8._FORMAT_TELAAH_REKAM_MEDIS_TERTUTUP.pdf

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES

:

ALAMAT FASKES

:

PRIMER TANGGAL SURVEI

:

NAMA SURVEIOR

:

KATEGORI SURVEIOR

:

I

REKAM MEDIS :

II

III

IV

V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT) STD

Tot

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

al Y/T

STD

Tot

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

al Y/T

LKBP 7

Persetujuan operasi dan tindakan Persetujuan anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

 ASESMEN STD

Tot

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

al Y/T

MPLK

Kelengkapan Identifikasi Pasien

8.4.3. LKBP

Anamnesis/Allo anamnesis

7.2.1.

7.3.1.

Riwayat Penyakit sebelumnya

7.3.1.

Riwayat Pengobatan sebelumnya

LKBP

Pemeriksaan Fisik

7.2.1. MPLK

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

8.1.4. MPLK

Pemeriksaan Penunjang Radiodiagnostik

8.3.4. LKBP

Kajian Sosial

7.2.1. LKBP

Kajian Keperawatan

7.2.2. 7.9.1.

Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi

LKBP

Kajian Profesi Kesehatan lain

7.2.2.

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT ASUHAN STD

Tot

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

al Y/T

MPLK

Diagnosis Medis

8.4.4. MPLK

Diagnosis Keperawatan

8.4.4. LKBP

Rencana Pengobatan/Tindakan medis

7.4.3. LKBP

Rencana Asuhan Keperawatan

7.4.3. LKBP

Rencana Asuhan Gizi

7.4.3. LKBP 7.4.3.

Rencana Asuhan Profesi Kesehatan Lain

LKBP

Dokumentasi

Pengobatan/Tindakan

7.6.1.

yang diberikan

LKBP

Dokumentasi

7.3.1.

pengobatan/tindakan medis yang diberikan

LKBP

Dokumentasi

7.6.1.

diberikan

LKBP

Dokumentasi

7.3.1.

keperawatan

LKBP

Dokumentasi asuhan gizi yang diberikan

respons

Asuhan

Respons

medis

terhadap

Keperawatan

terhadap

yang

asuhan

7.6.1. LKBP

Dokumentasi respons terhadap asuhan gizi

7.3.1.

yang diberikan

LKBP

Dokumentasi Asuhan oleh Profesi Kesehatan

7.6.1.

lain

LKBP

Dokumentasi

7.3.1.

profesi kesehatan lain

LKBP

Dokumnetasi

7.7.1

dilakukan anestesi dan sedasi)

LKBP

Respons terhadap anestesi dan sedasi

respons

anestesi

terhadap

dan

7.7.1 MPLK

Dokumentasi efek samping obat

8.2.4. MPLK 8.3.4.

Dokumentasi KTD

asuhan

sedasi

(jika

LKBP

Rujukan

7.5.2.

Informasi alasan rujukan Tempat tujuan rujukan Waktu rujukan Persiapan rujukan

LKBP

Resume klinis

7.5.3. Kondisi pasien Prosedur/tindakan yang dilakukan Kebutuhan pelayanan lebih lanjut 7.3.1

Dokumentasi

ttg

tenaga

professional

kompeten yang memberikan layanan