MINIST RIO DA SA SA DE
SAÚDE MENTAL NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Módulo 3 As Políticas Públicas para a Infância e Adolescência: do menor ao sujeito de direitos
FLOR FL ORIA IAN N PO POLI LISS | 20 2014 14
GOVERNO FEDERAL Presidente da República Dilma Vana Rousseff Ministro da Saúde Alexandre Padilha Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) Coordenador Geral de Ações Estratégicas em Educação na Saúde
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitora Roselane Neckel Vice-Reitora ViceReitora Lúcia Helena Pacheco Pró-Reitora de Pós-Graduação Joana Maria Pedro Pró-Reitor Pró-Rei tor de Extensão Edison da Rosa
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Diretor Sérgio Fernando Torres de Freias Vice-Diretora ViceDiretora Isabela de Carlos Back Giuliano
DEPART DEP ARTAMENTO AMENTO DE D E ENFERMAGE EN FERMAGEM M Chefe do Departamento Maria Iayra Padilha Subchefe do Departamento Mara Ambrosina de Oliveira Vargas
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM Coordenadora Vânia Marli Schuber Backes Subcoordenadora Odaléa Maria Brüggemann
COMITÊ GESTOR Coordenação Geral do Projeto Maria Iayra Padilha Coordenação Executiva do Projeto Jonas Salomão Spricigo Vânia ânia Backes Assessoria Pedagógica do Projeto V Coordenadora Acadêmica Kenya Reibniz Supervisora de Tutoria Isabel Crisina Alves Maliska Fábio S. Reibniz Coordenador de AVEA Fábio Secretária Acadêmica Viviane Xavier Assessoria Administrativa Claudia C. Garcia
AUTORA Carla Beruol
EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL Vieira Coordenação Geral da Equipe Eleonora Milano Falcão Vieira Coordenação de Produção Giovana Schueler Design Instruciona Instrucionall Soraya Falqueiro Revisão Textual Marisa Monicelli Design Gráfico Fabrício Sawczen Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial Fabrício Sawczen
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SAÚDE MENTAL NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA M A P P :
FLORIANÓPOLIS - SC 2014
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Caalográfica - MODELO Brasil. Minisério da Saúde. Escolas promooras de saúde : experiências do Brasil / Minisério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde - Brasília : Minisério da Saúde, 2007. 304 p. - (Série B. Texos Básicos de Saúde) (Série Promoção da Saúde, n. 6) ISBN 92-75-72550-0 Organização Pan-Americana de Saúde ISBN 85-334-1042-5 Minisério da Saúde 1. Educação em saúde. 2. Políica de saúde. 3. Esraégias nacionais. 4. Promoção da saúde. 5. Brasil. I. Organização Pan-Americana da Saúde. II. Tíulo. III. Série. CDU 37.017.4:614 Caalogação na fone - Coordenação-Geral de Documenação e Informação - Ediora MS - OS 2007/0018
C���� �� ����� Caro aluno, bem-vindo ao módulo sobre as políicas públicas para crianças e adolescenes no âmbio da Rede de Aenção Psicossocial (RAPS)! Nese módulo, você conhecerá um pouco do arcabouço das políicas públicas para crianças e adolescenes, bem como os principais disposiivos e arranjos para organização da RAPS para criança e adolescene no âmbio do Sisema Único de Saúde (SUS). Iniciaremos com uma breve rerospeciva hisórica da consrução dos direios de crianças e adolescenes nas agendas de organismos inernacionais, bem como as políicas nacionais de assisência social, educação e jusiça, buscando desacar as relações esabelecidas com a políica de saúde menal para a infância e adolescência. Em seguida, abordaremos os principais disposiivos da aenção psicossocial no âmbio da rede, que vêm sendo consruídos ao longo da hisória da Reforma Psiquiárica, bem como com a consolidação do SUS. Esperamos, desa forma, conribuir com a ampliação de seu campo de conhecimeno nesa área, e insrumenalizar ano aqueles profissionais que já êm alguma experiência na área, quano aqueles que não são auanes, mas que podem se deparar com siuações que necessiem dese corpo de conhecimenos. Na segunda unidade, iremos abordar os principais disposiivos ou formas organizadas nos serviços que favorecem a arefa da aenção psicossocial. Também aqui é úil lembrar que os serviços da aenção psicossocial, no caso da infância e da adolescência, são enendidos no conexo da reforma psiquiárica como serviços subsiuivos ao manicômio e que desenvolvem ações que se conrapõem ao funcionameno de uma insiuição como o manicômio — ou insiuições oais — e avançam para o modo de funcionameno em rede.
Vale lembrar que o coneúdo aqui apresenado não preende dar cona da complexidade do ema, mas sim, incenivá-lo a ir além e aprofundar-se nese campo de conhecimeno. Boa leiura! Carla Bertuol
O������� G���� Reconhecer as políicas públicas para crianças e adolescenes descrias no Esauo da Criança e do Adolescene (ECA), no SUS, no Sisema Único de Assisência Social (SUAS) e na Políica Nacional de Educação, além dos principais disposiivos para a organização da Rede de Aenção Psicossocial.
C���� H������ 15 horas.
S������ U������ � - I��������� ...........................................�� �.� Políticas públicas para crianças e adolescentes ................................ �� �.�.� A agenda pública aual: as crianças com direios ......................................�� �.�.� Assisência Social .................................................................................................�� �.�.� Educação .................................................................................................................�� �.�.� Jusiça .......................................................................................................................�� �.�.� Saúde Menal ........................................................................................................��
Fechamento da unidade ................................................................................�� Referências ........................................................................................................�� Referências consultadas ................................................................................��
U������ � - O� ���������� ������������ � �������� ���� � ����������� �� R��� �� A������ P����������� ���� �������� � ������������ �� ������ �� S������ Ú���� �� S���� ...........................................................................�� �.� Saúde e saúde mental................................................................................�� �.� O trabalho em equipe ..............................................................................�� �.� O projeto terapêutico singular ..............................................................�� �.� A atenção psicossocial é estratégica para a rede..............................�� �.�.� O acesso ...................................................................................................................�� �.�.� O acolhimeno ......................................................................................................�� �.�.� A convivência .......................................................................................................�� �.�.� O acompanhameno ...........................................................................................��
Fechamento da unidade ................................................................................�� Referências ........................................................................................................��
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Introdução
01 Autoria: Carla Bertuol
Introdução
U������ � - I��������� Aualmene, a criança, o adolescene e a família esão em odos os discursos políicos e ambém nas políicas públicas, o que orna o nosso ema amplo, desafiane e apaixonane. Nesa unidade abordaremos, sem preender esgoar o assuno, as principais orienações das políicas públicas auais que buscam garanir direios para esa população. Veremos, nese módulo, que as políicas públicas voladas para a infância e a adolescência, inclusive a políica de saúde menal infanojuvenil, foram incorporando os princípios democráicos da nossa Consiuição Federal, em empos diferenes. Tradicionalmene, a saúde menal infanojuvenil não se consiuía como uma políica pública de saúde, al como emos aualmene, mas como uma ação pulverizada de diferenes seores – saúde, assisência social, jusiça e educação – com diálogo basane resrio enre si e com resposas que privilegiavam a insiucionalização de crianças e adolescenes. Como a garania dos direios das crianças, dos adolescenes e das famílias é recene no conexo das políicas públicas, e raz várias mudanças para o conexo da infância, nos deeremos brevemene no hisórico da cara brasileira de seus direios, o Esauo da Criança e do Adolescene/ECA - Lei Federal nº 8.069-1990 (BRASIL, 1990a).
�.� ��������� P������� ���� �������� � ������������ É imporane começarmos esa hisória razendo algumas definições do ECA sobre a criança e o adolescene. Inicialmene, a idade: são consideradas crianças todas as pessoas aé 12 anos incompleos, e adolescenes, todos de 12 a 18 anos. Crianças e adolescenes são enendidos e definidos como pessoas em desenvolvimeno, para quem é dever da sociedade (incluindo o poder público) assegurar com prioridade abso-
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lua a garania de seus direios. Eses princípios éicos, conidos nas Disposições Preliminares (Ar. 1 a 6) do ECA, orienam ano a formulação das políicas públicas, quano o rabalho coidiano com os direios das crianças. Além das mudanças na definição de quem são as crianças e os adolescenes, o nosso conexo democráico permie idenificar que a fragmenação dos serviços não rabalha a favor dos usuários e de suas diferenes necessidades e direios, nem conribui – como se imaginava em princípio – para a organização e gesão dos serviços. Reconhecer a complexidade do coidiano de crianças e famílias nos leva a idenificar que o rabalho inerseorial raz possibilidades democráicas de resolver siuações, mobilizar afeos e formular projeos mais efeivos para a garania de seus direios.
1.2.1 A agenda pública atual: as crianças com direitos A concepção de uma legislação para odas as crianças pode nos conar um pouco sobre a hisória dos direios das crianças e sobre como podemos lidar com uma conjugação especial: por um lado, crianças e adolescenes enendidos como sujeios de direios e, por ouro, como veremos mais à frene, ações das políicas públicas desenvolvidas e planejadas no âmbio dos municípios, que passaram a er um papel relevane ano na Consiuição Brasileira de 1988 quano para a implemenação do ECA, de 1990. Embora o ema fosse, enão, novo, não foi a primeira vez que diferenes nações reunidas em organizações inernacionais enaram compromeer os governos nacionais com a proeção e com os direios das crianças e adolescenes. Em 1924, a Liga das Nações chamava aenção para os direios das crianças, em sua Declaração de Genebra, sobre 12
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os direios das crianças (SOCIÉTÉ DES NATIONS, 1924). Nese documeno inernacional era imporane que as nações volassem o seu olhar para as crianças, como futuro das nações, e, por isso, elas deveriam ser proegidas. Ainda conseguimos ouvir o eco desa formulação em nossos governos recenes, e ese senido de fuuro arelado aos direios, naquele conexo, mosrava que as crianças, em diferenes condições, deveriam ser proegidas. Porém, no olhar de hoje, sem maiores reflexões sobre aquela condição, iso é, aos olhos da organização pú blica, numa óica higienisa. Nesa óica, as crianças a serem proegidas são as que idenificaríamos como endo apenas necessidades (de abrigo, as órfãs, as abandonadas, as “reardadas” e as rabalhadoras). Sem aenar para o conexo e suas múliplas deerminações, com formulações que apenas prescrevem ações para os adulos (abrigá-las, educá-las, alimená-las), ais formulações – só aparenemene simples – desconsideram o conexo que produziu al siuação e colocam as crianças a serem proegidas numa posição de passividade e inferioridade, “guardando-as” para o fuuro. Tendo a Liga das Nações se dissolvido com a 1ª Guerra Mundial, a infância vola a ser assuno em organismos inernacionais somene em 1948, depois de erminada a 2ª Guerra mundial, na Declaração Universal dos Direios do Homem. Ese documeno se refere especificamene às crianças, ao valorizar o conexo familiar em dois ponos: assegura aos pais o direio de escolher a forma como se dará a educação de seus filhos e, às crianças nascidas fora do casameno, os mesmos direios dos filhos legíimos, razendo para o conexo dos direios das crianças o vínculo de filiação (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 1948). Saiba Mais
Para que você possa aprofundar um pouco mais os seus conhecimentos sobre o ECA, sugerimos a leitura desta declaração no endereço: hp://portal.mj.gov.br/ sedh/ct/legis_intern/ddh_bib_inter_universal.Htm
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Em 1959, a Organização das Nações Unidas (ONU) promulgou a Declaração Universal dos Direitos da Criança (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 1959) e, passados 20 anos, a Polônia propôs que esa organização proclamasse 1979 como o Ano Internacional da Criança, levando as diferenes nações a discuir ese ema, visando consruir ações voladas para a proeção desa população, de maneira que garanissem os direios lá enunciados. A Declaração Universal dos Direios da Criança vola-se para a inerioridade da criança e suas fragilidades no processo de desenvolvimeno, iso é, as crianças e adolescenes são apresenados como seres imauros e vulneráveis e, no eseio do florescimeno das ciências sobre a criança do século XX, o desenvolvimeno da criança e as suas condições mais favoráveis foi o conexo a ser proegido. Nele, a família foi considerada como o am biene mais favorável às crianças e adolescenes (BERTUOL, 2003). O ano inernacional da criança procurou discuir o bem-esar e as formas de proeção da criança – ou de seu desenvolvimeno – na cena das ações e conhecimenos das esferas da saúde, educação, assisência e jusiça. Porém, a formulação de uma Convenção demorou ouros vine anos. Uma Convenção difere de uma Declaração exaamene pelo compromisso formal que a nação assume de aplicar seus princípios, no caso, à Legislação Nacional e, assim, garanir a sua aplicação nas diferenes esferas que se relacionam aos direios das crianças e adolescenes (SÊDA, 2000). O compromisso formal para com a Convenção Internacional dos Direitos da Criança da ONU, de 1989, foi rapidamene aceio, e um grande número de países assinaram o documeno. No Brasil, ese compromisso foi firmado pelo decreo presidencial 99.719, ainda em 1990 (BRASIL, 1990b). Conudo, não é somene o compromisso legal que faz a diferença, mas ambém as concepções sobre as crianças, que orienam os direios e as ações das políicas públicas. Por isso, vale irmos um pouco mais longe e coninuar olhando para a aualidade desa hisória.
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Na Convenção Inernacional dos Direios da Criança, observamos que a proeção se realiza num conexo um ano diferene: vários são os aores envolvidos com a proeção e odas as crianças devem ser proegidas. Ou seja, a proeção passa a ser um dever social: é a Dourina da Proteção Integral que, nas palavras de COSTA (1992, p.19), [...] afirma o valor intrínseco da criança como ser humano; a necessidade de especial respeito à sua condição de pessoa em desenvolvimento; o valor prospectivo da infância e da juventude, como portadora da continuidade de seu povo e da espécie e o reconhecimento da sua vulnerabilidade o que torna as crianças e adolescentes merecedores de proteção integral por parte da família, da sociedade e do Estado, o qual deverá atuar através de políticas específicas para promoção e defesa de seus direitos.
No Brasil, sabemos que esa forma de proeção às crianças, adolescenes e famílias é fruo da adesão/assinaura do governo à Convenção Inernacional dos Direios da Criança (da ONU), de 1989, e a primeira legislação nacional orienada pelas direrizes desa Convenção foi o ECA, publicado em 1990. Desde a promulgação do ECA (Lei 8.069/90), as políicas públicas, no Brasil, voladas para esa população, êm uma agenda que se oriena para a garania de seus direios. O Esauo é uma Lei Federal e coném os princípios que devem orienar as políicas públicas locais. Mas, não só isso, ese documeno oriena ambém sobre a formulação, organização e execução de ações voladas a esa garania; os Conselhos Nacional (CONANDA), Esaduais (CONDECAs) e Municipais (CMDCAs) são responsáveis pela formulação e fiscalização das políicas públicas voladas para a criança, adolescenes e família (SÊDA, 2000). Esa forma de organização das políicas públicas nasceu no conexo políico da redemocraização do país e em seu fundameno na Consiuição Federal, que define a criança como prioridade absolua, prevendo a municipalização das ações para as políicas de saúde, assisência, educação e de garania de direios.
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A Consiuição Federal de 1988, em seu arigo 227, define a responsa bilidade de odos em relação às crianças e adolescenes: é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão (BRASIL, 1988, p. 124-125).
A inscrição da criança poradora de direios na Consiuição Federal rompe com modelos inervencionisas e assisencialisas, desinados principalmene às crianças pobres, conidos em legislações aneriores e, além disso, coloca todas as crianças e adolescenes no cenário das políicas públicas. 1 “Essa Doutrina [a Doutrina da Situação Irregular] legitima uma potencial ação judicial indiscriminada so bre crianças e adolescentes em situação de dificuldade. Definido um menor em situação irregular (lembrar que, ao incluir as categorias de material ou moralmente abandonado, não existe nada que potencialmente não possa ser declarado irregular), exorcizam-se as deficiências das políticas sociais, optando-se por ‘soluções’ de natureza individual que privilegiam a institucionalização ou a adoção” (MENDEZ, 1998, p.27).
O ECA vem modificar a legislação nacional, anes descria como a Dourina da Siuação Irregular (Código de Menores, 1927 e 1979), que via a criança como objeo de inervenção na aenção que receberia do Esado e das políicas públicas. Eses Códigos não definiam obrigações do Esado para com as crianças e adolescenes, mas sim, raavam de fornecer as classificações e operacionalizações das ações de conrole com as crianças e adolescenes abandonados, delinquenes, desviados e viciados, que eram consideradas “menores”. Já com a Dourina da Proeção Inegral1, no ECA, os direios das crianças, adolescenes e famílias serão garanidos mediane a execução de políicas públicas.
Para a implemenação da proeção inegral, o ECA propõe que a políica de aendimeno aos direios das crianças, adolescenes e famílias se faça num esforço ariculado enre as diferenes políicas. 16
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Ar. 86º - “A políica de aendimeno dos direios da criança e do adolescene far-se-á aravés de um conjuno ariculado de ações governamenais e não governamenais, da União, dos esados, do Disrio Federal e dos municípios” (BRASIL, Lei nº 8.069-90). Nese senido, enconramos sua maior riqueza e ambém o seu maior desafio para o rabalho coidiano com crianças, adolescenes e famílias. O ECA consrói o aendimeno aos direios da criança incluindo o direio à vida, à saúde, à educação, à convivência familiar e comuniária – áreas do conhecimeno/auação que radicionalmene se ocupam do aendimeno às crianças e adolescenes – indicando, desde enão, a necessidade do rabalho inerdisciplinar e inerseorial. Ouro arigo que ilusra o relacionameno enre as políicas e as crianças, e que ainda nos deve fazer refleir sobre nosso papel profissional é o Ar. 6º. Ar. 6º - “Na inerpreação desa Lei levar-se-ão em cona os fins sociais a que ela se dirige, as exigências do bem comum, os direios e deveres individuais e coleivos, e a condição peculiar da criança e do adolescene como pessoas em desenvolvimeno” (BRASIL, Lei nº 8.069-90). E, por fim, mas não menos imporane, a criação dos Conselhos Tuelares, órgão permanene e auônomo, não jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimeno dos direios da criança e do adolescene, com aribuições e compeências descrias nos arigos 136 a 139 do ECA (SÊDA, 2000; CURY, 2013). Ese breve hisórico deve nos alerar não somene para as dificuldades hisóricas para que esa faixa eária ivesse alguma forma de reconhecimeno de sua imporância pelos governanes, mas ambém para o seu coneúdo, pois os diferenes documenos descrevem as crianças de maneira diferene e priorizam ações diferenes das políicas públicas, indicando que o campo de auação com os direios das crianças, adolescenes e famílias é um campo que requer muio diálogo, e de As Políticas Públicas para a infância e adolescência: do menor ao sujeito de direitos
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conínua dispua de senidos e de consrução da cidadania desa população, nas práicas dos serviços. Saiba Mais
Para saber mais sobre este tema, recomendamos a leitura do texto – Rostos de crianças com direitos nos espaços públicos, disponível em: hp://ceapg.fgv.br/ sites/ceapg.fgv.br/files/file/Cadernos/caderno%20 51-%20final.pdf
Os direios da criança não se implemenam no vazio, e sim, nas práicas de diferenes políicas voladas para esa população que, em empos diferenes, viveram lógicas de governo ambém diferenes. Seguiremos com a Assisência Social.
1.2.2 Assistência Social Com a Consiuição de 1988, enconramos ambém ransformações em ouras políicas nacionais que reforçam a necessidade de um rabalho coidiano enre os diferenes seores. Vejamos. Diferene do SUS, que é previso na Consiuição Federal, na área da Assisência Social foi necessário consruir a Assisência Social como um direio de odas as pessoas: o SUAS, em 2003. Esa consrução, no enano, enconra diferenes desafios: a tarefa de consolidar a Assistência Social como política pública de direitos tem aspectos muito peculiares que dificultam a empreitada. Ou seja, é necessário romper com a ideia de direito como favor ou ajuda emergencial prestada sem regularidade e através de um processo de centralismo decisório; romper também com a lógica de que a assistência social sobrevive apenas com os recursos residuais do investimento público (serviços pobre para pobres!) e ainda: romper com o uso dos recursos sociais de maneira clientelista e patrimonialista (YAZBECK, 2008, p. 102).
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Além disso, é um avanço a mais, pois [...] considera o cidadão e a família não como objeto de intervenção, mas como sujeito protagonista da rede de ações e serviços; abre espaços e oportunidades para o exercício da cidadania ativa no campo social atuando sobre o princípio da reciprocidade baseado na identidade e reconhecimento concreto; sustenta a auto-organização do cidadão e da família no desenvolvimento da função pública (BRASIL, 2005a, p. 21).
O SUAS, organizado para aender a odos os cidadãos em seus direios básicos de seguridade social, e com cenralidade no conexo sociofamiliar para o desenvolvimeno de suas ações, em como principais serviços o Cenro de Referência da Assisência Social (CRAS) e o Cenro de Referência Especializado de Assisência Social (CREAS), que lidam com a proeção básica e especial, respecivamene. A proeção social básica busca [...] prevenir situações de risco por meio do desenvolvimento de potencialidades e aquisições, e o fortalecimento de vínculos familiares e comunitários. Destina-se à população que vive em situação de vulnerabilidade social decorrente da pobreza, privação (ausência de renda, precário ou nulo acesso aos serviços públicos, dentre outros) e ou fragilização de vínculos afetivos – relacionais e de pertencimento social (discriminações etárias, étnicas, de gênero ou por deficiências, dentre outras) (BRASIL, 2005a, p. 20).
A proeção especial, desenvolvida juno ao CREAS, é [...] uma modalidade de atendimento assistencial destinada a famílias e indivíduos que se encontram em situação de risco pessoal e social, por ocorrência de abandono, maus tratos físicos e/ou psíquicos, abuso sexual, uso de substâncias psicoativas, cumprimento de medidas socioeducativas, situação de rua, situação de trabalho infantil, entre outras (BRASIL, 2005a, p. 20).
Esas especificidades da proeção especial esão relacionadas à saúde menal de uma forma direa. O ECA prevê a criação de um serviço específico para as víimas de violência e abuso sexual no Ar. 87. É uma enre As Políticas Públicas para a infância e adolescência: do menor ao sujeito de direitos
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as linhas de ação da políica de aendimeno: no inciso erceiro do referido arigo podemos ler que são previsos “serviços especiais de prevenção e aendimeno médico e psicossocial às víimas de negligência, maus-raos, exploração, abuso, crueldade e opressão” (BRASIL, 1990a, p. 13.567). Aualmene, ese serviço esá enão localizado no CREAS e se consiui em imporane parceiro dos serviços da saúde menal. Sabemos que a violência, em suas diferenes formas, influencia a saúde menal, e ambém, que as crianças em sofrimeno psíquico esão sujeias a diferenes formas de abuso e violação de seus direios. Oura iniciaiva da políica pública de assisência social na proeção especial são os Cenros de Referência Especializados de Pessoas em Siuação de Rua (CREAS POP), insiuídos pelo Decreo Presidencial nº 7.053 em 23 de dezembro de 2009. A ese serviço são aribuídas responsabilidades específicas pelo rabalho com as pessoas que uilizam as ruas como moradia ou como forma de sobrevivência e rabalho. A finalidade é assegurar o aendimeno e aividades direcionadas ao desenvolvimeno de sociabilidades, para o foralecimeno das relações inerpessoais e familiares, visando a consrução de projeos de vida. Alguns municípios brasileiros êm o CREAS POP Criança e Adolescene, que ambém rabalha nesa perspeciva, mas, de qualquer forma, a ariculação enre serviços de diferenes seores, como CREAS POP, Consulório na Rua, Cenros de Convivência e CAPS aponam para ações de garania dos direios das crianças e adolescenes (BRASIL, 2009). O ECA esabeleceu orienações claras quano às práicas de insiucionalização: o abrigo/acolhimeno insiucional é enendido como uma medida de proeção provisória e excepcional (Ar. 101) e há muia coerência nisso, uma vez que os direios das crianças se efeivam mediante a execução de políicas públicas, a família é lugar preferencial para o desenvolvimeno da criança e a siuação de pobreza não pode jusificar o afasameno da criança de sua família (Ar. 23). Os locais de acolhimeno das crianças e adolescene devem ainda (Ar. 93) zelar quano à: 20
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preservação dos vínculos familiares e promoção da reinegração familiar; inegração em família subsiua, quando esgoados os recursos de manuenção na família naural ou exensa; aendimeno personalizado e em pequenos grupos; desenvolvimeno de aividades em regime de coeducação; não desmembrameno de grupos de irmãos; eviar, sempre que possível, a ransferência para ouras enidades de crianças e adolescenes abrigados; paricipação na vida da comunidade local; preparação gradaiva para o desligameno; e paricipação de pessoas da comunidade no processo educaivo (BRASIL, 1990a).
Na saúde menal rabalhamos bem próximos desas insiuições de acolhimeno de crianças e adolescenes e há muia delicadeza a ser considerada: raa-se de momeno em que a criança é separada de sua família e, por isso mesmo, um empo de fragilidade para ambos. Além da valorização dos vínculos familiares na família biológica, o ECA define ambém a figura do responsável pela criança, seja na forma de guarda ou de uela ou de adoção (ver ambém o Plano de Convivência Familiar e Comuniária - BRASIL, 2006). Saiba Mais
Para compreender mais detalhadamente sobre as políticas de assistência social à criança e ao adolescente sugerimos a consulta ao seguinte documento: hp://www.mds.gov.br/assistenciasocial/secretaria-nacional-de-assistencia-social-snas/livros
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1.2.3 Educação Oura políica que vem passando por ransformações nas duas úlimas décadas é a Educação, ano em seus aspecos gerais quano especiais. A obrigaoriedade dos pais maricularem as suas crianças e adolescenes na escola esá previsa no Ar. 55 do ECA e raz os desafios, sempre presenes, de a escola ser araiva para as crianças e de suas práicas favorecerem o seu desenvolvimeno. Nese senido, a Conferência Mundial sobre Educação para Todos, de 1990, foi um marco na formulação de políicas governamenais para a educação. Nesa Conferência considerou-se que odas as dificuldades em relação à aprendizagem não são problemas de apenas algumas crianças, mas de odas as crianças, e a Declaração de Salamanca (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A EDUCAÇÃO, A CIÊNCIA E A CULTURA, 1994) propõe que “[...] as pessoas com necessidades especiais devem er acesso às escolas comuns que deverão inegrá-las numa pedagogia cenralizada na criança, capazes de aender a essas necessidades” (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A EDUCAÇÃO, A CIÊNCIA E A CULTURA, 1994, p. 10). No ECA, os arigos 53 e 54, definem que “crianças e adolescenes êm direio à educação visando o pleno desenvolvimeno de sua pessoa, preparo para o exercício da cidadania e qualificação para o rabalho” (BRASIL, 1990a, p. 13.566 ) e o inciso II do arigo 54 complemena: “o aendimeno educacional especializado aos poradores de deficiência, preferencialmene na rede regular de ensino”(BRASIL, 1990a, p. 13.566). O Plano Nacional de Educação apresena, enre suas meas, universalizar, para a população de 4 a 17 anos, o aendimeno escolar aos esudanes com deficiência, ransornos globais do desenvolvimeno e alas habilidades ou superdoação na rede regular de ensino (BRASIL, 2005b). Esabelece, enre as suas esraégias, fomenar a educação inclusiva, promovendo a ariculação enre o ensino regular e o aendimeno educacional especializado complemenar oferado em salas de recursos mulifuncionais da própria escola ou em insiuições especializadas. 22
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Introdução
A escolarização é obrigaória a parir dos quaro anos de idade, e é dever do poder público a ofera de vagas em escolas, dos 4 aos 17 anos, sendo o ensino organizado em Educação Infanil, Ensino Fundamenal e Ensino Médio. Além disso, esá garanido na Consiuição Federal e na Lei de Direrizes e Bases da Educação que as escolas devem incluir odas as crianças, iso é, sem criérios de exclusão ou de seleção, e considerando as suas necessidades educacionais. As condições das crianças e adolescenes, sejam físicas, inelecuais, emocionais, linguísicas, ou de deficiência e superdoação, não consiuem impedimeno para a educação, assim como suas caracerísicas de perencimeno social, como enia, culura ou marginalidade. Sabemos que o conexo escolar em sido moivo de muios sofrimenos para as crianças e o principal desafio é que ese espaço imporane no processo de socialização seja, de fao, inclusivo. Ese desafio é conhecido de muio pero no rabalho em saúde menal e exige muia conversa e colaboração múua enre os profissionais no acompanhameno de crianças e adolescenes, e definições de esraégias conjunas enre serviços.
1.2.4 Justiça Dos aspecos relevanes para as relações coidianas no rabalho da saúde menal, desacamos que, no exo do ECA, é indicado ao Poder Judiciário o dever de prever recursos para manuenção de equipe inerprofissional, desinada a assessorar a Jusiça da Infância e da Juvenude. Esa equipe aende crianças, adolescenes e famílias e desempenha papel esraégico nas informações e laudos écnicos que abordam a siuação de crianças e adolescenes com demandas na área da Jusiça. Enendemos que al equipe deve ser informada sobre os projeos erapêuicos e sobre sua processualidade pela equipe do serviço de saúde meal, e os casos comuns, discuidos de maneira a valorizar e promover resoluções que favoreçam o ineresse da criança.
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Ar. 151º - “Compee à equipe inerprofissional, denre ouras aribuições que lhe foram reservadas pela legislação local, fornecer subsídios por escrio, mediane laudos, ou verbalmene, na audiência, e bem assim desenvolver rabalhos de aconselhameno, orienação, encaminhameno, prevenção e ouros, udo sob a imediaa subordinação à auoridade judiciária, assegurada a livre manifesação do pono de visa écnico” (Lei n 8.609-90). A aberura para o conhecimeno recíproco e a paricipação dos profissionais das equipes nos Fóruns Inerseoriais de Saúde Menal infanojuvenil é uma esraégia de aproximação deses dois campos de auação profissional. º
Em ouro aspeco, ainda nas relações com a Jusiça, o ECA nos mosra que o Brasil “renovou seu sisema de aenção a crianças e adolescenes aos quais evenualmene se venha aribuir um ao que a lei do país defina como delio. O que se corrige é o sisema anigo em que se priva de liberdade dizendo que é para proeger” (SÊDA, 2000, p. 36). A garania de que os adolescenes em conflio com a lei possam ser aendidos de acordo com os princípios da Proeção Inegral, iso é, como pessoas em condição peculiar de desenvolvimeno, esá previsa no Sistema Nacional de Acompanhamento de Medidas Socioeducativas (SINASE). Ese sisema regulamena a forma como deve ser pres-
ado o aendimeno nas políicas públicas a adolescenes auores de ao infracional e suas famílias (BRASIL, 2012; BRASIL, 2013). Inicialmene previso na Resolução nº 119/2006, do Conselho Nacional dos Direios da Criança e do Adolescene (CONANDA), foi insiuído a parir da Lei nº 12.594, de 18 de janeiro de 2012. Esa lei prevê o aendimeno de medidas socioeducaivas em meio abero, liberdade assisida e presação de serviços à comunidade (a serem execuadas nos municípios), e ambém privaivas de liberdade, inernação e semiliberdade (a serem execuadas pelos esados) e raz para o conexo dos serviços a necessidade de uma lógica que não seja puniiva, mas sim, orienada pela proeção inegral e pela consrução, juno aos adolescenes e às famílias, de planos de aendimeno, com alernaivas de abordagem com os quais possam se engajar (BRASIL, 2006). 24
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Previsas no arigo 112 do ECA, as medidas socioeducaivas são – Advertência: é uma admoesação verbal feia pelo juiz, ransformada em um documeno e depois assinada pelo adolescene; Obrigação de reparar o dano: quando o ao infracional resular em danos ao parimônio, o juiz poderá deerminar, de acordo com as possibilidades do adolescene a indenização, compensação ou reparação do dano causado; Prestação de Serviço à Comunidade (PSC): presação de aividades, sem remuneração, de ineresse comuniário, e aribuídas conforme as apidões do adolescene, em insiuições assisenciais (hospiais, escolas e congêneres, programas comuniários e governamenais). Em jornada de oio horas semanais, sem prejudicar sua frequência à escola, por um período máximo de seis meses; Liberdade Assistida (LA): visa acompanhar, auxiliar e orienar o adolescene no processo de responsabilização e proagonismo para as mudanças em seu projeo de vida, em liberdade. O adolescene cona a assisência de pessoa capaciada para acompanhar o caso; Semiliberdade: enendida como ransição ao meio abero, raz benefícios àqueles que se enconram privados de liberdade e passam a er direio a uma medida mais favorável, manendo-se a escolarização e profissionalização; Internação: consiui medida privaiva de liberdade, cumprida em local exclusivo para adolescenes. Orienada pela brevidade e excepcionalidade, deve considerar a condição peculiar de pessoa em desenvolvimeno. O prazo máximo para inernação é de 3 anos e o adolescene poderá ser liberado ou colocado em regime de semiliberdade ou liberdade assisida, quando o período se esgoar (CURY, 2013). O Minisério Público cumpre papel imporane e esraégico na garania dos direios da criança e do adolescene uma vez que cuida dos ineresses da sociedade, especialmene em face de violações perperadas pelo Poder Público, mas não somene. O Minisério Público deve, ainda, maner um canal abero com a população e com a sociedade, para que os direios de crianças, adolescenes e famílias enham realidade maerial no coidiano das ações. Nese campo, é necessária uma sinonia fina enre promoores, defensores e agenes da As Políticas Públicas para a infância e adolescência: do menor ao sujeito de direitos
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saúde menal infanojuvenil, no senido de que as peculiaridades e especificidades de criança ou adolescene em sofrimeno psíquico na sociedade conemporânea possam ser adequadamene problemaizadas, disanciando-se muias vezes dos clamores da mídia, e propiciando o enendimeno conexualizado de problemáicas que endemos, muias vezes, a nauralizar no coidiano, como, por exemplo, a medicalização de crianças e adolescenes e sua esigmaização em róulos diagnósicos, afeando, para além de sua sociabilidade, seu modo de perceber o mundo. Para melhor conhecer as áreas de inerface enre a saúde menal e o Minisério Público recomendamos a leiura do exo - “Aenção psicossocial a crianças e adolescenes no SUS: ecendo redes para garanir direios”, resulado da aproximação enre diversas áreas do Minisério da Saúde, relacionadas à criança e adolescene, e o Conselho Nacional do Minisério Público, no link: htp://poral.saude. gov.br/poral/arquivos/pdf/versao_cp_lena.pdf Nese senido, ambém há recomendações do SINASE (BRASIL, 2006; BRASIL, 2012), que são específicas para os casos envolvendo a gravidade do sofrimeno psíquico: • “inclusão em atendimento à saúde mental aos adolescentes que dele
necessitem; • garantir o acesso e tratamento de qualidade a pessoa com transtornos
mentais, preferencialmente, na rede publica extra-hospitalar de atenção à saúde mental, isto é, nos ambulatórios de saúde mental, nos Centros de Atenção Psicossocial, nos Centros de Convivência ou em outros equipamentos abertos da rede de atenção a saúde, conforme a Lei nº 10.216 de 06/04/2001; • buscar articulação dos programas socioeducativos com a rede local
de atenção a saúde mental, e a rede de saúde, de forma geral, visando construir, interinstitucionalmente, programas permanentes de reinserção social para os adolescentes com transtornos mentais; • assegurar que os adolescentes com transtornos mentais não sejam
confinados em alas ou espaços especiais, sendo o objetivo permanente do atendimento socioeducativo e das equipes de saúde a reinserção social destes adolescentes;
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• garantir que a decisão de isolar, se necessário, o adolescente com
transtornos mentais que esteja em tratamento seja pautada por critérios clínicos (nunca punitivo ou administrativo) sendo decidida com a participação do paciente, seus familiares e equipe multiprofissional que deverá encaminhar o paciente para a rede hospitalar, Centros de Atenção Psicossocial, Centros de Convivência ou em outros equipamentos abertos da rede de atenção a saúde, conforme a Lei nº 10.216 de 06/04/2001” (BRASIL, 2006, p. 74). Saiba Mais
Nesta seção indicamos para aprofundamento o texto - “Que desaos os adolescentes autores de ato infracional colocam ao SUS? Algumas notas para pensar as relações entre saúde mental, justiça e juventude”, de Maria Cristina G. Vicentin e Gabriela Gramkow, disponível em: hp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/desafiosadolescentes.pdf
1.2.5 Saúde Mental No campo da saúde menal infanojuvenil, a agenda para os direios da criança em dois marcos insiucionais imporanes: (1) a implanação do SUS (Lei nº 8.080-90) e a busca por aender crianças e adolescenes e famílias de maneira a garanir a universalidade, a inegralidade, a equidade e o acesso à saúde; e (2) a Reforma Psiquiárica Brasileira (Lei nº 10.216-2001). Vale lembrar que, na Consiuição Federal de 1988, a saúde é enendida como um direio de odos e um dever do Esado, e que a Reforma Psiquiárica brasileira rabalha para ransformar as inúmeras condições de insiucionalização das pessoas com sofrimeno psíquico, buscando aendê-las em liberdade e em seus erriórios (BRASIL, 2001a). O SUS considera que a saúde em diferenes deerminanes e condicionanes que são direamene ligados à inserção social das pessoas, ais como moradia, saneameno básico, renda, rabalho e lazer. Apresena uma concepção de organização hierarquizada e as formas de
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aenção à saúde vão desde aenção básica, com ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, aé a aenção hospialar, incluindo a aenção especializada, as urgências e emergências, os exames clínicos, as cirurgias e o fornecimeno de óreses e próeses (Lei nº 8.080-1990). Nese senido, dois aspecos podem ser desacados nas práicas juno ao SUS: (1) a aproximação aos espaços comuniários e aos modos das pessoas viverem a vida; e (2) a imporância da paricipação popular como voz a ser ouvida e força na fiscalização e reinvindicação de seus direios. Em vários lugares da organização do SUS, ais como a gesão dos serviços, as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde, em âmbios municipais, esaduais e nacional, é previsa a paricipação da comunidade. As Conferências de Saúde consiuem um fórum especial de organização das demandas de saúde da população e suas deli berações são um insrumeno legíimo para norear a formulação das políicas públicas (Lei nº 8.080-1990). Foi como exigência da III Conferência Nacional de Saúde Menal, “Cuidar sim, excluir não”, realizada em dezembro de 2001, em Brasília, que a infância enrou na cena da Políica Pública de Saúde Menal. Naquela conferência foi deliberado que a elaboração e execução de ações no campo da saúde mental infanto-juvenil devem compor, obrigatoriamente, as políticas públicas de saúde mental, respeitando as diretrizes do processo da Reforma Psiquiátrica Brasileira e os princípios do ECA. Estas políticas devem ser intersetoriais e inclusivas, com base territorial e de acordo com a realidade sociocultural de cada município. Nesta perspectiva, é fundamental a criação e/ou fortalecimento de uma rede de atenção integral à criança e ao adolescente e a reavaliação dos serviços existentes (BRASIL, 2001b, p. 57).
Além das Conferências, a paricipação da sociedade esá previsa na políica nacional de saúde menal infanojuvenil, aravés do Fórum Nacional de Saúde Menal Infanojuvenil, insiuído pela Poraria 1.608, de 3 de agoso de 2004. Ese Fórum em, enre as suas aribuições, “esabelecer direrizes políicas nacionais para o ordenameno 28
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do conjuno de práicas que envolvam o campo da aenção à saúde menal infanojuvenil” (BRASIL, 2004, p.20). Saiba Mais
O livreto do Ministério da Saúde - “Caminhos para
uma Política de Saúde Mental Infantojuvenil”, mostra claramente que em 2004 se inaugura uma política pública para esta faixa etária, que foi historicamente desassistida ou assistida de maneira marginal, sob a “rubrica de decientes” ou com orientações assisten cialistas, apontando princípios e diretrizes para a política nesta área. Recomendamos a leitura em: hp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caminhos_infantojuv.pdf
O Cenro de Aenção Psicossocial Infanojuvenil (CAPSi) foi regulamenado em 2002, pela Poraria nº 336 do Minisério da Saúde (BRASIL, 2002). Porano, começa a exisir quase reze anos depois de promulgado o ECA, e enconra diferenes desafios para o aendimeno. Inicialmene, pelos aspecos hisóricos que consiuem o campo da assisência e da psiquiaria, delimiado pelo predomínio dos róulos de deficiência menal e de sua segregação em insiuições oais, de caráer escolar ou mesmo psiquiárico, assim como a organização do aendimeno em enidades da filanropia, sem inerferência do poder público, a não ser em seu financiameno (BRASIL, 2005b). O Fórum Nacional de Saúde Menal Infanojuvenil e o CAPSi, serviço erriorializado, com esraégias de funcionameno comuniárias de aproximação ao modo das pessoas viverem a vida, são as principais esraégias da políica de saúde menal. Desacamos aqui as suas direrizes operacionais:
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[...] reconhecer aquele que necessita e/ou procura o serviço – seja a criança, o adolescente ou o adulto que o acompanha –, como o portador de um pedido legítimo a ser levado em conta, implicando uma necessária ação de acolhimento; tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos procedimentos próprios ao serviço procurado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou de outro, caso em que o encaminhamento deverá necessariamente incluir o ato responsável daquele que encaminha; conduzir a ação do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condição da criança ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser tomado tanto em sua dimensão subjetiva quanto social; comprometer os responsáveis pela criança ou adolescente a ser cuidado – sejam familiares ou agentes institucionais – no processo de atenção, situando-os, igualmente, como sujeito da demanda; garantir que a ação do cuidado seja o mais possível fundamentada nos recursos teórico-técnicos e de saber disponíveis aos profissionais, técnicos ou equipe atuantes no serviço, envolvendo a discussão com os demais membros da equipe e sempre referida aos princípios e às diretrizes coletivamente estabelecidos pela política pública de saúde mental para constituição do campo de cuidados; manter abertos os canais de articulação da ação com outros equipamentos do território, de modo a operar com a lógica da rede ampliada de atenção. As ações devem orientar-se de modo a tomar os casos em sua dimensão territorial, ou seja, nas múltiplas, singulares e mutáveis configurações, determinadas pelas marcas e balizas que cada sujeito vai delineando em seus trajetos de vida (BRASIL, 2005b, p.15-16).
Esas direrizes operacionais conrasam, e muio, com as práicas de insiucionalização, buscando promover a cidadania das crianças e adolescenes. Embora o ECA, em seu Ar. 11, parágrafo 1, se refira apenas que “a criança e o adolescene poradores de deficiência receberão aendimeno especializado” (BRASIL, 1990, p. 13.564), enendemos que é necessário refleir e inerferir nas práicas do aendimeno especializado, visando à cidadania de odas as crianças e adolescenes. Nese senido, para Saraceno (1999), a conquisa dos espaços sociais e públicos é necessária quando falamos de cidadania. Na Perspeciva eórico-práica da Reabiliação Psicossocial inroduzida pelo auor, e que
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muio conribuiu para a reforma do aendimeno em saúde menal no Brasil, para rabalharmos na consrução da cidadania precisamos olhar para os espaços onde a vida aconece. Para o auor, o habiar inserir-se numa rede social de rocas e senidos e do rabalho, do produzir e poder usufruir, implica enrar verdadeiramene, inclusive maerialmene, na consrução da cidadania. A ransposição de suas reflexões para a infância é bem oporuna, pois muio do sofrimeno psíquico é relacionado ao viver com poucas possibilidades de vida social. A IV Conferência Nacional de Saúde Menal Inerseorial, realizada em 2010, discuiu e aprofundou a necessidade de rabalho em rede para a infância e adolescência, envolvendo os serviços da aenção básica, os CAPSs (Cenros de Aenção Psicossocial), assisência, educação e jusiça, indicando claramene a necessidade desa forma de organização para inegrar diferenes práicas e responder aos desafios do aendimeno em saúde menal: [...] ratifica a necessidade de assegurar, em todo o território nacional, o acesso e o tratamento para crianças, adolescentes e jovens com sofrimento psíquico, através da montagem de uma rede pública ampliada de atenção em saúde mental de base comunitária e fundamento intersetorial, em consonância com as necessidades, os recursos e as particularidades de cada localidade, e sob a égide das determinações do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), da Lei 10.216, dos princípios da reforma psiquiátrica e dos fundamentos da Política Pública de Saúde Mental no SUS (BRASIL, 2010, p.92).
Ainda ao final de 2011, o Minisério da Saúde publicou a Poraria nº 3088/2011, que insiui a Rede de Aenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimeno ou ransorno menal e com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas, no âmbio do SUS, e em como princípios: •
respeio aos direios humanos, garanindo a auonomia e a liberdade das pessoas;
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promoção da equidade, iso é, da aenção aos que mais necessiam, reconhecendo os deerminanes sociais da saúde; combae a esigmas e preconceios; garania do acesso e da qualidade dos serviços, oferando cuidado inegral e assisência muliprofissional, sob a lógica inerdisciplinar; aenção humanizada e cenrada nas necessidades das pessoas; diversificação das esraégias de cuidado; desenvolvimeno de aividades no erriório que favoreçam a inclusão social com visas à promoção de auonomia e ao exercício da cidadania; ênfase em serviços de base erriorial e comuniária, com paricipação e conrole social dos usuários e de seus familiares; organização dos serviços em rede de aenção à saúde regionalizada, com esabelecimeno de ações inerseoriais para garanir a inegralidade do cuidado; e promoção de esraégias de educação permanene (BRASIL, 2011).
A IX reunião do Fórum Nacional de Saúde Menal Infanojuvenil eve como ema - “Desafios para o campo da infância e juvenude no âm bio da Rede de Aenção Psicossocial – RAPS”, em 12 e 13 de novem bro 2012. Na ocasião, iveram desaque as “quesões relacionadas ao uso indiscriminado de psicofármacos, o auismo e a preocupação com processos de insiucionalização do público infanojuvenil com demandas relacionadas ao uso de drogas” (BRASIL, 2013, p. 55). O rabalho com crianças e adolescenes na saúde menal, que desde a promulgação do ECA e do SUS, vinha sendo consanemene desafiado pela necessidade de comunicação e roca com ouros seores como educação, assisência e jusiça para inegrar ações e garanir direios, como vimos acima, ganhou, com a implemenação dos CAPSi, o desafio e o mandao de ser o ordenador das ações de saúde menal em
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seu erriório. A recene Poraria raz o desafio de olhar para as ações enquano esraégias na consrução do rabalho em rede. A abordagem de crianças, adolescenes e famílias nas redes de aenção pode nos provocar reflexões, rocas de conhecimeno, mas, principalmene, permie uma aposa democráica cada vez mais aperfeiçoada nas práicas coidianas com seus direios. Esá explício que dividiremos mais as responsabilidades e eremos mais coparicipação. No enano, uma quesão se coloca de maneira cada vez mais clara: eremos sempre que negociar o nosso papel e não assumirmos o lugar do saber; eremos sim, que nos prepararmos para escuar os ouros e abrir o nosso saber para o diálogo e relacionameno com os demais serviços, ou ponos da rede de aenção psicossocial. Ese é um grande desafio.
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F��������� �� U������ a proeção inegral dos direios das crianças e dos adolescenes eve adesão mundial. A abordagem da infância numa óica de desenvolvimeno enconrou ressonância nos saberes e nas práicas com crianças e ambém na saúde menal, surgindo enão a necessidade de políicas voladas para esa população. Porém, esas afirmações não são suficienes para que os direios das crianças sejam efeivados no coidiano, ao conrário, é preciso ensioná-las no senido amplo da paricipação das crianças e adolescenes durane odo o processo da aenção. A proeção inegral não se faz “por decreo”, mas é uma práica que consruímos coidianamene. Vimos que a proeção das crianças sempre eseve presene na consrução dos documenos sobre os seus direios e que as siuações e as crianças a serem proegidas variaram hisoricamene. Aualmene, enconramos muias siuações paradoxais em relação a isso no campo da saúde menal, como por exemplo, as proposas de inernação compulsória para crianças usuárias de drogas, que nos reforçam a necessidade dos rabalhos inerseoriais e do envolvimeno de ouros aores, como o Minisério Público e a Defensoria Pública, na saúde menal infanojuvenil. Ressalamos que a arefa não é simples e nem pode ser simplificada: muias vezes, ver crianças e adolescenes como seres em desenvolvimeno pode implicar numa posura que valoriza somene o fuuro, o que ele ou ela virá a ser, e enender o seu sofrimeno como alguma coisa que, com o empo, vai passar...
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Os principais dispositivos e arranjos para a organização da Rede de Atenção Psicossocial para crianças e adolescentes no âmbito do Sistema Único de Saúde
02 Autoria: Carla Bertuol
Os principais dispositivos e arranjos para a organização da Rede de Atenção Psicossocial para crianças e adolescentes no âmbito do Sistema Único de Saúde
U������ � - O� ���������� ������������ � �������� ���� � ����������� �� R��� �� A������ P����������� ���� �������� � ������������ �� ������ �� S������ Ú���� �� S���� �.� S���� � ����� ������ Iniciaremos, brevemene, definindo o conceio de saúde, lembrando que desde 1948 a Organização Mundial de Saúde enfaizou ser necessária a ineração enre o indivíduo, a sociedade e o ambiene para alcançar o esado de bem-esar. Aualmene, o conceio de saúde, al como definido no arigo 196 da Consiuição Federal (BRASIL, 1988), é um direio de odos e um dever do Esado. Já o Sisema Único de Saúde (Lei nº 8.080-1990) coloca ênfase em faores ambém não saniários, como os faores sociais, culurais, relacionais e econômicos, chamados, não por acaso, de “deerminanes e condicionanes da saúde” (BRASIL, 1990, p. 18.055). A principal consequência é que cada vez mais os modelos de cura e raameno iveram que se ocupar em ampliar o âmbio de suas ações para além daquelas esriamene saniárias, seja em ermos da organização, seja em ermos dos profissionais envolvidos e dos méodos de rabalho. Caminha-se, assim, para uma forma em que a promoção da saúde se orna uma abordagem indispensável, e os limies enre o que é da ordem social e o que é da ordem saniária se ornam cada vez mais difíceis de idenificar separadamene.
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Iso é paricularmene sensível no campo da saúde menal infanojuvenil. O peso dos faores deerminanes e condicionanes da saúde é ainda maior nas primeiras fases do desenvolvimeno do ser humano. Se considerarmos a siuação de dependência que as crianças e adolescenes enconram para viver — da família e do ambiene — somadas a uma condição de doença ou deficiência, podemos perceber que o percurso da família no enfrenameno das graves problemáicas de naureza social, ambienal e econômica, pode orná-los frágeis e vulneráveis. Assim, sem acesso aos serviços de saúde ou sem escua e ações que possam promover seus direios, as condições para o seu desenvolvimeno se ornam críicas, chegando mesmo a exclui-los da vida social, violando seus direios de cidadania. A aividade profissional volada para a infância e adolescência na saúde menal em suas origens mais remoas nas práicas pedagógicas voladas para a educação especial e, mais recenemene, nas práicas ambulaoriais, com a consiuição de equipes mulidisciplinares nos ambulaórios de saúde menal, com objeivos de avaliação e raameno. Em relação às práicas ambulaoriais das equipes mulidisciplinares, iniciadas ainda nos anos 80, podemos enconrar o início de reflexão e críica, em diferenes âmbios profissionais, sobre as práicas do aendimeno massificado (BEZERRA JR, 2007) e insiucionalização em escolas especializadas, classes especiais para crianças deficienes, auisas e com problemas no desenvolvimeno. A hisória das políicas públicas aneriores ao Esauo da Criança e do Adolescene é uma hisória de insiucionalização : [...] o recolhimento de crianças às instituições de reclusão foi o principal instrumento de assistência à infância no país. Após a segunda metade do Século XX, o modelo de internato cai em desuso para os filhos dos ricos, a ponto de ser praticamente inexistente no Brasil há vários anos. Essa modalidade de educação na qual o indivíduo é gerido no tempo e no espaço pelas normas institucionais, sob relações de poder totalmente desiguais, é mantida para os pobres até a atualidade. A reclusão, na
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sua modalidade mais perversa e autoritária, continua vigente até hoje para as categorias consideradas ameaçadoras para a sociedade, como os autores de atos infracionais (RIZZINI; RIZZINI, 2004, p. 22).
Não foi à oa que o primeiro enconro do Fórum de Saúde Menal Infanojuvenil raou do ema da insiucionalização e recomendou: “a implemenação imediaa de ações que visem a reversão da endência insiucionalizane de crianças e adolescenes, sejam, no campo da saúde menal, da assisência social, da educação e da jusiça” (BRASIL, 2013, p.10). É bom enão que enhamos sempre em mene que em nosso rabalho coidiano esamos lidando, enre anas coisas, com forças sociais de longa duração, com diferenes apoios em saberes e práicas legiimadas, ais como a pedagogia, a psicologia e a psiquiaria. Assim, o processo de mudança aconece sempre pelas pares mais disponíveis que esruuram as práicas ou pelas que se dispõem à mudança (BERTUOL, 2003). Nese processo os profissionais êm um papel esraégico. Trabalhando em hospiais psiquiáricos na Iália, Basaglia (1985) fala em recusarmos o papel de maner e reproduzir a insiuição e faz um convie e uma exoração para que recusemos enender que as erríveis condições em que se apresenavam os inernos fossem condições naurais, do curso da própria doença. Partiu-se do encontro com a realidade do manicômio, que, sendo opressiva, é trágica. Não era possível que centenas de homens vivessem em condições desumanas somente por serem doentes. Não era possível que nós, na qualidade de psiquiatras, fôssemos os artífices e os cúmplices de uma tal situação. O doente mental é, sobretudo por ser um excluído, um abandonado por todos; porque é uma pessoa sem direitos e em relação a quem pode-se tudo. Por isso negamos dialeticamente nosso mandato social, que exigia que considerássemos o doente como um não-homem, e, ao negá-lo, negamos a visão do doente como um não-homem. Do ponto de vista prático, negamos a desumanização do doente como resultado último da doença, atribuindo o grau de destrui As Políticas Públicas para a infância e adolescência: do menor ao sujeito de direitos
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ção à violência do asilo, da instituição, de suas mortificações, desmandos e imposições, que derivam da violência, dos abusos e das mortificações que são o esteio de nosso sistema social. Tudo isso foi possível porque a ciência, sempre a serviço da classe dominante, decidira que o doente mental era um indivíduo incompreensível e, como tal, perigoso e imprevisível, impondo-lhe, como única alternativa, a morte civil (BASAGLIA, 1985 apud ALMEIDA, 2005, p. 29).
Roelli (1988) nos diz que o processo de desinsiucionalização começa no inerior de uma própria insiuição e segue para a consrução e invenção da insiuição no corpo social, o que quer dizer, fora dos muros, na vida social. Nese senido, abordaremos, a seguir, alguns disposiivos que foram consruídos na práica e na experiência da Reforma Psiquiárica Brasileira para a aenção psicossocial que favorecem a aproximação das práicas com a inserção social, a auonomia, a criaividade nas diferenes formas de viver a vida e com os direios. Tais disposiivos se desdobram como veremos, para o rabalho em Rede de Aenção Psicossocial, Poraria nº 3.088/2011, que insiui a Rede de Aenção Psicossocial (RAPS) no âmbio do SUS, e com especial ênfase nos rabalhos errioriais. Iniciaremos pelo rabalho em equipe e seguiremos com o projeo erapêuico e as ferramenas para o rabalho em rede, enendendo que eles envolvem aspecos organizacionais, relacionais e manejos clínicos .
�.� O �������� �� ������ Embora possa parecer banal e que odos saibam, rabalhar em equipe implica em muio diálogo, roca de experiências, disponibilidade e aberura para relacionar-se com os ouros. Sem esa aberura a equipe do serviço não esará auando como grupo, mas como uma somaória, ou uma série de pessoas e de saberes. “Qual é o problema disso?”, Alguém pode pergunar. O problema com isso é que não rabalhamos no vazio e, hisoricamene, os saberes e as práicas sobre a saúde menal infanil se consruíram sobre os conceios de defeio, dano, doença, défici ─ consruindo o olhar profissional de modo a irar de cena as44
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pecos sociais imporanes do sofrimeno psíquico – e é jusamene esa aberura e a críica sobre as produções coidianas que permiem a consrução de um projeo/processo de mudança, e sem o quê, pouco esaríamos fazendo para ransformar práicas. Um primeiro conrase com as práicas manicomiais pariria enão da reflexão sobre a nossa ação, sobre o que esamos fazendo e como podemos discuir os diferenes saberes que nos orienam nas práicas. Palavra do Autor
O trabalho em equipe permite que tensões e, muitas vezes, conflitos possam surgir no processo da equipe que devem ser trabalhados e superados, de preferência contando com supervisão. Mas não só; também favorece a aproximação entre as pessoas e expressão de aspectos e habilidades pessoais que, ao serem integradas ao trabalho, enriquecem o trabalho da equipe, tornando o processo de cuidado mais leve e solidário.
Assim, num serviço subsiuivo, os papéis profissionais não são esanques, no senido de que se observa uma profissionalidade orienada para as necessidades do usuário e para a criaividade do fazer coidiano. Todos êm imporância, pois odos se relacionam com os usuários. Esas relações que ali emergem (numa oficina, num grupo, num passeio, numa aividade fesiva) devem ser valorizadas, numa proposa de promover a vida e a inserção social, os fundamenos para a consrução do disposiivo da Referência. Os profissionais podem ser écnicos de referência, e acompanhar de pero, num vínculo seguro, famílias e crianças, conrapondo-se às lógicas orienadas pelo pressuposo que apenas o médico psiquiara eria o saber e a possibilidade de raar o sofrimeno. Da perspeciva da equipe ocorre uma divisão das responsabilidades pelo cuidado. É um disposiivo do rabalho que exige ao mesmo empo em que provoca a equipe para o diálogo.
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Basaglia (2005) afirma que precisamos colocar a doença enre parêneses e isso implica em consruir e invenar uma nova cenralidade para a aenção em saúde menal, diferene daquela calcada sobre um único saber. Nos serviços subsiuivos esa cenralidade é deslocada para a vida do usuário, sua biografia, “sua exisência- sofrimeno no corpo social” (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001, p. 30). O raameno não visaria mais a reparação de um dano, défici, defeio ou doença, o que comumene orienava as práicas para abordagens sinomáicas, mas em a qualidade de processualidade, projeualidade (ROTELLI, 1988), a ser consruída juno com as crianças, adolescenes e seus familiares. Além disso, ao lidarmos com as crianças “como exisência de sofrimeno no corpo social” (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001, p. 30 ), facilmene enconraremos múliplas deerminações para o sofrimeno, bem como, as diferenes formas de violência com que crianças vêm sendo raadas em relações desiguais e que raam apenas de colocá-las em lugar visível, fora do mundo adulo, para serem conroladas. Aliás, para Basaglia (2005), os profissionais ambém esão envolvidos numa projeualidade quano ao seu fazer, na medida em que colocar a doença “enre parêneses” não significa negar o sofrimeno de uma pessoa, mas redescobrir a pessoa que ficou ali reduzida ou simplificada. Assim, enendemos que no enconro com a pessoa e a família que sofre, o sinoma não é o que devemos curar, mas o que precisamos compreender. A expressão incompreensível de um delírio, de uma alucinação ou de uma depressão não é apenas expressão de doença, mas expressão de senido. Busca-se, em diferenes relações, resiuir o senido à doença de uma pessoa, que parece incompreensível por não a enendermos, e não, por não ser humana. No enano, convivemos com novas formas de simplificação para o sofrimeno, cada vez mais presenes na psiquiaria e em modelos biológicos e organicisas: as pílulas para eliminar o sofrimeno, evidenemene com grande ineresse da indúsria farmacêuica. 46
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�.� O ������� ����������� �������� As crianças e adolescenes com sofrimeno psíquico êm as mesmas aspirações e desejos que qualquer criança em geral, pois esão inseridas na mesma sociedade e na mesma culura. O projeo erapêuico, no enano, é sempre singular, pois as ações são pensadas e discuidas parindo das necessidades específicas de cada criança. Envolvem aividades, proposas orienadas para o jogo e a expressão lúdica que susenam a comunicação, a expressão de emoções e a configuração de suas relações, favorecendo o conhecimeno, a vonade de aprender e a sua vida social. Trabalhar com um projeo erapêuico conrasa, e muio, com ouras formas de rabalho, por projear-se no empo e envolver processualidade. O objeivo que o oriena é a expressão das poencialidades e posiividades da criança, do adolescene e de sua família, por meio do rabalho conjuno com a rede de aenção. A abordagem é inegrada, iso é, busca o envolvimeno, o movimeno e conribuições de odas as relações nos lugares significaivos da vida da criança. A Poraria nº 3.088/2011 desaca o Projeo Terapêuico no âmbio do CAPS: § 3º O cuidado, no âmbito do Centro de Atenção Psicossocial, é desenvolvido por intermédio de Projeto Terapêutico Individual, envolvendo em sua construção a equipe, o usuário e sua família, e a ordenação do cuidado estará sob a responsabilidade do Centro de Atenção Psicossocial ou da Atenção Básica, garantindo permanente processo de cogestão e acompanhamento longitudinal do caso (BRASIL, 2011, p. 60 ).
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Desacaremos dois aspecos nese parágrafo: (1) o envolvimeno da família; e (2) a cogesão do ordenameno do cuidado pela aenção básica e o CAPSi. Em relação à paricipação da família no projeo erapêuico, desacamos um aspeco relacional que aparece como cenral para o aendimeno, pois dificilmene eremos mudanças em siuações sem que as pessoas se sinam paricipando do processo. O engajameno em um projeo requer sempre paricipação. De oura forma, um aspeco muias vezes não apreciado suficienemene na consrução de projeos erapêuicos é sabermos que ele esá baseado em expecaivas e projeções que fazemos para um deerminado caso ou siuação que envolve não apenas a pessoa e a família com a qual esamos lidando, mas am bém a nós mesmos, que vamos acompanhar o caso e promover o aendimeno.
Assim, um projeo projeo erapêuico nunca deve deve ser uma lisa de prescrições prescrições a ser seguida pelas crianças, adolescenes e famílias, mas deve incorporar a perspeciva de que não esamos rabalhando na criança ou na família, e sim, com a criança e com a família. Enende-se que esa dissociação é produo de objeificações que ouorgam poder ao saber consruído sob formas auoriárias, al como os modelos nauralisas de doença (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001). Nesa perspeciva, ao rabalharmos com as crianças e as famílias, faz senido que o nosso rabalho se oriene ambém para os diálogos a serem aberos com os serviços da rede de aenção e nas comunidades. Quando falamos de sofrimeno psíquico na infância, falamos ambém de uma perspeciva hisórica que enfaizou a normaividade. Esa consideração é chave para o rabalho em rede e para a cogesão do ordenameno do cuidado enre a aenção básica e o CAPS. 48
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Quano a cogesão do ordenameno do cuidado pela Aenção Básica e o CAPSi, na RAPS são previsos dois lugares para o apoio maricial: na aenção básica, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família2 (NASF) faria o apoio maricial às equipes da Esraégia de Saúde da Família e ambém os profissionais do CAPs fariam apoio maricial, sempre que necessário, em oda a RAPSs.
2 A Saúde Saúde da família caracteriza-se como a porta de entrada prioritária de um sistema hierarquizado, regionalizado de saúde e vem provocando um importante movimento de reorientação do modelo de atenção à saúde no SUS. Visando apoiar a inserção da Estratégia Saúde da Família na rede de serviços e ampliar a abrangência abrangên cia e o escopo das ações da Atenção Primária bem como sua resoluti resolutivividade, além dos processos de territorialização e regionalização, o Ministério da Saúde criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASF, com a Portaria GM nº 154, de 24 de Janeiro de 2008, republicada em 04 de Março de 2008 (BRASIL, 2008). (www.dab.saude. gov.br/nasf.php)
O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte técnico em áreas específicas às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde para a população. Neste arranjo, profissionais de uma área de saúde compartilham alguns casos com a equipe de saúde local. Este compartilhamento se produz em forma de corresponsabilização pelos casos, podendo ser efetivada por intermédio de discussões e intervenções conjuntas junto às famílias e às comunidades, ou em atendimentos conjuntos. A responsabilização compartilhada dos casos exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva dos problemas de saúde da equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisição de novas competências para a atuação em saúde (BRASIL, 2004, p. 80).
A aproximação aproximação de duas dua s práicas diferenes — como as da saúde menal e as da aenção básica — no rabalho das redes pode produzir formas de aenção para as quais nenhuma delas poderia aneriormene dar resposa. A RAPS faz uma aposa nesa possibilidade po ssibilidade de roca e de ação conjuna. Para Campos e Nascimeno (2007, p. 92), [...] mesmo que o olhar e a tecnologia do especialista em saúde mental no cuidado em saúde sejam reconhecidamente importantes, percebemos que em determinadas necessidades expressas por parte signifi-
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cativa da população encaminhada não podem ser satisfeitas com base em tecnologias desta ou daquela especialidade. Tais necessidades serão mais bem acompanhadas por esforços criativos e conjuntos dos profissionais envolvidos na mobilização dos recursos institucionais, comunitários ou individuais, materiais ou subjetivos, a serem articulados no interior dos Projetos Terapêuticos Singulares (PTS), pactuados com o usuário ou a rede em questão.
Ainda, de acordo com as auoras, numa orienação práica, os rabalhos dos profissionais da saúde menal juno à aenção básica podem disinguir rês formas esraégicas: a primeira, no apoio maricial propriamene dio, “[...] quando os saberes e as ações dos profissionais da área de aenção psicossocial devem ser incorporados pelas equipes”, a segunda, quando “idenificamos o louco, que é da região e de al equipe com o objeivo de pensarmos um projeo conjuno [...] em busca dos mais variados aores em um projeo erapêuico, de rabalho no erriório” (CAMPOS; NASCIMENTO, 2007, p. 96) — nese caso a responsabilização pelo caso é referida ao CAPSi, e a erceira, que implica que ambos, aenção básica e saúde menal possam conribuir para a releiura de siuações de vulnerabilidade e violência localizadas no erriório, esando o caso sob responsabilidade de parceiros inerseoriais (CAMPOS; NASCIMENTO, 2007). Nas rês siuações apresenadas, emos uma aproximação que provoca efeios imporanes no agir dos profissionais. Não é somene o profissional da aenção básica que se enriquece no diálogo e na roca, os profissionais da saúde menal ambém ganham no senido de que podem incorporar às suas práicas visões mais aproximadas da vida social e dos desafios que são colocados para a inserção social, que, de oura forma, se ornam visíveis no erriório. Saiba Mais
Para aproximar à experiência infantil com o território ou lugar recomendamos assistir o lme “MUTUM” (KOGUT, S. Mutum. BRASIL, 2007, 95 minutos).
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�.� A ������� ������������ � ����������� ���� � ���� Embora o número de CAPSi no Brasil ainda seja insuficiene para o aendimeno da população infanojuvenil, aualmene em orno de 185 unidades, exisem muios municípios que poderiam er mais serviços em seus erriórios: os municípios com mais de 70.000 habianes são poenciais para erem ao menos um CAPSi, assim como em muios municípios maiores é possível er mais que um CAPSi. O modo de operar a aenção psicossocial, como vimos nas direrizes operacionais da aenção psicossocial, no módulo anerior, é esraégico para o desenvolvimeno do rabalho em rede de aenção na saúde menal infanojuvenil que não se consiui exaamene como uma novidade, especialmene para os profissionais ligados ao CAPSi. Ao ser definido como o ordenador das ações de saúde menal em seu erriório (BRASIL, 2005), as equipes de saúde menal já inham, ainda que de forma heerogênea, buscado consruir ações em rede ao formar parcerias juno às escolas, às praicas esporivas, aos agenes da assisência social, enre ouros. Com a RAPS, reforça-se o seu papel esraégico juno aos diferenes serviços e seores, visando a aenção inegral. Trabalhar em rede significa rabalhar inegrado a uma proposa ou a um projeo erapêuico. O lugar esraégico que o CAPS infanil ocupa na RAPS é que raz as maiores novidades e desafios, pois deveremos esar mais aenos às relações, diálogos e rocas que esabelecemos enre os serviços. Se a invenção de novas insiuições nunca é um processo acabado, o rabalho em rede chama a nossa aenção para consruções de relações com os diferenes serviços, que são em si mesmas redes, uma vez que susenam práicas. Nese senido, salienamos a imporância do envolvimeno dos profissionais nos diferenes fóruns que envolvem discussões e decisões sobre a saúde menal de crianças e adolescenes na cidade: Conselho
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Municipal dos Direios da Criança e do Adolescene; da aproximação com as universidades locais em diferenes projeos como PET-Saúde, PET-Saúde Menal, pesquisas, programas de eságios, formação de profissionais para auação na RAPS; e do desenvolvimeno de rabalhos conjunos com as iniciaivas da economia solidária, não excluindo a possibilidade de invenção de espaços de paricipação para crianças, adolescenes e familiares.
2.4.1 O acesso O acesso diz respeio às possibilidades exisenes nos erriórios de os usuários chegarem, esarem e poderem usufruir do aendimeno. Iso implica sempre em pensar nas diferenes condições que podem levar o usuário ao serviço e ainda pensar nas diferenes condições que o serviço pode oferecer de receber esas pessoas, ou seja, é um ipo de relação no corpo da sociedade que misura aspecos maeriais e sociais que configuram o serviço como uma práica exisene (reconhecida) e poradora de senido para uma comunidade. O serviço em poras aberas? Enconra-se em lugar acessível no espaço da cidade? Só aende com agendameno? Considera horário de rabalho dos pais e da escola dos filhos? Com a RAPS emos definidos ponos de acesso ao sisema de saúde. Iso não quer dizer que o rabalho da aenção psicossocial eseja resrio a eses ponos, mas sim que ele se desdobra neses acessos, faciliando para o usuário a sua inserção no sisema. São ponos de acesso na rede de aenção psicossocial: �. Aenção Básica em Saúde: Unidade Básica de Saúde, Consulório
na Rua, Cenros de Convivência e Culura. �. Aenção Psicossocial Esraégica: Cenros de Aenção Psicossocial,
em suas diferenes modalidades.
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�. Aenção de Urgência e Emergência: SAMU 192, Sala de esabilização,
UPA 24hs e poras hospialares de aenção à urgência/prono socorro, Unidades Básicas de Saúde. �. Aenção Hospialar: Enfermaria especializada em hospial geral,
Leios de saúde menal no hospial geral. �. Esraégias
de Desinsiucionalização: Censos realizados em Hospiais Psiquiáricos, Trabalhos com Equipes de Desinsiucionalização.
�. Esraégias da Reabiliação Psicossocial: Iniciaivas de Geração
de rabalho e renda, Empreendimenos solidários e cooperaivas sociais (BRASIL, 2011). Além dos ponos de acesso ciados acima, ouros serviços compõem e ajudam a aricular a rede: na aenção básica, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família; a Aenção Residencial de Caráer Transiório e a Unidade de Acolhimeno e o Serviço de Aenção em Regime Residencial; como esraégias de desinsiucionalização, os serviços residenciais erapêuicos, e o Programa de vola para casa.
Cabe salienar que eses são ponos de acesso à RAPS e que os enendemos como lugares do relacionameno enre as equipes, que devem esar orienadas pelos projeos erapêuicos. Com a cenralidade deslocada para a singularidade da experiência-sofrimeno, a ofera da aenção psicossocial na RAPS ambém deve ser singularizada. Iso quer dizer que nem sempre “cada coisa esará em seu lugar” e que as oferas de cada serviço ou pono de aenção da rede podem e devem ser pensadas no conexo singular das demandas de crianças, adolescenes e famílias.
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2.4.2 O acolhimento Acolher significa reconhecer que crianças, adolescenes e famílias êm demandas e expressões legíimas. Os serviços de saúde, em geral, ra balham com esa perspeciva, mas é necessário que haja mais aprofundameno quano a isso. Inicialmene, a consideração óbvia que se raa do primeiro conao com o serviço é, porano, o início de um relacionameno que abarca as demandas razidas pelo usuário e os recursos que o serviço dispõe, incluindo aí a equipe, seus saberes e seus projeos coleivos. Em diferenes experiências de supervisão com as equipe de CAPS infanil idenifica-se que sempre funciona mais quando o rabalho do acolhimeno é claro para odos. Iso é, quando é dada aenção aos diferenes saberes ali presenes e suas relações consruídas no rabalho. A perguna é o que queremos com ese primeiro aendimeno, o que é imporane para “nós”? Assim, um dos rabalhos das equipes dos serviços é discuir ese acolhimeno e seus objeivos, pois, na práica coidiana ese acolhimeno pode ser realizado de diferenes maneiras e por diferenes profissionais. No enano, o sofrimeno psíquico não pode ser reduzido a uma descrição nosográfica ou de classificação de doenças, embora os profissionais dos serviços lidem coidianamene com ese paradoxo, e esa seja a arefa para a qual muios serviços ainda se organizam em seus primeiros conaos com usuários, as chamadas “riagens”. Tais demandas por classificações, sempre presenes e muias vezes formuladas ambém por ouros serviços, ais como a escola, mosram uma perspeciva hisórica que enfaizou a normalização das crianças. O sofrimeno psíquico se mosra, enão, não como uma enidade mór bida ou como enfermidade, porém de um modo mais suil, e envolve relações que se esruuram em orno da idenidade e do senimeno de si mesmo ou pessoalidade nas diferenes relações que uma pessoa esabelece. Uma pare imporane do sofrimeno psíquico enendido 54
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desa forma relaciona-se a impossibilidades de viver juno com os ouros; aspeco esruurane do que enendemos por humanidade e da forma pela qual nos consiuímos como seres humanos: em sociedade. Esa consideração sobre o sofrimeno psíquico é chave para o rabalho em rede e para a cogesão e o ordenameno do cuidado enre a aenção básica e o CAPS. Saiba Mais
Para aprofundar os seus conhecimentos recomendamos a leitura dos Cadernos de Atenção Básica 34 so bre Saúde Mental do Ministério da Saúde, disponível em: hp://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf
Ao propiciar o acolhimeno, seremos acolhedores, ineressados, olharemos nos olhos das pessoas e realizaremos uma enrevisa adequadamene, iso é, demonsrando o nosso ineresse genuíno pelas demandas e quesões razidas. Ese conao inicial com as crianças e familiares em sofrimeno psíquico deve buscar um diálogo com as pessoas que ali esão e não enfaizar queixas, sinomas e diagnósicos, mas permiir a expressão e reflexão da siuação. Em ermos práicos, raa-se de considerar que a pessoa que procura o serviço não é apenas poradora de problemas, buscando passivamene uma relação de ajuda, mas capaz de envolver-se com a ransformação da siuação.
2.4.3 A convivência A convivência e a formação de redes de sociabilidade para crianças e adolescenes são consruídas com o mesmo cuidado que o projeo erapêuico, individualmene e em diálogo com a família e ariculado com ouros serviços da rede. No enano, ao aendermos crianças e adolescenes com sofrimeno psíquico, uma convivência deve ser pensada no inerior do serviço, como forma de aenção aos casos mais graves, à crise e como uma aproximação inicial para o engajameno e de aivação de possibilidades para as diferenes abordagens erapêuicas. As Políticas Públicas para a infância e adolescência: do menor ao sujeito de direitos
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O espaço do CAPS infanil deve maerializar possibilidades de acolhimeno de forma que seja viável esar nele: brincar, descansar, esar em grupo, esar sozinho, comer, ficar sem fazer nada, er privacidade, ouvir música, conversar, planejar uma aividade, descobrir novos ineresses. Observa-se que em muios serviços prevalece a organização do espaço cenrada apenas na sala de espera, na sala de recepção, e nas salas de aendimeno, sem valorizar ese imporane espaço para os usuários e para as esraégias de rabalho da equipe. O espaço deve permiir rocas e escolhas e assim favorecer a auonomia dos usuários. Deve ser flexível o suficiene para suporar a presença das crianças e adolescenes, bem como, para ser usado por eles.
2.4.4 O acompanhamento O acompanhameno em sido considerado como o principal rabalho para as equipes de saúde menal. O que se coloca como quesão de fundo é como o CAPS acompanha a rajeória de vida dos usuários, aravés de quais práicas assisenciais o acompanhameno do raameno é realizado, e como se efeiva algum vínculo enre a clienela e a equipe e ambém no processo da invenção de novas insiuições (SCHMIDT; FIGUEIREDO, 2009). É necessário acompanhar nossos usuários em seus percursos, seus erriórios, nos caminhos que escolhem e nos projeos que fazemos junos. O acompanhameno, na perspeciva dos projeos erapêuicos, busca aivar possibilidades, afeos e relações. São diversos os ipos de aividades erapêuicas possíveis para o acompanhameno, como psicoerapia individual ou de grupo, orienação e acompanhameno do uso de medicação, oficinas erapêuicas, aividades comuniárias, visias domiciliares. O acompanhameno em como finalidade aumenar a conraualidade (KINOSHITA, 1996) de crianças adolescenes e famílias:
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[...] a contratualidade do usuário, primeiramente vai estar determinada pela relação estabelecida pelos próprios profissionais que o atendem. Se estes podem usar o seu poder para aumentar o poder do usuário ou não. Depois pela capacidade de se elaborar projetos, isto é, ações práticas que modifiquem condições concretas de vida, de modo que a subjetividade do usuário possa enriquecer-se, assim como, para que abordagens terapêuticas específicas possam contextualizar-se (KINOSHITA, 1996, p. 56).
Crianças e adolescenes chegam a um mundo prono, que os espera. Em seu complexo processo de desenvolvimeno eles vão enconrando e conhecendo as formas que a culura e a sociedade raam de seus pequenos, iso é, eles vivem o processo de socialização e, cosuma ser comum que formas de sociabilidade se cumpram: que se inicie a enrada no código adulo da leiura e escria em deerminada idade, que possam andar sozinhos na rua, que comecem a falar com esranhos, frequenar escolas, enre ouras coisas, o que varia muio conforme o lugar ou a classe social. As crianças e adolescenes com sofrimeno psíquico são profundamene envolvidos e muias vezes aprisionados por ais normaividades que produzem esigmas, lhes impedindo a expressão pessoal ou lhes dificulando acessos. Trabalhar sobre a conraualidade de crianças, adolescenes e famílias implica muias vezes em aricular-se para além da produção das invalidações de suas expressões pessoais por prescrições e esigmas, com uma discussão sobre a posição social de crianças e adolescenes, pois ese é exaamene o aspeco mais nauralizado da infância. Assim, a consrução de espaços coleivos de paricipação, diálogo, e expressão pessoal ais como as Assembleias, desenvolvidas nos CAPSi, para a discussão e decisões sobre o coidiano e a convivência no serviço, ceramene é um bom começo, e poderia ser colocada como um desafio para ouros ponos da rede. Um espaço democráico que pode reunir vários aores: crianças, adolescenes, familiares e funcionários dos serviços, enre ouros e permie o enconro, a roca e o esabelecimeno de compromissos e responsabilidades, de maneira coleiva. As Políticas Públicas para a infância e adolescência: do menor ao sujeito de direitos
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Sugerimos o lme “Ensinando a viver” (MEYJES, M.
EUA, 2007, 108 minutos) como aproximação ao diálogo com a experiência infantil sobre as normalizações e expectativas adultas para as crianças.
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F��������� �� U������ Nesa unidade, abordamos os principais disposiivos da aenção psicossocial que vêm sendo consruídos ao longo da Reforma Psiquiárica e enendemos que eles são disposiivos úeis para a organização do rabalho na rede de serviços, que êm o desafio de acolher, promover a convivência e acompanhar usuários com demandas relacionadas à saúde menal. Salienamos a imporância do CAPS infanojuvenil e da experiência dos serviços de saúde menal como esraégico na disseminação desa forma de aenção. Os disposiivos consruídos na reforma psiquiárica brasileira para a aenção psicossocial mosram-se esraégicos para a aenção em rede, porém, da mesma forma que relaamos no módulo anerior, consideramos ainda dois desafios: (1) a necessidade de ensionar as nossas práicas no senido da valorização, em nosso rabalho coidiano, a experiência (vida) das crianças, adolescenes e famílias na sociedade, rabalhando no senido de apoiar e promover oferas de serviços e aenção em oda a rede e nos erriórios; e (2) corrermos os riscos de rabalhar junos e de consruirmos as oferas de aenção de maneira coleiva.
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R���������� ALMEIDA, N. M. C de. De vola para a cidadania: proposa para uma nova políica de inclusão social dos poradores de deficiência em siuação de abrigo. In: BRASIL. Minisério da Saúde. Secrearia de Aenção à Saúde. Deparameno de Ações Programáicas Esraégicas. Caminhos para uma política de saúde mental infanto-juvenil/Minisério da Saúde, Secrearia de Aenção à Saúde, Deparameno de Ações Programáicas Esraégicas. Brasília, DF: Minisério da Saúde, 2005. p. 35-40. (Série B. Texos Básicos em Saúde). BRASIL. Consiuição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. .______. Governo Federal. Lei nº 8.080, de 19 de Seembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proeção e recuperação da saúde, a organização e o funcionameno dos serviços correspondenes e dá ouras providências. Diário Oficial de União, Poder Legislaivo, Brasília, DF, 19 ago. 1990, p. 18.055-18.071. ______. Minisério da Saúde. Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispõe sobre a proeção e os direios das pessoas poradoras de ransornos menais e redireciona o modelo assisencial em saúde menal. Diário Oficial da União, Poder Execuivo, Brasília, DF, Ed. 69, 9 abr. 2001, p. 2. ______. Minisério da Saúde. Secrearia de aenção à Saúde. Deparameno de Ações Programáicas Esraégicas. Saúde mental no SUS: os Cenros de Aenção Psicossocial. Brasília, DF: Minisério da Saúde, 2004 (Série F. Comunicação e educação em Saúde). ______. Minisério da Saúde. Secrearia de Aenção à Saúde. Deparameno de Ações Programáicas Esraégicas. Caminhos para uma política de saúde mental infanto-juvenil . Brasília, DF: Minisério da Saúde, 2005. (Série B. Texos Básicos em Saúde). 60
______. Minisério da Saúde. Poraria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União, Poder Execuivo, Brasília, DF, Seção 1, 25 jan. 2008, p. 47. ______. Minisério da Saúde. Poraria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Insiui a Rede de Aenção Psicossocial para pessoas com sofrimeno ou ransorno menal e com necessidades decorrenes do uso de crack, álcool e ouras drogas, no âmbio do Sisema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Poder Execuivo, Brasília, DF, Seção 1, 30 dez. 2011, p.59-60. _____. Minisério da Saúde. Secrearia de Aenção à Saúde. Deparameno de Ações Programáicas Esraégicas. Área Técnica de Saúde Menal, Álcool e ouras Drogas. Fórum Nacional Infantojuvenil – Recomendações. Versão Preliminar. Brasília, DF: Minisério da Saúde, 2013. BASAGLIA, F. A instituição negada. São Paulo: Graal, 1985.
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A����� Carla Bertuol
Psicóloga. Docene de Saúde Menal e Infância e Coordenadora do Laboraório de Produção do Conhecimeno Comparilhado em Saúde Menal da UNIFESP. Douora em Psicologia Social pela PUC-SP. Auou na coordenação da implanação dos Serviços de Saúde Menal Infanojuvenil (1990-1996) e na aenção básica da Secrearia de Saúde de Sanos (1997-2007) como Psicóloga da equipe écnica da Vara da Infância e Juvenude de Sanos (2007-2011) e como Supervisora das equipes dos Capsis de Sano André-SP e Freguesia do Ó/Brasilândia, em São Paulo-SP. htp://lates.cnpq.br/3892883364774794
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