LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK 25
DISUSUN OLEH : KELOMPOK B7
dr. Dalilah, M.Kes.
Tutor
:
Anggota
: Adinda Kinanti
04111181419030 04111181419030
Azhari Syarif rizky
04111181419040 04111181419040
Riski Fitri Nopina
04111181419054 04111181419054
Evlin Kohar
04111181419064 04111181419064
Melpa yohana
04111181419078 04111181419078
Suci Ramadhani
04111181419204 04111181419204
Hilda Nadhila
04111181419080 04111181419080
Amanda Nathania
04111181419104 04111181419104
Fitria Masturah
04111181419116 04111181419116
Nadiya Auliesa
04111181419178 04111181419178
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 201 7
KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial Skenario B Blok 25” sebagai tugas kompetensi kelompok. Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna.Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih kepada : 1. Tuhan YME, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial, 2. dr. Dalilah, M.Kes. selaku tutor kelompok B7 3. Teman-teman sejawat FK Unsri Semoga Tuhan YME memberikan balasan atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan.
Palembang, 31 Maret 2017
Kelompok B7
1
DAFTAR ISI
............................................................................................................................ ............................................................. 1 KATA PENGANTAR ...............................................................
DAFTAR ISI. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 2 ........................................................................................................................... ............................................................. 3 KEGIATAN DISKUSI ..............................................................
SKENARIO B BLOK 25 2017 ............................................................................................................. .............................................................................................................. .. 4 1.
........................................................................................................... .................................................. 4 KLARIFIKASI ISTILAH .........................................................
2.
IDENTIFIKASI MASALAH ...................................................................................................... ..................................................................................................... 5
3.
............................................................................................................. 6 ANALISIS MASALAH ..............................................................................................................
4.
KESIMPULAN .........................................................................................................................36
5.
.................................................................................................................. ............................................... 37 LEARNING ISSUE ...................................................................
1)
Tumbuh Kembang Anak .......................................................................................................37
2)
.............................................................................................................................. ..........................................................44 Marasmus ....................................................................
6.
KERANGKA KONSEP. ........................................................................................................... ........................................................................................................... 49
7.
.............................................................................................................................. ...................................................................... ... 49 SINTESIS ...........................................................
DAFTAR PUSTAKA ................................................................. ........................................................................................................................... .......................................................... 54
2
KEGIATAN DISKUSI
Tutor
: dr. Dalilah, M.Kes.
Moderator
: Hilda Nadhila
Sekretaris
: Fitria Masturah Nadya Auliesa
Presentan
: Riski Fitri Nopina
Pelaksanaan
: 27 dan 29Maret 2017 10.00 – 10.00 – 12.00 12.00 WIB
Peraturan selama tutorial: -
Diperbolehkan untuk minum
-
Meminta izin kepada moderator untuk meninggalkan ruangan di tengah tutorial
-
Alat komunikasi mode silent
-
Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu mengacungkan tangan, lalu setelah diberi izin moderator baru bicara
-
Saling menghargai dan tidak saling menggurui
3
SKENARIO B BLOK 25 2017 Sandi, bayi laki-laki usia 6 bulan, dibawa ibunya ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) karena “tidak mau makan”/anoreksia. Sandi tidak muntah, tidak diare. Riwayat kelahiran: aterm, spontan, cukup bulan ditolong bidan, skor APGAR tidak diketahui, dengan berat badan lahir 2500 gram, panjang badan lahir46 cm, lingkar kepala lahir tidak diukur. Walaupun sudah berusia 6 bulan, Sandi belum diberi makanan tambahan (MP ASI).Sandi juga belum bisa tengkurap, hanya hanya berbaring saja. Riwayat penyakit sebelumnya: sejak usia 2 bulan Sandi sering menderita diare hampir setiap bulan 1-2 kali lamanya 3 sampai 4 hari.
Riwayat nutrisi sebelumnya: usia 0-2 bulan: ASI saja dengan frekuensi pe mberian sering setiap kali menangis @5 menit, usia 2 bulan sampai sekarang: susu formula standar (6 kkal/100 ml), sekarang 12 kali sehari @ 2 sendik takar peres. Dalam membuat susu, si ibu biasa mencampur susu 2 sendok takar dengan dengan air panas sampai 40 cc dan air dingin 10 cc.
Riwayat imunisasi: sudah pernah mendapat imunisasi BCG, DPT 1x, hepatitis B 1x, dan polio 1x.
Riwayat keluarga: ayah usia 25 tahun tidak tamat SD dan buruh bangunan, ibu usia 23 tahun, tidak tamat SD ibu rumah tangga. Sandi adalah anak tunggal.
Pemeriksaan fisik:ntampak sangat kurus, kulit kusam dan pucat, dan kesadaran apatis, cengeng, denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan t egangan cukup, pernapasan 30x/menit, suhu 35,0oC. Hasil pengukuran antopometri: berat badan 3, kg, panang badan 5 7 cm, lingkar kepala 42 cm, wajah seperti orang tua dengan tulang pipi menonjol, warna rambut jagung jarang, tipis, dan mudah dicabut. Pada mata mata terdapat bercak seperti busa sabun, konjungtiva pucat, tidak ada edema di seluruh tubuh, ada ada iga gambang, perut cekung, lengan dan tungkai atrofi, dan terdapat ‘baggy pants’.
1. KLARIFIKASI ISTILAH Baggy pants: jaringan lemak subkutis yang sangat sedikit sehingga kulit terlihat
seperti celana longgar. Apatis: tidak memiliki perasaan/emosi atau bersikap acuh tak acuh
4
Iga gambang: gambaran tulang rusuk yang terlihat jelas atau menonjol disebut juga
piano sign Antropometri: pengukuran tubuh dimensi manusia dari tulang, otot, dan j aringan
adiposa atau lemak Anoreksia: menurunnya atau hilangnya nafsu makan MP ASI: singkatan dari makanan pendamping ASI, diberikan setelah bayi berusia 6
bulan Diare: buang air besar dengan konsistensi cair sebanyak 3 kali atau lebih dalam 24
jam Susu formula standar: susu yang diformulaskan agar menyerupai karakteristik Asi
yang diberikan pada bayi yang sehat (tidak lahir prematur, kenaikan BB normal dan tidak ada riwayat alergi)
2. IDENTIFIKASI MASALAH 1) Sandi, bayi laki-laki usia 6 bulan, dibawa ibunya ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) karena “tidak mau makan”/anoreksia. Sandi tidak muntah, tidak diare. Sandi juga belum bisa tengkurap, hanya berbaring saja. (VVV) 2) Riwayat kelahiran: aterm, spontan, cukup bulan ditolong bidan, skor APGAR tidak diketahui, dengan berat badan lahir 2500 gram, panjang badan lahir46 cm, lingkar kepala lahir tidak diukur. (V) 3) Riwayat penyakit sebelumnya: sejak usia 2 bulan Sandi sering menderita diare hampir setiap bulan 1-2 kali lamanya 3 sampai 4 hari. (VV) 4) Walaupun sudah berusia 6 bulan, Sandi belum diberi makanan tambahan (MP ASI). Riwayat nutrisi sebelumnya: usia 0-2 bulan: ASI saja dengan frekuensi pemberian sering setiap kali menangis @5 menit, usia 2 bulan sampai sekarang: susu formula standar (6 kkal/100 ml), sekarang 12 kali sehari @ 2 sendik takar peres. Dalam membuat susu, si ibu biasa mencampur susu 2 sendok takar dengan air panas sampai 40 cc dan air dingin 10 cc. (VV) 5) Riwayat imunisasi: sudah pernah mendapat imunisasi BCG, DPT 1x, hepatitis B 1x, dan polio 1x. (VV) 6) Riwayat keluarga: ayah usia 25 tahun tidak tamat SD dan buruh bangunan, ibu usia 23 tahun, tidak tamat SD ibu rumah tangga. Sandi adalah anak tunggal. (V)
5
7) Pemeriksaan fisik: tampak sangat kurus, kulit kusam dan pucat, dan kesadaran apatis, cengeng, denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cukup, pernapasan 30x/menit, suhu 35,0oC. (V) 8) Hasil pengukuran antopometri: berat badan 3,8 kg, panjang badan 57 cm, lingkar kepala 42 cm, wajah seperti orang tua dengan tulang pipi menonjol, warna rambut jagung-jarang, tipis, dan mudah dicabut. Pada mata terdapat bercak seperti busa sabun, konjungtiva pucat, tidak ada edema di seluruh tubuh, ada iga gambang, perut cekung, lengan dan tungkai atrofi, dan terdapat ‘baggy pants’.(VV)
3. ANALISIS MASALAH 1) Sandi, bayi laki-laki usia 6 bulan, dibawa ibunya ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) karena “tidak mau makan”/anoreksia. Sandi tidak muntah, tidak diare. Sandi juga belum bisa tengkurap, hanya berbaring saja. a. Bagaimana tumbuh kembang bayi usia 6 bulan?
b. Apa saja penyebab anoreksia pada bayi usia 6 bulan?
6
•
Balita tidak mendapat makanan pendanping ASI (MP-ASI) pada umur 6 bulan atau lebih.
•
Balita tidakmendapat ASI ekslusif (ASI saja) atau sudah mendapat makanan selain ASI sebelum umur 6 bulan.
•
MP-ASI kurang dan tidak bergizi.
•
Setelah umur 6 bulan balita jarang disusui.
•
Balita menderita sakit dalam waktu lama,seperti diare,campak,TBC,batukpilek.
•
Kebersihan diri kurang dan lingkungan kotor.
c. Apa makna klinis tidak muntah dan tidak diare? Diare dan muntah ditanyakan untuk mengetahui kondisi/ tanda-tanda gawat darurat anak yang mengalami gizi buruk, dan menentukan tatalaksananya.
d. Apa makna klinis belum bisa tengkurap, hanya berbaring saja? Hal ini menunjukkan jika perkembangan anak terganggu. Perkembangan anak yang normal adalah sebagai berikut.
7
2) Riwayat kelahiran: aterm, spontan, cukup bulan ditolong bidan, skor APGAR tidak diketahui, dengan berat badan lahir 2500 gram, panjang badan lahir46 cm, lingkar kepala lahir tidak diukur. a. Bagaimana interpretasi riwayat kelahiran? Riwayat
Kasus
Nilai Normal
Interpretasi
Aterm
Aterm (37-40
Normal
Kelahiran Masa Gestasi
minggu) APGAR
Tidak Dinilai
Menit pertama
-
dan kelima >7 Berat Badan
2500 gram
2500- 4500 gram
Normal
46 cm
45-55 cm
Normal
Tidak Diukur
33-35 cm
-
Lahir Panjang Badan Lahir Lingkar Kepala
(newborn) 45-47 (1 tahun) *pada 1 tahun pertama lingkar kepala bertambah +- 1 cm/ bulan
b. Apa hubungan riwayat kelahiran dengan penyakit yang diderita? Kegagalan
peningkatan
berat
badan
ibu
pada
trimester
I
dan
II
akanmeningkatkanangkabayi BBLR. Adanya KEP akan mengakibatkan ukuran plasenta yang kecildankurangnyasuplaizatmakanankejanin. Akibat lain KEP adalah kerusakan struktur sususan saraf pusat, terutama pada tahap pertama
pertumbuhan
otak
(hiperplasia)
yang terjadi
selama
dalam
kandungan. (Sumber: Soetjiningsih, 1995, TumbuhKembangAnak, EGC, Jakarta)
8
Padakasus, riwayatkelahiran normal dantidakadamasalah, menandakan bahwa keadaan Sandi (Anoreksia dan Diare) tidak dipengaruhi dengan riwayat kelahiran. Pada kasus Sandi, kemungkinan riwayat kelahirannya kurang berhubungan dengan penyakit yang dideritanya saat ini karna riwayat kelahiran sandi masih dalam batas normal. Untuk kasus kurang gizi biasanya sering lebih berisiko terjadi pada bayi premature karna reflex hisap yang kurang adekuat sehingga Asi yang diperoleh sedikit
3) Riwayat penyakit sebelumnya: sejak usia 2 bulan Sandi sering menderita diare hampir setiap bulan 1-2 kali lamanya 3 sampai 4 hari. a. Apa makna klinis dari riwayat penyakit sebelumnya? Menurut WHO (2005) diare dapat diklasifikasikan kepada: 1. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. 2. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah. 3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. 4. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat (Sima tupang, 2004). Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah agen penyebab infeksi dan akan disertai dengan muntah, demam dan nyeri pada abdomen. 10% lagi disebabkan oleh pengobatan, intoksikasi, iskemia dan kondisi lain
b. Apa hubungan riwayat penyakit sebelumnya dengan penyakit sekarang? Bahwa terdapat peningkatan jumlah bayi yang menderita diare yang disebabkan oleh penghentian pemberian ASI baik bayi keti ka umur 1-4 bulan maupun 5-7 bulan. Angka kejadian diare pada ba yi umur 0-6 bulan yang mendapatkan full ASI lebih sedikit bila dibandingkan dengan bayi yang mendapatkan ASI parsial. Hal itu dikarenakan ASI adalah asupan yang aman dan bersih bagi bayi dan mengandung antibodi penting yang ada dalam kolustrum, sehingga menurut Depkes (2001) sangat kecil kemungkinan bagi kuman penyakit untuk dapat masuk ke dalam tubuh bayi. Menurut Masri (2004), diare merupakan mekanisme perlindungan tubuh untuk mengeluarkan sesuatu yang merugikan atau racun dari dalam tubuh, namun banyaknya cairan tubuh yang dikeluarkan bersama tinja akan mengakibatkan dehidrasi yang 9
dapat berakibat kematian. Purwanti (2004) menambahkan, pembentukan kekebalan tubuh pada bayi umur 0-6 bulan belum sempurna. Markum (2002) juga menyatakan bahwa peran ASI belum mampu digantikan oleh susu formula seperti peran bakteriostatik, anti alergi atau peran psikososial.
Pemberian ASI pada bayi tersebut dapat membantu meningkatkan daya tahan tubuh bayi. ASI mengandung sIgA, Limfosit T, Limfosit B, dan Laktoferin yang dapat merangsang peningkatan status imun pada bayi.
c. Apa saja penyebab diare yang dialami bayi usia 2 bulan? Lebih dari 90% kasus diare akut adalah disebabkan oleh agen infeksius oleh rotavirus. Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar yaitu karena infeksi, malabsorbsi, alergi, keracunan, immunodefisiensi, dan penyebab lain , tetapi yang sering ditemukan di
lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi rotavirus seperti Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain; infeksi bakteri seperti Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan keracunan.
Dilihat dai kasus : Kejadian diare pada bayi ini dapat disebabkan karena kesalahan dalam pemberian makanan, dimana bayi sudah diberi makan selain air susu ibu (ASI) sebelum berusia 4 bulan. Perilaku tersebut sangat berisiko bagi bayi untuk terkena diare karena, pertama pencernaan bayi belum mampu mencerna makanan selain ASI, kedua bayi kehilangan kesempatan untuk mendapatkan zat kekebalan yang hanya dapat diperoleh dari ASI dan ketiga adanya kemungkinan makanan yang diberikan bayi sudah terkontaminasi oleh bakteri karena alat yang digunakan untuk memberikan makanan atau minuman kepada bayi tidak steril (Hidayat, 2008). Pemberian ASI saja sejak bayi lahir hingga usia 6
Pemberian ASI saja sejak bayi lahir hingga usia 6 bulan (ASI eksklusif enam bulan) dapat memenuhi seluruh kebutuhan gizi bayi, serta melindungi bayi 10
dari berbagai penyakit seperti diare yang merupakan penyebab utama kematian balita di Indonesia (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
Dalam progam Global Strategy for Infant and Young Child Feeding, WHO/UNICEF (2008) merekomendasikan empat hal penting yang harus dilakukan, pertama memberikan air susu ibu kepada bayi segera dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir, kedua memberikan air susu ibu (ASI) saja atau pemberian ASI secara eksklusif sejak lahir sampai bayi berusia 6 bulan, ketiga memberikan makanan pendamping air susu ibu (MP-ASI) sejak bayi berusia 6 bulan sampai 24 bulan, dan keempat meneruskan pemberian ASI sampai anak berusia 24 bulan atau lebih (Depkes RI, 2006). Tapi masih banyak ibu yang tidak mau menyusui karena berbagai alas an dan banyak juga yang menyusui bayinya hanya dalam beberapa bulan pertama (Roesli, 2004).
d. Bagaimana dampak diare pada bayi usia 2 bulan? Diare yang berulang sejak 2 bulan yang lalu dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipovolemia. Jika tidak ditatalaksana dengan baik dapat menyebabkan anak mengalami gizi buruk.
e. Bagaimana tatalaksana awal diare pada bayi? kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu: 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3. ASI dan makanan tetap diteruskan 4. Antibiotik selektif 5. Nasihat kepada orang tua
Rehidrasi denga oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan 11
diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebakan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.
Oralit Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak. Ketentuan pemberian oralit formula baru a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan: Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB o Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.
Zinc diberikan selama 10 hari berturur-turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Dosis zinc untuk anak anak : Anak < 6 bulan : 10mg (½ tablet) per hari Anak >6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
12
ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang
sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisis yang hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.
Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah
atau kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotic yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhdao antibiotic, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada penelitian multiple ditemukan bahwa telah terjadi peningkatan resistensi terhadap antibiotic yang sering dipakai seperti ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametoksazole dalam 15 tahun ini. Resistensi terhadap antibiotik terjadi melalui mekanisme beri kut inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri, perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik dan perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotic.
Nasihat pada ibu atau pengasuh : kembali segera jika demam, tinja berdarah,
berulang, makan atau minum sedikit, sangat halus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.
4) Walaupun sudah berusia 6 bulan, Sandi belum diberi makanan tambahan (MP ASI). Riwayat nutrisi sebelumnya: usia 0-2 bulan: ASI saja dengan frekuensi pemberian sering setiap kali menangis @5 menit, usia 2 bulan sampai sekarang: susu formula standar (67 kkal/100 ml), sekarang 12 kali sehari @ 2 sendok takar peres. Dalam membuat susu, si ibu biasa mencampur susu 2 sendok takar dengan air panas sampai 40 cc dan air dingin 10 cc. a. Bagaimana nutrisi yang normal pada bayi usia 0-6 bulan? Pemberian makan pada bayi usia 0-6 bulan sebagai berikut:
Berikan ASI yang pertama keluar dan berwarna kekuningan (kolostrum). 13
Berikan hanya ASI (ASI eksklusif).
Jangan beri makanan/minuman selain ASI.
Susui bayi sesering mungkin.
Susui setiap bayi menginginkan, paling sedikit 8 kali sehari.
Jika bayi tidur lebih dari 3 jam, bangunkan, lalu susui.
Susui dengan payudara kanan dan kiri secara bergantian
Susui sampai payudara terasa kosong, lalu pindah ke payudara sisi lainnya.
b. Berapa kalori yang seharusnya dibutuhkan Sandi? Kebutuhan kalori bayi antara 100 -200 kkal/kgBB.Maka, kalori yang dibutuhkan Sandi sekitar 760 kkal. Berdasarkan asupan nutrisi dari usia 2 bulan sampai sekarang, kalori yang didapatkan Sandi sekitar 402kkal. Berdasarkan asuhan nutrisi pediatri, Data antropometri BB/U di bawah -3 z score ( severely underweight ) PB/U di bawah -3 z score (very stunted ) BB/PB di bawah -3 z score ( severely wasted ) Langkah 2: Kebutuhan nutrisi Kebutuhan kalori Sandi per hari = 110 kkal/kg BB x 5 kg = 550 kkal Langkah 3: Cara pemberian Oral, karena tidak ada masalah dengan kemampuan menyusui maupun saluran pencernaan
c. Bagaimana hubungan riwayat nutrisi yang diberikan terhadap pen yakit? Riwayat nutrisi sebelumnya: -
Usia 0-2 bulan: ASI saja dengan frekuensi pemberian sering setiap kali menangis @5 menit
-
Usia 2 bulan sampai sekarang: susu formula standar (67 kkal/100ml), sekarang 12x sehari @ 2 sendok takar peres dengan air panas sampai 40 cc dan air dingin 10 cc.
Pemberian ASI dengan frekuensi sering namun hanya sekitar 5 menit:
14
ASI mengandung protein dan lemak. Apabila pemberian ASI dibawah 15 menit, nutrisi yang didapatkan bayi hanya protein saja sehingga bayi akan cepat lapar dan peningkatan BB bayi juga tidak optimal.
Pemberian susu formula standar 12x sehari, 2 sendok takar peres dengan air 50cc:
Kebutuhan kalori bayi antara 100 -200 kkal/kgBB. Berdasarkan asupan nutrisi dari usia 2 bulan sampai sekarang, kalori yang didapatkan Sandi sekitar 402kkal. Sedangkan, perkiraan kalori yang dibutuhkan Sandi sekitar 600 k kal. Karena masukan kalori yang lebih rendah dari kebutuhannya, anak akan mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
d. Berapa takaran dan frekuensi pemberian susu formula s tandar yang optimal? Standar untuk susu formula bayi adalah jumlah kalori, vitamin dan mineral harus sesuai dengan kebutuhan bayi dalam mencapai tumbuh kembang yang optimal dengan kata lain sesuai dengan usianya. Biasanya jumlah minimum susu formula yang diminum adalah antara 500-600 ml sehari ini sebelum usia 1 tahun
Pada salah satu produk susu formula bayi di bawah ini, tertera dalam 100 ml mengandung 65kkal jika komposisinya terdiri dari 3 sendok takar ditambah dengan air lebih kurang 90 ml.
15
e. Bagaimana prosedur penyajian susu formula standar yang benar dan apa efek penyajian yang salah? Penyajian susu adalah cara yang dilakukan oleh orang tua atau pengasuh dalam menyiapkan susu formula sebagai pengganti ASI. Penyajian susu formula yang tidak tepat dapat menyebabkan susu terkontaminasi oleh bakteri sehingga merupakan faktor pemicu timbulnya berbagai masalah kesehatan pada anak seperti diare, muntah, gangguan penyerapan zat gizi atau penyakit pencernaan lain. Cara penyajian susu formula dala botol yang benar adalah sebagai berikut : 1. Cuci tangan terkebih dahulu hingga bersih dengan menggunakan sabun untuk mencegah kontaminasi dengan lingkungan. 2. Gunakan air yang dimasak sampai mendidih lalu dibiarkan selama 1015 menit agar suhunya turun menjadi tidak kurang dari 70 derajat Celcius. 3. Siapkan susu sebanyak yang dapat dihabiskan bayi dan sesuai takaran yang dianjurkan pada label, lalu aduk hingga tercampur merata. 4. Segera tutup kemasan dengan rapat untuk menghindari paparan udara luar terlalu lama. Simpanlah susu di tempat kering dan bersih, jangan ditempat yang lembab, karna selain disukai bakteri juga mudah disergap semut 5. Waktu kontak susu dengan udara kamar hingga saat pemberian direkomendasikan tidak lebih dari 4 jam 6. Sisa susu yang telah dilarutkan harus dibuang setelah 2 jam 7. Dalam suhu udara biasa diruangan terbuka, susu formula yang belum diminum dapat bertahan 3 jam, bila disimpan dalam kulkas dapat bertahan 24 jam (tidak lebih dari 5 derajat celcius) 8. Jika
ingin
menggunakan
susu
formula
yang
dikulkas.
Menghangatkannya kembali tidak boleh lebih dari 15 menit. Menghangatkannya dapat diletakkan dalam wadah yang berisi air hangat . Selanjutnya “ shake or
swirl bottle”
dan cek temperature dari
susu sebelum memberikan kebayi dnegan cara menetesannya di jari tangan. 9. Selalu perhatkan batas kadaluwarsa kemasan susu formula untuk menghindari keracunan dan kontaminasi. 16
5) Riwayat imunisasi: sudah pernah mendapat imunisasi BCG, DPT 1x, hepatitis B 1x, dan polio 1x. a. Apa makna klinis riwayat imunisasi? Makna klinis riwayat imunisasi untuk usia 6 bulan BCG lengkap, Hepatitis B kurang 2x, DPT kurang 2x, dan Polio kurang 3x untuk anak usia 6 bulan. Tidak ada vaksin rotavirus,Hib,PCV -
Vaksin rotavirus Tingginya angka kejadian diare akibat rotavirus, serta tingginya angka kematian akibat diare rotavirus, yang tidak dapat diatasi hanya dengan menjaga hygiene dan sanitasi, menuntut adanya terobosan baru dalam mengatasi masalah kesehatan akibat rotavirus, yaitu dengan vaksin. Pemberian vaksin rotavirus secepatnya secara global tidak han ya akan mencegah diare berat dan dehidrasi pada anak, tetapi dapat pula memperkuat aspek pengendalian diare. Dari sebuah studi kohort yang melibatkan 4,2 juta anak Indonesia, diperkirakan bahwa adanya imunisasi rutin dengan vaksin Rotavirus dapat mencegah 8148 kematian, 176.375 kasus rawat inap dan 488.547 rawat jalan karena diare di Indonesia.Pemberian vaksin rotavirus adalah salah satu dari 7 langkah yang direkomendasikan WHO untuk pengendalian diare secara komprehensif. Langkah-langkah lainnya adalah: penggantian cairan untuk mencegah dehidrasi, terapi zink, vaksinasi rotavirus dan campak, ASI eksklusif dan suplementasi vitamin A, membiasakan cuci tangan dengan sabun, meningkatkan suplai air bersih, dan peningkatan sanitasi komunitas.
-
Imunisasi BCG Imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan terhadap pen yakit TBC, yaitu penyakit paru-paru yang sangat menular yang dilakukan sekali pada bayi sekali pada bayi usia 0-11 bulan
-
Imunisasi DPT yaitu merupakan imunisasi dengan memberikan vaksin mengandung racun kuman yang telah dihilangkan racunnya akan tet api masih dapat merangsang pembentukan zat anti (toxoid) untuk mencegah terjadinya penyakit difteri, pertussis dan tetanus yang diberikan 3 kali pada bayi usia 2-11 bulan dengan interval minimal 4 minggu 17
-
Imunisasi polio adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan terhadap penyakit poliomyelitis yang dapat men yebabkan kelumpuhan pada kaki, yang diberikan 4 kali pada bayi 0-11 bulan dengan interval minimal 4 minggu
-
Imunisasi campak adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan kekebalan aktif terhadap penyakit campak karena penyakit ini sangat menular, yang diberikan 1 kali pada bayi usia 9-11 bulan
-
Imunisasi hepatis B, adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan aktif terhadap penyakit hepatitis B yaitu penyakit yang dapat merusak hati, yang diberikan 3 kali pada bayi usia 1-11 bulan, dengan interval minimal 4 minggu cakupan imunisasi lengkap pada anak, yang merupakan gabungan dari tiap jenis imunisasi yang didapatkan oleh seorang anak. Sejak tahun 2004 hepatitis-B disatukan dengan pemberian DPT menjadi DPT-HB.
b. Bagaimana imunisasi yang normal pada bayi usia 6 bulan?
18
6) Riwayat keluarga: ayah usia 25 tahun tidak tamat SD dan buruh bangunan, ibu usia 23 tahun, tidak tamat SD ibu rumah tangga. Sandi adalah anak tunggal. a. Apa hubungan sosial ekonomi keluarga dengan kasus? Status ekonomi rendah berhubungan dengan kemampuan dalam menyediakan makanan yang bergizi dan sanitasi serta higienis yang kurang akan menyebabkan meningkatnya infeksi dan stunting pada anak-anak.
Pengaruh asupan zat gizi terhadap gangguan perkembangan anak menurut Brown dan Pollit didahului dengan adanya penurunan status gizi. Status gizi yang kurang tersebut akan menimbulkan gangguan perkembangan yang tidak normal antara lain ditandai dengan lambatnya kematangan sel- sel syaraf, lambatnya gerakan motorik, kurangnya kecerdasan dan lambatnya respon sosial.
Selain asupan gizi, faktor stimulasi juga mempunyai peranan dalam perkembangan anak. Stimulasi dan interaksi di awal usia anak sangat tergantung pada faktor sosial ekonomi keluarga.
Pendidikan formal yang dimiliki oleh orang tua atau pengasuh, erat kaitannya dengan pengetahuan. Semakin tinggi tingkat pendidikan semakin besar kemampuan untuk menyerap dan menerima informasi sehingga dapat mempengaruhi perilaku seseorang. Pendidikan ibu yang rendah mempunyai risiko untuk terjadinya keterlambatan perkembangan anak, disebabkan ibu belum tahu cara memberikan stimulasi perkembangan anaknya. Ibu dengan pendidikan lebih tinggi lebih terbuka untuk mendapat informasi dari luar tentang cara pengasuhan anak yang baik, menjaga kesehatan, dan pendidikan anak
7) Pemeriksaan fisik: tampak sangat kurus, kulit kusam dan pucat, dan kesadaran apatis, cengeng, denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cukup, pernapasan 30x/menit, suhu 35,0oC.
19
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? Tanda Vital
Nilai Normal
Interpretasi
Nadi 140x/menit
120-130 x/mnt
Takikardi
Nafas 30x/menit
30 – 40 kali per menit
Normal
Suhu 35,0 oC
36,6oC - 37,2 oC
Hipotermi
Hipotermi→ jaringan adiposa menipis karena digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi bayi sehingga pengaturan suhu tubuh terganggu dan mudah terjadi hipotermi Takikardia→ bentuk kompensasi jantung karena suplai nutrisi yang tidak adekuat, agar cardiac output meningkat
8) Hasil pengukuran antopometri: berat badan 3,8 kg, panjang badan 57 cm, lingkar kepala 42 cm, wajah seperti orang tua dengan tulang pipi menonjol, warna rambut jagung-jarang, tipis, dan mudah dicabut. Pada mata terdapat bercak seperti busa sabun, konjungtiva pucat, tidak ada edema di seluruh tubuh, ada iga gambang, perut cekung, lengan dan tungkai atrofi, dan terdapat ‘baggy pants’. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pengukuran antopometri? Panjang Badan
= 57 cm (dibawah -3 SD = Severely Stunted)
Berat Badan
= 3,8 kg (dibawah -3 SD = Severely Underweight)
Berat Badan/ Umur
= dibawah -3 SD (malnutrisi berat/gizi buruk)
Berat Badan Ideal menurut Panjang Badan = 5,2 kg Lingkar Kepala = 42 cm (diantara 0 s.d -2 SD = Normal)
Wajah seperti orang tua dengan tulang pipi menonjol, warna rambut seperti warna rambut jarang jarang, tipis, dan mudah dicabut. Ini merupakan tanda-tanda dari anak yang mengalami gizi buruk tanpa edema.
Wajah tampak seperti orang tuda dengan tulang pipi menonjol karena
jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada. Rambut mudah seperti warna rambut jagung, jarang, tipis dan mudah
dicabut karena kekurangan protein, vitamin A, vitamin C, dan vitamin E. 20
Mata terdapat bercak seperti busa sabun ( bercak bitot) : bercak putih seperti busa atau keju yang terdapat pada celah m ata sisi luar yang disebabkan oleh penumpukan kreatin dan sel epitel.
Baggy pants, kekurangan asupan karbohidrat menggunakan cadangan lemak yang ada ditubuhnya menyebabkan lemak pada daerah gluteal dan paha mengecil atau tidak ada sama sekali yang terjadinya kulit mengkedur atau disebut baggy pants.
Konjungtiva pucat: akibat dari anemia
Lengan dan tungkai atrofi: metabolisme protein otot
Iga gambang: menipisnya lapisan subkutan dan otot di bagian torax
b. Bagaimana gambaran klinis dari kasus? Wajah seperti orang tua (old man/monkey face)
Warna rambut jagung
Bercak seperti busa sabun (bercak bitot)
21
Iga gambang dan perut cekung
Lengan dan tungkai atrofi
Baggy pants
22
9) Aspek klinis a. Diagnosis banding Kwashiorkor
Marasmus
Age
1 -3 tahun
Bisa mengenai semua usia
Riwayat Makan
Teralalu cepat dalam
Keterlambatan
penghentian ASI
penyapihan
Onset
Akut
Bertahap
Riwayat infeksi
Sering
Jarang
Berat Badan
60-80% berat badan ideal
Kurang dari 60% berat badan ideal
Nafsu Makan
Rendah
Baik
Perubahan rambut dan kulit
Sering (dermatosis) kulitnya
Jarang
berupa bercaj merah muda
Baggy pants
yang meluas dan kemudian menghitam Edema
Ada (utama)
Tidak ada
Perubahan mental
Apatis
Perhatian (alert)
Defisiensi Vitamin
Sering
Masked
Hepatomegali
Ada
Tidak ada
Hypoproteinemia
++/++++
+
Wajah
Moonface (bulat)
Seperti orang tua
23
b. Algoritma penegakan diagnosis
c. Diagnosis kerja Gizi buruk tipe marasmus dengan komplikasi anoreksia, gangguan perkembangan, anemia, dan defisiensi mikronutrien.
d. Faktor resiko Secara umum faktor resiko yang sering mengenai anak diusia satu tahun pertma kehidupan: a)
“Balanced Starvation”
artinya tidak cukup kebutuhan dasar kehidupannya
b) Insufisiensi ASI c) Terlalu cairnya campuran susu atau hygine yang kurang d) Defisiensi semua nutrient
e. Epidemiologi Pada umumnya masyarakat indonesia telah mampu mengkonsumsi makanan yang cukup secara kuantitatif. Namun dari segi kualitatif masih cukup banyak 24
yang belum mampu mencukupi kebutuhan gizi minimum.Departemen Kesehatan juga telah melakukan pemetaan, dan hasilnya menunjukan bahwa penderita gizi kurang ditemukan di 72% kabupatendi Indonesia.Indikasinya 2 – 4 dari 10 balita di Indonesia menderita gizi kurang.
Sesuai dengan survai di lapangan, insiden gizi buruk dan gizi kurang pada anak balita yang dirawat mondok di rumah sakit masih tinggi.935 (38%) penderita malnutrisi dari 2453 anak balita yang dirawat di RSU Dr. Pirngadi Medan.Mereka terdiri dari 67% gizi kurang dan 33% gizi buruk.Penderita gizi buruk yang paling banyak dijumpai ialah tipe marasmus.Arif di RS.Dr. Sutomo Surabaya mendapatkan 47% dan Barus di RS Dr. Pirngadi Medan sebanyak 42%.Hal ini dapat dipahami karena marasmus sering berhubungan dengan keadaan kepadatan penduduk dan higiene yang kurang di daerah perkotaan yang sedang membangun dan serta terjadinya krisis ekonomi di ludonesia.
f.
Patofisiologi Patofisiologi gizi buruk pada balita adalah anak sulit makan atau anorexia bisa terjadi karena penyakit akibat defisiensi gizi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan makanan dan lingkungan. Rambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, vitamin A, vitamin C dan vitamin E. Karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut. Pasien juga mengalami rabun senja.Rabun senja terjadi karena defisiensi vit amin A dan protein.Pada retina ada sel batang dan sel kerucut.Sel batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan gelap.Sel batang atau rodopsin ini terbentuk dari vitamin A dan suatu protein. Jika cahaya terang mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai. Sel tersebut akan mengumpul lagi pada cahaya yang gelap. Inilah yang disebut adaptasi rodopsin.Adaptasi ini butuh waktu.Jadi, rabun senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin.
Turgor atau elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air (dehidrasi). Reflek patella negatif terjadi karena kekurangan aktin myosin pada tendon patella dan degenerasi saraf motorik akibat dari kekurangn protein, Cu dan Mg seperti 25
gangguan neurotransmitter.Sedangkan, hepatomegali terjadi karena kekurangan protein.Jika terjadi kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein.Hal ini membuat penurunan HDL dan LDL.Karena penurunan HDL dan LDL, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar.
Tanda khas pada penderita kwashiorkor adalah pitting edema.Pitting edema adalah edema yang jika ditekan, sulit kembali seperti semula.Pitt ing edema disebabkan oleh kurangnya protein, sehingga tekanan onkotik intravaskular menurun.Jika hal ini terjadi, maka terjadi ekstravasasi plasma ke intertisial.Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada penderita kwashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk reabsorpsi natrium.Padahal natrium berfungsi menjaga keseimbangan cair an tubuh.Pada penderita kwashiorkor, selain defisiensi protein juga defisiensi multinutrien.Ketika ditekan, maka plasma pada intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak terfiksasi oleh membran sel dan mengembalikannya membutuhkan waktu yang lama karena posisi sel yang rapat. Edema biasanya terjadi pada ekstremitas bawah karena pengaruh gaya gravitasi, t ekanan hidrostatik dan onkotik (Sadewa, 2008).
g. Manifestasi klinis Berikut adalah gejala pada marasmus adalah (Depkes R I, 2000) : a. Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan ototototnya, tinggal tulang terbungkus kulit b. Wajah seperti orang tua c. Iga gambang dan perut cekung d. Otot paha mengendor (baggy pant) e. Cengeng dan rewel, setelah mendapat makan anak masih terasa l apar h. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Tinja. Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis tinja.
PH dan kadar glukosa dalam tinja diuji dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, apabilaterdapat intoleransi glukosa. 26
Kultur dan uji resistensi.
Pemeriksaan BGA : Mengetahui ada atau tidak gangguan keseimbangan asam-basa dalamdarah.Tanda diare : asidosis metabolik ( PH menurun, pO2 meningkat, pCO2 meningkat, HCO3menurun ).
Pemeriksaan faal ginjal : kadar ureum dan kreatinin. Tanda diare : Kadar Ureum dan Creatinin meningkat.
Pemeriksaan elektrolit : Kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor dalam serum.Tanda diare : Hiponatremi, Hipernatremi, hipokalemi
i.
Tatalaksana dan follow up Fase awal adalah tindakan segera untuk menstabilkan kondisi klinis anak.
atasi kedaruratan medis pemberian formula khusus (F75): energi : 80-100 kkal/kgBB/hari protein: 1-1,5 g/kgBB/hari
cairan : 130 ml/kgBB/hari (tanpa edema),100 ml/kgBB/hari (dgn edema). Hati-hati kelebihan cairan/overload akan mengakibatkan gagal jantung.
Umumnya berlangsung 1 – 2 hari
Fase Transisi:
Masa peralihan dari stabilisasi ke rehabilitasi.
Memberi kesempatan tubuh beradaptasi terhadap pemberian energi dan protein yang lebih tinggi secara bertahap :
energi : 100-150 kkal/kgBB/hari protein: 2-3 g/kgBB/hari
cairan sesuai kebutuhan F 75 F100
Hati-hati kelebihan cairan/overload dapat menyebabkan gagal jantung.
Umumnya berlangsung 5 -7 hari
Fase Rehabilitasi:
Fase tumbuh kejar: mengembalikan jaringan tubuh yang hilang
Energi dan protein ditingkatkan sesuai kemampuan
energi : 150-220 kkal/kgBB/hari protein: 4-6 g/kgBB/hari cairan sesuai kebutuhan 27
F100, bertahap ditambah makanan
Evaluasi kenaikan berat badan: minimal 5 g/kgBB/hari atau 50 g/kgBB/minggu
Berlangsung 2-4 minggu
Fase Tindak lanjut:
setelah anak pulang dari rawat inap:
teruskan pemberian makanan tumbuh kejar kontrol teratur:
setiap minggu pada bulan pertama setiap 2 minggu pada bulan kedua selanjutnya setiap bulan
lanjutkan/lengkapi imunisasi dan vitamin A
lanjutkan pengobatan penyakit penyerta
ibu diberi konseling gizi
Berlangsung sampai 4 - 5 bulan
28
1. MENCEGAH DAN MENGATASI HIPOGLIKEMI TANDA
CARA MENGATASI HIPOGLIKEMI
Sadar (Tidak
Letargis)
secara oral/NGT (bolus) sebanyak 50 ml
Tidak Sadar
Berikan Larutan Glukosa 10% iv (bolus) 5 ml/kgBB
(Letargis)
Selanjutnya berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula
Berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10%*)
pasir 10% secara
oral / NGT (bolus) sebanyak 50 ml
2. MENCEGAH DAN MENGATASI HIPOTERMIA Suhu tubuh 36 – 37 ºC 1. Tutuplah tubuh anak termasuk kepalanya dan diselimuti.
Suhu tubuh < 36 ºC (hipotermia) 1. Pemanasan aktif :
-
2. Hindari adanya hembusan angin dan
dan kulit anak.
pertahankan suhu ruangan 28 – 30°C. 3. Jangan biarkan tanpa baju terlalu
Cara “kanguru”: kontak langsung kulit ibu
Lampu: diletakkan 50 cm dari tubuh anak. Jangan gunakan botol air
lama saat pemeriksaan dan
panas untuk menghangati anak à kulit
penimbangan.
terbakar.
4. Segeralah ganti baju atau perlengkapan tidur yang basah. 5. Segera keringkan badan setelah mandi. 6. Tangan yang merawat jangan dingin.
- Selimut yang dipanaskan. 2. Ganti baju atau perlengkapan tidur yang basah. 3. Pastikan seluruh tubuh sampai kepala tertutup pakaian dan diselimuti. 4. Pertahankan suhu ruangan sekitar 2830°C dan hindari hembusan angin.
3. MENCEGAH DAN MENGATASI DEHIDRASI Oralit:
diencerkan 2 x untuk menurunkan kadar Na agar tidak terjadi retensi cairan hipervolemia edema paru, gagal jantung Gula: menambah energi dan mencegah hipoglikemia Mineral Mix/larutan elektrolit: mengatasi kekurangan elektrolit (K, Mg,
Cu, Zn)
29
4. MEMPERBAIKI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT
terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh relatif mengandung kadar natrium (Na) lebih tinggi dan kalium (K) rendah berikan mineral mix yang dicampurkan ke dalam formula khusus (F75, F 100) dan ReSoMal (Rehidration Solution for Malnutrition)
5. MENGOBATI INFEKSI
Tidak ada komplikasi/infeksi yang jela, maka diberi kotrimoksasol/oral/12 jam selama 5 hr
Ada komplikasi, beri gentamisin iv atau im selama 7 hari ditambah ampisilin iv atau im/6 jam selama 2 hr, dilanjutkan amoksisilin/8 jam selama 5 hari
Dalam 48 jam tidak membaik, beri kloramfenikol iv atau im/6 jam selama 10 hari
Bila ada infeksi khusus, beri antibiotika khusus sesuai dgn penyakitnya
6. MEMPERBAIKI KEKURANGAN ZAT GIZI MIKRO Dosis Vitamin C
BB < 5 kg: 50 mg/hari (1 tablet) BB > 5 kg: 100 mg/hari (2 tablet)
Asam Folat
Hari I: 5 mg/hari, selanjutnya 1 mg/hari
Vitamin B compleks
1 tablet/hari
Pemberian preparat besi (fe) BENTUK FORMULA Fe
DOSIS
TABLET BESI/FOLAT (sulfas ferosus
Bayi 6 - < 12 bln 1 x sehari ¼ tab
200 mg atau 60 mg besi elemental + 0,25
Anak 1-5thn 1 x sehari ½ tablet
mg as folat) SIRUP BESI
Bayi 6 - < 12 bln 1 x sehari 2 ,5 ml
(sulfas ferosus 150 ml), setiap 5 ml
(½ sendok teh)
mengandung 30 mg besi elemental
30
10 mg ferosulfat setara dengan 3 mg besi
Anak 1-5 thn 1 x sehari 5 ml
elemental
(1 sendok teh)
Catatan: Fe diberikan setelah minggu ke2 (pd fase rehabilitasi)
Pemberian vitamin A Umur
Dosis
< 6 bulan
50.000 SI ( ½ kapsul biru )
6 – 11 bulan
100.000 SI ( 1 kapsul biru )
1 – 5 tahun
200.000 SI ( 1 kapsul merah )
7. MEMBERIKAN MAKANAN UNTUK STABILISASI DAN TRANSISI
8. MEMBERIKAN MAKANAN UNTUK TUMBUH KEJAR
31
9. MEMBERIKAN STIMULASI UNTUK TUMBUH KEMBANG Anak gizi buruk à keterlambatan perkembangan mental dan perilaku. Stimulasi diberikan secara bertahap dan berkelanjutan sesuai umur anak terhadap empat aspek kemampuan dasar anak: - gerak kasar - gerak halus - bicara dan bahasa - sosialisasi dan kemandirian Stimulasi terstruktur selama 15 – 30 menit/hari (permainan ci-luk-ba atau menggunakan Alat Permainan Edukatif) HAL-HAL PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN 1. Jangan berikan Fe sebelum minggu ke 2 (Fe diberikan pada fase rehabilitasi) 2. Jangan berikan cairan intra vena, kecuali syok atau dehidrasi berat 3. Jangan berikan protein terlalu tinggi 4. Jangan berikan diuretik pada penderita Kwashiorkor
10. MEMPERSIAPKAN UNTUK TINDAK LANJUT DI RUMAH •
Persiapan dilakukan sejak anak dlm perawatan (libatkan ibu dlm kegiatan merawat anaknya).
•
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah anak dipulangkan. 32
•
Anjurkan untuk kontrol teratur setelah pulang:
1x/minggu pada bulan
pertama, 1x/2 minggu pada bulan kedua, selanjutnya 1x/bulan sampai 6 bulan atau lebih. •
Melengkapi imunisasi dasar ataupun ulangan sesuai program PPI (Program Pengembangan Imunisasi).
Anak dapat dipulangkan bila :
Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif, nafsu makan baik.
j.
Komplikasi sudah teratasi
Ibu sudah memahami cara merawat anaknya dan mendapat konseling gizi.
Edukasi dan pencegahan Pencegahan utama gizi buruk yang paling baik dila kukan adalah melakukan penyuluhan antenatal ibu. Adapun penyuluhan yang dianjurkan adalah sebagai berikut: a. Penyuluhan mengenai fisiologi laktasi b. Penyuluhan mengenai pemberian ASI secara eksklusif c. Penyuluhan ibu mengenai manfaat ASI dan kerugian susu formula d. Penyuluhan ibu mengenai manfaat rawat gabung e. Penyuluhan ibu mengenai gizi ibu hamil dan menyusui f. Bimbingan ibu mengenai cara memosisikan dan meletakan bayi pada payudara dengan cara demonstrasi menggunakan boneka g. Menjelaskan mitos seputar menyusui
Selain itu kita harus memberitahu ibu bahwa anak seharusnya selalu ditimbang di posyandu untuk mengetahui pertumbuhan anaknya dan diberikan penyuluhan mengenai makanan pendamping ASI yang diberikan setelah bayi berusia 6 bulan. Berikan penyuluhan mengenai tahapan-tahapan pemberian makanan mulai dari bubur saring atau bubur susu hingga family food .
k. Komplikasi
33
Keadaan malnutrisi marasmus dapat menyebabkan anak mendapatkan penyakit penyerta yang terkadang tidak ringan apabila penatalaksanaan marasmus tidak segera dilakukan. Beberapa keadaan tersebut ialah: 1. Noma Noma merupakan penyakit yang kadang-kadang menyertai malnutrisi tipe marasmus-kwashiokor.
Noma
atau
stomatitis
gangraenosa
merupakan
pembusukan mukosa mulut yang bersifat progresif sehingga dapat menembus pipi. Noma terjadi pada malnutrisi berat karena adanya penurunan daya tahan tubuh. Penyakit ini mempunyai bau yang khas dan tercium dari jarak beberapa meter. Noma dapat sembuh tetapi menimbulkan bekas luka yang tidak dapat hilang seperti lenyapnya hidung atau tidak dapat menutupnya mata karena proses fibrosis.
2. Xeroftalmia Penyakit ini sering ditemukan pada malnutrisi yang berat terutama pada tipe marasmus-kwashiokor. Pada kasus malnutrisi ini vitamin A serum sangat rendah sehingga dapat menyebabkan kebutaan. Oleh sebab itu setiap anak dengan malnutrisi sebaiknya diberikan vitamin A baik secara parenteral maupun oral, ditambah dengan diet yang cukup mengandung vitamin A.
3. Tuberkulosis Pada anak dengan keadaan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan kekebalan tubuh yang akan berdampak mudahnya terinfeksi kuman. Salah s atunya adalah mudahnya anak dengan malnutrisi berat terinfeksi kuman mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan penyakit tuberkulosis.
4. Sirosis hepatis Sirosis hepatis terjadi karena timbulnya perlemakan dan penimbunan lemak pada saluran portal hingga seluruh parenkim hepar tertimbun lemak. Penimbunan lemak ini juga disertai adanya infeksi pada hepar seperti hepatitis yang menimbulkan penyakit sirosis hepatis pada anak dengan malnutrisi berat.
5. Hipotermia
34
Hipotermia merupakan komplikasi serius pada malnutrisi berat tipe marasmus. Hipotermia terjadi karena tubuh tidak menghasilkan energi yang akan diubah menjadi energi panas sesuai yang dibutuhkan oleh tubuh. Selain itu lemak subkutan yang tipis bahkan menghilang akan menyebabkan suhu lingkungan sangat mempengaruhi suhu tubuh penderita.
6. Hipoglikemia Hipoglikemia dapat terjadi pada hari-hari pertama perawatan anak dengan malnutrisi berat. Kadar gula darah yang sangat rendah ini sangat mempengaruhi tingkat kesadaran anak dengan malnutrisi berat sehingga dapat membahayakan penderitanya.
7. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius merupakan infeksi yang sering terjadi pada anak bergantung kepada tingkat kekebalan tubuh anak. Anak dengan malnutrisi berat mempunyai daya tahan tubuh yang sangat menurun sehingga dapat mempermudah terjadinya infeksi tersebut.
8. Penurunan kecerdasan Pada anak dengan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan perkembangan organ tubuhnya. Organ penting yang paling terkena pengaruh salah satunya ialah otak. Otak akan terhambat perkembangannya yang diakibatkan karena kurangnya asupan nutrisi untuk pembentukan sel-sel neuron otak. Keadaan ini akan berpengaruh pada kecerdasan seorang anak yang membuat fungsi afektif dan kognitif menurun, terutama dalam hal daya tangkap, analisa, dan memori.
l.
Prognosis Prognosis dapat dikatakan baik apabila malnutrisi tipe marasmus ditangani secara cepat dan tepat. Kematian dapat dihindarkan apabila dehidrasi berat dan penyakit infeksi kronis lain seperti tuberkulosis atau hepatitis yang menyebabkan terjadinya sirosis hepatis dapat dihindari. Pada anak yang mendapatkan malnutrisi pada usia yang lebih muda, akan terjadi penurunan tingkat kecerdasan yang lebih besar dan irreversibel dibanding dengan anak yang mendapat keadaan malnutrisi pada usia yang lebih dewasa. Hal ini 35
berbanding terbalik dengan psikomotor anak yang mendapat penanganan malnutrisi lebih cepat menurut umurnya, anak yang lebih muda saat mendapat perbaikan keadaan gizinya akan cenderung mendapatkan kesembuhan psikomotornya lebih sempurna dibandingkan dengan anak yang lebih tua, sekalipun telah mendapatkan penanganan yang sama. Hanya saja pertumbuhan dan perkembangan anak yang pernah mengalami kondisi marasmus ini cenderung lebih lambat, terutama terlihat jelas dalam hal pertumbuhan tinggi badan anak dan pertambahan berat anak, walaupun jika dilihat secara ratio berat dan tinggi anak berada dalam batas yang normal.
m. SKDI Gizi buruk
= 4A
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
Gangguan perkembangan
= 3A
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan te rapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien s elanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. (Tatalaksana awal yaitu dengan menilai perkembangan anak ini dan mengedukasi orang tua tetang gangguan perkembangan dan tatalaksana lanjutan yang mungkin akan dilakukan. Rujukan gangguan perkembangan ke dokter anak, lebih bagus jika ke dokter anak bagian tumbuh kembang.
4. KESIMPULAN Sandi, bayi laki-laki 6 bulan, anoreksia, BB 3,8 kg PB 57cm LP 42 cm, diduga mengalami gizi buruk tipe marasmus dengan komplikasi anoreksia, gangguan perkembangan, dan defisiensi mikronutrien.
36
5. LEARNING ISSUE 1) Tumbuh Kembang Anak
Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup 2 peristiwa yang sifatnya berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit dipisahkan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan. Sedangkan pengertian mengenai apa yang dimaksud dengan pertumbuhan dan perkembangan per definisi adalah sebagai berikut : 1. Pertumbuhan ( growth) berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu, yang bisa diukur dengan ukuran berat (gram, pound, kilogram), ukuran panjang (cm, mete r), umur tulang dan keseimbangan metabolik (retensi kalsium dan nitrogen tubuh) 2. Perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungan.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fis ik, sedangkan perkembangan berkaitan dengan pematangan fungsi organ/individu.Walaupun demikian, kedua peristiwa itu terjadi secara sinkron pada setiap individu.Sedangkan untuk tercapai tumbuh kembang yang optimal tergantung pada potensi biologiknya. Tingkat tercapainya potensi biologik seseorang, merupakan hasil interaksi berbagai faktor yangsaling berkaitan, yaitu genetik, lingkungan bio-fisiko-psiko-sosial dan perilaku. Proses yang unik dan hasil akhir yang berbeda-beda yang memberikan ciri tersendiri pada set iap anak.
1. Tahapan Tumbuh Kembang
Tumbuh kembang anak berlangsung secara teratur, saling berkaitan dan berkesinambungan dimulai sejak konsepsi sampai dewasa Walaupun terdapat beberapa variasi akan tetapi se tiap anak akan melewati suatu pola tertentu yang merupakan tahap-tahap pertumbuhan dan perkembangan sebagai berikut : Tabel 1.1 Tahap-tahap tumbuh kembang anak dan remaja 1. Masa prenatal
37
a. Masa embrio : konsepsi – 8 minggu b. Masa janin/fetus : 9 minggu – lahir 2. Masa bayi : 0-1 tahun a. Masa neonatal : usia 0-28 hari b. Masa pasca neonatal : 29hari – 1 tahun 3. Masa pra-sekolah : usia 1-6 tahun 4. Masa sekolah : usia 6-18/20 tahun a. Masa pra-remaja : usia 6-10 tahun b. Masa remaja : 1. Masa remaja dini 2. Masa remaja lanjut
2. Ciri-ciri Pertumbuhan
Secara garis besar terdapat 4 kategori perubahan sebagai ciri pertumbuhan yaitu : 1) Perubahan ukuran
Perubahan ini terlihat secara jelas pada pertumbuhan fisik yang dengan bertambahnya umur anak terjadi pula penambahan berat badan, tinggi badan, lingkaran kepala dan lain-lain. Organ tubuh seperti jantung, paru-paru atau usus akan bertambah besar dengan peningkatan kebutuhan tubuh. 2) Perubahan proporsi
Anak bukanlah dewasa kecil, tubuh anak memperlihatkan perbedaan proporsi bila dibandingkan dengan tubuh orang dewasa.Proporsi tubuh seorang bayi baru lahir sangat berbeda dibandingkan tubuh anak ataupun orang dewasa.Pada ba yi baru lahir, kepala relative mempunyai proporsi yang lebih besar dibanding dengan umur-umur lainnya.Titik pusat tubuh bayi baru lahir kurang lebih setinggi umbilicus, sedangkan pada orang dewasa titil pusat tubuh terdapat kurang lebih setinggi simphisis pubis. 3) Hilangnya ciri-ciri lama
Selama proses pertumbuhan terdapat hal-hal yang terjadi perlahan-lahan, s eperti menghilangnya kelenjar timus, lepasnya gigi susu dan menghilangnya refleks-refleks primitive. 4) Timbulnya ciri-ciri baru
Timbulnya ciri-ciri baru ini adalah sebagai akibat pematangan fungsi-fungsi organ. Perubahan fisik yang penting selama proses pertumbuhan adalah munculnya gigi tetap yang menggantikan gigi sus yang telah lepas dan munculnya tanda-tanda seks 38
sekunder seperti tumbuhnya rambut pubis dan aksil a, tumbuhnya buah dada pada wanita dan lain-lain.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Tumbuh Kembang Proses pertumbuhan dan perkembangan anak tidak selamanya berjalan sesuai dengan yang diharapkan. Hal ini disebabkan karena banyak faktor yang mempengaruhinya baik faktor yang dapat dirubah /dimodifikasi yaitu faktor keturunan, maupun faktor yang tidak dapat dirubah atau dimodifikasi yaitu faktor lingkungan. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak adalah sebagai berikut :
1)
Faktor Genetik a. Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Ditandai dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensitivitas jaringan terhadap rangsangan, umur pubertas dan berhentinya pertumbuhan tulang. Termasuk faktor genetik antara lain adalah berbagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa. Potensi genetik yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan secara positif sehingga diperoleh hasil akhir yang optimal. Gangguan pertumbuhan di Negara maju yang sedang berkembang, gangguan pertumbuhan selain diakibatkan oleh faktor genetik, juga faktor lingkungan yang kurang memadai untuk tumbuh kembang anak yang optimal, bahkan kedua faktor ini dapat menyebabkan kematian anak-anak sebelum mencapai balita
2) Faktor Lingkungan a. Faktor prenatal i. Gizi ibu pada waktu hamil ii. Mekanis iii. Toksin/ zat kimia iv. Endokrin v. Radiasi vi. Infeksi vii. Stress 39
viii. Imunitas ix. Anoksia embrio b. Faktor postnatal i. Lingkungan biologis 1. Ras/suku bangsa 2. Jenis kelamin 3. Umur 4. Gizi 5. Perawatan kesehatan 6. Kepekaan terhadap penyakit 7. Penyakit kronis 8. Fungsi metabolisme 9. Hormon : hormon somatropin (growth hormon), hormon tiroid,hormon glukotiroid, hormon-hormon seks. ii. Faktor fisik 1. Cuaca, musim, keadaan geografis suatu daerah 2. Sanitasi 3. Keadaan rumah 4. Radiasi iii. Faktor psikososial 1. Stimulasi 2. Motivasi belajar 3. Ganjaran atau hukum yang wajar 4. Kelompok sebaya 5. Stress 6. Sekolah 7. Cinta dan kasih sayang 8. Kualitas interaksi anak-orang tua iv. Faktor keluarga dan adat istiadat 1. Pekerjaan/pendapatan keluarga 2. Pendidikan ayah/ibu 3. Jumlah saudara 4. Jenis kelamin dalam keluarga 5. Stabilitas rumah tangga 40
6. Kepribadian ayah/ibu 7. Adat-istiadat, norma-norma, tabu-tabu 8. Agama 9. Urbanisasi 10. Kehidupan politik dalam masyarakat yang mempengaruhi prioritas kepentingan anak, anggaran.
4. Kebutuhan Dasar Seorang Anak -
ASUH (Kebutuhan biomedis)
o
Menyangkut asupan gizi anak selama dalam kandungan dan sesudahnya, kebutuhan akan tempat tinggal, pakaian yang layak dan aman, perawatan kesehatan dini berupa imunisasi dan deteksi dan intervensi dini akan timbulnya gejala penyakit.
-
ASIH ( Kebutuhan emosional)
o
Penting menimbulkan rasa aman (emotional security) dengan kontak fisik dan psikis sedini mungkin dengan ibu. Kebutuhan anak akan kasih sa yang, diperhatikan dan dihargai, pengalaman baru, pujian, tanggung jawab untuk kemandirian san gatlah penting untuk diberikan. Tidak mengutamakan hukuman dengan kemarahan, tetapi lebih banyak memberikan contoh-contoh penuh kasih sayang adalah salah satunya.
-
ASAH (Kebutuhan akan stimulasi mental dini)
o
Cikal bakal proses pembelajaran, pendidikan, dan pelatihan yang diberikan sedini dan sesuai mungkin. Terutama pada usia 4-5 tahun pertama (golden year) sehingga akan terwujud etika, kepribadian yang mantap, arif, dengan kecerdasan, kemandirian, ketrampilan dan produktivitas yang baik.
Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Penilaian Status Gizi Anak
Ada beberapa cara melakukan penilaian status gizi pada kelompok masyarakat. Salah satunya adalah dengan pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan Antropometri. Dalam pemakaian untuk penilaian status gizi, antropometri disajikan dalam bentuk indeks yang dikaitkan dengan variabel lain. Variabel tersebut adalah sebagai berikut : a. Umur.
41
Umur sangat memegang peranan dalam penentuan status gizi, kesalahan penentuan akan menyebabkan interpretasi status gizi yang salah. Hasil p enimbangan berat badan maupun tinggi badan yang akurat, menjadi tidak berarti bila tidak disertai dengan penentuan umur yang tepat. Kesalahan yang sering muncul adalah adanya kecenderunagn untuk memilih angka yang mudah seperti 1 tahun; 1,5 tahun; 2 tahun. Oleh sebab itu penentuan umur anak perlu dihitung dengan cermat.Ketentuannya adalah 1 tahun adalah 12 bulan, 1 bulan adalah 30 hari. Jadi perhitungan umur adalah dalam bulan penuh, artinya sisa umur dalam hari tidak diperhitungkan . b. Berat Badan
Berat badan merupakan salah satu ukuran yang memberikan gambaran massa jaringan, termasuk cairan tubuh. Berat badan sangat peka terhadap perubahan yang mendadak baik karena penyakit infeksi maupun konsumsi makanan yang menurun. Berat badan ini dinyatakan dalam bentuk indeks BB/U (Berat Badan menurut Umur) atau melakukan penilaian dengam melihat perubahan berat badan pada saat pengukuran dilakukan, yang dalam penggunaannya memberikan gambaran keadaan kini. Berat badan paling banyak digunakan karena hanya memerlukan satu pengukuran, hanya saja tergantung pada ketetapan umur, tetapi kurang dapat menggambarkan kecenderungan perubahan situasi gizi dari waktu ke waktu. c. Tinggi Badan
Tinggi badan memberikan gambaran fungsi pertumbuhan yang dilihat dari keadaan kurus kering dan kecil pendek. Tinggi badan sangat baik untuk melihat keadaan gizi masa lalu terutama yang berkaitan dengan keadaan berat badan lahir rendah dan kurang gizi pada masa balita. Tinggi badan dinyatakan dalam bentuk Indeks TB/U ( tinggi badan menurut umur), atau juga indeks BB/TB ( Berat Badan menurut Tinggi Badan) jarang dilakukan karena perubahan tinggi badan yang lambat dan biasanya hanya dilakukan setahun sekali. Keadaan indeks ini pada umumnya memberikan gambaran keadaan lingkungan yang tidak baik, kemiskinan dan akibat tidak sehat yang menahun.
Berat badan dan tinggi badan adalah salah satu parameter penting untuk menentukan status kesehatan manusia, khususnya yang berhubungan dengan status gizi. Penggunaan Indeks BB/U, TB/U dan BB/TB merupakan indikator status gizi untuk melihat adanya gangguan fungsi pertumbuhan dan komposisi tubuh.
42
Penggunaan berat badan dan tinggi badan akan lebih jelas dan sensitive/peka dalam menunjukkan keadaan gizi kurang bila dibandingkan dengan penggunaan BB/U. Dinyatakan dalam BB/TB, menurut standar WHO bila prevalensi kurus/wasting < 2SD diatas 10 % menunjukan suatu daerah tersebut mempunyai masalah gizi yang sangat serius dan berhubungan langsung dengan angka kesakitan.
Untuk menentukan status gizi, kita bias gunakan dua cara yaitu Z score dan CDC : 1. Tabel Interpretasi Skor Z Z score
Indicator pertumbuhan TB/U
BB/U
BB/TB
BMI /U
> + 3 SD
-
-
Obese
Obese
> + 2 SD
Normal
-
Gizi lebih
Gizi lebih
> +1 SD
Normal
-
Resiko gizi lebih
Resiko gizi lebih
0 Median
Normal
Normal
Normal
Normal
< -1 SD
Normal
Normal
Normal
Normal
< - 2SD
Pendek
Gizi kurang
Kurus
Kurus
< -3 SD
Sangat pendek
Gizi buruk
Sangat kurus
Sangat kurus
2. Tabel interpretasi CDC
43
2) Marasmus
Marasmus adalah gangguan gizi karena kekurangan karbohidrat.Gejala yang timbul diantaranya muka seperti orangtua (berkerut), tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit (kelihatan tulang di bawah kulit), rambut mudah patah dan kemerahan, gangguan kulit, gangguan pencernaan (sering diare), pembesaran hati dan sebagainya.Anak tampak sering rewel dan banyak menangis meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar. Berikut adalah gejala pada marasmus adalah (Depkes RI, 2000) : a. Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan ototototnya, tinggal tulang terbungkuskulit b. Wajah seperti orangtua c. Iga gambang dan perutcekung d. Otot paha mengendor (baggypant ) e. Cengeng dan rewel, setelah mendapat makan anak masih terasalapar
Patofisologi
Patofisiologi gizi buruk pada balita adalah anak sulit makan atau anorexia bisa terjadi karena penyakit akibat defisiensi gizi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan makanan dan lingkungan. Rambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, vitamin A, vitamin C dan vitamin E. Karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut. Pasien juga mengalami rabun senja.Rabun senja terjadi karena defisiensi vitamin A dan protein.Pada retina ada sel batang dan sel kerucut. Sel batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan gelap. Sel batang atau rodopsin ini terbentuk dari vitamin A dan suatu protein. Jika cahaya terang mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai. Sel tersebut akan mengumpul lagi pada cahaya yang gelap. Inilah yang disebut adaptasi rodopsin.Adaptasi ini butuh waktu.Jadi, rabun senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin.
Turgor atau elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air (dehidrasi). Reflek patella negatif terjadi karena kekurangan aktin myosin pada tendon patella dan degenerasi saraf motorik akibat dari kekurangn protein, Cu dan Mg seperti gangguan neurotransmitter.Sedangkan, hepatomegali terjadi karena kekurangan protein.Jika terjadi kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein.Hal ini
44
membuat penurunan HDL dan LDL.Karena penurunan HDL dan LDL, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar.
Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti hubungan orang tua dengan anak terganggu, karena kelainan metabolik atau malformasi kongenital. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus. Secara garis besar sebabsebab marasmus adalah sebagai berikut: a.
Masukan makanan yang kurang : marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak, misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlaluencer.
b. Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephiritis dan sifilis kongenital. c.
Kelainan
struktur
bawaan
misalnya
:
penyakit
jantung
bawaan,
penyakit Hirschpurng, deformitas palatum, palatoschizis, mocrognathia, stenosis pilorus. Hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas d. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus. Pada keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurangkuat e.
Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup
f.
Gangguan metabolik, misalnya renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactoseintolerance
g. Tumor hypothalamus, kejadian ini jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab maramus yang laindisingkirkan h. Penyapihan yang terlalu dini desertai dengan pemberian makanan tambahan yang kurang akan menimbulkanmarasmus i.
Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya
45
marasmus, meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu, dan bila disertai infeksi berulang terutama gastroenteritis akan menyebabkan anak jatuh dalammarasmus
Dampak Gizi Buruk
Akibat gizi buruk terhadap pertumbuhan sangat merugikan performance anak, akibat kondisi
” stunting ”
(postur
tubuh
kecil
pendek)
yang
diakibatkannya
dan
perkembangan anak pun terganggu. Efek malnutrisi terhadap perkembangan mental dan otak tergantung dangan derajat beratnya, lamanya dan waktu pertumbuhan otak itu sendiri.Dampak terhadap pertumbuhan otak ini menjadi patal karena otak adalah salah satu aset yang vital bagi anak.
Beberapa penelitian menjelaskan, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap perkembangan anak adalah anak menjadi apatis, mengalami gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain. Sedangkan dampak jangka panjang adalah penurunan skor tes IQ, penurunan perkembangn kognitif, penurunan integrasi sensori, gangguan pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja merosotnya prestasi anak
Faktor Penyebab GiziBuruk
Ada 2 faktor penyebab dari gizi buruk adalah sebagai berikut : 1. Penyebab Langsung. Kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang dikonsumsi, menderita penyakit infeksi, cacat bawaan dan menderita penyakit kanker. Anak yang mendapat makanan cukup baik tetapi sering diserang ata u demam akhirnya menderita kuranggizi. 2. Penyebab tidak langsung, ketersediaan Pangan rumah tangga, perilaku, pelayanan kesehatan. Sedangkan faktor-faktor lain selain faktor kesehatan, tetapi juga merupakan masalah utama gizi buruk adalah kemiskinan, pendidikan rendah, ketersediaan pangan dan kesempatan kerja. Oleh karena itu untuk mengatasi gizi buruk dibutuhkan kerjasama lintas sektor Ketahanan pangan adalah kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pangan seluruh
46
anggota keluarganya dalam jumlah yang cukup baik maupun gizinya
Tata Laksana Utama Balita Gizi Buruk di RumahSakit
Dalam proses pengobatan KEP berat terdapat 3 fase, adalah fase stabilisasi, fase transisi dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.Tatalaksana ini digunakan baik pada penderita kwashiorkor, marasmus maupun marasmik-kwarshiorkor.
TahapPenyesuaian
Tujuannya adalah menyesuaikan kemampuan pasien menerima makanan hingga ia mampu menerima diet tinggi energi dan tingi protein (TETP). Tahap penyesuaian ini dapat berlangsung singkat, adalah selama 1-2 minggu atau lebih lama, bergantung pada kemampuan pasien untuk menerima dan mencerna makanan. Jika berat badan pasien kurang dari 7 kg, makanan yang diberikan berupa makanan bayi.Makanan utama adalah formula yang dimodifikasi. Contoh: susu rendahlaktosa +2,5-5% glukosa +2% tepung. Secara berangsur ditambahkan makanan lumat dan makanan lembek.Bila ada, berikan ASI.
Jika berat badan pasien 7 kg atau lebih, makanan diberikan seperti makanan untuk anak di atas 1 tahun. Pemberian makanan dimulai dengan makanan cair, kemudian makanan lunak dan makanan biasa, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Pemberian energi dimulai dengan 50 kkal/kg berat badansehari. b. Jumlah cairan 200 ml/kg berat badansehari. c. Sumber protein utama adalah susu yang diberikan secara bertahap dengan keenceran 1/3, 2/3, dan 3/3, masing-masing tahap selama 2-3 hari. Untuk meningkatkan energi ditambahkan 5% glukosa,dan d. Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering, adalah 8-10 kali sehari tiap 2-3 jam.Bila konsumsi per-oral tidak mencukupi, perlu diberi tambahan makanan lewat pipa (personde) (RSCM,2003).
TahapPenyembuhan
Bila nafsu makan dan toleransi terhadap makanan bertambah baik, secara berangsur, tiap 1-2 hari, pemberian makanan ditingkatkan hingga konsumsi mencapai 150-200 47
kkal/kg berat badan sehari dan 2-5 gram protein/kg berat badan sehari.
TahapLanjutan
Sebelum pasien dipulangkan, hendaknya ia sudah dibiasakan memperoleh makanan biasa yang bukan merupakan diet TETP. Kepada orang tua hendaknya diberikan penyuluhan kesehatan dan gizi, khususnya tentang mengatur makanan, memilih bahan makanan, dan mengolahnya sesuai dengan kemampuan daya belinya. Suplementasi zat gizi yang mungkin diperlukan adalah : a. Glukosa
biasanya
secara
intravena
diberikan
bila
terdapat
tanda-
tanda hipoglikemia. b. KCl, sesuai dengan kebutuhan, diberikan bila adahipokalemia. c. Mg, berupa MgSO4 50%, diberikan secara intra muskuler bila terdapat hipomagnesimia. d. Vitamin A diberikan sebagai pencegahan sebanyak 200.000 SI peroral atau 100.000 SI secara intra muskuler. Bila terdapat xeroftalmia, vitamin A diberikan dengan dosis total 50.000 SI/kg berat badan dan dosis maksimal 400.000 SI. e. Vitamin B dan vitamin C dapat diberikan secara suntikan per-oral. Zat besi (Fe) dan asam folat diberikan bila terdapat anemia yang biasanya menyertai KKP berat.
48
6. KERANGKA KONSEP
7. SINTESIS Sandi, bayi laki-laki usia 6 bulan, dibawa ibunya ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) karena “tidak mau makan”/anoreksia. Sandi tidak muntah, tidak diare. Walaupun sudah berusia 6 bulan, Sandi belum diberi makanan tambahan (MP ASI).Sandi juga belum bisa tengkurap, hanya berbaring pada keadaan normal anak bisa tengkurap usia 4 bulan ini berarti bahwa ada gannguan diperkembangan sandi.
49
Mekanisme dari
belum bisa tengkurap
pada sandi disebabkan karena dalam keadaan
kekurangan makanan, tubuh berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Tubuh mempunyai kemampuan untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak sebagai bahan metabolisme untuk mempertahan kehidupan, namun kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan.
Apabila asupan dari luar tidak mencukupi maka tubuh melakukan katabolisme protein dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Akibat dari asupan yang kurang dan tubuh terus melakukan katabolisme maka tubuh tidak memiliki kemampuan yang cukup untuk tumbuh dan berkembang, sehingga otot, tulang dan otak tidak dapat berkembang baik sebagaimana mestinya.
Pada kasus ada riwayat penyakit sebelumnya: sejak usia 2 bulan Sandi sering menderita diare hampir setiap bulan 1-2 kali lamanya 3 sampai 4 hari. Ada beberapa faktor resiko tejadinya diare yaitu social ekonomi yang rendah,pengetahuan ibu yang rendah, lingkungan yang tidak higenis.pada kasus diare bisa menyebabkan malnutrisi oleh hilangnya bahan makanan dan cairan dari saluran pencernaan berupa diare
Pada pemeriksaan fisik:tampak sangat kurus, kulit kusam dan pucat, dan kesadaran apatis, cengeng, denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cukup, pernapasan 30x/menit, suhu 35,0oC. . Hasil pengukuran antopometri: berat badan 3, kg, panang badan 57 cm, lingkar kepala 42 cm, wajah seperti orang tua dengan tulang pipi menonjol, warna rambut jagung jarang, tipis, dan mudah dicabut. Pada mata terdapat bercak seperti busa sabun, konjungtiva pucat, tidak ada edema di seluruh tubuh, ada iga gambang, perut cekung, lengan dan tungkai atrofi, dan terdapat ‘baggy. Wajah seperti orang tua dengan tulang pipi menonjol, warna rambut seperti warna rambut jarang jarang, tipis, dan mudah dicabut ini merupakan tandatanda dari anak yang mengalami gizi buruk tanpa edema. Wajah tampak seperti orang tuda dengan tulang pipi menonjol karena jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada. Rambut mudah seperti warna rambut jagung, jarang, tipis dan mudah dicabut karena kekurangan protein, vitamin A, vitamin C, dan vitamin E.Mata terdapat bercak seperti busa sabun ( bercak bitot) : bercak putih seperti busa atau keju yang terdapat pada celah mata sisi luar yang disebabkan oleh penumpukan kreatin dan sel epitel.Baggy pants, kekurangan 50
asupan karbohidrat sehingga menggunakan cadangan lemak yang ada ditubuhnya yang menyebabkan lemak pada daerah gluteal dan paha mengecil atau tidak ada sama sekali sehingga terjadinya kulit mengkedur atau disebut baggy pants.Konjungtiva pucat akibat dari anemia Lengan dan tungkai atrofi dikarenakn metabolisme protein otot. Iga gambang dikarenakan menipisnya lapisan subkutan dan otot di bagian torax pada pemeriksaan fisik diatas dapat mengarahkan kita menuju diagnosis gizi buruk tipe marasmus.
Marasmus adalah bentuk malnutrisi energi protein yang terutama disebabkan kekurangan kalori berat dalam jangka waktu lama, terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan, yang ditandai dengan retardasi pertumbuhan dan pengurangan lemak bawah kulit dan otot secara progresif tetapi biasanya masih ada nafsu makan dan kesadaran mental.
Gizi buruk dipengaruhi oleh banyak faktor yang saling terkait. Secara garis besar pen yebab anak kekurangan gizi disebabkan karena asupan makanan yang kurang dan anak sering sakit atau terkena infeksi. Selain itu gizi buruk dipengaruhi oleh faktor lain seperti sosial ekonomi, kepadatan penduduk, kemiskinan, dan lain-lain. Faktor utama penyebab gizi buruk pada anak 1. Peranan diet Anak sering tidak cukup mendapatkan makanan bergizi seimbang terutama dalam segi protein dan karbohidratnya. Diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiokor, sedangkan diet kurang energi walaupun zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi penderita marasmus. Pola makan yang salah seperti pemberian makanan yang tidak sesuai dengan usia akan menimbulkan masalah gizi pada anak. Contohnya anak usia tertentu sudah diberikan makanan yang seharusnya belum dianjurkan untuk usianya, sebaliknya anak telah melewati usia tertentu tetapi tetap diberikan makanan yang seharusnya sudah tidak diberikan lagi pada usianya. Selain itu mitos atau kepercayaan di masyarakat atau keluarga dalam pemberian makanan seperti berpantang makanan tertentu akan memberikan andil terjadinya gizi buruk pada anak. 2. Peranan penyakit atau infeksi Penyakit atau infeksi menjadi penyebab terbesar kedua setelah asupan makanan yang tidak seimbang. Telah lama diketahui adanya hubungan yang erat antara malnutrisi 51
dan penyakit infeksi terutama di negara tertinggal maupun di negara berkembang seperti Indonesia, dimana kesadaran akan kebersihan diri (personal hygiene) masih kurang, dan adanya penyakit infeksi kronik seperti Tuberkulosis dan cacingan pada anak-anak. Kaitan antara infeksi dan kurang gizi sangat sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat. Kondisi infeksi kronik akan menyebabkan anak menjadi kurang gizi yang pada akhirnya memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan tubuh sehingga memudahkan terjadinya infeksi baru pada anak.
Untuk tatalaksan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta mencegah kekambuhan. Penderita marasmus tanpa komplikasi dapat berobat jalan asal diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan yang baik, sedangkan penderita yang mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok, asidosis dan lain-lain per lu mendapat perawatan di rumah sakit. Penatalaksanaan penderita yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap. Tahap awal yaitu 24-48 jam per-tama merupakan masa kritis , yaitu tindakan untuk menyelamat-kan jiwa, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi ata u asidosis dengan pemberian cairan intravena. Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glucosa atau Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya. Tahap kedua yaitu penyesuaian. Sebagian besar penderita tidak memerlukan koreksi cairan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian terhadap pemberian makanan. Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50 kalori/kg BB/hari, dengan protein 1-1,5 g/kg BB/hari. Jumlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-175 kalori/kg BB/hari dengan protein 3-5 g/kg BB/hari. Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7-10 hari. Cairan diberikan sebanyak 150 ml/kg BB/hari. Pemberian vitamin dan mineral yaitu vitamin A diberikan sebanyak 200.000. i.u peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan 200.000 i.u. oral. Vitamin A diberikan tanpa melihat ada/tidaknya gejala defisiensi Vitamin A untuk mencegah 52
terjadinya xeroftalmia karena pada kasus ini kadar vitamin A serum sangat rendah. Mineral yang perlu ditambahkan ialah K, sebanyak 1-2 Meq/kg BB/hari/IV atau dalam bentuk preparat oral 75-100 mg/kg BB/hari dan Mg, berupa MgS04 50% 0,25 ml/kg BB/hari atau magnesium oral 30 mg/kg BB/hari. Dapat diberikan 1 ml vitamin B (IC) dan 1 ml vit. C (IM), selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet. Jenis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi berat ialah susu. Dalam pemilihan jenis makanan perlu diperhatikan berat badan penderita. Dianjurkan untuk memakai pedoman BB kurang dari 7 kg diberikan makanan untuk bayi dengan makanan utama ialah susu formula atau susu yang dimodifikasi, secara bertahap ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak. Penderita dengan BB di atas 7 kg diberikan makanan untuk anak di atas 1 tahun, dalam bentuk makanan cair kemudian makanan lunak dan makanan padat. Antibiotik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai infeksi. Pilihan obat yang dipakai ialah procain penicillin atau gabungan penicilin dan streptomycin.
53
DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan, Direktorat Jenderal Ilmu Kesehatan Masyarakat. 2011. Tatalaksanan Anak Gizi Buruk Buku I: Buku Bagan . Jakarta: Departemen Kesehatan.
Departemen Kesehatan, Direktorat Jenderal Ilmu Kesehatan Masyarakat. 2011. Tatalaksanan Anak Gizi Buruk Buku II: Petunjuk Teknik . Jakarta: Departemen Kesehatan.
Departemen Kesehatan RI. 2000. Pedoman Tatalaksana Kurang Energi-Protein pada Anak di Puskesmas dan di Rumah Tangga. Jakarta: Departemen Kesehatan Kurniasih, Dedeh. Panduan Tumbuh Kembang Bayi usia 1-12 bulan . Penyunting : Rini Sekartini Narendra MB, suryawan A, irwanto. 2006. Naskah lengkap continuing education ilmu kesehatan anak XXXVI penyimpangan tumbuh kembang anak . Surabaya: FK UNAIR. Nelson HD, Nygren P, dkk. 2006. Screening for Speech and Language Delay in Preschool Children: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics Pudjiadi S. 2001. Ilmu Gizi Klinis pada Anak.Edisi ke-14. Jakarta: FKUI. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak . Ed, Gde Ranuh. Penerbit buku kedokteran Jakarta: EGC Tanuwijaya, Suganda. 2002. Konsep Umum Tumbuh Kembang. Dalam: Tumbuh Kembang Anak dan Remaja. Penyunting : Narendra M, Sularyo T, Suyitno H, Gde Ranuh. Jakarta: Sagung Seto. UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik. 2011. Rekomendasi Dokter Anak Indonesia: Asuhan Nutrisi Pediatrik (Pediatric Nutrition Care). Jakarta: IDAI.
54
