7. Pedoman Penyusunan_OK

361.11 Ind  p

pedoman penyusunan dokumen akreditasi FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR TAHUN 2014

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI 362.11 Ind p

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama.--- Jakarta Kementerian Kesehatan RI. 2014 ISBN 978-602-235-730-8 1. Judul I. COMMUNITY HEALTH SERVICES II. HEALTH FACILITY PLANNING III. ACCREDI ACCREDIT TATION

Pedo doman man Peny Penyus usun una an Doku okumen men Akre Akr edit dita asi

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR TA HUN 2014 a

b

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP. Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contohcontoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi. Pada kesempatan ini perkenanan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP. Jakarta,

Desember 2014

Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar 

drg. Kartini Rustandi, M. Kes

i

ii

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .................................................................

i

DAFTAR ISI ..............................................................................

iii

BAB I.

Pendahuluan .............................................................

1

BAB II.

Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama .....................................................................

3

BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi ............................. A. Kebijakan ............................................................ B. Manual Mutu ..................................................... C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................ D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan E. Pedoman/Panduan ............................................. F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan G. Standar Prosedur Operasional .......................... H. Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi I. Penataan Dokumen ...........................................

6 6 8 12 15 18 21 25 41 43

BAB IV. Penutup ....................................................................

44

LAMPIRAN

iii

iv

BAB I PENDAHULUAN  Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku. Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar prosedur operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut : 1.

Tersedianya pedoman bagi kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

2.

Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di dinas kesehatan kabupaten/kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

3.

Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

4.

Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat 1

Pertama, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat kabupaten/kota, dan surveior akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

2

BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan di FKTP serta sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama mandiri untuk memenuhi standar akreditasi. Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut : 1.

Dokumen Di Puskesm as  A.

Peny elengg araan man ajem en Pus kesmas : 1).

Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

2).

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

3).

Pedoman/manual mutu,

4).

Pedoman/panduan manajemen

5).

Standar Prosedur Operasional (SPO)

3

tehnis

yang

Pelayanan

terkait

dengan

B.

C.

2.

6).

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

7).

Kerangka Acuan Kegiatan

Penyeleng garaan Puskesmas :

Upaya

Kesehatan

Masyarakat

1).

Kebijakan Kepala Puskesmas,

2).

Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,

3).

Standar Prosedur Operasional (SPO),

4).

Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,

5).

Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

Penyeleng garaan perorangan

pelayanan

klini s/upaya

kesehatan

1).

Kebijakan tentang pelayanan klinis,

2).

Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,

3).

Pedoman Pelayanan Klinis,

4).

Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen di Fasili tas Kesehatan Tingk at Pertama Lainnya Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah: a.

Rencana strategik/rencana lima tahunan

b.

Rencana tahunan

c.

Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

d.

Pedoman/panduan mutu

e.

Standar Prosedur Operasional (SPO)

4

f.

Panduan-panduan teknis

g.

Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

5

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AK REDITASI  A.

Kebij akan Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Penyusunan peraturan/surat keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri atau pedomanpedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/surat keputusan kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Format Peraturan/ surat keputusan disusun sebagai berikut: 1.

Pembukaan : a.

Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…

b.

Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,

c.

Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital,

d.

Konsideran, meliputi: 1)

Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata 6

menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil; 2)

2.

3.

Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum : a.

Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;

b.

Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

c.

Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

Batang Tubuh : a.

Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU

:

KEDUA

:

dst

7

b.

Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c.

Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d.

Kaki Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

e.

Penandatanganan Peraturan/Keputusan kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

f.

Lampiran peraturan/keputusan 1).

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan

2).

Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.

Contoh : Lampiran 1 : Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien B.

Manual Mutu Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen 8

mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi : 1.

Pendahuluan berisi : a.

Latar belakang

b.

Ruang Lingkup (proses bisnis)

c.

Tujuan

d.

Pengendalian dokumen

2.

Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)

3.

Istilah dan definisi

4.

Sistem Manajemen Mutu :

5.

6.

7.

a.

Persyaratan umum

b.

Pengendalian dokumen

c.

Pengendalian rekaman

Tanggung jawab manajemen : a.

Komitmen manajemen

b.

Fokus pada pelanggan

c.

Kebijakan mutu

d.

Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

e.

Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

f.

Wakil manajemen mutu

g.

Komunikasi internal

Tinjauan Manajemen : a.

Umum

b.

Masukan tinjauan

c.

Luaran tinjauan

Manajemen sumber daya : a.

Penyediaan sumber daya

b.

Manajemen sumber daya manusia 9

8.

c.

Infrastruktur 

d.

Lingkungan kerja

Penyelenggaraan pelayanan : 1)

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas : a)

Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat

b)

Proses yang berhubungan dengan sasaran: •

Penetapan persyaratan sasaran

•

Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

•

Komunikasi dengan sasaran

c)

Pembelian (jika ada)

d)

Penyelenggaraan upaya:

e)

•

Pengendalian upaya

proses

penyelenggaraan

•

Validasi proses penyelenggaraan upaya

•

Identifikasi dan mampu telusur 

•

Hak dan kewajiban sasaran

•

Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

•

Manajemen risiko dan keselamatan

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan : •

Umum

•

Pemantauan dan pengukuran: -

Kepuasan pelanggan

-

Audit internal

-

Pemantauan dan pengukuran proses

-

Pemantauan layanan

dan

pengukuran

hasil

•

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

•

Analisis data

•

Peningkatan berkelanjutan

10

2)

Tindakan korektif 

•

Tindakan preventif 

Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) : a)

Perencanaan Pelayanan Klinis

b)

Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c)

Pembelian/pengadaan pelayanan klinis:

d)

9.

•

barang

•

Proses pembelian

•

Verifikasi barang yang dibeli

•

Kontrak dengan pihak ketiga

terkait

dengan

Penyelenggaraan pelayanan klinis : •

Pengendalian proses pelayanan klinis

•

Validasi proses pelayanan

•

Identifikasi dan ketelusuran

•

Hak dan kewajiban pasien

•

Pemeliharaan barang milik (spesiemen, rekam medis, dsb)

•

Manajemen risiko dan keselamatan pasien

pelanggan

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan : •

Umum

•

Pemantauan dan pengukuran: -

Kepuasan pelanggan

-

Audit internal

-

Pemantauan dan pengukuran proses

-

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

•

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

•

Analisis data

•

Peningkatan berkelanjutan

•

Tindakan korektif 

•

Tindakan preventif 

11

10. Penutup Lampiran (jika ada) Contoh : Lampiran 2 : Contoh Template Pedoman Mutu C.

Rencana Lim a Tahunan Puskesm as 1.

Pendahuluan Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

2.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut : Bab I.

Pendahuluan  A.

Keadaan Umum Puskesmas

B.

Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

C.

Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas 12

Bab II.

Bab III.

Analisis Kinerja  A.

Pencapaian Kinerja untuk tiap pelayanan dan upaya Puskesmas

B.

Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja

Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun  A.

B.

Bab IV.

jenis

Program Kerja dan kegiatan : berisi programprogram kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain : 1.

Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb

2.

Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb

3.

Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.

Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar 

Penutup Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

3.

Langkah-langkah Penyusunan Tahunan Puskesmas/Klinik :

Rencana

 Adapun tahapan penyusunan rencana Puskesmas/ Klinik adalah sebagai berikut :

13

Kinerja lima

Lima

tahunan

4.

a.

Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.

b.

Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas

c.

Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

d.

Tim melakukan analisis kinerja

e.

Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

f.

Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja

g.

Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas

h.

Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a.

Nomor : diisi dengan nomor urut

b.

Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,

c.

Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan

d.

Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator 

e.

Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir 

14

5.

f.

Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan

g.

Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb

h.

Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

i.

Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan

 j.

Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,

k.

Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

Penutup. Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

D.

Perencanaan Tingkat Puskesm as (PTP) Tahunan Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan

15

datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya. 1.

Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

16

2.

Tahap penyusunan RUK a.

Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b.

Tahap analisis situasi. Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

3.

Tahap penyusunan RUK Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu : a.

Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat  Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui : 1)

Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)

2)

Menetapkan urutan prioritas masalah,

3)

Merumuskan masalah,

17

4)

b.

Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

Penyusunan RUK Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:

4.

1)

Kegiatan tahun yang akan datang,

2)

Kebutuhan sumber daya,

3)

Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah: a.

Mempelajarai alokasi kegiatan,

b.

Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,

c.

Menyusun rancangan awal secara rinci,

d.

Mengadakan lokakarya mini,

e.

Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini. E.

Pedoman/Panduan Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

18

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskes menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu : 1.

Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

2.

Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.

3.

Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

4.

Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

5.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut : a.

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja BAB I

Pendahuluan

BAB II

Gambaran Umum Puskesmas

BAB III

Visi, Misi, Falsafah, Puskesmas

BAB IV

Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V

Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI

Uraian Jabatan

19

Nilai

dan

Tujuan

BAB VII

Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

b.

BAB IX

Kegiatan Orientasi

BAB X

Pertemuan/Rapat

BAB XI

Pelaporan 1.

Laporan Harian

2.

Laporan Bulanan

3.

Laporan Tahunan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I

BAB II

BAB III

PENDAHULUAN  A.

Latar Belakang

B.

Tujuan Pedoman

C.

Ruang Lingkup Pelayanan

D.

Batasan Operasional

E.

Landasan Hukum

STANDAR KETENAGAAN  A.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B.

Distribusi Ketenagaan

C.

Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

STANDAR FASILITAS  A.

Denah Ruang

B.

Standar Fasilitas

BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V

LOGISTIK

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX c.

PENUTUP

Format Panduan Pelayanan Puskesmas BAB I

DEFINISI

BAB II

RUANG LINGKUP

BAB III

TATALAKSANA

BAB IV

DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy  pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas. Contoh : Lampiran 3 : Contoh Pedoman Pemberdayaan Masyarakat F.

Penyusunan kerangk a acuan program/kegiatan. Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas, misalnya : program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan

21

harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. 1.

Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut : a.

Pendahuluan

b.

Latar belakang

c.

Tujuan umum dan tujuan khusus

d.

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e.

Cara melaksanakan kegiatan

f.

Sasaran

g.

Jadwal pelaksanaan kegiatan

h.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

i.

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran. Petun juk Penulis an a.

Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

b.

Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

22

c.

Tujuan umum dan tuju an khu sus Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

d.

Kegiatan poko k dan rinc ian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkahlangkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e.

Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

f.

Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu : 1)

Specific   : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

2)

Measurable  : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya

23

meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

g.

3)

 Agr essiv e but Attai nabl e : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.

4)

Result ori ented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.

5)

Time bound  : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

Jadual pelaksanaan kegiatan Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

h.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran  jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis 24

dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. h.

Pencatatan, pelapor an dan evaluasi kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing- masing. Contoh : Lampiran 4 : Program Keselamatan Pasien

G.

Peningkatan

Mutu

dan

Standar Prosedur Operasion al (SPO) Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya : 1.

Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008). 25

2.

Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.

3.

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit. Beberapa Isti lah Pros edur yang sering d igun akan yaitu : 

Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,



Prosedur untuk disingkat PK),



Prosedur untuk melakukan tindakan,



Prosedur Penatalaksanaan



Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,



Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,



Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway

panduan

Kerja

(prosedur

kerja,

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah 26

“ Standar Pros edur Operasional (SPO)” . Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/langkahlangkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. a.

Tujuan Penyusunan SPO  Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

b.

Manfaat SPO

c.

Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

d.

Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

e.

Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh : SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,

f.

Format SPO. 1)

Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,

2)

Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkahlangkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.

27

Format SPO sebagai berikut : Logo No. Dokumen SPO No. Revisi Nama Tanggal Terbit Organisasi Halaman

Judul SPO. : : : :

Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas… Nama. NIP.

1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur/ Langkahlangkah 6. Unit terkait

•

Penjelasan : Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah : nama Puskesmas dan logo,  judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

g.

Petujuk Pengisian SPO a).

Logo  yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

b).

Kotak Heading   : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut : •

Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halamanhalaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, 28

 judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman. •

Kotak Puskesmas/Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

•

Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya

•

No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas/ FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.

•

No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

•

Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

•

SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/FKTP, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan FKTP memakai istilah SPO.

•

Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut.

29

•

c).

Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala Puskesmas/FKTP dan nama jelasnya.

Isi SPO Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut: 1).

Pengertian  : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

2).

Tujuan  : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

3).

Kebijakan  : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, contoh untuk SPO imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.

4).

Referensi  : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

5).

Langkah-langkah prosedur   : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6).

Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

30

Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format SPO yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi menggunakan satu format yang seragam. Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart): Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. •

Diagram alir makro, menunjukkan kegiatankegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok :

•

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut: o

Awal kegiatan :

o

Akhir kegiatan :

31

o

Simbol Keputusan : Ya ?

tidak

d).

e).

o

Penghubung :

o

Dokumen :

o

Arsip :

Tata Cara Pengelolaan SPO : 1)

Agar ditetapkan siapa yang mengelola SPO,

2)

Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas/Klinik,

3)

Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

Tata Cara Penyusunan SPO Hal-hal yang perlu diingat : 1)

Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO

2)

Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO

3)

Bagaimana SPO dapat dikenali 32

4)

Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait

5)

Bagaimana pengendalian SPO : penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi kepada siapa.

6)

Syarat penyusunan SPO : •

Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.

•

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.

•

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

•

Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

•

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.

33

f).

•

SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

•

SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

Proses penyusunan SPO 1)

SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.

2)

Penyusunan SPO dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut : a)

Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.

b)

SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,

c)

Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SPO adalah : (1)) (1

Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, 34

(2)

Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit,

(3)

Melakukan cek ulang ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

(4)

Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh 35

SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut. (5)

Mengingat SPO merupakan flow charting dari charting  dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

g).

(6)

Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/kepala Klinik,

(7)

Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

Hal-hal yang mempengaruhi penyusunan SPO

keberhasilan

1)

Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.

2)

Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO.

36

3)

Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati

4)

Adanya pemantauan dan kemajuan penyusunan SPO.

5)

Tata cara penomoran SPO.

pelaporan

Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:

6)

a)

Semua SPO harus diberi nomor,

b)

Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,

c)

Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai berikut: a)

Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SPO/KIAKB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku,

b)

Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya Puskesmas/FKTP.

37

c)

7)

Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SPO.

Tata Cara Penyimpanan SPO a)

Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.

b)

SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

c)

SPO fotocopy disimpan di masingmasing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.

38

d)

8)

9)

SPO di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

Tata Cara Pendistribusian SPO a)

Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.

b)

Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.

c)

Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

d)

Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.

Evaluasi SPO. Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO. a)

Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkahlangkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list 39

(1)

•

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).

•

Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

•

Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.

•

Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.

Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya •

Gambarkan tersebut,

flow-chart 

•

Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

•

Susun urutan dilakukan,

•

Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,

•

Lakukan uji-coba,

•

Lakukan perbaikan daftar tilik,

•

Standarisasi daftar tilik.

kerja

dari prosedur

yang

harus

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. 40

Compliance rate (CR) =

Σ

Ya

x 100 %

Σ Ya+Tidak

(2)

Evaluasi isi SPO. (a)

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

(b)

Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.

(c)

Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

(d)

•

Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

•

Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,

•

Adanya perubahan atau kebijakan baru,

•

Adanya perubahan fasilititas

organisasi

Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Contoh : Lampiran 5 : Contoh SPO Injeksi Intra Muskuler  H.

Pengendalian Dokum en dan Rekam Implement asi 1.

Pengertian dokumen adalah : Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi internal yang berlaku di Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut

41

disusun disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi. 2.

Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

3.

Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah : sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi : a.

Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,

b.

Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemebrlakukan ulang dokumen,

c.

Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,

d.

Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan tersedia ditempat pengguna,

e.

Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,

f.

Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,

g.

Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

Catatan/rekam implementasi sebagaibukti pelaksanaan kegiatan  juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus

42

dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali. Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini. I.

Penataan Dokumen. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP di kelompokan berdasarkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.

43

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun pedoman dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

44

LAMPIRAN

45

46

LAMPIRAN 1. Contoh Surat Keput usan Tentang Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS ABCD Nomor : 009/KAPUS/III/2014 TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS  ABCD KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a.

bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman;

b.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;

1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2.

Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

3.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004, tentang Puskesmas;

4.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

Mengingat :

47

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMAS ABCD.

Kesatu

:

Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua

:

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : 1 April 2014 KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama

48

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR ……. TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS  AB CD 1.

Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

2.

Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.

3.

Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas  ABCD dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.

4.

Perencanaan mutu berisi paling tidak: a.

Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.

b.

Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien

c.

Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.

d.

Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

e.

Indikator meliputi indikator manajerial, indikatorkinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.

49

5.

f.

Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

g.

Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.

h.

Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.

i.

Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.

 j.

Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

k.

Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.

l.

Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini: a.

Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan Puskesmas,dan perencanaan Puskesmas,

b.

Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,

c.

Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,

d.

Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,

e.

Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,

f.

Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,

50

tata

nilai

g.

Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,

h.

Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,

i.

Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.

6.

Seluruh kegiatan didokumentasikan.

mutu

dan

keselamatan

7.

Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.

8.

Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a.

Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.

b.

Pelayanan rawat jalan

c.

Pelayanan Farmasi

d.

Pelayanan Gawat Darurat

51

pasien

harus

LAMPIRAN 2. Contoh Template Pedoman Mutu PEDOMAN/MANUAL MUTU I.

Pendahuluan, yang berisi:  A.

Latar belakang: 1.

2.

3.

B.

Profil organisasi a.

Gambaran umum organisasi

b.

Visi organisasi

c.

Misi organisasi

d.

Struktur organisasi

e.

Motto

f.

Tata nilai

Kebijakan mutu: a.

Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.

b.

Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini

Proses pelayanan (proses bisnis) a.

Penyelenggaraan Masyarakat:…..dst

Upaya

Kesehatan

b.

Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst

Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, 52

proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C.

Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis

D.

Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : (sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas)  Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E.

Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad): a.

Pelanggan

b.

Kepuasan pelanggan

c.

Pasien

d.

Koreksi

e.

Tindakan korektif 

f.

Tindakan preventif 

g.

Pedoman mutu

h.

Dokumen

i.

Rekaman

 j.

Efektivitas

k.

Efisiensi

l.

Proses

m.

Sasaran mutu

53

II.

n.

Perencanaan mutu

o.

Kebijakan mutu

p.

Sarana

q.

Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

Sistem Manajemen Mutu Pelayanan  A.

dan Sistem Penyeleng garaan

Persyaratan umum: Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung  jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B.

Pengendalian dokumen: 1.

Secara umum dokumen-dokumen dalam manajemen mutu yang disusun meliputi:

system

Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses 54

penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb) 2.

C.

Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi di puskesmas)

Tanggung jawab manajemen: 1.

Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini

2.

Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3.

Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

4.

Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indicatorindikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan 55

upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi programprogram kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a.

Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b.

Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c.

Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d.

Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e.

Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

f.

Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g.

Peningkatan mutu pelayanan obat

h.

Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5.

Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu

6.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: •

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

•

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan

56

• 7.

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

8.

Tinjauan Manajemen : a.

Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun

b.

Masukan tinjauan manajemen meliputi :

c.

D.

•

Hasil audit

•

Umpan balik pelanggan

•

Kinerja proses

•

Pencapaian sasaran mutu

•

Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

•

Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

•

Perubahan terhadap Kebijakan mutu

•

Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan

Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

Manajemen sumber daya: 1.

Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan 57

pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis) 2.

Manajemen sumber daya manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi

E.

3.

Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)

4.

Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

PenyelenggaraanUpaya pelayanan Klinis: 1.

Kesehatan

Masyarakat

dan

Upaya Kesehatan Masyarakat: a.

Perencanaan Upaya Kesehatan akses, dan pengukuran kinerja

b.

Penyelenggaraan UKM

c.

Sasaran Kinerja UKM dan MDGs: 1)

Masyarakat,

Pemantauan dan pengukuran: a)

Kepuasan pelanggan

b)

Audit internal

c)

Pemantauan dan pengukuran proses

d)

Pemantauan layanan

dan

pengukuran

hasil

2)

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

3)

Analisis data

4)

Peningkatan berkelanjutan

5)

Tindakan korektif 

6)

Tindakan preventif 

58

2.

III.

Pelayanan klinis: a.

Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien

b.

Penunjang pelayanan klinis

c.

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien:

Pelayanan

Klinis

1)

Penilaian indikator kinerja klinis

2)

Pengukuran pencapaian keselamatan pasien

3)

Pelaporan insiden keselamatan pasien

4)

Analisis dan tindak lanjut

5)

Penerapan manajemen risiko

Penutup Lampiran (jika ada)

59

dan

sasaran

LAMPIRAN 3. Con toh Pedoman Pemberdayaan Masyarakat PEDOMAN PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN PEMBERDAYAA N MASYARAKAT DI PUSKESMAS ABCD BAB I PENDAHULUAN  A.

Latar Belak ang Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya dengan memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan. Masih tingginya angka kematian ibu, angka kematian bayi dan prevalensi gizi kurang pada balita menjadi masalah di Kecamatan  ABCD, yang tidak dapat ditangani sendiri oleh sektor kesehatan, melainkan perlu ditangani bersama dengan sektor di luar kesehatan dan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan kesehatan sangat penting sebagaimana dijelaskan dalam UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan juga sebagai berikut 1) Dari hasil kajian ternyata 70% sumber daya pembangunan nasional berasal kontribusi/partisipasi masyarakat; 2) Pemberdayaan masyarakat/partisipasi masyarakat berazaskan gotong royong, merupakan budaya masyarakat Indonesia yang perlu dilestarikan; 3) Perilaku masyarakat merupakan faktor penyebab utama, terjadinya permasalahan kesehatan, oleh sebab itu masyarakat sendirilah yang dapat menyelesaikan masalah tersebut dengan pendampingan/bimbingan pemerintah; 4) Pemerintah mempunyai keterbatasan sumber daya dalam mengatasi permasalahan kesehatan yang semakin kompleks di masyarakat, sedangkan masyarakat mempunyai potensi yang cukup besar untuk dapat dimobilisasi dalam upaya pencegahan di wilayahnya; 5) Potensi 60

yang dimiliki masyarakat diantaranya meliputi community leadership, community organization, community financing, community material, community knowledge, community technology, community decision making process, dalam upaya peningkatan kesehatan, potensi tersebut perlu dioptimalkan; 6) Upaya pencegahan lebih efektif dan efisien dibanding upaya pengobatan, dan masyarakat juga mempunyai kemampuan untuk melakukan upaya pencegahan apabila dilakukan upaya pemberdayaan masyarakat terutama untuk ber-perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Untuk keberhasilan penyelenggaraan berbagai upaya pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan lebih difokuskan pada: a) meningkatnya perubahan perilaku dan kemandirian masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, b) meningkatnya kemandirian masyarakat dalam sistem peringatan dini, penanggulangan dampak kesehatan akibat bencana, serta terjadinya wabah/KLB, c) meningkatnya keterpaduan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dengan kegiatan yang berdampak pada income generating. Disamping itu, upaya pemberdayaan masyarakat harus dimulai dari masalah dan potensi spesifik daerah, oleh karenanya diperlukan pendelegasian wewenang lebih besar kepada daerah. B.

Tujuan Meningkatnya upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) sehingga masyarakat mampu mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri dan menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

C.

Sasaran Sasaran dari pedoman ini adalah semua pemangku kepentingan terkait untuk bekerjasama dalam pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di Kecamatan  ABCD

61

D.

Ruang Ling kup Ruang lingkup pedoman ini meliputi pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dan peran pemangku kepentingan terkait dalam pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di Kecamatan  ABCD.

E.

Batasan Operasion al Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non instruktif, guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar mampu mengidentifikasi masalah yang dihadapi, potensi yang dimiliki, merencanakan dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat. Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan adalah proses pemberian informasi kepada individu, keluarga atau kelompok (klien) secara terus menerus dan berkesinambungan mengikuti perkembangan klien, serta proses membantu klien, agar klien tersebut berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek pengetahuan atau knowledge), dari tahu menjadi mau (aspek sikap atau attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan perilaku yang diperkenalkan (aspek tindakan atau practice). Pemberdayaan Masyarakat bidang kesehatan merupakan suatu proses aktif, dimana sasaran/klien dan masyarakat yang diberdayakan harus berperan serta aktif (berpartisipasi) dalam kegiatan dan program kesehatan. Ditinjau dari konteks pembangunan kesehatan, partisipasi masyarakat adalah keikutsertaan dan kemitraan masyarakat dan fasilitator (pemerintah, LSM) dalam pengambilan keputusan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian kegiatan dan program kesehatan serta memperoleh manfaat dari keikutsertaannya dalam rangka membangun kemandirian masyarakat. UKBM adalah wahana pemberdayaan masyarakat, yang dibentuk atas dasar kebutuhan masyarakat, dikelola oleh, dari, untuk dan 62

bersama masyarakat, dengan bimbingan dari petugas Puskesmas, lintas sektor dan lembaga terkait lainnya. Proses pemberdayaan masyarakat terkait erat dengan faktor internal dan eksternal yang saling berkontribusi dan mempengaruhi secara sinergis dan dinamis. Salah satu faktor eksternal dalam proses pemberdayaan masyarakat adalah pendampingan oleh fasilitator pemberdayaan masyarakat. Peran fasilitator pada awal proses sangat aktif tetapi akan berkurang secara bertahap selama proses berjalan sampai masyarakat sudah mampu menyelenggarakan UKBM secara mandiri dan menerapkan PHBS. PHBS adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran, yang menjadikan seseorang, keluarga, kelompok atau masyarakat mampu menolong dirinya sendiri (mandiri) dibidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dilaksanakan dengan prinsip-prinsip: 1.

Kesukarelaan, yaitu keterlibatan seseorang dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat tidak boleh berlangsung karena adanya pemaksaan, melainkan harus dilandasi oleh kesadaran sendiri dan motivasinya untuk memperbaiki dan memecahkan masalah kehidupan yang dirasakan.

2.

Otonom, yaitu kemampuannya untuk mandiri atau melepaskan diri dari ketergantungan yang dimiliki oleh setiap individu, kelompok, maupun kelembagaan yang lain.

3.

Keswadayaan, yaitu kemampuannya untuk merumuskan melaksanakan kegiatan dengan penuh tanggung jawab, tanpa menunggu atau mengharapkan dukungan pihak luar.

4.

Partisipatif, yaitu keikutsertaan semua pemangku kepentingan sejak pengambilan keputusan, perencanan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, dan pemanfaatan hasil-hasil kegiatannya.

63

5.

Egaliter, yang menempatkan semua pemangku kepentingan dalam kedudukan yang setara, sejajar, tidak ada yang ditinggikan dan tidak ada yang merasa direndahkan.

6.

Demokratis, yang memberikan hak kepada semua pihak untuk mengemukakan pendapatnya, dan saling menghargai pendapat maupun perbedaan di antara sesama pemangku kepentingan.

7.

Keterbukaan, yang dilandasi kejujuran, saling percaya, dan saling memperdulikan.

8.

Kebersamaan, untuk saling berbagi rasa, saling membantu dan mengembangkan sinergisme.

9.

Akuntabilitas, yang dapat dipertanggungjawabkan dan terbuka untuk diawasi oleh siapapun.

10. Desentralisasi, yang memberi kewenangan kepada setiap daerah otonom (kabupaten dan kota) untuk mengoptimalkan sumber daya kesehatan bagi sebesar-besar kemakmuran masyarakat dan kesinambungan pembangunan kesehatan.

64

BAB II STANDAR KETENAGAAN

 A.

Kuali fi kasi Sumber Daya Manusia Semua karyawan puskesmas wajib berpartisipasi dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai di Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKP, Penanggung jawab UKM, dan seluruh karyawan. Penanggung jawab UKM Promosi Kesehatan merupakan koordinator dalam penyelenggaraan kegiatan pemberdayaan masyarakat di Kecamatan ABCD. Dalam upaya pemberdayaan masyarakat perlu melibatkan sektor terkait yaitu: Camat, PKK, penanggung jawab KB, agama, pendidikan, pertanian, dan sektor terkait lainnya dengan kesepakatan peran masing-masing dalam pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan.

B.

Distrib usi Ketenagaan Pengaturan dan penjadualan Penanggung jawab UKM, UKP, dan karyawan puskesmas dikoordinir oleh Penanggung jawab UKM Promosi Kesehatan sesuai dengan kesepakatan.

C.

Jadual Kegiatan Jadual pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat disepakati dan disusun bersama dengan sektor terkait dalam pertemuan lokakarya mini lintas sektor tiap tiga bulan sekali

65

BAB III STANDAR FASILITAS  A.

Denah Ruan g Koordinasi pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dilakukan oleh Penanggung jawab UKM Promosi Kesehatan yang menempati ruang C dari gedung Puskesmas. Pelaksanaan rapat koordinasi dilakukan di aula Puskesmas ABCD yang terletak di sebelah utara ruang C.

 Aula  Aula Puskesmas Puskesmas

Ruang Tunggu Ruang Tunggu

R Periks Periks

R.C

B.

R R KIA KIA

Standar Fasil itas 1.

Panduan pemberdayaan masyarakat : 1 buah

2.

Panduan PHBS : 1 buah

3.

Kit Penyuluhan Kesehatan Masyarakat : 1 kit

4.

Kit audividual, yang terdiri dari : a.

Wireless microphone : 4 buah

b.

Speaker: 2 buah

c.

LCD projektor 

66

BAB IV TATAL AK SANA PELAYANAN

 A.

LINGKUP KEGIATAN PEMBERDAYAAN MA SYARAK AT Kegiatan dalam pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan mencakup: 1.

Upaya membangun kesadaran kritis masyarakat dimana masyarakat diajak untuk berpikir serta menyadari hak dan kewajibannya di bidang kesehatan. Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal dari kegiatan pengorganisasian masyarakat yang dilakukan dengan membahas bersama tentang harapan mereka, berdasarkan prioritas masalah kesehatan sesuai dengan sumber daya yang dimiliki.

2.

Perencanaan Partisipatif merupakan proses untuk mengidentifikasi masalah kesehatan serta potensi selanjutnya menerjemahkan tujuan ke dalam kegiatan nyata dan spesifik yang melibatkan peran aktif masyarakat dalam perencanaan segala hal dalam kesehatan. Kegiatan ini dilakukan sendiri oleh masyarakat didampingi oleh fasilitator. Hal ini, selain dapat menimbulkan rasa percaya akan hasil perencanaan juga membuat masyarakat mempunyai rasa memiliki terhadap kegiatan yang dilakukan. Perencanaan partisipatif ini berbasis pada hasil survei dan pemetaan mengenai potensi, baik kondisi fisik lingkungan dan sosial masyarakat, yang digali oleh masyarakat sendiri.

3.

Pengorganisasian masyarakat sendiri merupakan proses yang mengarah pada terbentuknya kader masyarakat yang bersama masyarakat dan fasilitator berperan aktif dalam lembaga berbasis masyarakat (Forum Masyarakat Desa) sebagai representasi masyarakat yang akan berperan sebagai penggerak masyarakat dalam melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan.

67

4.

B.

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh masyarakat bersama dengan pengelola pemberdayaan dengan menggunakan metode dan waktu yang disepakati bersama secara berkesinambungan untuk mengetahui dan menilai pencapaian kegiatan yang dijalankan. Hasil evaluasi ini digunakan sebagai rujukan untuk melakukan kegiatan yang berkelanjutan.

METODE PEMBERDAYAA N KESEHATAN

MASYARAKAT

BIDANG

Dalam upaya mencapai tujuan pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan diperlukan peran fasilitator, dimana fasilitator bertanggungjawab dalam mengkomunikasikan inovasi di bidang kesehatan kepada masyarakat penerima manfaat. Tujuannya adalah agar penerima manfaat tahu, mau, dan mampu menerapkan inovasi tersebut demi tercapainya perbaikan mutu hidupnya di bidang kesehatan. Perlu diingat bahwa keberadaan masyarakat penerima manfaat sangat beragam dalam hal budaya, sosial, kebutuhan, motivasi, dan tujuan yang diinginkan. Mengingat keberadaaan masyarakat penerima manfaat pemberdayaan yang sangat beragamnya maka metode yang digunakan dalam pemberdayaan tersebut tidaklah paten dengan menggunakan suatu metode tertentu saja, bahwa tidak ada satupun metode yang selalu efektif untuk diterapkan dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat. Bahkan dalam banyak kasus penerapan metode dalam suatu kegiatan pemberdayaan masyarakat harus menggunakan beragam metode sekaligus yang saling menunjang dan melengkapi. Untuk itu, seorang fasilitator harus mampu memilih metode yang paling tepat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat dan mengkontekstualisasikan inovasi yang dimiliki ke dalam budaya masyarakat penerima manfaat untuk tercapainya tujuan pemberdayaan masyarakat yang dilaksanakannya. Dalam pelaksanaan pemberdayaan masyarakat, seorang fasilitator harus bisa memilih metode yang paling sesuai dan tepat dengan kebutuhan masyarakat setempat, dalam pemilihan 68

metode tersebut seorang beberapa prinsip berikut :

fasilitator

harus

memperhatikan

1.

Pengembangan untuk berpikir kreatif dimana masyarakat harus diajak untuk berpikir kreatif, bisa mencari solusi sendiri atas masalah yang dihadapinya.

2.

Tempat yang paling baik adalah ditempat kegiatan penerima manfaat sehingga tidak banyak menyita waktu kegiatan rutinnya, fasilitator bisa memahami betul keadaan penerima manfaat dan penerima manfaat dapat ditunjukkan beberapa contoh nyata tentang potensi masalah dan peluang yang dapat ditemukan di lingkungan pekerjaannya sendiri sehingga penerima manfaat mudah memahami dan mengingatnya.

3.

Setiap individu terikat dengan lingkungan sosialnya sehingga kegiatan pemberdayaan akan lebih efisien jika diterapkan kepada masyarakat khususnya kepada mereka yang diakui masyarakat setempat sebagai panutan atau tokoh masyarakat.

4.

Menciptakan hubungan yang akrab antara fasilitator dengan penerima manfaat karena suasana akrab akan memperlancar kegiatan pemberdayaan masyarakat.

5.

Memberikan suasana untuk terjadinya perubahan agar terjadi perbaikan mutu dan kualitas hidup baik diri, keluarga dan masyarakatnya.

Metode yang digunakan dalam upaya pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di Puskesmas ABCD adalah: 1.

Metode Rapid Rural Appraisal (RRA) atau penilaian desa secara partisipatif Merupakan teknik penilaian yang relatif terbuka, cepat dan bersih dibanding dengan teknik kunjungan singkat sebagai sebuah metode penilaian. RRA menggabungkan beberapa teknik yang terdiri dari: (a)

review atau telaah data sekunder, termasuk peta wilayah dan pengamatan lapangan, 69

2.

(b)

observasi lapangan secara langsung,

(c)

wawancara dengan informan kunci dan lokakarya,

(d)

pemetaan dan pembuatan diagram/grafik,

(e)

studi kasus, sejarah lokal dan biografi,

(f)

pembuatan kuesioner sederhana dan singkat, serta

(g)

pembuatan laporan lapangan secara cepat.

Metode Participatory Rapid Appraisal (PRA) Merupakan metode pengkajian pemberdayaan masyarakat desa yang lebih banyak melibatkan pihak dalam yang terdiri dari pihak stakeholder (pemangku kepentingan kegiatan) dengan difasilitasi pihak luar yang berfungsi sebagai narasumber atau fasilitator. PRA merupakan metode penilaian keadaan secara partisipatif yang dilakukan pada tahapan awal perencanaan kegiatan. Dalam PRA terdapat 5 kegiatan pokok yaitu penjajakan/ pengenalan kebutuhan, perencanaan kegiatan, pelaksanaan/ pengorganisasian kegiatan, pemantauan kegiatan dan evaluasi kegiatan.  Adapun langkah-langkah metode PRA meliputi : 1.

Penelusuran sejarah desa

2.

Pembuatan bagan kecenderungan dan perubahan

3.

Penyusunan kalender musim dan profil perubahan

4.

Analisis pola penggunaan waktu (jadwal sehari-hari)

5.

Observasi langsung terhadap dinamika sosial

6.

Transect (penelusuran desa) dan pembuatan gambar lingkungan (pemetaan prasarana, bangunan, ruangan, sumber daya alam dan lokasi)

7.

Pembuatan diagram kajian lembaga desa

8.

Pembuatan bagan alur input-output

9.

Bagan hubungan antar pihak (diagram venn)

70

10. Mengkaji mata pencaharian masyarakat 11.

Membuat matrik dan peringkat permasalahan yang dihadapi dan ditemukan masyarakat

12. Wawancara semi-terstruktur atau diskusi kelompok terarah 13. Analisis pola keputusan 14. Studi kasus atau cerita tentang kehidupan, peta mobilisasi masyarakat. 15. Pengurutan potensi atau kekayaan 16. Pengorganisasian masalah C.

LA NGKAH KEGIATAN 1.

2.

3.

Persiapan a.

Diseminasi informasi pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan tingkat Kecamatan dan pihak lain yang terkait.

b.

Membentuk dan mengaktifkan kelembagaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan tingkat Kecamatan

Perencanaan a.

Merencanakan teknis kegiatan pemberdayaan masyarakat dengan lintas sektor terkait

b.

Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan yang bersumber dari dana pemberdayaan masyarakat dari masing-masing sektor untuk kegiatan terintegrasi

Pelaksanaan a.

Menetapkan mekanisme koordinasi antar sektor terkait dengan leading sektor dari Puskesmas (penanggung  jawab Promosi Kesehatan)

71

b.

Membentuk dan mengaktifkan kelembagaan untuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di tingkat Kecamatan.

5.

Melaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sesuai dengan jadual yang telah disusun kepada Kecamatan.

4.

Monitoring Evaluasi a.

Monitoring pelaksanaan masyarakat

kegiatan

pemberdayaan

b.

Melaporkan pelaksanaan masyarakat.

kegiatan

pemberdayaan

72

BAB V LOGISTIK Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini lintas sektor sesuai dengan tahapan kegiatan dan metoda pemberdayaan yang akan dilaksanakan.

BAB VI KESELAMATAN SASARAN Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan perlu diperhatikan keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan

BAB VII KESELAMATAN KERJA Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan

73

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Kinerja pelaksanaan pemberdayaan masyarakat dimonitor dievaluasi dengan menggunakan indikator sebagai berikut: 1.

Ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual

2.

Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan

3.

Ketepatan metoda yang digunakan

4.

Tercapainya indikator PHBS

dan

Permasalahan dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini tiap tribulan.

BAB IX PENUTUP Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait dalam pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dengan tetap memperhatikan prinsip proses pembelajaran dan manfaat. Keberhasilan kegiatan pemberdayaan masyarakat tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait dalam upaya meningkatkan kemandirian masyarakat dan peran serta aktif masyarakat dalam bidang kesehatan.

74

LAMPIRAN 4. Con toh Pedoman Pemberdayaan Masyarakat PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAH KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS X I.

Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dankaryawan yang bekerja di rumahsakit. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, mulai dari pemilik, direktur, penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien …. yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.

II.

Latar belakang  A.

Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan yang dibawa ke puskesmas

B.

Kejadian kematian ibu di wilayah puskesmas X cukup tinggi, rata-rata terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 tidak terjadi kematian ibu.

C.

Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan. 75

D.

Pilihan prioritas: Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas X adalah:

III.

a.

Pelayanan rawat darurat

b.

Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

c.

Pelayanan obat

PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA  A.

PENGORGANISASIAN : Pelindung Ka Puskesmas

Wakil Manjemen Mutu Ketua tim PMKP

Pokja rajal

B.

Pokja ranap

Pokja penunjang

Pokja obat

TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN 1.

Tata Hubungan Kerja: Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X. Penanggung jawab tiaptiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung  jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan

76

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. 2.

Pelaporan Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV.

Tujuan  A.

Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas ..….

B.

Tujuan khusus: 1.

Meningkatkan mutu pelayanan klinis

2.

Meningkatkan mutu manajemen

3.

Meningkatkan pasien

pemenuhan

77

sasaran

keselamatan

V.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN No

Kegiatan Pokok

 A

Penilaian kinerja pelayanan klinis

B

Sasaran Keselamatan Pasien

Rincian Kegiatan Memilih dan menetapkan indicator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun profil indicator Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Mencatat data melalui sensus harian Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC Melakukan tindak lanjut

C

Manajemen risiko

D

Kontak kerja terkait pelayanan klinis

E

Diklat PMKP ekternal dan internal

F

Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat Melakukan analisis risiko pelayanan obat Menyusun rencana tindak lanjut Melaksanakan tindak lanjut Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja Menyusun rencana diklat PMKP Melaksanakan diklat PMKP Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP Identifikasi risiko pelayanan lab  Analisis risiko dan tindak lanjutnya Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab Pemantauan penggunaan APD di lab Pelaksanaan pemantapan mutu internal Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal

G

Peningkatan mutu pelayanan obat

H

Peningkatan mutu pelayanan ANC

Identifikasi risiko pelayanan obat  Analisis risiko dan tindak lanjutnya Pemantauan kebersihan penyediaan obat Monitoring pelaksanaan prosedur ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah sakit

78

VI.

Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran  A.

Cara melaksanakankegiatan: Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check  Action.

B.

C.

Sasaran : 1.

Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan

2.

Tercapainya sasaran keselamatan pasien

3.

100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti

4.

Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat

5.

Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015

6.

Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana

7.

Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

8.

Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

RINCIAN KEGIATAN, SASARAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

79

KHUSUS,

CARA

VII. JA DUAL KEGIAT KEGIATAN AN (GAMBA (GAMBA RKAN DALAM DALA M BA GAN Gantt untuk renca rencana na satu tahun) No  A

Kegiatan Pokok

Sasaran Umum

Penilaian kinerja pelayanan klinis

Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan klinis

Rincian Kegiatan

Sasaran

Memilih dan menetapkan indicator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun profil indicator Menyusunpanduanpenilai an kinerja klinis

Tersusun indikator pelayanan klinis dan profil indikator Tersusunnya panduan penilaian kinerja klinis

Mencatat data melalui sensus harian

Terkumpulnya data melalui sensus harian Terkumpulnya data indikator kinerja pelayanan klinis

Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis

Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis

Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis B

Sasaran Keselamatan pasien

Hasil analisis kinerja pelayanan klinis Laporan pelaksanaan tindak lanjut

Cara Melaksanakan Kegiatan Pertemuan pembahasan indikator

Pertemuan pembahasan panduan penilaian kinerja klinis Pencatatan sensus harian Pertemuan pembahasan capaian indikator pelayanan klinis PDCA

PDCA

....dst

VIII. VI II. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelapor annya Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut. IX.. IX

Penc Pe ncatatan, atatan, pelapor an dan evaluasi kegiatan Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.

80

Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

81

LAMPIRAN LAMPIR AN 5. 5. Cont Contoh oh SPO Injeksi Int ra Mus Muskul kul er  INJEKSI INTRA MUSKULAIR

LOGO SPO

No. Kode

: SPO/UKP/RJ/01

Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman

: 01 : 00 : 24/11/2014 : 1- 3.

Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas ………… Nama………. NIP:…………….

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Kebijakan

SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis

4.

Referensi

Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.

5.

Alat dan Bahan

1.Alat : a. Bak Instrumen Steril, b. Alat tulis 2. Bahan: a. Kapas alkohol b. Obat injeksi c. Spuit injeksi

6.

a. Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar) Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh tubuh

Langkah- Langkah

Bagan Alir

82

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22.

Petugas mencuci tangan, Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen steril, Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien Petugas melakukan aspirasi obat dosis dengan spuit injeksi Petugas Mengatur posisi pasien Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol Petugas membuka tutup jarum Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira – kira sampai jaringan otot Petugas meLakukan aspirasi spuit, Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit, Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol Petugas mengganti penusukan ke tempat lain Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan – lahan hingga habis Petugas mencabut jarum Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai Petugas membuang sampah medis pada tempatnya Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis, Petugas merapikan alat dan bahan, Petugas mencuci tangan.

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan 8. Unit terkait

8. Dokumen terkait

Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat. 1. Klinik Umum 2. Klinik Gigi, 3. Rawat Inap, 5. Immunisasi, 6. Ruang KIA.KB 7. Puskesmas Pembantu 1. Rekam Medis 2. Catatan tindakan.

83

TIM PENYUSUN drg. Kartini Rustandi, M.Kes dr. H. KM Taufik, MMR dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, PhD. dr. Soenoe Joewana, MMR Djemingin Pamungkas, SKM, MKM dr. Ganda Raja Partogi S, MKM Tinexcelly Simamora, SKM dr. Dewi Irawati, MKM drg. Naneu Retna Arfani Ruri Purwandani, Sp dr. Ernawati Atmaningtyas dr. Mugi Lestari dr. Irni Dwi Aprianti drg. Aditia Putri drg. Idawati Lina Indi Susanti, SKM, M. Epid dr. Muhamad Ilhamy, Sp.OG

84

EDITOR dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, PhD; dr. H. KM. Taufiq. MMR; dr. Ganda Raja Partogi, MKM; Ruri Purwandani, SP; dr. Ernawati  Atmaningtyas; drg. Naneu Retna; Restri Rahmawati, S.Sos

KONTRIBUTOR dr. Sri Hastuti Nainggolan, MPH; Dr. dr. Sutoto, M.Kes; dr. Djoti  Atmodjo, Sp.A, MARS; Ir. Hendrumal Pandjaitan, MSc.; Sundoyo, SH, MH; drg. Bulan Rachmadi, M.Kes; drg. Haslinda, M.Kes; dr. Novana Perdana Putri; dr. Eko Budi Priyatno, MARS; dr. Diar Wahyu Indriarti, MARS; dr. B. Eka Anoegrahi Wahjoeni, M.Kes; drg. Enizar Nurdin; Drs. Sutanto, MM; Ahmad Eru S, SKp, M.Kep, Sp.Kom; Ns. Riyanto, M.Kes, S.Kp, M.Kep; drg. Anwarul Amin, MARS; drg. Sudono, M.Kes; Hazna Halta, SKM, MKM; Rita Utrajani, SKM, MKM; Endardi, SKM; drg. Roozana Medalia; dr. Nirmala; drg. Rochendah, M.Kes; drg. Lili Apriliani, M.Kes; dr. Ribut Pantjarohana; dr. Rostina Soehardi, M.Kes; drg. Nana; drg. Retno Lukitawati, M.Kes; dr. Ida Ayu Merthawati; dr. Kamal Amirudin, MARS; Uud Cahyono, SH, MARS; Prapti Widyaningsih, SH; Bayu K, SH; dr. Yayan Gusman; drg. Fara Rosalina, Feni Melanie, SH; dr. Putu Lohita Rachmawati, MPH; Fitri Wulandari, SH

SEKRETARIAT Suparmo, SPd; Drs.Supriyadi; Ikbal Januar; Nanda Agung P.

85

86