7.1.4 EP 4 Ketersediaan,MOU

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153

Bangil, No!o"

#

$

$

$015

015

Kepada %&'.

a!pi"an # 1 Bandel

i"e*&+" -...

Pe"i'al

i

# Permohonan Kerjasama Rujukan dan Umpan Balk

P/-/N

ala! "ang*a !ening*a&*an *+ali&as pelaanan *ese'a&an di PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil, dengan ini *a!i !enga+*an pe"!o'onan *e"asa!a dala! 2idang ++*an dan !pan Bali* (eed 2a*) dengan - B/N Konsep nas*a' *e"asa!a &e"la!pi". e!i*ian +n&+* !enadi pe"i*sa dan a&as *e"asa!ana disa!pai*an &e"i!a *asi'.

Pl& KP// PT K-/T/N P-K-M/B/N K/BP/TN P/-/N

dr!ARI" KURNIANT#

NP. 1969018 0001 1 003

Te!2+san # 1. Kepala inas Kese'a&an Ka2+pa&en Pas+"+an . /"sip

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153

Bangil, No!o"

#

$ $

$015

015

Kepada %&'.

a!pi"an # 1 Bandel

Kepala PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil

Pe"i'al

i

# Permohonan Kerjasama Rujukan dan Umpan Balk

P/-/N

Men+n+* s+"a& Kepala P+s*es!as Bangil &anggal 30 Mei 013 no!o" #

$

$

# pe"i'al

Pe"!o'onan *e"asa!a dala! 2idang ++*an dan !pan Bali* (eed 2a*), 2esa!a ini *a!i sa!pai*an 2a'a *a!i :da* *e2e"a&an dan !ene"i!a pe"!o'onan *e"asa!a di!a*s+d. e!i*ian +n&+* !enadi pe"i*sa dan g+na sepe"l+na.

KT - B/N K/BP/TN P/-/N

dr! AGUNG BASUKI$M!Kes

NP. 19600504 19890 1 00

Te!2+san #

1. Kepala inas Kese'a&an Pas+"+an . /"sip

SURAT PER%AN%IAN

N;M; #<<<$<<<<$<<<<$<<< N;M; #<<<<<$<<<<<$<<<<<$<<<<<

TENTANG & KER%ASAMA RU%UKAN DAN UMPAN BALIK ANTARA PUSAT KESEHATAN MAS'ARAKAT BANGIL DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL PASURUAN

Pada 'a"i ini, -a2&+ &anggal -a&+ B+lan J+ni &a'+n +a i2+ Tiga Belas, *a!i !asing=!asing ang 2e"&anda &angan di 2aa' ini # 1. Na!a # dr! /> KN/NT; Ja2a&an # Kepala PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil ala! 'al ini 2e":nda* +n&+* dan a&as na!a P+sa& Kese'a&an Masa"a*a& Bangil Ka2+pa&en Pas+"+an, +n&+* selan+&na dise2+& se2gai P/K PT/M/.

. Na!a # dr! /N B/-K Ja2a&an # i"e*&+" Kepala - Bangil ala! 'al ini 2e":nda* +n&+* dan a&as na!a - B/N Ka2+pa&en Pas+"+an, +n&+* selan+&na dise2+& se2agai P/K K/. Ked+a 2ela' pi'a* sepa*a& +n&+* !ela*+*an *e"a sa!a dengan *e&en&+an se2agai 2e"i*+& #

Pasal 1 Ma*s+d dan T++an (1) Ma*s+d pe"anian ini adala' +n&+* !ening*a&*an *+ali&as pelaanan *ese'a&an pada P+sa& Kese'a&an Masa"a*a& Bangil Ka2+pa&en Pas+"+an dan +!a' -a*i& !+! ae"a'............ () T++an pe"anian adala' !e++d*an *e"a sa!a pelaanan *ese'a&an dala! 2idang "++*an dan !pan Bali* an&a"a P+sa& Kese'a&an Masa"a*a& Bangil Ka2+pa&en Pas+"+an dan +!a' -a*i& !+! ae"a'.............

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153

Bangil, No!o"

#

$

$

$015

015

Kepada %&'.

a!pi"an # 1 Bandel

Kepala P+s*es!as Bangil

Pe"i'al

i

# Permohonan Kerjasama Rujukan dan Umpan Balk

P/-/N

Men+n+* s+"a& Kepala PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil &anggal 30 Mei 013 no!o" # $

$

# pe"i'al Pe"!o'onan *e"asa!a dala! 2idang ++*an dan !pan Bali* (eed 2a*), 2esa!a

ini *a!i sa!pai*an 2a'a *a!i :da* *e2e"a&an dan !ene"i!a pe"!o'onan *e"asa!a di!a*s+d. e!i*ian +n&+* !enadi pe"i*sa dan g+na sepe"l+na.

KT - B/N K/BP/TN P/-/N

dr! AGUNG BASUKI$M!Kes

NP. 19600504 19890 1 00

Te!2+san #

1. Kepala inas Kese'a&an Pas+"+an . /"sip

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL J. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153

DA"TAR N#M#R TELEP#N RUMAH SAKIT RU%UKAN N#N BP%S

1. - B/N

# (0343) 744 900

. - M/-%T; B/N

(0343) 744 910 # (0343) 741 018

3. - -;/-;N;

# (0343) 48 490

P/-/N 4. -. MT/ -/T MK/

# (0343) 636 064

P/N//N 5. K/B ?/T K;-K MP;

(0343) 575 059 # 081334114055

6. -. B/%/NK// -;/J;

# (0343) 85 104

7. -. d". -;T;M; -/B/%/

(0343) 85 981 # (031) 5501011=13

Kepala PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil

dr! ARI" KURNIANT#

NP.1969018 0001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL Jl. Mangga No!o" 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos# 67153

PERS'ARATAN PEMBUATAN SURAT %AMINAN PERA(ATAN )S%P* 'ANG MEMILIKI %AMKESDA KABUPATEN PASURUAN TAHUN +,-.

1. JK/N / P-K-M/- B/ %/N /K/N /?/T  -...... . JK/N / P-K-M/- /- /N >;T; @;P% 1 (-/T) MB/ -T/ K/T /- J/MK-/ -T/ >;T; @;P%N%/ 1 (-/T) MB/ %/N /K/N  /?/T  # /. - B/N B. - M/-%T;

3. JK/N /- / M/ -/KT T-BT P;NT / -T/ >;T; @;P%N%/ 1 (-/T) MB/ -T/ /- K/T J/MK-/ -T/ >;T; @;P%N%/ 1 (-/T) MB/, B/ P/-N %/N /K/N  /?/T -......

Kepala PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil

dr! ARI" KURNIANT#

NP.1969018 0001 1 003

J/?/ P/%/N/N ;KT P;KNK /?/T J//N - B/N

P#LIKLINIK

HARI

1. B/ MM

#

T/P /

. B/ ;T;P

#

T/P /

3. P; 

#

T/P /

4. P; TT

#

T/P /

5. P; /N/K

#

T/P /

6. P; //M

#

T/P /

7. P; J?/ $ P-K;;

#

T/P /

8. P; M/T/

#

T/P /

9. P; KT

#

T/P /

10. P; -%//>

#

T/P /

11. P; P/=P/

#

T/P /

1. P; J/NTN

#

-NN,/B,JM/T

13. KB/N/N

#

T/P /

14. P; /BT

#

-/-/ dan K/M-

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL J. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153

DA"TAR N#M#R TELEP#N RUMAH SAKIT RU%UKAN BP%S

1. - B/N

# (0343) 744 900

. - M/-%T; B/N

(0343) 744 910 # (0343) 741 018

3. - -;/-;N;

# (0343) 48 490

P/-/N 4. -. MT/ -/T MK/

# (0343) 636 064

P/N//N 5. -. B/%/NK// ?/T

(0343) 575 059 # 081334114055

K;-K MP; 6. -./N-/ P?;-/

# (0343) 6146