AdMedika : Guarantee Letter
Page 1 of 1
PT. Administrasi Medika Electronic Healthcard Network
Head Office :
Surat Jaminan Rawat Inap
4, 5 Jl. Medan 10110 Tel. Number Fax. Number Number Website
Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat : +62 21 500 811 : +62 21 3483 2211 : www.admedika.co.id
Date : APR-15-2017 12:38:20 PM
Kepada Yth. : RSAB. SOERYA (IDR) - 1108 : ADM RI
UP
INFORMASI PESERTA Na ma ma pa si si en en Nama Karyawan No. Kartu No. Peserta
PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.
SU LT LT AN AN RA IF IF A NA NA QI QI E NOVAN HERLAMBANG 8000330803139348 Tgl Lahir JUL-04-2016 TMS00718402-02 Sex MALE
Payor Perusahaan No.Polis
PT. ASURANSI ADIRA DINAMIKA PT TRITEGUH MANUNGGAL SEJATI 88140216000127
Period Polis
NOV-01-2016 To To OCT-31-2017 OCT-31-2017
Currency : IDR
INFORMASI PERAWATAN Klaim No Tgl. Masuk
60221596
RS
RSAB. SOERYA (IDR) - 1108
APR-13-2017
ICD Code Kamar / ICU
A09-Diarrhoea and Gastroenteritis of presumed infectious origin(GED) A09-Diarrhoea 275,000 / 550,000 Manfaat
H&S - RAWAT INAP
Batasan Manfaat 1. PERKIRAAN LAMA RAWAT 3 HARI. 2. SELISIH BIAYA PERAWATAN BILA ADA BAYAR DI TEMPAT 3. BIAYA NON MEDIS BAYAR DITEMPAT. 4. BILA DIAGNOSA AKHIR TERMASUK PENGECUALIAN PENGECUALIAN POLIS MAKA PENJAMINAN BATAL. 5. SEBELUM PASIEN PULANG MOHON KONFIRMASI DAHULU KE ADMEDIKA UNTUK PENJAMINAN AKHIR.
Mohon segera dikonfirmasikan dan dijadikan perhatian untuk hal berikut : 1. Biaya rawat inap telah melebihi jaminan tersebut 2. Terdapat rencana operasi, CT Scan, MRI, Echocardiogram, Catetherisasi Catetherisasi jantung, Angiography, tindakan gigi, biaya obat dengan harga satuan diatas Rp. 500,000,3. Indikasi perawatan yang berhubungan dengan check up, kesuburan, permasangan alat bantu/prothesa, psikologi,mental disorder, kelainan kongenital, kosmetik, sircumsisi, tentament suicide, HIV/AIDS, ARC, PHS, olah raga berbahaya transplantasi organ. 4. Biaya berikut harap ditagihkan langsung kepada peserta : l l Telephone Makanan tambahan (susu, kantin) l l Thermometer Keperluan toilet (tissue, washlap, sabun dll) l l Laundry Obat bebas(Minyak gosok, minyak telon, balsem, dll) 5. Konfirmasi 5. Konfirmasi jika peserta akan pulang melalui telepon dan mengirimkan rincian biaya melalui faxmili faxmili.. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Hormat kami,
HARFINA SOLEHA -------------------------------------[AdMedika] Catatan : I. II.
jaminan ini hanya hanya berlaku jika diagnosa diagnosa akhir sesuai sesuai dengan polis polis yang berlaku, jika diagnosa akhir akhir termasuk dealam pengecualian pengecualian maka dengan sendirinya jaminan ini batal dan seluruh biaya akan menjadi tanggung jawab pasien. Mohon surat pernyataan ditandatangan ditandatanganii oleh oleh p penanggun enanggungjawab. gjawab.
P R I N T
S A VE A COP Y
8000330803139348-60221596-GL
