BAB I PENDAHULUAN
Trofoblast memegang peranan penting dalam proses implantasi blastokista
berhubung
dengan
kemampuannya
menghancurkan
jaringan
endometrium. Setelah zigot memasuki endometrium (yang berubah menjadi desidua), trofoblast dan khususnya sitotrofoblast tumbuh terus. Sitotrofoblast yang bersifat invasif dapat membuka pembuluh darah dan secara hematogen dapat dibawa ke paru. Pada kurang lebih 50% wanita yang melahirkan dapat ditemukan sel-sel trofoblast dalam parunya, sel tersebut mati berhubung dengan kemampuan imunologik wanita yang bersangkutan. Pada kehamilan biasa embrio tumbuh menjadi janin dan kemudian dilahirkan menjadi bayi, maka pada sejumlah wanita kehamilan abnormal dapat terjadi, yakni menjadi mola hidatidosa. Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma vilus korealis langka vaskularisasi dan edematous. Janin biasanya meninggal, akan tetapi vilus-vilus yang membesar dan edematous ini hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah seperti segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada vilus kadang berproliferasi ringan, kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormon human chorionic gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa. Mola hidatidosa banyak ditemukan di Negara Asia dan Meksiko, sedangkan di Negara barat lebih jarang. Dari segi usia frekuensi penyakit ini sering ditemukan pada kehamilan wanita usia awal-awal kesuburan dan mendekati akhir kesuburan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Mola hidatidosa adalah penyakit yang berasal dari jaringan trofoblast yang bersifat jinak dimana pertumbuhan atau proliferasi sel-sel trofoblast yang berlebihan
dengan
stroma
mengalami
degenerasi
hidropik
(terutama
sinsitiotrofoblast), villi khorialis tumbuh berganda berbentuk gelembung kecil berisi berisi cairan jernih (asam amino, mineral) menyerupai buah anggur sehingga penderita sering dikatakan hamil anggur.
2.2 Epidemiologi Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 dari 120 kehamilan) dibandingkan wanita di Negara-negara barat (1 dari 2000 kehamilan). Angka kejadian mola hidatidosa di Indonesia berkisar antara 1:50 sampai 1: 141 kehamilan. Menurut data dari RSCM (Jakarta), kejadian mola hidatidosa dilaporkan 1: 49 kehamilan.
2.3 Etiologi Sampai saat sekarang penyebab mola hidatidosa belum diketahui dengan pasti. Terdapat berbagai teori tentang penyebab terjadinya mola hidatidosa diantaranya teori infeksi, defisiensi makanan dan teori kebangsaan serta teori consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan ini adalah teori dari Acosta Sison yaitu defisiensi protein, karena penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dengan golongan ekonomi rendah.
2.4 Faktor resiko Faktor resiko yang dapat menyebabkan mola hidatidosa antara lain : 1. Multiparitas 2. Kehamilan pada usia < 20 tahun dan > 35 tahun 3. Faktor ovum ( ovum mati) : ovum memang sudah patologik namun terlambat dikeluarkan
2
4. Imunoselektif dari trofoblas 5. Infeksi virus 6. Kelainan kromosom yang belum jelas 7. Kekurangan protein 8. Keadaan sosial ekonomi yang rendah
2.5 Klasifikasi International Union Against Cancer (IUAC) membuat klasifikasi sederhana
penyakit trofoblast yaitu : 1. Penyakit trofoblast yang berhubungan dengan kehamilan 2. Penyakit trofoblast yang tidak berhubungan dengan kehamilan Klasifikasi diagnosis klinis : 1. Non metastatik 2. Metastatik :
a. lokal (pelvik) b. ekstrapelvik
Klasifikasi diagnosis morfologis : 1. Mola hidatidosa :
a. non invasif b. invasif
2. Khoriokarsinoma 3. Tidak bisa ditentukan Dari mola yang sifatnya jinak dapat tumbuh tumor trofoblast yang bersifat ganas. Tumor ini ada yang kadang-kadang mengandung vilus disamping trofoblast yang berproliferasi, dapat mengadakan invasi yang umumnya bersifat lokal dan dinamakan mola destruens (mola invasif/penyakit trofoblast ganas jenis vilosum). Selain itu terdapat tumor trofoblast yang hanya terdiri dari sel trofoblast
tanpa
stroma,
yang
umumnya
menyebar
ke
alat-alat
lain
(khoriokarsinoma/penyakit trofoblast ganas non vilosum) Pengklasifikasian mola hidatidosa berdasarkan ada tidaknya jaringan janin dalam uterus :
3
1. Mola hidatidosa komplit (klasik) Merupakan suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin, hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik. Secara makroskopik ditandai dengan gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran yang bervariasi beberapa milimeter sampai 1-2 cm. 2. Mola hidatidosa inkomplit (parsial) Merupakan keadaan dimana perubahan mola hidatidosa bersifat lokal serta belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau setidaknya kantong kehamilan, umumnya janin mati pada bulan pertama. Secara makroskopis tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian dari janin.
2.6 Patologi 1. Makroskopik Mola hidatidosa mempunyai gambaran yang khas, yaitu berupa kistakista atau gelembung-gelembung dengan ukuran yang berbeda-beda, mulai dari beberapa milimeter sampai 2-3 cm. Dindingnya tipis, kenyal, berwarna putih jernih, berisi cairan yang sifatnya tidak berbeda dengan cairan ascites atau edema. Bila ukurannya kecil-kecil, tampak sebagai kumpulan telur katak, tetapi bila gelembungnya besar tampak sebagai rangkaian buah anggur yang bertangkai. Tangkai ini melekat pada endometrium. Umumnya seluruh endometrium dikenai. Bila tangkainya putus, terjadilah perdarahan. Kadangkadang gelembung tersebut diliputi oleh bekuan-bekuan darah merah atau coklat tua yang sudah kering. 2. Mikroskopik Pada mola hidatidosa klasik tampak gambaran sebagai berikut : a. Vili khorialis yang edematous. b. Tidak ada atau berkurangnya pembuluh darah dalam stroma vili. c. Proliferasi sel-sel trofoblas.
4
Sebagian vili tampak nekrotik, sedang lainnya berukuran subnormal, tapi sedikit menggembung, seperti yang tampak pada vili berumur kurang dari 23 hari pasca konsepsi. Stroma vili kosong, tidak berisi pembuluh-pembuluh darah, hanya kadang-kadang tampak kapiler-kapiler kecil. Lapisan sel trofoblast yang mengelilingi vili tidak selalu sama.
2.7 Patogenesis Ada 2 teori yang berkaitan dengan penyakit trofoblas : 1. Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu,
terjadi
gangguan
peredaran
darah
sehingga
terjadi
pembendungan cairan dalam jaringan mesenkim villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah disebabkan kekurangan gizi berupa asam folat dan histidin pada kehamilan hari ke-13 dan 21. Hal ini kemudian menyebabkan gangguan dalam angiogenesis. 2. Teori neoplama dari Park Pada kehamilan dapat terbentuk sel-sel trofoblast yang mempunyai fungsi abnormal, dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.a
2.8 Diagnosis Diagnosis mola ditegakkan berdasarkan : Anamnesa :
-
Adanya amenore
-
Tanda-tanda hamil muda seperti mual, muntah, kehamilan ini dialami lebih berat dari kehamilan biasa
-
Perut membesar lebih cepat dari usia kehamilan
5
-
Adanya perdarahan pervaginam, ini adalah hal yang sangat penting dan biasanya hal ini yang membuat pasien berobat ke RS. Sifat perdarahan biasanya sedikit-sedikit dan perdarahan berlangsung lama sehingga pasien mengalami anemia, sedangkan kalau terjadi perdarahan banyak bisa terjadi syok sampai kematian
Pemeriksaan Fisik :
-
Tanda-tanda hamil (+) : kloasma gravidarum (+), mamae membesar, areola papil hiperpigmentasi, colostrum (+), abdomen membesar lebih dari usia kehamilan
-
Test kehamilan (+) dan kadar HCG meningkat sangat sugestif
-
Ballotement (-), BJA pada usia kehamilan >5 bulan
-
Mola bite (bising mola)
Pemeriksaan Penunjang :
-
Ro Foto Abdomen : tidak ada rangka janin
-
USG : Gambaran badai salju ( Snow Flake Pattern)
Diagnosis pasti : pemeriksaan patologi anatomi
2.9 Penatalaksanaan 1. Perbaiki keadaan umum Pasien biasanya dalam keadaan anemis karena mengalami perdarahan sedikit-sedikit dan lama atau sudah mengalami perdarahan banyak. Siapkan darah dan transfusikan, beri antibiotik, kontrol VS, perdarahan pervaginam. Kalau ada penyulit seperti preeklampsia diobati sesuai dengan terapi preeklampsia, tirotoksikosis diobati sesuai dengan anjuran interne.
2. Evakuasi jaringan mola Ada dua cara yaitu vakum kuret dan histerektomi. Vakum kuret Dilakukan pengeluaran jaringan mola dengan menggunakan vakum kuret dan dilanjutkan pembersihannya dengan memakai kuret tumpul (7-10 hari
6
berikutnya). Untuk memperbaiki kontraksi bisa diberikan uterotonika. Jaringan mola yang keluar diperiksa histopatologik. Histerektomi Dilakukan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk keganasan. Batasan yang dipakai umur 35 tahun, anak hidup 3 orang.
3. Pemberian profilaksis sitostatik Diberikan pada pasien yang jaringan molanya sudah dikeluarkan yang diperkirakan mempunyai risiko tinggi untuk menjadi ganas atau pada pasien yang gambaran histopatologinya meragukan.
Prognostik Mola ( Gold Stein Mola) No
1
2
3
4
1
Jenis Mola
Partial
Klasik
Rekuren
-
2
Besar uterus
<1 bulan
>1 bulan
>2 bulan
>3 bulan
3
Kadar HCG
<50000
50000-
10 -10
>10
5
6
6
100000 4
Umur pasien
20-40 th
<20 th
>40 th
>50 th
5
Adanya penyerta
-
1/lebih
-
-
Penyerta dari mola : Preeklampsia, hipertiroid, emboli trofoblas ke paru. Skor <4 jinak, skor >4 cenderung ganas. Pada pasien yang mengalami perdarahan banyak dilakukan histerektomi dengan kedua adneksa ditinggalkan dan dilanjutkan dengan pemberian sitostatika. Obat sitostatika yang diberikan : Methothrexate, Actinomicin D, Adriamicin, Vincristin, dll.
7
4. Perawatan tindak lanjut pasca tindakan mola (follow up) Dilakukan karena mola dapat berkembang menjadi ganas dan perawatan tindak lanjut ini dilakukan selama 1-2 tahun. Yang difollow up :
-
Kadar HCG : biasanya setelah pengeluaran jaringan mola kadar HCG akan menurun dan normal kembali (<10 miu/dl) dan ini terjadi sekitar 2 minggu setelah pengeluaran mola. Kadar yang menurun lambat, tidak
turun
atau
malah
meningkat
cenderung
menunjukkan
keganasan.
-
Waktu follow up β hCG adalah : Pemeriksaan β hCG setiap minggu
sampai pemeriksaan normal selama 3 minggu berturut-turut. Yang diikuti dengan pemeriksaan setiap bulan sampai hasil normal selama 6 bulan berturut-turut. Waktu rata- rata kadar β hCG mencapai normal adalah 9 minggu setelah evakuasi.
-
Pasien disarankan tidak hamil selama follow up dengan cara sterilisasi, oral kontrasepsi atau metode barier (memakai kontrasepsi kondom, diafragma vagina). Pemakaian IUD selama kadar β hCG belum normal jangan dilakukan karena risiko untuk perforasi.
-
Dilakukan pemeriksaan ginekologi secara berkala selama follow up.
Mola hidatidosa dikatakan sembuh bila kadar HCG pada 3 x pemeriksaan dalam keadaan normal atau pasien sudah melahirkan janin dalam keadaan sehat.
8
BAB III LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama
: Ny H
Suami
: Tn. M
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 45 tahun
Umur
: 38 Tahun
Pekerjaan
: Supir angkot
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Sawah lunto
Anamnesa Seorang pasien wanita usia 38 tahun masuk IGD RSUD Sawahlunto pada tanggal 22 Maret 2011 pukul 14.00 dengan,
Keluhan utama Keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 4 hari yang lalu, memenuhi setengah bagian pembalut yang dikenakan pasien.
Riwayat penyakit sekarang
Keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 4 hari yang lalu, memenuhi setengah bagian pembalut yang dikenakan pasien. Darah berwarna merah kehitaman pasien ganti pembalut 2-3 kali setiap harinya.
Keluar gelembung seperti mata ikan dari kemaluan disangkal
Keluar berupa jaringan dari kemaluan tidak ada
Nyeri perut (-)
Sesak nafas (-)
Sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)
Badan sering berkeringat, jantung berdebar-debar, tidak tahan cuaca panas sejak hamil disangkal
Tidak haid sejak 4 bulan lalu
HPHT : 22-11-2010
Mual (+) muntah (+) lebih banyak dari kehamilan sebelumnya
ANC : 1 x ke bidan
TP :29 – 8 - 2011
9
Riwayat Menstruasi : menarche usia 14 tahun, siklus teratur 1 x 30 hari, lama 5-7 hari, 2-3 x ganti duk /hari
Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2000 Riwayat Kehamilan / abortus/ persalinan : 3/0/2 1. Th 2001, laki-laki, BBL 3200 gram, aterm, spontan, ditolong bidan 2. Th 2003, laki-laki, BBL 3300 gram, aterm, spontan, ditolong bidan 3. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : Pasien menggunakan KB implant selama 5 tahun ( 2003-2008) dan dilanjutkan dengan KB suntik / 3bulan ( 2009- juli 2010)
Riwayat Imunisasi : tidak ada PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum
: sedang
BB
Kesadaran
: CMC
BB setelah hamil : 45 Kg
Tanda Vital :
: 43 Kg
TB
: 155 cm
TD
: 120/70 mmHg
BMI
: 17, 8
Nadi
: 96 x/menit
LILA
:23 cm
Nafas
: 24x/menit
Suhu
: afebris
Mata
: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Leher
: JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
10
Jantung
: Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: irama teratur, bising (-)
Paru
: Inspeksi
: simetris bentuk dan gerak kiri dan kanan
Palpasi
: fremitus normal sama kiri dan kanan
Perkusi
: sonor semua lapangan paru
Auskultasi
: vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen
: status ginekologi
Genitalia
: status ginekologi
Ekstremitas
: edema (-), reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-)
Status ginekologi : Muka
: kloasma gravidarum (+)
Mammae
: membesar, menegang, areola dan papilla hiperpigmentasi
Abdomen Inspeksi
: perut tampak membuncit lebih besar dari usia kehamilan, linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+)
Palpasi
: FUT teraba setinggi pusat, ballotemen (-),NT(-), NL(-)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: BU(+) normal, BJA (-)
Genitalia
:
Inspeksi
: U/V tenang, PPV (+)
Inspekulo
:
Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak darah di forniks posterior
11
Portio : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor(-), laserasi (-),fluksus(+)
tampak darah keluar
dari kanalis servikalis, OUE tertutup VT bimanual Vagina : tumor (-) Portio : multipara, tumor(-), nyeri goyang (-) CUT
: antefleksi
AP
: lemas kiri dan kanan
CD
: tidak menonjol
Laboratorium Hb
:9,6 gr/dl
Leukosit
:12.600/mm
Trombosit
:114.000/mm
Ht
: 29%
Plano test
:+
3
3
Diagnosa : G3P2A0H2 gravid 15-16 minggu + Suspek Mola Hidatidosa + Anemia ringan
Sikap :
Kontrol KU, Vital sign, PPV
Rencana Pemeriksaan :
Cek β- HCG, FT4, TSH, albumin serum, sediaan apusan darah tepi
USG
Konsul interne (Ro. Thorak)
Rencana Tindakan: Evakuasi Mola Hidatidosa dengan curretage
12
BAB IV DISKUSI Telah diperiksa seorang pasien wanita usia 38 tahun yang masuk IGD RSUD Sawahlunto pada tanggal 22 maret 2011 dengan diagnosa G3P2A0H2 gravid 15-16 minggu + Mola Hidatidosa. Dasar diagnosa mola hidatidosa ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini kami temukan beberapaa faktor resiko terjadinya mola hidatidosa antara lain : 1. Multipara 2. Usia >35 tahun 3. BMI 17,8 dan LILA 23 cm 4. Sosial ekonomi rendah Keluhan utama pasien yaitu keluar darah dari kemaluan sedikit-sedikit sejak 4 hari yang lalu. Keluhan mual dan muntah yang dirasakan lebih dari kehamilan yang sebelumnya. Hal ini sesuai dengan keluhan yang sering terjadi pada pasien mola hidatidosa. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tinggi fundus uteri teraba setinggi pusat yang lebih besar dari ukuran untuk kehamilan usia 15-16 minggu, Tanda-tanda pasti hamil tidak ada ; ballottement (-), BJA (-). Pada pasien ini kami anjurkan untuk dilakukan pemeriksaan labor darah lengkap, apusan darah tepi, beta HCG, FT4 TSH,dan albumin serum serta pemeriksaan USG.
-
Pemeriksaan kadar β-HCG
untuk menentukan perjalanan penyakit dan
prognosa
-
FT4 dan TSH pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah adanya penyulit hipertiroid
-
Albumin serum, pemeriksaan untuk mengetahui kadar protein plasma
-
Sediaan apus darah tepi dilakukan untuk memastikan jenis anemia
-
Pemeriksaan USG. Dilakukan pengontrolan keadaan umum, vital sign dan perdarahan pervaginam
pada pasien ini. Untuk terapi definitif nya pada pasien ini direncanakan dilakukan curettage pengeluaran jaringan mola hidatidosa. Lalu jaringan mola diperiksakan ke bagian Patologi anatomi untuk melihat apakah ada tanda tanda keganasan.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. 1. Cuningham FG,Gant NF,MacDonald PC. Penyakit dan Kelainan Plasenta, Obstetri Williams, edisi 21, Alih bahasa: Suyono J, Handoko A, EGC; Jakarta. 2006;921-948. 2. Winknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi; ed 2; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2008; 246-268. 3. Rustam M. Sinopsis Obstetri. Penyakit Trofoblas, edisi 2 jilid I. editor: Lutan D. EGC. Jakarta.1998; 238-250.
14
