PEMERINTAH PEMER INTAH KOTA PEMAT PEMATANGSIANTAR ANGSIANTAR DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI Jl. Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangiantar K!de P! " #$$%&
[email protected] [email protected] Email " puskesmas.ramisianta FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
Pasien/ Spesimen Rujukan Dokter Pengirim : ......................... ................................ ....... !ejala Pen"akit: Pasien - Nom Nomor or Regi Regist ster er
: ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Pengoatan:
- Na Nama - Umur - Jeni Jeniss Kela Kelami min n - Alamat No
: .. ................................. : ................................. : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ................................. Nilai Jeni enis Peme Pemeri riks ksaaan &asi &asill Rujukan
Spesimen : Jenis : Asal #a$an : %gl/Jam Pengamilan sp: Petugas :
Jenis Pemeriksaan
No
HEMATOLOGI
&asil
Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
'
o
&emogloin (&)
'
o
!lukosa
*
o
&ematokrit
*
o
Alumin
+
o
&itung ritrosit
+
o
#iliruin Direk
o
&itung %romosit
o
S!%
o
&itung 0eukosit
o
S!P%
1
o
&itung Jenis
1
o
Alkali 2os3atase
4
o
0eukosit 0aju n5ap Dara$
4
o
Asam Urat
6
o
7asa Per5ara$an
6
o
Urea
8
o
7asa Pemekuan
8
o
Kreatinin
'9
o
%rigliseri5a
URINALISA
'
o
7akroskopis
''
o
Kolestrol %otal
'*
o
Kolestrol &D0
*
o
- arn arna - Keje Kejern rni$ i$an an - #au - ;olum olumee p&
'
o
+
o
#erat Jenis
*
o
!olongan Dara$
o
Protein
+
o
i5al
o
!lukosa
o
Anti &<;
1
o
#iliruin
4
o
Uroilinogen
1
6
o
Keton
8
o
'9
o
0eukosit
''
o
ritrosit
'*
o
Se5imen
IMUNOLOGI
Nitrit
%es Ke$amilan
Antigen/Antio5i Dengue o Si3ilis o
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
'
7alaria 0ain-lain
Dokter/Penanggung Jawa
Pematangiantar,
o
........., ............... ............... Pemeriksa,
#'$& Kepala (PTD P)*ema
Rami
