice Sinlczn stru(:turilor proprii (lontunicffc'il dirtre cr,lule Suprrrvegltcre:r *truclurilc,rpropui Rr'glureacorrrpurtrulentului
hfolmalia genetici direclioneazi procesele biologice spre o anundti .. o'dine din..nu'reroasere ordirri posibire.iai irrfornragiu odu--Jde'ceterartenrorecure conrr'tburela autot€glar€aploceselor biologice in veder.eaconstr.uirii 5i 88
pistliuii ordinii r€spective,pentru ci nu ttunlai acizii nucleici sau trtesageriichiiuici, ci toate ruoleculele organismului aduc odittl cu cotrfiguralia lor spagiali o arrunritii infolmalie molecularl. $i tocnrai cu :rjutorul acestei irrfomtalii, tot afa cunl rcceptotul rccunoa;te ntesagetul chinric, nrolecula de enzinri va tecunoaqte rrrolecul de substlat asupra ciluia trebuie si ac(ioneze, iiu- anticotpul va recur'ro!\te antigenul pe cale tlebuie sit-l neutt'alizeze,toate moleculele purriurd, astfet, odatii cu substaDla;i cu ene|gia din ctte sunt alcituite gi ploglanrul lol de ptelucrate. Cu ajutorul acestui ptogtanr cuplins in structum nroiecularir, sistemele biologice teuSesc si-rsi autorcSleze ptocesele biochinrice' De aceea, de cite ori trebuie sd tealizeze o reglale biochinlicl' rla cunl este cazul legldrilol metabolice, endoctine sau inrutritarc, sistentele biologice apeleazii la infolntaqiit ntoleculari, cale replezinti tocntai pasul carc a ftrcut posibili trccelea de la chinrie la biochinrie 9i la biologie. 3.2. Reglarect. Reglarea rcprezinttrprocesul plin internrediul cdruia sisteurul clutil sil obtinl qi sir-r;i ntenfinii o anunriti state la carc nu s-irl putea ajunge, sau clle nu s-ill putea nrenline in llod spoutan Prin internlediul procesului cle legl:ue, sistentele teuqerc sit ceistiSeo anunritii independenld falit de acliunile pelturbatoate ale nrediului inconjutitor. Dupi cum alatl Tr-apeznicov. leglalea reugegtesd asigule otdine:r sistenrului plin teducetea dezoldinii ploceselor care se desfiirsoiuiin citdtul siu Sistentelot biologice le este iusl caluctelisticir nu nuutai reglarea, ci ,,siautoleSliu€it carc leplezinti o reglale ce se autoi)tretille fi se atutocol]troleazipettrtanent. Subliniind inrpoftan[a reglft ii Pentru Plstriuea sinirtirlii olganisnrului' W. Carruou alatit c:-l dacl palarrret i otganistltului, iUa culll ill fi tempetatut'a, glicenrit, sau teDsiutteaafieliitlil, rinlinr collstanli, acest Ittcttt se datole$tefilptuiui c:i toate tendinlele de a Ie ntodifica sunt cotlacarlte in ntod autortat de de ni;te factoli intemi cate se opun ntodificiitilor respective. Dupii cunr alati K. Lorcnz, ntecanisrtele de reglare sunt atit cle inlpor-tarrte pentru pitsttatea sinltiitii, incirt viala nici nu al fi posibilS firi existerla nreclrisrltelor de reglarc. Toate sistentele biologice sunt constituite din aceleaqi elenrente chinrice care se giisesc iu rlod obi;nuit qi in nrediul inconjurittot- Dupi curn se $tie, o0 clin cile 100 elenretrtechinrice cunoscute in naturit Pot fi Sdsite qi in sisternele vii. Ele sunt, insd, dishibuite qi organizate alt fel irr sistemele biologice decit in nrediul inconjulittot. Moleculele se organizeazi in nractotrtolecule, nlaclonloleculele se olganizeazi iu olganite celulate, otganitele in celule, celulele in lesutul'i, lesutulile in orgatre $i it$it mai depafte. Sole deosebire de sistenlele nevii, sistemele biologice sunt organizute pe nrai nrulte nivele. de la nivelul ntoleculrt' piinit Irt rrivelul ntactornolecular', celular', tisulal Ei otganic. Apelincl la informalie qi la reglale, sistentele biologice reuEesc si i"si nrenlinit oldinea 5i organizarea calacte[isticl, irr pofida tendinlelor pelturbatoare ale ntediului inconjurtrtor', opunindu-se astfel celui de-al doilea principiu
89
al termodinamicii, care postuleazdcrc$tereaentropiei, adici a dezordinii gi a dezoreanizirii -Pentru a putea desflgur.aun proces de reglare, sistemul trebuie sd dispund de un subsistem de comandtr qi de un de execuge, ca.re sa "ubsi"tem asupra elementului reglar pen[u al aduce qi a-l menline in starea lctr.olez: doritd (fig. 3.1.4). sIsTTM RECLAI OR
t;ig. .l.l 4 , Organisnrul urnan clispunede o s{rie de sisteme rcgluloarc._agx curn ar li sisternul nervos gi de o serie de elerrrcnle rcglalc. iL$ncullr or fi inima. care se.afla (J,ltrulur vilso rot,)rilin bulbul rahidicn lbflnAnd:,"_b,]111",.11" ilnorcunAun sislenr de reglare.
Desigur ctr, pentru a putea ajunge la starca dorit{, elementul reglat trrbuie str suporte modificdrile impuse de subsistemul de execuge, Aqa spre exemplu, pentru a putea pistla o anumitd tempetatuli, elementele sistemului trebuie s[ supor.te temperarura rcS, pectiv5. Apoi, pentru a
fi eficace, mecanismele rle leglarc trebuie si gtrseasctrposibilittr[ile conctete prin intermediul cfuor.a si se poati obline obiectivul propus. La acest lucr.u se poate ajunge, in primul rdnd, printr_o anumiti orga_ . nrzale a elenlentelor.din care este fornat sistemul respectiv. O,rganiTarea. AlAtui de infor.malie gi de r.eglare,organizarea .1..3. leplezintd unul dinbe mijloacele antientropicecele mai impJrtante la ca.re au up^elatsistenele biologice..La ea se ajungl prin stabilirea unor relalii, a unor rntluenle !i a urror ie'arhii intre elementele sistemului. Iar intre elementele sistenrului se pot stabilii foarte multe relagi qi influenle posibile, aqa cum ar fi cuplarea, inldn{uir.ea,influengarear.ecipr.ocili u,ia nrai deoarre. J..i./. Cuplar.euferronrenelor.. Cea nrui iinrpld fomrl de organiza.eo leprczintf, cuplalea unot elemente sau fenonrenecale se influenteaztr,intr_un fel .sau altul. Aqa spre exemplu,inci de la inceputurilelor, sistemelebio_ logice au apelat 1a cuplarea reacgiilor endergonice,de sintezd a substanlelor cu ull nlale grad de ordine Ei de organiza.e, carc necesittr un consum de energre, cu leac(iile exer€onice, de degradu.ea substan(elormetabolice care ofeli energie necesaltr. Cuplarea fenomenelornu este folositd, insd, numai in desflgurarear.eac.. liilor.biochirnice, ci qi a proceselor fizice, car.ercuQescastfel st pistleze o anunitil oldine, chiar. pe seama celui de al doilea pr.incipiu al ternrodinaruicii. Aqa spre exenrplu, pentru a putea r.ealizaschinibul necesar.dintre sectolul vascular'$i sector.ulinter.sti(ial,organisnrul a recurs la cuplarea presiu_ nii hidlostatice, cu presiunea coloidosnotici. La capitul arter.iai,al capilar.u_ lui, slngele ale o plesiunehidrostatictrde 35 mnr Hg qi o presiunecoloi_ 90
dosr.noticl de 25 mm Hg. SPAJIUINTERSTITIAL Plesiunea hidlostatici de la capitul alterial generatd de , pre$une ' hidrostafice pompa caldiacl, fiind mai coloidmare decat Plesiunea E < ltll oreSrune osnrotici generatl de con4,5 bsmotica presiune (xrnotictr centlatia Proteinelor Plasmatice, inipinge apa qi sub- ^_ll stantele cu o greutate mar mic[ de 500O, Prin Perc$t capilalului, sPre lichidul inU telstigal cale ar€ o Presrune n presiune Dresiune 4,)- &nrotica hidrcstaticl de numai 7 nrm OU 06nrotica Hg gi o plesiune coloidos- >ll presiune moticl de 4, 5 mm Hg. De7 Pre$une d tl hidrostatic, lri.lrostaticl oarece la capltul venos al capilalului presiuneahidrost.rtici ajunge ntai mici declt presiunea coloid ospresiuniihidroslclicccu pre' rrroticd,apa qi electrolilii vot' Fig J t.5 Prin cuPlarea sirinel coloidosrnotica,sislemele biologice reulesc si fi atraqi din sectolul inter- rcalizeze schimburile de subslanle Plastice li energetice sti(ial in sectorul venos,reali- dintre seclorul circulant qi seclorul inteGlilial, chiar pe at termodmarmclr zindu-se astfel schimbul de seama celui de al doilea PrinciPiu linde sh egalizezePresiunile de o pafle Qi de aha care substanle plastice qi energeI nlcrnbranel capllare tice dintrc cele doutr secto.ue (fig. 3. 1.5). J.-i.2. inlirntuireafenomenelor.Deqi sunt extrem de.utile' cupllrile nu De aceea sissunt suficientel;ntru Plstrarea ordinei sistemelor biologice sple exemplu' la Aqa fenomenelor' inltrnluirea temele biologice uu ,pilut la enzimatice reaclii a 11 o intlnluire loc degrodt=u iriraelobd a glucozei ari (tabel 3.1.3). ' Plima reaclie de fosforilare a gucozei elle. o--l-eaclie ender;onicX -in Celelalte cadrul c 'eia se consunl{ o molecultrdi ATP, adicl 7000 de calorii a doud la formarea ur-md' din in cele ducind' instr, exergonice, ."o"1ii """t, de ATP. nolecule "--'la ptrsi,rtarl1"i."u reac{iilor 5i eliberalea trcptatd a energiei contlibuie normale' temperaturi .t:Atiii--ii olganiztrrii' sistemului, in iimitele unei ,**, mult ilr caz contral, tenrperaruraorganismului ar clelte foarte sinteztr a strucinlinluirea fenomenelot iste utilizatd qi in reacliile de pentru sinexe-nrplu, tu.ilol. .*t..n., de ordonate ale orSarismului. Aqa spre ARNm' de teza ototeinelot, este necesar'tr,nrtli intiri, sinteza unei nrolecule peptidici legltula .ut= i. f.uge de o fracliune de ribozom qi apoi folmeaztr depane' mia aqa inue doi antinoacizi;i plocesul de Tot plin inllnljirea unor reaclii biologice, se desfdloar'trli depate' coagulare iau de activare a complementului gi aqa mai
?ll
EH
Ef1 5U
n
0
z^
5U ?n
"U
9l
TAIJI.L3.].-l i.lin(uirca reacriiror de dcgradrireanaerobi a gluc.zci ryi en/rDerecarc re cat{lizeazri Produs intermediar
Enima
Glucoza
., 1
Ilexochinaza
Clucozo 6-fosfat
J1
FosfohexozoizoDteraza
Ihrctozo,6-fosfat
J1 Fiuctozo 1,6-difosfat
J1 3 fcrsfogIiccraldt'hidh
., 1 1.3 difosfogliceral
JT 3-foslbBlicc'ral
JT
liosfofruclokinaza Aklolaza l riozolbsf.rtdehidrogenaza IiosforilBlicerorkinazx Fosfogliceratrnuttza
2 fosfogliccrar
J1 Irosfoenolpiruval
J1 Acid piruvic
J1
[]nolllza Itiruvatkinazn LiLclicodehidrogcnazil
Acid lNclic
Qr.ganizareain cicluri. pentr.u a sigura autorcglarca proceselor . -3..-3.-i. nretabolice,sistenrelebiologice apelat la organiziu.ea .au -cicru[ire in'cicluri,- a;a cunl este ciclul acidului citlic sau ciclul rui Krebs, reprczentand,alitul.i de c,unl1L3 inlinguire, un mijloc foarte eficace de 'autoreglale a sis_ -gi .de tenrelorbiologice. Ciclul lui Kr.ebs constl dintr-o ser.iede reaclii chintice care continu{ nretabolizarea oxidativi a acidului piruvic prini ta iO, qi H2O. Acidul piruv-rc h'ansfoLmatpr-in decarboxilar.ein icetil_Co_a -care in'tra in ciclul lui -este Ktebs unde, prin condensar.ea sa cu acidul oxalilacetic,d6 nagtereacidului citr-ic, carc va fi h.ansfor.matin succjnil-Co-A qi a[a mai departe, pand cand se ajurrgedin .ou la acid oxaliracetic, uu-.ond.,r",rcu'o alti moreculi "u.. de acetil-Co-A,diind nagterela o alti moleculi de acid citric, car€ va intra din nou iu ciclul lui Krebs qi a;a nrai departe. .i.-i.J. Olganizat.ea in t.etea.Deoareceor.gansirtrul unlan este un slstenl . Integr:it.hntufile gi cicJurilese intrepi0und intre ele darrd nagter.e la rclele, alsacun) ar fi r'eleauanervoasd,l€teaua capil -i sau rcteaua metabolicl. Plin orgiurizareain relea, sistenlul biologic reuqeqtestr lege toate, sau aproapetoate elementelesale intre ele, inn_un sistem integr.at,atit pe plan orizorltll, cat ;i pe plan veftical, crescfurdastfel ordinea qi oiganizareasistemului. in Q1e.rniz19a rclea cre;te posibilitigile de cornbinJr.ea elementelor ir r€acliilor, ofednd astfel o mai mare inteldependentda elementelof sistemu_ "si 92
lui, dal qi o independen!trmult mai nliue a sistemului fali de nrediul inconj urltor'. Aqa spre exemplu, organizalea in lelea a sistemului nervos ii oferd posibilitatea de a conduce un semnal de intare spte otice cale de iegire' indiferent de calea pe care a intrat. Daci nu ir dispune de aceastl liberlate, organismul nu ar avea posibilitatea si-;i adapteze compoftanrentul stru la condilile foarte variabile ale mediului inconjurdtor. sistemelebiologice sunt supuse la o mul-1.J.-5.Redundanta.Deaorece structura,ele au tecuLs la un surplus de pot afecta care le aglesiuni de lime celule, la un sutplus de celule hepatice,la un susrplusde alveole, la un surplus de nefroni, cale ar putea fi afectali f[rtr a tulbura ptea mult stabilitatea olganisniului. Astfel organismul uman poate pierde in fiecare zi peste 100 000 de neuloni si peste 100 de ntilioane de hematii, fa.ri ca aceastastr-i afecteze pleu mult tiubilit"t.u. in afali de redundimla snucturald organismul uman a ipelat qi ta o ledundmltr combinatolie;i la o redundantdfunctionali, triniglulXnd de obicei organelor mai mult singe, mai mult oxigen ;i mai multi cozi, decit le-ru fi absolut necesar'.De aceea pentru a aparc semnele de ischemie, perfuzia sanguini trebuie si scadi cu peste 507o. 3.J.6. Specializarea.in momentul in car€ sistenruldispunede mai multe elenente, el poate recurgela diferenlieleaqi specializarealor in organe.in aparate li sisteme. Astfel au aplrut o serie intrcagd de celule specializatepentuu contraclie, pentru secrclie, Pentru transmitereaimpulsului nervos 9i aga lrrai depafie. Aceste celule au dat apoi na$tereunor organe specializate,aqa cunr este sistemul musculal,sistemulendoclin qi sistentulnervos,in aqa fel inclt olganisnrul uman dispune de o ntullime de organe foarte specializate pentruindeplinifeaunor funcliuni. Pe lingd specializareaclasictr a apatatelot qi organelor',in apalat respirator, apalat digestiv, sistenl newos qi sistem endocdn,elenentele sistenrului s-au mai specializatgi in cadnrl necanisnlelot de leglate. Unele dintle ele au devenit sisteme de comandtr, altele au devenit sisteme de execulie, iar altele au rdmas elemente reglate. Nu existd aparate,organe,lesuturi, celule sau molecule, care si nu facd sau mai ntulte necanisme de teglare. Elementele specializate dintr-unul Darte devin, instr, mult mai dependenteintre ele. Neuronii depind de oxigenul transDoftat de hematii iru' celulele musculzu'edepind de glicogenul sintetizat de celulele hepatice. Dar ele mai depind qi de locul pe cale il ocupi in cadrul necanismeloLde reglare.Funclionaleaelementuluileglat va depinde de sistenrul de execulie, cale depinde la liindul lui de sistemul de conrandil, cate depinde, uneoli, qi el de elenrentul reglat ,si aqa mai depatte' dintre elementele siste-J.-3./. Mecrurismul de fee!!4qf Conexiunile elententelemecanisgeneral, in diferite. qi;I. foutl" pot n de ..gtr= nrului in circuit sau in rc1ea serie, prualel, in in fi organizate rrrului de rcglare Pot Daci ilementele unui mecanismse leagdin circuit, atunci ele vor putea influenla recipt'oc in vedereaptrsndrii stabilitdqii,apalAnd astfel un mecanisn de feedback.
93
Fry. 3 1.6 Penlru a se pulea peska un rnun l cchilrbruintre subirralli produsul lrnal. intre substratulS ti enzimaE aOar.e uD circuil de feedbackpozitiv, crestirea *ubstraluluistirrrulindaitivirareaeniirratici. iur inrrc n'odusul fina.lp Ei enzima r: xparc un crcuit de leedbackneBativ. crc!teret produsului final inbiband aclivr_ tatea enzimadce.
Cel mai simplu mecanismde feedback care interving in desfiqurareaproceselor biochimice ar putea fi lonsideiat cel din[e substlatul S gi enzima E capabill si il metabolizeze.Creqtereasubstratului S stimuleazdactivitateaenzimatic[, intensificdnd asdel. metabolizarealui. Cre5terea produsuluifinal P va inhiba insd actjvitatea enzimei E, menginindu-se asdel un anumit echilibru intre substrat gi produsul final (fig. 3.1.6). Pe l6ngI mecanismelede feedback enzimatic,in celule funcgioneazlo serie intreagi de alte ntecanismede feedback, care_regleazi sintezaproteinelor,compozi1iacitoplasmei$i a{a nlai depar.te(fig. 3.1.7.y.
ARNm 1 ,/' M
E
P
ADA
AIC
\Rcc,/ ADP
ATP
1i9,,3.1..7^- Deoiur'ce fiecare parantetru esle controlal de unul snu mai ntule mecanisne de r.coollcK,tn cLtuta_flpar u serie inlreagtrde nrecmistnedc feedback.care contdbuiede aulo_ regr:r€:r-nurnero.rscLor procese biologice.inlracelulare.II hormon, R receptor celular, A aoenlcrclaza.M - metabotil.L enzimtr p produs frnal. CR pene reqlatoire.CO gL.n:ioperaluak. cS sintelizaroare. r ,ipre"r,. G glucozai Ben6 c o F _-'ii,j"-.-c_ f,'sfat. F 6 P frucrozo-'6-fosfar. P piruvar.A Co A aceril-?oenzima_n. Ac ;cid cirric. ADP acidul adeniklifosforic, ATP I acidul adenitr;ifosa;;i;: eiJpc-- actauf adenilnoml frosforic ciclic. Ca calciu.
94
Mecanismelede feedback intevin nu numai intracelular, ci qi extracelutrebuie ptrstratd stabilitatea unui par-ametlu in pofida acliunii unor oriunde lar. factori pertulbngi. $i de obicei in reglarca unui paranetu intervin chiar mai multe mecanisme de feedback. Aqa spre exemplu, in reglarea tensiunii arteriale inervin o mullime de mecanismede feedback nervose' endocrine, renale gi aqa mai departe(fig.3.1.8).
n unoradinue numeroasele schemalic! Reprezenlarea f:"3!Tk,:5." tsC)' cunr^"t:n1lT:.9" ar li scoarla cerebral! (TA), Unele organe. *.41" 'la rle cenrrii de co(cvB). calirate inrervin-in din bulb vasomorori iiipo,J-iu.ui rHr si centriivasomorori i;t;;,J;i;;iani :lllllt1.'I^ (MA):1':l:-^d^:-"jlll,-d:-:',{Cs) cortico-supratenala aneriala cunr ar fi inima (l)' musculatura iiil"iil tcii ei,it"] (OEl (OE) lar altele' altele.aqa ala (Rt "si ll,^."'.L"r",si sl ii"i-ihiul (R). intervinin calilatede orginede execu(re !i-i-.i,"r"'tSi "r--'l"i-"hirl (AAl d1l ;l;"; fi d;;r';.;;ioiii ain ilnu.ut carotidian(slN). din crriu (Ar gl ao'.!1. !i informaliile.generatede
I'rg. .t./.s
i,r6t"-ir i" r."rril"" i.".l""ii
inlervin in calitate de lrcductoti {T). care receplionerza ,in """r.i*fiiVfl, qi li trinrit retroacriv cenrrilor de corrandd (CC), penlru a lua deciziile necesare ".i-iiiii" corectdrii viuiatiilor respective
corectind erorile produse de fac-3.-3.8.Mecanismul de feedbefole.Deqi extrem de utile pentru plssunt tor-ii perturbanti, mecanisntelede feedback nu sunt suficiente intr-un ctr ele aritat oarca stabilitdlii organismului, noi am qi etori cae nu ar ptoducse de obicei. nrediuin care. aga cum se intinlpltr pe ldng[ ntai biologice sistentele aceea' mai putea fi corictate. De .evoluate, de mecanisme qi de nigte dispun mai erorilor, a corectare de meca'nismele orevenire a etorilor, Deoarece mecanismulde prevenire aclioneazdinainte de a se produce erorile rcspective, noi l-am denuntit mecanism de feedbefore' Sple deosebile de mecanisnrulde feedback care este informat retroactiv de Lrorile produse, mecanisnrul de feedbefore trebuie infornrat inainte desole erolile care s-al putea produce De aceea.pe langd lraductolii cale urnii,.r" va.iatiile elementuluireglat.adicd ale ntediului interrr' nlecr'nisntul de feedbefore pr".upun" existenla unor traductori care sl-lrnlreascd qi valiatiile mediului extern care ar putea produce anunrite tulburfui' Apoi' centrui seu de eomandl va trebui id pr.[u"t.t. in a;a fel infolmaliile primite incat si ia, de fiecare dattr, in timp util, decizia cea mai adecvatl prevenidi erotilor pe ctue modifictrrile respectivele-ar putea produce' 9)
de la o nrulginre.de eveninlente, car.egenercazio mullime de ,.-._ _-"I:.atd *.1. gi de la o , mulgme de organede execuliecapabite l?ti-T11,1 it. Y, o ntullinle sa Ineasci
de acgiuniyl. y2,..., y,,. nrecanismulde feed_ ^rndept Derole trebule sd stabileascd, de fiecare datd, corespondengr cea ntai adecy,1 l::,= elenrentelemullimii X = (xr, I?, ..., Oi elementelemul$nr.ii tyr, Y2. ..., Inr). El se interpuneastfel inhe^ni iictorii din mediul eitern I etenrentele organisnrului,car.epot fi consider.alica doi parlened. fr $i pentru cit,,cel pugir unul din parteneri are posibilitatea de a_gi alege acgiunile sale in funclie de nodificdr.ile de nrediu, nrecanismula. t".aU.fi. funclioneazi dupi plincipiul jocului cibernetic(fig. 3.1.9).
r].r,.:. a pur.-aprevenirutburerite pc crur,rrrodificarite din nredrute_J|I pureaDrol;j.i.. L"'il1
lil'i;"fi["ililf',"li"il]",'j"l',',t"!'# J,".LlTl:
Je lr recrprorii.irrrerni Ir' 12.ln' mecanisirrul
r,,.p;;i,""i,ii"i-il" ,ii,i'ffiTJ.i',ril'fr,T"Jji'{l .i,r;J,i; i: ciue nu ir nrai putea fi corectated.i rneianistnelcil"iT?:H;:[ii',,I*,k; de feedback. dinue or.ganisnrgi nrediu se desfdqo:u.Ipentru ordine gi dezor_ drne. (-ontornr ^Corrpetigia celui de-al doilea principiu al termodinanricii,mediuliinde sd leducd or-dineaqi str creascd dezor.dinia organismului, iar.organismul tinde ordinel- qi slli r.eductrdezor.dinea. Ordinea pe care-o pierde orga_ ?.*ii i1 !l rllsnlul este pleluatii ca dezor.dine--de cdhe nrediu gi dezordineape car€ o pierde mediul este preluattr ca.ordine de cltre orgairism. Jocul dintre orgauisnr qi mediu este, deci, un joc cu sunri nul[, in carc tot ce pierde -un partener este prcluat de citre celilalt partener (fig. 3.1.10). Pentlu a putea fi cat mai eficace, mecanismul de feedbefore ar. trebui .. .. si aibd cit nrai multe intrtrri, peotr.ua primi cdt mai multe informagii, Ei cai ieliri, per)u! a putea reaciiona cat mai adecvat ta inioiniagite .nrulte 1:x prinrite. Cenrrul sdu de comandtr trebuie str fie suficient de complex pennu a putea prclucra cit mai bine infor.mafiileprimite qi sd poatii triniite in timp util deciziile adoptate spre oricar.edintre organele-de execulie de care dispune. Pentru aceasta, sistemele biologice sunt organizate in re1ea, in care aproape totul se leagtr cu totul. Dal., pentru a putea lua de fieacue datd decizia cea nai adecvati, organisnul tre-buiestr supuni infor.maliile pr.imite, sau 96
mai bine zis, semnaleleprimite, unor prelucrdri foarte complicate. De aceea, s-a \ ajuns qi la dezvoltarea sau, X3 vl ^2 dupi unii chial la supradi9 3 5 1 l1 mensionuea sistenului nervos caue, leprezentandcen1 2 3 1 t2 \ trul de comandi al unui 7 5 4 4 t3 nrecanismde regline atat de complicat 5i de subtil, are 1 -l 1 5 1 un rol deosebit in patologia \9 _ 6 vc 4 7 uman5. De aceea, sistemul nervos este implicat in foal te nulte boli qi de aceea cercetilile ficute pe animal nu pot fi extrapolate flrd rezerve la organismul uman. Fig. 3.1.10 - Penlru a putea adopla deciziile cele mai Desigur ci, pentru a adecvateprevenfii erorilor care s-ar ptrtea produce. meputea alege deciziile cele catrismul de feedbefore are nevoie de o matrice a valomai adecvate ptrstrfii sta- rilor de utililate ale diferitelor strategii Yl, Y,, Y ln care au generat informaliile xl, bilite(ii, adici srntrtdlii or- condiliile rrrcdifictuilor ganismului, mecanismul de feedbefore trcbuie str linl seana nu numai de modificlrile din mediul inconjurdtor, ci qi de modificfile din mediul intem. in felul acesta, ceniul de conandd al mecanismului de feedbefore devine qi centrul de comandtr al mecanismelorde feedback. Astfel, infornaliile venite din afar'6se intAlnesc cu informaliile venite dintruntrul organismului, iar deciziile sunt trimise spre olganele de execugie, lealiziuea lor umrind a fi contolat[ prin intermediul mecanismelorde feedback, aga cum se intAmpltr cu cenhu cardiovasculardin bulb, a c[rui activitate depiDde atdt de informaliile primite dintruntru, cit qi de informa$ile prinrite din afar'tr. Este suficient ca mecanismelede feedback,de reglarc a presiunii arteriale si prinreascd,pe ldngn infolmaliile venit€ dinduntrul organismului, qi infolmaliile venite din afartr pentrx ca ele si devinl un mecanism de feedbefore. Cu ajutorul acestor informagii, necanismul de feedbefore va cduta sI ia acele decizii cu care str previntr tulburfile pe care modificdrile din mediu le-ar putea produce sau, dimpotrivl, str produci el insuqi acele modifictrri carc sI adaptezeorganismul la condiliile car€ au generat informaliile respective ( fig. 3.1.1l). Este inpoftant de remarcatctr, pentru a preveni tulbur'trrilepe care factolii perturbanli le-ar putea produce, mecanismul de feedbefore sacrifictr, de nrulte ori, el insuqi, homeostaziapestratdde mecanismelede feedback. Aga se intimpltr, spre exemplu, in cazul stresului psihic, in care informaliile primite din afali vol determina crelterea anticipati a tensiunii arteriale qi a
97
sc
r\ \
^2
T1
cc ^3
CVB \
Fig .l.l.l l ln cazul in care.pe linge Infornra{iile yl. }2. yn. gcneralede modificariledindun. Irul orgrnrs||)ului.lr mecanismulde feedback.sosescti inforntalitlexl. x., xn. generatede lnodificirile din afata otganismului, mecanisnul de feedback deiine.
fiecvenlei caldiace, tocn)ai pentru ca organismul str poattr face fa!tr solicittrlilor lespective. Desigur ci, dacd acest mecanism nu funclioneaztr normal, pot apare diferite tulbuffi. De cele mai multe orj, ins[, prin regliuea anticipat5, or€anisnul reuqeqtestr-qiptrstreze,pantr la urmd, stabilitateaEi in situalii in cale mecarismele de feedback nu ar rcuqi str realizeze acest lucru. 3.-3.9.Compensarca.Pe l6ng{ mecanimelede corectareqi de prevenire a erorilor olganismul uman mai dispune gi de nigte nrecanismede limitare a tulbur'f ilol cale s-au p[odus. Aqa spre exemplu, atunci cind scade cantitatea de hemoglobind, care transpoftSoxigenul de la pldmini la tesuturi, aqa cunt se intlmpltr in hemolagii sau in anemii, sistemul cardiovascular cautd si conrpensezeacest lucru plin intermediul tahiciu.dieicare si asigure totuqi lesutulilor oxigenul necesar.in insuficienla cardiacA,organismul recurge la crc$terca tonusului simpatic, la cregtereasecr€{iei de renind Di de homon artidiuretic, cu ajutor-ul cdrora incearcl si compensezepdni la un punct, aprovizionareacu singe a fesuturilor. De asemeneaatunci cind mecalismele de regl:ue a glicemiei nu mai sunt in stale sd o plstleze in limite normale, intrd in funcgiune finichiul, care incearctr si elimine surplusul de glucoztr , conpens&rd astfel mecanismelede reglare alteratepenh! a se opune cregter.ii glicenriei qi aqa mai departe. -i.-1,10.Substituirea.in alte situalii, aqa cunr ar fi in cazul extirpirii unui rinichi, a unui lob pulmonar, sau a unei po4iuni din creier dn.ichiul, creierul, sau pllnrinul rdmas, cautl sd se substituie activitali.i organului pierdut sau car€ nu mai funclionezi normalj aqa inc1t stabilitateaorganismului si nu sufele prea mult. 98
3.3.-|.1.Constrdneerea.Infr-un sisten hipefintegrat,a$a cunr este organismul uman, in carc totul sau aproape totul se afli intr-o interdependen$ reciproc{, elementele sistemului sunt consh-ansesi funclioneze intre anumite limite. Daci centrul de comandtr al unui mecanism de feedback, este in acelaqi timp organul de executie al altui mecrurisrnde feedback, care este Si el, la rAndul lui controlat de alte mecanismede feedback, atunci acesteanu se vor putea abateprea mult de la normal (fig. 3.1.12). Dacd un paranetru este reglat de mai multe mecaCC CC nisme de feedback, a$a cum se intimpli in cazul tensiunii afteriale, al volemiei sau al glicemiei, atunci alterareaunui nrecanism va putea fi compensatAde alte mecanismede ot OE reglare. Dacd peste mecanismele de feedback, care funclioneazd Y pdn corcctalea erorilor, se aR * daugd mecanismele de feedbefore, cale cautd str prevind CC OE tulburirjle, a$a cum se intampld in cazul organismuluiuman, ER care dispune de cele mai perfec(ionate mecarisnt de feedOI: CC before, atunci sistemul dob0ndegte o independenll mult mai mar€ fa(5 de nrediu. -3.3.12.Mecanismelede supravegehere a stmctudlor Fig. 3.1.12 Pcntru a pulea pistra stabilitdtea tutuproplii. Centrii de comandi, ror elementelor sale. Necanisnele de replare ale s-au rupraetajit. astfel precum gi elementele de exe- organisnrului\-au etaJat 1i incet centrul de conlandd (CC) a unui nrecanism de cu1ie ale mecanismelorde re- reglare devine elemenl reglit (ER) al unui alt mecaglare au o stmctura cor€spun- nisnl de reglare gi Ea mai departe, a$a incat bate ztrtoae funcliei pe care o au mecanisnrelede reglare ile organisnrului se contro, leazi $i se auloregleazi reciproc. de indeplinit. De aceea pentru buna funcgionalea acestornrecanisme este necesald asigurareaintegr-it61iistl'uctumle a mecanismelor de rcglale. Acest lucru se realizeazl prin intermediul mecanismelor de reglare inrunitari. De aceea,centrii de comandtrgi organele de execulie ale tuturor nrecanismelorde reglare sunt monitorizate de mecanismelede reglare imunitald, cale suplavegheazi starea shucturilot ploprii pentru a sesiza apariiia unor structuri shdine sau propria lor alterare. Sistemul imunital reprezintl astfel, dupd cum alattr J.E. Blalock, un adevilat organ senzorial, care monitorizeazi modificfile shuctutilor proptii.
I
---r--
99
I'
Macrofagele prezentein lesuturi sesizeazdaparilia unor structuri strfine, precum qi modificarea structurilor propr.ii gi secretdmonochine prin intermediul cdrola activeazdlimfocitele T gi B, ducind la sinteza de anticorpi qi la apalilia unor limfocite citotoxice care vor neutraliza structudle streine sau stucturile alterate, contribuind astfel, la pastra.reaidentit{ii gi funclionalit{ii mecanismelol de reglare (frg.3.1.13).
Fig. 3.1.13 Pentru a-9i pu€a ptrstra identitateasrrucrurilor sale, pe lang! mecanisrnelecare urmlrcsc funclionarea organelor sale, organismul uman lrai dispune gi de nilte mecanisme care urmtrresc pdstrarea structurii organelor, a$a cum fac mecanisurelede aperare imunitartr. Macrofagele (M) sesizeaztraparilia unor slructuri striine sau a unor modificfui (m) ale structurilor sale. Ele trimit nifte rnesajechimice lin ocitelor T (LT), limfocitelor B (LB) fi a limfocitelor cilotoxice (LC). mesaje cu ajutorul cirora le regleazl activitalea. Prin intermediul unor limfokine, linfocirele T vor acliona apoi supra limfocitelor T ajuttrtoare(LA), asupra limfocitelor T suprcsoare(LS) ti asupra limfocitelor B, delerminand astfel, aparilia unor anticorpi capabili str distrug, slructurile strtrine sau slruclu.ile proprii modificate. De remarcat c, $lructurile proprii pe care le apEri sistemul imunilar, reprezinttr,de fapt. centrii de comandi (CC), organele de execulie (OE), sau elemetele reghle (ER). ale unor mecanisrnede leglare.
4. Deschiderea sistemului. Penhu a se putea lupta cu cel de al doilea principiu al termodinamicii, cale se refertr la sistenele izolate, sistemele biologice au devenit duptr cum aratd I. Prigogine, niEte sisteme disipative, adictr nigte sisteme deschise,care intrelin un permanentschimb de substanle, de energie qi de informalie cu mediul in care se afll. in felul acesta, sistenele biologice iqi asigurtr energia, substanteleplastice qi informalia necesald proceselol de reglare.
+.t. Nevoile fundamentale ale organismului uman. Pentrua
putea funcliona, toate mecanismelede reglale, care asigur'trslntrtatea organismului uman au nevoie de anumite substante.de o anumitl cantitate de 100
energie $i de informagie.Strntrtateaorganismului depinde de acest aport continuu de substanleplastice, de substanteenergeticegi de informagie.De aceea organismul uman este un sistem deschis,care intreline un schimb permanent de substanle,de energie qi de informalie cu mediul in care treieqte. Schimburile organismului cu mediul se rcalizeazi prin interntediul unor apalate Ei organe specializate,a$a cun) al fi apalatul respirator, prin intermediul cfu'uia se realizeazl schimburile gazoase,aparatul digestiv, prin intermediul cfuuia se realizeazdschimburilede substanteplastice Ei energetice,apamtul excr€tor, prin intermediul clruia se elimintr in nrediul exterior substanlele toxice rezultate in urma proceselormetabolice,sistemul nervos, prin internrediul ciruia se rcalizeaztrschimburileinformalionalegi al teguntentelor',prin internrediul cirora se realiz.eazdschimburile de cildurd cu mediul inconjurltor. Penn'u a asigura c6t mai bine acesteschimburi, organele rcspective au ajuns str aibtr o suprafali de contact extraordinzude mare. Ala spr€ exentplu, cele 75 de milioane de alveole pulmonare asiguli o suprafali de contact de 120 m pitragi. Cele 4 milioane de vilozitdli intestinale,care au fiecare cite o indllime de 1,5 mm, cl€sc extlenl de mult suprafala de schimb a celor'8 m de intestin.Cele doud milioanede nefioni, putemic vascular.izali, reahzeazdgi ei o suprafagtrde schimb foafte male. Cele 3-4 mii de capilar.e pe mnr pltrat rcalizeazl o suprafaldde schinrb de 6000 m pdnali. Iar organele de siml rcceplioneazipeste l0 milio:urede bili pe secundtr(fig. 3.1.14). 4.1.J. Nevoia de oxieen. Prin intelmediul suplafelei de 120 m pdh$ pe czue ii oferd alveolele pulmonar€, organismul uman iqi ia din atmosfeld oxigenul, neces:u'ploceselor de oxido-reducercSi eliminl in atmosferi bioxi dul de carbon, care rezulttr din procesele metabolice. Diferenlele dinne presiunile parliale de o parte Di de alta a membr.anei alveolare fac posibili difuzarea oxigenului din alveole irr singe Ei a bioxidului de carbon din singe in alveole chiar pe seamacelui de la doilea principiu al telmodinamicii, care tinde str egalizeze presiunile de o pafte li de alta a membranei alveola-t-e. Oxigenul difuzat din aerul alveolar este astfel preluat de sdnge, mai ales sub formi de oxihernoglobindqi mai pulin sub formd dizolvatd in plasnli- De'!i cantitatea de oxigen dizolvat in plasmtr este foalte nlicd, ea ale o inlpoftan!{ foalte mar€, deoalecetocmai oxigenul dizolvat in plasmtr este cel cale va difuza din singele capilar ln lichidul interstilial, de unde va fi preluat de celule pentru a putea fi folosit in proceselede oxido-r'educere. Dupi cum se Stie,in absenlaoxigenului, glucoza este degradati pdnh.o serie de etape intelmediare, in acid piluvic Ai acid lactic. In degladareaanaerobi, glucoza nu elibereazi, insI, decit 2Vo din eaergia chimic[ pe car€ o con$ne, punand la dispozitia mecanismelorde leglare o ciurtitalerelativ nrici de enelgie. in plezenla oxigenului, pr:ocesulde oxido-reduceieeste dus, instr, mai departe. Acidul lactic este activat, pdn combiniu€a sa cu coenzima A, dind naStelela acetil-CoA. Aceasta hansferd apoi gruparea acetil unui alt receptor, reprezentatde acidul oxalacetic. Astfel, ia nagtereacidul cinic Ai incepe, 101
apon informational xl x2 schimburi Sazoase . 75 mi l i o a n e alveole o 12O m2
elimineri toxine milioane nefroni . 1,2 m2 membrane filtrante
. 1Oz bili/sec.
aoonuri nutriti\/e .10 mi l i oane vilotu(i .50m2 . 16 m2 cadlare
.2
piele . schimbud de crlduri
Fig. 3.1.14 - Reprezentarea schematicl a suprafelelorprin intelmeditrl ctrroraorganismuluman realizeaztrschimbu le de substanll, de energie qi de informatie cu mediul inconjurtrtor.
de fapt, ciclul acidului citric sau ciclul lui Krebs carc, ducand la formarea a 38 molecule de ATP din frecare molecultr de glucozd, asigurl un randamefi de 39Eo. ATP-ul rezultat in cadrul proceselor de oxido-reducere va fi apoi folosit de mecanismele de reglare ca sursl de enelgie in reacliile de sintezd, in contraclia musculartr, in secrelie, in funclionarea pompelor ionice care intelin diferenla dintre mediul intracelular qi extracelular. De aceea, organele care au o activitate mai intenstr au nevoie de mai multtr energie gi de ATP, consumtr o cantitate mai mare de oxigen, ala cum se intampltr in cazul rinichiului, al ficatului, al creierului gi al inimii. De remarcat ctr, nu numai organele de execugie, ala cum ar fi mugchii, dnichiul gi ficatul, ci gi centrii de comandil, ala cum este cazul sistemului nervos, consun[ o cantitate mare de oxigen (tabel 3.1.4).
to2
TABEL 3.1.4 Consumul de oxlgen al diferitelor lesuaurl ql orgsne Organul dniclri ficat illime creier splini plAman leslicul
Organul 4, 12
2 ,to 1 ,9 3 1,84 l ,3 l t.25 1,03
stomac-lntestln fnutchl piele lesut adipos schelet tendoane sange
ml O2lg od l,0l
o,88 o,41 0,20 0,15 0,07
o,o2
Lipsa oxigenului duce la blocareaploceselor de oxido-reducere,la lipsa de energie qi la acidifierea mediului. Deoareceorganismul nu dispune de rezerve de oxigen, el depinde, in fiecar€ nroment, de oxigenul pe care il ia din aerul atmosferic. De aceea,aerul, mai precis oxigenul, reprezintd una din nevoile fundamentale ale organismului. De remarcat ctr aproximativ 27o din oxigenul ajuns in organism capteazi un electlon gi devine extrem de reactiv, ddnd na;tere la radicalii liberi de oxigen, care atactr structulile biologice, putand duce la o serie de boli foafte glave, a$a cum ar fi cancerul Si ateroscleroza.De aceearadicalii liberi trebuie neutlalizali de nigte substanteantioxidante, a$a cum ar fi glutation peroxidaza, superoxiddismutaza,vitamina E, vitamina C, seleniul !i altele. 4.1.2. Nevoia de aptr. Pe ling[ oxigenul pe care il ia in permanenltr din mediul inconjur-itor, organismul unan mai ale nevoie qi de api. Apa reprczintd un constituent esenjial al sistemelor biologice. Ea reprezintd de la 60% pdnd la 90Va din gr€utateacelulei. Celulele se afltr li ele intr-un mediu lichid, pe ciue Cl. Bernard la denun t mediu intem. De aceea, am putea spune cd qi animalele terestre trfiesc, de fapt, intr-un mediu lichid reprezentat de mediul intem. Acesta oferd celulelor. un mediu mult mai favorabil desflquririi proceselol vitale, fer.indule de varialiile ddunitoar.eale mediului inconjurdtor'. Mediul intem aclioneazl ca un fel de anroftizol sau de tanlpon inne celulele oryanismului gi mediul exterior. De aceea,organismul cauti sd menlind contanta mediului sdu intern. La menlinerea acestei constanle, pe care W. Cannon a denumit-o homeostazie,intervin foarte multe mecanisme de reglare. Apa vehiculeazi diferitele substaDlenecesar€,$ r.eprezintl solventul in cadrul cdruia se desfl$oad reacliile biologice. Noi anr adtat cd apa repr€zintii, in acelafi timp, gi un canal de comunicalii prin interntediul cdruia se tlansn t mesaSelii chinici necesali desfiqurtrrii numeroaselor procese de reglare. Ea igi indeplineqteacest rol datorittr proprietdlilol sale fizice gi chin'rice, ala cunr ar fi clldura specificd, cdldura latenti, conductibilitatea calorictr, shuctula de dipol qi alte propriet[1i ale noleculei de aptr. Fiind unul dintre constituenlii esenliali ai materiei vii, apa reprezintd una dintrc nevoile fundamentaleale organisntului, ffu'tr de care nu poate trii l0J
mai mult de cdteva zile. Omul ale nevoie de 2-3 litri de ap[ pe zi. Dupd ce este absorbiti din tubul digestiv, apa intrd mai intAi in constitulia sectolului circulant. O pafte din ap[ va intra in procesele metabolice, o pafte va fi eliminati prin rinichi, prin piele qi prin intermediul respiraliei, impreu ri cu substangeletoxice rezultate din ptoceselemetabolice. O alttr parte din api va intra in cornpozilia celor doutr ntari sectoare,inhacelular qi extracelular', intle care existd schimbur.ipermanente. Apa din sectorul intracelular reprezintdaproximativ doutr treimi din apa totali a organismului. Apa exhacelulari este impl4iti, la rAndul ei, in doui sectoare,sectot'ul interstilial gi sectonrl circulant. Prinul reprezinti lSVo din gleutatea organismului gi trei pdtrimi din apa extracelular[, iar al doilea reprezintd 59i din greutatea organismului 9i o pdtrime din apa extlacelulaltr (tabel 3.1.5). TABEL 3.1.5 Distrlbulis apcl in orgarustnul utnan Cantiuua
Compartimenat I
Utri
de LPd Eo greuL cOtP
6-7
spaliul vasculflr spaliul interstilial
l0-15
spaliul intracelulat
28-35
l5-20 ,lO-50
Sectoml cilculant joace un rol foatte imPoftant in circulalia apei prin organism qi in realizarci schimburilor de substanle,de energie qi de informiE., dinit" sectoiu€. Pennu cl, apa din diferite sectoale este intr-o contirr..,i ,nigcur=,connibuind astfel qi la schimburile de substanle,de gaze 9i de informalii necesarc celulelor. Din af".e, sangele trec€ in capilare ;i aici, datoritd peretelui foarte sublire, de 0,3-0,8 mictoni, format dintr-un singur snat de celule dispuse pe o membrani bazald, se poate face rchimbul de substiulle plastice, energetice |i de mesager.ichinrici, intre sectoful vascular' qi sectorui intetstilial. Aceste schimburi se fac, dupi cum am v6zut' plin jtcul dintre presiunea hidrostaticd 9i presiunea coloidosmoticd de la capdtul arterial qi cipdtul venos al capilalului. La capdtul aftetial'. plasma trece' ir'npreund cu substirnlele micromoleculare,in spaliul intelstilial La capltul ueno" al capilru'ului, apa revine in sectorul circulant, impreund cu bioxidul de calbon qi cu substanleletox.icerezultatediu ptoceselemetabolice' in felul acesta,toate celulele organismului teuqescsL tealizeze un schimb pemlanent de substanle plastice qi energeticecu mediul inconjurltot' 4.1.3. Nevoia dL subsiante Plastice si eneteetice Pe l6ngtr oxigen qi ,'"glu." ale organisnrului n13i 1v ngvoie 9i de o serie inup[, nt""-iniG-E de treagd de substanteplistice gi en-rSetice' Acestea sunt luate sub formi dintre nevoile una reprezinti tr*,ii ptiu int.rnt.diul tubului digestiv. Hrana i;i fundamentale ale organismului. Prin intermediul alimentelor organismul 104
asigurd materia prinle necesardsintezei stl.Llcturilorprcprii, energia necesare funcliontrrii mecaniemelorsale de reglar.egi substrur(elecu rol catalitic necesare desfdgurtrriiprcceselor metabolice. 4.1.3.1. Nevoia de substanleplastice. Pentu a-qi putea sintetiza structurile proprii, organismul uman are nevoie de anumite materii prime. Fiecare dintre factorii nutdtivi aduce anumite matedi pdme. A$a spre exemplu, proteinele au mai ales un rol plastic, conhibuind in mod deosebit la sintezi gi la resinteza snucturilor organismului. Proteinele ingerate sunt descompusein tubul digestiv pini la aminoacizi, car.esunt absolbili pr.in peretele iniestinului !i'tlanspoftali pnnd la nivelul celulelor..Aici ei sunt folosili la sinteza proteinelor-propdi, confolm infolmaliei inscdse in genonrul celulei. Un adult are nevoie de aproximativ 1,2-1,1 g de proteine pe kg cory qi pe zi. Deoarece organismul untan 9i-a pierdut capacitateade a sintetiza anumili aninoacizi cum ar fi leucina, izoleucina, fenilalanina, Iizina, metionina, [eonina, valina Di triptofanul, denumili aminoacizi esenliali, el trebuie s6 ii ia din alimente. Deoarece aceqti anrinoacizi se gisesc ntai ales in alimentele de origine animald, ala cunl sunt carnea, laptele, oulle Si pestele, acestea vor n€bui si acopere 30-4O% din nevoile de pr.oteine,iar la copilul in pelioada de crcgtele chiar' 5O-70Vodin nevoile de proteine ale organismului. Deqi lipidele qi glucidele au mai ales un rol energetic, ele au totu$i gi un anumit rcl plastic. Aga spre exemplu, lipidele intrl in contpoziqiamenibr:rnelor celulare gi a sistemului nelvos. Peste 40% din masa uscati a membr-anelolqi peste 64Vo din masa uscatd a mielinei este rcprezentati de lipide, nlai ales de fosfolipide ti colesterol. ln contbinagiecu proteinele, ele dau naqterela lipoproteine qi la glucoploteine care intrd in structura unor aparare !l
ol€ane.
Pe ldngd r-olul catalitic, strrurile minerale au $i ele un rol plastic. Aqa spre exemplu, calciul Ei fosforul intli in constitulia scheletului. De aceea, nevoile de calciu gi de fosfor sunt mult mai mar.i in perioada de cre;tere, de 600-700 mg calciu la copii gi de .100-500mg calciu pe zi la adulli. Fierul, cale se gdsegtein organism in cantitate de 3-5 g, intri in constitulia henroglobinei, nrioglobinei qi a unor enzime. Nevoile de fier sunt qi ele valiabile in funclie de v6r'st{Si anumede 8-18 nrg la copii qi de l?-14 mg de fier la adulli. Fluorul este concentlat,in cea mai miur parle, in oase qi in din!, contr-ibuind la clegterca lezistentei acestora. Nevoile zilnice de fluor sunt de 0,5-1,5 mg fi sunt ofelite mai ales de apd, pegteqi ceai. Sodiul $i potasiul inni in constitulia lichidului extlacelular'gi respectiv intraceluliu-, in cantitate de l0O g sodiu 9i 250 g potasiu la omul adult. Nevoia zilnici de sodiu li de potasiu este de 2-4 g pe zi qi este u$ol de satisfdcutin condigiile unei alinrentaEii obi$nuite. Electrolilii au un rol deosebitin stabilirea potenlalului de repaus qi in iansniterea informaliilor in celule. Senrnalelecare ac$ioneaztrasupra celulei determind intrar€a Na Si ie$irea K din celultr. De aceea, modifictrrile elecnolitice duc la tulburalea recepgion{rii qi hansn terii informaliilor. 4.1.3.2. Nevoia de substanleenergetice.Energia necesartrmecanismelor de reglare ale organismului este objinuti mai ales pdn arderea lipidelor qi a 105
glucidelol gi mai pugin a proteinelor. Prin arderea unui glam de lipide se ob$n 9,3- kcalorii, iar prin arderea glucidelor $i a proteinelor se oblin 4, I kcalorii. In mod obiqnuit, insf,, glucidele sunt cele care asigurd cea mai mare pafte din energia necesartr. De aceea dupd cum arattr N. Hancu, necesarul caloric la un individ normoponderal al trebui sI fie de aproximativ 30 kcal/kg corp/zi, din care 50-55Vo sd provinl din glucide (majoritatea din glucide complexe, glucidele sinrple str nu depdqeasctrlOVo din calori qi 25-30 g fibre alimentare pe zi). Aploxinrativ 20-35Vo din clori pot str provini din lipide (aproximativ 337o din lipide saturate, 33'% din lipide mononesaturate,aga cum sunt uleiurile vegetale Si 33% drn lipide polinesaturate,care pot sd provin[ din peste). Apr-oximativ 15-?OVodin calori pot s[ provintr din proteine (507o din proteine animale 9i 507o din proteine vegetale. Chitu-daci individul nu-qi calculezd zilnic laJia caloricd este bine ca el si gtie cantitateade calorii pe care o pot aduce diferitele po4ii alimentarc (tabel 3.1.6). TABEL3.].6 Valoarea cslorici & unor porlil slimenlarc valoare in kcal
pofF4
I felie de paine
40 gr
1 com
80 gt
100 26
80 gr l2O er
2(n
l2O gt
lm
200 ml
150
l/2 cani branztrvaci
lm gr
r00
lo u
50 gr 150 gr
1 chifle 1/2 cantrorez l/2 cand mdmiligtr I cand laf'le
I I I I
fripturi came slabtr lingurileulei lingurile zahdr rotie
5ml
l0 gr l m gr
I rnir mic I cartof mic I portocall
80 gr
lm
85 150 50 40 25 50 50
50
Organismul unan are nevoie de energie in primul r0nd pentru a-!i putea asigura desflqurareaproceselor vitale, care stau la baza metabolismului bazal. $i in acest scop el consumd aproximativ o kcalorie pe ortr qi pe kg corp, ceea ce inseamntr aproximativ 1500 kcalorii pe zi. O activitate obiqnuiti necesiti un apoft ener€etic suplimentar, cale depinde de sex, de vilstl gi de starea fiziologictr. Dactr organismul desfdqoaldo activitate supli106
mentard, atunci nevoile energetice sunt nlai mali, in efofturile intense, ele fiind de patru ori mai mari decit nevoile bazale (fig. 3.1.15). 5760 Cal.
2?80 Cal.
14 40 Cal.
I'iB. 3.1.15
1620 Cal.
1800 Cal.
2 1 6 0 C al .
Reprezcnlarea schematicEa crellerii nevoilor energelice ale organismului in fuDclie de intensilater eforlului depus.
4.1.3.3. Nevoile de vitarnine ti de elernenteminerale. Pe lingd substanlele plastice qi energetice,organismul uman mai are nevoie gi de alunrite substante cu rol catalitic, care si conholeze procesele metabolice, aqa cum sunt vitaminele Ei elementele minelale. Majoritatea enzimelor, care interyin in procesele metabolice, sunt formate dintr-o po4.iune proteictr sau apoenzinrdqi dintr-o po4iune neproteicd sau coenzinri. Coenzima este rcprezentatl, de cele mai multe ori, de vitamine gi de elenente minerale. Aqa sp|e exentplu, vitamina 81 intrtr in constitutia piruvat-dehidrogenazeiqi pilxvat-decarboxilazei,vitamina 82 intrd in constitulia flavin-dinucleotidului, vitamina 86 in constitulia unor decarboxilaze qi transaminazeqi vitamina B12 in consitulia metil-aspartat-mutazeiqi ribonucleotid reductazei. Calciul influenleaztr activitatea unor enzime, sulful intrd in constitutia sulfatazelor,fierul in conpozilia catalazeiqi a citocron.rilor, zincul in compozilia glutamat-dehidrogenazei, iodul in compozilia hormonilor tir-oidieniqi apa nrai departe(tabel 3.1.7). Penhu a corespunde nevoilor organismului, hl'ana tebuie si indeplineascd anumite condilii qi anume: si aducd o rurumittrcantitate de substanle plastice gi energetice,incepAndcu glucidele, proteineleqi lipidele $i telninand cu elenentele ninefale $i vitaminele,apoi, si fie adiminishatdintr-un litm colespunzdtor',in funclie de starea de veghe qi somn sau de vilsttr, si fie prezentati in nrod plicut pentru a stimula funcqiile apalatului digestiv qi si nu conlini substantetoxice, sau microbi. Chiru' dactr omul obiqnuit nu se hrinegte dupi tabele, la baza alimentatiei sale se afld cerealele, pdinea, orezul !i pastele ftrinoase, urmeaztr legumele qi fructele, apoi camea qi laptele qi in sfAr'gitgrisimile qi dulciurile, care ar nebui consumatein cantitdli cit nrai nrici (fig. 3.1.16).
t07
TABEL 3.1.7 Ncvolle dc vltamlnc At de substan(€mlnerale ole organt$nulul
1,5-2rng 1 -1 ,5m g
calciul
500-1000 mg
cobaltul
8-l 0 mcg
l-2 rng
cromul
mcg
cuprul
l-3 mg
fierul
colina
2mg l0 mg 2 mcg 60 mg 500 mg
1Gl 5 mg l-2 mg l00O mg 100 mcg
v
5-lO mcg
magneziul manganul
vit. H
lO ui 200 mcg
molibden
l0O mg
inozitolul
lOd) mg
potasiul
lm02000 mg
vir. K
60-80 mcg 50-100mcg 1 2 -1 9mg
sodiul seleniul
500 mg 50 mcg 10.15
vit. Bl vil. 82
vir. B6 vil. 85 vit. Bl2 vil. C . lJ
E
vil. P vit. PP
florul Iosfortl iodul
mg mg
zincul
dulciuri
lAc
q"d**
Peine,orez, cereale,pasteftrinoase
r__--"€@
l3!9
\
Fig 3.1.16 - Atimentalia omului poate fi reprezentatbsub forma unei piramide. La baza prarridei se alltr cerealele. orezul, painea qi pastele f6inoase. Apoi umreazi frucrele li leguurele. A-poi canea,_outrle,-laptele li produselelacrate.In sffulir in vArful piamidei se afli grlsinile qi dulciuiile, care gr rrebui consuntale in caniitate car mai micl.
108
4.1.3.4. Acliunea citoprotectoare a alinrcntaliei- Alimentele sunt necesate nu numai pentru a satisface nevoile plastice gi energetice ale organismului. Alimentele au $i un rcl citoprotectol'.Pe lAng[ substanteleplastice qi energetice, alimentele aduc o sede inneagtr de substanteantioxidnnte, hipocolesnolemiante gi chiar anticanceroase. Duptr cum se $tie t€cerea celulelor de la respiraqiaanaerobdla respiralia aerobd a adus dupe sine la aparilia radicalilor liberi care au un efect toxic asupra celulei. Radicalii liberi pot fi neutralizali sub acliunea unor antioxiTABEL3.1.6 Allmente cu rol citoprotector
Produsele vegetale
Peltele
Produsele laclale
Crrealele germinate
Fibrele alimentare
asigurd senzalia de salietate cu un aport energelic redus valoare nulrilionalh ridicatd apon d€ Blucide li de proteine apon de acizi grali polinesatura{i aport de sfuuri minerale $i de vilamine carotenoizi, biofl avone acid linoleic, lecitine fitoslerolii reduc colesterolemia antioxidanli, fenoli, vit. C, vit. E, bela{aroten contibuie la menlinerea ph alcalin prcteine de calitate superioartr acizi gali polinesaturali acidul eicosapenl aenoic reducelea colesteroleniei creqtereallDL sclderea tensiunii arleriale vitamine liposolubile bioelemente apon de proleine de calitale superioara fosfolipide. slingmieline. fosfatidilcolinb factor lripocoleslerolemiant acidul orotic scade colesterolLrl scade tensiuneaarledala inhibl secrelia de acid clorhidric apon de minerale $i de vilamine substanlebiologic active apo crescul de rninerale li vitanine antioxidanli, enzime valoare nutdtivtr crescutd celulozl, hemicelulozi, lignintr infl uen(eazdsecreliile digestive influenleaztrtranzilul inlestinal absolb toxinele intestinale reduc colesterolemia
109
danli biologici existenli in celul6, aga cum :u fi vitamina E, A 9i C, precum g_iflavonoizii gi grupdrile tiolice, furnizate de alimentagie.Unele alimente pot de asemeneainhiba absorb$a unor substanletoxice, pot avea un efect antidot, pot influenla metabolismul unor substan[ediuntrtoar€ qi aqa mai departe. Lecitinele gi fitosterolii, conlinutri in leguminoase,acidul linoleic, din uleiul de soia, precum qi acidul eicosapentanoicdin untura de pe;te, pot avea un efect hipocolestelolemiant.Fibrele alinentar.e din pAinea neagrtr, legume Si fructe pot absolbi substanleletoxice $i lipidele gi ata niai departe.Di aceea, pe lingl efectul nutritiv, unele alimente, ala cum ar fi legumele gi fructele, pe;tele oceanic, Iactatele fermentate,cerealelegerminate qi fibrele alimenta[e, pot avea !i un efect terapeutic(tabel 3.1.8).
4.2. Nevoia de inftirmalie. Pe lingl
o
3: 106
'.-
2 .. 1 0 r
o c o o o o o c
10
o o
10
tu
2; ' 105
l.ig. -i.l.l7 Deoarecepentru a pulea asigura eficacitalea mecanisrrLclorsale de rL'Blare.orBatllslLtululllal) ilre nevore de o Iniue caititale dc informalie, el dispune de o ntul( De de organe dc sirnl, priD itrle(nediul clrora cauli str rcceplionez_ecal mai nlulle infornlalii generatede nrediul inconjurdlor. Dupi cum se vede. din cei l0OO de rniliarde de bili pc cdre ii oferi in fiecare se'cund, nlcdiul ioconjurdlor. organelc'de siJn! reulesc s?l receplioneze 10 nilioane de bi{i pe s!'cundi. din care un [lilion dd bili reu$escsh ajuDge'infieci[L'secundi la nivelul sistemulut nervos.
l l0
aer, apd gi hrantr, organismul uman mai are nevoie, pentru funclionarea mecanismelor sale de rcglale qi de infolmalia generati de modifictuile diniuntrul qi din afala lui. Am vdzut cd infornralia este necesard in
pdmul rind pentru sinteza structurilor proprii. Dar ea este necesari Ei penhu func{ionar-ea acestor structuri, penhu adaptareaproceselor de rcglare la condiliile foarte variabile ale mediului interior gi ale mediului inconjurdtor, deoarece informalia este cea care asigur6 eficacitatea nlecanismelor de reglare. De aceea pe l6ngd schimbul de substanteplastice qi energetice, organismul uman mai trcbuie sA intrelind un permanent schimb de infolmagii cu mediul in cale trdielte ln acest sens, orgatisnrul uman dispune de nigte organe de simf cu ajutoml cirora poate sesiza cantitilile infime de substanl[ qi energie generatede modificdrile din mediul extern sub fornrtr de unde luminoase, acustice qi altele, care sunt purlitoare de informalii (fig. 3.1.17). Toate informaliile primite din afar{ gi hansmise prin intermediul unol' stimuli nervoEi, sunt trecute in cele din umrd pe ni€te molecule, n)a.iintei pe nrediirtoriisinaptici,apoi pe neulohormoni, pe hormoni, pdntr c6nd ajung, prin intermediul magistralei transversalea sistemului de conrunicalii al organismului,pdn[ la olganele de execugie. Infolniagiile primite din afartr sunt necesare desftrqurlrii proceselorde reglare. Ele sunt necesaremecanisnrelorde feedback. dar cu atAt
mai nec€sar€nec:u smului de feedbefore,care pentru a putea alege decizia cea mai adecvatl prevenirii tulburtrrilor ciue s-al'putea produce, are nevoie de cat nlai multe infolmalii privind stalea mediului inconjurdtor. Dnr informaliile primite din afard nu sunt necesarenumai pentru funcgionalea mecanismelorde reglare ale organismului. Ele sunt necesareqi penhx structurarcagi restructurareaunor olgane, aqa cum ar fi sistemul nervos. Pentru cd shrctura sistemului nervos depinde nu numai de informatriageneticl, ci 9i de infornalia primittr din mediu inconjurtrtor. Noi am artrtat c[ sistemul nervos se structureaztr Si se restructureazi in permananli sub influenla infornaliilor primite din afartr Duptr cum a arf,tat D. Hebb, conexiunile dintre neuroni se modifictr in func1ie de gadul in care neuronii respectivi sunt solicitali din punct de vedere informalional. Dupi cum a ardtat M. Rosenwzweig, solicitarea informalionald poate duce la cr€gtereacu 6Vo a greutdlii gi cu 157o a volumului crciemlui la goarecii solicitali. Ial G. Kempermann qi F. Gage au ar'6tat ci neuronii din hipocamp se regenereazdmai intens la goalecii solicitali informadonal. Adicd pentru a se putea structura, creierul arc nevoie nu numai de infolnmlia genetici, ci gi de informaliile oferite de mediul inconjurdtor. Dacd creierul nu plimegte la timp informaliile necesar€,atunci el nu se va putea structura $i restructuranormal De aceeaonul are nu numai o foame de alimente, ci gi o foame de informalie gi de afectivitate pe care le cautl in mediul inconiurdtor. ln coniluzie, am putea spune c[ sln[tatea este rezultatul unor procese de reglare, penuu a cdror desftrgurareeste nevoie de o anumitl structuri, de o anumitd organizare qi de un anumit aport de substanle,de energie gi de informalie.
OSTICULDE
-
lmpodanta diagnosticuluide senetate in MF Diticultdlilediagnosticuluids s;netato intrepdtrundereadinlre sSnetate Si boalS Factorii obiedivi Factorii subiectivi Noliun€a de normal Criteriile statistic€
-
Criteriile negativo Absenla bolilor Abssnla factorilor de risc Crit€riile pozitive Dezvollarea armonioasi a organi€mului Funclionaroanormald a organsimului Adaptarea sociald
Spre deosebire de ceilalli specialigti, MF este de nrulte ori obligat si stabileascdnu numai diagnosticul de boali, ci Ei diagnosticul de sf,nitate. Atunci cind pacientul vrea str se angaJeazeintr-un anumit serviciu, atunci cdnd vrea se efectueze o anumiti activitate sau un anumit sport, el ii solicittr MF un certificat de sintrtate.in aceastdsituagie,MF trebuieil stabileasc[ cit de strndtoseste paciennrl respectiv qi dactr el poate efectua activitatea respectivd. 111
l. Intrepitrunderea
dintre sinitate
qi boali. Diagnosticulde
sin5tate este destul de dificil de stabilit deoarecefoarte multe boli, aga cum ar' fi hipertensiuneaarleriald, diabetul zaharat,aterosclerozasau cancerul, pot si evolueze o lungl perioadtrde timp asimptomatic.Alte boli, aga cum ar fi cazul ulcerului duodenal, pot str evolueze in pusee,iar alte boli, aqa cum ar fi cazul asmului bronqic, al migrenei, sau al epilepsiei, pot si evolueze in crize sau in pusee. Pe de alttr parre, MF nu dispune de prea multe mijolace de investigalie. A$a spre exemplu el nu dispune de un electroencefalografpentru a putea depista un focar epileptic, sau de un laborator pentru a putea depista un diabet zaiarat, sau o hepatittr cronictr. Este adevlrat cA el poate Oimite pacientul la selviciile respectivepentr:uefectuar€ainvestigatiilor necesare.Dar. pentru a putea efectua investigatiileparaclinicenecesare,el trebuie s[ sesizeze mai intii posibilitatea existenlei acestorboli. De aceea diagnosticul de s6ntrtate rdmine un diagnostic chial mai dificil qi uneori chiar mai riscant decdt diagnosticul de boali. Am vtrzut ctr la pdstrareasln[ttrlii organismului contribuie o serie intl€agl de factori obiectivi reprezentali de modul de funclionare a mecanisnrelor de reglare qi o serie inheagd de factori subiectivi, reprezentagide starea de bine, de nrulgumireEi de conforl. Insi aceqti factori nu evolueaztrintotdeauna piualel. Deoalece intre modifictrr'ileobiective qi manifestlrile lor clinice nu existd o linialitate absolut[ gi deoarecefactorii psihologici pot influenla funclionalea organelor interre, de multe od starea subiectivd de bine a pacientului nu expriml intotdeauna sta-reareali de sdntrtatea organismului. Dupd cunr arli E. O. Prince, unii indivizi se considerdmai sdndtoqi,iar al$i mai bolnavi decat sunt in realitate. De aceea stiu€a de senitate nu Doate fi apleciati numai pe baza factolilor obiectivi sau a factolilor subiectivi car.e intervin in mentinercaei. Pentru a putea ajunge la aceeastare de bine fizic, psihic qi social, toti factorii subiectivi gi obiectivi, care se afltr intr-o interdependenltrreciproctr,trebuie str conlucrcze qi sd se suprapuntrper{ect. :. Importan{a proceselor de reglarc. Pentru a-qi putea menline stin€a de sIntrtate, organismul uman t€buie str se adaptezela mediul fizic biologic qi social, in care el trfie$te. Aceasti adaptaregi integrare a organismului in mediul in care trliegte, se face, duptr cum am vdzut, tocmai prin intelmediul mecanismelolde reglare, car€ se opun de fapt, numerogilor factori perturbanli, factori de risc Ei factori patogeni carc aclioneazi in permanenli asupra lui. Am vizut ctr organismul uman dispune de foarte multe mecanisme de reglare, incepind cu mecanismelegenetice,care lucreazl prin progLamare,continudnd cu mecanismelede feedback,care lucreaztr prin corectalea erorilor gi cu mecanismul de feedbefore,care lucreazd prin prevenirea elolilor', ftcind astfel posibiltr indepl.inireaprogramului genetic chiar Ei intr'-un mediu in care se produc eveninrenteale chol consecinte nu ar mai putea fi cor€ctate. Cu ajutorul acestor mecanisme de reglare, olganisnlul uman [eu$e$te si se opund factorilor pemrrbangi,adictr factorilor de risc gi factorilol' patolt2
geni, car€ i-al'putea afecta strnitatea$i si-$i asigur€ o anumitl independenEi fa16 de modificirile din nrediul in ciue trlieqte. Daci toate acestenrecanisnre funclionezi normal, atunci oryanisntul i$i va putea pistla paranletlii sli in limite normale chiar dactr in mediul inconjurdtor se produc gi evenimente c e ar putea s[ le pefturbeze.Dar strnitateanu se rczumi la acesattrfunc(ie homeostaticd,pentlu ci mecanismelede reglale rcufesc nu numai si p[streze o anuniti stare, ci str asigure qi evolulia organisnrului uman. Fiind rezultatul unor procese de rcglare, sdntrtateanu este o stare, ci un proces. De aceea Danseledepisttrrii plecoce a unor boli cresc daci organismul este investigatin mod dinamic, plin solicitareadiferitelor.funcfii,aga cunr se lntimpli in cazul electrocardiogtameide efort, cu ajutorul cdreia putem depistatulbur 'i pe cale nu le putenr depistr in condilii de repaus. 3. Importanta criteriilor ncgativc. De nrulteor.i se consideri ci pacientuleste sindtos dacd el nu acuzd nici o boali. De aceeaunul dinh€ cliteriile de stabilirca diagnosticului de sinitate il reprezinti absenla bolilor.. ln general,dactr un individ nu are nici o boali evidentl, el se considerl sintrtos, deqi ant vtrzut ci multe boli pot evolua o lungd perioadi de timp asipton']irtic.Desigur cI absenlaunei boli evidente poate repezentaun argument iDportant pentlu diagnosticul stdrii de silnhtate.Dar el ou este un ar.gument suficient din moment ce pot exista boli ciue str evolueze asimptomatic. 4. Importanta criteriilor statistice. Tocnrai penhu cd este dificil de stabilit, de nrulte oli in locul de diagnosticuluide sintrtatese folosegte ternlenul de nornlal, cale este ceva n)ai t€lativ li se lefertr la anumili pat.lnretrii care se incadrcazi in anunrite linrite, stabilite statistic. De aceea in definirea sinitilii, pe l?ngtr absenla bolilior', rnai inter-vin qi anumite criterii statistice. Aceste criterii statistice se obtin prin studiul unor gmpe ntar.i de popula(ie.Ial astlzi dispunenrde valolile consideratenolnrale din punct de vedre statistic, ale tuturor pammetrilol organismului. Desigur ci fiind deten.ninatestatistic, valorile consideratenomtale pot si difele de la o popula[ie la alta, nu nunrai in func$e de factorii genetici, ci qi de obiceiurile qi stilul de via1trdil conrunitatearespectivi. Cliter-iile statistice sau normative au o impofanttr gi mai nrare in definilea sindtd{ii mintale. Cdci dacd nu lineur seanra de normele culturale qi sociale, nu puten stabili nici diagrrosticul de boali qi nici diagnosticul de sindtate mintald. Daci strnitateasonlatici poate fi definiti qi sepalat de mediul social, sfurdtateamintali nu poate fi definitl, dupi cum alati E. Pamfil, deciit in funclie de relaliile individului cu ceilalli. Dacil nu {inem seanrade rnediul social qi cultural din care prcvine individul respectiv,r'isctrmstr considelim nonral psihic un indvid bolnav qi invers. Penh! stabilirca diagnosticului de strntrtatemintaltr, pe lingd dialog gi investigagiibiologice, se apeleaztrgi la niqte teste psihologice, aqa cunr ar fi testele de pelsonalitate,de inteligen[.i qi a6a nrai depafte. pozitive. Funclionareaoptimd a tuturor 5. Imporanta criteriilor ntecrurismelorde reglare, nu nunrai ctr este in stale si se opuntr difelitelor imbolnivir-i, dar este in stare sd asigure qi dezvoltarea viguroas?la organisI 13
nlului, deteminand acele criterii pozitive car.esunt necesarepenhu diagnos_ ticul stldi de sln5tate. De. aceeain diagnosticul stftii de strntrtate,pe ling{ cdteriile negative, . privind .absenla_bolilor,Ei criteriile statistice,mai sunt nJcesareqi o .eii" irr_ tr€agd.de criterii pozitive, reprezentate de prerformanlele de carc sunt in stare mecanismelede reglare ale organismului (tabel 3.2.i). TABEL 3.2.1 Crlt€rille de strblllre o dlagnostlculul de finitste
Citeriilz
Obsenq,lii
Crireriile negarive
Absenla bolilor mnnifesle clinic Absenla bolilor care evolueazi in crize sau in pusee Absenla bolilor asirnplomarice Absenla faclotilor de risc
Crileriile pozilive
Dezvoltare morfologicd nonnaltr Funclionarca nonDali a organelot Comporlament nomral ViBo[e !i adaprabitilale
Crileriile stalistice
pariurlelrilor inke anumite limite slatistice Corespondenlacomponanentului cu nonnele admise in societatea respecfve stalislice dc la o socielate la alla
Criteriile pozitive sunt r.eprezentatemai intdi de pa.rametrii anftopo. . . cum ar fi indl$me 9i greutarea.Se cunosc foarte bine relaliite jin_ losi^"i.",1!u rr€ Inatlnre $i gr€utate. Ia o anumitX in lime corespunzAndo anumittr greutate. Valoal€a optinri dintre cei doi paranietrii este insolitil de o rnorbiditate nrai nrictr d-ecit valorile care se abai de la raporlul optinral. In,"fTl de. paranreni antropologici, existi 9i' alte criterii pozitive .. runcFonate. " Mecanismele de reglarc ale unui individ sdnetos au capacitatea de .r se opune factorilor perturban$ gi de a-qi pasfia stabilitatea pe un front nrult nlar lar€ decat la un individ bolnav. Individul slnltos are capacitatea de a depune eforturi mult mai mari decdt un individ bolnav, c€ea ce poare fi inve^stigat Ei cu ajutorul unor test€ de laborator. ce priveqte sdntrrateamintaltr, pe lAngi criteriile negative de , .!n aosenla a":.:1 botttol, tr€buie sd existe de asemenea,o serie intreagi de criterii pozitive. Dupd cunr arartr O. Klineberg, un individ strntrtostrebuie str aibtr o imagine corecti despre sine, sd iEi cuioasctr limitele qi calittrtile, str realizeze o- pelceperc corecti a realit{ii, I?lrd sd o deformeze conform dorinlelor sale, str aibd.o manecapacitatede adptare,si.aibl o coceplie corecttrdeipre viaf qi valorile ei, str aib{ capacitaeade a actrionaliber in-contextul valorilor societdgii in care trtrielte. Toate acestecriter.ii pozitive de sdntrtatemintald, sunt cele privind sdndtateasomatici, rezultatul unor proc€sede reglare, !r ele ca sau mai -gi bine zis rezultatul unor pr.oceseinformafional-decizionaleextreir de subtile, care se desfiigoar.tr in sistemul nervos. l14
6. Gradele
de sinitate.
Trecereade multe ori foarte lenttr, de la
starca de slndtate la starEade boali, ingeuneazi insd, de multe ori, diagnosticul de sandtate.Aceaste inueptrtrunderedintre sendtategi boaltr face ca unii indivizi str nu poat?i fi etichetali nici strntrtoqiqi nici bolnavi' Aceasta aduce in discugieconceptul gradelor de sindtate Penhu cd intre doi indivizi, care ,ru pr""ini6 nici un semn de boal5 qi cqe a9 to[i palametrii antroPo]ogici, biochinici 9i psihologici, in limite normale, cel cate prezinttr anumi$ fact'fi consumul de alcool, sedentarismul$i fumatul, poate iori.de risc, uga "unr pulin slntrtos decit cel care nu are aceqti factori de risc mai fi considerat De aceea se poate vorbi despre o sinitate ideall, spre care se tinde si cirue este creu di atins, despte o sendtatedePlintr. in care nu numai cd i, ou.nt nici un fel de boald qi nici un factor de risc, dar avem toate semnele oozitive ale stdlii de slndtate, despte o strntrtatesatisf?lc{toare,in car€ desi nu avenr nici un semn de boali' sunt pl€zenli totu$i anumili factoli de mai curind sau mai t6rziu vor influenla stareade sdn[tate a olga,'is", "-" o strnf,tateindoielnictr in care unii palametrii ating limitele despre nismului, despre o strntrtatesubminati, in care apar plimele ale normalului, extrene semne de boaltr, despre o strnetateconlptomisd, in care apar modificfi clinice qi paraclinice calacte stice bolii qi despre o strndtatepierduti, in care p" lencl modifictrr'ileclinice gi paraclinice, apar o serie intreagtr de compliagravezl star€ade boald ttabel 3.2.11. caqii "re TABEL3.2.2 Dlagnostlcul gradelor qi a formelor dc sinitAte absenla serrmelor de boal6 absenla factorilor de risc prezenlr sellnelor deos€bitd absentl factorilor de risc date clinice qi paraclinice normale selllnelot
absenla senlnelot de boall dale clinice li paraclinice in limite nomrale senrne vagi de boald dalele clinic€ ti paraclinice aling limita maximd a normalului prezenla senlnelor de boald modifictui bioloPice minore prezenla laclofllor (le flsc lrodifictrri clinice qi paraclinice caracleristlce
rulburiri de adaptare apariliacoDrplicaliilor
I l5
De aceea atunci cind este solicitat str pund diagnosticul de strndtate, MF trebuie sI $nd seama nu numai__deabsenia bolii q"i ae prezenla criteri ogd,j".: ci.gi d-e absenla factorilor de risc qi u p,:fairpJ"iliitoi p,=rnor_ l:j^ brde !l sd.stabileascdgradul de santrtateal indivldutui resictiv. Pe de alti pafie nu intotdeaunava trebui .tuUit"urie-Augnosticul de _ "e clinic putend recurge la diagosticul de a" no.mul, ]1d?^,.:.-l"l?'i sau oe apr pentru o anumittr activitate, decizii care sunt "enetos, mai pufin tran$ante decit decizia de s6ndtos.
3.3. NEVOILEMEDICALEALE D ETAPE DE VIATA -
Etap€le de dezvollare ale fiinl€i umane urlente clasillcari ParticularilSlil€diferitolor€taDe Nevoile medrcateate diteritilor €taps ttapa inlraulerina Etapa de nou-n6scut. sub o hne Copilul srrb un an, .l_12lunj Copilul mic, 1-3 ani Copilul pregcolar,4-6 ani
-
$colarulmic, 7-10 ani Pubedatea, 1'l5 ani Adolescenla,1c'8ani Adultultendr, 19-35ani Adultulmatur,35-50ani Prssenesc€nla, 5l-60 ani Varstnicul, 61-75ani Bdtr6nul,75-85ani Longevivul, pe6teg5 de ani
Deoar.ecesintrtateaeste rezultatul unor plocese de reglare care au anumite lin te gi anumite nevoi, pdsnarcasdn[tAlii va aepinde-de modul in care sunt respechtelinritele gi satisfdcutenevoile respective. t)e aceea nu numai onrul bolnav, ci qi omul strntrtos, sau aparent sentrtos, are nevoie din cAnd in c6nd de ajutorul medicului, curroagtema, bine limitele_gi nevoile fiingei umane. Iir unere "ur" dirrt n"uoi satisrdcute chiar prin administr.iu.ea " fi preparatele "urrt unoi r asacum ar
ciu, de fier.,de vitamineu,
de cal-
"J"liiillll Problenrunevoilormedicale ale omului strndtosse complici instr foarte mult deoarece,datorit{ marilor sale posib.ilittrl.i a. ,ut"tiiuirJ- qi d" u-T pgllg suportaun timp foarreindelungatincllcarea "o*p"i_ li:1,.^', -:]81".rn11, nrrtelol Ql nevoilor sale f6rtr a se producenici un fel de tu]burtrrievidente, astfel impresiactr limiteie gi nevoile,.e;.-"f.i'p* fi incflcate :fj"ll-i: impresie j:^,r:i este falstr, deoarece pdntrla :::"i:] urma se ploducl.."9nT.inp..Ace-asti totusi ni$te tulburtrriinevitabile,care ar fi putut fi evitate. Penuu ctr in natur.Aiot .. poateintimpla "L.u ".*De ateea nu existdse 9i intimpll $i pentru pltrre$te. in"ii"eriur" nevoilor si :i-11-::-Tj: ^totul-se
*Hii$li'i$':l##*'*t*tl* ll6
prcvenire sau de combatere a unor boli. Dar omul trece de-a lungul vielii sale prin mai nulte etape de dezvoltare. Iar nevoile medicale ale omului s[ndtos depind, de etapa in care el se afll, de vdrsta lui, de sex qi de activitatea depusl, pentru c[ unele sunt nevoile medicale ale copilului nic $i altele sunt nevoile medicale ale bltinului, duptr cum unele sunt nevoile medicale ale unui adult care desf[qoartr o activitatea sedentarl qi altele nevoile medicale ale unui adul care desfdgoartro activitate fizicl gea, in condigii de temperaturd inal0l. Iar omul fiece de-a lungul vielii sale pin mai multe etape, care are fiecare nevoile sale particulare, ceea ce este foarle imPortant pentru MF, care are in grija lui atit copii, c6t Ei adulli 9i bdtdni (tabcl 3.3.1). TABEL 3,3.] Prlnclpalel€ ctspe de dezvoltsre ole lllntel umene
I
fecundalie - 9 luni
m
intrauterini nou-nascut copil sub un an
N
copilul Ddc
l-3 ani
copilul preFolar
4{
vll
$colarul mic pubeflatea
?-10 ani
utr
adolescenla
16-18 ani ant
tr
VI
Ix adultul tan& adullul malur
)c
pres€nescenla
)oI vA{stnicul XItr blrenul
xIv
longevivul
0-30 zile l-12 luni ani
ll-
35-50ani 5160 ani 6l-75 aoi 76-85ani 85 ani
in sirqit, viala modeml a devenit atit de complicatl Ei atAt de ameninlatl de o serie intreagtr de factori de risc, incdt nu numai omul bolnav, ci qi omul s[n{tos are nevoie de sfaturile gi de ingrijirile medicului, pentru satisfacerca optiml a nevoilor substanliale, energetice gi informagionale, pentru resp€ctarea unor condilii de mediu, gi pcntru prevenirea unor boli (tabel ??' )\
De aceea nevoile medicale ale omului slntrtos vor trebui analizate in funcgie de etapa de dezvoltare a fiingei unrane. 2. Etapa intraute rinii. Prima etaptr in aparilia Ei in dezvoltarea frinlei umane este repr€zentattr de etapa intrauterintr. Istoria fiectrrei fiin(e umane incepe din momentul fecundaliei, adicd din momenfirl in care spermatozoidul se une$te cu ovulul. Astfel din cele dou6 celule haploide, care conlin fiecare cite o gamiturll simpl[ de 23 de cromozomi, apare celula ou, sau zigotul car€ este o celull diploidd cu un s€t dublu de cromozomi. Dupl 111
TABEL 3.3.2 Nevolle de care depinde storea dc sinitate a orgsnismulul uman Factoii
Aportul de subslanle plastice
Aportul dc substanle cnergetice
AF)rtul de infornlalie
Condiliile de rnediu
Cullivlrcc f clorilor sanogetici
n plicarex unor Inisuri specilice
Obtena$i Aport corespunzdtorde lichide Aponul corespunzhlorde aer Apo ul corespunzetorde prcteire vegetale $i animale Apo ul corespunzetorde lipide Aporlul corespunzllor de glucide Apofiul corespunzilor de minerale fi vitamine Apoflul de glucide Aportul de lipide in funclie de consumul energelic Informalia Infonralia Infonnalia lnformalia
genelice generali de DEdiul extenl generatd de nrdiul intern dc la nivelul celular
Respectareaunor condilii de mediu extetn Privind lenrperatura.umiditatea, radialiile etc. Coreclarea lor prin intermediul nicroclimatului t-ocuitllI ti irnbrecfunhle corespunzltoa& etc. Stabilirea unui regiu alinentar echilibrat Evitarea suprasolicilhrilor Respectareapcrioadelor de odihnE Practicareaocliviti{ii fizice li a sportului tjtilizarea factorilor naturr i Climatoterapia Evitarea factorilor loxici Un slil de viali corcspunzitor Vacci|larea Izollrea ir1 cazul utlor holi conlagioase Eradicar'earczcrvoiuelor de vLus etc.
ce a apfuut prjn fecundarc, in treimea superioar.i a tronrpei, oul va cobof in_.cavitateautedni. impins de milcirile peristalticeale trompei gi de migcfuile cililol vibratili, oul ajunge in 3-4 zile in cavitatea uterinf unde se nideazl ;i se ra dezvoltl pind la nagler.e. ?.1. SJAil genelic. Pentm ca noul ndscut sl se dezvolte normal, este Devoie pe de o pafie de o informalie geneticd normaltr, iar pe de altd parte de nigte condili cor€spunztrtoiu€in timpul sarcinei. De aceea, MF va trebui sd acorde nlai intai o inpoftan(tr deosebittr stfuii de strn[tate a viitorilor ptrrin1i. Glija pentru noul niscut va hebui sd inceaptr cu aprecierea infornraliei genetice pe ciu€ pot str o ofer.e viirodi pfuinti. De obicei, ei ofertr o infomralie genetici normali qi major.itateacopiilor iate se nasc sunt s[nitoli. Existe insi qi foarte ntulte boli genetice. Dupi unii autori, aproximativ 118
2Va diate noii nisculi au o tulbrare congenitall. De aceea,MF va trebui si acorde o impoftanti deosebiti prevenirii bolilor genetice.Acest lucru se poate face qi prin inetrmediul sfatului genetic Pentru ctr' dactr na$tereaunui copil normil iste un motiv de bucurie, nalterea unui copil handicapat este un motiv de tristete $i de ingrijorare. Sfatul genetic este Si mai important in cazul in care unul din plrinli are o afecgiuneereditard,in cazul in care unul din copiii lor s-a ndscut cu o boali ereditard, in cazul in care inh€ ptrrinli existi un anumit grad de rudenie, in cazul in care femeia a avut avortud spontane repetate. sau in cazul in care a ndscut feli neviabili, dismatur'i,care au decedat in perioada neo-rratali. in aceste cazuri medicul trebuie si recurgd la o investigatie geneticb mai amdnunlitl chiar inainte de conceplie, iar dacl femeia a rimas insilcinati si efectuezein tin.rp util investigagiileptenatale coresPunzdtoiire' Pentru ca investigalia genetictrsl fie cit nrai eficienti este necesarun diagnostic corcct al bolii ereditale, apoi efectuarcaunei anchete car€ si stabileasci modul de tansnitere a bolii de-a lungul generaliilor, daca ea a avut o transmiterc dominantd, sau rccesivi, autosomaldsau legatl de cromozomii sexuali qi aga nrai departe. Dit""iat=u purtitorilor heteroziSoli, adici a celor care nu manifestd boala, sau prezinttr semne minote de boaltr, dar care pot transmite genele mutante la urmaEi, se poate face prin intelmediul examenului clinic, prin deDistareaunor anonlalii cromozomiale,sau a unor tulburdli biochimice' Aqa spie exenrplu, dactr la un individ se descoperdcu ajutorul .electroforezeiatit henroglobina normall, cdt 5i henroglobinl mutanti, ahmci individul rcspectiv este un hetelozigot care poate transnite hemoglobinopatia respectivl la urmaEi. Iar in cazul cisltoriilor cosangvine, probabilitatea de transmitel€ a bolii devine gi mai mare. Cu ajutolul metodelor actuale se pot depista purldtorii unor gene mutante intr-o plopo4ie foarte mare de 857o pentru hentofilia A, de 9OVopen' tru hemofilii B, de 8O7opentru diabetul insipid, gi aga mai departe' in toate aceste cazuri pdringii trebuie str decidtr dacd acceptS tiscul, daci vor tecurge la anticonceplionale'dacd vol tecutge la insenlinare artificiald, dacl volkopta un copil, sau daci vot divor]a Ei iau mai ral o decizie definitivi. inne timp, problemele se mai atenueazi' Se obiqnuiesc cu ideea si deseori accepti un nou copil chial atunci ci.nd liscul este destul de mare' 2.2. D i a'gnostic ul PrAnaful- Diagnosticul PrenatalrePrezinti mijlocul de depistare a bolilol genetice inci din etapa intrauterintr Diagnosticul ptenatal ie face prin: A) investigareamamei sau B) investigar€aembrionului' A. Investigarea mamei se poate face prin analiza s€rului matem, sau a celulelot embrionare care circultr prin serul matem' Analiza selului matem vizeazl in primul rnnd dozarea alfafetoproteinei' DupI cum se gtie, alfafetoproteina este plincipala fetoproteind produstr de ficat in plimele sale stadii de dezvoltare. Concentra(ia alfafetoproteinei din ser'\rlnraGln, creqte din siptdmAnaa 32-a de sarcind Creqtereapeste un anul19
nit nivel a alfafetoproteineisugereazi-existenla unor malformalii embrionare, ar fi anencefali4 bifida, ,uu ut.riu esofagiane,iar scdderea Lt :*r -spina sub un anumit nivel a alfafetoproteinei poate sugera o mo-itrhidatiforrnd sau trisomia 21. , , ,in -""tll matem se pot d€p.ista,.cu ajutorul. anticorpilor monoclonali qi celulele fetale,car.epot fr apot rnvesttgate genettc. n. Investrgalea fttului se poate face cu ajutonrl ecografiei, a feto_ scopiei, a aminocentezei,sau a cor.doc€ntezei. Ecografia este cea n)ai accesibili metodd de investigare a fitului, cu se.poate stabili diasnosticul a" .."t"a,'li"l]f;tatea jl,lli]^:tut fdtutui, rata de cl€$terc qi,.existenla unor malformalii. Cu ajutorul ecografiei abdominale se poate stabili v6r.stasarcinei, pozilia intutui, pozilia placeiier, gemeralitatea qr sexul ftrtului. Dal examenulecografic,poateevidenla prezen[aunor malformalii. De aceea el este indicat -mai ales la gravide $i. cu dsc, aga cum ar. fi gravidele zahar.at,cu alfafetoproteindcr.scuti, cu in antece_ ::-.1"Ti sau expuse oente, la factori teratoseni. """1*fi'i""r. Pe lingd acesteamai pot fi itilizote;i-alte investigalii specialeprivind starca-ftrtului, a$a cum al. fi- invesdgaEiileradiologice, p""nti,r.., a"pi.t*"u uno, tulbuliri osoase qi hibridizarea aD-N_ului, oiu,o-i l'*Ja se cerceteaza drr€ct gena cal€ sintetizeaztrenzima inrplicati "u in tulbur.ar.ea de metabolism. ci,dactr cu ajutorul acestor.nretodese a.pi"i"ura o malfor_ _._.,^ ?::lgr. nrupe letala..gmvi ate problenraavorluiui terapeutic. :: !ln" ,.:y.,r.tiozir condt(tlor de via1d. Chiar dacd fdtut primepte o in_ ,^. rolnralte genettca -.-::t._:!!-.rl?nlanor.maltr,pentm a se dezvolta nomral el are nevoie de anun re condl(tr in mediul intrauterin. El are nevoie de anumite substanleplas_ evita^reaunor facror.i ;"d;;, Ei fizici, chinri_ :::..:] ,:::,^i,.]:.,^p1:"u. .de
l"""r",l"ilr,lili,;':'f .:r*:,iii"il"::$ft.:.*ir"'ril";;i#,"nT* privind alinrentalia,
administrarea- a. n.,.ai."n .r,t ;-ai departe, incd ;-;il din prinele siptinrdni, cind fitul este nlai sensibil'tu io"t-ii patogeni (fig. 3.3.l ). in condi$ile unei sarcini normale, femeia nu trebuie str_gischimbe r.a_ ..
de viald
purea
acdvitare;pr.#sionall
din
F^u1ti.u1 1:.,i.1.,"t:11, 9i -continua cadrul gospodlriei. evitAnd desigur..efortur.ile nrari qi prelungite.in pr.inrele gr.avidava puteadestd$ura o acrivitateprofesronald normall, l..,l1l_1:-,*':'"t cu excepga roculiro' de nrunctr cu noxe. De os.n en.u, se interzice sportui de pedolmaurli, dar se recontandi chiar. plimbareo, gi-nu"ti"u medicali uq.orud.exelcilrile de respiralie. lgiena corpoiali va fi aslguratt prin bli sau ouSurr.la,tenrpet-atura obiqnuitd.fiind contr.aindicate bdile fierbi;fi sau bfile g€nitale va fi. asigurati prin toaleta locaitr, irigaliite ::_i::: ".gdnelor vaglnare,.,ffT, tlnd tor.nral conu.aindicate.Activitatea sexuall va fi restrdnsi Ei une_ or-i chia inter.zisdin inrinenga.de.avoft sau de na$terepr.rnoi*f. :.+..-A mentalQ grawder. lgiena alirrrentalieiva trebui si satisfacd .arat nevorte nranrei, cit !i ale ftrtului. Se gtie ctr nevoile calonce cresc in 120
v a rs ta I
3
4
6
in 7
sdptdmani 6
10
9
11
12
sistemulnervo6central inirna nlembrele supedoare
()chii membrele inferioare dinlii
palatul ofq. qenrQte
urechea
Fig. 3.3.1
cele mai criticein carefnctoriipalogenipol influenladezvoltatea Perioadele ale fitului. diferiteloraparale li orBane
timpul sarcinii la 30-40 kcal/kgcorplzi. De aceea,necesarxlcaloric al gravidei va fi de 2400 kcal/Z4 ore in muncile fizice uqoare 9i de 3000 kcalD4 ore in nruncile fizice moderate. Aproximativ 5O-60Vodin nevoile calorice vor fi asigurate de glucide, 2O-25Vode lipide qi 15-20 de proteine. Pentu a putea asigum dezvoltareafdtului nevoia de proteine a glavidei va cregte in primul trimesh.rrla 80-100 gr/zi, din care 50-60 grlzi Yor trebui si fie de origine animaltr pentru a asigura.rpoftul de aminoacizi esenliali. Clerjterea consumului caloric va fi asigulatd mai ales prin cre$terea aportului de glucide, cu 5-6 grlkgcory/zi qi nu pe seama aportului de lipide care nu vor deplqi 50-60 grlzi (tabel 3.3.3). Pe lingi trofinele de baztr, un rol inlpotlant in dezvoltarea fltului il ale $i apoftul de substanle minerale qi de vitamine. Dintre substanlele minerale, un rol deosebit trebuie acordat Na, Ca qi Fe. Se considerd c[ deqi f?itul are nevoie de Na, un aport de 6 gr Na/zi este suficient deoarece la glavidi creqte reabsorblia renald de Na gi ionul de Na, in exces, al Putea juca un rol deosebit in apari$a hipertensiunii iuteriale de sarcintr. Calciul este absorbit intr-un litnr foarte suslinut de la ntami la filt mai ales in ultimul trinleshu de sarcintr, cind are loc osifiqrrea scheletului. Aoroximativ 3/4 din calciul f:ltului este prcluat de la mamd, mai ales in ulimele 3-3 luni de sarcintr.De aceea,rrecesatulzilnic de calciu al gravidei se dubleazd de la 0, 8 grlzi la l, 6 grlzi. lat acest surplus poate fi cel mai bine acopedt din lapte, brinzl, ou[ $i came.
121
TABEL 3.3.3 Nevoile de substsnle plastlce, energetlcc ,l de rltsrnlne
ole grar4del
uoJine Ploteine glucide lipide Ca
cane, lapte, pelte, oui, branzeturi, legume
cereale,miere.lapte,frucre,legurnf,-"hta parne,orez,caflofi "i;1"t6, unt. brAnzalapte.smantind. oua,l$e, rnezeluri, carne.ulei lapte,brAnztr c:une, cleier. ficat. spanac
vit. A vir. C vit. D
lapte,oua. unrurade peEr*.leffi leguttle, valzi,
deriv:llc,oue. unlurAde
Dieta gravidei ar trcbui str contintr 15 mg Fe/zi, adict cu 5 mg mai mult decat in afar.asiucinii. Aceste nevoi por fi ;igur.are pintr_o dietd echiliblati, care si conlintr suficiente produse de .r".,;; D€$i nu tre_ ;ii;;te. buie uitat ci organismul nu resoar.benrai nrult de lO
TABEL 3,3.4 Factorlt patogenl cere pot lnfluenta dczvolterea normali a fltulul Iactoi
ctemple
uleroplAcentarl placenlapraevia, hidrarnniosul,l[ola hidatifomr5' dislociile. ruPlura prematurd de membrane rubeola, gripa, rujeola, herpesul.cilonlegalovirus, HIV virali rlicrobieni
lues. listerioztr,TBC, infec(ii urinare,gonoree
parazitari
toxoplasmoztr,candidozi, trihomontls incornoatibilitatede Rh, anelnia eritrobla-stic!,icterul nuclear
irlunitari
fllcoolul, fumatul, mercurul, plulnbul, insecticidele medicanrentoti t".ro"t"annut, p-g""reronul, cloranlfenicolul. letraciclinele, sreptomicina, arrrinoptenna diabetul, boala Addison, hiperliroidia. lipoparatiroidio eDdocrini razele ullrilvioletc razele X. razele :lcllntcl loxlcl
Tocmai in prinrele slPdmani in czue fenteia nici nu $tie de multe oli ci este insfucinati, factorii Patogeni sunt cei mai peliculo$i pentru fdt' De aceea,femeia tandrf, este bine str cunoasci acest lucru inctr inainte de a ltrmAne inslrcinatl. 2.6. Tulburdrile clinice ale sarcinei. Degi se spune de obicei, cd sarcina este un fenonten fiziologic, realitatea contrazice de multe ol'i acest lucru, ea putAnd pune in pericol atet via{a mamei, cit qi viala produsului de conceptie. "iu p".t" 2/3 din gravide se pot intalni tulburtrri. minore' aga cum al fr crampele, grelulile, vfuilturile, epigastralgiile'constipalia,amelelile, polachiuria, varicelel hemoroizi, rclaxareadureroasi a aticulafilor qi paresteziile De multe ori insi, se intimpltr si apald tulburiu'i ntai grave, car€ s[ puni in pericol nu numai evolugiasalcinii, ci qi viala manlei' 5i acest lucru se intlnrpll mai ales in condiliile existenlei unor facto-ri psih^osociali,a unor factori genetici, a uno| boli nlatene, sau a unor boli fetale. In acestecazuri se vor6eqte de satcina cu tisc crescut. Factol'ii de risc, care pot pune in pericol viala mamei 6i a produsului de conceplie pot fi inrp lili in qapte categorii' ginecologice, boli gi orlume factoli psihosociali, factori generali' antecedente. preexistentesarcinii, factor.i toxici, complicaliile sacinii 9i factori intranatali (tabel 3.3.5). ' ecegii factoti au un rol deosebit de impoftemt,deoarece Pot fi glsili la oeste 307o dintle glavide. 2.7. Supraveg-herea medicald o gravidei' Deoarece unii dintre factolii de tisc pot fi depistagiinainte de satcintr,dru' unii dintle ei pot apar€ pe parcurs, MF tlebuie sI depistezecit mai din tinrp sarcina qi apoi sI o urnrdreascf,per.iodicpirntr la na[tere. Ritmul controalelor prenatale va fi lunal pini in ultimul trimestrrr, cind va fi de doul ori pe luni, pinl in ultima lunl, cind cottnoalele vor fi strpttrmAnale.
r23
TABEL J.3.5 Sarclna cu rlsc crescut
ver-stasub 2-5ani, peste35 ani, greuraresub 45 kg, intliln;; 150 crn peste5 sarcini
sarcinanedorirl,farnili" derorgunizuta,-iiEliiiil]ilGiiFi"o-nomicd Drecar2l uter cicatdceal, avortrr.i ."p@ distocii cardiopalii, hipertensiuneanerial!, anemii, ;"f-t"tti infeclioase, boli endocrine, boli nlelabolice, lupus
b"lt eritematos
alcoolism,tabagism,rtup"fin@ roase
distocii.gemelarirare, t,rf""1iiurin*e,t"i*iltil".niGl-liidr. praevia,ilrcompetenle itDunitare. sarcintr prelungiti hemomgii,apoplexiaul".o-pl*Jffi .up,urapremalurade menl_ brane,ravaliu pretungil,ltipoxie fetald
Lu3re,r evidenld a gravidei incepe cu un exanen clinic foarte atent, in care va include irr mod obligatoriu ntr;urarca taliei, a greutllii (care ar. fi bi'e.sr nu creascdcu mai n;lt d. l0 k;';;i.; a bazi_ i"i",i,."ii"i."in"i), nului gi a tensiunii arteriale. Virsta sarcinii va fi calculatd in funcfie de data ultimului ciclu men_ stu'ual,ca-repoate fi verificati ecografic. Oini." aclinice de ru_ "*uni.i"t. ]a henroleucograma,sumiuul de urini, secrelia vagi":"::::::: :l1i :l]::":::i
'Rh-ulii, u lues,glicemia,gr.upasanguintr, deternrinarea lili,^*.jl'iijl Tln rcsrcre^qeotspt.otetnemte, coagulograma
gi eventualanticorpii Rh. Lu ocazra coDb.oalelor.periodice, medicul poate solicita qi alte inves_ tigalii in funclie-de problemell pe.care le pune sarcina re#ctivI. Aga spre exenplu, daci el constattro intirziere a cregterii nri.i, va cduta sd glseasctr cauzele acesreiintirzieri, care pot fi d. n;.t;r;;d "ir""i (diabet, boli renale, colagenoze,anemii severc,malnutilii, fu-"t, ouuziv de alcool), RIo"""tar.d (place-ntafieanormali, infur.t" "on",rni pru""ii-", hemangioame !;. -1u-1rtt. sau de naturtr fetald (anomalii placentarc), cronrozorniale,infeclii congJnitale, sarcrna multipli, etc.). De aceeapent'u a gisi cauza, el trcbuie str efectueze de-investi€alii. suplinrentare si coiaborezein tinrp util ;i cu -.-::l]: 1ll]r.."8d de. prolil.,Acelali lucru se poate spune qi despre hipoxia feuld, :p."tjl:Y sau de.sple..lnunenJade avort irr care u.ebuiesi colaborezecu oLsterriciafiul. Llapa dc nOU-naSCUt. Dupd 2g0 de zile de Ia data ultimei men_ .r. stlua|i (plus sau nrinus 10-15 zile) sa produce naqterea.Nalterea rcprczinttr Iuperea legtrturilor-dintrc fit gi mami, care pe tot parcursul sarcinii a real_ ternrictr Si, mecanici gi a oferit ftrrului toate substan(eleplastice :i":.1].:_,:!'1 $r errergertcenecesaredezvoltdlii sale. De aceea,in ntonlentul ,r"gt"iii ,,oul nascut va nebui sd se adaptezerapid unol condi$i absolut noi pentm el. 121
Deii adaptareala nrediul de viald extrauterintrintereseazl absolut toate cardiovasoan*"I".'"u priuest in mod deosebit aPalatul rcsPirator' aPamtul hematopoetic sistenrul !i r'inichiul' aparatul digestiv, .rTui, "tntotigl-ia. (tabel 3.3.6) metabolismul TABEL3.3,6 aparAtetl *t"* Prtnctpalc{e
,TLt*llill-adaptarca nord[l'niscutla vlal6 prcbla,rE
aryaa
alr"eotelepline cu lichid. scurgerealichid[lui tezidual' prezenla surfactall tului, prima respitalie, 30-80/o nut *"1", ductus venos, vena ombilicau ;tai"tj.t*t* cordiovascular I inchiderea slab
respiralor
metatrolice
Dierderi mari de ctrldurtr,ler oreglarc dificiltr daloriltr *gl:rre a ap(i. hipemal-remie ***t.""1".,1ffi.f"nt"ii hipoglicerni€tendin!tr de;hi&uilrii. bipocalc€mie, .oncenlrareredush.filtrare glonlerulara ,^.1*i-"t-J"p"art"t",ia redusd
noului ndscut' La na$ter€.noul ntrscut are in 3.1. Particularitdlile g, o lungime d.t. 19-5? cm qi un pe3000-4000 ie greutate nrod obiEnuit o corpulimenu craninn d; 34-36 cm. Capul, care reprczinti I /'l din lunginrea el nu reprezintd iri.-."t ptop"+ional ntult mai mare decit la adult' la care t,ingir,r.u corpului. oasele cr.irniuluisunt separateintre ele pdn J."ai"iia'aii ca.r'edeiimiteazl fantanelele Fontanela ante oat'tr de fo[ni ;J;.i ;;tta;"; urmeazi s[ se inchidd in julul virstei de un an ti fontanela io.Li.a "-" cal€ este osificattr la naltere, sau se osifictr in primele trci sdp6*..i.ii"-l ""ia.i. M.-Ut l. superioate qi infeiioare sunt rnai scutte 5i egale intre ele' bombat 9i i.o,=r*tana aproxinlativ l/i din talie. Gltul este scurt' pieptul cu un stlat uLiont.nt t ugor escavat.Pielea este de culoare ro6ie' acoperit[ plr fin prezenta un cltrsos cu rol antiinfeclios Si termoprotector' Ea poate (fig 3 31't' iunrit lanugo, cale cadi in primele sdptdnrini Imedlat ce s-a degajaf capul in tinrpul naqterii se.-va.qterge fa(a ff,tuqi din faringe vor lui cu un cinrp steril, i-- t"",4iit. din na'ine. din gul{. seclioneazd se 9i se leagd fi asDiratecu aiutorul unei sonde flexibile Apoi ftecvenla determind se lnlediat' .otOlnuf ontUifiiul la l-3 cnr de la tegurlrent nunut' de battu 100 de ntare mai Pe si fie fetal cale tebuie cordului ----Ou"e respilalia nu se instaleazdin plimele secunde duptr sectionarea uu.""ut3. la stimul5r'iblinde (flicqiuni sau loviri ugoare) Nein"orao*tr,i." *'-';.;. ,espi,'atiei tintp d. l-l n nute necesitdtesuscitareaactivd' "tularea X;;;;;riii tiirii de sdndtatea noului ndscut'in acelalitimp scorului Apgar' ," tu"" o e'valuale lapidl a sttrrii noului ntrscut cu ajutorul (tabel 3'3'7)' puncte l 0la carc pot fi nota$ de -- r" rr vedere 5 palanlenii 4 qi 7 intre excelentS' "rf ltttt= 7 r;i 10 iuncte stalea noului niscut este noului nlscut starea Duncte stiu€a ia este moderattr' iar intre 0 qi 4 puncte 125
€
l \
)q ls TJ {.f \r L \
til u
\
\flr_-l
\/,
r
I
I
) \
1
,4 ri\$ { ii\ v \ 0/\T /- \ .t
I
u
I
ljift
Fr3. J.-i2^_ difc.ilelor pa{i ale co,rpuluila diferite vArsle.Cifrele de pe latura su_ penoofll -h*opo4id rcpreziDtb raporruldintre mtuittea capuluili irillime;;rg;isdului. TABEL 3.3.7 Sconrl Apgnr f..--lt;-,l"l"t resplrali{ lonusul muscular refluxh
pesle l0O
bund,lipil migcihj
aclive
vlguros complet tozat
este.severtr !i necesittrrespiralie artificiali, cu ajutorul nteltii sau a intubaliei oro-tlaheale. ln afala scorului Apgar, medicul trebuie de obicei si facd o apreciere a gladului de matudtate a noului in funclie de greutate, lungime, .ntrscut, aspectu| starea organelor g€nitale^li de prezenta uno-rreflexe. ^pielii, J.5. rngrutreQ nOUIUt nASCUl.ln cazul in care noul ntrscuteste . nor_ mal, atunci i se vor acorda ingrijirile obiEnuite,deoarece dupa na$tere tem_ peliltula scade.foarte rapid $i aparatul siu de termoreglaren; este inctr bine oezvoltat. nrarupula.ealui va fi cit mai limitati. Dup6 efectuareatoaletei, el va fi infdgat qi linut intr.-o camerA cu tenlperatura ie 26_27grade Celsius. Toaleta zilelor ur.mdtoareinclude siilar.ea cu apd c iup, ftergerea sterile, 9i pansareacordonului ombilical de'doG oi pe :.-*=se ::n]1"1. :1 y_ uluiril€a zr prinrului scaun meconial. in zilele umritoare ." uu pro""iu la adn nistrarea de vitamina D2 Ei a vaccinului BCG. 126
noului ndscut. Pe lingr conditriile de igienl gi 3.4. Alimentalia microclimat, noul ntrscut mai are gi anumite nevoi alimentare.El are nevoie, in primul rdnd, de o anumittr cantitate de aptr, apoi de anumite substanle plastice li energetice(tabel 3.3.8). TABEL 3.3,6. Nevoile ollrnentar€de bazi ale noului-tliscut
aptr
112,5 mykglzi 2 - 3.5 eke/zil
plolerne
12-14 g,..9lzi
3,5 6,5 gtkg/zi
Cel mai bun aliment pentru copil este, duptr cum se qtie, laptele de medicul va tebui s[ insiste asupra alimentatiei naturale a mamtr. De ^aceea, sugarului. In acest sens, mama va fi pregltittr cu cdteva zile inainte de nagtere, prin friclionarea ugoartr a sinilor gi traclionarea uqoare a mameloanelor. Iar copilul va fi pus la san cat mai precoce posibil, deoareceacest lucru va folosi atAt copilului, cAt qi instaldrii lactaliei, care va fi de 300-500 nrl pe zi in prima slpttrmAni, de 500-800 ml intre luna a doua gi a paha !i de 800-1200 ml intre luna a patra Si a cincea. MF va insista asupra alimentaliei la s6n. In acest s€ns el va susline alimentalia la sin printr-un contact cat mai ptecoce al nnmei cu noul nf,scut, iniliind altrptareaclt mai prccoce posibil qi combitAnd factorii care pot inhiba lactalia (tabel 3.3.9). TABEL 3.3.9 Frcaoril de suslincre a nllmcnt{llcl la s6n
Rerlizarea Inilierea altrptirii cat llrai prccoce
nou-DAscut
Aldptarea la cererea copilului de laDte aflifrcial Educalia suslinuth a mamelor
Evitarea utilizirii
tnamelor
Alimentagia natural[ este cea mai indicati deoarece asigurtr un apofi nunitiv optim, atit din punct de vedere cantitativ, cit 9i din punct de vedere calitativ qi deoarece aduce o serie intreagl de factori biologici cu tol in dezvoltare qi de anticorpi cu rol antiinfectios. Noul ndscut est€ pus la san cat mai prccoce posibil gi oli de cite ori solicit[ acest lucru. Atunci cand alimentatianaturaltrnu este posibiltr,se va L@urge,cu toate dezavantajelesale, la alimentalia artificial[, cu lapte de vacl sau cu pr€pam-
127
tele.industriale de lapte,cunr sunt Hunrana.Milumjl, Aptamjl 9i Similac.Simi_ aduc-dun apon.de ploreine.de glucide, de tipide. de vita_ 11,"_ll Tu!.S,. ", Sl_:i nlnerate toane apropiarde.al laptelui nratem,reuqindsd asigure l]::^., coprtutul asrrer o dezvoltaresonraticdqi psihonrotorienormall-(tabel 3.3]10t. TABEL3.-t.t0 Cornpozilie in prlocipalele elemente outritlvc lr laptchrl dc mami, de vaca qt Simllac
compoZili4 proleine (g) glucrdc (g) lrp'de (g) c! ciu (mg)
(r n B ) fier
I4pte n4nd
lapfc vocd
9-lr 80
35 50
Sinilac 11,8 55,4 2't,6
45 344
1370
140
9m
3ll
0 ,5 -l
0,5-l
3.5 (9.1
Daci nu este bine adaptatd,alinrentagiaartificiali sau mixta, poate avea . irnunlrle dezavantje. ea poate ploduce rulburtrl.idigestive qi poaie intar.zia dezvoltateacooiluluiLa noul ntrscut nornral se pot iuregistra o sede de fenomene fiziolo_ gige,,care al putea str ingr.ijorezepe phin!, aEacum aL fi sclderea in greutate de aproxinrat:v 3-lO% datorittr iportului insuficient gi a eliminirii de ttteconiu.fi ulintr in pr.inrele3-4, zile.de la. nagter.e qi tterul fiziologic. ,.de_J.i. Jupruveqlvrea dezvolldrii noului ndscut. ln cazul in care . Doul niiscut nu se incadreazi in limite notnrale, atunci el necesiti o ingrijife. deosebitd. qi cea mai evidentd abaterede la nornral este repr€zentatAde varialiile in gr€utate,care sunt de cele nr.i nrulteori, nrai nrici decdt ar.uebui. DacI in nrod normal noul ndscut trebuie str aibd intrc 3000_4000gr., cel tudscutcu o greutate sub 2500 gr este considerat ca problematic. Gre=utatea nllcd este detem nattr in 2/3 din cazut.ide o prenlatuliiate,ca urmare a unei sarcini mai scurte de 3? de s6ptim1ni, iar in U: din cazuri de o dismatu_ ritate, ca unllare a uDei tulbur.fu.i de crclterc intrautednd(tabel 3.3.11). TABEL J.J 1I Cauzele prcmaturitilii
lii disrneturltilii
p r e l l l a t u n la te a l) cauze nlaterne:
placenta praevia,.hidrannios, ruptur?i prcn:ltud de mernbratE, toxemia gra_ vidictr. boli cronice, ca luberculoza. coDsuntulde alcool si tutun 2) cauze fetale: s{rcini gemelore. sexul fenli in, nr:rlfonnaliile congenitale, incoulpalibilitatea antigenictr disnrllturitalca l) cauzefetale:boli genetice. tnti int:@
2) ciuze placentare: placenl, mici. rcclucerea supraieleide schimb,infarct placcntar,rtola hid0tifonl5, mi nutri{iesevertr,ctc.
Deoarece,dintre copiii cu gr€utatemici la naqterese recluteaztrmajodtatea deceselor din perioada neonatald,lor.trebuie si li se acorde o imoor128
tan!tr deosebiti, mai ales din punct de vedere al homeostazieiterrnice qi electrolitice, al toleranlei digestive gi al rezistenlei la infectrii. Datorit[ suprafele.i mali de schimb, al izolafiei termice deficitare prin lipsa lesutului adipos, a pielii sub$ri gi abundent vascularizategi a metabolisnrului energetic redus, plenratui'ul nu igi poate pdstra o tempelatur[ normald. De aceea, trebuie sd i se asigure o tenperatur[ a mediului de ?4-28 grade Celsius, iar cei cu grcutatea sub 1500 gr trebuie linu1i chial in incubator la 33-34 grade Celsius. Daci este ingrijit qi alimentat corect, intr-o luntr de zile noul-n{scut crelte cu aproximativ 750 de grame gi 4 cm, reaclioneaz[ la zgomot gi lumind si inceoe se zambeasce. i. ftdpa dc copil sub un an. Dupl implinirea vArstei de o luntr in care copilul a inceput sd se adaptezela viala exfrauterinl, el intrtr in cea de a treia etap[ de dezvoltare qi anume de copil sub un an. Desigur ci nici dupd o luni mecanismele de reglare ale copilului nu sunt inctr prea bine dezvoltate gi el r'lmine in continuate foarle vulnetabil la varialiile mediului inconjur'[tor'. De aceea, pentru a puGa cleqte el are nevoie in continuare de nnumite condilii de vial[ gi de un aport alimentar corespunzdtor. Clegtereaeste un proces care privegte dinlensiunile copilului Ei care se realizeazdplin multiplicarea celulelor gi creEtereavolumulului celular. Procesul de cleltere se desfiqoartrin nei faze: o fazi hiperplastictr,care incepe imediat dupi fecundalie qi in care se produce cregtereanumlrului de celule, o faztr intermediar'trin care are loc atat cre$tereanumtrdui, cat $i creDterea dinrensiunii celulelor [i o fazl hipertrofici, in care are loc, mai ales, creqter€a dimensiunii celulelor. Desigur ctr o datil cu cl€$tereaal€ loc Ai un proces de dezvoltare, de diferenliere qi de perfeclionare a unor mecanisme de reglare. Creqterea gi dezvoltarea depind pe de o parte de potenlialul genetic, iar pe de alt6 parte de condilile de nrediu, in care un rol deosebit il are satisfacereanevoilor alinentare, in substanleplastice 9i enetgetice, ale copilului lar perioada de sugar este una dinhe cele mai importanteperioade din acest Punct de vedere, deoarece tocnui in primele nei luni de via1tr,copilul cteqte cel mai rapid, cu un nivel maxinr de cre$ter€ ini€ 2-l? strptdmlni. In strptf,minile qi in lunile urnritoare, r'itmul de crcsterc al copilului incepe sI scadl (tabel 3.3.12). TABEL 3.3.12 Ritmrrl de cr€{tere s copilului in primul an de vlell in grcutab
in pc lurrd
0-4 luni
750
5-9 luni 10-12 luni
4.1. Alimentalia copilului sub un an. Penaua puteaface fati acestei cregted veriginoase,in plimele luni de via1i, copilul al€ nevoie de
129
un anumit apoft de substanle plastice, eneryetice, vitamine Ei minerale. in prinrele 6 luni el are nevoie de ll5 kcalkglzi, iar intre 6 luni qi 12 luni de 105 kcaUkg/zi. El are nevoie in prima luni de 2-2, 4 gr de proteini pe kC corp pe zi, qi apoi de 1,5 gr de proteine pe kg corp pe zi. Li varsta de 6- luni, nevoile de glucide sunt de 1?-14 grlkg/zi, iar de lipide de 3,5-6,5 grkg/zi. De asemenea,el are nevoie de o serie de vitamine, de micr.oelemente(sodiu. potasiu, fier, calciu, fosfor) gi de oligantente(iod, zinc, cupru, crom, seleniu, cobalt, nrangan, nrolibden qi fluor), care str suslin! crrfterea gi dezvoltarea. 4.?. Diversiftcarea alimentaliel. pentru a face fagd nevoilor. alintentalia copiilol trebuie, la un nioment dat, diversificat[. Adic[ pe langd laptele de mam6, in alimentafia copilului tr€buie introduse si alte ilimenle. Diversificarca alimentaliei trcbuie str inceapi duptr 3 luni jumltate - 4luni, dar nu mai tirziu de 6luni. Diversificarea se incepe cu suc de fructe. oireu de fiucte, supe de legume. Din luna a cincea se poi introduce fdinoase.ipoi produse aninrale, carne de paslre, peqte, outr, brinzl de vaci, cerede, ttc. Diversificarea se face progtesiv, atat in ceea ce priveEtecantitatea,cit gi calitatea, adicd noile alimente se introduc treptat $i nu se trece la un ait al! ment pan[ nu se constati o bunl tolemntl a alimentului introdus anterior (tabel 3.3.13). TABEL3,3,]3 l)lvcrslllc{rea
Luru 3 lr 4-i
$llmentall€l le coplhtl sub rln an, ln ordlnea lntroducerll allmegtelor ln allmentalls copllulul
AUmentul sucul de fructe oDe.e, portocalc. morcovi) cu lingurila intrc nrese, 20-30 n pircul dc frucle. supa de zarznvat gi pircul de zarzaval, ciue lnlocuiefte o masA un fiinos (grig. biscuili, zeamil) llerr in hple, brinza de vaci
ciune dc pasire. fiorti, tocotE sau mixatd, axleslecat! in suptr sau ln pieu 7-r gilbeluqul de ou fiert late arnestecatcu supl sau pireul. 34 ori pe strptlmand d-ar ficirlul de paslre, fructe sub fonnd de compot. ialnul 6-t
9-
zarzovaturi (conopidi, maztrre) in suPe sau pueuri, carnea (peri$oa€), paine alb5, budinci,
4.3. Vaccinarea copilului sub un an. Pe lnngd alimetalie gi ingrijire corcspunzStoarc,din carc sd nu lipseasctrafectivitateacelor din jur, copilul sub un an hebuie vaccinat BCG, intre 4 qi 60 de zile, DPT la 3 luni, la 4 luni qi la 5 luni, VPOT la 7 qi la 9 luni. 4.4. Profilascia rahitismului. Deoareceprinciprla surstr de vitamina D este reprczentattrde [ansformarea provitaminei din piele in vitamina D sub acliunea razelol solare, expunereainsuficienti la ac{iunea r.azelorsolar.e, polualea atnlosferei, plecum qi aportul alimetar sctrzut,poate duce la aparigia lahitisrnului, cu tulburfui ale sistemului osos, ala cum ar fi aplatizareaoaselor piu-ietale li occipitale, mdtinii costale, infundar.eatoracelui, apariEiaEanplui subntamar',inculbarea membrelor inferioale gi aEa mai depate. 130
Profilaxia lahitismului se face prin adrninistrareade vitamini D in doze 'deosebite de .lO0 ui pe zi per oral. in cazuri se poate recurge la profilaxia stoss prin administrarca im a unor doze de 200 000 ui pe doztr la 2, 4 qi 6luni. 4.5. Dezvoharea copilului sub un an. in condiliile in care copilul este ingrijit corect, el se dezvoltl normal Ei la versta de un an, el are o greutate de trei ori mai mare decAt la nagt€re(tabel 3.3.14). TABEL 3.3.14 Evolulls grcutilll gl e lunglmll copilului in pfimul an de vlsli
Dal in primul an se inr€gisu€azi nu numai dezvoltareain greutate gi in lungime, ci qi dezvoltareadentiliei, a oaselor',precum gi dezvoltarea neuropsihici a copilului. La 6 luni apar incisivii mediani inferiod, intre 8-10 luni incisivii nediani superiori, ial la l0-12 luni incisivii laterali superiori. Odat[ cu dezvoltareasistenrului nervos, s€ produce gi o dezvoltare psihomotorie a copilului, cal€ este qi ea rezultatul inteferenlei dinne factor.ii genetici gi factorii din mediul ambiant. De aceea,pentru dezvoltarea neuropsihici a copilului este necesar nu numai un nrediu fizic corespunzltor, ci qi un mediu afectiv. Copilul trebuie ingrijit cu multd dragoste. In aceste condilii, incd din primele luni, el incepe s[ urnrfueasctrcu privirea persoanele gi obiectele din jur', gi incepe str surAd5.In jurul virsei de 6 luni, el incepe sd prindd obiectele. La 6 luni, incepe sd entiti cateva sunete, iar la 10 luni spune mama [i tata $i ap mai departe(tabel 3.3.15). De multe oli ins{, chiar qi copilul sindtos plinge. Dupd unii pediatr.ii copilul plinge aproximativ doutr ore pe zi, in primele doud luni, duptr care plinsul incepe sd se reductrtreptat. Plansul reprezinti nrodul prin care copilul cuti str comunice celor din jul problemele sale, aga cum ar fi starpa de disconfort, sau de durele. De aceea, MF trebuie str examineze foalte atent co-
131
TABEL 3.3.15 Prlndpatele evedme e ln dczvoltarea pslhqDotodc a copllulul
I luntr
stl ln qezut sta are
6td ln picioare dac! este
emite rr! l" fac" t
pilul car€ plinge gi dactr nu este vorba de o boall el trebuie str-i explice nmmei ctr sugarul poate str pl6ngtr de foame, de disconfort, de obosealtr6i aEamai departe(tabel 3.3.16). TABEL 3.3.16 Dc ce plinge sugarul nu nu este datodttr saltului de crcltere este murdar ii esle pr€a cald ii este prca frig este lntr-o pozilie irrcomod{ este mult zgomot prea mul{i musaJiri nu poale dormi unele tutunul, urEle medicament€ coplrul ale col arc alte durcri
de boaltr este modificat
t32
5. Etapa de copil mic. Dupi ce a implinit un an, copilul trece intr-o alti etaptr de dezvoltare qi anume de copil mic, sau de antepreqcolar', care tine -in de Ia l-3 ani. aceasttrperioadtr,copilul umbltr din ce in ce mai bine, se joactr 9i incepe sl desfiisoare activitIli normale cu un anumit scop. Dupd virsta de un an, copilul incepe str mtrnAncesingur cu lingurila. jurul virstei de un an qi jumltate se instaleazdcontrolul voluntar al sfincin ter€lor. La valsta de trei ani se duce singur la olili, se spall pe miini gi mlnilctr singur'. Aceasta este perioada in care se dezvoltii foarte rapid limbajul. La vfu'stade treia ani, copilul gtie deja 300-400 de cuvinte gi vorbeqte corcct gramatical. El incepe str puntr tot mai multe intrebdri. Devine conEtient de persoana sa, despre care vorbegteinsd la persoanaa III-a. in jurul vilstei de 3 ani, copilul igi spune numele qi sexul, recitii cdteva veLsuri $i poate intreline o conversalieuqoati. Incepe o diferengierea jocului dupd sex. Fetilele se joacf, cu pdpuqi, iar blielii cu maEini. Dup[ I an, se trece la o alimentalie cit mai variatd pentru a evita caren[a in unele principii alimentar€.Alimentagiacopilului mic va consta din piine, produse ff,inoase, fructe, zalzavatuti, lapte, oud, came de pas{re, de viEel, de viti, de pe$te,unt, smintinl, sucud de fmcte, budinci, cereale, etc. Acestea vor fi reparlizate in trei mese plincipale gi o gustare, in jurul orei 10. Aceste alinrente vor oebui str-i aduci copilului mic 3-4 grlkgln proteine, 1-5 grkg/zi lipide, qi 1O-20 grlkg/zi glucide, care str-i asigure aproximativ 1300 kcal/zi.
5.1. Importanla solicitdrilor informalionale. Un copil are nevoie nu numai de alimente, ci gi de afecliune qi stimulare informalionall. De aceea nu trebuie ignorati inglijirea afectivtr a copilului. Un copil n6scut notnal, se dezvolti normal numai in!-un mediu corespunzltordin punct de vedere informalional. Mai ales mama aclioneazdin mod hotfuator asupra dezvoltfuii neur-opsihicea copiilor. Specialigtii vorbesc de o comunicare mamd-copil in cadn-rl ciluia se stabilegteun schimb de infolmaEii verbale qi extraverbale,aqa cum ar' fi privirea, mimica, zimbetul qi ming6iatul la care copilul este ex[em de sensibil. Cercetfuile au ar'[tat c{, dacf, este crcscut intr-un mediu redus in stimuli infolmalionali, copilul prezintd int6rzieri in dezvoltarea neuropsihici, in dezvoltarea limbajului Ei ata mai d€pa(e. 6. Copilul pre$colar. Inte 3-6 ani copilul iqi imbundti{egte activitatea motolie qi executtr miqc{ri din ce in ce mai coordonate. El alearg6, sar€, mer€e cu tricicleta. Gesturile lui ciqtig[ in exactitate, r'eugeEtes{ mtrnince si se dezbracegi sd se imbrace singur, ^singur, lncepe str utilizeze adjectivele !i cuvintele de legtrturtr,qi s[ faci compuragii. incepe sd numere gi inleleagi cuvintele abshacte. De la 3-4 ani iu"rp" le"ett"ze gi sd picteze. incepe str cuii ptac foarte mult povegtile. -si "tr noascd qi si r€spectercgulile de conportament in societate.Nevoile calorice ale copilului pregcolal scad de la 100 kcal/kg/zi la 80 kcal/kg/zi, care vor trebui asiguratede 2-2,5 gr prrcteine,3 gr lipide qi de l0 gr glucide pe kg/zi. IJ J
Alimentalia va fi repar{zattr tot in trei mese pe zi plus o gustare in jurul or-ei 10. in aceastdperioad{, datorittr contactului pe care il are cu ceilal$^copii, el igi lSrgeqteorizontul cultural. El iqi lirgete sursel€ informalionale. Incepe si-qi insuqeascl linrbajul 9i obiceiurile colegilol sli. D;u in aceasti perioadd, el poate connacta anumite boli infec$oaseale copilfuiei aQacum sunt rubeola, varicela qi rujeola. 7. $colarul mic. Dup{ implinirea virstei de 6 ani, copilul tlece in etapa de copil qcolar. Aceasttretaptr poate fi gi ea impd4itd in doud etape: a qcolalului nic, intre 7-10 ani qi a gcolamlui mare, ini€ 11-15 ani. Etapa de gcolar mic mai poate fi denumittr Ei etapa plepubertard, iar a qcolarului mare ca etapd pubeftantr, o pelioadi foalte importanttr in evolulia fiin1ei umane. Etapa qcolalului mic este caracterizati de achizilionarea sistematic[ a unor deplinderi qi informa{ii. Desigur cd gi in etapele anterioare copilul a achizilionat o mullime de informalii qi de deprindeli. El a invtrlat str vorbeascd gi a dobindit o serie de deprinderi, care l-au flcut tot mai independent. La vArsta de 6 ani, creieml copilului are nlasa qi conformalia aploximativ identicd cu ale adultului, urmdnd str se dezvolte in continuare circuitele qi programele lui de funcgionareqi mai ales lobul fiontal. Pln[ la 6-7 ani, copilul qi-a desivir'git aproximativ 8OVoditt capacittrlile intelectuale pe car€ le va atinge in adolescenftr,ceea ce demonstreazlimportrm[a primilor a-nide viali in dezvoltarea neuropsihic[ a omului. De aceea, copii care nu s-au bucurat de o ingrijire corespunztrtoare,vor prczenta tulburdri de vorbire ;i gindire qi poate gi alte tulburfi psihice, dupd cum suslin psihanaliqtii. $coafa va contribui doat cu ?OVoIa fornrarea copilului, dal carc sunt, desigur', hotfu'dtod pentru desivirqirea fiin1ei urnane. De acum incolo, procesul de folmarc devine insi mult nlai sistematizat. 7 .1. Dezvollarea inteligenlei rcPilului. in aceasti perioadi, pe lingd familie, in viaga copilului apare qcoala.De aceea,dezvoltareacopilului va fi de acum rezultatul acliunilor conjugate ale familiei qi ale gcolii gi a antulajului pe care copilul qcolar incepe sI qiJ facl in afara qcolii qi a familiei. Dup[ cunmattr J. Piaget, odat[ cu inceputul qcolii, copilul intrd intro noud etapf, de dezvoltare neuropsihicdgi anume in stadiul de dezvoltare a operaliunilor absuacte. Dacd pini la 2 ani copilul !i-a dezvoltat inteligenla senzo-nlotorie, iar intre 2-7 ani inteligenla intuitivl, dupi 7 ani incepe sd-gi dezvolte capacitateade a lucra cu noliuni din ce in ce mai abstacte, aqa cum sunt cele de logictr gi de matematicd(tabel 3.3.17). Etapa gcolarului mic, poate fi considerattrca o etapi liniltitl in conipalalie cu etape antedoare,caractelizatede o cteqtere verliginoasd gi cu tulburirile din pelioada pubertilii, La virsta de 7 ani copilul Si-a ciEtigat deja o independenll suficient de mal€ pentru a nrelge la ;coaltr, pentru a inlelege qi a asin la informaliile necesale. La gcoali copilul invald str scrie, sd citeascl qi str socoteasc5.Dal plocesul educaliei il solicitl foarte mult pe copil. In primul rand el trebuie
TABEL J-J.]7 Dezvoltsr€alntdlgertet la copil, dupi J. Piaget
O-2
^ni
inleligenlasenzorial[ recunoatterea obiectelor recunoaltefea unor persoane aparilia limbajului s€ conslituie cel de al doilea sistem de semnalizare inteligenltr preoperalorie
7-12 uti
I elapa operaliilor concrete operalii de asociere, tranzitivitale li reversibilitate
elaPa oPeratiilor abstlacte .12-16 ani lgrad mai mare de complexitate inteligenla ra{ionali
si se adaptezenoului stil de viald qi str se integrezecomuniti{ii qcolare. Noul stil de via(tr pr€supuneo activitate suslinuttr la qcoald, care se continutr de obicei aca.si,cu pregtrtirealec$ilor pentu ziua urmdtoare,cu meditatii gi a$a mai departe Pe de altl parte, copilul nebuie str rcspecte o anumitil disciplind, str inve(e sd comunice cu colegii qi cu invtrptorul. De aceea,am putea spune ci gcolarul mic poate fi supus unei suprasolicittrriinfolmalionaleexperienla de via!tr qi continutr discipli$coala ii creqte instr n:uea inceputtr in familie. -copilului In aceasttrperioadi, copii preferl s[ se joace cu colegii lor de acelagi sex, pantr la aparilia pubertdlii. 7.2. Alimentalia {colarului. Activitatea fizictr qi psihictr foarte sus1inuttra gcolarului mic, necesittro suplimentarecalorictr pinf la 24OOkcal/zt. In general, el are nevoie de 3,5 gr proteine, 3 gr lipide gi 8-10 gr glucide/ kgcorp/zi asigurate din alimente proaspete, cu mare valoare biologicl, gi cu un aport suficient de lichide, de sucuri, de supe de zarzavat gi de fructe. In aceastd perioadl, copilul trebuie str aibd acasl condi$i corespunz{toarc pentr.r a-Ei p[egiti lecliile. De asemenea, trebuie acordattr o atenlie deosebitenolneloL de igienl gcolar'tr,numdrului de copii din clasd, ilurnhfuii, tempelaturii, aerisilii gi zgomotului, orarulu.i zilnic, aproviziontrr'ii cu ap[, terenului de joactr, etc. Tot in aceasttrperioadd sunt mai ugol de efectuat exameneleperiodice privind dezvoltarea somaticl qi neuropsihicI, vaccinfuile qi dispensarizarea unor copii. 8.-Pubertatea. Perioadagcolamlui mzu'e,dinue 1l-15 ani, corespunde cu pubertatea, carE este, perioada de trecere de la copiltrrie la tinerele. Aceasta este perioada in cale se destrv?rgeqte dezvoltareasexuali pi se instaleaz[ perrcnalitatea adolescentului.Pubertateaeste detemrinatl hipotalamic,de cr€lterea secrcliei de factori de eliberarc a homronilor gonadotropi. Pand la aceasti varscl, 135
sistenul nervos inhibi produclia de gonadotropi.in jurul vdrstei de l0-ll ani crcQtesinteza factorilor de eliberare, care vor acliona asupra hipofizei gi vor dete|nina crcQter€asecreliei de FSH qi de LH de ctrtre hipofize. Acestea vor. ac{iona supra glandelor genitale detemrinand cregtereasecregieide hormoni sexuali. La fetite, cre$ter€asecrelieide estrogeniva duce la dezvoltareasdnilor, a vaginului qi a uterului. Androgenii suprarenaliqi nai ales DHA (dehidroepinadrosteronul)vor influenla cregtereap&ului pubian qi axilal 9i aga mai qeDarTe. ' 8.1. Semnele pubertd\i. Primul senrn al puberri$i il reprezintd accelerarea creqterii in intrl1ime. Apoi urmeazi dezvoltarea sAnilor, a bazinului, urmati de aparigia pirului pubian gi de instalarea nrenarhei in jurul vArstei de l2-13 ani ttubel 1.3.18t. TABEL J.3,16 Sernnele clinicc ale pubertilii
cre{lerca dirnensiunilor penisului
crcgtereadimensiunilor bazinului
cresterea testiculelor
rparilia pdrului pubian
sccrelie proslatic?l
crellerei mameloanelor
aparilia phrului pubian
creltcrca senibr
apariliaptuului ,x(ilor
c[c]lcreaorganclurgenitaleexterne
schirnbareavocii
cregtereaaciditdlii secreliei vaginale rlenarlei
Menarha este declanqatl de creqterea lapidl a estlogenilor. Primele cicluli sunt anovulatolii gi neregulate.Tot procesul este declansatde sciderea plogl€sivl a sensibilitdgii centrilor hipotalamici la steroizii sexuali. Aceasttr scidete a sensibilittrlii centrilor hipotalamici va duce la o cretterc a secreliei de GRH care va determina cregtereasecrctiei hipofizare de FSH qi LH, care va determina dezvoltareafoliculilor ovadeni !i cr€$tercaproducliei de estradiol. Aceasta aclioneazl asupra ovarului, asupra uterului Si asupra hipotalamusului. La nivelul ovarului, el stinruleazi multipliciuea celulelor granuloasei. La nivelul uter-ului, el stimuleazi procesul de proliferare a epiteliului utedn, iar la nivelul hipotalamusului qi al hipofizei, el crcSte sensibilitatea fa(i de acliunea GRH, ceea ce duce la elibelaea brutali de LH qi de FSH in niijlocul ciclului menstrxal, la ruperea foliculului ovarian gi la eliminalea ovulului. Duptr aceea, se formeazd corpul galben, care va secreta cantitili mici de estlogeni, dar mai ales de progestelon.Sctrdercasteroizilor sexuali va detern na apari;ia menstualiei, care reprczintl eliminarea lunar'tr a 30-80 nrl de singe qi de celule ep.itelialeuteine (fig.3.3.3). La bdiegi, in jurul virstei de 12 ani, nivelul testosteronuluicregte de 5 oli fald de perioadele anterioare,deterlrinind dezvoltarea spermatogenezei qi a caracterelor sexuale masculine. t36
8.2. Modificdrile psihologice ale -pubertdlii.
L^
aceasttr varstit,
copii s-au adaptat deja la I condi$ile vielii gcolare. Ei I continud gi chiar igi intenI sificd procesul de asimilare, .-'.1:::" de informalii Ei de deprinderi. Gindirea lor devine (b) mai abstracti gi mai performanti. Dal modific[rile endocrine antreneaz[ o serie (c) Ovulatie inaeagd de fluctualii de comI Lofrl portament, de reaclii impre.l^ovul ,1 ,1qalb'en vizibile 9i chiar de conFolicul flicte. Poate apare o ten!ovanan din1d de independenltr, de fiondd, de aventurd gi chiar de agresivitate pe fondul unei instabilite$ emotive destul de frecvente intre depresie gi entuziasm. Fetilele incep si se preocupe de aspectul lor fizic, str se im't4 blace cu grijtr qi str fie atrase Ziua ciclului de biiegi mai mari, blielii de virsta lor fiind nrai pulin Fazafoli€ulartr Faza lurealtr maturiza(i decit fetele. Fig. 3.J.3 ReprezentareasclFmalic:i a varia(iilor endoIn perioada pubertilii crine (a), a teDrperaturiibazale (b). a modific6rilor ovaincepe str se contureze pe^r- tiene (c) ii a nDdifictrrilor uterine (d), cate se produc in cadrtrlciclului ovarian. sonalitatea individului. In acest sens, copii igi aleg modele qi chiar idoli prinue cei apropiali, dar mai des printre personalitigile publice, artistice, sau sportive ale timpului. ln aceasti perioadtr, adolescentuldevine mai critic, atat faln de pdrinli, cit gi fa1tr de profesori. El incepe str descoperc aspectele negative qi sd nu mai accepte atat de uqol inllturarea lor. Cregte spirih.rl colectiv qi de fiondl. Se organizeazi in grupuri, care au cAte un lider, gi se sustrag supravegherii familiale. Tinfuul devine astfel, un fel de membru al generaliei sale, care il poate inlluenta chiar mai mult decdt familia 9i societatea. Dup[ desdvirqirea dezvolttrrii sexuale, adictr dupl O. Adolescenla. perioada pubertdlii, care ar putea fr consideratd ca un fel de adolescenti timpurie, urmeazi o perioadf postpubertana,sau adolescengamedie, cuprinsl intre l5-18 ani. in aceastl perioadtr, adolescentul continui sd se dezvolte atat din prmct de vedere somatic, cAt gi din punct de vedere psihic. Asisttrm la o accentu-
p-
.'':
.fJJ\
i#q#w
,<,;^
137
ar€ a caractelelorsexuale,la cre$tereapilozitdjii pubiene, axilare gi a fe1ei, la modific6rile de volum a organelor sexuale gi a sanilor qi la modificfui evidente ale musculaturii gi a bazinului. La aceasti virsttr, bliegii incep sd depigeascd fetele in greutate gi in inlllime (tabel 3.3.19). TABEL3,3,]9 Neroilc encrgcticg greutatca tl inillimea copilului in funcllc de v6rsti {l sex (versta in ani, greutatca in kg, inilflmea in cm, nevoile energetlce in kcal, citrele dc la numitor. dupi varsta de ll ani se referi la fetc' pAni atunci citrele sunt identice) enefgetice
l15kglzr 0,5-1
lO5tkglzi
l- 3 lTOOlzi 2700122ffizi 280/)/21,$)zi
9.1. Aclivitatea sexuald. Din punct de vedere psihic, se dezvolti con;tiinta de sine, legati de identificeuea inraginii corporale. Adolescentul incepe si-qi inglijeasctr din ce in ce mai mult corpul gi incepe str se simtd din ce in ce mai anas de sexul opus qi apare pdma iubire. La aceastd vArst{, tinerii incep s[ aibd rela$i sexuale. in societatea noastrtr permisivd, care dispune de ntijloace contraceptive, Ei in care massmedia este plin{ de un erotism strident, relaliile sexuale dintr€ adolescenli au devenit cu mult mai frecvent decit in societateatraditionaltr. Pe l6ngi problemele molale, liberalizarea vielii sexuale pune insl qi o serie inneagi de probleme de ordin medical. De aceea, medicul de familie va trebui str acolde o impoltan!tr foarte mare bolilor cu h'ansmiteresexuale $i unei eventuale sarcini, mai ales la aceastd virsti, la care tinedi nu au cunostintele necesiu€. Chial qi la aceasttrvirsttr, el n€buie sd exclud[ cu mult tact posibilitatea unei sarcini sau a unor boli venerice. in perioada adolescenlei,tAndn-rlcontinul sd invele. in aceastdpelioadd se r-ealizeaztr o identificare a aptitudinilor gi educalia devine din ce in ce mai specializati. Unii adolescenlicontinui si studieze la liceele de culturi genelaltr, allii incep sd studieze la licee specializate, de matematictr, de informaticd sau chial la gcoli profesionale. 9.2. Consuntul de droguri. Nu nebuie uitat cd in aceastdperioade, adolescentuleste pandit de o serie de conrportanrentedevirurte din punct de vedere sexual, al consumului de drogur-i gi al delincvengei.Din punct de vedele al consunului de droguri, MF nu trebuie si uite ctr pubertateaDi adolescenla sunt pedoadele cele mai vulnerabile $i consunul de droguli poate afecta grav sinitatea tinerilor. Incepind cu alcoolul qi cu tutunul, existd o sede intreagtr de droguri posibile la care tinedi pot sI apeleze(tabel 3.3.20). 138
TABEL3.3.20 Drolurlle cde mal cutrof,cut€
Alcoolul
Tutunul
Canabis
I etanol, din diferite plante 2 bluturi alcoolice 3 sisre ag.eobiltr,anxiolitic, antidepleriv, apoi agesivitale, somnolenll, coml 4 dependenltrlizicl li pcibicl putemicl 1 nicotina,dilr tutun 2 fumat 3 stimulare fizictr $i psihictr pasagertr 4 dependenl!fizic[ 9i psihicl putemicl I tekahy&ocannabiool,din marihuana 2 fumal, sau mestecat 3 euforie, relaxarc, la doze mari Etarede rI! 4 dependenltrpsihictr slab[
Ecstasy
I 2 3 4
o arnfetamin!: rnetilenedioxymethamfetamina ingestie euforie, logoree, exacerbarca simlurilor dependenli psihictr slabtr
Cocaina
I 2 3 4
Heroina
I 2 3 4
extract din frunze de coca nazaltr,subcutanat4intravenoasd stimulant, urmat de o stare de epuizare dependenltrpsihic! slabtr diacetil.morlin4 din seminle de mac intravenos,sau nazal stare de euforie, umattr de o stare de letargie dependenl! fizicl li psihictr putemic!
I 2 3 4
amestec de cocaintr !i bicarbonat de sodiu fumat, $au inuaveDos euforie, componanent hipomadacal de scun! duratl dependenl{ psihictr li fizic! pulemictr
I dietilamida acidului lysergic, sintetic 2 ingestie 3 halucinalii audiaive,vizuale, tactile
Consumul de droguri este foarte periculos deoarece drogurile produc dependengtrgi au un efect psihotoxic. Atit morfina, heroina, amfetaminele, cocaina, barbitul'icele, hipnoticele, nanchilizantele, cAt gi alcoolul, tuhrnul !i cafeaua pot producc o dependcnltr psihictr. Efecnrl pl[cut determind rcpetarc; administrarii, care duce cu timpul prin scdderea rcccptorilor gi a scnsibilittrtii neuronilor, la aparilia tolerantci gi a dependen(ei fizice. De aceea individul va recurge la creltcrea dozei. Iar drogurile au un efect psihotoxic carc duce
139
la apalilia uno| tulburiri de contpoltament, uneori de aspect psihotic. De aceea MF are obligatia de a sesiza qi de a combate consumul de drogur-i. 10. Adultul t6nir. oupa implinirea virstei de l8 ani, tinirul devine adult. Este volba de un adult tanfu, panA la valsta de 35 ani. Deqi din punct de vedere somatic, tanfu'ul este aploape complet dezvoltat, deqi din punct de vedere fizic el ar putea trfi independentqi, degi el qi-ar dori foarte mult aceastdindependen(i, de obicei, tan&ul nu este inci suficient de dezvoltat din punct de vedere psihic, din punct de vedere economic Ai din punct de vedere social. Foarte mul$ tineri nu au incf,, la varsta de 20 de ani, o nreserie cu cale si igi poatd ciqtiga existenta.Foarte mulli tineri, trebuie si mai studieze, si rnai invele pini pe la 24-25 aut.i.Penh'u ci, spre deosebirede toate celelalte animale, omul arc copilfuia cea nlai lungd. Dacd toate celelalte animale se nasc cu majoritatea deprinderilor necesarcgi ajung foarte repede la dezvoltalea maxinrd, onlul se naqte cu foarte pu{ine deprinderi qi are nevoie de o foarte lungi perioadl de timp pentrx a-qi insugi deprinderile gi informaliile necesal€ pentru a practica o meserie gi a-gi putea caltiga existenta. De aceea,adultul tandr, de$i este matul din punct de vedere fizic, colrtinui si fie de nrulte oli dependentdin punct de vedele economic de pfuinlii sLi. 10.1. Cdsdbria. Adultul tandr ptuiseEte de multe ori familia pentu a merge la studii in alti localitate. De nrulte oli, in jurrl vllstei de 20 de arri, tirrerii se clsitoresc qi intemeiazi o noul familie. Dal de cele nrai nrulte orj, ei rtrmin dependen$ din punct de vedele economic de pirinlii lor. C[sltoda reprezintl, altrtuli de na$ter€qi de alegelea profesiei, un moment foarte impoftant in viala fiecirui individ. Cisltolia reprezintl un monlent importalt atet pentx tinedi carc se cdsdtorcsc,cat !i pentlu fanliliile din care pleaci. Medicul de familie al trebui sI Stie ci momentul cdstrtoriei reprezintd, dupd cum alatd T.H. Holmes r;i R.H. Rahe, un stres de 50 de puncte pentru tinerii ctrstrtorili !i un shes de 30 de puncte pentm familiile din ciue ei pleactr.Pentru cd toate cele trei fanilii vor trebui si se adapteze unol rroi situalii. MF va avea, de acum inainte, in grija lui nu dou6, ci trei fanilii, fiecare cu problenrele ei, familia tinerilor ctrsdtorili, cae, congtienli sau nu, se prcgiteqte sI aibd un copil, qi familiile pirinlilor, care chiar pi atunci cind sunt mullumili nu se pot inptrca aEade uqol cu gindul ctr au fost ptrr'isi1i. qi dactr relaliile psihanaliticedintre pfuin1i qi copii au func{ionat qi pnni acum, nu vor trebui in nici un caz ignorate de acum incolo. Nu vor trebui ignolate relaliile psihanaliticedintre norl qi soacr-5,care se simte fmstrati qi crue nu va putea acceptain incongtientul ei ci nola i-a luat fiul. 1O.2.Problemele sexuale. Problema care se pune la aceasti versti este nu numai aceea a educaliei gi a patologiei sexuale, ci qi a educagiei conhaceptive gi a planifrcirii familiale. MF poate fi consultat de adultul taner pentru anumite tulburari sexuale, aqa cum ar' fi disfuncgiilesexuale ale bfubatului, privind lipsa libidoului, t40
determinatdde boli somatice (diabet, boli renale, boli endocrine, erc.) sau de tulburfui psihice (depresii psihice, stdri anxioase, psihoze). El se mai poate plange dJ hrlburtrri de erectie, determinatede cauze organice (diabet, malnutri[ie, etc.), sau de cauze funclionale (consumul de alcool, de tutun, stresu psihice), sau de tulbur'fi de ejaculare care Pot fi determinate [i ele de o ierie inneagtr de boli sornatice(metabolice qi hormonale), sau de factori psihici (emotivitate crescutl $i supraexcitaliesexuall). MF poate fi consultat $i pentu tulbur'trrilesexuale ale femeii, aqa cunt ar fi dispareunia,vaginismul, sau frigiditatea, care pot fi determinatede cauze locale (endometrioztr, vaginiti, deficit estrogenic) sau de cauze generale (polinevritd, diabet, alcoolism, etc.). Desigur cd el poate fi consultat $i Penh-uboli genitale ale femeii, mai ales de tulburhi ale ciclului menstlual (sindrom premenstmal,inflamalii ale organelor genitale, duteri pelviene, etc.), sau chiar Pentlu boli veneuce. Femiia tiniri se poate plinge de tulburili ile ciclului menstrual. in nrod normal, femeia trebuie sd aibd o singerare menshualdde 50-80 ml sdnge la 25-35 de zile. Dal pot apare tulburfi in exces, sau in minus, atat in ceea ce plivegte litnrul, cAt qi cantitatea.Femeia poate acuza o polimenoree, adici o mensn'uatiesurvenitd la intervale mai mici de 21 de zile sau, dimpotrivd, o oligomenoree, adic[ o menstrualie care survine la intervale mai mari de 35 zile. in ceea ce pdveqte cantitatea, femeia poate avea o menoLagie,o metroragie,o menomehagie,o hipomenotee,sau o anenoree. Nu tr€buie uitat cI tulburtrr'ilein exces pot duce la aparilia unei anemii feriprive, etc. Aproximativ 3Vo din femei prezinttro stare de indispozi$e fizicd qi psihictr in zilele prenrergtrtoareqi in timpul menstrualiei.Cel mai frecvent, ele acuzl o stare de tensiune, de iritabilitate, de distensie a sinilor, de cefalee gi de dureri abdominale.in acestecazuri este vorba de un sindronr premenstlual, detern nat de dezechilibre endocrine qi neuropsihice. 10.3. Consultul prenataL La femeia tanirtr cix€ ai putea rlmane insircinattr, este indicat sd se efectueazeun consult pr€natal. Consultul prenatal ulm[rc$te sd depistezebolile care al putea influenla sarcina, sau care ar' putea fi iniluenlate ie sarcini. ln acest sens, MF trebuie s[ faci o ananrnezd completf,, din care str nu lipseasctrdatele privind ciclul menstrual,eventualele antecedentegenitale, numdrul de avofturi, bolile infeclioase' folosirea conb'aceprivelor, consumul de medicamente,de alcool, de tutun 9i cafeaLa examenul general al viitoarei manle trebuie sd se acorde o importanltr deosebiti aparatului cardiovascular,tensiunii arteriale, sAnilor, bazinului, aparatului genital, varicelor Ei aqa mai departe. Investigaliile paraclinice vor include hemoleucograma, hemoglobina, slupul sal]guin,R]t-ul, examenulde urind |i glicemia. 10.4. Diagnoslicul de sarcind. De multe ori, MF poate fi consultrt de femeia tanfu'd pentru o eventuald sarcina. Dar chiar qi atunci cind femeia nu pune problema sarciniei, MF are obligalia de a exclude eventualitatea unei sarcini. Atunci cind femeia tAntrrd acuzd dureri abdominale, sau diferite tulbureri digestive, nedicul are obligalia de a exclude posibilitatea l 4l
unei sarcini. Pentru cI, de foarte multe ori femeia nu Etie ctr este instrrcinati, sau nu poate sI recunoascdacest lucru. fie penbx ci nu este cesltorittr, fie pentru ci solul ei este plecat de multtr vrene de acastr, fie pentru c{ pdringii ei sunt foarte severi qi nu ar infelege acest lucru. Dacd nu exclude salcina. in astfel de situalii medicul poate face greEeli de diagnostic foarte nralr. care str puntr in pericol nu numai evolutia sarcinii, ci gi viala marnei. Aga spre exemplu, el ar putea confunda satcina cu o dischinezie biliard, sau cu o gastdti, sau $i mai rtru, ar putea confunda o sarcintr extrauterintrcu o colitl, sau cu o colicd apendiculard.De aceea, chiar qi atunci cind femeia tanird nu suspecteaz6sarcina, medicul de familie n.ebuie str gtie str excludi salcrna sau sd puni diagnosticul de sarcin[. Dupi cunr se gtie, primul semn de sarcini este repr€zentatde intreruperca mensuualiei. Intr-er.upereamensnua[iei la o femeie tanfuI, in plini activitate sexuald, reprezintl un senrn atit de inlpoftant incet pani la pncba contrarie femeia va uebui considerattrgravidd. Nu trebuie instr ignomt fapiul ctr la unele gravide pot sd pelsiste mici shngerfti ciclice, care ne-ar putea duce in eroare. Pe lingtr inbenipereanrenshuagiei la femeia gravidd mai apar Ei alte semneclimce-generate,ala cunr ar fi tulburtrfile digestive, urin;ue gi neuropsihice sernne $i clinice locale, a$a cunt ar.fi inmuierea colului utedn, cregterei uterului, dimirrualeaconsistenieisale gi modificareafor.nrei.La 6 sdptdmlni uterul este de dimensiuneaunei mandaline,iar dupl 2luni de dinrensiuneaunei poltocale. Crelterca lui este neuniformd, interesind mai ales diametrul antero-oosterior. De asemenea,la nivelul sdnilor. apar.anumite ntodifictrr.i,aqi cum ar. fi_ senzalia de tensiune, pigmentarea mameloanelor !i aparitia tuberculilor Montgonlery. In afara semnelor clinice, existl qi o serie inheagi de teste de labolator car€ se.bazeaztrpe depistareagonadotrofineicorionice, a proteinei speci_ fice de salcin{, a hormonului lactogen placentar,a proteinei aiociate sarcinii, qi a unor proteine placentare(tabel 3.3.21). TABEL3.3.21 Mctodc pcntru diagnocticul sarcinei tl pcrload& de lsten(i din rnomentul fecundatici
Meu de
Clinice
Lnunologice
fizic
142
E enplc oprirea nrenstrualiei,greluri, vlrsdturi, hipersalivalie, balonare. polachiurie, irascibilirare,farigabilitate, ramolirea colului, crelterca utcrului, 2 s{ptimani dirninuarea consislenlei uterine. pigmentarea liniei albe, pigmentareautaolcloonelor, luberculii Montgomery punerea in evidenli a: gooadolrofinei corionice proteinei specifice de sarcini, ho'nonului lrctogen placentarprin rc.lcliaCalii-Mainini nletode irnunologice metode radioimunologice nrelode imu oenzimatice ecogalla aMorninald
7-28 zile
Prima reaclie biologicd pentru diagnosticul sarcinii a fost introdustr de Aschein 9i Zondek in 1928 gi consta din producereaovulaliei la qoricioaictr prin injectarea de urind de la femeia gravid6. Apoi s-a folosit reaclia Galli Mainini, care consta din inducereaspermatogenezeila broscoi prin injectarea de urintr de la femeia gravidtr in sacul limfatic dorsal. Ultelior, reacEiilebiologice au fost-inlocuite de reaclii imunologice cale sunt mult mai rapide qi mai sensibile. In 1960, Wilde gi Genzel au introdus un test de hemaglutinoinhibare.Mai intii s-au oblinut anticorpi antigonadotrofinl carionicI. Dac[ aceqti anticorpi sunt pu$i in contact cu urina femeii gravide, are loc reaclia antigen-anticorpqi hematiile de oaie pe care s-a fixat in prealabil gonadonofindnu vol mai fi aglutinate,depunindu-sesub folma unui inel la fundul eprubetei. Apoi, in loc de henratii de oaie s-a folosit latexul cale se poate face pe lamtr. Ulterior, in locul testelor imunologice s-au inhodus testele imunoenzimatice qi testele radioimunologice gi in ultimul timp anticorpii monoclonali. Se produc gi o selie intreagd de teste care pot fi folosite la domiciliu de c[tre femeia gravidtr, dar cale pot avea o anumittr marj[ de eroare. Cu ajutorul testelor radioimunologice,diagnosticul de sarcini poate fi pus inci din a 7-a zi de la fecundalie. Cu ajutonrl testelor imuno-enzimatice, diagnosticul poate fi pus dupd 15 zile, iar cu ajutorul testelor imunologice de rutini, dupi 28 de zile de la fecundare. Trebuie avut insi in considelale cd nu toate sarcinile diagnosticatein primele zile vor fi duse pintr la captrt.Se pare cd numai un sfert din sarcinile depistatein primele 2 strpdmani sunt duse pinf, la capdt. Majoritatea oudlelor sunt deci expulzate in primele 2 sdptdnini. Dar, aproape toate cele care au hecut 6 sdpttrmAni,vor fi duse pin[ la capdt. ^de In afara acestor teste exrem de rapide qi de sensibile, medicul practician nrai dispune azi qi de posibilitatea diagnostictrr'iiqi urmfuirii szucinii cu ajutolul ecografiei. ajutorul ecoglafiei, salcina poate fi depistati incd ^Cu din sdptdmina a 4-a. In strptdmdnaa 5-a ea poate fi depistatd cu o probabilitate de 95Vo, iar in sdpttrmina a 6-a cu o probabilitate de lOOVo. MF dispune deci de foarte multe mijloace clinice, imunologice qi ecografrce pentru diagnosticul sarciniei in timp util. Dar dactr el n€buie si se gindeasci la sarcind oli de cite ori consulttr o femeie tinfi'd, el este obligat si faci qi diagnosticul diferenlial al sarcinii, penf,u ci nu once anenoree este totuqi expresia unei sarcini. Pot exista qi cazud de anrenoreepatologic[ {hipotalamo-hipofizare sair chiar uterine). Pot exista, de asemenea,tumori pelviene (fibroame gi chisturi ovariene). Mai pot exista, in sfirqit, sarcini ectopice, sarcini oplite in evolulie gi aga mai departe. 1O.5.Contraceplra. MF mai poate fi consultatfoarte frecvent de cdtre femeia tAntrr'trpentrrr a recomandao ndsurd contraceptivi. Rolul medicului este de a gtrsi cel mai bun mijloc pentru fiecare femeie in func1ie de virsta, de sirtrtatea gi de nevoile ei. In acest sens,medicul poate recurge la mijloace naturale, metode de barierl, metode hormonale, steriletul qi sterilizarea (tabel'
3.3.22). 143
TABEL 3.3,22 Principolele mUloace contraceptive
E errrpb cvitareaconlacluluisexual in perioadaovulaliei prezervalivul, capelele, hurelii cervicali. prezervativul feminin dispozitivL'intrauterine slerilele de Cu sau Ag de difcrile forme, T, spimli, bucle hormonale
cstrcprogestalivenomrodozale,Ininidozate, progeslative macrcdozate,microdozate, orale. iln.
Metoda natural6 const[ in evitarea raporturilor s€xualein perioada ovulaliei, adicd cu 6 zile inainte qi cu 2 ztle dupl ploducerea ovulatiei. Pentru ca metoda si fie eficienttr sunt necesare,desigur, cicluri ovariene regulate Ei respectar€aperioadei de ovulalie de la mijlocul ciclului. Metodele locale de barieri apeleazi la prczervative (care realizeaz[ qi o prcteclie impotriva bolilor venerice), la capele, la diafi'agme qi la bureli cer-vicali. Acestea nu pemr.it intrar€a spermatozoizilorin uter. Dispozitivele intlautedne rcprezint[ ni$te mateliale solide, din cupru sau din argint, in fornrd de T, de bucld sau de spiraltr, care se introduc in cavitatea ilrtrautedntrpetrtru a impiedica nidarea oului. Aceste dispozitive produc o serje inn€agd de nrodificili biochimice, mecanice,imunitare qi hormonale. Stedlet€le produc o inflamalie nespecificdcare contribuie la fagocitareaspernratozoizilor Ei la impiedicuea nidaliei oului. Steriletele pot fi mentinute 35 irni $i sunt destul de eficiente, inregistrindu-se l-3 sarcini la 100 de femei intl-un iin de zile. Dal ele au o serie de efecte secundare,aga cum ar fi inflamaliile qi infecliile. Conhaceptia hormonald se realizeaztrcu ajutorul hormonilol steroizi adntinistra(i oral, parcnteral, vaginal sau prin inplant intradermic. Gr. Pincus, M.C. Chang qi J. Rock au folosit pentlu prima dati, in 1954, proSestativele maclodozate in contraceplia hormonald feminind. Pilulele pot conline fie esnoprogestative nornodozate sau n nidozate, fie progestative macrodozate sau microdozate. Pilulele combinate con{in atat un estrogen,de obicei etinilestradiol, cat qi un progestativ,cum ar'fi nor€tindronul, desogeshelsau levonorgestrel, combinate in propo4ii fixe sau variind de-a lungul ciclului. Etinilesnadiolul inhibd secregiade FSH hipofizar gi asdel nu se va mai dezvolta foliculul ovarian, cal€ nu va nlai secrtta estrogeni. La rdndul stru, progestativul blocheaz[ feedback-ul pozitiv al estrogenilor necesardeclangfuii pic-ului LH. Absenla picului LH gi FSH anuleazdovulalia, deci femeia nu mai elinin5 ovulul cal€ s[ poati fi fecundat. Prcparateleholmonale au o eficacitate foarle marc, de aproape 1007o. Dal ele au qi contlaindicalii $i efecte secundare(abel 3.3.23), De aceea,nedicul trebuie si urmheasctr sdnltatea femeii care recurge la contlaceplia hormonald. Se recomandi verificalea periodictr a tensiunii arteriale, a greutf,lii corporale,a sinilol qi eventualefectuareaunui fiotiu cervical. 144
TABEL 3,3.23 Controlndlca[iiletl efectelcsetundareslc contraceptlvelorhormonale arterialtr, trolnboflebit[.hipenensiune ute nA nediagnosticau, concer de san, epilepsie, diabel, boli llepalice, urigren[, boli cardiovasculare. fumtrtoarc inv€terate
Efectc secundarehipertensiuneanerialtr, lrcmboflebili, carcliopatieischemici, dislipidemie, edemc, oboseale,
l
I
10.6. Infertilitatea. De multe ori, insi, cuplul nu poate se aibi copii. Dacd in decurs de 2 ani feneia tindrd nu rdmine insdrcinatI, cuplul poate fi considerat steril. Se considertrcL in \OVo din cazuri sunt implicali ambii partened, in 4QVofemeia gi in 4OVobdrbatul. SterilitateaPoate fi determinati de o tulburarea a gametogenezei,de o tulburare a circulaliei gamelilor, de o tulburare de fecundare,de nidale sau de dezvoltarea oului. Sterilitatea,sau infertilitatea, afect.r,azlaproximativ l0% din cuplurile nou formate. Sterilitatea femininl poate fi determinattrde anumite anomalii cervico-vaginale,uterine, tubare, ovariene, sau hipotalamo-hipofizare (tabel 3.3.24). TABEL 3.3.24 C.ruzele lnfenilitilii
t€nlnlne cervrcile,
Anomclii
cervicovaginxle, uterin, adenomatozacolului uterin
Anonulii uterine
agenezie uterinS, uler bicorn, hipopl^zie uterinb, endoDretrite, fibrom uterin, sinechii uterine
Faclod tubari
salpingite,aderenletubare,corpi slriini intratubari
Faclori ovarieni
ovar polichistic ovare Paupere distrofii ovaiene
Factori endocrini
sindrom Simonds sindrom Sheehan sindrom
Infertilitatea masculind poate fi determinat[ de tulburlri in formarea spernatozoizilor, ala cunl se intAmpl6 in diferite malfolmagii, sau boli infeclioase, de producereaunor sp€rnratozoizianormali sau de tulburili in desfiluliuea actului sexual. in toate acestecazuri, este necesall investigareacuplului, solicit6ndu-se o spemroglamtr, doazarcaunor hormoni, examenul glerei cervicale, in unele cazuri o histerosalpingografie,sau chiar o laparoscopie.De aceea,este necesari colabomrea cu med.iculginecolog. De cele mai multe oti insf,, in aceasti perioadi, cupdnsl intre 18-30 de ani, cuplul are o serie de obligalii. Toatl atenlia este acotdatd creEterii copiilor. $i in general, dac[ sunt respectatenormele de igiend 9i fanrilia duce t45
un stil. de viali corespunztrtor, ea nu va pune plobleme medicale deosebite,cu excepgiaunor afecliuni intercurente,inevitabiie Ei a unor probleme de pre_ venlie care nu bebuie iqnorate. t t. Adultul mitur. nupe vArsta de 30-35 de ani, adultul tin5r, devine trcptat adult matur. Unii autori situeaztrperioada de adult natur inhe 45-55 ani. Noi considerdm instr ci nu putem prelungi tinerelea pintr la 45 de ani, cind apare menopauzagi ctr este mai firesc-str stabilim maturitatea intre 35-50 de ani. Adultul are la 35 de ani o profesiune gi o slujbd stabiltr. El are, de obicei, locuinla lui qi a devenit de mult independeni din punct de vedere econon c Ai social. qi acum se ocupi el insugi de copii lui. El qi_a insuEit bine rolul pdrinte gi acum are, de obicei, cel puln un copil gcolar. _de Adultul tanir, ca qi adultul natur, are n"uoiJ de o anurnit{ alimen_ ta1ie, de imbrtrctrmintegi de o locuinltr corcspunzetoare. Nevoile in substanle plastice qi energetice ale adultului depind de munca pe crue o efectueaztr,de sex gi de starea fiziologictr (tabel j.3.25). TABELJ.3.25 Nev(ilc
cnergetlcc ale adultul
ln funcfic de &ctlvltatcs depusi, tn kcal/2A ore
Activit4tea
Bbbalt uqoarh
Femai
27A)
pledie
func(ionad, ptofesori, avocali, medici, arhirec{i muncilori industria ugoarh,munci mecanizrte,militari
3m0
22W
Srea
mineri, olelari, lurn[tori, dansatori, sportivi
3500
2600
4000
3m0
onalalpietrari,tbietorilemne,spon de perfornlanli
2mo
Aproximativ 50-65Vo din nevoile calodce ale adultului vor fi asigurate de hidrocarburi, 15-25Vode lipide 9i 10-l57o de proteine. Cheltuielile energetice minime ale adultului sunt repr€zentatede con_ - bazal gi de energia necesard sumul. desftrgurlrii activitdlillr fizice sau inte_ lectuale. Aproxinativ 30Vo din consumul bazal este folosit de sistemul muscu_ lar, 257o de organele abdoninale, ZOVode creier si lOVode inimd. De remar_ cat-_ci, deEi nu reprezintd decdt ?Vo din greutatei corpului, creierul consumtr 20Vo bazald gi ctr in efor.t, consumul muicular poate str creasctr ^din.energia de 10. ori. In geqelal, se poate aprccia ctr in activitdlile fizice ugoare, organismul consumtr 50-90 kcal/orl, in muncile fizice moderate gO-t+O t
Cu toate acestea,capacitliile fizice qi intelectuale ale adultului matur incep s[ scadd. Se considertrctr in juml virstei de 35 de ani, atit capacittrlile fizice, cat Si cele intelectuale,ating un nivel maxim. $i din acest moment, ele incep si scadi. Desigur cd individul nu simte imediat acest lucru. Dar sponivii de perfomtanltr DU i$i pot prelungi caliera sportiv[ peste aceasttr vilstd. in jurul unei virste care poate Pdrea inctr promilitoare, ei trebuie se se retraca. pliveEte capacitdlile intelectuale,lucrurile s-ar putea str par[ in"" pulin mai"""u Dar, oricum, capacitateade invdgare a individului incomplicate. cepe si scadl. Adultul matur se baznazb pe cele invilate anterior- El are deja o experienli care ii poate fi folositoare, dar care ii reduce capacittrlile novatoare. El intre intr-un fel de rutintr. Se pare ctr adultul tanfu este 9i mai novator, qi mai adaptabil, decat adultul matur. De aceea,adultul matur evitl sfiesurile. El cauttr sf, i$i construiasci un nrediu fan lial qi profesional cat mai pulin stresant gi dace se poate, chiar relaxant. Adultul matur este mai eficient decit adultul tanfu, care este debordant, Si consunri mult mai multtr energie penfir acelagi rezultat. Pentru ctr adultul t6ndl trebuie str-qi croiasci un dnrm in viali, drum care este, de obicei, ocupat de un adult matu', dacl nu chiar de un bitran. De aici apare lupta inhe generalii, lupta in car€ bd[enii sunt avarrtaja$de pozilia primuIui venit gi de irrerlia sociahd, iu' tinerii de eneryia $i de perseverenla cu care vin din urmtr. Dar, din ptrcate,deqi tinerii reprezintt viitorul omenirii, ei nu ciqtigtr, de multe ori, aceasttrlupttr decat atunci cind sunt 5i ei, la r'6ndullor', bdtlini. Pare paladoxal ca atunci c6nd dispune de capacittrlile fizice qi intelectualemaxinre, individul sI nu le poatl fructifica, iar atunci cind are posibilitatea sd le fructifice, ele str inceapd sd scadd. Deqi s-ar prr€a ctr se mengin intr-un platou, capacit{1ile fizice qi psihice ale adultului matur incep incet sd scadi. Aga spre exemplu, capacitatea de reproducere a femeii incepe incet-incet sd scad[. Ea rtrnr4ne mai greu insdrcinatd,duce mai greu sarcina gi morbiditateafetald este de cinci ori mai marc dupd 40 de ani. De aceea,varsta inaintati a mamei reprezinti un dsc atat penhu viitorul copi, cAt qi pentru mani. 11.1. Menopauza. De fapt, in jurul virstei de 40-45 de ani incepe declinul funcliilor genitale, cu ceea ce am putea numi premenopauzd,in car€ pr-oduclia de estrogen qi de progesteron scade, activitatea ciclicl ovariand incepe sf, involueze qi incepe str creasctrnumtrrul de cicluri anovulatorii. Se pare c[ la baza acestei involulii se afltr epuizareanumeric[ a foliculilor ovarieni. Se qtie ctr femeia se na;te cu l-2 rnilioane de foliculi ovarieni, din care, la virsta pubertdtii nrai are doar 2-300000, pentru ca in prenopauzdsi mai rdmAni doar 500-1000 foliculi ovarieni. Pe de alt[ pate. foliculi limagi sunt mai pulin sensibili la ac;iunea hormonilor gonadotropi. De aceea, in timp ce estrogenii Si progesteronulscad, FSH Ei LH cresc. qi la un moment dat, scddelea hormonilol ovarieni duce la intremperea ciclului menstrual Ei la atrofia tractului genital.
147
Este intercsant de remarcat cd, in timp ce pubeftatea este declan$atd de sciderca sensibilittrlii centdlor hipotalamici la acliunea frenatoare a estrogenilor circulanli, ceea ce va duce la creqtereasecieqiei de GRH, de FSH qi de LH,-ruenopauza este declznqati de sciderca sinsibilitllii ovarelor la acgiuneaFSH r;i LH, ceea ce va duce la o scidere a producfi;i de estrogeni !i de progesteron,cu toate consecinleleulterioare. Scddereaeslogenilor va influen(a instr qi al;i hormoni, aqa cum ar fi _,__ TSH, ACTH, GH, determinAnd aparilia unui hiplrcorticism qi hiperandro_ genrsnm cu ingrogareavocii, hirsutism qi crcgterein greutate. daci femeia $i in. activitate genitald putea acuza diferite tulburdr.i ginitale, fiind chiar. pro_ tejatd de anumite boli, aga cum ax fi ateroscleroza,femeia la menoDauzl in_ cepe sd fre mai vulnerabild Ei si acuze, pe lingi tulburdrjle menitruale, o serie intrcagd de tulburtrri gener.ale,aqa cun) ar- fi tulbuddle neuropsihice. tulburiri cardiovascul:uegi tulburiri metabolice, printre care osteopoi.ozagi aterosclerozaocupi probabil locul cel nrai intportant (tabel 3.3.26). TABEL 3.J.26 I'rincipalcle tulburiri clinlce intalnite in menopauzi tulburArtnL'urop\ilricc l;lratitirari@
anxietate, fatigabilitate
tulburiri genirale
hiperplazie endotnet ald, attofia ulerului, vulvovaginite, dispareunie,prurit
tulburtui c ardiovasculare v aluri de durd, rt"n.pirogii. dure.il."ciegrereatensrunrr I "-l a.rleriale " lulburiri Dretobolice crelterea lipenriei, crelterea colesleroleilliei, scedereatolerantei la n
Menopauza r.eprezinti poate exemplul cel mai bun privind modul extr€m de subtil de intreptruunderea stdlii de sdnitate cu starea de boald. De aceeatulbulirile de menopauzi necesitdde multe or.i un tratamentmedican)entos Di de substitugie.Penhr a suplini scddereahormonilor ovarieni, in traLrmentul menopauzei se utilizeazd estrogeni naturali, sintetici 5i semisin_ tetici. Pentru a contracara proliferar.eaendometrului qi dezvoltarea canalelor galactofare,la tratamentulcu esn"ogenise adaugi gi un progestativ.Tratamentul substitutiv are, de obicei, efecte favor.abile,de6i el nu este folosit de Drea nrulte [enrei. 1/-./.2. Tratamentul hormonal de substitutie. pentru a preveni efectele negative.ale menopauzei,s-a apelat la tl atamentulhomronal de substitulie cu estrogeni naturali (estonl, eshadiol qi estdol) care se pot administra orul, uu_ ginal, sau transdermic (sub formd de cremi, de gel, sau de implant) sau in asoclele cu plogestativele. Adminisuati col€spunzetor,terapia de substituliepoate combate tulburl_ lile vasomotorii, uteto-vaginale,dislipidemia, tulburtrrile coronariene,hiperten_ siunea artedall, osteoporcza,tulburirile de piele qi modifictrrile neurojsihice. 148
Pentu a reduce dscul cancerului Senital, unii autori au recurs la t'atamentul cu tamoxifen care este un antagonistal receptorilor estrogeni, iar mai recent la tratan)entulcu taloxifen, ca.reeste un agonist-antagonistal receptorilor estrogeni.Dupd cum aratXJ.A. Scott, el este agonist pe structurile scheletice qi metabolice, prevenind apari$a bolilor cardiovascularegi a osteoporozei si antaconistpe orcanelegenitale,prevenindapalilia canceruluigenital. ' ri.:. Cresteiea iniidenlei bolilor cronice. Dar. pe lingd acestetenomene in oareiare m[surd fiziologice, cel pulin in Parlea a doua a maturititii incep str apar'tro serie intreagl de fenomene patologice' Locul bolilor acute estl inlocuit heptat de bolile cronice qi degenerative.Daci la adultul tandr poate sI debuteze o spondilartritd anchilozanti, la adultul matur incep str apali arhozele. Dacd la adultul tAnfu'hipeftensiuneaarterial[ era ceva rnai rar intilnitd. la matur ea incepe str devinl din ce in ce mai frecvent5. La adultul matur, angina cardiacd qi infarctul de miocard nu mai sunt o ralitate. Acelaqi lucm se poate spune qi despre tumorile maligne. De aceea, medieul de familie va bebui s[ se gAndeasc6mai mult cAnd se afl5 in fagaunui matur la un cancer de s6n, la un cancer de col uterin, la un adenom, sau chiar la un cancer de Drostattr. i,,r g"ne,ul, in aceasti perioadi incep sI se nanifeste clinic bolile care au avut o istorie naturalf, foarte lungtr, a;a cunl ar fi ateroscleroza,hipertensiunea afterialtr, unele boli metabolice, diabetul 9i unele rcumatisme degenelative. incep si apard semnele cardiopatiei ischemice gi ale ateriopatiei poate fi intilnit qi la obliterante. DacI diabetul de tip I insulir.rodependent, adultul tinir', diabetul de tip II, insulino-independent,denunit qi diabet de matulitate, se intalne$te mai ales dupi virsta de 40 de ani. Cu timpul, aceste boli se adund qi se influen{eaztrrcciproc, hipeftensiuneaarleriall gi diabetul zaharat putand rePrezentafactori de risc penfil cardiopatia ischemici gi aga nrai departe. 12. Prcsenescen{a. DupI 50 de ani, individul intrtr intr-o altd etaptr a existen{ei sale, in vilsta de mijloc, sau in etapa presenescenlei.Am vdzut ci menopauzareprezinti trecereade la perioada de activitate genitali la perioada senescenlei.Dar o astfel de tlecer€ se ploduce [€ptat qi in celelalte aparate gi olgane gi nu numai la femeie, ci Di la bdlbat. Aqa spre exemplu, capacitateamotorie incepe str scaddinc[ de Ia 35 de ani, capacitateade efort a ininrii incepe str scadtr de la 30 de emi, capacitateapulmonartr incepe str scadi de la 45 de ani, iar vedereaincepe sd scadl 9i ea de la '10 de ani, ca si nu mai vorbim de modifictrrile pielii qi ale fanerelor. Pielea devine mai uscatf,, cu liduri qi cu pete, iar pfuul incepe si cadd, sd se albeascdqi sd se rtrreascd,modific[rile pielii reprezent6ndunul din criteriile cele mai evidente ale orocesuluide imbdtrinire. E.I'. lncepulul fenomenelor de involulie' Pe lingtr scddereafuncreproducere,prccesul de involugie intereseazddeci gi alte aparate qi de lei organe, printre care apalatul circulator, aPalatul resPiratorqi loconotol' ocupd locul cel mai important. Dar procesul de involulie nu este sincron qi t ci uniform.
149
De asenrenea,procesul de involufe nu se desfdgoar.tr la fel Ia to;i indi_ . .. vizii. Unii imbitrdnesc mai repede,allii inrbltrinesc mai incet. Daci evolulia copild-r'ieiqi a v6-r-stei tinere este mai standardizatd,procesul de involulie este nrul( nrai individualizat.Fiecareindivid inrbitrinesti in felul sdu. in olice caz, omul de vdrsttr nredie a depiqit de mult bininelea gi naturitatea -!i se afld in fa(a senescen[ei.procesul de involulie u up-ut.lo. qr a organelor sale a inceput de mult. 13.2. Andropauza- Dac, la femeie nrenopauzaeste deja instalattr,nici btrr'batulnu este scutit de declinul flncgiilor genitale. Chiar dactr andropauza deblteazd ceva mai tdrziu Ei mai discrit decit menopauza,ea incepe Ltugi, in jurul varstei de 50-55 de ani qi se pr€lungelte pane la 6O-65 de ani. Ca Ei ovarul, testicolul igi pierde n"ptai ri"eptiuitutea la hormonii gonadotropi gi astfel scade secre[ia de testosteron.Sidderea testosteronului va duce pe de o parte la cregtereasecrcgieihipofizare de FSH Ei de LH, iar pe de altd pafte, la involufia caracterelorsexuile pdmare qi secundare.Astfel, se produce o lirire a pilozitldi, ahofier.eacorpilor caveuroqi, penisul devine mai.retmctat ;i ntai hipoton. Musculaturascheletici se reduce in-volum. CreDte cantitateade tesut adipos, care se va depune mai ales pe abdomen,pe Eolduri Sr pe coapse, corpul cdpitind o formtr de tip fenrinin. Chiar dacd tabloul clinic al andropauzeieste nrai silentios,unele tulbu_ liri neuropsihicegi cardiovasculare,cunr ar fi palpitagiile,duierile precordiale gi valiafiile tensionale, ar putea fi pr"" p. andropauzei. ""inlu La onrul de varsta medie multe din funcgiile sale s-au redus simgitor. Diu, degi capacitateade efort a inimii a scdzut d,ejacu 15Vo,capacitate; vitali a scizut cu 20Vo, iar capacitateamusculari a scdzut cu 4O%, ;ndjvidul de virsta medie nu acuzl, de obicei, tulburdri deosebiteqi continul si desfi;oale o activitatesocialtrqi familiali desrul de suslinuti.
12.3., Accentuarea manifestdrilor clinice 'ale bolilor cronice.
Cu toate acestea,in aceastl etapd de via15, manifestlrile clinice ale bolilor cronice incep sd devintr tot mai evidente. De la starea de strnitate aparenti se tlece la star€ade boali, care incepe si fie din ce in ce mai evidenitr. Aqa spte exenrplu, numdrul de cazuri de hipertensiune.utedaltr, de diabet zahar.ai, de arlroze Ei de cancere devine din ce in ce nrai nare. pe de altd pafte. ftecvenla complicaliilor bolilor cronice inepe sd creasci. lnfar.ctul de miocar.d qi accidentelecerebrale devin ceva nrai frecvente. Se apreciazi chiar cd.3OVo din infau-ctelede miocard se inregistrerzi inainte de -50 de ani, 40Va inne 50-60 de uti, 257a intre 60-70 de ani qi nunrai 5% dupi Z0 de nni. $i este inrpoftant de remalcat ci dupi 50 de ruri cregte frecvenla infarctului dt miocard la fenrei. DacI sub 50 de ani, ta 8 bnr.bali doar. o femeie are infarct de miocald, inn€ 50-60 de ani, dator.iri sclderii efectului protector al estogenilor, se poate intilni o femeie cu infatct de ntiocardta: Uar.Ua1i. Pe lfurgi bolile somatice a cdror istorie natulald inceDe sd aibl un ritnr din ce in ce nrai accelerat,in acestdetaptr nrai pot ap € gi o serie intreagl de boli psihice foarte grave, pr.intre car€ demengelepresenile care duc la o deficienli neuropsihicdglobald, se instaleazdintre 40 ai 65 de anr. 150
La inceputul secolului nostru, Alzheinter a oescris o dementtr precoce la o femeie de 5l de ani. Demenla era determinatf,de nigte pltrci senile qi de niqte leziuni neufibrilare. Boala debuteaztrinsidios, dar progresiv cu sc[derea memoriei, tulburtrri de orientare spafio-temporali, lentoare in gindire, apatie, indiferen!5, depresie,melancolie,bufee confuzionale qi sindroame delirante, pr€cum Ei cu semne neurologice afazo-apraxo-agnozice.Bolnavul i;i cautd haina cu care este imbrdcat, nu ltie unde se afli, nu qtie cum si se mai intozuci acasf,,nu igi gtrseqtecuvantul pofiivit. Tabloul clinic este completat de apailia unui sindrom parkinsonian,cu tremur de repaus a mdinilor, simulind numiratul banilor sau rtrsucitul unei $gdri qi aqa mai depa$e. Boala ale un caracter genetic, descriindu-se forna spontani !i folma fanrilialtr. in pllcile senile, s-au glsit niqte ploteine anormale. Iar in ultimii ani s-au descoperit doui gene care codificd doui proteine, care intervin in produclia de beta-amiloid, care intrtr in contpozilia plicilor senile. Dat este inter€sant de r€marcat ctr pldcile senile se pot intalni li la 807o din bdtranii aparentstrntrto$i. Am insistat asupra bolii Alzheimer deoareceea este din ce in ce mai fiecventd. Ea afecteazdmai ales femeile. gi fapt foarte interestantea este mai rar-dla funrf,tori, nicotina rcducind cu 207o riscul de a face boala. De asemenea, este intercsant de lemarcat, c[ ea apare ruai rar la intelectuali, gi la cei care au depus o activitate intelectuali intenstr qi mai fiecvent la indivizii cale nu au avut o activitate intelectuald.Noi am ru'dtatctr solicitarea inforamtrional6 optimtr poate preveni involulia cereblali. De aceea, bitranul t€buie implicat in diferite activitili cu solicitarc neuropsihictrmoderatl. Dar', deqi individul de virsttr medie imegistrcaztro sctrderea capacitqilor sale fizice, qi imegistreazl un numil mai mare de imbolntrviri, dintre cale unele foarte grave, el continutr sI desftrqoare,de obicei, o activitate profesionaltrqi familiald desrul de suslinutd. 13. Etapa dc vArstnic. Duptr 60 de ani omul intrd in etapa de virstnic. Arpoxim atl l59o din totalul populaliei este reprezentatede indivizii ueculi de 60 de ani. !i acest Procent continui str creascdpe de o parte datoriti plelungirii duratei medii de via1i, i:r pe de alttr parte, datoritd sclderii natalitdlii. Etapa cuplinsd inne 60-75 de ani reprezinttr etapa de trecere sple bitlAnele, in care organismul iru€gistreazdo serie intreagi de modificfui din ce in ce mai evidente (tabel 3.3.27). DupI cum se vede majoritatea funcliilor sunt reduse, iar randamentul individului incepe str scadi. Este evident ctr sc[derca debitului cardiac, a capacitilii vitale qi a masei musculale, duce la o scidete din ce in ce mai evidenttr a capacitilii de efott. ln aceste condi$i Ei nevoile individului se reduc. El nu mai are un consum energetic atit de mafe. Pe de altd pafte, el nu mai poate digera atdt de bine alimentele ingerate. De aceea,alimentalia bltr.inului tlebuie adaptattr nevoilol sale gi posibilitIgilor sale de prelucrare. qi este interesantde r€marl5l
TABEL 3,3.27 Principalelc rnodilicirt pc c{re le suferi diferitclc aparste ql sisterneodati cu inaintarea in virsli Aparaa
Scad
Cresc
Aparalul respirator capacitatea virali, suprafalade schimb,difuzi_ volumul rezidual uneagazelor,saturarea cu oxigen Apalatul circulator debilul cardiac, capacilaleade eiort, e-lasricitatensiunea
arteriale
lea vaselot, permeabilitaleacapilarx
Aparatut drgestiv
secrcliile digesrive, nuxut sanguin, trepat( asrrnll:uea
Aparalul excrctot
filtrarea glomerulafi, reabsorblia tubulara, capacitateade concenlrare
)rslexlul endocrin
hornloniiestrogeni,lestosteronui, hoinonul
Aparatul locomotor
mxsa muscular!, conlinutul mircral al osului. glicoproleinrte
SisteDlul nervos
viteza de conducere, mediatorii sinaptlct, atenlia, l[emoria, ritmul idealiv
Oryinele de sinrl
acuilatccvizuala,alzul. gustul, rrtro,,ul elasticilatea. conlinutulde apd. r'nscularizarea
I)ielea
prelungirea tranzitului intestinal
rigiditarea in gandire, slereotrpta ridurile
cat ci experientele au ar.htatcd animalele supuse unui reginr hipocaloric au tr'lit cu 3OVomai mult decit cele supuse un;i regim nor;al. Datoritd scdderii numdrtlui de neuroni, a m;ditodlor sinaptici qi fluxului.sarrguin cercbral, treptat incepe si fie afectatl insi qi capacitatea intelec_ tualil. Menror.ia de scurltr durati incepe si scadtr.Rltmut iaeativ devine mai lent. Glndirea devine mai pulin nrobili, devenind la un moment dat chiar. tigidl qi inerti, ancorati in sterotipii, care scad capacitatea de adaptare a bitlinului. Desigur ci existi multe explicalii ale acestui proces involutiv, atit la nivel celular. cit gi la- nivel genetic molecular.(tabel 3.3.23). Ai 13.1. Cauzele tmbdtrdnirii. Unii autori au aritat ci imbdtranireaeste prcglamat| genetic. in favoarea_acestei ipoteze pledeazdpe de o parle faptul cI longevitatea individului depinde in lin te destul de strinse i" .p""iu din ciue face parte. Dacd broasca {estoastrtrfie$te aproximativ 150 de ani, papagalul 100 de ani, calul 30 de ani, cainele 20 dL ani qi pisica 12 ani, omul triiegte in jur.de 70-80 de ani. Dupd cum se qtie, celulele postmitotice, aga cum sunt neuronii, nu se mai divid dupi ce au atins un anumit grad de specializare.I)e aceea, duDe cunl se cr€dea pintr acum, neuronii cal€ se pierd nu mai sunt inlocuigi. qi pent'i.r a face fa{i acestei situalii organismul a rccurs la o redundanld struc_ tulald, adici la fonnarea unui numir mult mai mar.ede neuroni, decit ar. fi absolut necesar'.Dal nici celulele intern totice, nu se divid la infinit. Si ele 152
TABEL 3.3.26 Prlnclpalelecauze care se alli la baz, proc€sululde lmbitrlnlre C4tze
Obse a{ii programareageneticx gene implicale in longevitate acumulirea de ercri
Moleculare
Enziinatice
racemizareaaminoacizilor acliunea radicalilor liberi nrodificdrile substanlei Iundarnentale cre$le aclivitalea unor enzime: pirofosfar^za hepatic5, monoamino_ oxidaza din creier scade activitalea: foslatazei acide. lelollerazei nrcdificarea raportului nuclco-plasmatic nrodificarea orembranelorcclularc depunereade fuxinh
hrlu n i t f f c
scedcrca limfocitelor scirdereaimunoglobulinelor loleranla inrunilare
llndocrinc
scederer hormonilor sexuali sciderea melatoninei scddercadehidrcepiandrosteronului sciderca hormonului de cresteE lrpcrfecliuniL' tecanistelor de reglare allerarea informaliei
Cibernetice
sctrderea
se djvid nunrai de un anunrit numtr.rde od. Fibroblaqtiiomului, sprt exemplu, s€ divid de aproxintariv50 de ori, iar.cei de toiuece nunlai de 20 de ori. Pe de ahtr pafte, cercetfu.ile fbcute pe anintale au dus la descooerirea unol gene cale pot prelungi cu 507o viala drosofilei. I;u.cercethile ftrcute la foarece au dus. la descoperirca unor regiuni geneticecare ar.putea fi implicate in longevitate.In sfir.git. una dintre teoliile cele nrai interesante este aceea a modificirilor pe carc le sufer.tracizii nucleici, care prin acunular€a unor muta[ii vor duce la sinteza unor pl.otejnemodificate. imbatranirea ar fi, dupi cunr sustrineL.E. Or.gel, rezultatul acumulirii unor erori. Pentru ca aceste erori sI se poati acunula este nevoie ca qi nreca_ nisnrele de separ.area erorilor, de care dispune organismul, si fie afectate pentru ca organismul sd tolereze structurile modificate cal€ apar..M. Bumet a aldtat ctr odati cu inaintareain var.std.vigilenta intunitu.i a organisntului scade gi ci el tolercazl nu nuntai apar.iliaunor.-proteinentodificaie ci qi a unol celule ntodificate, a$a cum se intdmpld in cancer. S-a semnalat de asemenea.aparilia unor. tulburdri nrolecular€,aga cun ar fi racemizarea,adictr transformaleaaminoacizilor din forma levo in forma dexho. Sctrdercanroleculelor de glicoproteine,de proteogliconi qi de elastintr cale duc la imbtrtrffnirealesutului conjunctiv. CreEtereaactivit{ii unor enzime, 153
a$a cum ar fi pirofosfataza hepaticd $i monoanrinoxidaza din cleier !i scdderea activitdtii altor enzime, a$a cum itr. fi ATp_aza, fosfataza acidl gi tela_ lrleloza, cal€ a fost denunrittr enzima imoltalitdlii. Telonrenoza este in4rlicati irt sinteza. telonrerilor care protejeaztr ..on,oron ii. Ea este fo te activd in faza enrbnonatd ;i in celulele canceroase,dal scade odatd cu inaintalea in
vamte. O-_importanlddeosebittrin procesul de imbitranirc a fost acordatd radi_ -.. liberi, ciu.e calilor sunt molecule ce posedi un elecnon celibatar.,ce le con_ feli o miue rcactivitate. De aceea, r.adicalii liberi sunt extrent de agresivi putind altera ntembranele,ADN-ul qi organitele celulare. Aparigia radilcalilor liberi, care creqte odati cu inaintarei in i6r.ste,este favor.izai{ di poluare, de alcool, de fumat, de razele ultraviolete de stres este prevenitd de unele !i Si antioxidante aq:r cum ar fi coenzima e, vitanrinele'A, C si E, In ultinrul timp se discutd tot mai mult despre iolul' melatoninei qi . . ._ al dehidloepiandroster.onlui in procesul de imbltraniJ Dupi cunr se gtie, mela_ tonrna este secretari noaptea de glandi pineald. Ea este implicati in dtmul veghe-son)r)qi irr r.itntul sezonier qi s_ar pirea si aibi efecte antioxidante. Dehidroepiandrosteronuleste secretai de glanda suprarenall. Apare . in cilculalie irr jur-ul virstei de 7 ani. Cr.eqtepintr la 25 de ani, duptr care incepe sd scadi odatii cu inaintar.eain vir.stl Cercetirile experinentale au ardtat ci dehidroepiardr.osteronulpoate prcveni apari{ia aterosclerozei, a tumo.ilor qi a tulburirilof de nrenrode. Di aceea, ,se cr.edec[ dehidroepia'dr.osteronul poate incetini procesul de imbdtranirc. Existii deci foafte nrulli- factor.i cale contribuie la aparilia, la desfdqutarea .,sila acceleLarea procesuluide inlbdtlinire. Duptr ptrrer.ea noastla,toate aceste tulburdri nu sunt insd decat niqte consecinleaje unor.factor.i mult mai generali. Noi anr ar.Statci la baza procesului de imbdtr.inire se afld un me_ ciursnr lrult nrui pr.ofundreptezentatde scidercacapacititii mecanisnlelor de legtare de a se opune tendintelorentr.opizante ale celui de al doilea prin_ cipiu al telnrodinanricii.Mecanismelede rcglare care au fdcut posibild aparilia olgar snrului,.nu vor.nrai putea la un monlentdat, din cauza unor. i,riperfec_ si se opuntrcelui de al doilea principiu al termodinanricii. lrunr c-rbenretice. Mai intii ar tr.ebui renrarcatfaptul ci reglar:eacare se opune divergilor factoli perturbanti, produce ea insdqi o anumitt dezordine. Apor pennu pu_ a tea scoate organismul de sub incidenla celui de al doilea principiu al ternodinanricii. cure.se bazeazi degradireaenergieisub formd de energieca_ .pe lor'rci ce se pielde, mecanisntele de reglarc au apelat Ia informalie. bar qi infor-ma1iasuferi transformiri, deoarecerru existtr canale de tlansmitere a infornraliilor firi zgonrot. in sfirqit, mecanismelede rcglare trebuie si nredieze int€ antagonisneleinevitabile ale odctrn:i sistenr,dupi cunr alati $t. Lupagcu. Solu[iile gisite nu pot fi intotdeaunaper.fectegi duid ce s-a atrns o anuniti conrplexitate,eficacitatealor incepe str scadi. Noi anr ardtat c[ mecanismele de rcglale antientropictrscad in ordinea irrversi in care au apfut (fig. 3.3.a). $i astfel, odatd cu inaintarea in vXr.sti vor apare nrai intii o ier.ie in_ tleagi de nrodificir.i funcgionle qi apoi chiar qi nodificaLi stnrcturale. 154
uman L'ie J..t.4 - D3cAin lupt8 sa cu cel de_aldoilea Principiual temlodinamicii.o-rganismul a ;Del r t.l o serie inlreagd de rnecanismede reglarc antienlropicc' pe care {r le-a perlecllonal impoflanl de-remarclt ctr onlul se nalte cu unclc tnecaniseincompleldezvohate' i."rirui. ""r" rrrecanisrnele inccp si involuezein ordine inversi in ccre au aparul.-ala.sprc iar'l.r hrdran pri,n" c^rc sulcri este info.nalia genelicA,rcdund:rn{a_' rtrecanismelede feedback, "i"riiptu. inr ullimul esle lnecanistllulde lecedh$lore. Aceasta
face ca Parametrii
care la individul
adult
aveau
anunlite
va-
loli sI sufere nodificfti. De aceea,MF care ingrijeqte biuini tebuie si gtie cI valorile tensiunii arteriale,glicemia, colestetolemia,ur€ea' acidul uric, creatinina qi niglicelidele sunt de obicei mai crescute,ial proteinemia, sidercuria, inunoglobulinele, limfocitele $i leucocitele sunt de obicei mai sclzute la bltrani. Dar. rjtnrul inbltranirii difer[ de la un individ la altul Qi chiar de la un organ la altul. De aceea,de multe ori vArsta cronologicl nu corespunde cu virista biologic[. Uneori putem constatao imbet$nire prematur[, in care individul pale mai bltlan decat ar tl€bui str fie in tealitate' Alt;od, putem constatao inrbitraDire asinctonl, car sd afectezecu pr€dominnn![ un olganJ Putand vo$i de o imbdtrinire predominant cerebrali, de nrulte predominent caldiovasculard sau predontinent cutanati. De -aceea' Desigul a individului vArsta biologici s[ stabilim sf, incerclm va nebui oli, ci penhu stabilirea vdrstei biologice vor nebui luate in considerare o serie intreagi de criterii clinice (tabel 3.3.29). 155
TABEL 3,3.29 Critcriile cllDice de apreclcre a \.6rstel biolosice Orgunul
Semne clinice
l'irlea
Se alrofiaz?i,se subliazi, (levine pergamenloflstr Adancirea Fnlurilor, fete li cheralozc senile Atrofia nrusculaturii subcutanatc Aparilia ridurilor, atarnarealeguntenlclor in falduri Persistenla pliului culanar
Iralerele unghiilor
lncarunlrea pdrului, rfuirea peft lui, alopegia, stdaliunea $i ingrolarea
Ochiul Urecbea
Ri,luri periorhir are.labagirrii. l,ipn.".."qiil*Gif,-ii"ii-Gidi nulul, gercnloxon, presbilia. calaracta scnili. glaucomul senil Scbdereaacuirdlii auditive sciderea virezei de ."""{i",@ cularl, tulburrri exrapil $llidillc ()izonlaliziuea
Apiurt ciuclovascular
Iitbrire!
mlttid{ii cardi:rcc zgontotelor ccrdiace, indurtlia
Afrarilia laricclor Disfncc de cforl
rii $crpuiret arlerelor periferice
Rcducereaexcursiei loracice AlartlDI rcspirator Crcltcroit sonoridlii torilcice Alungireaexpirului Scurlffea apneei volunlare n pl|ratul loconrotor
Aparntul digestiv
Apiratul geniltl
I Iipotrofia musculaturii schelctice Rc'ducereaorobilitilii flrl jculrre Dcfornrruea articulaliilor l)efonnarea coloanei vertebr:rle I'i,irdfri dcnlcre.rrrofiu prpilelor iinguale I Iipolonia perelelui abdoninal Ptoze visceralc, tendinlt la constipalie lleducerea s0cre(iilor digcstive Involu{ia ovarului,dirninuireavolunruluiuterin Atrofia organelor genitale rrxternc Sciderei piloziti{ii, atrofia nlitllare Sciderci tesricolelor. diminuirca libidoului IrnpotenldsexualX
Modifit hrr psiLrce Sciderea rnelrorici. incelinirc.l ritltului idcativ. Inodificdri ale ,lispoziliei, lsbilil.rtcafeclivi. londinltrla depresie
13.2. Criteriile de stabilire a var.stei biologice. Criter.iile privind stzueapielii a. pir.ului, a apartuluiloconrororqi psihoiogiavarshricului, sunt poate cele mai accesibile.De aceea,ele ar. tr.ebuimai biie cunoscute de MF. Duqi .cun se poate u;ol. constata, pielea bih-auului sufel.tro atl.ofie treptati. Epidemlul senil se subtiaztr,devine urai uscat si mar scuanlos. 156
Capacitatea de regenerare a epidermului scade. De aceea, plf,gile se cicatrizeazd mult mai greu la btrtrini. Demrul se modific[ 9i el datoriti sclderii elastinei qi alterfii colagenului, circulaqia vasculartrsubcutanatdscade. Ca o consecingi a acestor modificili structurale,pielea bitrinului devine mai subgire , mai uscati, mai palidl 5i mai lucioasi Creqte mobilitatea ei fall de ptanurile profunde. Acest proces de ahofie afecteazl mai ales zonele descofelite, supuse intemperiilor, aqa cum sunt fata qi mAinile' Pe lnngi ntodifi"5r'il" atrofice apar ddurile, care pot fi de mai multe feluri: riduri n.i.i, d" expresie,liniile frontale, laba gnqtii, ridurile peribucale, burletele cutanate sepalate de qanluri nrai profunde 9i ridurile de gravitagie, deternrinatede cddetea obrajilor hipotoni Dupi vilsta de 50 de ani Pot sI apali keratozele senile' reprezentate de pete, cu un halou inflanator', mai ales pe fa1trqi tolace' care prezinttr riscul de transfourrarein epitelioame.Tot dupl 50 de ani pot apare angioamele senile, gi teleangiectaziile,petele purpulice rli chiitl ulcerele u'oficeFanereleintegisheazl nodificiri impoftante in funclie de vilstd Astfel, peste 507o din indivizii hecuti de 50 de arri au pirul grizonat' Aproximativ SOEI dln bfubalii trecugide 60 de ani au alopecie frontotemporaltr'In schimb, apale o hiperpilozitate a orificiilor nzuine, a conductului auditiv extetn gi a r-egiunii inierspinoasela bXrbat 9i a buzei superioarr la femeieDal dacd pielea ii confeld bdtranului o inf{g.iqarecalactedstictr,el incepe str aibe treptat li un comPortamentgi o psihologie calacteristictr' Inuolugia pe cal€ o suferd sistemul nelvos' Pl€cum 9i agresiunile de tot felul la carc a fost supus de-a lungul anilor, duc tleptat la scddeteamemoliei, a creativitllii, a ritmului ideativ, a capacitilii de orientare qi de adaptin€ a bltlAnului. qi acest lucn-t,se intirltpld tocmai in momentul in cale el tlece printr-o cliztr, deterninattr de rctldgerea din activitate, de plecalea copiilor din familie, de sctrdereaveniturilor',de pierdelea unol roluri sociale, de modific:uea condiEiilor de locuit, de aparilia unor conflicte intre generalii qi chial de disparilia partenerului de via1i, a unor prieteni, sau a unot rude de aceeagivirsttr. genelal ne$i dacl unii bdtrdni reuqescsi se adaptezeacestui bilanl ce le-a mai rdmas' ceea exploatAnd gativ, iuind partea favorabili a lucrurilor, sd adaPteze se nu reugesc betreni girind ult" roluri 9i alte utilititi, mul(i sinrt fi'ustra1i, Devin se afl[. Ei cate se iitualiei din ce in ce mai ptecare in va De aceea, MF qi deprimali' indi.puqi, ilascibii, egoiqti, zgdlcili tot '.r'rui psihologice pe care le trebui sd acotde o importanltr deosebittrmodifictuilol sufell bltlinul, sd incerce str le previnl Si sI le [ateze. Pe llngl criteriile clinice, existi 9i o serie intreagd de criterii biologice caracteristiceprocesului de imbdtrinire (tabel 3.3.30). organismului. Chiar dactr sunt ne13.3. CreStirea vulnerabilitdlii Dolmale, sunt naturale, s-au mai sunt modifictrrj din aceste nrulte oldcute. Line zis sunt inevitabile, fdcind parte din etapa de involulie a fiin1ei unrane' 157
TABEL 3.3.30 Modtncirile paracllnlceprodusc dc procesulde imbdtrinlre scddereaerihopoezei sctrdereamodetate a num&ului de hematii aparilia unor eletuente sanguine anormale hipofurclie trombocilartr reducerea azotului proleic celular cre$teredproleinelor insolubile reducerea sintezei de ADN aparilia incluziilorcelulare creQtereacanlililii de colageni reducerea nrelabolismului lipidic
crellerealipidelor serice crellerea colesterolului reducdrea ulilizdrii glucozei reducerea sensibihdlii la insulintr sctrdercatolcrantei la glucoz! scldereil capacilalii de sinteztr a proleinelor crL'!rereaacidului uric cre$lereacoagulabilitdlii sanguine crc:iterea fibrinogenului plasmalic scideren albuminelor 9i globulinelor serice crellerea secreliei de gonadotropi creltereasccrelieidc ACTH crc$lcrea secrelici de tircotrop scddereasecreliei de bonnoni tircidieni sciderca secreliei de progesleron scadereasecrcliei de eslrogeni sc?ldcreasecreliei de teslosteron
Dar aceastdinvolugie progresivd scade capacitateade apfu.area or€anisnului, care rlmine deschis acgiunii diferqilor factori perlur.ban{i.$i astfel, procesul de involulie fiziologicd favoizsazd aparilia unor anumite boli. Am putea spune ctr bihanelea atrage duptr sine anumite boli. Se apreciazf,ctr qansele unui individ de a fi slndtos dupd vArsta de 65 de ani se reduc cu 507o. gi fiecvenla bolilol cregte rapid odattr cu inaintarea in v6rsti. Duptr cuni am vizut, unele boli se condilioneazi rcciploc. Hipeltensiunea arteriall qi diabetul pot reprczentafactori de dsc pentru apariqiaaterosclerozei. Iiu' aterosclerozapoate duce la aparilia infarctului de miocard Ei a accidentelor vasculare cerebrale.De aceea,un bitrdn poate avea mai multe boli. qi foarte frecvent,el are 4 sau 5 boli. 158
Dupi cum arati C. Bogdan, b[trinul poate avea boli comune cu ale adultului, dar el poate avea gi o mullime de boli specifice bitrinetii, ala cunr ar fi cataracta senild, pruritul senil, kelatoza senile, afterita temPoraltr, palotidita supurattra bitranului, osteoporoza,emfizemul pulmonar, adenomul de prostate gi aSa mai deParte. Bolile conrune cu ale adultului au de multe ori o evolulie difelith la bdtlini. Aqa sprc exemplu, infarctul de miocatd poate avea la bitrdn o sirnptomatologie de intensitate mai redusi, mai silenlioastr, sau chiar asimptomatici, penbu cI bltranul este nlai pulin reactiv Senzaliile dureroase sunt mai atenuate qi mai slab percepute de bltran. De asemenea,unele boli infec{ioase pot evolua f5rtr febrl pr€a mar€, sau chiar afebdl. Deoareceunele boli evolueazddiferit, iar altele sunt mai frecvent intdln.ite la betrani, patologia btrtranului diferd foarte mult de patologia adultului (tabel 3.3.31). TABEL 3.3.31 Boll mal frccvenl intalnllc la bilrahl
aparalul respirntor
bronlita cronici, enfizemul pulrnonar. brorleclazia, cordul pulnonar cronic, cancerul bronhopulnronar. hronhop eumonia, insuficienla respi ratode
aplrntul circul lor
hipertensiuneaarte ali.dripolensiunea arteriald, cardiopatia ischemicd, infarctul miocardic, insuficienlt cardiaci, insuficien(avenoasr, artedla obliterantl, arte ta temporala
aparalul digesliv
ede[talia, parotidita supurali, divcrticulii esofagieni, refluxul gastroesofagian, gaslrita atrofich, colccistita, ocluzia inlestinaltr, ischemia digesliv!, incontinenla aid?i infecliile ulinarc, retenlia de urintr, incontinenla de udnh, adenomll de prostatl, cancerul de prostate, insuflcienld renali qonicl
aparatul excrelof
xp3rxlul locorrrotor aflroze, spondiloze. osteoporoza,fracluri. coxartroza, gonartroza, arroza umerului sistenlul neuropsihic tulbur&i de somn, depresiir,Irelancolia, denlenlele pre$enile,Alzheimer $ Pick, demenlelesenile, alerosclerozaccrebralhdifuzh, boala Parkinson, accidenlele vasculate cerebrale orgmele de siml
cataracla,presbiopia,glaucotnul,surditatea
pieleil
pruritul senil. keratoza senild, angioamele senile, epitelioamele, purulcerul trofic, ulcerul de decubil
MF poate avea de-a face in aceeaqifamilie cu un copil cu tulburtrri de compoftament,carc fuge de acasdgi incalc[ regulile de convieluire sociali Ei cu un bAtran cu insuficienld cadiactr, cu adenom de prostate 9i cu o demengi seniltr, sau chiar preseniltr,cu tulburtrri de memorie, de orjentate, spalio-tempolald,cu stfi delirante, insotite de tulburtrr'ineutologice, care necesiti inglijire permanente.De fapt, cele ntai multe consultalii sunt solicitate
159
de binini, nlente-
cale consumi aproximativ 50Vo dir. cantitatea totald de medica-
13.+. Problemele medicale ale vhrstniculul. De aceea, ingrijirea bitranilor pune MF probleme deosebite.Pe lingi numeroaseleprobleme souratice, un loc deosebit il ocupi problemele legate de pensionare,de pir6sirea ;;i de izolarea btrtrenului, de aparilia tulburir.ilor.psihice determinate de intel'nareaintr-un azil sau in spital. Dactr majoritatea blrbalilor qi mai ales a femeilor, suportl bine qocul pensionirii, ullii bltrani dezvoltl o adevtrrattrpatologie in jurul acestui moment clucial din viala individului. Pierder.eabruscl a rolur.ilor qi a poziliilor sociale caStigatecu grcu, duce la aparilia unui sentimentde izolare, de inutilitate qi de e$ec. Aceste sentimentepot duce la apadfa, prin intermediul unor. mecanismepsihosomatice,a unor boli latente, sau la agravareaunor boli existente. Dupi unii autori, aceste tulburdri pot duce la creqtereanumtrrului de decesein pelioada care umreazf, pensionir.ii. Sciderea marcati a potenli;lului biologic, apalilia unor boli cr.onice invalidante, pierderea autonomiei ti a capacitilii de a se autoservr, pr-ecun.l gi imposibilitatea familiei de a-i asigula o ingrijire perlnanenti, inrpun de multe ori inten.raleabdtranului intr-un azil, sau intr-un spital de boli cronice. qi se apreciazd ctr aproximativ .l7o din bdrrinii pesie 65 de ani sunt intemati perntanent intr-o institugie specializattr. Datoritl sclderii capacitilii de adaptare,intemar.eain azil, sau in spitalul de boli cronice leprezinttr pentru bdtlan un $oc exttent de impoltant. pdrisirca locuinlei in care a locuit o viali intreagi, qi care reprezintd penhu el o cochilie protectoar€,pdrisirea rudelor, a pdetenilor qi a vecinilor, care i-au Drai rdnras,replezinti penmr betran un adevfuat exil. Mulli btrtrani nu se pot adapta noilol condifi gi mor Ia scurti vlenre de la internar.e. Daci bolile somaticereplezintdo problemd foarte imporlantd,bolile cronice imobilizante,afa cum ar'fi fi'actur-ile de col fenrural, sau hemiplegia, dar mai ales tulbulirile psihice qi in special demen{elesenile reprezintd atat penhu medic, cat li pentru familie, problente exhenr de dificile. Evolulia procesuluide aterosclerozicerebr-alifavodzati de cre$ter€atensiunii arteriale, de crc$terca glicemiei, a dislipidemiei gi eventual de consumul de alcool qi de fumat, poate duce la o serie inl€agtr de tulburiri psihice qi neurologice, aga cum ar fi neulastenia iuterioscleroticd,sindr.oamele pseudobulbare,sindroamele palkinsoniene gi demenlele aterosclerotice. Pseudoneur-astenia ateroscleroticdrcprezintd de obicei forma de debut a aterosclerozeicerebrale,care apar€ intre 55 Ei 65 de ani. Bolnavii se pling de o oboseald ntalcatd de tulburfui de nremorie, de cefalee. de tulburfu.i de sonur, palestezii! vertije, acufene,o uEoardinstabilitate,qi de tulburi.r.ineurovegetative. Familia acuztr o iritabilitate clescuttr a bolnavului, tulburir.i afective qi conflicte fanriliale. Dacii in neulastenia ateroscleroticdpredontintr simptomele psihice, in sindloamele pseudobulbareprcdon ntr simptomele neul.ologice,care afecteazi vorbirea, deglutilia, mersul, mimica etc. De aceea,bolnavul are un facies ca160
racteristic, imobil, cu gura intredeschisd,qi scurgercasalivei. Uneori bolnavul ale un rAs, sau un plins spasmoticnemotivat. Mersul este rigid, lent, cu paqi nrici gi tir6.1i gi aga mai departe. Pe fondul de aterosclerozdcerebrald difuzd, pot sd apard qi accidentele vascularc. Uneori aceste.accidente sunt tranzitorii. Ele se caractedzeazl printr-un debut brusc, cu instalareaunor deficiengeneulologice de focar', aqa cum iu fi aparilia unei hemipareze,a unei amauroze,a unui sindrom opticpiramidal in cazul afectf,tii teritoriului czuotidian, sau a unui venij, asociat cu tulburili de vedere, de vorbire qi de deglutilie, in cazul afectirii teritoriului bazilar. in cazul accidentelorvasculale tlanzitorii, aceste tulburdri dispar' dupd citeva minute, sau duptr citeva ore- ln ZOVodin cazuri, dup[ ele poate apale insi un accident vascular netranzitor.Din picate, procesul de aterosclerozi progreseazi neincetat gi de la neur-asteniaaterosclerotici qi de la sindlomul pseudobulbar',se ajunge la demenlele senile qi la accidentele vasculale cerebrale iteversibile. Spre deosebile de demenlelepresenile,care apiu intre 40 !i 65 de ani, demenlele senile apal dupi 65 de ani $i afecteazdin 5Vo Er 207o dinne indivizii treculi de 65 de ani. Ele se suPraPunin mare parle peste senilitatea biologicl. Apari$a lol este favorizatd, desigur, de procesul de involu$e cerebral5, dal ea este favorizattr gi de o serie intreagi de factori patogeni, aqa cum u fi tulburirile metabolice, printre care aterosclerozaEi diabetul zaharat ocupi un loc deosebit, infecliile, intoxicaliile, intervenliile chirurgicale, h'aumatismele celebrale qi sn'esulilepsihice. Tabloul clinic al demenlelot este calacterizat de o degradareneuropsihicdaccentuatl,in care, pe fondul unor tulbur'fui de mernorie severe,apale o dezodentar€spalio-temporaldtotaltr. Bolnavul nu Etie unde locuiegte, etc. El ale tulbulili de vorbire gi de inlelegere, precum ;i tulburdri de coordonare motolie. Evident cd apalilia unor astfel de boli tulburi plofund echilibrul familial. De aceea, pe lingd tratamentul ntedicamentosal bolnavului, medicul va intr-un fel sau altul, echilibrul tulburatnebui sI restabileascd, lndivizii care au scdpatde nunteloaseleboli ce atent+. Ilitr6nul. teazi la viala onului, mai ales dupd vltsta de 60 de ani qi ajung la vilsta de 75 de ani, intrd intr-o noud etapl a vielii lor qi anume in etapa de bifanete medie, sau pur qi siniplu in etapa de bitl anele,cal€ line de la 75 pind la 85 de ani. Deqi datoritd creqterii duratei ntedii de via[.{ se inregistreazl o imbdtrfuire a popula{iei, numai o micl parte din indivizi ajung la vit'sta de 75 de ani, deoatece speranla de via(d este in Eulopa Occidentald de aptoxinrativ ?2 de ani, iiu' la noi in {arl chial ceva mai micd (fig. 3.3.5). 14.1. Accentuarea proceselor de involuyie. Bdtrinul ajuns la aceastd varsti este insi din ce in ce nrai flagil. El este din ce in ce mai rchas, mai l€semnat gi nrai apatic. Se plinge de insomnie noctumi, dar prezinti o sonmolenli diumd, sau cel pulin de o intrerupere a stirii de vigiIenli cu scurle perioade de somn, sau de somnolenld. Treptat, bitrenul devine tot mai susceptibil gi tot mai vulnerabil di verqilor factori patogeni. Daci unele funclii au inceput si inevolueze de la l6l
Piramida virstelor 1991
ti5 80,84 70-74 65-69 60-64 55- s 9 50-54 45 49 40-44 35- 39 -1034 25-29 20 24 15- 19 10,.t4 5- 9 04 1200 1000 Bo0 600 400 2oo o o "1loI n B:rba[i
400 600 Bo0 1000 .1200 Fer]tei
l-i8. -l-1.5 lntr-o contunitateunlaneexislSo pLamidx a varstelor,care arala cA numArul longeviviloreste orai mic decatnumerulde nou,nasculi.Dar accrslapirarnidXpoatefi influenlardde foarte r)ulli facrori. *"rll,,fliJ,ingirea durareime
nrulte ori nici mdcar o activitate familiald. ln 30Vo drn cazuri, el nu se mai poate ingriji nici pe sine insugi, avAnd nevoie de o supravegherepermanenttr. De aceea,MF trebuie str apreciezegradul in care bitranul este in stare si se ingr-ijeascdsingur (tabel 3.3.32). TABEL3.3.32 Aprccicrca gradului de incapacltatc $ dc depcndcn(i a umri bdtrAn
Mobilitareo
' lorl c l a
zilDicd
In bricarea
A lin t e n l a l i . l
' l ub u l d i g e s t i v
Se poate deplasa silgur in afiua caser Se poate deplasa singur in casa Nu se poate deplasa singur Se poate depl&sacu rjutorul unei persoane Se poatc deplasa cu scaun pe rolile Este irnobilizat la pat Nu poate urca li cobori singur scfuile Poale urca Ei cobori cu irjutorul unei lersoane Nu poale urca !i cobori nici cu ujutor poate frcc singur toaleta zilnice ili poate face singur loaletc zilnicir 'lbaleta zilnich trebuie fircuti de alttr persoan! Se poale imbdca li dezbrica singur Nu se poale imbrica qi clezbrlca singur Trebuie inrhricrt ti de/briicirt.i(' Ilti persoanX Ili poate preghi singur mencarea Nu lli poute pregtrti singur nrancarea Se poate alimenta sinEur alimenla singur Nu are conlrolul sfinclerului.uril Are scaun zilnic Arc ncvoie de clisnlh Are controlul sfinclerr.tl|.tivezical Nu are conlrolul sfinclerului verical Arc sondd vezicali
11.2.Agravarea boliLor cronice. DupI 75 de ani, bltlinul poate aveao seLieinneagi de boli cardiovascular€, nervoaseipsihice,urinare,digestive, qi aqa mai depade. Bolile intAlnite la aceastdvArstd au un substrat organic mult mai pronunlat. Daci pini la 70 de ani mai puteam intalni gi boli cu un caracter funcqional,ala cum ar'fi fost spre exemplu,depresiilepsihice,sau tulburfu-ile cilculatolii peliferice, dupd 70-75 de ruri bolile incep str fie tot nrai orgrnice .si nrai irevelsibile. : Atelosclerozaprogr€seaztrli se generalizeaziinteresandnu nunrai inima ,si sistemul nervos, ci gi apru'atuldigestiv 9i linichiul. La bdtlini, angoml abdonrinal, colita ischemicl qi chiar infructul nezente c fiind destul de frecvente. Alterfuile lesutului conjunctiv au devenit tot mai evidente, de pe urma cireia va sufe nu numai aparatul locomotor, ci qi pielea qi alte org:me. Depunerea de pigmen! de imbltrinire, cum ar fi fuxina qi anriloidul, in diferite tesuturi se accentueazi. mai ales in sistemul nervos. 163
Scade numtrrul de celule spec.ializatein toate organele, dar mai ales in sistemul newos, in rinichi, in ficat, in lesutul osos, in muqchi, qi in inimd, ceea ce duce la o insuficienli organici ireversibil[. De aceea,la un moment dat, insuficiengacardiacd nu mai r.trspundela tonicardiace,deoareceinima nu mai dispune de 1esutcont.actil asupra ciruia si ac[ionezemedicamentul tonicardiac. La fel, insuficienla renaltr devine la un monrent dat ireversibiltr pentru ci rinichiul nu mai dispune de un numdr.suficient de nefioni. O importanli deosebitl trebuie acordattr in aceasttr perioadd osteoporozei, datoritd sciderii capacit{ii osteoformatoarc,care va ;fecta atat substanta or€anicd fundamentald, cat qi substan(amineraltr a osului. $i astfel, o,sul.devine mai fragil gi se fractureazd mult mai uqor. Osteoporoza reprezinti qi ea un exemplu, privind modul in care o tulbur;ue antreneazddupd ea alte tulburiri, ducind pinl la urmtr la o polipatologie in caLe este necesar'tr o viziune sintetici. Sclderea estlogenilor gi reducerea activitllii fizice conh'ibuie la aparilia osteoporozei.Aceasta duce la fracturi, clre vor impune imobilizarea qi vor accentuaosteoporozaqi aqa mai departe. Toate acestease intanpll in condiliile in care gi capacitateade regenelare a orgimismului scade.Leziunile se vindeci mult mai grcu. Iar. lesuturile cal€ au o rati mar€ de inmulJire, a$a cum ar fi pielea qi sdngele,suferl tulburdli Pot sI apatd alemii, leziuni ale mucoaselor !r escate. ^impoftante. In sf6rqit, vigilenla imunitar.trscade gi ea, ceea ce duce la aparilia unor infecgii glave !i la crelterea numdrului de tumori. Se apreciaztrctr peite 5OVo dirr nunrir-ul total de tumori apar la bdtrini. Peste 759o din epitelioame apau la bltrani. D:u este gi mai int€resantde remarcat cX prin dozar.eaantigenului prostatc s-a constatatce peste 80 de ani, aproxinrativ957o,iru.peste90 de ani, chi:u l007o din bitr ini au un adenocarcinon) de prostati. Ca qi c?nd, dac{ nu ar muli de alte boli, omul al trebui sd nroar.din cele din urmd de cancer. Pe lingn bolle mai mult sau mai pugin asemdndtoarecu ale virstelor. mai tinere, la bdtrini qi la longevivi se intAlnesc li o ser.iede tulbur.f,ri mai particularc, ata cum a[ fi clderile, sindromul de imobilizare gi escar€le. Ctrderile reprezinti allturi de tulbur-5r-ilepsihice Si de incontinenld urinari, una din problemele majore ale geriatriei. De multe ori, bdtr.inii se pling de cided mai mult sau mai putin motivate. Dacd se repetd sau produc traunlatisme, atunci ele pun probleme foarte complicate. Cdderile pot fi determinate de factori de mediu, aqa cunr ar fi denivelfu.ile,pr.agurileqi terenul alunecos, dar qi de factori intrinseci a$a cum ar' fi ame{eala,vertijul postural sau pier-dereacunogtingei,detelninate de tulburfui de ritm car-diac,accidentelevasculare cercbrale,intelvenliile chiurgicale qi bolile debilitante,a.!acum ar.fi cancerul, impun o inrobilizare de lungl duratd. Aceasta determinl apadgia unor tulbur'fui psihice, somatice gi metabolice, plintre care putem sublinia depresia psihici, regresiainfantild, amiotlofia, rctractiile musculale, demineralizar.ea osoasi qi escaele. Escarele, sau ulcerele de decubit, rcprezinttro alti problenld dificiltr in geriatrie. DupI unii autod pand h 30Vo din bdtranii imobilizali fac escare. Escala de decubit este rezultatul unei necroze ischenice ploduse de pr.esiunea tesutulilor cupdnse intr€ planul osos gi planu dur- al patului, pe care, din 164
pdcate, bdtranul imobilizat nu-l mai pdrisegte. De aceea, ele apar in zonele aflate sub presiune continu[, a$a cum se intimpltr cu zona sacrattr, cu ctrlcdiul, 9i uneori chiar in zona posterioarl a toracelui. Primul simptom care apare este o placd eritematoasd,care dupb 4-5 zile se transform[ intr-o necrozd, creAndu-seo cavitate care, uneori, poate ajunge pAntr la periost. Prognosticul escarelor este de obicei sumbru. De aceea,este bine str se ia toate misurile de profilaxie, pdntre care un loc deosebit il reprezintl mobilizarea bolnavului prin schimbarea periodicd a poziliei, utilizzuea colacilor de cauciuc, a unor saltele speciale, curdEirearegulati a pielii qi a lenjeriei. Daci ?n deceniile anterioare cretterea speranlei de 15. Longevivul. viali s-a fdcut mai ales pe seamasclderii mortalitii(ii infantile, asdizi crclter€a speran{ei de viagd se face mai ales prin sciderea mortalitllii vArstelor inaintate. La cre$tereaspelantei de via1tr a conn'ibuit mai ales combatereafactorilor de r-isc qi inglijirea sistematictra omului sindtos. De aceea MF [€buie sd cunoascd nevoile medicale ale ficirei etape de vilI (tabel 3.3.33). TABEL3.3.3 3 Prlnclpalele nevoi medlcale ale unului sinitos in diferitele etape de dati
Dupu lntrauterin2l
Nevoile medicale
asisurarea dczvolteriinonnirleu latului, evilareaunor lLOaSC,tOXlCe,
Sub un an Copilul
Scolarul mic Pubertate A,lolesccn!h
Adultul tnalur Prcsenescenla
I -ong e v i v
boli infec-
unor boli getreticc.
corecle, evitarea unor boli asigurareaunui mediu corespunzitor, infeclioase, efecluarea unor vaccinfui coreclS,evitffea unor corespunzalor. aliJlrenl0lia asigurarea unur dezvoltarea neuroDsihicd.unele vaccintrri carenle, diveisificarea unui climat corespunzitor, coect?l, unele vaccinlri adaptareala co transmisibile, unele vaccintrd udaptarea la activitatea lcolard, respeclarea normelor suprainctuclrii, prevenirea bolilor transltrisibile. unele vi cvilareir sr'rurl:. ritnr de viflli corespLrnzAlor. urnlfuirea dezvollerii bolilor cu transmilerescxuale.evil eil socializJreanonnali a lanfuului, rcspecloreaunui stil de viali corespunzitor. educalie sexuali, evilarea drogurilor li a bolilor sexuale respcctarea unui slil de viale corespunzibr. evitarea drogurilor, educalie sexuali. Drevenireabolilor sexuale, cdsatona asisten(a medicald a familiei, in8rijirea copiilor, conbalcrea factorilor de dsc, respeclareaunui stil de viald corespunzhtor,ul nenlalie corectd cornbrtcrca faclorilor de risc, depislareaprecoce a unor boli. pregbtirea de tratameDtulhonronal substitutiv risc. depistuea unor boli cronice, respectareaunui cotnDtlerea la slatutulde p€nsionar sril (l(' vixli corespunzalor. colnplicaliilor. combaterca faclorilor depislarel bolilor cronice, depislarei de risc, decesul panenerilor, combalerea singurhtilii colntlalerea supraveghereacontinud. respecttlrearegillului i8 tulburiritor osihicc, combaterea bolilor irvalidanle I fr.)
Prin combatereasistematictra disl.ipidemiei,a diabetului gi a hipertensiunii arteriale,in nrajoritatealirilor dezvoltate,in ultimele decenii s-a inregistrat o scdderc a mortalitdlii prin boli cardiovascularegi cerebrovascularela varstnici. Cu toate acestea,numai 1-2?o din populatia totali ajunge str depd$eascdvaista de 85 de ani. Desigur ci la aceasttrv&sti ajung mai ales persoaneleslntrtoase, cu o buni zestr€ genedce Si care au dus o viali cunpdtata. Cu toate acestea, individul ajuns la aceastl virstd devine tot mai fragil $i tot mai vulnembil. Rezistenla organismului Ei capacitatealui de adaptarese reduce tot nai nult. Se deplaseazl tot mai gteu. De multe ori nu mai pdrdsegtelocuinla. Se izoleazd in casi qi in el insuqi. Are tot mai puline contacte cu lumea din afar.5. Rezist5 tot mai greu la variagiile de temperaturtrgi obosestela eforturi din ce in ce mai mici. Se apreciazi cd dupi 80 de ani, un bdtran din doi are un deficit intelectual senrnificativ qi cI unul din cinci bdnini trecugi de 80 de ani prezintd senmele bolii Alzheimer, iar duptr aceasttrvarsttr frecventa bolii cregte la unul din doi bdt Ani treculi de 90 de ani. B[nanul fiecut de 85 de ani ar€ de obicei mai multe boli pentm care urmeazl tratament permanent, care pune Si el anumite probleme. Datoiti modifictrrilor absorbliei, metaboliztrrii qi a elimintrrii medicamentelor,administrarca lor trebuie fdcuttr cu mai multi prudenttrla bIu'ani. in general, dozele adminishatela vAlstrici trebuie sI fie niai nici, in comparagiecu bolnavul adult. Se lecomandi ca dozele folosite la vArstnici str fie reduse cu 257o dupd 60 de ani qi cu 5OVoduptr 80 de ani. De asemenea,trebuie avute in vedere tulburdrile psihice gi senzoriale ale bltrAnului, care nu inlelege, uitd sau pur-Ei simplu nu distinge medicamenteleintre ele. Toate acesteafac ca la btrtr-Anisf, fie mult mai necesar'trurnrdlirca indeaproapea terapiei medicamentoase. 15.t. Ingrijirile terminale. Bolile de care suferi bdtranul sunt din ce in ce mai somatizate,pe de o pafie datorittr involuliei organismului qi pe de alti parte datorittr evolugiei bolilol respective.Pentru a putea trata aceste boli, btrtrinul este de multe ori intemat in spital impotriva voinlei sale. Uneori se oblin anumite rezultate terapeutice.Dar la un ntoment dat, blnAnul intr[ intr -o fazi pretelminalS,in care qanselede a mai ameliora ceva devin practic nule. Dix- deqi nu mai arc lanse de a obline vreo ameliorare, MF nu ale voie strl abandonezepe btrtr6n. in faza pretemrinald,MF trebuie si continue tratamentul corespunztrtor,s[ pregdteasctrfamilia de deznodlmdntul fatal gi str acorde ingrijilile paliative, de combatere a durerii gi de pregf,tire moralE li spirituali a bolnaului 9i a farniliei, lucru in care credinla in Dumnezeu este extrem de utild. MF trebuie si crcadtr in gtiinla lui. Dar el tebuie str creadd qi in puter€a lui Dunmezeu. Cu ocazia imbdnini i qi a morlii, medicul poate constata cat de limitate sunt puterile sale. Este adevlrat ci medicina de azi face adevlrate minuni. Ea poate trata foaft€ multe boli. Ea poate prelungi viala. Dai inib5'anirea Ei moartea riman totu$i inevitabile166
Moarlea este un fenomen biologic inevitabil. Deqi medicul are sarcina de a o amina cat mai mult posibil, ea se apropie in continuu, pAnd cAnd, la un moment dat, devine iminenti. Dar bdtrdnul are dreptul de a muri in condilii umane. Iar. MF are obliga;ia de a-i asigura^acestecondigii. MF nu are dreptul str-l pdrtrseascdpe birran. in biblie se aratd cI be_ oanul trebuie cinstit. Inaintea celui cdrunt sd te scoli, si cinstegtifala btrtranului qi si te temi de Domnul Dumnezeul tiu. Chiar dactr nu se-mai-pot obline nici un fel de ameliortrri, muribundul mai are nevoie totu$i de asisienld medicali. Aceasta urmtrregte asigurarea nevoilor fundamerrtl" d" confor.t de igien[, de alimentalie, de combatere a durerii, de comunicare gi de respect. Moadea nu este intotdeaunaun egec al medicinei. Moarfia la o v^arsti fo l€ inaintati poate fi considente ca un fenomen fiziologic, degi ea este plecipitattr aproape intotdeauna de anumite boli. Dar, oricdt ar.trata medicul boala respectivi, pdni la urmd organismul nu mai dispune de lesuturile capabile si con[ibuie la vindecare.De aceea,evolulia prociselor patologice devine Ia un moment dat ireversibili. Toate aparatelegi organele au inviluat qi in loc si se r.ecipr.oc,ele se agaveazl unul pe altul, se trag irjos, _compenseze accelerind evolulia bolilor gi precipitind aparilia unoi complicatii fitate. " Se spune in general cd omul moare din cauza afectirii lnimii sau a creierului. De cele nrai multe ori inimia qi creierul sunt considerate cauza direct[ a mo4ii. Dar nu numai afecta.reaininii sau a creiemlui poate duce la deces, ci gi afectareaaltor organe gi funclii vitale, apa cum ar fi rinichiul sau ficatul, care pot tulbura honreostaziaorganismului. intr-un $oc toxico_ septic, s-ar putea ca inima Ei creierul sd nu fii primele, ci poate chiar ulti_ nrele organe carc cedeazdin faJa mo4ii. De aceea,va trebui str recunoa;temctr, pe l6ngtr moartea cardiactr,pro_ dusi de infarctul miocardic, de i'suficien!tr cardiacllreversibill, de o fib;ila_ gie ventriculali, sau de aqa zisul stop car.diac,qi pe lingl moartea cerebrald, produsi de accidentelevasculare,sau de tumori cerebrJe, mai existtr qi alte cauze, aga cum ar fi bolile de nletabolism, insuficienld respirator.ie,insuficienla insuficienla hepaticd, anumite boli de singe qi cancerul. -r'enali,- apreciaztrdecesulin I,Iedicul funclie de disparilia putsului, a r.espidei, a vielii de relagie gi a reflexelor gi de instalarei tripotoniei. La incepui se instaleazd nroartea clinictr, ce dureaztr3-5 minute, dupd care se Droduc mo_ difictrri irevelsibilein creier,care este mult nrai sen"ibil la lipsa'de oxigen. Creierul nu rezisttr mai mult de 5 minute la lipsa de oxigen, in timf ce ininra rezisti l-2 ore. De ace€a, moaltea cerebrali poate fi considerati ca senrnulcel nrai precoceal mor-fiibiologice. repr.ezintddesptrrlireasufletului de trup. Trupul este tr€ctrtol., . YoutJ"S dar sufletul intrtr probabil in vegnicie. De aceea, ireqtinul care crede in nenturirca sufletului, moare mai ugor, cu nddejdeaunei vieli vegruce. Astfel, se incheie sub privir.ile MF, viala unui om, cu toate realizh.ile e;ecurile sale- Lumea merge insi mai departe, prin copiii qi nepogii lui, ;i care vor avea gi ei la rdndul lor problemele qi nevoile lor medicali, clrola \{F va oebui s{ le facd fa1d. 167
3.4. ACTIVITATEA PREVENTIVA iN MEDICINA FAMILIEI
- lmportanla prevenliei in MF Prevenlia primare Acliuni asupra indrvidului - Acliuni asupra familiei - Acliuni asupra colectivitelii - Educalia penlru sanetate - Promovareasanaldlii - Combaterea faclorilor de risc - Prevenlia speciflc6 - VaccinSrile
Aclauna asupra mediulLii - Combalrea faclorilor palogeni - Prevenlia secundara Depistareapremce Screeningul - Controlulperiodic Prevenlia te(iara Prevenireacomplicaliilor - Programede sAnelaie
Deqi in calitatealui de medic de plin contact,MF se aflI in plima linie a luptei cu boala Ei estein pernranatd solicitatde pacienliis[i, de multe oli pentlu sufelinleextremde grave,el tuebuiesd desfdqoare totuqi li o uctivitate peventivi. Pentru ci spre deosebirede ceilalli specialiSti,MF r'ispunde rru nutnai de ingrijilea bolilor', ci qi de pistlarea siinltilii pacienlilor-sdi. Fiind rutediculpacientuluide la na$terepani lir nroalte,MF este de multe ori miutolul trecelii de la stiuea de strndtatela stareade boali. $i este evident ci el nu poirte |inrlne un miu'tor pasiv. Fiind resporrsabilnu numai de hatamentul bolilor', ci qi de pdsnalea stiuii de sf,nitate a pacien{ilor sdi, el trbuie sI intreplirrdii ceva pentru a pleveni apalilia bolilor', adicl si ia anunrite nriisuli de plofilaxie. Fiind e.rtrenrde solicitat cu ploblenrelecurative,extlem de plesante, pentru activitateaprvent;vI. plopdu zisI, MF nu-i nlai riruine, dupl cum afatd J.C. van Es, decdt aploximativ l0-l) % din timpul disponibil. Acest plocent se lefeli r.naiales Ia prcventiaplinlari. Dar pe lange prevenliap[ilrari, care prcsupuneprevenireabolilor',nlri existi $i o plevenlie secundarS, cale plesupunedepistaleaprccocea bolilol qi o plevenlieteltiariar',cule presupuneprevenireacomplicaliilorEi a aglarililor-. Desigurcd MF, ca gi ceilalli specialiqti,presatde problemeleculative,va fi de multe oli obligat sd acorde o inlpol'tanti mai mare prevenlieisecundareqi ter'1iare, decdt prevenliei printaLe.Cu toate acesteaplevenlia plinlali trcbuie si figuleze printre activiti4ile de bazir ale MF, pentru cir plevenliaplinrall este specifici MF (tabel 3.4.| ). t. Prcvcn(ia primarl. inglijincl rJiferiteboli specialiqtiide profil vad pacientuldoal dupii ce boala .r apiirutqi a evoluat.Fiind medicul pacientului de naltele p;inl la nroarte,MF este de obicei singurul medic cale vede pacientulinainte ca boala si apar-I.De tceea. cu exceplia igienigtilor-,MF este singu|ul medic care ar putea face ceva conclet pentlu plevenileabolilor-. Desigul cI Ei igienistul face o preveuliepr-inru-d. Dal aceastase referd mai ales la mediu qi la colectivitate,in tirlp ce activitateapreventivda MF se lefeli"rnrai ales la individ .,sila familie. 168
lABEL -t.4.1 l ipurilc dc prereniie, scop[rilc t-i mijloacclc lor dc rcalizarc Tipul de prevenlie
Ilcvenlia prillarh
Scopul
L\evenircr apariliei bolilor
Miloacele Acliuni llsuprl indivi(iului Educxlic saDitffd Inlunizari CoDrbatercafaclorilor dc risc inlcrn Satisfuccreanevoik)r organismDlui RcspectiueaIi itc'lor Acliuni asuprlrlrcdiului CoIllbalerer faclorilor pxlogeni (irrnb:rterea facloril()r de risc extenl Cullivarea faclorilor sanogenetici
Depist{rea suspeclilor Sesizarcasenrnelortninore Pre!cnlia sr'cundarl Diagnosticul precoce Efectuircr invesligaliilorparaclinice al bolilor Conlrolul periodic Screeningul
Preventia lerli{rtr
Precizar('adiagnosricului lndividualizarea lratatnentului kevenfe{ colrtplica- Strpravegherea tralaincnlului {iilor lji recuperarea Conlrolul periodic Sesizateain lilnp ulil a modifictrrilor Reconsiderffer lratante'nlului
Pentru a putea prcveni aparitia bolilor, MF ar tr.ebui si $tie mai intari car€ suut factorii patogeni $i factorii de risc, car.ear putea produce anuntite boli, iar apoi sd cunoascl problenrele concr€te ale pacientului car€ ar h-ebui rezolvate pentru a putea preveni ap.uilia anunritor boli. Pentru a putea rcaliza o preventie prinlari eficientd, MF trcbuie sii $tie ci unele boli, aga cum este cazul mongolismului, al sindromului Marfan, al fenilcetonuriei, al galactozemiei gi al henrofiliei, pot sd fie prcduse de factori genetici. Alte boli, aEacunl ar fi traumatismele,arsurile Di carenfele,pot sd fie ploduse de factori de mediu. Ilu. alte boli, aEacum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea artedali qi schizofienia, sunt produse atat de factod genetici cat qi de factori de mediu, ciue se intl.ici in diferite grade (fig. 3.4.I ). De aceea pentnr a realiza o prevenlie prinlare eficientI, MF va trebui sd actioneze atat asupra individului, cat li asupra familiei qi asupra mediu_ lui in cale aceastatriie$te. 1.1. At:1iuni de prevenire dsupra individului. tJnele dintre acliu_ . nile de prevenire pe cale le efectueaztrMF asupr.aindividului vor putea avea un calacter nespecific, urmirind prevenireabolilor in general. Altele vol avea insd un calacter specific, urnirind pr€venireaunol anumite boli, in car.eavenr rrrijlolce specificede prevenire.
t69
Fig -1.1.1 Cl.Lsificareabolilor ln funclie de eriologia lor. Boli delerminate generic (A), boli poligc'nice (B). boli cu ctiologie rllixu (C), boii cu eriologie predominenr ecologice (D) ii boli cu etiologie pur ecologice (E).
1..1./. Actiunile nespecifice.Acesteacuprind ac$unile general valabile de prcvenire a hrturcr bolilor sau a unor glxpe mari de boli, aga cum ar'fi combatelea unor facto de risc qi instituirea unui stil de viali corespunzltor. ).1.1.1. Educalin pentru sdttdtate. Acliunile nespecifice care se adreseazi individului ru trebui str incepd de obicei cu educagiapentru sdnitate. Fiecare individ trebuie si qtie ctr sdnitatea nu este un bun cdqtigat odati pentlu totdeauna,ci dimpotrivd, ea este un bun carc se caltigi sau se pierde in fiecale zi. Fiecare individ trebuie str gtie cd organismul uman are anumite lirnite gi anunrite nevoi qi ci nerespectaleaacestor limite qi nevoi duce, in nod inevitabil, la aparilia unol boli. De aceeafiecare individ trebuie si aibd cunor;tinte genelale, de igiena corporali, de igiena alimentaliei, de igiena locuinlei, de igiena mediului, de prcvenirea bolior infeclioase, de combatere a factorilol de risc gi aqa mai departe. Fieciue individ ar trebui sd Dtie care sunt nevoile qi limitele sale. Fiecue individ al tebui str qtie ctr organismul uman este un sistem deschis, carc tr€buie si-gi ia din mediul inconjuritor substanteleplastice, energetice Ei informagia de cale are nevoie. De aceea fiecare individ ar trebui sd Stie ce ar trebui sd mbnAncepentru a-gi putea satisface nevoile sale in funclie de valstd, de sex, de profesiune, de condiliile de via1trgi aga mai departe. Fiecu-e individ ar' trebui sd gtie care sunt limitele pinl unde poate solicita sau supr-asolicitaorganismul stru. Pentru cd chiar dactr unele boli sunt prcduse de niEte factori infec;ioEi, ala cum se intdmpli in cazul tuberculozei, apru-i$alor este favolizate de anumite car€nte alimentar€,de suprasolicitarea de un stil de via1tr necoresprofesionali, de o locuinltr necorcspunzdtoare, punzltor gi aga mai departe. De aceea,educatia pentru strndtateocupi un loc deosebit in activitatea MF. El poate desfiqura aceasti activitate in acadrul unor disculii individuale, a unoL convorbiri cu grupuri mai mici sau mai mali de indivizi, a unor leclii cu elevii, a unor prclegeri, a unor confednle, a unor arlicole, broquri, postere r;i aqa mai departe. t'70
Cea mai eficeientf, educatie pentru slndtate este cea car€ se teferf, la cazuri concrcte din mediul de viald al indivizilot respectivi. In fiecare zi, in cadlul disculiilor cu pacien(ii sau cu rudele lor, MF are ocazia sf, abordeze anumite teme de educalie pentru strndtate.Aga spre exemplu in cadrul unot vizite la domiciliu, MF are ocazia str abordezeproblema consumului-de lipide, a fumatului, a sedentarjsnrului,a obezitd$i qi aqa mai departe. ln cazul in care intl-o colectivitate predornind anun te boli, ala cum ar fi hepatita, glipa sau dizenteria, MF ale ocazia si atragi atenlia aspura lot. Printr-o educalie sanitarl suslinutI, MF h€buie str faci in aqa fel incat si-l atragi pe pacient la ingrijirea propriei sale s5nitili. 1.1.1.2.Conbatercafactorilor de risc intemi. Fiecareindivid se na6te cu o anumitd zestre genetic5, care poate si-i confere o anumiottr rezistenll, sau dimpotrivi o anumita predispozitiepentfu anunite boli. Descopedreaiurtigenelor de histocompatibilitate a ardtat cI indivizii cu o anumita structurd imunogeneticd sunt nlai pledispuqi spre anunrite boli. Aqa spre exemplu, la bolnavii cu spondilitd anchilozantdse intAlneqtemai frecvent antigenul HLA B27, la cei cu miasteniegravtr antigenul HLA 88, la cei cu poliarhitd reunratoidi antigenul HLA DR4, iar la cei cu sclerozl multipld antigenul HLA DR2 (tabel 3.4.2) 'l'ARI.:L.t.4.2 Prczcnla anligcnclor HLA in unclc boli poligcnicc
Hl-A Boola osociau
Antigenul
u8, DR3
miaslenia gravis tieotoxicoza boala Addison dennxtita herpeliforntr sindromul Sjd!ircn hepalilacronici lupusuletilelrat()ssislenlic spondjlill lln.hilozanti sindromul Rcitcr uveila anledodri
DR4. DR3, (B8, 15)
diabel zaiarat lip I artrita reumatoide
A . 3, 814
henlocrollatoza
sclerozxDruhipla Sin&omul BehSet
Fiecale individ are deci anumite palticularitdgi inniscute, car-e ch.iar daci nu duc ilr mod obligatoriu, pot favoriza totuqi apad$a unol boli. Aceste particul:uititri se asociazd statistic cu anumite boli. A;a spre exemplu, peste 907o dintre cazurile de spondilarlritd nnchilozantd apal la purtitor-ii de antigen HLA B27.
t7l
De aceea,unii dintre factorii care contribuie la aparilia bolilor au fost denumili factori de risc. Ei nu produc in nrod obligatoriu apari$a bolii, dar' de obicei contribuie in diferite grade la aparilia ei. A$a spre exemplu, un individ poate fuma, sau poate consuma mai multe lipide animale, fartr a se imbolnivi imediat de o animittr boali. Dal de obicei fumatul gi consumul de lipide animale duc, mai curind sau nai tfuziu la aparilia unor boli. Studiile populagionaleau aritat cI sdnitatea depinde intr-un procent de 307o de factorii bilogici, intr-un procent de 20Vo de Iactorii de mediu, de 407o de stilul de viall 9i 107o de aistenla medical5 (fig. 3.4.2). SANATATE
SIAREA SOCIALA
STAREAEIOLOCICA
STAREAPSIHOLOCICA
fACTORI CENETICI
STILULDE VIATA
FACTORIDE MEDIU
ALIMENIAJIE O B IC T IU R IALCOOL
TIMPUL LIBER
MISCARESOLICITARE PROFESIONALA
ODIHNA RELAMRE VIAIA SPIRITUALA VIATA FAMILIALA
Fig. 3.4.2 Shnetateadepinde nu numai de faclorii genetici li de factorii de mediu, ci ti de stilul de vialb, care de multe ori, in loc sb contribuie la pbslrareastrndtdlii contribuie, prin interrllediul unor factori de dsc, afa cum ar fi alcoolul, tulunul qi sedentarismul,la aparilia unor boli.
De aceea factorii de dsc au o imporlan{d foarte mare in determinarea stirii de sdnltate a individului. Aqa spre exemplu, peste 6O7odin cancerele pulmonar€ apar la fumtrtori. De asemeneafumatul poate contribui la aparilia infarctului de miocard. Desigur ctr nu toli indivizii care fumeazd fac infarct de miocard. Dar infarctul de miocard apare de opt ori mai frecvent la indivizii care fumeaztr. Acela;i lucru se poate spune gi depre sex sau despre virsttr, car€ sunt nigte particularitili normale gi inevitabile, dar care pot reprezenta niqte factori de risc, bdrbatii fiind mai predispuqi la atreosclerozd, iar femeile la osteopolazd. Descoperireafactodlor de risc a modificat conceplia de cauzalitate in medicin5. De la conceptia monocauzaltr,care a dominat gindirea secolului tl€cut, s-a h€cut la conceplia pluricauzall, iar in ultimul timp s-a hecut de la lanlul cauzal gi la cauzalitateain mozaic. In orice caz, pentru a putea realiza o prevengieprimartr eficienttr, MF trebuie si descopere nu numai factorii patogeni, ci qi factorii de risc intemi. t72
De remarcat ca unii. factori de risc sunt influentabili, iar al$i sunt neinfluenlabili. Aga spre exemplu, noi nu vom putea influenla sexul, va.rsta sau antecedenteleheredocolateraleale unui individ. Dacd pdrinlii unui individ au mulit de infalct miocardic, aceste antecedentevor rimine un factor de risc neinfluenfabil. Dal vonr putea influenla ati factori de risc, aqa cum ar fi fumatul, consumul exagerat de alcool, sau de lipide animale. De aceea in preventia primarl va trebui si acordim o importantl deosebitd factorilor de risc Ai^mai ales celor care ar putea fi evitagi. In cadrul activitIlii sale curente, MF poate descoperii o sumedeniede factori de risc. Cu ajutorul anamnezei gi al examenului obiectiv, MF poate face o primd apreciere a factorilor de risc, putAnd intocmi chiar o riscogramd a individului respectiv. Av6nd in vedere sexul, varsta, teansiunea arterial[, colesteiolemia gi stilul de via!tr, SocietateaEuropeantrde Cardiologie a elborat o diagrami cu ajutorul cireia se poate aprecia r.iscul unui individ de avea un eveninrent coronarian (fig. 3.4.3). Daci un bfubat de 70 de ani car€ este fumltor', ale tensiunea arlerialtr sistolicl de 180 mm Hg gi o colesterolemiede 300 mg, atunci riscul lui de avea un eveniment coronarianeste mai male de 4OVo.Dacd,la acegti factori se mai adaugl gi antecedentelepersonaleqi heredocolaterale,precum gi diabetul zaharat, obezitatea, microalbuminemia, retinopatia qi trigliceridele, atunci riscul poate fi apreciat gi mai bine (tabel 3.4.3). TABEL3.4.3 Factoill de rlsc c&re pot crege poslbllltate. aparltlel unul eveDlment coronarlan . Anleccdente cardiovascularcalercsclerotice . Hipenrofia ventricularh stangi
+ 99o
. Diabetul zaharat
+ 37o birbali
de ceilolli FR
+ 67o femei . Islode funiliala de boli cardiovasculare + 5Va o Istorie familialb de hiperlipidenie, diabet zaharal, obezitate + 3Vo . Col HDL < 39 mg/dl- (btubati) + 37o < 43 mg/dl- (femei) + 3qa . Obezitate abdominaltr + 3Vo . Microalbuminurie Si/sau retinoparie +l . Trigliceridemie > 2n mgldl, + 1%
Deoarece unele boli, cum ar fi diabetul zaharat $i hipertensiuneaarteriald pot fi factori de risc pentn: alte boli, a;a cum ar fi cardiopatia ischemic[, de multe ori prevenlia primad se intricd foarte mult cu prevenlia secundari $i te4iartr. Atunci cdnd MF cautl si combatd fumatul, consumul excesiv de alcool gi sedentarismul,el face o peventie primad. Anmci cand combate hipertensiunea arterial5 gi diabetul zaha.rat,ca.rereprezinttr factori de risc penhu cardiopatiaischemictr,el face o prevengiesecundaraqi aga mai departe.
ll'l Ir;l Ir;t WW'rr%% 'irl tr:t WWTWru 'll rirl Irit ffiW*'^Wru fl-Fl-l l-l-l-l"u'l l' l313l E+:+:+3 lll Ill rT-l-l_l fT-[n
r"T"fl-l l]oT-olol
F.Ffl-] ffl-]_l
Ffnd |-1-lol_o-l
nr m ol/ l 56 7 8 ,!j -| j -.
nrgidl 200 2s0 100
200 250 300
C o l e s te ro l Ris c ul pc 1 o .rn i
B
5671
567
200 2s0 300
200 250 300
C ol esterol
o o r. ), V//)2|,40% V1/J l,/ /1 t o_zo%
V4 lO t-l
I
5_to%
l"%
Privind riscul indi_ Diagraina el:rborau de Societatea-Europe:!)adc I.'ig 3.4.3 -Cnrdx'logie, de sex, de tensiune arleriala. viiiului dc a fcce'un evenirnent coronarian in funclij de vlrsth, colesterclenlie $i fumat'
174
1.1.1.3. Acliuni de prevenire specificd. Acliunile de prevenire nespecifici pe care MF le intreprinde asupra individului se completeaz[ de obicei cu o serie de acliuni de prevenire specifictr, a;a cum sunt vaccintrrile. Ele urmlresc realizarea unei imunizdri specifice impotriva unor boli infeclioase, mai ales la acei indivizi, sau grupuri de indivizi, care prezintl o receptivitate cresuti fa1tr de boala respectivtr. Dup[ cum se qtie imunitatea fa$ de o boaltr infeclioastr se poate obline in mod activ, prin contractarea bolii, sau prin vaccinare, sau ln mod pasiv, prin injectarea de seruri imune sau de imunoglobuline. Prin injectarea de virusuri sau bacterii, omorate sau atenuate, vaccinarea urm6re$te sd stimuleze sinteza de anticorpi care sI apere individul fa{[ de boala respectiv[. Din 1791, de cind Jennera introdus vaccinareaantivariolic[, numirul preparatelor biologice care se folosesc in prevenirea bolilor infectioase a crescut foarte mult (tabel 3.4.4). TABEL 3.4.4 Principalele vsccinuri €xistente qi ciile lor de adminlctrare
Tuberculoza
i.d.*
i.m./s.c./i.d.
175
Vaccinarea reprezintd o modalitate exhem de eficace de prevenire a bolilor infeclioase. Cu ajutorul vaccintrrilor, o serie intreagd de boli contagioase, care evoluau sub forma epidemictr,aqa cum ar {i poliomielita, difteria, rujeola qi tusea convulsivl, s-au redus foarte mult, iar altele a$a cum ar fi variola, au fost chiar eradicate. Asttrzi dispunem de o gamtr foarte mare de vaccinuri, unice sau combinate, cu ajutorul ctrrora putem face o profilaxie foarte eficienttr a bolilior infecgioase(tabel 3.4.5). TABEL3,4.5 Ceteva dln vacclnurlle
Engcrlx B pediaric vaccin hepatiticB
de crre dlspr|ne MF pentru prevenlrca
unor boll lnfec{loase
Seringt prelnctrrcatdcu 0-l-6 luni carc 0,5 ml vaccin 0,5 ml vaccinconlinaod administrati.m. sau lO mcg AgHBs O-l-2 luni, cu rapel la 12 luni cdte 0,5 ml vaccin administrati.m.
adu\i vaccin hepatitic B
Sering! preinclrcatd cu I ml vaccin con{inand 20 mcg ASHBS
Junior vaccin
0,5 ml vaccinconlinand adminislrat i.m. 720 U.E.L. HAV inactivat
Havrix adulli vaccin hepatitic A Twlnrlx pediatric vaccin hepatitic
A+B Twinrlx adul(i vaccin hepalilic A+B Ervevax vaccin obeolic
I lnl vaccin conlhfuid 1440 U.E.L. HAV ina
0-16 luni cate I ml vaccin adminishat i.m. sau 0-l-2 luni, cu rapel la 12 luni carc I rnl vaccin admini$trat i.m.
04 luni carc I ml vaccin administrat i.m.
0,5 rnl vaccinconlinind administrat i.m. l0 mcg AgHBs 9i 360 U.E.L. HAV inactivat Seringdprelnctrrcatlcu 0-16 l|lni cate I ml vaccin I ml vaccinconlinand adminislrat i.m. 20 mcg AgHBs ti 720 U.E.L. HAV inactivat ml vaccin Seringl prelncrrcatecu Dozd unicl de administrat i.m. 0,5 ml diluent steril + flacon cu vaccin RA278 liofilizal
Hlberlx vaccin fulpotriva infecliei cu Haemopbilus influenzoe tio b
luni cate o Seringtr preinctrrcat, cu diluent sleril + flacon cu vaccin, tncepand cu varsla de vaccin liofilizat sub formd 2 luni, administrat i.m. de tabletd
vaccin gripal lrivalent inaclivat cu formule adaptatl anual confonu recomandirilor
0,5 ml vaccin
176
vaccin, lncepand cu varsh de 6luni
Aceste vaccinuri sunt utile mai ales Pentru Prevenirea unor boli cu largd risp6ndire, aga cum ar fi tuberculoza qi hepatita A Ei,B, mai ales in caiul unor persoani cu risc, aqa cun ar fi persoanelecare ctrltrtorescin zone endemice, pb'soanelecare.fac dializtr cronicd, sau cadrele medicale, aqa cum ar' fi nedicii de laborator qi stomatologii. Date fiind consecinleleinfecgiei cu HBV, vaccinareacontra hepatitei B poate con[ibui qi la prevenirea hepatitei cronice, a cirozei Ei a cancerului hepatocelular. De remarcat ctr pentx a fi cat mai eficiente, in cazul unor tulpini variabile, vaccinurile sunt prepa.ratedin tulpinile $i variantele cele mai actuale' a;a cum se intdmpltr in cazul vaccinului antigripal. Pentru a obline o proteclie optiml, vaccinurile trebuie administratedupl o anumiti schemi, la o anumitl vdrsttr. Astfel se poate intocmi un calendar al vaccinirilor in funclie de v6rsta optimd, de num5rul de doze qi de inter'valul dintre doze (tabel 3.4.6). TABEL3.4.6 Calcndarul vecclnirilor in functie de versta copilului
na9tere 2lun i 4lu ni 6lun i
2-7 luni 4-9 luni
9 -15 luni l0-17 luni I
30 luni 6-7 ani 14 ani
DT, VPOT4. , BCG
Dal in afar'trde vaccinfi'i, MF poate recutge Ei la alte mijloace specifice de prevenire, aga cum ar fi sterilizareaunor purttrtori. Se poate intampla foarie des si intilnim purtltori sdnitoqi de bacili dizenterici, de bacili tifici, sau de str€ptococ beta-hemolicic c[tora sd li se aplice un uatament specific cu antibiotice pentru a preveni rtrspindireainfecliei qi apalilia unor bbli, aqa cum se intimpltr in reumatismul poliarticular acut. in afartr de prevenircaspecifictra bolilot contagioase,MF Poater€curge gi la prevenirea specifici a unol boli necontagioase,a$a cum ar fi prevenirca r:ahitisnruluiprin adminishareade vitamintr D, la prevenirea guqei endemice tireopate prin adimistrarea de iod sau a anemiei feriprive la gavide sau la cooiii in cr€stere. prin adnrinisnareade fier.
'
omul se nagte t.2. Acliuni preventive asupra familiel. Deoalece
qi n'liegte int-o
familie, factorii de risc qi factorii patogeni din familie, aEa
117
curn ar fi factorii genetici, locuinga alimentafia gi obiceiurile necorespunztrtoale pot avea o influenfi deosebitdasupra stirii de sdnltate a indiviiului. Factorii genetici. Am vizut cd factor.ii genetici pot duce la ..1.2.1. apalilia unor boli genetice. Modificir.ile genetice pot duce la aprilia unor anomalii cromozomiale, aga cum ar fi nisomia 21, sindromul Klinefelter, sin_ d.r:ull"l" XXX 9i XYY, la aparilia unor tulbur.trrinogenice, aEa cum ar fi rinichiul polichistic qi neurofibr.omatoza, la apdtia unor.tlulbur.trrir€cesive autosomale, aga cum ar fi cistinur.iaqi fenilcetonuria, la apalilia unor tulbur.iri legate.de cromosomul X, aEa cum ar fi hemofilia, dar qi- la ap:uigia unor tulbuldli poligenice, in care factorii genetici se intrepiaund cu factor.ii de aq-acum se intAmpld in diabetul zaharat, in poliartrita reumatoidd qi 1ediy, in schizofienie. De aceea MF nebuie sd descoperetulburfuilor genetice gi si ia mdsulile corespulrztrtoare de prevenire, prin inter.mediulsfatuiui genetic qi a-consultului prcnatal, spl.eexemplu. De asemenea,el h.ebuiesd combat! mo_ dificuea factorilor- genetici, de cltre r-adialiile ionizante, substanleleieratogene, sau infec$ile virotice, car€ iu- putea afecta infornralia genetici. 1.2.2. Modul de alimentade. Alinrentalia face parte, aldturi de aer.,de api, de intbriclnr.inte de locuinli gi de infor.ma{ie,dln[e nevoile fundamen_ tale ale fiin{ei umane. De aceea omul a devinit un sistem deschis care intrctine un pernlanent schinb de substanle,de energie gi de in for.malii cu mediul in care h.iiette. Sdn5tateaomului depinde d" u"est" schimbud de sub_ stanle plastice gi energetice.Carenla sau excesul unor substanleplastice sau enelgetice pot fi ddunitoate. qi deoar.ecealimenta[ia omului si face de obi_ cei in familie, MF hebuie sd acor.deo inrportanld deosebittrmodului in care se. alimenteazd familia respectivd. Dacd alintentele sunt pasnate in condigii igienice, dacd alinlentalia satisfacenevoile calorice, plastice qi ener.geticeaie tutulol nrenlbrilor familiei in funclie de virstd gi de activitatea depusd. Dacd ea este de'echilibratd, daci predon ntr anunrite principii alimennre, aga cunr ar' fi lipidele anirlale, daci ritmul gi orele de alinrentatie sunr corespunza_ toarc Er .r$a mai depafie. 1.2.-1.Condiliile de locuit. Deoar.ecelocuinla ii ofer.domului nu nuami un nrictoclintat corespunzitor.,ci gi locul de odihni, de r.elaxaregi de petre_ cere a tintpului liber., locuinla joactr qi ea un rol deosebit in sdnitatea omu_ lui Ei dacd nu satisface anumite condifi, aga cum ar fi suprafala, sau un co_nfoftterntic corespunzdtor,ci dimpotrivtr este poluatd cbimic qr sonolr esre idestati cu difer-ite rnicroorganisme,cu insecte sau cu rozitoare, atunci ea ar putea dduna sdnitdlii individului. De aceea MF, car.e efectueaztrdeseori vizite la donriciliul pacientului, va trebui str aprecieze condigiile de locuit, ntodul in care se face aprovizionar€acu apI, ntodul in care se face evacuarea reziduurilor'gi microclimatul pe care ea il real.ileazd. -1.2./. Stilul de viattr. Nu numai la individul izolat, ci si in faniilie se pot intelni obiceiud necorespunztrtoare, ir;a cunr ar fi consumul excesiv de alcool, funtatul, consumul excesiv de sare, consumul excesiv de lioideplepalarca necorespunztrtoarc a hranei, ner€spectar€aorelol de odihnd gi aga 178
cardiace latente. Dactr se descoperdpr€zenla unor factori de risc, atunci se va suspecta diagnosticul de atrosclerozdchiar qi inaintea apariliei semlelor clinice. Acelaqi lucru se poate spune Ei despre dipistarea p."io"" u cancerului gi a altor boli in crue factorii de risc joactr un rol deosebit.in acesr sens, nu trebui€ uitat cd MF vede intr-un an intre 1O-6OVo, iru in trei ani peste gOVo din pacienlii sdi. $i atunci c6nd pacientul vine pentru o boaltr manifestd, el poate fi iDvestigat Di pennu o altd boali latenttr.Aqa spre exemplu, daci MF dispune de teste simple pen[u depistareaglicemiii siu a glic-ozuriei, el le poate aplica tuturor pacienlilor sfi indiferent de suferinlele pe care le acuz{. In orice. caz, MF dispune de nretodesinrple penhl depisiareaprccoce a hipertensiunii arte ale, a diabetului zahar.at,a surditilii, a cancerului de s6n. a can_ celelo'cut'nate qi in felul acestael poateinrbinarctivitateacurativtrcu activitatea pr€ventivd. 22. Depistarea precoce jtrin intermediil controlului periodic. _ Pentnr depistareaprecocea bolilor, MF trebuie sd se adresezenu numai omu_ lui bolnav, ci gi onrului sindtos, sau omului apalent straltos, care nu acuzi nici o simptomatologie, dar. c:[e ar putea avea totuli o boald qonici cu evolugie asimptonraticd.qi acest lucru se poate face atat in cazul consultaliilorculente, cat qi cu ajutor.ulcontrolului periodic sau al screeng-uluiunor g;upe de populagiecu risc crescut, aga cunl ar fi indivizii car.eluireazl in conditii cu noxe, sau cu antecedentefavorizante. Aga spre exentplu, pacienqii caie Iucreazi in sectii de sintezl a unor substantechinrice nocive. in sectii d: vopsitore.sau in secliile de rumdtorie.cu piaf de siliciu. vor fi conirolali periodic pentr-ua depista in timp util aparilia unor tulburtrr.i.
.
2.3. Depistarea precoce pin'iniermediul
sreening-ului. Sci_
ning-ul rcprezint[ depistareaactivd in masi a unor boli, cum ar fi cancerul qi tubelculoza. Sclining-ul se adreseazdunor.boli carc au prevalen!{ mai mare de l7o. Pennu a efectua un sceeningtrebuie si dispunem de meiode precise de diagnostic. Apoi este necesarca boala respectivi si dispunI de un trata_ ment eficace [i acestasi dea rezultatecu atit miri bune cJ cdt el este aplicat nlai plecoce. In sfdrgit pentru a se putea efectua un screening trebuie sd dispunenr de teste simple, ieftine gi sigure. Screenin-ul se aplictr de o echipi plegdtiti. innegii populatii, in.cadlul unor.can)paniiorganitate. 3. Prevcntia tertiard. DupI ce boala a apirit qi ea se manifesti _. clinic, preven(ia te{iari urmire;te prevenireaapariliei compiicaliilor qi a agravirii ei. Desigul ce pentru aceastapacientul trebuie urmtrrit foarte atent. De aceea, dupi cunr arat cum arat David Monel, bolnavii cu boli cronice h.e_ buie vdzugiperiodic la intervale de l-6 luni in funcgiede paricularittrlile bolii qi ale bolnavului. Ata spre exmplu, in cazul hiperlensiunii arteriale, MF trebuie s6 sta_ bileasci forma de hipertensiunearteriald, esenlialialtr sau secundard,stadiul !i tlatantentul corespunztrtor.Dacd pacientul ar.ecefalee occipitall, astenie fi_ zicI, amaleli, dispnee de eforl dureri precordiale,suferinle cirebrale qi o tensiune afteriali constant crcscuti, in jur de l0O/130-nrnr Hg, atunci este vorba de o hipertensiuneafierialtr severi, in stadiul II. in nrod spontan. Drin afec_ 180
talea or€anelor inteme, hipertensiuneaevolueazl spre hecerea in stadiul III, in care apar complicagii cardiace, nervoase qi renale. Timpul de aparilie a acestor complicalii depinde instr de valorile tensiunii arteriale. De aceea tratAnd corect boala, MF poate amdna aparilia complicafiilor. Astfel, unele cercettrr'i au ardtat cd aplicarea unui tratament corect poate reduce cu 45Vo complicaliile cerebrale Ei cardiace ale bolii. Acelagi lucru se poate spune Si despl€ celelalte boli, a$a cun ar. fi ulcerul gastroduodenal,diabetul zaharat$i dislipidemiile, a ctrror fratare cor€cttr poate preveni aparilia complicagiilor. In felul acesta, MF poate imbina activitatea curativd cu activitatea preventivl. Desigul cd activitatea preventivtr tlebuie str inceapi cu prevenlia primari. Dar cum boala este indisolubil legatl de viali Ei cum prevenlia primald iqi are qi ea limitele sale, MF are rolul de a sesiza din timp aparilia bolilor, qi de a opri sau de a incetini evolulia lor.
I
t I
4. PROBLEMEDE ETIOPATOGENIE GENERALA
DE BOALA gl DE 4.1. DESPRECONCEPTUL BOLNAV
-
-
Intrepdkundereadintre sdndtato qi boale Noliuneade boalS Evolulia asimptomaticea unor boli Neconconcordanladintre acuzele subiective Si cele obiective Eficacitatea mecanismelorde reglare Boala ca tulburare a mecanismelor de re glare Sesizarea tulbur;rilor latente Descoperirea tulburdrilor organice lmportanla investigaliilorparaclinice
- Reconsiderareanoliunii de bold - Neliniarilateadintre modificirile biologics 9i manifesleraleclinice - Limitele mecanismelorde reglaro - lmperfecliunilemecanismelorde roglars - Mecanisme de reglare riscanle - Sacrificareahomeostazei - Conceptul de bolnav - Aspectul socjal alo bolii - Relalivitateaconceplelorde boaE 9i do bol-
n
I-,fegi medicina se ocupl mai mult de boaltr decit de sf,nltate, datorittr faptului ci stareade sindtate se intrepltrunde foafte mult cu stareade boald, nici conceptul de boaltr nu este mai ugol de definit decdt conceptul de sdndtate. t. Notiunea de boali. Dupd Hipoclate boala era o tulburare a echilibrului dintre fluidele organismului.Dupi Galenus boala reprezentao devier-ede la normal a func;iilor organismului. Dupd Morgagni qi Virchov, boala rcprczenta rezultatul unor tulburtrri org:rnice.Mai tirziu, dupi descopedrea factodlor infecEiogi,a apdrut concepliaetiologici, mai intii monocauzal5, ial apoi dupd descoperireafactorilor de risc, conceplia pluricauzali a bolii, in care un rol deosebit il au gi factorii de risc intemi, a$a cum ar fi val'sta sau sexul. ' Dupi R. Hegglin, boala reprezinttro entitate nosologicdcare, are o etiologie, o patogenie,o simptomatologie,o evolulie Qi un tratamentcaractedstic. Aceastd definilie ar fi foarte utill in condi$ile in ciue am cunoa$teatat e6ologia, cit qi patogeniagi simptomatologiabolii respective.De nulte ori insd noi 183
nu cunoa$temtoate componentelebolii. Uneori nu cunoa$ten etiologia. Alteori nu cunoagtempatogenia. Iar alteor.iboala evolueazdasimptomatic, De aceea noi nu putem judeca boala doar in func[ie de prezenla tuturor componentelol sale. Da' dacd boala poate exista Di firi o sinptonatologie clinicl mani_ festd, evident cd ea nu poate exista fdr-[ o etiblogie .ui ffu-i o putog._ -este nie. De aceea, chiar dactr de multe o suntem constrdnqis[ ne rezumlm la nretodele clinice, nu va trebui sd aplecienr boala doar.in funclie de manifesttrrile ei clinice, ci sd ctrutlm etiologia qi patogenia unor boli chial qi atunci cend nu suntem in fala unor.manifestfui clinice evidente. De aceea chiar si in corrdigiiJein care nu a apfuut inctr nici o simptomatologie, dar este prezentd cauza, adicd sunt prezenli anumili factori de dsc, sau anumitri factoii pato_ gem, ca.r'eau inceput sd solicite sau sd suprasolicitemecanismelede reglar.e ale organisntului,va tebui sd suspectdnrposibilitateaexisten(ei unei boli latente. In olice caz, individul care prczintd nitte factori de rist, chiar dacd rtu ale incd nici o sinptomatologie,nu mai poate fi considelat chiar atit de sdndtos ca un individ carc nu prczinti nici un factor de risc.
U. Evolu(ia asimptofiaticl
a unor boli. Dupa cum am mai
arltat, foafte multe boli, ala cum ar fi hipertensiuneaarreriald, ateroscleroza, diabetul zaharat qi cancerul, pot evolua o vreme foarte indelungat[ asintpto_ matic.-Pe de alti parte, foarle multe boli, aga cum ar fi ulcerul gastro-duodenal, astnrul^bronqic, epilepsia, gi migrena, pot evolua in accese,in pusee, sau in crize. In altele, aqa cum ar fi cancerul bronlopulmonar qi cancerul gastric, nralifestirile clinice nu sunt propo4ionale cu gravitatea 6olii. Iar in altele, aSa cuur ar fi nigr.ena oftalmoplegicd, spasmofilia, sau isteria, manifesttrrile clinice sunt ntai dramatice decdt substratul patologic. De aceea nici conceptul de boali nu este mai uqor de definit decat conceptul de sf,ntrtate.de nrulte oli individul poate fi mai bolnav,sau nrai sdnitos decit pare la prinra vedele.
:. Bxistcn(aunor simptomcc:menu sunt exprcsiaunei boli Dar
daci.existl o selie intreagl de boli ca.e pot si evoluezeasinrptomatic,in plactica de fiecar-ezi ne putem intilni qi cu o serie intreagi di simptome cale uu sunt expresia unei boli. Boala este nu nunrai o entitate nosolosictrctu: ale g etiopatogenieSi o simptomatologiecar.acteristici,ci gi o urimiti evolulie. In activitatea noasid de fiecarc zi ne putem int6lni. insd. cu o serie intlagil de sinrptonreizolate,care nu se incadrlaztrin tabloul clinic al unei boli. Ne putem intXlni cu o serie inueagtr de simptome care au caracter reactiv, ca rispuns la niqte solicitdd 4le organismului,care deternind o stare nepltrcutd. de disconrfort, de reducere a capacitdlilor.organismului, dar care suni treci_ toale fi nu duc la aparilia unei boli, ala cunl se intamptrin stres,in car€ puten) irttilni o selie intreagl de sinrptonre,cat.enu sunt incl expresiaunei boli si s-ar putea sd nici nu ajungtrla stareade boali (tabel +.1.1). De aceea,pentlu a nu rata un diagnostic, dar. qi pentru a nu iatrogeniza un pacient ciu€ nu al€ incd o boald, MF trebuie'sd acorde o imoortiti deosebittr modului in care evalueazl $i interpreteazi simptomele u"urut" d'" bolnav. 184
TABEL4.1.1 Existenla unor slmptomecare nu sunt expresiaunor boli' ci a unor stiri de stres, dc disconfort, sau de lncapacitate ManifesQtri clinice
Sutrea Insirtisfaclie
'lrisle!c, furie. agitalie, deznddejde
Disconfofl
Obose{lh. durere. foane, arneleald
Incxpacitate
obo{ald.
I-]oul{
rndispozilie. randalnenl scIT.ut Conlbinalii caracleristicede semne !i de sinrplome evolutive unel sulerinlenrin sfcclrren irr:vcrcibilSa
a. Modaliti{ile de ccdare a mecanismclor de reglare, Dupi cunr
Datorilh faplului ch F'ig 4.1.1 nrecanisnele de regl:uc ccdea?.itrcpLll, precum Qi daloriti ftplulLli ce nlecanis[lele Jeclate pol Ii coLllfensate o anutnili perioada dc tirnp, starea dc slnetrte (S) sc irtlersecteazdcu starel de boal5 (B). Mai inlii alarc o zoni (FR) caiacteizcti de prczcnla frcrorilor .ic risc. npoi cnarc o dc zona (SR) in care rllcciinisnlL'le replffe sunl suFrrsolicilnlc,apoi o cfec_ zoirA('lC) irl cllre Drecatlrstnele ldle sunl compensate li in sfa$il o zoni (B) irr care botll sc lnaiifesti clinic.
am vlzut sintrtateaeste rczultatul luptei permanentedintre mecanismelede reglare qi de apfu'areale otganismului qi numerogii factori perturbanli, factori de risc gi factori patogeni care atenteazi in permanenli la sanitatea organismului. De cele mai multe ori, organismul reuqegtesI le factr fa({ qi s6-qi pdsneze atfel sinitatea. Uneori instr. ala cum se intimpld in qocul anafilactic,mecanismelede reglare cedeazd brusc, Alteori, ala cum se intampltr in deficienlele imunitare, eficacitatea lor poate si slibeasctr treptat. Alteoli, ele sunt depdqiteqi cedeaztrpentru un timp, putind apare o sufednli trecdtoar€,aqa cum iu' sau o virozi. Alteori, aqa cunt fi o dispepsie. se intimpld in hipertensiuneaarterial6, mecanismele de rcglare func{ioneaztrla alli palametlii, ducdnd la aparilia unor sufednte pernranenteqi aqa ntai departe. De aceea, problema carc se pune de obicei este nu numai cit de sdnitos este un pacient, ci gi cit de bolnavesle pacientultespectiv{fig. 4.1.1).
s. Intrepllrunderea dintre boall
qi slnitalc. in viziunea cea nrai sinrpld. aceasttrpierdere se produce sdntrti1ii. Uneori boala al reprezentao pierdete a ptoduce foarte discret qi pierdere se aceasti in mod evident. Alteori, insi, ca foarte mulli bolface qi Aceasta este foate greu de sesizat de apreciat. un individ are o carputenr cI constata navi str se considere slndto$i Qi s[ miocardic siun infarct avut chial dionatie ischemici nedureroasd,sau ci a subiectivi de starea aceea, bolnav. De lenlios fdld ca el sI se fi considerat (tabel 4.1.2) strntrtate de obiectivd cu starea senitate nu coincide intotdeauna 185
TABEL 4.1.2 C6teva exemple dc boll care pot evolua o anurnild perloadi de tlmp cu semne cllnlce minore L
tllperlensiunea afledaltr
10.
ateroscleroza
ll
12. 13.
2. 3. 4. 5. 6.
cancerul bronhopulmonat glomerulonefiila cronicl limfoamele
14.
cancerul de slomac
1 5.
cancerul de san luesul SIDA diabetul zaharat
sclerozain plrci hipertensiunea de sarcintr cnncerulde prostaltr
7.
cancerul de colon
16.
&
hepatita cronictr
17.
cancerul de col uledn
t).
lupusul eritemalos sistemic
18.
cancerul hepatic
in hipertensiuneaarterialtr poate sd existe o lungl perioadd de timp in carc bolnavul sd nu prezinte nici o tulburare subiectivtrlAcelaqi lucru se poate inti'rpla gi in hepatita cronictr sau in cancerurde prostattr,ceea ce face foarte greu de deosebit starca de boali de starea de strnitate. Desigur c6, pentm MF, care este un clinician, prezenja unor simptome r€pr€zinti un senln de boali. in aceasti situagie,este evident ca sendtateaa fost pierdutd, deoiuece acest ruclu este l€cramat chiar de bolnav. Existd instr qi foarte multe boli care nu produc la inceput nici o suferinltr, in care bolnavul nu sjnrte la inceput ninric qi nici medicui nu poate sesiza modificiri semni_ rrcauve. c rcerrtl nranra. spre exemplu, poate evolua o lungtr perioadl de unlp absolut asinlpton)atic de multe ori nu il descoperimdecit Ai dupl metas_ tazele sale. Acelaqi lucru l-an putea spune qi despie glaucom, despre dia_ betul zaiarat, sau despre insuficienla renald, care,. insid"ura treptat. Adicd foarte multe boli pot si evolueze o anumiti perioadd de timp asimptornatic. De. aceea, unii autori au spus ctr omul sdndtoseste de fapt un bolnav care se tgnori, sau un individ insuficient investigat, ctrci dactr l_am investiga sufi_ cient pand la urnd tot i-am putea descopeii ceva, o tulburare, sau o boalf,. Pentru cd boala este un fenomen tot atai de comun gi tot atat de relativ ca fi sdrdtatea .De nrulte ori depinde din ce punct de vldere le privim. pentru cd un individ cu un carcer incipient, s-ar putea sI aibi o stare de bine fizic, psihic qi social' degi el este nlult mai bornav decit un individ cu o nevrozd depresivtr,clue nu ar.eo starede bine fizic, osihic si social.
.
0. Rczistenta mecanismclor de reglard. Asupramecanismelor
de reglare ale o-rganismului acfioneazi in permanigi o serie inneagI de factori pelturban$, de factori de risc sau de factori patogeni. Desigur ctr de obicei ele reuEescsd faci fa15 solicitirilor. De multe ori ele se luptl din greri str pdsueze ordinea gi organizarea shucturilor proprii, sd plstreze tempeiatura, glicemia, lipemia, volenda, echilibrul acido-Uizic, integriiateastructur-ilor gi toti ceilalli parametrii ai organismului in limite normale. -ol.c-ul-e, t86
La un moment dat, mecanismele de reglare cedeazl qi incep str aparl primele semne de boal[. $i astfel dupl o perioadtr in care nu am avut decAt factorii de risc gi suprasolicitarea mecanismelor de reglare, incep s[ apartr la orizontul clinic Ai primele semne de boali (ftg. 4.1.2).
, tl ---
$",
orizontulclinic
lll
Ul
l El P l s l T l
_ffi
E
&
E
P
S S
-lr\L\
T
P E
T
P
S
T
_ffiffi4_ Fip. 4.1.2 - ln mod normal, in cazul unui orn slndtos, MF nu va vedea la orizonlul clinic " nici etiologia (E), nici Patogenia(P) li nici simptomatologia.(S).a vrcunei boli' hima car€ apar; b o zontul;tnic ln cazul bolilor cronice este etiologia (E) rcFezentat{ de prezenla unoi factori de dsc, ata cum ar fi alimentalia necorcspunztrtoate, fumatul' consumul de rcglarc $ astfel va if *i)ot 9i sedentatismul. Aceqtia vor acliona asuFa mecanismeloraoare si oatoeenia (P) pe cate & multe ori nu o observllm pantr clnd nu apare simptomar6togia'(s). e-parilia sinrpromarologiei(s) il determind pe MF-si cauie €ripstoSeniarulburtrrilor resJcdve si Ltdl ua purea descoperi,ln cele din uimi, atat edologia (E)' cet li patogenia (P), sim;bmalologi; (S) Ei tratanentul (T) al bolii resPective'
Punctul de plecare este reprczentat, deci, de suprasolicitarea mecanismelor de reglare de ctrtre factorii de risc. Aceastl suprasolicitare se poate desfdqura asi;ptomatic o lungtr perioadl de timp' Mai mult, chiar Si scoat€rea
187
din funcliune a unoL mecanismede reglare poate fi compensat{ de alte me_ canisme r.gg]ate abia dupl epuizarea icestora incep s{ apari anumite $ -de clinice ale manifesttu'i bolii. De aceea, pentr.u a confirma star.eade sentrtate,a unui individ, chiar. . Si atunci.cind nu prezinttr nici o simptomatologie,ar trebui sd facem nigte rnvesugaFl, cu car€ sd controltrm eficacitateamecanisnrelorde reelale. Daci tensiunea arte ali este normald, p'rbabil cI mecanismelede plstrare" a rensiunii funcli,oneazi normal. Dacd glicemia este normald, probabil itr gi niecanismele de pdstr.u-ea gJicenriei funclioneazd nor.mal. Degi nici acest lucm nu este aDsorutstgur, deoareces-ar putea ca in condilii de suprasolicitareaceste nlecaDlsmesi nu mai funclioneze normal. De aceea,uneori mdsurdm tensiunea :uteriall dupi efort, determinlm glicemia provocatl gi ala mai departe. D_a1nici_in.a9e1t caz nu putem fi absolut sigu;i ci organismul este pedect sindtos. Mai intdi, pentru ctr in unele cazuri s--arputea -str fie vor.bade niqte procese de substituire, sau de compensa.",.-" facd fali penhu un timp "i situaliei- Dzu nici in acest caz nu putem vorbi incd despre'boald. S_ar putea s{ nu.fie vorba despre o strntrtateperfecti. S-ar.putea c; o s[ndtate peifecti sd nici nu eiste, din moment ce sf,nitateaeste o stare de echilibru dinamic intr-e organism gi nrediu. Dal nici despre boali nu poate fi vorba atata timp cit meciurisnrelede reglare rcu;esc sd faci faql situaliei. Existi deci un te toriu comuD in care sinitatei nu poate fi deosebittr de boali. Acest teritoriu este disputat de nrecadsnrelede reglare, care vor decide dacd fenomenele se indr.eaptl spr.eplstral.ea sinnt6$i ;au spre insta_ lalea bolii.
-
z. Boala ca rczultat al tulburlrii
procos€lorelor de ro-
glarc. Anr putea spune ci boala reprezintd, in ile din urmi, o tulbur..u€ a mecanisntelol de reglale, chiar daci tulburarea rcspectivi nu are inctr o consecingdclinici. Cind devine clinici. boala a scos deja din funcliune nu nunrai nrecanismelede rcglare, ci qi nrijloaceie de compensiu.e5i de iuolinirc u rrrcurisnrelortulbur.ate {tabel.1.1.3,1. In hipertensiuneaaderial, spr.eexenrplu, sunt tulburate mecanismelede feedback care ar trebui si pistreze tensiuneaarteriald in limite nomrale. Dar este tulburat qi nrecanisntul de feedbefore, care nu mai anticipeazi corect pericolul evenimentelor de via1trpe care le exagereazi, deternrinind astfel o crc$teremai mare a tensiunii arte ale decit ar hebui in fala unor evenimente de via1i. In cancerestetulbulatl nu nunraiinfor.nralia geneticd,ci qi nrecanis_ mele de suplaveghereinrunita.i a propriilor.suucturi,cari tolereazdaparilia unor structuri anolmale gi aga mai departe. Adici boala poate fi considerattrmai mult ca o expresie a patogeniei, decat a sinrptomatologiei,cu care suntenr obiqnuigi,penuu ctr patogenia precede de multe ori simptomatologia. inairrtedi a ipir.e o ntanifestireclinicd tlebuie sd apari o tulburar€ de rcglare. De aceea anl putea spune ci boala este ?n prinrul lind exprcsia etiopatogeniei qi de aceea MF trebuie sd fie nrult nrai atent atunci cind se afli in fafa unui pacient care nu acuztr nici o sinlptonratologie,dar. prezinti niqte factori de sc.
r88
TABEL4.1.3 Prlncipelelcmecanlsrnede reglarc afectatein dlferite bolt Mecanismele uleclale llipe ensiunea0rleriald in hipertensiuneaarte ale sunt tulburale atat mecanismele de feed bilck. cet 5i meconismutdc feedbefore.in cazul mecanismelorde fecdhack apar tulbureri ale traduclorilor, ale centrilor de comandtr li ale organelor de execulie. care duc, in cele din urmd, la crellereir tensiunii arteriale. in cazul ntecanisntului de feedbefore pot apare lulburfui ale procesului de evilluare a setnnalelor prirnite, pe care le considertrmai periculoasedecal sunt ele in rcalitale, ducand astfel la crellerea tensiunii anedale Aleroscleroza
Aleroscleroza este, in cele din urmh, rezultalul faptului cd reglarea lipeniei nu dispune de llrecanisn|ede feedback alat de perfeclionate cum sunl ccle de reglare a glicenriei. lipemia fiind reghle mai ales prin internlediulaportului li al consurllului,ceea ce Poate duce foflrle frc{'"cnr la tulburiri rle lipidL'ltti(i
Concerul
c^zul carcerului esle afeclati rllai inlAi infomlalia genetice, iar apoi nlecanisrrelc de supravcgltereirnunitard a sfucludlor proprii. care fac posibili k)lcrarex unor slructuri alterale. pend la distrugetea sistemuluibiolosic diabetul zaharat de tin ll sunl afectate mecinisnrcle de feedback de reglarc a glicenrici, precunl li Inecanismelcde conpsnsfie care nu mat pol corcctucrcll(rct gli(clllie
s. Semnilica{ia fiziopatologici a manif€stirilor
clinice. Atunci
cand apa[ anumite sinptome, acestea sunt desigur, exPresia unor tulburlli fiziopataologice. in spatele fiecfuui sinrptonr, a fiecdlei sufelinte clinice se ascunde cel pulin o nlodificarc fizioPatologici, dupi cum suslinea Galenus, dupi cunr suslineauVesalius,Moryagni 5i Virchov. daci nu Ei una anatonropaiologictr, incd din iurtichitate, boala era considetatd ca o dizarmonie a funcgiilor'.Lu' Vesalius susEinea, acum 500 de zu, ctr ea trcbuie si fie exptesiaunei leziuni De aceea MF este obligat nu numai si descoperesemnele clinice ale bolii' dal sI descopercsenrnificaliatulburirilor fiziopatologice gi anatomopatologice care se afltr in spatele lor. Atunci cind se afl5 in fala unei obezitili abdominale,care se intilnegte la peste 25Va din populalia generald,el al t€bui str gtie cd in sPateleacestei obezitdli se poate ascundeun sindlont X metabolic cal'actelizatde o insulinor€zistenli, hiperinsulinism, sclderea toler.urlei la glucozd, hipertigiceridenrie, sclderea HDL, hipeluricemie, hiperterrsiuneafterialI, diabet zahalat tip 2 9i cardiopatieichemici (fig. a.1.3). Atunci cind se afll in fa{a unei migrene, el trebuie str qtie cf, in spatele hemiclaniei pulsatile se afltr o hiperreactivitate vasculiui, in care vasoconstriclia este urmati de o vasodilataiiepalalitici gi cl in spatele acestei hiperleactivitdqi se aflI o serie de modificfui ntoleculale, afa cunl ar fi ctegterca
r 89
r02 cm
b'
lnsulinoreziste !A Hiperinsulinism Obezitateabdomi0all
I
> B B cm
'"_:i*. _:t.'
lliperuricctrie
I
I
I
Cuttr
\l
\nfl:trrf 4:l J.. ln sp:rlr,lcobezilalii abdominalese poitle afla un sinclrom X melabolic caraclerizar lrg dc,.o^rnsutrrorezrste o sc?iderc a tolcrat)leiIa glucoza.o dislipidemiefi ld,-urr hiperinsulinisrn. Lr lrrtr.^ruflce l|e. cffe s?iduch la diabel. la gut, li la hineflensiune arteriald1i aqa rnai aeparfc. se roto nin ei , ahis t am inei, abr adic hininei, an e u r o c h i n i n e i , a p r o s t a g l a n d i n e l o r .
qi a nociceptinei, a substanlei P qi scider.ea endorfinelor (taiet aj.+). TABEL4,1,4 Subslratul celular $ rnoleculercare se afli la baza tulburirikrr liziopatologice,c{re determini criza de rnigreni Mani.fesdri llcrnicrnnie pulsrtilA iDro\,tue$ili de tulbur;ri neurovegetative
clinice hipeneactivitate vasculartr vasoconsl clre lmrattr de vasodilatalie
serolonina histaorina bradic hinina neurochinina proslaglandine n@rceplrna subslanla P endorfine
Desigur ci pentru a-qi putea indeplini sarcinile sale profilactice, MF ar. [€bui str descoperenu numai substratulnrrurifestirjlor.clinicl, ci gi eventualele tulburdli fiziopatologice, chiar Ei in absen{amanifestlrilor clinice. Acest lucru nu_este chait atat de uqor, dar nu este nici imposibil. penhu aceasta,MF tlebuie sI sesizezeprezenfa factorilor de risc, a telor mai micr semne gi si apeleazela investigagiileparaclinice corespunzltoale. 190
s. Neliniaritatea dintre modificirilc biologice Ei manifestirile klr clinice. DesigurctrMF vinein primulrandin contactcu manifestlrile clinice ale bolii, simptomatologiaclinici fiind materia pdml cu care lucreazi MF. Aceasta nu inseanntr insd ctr el nebuie si apreciezegravitatea bolii doar in funclie de manifestlrile clinice ale bolii. Adicl el nu hebuie sI considere sinltoqi pe cei care nu acuztr nici un simptom qi str nu apr.ecieze gravitatea bolii in funclie de acuzele subiective ale bolnavului. Noi am alltat cd intre modificfile patogenice qi manifestirile clinice nu exist[ o linia tate absolutd.Dimpotrivtr, intre ele existi de cele mai mutle ori o relalie nelinirutr. ASa sprc exemplu, unii autori au ar'trtatctr manifesttrrileclinice din lupusul eritematos sistemic, nu sunt intotdeauna absolut paralele cu modificilile moleculare, putindu-se inregistra creqteri ale VSH-ului, alte titlud de anticorpi, sau scdderi ale complementului,firi si se inregistrezeo inrdutllil€ a rrranifestirilorclinice gi invels, se poateinlegistlao aglavarea simptomelol clirrice fhi o inlduttrlirea substlatuluimolecular.In acestsens am putea da gi exemplul, depresieipsihice,care se poate anrelioraclinic, chiar qi inainte de o ameliolare a subshatului moleculal Ei irrvers.Pentru cd organismul uman este organizat pe nivele 5i fiecare nivel ale nrecanismelesale de reglare qi de compensare(tabel 4.1.5). TABEL4.1,5 Mecrnisnelc de compensare{ unor tulburiri de la nivclele inferlosre de c;tre nlvelclc suDerioar€ Me.'anismele MoleculiLr
modificiri nolecularc ntodilicdri cnzirrrticc modifichri irle recoptorilor celuliri inliturarea nroleculelor altcrate ' reparareanodilictrrilor nrolcculirrc - secheslrarermoleculclor altcrrtc - intervenlia allor mecanismc - compensareafuncliilor alterate intervenlia altor organe
De aceea, nu toate nodificdrile de la un anumit nivel vor ajunge la nivelul ulnritor. $i astfel, se poate intlmpla ca modificilile de la nivelul molecular si fie conlpensate,intr-un fel sau altul, de nrecanisnele de la celelalte nivele qi sI nu se manifeste clinic. Se gtie spre exemplu cd leziunile calcteristice ale bolii Alzheimer se pot irrtllni la peste 807c dintre bf,tranii cale nu au semnele calactelistice ale bolii. Aceasta nu inseamni ci individul lespectiv este pedect sinltos, ci ctr el a reuqit si compensezemanifestarile clinice ale tulburirilor subiacente. tO. Conceptul dc bolnav. Spre deosebire de ceilalli specialigti, care se ocuDtr nrai mult de boaltr. MF se ocupd mai mult de bolnav. De l 9l
aceea pe lingd conceptul de boald ar trebui si ne ocuptrm qi de conceptul de bolnav. Penhu ctr datorittr nelinialitllilor dintre modifictrrile biologice qi manifestdrile lor clinice, conceptul de boald nu se suprapunecomplet peste conceptul de bolnav. Dacd pot str existe tulburfi moleculare qi chial tulburfui organice, ala cum ar fi modificirile degenerativecaracterjstice bolii Alzheimer', citte sd nu se manifesteclinic, atunci este evident cd noliunea de boaltr nu se suprapuneperfect peste cea de bolnav. Conceptul de bolnav nu este legat atAt de tulburtrrile biologice al bolii, care pot si fie prezente, cat mai ales de manifestilile lor clinice, de ceea ce simte bolnavul in legdturd cu stalea sindti$i sale. Se poate intinrpla ca un bolnav si aibi un cancer de prostati cale str nu-l deranjeze foarte tare qi sd se plingi de o lombosciaticd care il inrobilizeazl la pat. Conceptul de bolnav plesupune acceptarcabolii de cdtre bolnav. $i pacientul se va considereabolnav atunci cind boala ii influenleazi, intr-un fel sau altul, via1a. C2.ndboala ii produce o durere, ii leduce capacitateade miEciue, ii scade capacitateade efort qi aqa mai departe. Acceptar€a bolii ii modifici comporlamentul bolnavului. Acesta se va retrage total sau pr4ial, din activitate,se va prczentala nredic, se va menaja mai mult. Pe scuft el va intra in rclul de bolnav qi se va comporta ca un bolnav. De aceea,J. C vrur Es vorbeqtede rolul de bolnav, de modul in care boala afecteazdposibilitdgle individului de a-gi indeplini rolurile sale, precunr qi de modul in c:ue bola ii induce acest [ol. De aceea MF tlEbuie sI se ocupe nu numai de boaltr, ci gi de bolnav, de nrodul in care el iqi joacd rolul de bolnav, de modul in care rolul de bolnav se impacd cu rolul de so1,de pilinte, de funclionar',de medic qi aga md deoarte. it. Aspectclc sociale ale bolii. pe lingtr aspectelebiologice, boala rlai ar-egi niqte aspectepsihologice gi sociale. Boala ii afecteazi, intr-un fel sau altul, posibilitllile individului de a-gi indeplini rolurile sale sociale. Pe de alti parle, din punct de vedere social, de multe ori, bolnavul este un individ care Du poate str munceasci, care sti la pat !i plime$te un anumit ajutor. Adici bolnavul ale un anumite statut social. De aceeade multe oli individul este tentat sf, se considere bolnav pentru a se bucura de statutul de bolnav, penhu a se eschiva de obliagaliile sociale qi pentru a beneficia de ajutorul pe ciu'e societateail acordl bolnavilorIn activitatea lui de fiecale zi, MF vine in contact atat cu oameni bolnavi, cit gi cu oameni sintrtoqi. De nrulte ori insd, nu este chial atit de ugor de qtiut cht sunt ei de sintrtoqi sau de bolnavi. Pentnr c[ existl oameni ciu'e se considerd slnitoqi, deqi, ei sunt in realitate bolnavi, ala cum se intAmpli in fazele preclinice ale unor boli, cunr ar'fi hipertensiuneazuteriald,aterosclerozi, cancerul, diabetul !i altele. Prccum existi gi oameni care se consideri nrai bolnavi decat sunt in realitate, aija cum se intampltr in nevLoze, in hipocondlie, sau in tulburdrile sonatofotme, in cate bolnavul sufer[ cu adevfuat, dar suferinla lui nu este atat de gravi cum ar pfuea la prima vedere. t92
Acuzele cardiace din sindromul Da Costa, fiind mai mult de naturl psihic6, sunt mai pulin grave decdt cele din boa'la coronariantr. De aceea, spre deosebirede ceilalli specialiqti, MF trebuie s[ aib{ o concep[re mult mai cuprinzltoare despre slndtate, despre boall 9i depre bolnav. In calitatea lui de clinician. MF trebuie str cunoasctr asDectele clinice ale bolii, iar''in calitatea lui de medic al comunitdgii,el rebuie sd cunoasctr aspectele sociale ale bolii. 'Adici el hebuie si cunoasctr boala sub toate aspectelesale, dar mai ales al etapelor de debut, al mecanismelorde trecere de la starea de sin{tate la starea de boaltr, in care slndtatea nu mai este deplini, dar nici boala nu este inctr bine constituit{ gi in care stareade boal6 poate fi foarte u$or confundatdcu stareade slnitate. Pentru ctr MF este de ob.icei primul care vine in contact cu aceste etape, in care s-ar nui putea face ceva in sensul prevenilii sau incetiniri evoluliei bolilor. Cind bolnavul ajunge la ceilal$ specialigti,fenomeneleau fostrdeja tran$atein favoarea bolii qi nu se mai pot aplica decdt cel mult niqte m{suri de profilaxie secundard qi te4iari. .r
- MF ca martor al trecerii de la sdnelato la boalS Modalilelile de k€cere de la 6dn5tate la boaE - lstoria naturald a bolilor - Modalitelile de afeclaro a m€canismslorde reglare - Principalele proce6e implicale - Mecanismele de reglarg prin pr€raftaF - Mecanismele genetice - Gonele de susceptibililate - Apoptoza - Factorii de risc - Mecenismele imunilare
-
Mecanismolode r€olaro cibemeticS Mecanismoled€ foodback Mecanismulde feedbefore Cibemozele Mecanismelede reglare prin integrare Mecanismele de reglare a Echimburilorcu mediul Neasigurar€anevoilor Depesirea limitelor Rolul informaliei Tn patologia umani lmpsrfecliunilo cibemotice ale organismului uman Coop€rar€a mecanismelorpatogenice
Avind in gdja lui pacienlii de la nagtere pintr la moarte, MF esrc, miutorul cl€$terii qi dezvolttrrii lor, dal el este, de multe ori, qi marlorul inrbolniviri.i lor. Cu alte cuvinte, €l este maltorut trecedi lor de la starea de slnatate la starea de boaltr. De multe ori, pacienfii, pintr atunci strnitogi, se prezinttr la un moment dat la MF, cu o suferint[ acuttr,cu o boald cronicd sau chiar cu o urgenltr majori. $i acest lucru se intAmpl[ din nefericire destul de frecvent, deoalece sAnitatea nu este un bun cdqtigat odattr pentru totdeauna,ci, dimpofrivtr, ea
193
se ca$tigl cu ajutorul mecanismelorde reglare, in fiecare monent. Dar, ea se Si poate pierde atunci cand structura sau funclionarea mecanismelor de reglare sau de apdrare, au fost tulburate de factorii patogeni, lucru care se intimpll, din nefericire, destul de frecvent. De aceea, MF este, in fiecare moment, martorul uecerii de la starea de sindtate la starea de boald. $i pentru a putea preveni sau trata imbolndvirea su'venittr, MF ar trebui sf, sesizezela momentul oporlun inceperca acestui proces qi sd descoperece mecanismede rcgla|e au fost inplicate.
t. Modalitilile
de trecere dc la starea de sinitate la starea
de boali. Trecerei de la stareade sinetate la stareade boal[ se poate face mai tepede sau mai incet, prin afectareastuctulii, sau prin afectareafunc[ion{r'ii mecanismelor-de reglare, uneori printr-o simptomatologieevidenttr, alte ori prinh-o simptomatologiemai pulin evidentf,.De aceeaMF trebuie sA cunoasce toate aceste modaliti$ penhu a le putea sesiza qi influenla la momentul opoltun (tabel 4.2.1). TABEL4.2.I Nlod$lititilc de trecere de la st&rcs de sinitete l{ stares de boali ModaUdtli afeclarea structurii
Forou
d. debut
Manifestdri
cunicc
acu[e suPraacule
manifestzfi minime tr*"tf*titt
afectarea functiilol
ctonrce
"btl""tt" manifesttrri nlaiore
t.t. Modalildlile de debut. in funclie de timpul necesar pentru apalilia bolii, se poate vorbi de boli supraacute,clue debuteazf,foarte r.apid, in clteva nrinute, aga cum se intimpld in cazul qocului anafilactic, in care fenomenelepatologice se pot instalain citeva minute. De obicei, insd, aparilia bolii se face ceva mai lent, in citeva ore, sau zile, ala cum se intimpltr in bolile acute. O gasuiti acutd se instaleaztrin citeva orc, iar o pielonefritd acuti in cateva zile. De multe ori. insi. h€cerea de Ia starea de sintrtate la star€a de boali se poate face mult mai lent, sau chiar foarte lent, a$a cum se intimpltr in cazul hipertensiuniiarterialeqi al aterosclerozei.Din acet punct de vedere bolile aI. putea fi imptr4ite in boli care debuteazl acut, supraacut qi cronic (tabel 4.2.2). Pe de alttr parte qi conrplicatriilebolilor cronice pot debuta acut, ala cum se intAmpltr in cazul meningitei urliene, supraacut,a;a cum se intan)pli in cazul infalctului miocnrdic, al emboliei pulnronarc, sau al hemoragiei digestive supedoare, sau cronic, a$a cum se intdnrpli in cazul neuropatiei diabetice, sau al endartedtei obliterante. 1.2. Istoria naturald a bolilor. Fiecare boald ale o istorie a ei, nrai scurtd sau mai lungtr. in cazul bolilol cronice, care au o pedoadi de debut foafte lungi, se poate vorbi de o adevdrattristorie natural[ a cestor boli. t91
TABEL 4,2.2 Clasillcarea boltlor in fitncltc de tlmpul necesar procesllul de trecere de la starea de sinitate la stsrea de boali Supn4ca4te Socul ana{ilaclic edemul glotic embolia pulrnonard
Pneumonia pleurezia
arterialtr hiperlensiunea
menrnSlla
cancelul
aleroscletoza schizofrenia
hemoragiacerebraltr otita urticaria hematemeza
hepatitacronictr
slopul cardiac
rujeola
ctoza
lipotimia
rubeola
psoriazisul
accidentulvascular
scarlalina
astmul
Istoria natulald a aterosclerozeise desfd;oarl de-a lungul a cdtorva decenii. Ea incepe, dup[ unii autori, incl din perioada intrauterind, in care o serie intreagd de factod de risc pot prcglti terenul genetic Pe care va debuta boala. Dupd na$terc poate apare o hipercolesterolemiefamilialtr In decada a doua -via1tr pot aparc alli factori de risc, aqa cum ar fi fumatul Ei alcootul. ln de decadele urmdtoare factorii de risc se inmullesc. Apar stresurile, anticonceplionalele, sedentarismul,obezitatea,care accentueaz[tulburtrrile anterioare gi astfel apar primele semne de boall (fig. 4.2.1)
( lrrlra
Leziuni
Factori de nsc Varsta ir'r ani Fig. 4.2.1
i I
I cardiopatieischemic, I arteriopatieobliteranttr tulbureri cerebrovascu lare I
"rirptor"ti. ini!iale
I roze I vr I o b e T ita le a
lalim e n ta \i a I genetici
pleB fibroase
fumatul stresLrl alcoolul sedentarismul anticonceplionale
complica(ii
menoPauza
'to lncepeinci din copiltrriegi evolueaziasimptoIstoria naturali a aterosclerozei uratic pend h maturitate,cAndincep str aparl primelesernnede boall.
1.3.Mdali@e fu $ecnre a tnccanismelor de reglare. Mecanismele de reglale de care depindesenetateaorganismului,au o structur{ Ei o funclie caracteristice. Unii factori patogeni pot afecta structura mecanismelor de reglaue,aqacum se intimpll in cazul tumorilol cerebralecare afecteaztrcentrii 195
de comandtr ai unor mecanisme de reglare, putXnd determina aparilia unei hiperetnsiuni arteriale secundare. Alli factori patogeni pot afecta funclionarea mecanismelor de reglare, a{a cum se intAmpld in cazul hipertensiunii arteriale esentriale,in care este afectatl mai ales funclionarea mecanismelorde reglare a tensiunii arteriale. Datoriti faptului ctr in sistemele biologice func$a este indisolubil legatd de structurtr, toli factodi patogeni afecteaz[ de fapt, atat funclia cdt $i structura, chiar dacd afectarea shucturii se produce la nivel molecular.
z. Clasificareamecanismelorde reglare care pot fi afec-
tate de factorii patogeni. Chiar dactr r. put* auea un oareca.reciuacter mecanicist gi reductionist, cel pulin din punct de vedere didactic, necanismele, sau mijloacele de reglare de care depinde sdntrtateaorganismului, ar putea fi clasificate in mecanismede reglare prin programare, afa cum sunt mecanismelegenetice, mecanisme de supravegherea structurilor proprii aga cunl sunt mecanismeleinunitare, mecanisntede reglae pdn corectareaerotilor', aqa cum sunt mecanisnele de feedback,mecanismede reglare prin prevenirea erorilor, aqa cum sunt mecanismelede feedbefore,mecanismi de reglare prin integra.re,aga cum sunt redundanla,cupltrrile, inldnpirile, relelele, conrpensirile sau substituirile gi mecanismede asigulare a nevoilor fundamentale ale organismului, la care vor putea fi adlugate gi imperfecgiunilecibernetice ale organismului uman (tabel 4.2.3).
TABEL4.2.3 Clnsilicarea principalelor mecardsme lmplicrte in lrecerea de ls strrea de sinitate la stalte de booli Mccanismele Cenetice
Furc1ii conslruirea stnrcturilor proprii progranlarea fu ncliilor
hnunitare
nronitorizareastructurilor proprii eliminarea slructurilor strline pestarea homeoslaziei
Cibernetice
corectareaerorilor prcvenirea erorilor
Inlegrative
solidarizarcaelementelor asigurareain(egridlii
Asrgurarea nevoilor
conrolul schimburilorcu mediul oplimizareaaporlurilor
Nerespeclarealirnilelor
evilarea suprasolicilrrilor evitarea subsolicilirilor
:. Afectarea mecanismelor de reglarc prin programare. Mecanismele de reglare prin progfamarc sunt rcpl€zentatede mccanismele genetice. Ele se situeazi pe primul loc pentru ctr de ele depinde structura gi in ele 196
este inscris programul de funclionare al viitorului organism. $i dactr programul este tulburat, atunci nici mecanismele de reglare nu vor mai putea funcliona normal. Pentru ci, organismul uman este un sistem gi ca orice sistem, el are o structurtr gi un program, chiar dac! in sistemele biologice programul este indisolubil legat de structurtr.Structura este partea stabil[, partea matedali, partea solid[, partea tare a sistemului, qi de aceea,ea se mai numeste hardware. Programul este, dimpotrivI, partea variabild, partea moale a sistemului denumiti software, care indic[ modul in care trebuie s[ funclioneze structura pentru a-$i putea atinge scopul propus. Programul organismului uman, sau, mai precis, cea mai mare parle a programului qi anume programul moqtenit, se g[seqte in genom. Dupi acest ploglam s€ construiesc toate shucturile qi toate moleculele organismului. De multe ori, ins[, acest progranl este tulburat, a$a cum se intampltr in bolile genetice, cale pot fi determinatede anomalii cromozomiale sau de tulbur&'i moleculare. cromosomiale. Bolile cromozomiale pot fi deter3.1. Anomaliile minate de modificfui ale numlrului de cromozomi sau de modificdri ale str'tlcturii cromozomilor. J..1.1. Anomaliile numerice. Anomaliile nunedce ale cromozomilor pot fi impirlite in anomalii autosomaleqi aromalii legate de crornozomii sexuali. 3.1.1.1. Anonaliile autosomale. Dintre anomaliile autosanale se pot enumera sindromul Down sau fiisomia cromozomului 21 (caracterizat prin retardale mintali, anomalii cardiace $i hipotonie), sindromul Patan sau trisomia cromozomului 13 (caractedzat de retardare mintald gi micro oftalmie), gi sindromul Edward sau trisomia cromozomului 18 (caracterizatgi el de retar. dare mintaltr). 3-l-1-2. Anonnliile legate de cromosonii sexuali. Cele mai frecvente anomalii legate de cromozomii sexuali sunt sindromul Turner sau monosomia cromozomului X, in care feneia nu are decit un singur crornozom X, sau dimpotriv[, tlisomia sau polisomia cromozomului X, in care femeia arc trei sau chiar mai mulli cromozomi X. La bdrbali se cunoagte sindromul Klinefelter in care btrr'batulare doi cromozomi X gi un cromozom Y, dal qi sindlomul cromozomului Y dublu, in care btrrbanrl arc un cromozon X qi doi cromozomi Y. Aproape toate acestesindroame sunt intovdrtrQitede retar. dare mintall 9i de tulbur'trri sexuale. 3.J.2. Modifictrri ale structulii cronrosomilor. Tulburlrile privind structura cronlozon lor pot fi ploduse de o translocalie,de o delelie, o inversiune sau de o duplicagie.Cele mai cunoscutesunt leucemia cronicd granulocitard, produstr de translocalia cromozomului 22, sindromul "cri du chat" produs de delelia pa4ial{ a bla(ului scurt al cromozomului 5, caracterizatde inapoiere n ntald gi o anomalie a laringelui cale deternine lipltul caracteristic al cooilului. ' 3.2. Tulburdri la nivel molecular. Tulburtrrile moleculare oot fi monogenice qi poligenice.
197
-3.2.1.Tulburlrile monoeenice.Tulburirile monogenicepot fi $i ele a) do. nrinante, b) recesive qi c) legate de crornozomi sexuali. 3.2.1.1. Tulburdrile ntogenice doninante. Dintre tulbur.drile dominante putem aninti: achondroplazia,coreeaHuntington,sindromul Marfan, sindromul Rotor, boala W.illebland, neurofibromatoza,boala polichisticd a r.inichiului, sindromul rotor gi hiperlipoproteinemiade tip II. 3.2.1.2- Tulburdrile recesi'te.Dintre tulburdrile recesive Dutem enumera albinismul, fibroza cistictr, sindromul Fanconi, boala Gaucher, fenilacetonuria, boala Tay Sachs, boala Wilson qi betatalasemia. 3.2.1.3. Tulburcirile nonoginige legate tle crctnosontii sexuali. lar dintre tulburilile monogenicelegate de cromozonrii sexuali putem rematca: distrofia musculiu'dDuchene, deficienla de glucozo 6 fosfai dehidrogenaztr,henrofilia A, sindromul Hunter, diabetul insipid nefrogen, qi sindromi-rlMenkes. In nalea majolitate a bolilor. geneticemonogenicesau legate de anoma_-liile clomozomiale, nu se vorbi, de fapt, de trecerea de la starea de ^poate sinitate la stareade boaltr.In mar.eamajoritatea acestorcazuri, copilul se naqte bolnav sau boala apare foarle repede duptr nattere. De aceea, in aceste cazuri, medicul este md mult mafiorul na6terii unui copil cu o tulburale a plogranului genetic, decat marlorul trecerii de la st.u'eade sinatate la star€ade boaltr. Pentm ctr, in acesteboli suucrura srstenrului este atat de afectattr,incat aceastanu mai poate desftrqur.aprocesele de reglare de crue depinde sfttitatea organismului. 3.3. Tulburdrile poligenice. Dir, existi 9i boli par.fialgenetice, asa cum sunt bolile poligenice,in care shuctura nu este chiar.atit de afectatd.in aceste cazuli, individul se nagte sindtos, sau apar.entsindtos, Ei boala nu apar€ decat in anumite condi[ii de nrediu, a;a cum se intampltr in hipertensiunea arledall, in ulceml duodenal ;i in cancer. aceea,din punct de vedere al etiologiei, bolile ar putea fi impdrlite, duptr cum ant vizut, in boli genetice in care stmctura esti atit ae atectata incdt nu mai poate desf5Suranormal proceselede rcglare de care depinde sanAtaba organisntului, aqa cum se intimpl{ in sindr.omul Langdon Down, in sindlomul Patan, sindromul Edwar.d,sindronrul War.kany, sindromul Wolf Hirschom qi aqa nrai deparre.in boli irr cale factor.iigenetici afecteazdrnai mult progranrul de funclionale decet structura, qi de aceea, factorii genetici se int-epdtrund cu factodi de mediu, ala cum se intdmpld, de fapt, in nrajolitatea bolilol comune, in boli detem nate de factorii de mediu, iqa curn ur fi tlaunratismele,iusurile, degerlturile, cruenleleqi aqa mai departe (tabel 4.2.4). Spre deosebire de bolile genetice in czue organismul se nagte bolnav, in bolile poligenice se poate vorbi de o &ecerc de la starea de itrndtate la star-eade boali, pentru cd organismul se nalte rclativ sinitos qi numai din actiunea factorilor de nediu asupla genelor de susceptibilitate apare boala, arja cunl se intimpltr, spre exemplu, in hiperlensiuneaarler.iald,in ulceml duodenal, in diabetul zahiuat, in cardiopatia ischemici, in poliafirita reumatoidtr gi in ciurcer.in toate acestecazur.i,individul r. nr5t" ritttrtos, sau relativ slnitos, ti se inrbolniveqtemult md tru.ziu.sub acfunea uneod foarte indelungattr, a unol factori de mediu nefavorabili asupra lui. 198
l
TABEL 4.2.4 Cetev& eremple de ltoli determlnate de f.ctoril genetici, de factorll d€ medlu 9l mlxte' deterrninate de colaborsrea dlntre frctorli gen€tlci li fsctorll de medlu Mdiu
MitL
Genetizi Distrofia miotonictr
Hipnensiuneaaneriale
Traumalisme
Albinismul
Diabetul zaharat
Arsuri
Fibrozachislictr
Aterosclercza
Degerxluri
lienilacetonuria
Schizofrenia
Carenle
Galactosemia
Poliartrita reumatoid[
Excese
Beta-talasemia
Ulcerul gaslroduodenol
Droguri
Hemofilia A
Cancerul
divizi-1.-3.1.Genele de susceotibilitate.Dupi cunr se ltie, cl€$terea9i unea celular'[ este controlattr de doul Sategorii de gene Pe de o Parte de genele care stimuleazl crcsterea$i .diviziuneacelulelol gi care tocmai pentru ctr intervin in acest fel in patogenii cancerului. au fost denumite Sene oncogene, sau protooncogene,ial pe de alttr parte de genele care inhibl creEtel€a qi diviziunea celurar'trqi car€ au fost denumite gene supresoaf,e.Colabolarea dintre cele doul categorii de gene asigur{ un control normal al creEterii qi diviziunii celulare. Stimularea genelor oncogene,sau inhibarea genelol suprcsoare, de citre anumili factori de dsc, poate duce la apali{ia unor tumori. in cazul cancenrlui pulmonar s-au descris genele oncogene de tip ras, myc, raf, r'if qi altele. Proteinele sintetizate de genele oncogene ras interfeleazi cu proteinele G care realizeazi transduclia semnalelor de dezvoltare a celulei. Genele myc sintetizeaztrqi ele proteine care accelereaztrcre$terea celular'l qi cr€lter€a rezistenlei celulare la iladiere. $i in 4DVodin cancerele pulmonare s-au glsit mutatii ale genelor ras. De rcmarcat ci genele de tip myc se pot 8trsi qi la retrovitusuri, ceea ce a[ putea explica acliunea czucinogenda unor vimsuli. Pe lingl genele oncogene, in cancerul pulmonal s-au descopelit qi genele supresoarcTP53 qi RB5. Gena TP53 de pe bralul scurt al cromozomului 17, sintetizeazl plrteina p53 care inhibl diviziunea celularl in faza Gl Diu' cele doutr categorii de gene pot suferi mutalii. $i este imPo(ant de lemarcat cd in cancetul pulmonar s-au gtrsit mutalii nai fi'ecvent intilnite la funito Ei la bolnavii expuqi la plaful de azbest. Astfel se explictr mai bine nrodul in care factorii de risc extemi colaborcazl cu factolii de risc intelni la aparilia cancerului pulmonar-(fig. 422). Aceastf, patogenie este valabiltr Ei in cazul cancenrlui de sdn, in cale genele de susceptibilitateBRCAI 9i BRCA2 pot fi influen{ate de factorii de nrediu pennu a duce la aparilia cancerului de sdn la aproximativ lVo dinne femei, precum gi in alte forme de cancer. -'i.-?.2.Aooptoza. Pe lingi procesul de nectoztr,celulele mai pot sufe gi un proces de moarle prin programare, sau de apoptoztr.Adic[ pe lingl celule care sunt ucise, in patogenia bolilor mai poate interveni qi un ptoces 199
de sinucidere a celulelor. S-ar Dutea ca acest proces str fie uneori favorabil organismului, a;a cum se poate Diviziunea intimpla in cancer, dar alteori el ar putea str fie nefavoarbil, aga cum se intimpli in infarctul miocardic. Spre deosebire de necroz[, care interes€azAde obicei un numtrr mai mare de celule, prezinttr leziuni precoce ale sarcolemei, o cr€Sterea volumului celular gi o afectare tardivi a nmleului, apopozapre.upure afectarea Factorii de risc externi fumatul, azbestul unor celule izolate, sc[derea volumului celular, afectareaprecoce a nucleului Si afectareatardivd a sarcolemei. Apoperzareprczint2lun mecanism Fig. 4.2.2- Cregrerea gi diviziunea celulard fiziologic de pistrare a numlrului de esle conuolattr geneticde genelesupresoarccelule 1in Dua diferili fac1"rutu,i. (CS),careinhibtr diviziunea celulard , . : , ii previn tori extracelula'ri acurirularea de nutalii g","ri"" ii al i"""il $i inaacelulad pot (cO), care-sriiruleaztr o cogene stimula sau inhiba procesul de apopdezvoltieafi diviziuDea celularh.pu6nd ducela aparilia tozd contribuind, astfel, la aparilia qi c.lrlcerului. faplpentrucareau fi fosr,1"",,- la evolulta unor boli' aga cum ar fi uriregeneoncogene. De rcnarcar ateroscleroza' "x "rir"i"iinfarctul de miocard, tori di risc,iuia-cum ar n fumarut Ei ""G"tut, pot prcducemutaliaacestor gene,iontribuind insuficiengacardiactr qi cancerul. astfella apadliacancerului pulmonar, precum Duptr Cum se gtie, celUlele pot $i a altorcancerc. fi omordte de o serie intreaga de factori extemi, a$a cum ar fi ischemia, radiagiile, varialiile foarte mad de tempemturl qi unele toxice. Determinind reducercafosforiltrrilor oxidative, urmati de inactivarca DomDelorionice. pierdereade potasiugi de magneziuqi acunrularea intracelulartr d-esodiu, diverqi factori patogeni r€ugescsf, ductr la necloza celulei. Dal celulele pot fi distruse qi prin activarea unor gene, aga cum ar fi genele Bax, Bad gi Bik, care declangeaztrmoartea programat a celulelor, sau apoptoza.Aceste gene codificd sintezaunor cistein-proteaze,denurnitecaspaze, care duc in cele din urm{ la fragmentalea ADN in fragmente de 180-200 de baze azotate.Activarca genelor apoptoicese poate face de o serie intreagi de factori extracelulali, a$a cum ar cre$t€reanivelului de glucocorticoizi, a ionilor de calciu, a radicalilor libed, a factorului de necroztr tumor.alS,sau sctrdereafactorilor de creltere, precum gi dc o serie de factori intracelulari, a$a cum ar' fi elibelarea citocromului C din mitocondr.ii, care se leagtr de apoptoic protease activating factor, declnngind, astfel, procesul de apoptoztr. Dar pentru a se putea menline un echilibnr intre celulele care se formeaztr Ei celulele care nlor, pe langl cele care declanqeaz[ procesul de apoptozd, existtr qi o serie de gene car€ inhibi procesul de apoptoz[, aga cunt sunt geneleBcl-2, Bcl-x Ei Mcl-I. 200
genele apoptoice qi genele antiapoptoice aclionezl asupra lq .n-9 "e pemreabilittrlii membranei mitocondriale,influenldnd eliberareacitocrornului-C, care va determina activareacaspazelor,fragmentareaADN gi moartea progranrattr a celulei (fte a.2.3).
citocrom C
Ba& Bad, Bik
Bcl-2, Bcl-x, Mcl-l
factoriextracelulari schematictr a procesuluide apoptoztr, in careo s€rielntreag! de !ig. 1.2.3 Reprezentarca por aclionaasupra q.9lt ygacel-ular| genelorapoptozicl Bad,Bik) gi antiapopiozice @ax, (Bcl-2,Bcl-x.Mcl-l), influenland permabiliralea rnernbranelor qi ducin-d,mitocon&iale asrfel, la eliberareacitocromuluiC, careva activacaspazele, carc vor deleminafiigmentareaADN celuleiu;ffir,iff: ar puteafi urit!, iar alreoridtrund_ lr moarteaprogramali,sausinuciderea, De remarcat ci proteina p53, sintetizatd de genele supresoare,acgio.. neazd tocmai prin activarea genelor apoptoice care pduc moartea c€lulelor cu leziuni ale ADN gi previn, asdel, aparilia cancerului. lAngl necroztr,mutatii Ei alte procesede afectare a celulelor, apop-Pe un toza joactr rol deosebit in aparigiagi in evolulia rmor boli, aqa cum ar fi ateroscleroza,infarctul de miocard, insuficien[a cardiactr, insuficienla renald gi cancerul. Aga spre exemplu s-a constatatctr in timp ce in cenhul infarctului de niocard predomintr procesul de necroztr celulartr, la periferia infarctului predomintr procesul de apoptoztr,care poate agrava evolugia bolii. S-a constatat,c[ in leziunile ateroscleroticedin angina instabild procesul de apoptoz[ este mai intens decit in angina stabilil. S-a constatat ctr celulele ianceroase au pe suprafala lor niEte molecule CDzIO care blocheazd semnalele apoptotice gi aqa mai departe. Rolul factorilor de risc. Bolile poligenice sunt produse de obicei de -3.-1.-J. intervenlia unor factoli de risc care aclioneazl asupra unor gene de suscepti-
201
bilitate. Factorii de risc pot fi reprezentagide orice factori din mediul intern sau extem care influenleazl intr-un fel sau altul, aparilia unei boli. Riscul ca un factor s[ pfirduci o boall poate fi absolut, relativ qi atribuabil (tabel 4.2.5). TABEL 4.2.5 Posiblliti(tle de misurare a rlsculul Ritc,,,.l Riscul absolut
Este identic cu rata apariliei bolii, adic! cu raportul dintre numrrul de cazuri noi lntr-un timp I
Ra=
Riscul relatlv
Este egal cu rata incidenlei la cei expuli
R r=
Riscul atribuabil
numtrrul de pemoane supuse riscului in inlervalul t
rala incidenlei la neexpugi
Este egal cu Ra = rata incidenlei la expuli , rata incidenlei la neexpugi
Aqa spre exemplu, cercetIrile epidemiologice au arltat cA 5OVo dintte togi bolnavii de infarct miocardic provin din 57o din numtrrul toatal de familii, ceea ce sugereaztrimportanla factorilor genetici, dar gi intewenlia unor factori de mediu. De fapt s-au descris o serie intreag[ de dislipidenii familiale, aqa cum ar fi deficienla de lipoproteinlipaz[, de apdproteine transportoare, $i de receptori celulari pentru lipoproteine, care determin[ aparilia unor dislipidemii care se manifesti inctr din copildrie. Pe lAngtr factorii genetici, in etiopatogeniaaterosclerozeimai inervin insd gi o serie inheagtr de factori de risc extemi, a$a cum ar fi consumul ctescut de lipide de origine animaltr, consumul crescut de zahaluli rafinate, consumul crcscut de alcool, fumatul, stresul psihosocial,sedentadsmulSi consumul de anticonceplionale,care aclioneazaasupraunor gene de susceptibilitate Si determintr in cele din urmtr, prin interrnediul unor mecanisme foarte conrplicate, aparilia at€rosclerozei(abel 4.2.6). In toate bolile poligenice, factorii de risc aclioneazd asupra unor gene de susceptibilitate.Ial apart$a bolii va depinde nu numai de acliunea factorilor de risc, ci gi de gradul de susceptibilitate genetici a individului rcspectiv. Se qtie, de asemenea,cd ereditateajoacd un rol foarte important in apalilia hiperlensiunii arteriale. Se qtie cd existii familii de hipertensivi, qi ctr existd chiar linii genetice de gobolani care fac spontan hipertensiune arterialI. S-a constatat ctr, dacA ambii pdrinli au avut hipert€nsiune arterialf,, qanseleca umraqii sd aibi hipertensiunesunt de 46V0, iar dacf numai unul dintre pdrinli a avut hipertensiune$anselesunt de numai 2890. Coeficientul de corelagieeste de 0,7 la monozigogiSi de 0,3 la dizigoli, ceea ce susline, de asemenea,rolul factorilor genetici. Dar, degi joacd un rol foarte important, ei nu sunt totugi suficiengi, deoarece,chiar gi la gemen.ii 202
TABEL 4,2,6 Factorii de risc care pot si duci ls oparilia dislipidemiilor Obten alii
Faclorii Factori genetici
Sindronrul X metabolic
ag.egare familialh antecedenleheredocolaterale gene de suscelrtibilitale obezilale aMominald insulinorezistenltr sc[derea tolerantei la glucoztr diabet zaharat lip 2 hipertriglice!idemia hiperuricemia hipertensiuneaarteriale
Stilul de viald
alimentalie hipercalorich consum crescut de liPide anlnale consum crescul de zflhuuri rafinale consumul crescul de alcool fumalul sedentarismul stresul psihosocial
Steri fiziologice
virsta, sexul masculin menopauza
Alte boli
diabetul zaharat sindromul nefrotic insuficienla renaltr cronich
Medicirnlente
hipotiroidi$nul lizidice betablocanli nes€lectivi anticonceplionale corticosleroizi
monozigoli, indicele de corela{ie este mai mic de 1, ceea ce inseanrnl cd mai este nevoie qi de intervenlia unor factori de mediu. Actualizalea factorilor genetici este favodzati de o serie intreagtr de factoli de risc, aqa cum ar' fi alimentalia bogattr in calorii, in lipide nesaturate qi in sare, fumatul, alcoolul, sedentarismulqi stresul psihosocial. Desigur c[, la baza interacliunii factorilol de mediu cu factolii genetici se afltr in cele din urmtr nigte tulbur'{r'i biochimice, cum ar' fi cre$terea 18 h.idroxideoxicorticosteronului,sctrdereaactivitilii prostaglandin l5 hidroxidehidrogenazei, sctrdereanivelului plasmatic al aldostenonului, o sensibilitate crescut[ la ingestia de sare gi aqa mai departe. Acelagi lucru se poate spune qi despte ulcerul duodenal in care, de asemenea,se intalneQteo agregarefamilial{, frecvenla ulcerului duodenal fiind
?.03
de cinci_ori mai mare printre rudele probanzilor, decAt in populalia generald. Riscul de a face ulcer dudenal este de doul ori mai mare la i;divizii din grupul sanguin O, decit la ceilalli indivizi. Iar coeficientul de corelalie este de 0,6 la gemenii monozigoli qi de 0,3 la gemenii dizigoli. Aceasta inseamnl ulcerul duodenal, pe lAngl factorii genetici intervin anumili factori :i, fi ll de mediu cum ar fi o alirnentalienecorespunzitoare,infeclia cu Helicobacter pyloli, consumul de alcool, de condimente,de cafea ri stresul psihosocial. Acelagi lucru se poate spune qi despre diabetul zaharat, despre poliar. trita r€umatoidd, despre schizofrenie, despre epilepsie gi despre alte multe boli cu care MF este foarte frecvent confruntat in practica medicaltr. Duoi descopelireasistenrului HLA (Hunran Leucocyt entigen.t s-a constatat;d majolitatea bolilor conune au o sh.ucturl genetic[ pridominantd. Aqa spre exemplu, la peste 907o din bolnavii cu spondilitd anchilozanttrse gtrsegieantigenul HLAB2?. Apoi, degi cu o frecvenld ceva mai sctrzut[, in poliartrita reunratoidd se intilneqte antigenul 88, in diabetul zaharat DR4 sau DR3 Si aqa rrrai depafte. Toate acestea demonsbeazdrolul pe care factorii genetici il au in patologia umand. De aceea,am putea spune ci, fiind manorul trecerii de la starea de sdnitate la starea de boal5, MF este, de cele mai multe ori, martorul intrepitlundelii factorilor de mediu cu factorii genetici. $i, de multe ori se poate constata ctr, nu numai factor.ii patogeni, a{a cun iu. fi bacilul etanic sau bacilul botulinic, pot produce imbolnlviri, ci Ei unii factori comuni, aqa cum ar fi alimentagiaprea bogattrin calorii gi lipide saturate,alcoolul, cafeaua gi aqa mai departe, care pot favoriza aparilia unor imbolntrviri, devenind astfel niqte factori de risc.
+. Afectarca mecatrismelor de apirare imunitari. Dattrfiind
importanla snlcturii, organismul uman dispune de nigte mecanisme speciale, afa cum sunt mecanismele imunitare care au rolul de a Ddstra identitatea structulii sale in fala agresiunii diferitelor srructuri strline, piecum qi de propria ei alterare. Aceste mecanisme imunitare supravegheazl in permanenltr starea structurilor proprii, elimindnd tot ceea ce este str[in sau este alterat. Odce tulburtu'e a acestor mecanismede reglare intunitarl poate duce 1) prin tolelarea unor structuri strfine sau modificate,2) prin intoleranla propriilor stmctrn'i, fie 3) printr un rdspuns exager.atla aparilia unor imbolntrviri. $i cum ele pot intel€sa toate organele gi aparatele,sistemul imunitar este implicat in toatl patologia umantr.
4.1.Tolerarea imunologicd a unor structuri strdine sau modi-
jicate. Tolerzngaimunologicd, iaracterizatd de o lipsd de rtrspunssau de un rispuns foarte slab, este determinattr, in primul rind, de o expunere anterioali la antigenul respectiv. $i ea apare, cu atat mai uEor, la embrioni sau la nou ndsculi, ale ctrror limfocite nu sunt incl maturizatefunclional. AEa se explictr tolerarea imunologicd a saucturilor proprii. Toleran(a mai depinde de complexitatea nroleculei gi de doza de antigen. Moleculele simple pot fi mai uqor toIerate decat cele complexe. In ceea ce priveste doza, atat zonele joase, cat $i zonele inalte pot induce toleranla imunitartr. Dozele mici intereseazf mai ales 204
care vor inhiba reaclia imunl. limfocitele T qi mai ales limfocitele T supresoare, Aqa se explictr, spre exemplu, desensibilizareacu doze mici de antigen. Dozele mad de antigen intereseaztratit limfocitele T, cit gi limfocitele B. Deqi problema antigenittrlii tumorale este foarte discutatd, probabil cd qi prin dozele mali de antigen pe care le pun in circulalie qi prin persistenla antiSenului, tumodle devin tolerate de sistemul imunitar Reducereardspunsului imun mai poate fi produstr de factori stresanli, de iradieli cu razele ultraviolete, de unele medicamenteqi altele, ca-repot duce la apalilia unor boli. Prin elibernreaunor cantittrli nrali de radicali liberi, prin aparilia unor inhibitori ai metabolismuluienergetic,prin creqterearmor neuropeptide qi prin sciderea altora gi prin stimularea unor pro-oncogene,stresul poate ploduce o depresieimunitartr gi poate contribui astfel la aparilia gi diseminalea cancerului. Razele ulhaviolete stimuleazi dezvoltarealimfocitelor T suplesoare,favorizind asdel aparilia cancemlui de piele qi aga mai departe. 4.2. Intoleranla structurilor proprii. De multe ori, insd, organismul ar€ o intoleran!trla propriile lui stl'ucturi,ala cum se intimpl[ in bolile autoimune, in carc sistemul imunitar luptd impotriva propriilor sale structuri. Autoagresiuneaimunitari poate determina,astfel, apa lia anumitor boli de olgan, ala cunr se intimpld in tiroidita Hashimoto, mixedemul primar, tireotoxicoza, vitiligo qi boala Addison, sau boli genelalizate,ala cum se intimpld in iupusul eritenatos sistemic, qi in poliartrita reumatoidd.Aceste boli apar fie
4.3.Reaclia neadecvatdfald de unele antigene strdine. ln sfnrsit,
de nrulte ori, sistenrul imunitar are o rcaclie exageratdfa{d de unele antigene strfine, aqa cunr se intimpltr in alelgii. De obicei, hipersensibiliatatea apare dupi expunelea repetattrla alergenul respectiv. Pentru a clasifica intrun fel manifestdlile foarte complexe, P.G. Gell qi R.R. Coombs au propus urnitoarea clasificare: a) Reaclii de tip I sau de tip reaginic, provocate de anticorpii din clasa IgE, care produc degranulareamastocitelor,care elibereazi histarnind, bradikininl, plostaglandina D2 gi leucotiene,care au o ac{iune vasoactivl qi spasmogentr, putand provoca urticarie, astm bronEic, rinitd alergicl gi goc anafilactic. b) Reacgii de tip II, in care rclul major il au moleculeft: IgM 9i IgG indreptate impotriva antigenelor de pe suprafalapropriilor celule putand deternina, astfel, aparitia unor boli, cunr ar' fi hemoliza postranfuzionaltr,anemia hemoliticd autoimune, diabetul rezistent la insulini gi aga mai departe. c) Reaclii de tip III, mediate de complexe imune, care nu mai sunt eliminate, ci depozitate in rinichi, in piele, in articulagii, in artere sau in pltrm6ni, putand duce, astfel, la aparilia unor boli, cunr ar fi glonerulonefrita, poliartrita leumatoidd, polimiozita, vasculitele cutanate $i altele. d) Reaclii de tip IV, Mediate celular, situate la locul de acliune al antigenului. Cind reacEiile au loc la nivelul pielii, ele determind aparilia eczemei de contact.
205
Ulterior, s-au descris gi reactiile de tip V, caracterizatede anticorpi stimulatori, ala cum sunt cei care stimuleaz[ receptorii tiroidieni, qi reacqiiie de tip VI, in care intewin celulele NK, implicate in bolile autoimune qi in ' cancer (tabel 4.2.7). TABEL4.2.7 Clasilicarca bolllor imunltare ln funclie de p$togenia lor (dupi Gell qt Coornbs)
fipul I
Modcl clinic anlicorpi reaginici
hislamina bradikinina SRS.A
urticade
tr
anticorpi antimembrantr complement enzime
m
complexe imune
complement enzime
boalaserului
IV
limfocite T
limfokine
dermatila de contact
anticorpi srimulatori
receplori celulari
boala Graves
anemie hemolitictr
5. Afectarea rr€canismelor de reglare cibernetici. Organismul
uman este cel mai perfecgionatsistem cibernetic. El dispune de o mulgime de mecanisme cibemetice cu ajutorul ctrrom rEu$eqt€str iEi pilsteze sIntrtatea in pofida numeroqilor factori perturbanli cae aclioneazl in permanenli asupra lui. De aceea tulburarea acestor mecanisme poate se duci la o seriC intreage de tulburtrri, pe care le-am denumit cibemoze.
5.t . Afectarea mzcanismelor de .feedback. Atunci cind medicul
investigheazi un pacient, el investigheaztrniai intai shuctura, in primul rdnd clinic Ai apoi paraclinic, radiologic, ecografic, cu rezonanla nagnetictr nucleari qi aga mai departe. Iar atunci cdnd face investigalii biochimice Ei funclionale, el investigheaztr, funclionarea mecanismelor de reglare. Atunci cAnd deternfntr glicemia, el cerceteazr, de fapt, eficacitatea mecanismelor de reglare a glicemlei Pentu ctr, reglarea glicemiei, cit gi reglarea volemiei, a lipemiei, a ph-ului gi aqa mai departe, se face cu ajutorul unor mecanisme di feedback. Togi palametrii care sunt menlinuli inhe anumite limite in cadrul homeostaziei, sunt regla$ de ni$te mecanismede feedback,foarte intricale, etaiate {i supraetajate.Reglareatensiunii arleriale,spr.eexemplu, este rezultatul cooprererii foafe multor mecanisme de feedback, endocrine, nervoase gi cardiovasculare. Iar hipertensiunea arledal[ este, in cele din urmtr, rezultahrl tulburlrii acestor necanisme de feedback (frg- 4.2.q, Gr€utatea cor?oraltr este Si ea rezultatul unor mecanisne de reglare reunite in aga numitul ponderostat. Iar obezitatea este rezultahrl tulbrtrtrrii-, intr-un fel sau altul, a acestor.mecanismede r.eglare.Aqa spre exemplu, s-a constatat ctr ingestia de alimente depinde de sensibilitatea receptorilor orali care trimit infofinagiile corespunzltoare la centru salieti$ din hipotalamus, oprind, printr un mecanism de feedback negativ, ingestia ilimentartr. La obezi, insi, receptorii orali au o sensibilitate mai mictr, aqa incit mecanisnele de feedback negativ opresc mai tirziu ingestia alimentar{. 206
$t. Milcu a ardtat ci unele forme de hipertiroidie sunt rezultatul tulburtrrii mecanismelor de feedback negativ care modereaztr secrelia de hormoni tiroidieni. Mecanismele de feedback funclioneaztr,instr, prin corectarea erorilor. Aga spre exemplu, dacd oresiunea osnrotictr a singelur cre$te,acestluclu este sesizat de nigte celule specializate din hiootalamus. care vor determina ireqterea secregieide hormon antidiuretic, care scadediureza gi va cor€cta,astfel,osmolalitatea. Dar reglar-eaprin colectalea ercrilor sau a varialiilor iue anumite limite. ea presupune anumite oscilagii ale parametrilor respectivi, existind riscul ca aceste oscilalii si nu mai poattr fi corectate.
SIS TE M
N E R V OS
5.2.Afectarea mecanismului de Jiedbefore. Pestenre-
canisnrelede feedback, extrent de utile in pdstlarea homeo- FiB. 4.2.4 - Deoarcce la reglarea lensiunii artedstaziei, a apfi'ut un mecanismde a.le intervin foarte multe mecanisme de reglarc neuprevenire a erolilor, pe care noi roendocine, vasculare qi metabolice, care se pot l-am denumit de feedbefore.Spre ajula !i compensa reaiproc, pentru a pute apare necesartr intervenlia deosebire de necanismele de hiperlensiunea arteriald, es(epentru a scoate din mai multor factori de risc feedback, care sunt implicate funcliune nui multe mecanisme de reglare. mai ales in reglarea parameuilor interni, nrecanisnrulde feedbefole este implicat, mai ales, in reglarea comportamentului,adictr a relaliilor oreanismului cu mediul extem. De aceea,ntecanismul de feedbefore trebuie s{-primeasctr nu numai informalii dintruntrul organisnrului, ci qi din mediul extern. Apoi, trebuie s{ le prelucreze in aqa fel incit s[ poattr lua in timp util deciziile corespunzdtoaremodifictrrilor care au genetat informaliile respective. De aceea,un rol foarte important in funclionareamecanismului de feedbefore, il are sistemul nervos. Deciziile vor depinde de modul in care sistemul nervos prelucreaztrinformatiile. gi sunt multiple cauzele care pot altera calitatea deciziilor. In primul rind, cantitatea gi calitatea informaliilor primite. Dac[ organismul nu primeEteinformaliile necesare,atunci el nu va putea lua deciziile corespunzltoarc,a{a cum se intimpll in sindromul de privare informagionaltr. Noi am ardtat, ins[, cI, dati fiind capacitatea limitattr a ctrilor sale de oansmitele qi de prclucrare a informa(iilor, organismul uman nu supofttr prea bine nici o cantitate prea mare de informalii. In acest caz, se
247
pot bloca anumili centrii $i poate apare stresul informalional, a ctrrui mani_ testale.hmc6 este reprezentattrde oboseald,de anxietate,iritabilitate gi insom_ nie gi altele (tabel 4.2.8). TABEL 4.2,6 Manifestirile dlnlce produse d€ priverer informallonsli $ de suprosollcltsrea lnfonnallonali a organisrnulul l.
Anxietate
2. 3.
Tulbu&rea scbernei corpotale
Delir Halucinalii etc.
Oboseald 3. 4. 5. 6.
Litabililare Insomnie Dureri precordiale
't. 8.
Dureri Ameleli
10.
Tremurltuli elc.
Dq nu numai cantitatea, ci gi calitatea informatriilor poate produce anun -te,tulburtrri. alt{ narte toate inforntaliile care ajung in creier captrttr -Pe. {9 Adictr, informaliile prinrite o coloraturl afectivtr. inrplici siitemul afectiv, cu toate consecintele lui asupra comportamentului gi a organelor inteme. Aga spre exemplu, sunt bine cunoscute modifictrrile endocr.inometabolicedin stesul afectiv care este implicat in etiopatogenia multor boliDe aceea, sistemul nervos joactr un rol deosebit in patologia urnanl. C"ll"T psihosomatice foarte mulre boli au o etioloiie psihice, _:ol""p!iei psihicul fiind cel care determintr etiologia, iar soma cea care of!r[ iimpto_ matologia. Desigur ctr, factorii neuropsihici se intreptrtrund cu factorii genetici, _ deoarece, p-e l6ng[ faclorii psihici, un rol deose'bit in apari$a boliloi psihosomatice, il au particularittrtile individuale care sunt in-rnare mlsur[ deter_ mmate genetc.
0. Afectarea mecanismelor de reglare prh integrare.
De multe od, chiar qi atunci cind mecanismele de ieglare -au fost dep-trqite,acest lucru nu se manifestf, clinic. Pentru ctr oryanismul uman este un sisbm int€_ grat, in ciue diferitele aparate $i organe se influenleaztrgi se intrajutoreaztr intre ele. Aceasta se datore$tefaptului ctr organismul dispune de niai multe sfiicturi decat ar fi absolut necesar, adictr, el dispune de o importantf, redun_ 208
danlI soucturali qi funclionali gi apoi, pennu ci organismul uman dispune de md multe mecanismede reglare decat af fr absolut necesar.La reglarea unui Daranletnr intervin. de obicei mai multe mecanisme de reglare. Iar atunci afectat un necanism de reglare. el poate fi subitituit sau com"erd pensat".t" de alte mecansime,aga incat tulburarea si nu se manifeste clinic. 6.1. Afectarea redundanlei. Degi nu reprezintdunul dintre cele mai eficiente mijloace de lupt6 inpotriva factorilol patogeni, tedundanla reptezinti, insd, unul dinhe mijloacele cele mai utilizate. Ala spre exemplu, dispunind de mai multe celule decit i-ar' fi absolut necesar,organisnul uman poate pierde in fiecare zi peste 100000 de milioane de hematii, flrd ca acest lucru si deternine tulbur&'i clinice. De asenrenea,el poate pierde peste 100 de miliarde de leucocite li peste 100 de mii de neuroni pe zi, lXti ca acest el poate funcgiona foafte bine cu lucru sd producd vrco $lbul'ale. De a-semenea, I milion din cele doui milioane de nefioni qi a;a mai depalte. Pe lingd redundimla sh'tlcturaltr,otganisnrul uman apeleaz[, de obicei, qi la o redundanlf, funcfional[. El tlinlite sple diferitele aparate li organe o cantitate mai male de singe decit le-ar'fi absolut necesar De aceea,pentru a apare qocul hipovolemic este necesaldo scidere foarte mare a volumului de singe. Ial pentlu a apare un accidentcerebral ischenric,peduzia cu sAnge a cleierului iebuie s[ scade peste 50% ;i aqa mai departe. 6.2. Reducerea capacitdlii de compensare. Pentru c[, in reglalea tuturor par-ametrilorintervin mai multe mecanismede reglue, atunci ci.nd un mecanism este scos din funcliune el poate fi substituit sau compensatde alte mecanisme de reglare. Aqa spre exemplu, atunci cind, datorittr sclderii insulinei creqteglicemia,intri in funcliune rinichiul care, penhu a preveni cre$tereaprea mare a glicemiei, declangeaztreliminarea glucozei prin urind, De aceea,se Poate vorbi despre diferite insuficienle organice compensate,a$a cum ar fi insuficienla hepaticd compensattr,insuficien(a cardiactrcompensati qi aga mai departe. Desigul ctr, substituirea qi compensnreareprezinttr un mijloc de rezisten$ al oryanismului,dar ele ar putea rcpl€zentain acela.;itimp qi o etaptrin procesul de trecere de la starea de slntrtate la star€a de boald. Aceastl trecerc nu este, instr, obligatorie. AEa spre exemplu, nu esG obliSatoriuca locul compensat se se decompenseze.Organismul uman dispune de foarte multe mecanisme care s{ prevind decompensarea.Dar MF hebuie si sesizezela momentul opoltun tendinla de decompensare. 7. Nesatisfacerea nevoilor. Pentlu a putea produce trecerea de la starcade s[nf,tate la stareade boaltr,factolii patogenitrebuie, deci, sI afecteze, inn.un fel sau altul, mecanismelede reglare de care depinde sdntrtateaorganismului. Pennu a putea produce boala, factorii patogeni trebuie si scoatl din intr-un fel sau altul, acestemecanisme.$i acest funcliune, sau str depdqeascE, luclu este nrai ugor de realizat datoritl faptului ci mecanismelede reglare au anumite limite, anumite nevoi Ei anumite imperfecliuni7.1. Ne sati sfacere a nevoilor substanlial- encrge tice. ln calitatea lui de sistenr deschis, organismul uman are anumite nevoi fundamentale,aqa cum ar' fi oxigenul, apa, hrana qi informalia. Pe de alttr parte, mecanismele
209
de reglare ale organismului au anumite limite, care determini aparilia altor nevoi fundamentale, a{a cum ar fi locuinga gi imbrlcdmitea, care protejeazd anunrite mecanismede reglare. Pentm a putea funqiona normal, toate mecanismele de reglare au nevoie de anumite substanle, de o anumittr energie gi de anumite informagii. De aceea, organismul uman este un sistem deschis care trebuie s[ igi ia din mediu substantele,energia gi informaliile de care are nevoie. AEa spre exemplu, penhu ca informalia genetictr sI poattr duce la dezvoltarea viitorului organism, oul, fitul qi apoi copilul tebuie str qi ia din mediul inconjurltor substanlele plastice necesat€.Dactr el nu poate dispune de substan{elenecesa.re, atunci informalia genetic{ nu va putea duce la aparilia unor stuctud normale. Carenta de fieI va putea duce la anemie fer.iprivd.Cal€nla de calciu va putea duce la rahitism. Calenla de iod va putea duce la hipotiroidie. Iar.carenla in proteine va afecta nu numai structul.asomatici, cunr ar fi spre exemplu sistemul intunitar, ci gi dezvoltareasistemului nervos. Deci, nu numai tulburarea informagiei genetice, ci gi carenlele de iod sau de proteine vor putea duce la tulburfti neuropsihice. Apoi, mecanisn.relede reglare au nevoie de o anumiti cantitate de energie. $i nu numai muqchii, ci qi creierul, ficatul qi rinichii consuntr o mare cantitate de energie. Iar lipsa energiei necesareva afecta funclionareamecanismelorde reglare, aqa cum se intAmpltr, spre exemplu, in malnuhilie, in distrofie gi in malabsorblie. In sfdrqit, nesatisfacereanevoilor de vitamine qi de microelementcpoate duce la o serie intreagtrde imbolntrviri, agacum ar fi cariile dentarefavoiizate de lipsa florului din alimente Ei apa de blut. 7.2. Excesele substanlial-energetice. Dar nu numai carenlele, ci qi excesele substanlial-energeticipot detlrnr.ina anumite tulburlri. S-ar putea da exemplul obezitllii, care in majoritatea cazurilor este produstr de o alinentatrie hipelcaloricd, al aterosclerozei produstr de un aport crescut de lipide animale, precum qi efectele negative al consumului crescut de substanleproducdtoare de ledicali liberi, aga cum ar fi acizii gragi nesaturali, sau consumul cr€scut de sate, care poate contribui la aparilia hipertensiunii arteriale sr a$a m: depinte. Odate ap5rutd obezitatea poate reprczeta un factor de risc pentru alte boli. De aceeaMF trebuie sd acorde o importan!{ deosebittrprevenirii obezittrlii. Iar. grcutatea normaltr trebuie apreciattrin funclie de indicele de mastr cotpolali . IMC este egal cu raportul dinhe gfeutateain kg Ei inIlgimea in metd la pdtfat. Se considerd ctr greutatea normaltr Eebuie str se incadreze inhe 18, 5 Ei 24, 9. intre 25 gi 29, 9 se vorbeqtede o greutate crescutA,iar pesre 30 de obezitate (tabel 4.2.9).
I .3. Consumul de substanle toxice. De multeori nu numai c{ organismul nu-gi asigurtr substanteleplastice gi energetice necesare,dar igi suprasoliciti mecanismelede relare prin consumul unor substantetoxice, ala cum se intAmpltr in consumul de drogur.i Ei de alcool, care duc mai cur6nd sau mai t6rziu la aparigia unor tulburtrd psihice qi sonatice foarte grave. ?10
TABEL 4.2.9 creutatea (fn kg) qt lnilflmee (ln qn), clrc cores?und la un I.M.C. de 24, care reprezlnti limita msximi a nomalulul qi h un Ll|l'C. de 2q de und€ hcepe olreziastes. lntre 25 $ 29 lndividul este hip€rpondersl
IMC = 29 grcul4tco
gaeut4teq
60 62 @
'to
164 166 168 170
10 't2
t'|2 r14
'14
t76 178 180 182 184 186 188 190
6 66 68
76 78 78 80
82 84 86
74
158 160
16
r62
78 80
164
a2
168 170
158
r60 t62
ittdllimea
84 85 88 90 94 96 98 100
r72 t74 176 178 180 182 184 186
to2
r88
106
190
Mecanismele de reglare ale informationald. I .+. Subsolicitarea organismului au nevoie de informalie. Infolmagia este cea care asigurl dezvoltarea qi funclionarea eficienti a acestor mecanisne. Pentru ci omul nu este numai produsul informagiei genetice, ci gi produsul infornugiei pe care o primeqte din mediu. Noi am ardtat ci infolma1ia cultulald reprezintd, dupd infornngia geneticI, cel de al doilea canal de transmitere a informaliilor. Ar fi suficient s[ artrttrnr ctr creierul se stluctureaz{ qi se reshuctureaz[ neincetat sub influenla informaliilor pe care le primegte din mediu pentru a intelege c[ privarea de informatie, sau o informalie necorespunztrtoareva putea duce la o structurl defectuoas[. Cultura, comportamentul $ in general programele de funclionare ale creierului, nu se mo$tenesc biologic. Ele se dobindesc de fiecare dati prin intermediul informaliilor primite din nrediu. De aceea, afectara schimburilor informa{ionale cu mediul poate produce anunrite tulburlri. Aqa spre exemplu, Wiesel 9i Hubel au arltat ctr dactr in perioada dezvolttrrii nu ajung la scoarla optictr informaliile necesare,abrnci organismul respectiv nu va mai Put€a vedea niciodati. Dactr copilul nu primeqte informalia afectivl de care ate nevoie, aturrci vor putea apare o serie inteagtr de tulburtrri car:acleristicecarenlei afective.
211
$i, in general, sc6dereasub un anumit nivel a aferentaliei informalionale, poate duce, dup[ cum arati J. Burgmeister, la o serie inteagtr de tulburtrri, de la anxietate, tulbur'trri ale schenrei corporale qi pdnl la delir qi halucinatrii.
,
7.5. Suprasolicitarea informaliontild. Deqi orgamismul uman iue
absoluttr nevoie de informalii, dat[ fiind capacitatea limitag de a rccepliona qi prelucra.informaliile necesiue,'organismul unlan nu suporttr prea Uine nici zuprasolicitarea informafionaltr. De aceea, dupd cum am adtat in rcpetate ran_ duri, supr:rsolicitarea informagionald poate duce la o ser.ie intreag[ di boli psi_ hice qi psihosomatice. Cea mai frecventd tulburarea pe care o produce suprasolicitarea infor_ malional[ este stresul infomrational format din obosealI, anxietate, iritabilitateinsomnie, depresie psihictr, cefalee gi a5a ntai departe.
s. Nesatisfaterea nevoilo; de ordin iuperior. pe l6ngt nevoile
sale fundamentale, fiinla umantr mai are nevoie gi de-o serie intreagi de nevoi de ordin psihologic qi soc.ial, a{a cum ar fi nevoia de iubire, de Lndrele, de afiflnar9, de respect, de demnitate, de intimitate, de protectie qi aqa mai de_ pafte (fig. 4.2.5).
Nevoile de ordin superior de autorealizare de ordin cultural !i spirirual
de apreciere,de prestigiu,de putere, de statut social Nevoile afective de proteclie,de ir-rbire,de recun@gere, de siguranF,de solicitudine Nevoile fundamentale aer, aptr, hrane, imbrtrcaminte,locuile, informalie Fig. 4.2.5
Pe lengtr nevoile fundarnentaledin punct de vedere biologic, omul mai are o serie inlreagl de nevoi de otdin psibologic Ai social,
Nesatisfacerea acestor nevoi poate duce la senzalia de frustrare, care se poate afla la baza multor boli psihice gi psihosomatice. DepaEirea limitelor. Deqi au- o mare capacitae de pilsnare a . ...l. . stabilittrlii organismului, mecanismele de reglare au totuti anumite limite. 212
Dup[ cum alattr K. Lorenz, nrecanimelede reglare ale organismului pot si facl fali multor perturbalii, dar ele cedeaztrtotuli atunci cind capacitatealor de funclionare a fost depiqittr. Aga spre exemplu, mecanismelede reglare a temperaturii au anumite limite sub care, qi, peste care, ele nu mai Pot funcliona normal. Se qtie cd zona de neutralitate termictr a omului se situeaztrinn€ 20 9i 22 de grade Celsius. Dac[ temperaturadin mediu creqtesau scade sub acestevalori, atunci intri in funcliune niqte mecanismede reglare. Dar, aceste mecansme au qi ele anumite limite. De aceea,incilzirea ambianlei peste aceste limite va duce la alterarea homeostazieitermice care poate merge pan[ la $oc temic. lnr ricirea ambianlei sub o anumiti limit5, va duce la scddereatemperaturii centrale pAn[ la deces. De aceea,omul a luat mdsuli de protejare a acestor mecanisme, prin intermediul imbrlc6mintei qi a locuinlei, cu ajutorul cfuora igi asigull un microclimat corespunzitor. Neasigularea acestui microclimat poate duce la o serie intreagi de imbolntrviri. Acelagi lucru l-am putea spune 9i despte mecanismul de reglare a greuttrlii cor-porale, a glicemiei, a lipemiei qi aga mai departe, care au anumite lin te qi care, dacd sunt dep5.;ite,mecanismelede reglare cedeazd,putandu-se ajunge la difedte imbohevid. Pe de alti parte, dupd cum am mai aritat, deqi organismul uman al€ nevoie de anumite informalii, capacitateaclilor de transmitereqi de prelucrare a informaliilor este foade limitattr. De aceea, suprasolicitareainformalionaltr poate prcduce qi ea anumite imbolndviri, cum ar fi stresul informalional, bolile psihice reactive qi bolile osihosomatice.De aceea. MF care trebuie sd vadl omul in mediul sdu de via$ qi de munc[ gi nu trebuie s[ ignore faptul c6, unele boli pot avea o etiologie informalional[. Adictr bolile pot fi produse nu numai de microbi, de virusuri, de substanle toxice sau de carenle, ci gi de informalii. Pe de altd parte, dat fiind cl organismul esie un extrem de complex sistem de comunicalii, chiar gi ceilallti factori patogeni acliondnd asupra organismului, aclioneaz[, de fapt, asupra acestui sistem de conunicalii, afectAnd, fie structura sistemului, fie semnalele cal€ circultr prin acest sistem. De aceea, pe lingtr patologia geneticd, pe ldngtr patologia infeclioastr, pe ling[ patologia metabolic[ qi aqa mai departe, noi am arltat c5, in practica curentl MF are de a face si cu o Datolosie informationall.
de reglare to. tiolul iniperfdc$unilor aibernetice.Deqimecanimele ciberneticl sunt extrem de eficiente, reuqind str ptrstrezestabilitatea organismului h pofida nenumimt€lor perturbalii carc aclioneazl asupra lor, ele au totuqi anumite imperfecliuni. Adici pe ldng[ limitele qi nevoile lor, mecanismele de reglarc, de care depinde slnltatea organismului,au gi nigte imperfecliuni. Unele imperfecliuni derivd din faptul cd, organismul uman este un sistem deschis, care trebuie si igi ia mediul inconjurtrtor substanlele plastice gi energetice -din de care are nevoie. Ins{. pentru a-Si lua substanlelegi energia de care are nevoie el hebuie sd fie optimal deschis. Adictr, sd iEi controleze qi si igi regleze intrarile. Acest lucru nu se poate face, insd, perfect. Degi exercitf, un anumit control asupra inhfilor, de multe ori, el ingerl, spre exemplu, mai
2t3
multe alimente decdt i-ar trebui, lentru ctr, in reglarea intrtrrilor el a apelat atAt la v-alorilede utilitate, cAt gi la valorile hedonile. $i acesteanu se supra_ p,ln pedecj. De omul ingertr, de multe ori, nurnui din pltrcerc mai multe .aceea, alinrente decat i-ar fi absolut necesar.pe de alttr parte, oiatil cu substanta gi cu energia de care are nevoie. pot intra in organism gi o serie intreagl de toxine, de virusuri gi de microbi. De multe ori, mecanismelede reglare nu urmlresc direct elementul rcglat. ASa spre exemplu, mecanismelede reglar.e a volemiei nu urmtrresc direct volumul de lichid, ci varialiile presiunii coloidosmotice. Mecanismele de reglare a tensiunii arteriale nu monitorizeazi tensiunea arterial[ decat in anunxte puncte ale ar.boreluiarterial, aEacum ar fi sinusul carotidian, cirja aortei Ei apartul juxtaglomerular din rinichi. Sctrdereatensiunii arteriale in aceste puncte poate duce la cregtereatensiunii arteriale in tot arborele arte_ fial, adici gi in zonele in care ea era normaltr, deterrninind astfel aparigia unei hipertensiuni arteriale secundare(fig. a.2.6). Pe de alttr parte, organismul TT uman, trebuie str integreze in structura sa mecanismelemai noi din Dunct de vedere filogenetic, care tr;buie sd colaboreze cu mecanisme mar vechi din punct de vedere filogenetic. Ay se in6mpll, rye exenpft4 or nmnismele de rcglare a comportamennrlui ca-relucreazi cu mecanisme mai noi din punct de vedere filogenetic, dar care trebuie str colaborezecu mecanisme de reglare a metabolismului, care funcgioneaztr cu mecanisme mai vechi din punct de vedere filogenetic, De aceea, in cazul stesului Fig. 4.2.6 Traducrorii (T) care rebuie str psihic, spre exemplu, mecanismele tnonltonzeze varialiile lensiunii arteriale, sunt de rcglare a metabolismuluielibercazi, displli numai in anunite zone sfalegrce, ala cum ar fi sinusul carolidian, caria ionei de obicei, cantittrli mult mai mari ii apartul juxtaglomerular din rinichi. De aceea de substanle energetice, declt ar fi varirliile tensiunii dir aceste zone vor Durea absolut necesare gi mobilizeaztr mult duce la lnodrfictrri ale tensiunii afleriale i; lol n)ai intens aparatul cardiovascular, arborele arterial, cbiar daci varialiile tensiunii au fost doar locale. decdt ar fi absolut necesar omului
fic{rilorcare.augener atinformafiu .".0""1'if'$.3"ff1"0'"jT""
fr',*-
"lf;t tiv_,onul^modern nu mq.indeplineqte, de obicei, cu mugchii sli deciziile Il aceste condifii, mecanismele de reglare pot duce la creEtirea -.""p*_ :at9g,:. . rnutla, $l chiar deuntrtoare, a glicemiei, a lipemiei Ei a tensiunii arteriale. De aceea,str.esu]q1ihi9 este implicat in etiologia multoi boli psihosomatice. $i multe boli, dactrnu chiar toate bolile, sunt rezultatui neasigurtrrii nevoilor necesale, al deplgirii limitelor qi al intervenliei unor impeJecliuni 214
cibernetice, care pot duce la aparilia multor boli, care ar putea fi denurnite ciberroze (abel 4.2.10). TABEL 4,2.1O Ceteve lmperfecllunl cibernetlce ale organlsmulul umoD care Pot si contrlbule ls {parllia unor itnbolnivirt l
2. L
a elementuluireglat rnonitorizarea unui element pentft ieglarea alluia colaborarea unoa mecanisme vechi cu mecanisme nor
4. 5. 6. '1.
sacrificarea homeostazieiPentru adaplareamomentana
8.
conlradiclia dintre adaptare!i adaptabilitate consecinlele adapltuii aloplaslice :uborescenltra sistenului vascular
vulnerabilitalea informaliei moleculale zsolnotele canalelor de hansmilere a informaliei existenla prea mullor restriclii
11. Cmperarca mocanisnrlor patogenicc Am vtrzutctrin procesul
de trecer€ de la starea de sdnetatela starea de boaltr pot fi tulburate foafie multe mecanisne de reglare. De obicei o boaltr nu este rezultatul tulburtrrii unui singur ntecanism de reglare. Pentru a se putea opune mai bine tulburlrilor pe cale diferilii factori pefturbanli, factori patogeni' sau factori de risc, le-ar putea ploduce, mecanismelede reglare ale organismului conlucreazl intre ele, ie compenseaz5,se substitue gi se ajuti reciproc.'De cele mai multe ori un paramehu, ala cum at fi tensiunea artedaltr, este controlat de mai multe nrecanisnp de reglale. Iar aceste mecanisntede reglare swlt controlate la rAndul lor de alte mecanismede reglare, in cadrul unui sistem hiperinteSrat,in care aprcape totul se leagi cu totul De aceea pen[u a aFare o boald trebuie tulbulate de obicei, mai rnulte mecanisme de reglare. Acest lucru este cel mai bine demonstratin cazul bolilor poligenice,in care pe ldngl factorii genetici' mai trebuie si intervini o serie intreagtr de factori intemi, de factori de mediu qi de comporlament. A$a spre exemplu, in aparilia cancerului pe ldngl faciorii genetici, care sd ductr la aparilia unor gene mutante, mai trebuie sl inter.rinl o serie inteagd de factori inrunitari care se tolelEze celulele rcspective. Acelagi lucru se poate spune qi in cazul aterosclerozei'in care pe lingtr factorii genJtici, care predispun,sau flagilizeaztr mecanismelede reglare, mai intelvin o serie intreagd de factori de risc aqa cum ar fi alimentalia hiperlipidici, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul,hipertensiuneaarterial!, diabetul zaharat, obezitateaqi stresurile psihice, capabili str ducl in cele din urmtr la niqte tulburtrrile metabolice (cr€$tereacolestrolului, a nigliceridelor, a lipidelor, i I-Ot- qi a WDL), la nigte tulburfi sanguine (creEtereacoaguldrii qi sciderea fibrinolizei), precum 9i la nigte tulburiri ale peretelui arterial (creqterea permeabilittrlii peretelui arterial la lipoproteine, stimularea tombogenezei
215
gi inmullirea celuleor muscularenetede).Se poate renlalca faptul cI in apariqia aterosclerozeiinaevin foarle nrulgi factor.ide risc care scoat din func$uneiou.te multe mecanismede reglare. Tocmai.pennu a putea scoate din fuic;iune mai de facrorii de risc irebuie si fie foarte numeroqi .regJare. :lr]fsa acgoneze ^i]::-l*r. o perioadtr !r foarte.indelungattrde timp. De aceea, duptr cum arattr N. Hancu, unii dinne acegti factori sunt iniEiatori, al$i sunt promotori, allii potenlatori, algii precipitanli.Astfel fu.torii de ,i*"'r.uq.". sa scoatl ^iar. pe rand orn tunctrune rind toate nrecanisnrelecare pasheaztrstabilitatea peretelui.arterial.ducind ra apari$a reziunirorde aterosireroztr, ra turburarea cll.cutalrerarteriale$i in final la apar.iliacomplicaliilor letale (tabel 4.2.11). TABEL4,2.11 l\lccanismul de acliunc sl diterililor
factori de risc in cliopatogenla {feroscleroz€l
Facloru I Mobilizarea lipidelor Cre$rereaacizilor grati liberi Scrderea HDL Crellerea secrcliei de catecoliurine Sc{derea HDL Crc$terca secreliei de catccolamine Perlurbareacoagulerii Sedeotarismul
ScrdereaHDL Obezitate Diabel zaharat ScddereaHDL
Obezilatea
l)iabet zaharal Perturbareacoagultrrii Slres hemodinamic I-eziuni endoleliale ProliferaEa celulelor musculare nelede SchdereaHDL
ADtlconceplionale
Trombogenezi HTA Crelle secrelia de catecolamine Mobilizeaztr lipidele Favorizeazi HTA
Dar acest lucnr este valabil gi in -atte boli. De aceea bolJe. au de, obicei destul.de complicati, in care factorii genedci'6 inffepttrund :.."1oL*99.1l. cu lactonr brochinlici, cu factorii imunitari, cu tulburarea aporturilor, cu deplqirea limitelor qi aga mai depafie. t
2t6
Fiind martorul luptei pe care mijloacele de reglare sau de aplrare, o duc cu factorii patogeni, cu factorii de risc Ai cu factorii Pefturbanti, MF este, de multe ori, gi marlorul modului in cal€ acestemijloace cedeazi, l{sdnd locul bolii. El este in permanen[trmarlorul unui experinent natural, pe care natura il face la scard populalionali. El este, sprc exemplu, maltorul modului in care o alimentalie necorespunzltoare,intovtrr'iqittr de sedentarismgi de shesuri psihice rcpetate, poate duce trePtat la aparilia aterosclerozei.El este martoml modului in care fumatul, stresurile psihice qi depresia pot duce fieptat la apalilia cancerului bronhopulmonarqi aqa mai depate. Dace este nlai atent, el va constata ctr in aparilia bolilor intervin, de obicei, foarte mul$ factori, care afecteazi foarte multe mijloace de reglare. ln aparilia aterosclenlzei, intervin, pe l6ngd alimentalia bogattr in calorii, lipide nesaturateqi colesterol,li fumatul, consumul de alcool, sedentarismul,factolii psihosociali,densitateaapei, sexul, factorii genetici qi incd foarte mul{i factori, care intervin nu numai asupramecanisnrelorde reglare a lipemiei, ci gi asupra mecanismelor de reglarc a peretelui vascular',a mecanismelor coagulf,rii, a sistemului endocrin $i, dup[ unii autori, chiar qi asupra sistemului imunitar'. Este evident c{, in mod normal, mijloacele de reSlarecauttr s[ se opuntr perturbaliilor pe care le-ar putea produce factorii de risc. Cu timpul, insf,, datorit{ acumul5rii factorilor de risc, pdn aparilia unor noi factori, cum ar fi inaintarea in vdrsttr qi menopauza,spre exemplu, precum qi prin intervenlia unor imperfecliuni ale mijloacelor de reglale a lipemiei, poate incepe lunga sub privilile MF. istolie natural5 a aterosclerozei,care se desf?lgoartr hiperlensiunea arterial[ gi gi despre s-ar putea spune Acelaqi lucru despre diabetul zahalat qi despre cancer qi aga mai depafte. De aceea,MF ar' trebui str sesizezela momentul oportun aceasttrtr€cere gi sI ia in timp util ntrsurile de prevenirc $i 0atament.
IOSOMATICA
-
Conceptul de boald psiho6omatica Influenlalactorilor p6ihici asupra organismului Somatizarsa Ipoteze privind patogenia psihosomaticS Conceplia psihanalitic6 Conceplia neNistd Tipurile de personalitate Alexitimia
-
Limbajul organelor intemo lmportanla stresului psihic Acliunea stresului asupra organismului Modificirile neuroendocrine Medjcina c.mportamontald Cons€cinle somatice ale comportamontului lmperfeqiunile ciberneticoal6 slro€ului
Bolile psihosonatice sunt foarte frecvent intAlnite in plactica medicald deoar€ce trecerca de la starea de strntrtatela starea de boal[ se poate face nu
2t7
numai prin afecta.reamecanismelorgenetice, imunitare, sau cibemetice, ci $i pdn influenla pe care factorii psihici o pot avea asupra diferitelor ;i organe. "p";;
de boaltrpsiho.t. Co-nceptul de boalS qsihosoma$ci. Conceptut
somatictra fost inhodus de Heinrath in lglg. in lg92 Ferc vorbea de patologia enrogiilor,.ardtand c{ emoliile pot produce manifesttrrisomatice asemtrltrtoare cetortatp tactori patogeni.Conceptiapsihosomaticleste foafte veche. inci drn anuchrtate,nredicii au obsewat c{ factorii psihici pot conhibui la aparilia unor boli. in unele boli, rolul factorilor. psihici este atit de important incit, s_ar. spune cI psihicul ofeltr etiologia, iar sonta oferd simptornatologia bolii. l:tea. {i chiar dacl factodi psihici nu sunt singurii factori care int.uin in ""tiotoliu acestor boli sau chiar dacl ei aclioneazi prin intermediul unor factori genefici qi.biologici, nici un obseryator atent nu poate nega imporlanla deosibita a psihicului in patologia unland. $i acest lucru este cu atat mai^inlpoltant. pentru MF, cale este medicul persoanei cu toate problemele sale. in pius, dupl cum arattr G. Ionescu, MF curoa{te cel mai bine condiliile sociale, familiale gi psihologice :i:.,:1 "i,. ltle pacren(rlor sli. De aceea,el poate promova cel mai bine n pri'nosomaticd. Dupd cum arati R. Tiank, MF este o vedtabiltr nredi"ine "ai"inu isih"_ somatici. Iar dupi cum ar.attrH. p. Klotz, medicina psihosomatic[ este forma cea mai elaborattra MF. De aceea,credem cd MF tr;buie str acorde o impor_ tantd deosebiti patologiei psihosomatice. Problenra nu este, insd, numai a rolului pe care il au factorii psihici, . ci qi a modului in care ei actioneaztrgi, mai aies a nodului in care-ei ooi ti, pot,con[ibui la.apariliaunor.boli, agacunl a-rfi astmul brongic, Ll-.-o-ri. ulcerul gi$toduodenal, coLitaulcercastr,hipeitensiuneaarterialdesenliald cardiopitia ischemictr,hipertiroidia, obezitatea,eczema,migrena, cancerul,6oala Reynaud, periar-teritanodoasd, aritmiile car.diace,sindro-nrulCushing, diabetul insipid, resricular.d de hipotalanric,anrenor€eaprin-disfuncgiehipita_ . i11fi9ienta .tip lanricA, nanisnlul,hipoconicisnrulcronic, polialdta reumatoidtr,boala Ciohn, dischineziile biliare, neuroderrnitagi multe alte boli care sunt considerate a fr de naturtr psihosomatictr. Se qtie spre exemplu, cd, in apar.iliaastnrului brongic, intervrn o serie faclori genetici, chimici, filci qi inrunitari. Dar.,in acelaqitinrp, se 11to.o,Si "4. n)ulti cn, pe l6ngd factorii fizici. alergici gi inflcgogi, un !1: 9. '?1.: .vrcnre rol.deoseblt rn apanttaastmului brongicil pot avea gi factorii psihici. De iceea, majoritatea autodlor rccunosc rolul ierenului psihic particular gi al snesuliloi psihice in aparilia asmrului. problema este, ini5, u .oaului gi a mecanisnrelor pdn intemrdiul factolii psihici pot duce la apari$aastnului brrmEic. O.:lrli. -cirora lucru se poate spune .gi despre boHe cardiovasculire, despre ,botrte ,., desprr bolile digestivegi aga nrai depate. ^endocr'rne. S-au en s foarte multe ipoteze privind modul dL ac$une a psih.icului asupra somer, ala cum ar. fi conceplia psihanaliticd,conceplia nervist{, conce-pgra tipulilor de. personalitate,a cbnfliitului specific, a linrtajului oryunelor. rnterne, a stresului, a activtrrii prelungite. a alexitinriei gi aga-mai deiarte. 218
2. Somatizarca., inctr de la inceputul secolului, S. Freud a fost Preocupat de modul in care se face conversia somaticd, sau somatizarea,adicl tr€cerea de la un conflict psihic sau de la o stare emogionaltr,la o suferinld somaticS.Dupd S. Freud, simptomul somatic devine expresia simbolicl a unui factol psihic ctrruia i s-a refuzat accesul liber spre conqtiinltr. Unii autori consideri somatizareaca un mecanism de apdrare, care cauti s[ elimine depresia sau anxietateade la nivelul conqtiinlei, proiectAnd-o pe anunite organe. Dupd alli autori, pacienlii cu tulburtrrj somatice au o afectivitate negativi. Ei au o stare de discomfort, de insatisfacfie,de negativism qi o sensibilitate mai mare la influengelenegative ale evenimentelorde viali, pe care le proiecteaztrpe organele inteme. De obicei, pacienlii igi proiecteaztr neliniqtile lor asupra diferitelor apalate $i organe, ca qi in cazul bolilor autoimune,in care sistemul imunitar' aclioneazdimpotriva propriilor sale stlucturi. In hipocondrie, bolnavul igi indr€aptaanxietateainrpouiva propriului s6u organism.Aceasti directrionalepoate fi mai localizatl sau mai difuzl. Ea poate merge de la distoniile neurovegetative, cu parestezii palpilii, dispnee qi ameteli, pena la suferinle care si imite boli mai sistematizate. Duptr unii autori, majoritatea bolnavilor cu suferinle somatofornre, au -i de personalitate,suferinlele somatoforme fiind de fapt rezultatul tulbur !i deficienlelor de adaptare!i a comportamentuluideviant. De aceea personalitd$le ciclotimice, astenice gi impulsive au o pledispozilie mai mare spte somatizale (fig. a.3.1).
:. 'f ipurile dc personalitate. F. Dunbala arltar cd anumite tipuri de personali tate fac. nrai frecvent.anumite boli somatice. Dintre aceste ti' puri, cel mai cunoscuteste tipul coronar-ianului.Duptr F. Dunbar, coronalianul este fernr angajat in activitate, este autoexigent, intole[ant.sclupulosqi cu plincipii rigide, pe care le aplic[ nu nunrai celor din jur'. ci qi propriei sale persoane-Profilul colonalianului a fost, apoi. confir'mat qi de algi autori, apirind o selie inueagdde valiante.Aga spre exemplu, Sheldonil descrie ca fiind activ, enelgic Ai deschis gi cu tendinlu sple aventuli; Eysenekil descde ca fiind activ, inrpulsiv,iritabil qi slab controlat; Caltel, ca fiind voluntar.
FiB. 4.3.1 Bolile psihosomatice sunt delerminate de niQtcfaclori psihici ciue reu$escsd produce prin intermediul unor modificiri e docrine. melabolice qi imunitare. iparilia unor lulburfui somatice.
219
io,p]usr1, emotiv, sociabil qi versatil, iar Savary ca fiind activ, aparent calm, perfec$onist gi in permanent{ clutare de succes. ln 1959, R.H. Rosenmandescr.ietipul A ca fiind un om activ, ambi$os, competitiv gi in pernmnenttr Comp.titivitate a, arnUifia, impti_ "Iuo...g.: c-areain acti-vitate,_ "u""er. iritabilitatea,. ostilitatea, criza.je',i.p, *xio",* gi capacrtatea redusA de deconectares reraxiue reprezinttr principalele caracteristici !r d. ;p;i;; a#;j.;;:" TABEL 4.3.] Carrcterlstlclle tlpulul A de p€rsonolltate
ut timp, J. Denollet a descris tipul D, care are tendinta de ^..t:.,]ldnemo;iile negative gi este - -, supnma caracteizai de starea de ingrijorare, de 1-$t deznidejde, de nefericire, de iritare qi de izolar.e, la o cre$terc de patrx oli a.nrortalitilii prin boli car.diovascular "..u ".-a*" e. ln opozge cu tipul A, la care.pr.edomintr, duptr cum arattrFriedrnan,sis_ . , tenrul adrenergic,A. Cristea a descrii tipuf O sa" 'tipui f" care predo_ nrind opioidele endogene.Spre deosebired. "pi.iJ, tip;l A:lpui'-O*nu este ofensiv qi ostil ci. dinrpoo.iia.el este defensiv.hipoactiv, iit ou.rt t Si .u o rczistenli mai mare la durere. "oli.rr,' Predomin€nta sistemului adrenergic determintr, la subiecfii de tipul A, . . o serie inheagtr.de reacgii fiziologice-exacerbate, ala al_- * n tahicardia, crcsterea tensiunii arteriale, a coagulabilitifi.i gi a lipenilei, care, cu timpul, pot av€a repercusiuni asupra aparatului car.diovascular.. ... .Spre deosebirede tipul A, prcdominenlasistemuluiopioid, caracteris-
:':1,:ry1:l $r dtgestlv.
o, poateuueaiep.r.cusiuni, ;i.r';"".Ria*ffi*,ui "lri
respirator.
fost desclisd Ei personalitateaulcerosului, care este frdnrantat de .^_-, 1 ltdconflicre tensrunr inrerioa-re,determinatede existenia u* i"rrairrl" $i "orrtu_ 220
dictorii de agresivitate qi dependen{d,sau de activitate-pasivitate.Tipul bolnavului de colitl este distins, rece, intloveftit, analitic, metodic, sumbru, cu manifestfui obsesivo-fobice. Tipul bolnavului hepatic este introvertit, sumbru, taciturn, indiferent qi depresiv. Hipertiroidianul este sensibil, fragil, impresionabil,tahipsihic, anxios 9i ' ambi$os. qi limbajul organclor. Dupd P. E. Sifneos, bol+. Alexitimia navii psihosomatici sunt caracterizatride o sdrtrcie a vielii imaginative qi ideative, de un hipelcontrol al vielii afective, de o greutate in exprimarea ver-bal6a sentimentelorgi a emotriilordatoriti leglturilor slabe dintre sistemul limbic qi neocoftex. De aceea,ei sunt obligali sd se exprime prin intermediul corpului gi al organelor lui. Penur.raceastaar ex.ista,duptr cum PresuPune M. Eisner, un limbaj al organelor, care iqi are originea in expresia somaticd a sentinentelor qi a emoliilor. Bolnavii cu boli psihosomaticesunt obligali str se exprime prin intermediul simptomelor sontatice, datorittr dificulttrlilor pe care le au in exprimarea velbali, iar aceasttrexprinarc, prin intermediul organelor, are o semnificalie mult mai plofundtr decAt tulburfuile fizico-chimice inclin nate in funclionarea lor. Aqa spre exemplu, hipertensiuneaarterialtr nu reprezinti numai o tulbulale a nrecanismelorneuloendocrine,hemodinamice sau hidroelectrolitice,ci Ei rezultatul unei agresivittrli reprimate. Din acest punct de vedele, bolnavul ulcetos ar fi devorat de ambi$i nerealizate, astmul ar' fi un pldns inibuqit, pitiliazisul ar fi expresia unui sentiment de luEine, pruritul ar' fi expresia unui aveftisment fa1tr de anturaj, acneea ar fi expresia unei culpabilitigi, urticaria ar fi o exptesie a fricii, durerile cervicale ar' fi simbolul sonratic al unei afirmiri dificile, durelile dorsale al denota o lipsd de culaj, durerile lonrbale ar fi corelate de fiustrdri sexuale.Constipalia ar' fi expresia faptului cd mediul nu corcspunde dolinlelor. Ulcerosul ar fi dominat de dorinla de a primi, in timp ce bolnavul cu diaree ar' fi dominat de dor-in1ade a da. Rectocolita ulcero-hentotagici ar fi o echivalengtrsuicidali qi aqa ntai departe. teplezinttro regresiespre utt in tintp ce. duptr psihanaligti.sonratizurea stadiu in care diferenliereadintre soma Ei psihic nu a fost incb tranqat[, dupd psihosomaticieniea reprezintl posibilitateaorganului respectiv de a comunica, in modul cel mai senrnificativ, stalea bolnavului. Dar, nici regresia 5i nici limbajul organelor nu pot explica succesiuneafenomenelor care duc de la o psihotraumtr,de la o frusnare, sau de la un conflict intel'n, la tulburarea unui anun r organ. 5. Rolul stresului psihic. Un mare progres in inlelegerea patogeniei bolilor-psihosomaticel-a rcprezentatdescopelireaclasici a lui W. Cannon, cale a constatatci emoliile pot duce la creqtereasecreliei de adlenalini, apoi descopelirealui I.P. Pavlov, care a constatat cd sistemul nervos Poate controla plin intelmediul rcflexelor condigionate,funcgionareamultor organe inteme Ei descoperirealui H. Selye, care a constatatctr stesul psihic poate influen1a, prin intermediul axului hipofizocotticosupratenal,funclionarea diferimai intervine telor apalate qi organe. Altrtuli de axa hipofizocorticosuprarenala qi sistemul simpatico-adrenergic,care poate acliona dilect, prin intermediul
221
noradfenalinei, sau indilect. prin inter.nrediuladrenalinei secrctata de nedulosuplarcnaltr.^ln felul acesta,stresul psihic. poate influen{a desfdlurar.eaproceselol metabolice gi a tuturor aparatelol gi organelor. H'ormonii'secretafi in stres cresc catabolismul,mobilizeaztrlipidele din depozite, intensific[ n ogli-_ geneza, inducind o balan!trnegativa, care poate si dul€ze cdteva strpdmini iupi sues.,Eirnobilizeazi apar.atui aparatul cardiovascular gi aga mai .respirator., o:Bor* aceea,str€sul psihic este incriminat intr-o serie intreagd ie boli T d. la gasr,o-duodenal,hiperlensiunearterialtr,astirl brongic, ry,-1?::']]3,i:., _ulcer cardlopalle rschenrictr, neurodermite,eczenregi migrend,pintr Ia cancer. Fenonrenelepot fi explicateprin influengetepe-care ritodificirile neur.oen_ . doctrn:: g:teTrunarede str-esulpsihic, le au asupradiferitelor aparateqi organe. catecotaminele eliberate sub influen{a factorilor streian$ jcgion-eazd asupra apalatului ciu.diovascular,crescind fricven(a pulsului tensiunea arte_ 5i rial[, asuprarinichiului, stimulind secreliade,enini, iare va;iter.lreni, qi ea, in cre$tel€atensiurii atledale,asuprapanireasului.stinrulindsecrclia glucason de astfet gticosenoliza, r:lsupraadipocirului.stinrulind- lipoliz-aqi ili_ l, :,.."To oelarea de acra gragi qi glicerol, pi aqa mai departe (tabel 4.3.2). TABEL4.J.2 Aclilnilc pe carc catccol&mlncle (E - epinctrin{ $ NE _ norepinc{rlna) le au prin intcrrnedill reccptorilor olfa, beta I ,l bcts 2, osuprn diteritclor lesuturl $ orlane
alfa ? E>NE
alfa E>NE
betr ? betl I E=NE beta 2 E>NE
Cortizolul va duce la crcgtel€aglucozei prin intensificareagluconeoge_ nezer pe seama pnJteinelor, inhibarea sintezei de ADN, ceea ce duce la sclde]rca qi la crcgtercacatabolisnrului pnrtidic, pAnI la iopirea nmselor musculare. lintezei D_easemenea,,elpoate duce la imobilizar.eagr.dsimilor.din depozite qi la redis_ tribuirea lipidelor in anumite zone caracteristi-ce gi agamai departe(tabel 4.3.3). all
TABEL 4.3.3 Acllunll€ pe care cortlzolul ellberat ln crdrul stresulul le poaaeovea osupra dlferlaelor lesuaurl d orgenc
Tegumente li nlucoase
pielii
Tesut adipos
obezitatecushingoidtr, facieslunar
Tesul muscular
sctrdereamasei musculate alrcfii musculare
Tesul oaos
osteoporozll dureri 6oase fracturi patologice
Aparnl respiralor
favorizarea infecliilot scleroztrpulmonar!
Aparat circulator
crelterea tensiunii afleriale creElerea edemelor
Apiuat digesliv
ulcer cortizonic hiporonie intestinall
Ficat
incbrcaregrastra
Ap.uat uro-genital
agravareasindromului nefrotic gi insuficienl! renali
Sistem ne os
excitalie neuropsibicl obnubilare. st?hi confuzionale depresie, suicid
Sislenr endocrin
hipotiroidie iunenoree metroragii
Organe de sinrl
crelte tensiuneaoculartr calaracttrcortizonicd, infec$i, nricoze
Sistenl iDrun
flvorizcre itrfeclii Si cancer
223
De6i stresul a fost definit inilial ca o rcac1ienespecifich,s_a constatat ci efectele stresului psihic se deosebescde efeltele stresului fizic. Stresul psihic.detemrind,duptr cum aratl, S. H. Tylor., mai ales o creqterea fiecven{ei cordului qi a lipemiei, iar stresul fizic mai ales o creEterea debitului car_ diac gi a tensiunii arteriale (fig. 4.3.2). Deosebireaesendintle stresul fizic Iiale qi stresul psihic consti in faptul cd, in timp ce shesul fizic este produs de acliunea directtr a factorilor patogeni, sb€sul psihic este produs de acliunea indirectd a unor factori presupugi a fi patogeni.Sftsul psihic este Fodus de infoF matla pe care o genereaztr aceEti factori sau, nrai bine zis, de periFiB. 4.-1.2- Deosebirile dinlre modific&ile prcduse de srresul colul pe care organispsilric,{strgelile din stanga)li stre\ul fizic (strgeliledin dreaplr). mul il anticipeaztr in Nunrdrul sdgelilorindicd intensilateamodifrchrilor. urma prelucr'fu.ii in-
Daciavemin vedere ci srresurile psihice suntf.r,."tlilXg"1ll;'#XTilt:t;
fiecarc zi, trebuie si admitent cd influenla lor.nu poate ldmine f?lrd urmtrri. DupI cunr arattr M. Canuthers, un onr obiqnuit poate suferi peste 100 de s[esuri pe zi. Conducereaautomobilului, conversaliain contr.adictoriugi vor.bitul in public sunt numai cdteva dintre stresurile psihice obiqnuite. Vtr.bitul in pu_blic poate duce la crc$terea noradrenalinei de la 0,9 la 1,1 micro_ gram,/litru, Ei poate urca frecvenla pulsului pind la peste 150 bdtdi pe mi_ nut. Desigul cd modificdrile endocrino-metabolicepe care le produce she_ sul psihic, ar'.putea explica, pintr la un punct, nrodul in care piihotraumele, conllictele psihice qi fnrsntrrile pot influenla funclionarca difeiitelor. organe. Aga spre exentplu, stresurile psihice repetate pot duce, la personalittr$lede trp A, la_o activare simpatoadrener€icd mai accentuati, la tahicardie, la cre$telea debitului cardiac, Ia crc$tercatensiunii arteriale, a lipemiei, a co_ leste-r'olemiei,a agregdrii trombocitare Ei a coagulabilitllii singelui (tabel
.r.3.4).
Modificdlile neuroendocrinedin stresul psihic pot actiona asupra sis_ $i temului imunitar. S-a constatat cd stresurile psihice iresc fecvengainiecliilor. respiratodi, a mononucleozei,a infecgiilor streptococice a herpesului recidiEi vant. Ele faciliteaztr,de asenenea,apadgiagi dezvoltareatumodl,o, "anceroas", pen0! cA hormonii glucocorticoizi secreta{iin stres inhib[ activitatea macro_ a'r,1
TABEL 4.3.4 Reacllile mol pulln adecvate alc tipulut A de personalit te care pot duce le aparllia unor boli pslhoeom&tlce 1
2. 3. 4. 5. 6. '1.
. Eliberare crescuti de catecolamine . Tahicardie . Crellerea lensiunii afleriale . Ag[egare trombocitar[ . Crelterea coagulabilitdlii
musculari . Crelterea debitului cardiac
fagelol qi sinteza de anticorpi, iar adrenalina scade numtrrul de limfocite T ajuttrtoar€ Si creqte numtrrul de limfocite T supresoare. lnfluenla sistemuluinervos.asuprainunitIlii a devenit mai uqor de inleles duptr ce s-a descoperit c[ limfocitele dispun, pe lAngtr receptorii pentru antigen gi pentru interlenkine, qi de receptori pentrrr glucocorticoizi, pentu catecolamine, dopamind, histamin[ gi endorFrne. Pe de altl pafte, limfocitele pot secreta,ele insele, ACTH qi endorfine. Intelleukina I secretat[ de limfocite poate acliona 9i ea la rindul ei, asupla sistemului nenos, producdnd tulburfuile de somn, de respiralie, de apetit gi aga mai deparle. in felul acesta,vom putea inlelege mai bine modul in care factorii psihici pot duce la aparilia astmului brongic, deoarccemesagerii chimici ai sistemului newos vor putea acliona atAt asupla celulelol bronqice, cat qi asupra celulelol inrunitare implicate in astnt. Acetilcolina, noradrenalina,setotoninagi opioidele endogenepot acliona atat asupra mastocitelor, macrofagelor, neutrofilelor qi limfocitelor, care vor elibela o serie de mediatori chimici, aqacunr sunt histamina, prostaglandinele, tromboxanii qi altele, cit qi direct asupra celulelor bron;ice, producdnd bronhoconstric{ie, vasodilatalie, exudat qi edem, care vot putea declanqao crizl de astm bronSic. Dar nici modifrc6rile neuroendoctineSenelate de stres nu pot explica modul in care psihotraumelegi conflictele psihice pot duce o datd la aparitia unui astm bronqic, alti dattr la aparigia unei eczente, a unui herpes sau a unui ulcer duodenal, ial alttrdati nu duc la nici o boali. Pentru a se putea explica modul in cale factorii psihici duc la aparilia unor boli, se vorbe$te de susceptibilitateaindividului, de predispozi$a biologicl qi geneticd pe care factorii stresanli o actualizeazl lat acest lucru se face, duptr cum aratd A. Streptoe, prin influenlarea comportarnentului gi a funcgiilor- fiziologice. Stresul poate deternina aparilia unor conlportamente
225
dscante, cunl ar fi consunrul de alcool, de $gnri, de medicamente,care pot connibui gi ele la aparilia unor boli psihosomatice(fig. 4.3.3).
Fig. 4.-1.3 Funlatul, consumul de stcool $i mcdiciunenle, la car.erecurg utrii indivizi pentru conrbalerea sresului, pol accenlua tulburltileogenerale de sues, ducend aslfel la aparilii unor
0.Rolul impcrfectiunilor ciherncticcin aparifia bolilor psiho-
somatlcG. Noi anr aritat cd, [a aparilia bolilor psihosomaticepe l0ngi celelalte mecanisme inrplicate, pot conaibui gi o serie intreagd de imperfecliuni ale orgrurismului uman. Stirnularea infor.malionaltrpr.odustrde stresurile psihice duce la creqtereasecreliei de catecolaminegi de corticoizi. Este evident ctr hormonii elibelali contribuie, de cele mai multe ori, la adaptareaorganisnrului la modificilile car€ au gener.atinforma$ile rcspective.penhu ca inima str ponrpezemai mult s6nge,catecolaminelecnescperfuzia inimii cu 16Va.Dar pentru a fac€ fald efoftului, consumul de oxigen al inimii hebuie si creasctr cu 3OVo,ceea ce poate si ductr la un deficit de oxigen. Pe de alttr parte, catecolaminele pot produce nricroleziuni vascularcqi cregtercaagregtrriiplachetare. De aceea,prelungirea solicittrrilor adrenergice,care au rolul de alarmtr, poate deveni, uneod, dupi cum arattr H. Labo t, catastlofali. In acest sens, s-ar putea da exenrplul leziunilor de necroz[ miocardicl produse la qobolanide stresul psihic repr€zentatde ascultrueasunetelorimegistrate pe bandi in timpul luptei dintre o pisicd qi un qobolan. S-ar mai putea da exemplul apaliliei unol dured anginoasela indivizi fdrd nici un fel de modificiri nrorfologice, produse doar de spasmul coronarian declan;at de un ?26
i I
I I
I
stres psihic Di alte ntulte tulburdli decl:urqatede acliunea brutali a catecolaminelor. Pentru a r€duce acest r.isc, o dattr cu secre$a de catecolamine qi de corticoizi, stresul determind !i crestel€a secretiei de betaendorfine. Betaendorfineleiau na$ter€din aceeaqimoleculi din care ia nagtereqi ACTH. Adictr, ducind la crestercasintezei de ACTH, stresul duce gi la crclter€a sintezei de betaendorfind qi nletencefalini, cale iau naltere din aceeagi molecultr de betalipotlopintr. Scizind tensiunea arterialtr ti frecventa bdtfilor- inimii, r.olul endorfinelol ar' fi acela de a modera efectele catecolan nelor. De cele mai ntulte oli, ele reuqescsi realizeze acest lucru. Dal echiliblul dintrc sistentul adrenergic qi sistemul opioid este, insi, foarte fragil. De aceea, vor putea apiue, de multe oli, tulbur'trri deternrinatede predonrinenlacatecolaminelor-, ata cum fi agitalia psihonrotor-ie,tahicardia, cleltelea tensiunii arter.ialeqi hiper-algezia,iaI alteoli, tulburfi determinatede predontinen!aopioidelor endogene, ala cum ar' fi apatia, bladicaldia, scidelea tensiunii arter.iale qi altele. in cercet 'ile experimentaleefectuatepe lobol.rni supuqi unui str€s psihic, A. Cdstea qi A. Restian au constat cd, in cadrul stresului psihic existi doud stadii neuroendocrine.Primul stadiu este caracter.izatde o cregtere a secrclieide catecolanrine gi de opioide endogene.in aceastdfazd, opioidele ntodeleazl efectelecatecolanrinelor 6i induc analgeziade stres. Dupi o faztr de crcqtere a catecolaminelor.qi a opioidelor endogene, urmeazi, insl, o fazl de scldere a opioidelor, carc poate merge, dupd cunr aratdA. Cristea,pind la apariliaunui sindromde abstinerr{d la opioide endogene. Sindromul de abstinenltrla opioidele endogeneeste caracterizat,pe de-o parte de accentualeaacliunii catecolaminelor,ale cdlor efecte nu nrai sunt contrabalansatede acliuneaopioidelor, iar pe de altd parte, de inlocuirea analgeziei de stles cu o hiperalgezre. Aceste oscilalii endocrinepot explica aparilia unor tulbulili, ala cum irr fi creqtereaflecvenlei cardiace,crclterea tensiunii arleriale qi aparigiaunol tulbuliuj de litnr cardiac, din prima parte a strcsului gi aparilia diferitelor duleli din faza a doua a sh€sului, din stresudle prelungite, sau din stresurile cr-ottice. Apoi, nu nebuie uitat ctr s0€sulsacrificl temporar-honreosti\zia, ln veder.ea irdaptiuii la noua situagie.Dupd dispalilia factolilol stresanli,or€anismul revine la starca iniliali, Dar sindlomul de adaptale,ca orice reglare, presupune un anumit risc qi anutre riscul de a nu face-fali situaliei sau de a nu n)ai putea leaduce organismul la stareaantelioaril. In acest fel, stresul psihic poate contlibui la apaui[iamultor boli psihosomatice. Si toate aceste fenomene se peu€c sub privirile MF care trebuie, pe de-o parte, sI sesizeze factorii psihici, tipul de personalitate,str-esurilepe cale pacientul nici nu le congtientizeazi, ial pe de altd parle, si sesizeze nrodificilile, de multe od la linlita dintre nolnral qi patologic, pe care itlesurile psihice le pot produce.
227
-
Definilia stresului Clasificarea stresurilor Cauzelo slresului Skesul acul gi slresul cronic Eustres gi distres Etapele stresului lvlanifest6rileclinico ale slre6ului Modilicarile endocrine
-
Rolul sislemului nervos Mecanismelestresului Rolul hormonilor in stres Cuantificareastresurilor Rolul inlormaliei in stres Stresul informalional Slresul vielii Rolul str€sului tn patologia umana
Viala omului nu se desfigoard, de obicei, lent, calm Ei unifolm. Dimpotrivl, omul este nleleu solicitat, suprasolicitat $i chiar amenintat de diferite pericole cale il pAndescla tot pasui. in viala ontului interwin de obi cei o serie intreagtr de evenimente,de ordin fizic, biologic, sau social, care solicitI, $i uneod chiar suprasoliciti mecanismele sale de reglare. ln viala onrului apar, deci, o mullime de stresuri. De aceea,H. Selye, carc a elabolat conceptul de strcs, a vorbit despre snesul vielii, sau mai bine zis, despre stresul inerent al vietii. t. No(iunea de stres. Noliunea de stres a fost folositl, de foarre multtr vleme, pentlu a desemnao greutate, o incordare, o adversitate,sau o dificultate a organismului. In ultimul timp, insd, noliunea de shes s-a deplasat de la factorii a clror nocivitate este evidente, spre factorii a clror nocivitate chial dacd nu este a$a de evidenttr,pot solicita, sau suprasolicita,intr-un fel sau altul, mecanismelede reglare ale organismului. O importanltr deosebittrin definirea nogiunii de stres au avut-o lucrdr.ile lui H. Selye. Prin 1936, el a pomit de la observaliac[, pe lingl simptomele specifice, nrajoritatea bolnavilol prezentau o serie intreagl de simptome nespecifice, a$a cum ar fi starea generali alterat{, dur.er.idifuze, sc[derea poftei de mdncare, febrtr qi altele. Deoarece aceste sinptome au o valoare diagnostictr limitattr, li se acordtr o importangdmult mai mici. Dar H. Selye a inclus aceste sin)ptome nespecifice in cadrul sindromului de indispozilie genelald sau al sindromului general de boaltr. Ulterior, H. Selye a constatat cd acestesimptome pot fi produsede o serie intreagtrde factori foarte diferili, care solicittr, intr -un fel sau altul, mecanismelede adaptareale or.sanismului. De aceea,el a reunit, in cele din urnltr, acestetulburtrri in cad-n-rl sindr.ontului qeneralde adaotalesau al stresului. :. Clasificarcb stresurilor. Stresul poate fi produs de or.ice factor cale solicitd sau suprasolicittrmecanismelede reglare ale organismului. O plimd clasificare a acestor factori s-ar putea face in factori fizici 9i factori psihici. Stresul fizic poate fi produs de zgomot, ctrlduri, trepidalii, radialii, accelelagie,aglomeralie,efort fizic, gi de o serie intreagtr de alli factor.i patogeni care aclioneazi asupra organismului. 22a
Stresul psihic poate fi produs de orice factori care reprezintd o anreninlale, deter-rnindo fiustrarc, un corlflict, o suprasolicitaresau o stare afectivd deosebiti. Stresul psihic poate apare in situalii deosebite dar, dupd cum ardta H. Selye vorbind de sh€sul vielii qi, in foarte nulte situatii obignuite,ale viegii de fiecare zr. Daci am analiza conflictele care pot produce stresul psihic, am constata cd $i ele pot fi generatede foarte multe situalii particulare, de naturd fanriliald, profesionali, socialtr sau din sfera vielii intime. O nednlelegerein familie, imbolnivirea unei rude, plecareaunui copil, pot reprezentaun stres psihic (tabel 4.4.1). TABEL 4.4.] Clasificarea etlologici a stresurilor Sin atia
Factorii declat5anli oczaslrc
--:---::::Stresul exceplional sau cataslrofic
cataJ l l tl al l
; il" .irb"i
".Lcti"""1.-
pierderi reale (rude, f eteni) .---:--:--:--i
FreroL'fl sfl l tnol tce {prorecl e. S peri l nl e)
:--::-B
Stresurilevielii
-.=-.--
.."n"[" schirnbiri C
sarcliuni Slrcsuri detcrininale de desf\urarea neobir;nuiti abuzufl a unor fenomeneobi$nuite
D
Slrcsuri produse dc necazurile cotidiene
E
Slresul endcmic
uiore etc.
ttunspoflul in cornun procurareaalirnentelor elc. veqti proaste, inflalie rf""t'" $.r*J, ".1*G. "t" prolbsii stresante(chirurg, pompier)
F
Stresuri speciale
examene, chlhlorie antversareetc,
G
Stresul experinrental
testul Strcop
viri"m*^ ,f" fiGilA odencirne
II
S t r c \ u r i d ( ' r \ ' n i l l a te d e situ a lii e xlr e te
regiuni po spaliu cosrnicctc.
Foarte ntulte situalii Ei foarte nrulli factori pot genera qi genereazi, de fapt stresuri psihice inevitabile, stresul fiind, pdnd la un moment dat, o componenti inevitabiltr a viegii noastre de fiecare zi. Dupi H. Carruthers, onrul
229
moderrr suferd peste 100 de stresuri pe zi. Conducereaautomobilului, intr-o circula{ie aglomerattr,conversatriaconradictorie, vorbitul in public qi criza de timp, sunt numai cateva din stresurile pe care le suferi omul modem in fiecare zi. El este intr un permanent sindrom general de adaptarela necontenitele nrodificfti ale mediului inconjurtrtor. :. Stadiile stresului. in cadiul sresului s-au descris trei sradii. Un stadiu de alalrud in car€ sunt mobilizate forlele de apfu.areale organismului. Un stadiu de rezistenli, in carc organismul reuleste si factr fali solicitirilor, qi un stadiu de epuizare,care nu este obligatoriu, in care organismul nu mai reuqegtestr fac{ fa(d solicitdlilor qi, in ntod par.adoxal,apar.din nou simptonlele calacteristice reacliei de alarmtr (fig. a.4.1).
MICANISME
sta(lii
alarmtr rezister)!trePUrzare '**S limitele homeo
larnolriPolizo-
Stazel
nlobilizarca tulburarea lactorilor reglJrii anlrstres Fig. 1.4.1 Reprezentareaschematictra^ reacleie de strcs. Slrcsul are o fazi de alarmi, o faz?i de rezislcnli !i o faztr de epuizare.In fazn de alarnli are loc o mobilizare a fo4elor de xp?irffe pdn internlc(liul unor lllecanisnE nervoaso.a;tr cu l ar fi crclterea aclivitllii sirnpa_ lice li prin intcnrretliul unor mecanisme endocrine, rcple&nlate de creqlerea secreleic hornlonilor crtrbolici. ( r uurarc a aceslei nlobiliziri, 'in faza de rezistenl?i.organismul iste mult Inai npt si se ofurrar lrctorilor slresanli. Dacd stresul se prelungelte. organismul inre in faza dc eluirilfc. din care poale trece de multe ori in faza de boald.
siune,
in faza acurir a reacliei de alarmtr, car.acterizatd de hipotermie, hipotenhemocoDccrlrlatie, crc$terea pernreabilitdlii capilare qi deprimarea sis-
tentului nelvos. r.ristenla generaltra organismului scade.Dupi ce organismul ;i a mobilizat nr(,(irnisnlelesale de apdrare,in stadiul de rezistenje,capacitatea organisnrului crc\lr' peste valorile medii, pentm ca, in stadiul de epuizare, rczisten(aorgarrisltuluisd scadi din nou. +. Manil'cslirile clinice alc stresului. Snesul psihic este intovhtrgit de o selic intr€agi de nranifesti.ri clinice, cum ar fi- crisparea fe1ei, hipenonia musculali, stare de agitalie sau, dimpotrivi, de stupoare,tulburtrri de ritm cardiac, tulburiri vasomotorii, iurxietate,astenie,colici, dureri $i altele fiabel .1.+.1). Plecind de la sinrptonrelecele nrai fr.ecventintalnite in stres, unii autori au intocnlit chestionale penhu evaluarcastfuii de stres care cuprind reacliile sistemului nervos, ale sistemului cardiovascularEi ale celorlalte sisteme implicate in str€s. 230
!
748EL 4.4.2 I\{snlfestlrllc dlnlce {rlc stretrului psihic Simptomul
. crispaltr . anxioasd . depresive . h ile flo n ie sa u hi pol oni c
. dureri lusculare . lremuriluri, licuri . agllalle sru stupoare . euforie,agresivilile . randdrncnt scdzut . abuz de cafea.alcool, tulun . nrpervenrI|ir!e. apnr'e . la|ica(lic sru brxdicardie . hip.:rlcnsiunc sru hipolensiune . tulburlri
vaso lolorii
(erilenl, paloare)
. dige,rivr (dureri.colici. diaree.greluri. varsailuri) . renll
(
. sexuale (frigiditate, inlpotcnll) . nrodificiri ale vocir (disfonir', . anxietllte, aslenie, faligtbilitale
. irilubilitatc.llirns. riis pirrJoxcl . denru\i.'.tnsorllr)ic.oh\r'srr.colrr)lLruri . tulburiri dc xten{ie.confuzii . cre0livilntcscdzula
5. Modilicirile cndodrine. Pe lingi nlodificirile funclionale, in cadrul suesului pot apale qi modifictrri molfologice, ala cunr ar- fi hipertrofia supralenalelor, atrofia sistenrului tinrico-limfatic qi ulcelalii gastroduodenale. Acestea i-au anas atentia lui H. Selye, asupra sistemului endocdn, devenind evident ci cel putin o parte din efectele stlesului sunt tlansmise de-a lungul axei hipoifizo-corticosuprarenale.S-a constatlt cI, prin intermediul unor factoli de eliberare,elementul sn€santstinuleazi secrc(iade ACTH, care stinuleazi, la rAndul lui, cre6tereasecreliei de corticoizi, care aclioneazf, asupra (esutudlor. W. Cannon a aretat, chial inaintea lui H. Selye, cd, in cadn-rlreacliei de frici se secretl adrenalina Ei noradrenalina.Ulterior, s-a constatat ctr, in str€s, sunt intplicali qi alli hormoni, ala cun) sunt prolactina,vasopresina, holmonii tiroidieni, holmonii sexuali qi opioizii endogeni. Se poate spune cl, in general, stresul detemrinl clelterea hormonilor catabolici,.rla cunl sunt ACTH rii catecolanlinele, in stare sd punl la dis-
231
pozitia organisnului energia necesar'tr,$i sctrder€ahormonilor anabolici, a$a cum sunt testostelonul gi insulina. Catecolamineledetermintr qi ele, la rindul lor, ptin acgiuneaasupra pancreasuluiendocrin, cr€gtereasecreliei de glucagon $i de somatostatini qi sciderea secreliei de insulinI, accentuind astfel dezechilibrul dintre hormonii anabolici qi holmonii catabolici. Prin cregtereahormonilor catabolici qi sctrdereahormonilor anabolici,organismul reupgte sI mobilizeze gi str transpofte la nivelul celulelor intercsate,energia necesar[ adaptlrii la modificlrile care au generat stresul rcspectiv (abel 4.4.3). TABEL 4.4.3 Modiflcirlle
hormonale in stres
Denumirea homonilor ctlecolarnxre
testosleronul tiroidieni vasopreslna
endorfine
Se gtie inctr de pe vrcmea lui Claude Bemard, ctr organismul uman ale capacitateade a-gi pdsna constantamediului intem, pe care W. Cannon a denumit o homeostazie.In cadrul homeostazieigenerale,organismul arc gi capacitateade a-qi ptrstra homeostaziaendocrin[. Se gtie cX ACTH-ul poate stimula seclegiade cortizol, dar aceastainhib[, la rdndul siu, prin intermediul unui mecanism de feedback negativ, secrelia de ACTH, reugind str menlini astfel o homeostazieendocrintr.De aceea,duptr cum a ardtat R. Guillemin, pentru a putea deternina crelterea secretrieide hormoni steroizi, cineva ar trcbui str scoati din funcliune acest nlecanismde feedbacknegativ (fig.4.4.2). Ctru6nd sd descopere cine scoate din funcliune acest mecanism de feedback, R. Guillemin a constatat ce extractele de hipotalamus reugesc sd facd acest lucm. Ultelior, s-au izolat neurohormonii respectivi, car€ au fost denun.rili factori de eliberare hipotalamici. De aceea, factorii stresanli vor trebui sA aclioneze, mai intdi, asupra hipotalamusului, influen(ind, pe de-o pafte, secrelia ne^utohormonilorhipotalan ci, iar pe de alttr parle, secrelia de catecolamine.In felul acesta factorii shesanti scot din funcliune mecanismelede feedbackdintre hiopfizd Ei hipotalarrrustfig.4..1.3). Hormonii eliberali sub influenla factorilor stresantivor intensifica metabolismul, vor mobiliza lipidele din depozitele organismului qi vor intensifica glicoza, pentru a pune la dispozi[ia organismului energia necesarf,. 232
5TRES
)
STRES -'
Fig. 4.4.2 - Penrru a putea derermin-a crelterea secreliei de conizol gi de ACTH. stresul trebuie sa scoatd din funcliune Inecanismul de feedback negativ care tinde sd prstrj'3Je conslanla secrcliei de conizol $i ACTH, H-hiopfizl, CSR-co.ti cosuprarenaltr.
Fig.44.J _ Dar qi inrre hipofizn (Hp) ti hipotalalnus (Ht) exisitr niqte mecanismi ae feiaback. De aceeapentru ia stresul str poal{ creste secrelia de ACfH ti de rr"Uuie'"a "onirot,mecanisme "i scoar, din funcliune qi acesre de ieedbaik scurr.
Penau ca acestesubstantestr ajungi la celulele organismului, unii hor_ moni eliberali de stes determinI gi intensificarea funclionlrii aparatului car_ diovascular.Ei determind cre$tereafrecvenlei cordulu.i,ireqterea tensiunii a-rte_ riale gi redistribuirea singelui din viscere gi din piele, indrept6ndu_1,cu prioritate, spre mugchi, spre inimd qi spre creier. De pe _aceea, lingtr modifictrrile endocrine,in stres mai apare qi o serie intreagi de modificfui metabolice Ei psihofiziologice. Nu trebuie uitat, instr, c6 intre hormonii hipofizari qi factorii de eliberare exi_st{nigte nrecanismede feedback. Adic4 factorul ie eliberare a hornronulur cortrcotr.op va duce la creEtereaACTH_ului care va inhiba insd r€tr-oactivsecrelia de cRF. De aceea,descoperireafactorilor de eliberare nu a iAcut decat str mute problena cu un etaj mai sus. penn.lr ctr, dac[ inaintea descoperirii lor se punea problema cine scoate din funcgiunemecanismele de feedback lung. dinne corticosuprar. enaltr 9i hipofizl, ulte;or s-a pus problema cite scoate din funcliune necanismele de feedback scurt, dinfr; hipofizl qi hipotalamus. in acest sens, s-a arltat cl secrelia factorilor de eliberare este influenlatd d€ mediatorii sinaptici. Aqa spre exemplu, J.G. Buckingham a artrtat ctr acetilcolina stimuleaztrsecre;ia de CRF, iar W.F. Ganong, Scapagnini Ei Preziosi au aritat ctr noradrenalinagi dopamina inhibd secreli-aae inF. Oeci
233
$ecanismele de feedback dintre hipofizd qi hipotalamus sunt scoase din funcgiunede cltre neuromediatori.Aceasti descoperirea reprezentat,gi ea un mixe plogres, dar nu a rczolvat problema factorului care scoate din funcgiune mecanismele de feedback, deoarece se pune intrebarea cine determintr crefter€a sau sclderea neuromediatorilor. 6. Rolul informatiei in stres. Noi am ar[tat ctr informalia veniti din interiorul sau din afara organismului este cea care influen1eaztr,in ultimd instanltr, sinteza de neuromediatori Ei secrelia de neurohormoni. Informalia este deci cea cafe, influenlAnd sinteza de neuto-hormoni hipofizari, care vor influen[a, la rindul lor, secrelia unor holmoni periferici, care vor acliona apoi asupt'adiferitelor lesuturi (fig 4'4 4)' Acest lucru este valabil atat in cazul stresului psihic, cdt qi in cazul suesului fizic. informalia este cea care declitngeazd,in cele din urmi, rcacfia neuroendocrini de stres. Singula deosebire este reprezentati de faptul ctr, in cazul stresului psihic, este vortra de informalia venid din afu d, iar in cazul stresului fizic, de infolmalia venitd din interioml organismului, deterntinattrde leziunile ploduse de factorii strcsanli. De aceea.inlolnralia poate fi ea insdEi. un factor shcsant.Stresul psihic este, de fapg un s0€s infomrational, penh'u ctr el este produs de infornraliape FiB. 1.4.4 - Noi arn ardtat ci infonnaliile xl, care o aduc factorii stesanli. x., x3, generatede faclorii stresanli,sunt cele Dupi ce au fost evaluali ca care scot din funcliune, in ultimx instanltr,menocivi, sau potenlial nocivi, factorii canisrnele de feedback endocrin, declansand stresanli produc activa.rea corlicoaslfel. rcaclia neuroendocdntrde slres. suprarcnalS,prin intermediul proceselor cognitive qi afective. Dupd cum arati R.S. Lazarus momentul cognitiv joacl rolul dominant in apalilia stresului psihic, care este anticipativ, conEtient Si ameninldtor. Car-acterulanticipativ al stresului psihic il leagd mai mult de mecanismul de feedbefore,spre deosebirede stresul fizic, care intereseaz{mai mult mecanismele de feedback. Stresul psihic apare atunc.i c6nd mecanismul de feedbefole este depdqit gi nu gdseqtein leperloriul sdu o strategie adecvatd plstrdrii stabilitilii organismului in condiliile care au generat informalia resDectivd,
?. Importan{a modului de prelucrarrca infonna{iibr. I-a evaluarea calacterului stresant intenin toate fomlatiunile sistemului nervos. La nivelul scoar{ei intewin, in pr-imul rind, ariile senzoriale,apoi ariile asociative gi indeosebi lobii frontali in care se compartr diferitele valori qi se iau
deciziile corespunzdtoale.Dar chiar inainte de a ajunge la scoarla cerebralf, senrnaleleajung la formalia reticulattr 6i la sistemul limbic. Substanfareticulati este cea carc recunoaqtenoutat€asenrnalelorqi produce activarea zonelor cotespunzitoare din scoa4tr.$i dac6 avem in vedere ci informalia este legatl de noutate, inseamn[ cd substanlaleticulattr este cea car€ stabileqte,in printd inst;tn(i, mi|imea informaliei sau cantitatea de infolmalie pe care o aduce un senrnal. Sistemul limbic este cel care stabile$tevaloarca hedonictr ce line de calitatea informaliei. Deoarececaracterulpldcut sau neplicut al informaliei este, de obicei, strans legat de utilitatea ei, sistemul limbic joacd un rol dbosebit in reglarca proceselor fiziologice. La substantareticulattr gi la sistenrul limbic, semnalele sunt apreciate in funclie de experienla antedoartr,atdt din punct de vedere al nouttr1ii,cit qi din punct de vedere al pldcerii sau al nepldcerii pe care o produc. ln funclie de cantitatea gi calitatea lor, ele vor declanqaanumite reaclii neuroendocrine. Daci senmalelerespectiveaduc o anumittr noutate, atunci ele vor activa anurnite zone corticale, ial dactr prin noutateasau prin semnificalia lor pun in discu(ie stalea de conforl a organisnrului,atunci vor declangao stare de tensiune, de incoldarc, de disconforl sau de fi'ustrate.Omul poate fi sh.esat de orice modificare care ii ameninltrintegritatea,de la ameninlareavielii, a slntrttrli, a confoftului psihic ai pdni la ameninlareastatului stru social. 8. Cuantificarea stresurilor. T. H. Homes gi R. H. Rahe au reuqit si cuantifrce strcsurile viegii care reprezintd o ameninfare la adresa slnitigii Di a statului social. Pe locul cel mai inalt al sc&ii se afltr decesul unuia dintre soti, care rcpreziuttr un stres de 100 de puncte. Urnreaztrdivorlul, cal€ leplezinttr un soes de 75 de puncte, decesul unui menrbru al familiei 63 de puncte, imbolndvirea sau accidentele53 de puncte, pierderca serviciului 47 de puncte, qi aga nrai depafte (tabel 4.4.4). De lemacat ci cele nrai mali stl€suli sunt legate de via{a de familie, ceeea ce este foalte intportant pennu MF. Toate aceste evenimente au, desigur', o componentii substan(ial ener-getici. Ele reprczinti niqte modificfui substantial energetice, care produc o modificare a condiliilol de via{i gi de munci ale individului. Toate aceste eveoimente au, instr, $i o component[ informalionalE, nu nunai prin informalia pe care o genereazi, ci gi plin restlucturareaproglamelor Qi a stlategiilor pe cale infolnralia respectivdo pr€supune.Dupi cum se poate constata, ele au o importnnli cu atat nlai nlare, cu cit presupun modificiri nrai profunde ale valorilor, ale sentnificaliilol Ei ale strategiilor organismului. Anr vdzut ci nrecanisnrulde feedbefor.eapeleazi la niqte valori qi la nilte strategii in cadrul jocului s6u cu mediul. Dactr aceste valori sunt tulburate, atunci orgarismul nu nrai poate desflgula in mod curent acestjoc. Mai lntii apare o stare de tensiune,de inmrdare, de neliniqte, de amenintae, car.actelistice shesului psihic. Dactr valorile gi strategiile tulburate nu vor. fi reficute in timp util, sufednlele se vor accentuagi se vor extinde. Celcetdrile populalionaleau aldtat cI, dacd sunra evenintenteloLde via1tr,din scala lui T. Homes qi R. Ra-he,deptrlelte 300 de puncte intr-un
:35
(eqBd HU rS sou{oH Il.L pdnp) rolFns
b b r TssvJ
N BrJrrUItuenJ
an, atuDci individul tr€ce printr o criz6 majortr care poate duce la aparilia unor boli psihosomatice,a unui ulcer duodenal, a unui astm brongic, a unui infarct miocaldic, a unei neurodermite,a unei hipeniroidii $i aqa nrai depafte. lntle 201 300 de puncte individul trece printr-o crizi medie, iar intre 151 ?00 de puncte printr o criztr ugoar6.Fenomenelepot fi explicate prin influenlele pe care modificdlile neuroendocrine,deterninate de acesteevenimente, le au asupla diferitelor aparateqi organe. g. f)istres ti eustfes. Este impoftant de remarcat,insd, ci nu numai factolii neplicufi ci qi factorii pldculi pot deternrina un stres, Dupi cunt se poate constata,pe scara lui T. H. Homes gi R. H. Rahe, nu numai evenimentelenepltrcute,bi qi evenimentelepldcute, cum ar fi ctrsitoria, vacanta qi sdlbtrtorile pot repr€zentaun stres. De aceea,se vorbeqte de distres qi eushes. Spre deosebirede dishes, produs de niqte factor.i negativi, eustesul este produs de niqte factori apa.ent pozitivi. Eustresul este determirrat de factori pldculi Ei chial dorili, care detemrinl insl reac{ii neuroendocrine asemindtoarecu cele prcduse de factor.ii nocivi, penhl ci gi ei soliciti o rcadaptale a organismului. S-a constatat,spre exemplu,cd atit filnele de groazd,c0t gi filmele conice, duc la crelterca secr.e{ieide catecolanrine.L. Levi a aritat ci un filnr conric crelte secrclia de adrenalini ca $i un filnr de groazi. p. patkai it arltat ci jocurile de noroc crcsc secrctia de adrcnalind mai mult decit testele psihologice $i filmele de groazl. Numai filmele qi situaliile car.einspir.i liniqte, calm qi plictiseali duc la scddereacatecolanrinelor, adictr numai in situa{iile cale aduc o cantitate mai micd de informalie Si o ca.ntitatemai nrare de rcdundanll, nu sunt stresante.Cele car.eaduc o cantitate nrai mare de infornralie sunt stresantepenbu ce infornralia este generati de anunite modificfi ciue presupun o rcadaptare.Cu cit infor.ntalia este mai mar€, cu atat rcadaptareava trebui str fie mai plofund{. Olice factor care suprasolicitdmecanismelede adaptarepot deternrina o reacgiede stles. Dal acest lucru se intinrpli intotdeauna prin intermediul infolmaqiei. lndiferent dactr este vorba de factori fizici, chimici, sau psihici, informa{ia generati de ei trebuie sd ajungd la substiinla reticulati, la scoa{a cerebrali, la sistemul limbic qi la hipotalanrus,pentru a declanqareaclia de str€s. 10. Stresul informa{ional. Toate shesurile au, deci, o patogenie infolmalionald, adictr, atat in cazul stresurilor fizice cat qi in cazul strcsudlor psihice, infolnalia carc ajunge la hipotalamus declanqeaztr,de fapt, reaclia neuloendoclintr. Snesul fizic aclioneazi, mai intii, asupra strlcturii or.ganismului gi semnalelegeneratede la locul acliunii vor ajunge,apoi, la nivelul sistenrului nervos. Stresul psihic aclioneazi plin inter.mediul infor.maliilor pe ciu'e le aduce direct asupra sistemului nervos. De aceea,se poate spune ctr, dacd stresul fizic ale o patogenie infornragionald,snesul psihic are qi o eriologie informalionali. Informagia poate declanEaea insi$i, reaclia de stres. Acest lucru este foafte important, deoarece omul nlodem este supus unui adevfu'atbombar-dament infomralional. Onul modenr este in pernranengisupra-
solicitat atat la nivel senzorial,c0t qi la nivel informalional Ei decizional. De aceea noi am aritat cA se poate vorbi de un adevdrat stres infornralional, in cadrul ctrr'uia se pot intilni o serie intreagi de manifesttrri psihice fi sonratice (tabel 4.4.5). TABEL4,4.5 Sirnpt(xnclc cele rnai frecvent intelnite la rln lot de 24 de subiecfl aparcnt sinitoti, suprasoliciteli infonnalionsl. Cifrele rcprezinti absenla A, sau prczenta P a si[rptomului rcsperctlv lnslnie $ dupi suprasolicitarca informalionall la cel Z de subiccli invcstiga(i
DUN
Inainte
t. 2. 3.
A
P
Obosc.lh
20
4
Allxleltle
2l
A 8 10 l5 8 l4
Irilabilirale
20
3 2 4
5.
Palpitalii
20
1
6.
Tal icardie
l9
5
6
1.
Disfr)ce
8.
Creluri
0
2l l9
9. 10.
va lsa tu r l
ll.
r2. l3 t 4.
P l6
l9
t4 9 l6 10 l6 3 5 5
Dureri ibdominale (lieftcrer apetitului
24
U
22
z
22
2
l6
8
Sciderea apetitului 'I ulripnee
23 20 22
4
4
2
20 l5 l8
5 7
Insonnie
l)iaree
9 6
3
r9
U
Cranrpe tnusculare
2l 24 2l
3
t7 l8
1 8.
Cefalec
l6
8
8
l6
19. 20.
'I'renrureturi
I
4
Arncleli
22
2
20 l0
2t.
Roleali
20
t:'
9
22
4 2
t5
9
I
20
4
I ranspiralii '[ icuri
20
4
II
23
Totirl
538
I 62
T7 383
15.
Clonslipalie Mialgii
t 1.
22.
Paloarc l)urcri toracice
25.
6
1 2t7
Plintre mutatiile sociale cale faciliteazi apalilia strcsului, pe lan85 crelter€a cantitdtii de informalie, se pot enumera,duptr cum &'attr A. Toffler, 238
dezvoltarea mijloacelor de comunicalie, aglomeralia urbanl, explozia demografictr, automatizarea, accelerarea transpofturilor, fragmentarca relaliilor umane, criza surselor de encrgie qi de alimente, poluarea Ei altele. Dar stresul psihic este incriminat intr-o serie inheagtr de boli psihosomatice, de la ulcer gastro-duodenal,hipertensiunearteriall, astm bronqic, cardiopatie ischemic[, neurodermite,eczeme Ei migrentr, pind la cancer. in strrcs. Catecolamineleeliberate sub influenla ll. Rolul hormoniklr acestor evenimente aclioneaztrasupra aparatuluicardiovascular,crcscind frecvenla pulsului gi tensiuneaafterialtr, asupra rinichiului, stimulAnd secrelia de renintr, care va inteweni, qi ea in creqtercatensiunii arleriale, asupra pancreasului, stimulind secrelia de glucagon gi crescind, asdel, glicogenoliza, asupra adipocitului, stimulind lipoliza qi eliberareade acizi graqi gi glicerol, qi aqa nui departe. Cortizolul va duce la creiterea glucozei prin intensificareagluconeogenezei pe seama proteinelor, inlibarea sintezei de ADN, ceea ce duce la sc[derea sintezei qi la cregtereacatabolismului protidic, pAntrla topirea maselor musculale. De asemenea,el poate duce la mobilizarea grtrsimilor din depozite gi la redishibuirea lipidelor in anumite zone caracteristice(abel 4.4.6). TABEL 4.4.6 Actlunca hormonllor ln stres
catecolamine c ardiovasculari . stimularea unor hormoni . inbibarea unor hormoni (insulina) r mobilizarea subslanlelorenergelice energellce
nervos glucocorticoizii . moderareareacliilor imune . facilitarea acliunii vasoPresrna
. stimularca
endorfina
. inalsezla de stres . moderareacalecolaminelor . rol anabolic li energetic
239
Desigur ci modificf,rile endocrino-metabolicepe care le produce stresul al putea explica, pind la un punct, modul in care psihotraumele,conflictele psihice gi frustrlrile pot influenla funclionarea diferitelor organe. Aga spre exemplu, snesurile psihice repetate pot duce, la personalittrlile de tip A, la o activare simpatoadrenergictrmai accentuatd,la tahicardie, la cregtereadebitului cardiac, la creqtereatensiunii arteriale, a lipemiei, a colesbrolemiei, a agregfuii trombocita!€ gi a coagulabilitlEii singelui. Pe de alttr parte, stresudle psihice pot duce la intensificareafumatului gi consumului de alcool, care vor acliona qi ele asupra aparatului cardiovasculiu,accentu0ndastfel tulburtrrile. In felul acesta stresul poate duce la serie inheagtr de reacgii psihice, fiziologice !i comportamentale(tabel 4.4.7). TABEL4.4.7 Cele Inai frccvente reectii tiziologic€, psihice !i comporidnentale lnduse de strcs
Tipul r dureri musculare,
Reuclii fiziologice
. cefalee,
. rtrceli. infe.lii. alergii
Reaclii psihice
. obsesii,rulburaride somn . co$mallun
. inslabilirate
l
accidenle. pasivitatc, tulburbrile Reaclii cornporlarnentale medicamente
Astfel, multe din tulburtrrilenervoase,cardiovasculare,musculare,digestive sau imunitale, pe care le depisteazdMF pot fi rezultatul unor stresuri pe cine le-a suferit pacientul respectiv. De aceea, MF trebuie s[ ftie sd sesizezeaceste str€suri, penhu ctr, de cele mai multe od pacientul nu este con$tient cd a suferit un s[€s, sau se afl[ inci in stare de stres. El nu-$i poate inugina ci qi evenimentele pl[cute, cun ar fi vacanta sau o realizare deosebitl, pot fi shesante.De aceea MF trebuie str suspectezestresul od de cite ori intilneqte tulburtrri nespecifice qi nesistematizateqi ori de cdte ori pacientul este supus unor evenimente de via15 mai deosebite.
L h
240
.l
INDMDUALE 4.5. ROLUL PARTICULARITATILOR
-
lmportanla tsrenului in patologis Tipul constitulional Tipul endocrin Tipul neurovegetativ Tipul de personalitate Personalitalileaccentuate PersonalitSlilepsihopatoide
-
Tipul coronarianului Tipul ulcerosulua Tipul bolnavului cu reclocolie lmportanla varslei lmportanla sexului lmportanla stilului de vialS
Factorii de ciue depinde stalea de sfurdtate,r'ezistenla,sau dintpotlivi, predispoziliapentru irnumite boli, variazl atit de mult de la un individ la altul, incit pentru a putea desftrgurao activitate medicaltr concreti, MF trebuie sd de obicei se lind slama in permanenld de factorii individuali, de ceea ce acliunii factorilor' lezultatul numegte telen. Pentru cI boala nu este numai de reactie a gi a modului apilarc patogini, ci qi rezultatul capacitdlii de qi factol'ii la organisnrului la factorii de risc Patogeni. Desigur-ctr modul de reacgieal organismului depinde in cele din ulmd de modul de funclionare a mecanismelor sale de reglare. Pentru a Putea descoperii aceste pafticulzu'ittrliar- trebui efectuate o sede intleagd de invespaltigalii extreni de laborioase.Duptr cum alati, insi, A. Pdunescu-Podeanu, de bine chiau' destul pot fi apreciate tiiuialitdlile individuale ale bolnavului qi cu ajutorul metodelor clinice. Obser-va1iiclinice extrem de indelungate au artrtat cI o serie de factoli decelabili cu ajutorul metodelot clinice, aqa cuur at fi tipul coDstitulional, tipul endoclin, tipul de pelsonalitate,tipul neurovegetativ'particulaliti$le nretabolice, imunitare gi stilul de viatd, Pot avea o impoftanltr deosebiti irr uoaritia si evolutia unor boli (tabel 4.5 1) ?Iipul ' ' l. tlonstitu{ional. incl din antichitates-au desctiso serieintreagd de tipuri morfologice care au o predispozitie spre anunlite boli Apoi observaJiile s-au innrulqit gi s-au diversificat. Aqa spr-eexemplu, Signaud a descris tipul r€spirator, car€ este inalt, cu fata poligonald, nasul lung qi pronunlat. ponregii obrajilor bine dezvoltali, toracele mare, abdonlenul ntai rcdus Ei cale au pl€dispozilie spre bolile respiratorii. Tipul digestiv, car€ este scund, cu ntentblele scurte, cu dezvoltareamalcatl a etajului inferior al fe1ii, cu mandibula qi cu muqchii masticato bine dezvoltali, fruntea micl, guta mare, buzele groase, abdonenul bine reprezentat,lesutul adipos bine dezvoltat gi care ate o pledispozilie sple bolile digestive. Tipul cerebral, care este slab, glacil, cu tr-unchiul sublire qi alungit, capul mare, cu dezvoltarca etajului superior-al feEii, fi'untea latd, figura vie gi expresivl Ei cate are o predispozilie spre bolili neuropsihice gi tipul nruscular,carc ar€ o constitulie atleticl, fata pitrattr, membrele qi musculaturabine dezvoltate9i cale are o predispozi{iespre bolile apiuatului locon)otor' (fig. a.5.1). a,1 l
TABEL 4.5,1 lt{rlicularitililc indiridualc carc pot in0ucnla apsrilis ,i cvolulis unor boli I'articu laritdlile
Obsenulii . rnusculff.cerebral
'l'ipul conslilulio i
'I ipul e[docrin
nlper sau sau hlper sau sau srnrpaticolon
l'ipul neurovegctativ vegelativ coleric, ntelincolic 'fipurile rtc' pcrsonaltiltc
a ccentual e
personalilale copilului Inlportnn!a virstei mai frecvcnte LrfortJDlil
feuLcii birbatu ia
\L ,r .uul i
Srilul dc via(d vlala
In afar-dde tipurile lui Signaud s-au mai descris tipurile lui tr(etschmer (leptoson, atletic qi picnic), tipur.ilelui penderlogilin r;i brevilin) !i a$a nrai
oeDalle.
'l'ipul cndocrin. Dal pe llngi particular-itilile nrorfologice, s-au _2. ntai de,scrisqi alte particular.itigi individuale,aga cunr ar fi tipul endoclin. cunr se Stie hormonii au un rol deosebit in desfdgurareaproce_ . selor -?upi biologice. Iar din punct de vedere al devierilor de la normil s_audescris o selie intreagtr de boli errdocr.ine,pl.odusede hipe sau hipofunclia glande_ lol endoc ne. Dar in afard de bolile endocdne, in care avem de-a fice cu .rAa
r* )/)
,.ffI{
AD
Fig. 4.5.1 - Reprezentsreaschemltice a tipurilor conslitulionale care -au..o anumitl predis-
po;ilie spreanu;l|ireboli. ttn"'
(b)' tipul digestiv(c) ai tipul ""t"0.iL",.?;,Pflrf""onu,o'
modificiri evidente, in practica nredicali cutentl ne Putem intilni cu niqte devieri mai n ci, care nu deptrqesclimitele largi ale not'nralului, dar care au totuDi o tenttr mai accentuattrsau mai dininuat[ a unoL hipel sau hipofunclii endocrine. Din acest punct de vedere ne puten intilni cu un tip hipelhipofizar, care ne poate atrage ateniia prin statura lui mai inalttr, prin nrAinile mai groase, buzele 5i nasul mai ingosate $i ptognatisnl mandibular, tip care, dupd unii. este rrai predispusspre boli nretabolice1i reuntatice. Opusul tipului hipelhipofizar ar fi tipul hipohipofizar' cale este mai scund qi mai mic, frizind nanismul gi infantilismul Mult mai des ne putem intilni cu un tip hiperriroidian, ca.r€ne atrage atenlia pdn subl.itimeaqi agerinea lui. El este de obicei mai slab, degi ale un apetit bun. Are o piele caldtr, puls rapid qi uneori chiar- ugoare h€murituri. Este ager qi uneori ihiar agitat. TiPul hipertiroidian este mai pledispus spre boli de inimtr qi boli neuropsihice. Opusul hipertiroidianului este hipotiroidianul, care prezintd o lentoare psihic[, fala rotundd qi inptrstattr, talia nrai mici, extremitili reci qi este mai predispus spre boli infeclioase, hipotensiuneartelialtr qi ateroscletozl. -Ne putem intAlni foafte des cu un hipopartiroidian fiust, care prezinti crampe musculare,colici abdominale,carc pot nterge de la spasmofilie pini la tetanie. in cazul unui bolnav astenic,adinamic, lipsit de energie, carc oboselte repede gi nu poate face fa1trcelinlelor zilnice, la care gisim o hipotensiune arieliald, s-ru putea s[ ne afl6m in fala unui hipocorticospurarenalian,care este mai inclinat spre boli infeclioase, obosealdcronici gi depresie psihicd.
243
bjlbat crr e 661s1i1u!isnlai femenini, cu golduri mai late, cu organe . .Un -s-ar. genitale subdezvoltate,cu piulozitate redustr gi cu o voce mai sub1ir.e, . pr!:1 li aibi un hipogonadism masculin, cu o oarecare predispozigiespre boli infeclioase qi boli psihice. O femeie mai fragiltr, nrai hipotond, cu oligomenoree, s-ar putea sd .aibi un hipogonadism femenin, care sl o predispuntr spre boli infeclioase, depresii psihice qi tulburtrri neurovegetative.Iar o femeij cu o hipermaturare plecoce, cu hipermenoree, s-ar. putea sd aibl un hiperestrogenism consti_ tulional care si o predispuntrspre tulbur|ri genitale Ei neuroiegetative. Dupi cum ar.atdA. Piunescu-Podeanu,penh.u a ne putea f; o imagine despre tipul endocrin este suficient sd luam in considerarestatura, dispoiilia lesutului adipos, modificdrile organelor genitale, pilozitatea, eventualeie tul_ burtrri ntenstruale $i comportamentul bolnavului (abel 4.5.2). TABEL4.5.2 F&ctorii cu 4iutorul cirora
ne putcm f{ce o lmagin€ despre tlpul endocrin Observalii
inalri scundd obez (cushingoid, lip feminin de tip masculin virilisrn (bipogonadisnr) Fa{a
palidb, privire vie (hiperrircidism) rotundS, irnpbstalx (hiporiroidism)
Cornporlarnenlul
agitat, dinamic (hipertiroidian) astenic, apatic (hipotiroidisnl) adinamic, obosir (addisonian) sau olrgomenoree
:. Iipul ncurovegetatiy. Chiar daci existd anumite oscilalii coti.. diene, la individul nomral existi un anumit echilibru intre sistemul simpatic Si sistemul parasimpatic, care intervin in funclionarea organelor inteme. De multe oli poate apare o predominen[i a unuia dintre ele gi itunci vorbim de un individ simpaticoton gi de unul parasimpaticoton,sau vagoton. . Tipul simpaticoton este de obicei nlai slab, mai dinamic, mai neliniEtit, ntai rczistent la efort,mai optimist, mai palid, cu pielea mai uscatl, cu exhemitili leci, chial hemurinde, cu tahicardie, cu o tensiune arteriald mai crescutd, cu rcflexe osteotendinoasenai vii qi cu o activitate sexuald mai buntr. El este mai predispusla hipertensiunearteriali, cardiopatieischemicd,tulburdri de |itm crudiac, alnopatii periferice qi nevroztr anxioas{. Tipul vagoton este de obicei ceva mai gras, mai calm, mai liniEtit,.mai echilibrat, dal nrai pulin rezistent la efortul fizic, mai pesimist, mai depresiv. 344
cu extr€mitili narmorate, cu tendinla sPrc bradicaldie li hipotensiune arteriale' El este mai predispusla astm bronqic, la ulcer gastrnduodenal,la hipotensiune arte[iala qi nevroztr depresivl (tabel 4.5.3). TABEL 4.5.3 Particulorltitlle
enrotiv sensibil la cdldurd
tipulul sirnpaticoton $ v{goton
rezislent la mai pulin entotiv bine
ru supona nu suoonb cafeaua
bine extremitlli mmrorate
so ln
sonln
octivilrle
rclivilate
Pe lingd tipul sipaticoton Ei vaSoton, se pot intalni pacienti la care sf, predornine ambele sisteme, concomitent sau altemativ, avdnd de-a face cu o labilitate neurovegetativd. +. Tipul dc personalitate. obselvaliile clinice au arltat ca tiPurile morfologice se insolesc de obicei cu anumite tipuri de personaliatate.Aqa spre exemplu, tipul picnic este de obicei un extlovertit, cu reacgii afective niai labile, de tip ciclotim, ial iipul longilin este de obicei un introvertit, de tip schizotim. Pe de alttr poarle s-a aldtat ci anumite tipuri de personalitate au o predispozitie spre anunite boli, votbindu-se nu numai de personalitatea corcnarianului (ca.reeste mai activ, nd ambigios,mai conlpetitiv, mai irascibil, in veqnicl crizl de timp qi cu o capacitateredusd de relaxare),ci qi de personalitateaulcerosului (care este ros de ambilii inteme), sau a bolnavului iu colitd hemoragicd (care este mai sensibil, mai inteligent, mai scrupulos, mai meticulos, ftai egocentic qi cu o mare nevoie de iubire). De aceeaMF nebuie sl acorde o importan!trdeosebittrtipului de personalitate a pacientului. Dificultatea consttr in faptul ctr la definirea personalititrii intelvin foarte mulli factori qi ci s-au descris foarle multe tipuri de peisonalitate, de la tipul sanguin (putemic, echilibrat, mobil), tipul flegmatic (putemic, echilibrat, inert), tipul coleric (putemic, neechilibrat) 9i tipul melancolic a,t <
(care este un tip slab) qi pand la tipurile lui S. Fr.eud(tipul oral, care caracterizat de o mare dependenli, de nevoia de protectrieqi'O.agoste, tipul anal, care este incdpdlinat, pedant $i nervos, tipul ul.tetral, carc este ambilios gi competitiv gi tipul falic, carc este sigur de sine qi cu iniliativtr), tipur.ile lui G.' Jyng (intlovertit qi extrovertit), personalittrlile accentuate ate lui K. 9 Leohard, personalitilile psihopatoide alJ lui K. Schneider, peronal.ittrfile psi_ hosomatice ale lui F. Dumbar Ei aEa mai departe. Duptr cum ;u.attrK. Leonhard, personalitateapacientului poate fi apre_ ciati chiar qi pr.in simpla observagiegi explorzuea Lolnavului. bbseruagia ne poate fumiza date foarte intp,ortantepriv.ind aspectul, mimica, gestur.ile gi compoftamentul pacientului. Mimica poate expdma bucude, tristep, teami, speranli, sau dezamdgire. Modul de exprimare a pacientului poit" nivelul stru intelectual, precum gi preocupdr.ilesale, ntodul de a reaclioni "ug".u la anumite evenintente de via1trEi a6a nrai departe. Cu aceasttrocazie MF are ocazra si constate daci arc de-a face cu un introvertit, care este mai rezel_ vat, mai qovtritor, nrai relinut in conversalie,sau dimpotrivtr cu un etrover._ tit, carc este mai volubil, mai dispus la disculii 5i la conunic:rre. 5. Importanla versfui. Fe langi tipui constitulional, tipul endocrin, . tipul neurovegetativ qi tipul de per.sonalitate,un rol deosebit in aparigia qi evolugia unor boli il ar.e gi virsta pacientulului. Ar3 vilut cd fiecar.eetaptr de viali igi are particularitilile, nevoile, li. . mitele qi problemele sale. La copil mecanismeleJe pastrare a sdn{ti$i sunt incd- insuficient de dezvoltate, iar. la bdtrin, ele sunf deja intr_un proces de involulie. De aceea fiecal€ etaptr de via1trigi ar.e bolile sale ca_ractedstice. Astfel la copil vom putea intilni o serie de boli care nu se intilnesc Ia adult, plecunr qi o serie de boli care se intilnesc cu o frecvenltr nrai mare la copil decit la adult (tabel 4.5.4) TABEL 4,5.4 Boli caraclcristice copilulul
Bolile specillc('copilului
Boli nrai frecvenrc la copil
246
aleleclazii puhnonari congenitalE stenoza lrifertrofictr de pilor encefalopatiile infarllile pmfigusul noului nxscut erilrcdemlia descuaDativd a sugarului bolile infeclioase ale copildriei jnfecliile acute ale c6ilor respiratorii rnalfo naliile cardiace reumalisnlul arlicular acul parazitozele intestinale parazitozele pielii convulsiile meningilele virolice leucemia nlieloidd acute
Acelagi lucru se poate spune gi despre btrtrin, la care vom putea intilni o serig de boli specifice btrtrinului, precum gi o serie de boli care se intilnesc mli frecvent la btrtrin decit la idult (tabel 4.5.5). TABEL 4.5,5 Boll caracterlstlce bitr6nulul
boala Parkinson psihoza seniltr osleopotoza calatacla scleroemlizem pulrnonar aflrozele adenotlul de proslati lloli ur:u frecvente la bitrin
hipertensiuneaartcrial6 boala coronariani insuficienla cardiac[ diabet zaharal {ccidentcle vasculue cerebmle fractudle depresia psihici cancerul
6. Iportanta sexului. Deoarece femeia se deosebeqtenu nunrai anatomic, ci qi din punct de vedere fiziologic qi psihologic de btrr'bat,sexul are qi el un rol deosebit in patologia umand. Duptr cum aratl majolitatea autolilor', femeia are ni$te mecanisme de reglarc mai labile decit bfubatul. Ea are de asemeneaun sistem neuroendocrin gi o afectivitate mai labile decit ale bdrbatului. Pe de alt[ pate funclia de reproducere imprimd ferneii o particuladtate cu totul deosebite. De aceea,dupf, cum arattr A. Plunescu-Podeanu,femeia este mai predispusd spre suferinli decit birbatul. Cu toate acestea,ea are o longevitate mai mare decdt btrrbatul deoarcceea nu sufertr de obicei de boli mai grave decAt b[rbatul. Dimpotrivtr, structuraei endocrini o apdrd,pintr la un moment dat, de unele boli foarte grave, aga cunr ar- fi ateroscleroza,cu toate consecingelesale negative. De aceeain plactica medicali avenr de-a face cu serie intreagi de boli cale sunt specifice birbatului gi femeii, precum qi cu o selie intreagd de boli care apru mai fiecvent la birbat decdt la femeie, sau dimpon'ivi cu sede inneagtr de boli care apal mai frecvent la femeie decit la btrrbat (tabel 4.5.6). 7. Importanta stilului de via$. enr vdzut ci boala depinde uneori de factorii genetici qi alteori de factorii de nrediu, dar cd de cele mai multe ori ea depinde de modul in care factorii genetici se innepf,trund cu factorii de mediu, a$a cum se intAmpltr in bolile poligenice. Dar in aceleaqicondilii de mediu gi cu aceiagi factori genetici, strntrtateasau boala individului vor
1 ',
TABEL 4.5.6 Innuenlr sexulul o6lpn pstolollel tulbuttrri de menopauztr boli ale .paratului genital feminin sindrcmul hipetestrogenic sindromul de insuficienli ova.iantr tulburrrile legab de sarcintr
bfibatului
Boli mai
la femeie
boli ale aparatuluigeniral adenomulde prostat{ canceal de prostat! hemofilia aslmul broqic colecislopaliile colita ulceroas! anemia hipocrcmtr spasmolilia boala Basedow osteoporoza
psihictr Boli mai fiecvente la b&bat
cardiopatiaischemicd arte.iopadaoblileraotl cancerulpulmonar emfizemulpulmonar cancerul gasric accidentul vascularcerebral artrozele
d" stilul de viag al individului respectiv. pentru c[ degeabava avea 9.pji* individul o zestre genetic[ foarte bun[ gi va avea parte de un mediu de viagi foarte bun, daci el va duce o via1trdezordonattr,va avea o alimentalie necorci_ punzltoa.re, va fuma va consuma alcool, sau chiar alte droguri mai tari. De aceea, foarte mulli autori a.rattrctr dactr in condili obignuite, slntrtatea omului depinde intr-o proporlle de 3O% de factorii genetici intr_o pro_ po4ie de ZOVode fzctorii de mediu 9i lO% de sistemul iredical, ea va de_ g!1te i1tr1 propo4ie de 4O% de stilul de viali al individului respectiv. Iar MF trebuie, str ptie c{ majoritatea pacienlilor sfi uu ,,r, stil de viali necores_ punztrtor, fre cl nu se odihnesc suficient, fie ctr nu fac suficient exercigiu fizic, fie. ctr consunrdprea nrult alcool,..fie ctr fumeaztr aga mai departe. 9i t . t. AumentA|a necorespunzdloare, O a,liment^1ienecorcspunz[_ toar€, pr€a bogattr din punct dc vedere caloric, cu prea multe lipide de ori_ gine animaltr, cu prea multe alirnente rafinate, cu prea puline iructe gi le_ gume, prelucrattr intr-un mod necorespunztrlor, se poite afla nu numai la baza obezitltii, ci gi a unor hrlburtrri digestive, u unoi boli metabolice Ei chiar la 248
baza cancerului. S-a ardtat ci excesul de lipide poate duce nu numai la aparilia atelosclerozei,ci qi la cer$tereaincidenleicancerului.In unele fomre de cancer, afa cum ar fi cirncelul de esofag, cancerul gastric Ai cancerul cololectal, alimentalia joaci un rol deosebit, deqi alimentalia a fost incriminatd qi in canceml de sin gi de col uterin. 7.2. Consumul de alcool. Degi cercetlrile au alitat cd un consum moderat de alcool nu influenleazl mortalitatea generaltr,consumul exagerat de alcool poate duce totuqi la apalilia unor boli digestive, cardiovasculare, nelvoase qi cancere cu difetite localizdri (tabel 4.5.7). TABEL 4.5.7 Ildi
t{vorizrt€ de consumul excesiv dc elcool
0rganul A p r.tu l d iEcstiv
esofagila boala de reflux esofagian gaslrile stealoza hepatictr ciroza alcoolici pancrentilr rculi pancrealitacronice cancerulcavililii bucale cancerul esofrgian canccrul gasldc canccrul de pancreas
Ap!ralul ciLrdiovrscul.v
hipertensiuneaarleriale cardiopatir iscllemice tulburhrilc dc rilnl cardilc alerosclerozaoblileranli
Sislernuloervos
tulburhride rnenlorie psihoza alcoolici polinevrit.l ilcoolici nevrila oplici loxrcofnante delitum lremens
Alcoolul acfioneazi ln primul rind asupra ntucoaselor din guri, din esofag qi din stomac.La nivelul stomacului,alcoolul poate si producl in plinrul ldnd o gastriti acut[ sau o gast ti cronici, cu balontrr'i, eructalii, dureri postprandiale,grcluri li vdrsdturi. La alcoolici mai calacteristic?leste pituita matinald. La nivelul ficatului, unde este netabolizat, alcoolul poate sii determine o infiltlalie gr-asda celulelor hepatice. Deqi steatozahepaticf, poate fi produsl qi de alte tulburili metabolice, a$a cunl ar fi diabetul zaharat qi nralnutrilia ploteinocaloricl, alcoolul este vinovat totuqi de cel pulin jumdtate din cazurile de steatozi heDatice. 2.19
plin hepatotoxicitateasa, alcoolul este vinovat qi de producerca . .D:r' qi. se ci aproxinrativ 2OVo dinni alcoolici ajung :,].-."^l _apreciazi pana ta l:pl,j.: urnri lr cirozd alcoolictr. Alcoolul este de asenenea incrin nat in etipatogeniaunor boli cardio_ irtl cunr ar. fi hipertensiuneaarteriali, car.diJpatiaischemictr tul_ ::1":r.1",.; 9i burturle de litm car.diac.De rema_rcat ci pe ldngtr tulbuiir.ile metabolice, carc favorizeazi, apadlia ateroscleorzei,alcoolul exeiciti o excitalie a sistemului sllnpatuc St o a secreliei de catecolanrine,cal. uoi acliona gi ele -creftel.e lsupra aparatului cil diovascular. . Atet dupi consunrul acut, cat qi dupi consumul cronic, alcoolul acgioneazi asupr.asistemului nelvos, ploiucirri de la tulburtrril. ,,rirror., uqu cunr ar' fi confuzia;i tremuldturile,pini la psihozaalcoolici, polinevritele, iar in caz de sevraj, delirum bemens. Dal alcoolul este incrinrinatqi in apariliaunoL cancel€,a6a cunr ar.fi cancelulcavitiqii bucale,al esofagului,al stoniacului,al colonului, al ficatului ;i al pancleasului1.3. F.umalul. De acunt 500 de ani, de cind Jean Nicot, anrbasadorul Flan{ei in Portugalia,ltrudain fala Cather.inei de Medicis, virtugiilenredicale ale tutunului, s-au adus nenunlir;te argunrentepr.ivindnocivitateafumatului asupla sdndtitii oDrului (tabel 4_5.9). TABEL 4,5.3 lloli favorizatc de furnat Organul n fdratul rcsfirtlor
bronlila rahilgici hronlilx cronicii scleroerlrfiTetI pulll)otrcr cancerullaringian cancerul bronhopullnonar
npilrirlul cardiovitscular
hilertensioncr t critlh cdrdiopatia iscltcDlici tulburiiile de rittn citrdiac rtcrosclcroz! rDcrrrbrekrrin[crioare
Ap rrtul dig.'stiv
gingivit!' gnsl lc c:rncerulcavililii bucalc crrrcerulgit!ll|c
Aparitlul genilxl
itllpolcnlir sexuulli lulburllri de silfcinii irvoflurr sponliloc
S-a constatatcd funrul de ligar.i contine peste 2000 de substanleddund_ toiue sinltitii, a$a cunl ar fi nicoti'a, oxidul de car.bon,acidul cianhid.ic, acidul folnric, acloleina,alcoolul metilic, aldehidaaceticd,benzenul,cetonele,naf250
taline, nitorzamine, diferite uleiuli volatile $i substantecancerigene,a$a cum sunt hidrazinele, nitorzaminele qi hidrocarburile aromatice. Fumul de tutun aclioneaz[ in primul rlnd asupla aparatului respirator. Prin substanlele toxice pe care le aduce fumul de tutun inhibd n Ectrrile cililor, deprimtr activitatea antimicrobiani, reduce cantitateade surfactantalveolar, creqte secrelia de nrucus, scade elasticitatealesutului pulmonar, contribuind astfel la aparilia emfizemului pulnronar'.De aceea fumatul este implicat in primul rand in apiujlia unol boli respilatolii, ala cun) ar fi bron;ita cronici, scleroemfizemul pulnronar qi cancelul bronhopulmonar'. Dar tutunul acloneazl qi asupla apalatului caldiovascular. El poate crc$te secrelia de catecolamine,poate produce spasmul afterial Si poate crc$te colestelolenria.De aceeafumatul este inrplicat in apari$a hipertensiunii arteliale, cardiopatiei ischemice, a tulburililor de ritm cardiac qi a arteliopatiilol pelifelice ale memblelor. Asupla tubului digestiv, funratul poate produce gingivite, gastrite, spasnrepilolice qi poate favoriza aparilia ulcerului gastroduodenal. Funratul poate produce, de asenlenea,o crcltere a excitabilitilii sistemului neLvos,inrpotenqi sexualtrqi efecte negative asupra sarcinei, Desigul ctr in afar.l de consumul de alcool Si tutun, stilul de vial[ al onrului modem mai poate fi necorespunzitorqi datoriti altor factod, aqa cum ar'fi sedentiuisnrulqi suplasolicitarea neuropsihicl,cale sunt de asenrenea incriminate in aparilia unor boli, a$acum ar fi obezitatea,hipeftensiuneaartedaltr, atelosclerozaEi unele boli psihice reactive. De aceea,pentru a putea contribui la pistrarea slntrttr1iipaciengilol s[i, MF trebuie sd acorde o impoftanli deosebiti stilului de via1tr,adicd nrodului in cale pacienlii sii contlibuie la pistlarea plopriei lol slnittrli.
251
-s. FARTTCULARTTATTLE CONSULTATTEI IN MEDICINAFAMILIEI
51. DESFA9URAREA CONSULTATTEI IN MEDICINAFAMILIEI
Rolul proceselof informalionaledecizionale - lmportanla consultaliei in practica medacalS - Struclura consullaliei - lmportanla informaliei in procesul de diag nostrc - Posibililalile de culegere a informaliilor - Observalia Anamneza Examenulobiectival bolnavului
- ParticularitAlileconsLrltalieiin MF - Locul de desf6gurarea consultaliei - Struclurapacienlilor Timpul disponibil - Mijloacele lehnice disponibile - lmporlanla netodelor clinice - Posibilitalileinvestigaliilorparaclinice - Scopurile consultaliei
L.onsultagia reprezintiiuna din activitllile obi;nuite, am putea spuue chiiu una dinne activitltile^cele mai obi;nuite, ale nredicului.Apfoape toli ntedicii acoldl consultalii.In cadr-ulconsultaliilor',ei stau de vorbi cu pacien(ii, ii exanrineazd, incercdndsi stabileascir diagnosticulsau si ltrmureasci ploblerla pcntru care pacientuls-a plezentatla nredic. Dupir cunr alati P. Freeling,din punct de vedereclasic o consulti4ie incepe cu nigte plingeli ale pacientului.Ea se continui cu dialogul dintr.e ntedic qi pacient,cu examenulclinic al bolnavului;i cu ni$te investigalii,car.e cortduc l:r un diagnostic,la un prognostic!i la un tratament.Desigur ci acesteetape se intlepdtrund, iar uneori pur-qi sinrplu, se su anunite etape. In ul€en(ele mari, aga cum ar fi o hemor-agiemasivd, se poate trece nrai r-apid peste consulta{iaclasicl, trecandu-sedirect la exanrinareabolnavului qi la investigal.ii Ei h'atan)ent.
I. Importan{a informa(iikrr pcntru proccsul dc diagnostic.in
tinrpul consultaliei, nedicul cauti sd culeagi infornraliile necesale pentr-u ir ajunge la decizia de diagnostic li fi'atanlent. De aceea, plactica nredicali leplezintl de fapt o succesiune de procese inforntalional decizionale. Infor.maliile de plecare sunt fulnizate chiar de pacient. Pacientul aduce cu el o selie intreagd de infomralii subiective qi obiective, pe care medicul tebuie sir gtie sri le asculte qi si le obselve.
2-53
Dificultateaconstein faptul-ctr nu prea existi semneparognononce, adic{ nu prea existtr semnespecificen.c'lr.i toti. frl"J..ii"t", simptomelor. pot sd apar.tr in mai multe boli. Adicd simptomelesunt le obicei foartevagipiemizede la care ?ut T:.1! simptomeconlunesunt de mulie o.i singurelepr.ocesul diagnosticutui. De oce.a, slnrptonrete qi orice l]:1:i,^Yt ll al pureaconducela deciziade "em'nete, diagnosticqi o_atanrent, ue_ I]:,ri:!] .car€ oure cauhle $t pl€luclate cu nlare aten(ie.
I:p:Itanla
obscrvallet. n'irr"" cutogereainformaliitor.
rreoat.ececonsultatraincepe de obicei cu o plingere a pacientului,niedicul ^-^..,:t1ebuj.9si Stie si uscultegi str obser.ve. OUr.i.u"1ii,..p*j",e forma cea nrai simpld gi nrai directi u De aceea,Iu u-u'.iniguiur clinic, despre "unougt.rii. carE se vorbe$tein medicini, se afli observa[iaqi de aceeaclinica reprezinti, dupd
o Eiintr b:zattrpe obs",.na1i" qi abiaapoipe
dialog, :il.:1111..j.^ pe nrvesbgage_flalieSanu, $l pe cerceLrre.Deci nredicurrebuie si $e iri pr.imulrana ia ouservl. irrfornralii pr.ivind.tipul constirulional, fiziononria, prerea, ^,^,-- "']l'J:]. ochrr, contpot.tamentul "il,uJin.o, gi nrulte altele, sunt oblinute pr.iu .bolnavului intelmediul observaliei. in unele. cazur.inreiicul poo," oi..ruu foarte u$or ci
faciatd, sirunitre r.iiurip",p.ndi"utar.e pe buze l::1.::rl ll:i1!I ",..-pFe clle sa-l sugereze diitgnosticul de
sclelodernrieIn alte cazud este necesar.i, insi, o obser.valie mult mar atentd $i nrai indelungati a bolnavului, pentru a observa nlig"l, cum se comporta, cunr votbe$te, etc. "un, ""' Obselvagia atentd poate confirnru autenticitateasintptontelor acuzate de D:muv; Afa- sple exenrplu, autenticitateaunei colici I.enall poate fi obselvatd fr pe talr bolnavului. care exprinrd sufer.inta.
Importanla ananinczei. Alit;ri de observalie,un loc deosebir consuuatiei il are anamneza,convorbirca, dialogul cu il:,;:i:,il "onrunicurea, Din acestpunct de veder€consultala s_arputeainlpfuli in [er pdrli: prima pafte donrinati de bolnav, a doua pafte mai echilibr.ati'Di a trela pafte domi_ nirti de nredic. Anr vdzut ci consultaliairrcepede obicei cu o plingere a bolnavului. ^ aceea nredicul De [ebuie los" p. bolnav str_qi..;;i;;",- a.;a cunr poate "iJ pentru et, suferingele.sate. urp"'"t ,6;';;", ar. fi durerea, )i..:ll1 Ii., astenia "unt orscontortul, pot fi aflate decit de la bolnav. De !i altele, carc nu"tr aceea,pe lingtr observafia atenti, medic;l trebuie si gtie sA asculte. De aceea spune cd prima parle a dialogului este dominatr de obicei de bolnav caue ^se iqi expune suferinlele sale. gi observd cu interes, medicul iqi face o pirere ,:"t? :. , ^"ul.rl. ^..,. ,-_,tsrtuaga pfrvrnd bolnavului.De aceea,dup.i ce pacientula teiminat de ixpus, surgul sau cu ajutorul medicului sale,incepe de fapt un dialo! in cadlul ci.r'uia medicul cauttr str .suferinlele ldnturealci aspectele' neclare 'gi str gtrseisci 5i alte- simptome car€ nu au fost exouse. etapi a consultatiei,nrediculcautd sE ltrnrurcascd prin inter_ ...^,,. ,l".tter 1:"""1 r]leolur ogirtor.iului,nrai intii istoricul bolii, modul in care au ap&ut $i .
1<,t
,3.,
au evoluat fenomenele, car€ este gar"vitateasufelinlelol qi aqa mai departe. In aceastl etaptr, medicul incepe de obicei sd il examineze pe bolnav. De aceeaparlea a doua a consultagieieste ceva mai echilibrati, deoarecemedicul il exanineazi 9i il inheabtr, ial bolnavul rdspunde la inbebtrrile nredicului. Partea a treia a consultaliei este dominattr de medic, care terminl exarninarea qi ii explicd bolnavului natura problemelor sale gi tratanrentul cale iu' trebui urmat (fig. 5.1.1).
B MF
fr
A
SN
r\\
Mf-
& ,$
B
N
Fig. 5.1.1 - Prirna parte a dialogului dinlrc nrcdic (MF) Ei bolnav (B), este dominath de obicei de bolnav, cflre ili cxpune uneori cu lux de anrinunle, suferinlcle sale- Pafled a doua in care MF incc'pc sd dialogheze cu bolnrvul, cslc ce\,a ntai cclrilibralh, deoarecr' MF lnlreabh ii bohavul rispunde. Partea a treia a dialogului eslc de obicei donrinatb de MF care incepe si-i explice bolnavului probleurele legate de slnre. sinitili salc.
4. Examenul fizic integral al bolnavului. Duptrce a observat bolnavul, dupi ce l-a ascultat cu atenlie, MF bece la examinarea integrali a pacientului. Indiferent de ptrr'erilepe cale ;i le-a fdcut, el realizeazi o examinare generaltra pacientului.Chiar daci in umra pirerilor pe care qi le-a ff,cut insistd mai mult asupra unor anumite aspecte,medicul trebuie str realizeze o exanrirrare intesaltra bolnavului. in cadrui-examinfii se continui dialogul qi obsewagiabolnavului. De data aceasta,dialogul este dominat de nredic, care il intreabd de exemplu pe bolnav daci ale durcd la mobilizare,la palpiue,etc. Desigul ci in ulma disculiilor qi a examin:irii bolnavului, nledicul fi€buie si ajungd la o anunittr concluzie. Concluzia aceastanu este, de obicei, definitivtr. De obicei, dupl examinarca bolnavului urnreaz[ nigte investigalii de labolator',niqte explortrri func{ionale,r'adiologice,etc., dupi care se ajunge la un diagnostic definitiv.
s. Particulariti{ilc consulta[ici in MF. Consultalia medicalleste relativ aseminitoare in toate specialittrgile.Dar existl 5i deosebiri int€ o consultaiie de neurologie,de psihiauie, de oftalnrologie,de ginecologie Ei de nredicintr inteml. In unele specialittrli,a:a cunl ar fi neulrlogia, examenulobiectiv iu€ o importanli mai mare decit discuEiacu bolnavul. Pe cend in psihianie, convolb.irea cu bolnavul ar€ o importan!tr nrai mare decit examenul obiectiv. Consultalia de MF se deosebeqteinstr de consultaliile din toate celelalte specialittrli, nu nunrai din punct de vedere nredical, ci gi din punct de 255
vederc al locului unde se desftrEoar.E, al structurii pacienfilor, al timpului disponibil,. al mijloacelor-tehnice avute la dispozilie, al nrijloacelorilinice qi par-aclinice qi al scopului urntfuit (tabel 5.1.1). TABEL 5.1.I Particul{ritililc consult$iiei de Mli in funclie de condi(tile de dcsfll;urarq dc stnrctura paclcnlilor, de timpul disponibil, rlc mijloacclc tehnicc ti dc $copl|l urmirit Condiliile in cabindul medical la domiciliul paciL'ntului la locul de muncd uneori in condilii inrproprii
locul dc desflgurare
slrDcturapxcicnlilor
la MF se poate prczenln o ce' pacienl. cu oricc proble[rh s( lArgclle lourlc rull ilrrr (lc :rclivttirlu.cresc dificultalile Il ral scu( pentru
m i j l o i l c cle le ltn ice
dispune dlj foafle puline nrijloace lchnice MIr este icfliDi dirr sirici
ttrqloacelcclinicc
MF este obligat si rL'curgi la [lelodcle clinice, la observnlie, anarnrezi.exallenul clioic al bolnavului avanlaje $i deznvantaje scopul principal cstc sesizirL:l prohlentei care l-a adus pe pacientla rncdic ;i abia apoi diagnoslicul implicrrca pacienlului
s c o p u l u flIlir il
,
5..1.. Porticuluritdlile determinatede kx;ul de tlesfdSurarea con-
.\ultuliei. in tirrrp ce consultaliile din celelalte specialitd$ sJ desfl6oar6 de obicei iu cabinetele de specialitate din policlinicd, sau in spital, consultalia de MF se poate desfiqur-a oriunde, atlt in cabinetul medical, cit ;i acasi, la ''scoalii, la locul de nrunci sau oriunde MF este chemat s6 asiste o urgenld. $i acest lucru inrplinri consulta{iei de MF anurlite particular-ite1iltaUet 5.t.-;. 'tltBEL 5.t 2 l>articrl&rililile L
2.
].
deteminale de locfll de dcslhqurare a consult&(iei
Ahsenlii unor condilii optime dc consultalie deplasirii la domiciliu illlor persoanc
.1. dc x fobsi a va n liUe lo r lx donticiliu Scsizarc,co d\iilor de vialh Scsizarcil f1rctorilorde risc fantiliitli
lo.
256
condiliilor dc ingrijire Evrluxrca posibiliti!ilor de
Desigulcd o consultalie nu se poate desfdgurala fel in cabinetul medical, acasd sau la locul accidentului.Desigur cd acasd Ia pacient medicul nu are aceleali conditii pe care le ale la cabinetul medical. Pe ldngtr faptul cf, acasd Ia pacient el nu dispune de toate aparatelegi inshumentele necesiue, acolo asisti de obicei la consultalie qi alte persoane,este gdllgie, se emit pileri gi aga mai departe. Pe lingi dezavantajelepe care le are, desfl;urarea consultaliei in alte locuri poate avea qi anunrite avantaje. A$a spre exemplu, cu ocazia consultatiei la donriciliu MF are posibilitatea str cunoasci nrediul de vialtr al pacientului, precum qi ceilal{i membri ai familiei, ceea ce pentru MF, cale nu este numai medicul persoanei,ci qi al fanriliei, este foarte important. Acelaqi lucru se poate spune $i desprc consulta$ile pe care le efectueaztrla gcoali sau la locul de muncd, care ii ofer.i MF posibilitatea de a cunoaqtecondigiile de viali qi de muncd pe care le au elevii Ei muncitorii respectivi, s[ descoper€anunili factori de dsc pe car.e nu i-al putea descoperialtlel qi aqa nrai departe.
5.2.Parti culari tdlite dete'rminatede structura pacienlilor. incd, din definilie am vizut ctr MF acordd asisten!trmedicaltr tuturor pacienlilor, indiferent de vArsti, de sex, sau de afec{iunea de czue suferi. Iar actastl stluctuld foarte variati a pacienlilor imprinri qi ea consultaliei de MF anumite parricularitili (tabel 5.1.3). TABEL 5.1,.1 Particularitilile consultalleldetennlnatede structum pacientilor l.
2. 3. 4
La MF se poate nce.'rrMF trebuie str ia ir con\iderare toatd sa cunoascd sd cunoasce sh cunoasci fomele de rebuic si bolnavul inlegnl sd a lrcce de la un caz
umana sindtos
La MF se poate prezenta orice pacient, cu or.ice suferinp. in felul acesta MF asigurd accesibilitateatuturor pacienlilor la asisten{trmedicali. pe de altd parte, aceastdparticularitateeste foade utiltr pentru pacient, care de nrulte ori nu gtie la ce specialistsi apeleze,precum Ei pentru sistemul medical, extlem de complicat, deoarccefiecar.epacient ajunge in timp util la locul potrivit. Dar ea ldrgeqtefoarte mult aria de activitate a MF. El nu se poate restrangeasupra unor anumite probleme,ca intemistul, ca endocdnologul, sau ca neurclogul. Dimpotrivi, el trebuie si aibi in vedere toate problemele. MF tlebuie sd caute diagnosticul nu numai printr.e bolile inteme, endocdne, sau neulologice, ci plintre toate bolile posibile. De aceea MF hebuie si poati acorda nu numai o consulta(iede medicini intemd, ci Ei o consultalie de pediatlie, de oftalnrologie, de neurologie, sau de ginecologie. El tr.ebuies[ fici cel rlai lalg diagnostic diferenlial. In tinip ce intemistul sau ginecologul, ba-
zandu-se pe faptul ci au de-a face cu bolnavi seleclionali, se pot restrange la aria lor de activitate, MF trebuie str ia mer€u in consideraretoate bolile posibile. Acest lucru este in avantajul bolnavului, car€ este pdvit integral, dar ingreuneazd foarte mult munca MF. Acest lucru nu poate fi insd evitat deoareceleprezin(5insdsi ratiuneade a fi a MF.
5.s. Paniculariidliti determinatede timpul tlisponibit. DeqiMF
acotdi asistengimedicaltr continud, in ntod pzuadoxalel are, de fapt, la dispozilie mai pulin timp pentru o consultaliedecit au ceilalf specialiqti.in spital bolnavul st[ mai multe zile. EI vine in spital cel pulin cu o suspiciune de diagnostic. $i totuqi specialistul din spital are de obicei mai mult timp pentru a stabili un diagnostic decit are MF. Atunci cind vrea str interneze un bolnav, MF stabileqteun diagnostic de intemare pentru a ctrrui stabilire nu dispune de prea mult timp Ei de prea ruulte mijloace. Chiar qi specialistul din policlinicd are la dispozile nrai nrult tinlp pentru a consulta bolnavul deoareceprin programfiile cale se fac qi prin rcducerea numtrrului de pacienli pe care ii vede, el iqi poate planifica mai bine activitatea. La MF, cu toate proglanrtrrile, se aduni de obicei mai mul[i paciengi,car.e vin cu probleme nrult mai variate qi mai urgente decit la specialistul din policlinicd. Nici acasi la pacient el nu poate sta prea mult timp. Desigur c1 el este favorizat, intr-o oalecat€ mdsurd de faptul ctr de obicei il cunoaste oe bolnav, cd il ntai poate vedea gi in zilele ulmdtoar.e.Dar. inu o ury"ng, spie exemplu, el ale la dispozigienrult nrai pulin timp declt ceilalli specialigti. in acest timp el trebuie str ajungi la o decizie, de care depinde, de multe ori, viala bolnavului. In spital nredicul specialistpoate sI amine decizia deoarece bolnavul este umfirit in permanenlS,De aceea,MF este de obicei presat de timp, pe cale bebuie str qtie sd il foloseascdcat mai bine (tabel 5.1.4). TABEL5.1.4 Particuhrlti{ile consultslieldetenninatede timpul dlsponlbtl Trt'buie si aibh abililatea de a utiliza
5.4.Particularitdlile determinatede niiloa':ele tehnice de care dispune MF. Spre deoiebire de ceilalli specialijti, MF dispune de nrijloace tehnice foarle reduse.Degi progresultehnologic a influenlat foarte mult modul de practicarc a medicinei, acesta a influenlat nrult mai pulin activitatea MF. $i in cabinetul MF s-ar putea str intAlninr un electrocardiograf,un ecograf, sau un analyser, cu toate acesteaMF dispune de mult mai puline apauate qi instrunlente decit ceilalli specialiqti.Acordind asistenldmedicald tuturor bolnavilor', indiferent de boala lor, avdnd deci de a face cu o patologie foarte diverstr, el nici nu al putea dispune de toate aparateleli instrumentelenece258
sar€. $i acesteanici nu ar putea fi folosite intensiv. Pentru c[ el ar folosi mult mai tat'apalatul Roentgen,electroencefalograful,sau miograful, decit le folosesc radiologul qi neurologul.De aceea,nedispunind de prea multe instrumente $i apalate, MF este o medicinl mai ieftintr. Dar, in acelaqi timp MF este $i o medicinl nrai sfuaci. Pentru cI MF nu ale niciodatd toate aparatele gi instrumentelede care ar avea nevoie. De aceeaMF trebuie str se descurce cu ceeea ce are la dispozilie. qi cel nrai accesibil mijloc de care dispune oriunde s-ar afla atat in cabinet, cAt gi acasd la bolnav, sau la locul de munci, este reprezentatde metoda clinicl (tabel 5.1.5). TABEL5,1.5 P{rticularitiulecoDsultsllel detcrmlnate de rnUloacele tehnicede caredlspuneMF de foarte
tellnice paraclinice
a pune accenlulpe oea o Necesilitlea de a o ananlnezdcorecttr Necesitcteade a un examen obiectiv
5.5. Predominenla metodelor clinice. Dac6 nredicul specialist din spital sau din policlinicl poate apela oricind, in tinrpul consultaliei, la un electrocardiograf,la un electroencefalograf,la o investigalie radiologictr, la un ecoglaf, sau chiar la o tomografie computedzat[, MF trebuie str se rezume de obicei la nrijloacele clinice pe care le are. Desigur ctr gi el poate avea acces la investigaliile paraclinice.Dal pentru el este mult nrai dificil sd trimitd un bolnav de acasd, sau dintr o comund indepirtat[, la o investigalie ladiologicd decit pennu specialistul din spital sau din policlinic[. De aceea, el este obligat de imprcjurtrri si se rczume de obicei la metoda clinicd, car.e inseamni observa[ie, ananrneztrqi examinare generali a bolnavului. in felul acesta, in medicina modeml se realizeazl de fapt, gi un anumit echilibru. Pentru cd acordAndo importanll foarte mare investigaliilor.paraclinice,ceilalli ntedici specialiqti pot ignora intr-o oarccaremisurd investigalia clinicd a boinavului. Ei stau mai pulin de volbd cu bolnavul, il examineaztrmai pugin gi recury foarte repede la investigaliile par.aclinicecare sunt absolut necesari, dar nu pot inlocui investigalia clinici. Fiind obligat de imprejurdri str recurgd la investiga{ia clinicl, MF realizeazl astfel un anumit echilibru intre investigalia paraclinici a bolnavului la cale recurg ceilal(i specialiEti qi investigatia clinictr la care este el obligat str recurgtr.
5.6.Particulaitdlile determinatede scopul consultaliei. pentru
ceilalli specialiqti scopul consultaliei este acela de a stabili un diagnostic deoarece bolnavul merge la specialist penhu o boali. Desigur. cd qi MF urmire;te de obicei sd stabileasci un diagnostic. Dar., pent-u MF, diagnosticul nu este singurul scop al consultaliei.Deoarecepacientul se poate prezenta gi pentnr alte probleme, MF va nebui sd stabileasci in primul r6nd care
?.59
l
I
este problerla pentru ciue a venit pacientul. Ce vrea pacientul, este bolnav sau a venit pen0x un sfat, penhu persoanalui sau pentru ceilalli menbri ai fanriliei. El va trebui sd stabileascidaci este vor-bade un iaz nou, de evolulia unei boli vechi, de o problemtr medicali sau de o problemtr socialtr. Diagnosticul nu este, deci, singurul scop al consultatiei de MF. Am putea spune, chiar ci sesizaleaproblemei este de fapt scopul principal al consultaliei. De aceeadiagnosticul de MF este mai lzu.gdecAt diagnosticul din celelalte specialitdgi,el cuprinzind nunai aspectesonratice,ci qi aspecte psihologice Ei sociale tot atat de inportante. MF ar- mai putea urmft i in timpul consultaliei si stabileascdun dialig cit mai bun cu bolnavul, cointelesarcabolnavului la ingrijirea propriei sale sdnetn{i $i aqa mai depa|te. De aceea,dupd cum atate P. Freeling, consultalia de MF urmdreqtenu numai stabilireadiagrrosticului, ci qi de alte obiective(tabel 5.1.6). TABEL5 1.6 Scopurile consulta(lcl de I\{F pacientului acesrcr lor cauzelor acestot pacienlului
Utilizarea
problernelor ll resurselor
Spre deosebirede consultatriadin celelaltespecialitl$, consultaliade MF are, deci, anun te particularittrlicare nebuie cunoscutegi folosite de catre MF. MF trebuie s[ fie preg{tit sA acorde consultali pentru orice ploblemtr medicaltr. De aceea el h€buie str aibd cunogtinlein toate domeniile pentm a putea sesiza qi aprecia corcct problema medicali a pacienlilor sii. Si acest lucru nu este deloc u$or. Pentrx a putea face fald tuturor situaliilor, el tr.ebuie si seleclionezedin toati medicina ceea ce ii este cel nai necesar pentru a putea rezolva problemele ridicate de primul contact, de asistenld medicaltr continutr, de asisten!trmedicald a persoanei,a familiei qi a colectivitilii. -comunicdrii' 5.7. Importanla in MF. Deoar.ecespre deosebire de celelalte specialittr(i,in consultatiade MF predomini metoda clinicd, pe langd cuno$tinlelenedicale, un lol foarle impoftant il arc comunicareacu pacientul. MF tlebuie si qtie sd observe,sA gtie sd asculte,sd $tie si discute,sd lege un dialog, str rcalizezeo comunicalecat nlai eficientil cu pacienfii sfi. in acest sens el tlebuie str gtie str asculte, sd faciliteze disculia, sd intr.ebe, si clalifice lucrurile, sI stabileasctrinlelesurile 6i sd explice scopurile qi posibilitdlile de care dispune medicina. El nebuie str il atragl pe pacient, si il incurajeze, si-i ofere informa{iile necesareqi sd foloseasci un stil corespunzitor fiecirui pacient. 260
De nulte or-i dialogul cu pacientul poate fi tulburat de o serie intr-eagd de factori intemi sau extemi, ala cum ar fi dificultdlile de volbire ale bolnavului, durerile foafte mad, prezentaaltor persoaneEi ata mai depafte (tabel 5.l.7). TABEI,5.1.7 I.actorii c$rc pol inlluenla dialogul crr holnarttl
Dcficienlc dc auz Tulhurari rlc nrcllorie Probleme de lirubaj Starca dc epuiz:re S t a r L ' a c o n f uzio n a lh S l J r e J e l r o t i vi I ) r - t r e r i p u t e rr tice
Prezcn{a unor pcrsoane striine Stareade jeni (le o ascunde adevirul
De aceeaMF tlebuie si dea dovaddde multd abilitatepentru a putea avea un dialog eficeientcu bolnavul. Din acest punct de vedere MF poate folosi un stil centrat pe nredic sau un stil centrat pe pacient. Unii nledici folosesc un stil mai autolitar. Ei nu apeleazi prea nrult la in{elegereaqi la ajutorul pacientului.Al(ii folosesc un stil mai conciliant,cdutandinrpreuni cu pacientuldiagnosticulli solutia de urnrat. Un MF bun ar hebui si stipineascd toate stilurile Ei si le foloseasclin funcgiede particularittrlile pacientului.
5.2. SURSELEDE INFORMATIEiN MEDICINA FAMILIEI
-
Necesitateainformaliilorin praclica medicalS Sdr6cia semnelor palognomonice Predominenla semnele vaga Necesitatea clarificSriisimplomelor Sursele de informalie Informaliileoferite de bolnav Informaliileprivind simplomatologia Informaliileprivind substralul biologic r-formaliileprivindeliologiaendogene Informaliileoferile de apa4initori
- Informalii privind aparilia ii evolulia bolii Informalii privind stilul de viala - Informaliileoferite de mediu Informalii privind etiologia exogene - Informaliileepidemiologice - Informalii privind r5spandirea bolilor transmisibile - Informaliiprivind raspendireabolilor nelransmisibile
261
Deoareceactivitatea medicall reprezintl o succesiunede procese infornagional-decizionale,medicul adund nrereu infor.malii pentru i lua deciziile de diagnostic $i tratament. Cea mai mare parte din activitatea medicului este reprczentati tocmai de culegereainformaliilor. ln timpul consultaliei, al exaninlrii bolnavului qi al investigaliilor piu'aclinice, el cauti s[ culeagl infornraliile necesalepentlu a putea ajunge la deciziile corespunzitoare.Fird aceste infolmagii el nu poate stabili nici diagnosticul gi nici conduita terapeutici cea mai eficace. Infornta[ia este de fapt, cea care asiguri eficacitatea acgiunilor-sale. De aceea,nredicul trebuie sd culeag{ nlai intai anumite inforntalii plivind modul de desfdqurarea fenonrenelorpe baza ctrrora si stabileasci starea bolnavului, adicd si ajungd la un anumit diagnostic pentrr a putea lua apoi o anumiti decizie de tratanrent.Dar. penhu a putea culege informa[iile necesare,MF hebuie sA cunoasci sursele de infor.malie. Cea mai impoftanti surstr de infolmalii este reprczentatade bolnav. Bolnavul rcplezinti de obicei cea mai impofiantl li cea mai bogati sursi de infolnralii penhu nredic. Dar el nu replezintl singura surstrde infolmalii pentru MF. Spre deosebirede ceilalgi specialiqticare iEi indreapttratenlia aproape exclusiv asuprabolnavului,MF are la dispozilieqi alte surse de informalie replezentate de apa4indtori, de mediul fizic, biologic qi social in car.e trtrielte bolnavul gi de stareaepideniologic-{a colectivittrlii respective(fig. 5.?.1). AdicI in tinrp ce speciali5tii de profil cauttr si culeagl cu ajutorul tehnologiei de care dispun, cit mai nrulte informagii de la bolnav, MF cautd sI-qi extindtr cdutdrile qi asupra altol sulse de informalii. t. Informatiile oferitc dc bolnav. Bolnavul reprczintd cea mai import;mti qi de obicei c€a mai bogattr surstr de infomralii pennu diagnostic. De aceea este foafte impoltant sd ltim ce infolnatrii ne poate ofed bolnavul. t.t . Inftirmalii privind simptomatologiri. Degi MF nu trebuie si uite niciodati ci existtr foafte multe boli care pot sI evolueze asimptomatic, puterl spune totuqi ctr informagiileprivind suferinlele subiective ale bolnavului au o importantii deosebiti pentru MF deoarcceacestesuferinfesubiectivereprezintl de obicei punctul de plecareal MF cite diagnostic.Bolnavul poate avea o astenie,o cefalee,sau o tulbulat€ de vedere.El expune MF acestesimptone. Dificultatea constd in faptul ctr aceste sinrptonresunt de obicei foarte vagi. Ele pot sd apil'I in foarte nulte boli. Dupd cum am mai aritat, in patologia unland nu existi plea multe senurepatognomonice.De aceea,MF trebuie sl se chinuie si cliuifice simptomele vagi expuse de bolnav gi str gf,seascdacea conlbina(ie de simptome care ar sentrna cel nr:ri bine cu o anumiti boali. Dal ca qi cand acest lucru nu ar' fi suficient, nici senrnelevagi nu sunt oferite toate de la inceput, in nrod spontande cihe bolnav, ci h€buie cluLlrte cu nlare atenlie de nredic.Foarterar, bolnavul oferd de la inceput toate simptourele, ceea ce face, de obicei, inrposibil un diagnosticrapid qi global. De aceea chiat ;i senrnelevagi trebuie de nrulte o ciutate qi cltu'ificate de medic. De obicei acuzele bolnavului sunt foafte vagi Ei foarte pulin caracteristice,deoalece pot apiue in nrai multe boli. Dar acestesimptome sunt cele care atrag la inceput atenla bolnavului asupra altelirii stdlii sale de strnitate qi repre-
262
MODIFICARIEIOCI]IMICE
APARITNATORI
FAMII-IAL
I:is. 5.2.t 'Reprezenrarea *n".""n";"."T:.:'I,,5.:lf:"*t"
h carepoateapelaMIr in pro-
zinti premisele diagnosticului. $i numai plecind de la ele gi analizXndu-lein cele mai mici detalii, MF poate si ajungi la diagnosticul bolii respective. De aceea, dupi ce a luat cunoqtinltrde printele simptome acuzate de bolnav, medicul trebuie mai intii sE le decodifice, si le clasifice, sI le interpleteze, si emitd ipoteze pe care sd le analizeze,sd le confir'nte sau sd le infir'nre. AdicI pentru a putea ajunge la diagnostic, MF este obilgat str par. culgd o selie inhag6 de proceseinfolmalionaldecizionirle(fig. 5.2.2). Ala spre exenrplu, daci bolnavul acuzd o durere plecordiali, MF tr.ebuie si stabilesactrdactr este vorba de o durere violent5, sau mai pugin violentd, dactr durclea a avut un debut brusc, sau ntai pulin brusc, dactr ea are un car-actelconstrictiv de gheartr,de nrenghintrsau de intep6tui.Apunctifor-
263
Senrne vagi nespecilice
. Ctrutareaunor particulariuli . Debutul .lntensitatea . Evolulia . Asociereacu alte semne
Descoperirea unor sindroame
Diagnostic arc boah
ltig. 5.2.2 - Dacd bolnavul prezintd un semn palognomonic,alunci lucIt]rile sunt foarte sirnple deoarecesemnul respectivconduce diect la diagostic.De cele mai multe ori, insi, bolnavul nu prezirrth nici un selln palognomonic.ln acestecazuri, penlru a putea ajunge la diagnostic, este necesardaraliza extrem de aminunliltr a simplomelor nespecifice pe caie le acuztr bolnavul, penru a descoperi parlicularitilile lor Si eventual celclalte sirlptome cu cate ele se asociaze.
mI, daci iradiaztr in bralul sting, in spate sau in jos, in abdomen, dactr are un caracter continuu sau internitent, dacl sulvine in repaus, dupi un efoft fizic sau dupi un s[es emolional. Mai intii, medicul cauti si stabileascl, cu ajutolul infolma[iilol culese de la bolnav, daci durerca este ini-adevlr de or-igine cardiacd, pentru cA durerca plecordiall poate fi qi de origine extracardiactr.Ea poate fi determinattrde nrulte ori, de afecliuni ale peretelui toracic, afa cum se intimpltr in miozite, spondilite, spondiloze,nevralgii intercostale, zona zoster, n elomul multiplu, sau alte tumori ale mugchilor, sau ale oaselor. Apoi, ea poate fi determinattrde afecliuni ale viscerelol toracice, ala cunl se intimpltr in pneumonie, pleurezie, embolia pulmonar'tr,pneunotolaxul spontan, sau cancerul pulmonar, sau chiar afecliuni extratoracice, ala cum se intdmpltr in ulcerul gastro-duodenal,litiaza biliartr, pancreatita acutd, hemia diafragmatictrEi aqa mai depafte (tabel 5.2.1). Dar informaliile oferite in mod spontan de citre bolnav nu sunt de obicei suficiente pentru stabililea diagosticului definitiv. De aceea MF tebuie si caute qi alte semne qi simptorne car€ al putea fi prezente. Analizind simptomele culese de la bolnav, medicul incearcd mai intai str delimiteze cit mai bine mullimea bolilor in car€ al putea apare simtomele rcspective. Pentn! ce primul obiectiv al medicului trebuie s[ fie, aga cum ruattr R. Hegglin, acela de a trece in revisti toate bolile in care ar putea sd apartr simptomul respectiv. Avdnd de a face cu bolnavi seleclionali, specialiqtii de profil nu iau in considerare,de obicei, toate bolile in care ar' putea apare simptomul respectiv.Cind un specialistare probleme ce deplqesc aria specialittrlii sale, el apeleazdla specialistul de profil in domeniul ctrruia intri boala rcspectivtr. Fiind medicul de pdm contact, MF este obligat de imprejurfui si ia in considelare toate bolile in cal€ at putea apare simptomul acuzat de bolnav, Iar num[nrl acestor boli este, de cele mai multe ori, foarle mar€. De aceea, MF cauttr si reducl treptat numfu'ul acestor boli. Pentu reducerealor'. el cauti. mai intii sd clarifice cit mai bine simDtomele 264
TABEL5.2,1 Orlglnea dur€rilor Boli cardiace
Boli puLnon.lre
Boli ale inediastinului
Boli ale pererclui toracic
Boli exlraloracice
precordide
angina peclorali infarctul miocardic pericardita anevrisntl disecant de aond embolia pulmonari pneumonta pleurita
esofagila tumori mediastinitle spondilita newolgi! intercostald mielomul mulliplu zona-zosler diafragmaticX ulcerul gastroduodenal litiaza biliar, parrcrcalitaacuttr
acuzatede bolnav, str ia in considerarc$i celelalte nlanifesttrri ale bolii gi str stabileascl din ce clasd de boli ar. pute; face parte boala care a determinat simptomul rcspectiv, adicd str stabileascddactr este vorba de o boaltr diees_ tivi, a sistentului newos, sau a aparatului cardiovascular. Astfel, dacl constattrctr bolnavul are o durere precordial[ violent{, cu debut brusc, aproape $ocant, medicul reuqegtesf, reductr foane mult numtrrul bolilol posibile. Fiind vorba de o durere violentil cu debut brusc, aproape qocant, nul{imea bolilor posibile se reduce, trebuind luate in discugie mai ales angina pectoral{, infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, embolia pulmonard stangd qi anevdsmul disecant al aoltei, gi mai pulin pericardita, pleulita, pneumonia, mediastinitasau durereaintercostal[, in care durerea este mai pulin violenti qi cu un debut mai pulin brutal. De$i nu reprezinttr inctr un diagnostic, aceasti reducere a cAmpului de probabilitate, care cuprinde cAteva boli din carc una s-a.rputea si aibtr totuqi o pr.obabilitateceva mai mare, reprczintl o ipoteztr de lucru cxtrem de utild. Pentru cd in funclie de ea se vor cluta celelalte informalii necesarediagnosticului definitiv. DJc[ nu al exista aceste diagnostice ipotetice, de etap[, care str-l indrepte spre c[utarea unor anumite simptome, MF s-ar putea pierde in mullimea tuturor simp_ - posibile. tomelor_ Aceste ipoteze il ajuttr pe medic str caute acele simptome sau acele caractere care ar putea confirma sau infirma existenla unei anumite boli (tabel 2.5.2). De aceea, cu ajutorul informagiilor culese dela bolnav, medieul cauti mai departe sd stabileascddaci durerca violenti cu debut brutal are un caracter consuictiv, de gheard sau de menghintr,ala cum se intimpltr in infarctul mio_
265
TABEL 5.2.2 lJolile pe c{rc lc cvoci o durere prccordieli in funclle de p{rtlculartti{ll€ sole ParticuhriuFle DurL'riprelu gitc
Boule in care poale apare rniozite, spondilite, nevralgii intercostale,zona-zosler, Inielom nlultiplu, csofagite, tulrori mediastinale,pleurezie. he.nia diafragmatici, pericardila miocardic, pneumotorax sponlan, anevrismul disecant al ao ei, infarct nliociudic
la intreruperea efortului <[ispare paloarc,
miocardic
:lnxtelale!
cardic !i in angina pectoraltr,sau dactr al€ caracter de junghi ata cum se intimpltr in embolia pulmonad, dacl durerea iradiazd spre gat $i spr€ mana stangl, a:a cum se intempli in infiuctul miocardic Ei in angina pectorali, dacl iladiazd in jos spre abdomen, ala cun se lntampld in anevrismul disecant de aorti, sau nu iradiaztr deloc, aqa cum se intdmpltr in embolia pulmonar[. DacI durerea ar€ un ca.ractelconstrictiv de gheartr,dactr iradiazl in glt qi in mina stingd, cimpul de probabilitate se reduce gi mai mult crescdnd probabilitatea de a fi vorba de o angintr pectorall sau de un infarct miocar.dic. Pentru a le diferenlia mai departe, medicul tr€buie s{ stabileasc[ condi$ile in care a apirut durerea:dacd a apdrut dupd un efort fizic, dupd expunere la frig sau dupd un abuz alimentar.Apalilia paroxistici, la repetareaefortului, pledeaztrpentru diagnosticulde angind pectorali tipic[. Deqi sunt destul de evocatoale, nici aceste semne nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul definitiv de angind pectorall qi a inldtura complet diagnosticul mult mai grav, de infuct miocardic. De aceea, chiar dactr in urma ananrnezeise ajunge la un diagnostic ceva mai plauzibil decXt celelalte, acestanu reprezintdincd un diagnostic de certitudine, ci doar un diagnostic de probabilitate,care se cere in continuare confirn)at sau infirmat. Pentru confimrarea sau infirmarca lui, chiar inainte de terminarea anamneze;,ntedicul nece la investigareaclinictr integralI a bolnavului. Deqi aceastdexaminar€ clinici trcbuie sA fie integrald, el va cduta totu;i cu predileclie anumite simptome. In cazul analizat, el va cduta indeosebi si stabileascddactr tensiuneaarteriali arc tendintade sctrdere,a;a cum s-at' putea intimpla in infarctul miocardic, sau are tendinla de cre$tere, aga cum s-ar putea intampla in angina pectolaltr.El va ctruta apoi sd stabileascl daci bolnavul are nanspira[ii, exh€mittrli rcci, tulburiri de ritm, frectrturi pericadice qi subfebrilitate, ala cum se poate intampla in infarctul miocardic. Dac[ acestesin)ptone lipsesc, crefte probabilitateaanginei pectorale qi scade probabilitatea infarctului miocardic. 166
Dal informaliile culese de la bolnav cu ajutorul mijloacelor clinice, nu sunt de obicei suficiente pentlu a stabili diagnosticul definitiv de angintr pectorall, de infarct miocardic sau de ulcer gashic. De aceea,medicul este obligat de obicei si caute $i alte informatii privind subsharul biologic al tulbulidlor clinice acuzate de bolnav. in cazul anginei pectorale qi al infarctului miocardic, el trebuie sl stabileasc[ dactr este vorba de o irigare insuficienti sau de o obstruare a unui vas, cu necroza miocardictrcosecutivtr.De aceeape lAngl informaliile privind simptbmatologia, el trebuie s{ caute {i infor.maliile privind patogenia bolii l€sDective.
1.2.Informaliile privind substratulbiologic al bolii. Daci infor-
ma$ile privind simptomatologia sunt culese cu ajutorul metodelor clinice, informaliile plivind patogenia sunt culese cu ajutorul metodelor paraclinice. ASa sprc exemplu penhu a culge infornragiilenecesareprivind patogeniabolii, in cazul anginei pectoralegi al infarctului de miocard, MF trebui si efectueze o electrocardiogranfi, o ecocardiogranrdgi niqte examene de laborator, a5a cunr ar fi leucograma, viteza de sedimentarea hematiilor, fibrinogenenrii. glicemia, colesterolemia, transaminazele,creatinkinaza,troponina T etc. Cu ajutoml acestor investigalii paraclinice, MF va putea descoperi substratul biologic al bolii 9i stabili dactr este vorba de o angini pectorald sau de un infalct miocardic, pentrx a putea alege apoi decizia cea mai adecvattr pentru hatament. Acelaqi lucru este valabil qi in cazul ulcerului gastr.ic,al hepatitei cronice, sau al litiazei renale. Pentru a putea confirma diagnosticul de ulcer gasnic, pe ling[ durerile epigastrice gi ritmicitatea lor, MF trebuie str recurgd la un pasaj baritat, sau la endoscopie gastrictr, pentru a stabilii dactr este vorba de o ulceragiegastrictr gi care sunt camctedsticile ei. De asemenea pentlx a stabili dacl este vorba de o inflama{ie, de citolizl, sau de nigte plocese autoimune, in cazul uni bolnav suspectatde hepatittr cronic[, MF n€buie sA rccurgtr la o serie intreagtrde investigalii paraclinice. gi acest lucru este valabil nu nunrai in cazul bolilor. soatatice, ci gi in cazul bolilor. psihice, aqa cunr se intimpltr in cazul depresiilor psihice in car.ese poate glsi o scddere a catecolaminelor$i a serotoninei gi aqa mai departe. Adici, pe l6ng[ informaliile privind simptomatologia sa, bolnavul ne poate oferi gi foarte multe informalii privind substratul biologic al bolii sale. 1.3. Informalii privind etfologia endogend a hofibr. Dupe cunl .un vdzut, unele boli, a$a cum :u fr naumatismeleqi carcnlele, pot fi produse de factofii de mediu, alte boli, afa cum ar. fi ateroscleroza,hipftensiunea aftedald $i cancerul, pot fi produse de conlucrarea dinnr factorii de mediu Ei factorii genetici. Iar.alte boli, a5a cum ar fi sindromul Klinefelter.qi hemofilia, sunt produse de factorii genetici. Existtr deci, o serie intreagtr de factori de risc interni, aqa cum ar fi genele de susceptibilitate,dislipidemiile 9i hipergicemia care pot conhibui la aparilia aterosclerozei,precum qi alli factoli de risc intemi care pot contibui la aparilia altor boli. Dac[ la un bolnav cu claudica{ie intermitenttr,vom gisi o colestrolemieEi o trigliceridemie 26',7
cr€scute,atunci s-ar putea s[ fie volba de o aterosclerozd.De asemenea,daci Ia un blrbat cu ginecomastiegi aspect de eunuc vom descoperi doi cromoson X atunci este vorba de un sindrom Klinefelter, care ar€ o etiologie genetici. De asemeneadacl la un bolnav cu dureri ale coloanei vertebrale, cu sensibilitate la perculia colanei, cu limittrri ale mobilittrlii coloanei verrebrale qi cu inceput de cifozd, gtrsim antigenul de histocompatibilitate HLA B27, atunci este vorba de o spondilartritd urchilozantd, care are o origine predon.nat genetictr gi aqa mai deparle. 2. Informaliilc oferite de anturaj. Degi bolnavul reprezint[ cea mai inrpoftanti sursd de informalii, el nu replezintd singura sursi de informa[ii peniu medic, qi mai ales pentru MF. Multe din infornaliile foarle utile penhu diagnostic, mai ales in pediatrie, sau in psihiatrie, pot fi oferite de familie, de prieteni, de rude, sau de aparlinltori. Alte informalii pot fi ofedte de mediul de viaqd gi de muncl la bolnavului. De obicei la consultalie nu participtr alte persoane in afard de medic qi de bolnav. De multe ori insd, cdnd facem o consultalie la domiciliu, cind consultim un copil, sau cind consulttrm un bolnav psihic, intervin gi alte persoane care ne pot ofeti informalii foarte impoftante privind aparigia gi evolu$a bolii, stilul de viall al bolnavului, consumul de medicamentesau de droguri, tendinga la suicid gi aga mai departe. Aga spre exemplu mama ne poate oferi informalii foarte importante privind modul de aparitriegi de evolulie a bolii. De asemenearudele ne pot oferi inforniagii foarte impoltante privind simptomatologiaunui bbn'0ncu demenli senili. Rudele, sau vecini, ne pot oferi infolmalii foafte utile privind bolile de care suferd Ei medicamentele utilzate de un bolnav aflat in comi. In sfirqit anturajul poate oferi informagii privind consumul de droguri qi aga mai departe. :. Informafiile oferite de mediu. Deoarecemulte boli sunt produse de factor-ii de mediu qi alte multe boli sunt produse de conlucrarea dintre factorii genetici gi factorii de mediu, informaliile oferite de mediu au o importan!tr deosebittrpenhu diagnostic. Mediul ne poate oferi infornalii foarte iopoftante privind factorii fizici (clinratici, actinici, electromagnetici),privind factorii chimici(compozilia aerului, a apei, a alinrentelorqi poluarea),privind factorii biologici, (prezenlaunor r€zervoare de virus sau de parazigi),privind condiliile de munctr, precum gi factorii socioeconomici, care pot influenga stalea de sintrtate a individului. De aceea MF tlebuie si acorde o impoftanli deosebitd informaliilor ofelite de mediu.
+. Informa{iile oforite de situa{ia cpidcmiologicl. Frecvenla qi lispindirea bolilor poate reprezentao alttr sursd de infolmal.ii pentru MF. Bolnavul trtrieEteintl-o colectivitate in care pot se existe anumite boli transmisibile, sau anumite boli netransmisibile,produse de rtrspindirea unor factori patogeni sau de risc care il pot afecta. De aceea, dac[ un bolnav are febrd intr-o perioadtrin care in colectivitatearespecdveevolueazdo epidemie de gripd, este foafte probabil ca bolnavul respectiv sd aibl qi el griptr. Tot aqa daci intr-o colectivitate in care se imegistreazi o incidenld crescutd a 268
cancerului gastric, un bolnav are o simptomatologiegastric{ nesistematizati, este mai probabil sI aibtr cancer gashic. Astfel datele epidemilogice il pot ajuta pe MF in procesul de diagnostic $i tratament.De aceea,chiar dacf nu apeleaztrla cifre exacte, MF trebuie sl iEi insugeascdo gindire statistictr, adicl str ia in considerarenu numai informaliile oferite de bolnav, ci gi informa(iile epidemiologice, privind frecvenla qi repartilia bolilor transmisibile gi neteransmisibilein colectivitatea rcspectivd. in concluzie putem spune ctr dicd specialiEtiide profil qi-au axat atenlia mai ales asupra bolnavului, MF nebuie str iqi extindtr atengiagi asupra celorlalte surse de informa{ie, care ii sunt mult mai accesibiledecit celorlali specialiqti.
- Pacienlul, cea mai imporlante 6ur65 de informalii - Informaliileexpuse in mod spontan - Informaliiledescoperite de medic - Informaliiledescoperits prin observalie - Tipul constitulional - Tipul de personalilate - Acuzele subioctive
-
Ssmnele obi€dive Anamnoza Tulburdrilefunclionale Modificdrilemorfologice Examenul clinic al bolnavului Investigatiiloparaclinice ExplorSril€tunqionale Inveligaliilobiologace
. Bolnavul reprezint[ cea mai impoftanti sursd de informaEii pentru medic. Unele dintre aceste informalii sunt oferite in mod spontan dJ cdtre bolnav, altele trebuie instr clutate in mod activ de ctrtre medic. Medicul ooate sA intr€ in posesia unor informalii chiar inainte ca bolnavul str inceapl sl expuntr unele dintre suferingelesale. De aceea,dac[ am vrea sd sistentatizdm modul de oblinere a acestor infomralii am putea arlta cd unele informalii pot fi oblinute prin simpla observaliea bolnavului, alte observagiisunt expuie in mod spontan de cetre bolnav, iar alte informalii trebuie cdutate in mod activ de cdtre medic,_prin_diferie metode clinice gi paraclinice (tabel 5.3.1).
t. Informatiile oblinute cu ajutorul observa[iei. cu ajutorul
ob-servaliei, MF poate culge inctr din primele momente o serie intreagd de informalii foarte. importante a{a cum ar fi tipul constitulional, aspectul bolnavului, faciesul,pilea, comportamentulsi asa mai deoarte.
t.t . Idorntlaliile priiind tipul ionititulionai. Chiarinainteca bot-
navul str inceaptr str qi expund suferinlele sale, medicul poate observa ce tip constitugional are bolnavul respectiv. Acest lucru este foarte importani. deoareceboala nu este numai rezultatul acliunii diferililor agenli patogeni, ci qi rczultatul reacliei organismului fa1trde acelti factori, adictr al ierenului pe
269
TABEI,5,3,1 Cl.slflcrrea Inforrna0llor oferite dc paclent in functle de modul in care pot ti obunute Tipul de i lornalii infonralii care pol fl oblinute cu ajutorul observaliei
lipul constitulional, fala, ochii, pielea, plrul. unghiile, atitudinea, mersul, vocea, imbrhcfuninlea,igiena, comporlamentul, elc.
infornralii expusesponlande bolnav
acuze subiective starea de riu, diverse suferinle, dureri. oboseald,astenia, amelelile, febra, dispneea,elc.
informa{ii descoperile de medic
semne obieclive lulburE{i funclionale, crellerea lensiunil arteriale. lulburhri de ritm cardiac, edeme, tumefac(ii, hepatomegalie,asciti, varice, sciderea glicemiei. cElterea lipemiei, tulburtrri morfologice, etc.
care evolueaztrboala respectivtr.Aqa spre exemplu, bolile infeclioase qi cancerul voL evolua mai grav pe tercnul unei deficienle imunitale, iar reacliile alelgice $i Eocul sunt nu atAt rezultatul ac(iunii factorilor patogeni, cAt rezultatul reacliei necorespunztrtoare a organisnruluiuman la factorii patogeni. De aceea, cunoalter€a ter€nului, a tipului molfologic, a tipului de personalitate qi a reactivittrlii imunitare poate aduce informalii exhem de importante pentru diagnostic, pentru prognostic qi pentru tratament. Degi, dupd cum ar.ati A. Plunescu Podeanu, nu se poate stabili o leg{tur'tr precistr intre tipologia morfologictr 9i patologia umantr, totu$i consitulia fizictr poate oferi anumite infornralii orientative penu! diagnostic. Aspectul fizic al bolnavului poate se sugerezemedicului avizat, dacd nu tocmai anunite semne de boaltr, cel pulin niEte predispozilii ale bolnavului pentru anumite boli. Aga spre exemplu, tipul leptosom al lui Kletschemer,ca.reeste calacterizatprin[ o gracilitate a organismului, un cap oval, fa![ uscattr, nas asculit, git lung, torace plat, umei cobolili, brale lungi qi subliri, cu un calacter rece, inchis, retras, nesociabil, bizar-, inconsecvent Si cu o mare capacitateintelechrall, este predispus mai ales spre ulcer duodenal, tuberculoz[ qi schizoftenie,in timp ce tipul picnic, car€ este calacterizat de o staturtrmic6, cu fornre rotunde, cap rotund, mare, gat stuft, abdomen proeminent,tendinla de ingr{qare, membre mici $i scurte, cu caractel'mai sociabil, mai comunicativ gi cu inclinalii mai concrete, este mai predispus spre diabet, litiaztr, hipertensiune,ateroscleroztr,guti Ei psihoztr maniaco-depresivS. S-au descris qi alte tipologii, aga cum ar fi tipologia lui Signaud qi tipologia lui Pende. Signaud imparte oamenii in patru tipuri: tipul respirator cu fala poligonali, datorittr dezvolttrr'iietajului nediu al fe1ei,pomeEiqi arcade sprincenoase,nfui laryi, gitul lung, torace mare qi abdomen mai redus; tipul 270
digestiv, scurl, indesat, cu membre scurte, cu abdomen mare, predominenla etajului inferior buco-masticator,frunte micl, buze groase, mundibulu pot"i_ nici gi tendinltr la ingrtrgare.Tipul muscular.,cu o conformalie atleticX, o musculaturd puter:rici, fa1trrelativ micd gi prltrattr gi tipul cerebral, care este mai slab, mai gracil, cu un trunchi sublire, un cap mare, mai ales cu dezvoltarea erajului supe or, cu frunte lattr 6i cu membre subliri. Pende inrparte oamenii in trei. tipuri: tipul longilin s6nic, inalt, drept, musculos, tonic; tipul longilin astenic, inalt, plat, cu accentuareacur.burilor. coloanei veftebrale gi cu musculatura hipoplazicl gi tipul brevilin stenic, scund, musculos, tonic, gat scurt qi membre nrici Ei groise (tabel 5.3.2). TABEL 5.3.2 Clasillcirlle tipologicc c(le niai cunoscute Caractct istici
Kretscltmer
Signaud
inalt. gracil, cap ovxl, nas asculit, gal lung, torace plat, brale lungi li subliri, rc'ce, inchis, nesociabil, bizar mic, rolun(L git scltrl. abdourcn proeminent, membre mici. sociabil, comunicttiv falo lattr. nlri largi, gel lung, torilcc Dare, abdomen redus scurl, indesal, abdomen ntan:, lrunte nlicr, buze groase, mandibull Dulernictr
atlelic.musculos,puternic,fqtr prlral[ slab,gracil, cap marc, fruntc htd, rnembresublid inalt, drepl,rnusculos.lonic inall. plat, sublire, musculaturi slabi scund. llusculos. tonic, gilt scurl. rrrenrbrernici
in de.aceste tipuri morfologice nomrale, cal.e au o predispozilie . -afali mai sau mai mare-pennrr anun te boli, s-au descris qi anumite-tipuri -micil nrodologice displazice, care au o predispozilie Ei n ai mar.e ien_ tru anunrite -an_omrale, boli, aqa cum ar fi tipul astenic, care ar. reprezlnta o folmtr mai prglunta,te a tipului leptosom, a lui li.erschemer, sau tipul longilin stenic al lui Pende, care este inclinat mai ales spre boli pulmonaie, ptoi viscerale qi nevroze. S-a rnai descris tipul apopleptic, carc este o formi mai pronuntaA a tipului picnic al lui Kretschemer,care este inclinat spre hipe.teniiune arte_ daltr, ateroscleroztrqi litiaztr qi cme ajunge foafte des la iccidente vasculare ce_ reblale, de unde qi denurnireade apoplectic. S-a mai descris qi tipul timico_ limfatic, calactedz,a!pdntr o dezvoliari in exces a sistemului tinrfitic, a !an_ glionilor,-a amigldalei^gi.a splinei, car€ este inclinat spre infeclii respiratlrii, alendtcita, etc. In sfdrgit, s-au nrai descris tipuri hipoplazice de nanism qi infantilisnr,caracterizate prin corp gracil. nrenialitatepJer.iltr,sexualitateslaL dezvoltaCl.-cutendinp.spre rahitism,afecgiuniosoase,infec$i gi altele. de tipurile displazice, care penfu un ochi avizat sunt mai ividente inci d'e
271
la prima vedere, mai existi, duptr cum arati A. PdunescuPodeanu qi alli factoli individuali care sunt deseori neglija{i, dar care pot avea o imporlantd deosebiti pentm diagnosticr ala cum este cazul factorilot neurovegetativi, al factor-ilor endocdni, al tipurilor de personalitate,al factorilor metabolici, al factorilor genetici, al factorilor imunologici qi aga mai departe. Aceste tipuri sunt mai pulin evidente, dar ele trebuie ctrutatecu ajuton-rlunor investigalii clinice 6i pru'aclinice,car€ pot aduce infornralii extrenr de impofante pentru diagnostic $i tratament.
1.2.Informaliile pivind tipurile premorbide. Pe lAngi tipurile
constitutionale mai mult sau mai puEinnormale, mai pot str existe qi o serie inheagd de tipuri premolbide. Aga spre exemplu, in funcgie de predominanga unuia din cele doud componenteale sistemului nervos vegetativ, care la individul nomral se afla intr-o stare de echilibru, realizind o eutonie vegetivi, bolnavul poate fi simpaticoton sau vagoton, iar dacd cele doutr predominan[e alterneazd consecutiv, bolnavul are o amfotonie neurovegetativl. Simpaticotonul este, dupl cum am vtrzu! un individ de obicei slab, cu tendin(tr la slibirc, cu fala expresivd, dinamicd, este neliniqtit, dinamic, cu o mare capacitatede efolt, emotiv, irascibil. El poate prczenta accesede nelinigte, de agitalie, palpitalii, tremurituri, rdcire a extrenritililor'5i este predispusnrai ales spre hipertensiunearleriali, caldiopatie, tulburdri de ritm Ei tulburfui de circulalie perifericS. In contlast cu simpaticotonul,vagotonul este un individ hiperponderal, cu fala pulin exprcsiv5, balm, este mai pugin emotiv qi mai pu(in predispus la eforturi. El poate prezenta accese de greluri, v{rsituri, dispnee, bradicardie, vertije qi sonrnolengtr 9i este predispusmai ales la colici, la astm brongic, ulcer gastroduodenalgi hipotensiune arteriali. De aceea, depistarea predonrinanlei vegetative poate avea o valoare deosebittrpentru diagnostic. In funclie de predominangarelativl a unor glande endocrine, care la individul nolmal se afle intr-o stare de echilibru endocrin, fdrd a se ajunge la o boald endocdntr, se poate vorbi, dupf cum am mai vlzut, de diferite tipuri constitugionaleendocrine,a$a cum ar fi: tipul hipehipofizarcal€ este inalt, bine dezvoltat, cu mdini mari gi groase,cu o tentd de acromegalie,tipul hipofizar. care este mic, slab dezvoltat cu o tenti de infantilism, tipul hipeniroidian cale este vioi, mobil, agitat, hipertensiv, tipul hipotiroidian care este moale, lent, apatic, astenic, tipul hiposupruuenalian care este astenic, adinamic, incapabil de efort, tipul hiperyonadiccu umeri la1i, qolduri strimte, musculos, p5los, voce cu timbru gros 9i viril, tipul hipogonadicmasculincu Eolduri mai late decit umerii, musculaturaslab dezvoltati, voce sublire, activitate sexualtrscdzuti, tipul hipogonadic feminh care este hipohofic, fragil, hipoton, cu hipo sau oligomenoree, tipul hipereshogenic cu hipermenoree,maturatE sexuall precoce $.a. Cunoagterea acestor tipuri poate aduce informalii deosebite deoarece predominanla relativl a unor glande endocrine poate predispune spre anumite boli, tipul constitulionalhipertiroidianfiind inclinat spre tulburlri nevrotice, tulburtrri cardiace, diabet qi prin accentuareaunui tip constitulional spre hipertiroidie franci, iru'tipul hiperestrogenicfiind inclinat spre tulburiri nevrotice, tulburfi cardiace,diabet gi prin accentuareaunui tip constitulional spre hiper272
tiroidie franctr, iar tipul hiperestrogenicfiind inclinat spre tulburdri nevrotice, tulbuldri cardiace. fibromatozd, etc.
13. Informalii privind aspectul bolnavului. Tot inainteca bolnavul s[ inceapi str expuntr suferinlele sale, medicul poate culege, in afar'tr de informaliile generale privind tipul constitulional al bolnavului Ei alte informalii extem de utile penhu diagnostic, ala cunl al fi cele generatede infSgiqalea bolnavului, de atitudinea bolnavului, de migctrrile lui, de facies, de ochi, de piele, de unghii, de nriros, de voce qi aga mai deparle (tabel 5 3.3).
I
.IABEL
5..1.J
Inforrnaliile oferite de {spcclul general al bolneYr ul Modifcarea Hipertrofla staturale
gigantismul pur, gigantismul acrooregalic,gigantismul lipodistrofic
Hipolrofia slalurah
nanisnlrl. sindromul fumer. sindromul adtenogenilal, sindronrul suprarenomelnbolic,acondroplazia.proSeria
Hipenrofia ponderali
obezitalea,obezitareahipotalanlici, sindromul Cushing, insuficien(a gonadice, diabetul grrs
I{ipotrofia ponderald
denutrilia, afec{iuni digestive, sindronlul de malabsorblie, lrepatila crcnici. ciroza heparici, infectii sau inloxicalii crcnice, colagenoze, neoplasme,diabetul consonptiv, anorexia nervoasd
Deforrnlui ale corfului
cifoze, scolioze, lordoze, luxa{ia congenilal! de lold boala Parkinson,sindrcmul pseudobulbar,boala Wilson, hemiplegia spastictr,catatonia, sin&omul omului rigid
Rigiditalea cotpului
'l'ulburfui de rners
sindromul pseudobulbar,boala Patkinson, mersul ebrios, mersul lalonat, mersul legtrnal,dislrofiile musculareprogtesive, hemiplegia, mersul $hiophtand
Tremurhturi
emotivilate exageratd,lipertiroidism, alcoolism, delirum lrcmens, lfpoglicemie, boala Parkinson, boala Wilson, scleroza in pldci
Ccsliculalia
agilalie psihomotorie,temperanent expansiv, depresiepsihice, ticuri, consum de alcool. calatonie
Slarea psihici
calnl, liniltit, oriental, oplimist anxios, agitat, confuz. depresiv apatic, trisl, dep mat, tulburhri de memorie, delir. halucinalii lngrijittr, curati, decend neingrij itd, murdarx, indecenti
1.3.1. Atitudinea bolnavului. Aqa spre exemplu, din atitudinea pe care o ia bolnavul, se poate deduce imediat, a$a cum arf,ta I. Goia, dactr este volba de o boaltr mai gravtr, sau din contr'[ de o boali mai uEoartr.De obicei, intr-o boall mai gravi bolnavul este imobilizat la pat sau este adus pe talg5. Apoi qi la pat, bolnavul pare str aibl o atitudine mai tonic[, sau dimpotrivtr, mai flascd, mai adinamicd.Apoi, in sfir';it, in anumite boli, bolnartrl poate str ia o atitudine mai mult sau mai pulin caracteristicd,a$a cum se intAmpltr in insuficiengacardiaci in carc bolnavul respili mai uqor in pozilie
lezandI, in afectiunile pulriona-re unilaterale, in care bolnavul respird mai uEor in decubit conn.alateral,sau in colicile abdominale unde bolnavul flec_ teazi coapsele pe abdonten. Memul fc'ate oferi qi el anurniteinformalii, a$a cum se intdmpli in ate, toscleroza cercbrali in care bolnavul merge saladai, cu paqi mici qi mlmntri, sau in iemipareze, in care bolnavul igi nrigctrnrai gr"u un pi"io. sau o nrintr. I 3.?. Fa[a bolnavului. Fala poate^oferi unui medic avizat, inctr de la prima vedere, o mullime de informalii. in primul r6nd, ea poate aduce infor_ malii privind tipul constitugional al bolnavului(fig. 5.3.1).
Iig. 5.3.1
Aspcctul fclii la ripul cerebral (a), respiraror (b), digesliv (c) {i rnuscular (d).
. ,.- Ap:i fala poate exprinra bucude, durere, spaimd agitalie, deprimare, indilerenld sau pesinrisnr. Poate fi caractedstictrunor anunlite-afecgiuni psihice, aqa cum se intimpltr in nelancolie, in care bolnavul ar.eo fittr incre_ menittr, sau in stirile confuzionale,in care bolnavul are o fa(t buinr{cittr, sau in tolile somatice, ata cunt se intdmpld in hipertiroidie, in care bolnavul are o fali de om speriat, datorittr exoftalmiei, in mixedem, in care el are o fati totundd-,umflattr, de luntr prini cu buze ingrogate,in peritonitd, in care il ar.e o..fa1d_cu obraji supli, nasul asculit ti ochii infundili in. orbite, sau in alcoolisnrul cronic, in care are o fa1tr r.oqiati, venectali ale obrajilor qi ale nasului (tabel 5.3.4). J.-3.-1.Ochii bolnavului. O-chii pot fi qi ei o sur.si de infor.malii, prin exoftaln a, calacteristictr bolii Basedbw, pin culoar.eagalbentr a ."1.r=1o., care..replezinti pr.inrul semn al icterelor, prin inelul verde g bui de la limi_ ta dinte scleld gi cornee, car.actedsticbolii Wilson, pr.in nistagmusul car€ atrage atentra unor boli neurologice, gi aga mai departe (tabel 5.3.5). 1.-3.4.Pielea bolnavului. Pielea reprezinti o gi mai bogatl surstrde infor_ .. malii pentm medic, prin culoarea,prin pignrentlriie, prin e-rupli.ilegi prin tur_ gorul.ei...Aqaspre exenrplu,pielea este palidtrin aninrii, in'nefriti. in unele rltoxrcafl !i in cancer, in care este galbeni ca paiul, este rogie in policitemie, in alcoolism, in intoxica{ia cu beladoni, sau cu vitan na pp. poaie fi ciano_ tici in tulbulili ale henatozei, in boli pulnronare sau cardiace, a$a cum ar fi. insuficienfa inimii drepte, stenoza pulnronar[, tetrada Fallot Ei iomplexul Eisenmeger',poate fi icterictr, a$a cum se intimpll in litiaza biliard, in can_ cet'ul hepatic, in cancerul de cap de pancreas,in hepatite gi in anemia hemo_ litici, poate prezenta pignrenttrri aqa cum se intimpli in boala Addison, in hemocromatoztr,in ciroza hepaticd,in sclerodern e gi in nefrita intersti(iald,
TABEL 5.3.4 Informelille ofcrite de fals bolnarrtlui
BoA posibiL mixedenl, tmlamenl cu cortizon . scleroz?l
Fonnx fLlei
spasm lacial nrongolisnl rcfonlegalie,
i
Culoarea felei
anenrie,inloxicalie cu plumb, ctt mercur, cancer, insulicienld slJes tulburiri de menoDauztr.consumul consumde medicamente,flush carcinoid, poliglobulie. acnec rozalupus e tenratos sislcnlic. cuperoztr,urlicarie, rujeoli, inrcxicalie cu oxid de carbon, cu aspirintr. cu cu vilamina PP pneunronie,bronhopneunronie, pulmonar acut. embolie puluonard, poliSlobulie. carlneotcalnenle
lrenlocromaloza, lnaslocitoza vidilatea, urticaria hepalita virald, iclcr neonalal, Dubir-Johnson, sindrom Rotor, hepatila colestatictr,icter obstiuctiv, litiaze biliartr, cancerul de pancreas,cancerul heDatic.anemia hemolilicl ltiltiunenl cu
celuli(tr,nefritd deprcsie psihici. autism, mixedem, boala Parkinton, dermalomiozilS stare moniacali, islerie. consunl
poate prczenta eruplii caracteristiceaga cunl se intimpld in boli infeclioase eruptive, in lupusul eritematos,in periarterita nodoasi, in sclerodemrie gi in leucemii (tabel 5.3.6). Pielea poate prczentatumori, ala cunl sunt lipomul, melanomul qi epiteliomul, in sfirqit poate avea un turgor mai flasc, a$a cum se intintpl5 in bolile insotite de deshidratare qi in stlrile ca$ectice. Odati cu observatea pielii, medicul mai poate observa $i prezenta unui edem, aga cum ar fi edemul renal, mai ales la pleoape qi la maleole, edemul cardiac, caie apare in pfu1ile declive, edemul inflamator in limfangite, tromboflebite sau funrncule, edenrul ca.;ectic, cale apare datoriti scidedi Presiunii coloismotice a plasmei. De asemenea,el mai poate observa anumite tulbured hofice, ala cum ar fi gangrena,escara gi ulcerul perforat plantar',care poate apar€ in diabetul zaharat sau o circulalie venoas[ subcutanati nlai accentuati, aqa cunt se in275
TABEL 5..].5 Infonnrtiilc
Ilxoftalnrie Iitlofrahnie
oferite dc ochil bolnarului
Boli trlah Basedow, Iireoloxicoztr,lumori cerebrale, l"u.orq "n."fulit", boli consornprive,
t iliilJ_j-
caiexie, dczhidralarerrrasiui.sGdrom-F.itoniullin&orl Claud Bernard-Horner Liicritnare irjralii oculare,inflamnljioculare. cloiilG]iidoc-iiiEJG6id "onjun"riuir", Sraucotll,srnuztle Ocltiul uscat rhofir glandelorLrcrimare.lrahon. avir:ulirroza-A, lindrtril e_iGll sindrom Cougerol-Sjogren-Marinescu
Ochiul rofu Alle culori
Midrilzil
MiScirilc g bb ulu i ocuht
irilalii. oculnre,,irfeclii oculare, irid*ffillou"o,,,. -"onlun"riuir",-G.,,tir", srnuzJte, granutoanle denlare.infec(ii ru.jeol[,grip[, colngeioze Benerale, ochiul palid, dccolorat, anemie. liporilnre galh(.n.icteric. ltenatiri rcuti. lrcpatilecronica.ictcr obstrucriv.cancer l|cnrrrc. cnncer cte pancrea\.flne tiL, llcrnolitica coroidilc, irite, cheralile. xreningitc, encelulite. tu,nori cere6."le. delne,rth senale.spondiloztr ceNicaltr, rabagism, barbiturice, opircee glaucoo),encefalire,meningite, ruDlori cereb.al.,,rr,[ren,r odGollegici, be.lta (lonn. alroointr
paraliziamuqclriloroculomolori,acviali,rgloOuluiocularlGUlGit,nistaglltusul, tunlod cercbr:lle,sclerczain plici, nislagnusulveslibulxr.nistag, nrusul optic, migrena ofrlLnoplegicl
TABEI,5.3,6 M{nifcrtiri
cltt&n{tc in lrolllc inacrnc
ManiJestdrile c tar@te anenie, sideropenie,cancer, hipotensiune arterialr, inloxic?r1ii. lulburtrridc ritDl cudixc bronhopneumonie.pneutrtoconige,policitemie, t,ronsecrJli cotd pulmonff cro tc. sclerozit arter.,i pulmonare. itenoza rnitrall, stenoza pulruonar!, tetrtda Fallot. comolexul Eiscnrrtcrger. ntctl|etn,)globin(mia, sulflremoplobinerrria Ictcrul
liliaza hilird, canceru l lrcparic,trcparira trEfiiiiiln:,nicd, cirozele,canccrulclc cap dc pancreas,anemiahenro_ -imrice, litici. sindromul Dubinllohnson, sindrornul Rolov, sindrornul Gilben, iclerul neonaral
Hiperpigrnentare Eritenlul facial
bo{la Addison,hernocromalozb, cirola freparicElffiG-Eoaii Wilson, alcaptonuria lupus eriteolatossistenric. lupusul critcnratos discoid, demiiil Inlozlta
I)urpura Pruritul
316
congulopalii,endocarditd, miclorn nruhiplu, lupusul erirclriatos sistunic, boala Ianludlor grele. lirDforeticuloze,purpura senili boala Hodgkin, dixbelul, gastrito cronice. colile cronice. inlostintli.
tinrpli in varicele membrelor inferioiu€ sau in circulatia venoase colateraltr din ciroza hepatici. l.-1.-5.Pirul si unehiile bolnavului. Pirul poate suferi modific -i mai in bolile endocrine, in sindromul Klinefelter, in testicolul feminizant, in ales hipopituitarism, in hipocorlicism, putand aPar€ o hipotlicozd, iar in procesele hiperplaziceale supratenalelorqi ale ovarclor, Prin crc$tereasecreliei de andlogeni poate aparc o hipertricoztr sau un hirsutisn. Unghiile in folml de sticld de ceasomic,cu degetehipocraticepot sugela o afecliune pulnronari cronici, o btonqiectazie,un emfizem pulmonar sau o tuberculozd pulmonartr,iar unghiile subliri qi fliabile pot sugera o anemie sau o avitaminozd, 1.-1.6.Mirosul bolnavului. Mitosul poate sugera qi el anumite boli. Aqa spre exemplu, mirosul de acetoni poate sugela o conld diabeticl, ruirosul cadave c poate sugera o gangrcni pulmontui, iat halena fetidi poate sugela o afec$unegustrici sru dentard^. /.-1.7. Vocea bolnavului. In sfirqit, vocea poate oferi 5i ea, inci de la plimul contact cu bolnavul, anun te infornlatii. AEa sple exemplu, el poate avea o voce rdgugitd datoriti unui cancer al laringelui sau prinderii tecutentului de o tunroll mediastinald,o dizartrie datoriti unor leziuru nervoase sau o voce sllbittr, aqa cunr se intAmpltr in boli care il debiliteazd pe bolnav, ca in;oc, in boala Addison, miastenie,pneumonie,infalct miocardicqi aEanai deDarte. -
z. Infbrmaliile expusc in mod spontan de trolnav. o altr ca-
tegor-iede infolnalii de mare valoale pentru diagnostic este reprczentatdde informaliile pe ciue nu le poate vedea medicul qi sunt expuse in mod spontan de bolnav. ln aceasttrcategorie intri, in primul rind, suferinlele subiective ale bolnavului. Bolnavul poate expune sinlptonle foafte diferite de la durereaprecordialdviolentd,care si pund in pericol viala bolnavului Si pand la o alopecie cale cu toate sennificaliile estetice, nu leplezinti nici un fel de pelicol pennu viala bolnavului.Bolnavul expunemediculuiceeace sinrte, ceea ce il doale, ceea ce il frimantd qi il ingrijoleazd. Din mullnrea luxurianti a simptonrelor pe care le poate prezenta bolnavul, unele se intllnesc mai fi'ecvent decat altele. Printr€ simptomele mai ftecvent acuzate de bolnav, am putea enumera: durerea, febta, tusea, dispneea, aneteala, asteni:r, anorexia, pruritul gi altele (tabel 5.3.7). 2.1. I)urerea. Durerea este un simptom atat de des intalnit in patologia unanI, incit la el se rezumi uneoli insiqi noliunea de boald. Ea poate apare in foafte nrulte boli. Da[ durerea pe carc o acuzi bolnavul poate plezenta anumite calactere care sI constituie cheia diagnosticului. Pentru a putea descope acestecaracter€,medicul tr€buie si stabileascdcate sunt pafticularitllile dure i, care sunt factorii productrtori,car€ este sediul durelii, unde ir-adiazd,ciue este ritmul, durata Si intensitateaei. Aga spte exenrplu, unele dureri pot apare dupi anumite miqctrri, eforturi, contuzii sau traumatisne, ala currr se intimpli in durerea din hemia de disc, cale apare dupi un efoft de lidicare a unei greutdli, sau in durerea din angina pectolald, care apare dupd un efort fizic. Durerea din hernia de disc se poate exacerba la nti;cilile
277
TABEL 5,3.7 Ceteva dln slmpto.nele rcuzate de oblcet de Ilolnavt $ dlversltater bolllor in care cle ar putea apare
nevroza altenic)l, depresia psihicl, cronrce, anemii, cancer, etc. cronrce,
Arueleala
arle altr, tumorile cerebrale,
nevroza aslenic?I, tulburlri de vedere, sinuzite, cerebrale, cervicali, elc. Dispneea cancerul pulmonar, tuberculoza
tifoidr. malaria.bruceloz4etc. miocardit4 tu cancerul, n€walgia de embolia apendicita acutil. sarcina
cardiac,
biliari, colica r€nal4
iutroze
coloanei verlebrale, durerea din angina pectoralt poate dispare dup{ incetarea efortului. Orice durere are un sediu. Ea poate fi verrebrald, ala cum se lntampli in spondiliti sau in hemia de discj precordiald aqa cum se intamplt in garai-op1ti1ischernictr,epigastrictr,a$a cum se intimpli in ulcerul gasnoduo_ denal. in hipocondrul drept, aga cum se intampld i]r colica biliari, in fosa l[acd drcapttr, a$a cum se intiLmpltrin apendicittr,la nivelul unor articulalii, a$a cum se intimpld in poliarrrita reumatoidd sau in artroze, in musculatura gambei, sau a$a cum se intimpli in arterita obliteranttr gi aqa mai departe. Durerea. poate fi super{icialtr, aga cum se intamill in afecliuni ale peretelui toracic, sau md profundtr aqa cum se intAmpld in afecliuniie viscerale- Ea poate fi sub formd de intepdturtr, a{a cunl se int6mpl[ in-durerile pre_ cardiace de origine nevrotictr, sub formd de aptrsaresau de conshiclie, u5u se intimpld in durerile precordiale din cardiopatia ischemictr"sub formtr"u-de 278
junghi, aqa cum se intimpll in durereatoracicd din pneumonie,sub forml de "roadere", aqa cum se intAmpltrin durereadin ulcerul duodenal,sau sub formd de greutate, ala cunr se intinrpll in durelile din dischineziile biliare atone. in funclie de intensitateaei, durerea poate fi u;oartr, sub forma unei jene uqoarc, a;a cum s ar putea intimpla in unele dischinezii biliare sau gastrite. Ea poate fi sicAitoare, aqa cum se intimpli in durerile de din1i. Apoi, dur€rea poate fi suportabili sau insuportabild,sfiqietoae, aqa cum se intdmpld in colicile biliare si in cele renale. in sfarlit, durerei are anumite calactedsticitenrporale:ea poate fi ca o strdfulgerare, iarc se repeti la anumite intelvale de timp, a;a cum se intimpli in nevralgia de trigemen; poate avea un calactel pulsatil, ca in durerea din inflamalii, sau poate apare du deosebireziua, sau nrai ales noaptea, aqa cum se intimpli in colicile biliare gi renale; poaG fi sezonieri, a{a cum se intAmpli in ulcerul gastroduodenal,car€ apal€ mai ales primdvara qi toamna. Z.Z. Febra. Un alt simptom, foarle fi€cvent acuzat de bolnav, este febra, care este de fapt un sindront, deoarecebolnavul cu febrl mai are qi alte simptome, cum ar fi astenia, torpoarca, tahicardia gi polipneea. Febra poate apare in prinrul lind in bolile infecgioase,dal qi in neoplasme, mai ales de pltrmini, in leucemii, in colagenoze,nrai ales in lupusul eritematos qi pelialterita nodoasi, in afecliuni neurologice, nd ales in hemoragii cerebrale, in bolile alelgice qi in bolile endocrine, cum al fi hipertiroidismul qi hiperestrogenismul.De aceea,senrnificalia diagnostici a febrei este mai tedusd, deoareceea poate apare in foalte multe boli. De aceea,pentr'u a crclte valoarea ei- semiologicd, medicul trebuie sI descoperecalacterele particulare ale febrei. ln acest sens,el trebuie sl stabileasctrnrai intAi modul ei de debut, pentlu cd febra cu debut brusc poate sugela anumite boli infeclioase, in timp ce febra cu debut insidios poate sugera o febrtr tifoid6, parotiditd, un neoolasm sau o endocardit[ subacuttr. Apoi, el hebuie si stabileascdmodul de evolulie, sau curba termici, cum se spune. Din acest punct de vedete, febra poate fi continu|, in platou, ala cunl se intimpld in pneunronie,in febra tifoidi gi in tifosul exantenratic, poate fi intermitenttr,cu oscilalii mari, aga cum se intimpl5 in supuraliile inchise gi in tuberculoza pulmonartr, poate fi rccurcnttr, cAnd dupd o pelioad[ afebrilI urmeazl din nou o perioadd febliltr, aga cum se intAmpld in febra recurenti, in bruceloztr,in linrfogranulomatozd5i in infecliile urinale, mai poate fi ondulanti. difazicd, anarchicdgi aqa mai depane. ln sfilqit, nredicul ntai poate culege informalii gi din modul de terminarc a febrei, sctrdereabruscd a febrei pledind retrospectivpentlu o grip[, o pneumonie sau un erizipel, iar scdderealentd pledind pentru o febr'dtifoidi, o supuralie sau o septicemie. 2.3. Ameleala. Un alt simptonl comun, foarte frecvent intahit, este ameteala,pentru a cfu'ui interpretalese pun probleme qi mai dificile, deoarece ameleala este de multe od confundattr,dupi cum ardta Pdunescu-Podeanu, cu o star€ de nesiguranli, de obnubilare,de sl[biciune, de instabilitate qi chiar de oboseall. De aceea, medicul hebuie sI stabileasc[ mai intii dacl este vorba de de o senzalie de rotire, de invirtire a obiectelor, de senzalie de 279
echitibrului,.abia dup6 aceease poate hece la diagnosticul etio_ i:::lO:^O]:: rogrc, pentru"a cdrui stabilire e
;;;;;i;;;::' ;::T':i:;';1lll':fli':ilili11. "ffi:: ;^;:', ::i:1": t " .t;"
Iearacare apare Ia ridicareadin. pat, adicd de ia ueceLealii ctinostatisntin o hipotensiunearteriald,unl"1"ut, up_" ta miqcarea :::::,1lji:Tl.:"g.,"azi capururpoate sugera o tumold cerebraltr, "_" iar anreleila violenttr,,care survine in acces, aga cum se intimoli in sindronrul Meniere, poate ,ug"ru o leziune la_ biri'tici sau o leziune nervoasi. D.";;;, ;; ;i;riiii.",?'.r*i medicului gi infornra$i pdvind conditiile in care apare ameleara,dupd consum de alcoor, duptradnlinisb.are" unot.n,.di"anlente.a;a cunl ar fi sueptonricina sau kananri_ cina, duptr solicitare intelectuald,, .t1.. prlfr;-"-ii"ugu nrui a.parr". 2.4. Astenia. Date fiind legiturile -"pl-u" .i ;;-.;;;r:'"ul'surmena.lul gi cu epuizarea.prccunr qi numeroqiifalctori care ;-;;;;;;;;, . nunre_ ;cunr si torsele boli in care ooateaoar"
o""^rd.boi;;;il:.#::.TT'ii,:i:,n:r'iJill11T:.i::':J;."1.:l
despre.astenii. in acest sens, A. piunescu_pod.";, ;";;q,. desprc astenii determinate de suprasolicittrrifizice, a^stenii a.*r1""" ll ner_ voase qr astenii de cauze endogene. """irasolicitdri in general, ort niu poutJ aparc in odce boald
clonicdcareafecteazd nuiig, g;
Fig 532
"rErO"l,:rr.i
.,e,,il"rir",r, (rtg.5.3.2).
Astenii(A) ooot"uot"ilu:n:"$";ltL';;. nott posibile
A. Pdunescu-Podeanuenunreri peste 150 de boli sonatice qi psihice in car€ poate apare astenia.De aceea,qi in cazul asteniei se impune t una_ liztr a tutulol particularittrlilor.,a nuanl"ior gi a condifiilor in care ea apare, precum gi a celorlalte simptome ca.reo insotesc. Aqa spre exemplu, asLnia 280
fizicd este caractelizat[ mai ales de senzaliade greutate,de sctrdereatonusului vital, de o apatie, de sentimentul de neputinltr, de nesigulan{tr,de incelolare, de disconfort psihic qi aqa mai deparle. Uneori cele doutr forme de astenie se pot asocia, a$a cum se intimpltr in neurastenie,in care asteniareprezinti, dupi cunr reiese din denumirea bolii, punctul central in jurul cdruia se grupeazdcelelalte simptome. De celg mai multe ori, instr, diagnosticul ei etiologic nu se Poate face decit luind in considerale gi celelalte simptome care o intovft{$esc. Bolnavul mai poate pr€zenta,dupi cum am ardtat 5i alte simptome cart il suptrrd, care il fltrmint5 qi cale il ingrijoreazd, a;a cum ar fi dispneea, greala, scddereapoftei de m6ncare, sclderea in greutate Ei aqa mai departe. Aceste simptome au o importanltr deosebittr deoarece tocmai de la ele se pleacl in conrplicatul proces de diagnostic. Ele reprezinttr premizele diagnosticului. Plin informalia pe care o aduc, simptomele respective il indreap. ti pe medic pe o anumittr cale din nrullimea tuturor cdilor posibile. Chial qi astenia qi ameleala,care sunt adt de vagi Qi pot apal€ in atat de multe boli, reduc totugi cintpul de plobabilitate de la nrullinrea inrenstra tuturor bolilor' posibite la un grup mult nrai lin tat de boli, in care se afli desigur qi diagnosticul bolnavului tespectiv. De cele nrai multe oli infolna{iile culese de medic, inctr de la primul contact cu bolnavul, ptecum qi cele expuse in mod spontan de c5trc bolnav nu sunt suficiente pentru a-l conduce la un diagnostic concrct, rezumindu-se doal la limitarea unui cAmp de probabilitate, adici la o gmptr mai micl sau mai marc de boli. De aceea pentru a putea ajunge la un diagnostic, care sl factr posibil un tratament adecvat, medicul tlebuie si caute el insu$i li alte informatii. -ciutatc dc medic. A treia categotiede infornragii 3. Informa(iilc carc pot proveni de la bolnav este replezentati de infornraliile clutate de medic. Iar ceuhrea lor se poate face prin mijloace clinice 9i mijloace palaclinice. descoperite cu aiutorul metodelor clinice. 3.1. Informaliile Desigur ci nu puten face o deosebirenettr intre informaliile culese la prima vedere, cele acuzate in mod spontan de bolnav qi de cele cautate in mod activ de cihe medic. De obice, bolnavul expune ni$te simptome subiective. De multe ori ins[ bolnavul poate expune qi senme obiective, iar medicul si caute simptome subiective. De aceea,se poate intAmpla ca informagiile care sunt oferite uneori in mod spontan de bolnav, aga cunl ar fi cazul edemului, al febrei, al prulitului, al anorexiei sau al .insomniei,sd fie ciutate alteoli de medic. De aceea,dac6 nici descoperircaqi interpretarea-infolmaliilor car€ pot fi culese la prima vedere sau care sunt ofelite in mod spontan de bolnav nu este prea ugor de realizat, culegerca celorlalte infolmalii necesare diagnosticului este mult mai dificili, tocmai Penfu ctr bolnavul poate prezenta foafte multe senrne qi pentru cd oblinerea acestor infornalii nu este lipsiti de ar,umite dificultAli gi uneori, a;a cum se intimpltr in cazul investigaliilol paraclinice, chiar de un anumit pedcol penhu bolnav. Dac[ informaliile acuzatede obicei de bolnav sunt generatede senzalui, de ceea ce simte Ei il frtrmdnti, a;a cum se intdmpld in cazul durcrii liile 281
fi al asteniei, al cftor substrateste deocamdati mai greu de descoperit, infor.maliile pe care re curege in mod activ nredicul, suni" g"rreru,., de obicei, de nigte modificiri, de nilte tulbur.trri.r.,f;i;;];; .", ri""tt*"" car€ au un . calacter nrai obiectiv. inrpetuoase r investigaliitorparaclinice.care pot str ,r,.^,. ?_1^.]l:1-.1.zvolttuii , louca Inlorntatrrextrenrde importantepennu diagnostic,unii medici au ten_
ctiniceii a. u r,.."". pesesinrpto_ 1::f nrere 1:"1^^ltl,a,investigaliite subrectrve.deqi sinrptonrele ",J,"iro
subiectiveaq o inrporranll deosebitd,de_ oalece il indreapttr pe medic spre anuntire investigalii cliniie gi paraclin.ice. pr€zenla grefurilor, in cazul vtrritriudlo. ii pot indrepta pe l:i,:Or-._ ..-^.np,u, medrc spre o afec$une digestivd sau o migren{, pe cand varseturile f{rd grea[dil pot.indreptape medic spre o afecliune neurologictr. Dr_ chial Ei atunci cind nu sunt intovnrtrgiteae iirnptome obiective, . simptomele subiective au o inlportan(tr deosebiti pentnr ctr ih acest caz ele sunt singurcle infornralii pe care le tfer{ bornavil. ;" ;rr," ori bolnavul . expune.o mullime de simptome subiective car€ nu sunt intovtrrdqitede simp_ tonre obiective, a$a cum se intimpli in nevroze, in Uoinuuutacuzl aste_ nie' palpitalii r;i dureri precardiace,qi alte simptome "_. frrtr ca ra exanrenul clinic qi pa'aclinic si se poati gisi vreo ";i.",i;, nrodificare subrectivi. Aceasta nu inseanrn6insi ci nrodificdr.ilesubiectivenu au nici o lnrport_1u, ci dimpo_ tlivd, ele sunt extr€m de inrportante deoarece tocnrai p."aJn1u fo, Ei absenla senurelor obiective sunt cele care susgindiagnosticut de nevlzf. Dupd ce bolnavul a expu" siniptomel ,ole *ubieciiue, medicul este tentat si fi€acd la ctrutareasimptoneloi obiective. Desigur.c[ semnele obiec_ tive au o imporlrur(dfoate mae penfu diagnostic, deoaieceele pot fi vdzute, apr€ciate qi chiar.misur.ate de medic. Semnlle nu depind e interpretareaUol_ .j,.^ le-ar.puteanrinimalizasau,dimpotrivi, accentua. Semneleobiec_ llurlui: Uve por Inregtso.ate Qi u ansnrisepentru a putea fi interpretategi de atli . Aga spr.e.exenrptu,.o tahicardie,o creqtere arteriale,o ililllt:it: ",.nii-unii o sptenonregtrlie,un edenr sau o tumord pot fi nrtrsurare ::ll::",.9r,,., $i ureor-r,_r€pr€zentategrafic. De aceea, MF h€buie si r.ecurg{ la un exanren cli'ic foarte atent al bolnavului. prin simpra mdsu'are u t.n'"iunii arteriare se poate face o clasificare clinici a hipenensiunii in funclie de vator'e tensiu'ii ateliale (tabel 5.3.8). TABEL5,3.6 clssilicarcahrpcrtcnsrunit arterr$rein funclicde reloriretchsrunrr artcriale
rus Tcnsiune norolde
;::--------i l r P e r l c n Stu n L '
Afle r i:r l,
tllA
uloiua
Ill'A
ntoderlld erh -et
tfth
?82
< 140 > 140
TAI) < 90 > 90
l.l0,l -59
160-179 > 180
100-t @ > ll0
t
in aproape toate bolile se pot inti.lni astfel de senure obiective generate de modificdri morfologice sau cel pu[in de niqte modificlri func{ionale ale diferitelor organe. Aqa spre exemplu, emfizemul pulnronar poate pl'oduce un tolace in butoi. O coleclie pleural5 abundentdpoate produce o dilatare a hemitoracelui respectiv. O pleurezie adezivl sau o scletozl pulmonard poate ploduce o retraclie a hemitoracelui.Un exudat pleulal, sau o pneunronie. un infalct pulnronar sau o atelectazie pulmonar-I pot ploduce o nratitate pulmonartr. Secregiaviscoastr aderentdde perefii brongiolelor din astmul brongic poate ploduce raluri sibilante, iar inflamalia pleurelor din corticopleurite poate produce fiecdturi pleurale. Colecliile din cavitateapericardici, aSacum se intimpl[ in pericarditele exsudative sau hipeftofia inimii stAngi, ala cum se intAmpld in insuficienla cardiactr, pot prcduce o creqtere a nratitdlii cardiace. Insuficienla valvulelol ndtrale produce un suflu sistolic. Stenoza n traltr ptoduce un suflu diastolic. Cre;terea presiunii venoasedin insuficienla inimii drepte poate produce turgescen(avenelor jugulae, iar un obstacolin calea intoarcerii venoase,aga cum se intimpld in ciroze, poate produce o circulalie colateraltrevidenti. Spasmul sau obstacolul anatomic al esofagului poate produce tegurgitatie. Ascita din insuficienfacardiaci sau din ciroza hepaticd produce o poate produce o apdcleEtele de volum a abdonrenului.Inflanralia per-itonealtr lale muscular'trcale poate merge pand la o rezistenli lemnoasi, care la rindul ei, poate fi generalizati, ala cum se intampltr in peforaliile tubului digestiv, sau localizattr, aga cum se intAmpltr in apendicite.Cre$tereade volum a ficatului poate produce o cre$terc a n)atiti{ii hepatieceSi aqa mai depafte.
3.2. Informaliile descoperite cu ajulorul metoddor paracli-
nice- lJnele modificdri biologice nu pot fi depistatecu ajutorul examenului clinic obiectiv, fiind necesareo serie intreagl de metode palaclinice, cunr al fi investigalia ladiologicl, probele ventilatolii, brorrhoscopia,punclia pleulali, electrocardiografia,catete smul cardiac, studiul tinpului de circulatie, plobele de clealance, explorarea secreliei gastrice, endoscopia digestivd, scintigrafia hepatici, punclia abdominaltr,electroencefaloglafia,investigaliile biochimice, imunolbgice, genetice, citologice qi aqa nrai departeCu ajutorul examenuluiradiologic, el rcuseqtestr pund in evidenli modificili anatomice, cal€ nu pot fi puse in evidenli sau pot fi doar sesizate cu ajutonrl nretodelorclinice. Aqa spre exemplu,cu ajutorulexanrenuluiradiologic se pot evidenlia calculi, condensdritisulare,deplasiri de organe,anevtisme, tunroli, fisuri gi fracturi, car€ nu pot fi evidenliate prin metode clinice. Electrocardiogramapoate pune in eviden{i atit modificdri morfologice, cunr ar fi infarctul, hipertrofia ventriculad, cet Si tulburtrli de conducele, aqa cum ar fi blocul de ranruli, ciue nu pot fi evidentiate plin metode clinice. Cateterismul cardiac poate stabili, pe baza presiunilol intracardiace, gradul leziunilol valvulare,cate nu pot fi stabilitecu alte metode.Probelede clearance la creatini, la insulind, la manitol gi la uree, exploreaztrfunclia glomenrlat[, ial cele la fenolsulfonftaleind qi la acid paraaminohiputic, exploreazd funclia tubul:u'[, care nu poate fi investigat[ clinic. Investigareaendoscopici 183
poate.eviden[iao ulceralie sau o tumoli incipienti, care nu poate fi depistatii uneoli nici chiar. r-adiologic, in sf6rqit, elecloencefaloglafia poate evidenlia eventuale focare de ir-italie cerebrali cate nu pot fi evldentiate alt fel. O alti categol.iede informalii este rcpr.ezentatdde modifictrrile biolo_ . gice de la nivelul celular.Ei nrolecular.Marile progreseale biochimiei, ale biologiei nroleculareqi ale imunologiei au denronsnit cd modificir.ile nrorfo_ funclionale depistabile cu ajutorul exploririlor clinice qi al explor.lrilor func_ (ionale au, de fapt, o bazi celular.trqi nroleculal.d.Modificdrile celulare qi nroleculare fiind cele care se afld, in cele din umti, la baza difer.itelor modi_ ficiri nrolfofunc{ionale. _Aqa spre exenrplu, constriclia bronqici, edemul qi exudantul bron$c, carc determini tulbur.trrilede ventilalie din astnrul bronqic, sunt deternrinate, in..cele din_urnttr de niEte alergeni care ploduc degranuiareamatocitelor, cu elibelareade histanlind,de acetilcolind,de prostaglandinlF2, de serotonind, de blandichinind qi SRA A (Slow reacting substanceof Anaphilaxis). Toate aceste n)odificili biologice, carc se afld la baza astnrului blongic, rcprezinti o foarte impoftantd sursd de infor.nralii pentru medic (fig. 5.3.3). / acetilcolin,t \ serotininit I .( \ catecolarni e ,f
\"'::o'ly rIe(lralorl tnasrocite ------7/l
da
,///l
w,/,//l t neutrofile
/i\
/t
/
//l
I |
/
v r //l ,/l
eozinoiile/
e /t
|
/l 2l
olacrolage
bronhie DronnosPasm vaso{lilatalie
histamintr s€rotoniJ proxiclaze pr(xtaglan(line tromboxani enztnle proteolitice NCF TCF
cr. l)enlteabilirA[ii e(lenr cxudat secrelie mucus leziuni tisulare denuded nervoase hiperactivitate brongice
linrfocite
o@
LTC4 LTB4
Itlg. -5.-1.-l- Cclulclc qi Incdi{torii ch nici inrplic.rli in nrccanisntelepsihoso|llaticeqi imunolo_ gice ale astlnuluibrcnsic.
De aceea,pe lingtr examenulfizic al bolnavului carc poate pune in evi . . den[i un torace destins, o br.adipneeexpir.atode,o hipelsonor.itatJpulmonar.i, 2a4
un llruullur vezicular diminuat qi numeroaseraluri ronflante gi sibilante gi, pe llng.l investigaliile funclionale, care pot pune in evidenp o scildere a volumului de aer cul€ut, a volumului expirator ntediu pe secundd gi o cre$terc a volunrului rczidual, sunt necesarcqi o serie intreagd de investigagii biologice carc pot pune in evidenl5 o cr€$terea lgE, prezenla anticorpilor hemoaglutinanli, o scdderea receptotilot'beta, care probuc bnrnhodilatalieSi o creqtere a leceptorilor alfa, care produc bronhoconstric(ie,o degranularea mastocitelor, cu testul Shelley, qi chiar o cre$terc a substanlelor bronhoconstlictoare eliberate de mastocite. De asenrenea,ingustarca lumenului coronarian carc detemrind reducelea aportului sanguin din cardiopatia ischen cd, este detemrinatl in cele din ulmd de modificdlile biologice ale singelui cullr iu fi crclterea lipoproteinelor utoar€ care conlin nrai mult colesterol, crcfter€a agregf ii plachetare qi sciderea activitilii fibrinolitice qi de modifictuile biologice ale peretelui artedal, cunr ar'fi crcqtereapermeabilittr$icelulelor endotelialela lipoplrteine gi prolifeliu'ea celulelor nruscularenetede cale se incarcd cu lipide qi devin celule spunroasegi aqa mai departe. De aceea,pe ldngi examenulfizic al bolnavului carc poate pune in evidenli o cre$tere a tensiunii iutedale, prczenla unui galop atdal sau venuicular', a unui suflu sistolic, a unol tulburfti de ritnt, a unor leziuni aortice qi a unor senlne genelale de atercscleroztr,cunr ar' fi xantelasna qi xantoanrele nodulare qi, pe lXngi investigalii funclionale care pot pune in evidenll tulburili de conducere,leziuni subendocardice, cu subdenivelarea segmentului ST;i negativareaundei T, scidereacapacitdgiide efort a inimii depistabili cu testul Master, sau de stenozareacoronaliand depistabild cu ajutolul co[oniugorafiei, sunt necesaregi o selie inteagtr de investigalii biologice crue pot pune in evidenltr o dislipidemie cu o cr€$terea lipopfoteinelor u[oar€, o cre$tele a plachetare,o scldere a activite$i fiblinolitice a plasmei, q.a. ^agrcgilii In sfdr'git,procesul inflamator car€ intr€line hepatita clonicd este determinat in cele din urmtr de niqte modificlri biologice carc privesc {esutul hepatic, dar mai ales sistemul imunital, a$acum ar' fi necloza celular'trcu punerea in circulalie a unor enzirne ca tLansaminazaglutanloxalaceticdfi glutallpiluvicS, cregtereagamaglobulinelor',apalitriaunol autoanticor?i specifici care se fixeazi pe celulele hepatice pe ca-rele sensibilizeazl la acgiuneacelulelor NK, gi aga mai depafte. De aceea, pe lingi examenul fizic al bolnavului, cate poate pune in evidenli o scidere in gr€utate, existen[a stelutelol vasculare,o creqtere a ficatului, qi uneoli a splinei, 5i la investigaliilefunclionale,car€ prin intelnlediul substanlelor marcate, pot pune in evidenli nu nuntai nrodificdr-i nrolfologice, ci qi modific&i funclionaleale celulei hepatice,varialii ale debitului sanguilr $i apalilia hipertensiunii portale, sunt necesaleqi o setie intreagl de investigalii biologice care pot pune in evidentd o creltere a tlansanrinazelor, a sideremiei, a gamaglobulinelor,prezenlaunor autoanticor?iantinritocondliali sau indreptali impotliva epiteliului biliar, q.a.
285
dactr, dupd cum arattr R. Heggtin, g0go din diagnostic ar putea _ 9!i, fi stabilit cu ajutorul nretodelor clinice, investigaliile paraclinlce sunt exuem de inrpoftante pentru confimrarca sau pentru lnninrur.eadiagnosticului clinic. "de Pe-ntrucd unele diagnosticecum ar fi cel de diabet zahar.at, hepatitd cronicd,sau de anemie henroliticA,nupot fi suslinute numai pe baza investigaliilor. clinice. Investigaliile funclionale, investigaiiile biologice de laborator sunt $i cele cal€ confirnrtr diagnosticul qi indictr tratamentul carc hebui€ urmat. Ffui investigaliile de laborator nu se poate stabili un tratament antidiabetic corect qi nici un batanlent antic-oagulant corect. De aceea,madle progrese ale biologrer nrotecutar€au transfel.atintreaga patologie uman{ de la nivelul organic la nivelul molecular..Dar aceastanu reduce cu nimic din valoarea metode_ lot' este impoftant ca MF si qtie ce nrodifictrri funcgionale, ce .clinice.Dar modificiri olganice qi ce modifictrri moleculare s_ar putea afla la baza ma_ nifesttrrilor clinice pe care el le descoperdla bolnav deoarecenunrai orjn im_ binarea metodelor clinice cu metodeli paraclinice, ." pout" a."ftEr', u*Ari o asistenli nredicalSde calitate.
5.4. |NFORMATI|LEoFER|TE DE MEOTU -
lmportanla informaliiloroferite de mediu Informaliilo of€rile de familie Inlormatiileotento de anlurai lnlormaiiil€ oferite de starea' medrutr.ri Informaliile privind factorii fizici Inlormaliile privind lactoriachimici Informaliile privind faclorii biologici
_ Informaliileprivind factorii psihici - Informeliileprivind condiliilo de muhc: - Informaliileprivind condiliile de vialS - Inlormaliile privind situalia familialS - Intormaliiteprivind situataasoctate _ Informaliileprivind situalia economica
Spre deosebire de ceilalli specialiqti, care caute str culeagtr informagii d: bolnav, MF are qi alte surse de inforntatii,a$acum ar. fi antura9?. l"^ ,nconJurtrtor gi stareaepidemilogictra conrunit{1ii respective.Aceste Jur,nledrut sulse pot sA conlpletez€ infor.nraliile oferite de bolnav, pentru cI de multe ori, afa cum se int0lrpltr in pedianie, la bolnavii psihici sau in come, bolnavul nu poate oferi toate infomlaliile pr.ivind strnltatea sa, iar pe de altd g1lte sildtaka sl-|.e.stein per.manengiinfluenlatd de nrediul siu de via1tr qi de nrunc5.p.recunrqi de stareaepidenriologicd u colectivittrliiin care trliegte. r oferite'dc anlu-raj. Dupl bonai. nlur opropi_ , -Inlirrma[iilc "ea ati surstr de inforntalii este rcprczentattrde fanrilie, de anturaj, de'ctrire apa4inito , de r.udele bolnavului, de vecini, de colegii de munctr, de ciue plofesori, invdldtod, educatoare,ingrijitoare, cadre nre-dicale,sau de cdtre cei carc au. asistat, intamplitor, la desf;\ur.areaaccesului, afa cum se intAntpltr in cdzele de epilepsie. 286
in pediatrie, cea nrai impoftanttr sur.si de informalie este reprezentatd de ctrtre mamd. Mama este cea care ii poate oferi MF infolmalii extem de valoroase despre copil, dac[ are sau nu pofti de ntincate, infornratriirelativ la scaune:cantitate, ritm, culoare gi consisten!trqi aqa nrai departe-Tot manra poate oferi medicului infornralii extrem de valoroaseprivind modul de aparilie a bolii,privind primele sinrptome qi modul in care au aP&ut ti au evoluat sinlptonrele respective. ' in lipsa nrantei,acesteinforntaqiiPot fi oferite de inglijitoare' de edupot oferi catoare,de invilltoare sau de profesor. fngrijitoarele qi educato^arele medicului infomralii asemdnitoarecu cele oferite de manri. Invtrldtoareaqi plofesorii pot oferi infornalii privind comportantentulcopilului, capacitatea lui intelectuald qi eventualelemodifictrri carc au apirut in ultimul timp. in psihiatlie, informaliile fumizate de apa4intrtori sunt exh€nr de vaIoroase mai ales in oligofrenii sau in stirile de detedorare mintaltr, in czue bolnavul nu poate oferi infolntaliile necesar€.Ele sunt necesarein autisnr sau in alte stdri in care bolnavul nu coopereazdcu ntedicul. Ele mai sunt necesare in cazurile in cae bolnavul expune informalii false, tendenqioase,neconcordantesau nrarcatede mult subiectivisnt,aqacun se intimpld in toxicomanii, in mitomanii, cind el disimuleazd,cauti si ascundddiagnosticul, penhu a fi angajat intr un serviciu in cate nu se pot angaja bolnavi psihici, cand cauttr str accentuezediagnosticul pentm a se sustrageunor pedePseS.a. in sflrqit, infornraliile fumizate de apa4indtorinai sunt necesareqi in cazurile in car-ebolnavul modifictr foafte mult rcalitatea,a;a cum se intimpld in psihoze, in carc este necesaltro delimitare a delirului de realitate. in toate acestecazuri, rudele, vecinii, prietenii, colegii qi chiar autoritlpot oferi infolnralii ext€nl de valotoaseprivind contpoltamentulbolnavului, fle actele qi acliunile pe car€ acestacauti si le ascundi sau str le denatureze. A$a spr€ exemplu, in etilismul ctonic, rudele qi colegii pot ofer-i informa{ii pr-ivind gtadul toxicomaniei pe cate bolnavul incearcd sI o ascundSintu-o palanoie, rudele qi colegii pot fumiza informalii valoroasecar€ str ateste caracterul delirart al relattrrilor bolnavului. in conre sau in accidente,apa4intrtorii pot ofeli infolmalii extrenl de utile pentr-u stabilirea diagnosticului etiologic. Rudele sau vecinii pot relata informaqii extrenr de valoroase privind antecedentelebolnavului, dacl el a fost ur, hiperlensiv, un diabetic, un catdiac sau un renal. Ele pot spune dacd bolnavul fdcea un hatanent cu insulini sau cu PsihohoPe, daci coma s-a instalat bmsc, ala cunr se intimpltr in conta apoplectic{, sau s-a instalat lent, ala cunr se intimpli in conra diabetici $i in coma hepatici, daci a fost intovtrrtrSittrde transpilalii rcci, a$a cum se intimpli in coma hipoglicemici, sau de corrvulsii, ata cunr se intanrpld in coma postepilectici qi aqa mai (tabel 5:.1.l). departe '
2. Informa{iilc oferite dc starea mediului inconjuritor. Dar'
oricate infomratii ar avea medicul de la bolnav qi despre bolnav, de multe ori ele nu sunt totuli suficiente pentru stabilirea unui diagnostic qi nrai ales a unui diagnostic etiologic. De aceea, pentru a putea stabili un diagnostic 287
i "
j,
TABEL5,4,I Informrllllc
carc pot ll obilmrte de la aperllnitorl
Suat4
Inlornalii
posibiL
modul de aparilie a bolii evolulii bolii aDtecedentele
ralanrenle alftnente consumate consu lul de alcool colegi
consunrul de scaunele
pneteni
de corr
-;;;educ{loare
frtril"td silualia
profesori
stresuri
etiologic, MF trcbuie si culeagtr infornralii despre mediul in care triiegte qi nuncelte bolnavul. In cazul in care s a deplasat acasi la pacient, MF poate observa foarle bine mediul de via1tral bolnavului. Cu aceastdocazie el poate constata nu numai mediul fizic qi nivelul socio-economic,ci gi mediul psihologic in carc trfie$te bolnavul. ii poate obser.vape ceilat(i nrembrii al familiei de la car€ poate afla, uneod fdr.trnici un efort, bolile de care suferd. $i acest lucm este foafte impo(ant deoarecefamilia este o unitate genetictr, o unitate epideniologicd gi o unitate de obicciuri, care influenqeaztrstarea de sfurdtatea memblilor ei. Se gtie cd existi fanrilii de hiperteniivi, familii de diabetici. Apoi existenla unui caz de tuberculozi in familie ar putea limuri uneori boala copilului. Tot ala cum existenla unui caz de schizofrenie ar. putea linrud multe din tulburft.ile, din stfuile de tensiunepe care le au ceilalli membrii ai familiei. Pentru ci pacientul este in permanenle influenlat de mediul sdu de viall qi de munc{. Aceste infornralii sunt necesaredin m:ri nrulte motive. Mai intii penhu cd organisnrul unlan este un sistem deschis. penhu a-$i putea pf,stra stabilitatea, adici strntrtatea,impotdva nunterogilor factori entropici, el t€buie str intretini un pernuneDt schinlb de substante,de energie gi de infornralie cu mediul in carc trfier;te. Strntrtatealui este condilionati de aceste schimburi pennanente.Dar organisnruleste un sistem optimal deschis. De aceea, tulbural€a schimburuilol sale cu mediul poate produce o sede intl€agi de boli carenliale, cunt ar fi anemia feriprivi, avitaminozele, guga endemici, sindronrul de privare senzorial[ sau de boli pdn surplus, cum ir fi obezitatea, hipelvitaminozele, sau sindromul de agresiune informalionaltr. Apoi, or;anismul face pafte dintr-un sistem superior. Degi este un sistem, el este in acelaqi timp un subsistemal unui sistenr mai nare, din care 288
to:" qu,J:._Aia spre exemplu, el este un subsistenral unei familii, al unei colectivitd{i gi in cele din urmtr, ar unui ecosistem.in calitatea rui de subsisten, se afld intr-o relalie de interactiunecu celelalte subsistemedin sis_ _el tem, relatie care poate produce qi ea anumite imbolniviri. In sfdrqit, in afari de acesterelafii necesal€cu mediul in care trfieqte, org:1ni.s3ylymal nrai poate fi influenfat qi de o serie de factori fizici, cii_ mici,_biologici 9i psihologici capabili si produci qi ei o sede inneagd de im_ bolndvili, afa cum ar fi traumatismele,intoxicaliite, infecliile gr nevrozele. De aceea pentru a putea stabili un diagnostic etioiogic, medicul trebure sa cuteagi nu nunrai informalii de_la qi despre bolnav, ci infornralii Ei in_cae trlieye bolnavul,desprerelagiile sale cu mediul respec_ f."ll.1.Ol", trv fr desple sistenrulecologic al cdrui subsistemeste. Din punct de vedere didactic, aceste infor.nralii ar putea fi clasificate - infolmalii in privind factor.ii fizici, informalii privind faciorii chimici,infor_ p.i"i"g factorii biologici, informagii piivind factorii psihologici, infor._ ll"lii n)u(r pnvrnd prot-esiunea gi rqa mai deparre(tabel 5._l.l). TABEL 5.4.2 Informelii
oferlte de mcdlul inconjuritor
u llr a vio le lc.
C hirDici
a lin e n te lo r . e xccsu l d c sa u e xce su l u n o r | | tite r a lc. ctc.
B iologic i
n e lxzo a r e lc e ve n tm e n tc
P\iLici
d e ttu n ci
Pxrlesiorrali
toxice cfo flu r i ltia r i, e lc,
Lrrrriliali
.-.
atmosfera diI fanilic urilc alintentare
t^1. I1!,ormatille-prh,ind factorii y';rcr'. Factoi fizici carepot ofer.i
refeli la agenlii ll-t-"r'] 1!"_.y,'1.:e .clinatici, agenlii mecanici,vibra$ile acus_ -Jce. rEenUt acttnici,electronlagnetici. etc. Agenlii climatici pot uu-"u o influenli deosebjttr asupra organismului unriin. A;a spr.e.exemplu, temperaturilesctrzutepot favoriza aparilia-unor boli, .!)r ar fi infecliile qi rcumatisnrele.Tempiraturile por p.ouo"u .cunl .i ele fenomene de hipeftemrie qi deshidratar.e, "r=."ut cu tulbur.iri nervoase,circula-
?89
torii gi metabolice. De aceea, informaliile privind climatul 9i microclimatul in care triie$te Si munce$tebolnavul ar putea avea o impoftan!tr penhu diagnostic. O mare parte din imbolnlviri sunt pr.odusede factori mecanici; accidentele de hansport, de ntunctr sau domestice, producind un numtrr foarte mare de decese gi de imbolndviri. De aceea, medicul de orice specialitate. poate veni foarte des in contract cu un bolnav accidentat.Infornraliile privind modul in care s-a plodus accidentul Ei factorii mecanici care au aigonat asupra organismului pot avea o importanltr deosebittrpentru stabilirea diagnosticului. Aqa spre exemplu, pentru a putea stabili gravitatea leziunil6r inteme este de important de qtiut cu ce vitezi s-a produs accidentul de automobil, de la ce indlgime a ctrzut bolnavul, sau cu ce greutate a fost lovit. Individul car€ trlieste intr un mediu cu zgomot, care depdqeqte60 de decibeli, poate suferi nu numai tulburId auditive, ci $i tulburdd ili iistemutui nervos, ale viscerelor, vaselor qi glandelor endocrine. Un zgomot foarte putemic, de peste 120 de decibeli poate produce ruptura timpanului, zgomotele ntai pugin intense pot produce cu timpul o reducerc a pragului de audibititate. Dactr acliunea zgomotului se prelungeqteapar€ o starc de iritare, scdderea randamentului,oboseali gi in5omnie, zgomotul are efecte angiospastice, de tulburare a sistemului cardiac Ai de crcltere a rezisten{ei vaiculale periferice, detern nind asdel crclterea tensiunii arteriale. De aceea, in zonile cu zgonrot nlat mal€ s-a constatato crc$tel€ a frecvenlei hipertensiunii ar-tedale (fig. 5.4.1). d8 110 105 100 95 90 B5 80 75 70 65 60 55 50
Tulbur;ri nervoase majore 5i cardiovasculare
ll
Tulburtrrineurovegetative evidente
I
Tulburtrrineurovegetative minore
Influenla zgomotuluiasupraorganismuluiuman. lntre 60-75 de db, pot aparerullig: ta.l buriri neurovegelilive rrrinore.Intre ?5-90 db, por apare lulburb netovegetaliveevidente. Iar peste 90 db, pol apare lulburiri nervoase qi cardiovascularemajore.
Radiatriile infi'aloqii gi ultraviolete pot influen{a starea de sinitate a organismului uman. Radialiile infraroEii pot avea influenle pozitive, favorizdnd leacliile nretabolice,cilculalia singelui qi funclionareasistemului endocrin, de ?90
aceeaele sunt folosite in fizioterapie. Da[ ele pot avea gi efecte negative, putiind produce insolalie. Acelaqi lucru se poxte spune rsidespre radialile ult'aviolete, care contdbuie la sinteza vitaminei D2, influenlind astfel cre6tereaqi osificarea, crescind capacitateade aplrare imunjtari a organismului. Dar ele pot agrava unele boli de piele, putAnd favorizr:, dupi cum arattr H. Blum, ap:u'i1iacancerului de piele. O influengi qi mai mare asupm organismului uman o au ladiagiile ionizante, cum ar fi razele X qi radialiile nuclearc,care pot avea efecte somatice, asupra tuturol apalatelor Ei orgirnelor',putind ploduce cancere qi leucemii, qi efecte genetice,cu altelarca celulelor germinale. De aceea,cunoagtereagradului de expuncre la razele X, cu ocazia investiga{iilor r-adioglaficerepetate li r ladioterapiei sau a gradului de poluare radioactivtr, poate avea o importarrqideosebiti pent u diagnostic. ?.2. Infornl(4ii prit,ind. faclorii cltimici. Deoareceonrul bebuie sI intletinl un pernlanent schinrb de substll(e cu nrediul in ctue trlieqte, cunoalterca compoziliei !i a calitilii aerului, apei, alimentelor qi a solului poate aduceinfolmalii foiute valoroase pentm stabilirea diagnosticului etiologic. ln cazul aerului, medicul al trebui sd cunoasci cel pulin substanlele poluante,aqa cul'u ar fi pulberilede siliciu, cale pot producesilicoza,oxidul de cix'bon cale poate ploduce nu numai intoxicalia acuti, ci Ei intoxicalia cronicii, cu cefalee, amefeali, insomnie, iritabllitate, tunspira{ie, dispnee de efort, hidrocalburile alifttice, care pot produce oboseali, cefulee, grealI, inapeten(I 5i chiar-convulsii, sau hidrocarburilearonratice,cale pot prcduce,de asemenea, tulbuliri nelvoase, ca cefalee, anreleli, gl€luri etc, In cazul apei, el trebuie sd cunoasci, in prinrul lind, poluarea cu difelite substantechinice, cunr ar fi pesticidele,sau poluarea bactedand,capabild si productr diferite epidemii hidrice, de febrtr tifoidtr, dizenterie, paratifoide etc. Apoi, el u€buie sd cunoasctrcompoziEiaei in oligoelemente, iod, cronr, cobalt, etc. a ciror lipsd poate contlibui la apadlia guqei endemice gi dupd cum aratd unii autori, qi la aparitriaaterosclerozei. Deoarece alinrentele au un impoftant rol sanogenetic, informaliile plivind alinrenta(ia bolnavului au o inlportzxrli deosebitl pentru diagnostic. De aceeamedicul trebuie str cunoasci compozilia in plincipii nuhitive a ra[iei alinlentale, niodifictrl'ilecantitative, modifictrr'ilecalitative $i eventualainfestalE a alinrentelorcu substanletoxice, cu bacterii sau cu parazili. Se qtie, spre exemplu, cd excesul de calolii poate duce la apaligiaobezitilii, excesul de glisin poate duce la aparilia aterosclelozei,ial excesul de glucide poate duce qi el la dislipidemie,atercsclerozi!i diabet zahitrat.lar carenqade proteine, de vitamine,de fier sau de iod poateproduceqi ea anunriteboli. Alilulentelepot fi apoi contaminatecu anuulite substanletoxice cum ar fi pesticidele,cu anumitebactedi cum ar'fi salmonelozele, stafilococul,bacilul dizentelic, botulinic, sau cu helminli Si protozoarc,care pot produce boli foarte glave, cunr ar'fi botulismul,dizenteria,tlichineloza,5.a.
n. Informalii privind factorii biologici. in ecosistemul in care
tririelsteourul, se afli gi o serie inneagd de f;rctori biologici: microorg;urisnre,
291
rnsecte,rozitoar€, din carc unele, a;a cunr ar. fi bacteriile din flora intestinald, sunt absolut necesale,iar. altele, aga cunt ar fi virusul poliomielitei, al encefalitei virotice, ricketziozele, salmonelele,shigellele, pot produce boli foarte grave. De aceea medicul trebuie str cunoasctreventuala Drezenttra acestor vilusuli sau bacterii.sau a aninralelor.infectate in nrediulin ca.e tr.dje$te bolrravul. 2.4. Informaliile privind faclorii p.tihologici. Spre deosebire de animale, omul se aflI in permanenfi qi sub influenla unor factori psihologici. Pe ling{ tipulile de personalitateqi de reactivitateindividuald la difedtele solicitfui din nediu, un r.ol deosebitin apariliabolilor il pot avea stresudle psihice qi emolionale. Numeroqi autori au subliniat rolul stresudlor psihice in apzuiliabolilol psihiceqi psihosonratice. Pe plan psihic, ele'pot da na;tere la tulbuldli psihice rcactive, adici la psihogenii, c:ue cuprind o serie intreagi de boli psihice, de la nevroze qi pini la psihozele reactive. Iar pe plan s-lrralic, ele pot da na$tercunor boli cardiovascularc,a$a cum a[ fi cardiopatia ischeDici gi hiperlensiuneaarteriali, tespir.ator.ii,aqa cum ar fi astmul, gi digestive, aqa cum ar' fi ulcenrl gastoduodenal. Prin cercetfui populagionales-a ajuns la concluzia ctr indivizii cale cumuleazd un numtrr mare de suesuri au un risc ct€scut de intbolntrvire. De aceea MF va trebui sd caute cu mai multi atenlie pr€zenla acestor stresur.i in antecedentelebolnavului, deoarcceunele dinne ele, aqa cunr ar fi vacanta sau schimbarealocuinlei, nu sunt considerateca un factor.str€santde majoritatea bolnavilor, degi prin modificirile pe care le aduc ele, soliciti mecanisntele de adaptrue ale organismului. 2..5.Informaliile privind condiliile de muncd. Daci se desftrqoari in condilii normale, nunca reprczinttrunul din principalii factori sanogenetici. Condigiile anornrale pot influen(a insd in ntod negativ starca de sindtate a individului. De aceea, cunoalterea factorilor. profesionali arc o inrportanti deosebiti p€nn1rdiagnostic, iar cunoattereaacestor factori ar. hebui si se rcferc la orgurizarea procesuluide nruncl pr.ivind or.ar.ulde munctr, efortul fizic sau nervos carc tebuie depus gi solicitar.eaunor aparatesau sistenre, nrediul de ntunci privind existenlaunor noxe, cunr ar fi zgonrotul,h€pidaliile,pulbetile sau unele toxice, apalateleqi maqinilela carc lucrcazdindividul, nrai ales plivind pozilia de lucru, solicitarea rreuropsihictrEi relaliile psihosociale cu ceilalli menrbr-iiai colectivului, carc pot genera gi ele, pr.in stresurile gi tensiunile neryoasepe care le pot plod[ce, anuntiteimbolniviri, de la nevroze gi pind la boli psihosonratice,a cdrol etiologie ar putea s[ scape la pdma vedere. ?.6. Inlbrmaliile privind silualia .familiald. Deoar.eceomul se na:te, tr'lie$te !i se imbolntrvette intr-o familie, factorii familiali, aqa cum ar fi condiliile de locuit, obiceiurile alimentarc, qi atrlosfera din familie, au o inrpor.tanti deosebiti pentru decizia de diagnostic qi tl.atament.Aqa spre exemplu, un bolnav cale nu ale conditii bune de viali nu va putea fi tr.atat la domiciliu chial daci gravitatea bolii ar pernrite acest lucru. De aceea MF trcbuie sd cunoascdstalea familialtr,econonricl ti sociali a bolnavulur. 291
Bolnavul tr[ie$te nu numai inn -o familie, ci li intr-o societate, care are un anumit standard economic, in care existtr anunrite boli, dinue care unele a[ putea str fie contagioase,iar altele str nu fie contagioase,dar sf, fie determinate de nigte factori de dsc, mai mult sau mai Pulin rtrspindite in masa populaliei. De aceea MF ar trebui str qtie care este starea epidemiologicd a populaliei pe care o ingrijegte. Cdnd consultl pacientul gi cind stabilegte un diagnostic, MF al uebui sd 1intr seama qi de condiliile socio-economice qi epidemiologice din comunitatearespectivd.
lmporlanla informaliitorepiOemiotogic€ Epidemiologiabolilor transmisibile Epidemiologiabolilor nehan6mi6ibile Epidemiologiaclinica lmportanla epidemiologieiin MF - Supraveghereaepidemiologic5a populaliei - Prevalenla speciticd - Incidenla specifice -
i
Mortalitateasp€cific6 lmportanla lor pontru activitatea curativa Doscoperireaetiologiei bolilor transmisibile Descoperireaetiologiei bolilor netransmisibile - Descop€rireafactorilor de risc - Stabilirea mesurilor prsventive - Gandirea statistic6 -
in calitatea ei de qtiinli care se ocupi de studiul frecvenlei qi lepartiliei bolilor transmisibile qi netransnrisibileqi cu studiul factorilor care influenleazi aparilia gi evolulia lor, epidemiologiapoate fi utilizattr in completarea metodelor clinice ;i paraclinice utilizate in mod curent de cdtre MF in procesul de diacnostic. in MF. Epidemiologia moderntr a r. Im[ortanta epidemiologici mutat observalia nredicului, din spital qi labolator',in ambulatodu, adici acolo unde apare qi evolueazdbolile. A apirut o epiden ologie clinictr care il poate ajuta pe nredic in decizia de diagnostic, considelindu-l pe bolnav ca pe un individ al unei populalii. Cunoagtercapatologiei acesteipopulalii il poate ajuta pe uredic in stabilirea diagnosticului. Pentru cA intr-un fel va interpreta MF o suferinltr renaltr intr-o zonl in care evolueazi nefropatia endentictrqi in alt fel intr o zoni in carc nu se existl aceastl boali. De aceea, dupd ce qia dovedit utilitatea in studiul gi combatereabolilor nansmisibile, epidemiologia a inceput str fie folositd, din ce in ce nrai mult, qi in studiul qi in combater:ea bolilol netransmisibile. Cu ajutonrl ei s-a descoperit etiologia unor boli netlansmisibile, cum ar fi guqa endemicd tircopat5, precum qi rolul factolilor de risc in aparilia aterosclerczeisau a diferitelor fomre de cancer. Pentru cd epidenriologia nu se rcferd numai la bolile tlansnrisibile, ci la orice boal{ a cdlei frecvenld este mai mare decat frccvenla nomrald, la care ne am putea altepta, ala cum se intimpld, spre exemplu, in cazul cancerului bronhopulmoniu', a ctrrui frecven(i a crescut foafte nrult in ultimele decenii, sau in cazul cardiooatiei ischen ce. care este boala cardiaci cea ntai r'trsoinditl a zilelor'
293
noastre. Epidemiologia reuleqte sd descoperenu nunai incidenla difer.itelor. boli intr o anumitd colectivitate, ci gi cauzele carc determind apadlia acestol boli, ceea ce poate avea o impotanltr deosebitdpentru plocesul de diagnostic. Ala spre exemplu, MF care Stie ctr neoplasmul gastric se intalneste cu o frecvenli n)ai mare inh-o anumita zoni, va suspectamai mult prczenta lui ;i' il va diagnosticamai r€pede.
:. Supraveghereaepiacmiologicl a colcctiviti{ii. Fiindmedicul
unei colectivitdti, MF trebuie str realizeze o supraveghereepidemiologici a colectivittrtii cireia ii acordtr asisten[trnredicaltr.De aceea, el culege informalii privind starea de sdnltate a colectivitdtii respective, precunr qi poten(ialul de risc. Aceste informalii il pot ajuta atat in plocesul de diagnostic, cit ;i in procesul de prevenlie $i de Fatanent a pacienlilor sli. Lucrind intr o anumiti colectivitate, MF iqi face astfel o ptrr.ercdespre incidengacare rcprczinti numdrul de cazuri noi de imbolnlvire dintr-o anumiti boali, inregishattrintr-o imumitd perioaddde timp, sau despre prevalen[a difer-itelor boli, care reprczinttr numdrul de bolnavi sufelind de o anumitd boali existenti, la un nroment dat, intr o anumittr colectivitate, adici el ili face o pdrerc despre probabilitateade aparilie a difer.itelorboli. Aceste probabilitili subiective ii vol putea folosi foarte nrult, in procesul de diagnosticPentru a-$i face o pfuere cit mai exactl despre starea epidemiologici a colectivitilii respective,MF poate apela la registrul de consulta{ie, la foile de obselvalie, la cerlificatele de concediu medical, la cefiificatele de deces, sau la alte documente nredicale. DupI ce cu ajutorul epidemiologiei descriptive, MF reuqeqtesi stabileascd distlibulia diferitelol boli inn o anumiti colectivitate, pentru a putea descopeli cauzele care detelmind aparilia acestor boli, el nebuie sd treaci la studiile de epideniologie analitictr. :. Ancheta epidemiologici. Pentru a putea ajunge la informaliile epidemiologice de care are nevoie, nedicul poate apela la anchetaepidemiologici, la obser-va1ie qi la cercetareastatistici. Cu ajutorul anamnezei,el poate culege informalii valorcase privind contactul bolnavului cu anumite surse de infec$e sau de toxice, privind stareade slnitate a membrilor din familie sau a colegilor de nrunci. Cu ajutorul anchetei epiden ologice, el poate merge pe filiera fenomenelor,pdntr la descoperireaagentului, a sulsei qi a ciilor de transn terc. Cu ajutorul observaliei,el poate pune in evidenld factorii carc au contribuit la apiuilia bolii, o poate compara cu cazurile obseryate anterior Si astfel poate descoperi u€ptat legdturi de cauzalitatenecunoscutepini atunci, aga cunl a flcut oftalmologul australian Gregg, care a observat c{ mamele cale au ntrscut copii cu cataracttr congenitaltr au avut rubeold in primul tlinlestru de sarcind. 4. Incidonta. Cu ajutolul metodei statistice,medicul poate calcula cu exactitate incidenla specifictr a unei boli. Aceasta este egal6 cu num[ml de cazuri noi de imbolnivire de o anumittrcauzd intr-o animiti oerioadd de timo. supla nunrtuul de locuito , inmullit cu 100.000.Adicd nr. cazuli noi boald X .^^^^Incrd. sDec. x 100.U)0 nr. locurtofl ?94
lnciden{a evidenliaztrmai ales cazurile acute de boal[ carc de obicei se depisteaztrpasiv, adic{ plin prezentaleabolnavului la medic. Incidenta poate fi influenlatl de anunrili factoli, aEacum ar fi aparilia unei epidemi, de accesibilitatea bolnavilor la asitenli medicali, de posibilitllile nredicului de a diagnostica boala gi aqa mai departe (tabel 5.5.1). TABEL5.5.1 Factorll carc inllucnleezi Incld€nls l-rolilor
nparilia unei epidenrii iaclorilor de risc
stingcreaepidcnrici scddercafactorilor de
sc
creiletea irrigrare de cazuri noi
enllgtate cazun nol
unlgrare persoane rrsc
emtSlare persoane rrsc
S. Prcvalcn(a. Prevalenlaspecificl este egaltr cu numtrrul de bolnavi noi qi vechi, suferind de o boaltr supra num{ml de locuitoli, inmullit cu 100. Adicl nr. bolnavi vechi si noi boala X Prev. spec.= - --"'-' x 100 i-"' Prevalenlase bazeazi mai ales pe deternrintrrileactive, prin anchetemedicale. Ea este un bun indicator al sttrrii bolilor cronice. Ea depinde de duIata bolilor', de posibilit{ile de hatament qi aqa mai depafte (tabel 5.5.2). TABEL 5.5.2 Factorli carc lnflu€nleazi prevalen[n bolllor Scad duratr ruare a bolii
durata scufltr a bolii
de tratallent crelterea cazurilor noi
alneliomrca lratarnenlului
imigrareacazurilornoi
sctrderea cazurilornoi persoanelor irDigrarea strnelo$e
irnigmrea peasoanelorcu dsc
enigrarea cazurilor noi
erDrgruea
creitereanlortalirilii
strndtoase
6. Mortalitatea specilici. Mortalitatea specificl este egald cu nunrfuul de deceseprintr o anumittrcauzi supra numtrrul de locuitori, inmu\it cu 100.00O.Adici
= "';;f i*T,.3i,"'"* x t00.000 Morr.spec. Cunoa$tercaincidenlei gi a prevalenlei diferitelor boli, il pot ajuta pe MF in organizarea unor activittrli pncfilactice. Cre$terca numfuului de cazuri dintr-o anumit[ boald, il obligd pe MF str ia anumite nrtrsuriprofilactice (fig. 5.5.1).
295
i
I
I
Fig. 5.5.1 - Culegerea,prelucrar€a$ inrerpretarearczultatelor epideniologice il poate ajula pe MF sd inreprind! acliunileprcventiveli cuative corespunzltoate.
7. Importanla informatiilor cpidemiologice. Cunoaqterca situ-
pidenioloAice il poate ajuta aliei epidemiologice aiuta pe MF gi si in procesul orocesul de diagnostic. diasnostic. A4a Asa spre exemplu astenia, slSbireain g€utate, u.anspiraliilegi tusea unui bolnav, au o alttr semnificalie, dactr el qtie cii incidenla tuberculozei este in creltere. De asenrenea, febra qi frisonul vor avea o alttr semnificalie in condiliiG de cre$terc a incidenlei glipei sau a febrei tifoide. Pentru a putea pune in evidenlI cauzele carr determintr incidenta crescuttr a unor boli, medicul poate apela la metoda diferenlei, la metoda concodanlei, a analogiei sau a varialiilor concomitente.AEa spre exemplu, dacl o boaltr ooala apale cu o incidenttr rnqoenla cr€scuttr cr€scua intr-o lnE-o anumittr anumrtA colectivitate colectlvrtate gi qi cu o inciinciden!tr mai sctrzuttr in altd colectivitate, se pot ctruta factorii prin care se deosebesc aceste colectivittrli. Desigur ctr in descoperircaacestor factori, intuitia qi intimplarea pot juca un rol deosebit.Dar cdutind diferenfele dinne ele se poate descoperi Ei cauza care deternrintr sau care faciliteaz[ aparilia unei anun te boli. Aga spre exemplu, se nroateconstata ctr hipertensiunea arteriall este mai frecvent[ intr-o colectivitate care consumtr mai multtr sare decat int-o colectivitate care consumtr mai pulini sare, de unde se poatc trage concluzia ctr consumul crescut de sare contdbuie la aparilia hipertensiuneaarteriale. ln cazul in care, o anumittr boaltr apare cu-o inciden$ crcscutll ln dou[ colectivitilli, se pot ctruta factorii lol comuni. Asdel, se poate constata ctr brcnqita cronictr apare mai frecvent in doutr colectivitdli car€ au, spre exemplu, comun[ poluarea aerului. Pe de alttr parte, dactr doul boli apar cu o incidenltr crescuttr inh-o colectivitate, se poate intimpla ca ele str fie deter.nrinatede aceeaqicauzi, a$a cum se intimpltr cu bronqita cronictr qi cancerul bronhopulmonar care apar mai fiecvent in colectivittrlile de fumdtori. 296
I
in sfArqit, dactr o boaltr valiazd in func$e de valialia altui factor se poate deduce ci acest factor joacd un anumit rol in apalilia bolii respective, aSa cum se intdmpld in cazul aterosclerozei, a cfuei aptu'i1ieeste plopo4ionali cu cantitatea de grtrsinri saturatedin ralia alimentald. Cu ajutorul observagieisau al celorlalte metode epidenriologice,pe carc activitatea, MF poate le aplicd la colectivitateain cadrul ctrreia iqi desf5goru'd valotoase. Din datele inha in posesia unol informalii epidemiologice foafte arteriall apare din literatur5, el poate s[ qtie, spre exemplu, ci hipretensiunea gi populagiei genelale cA frecYenla hiperlencu o fiecvenltr de l2%oin lAndul siunii alteriale cregte odati cu varsta. Ea este de 217a inse 4O-49 de ani qi de 45Vo dupd varsta de 50 de ani. El poate afla ci diabetul zaharat apale cu o fi'ecvenS de 3,7Vo la blrbali qi de 4,4Vo ld femei, sau ctr hepatita cronic[ apar€ cu o frecvenli de 5,1Vala bfu'ba1iqi de ?,39ola femei gi aga mai depatte. Desigur ctr, informaliile epidemiologicejoacl un rol deosebit de impottant in procesul de diagnostic al bolilor- transmisibile. Dar ele joacd un rol foarte imporlant gi in diagnosticul bolilor netransmisibiledeoareceil fac pe MF sd suspectezecu o probabilitate mai mare o anumittr boaltr. Adicl flttd sd ignore bolile care apar mai rar, MF trebuie str se gindeascl mai intii la ceea ce este mai comun gi numai dacd ipoteza bolii celei mai comune nu explicd in mod satisftrctrtor'staea bolnavului, trebuie s[ ia in considerare qi bolile carc apar mai rar.
5.6. MTJLOACELEDE CULEGEREA INFORMATilLOR
- Clasificarea mijloacelorde culegere a informaliilor - Metodele clinice - ObseNalia - Dialogul - Examenul fizic - Metodele paraclinice - Metodel€ psihologice - lmportanla motodolor clinics
- Necesitateamelodelor paraclinice - Explor;rile lunclionale - Investigaliilebiochimice - Diagnostaculeliopalogenic - Acc€sibilitateala melodelo paraclinico - Investigaliapsihologicein MF - lnvesligaliils epidemiologice - Colaboraroa cu sorviciile de invgstigalie
MF dispune de foalte multe surse de informaEie,cale ii pot fumiza o mullime de informalii exn€nl de utile pennu diagnostic !i tratament.Pr.oblema este cunr str culeagtrgi cum sI prelucrezeacesteinformalii.
l. Mijloacelc de culegcrc a informaliilor.
MF dispunede
foarte multe n jloace de culegere a informagiilor. Toate modificfi.ile suferite de pacient sau de mediul inconjurdtor, pot leprczenta o infolmalie. Unele infolma1ii sunt ofelite in mod spontan,se pot vedea, sau sunt afirmate de bolnav. Altele sunt ascunsegi trebuie ctrutatecu diferite aparate qi instr.unrente.
297
A-qa spre exemplu, culoarea galbentra unui icteric se poate v€dea cu ochiul liber. Du,relea din hipocondrul drept este acuzattrde bolnav. Existenla unei lrtraze biliare sau a nrodifictrrilor enzimatice care se aflI.la baza icterului nu pot fi descoperite,instrdecdt cu ajutorul unor investigagii paraclinice foar-te laborioaseqi aga mai depalte (fig. 5.6.1.).
AUSCULTATIA PUNCT ETC. MULOACELE DE CULECERE A INFORMATIILOR
I-ig. 5.6.1
i
Mijloacele de culegerc a informaliilor necesarediagnoslicului.
Fiind o specialitateclinictr, primele mijloace la care apeleazdMF pen_ tru a culege-infolmaliile necesare,sunt reprezentatede simguiile sale. Cu ajutorul vizului, auzului, mirosului gi al simgului tactil, el cuiege primele inflr._ nragii necesale. De aceea, dupi cum ar.ati I. Hafieganu, midicul hebuie str apeleze Ia toate sintludle sale: la vlz, la auz, la palpare la miros, iar. dupd Ei N. Fiessinger,mAinile, ochii Ei urechile medicului trebuie il gi ptrstrezeintreaga lor-sensibilitate.Cu ajutorul vtrzului, prin intermediul ctrruia-omul primegtd peste din infor.malii, MF poate culege informalii .privind atitudinia, mer_ -gOEo sul, fiziononia, ochii, pielea, ptrrul, unghiile Ei aqi mai deparle, cu ajutorul auzului, e-l receplioneaztrinformaliile oferite in dialogul cu bolnavul, precum y cele oferite de zgomotele pe care le produlc difeiitele aparate organe. $i Cu ajutorul vdzului, al auzulu.i, al pipfitului gi chiar al mirosului, el f,oate ctruta !i recepliona o nlare parte din informaliile care nu au fost expus€ in mod spontan de cdtre bolnav. a culege aceste informalii, medicul apeleaz[ mai intii la inilierea -Plntru unui dialog prin intermediul c5ruia str obgind Ei celelalte simprome, cari nu ?98
au fost expuse in nrod spontan de bolnav. Aga spre exemplu, dac[ un bolnav acuztr acufene, fosfene gi cefalee, medicul care suspecteazl o hipertensiune arleliall, cauti si vadd dacd bolnavul nu are Ei alte simptone de hipertensiune, ala cum ar fi ameleala, oboseala,parasteziile,palpitaliile qi disprreeade efort, care si inttrreascl suspiciuneade hipertensiuneartelialtr. Adici chiar inainte de tern narea dialogului sau a interogatoriului, medicul igi face c imagine, ia o decizie de etaptr,adicd emite un diagnostic ipotetic. Aceasttr ipoteztr de lucnr ii foloseqtela cdutareainformaliilor ulterioare. Pentru gdsirea acestor infomralii, el rccurge mai intii la continuareaqi odentarea dialogului, ial apoi la investigareabolnavului cu anumite metode qi aparate.Dintre acestea prinra metodi la cale trebuie sI recurgi este metoda clinicd, care, folosild obselvafa, discugia,inspecgia,palparea,perculia, auscultalia,diferite mtrsurtrtori, examinarea macroscopictra produselor organismului gi punclia exploratorie, poate oferi, de cele mai multe ori, informa{ii suficientepenhu diagnosticulclinic. Penhu confimrareaacestuidiagnostic,nedicul are nevoie,de cele mai multe ori, gi de alte infomalii pe care le ob$ne cu ajutonrl unor metode paraclinice, a;a cunt sunt: metoda radiologicd, investigaliile funcgionaleqi analizele de labolator', al unor metode psihologice, gi al unor metode epidemiologice. Z. Metodclc clinicc. Examinarea clinicd incepe incd de la primul contact cu bolnavul. Observaliainiliali a bolnavului, precum qi unamneia "uu mai bine zis intercgatoriul condus de m..dic, fac parte qi ele din examinar.ea clinicd a bolnavului. Exanrinareaclinici se continui apoi gi dupi terminar.ea inter-ogatoliului,mai lntii cu inspecEia,apoi cu palparca, pelculia, etc. Z.t. Observalia. Observalia reprczintd forma cea mai simpld de culegere a infolma(iilor necesarcpentru diagnostic. Cu ajutorul observaliei, MF culege de obicei pr-imeleinformalii despre bolnav, der gi despre farnilie, desple mediul de muncd gi despre colectivitateain carc triieqte. Prin observalia atentd a bolnavului, medicul poate culege infolmalii foarte utile privind tipul constitufional, atitudinea, fizionomia, pielea, ochii Di compoftamentul bolnavului. Cu ajutorul obselvaliei MF poate culege o mullime de informalii sau poate confirnra autenticitateasinptomelor subiective acuzatede bolnav. Intensitatea unei colici, sau prezenla unei ameleli pot fi observate qi pe fala bolnavului, cale poate confirma acuzele sale subiective. 2.2. Diilogul. Disculia cu bolnavul rcplezintl un alt mijloc foalte accesibil de culegere a informaliilor necesar€.Cu ajutorul dialogului pe carc il poaftI cu bolnavul, MF poate culege infor.malii privind ntotivele care l-au detern nat sd se prczinte la medic, aparilia gi evolulia, condiliile in care au apdrut, antecedentelesale personale qi hendocolaterale.Cu ajutorul dialogului el l5nrurclte pafiicularitdlile simptomelor pe care le acuzi. De u""eu, MF nebuie si Stie str poafte un dialog cor€ct, si creeze o atmosfer.dcare str faciJitezedialogul (tabel 5.6.1). ?.3. Inspeclia bolnavului. Inspeclia incepe, de fapt, sub o fomi nrai vagd, inctr de la primul contact cu bolnavul qi ea se continutr dupl ternrinalea ananlnezei.Dar dac[ unele infor.ma[ii pl.ivind atitudinea, fiziononria, .tixea de nutrilie, culoarea pielii, ochii qi p{r.ul pot fi culese inctr in timp ce 'oolnavuligi expune sufedn{elesale, alte informalii trebuie culese intr un nrod
?99
TABEL 5.6-] Itformallll€ crrc pot n obllnute de MF ln cadrul dlologulul cu bolnavul evolulia bolii frecvenla puseelor, crizelor !i acceselor puseelor durata crizelor li a pus€elor lntecedenlele personole anteced!'nlelecolaterale tralanente uflnale efectele tratamentelor prezenla factorilor de .isc
viale alimentalia
t
consumul de alcool
I
exlslenla unot noxe
I
activitatea profesionaltr
I I
exlraprofesionalil situalia familiald
I
slarea economice slresurile Fsihice odihna $i relaxarea atiludinea de boal!, elc.
nrai activ gi mai orientat, duptr ce bolnavul a terminat de enumerat suferinlele sale, cind medicul ar€ deja o anumittr suspiciune !i poate trece la examinarea bolnavului (tabel 5.5.2). Numai dupE dezbricarea bolnavului, MF va putea aprecia gradul de obezitate sau de ca;exie, ascittr, edemul membrelor inferioare, circulalia venoas{ colateraltr, tulLurtrrile trofice, escarele, gangrena sau ulcerele tegumentare, eruptiile cutanate, din bolile alergice sau din bolile infeclioase, purpurele, deformfuile toracelui aEacum ar fi toracele in butoi din emfizemul pulmonar, defolmfuile coloanei vertebrale, cifoza, scolioza sau lordoza, pulsagiile precordiale, aga cunr se intAmpll in hipertrofiile ventriculare, pulsaliile epigastrice, din anevrismul aortei abdominale,deformareasau cre$tereain voium a abdomenului, din sarcina, meteorism, ascitil, pneumoperitoneu, sau chiste ovaliene, escavalea abdomenului din caqexie sau visceroptozX, tunefierea regiunii renale, din hidronefroze sau tumorile renale p.a. 2.4. Palparea Palparea rcprezinrtro alrtr nl€ddtr clinic[ foarte util4 deoerece,cu ajutorul ei, putem culege informagii extrem de pr4ioase despre starea organelor inteme, despre forma, volumul, consistenla gi mobilitatea lor. Cu ajutorul palpfuii, se pot culeSe informagii privind starea pielii, care te300
I
TABEL 5.6,2 Metodologla exemenulul general al bolnarulul inspecliategumerl€lorptrroase,inspecliaochilor fel€i, palpareapunclelorsi0usale €xamerulcapului
palpareaglandelorsalivare,palpareaganglionilor cavilSliibu(ale reflexeocularc.cxarninarea mi$careapasivi a capului,senllul Chwostec inspec(ielegumenlelor,palpareaspalelui
examenultoraa€lui
nanevraGiordano.
posterior
vibraliilorvocale
torac€lui,ascultaliatoracelui tegumertelor,palpareafelei allerioare
examenultoracelui anlerlor
I
perculiali ascullalialoraceluialterior exancnulsalilor
itrspecliaariei precordiale,palparearegiunii precordiale, regiuniiprecordiale eramenulaparalului cardiac ascullaliacordului delirnilarea lnalitdliicardiace. palpareapulsului, palpareaSoculuiapexian
: t
inspecliaabdomerului, a b d o m e u lu i
abdomenului
profundS superliciall.palparea
e x a | lIe o u l
drept!i steng examenulhipocondrului palpareapmcreasului,palpareafoselor iliace examinarea lojclorfe ale irrfcrioarc nrcmbrelor
exanrcnulmembfeloa i nferioare
, Palparea
mobilizar€aarticulaliilor. reflcxele osleotendinoase elongareasciaticului in$p€c(iamembrelorsuperioare,palpareaganglionilor axiali, |l|obilizareaarticulaliilor, aspectuldegelelor reflexelc osteotcIdinoa6€
buie s[ fie neted[ $i elasticl, dar carc, in condilii patologice, poate deveni uscati, subliattr aga cum se intimpltr in bolile cgnsumptive.La palparea pielii se pot simli anumite tumorete, cum ar fi lipoamele sau ganglionii tumefiagi, ala cum se intAmpli in infectriile locale in care apare o adenopatie satelittr, in tuberculoza ganglionarl sau in limfogranulomatozamaligntr, in care Banglionii sunt duli. nrobili $i nedurerofi. Cu ajutorul palptrrii se poate simli freamtrtul pectoral care se poate accentuain condensareapulmonartr d.in pneunronie,infarct gi tumori pulmonare, frecdtura pleulald, din inflamaliile pleurale, qocul apcxian, care poate fi
.301
coborat in hipertrofia ventriculard stAngl, frectrturile pe cardiace, din pericaldita uscattr.Ea poate oferi informa(ii exnem de prclioase privind durerile abdominale, volumul, fornra Ei consisten{aficatului, a splinei gi a colonului, plecunr qi existenlaunor tunrori. 2.5. Perculia. Prin sunetele pe care le produce, percugiapoate oferi qi ea infolmafii extr€nr de prefioaseprivind staea organelor inteme. prin scdderea cantitdlii de aer din pltrmdni, aqa cum se intampltr in pneuntonii qi inf;urte pulmonare, sau prin inter?unereaunei cantitdli de lichid intr.e plimini li peletele toracic, aqa cunr se intdnrpltrln pleurezii, per.culiapune in evidenld un sunet mat. In emfizemul pulmonar, in care cre$te cantitatea de ael rezidual din pllmdni, percugiapune in evidenld un sunet de tonalitate mai ridicattr. Percutia inimii poate pune in evidenli o creqterca matittrlii cardiace,aga cum se intAnrpld in insuficien(a cardiaci, sau in pericardittr,sau, dinpotrivd, o diminuare a matittrlii cardiace,ala cunr se intimpld in emfizemul pulmoniu., carrd intre inimd qi pereteletoracic se interpune o lami pulnronard cu o cantitate cr€scuti de aer. Perculia abdonenului poate oferi qi ea informalii prelioase ;rntru diagnostic. Ea poate pune in evidenll o hipersonodtate,in aerofagie, dilatalia gastrici, ocluzia intestinali sau, dimpotrivd, o matitate, in sarcinl, in tumod, chistu'i gi in acumulalea de lichid, ca in asciti sau peritonittr. ?.6. Auscultalia. Auscultafiase bazeazdpe faptul cd unele organe, a$a cunr sunt inima qi pltrnrinii, produc ele lnsele anunrite sunere,cat€ sunr nlodificate in anumite boli. Auscultalia se poate face direct prin aplicarea urechii pe peletele toracic, sau cu ajutonil stetoscopului.Cu ajutoml auscultaliei se poate percepe murmulul vezicular.dulce, moale qi aspirativ produs de pitrundelea aerxlui in alveole, care poate fi din nuat in obstacolepe ctrile respiratorii, indsprit, ca o compensa.re,in zonele invecinate ale pneumoniei sau abolit cind este scoasl din funcliune o po4iune de lesut pulnronar, aqa cum se intdnrpltr in pneunronie sau tunroli pulmonare. Auscultalia aparatului respirator mai poate pune in evidenltr un suflu tubal patologic, in caverne,in pneuruonieli tumori, precum qi diferite ralur.i, cun) sunt ralurile sibilante gi ranrflantedin bronqite,emfizenl Si astm, ralurile clepitante, in pneunroniegi congestii pulmonar.e,ralurile buloase, in bronqite, bonqiolite, pneumonii qi bronhopneunronii,!i fieciturile pleurale, in pleurezille uscate. Auscultalia inimii poate evidenlia existenla unor sufluri gi zgomote anormale, aga cum este suflul sistolic in focarul nitr.alei, din insuficienla mitrald, suflul diastolic in focarul minalei, din stenoza mitralei, suflul sistolic in focanl aoftei din stenozaaofticd gi suflul diastolic in focarul aortei, din insuficienla mitraltr, ritmul de galop din insuficien{a ventriculartr sti.ngtr ;i flectrtulapelicardiactrdin pericarditeleuscate. 2.7. Mdsurdtori. in afall de inspecgiagenerali a bolnavului, de palp:u-e, perculie $i auscultalie, medicul trebuie str apeleze uneori la difer.ite nttrsuritoli, aqa cunl ar fi misurarea grcutdtii copilului pentru a apl€cia gradul de distrofie,nlesumr€agreuti$i bolnavului pentru a aprecia gradul de ema302
ciere, de obezitate sau rctentia de lichide, mtrsurarcadinrensiunilor toracelui sau abdomenului, car€ pot cre;te in emfizem qi in ascittr, mdsurarcatemperaturii, care poate cl€$te intr o serie intreagtrde boli infecgioase,dar qi neinfeclioase a$a cum ar' fi cancerul, misurarea cantitilii de urini eliminati in 24 de ore, care poate sctrdeain oliguriile din glomerulonefrite, mtrsurarea tensiunii arteriale, car€ poate scddeain hipotensiuneaarteriald qi in goc qi poate creqte in hipertensiuneaarteriald esenlialtrsau secundarl gi aqa nai departe.
2.8.Examenul macroscopic al produselor organismului. Examenul macroscopic al produselor organismului aqa cum ar fi urina, materiile fecale, sputa Si virslturile, poate fumiza informalii foarte importante pentru diagnostic. Urina poate avea o culoare mai inchistr, a$a cun se intimpltr in hepatita epidemici, iqi poate schinrba culoarea dupi emisie, ala cum se intdmpld in alcaptonude, cand in contact cu aerul ea devine bmn rc$cattr sau chiar neagrd, poate fi hematurictr,a$a cunr se intimpld in calculoza renall, in cancelul renal sau in cistitelehemoragice. Materiile fecale pot avea o consistenl[ mai solid[, a[a cum se intampld in constipalii, sau o consistenli mai lichidd, ca in enierocolite, pot avea o culoare mai deschis{, ca in hepatita acuti, sau o culoare mai inchis[ ca picura, ca in nelentr, cind conlin s6nge digerat. Ele pot s[ conlinf, singe loqu nedigerat in hemoragiile inferioare din rectocolita ulcero-hemoragictr,din hemoroizi, sau din cancerul rectal. Sputa poate fi mucoastr,ca in faza incipient[ a bronqitei acute, mucopumlenti, ca in faza de coc[iune a bron$itei acute, purulent[, ca in bronqiectazii, sau pseudomembranoasI,ca in chistul hidatic pulmonar. Ea poate conline sAnge,aga cum se intdmpltr in bronEiteleiritative sau in tuberculoza pulmonartr. Vh'strtudle pot aduce qi ele informaEii utile: pot fi de origine centralf,, ca in meningite sau hemoragii cerebrale,sau periferici, ca in gastrite, ulcer, apendicittr sau peritonittr. Ele pot avea un ritn, o culoare galben bilioasd, ca in colica biliard, pot conline singe, ca in ulcerul hemoragic. sau fecale, ca in ocluzia intestinall. 2.9. Puncliile. Unele investigalii clinice, aga cun sunt puncliile, pot face tr€cerea de la investigalia clinicd la investigalia palaclinicd. Dupd ce cu ajutorul percepliei Ei auscultaliei, medicul a stabilit cA bolnavul prezinttr o coleclie pleurali, el poate recurge qi la punclia exploratoare.Lichidul extras este supus mai intdi unui examen macroscopicpentru a vedea dacAeste seros, aSacum se intimpltr in pleureziile serofibrinoasesau in hidrotoraceledin insuficienla cardiaci qi sindromul nefrotic, dactr este purulent, aga cum se intimplI in pleureziile purulente metopneumonicesau din septicemii, dacd este hemoragic, ala cum se intAmpltr in purpura hemoragicd, in hemofilie, in Ieucernii, sau dac{ este chiliform, aqa cum se intAmpll in chilotoracele din nrmod sau din traumatisme. Punc{ia exploratorie se poate face gi in ascittr pentu a constata dactr este vorba de un exudat, in accidentelevasculare cerebrale pentru a stabili
303
I
I
dacd este vorba de un accident trombotic, sau un accident hemoragic, in tumodle de san pentlu a stabili dactr este vorba de o tumoare benigntr sau de o tunroar€ malignd, sau in hepatitele clonice, pentru a stabili diagnosticul anatomopatological hepatitei respective. Pentru a obline infornalii cat mai multe privind procesele patologice, pe lengi examenul macroscopic,lichidul qi tesuturile extrase prin intermediul puncliei sunt de obicei supuseunor examenebiochimice, citologice gi imunologice, trecdndu-seastfel de la investiga{ia clinici la investigalia palaclinicd. * :- Mctodelc paraclinicc. o.lo"t... cu ajutolul sin[uiitoi sale qi al instrunrentelorde care dispune de obicei medicul nu poat€ culege toate informaliile generate de procesele patologice, el trebuie si apeleze la o sede inneagd de investigalii palaclinice. De aceea, nredicina a acordat in ultinrul timp o impoftanlI deosebittrinvestigaliilor pa|aclinice.Dezvoltarealor a hansferat treptat intreaga patologie umanl de la nivelul organic, care a dominat pind nu de mult medicina, la nivelul molecular',la care se afl[ de fapt, baza tuturor proceselor patologice. Desigur ci medicina a ftrcut un mare progres atunci cind suferin{ele bolnavului au fost colelate cu nrodificfile anatomopatologicecale se afld in spatele lor'. De aceea, investigaliile anatonlopatologice,nracrcscopice,endoscopiilor', al puncliilor qi al biopsiilor, se bucuri qi astizi de o importan{I deosebitl. Ele nu sunt instr suficiente pentrl a elucida etiologia qi patologia proceselol patologice.Pentru ctr aceleaqimodificfui anatomopatologicepot fi produse de foarte mulli factori patogeni Ei prin foarte nrulte mecanisnre posibile, a;a cum se intempld in cazul hepatitelor cronice, care pot avea o etiologie virotici, biliartr, etilictr sau chiar nredicanrentoastr, unele medicamente, cum ar fi sfu'urile de aur, hidrazida gi psihotropele, putind avea o acliune hepatotoxicA.De aceea, investigaliile morfologice prin mijloace clinice sau palaclinice tl€buie completateEi aprofundatecu ajutorul unor investigalii enzimatice, biochimice qi imunologice, ala cum sunt dozarea bilirubinei, a sdrulilor biliare, a sideremiei, a transminazelor,a fosfatazei alcaline, a imunoglobulinelor, a antigenuluiaustraliaetc. Investigaliile paraclinice pot aduce informalii atat de valoroase pentru diagnostic Si h-atament,incAt f?ir'tra rcduce cu nimic din inlpoftanla investigaliilor clinice, astizi aploape ctr nu se mai poate susline un diagnostic pozitiv, de finele, ftrri a apela gi la investigaliile paraclinice (tabel 5.6.3). 3.t. Investigaliile radiologice. Una dintre cele mai accesibileqi mai utilizate metode p:uaclinice este metoda radiologicd, care poate completa infor-maliile furnizate de examenul clinic al bolnavului. Ea poate pune in evidenti stmctura organelor radioopace,cunr ar' fi scheletul osos sau s[uctura orgeurelorcale sub influenla factorilor patogeni iqi pot schimba h anspar€n{a ladiologictr, aga cum se intimpld in cazul pliminului, ial cu ajutorul substantrelor ladioopace se pot pune in evidenll nlodificirile de folmtr $i de contur a unol ofgane, cum ar fi stomacul, rinichiul gi vezica udnartr. Punind in evidenli modificdrile anatonice ale difelitelor orgime, nretodaradiologicd vine in 304
TABEL 5.6.3 Cleslncarc{ lnvestigallllor paraclldce prh lntermedltll cirora se pot ot'flne Informafii rttlle pentru d{blllrea dlegBoctlculul laforna$ile Invesligaliile radiologice structura organelor radioopace,storea sclrelelului, modificarea transparenleiorganelor, modificarea de volum a unol organe' !i ecografice calculi, aparilia unor formaliuni tumolale' etc. itarea de funclionaro a unor olgane, inima, pHmanii, aparalul Explorfui funclionale digestiv, sistemul endocrin. sislemul nervos' etc. Investiga(ii biochimice
modificiri biochimlce, creglelea sau sciderca unor substanle, glu-
Investigaliienzinratice
aparilia,rtrcr enzinle ca urnla& a cilolizei, transarninaza gluta moxalacetic[ sau glumoxolpiruvictr,fosfataza alcalin!, srnilaza, etc a"r*p..ia"u unor cnliSene.sau anticorpi.nivelul imunoglobulinelor, aparilitt unot autoanlicorpi. modificarea celulelor imunocompetenle,etc. cre ereo sau sctrddea secreliei unor ltonnoni' leste indirecle, teslc dirc.te. radioimunodozarea,clc. arborele genealogic, existenla unor boli lamiliale' celcelarea cariotipului. existenla unot crori 'inbscutede melabolism'. antigenele de histocompatibililateIILA, etc. descoperirca unor bacterii in produsele t'olnavului salr ln mediul etc, unor virusuri, ciuPelci
Investigalii imunologice
Investigalii hormonale Invesligaliile genetice
Invcstigaliile microbiologice
coza,lipidele sanguine,uree&creatjnma.elc.
completar€aconcepliei anatomoclinicede diagnostic De aceea, I' Halieganu qi I. Goia menlioniaz[ diagnosticul clinicoradiologic, adictr diagnosticul clinic conrpletat qi verificat cu ajutorul netodei radiologice' Metoda radiologict poate pune in evidenttr o cr€$tel'e a transparenler pulmonar, in pneumotorax, in tesuturilor, aqa cum s; intimpltr in emfizemul o scidere a tanspareniei lesusau cauerne,in pedoralii ale organelorinteme, in acumul*'ile de lichid intimpltr cun se turilor, o opacitate-radiologicd aqa sau din proceselede fiproliferative plocesele din din proceseieinflanatorii, in cancerul Pulmonal pneumonie, pleurezie, in in brozh, aqa cum se intimpltr qi silicozi. Metoda radiologic{ mai Poate pune in evidenlI o modificare de volun sau de contur a difeiitelor organe, cunl ar' fi inima, rinichiul sau stomacul, aqa cum se intdmplS, sPre exemplu, in insuficienla cardiacd, hidronefrozi, in cancerul castric sau in ulcenrl duodenal. in karqit, nretoda radiologic[ este extr€m de utilizattr in toate specialititile medicale. ' in ultimul timp au luat insl o amploae deosebittrtomografia conlputedzatd, care oferl peiformanle superioarecu rcducercala maximunr a iradierii bolnavului, ecografia cate reduce complet dscul de iradiere !i rezonanta magnetictrnuclear'trcapabile str ofete infomralii de mare fine1e,privind modi-
305
ficdrile snucturale qi chiar fun4ionale ale unor organe foarte greu accesibile. $i atunci cind considertrnecesar,MF poate avea icces qi la iceste mijloace de investigagie,multe din cabinetele de MF fiind dotate cu ecosraf. l.Z. Explordrile Deqi diagnosticul clinic-o-radiotogic funclionale. poate fi uneori, a$a cum se intimpltr in pneumonia fi.ancd lombard, un diienostic suficient de docunrentat.De cele mai multe ori pentru a pune un dia;_ nostic corect, ntedicul [ebuie str recurgtr $i la alte investigalii suplimentaie plivind- starea gi func{ionareadiferitelor. aparate qi organe.-Cu ajutorul probelor funcgionale,el cauti str culeag[ informaliile necesarcprivini modui in care funcgioneazi diferitele aparateSi organe. Acest lucru eite foarte important deoarece modificdrile funclionale pot fi de multe ori puse in eviden$ inainte de a putea pune in eviden$ modifictrrile morfologici. De aceea, atunci cdnd, pe baza investigaqiilor clinice gi radiologice, medicul suspecteazdo boald pulmonard, pentru a confirma diagnosticul clinico-radiologic, el nebuie, de cele mai multe ori, str recurgtr gi la explortrrile funclionale qi de laborator. Aga spre exemplu, pentru a confirma diagnosticul clinic de astm bronEic,medicul trebuie si apelezegi la explorareafuncliei respiratorii, a ventila[iei pulmonare, a volumelor respiratorii, a debitelor ventilatolii, a ventilaliei alveolare, a perfuziei pulmonari. qi a difuziunii alveolo-capilare, la testele de efort, la testele farmacodinamice,la testele imunologice, la examenul sputei, la dozareaimunoglobulinelor $i altele. in astmul broiqic, el va gisi o cre$terea capacittrgi.i pulmonaretotale, o scidere a volumului rcs_ pirator ma)dm pe secundtr,o politivare a testelor farmacodinamice,aia cum esq te:1ul la acetilcolintr gi la histanini qi la diferiti alergeni, o .reEter" a eozinofilelor, a imunoglobinelor E qi aga mai departe. _ Tot aga pentru a confirma diagnosticul clinicoradiologic de emfizeur pulmonar, medicul trebuie str apeleze la probele funclionale, care vor arlta o scldere a capacitdgiivitale qi a VEMS ului, o creqie." a aerului rezidual gi a aerului de rezervd; emfizematosul fiind, duptr cum arattr A. plunescuPodeanu, inh-o insuficienli respiratorie subclinicl, compensattrin starea de rePaus. . +junci cdnd pe baza examenului clinic, medicul stabileqtediagnosticul de,cardiopatie ischem.icf,,pentru confirmarea acestui diagnostic, el tribuie sl apeleze qi la investigatrii funcgionaleale inimii, aqa cum este electrocardiogr-afia de l€paus, care poate pune in evidengdo subdenivelarea segmentului ST Qi o turtirc a undei T, electrocardiografia de efort, care poate pune in evi_ denld qi modifictrri care nu au fost eviden$atein repaus, coronarografia,care poate pune in evidentd o reducerea lumenului coronarelorgi aqa mai departe Atunci cind, pe baza informaliilor. clinico-radiologice,medicul stabilegte _. diagnosticul de gastritl cronici, penhu confirmarea acistui diagnostic el nebuie si apeleze Ei la anumite investigagii funclionale ale stomacului Ei, in pliniul rAnd, la investigarea secreliei gastrice bazale sau la diferili stimuli, fi histan na, histalogul gi gastrina. O sctrdere a secreliei de acid "ynl .9. clorhidlic pledeazi pennu diagnosticul de gastritA atroficd, diagnostic care poate fi apoi verificat qi cu ajutorul endoscopieigastrice, ca.repoate pune in 306
evidenle o mucoasdsublire, lucioasd qi transpar€nti,prin care se vld vasele de sdnge. Atunci cind pe baza edemelor qi a hipertensiunii arteriale, se suspecteaztrdiagnosticul de glomerulonefritAcronictr, pentlu confirmare, medicul trebuie s[ apelezela investigalia funclionall a rinichiului, la examenul urinii, la clealance-ul,la creatinintr,la PAH, la proba de concentralieqi a;a mai departe. 3.3. Investigaliile biologice. DacI cu unele investigagii.ata cunr ar fi punclia sau analiza produselor organisnrului, se trece treptat de la explorarea clinictr la explorarea funclionaltr, cu unele explortrri, aqa cum ar fi explorarea metabolisnului, a hemostazeisau a imunittrlii, se trece treptat de la explorareafunclionaltrla analizelebiologice, de laborator' Desigur ctr determinarea glicemiei, a proteinemiei, a albuminei, a globulinemiei, a fibrinogenenriei,alipemiei,acolesterolemiei,alipoproteinelor,aimunoglobulinelor' reprezinti tot nigte exporfui funclionale. Ele se teferl instr la alt nivel. Penhrr ctr in timp ce explortrrile funcgionalese refertr la nivelul aparatelor $i oryanelor', aqa cum sunt aparatul rcspilator, catdiovascularsau renal,^exploririle biologice se referi la un nivel mai bazal, celulat qi molecular. In timp ce explorfuile func{ionale se efectueaztrin serviciile de explortrri funclionale, investigaliile biologice se efectueaztrin laboratoarelede analize. Infolmaliile pe care le aduc investigaliile biologice sunt exr€m de importante pentru diagnostic nu numai Pentlu cI atit manifesttrrileclinice cit qi nodificlrile func{ionale sunt de fapt rczultatul modific[rilor de la nivelul molecular, ci gi pentru ch numai cu ajutotul lor se poate stabili' de cele mai multe ori, un diagnostic etiopatogenic.Aqa spre exenplu, etiologia bacteriani, virald, tumorali sau colagenozictra glonetulonefritelor nu poate fi fdcuti decit cu ajutorul investigaliilor biologice, plivind anticorpii antistrePtococici, antinucleari, conlplenentul, anticorpii antimembrani bazal[, depunerca de complexe inrune.Tot aqa etiologia virall, etilic6, toxici, biliarl sau medicameutoasl a hepatitelor, nu poate fi stabilitd declt cu ajutoml investigaliilor biologice, cum ar fi investigaliile biochimice privind nivelul bililubinei, a sidelemiei, cu ajutonrl investigaliilor enzimatice plivind nansaminazele glusau fosfataza alcatamoxalaceticd,glutampiruvictr,gamaglutaniltranspeptidaza lini, qi investiga;iile imunologice, privind antigenule virale, anticotpii antimitocondriali, nivelul imunoglobulinelol etc. Investigaliile biologice ar Putea fi imp&1ite gi ele in investigalii biochinice, investigalii enzirnatice,investigalii hematologice,investigalii imunologice, investigalii hormonale, investigagii cu substanle marcate, investigalii genetice, investigalii bacteriologice,investigalii nicotice, investigalii parazitologice qi aqa mai departe. 3.3.1. Investieatiile biochimice. Investigaliile biochimice Pot aduce medicului informagii valoroaseprivind modificlrile diferitelor substante,cum ar' fi modificfile glucozei, a proteinelor sanguine,a lipidelor sanguine,a bilirubinei, a sideremiei, a urobilinogenului, a ureei sanguine,a creatininei, sau a unor substanle care se intoduc in scop diagnostic, aqa cum ru' fi bromsulfonftaleina, cu ajutorul ctrr'eiase investigheazdfunc$a de epurare a ficatului,
sau acidul paraaminohipuric, cu ajutorul ciruia se investigheaztrfunclia de epurarc a dnichiului. Ffu.i infor.ma{iileaduse de acesteinvestigalii biochimice nu se pot diagnostica bolile metabolice,cum ar fi diabetul zahzuat,hiper.lipoproteinen ile sau porfiriile. Pentru ci sprc deosebirede car.diopatiaisc-hemic[, care..poatefi diagnosticati sau cel pulin suspectattrpe baza examenului clin_ rc, drabetul nu poate fi, de multe ori, nici suspectatdoar pe baza senrnelor sale clinice, r'eprezentatede polidipsie, poliurie, polifagie gi infec$i trenante rjr rcpetate, care apiu gi ele in stadiile tardive ale bolii. De aceea. oentru diagnosticareadiabetului trebuie efectuatdcel pulin glicemia qi uneor.i testul de tolelanld la glucoztr. Acelaqi lucru se intimpltr qi in cazul dislipidemiilor., cale sunt foafte fr.ecventintilnite in practica nredicald.Clinic, se pot depista doiu' niqte factoli de risc gi eventual o xantonutozi sau x;rntelasmd.De aceea. pentru a stabili diagnosticul de dislipidenrie, MF tr.ebuiesd deter.minenivelul colesterolului gi a h.igliceridelor.Daci colesterclul seric qi trigliceridele depi_ qesc 200 mg/dl, atunci se vor face investigaliile clinice Ei par.acliniceuiterioarc. 3.3.2. In-vestiealiileenzimatice.Deoareceleziunile celulare pot pune in ,., libertate anumite enzime, dozarea acestor enzime aduce informalii exnen de rmporlante pentru diagnosticareaunor afec{iuni, ala cum ar.fi hepatitele cronice, in cale hepatocitoliza detemrind cregtereanivelului transaminazeigluta_ nroxalaceticegi glutamatpiruvice.hepatita cronici colestatictr,in care lezar.ea canaliculelo' biliare determini crclterea fosfatazeialcaline, infarctul miocaldic, itt cale necroza miocardici determindcreqtereafracgiunii MB a creatinfosfoki_ nazei ,;i a- transaminazeiglutamoxalacetice,c-" ir"gt" dupd primele g ore de la instalarea infalctului, sau pancreatitaacuti in cire cregte-amilazentiaqi anrilazuria. -1.3J lnyestigaliile hematglgeice.MF apeleazi foarre des la investigagii , hematologice,deoarecemodificfiile singelui pot oferi informalii valoroasJ nu pe1!u bolile de singe, ci qi pennu alte boli, aga cunr ar.fi bolile 1u3ai lntlatnatorii,bolile ficatului.rinichjului5i cancerului. Tocmai de aceea investigaliile henratologicese efectueazi in mod cur€nt aproape tuturol. bolnavilor, aga cun se intAmpli cu hematocritul care misoiud volumul celulelor snnguine gi ciu.e poate fi scdzut in anemii, cu VSH, car-ecleqte in bolile inflantator.ii,in iniar.ctul miocardic qi tumori, qi cu nuntdrltoarea celulelor sanguine, a eritrocitelor, cal€ cl€sc in policitemii qi scad in anemii, a leucocitelor,car€ cl€sc in infeclii, inflamalii, leucenrii qi scad in agranulocitozi, qi a tlombocitelor, cal€ cl€sc in stIrile de con_ centra|e a singelui gi scad in purpura trombocitopenicd. In afara acestor.investigalii de rutind, de multe ori medicul trebuie sd lecur3i qi la alte nrijloace de culegere a informaliilor, aDacum a.r fi punclia medular-i, care ii poate oferi informalii privind nunrirui de celule hinrato_ tormatoare, car€ poate fi redus ?n aplaziile medulare sau cr€scut in anenriile negaloblastice, privind numdrul de nregacaliocite,car€ poate fi redus in trombocitopenia amegalocitartrsau cl€scut in trcmbocitentia esenliald,privind ntodificilile celulare, aEa cunl sunt atipiile nucleare sau citoplismatice ale 308
megaloblastelor,sau privind Prez€ntnunor celule str[ine, a$a cum ar fi celulele cu Gaucher qi celulele mielomatoase. J.J.4. lnvestieatiile imunoloeiqe. Cerretirile din ultimii ani au arltat cd imunologia este implicati in intreaga patologie uman6, aga incAt astlzi nu erist[ specialitate qi aproape ctr nu existd boali in que sd nu fie implicat, intr un fel sau altul sistemul imunitar. De aceea,medicul recurge din ce in ce mai des la investigaliile imunologice cale ii pot aduce o serie intreagl de investigalii extr€m de valoroaseatat pentru diagnosticul etiologic, cat Ei pentru diagnosticul patogenic. Aqa spre exemplu, cu ajutorul metodelor imunologice, nredicul poate pune in evidenli alergenul,care declangeaztrcrizele de astn, sau antigenul australia, apa4inind virusului care produce hepatita de tip B. Apoi, cu ajutorul metodelor imunologice, el Poate pune in evidenltr mecanismelede tip anafilactic, care se afli la baza astnului alergic, mecanismele de tip citotoxin, care se afl6 la baza anemiei hemolitice, depunerea de complexe imune, care se afll la baza glomerulonefritelor,sau aparilia anticorpilol antireceptori,aga cunl se intanlplein ntiastenie. _ Metodele imunologice utilizate in clinictr peno:ua obgineinformagii necesare diagnosticului etiopatogenic,pot fi impdrlite in metode de cercetare a inrunitdqii umorale qi metode de'cercetale a imunitdlii celulare. Metodele de cercetare a imunitllii untorale exploteaztr prezenla unor antigene, auto:urtigenesau a anticorpilot' secretatide sistemul imunitar. Anti genele bacteriene,virale, carcinoembdonaresau de altd naturtr pot fi puse in evidenltr cu ajutorul reacliilor de fixare a comPlementuluide imunoelectroforezi sau prin intermediul metodelor ladioimunologice. Anticorpii secretali de sistemul imunitar pot fi pu$i in evidenld prin metode nespecifice,cum ar fi deterninarea cantitativi a imunoglobulinelor sau prin ntetode specifice, cunt ar fi testul Coombs, testul Latex, reaclia Waaler Rose, folosite in diagnosticar€a poliattritei reumatoide, testul de henaglutinare qi flombaglutinare pentlu evidenlierca anticorpilor antileucocitari qi antitrombocitari, testele de hemaglutinarc pasivi, pentru evidenlierea anticorpilor antitiroidieni, antiinsulinici sau anticolon, metodele radioimunologicepentru evidentierea anticorpilor antinucleali, qi tehnicile de imunofluorescen[.i,pentru evidengiercaunor anticorpi antiglornerulari, antimitocondriali qi aqa nrai depafte. Metodele de cercetarea imunitilii celulare exploleaz[ capacitatealimfocitelol de a reacliona la anumite substanleantigenice,de a ataca gi distruge celulele 1inttr, de a mobiliza prin intermediul limfokinelor pe care le sectettr o serie de elemente celulare, precum qi evidenlierea diferitelor subPoPulatii limfocitare cu ajutorul ctrrora se poate constata, spre exemplu, o sctrderea limfocitelor T ajutltoare Si o creqterea linrfocitelor T supresoare,aga cum se intampll in sindromul de imunodeficienld dobanditd. In acest sens, ele apeleaztrla tehnicile de transfornrar€blastictr, la testele de citotoxicitate, la testele cutanate de tuberculind, cu candidini sau cu fitohemaglutinind, 9i la tehnicile de rczetare, la rozetele E de legare spontanl a limfocitelor T de hematiile de berbec, la rozetele EAG de legare a limfocitelor T suprcsoale de hematiile de berbec invelite cu IgG, qi la rozetele EAM de legare a limfocitelor T ajuttrtoar€de hematiile de berbec imbrlcate in IgM.
309
I
-, 1-5. Investisatii hor.monale.Deoarecehomronii joactr un rol deosebit ^in funcfionareatuturor apamtelor Ei organelor, investigalia hornronald poate fumiza qi ea infor.ma{ii utile peniru dlagnosticul meiical. Explor.area hornronaltr se poate face prin teste indirecte, de cercetarea efectelor lor meta_ bolrce. siru prin teste directe de dozare radioimunolocictr. Testele indirecte sunt exhem de utile prin -simplitatea lor pentru nredicul clinician. Astfel, determinareavolumului urinar, i densitdgiiurinei, a ionogramei, a osmolar.ittrliiurinei, a testului Ia nicotind gi la clo-rpropamidi pot.da infornralii privind secr€tia de vasopresintr.Testul de clo#fen poate da infolnralii privind secregiade factor.i de eliberarc a hornronului luteotrop. Testul cu metylrapon poate da informalii privind secrelia factorului de elibe_ lar-e a.hormonului corticotrop. Testul hiperglicemiei provocate qi testul hipo_ glicenriei plovocate cu insulind, poate di informatii priviDd secrelia de soma_ totrop, M€tabolisnrul bazal qi reflexogranraachilianl -pot da informagii privind secrclia de hornton tiroidian. lonograma, testul Thom ai testul de incdr.care cu. apd pot da informagii privind secrelia de holnroni corticoizi, iar. glicemia, acizii gla:;i liberi, metabolismul bazal, testul la tyramini qi la regilnn, pot da infolnralii indir.ecteprivind secrelia de catecolimine. In sfirqit, biopsia de endometru qi frotiul citovaginal pot da informalii indilecte privind secre$a de hormoni ov:uieni Testele directe apeleazd la radioimunodoz:ueahormonilor respectivicare se bazeaztrpe reactia dintre hornronul labilizat cu iod radioactiv sau tri_ tiu.r'adioactiv- qi un anticorp specific. Metodele de investigalie radioimuno_ logrca au o loarte mare sensibilitate,aqa incit permit nu numai dozarea hor_ nronilor peptidici, aflaji in concentralii de ordinul nanogramelor,ci qi a hormonilor hipotalaniici, afla$ in concentralii de ordinul picogramelor. Fdld aceste investigafii nu se poate pune diagnosticul unor boli endo_ . cnne, a;a cunr ar fi diabetul insipid hipotalan c, sterilitateaanovulatoriehipotalamictr, boala Cushing netumoraltr,insuficienla cofticosuprarenaltrde origine hipotalanrici S.a. Dar acest€investigalii pot aluce informalii extrem de utile $i pentuu diagnosticul unor cancel€ hormonosecretant",ugu ar fi can_ "ucerul. bronhopulmonal.,care poate secrctaACTH, sau penhr.rdiagnosticul unor boli interne, ala cunl ar. fi cardiopatia ischemici din- hipotiroidle Ei aga mai departe. -3.3.6 Lrvestiqatiicu izotopi radioactivi. Oferind posibilitateade a urmiri traiectul unor substanteprin organismul uman, investigagiacu substanle nrar_ cate poate aduce date extr€m de utile pentru diagnostic. Aga spre eiemplu, capacitateade fixare a iodului radioactiv de citre glanda tiroidf poate aduce infolmalii exh€m de utile privind funclia tiroidei. Scintigrafia miocardictr cu techne$u, carc se fixeaztr pe miocardul necrozat,poate n utita in identificarea zonei de necrozd din infarctul miocerdic, iar scintigrafia cu taliu radioactiv, care se fixeazi cu predilecEiepe miocardul slnitos, poate fi utiltr in.identifi_ calea zonelor neafectateale nriocardului. Scintigrafia hepaticEcu aur radioac_ tiv, care. se fixeazd in propo4ie de 80-90Voin ficat, poate aduce infor.magii exh€m de valoroasein bolile de ficat, in care scadecapacitateaficatului de a 310
fixa aurul radioactiv. Metionina malcatl cu seleniu radioactiv, care se fixeazI in pancreas, poate aduce infornalii exn€m de utile, date fiind posibilitlli^le rcduse de investigare a pancreasului,in diagnosticul pancreatitei cronice. In sfirgit scintigrafia cu techneliu radioactiv sau cu senrmalbuminl marcatd cu iod radioactiv pot aduce informalii extrem de utile pentlu diagnosticul leziunilor sau a tumorilor cerebrale. 3.-1./. Investigatiile genetice.Deoarecemulte boli, ala cum ar fi hemofilia, mongolismul qi sindromul Klinefelter, pot avea o etiologie genetic[, iar' in alte boli, aga cum ar fi diabetul zaharat,schizofreniagi spondilita anchilopoeticd, etiologia geneticd se intricd cu factorii de mediu, medicul trebuie sd recurgd, de multe ori, qi la investiga{iile genetice. Investigalia genetici incepe inci din momentul anamneziei, odati cu stabilirea antecedentelorherdocolaterale.Cu aceastdocazie medicul caut[ si stabileascdcat mai exact posibil, de ce boli au suferit gi eventual de ce boli au nrurit fralii, surorile, qi plrinlii bolnavului. Pennu ctr la 59Vo din cazuile de diabet zahalat, spre exemplu, se poate identifica o rudtr de singe cu diabet zahalat. Prezenla diabetului, a hipertensiunii arteriale sau a schizofreniei, la rudele apropiate ale bolnavului, poate oferi niqte elemente orientative pentlu diagnosticul bolnavului. De multe ori, pentru descopedrea etiologiei genetice este necesard intocmirca arborelui genealogic, ala cum se intAmpli in hemofrlia A, care este legatd de cromozomul X, qi care afecteazdcopii de sex masculin, innllcat bliegii au un singur cromozom X gi deci sunt homozigoli pentru aceastf,tar'tr. De aceea ei fac boala gi o hansmit apoi fiicelor lor, care au insl doi cromozomi X qi numai unul frind afectat nu fac manifestdrile clinice ale bolii, pe car,eo hansmit, instr blielilol lor. In afari de stabilirea arborelui genealogic,medicul mai poate apela la studiul cariotipului, cin€ poate pune in evidenltr prczenta unor anomalii cromozomiale, a;a cum se intimpltr in mongolism, in care apare o trisomie 21 cu mai multe variettrli: trisomie 21 liber6, prin translocaresau cu mozaicism, ala cum se intdmpld, de asenrenea,in sindromul Klinefelter, in care apare un cronozom X in plus, a$a incat blielii atin;i de aceastdboal5 vor avea nu unul, ci doi, sau trei cromozomi X, sau aga cum se intampli in leucemia nrieloidd cronictr, in care poate fi pusl in evidenli o anomalie a cromozomului 22 c.ue este pitic Ai se numelte cromozom Philadelphia. Pentnr diagnosticul bolilor genetice,medicul mai poate apela la o serie inneagd de investigalii biochimice qi enzintatice, cu ajutorul cftora se pot detelmina eventualele erod inntrscutede metabolism, aEa cum ar fi sindromul Toni-Deble-Fanconi,in care lipsa unor enzine din tubii renali determini o tulbulare a resorbliei glucozei, bicarbonalilor, fosfalilor qi aminoacizilor, precum 6i alte multe eroli inndscute de metabolism. -1.3.8.Investieatiile microbiologice. Deoarecemulte boli au o etiologie infecfioas[, nredicul trebuie str recurgXuneori qi la ajutorul bacteriologiei qi a virusologiei. Diagnosticul multor boli infe4ioase, a$a cum ar fi rujeola, rubeola, parotidita epidemictr qi altele, se face, de obicei, doar pe baza exa-
311
menului clinic, cal€ este suficient de concludent.De multe ori, instr, aqa cum se intdnpli in febra tifoidi, in br.ucelozi,gi chiar in hepatita epidemici, penun diagnosticetiologic,nredicultrebuie sd recurg{ la anul-t_-o,luau..pun: bacter.iologice virusologice", care constau din fzolarea gi _Ei. l]'',::..^::].:,:S:lii curuv.uea bactenei,sau a virusului respectiv,pe medii de culturd p. _irrale de laborator. Penhu diagn-osticuietiologic al endocarditelor, "u.uf pn;;_ moniilor gi al pielonefi.itelorse fac culturi din- sdnge, din sputtr gi din urind. Izolalea nricrobului Ei antibiograma conhibuind nu- numai ia sta6ilir.eadiag_ nosticului,ci qi a celui mai aoecvat tratament. -1.-1.9.lnvestieatiile n coloeice. Deoareceunele boli, aqa cum ar fi hito. plasmoza, criptococoza, candidoza, asperyiloza qi actinomiioru, po, uu.u o etiologie nicoticd, medicul trebuie si re-curgi i" multe ori gi ia c6utar"u fungilo^r,cane pot da informatii utile pentru -diagnosticgi aatament. -
3.3 I0.. tryestre-altt&-.qgr4gldrgrcr. in
a""ui=* uneleboli, cum
"rar:sit,strongiloidoza, ar fi- chistul hidatic, lambliaza, anihilostonriuru, oxiuroza, trichinoza_ pot fi pr.odusede nigt. p,rruzitri.nledicul n.ebuie 1i borr.icefaloza. sa recultil uneor.r$l la cdutar€a unor parazili, sau Ia reacgiile imunologice, ala cum iu fi reactriaCasoni, sau r.eacliaWiinberg_piwu, de identificaie a lot"
+.. Invcstigafiilc psihologicc. Deou.eceboala depindenu nunrai de natura li de intensitateafactorilor patogeni, ci gi de reacgiabiologici gi psi_ hologictru organisntului,pentl.ua putea pun" un diugno.ticcorect, nu numai rD oorrre.psrhrce, ci gi in bolile psihosomatice, nledicul hebuie str recurgtrde la invesrigalia a bolnavului. pennx aceasta,et poate l]]i|,: :.i .psihotogici apell' rnpreund cu psihologul, la o sede intreagi de metode de investieatie specifice. Cea mai accesibild este convor.birea.Cu ajutorul ei, medicul poate culege o serie inheagtr de infor.ntalii privind compJrramentul, nivelul de aspiratre, coer€nta glndi i, perfornranleleqi eEecurilebolnavului. convorbire..ajutar de psiholog, medicul va putea recur€e la o ^, ^D.rp, selre inueagi de teste de investigalie a funcliilol psihice, aqa cum ar fi tes_ tul Toulouse_Pieron, pentru studiul testul'Bendei pentru studiul per_ _atenliei, tesul Wechsler. penuu studiul nremodei, testul de fluen1i verbaitr a ;e.l1el. tur-Nhulstone,gi testelede inteligenli, pentm studiul performanlelor intelec_ tuale. Pentrx studiul personalitdlii, medicul poate apela, de asemenea, la o . serie intreagi de teste analitice gi proiective. Metodele analitice recurg la chestionare Ei la teste. Se cunosc foarte nrulte chestionarede personalitate, ala cunl ar fi Personal Data- Sheet, Eysenck personality euestionaire ;i Minnesota Multiphasic Personality Inventory, ca-reeste, de fapt, gr cel ntai elabolat chestionar.Cu ajutorul lui se pot evidenlia zece tendinle ar'fi hipocondria,depresia,isteria,devialiile psihopatoide,raporlul "iini"" "urr., masculinitate feminitate, paranoia qi tendintele schizoide. Metodele pr.oiective cautl str surpr.indd,prin inter.nrediulmodului de . rnterpretar€ a unor stinruli externi, tendinlele profunde ale per.sonalitilii. in ?t'1
acest sens, medicul poate aPela, spre exemplu, la testul petelol de cemealtr a lui Rorschach, testul de diagnostic pulsional al lui Szondi, testul culorilor, al lui Luscher, testul de frusnare al lui Rosenweig, Ei testul familiei, utilizat mai ales la cooii. s. Invedtiga{iilc cpidcmiologice. Deoarecereule;te str aductrinfornralii extr€m de utile plivind rispindirea Si etiopatogeniadiferitelor boli, cercetatea epidendologici poate fi foarre utild in completareanetodelor clinice qi palaclinice folosite in n.lod curcnt de ctrtre MF. Cercetareaepiderniologicd i mutat atenlia MF de la pacient spre colectivitate, adicd acolo unde apale gi evolueazd boala. Pentru ctr oricat vom studia noi bolnavul nu vom Putea descoperi qi aprecia la justa lor valoare rolul factorilor de risc extem care la aparilia bolilor respective.Duptr ce MF reuge$testr-qi faci uu "ontrib.rit o pfuere despre distr-ibuliadiferitelol boli in colectivitatea in car€ lucreaz[, el poate descoped qi cauzele care deternrintraparilia acestor boli. ' Cu ajutorul netodei statistice,MF poate calcula cu exactitate incidenga qi prevalenla specificl a unor boli. lnformaliile epidemiologice au un rol deo..bit d" impotrunt in diagnosticul bolilol transmisibile, dar qi in diagnosticAga spre exentplu,dactro boali apare cu o inciul bolilol netransmisibile. denli mai nlarc intr-o anumitd populalie, ea va Putea fi suspectattrcu probabilitate mai mare pdntre pacienlii carc acuz[ o sinptonlatologie evocatoar€. in concluzie, MF dispune de foarte multe mijloace de culegere a informaliilor. Bolnavul replezintd o inepuizabili sursd de informalii, iar medicul dispune de extr€m de ntulte mijloace de culegete a acestor informalii. In acelaqi tinrp, familia, nediul de via1tr 9i de ntunc6' ptecum qi colectivitatea in care triiegte, rcprezinttr gi ele surse fo.ute impoftante de informa(ie. Iar MF dispune de multe foarle mijloace de culegere a acestol'i formalii. Chiar Ei atunci clnd nu dispune de mijloacele necesarc,el poate apela indilect la ;le. El poate indruma pacientul la serviciul unde poate efectua investigaliile coresounzitoare.Problema cals se pune este, insi, aceea a nrodului in cate foloseqte aceste mijloace, in fiecare caz in Parle, pentru a culege informaliile cele mai relevante qi apoi a modului in care prelucreazi' din ce in ce mai numeroaseleinfolnralii pe care le-a cules.
J TJ
t
rl
DTAGNOSTT6. PARTTCULARIAilLE culut itt ueolclNA FAMILIEI
6.1. DEMERSULDIAGNoSTICIN MEDIGINA FAMILlEI
- Noliunea de diagnostic Clasificarea bolilor - Despro particularitdlilediagnosticuluiin MF - Particularitaliledeterminatede primul conlacl - Necesitatea considerSriiintregii patologii - Predominenla simptomelor vagi - Necesilalea cunoaglerii urgenlelor Diagnosticul pr€coco - Debulurile alipic€ - Parliculari6lilordetorminatede a6istenlacontinua - Sesizarea complicaliilor - Particularitdliledelerminate do dotarea tehnaca - Predominenla motodelor clinice
- Criteriile de diagnostic - Particularitelibdeterminaledo asistenla persoanei - Diagnosticulintegral - Diagnoslicul bio-pEiho-social - Diagno6licultuturor bolilor - Sinteza diagnoslicS - lerarhizareabolilor - Diagnosticulde senState - Parlicula.itelibdetefminatede asislenla fami, liei - Standardelein MF - Elaborarea unui prolocol - Informalizareadiagnosticuluiin MF
r\
IJupd ce a cules informagiile necesare,sau poate chiar in timpul culegelii lor, MF hebuie sd ajungd la tm anumit diagnostic. Dar atat culegerea infor-magiilor,cat Di demersul diagnostic din MF presupun anumite particulalitlti. Toate informaliile pe care le aduni MF in timpul consultagieiqi al investigaliilor paraclinice, au rolul de a-l conduce pe medic la un hatament cat mai corect. Dar pentru a putea institui un n atament cit mai corect MF trebuie si stabileascl mai intAi un diasnostic. -Prin l. No[iunea de diagnostic. diagnostic se inlelege denumirea acceptati de comunitatea Dtiintificl pentru un tablou clinic cal€ al€ o anun ti etiopatogenie,o anumitd evolulie qi un anumit tratament. Dar nu intotdeauna dispunem de semnele clinice necesarediagnosticului. I;u' atunci cind existA, senrneleclinice nu sunt de obicei patognomonice. Chiar dacd nu dispunem de prea nrulte senrne patognonronicJ,bolile pot fi totusi caractedzatecel pu(in de o asocie|e de simptonte mai mult sau mai 315
pulin cix'acteristictrbolii respective. Pentru cl chiar gi atunci c6nd nu dispunem de nigte simptome patognonronice,dispunem totu$i de nigte simptome necaracteristicecarc se organizeaztrintr-un anumit fel. AEa spre exemplu cefaleea, grelurile qi vlrstrturile se pot intilni gi in alte boli, dar existen[a lor concomitenti ne sugel€azdposibilitatea unei migrene. . De aceea, majodtatea tulburdlilor pr€zentatede bolnavi, indiferent de natura qi de particularittr$lelor se vor putea incadra in anumite entittrli nosologice. Dal pentlu a pune diagnosticul, MF va trebui str stabileasctrcu care dintle simptomele caracterisdcediferitelor entittrtrinosologice se identifici, sau se aseamintr cel nrai bine, sinrptomatologiaprezenti la bolnavul de diagnosticat.
z. Clasifrcarea bolilor. Pentrua
MEDIC
stabili un diagnostic este necesaf un sistem nosologic, un bolnav qi un diagnostician. Sisiemul nosologic este reprezentatde multimea tuturor bolilor posibile, cu care medicul trebuie str compare boala prezentattr BOLI de bolnav gi din c:ue, in cele din urm6, sd aleagtr boala cu car€ se identifictr cel mai bine suferinlabolnavului (fig. 6.1.1). In acest sens s-a elaborat o clasificarc intemalionall a bolilor, care cuprinde descdereatuturol bolilor acceptate cu ctiteliile lor de diagnostic. Psihianii au elaborat o clasificare mult mai detailattra bolilor psihice cu criteriile de diagnostic a fieclrei tulburiri psihice. Iar pentlu asistenta me. BOLNAV dicaltr prinrart s-a elaborat o clasificarc specialtr, International Clasification of Primary Fig. 6.1.1 - Reprczentareaschematictr Care, carc se potdveste mult mai bine a deciziei de diagnostic care presupune un bolnav, un sislem noso- activitnlii MF. ICPC cuprinde 17 capitole cu bolile fiecfuui apnrat qi sistem qi 7 comlogic li un diagnoslician, care lrebuie sd stabileosctrcoreslrcndenlacea mai ponente car€ se refertr la activitatea MF, potrivile irlre sufeinlele bolnavului qi aga cunl ar fi simptomatologia bolnavului, entitilile nosologice corespunziloare. tratamentul, investigagiile,trimiterile qi aqa mai departe(tabel 6.1.1). ClasificareaIntemalionall din Asistenla Medicali Primartr reflecttr rnult mai bine activitatea MF deoareceea ne poate artrta, spre exemplu, ce bolnavul cu ulcel duodenal a venit pentm o tlinitere sau pentru o re{eti Ei ce simptonatologie a pr€zentat. Sistemele nosologice cuprind mullimea tuturor bolilol a$a cum au fost descrisein cdr{ile de specialitategi au fost acceptatede comunitateaEtiinlificn la un moment dat. Da[, descriereabolilor-se face pe modele ideale, care se intalnesc in practictr foarte rar. Modelul ideal al unei boli reprezinttrceea ce este caractedsticnujoritllii bolnavilol care suferi de boala respectivtr.Datodti
t\ Kl r
316
I
I TABEL6.].1 CornponcnteleClsslflcirtl Intcmallonale ln AslstenloPrlmert (ICPC)' I.
Crupclc
R
Respiratorii
B
Boli de se ge
s
Boli de piele
t)
Digestive Boli de oclti
T U
Endocrine li metabolice
E
Urologice
H ORIK Cardiovascularc L Musculoschelelale
Genilale feurei
N
Neurologice
Sociale
P
Psihice
IL
Com rtcntele
Sarcini C'enilalc barbali
stardard
acuzate de bolnav Activilale de prevenire sau de draBnostic Tralarnenle. proceduri qi medicamenle Rczultalelc investiga{iilor
[tohleme .dmiristrative Trimilere sau alle lnotive
Diagnosticulde boaltr
pafiiculalittrlilor individuale, bolnavii nu pr€zinti de obicei toate simptomele care formeazd modelul ideal al bolii respective.De aceea,plecAndde la acest model s-au descris valiante Ei fornre pafticulare ale diferitelor boli qi aqa mai dep.ute. Penhu a ugura procesul de diagnostic,dar mai ales comunicareadintrc nredici qi pacienti, sistemul nosologic a fost codificat gi standardizat.Aceastf, stardardizarc are avantajele,dar qi dezavantajelesale, deoarecenu existtr boli, ci bolnavi qi de multe ori este foade greu de incadrat suferinlele bolnavului in cadml unui cod. Cu toate acesleacodificar€a este totuli absolut necesall pentru comunicarea dintre medici 6i chiar dintre medici qi paciengi. Pentr.tra deosebi diferitele boli intre ele, este necesarao operaliune logico-semantici, adic[ este necesari o definilie a bolilor. Definitia nu este o operatie ugoari, ea trebuind sd cuprindd ceea ce este caracteristicbolii respective gi o deosebegtede celelalteboli asemdnltoare.Aga spre exemplu, dupd cunl a[at[ A. Piunescu Podeanu, astmul bron$ic este o afectiune a aparatului respilatol caracterizati de accesepaloxistice de dispnee predominant expilatode, determinatdde ingustarealunrenului brongic, datorittr unof factoli alergici, ititanli sau infeclioqi. Aceasttr definile rcu;e$te str deosebeascl astmul bronqic de celelalte boli dispneizante,tot ala cum definila ulcenrlui duodenal reuqeqte si deosebeasctrulcerul de celelalte boli ale stomacului qi duodenului.
3t7
I
I
Pentru a pune diagnosticul, m€dicul trebuie str cunoasc[ sistemul nosologic in toati complexitateasa, nu nunrai in fomra simplificatd, idealizati qi codificattr, ci cu toate formele clinice particulare qi complicaliile posibile. Acest lucru este cu atat mai adevfu.atin cazul MF care, spre deosebire de specialiqtii de profil, care au de a face cu bolnavi seleclonai qi pot str se rezume, de obicei, la o parle foarle rcdustr,din acest sistem, trebuie s[ aibtr in considelare inhegul sistem nosolog.ic.Penh.u a pune diagnosticul, MF nebuie si aibi in considerare,pe de o parte sistenrul nosologic, qi pe de alttr parte, tulburirile pacientului. Iar pentru a putea aprccia tulburtrrile, el trebuie sii cunoascdlimitele nornralului gi diferitele semne qi simptonre car€ ar purca apare. Apoi sf, contpare mereu tabloul clinic al bolnavului cu tabloul clinic al bolilol cele mai asemdntrtoare. O boali se manifesttr de obicei, printr-o mullinre de simptome necaracteristice care pot str apari qi in alte boli. Boliie repr.ezintf astfel niste nrul$nri vagi, adicl. niqte mullimi ale cfuor.elementepoi sd apa4inl 9i altor. mulgimi, adicd qi altor boli. De aceea,nrulgimeasimptomelor .,rr"i boli irrtersecteaztrcu mullin le simptomelor altor boli. $i in felul acestabolile se intre_ ptrtrund foafie nrult. De aceea, tabloul clinic al unui bolnav poate aduce in discu{ie foarte nrulte boli. Ar fi suficient sd dim exemplul unri bolnou .-. arc febrd qi scaune diarcice, care pot aduce in disculie o toxiinfeclie alintentali, dizenteria, holer.a,febra tifoidi, virozele digestivi qi aqa nrai dlparte, sau exemplul unui bolnav care are cefal€eqi ameleli,carc pot aducein disculie hipeftensiuneaarteriali, spondilozaceryicall, o tumofi cel€brall, sinuzita fron_ tald-etc. Dup.{ cum se vede, nilte simptome foatte fi€cvent intAlnite pot aduce ir discutie niqte boli care pot apar-tineunor specialitdli foarte diferite.
lui pentrudesco_ . 3. Lrcsprc procesul de diagnostic. ln cduttrrile
perilea diagnosticului,MF pune mai intii diagnosticulsindrom. pennu ci, nu poate alunge, de obicei, direct de la sintptom la diagnostic, el face nrai intai un inventar al simptomelor pe car€ cauti sf, Ie gr-upezeintr-un anumit fel (fig. 6.1.2) Dacd bolnavul afirni ctr arc cefalee, medicul va tebui sd ia in considerale toate bolile in care a.r putea apare cefaleea, aqa cum ar fi migrena, hipertensiuneaarteriald, spondilozacervicald, sinuzita, nreningita,tunrorile cerebrale,tulburtrrile de vedere,nevroza astenici qi a6a mai departe. Stabilind particularittr$le cefaleei,el va putea ajungela concluziacd poate fi vor.bude o migreni sau de o nevrozd. Dar pentru a stabili despre care din aceste boli este vorba, va trebui sd caute $ alte simptome. $i astfel, ar putea constata ci cefaleea este insofit5 de vdrstrturi gi de redoare a cefei, caracteristicesindromului rleningeal. Sindromul reprczinttr un grup de sin)ptome care degi se poate intalni in mai nrulte boli se intdlnegtetotu$ui intr-un nunrtrr mai mic de boli decit cele in carc s-ar putea intilni fiecare dintre sinrptomelesale. Aga sprc exemplu, sindlomul meningeal se poate intilni in meningite qi in henroiagia nteningee. In afald de sindromul meningealse poate vorbi de sindromul vertiginos,sinJrorlul dispeptic, sindlomul peritoneal, sindromul ictelic $i aqa nrai departe. 318
Sindromutmediostinql
;
FiB.6.1.2 - Gruparca semnelor Sl, 52. 53, 54, care ar putea reprezentadispneea, lusea. circulalia venoastrcolaterall !i edenlul ln perelinl. in cadrul unui sindrom mediastinal reprezintll un mare progres, deoa.eae rcduce foane mult cempul de probabilitate al diagnosticului, de la mullimea bolilor b1, b2, b3, ba. bs, b6, bi, in care ar pulea apare fiecarc din simploamele respective, la mullimea mull mai mictr a bolilor Bl, 82, 83, Ba, in care poate apare sindromul mediastinal.
Bolnavul vine de obicei la nedic cu simptome foarte vagi gi nesistentatizate care pot aduce in discugie arii foarte intinse din patologia umanl. De aceea pentru a putea stabili un diagnostic, MF frebuie str incerce mai intai str le clarifice, iar apoi str le sistematizezegi s[ le organizeze intr-un anumit fel. Prima organizare pe care o poate face MF il poate conduce la diagnosticul de sindrom. Trecerea de la o mulline de simptome la un sindrom se poate face prin intermediul procesului de superizare, adicf, de trecere de la o mullime de semne inferioare la un senrnal supedor, aqa cum ar fi tecerea de la o mullime de litere la o silabtr, de la omullime de silabe la un cuvAnt, de la o mulginre de cuvinte la o propozitiune, de la o multinre de propoziliuni la o frazl gi aga nrai de pane. ln ctrutareadiagnosticului, MF recurge in mod frecvent la procesul de superizareqi de condensarea mullimii informaliilor pe care le primegte de la nivelul molecular, de la nivelul organic qi din
319
mediul exterior, ?n cadrul diagnosticuluide sindrom, al diagnosticului clinic qi al diagnosticului final, al diagnosticului pozitiv sau al diagnosticului de certitudine. Dc aceeaprocesul de diagnostic poate fi reprezentatsub forma de piramidl (fig. 6.1.3).
1",/1 | ,,norn,r, llt
Y
\"4
oEsERfr'ATtA ,/
'1,/
4 ,/
l/
TNVESTTCATI MORFOTOCTCE
t/
Fig. 6.L3 - Piramida diagnosticului,a lui l-opez-Cardozo,arattr cil de mulre infomlalii rtebuie superizatepenlru s sjunge la diagnosticulpozitiv al bolnavului. Trecerca de la o multirnc de simptome la un sindrom rcprczinttr un marc progres deoarece redrrcc cinpul de probabilitatc al diagnosticului posi-
bil. Aga sprc exemplu, dactr un bolnav se phnge & tuse gi de expectoralie, iar la examenulcl.inic constattrmprczcnla unor raluri romflante, sibilanrc sau subcrepitante,atunci acestesimptomepot fi superizatein sindromul bronqitic. Diagnosticul de sindrom brongitic nu este un diagnosticdefinitiv. El nu este decit un diagnostic intermcdiar, ln cadrul succcsiunii de procesc informalional-decizionalecapabile str conductrla diagnosticuldefinitiv. Dar el reprc 3?O
zinti un inceput de sistematizar€care il poate indlepta pe medic spre diagnosticul de bronqittracutl, de brongitAcronicd, care poate fi de naturtr virrrtictr, bacterianI, sau alergic[. Acelaqi lucru se poate spune qi despre sindromul de condensarepulmonari, format din matitate pulmonard,abolirea murmurului vezicular $i prezenla unor raluli crepitante sau subcrepitanteqi carc se poate intilni in pneumonii, bronhopneumonii, infarct pulmonal, atelectaziepulmonald, sau tunori pulmonale. Despre sindromul de ischenrieperiferici, format din claudicalie intermitenti, tegumente reci gi tulburtrri tor{ice, care se poate intilni in ateroscleroz.E gi tormbangeita obliterantd.Despre sindromul de insuficien{trcoronariantr,fornlat din dured precordiale, anxietate !i palpitalii, intilnit in angina pectoralf, gi in infarctul de miocard, despre sindromul varicos, despre sindromul postprandial precoce, sindromul de ansd aferenti, sindromul fibrinolitic qi aqa mai depafte. Dal de;i reprezintl un progres, diagnosticul de sindrom nu este de obicei suficient pennr instituirea unui tratam€nt eficace. De accea de la diagnosticul de sindrom, cale aduce in disculie citeva boli, MF trebuie sA reacl la diagnosticul clinic, la diagnosticul etiopatogenicqi la diagnosticul pozitiv, definitiv.
+. Particulariti{ile
diagnosticului in MF. Deoarece MF este
medicul de prim contact, care acordd o asistenli medicaltr continud individului, familiei qi colcetivit{ii qi care lucreazd in nigte condilii mai deosebite, cu o dotar€ destul de redustr, proceseleinformalional-decizionalepe c:ue le desfigoali MF pentu a ajunge la diagnostic, au anumite particularitili (tabel 6.1.2). TABEL 6.1.2 laacaorllcarc delermlni partlcularltillle dlagnostlcrrd ln MF Obsen alii Prirnul contact
diversitatea pacienlilor, necesitatea de a lua in considerare intreaga pfltoloSie, diagnoslicul precoce, necesilateade a cunoalte loate urgen(ele nledico-clrirurgicale,cunoalterea debulurilor alipice, depislarea faclorilor de risc
AsislenlaconlinuX supraveglFrea bolilor cronice, depislareaevenlualelor complicalii, stadializdrea ln funclie de evolulia bolii. apailia unor boli asociate sau con, conlitenle I)otarea lclrnic?l
sdrdcifl dotfuilor lehnice, dilicultatea investigaliilor paraclinice, predomi: nenla diaSnoslicului clinic, colaborareacu ceilalli specialigli
Aslslcnla
considerarea organismuluiin toau integritatealui. diagnosticulglobal, considerarea tuluror bolilor de care suferi bolnavul.necesitatea unei sinteze diaSnoslice, ier:nhizarea bolilor, diagnosticulde strnhrate diagnosliculbolilor cu agregareIamilialtr,imponanlafactodlor genetici, sesizarea factorilorfamiliali care pot influenlastareade sintrtate,obiceiuri. factori de risc
Asistenlil fiuniliei
321
+.t. Partic ulai tdlile diagnosticului determinate de necesitatea de a acorda asistenla mediiald de prim contact. obligaliaMF de acorda asistenta medical[ de prim contact, confertr nu numai consultafiei, ci gi diagnosticului anumite particularittrli impuse de cdmpul larg de activitate, de obligalia MF de a pune un diagnostic cit nrai precoce, de debuturile atipice ale uncir boli gi aga mai departe (tabel 6.1.3). TABEL6.],3 Particularitilile
dlatnoctlcolul determlnate de obliga(ia MF de a acorda asistenti medlcali de prlm contact
Necesitateade a
considerarc lolleagapatologieunani
Obligalia de a interveni 'ln loate urgenlele Obligalia de a cunoalte fomrele de debut ale bolilor Obligalia de a cunoalte debuturile atipice Obligalia de a face un diagnostic
complet
de a sesiza trecerea de la slarea de s[n{tale
la starea de boall
4..1../. Necesitateade a acoperi intreaga patoloeie umantr. Deoarece la MF se poate prezenta odce pacient cu orice boall, atunci c6nd consultl un pacient, acestaeste obligat str ia in considerareintreaga patologie uman[. Un bolnav poate s6 vind cu o viroz[ respiratorie,altul cu cardiopatie ischemictr, altul cu un adenom de prostattr,altul cu o psihoztr de involutie, altul cu o parezi de facial, iat altul cu un glaucom. Aceasta il oblig[ pe MF s[ ia mereu in considerareinheaga patologie um:ur6. Dacd o astenie cale se prezintl la psihiatru al€ qanse foarte mici sd fie expresia unei tuberculoze,asteniacare se prezinttr la MF are gansade fi expresia oricirei boli in care ar putea apa!€ astenia.Mai exact ganseleasteniei de a fi expresia unei anumite boli este deterrrinatb mai ales de fecvenla cu cale apare boala in comunitatearespectivi. De accea MF hebuie sd $nI seama de informaliile epidemiologice, de incidenla qi de prevalenla bolilor in colectivitatea respectivi. 4./.2. Necesitateade a stabili un diaenostic precoce. Fiind medicul de plinl contact, MF este confruntat, nrai nrult decit ceilalgi specialiqti, cu formele de debut ale bolilor'. De accea, la MF se pot prezenta in ficare zi foarte mulli bolnavi care nu prezinttr inci toate semnele unei boli constituite. Aqa spre exemplu, la MF se poate prezenta un copil cu febri, care sd se afle in perioada de debut a unei gripe, a unei nrjeole, sau a unei scarlatine. De multe ori in fazele de debut ale bolilor, MF nu dispune nici mdcar de semenele vagi, aga cum ar fi febra, astenia,sau sctrdeteain grcutate. De aceea in fazele de debut ale bolilor, MF tlebuie str se lege de orice senu, oricit de mic qi de neansenmatar phea, dar care ar putea avea o oarecale senrnificalie pentlu diagnostic. Chial mai mult, pe lingl semnele ntici, MF iu' tlebui si ia in considerare gi prezenla factorilor de risc. O tuse la un ',,1'l
fumf,tor poate indrepta atentia MF c[tre un cancer bronhopulmonar. O astenie postprandialtr,o sltrbire in greutate gi o jentr in hipocondrul drept, la un fost bonav care a avut hepatittr epidemictr,poate indrepta atenlia MF cilne o hepatite cronictr. De asenleneafebra Ia un copil in condiliile unei epidemii de grip[, poat€ indrepta atenlia MF ctrtre griptr Si aQamai depafie. 4./.-3. Necesitrteaintervenliei in toate ureentelenredico-chirurgicale.Deoarece fiind medicul de prim contact, MF poate fi solicitat in orice urgenqi, el trebuie si cunoasc.ldiagnosticul qi primul ajutor in toate urgentele, dar in odce caz in urgenlele cele mai frecvente. Chiar dactr nu se pune problema rczolvir-ii integrale a urgenlelor, se pune obligatoriu problema diagnostictrrii lol gi al plinrului ajutor medical. Aga spre exentplu, chiar daci MF nu poate tu'ataun ulcel duodenal perforat, el trebuie str qtie sI il diagnosticheze,sl acorde plimul ajutor medical gi s[ il tirmiti la serviciul de chirurgie. Adic[ el trebuie sd qtie ci aparilia unei dureri abdon nale violente, cu iradialii dorsoIombiue, intovhtrqite de vtrrstrtuli,paloare,transpiralii, sclderea tensiunii arleliale gi instalarea unei apirdri musculare, la un ulceros, poate fi expresia unui ulcer duodeal perforat. De asemeneael trcbuie sd qtie ctr duptr 2-3 ore poate apar€ o liniqte ingelitoar€, caracter.izatdde disparigiadurcrii gi a contracturii, urmattr de instalarea unui meteorism abdonrinal gi o stare de 6oc peritoneal. Dupi ce a pus diagnosticul de ulcer duodenal perforat, MF trebuie si. interneze bolnavul c6t mai rapid intr-o sectie de chirurgie gi str nu ii adnristrezeantispasticeqi in cici un caz opiacee. Acelagi lucru se intampld qi in cazul infarctului de miocard. in faqaunei dureri plecordiale violente, cu iradiere in git sau in bralul stAng,intovfudtitl de o paloare, greluri, vftstrturi, transpiragii,lipotimie qi modificdri, MF trebuie str suspectezeinfarctul de miocard, str reconrandereapus absolut, s[ adiministreze antialgice (piafen, mialgin etc.) penh-u calmarea durerii, anticoagulante sau trombolitice, corcnarodilatatoare,xilini, eventual tonicardiace qi si intelneze cdt nrai rapid bolnavul in spital. 4.-1.4.Necesitateacunoalterii debuturilor atipice. Pe lingl faptul ci de obicei bolile debuteaztrcu o simptomastologienespecifictr,de multe ori ele pot si debuteze absolut atipic. Aqa spre exemplu, 30-407o din infarctele de nriocald debuteazi atipic, cu dureri ectopice, cu sindrom dispeptic, cu edem pulnronar acut, cu tulburdri de ritm etc. AcelaEi lucru se poate spune qi despre pielonefiita acutI, carc pe ltrgd formele tipice de debut, cu febra, frisoane, polachiurie 5i dured lonrbare, ea poate debuta cu o anenrie,cu henratur.ie,cu edenre, sau cu hipeftensiuneartedaltr.Cancerul br.onhopulmonarpoate debuta sub masca unei pneumopatiiobstnrctive, a unei pneunronii recidivante, a unei pleurezii, sau a unui abces pulmonau. In toate aceste cazuri, MF nebuie sd sesizezeboala de bazd. in acest sens, el h€buie sI ia in considerarc toate semnele minorc, care l-ar Dutea indrepta spre boala adevft'atd.Aga spre exenrplu, periodicitateaunor rulburfu.i dispeptice l-ar putea indrepta spre un ulcer duodenal qi aga mai departe.
4.2.Particularitdlile diagnosticului determinatede necbsitatea acorddrii asistenlei medicali continui. Spredeosebire de ceilalli spe-
I' cialiqti, trebuind sd asigure asistenla medicali continuf,, MF are ocazia str urmtrreasi evolulia in timp a bolii, ceea ce poate duce la schimbareasau la completarea diagnosticului prin stadializareabolii, prin depistareacomplica{iilor qi descoperirQaunor boli asociatesau concomitente (tabel 6.1.4). TABEL6.1.4 Par.lcularltillle dlagno6tlculula"lTi:,lf""
j"illlsetle
ItF de a acorda sslst€nli
suprsveglrerii bolnavilor cronici Sesizarealn timp util a modificrrilor palologice Stadializareadiagnosticului Diagnosticul complicaliilor Revizuirea diagnosticului in funclie de modificirile apSrute Sesizarea
nltor boli
4.2.1. Stadializarcadiamosticului. Foarte multe boli aga cum ar fi hipertensiunea arterialtr,poliratrita reunatoidl, insuficienla cardiacl gi cancerul, au o evolulie progresiv{, care antr€neaztrtulburtrri tot mai profunde, ceea ce duce la trecerea bolii dintr-un stadiu in altul. Aparilia acestor tulburlri impune modificarea, sau reactualizarea diagnosticului. Aga spre exnplu, diagnosticul corect de hipertensiunearteriall trebuie s[ precizeze forma clinictr, esenliali sau secundartr,stadiul clinic qi complicaliile ei. Hiperlensiunea arteride are 4 stadii, care sunt apreciate in funclie de gradul de afectare a organelor tintl (tabel 6.1.5). TABEL 6.1.5 Stadldlzarea hlpertenslunll srterlal€
StrdiulI
examenul fundului de ochi normal ECG flri modificdri exarnenul radiologic al cordului nornral sructura li funcliile renale normale
hipertrofie ventriculartrsnngtr bombareaarcuhi ventricularslang ECG s€mnede suprasolicitaresmngtr StadiultrI
visceralizarea tensiunii afleriale suferinla organictr a vaselor coronariene, cerebrale ti renale, accidenle vasculare cerebrale, cardiopatia bipenensivtr,semne de insuficienl, rcnaltr lalentx hemoragii gi exudate rctiniene
Stadiul IV
necroztr arteriald ftbrinoidl a rinichiulul edem papilar insuficienlh renald manifestl insuficienltr venriculad stangl
324
Stadiul I al hiertensiunii arteriale este caractedzat de lipsa afecttrrii orearrelor $ntl, adictra rinichiului,a inimii, a sistemuluinervos5i a ochiului.tu timpul insi apare o hipertrrcfieventriculard stangtr Si o'ingustare a arterelor retiniene qi hipertensiuneaarteriltr trece din stadiul I in stadiul II. Apoi inima, rinichiul gi creierul sufertr tot mai mult, apare exudatul qi hemoragiile retiniene gi hiperlensiuneatrece in stadiul III. Acelaqi lucru se intimpltr qi in isuficienla cardiactr.De obicei ea debuteaztrlent cu o dispnee progresivtrla efofturi mari, apoi la eforturi din ce in ce mai mici. La dispnee se adaugtrapoi durerile precordiale, palpitaliile qi staza venoastr(tabel 6.1.6). TABEL 6.],6 Stadlollz,orealnsuflclentel csrdlace ln func(le de toleranla ls efort
Clasa I
Clasa ll
tolereazleforturi mari ftrI dispnee f,rl palpitalii dispnee la eforturi Irrari palpitalii dureri anginoase
Clrsa trI
dispnee la efodud moderate palpiralii dureri anginoase staz[ puhronad la efon
Clasa IV
dispnee de repaus lahicardie dureri anginoase slazi venoasd,edem
Closa V
polipnee slaztr puLnonartr cianozd edeme declive
4.2.2. Diaenosticul complicatiilor. Deoarece ol3anismul uman este un sistem integrat, in care tulburarea unor organe poate atrage la un moment dat tulburarea altor organe, MF ae obligalia de a sesiza in timp util aparilia acestol complicalii. Desigur ctr in cadrul interdependenleloldinhe ele, diferitele organe cautl str compensezeqi uneori chiar sl suplineasctr,tulburarca unui organ. Cu timpul ins5, Ei acese olgane pot si cedeze gi boala de baztr se complictr cu o selie intreagtrde complicalii. Aqa spre exenrplu, datoritl hiperinflaliei cronice pe ciue o produce, astmul brongic se poate complica cu un emfizem pulmonar, cu o hipertensiuf,epulmonartr qi cu un cord pulmonar. cronic. Datorittr tratamentului cu hormoni corticoizi, el se poate complica cu o osteoporoztr,iar datorittr tratamentului cu betastimulante,el se poate complica cu tulburdri cardiovascularecare agraveaztrprognosticul bolii.
325
Acelagi lucru se intampltr gi in cazul hipenensiunii a.rteriale, care se poate complica gi se complictr de obicei, cu o serie intreagd de tulburlri renale, caldiovasculare,cerebrale gi oculare. Diabetul se poate conplica gi el cu retinopatie diabeticl, cu glomeruloscleroz{, cu neuropatie,cu infectii renale, cu comi cetoacetozictrsau hiperosmolald gi aqa mai depate. De aceea MF tebuie si depistezein timp util apiu'i1iaunor eventuale complicalii. 1.2..3.Diaenosticul tuturor bolilor conconitente. Pe lingtr bolile asociate Ei complicaliile produse de boala de bazd, in urmlrirea bolnavului, MF poate constata Ei aparilia unor boli relativ independente,sau mai putin legate cu boala de baz[. Aqa spre exemplu, la un hieriensiv poate apare o lombosciatictr,la un bolnav cu poliartrittr reumatidd poate apare o tulburare de auz, la un bolnav cu hepatiti crcnictr poate apare o sinuzitl maxilard pi aga mai d€plate. De aceea ori de cdte ori apar semne Si simptome noi, care nu fac parte din tabloul clinic al bolii de bazi, MF [ebuie str ia in considreare posibilitatea aparigieiunor alte boli. Aga spre exenrplu,dac{ la un hipertensiv, pe l6ng[ cefalee, ameleli, zgonote in urechi, $ palpitalii, apar qi dureri epigashice cu o periodicitate postprandiali, MF trebuie sd se gindeascl la posibilitatea apadtrieiunui ulcer duodenal. In cazul in carc apar dureri ale afiiculaliei genunchiului, cu o tunrefaclie qi limitarea functionaltr, atunci el tr€buie si se gindeasci la posibilitatea unei gonarhoze gi aqa mai deprate. De aceeain asistenlamedicaltrcontinu5, MF trebuie str sesizezeapadlia unor senne gi simptome noi qi sd se gAndeasctrla posibilitatea apariliei unor' complicalii sau a unol boli concomitente. 4.3. Particularitdlile determinate de dotarea tehdiagnosticului nicd ct MF.. MF dispune de obicei de o dotare tehnic[ destul de sfuaci. Avind de-a face cu boli din toattr patologia umantr, MF nu poate dispune niciodatl de toate apalatelegi instrumentelede cale ar avea nevoie. De aceea el este obligat sl foloseasctrla naximum posibilit4ile clinice de care dispune qi si efectueze cu mare atenlie investigaliile pruaclinice necesareconfirmlrii diagnosticului clinic. 4.-3.J. Predominenta metodelor clinice. Deoarece MF nu dispune de prea multe aparate Si instrumente, el este obligat sI apaelze la diagnosticul clinic, care se poate stabili cu ajutorul metodelor clinice, adicd al observaliei, al anamnezeigi al examenului clinic, care sunt la indenrana MF. Duptr cum arattr R. Hegglin, in 8OVodin cazuri, cu ajutorul observaliei, al anamnezeiEi al examenului obiectiv al bolnavului se poate ajunge la un diagnostic clinic corect. Aga spre exemplu, dacl un bolnav, tr€cut de 40 de ani, acuzi dureri precordiale, sub folmtr de gheari, cu iradiere in get, in umtrr, sau in brat, carc survine dupl efort qi care il obligl pe bolnav str-qi intr'erup[ activ.itatea, atunci s€ poate stabili diagnosticul cliriic de angind pectoraltr.De asemenea daci bolnavul acuztr febrtr, fi'ison, tuse, facies vultuos, dispnee, iar la examenul fizic se constati o zond de nratitate pulmonar'6,cu raluri cl€pitante $i suflu tubar', se poate stabili diagnosticul clinic de pneumonie. In sffuqit daci 3?6
I bolnavul acuzd astenie, adinamie, edeme albe generalizate,atunci se poate suspecta diagnosticul clinic de sindron nefiotic. Adici diagnosticul clinic poate fi stabilit cu ajutorul unor mijloace clinice accesibile. Pentnr stabilirea lui, MF nu ate nevoie de dotfti speciale(tabel 6.1.7). TABEI.6.1.7 Pertlcularltillle
dlagnoctlcuhri clinlc
poate fi strbilil cu
accesibile
diagnosticul clinic nu necesirhdotdri $peciale ulponanla observaliei. anannezei li al examenului fizic diagnosliculclinic rebuie confirmat diagnosticul clinic sugereazl investig{(iiie paraclinice
l
r'
clinic I MF dispunedc condi{iile neccsirre\lchilirii .liflgnosricului 7 | MF:re de :r stabili diitpnosliculclioic
Deqi diagnosticul clinic joacd un rol foiule impoft.utt in practica nre. dicald,_el turbuie totuli confirmat cu ajutiorul unor investigalii paraclinice. in condiliile nredicinei moderre nu ne putem permite sd tr.atlm un bolnav de cardiopatie ischenrici fard a-i efectua o ECG, o ecocardiogramd,nilte investiga{ii de laborator qi in iurunrite situalii chiar o arrgiografie D" asemenea-in cazul pneumoniei este indicat str-i efectu{m o "o,onrii-d. r.adiografiepulmonari gi chiar niqte investigalii de laborator, afa cum ar fi hemoleucogr.a_ na,_examenul de urind, VSH qi examenul bacteriologic al sputei. Iar in cizul sindromului nefrotic trebuie efectuate examenul de urini, proteinele si lioidele sanguine l;i a$a mai departe. Degi nu reprezinti un diagnostic de ceftitudine qi in unele situalii, aqa cum al fi hepatita cronic{, diabetul zaharat,sau glonrenrlonefritacronicd, esie foarte dificil de stabilit, diagnosticul clinic are totu;i un rol foafte imDoftant in MF. Deoar-eceMF nu are posibilitdlle de invesiigalie paraclinici pe care le au specialigtii, pentru a stabili un diagnostic etiopatoglnic, el tre6uie sd tlgY8f Ja diagnosticul clinic. El nu poate tdmite bolnavul la investigagiipar.a_ clinice f&'tr un diagnostic clinic, diagnosticul clinic fiind de fapt ce]l care va indica investigaliilepalaclinicecare trebuie efectuate.De aceeadiagnosticul clinic joac[ un rol foarle important in par-actican]edicaltr,in jurul lii gravi_ tiind de fapt, toate celelalte forme de diagnostic, etiologic, patogenic, rinato_ nropatologic etc. Iar MF este obligast de condigiile in care lucreazd s[ acorde o inrportanltr mai marc diagnosticului clinic. 4.-3.2.Necesitateade a colabora cu ceilalti specialisti. pentru a confir_ nra diagn_oslicul .clinic, MF este de multe or.i obligai sd colaborezecu ceilalgi specialilti. hr prinrul rind el este obligat str colaborezecu serviciile de labo'rator,.de mdiologie qi de investigalii funclionale. Atunci c6nd suspecteaztro hepatiti cronici, MF va trebui str solicite in primul rind niqte invistigalii de laboratol, afa cum af fi testele de disproteinemie,hansaminazele,electroforeza, prezenla autoanticorpilor,o ecografie hepatici gi a$a nlai depade. Dactr
327
acesteanu ldmuresc problenra, MF va solicita ajutonrl unui hepatolog car€ va efectua o serie de investigalii suplimenl:u€ gi uneori chiar o punclie hepatici. Atunci cind suspecteazdun diabet zaharat,MF va solicita glicen a, corpii cetonici, exanrenul de urind qi aga mai depzute. Adicd, MF are obligalia de a stabili diagnosticul clinic. Dar el are in acela;i timp obligalia de a confirma diagnosticul clinic pe care l-a stabilit. De aceea MF u€buie str aibtr relalii de colaborarecu ceilalli specialiqti, fdrd de cale nu ar putea lf,mud complicatele probleme de diagnostic $i tratament cu car€ este confruntat.
1.1. Particulari tdli le diagnosticului determinatede necesitatea ingrijirii pacientului in toatd integritalea sa. Spr€deosebire de ceilalli specialiqti, MF se ocup[ nu numai de boali, ci gi de bolnav. $i nu numai de bolnav, ci gi de omul slndtos. MF este medicul persoanei de-a lungul intregii sale existente, de la naqterepintr la moarte. De aceea el trebuie si ia in consideraretoate sufe ntele bolnavului, toate bolile de care suferl bolnavul qi str facf, o sinteztr diagnostictra bolnavului respectiv (tabel 6.1.8). TABEL6.1.6 P{rtlcularitilile dirgnotiticuhri detcrmln&te de neccsit{tca ingdirii prcienruhllln toati lntegdtatea lui l. I Necesitateade a slabili un diagnostic 3. I Necesilalen 4. I Necesilarea
5. 6.
a a
psihici
considerare factorii sociali de a lua in considerffe factorii dea
deaf ac eo6inlez t r
4.4..1.Necesitateade a stabili un diaenostic integral al bolnavului. Spre deosebire de diagnosticul stabilit de specialiqti, diagnosticul pe care il stabilegte MF trebuie str fie un diagnostic integral, care s[ priveasc[ nu numai organul, ci qi persoanabolnavului, familia qi comunitateain care trtrieEtebolnavul respectiv. De aceeadiagnosticul pe care il stabileqteMF trebuie str fie un diagnostic bio-psiho-social. Chial dacf bolnavul are un ulceL duodenal, o cardiopatie ischemictr, sau o hepatittr cronictr, MF tr€buie str incadreze acesteboli in contextul biopsiho-social al bolnavului. in acest context, el va glsi gi alte cauze ale bolii, $i alti factori de risc, dal qi alte mijloace de tlatament decdt cele de care dispun ceilal$ specialiqti, aqa cum ar fi inldtularea unor factori de risc din I familie sau de la locul de munc[. Ulcerul duodenal, pe cat€ il diagnosticheaztrgastroenterologul,a ap -ut la o persoaurlcal€ iu€ o anumitd structur[ biologictr, dar qi o un anumit profil de personalitate,un anumit stil de via!tr Ei un anumit mod de compolta328
ment. $i toate acesteasunt mai accesibile MF decAt celorlali specialigti. De aceeadiagnosticul MF nebuie str fie nrai lary. Dac[ diagnosticul speciali$tilor merge in profunzime, diagnosticul MF trebuie str se extindtr la persoani si la fanilie. 4.4.2. Necesitateadiaenosticlrii tuturor bolilor. De multe ori bolnavul arc mai multe boli. $i cu cat inainteaztrin ve-rst[ cu atat el poate s[ aibd mai multe boli. Am vtrzut ctr hipertensiuneaartedali aduce dupd ea insufi_ .cienla caldiacd_.qiinsuficien[a renali, cd diabetul aduce dupl sirie retinopatia qi.neuropatia diabetictr gi aqa mai departe. Alte boli, aqa cunr ar fi lombosciatica, pot si apar.trindependetla un hipertensiv sau la un bolnav cu astm brongic. Da[ toate aceste boli care se cuntuleazi cu var.sta,pr.ivescde fapt acelagi organism. De aceea MF, care are grije de bolnav, trebuie sn le diag_ nosticheze pe toate. Dacd un oftalmolog se poate ocupa doar de retinopatia diabetictr, urmand ca nuhitionistul sd se ocupe de diabet, MF trebuie str se ocupe de toate bolile bolnavului. De aceea el trebuie si le diacnosticheze gi si le inventariezepe toate. 4.4.-1.Necesitateasintezei diagnostice.Dar diagnosticareatutur.or.bolilor de care sufetd bolnavul nu trebuie str se opreasci la o simpltr inventadere a lor'. Pentru ctr organismul uman este un sistinr integrat, in care toate aparatele pi organele sunt indisolubil legate intre ele qi in -care diferitele boli se pot qi ele condifiona qi influenla reciproc. De aceeaMF trebuie str factr, nu numai un inventar-,ci qi o sintezi a tuturor bolilor de care sufertr bolnavul. prinra sinteztr se face atunci cdnd, spre deosebire de ceilalli specialiqti, MF ia in toate semnele Ei simptonrelebolnavului Ei cauttr si'le organizeze 1n1ld9rary qi str le sistematizezeintr-un anumit sindrom sau i;n o anumittr bo;ld. Ce_ faleea pulsatiltr, asociatf cu fotofobie, jeni abdonrinali, grcald Si virstrturi, il conduc la diagnosticulde migrend. Astfer MF caut6 sd sistimatizezetoate simDtomele bolnavului, indiferent de la ce organ vin, intr-o anunliti boali, sau in mai multe boli atunci cind este cazul. Uneori bolile respectivepot fi relativ independente,a$a cum se intdmpli in cazul unui astnl bronlic intovdrifit de o gonartozi. De cele nrai multe oli ele se influen(eazi qi se condilioneid reciprcc,_,a$acunr se intimpltr in cazul diabetului zaha-r.at al ateroscierozei Ei sau al silicozei qi al cordului pulnonar cronic. De u"."u diagnosticd "int"ru este mai mult decit un inventar al tuturor bolilor de care suferd 6lnauulea este un fel de sintezl a legtrturilor dintre boli, o sintezt fiziopatologici a bolilor' qi a tulburtrrilor bolnavului. Aqa spre exemplu, un bolnav poale suferi de bronhopatie cronictr obsoxctivi, de cord pulmonar cronic, de cardiopatie ischemicd, de fibrilagie ahiald cronici, de hepatitd cr.onictr,de obezitate qi de un nodul tiroidian diept. Este evident cd toate _acesteboli ingirate in dreptul bolnavului nu sunt niqte entiti$ chiar atat de independentecunr s-ar ptrrea la prima vedere. Dimpotrivtr inni ele existtr o condilionare gi un deternrinsimretipr.oc ceeea ce ne obligf, la o sinteztr-diagnostictr ca-repoate deschide noi po.iUltiteli ter.apeutice.Ria spre exemplu este evident ce cordul pulmonar cronic este urmar.eabronhoipaiei cronice obstructive, ctr fibrilalia atrialtr poate fi consecinlacardiopatiei ische_
329
I
nrice, cA nodulul tiolidian qi obezitatea ar putea influenta toate aceste boli qi cd pini la urml bolnavul are o tulburare foarte complexl care trebuie priuitd uoitut. De aceeatrebuie s[ incercdm sl facen o sinteztra tuturor bolilor de care suferd bolnavul. Sinteza diagnostictr presupune diagnosticarea 9i inventarier€a tutulor bolilor, ierahizar'"i bolilo. diagnosticate, stabilirea legiturilor fizipatologice dintre ele, stabilirea particularittrlilor individuale, a personalittrlii bolnavului, a condiliilor familiale qi elabomrea,in cele din urmtr, a unui diagnostic biopsiho-social(tabel 6.1.9). TABEL6,1.9 Slntezadlngnostici in I\{F l
Inventarierea tuturor
2.
Slabilircn legilurilor dintre simptonte
3.
Gruparca sinptomelor in sindroame
4.
Gruparec sindroarnelorin boli
5. 6. 7.
Diagnoslicul tuturor bolilor SrabrlirealL'gaturilordintre boli Slabilirea legdturilor cu condiliile de viale Ierarlrizarea bolilor Elaborarea unui
Aceastl sinteztr esG necesarl in primul lind pentu a putea diagnostica corect toate bolile, apoi pentru a putea stabili legf,tura dinte ele, pentu a Dutea tata corect toaie bolile, pennl a evita ca tratamentul unei boli s[ afecteze celelalte boli qi in sfirgit pentru a putea preveni aparilia unor com(fig. 6.1.4). plicalii ' 4.4.J. lerarhizalea bolilor. Chiar dacl bolnavul are mai multe boli nu toate au aceeaqiinrportantf, qi nu toate beneficiaztrde acelaegiposibilitili de tmtanent. De iceei MF trebuie str realizeze o ierarhizare a bolilor de carc sufeld bolnavul (tabel 6.1.10). Pentru a putea institui un tatament corect, MF trebuie s[ stabileascl mai intAi care boal6 este cea mai importanttr' care dintre boli trebuie tratati in primul rAnd gi ce influenle ar avea tratametul ei asupra celorlalte boli De aceia simpla enumerare a bolilor nu este suficienttr.Dactr un bolnav are un astm bronSic, un cord pulmonar cronic, o hemie inghinaltr 9i un adenom de orostati. atunci MF trebuie sI stabileascl care dintre aceste boli se afl[ pe primul loc. Desigur c[ astmul bronEic Ei cordul pufmolg cronic sunt boli iestul de grave pentru a justifica trecer€a lor pe primul loc. Dar dac[ bolnavul vine cu o ietenlie acuttr de urintr atunci adenomul de prostat[ trece pe plimul loc. De asemenea,dactr bolnavul vine cu o hernie inghinal[ stranguiati atunci hernia inghinali trece pe primul loc ai aqa mai depatte' De asenteneadlactrbolnavul are o boale cronictr, aqa cum ar fi un ulcer duodenal qi o boalf, acuttr,aga cum ar fi o pneumonie, atunci de obicei boata 330
v ef s t a
boala aterosc lenoza atercchroza coft'ru||.ianS cefebfa 15
s ex ut
genetici factorii hiperlipidemia
A T E R O S CL EROZ A
f umafut l
sedentarlsrnuI
diab e tu t zahafat
obezitatea
Fig.6.l.4 - Pe lAngtr alimenla(ia hiperlipidicd, facrorii genetici, furnal, consumul excesiv de alcool li sedentarisnr,ln aparilia aterosclerozeilnai pot intervcni afte boli aga cum ar fi hiperlensiunea afledal5, diabelul zaharat fi obezitatea.Dc obicei majorilatea bolilor de care suferl bolnavul sunl legale lnlre ele, se sprijintr li s€ condilione^ztr reciproc. De acee4 ele trebuie pri_ vite in dnsamblul pe care il reprezint! bolnavul cu toate bolile ti cu toate particularitdtile sole.
TABEL6.1,10 Critertlle de ielarhlzare e bolilor Vor fi uecule pe primul plan bolile care pun in pericol funcliile virate ale oryanismutui De obicei bolile acule trcc lnainrea bolilor cronice Bolile cu evolulie mai lapide vor fi Irecute inaintea bolilor cu evolu(ie mai lenttr Bolile cu evolulie imprcvizibiltr vot hece lnainlea bolilor cu o evolutie favorabil! Bolile care produc o suferinltr mai mare vor trece inaintea bolilor care Droduc o suferinte mai mictr Bolile care au un tratament eficace vor trece lnainlea bolilor care nu au ltatament eficace MF are obliga(ia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de cite ori apar modificlri starea bolnavului
ln
acutd trece pe primul loc. Chiar gi inhe o Pneumonle sl un cancer gastric, cix€ este o boali foarte gravil, tot boala acuttr trece pe primul loc.
331
Iar intre doutr boli acute, aqacum ar fi pneumoniaqi pielonefrita acut[, cea car€ pune in pelicol mai mare viala bolnavului trece pe primul loc. De multe ori, MF trebuie sd facl o ierarhizarechiar 9i intr€ boala de bazd gi complica$ile pe care ea le-a produs Ei care uneori pot fi chiar mai grave decdt boala de baztr. AEa spre exemplu, meningita urliantr este nai gravl decit parotidita epidemic[, ial glomerulonefrita acuttr este mai gravtr decit scarlatina care a produs-o. Datoritd faptului ctr multe boli, aqa cum ar fi ulcerul duodenal gi pielonefrita cronictr, pot evolua in pusee, precum gi datoriti faptului cl ele pot determina aparilia unor complicagii, MF tebuie str reevalueze mereu ieriuhizarea pe care a f{cut-o, in functie de evolulia tuturor bolilor qi a copli cagiilor pe care le pot produce bolile resPective. 4.4.,5.Diaenosticul de strnltate.DeoareceMF ale in grija lui nu numai oameni bolnavi, ci qi oameni strndtoEi,el este de nrulte ori obligat s[ stabileasci nu numai diagnosticul de boaltr, ci qi diagnosticul de sdntrtate.$i dac[ avem in vedere ctr foarte multe boli, aqa cum :r fi ateroscleroza,diabetul $i cancerul, pot evolua asimptomatic o lungtr perioadl de timp, nici diagnosticul de slnltate nu este chiar atit de uqor de stabilit. De aceea Pentru a stabili diagnosticul de strnltate, individul trebuie examinat poate chiar mai atent decat un bolnav. An mai ardtat ctr diagnosticul de strntrtatese pune nu numai pe baza unor criterji negative, de absenltra bolilor, ci qi pe baza unor criterii pozitive, privind dezvoltarea Ei funclionarea organismului, precum Ei a unor criterii statistice genelal valabile in populalia respectivd (tabel 6.111). TABEL6.].]I C6teva crlterll care arebule luote tn conslderare ls stebtllrea dlsgnostlculul de clnitete vlgurozllale
adaptabilitatecrescutd
rezislenl5 crescutl Ia factorii patogeni perloflranle fizice li psihice crescule absenla oriciror semne de boall absenta unor boli c0 evolulie asimplomelicd dazvoltare fizictr armonioasd funclionarea normalil a lututor otganelor investigaliile paraclinice in limile normale co[loortunent social adecvat absenta llnor factori de risc intemi un slil de
Criteriile pozitive sunt repr€zentatede parametrii antropolog.ici,aqa cum ar' fi indllinea, gr€utatea, precum qi de funclionarea normaltr a mecanismelor de reglare, care pot fi investigate cu ajutotul unor metode paraclinice. 332
De nrulte ori in loc de strndtatese folosegte termenul de noLnal sau de apt, cale sunt ceva mai relative decit diagnosticul de sln6tate gi care pot fi stabilite pe baza unor criterii statistice.
..a.5..Particularitdlile diagnosticului determinate de asistenla nxedicalda familiei. Asistenta medicald a familieiii oferi mediculuipoii-
bilitatea de a obline despre bolnav gi despre condiliile sale de vial[, infornralii car€ nu sunt a$a de accesibilecelorlalli specialiqti. Dar asisten[a medicall a familiei il obligd in acelagi timp pe MF si liugeasctr gi str adapteze diagnosticul la condiliile familiale ale bolnavului (tabel 6.1.12). TABEL6.1.]2 Particularititilcdif,snootlculul fs;H|;i:_.["it,8alio l.
alia de a line seama
de s asigur&astsrcnli
de risc din fafililie
2. Obligaliade a lua in considerare bolile cu agregarefcmilialtr 3 . Obligalia de a line seanla de obiceiurile din familie 4.
Obligalia de a line seama de condiliile de via1tr
5 . Obligalia de a (ine searnade nivelul economic 6. Obligrlia de a Une seama de rclatiile din familie seama de nivelul cullural
4.5.1. Depistal€aunor troli cu aercqarefan liali. in activitateasa cul€n_ td, MF poate se constate ctr mai mulqi nembri ai unei familii pot avea aceeaqiboaltr. La agregareafamiliald a unor boli pot interveni at6t factorii Senetici, cat 9i condigiile epidemilologice, obiceiur.iie qi factorii de risc din familia respectivd. Se cunoa$terolul factorilor genetici in aparilia hipertensiunii iuteriale, a diabetului zaharat, sau a schizofreniei. De aceea de multe ori putem intdlni familii de hipertensivi, de diabetici sau de schizofreni. De asemeneaanumite boli, :t5a cum ar fi herpesul, scabia sau tr.ihomouiaza, pot fi intahite la mai mulli memebri din aceeagifamil.ie. $i este foarte probabil ca membri unei familii care au aceleagi obi_ ceiuli alimentare sd facd pini la urmtr aceeagiboaltr aga cum ar fi gastrita sau ateroscleroza. 4.5.2. Adaptarea diaqnosticului la situatia familiald. De cele mai multe ori omul trfielte li se imbolntrveEteina-o famile. Dar nu numai imbolntrvirea, ci vindecarcalui se produce iir cadml fanfliei. Aqa spre exemplu, un indi_qi vid carc hiie$te intr-o familie dezorganizatd, se poate imboln[vi de o nevrozl, sau de un ulcer duodenal. El va fi diagnosticat Ei va putea fi intemat in spital. Dal dupd tratament, el va reverii in familie gi vindecarealui va depinde de conditiile pe care le gtrse$tein familie. De aceeapenhu MF diagnosticul de ulcer.duodenal la un Eofer care trfielte int-o familie dezorganizattrare o altd seninificalie decdt diagnosticul de ulcer duodenal la un profesor care trtrie$te intr-o familie normali.
333
s. 'I'ipurile dc diagnostic cu caro lucreazd MF. .Deqi prin
diagnostic se inlelege identificarea suferingelorbolnavului cu o entitate nosologici, in practica medicaltrse lucreazi totu$i cu foafte nlulte forme de diagnoitic, aqa cum ar' fi diagnosticul de sindrom, diagnosticul clinic, diagnosticul anatomo-patologic,diagnosticulde laborator,diagnosticul radiologic, diagnosticul difemelial, diagnosticul etiologic, diagnosticul patogenic, diagnosticul precoce, diagnosticul definitiv, diagnosticul pozitiv qi aqa mai departe. Toate aceste tipuri de diagnostice au inportanla lor. Fiind un clinician cu o dotare tehnictr mai silacd, MF lucreazi insi cel mai mult cu diagnosticul clinic. Prin internrediul obselvaliei, al anamnezeigi al examenului fizic al bolnavului, MF ajunge de obicei la un diagnostic clinic, de angintr pectorald, de ulcer duodenal, sau de ateriopatie oblitelanti a membrelor inferjoare. Este posibil ca uneori el sd nu poati ajunge nici la diagnosticul clinic Ai atunci se rezuml la diagnosticul de iindrom, aqa cunr ar' fi diagnosticul de sindronr dispeptic, de sindrom anemic, sau de sindrom meningeal. De aceea diagnosticele cel mai des folosite de MF sunt diagosticele de sindrom qi diagnosticele clinice. Desigur ci el apeleazi incl din prima etapa de abotdale a bolnavului qi la diagnosticul diferenlial, cate in MF xebuie si fie mult mai larg decit in celelalte specialittrli.De asemenea,el utilizeazd.foarte frecvent diagnosticul precoce qi aqa mai depafte. In orice caz tipurile de diagnostic cu care lucteazf, MF se deosebescde cele cu cale lucieazi ceilalli ipecialiqti, care lucreazd mai mult cu diagnosticul etiologic' cu diagnosticul paiogenic, diagnosticul anatomoPatologic,cu diagnosticul de laorator !i ala mai deparle(tabel 6.1.13). TABEL6.1.13 Tipurile de diagnostlc cu care lucreazi dc obicei MF Si ceilalll speciali$i
MF
Ceibtli speciab$
Diagnosticul clinic
DiaBnosticul etiologic
I)iagnosticul de sirdron Diagnosticul diferenlial
Diagnoslicul patogenic Diagnosticul de laborator
Diagnosticul precoce
Diagnosticul anatomo-patologic
De remarcat cd diagnosticul de sindrom $i diagnosticul clinic, cu care lucreaztr MF, nu sunt de obicei niqte diagnosticedefinitive, ele trebuind confirmate cu ajutorul unor investigalii paraclinice, pentru a deveni niqte diagnostice etiopatoqenice,definitive. 6. Ciiteiiile de diagnostic. Pentr! a introduce mai multi exactitate in stabilirca diagnosticuluis-au intlodus nigte criterii de diagnostic. Aceste Lrnor semne sau a unor simPtome, care chiar dacl criterii presupun "*i"tan1u prin insumarealor pot susgineun anumit diagnostic. nu sunt patognononice, Aqa spre exemplu, T. D. Jones a elaborat criteriile de diagnostic ale reumatismului poliarticular acut, rePrezentatede febrl, artralgii, creqtereavitezei de 334
fj]T"i:11
numtrruluide leucocite,creqterea titrului de antistrepto_ :1.$1"r"1
il??.:':x:l1,ili1fi:::ti l!:?"1,",:**sl;t:j"*f,.i'Jjiffi ,,i""'J,xJ; nuno.".l]:.llylnrarsinal nodutii i,b.rt;;;ti: si'
r_au nl.u etaborat, de asemenea,criteriile "" "i".;.r.. de ",T,.rii' diagnostij ale poliartitei rcunratoide, ale spondilitei anchilozante,ale lupusului .;i;;;_ . sistemic, ale schizofieniei nrai depane.-O mare parte'di; diagnostic .5i .a;r. pot tr depistareclinic si pot fi deci foarte-utile MF care",f,.rifi.'j. nu airpr* a" prea multe posibiliti!i invesigalie p;u.aclinictr. Aga spre exenrplu.r.ashul,fotosensi_ ,de t,rtrtater,ulceru[iile orale. convulsiile..arrr.itele'gi din lrprsul .rite".ro.it.t.-
'oj:','.$:',,'::lffi:i:;",;il:i;:1ilFil'-tinu"r"^iqi ::i;T,."i',jillf TABEI. 6 t.l a Criterlilc de diagnocticale luptsului eritematoo sistqnic
-| 2. 3.
tnalar Rcsh (Lscoid
E uplie regumenrarlforosefiibili-
1.
Ulceralii orale sau nazale
5.
serozirb,plcuritdto, pirii*Jira
6.
Artritd flrh eroziune Nefritd cu proleinurie
7. 6.
9. I0. .ll.
Arect,ue,r sisrernutui ne,iiJi"niJliin-ililllJiiii6 Irucopenies"u r.omhdl6fiG PrezeDl.r anttcorpilor ""11"*1"* celulelor
anti ADN,
Este suficient ca bolnavul str aibtr patru dintr€ criteriile cnumeratersau prezenla anticor?ilor antinuclear-igi o purpurd t omb"cit"p."i;;, sau o urticarie cronici, sau o proreinurie ir"lati,. sau.o h",""t_i;-i;l;;: pentru a stabili diagnosticll de iupus eritematosststemic. 7. chidurile si standardele MI. Deqi datoriti particularitdgilor individuale, fiecare bolnav este T deosebit, gaz ._uu totugi, o serie ]]ninh€agtr de standarde,care ofertr MF l; ;";;;"luUorutsi tratament in bolile cu car€ este confruntat "ri;il" fr*;;;;. oi"r].T'"jilJ _r"rii de diag_ ":l "r"i nostic Qi tratament la nivelul stiinlei contempor_",-.i"rjrilf. reprezinttr un ildt::rde mare valoare in pra"icu medicaltr **ire-- i" i"r.r acesta stan_ d:udele contribuie la imbuntrtilireu aiugn""ti"JJli'ir"o.r""rra,ul, adici a calittrtii asistenlei medicale. In elaborareastandardelorse line seama de importanla problemei pen_
aceeapdmaetaprin er;bo;;;;,i;;il;il i^ylt Apol se ?. trece la abordareatemei din punct de
si se realizeze un consensclt mai larg l"t"
""alr" fr,ff *
ul
-l,fi
aregerea ternei. Ei se incearci
"p".iiiti.
335
Stanadaldelese incheie de obicei cu un protocol, privind diagnosticul, tfatamentul gi urmidrea bolnavului (tabel 6.1.15). TABEL 6.1.]5 Reprezentar€sschernatlcia protocolululprlvlnd dlabetul z.hsrrt tip II duptr 2 ore provocare 3 7,7 mmol/l 7,8-l t rnolou > 1l,l mmon
Diagnostic
Tratamenl optinrizarea
>8
nomaliza€a Etape
I Optinizarea greutilii, regiu alirnentar, stinrulareaexerciliilor fizice 2 DacI nu dtr rezultate [alamentul nredicamenlos
Tratamcntul caz de elec
I glibenclamida, sau 2 gliclazida, sau 3 glipizida
caz de elec
se adaugtrmetfominul
caz de elec
se apeleazlla insulinl
Controlul trimesrrial
aniunneza, st:uea genemlh, evolulia ponderal!. probleme legate de alimentar, misurarea sreut[lii si a
Degi la prima vedere s-ar ptrrca ctr prccesul de diagnostic din MF nu se deosebelte prea mult de procesul de diagnostic din celelalte speciditlli, in realitate condiliile in care lucreaztrqi problemele cu cal€ este confruntat, _confere diagnosticului din MF anumite particularit5li. Iar pentru a putea desfiEura o activitate eficienttr, MF trebuie s[ gin[ seama in activitatea sa de aceste Darticularittrti.
a. Intorma'tizarea diaposticului in MF. Avind o marecapacitate de pelucrare a informaliilor, calculatorul electronic este folosit din ce in ce mai mult in MF. Ele este folosit penhu stocal€ainformaliilor, pentru gestionarea datelor, pentr'u intocmirea dosarelor, pentru urmfuire bolnavilor, dar qi in procesul de diagnostic Ei tratament. Calculatorul poate oferi in ti^mp util MF informaliile privind antecedentele bolnavului gi evolulia bolii. In acest fel calculatorul il ajutl pe nedic si stabileascf,un diagnostic cat mai corect qi cit mai rapid posibil. Calculatolul il poatc ajuta pe MF in pr€ucrareadatelor clinice Ei palaclinice, oferindu-i cfi de investigagieposibile. Electrocardiografelecare prelucreazl gi interpreteaz[ in mod automat semnaleleculese au devenit o realitate curenfii. Dar s-au elborat foarte multe programe de diagnostic clinic medical. Noi am ar'[tat in r€ptate rdnduri ctr ordinatorul il poate ajuta efectiv 336
pe MF in procesul de diagnostic clinic nredical. Plecdnd de la simptomele acuzate de bolnav, calculatorul il poate ajuta pe MF la cdutarea celorlalte simptonre qi la stabilirea unui diagnostic.probabil, carc va fi apoi confirnrat sau infirmat de MF. Pe de alti parte, calculatorul il mai poate ajuta pe MF str intr.ejinl o legituri mai bund cu colegii din spital, cu care si se poattr consulta in timp util. Cu ajutoml internetului, MF se poate documenta mai bine qi poate qini legdtula cu alli rnedici gi cu alte cenhe nredicale,din toatd lumea. in filul acesta, MF nu se mai simte chiar atit de singur qi de izolat ca in perioadele anterioare. De aceea infomtatizarea poate fi extrenl de utiltr pentru a imbundtlli activitatea atAt de complicati a MF.
6.2. D|F|CULTAILEOe D|AGNOSTTC
Despre dificultalib procesului de diagnostic Cauzele dificultdlilordo diagnoslic in MF Evolulia asimptomatic5a unor boli Sardcia semnelor patognomonico lmportanla asocierii s€mnelor nespecifice Diagnosticulca rezultat al unor asocieri de srmprome - Dificultatea investigaliilorparaclinice -
_
Variabilitateaindividuala Forme clinice particulare Debuluri alipice Manifsst5rilenevrolico Exemple de debuturi alioice Evolulia mascata a unor toli Existsnla unor boli asociate Exrstenia unor boli concomitonte
Diagnosticul este un proces extrem de dificil. Pe lAngi faptul ctr existtr foarle multe boli gi sinptonre, care sunt foa.rte gr€u de Cunoscutqi de recunoscut, procesul de diagnostic este ingreunat Si de alli factori cum ar. fi evolulia a5i6p16patictr a unor boli, dificulttrlile de obginere a simptomelor, lipsa simptomelor patognomonice,existen(aunei mari variabilittrli ind.ividuale, debutul atipic al unor boli, evolulia nrascattra unor boli, existen{a unor boli asociate qi evolugia concomitentl a mai multor boli (tabel 6.2.1).
t. Evolu[ia asimptomatici a unor boli. pr.obabilct una din
dificulttrgile cele mai mad pe care le intimpintr medicul in procesul de diagnostic este determinatl de faptul ctr multe boli evolueaz[ un timp foaite indelungat asimptomatic, adictr f?lrd nici un fel de manifesttrri clinicl. _ Se Etie ci ateroscleroza,hipertensiuneaarterialtr,diabetul zaharat gi canceml pot evolua o lungtr perioadtr de tinrp fdrtr nici un fel de manifestdri clinice. Aterosclerozapoate evolua ani de zile f{rtr nici un fel de manifestare clinici. S-a constatat ctr este necesali o reducere cu peste 50Zo a lumenului arlerial pentru a apare semnele clinice de ischemie coronariantr,cerebrali, lenaltr sau pedfedci. Desigur ci qi pdntr atunci s-ar putea descoperi anumite modifictrri biochimice, reprezentatemai ales de crclterea lipideloi serice, sau J)
|
TABEL 6,2,1 Factoril csre lngteun€azi diagnosticul in MF
Obcenalii Evolulia asimplonratictr Unele boli, ala cum ar fi ur"-r"1"--4 diub"rut-oharur,i a unor boli cancerul, pol evolua ftrrtr nici un fel de manifesttrri clinice o foane lunga perioud6 (le linlp Pacienlul nu expune de obicei toaie sirnptomele "ut",l*-nton"i cand le expune o poate frce deformat rvlr nu otspunede oblcer de dotareateltnicbnecesareInvesli_ galiilor paraclinice utile confinnirii diagnosticului clinic Predominenla Majoritatea bolilor debuleazi .o simprolr" n""p""ifi""-i"r" sxrlptootclor nespecifice aduc in disculie un mare nurntrr de boli Dosibile
obicei tabloul ctinic al bolnavutui.seabatedi ta-Gbl6il
ideal
val
bolii darorili parlicularildlilor individuale ale fiecirui
ulle boli, afa
[i infa..r,rl iidiaclceii-?u-filn-i
"urrr "r debuta $l pancrcallla aculi. pot cu o sintFlomalologie atipicd, care poate duce in eroare un nredic neavizat Unele boli, Ea cunl at fl cancerul urunlropurmonal,pancrea_ lita cronice li depresiapsilticapot evoluc sub nasca altor bolr cu citr€ Dol fi conlundale Tulburrrilemerabolice,imuniraresau circulatoriap;A;;-d"; boaitrpot duce Ia aparilia allor boli, aqa cum se lnampu in
hipenensiuneaanedali qi diabe[l zaharal
Deqiesre un sisremintcgraluneleGlil"lEleE-Gtni pol fi cel pulin pan, la un momentdai relaliv independente Unele lulburiri psiltice $au nevrotice pot d tulburfui asemlnebare unor boli orsanrce
apariliaunor
anumite nodificalj arteriale, decelabileprin tehnici speciale $i teste de solic! t", Dar in evolu$a ateroscler;zei existd toiugi o linga perioaan de :l-" "f?1 asinrptonratici in care rumai predispoziliaspre boatd gi existenta existr ::10^.1,b:ly1 raclo rol de. sc ar putea contribui la stabilireaunui diagnostic Si precoce.
t"ru se poarespune..$iin cazul diabetului,; hipertensiuniiqi
ar ^, ^^-l:-:11!' cancelutut cale evolueazeo lungd perioadtrde timp asimptonratic. lar atunsennele clinice, boala si a afli inn_un stadiu inaintat de evolulie ;;:TO"r*.'Dar nu numai bolile cronice, ci gi bolile acute sau complicaliile lor, aga cunl ar' fi infarctul de n ocard, pot ;tr debutezegi str evolueze n ui nruli asinrptomatic.Aga se face ctr de multe od descopenm modi:11 lll"i ,p"q" rlcar.lre caracteristiceinfar.ctului de miocard, -f?lrtrca bol-etectrocardiografice navur sa $tte ca a avut un infact miocadic in antecedente. evideft ce evolu$a pr_eclinictr 9i asimptomatici a multor boli ingre_ ,..^^_*: uneaza toarte mult pr.ocesulde diagnostic, mai ales in cazul MF ,r,, li"_ "_" 338
ORIZONTUL CLINIC
Fazade debut
Faza de stare
nfE Vindecare Convalesce
-tomplicafii
Deces
E ---
preclinicE l-ig. 6.2.1 - Multe boli pot evolua o lungi perioadx de tirnp sub odzonlul clinic. Apoi unneazh de obicei, o f.vd de debut cu sernneclirice mi ore, o fazi de slare, iar apoi, dupi caz, o fazi de convalescenlh!i de viDdecare,sau dirnpotrive, o fazh de agravarc,de complicalii $i deces.
pune de prea multe posibilittrli de investiga[ii puaclinice. De aceea, el este obligat de nrulte ori si caute unele boli doal in funclie de prevalenla lor.
:. Dificultitilc de oblinere a informa(iilor. Chiar9i atuncicind apal unele sinrptome,acesteasunt destul de greu de oblinut. Mai intii pentru c?l pacientul nu se plezinttr la medic penh! toate suferintele sale. K. Dunell qi A. Calwright ulmtrrind l4l0 persoanetimp de doui sdptdnrdni,au constatat cd ele au avut in medie cite un sinrpton la fieca e patm zile, dar nu s-au prczentat la medic decit in propo$e de S-lOVo.Prezentareala medic depinde nu numai de natura gi'de gravitatea simptomului, ci qi de educalia, de accesibilitateagi de relaliile dintre pacient qi medic. Atunci cind se prezinti la medic, ei nu expun sinrptomele in funcgie de gravitatea lor. Am intilnit bolnavi car€ acuzau o stare de sldbiciune, sete qi ameqeli, dar treceau cu vederea melena care le-a provocat. Apoi in expunereasimptomelor intervine un mare grad de subiectivisnr. Pacientul interyreteazd simptomele in funclie de cunoqtinlelesale r;i de personalitatealui. El apeleazl la tot felul de interprettrri banale, hecind de multe ori cu vederea evenimenteleimportante in etiopatogeniabolii. El recurge, de asemenea,la interpretfii metaforice, care pot si sugerezedal pot str qi deruteze pe medic. In sfdlgit o mar€ pafie din simptomele bolii sunt relativ ascunse gi greu de gisit. Pentru glsirea lor trebuie str recurgtr la o investigare extr€n de atenttr a bolnavului. Dar dactr prin examinareaaparatului respirator sau al apaatului cudiovnscular poate descoperi qi singur simptomele obiective, in examinarea abdomenului, el trebuie iartrqi str colaborezecu bolnavul care sd confir'me sau sd infimre eventualelesensibilitili. :. Dotirile tehnice insuficiente. La dificulti{ile generatede boal6 sau de bolnav, se pot adtrga,desigur qi dificult[li produsede lipsa n jloacelor' de investigare paraclinicd. MF este o specialitate sfu'aci, ea nu dispune de plea multe dottrri tehnice. De aceea,MF s-ar putea sI resimti foarte frecvent lipsa unor mijloace de investigalepnraclinici cu cale si-qi confirme sau si-pi infirme suspiciunile clinice. AEa spre exemplu, dac5 suspecteazl o endarteliti obliteranti, MF nu dispune de dottrr'ile tehnice pentru a face o angioglafie. De asenleneadactr suspecteaztrun lupus elitematos diseminat, el nu
339
dispune de mijloacele de a efectuainvestigagiileparaclhricenecesare.De multe oti se intAmpd sd nu dispuni nici de un electocardioglaf cu care sd-gi confirnre diagnosticul clinic de infarct miocardic, sau de un oftalnroscop cu care si confirme diagnosticul de hiperlensiune intracraniantr.Desigur cd el are posibilitatea de a colabora cu ceilalli specialilti, care sI efectueze investiSaliile necesare. Dal oricum, MF resimte de multe ori lipsa unor dotfui tehnice mai bune. Pentru ci bolnavul reprczintl o inepuizabili sursd de informalii, dar ele trebuie ciutate, culese ti interyretate, ceea ce nu este intotdeaunachiar atat de utol de realizat,in cazul MF. +. Prcdomincn{a ncspecilicc. Pentru a purea srasimptomelor bili un diagnostic, nredicul uebuie sd caute nrercu semnele qi simptomele necesale, care de cele nrai multe ori sunt foafte greu de gisit. Ial atunci cind sunt glsite, ele sunt de obicei foarte pulin specifice. Aqa spre exemplu, nredicul poate sd constatecd bolnavul are de citva timp o stiu€ genemlI alterat5, ci in ultinia perioadi a scizut in grcutateli ix€ ameleli. Nici unul din aceste simptome nu este specific pentru o anumiti boalI. Dimpohivi, fiecare dintre ele poate si apartrin foarte nulte boli qi de aceeasunt foa-rtegreu de interpletat. Aceasttr situalie se datolelte faptul cd organismul unlan a.reun repertoliu foiute redus, adicl are posibilitili foarte reduse de a rdspunde la multitudinea de factori patogeni Si de factol'i de risc c:ue aclioneaztrin permanenli asupra lui. Aga spre exenrplu, la to! factorii stresanli, el rtrspundecu cle$ter€a secreliei de cortizol, de catecolanrinegi de opioide endogene. De irceea efectele somatice qi metabolice pe care ace$ti hormoni le produc, aqa cunt ar' fi cleqtereafiecven(ei cardiace,a tensiunii ateriale, a gliceniei, a lipemiei qi a colesterolemiei,vor putea fi intnlnite in toate stresurile.De asemenea febra poate fi intalnit.l in foarle nlulte boli infecgioaseqi neinfeclioase. Ial oboseala car€ poate fi intalniti in gi ntai ntulte boli este un senrn gi nrai vag decit febla. Majoritatea bolilor debuteaztrcu o stare de indispozilie, de disconfort, de oboseali, de sllbiciune qi de llu general, pe care H. Selye le-a inclus in cadrul sindromului seneral de boald.
s. Nccesitatea asocicrii somnolor ncspccifice in tablouri clinicc cvocatoare. Dacd aceste simptome vagi nu al cdptrta o anumiti coloratultr qi nu s-ar asocia intr-un fel, atunci de cele nrai multe ori diagnosticul nici nu ar' fi posibil. Pentru ctr diagnosticul derivl de obicei din modul in cale se asociaztr,se organizeazl diferitele sinlptone nespecifice.Daci febra are anumite particularitdti, aqa cun ar'fi instalareamai lentl sau mai bruscd, evolulia discontinul sau in platou, daci pe lAngd febri, care este un sinptom nespecific, mai apar qi alte simptome, a$a cum ar fi vlrstrturile, colicile abdominale Ei diareea, care sunt qi ele nespecifice,atunci din asocierea lor incepe str se contur€zeun diagnostic.Iar dacd la acestease mai adaugi tenesmele, scaunele moi cu mucilagiu, sAngegi puroi, atunci diagnosticul se indleapti gi mai mult sprc dizenterie.Desigur cd, confirmarea lui o face coprocultura. Dar asociereasimptomelor respectivea fdcut posibil diagnosticul clinic de dizentelie. 340
ln alte boli debutul este insd mai pulin brusc ca in dizenterie, aqa cum se intimpltr spre exemplu, in febra tifoidtr in care intrf,m treptat in Posesia simptomelor necesare.Febra tifoidtr debuteazdcu febr6, cefalee, sltrbiciune, dureri musculare,insomnie Ei anorexie.Abia in sdptdmina a doua apar starea fizictr, r'ozeoleletifice qi alte senme ceva mai sugestive. La inceputul multor boli, medicul se afld in fala unor semne vagi gi gr€u de interprctat Ei doar din modul in cate ele se asociazd qi din modul in cale el leulette sd le organizeze,va puteu itjunge la diagnostic.
6. Particulariti{ile
individualc alc bolnavilor. La lipsasimp-
tonlelol patognomonicese adaugdinsl qi faptul c[ fiecare bolnav are particularitdgile sale. De aceeain pr-acticamedicaltrne intAlnim mai rar cu boala, a$a cum-a fost ea desclistr in cfu1ile de specialitate,adici cu modelul ideal al bolii. In practicd ne intdlnim de cele mai multe ori cu variante Ei cu forme caractedzat de dureli clinice particulale. Chiar qi in ulcerul gastr-oduodenal, epigastlice cu o anumitl periodicitate,vom intilni foarte des bolnavi care au doal o jend epigastrici, sau la care boala evolueaztr fdrd dureri qi la care prima marifestale clinicd a bolii sd fie o complicalie, car€ poate fi uneori chial o henoragie digestivl sau o perforalie peritoneall. La fel se intimpltr gi in pancreatitaacutd, in cale durerea abdominali poate fi in bar'tr, cu iradiere in spate, a$a cum se intlmpli in inflamaliile difuze, dar-se pot intilni Ei cazuri cu dureri in hipocondlul drept, dacl inflamalia intercseazi mai ales capul pancreasului,sau cu dureri in etajul superior sting, daci inflanralia inter€seazemai ales coada pancreasului.Pancreatita acuttr poate evolua cu icter, alteori fdrtr icter, uneori cu aptrraremusculartr, alteori fdr[ apf,r'ale musculartr,uneod cu distensie abdominald, alteori ftrrtr distensie abdon nali, uneori cu inter€sar€pulmonarl, alteori fdri gi aqa mai depafte. Ea poate evolua deci cu manifestdli clinice foarte difedte, care au desigur ceva comun, dar care difertr, totuti, foarte mult de la un caz la altul. Acelali lucru l-am putea spune 5i despre poliarrr-ita reumatoidl, care poate avea o evolulie foarle indelungattr,dar care uneori poate evolua mai lent, ial alteori foarte rapid, ala cum se intimpld in formele maligne, cu leziuni viscerale progresive. In bolile sistemice,ata cum este lupusul eritematosdiseminat,nranifestdrile clinice pot fi qi mai variabile. Debutul lupusului eritematos diseminatl este insidios cu nranifestiri din parlea unui organ, pentru ca apoi sI fie inter€sategi alte organe in propo4ii foarte valiabile de la un bolnav la altul (tabel 6.2.2). De aceea MF trebuie str dea dovadd de multe cunoqtinle qi de mult tact pentru a putea constitui acea asocialie de sinptome care str-i permiti si suspectezeboala gi si efectuezeinvestigaliile paraclinice necesare. z. Debuturi atipice. De nrulte ori, bolile debuteazi nu numar cu simptome nespecifice,ci chiar cu simptome de imprumut, ca.repot sugera cu totul alte boli decit boala sau grupa de boli, din care boala realtr face parte. din cazurile de infarct mioAqa se int6mpl[, spre exemplu, in 3O-4OVo cardic. Daci 6O-7OVodin cazurile de infarct miocardic debuteaztrcu dureri 341
TABEL 6.2,2 Prorcntul dc lnteresare a dlferltelor organe dc c;tre procesul sutoimun Ei depuneree dc cotnplexc irnr|rre in rncrnbrana bazali a vasclor sanguine din diferite org$ne in csdrul htpusului erltcmatoc disefilnat, o.re poate duce la manlfestirl cllnlce fosrte variete pfocenatl Drlnifestdri culanale ulceralii alc nucoaselot arlropatii nefropatii munifeslifi pulrnonare nranifeslbridigestive hepalomegalie splenornegalie adenopatie Inanifestdrioculard manifesdri hemalologice
prccordiale neinfluenlate de nitrili, cu anxietate,cu sclder€a tensiunii arteriale, uneori pintr la aparilia sttrdi de toc, cu nlodifictrri electrocardiografice $i cu tmnsaminazecr€scute,3O-4O%din cazurile de infarct miocardic debuteazd, duptr cum alattr Schachter,cu manifesteri atipice, aga cum ar' fi cele asinrptomatice,cele cu dureri ectopice, cu sindrom dispeptic, cu edem pulmonar acut, cu tulburtrri de dtm, cu manifestlri neurologice, cu lipotimii qi cu conrplicalii homboembolice. Aproximativ 8Vo din caztsrile de infarct miocardic pot debuta asimptomatic sau cu manifesttrri foarte vagi, a$a cum ar fi o uqoar'trsenzalie de slibiciune, ugoarevarialii ale tensiunii arteriale sau o stare subfebrili, 4Vo diln cazui pot debuta cu un sindlon dispeptic, adictr cu gre[uli, cu vfu'sltud, cu dureri aMominale $i cu diaree. 47o din cazuri pot debuta cu edem pulmonar acut, adicl cu dispnee, cu expectorafiespumoasd,cu cianozi Ei cu raluri subcrepitante.ZVo din cazui pot debuta cu manifestfui neurologice, adici cu simptomatologiaunor accidente vascularecerebrale, cu hemiplegie, cu comtr, cu reflexe osteotendinoaseabolite qi cu respiralie Cheyne Stokes, 67o din cazuri pot debuta cu sincoptrsau cu lipotimii, iar un nunlr considerabil de cazuri pot debuta cu complicalii tromboembolice,a$a cum a.r fi infalctul pulmonar, sau cu tulburtrri de ritm, ca singurd manifestareclinictr de debut. $i, de multe ori, infarctul reprezintl prima manifestarea cardiopatiei ischemice. De aceea un medic bun nebuie str factr diagnosticul diferenlial al ulcerului duodenal, al edemului pulmonal acut sau al accidentului vascular' cetebral qi cu infarctul miocardic. 342
Alte boli, ata cunt ar fi ulcelul girsnoduodenal, pancrcatita cronici, gloneruloneflita, pieloneflita, hepatita epidemici, boala Hodgkin qi o serie inh€agd de folnre de c.ulcet, pot ayea debuturi atipice, care pun selioase probleme de diagnostic (tabel 6.2.3). TABEL6.2.] l-omele atlplce dc dcbut slc unor boli Fon a atipicd de debut IDfxrctul
Il oc:irdic
fortle asiJnptomaticc, dcbut cu sindfom dispeptic. cu edcrn pulnronff rcut. cu tulburdride rilln, cu manifestiri neuroftrgicc
Ulcerul duodeDi
sub fonltu unui sindronr djspcptic, sub fonna unei colccistile. cu ltmoragie digesdvesupcriorri
flcpfllitr epide rice
debut pseudogripal. pseudoreumatismal, cu infiltrale pulrnonore, cu urticarie, etc.
I)ielonefiilaaculh
d('but cu ancnlie feriprivA, cu nenlalune. cu hipe ensiune arteriale.
Boal{ I-lodSkin
debut nunai cu prurit, cu lulburEridigcslive. cu tulburiri pullronare, elc.
Cancerul bronhopulmoniu
debut sub fomla unci bronhopneunropatii ohstructive.a unei pneumonii recidivantc, a unei pleurezii. a unui abces pulmonar, sau a unor sin droanre paraneoplazice
Pe ling[ formele clasice cu durere epigastrici, cu periodicitate anualf, gi litm dium, legat de alimentalie, in sensul aparitiei tardive qi senritar.dive gi dispariliei dupi alimentalie, cu foame dureroastr,cu eventuale vdrsltud iii henroragii oculte, l5-2OEodin cazulile de ulcer gashoduodenaldebuteaztrcu o simptomatologie atipicd, ala cum ar' fi debutul cu sindronrul dispeptic, fornrat din senzalie de greutate epigastricd, grelud li balondri, care ar putea evoca ulcerul doar prin pedodicitateaanualtrQi ritmul dium legat de alimentalie, debutul cu tabloul clinic de colecistittr,cu dureli in hipocondrul dreot. cu iladieli in spate qi in unrdrul steng.insolirede greluri qi balon{ri. debutul cu hemolagie digestivi superioali, cu dureri in bar.i sau cu dureri in fosa iliacd dreapti, care pot fi confundate cu colecistita, cu p:mcreatita sau cu apendicita. Pe lAngi formele comune de debut cu dureri in bar6, survenite mai ales dupd un pranz gras, fdld preriodicitatesau ritn citate dium6, cu tulbur.[r.i dispeptice, diaee Ei sldbile in grcutate, multe cazuri de pancreatittracuttr pot
343
debutu cu.o simptonratologieatipictr,aga cunl ar fi formele de debut cu revalsur pteur.at,car.acterizate prin cregtereaamilazei in lichidul pleural, formele debut pseudoulceroase, cu debutul apendicular.,cu diabet zaharat _de sau cu- hipoglicen.rie. In qie-l9nefrit^d. pe lingl formelede debut cu disurie.polachiurie,dureri , ronrbareQr lebra sau subfebrilitate. n:ulte cazuri pot debutaiu o simptomato_ logie atipici, aga cunl ar fi fomtele de debut cu ir,"ntie, cu hematune masivd, care il indreapti pe medic mai curind spre un hipemefiom, cu edeme, cu hipertensiuneafteriali, sau chiar cu senrneneurologicereprczentate de cefalee, oboseald,vertij. depresiepsihictrqi altele. 11 heqatita epidemictr, pe lingi formele clasice de debut cu tabloul .. . clinic al dispepsii sau al unei stdri infecgioase,existd qi multe cazuri care -unei debuteazd atipic, aqa cum sunt folnrele psiudogripale, p'seudoreumatismale, hemolagipare,cu tulburfu.ineuropsihice,cu infiltr.i.-te'pulmonare labile, cu urticale, .saucele care mimeaztr un abdomen acut. reunratisnrulpoliarticularacut,pe ldngd formele obiqnuitecu poliar_ ..,-, u'rta _]1, ntobtla Sl tugace, cu nranifestfti gener.aleqi, uneori, cu atingeri cardiace, nlul,., pot.debuta cu o sinptomitologie frusttr necar.acteris_ l:1t. Ei nca. cu tebra,"i1uli lllsoane qi dureti muscularecar€ pot fi etichetateca o nevrozi astenici, sau chiar sub fomra unei pleurezii sau a unei apendicite. in poliartr.ita reumatoidtr,pe lhngl formele comune'care debuteazl _ cu matinalS, cu tumefierea simeuili a articulalilor metacarpofalangiene 'edoa.e qi. cu nodozitdli cutanate, se pot intAlni foarte muite cazuri cu manifestfui atipice, cum ar fi cele care mimeaztr reumatismul poliarlicular acut, miozita gi spondilita anchilopoetictr. De asemenea,in boala Hodgkin, pe lingd fornrele obignuite, care debu_ teazd cu adenopatiecervicalf,, axilari siu nrediastinaltr,cu flbr[ cu prurit gi cu splenomegalie,foalte multe cazuri debuteaztratipic, cu un srngur simp_ tonr: cu pr.ur.itsau numai cu febrd, dar gi cu manifesttrricomplet neca-r_ -numai actedstice, a$a cum sunt formele cu tulburtrri iigestive, .mf..iiri prin-_ nare, cu manifestdri osoasesau cu manifestiri -neuroloeice. "u In sfir'git, foarte nrulte forme de cancer pot debita cu o simptomato_ logie atipici, a$a cum se intdmpli in cazul cancerului bronhopulmonar, care poate debuta sub for.nraunor bronhopneumopatiiobsnuctive, sub fornta unei pneumonii recidiv:urte,sub forma unei pleurezii, a unui abcespulmonar, a unei tuberculoze, sau, in cazul cancerului gashic, carc poate dJbuh sub forma unui sindrom dispeptic, a unui ulcer gastric rebel la;atanrent gi aga mai de_ palle. Cu alte cuvinte, nu numai c6 medicul nu dispune intotdeaunade semne patognonronice,dar qi mullimea de semne gi de simptome, mai mult sau mai pulrn evocatoare de infarct miocardic, de ulcer gastroduodenal sau de pan_ cteatiti cronici, pot suferi varialii foarte mari, pu6ndu_l deruta pe medic. De aceea,.el trebuie str gtie foarte bine acest lucru, sd nu se aEtepti intotdeauna la o..simptomatologieclasictr.Dacd.dispunede aceasttrsintptomatologie, poate surbili diagnosticul de cardiopatie ischenrici sau de ulcer 'duodenal.inci din 344
anamnezi. Dar el tlebuie sd le suspectezechiar gi atunci cind apar sub o formb nrai pulin caracteristicd,qi chial dacd nu poate stabili un diagnostic clinic, s[ le poatd descoperi cel pu$n cu ajutorul investigaliilor paraclinice. De aceea,MF trebuie str aibtr nereu in considerareqi posibilitatea unui debut atioic. ' in formele atipice de debut, suspiciuneade diagnostic poate fi sugerattr, uneori, de nilte semne minore, capabile sdJ indrepte pe medic spre efectuarea investigafiilor paraclinice corespunzf,toare.Ala spre exemplu, suspiciunea de ulcer poate fi sugerattrde periodicitatea9i ritn citatea tulburfilor dispeptice sau a celor colecistice. Aceste senrne mici, carc ar put€a sctrpala prima vedere, il indreapti, insi, pe medicul avizat spr€ suspiciuneade ulcer duodenal. Odatd suspectatulcerul duodenal,urnreazi efectualeainvestigaliilor paraclinice corespunzitoale. Pe de altd parte, daci unele boli, ala cum a[ fi infarctul pulmonar, au, de obicei, un debut atipic, fapt pentru car€ 6OVadin cazuile de infarct pulnronar sunt diagnosticatenecroptic, ele trebuie luate in considerareori de cite od se face diagnosticul diferenlial al pneuntoniei, al abcesului pulmonar, al pneumotoraxului, al pleureziei sau al cancerului pulmonar, fornle sub care poate debuta. Desigur cd, Ei aici existtr anumite sentne minore care sd aducd in disculie infiuctul pulnronar, ala cum ar fi existenla unor afecliuni tromboembolizante,ca trombofeblita,fiblilalia ah'iald,stenozamitlali sau insuficienla cardiactr congestivl. Duptr ce au fost suspectate,pe baza unor senlne ntinote sau a probabilitllilor subiective, pe care nredicul cu experient[ le interyl€teaztrla justa lor valoare, ele devin nrai uqor de diagnosticat.Impoltant este, insd, a le suspecta li a efectua investiga$ile paraclinice necesru'ediagnosticirii lor. a. Existcn{a unor boli mascatc. De nrulte ori, MF este confiuntat nu numai cu debuturi nespecifice sau cu debuturi atipice, ci qi cu boli nlascate,in care o boal5 evolueazi sub nrascaunei alte boli. Aga spre exemplu, ulcerul gastroduodenalpoate evolua, uneori, sub nrascaunei pancreatitecronice sau a unei apendiciteclonice, pancr€atitaclonicd poate evolua sub masca unei pleurezii sau a unei apendicite cronice, pielonefi'ita cronictr poate evolua sub nrascaunui hipemefrom sau a unui sindrom nefrotic, tumorile maligne, pot evolua sub nrascaunei simptomatologii de imprumut sau a unor sindtoame palaneoplazice,ial depresiile psihice sau stirile anxioase pot evolua sub ntasca unol suferinle somatice. C. Negoiltr, R. Vlaicu qi D. Dumitraqcu arati cf, diagnosticul cancerului pulmonal este foarte dificil, tocmai pentru ctr el Poateevolua, vreme indelungati, sub masca altor boli, prezentlndu-secl.inic ca o pneunonie, ca-o pleuobshrrctivi. In cazul r'ezie,ca un abces pulmonar sau ca o bronhopneunropatie in care se manifesti clinic cu un debut bLusc, cu febrd, cu frison, cu tuse gi cu junghi toracic poate duce la diagnosticul de pneumonie,diagnostic care poate fi confirmat chiar qi de examenulradiologic. De aceea,chiar qi in pneunronie, dar nrai ales in pneunoniile rccidivante care apar la indivizii peste .10 de uri, nredicul trebuie str aibtr in consideriue !i eventualitateacanceru345
lui brorrhopulmonar'.Alteori, cancerul bronhopulmonarpoate debuta $i evolua sub ntasca unei pleurezii masive, tenace, tr€nante !i rccidivanG. In afal6 de manifesttrrileclinice corespunzitoareaceluiagi organ, tumorile maligne pot evolua $i sub masca unor sindrcame paraneoplezice,care sl intel€seze alte organe $i aparate. Tocmai pentru a atrage atenlia medicului asupra frecvengeicu care aceste manifestiri apar in unele forme de cancer, Gr.iichald le-a denumit, in 1956, ca sindroame palaneoplezice.Degi pot fi intalnite cu o frecvenld destul de mare in unele forme de cancer, ele nu sunt totugi specifice cancerului. Legdtura lor cu cancerul poate fi demonstratd, insi, de faptul cd ele dispar.duptr disparilia tunrorii. Astfel, in afar'trde mdgtile pulmonare, cancerul bronhopulmonar poate evolua mult{ vreme qi sub masca unor sindroameparaneoplazice,la distanll. Astfel, Brown a descds, incd din 1928, evolulia unui cancer bronhopulmonar. sub masca unui sindronr Cushing. De atunci, s-au descris foarle multe cazuri, care se datoresc, secrcliei unor substanleasemintrtoarcACTH ului de cdne celulele canceroase,substanle care duc la hipercorticism gi la aparilia sindrontului Cushine. in afari d-e sindronrul Cushing, cancerul bronhopulmonar mai poate evolua qi sub masca unui sindrom Schwartz-Baftterdeterminat de secrelia, de cltre celulele canceloase,a unui hormon antidiuretic, care duce la o adevilattr intoxicarc hidlictr, cu hiponatremieqi hipoosnrolaritateplasmatictr,manifestatd clinic prin greturi, virsituri $i iritabilitate neuropsihici, sub masca unei hipertiroidii, a unei hipelparatiloidii, detelminate de secrelia ectopici de hormon tireostimulant !i de pamtiornlon, de cihe celulele canceroase. Pe l6ngi sindnramelepzuaneoplazicede naturtr endocrine, cancerul bronhopulntonar poate evolua qi sub mascaunor sindroameparaneoplazicede naturd osteoalticulard,newoasi, renale $i cardiovasculare.Astfel, duptr cunl aratf, C. Coury, 59o din cazurile de cancer pulmonar, pot evolua sub masca osteoaltopatie i hipertrofice pneumice, cu hipocratism digital, hipernofie de tip acronregalicintovdriqite de tulbur'fi vasomotorii, iar 3Vo din cazuri pot evolua sub nrasca unei poliartrite reunratoide,75Vo din neuropatiile motor.ii qi 257o din atrofiile cercbeloaseparaneoplazicesunt produse de cancerul bronhopulturonal.Unele fornre de cancer blonhopulmonar pot evolua cu sindroame nefiotice, ial altele cu tromboflebitd migratoare. Acela6i lucru se intinpld qi in alte forme de cancer, aga cum este cancerul gash'ic,pancrcatic,rcnal E.a.Cancerul gasfiic poate evolua sub masca ulcetului gastric, al anginei pectorale, mai ales in localizdrile din vecinitatea catdiei, sau sub nrasca unor sindroame paraneoplazice,ca acanthosis nigricans gi dernratomiozita.Cancerul pancrcaticpoate evolua sub masca unei litiaze bilirue, a unei tromboflebite migratoare sau a unui diabet zahamt. Cancerul renal poate evolua [i el sub masca unei hipertensiunisau a unui varicocel. Cancerul esofagiangi ciurcerulde prcstattrpot evolua, uneod, sub nasca unei polimtlite leumatoide (abel 6.2.4). Foarte nulte deplesii psihice pot evolua sub nlasca unor suferinte sonratice,constituind, dupi cunr aratd P. Kilholtz, a$a numitele depresii mas346
TAREL6.2.4 Slhdro{me par{nenpl{dcc
OryanuI
Sislernul cn(loctnl
Cancerul sindronlul Cushing prin secrelic eclopic.i de ACI-llI (lelernrinxtde sccrclia sindronrulSchwtlrlz-Bartlcr
cancer pultronar cancer pulmoniu
gineconri$1iafrrin secrelia eclopich (lc gonidolroflne
cirncerfuhnonrr cancer canccr fibrosarconr canccte leucentii ll)ct&slaze osoase
caucer |nelanonr
Singele
cancer puLltonirr cunccr fectrl cancer P u ( t , r g u liu - c va scu la r b d ise r n in illi
Aparatul c:udiovasculat
nplriilul (ligcsliv
cancer froslala leucernie cancet0l pMcreas cincerul Pulnlonar clncerul gllstric cltneerulov:rian cancerul cilnceru ca.ncerulpuLnonar canceru cJ0cL-rul pul l l l onxf
Sistcnrul cancerul
c:tncer llepaltc
cancerpuloronar l)ielca leuccnlii canccr suprarcnrld cflncer (le ov:lr lI)conlolor
cancer de prostitla c:r)cr'r {!of:rgian
cate. Bolnavii cu depresie mascatd pot acuza sufelinle somatice, cafe si in te atat de bine o cardiopatie ischemjcd, o gas[itd, o colopatie sau un lonlbago, incat si-l indrepte pe bolnav mai mult spre internist decit spre psihiatru.
347
Acelaqi lucru se poate intempla, duptr cum au artrtat A. Restian qi M. Ltrzirescu, qi in sttrrile anxioase,care pot evolua gi ele, flrtr tulburtrrile psihice caracteristice,doar sub nasca unol suferinle somatice,cum a.r fi durerile precordiale, palpitagiile, durerile epigastrice, diareea qi hipertensiuneaarteriali, cale si-l indrepte pe bolnav mai mult spl€ intemist decit spre psihianu (tabel 6.2.5). TABEL6,2.5 Ir{anifesririlcsomaticecaretrec pe primul plao la boln{vulcu anxletetemaecati Aparatrl Cardiovascular I)ulrnonare
Mandestlri cunice lahicardie, palpitalii. dureri precor(lialc, exrrasislole,alte lulburtrri de rilm senzalia de presiune sau constriclie totacici, oftat. dispnee
Caslro-inlestinalc disfagie, flatulenltr, dispepsie,colici atrdominale. borborisme, constipalie Genito-urinare polaclliurie,tulburtui sexuale Sislcrrrulrnusculardureri musculare.conkacluri muscula.re,spastuemusculare, bruxism, voce nesisurd Scnzoride incelogarea vederii,valuri de celdure,senzaliade slibiciune Generale
AI fi interesiurt de rcmarcat pentru diagnostic, cd in tinlp ce manifesttrr-ilesomatice ale depresiei mascate sunt caractedzate de o cre$tel.e a tonusului pr-asimpatic,cu bradicardie, hipotensiune,br.adipnee,constipalie qi hipoglicemie, manifestirile somatice ale anxietllii mascate sunt caracterizate de o cre;tere a tonusului simpatic, cu tahica-rdie,hipertensiunearler.ialtr,tahipnee, diarce, paloare qi hiperglicemie, cu repelcusiuni mai grave asupra funcliilor vitale. In cadrul mruei variabilitdli care se intalnelte in patologia umane, foarte nlulte boli pot evolua, deci, sub nasca unor alte boli. ln aceste boli este vorba, de fapt, de o discordanltr intre simptomatologie gi etiopatogenie. O boald care ale la baztr o necrozi miocardici gi car.e ar trebui diagnosticatl etiopatogenicca infarct miocardic !i tratati ca atar€ poate evolua sub tabloul clinic al unei dispepsii, fiind o boall mascati de simptomatologiaaltei boli. Acelaqi lucm se poate spune $i despl€ anxietate, care evolueazd sub forma unor tulburf i cardiovascularegi in cate, pentu a putea fi eficace, tratamentul .u' i€bui instituit dupd diagnosticul etiologic de anxietate mascatl qi nu dupd diagnosticul clinic de extrasistolie sau de hipertensiunelabiltr. De aceea,chiar gi duptr ce a stabilit un diagnostic clinic, medicul hebuie sd se intrebe dacl nu cunva evolueaztr,de fapt, in aceastl fomri o alti boaltr, poate chiar nai gravtr decit cea aparenttrclinic. Pentru aceastan€buie stabilittr cauza bolii, cu ajutorul ctrreia se elin nd discrcpan{a dinne diagnosticul clinic qi diagnosticul etiopatogenic. Pentru acest lucru, MF trebuie sd dea dovadi de foarte multtr abilitate. EI trcbuie str epuizeze nrai intai toate resulseleexamenului clinic, str sesizeze cele mai mici nuante $i cele mai mici senne cal€ l-ix' putea indrepta spre diag348
nosticul etiopatogenic. A$a spl€ exemplu, pneumonia recidivantl la un bolnav c.u€ tugeqte!i a sllbit in greutate, hebuie suspectattrqi de un eventual cancer pulmonar'.Tot a$a cum pneumoniaunui bolnav cu teren emboligen ar tr€bui suspectatl qi de un infarct pulmonar. Pentru a stabili diagnosticul etiopatogenicpoate apela la o serie intreagtrde investigalii paraclinice sau la consulturi de specialitate. Pennu diagnosticul depresiei sau al anxiettrlii mascate,MF tr'ebuie str nu piardl din vedere cd in spatele suferinlelor somatice se pot ascundeniEte sufednte psihice. Penh'u depistarca lor el poate apela la teste sau la chestionare, aqa cunr sunt testele lui Hamilton sau chestionanrl lui P. Kielholz (tabel 6.2.6). TABEL 6.2.6 Chcstionrrul de dcpistarea depresieiIn$scntq dupi P. Kielholz Va nlai irlcreseMA anuuite lucruri? Sunteli [rai pulin inrreprinzetor ca inainte? Ve sirnlrli epuizal in rimpul zilei? Vd sinrlili ncrvos.slresatsau tent{lor? Vi se pare dificil sd luali o decizie? Aveli lulburlri de somn? Sim{ili vreo durcrc sau apisare in piept? V'a sc{zut pofta de mancare !i greutatea? Aveli tulburfui sexlale?
Aveli lendinlade a crdea pe genduri? dvoastrl nu are seDs?
9. Manifestirile nevrotice. De multe ori MF poate fi confi'untat cu o serie in[€agtr de manivestiri vegetative,nrai ales la nivelul aparatuluicardiovascular, al;a cum ar fi jena precordialtr,palpitaliile gi durerile precordiale, care sI nu fie expresia unor boli organice, ci a unor tulburtrri nevrotice. Inci din secolul trecut Da Costa a descds cordul iritabil. Apoi Oppenheinrel a descds astenia neurocirculatode.Iar l. Halieganu a descds nevroza cu predorninenlatulbur&ilor vegeatatiye. Duptr cum spunea I. Halieganu, de multe oli aceqti bolnavi ritdcesc de la un cabinet la altul, ei rclateaztrfoafte multe despre boala lor', medicul stabileqte tot nrai multe diagnostice qi astfel se adaugtr iabogenul, iar bolnavii, cu un geanlantanplin de buletine de analizd, cu nenumdratediagnostice, peregrineazi de la un cabinet la altul, in timp ce nevroza lor.se agr.aveazi. Pentlu ci, dupi cunr arati foarte mulli cardiologi qi gastroentelologi, foarte nrul{i bolnavi care se pr€zintd la consultalii, suferd de fapt, de niqte tulburfui de naturtr nevrotici. Deqi nogiunile de nevrczi, de astenie circulatorie gi de distonie neu|ovegetativtr, au fost contestategi modificate de-a lungul timpului, in loc de
349
nevloztr vorbindu-se azi de anxietate,de depresie, sau de sindromul oboselii cronice, care tind sI inlocuiascd no$unea a" ,r"urod,-autlu.drile somatice de naturi_nevr.otici sunt totuDi o realitate foafie fi€cventi in pr.acticamedicald. De aceea, IvlF h.eb;ie ,iUirr*. organicl de _si gtie str deosebeasctr--o o tulburar.e nevrotice, mai ales ttr de multe ..," de boli -u"""i foarte Srave' aga cun ar fi cardiopatia ischemici qi "ii infarctul ""rU" a" .io"*a. in sens, MF trebuie sd il asculL gi sd il exanrineze foarte atent pe bolnav. Cu aceastdocazie, el poate constata ctr jena prccordiall este jescrisd de bolnav sub totnra unor intepdturi, de- scufttr dur.attr,ci ea nu este t.gutn a" ca nu cedeaztrla rcpaus. palpita(iile sunt descriseqi "l;-li et" cu lux de amtrnunte. Jena precordiali esti intovdr.iqitda" oul""i-a"'flri. n,rt,i .,nrpton e subiec_ ar fi senzalia de respiralie incompletd, de sufocare sau de nod llu.l.:ql rn Eur. La"un, acestease pot adtrugachiar qi unele senmeobiecuve, ala cunr ar Ir tahrciudia.pulsul labil 5i chiar unele'suflur.ifuncgionaie. Pentru a evita or.ici g" diagnostic,MF-;;;;r. sd recurgd de ",91. rrulte ori la irrvestiga(iapar.aclicd foane ion,i , Ootnu*rlui tlxtstcnla unor holi asociale. Organisnrul uman este un sis_ ,^... rntegrat, , ]^9 renr sau chiar un sistem hiperintegr.atin care toate apalatele qi indisolubil legate O."u"..u, UJil.'r, pot ai,ecta un :,:i-T:I" "rl, sau organ. srngur lparat -intre.ete. Chiar. dacd difer.itelespecialititi Si au luat ca obiect cate un rnunrit aparat sau or.gan,boiile int"iesluza de obicei mai ::.,:l"dli ,'urrs apalaresau organe!sau chiar intr.egul organisnr.De aceea,dupi cum -o.garl, spuneaE. Panrfil, omul nu suferi doar.c'u un ipu.ui ,_ cr cu toata fiinla lui. Chiiu. dacl o boald nranifestl pnntr_un apar.at ;i;;;;;rlI sau olgan, ea.rntereseazd, "" de fapt, "se. gi alte.apar.aie .*"nl_ ;i oryane.Agu plu,. caldiopatiaischenricdnu este nunrai "p..cardiace iezultatul ufioi iutOurfti locale, ci, dinrpotr.ivd,rezultatul unor.tulbuLni i nieiuf.i;*, .ra*,i"e, psihice $t a;a nrai depafte,cix€ se nranifesti,in ultinrd i".ri;tl, l; nivelul inimii. Colonariurul ar.e,dup?icum an) vtrzut,o anunriti p.rronulitu,., auunntetul_ burili nretubolice.vjscutaresi ;; i;i".;;;'int o.g_irn,. .endocr.ine, De rse'rerrea.nici urce'ur eait'i" nu ."r. nuniui"r.lui,;;;i;;", "grt turburdri gastlice, ci 6i rezultatulunor.iulburtuip"it ic", e,rao".in.li nr"i depafte. $i acest lucru este foarte inportant pentru MF, "f" ,"-i"'g,.ijl;* boala, ci bol_ navut. De aceea.et rr.ebuiesi se intrebed; "ri. fi;";r;-d;;;':;""on"."in1. pout" si aibi o boald asupracelorlalteapuratesau ;.g;";.';;. pot str fie conr_ plicaliile de bazd. sju nunrri favoriz;rreo. ,..u*ir, oirse irrtinrpri in cazul ateroscler.ozei c:rr-e "u-m' tut"ri"fa. _poatefi favor.izatl a" hiplrt,i".iri""
0,,",":":;;;i,il',h,:*,:::ijft ,ru::,J;"::::"l"kfi ""JilJ,,lHl
cu_accidentelevascular.e cerebr.ale, p"i ,'e--oiurfin*liil,a.n",rn"u ,,a"cu.retinopatiadiabetici ,uu-"u"u,. gtonier.rto"";1;;,';";;;, 'iali., aparcin dia_ betul zaharat, infecgiaurinar.trsari cu inruficienla'rennief por apare ,cu renald,cu oanc-r.eatita "r= Ultiar.e, acuttrcare poate aiare in litiaza lt],.]aluru otta $au cu glorlerulonefiita, care pot sd apar.tr -scarlatind, "u in cu pneunronra
',sicu encefalita, car.epot si apar.d.in rujeoli, pf.rr"'rJ'l*" -. in poliarrrita reumatoidtrgi aqa nrai aepurre "o fiuUet'O.U.Zi'350
poare aparc
7'ABEL6 2,7 tJncl!' Iroll c$rc pol fnr'ori/& aparilla $ltor l)oli Boala de burt Astnrul bronlic
Ilipcncnsiun ernrtcr ialA
Roala asociati litnfizerlul pulrnonar I Iipertensiunea pulrrronarir I Iipetuofia ventriculiresli rgi Clordul pulmoDar croric I Iipertrofia ventriculari sliing)i Cardiopatiaischcnlich lnsuficienlacnrdirci EncefalopaliahipcrtensivA Insuficien!lrcnali Retinopalitdirbetici nrlerioprlia peri[.ricI Nefrop:rtia diabclich Cardiopatiaischenrici
Litiaza rcnali
Pielonefrita cronicii IJidronefroza Pioncfroza
()hc z i l a l e i t
I Iifcr lcr siu n cil .lr lc r r :r lj- l b ze . d iilbct zi tl l l ui l l .
Bolnavul poate, prin urnrare, si aibii nrai nrulte boli, iar aceste boli pot _ si fie, inh-un fel sau altul, legate intl.e ele. Aceasti legitur.e it poate aj;ta pe trredic in procesul de diagnostic. pentru aceasta,el ir.ebuie si qtie, insi, carc aI putea fi nrlqtile sub care pot debuta qi evolua difedtele boli, car.e sunt conlplica(iile pe care le-ar putea avea ele, care sunt legtrtur.ileetiopato_ genice, li, in sflirgit, care sunt asocierile cele nlai frccvente-dintre difeiitele boli. Pentru aceastael nu h€buie si se opreasci la diagnosticul bolii de bazI, ci trebuie si ul nlireasctr foar.re atent bolnavul pentr.u a descoper.idin tintp semuele bolii mascate, ale conrplicaliilor. sau ale bolilor. asociate. Dup.l descoper.ireasentnelor qi ale sintptonrelor car.actedsticebolii apa_ lente sau bolii de bazd, ol.ice senln sau sinlptonl cat€ apare in plus, trebuie sd-l faci pe nredic sii se gandeasci la posibilitatea exisienlei unei boli aso_ ciate. spre exenrplu, depistarea unor edenle nraleolare,1 unei poliurii qi .A\sa il unel uloare crelteri a tensiunii after.ialela un bolnav cu bronqiectazie sa; cu osteo'rieliti sau cu poliart.itd reunratoidir atr.ageate'(ia nledi;ului asupr.. unei eventuale nefioze anriloidice. Penh.u a confir.uraaceastd ipotezir, ntedicul tlebuie sI efectueze nilte investigalii suplinrentix.eqi dacd gdseqreo pr.orernulie gi senrnele unei insuficien{e renale, atunci, la diagnosticul de bronqectazie, osteonrielitd gi poliartr.itl va h.ebui si adauge gi diagnosticul de nefrozi ami_ loidicir. Tot a!a, apalilia unei febre nroder.ate ir unui puls ci(i$tor, la un bol',si nav operat, Ia un diabetic, la un obez sau la un bolnav cu insuficiengi cardiaci hatatl cu tonicardiace gi cu diuretice, atrage atenlia asupra unei eventuale tror]rboflebite. Pentru a confir'nra aceasti ipotezr tiebuie ciutate qi celelalte sinrptonre precoce ale tncmboflebitei. Daci se depisteazi durelea in ntolet. di_
351
latarea venelor super{icialecutanate$i edemul maleolar,atunci, pe lingtr boala de bazi, se va stabili qi diagnosticul de tronrboflebittr,putand fi vorba, spre exemplu, de un fibrom uterin operat, care s-a complicat cu o tromboflebitd, sau de o insuficienltr cat'diacdglobaltr, care s-a complicat cu o tromboflebitd. Dar foafte nlulte boli pot evolua asociat.Aqa sprc exenlplu, foarle multe gastdte clodce pot evolua cu acnee rozacee.cu unicalie gi cu neurodelmit[. Foiute multe boli de ficat, pot evolua cu urticarie cronicd gi cu pigmentdri cenugii ale pielii, gi foarte multe cazuri de diabet zaharatpot evolua cu infeclii cronice ale pielii sau cu tulburfui trofice, cunr a.r fi malul perforant plantar'. Hipeftensiuneaalterialtr poate evolua cu caldiopatie ischemictr, cu cardiopatie hipertensivi, cu nefroangiosclelozi, cu atacuri ischenice nanzitodi, cu tetiopatie hipertensivtr,cu arteriopatieobliteranti gi aEamai departe. Ulcerul gastric poate evolua cu o stenoztrpiloricd, cu periviscedte, cu hemolagii digestive, sau cu o perforalie. Polia-rl'ita reumatoidtrpoate evolua cu o pelicardit[, cu mioclrditi, cu fibloztr pulmonard, cu amiloidoztr renald, cu cheratoconjunctivittr, iriti sau iridociclitd. Spondilarrrita anchilozant[ poat€ evolua cu caldiomegalie, cu irittr sau cu iddocicliti. Unele boli ala cunr ar' fi sindromul Reiter sau sindromul Behcet, sunt fornrate de fapt din asociereamai multor boli, sindromul Reitel fiind format din asocierea arlropatiei cu ur€tlita, iridociclita gi diareea, iaI sindromul Behcet din asociereaamopatieicu uretrita gi afte bucale li genitale. De aceea,MF nu hebuie str pdveascd boala izolat de restul organelor aparatelol, ci dimponivi, str urnrireascd toate consecinlelepe care aceasta $i le-al putea avea asupl? celorlalte aparatesau organe, plin complicatiile sale sau prin bolile pe care le-ar putea favoriza, ltiindu-se ctr unele boli, aqa cum ar fi hipeftensiuneaafteliali, diabetul zaharat5i obezitatea,pot reprezentaun risc pentru aparilia altor boli.
I l. Bxisten{a mai multor boli concomitcnte. Deli estebine sI interpreteze simptomatologiabolnavului prin cit mai puline boli posibile, MF nu trebuie s[ ignore faptul ci bolnavul poate avea mai multe boli. Dacd specialistul de profil ar putea ignom existentaaltor boli, care depigesc specialitatea sa, MF nu poate ignora nici o boali. El trebuie sd facl un bilanl integlal al bolnavului. El nu uebuie str uile ci unele boli pot fi asociate,adici pot avea anumite legltuli patogenice,iar altele pot evolua relativ independent. $i acest lucru se int6mpld foafte fiecvent in practica medicald.De foarte multe ori bolnavii pot avea mai Dulte boli care str evolueze lelativ independent, ffud vreo legtrtur'trpatogenictrimpofiaDttr.Aqa spre exemplu, un bolnav poate avea o hipertensiunearteriald, o gtrstritd li o gonartrozi. Altul poate avea ulcer duodenal, spondiloztr lombar'trqi psoriazis, sau poliartrittr reumatoidi qi sinuzitd cronicl qi migreni, sau diabet z:rhalat, spondilozd cervicali ;i anemie hipocronri. De aceea oli de cate ori apal semne $i simptome, care nu fac parte din mullimea semnelor caracteristiceunei boli, MF trebuie str ia in considerare qi posibilitateaexisten(eialtei boli. Ap spre exemplu, daci bolnavul acuzi pe lingd cefalee occipitall, cu caractermatinal, ameleli, mu$te zbudtoarc, zgo35?
mote in ul€chi, jend pr.ecordiali [i palpitaiii care sunt caracteristicehipertensiunii arteriale qi o jentr epigastrictr,greguri, vtrrstrturigi intoleranla unor alimente carc nu fac parte din tabloul clinic al hipertensiunii arteriale, atunci probabil ci bolnavul mai are Ei o afecliune digestivtr,o gastrittr sau un ulcer. Dacd la acestease mai adaugl o durere a articulaliei genunchiului, cu tumefac$e qi cu limitare funclionaltr, atunci bolnavul nrai are gi o gonarh.ozl reactivati gi a;a mai departe. Desigur ctr pentru confirmarea acestor boli, MF trebuie str efectueze anumite investigalii paraclinice, un examen baritat, o radiografie a ge^adictr nunchiului qi aga mai departe. ln felul acesta se poate constata c[ bolnavul are nrai multe boli care evolueaztrrclativ independent.Desigur, nici aceste boli inhe care nu existtr legtrturi patogeniceevidente nu pot fi absolut.independente,pentru ci organisnruluman este un sistem integrat, cale aclioneaztr unitar. De aceea chiar qi bolile relativ independentepot fi legale intre ele. Aga spre exemplu, cat:tacta Ei spondiloza pot fi amindoud rezultatul unor procese degenelative. Cu toate acestea,nu trebuie ignorat faptul ctr de multe ori bolnavul poate si aibtr mai nrulte boli relativ independente.Aceste boli trebuie ctrutate qi diagnosticate,nu numai pentru ctr ele trebuie tratate, ci li penhu ctr intr-un fel se va face tlatamentul cu antiinflamatoarea unei gonartroze la un bolnav cu ulcer duodenal gi in alt fel la un bolnav fdrtr ulcer duodenal. De aceea ori de cdte ori simptonrele prczentate de bolnav nu se pot explica integral printr.o singurtrboaltr, medicul trebuie str suspectezeexistenta unei alte boli. Desigur ctr acestedificulti{i pot ingrcuna procesul de diagnostic in toate specialittrlile, dar ele pot str ingreuneze nai nrult activitatea MF ur." o iu'ie de activitate mult mai largl qi posibilitili de investiga(ie mult"ar= mai mici decit ceilal[i specialiqti.
lmportanla invostigatiilorparaclinice Invesligaliileparaclinicein medicinamodema Accosul MF la investigaliileparaclinic€ Criteriile de alegere a invesligaliih parelinice Necositatea diagnosliculuiclinic N€cesitalea conlirmarii diagno6ticuluiclinic Alegerea invsstigaliilor cel€ mai 6smnificstivg Strategia investigaliilor p€raclinice in hiperlonsiunea arterialS - Strategia investigaliilorparaclinicoin aoene mul de orodate -
- Invesligaliile paraclinice necssare eluciddrii unei heFatomegalii - Investigaliilo paraclinice necosare €lucid5rii unui icter - Alegerea arvedigaliibr col rnai uQordo €teduat - Revizuirea suspiciunilorln functi€ de rezultalul inwstigaliilor - Alegerea inwsligaliilor mai pulin riscante - lmportanla aspectelor €conomice - Legdturilefunclionalecu serviciileparaclinice - Legeturiletunclionalo cu sscliil€ de specialilale
353
Pentrx a putea confirma diagnosticul clinic, pentm a putea stabili diagnosticul etiopatogenic, pentru a putea duce pini la captrt diagnosticul difercnlial $i pentru a putea efectua o sinteztr qi o ierar.hizarea bolilor de care suferi pacientul, MF trebuie s[ apeleze,de cele mai nrulte ori, gi la o serie de investiga(ii palaclinice. Date fiind madle progrese ale biochimiei, ale inrunologiei, ale geneticii qi ale biologiei moleculare,ca.reau transferati+treaga patologie umantr de la nivelul organic la nivelul molecular, astdzi nu se mai poate practica medicina ftrr'd a apela la investigaliile paraclice. -
t. N-ecesitateainvestigatiilbr paraclinic;. DL aceea,penuua
putea practica o medicintr eficienti, MF trebuie str apeleze qi el la investigaliile palaclinice. Cu ajutorul lor, MF poate obline informagii foarte valoroase pdvind modifictrrile fiziopatologice, anatomopatologice, histologice, hematologice,imunologice, biochinrice qi genetice,car.enu pot fi oblinute cu ajutorul metodelol clinice. De aceea, unii medici sunt tentati sd supraapr.ecieze investigagiilepalaclinice qi str apelezela ele chiar inainte de a epuiza investigaliile clinice. De multe oti specialigtii de profil apeleazi la atAt de multe investigalii palaclinice intamplitoare, incdt F. Weill vor.begtede un adevdlat delir investigator. Deqi sunt absolut necesare,investigaliile paraclinice nu pot, insi, inlocui examinarea clinicd a bolnavului. Ele comDleteaza investigagiileclinice. Dar pentru efectual€a lor este necesartr,dupd cum artd R. Morex, o anumiti strateqie.
z. Posibilitateaofe-ctuirii investigaliilorparaclinicoin MF.
Deoarece MF nu dispune de prea multe aparate gi instr-umente,el trebuie si aleagi cu multtr atenlie investigaliile paraclinicenecesarefiectrrui caz in parte. Mai intii penhx ctr, spre deosebircde bolnavul din spital, bolnavul din ambulator nu poate efectua prea ulor toate investigaliile necesare.Bolnavul din ambulatol trebuie si se deplasezela selviciile respective.El nebuie planificat, uneori replanificat qi aqa mai departe. De aceea MF tlebuie de multe oli str eqalonezeinvestigaliile paraclinice gi si rcvind cu alte investigalii, pdni cind ajunge la diagnosticul definitiv. Aga spre exemplu, penhu a confirma diagnosticul clinic de hepatitd cronici, el trcbuie str efectueze anumite investigalii paraclinice. Duptr cum ar-atduni autori, ntai intdi, el poate apela la nigte investigalii paraclinice orientative, cum ar fi d€terminareatransanlinazelor.a aldolazei.a fosfatazei alcaline, a bilirubinenliei $i a electroforezeiproteinelor plasmatice.ln funclie de tezultatul acestora,el va efectua apoi niqte investigagiimai dificile, cum al fi determinalea factodlor coagul[rii, a fibrinogenului, a p-rotrombineigi a pr.oconveninei qi la anumite probe de clearancehepatic. In funclie de rezultatul acestora,el va apela apoi qi la investigaliile imunologice, cum ar.fi determinarea autoanticorpilor.^antinruschi neted, antimitocondr.ialiSi antiedtrocitari ;i a i rnunoglobulinelor. in sfirgit, daci toate aceste investigalii intdresc suspiciunea inigialtr, dar nu aduc suficiente informagii pentm precizarea diagnosticului, punclia hepaticd dmane testul cel mai sigur de conlirmare a diagnosticului qi de apreciere a gradului evolutiv. Deqi Burger denumeqtediagnosticul bazat pe punclie, sau pe biopsie, diagnostic cu harponul, punclia rtrmine de multe ori cel mai sigur rnijloc de diagnostic in unele boli. 354
Tot a$a, pentru a depista existenla unei hipertensiuni arteriale secundale, MF uebuie sd apelezela anumite investigalii par.aclinice.Unele investigaEii paraclinice sunt obligatorii gi se fact tuturor bolnavilor cu hipertensiune arterialtr. Altele sunt speciale gi se fac numai la anumili bolnavi, aga cum ar fi bolnavii cu hipeftensiune refractartr, la tineri, la bolnavii cu hipertensiune maligntr, sau la bolnavii suspecgide hipertensiunesecundar[ (tabel 6.3.1). TABEL6.3.1 Investlgstlll€
peracllnlce
obllgotorll
d sp€dale in cazul hlpertemlunll
arterlole
Ex. urin!,
Invesliga(iile iniliale ohligatorii
Investigaliispeciale
albuminurie, glicozurie, Hemalocrit, hemoglobintr,trombocile Creatininemie. uree sanguintr.acidul uric Kaliemia, natriemia. cloremia Clicemia, colesterolul, trigliceride Fund de ochi, radioscopie toracictr, elecrocardiografie, e{ocardio !rafie Angiografre renali Exunen Doppler Angiografie urinare Caletedsm plasmatic Urografie Ecografie renall Tomografie computerizall Dozlri endocrine, elc.
Numdrul investigaliilor speciale este insi Ei el foarte mare, pentru ctr hipertensiuneasecundarl poate fi determinatd de foarte multe cauze renale, cun ar fi glonrerulonefrita,rinichiul polichistic, periarteritanodoastr,nefroscleloza $i stenoza arterei renale, de foarte multe cauze cardiovasculare,cum ar fi crclterea debitului cardiac, stenoza istmului aortic Ai arterioscleroz4 de foarte multe cauze endocrine, cum ar fi feocromocitomul, sindromul Com, sindromul Cushing gi hipertiroidismul, precum gi de foarte multe cauze nervoase, cum ar' fi hipertensiuneainkacraniantr,encefalita gi tumorile cerebrale.De aceea,sinpla suspiciune de hiperlensiunesecundarl nu este suficientl pentru a recurge la toate investigafiile palaclinice speciale,mai ales ctr unele dintre ele, aEacum ar'fi urografia necesarddiagnostictrr.iiunei afecliuni renale, sau a aorlografiei, necesar[ diagnosticfuii coarctaliei de aort5, sunt mai dificil de efectuat. 3. Importanta diagnosticului clinic. pentru a putea alege din mullinea investigaliilor posibile, pe cele corespunztrtoare fiecilnri caz in pane, MF trebuie str aibi cel pulin o suspiciune de diagnostic clinic. in cazui bolnavului de hipeftensiune arterialtr secundard,el n€buie str aibtr cel pulin o suspiciune de diagnostic clinic, aqa cum ar fi suspiciunea de glomerulonefrittr, de glohreruloscleroztr sau de feocromocitom. Pentru aceasta, este necesar, instr. un exanen clinic foarte minulios al bolnavului. Numai dactr bolnavul prezintl accese paroxisiice de hipertensiune, numai dacf, ele sunt intovf,rlsite de 355
paloare, de palpitalii, de tahicardie, de cefalee, de greluri, de vlrstrturi gi de tulburtrri de vedere, va recurge la celelalte investigagii paraclinice necisare confirmtrrii diagnosticului de feocromocitom. PenU].r stabili diagnosticul de adenonr de prostattr $i penE! a-l diferen$a _a - cancerul de de prostattr, MF tebuie str efectueze mai intAi un diagnostic clinic foarte aminunlit, care s[ cuprindtr un tuleu rectal $i calendarul miclional. Deoareceexamenul clinic nu poate stabili diagnosticul de ceritudine, MF oebuie si recurgl la anun te investigalii paraclinice, cunr ar fi ecogr.a{iaabdominaltr, debitmetria, examenul de ur.ini, creatinina ser.icdqi aga mai departe. Iar. alunci cind la tu$eul rectal sau la examenul ecografiac,se suspecteaz[posibilitatea existenlei unui cancer de prostattr, el va iecurge la dozarea antigenului prrcstatic,la urogmfre gi la punclie, pe care le va efectua cu ajutorul specialigtilor de profil. Pentlu a putea face diagnosticul diferenlial al unei hepatomegalii, care ar-putea fi exprcsia unei hepatite vir.ale,a unei hepatite cronice, a unei ciroze hepatice, a unei tunrori hepatice benigne, a unui cancer hepatic, a unui ficat alcoolic, a unui ficat de staztr,sau a unei patazitozehepatice, ar. trebui efectuate o serie inheagd de investigalii paraclice. Dal numf,rul investigagiilorpar.aclinicede explorare a funcliei par.enchinratoasea ficatului, a funcgiei de excretie a pigmengilor.biliar.i, a inflanratriei nrezenchimale,a citolizei, a implicaliilor imunitare, sau a modificdrilor morfologice, s-a inmu\it foarte nult (tabel 6.3.2). De aceeapentru a putea stabili diagnosticul etiopatogenical hepatomegaliei, MF trebuie str continuie mai intii investigaliile clinice Ei dactr cu ajuton:l lor va gtrsi o astenie marcattr,o sc{derc a apetitului, o sctrdercin greutate, durcri in hipocondrul drcpt gi eventual o splenomegalie,s-a.r putea si fie vorba de o hepatitd cronic6 Ei vor trebui efectuate testele de inflamalie mezenchimald,de inplicagie imunitartr, de citoliztr qi de explorare a funcgiei parenchimatoase. Dacl bolnavul pl€zinttr o asteniemarcattr,dctrder.ea in g€utate, hipohofie musculari, stelule vasculare,circulalie abdominaltrcolaterall gi splenomegalie, s-al putea sd fie vorba de o ciroztr hepatictrgi vor trcbui efectuatetestele de citolizi, t€stele de explorare a funcliei patenchimatoase,testele imunitare gi testele de explorale morfologici, aSacum ar fi pasajul baritat al esofagului, scintigrafia, ecografia gi punclia hepatici. I:r dactr suspecttrmun cancer hepatic va nebui solicitattr qi alfa-l-fetoprcteina. De asemenea,pentru a efectua diagnosticul diferential al icterului, care poaie fi determinat de o supmploduclie de bilirubintr, de o captare hepatictr deficitari, de un deficit de glucuronoconjugare,de o excrelie hepaticl deficitard sau de o obstruclie biliarl, MF hebuie str apeleze la o serie intreagtr de investiga(ii clinice gi palaclinice. Penb! ci icterul poate ap:ue in foafte nrulte boli, aqa cum ar fi anemia henrolitici, hepatitaviral5, hepatitaalcoolictr,ciroza canceml hepatic, cancerulde cap de pancreas,litiaza biliart, sindlcmul Gilbert, sindromul Rotol' Si ala mai depafte, MF va trebui sd continuie examenul 356
TABEL 6.3.2 Pocibilitill de Invcstig$rcparacllnici { fi(alulul ExplorereA funcliel percnchlmatoose l)ctcnlinnrea albuminelor serice
It .
Testc dc citolizi hep&ttci
3.
Delerminarea transaminazelo.(TGO, fGP) ot cupremtet
III.
Ter(c dc Inflamalle mczcnchlm.li
L
'Ieslc dc dislrotcinemie
Kunkel. Gros)
2. Teste dc ltnunologle l)elt'rurinarca unor unot a!
unor Explorrrea funcucl de cxcrelle blllari L
2.
Dozoreo bilirubinei serice fi
lixploriri
morfologlca
llxiunenul barital al esofagului
T(,rtrogfrfi:r
clinic. Desigur cd MF nu va putea stabili diagnosticulclinic de cancer hepatic sau de anemie henrolitictr.Dar el va putea ajunge cel pulin la o suspiciune clinici cu ajutolul clreia str poatd incepe investigafiile paraclinice carc si il conducd la diagnosticul pozitiv. Mai intii, prin dozarea bilinrbinei, el poate J)l
deosebi bolile cu deficit de glucuronoconjugar.e, in care creQtebilirubina indirectd,de.bolile cu excregiehipaticddeficiitain,"" bilia.r.tr, in care creqtebililubina dirccti. ",,i",rr"'lr. .. lacd hiper.bilirubinemia.indlrecti.este.inrovtrrd$iride urobilinurie, hiper_ siderenrie,restul C_oombspozitiv qi probele hefuticei*rut"] u*n"i este vorba iar dactr rezisten(agtobulartresre normal{ qi ::,:l ,i:::.frn^:'.1._::lg"niFl, LssrurL.oonlos este pozuv atunci este vorba de un icter hemolitic cdgtigit drn unele infeclii cronice sau boli de sistem. Dacl hiperbilirubinemia direct?leste intovfutr$ittrde . creyerea transami_ nazelor .qi _a altor enzime, de crestereagamaglobuiinelor, de scddereaserunralbunrinelor Ei de. pozitivarea teitelor d-e ai"ir"t"i""n i", ltunci este vorba de o hepatitAacuti, iar.dactrhiperbilirubinemiadirecttr esteintovlr5;itA de hiper_
de o ffesterei fosfatazei urcurin.giu
!"ni"j""_ilr-r[!,i_ llj:ot:,:::,ui oazer, atuncr este vorba de un icter obsbuctiv.InlestigagiilJ pot continua.cu o..ecografie,care poate _punein. evidenld o litiazl biliar-d.'Apoi ," pout. colangiografie transhepatictr.cu o endoscopie retrogradi gi "on_ cu o :.1::.,:".:_ punclre hepauca, pantr c6nd se stabileStediagnosticul ;tipatogenic defrnitiv. Deoa.rece,datorjttr numirului..nrare de ioli qi de investigaqii posibile, diagnosticul je siauitit, unii autori .etiopatogenica devenit din ce in ce mai'grcu t'econrandd in etape a bolnavului, fiecarieetape avand rolul de a ^investigar.ea resrange cat ntar n)ult posibil ar.iadiagnosticului.panl ;and se ajunge Ia o singuri boaltr. _-
4. Strategia. investigatiilor paraclinice. Dat fiind numdrul foarre
posrbite, pentru a par.cur.gecit mai bine toate aceste l,j:: l:-,']t:"lSalu ckrps, rvrr ueoure sa respecteo.alrumjttr sfi.ategie.Dacd toti specialiqtiirespectd o aru,nriti strategieqi uneori chiarun onunrlt algoritnr. in'"f."tu_.u inu."_ ugalllror paracttnlce, aceasttrsrate€ie este nrult nrai impor.tantdpentru MF, deoareceel nu dispune de posibilitd$ prea nrari J. ini.r,igu1,. paraclinictr a. bolnuvului. Bolnatii MF rrebuiestr ,. i"prur.r" f, L*i"iiiJ'...p."tive, unde ei pot Uouio-.r.-poot agava. De ,fi _progranrali sau reprogramagi.in inrp aceea MF tlebuie str resoe"te o anumil^[ slritegie ". generaltr a rnvestigaliilor puacliuice. Plecind de ta'manifesttrr.ite ;.;;i;';-caure b.eptarsub_ stratul lor etiopatogenic, ceea ce nu este "li";.;f chiar atAt de uqor de ieaizat. De aceea .",. n:.:.Tlgeneral6 a investigagiilorpar:aclinice(rabel 6.3.3). :- -"!lategie +.t. tye<'esttalea unui diagnoslic clinic. prima regultr a acesteistla_ tegii este r€pr€zentatdde necesitaieadiagnosticului clinic. "Deoarece MF nu pamclinici eficieiti a bolnavului in abs€nlaunui diag_ :::j: :1::1"^" : ll"."le"g: nosuc,cttruc.,sau cel putin a unei suspiciuni clinice, el nrbuie mai inta.i ;tr consurte.bolnawl $i str stabileascdun diagnosticclinic sau cel pulin o suspiciune_clinicd. De aceea, intotdeauna efecnrirea investigaliilor. paraclinice nebuie si fie p_recedat{de consultalia bolnavului p.nt u a j"ungeia'o anumittr suspi_ ciune clinictr carE str fie confirmat{ sau inhr.nrati aJ in-ueJgaEiife par.aclinice. Aqa sple exenrplu.xu se poate rccurge la endoscopiagu"n.ica-iirarnt de a sus_ pecra crtruc o boald de stonrac, o gastritd, un ulcer. gastrcduodenal, sau un Su*r" qi nici la puncgiahepatictrinainte de suipecta clinic o'hepatittr :11,",.-r, un croruca, cancer hepatic,sau o cirozi. 358
_
TABEL 6.3.3 Crltcrll de strblllre o stratcglellnv€sttgsltllorpsrscllnlce ln embulator Pentru efectuarea unor investigalii paraclinice este neces:u mai lntai un diagnostic clinic Se solicitd acele investigalii paraclinice care pot confirrna sau inluma diagnosticul clinic Nu se recurge la investigaliile paraclinice inaintea epuiztrrii investigaliilor clinice Se soliciti numai invesligaliile paraclinice care pot aduce informalii utile pentru diagnosllc
Dintre investigaliileutile se aleg cele care ar puteafi mai ulor de efectual cazul in cale existd un algoritm de diagnostic se va utma algoritmul respectiv Dacd rezullatul clinic
paracliniceinftrmtrsuspiciune4se revizuie{tediagnosticul
cazul revizui.ii, se solicile alte investigalii cue ar pulea confi.ma sau infirma diagnoslicul
l :
DacI nu dispune de suficiente date pentru a efecrua diagnosticul diferenqial se vgr solicila acele investigalii c.ue ar pulea elucida diagnosticul doud invesligalii, asemintrtoarese alege cea nlai simpl! Si mai pulin riscanlx [-a reconandarea investigaliilor paraclinice, MF rrebuie sh line seana ti de posibilititile bolnavului cazul unor boli grave sau lrgente, MF trebuie se evite lergiversareainvestigaliilo,
Pentrua puteaefectuaunele investigaliiptuaclinic€,MF trebuiestr ia uneori legrlura cu serviciileresDective Pentru a pulea efectua invesrigaliile necesare,MF trebuie sd inrrelintr leghuri functionale cu serviciile
..
I
I I
4.2..Alege.reainvestigaliilor care sd confnne sau sd infirme
dtagnosttcul c/tnrc. Deoarecenu se pot efectua toate investigaliile paraclinice posibile, MF trtbuie str aleagdde fiecare dattr investigalii paraclinice cele mai semnificative, care ar putea str confimre sau sd infrrme suspjciuneaclinicd. A$a spre exemplu, dactr se suspecteazdo pneumonie se va recurge la o investigalie radiologictr capabiltr si confirnre sau sI infirme diagnosticul clinic de pneunonie. Dace se suspecteaztro bol5 coronar.iantrse va solicita o electrocardiogramtr,o ecocardiogafie, colesterolemeia,tr.iglicer.idemiasau chial colonarografia. Dactr se suspecteazf,un diabet zaharat se va solicita o glicemie, un exanen de urintr gi aqa mai deparle
l
4.3. Necesitatea epuizdrii tn prealabil a investigaliilor clinice. lnvestigaliile paraclinice se efectueazd numai dupd epuizarea investigatriilor. clinice. Nu se recurge la investigalia radiologictr, la investigaliile de laborator sau la explor'trrile funclionale inainte de a epuiza exan narea clinicd a bolnavului, deoarecerezultateleinvestigaliilol clinice sunt cele care indictr ce investigalii palaclinice ar U€bui efectuate.Chiar 9i in bolile in care investigatia clinice nu poate aduce informalii convingltoare ala cunr se poate intampla in hepatita cronictr, in cancerul gastric, sau in cancerul bronhopulmonar, nu se va recurge la investigaliile paraclinice inainte de a epuiza investigaliile l
359
Ir 'I
J
clinice, ele fiind cele carc, oricit de vagi ar fi, ne indreapttr sPre investigaliile palaclinice cele mai indicate.
i.+. Dacd se cunosc criteiile de diagnostic atunci se vor so' licita investiga1iileparaclinice din citeiile respective-Aqaspreexemplu, dacl la examenui clinic al unui bolnav, MF constattr o redoare matinaltr, 'artrite la cel pulin 3 articulatii, cu o interesare simetricd 9i cu noduli reumatici, atunci s-ar putel sl fie votba de o poliarrrittr reumatoidl gi va solicita o radiografie a oaselor miinii Ei detemrinarea factorului reumatoid (tabel 6.3'4)'
TABEL 6,3.4 Critedtle de dlegnostlco pollortritel reumatolde I
Redoore nradnaltr
,
Anrite la ce! pulin lrei afliculalii Artrile ale afliculaliilor
i 5 =
1
Anrite srflretrice Noduli reumalici Factorul reumatoid
Modilic&i
caracler$llce
4.5. Dacd se cunoatte un algoritm de diagno.stical bolii, sau al simplomelului respecliv,alunci se vor solicita investigaliile paracliniie indicate de' algoritmul respectiv. Aqa spre exemplu,d-ac[se
afltr in fala unui bolnav cu edeme, MF va suspecta o insuficienld cardiacl, o cirozi, ui sindrom nefiotic, o malnutrilie sever[, sau o insuficienlS renall' Pentru a putea ajunge la diagnostic, el va cluta mai intAi senmele clinice ale insuficienlei caidiace, aqa cum al fi distensia jugularelor Ei hepatomegalia de stazi. Dactr, nu va gtrsi semnale clinice ale insuficienlei cardiace, va solicita dozarea albuminei sirice. in cazul in care, albumina sericl este sclzutil sub 25 s/1, atunci s-ar putea sI fie volba de un sindrom nefi'otic, de o criztr, sau de J malnutritie. in cazul in care albumina nu este scdzuti' atunci s-al putea str fie vorba ie o insuficienltr renaltr. De aceea va solicita dozarea ureei qi a creatinei sanguine. Daci ureea este mai mare de 3-6 mg% qi creatina nrai nrare de l0 mg7o, atunci este votta de o insuficientl renall. DacI ele sunt nol put"u sd fie vorba de un hipotiroidism sau de un edem medicanrale, atunci (fig' 6 3 1;' mentos prdus"-ilde carticosteroizi,de eshogenisau de vasodilatatoare
+io. Solicitarea investi7atiiloi paraclinice cel mai pulin riscale paraclinice' O;"tretoateinvestigaliile. cante ti mai utor de efectuat.cu acele
ar' put"-u confirnra sau infirnla diagnosticul clinic, u'ebuie inceput .*um"n. cale sunt cel mai uqor de efectuat qi cel mai pulin periculoasepentru bolnav. intre examenelesirologice qi puncliile hepatice,se aleg mai intii exantenele serologice, iar intre exanrcneleradiologice qi cele cu ultrasunete, se aleg nrai intili examenelecu ulhasunete,c:ll€ sunt nrai pulin nocive pentru bolnav. 360
seDne de insuficien(ecardiace
,/ .rzotemia crescute I I
T--t(h
nrl
I ,"n.t.lI f-@i-idi9 I I insuiicierrp lnP(lrcan|enlc J
Fig. 6.3.1
]
Algoritmul de diagnosric difercnlial al unor edelrle generalizare.
4.7. Ducd investigali.i.leekduute inli rmd suspiciuneaclinicd, se vor soltctta tnvesttgaltle corespun-.rdloare noii suspit'iuni. Dacit
investigaliile paraclinice infirm[ suspiciunea clinicd, MF trebuie si-gi revizuiasctrdiagnosticul clinic Ai str solicite investigaliile corespunzdtoarenoii sus_ piciuni. Aqa spre exemplu, dac[ viteza de'sedimentar.eli hemoleucoerama infir'nri diagnosticulde apendicittracuttr,arunciel h.ebuie.sdse gandeaictrla posibilitatea unei colici ul€terale drepte, a unei sarcini extrauterine, a unei colite gi aqa mai depalte, solicitind in confomritate cu noile suspiciuni, inves_ tigaliile paraclinice necesareconfir.mtrrii sau infirnr{rii lor.
q.s. Solicitarea investigaliilor paraclinice care pot contribui la'efecluarea diagnosticului ilifereilial. Cind nu are suficienteinfor_
malii clinice pentlu a efectua diagnosticul diferenlial, MF trebuie si efectueze acele investigagii paraclinice care si-i aductr infornraliile necesa.re.Aqa spre exemplu, dac[ nu are suficiente infor.nalii pentu a efectua diagnosticul diferenlial dintre un accident vascular cercblal, o epilepsie, o tumoare cerebraltr sau o hipoglicemie, medicul trebuie str recurgi de multe ori, qi la o encefalo_ grami, la dozareaglicemiei, la punclia rahidiandqi chiar la o tonrografiecom_ putedzattr.lar. dacd nu are suficiente infor.malii peno-ua efectua diagnosticul diferenlial dintre un infarct miocardic qi o angintr pectoraltr, MF tr;buie sd JO I
recurgd nu numai la elechocardiogramtr,ci qi la o ecocardiografie,la deter_ minarea vitezei de sedimentare a himatiilor, u t un"urnirrur"i glutamoxalacetice a noponinei qi a5a mai deoarte.
. . 4.9.Soiiciiarea invbstigayiilorparadinice care pot
e[ecruarc
f de .bolnav.. Spredeosebircae_ieiagi.speciati$ti, ;; ;;s mult mai ugor la investigaliilepar.aclinice, "; MF tebuie's, $i posibilitatea ^iUi'f. ".rria.i*" pacient.ainvestigaliilorsoticitate in*"J el va pre_ ::::-*,y_-*_ "^1T"paraclinicecare scne InvestrgaFtle sunj accesibilepacienlilor""n", sfi, care pot fi utit, care. necesittrcit md pugineieprasdrisi cii mai :l:.::":. ll !1e pentru9i pulne cheltuetr pacienf. . .4.19. Planifcarela unor investigagii de cdtre MF. in cazul unor mar.deosebite. a$acum ar fi uneleinvestigaliiimunologice,tomo_ :Ll:.^"qigl grala computerizattr $i rezonanlamagneticlnucleartr,Mp ar uebui str ia leglj::," :, specialigtiide profil 9i cu unitegitespecializate pentru a primi bol_ navur ll pentru a interpretacorectrezultarulinvesticatiiloi. 4.I.t. E|ectunrea investigaliilor paracliiicb in timp util. Depara"lini"ein ambulatorsolicittrun timp mai :T::_:1:"y-:." rncelungatdecatin ^in*:lqug_ilg spital, MF va trebui sd 1intrseamade acestlucru atuncl recurge ra investigareabolnavului in ambulator. De aceea in cazul ,c,and sau al urgengelor,MF va rebui fie str intemeze bolnavul, fie ::,i1"-l ":uj" pentru sa Intervrna efectua_rea cdt mai. ra.pidtra- investigaliilor necesare.
4.12 Stabilirea unor relalii de colaboraie'cu serviciile de . investigalii paraclinice. pentru a putea rezolva la un nivcl corespunztrtor toate problemele cu care este confruntat, MF ar trebui s[ stabileasdl relafi functrionale cu "nitilile specializate,adici, cu laboratoarele de biochimie,de de hematologie,de parazitologie,de anatomiepatologica,de 1Lt],1t:.pi., . t"""F."ate gi de imagistictr, p€ntrua pureaefectuatoaL inveitigaliile :ll].l|t palaclrrucenecesare,unei activitlili rnedicalede inalttr calitate. Respect6ndo astfel de suategie,adaptabiltrla fiecare caz in parte, MF va putea rezolva mult mai bine complicateleproblemecu care este confruntat..confirmdndu-gidiagnosticel" qi stabilind,ln cele din urmd, "iini"" nr$tedragnosuce etiopatogenice la nivelul marilorexigenleale medicineicon_
temDolane.
362
7. ParticularitSliletratamentuluiin medicina familiei
MEDICINA FAMILIEI
-
Posibilitdlileterapeulice ate MF lmportanla diagnosticuluiclinic Boli care necesilS intemar€ Bolnavi care necasite intomare lmportanla condiliilor sociooconomica Posibilitalib de aplic€re a tralam€ntuul Necositatea inteNenliei ?n urg€nlo Primul ajutor medical Tratamenlul prcspitalicesc Necesitatea colaborerii cu speciali$tii Tratamenlul intogral al bolnavului
- Supravoghereatratamenlului in l\,lF - Adadarea tratamentuluila condiliil€botnavului - lmpodanla tratamenlului nemedicameio6 in MF - lnformarea coredd a bolnavului - Cointeresareabolnavului - lmportanla tratamentuluipsihoterapic - Cointereasareafamilisi - Medicina defensivd - Medicina bazale pe dovezi - lmbun5talirea c€litdlii vielii
nr
llzlF este o specialitatepractictr. Ea hebuie str rezolve in mod con_ cr€t problemele medicale curente ale pacien[ilor sIi. Iar diagnosticul, cu toate problemele sale, nu reprezinttr decit inceputul rezolvlrii increte a acestor probleme. Dupi ce a stabilit ca.re sunt problemeld, sau c: e este boala de care suferd pacientul, MF trebuie si intreprindtr ceva penhlr a rezolva aceste probleme, sau pentnj a trata boala respectivi. Duptr ce a temrinat consultagiaqi a stabilit un diagnostic, MF poate lua mai multe decizii. Am vtrzut ce, de cele mai nrulte ori, il prescrie nigte medi_ camente. jolicita o _Alteori, insi, el poate prescrie un regim alinrentar, poate investigalie paraclinicd, poate solicita un nou consult, poate solicita un consult de specialitate.intema-rea in spitat gi ara mai departe. Desigur ctr, dactr nu dispune de un diagnostic iorect, el nu va Dutea prescde tratamentul corespunztrtor.De aceea, MF trebuie si incerce sj stabileasctr, ca qi tofi ceilalli specialigti, un diagnostic cdt mai corect posibil. Chial dacd acest lucru nu este intotdeauna foarte uqor, datorittr dificultelilor privind efectuarea unor investiga;ii, sau chiar al cunogtinlelor necesare,el h€6uie J O- t
si.facd tot ce poate, s[ fie cat mai extensiv qi sd foloseascl toate posibilitilile de care-d.ispunepentru a stabili un diagnostic cit mai corect posibil. $i dagnosticul clinic este, duptr cum am v{zut, la indemdna MF. Datorit?i frp,]hi .l majoritatea medicamenteloraclioneazl patogenic, iar unele chiar etiologic, diagnosticul clinic nu este,insd, de obicei,'sufi-cientpenhu inceperea unui Oatamentcorect. TonrEi, el reprezintAun punct de plecare care ne poate ori_ enta spre investigaliile necesaregi spre tratanrentul ;decvat. De$i nu hebuie str se recurgtr la tratament f?lrtr a cunoa$te diagnosticul de certitudine, unii medici recurg totu$i, uneori, la tratamentul simplomatic. cA datorite dificulttrtilor pe care le intdmpinf, in stabilirea diagnos!i p.u,: ticului, MF este, de multe ori, mai tentat decdt ceilalli specialigti str relurgi la tratamentul simptomatic. Deqi probabil cI nu poate fi inltrturat complJt, tratamentul sinrptomatic tr.ebuiefolosit cu foarte multtr prudenli. O cefilee, renali, o febrl, se pot nata simptomatic, dar. nunni p6ni la sta_ :..:oli.1. brl[ea dlagnosticuluietiopatogeniccorespunztrtor.
l. Particularitilile -tratameniului in MF. Datoriti condiliilor ^ cale .lucreaztr gi a problemelor cu cale este confi.untat, in activitatea ierapeuticd a MF se deosebeqtefoafte mult de activitatea celor.lalli specialiqti. in general posibilittrlile terapeuticeale MF sunt nrai limitate decht ale celorlalli specialiqti. De aceea, activitatea terapeuticd pe ca-reo poate desfdEuraMi are anumite patticularittrli care tebuie bine cunoscute (t;bel 7.1.1).
,.t.1, Partigulgyitdlile tratamentului detemdnate de posibilitd-
Itle limitate ale MF. O primtr particularitate a tratamentului in MF este reprczentatI de faptul ctr, pe lAngtr diagnostic, MF tr.ebuiestr ia in considet."t:. o sede intleagd de alli factori car.epot influenla activitatea terapeu_ ! ticl. De aceea,duptr ce dispune de un diagnostic MF nu trebuie sl recurgl la h'atament ftrri a lua in consider.aretoli "o,=it, aceqti factori. Am vizut ctr-Ia MF se pot pr€zenta bolnavi din toate domeniile 9i specialit{ile medi_ cale. Am vtrzut, de asenlenea,c[ el dispune de condilii rilativ modeste gi, uneod, chial difrcile de lucnr. in aceasttrsituaiie, est€ evident cd el nu dispune intotdeauna de toate cuno$tintele,de toate deprinderile Ei de toate dot{rile necesat€tratanentului tuturor bolnavilor stri. De aceea,pe cit de extensiv a fost-in stabilirea diagnosticului, pe atat de retinut li de circumspect trebuie str fie MF in efectuarca tratantentului. in nici un caz el nu hebuie str se aventuleze in hatamente care ii depeesc posibilit{ile. El poate pune diag_ nosticul de infarct miocardic, de embolie pulmonari sau de sarcind extr-auterini_ r'upti, dar nu le poate trata singur, pentru cd nu dispune nici de cu_ noftintele gi nici de dotirile necesare. De aceea, nu numai in timpul procesului de diagnostic, ci qi in efectuar€a tratamentului, MF nebuie sf, dea dovadtr de un sim{ clinic deosebit. In primul rand, el u.ebuie si aibd capacitateade a aprecia ;orect atat parti_ cularitdlile bolnavului, cat $i posibilittrlile de care dispune pentnr a rezolva problemele bolnavului respectiv, in timp util. $i aceasti apriciere variazi de la un bolnav la altul Ei chiar in cazul aceluiaqi bolnav, de la o zi la alta. 364
TABEL 7.].1 Factorll car€ determlDb portlculorltiltte
tr.tam€ntulul
ln MF
Facbrai Posibilitelile limirale existenla unor boli grave, existen{a unor bolnavi care necesitl internare ale MF in spital, posibiliulile tehnice, cunoirinlele 9i deprinderile limitare ale MF Necesitateade a obligalia MF de a acotda prirnul ajulo. medical ln toate urgenlele interveni in urgenle funcliilor vilale, prevenirca complicaliilor falale, o;tgalia !ry5{nerea_ MF de a face tot posibilul in urgenle Necesiratea colabordrii existenlaunor cazuri mai complicatecare impun colabororeiio-Glil cu ceilalli specialilli l4rii de pm,il. inreliner€aunor legaturifurclionalecu sec$ilerespective. colaborarcain timD util 'Lalarlenlul inlegral considerar-ealuturor bolilor, a condiliilor familiale, socio_economicE ol bolnavului a personalirtrlii bolnavului Supravegherea MF are obligalia de a supravegheain timp continue a bolnavului li str il in funcliede evoluliabolii, prevenireacomplicaliilor
.adapleze fi a recidivelor
Dificultatea recomanddrilor dietetice
in trata$entul ambulalor este tnai dificil de inldturat unil facro.i-E risc li de respectatrccomandidle igienico
Coinleresarea pacientului
in lralamentul ambulalor esle necesartr alragerea Mlnavullli respectaleare(omandtrrilor !i inlSlurarea faclorilor de risc
Cointeresarea
deoare{etraramentul ambulatorse deslhloarAin farnltii.iye n..efi
lenlru
cointeresaleaftuniliei pentru respeclatearecomandirilor $i crearea unui clinat favorabil vindecfuii bolnavului Consilierca
MF trebuie str il consilieze pe pacienl, el reprezintd ini".f"ta dtrrt." pacienl, sistemul medical. farnilie li societate. apSrend interesele bolnavului
Necesitatea ingrijiiilor le dnale
asigur{rea unei minime calittrli a vielii, combalefta aur".li, uf*rrea rcspiroliei. combatereaesc:[elor. cotnbatereadezhidratarii. susti;erea a bolnavului si a faniliei
Am vtrzut ctr MF poate rezolva peste SOVodin problemele medicale curente ale pacienlilor sfi. Dar existi totuqi foarte multe boli, gi foarte multe situalii deosebirecare deplllesc posibifitnlile sale. Duptr cum existtr $i foarte multe apa|ate,instrumente$i medicamentenecesarein anumite situalii, de cale MF nu dispune la momentul oportun. De aceea,inainte de a incepe tratamentul, el trebuie sA apreciezefoarte bine toate acesteaspecteca.repot influ_ en!a, intr un fel sau altul, efectuareatratamentului respectiv (tabel 7.1.2).
1.2.Particularitdlile tratarnentului determinate de natura bolii. ^In ceea ce prive$te pacientul, existtr forte multe boli ciue, prin natura lor-
prin evolugia,adicd plin acutiztrrilesau complicaliilelor. prin panicularitdgile bolnavului, sau prin condiliile socio economice de care dispune bolnavul, deptrqescposibilit{ile de tratament ale MF. 1.2.1. Boli care necesittrintemarea in spital. Existtr foarte multe boli de naturf, chirurg.icaltr,ala cum ar fi ocluzia intestinald, hemoragiile digestive, peritonita, apendicita acuttr {i sarcina extrauterintrruptd, pe care MF nu
365
t" I i I i
TABEL7.1.2
i :
I'artlcul&rltIllle tretsmcntulul determlnatede postbllttillle llmlaate ale MF ingdjiri
L
2.
Necesilalea de a acorda primul ajutor medical in toate urgenlele 3. Obligalia de a efeclua tratamentul conlinuu al bolilor cronice Confruntarea cu unele
-s.
Necesitateaingrijirii unor bolnavi care nu au condiliile minime necesare
6. Dependenla tratamenlului de cooperarea '1. Dependenla tratamentului de pafliciparea fafliliei la Procesul lerapeulic 8. Obligalia MF de a lngriji bolnavul in loat! inlegritatea lui 9. Obligalia MF de a rata familia specialilti 10. Necesilalea cooDerbfii MF cu
le poate ingriji singur, deoarece nu dispune nici de cunogtinfele, nici de depiinderile !i nici ae dotirile necesare.Aceste boli trebuie ingrijite in echipl, in serryicii specializate, dotate gi incadrate corespunztrlor.In aceste cazuri, sarcina MF este aceea de a le diagnostica,de a acorda primul ajutor' sau hatamentul de irgenltr gi de a le indruma in timp util la serviciul de specialitate corespunzdtor(tabel 7.1.3). TABEL7.1.3 Boli care nu 5c pot trola rmbulator tl ncce$iti lnaernorcs ln spl"l l.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
viala
care pun in Boli care aiecteaz!
funcliile vitale
Boli care necesittro intervenlie chirurgicald iminenttr Boli carc necesittr o monitorizarc pemlanenla Boli graue pentru carc nu avem un diagnostic de cenitudine Boli care presupun o evolulie Boli in care pot Boli care necesith investigalii deos€bite
Boli care necesit{tratarnente
lo.
Doli psihice foarle gtave
u.
Unele boli infeclioase
Aga spre exemplu, un bolnav cu fracturtr deschistr de femur nu va -insriiit acasi. MF va stabili diagnosticul clinic, va aPlica tratamentul outea fi ie urgenl{-nicesar, va face toaleta pltrgii, va opri o eventual[ hemoragie, va "o purr. it"h Ei va trinrite bolnavul in timp util la.o-seclie de ortopedie' ' E*i.,tr apoi foarte multe boli de naturtr medicaltr, cum ar fi infarctul miocardic, emboliu pulmonartr,cancerul 9i altele pe care -de asemeneanu le ooate ineriii singul. Toate ac€ste boli pun foa$e multe probleme care necesiti' ultiuitnt u unei echipe medicale qi a unor servicii specializate' l. ^"nin.u, 366
in sfilqit, existi foarte multe boli contagioase,cum ar fi dizenteria, febra tifoidtr, hepatita epidemic{, holera gi altele, care trebuie intemate in spital penh! a evita contagiunea. In toate acestecazuri, se pune problema stabilirii diagnosticului, efectuarea tlatamentului de uryen1dgi n imiterii bolnavului la serviciul de specialitate in timp util, lucnr care nu este intotdeauna ulor de efectuat. Pentru ci, existi foarte nrulte cazuri la limitd. Nu este intotdeaunauqor de stabilit diagnosticul de abdomen acut qi dac[ un abdomen acut este medical sau chirurgrcat. Pe de altd pafte chiar gi la bolnavii cronici, pe care ii ingrijeqte acas6, pot str apale complicalii, pusee sau acutiztrri, care str-i depdgeascf,posibilititile. Aqa spre exemplu, la un bolnav cu cancer de prostatd poate aparc o infeclie urinard, care si necesiteintemareain spital. Un bolnav cu ulcer duodenal poate face o perforalie. Un bolnav cu litiaztr biliard poate face o pancleatiti acuti qi aEa mai departe, care si necesite reanalizareaposibilitdlilor. de tlatament qi intemarea in spital.
1.3.Particularitdlile tratamentului determinatede bolnav. Dar nu numai particularitllile bolii, ci gi particularitilile bolnavului pot influenla decizia terapeutictr a MF. Existtr bolnavi care chiar dactr nu au o boali foarte gavl, nebuie interna{i in spital penlx ci au o reactivitate deosebitd sau nu au condiliile minime de tratament la don.riciliu. 1.3.1. Bolnavi care necesittr intemare in spital. Pe ldngd bolile care necesiti intemare, existtr gi bolnavi care necesitd intemare in spital. Adici pe lingtr problemelelegate de particulariti(ile sau de gravitateabolii, in evaluarea posibilitdlilor noastrede tratamentintervin qi o serie intr€agtr de particularitili ale bolnavului, care str detrmine internareain spital. Din acest punct de vedele, conteazd foarle mult vdrsta bolnavului, starea lui qenerald. starea psihicd. existenla unor boli asociate,alcoolismul.toxicomania,intoxicaliile cronice gi aqa mai departe. Aga spre exemplu, o simpli viroztr respiratorie, car€ este, de obicei, tratattr la domiciliu, trebuie intemattr in spital dactr survine la un bolnav in varsttr, cu o stare generali alteratd, care sufertr de o insuficien[i respiratode cronictr. De asemenea,o criztr de ulcer duodenal, sau de lombosciatici care suryine la un bolnav cu depresie psihicd poate pune probleme care sd necesite internareain spital (tabel 7.1.4). 1.3.2. Importanta conditiilor socio-economice ale bolnavului. Un rol deosebit in ingrijirea bolnavului la domicilui il au condi$ile sociale, econon ce qi nivelul cultulal al bolnavului. Din acest punct de vedere, MF trebuie sd evite str trateze la domiciliu bolnavi singuri, care nu au familie, rude, vecini sau prieteni dispuqi sl-l ajute. Iar, in cazul in care este vorba de boli grave sau de boli care irnpiedicl deplasareabolnavului, tatamentul lor la domiciliu este imposibil. De asemenea,MF nu trebuie sd trateze la dorniciliu bolnavi care nu dispun de condiliile economice necesare,nu au bani pentru a $i cumpfua medicamentele,nu dispun de hran[ sau de condiliile de microclimat corespunztrtoare. In sffu'git,el trebuie str evite sd nateze la domiciliu bolnavi care nu au un nivel intelectual coresounzf,torinteleeerii modu-
367
TABEL 7.].4 Boln$d crre nu pot fl tratall nmbulator cu o slate
2.
t
Bolnavi cu o reactivitate deosebittr Bolnavi a.lergici cate nu coopereazd Unii bolnavi psihici
6.
Bolnavi care nu au condilii minime
7. 8
Bolnavi din familii dezoreanizate
ingrijirc la
lui de aplicare a tmtamentului, fie cl este vorba de oligofi€ni sau de bolnavi cu dementd senile sau preseniltr. 1.3.3. Aprecierea oosibilittrtilor bolnavului de a aplica tratamentul. in ceea ce pnve$teposibilitllile de aplicarea tratanentului, MF trebuie str aibd in vedere, in pdmul rand, calea de administrare a nredicamentelor:oraltr sau pafenterali. Din acest punct de vedere, MF nu va pr.escriebolnavului un tratanlent parenteraldactr nu are cine strl adiministreze.qi, in general, el nu va prescde un tratament dac[ nu este sigur ci bolnavul gi-l poate procura gi are cine sd il administrczein mod coresounztrtor. Plivind mica chirurgie, el trebuie sd gintr seanranu numai de posibili. tIlile sale de a inciza un furuncul, un abces sau de a sutura o plagtr,;i gi de posibilitdlile de a-i schimba la timp pansanentul, etc. 1.4. Orice tratarnent trebuie umfirit. De cele mai multe ori, el este urmirit clinic. in tratamentul cu tonicardiace, MF urmtrregte evolu$a pulsului qi a edemelor. in tratamentul cu hipotensive, el urmfieqte valor.ile tensiunii arteriale. Uneori, instr, urmtrrireaclinictr nu este suficientl. in unele cazuri sunt necesareanumite investigalii par.aclinice.in evolulia unei pleurezii sau pneumoniei, spre exemplu, este necesad efectuareaunei r.adioglafii de control. In evolulia tulburtrrilor de ritm cardiac este necesartrefectuareaunei elecnocardiogramede control. in evolulia unei pielonefrite,este necesartrefectuar€a unei ulrculturi de contol. In evolulia diabetului zaharat este necesarl efectualea unol glicemii de conhol. Iar. in umrtrrireatmtamentului anticoagulant este necesaltr efectuarca periodictr a unor tesle de coagulare qi aqa mai (lepane. De aceea,inainte de a incepe tatamentul acestor boli, MF trebuie si apreciezecorcct posibilititile sale de a efectua acesteinvestigatii, fie prin deplasareabolnavului, fie prin trimiterea probelor respectivela serviciile de specialitate. El trebuie str ia in considerare,de asemenea,posibilittrlile sale de a vizita bolnavul rcspectiv cu o ritmicitate car.acteristiclbotii. De aceea,el h.ebuie str-gi stabileasctrritmul de vizitare a pacienlilor. La inceputul tlatamentului cu tonicardiace, el ar trebui sd viziteze bolnavul in fiecar.ezi pin6 la 368
stabililea dozei de inn€tiner€. De asemenea,dactr tlateaztr la donriciliu un bolnav cu pneumonie, el va trebui sd il viziteze in fiecare zi, qi aga mai departe. Atunci cind intenlioneazl str trateze la domiciliu cazuri mai dificile, MF trebuie str ia in considerareqi capacitateacadrelor medii de aJ ajuta in aceastf,activitate. De aceea,inainte de a incepe hatamentul, in afall de diagnostic, spre deosebire de ceilalli specialiEti, MF trebuie sd ia in considerare o serie intr€agi de factod care lin pe de-o parle de particularitdlile pacientului qi de situa$a lui socio-economictr,iar pe de altd pafte, de cunoltintele, de deprinderile Ei de posibilitn$le sale matedale, de cele nrai multe ori, destul de modeste. 1.5. Necesitatea de a interveni in urgenle. Dar, daci MF h.ebuie sd fie, de obicei, relinut, str 1intr seanra de toli factorii care ar putea influenla tratamentul gi s[ nu se aventurezein tkrtantentepentru care nu dispune de toate condiliile necesal€, e^xisttr,instr, gi o excep[ie. Aceasta este l€plezentattrde urgenlele medicale. In bolile grave carc pun in pericol iminent viata bolnavului, MF uebuie si faci tot ce poate pentrx a acorda pimul ajutor medical, indifelent de diagnostic, de particulzuitltile bolnavului, de condiliile sale materiale. In aceste cazuri, el trebuie, de multe ori, chiar si improvizeze gi si efectuezeacte pe care nu le efectueaztrin mod obignuit. Aqa sple exemplu, el trebuie sd trateze o convulsie, chiar dacE nu dispune, inctr, de un diagnostic etiopatogenic.De asemenea,el trcbuie str dezobstrueze cfile respiratorii, indiferent de factorii care le-au obstruat, trebuie si trateze un qoc hemoragic, indiferent de hemoragiacare l-a produs qi aqa mai deDarte. in urgenle nu mai au importanltr chiar atat de nrare condi$ile socioeconon ce qi dotlrile de care dispunem. Desigur ci f[rI o husd de nrici chirurgie nu se poate sutura o plagi. Dar, de multe od el este obligat si improvizeze galouri, sau atele din obiectele pe care le gisegte la indemini (tabel 7.1.5). in cazurjle care pun in pericol iminent via[a bolnavului, MF t€buie sd efectueze acte deosebite. Aga spre exemplu, in edemul glotic care blocheazi respiralia, trebuie si factr traheostonie, in epistaxisul rcbel ffebuie sd factr tamponament posterior $i a$a mai depafte. In urgen[e timpul este mai important decdt ceilal{i factori. Pentru ci viala bolnavului depinde de aplicarea tratamentului in tinrp util. Ar fi suficient sd dtrnr exemplul unei hemoragii exteme, in cale viala bolnavului poate depinde de aplicarea in timp util a unui garou. De asenrenea,s-ar putea da exemplul infiuctului de miocard, in care administrareade xilini poate pr€veni aritmiile letale. De aceea, MF trebuie si facl in ulgenle tot ce poate in timo util. in plimul rind, el trebuie sl stabileasci cnt mai repede un diagnostic orientativ. Aga spr-eexemplu, daci se va afla in fala unui bolnav palid, cu extren teu reci, cu tegument€marmolate,cu puls filifornt, cu tlanspiralii reci,
369
TABEL 7.1.5 Conlinutul trusel de urgenli cu ajutorul cireia I\{F poste scorda prlmul qlutor in clarl
unor urgenle medico-chirurglcrle
adrenalin! algocalJnin
api dislilati calciu bromat
calciu clorat
hidrocortizon fenobarbital glucozd la.nalosidC levornepromazin nitroglicerinl
noradrenalintr papaverind prcmetazrn sulfat de alropin, sulfal de nragneziu
cu polipnee gi cu hipotensiune arterialtr, el va stabili foarte rapid diagnosticul de goc. Pe baza acestor semne nu poate spune insd despre ce fel de qoc este vorba. Dar va putea eventual exclude gocul traumatic, $ocul din arsuri, $i poate chiar $i $ocul septic. in aceste condilii, s-ar putea s[ fie vorba de un qoc hipovolemic. Dar, Ei acestapoate fi produs de mai multe cauze care duc la pierderi de lichide, ala cum se poate intimpla in diarei masive, insuficienli suprarenaltracuttr, dezhidrat?himasive qi in hemoragii. in acest caz, pinl la stabilirea diagnosticului qi pdnd cnnd bolnavul fa fi trimis intr-un selviciu de specialitate, el va trebui s[ incerce str combat[ cdt rnai repede hipoxia, hipovolemia qi acidoza Ei str creasctrdebitul cardiac, prin administrar€a de oxigen, efectuareaunei perfu:ii cu ser bicarbonatat,apoi, cu glucoz[ gi eventual cu vasoconstrictoare.In acest timp, bolnavul poate ajunge la un serviciu de specialitateunde se vor efectua celelalte investigalii 9i se va continua tratanentul corespunztrtor. Intervenlia de urgenli a MF este $i nrai impofiantl in gocul anafilactic, care al€ o evolulie foarte rapidi Ei este necesard adminstrarea cit mai repede 370
de adrenalintrqi a unol doze mari de corticoizi. De asemenea,in Eocul cardiogen, tlebuie si intelvini foarte rapid pe ldngl medicalia pentru combater.eaduririi, cu oxigenotempie, cu fi'atamentul anticoagulant,cu xilintr pentru prevenirea tulburdrilor de dtm, cu corticoizi qi cu dopamin[. Este evident ctr, in toate aceste cazuli, MF nu va ptrrdsi bolnavul pintr cind el nu ajunge la un sen iciu de specialitate sau nu este preluat de serviciul de ambulanld corespunzetor. In intoxicaliile acute, trebuie sd adnrinisuezecAt mai repede antidotul, cunr ar' fi atropina in intoxicaliile cu pesticide, sau vitamina C in intoxicaliile cu substanle methenoglobinizante.ln cazul ingestiei unor toxice tl€buie sd efectueze cit nai repede sptrldturagastricd. Sau str efectueze reaninarea cardiorespiratorie,in caz de colaps sau de stop cardiac. De aceea, MF uebuie sd fie pregtrtit, pe de o parte s[ cunosctr bine cele mai fi€cvente urgen(e, str qtie ce trebuie intemat in spital qi ce poate fi tratat la domiciliu, im'pe de alttr parte, si dispuni de o [:usi cu medicamentele necesareacordirii primului ajutor medical in acestecazuri (tabel 7.1.6). TABEL7.1.6 C$tcv&urgenlec{rc pot fl tratatela dotnicilluti carc trebuieInternatein spitd .:arc pol Ii ttat4L acasd crizir de astm bronlic criza de angintr peclorali
care Eebuie int4rn4tz ln spittl starea de rdu astmalic infarclul niocardic retenlia acutd de urinl
cdza de ulcer duodenal
hemoragia digestiv!
colica biliare
colecistila acutd
ocluziaintestinaltr arnigdalita acutd
ahcesul anigdalian
entorsele
fracturile
pneumoniaviraltr
insuficienla respiralo.ie acuti lornbosciatica
t.6. Necesitateacolabordrii cu ceilaUi speciali$ti.pentrurezolvalea cazurilor care il dep4esc, MF trebuie str colaborcze cu ceilalli specialiqti. Desigur ctr to$ ceilal$ specialitti sunt obligati de multe ori str colaboreze inne ei. MF colaboreaz[instr mult mai fiecvent aproapecu toli ceilal$ specialigti. El poate solicita in aceeagizi atat ajutorul chirurgului, pentru un aMomen acut, cat qi ajutorul ginecologului, pentru o hemoragie genitald, al neurologului, penux un accident vascular cerebral $i al cardiologului prentru un infarct n ocardic. De aceea,el trebuie sd qtie cum s[ colaboreze cu ei. Mai intii, el trebuie str cunoasci stuctura spitalului Ei a serviciilor de specialitate la car€ poate apela in caz de nevoie. El trebuie str gtie care este cea mai apropiatd seclie de chirurgie sau de ginecologie, la care poate apela. Car€ este structura ei qi mai ales care sunt posibilitllile ei de investigalie qi de hatament. Pentru cd nu in toate secliile se fac toate investigaliile qi trata-
371
mentele necesal€. De aceea, MF aebuie si qtie din timp la ce seclii poaie si apeleze. Apoi, el trebuie str gtie care sunt posibilitigile de colaborare cu aceste secgii. In cale dintre ele se pot interna cazuri acute, cazuri cronice, sau urgenle. Pentru cd nu toate sectiile intemeaztrurgenfe. Unele sunt destinaG numai cazurilor cronice, spre exemplu. MF ar trebui si stabileascddin tinp relalii de colaborare cu seclii de toate specialittrlile. El va trimite unii bolnavi numai pentru investigalii sau pentru precizare de diagnostic qi tratament. Acegtia se vor. intoarce la MF cu investigaliile sau cu preciztrrile necesaregi vor rimfure in continuare in tratamentul slu. Alli bolnavi vor. fi insd internali. $i in acest caz, MF va colabora in contiuuiue cu specialiEtii de profil. El igi va vizita bolnayii in spital. Va ulmfui diagnosticul, uatanentul gi evolu$a lor. pentru ctr bolnavii sunt, de fapt, ai MF, ei aflindu-se doar. episodic in supraveghereaspecialigtilor de profil. De aceea, MF va trebui str colaborcze qi pe perioadi intemtrrii cu specialigtii. Acest lucru este foarle util, pe de o parte MF care intri in posesia informaliilor necesar.eprivind bolnavul respectiv, iar pe de alti parte bolnavului cal€ nu se simte parfuit. Dar pentlu a putea colabora in nrod eficient cu ceilalli specialiqti, MF - - s[ n€buie dea dovadd de o pregitire deosebitd.Chiar dactr nu va ajunge la nivelul unui chirurg, ginecolog, sau cardiolog, MF va trebui s6 aibtr cunottinle teneinice din toate specialittr$le.lat[ de ce, pe langd toate celelalte, MF esie una dintre specialittrlilecele rnai grele. Pentru cd in timp ce chirurgul, ginecologul sau catdiologul se pot rczunra la specialitatealot, MF este obligat, prin forla imprejurdrilor, str aibi cuno$tinleletemeinice din toate specialittrlile. In caz contrar, el nu-gi va putea exelcita profesiunea la un nivel cor.espunztrtor' qi nici nu va putea colabora eficient cu ceilalli specialigti. El trebuie sI ltie spre exemplu, cAnd se opereazdo cataracti, cAnd gi de ce se interneazl' o poliamiti rcumatoidtr sau cand se extemeazf,$i ce trebuie str facl la domiciliu intr-un infarct rniocardic. Nunrai astfel va putea MF str colaboreze in ntod eficient cu ceilalli specialigti9i si facl pafte din echipa rnedicali care ingrijeqte bolnavul.
1.7. Necesitatea tralamentului integral al bolnavului. Tratamentul aplicat de MF se deosebegtede tratamentul aplicat de ceilalf specialiqti. $i aceastanu nuntai pentru cd MF lucreazi in condilii deosebite,ci $i penhu ctr el este medicul persoanei.El trateazdbolnavul qi nu boala. Iar bolnavul poate avea uneori mai nrulte boli. El poate avea, spre exemplu, o crudiopatie ischemicd, un diabet zaharat,o infeclie urinar.dgi un adenom de plostati. Chial dactr nu le ignor[ total, ceilal$ specialigti se ocuptr tutu$i de cite o singurd boald. Cardiologul va acorda o importan!tr mai mare cardiopatiei ischen ce. Specialistul in boli metabolice va acorda importan!tr mai nrzue diabetului zahalat. Nefrologul va acorda importanltr mai mar.e infecgiei udnate, iar urologul adenomului de prostatd. MF trebuie si le ia in considerarepe toate. El trebuie s[ incerce sf, le uateze pe toate, in funclie de evolulia, de acutizfuile sau de complicaliile 'l'74
I lol. De multe ori, bolnavul se intoarce de la specialigti cu mai multe relete li solicittr pdrerea MF. Iar aceasta nebuie str aprecieze prescripliile specialigtilor in funclie de situalia generald a pacientului. In acest sens, el trebuie sd facd, dupi cunr am v6zut, o ierarhizarea bolilor gi str stabileasci o stlateSie generald a investigaliilor $i a natamentului in funciie de gravitatea qi de interdependenladintre ele. De multe ori, tratanrentul complex linind seama de toate bolile, nu este u$or de efectuat, deoar€cetratamentul unei boli poate dtruna celorlalte boli. Aqa spre exemplu, tratanrentulcu antiinflamatoar.e, rccomandat penFu o lombosciatic[, poate dluna ulcenrlui, sau gastdtei. De asemenea,tratamentul cu betablocante,utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale, poate dluna astmului bronqic. Tratamentul astmului bronEic cu beta-2-agonigtipoate produce tahicardie, iar tratamentul cu derivali xantinici poate produce exhasistolie, mai ales daci este vorba de un bolnav cardiac. MF nebuie str lintr seama de personalitateabolnavului qi de comportamentul lui. Am vtrzut ctr anumite boli apar cu prcdominenltr la anumite personalitlli, rtlativ caracteristicebolnavului coronarian, ulcerosului gi bolnavului cu coliti. Ial MF are obligalia de a influenla personalitatea bo[navului. Dar MF nu nebuie sI lind seama numai de multitudinea bolilor. 9i de particulafitd(ile bolnavului, ci qi de contextul familial gi profesional al bolnavului. De multe ori, patologia bolnavului are un caracter fanilial. Se cunosc foafte nrulte boli genetice, boli de nutrilie, boli infeclioase gi altele, care au un caracter famil.ial. lar MF trebuie str tintr seama de acest lucru. Cdnd descoperi o boaltr geneticl, o boal[ de nutrigie sau o boalS infeclioasd, el tr€buie si o caute gi la ceilalli membri de fanrilie gi sd tratezetoattr fanrilia. Aqa spre exemplu, este pulin probabil s[ vindece o scabie sau o oxiur.ozf, la un singur'^nrembrudin familie, dactr nu trateaztrtoli membri familiei. In sfdrqit, MF trebuie sl Jintr seanrade profesiuneabolnavului, de influenla pe cale profesiunea o are asupra bolii, precum qi de influenla pe care boala o ale asupra posibilittrlilor de exercitare a profesiunii. El trebuie sl cunoasctr foarte bine condiliile de lucru ale pacientului. Frigul, umezeala, zgonntele Ei toxicele pot influenta nu numai boala, ci 9i rezultatele tatamentului. De aceea,el va trebui str scoati pacientul din mediul respectiv, sl-i schintbe locul de munctr, sau chial str-i schimbe profesiunea.Pe de alti parte, unele tlatemente, cum ar- fi hatam€ntelecu anxiolotice qi antihistanrinice,pot afecta exercitarea unol profesiuni, cum ar fi aceea de conducltor de automobil, de tren $i a;a mai departe (abel 7.1.7). 1.8. Necesitatea ingrijirii continue a bolnavului. Una dintre pardcularitilile MF este, duptr cum am vlzut, aceeade a acorda asisten![ medicald continutr. Spre deosebirede toli ceilalli specialiqti care acordi asit€ntl ntedicald episodici, MF acordtr asistenld medicali continui, de la nagtere qi pdni la moarle. De aceea,bolile cronice sunt, de fapt, apanajul MF. Doar in episoadele acute, in fazele de acutizare sau in cazul complicaliilor bol-
TABEL7.1.7 Particularttililc trstsmentulul determlnatcde nccesltstesingr{trlt integrale a bolhavului Considerareatuturor bolilor
2.
3.
cue suferi bolnavul
Slabilirca legdrurilor patogenice dintre ele Ierarhizarea bolilor din punct de vedere lerapeulic Considerareacondiliilor de vialb ale bolnavului Elaborarea unei sinteze lerapeulice
6. I Elaborarea unei conduite terapeuticeoptime 7. I Evitarca medicamenloase$i a efectelot adverse
navii cu boli cronice apeleazI la specialist.in rcst, ei se aflil in ingrijirea MF. Adicd, bolile metabolice,prino€ car€ diabetul qi atercscleroza,bolile reumatice, bolile cardiovasculare,cum ar. fi hipeftensiuneaarleriale gi cardiopatia ischemici, insuficienta caldiaci, ulcerul duodenal, hepatita cronic6, bolile psihice qi multe altele, se aflI, de fapt, nrajoritateatimpului in grija MF. Singur, sau in colabolare cu specialisnrlde profil, el trebuie str prescrie gi sil urmdreascd tlatanentul cronic al acestor boli. Dacd avem in consider.arerdspAndirealar€d a acestor boli, specialigtii, mult mai pugin numeroqi, nici nu le ar putea ingriji singuri. Aga spre exemplu, dacd nu avenl in considerarectr hipertensiuneaarlerialtr se inlAntuiegte cu frecvenld de peste l07o din populalia gener.altr, cardiologul nu ar putea ingr-iji singul toate cazurile de hipertensiuneaftedaltr. De aceea,numai cazurile mai deosebite sunt trin se la cardiologie. Acelagi lucm s-a.rputea spune qi despre caldiopatia ischemicd,sau desprc ulcerul duodenal, ca str nu mai vorbint despre bolile reumatice, care rtrman, de fapt, in grija MF. Dar', chial gi atunci cind ajung la specialist,acestanu le trateaztrdecit o pe oadi sculti de timp. Bolnavii se intorc, ameliorali sau nu, la domiciliu unde vor continua natamentul sub supraveghereaMF. Deci, nu numai in bolile acute, ci qi in bolile cronice este necesar.d colaboralea cu sprecialiEtiide profil. MF hcbuie sd sesizezela timp cdnd febuie str nimitd un bolnav cronic la specialist. Nu este neaptrxatnecesar si altepte o agravare sau o complicalie, ci pentru apreciereaperiodic[ a tratamentului este, de multe ori, necesarl colaborruea cu specialistul de profil. De asemenea,el trcbuie str Etie si adnrinistreze,si supraveghezegi eventual sd adapteze,tratamentul recomandatde specialist. Sarcina cea rnai impottanttr a MF in bolile cronice este aceea de a supraveghea,de a monitoriza, de a aprecia periodic, cu ritmicitate care line de pafticularititile bolii, dar gi de particul:uittr1ilebolnavului, rezultatele traramentului. De aceea, MF va trebui str stabileasctrpentru fiecare bolnav in pafte ritmul cu care uebuie urmirit, la dispensar sau la domiciliu. $i acest dtnr, poate si varieze, in cazul aceluiaEibolnav, in funclie de rezultatele tratamentului, sau de aparilia unor complicagii. Atunci cAnd se schimbl medi371
ca{ra sau se intrcduc medic
,"j"":ll.'Jjffi :::B,l::'#.ffi n;:jjF.:u,l{*1T*f .r:"ff ::
g trebuie,f .."r:rfrJ *rrr/1.1,S€cercde asenrenea un sinrl clinic deosebit. -.""r"i""'#rrlttl cele nrai nrici nrodificdriin uin.'."r-in intervenite r" 'du,
jJ'anl:::{i;i"f ;r:1, ::":*':"1(Wi:'":;:"#{;.*"i rou*'=. ,":mirkru"fti::flliil;.:li:itk*fir :**1ui.,,,lilf;,1,fr i'-::T:1"iil::t"':",il"H*
cu mijloacele,,"nr"di"u,n"nrl1--'!1L1 tt tt"ont-dtr ince"perea tratamentului care presupunreducereiaprotului scdderiain st*,*';;;'r'5ase' calo'ic,
;:;f",ltTil:'"fi :i::L"*.f,F;;;ffi ;i'H:,ilf,i"Leun'", :::,1'' a.p",,. : ;I';'il:,i,iiliii",ilij":t'-i:"*' i"illr,l=::mr:*:ru'll.::
:"',"ii;,:t,;;,"'";;iiii;1?.*::::i{#" _t*f ;11 l-**#-i,,9=#-$fJif:* l?f ",,.,;iir ::t:...,ln".";;;";;;;r;;""'rydiJ:"Xl1:,1,?;:*,1". deternrina o ."ra...-u i*"i,"r ::'fii:r'"ffTill,::"?:1.:Ij poate "l,L,i,rJ
".ilI-,::
lfli:ti!.1'il,_::i:;:,:.#'il:,.,ffi.::,::J.#i"t
trne Ia t.educereaconsunrului -
;*:**,""t#lJ#,::"ff'"";.*lJi"tlih;T':L*"*;rx p";;."';;". i;"""ilT;""il.".i,.,i,i.",1i,,ii.1,'o"".."TJ 1:_1,:rn.,,u. Je;l;l,;..;;"; jl'l"fr 51,i1i!::H'1'H,1li ;lT"k:j:'"i'.i.uhiu| :'flfr: l'#ll"':':Jfl ' .*'#,x';i"ffi r*Jf:*',:i:f ".:{i:ff
qr nunai dacl acesta 11.,T",";,."j[ qa rzultate s€ va va r.ecuraera err;,,----^ *^. _ lTr, la adiugalea ""(d 'u tratamentului ". 'ecurge ;d;;;;.. tratamentul nenredicame este indicat.nuntaiin hipenensiunea arlerialdci $t' t; ,t. De aceea MF trebuie str acorde o imnn""i;;"ilil";tll""^:" tanla dcos-ebittr tdnltr .tc^aFhirx tratamentului lmpornemedicamentos. 1.9.1.
O unr O*"ut-
r:S,lft*,y1,1-:l
f_f.", f,in spital, bolnavul ."t. temarea
igi"nodiet"-i"""i,.01i1"".,,,. ootnavulur. Pn'ino,i,iin_ lrn.ntur ,,"?u ]:_:::::,"1
"r",,. crdtc. anun te reso.icdi,cunr ar lt reducercasir.ii de bucitdr.ie, un anun)ltritnr
11.ueaic11'ain,n,il,iii.i";i';1';;*t,::-iilr'fl,"r1i"'o,i5. 375
de alimentalie, etc., car€ sunt rcspectatecu stricte(e. Nu acelaqi lucru se in_ t0mpld instr in hatamentulla domiciliu. Aga spre exinplu, in tratamentulhiper_ tensiunii aneriale esenliale este necesartrevitarca efortur.ilor fizice inten;, a stresurilor psihice, suprimareafumatului, reducereaconsumului de sare, redu_ cerea consumului de alcool gi a consunrului de cafea. De asemenea,in h.atamentul dischineziilo' biliare este necesardeviLr€a alimentelor colecistochinetice, cunr ar fi pdjelile, toctrtudle, ntaionezele, afumtrturile, brinzeturile grase qi ferntentate, smantana,friEca, untura, sldnina qi aqa mai departe, ca sA nu mai vor.bim de diabetul zaharat in care regimul aiimentar rlprezinttr baza tratamentului. di"A toate aceste ._$i .ln sprtat. .regimuri alinentare pot fi respectatecu strictefe ete sunt mult mai greu de respectatla domiciliu, din motive care F^nf 9.:o pane de deprinderile,convingerile qi obiceiurile bolnavului qi ale familiei, iar pe de alti parte de posibilitilile socio-economiceale bolnavului. ./.9.2..,eqrrbaterea dep.rindgrilgr necorespunzitoare.Fiecare individ gi lrecare tanxtre are un anumit stil de viali, un anumit mod de alimentalii, de_distlacfie gi de odihnl. Alimentalia indivizilor line de obiceiuri aa6nc inj ridtrcinate in congtiinla gi in contpofiamentul lor. be multe ori aceste obice_ iuli sunt departe a fi ,sanogenetice. De aceea stilul de via1tr necorespun-deunul ztrtor este probabil dinne cei mai fiecvenli factor.i patogeni p" li intilnim in practica medicali. Sunt fan lii "*. frecvent alimente "-= f{inoase, "on"unricare au un ritm gmse, pdjite, toctrtuli, carc consumtrprea multe de alinlentalie necorespunztrtor,care consumf, alcool, care duc o viattr agitattr gi a$a mai deparle. MF trebuie str sesizezetoate aceste lucruri qi sd{ conving[ mai intdi pe bolnav gi apoi pe ceilalgi .memebrii ai familiei de necesitatearespectirii de ctrtr€ bolnlv a regulilor igienico-dieteticecorespunzitoarebolii respective. Aqa spre exemplu, dactr unul dinhe membrii familiei sufer{ de hioerten_ srune.afteriali, toli ceilalli membrii ai fanriliei vor.trebui str fie l6mur.igide necesitateade a nu mai consunta nrincdruri prea slrate. De asemenea,in cazul in carc unul dintre membrii familiei are o dischineziebiliar[, toli mem_ brii familiei h'ebuie str fie convinqi de necesitateade a evita mdnclrurile prea grase, prtrjite, sosurile, maionezele,etc. .Desigul ctr, nu este ugor de a schimba stilul de viald al unui bolnav s_aual unei falnilii. De aceea, regimul igienico-dietetic esie mult mai greu de rcspectat la domiciliu, decAt.in spital.
1.9.3. ale.bolnavului.ln afar.astilului a. uiull@ regimului igieno-dietetic il joac{ posibilitdlile economici ale bolnavului res_ pectiv. Desigur ci, multe reguli igieno-dietetice nu necesittrnici un fel de investilii ntateriale. A;a spre exemplu, pentl.u respectarcaregimului hiposo_ dat, sau penttx evitar.eamaionezelor.qi a sosuriloi nu sunt n-ecesalenici un fel de investilii economice. Pentlu alte regimuri, cum ar fi regimul din diabetul zahar.ar,sunr necesare insd anumite investilii economice. De asemenea,pentru asigurareaunui 376
!_
lricroclinrat col€spunzdtorrpentru incAlzirea locuinlei, sunt necesaleinvestilii care deptrqescuneori posibilitlfile econonice ale bolnavului. De aceea,MF va trebui str cunoasci posibilitdlile economice ale pacientului de a respecta recomandtrr'ileigienice qi dietetice corespunztrtoarebolii respective. El va trebui str gtrseasctrimpreuntr cu paci€ntul soluliile cele mai bune in functie de posibilitlgile materiale de cale dispune pacientul respectiv. Iar dacd nu va gtrsi posibilittrlile mininre de ingrijire la domiciliu, el va [ebui sA intemeze bolnavul in soital. 1.10. Cointeresarea boinavulur'. Pentru a putea face fa{[ numeIoaselor dificultdli pe car€ le intdmpinl in activitatea terapeutica,MF t€buie sd qtie sd il atragi, si il mobilizeze qi si il iruplice pe pacient in procesul terapeutic. In spital bolnavul este supus tratamentului. lndiferent dace este vorba de un tratanrent chirurgical sau medical, acesta este administrat bolnavului de ctrtre pelsonalul medical. Tratamentulinjectabil este aplicat la timpul ponivit de citre personalul medical, iar tratamentul oral este gi el adnlinistrat la orc ponivite in prezenta personalului nredical. in spital, rolul bolnavului este mult mai mic. El trebuie doar str se supuntr tlatamentului aplicat, sa^uadministrat de personalul medical. In ambulatol, problema este, insi, nrult mai conrplicatl. Bolnavul primegte o rclettr pe care lebuie str qi o procure singu-r'qi str gi administreze sinSur tlatamentul conform recomanddrilol respective.In tratanentul ambulatol, bolnavul ale un rol mult mai mare declt in spital. Daci el nu qi procurd nredicanrentelesau nu gi le adminisheazdconfoLm recomandtrrilormedicului, atunci toati ntunca acestuiaa fost in zadar, iar boala va putea evolua nestingheriti. De aceea, MF trebuie^s6-l mobilizeze qi sd-l implice pe bolnav in tmtameDtulplopriei sale boli. In acest sens, el va trebui, pe de o parte, str-i explice bolnavului qi str-l facl pe bolnav sd ingeleagtrcare este starea lui de strntrtate,ce trebuie f:lcut, ce se poate obgine cu ajutorul hatamentului, care este lolul ntrsulilol igienico-dietetice qi al medicarrrentelor',str analizeze impreuntr cu bolnavul care ar' fi posibilitllile practice de realizare a tratanrentului corespunztrtor',iar pe de alttr parte str inceapi tratamentul psihoterapic al bolnavului. 1.10.1. Infolmarea corecttr a bolnavului. Atat in timpul consultaliei, dar mai ales dupd stabilirea diagnosticului, MF trebuie str-i explice bolnavului desple ce este volba, care sunt ploblemele sale de strnitate gi ce se poate face penhu a qi redobdndi sdndtatea.Desigur cd, Si atunci cAnd ajunge la problemele legate de [atament, MF trebuie str dea dovadtr de mult tact. El trebuie str se facl inleles de bolnav, s[-i explice care este starealui de slndtate flr[ a-l anxieta, ci dimpotriv[, incelcind str combatl anxietateageneratf, de criza existenlialtr prin care trece, dal ctrutind sd-l mobilizeze, sll facl si participe in mod activ la tratamentul bolii sale. Pentru c[ rczultatele tratamentului depind de modul in care MF a rcuqit sdl inrplice pe bolnav in plocesul de tmtanrent.Bolnavul nu va rcspectaregimul igieno-dieteticqi nu va urma cu strict€te tratamentul prescris, dactr nu va qti la ce sd se aDtepte. Bolnavul va trebui ldmurit la ce str s€ asteDte.Nu e bine sd i se oron ti rc-
zultate ciu€ nu Se pot obline. Dimpotrivi, hebuie sI i se explice clar care sunt posibilittrlile tratamentului. Ce se poate obline. Cind se vor observa rezultatele a$teptate.CAt timp trebuie urmat tmtamentul prescris. Pedcolul opririi tratamentului qi chial eventualele efecte adverse sau inconpatibilitili- CAnd trcbuie si se prezinte la nredic din proprie iniliativd gi aga mai departe. /.10.2. Adaptarea deciziei terapeuticela posibilititile bolnavului. Pe de altd parte, pentlu a putea intreprinde tratanentul ambulator, MF trebuie sI znahzezeimpreuntr cu bolnavul care sunt posibilitllile lui materiale de a urma tratamentul corespunzdtor'.in acest sens, MF trebuie str stabileasc[ daci bolnavul poate urma h atamentul prescris, dacd particularitdlile serviciului slu ii permit sd urmeze tratamentul, dacl poate sta in repaus la pat, daci poate tine reginul alimentar',dactr igi poate procura medicamentelenecesare,daci are cine str i le administrezepi aga mai departe.in cazul in care aceste condilii nu sunt ideale, MF va trebui s[ incerce s{ le adapteze, s[ gtrseascf, soluliile necesare.Aqa spre exemplu, dacd bolnavul nu poate urma un tratament injectabil, MF va trebui sd analizeze posibilitatea de a inlocui tr.atanrentul injectabilcu un tratilnlentoral gi aqa nrai departe. 1.J0.-1.Necesitateatratanrentuluipsihoterapic.incd din momentul consultaliei, dal mai ales din nomentul in care cauttr str-l implice pe bolnav in tlatanentul bolii sale, MF incepe tratamentul psihoterapic al bolnavului. Desigut ci, psihotelapia uebuie str facl parte din arsenalul terapeutic al fiecdnri ntedic. Deoalece, MF este nredicul cel mai apropiat de pacient, psihoter.apia trebuie sf, ocupe un loc deosebit in activitatea terapeuticda MF. Desigur c6, MF poate apela la toate fornele de psihoterapie,de la psi hanalizi, pintr la psihoterapiacognitivd, tehnicile de realaxare,meloterapia qi terapia plin aftl. Una din nretodelecele mai utile pentru prevenireagi combatereatulbutf,tjlor cu cale se confiuntf,, cel mai des MF, este psihoterapiasuportivl. Cu ajutorul ei, MF cauti str reducd suferinlele bolnavului qi sd instaurezeun alt mod de abordare a fenomenelor care str ductr la modificdr.i comDoftamentale pozitive. Desigur cd, MF poate sI apelezeqi la tehnicile de relaxare, aga cun.r sunt antrenamentul antogen al lui Schultz qi relaxarea progresivtr a lui Jacobs^ongi altele, in funclie de particularitilile bolii qi ale bolnavului. In orice caz, MF nu trebuie str ignore posibilitd$le psihoterapiei, care pot imbunf,ti$ rezultatele tratamentului medicamentos. |.l | . Cointeresarea familiei. D:u' MF nu este numai medicul persoanei, ci qi medicul familiei. El nu trateaztrnumai bolnavul, ci 9i familia. $i de multe ori ar'fi foarte greu, daci nu chiar imposibil, de tratat bolnavul ffud a tlata familia. Foafte mulli factori de risc extenri, cum ar fi cei alimentari qi cei afectivi, depind nrai mult de familie decat de individ. Se qtie, spre exemplu, ci hipetlensiuneaalteriali qi cardiopatia ischemictrapar mult nrai fiecvent la indivizii care au probleme familiale. De aceea,pentru a tl ata un bolnav, MF nebuie si combati factorii de risc care au conhibuit la aparilia qi la intre378
linerea bolii, aqa cum sunt factorii alimentari, sedentarismul,consumul de alcool, fumatul qi stresul familial. Pentlu a putea trata un bolnav, de multe ori, el trebuie str apeleze la ajutorul celorlalli membrii ai familiei, care vor trebui sd fie nu numai intelegdtori, ci qi mai activi, mai implicali in tratam€ntul membrului de familie bolnav, str il ajute, str ii creeze o atmosfeli favorabili qi sl-i inspire optin sm. Ial alteori pentm a putea vindeca un membru de fanrilie trebuie st iateze, de fapt, alt membru de familie, sau chiar familia intreagd. in acest sens, anr putea da exemplul bolilor venelice, dar qi al bolilor psihice. Boala psihici a unui menrbru din familie poate imbolntrvi un alt membru de familie. Tulbur'fuile psihice ale unor copii sunt rezultatul atmosferei nefavorabile din familie. Unii autoli vorbesc chial de familia copilului schizofren. De aceea, pentru a ameliora starea psihictr a copilului tl€buie tratattr, de fapt, familia. Desigur ctr, pentru a trata familia, MF nebuie s{ dea dovad[ de qi mai mult tact decat in tratamentul individului. El trebuie s[ apelezela rcsorturi mult mai profunde, decdt in cazul individului care este, in cele din urmd, mai interesat de propria lui strntrtate. Penhu a proteja pacientul, MF trebuie si sesizezein tinrp util, dacd fan lia este dispusi sau nu str contribuie la tratamentul individului bolnav. Iar dacd va constata cd familia nu este dispustrsf, contribuie intr-un fel sau altul, la tratamentul membrului de fanrilie bolnav, el tl€buie sI ia toate mtrsurile pentru a gisi alte modalitili de rczolvare a cazului rcspectiv, prin intemarea in spital, sau intr-un azil, spl€ exemplu. l.l?. Consilierea pacientului. Pentru a ob$ne rezultatele aqteptate, spte deosebirede ceilalf specialigti car€ trateazi boala, MF care trateazt bolnavul, tr€buie si devintr, de fapt, un fel de consilier, un fel de avocat al bolnavului respectiv. El trebuie str devini un fel de intedatd care se interpune astfel intre sectorul nedical gi bolnav, intre fanilie qi bolnav, intr€ societate qi bolnav, pe care nebuie sd il protejeze. Ala spre exemplu, nedicul de familie il va introduce pe bolnav in sistemul medical gi va pleda pentm interesele sale. El va pleda in fala familiei pentu respecta-rea condiliilor de tratament. Si tot el va pleda la institulia unde lucrcazi bolnavul, pentru rcspectar€a drepturilor lui, pentru acordalea unui concediu medical, pentm inrbunitilirea condiliilor-de munctr,sau pentnr schimbarealocului de munci (fig. 7.1.1). Z. Medicina defensivS. Prescriereatratanrentului se face oe baza unor argunlente qtiinlifice. De multe ori insi bolnavul nu este de acord cu tratanrentulprescris de medic qi solicita un alte uatament. Aga spre exemplu, dacd la un bolnav cale are durcr'i precordiale, MF constatl ctr este vorba de o durcie a perttelui torucic, produstr de o nriozitd, el va incerca in mod normal sd prescrie tlatanrentul corespunztrtor,cu antiinflamatoare.De multe ori, insd, pacientul insistd sd faci o elechocardiogranrl,sau chial sI meargd la un cardiolog. De asenlenea,un bolnav cu dispepsieacutd insisti str facl un examen
379
N-m-r
N-ffi_E N-m-r N-M-E
N-ffi-E
Fig. 7.1.1 - MF reprezintl interfrla dinft pacient (P) li sistemul lll€dicd (SM), familie (F), locul de muncl (LM), justlie (J) !i societate(S).
badtat" Sau un bolnav cu viroztr respirato e poatesolicita ratament cu antibi otice qi aqa mai departc.$i asdcl de solicittrri care conbavin plrcrilor gtiinlifice ale medicului se intilnesc foarte frecvent ln practica medicalltrlntrebalea este c€ fac€ medicul in acestesitualii? fi refuzl, sau fi d[ pacientului ceeace a solicitat? De multe ori, medicul cedeaztrgi ii dtr pacientului ceea ce a solicitag practic6ndasfel ceeace se nume$teo medicinl defensivtr. $i asfel, de la conduita Etiinlific[, MF ajunge la un compromis. Astfel el practictr o medicintrdefensivtr,care, dupil cum arattrN. Herslry, ar rcpi€zenta compromisul,dcviagia,abatcrcade la ceeacc crede mcdicul ctr trcbuie 380
ftrcut in cadnrl unei practici medicale corecte, la ceea ce crede pacientul cd nebuie fdcut. Medicul recurge la medicina defensivtrde teama de a nu pierde bolnavul, de a nu avea disculii stresante,sau de a nu fi reclamat gi aqa mai departe(tabel 7.1.8). TABEL7.1-E Cauzelc mcdlclnel defenslve (,vitarea unor
2 . evitarea unor conflicte cu bolnavul _t. evitarea reclamaliilor 4.
learlla de a pierde bolnavul
5 . diferenle de opinii
(,.
irlsuficicnrnfregerird a bolnavului
'1. criza de thrp
8. I lipsr dc inlelegerea pacientului 9. I conrunicilrcdificil6 cu bolnnvul 10. I evilffet stresului 11. I bolnav necooperallt 12. I bohav cu
accentuat!
_Desigul ci acest compromis poate afecta rezultateletr.atamentului,proate duce la aparifia unor conrplicalii !i poate la cheltuieli inutile. Aga spre eiemplu, dacd medicul prescrie, la insistenlele bolnavului, un antibiotic, la care agentul nicrobian nu este sensibil, atunci infeclia brongictr, infectria urinartr sau infectia sinusali poate evolua nestingherittr.Iar dactr tdmite ai bolnavii care nu ar avea neaptrrattrnevoie la specialist, atunci, pe lAngl faptul cI aglomereazi specialistul respectiv cu cazur.ineindicate, dar produce gi cheltuieli inutile nu numai pentu asigurtrrile ntedicale, ci qi pentu bolniv. Dar', pe lingi efectele negative, medicina defensivtr are gi anumite avantaje. Ea asiguri evitarea unor disculii strcsantesi plstrarea relaliilor bune cu bolnavul, ceea ce in sistemul asigurtrrilor medicale, in care medicul e pldtit in funclie de bolnavii pe care ii ar.e, nu este deloc lipsit de importan!d. Medicina defensivl nu este o nledicind nlai utiltr, sau mai pulin per.iculoasi bolnavului, ci dinrponivtr, ea ar putea fi chiar mai dtruntrtoare.Aceasta depirrde de lin ta pind unde nredicul accepti str cedeze. De aceea, secretul nredicinii defensive consttr in a stabili cit qi pinl unde poate ceda nredicul pentru a nu diuna bolnavului. Ay spre exemplu, dactr nredicul satisfacedodn(a bolnavului de a consulta un cardiolog, acest lucll.l nu poate dtruna bolnavului, chiar dac{ nu era absolut necesar.De asemenea,dactr bolnavul solicittr efectuaea unei electrocardiograme, sau chial a unei tomografii conrputerizate,acest lucru nu poate
3 8t
dduna prea mult bolnavului, chiar dactr ele nu erau absolut necesare.Efectualea unei ladioscopii gastroduodenalela o gr.aviddar putea instr str dluneze. De asemenea,adminisn'areaunui tratament oral cu antibiotice intr-o infeclie glav5 s-ar putea sd nu fie eficient qi aga mai deparle. De aceea,pentru a nu-fi strica relaliile cu bolnavii, foarte mulli medici pracdce o medicintrdefensivtr.Dupd cum arati H. Lambefts, aproximativ l57o din investigaliile radiologice, 9Vo din analizele medicale qi 87o din electrocaldioglanre sunt efectuateca ul'mal€ a conrpoltamentuluidefensiv al medicului. Medicii intemiqti cred cL 17.y'o din pacienli sunt tdmili de MF darodti practicdlii medicinei defensive. Ciutind cauzele pentru care medicii practictr medicina defensivtr, H. Lanbefts arati ci, pe lingtr dorinla de a evita conflictul cu bolnavii, mai intervin qi lipsa de participar€ a pacientului, necunoattereasuficienti a pacienrului. precunl Si criza de tintp. Chiar' gi in aceste cazul.i persisti totuli intrcbru.eade ce apare aceasti neconcordan{i intre pdrerile medicului qi ale bolnavului. Qi de ce bolnavul iqi susline ideile sale? Desigul cI nu poate exista o identitate absoluttrintre ptrrerile medicului qi ale pacientului. Pentru cd pacientul nu poate avea toate cunoqtinlele medicului. El afld cite ceva despre boala lui. Uneor.i, aga cunr se intampll in bolile clonice, bolnavul poate Eti chiar foane multe lucmri despre boala lui. Cu toate acesteael nu poate cunoalte sau nu ar trebui str cunoascl nlai bine decit nredicul boala respectivtr.De aceea,in nrod normal pacientul ar Uebui str accepte decizia medicului. De multe ori, instr, el nu o acceptl qi cauti sl-;i inrpuni propria lui decizie. Acest lucru se irrtimpli, duptr observaliile noastre, mai ale in cazul unol medici care nu au o autoritate profesionali suficienttr gi cu anurnite categorii de bolnavi. Fiecare dintl€ noi a avut de a face cu bolnavi necoopetan{i, care pot si aibi o anun td personalitateaccentuati, dupi cum ar spune Karl Leonard. Pe de alti parte, la personalitateaaccentuatda bolnavului se poate adiluga lipsa de culturtr nredicaltr,sau, nrai bine zis, falsa cunoaqtere a unol aspectemedicale. Pacientul s-ar putea si aibtr ptrr.er.igreqite despre o ar.runtitd boali sau despre un anun t tratanrent. Ala spl€ exemplu, sunt pacienli care prcfeli tlatamentul injectabil, diu qi pacienli care prefer6, dimpotrivtr, tratamentul oral. $i nu intotdeaunanledicul poate inrpf,ca corectitudinea tratamentului cu prefednlele pacientului. Nu tlebuie ignorat nici faptul ctr bolnavii discuti intr.e ei. Bolnavii cu boli diferite, dar cu simptome comune, pot discuta desprc tratamentul efectuat. Ala spre exemplu, un bolnav cal'e ar€ o limfadenopatieinfec$oasd, produsd de infec$e tuberculoastrqi care evolueaztrfavorabil la tratamentul cu tuberculostatice,poate impiltiqi pdlefile sale unui bolnav cu o limfadenopatie nraligni care nu evolueazd favorabil la tratamentul cu ciclofosfamidd, vinclistirri, sau dexorubicinI. Chiar qi bolnavii care sufer'trde aceeaqiboaltr dar382
de diferite, aqa cum ar fi o pielonefriti cu bacil coli qi o pielonefiiti -etiologii cu piocianic, s-ar putea str solicite cu insisten{l acelagi tratament. Pe de altd parte, sunt pacienli car.eapreciazdeficacititea tratamentului dupd pletul medicamentului.Am vAzut pacienli carc nu puteau str inteleagtr cun un tratament atat de ieftin cum este digitala poate fi atat de eficient. in sffugit, in atitudinea pacienlilor fali -de traiament, un loc deosebit il ocupi moda. Publicitatea pe car€ o fac fimrele productrtoare,simpozioanele pe care le organzeazl, articolele pe care Ie publici, nu pot str nu inducd o anunltd nrodtr. In general, intediat duptr lansareaunui medicament se con_ statd o utilizarc mai crescuttr,care cu timpul rcvine la normal, sau chiar. scade uneoli pind la ignorare. Dar', in perioada de entuziasm,pacienlii pot solicita cu insistengtrpre_ scrierea unor astfel de nredicanrente,ara cum se intanlpltr cu tranchiliiantele mai noi, sau cu antibioticele din ultina generalie qi aqa mai departe. Este evident c[ dattr fiind necesitateapdstrtrr.iiunor relali bune cu pacienlii, MF_ nu. poate ignora complet pfuerill pacientului. Toati problema nredicinei defensive este r€prezentate,?nsi, de gdsirea acelei limite, acelei mdsuli, a acelui nivel, peste car€ gi sub care nu se poate ceda argunrentelor de ordin qtiinfific ffti a dluna bolnavului. Pe de altl pafte, MF va nebui si foloseascdorice ocazie pentru a_l face pe bolnav str inleleagi cale este boala lui, ce probleme pune, ce se poate face, la ce s-at putea a$teptaEi carc este tratamentul cel mai adecvat, pe plan nrondial, la aceasttrdatd. :. Mcdicina bazati pe dovezi. Este evident c[ decizia diagnos_ ticd gi terapeuticdar. trebui luatd pe nigte ar€unleteqtiinlifice. Decizia pe"care i" se.bazeaz6,pe de o parte pe simptomelj geiite la bolnav : UF 9i care in confolnritate cu cercettrdle clinice efectuate ar. trebui si conducd la un anumit diagnostic, im.pe de alttr parte pe recomandir.ilecorespunzdtoarede tratanlent, care ar trebui str ducd, daci nu la vindecarea,cel pu$n la anre_ liolarea bolii. Nuntai c!, dupl cunr a adtat A. Cochrane,nu intotdeauna h.a_ tamentele consider.ateca eficiente au fost confirmate de cercetldle clinico_ epidemiologice riguroase. In acest sens,J. Rueda arattrctr deli nrajoritateaautor.ilorpledeazl pen_ tru tratamentul homtonal substitutiv in menopazi, eficacitatealui nu este inci pe deplin ldmurittr, deoareceunele studii nu au gisit deosebiri semnificative intre femeile cilola li s-a administr.atnahnrentul horrrronalsubstitutiv cele Ei cfuora li s-a adntinitrat placebo. Pe de alti parte unii autor.i au sennalat o creltere a riscului de cancer genital. De aceea,E.H. pr.ice, H. Little fi C.G. Glant alattr ci femeile ar fi€bui avertizate qi asupra dscurilor tratamenului hormonal substitutiv. ln vederca prevenirii cancerului genital, unii autori au recurs la tl.atarllentul cu tanroxifen care este un antagonist al rcceptor.ilorestr.ogeni.Algi autori au rccurs la tratamentul cu raloxifen care este un agonist ai..ec"p.orilor-estrogeni de la nivelul for.matiunilorscheleticeqi metabolice,contrib;ind la prevenirca bolilor car.diovasculare qi a osteopor.oz;i$i antagonistale recep_
383
torilor estrogeni de la nivelul apalatului genital, contdbuind astfel la prevenirea canceiului genital. De aceeaunii autoli recomanddinlocuirea tratanentului hormonal cu mloxifen. Dal duptr cum arattr B. Apgar, lucrurile nu sunt inc[ perfect llmurite. Astfel multe din datele pe baza cfiora se iau deciziile medicale, nu sunt inctr perfect ltrmurite, iar unele dinue el s-au dovedit a nu fi, de fapt, suficient de fondate. Unele dintre datele pe baza c[rola se luau deciziile s-au dovedit a fi de fapt nigte dogme false, aqa cum a fost dogma centali a geneticii, care considera ctr infonna{ia geneticd nu poate trece decAt de la ADN la ARN, neputandu-seexplica astfel, modul de acliune a virusurilot ribonucleice. Pdn descopedrcareverctlanscriptazei,T.M. Tenin a ar[tat ctr aceastd dogmi este fals[ 9i ctr informalia genetici'poate trece qi de la ARN la ADN, explicindu-se astfel modul de acliune al virugilor ribonuclelcl.
Acelaqi lucru s-ar putea spune gi despre dogma confolm ctrreia neulonii nu se mai regenereaztr.Recent E. Gould 9i S. McEven au aretaL insd, ci neuronii din hipocanrp, precum qi din alte zone ale crcierului se pot rcgenera, inliturand astfel o alta dogmtr, czue ar putea avea serioase repercursiuni asupra practicii medicale. Acelaqi lucru s-al putea spune qi despre reversibilitatealeziunilor ater.osclerotice, care au fost consideratemulti vrente ca fiind irevelsibile qi aqa mai departe. Plecind de la faptul cf, histerectomiile erau mult mai frecvente in Elvelia decAt in Anglia, G. Domenighetti, F. Gutzwiller gi S. Martinoli au senrnalat acest lucru atdt medicilor, cit gi publicului din Elvela, ceea ce a dus la scdderea histerecton ilor at ?6Vo, carc a fost intovfue$ittr nu de o creqtere, ci de o sctrderea mortalittrlii plin cancer genital, ceea ce demonstreazd ci multe din hitsrectomiile cale se ficeau erau inutile. De aceea MF trebuie s[ aibtr o atitudine critictr fa1tr de concepliile 6i obiceiurile care se vechiculeaztrqi se practici in mod cur€nt ffi.tr o verificale riguroasd Medicina bazati pe dovezi urmfueqtestr ralionalizeze actul medical pe baze stdct qtiir4ifice. De aceea MF trebuie si se intlebe intotdeauna cnt de valide sunt argumetele pe carc se bazea'zi in deciziile sale de diagnostic qi tratament, pentru a nu reculge la metode inutile qi poate chiar ddunltoare (tabel 7.1^9). +. Imbun5tS$rea vic{ii. DacI nu reuge;te si vindece calititii boala, tratan)entulefectuattrcbuie cel pu$n sd anteliorezeqi sd imbunitdleasctr calitatea vielii bolnavului. Conrbatereadurerilor, a dispneei, a anxiettr$i, a insonniei, precum gi a altor simptome suptrr'itoare,poate contribui la ameliorarea calitilii vielii bolnavilor. Ial'MF h€buie si folosesactrtoate mijloacele de cale dispune pentuu a ameliora calitatea vielii pacienlilor sii. Activitatea terap€udcl din MF are, deci, anumite particularitdli. Din anumite puncte de vederc ea este chiar nrai dificiltr decit cea din spital. Dar ea este inevitabill pentuuctr bolnavii nu se pot trata tot timpul in spital. Uneie 384
TABEL 7,1,9 C6teva intrcbirl
prh'lnd
mc'dlcina bsz,{ti
pe doved
Se Dot verifica simDtomele acuzate de bolnav? Boala suspectatl este unanim rccunoscutl de specialiltii in dorneniu? Se cunoalle eliopatogenia bolii respeclive? Bocla surltectari porrc li confinnattr prin investigalii paraclinice? Care esle prob0bililalea de a obline rezultate fals pozitive li fals neSative? are un trat&nent eficace? Care esle prcbabilitatea ca tratamentul respectiv sd dea rezultate pozilive? Tratarnentul recomandat se bazeaz! De informalii demne de increderc? Care sunt riscurile neaDlicdrii tratamenlului?
10.
Core sunt riscr.rriletratamentului?
ll.
Exisl6 li alte lralarnenle posibile? avea aceasl6 boaltr,
ufiru tfataxlenlul recomandat?
boli trebuie tratate acastrinainte de a ajunge la spital, de unde se intorr inapoi acasd penfiu a-qi urma tratanentul de intrelinere. Dar tratamentul ambulator are gi anumite aviurtaje.In primul rand este nrai ieftin, atat pentru asigurtrdlemedicale,cat Di penhu bolnav, care i;i poate continua de cele mai multe ori preocuptrrilesale. Tratamentul ambulator evitl stresul spitaliztrrii qi, uneori, chiar iatrogenizareabolnavului. Indiferent cunr ar fi, tratanentul ambulator este inevitabil qi el trebuie efectuat cu multtr pricepere de MF. Ial atunci cind are anumite probleme, cale il depdqesc,MF trebuie str apeleze in timp util la specialiqtii de profil. Mai intii, penh! cl nu este ru$ine str innebi, sau sd ceri ajutorul atunci cand este nevoie, iar apoi pentni ctr medicina modernf, este o medicintr de echipi, in care atat MF cit gi specialiEtiitrebuie s[ colaboreze in intercsul bolnavului.
7.2. a
-
UNILE MEDICAMENTOASE
ADVERSEALE ME
Dospre interacliunilemedicamenloaG€ Despre etsctele advgrse ale m€dbamentelor lmportanla lor in MF Reguli de larmacografie Prevonirea incompatibilitilibr medicamenIOaSO
- Efectele asupra absorbliei - Efectele asupra diskibulioi - Efectele asupra metabolismului
-
Influenla alocooluluiasupra modicamentelor Influenla alimentelorasupra medicamehtelor Prevenirea r€acliilor advers€ Reacliile de tap toxic Reacliile de tip idiosincrazic R€a4iile de tip alergic Efeclelo adverse asupra reproducsrii Efoctolo adveFe la coDil Efeclele adverse la b6tr6n
385
I
I
ctr, interacgiunilemedicanentoase,incompatibilittrlile qi reacJiile _,,.- ?..iglr adverse au .inrpgr.tanlalor in toate specialittrlile nredicale. Ell au, insl', o rnrporlanla deosebittrin MF, care trateaztro varietate nrult mai mare de boli, carc apeleazi la o varietate mult mai mare de medicam€nte la care vin, !i ori, bolnavi. cu. prescripfii medicamenroasede la divirgi specialiqti. *. lJe-'1"1" aceea, interacliunile, inconrpatibitittrlileqi reacliile adverse din MF nece_ sittr o atentie soecialtr.
t.. Rbspectarea..regu-lilor dc farmacografic. pentrupreverur€a inconrparibilittrgilor gi reacgiilor. adver.se, MF trebuiesi r€specte. i1,.i5!'13::.
ca $r cert-alFspecialiqti, anumite reguli de far.macogafie. prescrierea hebuie sd cuprindtr numele bolnavului, adresa,ocupagia,diafrosticul qi medicamentele tecomandate,sub.for.nrtrde prepa-rate oficinali. nragistrale.sau industrilale, cu qenunlrrea_ tot dln tarnracopee,sau denunrireaconrerciald,cantitatea,doza pentni o dati, nunrfuul de administrfu.ipe zi, momentul adnrinisuarii, calea de adnrinistrare gi aqa mai depare ltabei 7.2.1;. TABEL 7,2.] Rcgulile care trcbuic rcspectnte la prcscrlerea unei ret€le datclor ale bolnavului lnclicarea diagnosticulni
ocupalra
specificarea bolii sau bolilor pcntrucarese recomandtr lrati
mentul medieultentos MedicanIenlele recontandat,e preparale oficinale, cu denumirea din fannacoDee preparatemflgislrflle,cu denutnirea ltiinliltcA prepa{ate industriale, cu denumirea conlercialtr Specificarexcnntilhlii specificareacantitdlii de DredicaDent c"re trebuie elibeittr"in grame, in ml, in flacoane, lablete, drageuri, elc. Indicareil dozei se va specifica ln mod obligaloriu doza care trebuie admi_ nistratd pentru o datl, numE{ul de administrEri De zi. inter, valele dintre elc li InomentuladItinistr]rii Calea de adminislrffe se va specifica calea de adrninistrare,exlernd. interntr. intr:r nruscular!, subcutanattr,intravenoasl, oralh. rectaltr. elc. Evrrnrea unor incor nprtihilireli;se *i*,ril;,,1,,rt"1**,p"lil,6(i vor evlrA cventuale tnconlpattbilildli lizice. cbirnice I li lar_ nucologice' carc pol influen{a lrattunentul medicamentos
Prcsclierea medicamentelortr.ebuie str tintr seama nu numai de diag_ nostic, de particularittr$leindividului, de vir.sttr,de sex, de greutate, Je ^ci.$i strea fiziologici qi aga nrai departe. Dar, MF trcbuie sd adaptezi posologia gi schenrele.de hatanrentqi in funcgiede particular.ittr$leAe viill Ei de rrru,i"d ale bolnavulur. Adici, in cazul unui bolnav carc nu atE un loc de munctr sta_ bil, care trebuie sd facl deplastrrifrecvente,el ar trebui str stabileascl schenre cdt-mai simple posibil, dacd se poate per os, in dozd unici, sau in prize cit m:ri riue,,in aga fel in-cnt bolnavul sl poattr urnla tratamentul respeltiv.
..
2. Interactiunile mcdicamedtoasc.Dupdcunr
n
"on.,u,ur, dicul- prescrie unui pacient in medie 2-4 nredicamente.Unii "*pac.ienli "prirnesc, 386
instr, mai ntulte relete, de la mai mulli specialiqti. Desigur ctr, atunci c6nd prescrie o retet?l,medicul specialist line seama, mai ales de boala specialiti(ii sale. Pe specialist nu{ intercseaztrprea mult gi nici nuJ poate interesa in aceeaqimtrsurtrtoate celelalte boli. Dar, medicamenteleprescrisede diferili specialigti interaclioneaztrinte ele. Unele interac[iuni pot fi utile. Altelc, pot fi, instr, diuntrtoare. Interacliunile medicanrentoase pot aptrrcainaintea ptrtrunderii medicamentelorin organism, iar altele, duptr ptrtrundereamedicamentelor in organism.
2.1. Prevenirea incompatibilirdflor medicamentoasetn vitro. InteracJiunile nefavorabile ale medicamentelor dinaintea ptrtrunderii lor in organisnr se referi la medicamentelecare nu pot fi amestecatein aceeagisiringf, sau in aceeagiperfuzie. Aga spre exemplu, vitamina C interaclioneaztr cu prenicilina.De aceea,ele nu se amestecdin aceeaqisiringtr sau perfuzie. Tot de aceea hidrocortizonul nu se amesteci cu opioidele sau cu lnsulina. Ial unele medicamente,cum ar fi ampicilina,gentanricinaqi furosemidulnu trebuie str se amestecein aceeaEisiringi sau perfuzie cu alte medicamente (tabel 7 .2.2\. I'ABEL7.2.2 C6tcva lnco.npatilrlllti0
core trcbdc witdcein
admlnistrarea unor sohtltl
Aulpicilinh
Alropi tr sulfat Bicarbonat de sodiu
Calciu, Atropind, Adrenalinh. IzoprenalinS,Noradrenalintr
DiMepant
Nu se aflestectrcu alle medictunente
Digoxini
Nu se amesleci cu alle medicantente
Ferosemid
Nu se ameslectrcu alte nFdicamente
Heparinb
Barbilurice, Opioide, ErilromicinU, Genlamicine
llidrocortizon succinar
Insulintr,Opioide,Metilcilini
lnsulinx Noradrcnalintr
Aninofilintr. Bicarbonat de sodiu
Aninofi lini, Feniloinh. I.leDarinl
Lidocaintr
Bicarbonal de sodiu
Magneziu sulfat
fulinofintr. Bicarbonat de sodiu
Metildop:r
Nu se amesteci cu nlle lnedicanlente
I)rcclinanida
Diazepam,Fenitoina,Opioide,Barbirurice
Vituuina C
Antibiotice. Aninofilina
?.2. Prevenirea interacliunilor medicamentoase in vivo. Dar, qi dupd ce au fost introduse in organisnr unele medicamentepot interacliona intre ele, influenlAndu-gi reciproc absorbgia,distibulia, metabolismul qi elin nar'ea.
.. ?2.1.E-.fectul interactiunilor asupra absorbtiei med.icamentelor.ln tubul digestiv.,..nredicamentelepot interacliona int= .t" fo."rana greu "omplexe absor-babile.ASa spre exentplu, tetraciclina forneaztr cu metalele cirelagii"nso_ lubili. De asenenea, furosemidul poate forma chelali cu hidroxidul de mag_ neziu. Clorpromazina poate inhiba fransportul activ al levodopaminei prln mucoasa intestinaltr.Antiacidele intir.zie absor.bliafenobar.bitaluluigi a izoni_ azidei, plin plelungirea timpului de golire a stomacului.Metoclopramida acce_ Ieleazd absorblia aspir.inei.a paracetanroluluiqi a altor medicamentepr.in gr.i_ birea golilii stonracului. Antidepresivele, anticolinergicele qi neuroleptiiele uesc absorblia unor medicamente,cum ar fi dicumzuolul,prin sctrdereamotilititii intestinale. Diu., laxativele scad absorbgiaunor medicamentepnn cr€!_ ter€a tlanzitului intestinal. 2.2 . ?. Efectul interactiunilor asuora distributiei nredicamentelor.Distribulia medicaurentelorin organism p"aG fi infl.r"nlot6 d" nl"dificfu.ile fluxu_ lui sanguin qi a proteinelor plasmatice. in acest sens, medicamentele care scad fluxul sanguin hepatic, ala cum ar fi propanololul, scad metabolizarea altol medicamente.Iar cele care cr€sc fluxui singuin hepatic, aEa cum ar. fi izoprenalina, cresc metabolizareamedicantentelor-de ctrtre ficat, influenlind astfel nivelul lor. plasnratic. Distribulia medicantentelorin organisnr mai poate fi influenlati , Ei de afinitatea lor proteinele plasmaiice care le Lansporri prin organisnr. .pentu Astfel, warfadna vine in competilie pentru transportul substanlilor de-hemo_ stazi, crescind riscul de hemor.agii.De asemenea,tolbutamida inh[ in conr_ pe^ti(iepenn'u proteinele plasmaticecu fenilbutazonaqi aga mai departe (tabel 7 t
?\
2.2.3. Interacliunile medicamentoasepot influenla metabolismul unor medicamentt fie prin fie prin inhibilie enzimatici. Se poate produce astfel, crelterea .indlcgie_, nretabolisntului, sau scddereametabolismului unol m;dicamente cu influente telapeutice foat'te intpofialrte 2.2.3.1. IntensiJicarea nretabolismului altor medicannente.Aqa spre exemplu, unele medicamentepot cr€$te ntetabolismul altor. medicamenteducAnd.la scddereaconcenh?fiei plasmatice.Astfel, r.ifampicinapoare crcDtenletabolismul cimetidinei gi a verapamilului. Fenobar.bitalulpoati cregte metabolisnrul digoxinei, a betablocantelorqi a chinidinei. Tiroxina creqte metabolismul plopanololului qi a anticoagulantelor.Car.bazepinacreEte netabolismul clorazep:rnului gi aqa mai deparle. 2.2.-1.2. Inhibcn-eautetabolisntului altor nrcdicantenle. Unele medicamente pot inhiba metabolismulaltor nredicamenteducdnd la creqtercaconcen_ tra(iei plasmatice, ala cum se int6mpll in cazul diltiazemului, al verapamilului, al cinretidinei sau al isoniazidei, care pot inhiba metabolismul iar.bazepinei. Clolamfenicolul inhibd metabolisnrulclorpropamidei. Vitamina C inhibi metabolismul contr.aceptiveloromle. Cimetidina, diltiazenrul qi eritro_ micina inhibi metabolismul benzodiazepinelorgi al teofilinei. Sulfamidele inhibtr metabolismul anticoagulantelor. 388
TABEL 7.2.3 Cfteve lntcrsctlunl medlcemento{sec{re pot Inlluenla al)sorbtla,dlst.lbulla, metabollsmul tl ellmlnsrea dtor medlcamente M ecanismu I far oucd i namic Absorblia
Medicqmene infiucnlatt Tetraciclin{.Digoxintr Fenobffbilalul Diurttice tiazidice Arlicoagulante Sulfamidele mlidiabelice Anticoagulanlele orale Sulfamidele antidiabelice
nretabolismului
Stiulularea nletabolismului
Anlicoagulante orale Betablocante Chinidintr Eslrogeni
El irttinarea
Digoxind
2.2.y'. Efectul interacliunilor asupra elinrinlrii nedicamentelor. Unele n)edicamentepot influenla eliminarca altor nredicamente.ASa spre exemplu, antiacidele scad excrclia propanololului, ptobenecidul scade excrelia captopdlului, a indometacinuluiEi a ketoprcfenului.Da'antiacidele cresc excrelia aspirinei, i:u' acetazolam.idaSi teofilina cresc excrelia litiului qi a;a mai depafie.
:. Influenla alcoolului asupra medicametelor. Foarremulte
nedicamente, pot fi in{luenlate de alcool. AQa spre exemplu, alcoolul accentueazi elirninarea hipnoticelor gi al sedativelor.in cazul antipsihoticelor, alcoolul accentueaz{reacgiileextrzpiramidale.La nntihipertensiveaccentueazehipotensiunea oftostatici, la paciengii car€ iau clorpropamid[ produce congestie facial[. La bolnavii c:ue iau aspirind creEteriscul hemoragiilor digestive. La cei care iau pal'acetamol cre$te riscul hepatotoxicit{ii. Iar la bolnavii care iau inhibitoli de monoam.inooxidazecrc$te riscul apariliei crizelor hipertensive gi aga mai deDafte.
+-.Inlluenla alimentelor asupra modi@mentolor. Foartemulte medicamente, mai ales cele administratepe cale oraltr, pot fi influenlate de
389
i:
alinlente. Alinrentele pot influenla in primul rdnd absorb$a digestiv{ a medlcanrentelor. l)e aceea unele medicamente se administreaz?lde preferinltr lnainte de masi, iar.altele la 1-2 ore duptr mastr (tabel ?.2.4). Carenlele ali_ m_etT.epot influenla activitateaenzimelol.hepatice,determinAndsctrdeieame_ taboliztrr'ii hepatice a medicamentelor. TABEL 7.2.4 Tinpul dc sdmlnlstrsrc o unor mc'dlcamenleln funcllc dc allmentslle PenicilinaV TIancbilizante Vasodilatatoare Vitcmine
cu i0 minute Anorexigene
Anlispastice Fenobarbital Beladona III.
Medicament
irnedia, dupd m&td
l
Aspirina
2. 3.
AntiiDflamatoare
5. 6.
Aminofilintr
't.
4.
Digitalice
IV. Medicomentz ure sc dministcazl
lzoniazidd Prednison
Prcpranolol 8. ReserpinI 14 l-2 ore duplt..rrusd
MF trebuie si lini seama de incompatibiliti$le care pot apa.e cel mai frecvent lntre medicamenteleindicate pentru diferite boli. Aga sprc exenrplu, atunci cdnd unui ulcencsi se recomandtrcimetidind, MF nu trebuie s[ ignore faptul Se cimetidina crc$te concenh.aliabenzodiazepinelorgi a teofilinei-. In cazul in care el nu gine seamade indicaliile, de particularit[trile bolnavului $i de eventualeleinteracgiunidintre nredicamentelepe car€ le ia bolnavulu, pot apate o serie de r.eacgiiadversefoarte grave. Aga spre exemplu, diureticele de anstr administrate la bolnavi care iau amiodarontr sau chinidintr, cresc dscul unor aritmii venhiculare datorittr hipokaliemiei, iar chinidina cregte riscul de toxicitate la bolnavii tratali cu digoxintr.
5. Prcvenirea roac{iilor advcrsc. Cu toatemtrsurile de prevedere pot apar€, instr, o serie intreagtr de reactii adverse,care in condilii de spitalizare pot avea, dupi unii autori, o frecven!trde 307o. Desigur cd in ambulator dscul lor este $i mai mare, pe de o palte, deoarecebolnavul nu poate fi ulmfuit pernranent, ial pe de alttr pafte, deoarecein anrbulator bolnavul 390
ia, de obicei, un num[r mai mare de medicamentedecit in secliile de profil. Reacliile adverse apar cel mai frecvent la btrtrini, la copii qi la femei. Reactiile advelse uebuie deosebite de efectele nedorite de ordin farmacodinamic, aga cum ar fi usciciunea gurii produstr de atropintr, gi de efectele toxice acute, aqa cum ar fi coma barbituricl produs{ de ingestica masiv[ de fenobalbital. Reacliile adverse pot fi de tip toxic, de tip idiosincrazic qi de tip alereic. 5.1. Reacliite adverse de tip toxic. Reacliile adverse de tip toxic depind de doza administrattr$i intr-o oat€care mtrsurtrde intelacliunile medicamentoasegi de particularitllile bolnavului. Reacliile de tip toxic apar.atunci cAnd in func1ie de particularit{ile nredicamentuluisau ale pacientului, dozele obignuite au un efect toxic (tabel 7.2.5). TABEL 7.2.5 (kslllcarea reeclillor adversctl mccrnlsrnelelor de prod[ccre Tipul sunl dependentede dozi apar la bolnavii la care dozele obilnuile au efecle toxice parlicularitlli melabolice lnodilictui patologice, insuficien(I hepaticl, insuficienll reDali toxicitate inlrin$ectr mare srnergisrn sau nrediciurenloasl
Intoleranltr
sunt independentede dozd aromalii de metabolizarea nre
MF nebuie si qtie ctr la anumili bolnavi, foarte sensibili, dozele obi6nuite pot avea efecte toxice, fie datoliti unor particuladttrli de metabolizare, fie sensibilittrlii deosebitea organului finti. Unele sttrr'i fiziologice sau patologice pot influenla sensibilitatea individului la anunrite medicamente. Aga spre exenrplu, bitrinii gi copiii sunt mai predispuqi la reaclii adverse de tip toKic. La bitrAni metabolismul gi excrelia unor medicanrentepoate fi redusd. De asemenea,scade masa corporall qi concentralia albuminelor plasmatice care transpotti medicamenteleprin organisnr.
391 I !
Unele boli, 9i mai ales bolile de ficat gi de rinichi, de care depinde metabolismul Ei excrelia medicamentelor, pot avea o importangi deosebit?lin aparilia reacliilor adverse. Aqa sprc exemplu, la bolnavii cu insuficienti hepaticl nebuie sctrzuti doza de propanolol, iar anticoagulanteleorale trebuie administrate cu mare prudenl[ din cauza sc[derii sintezei factorilor de coagulare. De asenenea, la bolnavii cu insuficienltr renaltr din cauza sctrderii eliminlrii Ei a pericolului de acumulare, trebuie redusl doza unor medicamente, cum ar fi digitala amiodarona, nifedipina litiul, ampicilina, cefalosporinele qi altele.
slz. Reacliile adverse'de tip idioiincraiLc. n"uigit" adversede tip idiosincrazic sunt independente de doz[, de aceea se mai numesc qi de .intoleranld. Intoleranla se datorestc, de obicei, unor tulburtrri enzimatice. Aga spre exemplu, unii indivizi, a ctrror frecven!tr poate merge la unele populalii pin6 la 6OVo,au o activitate slab[ a acetilnansferazei,care intervine in metabolizarea unor medicamente,cum ar fi izoniazida qi hidralazina, ducdnd la acumularea lor qi la efecte adverse de tip toxic. Al$ indivizi au un deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaztr qi administlar€a de chinind, sulfamide qi fenacetintr duce la hemolizi, deoarece, aceste nedicamente duc la sclderea glutationului redus care conribuie la integr! tatea membranelor. S-al mai putea da exemplul sctrderii hipoxi-guanin-fosforiboziltransferazei, cale reduce efrcacitatea alopurinolului in tratamentul gutei, sau al NADH methemoglobinreductazeicare face ca substaniele methemoglobinizante, cun al fi ninalii, fenilacetina gi sulfamidele, str provoace methemoglobinurie chial la doze terapeuticc Ai aga mai departe (tabel 7.2.6). TAAEL 7.2.6 Unelc m€dlc&ncnac crre po( producc r'€oclll advcrse
Psil}oze,osleoporoztr Steatozahepatici Insulicienltrrenaltr Anemie
Inloleranld
Icte! Methemoglobinemie Porluie rcuttr Sindrom lupoid
Trombocilopenie Granulocitopenie llepolir! cronic! Unicarie Eritem polimorf E teril maculopapular Dermatil! de contact
392
5.3. Reacliile adverse de tip alergic. Reacliile adversede tip alergic reprezintl aproximativ l07o din totalul reacliilor adverse.Iar cele mai incrjminate medicamentesunt penicilinele. Reacliile aleryice pot fi de tip anafilactic, de tip citotoxic, prin complexe imune gi mediate celular'. 5.-3.1. Reactiile adverse de tip anafilactic. Reacliile adverse tip anafilactic sunt reacgii imediate, provocate de cuplarea antigenului cu lgE care se n{ll pe suplafala unor celule care elibercazi o serie inheagd de mediatori umolali, cun sunt histamina, kininele, prostaglanidenoleqi leucotrienele, ce provoacd simptomele caracteristice.Acestea sunt, de obicei, foarte grave, ala cum se intimpltr in cazul gocului anafilactic,in cale apale rapid o scdderea tensiunii arteliale, pini la colaps, dispneegi chial sufocareplodus[ de bronhospasm qi edemul glotic. Din aceeaqicategoriefac parte qi alte nranifestlri mai pugin grave, cum ar' fi urticada, edemul angioneurotic,astmul brongic. -5.-1.2.Reactiile adverse de tip citotoxic. Reacliile adverse de tip citotoxic se datoresc formtrrii de anticorpi lgG indrcpta[i impotriva unor lesuturi proprii care au devenit antigenicedatorittr acliunii unor medicamente.Aqa se explicd unele anemii henrolitice gi unele tronrbocitopenii produse de chinind, chinidin{, sulfamide gi fenilbutazontr,sau al hepatitei cronice active produsd de nretildopa, fenilbutazon{ qi izoniazidi. -5.3.-?.Reactiile adverse prin conrplexe imune. Reacfiile prin complexe imune se datorescdepunedi unor complexe inrune in vasele mici gi pe membranele bazale, determinind procese inflamatolii. Penicilinele, sulfamidele Ei dtrofurantrina se pot unii cu anticorpii circulan$, detemrinind o serie int'eagd de tulbulfui clinice, cum ar fi boala serului, urticada qi edemul Quinke. -5.-1.4.Reactiile adverse de tip celular'. Reaclii de tip celular sunt mai intArziate qi se datoresc sensibilizfii limfocitelor de ci[e o serie intreagi de medicamente,cunr ar fi neomicina, sulfamidele,barbituricele, salicilalii qi penicilina, care va putea determina dermatite de contact, eritemul polimorf qi exantenlenruculopapularc.
6. Apari{ia sau agravarca unor lxili produse dc medica-
mentc. Pe ldngi tulburf ile nesistematizate,reac(iile adversepot imbrdca de multe ori aspectul unor sindroame sau boli foarte greu de diagnosticat etioIogic. Aqa spre exemplu, chinidina, proc;rinamidaqi propranololul, administrate bolnavilor cardiovasculali, pot declanqa sau agrava o insuficienld car. di actr. Digitala folosittr in tmtamentul alitmiilor, poate produce ea instrgi unele aritmii cardiace, mai ales extrasistole vent culare, tahicardii atriale gi ventriculale qi bloculi ahioventriculare.Acelaqi lucm de poate intimpla in cazul chinidinei cal€ este folosittr in tratamentul aritmiilor, dar care poate produce ea instrqi anunrite alitmii cardiace, extrasistole, tahicardie gi chiar' fiblilalie atlialtr. De aceea, uneori este foarte greu de spus dactr aritmia unui cardiac katat cu digitala sau cu chinidintr este explesia bolii de baztr sau chial a digitalei qi a chinidinei.
393
Unele antibiotice aminoglicozidice pot produce nefropatii tubulare sau tubulo interstigialeacute, cu proteinurie, leucociturie,hematurie qi cu creqterea ureei gi a creatininei sanguine. Paracetamolul gi metildopa pot produce leziuni hepatice cu aspectul -. . de hepatittr acuttr, clinic sau subacuttr.Tetraciclinele poi produce steatozd hepatictr. La bolnavii tratali cu corticosteroizi, cu bromuri sau izoniazidtr pot .,;rare .psihoze acute de tip schizoid. Neuolepticele pot produce sindroame erurpimn dale. Fenitoina poate produce sindroanrecerebeloase. Tratamentul cu corticosteroizi poate cl€Ete presiunea intraoculari precipitind aparilia unui glaucom. De asemenea,tratamentul cronic cu corticoizi poate favoriza apadlia cataractei. Antibioticele aminoglucozidice pot duce la aparilia unui sindrom vertiginos. Ial kanamicina poate afecta auzul gi aga niai departe (tabel 7.2.7). TABEL 7.2.7 Uncle stirl patologlccogravatc de unelc medlcamente Medicamenle le melouexal, Insuficienlh cardiace
Chinidina, procainamida, beta-blocanlele,glucocorlicoizii, verapa, milul. aldosteronul
Arilrnii ectopice
Digitalicele, chinidina, arniodarona.levodopa, neurolepticele,anlideD.esiveletriciclice
Cirdiopalia isclrelricx
vasopresin& ergotaruina,alfa-adrenoliticele,bela-simDalicomimeti, cele, liroxina
Hiperlensiuneaflerialtr
Aminelesimpaticomirnelice, ergotarnina, vasopresina, contraceptivele, aldosteronul, glucoconicoizii
Anemie hemolitictr
Penicilina, rifampicina, izoniazida, sulfamidele, fenacetina, chinidina, clorpromazina
Trombocitopenia
Cloramfenicolul. penicilinele, rifampicina. sulfamidele, aspirina, fenilbutazonq chinidina
Ulcer gastroduodenal
Corlicoizi, aspirina, fenilbulazone, artiinflamatoare nesteroidiene
Nefropalie inlerstiliali
Fenacelina,sulfarnidele, penicilinele, rifampicina, cefalotina, antiinfl amaloare nesteroidiene
7. Prevenirea efectelor adv€rse asupra reproducerii. Foarte nrulte medicamente au efecte adverse asupLagametogenezei,asupra blastogenezei qi asupra embdogenezei.Unele medicamente,ata cum ar fi citostaticele, fenitoina, horntonii estrogeni gi dicumarolul au un efect cert asupra dezvoltfuii fitului. Altele au un risc posibil qi ar trebui de asemeneaevrtate in timpul sarcinei. De aceea MF trebuie str acorde o importanll deosebittr modului in care se face tatamentul nredicamentosla gravide (abel 7.2.8). 394
TABEL 7,2.E Medlc{mente crt potcnllal fctotoxlc care sunl controlndlcatcla grovlde
Barbiturice
Sedare li asfixie
Neuroleptice
Deprirnarerespiratorie
Tranchilizanle
Sedare, hipotertnie
Aspirini
Hernoragii
Antitiroidiene
Guge. hipotiroidism
Betablocanle
Dcprimare
Telracicline
Denlilie colont{ galben
tuninoglicozide
Olotoxicitate
Sulfonamide
lcler nuclear
Antimalarice
8. Provcnirca ofcctolor advcrsc asupra sugarului. Deoarece copilul prezinttr deosibiri importante nu numai in ceea ce privegte greutaGa, ci qi metabolismul nredicamentelor,MF nebuie str linl seama de aceste particularittrli in hatamentul medicamentosal copilului qi al femeii care altrpteazd. Ala spre exenrpul, copiii prezinttr o absorblie crescuti prin piele gi prin mucoase, ceea ce face ca preparateletopice cu corticoizi aplicate pe piele str poattr da reaclii sistemice.De asemeneacapacitateade metabolizare hepaticd a medicamenteloreste mai n ci decet la adult, ceea ce face ca timpul de injumdtIlire a medicanentelor str fie mai mare decit la adult, ceea ce poate duce la aparilia unor efecte adverse.^Acelaqi lucru se poate spune $i despre elindniu€a renali a medicamentelor.In sfdrEit copiii prezinttr o sensibilitate crescuttr la unele medicamente, ala cum ar fi modna, codeina, curarizantele qi aga mai depate (tabel 7.2.9). TABEL7.2.g Pertlcrhrtf{le
c.rc hdlcnlexzi
tretsmcntul
medlcsmentos l. copll
9. Prevenirea efoctelor advcrsc la bitr6ni. Btrtraniiprezintti gi ei o serie inaeagtr de modifictrri ale proceselor far.macocinetice,ala cum
395
ar'fi scidel€a eliminfu-iirenale qi a nletabolizAl'ii hepatice,ceea ce inrpune o atenlie deosebittra natmentului medicamentosla btrtrani, mai ales in cazul unoL medicamentecarc prezinttr un risc crescut la bdtrini (tabel 7-2.10). T,4BEL7.2.t0 lJnelc medlcanrentc cu risc crcscut l{ bifreni Medicornentul Il rbiturice
Rea.lia allversd Stnre confuzivtr
Neurolefrice
Delir, arinrrii, hipotensiune
Antiinflmnntolre
Insuficienlarenald.lrerroragiidigestive
Digilalicc
Confuzie, lulburbri dc vederc
Verapantil
lnsuficienltr ciudiacll
A I l i h i l e r l c n sivc
Ischenrie cerebrali, tulburiri psihice
liurosenli(l
llipovolemie
Clucocorticoizi
Osteoporozh,lulbureri lsihice confuzie llrinlali
De aceea,MF trebuie str acorde o inrporlanli deosebitl modului in care prcscde medicamentele gi nrodului in care urmtrregte tratamentul medicanrertos in aclivitateillui de fiecare zi.
7.3. PSIHOTERAPIAiN MEDICINAFAMILIEI
-
lmportanla psihoterapieiin practica medjcala Clasilicarea metodelor de psihoterapie Psihoterapiilecatarctic€ Psihoterapiilesugestive Psihoterapiiledinamice Psihoterapiilecomportamentale Indicaliile psihoterapioi Psihoterapia suportivi
-
Psihoterapiacognitive Psihotorapiib do rslaxare Psihoterapaade grup Psihoterapiafamiliei Psihanalba Calit6lilo psihol€rap€utului Avantaj€le psihotorapieiln MF
Psihoterapiaa intovdriqit dintotdeaunaactul terapeutic.De la ritualulile magice, de la activitilile sugestive,de a divanul psihanalitic Si pantr la tehnicile modeme, psihotelapia a intovft'e$it lntotdeaunaactivitatea terapeutici, nu nunlai pentru cI ea ajutd terapia medicanrentoasi,ci $i pentnr ci ea devine inevitabill in cadrul rclaliilor cu pacientul. $i acest lucru este cu atat mai adevf,r'atin cazul MF cale arc relalii mult nlai stabile $i mai profunde cu pacientul.De aceea,pe lingtr nredicamente, MF trebuie si apelezede multe or-i la psihotelapie. 396
l. Importana psihoterapiei in practica medicali. Psihotelapia reprezinttr,dupl cum aratd G. Ionescu,tratamentul bolilor prin rnijloace psihice. Acest mod de tratament a fost sugerat pe de o parte de faptul c[, rcplezentind o crizi existenlialtr,boala genereazi pacientului o serie intreagl de sufelinle psihice care se cer atenuate,iar pe de altl pafte, datorittr faptului cI tulburtrrile psihice pot genera la rlndul lor, o se e intreagtr de suferinle somatice, ceea ce sugereazi faptul cd tratamentul tulburlrilor psihice ar' putea duce la vindecarea sau la ameliorareatulbuldrilor somatice. De aceea psihoterapia ar€ o impoftanld deosebittrin practica medicaltr. Primul care a volbit de psihoterapie a fost D.H. Tuke care in 1872 a descris influenla minlii asupra corpului, apoi H. Bemheim in studiul stru din 1891, despre hipnoz6, sugestie qi psihoterapie,iar in 1904, P. Janet volbegte despre medicagiile psihologice. peihoterapilor. z. Clasificarea in ultimul timp psihoterapia s-a dezvoltat atet de mult incdt asttrzi existd, dupd cum arati J. Guyotat, peste 200 de tehnici qi metode de psihoterapie.Marele numfu'de tehnici, de metode gi de olientlri a flcut necesarl o anumitd sistematizarcgi clasificare a psihoterapiilor'.Dupi cunr arattr S. Delay Ei P. Pichot, psihoterapiile ar putea fi inrpfulite in: l) Psihoterapii dialectice care,uLm[Lescstr modifice personalitateabolnavului qi mai ales imaginea pe carc o are el despre sine. In aceastdgrupd pot fi incluse arraliza existenlialtr,psihanalizalui Freud 9i metodele lui Jung gi Adler'. 2) Psihoterapiile catarctice ciue cautd sd rcduci tensiunea psihologice prin trezilea amintirilor cu mare inctrrcItur'trafectivi, plin efectul facilitant al unor droguli (cum al fi barbituricele, amfetamina qi psihodislepticele). 3) Psihoterapiile sugestive cale utilizeai sugestia dirccttr sau indirecttr. In aceasti grupi pot fi incluse: tehnicile de rclaxale progresivd a lui Jacobson,training-ul autogen al lui Schulz, sofrologia, psihotelapia ralional{, psihoterapiade persuasiuneqi altele. In funclie de conceptelepe carc se bazeazi, psihoterapiile al putea.fi inlpf,{ite, dupd cum arattr T.B. Karasu qi L. Bellak, in: l) Psihotelapii dinamice care considerd tulburdrile psihice ca rezultat al unol conflicte intrapsihice,inaccesibileconltiinlei. $i acesteforme de psihoterapie al urmiri sd faciliteze emergenta qi inlelegerea informaliilor care zac in subcongtientqi chinuie fiin1a umand. 2) Psihotelapiile comportamentalepomesc de la premiza cI orice comporlament este rczultatul a ceea c€ a invilat, sau nu a invdlat individul respectiv. Confolm acestei conceplii, bolile psihice qi psihosomaticear fi nigte depr-indeliinvilate sau dobindite in mod involuntar, iar penhu vindecarealor pacientul al tlebui sI invete noi deprinderi. 3) Psihoterapiile experienliale au ca punct de plecare, dupd cum aratf, G. Ionescu, subestimareadimensiunilor etice qi a tela$ilor morale. Omul nu poate fi cunoscut numai prin analiza comportamentuluis[u, ci qi prin inlile-
397
gerea hfidi, expedenlei sale interioare. Psihoterapiile experientriale urmtrresc atingerea unei nnxime conqtientiztrriEi evalufui a situaliilor existenliale. O alt[ clasificare este cea a lui G. Deshales,carc impalte tehnicile gi metodele de psihoterapie in: 1) Psihoterapii individuale, in carc pot fi incluse psihoterapiasuportivl, cognitivl, tehnicile de lelaxare, psihanaliza,narcoanaliza,hipnoza qi altele. 2) Psihoterapii colective in care pot fi incluse psihoterapia de grup, psihanaliza colectivtr, psihodrama,etc. Desigur ctr nu toate formcle de psihoterapie sunt neccsare MF. Nu toate fol'nele de psihoterapie pot fi aplicat€ in cabinetul medical. Nu toate sunt indicate pacienlior cu care are de obicei de-a face MF, pentru c[ psihoterapia are, ca toate celelalte mijloac€ terapeutice,indicatriilesale. De$i este indicati in toate bolile, dupl B. Ianrandescu,psihoterapiaar fi mai indicattr in bolile psihice reactive, in nevroze qi psihoze rcactive, bolile psihosomatice, bolile somatice cu ecou asupm psihicului, boli de lungtr duratd, cu evolulie cronicd qi invalidantl, boli incurabile cu prognostic fatal, boli iatrogene, boli cu indicalie operatorie, inaintea actului chinrrgical gi aqa mai departe. Din punct de vedere al metodelor,cele mai indicate metode pentru MF ar fi psihoterapia suportivl, psihoterapia cognitivtr, psihoterapiile de relaxare gi mai pulin qi psihoterapiile de grup (tabel 7.3.1). TABEL7.3.1 Metodelc de ptlhoterople cde mal lndlcatc ln MF $ partlcrlarltlllle
lor
urm&elIe diminlarea anxiettrlii descikcareaemolionall incurajarea bolnavului reecbilibrarea personalitqii Inlllurarta co.tduitelot negatitE pribipoea la propria vildrcre cognilivl
depi6tareali inllaurare. corsgliib'r negative ale dezrgltarca u|Er schernecognitive mi{ realiste clutarea unor solulii dte.r*ive crclterea hcrederii lD sine
PsiholeraDiile de relaxore
prin rclaxareaneurornuscuurm&esc detensionarea larl, apeleaz!la lehnici sug€ttive,de relaxarcautogen!capabile $ innuenlezefu|rlloo{€a orguelor interne
Psiborerapia de grup
folosirea grupului pentru luslingre. reciproc! a pacienlilor influenla recipoctr a bolnavilor din grup in vederea arne-
Psiboterapia fanilialtr
u.mtrrelle depislareaiensiunikrr farniliale depistarea cauzelorinterne restabilireaconrunicldi nonnale restabilirearolurilor colaborareamernbrilor familiei
398
:. Psihoterapia suportivi. Psihoterapiasuportivtrurmlr€$te o incurajare a bolnavului, o diminuare a anxiet[1ii,o desctrrcareemolionaltr,o reechiliblare a personalitilii bolnavului Ei o reducere a conduitelor sale negative. Pe scurt, psihoterapiasuportivtrcauttr str-l ajute pe bolnav str treacd mai ugor peste boala pe care o are. Ea nu urmfu€gtenumai str-i reductr suferinlele psihice ci gi s6l aducl in stare de a contribui la propria lui vindecare. Cea mai simpl[ modalitate este aceeade a oferi posibilitateabolnavului si-qi expuntr suferin{ele lui, de a implrttrqi qi de a se elibera intr-o oarecare mdsuri de aceasttrsuferinld. De aceea,psihoterapiade suslinere incepe odatl cu primul cuvant, se continuf, in timpul dialogului cu bolnavul qi atinge punctul culminant duptr stabilirea diagnosticului. In tot acest tinrp medicul tebuie sd qtie sd asculte qi sd qtie str FDarte un dialog constmctiv cu bolnavul, sd mobilizeze resuLseleinteme ale bolnavului. Expunerea suferinlei reprezinttrcel nrai sintplu mijloc de detensionare a bolnavului. P.E. Sifneos a aritat ce indivizii care nu-gi pot exprima stir.ile gi sentinrcntelelor, fac mai uqol boli psihosomatice,ca 9i cdnd ei al' cluta si-qi exprime sufelinla lor prin intermediul organelor. De aceea,medicul trebuie si-l lase gi chial s[J incurajeze pe bolnav sd iqi expuntr suferinlele Ei sd il ascultecu atenlie. Primul lucru pe care trebuie sil facl medicul este deci, acela de al asculta pe bolnav. Al doilea lucru ar fi acela de a-i acorda o atenlie deosebiti. Ial al fieilea lucru ar fi acela de aJ ajuta gi de aJ incuraja pe bolnav. De multe ori, pentru a putea susjine bolnavul, medicul trebuie nu nunrai strJ asculte, ci siJ gi sugestionezeintr-un fel pe bolnav. Str aibd o atitudine lini$titl, si evite sau str mininralizeze,in disculia cu bolnavul senrnelegrave, si facl referiri la alte cazuri similare care s-au vindecat, si-i intireasc[ ootinrisnrul qi intr-un fel sau altul str paralizeze,duptr cum spunea Binet, sinigul critic al bolnavului. Deoalece cauti str reducd tensiunile afective nepltrcuteqi conduitele necorespunzitoare, prccum qi sl inttrreascdmecanismeleadaptive, psihoterapia suporlivd este indicati, dupl cum arattr G. lonescu, in foaule multe boli acute qi cronice (tabel 7.3.2). Desigur ci pentru aplicareapsihoterapieide suslinere se cere ni numai o inlelegere autentici a bolnavului, ci qi foarre mult tact pentrx a evita notele false uqol de sesizat de cdtre cel in suferinltr. Pentru aceasta,el trebuie s[ aibd o nrimictr gi o gesticl cor€spunzf,toarc. Sd foloseasctrautoritatea!i pr€stigiul de care se bucurd, precum gi de cadrul institulional pentru a obline rcacliile alteptate de la bolnav (abel 7.3.3). .1. Psihoterapia cognitivi. Spre deosebirc de psihoterapia de sus[iner€, care ocoleEtejudecata bolnavului, psihoterapia cognitivtr se adreseazd tocmai judecilii, luciditllii Ei congtiinlei bolnavului, penhu ctr multe boli sunt produse tocmai de niite moduri de gindire qi de comportament eronate. De aceea, rclul medicului ar fi gi acela de a descoperi $i de a combate aceste ginduri pemicioase.$i in sens metafolic am putea spune cd schimbdnd gdndulile, el schimbl lumea.
399
TABEL 7.3.2 Indicafiile psihoterapiei suportive bolile psihosomatice bolile psihice reactive steri de stles boli somatice acute boli somatice cronice acutizdrile din bolile cromce complicaliile bolilor cronice boli incurabile boli iatrogene pregetirea interven
TABEL 7.3.3 Metodele utilizate de MF in psihoterapia suportivi ascultarea bolnavului crearea unei ambiante favorabile purtarea unui dialog cu bolnavul adaptarea la nivelul gi la situalia bolnavului acordarea de interes fald de problemele bolnavului utilizarea unui limbaj adecvat cultivarea unor relatii favorabile folosirea prestigiului personal folosirea cadrului institulionalizat evitarea aspectelor grave ale bolii evidenlierea unor evenluale imbundt5liri referiri la cazuri similare care s-au vindecat sugerarea unor evolu[ii favorabile folosirea unei rnimice Ei gestici adecvate folosirea unui ton adecvat oferirea unor explicalii fiziopatologice ocolirea simlului critic al bolnavului folosirea adecvath a familiei
Psihoterapiacognitivd cautI s[.depisteze gi sd inldture conceptiile negative gi disfuncliile cognitive ale bolnavului, pe care il orienteazb asupra conEtientizdrii caracterului eronat al convingerilor sale qi al evaludrii corecte a rcalitdfii. Terapia cognitiv[ urmerette sd identifice ipotezele eronate, s6 identifice cognigiile negative, str dezvolte schemecognitive mai realiste qi s[ amelioreze modul de gdndire al bolnavului. Pentru aceasta medicul poate apela la o serie intreag[ de tehnici, aga cunr ru' fi identificarea ipotezelor maladaptative,identificarca gandurilor auto400
mate, schimbarea atribuirii responsabilitdgii,reducerea aprehensiunilor catastrofice, cdutarea de solufii alternative, instuirea increderii in sine qi altele. Spre deosebire de psihoterapia de sus[inere care este indicatd in foarte multe boli, psihoterapia cognitiv[ are indicalii ceva mai restrdnse. Ea este indicati mai ales in depresiile exogene,dar qi in tulburfuile anxioase,in fobii, in obsesii, anorexie mentald gi bulimie. Ea nu dd rezultate satisficitoare in depresiile psihotice gi ln alte boli psihice endogenein care tratamentul medicamentos trebuie pus pe primul plan. 5. Psihoterapia de reliaxare. Psihoterapiile de relaxare pleacd de la observagiacd stresul, situaliile conflictuale qi situagiile mai dificile in care se poate gisi de multe ori omul, deterrnind o stare de incordare neuromuscular6, care se repercuteazi asupra intregului organism, accentuind starea de anxietate Ei tulburdrile somatice. De aceea foarte mu\i autori au elaborat o serie intreagl de tehnici de relaxare qi de autorelaxare. Dintre acestea relaxarea progresivd a lui Jacobson qi training-ul autogen al lui Schultz sunt cele mai cunoscute qi mai utilizate in scopuri medicale. In training-ul autogen al lui Schultz, bolnavul iEi cauti o pozilie comod[, de obicei culcat, intr-un loc liniqtit qi se gdndeqtela propriul lui corp. Se gdndegtemai intai la picioare Ei spune de cdteva ori picioarele sunt calde Ei grele. Apoi se gindegte la mAini qi spune de citeva ori mAinile sunt calde qi grele. Apoi se gAndeqtela respiralie qi spune respirind adinc: respiragia este calm[ gi liniqtit[ qi aga mai departe (tabel 7.3.4). TABEL7.3.4 Formulele autosugestive care trebuie folosite in trainingul autogen a lui Schultz, cu concentrarea atenfiei asupra pi4ilor respective ale corpului picioarele sunt grele Ei calde miinile sunt grele qi calde abdomenul este cdm gi liniqtit respiralia este adancd gi catnb inima bate calm fruntea este calmd Ei rece tot corpul este greu gi liniqtit
Efectul tehnicilor de relaxare a putut fi demonst'at cu ajutorul termomehiei cutanate, a pletismografiei, a electrocardiografiei, a electromiografiei, car€ au ardtat cI prin autosugestie se produce realmente o vasodilata(ie, o creqter€ a temperaturii extremitililor, o rclaxare muscular[ gi o rdrire a bItiilor inimii. S-a constatat chiar cd tehnicile de relaxare pot duce qi la scdderea adrenalinei, a cortizonului, a acidului lactic, a glicemiei, a colesterolemiei qi a metabolismului bazal. 6. Psihanaliza. Psihanaliza cautd sI descopereh'aumele psihice care s-au produs in via[a individului, mai ales in perioada copilfuiei, care au fost uitate qi pierdute in noianul de evenimente pe care le-a tr'Iit individul, dar.
401
c'll€ sunt' de fapt, vinovate de boala actuald. Descoperireaacestor evenimente nu este deloc ugoar5, nu numai pentru cd ele au fost trecute cu vederea, ci gi pentru cd existd o anumittrrezistenfd, dupd cum ar.dtas. Freud, din partea bol'avului. De aceea, medicul trebuie sr fac[ o adevdr.atdinvestigalie pentru a putea glsi in str'Sfundurileinconqtientului evenimentul psihotraimatizant, a-l aduce in sfera congtiin(ei, a-i acbrda semnifica[ia corespunzdtoare a Ei rezolva conflictul intem care intreline boala. itt ce€a ce priveqte semnificalia evenimentelor psihotraumatizante,este . important de remarcat psihanaliza pune un accent deosebit pe aspectul .c[ sexualitilii, legdnd evenimentele trlite niai ales de reprinarea gi devierii'r"*rralitdgii umane. Dupd cum a.atd Ionescu, psihanaliza este indicatd Ia pulini pacien{i -G. ca sd care sunt destul de bolnavi aibd nevoie de ea Ei suficient -ae ienatogi ca sd o poatd tolera. 7. Psihoterapia de grup. MF este medicul persoanei. Dar el este qi medicul familiei qi al colecti_vita1ii.pe de altd parte, psihoterapia nu poate fac.eabstac{e a9 lgtul cI omul esie o fiin1d social5 care tr[ieqte intr-o dolectivitate qi cu celelalte persoane pot avea o importanlx deosebitd ytaliile 3e. asupra sfudtdgii sale. De aceea, psihoterapia de grup este b forma de fatament a unol persoane aflate intr-un grup car€ se pot ajuta reciproc in vederea ameliordrii lor, qi cale poate fi folositr cu sucies dL cdtr.etur'. i" aceste condigii este evident cd suc^cesulpsihoterapiei de grup va depinde de modul de organizare a grupului. ln cadrul grupului, pacieniul are tcazia de a da curs unor sentimente reprimate, are senzalia di a fi acceptat Ei ascultat de ceilal1i, are sentimeltu] de. a_-fi impreund, de a nu mai fi izoiat, ci in(eles qi ajutat de ceilalti bolnavi din erup. g. Psihotelapia familiei. Spre deosebirede psihiahu, MF are, de obicei, un grup gata format, cu o shucturd gata stabilitd, cu o anumitd impdrtire pe sexe gi de vdrste foarte diferite, de ri bunici pdnd la nepoEi.De aceea, in cazul familiei, MF nu-gi poate organiza grupul p"ttn, cd el gdseqtefamilia gata organizatS,gi de multe ori el este chematnu se o schinrbe,ci sd o salveze. Dupd cum aratd B. Luban-Plozza, faniria bolnavl este tensionatd,,deze- -_ chilibratd, cu rela{ii nedefinite, cu lupte interne penhu puter€ Ei cu o comunicare slabd intre membrii ei. PsihanaliEtiiinsistdiruptu ielaliiloi dinhe mamd qi copil gi apoi.asupla relaliilor dinte ceilalfi membrii ai'familiei. Desigur cr primul obiectiv al MF ar fi s[ sesizezeproblemele gi si incerc" *fl" rezolve.. Al[i autori pun un accent mai mare pe snuctura familiei. Familiile bolnave sunt rdu shucturate, ascund conflicte maritale intense. Psihoterapeutul trebuie sf, ajute membrii familiei sd acceptepersonalitatealor, sd devind mai toleranfi Ei mai inlelegdtori. . F sfd'qit, alli autori pun accentul pe procesele inconEtiente Ei pe rolul jucat de fiecale membru al familiei. in acest caz medicul tre-buiesd'descopere qi sd congtientizezecauzele conflictelor. Problema cea mai importantr a MF este aceea de a folosi familia in scopul vindeclrii bolnavului qi a prevenirii altor imbolndviri. Pentn aceasta, MF trebuie sd contribuie la aparifia unei comuniuni afective, la inldturarea 402
senzaliei de singurdtate Ei de izolare a bolnavului, la disponibilitatea celordin partea celorlalli memlalli membrii ai famifiei de a-l ajuta, la intgleg_erea brii ai familiei 9i aga mai deparle (tabel 7'3'5)' TABEL7.s.s Factorii psihici care pot contrlbui la imtruniti$rea stirli de sinitate gi a celorlalti membrii ai famlliei
2. J.
4. 5. 6.
7. 8 9. 10.
a pacientului
membrii familiei ameliorarea cultivarea unui climat de inlelegere stabilirea unei comuniuni afective disponibilitatea membrilor familiei cultivarea unei atitudini optimiste toleranla falE de unele situalii mai dificile legerea bolnavului dorin[a de a-l ajuta pe bolnav combaterea senzaliei de singurltate crearea unei atmosfere de
De cele mai multe od, MF reuqe$tesd obfin[ acest lucru, insi uneori, aqa cun se int6mpll in cazul familiilor dezorganizate, in care existii o boal[ psihic[, probleme economice, culturale 9i comportamentale majgre, familia nu mai poate ^fi redresatl qi chiar Ei membrii gare au rezistat, riscl sd se imbolndveisci. ln aceste situatii, MF se vede obligat s[ apeleze uneori la anumite institulii specializate, penhar a rezolva problema. Dupb cum ar.atd B. Luban-Plozzi, MF poate, de obicei, sI exercite o influenfa psihoterapeutic[ mult mai mare decdt igi imagineazd. $i ar fi regretabil ca el s[ nu uttlizeze aceastli qans[ pe care i-o oferl situagia in care se aflI qi relaliile lui cu bolnavul. Pentru aceasta,el trebuie insd, ca gi in cazul terapiei medicamentoase,sI dea dovad[ de multe cunoqtinge,.d1 ryi! tact gi de mult simg clinic. El trebuie sd devind, dup[ cum remarcl B. Luban-Plozza, o adevdratl personalitate terapeutici.
:.
.
,.i :.;:
,:,' ,
,
:.;,:,i:ii:
.:.
.
",:i:::::::;iiiiiiii:::';:;"
;: ;: i':'i:iii
:,:: tNA TIV E , ; , : :.;::,:,:: t , : :ii. r:1: :;:' : ::: , ; : ; , ;' , ,. : : . . . : : : : : . ,.::::,:.:,:.,:,,:,,::.:.i :,;i :::;.::;i :::::,.:::.:;i :i ;;:::
-
Posibilitilile 9i limitele medicinei modeme Apelul la terapiile aftemative Descrierea terapiilor altemative Clasificarea terapiilor altemative Medicina naturisti Filoterapia Aromoterapfa Apiterapia Homeopalia
-
Acupuncfura Presupunctura Masajul Mezoterapia Cultivarea emo;iilor Pozitive Yoga Mr.zimterapia Meditatia Terapia prin credin!5
403
Toatd lumea este de acord cd medicina a inregistrat in ultimele decenii pl'grese impresinante' Da' cu toate progresele ,-uu inregistrat, nici medicii Ei nici bornavii nu rutril*d p"-deprin"i."mur{umi(i de rezulrarere oblinute' pentru ci multe boli nu' surrt irr"e uina.liiit", pentru cd ere evolueazd, se complici, produc r."l"r" qi suferinla-u"rli"*'". care p6nd la urnrd mor' De aceea,dupd cum ,.nr-"d,. pe buni ar.pt"te D. Dumitragcu, nredicina oscireazr in pernranenle-intr...rr,il".i;;;;;";;u,r". Noi obfnem in fieca'e zj rezurtate p" i""it*qii ,rogt i tl*-il'ilrrria"rat adevdrate miraco^le.O* olll in.'acelagi "*" grnp ;t multe dezamlgiri. In aceste condi$i, este firesc ca bolnavii dezamSgi$ s5 incerce apeleze ra alte mijroace, mai s6 pulii conven(ionale,complemenrare, ^gi sau alter_ native' In acestsens,ar n int..uui'lJe-rema,cat cd in timp ce MF din SUA -a.' au acordat in 1990, un numar a" :so Jrriur,ugii, medicinile alternativeau acordat 42s de ".ilio*" consulta$i.$i este evident cd foarte solicitate, medicinit" atternati;":-"" fiind -iri"*"'a. dezvoltat rol.-murt. Astrzi existd peste 300 de metode. rt-e diagnosti", d- mai ales de tratament, utilizate nedicina alternativd, de.la tera'pia in nuLrioi, homeopatie,herbalism, tatamentul cu doze mari de vitamina c,';.;;;;;.upi., ^;""troacurrunchrr.6, u*px;;;, presupuncturd, moxibustie, acupunctura auricuiard, iridoiogie, radiestezie, lorllziu€a negativ', ozonoterapie, pdnr la,muzicoterair, Lrupia..nrin umor gi terapia prin crcdin1r, Ia.ca'e pot'rl-uperezg de obicei paciengr cuue nu au obfinut rezurtarefavorabireptil-,n.i.ilre crasiceltaber 7.4.t;. Medicina alternativd poate fi pru"ti"ute i" dici' de psihologi,.o: Ei de neme_ "ra, de "a, chimieti, -"iri], a.-iri"i.ni *ula9;_;td departe' Dupd cunr aratd si aEa mai B.M. Ii.r,n'un, i, sui]. dintre medici sunt inte'esa(i in terapiile altematiu". ""'ror" oirro" medicii cei mai tentafi qi poate chia' obligali, sd apellz" un""rilu''."Ioa"r. alternative, sunt MF. Ei se con_ t'unrd rnai murt decdt speciariEtii, cu rimitere ,n"ar"ioii g.h"vul ame_ liorat, sau nu, iese din spitar.'vil;; "r"Ji"". gi apeleazdr"-r.rui"i'" MF. Acesta trebuie sd facd ceva. De ori uor.ruuurii , d,"aperezela meto_ dele artemative' De aceea, "ii* -"tt"printre MF vom int.lni".rmai mulli homeopa(i, acuput]:l:l'i, presopunc!9ri qi aqa mai d.pr.". alternativenu sunt utilizate numai acolo unde medi_ ",,r" ";;?fT"":,;:*ile blema selecgo'drii bolnav'or.As;-;;;;" *utt" ori *ifJ obrigat sd aleagd int'e un tratament,medical "ste un tratament $i tot aEa el este obligat' de murte ori, sd areagd -chirurgical, i"tr.J gi T alternativd, stabilind care dinhe.ele ar d""u " -crasicd *J -"todduomuu.rtui]-D;';;"" -"aae MF trebuie ",ile cel pufin indicaliile
ere sunt ;:f"'j:n",:{iT niJ;**,::tj*fr: "0ri"","i"iffi;fj*i
iir,l,llt"t"5
qi
aireri-teiJ, metodealrer"onrui,raicagile
t' Medicina naturisti. Medicina naruristdse bazeazd,pepurerea vin_ decdtoarc a naturii. la obiceiurit" ,=t", a$a cum ar. :a ryesue,ur:;"fr;*ea fi excesul de alimente, de alcooi, tutun $t;;";;tmul de viali "*""*ul necorespunzrtor, activitatea ,{e sociard qi sexuard n."or"rlpuil;;;", Ei instituirea 404
TABEL 7.4.] Clasificarea terapiilor alternative in functie de mijloacele frzice, chimice sau Mijlaace. acupunctura electroacupunctura acupresura moxibustia acupunctura auriculard osteopatia radiestezia reflexologia ionizarea negativi homeopatia aromoterapia herbalismul ozonoterapia mezoterapia muzicoterapia Spirituale
umoroterapia yoga meditalia sacroterapia
unor obiceiuri bune, printr-o alimetafie corespunzdtbarc,exercilii fizice, respira1ie, hidroterapie, masaj $i a$a mai departe. Medicina naturist[ trateazdpacientul in toatl integritatea lui, evitd efectele negative, cauti sd trateze cauza Di in primul rdnd ciut[ sr prevind aparilia bolilor. in medicina naturisti, vindecareanu inseamndnumai o luptd touiu, "u ci gi ajutarea organismului pentru a se putea vindeca singur. Pentru a-gi putea atinge scopurile sale, medicina naturistl apeleazdla o serie intreagd de mijloace, aga cunl ar fi alimentafia care dupf cum am mai vdzut, are nu numai un rol nutritiv, ci Ei un rol terapeutic, de citoprotecfie, prin lecitinele, flavonoidele, fitosterolii, saponinele, gi fibrele p" "u care Ie conqine, fizioterapia, hidroterapia, fitoterapia Ei aEa mai departe 1tuu"t 7.4.2\. Plecdnd de la ideea incdrcrrii, sau intoxicdrii organismului, terapia naturistd urmireqte descdrcareasau dezintoxicarea organismului prin reiaus alimenta-r,transpirafii, purgalii, drenaj hepatic qi diurezd, cu sucuri .ur, ."u",, iuri. Dupd descdrcareaorganismului, terapia naturistd urmdreqte reincdrca1ea organisnruluicu o dietd corespunzdtoare, reprezentat[de o alimentagiepredonrinent vegetald, din fructe Ei legume, proaspete,neprelucrate termic, pioduse
405
TABEL 7.4.2 Principalele mljloace la care apeleazi medicina naturisth Mibabb
Alimentalia
Fizioterapia
Fitoterapia
Stilul de viali
O!la.nolii alimentele ca medicament regimuri alimenlare suplimente nutritive vitamine, minerale lichide, etc. gimnastica, masajul ultrasunete, magnetodiaflux bEi de lumini hidroterapi4 curele balneare exerciliul fizic tratamentul cu ajutorul plantelor ceaiuri. infuzii, extracte bEi de plante legume Ei fructe combaterea factorilor de risc ameliorarea stilului de viald odihna, somnul medicina comportamentalh reducerea stresului
lactate, lichide din sucuri de fructe Ei legume, ceaiuri gi lipide vegetale. Dar. prin evitarca exceselor alimentare, a glucidelor rafinate, a a" ,rramifere, "e-ii a pdinii albe, a ploduselor sintetice, a alcoolului gi a tutunului. Medicina naturistd este indicat[ mai ales in prevenirea bolilor, dar in asociere cu medicina clasic[ gi in tratamentul unor boli. z. Fitoterapia. Fitoterapia se bazeaz[ pe tratamentul cu ajutorul unor substanfe active extrase din plante. plantele conlin foarte mulL substan(e active utile in tratamentul unor boli. Substanfeleactive extrase din plante pot fi folosite penh'u uz intem, sau pentru uz extern. Ele se pot ouline piin metode mai simple, a$a cum ar fi infuziile, sau prin metode industriale, pdn c:n€ se exh'ag substanfeleactive cu rol terapeutic. . 9"-u mai simpld formtr de preparare a plantelor o reprezintd mdcinarea q a{ministrarea plantei sub formd de pulbere sau sub formd de comprimate. O altd formd de preparare a plantelor medicinale o repezinti eitracgiile apoase, soluliile hidrosolubile, unguentele, uleiurile, o[eturile gi aga mai deparre (tabel 7.4.3). In legdturi cu substan(eleactive scoase din plante trebuie precizat cd ele al putea fi impdr{ite in 3 catgorii Ei anume substanle active cu acgiune foarte puternic5, aga cum ar fi glucozidele, de tipul cardittonicelor, pepddele toxice cu acEiunehemolitic[, o serie de substantetoxice, aDacum ar fi stricnina, curara, Ei ergotoxina, gi stupefiantele,a$a cum ar fi morfina, hagigul gi nrescalina. In al doilea rind exist?io serie de substanfeactive cu acliune mai 406
TABEL 7.4.3 Modul de preparare qi de foloslre a plantelor in fltoterapie Modil
de preporarc
,':
mlcinare comprimate Solutii apoase
Solulii hidro-alcodice
Pentru uz extern
infuzii decocluri maceratul la rece siropuri
tincturi vinuri cidruri unguente uleiuri medicinale cataplasme bdi de plante
blandd, a$a cum ar' fi extractul de valeriand, de plducel, de cruEin, sau de anghinarie care au efecte favorabile semnificative gi efecte secundzre reduse. in-ul tr"il"u rAnd existd o serie intr'eagi de substanll acdve extrase din plante, care au efecte favorabile mai slabe, dar qi efecte secundaremai reduse, aga cum se intAmpld in cazul teiului, mugelelului, mlceEului, patlaginei gi aga mai departe. Pentru a evita efectele secundare,fitoterapia apeleazdmai ales la substanlele din grupa a doua gi a treia. $i existid foarte multe plante cuue ar putea fi folosite in tratamentul bolilor sistemului nervos, a$a cum ar' fi valeriana, levdnlica, gen[iana gi ginsengul, in tratamentul unor boli respiratorii, aqa cum ar fi teiul, patlagina qi viscul, in tratamentul unor boli cardiovasculare, a;a cum ar fi pdducelul, talpu gaqtii qi levbnlica, in tratamentul unor boli digestive, aqa cum ar fi anasonul, coriandrul qi sundtoarea(tabel 7.4.4). Aromoterapia se bazeazl pe faptul cd foarte multe 3. Aromoterapia. plante aclioneazd prin intermediul unor uleiuri volatile aromatice. Uleiurile aromatice pot con[ine ter?ene, esen{eoxigenate, a$a cum ar fi uleiul de trandafiri qi uleiul de ment6, esen{esulfui'ate, alcooli, aldehide, steroli, cetone qi fenoli, care le conferd efecte antiseptice. Termenul de aromoterapiea fost introdus de R.M. Gattefosse,in 1926. Ulterior s-a constatat cd foarte multe uleiuri volatile au efecte antiseptice. Dar pe ldngd acEiuneaantisepticd, substanlele aromatice pot avea qi ac(iune antitoxicd, colagogd, hormonald, psihotrop[ etc. De aceea aromoterapia poate fi folositd in foarte multe boli (tabel 7.4.5). Apiterapia este o metodd foarte veche care utrlizeazd +. Apiterapia. in tratament produsele rezultate din activitatea albinelor, adicd mierea, polenul, propolisul, ldptiqorul de matcd, pistura, apilamilul gi veninul de albine. Mierea este un produs natural al albinelor folosit de multl vreme in tratamentul unor 407
TABEL 7.4.4 Cdteva plante recornandatein diferite boli, dupi O. BoJor valeriana, teiul, pdducel, salvie, maghiran ceai. cacao. ginseng
Sistemul nervos tulburhri neurovegetative
obligeand,gen[ianh,angelici,GvenlGi,Iililani tei, phtlagin5, lumindrich, nalbh ciubolica cucului, muguri de pin, podbal cimbrigorul, isop, pdtlaginh, frunze de vAsc phducelul, talpa giEtii, valeriani, bvintich
Respirator
Cardiovascular hipertensiune arterialX
pdducel, talpa gAqtii, frunze de visc, dracild.
Digestiv
anason, coriandru, muEelel, sundtoarea"ricinul mugelelul, cimbriqorul, menta, coada EoriCelului dischinezie biliartr anghinarie,rostopascAsundloare,cicoare gastrite qi ulcer muEe[el, sundtoare, salcdm, ghlbenele, varza
Excretor
ienupbr,nruguripin, nalbh,mesteacan, cimUr$i coadacalului,ienuphr,porumU,-mesGiffi
Genital
sparanghelul, gtevi4 varza, meriqorul urzic6, gHlbenele,mugelel, hamei rostopasca, ienupdr, mugelel, ghlbenele coada goricelului, plducel, sunltoare, rosmarin valerianb
gentiana, lumdnirica, anghinarie, anason
muqetel, coada goricelului, coada calului. urzici ghimpele lelin4 sparanghelul, coriandrul, obada, ieapa, busuioc, ginseng Piele
lltsl"t,
trei fra{i pdtali, cicoare,nalbd,ghlbenele
muselel, cimbru, levdnlici, plop, pin trei frali phtali, pdpidie, brusrure
boli. Polenul este un produs al plantelor, care este cules de albine Ei clectat de apicultori. Pbstura reprezinti polenul depozitat in faguri. Lrptiqorul de matcr este produs de albine pentru a tx'dni natca pe toatr dur.ataviefii ei gi lar.vele in primele trei zile. Propolisul este cules de albine de pe muguirii plantelor. veninul de albine este un produs secretatca mijloc de apfu.are.Iar apilarnilul este obfinut prin hiturarea larvelor de trdntor. Aceste produse apicole contin o serie intreagd de susbstan(e,aqa cum ar fi aminoacizii esen(iali, s[rurile minerale, enzimele, vitaminele, pigmenfii, substanlele aromatice qi uleiurile volatile, care le fac utile in tatamentul unor boli (tabel 7.4.6). 408
TABEL 7.4.5 Unele indicalii ate aromoterapiei,dupi O- Bojor qr O' Popescu iasomie. balsam de trandafir, ldmdi, busuioc' isop' lev[n1ich trandafir, lemn de santal lemai, portocal busuioc, sco4i$oar[, coriandru, eucalipt, grapefruit, rozmarin valerianb, levdnlich, eucalipt, mu$elel, salvie, coriandru balsam de Peru, cuiqoare, eucalipt, pin, rozmarin Respirator
balsam de Tolu. cedru. eucalipt, Iev[nlich' l[mdi balsam canadian, isop, iasomie, pin' tei, eucalipt eucalipt, busuioc, brad alb, pin' tei
coajh portocale, trandafir, Ylang hipertensiune balsam de ldmdi, usturoi, lavandd, salvie, m[ghiran Cardiovascular arteriale Udsam de Peru, mesteacdn alb, scorligoarb' coriandru anason, chimion, cuigoare, ment6' rozmarin, salvie
Urogenital
scorliqoarb, anason, mighiran, nuculoara balsam de Canada" Bergamont, ienuphr, leuEtean busuioc, muqelel, iasomie, trandafir, salvie anason. iasomie. trandafir, Geranium
Produsele apicole pot fi folosite singure sau asociate' ceea ce le poate potenta activitatea. Aqa spre exemplu mierea se poate asocia cu propolisul qi cu ldptiqorul de matcd, dAnd un produs util nu numai in tratamentul "hi* convalescenfei, ci qi a unor boli de ficat. Spre deosebire de alopatie, care folosefte doze re5. HOmeopatia. lativ mali de substanle capabile si combati factorii patogeni, homeopatia folosegte doze infinite zimale de substanleciu€ reu$escsd combati simptomele pe car:e substanta respectiv[ le-ar putea produce in doze obignuite la omul ,5rritor. Aqa spre exemplu, dacd un bolnav acuzd anxietate, agitafie' nevralgii puternice sau astm bronlic, atunci i se va putea fecomanda alsenicum ilb,.*t, pentru cd arsenicul produce, in doze mari, anxietate puternic6, agitalie psihomotorie, dureri arzdtoare,crize nocturne de astm bronqic qi aqa mai departe. Se spune cd incd din antichitate, Hipocrate insuqi ar' fi remarcat cd unele boli ie pot trata cu contrariul a ceea ce le-a provocat' afa cum face nedicina alopat[ (contraria contlaribus curantur), iar altele se pot trata cu aceiati factori ca-re le-au provocat, a$a cum face homeopatia (similia similibus curantur). 409
TABEL 7.4.6 Compozifia Ei indicafiile produselor apicole lrodusul
Mierea
Polenul
Ldptigorul de matcd
Propolisul
Veninul de albine
Apilarnilul
Coilinuail - apd, I4-25Vo - zabarufi 95Vo (din subsranld uscard) - acizi gragi - aminoacizi - lipide - minerale - enzime - vitamine - pigmenli * uleiuri volatile - aminoacizi - glucide - fosfolipide * vitamine - minerale - pigmenli - acizi graqi - acizi nucleici - proteine * enzime - proteine - aminoacizi - lipide - enzime - zaharuri - vitamine - minerale - fosfolipide - steroli - hormoni - rhqini - balsamuri - uleiuri eterice * flavonoizi - compuqi fenolici - melitina - apamina * peptida de degranulare a mastocitelor - histamina * 97Vo triturat - 3Vo polen
Ittdicqtiib proprietXli antibacteriene anestezice,cicatrizante proprietdfi hepatorrofice sus[inerea mugchiului inimii antianernic uqor laxativ indicat[ in bolile de inim[ in epuizXri nervoase, ln combaterea tusei
este considerat un aliment perfect, corectarea unor caren[e alimentare ac!iune antioxidanth protector hepatic stimuleaze imunitatea atenuareaproceselor degenerative sustinerea efortului fizic qi intelectual
supliment nurivit antianemic hepatoprotector imunostimulant combaterea oboselii antiaterosclerotic
efecte antiseptice anestezic cicatrizant imunostimulant antiseptic antiinflamator in reumatisme scleroza tn pldci in oboseala cronicE in convalescen{E anorexie ?mb5tranfueaprecoce tulburXri sexuale
$r
Spre deosebire de medicina alopatd, care trataeazdboala cu factori care se opun factorilor patogeni, homeopatia f;ateazd bolnavul cu factori similari, cdutdnd s[ mobilizeze mecanismele sale de reglare in combaterea factorilor patogeni (tabel 7.4.7). TABEL 7.4.7 Deosebirile dintre homeopatie gi medicina alopati '
principiul contrariilor
:Ilomddpaiid
principiul similitudinii
trateazh boala
lrateazl bolnavul
hatament etiopatogenic diagnosticul de boal5
tratament simptomatic diagnosticul de remediu
doze ponderale
doze infinitezimale
Pentu a putea gdsi remediul homeopat, medicul trebuie si investigheze cu mar€ atenlie bolnavul pentru a glsi toate simptomle, modalit{ile lor de aglavar€ gi de ameliorare, precum Ei particularitd$le biotipologice ale bolnavului, privind constituqia,temperamentuletc. In urma ierarhizdrii qi repertorizbrii simptomelor, medicul trebuie sd g[sescd p6nd la urmi remediul a cfuui patogenezie se suprapune cel mai ,bine cu tabloul clinic al bolnavului. in acest sens s-au fdcut observagii qi cercetdri qi s-au stabilit patogeneziile, adicd simptomele pe care le pot produce diferite substanle vegetale, animale qi minerale in doze obignuite la omul sdnitos. Aceste substan{e au devenit remediile homeopatiei. Se apreciazd,cd, astdn se cunosc peste 3000 de remedii care formeazl materia medica a homeopatiei.Fiecare remediu homeopat are o patogenezie, o tipologie qi o posologie (tabel 7.4.8). Dupd cum se vede, in alegercarenediului pe l6ngd prezenfa unui simptom, o importan{i deosebitd o au condi{iile de agravarc sau de ameliorare a lui, ceea ce subliniazd subtilitatea investigaliilor homeopate. Nux vomica, spre exemplu, este indicatd in doze infinitezimale tocmai in tulburdrile pe care le-ar putea produce la omul sbndtosin doze obiEnuite, adicd in tulbur[rile digestive, hiperexcitabilitate, iritabilitate gi aqa mai departe. ^in legdturd cu dozele infinitezimale este important de remarcat cd la dilulii de -t2C practic nu nlai existl nici o moleculd de remediu, ceea ce pune problema modului in care a4ioneazd remediul homeopat. Deoarece tratamentul se alege in funclie de simptomele qi chiar de particularitdlile simptomelor respective, diagnosticul homeopatic nu este identic cu diagnosticul clasic de migrend sau de pneumonie, ci cu remediul corespunz[tJr. Adicd in homeopatie nu se spune cI este vorba de o cefalee, ci de un caz de belladonna sau de o enteritd acutf, ci de,un caz de veratrum. Desigur c5, date fiind partcularitdlile bolnavului, precum qi marea variabilitate a patologiei umane, nu toate migrenele vor fi cazuri de belladonna, Precum nu toate enteritele vor fi cazuri de veratrum. A$a se face cd aceeagi 4t1
TABEL 7.4.6 Prezentarea schematic5 a remediului Nux Vornica, dupi materia medlca a tui J. Jonannv Descriere Cornpozilie Acliune patogend
Arbore din Asia de Sud-Esr slricnind. brucind, lfa@ in doze..obignuir.p.o convulsii
Tipologie
indicat mai ut"r tu i violente
Simptomatologie caracteristich
este indicar in rulburiri aig.rtiu.@ hiperestezie, intoleranlh,fuitabilitate,agresivitate
Agravhri
mai. ales daci simptomele se agraveazi 6;ldlJ"t"", ."f*, dimineala la trezire. dupd masA, ta trig, la .urenli de aer
Ameliordri
sa:r y]glioreazhduph,"puu., dup@ :: calmi 9i linigrird
Indicalii rnaJore
hiperexcilabilitute, inso mernorie, migrenb, crampe, convulsii, dispepsii, alcoolism, rinite pentru simptome locale se pres"ri" 5 c. penuu slmptome generale 7 sau 9 c. in tulburdrile psihice 15 sau 30 c.
Posologie
boald va fi t.atatd cu remedii diferite qi ar fi o ma.re gre$eardprescrierea sistematicd a rcmediu c:u€ a dat rezultate bune int -o anumitd boald la 'nuiboala to{i bol'avii cu respectivd. pentru cd neflnOnd seama de etiopatoge'ia bolii, ci doa' de simptomatologia ei, pentru tratamentur acereiagi boli s_a. putea prescrie remedii foarte diferite. Pentru aceasta,pacieltul trebuie examinat insd foarte atent, mult mai atent decat in alopatie, ceutana nu at6t simp_ tomele clasice ale bolii, cit simptomele caracterisice diferitelor remedii, pand cAnd qdsinr. un simptorn car.acteristicunui anumit rernediu. In principiu homeopatia este indicatr i' bolile rurr"fonut", a$a cum ar. fi alergiile, migrena,. unele boli infec$oase a$a cum ar- fi gripa sau herpesul, precurn qi in u'ele boli mai dificile in car.e alopatia ,ru i aat rezultate. Ea este contraindicatd in bolile organice, cu leziuni tisulare, ugu ar fi i'farctul sau cancerul. "u* 0. Acupunctura. o alt[ merodd alternativd foarle lar.g folositd . i' pa'ctica medicald este acupunctura.Acupu'ctura se bazeaz| pe inleparea unor punc-te dispuse pe niEte meridiane de-a lungul circuli o anu_ ^speciale mitad forma "aoiu de energie. oegi nu sunt eviden$abi"le din funct de vedere anatornic,meridianele.reprezintr nigte traiecte energetice, niqte cunule care realyyazd legdtura funclionald intre diferitele segmenteale corpului. s_au descris 72 de neridiane dintre carc 12 reprezintd meridianele principale pentru cd de-a lungul lor sunt gilpur" punc;le de acupuncturd care sunt folosite de obicei in tatamentul difiriteloi uoti. Aceste meridiane au cdpdtat denumirea unui organ intern cu c€ue se afld in leglturd funcfionald fni. L+.t1. 472
Stirnularea unor puncte de pe meridianul pllm6n va fi indicatd in bolile aparatului respirator, iar a unor puncte de pe meridianul cord va fi indicati in bolile cardiovasculare.Deqi unele meridiane, cum este cazul meridianului Yezic6, cuprinde puncte cu ajutorul clrora pot fi influenlate toate aparatele gi organele (tabel 7.4.9). De-a lungul acestor meridiane, circuli o energie special[, polarizati in Yang qi Yin. Aceastd polarizare este extrem de relativ[ gi metaforicl. Yang al reprezenta energia soarelui gi principiul masculin, iar Yin ar reprczenta energia lunii qi principiul feminin. Aceastd polarizare este foarte importantd, deoarececele 6 meridiane descendentesunt de naturd yang, iar' celelalte 6 meridiane ascendentesunt de naturd yin. $i acest lucru este foarte impoftant, deoarece bolile gi simptomele pot fi Ei ele caractedzate din punct de vedere Yang-Yin, ceea ce va influen[a energia meridianului qi a punctelor in fiecare boald.
Fig. 7.4.1 - Reprezentareaschematich a meridianului inimd care incepe din axild qi se termind la degetul mic de la mdna stdng[, de-a lungul chruia sunt dispuse 9 puncte de acupuncturd, prin stimularea chrora se poate influenla activitatea inimii.
TABEL 7.4.9 Cele 12 meridiane principale de-a lungul cirora r'dtilro
sunt dispuse punctele de acupuncturd
nl: purEu : 11 20
plemAn
Yin
rntestm gros
Yang
stomac
Yang
A<
splind-pancreas
Yin
2r
cord
Yin
9
intestin sublire
Yang
vezlca
Yang
rinichi
Yin
vase sex
Yin
19 67 27 9
trei focare
Yang
23
vezich biliarl
Yang
44
ficat
Yin
total
T4 361
4r3
Punctele de acupuncturd sunt nigte zone cutanate foarte mici, de 1-3 pitragi', dispuse de-a lungul meridianelor respective.Aceste puncre reprez1tm intd nigte feiestre, niEte orificii energetice. Ele au o sensibilitate dureioasl nai mare decat a zonelor invecinate gi o rezistenfd electric[ mai scdzut[. De aceea' g[sirea lor se poate face Ei cu ajutorul unor detectoare electrice. Stimularea punct€lor de acupunctur[ se poate face cu ajutorul unor ace obignuite, cu ajutorul unui curent Llectric, sau al unor ace de pin sau de alte plante, a$a cum se intamplr in moxibustie. stimularea anumitor puncte este indicat[ in anumite bot. Dupd cum aratd J. L. Hui Ei I. z. Xiung, acup'nctura este indicatx in tratamentul durerilor cervicale Ei lombare, al cefaleei, a dureirlor lombare, a neurasteniei, a atorticolisului, a enurezisului, a impotenlei, a miopiei, a dismenoreei, dar Ei a unor pararizii, a$a cum ar fi pareza^faciale, Da' ea este conkaindicatd in bolile acute, a$a cum ar- fi abdomen"r infarctul de miocard, hemofilia, purpura qi aEa mai departe (tabel 7.4.10). """i, TABEL 7.4.10 Indicatiile qi contraindicafiile acupuncturii I., I ndicagiile acupu ncat|ii A. Combaterea durerilor L,ombosciatica l,ombago acut Spondilozh cervical{ EpicondilitX Gonartrozh Calcaneodinia Dureri musculare Dureri abdominale Cefaleea Dureri toracice, etc.
B. Alte boli Torticolisul Dismenoreea Impotenla Miopia Laringita Neurastenia Coreea Pareza faciali Abuzul de droguri Polinevrit4 etc.
I L, Coatraindicaliite a"upwfifi4i Boli chirurgicale Abdornenul acut Infarctul de miocard
Infeclii acute Hemofita Purpura, etc.
Pentru practicarea acupuncturii este, desigur necesardcunoaEtereapunc_ telor de acupuncturd, indicate in diferite boli, descoperireagi stimularei lor. cu ajutorul acupunctuiii se poate obline nu numai -combaterea simptomelor duretoase,ci Ei o anesteziesuficientl pentru efectuareaunor intervenlii chirurgicale' De aceea,mul$ MF o folosesCin tratamentul reumatismelor,-a nevralgiilor, a cefaleelor, a dischineziilor, a incontinenlei urinare gi aqa mai departe. Prgsupunctura. Presupuncturaeste o metodd innrditx u"rrprrrr"1' ",, pe anutura. Ea se bazeazi, pe conceplia cd organele interne se proiecteazd mite zone ale pielii. se crede cd ele se proieccteazdchiar pe mai muite zone ale pielii qi anume pe nas, pe ureche,pe pe talpa piciorului, pe minr, pe spate Ei chiar pe iris. a
414
Prin masarea zonelor de piele pe care se proiecteazb organele interne, presupunctura poate s6 influenleze organele respective. Masarea se face cu degetele,prin apdsareagi prin rotirea degetului pe punctul respectiv. O gedinld de presopuncturddureazd aproximativ 5-10 minute qi trebuie executat cel mai bine diminea(a sau seara. Prin rotirea degetului in sensul acelor de ceasornic se rclizeazd o tonifiere, util{ la bolnavii cale au o sc[dere a energiei. Iar prin rotirea degetului in sensul invers acelor de ceasonric se realizeazd o dispersie, utild la bolnavii care au prea multb energie. Presopuncturaeste util6 mai ales in tratamentul durerilor. Aqa spre exemplu pentru tratamentul cefaleei trebuie masate punctele fundul viii, aflat la unirea degetului mare cu degetul aritltor, punctele colina sprAcenelor,aflate la unirea verticalei care pleacd din capdtul intern al sprAcenelorcu pielea pdroasd a capului, punctul palatul infeleptului, care se afld intre cele dou[ puncte colina sprdncenelorgi in sfirgit punctul extlamedian car€ se afl6 intre sprAncene.Penhu tratamentul durerilor occipitale trebuie masat punctul fereastra cerului, care se afl[ la unirea orizontalei care pleacd din unghiul maxilarului qi se intdlnegte cu mugchiul stenocleidomastoidian $rg. 7.4.D.
ll !l
,-la
lt-
O
G ,)
AD r*" o"0il".::liuf"jlf#:tJ,f,ffit Fig7.4.2- Puncrele
8]
masat caretrebuie utpunctul
S. Masajul. Masajul este o metod[ foarte veche, cate in parte a fost integratd in medicina clasic[, in cadrul fizioterapiei, iar in parte a fost integrat[ in metodele altemative. Dup[ unele cercetdri masajul ocup[ locul al heilea printre metodele alternative. Masajul se bazeazd pe faptul cd mobilizarea pasivd a diferitelor zone ale corpului poate si imbundtdleasc[ circulalia sdngelui, circula[ia limfaticd, poate sd reduc[ tensiunea muscularX qi s[ reechilibreze energia din organismul uman. Exist[ foarte multe metode gi tehnici de masaj, a$a cum ar fi masajul suedez, care constd din fricgiondri uqoare, in sensul circulaliei sanguine, a stratului musculaturii superficiale. Masajul neuromuscular care constd din masbri mai profunde pe fiecare muEchi in parte. Masajul lesuturilor profunde 415
ciu'e constd din fricgiorrdri Ei lovirea uEoarda fesuturilor profunde qi masajele de inspira(ie orientali care combind masajul cu stimularea zonelor de acupuncturd qi presopuncturd. Masajul poate fi indicat in durerile musculare, durerile coloanei vertebrale, crampe, spasme-musculare,depresiepsihicd gi insomnie. 9. Mezoterapia. o altd metodd altemativd iste mezoterapia.Ea constd din introducerea intradermicd sau subcutanatl a unor medicairente. Ea se bazeazd,pe teoria inelor algogene,care cuprind in stuctura lor centrii nervogi, vase.sanguine gi un dermatom la nivelul iaruia se injecteazl substanfel" r# pective in caz de suferinfd. in acest sens, se pot adriinistra pe lAngr anestezice locale, ca procaina gi xilina, antiinflamatoare,vasodialatatoare,iecontractulante gi aga mai departe. Tehnica mezoterapiei presupune delimitarea zonei de proiecgie tegumentard a organumului suferind, zond care prczintd la o apdsareuqoar-[ durerea cea mai mare $i injectarea subcutanatda unor substanle medicamentase. in niajoritatea solufilor'se folosefte p-"uinu 2vo sau xilina lvo,la car.e se adaugd qi alte substan[eantiinflamatoare,vasodilatatoare,sau decontracturante, in fu'cfie de mecanisnele fiziopatologice c,u€ au provocat boala respectivd. De aceea.m-ezoterapiaeste indicatd i]r combaterea durerii, a contracturilor, sau a tulburdrilor circulator.ii.
10.cultivarea bunei dispozi{ii sau terapia prin umor. Din-
tt'e terapiile alternative de naturd spi:ituaid este importiant ie remarcat terapia cu ajutorul umorului,. sau mai bine zis pr-in cultivarea optimismului gi a emo$ilor pozitive' Degi influenla favorabild a optimismului qi emoliiloi pozitive este cunoscutd de multr vreme, importan{a lor a fost subliniatr-ln mod deo_ sebit, in ultimele decenii, de Nornian Cousins. Norman cousins nu a fost medic, ci jurnalist. El a avut insd ocazia sd vind in contact cu medicina ca pacient. Mai intdi a avut o tuberculozi pentm care a fost intemat in sanatoriu. Apoi a avut o spondilartriti anchilozantd qi apoi un infarct miocardic foarte grav. cu ocazia sponilartritei, el a avut o experienfd mai nepldcutii, din cauza . unei folme foarte severe qi a intoleranfei medica'mentoase^ la car.e a ajuns. Astfel, dupd o lungi perioadd de tratiment, el se afla intr-o star.e foarte gravd, cu febrd, cu dured puternice, cu un vSH foarte ridicat gi in imposibilitatea de a mai urma tratamentul medicamentos.El ajunsesela limita'medici'ei clasice. $i ca mul$ alfi pacienli car.e ajung in "aceastdsituaEie,el a c.dutat o solugie in metodele alternative gi a aies cultivarea emoliilor pozitive, a optimismului qi a umorului. El a plecat de la ideea ca dace negative contribuie la aparilia gi la agravar.eabolilor, atunci emoliile "rno1iit" p"riiiu" ar trebui s[ contribuie la vindecarea lor. p6'1sit spitalul int-o starc foarte gravi Ei a inceput sd-gi cultive . .A o.ptimismul qi buna dispozigie,luind partea pozitiv{ a lucrurilor Ei vizionand filnre comice. Dupd un an de zile starea lui s-a imbundtdlit. Medicii care l-au tratat au confirmat imbundtdlirea obiectivl a bolii in pofida prognosticului lor foarte l€zervat. 416
Norman Cousins a publicat in New England Journal of Medicine un articol intitulat "Anatomia unei boli" care a dat nagtereunor discufii aprinse. in urma acestor discugii, Norman Cousins a cdgtigat teren. El a fost numit profesor de medicina humanitartrla facultatea de medicintr a universit[1ii din California, unde a continuat s[ pledeze pentru cultivarea optimisnrului qi a bunei dispozrlii a bolnavului. Norman Cousins arat5 cd pacientul trebuie sd recunoascXdiagnosticul medicului, dar nu trebuie si se rezume la aspectul biologic al bolii gi la tratamentul nedicamentos, ci dimportivd el trebuie s5Ei susfini starea psihicd prin cultivarea gdndirii pozitive. Practicdnd aceastdmetodd, Norman Cousins s-a vindecat de spondilartrita anchilozantl, a supraviefuit unui infarct cardiac, pe car€ l-a avut in 1980 qi a murit in 1990, la virsta de 80 de ani. Dar aceastd metodd alternativd a rdmas gi s-a dezvoltat qi ar fi bine ca ea sI fie practicatd de orice bolnav. tl. Muzicoterapia. Printre metodele complementare care ar putea imbunlti{ii starea de strnitate a pacientului se numdrl Ei muzicoterapia. Incd din antichitate, Adstotel a, ardtat cd muzica realizeazdo vindecare prin purificare, ial' Platon spunea cd Zamolxes folosea incantaliile in tratamentul cefaleelor. in secolul al XV[I-lea, M. Malquet aratd c[ muzica este de mare ajutor nu numai pentru pdstrareas[ndt6tii, ci qi pentru vindecareasuferinfelor, deoarece imprdqtie nervii care umbresc spiritul. Pentru ctr muzica are influen{e incontestabile asupra organismului uman. Numeroqi autod au aritat cd muzica poate produce modificdri asupra tegunentelor, a aparatului cardiovascular', aparatului respirator, aparatului digestiv, a sistemului nervos, a sistemului endocrin qi aEa mai departe (tabel 7.4.11). Aceste influenle vaiazd insl foarte mult de la un gen de muzicl la alta, adicl de la muzica religioasd, la muzica simfonicd, muzica de operd, muzica de camerl, muzica ugoar6 gi muzica popularS. Aceste influen(e pot varia de asenenea de la o piesd la alta, precum qi de la un individ la altul. Astdzi este bine cunoscut faptul cd muzica poate reduce tensiunile psihice, anxietatea,depresia,qi poate imbundtd$ echilibrul neuropsihic al pacientului. Dar ea poate avea Ei influenfe somatice asupraorganismului. C. Destunis a fdcut un experiment in carc pacienlii au audiat mai intdi concertelebrandenburdigice gi valiatriunile lui Iohan SebastianBach, iar apoi concertul pentru pian qi orchestri opus 12 de Bella Bartok qi sacre du printemps de Stravinski. Pdma audigie a determinat scddereapulsului Ei a tensiunii arteriale, in timp ce a doua audi$e a determinat cre;terea pulsului gi a tensiunii arteriale. Adic[ unele lucrfui muzicale, a$a cum ar' fi fugile de Johan SebastianBach, simfonia in la major de Mozart qi simfonia [-a de Ludwig van Beethoven, pot fi sedative, liniqtitoare, iar altele, a$a cum ar fi lucrdrile lui Bartok qi Stravinski, pot fi, dimpotrivS, tonice gi activatoare.De aceea,muzicoterapia poate fi folositd in tratamentul anxietdlii, al depresiilor, al nevrozelor, al insomniei, al bolilor cardiovascularegi aga mai departe.I. Hurjui recomandtrinrnul bucuriei de Ludwig van Beethoven in combaterca madlor dureri spirituale. Folosind
417
TABEL 7.4.1] Influenfa muzicii asupra organisrnului urnan
Arganu!
Influen14 muzicii
Sisternul nervos
Sisten-rulendocrin
Aparatul cardiovascular
Aparatul digestiv Aparatul respirator
Unele piese muzicale au efect relaxani .Altele un efect stimulant Sciderea pragului la durere Modificarea excitabilir[1ii psiltomororii CreEtereasecreliei-e endorfine CreEtereasecre{iei de catecolamine Scdderea altor hormoni de stres ACTI{, cortizolul qi prolactina Scbderea frecventei cordiace Schderea tensiunii arteriale Ac[iune antiaritmich Scdderea secre[iei gastrG Calmarea durerilor abdominale ScEdereafrecvenlei respiratorii Scdderea consumului respirator
Aparatul locomotor Tegumente
Relaxare musculartr Antrenarea ului locomotor in ritmul muzicii lcan vasomotonl
Modifichri ale secregieisudorale
muzicoterapia, R. Rddulescu a obfinut rezultate favorabile in 65vo din cazurile de schizofrenie. Iar T. Giuryica a asociat, cu r€zultate foarte bune, ,trainilgul autogen a lui Shultz cu auditia unor lucrdri muzicale sedative gi am puiea spur-rechia. u$or optimiste, aga cum ar fi preludiul de Bach, Mica Serenadr de Mozart, Ave Maria de Schubert qi Sonata lunii de Beethoven. De aceea, nuzicotefapia are anumite indicalii, a$a cum ar- fi combater€a anxietSgii, a durerii, a insomniei, a depresiei,a oboselii gi aEamai departe (taber 7.4.12). De aceea muzicoterapia ar h'ebui sx faca parte dintre metodere complementale de -tratament ale MF. TABEL 7.4.]2 C6teva recomandiri Obiectiiul Destindere
Calmare
Relaxare
418
de muzicoterapie
'Piesele muiiatc
ru"o^onilot" Paganini: Concertul nr. 4 pentru vioard qi orchestrE Ceaikovski: Frumoasa dirr pidurea adormiti Debussy: Sonata pentru flaut, alto gi harph
Beethoven:Concerrulnr. ,5 penGulGnlfTrcGliE Schubert:Rosamunde Mahler: Sirnfonia a Itr-a Ceaikovski: Lacul lebederor Beethoven: Sonata a -5-a Fauv6: Requiem Papathanasiu:Apocalipsul animalelor
Uneod muzica poate avea gi efecte negative asupra organismului, aqa cum se intAmpld cu unele pise de muzicl ugoari cu un ritm extrem de puterlic, care pot avea un efect extr€m de excitant mai ales asupra tinerilor. 12. Tehnicile Yoga. Dinfte rnetodelealternative care apeleazl la respiratrie, la postur'i qi la mijloace spirituale mai putem aminti tehnicile yoga gi meditalia sub diferitele ei forme. Cei care propagd yoga suslin cd ea poate sd contribuie la echilibrarea neuroendocrind qi a metabolismului, la mobilizarea energiei, la fortificarea organismului qi la combatereastresului, avdnd atAt valoare terapeuticd, cit Ei preventivd. Pentru a confiola corpul gi a se elibera, yoghinii au conceput o serie de exercilii, dar mai intdi o disciplind care priveqte toate activitdlile umane. Exist5 foarte multe tehnici gi qcoli de yoga. Cea mai simpld este Hatha Yoga care cautd unirca cu divinitatea prin intermediul corpului fizic. Practicanlii Hatha Yoga reuEescsi-gi controleze func$ile autonome, a$a cum ar' fi fi.ecvenfa cordului, migcdrile peristaltice ale intestinului gi rrcglareatermicd. DeEi yoghinii ulmfu'esc scopuri mult mai inalte, a$a cum igi propune Prana Yoga qi Karrna Yoga toate tehnicile de yoga presupun o purificare fizicd prin atingelea succesiv[ a 10 virtuli de ordin matelial, a$a cum ar' fi abandonar€atotald a violenlei, abandonarealdcomiei gi indiferen{a fa[6 de avere, bundvoinla universald, imperturbabilitateain odce imprejurare, controlul gdndirii qi purificalea corpului, precum gi a 10 virtuli de ordin spiritual, aEacum ar fi acceptarea voinlei Domnului, studiul filosofiei religioase, regretul fa[d de pdcatele comise qi recitarea unor incantalii. Pe lAng5 alimenta[ie, pozi$ile carateristice qi exerciliile de respiragie, practica yoga pr€supune un mod de via([ gi de gindire destul de greu de atins. Se poate spune chiar ci poziliile caractedsticeEi exerciliile de respitalie sunt mai uqor de realizat decdt stilul de viald foarte austerpe car€ trebuie sll ducd practicanlii Yoga (tabel 7.4.13). t3. Mcdita[ia. Existii foarte forme de meditagie.Scopul lor este acela de a dirija procesele cerbrale intr-o anumit[ dilecfie. In procesul medita{iei se pot distinge cinci stadii: concentrarea,meditatriapropriu-zisd, contemplalea, ilunrinarea Ei inspiralia (tabel 7.4.14). In mod obiqnuit, la nivelul creierului se intilnesc niesajele dinduntru cu cele primite din lumea incojurdtoale. Creierul are tendinla de a accepta ceea ce ii este oferit. Pentru ginditor, pe ldngd impresiile zilnice, mintea incearcd s[ preia idei Ei concepte care vin din regiunile intedoare qi foarte greu de definit ale fiin1ei noastr€. DacI in tirnpul concenh'aliei, omul ale senzaEiade utilizare a minlii, in timpul meditagiei senzalia de utilizale dispare. Apare o claritate a gdndirii in care emoEiile gi ragiuneaau fost dep5giteqi mintep se identifici cu obiectul meditaliei. Folositd cu atenfie, meditalia poate fi gi ea utilizat[ in prevenirea qi hatamentul unor boli, pentru ci boala reprezintd ea insdqi un prilej de medi-
419
Modul de viafi l.
2. -t-
TABEL 7.4.13 al unui practicant yoga gi ayurveda, dupi !V. Collinge
Trezireacu 3o minute inffi Elimi$rea@ Sphlarulpe dinfi
^
Curhlarealimbii Sphlarea ochi lor
6. 7.
n prl,rr d" uph.u oliilu.ile-GlilG - -p-E-rece Masaycuffi
u
8.
9. 10 . ll.
t2.
Baie sau dug rece
Exercilii Oe pranaffi Exercilii de cqncenGiliF junul
IJ
Activitatea curentA
14.
ora to, unliitariilpE te, snrochine rranzut, o dtetA de echilibrare
l-5. I6.
15 minute
17 .
Activitatea curentd
18 .
Or":,un?ffi
19. 20, 21.
Seara, exercilii
Cin4 o diari d;;;[fibffi 15 minute plimbare
Activirdti 25.
Culcarea devreme
TABEL 7.4.]4 Stadiile procesului de meditatie st4diul
caragteristici
concentlarea medita[ia
contemplarea ilunrinarea inspira[ia
fixarea minlii intr-o anumirh directie concentrareaprelungitd a rninlii intr--*.;;tb persistenlaasupra unei iclei activarea suflelului deta$areade minte stare de repaus
-dGG
aducerea in congriinlhu ia.ilo, aoUa,rair. rezullatul ilumindrii pus in serviciul allora
tafie, de bilanf al grc$elilor biologice, dar. gi norale $i spidtuale, boala tebuind si producd nu numai schimbdri negative, ci gi schimbdri pozitive in fiinfa noastrd. 420
De aceea, meditalia este indicatd in combaterea stresului qi in tratamentul unor boli psihosomatice. Aga spre exemplu unii cercetitori au ar[tat cd practicarea meditaliei a dus la scddereatensiunii arteriale.
14. Sacroterapia sau terapia prin credin!5. Terapiaprin credin[5 reprezintd mai mult decdt o terapie altemativd. Pentru cd omul este in mod normal o fiinf[ religioasd, pentru cd are nu numai un trup, ci gi un suflet qi pentru cd el a fost inzestrat de Dumnezeu cu o mare putere de autovindecare. De multe ori ins6, medicii se ocupd doar de tupul micinat gi istovit, ignordnd acea forld interioald a spiritului alimentat de energii divine. DupI cum aratd P. Chirild qi M. Valica, nu trebuie si uitim cl existl o igiend a vie{ii cregtine gi cd respectareaei reprezinti cea mai bun6 profilaxie a imbolndvirilor. Iar dacd ne-am imbolnlvit trebuie sd ne intensificdm hiirile gi strddaniile vietii crcqtine de post gi rugdciune. Pentu cd activitatea spiritual5 intensd se poate insoli de modificdri care s[ duc[ nu numai la vindecdri comune, ci gi la vindecdri de-a dreptul miraculoase, aga cum s-au produs de-a lungul istoriei qi care sunt gleu de explicat de cdtle gtiinga medicald, care nu acceptd decdt rezultate reproductibile. Ignordnd faptul cd medicina nu este gtiinfa generalului, aga cum este fizica sau chimia, ci qtiinla individualului qi a particularului, cd in medicind fenomele variazd de la un individ la altul qi cd in medicin[ fenomele nu sunt dec0t par{ial reproductibile, medicina nu acceptd fapte cale nu sunt r-eproductibile in majoritatea cazurilor. Medicina acceptd cd intervin factori necunoscu!i, care confer'[ fenomenelor cel mult o semnificalie statisticd. Dar- ignor5 intervenfia unor factori de esensenlI divind. De aceea ?n medicind pr-edomind un mare grad de incertitudine privind prognosticul bolilor, ceeea ce ii deter-rnin[ pe bolnavi sI se roage lui Dumnezeu. Rugdciunea este pdma modalitate la care reculge omul bolnav cAnd implord ajutorul lui Dumnezeu. Rug[ciunea este o modalitate de comunicare cu Durnnezeu, cale ii conferd bolnavului un sentiment de proteclie, de incredere qi de curaj in fala bolii. Rugdciunea poate sd cuprind[ o cerere, o implorare, o mulgumire, o laud[, o mijlocire, sau o iertare. Rugdciunea are trei etape: una de mulgumire lui Dumnezeu penku toate cele ce ni le-a dat, a doua de iertare a pdcatelor, cele de voie qi ffu.d de voie gi a h'eia de ajutor in caz de boali sau de nevoie. Rugdciunea trebuie fdcutd din inimd, cu credin!5 qi cu smerenie, in tain[ sau cu voce tare, in picioare sau in genunchi, in orice vreme, in orice imprejurare qi cu fala spre rds[rit, cu lacrimi de poc[in{d qi zdrobire de cuget, cu duhul umilit Ei inima smeritd, cu neobositd nddejde in puterea lui Dumnezeu, ceea ce poate fi extrem de util pentru bolnav. De aceea Iacov spunea (5, 13) :"Este cineva bolnav printre voi? S5 se roage!" Desigur cd, in afard de rugdciune mai existii gi alte modalitdgi de terapie prin credinf[. Mai htai ar hebui sd credem in Dumnezeu, s[ respectdm poruncile sale, sd pardcipdin la lituryhie, sd respectbm postuiile gi aqa mai departe (tabel 7.4.15). 421
TABEL 7.4.]5 l\'lijloacele folosite in terapia prin credinfi credinla in puterea lui Dumnezeu respectareacelor l0 poruncr respectareavirtulilor cre$tlne respectareaprescripliilor bisericeqti rughciunea c[tre Dumnezeu nddejdea in ajutorul lui Dumnezeu citirea psalmilor
participareala liturghie 9. 10. t1
respectareaposturilor spovedania gi mhrturisirea apa sfinlith, timdia, candela gi icoanele pelerinajul la locurile sfinte
In legdturd cu posturile, ar' fi intelesant de remarcat faptul c5, dupd cum au constatat numelo$i cercetetori, r'educereacu 3OVoa apaortului caloric poate contdbui la pl'evenirea cancerului, a aterosclerozei Ei a procesului de inbdtrinire, pdn reducerea radicalilor liberi qi a stresului oxidativ. Iar postul sever poate avea rezultate qi mai bune in tratamentul unor boli. La baza terapiei cre$tine se aflA credinfa fur puterea lui Dumnezeu. Cdci rugdciunea credingei va mantui pe cel bolnav Ei Donrnul il va ridica Ei de fa fi ficut pdcate se vol' ierta lui (Iacov 5, 15) $i toate carc vrEi, rugdndu-v[ cu credinf5, veli prind (Matei 21, 22). Penhu cd oricine este ndscut din Dumnezeu biruieqte lumea qi aceastaeste biruinfa care a biruit lumea: credin(a noastrd (Ioan 5, 4). Desigur c5, daci crede in Dunrnezeu, omul trebuie str respete cele 10 porunci qi virtuliile cle$tine, adicd sd nu ia numele Donmului in deqert, sd respecte voia Donrnului, s[ cinsteascl pe plrinlii sii, sX nu ucid[, s[ nu fure, sd nu fie dezfrAnat,sd nu ridice ndrturie mincinoasi gi sd nu pofteasci nimic din ce este al aproapelui sdu. Apoi omul trebuie sd evite pdcatele gr€le, a$a cum sunt mAndda, iubirea de argintri, dezfrAnarea,licomia, invidia, mAnia qi lenea, care sunt generatoarede strcsud gi de boli. $i dimpotrivd sd dea dovadd.de virtulile creqtine,ciu'e sunt mila, credinla,nidejdea, dragostea,smerenia, cur'd1enia,nevorbireti de rdu a aproapelui, lauda crealiei divine, dreptatea qi cinstirea adevdrului. Omul cledincios tebuie s[ participe la liturghie, sX respecte posturile, s[ se spovedescd, sd aibd candele qi icoane, sd facd pelerinaje la locurile sfinte, mai hcdlcate de puteri divine qi unde, uneoli, se produc vindeclri milaculoase. Nu trebuie uitat faptul cd primele bolnile au luat na$tele pe lAngd mdn5stiri. 122
De-a lungul timpului, s-au descris insd nulte locuri sfinte unde s-au produs vindec[ri miraculoase, aga cunr ar' fi biserica din Ars, biserica NotreDame de la Garde gi biselica Notre-Dame du Tres Sant Rosaire gi Basilique de I'Immaculee Conception din Lourdes. Se spune c6, la 11 februarie 1858, o fetigl de 14 ani, Bernadette Soubirons, din Lorudes, a avut o viziune in care Maica Domnului indemna la pocdinld, la rugdciune qi la ridicarea unei capele, ca loc de pelerinaj pentru cei bolnavi. in 1863 s-a intemeiat la Lourdes prima capeld. in 1958 s-a constmit basilica Sf6ntul Pius al X-lea, iar 1976 basilica Superioall. S-au construit spitale qi hoteluri. Anual sunt spitalizatrila Lourdes aproximativ 50 000 de bolnavi. $i alte cdteva sute de mii sunt gdzduili in cele 400 de hoteluri. se spune cd din 1858 pind in 1914 s-au inregistrat 4445 de vindecdri. Iar in prczent sunt in studiu aproximativ 6 000 dosare. Aceste dosare sunt studiate de medicii care insofesc bolnavii, de medicii biroului medical din Lourdes, de un Comitet Medical Internalional qi de o Comisie canonicd. Pentu a fi trimisd Comitetului Medical Internafional vindecarea respectivd trebuie consideratd ca fiind inexplicabil[ din punct de vedere medical de trei sferturi din medicii biroului medical din Lourdes. Iar Comitetul Medical Internalional consideri ca fiind miraculoase doal vindecarea unor boli organice, grave, incurabile, h'atate Ei nevindecatecu metodele clasice qi care se vindecr la Lourdes brusc, instantaneu,complet qi definitiv (tabel 7.4.1G). TABEL 7.4.16 Criteriile Comitetului Medical Internalional de analizi a vindeclrilor miraculoase de la Lourdes si fie o boald organich, sau cu o componentd organici sE fie o boald gravh, incurabilh, sau greu vindecabil5 s[ fie netratatd sau nevindecath prin rnijloace rnedicale vindec:uea sb fie instantanee vindecareasd fie completh vindecarea sh nu fie precedatXde o ameliorare naturalh vindecarea si fie definitivh sb fie un mesaj de mbrturisire a credin{ei
Cu acestecriterii foarte severe s-au inrcgish'at totuqi foafte multe vindecdri miraculoase. Desigur ci oamenii de Etiinld au incercat sI explice aceste vindec[ri prin intermediul altor mijloace, cunl ar fi compozi(ia apei, a aerului, al climei, a autosugestiei gi aqa mai departe. Este important de remarcat cI mulfi dintre medicii atei care au cercetat aceste cazuri s-au convertit la cregtinism. Dar nu numai in vindecdrile miraculoase trebuie ciutati putelea lui Durnnezeu. Pretutindeni unde se naqte gi trxieEte un orn gi cu atat mai mult
423
unde se vindecd un onr, se aflE puterea lui Dumnezeu. Toate procesele fiziologice cru'e se afl5 la baza existen{ei noastre sunt, dupi cum aratd N. Paulescu, rezultatul puterii lui Dumnezeu. $tiinla studiazd creagialui Dumnezeu, iar religia pe creator. $tiinla gi religia nu se exclud reciproc, ci dimpotriv6, dupd cum arat[ N. Paulescu,ele se completeazXreciproc. De aceea, atdt medicul cit qi bolnavul ar' ftebui si acorde un rol nai important religiei. Pentru cd, dupl cum arXta F. Bacon, medicul trateazd, dar Dumnezeu vindec5.
7:5, .::.,SU;PRAV. ErG|iE'R:EAT,RATAMENilU.EUN
- lmportanla supravegheriitratamentului - Dificultateasupravegheriitratamentuluiambulator - Tipuri de supraveghere - Supraveghereaordinard -Supravegherea respectdriirecomandirilor - Supravegherea toleranlei - Supravegherea eficacitllii - Supraveghereaclinici - Supraveghereaparaclinicd
Complianla Supraveghereaspeciald Complianla Toleranla -Eficacitatea - Bolnavi cu risc - Medicamente cu risc - Marja de siguranlS - Recuperareabolnavului _ _
Dupi ce a stabilit un diagnostic, MF prescrie pacientului un anumit tratament. Desigur c5, atunci cind il prescrie, el ia in considerare nu numai avantajele, ci Ei risculile sale. Pentru cd, pe lingd efectele lor pozitive, toate medicamentelepot avea qi anumite efecte negative. Desigur cd, medicul cautd sd reducd, inc[ de la inceput riscurile gi efectele negative. ale medicamentelor pe care le prescrie. Cu toate acestea, tratamentul prescris trebuie suPraveeheat foafte atent.
1. Particulariti{ite supravegheriitratamentului ambulator.
Supraveghereahatamentului este mult mai uEor de efectuat in spital unde bolnavul este urm[rit tot timpul, decdt in ambulator unde bolnavul nu poate fi urmfuit tot'timpul. in ambulator suplavegher€apermanent[ este aproape imposibil de realizat. MF prescrie un tratament car€ nu poate fi de obicei supravegheatdecdt episodic. In cel mai bun caz o datd pe zi. De obicei, hatamentul prescris de MF este controlat la perioade de timp mult mai mari. Desigur cd, in acest tinp, se pot intinpla multe lucruri. Se poate intAmpla ca tratamentul prcscds s[ nu aibl nici un efect. Se poate intAmpla ca el sd aibd efecte negative imposibil de anticipat gi de prevenit. Se poate intAmpla ca el sd iqi facd efectul qi s5 trebuiascd oprit sau administrat in doze mai nici. In sfdrEit, se poate intAmpla ca bolnavul s[ nu fi luat medicamentul, str fi schimbat ritmul de administrare qi aga mai deparle. 424
De aceea,pacientul trebuie informat cit mai clar privind modul de administrare al medicamentelor,cAnd s5 se a$teptela efecte favorabile gi eventual care ar fi reactiile secundareale tratamentului. Pacientul are in tratamentul ambulator un rol mult mai mare decAt in spital. De aceea, MF trebuie sd-l implice pe bolnav in procesul de tratament. Aqa spre exemplu, pacientul trebuie s[ Etie care sunt avantajelehatamentului gi riscurile de a nu urma tratamentul prescris. El trebuie str gtie cum s[ urmeze tratamentul gi cdt timp. El tr€buie sX qtie care sunt influentele alimenta[iei Ei ale alcoolului asupra medicamentelor precum qi influenla medicamentelorasupra activitigii sale socioprofesionale. In sfArEit, in spital atit tratamentul injectabil cdt gi tratamentul oral, i se administreazd pacientului la momentul oportun de citre cadrele medicale. in ambulator, acest lucru nu mai este posibil. De aceea, pacientul trebuie sl qtie cine i-ar putea administra tratamentul injectabil Ei cum se administreazd tratamentul oral. De asemenea,el trebuie sd qtie care este influen[a a]imentelor Ei a alcoolului asupra tratamentului pe care il urmeaz6. De obicei, medicamentele orale se prescriu dup5 masi. Dar, alimentafia intArzie absorb$a medicamentelor. De aceea,unele medicamente,cum ar fi antibioticele per os, ca ampicilina, eritromicina, penicilina qi lincomicina se administreazi intr-un anumit ritm, dacd se poate cu 20-30 de minute ?nainte de rnas[. in cazul altor medicarnente,cum ar fi digoxina, furosemidul, fenobarbitalul ora nu este chiar atit de important[. Deoarece aspirina este iritanti gastric, este bine s[ se administreze dupi mas[. Deci pacientul trebuie sd cunoascdprecis modul de administrare al medicamentelor prescrise.
2..Necesitateasupravegherii tratamentului ambulator. cu toate acestea,MF hebuie s[ supravegheze,el insuqi, tratamentul pr-escris.Obligaliile MF nu se termin[ odatd cu prescrierea refetei, ci ele de abia incep, o datd cu inceputul tratamentului. De aceea este necesar[ o supraveghere foarte atenti a tratamentului.
r. Tipuri de supraveghere a tratamentului" Supravegherea tratamentului poate fi de doutr feluri: o supraveghere ordinard qi o supraveghere speciali (tabel 7.5.1). 3.1. Supravegherea ordinard. Supraveghereaordinard, sau supravegherea obignuitl, care se aplicl in toate cazurile, se rcalizeaztr gi ea prin mai multe modalitngi gi anume prin supravegherea respectdrii tratamentului prescris de cltre bolnav, ceea ce se numeqte complianli despre care se vorbegte foarle mult in ultimul timp, pentru ctr degeaba vom prescrie noi cele mai adecvate medicamente, dacd bolnavul nu respectdrecomanddrile noastre, prin supraveghereatoleranfei qi prin supraveghereaeficacitdlii tratamentului. Desigur c[, aceste moduri de supravegheretrebuie sd se aplice intotdeauna, atdt acasd, cit Ei in spital. Dar altele sunt condigiile de supraveghere acas6, gi altele la spital. De aceea,supraveghereatratamentului in MF necesiti o disculie speciali. J.J./. Supravegherearespectlrii recomanddrilor. Supravegherearespectirii tratamentului are o importanli deosebitd in MF. Desigur c[ tratamentul
425
TABEL 7.5.] Modalitifile
Trp;iri ,
de supraveghere a tratamentului
'Factbri
complianla
Supraveghere ordinarh
,P,,a!l4u:WW nelncrederea in medic preparate greu de administrat solu{ii, supozitoare gust nepldcut, scheme complicate manifestbri secundare refuzul sau abandonareatratamentului
toleranla
insuficienle enzimatice insuficienqe de organ boli asociate influenlarea absorbliei, metabolismului Ei a eliminhrii intoleran!e
eficacitatea
diminuarea sau disparilia simptomelor clinice ameliorarea modificbrilor umorale, anatomopatologice, electrocardiografice,etc.
nou n5sculi, copii, bdtr6ni, femei gravide, debilitali bolnavi cu ris< insuficien{X renald Supraveghere specialE insuficien[tr hepaticE, etc. anumite medicamente
diferenta dintre doza toxicd Ei doza eficace foarte mich, exemplu tonicardiace, hipoglicemiante produc modific[ri periculoase, anticoagulante, etc.
se adreseazdbolnavului. Pentru a putea obEinerezultatele dorite, bolnavul f,ebuie sd il accepte Ei sd il urmeze. De multe ori, insd, paciengii nu il acceptd qi nu respectd tratamentul a$a cum a fost el indicat de medic. Urmdrind modul in care bolnavii urmeazl tratamentul prescds de medic, ch. George a constatat cd 207o din reletele prescrjse nici nu ajung la farmacie, adicd pacienlii refuzl sti urmeze tratamentul pr€scris. Cauzele pentru care bolnavul refuzl, modifici, sau abandoneazl tatamentul prescris de medic, pot fi foafte vadate. 3.1.1.1. Lipsa de convhtgerea bolnavului. Mai intAi, pentru cd el nu este convins de eficacitatea hatamentului. Iar convingerea lui va depinde de autoritatea de care se bucurtr medicul rcspectiv qi de capacitatea medicului de a I l6.muri pe bolnav privind necesitateaulmdririi tratamentului gi efectele favorabile ale tratanentului asupra bolii sale. Fdrd a i promite rezultate imposibile, medicul trebuie sI se arate incrczdtor gi sd inspire optimism. Pentru ca bolnavul sd nu abandoneze ffatamentul inainte de termen, medicul trebuie sd-i explice perioada in care trebuie umat si cdnd apar primele rezultate sesizabile. 3.1.1.2. Prezentan'eneadecvatd.Tratamentul mai poate fi refuzat atunci cdnd este prezentat sub forma unor preparate galenice neadecvate.Aqa spre exemplu, tratamentul cu picdtuii, cu solulii sau cu supozitoare este mai greu 426
de urmat de un bolrrav ciue merge la serviciu. De aceea, MF va trebui sd aibd in considerare qi acest aspect qi sd adaptezetratamentul la condi$ile de viald ale bolnavului. 3.1.1.3. Provocarea unor senzalii nepldcute. Apoi, tratamentul mai poate fi refuzat datoritl gustului neplScut sau al durerilor pe c:re le provoaci unele medicamente injectabile. Mai ales la copii, acest lucru este foarte important. Dar, qi adullii pot refuza sd ia un medicamentcare :re un gust sau un miros foatte nepl5cut. De aceea,medicamentelese administreazl in drageuri sau in siroput'i care evit[ acest lucru. 3.1.1.4. Schernecontplicate de tratament Schemele de tratament foarte complicate pot prezenta, de asemenea,un motiv de intrerupere, de modificare, sau chiar de gregire a hatamentului. Atunci cdnd este necesarS,inceperea flatamentului cu doze de atac, aga cunr se intAmpld in cazul tonicardiacelor sau al unor antibiotice, doze care trebuie scizute treptat, este foarte posibil ca pacientul sd incurce tratamentul. Atunci cdnd este necesard schimbarea unui medicament cu un alt medicament, aqa cum se intdmpld in cazul pielonefiitei acute in care tratamentul antibiotic fiebuie inceput, de multe ori, cu un aminoglicozid, dar urmat, dupd 10 zile, cu un alt antibiotic eficace, este de asemeneaposibild greEireatatamentului gi aga mai departe. 3.1.1.5. Ameliorarca sinrytomel,or.De multe ori, bolnavul poate opri tatamentul atunci cAnd observl disparigia,sau ameliorarea simptomelor. Aqa spr€ exemplu, se intimpll foarte frecvent ca bolnavii cu pielonefritd acut[, sI ?ntrerupd din proprie initiativl tratameqtul dupd disparilia febrei qi a durerilor lonbare qi a disuriei, deEi se qtie ci tratamentul pielonefritei acute pentru a fi eficace trebuie administrat o anumitd perioadi de timp. Acelaqi lucru se poate intimpla gi in isuficienla cardiacd, in care bolnavul poate opri tratamentul cu diuretice gi cu tonicardiace, dupl disparifia edemelor. 3.1.1.6. Dependenla medicanrcntoasd.O problemd deosebitdin supraveghelea tratamentului este reprezentat[ de dependenfamedicamentoasdqi automedicalia bolnavului. Dependenfa reprezint[, de fapt, o intoxicalie cronicd ce se caracterizeazd,prin necesitateade a lua in ccintinuarcmedicamentulsau toxicul respectiv. Dependenla poate fi de naturd psihicd sau fizicd. Dependen[a psihic[ este determinat[ de o serie intreagd de factori pldcu!i, care. calmeazd niqte dureri, combat anxietatea, sau creazd o stare de euforie. $i unele medicamente,cum ar fi morfina, alcoolul, bar.bituricele,tr.anchilizantele, cocaina, amfetamina, cofeina gi nicotina pot produce dependen@ psihicS. Dependenfa fizic5 este determinattrde diminuarea progresivi a efectului qi necesitateacrcgterii dozei pentru a obline efectul agteptat gi a evitirii tulburdrilor grave cnre apar la interuperea adminish'drii. Dependenfa fizicd apare mai ales la morfini, la barbiturice, alcool, cocainl, nicotin[ qi cofeind. De aceea, MF cAnd i se soliciti aceste medicamente, trebuie si aibl in considerare qi posibilitatea apariliei dependenlei medicamentoasecare este foarte greu de tratat. 427
In aceste cazuri, medicul trebuie sdl ldmureascdpe bolnav de necesitatea urmdrii tratamentului Ei dupd dispari(ia simptomelor clinice. 3.1.2. Supraveghereatolerantei. Pe ldngl supraveghereamodului in care pacientul respecti tlatamentu prescris, medicul trebuie sd supravegheze qi modul^in care pacientul tolereaz[ tratamentul prescris. In general, paciengii au incredere in tratamentul prescris.de medic. De cele nrai multe ori, ei supraestimeazdefectelepozitive qi minimalizeazd efectele negative. Dar unii bolnavi pot avea anunrite particularitdli, anumite boli, anumite insuficienle latente care sd influenleze absorblia metabolismului qi eliminarea medicamentelor. De aceea, unele medicamente pot fi mai greu tolerate de anunifi bolnavi. Unele dintre acesteefecte pot fi prevdzute, altele nu pot fi prevlzute. Aga spre exemplu, medicul poate prevedea efectele hemoragice ale anticoagulantelor, cefaleea produsl de nitrili, sau sindromul extrapiramidal produs de neurolepticele care blocheazl receptorii dopaminergici. Alte efecte negative, a;a cum ar' fi reacliile alergice ale unor antibiotice sau antiinflamatoare, nu pot fi dinainte prevdzute. Unele efecte indezirabile pot apale precoce, a$a cum se intdmpld in cefaleea produsd de vasodilatatoare.Altele pot apare tardiv, a$a cum se intAmpl[ in cazul anemiei produsi de cloramfenicol, sau al pigmentdrii corneei de amiodaronS. De aceea, dup[ ce a constatat modul in care pacientul respectd recomanddtile sale, MF uebuie sd urmdreascd modul in care pacientul suportd medicamentele prescrise. 3.1.3. Supraveehereaeficacitdtii. Dar, gi dac[ bolnavul tolereazdqi urmeazd tratamentul exact aqa cum a fost prescris, medicul trebuie sd supravegheze eficacitatea lui. Supraveghereaeficacithlii tratamentului se poate face prin urmdrirea clinic[ a bolnavului gi prin efectuareaunor investigalii paraclinice. 3.1.3.1. Supraveghereaclinicd. ObservaEiaclinic[ a bolnavului reprezintd, cea mai sinpld modalitate de urmfujrc a eficacitdgii hatamentului la indemdna MF. Aga spre exemplu, MF poate umrdri foarte ugor cu ajutoml observagieiclinice, eficacitatea tratamentului antihipertensiv, prin mbsurareapresiunii arteriale, a tratamentului aritniilor caldiace, prin urmf,rirea ritmului inimii, a hatamentului ulcerului duodenal plin disparilia durerilor, a tratarnentului pielonefiitei acute prin disparilia febrei, a durerilor lombare qi a disuriei, a tatamentului urticariei prin disparilia erupliilor cutanate gi a prur'itului, a tlatamentului epilepsiei prin disparilia crizelor convulsive, a bolii Parkinson prin aneliorarea tr€mur[turilor, a tratamnetului tonicardiac prin urmdlirea pulsului, a edemelor, a hepatomegaliei,a dispneei qi aqa mai departe (tabel 7.5.2\. Pentru urmdlirea eficacitilii tratamentului, medicul tebuie si cunoascd perioada de laten[d necesari pentu amelioralea simptomatologiei. Unele medicamente, cunt ar fi, de exemplu, nitralii, au o perioadl de laten[5 foarte scurl[, de cAteva minute, ducAnd astfel la dispartlia rapidd a durerilor angi428
TABEL 7.5.2 Monitorizarea clinlci Efectele chnice
Aparilia efectelor clinice pozitive
Aparilia unor efecte adverse
a tratamentului tonicardiac Posibilifi[ile
cliniie : de evalaare
normalizarea ritmului cardiac reducerea edemelor reducerea ascitei reducerea hepatomegaliei Ieducerea instalarea bradicardiei aparilia unor tulburhri de ritm anorexia, diaree, grea[H, oboseald, tulburhri de vedere, ameteli
noase, alte medicamente,cum ar fi antitermicele, antispasticelegi hipnoticele, au o perioadd de laten{d ceva mai lungd, ducind la ameliorarea simptomelor dupd cdteva zeci de minute. Alte medicamente,cum ar' fi antibioticele au o perioadi de latenld de cdteva ore sau zile. Iar antidepresivele,spre exemplu, au o perioadl de laten(d de citeva sdptdmAni. Acest lucru este foarte impoftant, pentru a gti cand sd ne agtept[m la ameliorarea simptomelor clinice gi penhu a nu schimba tratamentul inainte ca el s5 fi avut timpul necesar si-qi facr efectul. Aga spre exemplu, nu h.ebuie sI ne aEteptdmla disparilia inhibigiei psihomotorii, a insomniei, a anorexiei, a sentimentelor de autoacuzareEi autodeprecierea unui bolnav depresiv tratat cu antidepresive, care au nevoie de 2-3 shptdmani pentru a putea ameliora aceste simptome. 3.1.3.2. Supraveghercaparaclinicd. De multe ori, ins5, aga cum se intdmpld in diabetul zaharat, in hepatita cronicd, in hipellimie, in insuficienla renalS,in leucemii, in unele tulburlri de ritm cardiac, in fuberculozr, in uneie infec[ii cronice, cunr ar fi infec{iile urinare cronice, endocarditeleEi alte multe boli, observalia clinicd nu este sufiecientd pentar a putea aprecia eficacitatea tratamentului. Aga spre exemplu, nu putem aprecia corect eficacitatea tratamentului antidiabetic, fdrd determinareagliceniei, a glicozuriei gi a corpilor cetonici. Nu putem aprecia corect rezultatele hatamentului intr-o hepatiti cronicd fdrd determinarea testelor de inflamatrie gi de citolozd. Nu putem aprecia evolulia aterosclerozeif[r[ determinarea colesterolemiei qi a trigliceridelor. Nu putem aprecia cor€ct evolulia unor aritmii cardiace fdr[ a efectua o electrocardiogramd.In sfdrgit, nu putem aprecia corect evolu[ia unor infeclii cronice, cum ar fi pielonefritele, fdrd a efectua o uroculturi de conhol. P9 langd efectele pozitive, in supraveghereaparaclinici putem cluta gi eventualele efecte negative pe care le-ar putea produce medicamentul, aga cum ar fi alterarea func[iei hepatice, sau renale. De aceea in supravegherea fiatamentului trebuie sI recurgem gi la o monitorizare paraclinicl a bolnavului (tabel 7.5.3). in toate aceste cazut'i, trebuie sd efectudm dupi o periodicitate caracteristicd fiecrrei boli, o serie intreagd de investigalii paraclinice pe care sh le compar[m cu cele efectuate inainte de incepereahatamentului gi aga mai departe.
429
TABEL 7.5.3 Monitorizarea paraclinici MCilba:mentuI
a unor tratarnente medicamentoase
gm i Ii nibe ,Di ierkfu tdri;';;:
Digoxin
dozarea electrolililor evaluarea funcliei renale evaluarea funcliei hepatice ECG
Carbazepin
evaluarea func[iei hepatice evaluarea funcliei renale fundul de ochi tonometria hemoleucograma
Chinidina
lremoleucograma evaluarea funcliei renale evaluarea funcliei hepatice potasemia, ECG hemoleucograma evaluarea funcliei renale evaluarea funcliei tiroidiene
Pe ling[ supraveghereaordi3.2. Su1:ravegherea extraordinard. nuu'dcar€ se aplic[ fiecfuui bolnav, MF mai trebuie sI exercite gi o supraveghere exh'aordinar[. Supravegheteaextraordinare se aplicl in cazul unor bolnavi cu risc sau in cazul utilizlrii unor medicamente cu marje ingustd, la cale diferenfa dintre doza eficace Ei doza toxicd este foarte mic[. 3.2.J. Supraveghereabolnavilor cu risc. Printre bolnavii cu risc care trebuie supravegheali in mod deosebit se numdrd nou-ndscutul, b[tranii, femeile insdrcinate, bolnavii cu insuficienld renald sau cu insuficienld hepaticd. La noul n[scut existd riscul supradozlrii relative. La bohiavii cu insuficien![ renall, medicamentelenu se elimini normal qi se pot, deci, acumula. La bolnavii cu insuficienll hepaticd medicamentelenu pot fi supuse biotansformdrilor, medicamentelepot avea efecte negative asupra fdtului. De aceea,in cazul acestor bolnavi, nedicul hebuie si acotde o atenlie deosebitd atit la prescrierea medicamentelor, cat gi in urmfuirca toleranlei qi a efectelor terapeutice. J.2.2. Supraveghereamedicamentelorcu dsc. Existd o serie intreagd de medicamente, aga cum ar fi tonicardiacele,antiepilepticele qi anticoagulantele, cal€ au o marje telapeutictr foafte ingusti Ei care trebuie ulmfuite mai atent decdt celelalte medicamente.Iar urmlrirea lor trebuie si se facl atAt pe criterii clinice, cit gi pe criterii biochimice Ei farmacocinetice.De aceea atunci c6.nd prescrie medicamente cu marje ingustd, aga cum ar fi tonicardiacele, antivitanrinele K, unele hipoglicemiante, MF trebuie sd urmdreasci mai atent tratamentul, atdt prin metode clinice cit gi prin investigalii paraclinice (tabel
7.s.4). MF trebuie deci sd supravegheze,;i el t'atamentul prescris. In mod normal nu ar h'ebui s[ existe nici un pacient care sd urmeze un tratament 430
TABEL 7.5.4 Medicamente care necesiti monitorizare farmacoclnetici, dupi A. crlstea
;:M:didamA,i,tutr Antiepileptice
PayamCbii""maiib;rtW nivelul plasmatic funclia renali numdr de eritrocite cardiac, ECG
Antiaritmice
toxicitatecardiacE nivelul plasmatic tensiuneaarteriali
Cardiotonice
pulsul gi ECG electrolilii funclia hepaticd nivelul plasmatic funclia renald funclia auditiv5 mdsurarea timpului de protrombin[ dozarea imunologicd Ei a factorilor coaguldrii
Aminoglicozide
nesupravegheat.Desigur cd, acest lucru nu este u$or de realizat. Supravegherea tatamentului ambulator este mult mai greu de realizat decit in-spital. Dar supraveghereatratamentului reprezintl una dinhe sarcinile cele mai importante ale MF frrd de care 1u poate ob[ine obiectivele pe care gi le-a propus de a conhibui la imbundt5(irea stirii de sdnltate a pacienlilor rei. o*, li "u cand acest lucru nu ar fi suficient de dificil, la activitatea de supravegherl a tratamentului se mai adaugd gi aceea de recuperare a pacientului, pand la inserlia familiard gi social[ a pacientului respectiv. Numai dupd recuperare poate diminua oarecum supraveghereabolnavului, pentru cr el va rdmane in continuare in aten{ia MF cel pqin ca individ sdndtos.
.i ilEiEj z:0.:As"i5rEr,rfA1'.'ffi E,HiCff En...lr8{...,':od lmportanla asistenlei medicale la domiciliu Structura solicitdrilor la domiciliu Bolnavi c€tre nu se pot deplasa Urgenle majore Bolnavi cu stare generald alteratd Bolnavi cronici in crize sau pusee Bolnavi debilitali - Bolnavi care trebuie vizitali periodic - Bolnavi c€rreau abandonattratamentul - Familii cu probleme medicale deosebite *
- Particularitijile consultaliei la domiciliu tratamentuluila domiciliu. - Particularitdtile - Avantajele gi dezavantaple asistentei la domiciliu - Bolnavi care nu pot fi hatali la domiciliu - Bolnavi care pot fi tratati la domiciliu - Criterii de evaluare a gravitilii cazului - Decizia de internare in spital - Decizia de tratament la domiciliu - Supravegherea tratamentului la domicitiu
431
Una dintre particularittrlile MF este deternrinatd de locul unde iqi desfdqoarl activitatea. Spre deosebire de toli ceilalgi specialigti, care lucreazi in spitale, in policlinici, sau in laboratoare, adictr in niqte unitdtri dotate qi amenajate in acest sens, MF lucreazd in cabinete medicale izolate, uneori foarte departe de spital, dar aproape de locuinfa pacienfilor. De multe ori, el trebuie s[ se deplasezechiar acas[ la pacient. De aceea, am putea spune cI MF lucreazd, de fapt, pe teritoriul bolnavului. Fiind medicul de prim contact, MF poate fi solicitat oricind, chiar pentru o vizit[ la domiciliu. Pentru cd sunt foarte mulfi paciengi care nu se pot deplasa la cabinetul medical. Asistenfa medicald la domiciliu se adreseazd,deci, unui anumit grup de pacienli. Ea se adreseazi, in primll rind, pacienlilor care din diferite motive nu se pot deplasa la cabinet sau la policlinicd, in al doilea rind pacienlilor care nu intenfioneazd sd se deplasezela cabinet, dar pe care MF are interesul si ii vadi la domiciliu, qi in al treilea rAnd familiilor pe care, in calitatea lui de MF, vrea sd le cunoascl condifile lor de viaftr qi de muncd (tabel 7.6.1). TABEL 7.6.1 Situatiile in care MF trebute si acorde asistenti medicali la dorniciliu
tuInti:nl Bolnavi nedeplasabili care solicit{ asistenlb medicald la domiciliu
ienli care trebuie vhzuli de medic la domiciliu
Farniui care trebuie vizate de medic la domiciliu
urgenle majore boli acute cu stare general5 alteratE aculizarea unor boli cronice accese sau crize complicalii grave boli cronice debilitante boli ale sistemului nervos boli ale aparatului locomotor unele boli infec[ioase unele boli psihice sthri terminale copii sub un an bdtrAni nedeplasabili bolnavi dispensarizali contacli de boli contagioase prezenta unor factori de risc pacienli cu probleme sociale bolnavi cu tulburiri de comportament familii disfunclionale bolnavi problemh copii problemb prezenla unor boli contagioase suspectareaunor factori de risc obiceiuri necorespunztrloare probleme socio-economice
t. Bolnavi care nu se pot deplasa. lmposibilitateade deplasare a paciengilorla cabinetulmedical poate fi determinat[ de urgenle grave, de 432
boli acute, de crize sau episoadeacute ale unor boli cronice, de complicaliile unor boli cronice, de boli cronice debilitante, de boli cronice ale aparatului locomotor, de boli cronice ale sistemului nervos, de sechele ale unor boli vdrsta foarte mici sau foarte inaintat[ gi aga mai departe. I.l. Urgenele majore. Bolnavii cu urgenle majore apeleazdde obicei la sericiile de urgenltr. De multe ori ei apeleazl instr la MF. Deplas6ndu-se la domiciliul bolnavului, MF se poate afla in fafa unui bolnav palid, anxios, cu durere retrostemald intensd Ei prelungitd, care nu cedeazdla nitroglicerin[, cu greluri, eructafii, vlrs[turi, meteorisn Ei hipotensiune arterialtr, a$a cum se int2mpl6 in infarctul miocardic. El se poate afla, de asemenea, in fa[a unui bolnav cu hemiplegie, cu tulburlri de sensibilitate, tulburdri de vorbire gi eventual com[, aga cum se intdmpli in cazul unui accdient vascular cerebral sau a unui bolnav cu dureri epigastrtce atroce, cu iradiere in spate, cu vfu'sdturi, cu tulbur[r'i de tranzit, transpirafii, meteorism abdominal qi ugoard aplrale muscularl, aqa cunr se intdmpld in pancreatita acut[. Desigur cI printre urgenfele majore, care l-ar putea chema pe MF la domiciliu se pot enumera gi hemoragiile digestive, hemoragiile genitale, comele qi Eocurile, de diferite etiologii, intoxicafiile, traumatisntele, cum ar fi facturile de col femural, care survin mai fiecvent la paciengii mai in vArstd qi aga mai departe. 1.2. Bolile acute cu stare generald alteratd. in afala acestor urgenle majore, MF mai poate fi chemat la domiciliu gi pentru unele boli acute care impiedic[ deplasareabolnavului la cabinetul medical. AEa spre exemplu, el poate fi solicitat la un bolnav cu febr[; frison, junghi toracic qi tuse, a$a cum se int6mpli in penumonie, la un bolnav cu stenocardie,cu palpita$i, dispnee de repaus qi fatigabilitate aga cum se intAmpl[ in miocardita acut5, la un bolnav cu edem alb Ei moale, al unui membru inferior, febrd qi dureri ale membrului respectiv, ala cum se intAmpli in tromboflebiti, la un bolnav cu star€ generald alteratd, cu dured in hipocondrul drept, febrd neregulatd, frisoane, a$a cum se intimpld in colecistita acutd, la un bolnav cu anorexie, greald, vfu'sIturi, distensie abdominald, dureri abdominale colicative qi oprirea elimindrii de gaze qi de fecale, aga cum se intdmpl[ in ocluzia intestinall Ei aqa mai departe (tabel 7.6.2). 13. Episoadele acute ale unor boli cronice. MF poate fi chemat la domiciliu penfir crizele sau episoadele acute ale unor boli cronice, aqa cum se poate intAmpla in crizele de astnr brcnqic, in dispneele paroxistice nocturrre, in crizele epileptice, intr o crizd de hiperlensiune arterialE, in colicile renale sau biliare, in episoadeleacute ale unui ulcer duodenal qi aqa mai departe. O serie intreagl de factori fizici, chimici psihici sau infeclioqi pot declanEa la un bolnav cu astm bronqic aparilia brusci a unor crize de dispnee expiratorie, guer[toare qi zgomotoastr,care determin[, pe lingl senzagiade sufocare, gi o stare de anxietate marcat6. La un bolnav cu insuficienli catdiac[ st6ngi, poate apare o dispnee paroxisticd nocturn[, cu respiratie quer[toare, tuse, sput[ rozatd qi fatigabilitate. La un bolnav cu hipertensiune arte-
433
TABEL 7.6.2 stmctura bolnavilor care soliciti asistenli mcdicali Ia dornicili. Urgenlele majore
Bolile acute cu stare generali alterati Crizele acute ale unor boli cronice
Infarctul de miocard accidentul vascular cerebral, edemul pulrnonaracut, abdomenul acut, hemoragiile genitale masive, gocul s tic, ul anafilactic, intoxicaliile acute, comele virozele respiratorii, pneumoniile, enterocoliteG, gasEG[ colecistita acuttr, pielonefrita acutb, tromboflebita, septicemia de astm brongic, criza de anginb pectorald,, ciza epileptic[, renald" criza de ulcer duodenal, criza hipertensivl, diJpneea
paroxistictrnocturnd,migrena
Cornplicaliile acute perforaliaulceruluiduodenal,ernboliacerebrald,reGnlia-acuiEE ale unor boli urind, emboliapulmonarh,septicemiala o infeclie de focar, cronice tromboflebita la un cancer abdominal Boli cronice stadiile lnaintate ale unor cancere, silicoza, afuoza tlepaticd, debilitante boala Addison, leucemiile, limfoamele malisne Unele boli ale aterosclerozacerebralh, sindromul cerebelos, scleroza in ptiCi, sistemului nervos amiotrofia, rurnorile medulare, sechele duph accident vascular cerebral Unele boli ale apa lombago acut, lombosciatica, luxalii, entorse, fracturi, artrite, ?6ie.ratului locomotor iartritb reumatoidi, ita anchilozantd Insuficien{a unor insuficienla cardiach, insuficienla respiratorie, lnsuficienga lrepatice, organe vitale insuficienla renalh, insuficienla circulatorie cerebrald Unele boli psihice agitalia psihomotorie, confuzie mintald, demenl[ seniltr, de.me.nlh precoce, tentative de suicid, crize de panici Boli legate de nou-ndscu1i,boli survenite la copii sub un an, boli suivenite anumite vdrste Ia bhtrAni, boli survenite la lonsevivi Stlrile terminale terminale ale unor boli cronice, cancerul in faze avansate. qi decesul unele boli infeclioase in sradiile terminale (SIDA, tuberculoza), decesul surVenit dupd o boald cronich, moartea subith
ria.ld poate apary o cle$terc bruscd a tensiunii arteriale cu cefalee, vlrs6turi, agitafie neuropsihic[, convulsii gi chiar pierderea cunoqtinfei, asa cum se intanpld in encefalopatia hipertensivr. De asemenea,la un bolnav cu litiazd biliar'6 pot apar€, in urma unor efortur.i fizice, sau a unor alimente necor€spunz[toare, o colicd biliartr, cu o durere putemici in hipocondrul drept, cu iradiere in unXrul drept, qi uneori chiar icter mecanic. ..1.4-..pomplicafiild unor boli cronice. Dar, nu numai crizele, ci gi complicaliile unor boli cronice pot impiedica bolnavul sr vind la cabinetul medical. Aga spre exemplu, o cardiopatie ischemic[ se poate complica cu un infarct, un ulcer duodenal se poate complica cu o hemoragie digestivb, un cancef pulmonar se poate complica cu o pneumonie, un canier pa-ncreaticse poate complica cu o tromboflebit5, un cancer de colon se poate complica cu o ocluzie intestinali, iar un cancer de prostatd se poate cu o retenfie acutd pe urin6, sau cu o infeclie ur.inar.I acutd gi aqa "ompli"u mai departe. In toate aceste cazui, MF trebuie sd se deplasezela domiciliul bolnavului qi sd diagnostichezeatdt complicagia,cdt gi boala de baz6, dacd este posibil. 434
-'t
1.5. Boli cronice debilitatnte. Exist[ apoi o serie intreag6 de boli cronice care, mai ales in fazele lor terminale, sunt atit de debilitante, incdt inobilizeazd bolnavul la pat, a$a cum se intimpli in unele forme de cancer, cunl ar fi cancerul bronhopulnonar, cancerul hepatic qi canceml gastric, ctroza hepatic6, silicoza qi multe alte boli pe c:lr€ MF n'ebuie s[ le vad6 gi s[ le h'ateze la domiciliu. t.6. BoIi atre aparatului locontotor. lJnele boli s-ar putea sd nu fie foarte grave, dar care prin interesareaaparatului locomotor, impiedicl deplasarea pacientului la cabinetul medical, a$a cum se intdmpli in cazurile de lumbago, de lombosciatici, de arhite, de artloze, entorse, ca s[ nu mai vorbim de luxalii sau de facturi care reptezintd urgenfe medicale. t.7. Boli cron*ce ale sistemului nervos. Pe l6ngb bolile acute, aqa cunr ar fi accidentelevascularecerebraleEi comele, existd o serie intteagd de boli cronice ale sistemului nervos care necesitd asisten[dmedicald la domiciliu, aqa cum ar' fi amiotrofia Charcot Marie, compresiunile medulare, sindronrul cerebelos qi scleroza in pldci, care cel pulin in fazele lor mai inaintate fac dificild dac[ nu chial inposibild deplasareapacientului. 1.8. Unele boli psihice. De multe ori, MF poate fi solicitat la donriciliu pentraro afecfiune psihic[, a$a cunr ar' fi agitalia psihomotorie, starea confuzionald, tentativa de suicid, sau consumul de droguri, situagii in cale bolnavul nu poate fi adus la cabinetul medical. I.9. Sechelele unor boli. Nu numai complicaliile, ci gi secheleleunor boli pot impune supraveghereala domiciliu a bolnavilor, aqa cum se intAmpli in sechelele unor accidente vasculale in care bolnavul poate rimAne cu parcze sau henripareze, sechelele unor fracturi consolidate vicios, sechelele unor alsuri gi aqa mai departe 1.10. Stdrile terminale Si decesrrl. Fiind cel care asiguri asistenla medicald oaliativd qi in stirile terminale, de multe ori MF este chemat la domiciliu pentru o stare terminal[, in urma unui cancer, a unei silicoze, a unei ciroze, sau a unei insuficienfe organice ireversibile, sau in sfArgit, pentru a constata decesul unui pacient.
z. Pacien{i care trebuie vizu{i la domiciliu. Pe ling6 pacienfii
cate soliciti asisteni medicald la domiciliu, exist?i foafte multi pacienli pe care MF trebuie si ii vadd din proprie iniliativi la domiciliu, aqa cum ar fi copii sub un an, longevivii, gravidele in lunile mari de sarcin6, bolnavii cronici care gi-au abandonat tatamentul' bolnavii eontagioqi Ei aga mai departe (tabel 7.6.3). 2.1. Copiii sub un arl. Dupd cum am vdzut, copilul sub un an are nevoie de o ingrijire deosebit5.De aceea MF hebuie sd vidteze copilul sub un an qi mai ales noul-ndscut, la domicilul s[u, unde va trebui s[ aprecieze modul in care este ingrijit, modul in care este alimentat Ei modul in care se dezvoltd atit din punct de vedere somatic, cdt qi din punct de vedere psihic. Cu aceastl ocazie, M! poate descoperi existenla unor greqeli de alimentafie, sau chiar aparilia unor boli, aqa currr ar' fi rahitismul sau o luxafie congenital[ de gold.
435
TABEL 7.6.3 Pacientii pe care i\,IF trebuie si ii vadl la dorniciliu Copiii sub un an
condiliile de via1E,modul de ingrijire, ,";d"l ;" dezvoltarea somaticd, dezvoltarea neurorrsihicE
"lirr.r;gi",
Bhranii qi longevivii condiliile de vialf
"uoffifactorii de complicalii,alimentalia, risc, complianla,
Bolnavi cronici care au abandonat tratamentul Bolnavi cu boli transmisibile Boli cu agreg:re familialh Prezen[a unor faciori de risc Problerne familiale
suslinereapsihich bolnavi de. diabet de boli psihice
toxiinfectiealimentara,feU.effi hepatithviralh,boli cu transmilere sexuald malformalii congenitale,rutUurer@ boli psihice,predispoziliimoqtenire,agregarefamiliali poluarea apei, poluarea ae.ului, @ consumul de alcool, consumul de droguri, carenle alimentare familii dezorg*iz violenla in familie, bhtrAni abandonali, copii abandonali
I'ongevii. r.e copiii sub un an, MF are in grija lui qi foarte " . -2'2 mulli bdffani gi lo'gevivi .tangx a crrorl starc de sdndtatenu l" p'"rmite de multe deplasezela cabinetul medical. De aceeaMF tebuie ?ti 15.,1" sd ii vadd la domiciliu, pentru a constata ce modificrri au mai intervenit in starea lor de sdndtate gi a face recomandirile necesare. 2.,3. Apari{ia..u.n2r infeclioase. De multe ori, MF diagnos_ .boli. ticheazi anumite boli infecgioar.. ir acest caz, pe ldngi tatamentul adresat bol.avului, el t.ebuie sd efectueze ancheta epidemiologicd pentru a descoperi i' timp util celelalte cazuri qi a lua mdsur-ilede opiire a contagiunii unui caz de toxiinfecfie alimentard,de difterie, de febrl tifolae, sau de trichinelozl. In cazul diagnosticfuii unui caz de toxiinfecfie alimentard, medicul trebuie sd caute sursa de infec{ie, alimentul incriminat gi eventual pe ceilal$ membrii de fa'rilie, sau din colectivitate, c:ue au consumat din ilimentul respectiv. Pentru aceasta,de nulte ori el este obligat sd se deplaseze la domiciliu unde sd consulte pe ceilal$ membrii de famiiie, sd descoper" ."r"ruor.rl de virus qi sd inheprindl mdsurile necesar€. 2'4' . .Prezenla unor factori de risc. De multe od, grupuri intregi de populafie sunt supuse unor facto'i de risc extem, a$a cum ar fi poluarea aerului, sau a apei din teritoriul respectiv. in aceste cazur-i,chiar inainte de a apare simptomatologiarespectivd,MF trebuie sd se deplaseze la domicili_ ul. pacie'{ilor pentru a constata dacd nu cunva existd deja anumite selnne minore_, rd impund adoptar.eaunor mlsurj terapeutice." _"uT
2-5.Bolnavi cronici care gi-au abandoiat tratamentul. Ertstd
foarle mul{i pacienli cu boli cronice", cu,', ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arteriald, pielonefiita cronicr, tuberculoza qi altele, car-e atunci cind 436
simptonatologia s-a atenuat, abandoneazdh'atamentul. in aceste cazuri, MF trebuie sd ii invite la cabinet. Iar dacd ei nu se prezintd la consultalie, t€buie sd ii caute qi sd ii vadd la domiciliu. El trebuie sd constate care este starea lor de sdndtate,sd le explice care sunt riscurile intreruperii tratamentului qi sd le recomande tratamentul necesar. 2.6. Consunxul de droguri. O serie intreagl de toxicomani, de alcoolici, sau de consumatori de droguri, nu se considerd bolnavi. Familia, prietenii, sau vecinii se pldng de comportamentul lor, dar nu r€uqesc s[ i convingd sd se prezinte la medic. In aceste cazuri, MF se vede de multe ori obligat sd se deplaseze la domiciliul lor Ei unde cu multe menajamente sd incerce s[ vadd despre ce este vorba.
z. Yizita la domiciliu pentru probleme medicale ale familiei. Desigur c5, avdnd in ingrijire intreaga familie, MF ar trebui sI cunoasc[ condiliile de via[5 qi de muncd ale familiei gi sI aprecieze starea de sdnitate a menlbrilor ei. Pentru aceasta,el trebuie sd se deplasezeuneori la domiciliul familiei respective. Mai ales in cazul ?n care se suspecteazdprezen(a unor probleme, in care, in familia rcspectivi se afl[ un bolnav cronic, se afl5 un copil sub un an, copii cu dezvoltare psihosomatic[ necorespunzitoare qi aqa mai departe. Numai astfel poate cunoa$te locuinla, nivelul economic, atmosfera, comunicarea, relaliile dintre diferili membrii ai faniliei, eventuale neAnlelegeri, discugii, probleme, etc. Cunoa.;tereafamiliei se poate face cu ocazia chemdrilor intimpl[toare pentru anumite suferinle ale unui membru al familiei. Dar ea se poate face qi cu ocazia unor vizite speciale, care trebuie, ins6, foarte bine preg[tite pentru a nu deranja familia respectivd. MF se deplaseazdla domiciliu la solicitarea pacientului sau din proprie iniliativd. In cazul iir care este solicitat, MF se poate afla in doud situa{ii, qi anume in situalia in cale este solicitat de un pacient cunoscut, a c[rui boald o cunoa$te,sau in situaqiain care este solicitat de un pacient necunoscut, a cfuui boal6 nu o cunoaEte.
+. Particularitifile
consultatiei la domiciliu. pr'poate fi solici-
tat telefonic, in tinpul consultaliilor pe cale Ie are la cabinet sau in timpul noplii, sd vadd un bolnav la domiciliu. Prima intrebare pe care Ei-o pune este dac[ pleacd imediat, sau dup[ terminarea consultaliilor de la cabinet? De obicei, el face vizitele la domiciliu dup[ terminarea consulta{iilor. Dar nu este exclus ca in unele cazuri gravitatea situafiei s[ il oblige sd plece imediat. Dac[ din disculiile cu apar{in[torii deduce cd ar fi vorba de o urgen[d major6, cum ar' fi spre exemplu o hemoragie genitald, o hemoragie digestiv5, o fracturd deschisl, un edem glotic, sau o iminen[d de avort, el se deplaseaz[ imediat la doniciliul bolnavului. Cdnd ajunge la domiciliul pacientului, MF trebuie sd consulte bolnavul, iar consultalia la domiciliu se deosebeqtede consulta$a de la cabinet (tabel 7.6.4). La domiciliu bolnavului, MF trebuie sd se orienteze rapid care este starea pacientului. in timp ce ascultd plAngerile bolnavului sau ale rudelor, el trebuie sI observe pozilia bolnavului, nrimica lui, vocea, culoalea feqii, 437
TABEL 7.6.4 Particularitillle
consultafiei Ia domiciliu
Deterrninate de depla.sarea Ia domiciliu
Distanla Condilii In afara Pe timp
Determinate rte condiliile de consultalie
Prezenla altor persoane Bolnav pirisit Zgomot, mirgs Jena pacientului fa1[ de rude Lipsa unor aparate qi instrumente Lipsa
Determinate de dificultatea de a obline informaliile necesare
mare dificile de consultalie programului de noapre
pdvirea, r'espirafia, daci migcd membr€le, dacd e dinamic sau adinamic, ce are ?n jurul sdu, ce medicanente, alimenrc. etc. Apoi, intrd in dialog cu bolnavul. in primul rdnd il inteabi ce il supdrd cel mai riu? De cand a apfuut suferin(a rcspective?cum a survenit ea? cum a evoluat ulterior? Dupd aceea hece la examenul obiectiv. Desigur ci inves_ tigheazd bolnavul in infregime, dar insistd mai intdi asupra funcgilor vitale, qi anume asupra respi'agiei, circulaliei, excre[iei, a aparatului digestiv gi a sistemului nervos, adic6 stabilegte dacd bolnavul respird normal, are puisul qi tensiunea no[nlal[, udneazr nornal, ar.e tr-anzitintJstinal normal, reflexele gi sistemul de relalie cu mediul sunt nor.male.Dupd aceea, are timp sd continue examenul obiectiv integral al bolnavului. Desigul cl consultafia la domiciliu este mult mai dificili decdt la cabinetul medical. Ea are anumite avantaje,da' qi anumite dezavantaje.in primul land, ea rezolvd in mod operativ niqte probleme medicale ale'unui pacient nedeplasabil. Dar pentru aceastamedicul h-ebuie sr facd efortul de a se deplu:u domiciliul pacientului gi de a incerca acolo si rezolve in condilii _-ll mai dificile problemele rcspective (tabel 7.6.5). Desigur cd nici la cabinet MF nu ar€ pr€a multe aparate instr-rmenEi te, da. la domiciliu are gi mai puline. in plus, la doniciliu sunr prezente o serie intleagi de rude, de vecini, sau de prieteni, carc ingreuneaz[ desfilura[ea consultagiei.in aceste situalii, de multe ori, pacientril are retrineri in afirmarea unor simptome, cunr ar fi o hemoragie g"nitule, un avorl spontan, o sarcin[ sau chiar o diaree. De aceea,medicul hebuie si dea dovadi de mult ta:t penuu a putea pune un diagnostic corect. uneod el ar. trebui sd nu permitd ludelor sd asiste la consultalie, dacr acest lucru este posibil Pe l6ngi dezavarfiajelepe care le are, consultagiala domiciliu are, insd, qi anumite avantaje. Cu ocazia consultaliei la domiciliu MF are posibilitatea de a cunoaEtemediul de viali al pacientului. cu aceastdocazie, el ar.eposi438
TABEL 7.6.5 Avantajele ql dezavantaJele conzultafiei la domiciliu 'At'aiiaji
dewiantije
rezolvd operativ problemele medicale ale unui bolnav nedeplasabil
necesitl mai mult timp qi efort pentru deplasareala domiciliu
cunoaqtereacondiliilor igienico-sanitare ale familiei
condilii de consultalie mai dificile
cunoa$tereaobiceiurilor qi a nivelului cultural al familiei
prezenla unor rude, vecini sau prieteni
cunoa$tereacondiliilor socio-economice ale familiei cunoagterearelaliilor dinlre membrii familiei
membrii de familie necooperanli, sau bolrravi psihic interven[ia altor persoane ln desfdqurarea consultaliei dificultXli tn aplicarea tratamentului necesar
sesizarea unor factori de risc
bilitatea sI culeagi informalii directe privind antecedenteleheredocolaterale, nivelul de trai al familiei, atmosfera care exist[ intre membrii familiei, obiceiurile, tradigiile, nivelul cultural al familiei, rela[iile cu vecinii, modul de petrecere a timpului liber, posibilid$le de tratament ale bolnavului Ei aga mai departe (tabel 7.6.6). TABEL7.6.6 Problemele pe care trebuie si le elucideze MF cu ocazia vizitei la domiciliu MF trebuie sh stabileasc6 dacd este vorba de o boald acutd, de o boald cronicd, de o complicalie sau de o urgenlX Dac[ este vorba de o boalX sau de rnai multe boli Diagnosticul bolnavului Care este leghtura dintre aceste boli Care boalh se afld pe primul plan Care este gradul de afectare al funcliilor vitale Care este prognosticul bolilor respective
Situalia locuinlei
Unde este situatd locuinla Chte camere are, starea igienicd Dac[ me bucdttrrie. baie. toaleti Dach bolnavul dispune de o camerb separath Dacd are apd curentd Dacd are lncllzire corespunzhtoare Curent electric, posibilitdlile de lndepbrtare a epidemiilor. Liniqte
Situalia familial[
Dacd bolnavul este cdsdtorit Dach are copii. CAli copii are Ce vArstd are solia. Ce vdrsth au copii. Care este atmosfera din familie. Dacd familia este cooperantl Care este nivelul socio-economic qi cultural al familiei
Relaliile cu tecinii
Dac[ locuinla este izolatd sau se afld lntr-o zonX locuit[ cu mulli vecini Care sunt relaliile bolnavului cu vecinii. Dac[ acegtia l-ar putea ajuta
439
TABEL 7.6.6 (continuare) bolnavul este mobil sau este imobilizat la pat Gradul de mobilitate se poate deplasa la toalettr. Daci poate face baie. al pacientului se poate imbrhca singur. Dac6 se poate hrdni singur. ar putea ieqi din casd Dach bolnavul se alimenteazd normal Dacd line un regim special Alimentalia bolnavului Dacd iqi poate procura alimentele Modul de pdstrare al alimentelor Dach igi prepar[ singur hrana Dacd i-o pregEteqtealtcineva Dacb bolnavul urmeazi un tratament medicamentos Tratamentele Dacd tratamentul a fost prescris de medic sau dac6 ll urmeazd din pe care le proprie iniliativh unneazd bolnavul Dacd iqi poate procura medicamentele necesare Dach are cine si i le administreze Dacd bolnavul este credincios Viala spir'iluali Ce religie are. Dac[ duce o via{6 spiritualh Dacd are leghturi cu comunitatea religioash Daci bolnavul are preocuphri sau pasiuni deosebite Modul de Daci ii place muzica, lectura, pictura petfecere a Dacb face sport, plirnbhri timpului liber Dacl citegte ziarul Dacd vizioneazd televizorul, cdt timp Daci boala permite tratamentul la domiciliu. Dac[ bolnavul are posibilitatea de a-qi procura medicamentele necesare. DacE are Posibilitdlile de cine sb i le administreze. Drc,h familia coopereazi. Dach li tratament la domiciliu asigur[ un climat favorabil. Dac[ locuinla este corespunzdtoare. Dactr bolnavul este cooperant. Daci poate line regimul alimentar corespunzAtor Dacd Daci Daci Daci
5. Particularitifile
diagnosticului la domiciliu. Scopulprin-
cipal al vizitei la domiciliu este acela de a stabili un diagnostic Ei un tratament la un bolnav nedeplasabil.De cele mai multe ori, ins6, acest lucru nu este deloc u$or de rcalizat. ln spital, unde medicul dispune de toate mijloacele de investigalie necesare,el are la dispozilie cateva zile pentru a stabili diagnosticul definitiv. De aceea, de obicei nu se poate cere MF str stabileasci, fdrr nici o investigafie un diagnostic pozitiv in cdteva nrinute. Dar, chiar daci nu poate pune diagnosticul etiologic, el poate pune diagnosticul clinic. o anamnezd corectii gi un examne obiectiv integral, il pot conduce la diagnosticul clinic al bolnavului. Aga spre exemplu, nu este posibil ca MF s[ stabileascd prinh o vizitd la domiciliu diagnosticul etiologic de gripd sau de dizenterie. Dar, debutul brusc, cu febr[, cu fiison, cu cefalee, cu mialgii, cu catar nazo faringian gi cu stare generaltr alteratl, il pot face pe medic sI pun[ diagnosticul clinic de gripd, sd suspectezeetiologia grrpal6, cale va fi apoi stabilitd, in cazul unei epidemii, prin analize de laborator. DeEi nu trebuie uitat faptul cI boala se poate afla in stadiul de debut, cAnd s-ar putea s[ aibi toate semnele necesareunui diagnostic clinic. Aqa 440
spre exenplu, foarle frecvent MF este chemat la domiciliul pacientului, care nu are decdt o stare febril[. Aceasta poate reprezentadebutul unei scarlatine, unei rujeole, sau a unei gripe, stadiu in care nici diagnosticul clinic nu este prea posibil (tabel 7.6.7). TABEL 7.6.7
Lipsa posibilit[1ilor de investigalie paraclinicd Dificultatea stabilirii unui diagnostic etiopatogenic Obliga{ia de a lucra cu diagnostice clinice rc precoce Obligalia de a stabili un Dificultatea de a confirma diagnosticul clinic
6. Decizia terap€uticI. Dupd ce a stabilit un diagnostic, MF trebuie si ia o decizie terapeuticS. Dar inainte de stabili ce tratament trebuie sd urmeze bolnavul, MF trebuie sd rdspund[ la intrebarea dacd bolnavul poate fi tratat la domiciliu sau trebuie internat in spital (fig. 7.6.1).
6.1. Decizia de internare tn spital a bolnavului. chiar dacd
br 1/---\
Bolnav
la domiciliu
nu a putut stabili -un diagnostic definitiv, MF gi-a ficut totugi o imagine Fig. 7.6.1 - Inainte de a incepe orice tratament, MF tredespre starea bolnavului. buie sE stabileasc[, pe baza unor criterii obiective, dacd Adic5 chial qi in absenla bolnavul poate fi tratat la domiciliu, sau trebuie intemat in spital. unui diagnostic precis, el ar.e o imagine despre gravitatea bolii, despre gradul de interesare a funcEiilor vitale, despre posibilitd$le de evolu{ie ale bolnavului in urmltoarele ore, sau zile, pentm a putea rlspunde la intrebarea dacd bolnavul trebuie intemat in spital sau poate fi tratat la domiciliu. Rlspunsul la aceastdintrebare depinde de gravitatea bolii, de dificultdlile stabilirii diagnosticului corect, precum gi de dificultdlile efectudrii qi urmdrii tratamentului la domicilul bolnavului. Aga spre exemplu, el nu va putea ldsa acasd un bolnav ale cdrui functii vitale sunt profund afectate, aqa curn se poate intdmpla in infarctul miocardic, in accidentul vascul:n' cerebral, in embolia pulmoniu'd, in pancreatita acutd, sau in hemoragia 441
digestivi. De asemeneael. nu poate llsa acas[ un bolnav pentru a cdrui diagnostic trebuie efectuate.nigte investigafii paraclinice speciale, aqa cum ar fi examenul tomografic gi examenul endbscopic, sau un bolnuu care necesitd. un. tratament special, cum ar' fi o interve'1ie^chirurgicald, protezarea, monitoriza.ea, sau chia' aplicarea unei perfuzii. i' srar-ii,, ;; va putea lxsa acasd un bolnav a cdrui evolulie eite imprerrizibiln, sau "i' mai bine zis in a gfu'ul evglutie._l-ur putea sd aparfl compricalii grave, car€ nu ar putea fi ingrijite la domiciliu, a$a cum se poate intampta intr-un abdomen acut car€ ar putea deveni la un noment dat chirurgicaf qi aga nai departe. in toate aceste cazuri, el trebuie sr prevadi un prognostic chiar Ei i' absenla unui diagnostic precis. Desigur ci pentu a sta'bili"dacd bolnavul va fi internat_in spital sau va fi tratat-la domiciliu este necesarf, multd experien{d, mult tact gi un sim! clinic deosebit. Dir nu tr"Uui. iiciodatd uitat cd atunci cind are anumite incertitudini, MF va trebui sr u"$orr"z" in interesul bolnavului. Adici bine str intemeze un caz care ar fi putut fi eventual tratat la domiciliu, 'rai decat si tr.atezela domiciliu un caz ,. fi trebuit in_ ternat in spital. "r" 6'2. Decizia de tngrijire la domiciliu a borna'tului. Dacd bolnavul nu prezint[ nici una dinhe deciziile majore de internar.e in spital, aga fi. afectareagrav6.a funcgiilorvitale, neiesitateaunei intervengi "1"1t. gicale iruinente, sau monitodza'ia continud, MF poate lua decizia de "ti.uia continua ingrijirile medicale la domiciliu. Aceastd decizie nu inseamnr cd lucrurile sunt complet lxmurite, ci dimpohivd, de multe ori ea poate si insemne efectua'ea unor investigagii pa'aclinice in ambulator pentu Jonfirmarea diag_ nosticu-lui gi inceperea unui tratament sub ,,.rp.uu"g'h.r=uMp. De aceea la domiciliu nu. vor putea fi ingrijitri decdt anuniri b6rnavi, car€ nu pun proble're deosebite gi ca'e. uu niqt" condi[ii famiiiale minime pentru a putea urna tlatarnentul respectiv (tabel 7.6.3). TABEL 7,6.8 Boli care pot fi tratate la domiciliu l.
Boli crue nu pun in pericol imineni uiutu-UoG*utui
2.
Boli care nu afecteazh grav funcliile "tt.lt Boli care nu Boli care nu necesir5 o@
J.
n
,t" -fitr-"t,t
5. 6. 7.
Boli care nu presupuno evotulie-efuvorabiiE Boli pentru care auem un AAdt. d. .*rit dt*
8.
Boli pe care le putem supruveghei-n-rrodoffi
9. 10
li in care avern o experienli terapeuticX Bolnavi care coopereazd l;olnavl care au condigii minime de ingrijire la domiciliu
7. Particularitifite
tratamenturui Ia domicitiu. Dacdconsul-
tafia gi diagnosticul la domiciliu pun probleme deosebite, atunci tratamentul 442
la domicili pune probleme Ei mai deosebite. De aceea MF trebuie sd iqi cunoascd foarte bine posibilitdfile sale qi sd gtie clar ce poate trata acasd gi ce tebuie internat in spital, s[ cunoascd foarte bine pa*icularitilile tratamentului la domiciliu (tabel 7.6.9). TABEL 7.6.9 Particularitltile
tratarnentului la domiciliu
Depinde de gradul de cooperare al bolnavului Depinde de cooperarea familiei Depinde de condiliile socio-economice ale bolnavului Nu poate fi supravegheatpermanent Nu se poate aplica tuluror bolilor Nu se poate aplica tuturor bolnavilor
Decizia de internare in spital poate fi impusd nu numai de factorii de ordin medical, cale $n de boali sau de bolnav, ci gi de factori socioeconomici. in cazul in care decide intemarea in spital, MF trebuie sI completeze biletul de intrare, in care sd teac[ diagnosticul, spitalul qi secgiain care se va interna bolnavul. Dac[ a efectuat un tratament, acesta va fi specificat pe biletul de intemare. Apoi, va solicita o ambulanld gi va asigura internarea bolnavului in spital. Dac5, dupd ce a stabilit diagnosticul, a evaluat prognosticul Ei a apreciat condiliile socio economice, MF decide cd bolnavul poate fi tratat la domiciliu, ii prescrie tratamentul corcspunzdtor.$i acest lucru nu se rezumd la o reletd. Atdt bolnavul cdt Ei rudele lui trebuie sd infeleagd precis tot ce au de f6cut, incepdnd cu regimul igieno-dietetic, cu modalitdlile, ritmul qi perioada de administrare a medicamentelor qi terminind cu efectele adverse ale medicamentelor. Bolnavul trebuie sI qtie la ce s[ se aqtepte de la tratamentul recomandat gi momentul in care ar trebui sd sesizeze rezultatul medicamentelor. De asemenea,el trebuie sd qtie cdnd si apeleze la medic, dacd nu au apdrut rezultatele scontate,sau au apdrut alte semne gi simptome care sd sugereze aparilia unor complicalii qi aqa mai departe. Apoi, MF trebuie str Etie cine efectueazdtatamentul injectabil. Ideal ar' fi ca tatamentul s[ fie efectuat de cadrele medii din echipa sa. In felul acesta, el poate urmdri in mod dircct evolulia bolii gi poate interveni in efectuar€a tatamentului. De aceea un rol deosebit in asistengamedicald la domiciliu il are echipa de asistenfi medicald primar[ in care, aldturi de medic, intervine sora medicald, asistenta sau nursa. Dupd ce a terminat vizita la domiciliu, a stabilit diagnosticul, a r€comandat t'atamentul necesar qi toate lucrurile sunt clare, cel pu[in pentru primele 24 de ore, MF tebuie sd stabileascXritmul cu care va fi vizitat bolnavul la domiciliu pentu a urmiri evolugia bolii. Va nece numele bolnavului in agenda lui de lucru. Pentru ci bolnavul hatat la domiciliu nu poate fi abandonat pinl la terminarea tatamentului, vindecarea, sau cel puqin ame443
liorarea bolii, ci dimpotriv[ el trebuie vizitat cu o periodicitate care depinde de natura bolii gi de particularitilile bolnavului. Ritmul vizitelor la domiciliu va depinde de diagnosticul stabilit qi de panicularitdEile bolnavului. AEa spre exenplu, o pielon-efritdacut6 la un bol_ navstare generalr bund poate fi vilzuta o datd la 2-3 zile gi apoi chiar. :u dald pe sdptrmand. o viroz[ respiratorie la un bdtrdn cu insuficienftr car9. diacd al trebui vdzuti la inceput in fiecare zi. Iar o insuficienld cardiaci la inceputul tratamentului cu tonicardiace, ar trebui vdzutil in fiecare zi pind, la stabilirea dozei mini_meefi9ace. Desigur cd, penhu a putea efectua uirit"le in ritmul stabilit, MF trebuie si lind evidingi bolnavilor aflalr in tratament Ei sd qi noteze datele la care ei trebuie viziiag. Astfel printre bolnavii care vo_rtrebui vizitali la domiciliu se vor afla nu numai bolnavii care au f6cut solicitdri noi, ci qi bolnavii c:r€ se aflr deja in tratament la domiciliu gi al cdror [atament fiebuie supravegheat. Desigur cd pentru a-qi putea ugura activitatea, at6t la cabinet, eflt Si la - . domiciliu, MF a' tebui sd-Ei cat mai bine pacienlii Ei ramiliilJ cx".ntour"r rora tebuie sd le acorde asistenfd medicalr. Astfel, itunci tand este chemat la domiciliu, el va Eti dinainte anumite lucruri despre pacientul gi despre familia respectivd. Aceasta nu inseamnd c6 el trebuie s6 meargd L ao-i"iti.rt pacientului cu idei preconcepute,dar nu inseamnd nici cd trebuie sd ia de fiecare datr lucrurile de la inceput. De multe ori el nu tr.ebuie s[ constate decdt modificdrile car€ au ruru"r,it in evolulia bolii qi sd modifice in mod corespunzdtortratanlentul adminishat. Oricun MF trebuie s[ gtie c[ asistenla medical[ la domiciliu poate ascundemult nai multe riscur.i qi dificultdli decit asisten(a medicald din spital gi c[ ori de cate ori are ur".rn dubiu trebuie sd ia decizia cea mai avantajoasl bolnavului.
. 8. organizarca asitenfei medicale la domiciliu. pennua pu-
tea desfdqura o asitenli medicali la doniicilu corespunzdtoarenevoilo1 comunitf,fii respective, MF trebuie s[ aibi anumite cunbEtinge,anumite deprinderi Ei o orgarizare cor.espunzdtoare. In ceea ce priveqte cuno$tintele, MF trebuie sti cunoascr modul de rezolvale, cel pulin temporald, a problemelor pentru carc poate fi solicitat qi in primul rAnd a urgenlelor medico-chirurgicaie. ceea ce pdvEte deprinderile, MF ar trebui sd aib[ in primul rd'd - . !r deprinderea de a efectua o consulta$e Ei un tratanet la domiciliu, de a sesiza gravitatea cazului, de a stabili cam ce cazuri ar-putea fi tr.atate acasd gi ce cazud iu' trebui intemate in spital. Ar trebui se aite depdnderea de a comunica cu pacientul Ei cu fanrilia in inter.esulingrijirii bolnavului. In ceea ce priveEte o'ganizarea, MF ar tretui sd igi instruiascd echipa de lucru privind modalitlgile de asisten(5medical[ la domiciliu, sd organize'ze preluarea solicitdrilor, str aibl un registru de inregistrare a solicit[rilor la domiciliu, sd aibi o evidenld a bolnavilior cronici * tr-ebui vizitali la "*e a putea efectua domiciliu, sd aibd o tus[ medicald de urgen![, pentru unele tratamente medicale de urgenl gi aqa mai departe. 444
* -.i
8;l.,,.AS|STENTA MEDIcATA R'pnnltluet j { *
I I
f
J
-
Despre familie Structura gi funcliile familiei Functia sexuald Funcfia de reproducere FuncJia de ingrijire Functia de educare Ciclurile familiei Rolurile membrilorfamiliei Problemele medicale ale diferitelor etape Familia optimalS Familia disfunctionald Defectele copilului Familia asimetrici
- Familia patologic5 - Factorii care influenteazi starea de sin5tate a familiei - Factorii genetici - Factorii de risc - Familia ca unitate epidemiologicd - Factorii economici - Factorii culturali - Stresul in familie - PosibilitStilede evaluare a stirii de sdndtate a unei familii - Influenla familiei asupra stdrii de sinitate a individului
l)"o-=." omul se nagte, se dezvoltd, trdieEtese imbolnivegte, se h.ateaz[, se vindectr, sau moare, intr-o familie, c:lr€ ii influenleazl stareade sdn[tate, familia reprezintii unul dinhe obiectele de activitate ale MF. De aceea MF trebuie sd cunoascdparticularitd$le familiei, modul in care ea poate influenfa stalea de sdndtate a individului precum qi modul in care ea poate contribui la vindecarealui. Omul ete un subsistem al familiei. Iar familia este un subsistem al societ5fii, ciu'e este la rdndul ei, un subsitem al unui sistem ecologic qi aga mai departe (fig. 8.1.1). De aceea toate problemele medicale ale individului trebuie privite nu nun]T din punct de velere biologic, ci gi din punct de vedere familial gi social, pentru cd chiar dacd nu sunt determinate de factori femiliali, ele sunt cel pugin influenfate de factorii familiali gi sociali. Familia ar putea fi definit[ ca o unitate sociald, care ia ffnfd prin cdsdtorie gi constii din soli cu copii necrsdtorifi, care trdiesc impreunr.- eaica familia este constituitr in mod obignuit dintr-un blrbat, o femeie gi copiii lol care locuiesc in aceeaEicas[. Familia ar reprezenta deci o colictivitate umantr formatd prin inrudire.
445
Fig. 6.1.1 - In cadrul structurii sistemice a lumii acesteaminunate in care triim, ln care fiecare sistem este de fapt, un subsitem al unui sistem de ordin superior, individul este un subsistem al familiei, ir familia un subsistem al societblii. De aceea nu numai familia, ci Ei comunitatea poate influenla starea de shnetate a individulul Ca orice
sistem
familia
are o stmctur[
qi anumite
func(iuni.
1. Structura familiei. Familia este compusd in mod nornal dintr-un b[rbat, o femeie qi copii, cale au un anumit statut legal. Aceasta este familia nucleard care cuprinde deci pfuinlii gi copiii lor necdsdtorigi. Dar familia ma! poate cuprinde gi pdrintii unuia dintre soti, aqa cum se intAmpl6 in familiile ldrgite pe plan vertical, sau fralii gi sora unuia dintre so[i, a;a cum se intAmpld in familiile ldrgite pe plan orizontal. Astfel, numfuul de persoane care compun familia poate s[ varieze foarte mult, de la familia formatl din so[ Ei sogie pAnd la familia formatd din so!, sofie, pdrin{i, bunici qi mai mulli copii qi nepoli (fig. 8.1.2). Adicd familia replezintii o unitate mai mare sau mai micd, de la 2-3 persoane pinl la 9-10 persoane, al cdror numiir vaiazd, in timp, in func1ie de ciclul familiei respective. Ca urmale a tendinlei de scddere a nataliti$i in E[rile dezvoltate, numf,rul de copii a sclzut foafte mult, crcscand numfuul de familii fird copii. Cel mai fiecvent familid este formati insd din trei persoane,adic[ din p[rinfi gi un copil. 446
Fig. 8.1.2 - Farnilia nuclearh formatd din so['qi so1ie, se poate thrgii
bunici,nepolisi car$i o"";i*"?r?,1[uirJ:fl, pxringi, arerpevericara, z. Funcfiile familiei. Familia indeplineqteun anumit scop qi are anurnite func1ii,agacum sunt funcfia sexual6,funclia de reproducere,func$a de ingrijire, de proteclie,educativdEi economici (tabel 8.1.1). TABEL 8.1.1 Funcfiile ql scopurile fatniliei
Funcpa sexualh reproducere
Scopul
in limite normalea nevoilor sexualeale so{ilor de a asigurasatisfacerea de a preveni aparitiabolilor venerice a asigura na$terea unor copii de a asigura perpetuarea familiei de a asigura perpetuarea speciei
a reciproc[ a membrilorfr
educativd
econolnlca
de de de de de de de de de
a a a a a a a a a
asigura ingrijirea vArstnicilor asigura ingrijirea copiilor asigura proteclia fizicd gi psihich a me asigura un climat de siguran![ . cultivarea valorilor morale, asigura contribui la educalia copiilor contribui la educa(ia membrilor familiei asigura venilurile necesaresatisfacerii nevoilor se ajuta reciproc din punct de vedere material
2.1. Funclia sexuald. Activitateasexuali a indivizilor se desfdqoard de obicei in familie. De aceea,alegereaparteneruluise face de obicei gi in funcgiede atacEiilesexualedintre viitorii soEi. 447
Desigur ci in exercitarea acestei func$i pot interveni o serie inoeagd de probleme privind modul de indeplinire a lor, sau aparilia unor boli cu transmitere sexual6. 2'2. Func[ia de reproduc€r€. Func$a de reproducere este indisolubil legltd de funclia sexual5. Degi omul modern a ajuns la o disociere aproape totald a celor doud funclii. De aceea, MF este din ce in ce mai soliCitat in problemele de planificare familiali, care sd evite sarcinile nedorite fft-d a afecta activitatea sexualS a cuplului. Dar el este de asemenea solicitat sd urmdreascd sarcinii gi uneori chiar sd asiste naqterea. -evolufa 2.3. Funclia de ingrijire. Printre ingrijirile fizice 9i de proteclie pe care familia trebuie sd le exercite asupra membrilor ei, putem enumera ingiijirea corporald, alimentalia Ei locuinla. Desigur cd aceastdfunclie depinde de nivelul socio-economic al fiecdrei familii. Igiena corporal5 va depinde insd nu nuntai de posibilitilile materiale ale familiei, ci gi de nivelul de culturS, sau mai bine zis, de educa$e sanitard a membrilor familiei. Alirnentalia depinde ceva mai mult de posibilit[(ile economice, dar. qi in cazul alimentaliei o importanli deosebitl o au obiceiurile Ei nivelul cuitural al familiei. $i nu trebuie uitat cd alimentalia poate deveni un factor de risc pentru toli membrii famitiei. Locuinla, cilt€ are un rol deosebit in funcEionareafamiliei, depinde qi mai mult de nivelul economico-social. De aceea, multe familii locuiesc in condifi necor€spunzdtoare,in locuin[e prea nici, in locuinfe insalubre, care pot reprezenta surse de infec$e Ei de boald. 2.4. Funclia de proteclie. in ceea ce privegte funcfia de protecfie, ar trebui subliniat rolul de proteclie fizic[ Ei psihic[ pe care il are famiiia, plecun gi sentimentul de securitate gi de intrajutorare c:ue trebuie sd domneasci in familie. Familia nu trebuie numai sr il ingrijeascd ci qi sr il apere pe individ de eventualele agresiuni psihice sau fizice din afald. Acest lucru este valabil nu numai plntru copii,,ci qi pentru adullii, c:ue se simt proteja[i de familie. 2.5. Func{ia educativd. Functriaeducativ[ *" ,rtt rol-mai important pentnr copii, familia replezentdndde fapt, locul unde incepe educalia copilului. Fanilia reprezintd locul ideal de dezvoltare a copilului, nu numai pentru ingrijirile fizice qi de proteclie pe care i le acordd, ci gi penhu educalia care i-o face. in prirnii ani de via{d, familia este, de obicei, singura surs[ de informaqie gi de modelare a copilului. $i de modul in care incepe educafia copilului in acegti ani va depinde nu numai personalitatea,ci de multe ori gi sdndtatea individului. De aceea, MF va trebui sd acorde o importan{[ deosebiti dezvoltdrii neuropsihice a copilului. 2.5. Funclia econonxicd- Funclia economicd are rolul de a asigura satisfacerea nevoilor familiei. Pentru indeplinirea nevoilor sale, familia trebuie sd realizeze anumite venituri. in socieiegile anterioare, aceste venituri erau realizate mai ales de bdrbat, femeia indeplinind mai ales rolurile casnice, de 448
preparare a hranei Ei de ingrijire a copiilor. In ultimele decenii, femeia a inceput sd desfdqoareqi ea o activitate sociald aducdtoarede venituri. Astfel incdt, in foarte multe familii existl dou[ surse de venit. Cu ajutorul acestor venituri, familia cautd q[-qi satisfaci cdt mai bine nevoile sale alimentare, de imbrdclminte, de locuin15, de informare, de educalie gi de distrac{ie. Dar, in urma emancipdrii sociale a femeii, chiar dacd venitul familiei a crescut, a avut de suferit mai ales ingrijirea gi aduca[ia copiilor. Copii sunt duqi la inceput in creEe gi grldinife unde climatul afectiv nu satisface de obicei nevoia copiilor. Iar la virsta qcolard, ei rdmdn o mare parte din timpul zilei nesupravegheali.
:. Interac{iunile dintre membrii familiei. Deoarece, orice sistem este rezultatul interactiunii reciproce dinte elementele sale, gi in cadrul familiei h:ebuie evidenfiate interacfiunile dintre membrii familiei, precum qi leg5turile familiei cu celelalte sisteme sociale. in acest sens, sunt extrem de importante rela{iile dintre soli, rela(iile dintre soli qi copii gi relafiile dintre sotri qi pdrinli, pr€cum qi celelalte rude mai apropiate sau mai depdrtate. Un rol deosebit in cadrul relaliilor dintre membrii familiei il are comunicalia dinhe pdrinli qi copii, in primul rAnd penhu cd copilul este in formare qi comunicarea cu pdtinlii are o importan{[ deosebitd in procesul de dezvoltare al copilului. Dupd cum aratii C. Ciofu, existd o serie intreagd de familii dezorganizate,sau cu pdrinli prea autoritari, prea severi, prea indulgenli, sau prea protectori, care pot duce la o serie intreagd de tglburdri, care pot merge de la deficien{ele de dezvoltare cognitiv5, tulburdri de somn, intArzieri ale controlului sfincterian, depresiapsihicd, durerile abdominale, tulburlrile de alimentatrie,pdn[ la intdrzieli ale dezvoltdrii somatice. Se Etie cd stimularea precocejoacd un rol deosebit in dezvoltarea cognitivl a copilului. De aceea nu este surprinzdtor faptul cd deprivarea senzorialI, lipsa de comunicare verbald gi extraverbald cu copilul, a$a cum se intimpl5 in familiile dezorgarizate, cu nivel cultural gi educa{ional scizut, poate duce la o inthrzierea dezvoltdrii cognitive. Dar privarea senzorial[ poate duce gi la anumite tulburdri somatice, aEa incdt in fa(a unui copil distrofic, MF trebuie sd tind seama ,;i de relaliile dintre p[rinli gi copil (tabel 8.1.2). In cadrul rela$ilor din afala familiei sunt foarte importante relaliile cu vecinii, cu prietenii, cu colegii, cu diferite organizalii gi asociafii. Pe ldngd lelafile interne, calde, afectuoase, de ingelegere gi de intrajutorare, familia normald trebuie sd aib[ qi multe relalii externe cu rudele, cu prietenii gi cu colegii. +. Ciclurile familiei. Dar familia este un sistem dinamic. Ca orice sistem, ea apare, se formeazd, evolueaz5, se dezvoltd, pentru ca apoi sd involueze gi sd dispard. in evolufia familiei se pot descrie, deci, mai multe cicluri sau etape (tabel 8.1.3). Deoarece aceste etape se repetd din generalie in generafie, ele au fost numite cicluri. $i aceste etape sau cicluri au o importanti deosebitd penhu 449
TABEL8.].2 Manifestirile clinice.produsede tulburarea relafiilor dintre pirinfi gi copit, dupi C. Clofu intArzierea creqterii somatice
Anorexia psihogenh
Durerile abdominale recurente
Tulburlri
ale controlului sfincterian
Tulbur[ri de somn
Tulburiii
ale dezvoltirii cosnitive
Depresia psihich
nanismul psihosocial mame cu depresie psihicd condilii igienice deficitare conflicte intrafamiliale ata$amentscbzut fali de copil de ingrijire afectivb administrarea for[ath de alimente conflicte familiale familii cu copil unic atitudine hiperprotectoare schdereain greutate a copilului se intdlnesc la lOTo din copiii gcolari dureri abdominale difuze, constipalie probleme farniliale probleme qcolare desp[rlirea de mamd conflicte familiale lipsa de educalie severitateapdrinlilor tulbur[ri emo[ionale conflicte familiale nevroze familiale absenla mamei, anxietatea tulburdri educalionale
lipsa de stimulare verbali Ei extraverbal{ despdrlirea de mamd familii dezorganizate familii cu nivel cultural schzut deprivare emolionald st[ri de lristele qi pesimism dezinteres, apatie tulburlri de somn, obosealh scddereain greutate
TABEL 8.1.3 Etapele de evolutie ale familiei gi vfirstcle probabile la care are loc trecerea dintr-o etapi in alta dtapa
evelninunfut
1.
formarea
cdsAtoria
z-
extensia
na$tereaprirnului copil
3.
extensia completd
naStereaultimului copil
4-
contractia
5.
contractia completh dizolvarea
plecarea primului copil plecarea ultimului copil
6.
450
moartea unui sot
,aiitu 20-30 20-30 30-35 45-50 50-60 75
medicul de familie, penflu ci in fiecare ciclu familia arc alte probleme, membrii ei au alte smcini, alte roluri gi alte nevoi. Aqa spre exemplu, in stadiul de formare, este vorba de obicei de doi tineri, sdndtoqi,intre 20 qi 30 de ani, care se iubesc, iqi indeplinesc rolul lor de so! qi so{ie gi incearcd s6 se ajute reciproc in satisfacereanevoilor lor biologice, materiale qi spirituale. Dupd o foarte scurt{ perioadd de timp, de l-2 ani, se naqte primul copil qi familia se extinde. In stadiul de extensie,odatd cu na$tereaprimului copil, solii devin pdrinli, femeia va trebui s6-qi indeplineascd pe lingd rolul de so[ie qi rolul de mam5, i^al blrbatul pe lAngd rolul dp sof gi pe acela de tati. 4.1. Indeplinirea rolului de fidrtnte. DupI ce s-a mdscut primul copil, cei doi pdrin{i trebuie sr inceapS sd iqi indeplineascdrolul de pdrinte. In acest sens, fiecare dintre cei doi soli trebuie sd participe, intr-un fel sau al1ul, la ingrijirea copilului. Adicb ei trebuie sd inceapd sd iqi indeplineascd lolul de tatl qi de mami. Degi in societatea modernd relaliile familiale s-au democratszatin sensul niveldrii sarcinilor asumatede cdtre cei doi so[i, int'e rolul de tati qi rolul de mamd continud sd persiste totuqi o deosebireinevitabile. Ast5zi participd frecvent la indeplinirea unor acitivitd(i profesionale, iar tatdl indepli-u111u neqte in mod fiecvent activitdli familiale, care pand nu de mult erau indeplinite exclusiv de mam6. cu toate acesteaintre rolul de tatd gi rolul de mamd continud sd persiste anumite deosebiri, care au la bazd deosebirile bioloeice dintre bdrbat qi femeie Diferenla fundamentald rczidd. din faptul cd mama l-a nrscut pe copil cd ea trebuie sr il aldpteze gi sd il inglijeasci in primele luni. iu u".sEi adugd,. desigur gi iubirea gi tandrelea cu care numai mama il poate l"a lg ingnji pe copil. De aceea, in cazurile deosebitein care copilul nu se poate bucura de ingnjirea mamei, se vorbegtede o carenfd naternd, care este profund resimlitd de copil. Dar pe lAngx mamele care iEi indeplinesc in mod normal rolul matern, MF se poate intdlni gi cu devieri ale rolului matern, cu mame infantile. narcisice gi aqa mai departe (tabel 8.1.4). Desigur cd qi in indeplinirea rolului patern se pot int6lni devieri de la normal,aqa cum .u' fi tatil cuu€ nu particip[ la via{a de familie, care este absent, cale este prea distant, prea agresiv, sau chiar violent. De aceea A. Berge vorbeqte despre defectele pdrin$lor care pot fi plea severi, prea tolerangi, prea leci, prea afectivi, prea protectori, sau prea gelosi.
4.2.Prob[emele diferiielor'etape din ciilurilZ ftimitiei. Trecerea
de. la o etapi la alta se face, de obice, destul de brusc. "cdsrtoria, naqterea primului copil, plecarea lui, qi moartea unui so! sunt evenimente bruqie, la care menbdi familiei nu au, de obicei, timpul necesar sd se adapteze qi sd inhe in noul rol, deo.rrecepe langd rolul de tatd gi mamd s" poute .rror6i qi de rolul de bunic Ei bunicd, sau de socru qi soacrr. De aceea,in trecerea sa de la _o etapr la alta pot sd apard anumite dezechilibre, anumite crize care pot s[ influen(eze starea de sdndtate a membrilor familiei. Aqa spre exemplu, dacd thndra mamd nu are cunoEtin[eleneces,ueingrijirii noului n6scut, aies-
451
TABEL6.].4 Devieri ale rolului matern Mame care refuz[ rolul matern
considerE maternitatea ca o injosire au o atitudine dominatoare rnhnifestl o pseudoemancipare sunt invidioase au atitudini masculine
Mame infantile
manifestd o deficienlb de maturizare feminin6 manifestd c fixa{ie afectiv[ fath de tatll lor aqteapthdragoste gi proteclie din partea familiei
Mame narcisice
manifestl o iubire de sine exagerath sunt foarte preocupate de propria lor persoand nu sunl dispuse sh se preocupe prea mult de propriul lor copil
Mame dominatome
caut6 s[ igi impun[ voinla lor manifestd o austeritate excesivd
ta nu se va dezvolta normal, putAndu-sechiar imbolnlvi. De aceea, MF va trebui sd acorde o importantd deosebitd acestor perioade de trecere de la o etap[ la alta $i problemelor medicale pe care le pun ele (tabel 8.1.5). Desigur cX ciclul de via{d al familiei poate fi influen[at de o serie infieagd de factori economici, sociali gi culturali. Aga spre exemplu, in (drile dezvoltate vAlsta medie a c[sdtoriei este mai mare decdt in f5rile inapoiate. De asemenea,in (drile dezvoltate se nasc mai pulini copii decdt in f[rile inapoiate, durata de via[d este mai mare Ei aga mai departe. 5. Familia optimal5. in func$e de modul in care iqi indeplinegte scopurile gi funcliile sale, familia poate fi optimal[, disfuncfionald, puternic disfunclionald sau chiar patologicX. In familia optimd, pdringii sunt implicali in relalii afective putemice, cu un inalt grad de satisfaclie sexual[, ei nu sunt in competifie, ci gi-au impdr{it puterea gi se completeazdreciproc, au relafii bune cu rudele gi cu prietenii. In familia optim6, individul se simte foarte bine. El este satisfdcut de ajutorul pe cal'e il ofer[ familia, de inlelegerea qi participarea celorlalli membri la rezolvalea problemelor personale, de climatul afectiv din familie Ei de posibilitatea de a-Ei petrece timpul liber in cadrul familiei. 6. Familia disfunc[ionali. Dar, pe lingd fandlia optim6, pot exista o serie intreag[ de familii disfuncfionale. J.C. van Es vorbegte despre familia cu rela$e simehicI, relaEiecomplementar'd,despre fenomenul de sc5pare gi familia pseudoarmonioasd. 6.1. Familia asimetricd. in relalia asimetricd, partenerii igi disputd mel€u drepturile qi indatoririle. Ei au senzaqiacd celdlalt membru contribuie mai pu[in la funcgionareafamiliei Ei rela(ia nu este simehicd. Deqi partenerii doresc sd fie mai independenfi,ei devin, de fapt, mai dependenli unul de altul decit in fanilia optim5. Unul dintre membrii familiei poate considera c[ cel5452
TABEL 8.1.5 Problernele caracteristice dlferitelor etape din ciclul familiei
etary
mlurile
prbbl2mele
intemeierea fzuniliei
sol so[ie
crearea unui cXmin, indeplinirea rolului de sot qi de solie, iubhe gi lntrajutorare reciprocE, satisfacerea nevoilor biologice, afective, materiale
naSterea prinului copil
solie-mamh sot-tate fiu-fiicI
na$terea unndtorilor copii
solie-mamd sol-tata fiu-fiicl frate-sori
asigurareacondiliilor materialenecesare nou-ndscutului, indeplinirearolului de mamd qi de tatb asigurareacondiliilor materialenecesarecelorlalli copii, asigurareaunui climat corespunzXtor dezvoltdriineuropsihicea copiilor
familia cu copii qcolari
solie-mamd sot-tata fiu-fiicE elev-elevX
indeplinirea rolului educativ al familiei, urmhrirea integrdrii in colectivitate gi stimularea educaliei
so!ie-mamd sot-tatA fiu-fiich studenli
asigurarea condiliilor materiale, stfunulareainteresului pentru formarea profesionald, supraveghereagi indrumarea comportamentului social al tinerilor
amilia cu tineri
cdsdtoria primului copil
solie-n.IamA-soacrAa.sigurareacondiliilor materiale tinerilor cbsbtorili, tatA-socru ajutorarea tinerei familii pentru realizarea pe plan fiu-nord social gi profesional
naqterea nepolilor
so!ie-mamX-bunicl ajutor in cre$terea nepolilor, continuarea ajutdrii so[-tatd-bunic materiale a copiilor, pregbtirea retragerii din activitate a pdrinlilor soqie-mamdretragerea din activitate, continuarea ajuthrii copiilor bunich-pensionari qi a nepolilor, ghsirea unor alte ocupalii bunic-pensionar
nsl0narea
pa terminald
vhduv viduvi
moarteaunuia dintre soti, schimbfuiirnportante ln viala socialdgi familiald a solului rhmas, stareade doliu
lalt membru al familiei este bolnav, este nevrotic spre exemplu, qi chiar s5-l nevrozeze.De asemenea,o mamd hipergrijulie igi poate aduce copilul in stare de dependen{d simbolicl gi copilul se poate inbolndvi. 6.2. Relalia complementard. in relalia complementarl unul dintre soli adoptd o pozitie superioar[, iar celilalt acceptdpozitia inferioarS. Rela(ia complementarSpoate deveni patogen6 atunci cind cel supedor vrea sd-l facd pe cel inferior complet dependent.Partenerulsuperior, dintr-o astfel de relafie, il poate imbolndvi pe celilalt, iar atunci cAnd s-a imbolnivit poate prelungi rolul sdu de bolnav. Pe plan sexual relalia complementar[ poate duce la frigiditate qi la impotenfi. 6.3. Fenomenul de scdpare. Fenomenul de sc[pare se refer6, pe de o parte la faptul cd unii menbdi ai familiei se pot decompensasub presiu-
453
nea altor membrii ai familiei, iar pe de altl parte, la faptul c[ imbolndvirea lor poate duce la sc[derea tensiunii din familie. Prin apari[ia unei situalii grave, toate celelalte probleme trec pe un plan secundar,toatd atenlia fiind indreptat[ asupra problemei respective, car€ poate fi o problemd provocati inconqtient, o fals[ problem[ Ei chiar o problemi intrelinutd in mod artificial. 6.4. Pseudoarunonia. Pseudoalmoniareprezint[ camuflareaeventualelor conflicte, familia voind sd aparl in fala lumii ca o familie unitd qi armonioasS. Aceastd pseudoarmoniepoate fi expresia unei coincidenfe inconqtiente a unei in[elegeri tacite in vedereaascunderiiconflictelor, sau a unei in{elegeri explicite, in vederea conservirii situaliei sociale a celor doi parteneri. Desigur cI ea poate interveni qi intre pbringi qi copii, pentru a nu afecta situalia lor sociald. 6.5. Defectele copilului. Oe multe ori MF poate fi solicitat de p5rin(i pentru niqte defecte ale copiilor lor, aga cum ar fi incdpdtdnarea,nesupunetea, lenea qi obrdzricia, care nu pot fi considerateca nigte boli, dar care al putea influenfa dezvoltarea personalit6lii copilului. Chial dacd suryin pe un anumit tercn genetic, acestedevecte sunt in mare parte rezultatul unor deficien[e educative. A. Berger calsificd defectele copilului in defecte sdciitoare, umilitoare, respingdtoareqi indiferente (tabel 8.1.6). TABEL8.1.6
Defecte
sdcditoare
agitalia incetineala lncSpdldnarea impotrivirea nesupunerea furia
Defecte
umilitoare
obrlznicia Ienea dezordinea murdbria purtarea urAtd
Defecte respinghtoare
Defecte indiferente
gelozia rAutatea holia tulburbri sexuale egoismul orgoliul arivismul curiozitatea lXcomia plictiseala
MF trebuie sd Etie ci spiritul de incdpdldnare,egocentrismul, narcisismul qi rcfuzul de acceptare a realului, depind relafiile dintre particularitdlile indscute ale copilului gi exigen{ele lunii reale. De multe ori copilul nu este inc[ apt sd rdspundd la exigenlele la care este supus gi atunci se impotriveqte, 454
se inchide in sine gi refuz[ s[ mai iubeascd pe altcineva cu excepfia propriei sale persoane. De aceea MF Eebuie sd dea dovad[ de multtr subtiluitate penh'u a rezolva situalia, pentru cr de multe ori educalia familialtr tinde si ia forma unei lupte la capdtul c[reia trebuie sr existe un invingdtor gi un invins. ori copilul nu accepti nici el prea ugor roilul de invins qi nici educafia famili4d nu se_poate.. desfhgurasub forma unei lupte permanente. 7. Familia patologici. Ca orice sistem, familia poit uu"u disfuncfionalitdfile Ei bolile sale. AEa spre exemplu, o familie dezorganizatr este mai mult decat o familie disfunctrional[.o familie din care unul, sau ambii pdrinli lipsesc de acasd,sauplrdsesc domiciul conjugal, in care nu mai existi acei comunitate de interse,nu-gimai poate indeplini funcgiile sale qi in primul r6nd funcfia de ingrijire gi de educare a copiilor. Prinhe tulburdrile familiei n-ebuie remarcate familia conflictual[, familia dezorganizatd,fanrilia abandonatd, violenla in familie, familia in care se consumd droguri, minore sau majore, familia cu boli psihice, familia cu boli genetice, cu boli venerice Ei aEa mai departe (tabel 8.1.7). TABEL 8.].7 Tulburirile Familia conflictuald
Familia dezorsanizath
Violen[a in
Familia abandonatb
Familia in divor! Consumul de
majore ale familiei
apari{ia unor neinlelegeri majore intre soli sau intre p[rin1i qi copii, aparilia unor interese diferite, alterarea comunicdrii. disparilia sentimentelor de iubire gi de respect, climat familial tensionat absenla ternporari a unui so!, lipsa grijei fa{i de copii, susiinerea unor interese diferite, dificultdli de lngrijirea copiilor, situalie economicd deficitard, tulburhri psihice transformarea conflictelor in violen16, violenla de limbaj, violen[a fizic6, violenla falh de copii, malrratarea copiilor, deficiente educa[ionale, tulburdri psihice, consumul de alcool pdrhsirea familiei de citre unul dintre so1i, probleme cu legea, deficien{e educa[ionale, dificulrdli de ingrijire a copiilor, probleme economice neinlelegeri majore, tensiune qi violen[e intre soli, lmphrlirea bunurilor, dificulthli ln ingrijirea Ei educarea copiilor consumul excesiv de alcool sau degradarearelaliilor dintre soti, dificult{i ln educarea copiilor, folosirea violen[ei
De aceea, MF are obligalia de a descoperi la timp aceste abateri ale faniliei de la starea optimd. Atunci cdnd h'ateazdun pacient el trebuie sd se inflebe nu numai car€ sunt posibilitdlile familiei de al ajuta pe pacient, ci gi dacr pacientul care se prezintd la el este de fapt pacientul r"ul -.u,, nu cumva este un pacient imbolnivit, care acceptd rolul de bolnav.
g. Factorii de care depinde s[n[tatea familiei. Atunci cAnd
apreeiazil starea de sdnltate a unei familii, medicul trebuie si lini seama nu numai de s6nrtatea biologicd a membrilor fanriliei, ci Ei de situagia psihicd
455
gi sociair a familiei. Desigur cr srn[tatea familiei depinde in mare mdsurd de s[ndtatea biologicd a membdlor ei. Dar ea depinde in aceeaqi mdsurr gi de sdndtateamintalr, de atmosfera spir.itual6,de nivelul cultural, de situatia social5 qi aga mai departe.De aceea,atunci cdnd apreciazl star.eaunei familii, nedicul n'ebuie sd aibd in vedere foarte mul(i factori (tabel g.l.g). TABEL 8.].8 Factorii care pot inlluen(a sinitatea
familiei
rrumirul de membrii, structura pe vArste, starea de sdndtate, probleme deosebite, antecedentele personale $i colaterale, arborele genealogic
relaliile dintre membrii
alhnentaqia acttvitatea profesionalh nivelul economic nivelul cultural
odihna qi timpul liber
rela[iile dintre so1i. comunicarea, iubirea, increderea. intrajutorarea, relaliile cu copiii, eventuale preferinle locuinla, locul, pozilia, numdr de camere, lncdlzirea, ituminareaaprovizionarea cu ap[, dotdri igienico-sanitare adecvarea vdrstei qi activithlii, compozilia, obiceiuri surse de aprovizionare, riscuri profesia menbrilor, tirnpul de lucru, satisfaclii sionale, noxe, suprasolicitare iei, modul de folosire a veniturilor. satisfaceiea nevoilor membrilor familiei nivelul de educa[ie,preocupdri cultural-educative,titluri qi culturale posibilitblile de odihnE qi de refacere, perrecerea
concediilede odihnd,odihnade sfdrgitde siprdrninh, cdldtorii qi excursii relaliile sociale
relaliile familiei cu vecinii, cu rudele, aprecierea numXrului de prieteni, apartenenlala diferite societhli qi asocialii, relaliile cu biserica
Aceqti factori pot conhibui pe de o parte ra apari[ia unor boli genetice' a unor boli plurifactoriale sau a unol boli produse de factorii de mediu in care heie$te familia respectivd. Dar ei pot contribui in mar.e mdsurd gi la vindecarea unor boli, marea majoritate i bolnavilor tratandu-s" u"urd- ,r, numai de bolile intercurente, ci qi de bolile cronice. 8.1. Factorii de risc. Deiigul c[ MF nu poate cunoa$te de la inceput to[i acegti factoli, care sunt nu numai de ordin mldical, ci gi de ordin social. Dal el are posibilitatea de a-i cunoagte de-a lungul timpului mult mai bine decAt ceilalfi specialiqti. Chiar dacd toli membrii adulgi ai unei familii apele.azd,la acelaqi cardiolog, deoarece acesta nu se ocupi de itrnegul oryanism gi nu se deplaseazd la domiciliul pacienlilor, cardiologul nu va purca cunoa$te niciodat[ condiflile concrete de viald ale faniiliei respictive. Toimai de aceea, este nevoie de urr MF care sd cunoascd gi sd foloseiscd c6t mai bine posibilitdfile fiecdr-ei familii. Problena nu este insd chiar atat de uqoar'6, pentru cd, medicul ar-e foarte multe familii, pentru cr elementele aduse in disculie depxgesc de multe 456
ori aspectelepur medicale gi au un nrar€ grad de intimitate. Medicul nu poate merge cdnd vrea el, la domiciliul familiei respective sd cerceteze factorii de risc care ar putea avea imporlantd pentru sdn[tatea membrilor ei. S-ar putea ca vizita lui s[ fie inoportund qi membrii familiei sd nu fie dispuqi sd-i dea informaliile necesil'e. De aceea,el t'ebuie sd foloseascl la maximum situagiile in care membrii fanriliei ar fi dispugi sI-i ofere aceste informafii. $i astfel de situalii apar mai mult sau mai pulin frecvent in practica MF.
a.z. Posibilitdlile de cunoastere a factorilor de risc. Ceamai
frecventb posibilitate este aceea a consultagiilor curente. Tot, pacienfii care vin la cabinet provin dinh-o familie qi ei pot oferi anunite informalii despre familia lor. Desigur cd medicul va trebui s[ insiste pe problemele pe care le acuzl pacientul qi c[ el nu va putea muta atentia de la pacient la familie. Dar totuqi va putea obfine anumite informalii privind familia. Aga spre exemplu, dac[ pacientul acuzd o simpld durere lombar[, medicul va putea aborda Ei condiliile de via(d din familie, dacl locuin[a este incilzit5, daci este igrasioasd, dac[ are o profesie care presupune ridicarea unor greut5li, dacl are cine sd il inglijeascd la domiciliu qi aqa mai departe. In cazul unor boli cronice, a unor boli contagioasesau a unor boli venerice, aten{ia asupra familiei va putea fi Ei mai pronunlat6. Uneori MF poate fi chenat la domiciliu pentru a consulta un bolnav nedeplasabil. Cu aceastd ocazie el poate constata in mod direct modul in care trf,ieqte familia respectivd, va putea vedea numdrul de camel€, starea igienico-sanitarl a locuin{ei, nivelul economic qi cultural, relaEiile dinhe membrii familiei gi aga mai departe. MF dispune deci de foalte multe posibilitStri pentru a cunoa$tefactorii care influen{eazdstareaunei familii (tabel 8.1.9). O parte din aceste posibilitdEi de informare apar in mod spontan, iar altele, a$a cum ar fi controlul periodic al unor bolnavi cronici sau a unor copii sub un an, 7e creeazi el insugi. in ambele situatii tebie sd oblind insl disponibilitatea membrilor fanriliei de a-i oferi informa[iile necesare. De nulte ori, penhu a putea aplecia starea de sdndtatea unei familii, MF trebuie sI recurgd la nigte investigagii mai profunde. Aga spre exemplu, atunci cAnd inh-o familie agregd anumite boli, dacl doi fragi au, spre exenlplu, schizofrenie sau apare o malfornafie ereditari, MF se vede in situa(ia de a face un studiu genealogic. Dacd intr-o familie apar mai frecvent anundte boli cronice qi degenerativecare au o pluricauzaTitate,in care pot interveni atAt factorii genetici, cat !i factorii de nediu, cum ar' fi hipertensiunea arteriald sau ateroscletoza,medicul va trebui sd stabileascl riscograma familiei respective.in bolile cronice, el va trebui sd studiezeistoria niturald, uneori foarte indelungatb a acestor boli. in sfdrqit, dacd intr-o familie apare o boall infecfioasd, aqa cum ar'fi tuberculoza sau dizenteria, medicul va trebui sI efectueze o andutd epidemiologicX gi aqa mai departe. 8.2. Factorii genetici. Deoarece familia nu este numai o unitate sociald, o unitate de convieguireqi de obiceiuri, ci qi o unitate geneticS,MF este de multe ori obligat s[ efectuezeo investigatie genetici mai susginuti. $i acest lucru se int6mpld destul de frecvent deoarece exist[ foafte multe boli gene-
457
TABEL 8-].9 Situatiile in care medicul poate culege informatii privind starea de sinitate .SiluaJii
a familiei
Q.bsemalii
lnscrierea pe lista de asigurali se va stabili numlrul membrilor, vdrsta, sexul, profesiunea, domiciliul, starea de sinhtate a membrilor familiei cisdtoria
investiga[ia clinich qi paraclinic6 a viitorilor so!i, informalii privind antecedentelecolaterale
angaJuealn servlclu
investiga{ia clinich qi efectuarea unor investigalii paraclinice corespunzdtoareprofesiei
sarclna
investigalia clinicd qi paraclinicl a mamei gi eventual a solului, stabilirea condiliilor materiale, a situa{iei sociale culegerea unor informalii privind condiliile de via[d, modul de lncilzire, alimentalia, intrajutorarea, factorii de risc, etc.
c o n s u l t alii cu r e n te chemarea Ia domiciliu
observarea m[rimii locuinlei, nivelul igienico-sanitar, nivelul economic, relaliile dintre membrii familiei
ancheta epideniologici
se poate stabili nivelul igienico-sanitar gi economic al fzuniliei. relatiile sociale ale membrilor familiei
controlul periodic
se pot obline infonnalii despre starea de slnltate a membrilor familiei, rela[iile dintre ei, intrajutorarea, nivelul de inlelegere
cercetiri populillionrlc
cu ocazia unor cercethri colective se pot obline gi informalii despre diferitele familii, despre frecvenla unor boli in anumite familii
tice. PAnd acum s-au descris peste 3500 de boli genetice. Se apreciazXc5 7%o dinne nou-ndscu[iau o anomalie cromozomiald,intre 10 Ei l2%o dinxe nou-n[sculi au o tulburare monogenic[ qi aproximativ l0Vo dintre nou-ndscuti vor avea o tulburiu'e poligenicd sau par"tialgenetic[. De;i anomaliile cromozomiale gi tulburdrile monogenice sunt qi ele destul de frecvente, MF se intilneEte cel mai des cu boli poligenice, in care pe l0ngd factorii genetici intervin gi anumili factori de mediu. Hipertensiunea iu'terial[ se intAlneqte cu o fiecvenf5 de peste l)Vo din populatia generale, ulcerul gastloduodenal cu o fiecven{d de 57o, poliartrita reumatoidl de 2Vo, diabetul zahalat de 37o qi schizofrenia de IVo qi aqa mai departe De aceea, MF va trebui sd acorde o importan{d deosebitl factorilor genetici. Anamnezapaciengilorva trebui sd cuprindd date privind eventualele boli ale pdrinflor, bunicilor, fralilor qi surorilor, avorturi spontane, copiii nlsculi morfi, infecgiile din timpul sarcinii, tratamentele efectuate, consumul de alcool, greutatea la nagtere, qi a$a nrai departe. Iar uneori, el va trebui sI intocmeasc[ alborele genealogic, care plesupune cercetal€a a cel pufin trei genefalii(fig. 8.I .3). factorilor de risc. Datd fiind importan{a facto9. Combaterea rilor de dsc in aparilia bolilor cu care suntem conftunta[i, medicul de familie are obligalia de a-i descoperi ,;i de a-i combate. Dupd cum se $tie, facto458
O
@
Fig.8.I.3 - Studiul arborelui genealogicpoate evidentia o transmitereautosomal! dominant5 (A), o transmitere autosomali recesivi (B), o transmiiere recesivd legat6 de cromozomul X (C) $i .o transmitere dominantX legattr de cromozomul X (D). pdtrateli albe reprezintd bhrbti normali, iar cele b[rba[i afectali. Cercurile albe reprezintd femei no.nrul". cele negr! ^negre femei afectate, iar cele cu punct central, femei purtdtoare.
rii de risc pot fi interni qi externi. Unii factori de risc interni, aDa cum ar fi ereditatea, care joacd un rol deosebit in apariEiahipertensiunii arteriale, a ulcerului, a diabetului zaharatEi a schizofreniei, 1in de familie. De aceea, se pot intilni familii de hipertensivi sau de diabetici. Dar gi factorii de risc exterrri pot fi int'elinufi de familie. Aga spre exenplu, consumul crescut de sare, lipide, de glucide, de afumdturi, de conserve, de alcoor, etc., pot fi -de intrefinufi de obiceiurile familiale. De aceea, MF va febui sr intocmeaic[ o riscogram[ a familiei in carc si consenrnezeto{i factorii de r.isc sI incerce Ei sd-i combatd (tabel 8.1.10). t0. Stresurile familiale. ln leg[tur[ cu stresurile familiale, este important de remarcat cd ele au o importanld foarte mare pentru sin[tatea indi_vidului. Dupd cum au ardtat T.H. Holmes gi R.H. Rahe, decesul partenerului reprezintr un shes de 100 de puncte, uii"d ure valoarea cea mai mare. fiind urmat de divor{ c-u 73- puncte-,separareacuplului cu 65 de puncte qi imbolndvirea unui membru de familie ct 44 de puncte. Adicr cete mai mari stresuri ale omului sunt leqate de familie. 459
TABEL 8.].IO Factorii de rlsc care pot fi intAlnili in familie factori
genetici
locuinln necorespu nzhtoare
predispozilie ereditard existenla unor deficienle genetice de exemplu de eliminare a sodiului toleranla scdzuti la acliunea unor factori de mediu aglomeralie poluare sonor[ poluare chimicd igrasie, etc.
cor'rsumexcesiv de sare aport caloric excesiv alirnentalie necorespunzdtoare consum crescut de lipide mese neregulate alimente afumate. etc. consumul de alcool fumatul obiceiuri necorespunzhtoare sedentarismul munca excesivd consumul de droguri relalii
necorespunzdtoare
stresuri familiale
certuri, scandaluri tensiuni psihice neincredere, neajutorare, abandon imbolntrvirea unui membru al familiei divorlul, probleme cu legile, decesul unui membru al cuplului, decesul partenerului familiei,
DupI cuni se $tie, ace[ti factori de risc nu actioneazd instantaneu. Ei au nevoie, de obicei, de o perioadi de timp foarte mare, de ani gi chiar de zeci de ani pentru a produce boala. De aceea, aparitia qi evolu[ia hipertensiunii arteriale, a aterosclerozei qi a cancerului presupune o adevdratd istorie naturald ca.re se desfdgoard in familie. Cunoaqterea acestei istorii ne poate furniza date foarte importante despre starea de slndtate a familiei.
tt. Familia ci unitate ipidemiologic5. Deoarecefamilia esteo unitate epidemiologicd, un fel de ecosisten microbiologic, in care s-a stabilit un anumit echilibru, atunci cdnd are de-a face cu o boald contagioasb, MF este obligat si efectueze ancheta epidemiologic[ mai intdi in familie. Aqa spre exemplu, dacd intr-o familie apale un caz de toxiinfec[ie alimentar[, cu stare de r[u general, cefalee, ame(eli, fiisoane, febr[, grea@, virsituri, colici abdominale gi scaune diareice, prima problemd pe care trebuie sb o l6mureascd medicul este dacl ceilalgi membrii de familie au $i ei astfel de simptome. Desigur cI pacientul putea sI consume alimentul infestat (carnea, pestele, laptele sau derivatele lor) cu o Salmonella,cu Shigella, sau cu un stafilococ enterotoxic, in afara familiei. Dar medicul are obligalia de a cerceta in primul rdnd familia, gi apoi celelalte posibilitili. El are obligalia de a cduta sursele de toxiinfeclie mai intAi in familie, de a le identifica gi izola pentm a-i feri pe ceilalti membrii de familie de o eventuald imboln[vire. 460
Acelaqi lucru se poate spune Ei despre celelalte boli contagioase,cum ar' fi tuberculoza gi chiar bolile venerice. Datd fiind importan(a factorilor socio-economici in aparilia bolii, de multe ori se pot intruni mai multe cazuri de'tuberculoz[ in aceeagifamilie gi in orice caz MF are obliga(ia de a proteja ceilal$ membrii de o eventualXcontaminare.Iar in cazul bolilor venerice, de asemenea,el trebuie sr caute sursa gi in familie sau sr protejeze partenerul de o eventual[ contaninare. Daci asisten[a medicald de prim contact nu este o problem[ uqoarl, dacd asisten[a medical5 continud presupune gi ea anumite dificultd$, dacd a avea grijl de un bolnav este o problemd mai grea decdt a te ocupa de o boald,a avea grijd de o fanrilie este o problemd Ei mai dificil[. Familia este formatr din mai multe persoane,de sexe qi de vdrste diferite, care pot avea boli gi nevoi diferite. De aceea, MF trebuie s[ gtie si ingrijeasc[ nu numai adulgi, ci gi b[tranii gi copii. El hebuie sd cunoascd nu numai problemele medicale, ci qi problemele psihologice, sociale gi economice, care a.r putea influenfa stalea de sdndtatea familiei. El trebuie sd qtie sd apreciezeaspectele favorabile qi aspectelenefavorabile ale fiecdrei familii. Pentru cd familia are pentru individ anumite avantaje, dar ea poate avea qi anumite dezavantaje. Ea poate contribui la dezvoltarea armonioasd a individului. Ea poate conu_ibui la prstrarea sinitilii. Dar in anumite situalii, ea poate influenga sau chial determina aparilia unor anumite boli. $i MF trebuie sd sesizezeli timp acest lucru. Iar penhu aceastael trebuie sd dea dovadi de mult tact qi de multe cunogtinfe. El tebuie sx dea dovadd de o abilitate deosebitd de care nu au neapdratd nevoie ceilalli specialigti.
8.2. ASTSTENTA MEDTCALA A UNEf COMUNITATT
* -
Despre comunitdlileumane Ecosistemulrural Ecosistemulurban Avantajele gi dezavantajele urbanizSrii Poluarea lmportanla factorilor sociali Stresurile psihosociale lmportantafactoriloreconomici
Rolul culturii gi al civiliza[iei PatologiasocialS Bolile civilizaliei Evaluareastdrii de sdndtate a unei colectivitS!i = Programe de prevenire gi combatere - Educatia pentru sinitate - Promovarea sindtSlii -
Avdnd in gnja sa mai multe familii, situate intr-o anumitd zond geografica, cum zu' fi o comund, sau un cartier, MF este de fapt, medicul unei comunit[ti. De aceea, in unele {5r.i, cum ar fi Spania, spri exemplu, MF se mai numegte qi medicind comunitard. Comunitatea reprezint[ un grup de indivizi care are anumite trdsdturi comune, aqa cum ar fi limba, cultura, traiul in aceeagi zond geograficr, 'cu toate problemele care decurg din a0eastdconvie(uire. 461
Desigur cX sln5tatea comunitiilii va depinde de starea indivizilor care o compun, dal qi sXndtatea indivizilor va depinde, la r6ndul ei, de stalea comunit5lii in cale trfiesc. DeEi se intrepltrund foarte mult, asisten{a medicald a unei comunitdgi se deosebeqte totuqi de asistenla medicald a individului (tabel 8.2.1). TABEL 6.2.] Deosebiriledintre asistenfarnedicali a individului gi a unei comunitlfi Asisteifi medicallt individualli
Asisunld medicaht colectivd
orientarea cu predominen{h spre bolnav
orientarea cu predominenle spre shn[togi
orientarea cu predominent[ spre organism
orientarea cu predominenlI spre mediu
iniliativa aparline de obicei pacientului
iniliativa apartine de obicei medicului
diagnosticul
diagnosticul interdisciplinar integral
ntedical
al individului
predominh m5surile terapeutice
predominh misurile preventive
tratarnentul predominent individual
programe de combatere colectivd
sunt irnplicate mai ales specialit5lile clinice sunt implicate mai ales specialithlile prevenqi paraclinice tive qi de sdnhtatepublicl rezultatele sunt apreciate mai ales de bolnav rezultatele sunt apreciate mai ales de sinitogi posibilitdli mai mari de afirmare
ibilit[ti mai mici de afrmare
ionald
In asisten(a medical[ a individului, MF are de-a face cu un pacient, pe cdnd in asisten{a medicali a colectivitdlii are de-a face cu o mullime de pacien{i diferigi, statificali in pituri sociale, cu resurse, cu probleme qi chiar' cu patologii diferite. Degi 9i sdnitatea individului depinde de factorii de mediu, acesta se poate sustrage, sau proteja, mai ugor decAt intreaga colectivitate.
t. Mediul de via(5 al omului contemporen. DeEiomul a nodificat foar-te mult mediul s5u de via[5, conrunitatea umand triieqte totuqi intr-un ecosistem care nu s-a putut sustragetotal influengei factorilor naturali. Oricit de mult ar fi modificat omul mediul siu de vialI, el trdiegte, ca qi celelalte plante gi animale, int-o anumitd zond geografici, caracterizat5de o serie intrcagd de factori fizici gi chimici, a$a cum ar fi solul, apa, aelul, lumina, temperatura gi umiditatea, qi inh-o anumit[ comunitate biotic[ format5 dintr-un ansanblu de plante Ei de animale, care se influenleazd reciproc. Desigur cd introducdnd o serie intreagd de elemente artificiale, omul a modificat foarte mult ecosistemul in care trfiegte. El Ei-a construit locuinle, fabrici, centrale electrice, drumuri, conducte, canale de irigalie gi altele care i-au asigurat o mrue independenld fa[6 de factorii naturali. Cu toate acestea, el nu s-a putut sustrage complet influenlelor produse de factori naturali. Pe de altl parte, modific[rile produse de el au avut uneori anumite efecte negative, car€ au influenlat gi ele la rAndul lor, starea de s[ndtate a colectivitd(ii. De aceea, starea de sdnitate a unei comunitdli poate fi influen{atI pe de o parte de factorii naturali, iar pe de altd parte de factorii artificiali, care 462
pe ldngd avantajele incontestabile, pot avea Ei anumite influen[e negative asupra organismului uman (tabel 8.2.2). TABEL6.2.2 Factorii naturali gi factorii artiliciali
care pot inlluenla starea de slnitate
a unei
comunititi C4tegotlih
Facttoii fizici
naturali chimici biologici
Exemplc temperatura, umiditatea, curen$i de aer, radialiile luminoase, ultraviolete Ei ionizante compozitia aerului, apei, solului compozilia hranei existenla unor microelemente bacterii, virusuri, parazili, rezeryorul de virus, vectori, insecte, rozdtoare, animale sdlbatice
nevol venitul pe cap de locuitor, satisfacereanevoilor fundamentale, pomeri. stratificarea sociald economlcl.
culturali Factori artificiali profesionali
civiliza[ie
nivelul de educalie, obiceiuri, arta, religia, legislalia, ingrijirea sdnXtblii pregetire profesional5, condilii de muncd, suprasolicitarea,,subsolicitarea profesionalb stilul construcliilor, numdrul de intreprinderi, slarea drumurilor, aglomerarea, zgomotul, poluarea, sedentarismul,reziduuri, stresul Dsiho-social
comunitatea pe care o ingrijegte MF tr'lieqte intr-un anumit mediu natural gi intr-o anumitd organizare sociald. Ea se poate afla int-o zond temperatd, tropicald sau polard. De asemenea,ea se poate afla intr-o zond de cdmpie, de munte, de deal, de pddure, de lunc5, de stepd, de tundri sau de litoral. Ea poate fi situati intr-o comund, sau intr-un ora$, in centrul oraEului sau la periferia lui. Comunitatea se afli deci intr-o localitate. z. Ecosistemul rural. Localitatea reprezintd un grup de locuinle gi de familii constituite cu rolul de a-Ei satisface mai bine anumite nevoi- comune' asa cum ar fi comunicaliile, educaEia,cometful, asisten[amedicald, seguritatea persoanei, practica religioasd gi aga mai departe. Localitr{ile pot fi de diferite tipuri gi mdrimi. In general, ele pot fi impdrlite in aqezdri rurale (cdtunul, satul Ei comuna) gi in agezdriurbane (oraEul, municipiul qi metropola). crtunul este o grupare de cdteva familii, situate intr-o zonr rurali. in funcfie de relief, de drumurile de acces, de sursele de ap6 qi a terenului de agriculturd, sau de pdduri, care sx le asigure o sursd de trai. Satul este o a$ezarerural5 ceva mai mare, dispunand de anumite dotiri, aqa cum ar fi gcoala, magazinul sdtesc Ei punctul sanitar. Comuna este o unitute adminisbativ6, cu un numdr mai mare de locuitori, care dispune de nigte dotiri mai importante, a$a cum ar fi primdria, dispensarul medical qi chiar anumite unitd[i ploductive. 463
Activitatea locuinlei rurale este legatl mai ales de agriculturd, de zootehnie, de industria locald gi de artizanat. O parte din locuitorii satelor lucrazd insd in fabricile din oraq. Condiliile de via([ din mediul rural sunt mai aproape de mediul natural. Populafia rural5 dispune de mai mult spafiu qi vine in contact mai direct cu solul, cu plantele, cu animalele gi este mai supusl factorilor climatici qi intemperiilor. Alimentafia cu ap5 se face de obicei din surse proprii. incilzirea locuinfelor se face, de obicei, cu lemne. O parle din alimente sunt produse in propria gospodide, iar o parte sunt procurate din ora,;' Nivelul de via!6, sau mai bine zis al comoditdlilor din mediul mral nu a ajuns inc5, cu unele excep{ii, la nivelul celui de la oraq. Dar satul prezinti totuqi qi anumite avantaje fa{d de viala de la orag, in ceea ce priveqte aglomerarea, zgomotul, poluarea qi contactul nemijlocit cu factorii naturali. :. Ecosistemul urban. Oraqul prezintd o grupale mult mai mare de locuitori, de la citeva zeci de mii, pAnI la cdteva milioane. Spre deosebire de sat, in care predomind factorii naturali, oraqul reprezint[ un amestec de factori naturali qi artificiali in care predonrinl factorii artificiali, r€prezentali nu numai de drumuri Ei de clldiri, ci qi de unitdgi industriale, care au devenit tot niai numeroasein ultimele decenii. Oraqele s-au dezvoltat foarte mult in prina jumltate a secolului nostru, deoareceele au adus o serie intreagd de avantaje,aga cum zu'fi locuinlele mai confortabile, cu incdlzire centrald, cu ap[ curent5, cu aer condifionat, reducerea spaliilor de deplasare,mijloacele de transport rapide gi mai comode cu alte localit5li, apropierea de locul de munc6, accesul mai uqor la gridini1e, la qcoli, la licee qi la facult5f, la unit5li comerciale, la unitili de asistenfd medicald, la institulii artistice qi administrative, accesibilitatea la mijloacele de comunicale, mai multe locurj de munc[ qi aqa mai departe. De aceea, in prima parte a secolului nostru am asistat la o migrale masivd a locuitorilor din zonele rurale in zonele urbane qi oraqele au crescut foarte rnult, aphrdnd aga numitele megalopolis. Urbanizarea a avut qi efecte pozitive, dar qi efecte negative. Aga spre exemplu, s-a constat c5 copii din nrediul urban au inregishat o dezvoltare fizicd mult mai mare in mediul urban dec6t in mediul rural. De asemenea,dezvoltareaneuropsihicd qi performan{ele copiilor din mediul urban au fost mult mai bune decdt la cei din mediul rural. Dar a crescut gi numdrul de nevroze qi de tulburbri de comportament, pentru cd oragele au adus qi anumite dezavantaje,a$a cum ar, fi ieducerea spaliului de activitate, aglomeralia oamenilor 9i a cl6dirilor, polual'ea, zgomotul, accidentele, redcerea accesului la factorii naturali' expunerea 1a factorii artificiali, suprasolicitarea neuropsihic[, sedentarismul, reducrea posibilit[gilor de odihn[ qi relaxare 9i aqa mai departe (tabel 8.2.3). Prin dezvoltarea zonelor mrale, multe din avantajeleoraqului au inceput s[ scadd qi mul1i locuitori au inceput o nigratie invers[ de la oraq la sat. +. POlUafe&. Pe lfingf efectele pozitive pe care le-a avut transform.uea mediului de via![ al omului modern, aceastaa adus qi unele dezavantaje printre cale se numdli, desigur 9i poluarea. Polualea rnediului de viald 164
TABEL8.2.3 Avantajete qi dezavantajelepe care Ie prezinth via{a in oraq Avanaje locuinje mai confortabile transportul mai uqor in localitate transportul
mai uqor in alte localithgi
Dezgvantaje reducerea spaliului de activitate reducerea accesului la factorii naturali cre$terea expunerii
la factorii
artificiali
accesul la unithlile de inv61[mAnt
aglomeralia oamenilor qi a clhdirilor creqterearrivelului de poluare
accesul la unit[ti
creqterea nivelului de zgomol
apropierea de locul de muncE comerciale
accesul la unit{i sanitare
cresterea numfuului de accidente
accesul la institulii artistice
crelterea stresului psiho-social
accesul la institulii administrative
reducereaactivithtii fizice
mai rnulte locuri cle muncE
reducereaposibilitililor de odihnh qi de relaxare
al omului modem se poate face cu factori fizici, chimici pot sd altereze clinatul qi microclimatul de via15.
qi biologici,
care
ale olaqului 4.1. Poluarea cu factori rt.zici. Elenentelecomponente
modern, aEa cum ar' fi relieful clddirilor, modificarea curentrilor de aer, generarea unor cantitdqi de cdldurI de cltre intreprinderi qi clddirile de locuit, umbrirea produsd de cl[diri qi modificarearcgimului higroscopic, au condus la modificalea climei urbane. Aqa spre exemplu, tenlperaturadin zona central6 a ora$elor este mai ridicatd cu 1-2 grade Celsius declt in zonele suburbane. Yiteza vAnturilor este nrai mic[ in ora$. De asenenea, nebulozitatea este nrai mare in oraD decat in zonele suburbane. Zgomotul este Di el mult mai mare in oraq decdt in zonele suburbane. Peste zgomotul de fond se suprapune uneori un zgomot de vArf, determinat de creqterea traficului, de activitatea unor intreprinderi, de joaca copiilor qi aqa mai departe. 4.2. Poluarea cu factori chimici. Probabil ins5, cd poluarea chimicd reprezintl cel mai impoftant dezavantaj al mediului urban, determinat de aglomera[ie, de ttansportul intraurban, de sistemele de incllzire gi de inneprinderile industriale. Aceste surse polueazd atdt atmosfera,cdt gi apa gi solul. in atmosfera oraqelor se remarcd concomitent o mullime de poluan(i cale influen{eazdstarea de s[ndtate a locuitorilor (tabel 8.2.4). O parte din aceste substanfepoluante intrd gi in sol qi in apd, de unde pot ajunge in organismul untan, pdn intelmediul fructelor, al legumelor qi al apei de bdut, aga cum ar fi cazul plumbului, mercurului, cuprului, zincului qi cromului. La poluarea produs[ prin aer se mai adaug[ Ei polualea produsd de apele menajere qi de apele industriale. Din pdcate in ultimele decenii nu numai oragul, ci qi satul a fost poluat. Ar fi suficient s[ amintim ingrdgdminteleartificiale Ei insectofungicidele, care pot polua apa qi alimentele din mediul rural.
465
TABEL 8.2.4 Principalelc substante care polueazi atrnosfera marilor oraqe Subqtaa[pk po-luante. Mijloacele de transporl oxidul de carbon, oxidul de azot, hidrocarburi, plumb Termocentralele
pulberi,oxidul de carbon,bioxidul de sulf, hidrocarburi,msen, mercur.fluor. plumb.caduriu
Industria chimicb
acizi, anhidride, hidrocarburi, aldehide, cetone
Industria celulozei qi a hirtiei
fum, hidrogenul sulfurat, bioxidul de sulf, sulfura de carbon
Industria materialelor de construclii
pulberi, fum, fluor, azbest
Industria siderurgicd
pulberi, oxidul de carbon, bioxidul de sulf, hidrogenul sulfurat, fenoli, mangan, fluor, arsen
Metalur
neferoasi
mb, zinc, vanadiu, beriliu, c
, Inercur
4.3. Poluarea cu fac.tori biologici. in sfir-git, in agezdrileomene$ri mai hriesc li alte specii de plante Ei de animale, aqa cum ar fi animalele de apaftament, lozdtoarele qi insectele, care pot contdbui la nansnritereaunor boli infecEioase,aqa cum ar fi salmonelozelesau a unor boli parazit.re, aga cunl ar' fi trichineloza gi chistul hidatic. 4.4. Poluarea microclimatului. Dar nu numai climatul exterior, ci qi microclimatul din locuin{e poate fi modificat. Aglomeralia, sobele vechi qi fumatul pot altera atmosfera locuinlelor, a birourilor, a sf,lilor de spectacole, sau a mijloacelor de h'ansport. Pentru a corespunde nevoilor, atmosfera din spatriulde locuit trebuie sd asigure un confoft termic, o concentra{ie normal5 a gazeTorrespiratorii qi o concenhalie sub limitele maxime admisibile ale factorilor poluan{i. Cel mai fiecvent factor poluant al spa{iului de locuit este zgomotul produs de aglonerrrile unane, de mijloacele de transport qi de industrie. Dintre substan{elechimice cel nai fiecvent factor poluant este bioxidul de carbon, a cIrui concentrafiemaximd admisibild poate fi de 0,1Vo,dar care poate cre$te in aglomeraliile umane. Pe ldngi bioxidul de carbon, atmosfera din locuinle mai poate fi poluati de fumul de tutun, de oxidul de carbon, de hidrogenul suflurat, de praf, de detergenti qi aga nai departe. Al5turi de ionizarea pozitivd a locuin[elor, acegti factori pot produce o stare de rdu de cl[dire, cu oboseald, cefalee, dured musculare,gr€turi, vdrsdturj,etc. 5. Factorii sociali. Dar nu numai factorii fizici, chimici qi biologici, ci gi factorii sociali pot avea o influen{d deosebitd asupra organismului uman. Spre deosebire de celelalte animale, omul este o fiin![ social[. Via[a i-a obligat pe oameni sd acfioneze impreund pentru a-Ei putea satisface umai ugor nevoile lor materiale qi spirituale. $i asfel, societatea a evoluat de la formele simple qi rudimentare pdnd la forme din ce in ce mai 466
r I
I II
conplexe Ei mai evoluate de astdzi, cale datorith progresului tehnico-gtiinfific, reu$eqtesd-i satisfacd nevoile gi sd-l protejeze mult mai bine pe om fa15 de intemperiile naturii. De aceea, societatea este de fapt, primul ecosistem al omului. Omul se nagte intr-o familie gi intr-o societatecar€ se interpune infl'e el qi mediul inconjurdtor. De aceea, omul depinde de societate tot aEa cum celelalte animale depind de mediu. De aceea,sdndtateaindividului va depinde gi ea de societateain care trlieqte, de modul in care societateaii satisface nevoile sale, de modul in care societateaeste organizat5, de gradul de culturX al societ[lii respective, de modul in care ea foloseqte cunoqtinlele tehnicogtiir4ifice, de calitatea elementelor artificiale pe c.u€ ea le intoduce in viala colectivitdlii qi aqa mai departe. De aceea,J. Huxley suslinea pe bund dreptate, cd evolugia umanitXlii a depins mai mult de mediul social decdt de mediul natural in care a tdit omul. Sdn[tatea individului qi a colectivitllii va depinde, in primul rAnd, de nivelul economic al societdgii respective. Penou a putea folosi cAt mai bine resursele nahrrale de care dispune, societatea umand trebuie s[ facd investilii de capital nu numai in industrie qi agriculturd, ci qi in culturl gi in civilizagie, care vor avea influenle favorabile asupra stblii de slndtate a populagiei gi vor creqte posibilit5lile de investilie (fig. 8.2.1).
CULTURA
crvrLrzATrE
TNVESTTTTI
Fig.8.2.I - Cu cAt investiliile in industrie,ln agriculturdqi ln culturh, sunt mai mari, cu atil vor exista mai multe resurse Ei va cre$te nivelul de bunhstare gi de shnltate al populaliei.
467
Un nivel economic scdzut va reduce posibilitdlile de satisfacere a nevoilor fundamentale, precum Ei posibilitlfile de instituire a unor mdsuri de prevenire qi tatament. Dacd societateanu investegtein prelucralea resurselor, omul nu va avea locuinle, nu va avea combustibil,nu va avea hrand qi medicanrente. $i toate acesteavor influenfa negativ stalea de slndtate a populagiei. Se qtie spre exemplu, cd o alimentafie necorespunzdtoareincetineqte procesul de crcqtereal copiilor. o simpld suplimentae cu lapte a raliei alimentare a stimulat cregtereain indl$me a copiilor cu 2 cm pe an fa[d de lotul miutor. Dar pentru aceastatlebuie dezvoltat[ zootehnia, pentru care trebuie dezvoltati agricultura qi aqa mai deparle. De aceea, societ[1ile cu un nivel economic scizut, au o patologie mult mai bogati. $i nu numai cd existd mai multe boli, dar qi mortalitateaeste mai marc. Aga spre exemplu, rata noralitdlii infantile este invers propor{ionald cu produsul na[ional brut. Cu cAt lar.a este mai sfi'acI, cu atdt mortalitatea infantill este mai mare. $i acest lucrrr este qi mai evident in ceea ce priveqte modalitatea postnatald, car.e depinde mai mult de condiliile de via{5 ale noului ndscut. Dar chiar' gi in cadrul aceleiaEi societtrtriapar diferenle intre pdturile nai inst[rite qi cele mai sdrace.AEa spre exemplu, dupd cum aratd J. Harder, in rdndul plturilor mai sf,race ale societllii vom putea intdlni mai frecvent bolile infec{ioase, tuberculoza, ulcerul gastroduodenalqi cancerul de stomac, in timp ce in rdndul prturilor nai bogate vom putea intdlni mai fiecvent cardiopatia ischemicd,cancerul de s0n qi nevrozele.chial dacd s-au descrjs gi o serie intleagr de boli ale bunei stiri, aqa cum ar fi obezitatea qi unele boli de metabolism,bolile produsede mizerie sunt mult mai importante, mizeria reprezentAndun fel de cancer social. 6. Factorii culturali. Desigur cI, condiliile socio-economicese intersecteazdfoatle mult cu factorii culturali qi cu nivelul de civilizalie din societatea tespectivS.Nivelul socio-economicdepinde qi de factorii culturali. Progresul economic este generatin mare mlsurd de proglesul tehnico-gtiin1ific. Dar pot sf, existe comunitdgicu un nivel econornic lidicat care sd ducd o via15 neigienic[ datoritd nivelului cultural mai scdzut. Dup[ E.B. Tylor, cultura reprezintdtotalitateacunoqtin[elor,credin(elor, artelor, moralei, dreptului, obiceiurilor, precum qi a altor capacitdli sau deprinderi dobandite de om in calitatea sa de membru al societd{ii. Iar. dupr S. Mehedinli, cultura reprezint[ totalitatea produselor sufleteEti prin care omul cautd sI intle in echilibru cu restul crea(iunii, in timp ce civilizafia reprezintd totalitatea crealiilor tehnice care il ajutd pe om sd se adaptezela mediu. Cultura presupune, in cele din urmd, un mod de viag6, car.e depinde de nivelul economic ai de gradul de civilizalie dar nu se poate identifica cu acestea,deoarece societ5(i cu nivele economice gi de civilizagie asemindtoare pot avea culturi diferite. cultura are o parte h'adi{ionald care este mai greu de influenJat de modificdrile economice qi tehnice din societate. De aceea, putem foafte fiecvent constata c5 in societateaumand persisti al[turi de elenrentele foafte modeme o serie intreagl de elemente qi mai ales de obiceiuri Ei de mentalit5li, depdgite sau in odce caz ddunltoare, a$a cum ar fi spre 468
exemplu, consumul clescut de sare, de gr[simi animale, sau de alimente afumate, ca sd nu mai vorbim de alcool, de tutun, sau de droguri. Se qtie c[ omul ar avea nevoie de 4-5 g de sare pe zi. Dar sunt zone, in Japonia spre exemplu, in care se consum[ o cantitate mult mai mare de sare qi in care hipeftensiunea arteriald at'e o prcvalenlI mult mai male decdt ?n alte regiuni. Desigur c[ la aparilia hipertensiunii arteriale mai contribuie qi alli factori socio-culturali. H. Warnes qi E. Wittkower aratd ci hipertensiunea afterial5 este aproape inexistentd la populagiilerurale din zonele nedezvoltatedin punct de vedere tehnologic. Aqa spre exemplu, S. Ammar aratl cX hipertensiunea arterial[ e mult mai rard la triburile tunisiene fa{d de populagia din oraEe. Acelaqi lucru l-a constatatN.A. Scotch la zulugii din Africa de Sud. Pe de altd parte, cardiopatia ischemicd este mult mai rar[ in Japonia decAt in SUA. Desigurd c5, pe lAngd factorii genetici, un rol foarte important il au qi factorii culturali, cale imprim[ un anumit stil de viafI. Acest luctu este foarte inpoftant pentru cd oamenii nu teacgioneazdla factorii de mediu, in funclie de ceea ce aceqtia reprezintd cu adevhlat, ci in funclie de opiniile, interpretfuile, judecdgile qi prejudecdlile lor. $i dacd la toate acesteamai adSuglm qi implicalea afectivS, cale este de cele nai ntulte ori predominenti, omul fiind, de fapt, mai mult o fiin[d afectivd, decit o fiin1d ralionali, ne ddm seama cdt de importante sunt plejudecdgile gi sentimentele lor in procesul extrem de complicat de pistrare a strnIt5lii. 7. Stresul psihosocial. Interpundndu-seinhe om qi mediu, societatea l-a apdrat pe om de foarte multe stlesuri fizice, dzu l-a supus la foarte multe stresuri psiho-sociale. Dacd omul preistoric era supus la foarte multe stresuri fizice care ii suprasolicitau capacitilile sale de luptd, sau de fugd, omul modenl este supus la qi mai multe strcsuri psihice, care, deEi reprezintl un pericol, nu mai prcsupurl nici lupta qi nici fug5. Omul supus stresului psihic ar putea fi comparat cu o magind ambalatd cu frAnele fi'ase. Stlesul psihic produce mobilizarea apalatului cardiovascular qi a unor substanle energetice, pe care omul preistoric le consuma in lupt[ sau in fug[, dal pe cale omul modern nu le mai consuml niciodatd. $i exist[ foarte multe evenimente care pot ploduce un stres psiho-social. Practic, orice modificare care suprasolicitd mecanismele de adaptare ale organismului reprezintd un stres. Iar stresul poate interveni in aparilia foarte multor boli, aqa cum ar' fi hipertensiunea afterial[, cardiopatia ischemicd, ulcerul gasho-duodenal, astmul bronqic Ei multe altele. a. Patologia sociali. Influenfele pe care factorii sociali le au asupra omului sunt atit de mari incAt unii autori au descris o adevdratd patologie sociald. Aga spre exemplu, P. Freeling a introdus in patologia sociald gomajul, delicvenJajuvenild, divor{ul, familiile dezorganizate,blh'anii pdrdsili gi aqa mai departe (tabel 8.2.5). Prin toate misurile pe care le-a luat de-a lungul timpului, omul a c5utat s[-qi imbundti{easci mediul de via!5. Spre deosebire de toate celelalte animale, car€ s-au adaptat mai ales aloplastic, modificind mediul la nevoile sale. Astfel, panl la urm[ el a reugit s[-qi construiascd un mediu artificial 469
TABEL 8.2.5 CAteva exemple de patologie sociali
delicvenqh juvenilb familiile
dezorganizate
divo4ul familiile cu un singur pdrinte naqterile nelegitime afestatii alcoolismul consumul de droguri handicapa{ii bhtrAnii phrisili persoanele fErI venituri
cale se interpune intre el Ei naturd. El a reuqit s5-gi construiascd un fel de ecosistem artificial. Desigur cd acest ecosistem artifical i-a adus o sede intreagl de avantaje. Din p[cate mediul de viafd pe care Ei l-a conshuit omul ale qi o serie intreagd de efecte negative.
ECOLOCIA
E P I DE M IO L OC IA
Fig. 8.2.2 Dac[ in asistenlamedicalEa individului, MF se intersectezh mai ales cu medicina internd, cu pediatria, cu chirurgia, cu ginecologi4 sau cu neurologia, in asistenla medicald a comunitilii, MF se rntersecteazdmai ales cu igien4 cu sociologia,cu epidemiologia, cu sdn[tateapublich qi cu ecologia.
De aceea, MF care are in grija lui o comunitate umand, va h'ebui sI urmdreascl pe de o parte starea mediului inconjuritor, iar pe de altd parte, influenfele pe care acest mediu le-ar putea avea asupra stdrii de sXndtatea colectivitSlii respective. $i aEacum in asisten[a medicald a individului, MF se intersecteaz[. cv medicina internl qi cu celelalte specialit[[i clinice, dar in compara{ie cu cale are un caracter mult mai extensiv gi mai integrator, in asistenla medicald a colectivit5lii, ea se intersecteaz[ cu igiena, cu sociologia,cu ecologia gi cu epidemiologia, dar este ceva mai restrAns5qi mai aplicativi, la condigiile concrete ale colectivitilii pe care o ingrijegte (fig. 8.2.2).
9. Factorii de mediu care influen(eazi sinitatea
omului.
Dacd am dori sI sistematizdm factorii de mediu care pot influenJa s[n[tatea 470
?
colectivitdlii am putea incepe cu zona unde se afl[ comunitatea, dacd este o zond de munte, sau de c0mpie, o zon[ rurald, sau o zond urban5, o zoni industrial[, o zon[ minier[, o zond agricold, sau o zond turisticd. Am putea continua, apoi cu clile de accesale zonei, daci are drumuri, autostlizi, Eosele,cfi ferate, cdi fluviale, aeroport. DacI populagialocuieqte in blocuri sau in case individuale. Care este preocupareade bazd a locuitorilor, daci sunt agricultori, pdstori muncitori industriali, mineri, sau muncitori la pldure care este nivelul lor de trai, daci au un nivel de trai ridicat, sau dimpotrivd, au un nivel de trai scizut. Care sunt sursele de apd, sursele de combustibil, modul de incdlzire a locuinfelor, gradul de poluare a atmosferei, a apei sau a solului, care sunt fatorii patogeni gi factorii de risc cei mai rdspdndili, care este nivelul de educalie qi de cultur6, care sunt credinfele, care este nivelul de asistenf[ medicali, care este numdrul de medici qi de unit6{i sanitate, care este starea de sdn[tate a colectivit5lii respective, gi aga mai departe (tabel 8.2.6). TABEL 8.2.6 Principalii factori care pot influenfa starca de sinhtate a populatiei zona geografic[
Obsemalii cimpie, deal, munte, litoral, depresiune,
clirna locald
caldd, rece, umed[,
Factoirii
ploioash, uscath, secetoash, c
de aer
organizare administrativd sal. catun. numdr de locuitori comuni mic[, comund mare, oraq mic, orag mare, densitate pe km pdtrat preocuparea de baz[ agricultura, zootehnia, industria, metalurgicb, cltimicE, forestierS, etc. chi de acces drumuri, qosele, cXi ferate, cXi fluviale, aeroport atd. ap surse de i, conducte,apd de ul de locui case individuale. vile. blocuri de locuit, surse de incXlzire lemne, gaz metan, motorind, incilzire centrald, termoficare nivelul igienico-sanitar salubrizarea locuin{elor, colectarea rezidurilor, situalia Ecolilor qi a localelor publice poluarea zonei poluarea atmosfericd, a solului, a apei, zgomot, radia[ii dotdri sociale
factori patogeni factori de risc
dotdri medicale starea de sindtate
administrative,
culturale, economice, medicale,
etc.
, scezut, sra chimici. biolosici. fizici. sociali, rezervoiue de virus, vectori obiceiuri alimentare, stilul de via15, consumul de alcool, fumatul, sedentarismul cabinete medicale, spitale. policlinici, creste, cfunine
S-ar putea ca pe MF sX-l intereseze mai mult factorii patogeni qi factolii de risc. Dar qi ceilalli factoti pot influenfa star€a de sdndtate a populagiei. Omul se nagte cu o anumitd zesfie geneticd Ei sindtatea lui va depinde de aceastd zestr€. Dar ea va depinde in acelaqi timp qi de mediul in care
471
trdieEte. Aqa spre exemplu, intr-o comunitate relativ inchis5, cu mai multe cdsdtodi cosangvine, pot apale mai multe boli genetice. Dar chiar gi in colectivit5lile ?n care bolile genetice nu depdEesc fiecven[a obiqnuitS, factorii de mediu pot produce anumite imbolndviri prin intermediul unor acfiuni directe, pdn intermediul unor calen{e alimentale, sau de microelemente cum ar'fi iodul sau florul, prin depdgirea limitelor de adaptare ale organismului, prin facilitarea unor predispozitrii, sau prin suprasolicitarea mecanismelor de reglare. De aceea, in majoritatea cazudlor, factorii de mediu se intersecteazd ctt factorii genetici, a$a cunl se intdmpld in cazul bolilor poligenetice, a;a cum ar fi hipertensiunea arleriald, ulcerul gastoduodenal, diabetul zaharat gi ateroscleroza. Dar chiar gi in absen[a unor predispozigii, este posibil ca intr-o zon6 forestierd sd avem mai multe accidente decit, intr-o zond de crescltori de vite sd avem mai multe zoonoze, cum ar fi febra aftoas5, leptospiroza gi pesta porcind. Este posibil ca intro zonl sdracd sI avem mai multe cazuri de carenle alinentare, de anemie feriprivd, sau de avitaminoze. Este posibil ca in zone foarte cdlduroase, tenlperatura sd depdqeasc[ posibilit[$le de adaptale ale organismului gi sd apard o dezhidratal€ sau chiar un Eoc caloric. Desigur cI este posibil ca anumili factori de mediu sd actualizeze arrrrmite predispozilii latente. Aga spre exemplu, o supraalimentalie poate sd faciliteze apari{ia diabetului zah'arat, iar zgomotul din centrele urbane sd faciliteze aparilia hipertensiunii arteriale. S-a constatat cd hipertensiunea este nrult rnai fiecventd in zonele urbane in care zgomotul este mai mare decdt in zonele liniqtite. De aceea, MF va trebui s[ cunoascd toate particularitd$le fizice, chimice, biologice gi sociale din zona respectivd gi ia mdsurile necesare de prevenire. Pentru aceasta el va trebui sd conlucreze de multe ori nu numai cu igieniEtii, ci qi cu autoritdlile, cu justilia, cu qcoala, cu conducdtorii de intreplinderi, cu biserica Ei cu organizaliile lleguverxamentale. El se va putea adresa atutoritdllol pentru a lua mdsurile necesare de igienizare gi de combatere a unor factori pltogeni. Se va putea adresa intreprinderilor care polueazl mediul inconjuritor. Impreunl cu qcoala va putea desfdqura anumite plograme de educagie pentru sindtate. Iar impreund cu biserica va putea contribui la propagarea unor norme morale printre membrii comunitdlii respective.
10. Supravegherea epidemiologici
a colectivitifii.
Desigurcd
pentm a putea avea o eficientd sporit[ in asistenta medicald a comunitdlii, MF h'ebuie sd fie un bun observator atdt al mediului de viafd, cAt Ei a stdrii de sdnltate a comunitdgii. Observa{ia poate fi accidentald.Aqa spre exemplu, el poate observa in mod intAmpl5tor, cI cele mai multe cazud de enterocolitii se recruteazd dint-o anumitd parte a localit5lii, sau cd intr-o inheprindere au apdrut mai multe cazuri de alergii cutzurate. Observalia poate fi, ins6, odentatd qi organizat5.Adici dup[ ce a observat intAmpl5tor cI intr-o anumit[ infieprinder€ au apirut mai multe cazuri de alergie cutanatd, MF hebuie si efectueze o observalie mai atentl privind numdrul de cazuri, profesia pacienlilor, condifile de lucru Ei aqa mai departe. 472
Apoi trebuie sI faci o corclalie intre apalilia alergiilor cutanate qi contactul cu o anundtd substan(5. In sfirqit, emite o ipotezi de cauzalitate, pe c.re o va verifica clinic qi epidemiologic. Prin observarea nrai atentd a fenomenului qi prin colectar.ea mai nultor informa(ii cum ar fi numfu'ul de indivizi expuqi, care fac boala r-espectivd (a), numdrul de indivizi expugi care nu fac boala (b), num[rul de indivizi neexpuqi care fac boala (c) gi numdrul de indivizi neexpuqi care nu fac boala (d), se va putea tlage o concluzie mai clard privind frecvenla pe care factorul de risc suspectat o poate avea asupla slndt5lii indivizilor (tabel 8.2.7). TABEL8.2.7 irnpirlirea pe loturi pentru calculT:r"rff",j.il"t"lfivizilor I;actorul de,risc
a
absent totitl
Total
IJoqb
Prezentd prezent
il+c
expuqi la un facror de risc
Absentd b
a+b
d
c+d
b+d
a+b-r++d
Riscul indivizilor expugi la un anumit factor de risc de a face boala este egal cu rapoftul dintre numdrul indivizilor expu$i care au fdcut boala respectivd rapoftat la nurndrul total de indivizi expuqi. DupI cum am vdzut se poate vorbi de un risc relativ,de un risc atribuit qi aqa ntai departe. Dupd cum aratd J.Horder, principala activitate a MF este consulta[ia. MF este o specialitate clinicd. Dar, cu ocazia activitilii sale clinice, el poate observa cx anumite boli sunt mai frecvente decdt altele, cd predominr mortalitatea prinfi-o anumitd boald, sau ci moftalitatea infantil[ este mai male decdt in localitdlile invecinate. Pentru a-qi face o imagine mai exactr despre predominen(a anumitor boli, sau despre nivelul mortalit6{ii, el poate apela la niqte formule nrai exacte.
tt. Evaluarea stlrii dc slnitate a unei colectiviti(i. Dacd aprecierea stdrii de sdndtate a unui individ se poate face prin consultarea individului respectiv qi prin gdsirea criteriilor pozitive qi negative de sdnltate, aprecietea stdrii de slndtate a unei colectivitd(i se face plin intermediul unor indicatori demoglafici, de nrorbiditate, de mortalitate, de dezvoltare gi aqa mai depafte (tabel 8.2.8). Aqa spre exentplu, MF poate obselva cd numdrul de cazud noi de gripd sau de infarct miocardic este in creEtere, ceea ce inseamn5 cI incidenfa lor este mai male. Sau dupl o anumit[ perioadd el poat constata cI a inregistrat un numdr mai mare de cazuri de grip[ qi de infarcte de miocard, ceea ce inseamnd cd plevalen(a lot este mai male. Inciden(a se referl la cazurile noi de imbolndvire, iar prevalenta se refer[ atdt la cazudle noi, cAt qi la cazurile vechi de imboln[vire (fig. 8.2.3).
473
TABEL 8.2.8 Principalii indlcatori ai stirii de sinitate a popula[iei Catzgoria
Indiiqtori
factori demografici
natalitatea fertilitatea sporul natural nup[ialitatea divor[ialitatea
mortalitatea
generalS infantilS specifich duph cauze medicale
morbiditatea
inciden!a prevalen!a morbiditatea individual6 fizic5, indllime, greutare neuropsihich, organe de sin4 forman(e intelectuale
dezvoltarea
i:,::*'"
Incidenfa se poate calcula pe sexe, pe grupe de vdrstii, etc. $i astfel, se poate constata cX gripa afecteazi mai mult popula(ia vdlstnicd, sau dimpotrivd ctr hepatita epidemicd de tip A afecteazd, mai mult copii Scolari. Inciden[a reprezinth numhrul de cazuri noi lig 8.2.3 Cregterea sau sc5de imbolndvire. iar prevaienganumhrul de cazuri noi qi derea incidenfei unei boli ii de cazuri veclri care-se atlurid qi rdrndn in evidenla MF, pinb la inshnhtoqiresau la deces. aratd medicului de familie cd se intdmpld ceva. Daci cre$te incidenfa gripei, aceasta inseamnd ci se afl[ la inceputul unei epidemii, iar dac[ ea scade, cd se afli la sfAr.Eitulepidemiei respective. Dacd creqte inciden{a hepatitei A la copiii gcolari, aceastaar putea sI insemne cd in colectivit5lile respective nu s-au luat mdsurile necesare de igiend. De asemenea, dacx creqte incidenla infarctului de miocard, aceasta inseamn5 cr in colectivitatea respectivi se intdmpld ceva, fie cr cd au apdrut anumi[i factori de risc, fie cd capacitateade adaptar-ea populaliei a scdzut qi aqa mai departe. De aceea, modificarea incidenlei bolilor trebuie sd deternrine o analizd mai atent[ a situatiei gi'adoptalea mdsudlor corespunzltoar.e de prevenie gi tratament. DacI in cadrul exanindrilor, MF acumuleazl tot mai multe cazuri de infarct miocardic, atunci spunem ci prcvalenfa infarctului de miocard creqte. 4'.74
Este evident ci in timp ce incidenfa este un indicator mai bun'pentnl bolile acute, prevalenla este un indicator mai bun penhu bolile cronice. $i acest indicator este foafte important pentru MF care acordd o asisten[d medicalS continud. Prevalen[a reprezintd incdlcltura pe cale MF o are in asistenla rnedical[ continu[. Un alt indicator important pentru medicul de familie este morbiditatea individuald (MI), care reprezintd numdrul persoanelor bolnave din colectivitatea respectiv5. Dar bolile pe c.u€ le inregisheazd medicul in activitatea curentf,, nu replezintd dec0t o parle din patologia comunitdlii respective. O mare pafte qi uneori chiar cea nlai mare pafte a patologiei rlmAne necunoscutd, dacd nu este cdutat[ in mod activ prin intermediul unor teste. Screening-ul reprezintd activitatea organizatd de depistarea precoce a unor boli, in faza in care bolnavul nu se prezintd in mod spontan la medic. Mijloacele prin care medicul caut[ sI depisteze bolile respective trebuie sd aibi atdt o sensibilitate, cdt qi o specificitate inaltd, pentru a nu obqine rezultate false. Desigur cd screening-ul trebuie sd fie avantajos atit pentru medic, cit qi pentru bolnav, adic[ trebuie sd fie simplu, s[ imbundtdfeascd indicatorii de morbiditate qi sX facd posibil tratarnentul cAt mai precoce al bolii. Desigul cd multe dintre bolile inregistrate in activitatea curentd se pot vindeca, sau se pot ameliora. Dal unele se pot agrava, ducdnd la coniplicalii, la invaliditdtri sau chiar la deces. De aceea, un alt indicator privind starea de sdndtate a colectivitd{ii respective este reprezentat de nortalitatea generald $i de mortalitatea infantil[. Mortalitatea poate fi calculat[ la populalia generald qi atunci oblinem indicele brut al mortalitdlii genetale.Se considerd cd la standardul actual de viald qi la nivelul actual al qtiinlei medicale, indicele de mortalitate gener'al5 al putea fi redus la 4-5 decese la 1000 de locuitori pe an. Pentru a obline informafii nrai nuanlate, se poate calcula ntortalitatea pentru diferite subpopulalii, de vdrst[, de sexe, de domiciliu (urban, rural), plecum Ei dup[ cauza medical[ a decesului. ^ DupI acelagi criteriu, se poate calcula mortalitatea infantild. in cadrul nortalitdtrii infantile se poate deosebi mortalitatea plecoce, din prima sdpt5nidn[ dupd nagtere, determinatd mai ales de leziunile obstetricale qi bolile congenitale, mortalitatea neonatal[, din prima lund, determinatl de aceleaqi carrze' la cale se adaugd bolile apalatului respirator qi prematudtatea, qi mortalitatea poshreonatald, cuprinsd inhe 1 lund gi I an, determinatd de bolile infecEioase, bolile apatatului digestiv, bolile aparatului respirator gi malformalii congenitale. De remarcat cX mortalitatea postneonatald poate fi cel mai mult influenlatd de calitatea asisten(ei medicale. Mortalitatea infantild poate fi influen{a.td de o sede intreagd de factori de risc endogeni, cunl aI fi vdlsta mamei, t'angul copilului, factori genetici gi constituqionali qi de factori de risc exogeni, cum aI fi factorii fizici, chimici, biologici qi socio-economici (tabel 8.2.9).
475
TABEL 8.2.9 Factorii de risc endogeni Ei exogeni care influenfeazi mortaritatea infantili Categorfui
Endogeni
Faetorii vArsta rnamei dezvoltarea fizich a mamei sdnhtateamamei rangul copilului boli genetice boli infeclioaseale mamei factori obstetricali prematuritatea factori fizici, frigul, c5ldura, .uaiutiite factori chimici, poluare.intoxicalii factori hiologici, infeclii, parazili alimentalie necorespunzltoare ingrijire defectuoasd
Mortalitatea dupd cauze medicale se calculeazl in funclie de numdrul de decesedintr-o anumitd boald. Acest indicator expr.irnl riscui de deces prin boala respectivl. Deoarece moftalitatea dupd cauze medicale este puterrric influen[atd de shuctura demograficd a populagiei gi nivelul de dezvortare economicr a societd{ii respective, s-au descris ti-ei tipuri de moftalitate dupd cauze medicale: un tip caracteristic ldrilor dezvoltate, donrinat de mortalitat.u prin boli ca'diovascula,re,cancer qi accidente, un tip caracteristic {rrilor slab dezvoltate, dominat de moftalitatea prin boli inficto-contagioase, parazitare qi boli acute ale apa'atului respirator Ei digestiv, gi un tifcaracteristic {irilor in curs de dezvoltare i'care pe ldng[ bolile cardiovaiculareqi ca'cer, apar qi bolile infecto-contagioase. a-6i face o' i'ragine cdt mai clar[ privind starca de srnitate , .P:",|y a colectivit5lii, MF va t'ebui sd cunoascr i'dicatorii de dezvoltare a populafiei, mofbiditatea, mortalitatea general5, mortalitatea infantild, natalitatea, fertilitatea, sporul natural al popula[iei respective aqa mai departe(taber g.2.ro). Ei Atat activitatea_preventivd,cat gi activitatea clinicd^a MF, este in per_ manen{I influen[atd de modificlrile indicatorilor de sdndtate a colectiviillii. Aga spre exemplu, cr€$terea inciden{ei hepatitei B, care se poate transmite percutan, permucos' sexual qi perinatal, pune problema instituirii unor mdsuri speciale de prevenirc. in colectivitdlile cu incidenld mic5 transmiterea se face ntd..4:t la grupuri mai resffdnsede populagie.cu cdt i'cidenla crc$te, cu at6t posibilit5lile de transmitere devin mai irumeroase. un bolnav car.e s-a infec_ tat prin instrunente medicale nestedlizate, poate transnite mai departe boala qi pe cale sexuali, pentu ca apoi contactul ir o na'sniti mai departe prin intermediul urlor nanope'e nemedicale, aga cum ar fi tatuajul, sau manichiura, gi aqa mai departe. Deoa'ece hepatitele virale B, C gi D au c6i de transnitere asemdndtoare,cre$tereaincidenlei lor va impune instituirea unor mdsuri de 476
prevenire a transmiterii percutane gi permucoase, in timp ce hepatitele A gi E vor impune intensificarca mlsudlol de transmitere fecal-oral5 (tabel 8.2.11i. TABEL 6.2.T0 Fonnulelc de calctrla principalilor indicatori de sinitate a unei colectivititi Ittdicalorul
Formub
de ca.lcul
natalitatea
l1- x I u)o n -- -nr. nrr+!!l!L meolu locultorl
fecunditatea
c^ rc _=
nr. sarcini
nn Gtriffi:6-,ri
x looo
tlrorta]itatea infantilh
nr. inf. = nr. dgcesecopii 0-l gn x I mr) --tu. trascultvtr lnterval I
rata brutd a nlorrtlirelii generale
n.g. = ---J1!3999fe_-
x I 000
nr. cazlrri ngi din boala x , _ x nr. total persoane prevalenla
o _ Ilr. cazuri noi + vecl'i "' x rlr. pcrsolne exaililnate
100000
lfn
TABEL 6.2.T] Chile dc transmiterc
Tipul VI{A
a hcpatitelor
virotice
Cdi de transmitere fecal-oral[, alimente infectate. apl poluath fecaloicl,lapte. fructe de mare infectate percutana,permucoas[,sexualx, perinatalh, lllirnoperemedicale, manopere neno
VHD
percutand, permucoas[, sexual5 manopere medicale, ntanopere nemedicale i n o c u l h r i o cu h e , tr u r sfu zii
fecal-oral6 alimente infectate aph poluatE fecaloid rurai rar percutan
Cregterea incidengei unol boli poate influen{a gi decizia de diagnostic. Pentru cd este mult mai firesc ca atunci cdnd suspectdnrun diagnostiJ s6 ne gdndim in primul rAnd la bolile cele mai frecvente qi abia apoi ia bolile cele mai lale. Aga spre exemplu, dacd creqte incidenla hepatitei B, atunci medicul aflat in fala unui icter, va fi mai inclinat sd suspectezeo hepatitd B decdt o hepatiti c sau D. Deoarece medicul lucreazd cu legi probabiliste, el trebuie sd aibd o gindire statistici. El trebuie sr se gdndeascrcel mai mult la 4'.17
ceea ce este cel mai fiecvent. De aceea,in unele {dd s-au qi descris a$a numitele top-uri, adicd bolile cele mai frecvente pe care MF trebuie s[ le cunoascd mai bine. Desigur ci dificult[1ile de combater€ a unor factori de risc qi a unor boli cu extindere sociald pr€supuneo activitate mai complexd decAt prevengia sau tratamentul la nivel individual. Dacd gi activitatea clinicd presupune o activitate in echip5, in acliunile la nivel social, echipa este mult mai complexd. Ea nu include numai medici, ci gi economiqti, pedagogi, chimiqti, ingineri, biologi, etc. De aceea,pentru coordonarealor este necesardintocmirea unor plograrne cu scopuri Ei responsabilitdqiprecise. Aqa spre exemplu, pentru conbaterea poludrii sonore vor trebui cooptafi qi factorii administrativi, ial pen0u combatereapolutrr'ii chimice vor trebui cooptali qi inginerii chimiqti. Rolul cel mai inportant al medicului este insd acela de a sesiza problema, de a atrage atenlia asupra pericolului pe care il reprezint[ problema respectivd penhu populalie gi de a desfigura o educalie pentru sinitate c6t mai sus(inut[. Printre programele cele mai inrportante in asistenla medical6 a comunitSlii se numfu'[ desigur cele privind bolile cu prevalenla cea mai ridicat5, aqa cum sunt bolile cardiovasculare,cancerul, bolile psihice, diabetul zaharat Ei aga mai departe.
9. Locul medicineifamiliei in
eil.ei.i de sinitate,,.., .,.,..,...., ....,.....,....sistU.
g g,gg!.,9,E,::,,,SANffATE 9;ll.::,.,,D.ESR,R.E,i,i.,,SlsT.E
-
lzolarea aparenti a MF MF face parte dintr-un sistem Despre sistemele de sinitate Functiilesistemelorde sdndtate Performanlelesistemelorde sinitate Evaluarea sistemelorde sindtate Tipurile de sisteme de sdndtate Sisteme nationalede sdndtate
Sistemeleasigurdrilorsociale de sdn5tate Sisteme private de sdndtate Sistemelecentralizatede stat Avantajele gi dezavantajele sistemelor de sindtate - Rolul MF in sistemele de sdndtate - Particularitdtile asigurdrilorsociale de sSndtate din Romdnia -
/L- hiar Ei atunci cAnd lucreazd singur, intr-un cabinet aparentizolat, MF face parte dint-un sistem de sdndtate.Astizi nici un medic nu mai poate lucra absolut singur. Asistenla medicald a devenit o activitate de echipr. Aproape toli specialiEtii colaboreazdintre ei. Iar MF colaboreazr cu aproape to[i ceilalfi specialigti. De aceea tofi medicii fac parte dinh-un sistem. De cele mai multe ori, MF nu poate stabili un diagnostic Ai nu poate efectua un hatament cor€ct fdrd a colabora cu ceilalli specialigti. Atunci c6nd ale de-a face cu un ulcer duodenal, pe l6ngd exarnenul clinic foarte atent al bolnavului, MF tl'ebuie si solicite Ei un tranzit baritat, o ecografie sau o endoscopie. Iar atunci cdnd ulcerul se complicd cu o hemoragie digestivd, el trebuie s[ intemeze bolnavul in spital. De aceeain spatele lui trebuie si se afle o serie intreag5 de specialigti qi de servicii medicale, la care sd poattr sd apeleze la nevoie. t. Sisteme de sinltate. uf nu ar putea desfdEurao activitate de inaltd calitate dacd nu al colabora cu ceilalli specialiqti gi cu celelalte servicii medicale. De aceea in spatele MF, al serviciilor de salvavare qi al camerelor de urgenfd, care fac parte din asisten[a medicald primard, se afld o serie intreagd de seclii qi de servicii, care fac parte din asistenla medical[ secundari Ei la cale MF poate sI apeleze ori de cite ori este nevoie. De aceea, impreund cu specialigtii cu care colaboreazd,MF face parte dint-o echipd de lucru, iar echipa respectivi face parte dintr-un sitem de sdnState(fig. 9.1.1).
479
Fis.9.I.I - Oricdt de izolat ar plrea, MF face parte dintr-un sistem' in" spatele MF care consultd un pacient se all5 intotdeaunao serie intreig[ de servicii la care el poate sI apeleze atunci cend este nevoie.
l.t. Rotul gi func{iile sistenzelor de sdndtafe. Sistemelede s[ndtate reprezintd, dup[ cum aratd D. Endchescu qi M. Marcu, niqte subsisteme ale unor sisteme mai mari de protec[ie sociald, care au rolul de a produce servicii qi bunuri necesal€ mentinerii qi refacerii stdrii de sdndtate. Structura sistemelor de sdndtatecuprinde prestatorii de servicii,a;a cum ar fi MF, producbtorii de bunuri necesarefunc{iondrii sistemului, aqa cum ar' fi fabricanlii de medicamente,beneficiarii de servicii, care sunt paciengii, furnizorii de fonduri, c.ue sunt asiguragii,patronii qi statul qi adminiostratorii sistemului, reprezentafi de conducdtorii caselor de asigurdri, direcliile de sdn6tate publicd gi aqa 6ai departe. Pentru a-gi putea indeplini rolul de nentiner€ qi de refcere a stdrii de sdnltate, sistemele de slndtate tebuie sI indeplineasc[ anumite funcfiuni grupate in patru categorii de servicii qi anume asigurareaserviciilor de sdnitate, managementulactivitdqilor, susginereafinanciard qi producereade resurse (tabel 9.1.1). 1.2. Evaluarea Sistemelor de sdndtate- Performanleleunui sistem de s[nitate se pot aprecia in funclie de eficacitatea, de eficienfa, de echitatea, 480
TABEL 9.1.1 Func{iile sisternelor de slnitate Asigurarea serviciilor de sdnbtate
* * -
Managementul activitetilor
*
asigurarea asistenlei medicale primare asigurarea asistenlei medicale secundare asigurarea asistenlei medicale te4iare promovarea sdnEtdlii individuale promovarea sdnlthtii mediului asistenl[ medical[ populaliilor cu nevoi speciale asistenlh medical5 indivizilor cu probleme speciale de sXnitate organizarea ingrijirilor personale de sdndtate aslgurarea managementului problemelor de sdnXtate formularea qi planificarea politicilor de sdnhtate coordonarea sisternului de shnitate adaptareala condiliile sociale gi econornice implicarea comunitdlilor reglarea resurselor umane reglarea resurselor materiale reglarea serviciilor de sbndtate cooperareainternalionald
Suslinerea financiarh
- mobilizarea resurselor financiare * alocarea fondurilor pentru shndtate Producerea de resurse - pregEtirea forlei de muncd - organizarea facilitdlilor din domeniul senit[lii - produclia farmaceuticd * produc$a de materiale qi aparaturi - cercerareaqtiinlifici
gi de influenta pe care pacien{ii sau al{i factori rcglatod o au asupra sistemului. 1.2.1. Eficacitatea sistemelorde slndtate. Eficacitatea sistemului se poate manifesta, dupr cum a.ratdw. Holland, asupra populatiei, producand *oaincdri mdsurabile a stfuii de s[ndtate. Eficacitatea poate fi atribuittr, reprezentand diferenla dintre rezultatele obfinute la grupurile influenfate gi cele neinfluen[ate de programele de sdnltate. Ea poate fi popula(iorfal atribuitd reprezentAnd numrrul de persoane care ar avea de cagtigat de pe urma apliclrii programelor de sindtate gi eficacitatea relativ5, care reprezinti raportul dintre fidivizii influentali gi neinfluenfali de programele de strndtate. 1.2-2. Eficienta sistemelor de sdndtate.Eficienla poate fi, dupd cum arl[ A.L. cohrane, alocativS, de duistribulie, dinamicd gi managerialr. Eficienla alocativd se referd la rapofful dinte costuri qi beneficii la nivel social. Eficienla de distribu(ie se referl la distribu[ia optimd a serviciilor de sdndtate. Eficienla dinamicd se referd la otimizarea schimburilor in funclie de costuri gi beneficii. Ial eficienla manageriald se referd la performanfele de conducere Ei de administrare ale sistemului. 1.2.3. Echitatea sistemelor de sdndtate.Sistemele de sdnbtatefiebuie sd fie nu numai eficiente qi eficace, ci gi echitabile. Echitatea presupune accesul pacienlilor la serviciile medicale. Accesul la asitenli medical-d satisface 487
dreptul inscris in Declaralia Universal[ a Drepturilor Omului care spune cl orice om are dreptul la un trai adecvat, la alimentalie, imbrlclminte, locuin(5 gi asisten{d medicalI. Pentru a aisgura acest drept sunt necesare o serie intreagd de mlsuri organizatorice, care privesc in primul r6nd MF. 1.2.4. Implicarea pacientilor in reglarea sistemului. Performan{ele sistemelor de sdnitate mai pot fi apreciate Ei in funcEiede implicarea pacienlilor in conducerea gi in luarea deciziilor, aga cum ar fi posibilitatea de alegere a MF gi a medicilor specialigti, dreptul pacienlilor de a alege administratorii caselor de asigurdri qi aga mai departe Adic[ existi o serie de criterii de apreciere a sistemelor de sbnltate (tabel 9.1.2). TABEL 9.].2 Criteriile de apreclere a unui sistern de sinitate Eficacitatea sistemului
Eficienla sistemului
* eficacitatea populalionald privind lmbundtblirea mdsurabil5 a stbrii de sindtate - eficacitatea atribuith privind diferenta dintre rezultatele oblinute la grupele influen[ate qi neinfluenlate de programele respective * eficacitatea populalional[ atribuiti privind numErul de indivizi care ar avea influenle favorabile - eficacitatea relativd privind raportul dintre cei influen[ali qi cei neiifluenlali - eficienta alocativ[ privind raportul dintre costuri qi beneficii - eficienfa distributivl privind distribulia optimtr a serviciilor - eficienla dinamicd privind optimizarea schimblrilor - eficienla manageriald privind optimizarea conducerii sistemului
Echitatea sistemului
-
Implicarea pacientului
-
accesul echitabil la serviciile de sdnXtate respectareadreptului la shndtate echitate in finanlarea sistemului inliturarea impedimentelor de ordin financiar acoperirea intregii societ[1i &eptul pacientului de a-qi alege medicul dreptul asiguratului de a alege administratorii sistemului dreptul pacientului de a obline sfaturi qi informalii implicarea pacientului ln funclionarea sistemului
1.3. Tipui de sisteme de sdnitate. Sistemele de sdndtate-pot fi foarte diferite-. Ele diferd de la o lard la alta. in general, ele ar putea fi grupate in mai multe categorii qi anume in sisteme de sdndtatede tip Beveridge, sisteme de asigur[ri sociale de sdndtate,sisteme de sdnf,tatede tip priat Ei sisteme de sdn[tate cenfralizate de stat, de tip Semaqco. 1.3.1. Sistemele nationale de s[ndtate de tip Beveridge. Ele au fost elaborate de Englezi, dar func{ioneaz| an nu numai in Anglia, ci qi in Finlanda, Suedia, hlanda, Spania qi Portugalia. Ele sunt calacterizateprin finanlarea de la taxele generale, accesul liber al cet6fenilor la asistenld medicali, posibilitatea pacientului de a-qi alege MF, controlul de cltre guvem qi parlament, plata fumizodlor cu salariu fix sau per capita. 1.3.2. Sistemele asieurdrilor sociale de slndtate. Acest tip de sisteme de sdndtate funclioneazd in Germania, Olanda, Belgia, Franla Ei Austria. Ele 482
sunt caracterizate prin finanfarea din taxe speciale, pldtite de cdtre asigura[i sau patroni, dirijarea sumelor colectate cdtre casele de asigurdri sociale-de idndtate, care administreaz[ fondurile, libertatea pacienlilor de a-qi alege MF, incheierea de contracte cu fuinizorii de servicii medicale, plata furnizorilor per capita sau per acta. 1.3.3. Sistemele de sdnitate private. sistemele de sdndtateprivate pot inlocui celelalte sisteme de slndtate sau pot funcliona paralel cu celelalte Jisteme de sdndtate.Ele se intilnesc mai ales in SUA gi sunt caracterizate de finanlarea lor de cdtre asigurafi, sau patroni, furnizarea serviciilor medicale exclusiv privat, libertatea pacientului de a-qi alege atdt medicul, cdt qi casa de sigurdri. 1.3.4. Sistemele de sinitate de tip centralizat de stat. Acest tip de sisteme a fost caracteristic fostelor fdri comuniste Ei sunt caracterizate prin finanfarea lor de la bugetul de stat, prin conducereamanagerialdcentraltatd, lipsa pacientului de a-qi alege medicul, absen{a concuren[ei, subfinanfare cronicd gi eficacitate redus5. I.4. Avantajele Si dezavantajele diferitelor sisteme de sdndtate. Dupd cum aratil D. Endchescu qi M. Marcu, toate sistemele au avantajele Ei dezavantajele lor. AEa spre exemplu, sistemele de tip Beveridge au avantajul unei accesibilit{i foarte largi, al gratuitdtrii serviciilor medicale, dar au qi dezavantajul unor stimul[ri reduse gi al aparifiei unor liste de agteptare. Sistemele de asigur[ri socilale de s[ndtate au avantajul unor stimulente concuren{e mai mari, dar qi dezvantajul unor costuri ridicate gi al aparigiei Ei unor efecte perverse. Sistemele centralizate de stat au avantajul de a fi gratuite, de a oferi un acces foafte larg, dar au dezavantajul lipsei de motivatrie Ei de iniEiativ[ gi a unei subfinanpri cronice (tabel 9.1.3). pIF poate lucra privat 2. Locul MF in sistemele de sinrtate. sau in cadrul asigurdrilor medicale. Dar oricum ar lucra, el face parte intr-un fel sau altul, din sistemul de srnrtate, penhu ci el nu poate stabili un diagnostic ai nu poate efctua un tratament de calitate pacienlilor sdi dacd nu ar colabora intr-un fel sau altul cu celelelalte servicii gi cu ceilal$ specialiqti care fac parle din sistem, pentru cd asisten[a medical[ a devenit, ea insdqi, un sistem. $i nu numai cd face parte din sistem, dar MF ocupd o pozilie central6 in sistemele de strndtate moderne. Aceasta inseamnd cd nici MF nu poate lucra in afara sistemului, dar nici sistemul nu poate lucra fxr6 MF, deoarece specialigtii nu pot asigura accesibilitateala asitenll medicald a asiguragilor,^prevenlia primard gi aga mai departe. In unele sisteme de s[ndtate, aga cum se intdmpld in Anglia, in Olanda gi in Canada, MF are rolul de a controla accesibilitatea bolnavului la asistenla medicald secundard.in aceste [iri pacientul nu se poate duce la specialist farr trimiterea de la MF. in alte !dri, aqa cum ar fi Franla qi suR, 483
TABEL 9.1.3 Avantajele ql dezavantajelesistemelormedicale de sinitate Sistemele nalionale de shndtate tip Beveridge
avantaje
dezavantaje
Asigurlrile sociale de shndtate
avantaje
tip Bismarg
dezavantaje
Sistemele de slnhtate de tip privat
avantaje
dezavantaje
avantaje Sistemul centralizat de stat tip Semaqco
dezavantaje
gratuitate echilate eficacitate stimulare insuficienth liste de a$teptare birocratie
stimulare concurenla rolul pacientului cheltuielimari fenomeneperyerse independenld total[ alegerea casei concurente costuri ridicate accesibilitate redush echitate scdzutd gratuitate accesibilitate mare controlul cheltuielilor motiva{ie redusb iniliativd redusd subfinanlare cronicl
pacientul se poate adresa direct atAt la specialist, cit qi la MF. Dar in toate sistemele, MF ocupd totuqi, un loc foarte important in asistenta medicald a populaliei (fig. 9.1.2). Deci, indiferent cum ar lucra, singur sau in grup, privat sau la asigurdri, MF trebuie sd facd parte din sistemul de sdndtate.El nu-Ei va putea deschide un cabinet qi nu va putea lucra in mod eficient, f[r[ a avea anumite legdturi de colaborare cu ceilalfi specialiEti qi cu celelalte servicii medicale car€ fac parte din sistemul de slndtate.
:. Particularitifile Asiguririlor Sociale de Sinitate din Romf,nia. Prin adoptarealegii numdrul 145 din 1997, Rominia a optat pentru un sistem de sdndtatebazat pe asigur[r'ile medicale. Dupd cum se aratd in articolul numirul 1 al legii nr 145 din 1997, asigurdrile sociale de sdndtate sunt obligatorii qi funclioneazd.descentralizat pe baza principiului solidarit5lii in colectarea fondurilor, precum gi pe dreptul alegerii libere a medicului gi a unitXlii sanitare qi a casei de asigurdri de sdnltate. Pe lAngd asigurdrile sociale de sbndtate,pot funcfiona gi alte forme de asigurdri de s[ndtate care sd acopere riscurile individuale in diferite sisteme speciale, precum qi societdgi private de slndtate, care nu sunt ins[ obligatorii. 484
Fig.9.I.2 - In unele sistemede sbnbtate(stAnga),pentru a^se putea adresala medicul specialist (MS), pacientul (P) trebqie sh se adresezemai intii MF. In acest caz MF controleazd accesibilitatea pacientului la MS. In alte sisteme de s6nbtate(dreapta),pacientul se poate adresa direct la MS. De rernarcatc[ gi in acestecazuri, pacienlii simt nevoia sb se adresezede obicei qi MF.
Constituirea fondurilor asiguldlilor de sdndtate se face din contribulia asigurafilol, din contribulia persoanelorfizice sau juridice, care angajeazd,personal salariat, subvenfii de la bugetul de stat, precum gi alte surse. Administrarea fondului penfir asiguririle sociale de s[ndtate se face prin Casa Nalional[ de Asigurdri de SIndtate. Asigura{ii au dreptul sd li se acorde servicii medicale in mod nediscriminatoriu. Dar au obliga(ia sd participe la activit5lile profilactice organizate de Casele de Asigurdri Ei sX respecte tratamentul medical prespcris. Sunt supuqi in mod obligatoriu asigur5rii cetSlenii romdni cu domiciliul in Romdnia, pr€cum qi cet[fenii strlini cu regedinfa in Rom0nia. Copiii qi tinerii pdn[ la 26 de ani, dacd sunt elevi sau studen(i, persoanele handicapate, membrii de familie intretinuli de o persoand asigurati, prccum qi persoanele care beneficiazd de ajutor social, au calitatea de asigurat fdrd plata contribufiei. Calitatea de asigurat se dovedegtecu carnetul de asigurat. 485
Asiguragii au dreptul la servicii medicale, medicamente qi materiale sanitare. Asiguragii au dreptul la ingrijiri medicale din prima zi de boali gi pnn6 la vindecare. Asiguralii au dreptul sd iqi aleagl MF care si le acorde asisten{d medical medical primar[. Asiguratul poate .qchimba MF dupd expirarea a cel pulin trei luni de la data inscrierii sale la MF respectiv Asiguralii au dreptul la asisten{[ medical[ de specialitate ambulatorie la indicaEia MF, cu respectarealiberei alegeri a medicului specialist acreditat. Asiguralii au dreptul la asitenfd medicald de specialitate in spitalele acreditate, dacd tratamentul ambulator, sau la domiciliu, nu este eficace. Asiguralii au dreptul la asistenld medicald de recuperare in unit{ile speciale pentn o perioadi stabilitl de medicul curant. Asiguralii au dreptul sd primeascd asisten[i medicald la domiciliu qi ingrijire de cltre un cadru mediu sanitar, dacl este necesard gi indicati de medic. Serviciile medicale, medicamentele qi materialele la care au dreptul asigurafii se stabilesc pe baza Contractului cadru de cdtre casa Na{ionald de Asigurdri de slndtate qi Colegiul Medicilor din Romdnia cu avizul Ministerului Sdn[td$i, aprobat prin HotlrAre de Guvern. Contractul Cadru reglementeazdcondiliile asistenlei medicale cu privire la lista serviciilor medicale qi a medicamentelor,parametrii calitdlii qi ai eficienlei serviciilor, criteriile gi modul de platd a serviciilor, nivelul costurilor, modul de documentare qi actele necesare acestui scop gi aga mai departe.
, ::,:::: :;,,,, .s12,..1....nEfffilluE;1g.EHl.C.u'uUi';p,e1'..1FAru RiiEE.,.,..SGCifi UE11$fi Nfifffi E UE.;i.i 1.t..t'.l.'...l.tQU..,....n$lGiti,ffi -
Relatiile contractuale Contractul-cadru Contractul individual Serviciile pe care le acordi MF Serviciile medicale curative Serviciile medicale preventive Modul de prescriere a medicamentelor
-
Bugetul de practici Modul de platd a serviciilor acordate de MF Plata per capita Plata activititilor curative Plata activititilor preventive Calitatea serviciilor Controlul serviciilor acordate
DupI cum reise din ardcolul 41 al legii nr 145 din 1,997a asiguririlor sociale de sbnitate, rela{iile dintre furnizorii de servicii medicale qi Casa de Asigurdri Sociale de sdndtate,se stabilesc pe bazd.de contract. Casele de Asigurdri Sociale de Sdndtate incheie cu fumizorii de servicii rnedicale, adici qi cu MF, contracte anuale privind furnizarea serviciilor qi plata acestora. Contractele anuale se incheie pe baza unui contract-cadru. 486
1. contractul-cadru. contractul-cadru se elaboreazil de Casa Nalionali de Asigurdri de Srndtate gi colegiul Medicilor din Romdnia cu ajutorul Ministerului S[nft5!ii. Contractul-cadru reglementeazdcondifiile in care se acord[ asistenfa medicall. in acest sens, dupd cum se aratl in articolul 11 al legii nr 145 din 1997, el trebuie sI cuprindi lista serviciilor medicale ca.rese scordi asiguragilor,a medicamentelor,a criteriilor de calitate gi a eficien(ei serviciilor respective, criteriile gi modul de plat6 a acestor iervicii, nivelul costurilor, modul de decontare, actele necesarein acest scop, modul de desfiEurare a asistenfei medicale primare, a asistenlei medicale de urgenlr, modalitdlile de internare gi de externare a bolnavilor, asigurarea tratamentului spitaslicesc, condifiile de acordare de cdtre spital a tratamentului ambulator, condi[iile de plati a serviciilor dentare gi aga mai departe. Aplicarea Contractului-cadru se face prin intermediul unor norr11emetodologice elaboratede Casa de Asigurdri, Colegiul Medicilor qi Ministerul S[nAt51ii, aqa cum ar fi normele de acreditare a MF, normele de dotare qi de funclionare a cabinetelor medicale, normele privind serviciile medicale pe care trebuie s[ le acorde MF, normcle de-platr pen_uuserviciile acordate gi aEi mai departe. z. cine acordl asistenli de MF. Asisrenfa de MF se acordi de MF acreditatri potrivit normelor gatre in vigoare, persoanelor inscrise pe lista lor, indiferent de sex, de vArst[, sau de afecgiuneabolnavului. in conformitate cu normativele internalionale, pe l6ng6 pregdtirea universitarS, pentu paracticareaMF este necesarl o pregltire postuniversitar-dde specialitate. De aceea nu ar trebui acreditali ca MF alli specialigti sau absolvenli care nu au nici un fel de pregdtire de specialitatea de MF. Pentru asigurarea calitrgii asistenlei medicale, periodic se face o reacreditare, conform unor criterii privind pregdtirea medicalr continu[.
a. Formele de exercitare a profesiei de MF. profesiunea de
MF poate fi practicatd individual, in grup, in formd asociativd, sub folma societ5(ilor civile medicale de cabinet organizat ca persoandjuridicd, sau de cabinet cate funcgioneazdin cadrul unei unitdli cu personalitatejuridicd cum ar fi spitalul (tabel 9.2.1). in cabinetele medicale individuale, MF igi poate desf[qura activitatea singur sau impreuni cu alfi MF gi personal medical salariat. cabinetele medicale grupate se constituie pe baza unei conven{ii intre doud sau mai multe cabinete medicale individuale,in vederea unor facilitdgi materiale, aga cum ar fi folosirea in comun a patrimoniului. Dar fiecare cabinet medical din grup igi pdstreazdindividualitatea. In formele asociative se asigurr accesul permanent al pacienlilor de la ficare cabinet medical la servicii medicale complete. societatea civild are un consiliu de adminisna{ie, un pregedinte qi un director executiv, cale coordoneazdactivitatea cabinetelor. Toate cabinetele medicale pot angaja medici sau alt personal medical. Medicii angajali se bucurd instr de independenfi profesionald,ei supundndu-se doar regulilor de ordine interioari. 487
TABEL 9.2.1 Formele de exercitare a profesiei de MF Cabinetul individual medicale grupate
Are un medic titular. acreditat Acesta poate lucra singur sau impreund cu alli medici gi alte categorii de personal, care au calitatea de angajali Se realizeaz{ prin gruparea mai multor cabinete medicale individuale Pot folosi in comun patrirnoniul qi salarialii Cabinetele grupate iEi pdstreazi individualitatea Grupul are un coordonator Se realizeaz5 prin asocierea mai multor cabinete individuale Ele igi exercitb in comun activitatea Asiguri accesul permanent al pacienlilor la servicii medicale complete Medicii titulmi iEi pbstreaz[ drepturile gi responsabilitilile individuale
conform legii Asociereaare un coordonator
unei unitdli cu personalitate juridicd
Se constituie prin contractul de societate civild med Societatea civil[ are un consiliu de administratie Ea are un preEedinteqi un director Medicii iqi pdstreazd independenla profesionalh conform legii tunclloneiua In cadrul uner pollclrnlcl sau al unul Este reprezentat de directorul policlinicii sau al spit
4. Contractul incheiat de MF cu casa de asiguriri
de
sinitate. MF, sau reprezentantul legal al cabinetului medical, incheie cu casa de asigurlri nedicale un contract privind furnizarea de servicii medicale primare. In vederea incheierii acestui cont'ac, MF t'ebuie sd prezinte: dovada de acreditare ca MF, codul fiscal, autorizalia de sanitard de functrionarea cabinetului, un cont deschis la bancd qi o listd cu cel pulin 500 de asigurali. Contractul pe c:re il incheie MF cu casa de asigurdri cupdnde 13 pa4i $i anume: 1) Definirea parfilor contractanteprivind reprezentantul casei gi al cabinetului medical. 2) Obiectul contractului privind furnizarea de servicii medicale de asistenld medicald primald in conformitate cu prevederile Contractului-cadru. 3) Serviciile medicale funrizate, care pot fi profilactice, de urgen(d, curative, speciale Ei de suport. 4) Durata contractului, care este de obicei pe o perioadd determinatd de timp. 5) Obliga$ile pdrEilor, in care se specificd obligalia MF privind serviciile acordate. 6) Modul de platd, care se refer[ la plata per capita qi per servicii efectuate,precum Ei bugetul de practic5. 7) Calitatea serviciilor acordate, care trebuie sd corespund5 normelor elaborate de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romdnia. 8) Rdspundereacontractuald prin care MF gnanteazd calitatea serviciilor, iar Casa garanteazdplata serviciilor. 9) Incetarea qi rezilierea contractului. 10) Adresele privind corespondenfadinte cont'actanfi. ll) Posibilit{ile de modificare a contractului. 12) Posibilitdlile de solulionare a litigiilor. 13) Alte clauze. s. Serviciile pe care le acordi MF. Pachetul de servicii pe care }e acordd MF cuprinde servicii profilactice, servicii curative, de rezolvare a urgentelor, servicii specialeqi servicii de suport (tabel 9.2.2). 5.1. Serviciile medicaie curative acordate de MF. Serviciile medicale curative acordate de MF se referi la examenul clinic al bolnavului, la 488
TABEL 9.2.2 Lista serviciilor pe care le acordb MF pacienfilor asigurali inscrigi pe listele sale Semiiii medicalz profilacticd Imunizdri conform programului nalional de imunizhri Proftlaxia faclorilor de risc Controale profilactice TBC, boli venerice etc. Exarrrene de bilan[ la externarea din rnaternirare,Ia l-2-4-6-9-12 luni" la 2-34-5-6-8-10-12-14-16-18 ani. Peste 18 ani o datd la 2 ani c6te un ex.men medical complet, inclusiv cu depistare oncologicd
5. lDepistarea,izolareagi raportareanoHor tiauunisiUite 6. I Supraveghereagravidei qi l5uzei 7. I Planificare familiali 8. lDepistarea cancerului genito-mamar II.,l Sentitii de,;:iigeng 1. lAsistenla medicali in urgenlele medico-chirurgicale 2. lTrimiterea in spital sau la specialisrulde prolil III;I Semicii medicale cumtiii l. lAnamnez5, exarnen clinic, diagnosticprezumtiv 2. paraclinice minimale la nivelul cabinerului, cornpterit@ lExarnene 3. I Diagnosticul medical definitiv 4. lkescrierea de tratzunentemedicamentoaseqi igieno-dietetG
5. I Servicii de rnicd chirurgie 6. I Trirniterela alte specialitXli 7. I Supraveghereabolnavilor cronici care necesitd dispens.arizare 8. lAsisten{d medical5 la domiciliu 9. I Servicii medicale de recuperare 10. I Educalie medico-sanitard tv.lSemicii speciele 1. lActivitili in caz de epidemii 2. I Organizarea accesului continuu la asistenta medicald 3. Asigurarea asistenlei medicale pentru persoaneli asigurate neinscrise pe lista proprie I 4. l Consilierea pentru un stil de vial[ sdndtos
V:,,,lii,ACtii,.itdli;,de::::.Sip-ort 1. lEliberarea de acte medicale 2. lActivitatea de evidenld, complerarea
, registrelor $i raportarea statisticd
explorar€a paraclinic[ a bolnavului, la diagnosticul qi tratamentul imbolndvirilor acute, la asistenfa urgen[elor medico-chirurgicale,la diagnosticul gi tratamentul bolilor transmisibile, la diagnosticul qi tratamentul bolilor cronice, acordarea serviciilor medicale de recuperare ciu€ se pot rcaliza in cabinetul medical, pafticiparea la serviciul de gardd, educafia sanitare gi informarea bolnavului. in vederea realizfuii acestor servicii, MF trebuie sd acorde consultatii gi tlatamente in cabinet sau la domiciliul bolnavului, atunci cdnd este cazul.
489
De asemenea,el poate efectua in cabinetul sdu examene de laborator si de explorrri funcgionale, in cazul in care dispune de dotarea tehnic[ ,r"""r*[. ln cazurile in care considerd necesar,MF poate trimite bolnavul la examene de laborator, examene radiologice, de expl,ordrifunclionale, sau la consult clinic la alli specialigti. Iar atunci cdnd considerd nlcesar poate recomanda internarea in spital a bolnavului. Pentru realizarea acestor servicii, MF are dreptul s[ prescrie medicamente^$i materiale sanitare in conformitate cu normlle in vigoare. In vederea rezolvdrii problemelor medicare ale pacientilui, MF poate elibera certificate de concediu medical, certificate p"ttto ingrijiiea bolnav,. certificate prenupliale, certificate de deces, certificatE ie strntriate "opil.rlrri Ei aqa mai departe. 5.2. serviciile preventive acordate de MF. pe langd serviciile medicale curative, MF trebuie-s[ acorde Ei o serie de servicii-preventive, aqa cum ar fi vaccindrile, identificarea ;i combaterea factorilor de risc, de bilan{, controalele medicale profilactice, supraveghereagravidei'qi"*u111"o"i" a leuzei, depistarea qi izolarea bolilor transmisibile, urmdrire-a dj boli contagioase, problemele medicale ale omului sln6tos, "onti"gilot medicale preventive gi aEa mai departe. "otttroul'"1" 5.3. serviciile specia4 i" ca,,ti_ speciale, aqa cum ar fi epidemiile, sau in cazul in care un alt MF nu-qi mai poate indeplini sarcinile ^sale, MF poate indgplini qi anumite servicii speciale, putAnd fi iolicitat sd acorde asisten(i medicfld .qi. 4t9j p",tr"-e asigurate crue nu sunt inscrise pe lista sa. Activitdsile de suport. Acestea reprezintd mai ales activitatea . .5;4. de evideqld, de _raportaregi de gestionare a cabinetului.
6. Modul
prescriere a medicamentelor. Am v6zutcd una
dintre deciziile pe care le poate lua MF, dupr ce a stabilit diagnosticul, este -leo re{et?l.Pot prescrie medicamente atat mJdicii din aceea de a prescrie sectorul public, cAt Ei medicii din sectorul privat. Dupr cum se gtie, in conformitatelu normele in vigoare, bolnavul igi poate procura medicamgntg ryin plata integrald, prin plata unei contrib4ii, gratuit, aDacum se intdmpld in cazul copiilor, sau i unor boli care bene:ay frcjaz6,^de.gratuitate, aga cum ar fi tuberculoza, cancerul, diabetul zaharat, schizofrenia gi altele. Lista medicamentelor compensarc,precum Ei a bolilor :T"..b:_""fi9ia2d, de gratuitate sunt stabilite de caia de Asigurfi, de colegiul Medicilor gi de Ministerul S[nxtdtrii in tunctrie de fondurilJ disponibile qi-de problemele de sEn[tate ale populaliei. ._PrescripfiaMF poate crprinde atdt medicamentecare se.acordi cu plata contibuliei personale, cdt gi medicamente care se acordtr fdr[ plata contribuliei personale. Prescrip{ia medicald va purta in mod obligatoriu numele, codul personal gi specialitatea medicului respectiv. Medicamintele prescrise se vor trece in mod obligatoriu atdt in documentele medicale, cat Di in carnetul de slnitate al pacientului. Decadal, unitdgile plltitoare ale sumelor compensate vor face cunoscute sumele pldtite pentru prescripliile fiec[rui medic in vederea urmdririi conbumului de medicamente. 490
Prescripliile medicale pe baza crrora se face eliberarea medicamentelor . constituie documente financiar-contabile conform cdrora ."-irr,o"-".c borderourile centralizate. Prescriplia medicamentelorva cuprinde denumirea unitii$i, numele qi prenumele asiguratului, adresa exactr a asiguratului,nurne.l'"*Jri"i ai
asigurat,numdrul figei sau din registrul a" L"ruriuEi,aiffirticur, gtampila unit'tii. eliberatoare, ,",,idturu gi parafa ,n"ai"utiirydi3ale In bolile acu1e,qeficii.-pot_prescti" trei zile. in ** bolile subacutepentu s-rO ziie. tar in borile -"a""."ri" cronice-pil; la 30 de zile. Cantitatea-produselor se va nota in cifre gi in litere. vufo'ur"amedicamentelor care pot fi prescrisede MF, precum gi riFur a" pe care re pot prescriediversii soeciarigtiesie stabiriir dL casa-!ai""n*"i" ;";ilrerr" "de z' Modatiinlile prati. i;ilo MF ru"" -[, si pe servicii cuantificatein-pu1cte..iupd cum se.Tlgge "upita i" regea nr r45 din lgg7, pacienlii trebuie sd s-einscri" p" lirtu unui MF. a.tti-n""* MF va avea lisli de pacienficare au optat pentru serviciile sale.pentru fiecarepacient ^o inscris oe lista sa' precum gi p"ntu unele activitf,gi depuse,MF i se acordl un numfu'de puncte. Numdrul de puncteacordatepentrupersoaneleinscrise pe risti vaiazd, in func1iede vdrsta Aga spre exemplu, pentru un copil sub un an .acestora. se acordr 14,5 puncte, pe.ntruun asiguratintre i t d;-; se acordd 10 $t puncte, iar pentru un asigurattrecut-de 60 de ani ," u"-ax 12,5 puncte (tabel 9.2.3). TABEL 9.2.3 Numirul de puncte acordat ryntT o persoani lnscrlsi pe listi, in funcfie de vArsta acesteia :,,i1 ; :;6rap" de:';idfstd, ",,r,'1; Nr. puncte / persoand / an "'
",,',, su'b,,; j,,i,:'ai 14,5
L59'ani 10
'pesU .m'an"' 12,5
f""91"te acordate pentru persoaneleinscrise pe listi, MF *", _j1;f1__f" mal p'meste un anumit puncte pentru serviciile u"ordut", ugu'* ar- fi vaccinirile, luarea 1uma1-de tn. e-vigenti gi supraveghereu graroiJei, exemenur de bilang al copilului sau al adultului, deiristareaunor boli-infecgioase,depistarea unui cancer, urmtrrirea unor boli uoti inrecgo;;;; ;$"-;;;-i, fi trb".".rro"u qi bol'.le venerice {.2-+>. .gi.grsrenta medical5 ru .i"*i"iri"'i#l Suma cuvenitd lunar ie calculeazd in funcfie a'" de persoane inscrise pe listi, de vdrsta persoanelorinscrise, de ""r'.e*r activiteliiel"pur", de condigile in care lucreazd, de- gradur profesionJ' J-"i"--"i?o*". Adicr valoarea este mai ru *"aiJ'primar decat la medicul specialist. Iar f;eferintf MF care-luereaz[ in --" condigi gr;i; ;; primi o supli_ mentare futre 20 gi l00c/o. {e altii parte, cabinetul de MF benefici azd de un buget de practicl din care se plitesc cheltuielile aferente personalului mediu gi auxiliar, pre_ cum Ei cheltuielile de intretinere gi de funcfionare a cabinetrirui medical.
49r
TABEL 9.2.4 Punctajul acordat pentru unele servicii medicaleeferctuatede MF
'nuv1fii.:,:ffih Examen bilanl nou-ndscut Examen bilanl sugar Examen bilanl 2-18 ani Examen medical complet Depistarea unui caz nou de TBC Urmbrirea tratamentului antivenerian Depistarea gravidei Supraveghereagravidei Asistenla medicali la domiciliu
4 puncte 12 puncte
8 puncte 6 puncte 6 puncte
20 puncte 4 puncte 8 puncte puncte
S. Calitatea serviciilor. O problemd deosebit de importantd in asisten[a medical5 primard este aceea a calitdlii serviciilor acordate. Deoarece MF lucreazi mai singur dec6t ceilalli specialiEti, deoarece el desfigoard o activitate interdisciplinari gi dispune de mai puline mijloace paraclinice de control, existd posibilitatea unei rutinizfui gi a scdderii calitdgii asisten(eimedicale. De aceeaMF tebuie s[ realizeze o analizd cdt mai obiectivd a activitlgii sale, s[ uttlizeze in acest sens indicatorii de slndtate, pdr€rea specialigtilor gi pdrerea pacien$lor privind serviciile acordate. Aqa spre exemplu, neconcordanlaunui diagnostic, plecareaunui pacient inscris pe list6, sau decesul unui pacient, reprezintd prilejuri de analizd concretii a calitSlii asisten{ei medicale acordate. Pe de altd parte, MF trebuie sd participe la cursuri de pregdtire, la congrese, la simpozioane, sd citeascd ultimele publicagii medicale, activitXli care de alt fel sunt necesare pentru procesul de reacreditare. in vederea respectdrii ciiteriilof de calitate furnizate, casa de asigur[ri orgatizeazd, impreund cu Colegiul Medicilor, un control al activit[1ii depusi de furnizori.
9. Controlul serviciilor acordate de furnizori. Dupi cum se aratd in articolul 83 al legii nr 145 din 1997, a asiguririlor sociale de slndtate, Casa Nalionall de Asigurili organizeazdimpreund cu Colegiul Medicilor din Romdnia, comisii de control a serviciilor medicale acordate asiguralilor. Adic5 MF va fi supus nu numai unui control financiar, ci qi unui control profesional, privind calitatea serviciilor acotdate, deoarece dupd cum se aratd in Contractul-cadru, MF trebuie s[ respecte criteriile de calitate qi sd utilizeze cdt mai bine fondurile alocate. Astfel de controale se pot efectua atdt in spitale cAt qi in cabinetele de MF. Ele au ca scop respectareacalit[1ii serviciilor medicale conform normelor in vigoare. Desigur cd in vederea respectirii calitdlii serviciilor acordate un rol deosebitil au ghidurile sau standardelepe care le elaboreazl comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Rom6ni4 la elaborarea cdrora ar trebui si participe qi MF. 492
1,,0,, Rellliitu m,edicululd e familie GiU
l,sal
:: : 1011: RELATilLoR lAEIlgllL+ElIAItLE , ,sAl, pacrENJff MEDtcUrutDE FAmluecd
-
lmportanla relatiilormedic-pacient lmportanla relaliilor MF cu pacienlii sii Asimetria relaliilor medic-pacient CalitSlile pe care i le conferi pacientul medicului - Diferite tipuri de relatii medic-pacient - lmportantaperonalitilii bolnavului
-
Clasificiri tipologice Tipurile de personalitateale bolnavului Deficienle ale eului lmportanta personalitilii medicului Tipuri de personalitateale medicului Particularitilile relaliilor cu pacienlul in MF Calitdtilenecesare unui MF
A lf,ctivitatea MF se desfxgoardpe bazd de conh.act. MF incheie un contract cu casa de Asigurdri Ei un contact cu pacienlii sfi, prin obligr sd le acorde anumite seivicii medicale. Datoritd'compl&itd1ii"-" "" feno_ menelor Ei a particularitdgilorobiectului sdu de activitate, care este omul sInIsa.u bolnav, pe l0ngd rela{iile contractuale intre MF gi pacientrii ,a *ui los intervin o serie intreagd de rela$i etice, deontologice gi morate, ffud de care MF nu a{ putea desfdqurao activitate normall.
t. Importanta relafiilor. MF cu pacientii sni, pe langdreraliile co3tl3ctual-e cu pacientul,sau mai bine zi9 iogmai p"nt* a putei indepiini rela{iile sale contractuale,MF trebuiesd aibd gi niEterela$i mai si "p."pi"i; in contractutinctreiut Cu* Td ^uT*: cu pacien{iisdi. AEaspreexemplu," de Asigurtrri nu se "r, in mod ;g;cin3e un ..*pr", faptul cd intre MF qi pacienlii sfi trebuie sd se stabileascil
anumit tip de iomunicare umand. Dar acest lucru este absolut necesar pungt de vedere profesional pentru a putea {in :bF" informaliile necesarediagnosticului gi pentru a-l putea atrage pe pacient la^ingrijirea propriei sale sinltEli. Dacd specialiEti i""E"r" se culeage "iil-"ttt paraclinice, vfo informaliile necesare cu ajutorul investigagiiloi nu dispune_de prea multe aparateEi instrumenti,-nebuie sd recurg[ mai"-" ales la mii-rdnd loacele clinice qi in primul p" j! ;ii ra observalie gi la pafte pentru a putea:b{" "o*,i"i"*". care colaborareapacientuiui, colaborare in spital s-ar putea sd nu aibr o importanftr chiar atat de mare, MF trebuie se aiux nigte relalii mai apropiate cu pacienlii sdi. 493
Z. Asimetria
relafiilor
medic-pacient
Duptr cum aratii T. Parsons,
relagia medic-pacient este insd, o relalie asimetricil, deoarece pacientul se afld in dificultate, este puternic implicat afectiv, este neputincios gi anxios in leg[turX cu s5n[tatea qi via[a lui. In contrast cu pacientul, MF nu se afl[ in dificultate, ci dimpotrivd el este competent, nu este implicat afectiv Ei pe ldngd toate acestea, el are acces la corpul pacientului, pe care il poate investiga atAt clinic, cAt qi instrumental. Toate acesteafac din rela1ia medic-pacient o relafie asimetricd in defavoarea bolnavului Ei in favoarea medicului (tabel 10.1.1). TABEL ]0.1.1 Factorii care detennini asimetria relaflilor dintre medic gl bolnav
bolnavul se aflX in dificultate bolnavul este implicat afectiv bolnavul este neputincios bolnavul este nesigur qi anxios bolnavul se las[ consultat qi investigat
.
medicul nu se afld ln dificultate medicul nu este implicat afectiv medicul este competent medicul este sthpAn pe sine gi neanxios medicul are acces clinic gi instrumentar asupra bolnawlui
3. Calitifile pe care i le conferi pacientul MF. Aceast[
asimetrie il pune pe MF inn-o situagie favorabild pentiu cd pacientul ii conferi de obicei, medicului nigte puteri speciale, cu ajutorul clrora el ar putea rlspunde agteptirilor sale. Dupd cum arati R. Smith, pacientului fi place sI creadd ci medicul are posibilitatea de a-l vindeca, iar medicului ii place s5 creadd cd poate face acest lucru. Probabil ctr tocmai aeeaste puteri deosebite pe qlre i le conferi pacientul medicului, in speran[a ctr asdel i-ar putea rezolva problemele sale, face din medic, duptr cum artii M. Balint, nu numai un tehnician, ci gi un medicament. De aceea MF trebuie s[ qtie str foloseascl aceaste puteri cu care il investegte bolnavul, in sensul rezolvirii problemelor sale de s[n[tate. $i fiecare dintre cele dou6 personaje frebuie s[ ipi joace rolul s[u. Pacientul igi joactr, desigur, mai pugin congtient rolul s[u de bolnav. Medicul va trebui, instr, gi el sI igi joace mult mai conEtient rolul sdu de medic. Sd foloseascl in interesul bolnavului toate cuno;tinlele sale qi puterile cu care l-a investit bolnavul, in aEteptirile sale de a fi ajutat.
+. Diferite tipuri de relafii medic-bolnav. H. Szaszqi M. Hollender au ardtat ctr in func1ie de gravitatea bolii, intre medic qi pacient se pot stabili mai multe tipuri de relaEii. Un tip de relalie medic-bolnav ar fi relalia de activitate-pasivitate, ata cum se intAmpl[ in tiolile grave in care pacientul este lipsit de,putere gi se las[ manevrat de cltre medic. Adicl el rimAne pasiv gi accepti, obligat gi de situagia in care se afltr, acliunile medicului. Poate cd exemplul tipic de activitate-pasivitatear put€a fi relalia dintre anaestezist qi bolnavul care se abandoneazl in miinile anestezistului. Un alt tip de relagie medic-bolnav 'ar fi rela{ia de. ghidare-cooperare,in care medicul il ghideaz[,pe bolnav, iar acesta coopere:ul cu medic-ul, aga cum 494
se intdmpl5 in bolile mai pulin grave, a$a cum ar fi ulcerul duodenal, in care MF pune diagnosticul gi face recomandrrile necesare pe care bolnavul le urmezd cu strictefe. In sfdrEit un alt tip de rela(ie ar fi relalia de participare mutuald in care pacientul joacd un rol qi mai activ. El este ajutat de mldic sd ajungd la anumite concluzii, iar medicul il ajutd pe pacient s6 inleleagd problemele pe care le are Ei ce ar trebui de fdcut atat pentru diagnostic, c-dt gi pentu tratament (tabel 10.1.2). TABEL ]0.].2 Tipurile de relatii care se pot stabili intre MF gi pacien{ii sii Rdbffi
A.biei$iiii,..,,t,,,,,,,,ii,,:::,:::::i:::l':;.
Activitate-pasivitate
bolnawl lipsit de putereacceptdpasiv acliunile medicului, aqa cum se intdmpl5in cazul bolnavilorgravi
Ghidare-cooperare
bolnavul coopereazhcu medicul care il consiliazH 1n vederea rezolvdrii problemelor sale de s5n6tate
Participme mutuall
bolnavul joacb un rol gi mai activ, iar medicul ll cohsiliazl pentru a-gi putea rezolva problemele sale
5. Importanla p€rsonalitxlii pacientului. Retaliitedintremedic
gi pacient depind nu numai de situalia nefavorabild in care se afl[ pacientul, ci gi de personalitateapacientului respectiv. Pentru ci nu to{i bolnavii se vor simli la fel de neputinciogi sau de anxioEi,precum nu tofi medicii se vor simli la fel de neimpliocagi afectiv sau la fel de siguri pe ei. Din acest punct de vedere s-au descris o serie intreag[ de tipuri de personalitate care au un rol deosebit in rela[iile medic-pacient. Dup6 cum aratd M. Ldz[rescu, in caracterizareatipologic[ a unei persoane iniervin o serie intreagd de factori temperamentali,inndsculi, privind sociabilitatea, ernotivitatea, energia psihicd Ei viteza de derulare a proceselor psihice, precum gi o serie intreag[ de factori caracteriali, caEtigali prin experienltr gi se referd la stilul de raportare interpersonalda individului. -are in funcgie de Criterile de bazd,utilizate, s-au descris foarte multe tipologii, incepdnd cu tipologiile morfologice, pe care MF le poate observa incl de la primul contact cu bolnavul qi tremindnd cu tipologiile psihologice, care au un rol foarte important in cadrul relaliilor dintre MF gi pacien[i. Printre tipologiile psihice existd, de asemenea,mai mulie clasificrri, de la cele psihanalitice, pan[ la cele bazate pe atitudinea fall de lume, cele clinice gi cele perceprive. 5.t. Clasificdrile tipologice ale pacientului. fipotogia psihanaliticd se bazeazd,pe criteriul dezvotdrii libidinale. Psihanaliza descrie tipul oral, caracteizat de necesitateade a depinde de al$i, tipul anal, carcaterizat de zgarcenie, iritabittate gi pedanterie, tipul uretral, caracterizat de ambigie qi competilie, tipul falic, carcateizat de temeritate, hotlrdre gi incredere in sine gi tipul genital, care este echilibrat.
495
Tipologia lui C. Jung se bazeazdpe atitudinea fafd de viaEi. C. Jung imparte indivizii in introvertili, hiperemotivi, inhibafi, profunzi, subiectivi, abstracfi, tahipsihici, ragionali, analitici gi cerebrotoni gi extroverti(i hipoemotivi, excitabili, superficiali, obiectivi, concretri,bradipsihici, senzoriali qi viscerotoni. Tipologia clinici se bazeazi pe anomaliile de personalitate,considerAnd trasitudle anormale ca o exacerbal€ a unor trls[turi normale. in acest sens Kurl Schneider a descris 10 tipuri de personalitate,aqa cum ar fi tipul hipertimic sau hipomaniacal, cu tendinla spre euforie qi hiperactivitate, tipul depresiv, cu tendinp spre depresie gi durere moral6, tipul nelinigtit, anxios, in tensiune permanentd, tipul anancast, obsesional gi impulsiv, tipul fanatic, sau paranoic, cu rigiditate Ei hipertrofie a eului, tipul isteroid sau istrionic, egocentric, tendinli la fabulalie gi mitomanie, tipul instabil, cu o variabilitate a dispoziliei qi instabilitate social[, tipul explosiv, cu reaclii emolionale violente qi agresive, tipul apatic, insensibil gi cu o rlceal[ afectiv[, tipul abulic, influen{abil gi uqor maleabil gi tipul astenic, indecis suspicios gi cu o energie de via([ scdztl. Pe l6ngd tipurile descrise de Kurt Schneider, Karl Leonard a descris qi el o serie inoeag[ de personalit[gi accentuate,aflate la limita dintre normal gi patologic, care pot influen[a relagiile dintre MF gi pacienli. Karl Leonard descrie personalitatea demonstrativd, cu gesturi exagerate, teatrale, care se laudd, se autocomp[timeqte,este recalcitrant, insistent gi fantezist, personalitatea hiperexact[, caracteizati de o capacitate de refulare mai micb, preocupatd de propria ei persoand, ceea ce o poate duce pAnS la hipocondrie, personalitateahiperpersever€ntd,calacteizatl de o mare susceptibilitate, bdnuitoare, incdp6!6nat[, ambilioasd, cu idei proprii despre boala ei, pe care cautl si le impuni gi medicului, personalitateanestdp6nitl, irascibild, agresiv6, grosolani, care colaboreazdgreu cu nedicul, personalitateahipertimicd, distimicd, exaltatd, anxioasd, emotivl qi aqa mai departe. 5.2. Tipurile de personalitqte ale bolnavului. M. Lrzirescu descrie 14 tipuri de peronalitate care pot influenfa rela[ia medic-bolnav. Astfel M. Ldzhescu descde tipul suspicios luptdtor, tipul hipersociabil euforic, tipul idtabil explosiv, tipul hiperexpresiv, tipul adeziv perseverent"formalistul perfeclionist, ambivalentul nehotiirdt, bdnuitorul evitant, instabilul atitudinal-emotiv, insinguratul pesinrist, astenicul hipoergic Ei ambigios,indiferentul detagat, supusul fdrd voin[d gi opinii qi dominatorul exclusivist (tabel 10.1.3). 5.3. Deftcienle ale eului. Pe ldngd particularitSlile tipologiei psihice, care au o importanfi deosebitd in stabilirea relaliilor cu pacientul, MF se poate intilni Ei cu deficienle ale eului. Dupi cum se Etie, personalitateanoastrd este formatd din sine, eu gi supraeu. Sinele rcprezintl sistemul originar al personalitdlii din care se nagte eul Ei supraeul. Sinele este rezervorul energiei psihice qi este dominat de principiul pldcerii, reprezentind partea hedonisticd a persoanei. Eul este partea executivi a personalitdfii, care il obligl sd fie realist gi si incerce sI adapteze sinele la realitatea concretd. 496
TABEL ]4.1.3 Tipurile de personalitatecare pot inlluenla rela{ia medic-pacient (dupi M. Lizdrescu) Tiptrt Suspiciosulluptbtor
Hipersociabilul euforic
Paiticul*ritdli lipsa de lncredere, se considerd jignit, blamat, desconsiderat, persecutat, este in continuh stare de tensiune, de lupti este rigid, perseverent qi nemaleabil realizeazd ugor legdturi sociale, superficiale, este mereu bine dispus, euforic, senin, nu problematizeazd qi nu dramatizeaz[, nu este perseverent.are umor gi este agreat
Extrapunitivul iritabil-explosiv
considerd lntotdeauna ci allii sunt vinovali, explosiv, agresiv ulterior regret[
Hiperexpresivul captativ
simte nevoia de a fi ln centrul atenliei, de a fi admirat, sau compitimit, este imaginativ, este preocupat de sine $i de imaginea lui
Adezivul perseverent
aderb la ceilalli, este lipsit de intuilie qi spontaneitate,este rigid, cumuleaz[ tensiuni pe care uneori le descarcd
Formalistul perfecfonist
bazat pe principii abstracte,relalii bogate, pe norme qi convenienle, politicos, distant, formal, muncitor, perfec[ionist, nu $tie sd se bucure de via15 oscileazX intre nevoia de a fi condus Ei dorinla de independenlX, nu este perseverent,se angajeazi in mai multe activit5li, este runfnativ gi nehotdrAt
Ambivalentul nehotdrdt
controlat,
Bhnuitorul evitant
este anxios, bdnuitor, crispat, nesigur pe sine, indecis, preferd aminare4 eviti angajarea in confrunt[ri gi situalii problematice, simte nevoia de protec[ie
Instabilul atitudinal
este oscilant, instabil din punct de vedere afectiv, trece u$or de Ia o stare la alta, de la indiferenlh la autoblamare depresiv6 cu tendinle autoagresive
I pesimist
Astenicul hipoergic ambilios Indiferentul detasat
nu agreazb contactele interpersonale, are un cerc restrflns de relalii sociale, este serios, muncitor, perseverent, nu-qi face planuri de viitor, are o dispozilie depresivE este pulin sociabil, randament profesional bun, capacitate de efort schzut5, perseverent,resimte lipsa de energie nu simte nevoia contactului cu alte persoane, putin impresionabil, nu se angajeazbin situalii problematice, indiferent qi cu sine insuqi, nu se bucurd, preocuphri abstracte
Supusul fhri voin{E qi opinii
accept[ s[ fie condus, dirijat gi orientat nu are convingeri proprii nu are imaginalie, nu-Ei face planuri nu e capabil sh finalizeze
Dominatorul exclusivist
pretindesupuneregi ascultare,este ferm, tran$ant,iqi impune punctul de vedere,are tendinlade conduc[tor,pbrinli sau soli hiperprotectori
Supraeul reprezintil lumea valorilor gi a idealurilor sociale. El este considerat ca sistemul juridic al personalitdlii noastre. El are rolul de control al 497
impulsurilor sinelui gi de a orineta eul spre respectareavalorilor morale. Majgitatea psihopatologilor concep eul ca .rn u de sintezd a fun4iilor psi"ent hice. De aceea defi-cienleleeului pot avea repercursiuni asupra capacitn$i de adaptare a individ"lui_la condi$ile sociale in care trdieEte.isfel p"t u tl atp pacien[i cu deficienle de maturizarea eului, care sr-i facd mai ""* d"p"rrdenli faEdde,alte persoal:, care qi de medic. o alti deficienlr de'ma-printre turizare a eului constr din intoleran[a tat6 de frustrare, ceea ce il ioate face pe individ mai vulnerabil intr-o societate concuren[ial[. Alte deficienle de maturizare a eului pot privi stima de sine, identitatea individului gi aqa mai departe.
6. Importanla personatititii
medicului. pe langr personalitatea
bolnavului, un rol deosebit in rela[ia medic-bolnav, o are qi personalitatea medicului. un medic ursuz, nervos, distant gi ironic, uu rtu'uiti relalii mai dificilg cu pacienlii sdi, dec0t un medic calm-,amabil gi inlelegdtor, care sd qtie sd-l asculte pe bolnav. Am putea spune chair ce pei"onulit^a:tea medicului are o importanfI mai mare decit personalitateapacientului, pentru c[ in timp ce de personalitatea bolnavului depinde doar piopria lui senetate,de persoiralitatea medicului poate depinde sdndtateatuturor bolnavilor p" ii ingrijege- Dup[ cum arati M. Balint, acest lucru este cu atdt mai "-, important"cu cdt bolnavul, care suferd o regresiune din cauza bolii, ii acord[ medicului calit5li deosebite, de erudit, de infelept, de pdrinte, care i-ar putea conferi medicului posibilitatea de a-qi manifesta tendinlele sale personile, pulsiunile gi prejudecdtile sale inconEtiente. 6.1. Tipurile de personnlitate ale medicului. Medicul apa4ine gi - ca el, Ei bolnavul, unui anumit tip de personalitate qi uneori ct iur tip de personalitate accentua-t[.El poite fi-u.r picnic, comunicativ qi adaptabii, "ni un leptosom, enigmatic Ei nesociabil, un demostrativ, plin de sine gi lxuddros, un hiperperseverent,susuceptibil, bdnuitor gi ambi$oi. Toate aceste particulaltdJi vor. influen{a, desigur, relaliile medic-bolniv. $i pentru ci bolnavul solicitd mai intii MF o disponobilitate gi abia apoi cunoginlele profesionale, MF trebuie s6 cunoascl propriile sale particulariteli gi sX cauie sligi corecteze acele particulariteti care_iu putea influenla negativ relaliile sale cu pacienlii. Din punct de vedere al modului de desfdgrarei proceselor informa. {ional-decizionale medicul poate fi un tip ralionai ,f construiasci diagnosticul pe baza unor argumentejustificative,-suu un"*"tip intuitiv, care sd ptri6 dignosticul pe baza unor procese mai mult sau mai pulin incongtiente. Medicul poate un tip abstract, un teoretician, care str-Eiconstruiu."6 diugrror{, trcul pe teorii, pe ipoteze gi pe supozitii. El poate h un tip empiric, care sd-gi construiascd diagnosticul pe semne Ei simptome El mai poate fi un probabilist, un logicist, care gdndeEiein icheme"otr"t"ti. logice, un obiectivist, care sr subapreciezesimptomele subiective ale bolnavutui gi sd supraaprecieze datele de laborator qi aqa mai departe. Din punct de'vedere al relagiilor cu bolnavul, medicul poate fi, dupd cum aratd P. Freeling, un tip autoritar, pe qre nu il intereseazi prea mrilt sd colboreze cu bolnavul, un tip de consilier care cauti s6 il ghidezl pe bol4g8
nav in adoptarea conduitei terapeutice cele mai indicate, sau un tip socratic, care sI colaboreze cu bolnavul pentm a ajunge impreunl la decizia de diagnostic qi tratament cea mai indicati.
z. Particulariti{ile rela{iilor MF cu pacien[ii s[i. Dac[ re-
laliile cu pacientul au o mare importanld in toate specialitilile, in MF ele au o importanf[ qi mai mare. Mai intii pentru cb MF este medicul persoanei. El este cel care ingrijegte pacientul de la nagtere pini la moarte, atat cand este slnitos, cdt Ei atunci cAnd este bolnav. El este cel cme il cunoagte cel mai bine pe pacient qi tot el este cel care il glljdeazd prin sistemul medical. Adicd MF este cel care trimite pacientul la specialist qi tot el este cel care il primegte la intoarcerea sa de la specialist. De aceea dacd relagia medicpacient are o importanl[ deosebiti in to4te specialit{ile, ea va avea o importanfi gi mai mare ir1 MF. MF. PaciengiiiEi aleg MF nu numai in funclie de caliS. Calitifile t51ile sale profesionale, ci gi in func$e de capacitatealui de a stabili nigte relalii corespunzitoare cu pacienEiisIi, ceea ce va contribui desigur gi la mai buna valorificare a calitililor sale profesionale. Dup[ cum aratii D. Mechanic, pe lAng[ competenfa profesional[, pacienlii solicitl de la MF s[ fie prietenos, s[ le acorde aten[ia cuvenit[, s[ se implice in rezolvarea problemelor lor, sI fie disponibil, s5 qtie s[ asculte Ei sd fie accesibil, ceea ce inseamnl c[ pe ldngd calitdgile profesionale, ei doresc s[ aib6 cu MF nigte relafii c[t mai bune (tabel 10.1.4). TABEL IO.I.4 Calttifite
pG care le apreciazi
pacienfll la MF
si fie competent Ei bun profesionist
sh acordeinteresulcuvenit bolnavului sd fie prietenos qi atent sH se implice in rezolvarea problemelor pacientulur sh fie accesibil la solicitbrile bolnawlui sd acorde suficient timp pacientului str spunX adevdrul str fie un om de incredere sd asculte cu interes pacientul
str explice lntro manierl accesibil[bolnavului
De aceea pe lAng[ obligagia de a-gi perfe4iona pregltirea profesional6, MF trebuie sd se preocupe Ei de perfecgionarea capacitiEilor sale de a avea relalii cdt mai bune cu pacientii s[i. Pentru aceasta, MF trebuie sd mainifeste o atitudine de inlelegere Ei de empatie faftr de bolnavi, sI le acorde atenlia necesartr, s[ gtie str asculte cu atentie, s[ se implice in lezolvarea problemelor 1or, s[ le respecte intimitil$le, s[ fie deschis Ei cinstit, s[ le acorde explica-
499
liile necesare, sd nu^s_e_implicein relalii personale cu pacien(ii sdi gi aqa mai departe (tabel 10.1.5). TABELIO.I.5 calitifile
pe care trebule si le aibi un IVIF pentru a putea stablli retatil cdt mal bune cu pacien(ii s5i
SH aib[ o atitudine de inlelegere qi de empatie tale ae pucienlii ,6i Sh r5spundh cu promptitudine solicitdrilor pacienlilor Sh le acorde atenlia necesarh Sd qtie si asculte pacientul cu interes Sd se implice in rezolvarea problemelor pacientului S[ respecle intimitdlile pacientului SH respecte secretul medical Sd fie deschis,cinstit gi corect Sh acorde pacientului explica(ii necesare Sh respecte dorinlele pacientului SE nu manifeste temeri nejustificate Sd nu se implice in relalii intime cu pacientul
oricat de valoroase ar fi calit[1ile profesionale ale MF, dac6 el nu va stabili rela$i corespunzdtoarecu pacienlii siii, atunci el nu va fi apreciat ca un medic bun. De aceea el va trebui s6 stabileascdrela[ii cdt mai bune cu pacien(ii sii. El va tlebui sd fie cel mai apropiat medic al pacientului. El va hebui si fie chair mai mult decit un poate un consilier pe probleme de sbnltate al pacientului. Dar oricdt-"di", de apiopiat ar fi, MF trebuie sd rdmanx pe terenul rela$ilor profesionale, str nu teicd prea mult pe terenul relaEiilor personale, prea intime, care pot complica foarte mult lucrurile, ftrri a-l ajuta cu ninic in desfd$urareaactivit[giloi sale profesionale.
10.2: DREFT-URILEP.ACIEN.IULUI$r dB.rilcllnle ME D l GU tul DE' FAMlLlE,.,,. 7 -
Bolnavul ca subiect lportanja normelor etice gi morale Drepturilecontractuale Drepturileumanitare Respectul persoanei umane Dreptul la informare Confidenlialitatea informatiei medicale Dreptul la ingrijire gi tratament Dreptul pacientului de a refuza tratamentul
500
-
Dreptul pacientului de a-gi alege medicul Necesitateaconsimtdm6ntului Obligaliilemedicului Rdspunderea actelor medicale Obligalia MF de a asista urgenlele Evitarea comisioanelor Obligatia perfecliondrii profesionale Consullarea colegilor
Spre deosebire de alte profesiuni, medicul .re ca obiect de studiu omul qi nu numai omul sdndtos, ci qi omul intr-o situalie mult mai dificiltr, adicd omul bolnav. Iar omul, cu care lucreazl medicul, nu este numai un obiect de activitate, ci gi un subiect, c:u'e are sentimentele,dodnfele, pdrerile, concep$ile Ei temerile sale. De aceea pe ldngd normele tehnice, specifice profesiunii medicale, medicul [ebuie sd respecte qi o serie inteag[ de norme etice, morale gi deontologice. t. Respectul persoanei umano. Pentru a putea stabili diagnosticul gi tratamentul corespunzdtor,medicul fiebuie sA aibd acces asupra organismului uman. Dar asupra organismului uman nu se poate acliona la fel cum se acgionezl asupra oriclrui alt obiect. De aceea, pe ling[ normele tehnice, in exercitarea profesiei sale, medicul trebuie sd respecte o serje intreag[ de norme qi de reguli etice qi morale, care incep cu drepturile pacientului, care hebuie respectat ca o persoand uman[, qi sfdrqesc cu obligatiile medicului, care trebuie sd facd tot ce poate pentru a acliona in interesul bolnavului. in conformitate cu legea Asigurdrilor Sociale de S[nitate, pacienlii au dreptul la servicii medicale, medicamente qi materiale sanitare din prima zi de imbolndvire qi pdnd la vindecare. Ei au dreptul sI igi aleagd MF gi aqa mai departe. Dar pe lAngd drepturile contractuale,care pot s[ difere de la o [ar6 la alta qi chiar de la un an la altul, pacien{ii mai au o serie intreagtr de drepturi umanitare, care nu sunt inscrise in contract, ci sunt inscrise in niEte coduri qi care trebuie rcspectatede to(i medicii, chiar dacd ele nu sunt inscrise in contractele incheiate cu Casele de Asigurdli de Sdndtate. pacien{ilor. in conformitate cu articolul 25 al Decla2. Drepturile rafiei Universale a Drepturilor Omului orice om are dereptul la un nivel de tlai adecvat, la sdn[tate gi bundstare pentru sine gi pentrn familia sa, incluzAnd alimenta[ia, imbrdcdmintea, locuin{a, asistenfa medicald Ei serviciile sociale necesare. Detaildnd dreptul la slnltate, Asocialia Medical5 Mondiali, Forumul Euiopean al Organiza[iilor Medicale qi Organizalia Mondiald a S6nlt[{ii, au elaborat in 1994 "Declaralia privind promovarea drepturilor pacienfilor", care cuprinde urmdtoarele capiotole: drepturile umane Ei valorile in ingrijirea sindt{ii, dreptul la informare, consim(imAntul informat, condilie preliminard penhu orice interven(ie medicali, dreptul la confidenlialitate, dreptul la tratament de calitale, fdrd discrimin[ri de nici un fel (tabel IO.2.l). TABEL ]O.2.1 Extrase din'Declara[ia privind prdnovarea drepturilor pacienlilot't umane qt vClorile in ingrijirea sinitftii. 6 ca fiint[ umand. ldeaf i Fiecare persoan6 are dreptul la integritate fizic[ qi nintald, precum gi la secuntatea persoanei sale. Fiecare persoanh are dreptul la o proteclie corespunzXtoarea shn[t[1ii, asigurat5 prin mdsuri preventive qi de ingrijire a sEndtblii urmhrind atingerea nivelului optim de s[nEtate personald.
Drepturile
1.1 . Fiecare persoand me
1.6.
501
Drepful
la ::informa..rei
2.2. Pacienlii au dreptul O. asupraunor aspectemedicaleadiacente:-asupra procedurilormedicalepropuse, asuprariscurilor poten[ialegi a avantajelorpe ci.e le incumbb n..u..'prlr.ao.e, consecinlelorrefuzului,asupradiagnosticuluiqi ::1ll1.ll:l11lu"b1,,Tuolu eficacitdlii tratamentului,gi *.op.u prognosticului. "rii-erilor 2.4. r{::111!,:o.bui" inlelegere,evitand urilizareaunei terminologiitehniced* ;il-;;;;#. 2.7. s[ i se creeze posibilitatea de a o afla daci doreqte. La exiernarea Otn rnftd,
diagno sricului, a rratamintului gi a r"comanOeriioi p.iri"a i::H*t ingrijirea ulterioard. -T^_"ry, Cbnsim Pacientul *
info
Pcntru orice
*"0
aredaroria.de a exilicarn r"ratu iJlk"1ii"-iruror"i :::1,1_Tl":!T '".q..u1asupra opririi tratamentului lau -
sthriigi evoiulieibolii sale.
3.2. Cdnd se tpun" sd-qi exprime consimlhmantul acesta pout" fi-pr"rupus, du"d nu existb date, anterior exprimate, care sh ateste refuzul tratamentului qi implicit neacordarea consimlhmAntului.
3:3
Cind interventtu nu s-a ob$nut consimldmAntul -"+ reprezenrantutui tegat A p"ci"ntoiui.-3.4. In To-i trebuie acordatde reprezentantul legal al pacientului. r_ v rv . . ! s rs r.
Consimltrmintul pacientului " ale corpului siu, in vlderea diagnosticului, rratamentului gi t-*1,: ingrijirii !t-:t:*"" sale.
3.8. ConsimlXmdntul puC procesulde invdldmdntmedical. 3.9. Co"rT-{h-an gtiinlifich.
4r ,: Cbnlidenfiaxlalea g intinittqad:-l 4.1.
Toate in medicale asupra s5nEt{ii pacien confidenlialitare,chiar qi dup5 moartea pacientului.
4.2. Informalia contaenliat@ pacientuluisau unei dispozilii judiiiare. _ "l
vor fi prestate in regim i explicit
N_u elte admisd intervenlia in viala a pacientului sau a vielii sale de familie cu exceplia cazurilor tn care aceastaestJ justificattr de necesitatea di agnosticului, tratamentului sau lngrijiri i pacientul"ui
5.4. Pacienlii au dre care acord[ ingrijirile medicale. 5.10. P-acienliiuo lrigrijire a strnlttr1iidin unitaiea medicaitr. 5.11. Pacienlii au dreptul ta tn
502
Dup[ cum reiese din "Declaralia Privind promovarea drepturilor pacienlilor",acegtia au o serie intreagd de drepturi absolut fireqti, care trebuie i"rp""tate de medic in orice situalie. Aga spre exemplu, degi pacientul are dreptul la_o_protecli,ecorespunzdtoarea sbnStiilii sale, el are in acelaEitimp gi dieptul de a refuza sau de a opri o intervenlie medicalr. De aceea aaie uF, sau chiar o echipd de medici, ajung la concluzia cd ulcerul duodenal de care suferd bolnavul, trebuie operat, din cauza stenozei pilorice cu care s-a complicat, in conformitate cu articolul 3.1 din Declarafia privind promovarea drepturilor pacienlilor, bolnavul are dreptul sd refuze chirurgicall chai daci nu existi o altd modalitate de tratament. ^intervenfia in aceast[ situalie, MF are ob-U8ali1de a-i explica bolnavului in detaliu avantajele intervenliei chirurgicale gi implica(iile refuzului siu asupra stfuii sale de sIndtate. Pe de alti parte deqi pentru a putea stabili un diagnostic, el trebuie sr culeagd tot felul de informaEii, in conformitate cu articolul 45 al Declaragiei privind promovarea drepturilor pacienfilor, MF nu are dreptul s[ intre in viala particulard a pacientului sau a vielii sale de familie, cu ixceplia cazurilor in care aceastaeste bine justificat de necesitateadiagnosticului gi tratamentului. Adici MF trebuie si dea dovadd de multr abilitate gi de mult tact atunci cAnd discutr cu pacientul, c6nd culege informatriile necesare diagnosticului qi cAnd face recomand[rile de tratament. Desigur c[ drepturile pacientului sunt imporlante pentru toli medicii, dal ele sunt qi mai impo{ante pentu MF. Pentru cd MF este mai mult decdt un medic, el este un confident, un consilier, care are in grija lui nu numai boala, ci gi bolnavul. El este cel mai apropiat de bolnav gi are o responsabilitate permanentd pe care nu o imparte cu nimeni. De aceea MF trebuie sd respecte cu mare aten[ie drepturile pacientului. :. Obliga[iile MF. Tocmai p."tt, a nu incdlca aceste drepturi s-au elaborat niqte coduri gi niqte normative deontologice. o parte din obligagiile MF sunt incluse in contractele pe care MF le incheie cu Casele de Asigurdri de Sindtate, iar o altr parte a obligaliilor sale sunt incluse in codul deontologic. Aqa spre exemplu, in conformitate cu contractul pe care il incheie cu casa de asigurfui, MF are obligafia sx acorde ingrijiri medicale asiguralilor, sr nu refuze acordarea asistenfei medicale de urgen(r asigura$lor, sd himiti bolnavii la specialist atunci cdnd este nevoie, sI respecte confidenfialitatea prestatrieimedicale, sd respecte criteriile de calitate ale actului medical, sd informeze pacientul asupra serviciilor oferite, sd furnizeze tratamentul adecvat, sd utrlizeze in condilii de eficien![ fondurile alocate, s[ respecte dreptul la libera alegere de cdtre asigurat a medicului, sd actualizeze lista de pac.ien1i,s6-qi stabileascdprogramul de activitate pe care sd il aducr la cunbqtinla pacien$lor sdi, s[ solicite pacien(ilor inscriqi sd dovedeascdcalitatea dL asigurat qi aga mai departe (tabel 10.2.2). Spre deosebire de obligafiile contractuale, codul deontologic, elaborat de colegiul Medicilor din Rom0nia, stabileEteregulile etice qi morale pe care trebuie si le respecte medicul fafi de pacien[ii qi colegii sdi. codul deonto-
s03
TABEL 10.2.2 obligafiile previzute in contractul pe care MF il incheie cu casa de Asiguriri Sd acorde ingrijiri medicale asiguralilor, in caz de boulx ,uu d" u."ident Sd respecte dreptul asiguralilor de Sd ofere asiguralilor rela[ii despre ,e*[iite oferit" S5 furnizeze hatamentur adecvat qi ra@
t0
Sd utilizeze ln condilii de eficien{h fonaorife primite sa nu retuze acordarea asistentei medicale asiguralilor in caz de urgenlh Sh solicite documentele care atesti "atitut*E-*izurat Sd actualizezetista c ra ulrormeze in trmp util casa de asigurrri despre modificirile survenite ,S[ a'un{e in scris inscrierea p" ti@
Sd acordeservicii medicalet*U Ofu economicede tratament 12
Sd trfunira, dach este cazul. pacienrul ta specialist
1-t
se_rvicii la cabinerulsau la d@ ll35 de P"^'::r:, ,medicale ore shptirnAnal
t4 15
Sh fni la loc vizibil un regisrruae propun"rill ,eJrXri
16 L7 l8
19 20
S.d tqi stabileasci programul d" u.tiuitut", gi sdJ aducb la cunogtinld asiguralilor Sh respecte confidenlialitatea tuturor da Si participe la cursuri de formare proEsionalh
"oittir,ue Sd transmir[ datele si informaliile soricitate de casa de asieuffi Sh accepte controlul din parte casei de t activit{ii Sd stabileascd programul de lucru qi so..iniG auxiliar
2l
Sd norninalizeze MF acreditar care ll inlocuie$!. p" p;ri*du
22
Sd accepteinlocuireacu un alt medic aturrcicand nu qi-a gdsit un inlocui6ft! durata absenlei
23 24 25 '26
Sh elibereze certificate medicale conforrn p."u"d"rilor-n sh anunle casa de asigurdri atunci can@ Si informeze asiguralii despre drepturile
a1
28
obr*l"i
ufiuil
SE participe la acliunile profilactice organizate de casa de asisud Ja spnJrne personalul medical angajat sX participe la cursuri de perfeclionare continud S[ respecte criteriile rnedicale de calitate
logic cuprinde o sede intreagd de indatorjri generale, a$a cum ar. fi independenfa profesionali, secretul profesional, obligativitatea de a acorda sistenfi medicald, indatoririle fa!5 de bolnav, indatoririle faf[ de public, r-eguli je comportare cu colegii, reguli de comport:ue in diferite specialitdgigi aga mai departe (tabel 10.2.3). 504
TABEL 10.2.3 Extrase din Codul Deontological Colegiului Medicilor din Romffnia
Ait,:,::::::CCtit6lnl i.I 4.
5.
Medicul practicant are obligalia de a-gi exercita profesia conform tuturor regulilor artei $i qtiinlei medicale, in respectul moralei specifice qi al persoanei umane. In acest scop nu trebuie sI lnceteze niciodatE, ln decursul vielii sale profeslonale, sE-qi lnsuqeasch achiziliile gtiinlei medicale, ca qi deciziile marilor foruri profesionale, linind permanent seama cb nu existd practich medicald fir[ lncredere, iar aceasta se bazeazd pe secretul profesional absolut. Medicul practician, indiferent de gradul ierarhic sau de modul de practici, este ln serviciul persoanei umane. Nu este admisd atentarea la dorinla exprimatd de chtre cdtre bolnav in currostinth de cauzd.
Capitolul,,trI 9.
Medicul are libertatea absolutb'a prescrierilor pe care le considerd necesare.
10.
Orice medic este rdspunzdtor pentru fiecare dinlre actele sale profesionale. Este prefeferabil ca medicul sX se ablin[ de a garanta vindecarea afecliunii pentru care bolnavul i s-a adresat.
13.
Secretul medical este obligatoriu. Dar interesul societblii (prevenirea qi combaterea epiderniilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere in masl) primeazi fald de interesul personal. Certificatele medicale gi medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanlilor sXi legali sau la cererea unei instanle de judecatd. Evidenlele medicale (registre, foi, fiqe, condici de operalie. procese verbale de necropsie) trebuie phstrate ca materiale secrete.
21. 22.
tatea muribundului, dar in nici un caz nu are dreptul sX-i provoace moartea deliberat, act ce constituie o crim5, chiar dacx a fost cerut insistent de un bolnav perfect conqtient. 29.
Medicul care se ghseqtein prezenta unui bolnav sau rdnit in pericol, sau care este informat in acest sens, are obligalia sd-i acorde asistenld la nivelul posibilitdlilor monrentului gi locului, sau sd se asigure cb cel ln cauzb primeqte lngrijirile neces:re.
32.
Medicul poate refuza ingrijirile sale din motive personalesau profesionale,cu excepliaurgenlelor,asigurdndu-se cE bolnavul are accesla alte sursede ingrijire, care sd nu lntrerupdcontinuitatealngrijirilor lnceputede el insugi.
33.
Medicul nu poate trata fhrb examinare medicali prealabili efectuat[ personal. Numai Numai in cazuri exceplionale, de urgenlh sau ln cazuri de for{E majori (imbolndviri pe nave rnaritime allate in mers, pe avioane in zbor, locuri inaccesibile) se vor da indicalii de tratament prin mijloace de telecomunicalii.
34.
Medicul nu poate utiliza aparate de diagnostic sau tratamenl pentnt mdnuirea chrora nu are pregalire sau suficientd practich.
35.
Dach in urma examin5rii sau in cursul tratamentului, considerX ci nu are suficiente cunoqtinle sau experienli pentru a asigura o asistenlXcorespunzitoare, va solicita un consult cu specialiqti, sau va indruma bolnavul cdtre acegtia.
36.
Medicul va urmdri bolnavul intrat in tratamentulsdu pdn[ la inslnitoqirea acestuia
37. 38. 39.
sau.pinh la trecereain ingrijirea altui medic. n caz de pericol de moarte nemijlocit, medicul va rhmine lingi bolnav timp cdt este nevoie de ajutorul sdu personal. Bolnavul nevindecabil va fi tratat cu aceeaqi grijd qi atenlie ca Ei cei care au $anse de vindecare. Medicul poate executa o activitate medicald doar dach are o pregEtire practich suficient5. Aceastd prevedere nu se aplich in cazuri de pericol grav, care nu poate fi lnldturat altfel.
505
42'
tvtg$i-cutva phstra o atitudine de strictd neutralitate qi neamesrecin problemele familiale ale bolnavului, exprimindu-Ei pdrerea numai dacd este solicitat, numai dacd
43.
Medicul nu trebuie rd re familia bolnavului.
47. 50.
ii au datoria d" intre6n@ " renlru once activiltte medicalH (examinare clinich, explorhri func
lrlter]er|tiuesremorivardde interesulienatelii bolnavului
dediagnostic,o""'"*f ;lai*I";ld'ffi ##fi !li':'ffi ;t:'"f"#:,,*T:if * se va cere consimldmdntul bolnavului.
52.
ConsimlhmAntul va fi aut aup actului recomandat.
65.
Repunereasau,aplicareaA" ci probateeste blamabilI, se considerXqadatanism.
67.
Este interzis orice act care ar procura b sau ilicit. Trebuie deasemeni evitate reducerile in naturd ruu Uen.qii fdcite unui bolnav. Nu sunt admise comisioane p_erceputeindiferent cui qi nic'i u..Lptur"u onoi comision pentru indiferent ce act medical.
70.
Medicul. ar-e oU f.tl respectind intotdeauna iemnitut"i respectind.inrordeauna demnitatea a&stuia. a&stuia. Exerciliul Exerciliul medical 9" lolTy, nu l1!: 9" ^p"'"'i"*"r, -bolnav, trebuie fhcut imperional,ci lncercind stabilirea .."t".fprinii pentru ca la nevoie, comp6timirea din partea medicului "n"i s[ nu pmx "" un act formal.
92
ori de cite ori medicul considerE n"."r-@hu eluci_ formularea planului j:Tp.eu!ic, sau a unei lnt"*eniii, va propune, 9111-l:tl.rlicului, de acord cu bolnavul sau. cu apar[inhtorii lui qi tinand cont de preferinlele acestuia, un consult cu alli confrali.
Cipltolul III
94. In consultul"medical,.re uu va manifestasuperioritatea fald de medicul curant.Discut'area greqelilor,observa[iile critice nu se vor face in fala bolnavului,sau altor persoanestrxine,chiar dac6 este vorba de medici subordonati.Gre$elilemai grave for h anunlate,dupd caz, superiorilor.
Dupd cum se vede din codul deontologic, penhu ca medicul si respecte cat.mai_ bine drepturile bolnavului, o parte din -drepturile pacientului au devenit obllgafii penhu medic. Aga spre exemplu, medicul nu poate consulta bolnavul fbr5 consimldmdntul sdu. Dar. codul deontologioc mai prevede faptul cI m,edicul nu poate trata bolnavul fdrd o examinare prealabild u u""rtiriu. codul.deontologic il fereEtepe medic de nigte acte superficiale, contribuind astfel la asiguralea calitdlii asistenfei medicalL. Tot penlu asigurarca calitllii asistenfei medicale, codul deontologic mai prevede obligaEia medicului ie a;li nerfgctrona cunoqtinlele medicale. lal p"nuu a-l feri fe-pacient de orice riscuri, ii interzice medicului sd aplice metode insuficient veiificate, ceea ce impune o atitudine criticr fald de ipotezele, pdrerile, concepliile qi chiar fagd de lucrdrile insuficient de fondate Ei de demonstrate. Iatr de ce pentu a-gi putea exercita profesia in cadrul normelor legale - vigoare, MF trebuie in sd respecte atat drepturile pacientului, cat Ei oligaiiile medicului cuprinse in contractul pe care l-a incheiat cu casa de asigur:dri qi in Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din RomAnia. 506
- lmportanla cercetdrii gtiintifice - lmportanta cercetdrii gtiintifice in MF - Practica medicali ca o cercetare gtiintificS aplicativE - Particularitdlile cercetSrii gtiinlifice in MF - Factodi care tavorizeazd cercetarea gtiinlifici in MF - Accesul la un numir mare de pacienti - Observarea trecerii de la starea de. sdn5tate la starea de boal6 - Comunitatea ca un mare laborator natural
-
Asistenla de prim contact Re?ntoarcereabolnavilor trimigi la specialist Supravegherea bolnavilor cronici Studierea pacientului in mediul siu de via!5 Faclorii care ingreunezi cercetarea gtiintificd in MF S6rdcia mijloacelor de investigalie paraclinicd Obligalia de a ingriji orice bolbav Suprasolicitareacu cazuri obignuite DirecJii prioritare de cercetare in MF
L'1 ercetarea gtiinlificI ocup[ un loc deosebit in lumea modernd, pentu c[ cercetarea qtiin{ificd este, de fapt, cea care duce lumea inainte. De aceea, ea ocupd un loc deosebit qi in medicinX. $i dactr MF este o disciplind qtiintific6, atunci pe lAngd activitatea de ingrijire a pacienfilor, ea trebuie s5 desfdEoaregi o activitate de cercetare gtiin{ific[. Este adevlrat cd fi.ind o specialitate interdisciplinard, MF a beneficiat din plin de cercetarea gtiinlificd desfdquratdde celelate specialitd[i. Dar dac6, pe langl cunogtinfele gi deprinderile preluate de la celelalte specialit[1i, ea are un obiect de activitate gi o metodologie specificid, atunci MF ar trebui sd desfXgoareqi o cercetare qtiin[ific[ proprie, mai ales datoritl faptului c6 MF se afl[ in plin proces de maturizare, maturizare c,ue nu se poate realiza flrl o cerectare gtiin{ifici proprie. Pe de altl parle, pentru a putea contribui la promovarea specialit{ii sale, MF trebuie si aibd o anumitd deschidere spre cercetareagtiin$fic5. Un profesor, sau un asistent de MF, ar trebui sd aibd pe lAng[ calitdlile profesionale gi pedagogice necesare gi anumite calitili de cercetbtor in domeniul specialiti{ii sale (fig. 11.1.1). 507
. Calirati profesionale . Caliu(i pedaqogice r Calitali"de cercetare
1. Practica medicali ca o cercetare qtiinfifici aplicativi. De aceea,pe l6ngdactivi-
tatea de asistentl medicali curent[, MF ftebuie sd desflEoare gi o activitate de cercetare qtiinfific[ proprie. Cercetareaqtiinlifici este cu atdt mai necesar5 cu cit intre activitatea medicald curentd gi cerectar.ea gtiinlific[ nu se poate face o demarcafie evidentd. Noi am ardtat cI datoritd complexitdgii fenomenelor qi a particularitdgilor individuale, in medicind nu se pot aplica niqte reguli general valabile la toli bolnavii. De aceea, dupd cum aratd G. Domenighetti, R. Grill qi A. Liberati, dacd 80Vo din pacienfi cred cI medicina este o gtiinld exact[, numai 407o dinne medicii, care se lovesc in fiecare zi de complexitatea 6i de lelativitatea fenomenelor, cred c6 medicina este o gtiinld exactd. $tiinla cautl sd descopereregulile gi principiile generale care guverneazd desfdqurar€a fenomeFig. II.I.I - Cei care vor sd contribuie la lormarea nelor. In fizicd qi chinrie aceste reguli sunt valabile MF trebuie sh aibd pe in loate cazurile. $i prin aplicarea lor in condilii lAngX calithlile profesircsimilare se ob$ne in toate cazur-ile acelagi rezultai. nale in domeniul MF si calitbli pedagocice gi dL In medicinl fenomenele sunt, ins5, foarte dicercetare qtiinlifich. ferite. Mai intOi penuu cI datoriti complexitdlii qi particularitdlii fenomenelor, in medicind nu putem avea de-a face niciodatd cu fenomene absolut identice. Fiecare bolnav are pafticuladtddle sale individuale. De aceea se qi spune, pe bunr drcptate, cd nu existr boli, ci bolnavi. $i acest lucru este foarte important pentru MF cale h'ebuie s[ ingrijeascl nu boli, ci bolnavi. De aceea MF nu poate aplica in toate cazurile aceleagi reguli absolut precise. chiar Ei in cazurile foarte asemrndtoare,MF trebuie sd caute eventualele deosebiri. De aceea D. Morrell vorbeEtede arta MF. Iar noi am ar-dtat cd practica medical[ hebuie sd fie de fapt o cercetare gtiinlificd aplicativ5. Adicd pentuu a desf[gura o activitate medicalr de caLLte,- MF ar trebui si cerceteze, fdrd a dispune de niqte reguli absolut precise, cale sunt particularuitilile bolnavulrri, care sunt.pzuticularitdlile bolii gi care ar fi posibilitdtile pe care i le oferi gtiinla medicalr pentru a rezolua cat mai bine. problemele bolnavului respectiv, c,u€ nu este identic cu ceilalgi bolnavi car.e au aceeaqiboal5. A$u spr€ oxemplu, este uEor de stabilit diagnosticul de astnr 'elativ brongic pe baza dispeneei expiratorii, cale survine in cdie paroxistice, cu hipersonoritate, respirafie guerdtoare,raluri romflante qi sibilanle. Dar. pentru a stabili particularitdgile individuale, de astm bronqic intrinsec sau extrinsec, este necesa.rdo cercetare mai andnunliti a bolnavului, privind antecedentele sale, modalitdtile de debut ale bolii, particularitdlile reacliei imune gi aga mai departe(tabel I 1.1.1). 508
TABELI].1.] Deosebiriledintre astmul bronqic intrinsec qi extrinsec Asitiial :entiihisec
Aitmul
atopic, alergic, neinfeclios debutul ln copilhrie sau la virsta adultb predispozilie familiall crescuth pentru astm qi alergii provocat de alergeni teste cutanate pozitive IgE crescute
intrihsCc
infeclios, nealergic debutul la v1rsta adultd predispozilie familialtr scdzutd pentru astm qi alergii provocat de infeclii respiratorii intercurente teste cutanate negative IsE normale sau scdzute
Apoi chiar gi pe ldng[ cercetareaaspectelor parliculare de debut gi a terenului atopic, mai este necesarl cercetz[ea tipului constitulional, a tipului de personalitate, a atitudinii bolnavului fa![ de boala sa, deoarece in astmul brongic intervin Ei factorii psihosomatici, ceea ce presupune,de fapt, o cercetare gtiinlificd aplicativd in fiecare caz in parte. Dar ca gi activitatea medical[ curentd gi activitatea de cercetare gtiingificd aplicativd din MF are anumite pardcularitili determinate de condiliile in care lucreazii qi de problenele cu care este confruntat MF.
z. Particularitifile
cercetirii gtiinfifice in MF. Condigiilein
care lucreazd gi problemele cu care este confiuntat, confer[ cercetXrii gtiinlifice din MF anumite particularit5li. Unii factori pot favodza, iar alli factori pot ingruna activitatea de cercetare qtiin{ificd din MF. Unii factori, a;a cum ar fi ingrijirea continu[ a unui miu'e numer de bolnavi, a clror observare atenti poate face posibild descopedreaunor factori patogeni, sau a unor factori de risc, care intervin in etiopatogenia bolii, ar putea favoriza cercetar€a qtiinlific[ in MF. Dar alli factori, a$a cum ar' fi lipsa mijloacelor de investigalie paraclinicd necesareinh'drii in profunzimea proceselor patologice, ar putea ingreuna activitatea de cercetareqtiinlificd in MF (tabel 11.I.2). TABEL II.I.2 Factorii care favorizeazi qi factorii care ingrcuneazi cercetarea qtiinfifici
F'actoiii Cuie
in MF
ceicetaiea gtiintinai :in IVIF
MF dispune de un mare numhr de pacienli MF este martorul trecerii de la starea de sinhtate la starea de boalh MF dispune de un mare laborator natural, in care poate observa direct experirnentele naturale MF este primul medic la care apeleazdpacien vede pacientul in mediul sdu de i de muncE supravegheazh o lungh perioadh de timp bolnavul
2.2. 2.3.
,Factorii::;'Care rinjre.uneai5,,1;rCe,rcetanea.,,,$ii de investigalie paraclinich Necesitatea de a acorda asistenlXn'redicaldpentru toate problemele pacientului Necesitatea de a trimite unele cazuri la soecialist Imposibilitatea de a se dedica complet unei singure probleme
s09
2.7.Factorii. care favorizeazd cercetareayiinlificd tn MF. Degi
raportatr la orientarel analiticd pe care au ivut-o gtiinfele medicale pdnd acum, MF ar fi ryofuna defavorizatd de dificultd$le de a eflctua investigalii biologice .minulioase, ea are totugi Ei anumite conditrii favorizante, care ar putea-o ajuta in desfdgurareaunei activitrli Etiintifice susfinute. z--r-1. accesul 2.1.1. Accesul la rnar-e rfc s-*- deosebire J^^^^L ra rrn uq nrrmhr paqienti. spre nvrndr mare de nanianri de ceilal$
t".F."ju
y **ffiie
printre ie paciengi.
fa'_ :n".',1*, se Yi"*" .Pl sdnitoqi, cat ciengii grsesc atit indivizi $i indivizi'bolnavi. Iar printre -sdi cei b^olnavi se gdsesc bolnaviuproip" toaie bolile. printre pacienlii pe "u carl il- ingirjegte, MF are atdt bolnavi boli cardiovasculare,cai gi uotnavi "., cu boli digestive, cu_boli pulmonare, cu boli renale, cu boli metabolice, cu boli neurolo-gige,psihice, prinJ" acegti bornavi qi _genitale aqa mai departe. el are atdt bolnavi cu boli mai frecvente, cdt qi bolnavi cu boli mai rare. Adicd MF are un material de cercetare p. de multe ori ceilal$ spe"-L gi cialigti nu il au. Totul este ca MF s6 aprecieze sd foloseascd cu mare aten[ie acest material pe care condi$ile sale de lucru i-l pot pune la dispozilie. 2.1.2. de boa]d.. pe ldngi numdrur **" repezenra un @ material de studiu foarte bogat, MF mai are gi gansa de a fi martorul tecerii de la starea de sdndtatela starea de boali. be obicei indivizii se nasc sdndtogi.Ei se dezvoltd gi continud de obicei si fie sinitogi o lungr perioadi de timp' uneori ei se pot imbolnrvi. imbolnivirea poate fi mai bruscd sau mai lentd. uneori ea poate fi chiar foarte lentd, de-a lungul a zeci gi zeci de ani. in toate insd, imbolndvirea se face sub oJhii MF, care este "urrrrii" martorul trecerii de la stareade sdndtatela stareade boald, al evoluEieibolilor, al vindecirii sau al agravdrii lor. $i el poate folosi acest avantaj pentru a cerceta cum se face aceasttrtrecere, adicd penhu a cerceta faciori o pro_ duc, ce factori o favorizeazii gi cum s-ar putea interveni pentru "e a opri aceastd tr€cere. El este deci cel care poate studia cel mai bine istoria naturala a unor boli.
2.1.3. itatea Parafraz6ndu-lpe E.I. Wynde., spune cd lumea este laboratorul"*" de lucru al MF. bispunand de un m.ue
de pacienli, asupr? cdrora aclioneazd o serie intreagd de factori de ":*T qi care risc la un moment dat se imbolndvesc, MF dispun"?. un mare lab:r1t"-r natural. Spre deosebire-despeciarigtii care studiaid boala in spital, sau in laborator, provocand anumite moaifi"ari gi constatandefectele prodrr"", Mn nu trebuie decat sd observe modificdrile pioduse de naturd, adicd el nu trebuie decat sd observe experimentul naturil, care se produce oricum in acest male laborator natural reprezentatde comunitat"u ur-*[ pe care o ingrijegte. 2.J.4_.Avantai\rl primului contact. Fiind medicul de prim contact, MF este primul care vede tulburdrile produse in starea de sdnitate a pacienlilor sdi. Fie ci este vorba de boli cu debut acut, fie cr este vorba de boli cu
51 0
debut lent, MF este cel care vede primul modificbrile produse. in acest fel el are posibilitatea sd cerceteze primul modul de aparigie gi de evolulie a bolilor respective. Totul este ca el s[ sesiszezein timp util modificdrile produse gi s5 le cerceteze cu atenfie cuvenitd. 2.1.5. Posibilitatea de a studia pacienlii in mediul lor de viald. MF are marea gansi de a ingriji pacientul in mediul sdu de via![ gi de munci, acolo unde apare, unde evolueazl, vnde se vindeci sau se agraveazd,boala. Adicd MF are gansa de a observa direct'factorii din mediul familial, profesional gi social, la care ceilalgi specialiEti nu au acces. in felul u"eslu MF poaL descoperi nu numai factorii patogeni gi factorii de risc care au contribuit la aparifia bolilor, ci gi posibittnlile de combatere a lor.
2.2. Factorii care tngreunezdcercetarea Stiinlificd tn MF. pe
lingd factorii care favorizeazd un anumit fel de cercetare Etiin$ficd, existi gi factori care defavoizeazd cercetareagtiinlificd in MF. 2.2.1. Sdrlcia posibilititilor de investieatie paraclinictr. Probabil ci cea mai mare dificultate pe care o intdmpini MF atunci cdnd vrea sd intreprindd o cerctare gtiinlific[, este reprezentatdde dotarea tehnicd insuficienti. MF nu dispune de prea multe aparate gi instrumente. Atunci cdnd a observast un fenomen gi vrea sd-l investigheze, el nu dispune de prea multe posibilitrgi tehnice. De aceea el este obligat, de obicei, s[ colaboreze cu specialiqtii dL profil care si-l ajute in efectuareainvestiga(iilor paraclinice necesare. 2.2-2. Necesitatea de a acorda asistenld medicalX cutrent[ in toate bolile. Fiind medicul de prim contact, MF trebuie sb acorde asisten![ medical6 curentd in toate problemele cu care se prezintd pacienfii sfi. Aceasta il obligd sd se extindd pe o suprafafd foarte mare. De aceea el nu se poate dedica exclusiv unui domeniu sau unor boli, aEa cum fac ceilalfi speciiligti. Desigur cd atunci c6nd sesizeazdo problemi gi el se poate dedica inti-o oarecar€ mdsurd problemei respective. Dar el nu putea ignora complet ^va celelalte probleme, aga cum fac ceilal$ specialiqti. in acest sens este ilustrativ exemplul lui R. Koch, care in timp ce lucra ca medic practician a descoperit bacilul tuberculozei. Dar el a fost atAt de absorbit de cercetarea qtiinlificd in domeniul microbiologiei, incAt a trebuit s[ renunfe la activitatea de medic parctician. 2.2.3. Suprasolicitareacu cazuri obisnuite. Trebuind sd acorde asisten[5 medical[ continud tuturor pacienlilol shi, MF este de obicei suprasolocitat cu cazuri comune, care nu pun probleme deosebite qi care nu se preteazd la o cercetare qtiinlificd deosebiti. Deqi gi in acest caz trebuie remarcat cI nu existd cazuri atdt de banale incdt s[ nu se preteze la ntci un fel de cercetare gtiin$fic5. Penhu cd dupr cum am vdzut, datoritr variabilitdlii gi diversit6{ii din patologia umantr, chiar' gi pentru desf[qulalea activitilii medicale curente este necesar'[ o cercetare gtiin{ificd aplicativ5. In orice caz MF este mult mai solicitat cu cazuri comune decdt cilal$ specialigti. 2.2.4. Necesitatea de a trimite unele cazuri la specialist. Am vdzut c[ datoritd posibilitigilor tehnice limitate de care dispune, MF este obligat de multe ori sA trimitd bolnavii la specialist. AEa spre exemplu, el nu poate sd 511
ingrijeascd la domiciliu o hematemezdsau un infact miocardic. De aceea el nu va putea studia tratamentul infatctului miocardic acut. Dar chiar dacd nu va putea studia t'atamentul complet al infarctului miocardic, el va putea studia totuqi posibilitilile de tratament prespitalicesc a infarcului miocardic, sau supravegherea continud a bolnavului dupd infarct miocardic acut. Acelaqi lucru se intdmpl[ qi in cazul pancreatiteiacute sau al ecalampsiei..Dar in toate aceste cazuli MF poate studia cel pulin partea de ingrijire pre Ei postspitaliceascd a bolnavilol respectivi. prioritare :. Direc[iile de cercetare in MF. Dispunind de un material de studiu foarte bogat, MF poate sd cerceteze in principiu orice problemd. Dar posibilit5gile de carc dispune, precum Ei nevoile de dezvoltare ale MF i-au impus anumite direclii prioritare de cercetare. Dupd cum aratd J. Horder, P. Byme qi P. Freeling, cercetareagtiin!fici din MF ar putea fi orientat[ in trei direclii qi anume in direcgia problemelor organizatorice, a problemelor epidemiologice qi a problemelor clinice. Dupd cum aratd J. A. Knottnerus, cercetareagtiinlificd din MF ar putea fi orientatd in qasedirec{ii gi anume a conlinutului MF, a solicitlrilor, a pro'simptomelor blemelor, a sau a bolilor cu care MF este mai confruntat, a posibilitdlilor de diagnostic Ai tatament, a relaliilor dintre MF gi pacient, a problemelor medicale ale familiei, a aborddrilor populalionale, a coordondlii serviciilor medicale in funcfie de nevoile pacientului qi altele. Iar dupd cum aratd J. Jones cercetar€aEtiin{ificd din MF ar fi orientati mai ales spre probelemeleprivind modul de aparilie gi de evolulie a bolilor, adicl a istoriei naturale a bolilor, spre ploblemele de epidenlilogie clinicd, de sdndtatepublic5, spre probelemele privind decizia diagnostici qi terapeutic5, calitatea asisten[ei medicale qi influenla stilului de viafd in patologia uman6. Desigur cd la acestea s-al' mai putea adiuga qi alte probleme, a$a cum ar fi patologia psihosomatic[, problemele de granil[, terapiile altenative gi aqa mai departe (tabel 11.1.3). De temarcat, deci, ci cercetareaqtiin(ifici din MF este nu numai posibil[, ci qi absolut necesard.Desigur cd ea ar trebui orientat[ in acele domenii in care ar putea aduce rezultatele cele mai bune. Medicina acordl o importan{d deosebitd cercetdrii qtiingifice. Aproape fiecale spital gi fiecare institut desfdqoar[ cel pugin o activitati de cercetari Etiinlifrcd aplicativd. it lo*" upar foarte multe rcviste medicale qi se gin foarte multe congrese qi simpozioane la care se prezint[ mii de lucrdri, afa cum s-a intimplat la congresul europem de cardiologie, din 1999, de la Barcelona unde s-au prezentat peste 8000 de lucrdri. Desigur cd nu toate cercetdrile aduc lucruri noi. Unele nu fac altceva decAt s[ confirme lucruri cunoscute. Apoi nici cele care aduc lucruri noi nu au o valoare practicd imediati. De aceea destul de puqine dintre cercetirile Etiinlifice vor avea o influen[I concretd asupra activiti$i de zi cu zi a MF, ceea ce presupunegi un mare efort de cdutare gi de seleclionare a rezultatelor cu adevdrat importante pentru practica medicaltr (fig. 11.1.2)' MF trebuie sd se incadreze gi el in acest efort de cercetare qtiin$fic5 qi chiar dacd cercetareaqtiinlificd din MF nu duce la tezultate atAt de spec512
TABELI].].3 prioritare in MF
Direcfiile cle cercetare gtiin{ifici
Probleme privind conlinutul activitXlii, simptomele gi bolile cu care este confruntat Probleme privind posibilithfle de diagnostic qi tratament in MF ltoblema relaliilor dintre medic gi pacient kobleme Problemele
de cercetare populalionald medicale
ale familiei
Problema coordondrii serviciilor medicale in funclie de nevoile pacientului Probleme de eficien16 economici a asisten[ei rnedicale Probleme orsani2atorice Probleme de epidemiologie clinich Probleme de patologie sociald
Problernaistoriei naturalea bolilor Problema deciziei diasnostice si teraneutice in MF
13 . Problema stilului de vialh in patologia umanh koblerna factorilor de risc in patologia umand Problerne de patologie psiho-somatich kobleme
de interdisciplinaritate
in patologia
umand
Problerne demosrafice Problemele medicale ale omului s[nitos
19 . Ghiduri de diagnostic qi tratament 20. hobleme de prevenlieprimare,etc. PRACTICA MEDICALA
CERCETARE FUNDAMENTALA
/,r //
\ --r-..--
tt
Fig. II.I.2 - Medicina acorddo importan[ddeosebitdcercet[rii qtiinlifice.Desigurcd nu toate cerceterileiqi ating linta. Dar cele care iqi ating {inta, trebuie sesizate,insugitegi aplicatein practicamedicaldcurentd,pentru ch ele duc, lumeainainte.Iar noi avernnu numai obligalia de a line pasul. ci gi de a contribuila progresulextremde acceleratal gtiin[eicontemporane. taculare ca cercetalea qtiin[ificd din celelalte specialitlti, ea are totuqi o importan[d deosebitd, pentru cd ea plecd de la realitatea concretd qi se resfrdnge asupra reafit5lii concrete cu care este confruntat MF. Pe de altd pafte, MF nu se poate naturiza numai pe baza cercet5rilor f5cute de celelalte specialitdti. Pentru a-$i putea dezvolta propriul sdu domeniu de activitate, MF trebuie sd desfdqoare o celcetat€ qtiin(ific5 proprie.
513
Desigur cd MF poate aborda orice problem[, doarece cerectarea qtiinfific6 nu poate fi ingr[diti qi nici chiar planificat[. Este adevdrat cd existd anumite domenii mai accesibile MF gi cd existd alte domenii care, a$a cum ar fi problemele medicale ale omului sdndtos, istoria naturald a bolilor sau trecerea de la starea de sinXtate la starea de boald, nici nu ar putea fi abordate de celelalte specia1it61i,Dar nici alte domenii nu trebuie considerate ca fiind inaccesibile. Totul este ca MF sd sesizezeproblemele, sd aibd un simf clinic deosebit, sd fie dominat de dorin(a de a rczolva cit mai bine problemele cu care este confruntat gi sd nu uite niciodat[ ci practica medicall este ea inslqi o cercetare gtiinlificl aplicativd. Aga incdt dac[ vrea s[ fie un bun practician, MF trebuie sd fie, chial fSrh preten(ia de a descoperi lucruri fundamentale Ei un bun cercetdtor Etiinlific.
11.2.pOSrBrLtTAlle 9t L|M|TELEMEDtctNEl fAlr|lUel . -" - PosibilitdtileMF de a rezolva problemele medicale curente - Factorii care influenteazi posibilitatileMF - Factorii care depind de medic - Factorii care depind de condiliile de lucru - Factorii care depind de natura bolii - Factorii care depind de particularitdtilebolnavului - Factorii care depind de conditiilede viatd
-
Factorii care depSgesclimitele MF Obligatiade a interveniin urgenle Bolnavii gravi care refuzd internarea Bolnaviiin stare terminalS Consultul interdisciplinar Activitatea in echipi Cazurile limitd in MF Respectarea normelor deonlologice Respectarea normelor legale
Fiind medicul de prim contact, la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boald. La el se poate prezenta in aceea gi zi, o virozd respiratorie, o crizd de angind pectoral5,un ulcer duodenalin puseu acut, un astm bronqic, 6 migrend, o tromboflebitd, o otiti medie supuratd, un glaucom, un diabet zaharat, o insuficienfI renal6 acutl, o lombosciaticd gi aEa mai depafte. Cu exepfia urgen{elor major€, care trebuie intemate in spital, in toate celelalte cazuri se pune problema posibilit6$lor qi a limitelor pe care le are MF de a ingriji singur, sau de a colabora cu ceilalli specialiqti la rezolvarea cazurilor rcspective. Se apreciazd cd MF poate rezolva in mod concret apoximativ SOVodin problemele medicale curente ale paciengilor s5i. Dar care sunt cele SOVodrn cazurile pe care le poate rezolva singur qi mai ales care sunt cele 2OVo din cazuri pe c.re nu le poate ingriji singur qi trebuie sd recurg[ la colaborarea specialigtilor de profil, rdmine o probleml deschis[. Am vizut cd existi boli care depdqescdin principiu posibilit5$le MF, a$a cum se intdmpld in infarctul acut de miocard, in embolia pulmonald, in 5t4
qocul septic, in insuficien[a renal5 acutd, in bronhopneumonia sugarului, in come, in abdomenul acut qi mai ales in abdomenul acut chirurgiucal gi aqa mai departe, care trebuie internate in spital. Apoi existi bolnavi la care chiar gi bolile obiqnuite pot evolua foatre sever, aEa cum se intAmpld la copilul distrofic, la bolanvii cu boli cronice debilitante, la alcoolici, la alergici, care de multe ori trebuie interna[i in spital, chiar qi pentru boli obiqnuite. De asemeneaexisti bolnavi care chiar dacd nu au nici boli foarte grave qi nici particularitigi deosebite,nu dispun de condigiile minime necesaleingrijirii la domiciliu, a$a cum se intAmpld in cazul b5n'Anilorsinguri, sau pbrisi1i, al copiilor c.ue au mame necoopetranteal pacienlilor care triiesc in familii dezorganizate gi aEa mai departe.
1. Factorii de care depind posibilititile MF. in principiuposibilitdtile MF depind de cunoqtinfeleqi deprinderile lui de a rezolva problemele cu care este confruntat, de experienfa pe care o are in tratarea bolii respective, de condifile de carc dispune, de aparateleqi inshumentele cu care este dotat, de caracterul bolilor cu care este confruntat, de particularitdlile bolnavilor respectivi, de condi$ile lor de via[d qi aqa mai departe(tabel 11.2.1). TABEL 11.2.] Factorii de care depind posibiliti[ile
MF
Obsemqgii Pregdtirea cunoqtinlele necesarediagnosticului qi tratamentului bolilor cele mai frecvente medicului deprinderile necesarediagnosticului qi tratamentului bolilor respective experienla personald in diagnosticul gi tratamentul acestor boli Corrdiliile dotarea cu aparatele qi instrumentele necesare de lucru num[rul de pacienli care sd depiqeascdcondiliile unei asistenle normale suprafa{a pe care se lntinde comunitatea pe care o asisti
Natura bolii
boli boli boli boli
care care care care
pun in pericol iminent viala bolnavului presupun complica[ii grave, care pot pune in pericol viala bolnavului necesitd ingrijire permanentd necesit[ investisatii deosebite
Particulari- copii prematuri qi distrofici td{ile bolnavi cu boli cronice debilitante bolnavului bolnavi cu boli psihice grave bolnavi alcoolici. bolnavi cu reactivitate deosebiti Condiliile condilii de via!5 necorespunzXtoare de vialh familii dezorganizate ale bolnavi singuri, pbrdsili gi izolali mame necooperante
1.1. Factorii care depind de MF. Posibilititrile MF de a rezolva problemele cu care este confruntat, depind in primul r6.nd de unoqtinlele gi deprinderile sale. Este evident cd MF nu se poate angaja in tratarea unor boli pe cru€ nu le cunoaEtesau in tratamentul clrora nu are suficient[ experien{i. De aceea MF are nevoie de o pregltire corespunzXtoare.Desigur cd 515
pentm a putea face fald problemelor cu care este confruntat, el ar^trebui sd cunoascd in primul rdnd bolile cale au incidenla cea mai mare. In primul rAnd el ar trebui sd qtie sd le diagnosticheze, sd stabileascd un diagnostic clinic, si fac[ un diagnostic diferenfial complet, si confirme diagnosticul clinic cu ajutorul investigaliilor paraclinice, sd stabileasc[ un tratament pe care s5-l adaptezela palticularit[1ile gi la condiliile de via![ ale bolnavului. Pentru aceastase cer anumite cunoqtinle qi anumite deprinderi, cum ar' fi aceea de a efectua un examen clinic corect al bolnavului. de a comunica cdt mai bine cu bolnavul, de a efectua,de a solicita qi de a interpretainvestiga{iile paraclinice necesare,de putea tata bolnavul respectiv qi aga mai departe. Dac[ MF nu gtie sd efectueze Ei sd interpreteze o electrocardiogramd nu va putea face diagnosticul diferenlial dintre o angind pectoral[ qi un infarct miocardic. Dacd nu Etie sd facd un fund de ochi, atunci el nu va putea face stadializarca corectd a hipertensiunii arteriale qi aga mai departe 1.2. Factorii care depind de condiliile de lucru. Dar oric6t de bine pregltit ar fi MF, lipsa aparatelor gi instrumentelor necesare,ii pot reduce foarle mult din posibilitdlile de rezolvale a problemelor cu care este confiuntat. Aqa spre exemplu, dacd el nu dispune de un electrocardiograf, atunci nu va avea posibilitatea confirrndrii diagnosticului clinic de angin[ pectorald sau de infract miocardic. Dacd nu dispune de un oftalmoscop nu va putea sesiza un edem papilar. DacI nu dispune de un ecograf nu va putea confirma ecografic diagnosticul de salcind. Pe de altd parte dacd el are foarte mul$ pacier4i, r'Sspdndilipe o suprafald geograficd foarte mare, atunci nu va avea posibilitatea sd ii trateze . chiar atit de uqor la domiciliu gi aqa mai depane. 1.3. Factorii care deptnd de natura bolii. DupF, cum am vlzut existd o serie intreagl de boli care pdn gravitatealor depdqescposibilitlgile MF. Aga spre exemplu, bolile care pun in pericol iminent viafa bolnavului, cale afecteazl organele vitale, care pot sI evolueze nefavorabil gi care necesit[ lngrijire medicalS permanentd,aqa cum se intAmpld in infractul miocatdic, in hemoragiile digestive nlasive, in qocul septic qi in intoxicafii, depdqesc posibilitS$le MF. El trebuie s[ le diagnostichezecAt mai corect posibil, sd le aplice tratamentul de urgenfd prespitalicesc qi sd ,le interneze de urgen![ in spital. Dar existl qi boli obiqnuite, aga cunr ar fi hipertensiunea arteriald in care bolnavul trebuie tdmis uneori la specialist. MF poate ingriji foarte mulli bolnavi cu hipertensiune atterial5 uqoar[ qi medie, dal dup[ cum aratl H. Walker gi G. Jakson, hipeftensiuneala copil, la glavide, hipertensiuneasever[, sau rezistentdla tratament,trebuie f,imisd la specialist (tabel 11.2'2)'
1.4.Factorii care depind de particularitdlile bolnavului. up poate ingriji o mullime de boli care nu pun in pericol iminent viala bolnavului. Dar chiar qi aceste boli pot evolua nefavorabil la unii bolnavi, aqa cum ar fi copii dishofici, bolnavii cu boli cronice debilitante,bolnavii alcoolici, bolnavii cu boli psihice grave gi aEamai departe, Aqa spre exemplu o gripd poate avea o evolufie nefavorabil[ la un bolnav cu cord pulmonar cronic, 516
I
I
iI
TABEL ]].2.2 Atitudinea MF in fafa unui bolnav cu hipertensiunearteriali, cu referire la situafiile in care MF trebuie si colaborezecu ceilalti specialiqti,sau in care trebuie si trimiti bolnavul la cardiolog sau in spital
uillbrilc,:,:teiin",iunii
t,::::,,,::::,::,:' :ii iia:le,:,:l :t:',',,::,:,
I
tI t I
I
Efectueazb mdsurdtori repetate ale tensiunii arteriale pentru a confirma diagnosticul de hipertensiune arterialh Calculeazh riscul cardiovascular 1in0nd seama de sex, de vArsth, de fumat, de diabet, de valorile colesterolului, ale HDL qi ale tensiunii arteriale Colaboreazd cu specialigtii pentru efectuarea investigaliilor minimale (examen urintr, creatinind, uree, examen de fund de ochi, examen TAD 90-99 TAS 140-159 radiologic, cardiopulmonar, electrocardiograma,glicemi4 colesterolul total, trigliceridele, acidul uric gi HDL) Recomandd modificarea stilului de vialX (reducerea aportului caloric, scdderea in greutate, reducerea aportului de sare, reducerea consumului de alcool, exerciliu fizic, consumul de fructe qi legume, abandonareafumatului, reducerea consumului de grdsimi, cre$tereaconsumului de peEte) DacE hipertensiuneapersistd recurge la lratamentul farmacologic EfectueazE mhsurltori repetate ale tensiunii arteriale pentru confirmarea diagnosticului Calculeazd riscul cariliovascular TAD 100-109 Colaboreazh cu specialigtii pentru efectuarea investigatiilor paraclinice TAS 160-199 necesare Colaboreaz[ cu specialigtii in vederea descoperlii modifichrilor organice qi a complica{iilor cardiovasculare Recomandii modificarea stilului de vial[ Dach hipertensiuneapersist6 recurge la tratament farmacologic
T A D 1 10 -11 9 TAS 200-219
TAD > 120 TAS > 220
Efectueazd mhsurhtori repetate ale tensiunii arteriale pentru confirmarea diagnosticului Calculeazd riscul cardiovascular ColaboreazXcu specialigtii pentru efectuarea investigaliilor paraclinice necesare Colaboreaz5 cu specialigtii ln vederea descoperirii modificbrilor organice gi a complicaliilor cardiovasculare Recomand[ tratamedt farmacolos.ic Recomandd trimiterea la specialist sau intemarea in spital a bolnavului
tot a$a cum o entrocolitd poate avea o evolutie nefavorabild la un copil distrofic. De aceea atunci cdnd apreciazl posibilit[1ile sale, MF trebuie s[ {ind seama qi de pardcularitd$le bolnavului.
r.s. Fictorii
I
caie depind de condiliile de via[d ale bolna-
vului. Un bolnav poate avea o boal[ ugoari care sA nu punl probleme deosebite din punct de vedere medical, dar care s[ deplqeasc[ posibilitdlile MF datoritd condiliilor de viafd necorespunzdtoareale bolnavului. Aga spre exemplu, o simpl5 virozd respiratorie la un pacient care are o' locuinf5 necorespunzdto:rre,care este singur, sau ate o familie dezorganizatii,care nu coop-
517
internarea bolnavului in spital. De asemenea un copil cu Zrr^?::, care qlaree' ^va_impune are o mam6 necooperantii va trebui internat ln spital qi aga mai deparle.
z. criteriile de clasificarea pacienlilor in {uqclie de posipi$x{ite de rezotvare a probtem6ioi o-dlit.. nli. o- vdzutcd, in
funclie de_posibilitn$le MF de a rezolva problemele pacienfilor s[i, aceqtia ." p:l clasifica pe pafiu nivele. un nivel al pacien$lor care nu acuzr nici y1 l"l de probleme de sdndtate,.ceea ce nu inseamnr cd ei nu au nici un fel de factori de lisc sau de tulburdri asimptomatice. Un nivel al pacienlilor ale.cfuor probleme pot fi rezolvate de MF. un nivel al pacienliloi p.r' "*" n1ollerye penftu a clror rezolvare MF are nevoie de ajutorul unor specialiqti Ei in sfdrqit, un nivel al bolnavilor care tebuie i"t"r"ai i" spital. 6" ;";;; incadreazi Yl "*9 obligat in fiecare moment sd stabileascepe ce ,riu"i b"l1Lull_:lu- gi de aceea, a'fi impotant de discutat dupd ce ""criterii poate stabili MF nivelul pe care trebuie incadrat un bolnav ltaielul rl.z.3). TABEL I].2.3 criteriile de clasiflcare a pacienfiror in funcfie de posibilitrfile MF de a rezolva problernelelor de sinltate Nivelil
0
z
J
Caraitzris*i
Crlurii de chsiftgare
Pacienli .c.lre nu acuzd nici un fel de probleme de shnitate Pacienli care pot fi ingrijili de MF
Pacienli care nu acuzh nici un fel de probleme dar care pot prezenta factori de risc sau boli cu evolulie asimpto_ matictr pentru care ar trebui urmdriti foarte atent ae Vp Bolnavi care nu necesitXintemare Bolnavi care au un diagnostic confirmat care nu necesitb investigalii speciale care prezinth boli cronice cunoscute care prezinth acutizdri uqoare ale unor boli cronice cunoscute Boli in care MF are experien[a necesard Bolnavi care pot fi supravegheali de MF Bolnavi care au condilii minime cte ingriiire la domiciliu Pacienli pentru a Bolnavi pentru care nu are un diagnostic confirnrat ctrror ingrijire MF Bolnavi care necesit[ investigalii s6reciale are nevoie de ajuBolnavi cu agravarea unor boli cronice torul altor specialiqti Bolnavi cu cornplica[ii grave ale unor boli cronice Bolnavi la care nu arn oblinut rezultatele a$teptate Boli ln care nu avem experienll Bolnavi care necesitd Boli care afecteazEgrav func[iile uitule internare in spital Boli care pun in pericol irninent viala bolnavului Boli care necesith o intervenlie chirurgicald iminentd Boli care necesitb o monitorizare permanentd Boti in care este posibilh o evolufie nefavorabild Bolnavi care nu coopereazb Bolnavi care nu au condilii minime de tratament la domiciliu
Pentru a stabili ce bolnavi poate ingriji singur, MF tebuie sd excludd de la inceput, bolnavii care nu pot n t utai amb-ulator,bolnavii care suferl 518
de boli g1ave, care afectazil grav funcliile vitale, care pun in pericol iminent viap bolnavului, care necesiib intervenlii chirurgicale iminenJe, care trebuie monitorizali, care sufer[ de boli psihice gfave' care sufer[ de anumite boli t contagioase pi aqa mai deParte. "ir, se pune problema bolnavilor c:ue nu necesitl internae, "orrtinur" ingriji singur, din cauza faptului c[ nu a putut staputea dar pe cru€ nu i-ar investigalii paraclinice speciale, cd nu are sufinecesiti bili un diagnostic, ci respectivi, cd nu poate aprecia prea bine evoproblema in cienti experienlS departe. aia mai lutia bolnavului si
Factorii c'are impirn deplqirea limitelor in MF. DeqiMF
trebuie s[-qi cunoasc[ qi sd-Ei respectelimitele sale, de multe ori el este ;x*s in situagia de a-qi depigi aceste limite. $i acest,lucru se poate intdmpla in primul iattA in urgettge, apoi in refuzul unor bolnavi gravi de a se interna in spital, in stdrile terrrinale gi aqa mai deparle (tabel I I'2'4)' TABEL]1.2.4 Factorii care impun depiqirea llmitclor MF
turcarti Necesitatea interventiei in urgenle
t,',',:,:,1':,':;:;r:i',.Obiie_ri4.1ii necesitateade a interveni in toate urgentele n".cesit"tea de a efectua uneori acte pentru care nu are suficientb experienlE necesitateade a improviza, atele, garouri, tampoane etc'
de tngrijiri la domiciliu Bolnavii care necesitatea bolnavi care trebuiau intemati refuzX necesitateade a acorda o atenlie sporitb acestor bolnavi intemarea obligalia de a explica riscul refuzului intemtrrii in spital Bolnavii cu sthri terminale
necesitatealngrijirii unor bolnavi terminali recunoaqtereade cbtre familie a stadiului terminal asigurarea unui sfArqit demn gi uman locuri de munc6 izolate sau indepirtate ritualii deosebite, accidente colective, rizboaie, epidemii grave ale serviciilor de urgenl[ sau ale asistentei .rgr"tr"!"rice d"fi"t*l. medicale secundare
l':t. Obliga[ia MF de a interveni tn urgenle;. MF ale obligalia legal[ de a inteiv"ni itt ur3ente. El are obligagia de a aplica cel putin tratamEntul prespitalicesc. Dar il poate fi solicitat prea-tarziu,-sau fianspg'rtul la spital sd nu se poatd face in timp util situagiemai des intdlnit[ in mediul rutut. itt aceste situagii, MF este pus in situaEiade a continua tratamentrul prespitalicesc gi sI eiectueze manevre pe care nu le-a mai executat niciodati, slu pentru executareaclrora nu are suficientl experien([. Ag.a spr-eexe-mplu, in cazul unui epistaxis sever, dupd ce a administrat hemostatice qi a efectuat tamponamentul'anterior, MF va trebui si efectueze un tamponamet posterior
519
pe care este posibil si nu-l mai fi executat niciodatd. MF poate fi obligat de imprejurdri, sd asiste o naEtereqi sr efectueze o extracEiemanuald de piace.ntd in condi$i improvizate, care sd dep[geascr limitele normale ale aiestei intervenlii gi aqa mai departe.
3.2. Bolnavii gravi care refuzd internarea tn spiral. Se int6m_
pld foarte frecvent ca bolnavi foarte gravi, mai ales de varstd inaintat[, s[ refuze internarea in spital. Dacd un btlnav cu astm brongic, sau cu insuficienfd cardiacr face o pneumonie lobard, el ar trebui internat in spital. Cazul deprqegte.posibilitdlile MF. Boala afecteaz| un organ vital la un bolnav c:*e :ufe15_deja de un alt organ vital pundnd astfel in pericol viala bolnavuluiDacr bolnavul refuzd internarea, MF are primul rand obligalia de a explica atdt bolnavului, cit gi membrilor de !familie, gravitatea iituagiei, pr""ir* qi .consecin{ele acestui refuz. Dacd bolnavul contiiul sI r-efuze interrtorea in spital, atunci MF va trebui s6 efectueze tratamentul la domiciliu, i;;;;;; cye. ii poate depdEiposibilitrEile, dar care printr-un tratament corecr gi vindeca, revenind la starca antedoar[. acesia a fost un caz la limitd. ;""" IVIF se poate intilni cu cazuri care-i depdEescin mod evident posi. ... ._.Pu. bilit5lile. spre exemplu, dacr un cirotic cu^ hlmoragie digestivd supe^Aga r:ioard, refuzi internarea i1 spital, acest caz dep[gegte in"mod ivident posibihtn$le MF, care se vede bbtgat de a insisia'plntru internarea cdt mai rapidd a bolnavului. 3-3. Bolnavii gravi cu stdri terminare. in activitatea lui, MF are in permananld un numdr de bolnavi in stare terminalb. Aceste cazuri depdpesc nu. numai posibilitdlile.MF, ci pi posibilitdlile medicinei in general. oL oui_ cei este vorba de cazuri care au-folt internite in spital, iu urmat diferite tratanlente, care pand la urmd nu au dat nici un rezultat"*" gi care au fost exter_ l1..inlicaEia specialiqtilor, sau la solicitarea apa4indtorilor, aga cum se 1at^i, intdmpld de cele mai multe ori la bolnavii cu cancerin stadiile inaintate, la bolnavii cu cirozd, la bolnavii cu insuficien(d cardiacd ireversibili. i" t."i" aceste cazuri, MF este principial dep[Eit. Cu toate acesteael este obligat sd aplice tratamentelepaleative, de combaiere a durerii, de prevenire u nr"J1i1or, de._p'evenirc a esca'elor, genlinere a funcgiilor viiale gi de suslinlrere psihologici a bolnavului -de a.familiei, aflatd inl'o crizi existenliald.' -qi +. consultul inti:rdisciplinar. in cazul ir, L simte depdqit de p.oblem.l_.. po. care le pune bolnavul, MF trebuie "u," sd apaleze la specialistul de profil. In aceste cazvr| el trinite, de obicei, bolnavul la speiiulistul respectiv. Deoarece unii bolnavi pot s[ aib6 mai multe boli, deoLece ei pot s5- facd complicafii care s[ depdgeascdposibiltrgile MF, acesta se vede de multe .ori obligat -sd apeleze la- ajutorul celorlali'specialigti. spre deosebire de trimiterile obignuite, in care MF a clar.ificit par{ial iroblema gi trimite. sau-transferd pacientul, n., a ieugit .el s-ar putea afla in situilia in sd elucideze nici mdcar par$al probiema. in aceastdsitualie "*" el poate solicita un cu specialigtii respectivi pentru a elucida diagnosticul gi natamentul-consult bolnavului. Consultul interdiscipling sg poate face fie prin chemarea unor specialigti la domicliu, fie prin insolirea bolnavului la serviciile de specialitate, 520
fie prin telefon, fie prin intemet. Problema cea mai importantd a consultului interdisciplinar este aceea de a recunoagtedificultatea problemei qi de a solicita in timp util ajutorul celorlalfi specialiqti. Aqa spre exemplu la un bolnav cu abdonen acut, la care suspectlm o pancrcatitd acut6, este bine sd solicit[m incd de la inceput consultul unui chirurg, inainte ca bolnavul sd intre in starea de goc, c6nd Eanselede a rezolva problema sunt mult mai reduse. Acelaqi lucru se poate intAmpla in cazul unei sarcini extrauterine rupte, a unei embolii pulmonare qi aga mai departe. De aceea consultul interdisciplinar este o modalitate extrem de util6 de a depdqi dificultStrile impuse de posibilitilile relativ limitate ale MF in anumite situagii. 5. Activitatea in echip[. De,;i MF are ca gi togi ceilal$ specialiqti, posibilitdEi relativ limitate, nu trcbuie uitat, ctr oricdt de izolat ar fi MF, el face totuqi parte dintr-un sistem gi chiar dintr-o echipd medical[. MF lucreazi de obicei in grup cu al{i MF, cu care se poate consulta in cazurile mai complicate. Dal el se poate consulta gi cu ceilalli specialiqti. Chiar dac[ nu este al[turi de ceilal$ specialigti, grupa$ in seclii gi in spitale, MF poate apela oricdnd la ajutorul lor, pentru c[ MF formeazb de fapt o echipd de lucru cu ceilalEi specialigti, din policlinictr Ei din spital. Totul este ca el s[ qtie sd colaboreze cu aceqti specialiEti in intercsul pacientului. In orice caz apaltenenfa MF la un grup de lucru qi la o echip[ medicaltr, ii creqte foarte mult posibilit[gile sale de a acorda o asiten[d medicald de inaltl calitate. MF are, deci, anumite posibilit6li, dar qi anumite limite. De aceea,pentru a desfigura o activitate medicald de calitate Ei pentru a evita problemele medico-legale, MF hebuie sd-Ei cunoasc[ foarte bine posibilit{ile gi limitele sale. Iar atunci cdnd se afli la limit[, a$a cum se poate intdmpla in unele urgenle, el ar trebui sd ia toate mlsurile posibile, si apelezela ajutorul celorlal$ specialigti, s5 solicite consulturi interdisciplinare gi sd respecte normele legale in vigoare. Marile probleme cu care se confiunti insd MF in activitatea sa curentd, nu sunt acelea ale cazurilor clare, care deplqesc in mod evident posibilitilile sale, ci mai ales acelea ale cazurilor la limitX, ale cazurilor care la prima vedere s-ar plrea s[ nu depdEeascdposibittnqile sale, dar cale la o analizb mai atentd qi mai ales la o analiz[ retrospectivI, se dovedesc a depdqi totuqi posibilitlgile sale. De aceea MF trebuie sd cunoasci foarte bine modalit6$le ,de evolugie a bolilor, complica$ile qi agravdrile care pot, sau care at putea,:sd apari, sd sesizezela timp agmvarcalor, s[ reevaluezecazul Ei sd ia in timp util mdsurile neces.u€. Iar atunci c6nd are anumite incertitudini, sI nu aibd refineri de a solicita ajutorul specialiEtilor respectivi, pentru cd MF formeazh impreuntr cu specialiEtii de profil o echipd medicalX de lucru, al c5rui scop este acela de acorda, atAt bolnavilor din spital, cAt gi bolnavilor din ambulator, o asistenf[ medicald de cea mai inaltd calitate.
52r
