Nama Umur Jenis kelamin Status Alamat Agama eker!aan Tanggal masuk
: Ny. S : 20 tahun : perempuan : Menikah : BTN pepabri sudiang : Islam : I"T : #2$##$20#%
I. SUBJEKTIF ANAMNESIS
&eluhan : Muntah asien '#0A0 dengan usia kehamilan ( minggu datang ke puskesmas dengan keluhan mual dan muntah muntah dirasakan kurang lebih se!ak % hari yang lalu. Muntah kura kurang ng lebi lebih h %) sehari sehari** isi maka makana nan. n. Nyeri Nyeri ulu ulu hati hati +,-* +,-* dan dan nas nasu u maka makan n menurun. "i/ayat AN belum pernah. TT +1-. "i/ayat minum tablet at besi +1ri/ayat 3M +1- hipertensi +1- Asma +1- alergi +1"i/ayat 4bstetri : #. 20#% 20#%$$ keha kehami mila lan n seka sekaran rang g II. STATUS PRESENT • • •
Sakit sedang$ gii 5ukup$ 56mp6s mentis Tinggi Tinggi badan : #%%5m Berat Badan : (7kg
Status 8italis : T3: ##0$90 mmg • N : ;<)$i • : 20)$i • S : =<*;> • III. PEMERIKSAAN FISIS • • • •
Mata 5ekung +1?dema +1 Nyeri tekan +,- di regi6 epigastrium Turg6r baik
IV. DIAGNOSIS
iperemesis gra@idarum grade I
#
V. DIAGNOSIS BANDING • •
Abd6minal dis56m6rt M6lahidatid6sa
VI. PENGOBATAN •
•
&6nser@ati : "anitidinne #%0mg 2)# 4ndansetr6n 2)# 8itamin B56m 2)# ?dukasi : Makan lebih sering dengan p6rsi ke5il* makan yang banyak mengandung gula* hindari makanan berminyak dan berlemak.
DISKUSI
2
PENDAHULUAN
'est6sis ialah penyakit yang khas untuk kehamilan +gestati6 kehamilan-. Jadi penyakit ini tidak terdapat pada /anita yang tidak hamil. ang termasuk ke dalam g6l6ngan penyakit ini adalah: ( #. 'est6sis dini yang timbul pada hamil muda ialah hiperemesis gra@idarum 2. 'est6sis lambat yang timbul pada kehamilan lan!ut ialah hipertensi dalam kehamilan. 3ahulu penyakit ini dikel6mp6kkan ke dalam penyakit toksemia gravidarum karena diduga adanya sema5am Cra5unD yang berasal dari !anin$kehamilannya* tetapi t6ksin yang khas tidak dapat ditemukan. ( Mual +nausea- dan muntah +emesis gra@idarum- adalah ge!ala yang /a!ar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya ter!adi pada pagi hari* tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. 'e!ala1ge!ala ini kurang lebih ter!adi < minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih #0 minggu. #*2 Eiteratur lain menyebutkan bah/a mual dan muntah ter!adi %01;0F /anita hamil dalam #< minggu pertama. &urang lebih <
7%00 /anita hamil dilakukan ra/at inap.
'amararian*dkk +2002- mempela!ari lebih dari (<.000 /anita dan 0.9F memerlukan h6spitalisasi antepartum untuk hiperemesisnya. 9
=
Bila /anita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun* turg6r kulit berkurang* diuresis berkurang dan timbul aset6nuri* keadaan ini disebut hiperemesis gra@idarum dan memerlukan pera/atan di rumah sakit. Grekuensi ke!adian adalah 2 per #000 kehamilan.= Eiteratur lain menyebutkan perbandingan insidensi hiperemesis gra@idarum (:#000 kehamilan.( Eiteratur lain menyebutkan pun5ak ter!adinya hiperemesis gra@idarum ialah pada minggu kedelapan dan keduabelas kehamilan. 7 Sindr6m ini ditandai dengan adanya muntah yang sering* penurunan berat badan* dehidrasi* asid6sis karena kelaparan* alkal6sis* yang disebabkan menurunnya asam E lambung dan hip6kalemia. (
TINJAUAN PUSTAKA
(
DEFINISI
iperemesis gra@idarum adalah mual dan muntah berlebihan sehingga peker!aan sehari1hari terganggu dan keadaan umum men!adi buruk.#*2 iperemesis gra@idarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada /anita hamil sampai mengganggu peker!aan sehari1hari karena keadaan umumnya men!adi buruk* karena ter!adi dehidrasi. = iperemesis gra@idarum ialah suatu keadaan +biasanya pada hamil mudadi mana penderita mengalami mual1muntah yang berlebihan* sedemikian rupa sehingga mengganggu akti@itas dan kesehatan penderita se5ara keseluruhan. % iperemesis
gra@idarum
adalah
mual1muntah berlebihan
sehingga
menimbulkan gangguan akti@itas sehari1hari dan bahkan dapat membahayakan hidupnya.< iperemesis gra@idarum adalah muntah1muntah yang 5ukup berat sehingga menyebabkan penurunan berat badan* dehidrasi* asid6sis akibat kelaparan* alkal6sis akibat keluarnya asam hidr6kl6rida dalam muntahan dan hip6kalemia.;
ETIOLOGI
enyebab hiperemesis gra@idarum belum diketahui se5ara pasti. #*2*=*( Tidak ada bukti bah/a penyakit ini disebabkan 6leh akt6r t6ksik !uga tidak ditemukan kelainan bi6kimia* perubahan1perubahan anat6mik yang ter!adi pada 6tak* !antung* hati dan susunan syara* disebabkan 6leh kekurangan @itamin serta at1 at lain akibat kelemahan tubuh karena tidak makan dan minum. # iperemesis tampaknya berkaitan dengan kadar g6nad6tr6pin k6ri6nik atau estr6gen yang
%
tinggi atau meningkat pesat. ; Beberapa akt6r predisp6sisi dan akt6r lain yang telah ditemukan 6leh beberapa sebagai berikut:
#.
Gakt6r predisp6sisi yang sering dikemukakan adalah primigra@ida* m6la hidatid6sa dan kehamilan ganda. Grekuensi yang tinggi pada m6la hidatid6sa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bah/a akt6r h6rm6n memegang peranan karena pada kedua keadaan tersebut h6rm6n kh6ri6nik g6nad6tr6pin dibentuk berlebihan.#*2*= 3itemukan peninggian yang bermakna dari kadar serum k6ri6nik g6nad6tr6pin t6tal maupun H1 subunit bebasnya pada ibu dengan hiperemesis dibandingkan dengan yang hamil n6rmal.(
2.
Masuknya @ili kh6rialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metab6lik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan akt6r 6rganik. #*2*<
=.
Alergi , sebagai salah satu resp6n dari !aringan ibu terhadap anak* !uga disebut sebagai salah satu akt6r 6rganik. #*2*<
(.
Gakt6r psik6l6gik memegang peranan yang penting pada penyakit ini* rumah tangga yang retak* kehilangan peker!aan* takut akan kehamilan dan persalinan*
takut
terhadap
tanggung
!a/ab
sebagai
ibu*
dapat
menyebabkan k6nlik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan men!adi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. #*2*=*< %.
Gakt6r end6krin lainnya: hipertir6id* diabetes* dan lain1lain. = 'e!ala mual1 muntah dapat !uga disebabkan 6leh gangguan traktus digesti@us seperti pada penderita diabetes melitus +gastr6paresis diabeti56rum-. al ini
<
disebabkan 6leh gangguan m6tilitas usus pada penderita ini atau setelah 6perasi @ag6t6mi.#
ubungan psik6l6gik dengan hiperemesis gra@idarum belum diketahui pasti. Tidak !arang dengan memberikan suasana baru* sudah dapat membantu mengurangi rekuensi muntah. #
PATOLOGI
3ari 6t6psi /anita yang meninggal karena hiperemesis gra@idarum diper6leh keterangan bah/a ter!adi kelainan pada 6rgan16rgan tubuh sebagai berikut:#*=
#. ati. Tampak degenerasi lemak tanpa nekr6sis yang terletak sentril6buler. &elainan lemak ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus1menerus. Tetapi separuh penderita yang meninggal karena hiperemesis gra@idarum menun!ukkan gambaran mikr6sk6pik hati yang n6rmal. 2. Jantung. Men!adi tampak lebih ke5il daripada biasanya dan beratnya atr6i ini se!alan dengan lamanya penyakit* kadang1kadang ditemukan perdarahan sub1end6kardial. =. 4tak. Adakalanya terdapat ber5ak1ber5ak perdarahan pada 6tak dan dapat di!umpai kelainan seperti enseal6pati erni5ke yaitu dilatasi kapiler dan perdarahan ke5ilke5il didaerah k6rp6ra mamilaria @entrikel ketiga dan keeempat.
;
(. 'in!al. Tampak pu5at dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli k6nt6rti.
PATOFISIOLOGI
Ada yang menyatakan bah/a perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estr6gen* 6leh karena keluhan ini ter!adi pada trimester pertama. engaruh isi6l6gik h6rm6n estr6gen ini tidak !elas* mungkin berasal dari sistem sara pusat atau akibat berkurangnya peng6s6ngan lambung. enyesuaian ter!adi pada kebanyakan /anita hamil* meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan1bulan. #*2
iperemesis gra@idarum yang merupakan k6mplikasi mual dan muntah pada hamil muda* bila ter!adi terus1menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektr6lit dengan alkal6sis hip6kl6remik. Belum !elas mengapa ge!ala1ge!ala ini hanya ter!adi pada sebagian ke5il /anita* tetapi akt6r psik6l6gik merupakan akt6r utama* di samping pengaruh h6rm6nal. ang !elas* /anita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan ge!ala tidak suka makan dan mual* akan mengalami emesis gra@idarum yang lebih berat. #*2
iperemesis gra@idarum ini dapat mengakibatkan 5adangan karb6hidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. &arena 6ksidasi lemak yang tidak sempurna* ter!adilah ket6sis dengan tertimbunnya asam aset6n1asetik* asam hidr6ksibutirik dan aset6n dalam darah. &ekurangan 5airan yang diminum dan kehilangan 5airan karena muntah menyebabkan dehidrasi* sehingga 5airan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khl6rida darah turun* demikian
9
pula khl6rida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hem6k6nsentrasi* sehingga aliran darah ke !aringan berkurang. al ini menyebabkan !umlah at makanan dan 6ksigen ke !aringan mengurang pula dan tertimbunnya at metab6lik yang t6ksik. &ekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi le/at gin!al* menambah rekuensi muntah1muntah yang lebih banyak* dapat merusak hati dan ter!adilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. 3i samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektr6lit* dapat ter!adi r6bekan pada selaput lendir es6agus dan lambung +Sindr6m Mall6ry1eiss-* dengan akibat perdarahan gastr6intestinal. ada umumnya r6bekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transusi atau tindakan 6perati.#*2
GEJALA DAN TANDA
Batas !elas antara mual dalam kehamilan yang masih isi6l6gik dengan hiperemesis gra@idarum tidak ada. Ada yang mengatakan* bisa lebih dari #0 kali muntah akan tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh* sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gra@idarum. #*=
iperemesis gra@idarum* menurut berat ringannya ge!ala dapat dibagi ke dalam =:
7
'rade I. "ingan
Mual muntah terus1menerus
yang
mempengaruhi keadaan umum
penderita* ibu merasa lemah* nasu makan tidak ada* berat badan menurun dan nyeri epigastrium. Grekuensi nadi meningkat sekitar #00 kali per menit* tekanan darah sist6lik menurun* turg6r kulit berkurang* lidah kering dan mata 5ekung. #*2*=
'rade II. Sedang
enderita tampak lebih lemah dan apatis* turg6r kulit lebih mengurang lidah mengering dan tampak k6t6r* nadi ke5il dan 5epat* suhu kadang1kadang naik dan mata sedikit ikteris. Berat badan turun dan mata 5ekung* tensi turun* hem6k6nsentrasi* 6liguria dan k6nstipasi. 3apat pula ter5ium aset6n dalam ha/a pernapasan* karena mempunyai ar6ma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam ken5ing.#*2*=
'rade III. Berat
&eadaan umum lebih parah* muntah berhenti* kesadaran menurun dari s6mn6len sampai k6ma* nadi ke5il dan 5epat* suhu meningkat dan tensi menurun.#*2*= &6mplikasi atal ter!adi pada susunan sara yang dikenal sebagai enseal6pati erni5ke* dengan ge!ala nistagmus* dipl6pia dan perubahan mental. #*= &eadaan ini adalah akibat sangat kekurangan at makanan* termasuk @itamin B k6mplek. Timbulnya ikterus menun!ukkan adanya payah hati. # Eiteratur lain menyebutkan Wernicke encephalopathy dari deisiensi tiamin diikuti tanda1tanda dari keterlibatan sistem sara pusat.* meliputi bingung* gangguan penglihatan*
#0
ataksia* and nistagmus. &6mplikasi ini ditemukan melalui pemeriksaan penun!ang M"I.9
DIAGNOSIS
3iagn6sis ditegakkan berdasarkan ge!ala klinis yang khas dan !ika perlu dilakukan
pemeriksaan
lab6rat6rium.(
3iagn6sis
hiperemesis
gra@idarum
biasanya tidak sukar. arus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus1menerus* sehingga mempengaruhi keadaan. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit gastritis* k6lesistitis* pankreatitis* hepatitis* ulkus peptikum* piel6neritis* ulkus @entrikuli dan tum6r serebri yang dapat pula memberikan ge!ala muntah. #*(
ada pemeriksaan isik didapatkan keadaan pasien lemah* apatis sampai k6ma* nadi meningkat sampai #00 kali per menit* suhu meningkat* tekanan darah turun* atau ada tanda dehidrasi lain. ada pemeriksaan elektr6lit darah ditemukan kadar natrium dan kl6rida turun. ada pemeriksaan urin kadar kl6rida turun dan dapat ditemukan ket6n. 2
&riteria 3iagn6sis:%
a. Sering muntah +lebih dari #0 kali per 2( !am b. Tengg6r6kan terasa kering dan terus1menerus merasa haus 5. &ulit men!adi keriput +dehidrasid. Berat badan mengalami penyusutan e. ada keadaan yang berat dapat ter!adi ikterus sampai dengan gangguan syara$kesadaran.
##
iperemesis
gra@idarum
yang
terus1menerus
dapat
menyebabkan
kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan !anin* sehingga peng6batan perlu segera diberikan.#
PENCEGAHAN
en5egahan terhadap hiperemesis gra@idarum perlu dilaksanakan dengan !alan memberikan in6rmasi dan edukasi tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu pr6ses yang isi6l6gik* memberikan keyakinan bah/a mual dan kadang1kadang muntah merupakan ge!ala yang isi6l6gik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan ( bulan* mengan!urkan mengubah makan sehari1hari dengan makanan dalam !umlah ke5il* tetapi lebih sering. aktu bangun pagi !angan segera turun dari tempat tidur* tetapi dian!urkan untuk makan r6ti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. #*2*=*7 Makanan dan minuman sey6gyanya disa!ikan dalam keadaan panas atauKsangat dingin. 3eekasi yang teratur hendaknya dapat di!amin* menghindarkan kekurangan karb6hidrat merupakan akt6r yang penting* 6leh karenanya dian!urkan makanan yang banyak mengandung gula .#*2*=
TERAPI
#.
4bat16batan. Apabila dengan 5ara tersebut di atas keluhan dan ge!ala tidak mengurang maka diperlukan peng6batan. Tetapi perlu diingat untuk tidak memberikan 6bat yang terat6gen. Sedati@a yang sering diberikan adalah phen6barbital* @itamin yang dian!urkan yaitu @itamin B # dan B <* antihistaminika !uga dian!urkan seperti dramamin* a@6min. ada keadaan
#2
lebih berat diberikan antiemetik seperti met6kl6pramide* disikl6min hidr6khl6ride atau khl6rpr6main. #*2 enanganan hiperemesis gra@idarum yang lebih berat perlu dikel6la di rumah sakit.# Apabila muntah terus berlangsung
perlu
diambil
langkah1langkah
yang
sesuai
untuk
mendiagn6sis dan meng6bati penyakit lain* misalnya gastr6enteritis* k6lesistitis* pankreatitis* hepatitis* ulkus peptikum* piel6neritis* dan perlemakan hati pada kehamilan.; 2.
iperemesis gra@idarum tingkat II dan III harus dira/at inap di rumah sakit. a.
ang men!adi pegangan untuk memasukkan pasien ke rumah sakit sebagai berikut: i.
Semua yang dimakan dan diminum dimuntahkan* apalagi bila telah berlangsung lama
ii.
iii.
Berat badan turun lebih dari #$#0 dari berat badan n6rmal 3ehidrasi* yang ditandai dengan turg6r yang kurang dan lidah kering
i@.
b.
Adanya aset6n dalam urine. (
&adang1kadang pada beberapa /anita* hanya tidur di rumah sakit sa!a telah banyak mengurangi mual muntahnya. #*=
5.
Is6lasi. enderita disendirikan dalam kamar yang tenang* 5erah dan peredaran udara yang baik hanya d6kter dan pera/at yang b6leh keluar masuk kamar sampai muntah berhenti dan pasien mau makan. atat 5airan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum dan selama 2( !am. &adang1kadang dengan
#=
is6lasi sa!a ge!ala1ge!ala akan berkurang atau hilang tanpa peng6batan.#*2*= =.
Terapi psik6l6gik. erlu diyakinkan kepada penderita bah/a penyakit dapat disembuhkan* hilangkan rasa takut 6leh karena kehamilan* kurangi peker!aan serta menghilangkan masalah dan k6nlik* yang kiranya dapat men!adi latar belakang penyakit ini. #*2 3engan diperbaikinya akt6r1akt6r psik6l6gik ini* /anita yang bersangkutan biasanya mengalami perbaikan bermakna selagi di ra/at inap namun biasanya kambuh setelah dipulangkan. enanganan yang p6siti terhadap masalah psik6l6gis dan s6sial akan bermanaat.;
(.
Berikan 5airan parenteral yang 5ukup elektr6lit* karb6hidrat dan pr6tein dengan gluk6se %F dalam 5airan isi6l6gis sebanyak 21= liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan @itamin* khususnya @itamin B k6mplek dan @itamin dan bila ada kekurangan pr6tein* dapat diberikan pula asam amin6 se5ara intra @ena. 3ibuat datar k6ntr6l 5airan yang masuk dan yang dikeluarkan.# Inus dilepas bila k6ndisi pasien benar1benar telah segar dan dapat makan dengan p6rsi /a!ar +lebih baik lagi bila telah dibuktikan hasil lab6rat6rium telah n6rmal- dan 6bat per6ral telah diberikan beberapa saat sebelum inus dilepas.#0 Air ken5ing perlu diperiksa sehari1hari terhadap pr6tein* aset6n* khl6rida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap ( !am dan tekanan darah = kali sehari. 3ilakukan pemeriksaan hemat6krit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 2( !am penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat di56ba untuk diberikan minuman* dan lambat laun minuman dapat ditambah
#(
dengan makanan yang tidak 5air. 3engan penanganan diatas* pada umumnya ge!ala1ge!ala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.# Jika pasien dengan usaha di atas tetap muntah* makanan diberikan melalui s6nde hidung. ( %.
enghentian kehamilan. ada sebagian ke5il kasus keadaan tidak men!adi baik* bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik !ika memburuk. 3elirium* kebutaan* takikardi* ikterus* anuria dan perdarahan merupakan maniestasi k6mplikasi 6rganik. 3alam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. &eputusan untuk melakukan ab6rtus terapuetik sering sulit diambil* 6leh karena disatu pihak tidak b6leh dilakukan terlalu 5epat* tetapi dilain pihak tidak b6leh menunggu sampai ter!adi ge!ala irre@ersibel pada 6rgan @ital.#*= 'e!ala1ge!ala untuk mempertimbangkan ab6rtus terapeutikus* ialah:( a.
Ikterus
b.
3elirium atau k6ma
5.
Nadi yang naik berangsur1angsur sampai di atas #=0 kali$menit
d.
Suhu meningkat di atas =9 6
e.
erdarahan dalam retina
.
Uremi*
pr6teinuri*
silinder
yang
merupakan
tanda1tanda
int6ksikasi.
PROGNOSIS
#%
3engan penanganan yang baik pr6gn6sis hiperemesis gra@idarum sangat memuaskan. enyakit ini biasanya dapat membatasi diri* namun demikian pada tingkatan yang berat* penyakit ini dapat mengan5am !i/a ibu dan !anin. #*2 Eiteratur lain menyebutkan* pr6gn6sis hiperemesi gra@idarum umumnya baik* namun dapat men!adi atal bila ter!adi deplesi elektr6lit dan ket6asid6sis yang tidak dik6reksi dengan tepat dan 5epat. #0
DAFTAR PUSTAKA
#<
#. ib6/6 B* S6e!6en6es A. iperemesis 'ra@idarum. 3alam: ikn!6sastr6 . Ilmu Kebidanan. ?disi ketiga. etakan ketu!uh. Jakarta: ayasan Bina ustaka Sar/6n6 ra/ir6hard!6. 200%. hal 2;%12;7 2. Mans!6er A. Kapita Selekta Kedokteran Jilid ertama. ?disi ketiga. Jakarta: Media Aes5ulapius G&UI. 200#. hal 2%712<0 =. M65htar ". Sinopsis Obstetri. Jakarta: ?'. 200( (. Sastra/inata S* Martaadis6ebrata 3* irakusumah GG. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi. ?disi kedua. Jakarta: ?'. 200(. hal <(1 <; %. A5hadiat M. Prosedur tetap Obstetri dan inekologi. Jakarta: ?': 200(. hal ;21;( <. Manuaba IB3. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri inekologi dan K!. Jakarta: ?'. 200#. hal =7;1(0# ;. artant6 . enyakit Saluran erna. 3alam: unningham G'. Obstetric Williams. ?disi ke12#. Jakarta: ?'. 200%. hal #(2(1#(2% 9. unningham G'. Obstetric Williams. ?disi ke122. M5'ra/1ill 6mpanies* In5. 200; 7. S/ens6n &E* hish6lm . "enal* epati5* and 'astr6intestinal 3is6rders and Systemi5 Eupus ?rythemat6us in regnan5y. 3alam: Brand6n J* dkk. "he #ohn $opkins %anual o& ynecology and Obstetrics ?disi ke 2. USA: Eippin56tt illiams L ilkins ublishers. 2002 #0. M6el6ek GA. iperemesis 'ra@idarum. Standar Pelayanan %edik: Obstetri dan inekologi. Jakarta: erkumpulan
