PENDAHULUAN
Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang sering dijumpai di
negara-negara tropis. Di Indonesia, malaria masih merupakan salah satu
masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena mempengaruhi angka
kesakitan bayi, balita, dan ibu melahirkan, serta menimbulkan Kejadian Luar
Biasa (KLB).1 Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di
Indonesia. Berdasarkan API (Annual Parasite Incidence), dilakukan
stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian timur masuk dalam
stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di
Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam
stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi. 2
Malaria jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehidupan, namun
pada anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria
tropika yang berat, bahkan tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan
kematian, terutama pada anak dengan gangguan gizi.3 Riskesdas 2010
menunjukkan bahwa berdasarkan karakteristik umur, point prevalence paling
tinggi adalah pada umur 5-9 tahun (0,9 %) , diikuti kelompok umur 1-4 tahun
(0,8%). 2
Parasit penyebab malaria adalah protozoa dari genus Plasmodium, yang
ditularkan melalui vektor nyamuk betina genus Anopheles. Pada manusia,
Plasmodium yang virulen terdiri dari 5 spesies, yaitu Plasmodium falciparum
yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria
tersiana, Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale, Plasmodium
malariae yang menyebabkan malaria kuartana, dan Plasmodium knowlesi,
parasit malaria pada monyet yang ditemukan mulai menyerang manusia di
beberapa kawasan di Asia Tenggara, termasuk di Indonesia.4,5 Pada tahun
2009 penyebab malaria yang tertinggi adalah Plasmodium vivax (55,8%),
kemudian Plasmodium falciparum, sedangkan Plasmodium ovale tidak
dilaporkan. Data ini berbeda dengan data Riskesdas 2010, yang mendapatkan
86,4% penyebab malaria adalah Plasmodium falcifarum, dan Plasmodium vivax
sebanyak 6,9%. 2
Berikut ini akan dilaporkan suatu kasus, seorang anak dengan Malaria
Tropika, yang diopname di Irina E BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
sejak tanggal 31 Januari 2012 sampai 6 Februari 2012.
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Rivaldo Araro
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lahir pada : 29 April 2003
Umur : 8 9/12 thn
Ditolong oleh : bidan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Kristen
BBL : Ibu pasien lupa berat lahir
Suku bangsa : Sanger
Nama Ibu : Devy Tatimo umur: 25 tahun perkawinan I
Nama Ayah : Rolly Araro umur: 29 tahun perkawinan I
Alamat : Malendeng Lk VIII
Telp no : 085341177689
pekerjaan ayah : Buruh Pekerjaan ibu: IRT
Pendidikan Ayah : SMP Pendidikan ibu: SMP
Dikirim oleh IRDA dengan diagnosa susp malaria dd demam tifoid tgl
31/01/2012 pkl 15.00 WITA masuk ruangan 7B
Anamnesis diberikan oleh: ibu pasien, pasien merupakan anak ke 2 dari 2
bersaudara
Anamnesis
Keluhan utama: demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan mendadak tinggi, demam hanya turun dengan pemberian obat penurun
panas. Demam disertai dengan nyeri kepala. Demam tidak disertai kejang,
mimisan, atau perdarahan gusi. Demam tinggi kadang disertai dengan rasa
menggigil dan berkeringat. Namun sudah 2 hari ini pasien belum bebas demam
(terus-menerus).
Semenjak sakit pasien menjadi malas untuk makan/minum.
Batuk tidak ada, beringus tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada.
BAB: jumlah dan frekuensi dalam batas normal
BAK: frekuensi dalam batas normal
Anamnesis ante natal
Pemeriksaan ante natal teratur sebanyak 3 x di bidan, imunisasi TT sebanyak
2 x, selama hamil ibu dalam keadaan sehat
Penyakit yang sudah pernah dialami:
Morbili +
varicella +
pertussis –
diare +
cacing –
batuk / pilek +
lain-lain –
Kepandaian / kemajuan bayi
Pertama kali membalik 3 bulan
Tengkurap 4 bulan
Duduk 8 bulan
Merangkak 8 bulan
Berdiri 11 bulan
Berjalan 11 bulan
Tertawa 6 bulan
Berceloteh 3 bulan
Memanggil mama 3 bulan
Memanggil papa 3 bulan
Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang
ASI : lahir – 2 tahun
PASI : -
Bubur susu : 6 bln – 8 bln
Bubur saring : 8 bln-1 thn
Bubur halus : 1 thn – 1 ½ thn
Imunisasi
BCG +
Polio +++
DTP +++
Campak +
Hepatitis +++
Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti
ini
Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan:
Rumah semi permanen, dengan atap rumbia, dinding triplek, lantai tanah
Jumlah kamar 1 buah, dihuni 2 dewasa dan 1 anak
WC/KM berada di luar rumah
Sumber air minum berasal dari sumur
Sumber penerangan dari PLN
Penanganan sampah dengan dibuang
Hasil laboratorium tanggal 31/01
DDR –
Hematokrit 32.7 %
Hb 11 gr/dL
Eritrosit 4.15 x 106 / mm3
Leukosit 3400 / mm3
Trombosit 61000 / mm3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama 31 Januari 2012, umur 8 th 9 bln, panjang 124 cm, berat
badan 22 kg
Keadaan umum: tampak sakit kesadaran CM
tensi 110/70 mmHg nadi 124 x/mnt respirasi 28 x/mnt Suhu 38, 50C
Sianosis – anemia - ikterus - kejang –
Kulit warna: sawo matang, efloresensi -, pigmentasi -, jaringan parut -,
lapisan lemak normal, turgor kembali cepat, tonus eutoni, oedema
–
KEPALA
Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, distribusi merata
Ubun-ubun besar: menutup
Mata : enopthalmus / exopthalmus (-) tekanan bola mata: tidak dievaluasi,
konjungtiva anemis -, sclera ikterik -, reflex kornea rc +/+,
pupil bulat isokor diameter 3-3mm, lensa jernih, fundus dan visus
tidak dievaluasi, gerakan normal
Telinga : sekret –
Hidung : sekret –
Mulut : bibir sianosis -, lidah beslag (-), gigi karies (-), selaput mulut
basah, gusi perdarahan (-), bau pernapasan fetore (-)
Tenggorokan tonsil hiperemis (-) T1-T1, faring hiperemis (-)
LEHER
Trakea : letak tengah
Kelenjar : tak teraba
Kaku kuduk (-)
THORAX
Bentuk normal
Rachitis rosary (-)
Ruang intercostal normal
Pericordial bulging (-)
Xiphosternum (N)
Harrison's groove (-)
Pernapasan paradoxal (-)
Retraksi (-)
Lain-lain (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris ka=ki
Palpasi : stem fremitus ka=ki
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : sp bronkovensikuler rh -/-, wh -/-
Jantung
Detak jantung : regular, 124 x / mnt
Ictus : tidak Nampak
Batas kiri : ICS III-IV linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dekstra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung m1>m2, t1>t2, a2>a1, p2>p1, bising (-)
ABDOMEN
Bentuk : datar lemas, BU (+) N,
Lain-lain : NT (+) di bawah arcus costae sinistra
Lien : schuffner II
Hepar : 2 cm- 2 cm bawah arcus costae
Genitalia : laki-laki normal
Kelenjar : tidak teraba
Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2"
Tulang belulang: deformitas (-)
Otot-otot : atrofi otot (-)
Reflek-reflek : Refleks fisiologis +/+, reflex patologis -/-
RESUME MASUK
Laki-laki, usia 8 tahun, BB: 22 kg, TB: 124 cm
MRS tgl 31 Januari 2012, jam 15.00 WITA dengan
Keluhan: demam sejak 2 hari SMRS
KU: tampak sakit kesadaran: CM
TD: 170/70 mmHg Nadi: 124 x / menit Respirasi: 28 x / menit SB:
38,3 0C
Kepala konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-)
THT: tonsil hiperemis (-) faring hiperemis (-)
Thorax: simetris, retraksi (-), cor dan pulmo dbn
Abdomen: datar, lemas, BU (+), NTE (+)
Hepar: 2 cm – 2 cm bawah arcus costae
Lien: schuffner II
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2"
Diagnosis sementara: susp malaria dd demam dengue
Pengobatan:
Paracetamol syrup 3 x 2 cth
Oralit ad lib
FOLLOW UP HARIAN
1 Februari 2012 (Hari rawat ke-2)
Keluhan: demam (+) batuk (+) intake (+)
KU: tampak sakit Kes: CM
TD: 110/70 mmHg Nadi: 104 x / menit Respirasi 24 x / menit
Suhu 37,4 0C
Kepala: conjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-), PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (-) C/P dbn
Abdomen: datar, lemas, BU (+) N
Hepar: 2 cm – 2 cm bac Lien: Schuffner 2
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2"
Diagnosis: susp malaria dd demam dengue
Terapi: paracetamol 3 x 2cth
Oralit ad lib
Hasil laboratorium:
Hematokrit 30 %
Hemoglobin 10.3 gr/dL
Leukosit 2900/mm3
Trombosit 51000/mm3
Eosinofil 0
Baso 0
batang 0
segmen 59
limfosit 36
monosit 5
Pro: DL, diff count, DDR
Jam 21.30 WITA
Lab: DDR: pl. falciparum ring (+)
Diagnosis: malaria tropika
Terapi: artesunat 1 x 100 mg / 2 tab (3 hari)
Amodiakuin 1 x 1 ½ (2 hari)
Selanjutnya 1 x ¾ tab (hari 3)
Primakuin 1 x 1 ½ tablet
2 Februari 2012 (Hari rawat ke-2)
Kel: demam (+), intake (+), BAB-BAK (N)
KU: tampak sakit, Kesadaran: CM
TD: 100/70 mmHg N: 128 x/mnt R: 28x/mnt S: 36,8 0C
Kepala: Konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (-) cor-pulmo dbn
Abdomen: datar, lemas, BU (+) N
Hepar: 2-2cm bac Lien: Schuffner II
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2"
Dx: Malaria Tropika
Terapi: Artesunat 1 x 100 mg
Amodiakuin 1 x 1 ½ tablet (hari I-II)
Selanjutnya 1 x 1/3 tablet (Hari III)
Primakuin 1 x 1 ½ tablet
Paracetamol sirup 3 x 1 cth
03 Februari 2012 (hari rawat ke-4)
Keluhan: panas (+) kemarin malam, sekarang panas (-). Intake (+) BAB BAK
(N)
KU: tampak sakit Kesadaran: CM
TD: 100/60 mmHg Nadi: 104 x / mnt R: 32 x/mnt Sb: 36,4 0C
Kepala: konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (-) cor-pulmo dbn
Abdomen: datar, lemas, BU (+) N
Hepar 2-2cm bac
Lien: Schuffner II
Ekstremitas: Hangat, CRT <2"
Dx: Malaria Tropika
Tx: Artesunate 1 x 100 mg
Amodiakuin 1 x 1 ½ tablet
Primakuin 1 x 1 ½ tablet
Paracetamol sirup 3 x 1 cth
Pro: DDR
Hasil laboratorium: DDR (-)
4 Februari 2012 (hari rawat ke-5)
Keluhan: demam (-) intake (+) sakit perut (+)
KU: tampak sakit Kes: CM
T: 100/60 mmHg N: 80 x/mnt R: 24 x/mnt Sb: 36,3 0C
Kepala: konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (-) Cor-Pulmo dbn
Abdomen: datar, lemas, BU (+) N
Hepar: 2-2 cm bac Limpa: Schuffner II
Ekstremitas: hangat, CRT < 2"
Diagnosis: Malaria tropika
Terapi: artesunat 1 x 100 mg
Amodiakuin 1 x ¾ tablet
Paracetamol sirup 3 x 1 cth kp
Pro: DL, DDR
Hasil laboratorium:
DDR –
Hematokrit 22.9 %
Hb 9 mg/dL
Leukosit 2700/mm3
Trombosit 35000/mm3
6 Februari 2012 (Hari Rawat ke-7)
Kel: demam (-) intake baik
KU: tampak sakit Kes: CM
TD: 90/60 mmHg N: 80 x / menit R: 24 x / mnt S: 36,5 0C
Kepala: konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-)
Thorax: datar, lemas, BU (+) N
Hepar: 2-2 cm bac Lien: Schuffner II
Ekstremitas: hangat, CRT <2"
Diagnosis: Malaria Tropika
Tx: paracetamol sirup 3 x 1 cth k/p
Hasil laboratorium: DDR -
Pro: DL, Rawat jalan
DISKUSI
Seperti pada penyakit lainnya, diagnosis malaria ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti
dari malaria ditegakkan dengan ditemukannya parasit malaria pada sediaan
mikroskopik hapusan darah penderita.
ANAMNESIS
Pada anamnesis, yang penting diperhatikan tentu saja adalah demam.
Demam pada malaria timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang
mengeluarkan berbagai macam antigen yang akan merangsang sel-sel radang
mengeluarkan sitokin-sitokin yang mengaktifkan sistem pengatur suhu
hipotalamus sehingga terjadi peningkatan suhu. Daur pecahnya skizon pada
tiap spesies Plasmodium berbeda-beda sehingga terjadi pola demam yang juga
berbeda. Pada P.falciparum diperlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/ P. ovale
48 jam dan P. malariae 72 jam. Hal ini menyebabkan demam pada malaria
tropika dapat terjadi setiap hari, pada malaria tersiana dan ovale terjadi
selang satu hari dan malaria kuartana terjadi selang dua hari.6-7
Pada pasien ini, demam yang ditemui adalah demam yang terus-menerus.
Hal ini memang kurang cocok dengan teori, yaitu bahwa seharusnya ada saat-
saat tertentu di mana penderita bebas panas. Namun tentu hal ini sulit
dipastikan hanya berdasarkan anamnesis karena penderita tidak mengukur suhu
badannya secara rutin menggunakan termometer, sehingga tidak bias
dipastikan pola demam yang tepat dari pasien ini.
Hal lain yang penting dalam anamnesis malaria adalah apakah penderita
tinggal di daerah endemis malaria. Menurut Peta Stratifikasi Malaria 2009,
Sulawesi Utara termasuk wilayah stratifikasi sedang-tinggi malaria. 2 Hal
ini menunjukkan bahwa penderita sebagai penduduk dari Sulawesi Utara rentan
terinfeksi Malaria.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik hal pertama yang perlu dikonfirmasi adalah
suhu badan, apakah benar penderita panas. Saat masuk, suhu penderita 38,3
0C, sehingga dapat disimpulkan bahwa penderita demam.
Pada penderita malaria dapat juga ditemukan anemia, yang disebabkan
leh pecahnya sel-sel darah merah yang terinfeksi parasit Malaria. Namun
pada pasien ini, tidak ditemukan adanya kulit maupun konjungtiva yang
anemis. 6
Pada pemeriksaan fisik abdomen, hal yang khas pada malaria adalah
adanya splenomegali. Hal ini disebabkan oleh fungsi limpa sebagai organ
retikuloendotelial yang memproduksi sel-sel makrofag dan limfosit yang
bertugas untuk menghancurkan parasit mengalami peningkatan, sehingga limpa
membesar oleh bertambahnya produksi sel-sel tersebut. Pada pasien ini
ditemukan adanya pembesaran limpa yang teraba sampai Schuffner II. 6-7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk memastikan diagnosis malaria, dilakukan pemeriksaan hapusan
darah dari darah perifer. Hapusan darah diambil untuk menentukan ada atau
tidaknya parasit malaria, spesies dan stadium plasmodium serta kepadatan
dari parasit. Pada pasien ini ditemukan parasit Plasmodium falciparum
stadium ring, dengan kepadatan +1. Kepadatan +1 berarti ditemukan 1-10
parasit dalam 100 lapangan pandang. Stadium ring merupakan stadium
trofozoit imatur pada siklus intra eritrosit dari parasit Plasmodium.
DIAGNOSIS
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis malaria tropika.
PENANGANAN
Penanganan Malaria Tropika lini pertama adalah Artemisin Combination
Therapy (ACT) berupa Artesunat + Amodiakuin yang diberikan selama 3 hari,
ditambah Primakuin pada hari pertama. Dosis pemberian amodiakuin adalah 10
mg / kg berat badan, artesunat 4 mg/kg berat badan, dan primakuin 0,75
mg/kg berat badan. Alternatif lain adalah dengan pemberian
dihidroartemisinin + piperakuin + primakuin, dengan dosis
dihidroartemisinin 2-4 mg/kgBB, piperakuin 16-32 mg/kgBB, dan primakuin
0,75 mg/kgBB. 8
Amodiakuin adalah senyawa 4 aminokuinolin, yang merupakan obat
antimalaria yang secara farmakoligis bekerja mengikat Feriprotoporfirin
IX yaitu suatu cincin hematin yang merupakan hasil metabolisme hemoglobin
didalam parasit. Ikatan Feriprotoporfirin IX-klorokuin bersifat meliliskan
membran parasit sehingga parasit mati. Amodiakuin bereaksi baik terhadap
P.falciparum yang telah resisten terhadap klorokuin. 8
Artesunat merupakan salah satu derivat artemisin, di mana mekanisme
kerjanya melalui 2 tahap, yaitu besi heme intraparasitik mengatalisis
endoperoksida dan kemudian diikuti dengan rusaknya protein malaria spesifik
akibat terbentuknya karbon radikal. Obat ini bekerja cepat pada stadium
eritrositik aseksual P.falciparum dan vivax.
Primakuin merupakan derivat 8-aminokuinolin yang sampai sekarang
mekanisme kerjanya belum diketahui secara jelas. Primakuin diduga bekerja
sebagai mediator oksidasi-reduksi parasit. Obat ini efektif sebagai
gametosid terhadap keempat spesien Plasmodium terutama P.falciparum. 7-8
Pada pasien ini diberikan kombinasi pertama, yaitu
Artesunat+Amodiakuin+Primakuin. Berat badan penderita 22 kg. Dosis yang
harus diberikan adalah Amodiakuin 220 mg, Artesunat 88 mg dan Primakuin
16,5 mg. Sediaan Artesunat berupa tablet 50 mg, Amodiakuin berupa tablet
150 mg dan Primakuin berupa tablet 15 mg. Pemberiannya sebagai berikut:
amodiakuin 1 ½ tablet, artesunat 1 ½ tablet dan primakuin 1 tablet. Pada
pelaksanaannya dosis yang diberikan meski melampaui dosis per kilogram
berat badan namun mencukupi untuk penanganan malaria, yaitu diberikan
Artesunat 1 x 100 mg + Amodiakuin 1 x 1 ½ tablet+ Primakuin 1 x 1 ½ tablet.
7,8
Pada perjalanannya, dilakukan kontrol berupa pemeriksaan hapusan
darah tebal (DDR) serial dan pemantauan tanda-tanda vital setiap hari untuk
mengetahui keberhasilan pengobatan. Pasien malaria dikatakan sembuh apabila
hasil pemeriksaan DDR negatif selama 3 kali berturut-turut. Pada hari
perawatan ke-7 setelah DDR serial selama 3 kali dengan hasil negatif dan
keadaan klinis yang sudah membaik, pasien dinyatakan pulih dan dapat
dipulangkan.
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
penderita didiagnosis dengan Malaria Tropika. Penderita diterapi dengan
terapi lini pertama ACT yaitu: artesunat + amodiakuin selama 3 hari
ditambah primakuin pada hari pertama. Selama perjalanannya pasien berespons
baik terhadap pengobatan dan dinyatakan sembuh serta dipulangkan pada hari
perawatan yang ke-7.
SARAN
1. Dosis pengobatan hendaknya disesuaikan dengan berat badan sehingga
efektivitas obat lebih maksimal
2. Hendaknya dilakukan edukasi ketika pulang tentang hidup sehat dan
higien pribadi serta keluarga untuk meningkatkan ketahanan tubuh
sehingga penderita tidak mudah tertular penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Laihad JL, Arbani PR. Situasi Malaria di Indonesia dan
Penanggulangannya. Dalam: Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA.
Malaria: dari Molekuler ke Klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2009.
Halaman 1-16.
2. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Dalam: Buletin Jendela Data dan
Informasi Kesehatan: Epidemiologi Malaria di Indonesia. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI; 2011, Triwulan I. Halaman 1-17.
3. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Rampengan TH. Penyakit Infeksi
Tropik Pada Anak. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2007. Halaman 190-225.
4. Guidelines for The Treatment of Malaria. 2nd edition. Geneva: World
Health Organization; 2010
5. Figtree M, et al. Plasmodium knowlesi in Human, Indonesian Borneo. In:
Emerging Infectious Diseases. Vol. 16, No. 4, April 2011.
www.cdc.gov/eid. Page 672 - 674.
6. Elyazar IRF, et al. Malaria Distribution, Prevalence, Drug Resistance,
and Control in Indonesia. In: Adv Parasitol. 2011 ; 74: 41–175
7. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehat Lingkungan
Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di
Indonesia. Jakarta: Bakti Husada; 2008
8. Theodorus. Obat Malaria. Dalam: Staf Pengajar Departemen Farmakologi
Universitas Sriwijaya. Kumpulan Kuliah Farmakologi. Edisi 2. Jakarta:
EGC; 2009. Halaman 185-201
