9-TORACENTESIS

PROTOCOLO MÉDICO TORACENTESIS UCI ADULTOS (UF)

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DEFINICIONES El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire, líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. La toracentesis toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja, trocar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma. La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta). La toracostomía cerrada o cerrada o toracotomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax". tórax".

ALCANCE Este protocolo se desarrolla para realización de toracentesis en el área de cuidado crítico: unidad de cuidados intensivos pediátricos o de adultos.

CONCEPTUALIZACION El propósito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la naturaleza del trastorno que se pretende corregir debe estar bien definida. Esto se logra mediante la apreciación clínica en ciertas condiciones de emergencia extrema (un neu motórax a tensión, por ejemplo, en que el drenaje inmediato significa la vida misma del paciente) o por imágenes diagnósticas. Aunque la radiografía simple de tórax es el método usual de diagnóstico en la mayoría de los casos, con frecuencia son el fluoroscopio o la ultrasonografía los métodos que guían la ejecución e jecución de una toracentesis. La posición del diafragma debe ser tenida en cuenta, recordando que éste se halla a unos 3 5 cm por encima del nivel que aparece en la radiografía (en inspiración) del tórax, y que cuando existen condiciones patológicas de la pleura se lo puede encontrar anormalmente elevado. La cardiomegalia pronunciada representa un riesgo real de lesión del miocardio en el curso de una toracentesis

Elaboró: MEDICO ESPECIALISTA UCIA Revisó: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ Imprimió: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:29:46 AM El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A. Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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PROCEDIMIENTO DE TORACENTESIS Usualmente la toracentesis se practica a través del 6º espacio intercostal posterior, con el paciente sentado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la mesa hospitalaria; el médico y la enfermera deben asegurar la tranquilidad y comodidad del paciente. El nivel del 6º espacio corresponde, en esta posición, al ángulo inferior de la escápula. Ocasionalmente se punciona el 7º espacio, pero nunca un nivel inferior, inferior , puesto que esto resultaría en lesión del diafragma, o del hígado si el procedimiento se realiza sobre el lado derecho. Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½ pulgadas se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª): así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior. La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar la cavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostásica a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trocar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de tres vías. Una vez que la punta de la aguja gruesa (o del trocar) ha ingresado a la cavidad pleural, introducir a través de ésta un catéter y retirar la aguja, con el objeto de evitar, utilizando el catéter para evacuar el líquido o el aire, una posible lesión de la pleura visceral o del parénquima pulmonar con la aguja o con el trocar. El equipo de toracentesis. Deben incluir: a Campos estériles, pinzas de campo b Tres pares de guantes estériles c Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel d Solución antiséptica para preparar la piel (yodóforo, clorhexidina o similar) e Lidocaína para anestesia local por infiltración


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f Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para la lidocaína g Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y características del líquido allí contenido h Hoja y mango de bisturí i Trocares de toracentesis de diversos calibres j Pinzas hemostáticas: Kelly (dos), mosquito (dos), Rochester (una) k Pinzas de disección: con garra (una), sin garra (u na) l Tijeras: una de tamaño mediano, y una de tamaño pequeño m Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, 4-0) para suturar la piel n Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres correspondientes o Jeringas para aspirar p Recipiente para recibir el líquido aspirado q Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido r Material para venda y para asegurar el tubo a la piel s Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. Si se extrae líquido, éste debe ser analizado desde el punto de vista químico, microbiológico y citológico, según el caso particular: se recoge líquido en un tubo de ensayo con heparina para análisis citoquímico; en otro sin heparina para cultivos y en otro sin heparina para análisis citológico. Terminada la evacuación de la cavidad pleural se decide sobre la necesidad de instalar succión pleural continua, de acuerdo con las normas establecidas. Si no se instala succión, se coloca una venda estéril sobre el sitio de la punción. La toracentesis es un procedimiento que demanda asepsia estricta. Técnica de toracocentesis terapéutica A diferencia de la toracocentesis diagnóstica, no se realizará con una aguja metálica (p. ej., una aguja intramuscular) insertada en la cavidad pleural, ya que cuando el pulmón se expande podría lacerarse con el bisel afilado de la aguja. Aunque existen sistemas


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comercializados de agujas-catéteres como el de Argyle-Turkel (Kendall®) o el de ArrowClark (Arrow International®) es más práctico efectuar la toracocentesis terapéutica con un catéter intravenoso de 14 G y 4,5 cm de longitud. Los pasos a seguir en este caso son: – Después de anestesiar la piel y la pleura parietal, insertar el angiocatéter de 14 G, dejando la porción plástica en el espacio pleural y retirando la aguja metálica de guía. – Conectar el angiocatéter plástico a una llave de 3 vías, una de las cuales se acoplará a una jeringa de aspiración de 60 ml y la otra a un sistema de drenaje cerrado en bolsa (p. ej., bolsa de orina) – Cambiando la posición de la llave de 3 vías, aspirar líquido pleural y evacuarlo a la bolsa de plástico de forma repetida – Limitar el volumen de líquido aspirado a un máximo de 1,5 l y suspender el procedimiento cuando el líquido se extrae con dificultad, el paciente tose repetidamente o experimenta dolor u opresión torácicos. Procesamiento del líquido pleural Una vez obtenido el líquido pleural con la punción, lo debemos repartir en 2 o 3 tubos estériles de 5 ml que contengan anticoagulante (heparina o EDTA) para análisis bioquímico y citológico, y cuando se sospeche infección, microbiológico, respectivamente. Opcionalmente, si estamos ante un derrame pleural paraneumónico o empiema, introduciremos de 5 a 10 ml de líquido pleural en una botella de hemocultivo en medios tanto aerobio como anaerobio. Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del líquido pleural son las siguientes: Apariencia del líquido

Prueba indicada

Interpretación Interpretación del resultado

Sanguinolento

Hematocrito

<1%: no significativo 1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma >50% del hematocrito periférico: hemotórax

Turbio Sobrenadante turbio

Centrifugación Niveles de triglicéridos

Sobrenadante turbio: lípidos elevados >110 mg/dl: quilotorax >50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar lipoproteínas Presencia de quilomicrones: quilotórax <50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl: pseudoquilotórax

Olor fétido

Tinción directa y cultivo

Posible infección por anaeróbicos


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La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas para distinguir los derrames exudativos de los transudativos son:

Prueba

Sensibilidad Especificidad para para exudado exudado (%) (%)

Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3) 1Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,5 2Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,6 3LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico de LDH

98 86 90 82

83 84 82 89

Colesterol del líquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l)

54

92

Colesterol del líquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l)

75

80

Relación colesterol del líquido pleural y colesterol sérico >0,3

89

81

Albúmina sérica - albúmina del líquido pleural <1,2 g7dl

87

92

Complicaciones Relativamente frecuentes Toracocentesis “seca” (no se obtiene líquido) debido a alguna de las siguientes circunstancias: – Se ha utilizado una aguja demasiado corta, como en el caso de pacientes muy obesos o musculados. – La aguja se ha introducido en un nivel superior o inferior al derrame. – No existe derrame pleural, sino un engrosamiento pleural o una consolidación pulmonar. – El derrame pleural está multiloculado. Relativamente infrecuentes: Reacción vasovagal, que obliga a suspender temporalmente el procedimiento y a que el paciente adopte la posición de Trendelenburg. Dolor torácico, por anestesia local insuficiente o por rozamiento de las superficies pleurales cuando se evacua gran cantidad de líquido. Tos, especialmente cuando se han extraído cantidades apreciables de líquido. Raras Neumótorax (3%) debido a: – Paso inadvertido de aire desde el exterior hacia la cavidad pleural a través de la aguja (frecuente cuando se realizan cambios de jeringa). –


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Laceración del pulmón por la aguja, lo que permite el paso de aire desde los alvéolos hacia el espacio pleural. Pulmón atrapado (neumotórax ex vacuo). Se trata de una falta de reexpansión pulmonar provocada por una pleura visceral engrosada, que se pone de manifiesto después de una toracocentesis terapéutica. Hemotórax, por laceración de una arteria intercostal, que se sospechará si: – Se recupera repentinamente sangre roja durante la toracocentesis. – Se comprueba radiológicamente una reacumulación inmediata del líquido pleural después de una toracocentesis terapéutica. – El paciente desarrolla hipotensión ortostática, disnea, shock o anemia aguda. Edema pulmonar unilateral (0,5%) después de que una toracocentesis terapéutica produzca una rápida reexpansión de un pulmón que estaba colapsado durante un período variable. Otras complicaciones raras pueden ser la invasión del canal de punción por células tumorales si el derrame pleural está producido por un mesotelioma, la infección del espacio pleural si no se ha utilizado una técnica aséptica o la punción hepática o esplénica cuando se ha insertado la aguja en un espacio intercostal muy bajo. Seguimiento postoracocentesis postoracocentesis Es preciso realizar una radiografía de tórax después de una toracocentesis diagnóstica sólo en las siguientes situaciones: – Se ha aspirado aire en la jeringa durante la toracocentesis. – El paciente desarrolla disnea, tos persistente o dolor torácico. – No se objetiva frémito táctil en la porción superior del hemitórax aspirado. Es preciso solicitar una radiografía de tórax después de una toracocentesis terapéutica para evaluar afecciones pleuropulmonar o mediastínica subyacentes que pudieran estar enmascaradas por un gran derrame pleural, a menos que ya se conociera el diagnóstico.


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