MINIST RIO DA SA SA DE
SAÚDE MENTAL NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Módulo 4 Atenção Psicossocial na infância e adolescência
FLOR FL ORIA IAN N PO POLI LISS | 20 2014 14
GOVERNO FEDERAL Presidência da República Minisério da Saúde Secrearia de Gesão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) Deparameno de Gesão da Educação na Saúde (DEGES) Coordenação Geral de Ações Esraégicas em Educação na Saúde UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reiora Roselane Neckel Vice-Reiora Vice-Reiora Lúcia Helena Pacheco Pró-Reiora de Pós-Graduação Joana Maria Pedro Pró-Reior de Exensão Edison da Rosa CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Direor Sérgio Fernando Torres de Freias Vice-Direora Vice-Direora Isabela de Carlos Back Giuliano DEPART DEP ARTAMENTO AMENTO DE D E ENFERMAGE EN FERMAGEM M Chefe do Deparameno Maria Iayra Padilha Subchefe do Deparameno Mara Ambrosina de Oliveira Vargas PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM Coordenadora Vânia Marli Schuber Backes Subcoordenadora Odaléa Maria Brüggemann COMITÊ GESTOR Coordenação Geral do Projeo Maria Iayra Padilha Coordenação Execuiva do Projeo Jonas Salomão Spricigo Assessoria Pedagógica do Projeo Vânia Marli Schuber Backes Coordenadora Acadêmica Kenya Schmid Reibniz Supervisora de Tuoria Isabel Crisina Alves Maliska Fábio S. Reibniz Coordenador de AVEA Fábio Secreária Acadêmica Viviane Aaron Xavier Assessoria Adminisraiva Claudia Crespi Garcia AUTORES Ricardo Lugon Aranes Marco Manso Cerqueira Silva Lília Oliveira de Araújo
EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL Vieira Coordenação Geral da Equipe Eleonora Milano Falcão Vieira Coordenação de Produção Giovana Schueler Design Insrucional Soraya Falqueiro Revisão Texual Marisa Monicelli Design Gráfico Fabrício Sawczen Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal Projeo Ediorial Fabrício Sawczen
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SAÚDE MENTAL NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA M A P
FLORIANÓPOLIS - SC 2014
Impresso no Brasil / Printed in Brazil A662s
Aranes, Ricardo Lugon. Saúde Menal na Infância e Adolescência: Aenção Psicossocial na infância e adolescência / Ricardo Lugon Aranes, Marco Manso Cerqueira Silva, Lília Oliveira de Araújo. – Florianópolis (SC): Universidade Federal de Sana Caarina , 2014. 132 p. ISBN: 1. Saúde Menal – Criança e adolescene. 2. Saúde Menal – Aenção Psicossocial. 3. Serviços de Saúde Menal. I. Silva, Marco Manso Cerqueira. II. Araújo, Lília Oliveira de. III. Tíulo. CDD 362.29
C Aquilo de querer ser exatamente o que se é ainda vai nos levar além (LEMINSKI, 2002).
O poea Paulo Leminski raz uma ideia que é muio ineressane: refleir sobre como é imporane “querermos ser iso que somos”, e não somene “gosarmos do que fazemos”. Assim, por analogia, o auor ajuda a sublinhar o quano rabalhar com saúde menal de crianças e adolescenes nos orna diferenes, e o quano esa diferença ransforma nossa maneira de olhar o mundo. Querer passar por esa ransformação faz o nosso rabalho ganhar uma acuidade clínica ainda maior. Seria ineressane se pergunar: por que você veio rabalhar com saúde menal de crianças e adolescenes? Alguns enram no campo, inicialmene, por um geso que se aproxima de uma rasa filanropia, ouros enram por “querer descobrir como funciona a mente humana”, alguns “caem de paraquedas” nas equipes, e ouros ainda razem consigo vivências pessoais ou familiares muio insiganes. Não se preocupe em responder agora a esa quesão, mas ambém não a deixe de lado! Talvez nós não sejamos os primeiros a dar-lhe as boas vindas a um ra balho dificílimo, mas muio poene, como o da aenção psicossocial para crianças e adolescenes. Em alguns momenos, não saber o que fazerao enconrar crianças e adolescenes em profundo sofrimeno e angúsia, abalando os ideais socialmene disseminados de que a infância é um período de alegria e aprendizado, ou se deparar com muias ouras siuações delicadas, é comum no rabalho da saúde menal com crianças e adolescenes. Ese exo ambém foi escrio por profissionais que desenvolvem rabalhos ligados à abordagem do consumo de álcool e ouras drogas. Mas não se desespere. Vamos aprofundar nossos esudos sobre o ema, ao acompanhar a primeira unidade dese maerial. Na segunda unidade, vamos refleir sobre a complexidade
dese fenômeno, cada vez mais presene nos serviços de saúde. Propomos iniciar nossos esudos a parir do significado das drogas e de seu papel na hisória da humanidade, debaendo sobre as diferenes moivações para o consumo; além dos faores de risco e de proeção para o uso/abuso enre crianças e adolescenes. Abordaremos, ainda, as políicas e modelos de aenção às pessoas (ênfase para as crianças e adolescenes) com necessidades decorrenes do consumo de drogas, e seus desafios para promoção do acesso à rede de cuidados. Dessa forma, a preensão dese maerial é de colaborar, com algumas reflexões e ferramenas de rabalho, para ampliar a capacidade de cuidado dos profissionais, denro de uma perspeciva biopsicossocial, e pauado nas direrizes do Sisema Único de Saúde (SUS) e de pressuposos da Reforma Psiquiárica. Bom curso!
Ricardo Lugon Arantes Marco Manso Cerqueira Silva Lília Oliveira de Araújo
O G Qualificar o acolhimeno de crianças e adolescenes e o cuidado em saúde menal, álcool e ouras drogas, em parceria com a Rede Inerseorial Ampliada, em especial com a Educação, a Assisência Social, os Direios Humanos, o Minisério Público e a Jusiça.
C H 30 horas.
S UNIDADE � - A������ ������������ � ������� � �� ����������� � ���� �������� �� ������ �� RAPS � �� R��� I������������ .......................�� �.� Princípios norteadores da clínica da atenção psicossocial com crianças e adolescentes ...................................................................................��
�.�.� A criança e o adolescene são sujeios psíquicos e de direios ..............�� �.�.� Acolhimeno universal ........................................................................................�� �.�.� Encaminhameno implicado ...........................................................................�� �.�.� Rede e erriório: concepções esruuranes do cuidado ......................�� �.�.� Inerseorialidade .................................................................................................�� �.� Estratégias para o desenvolvimento das ações de cuidado .........��
�.�.� Consrução do projeo erapêuico singular ...............................................�� �.�.� O rabalho em equipe e a imporância da supervisão clínico-insiucional ...........................................................................................�� �.�.� O mariciameno ..................................................................................................�� �.� A Saúde Mental de Crianças e Adolescentes (SMCA) em articulação com a Atenção Básica e os intersetores ...................... ��
�.�.� SMCA e Aenção Básica ....................................................................................�� �.�.� SMCA e Educação ...............................................................................................�� �.�.� SMCA e Assisência Social ............................................................................. �� �.�.� SMCA e o campo da Jusiça e da Defesa de direios ..............................�� �.� O brincar: entre a clínica, a cidade e a cultura .................................�� Resumo da unidade.........................................................................................�� Recomendação de leitura complementar (não obrigatória) ...............�� Referências ........................................................................................................�� Referências consultadas ................................................................................ ��
UNIDADE � - A������ ������������ � �������� � ������������ ��� ������������ ����������� �� ��� �� ������ � ������ ������ .............................................................................. �� �.� Visão histórica e antropológica do consumo de drogas ................�� �.� Modelos de atenção aos usos e usuários de drogas no Brasil .... ��
�.�.� Modelo jurídico-moral ........................................................................................�� �.�.� Modelo médico ....................................................................................................�� �.�.� O modelo psicossocial .......................................................................................�� �.� E as drogas – o que são drogas? ...........................................................�� �.� A infância e a adolescência no contexto das drogas .....................��
�.�.� Compreendendo melhor a adolescência ..................................................... �� �.�.� Crianças e o consumo de drogas ....................................................................�� �.�.� O que pode moivar uma criança ou adolescene a usar drogas? ..... �� �.� Epidemiologia ............................................................................................�� �.� O cuidado à criança e ao adolescente com relação ao uso de álcool e outras drogas ...............................................................................��
�.�.� Aenção inegral aos usuários de álcool e ouras drogas no SUS ......�� �.�.� Rede de Aenção Psicossocial ...................................................................... ��� �.�.� O cuidado na perspeciva da aenção psicossocial .............................. ��� �.�.� Esraégias de inervenção comuniária.................................................... ��� Resumo da unidade........................................................................................��� Recomendação de leitura complementar ...............................................��� Referências ...................................................................................................... ��� Referências consultadas .............................................................................. ���
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Atenção psicossocial à criança e ao adolescente e suas famílias da RAPS e da Rede Intersetorial
01 Autoria: Ricardo Lugon Arantes
Atenção psicossocial à criança e ao adolescente e suas famílias no âmbito da RAPS e da Rede Intersetorial
U 1 - A RAPS R I Como em vários países do mundo, no Brasil há uma clara defasagem enre a necessidade de aenção em saúde menal para crianças e adolescenes e a ofera de uma rede de serviços capaz de responder por ela (COUTO; DUARTE; DELGADO, 2008). Um dos principais equívocos em sido ignorar a especificidade desa população, parindo do pressuposo de que basa realizar uma simples exensão das esraégias de cuidado da população adula, para a de crianças e adolescenes, que o problema esará equacionado. O reconhecimeno de que a saúde menal infanil e juvenil é uma quesão de saúde pública é basane recene no Brasil, e o processo de consolidação de suas políicas públicas esá inimamene ligado à efeivação de duas ações esruuranes: •
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a implanação de Cenros de Aenção Psicossocial Infanil e Juvenil (CAPSis) em coberura populacional adequada e qualificação adequada; e a consrução de uma rede inerseorial de cuidados, abrangendo os demais seores hisoricamene envolvidos na assisência à infância e à adolescência: educação, assisência social, jusiça e direios, com visas à inegralidade do cuidado (COUTO; DUARTE; DELGADO, 2008).
Alguns faos podem nos fazer refleir sobre a complexidade do campo e da imporância do desafio que emos pela frene:
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os problemas de saúde menal em crianças e adolescenes são de naurezas e apresenações muio diferenes – desde ransornos globais do desenvolvimeno (como o auismo), passando por evenos disrupivos (como hiperaividade ou comporamenos desafiadores e oposiivos), fenômenos de inernalização (depressão, fo bias), uso abusivo de subsâncias, denre ouros – e podem surgir em momenos disinos, seja na primeira infância, seja no final da adolescência. O impaco que produzem ambém pode ocorrer denro de uma gama basane variada de possibilidades. a epidemiologia deses diferenes problemas ainda carece de esudos consisenes que avaliem frequência, prejuízo funcional e coninuidade/desconinuidade na vida adula. Ou seja, há poucos esudos que possam fornecer uma ideia sobre a verdadeira magniude e impaco dos problemas dos quais nos dispomos a cuidar. No Brasil, os esudos aponam axas de prevalência enre 7 e 12,7%, quando enrevisas diagnósicas são uilizadas (FLEITLICH-BILYK; GOODMAN, 2004). Pouco ainda se sabe sobre o empo geral de vida perdido (anos ou dias) e/ou carga global desas condições. Ao mesmo empo, há ainda escassas evidências empíricas de qualidade sobre a eficácia e a efeividade dos raamenos que emos oferecido, sobreudo nas modalidades de inervenção para o cuidado à saúde menal de crianças e adolescenes que sejam aplicáveis a diferenes conexos.
É fundamenal invesirmos na ideia de uma rede que aricule serviços dos mais aos menos especializados, prioriariamene de base comuniária, e sob fundameno inerseorial, formando um continuum de resposas para o cuidado em saúde menal infanil e juvenil (COUTO; DUARTE; DELGADO, 2008).
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Como fazemos isso? Longe de ermos uma resposa prona, ese módulo vai nos ajudar a pensar e raçar algumas esraégias, com base nos princípios e direrizes da Políica Pública de Saúde Menal brasileira. Esperamos que, assim, ese esudo auxilie a ransformar e qualificar nossa práica.
�.� P Provavelmene, no seu rabalho na rede pública, você já deve er enrado em conao com a práica do cuidado em saúde menal de crianças e adolescenes, seja em um CAPSi, CAPS I, CAPS AD, em uma mini-equipe de saúde menal de uma cidade disane ou em ouros disposiivos exisenes. Pode ser que enha pouco empo de práica, ou rabalhe há muio empo com crianças e adolescenes, denro de uma lógica diferene da de aenção psicossocial, por exemplo, da reabiliação, da assisência, da educação. Para que você possa aproveiar ao máximo essa Unidade, deve refleir sobre os preceios que orienam a clínica da aenção psicossocial com crianças e adolescenes. Mas que consequências eses princípios podem er na sua práica? É o que discuiremos agora. Acompanhe!
1.1.1 A criança e o adolescente são sujeitos psíquicos e de direitos A criança ou o adolescene a cuidar é um sujeio de direios e ambém um sujeio responsável por sua demanda. Isso significa que é possível a ela(e), de alguma forma, indicar o que se passa (na forma da fala, geso, escria, ou mesmo permanecendo em silêncio) ou de dizer algo sobre aquilo que a(o) afea e sobre as maneiras que enconrou para lidar com o que a(o) aflige. Nauralmene, assumir isso não implica que a(o) ornemos auônoma, precoce e danosamene e, muio menos,
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que reiremos dos adulos que a(o) rodeiam, a necessidade de ambém responder, ou de se implicar, na siuação vivida pela criança. Uma das consequências desse princípio é o fao de que é preciso ouvir a criança e o adolescene, ineressar-se pelo que em a dizer sobre sua hisória e seus problemas, oferecer condições cuidadosas e respeiosas para que se expresse. Muias vezes, quem esá iniciando suas aividades na área de saúde menal se mobiliza com alguns ermos écnicos, ou mesmo de uso rivial, achando que eles esclarecem por si o que esá aconecendo com a criança ou o adolescene. Não é verdade! Por exemplo, a palavra “suro”, impressa num parecer enviado pela escola; um “diagnósico de auismo” na forma de Codificação Inernacional de Doenças (CID), regisrado numa guia de referência assinado pelo médico; ou a informação passada pela assisene social de que a criança foi víima de abuso, podem ser dados imporanes, mas não dizem sobre as paricularidades, sobre a hisória e a dinâmica daquela criança ou adolescene. Essas informações, vindas de ouros, não devem subsiuir a necessidade de que o profissional que recebe a criança ou o adolescene pela primeira vez colee os elemenos clínicos do caso, ouvindo dela própria, e de quem a rouxe ao serviço, sua hisória, o que desencadeou a busca por um serviço, e udo o mais que poderá auxiliar o melhor enendimeno da siuação e a melhor forma de proceder ao cuidado. Eseja muio aeno para não omar as informações que já vêm com a criança ou o adolescene como “verdades”, o que pode acabar direcionando arificialmene a sua aenção para apenas confirmar ou não esa ou aquela informação. Qualquer que seja a decisão que você venha a omar quando do primeiro conao com a criança ou o adolescene, nada pode ser decidido sem que seja oferada a essa criança ou adolescene a possibilidade de falar e ser escuada(o), ainda que ela(e) nada diga, ou mude de assuno. Os primeiros conaos são cruciais, a consrução de um vínculo inicia-se, inclusive, 16
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na sala de espera. Cuide para que a criança não se sina pressionada pelo informane (caso não venha acompanhada por um dos pais) ou mesmo pela sua ansiedade em querer saber. Não se sina obrigado a resolver udo ou a er uma resposa “prona ou final” logo no primeiro conao. Aliás, iso em a ver com o segundo princípio precioso da clínica da aenção psicossocial. A inensa mobilização, que envolveu movimenos sociais, políicas públicas e o mundo jurídico, culminou, em 1990, com a aprovação do Esauo da Criança e do Adolescene (ECA) (BRASIL, 1990), cujos desinaários já não eram mais os menores, mas odas as crianças e adolescenes, sem disinção. Incorporando os princípios da nova Consiuição do Brasil (BRASIL, 1988), o Esauo deixou inegralmene sem efeio as leis que dispunham sobre a Políica Nacional do Bem-esar do Menor e sobre o Código de Menores, rompendo com a radição laino-americana, ao subsiuir a chamada dourina da siuação irregular, pela dourina da proeção inegral.
Esa dourina foi defendida na Convenção Inernacional dos Direios da Criança, em 1989, e organizada pela Organização das Nações Unidas (ONU), consiuindo-se em “verdadeiro divisor de águas na hisória da condição jurídica da infância” (MÉNDEZ, 1998 apud CIRINO, 2001, p. 33). Reconhecendo como anecedene direo a Declaração Universal dos Direios da Criança, a dourina da proeção inegral esabelece um “novo paradigma” no campo dos direios da infância e da adolescência, ou seja, o “do menor como objeo da compaixão-repressão à infância-adolescência como sujeio pleno de direios” (MÉNDEZ, 1998 apud CIRINO, 2001, p. 34).
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Ao serem reconhecidos como “sujeios de direios civis, humanos e sociais garanidos na Consiuição e nas leis” (ar. 15 do ECA) (BRASIL, 1990, p. 4), ano a criança quano o adolescene enconram insrumeno legal para garanir sua paricipação e cidadania. Definidos e diferenciados a parir de perspeciva cronológica, a criança – aé doze anos de idade incompleos – e o adolescene – enre doze e dezoio anos (ar. 2 do ECA) – são ambém considerados em sua “condição peculiar” de “pessoas em desenvolvimeno”(ars. 6, 15, 71 do ECA) (BRASIL, 1990, p. 3, 4 e 14). Eles êm, porano, plenos direios, mas com a peculiaridade de serem “pessoas em desenvolvimeno”, o que lhes confere direios especiais (ar. 12 do ECA). Além do direio à liberdade de expressão e opinião (inciso II do ar. 16 do ECA), a palavra da criança passa a ser valorizada em decisões que envolvem sua vida, como, por exemplo, a colocação em família subsiua – mediane guarda, uela ou adoção (CIRINO, 2001).
1.1.2 Acolhimento universal Aualmene, a noção de acolhimeno vem sendo uilizada de forma crescene no campo da saúde pública. Na saúde menal, esa noção é cenral e diz respeio ano a uma posição a ser assumida pelo profissional que recebe e acompanha um usuário, como aos processos de rabalho que devem orienar o funcionameno das poras de enradas dos serviços. Ela esá direamene relacionada à ampliação do acesso. Os Serviços de Saúde Menal devem funcionar de poras aberas, diariamene, oferecendo um prono acolhimeno, uma escua aena e alguma resposa à quesão razida por quem o procura. Porém, isso não quer dizer incluir em aendimeno regular odo aquele que chega. Algumas vezes a resposa pode ser um “ você precisa ser atendido em outro serviço, vou fazer contato com a outra equipe e acompanhar até que você seja incluído lá ou que receba uma resposta deles”, por exemplo.
O acolhimeno demanda cero preparo e uma cera práica. É comum, por exemplo, que alguns profissionais recém-chegados à saúde men18
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al sinam-se inseguros para exercer esa função de acolhimeno. Uma alernaiva para lidar com ese senimeno é fazer as primeiras acolhidas juno com um profissional mais experiene. Também é difícil esabelecer um “roeiro” pré-definido, mas alguns balizadores podem ser esraégicos, como por exemplo: •
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esar basane aeno de onde pariu a demanda: dos pais? Da escola? Do Conselho Tuelar? Às vezes o caso que vem referenciado da Unidade Básica foi simplesmene produo de um encaminhameno auomáico, proocolar, e, na verdade, a demanda de aendimeno pariu da escola, que deve enão ser incluída denre os que precisam ser ouvidos para o melhor enendimeno da siuação. a acolhida, às vezes, é como um quebra-cabeça: precisa de aenção e de empo. Aricular “peças” que pouco se parecem: às vezes um fragmeno da hisória da mãe (“eu sempre fui rebelde na adolescência”, por exemplo) pode parecer muio com a queixa que ela raz sobre um filho, sem que ela se dê cona. Procure conhecer dealhes de como aquela família funciona, que expecaivas êm do raameno, quais as suas crenças, um pouco de seus valores, senimenos de perencimeno, qual a relação com a cidade e o bairro em que moram, enre ouros aspecos.
Vamos analisar um caso, como exemplo. Um profissional recebeu a mãe de um menino de 10 anos, que relaou uma grave inibição do filho, que o impedia de ir à escola, de sair na rua para brincar. O profissional soliciou que reornassem para coninuar a avaliação, mas eles não volaram. Para ele, o rabalho havia encerrado aí. Considerou que era uma escolha deles o não reorno. A parir da discussão com a equipe, na qual se resgaou a fala da mãe, que dizia da dificuldade do filho em sair de casa, o profissional decidiu ligar e ouvir o que eria aconecido. A mãe fala, enão, que seu filho ficara doene, e ela desanimara em volar, pois já havia mais de um mês do primeiro conao. O profissional refez o convie para que reornassem. Durane o rabalho de recepção, o menino conseguiu falar que seu “medo da rua” começou Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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quando presenciou o aropelameno da avó. A mãe diz que, inicialmene, não achou ruim o filho só sair acompanhado, já que moravam numa comunidade muio violena. Foi quando ele passou a recusar sair de casa, aé para ir para a escola – o que normalmene fazia sozinho, já que eram apenas duas quadras de disância – que ela começou a se preocupar, e decidiu procurar ajuda para o filho (OLIVEIRA, 2007 apud COUTO; MARTINEZ, 2007).
Um imporane desafio no momeno do acolhimeno é não colocar as quesões médicas (sobreudo resulados de exames e diagnósicos) no cenro da aenção ou da escua.
Isso pode ser enador, sobreudo em empos de fácil pesquisa sobre o ema na inerne, de ampliação das classificações psiquiáricas, e da pressão da mídia em orno dos “novos ransornos”. Muios familiares acabam assumindo uma aiude auomáica de, anes de começar a falar, enregar ao profissional de saúde algum papel, seja do encaminhameno, do exame, do parecer da escola. Eses “aalhos da informação” podem ser perigosos e podem dirigir, e mesmo desviruar, os primeiros passos da consrução de um projeo erapêuico singular. Nesse princípio, é muio imporane romper com a ideia de que pro blemas comporamenais e cogniivos são causados por disfunções no funcionameno cerebral. A evolução ecnológica e sua difusão na imprensa – exames moderníssimos, novas descoberas sobre áreas cere brais, por vezes, nos vendem a ilusão de que o cérebro se assemelha a um compuador. Esa visão alimena um circuio de encaminhamenos àqueles que “enendem o funcionameno do cérebro”, paricularmene os neurologisas e neuropediaras.
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Vale lembrar que a vida menal não se reduz ou resume ao funcionameno cerebral. O cérebro de uma pessoa é moldado, ao mesmo empo, pelos faores biológicos inernos e exernos, e pelas experiências subjeivas, comparilhadas ou não. A maneira como seus cuidadores exercem as funções maerna e paerna, a idenificação com pares, a relação com as diferenes formas de privações, udo iso paricipa de maneira esruurane no processo de configuração de quais conexões neuronais que erão maior ou menor imporância ao longo da vida. Os exames complemenares, como eleroencefalograma, omografia compuadorizada e ressonância magnéica êm valor basane limiado na explicação de qual a causa da maioria dos problemas de aprendizado e comporameno. Os problemas de origem orgânica que podem ser adequadamene idenificados por eses exames e raados com alguma medida específica represenam uma minoria de siuações. Enreano, eles esão quase que invariavelmene presenes na roina das avaliações iniciais de qualquer criança ou adolescene que seja encaminhado para um especialisa. Não se raa de desacrediar neurologisas ou do resulado de qualquer exame complemenar. Inicialmene é fundamenal afirmar que odo exame complemenar depende da inerpreação daquele resulado na vida e no conexo daquela criança ou adolescene. O que orna preocupane é quando o “resulado do exame” passa a ocupar um lugar cenral no imaginário de muios pais e ambém de muios profissionais de saúde. Quando são exames de maior complexidade e de acesso mais difícil, como a ressonância magnéica, por exemplo, a demora e a expecaiva aumenam e, muias vezes, os serviços de saúde acabam se “congelando” aé que o resulado eseja disponível.
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1.1.2.1 A “epidemia” da hiperatividade
Ulimamene, muias insiuições e profissionais envolvidos com a infância vêm se preocupando com o aumeno dos diagnósicos de Transorno de Défici de Aenção com Hiperaividade (TDA/H) e com as prescrições de uma medicação em paricular, o meilfenidao (Rialina®). Há um grande debae sobre se há excesso nas prescrições ou se as crianças que apresenavam o ransorno aé enão nunca inham recebido aendimeno. Há dados nese crescimeno de prescrições que merecem uma análise mais aena: se falamos de uma “epidemia”, sua disribuição esá longe de ser homogênea. Por exemplo, ela ocorre muio mais na cosa lese do que na cosa oese dos Esados Unidos. Ouro argumeno basane consisene é de que não se raa de uma “doença”, que são aquelas siuações onde o agene causador é claramene idenificado (como no caso da aids, por exemplo). Transornos são consrucos que nascem a parir de consensos enre profissionais e dificilmene relacionam-se a objeos concreos. O que denominam TDA/H não esá relacionado a uma lesão específica no cérebro (como a grande maioria dos ransornos psiquiáricos ambém não esá) e há dúvida sobre se o que os exames de imagem demonsram são causa ou efeio do que ocorre com o comporameno. O meilfenidao é um imporane represenane de um grupo de medicações que podem er uso “cosméico”, ou seja, podem ser usados para melhorar a performance de aenção, independene da exisência ou não de um diagnósico. Ocorre, sim, uma epidemia no uso dese medicameno como oimizador de rendimeno, pelas pessoas que precisam esudar para concurso ou para passar no vesibular. E isso em basane a ver com as novas demandas educacionais e sociais.
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Vale a pena dar uma olhada neste vídeo: hp://youtu. be/pE4O7bkFGEA , que mostra o resumo de uma palestra de 55 minutos de Sir Ken Robinson, especialista em criatividade educacional, falando sobre o que ele acredita que devam ser os novos conceitos da educação.
Saiba Mais
Para saber mais sobre o tema, você pode consultar o texto: LIMA, R.C. Somos todos desatentos? O TDA/H e a construção das bioidentidades? Rio de Janeiro: Relume Dumará, 2005.
1.1.3 Encaminhamento implicado O princípio do encaminhameno implicado é imporaníssimo e significa romper com os auomaismos que produzem o engessameno e a baixa eficiência dos serviços de saúde. Encaminhar nunca deve ser omado um ao somene relacionado a “preencher um papel”, mas sim como uma aiude de implicação na condução do caso. Conhecer e apropriar-se da hisória daquela família, apresenar o caso ao colega ou equipe do serviço para o qual se considera que será melhor aendida, ajudar a pensar na logísica de ranspore e deslocameno, checar se a criança ou o adolescene de fao chegou e foi acolhida no serviço para o qual foi referenciado, são ações relacionadas ao encaminhameno implicado. O que ese princípio visa é a superação de uma “lógica de abandono” das famílias e das crianças e adolescenes na busca por aendimeno para suas necessidades, represenada pela hisórica aiude de preencher guias de referência e conrarreferência, que deixava apenas às famílias a responsabilidade de acessar serviços.
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1.1.4 Rede e território: concepções estruturantes do cuidado Há ouros dois conceios preciosíssimos para quem rabalha cuidando de crianças e adolescenes, que precisam ser levados basane a sério. O conceio de “rede” pode parecer inuiivo ao aponar para o conjuno de diferenes serviços envolvidos e os fluxos que possam se esabelecer enre eles. Enreano, se reduzirmos a ideia de rede ao coleivo de serviços, corremos o risco de burocraizar e simplificar o conceio. Desa forma, rede é uma forma de conceber e agir o cuidado (BRASIL, 2005) e pode aconecer mesmo nos municípios menores, onde um ou vários serviços esejam ausenes – a rede precisa ser inernalizada na práica de cada profissional, precisa parir do princípio que o rabalho deve aconecer em corresponsabilidade enre os profissionais de saúde de diferenes serviços, de modo a definir coleivamene melhores modos de conduzir o rabalho. Ouro conceio ao qual devemos esar muio aenos é o conceio de “erriório”. Igualmene, pareceria simples dizer que o erriório é o bairro ou a rua onde a criança ou o adolescene moram. Muios serviços sofrem uma grande influência da práica de adscrição de clienela, uilizado pela Esraégia Saúde da Família, que, se por um lado, organiza a coberura da aenção, por ouro, corre esse risco de reduzir erriório à coberura adscria. Só que a riqueza do conceio de erriório reside exaamene em ranscender essa ideia. Terriório é como um ecido cujos fios são as insâncias pessoais e insiucionais que aravessam a experiência do sujeio, incluindo o lar, a escola, a igreja, o clube, a lanchonee, o cinema, a praça, a casa dos colegas, o poso de saúde, o hospial, o rem, o morro, o Conselho Tuelar, o CAPSi, e odas as ouras, cuja imporância é função da relação do sujeio com cada uma delas, incluindo, cenralmene, porano, o próprio sujeio na consrução do erriório (BRASIL, 2005). Logo, é preciso esar basane aeno para reconhecer que o erriório de cada criança ou adolescene, mesmo que sejam vizinhos, é único, e pode ulrapassar os limies da cidade ou aé do esado em que mora. 24
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1.1.5 Intersetorialidade Por menor que seja a cidade onde você rabalhe, nenhum serviço pode fazer udo. Da mesma forma que somos marcados por nossa incompleude, assim ambém são os serviços denro dos diferenes seores. Cuidar do sofrimeno psíquico, do adoecimeno e mesmo do enlouquecimeno de crianças e adolescenes vai exigir que o seor da educação, da jusiça, da assisência, do espore e da culura, enre ouros, não só conversem, mas se ariculem, rabalhem junos, ensionem-se posiivamene. No I Congresso Brasileiro de CAPSis (abril de 2013), a pesquisadora Maria Crisina Venura Couo fez uma afirmação muio conundene: o CAPSi é inerseorial. Isso significa que suas ações precisam ser invariavelmene aravessadas por diferenes formas de lidar com as relações singulares com que cada família vai se inscrever no mundo. Esse rabalho vai incluir um esforço de oda a equipe do CAPS de conhecer o mandao de cada um dos parceiros nesa empreiada. Algumas pergunas podem ser úeis nesse senido: •
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o que é o mandao do Minisério Público? Como ele pode se colocar como parceiro na garania de direios das crianças e adolescenes acompanhados pelo CAPSi? Como e quando podem inervir nas urgências e como podem cooperar para que os fluxos pacuados coleivamene funcionem? como os gesores da Secrearia de Educação pensam o papel da inclusão? Aé que pono esão aferrados a formalidades, sem conseguir refleir sobre a paricularidade de siuações específicas? Esão aberos a discussões de casos? os serviços envolvidos com a reabiliação (APAE, Pesalozzi, AACD, enre ouros) êm sido chamados para o diálogo? O CAPSi em enado ocupar seu lugar de ordenador da rede de cuidados em Saúde Menal para infância?
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Muias vezes udo isso supõe um rabalho árduo e pode ser que você fique com a impressão de esar “enxugando gelo”. O nosso campo é muio difícil e nosso mandao é basane complexo. Daí a responsabilidade de odos de, enquano represenanes do Esado brasileiro, diane daquele sujeio singular, não recuar e não desisir de oferecer cuidados em saúde menal, que sejam produores de novas formas de vida.
Aividade complemenar: Assisa ao filme “Preciosa” (2009), dirigido por Lee Daniels. Novamene sugerimos um filme com uma hisória marcane e que reraa uma realidade basane dura. As diferenes faceas de um processo crônico de violência familiar são apresenadas. Em sua opinião, como as equipes de saúde menal e assisência social cuidariam dese caso, a parir do que foi viso nese ópico?
�.� E Muias vezes os momenos pós-acolhida podem ser inquieanes: “o que fazer?”, “como fazer?”, “será que realmene consigo ajudar esa criança ou adolescene?”, “indico um aendimeno individual?”, “incluo em uma oficina?”, são algumas dúvidas que podem surgir. Saber como lidar com deerminadas quesões é o que veremos nesa eapa de esudos. Acompanhe.
1.2.1 Construção do projeto terapêutico singular Ter alguma dúvida (desde que ela não seja paralisane) é um bom sinal. Cada acolhimeno será uma nova experiência, cada criança ou adolescene vai demandar uma forma única de cuidado. Um recurso ineressane a ser uilizado é o acolhimeno esendido, ou seja, agendar um segundo, ou erceiro, ou quaro momeno para que o pedido de ajuda possa ser melhor elaborado. Os pais poderiam esar ansiosos no primeiro momeno (alvez pelo receio de que o filho fosse – ou não 26
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– medicado ou inernado), e a criança poderia esar profundamene incomodada de er ido a um serviço que aende ambém a ouras crianças. A acolhida em si já cosuma produzir efeios que aé parecem mágicos. Não é raro ouvirmos “puxa, só com a nossa conversa minha filha já melhorou bastante da semana passada pra cá”. Esse projeo precisa ser delineado, inicialmene, após a acolhida. É ele que faz odo o diferencial nessa maneira de se fazer saúde menal: cada criança ou adolescene, em cada siuação (mesmo que sejam gêmeos, por exemplo), erá um projeo de raameno singular. Devemos esar aeno para não auomaizar nem criar fluxogramas que criem soluções “pronas” que servem para odos os casos.
Pergunas imporanes para norear o aendimeno e a consrução dos projeos erapêuicos: “é um caso de crise?”
As siuações de crise exigem resposas complexas e inegradas. Dio de uma maneira mais simples, um profissional não pode assumir sozinho o manejo da crise, e as esraégias de cuidado devem ser pacuadas, criaivas, e não auomaizadas. É basane comum que as equipes recorram ao “chama o médico” ou “chama o psiquiatra”, e que o profissional de saúde que fez o acolhimeno assuma um lugar de segundo plano. Na clínica da aenção psicossocial isso precisa funcionar de uma maneira diferene. É muio imporane pensar a emergência ambém como “emergência do sujeio”, ou seja, uma oporunidade de que ali possa emergir algo de muio paricular de um sujeio, de um insuporável que ele não conseguia expressar, e que, na crise, pode ser “escuado” ou enendido por alguém. No caso de ser necessária uma medicação de emergência, é fundamenal que haja uma negociação franca em orno disso. Há CAPSis
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onde não em sido necessário indicar medicação injeável nas siuações de crise, mesmo em casos de imporane agressividade. Isso vem sendo possível graças a um clima de responsabilidade comparilhada. Os profissionais êm se convencido ao longo do empo de que em equipe, quando odos se senem, de alguma forma, seguros, cuidar das siuações urgenes é muio menos sofrido e produz resulados muio mais ineressanes. Os casos de crise vão envolver, muias vezes, pacuações de empo mais curo. Pensar o que vai aconecer daqui a uma semana pode parecer uma eernidade. Nada impede que a esraégia seja revisa diariamene, qualificando o enendimeno da siuação e as formas de inervenção. 1.2.1.1 Medicalização na infância e adolescência
O uso de psicofármacos em crianças e adolescenes vem sendo alvo de um imporane debae: por um lado, uma demanda crescene por medicações que conrolem a agiação de crianças e adolescenes, por ouro, denúncias de usos abusivos e indiscriminados desas subsâncias. É muio imporane a equipe em que você rabalha esar aena a esa discussão. Como operadores de uma rede inerseorial, cada ra balhador deve esar paricularmene aeno às demandas razidas, por exemplo, pelo Conselho Tuelar, por alguma escola ou pela Jusiça, e eviar que se limiem a um exame complemenar, à elaboração de um “laudo”, ou à prescrição de medicamenos. É fundamenal er em mene em qual conexo a medicação foi ou vem sendo pensada naquele caso em paricular: fracasso das ouras abordagens? Expecaiva dos pais? Pressão da escola? Vale a pena ambém ressalar que os psicofármacos são uma denre várias ferramenas erapêuicas e, em hipóese alguma, poderá ser a única inervenção da qual se lançará mão. É imporane ambém que odos os rabalhadores da equipe apropriem-se, denro do que for possível, de informações sobre as medicações, eviando delegar ex-
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clusivamene ao médico o saber sobre os psicofármacos. Aliás, como sujeios, crianças e adolescenes devem ser esimulados a se corresponsabilizarem sobre as medicações que omam. Suas opiniões devem ser levadas a sério no que diz respeio a efeios desejados ou indesejados, emores, crenças, esigma, ec. 1.2.1.2 Quem mais conhece essa criança ou adolescente?
Os casos graves geralmene já chegam aos Serviços de Saúde Menal após uma longa peregrinação por vários ouros disposiivos. Pode ser que em um deles eles enham sido acolhidos por um profissional de saúde implicado, que saiba dealhes imporanes sobre o caso, ou que a escola enha um vínculo imporane com oda a família. Essa perguna em uma relação inrínseca com o conceio de rede. Esse mapeameno da microrrede daquela criança ou adolescene é uma eapa imporane na execução de um projeo erapêuico singular. Agendar uma ou mais reuniões pra discuir a siuação e poder comparilhar impressões é fundamenal.
Indico psicoerapia individual? Acompanhameno erapêuico? Peço avaliação neurológica? Não se obrigue a er as resposas pronamene. Levar o caso para discussão em equipe, para um colega do ambulaório ou da rede básica, pode ser um esforço muio consruivo de elaborar um “fio conduor” da hisória, e ransmii-la. Essa elaboração pode ajudar nauralmene a pensar novas soluções. Capriche! À medida que a equipe, ou seu colega, vai escuando e inervindo, os próximos passos do projeo erapêuico vão surgindo de acordo com a necessidade da criança ou do adolescene e das possibilidades do serviço. O que dizer para os pais, diane da clássica perguna: “o que é que meu filho em?”. Ese é um momeno que ambém causa basane ansieda Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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de ao profissional que vem conduzindo o processo de acolhimeno. É imporane esar basane aeno a ese momeno. Não ome esa devoluiva aos pais ou cuidadores como “o momeno de dizer qual o nome da doença”, mas como um primeiro passo juno com eles rumo a uma compreensão mais ampla do que esá aconecendo com aquela criança/adolescene. Não se negue a informar o nome da classificação diagnósica. Pode ser basane esraégico, inclusive, se você ajudá-los a desmisificar o que há por rás de um ermo écnico. Vamos ajudá-lo com isso da seguine forma: uma ideia imporane e que fazemos quesão de susenar e enfaizar é a de ampliar a noção de “diagnósico”; na verdade, falaremos de “diagnósicos”. O diagnósico coném dois componenes: processo e classificação, que se relacionam dinamicamene.
Compreenda melhor cada um deles: •
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diagnósico enquano processo: como processo, emos odas aquelas aividades exercidas por nós, profissionais de saúde, com o objeivo de compreender, de forma abrangene e dealhada, a naureza das dificuldades de um sujeio singular. O resulado final desse processo é a consrução de uma narraiva abera a respeio desse sujeio, procurando relacionar seu passado e seus problemas auais com as possíveis causas subjacenes, sejam esas inernas – biológicas ou psicológicas – ou relacionadas ao seu conexo de vida – ecológico ou social. O processo coloca em desaque a pessoa singular, com sua hisória e caracerísicas únicas, fornecendo o conexo indispensável à compreensão do sofrimeno ou ransorno menal de cada sujeio. Somene o processo diagnósico é capaz de idenificar a função e o significado subjeivos das queixas e sinomas manifesados por cada pessoa. Arantes
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diagnósico enquano classificação: na classificação diagnósica, as queixas, os sinomas, os sinais e, evenualmene, os resulados dos exames complemenares apresenados pelo sujeio a ser “diagnosicado” servem para definir uma classe ou caegoria nosológica onde o mesmo possa ser alocado (VOLKMAR e al., 2005). Nela, o que impora é a idenificação dos elemenos que são comparilhados pelas diversas pessoas que manifesam problemas ou ransornos menais semelhanes. Nese exercício de “fazer caber as pessoas nas classes”, o desaque é dado às síndromes, ransornos ou doenças, aos aspecos formais descriivos dos sinomas e sinais manifesos e às populações ou grupos de pacienes (BRASIL, 2013a).
Ambos os componenes – processo e classificação – são igualmene imporanes e indispensáveis no rabalho clínico da aenção psicossocial.
Em ermos relaivos, o processo diagnósico ende a ser mais relevane para a práica clínica – uma vez que esa, a práica clínica, necessia abordar o sujeio em sua singularidade, ao passo que a classificação se revela mais relevane para a pesquisa empírica, para o planejameno e para a gesão – viso que esas úlimas devem valorizar as amosras e populações de indivíduos (exemplo: epidemiologia clínica, saúde coleiva). Enreano, do pono de visa éico e sociopolíico, é o processo diagnósico, com sua ênfase no paricular, no abrangene, no hisórico, no reconhecimeno do indivíduo como sujeio de direios que ocupa o lugar mais imporane (BRASIL, 2013a).
Torna-se necessário cuidar para que uma classificação não seja omada como uma explicação. Muias vezes os ermos écnicos difíceis
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não passam de redescrições dos sinomas. É imporane, para os pais de uma “criança pequena”, buscar descobrir o moivo por que seu filho não fala. Só que há uma grande diferença, se pensarmos em duas possíveis resposas: no diagnósico de surdez, podemos explicar o muismo da criança em algum grau significaivo. O diagnósico de auismo, por sua vez, serve basicamene para descrever e aponar alguns aspecos que aconecem juno com o muismo da criança, siuando-a numa caegoria de indivíduos sobre os quais uma grande quanidade de informações valiosas foram acumuladas, como, por exemplo, so bre o curso e prognósico do ransorno, sobre a resposa aos vários ipos de raameno e sobre os faores de risco e proeção envolvidos (VOLKMAR e al., 2005). Enreano, “diagnosicar que a criança em auismo” pouco pode dizer sobre quais os faores causais envolvidos, como ela responderá ao raameno, qual seu real prognósico, ec. Uma vez que um bom vínculo enre você, a criança/adolescene e a família vem sendo consruído, e que alguns parceiros venham rocando com você sobre que modalidades de cuidado incluir no projeo (convidar para uma oficina num cenro culural, fazer algumas visias à escola, discuir o caso com a equipe de medidas socioeducaivas), os conceios fundamenais do campo vão se enrelaçando. A rede, enquano agenciameno do cuidado enre serviços, vai ganhando força, o erriório singular da criança ou do adolescene vem sendo visualizado, a fala ou as maneiras de comunicação da criança vem sendo omadas como verdade daquele sujeio e os diferenes seores vem dialogando... Pode, enão, ser ineressane demarcar um momeno de reavaliar o andameno do projeo. Algumas equipes opam por abrir espaços periódicos para esas “revisões”, por exemplo, a cada semesre; ou mesmo pode ser demarcado um pono paricular em cada projeo, como o fim do ano leivo, a mudança de casa, o aniversário, ec. São momenos de reflexões comparilhadas. O adolescene pode dar-se cona que não vem se implicando no raameno quano precisaria, ou o profissional de saúde pode perceber que em dado pouca aenção ao caso em face de esar envolvido nos cuidados de oura siuação que 32
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vem lhe omando um empo já escasso. Ou, quem sabe o conrário, possam se dar cona de que vale a pena enar ouras maneiras mais simples de seguir adiane.
1.2.2 O trabalho em equipe e a importância da supervisão clínico-institucional Como você já viu aneriormene, equipe não é simplesmene “rabalhar no mesmo lugar”. Pode ser que você creia que não “enha” uma equipe, por exemplo, que seja um único profissional numa unidade de saúde de uma cidade de cinco mil habianes. Mais uma vez, os conceios de rede e erriório precisam ser lembrados. O “rabalhar no mesmo lugar” vai ser relido como “rabalhar juno sem necessariamene ser no mesmo lugar”. Busque e consrua parcerias, faça uma rede-equipe, por exemplo, com equipes da Educação Infanil ou Fundamenal, com a Assisência Social, com alguma ONG, APAE ou Pesalozzi que exisa na cidade. Vários municípios pequenos consiuíram inclusive fóruns municipais inerseoriais para a infância, onde discussões riquíssimas para casos bem graves são conduzidas. Há um imporane desafio no senido de que as ensões que nauralmene surjam do enconro enre profissionais não criem impedimenos à consiuição e susenação de um rabalho clínico. Uma ferramena preciosíssima e que deve ser levada em cona é o pedido de uma supervisão clínico-insiucional. Um profissional exerno que enha a confiança da equipe é convidado a escuar e rabalhar o que a equipe raz como impasses que vêm enfrenando. A equipe precisa esar disposa e, muias vezes, pode ser necessário convencer o gesor municipal a arcar com os cusos desa supervisão, que pode produzir resulados muio consisenes.
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1.2.3 O matriciamento Mariciameno, ou apoio maricial, é um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de consrução comparilhada, criam uma proposa de inervenção pedagógico-erapêuica (CHIAVERINI e al., 2011).
Ou seja, criam uma esraégia de ransferência e comparilhameno de conhecimeno que pode qualificar ano uma como oura equipe, mesmo de seores disinos, no cuidado das pessoas sob sua responsabilidade, doando de maior eficiência o rabalho com elas.
O mariciameno é um conceio relevane e sua aplicação é de grande imporância para o campo da saúde menal como um odo. Sua definição apona alguns elemenos que merecem nossa aenção, como por exemplo: “consrução comparilhada”, que apona para a necessidade de que esse processo seja feio em parceria e com corresponsabilidade. Na inervenção pedagógico-erapêuica emos algo inovador que cria novos paradigmas, pois não há mais a vericalidade e disinção enre a “ equipe especialista, detentora do saber e a equipe que fica na ponta, põe a mão na massa e encaminha o que não consegue dar conta”. No mariciameno, ambas deém saberes e os comparilham, e ambas põem a mão na massa. A equipe mariciada ganha em ermos de ampliação da auonomia e aquisição gradaiva de novas ferramenas de cuidado, e a equipe mariciadora cresce em ermos de conao com o erriório, rompendo com os muros do especialismo e aumenando sua porosidade. Embora nem sempre ciado expliciamene, ese espírio do mariciameno vai permear os próximos capíulos. É fundamenal que a equi34
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pe de saúde menal enha ese conceio basane vivo e enraizado em suas práicas com os diferenes parceiros, a parir da lógica da aenção psicossocial. A concepção cenral é a de que o cuidado em saúde menal, e na saúde geral, requer o parilhameno de conhecimeno, de experiências e a corresponsabilização. Não se pode fazer sozinho. O cuidado não pode se dar de oura forma a não ser fazendo juno, vivenciando juno, ensinando e aprendendo. Nauralmene, é imporane esar aeno aos processos locais, considerando que nem sempre a demanda é evidene, e muias vezes é preciso iniciar um rabalho aé que esa demanda possa ser elaborada e enunciada. Oferecer mariciameno não pode ser um geso verical ou unilaeral, ou omado como algo imperaivo, do ipo: “emos que fazer e pono final”, por exemplo. Por ouro lado, para que um mariciameno de verdade aconeça, pode levar meses ou anos, mas não se pode recuar desa arefa.
�.� A (SMCA) A B Nesa eapa, vamos aprofundar nossos esudos sobre a relação da saúde menal de crianças e adolescenes em ariculação com a Aenção Básica e os inerseores. Acompanhe.
1.3.1 SMCA e Atenção Básica A Aenção Básica, por ser uma pora de enrada esraégica (e não a única) do sisema de saúde, e esar mais próxima do domicílio das pessoas, recebe pare imporane da demanda que poseriormene poderá chegar à saúde menal.
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Link
Se você é um profissional que atua na Atenção Básica, não deve deixar de ler o volume 34 dos Cadernos da Atenção Básica, disponível em: http://bvsms. saude. gov.br/bvs/publicaco es/ cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf
Seu papel ambém é exremamene valoroso no cuidados daqueles casos que, por diversas razões, não chegam aos CAPSs ou ambulaórios. As mães, os pais, os avós ou os cuidadores, muias vezes, levam para a Aenção Básica, crianças e adolescenes com queixas, que podem er relação com a saúde menal, como por exemplo: crianças que não falam, agem de maneira “inadequada”, não obedecem em casa e/ou na escola, são muio inibidas. Ouras chegam dizendo: “ vim aqui porque a escola falou que este menino precisa de atendimento ou de tomar um remédio para os nervos”, por exemplo.
A Aenção Básica em função imporane na ampliação do acesso, podendo ser efeiva no manejo de muias siuações, sobreudo quando em parceria com serviços específicos de saúde menal. Para que seu rabalho possa ser resoluivo e conribuir para a melhoria do cuidado, invesir nesa parceria com a Aenção Básica pode incremenar sua acuidade para as diferenes (e invenivas) formas de expressão dos problemas que as crianças e jovens apresenam, e para ofera de supore a eles e suas famílias (BRASIL, 2013b). Foi na relação da saúde menal com a Aenção Básica que a noção de mariciameno ganhou poência para a aenção psicossocial. Muios dos casos que aneriormene eram encaminhados da rede básica para os Serviços de Saúde Menal puderam enconrar acolhimeno e desdo brameno aravés do rabalho parceiro, mariciado, enre as duas equipes, conribuindo para diminuir o iinerário de usuários na busca por aendimeno, mas, fundamenalmene, melhorando a qualidade de vida de quem pode receber cuidado efeivo, próximo ao seu local de moradia.
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As dificuldades dos profissionais da Aenção Básica na idenificação de problemas em saúde menal em crianças e adolescenes envolvem, muias vezes, o enendimeno ou a elaboração de hipóeses diagnósicas para problemas que se expressam de diferenes maneiras, como, por exemplo, a dificuldade em conrolar fezes ou urina, ranger os denes, ou aravés da manifesação de ransornos específicos do desenvolvimeno (aprendizagem e linguagem), com comporamenos que podem ser confundidos com mera indisciplina, mas, na verdade, são formas de expressão de sofrimeno, ec. Depressão e ansiedade são raramene, ou nunca, avenadas para as crianças e adolescenes, indicando a exisência de concepções sobre elas que não reconhecem sua condição de sujeios psíquicos. A hipóese de ransorno de condua, ão frequene nos serviços de saúde ou nas escolas, geralmene é feia de modo basane genérico (TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006), sem fundamenação psicopaológica. Esas dificuldades esão relacionadas, em grande medida, ao caráer recene do reconhecimeno de que na infância e na adolescência há possibilidade de emergência de sofrimeno psíquico que requererá acolhimeno e cuidado. 1.3.1.1 Pensando projetos terapêuticos singulares em parceria com a Atenção Básica
Nunca é demais lembrar que as ações a serem desenvolvidas pela parceria da saúde menal com a Aenção Básica devem esar baseadas no projeo erapêuico singular de cada criança ou adolescene, elaborado a parir da discussão enre as equipes e conexualizado na realidade de vida da criança ou adolescene, e sua família. Os projeos podem ser familiares, coleivos e aé errioriais. Ainda que o cenro de um projeo erapêuico singular seja, de fao, um indivíduo apenas, olhar para os cuidados de alguém – em especial na saúde menal – exige um foco abrangene que inclui o seu enorno familiar e erriorial. Essa concepção é exremamene imporane para um mariciador quando ele aborda algum caso com a equipe de referência.
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Um caso pode ser um indivíduo, uma família, uma rua ou praicamene oda uma área de abrangência (CHIAVERINI e al., 2011). Inicialmene, é de fundamenal imporância idenificar qual profissional da equipe da Aenção Básica aua como referência para uma deerminada criança ou adolescene. Esa função de referência, nunca é demais enfaizar, é fundamenal e deve ser priorizada na esraégia de cuidado de uma criança ou adolescene. A “referência” é o rabalhador com quem a criança cona na Aenção Básica, é o que conhece melhor sua dinâmica, seu dia a dia, suas possibilidades e impossibilidades naquele momeno. Em algumas vezes, profissionais da limpeza ou rabalhadores da recepção podem esar nese lugar de referência e serem peças fundamenais no processo de cuidado de crianças e adolescenes. É esraégico ambém ajudar a Aenção Básica a reconhecer os rês ingredienes fundamenais do rabalho psicossocial, sendo eles: as inervenções psicossociais, o supore psicológico e a medicação. Vale desacar que os projeos erapêuicos devem conemplar esas rês dimensões, além de ouras, sendo que o proagonismo de uma delas deve esar na dependência da avaliação realizada, incluindo o conexo de vida da criança e da família. De preferência devem ser uilizadas inervenções psicossociais, desenvolvidas ano denro das Esraégias de Saúde da Família (ESFs) e das UBSs (Unidades Básicas de Saúde), como na comunidade. Nese pono, as equipes da ESFs são fundamenais. 1.3.1.2 A interconsulta
Inerconsulas são momenos privilegiados dese rabalho comparilhado de inervenções pedagógico-erapêuicas e encarnam esse espírio de ação colaboraiva enre profissionais de ambas as equipes. Esas inerconsulas podem er diversas configurações e ocorrer em diferenes locais, desde o modelo mais radicional, em que uma criança ou adolescene é aendido na unidade por dois profissionais (o que se denomina consula conjuna), aé uma visia domiciliar em uma siuação de crise ou mesmo uma discussão de um caso em uma associação de moradores. 38
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Esa práica deve ser pensada a parir do moivo que disparou a necessidade de rabalho em orno daquele caso, olhando-se para a siuação aual do conexo da pessoa/família/enorno (o que implica a consrução de um bom diagnósico ampliado), os recursos disponíveis e os objeivos do cuidado oferecido. É bom esar aeno para que não se coloquem as inerconsulas no lugar de “panaceias”, com funções “ranscendenais”. Muias vezes, elas serão apenas o primeiro passo. Mais do que uma função resoluiva pragmáica, elas ambém cumprem uma função de formação e de desenvolvimeno de compeências da equipe mariciada e da mariciadora. À medida que os aendimenos conjunos vão ocorrendo, as equipes da Aenção Básica conseguem cuidar de casos mais complexos sem ano receio ou insegurança, as de saúde menal vão se apropriando melhor das siuações de saúde e seus impasses, e os cuidados em saúde e saúde menal vão se capilarizando cada vez mais no erriório, ao invés de ficarem confinados a um ou ouro disposiivo, reclusos no caselo dos especialismos. A equipe de saúde menal, nese processo de mariciameno, deve esar paricularmene aena ao rabalho dos Agenes Comuniários de Saúde (ACSs). Eles formam um elo imporane enre a equipe e a comunidade (e como oda peça de ligação, sofrem ensão dos dois lados). Eles vivenciam a ambiguidade de perencer à comunidade e de ra balhar para a equipe que se propõe a cuidar dos processos de saúde e adoecimeno dessa população. Por um lado, são poradores de uma visão muio aguçada do que é viver naquele erriório, e esa visão pode fazer oda a diferença na consrução de um projeo erapeuico singular “pé no chão”. Por ouro lado, vivem a ensão do sigilo profissional e dos dilemas éicos aí implicados: precisam ser muio cauelosos para que seu rabalho coninue sendo erapêuico sem que percam a confiança de seus pares.
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O rabalho com as famílias ambém deve esar consanemene na paua do diálogo com a Aenção Básica. As úlimas décadas vêm nos mosrando o quano é imporane superar esa noção de família como sendo resria à ríade pai-mãe-filhos. Aguiar (apud CHIAVERINI e al., 2011), define a família como um sisema de indivíduos que maném consigo alguma relação de vínculo e compromissos necessários à sobrevivência, como alimenação, abrigo, proeção, afeo e socialização, no odo ou em pare, sendo parenes consanguíneos ou não. Pessoas perencenes a esse sisema, vivendo sob eos diferenes, não excluem a classificação de família, caso sejam observados os vínculos mencionados aneriormene. Trabalhar com as famílias é fundamenal para a que o cuidado à saúde seja inegral. Por exemplo, a prevenção em saúde menal começa no cuidado com a gesane e com mãe e filho após o paro. As funções da família são uma necessidade humana para o desenvolvimeno das poencialidades genéicas e culurais que carregamos; funções esas que dificilmene esarão presenes em famílias com problemas e que precisarão de ajuda nesse processo de consrução de um ambiene adequado ao desenvolvimeno pessoal e afeivo.
Convidamos agora a analisar mais profundamene ese ema. A função maerna remee à ideia de maernagem e de odo o cuidado que um bebê ou uma criança pequena necessia. Essa maernagem é fundamenal e o bebê que a recebe em grandes chances de conseguir ransmii-la à próxima geração. Esa relação, que se inicia numa profunda inerdependência, ao mesmo empo que garane a sobrevivência do bebê, precisa da função paerna para que não se congele e limie as possibilidades fuuras de auonomia da criança. A função paerna, 40
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inicialmene, é imporane dizer, não precisa ser exercida exclusivamene pelo pai biológico. Tudo aquilo que “dispua” a aenção e o amor da mãe com o bebê pode exercer função paerna, por exemplo, a profissão que a mãe exerce. A função paerna ambém é fundamenal na insalação de leis e limies inernos e exernos, o que em uma função exremamene organizadora para o psiquismo de qualquer criança. Cuidar para que ingresse um erceiro elemeno no que anes se limiava a uma dupla mãe-bebê é uma medida poeníssima de promoção e prevenção em saúde menal. As equipes da saúde menal e da Aenção Básica devem rabalhar junas, buscando diferenes esraégias de acolher, escuar e envolver os cuidadores, as crianças, os adolescenes e suas famílias. Adapamos aqui algumas esraégias muio ineressanes proposas por Casilho (2009): •
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consrução de espaços coleivos ou públicos de ajuda; “poras aberas”: capacidade de acolher as necessidades familiares, na medida em que a soliciação é efeuada ou percebida; proagonismo familiar: criação de condições que permiam às próprias famílias omar suas próprias decisões; recursos a inervenções múliplas: grupos de geração de renda, de discussão, de arefas, visias domiciliares, acompanhamenos, aividades culurais ec.; e esímulo à compreensão de sua própria dinâmica de funcionameno, da capacidade de pergunar, e de pensar criicamene sobre preconceio social, racial e de gênero.
Conhecer em dealhes as possibilidades que o erriório propicia para elaborar o projeo erapêuico é uma arefa complexa, porém exremamene poene. As aividades de lazer e culura, escolas, cenros esporivos e ouros que possibiliam a inserção de crianças e adolescenes na
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vida concrea de seu erriório, conribuem para suas experiências de perencimeno, ampliam espaços de conversação – ão necessários para saúde menal – o que reflee direamene na sua qualidade de vida. O Guia práico de mariciameno em saúde menal (CHIAVERINI e al., 2011) propõe ainda um roeiro muio ineressane para a consrução do mariciameno: •
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1º passo: er claro o moivo do mariciameno: uma equipe “da pona” precisando de ajuda pela primeira vez? A manuenção de uma parceria de longa daa? “Apagar um incêndio?” 2º passo: colher algumas informações sobre a pessoa, a família e o ambiene, uma anamnese não muio exensa, mas que abranja eses rês ópicos. 3º passo: levanar o(s) problema(s) apresenado(s) no aendimeno em rês diferenes ponos de visa: nas palavras da própria criança ou adolescene, na visão dos familiares e na opinião de ouros (professores, conselheiro uelar, educador da assisência social, vizinhos, ec.) 4º passo: como o problema aual vem se desenrolando no empo: quando começou, o que desencadeou, como ele vem evoluindo, o que já foi enado para amenizar e quais os profissionais já conhecem a criança ou adolescene. 5º passo: como se configura a família ou grupo de apoio: uma ferramena muio ineressane nesas horas é monar um genograma.
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Genograma é a representação gráfica da família. Nele são representados os diferentes membros da família, o padrão de relacionamento entre eles e as suas principais morbidades. Podem ser acrescentados dados como ocupação, hábitos, grau de escolaridade e dados relevantes da família, entre outros, de acordo com o objetivo do profissional. Enfim, é um diagrama no qual está representada a estrutura familiar. A demonstração gráfica da situação permite que o indivíduo pare e reflita sobre a dinâmica familiar, os problemas mais comuns que a afligem e o enfrentamento do problema pelos membros da família. Acesse o endereço e confira mais informações sobre o tema: hp:// virtual.ufms.br/objetos/Genograma/6.html •
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6º passo: como é a vida social desa criança ou adolescene - ela paricipa de algum grupo? Frequena insiuições (cursos, APAE, igreja, clubes, ec.)? Quem é a sua rede de apoio social depois da família? 7º passo: como esse caso em afeado a equipe que pediu mariciameno? Há insegurança? Você percebe algum julgameno de valor? 8º passo: hora de sineizar as informações e consruir um diagnósico muliaxial, ou seja, de se resumir o que você enconrou nos passos aneriores e er uma visão global do problema a ser enfrenado a parir dessa parceria. Tenha muio claro que o “nome da doença” não pode ser o principal elemeno dese diagnósico siuacional.
1.3.1.3 Trabalhando fatores de risco e proteção com a Atenção Básica
No cuidado dos casos de menor complexidade, é imporane er em mene que faores de risco e proeção ineragem em diferenes níveis e que o impaco de cada faor varia de problema para problema, e de criança para criança. Tradicionalmene, há rês principais domínios que merecem consideração: social, psicológico e biológico. É impor-
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ane ressalar que, na práica, os faores não se apresenam de forma isolada e a somaória de vários faores de risco é mais imporane para o desencadeameno dos ransornos do que a exisência de um faor isolado (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). O conhecimeno deses faores, ano os de risco como os de proeção, permie o desenvolvimeno de esraégias e ações conjunas de prevenção e raameno dos problemas de saúde menal. No quadro a seguir esão descrios os faores de risco e de proeção selecionados para saúde menal de crianças e adolescenes, de acordo com a World Healh Organizaion (2005). Q����� 1 - F������ �� ����� � �� �������� ������������ ���� ����� ������ �� �������� � ������������, 2005 D������ S�����
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a) Família
Cuidado parenal inconsisene Discórdia familiar excessiva Vínculos familiares fores More ou ausência de membro Oporunidades para da família envolvimeno posiivo na Pais ou cuidadores com ransorfamília no menal Violência domésica
b) Escola
Falência acadêmica; araso escolar Falência das escolas em prover um ambiene ineressane e apropriado para maner a assiduidade e o aprendizado Provisão inadequada-inapropriada do que cabe ao mandao escolar Violência no ambiene escolar
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Oporunidades de envolvimeno na vida da escola Reforço posiivo para conquisas acadêmicas Idenificação com a escola
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c) Comunidade
Psicológico
Biológico
Redes de sociabilidade frágeis Discriminação e marginalização Exposição à violência Fala de experiência de perencimeno Condições socioeconômicas desfavoráveis
Ligação fore com a comunidade Oporunidade para uso consruivo do lazer Experiências culurais posiivas Graificação por envolvimeno na comunidade
Temperameno difícil Dificuldades significaivas de aprendizagem Abuso sexual, físico e emocional
Habilidade de aprender com a experiência Boa auoesima Habilidades sociais Capacidade para resolver problemas
Tendência genéica aos ransornos psiquiáricos Anormalidades cromossômicas Exposição a subsâncias óxicas na gesação Trauma craniano Hipóxia ou ouras complicações ao nascimeno Doenças crônicas, em especial neurológicas e meabólicas Efeios colaerais de medicação
Desenvolvimeno físico apropriado à idade Boa saúde física Bom funcionameno inelecual
Fone: quadro adapado de Child and adolescent mental policies and plans (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
A auação da equipe da saúde menal precisa esar presene na desconsrução e recolocação das demandas. Podemos exemplificar em relação aos faores biológicos, a imporância de lembrar que, sobreudo nas crianças menores, é bem comum uma busca por uma resposa para o problema razido e consequenemene uma sobrevalorização dos faores orgânicos, com o risco de se colocar a família num circuio que envolve uma demorada sequência de encaminhamenos e exa-
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mes complemenares como eleroencefalogramas, omografias e ressonâncias, carioipagens, dosagens séricas, enre ouros, e que erão valor de orienar a erapêuica numa porcenagem mínima de casos. A inervenção nese pono sensível do cuidado pode, por vezes, eviar que se reardem em preciosos meses ou anos as inervenções em saúde menal, e fazer com que se ornem permanenes prejuízos sociais e de linguagem que poderiam ser alvo de cuidado em empo hábil. 1.3.1.4 Um caso clínico 1 Este caso é propositalmente o mesmo caso retratado no volume 34 do “Cadernos da Atenção Básica”, citado anteriormente. A ideia é que as equipes possam discutir ativamente este caso.
A seguir, propomos um caso clínico1, que poderá ser usado como disparador de reflexões acerca do rabalho em parceria com a Aenção Básica.
A adolescene Ana, de 15 anos de idade, chega à escola sozinha, andando e visivelmene angusiada. Diz esar com muia dor na barriga. Diz que foi aé a unidade mais cedo e não conseguiu pegar uma ficha. Refere que a dor esá aumenando, que ingeriu veneno para inerromper uma gravidez indesejada, e cai no chão. O SAMU é acionado, e ela é levada em coma. Passado o “suso” (Ana passou o dia no Prono Aendimeno do cenro da cidade), reorna no ouro dia para a escola, visivelmene rise. Apesar de Ana er ido com o pai da criança para realizar a consula de pré-naal e já esar fora de risco de more, a coordenadora da UBS recebe uma ligação do Conselho Tuelar para “averiguar” uma denúncia de não noificação de enaiva de suicídio da qual a escola foi “esemunha ocular” e “se omiiu”. A escola consegue falar com o CAPS, após 20 min. de enaivas sem sucesso, e a psicóloga da equipe sugere que se agende uma reunião de urgência sobre o caso.
A equipe se esforça para eviar que a noícia se espalhe, mas durane uma conversa na cozinha, uma cozinheira diz conhecer a adolescen-
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e, e relaa que Ana vinha ameaçando fazer isso desde que o pasor da igreja mandou “indireas”, num dia em que o culo esava basane cheio, e havia sugerido que ela procurasse oura igreja. O vínculo de Ana com a cozinheira havia se dado aravés da música, já que a filha da cozinheira e Ana aprenderam junas a ocar violão numa ONG do bairro, onde há um educador físico que sempre as ajudava nas horas difíceis. A sede desa ONG já havia sido assalada rês vezes pelo irmão de Ana, na época, usuário pesado de crack, o que precipiou a sua saída das aulas de violão, por vergonha. Ana e o irmão foram criados pela avó paerna, hoje com 72 anos, dia béica, frequenadora regular do programa de hiperensão do ESF do bairro. O pai, caminhoneiro, passa um dia por semana em casa. Ele susena Ana e o irmão, mas em oura família, numa cidade disane. A mãe de Ana abandonou os dois filhos ainda muio pequenos, por moivo desconhecido. O pai da criança de Ana em 18 anos, é aluno do curso écnico de informáica, rabalha à noie numa lanchonee pero da unidade, e vem de uma família com um pouco mais de recursos, que em dado apoio ao casal. Na reunião comparece uma psicóloga do CAPS, uma assisene social do CRAS, a enfermeira do ESF, a conselheira uelar, além da coordenadora e da professora mais vinculada a Ana. Durane a reunião, a conselheira pede insisenemene que a equipe do CAPS diga se ela em “depressão” ou “esquizofrenia”, e diz que “ já estão dando um jeito de arrumar uma internação no hospital psiquiátrico da capital (que fica a 350 km de distância) com uma ordem judicial”. “ Ela está em risco, não pode responder por si”, diz o Conselho Tuelar.
Escola e equipe do CAPS se enreolham e parecem concordar que esa proposa precisa ser melhor discuida. Iniciam, enão, uma discussão mais aprofundada do caso e das melhores esraégias para o cuidado da siuação. Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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Agora que o caso clínico foi apresenado, ene razer o caso para a sua realidade e pensar que recursos esão disponíveis, quem seriam os parceiros mais confiáveis, quais enraves seriam os mais difíceis de serem superados, o que você, a equipe do seu serviço ou os rabalhadores do seu erriório avaliariam de udo isso, ec. Por fim, é imporane que você e sua equipe invisam muio numa boa relação com a Aenção Básica. Devem buscar superar junos os desafios de comparilhar a pora de enrada, de não se prender burocraicamene à adscrição dos erriórios, de consruir uma rede funcional de cuidados inegrais e inegrados, cosurando aresanalmene os projeos erapêuicos singulares, dividindo experiências e somando esforços.
1.3.2 SMCA e Educação A relação da saúde menal de crianças e adolescenes com o seor educacional é um pono de ariculação imporaníssimo, mas ainda se configura como um desafio a ser mais bem enfrenado. É imporane reconhecer que as escolas siuam-se “na pona”, ou seja, vivenciam direamene a maioria dos ensionamenos e conraempos das crianças e adolescenes do erriório. Se por um lado isso as ajuda a er uma visão dealhada de alguns problemas, por ouro, sofrem um desgase imporane. Por isso, é basane comum que elas demandem basane dos Serviços de Saúde Menal e queiram encaminhar vários casos para acompanhameno, considerando uma série de moivos diferenes, e isso pode pressionar basane a pora de enrada do serviço. Assim, vale a pena pacuar com a Educação como se dará esse fluxo, ou seja, se a gesão da Educação discuirá os casos com a escola anes de decidirem pelo encaminhameno, ou se uma reunião de rede com a saúde menal e educação presenes será o espaço privilegiado para isso.
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Definir o fluxo ajuda basane às duas equipes, propiciando maior clareza sobre quais casos serão cuidados pela saúde menal.
Invesir na inclusão é um princípio inegociável, ainda que se configure como uma missão basane complexa. A formação de professores no Brasil ainda enfrena sérias lacunas, e as oporunidades de educação permanene êm sido escassas, o que em obsaculizado em grande pare o desenvolvimeno de ações inclusivas. O processo da inclusão não é simples, requer acompanhameno permanene, formação de rabalhadores, parceria consisene da saúde menal com a educação – e eses aspecos ainda não esão consolidados. Uma forma de ese rabalho ganhar insiucionalidade é aravés do Programa Saúde na Escola (PSE). Esa é uma políica nacional, inerseorial, insiuída em 2007, onde as políicas de saúde e educação voladas às crianças, adolescenes, jovens e adulos da educação pública brasileira se unem para promover o desenvolvimeno pleno desse pú blico, aproveiando o espaço privilegiado da escola para práicas de promoção, prevenção da saúde e consrução de uma culura de paz (BRASIL, 2013c). O PSE rabalha com a noção de que as práicas em educação e saúde devem considerar os diversos conexos com o objeivo de realizar consruções comparilhadas de saberes, susenados pelas hisórias individuais e coleivas, com papéis sociais disinos – professores, educandos, merendeiras, poreiros, pais, mães, avós, enre ouros sujeios – produzindo aprendizagens significaivas e raificando uma éica inclusiva. Desde 2012, o PSE permiiu a habiliação de odos os municípios, em odos os níveis de educação, desde a pré-escola aé o ensino médio. O PSE em rês componenes: Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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componene I – Avaliação clínica e psicossocial; componene II – Promoção e prevenção à saúde; e componene III – Educação permanene.
A saúde menal é parceira desa iniciaiva e deve acompanhar bem de pero (quando não for uma componene) os rabalhos do Grupo de Trabalho Inerseorial do PSE. Por Avaliação clínica e psicossocial, precisamos compreender que é algo mais amplo que somene diagnosicar doenças menais e oferecer raameno. Os ponos de parida que a saúde menal e as escolas devem er para auar no PSE são os seguines: •
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promoção de saúde ocorre a parir do enconro: é imprescindível e ineviável que odos esejam aberos ao diálogo. Todos irão aprender e ensinar, e isso não pode se dar de oura forma senão enconrando-se com odos aqueles envolvidos nos cuidados com crianças e adolescenes, como: Equipes de Saúde da Família (ESF), Cenro de Referência de Assisência Social (CRAS), Conselho Tuelar e Equipes de Saúde Menal (desde o profissional de psicologia, que aua sozinho no poso cenral, aé a equipe bem afinada de um CAPSi, numa cidade maior); não há como fazer inerseorialidade sem singularidade: cada pessoa envolvida que lida com crianças e adolescenes, independene em que seor esiver, precisa escapar à enação de usar um conceio geral a um grupo de crianças, desde “hiperaivas”, “viimas de abuso” ou “caso perdido para o ráfico”. É fundamenal monar um quebra-cabeça a várias mãos, quando pessoas se reúnem em orno de uma siuação preocupane de uma criança ou adolescene. As peças são os fragmenos da hisória e dos percursos dela por cada um dos serviços e pouco a pouco a imagem vai se formando;
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promoção de saúde menal não vai implicar somene “n ão deixar que a criança ou adolescente não desenvolva transtorno mental no futuro”. A promoção deve considerar odos como agenes e alvos
dese processo;
É imporane que o CAPSi mapeie as escolas de odos os seus usuários. Isso ajudará na discussão com cada um deles. Nunca é demais enfaizar que se dedique uma aenção prioriária àqueles usuários que não esejam mariculados em escolas, e que esa quesão seja ransformada em um problema comum da saúde menal, da educação e da família/usuário.
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evie que a principal forma de comunicação seja o envio de relaórios. Os documenos são imporanes, mas devem ser, anes de udo, produo das pacuações e conversas enre as pessoas. É exremamene comum que as escolas peçam laudos às equipes de saúde menal. Porém, vale a pena diferenciar, nesas horas, duas siuações: de um lado, que um laudo conendo uma classificação diagnósica erá pouco poder explicaivo e uma grande chance de roulação, sendo que ese não conseguirá ensinar esraégias de manejo. Por ouro lado, classificações podem ser exigidas para acesso a recursos complemenares como, por exemplo, a disponibilização de uma professora auxiliar, adequação de horários ou uso da sala de recursos. Nesas siuações, o documeno precisa ser elaborado após já se er claro quais recursos serão soliciados; para os casos graves é fundamenal e imprescindível que as equipes que lidam com o caso se reúnam já no começo do ano leivo, pois poderão comparilhar impressões, angúsias e experiências, ano boas como ruins. É imporane ambém agendar reuniões
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sisemáicas, mensais, por exemplo, com inuio de garanir a reavaliação do que foi acordado nas reuniões aneriores; •
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para algumas crianças e adolescenes é realmene insuporável a ideia de ir à escola. Algumas suam frio, vomiam, remem, “ravam”, desesperam-se e produzem oda forma de sinoma corporal. Os pais e a escola ficam divididos enre insisir e ver as crises se repeirem ou não insisir e ver a siuação se cronificar. É comum que as escolas esperem da equipe de saúde menal um aesado jusificando as falas para eviar uma reprovação. Se levarmos basane a sério a noção desa criança e adolescene como sujeios psíquicos e de direios, pode ser esraégico que se faça uma conraação do que será o plano de esudos para aquele aluno. Uma experiência válida, vivenciada em alguns municípios do Rio Grande do Sul, é não se limiar a omar o coneúdo dos esudos domiciliares como único marcador para aprovação. A escola e o esudane pacuam qual será o qualificador que definirá a aprovação, podendo ser a paricipação em um projeo exraclasse, a produção de um vídeo caseiro com uma câmera de celular, a ida a um ime de fusal social de uma insiuição filanrópica, enre ouros. Ese acordo deverá ser assinado pela escola e pelo aluno (cuidadores e profissionais da saúde menal podem figurar como esemunhas) e deve haver reavaliações do andameno dese acordo ao longo do ano; as queixas de agressividade esão enre as causas mais comuns de procura por Serviços de Saúde Menal. Também frequenemene eses episódios ocorrem nas escolas. Muias vezes, demanda-se que se medique a criança ou o adolescene como principal medida de coninência da agressividade, o que comumene se mosra inócuo. É imporane esar aeno para os ciclos de medo que podem perpeuar esas siuações. As crianças e/ou adolescenes em crise de agressividade podem provocar medo em colegas e alunos, e esa reação pode alimenar novos episódios. Algumas vezes, enram em cenas aiudes excludenes por derás de um discurso de “segurança” dos demais alunos. Um diagnósico ampliado precisa incluir Arantes
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qual o senimeno dos colegas e ambém dos professores diane daquelas siuações. Como os diferenes professores lidam com a agressividade? Fogem? Assumem uma posura imposiiva? Envolvem-se na conenção? Chamam o SAMU ou o Corpo de Bombeiros? Aquele que em um vínculo melhor com aquele aluno faz-se presene? É imporane que o CAPSi ou a equipe de saúde menal responsável ajude a elaborar um plano de crise, o que pode deixar odos mais seguros. É fundamenal ambém que se possa ouvir a urma. Como se senem? O que imaginam que esá aconecendo? Há algum colega que eseja provocando direamene a siuação? Há muios querendo ver “o circo pegar fogo”?
1.3.3 SMCA e Assistência Social Poucos profissionais do SUS conhecem dealhes do Sisema Único de Assisencia Social (SUAS). Ese sisema organiza a assisência em diferenes ipos de proeção social, como a proeção básica, desinada à prevenção de riscos sociais e pessoais, por meio da ofera de programas, projeos, serviços e benefícios a indivíduos e famílias em siuação de vulnerabilidade social. A segunda é a proeção social especial, desinada a famílias e indivíduos que já se enconram em siuação de risco e que iveram seus direios violados por ocorrência de abandono, maus-raos, abuso sexual, uso de drogas, enre ouros. É imporane esar aeno para eses diferenes componenes, pois iso irá fazer a diferença na hora de consruir e consolidar a parceria com o campo da Assisência Social.
Os problemas de saúde menal de crianças e adolescenes esão inimamene associados a siuações de vulnerabilidade social. Há relações de mão dupla, às vezes de causa e efeio, neses dois campos. Enão, nada mais naural do que o fao das equipes de Unidades de Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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Referência em Assisência Social (URASs), de Cenros de Referência em Assisência Social (CRASs) e de Cenros de Referência Especializada em Assisência Social (CREASs), comparilharem com a saúde menal o cuidado de crianças e adolescenes. Podemos pensar em algumas siuações frequenes no dia a dia, como: crianças ou adolescenes que sofreram abuso e demonsram imporanes sinais de sofrimeno psíquico; famílias em siuação de vulnerabilidade, onde um ou mais filhos apresenam risco ou mesmo um ransorno psíquico; crianças e adolescenes em conflio com a lei, cumprindo medidas socioeducaivas em seus diferenes níveis, ou que fazem/fizeram uso prejudicial de álcool e ouras drogas; siuações limie, em que se confundem e poencializam vulnerabilidade e desorganização psíquica/familiar; e demais siuações. Os espaços, como reuniões dos equipamenos da rede, fóruns municipais de infância e adolescência ou as reuniões do Conselho Municipal dos Direios da Criança e Adolescene podem ser espaços bem ineressanes para que eses auomaismos sejam desmonados e ações mais poenes de comparilhameno do cuidado sejam efeivadas. Aliás, é basane comum haver cera angúsia nesa delimiação dos papéis enre CAPSi e CRAS/CREAS/URAS, que permeou, inclusive, o início da escria dese ópico. Enreano, é fundamenal que as equipes de um seor conheçam o mandao específico do ouro, seus princípios e direrizes, suas organizações, e udo o mais que especifica cada seor, para o cuidado da infância e adolescência. Ese processo pode ser complexo, mas é fundamenal para superar as barreiras produzidas pelo não conhecimeno dos mandaos públicos, propiciando a consrução de um pono comum que coloque em ação a corresponsabilidade enre diferenes equipes e seores, com visas ao melhor cuidado da siuação de uma criança ou adolescene (COUTO; DELGADO, 2010).
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No campo da violência inrafamiliar, em suas diferenes apresenações, a saúde menal e a assisência social precisam caminhar junas. Os CREASs foram consiuídos a parir das equipes do anigo Projeo Seninela (projeo especializado exisene aé o adveno do SUAS) e acumulam uma considerável experiência na condução e supore às famílias que enfrenam siuações de violência. Enreano, algumas crianças e adolescenes víimas desa violência poderão necessiar de cuidados inensivos, de espaços de coninência, ou mesmo de uma medicação para suporar momenos mais difíceis ou ainda podem er ineresse e chance de vinculação em uma oficina do CAPSi. Por ouro lado, crianças e adolescenes com sinomas de agressividade podem ser ão difíceis de manejar, que seus cuidadores recorrem à violência como forma de conenção. Eses casos vão precisar que a saúde menal e assisência social operem numa fina sinonia, que conemple proeção, responsabilização (que é diferene de culpabilização), relação com a jusiça e medidas em curo, médio e longo prazo. Os casos paradigmáicos de cada município, que já são conhecidos por muios que auam na rede, merecem um olhar especial, para que não caiam numa cera profecia de que “sempre foram assim, nunca vão mudar”. É imprescindível esar aeno e romper com um pessimismo conagioso! 1.3.3.1 Resiliência e enfrentamento de adversidades
Ao lidar com os casos de famílias paradigmáicas que acabamos de mencionar, er em mene o conceio de resiliência é muio imporane. Assim, Cyrulnik (2001) define resiliência como uma pérola, sendo o resulado da reação da osra à agressão de um grão de areia. Tal como a osra em a capacidade de ransformar um áspero grão de areia em algo valioso, ambém o ser humano, algumas vezes, perane um acon-
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ecimeno marcane e sofrido, poderá descobrir capacidades que desconhecia e revelar uma enorme força perane siuações que de parida só poderiam conduzir à fraqueza. Perane um rauma ou um choque, seja provocado por uma caásrofe da naureza ou em consequência da violência humana, é possível que o indivíduo reaja de duas maneiras: ou se orna víima, ficando com dificuldades de adapação e com paologias psíquicas, ou se orna resiliene. A resiliência é a capacidade de correr conra venos e marés e de saber lidar com a adversidade. Assim, a resiliência é como um elásico que poderá ser esicado quase aé a sua rupura e, uma vez ulrapassada a siuação anerior, esá apo para regressar à sua forma inicial. Desa forma, a pessoa ganha segurança para ulrapassar obsáculos, procurar novas experiências, saber mais sobre si próprio e ligar-se de forma mais fore aos ouros.
Um pouco mais sobre resiliência Que faores influenciam as pessoas na infância para fazê-las agirem da forma que agem quando adulas? Será possível prever quais caracerísicas nas crianças e adolescenes poderiam proegê-las conra as adversidades da vida? O esudo mais famoso e relevane sobre o que passou a ser conhecido como resiliência foi conduzido pela pesquisadora nore-americana Emmy Werner, em 1982. Foi um esudo longiudinal que acompanhou odas as 698 crianças da ilha Kauai, Hawai, nascidas no ano de 1955 aé os 40 anos. Aproximadamente 30% dos sobreviventes na nossa população estudada nasceram e foram criados em pobreza; experimentaram complicações pré ou pós-natais; viveram em famílias marcadas por discórdia, divórcio ou patologias mentais presentes nos pais; e foram criados por mães com menos de 8 anos de escolaridade. Dois terços (2/3) destas crianças, que tinham experimentado pelo menos 4 destes fatores de risco até os
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2 anos de idade, apresentaram dificuldades de aprendizado ou problemas comportamentais ao chegarem aos 10, ou tiveram relatos de delinquência e/ou doenças mentais ao chegarem aos 18 anos. No entanto, uma em cada três crianças se transformaram em adultos confiantes, competentes e afetuosos. Eles não desenvolveram problemas de comportamento ou aprendizado durante a infância ou adolescência. Eles foram bem sucedidos na escola, lidaram com suas situações domésticas e sociais de forma adequada, estabeleceram alvos educacionais e profissionais para si mesmos. Ao chegarem à idade de 40 anos, nenhum deles estava desempregado, nenhum tinha entrado em conflito com a lei, e nenhum deles precisava de ajuda do governo para se manterem (…). O nível de realização educacional ou profissional deles era igual ou até maior do que o de outras crianças provenientes de situações econômicas e familiares mais estáveis (WERNER; SMITH, 1982, p. 74 ).
Faores que geram resiliência O segredo desas crianças que se ornaram adulos bem sucedidos, a despeio da adversidade, passou a ser o objeo de vários esudos. Por ouro lado, a resiliência, no campo da psicologia, passou a definir a capacidade de recuperação pessoal sem deformações de siuações adversas. As pessoas resilienes êm a capacidade de resisir, de não serem desruídos diane de siuações dolorosas. Elas êm ambém a capacidade de consruir, apesar e a parir da própria adversidade (WERNER; SMITH, 1982). Quais são as crianças que parecem melhor preparadas para superar a adversidade? •
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Crianças inseridas em redes de apoio social e que conam com uma aceiação incondicional por pelo menos uma pessoa imporane em sua vida. Crianças que conseguem descobrir um senido maior da vida e que êm uma esreia ligação com a vida espiriual e a fé religiosa. Crianças que conseguem desenvolver habilidades sociais e a capacidade de resolver problemas, e que acrediam er algum conrole sobre a própria vida.
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Crianças cuja auoesima é posiiva, que fazem uma avaliação afirmaiva de si mesmas. Crianças com um bom senso de humor (REGIONAL RESEARCH INSTITUTE FOR HUMAN SERVICES, 2005).
1.3.4 SMCA e o campo da Justiça e da Defesa de direitos Para a maior pare das equipes de Saúde Menal, rabalhar com a Jusiça (Poder Judiciário) e com o Minisério Público consiui um grande enigma ou um grande problema. Muias delas lidam com eses campos apenas pela dimensão formal, respondendo a ofícios com deerminações de inclusão em aendimeno, soliciações de pareceres ou de avaliações. Alguns profissionais êm receio de lidar com um juiz ou promoor, imbuídos da ideia de que são inacessíveis, duros, ou apenas agenes de punição. Enreano, é preciso considerar que juízes e promoores podem, e devem, quando for o caso, ser incluídos na rede de supore de ceros casos. Eles ambém precisam responder pela qualificação do cuidado público. Por causa disso, esa quesão é ão imporane para odos nós. Vamos ajudá-lo a compreender alguns princípios noreadores do Direio e da Jusiça. 1.3.4.1 Alguns princípios do campo do Direito e da Justiça
Como um campo, o Direio cona com princípios fundamenais e esruuranes, sendo imporane para nós conhecermos alguns deles. Acompanhe. O Direio da igualdade afirma que “ odos são iguais perante a lei”, independenemene da riqueza, cor, raça, religião, ou presígio. É imporane esar aeno para que se rabalhe na perspeciva de romper com o auomaismo de que pessoas que vivem siuações iguais são iguais em udo, e avançar na consrução da equidade, um conceio organizador do SUS e que diz respeio a raar igualmene os iguais e desigualmene os desiguais, na medida em que eles se desigualam. 58
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A imagem abaixo ilusra essa diferença.
Igualdade
Equidade
Fone: imagem de fone não esclarecida, uilizada nese documeno como ilusração do princípio da equidade.
Há uma quesão preliminar, que é fundamenal desacar aqui, que é o empo e a urgência de cada um. Um dos maiores enraves na ariculação da saúde menal com a jusiça e o conselho uelar é sincronizar as agendas, pois o que aparece como urgência na saúde menal pode não esar na prioridade da Jusiça, ou vice-versa. O empo, as formalidades e as insâncias da burocracia podem ser esranhos a um profissional da saúde menal; o mesmo ocorre frequenemene a algum operador da área do direio que suponha agilidade em processos que demandam escua, vínculo e enfrenameno de siuações mulifaoriais. Cabe uma perguna frene a esas quesões: como compor esas parcerias de modo que se reconheça e respeie o empo de cada um? Assim, orna-se essencial ambém esclarecer a função dos principais elemenos desa parceria.
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No Poder Judiciário, o papel do juiz, nauralmene, é julgar. Ele deve escuar as duas ou mais pares envolvidas, analisar documenos e provas, colher esemunhos das pares envolvidas e pareceres dos especialisas e omar medidas ou decisões a respeio daquela quesão. É fundamenal que os documenos enviados como resposas aponem o posicionameno da equipe em relação à deerminada criança ou adolescene, esclarecendo se são favoráveis ou não a possíveis deerminações do juiz, como por exemplo, o abrigameno, o convívio com um dos pais, o reorno à escola, enre ouros. É imporaníssimo que a equipe consanemene faça enaivas de diálogo. Nos municípios onde há Fórum Inerseorial de Saúde Menal para Crianças e Adolescenes insiuído, reunião regular de rede, ou a reunião do Conselho Municipal dos Direios da Criança e Adolescene, eses podem ser espaços privilegiados de rabalho juno ao Judiciário e ao Minisério Público. Já o Minisério Público aua, por sua vez, na defesa dos direios individuais e coleivos. É imporane ressalar que ele não é vinculado ao Poder Judiciário, é um órgão auônomo. Seu papel é proeger o parimônio público, social e culural: o meio ambiene, os direios e ineresses da coleividade, especialmene das comunidades indígenas, a família, a criança, o adolescene e o idoso. Assim, ese órgão em o papel de ser o denunciador aivo das violações a diferenes ipos de direios, em diferenes esferas. Os promoores devem ser omados como parceiros imporaníssimos, ou seja, são mediadores de um acesso ao juiz da Vara, podendo posicionar-se em conjuno com saúde menal e conselho uelar diane de uma violação grave de algum direio. O Conselho Tuelar foi insiuído a parir do ECA. Ele em uma configuração basane peculiar. Seu colegiado é eleio pela comunidade e deve funcionar de maneira independene dos poderes execuivo, legislaivo e judiciário e sua principal arefa é auar como garanidor das prerrogaivas do ECA.
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São aribuições do Conselho Tuelar (BRASIL, 1990, p. 19): I- Atender as crianças e adolescentes nas hipóteses previstas nos arts. 98 e 105, aplicando as medidas previstas no art. 101, I a VII;
Ar. 98. As medidas de proteção à criança e ao adolescente são aplicáveis sempre que os direitos reconhecidos nesta Lei forem ameaçados ou violados: I - por ação ou omissão da sociedade ou do Estado; II - por falta, omissão ou abuso dos pais ou responsável; III - em razão de sua conduta.
Ar. 101. Verificada qualquer das hipóteses previstas no art. 98, a autoridade competente poderá determinar, dentre outras, as seguintes medidas: I - encaminhamento aos pais ou responsável, mediante termo de responsabilidade; II - orientação, apoio e acompanhamento temporários; III - matrícula e freqüência obrigatórias em estabelecimento oficial de ensino fundamental; IV - inclusão em programa comunitário ou oficial de auxílio à família, à criança e ao adolescente; V - requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em regime hospitalar ou ambulatorial; VI - inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos; VII - acolhimento institucional.
II - Atender e aconselhar pais ou responsáveis, aplicando as medidas previstas no art.129, I a VII;
Ar. 129. São medidas aplicáveis aos pais ou responsável: I - encaminhamento a programa oficial ou comunitário de proteção à família; II - inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos;
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III - encaminhamento a tratamento psicológico ou psiquiátrico; psiqu iátrico; IV - encaminhamento a cursos ou programas de orientação; V - obrigação de matricular o filho ou pupilo e acompanhar sua freqüência e aproveitamento escolar; VI - obrigação de encaminhar a criança ou adolescente a tratamento especializado; VII - advertência;
III- Promover a execução de suas decisões, podendo para tanto: a) Requisitar serviços públicos nas áreas de saúde, educação, serviço social, previdência, trabalho e segurança;
b) Representar junto à autoridade judiciária nos casos de descumprimento injustificado de suas deliberações;
IV- Encaminhar ao Ministério Público notícia de fato que constitua infração administrativa ou penal contra os direitos da criança e do adolescente;
V- Encaminhar à autoridade judiciária os casos de sua competência; VI- Providenciar a medida estabelecida pela autoridade judiciária, dentre as previstas no art. 101, de I a VI, para o adolescente autor do ato infracional;
VII- Expedir notificações; VIII- Requisitar certidões de nascimento e de óbito de criança ou adolescente quando necessário;
IX- Assessorar o Poder Executivo local na elaboração da proposta orçamentária para planos e programas de atendimento dos direitos da criança e do adolescente;
X- Representar, em nome da pessoa e da família, contra a violação dos direitos previstos no art. 220, §3º, inciso II, da Constituição Federal;
Ar. 220. A manifestação do pensamento, a criação, a expressão e a informação, sob qualquer forma, processo ou veículo não sofrerão qualquer restrição, observado o disposto nesta Constituição.
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Atenção psicos Atenção psicossoci social al à cria criança nça e ao adolesc adolescente ente e suas suas famíli famílias as no âmbi âmbito to da RAPS e da Rede Intersetorial
§ 3º - Compete à lei federal:
II - estabelecer os meios legais que garantam à pessoa e à família a possibilidade de se defenderem de programas ou programações de rádio e televisão que contrariem o disposto no art. 221, bem como da propaganda de produtos, práticas e serviços que possam ser nocivos à saúde e ao meio ambiente.
XI- Representar ao Ministério Público, para efeito das ações de perda ou suspensão do pátrio poder.
Enendemos que um grande desafio que se coloca na consrução da parceria com o conselho uelar é comparilhar compa rilhar uma compreensão ampla do significado de saúde. É basane comum que os conselheiros apeguem-se à lera fria da lei no ermo de “requisiar serviços públicos...” cos...”, por exemplo, e auarem a uarem como meros encaminhadores e aé, em algumas siuações, fazendo ameaças ameaç as no caso de descumprimeno. Por isso, esa mediação e diálogo são preciosíssimos na consrução de uma rede poene. O Conselho Tuelar ocupa no imaginário da população um lugar luga r ambíguo, ou seja, para alguns, ele desempodera dese mpodera os pais ao reprimir o uso de méodos físicos de disciplina, criicados como: “as crianças podem fa zer tudo e se eu der uma palmada, chamam o conselho conselho tutelar”. Por ouo uras pessoas, sobreudo nas escolas, é viso como uma encarnação da auoridade, a quem se convoca nas siuações de ransgressão grave. É imporane que a equipe possa idenificar ambas as leiuras e auar de maneira a esclarecer. É ambém uma aribuição do campo da aenção psicossocial poder inervir no faor de risco “violência inrafamiliar” e auar de maneira a minimizar as formas graves de agressão conra crianças e adolescenes. Na oura direção, ese papel de “auoridade” do conselheiro pode ser muio bem-vindo, no senido de se omar o ermo “responsabilidade” em sua origem: dar uma resposa. Quando lidamos com adolescenes com comporameno ransgressor imporane, pode ser muio ineressane, e mesmo erapêuico, agenciar e mediar uma “convocação” por um conselheiro uelar, não no senido culpabilizane ou puniivo, mas jusamene para que possam, a parir de sua condição de sujeio, responder por aquilo que praicaram. Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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Poucos são os que chegam ao cargo de Conselheiro Tuelar após um percurso pela área da saúde, que dirá pela saúde menal. Enão, ajudá-los a compreender a lógica da clínica da aenção psicossocial é uma pare indispensável do rabalho. Um pono basane sensível, sobreudo no cuidado a adolescenes em medida de privação de liberdade, é o uso de algemas. Uma práica infelizmene basane comum, mas que deve ser enfrenada e discuida com respeio e rigor pela saúde menal na sua relação com os órgãos da jusiça. Do pono de visa jurídico, vigora a Súmula Vinculane numero 11, do Supremo Tribunal Federal, Federal, que é caegórica ca egórica ao afirmar a firmar que “o uso de algemas é e deve ser excepcional e jusificado quando de sua necessidade” (BRASIL, 2008, p. 1), conforme co nforme a Súmula Vinculane número 11 do Supremo Tribunal Federal. Os adolescenes que fazem acompanhameno em Serviços de Saúde Menal durane a inernação judicial, para cumprimeno de medidasocioeducaiva, devem er assegurada (e as equipes de saúde menal precisam er uma paricipação aena e aiva nisso) a frequência ao serviço sem o uso de algemas. Caso a insiuição de medida socioeducaiva insisa no uso, ese fao deve ser comunicado ao Juiz e ao Promoor responsáveis. Nem odos os promoores e juízes conhecem em dealhes a lógica e os princípios da aenção psicossocial. Alguns pensam em saúde a parir da lógica do anigo INAMPS2, ou seja, um serviço para consulas com especialisas, laudos, enre ouros, e desconhecem conceios de corresponsabilidade, inerseorialidade, sujeio e redes. Por isso, acabam omando decisões “rasas” como “deerminar a inclusão do adolescene em raameno, sem que um diagnósico siuacional esclareça a necessidade” ou “soliciar avaliação psiquiárica que informe o diagnósico com CID, sem saber o que iso esclarecerá sobre o melhor cuidado a ser dado ao caso”. caso”. Cabe 2 O Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social era o órgão responsável pela assistência médica ligada ao Ministério da Previdência e Assistência Social. Suas práticas, salvo raras exceções, eram centradas em médicos e hospitais, e pouco dialogavam com a visão ampliada de saúde que foi difundida pela Reforma Sanitária.
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à equipe de saúde menal conseguir se apropriar e ransmiir os refinamenos do modo em que os CAPSs funcionam. Iso ambém leva empo e demanda invesimeno, mas os fruos desa parceria produzem ações muio efeivas na produção do cuidado inerseorial. Vale desacar que o município de Brumadinho-MG deu um passo ineressane nessa direção. O invesimeno de uma parceria com o Judiciário rendeu fruos a pono que o Juiz reconhecesse a insiucionalidade de um Forum Inerseorial e remeesse a esse fórum o papel de “adotar e sugerir providências adequadas”.
�.� O : , A Criança Nova que habita onde vivo. Dá-me uma mão a mim e a outra a tudo que existe... a Criança Eterna acompanha-me sempre a direção do meu olhar é o seu dedo apontando... (Fernando Pessoa, O Guardador de Rebanhos VIII).
Todo serviço com alguma ação volada à infância inclui, salvo raríssimas exceções, algum brinquedo ou aividade lúdica no seu conexo. Para refleir: o que diferencia o brincar enquano ação de saúde menal com crianças e adolescenes, do rabalho de um simples espaço de recreação de um shopping center? Inicialmene, é imporane enfaizar o papel erapêuico do brincar. A obra de Winnicot nos ajudou a compreender a função do brincar para o bebê enquano movimenos de aproximação e separação da mãe, o que vai ser consiuivo para a sua vida subjeiva. A ausência do brincar em uma criança é um dado clínico gravíssimo e deve ser omado como indicador de urgência clínica. Desa forma, as equipes que lidam com a infância precisam incluir em suas práicas um brincar que produza efeios de consiuição de um sujeio.
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Ao mesmo empo, a forma como as crianças brincam esá inrinsecamene ligado à sua culura: elas não nascem sabendo brincar. Há inegavelmene um componene de ransmissão culural nas maneiras mais simples e primárias de brincar. O brincar na saúde menal, enão, ocupa ese duplo espaço – de ferramena de um projeo erapêuico singular (ou nos pequenos grupos/ oficinas) e de eixo de ariculação inerseorial. Precisamos esar paricularmene aenos para não criar aí uma oposição, uma polaridade. O grande desafio de uma equipe vai residir exaamene na capacidade de ransiar enre o brincar “inerno” e os espaços urbanos de brincar. Não há, a priori, uma orienação universal sobre quais brinquedos são “melhores” ou “piores”, como devem esar disribuídos ou organizados. Isso precisa ser consruído de acordo com a paricularidade de cada equipe, da configuração das salas e com o apoio da supervisão clínico-insiucional. Cada equipe deve olhar e aricular os enrelaçamenos necessários com as formas de brincar na cidade, eviando que os serviços se fechem em si mesmos. Isso produz novas formas de conviver, de circular pela cidade. Romanini (2006, p. 40) nos raz uma visão muio paricular da cidade: [...] a cidade em que vivo... tornou-se especializada. Há lugares para se divertir, há lugares para comprar, há lugares certos para adoecer, nascer e morrer. Também, em outros lugares se aprende e em outros se trabalha. A esta separação se atribui um mal-estar vivido nas cidades, não mais somente um sentimento vivido pelas pessoas, mas um sentimento também na cidade. [...] viver nas cidades é assim: apenas podemos suportá-la. Convivemos com a cidade de forma a não nos apropriarmos e nem pertencermos a ela. Este processo tem uma inflexão lamentável de que as famílias redirecionam seus investimentos no privado de suas casas. Abandonou-se a cidade, a praça, o convívio comunitário, a casinha segura dos três porquinhos, que está se tornando sem graça. A televisão e o computador ganham status de companheiros e de transmissores ouvidos e vistos na imobilidade.
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É exaamene a parir deses incômodos que as equipes de saúde menal precisam incorporar a noção de praças, parques e as ruas de lazer como fones irradiadoras de vialidade humana, consiuindo-se como redes que devem se alargar, abrangendo odos os agenes educaivos da cidade (formais e não formais). O conhecer, o compor e o envolver-se nas iniciaivas de expandir as froneiras dos espaços de brincar são formas muio eficazes e efeivas de promoção da saúde enal. Assim pergunamos: onde as crianças de um deerminado erriório brincam? Na rua, no condomínio, nos quinais? Quem brinca com elas? Suas brincadeiras são reconhecidas e fesejadas?
A saúde menal em, sim, uma paricipação de exrema imporância nesse processo, pois ao reconhecer o brincar como esruurane à condição humana deve esar aena aos espaços desinados ao brincar e ao conviver.
Algumas iniciaivas podem começar pelo campo saúde: ajudar uma unidade básica a monar uma brinquedoeca numa salinha que em função de sala de espera, por exemplo. Ouros gesos podem er um alcance maior: acompanhar a discussão do orçameno do município enfaizando a garania do invesimeno em praças, quadras de espores e espaços de lazer. Algo de exrema relevância e que raramene é levado a sério é pensar os espaços de brincar juno com aqueles que dele farão uso. Isso dialoga de maneira muio ínima com a noção de conrole social e a paricipação aiva dos usuários e familiares. Muias vezes, iniciaivas doadas de cunho filanrópico ou eleioreiro invesem em brinquedos e equipamenos que são insalados em uma praça do dia pra noie. Os
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mobiliários urbanos colocados sem que com eles se esabeleça uma relação de perencimeno, de idenidade, esão fadados à depredação. É imporane esar aeno, ambém, ao senido que se vem dando para os evenos “culurais” promovidos no serviço. Não é raro enconrar fesas emáicas como, por exemplo, Páscoa, Dia das Mães, Fesa Junina, em que a ideia é quase que exclusivamene susenada pela equipe; famílias e crianças comparecem apenas como convidadas e muias acabam crisalizando relações de filanropia e vericalidade. É imprescindível que a organização do calendário fesivo inclua a paricipação aiva das crianças, adolescenes e seus pais. Iso produz proagonismo e perencimeno, que são elemenos caríssimos na consrução de laços, vínculos duradouros que produzirão efeios erapêuicos denro da lógica da clínica ampliada.
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R O espaço e o formao dese curso possibiliam que possamos disparar reflexões e provocar – no senido original da palavra, convidar a falar – aqueles que rabalham nas equipes de saúde menal em suas mais diversas localizações e configurações. As sugesões de leiura ambém devem ser comparilhadas com aqueles que não pariciparam dese processo formaivo. Como já vimos aneriormene, o campo da saúde menal infanil e juvenil é basane novo e esá em permanene consrução. Por enfrenar paradigmas muio enraizados em algumas culuras insiucionais, cosuma ser alvo de aaques muio duros e corre riscos inernos e exernos. Mais do que nunca, é bom lembrar que cada rabalhador é deenor de um mandao clínico e políico. Cada rabalhador é um gesor do cuidado, é um “embaixador” do Esado brasileiro, quando ransia pelo erriório. E devemos pensar no embaixador não no seu status de glamour, mas nos grandes desafios de mediação que precisa superar odo o empo. Poder conribuir com que cada usuário percorra e consrua a sua própria linha de cuidado, às vezes com aalhos, às vezes com idas e vindas repeiivas, é nossa missão. Cumpramo-as com muia seriedade e afeo.
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R ( ) Aividade complemenar: Assisa ao filme “O subsiuo” (2011), de Tony Kaye: é um longa meragem basane inenso, com cenas e hisórias marcanes de uma realidade próxima da nossa. Tene refleir sobre as inúmeras inerfaces escola-saúde menal que se apresenam ao longo do filme e que desfechos diferenes poderiam ser possíveis se a escola represenada no filme fosse no erriório de coberura da equipe da qual você faz pare. Ouro filme muio ineressane é “Enre os muros da escola” (2008), dirigido por Lauren Cane, que ambém lança um olhar sobre escolas e alunos em siuações de adversidades.
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Arantes
Atenção psicossocial à criança e ao adolescente e suas famílias no âmbito da RAPS e da Rede Intersetorial
PINTO, R. F. CAPSI para crianças e adolescenes auisas e psicóicos: a conribuição da psicanálise na consrução de um disposiivo clínico. 2005. 105 f. Disseração (Mesrado em Saúde Coleiva) - Universidade do Esado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005. SÁ, D. G. F. de e al. Faores de risco para problemas de saúde menal na infância/adolescência. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Brasília, v. 26, n. 4, p. 643-652, dez. 2010. SACKS, O. Um anropólogo em Mare: seis hisórias paradoxais. São Paulo: Companhia das Leras, 2003. SANTOS, P. L. dos. Problemas de saúde menal de crianças e adolescenes aendidos em um serviço público de psicologia infanil. Psicologia em Esudo, Maringá, v. 11, n. 2, p. 315-321, mai./ago. 2006. SCHILLER, F. Culura eséica e liberdade . São Paulo: Hedra, 2009. SILVA, E. A.; COSTA, I. I. da. O profissional de referência em saúde menal: das responsabilizações ao sofrimeno psíquico. Rev. Laino-americana Psicopaol. Fundam., São Paulo, v. 13, n. 4, p. 635-647, dez. 2010.
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Atenção psicossocial a crianças e adolescentes com necessidades recorrentes do uso de álcool e outras drogas
02 Autoria: Marco Manso Cerqueira Silva Lília Oliveira de Araújo
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U 2 - A Você sabia que o uso de drogas é uma práica muio aniga? Hisoricamene, a maioria dos grupos sociais em convivido com diversas subsâncias psicoaivas, produos de origem naural ou produzidos em laboraório, que proporcionam efeios no Sisema Nervoso Cenral (SNC), resulando em alerações na mene, no corpo e na condua. Na aualidade, o expressivo crescimeno do consumo desas subsâncias, enre crianças e adolescenes, em exigido, dos diversos seores da sociedade, esforço para compreensão do fenômeno e produção de resposas para o seu enfrenameno. Enreano, para lidar com essa problemáica, se faz necessário compreender a sua complexidade, a parir de um olhar inerdisciplinar que conemple, em suas múliplas dimensões, os aspecos hisóricos, legais, culurais e psicossociais peculiares a essas fases da exisência humana (BUCHER, 1992). De acordo com Olievensein (1980), empreender uma análise sobre o uso de subsâncias psicoaivas, pressupõe o reconhecimeno da iner-relação enre sujeio–subsância–conexo socioculural, consiuindo condição essencial para compreensão da complexidade da quesão. Nessa perspeciva, uma abordagem adequada aos usos de drogas nas sociedades, implica considerar as múliplas funções do seu uso, conexualizando-as frene aos faores subjeivos, culurais, políicos, econômicos e sociais em que se processam (BUCHER, 1986). É essencial abarcar a perspeciva biopsicossocial, considerando que os efeios dependem não exclusivamene de suas propriedades farmacológicas, mas, ambém,
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dos conexos nos quais se formam as necessidades individuais, das épocas hisóricas e das várias culuras em que são uilizadas. Parindo desse pono de visa, esamos propondo iniciar nosso mergulho nesa emáica, a parir de uma viagem na hisória, abordando aspecos da socioanropologia, epidemiologia e modelos de aenção, com ênfase na abordagem psicossocial. Vamos lá!
�.� V A relação dos homens com as subsâncias que aleram a consciência aravessa a hisória da humanidade, sendo descria em função de sua finalidade religiosa, exáica, recreaiva, medicinal e nuriiva. Enreano, com o passar dos séculos, esse ipo de auorregulação riualísica foi sofrendo ransformações. Enão, parir do século XIX, o consumo de subsâncias psicoaivas começa a assumir novas feições e implicações sociais (ARAÚJO; MOREIRA, 2006). Nese cenário, é imporane fazer referência à descobera do princípio aivo de algumas subsâncias e a produção de medicamenos, a exemplo da morfina e da heroína, que desperaram o ineresse da classe cienífica e propiciaram um ipo de consumo sob o conrole médico (ARAÚJO; MOREIRA, 2006). Com o empo, o uso desas novas apresenações de psicoaivos popularizou-se, não necessariamene por finalidades erapêuicas, mas em virude do prazer que podiam proporcionar. No início do século XX, em-se o regisro de inúmeras subsâncias psicoaivas, denre as quais a cocaína, comercializadas livremene, sem quaisquer resrições. Nessa perspeciva hisórica podemos perceber que, apesar dessa longa radição, o consumo de psicoaivos só passou a consiuir-se num problema de saúde pública a parir da segunda meade do século XX (BERGERET; LEBLANC, 1991).
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Mas, o que mudou? Que faores explicam anas mudanças na relação dos sujeios com essas subsâncias, presenes desde os primórdios de sua hisória?
O consumo de drogas, como ouros comporamenos humanos, acompanha o desenvolvimeno das sociedades e o conao com ouras culuras. A droga passa a er ouro significado e seu uso, não mais deerminado pela radição local, passou a ser influenciado por ouros faores moivacionais. Dese modo, como expressão de um novo esilo de vida produzido pelas ransformações sociais, verificou-se a expansão do consumo cada vez mais desarelado de referências socioculurais capazes de regulamená-lo. O uso riualizado foi, progressivamene, cedendo lugar ao uso soliário, cuja ausência de expressões culurais conribuiu para um uso desinegrador (BUCHER, 1988).
E na aualidade? O consumo de drogas, na aualidade, deve ser compreendido a parir de uma conjunura socioculural caracerizada pelo enfraquecimeno de laços sociais e de solidariedade, individualismo, consumismo, compeiividade, excesso, risco, criminalidade e violência, inclusive insiucional que, diane da fragilidade da rede de supore disponível a esa população, amplia a siuação de vulnerabilidade social e ouros agravos à saúde.
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O Relatório da Junta Internacional de Controle de Entorpecentes (JIFE), do ano de 2011, afirma que o grau de coesão social de uma comunidade pode servir como um barômetro da saúde da comunidade. Assim, compreende que sociedades fraturadas, com baixo senso de coesão social, estão propensas a múltiplos problemas dos quais o abuso de drogas e criminalidade podem ser apenas os sinais mais visíveis. Para saber mais sobre o tema, acesse o link: http ://www.un odc .org/doc ume nts/l po- braz il// noticias/2013/03/AR_2012_S.pdf
Denre os riscos e danos sociais e à saúde associados ao consumo de álcool e ouras drogas, podemos ciar: exposição a siuações de violência, acidenes de rânsio, conflios inerpessoais e familiares, homicídios, suicídios, envolvimeno com o ráfico e ouras aividades deliuosas (MINAYO; DESLANDES, 1998); além dos mais variados agravos à saúde, como uberculose, HIV, hepaies B e C, HTLV e sífilis (CARVALHO; BUENO, 2000). Como o Brasil, ao logo da hisória, em lidado com esa complexa pro blemáica? Veremos a seguir, de forma sucina, as principais abordagens na aenção ao uso de drogas. Link
Você poderá aprofundar seus conhecimentos sobre esta temática lendo o artigo - “As drogas e a história da humanidade”, de Henrique Soares Carneiro, pu blicado na Revista Diálogos (Ano VI, n. 6, nov. 2009), disponível em hp://site.cfp.org.br/wp-content/ uploads/2012/03/revista_dialogos06.pdf . Assista também ao vídeo - “Um pé de quê? – Canna bis”, disponível em: hp://youtu.be/HDjkqaeqsAM
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�.� M B A aenção inegral aos usuários de álcool e ouras drogas, no âmbio do SUS, em como princípio a execução de ações éicas e erapêuicas, aravés de aendimeno inegral de base erriorial, por equipe mulidisciplinar. Siuada no conexo da reforma psiquiárica, propõe a subsiuição do paradigma psiquiárico pelo psicossocial, cujos pressuposos, conrapondo a ideia de insiuição como clausura, defende o foralecimeno dos direios de cidadania e do poder de conraualidade social dos usuários (COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2003), conforme veremos adiane. Enreano, a aenção ao uso de drogas, no Brasil, por muios anos, foi subjugada ao campo jurídico e religioso, endo as primeiras medidas de conrole orienadas, predominanemene, pelo modelo jurídico-moral e o modelo médico, ambos fundamenados na ideologia proibicionisa. De acordo com a abordagem jurídico-moral, o consumo de drogas configura um problema moral, uma práica deliuosa cujo enfrenameno consise no encarcerameno dos “imorais/criminosos”. O modelo de doença concebe o consumo de drogas e a dependência como uma paologia biologicamene deerminada e, como al, deve ser abordada com a ofera de raameno e reabiliação (MARLATT, 1999). Embora os modelos explicaivos divirjam quano às suas proposas de inervenção, ambos comparilham do propósio de eliminação do consumo de drogas – seja pelo encarcerameno como pelo raameno.
2.2.1 Modelo jurídico-moral Cenrado na aenção às drogas em si, uiliza-se de parâmeros pauados na legalidade e finalidade medicinal, para classificar as drogas, almejando colocar deerminadas subsâncias fora do alcance do pú blico, aravés de medidas legais que conrolem o acesso. Desse modo, assena-se numa visão dualisa da realidade, desacando a coexisên-
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cia de posições oposas e irreduíveis (indivíduo-droga, legalidade-ilegalidade e finalidade médica e não médica). As inervenções pauadas nese pono de visa esão cenradas em medidas “educaivas” e prevenivas, ariculadas a princípios repressivos.
2.2.2 Modelo médico Embora leve em consideração o indivíduo e o conexo, ambém aua com ênfase na subsância, visa como causadora de dependência. Nese modelo, à semelhança das doenças infecciosas, a droga, o indivíduo e o conexo são considerados, respecivamene, o agene, o hospedeiro e o meio-ambiene. O agene é o elemeno aivo, definido como o gerador de dependência; e o hospedeiro é a “víima”, o doene a ser raado ou curado. Suas inervenções visam esimular a rejeição social à droga. Essa ideia centrada apenas na internação e na abstinência do produto e corroborada pelo modelo médico, pressupõe que há uma causa (a droga) e uma proposta de cura (livrar-se dela). Trata-se de uma perspectiva simplista e equivocada do ponto de vista técnico, que trata a droga como um mal a ser extirpado, não levando em conta a complexidade do problema, bem como, a diversidade dos modos de intervenção propostos nos últimos anos por profissionais e instituições brasileiras com ampla experiência nesse campo (TAVARES, 2013, p. 8).
A assisência à saúde oferada segundo esa perspeciva de não-olerância às drogas em sido caracerizada como de ala exigência (MARLATT, 1999) , o que reflee na baixa resoluividade dos serviços, considerando que: •
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as ações de prevenção objeivam especialmene a redução da demanda por drogas; a indisinção enre o consumo de drogas ocasional daquele considerado abusivo e/ou prejudicial. Nenhum padrão de consumo é olerado;
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a absinência despona como condição, meio e finalidade do raameno; ese modelo de aenção à saúde, baseado exclusivamene na absinência, em represenado uma imporane barreira ao acesso das pessoas que fazem uso prejudicial ou apresenam dependência de drogas às insiuições de saúde; a ala exigência em orno da absinência resula em censuras e recriminações aos episódios de recaída ou reincidência aos usos de drogas, ornando as insiuições de saúde espaços pouco acolhedores àqueles muias vezes esigmaizados pela sociedade.
A inadequação das abordagens dese modelo de aenção, denre ouros agravanes, consiuiu imporane barreira de acesso das pessoas com necessidades decorrenes do consumo de drogas às insiuições de saúde; fomenou a marginalização dos usuários e consequene ampliação das siuações de vulnerabilidade e exposição aos mais diversos agravos sociais e à saúde. De acordo com Silva (2013), a magniude dos problemas relacionados ao uso e abuso de drogas no país, acabou por levar o Esado brasileiro, a “assumir de modo inegral e ariculado o desafio de prevenir, raar, reabiliar os usuários de álcool e ouras drogas como um problema de saúde pública” (BRASIL, 2003, p. 9). Regulado pelos princípios e direrizes do Sisema Único de Saúde (SUS) e da Reforma Psiquiárica, o aual modelo de aenção aos usuários de álcool e ouras drogas em a responsabilidade de subsiuir o modelo asilar por uma rede de cuidados inegral, de base erriorial e comuniária (BRASIL, 2003). A aual Políica de Aenção Inegral ao Uso de Álcool e ouras Drogas, inserida na Políica de Saúde Menal, define a redução de danos como paradigma da aenção aos usuários de álcool e ouras drogas (BRASIL, 2003). Assinalando-se, desa forma, um novo posicionameno frene aos problemas relacionados ao consumo de álcool e ouras drogas, por meio da inclusão de ouros olhares e práicas, pauadas no modelo psicossocial. Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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2.2.3 O modelo psicossocial Aendendo às recomendações da III Conferência Nacional de Saúde Menal, realizada no ano de 2001, o Minisério da Saúde, em 2003, assume de modo inegral e ariculado o desafio de prevenir, raar e rea biliar os usuários de álcool e ouras drogas, omando esas quesões como um problema de saúde pública (BRASIL, 2003). Nese cenário, a Lei 10.216 de 6 de abril de 2001, marco legal da Reforma Psiquiárica e insrumeno normaivo da políica de aenção aos usuários de drogas, raificou as direrizes do SUS e redirecionou o modelo de assisência em saúde menal, garanindo aos usuários de serviços de saúde menal e, consequenemene, aos que sofrem por ransornos decorrenes do consumo de álcool e ouras drogas, a universalidade de acesso e direio à assisência inegral e equiaiva à saúde, por meio da esruuração de serviços próximos do convívio social de seus usuários, consolidando redes assisenciais de base comuniária. A subsiuição dos modelos hegemônicos de raameno para usuários e dependenes de drogas pauados no regime de inernação, pelo modelo psicossocial, predominanemene pauado em regimes am bulaoriais e de abordagem comuniária, esá consolidada aravés da nova políica de saúde menal (Poraria 336/GM, Minisério da Saúde, 19/02/02). A Políica do Minisério da Saúde para Aenção Inegral a Usuários de Álcool e ouras Drogas, propondo a consolidação do modelo psicossocial, adoa o paradigma da Redução de Danos e esabelece os Cenros de Aenção Psicossocial em Álcool e ouras Drogas (CAPSad), como disposiivos esraégicos de ordenameno da rede em seu erriório de auação, promovendo a ariculação necessária enre os mais variados equipamenos comuniários sociais e de saúde para a inegralidade da aenção e inclusão social de usuários e familiares acompanhados (BRASIL, 2003). Como vimos, o modelo de aenção psicossocial, buscando superar as simplificações e reducionismos do modelo hegemônico, propõe ouro referencial acerca do uso e dos usuários de drogas. Compreende que: 84
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Atenção Atenç ão psi psicos cossoc social ial a cria criança nçass e ado adoles lescen centes tes com nec necess essida idades des dec decorr orrent entes es do us uso o de álcool e outras drogas •
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a aenção deve esar cenrada no indivíduo e não na subsância; o uso da droga é um comporameno que persise enquano desempenhar uma função para o indivíduo; o indivíduo desempenha o papel de agene a gene aivo, e a ineração droga-usuário é o alvo da observação; o conexo é concebido em ermos da influência sobre o usuário, das aiudes e conduas de familiares, amigos, grupos de pares ou da sociedade; e considera a droga e o indivíduo faores complexos e dinâmicos, levando em consideração a relação enre efeios e quanidades, frequência e modos de uso e caracerísicas individuais.
2.2.3.1 A interrelação entre sujeito–substância–contexto
De acordo com Bucher (1992), na abordagem psicossocial, compreende-se que os efeios de uma droga no organismo humano não são deerminados unicamene pelas propriedades farmacológicas da subsância. Dependem de rês elemenos, a saber: �.
as propriedades farmacológicas da subsância (esimulanes, depressoras ou perurbadoras);
�.
a personalidade da pessoa que a usa, suas condições físicas e psíquicas, inclusive suas expecaivas em relação aos efeios; e
�.
o conjuno de faores ligados ao conexo de uso dessa droga, ais como: o grupo com quem usa, o lugar em que ocorre o uso e o que represena esse uso socialmene e culuralmene.
O enlace das rês dimensões que envolvem o complexo fenômeno do uso, abuso e dependência de drogas psicoaivas, pode ser melhor compreendido aravés do enconro dos rês faores.
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“O encontro encontro de um indivíduo i ndivíduo com uma substância psicoativa em um dado momento sociocultural” (OLIEVENSTEIN, 1980) Pessoa/Personalidade
Substância/Droga
Contexto Sociocultural
Fone: disponível em: htp:/ htp: //www.super /www.s upera.s a.sena enad.gov.b d.gov.brr Link
Acesse o endereço e saiba mais sobre este tema em: hp://www.supera.s /www.supera.senad.gov.br enad.gov.br
2.2.3.2 Usos e usuários – são todos iguais?
Ouro aspeco fundamenal na aenção ao usuário de drogas, sob a perspeciva psicossocial, é a disinção enre os diferenes padrões de consumo. De acordo com Bucher (1988), se omarmos como base a frequência de uso e sua repercussão na manuenção de deerminadas dimensões da vida (socioprofissional, escolar, afeivo, familiar), podemos diferenciar vários ipos de usos e usuários: •
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experimenador: indivíduo que experimena a droga, levado geralmene pela curiosidade, por pressão do grupo e/ou e/ou busca de novas experiências. Aquele que prova a droga uma ou algumas vezes e, em seguida, perde o ineresse em repeir o uso;
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Atenção Atenç ão psi psicos cossoc social ial a cria criança nçass e ado adoles lescen centes tes com nec necess essida idades des dec decorr orrent entes es do us uso o de álcool e outras drogas •
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usuário recreaivo ou ocasional: uiliza uma ou várias subsâncias de maneira esporádica, quando disponíveis ou em ambiene favorável, favorável, sem rupuras afeivas, sociais ou profissionais; usuário habiual ou funcional: indivíduos que fazem uso reierado, mas, ainda conrolado. Enreano, com indícios de rupura de comporameno a nível escolar, afeiva, social ou profissional; e dependene ou disfuncional (oxicômano): indivíduo que esa belece uma relação de exclusividade com a droga, que passa a dominar odos os aspecos da vida. Dada a gravidade das rupuras, o indivíduo dependene orna-se um “disfuncional” a nível social.
�.� E – De acordo com a Organização Mundial da Saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, SAÚDE, 1993) droga é oda subsância que, inroduzida em um organismo vivo, pode modificar uma ou mais de suas funções. Traaremos aqui das drogas que provocam alerações no SNC, em paricular alerações da percepção, do humor e das sensações, induzindo, ainda que emporariamene, sensações de prazer, de euforia, ou aliviando o medo, a dor, as frusrações, as angúsias ec. Sobre a classificação das drogas, podem ser classificadas de duas formas: •
(A) Quano à legalidade: as drogas podem ser classificadas de acordo com a sua legalidade em lícias, que podem ser vendidas livremene, a exemplo do álcool e abaco; ou ilícias, cuja comercialização é proibida e criminalizada. Esa classificação sofre variações emporais (diferenes épocas) e espaciais (diferenes lugares), na medida em que cada país define quais drogas farão pare de cada caegoria. Uma droga considerada lícia no Brasil (a exemplo do álcool), em ouras culuras, como a muçulmana, é criminalizada. Porano, esa classificação esá foremene relacionada com quesões econômicas e socioculurais (BUCHER, 1988).
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(B) Quano ao efeio: de acordo com os efeios produzidos no SNC, as drogas são classificadas em rês caegorias (BUCHER, 1995):
Quadro 1 - Classificação das drogas
CATEGORIA DE DROGAS P������������� �����������
P������������� ������������
P������������� �������������
Álcool Calmanes Ansiolíicos Soníferos Opiáceos Barbiúricos Inalanes (solvenes)
Anfeaminas Cocaína Crack Cafeína Nicoina Anorexígenos
Maconha (THC) Ayahuasca Cogumelo Daura Lírio Ácido Lisérgico (LSD) Ecsasy
Fone: quadro elaborado com base em Bucher (1995).
Lembre-se de que cada ser humano é único, em uma hisória diferene e esabelece uma relação específica com a droga.
Por isso, os efeios podem variar segundo: •
•
•
dose uilizada; indivíduo, sua expecaiva em relação à droga; e empo de uilização, via de adminisração, ec.
Agora, conhecendo melhor a complexidade que permeia a práica de consumir drogas, convidamos você a aprofundar essa emáica no conexo da infância e adolescência.
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A recente pesquisa, realizada pela FIOCRUZ, sobre consumo de crack no país, pode contribuir com a discussão. Acesse: www.obid.senad.gov.br. Dentro do OBID há também dois sites específicos voltados para os jovens, além de uma relação de links para outros sites que irão ampliar o seu conhecimento.
�.� A 2.4.1 Compreendendo melhor a adolescência Embora o uso de drogas consiua uma práica presene desde os primórdios da humanidade, nas úlimas décadas, indicadores sociossaniários aponam crescenes prejuízos, advindos dessa práica, enre crianças e adolescenes. Para adenrarmos na discussão sobre o uso de drogas na infância e adolescência é imporane lançar mão da conri buição de variados apores eóricos, no inuio de apreender os aspecos hisóricos, legais, culurais e psicossociais peculiares a essas fases da exisência humana. No Brasil, a Consiuição de 1988 e, especialmene, o Esauo da Criança e do Adolescene (ECA), em 2010 (BRASIL, 2010a), consiuem os parâmeros legais para o desenvolvimeno de políicas para a juvenude. Além de conceber a criança e o adolescene como sujeios de direios, o ECA define as direrizes para oda inervenção volada a esse público. De acordo com o Esauo, crianças são odos os indivíduos desde o nascimeno aé 12 anos incompleos; e adolescenes3, enre 12 e 18 anos. A idade da população aendida é de fundamenal imporância, quando se consi-
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3 Você sabia? A palavra adolescer deriva do latim adolescere, cujo significado “crescer, engrossar, tornar-se maior, atingir a maioridade” demarca, etimologicamente, a adolescência como o tempo da mudança.
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dera os aspecos legais envolvidos e as especificidades nas fases de crescimeno e desenvolvimeno; conudo, a infância e a adolescência não podem ser enendidas unicamene enquano deerminada faixa eária (BRASIL, 2010a). Denre as eapas da vida, a adolescência parece consiuir-se na fase mais complexa da exisência humana, sendo caracerizada por muias e inensas ransformações. Considera-se que essas modificações ocorrem não apenas no corpo do sujeio, pelas manifesações da puberdade, mas ambém em sua subjeividade e nas suas relações com o mundo. As caracerísicas dessa passagem da infância ao “mundo dos adulos” variam de acordo com a sociedade. Diversos esudos anropológicos buscam demarcar as diferenças na passagem de uma fase da vida à oura, enre disinos povos e épocas. Nas sociedades ribais, por exemplo, essa passagem ocorre por meio de rios de iniciação, os quais represenam os cerimoniais mais imporanes do calendário religioso (BOCK; GONÇALVES; FURTADO, 2001). Auores que parilham da concepção psicanalíica definem a adolescência como um rabalho eminenemene psíquico, quando o indivíduo é chamado a reediar conflios infanis e elaborar novos posicionamenos, principalmene aravés da busca por novas idenificações (RUFFINO, 1995; RASSIAL, 1997; BLOS, 1996). “O adolescene vê-se, enão, dividido enre o desejo de conservar o mundo conforável da sua infância e a necessidade imperiosa de adquirir sua auonomia” (BUCHER, 1988, p. 25). A duração dessas operações subjeivas dependerá muio mais do empo de cada sujeio do que, propriamene, da idade. Diane desse quadro que acabamos de descrever, podem surgir as drogas, que “aparece na adolescência muias vezes como uma pone que permie o esabelecimeno de laços sociais, propiciando ao indivíduo o perencimeno a um deerminado grupo de iguais, ao empo que buscam novos ideais e novos vínculos, diferenes do seu grupo familiar de origem” (NERY FILHO; TORRES, 2002, p. 31). 90
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2.4.2 Crianças e o consumo de drogas A infância, primeira eapa do ciclo de desenvolvimeno humano, corresponde à fase da vida onde a família em maior influência sobre o processo de crescimeno e desenvolvimeno, você concorda? Nese senido, embora o consumo de drogas deva ser compreendido em sua complexidade, incluindo um conjuno de faores (como vimos nos parágrafos aneriores), na infância, a família assume relevância na consiuição de faores de risco ou de proeção para o uso de drogas. No que se refere à população infanil, ainda que esudos evidenciem o crescimeno do consumo de drogas enre escolares, na faixa eária de 10 a 12 anos, raificando a endência a um consumo cada vez mais precoce (CARLINI e al., 2010), a maior frequência dessa práica esá enre as crianças em siuação de rua. Para Sanos (1997, p. 26), “meninos de rua e meninos de casa podem er moivos variados para desenvolver o hábio da droga, mas com um único objeivo: fugir da realidade” e minimizar o sofrimeno diane de siuações adversas. Ao fazer referência às crianças em siuação de rua, afirma que a droga serve para “superar a necessidade de saciação, de sobrevivência, de colo, de aconchego, de abraço e de aenção” (SANTOS, 1997, p.26), assumindo o papel dos pais biológicos e/ou afeivos, ausenes na vida dessas crianças, em sua grande maioria, hosilizadas, rejeiadas e violenadas. Nesse senido, no que se refere especialmene à população infanil, a família assume elemeno preponderane (de risco ou de proeção) para o uso de drogas. Em pesquisa realizada por Raffaelli e al. (apud SILVA, 2008), a principal razão referida por crianças e adolescenes em siuação de rua para saída da casa foi a fuga de conflios e abusos ocorridos juno a família, aponando a rupura com o vínculo familiar, imporane aspeco para compreensão do uso/abuso de drogas nessa população. Enreano, se faz necessário siuar a reflexão sobre a família, a parir da ineração de inúmeros aspecos socioesruurais, denre os Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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quais a pobreza, o rápido processo de indusrialização e urbanização, além de ouros desafios conemporâneos, como a compeiividade e valorização do consumo. Aqui ouro aspeco a ser enfaizado é que, além de conceber a criança e o adolescene como sujeios de direios, o ECA avança ao definir que não é apenas papel da família a garania desses direios, mas ambém do esado e da sociedade como um odo (Lei Fed. 8069/90).
2.4.3 O que pode motivar uma criança ou adolescente a usar drogas? Do que você esudou aé agora, esa é uma quesão fácil de responder? Não? Muio bem, você acerou! Isso mesmo, os moivos que podem levar crianças e adolescenes a consumir drogas variam muio. Cada pessoa é única, com necessidades, impulsos ou anseios próprios, que as fazem agir de deerminada forma e a fazer escolhas diferenes. Enreano, de acordo com a lieraura, é possível ciar algumas possíveis moivações para uso de drogas: busca do prazer; curiosidade; moda e pressão do grupo; ransgressão; com a finalidade de escapar da imidez e da insegurança; para esquecer problemas, baixo rendimeno escolar, frusrações ou insaisfações; para fugir do édio; enre ouras. De um modo geral, pode-se dizer que um conjuno de faores pode auar ampliando (faores de risco) ou reduzindo (faores de proeção) a vulnerabilidade do individuo ao uso ou abuso de drogas (SUDBRACK, 2003). De acordo com o Minisério da Saúde, os faores de risco ou de proeção para o uso/abuso de drogas resulam das caracerísicas de um indivíduo, grupo ou ambiene de convívio social, que conribuem para aumenar ou reduzir, em maior ou menor grau, a probabilidade da ocorrência dese uso (BRASIL, 2003). Assim, alguns desses faores de risco e de proeção podem exisir em odos os domínios da vida: nos próprios indivíduos, em suas famílias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer ouro nível de convivência socioambienal.
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Aenção! Esses faores não podem ser analisados de maneira esanque, pois aravessam os diversos domínios da vida. Desa forma, pensar nesa eia de vulnerabilidades é pensar nas especificidades de cada sujeio, siuando-o, nos conexos socioculurais em que esá inserido (família, escola, comunidade, sociedade), o que seguramene amplia e orna mais complexa a abordagem desse fenômeno. O quadro a seguir apresena, de maneira simplificada, aspecos da ransversalidade dos faores na ampliação ou redução de vulnerabilidades para uso e abuso de drogas, de acordo com Alberani, Scivoleto e Zemel (2004). Quadro 2 - Faores de risco e de proeção para o uso e abuso de drogas
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auoimagem posiiva, auoconfiança; flexibilidade; baixa auoesima; problemas habilidade em resolver proafeivos; fala de auoconrole blemas; facilidade de coopee asserividade; doenças prérar; auonomia, responsabi-exisenes; e vulnerabilidade lidade; comunicabilidade; e psicossocial. vinculação familiar-afeiva ou insiucional.
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vínculos familiares fragilizados ou ausenes; uso de álcool e ouras drogas pelos pais; aprovação do uso de drogas pelos pais; isolameno social enre os membros da família; educação auoriária, associada a pouco zelo; pouca afeividade nas relações; práica disciplinares inconsisenes ou coerciivas; e excessiva permissividade e dificuldades de esabelecer limies aos comporamenos infanis e juvenis.
vinculação e ineração familiar saudável; apoio da família ao processo de aquisição da auonomia; esabelecimeno de normas claras para os comporamenos sociais, incluindo o uso de drogas; culivo de valores familiares, regras e roinas domésicas; e conao enre os membros da família.
pares/amigos que usam drogas, ou ainda que aprovem e/ou valorizam o seu uso; e R������� ��- rejeição sisemáica de regras, ����������� práicas ou aividades organizadas, ambém é aqui considerada como um sinalizador.
pares/amigos que não usam álcool e ouras drogas, e não aprovam ou valorizam o seu uso; e pares que exercem influência posiiva, frene aqueles envolvidos com aividades de qualquer ordem (recreaiva, escolar, profissional, religiosa ou ouras).
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nese domínio, ocorre o enrecruzameno de faores de risco presenes em odos os demais; a escola é o ambiene em que boa pare (ou a maioria) deses faores pode ser percebida. Uma escola que apresene regras e papéis A�������� �� �������� inconsisenes ou ambíguos; ambiene escolar hosil e pou� co araivo; e baixo desem����������� penho escolar. Enreano, os maiores faores de risco, nese domínio, são a fala de habilidade de convivência com grupos e a disponibilidade de álcool e drogas na escola ou demais espaços de convivência; Influência da mídia.
qualidade de vida; baixa disponibilidade ao álcool e ouras drogas na comunidade de convívio; desenvolvimeno do proagonismo infanojuvenil e capacidade críico-reflexiva; ambiene escolar favorável ao crescimeno e desenvolvimeno saudável; espaços de convivência propícios à resiliência; e prazer em aprender.
Fone: quadro elaborado com base em Alberani, Scivoleto e Zemel (2004).
A exposição a faores de risco é um fao na nossa realidade, em que parcela expressiva da população de crianças e adolescenes esá exposa a riscos de odas as ordens, como inadequação da educação, conflios familiares, desemprego e subempregos dos pais, violência domésica, alcoolismo, abuso e exploração sexual, exploração do rabalho infanil e péssimas condições de moradia. Siuações, esas, que em conribuído para crianças, adolescenes e jovens, além do consumo de drogas, insiuírem a rua como espaço de sociabilidade (SUDBRACK, 2003). Diane de ana complexidade, como auar na prevenção do uso abusivo de drogas enre crianças e adolescenes? Auar na prevenção do abuso de drogas na infância e adolescência implica reconhecer os deerminanes sociais de vulnerabilidade, buscando a melhoria da qualidade de vida da população. É focar a abordagem
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no foralecimeno dos faores de proeção, no senido de promover saúde; empoderar crianças e adolescenes para lidar com a adversidade e favorecer o processo de formação da resiliência4. Nese senido, desaca-se a necessidade de foralecer a condição cidadã das crianças e adolescenes (como sujeios de direios e responsabilidades) e garanir o cumprimeno da proeção inegral previsa pelo ECA, numa perspeciva inerseorial que envolva além da saúde, a educação, culura, espore, renda, habiação, segurança pública e direios humanos.
4 Como vimos na unidade anterior, a resiliência tem sido definida como atri buto humano que permite ao individuo obter sucesso frente a situações adversas. Sua compreensão implica no estabelecimento de interação entre adversidade e fatores de protetores.
No coidiano do aendimeno, os profissionais de saúde podem conribuir aivamene para que as famílias se foraleçam e favoreçam a resiliência de suas crianças e adolescenes: •
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anes e primeiro que udo, adoando como princípio a concepção de que a criança ou o adolescene a cuidar “são sujeios aivos (êm subjeividades próprias)” (BRASIL, 2013, p. 108); realizando escua cuidadosa do que a criança e o adolescene senem diane de siuações difíceis (sua demanda, seu sofrimeno, seu sinoma); acolhendo e faciliando a expressão dos senimenos de riseza, raiva e medo; oferando o supore para que crianças e adolescenes se sinam seguros; incenivando a idenificação de alernaivas e busca de soluções para os problemas; e esabelecendo vínculos com as crianças e adolescenes aendidos e suas famílias.
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Quer saber mais sobre resiliência? Leia: ASSIS, S. Superação de dificuldades na infância e adolescência: conversando com profissionais de saúde sobre resiliência e promoção de saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES/CNPq, 2006. Esse livro pode ser acessado em: www.claves.fiocruz.br
�.� E O consumo de álcool e ouras drogas por crianças e adolescenes consiui, na aualidade, um problema de grande expressão, represenando um dos maiores desafios para saúde pública brasileira. Nese conexo, vale referir a imporane conribuição dos levanamenos epidemiológicos, cujos resulados revelam dados imporanes para a compreensão e moniorameno do fenômeno e fundamenação de proposas para seu enfrenameno. O Cenro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicorópicas (CEBRID) em se desacado pela expressiva conribuição a respeio da epidemiologia das drogas no Brasil. Desde 1987, vem realizando levanamenos domiciliares e pesquisas direcionadas a segmenos populacionais específicos, focalizando o uso de subsâncias psicoaivas em diferenes grupos, de disinas classes sociais e faixas eárias. Aqui, omaremos como referência o II Levanameno Domiciliar, o mais recene esudo dirigido à população em geral, e o VI Levanameno enre Esudanes do Ensino Fundamenal e Médio das Redes Pública e Privada de Ensino, o úlimo dos cinco esudos realizados com população específica de esudanes. De acordo com o II Levanameno Domiciliar sobre Drogas Psicorópicas, realizado em 2005, pelo Cenro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicorópicas (CARLINI e al., 2006), envolvendo 7.939 enrevisados, dos quais 788 na faixa enre 12 e 17 anos, revelam que 22,8% da população pesquisada fez “uso na vida” de drogas (exceo abaco e Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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álcool), sendo a maconha (8,8%) e o solvene (6,1%) as duas subsâncias mais referidas. A prevalência sobre o uso de cocaína, crack e merla foi, respecivamene, 2,9%, 0,7% e 0,2%. Nesa pesquisa chama aenção, ambém, o regisro de uso das mais variadas drogas, na faixa eária de 12 e 17 anos, bem como a facilidade de acesso às mesmas e a vivência de consumo próximo. O VI Levanameno Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicorópicas enre Esudanes do Ensino Fundamenal e Médio das Redes Pú blica e Privada de Ensino, nas 26 capiais e no Disrio Federal (CARLINI e al., 2010), raifica a endência a um consumo de drogas cada vez mais precoce, onde, em ermos de “uso na vida”, na faixa eária de 10 a 12 anos em-se um percenual de 10,4%. Dos 50.890 esudanes enrevisados, 25,5% referiu “uso na vida” de alguma droga (exceo álcool e abaco). Denre as drogas aludidas nesa caegoria (“uso na vida”), merece desaque o uso de energéicos em misura com álcool (15,4%), referido em oda a amosra. Chama aenção ainda que, no acompanhameno realizado pelo CEBRID, durane 23 anos (1986-2010), a redução do número de alunos relaando “uso na vida” de anfeaminas, com um correspondene aumeno de esudanes usando cocaína. Nese esudo regisra-se ambém o aumeno do consumo de maconha. Em relação ao “uso no ano”, referido por 10,6% dos enrevisados, as drogas mais ciadas pelos esudanes foram bebidas alcoólicas (42,4%) e abaco (9,6%), seguido dos inalanes (5,2%), maconha (3,7%), ansiolíicos (2,6%), cocaína (1,8%) e anfeamínicos (1,7%). No que diz respeio aos achados, nese levanameno sobre o consumo de crack, Nappo, Sanches e Ribeiro (2012) ressalam que, considerando o “uso na vida e uso no ano anerior”, não se regisrou mudança significaiva em relação aos dados do levanameno nacional realizado em 2004. Evidencia-se, porano, a fala de base cienífica para o uso do ermo “epidemia de crack”, como vem sendo feio pelos meios de 98
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comunicação (NAPPO; SANCHES; RIBEIRO, 2012). Enreano, o fao de não haver dados que evidenciem um aumeno no consumo, não significa que não devemos nos preocupar com o uso desa droga. Fora do ambiene escolar esá o segmeno de crianças e adolescenes em siuação de rua, cujos esudos, realizados em diferenes ocasiões pelo CEBRID, reafirmam o crescimeno do uso de drogas. Os inalanes eram as subsâncias mais referidas nese segmeno aé o início da década de 1990, quando se regisrou a inrodução do crack (NOTO, 2003). Observa-se, no geral, a endência de uso de álcool e ouras drogas de forma cada vez mais precoce. Ese cenário epidemiológico apresena-se mais grave quando se considera os cusos sociais e à saúde, advindos desa práica, com consequências danosas na vida afeiva, familiar e social. Nesa conjunura, consolidar uma práica de cuidado pauada na aenção inegral à saúde de crianças e adolescenes em represenado imporane desafio para a saúde, a assisência social e para a sociedade. Implemenar políicas públicas para a infância e a adolescência, com necessidades decorrenes do uso de álcool e ouras drogas, ornou-se um imperaivo, considerando a grandeza das siuações de risco e danos sociais e à saúde nesa faixa eária.
�.� O 2.6.1 Atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas no SUS A expressividade dos cusos sociais e à saúde proveniene do abuso de drogas no país levou ao Esado brasileiro, aravés do Minisério da Saúde (MS), “a assumir de modo inegral e ariculado a prevenção, o Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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raameno e reabiliação dos usuários de álcool e ouras drogas como problema de saúde pública” (BRASIL, 2003, p. 10). A políica nacional de “Aenção Inegral ao Usuário de Álcool e ouras Drogas” em nas direrizes do SUS seus eixos cenrais, sob os quais organiza as ações de saúde dirigidas ao seu público-alvo. Noreada pelos princípios da reforma psiquiárica, define o paradigma da Redução de Danos “como um méodo clínico-políico de ação erriorial, inserido na perspeciva da clínica ampliada” (BRASIL, 2004, p. 24). É imporane salienar, mesmo que de forma sucina, os ponos fundamenais dessa políica: •
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aenção inegral: a criança ou adolescene e a família devem ser visos de forma geral e não apenas na quesão específica da saúde, as dimensões sociais e culurais precisam ser observadas; base comuniária: o cuidado da criança ou adolescene deve ser realizado na comunidade, no seu espaço de convivência, pero da família e de oda sua rede de relações, procurando preservar e foralecer os laços sociais do usuário em seu erriório. A consrução de uma rede comuniária de cuidados é fundamenal para a consolidação da Reforma Psiquiárica; erriorialização: cada unidade deve assumir a responsabilidade por um deerminado espaço geográfico, a fim de faciliar o esabelecimeno de vínculo e o desenvolvimeno de ações de promoção, prevenção e raameno, com base nas especificidades da realidade local; lógica da Redução de Danos (RD): amparada pelo arigo 196 da Consiuição Federal de 1988, a Redução de Danos adquire imporane visibilidade, enquano medida de inervenção preveniva, assisencial, de promoção da saúde e direios humanos. Guiada pelo compromisso éico em defesa da vida, a RD represena uma alernaiva as abordagens radicionais. Nese senido, busca desenvolver práicas que minimizem riscos e consequências danosas
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Atenção Atenç ão psi psicos cossoc social ial a cria criança nçass e ado adoles lescen centes tes com nec necess essida idades des dec decorr orrent entes es do us uso o de álcool e outras drogas
do uso de drogas, considerando o usuário como cidadão capaz de assumir responsabilidades e modificar seus comporamenos. Pauada no respeio à liberdade de escolha, a RD, ao invés de definir a absinência como única mea aceiável, negocia o esabelecimeno de meas inermediárias, reconhecendo ouras alernaivas de prevenção e raameno, por meio da implicação do sujeio na sua rajeória erapêuica. Compreende a saúde enquano resulado de ações conjunas inerseoriais, inerinsiucionais e inerdisciplinares, cujo objeivo é melhoria da qualidade de vida dos usuários: [...] essa centralidade no sujeito, considerando seus desejos e possibilidades, caracteriza a redução de danos como uma abordagem em saúde menos normalizadora e prescritiva, pois se evita ditar ou impor, a partir da autoridade profissional, quais seriam as escolhas e atitudes adequadas ou não a serem adotadas. Assim, atuar em uma perspectiva de redução de danos na Atenção Básica pressupõe a utilização de tecnologias relacionais centradas no acolhimento empático, no vínculo e na confiança como dispositivos favorecedores da adesão da pessoa [...] (BRASIL, 2013, p. 58). [...] o PTS e a redução de danos ajudam, assim, a operacionalizar a perspectiva de uma clínica ampliada, que possibilita a emergência de dimensões subjetivas e a reconfiguração dos territórios existenciais, tanto dos trabalhadores em saúde quanto daqueles que eles cuidam. A dimensão processual desse modo de produção do cuidado ancora, mas, ao mesmo tempo, projeta a construção da integralidade em saúde na perspectiva de autonomia e emancipação dos sujeitos e coletivos (BRASIL, 2013, p. 60).
No conexo da aenção a crianças e adolescenes com necessidades decorrenes do consumo de álcool e ouras drogas, a abordagem de redução de danos esá respaldada pelo arigo 101 do ECA (BRASIL, 2010a), das “Medidas Específicas de Proeção”, que esabelece o direio a receber aendimeno. Esse arigo esabelece que oda criança ou adolescene usuário de drogas deve receber orienação, apoio e acompanhameno emporários; requisição de raameno médico, psicológico ou psiquiárico, em regime hospialar ou ambulaorial, “ou Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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inclusão em programa oficial ou comuniário de auxílio, orienação e raameno” (BRASIL, 1990, p. 64). O desejável para as crianças e adolescenes adolesc enes que fazem uso de drogas é a absinência, enreano, essa mea nem sempre é viável e, enquano não for alcançada, as crianças e os adolescenes êm o direio de ser informados de esraégias que possam reduzir riscos e danos decorrenes do uso de drogas e preservar, minimamene, a saúde e a segurança dos usuários. Além disso, devem ser oferecidas ouras alernaivas de raameno e de inserção familiar, social e comuniária para esses usuários. Link
Para saber mais sobre Redução de Danos, você poderá acessar o link: hp://www.obid.sen /www.obid.senad.gov.br/portais/ ad.gov.br/portais/ OBID/conteudo/web/artigo_cientifico/ler_artigo_ cientifico.php?id_artigo_cientifico=9e. cientifico.php?id_artigo_cientifico=9 e. h hp: p:/ //w /www. ww. brasil.go brasi l.gov.br/ v.br/enfre enfrentand ntandoocr oocrack/cuid ack/cuidado/reduc ado/reducaoaode-danos.. Assista também ao documentário sobre o de-danos assunto, através do link: hp hp:/ ://yout /youtu.b u.be/XbwEg3 e/XbwEg3hh9dY
Coninuando, são ambém ponos fundamenais dessa políica: •
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inerseorialidade: o raameno dos problemas decorrenes do uso de drogas exige o exercício da corresponsabilidade, aravés de auações inegradas e ariculadas de diversos seores (ais como conselhos diversos, serviços de saúde, serviços de apoio social, ONG e erceiro seor, denre ouros), para garanir a qualidade da aenção, bem como aumenar as possibilidades de resoluividade; o princípio de conrole social do SUS ambém merece desaque, na medida em que impulsiona o proagonismo e a auonomia dos usuários dos serviços, paricipando das decisões sobre seu raameno, bem como da gesão dos processos de rabalho no campo da saúde coleiva.
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Atenção Atenç ão psi psicos cossoc social ial a cria criança nçass e ado adoles lescen centes tes com nec necess essida idades des dec decorr orrent entes es do us uso o de álcool e outras drogas
Nese senido, diversos mecanismos de foralecimeno dos serviços da rede de saúde êm sido implemenados, com o objeivo de poencializar as experiências comuniárias no SUS. O fomeno dessas novas esraégias e disposiivos em como referência o Plano Emergencial de Ampliação do Acesso ao a o Traameno e Prevenção Prevenção em Álcool e ouras Drogas no Sisema Único de Saúde (PEAD) (BRASIL, 2009) e o Plano Inegrado de Enfrenameno ao Crack e ouras Drogas (PIEC) (BRASIL, 2010b). Denre os disposiivos, podemos ciar: Consulório de Rua, Escolas de Reduores de Danos no SUS, Ponos de Acolhimeno, Casas de Acolhimeno Transiório e Leios de Aenção Inegral em Hospial Geral. Nessa rajeória hisórica, cabe ressalar a imporane Poraria 3088 (BRASIL, 2011), na qual o Minisério da Saúde insiui a Rede de Aenção Psicossocial (RAPS), como veremos a seguir.
2.6.2 Rede de Atenção Psicossocial Com visas à criação, ampliação e ariculação de ponos de cuidado à saúde para pessoas com sofrimeno ou ransorno menal e com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool álc ool e ouras drogas, no âm bio do SUS, em dezembro de 2011, o Minisério da Saúde insiuiu a Rede de Aenção Psicossocial (RAPS) (BRASIL, 2011). De um modo geral, podemos afirmar que os principais objeivos da RAPS esão na ariculação e inegração dos ponos de aenção das redes de saúde no erriório, qualificando o cuidado por meio do acolhimeno, do acompanhameno conínuo e da d a aenção às urgências. Visa a ampliação do acesso da população aos ponos de aenção psicossocial, promovendo cuidados em saúde especialmene relacionados a segmenos mais vulneráveis (criança, adolescene, jovens, pessoas em siuação de rua e populações popula ções indígenas). Eses objeivos devem ser alcançados por meio do esabelecimeno de vínculos, do exercício da corresponsabilidade e de uma perspeciva ampliada de assisência, ransformando os serviços em locais de acolhimeno e enfrenamen Atenção Psicossocial na infância e adolescência
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o coleivo das siuações. Para ano, de acordo com suas direrizes, define as aribuições e responsabilidades de cada pono de aenção (BRASIL, 2011). Fique aeno! A aenção inegral incorpora ações de promoção de saúde, prevenção de agravos e assisência primária, secundária e erciária, as quais devem ser assumidas por cada pono da RAPS, de acordo com suas especificidades. Quais são os ponos de aenção que compõem a RAPS? Acompanhe. •
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I - Aenção Básica em Saúde: consiui imporane pora de enrada do usuário de drogas no sisema de saúde, devendo realizar ofera programada de cuidado. Enquano disposiivo de maior inserção na comunidade, deve mapear e idenificar usuários disfuncionais e, em ariculação com as equipes dos CAPSs (Cenros de Aenção Psicossocial), desenvolver projeos erapêuicos individuais, aravés de abordagens conjunas para eses usuários, como ações de redução de danos. Na RAPS, a aenção básica à saúde compreende: Unidades de Saúde, Equipes de Consulório na Rua, Equipe de apoio aos serviços do componene, Aenção Residencial de Caráer Transiório, Cenro de Convivência e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (BRASIL, 2011). II - Aenção Psicossocial Especializada: consiuído por equipe muliprofissional, o CAPS realiza aendimeno às pessoas com ransornos menais graves e persisenes e às pessoas com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas, em sua área erriorial, sob a óica inerdisciplinar. O cuidado é desenvolvido aravés de Projeo Terapêuico Individual, envolvendo em sua consrução a equipe, o usuário e sua família. Responsável pelo ordenameno do cuidado, deve garanir processo permanene de cogesão e acompanhameno longiudinal do caso (BRASIL, 2011). Silva, Araújo
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Os CAPSs podem ser de ipo I, II, III, Álcool e Drogas (CAPS AD) e CAPSi, específico para crianças e adolescenes. Os parâmeros populacionais para a implanação deses serviços são definidos da seguine forma: a)
CAPS I, indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima de quinze mil habianes;
b)
CAPS II, CAPS i e CAPSad, municípios ou regiões de saúde com população acima de seena mil habianes;
c)
CAPS III, municípios ou regiões de saúde com população acima de ceno e cinquena mil habianes; e
d)
CAPSad III, oferando reaguarda clínica e acolhimeno nourno, indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima de ceno e cinquena mil habianes. Link
Para saber mais sobre o tema, acesse a Portaria 3.088, republicada em maio de 2013, disponível em: hp:// www.conass.org.br/conassinforma/anexo_3088__ rep_maio_2013.pdf •
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III - Aenção de Urgência e Emergência: são responsáveis, em seu âmbio de auação, pelo acolhimeno, classificação de risco e cuidado nas siuações de urgência e emergência das pessoas com sofrimeno ou ransorno menal e com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas (BRASIL, 2011). IV - Aenção Residencial de Caráer Transiório: oferece cuidados conínuos de saúde, com funcionameno 24 horas, em ambiene residencial, para pessoas com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas, de ambos os sexos, que apresenem acenuada vulnerabilidade social e/ou familiar e demandem acompanhameno erapêuico e proeivo de caráer ransiório. O empo de permanência na Unidade de Acolhimeno é de aé seis meses. O
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acolhimeno nese serviço será definido exclusivamene pela equipe do Cenro de Aenção Psicossocial de referência (BRASIL, 2011). •
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V - Aenção Hospialar: oferece raameno hospialar para casos graves relacionados aos ransornos menais e ao uso de álcool, crack e ouras drogas, em especial de absinências e inoxicações severas (BRASIL, 2011). VI - Esraégias de Desinsiucionalização: responsável por esraégias que visam a garanir às pessoas com ransorno menal e com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas, em siuação de inernação de longa permanência, o cuidado inegral por meio de esraégias subsiuivas, na perspeciva da garania de direios com a promoção de auonomia e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social (BRASIL, 2011). VII - Reabiliação Psicossocial: as ações desinadas à reabiliação psicossocial consiuem as iniciaivas direcionadas a inclusão produiva, formação e qualificação para o rabalho de pessoas com ransorno menal ou com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas. Esas iniciaivas de caráer inerseorial devem esar ariculadas às redes de saúde, de economia solidária e com os recursos disponíveis no erriório para garanir a melhoria das condições concreas de vida, ampliação da auonomia, inclusão social de usuários da rede e seus familiares (BRASIL, 2011).
E você? Onde você se siua, enquano profissional, nesa rede de cuidados? Você conhece as aribuições e responsabilidades do pono de cuidado em que você esá inserido? Como esá consiuída a rede de aenção psicossocial de seu município? Agora que conhecemos um pouco melhor sobre a legislação que noreia a aenção inegral às pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool, crack e ouras drogas, vamos pensar como organizar esa práica na aenção psicossocial a crianças e adolescenes inseridos nese conexo.
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2.6.3 O cuidado na perspectiva da atenção psicossocial A aenção inegral à criança e ao adolescene com necessidades decorrenes do consumo de drogas incorpora ações de promoção de saúde, prevenção de agravos e assisência nos rês níveis (aenção primária, secundária e erciária), devendo ser realizadas em conformidade com as especificidades da faixa eária. No âmbio da prevenção do abuso de drogas, as iniciaivas devem esar cenradas na qualidade de vida, aravés do foralecimeno dos faores de proeção, desde o início da infância. Aqui, a Aenção Básica em posição esraégica na promoção da saúde, devendo, em sua auação no erriório, idenificar os deerminanes socioculurais da vulnerabilidade e, numa perspeciva ransversal e com a paricipação da comunidade, esabelecer esraégias de minimização dos riscos e danos sociais e à saúde. Para ano, é imprescindível a auação em rede inerseorial ampliada, incluindo educação, assisência social, direios humanos, minisério público e jusiça (BRASIL, 2011).
Ainda no conexo da prevenção, além das ações de acompanhameno do crescimeno e desenvolvimeno, é imporane enfaizar as aividades educaivas por pares, aravés das quais, é possível foralecer laços de solidariedade, fomenar a culura da paz, rabalhar projeos de vida, foralecer adesão a práicas saudáveis e ampliar o nível de informação e educação saniária. Nas ações educaivas sobre o consumo de drogas é fundamenal criar um ambiene acolhedor e levar em consideração os senimenos, represenações e ineresse do público, abordando a emáica aravés de meodologias aivas, com coneúdo e vocabulário adequado à faixa eária.
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Para cumprir seu papel educaivo, a abordagem desa emáica exige alguns cuidados para não banalizar os riscos e danos que o consumo de drogas pode provocar, sobreudo na infância e adolescência; nem enfaizar o prazer que ais subsâncias podem proporcionar, podendo ser inerpreados pelos adolescenes como uma espécie de “auorização”, de “apologia às drogas”. Uma caracerísica muio frequene na abordagem dessa emáica diz respeio à inadequação dos coneúdos abordados que, frágeis de um referencial eórico, endem a reproduzir a percepção do senso comum (moral, criminal) e favorecer a demonização dos usuários e legiimação da exclusão, a criminalização, ec.
A posura profissional é de grande imporância, devendo disanciar-se de coneúdos e comporamenos preconce bidos embasados em juízo de valor, fundamenando-se em dados cieníficos. É indicada a assunção do papel de faciliador, eviando julgamenos, censuras, acusações, indignação, conselhos, ec. Lembre-se de que dar conselhos não é a mesma coisa de fazer aconselhameno.
Exisem variados modelos de raameno para a dependência de drogas, incluindo grupos de auoajuda (exemplo: Narcóicos Anônimos), erapias comporamenais, psicanalíicas, denre ouros. Aqui, cenraremos nossa aenção na abordagem psicossocial, preconizada pelas políicas do Minisério da Saúde. A abordagem psicossocial implica o reconhecimeno de várias dimensões, omando como pono de parida a compreensão da função social do consumo de drogas em nossa sociedade, aé as especificidades do abuso de drogas na infância e adolescência. Buscando sair das generalizações (mundo das drogas e suas caegorizações) para alcançar o individual, o singular (NERY FILHO e al., 2009). 108
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Uma segunda quesão a ser abordada nese modelo diz respeio à organização do serviço, devendo ser abero, acolhedor, de base erriorial, ariculado e resoluivo. Em conraposição à proposa hospialocênrica, os CAPSad oferecem um conjuno de serviços especializados, em regime exra-hospialar, desinados ao aendimeno de pessoas com ransornos relacionados ao consumo abusivo e à dependência de subsâncias psicoaivas, o que inclui a aenção às crianças e adolescenes usuários de drogas, seus familiares e à comunidade, em geral (BRASIL, 2002). Os CAPSad devem esar orienados na perspeciva da organização de redes errioriais e inerseoriais de aenção psicossocial, que possam reduzir a exclusão social das pessoas que usam drogas aproximando-as dos demais serviços públicos de saúde, aendendo, assim, suas reais necessidades e dificuldades na busca por ajuda especializada. Nese senido, de acordo com o Minisério da Saúde (BRASIL, 2003), deve auar, sob o paradigma da redução de danos, por meio de equipe inerdisciplinar, buscando o que segue. �.
Oferecer aendimeno individual e em grupo, mediane planejameno erapêuico na perspeciva de uma evolução conínua e individualizada.
�.
Auar juno às famílias da criança ou adolescene, possibiliando que eses se ornem pare do raameno.
�.
Avaliar a criança ou adolescene em equipe, favorecendo a compreensão do diagnósico, bem como o planejameno do projeo erapêuico singular (PTS).
�.
Desenvolver esraégias de raameno e prevenção na lógica de redução de danos.
�.
Desenvolver aividades comuniárias de naureza educaiva, para prevenir os riscos e danos sociais e à saúde, relacionados com o consumo de drogas, em paricular os relaivos à ransmissão de
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HIV/aids, hepaies, ouras DSTs, uberculose e demais doenças infecoconagiosas. �.
Planejar e paricipar de discussões inerseoriais para o desenvolvimeno conjuno de ações políicas, educaivas, prevenivas e erapêuicas relacionadas ao consumo de álcool e ouras drogas na infância e adolescência.
�.
Idenificar insiuições e recursos comuniários que possam auar como parceiros, no inuio de fomenar a ariculação dos serviços da rede social e de saúde.
�.
Pesquisar paricularidades da população infanojuvenil aendida para desenvolver proposas de inervenção adequadas à siuação de saúde, à faixa eária e ao conexo socioeconômico e culural local.
�.
Realizar processos de formação permanene juno a profissionais de saúde, em paricular dos ponos da rede de cuidado, siuados na Aenção Básica.
��.
Sisemaizar moniorameno e avaliação de processo e impaco, que favoreçam a ampliação do conhecimeno eórico-práico, relaivos à prevenção e ao raameno dos ransornos decorrenes do uso de álcool e ouras drogas enre crianças e adolescenes.
E na práica, como aconece? Aqui, o primeiro aspeco a ser ressalado, diz respeio ao conhecimeno da clienela: [...] um primeiro passo nessa iniciativa é buscar compreender quem são as crianças e adolescentes que estão [...] fazendo uso de substâncias psicoativas. Não cabe, aqui, a distinção colocada por alguns autores entre crianças que vivem definitivamente na rua ou que trabalham na rua; o interesse, nesse momento, é compreender como o uso de substâncias psicoativas por essas crianças e adolescentes repercute em implicações sociais e subjetivas relevantes em suas vidas (NERY FILHO et al., 2009, p. 142).
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É imporane observar ambém ouros dois faores: acessibilidade ao serviço e a organização do processo de rabalho da equipe, salienado a imporância do acolhimeno, enquano pora de enrada na rede de cuidados.
O Acolhimeno é a pora de enrada da criança, do adolescene e/ou familiar no serviço. É concebido com a função de receber, avaliar e responder às diversas soliciações que chegam ao serviço.
De acordo com a Políica Nacional de Humanização, o acolhimeno é uma aiude de inclusão, que requer uma ransformação no modo de fazer saúde, a qual pressupõe a escua e a produção de vínculos como ação erapêuica (BRASIL, 2006). Nesta clínica, a porta de entrada do tratamento é o acolhimento que, como primeiro contato com o usuário, pretende identificar os elementos, e a falta deles, os pontos de ancoragem entre o indivíduo e a droga, buscando assim, um diagnóstico situacional que possibilite traçar uma primeira direção do que virá, em seguida, a se estabelecer como plano terapêutico. Desta forma, retira a universalidade do fenômeno, tratando cada caso na sua singularidade. Trata-se da clínica do particular (NERY FILHO et al., 2009, p. 142).
Aenção: no geral, as crianças e adolescenes chegam ao serviço levados por ourem, principalmene a família. Enreano, não deve ser negligenciada a imporane necessidade de escuar a criança, por menor que seja, pois ela sempre em o que dizer sobre o que sene. “A criança e o adolescene deve ser compreendida em sua siuação de sujeio, que pode falar de si e de seu sofrimeno” (BRASIL, 2013, p. 109). A seguir, apresenamos os ipos de aendimeno que podem ser oferecidos para as crianças e adolescenes que chegam aos CAPSi:
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enrevisas iniciais: agendadas, caso haja necessidade, para melhores esclarecimenos do caso, ou quando houver indicação para admissão no CAPS. Ouras enrevisas poderão ser realizadas com o objeivo de ampliar as condições para a elaboração do melhor plano de rabalho, ou projeo erapêuico singular. É imporane que nesa enrevisa seja feio o levanameno de informações que subsidiem uma avaliação da siuação de consumo (drogas uilizadas, quanidade, frequência, hisória e empo do consumo e indicaivos de absinência), além das condições físicas e psicossociais da criança ou adolescene, o que noreará a consrução de um Projeo Terapêuico inicial mais adequado ao caso, conemplando os encaminhamenos inernos e exernos (para a rede complemenar de saúde e/ou a rede social de aenção) perinene. Nesse senido, é imporane ambém conhecer o conexo de vida (família, escola e comunidade) da criança ou adolescene e conhecer as crenças e expecaivas que a criança/adolescene e a família êm em relação aos problemas e possibilidades de raameno. A avaliação deve ser ampla e integral, compreendendo a criança ou adolescente, a família (a mãe e o pai, sempre que possível), a escola e a comunidade. Também faz parte desta etapa identificar os vários recursos do território que possam integrar tanto a abordagem inicial como também a elaboração e execução do PTS (BRASIL, 2013, p. 109).
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encaminhameno implicado: como desdobrameno, deve-se consruir, conjunamene, o planejameno de fluxos (rajeórias dinâmicas e flexíveis cenradas na demanda das crianças, adolescenes e familiares) que impliquem em ações resoluivas, guiadas pela escua, acolhimeno, aendimeno e acompanhameno, numa perspeciva de cuidado progressivo à saúde. Desa forma, a parir da avaliação, cabe decidir o encaminhameno a ser realizado (consula médica, de enfermagem, psicoerapia individual e/ou grupal, consula psiquiárica, ec.), ou ainda, para a rede exerna. Nesa concepção, aquele que encaminha se corresponsabiliza e paricipa aivamene de odo o processo de chegada da criança ou adolescene a seu novo desino. Silva, Araújo
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acompanhameno por equipe inerdisciplinar: dada a complexidade do fenômeno do consumo de drogas, a inerdisciplinaridade emerge como uma necessidade concrea para a efeivação e resoluividade dos serviços de reabiliação psicossocial, sendo condição imporane para a consrução de pones que possibiliem salos qualiaivos no cuidado presado (SCHNEIDER e al., 2009). Uma caracerísica fundamenal do rabalho em equipe inerdisciplinar é a democraização do processo de rabalho, por meio da paricipação de profissionais e usuários nas deliberações sobre a gesão do cuidado. Para refleir... Cuidar é mais que um ao; é uma aiude que abrange mais que um momeno de aenção, de zelo e desvelo. Represena uma aiude de inclusão, ocupação e responsabilização e de envolvimeno afeivo com o ouro (BOFF, 1999).
O CAPSi é proposo como espaço de criaividade, de consrução de vida que, ao invés de excluir, medicalizar e disciplinar, busca acolher, cuidar e esabelecer pones com a sociedade. Algumas aividades são específicas de deerminados profissionais (psicólogo, psiquiara, de enfermagem, assisene social), porém as mais imporanes são aquelas realizadas individualmene ou em grupo, que implicam escua, acolhimeno, esímulo para vida, auonomia e para cidadania. Esas aividades cabem a odos os profissionais e precisam ser desenvolvidas de forma inerdisciplinar e criaiva. No que se refere às aividades grupais, devem ser planejadas de acordo com a poencialidade da equipe e demandas dos usuários assisidos. Para organizar o grupo é preciso er clareza quano a sua finalidade
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(qual o objeivo do grupo? Educaivo? Prevenivo? Terapêuico ou de acompanhameno?) e esruura (grupo abero? Fechado? Com número de enconros previsos? Limiado por alguma caracerísica?). Depois de delimiado, é imporane pensar no manejo do grupo, cabendo ao coordenador desenvolver a aividade grupal, de modo a inegrar os paricipanes sem compromeer a diversidade, a heerogeneidade. •
espaço de convivência: uilizando-se de esraégias ligadas à are e à culura, o espaço de convivência propõe a realização de oficinas coordenadas por um profissional de saúde ou profissional de nível médio, o “oficineiro”, especializado em deerminada écnica, ais como pinura, desenho, modelagem, enre ouras. De acordo com as direrizes proposas para o raameno das oxicomanias, o principal objeivo desas oficinas consise em promover o disanciameno enre o usuário e a droga a qual se enconra idenificado. Assim, aravés de suas produções arísicas e culurais, o paciene pode ocupar um espaço subjeivo, aé enão preenchido pela droga. Ese “vazio produivo” ambém possibilia a expressão da subjeividade de cada um, ao empo que permie a reconsrução dos laços sociais, mediane o exercício de cidadania, que inclui o respeio pelas diferenças, a ineração e a cooperação enre os paricipanes das oficinas. Nese senido, o planejameno das oficinas leva em cona as diferenes aividades, ligadas à are e à culura, de maior expressão no erriório. Esas oficinas buscam favorecer o processo de ineração em rede com os serviços insiucionais e com a comunidade.
2.6.4 Estratégias de intervenção comunitária Incluem a idenificação e esabelecimeno do primeiro vínculo com os usuários de drogas, fomenando a demanda por raameno específico e reduzindo os emores e resisências comuns nese ipo de população, radicionalmene refraária com relação aos serviços de saúde em geral.
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Esa esraégia esá baseada na orienação e no esímulo aos cuidados com o corpo e com a saúde, de naureza fundamenalmene preveniva, ao empo que promove a elevação da auoesima do sujeio e a conscienização de seus direios e prerrogaivas como cidadão. Desse modo, assim que o indivíduo manifese qualquer desejo de cuidados em relação à sua saúde, será providenciado o seu encaminhameno ao CAPSad ou, segundo o caso e a naureza da comorbidade de que for porador, à Unidade Básica de Saúde mais acessível (ALIANÇA DE REDUÇÃO DE DANOS FÁTIMA CAVALCANTI-ARD-FC/UFBA, 2009). Traa-se de oporunidades imporanes de aprofundameno do vínculo enre o usuário e o profissional reduor de danos e de foralecimeno do desejo dos usuários de ransformar sua relação com a droga. A equipe de reduores de danos, sob a coordenação do supervisor, é ambém a responsável pelas ações de mariciameno da Rede Básica de Saúde (Esraégia de Saúde da Família), fundamenais às ações errioriais do CAPSad, além de maner e foralecer as parcerias com a rede social e as insiuições sem fins lucraivos, públicas ou não, que desempenham ações socioeducaivas e oferecem espaço de ineração social alernaivo ao do circuio da droga a que a criança e o adolescene, via de regra, se veem inseridos (ALIANÇA DE REDUÇÃO DE DANOS FÁTIMA CAVALCANTI-ARD-FC/UFBA, 2009). As aividades comuniárias devem incluir, ainda, ouras ações ransversais, segundo a Aliança de Redução de Danos Fáima Cavalcani-ARD-FC/UFBA (2009): �.
Reuniões com pessoas que usam drogas e seus(suas) parceiros(as) sexuais, em orno da prevenção do HIV, hepaies, ouras DSTs, abuso de drogas e saúde reproduiva.
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Encaminhameno das pessoas que usam drogas e seus parceiros sexuais para raameno médico nas Unidades da Rede Básica de Saúde nos Serviços Especializados onde realizam esagem sorológicas para HIV, hepaies e sífilis, e são acompanhados clinicamene.
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Disponibilização de maerial educaivo e prevenivo para HIV, hepaies, DSTs, uso de drogas e para a promoção de cuidados gerais com a saúde além de orienação sobre esraégias possíveis para uso menos arriscado de drogas.
Aqui emos uma quesão crucial no aendimeno a crianças e adolescenes usuários de drogas: como devemos nos posicionar na perspeciva de redução de danos, frene a crianças e adolescenes usuários de drogas? Devemos disponibilizar preservaivos e/ou insumos para o uso menos arriscado de drogas?
Depende do compromisso que se em com a defesa da vida. Podemos, assim, assumir duas posições: a primeira, negando a realidade que crianças e adolescenes fazem uso de drogas e êm vida sexual aiva. Nese caso, a absinência é a única mea possível, não devendo a equipe fornecer preservaivos ou informar esraégias de redução de danos ao uso das drogas. Uma segunda possibilidade é reconhecer que al uso é um fao e que, enquano ele exisir, precisa ser enfrenado com pragmaismo, dispondo de esraégias que, minimizando os riscos e danos, preservem a saúde e a vida dessa população. Isso não significa que não deveremos dispensar odos os esforços possíveis para que al realidade seja alerada, e que a droga e a vida nas ruas possam ser subsiuídas pelo direio à saúde, educação, convivência familiar e comuniária. O rabalho de campo é aualmene definido como principal caminho de acesso à comunidade, não só pela redução de danos, mas, pelo modelo de aenção primária a saúde, sobreudo, aravés da esraégia de agenes comuniários de saúde e saúde da família. Além do mapeameno do erriório, o rabalho de campo permie o “conhecimeno dos 116
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códigos culurais e das linguagens uilizadas” (BRASIL, 2001, p. 14), buscando-se apreender o sisema de valores dos subgrupos. É no rabalho de campo que se esabelece o diálogo com a população e se orna possível enender e idenificar suas poencialidades e demandas sociais e de saúde. Para iso, é imprescindível a disponibilidade de habilidade écnica, e perfil, sobreudo, para abordar as pessoas usuárias de drogas, especialmene a população infanojuvenil. Do exposo, a abordagem psicossocial do consumo de álcool e ouras drogas, na aenção à criança e ao adolescene, implica o reconhecimeno das especificidades de cada eapa da vida e sua relação com o conexo socioculural em que se desenvolve. Nese senido, as ações de promoção, prevenção e reabiliação, devem pauar-se na inegralidade do cuidado, conemplando as reais necessidades desse público. Para ano, propõe-se a auação em rede inerseorial ampliada, de base comuniária, orienada pela lógica da redução de danos. Nesa abordagem, além da criança ou adolescene, deve-se incluir a família e a comunidade com visas ao foralecimeno dos faores proeção e desenvolvimeno de resiliência. Nese modelo de organização do cuidado, o acolhimeno, a humanização e o vínculo, são condições primordiais para promover a inclusão, a auonomia e melhoria das condições de vida.
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R Concluímos esa unidade siuando o consumo de álcool e ouras drogas no cenário geral da saúde da criança e adolescene, onde os ransornos relacionados ao consumo de drogas se somam, produzem ou resulam de ouras siuações de sofrimeno psíquico. Nese cenário, evidencia-se a imporância de qualificar o acolhimeno e cuidado em saúde menal, para que os profissionais possam, além de idenificar, acolher e cuidar de crianças e adolescenes com necessidades decorrenes do uso de álcool e ouras drogas, reconhecer ouras siuações de sofrimeno, auando em parceria com a Rede Inerseorial Ampliada, com visas à inegralidade da assisência.
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R LEITURAS DE APOIO Series de publicações disponibilizadas pela Secrearia Nacional de Políicas sobre Drogas (SENAD). As publicações lisadas a seguir são disribuídas e enviadas pelos Correios. Esão ambém disponíveis no poral do OBID (www.obid.senad. gov.br), para download. Carilhas da Série “Por denro do assuno” (Secrearia Nacional de Políicas sobre Drogas-SENAD – ediado pela Casa Civil, em 2010): •
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Drogas: carilha para educadores Drogas: carilha mudando comporamenos Drogas: carilha álcool e jovens Drogas: carilha para pais de adolescenes Drogas: carilhas sobre abaco Drogas: carilhas para pais de crianças Drogas: carilhas sobre maconha, cocaína e inalanes. Glossário de álcool e drogas - Secrearia Nacional de Políicas so bre Drogas, 2010
OUTRAS REFERÊNCIAS PARA LEITURAS •
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Depois daquela viagem: diário de bordo de uma jovem que aprendeu a viver com aids. Valéria Piassa Polizzi. São Paulo: Áica, 2003. Doces venenos – conversas e desconversas sobre drogas. Lídia Rosenberg Araangy. São Paulo: Olho D’Água, 1991.
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Esmeralda- por que não dancei. Esmeralda do Carmo Orz. São Paulo: Ediora Senac, 2001. Liberdade é poder decidir. Maria de Lurdes Zemel e Maria Elisa De Lamboy. São Paulo: FTD, 2000. O vencedor. Frei Beto. São Paulo: Áica, 2000.
FILMES SOBRE O TEMA •
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28 dias, 2000. Direção: Bety Thomas A correne do bem, 2000. Direção: Mini Leder Bicho de see cabeças, 2000. Direção: Laís Bodanzky Despedida em Las Vegas, 1996. Direção: Mike Figgis Diário de um adolescene, 1995. Direção: Scot Kalver É proibido fumar. Direção: Anna Muyllaer Ironweed, 1987. Direção: Hecor Babenco La Luna, 1979. Direção: Bernardo Berolucci Maria Cheia de Graça, 2004. Direção: Joshua Marson Meu nome não é Johnny, 2008. Direção: Mauro Lima Noícias de uma guerra paricular, 1999. Direção: João Moreira Salles e Káia Lund O informane, 1999. Direção: Michael Mann Por vola da meia noie, 1986. Direção: Berrand Tavernier Quando um homem ama uma mulher, 1994. Direção: Luis Mandoki Ray, 2004. Direção: Taylor Hackford Réquiem para um sonho, 2000. Direção: Darren Aronofsky Todos os corações do mundo, 1995. Direção: Murillo Salles Silva, Araújo
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OUTRAS REFERÊNCIAS •
MINISTÉRIO DA SAÙDE
www.saude.gov.br Disque Saúde: 136 •
CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL- CAPS
www.saude.gov.br Disque Saúde: 0800 61 1997 •
GRUPOS DE AUTOAJUDA •
ALCOÓLICOS ANÔNIMOS - AA www.alcoolicosanonimos.org.br Cenral de Aendimeno 24 horas: (11)33159333 Caixa Posal 580 – CEP: 01060-970 - São Paulo
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AL-ANON: Grupos para familiares e amigos de alcoólicos www.al-anon.org.br
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AL-ATEEN: Grupos para adolescenes e jovens afeados pelo alcoolismo de algum familiar www.al-anon.org.br
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NARCÓTICOS ANÔNIMOS - NA www.na.org.br
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FEDERAÇÃO DE AMOR EXIGENTE Programa de proeção social, que visa a prevenção e à qualidade de vida, aravés de grupos de apoio www.amorexigene.org.br
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E Chegamos ao final dese módulo. No decorrer dese esudo, compreendemos melhor como acompanhar as crianças e adolescenes e seus familiares sob os preceios da clínica psicossocial. Também vimos como inervir nos conexos reais de vida (como escola, cenros comuniários e demais disposiivos do erriório) de acordo com projeos erapêuicos singulares. Esudamos como disinguir os diferenes ipos de usos de drogas nesa faixa eária, além de idenificar faores de riscos e de proeção, relacionando-os a vulnerabilidade para o uso de drogas enre crianças e adolescenes. Apronfudamos, inclusive, nosso conhecimeno sobre as direrizes da aenção inegral ao usuário de álcool e ouras drogas no Sisema Único de Saúde (SUS), compreendendo esraégias de redução de danos como medida de promoção, prevenção e assisência ao uso abusivo de álcool e ouras drogas, inegrando-as no coidiano das ações de saúde no erriório. Lembre-se de maner-se sempre aualizado sobre o assuno, ineragindo com ouros profissionais de saúde e pesquisando novos emas e recursos disponíveis. Bom aprendizado!
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A Ricardo Lugon Aranes O auor é psiquiara da infância e adolescência, consulor do Minisério da Saúde para a área de Saúde Menal de Infância e Adolescência, rabalha no CAPSi de Novo Hamburgo/RS e é precepor da Residência Inegrada em Saúde Menal Coleiva da UFRGS.
Lates: htp://lates.cnpq.br/4171250636813474
Marco Manso Cerqueira Silva Licenciado em Filosofia pela Faculdade Baisa Brasileira; Especialisa em Aenção Inegral ao consumo e aos consumidores de álcool e ouras drogas, minisrado pelo Cenro de Esudos e Terapia do Abuso de Drogas - CETAD/UFBA; Conselheiro do CEPAD/BA (Conselho Esadual de Políicas sobre Drogas); Coordenador da Equipe de Aenção à População de Riscos Acrescidos da Aliança de Redução de Danos Fáima Cavalcani – ARD-FC/FMB-UFBA.
Lates: htp://lates.cnpq.br/2842980228103757
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Lília Oliveira de Araújo Bacharel em Ciências Sociais pela Universidade Federal da Bahia; Saniarisa pelo Insiuo de Saúde Coleiva da UFBA; Especialisa em Aenção Inegral aos Consumos e aos Consumidores de Álcool e ouras Drogas pelo Cenro de Esudos e Terapias do Abuso de Drogas; Formação em Terapia Inegraiva Comuniária; Supervisora de Projeos Consulório de Rua; Coordenadora das ações de Formação Permanene e Desenvolvimeno Técnico em Redução de Danos na Aliança de Redução de Danos Fáima Cavalcani- ARD-FC/FMB-UFBA.
Lates: htp://lates.cnpq.br/2561017149145448
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