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MANUAL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PERIAPICAL , y DE COLOCACION DE IMPLANTES J.J. Cambra
IIMK O L" IlT IlIl AC;¡; B;I! ~Jona • Madnc:l . Soston • Buenos Alt os · carecas • F'Iadel11ol Londres · MexlCO DF · Santalé de Bogolá - Sldne y · rcae - Toronto
Es una publ icaci ón II ARCO URT IlRACf.
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1996 )'I,...hr I l l
QUCttJll IÍ}tut"'o.IllU"IlI( I'rllh ihillJ\. siu 1.1 .Iuluril .u:iim cocriu del titular del Co pyri¡tlu . !>"jn l." looln eiones cou.hlccilb\ en IJo le~·n. IJ rcprod uce iú lt Il.ln:i.ll ti 1lIl.l1 de eou nhr.l ¡" u r \"uJlquier IIlClliu n I' fl ll:c.l imielllu . wlIlrrmJiJ m IJ rerru~uli.l ~' el 1r.ll.lll1iCnlU inform ático ~' 1.1 J¡ot rihLl'-¡"'n de cjmll'l.l1eo Je cll.l !lu'.li.lll \" .lJquiltr () rr':\I "mU ril hli
mo·l..iOn IhcT" ;I mc' m óll'"
hnrnrne: CLAM AI>I:S. S 1..
En La cr.l de IJ. muhiO(ur.lciún ~. d e l.l C"":.I'oCl de Itcrnr (). creo que IJ. ptmll1.1liuac·Ml ~. c()n.::n:aoo ruc..tcn 'Kr de gr.lll ulilíd.kl. A mi~ p.k.Iro Jurdí ~. :"urU r ur su ('~ ril'u • .1 mi muter I.()urdc~ ro.- su r,¡("ien.::i.l )' cHmrrcn\ión. JI mis hi~", (k gtH'lJl. r cll ~. Víctor rur su ternura. )' .a mi~ colJ.t"ur ~Jore~ l"tll' ...u entrega.
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Ir .i Je."!Idr rJ .,! n h -,nh r'!U'~J rl Jnr,l."IJ .i J!r , p .' p r- rl"'!IU"P Ir Jrl'l1 .\r ,' r ""Ul='plI."lPJJ ., nJI"'U! ., Irlu.'UlIU1"'U! " r!rJU,)'' '''I' ,i ... r!t'1u." ·...r . .!1"'!J.·)J_"t"Jt".' • 1..! 1 .'\!~11 . •...."Ik )"rl!tII!1 •....'UIl!." . r , !l' u! " 11 ~ Uo;'l • IU .'\ n :t.~1 ..:rUl ("' IUt'(d Ul! ., 1'
.n¡ ur ld ul! ' !"'II,UJ ' .'\JCl!.'UI .i ~rlU Jr,ulu:t .\ Jrl .u.' r r:t!I~I'=' rl JrJI~.,U1 l' •...',u='!I' '~U1 Jr ,\j .1< ' 110.' e ,'pn.ir ~' I UJ'l!1 ' 1":' ='l1h ~llur,"" ='
· \ r ,,,!~.II,U! II h<.I ,,,I ,.,Ul'!."
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lU!Pt' ;'Il'II'." ' 1' .\ "'\lr"!,lr!J.'\d ' \'lr IUC)pt'!J,;'I(j ) \ c !:lJI.tJ!lIh ..r:t!u . .~ 1 ' r l r Jl""tI."'" .\ t';'I!I~J:i rtu .J r un .,,1' Jr/!P IU!" ., pu" ....J,1 lIJ'l!I .' 1":1 ' r :-!J! umrJII' ,\ rll!;'Iu)',. ·."I' It'!1 "'rlU 1',\ rpr." t'J" urtu run ., " ~" JUrl\hu ! Jr." .HIU... .i r . .,I?I'" rl Jt'Jo!.'\tlI •..., I1I,)!1' Jr.\l" 'UMU . ! n ol ~ u u :t ...r ."!U'?1 ve vouu ..rJ"''' r ' rpr.J:) ' n lJ;'Il'll lu ItUl;'!I' r llll"U :t ron u, u!Jr,r J:t:tt'lpnh PI' ,' In..! rUIJI!1 lUr tJ .tu ! :tI" .i 1t'...!J r! J.. ,J ·1t'lUol"".!J.."IJ r !:inJ!... t'"J
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· " IU." .\ cu o mr , o !,I"'J,1 ' 0 1 "l' "pU:J!J~\;'1 t'1 u., .\ "l'r'''!IqnJ rJOIrJ;'!I!I rl 11.' ... m"'l'Ur'ru
' r l':lI 'I' ''Ur l,hu! .' q ."UI'I""'l'lI·' ·r pU"'I"II!J.,..t r¡ .' 1' u..fUlr." PI' CUIU.,p 'I'pr,n 'Ii~lU '1'...!~.J1.\J! "h ... r." !U;'l~l 'lit'1 CJ!pu.....huu;'l 0lc"," un U:J J."ru."IJ,lr l' 1'!:iu l"' IUClpt l :'JI' ,' lu r !I' UJ.....
O~010Hd •
DIRECTOR Inscp Io rd i C am b ra S ánchcz Práctica privada de Pcriodoncia e lmpl.nu cs. Barcelon a
COLABORADORES Gloria Calsiu a Gom is Profesora Asoc iad a de Periodoacia. Universidad de Barcelo na Práctica privada de Pcriodoncia. Barcelona Santiago Ccr vc ra Echcvcrria Práctica privada de I' criodo ncia e lmplamcs. Girona
Xavicr Pujol Niúcrola l'r otcsor Colaborador. Master de l'criodou cia . Un iversidad de Harcclon a I'rácrica privad .\ de Pcriodon cia. Sabadc ll ( Harcclona ) Mariano San/o Alon so Profe so r Ti t ular y Dire cto r del .\ I.l!orcr de l'c riod c nc¡a. Universidad de: ¡\ Iadrid Pr áctica privada de Pcriodo ncia e Implantes. •\ 1J.d rid Juan Ed uard o Vélcz Práctica privada de I'criodonc¡a e Impla ntes. Murcia Borja Zaba leg ui Amlonegu i Profesor Tit ular de End odoncia . Universidad de Bilbao Práctica privada de Endodoncla. HilLlJ.o Ion Zabalcgui Andoncgui Profesor Colaborador de Pcrio doncia. Universi dad de ,\ I.ld rid y Universi dad de Bilbao Práctica privad ., de l' criod o ncia e Implan tes. Bilbao
IX
íNDICE
1. CIRUGíA PERIODONTAL A COLGAJO G I .O RI.-\ C"L~I"A. XAVl ER l' VIOL, I ll ~ U' JO RIH C \ .\ ll\l t ...
1 . Colgajo de w idman mod ificado 2 · T éc nica de curcrajc abiert o 3 • Cir tlg,Í;l de reposición apica l 4 . Cir ut.Í;l apical con recom omco óseo 5 . Alarg.nuicnto de co ro na 6 . Té cnicas de sección radicular 7 . T écntca de hcmisccclón 8 . Técnica de run clización 9 - C irugía .1 co lg;ljo CI1 hipcnrofi,ls gingivalcs.;
1 6 S
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.
12 16 .20 2428 ~2
11. CIRUGíA ESTÉTICA G l.I lItl .-\ C.-\I S I ~ ...,
1() • 11 . 11 • 13 .
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Eugros.nnicuro de l .tre.l cdcnr ul.i mediante uu injer to de tejido o:o lleel i\"(J subcpitc tial Aum ento de 101 alt ura del área cd ént ula mediante t11l injerto libre de c uela Preser vación de I.l o.: r(.·sl'l con in je rto úseo Gi l1gi\"0p(;\sl i.\ correct iva del fre nte «menor
~6
411 -1-2 46
111. CIRUGíA MUCOGINGIVAL S ,\ ~·T I .-\t; tl Cl'lt\·ER.\, X.\ \ ·I ER I' l'JO I , J l' ,-\ ~ \'i'.'- EZ. l OSE!' JO ROI C.\.\IIlRA
14 · Injert o libre de e nd,\ 15 · Iu icrr o dc tejido con ectivo subcpitclia l 16 · Injerl o l.nc ral pcdiculado 17 · In jlTI\11,1I1'ral de t ransposición 18 · In jerl l ' de reposición el )H 'IU I 1t) • In jl'r lo libre de en cía amc riora ortodoncia e n e,mi no s e rupc ion ados fm·r.l de b areada
52 56 60
6466 70
IV. REGENERACIÓN TISULAR GU IADA M \ II,I:\ .\; ll S.\;";z, JO "'I'.I' [ ouu ¡
C....\ l IIK:\
74-
20 · !t(.'gl,· l\er'ld ú n tisular gui.\da
V. CIRUGíA PERIAPICAL B I III,).-\ " .\11.\1.1-:(, ( ' 1, J ( )SU ' JI IKI}I ( :.UI I\ IU
2 1 . C irug i,l pe ri.lpieal 22 • Aplk.\dúll d e la regeneración tivular guiada .1 1.1 l,·iru gi.\ pcriapic al
x,
86 l)"¡'
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ í NOICf
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VI. IMPLANTES ~I.\RJA SO
23 24 25 26
· · · .
S."':-;Z. lo s
Z ."''''''.f 4.> l "I, ' OSt::r JU lUll c..U1BU
Implames en ede ntulismo tOIJ.1 ••••••. . ••••••••••• ••••••••• ••••••••••••••• ••••••••• •••••••••••••••••••••••• l mpls nrcs p3rJ. SC'(lurCS p.ln:i3.lcs Impl,lntcs uni t:lrins Aumento de tejido quera tinizado gingival alrededor de los im plantes (segund.l fJ.~ quirúrgic.l de los im plantes oseeoin regrados}
100 l Oó 110 114
VII. APLICACIÓN DE LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA A LA TÉCNICA DE IMPLANTES M .\ RJA:>ÓO S.'S7~ l o x ZAMU GCI . J IX .... JO RDI C.UI!Ik.'
27 · Aum e nt o de la c resta iN'a previo a b. colocación de impl3 nl C'S 120 28 · Implant e) inmcdia ros a J.:a exodoncia dentaria .... ................... ........... .........................••..... 12.. 29 · Regeneraci ón &.ca alrededor de los implant es 130
VIII. GENERALIDADES S':'IoTt.'t;t)
en.n .kA. X."·IU
P UIO I.. J u~ ..r JU RUI
C......\I l kA
3 0 • Prcrolnciún de In" tejidos gingi\"3ks previa a 13 cirugía periodorml 31 . Historia médica. Limitaciones médicas 01.1 tratam ie nto. Situaciones si!>témicu que limi tan 1.1 cirugía pcriodunlal 32 · Anestesia en 1.1 cirugi.1 periodonrat. Sedaci ón con úxjdu nitroso 33 · Técn icas de fcrulizaciún 34 · Preparación prcpeoe ética de I.t encía 35 • I' n: med ic:&ciú n ural a 13 cirug ía pcriodontal 36 · Su turas
XII
I ~:; 5
13i 140 14 2 1 .. I-li l .. g
l. CIRUGíA PERIODONTAL
A COLGAJO
1 - COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO DEFINICiÓN
debe tener I U ~.1 r y 1.1 sutura posterior. La inci sión debe ser a 1"2 mm d el borde gingival con bisel invertido y la ..utura debe conseguir contactar las pap ilas Intc rdcntalcs cerrando el espacio iutcrdcntal . M uy utilizada en numerosos estudios comp.1rativo-, con otras t écnica .. quirúrgicas .
Técnica quirúrgica J. col gajn que "C utiliza exclusivame nre p..1r.1 tener J.'CCM.> .1 I.a T.1i.:C'iO subg¡n gívales pJTa el alisado y raspado radicula r mediante una inci ...iún de ) -2 mm en sentido apical del borde gmgival, sin retraer el culg.¡ ju mi.. .tlli d e la línea mu cogluglval.
OBJETIVOS
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCNICA
Acceso J. 1as raíces dentaria.. subgingivalcs PJ. rol llevara cabo un raspad o y alisado radicular, Ligera disminución de 1J. hol ..J. pcríodontal.
I ncis i ón co n bis el invertido J. 1-2 mm d el borde gingival rcsiguicndo su co ntorno; con el lustur¡ debe tocarse el hueso subyacente y adelgazar d colgajo en el J re.1 hucrdcntal de: I.1S papilas . Debe lcvarnarsc el colgajo de un grosor toral, incluyendo el pcriosriu.dc 2 -,3 mm con el p~> rios r óromo. Se despega el colgajo del grosor to tal hasta 'llle se vean completamente las raí ces . ~u debe sobrepasarse 1.1 linea rnucogin giva l en el acto de despegamiento con el pe-
INDICA CIO NES Ruls..u pc:riuJnl1lJ.lc..... moderada... de 5 -7 mm, en especial del !>cclUr anterior y con páJidJ b -.ca hur izomal .
LIM ITACION ES Bul....tlio pcriodontalcs profundas (d e r n.is de:
7 mm ). Detecto... ll!>Co" verticales En 'J.~)S en gcncra tiv-,t ...
l.JlH: ~
11
riost ótomo.
Eliminaci ón del collarctc secundario con bis tu rí Il cucharilla, eliminación del te jido d e gr.l nulación CO I1 cucharilla y r.lsp.ldo r alisado radicut ar con curctas. - Sutu ra int errumpida en doble: uc ho en la q ue debe p roc urarse: qu e: lo s bordes de 1.1s papila s im crdcntn lcs con tacten tejido co nectivo con tejido conec tivo.
.lisl.tdos .
desee aplicar t écnicas re -
CARACTERlsTICAS TÉCNICAS Es 1.1 única r écuica q uir úrgica qu e con cre ta CX;K f.11l1CtHC cómo d eh e ser 1.1 incisión. dónde
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Ci RUGíA PERIODONTA L A COLGAJO
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e
B
A
A , incisión inicial, paralela al ej e mayor del diente, de 0, 5- 1 mm del margen gingival. B, incisión sulcular. e, incisión ho rizonta l.
B
D
A, incisión inicial. B, elevació n del colgajo e incisión sulcu lar.
3
e, incisión
horizon tal. D, colgajo sutu rado .
_ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE CIRUGIA PERIOOONTA l, PERIAPICAl y DE COLOCACiÓN DE IMPLANTES
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
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Pe rio stó tomo . Rerracro r de Minneso ra. C u re tas. Po rtaag ujas.
Ventajas • Rápida y poco cruenta para el paciente . ~ M ínimas mo lest ias po sroperato rias. ~ T écnicamente mu y sencilla. - Buen resultado estético . Poca sensibilidad pos to pcratoria .
Pinzas. - T ijeras. - Suturas de los n'". 3, 4
r
5 de seda .
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS
Desventajas Poc a reducción de las bolsas periodontalcs. D ificil acce so a los d efect os in rra óscos.
- :-':0 hay q ue cepillarse en dos d ias. - Enju agues de un minuto durante 15 dias co n culutorius de di glu conaro de clorhe xidi na puro.
INSTRUMENTAL
Dicta bla nda. - Analgésicos durante las primeras 24 horas. o
Bisturts de Jos rr" . 12 y 15 .
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C Il~ u G I A
PERlOOON TAL A COLGAJO
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Figs. 1. 1 Y 1.2. VIsión preoperetcne
por vestibular
y caretet,
Fig . 1.3. Incisión vestibular
a 1·2 mm del surco con el brstun ~
n°. 15 .
Fig . 1.4 . IncisiOn pelete! a 1·2 mm del surco con el blsturl del n" . 12.
Fig. 1.5. Retracción del colgajo vestibular con aparición de cálculos subgingivales.
1Io_"
Fig. 1.6. Visión a mayor aumento después del raspado y alisado radicular.
Figs. 1.7 Y 1.8 . Sutura mterrumprda en ocho por
vestibular y patatal.
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2 - TÉCNICA DE CURETA JE ABIERTO DEFINICIÓN
servar las superficies radiculares. se extrae el epite lio de 1,\ bolsa y e l tejido de granulación mediante (urnas y se p roce de ,11 ras pa do y alisado fa dicnl,rr. Por último se su tura n las papilas y vuelve a situarse el colgajo lo mus cerca posible J. la alt ur.l gingtval p rcquir úrg ica .
Técn ica quirúrgica con servadora que COI1SiSt l" en elevar un colgajo iutcrp roximal cun la finalida d de efectua r Illl raspado y alisado radicular complete.
OBJET IVO VENTA JA S Y DESVENTAJAS
Elim inació n de l epitelio sulcula r y de l te jido d e g rJ.nulación para obtener así 111101 visibilid ad rad icular q ue perm ita una buena eliminación d e cálculo y cem en to.
Ventaja s Pé rdida de teji d o mínima. Cierre prim ar io , d e fácil curaci ón. M ás estética.
INDI CA CIONE S Desventajas
En casos de pc riodonri tis k'VI" ;1 moderada co n bo lsas pcriodon ralcs in tcrp ro xirnalcs. s()brc todo en dientes .nucricrcs. Cuando exis ten necesidades esté t icas. Casos pc riodonralc s IllU Y avanzados.
Visión d e conjunto m uy reducida . l' oca red ucción de las bolsas pcriodonralcs. Rec idi va m ás fá cilment e.
INSTRU M ENTA L LIMITACI O NES
Hist uris de los n". l2 v 1:;. Curcras . Sutura de cuatro cer os de seda y porracgujas. l' criost óromo. Rc tractor de Minncso ta . l'i nzas y tije ras .
En pcriodontit¡ s mu y avanzadas con bolsas iufraóseas profundas ( pm:.l visibilidad ) rn.is nll.i de 1.1 linca mucogingival y donde los de fectos óseos 110 po d ría n t ra ta rse .
CARACT ERíSTICA S TÉCN ICA S
INSTRUCCIO N ES POSQUIRÚRGICAS
Intervención q ui r úrgica se ncilla y poco agresiva ljllC permite el l';l s p ;\li o ~ . •ilisado radicular ba¡o control visual d CSP lIl'S de levan tar lige ramente 1" encía , sobre rodo ,1 nivel imcrdcntal.
La col oc ación d e cem ento quirúrgico es op dOlUJ. D e be enjuagarse con clo rhcxidiu a dos veces al d ía, U Il m in uto du ran te una o dos sem ana s. D e be n c ep illa rse los d ie ntes suave men te en 1,\ zona quirúrgica a pa r t ir d e lo s d o s o t r es días . Tras re tira r los p lin tos, ,1 1.1 Sl' I11'11la , hay q ue co menzar a utiliza r el cepillo inrcrproximal. Analgésico s d uran te las prim e ras 24 horas . D ie ra blan d a durante t res días .
DESCRIPCi ÓN DE LA TÉCNICA Tr.1S soudar v medirla pro fu ndidad de la bo lsa, se llevan u cabo incisiones sulcularcs en b zona papilar p;ll":1 adclgazar!a respet ando el Illargen vcsrib ula r, Se levanta un colg.rjoa nivel in tcrpapilar lo suficientemente g ran de co mo para accede r y oh-
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C1RUGIA PERIODONTA L A COLGAJO
Figs. 2.1 Y 2.2. Visión preoperatoria por vestibular y palatal.
Figs. 2.3 Y 2.4. Retracción del colgajo por vestibular y palatal.
Figs. 2.5 Y 2.6. Sutura interrumpida en ocho por vestibu lar y palatal.
Figs. 2.7 Y 2.8. Visión posto peratoria por vestibular y palatal.
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3 - CIRUGíA DE REPOSICiÓN APICAL DEFINICiÓ N
- De ja los espacio s intcr d cn talcs abiertos, lo que facilita el uso d e u n cepillo in rcrpro xirnal. - Facilita IJ higiene o ral al paciente r la elimin ación de placa dental bacteriana en 1Js sesio nes de profilaxis d e mantenimiento. La reducci ón d e la bolsa es 1.1 manera posiblemente más seg u ra d e cont rola r la enfer medad pcriodonral.
T écnica quirúrgica en que se sutura el cu lgaju en sentido más apícal que su posición ante rior.
OBJETIVOS - Acceso par a raspado y alisado d e raíces. Red ucción de la bol sa pcriod o nt al co n la re posición apical del co lgajo.
DESCRIPCiÓN DE LA T ÉCNICA Incisión apical co n bisel invertid o , co n bistu11" 12 por paIat al apro ximadam ent e 3 pa rti r del margen gingival 2/ 3 d e la pro fund idad de la bo lsa, si q ueremos reponer el colgajo a u no s 2 -3 m m de IJ cresta óse a. Por vestibular debe respeta rse la enc ía qu craunizada por lo que la incisión no pued e esta r mu y alejada lid margen gin gival . Si se precisa una reposici ón apica l, de be ele varse el colgajo m.ís ;1I1.í d e la linea ruuco gingiva l }' manten er lo en po sició n apic al con las su tu ras. Se sut ura el colgajo al perio sti o para mantener el colgajo aplcal. Retracción del co lgajo al grosor ro tal, con el pcr iosr óro r no q ue so b repase la lín ea mucogin gival. So lame nte se levanta un espesor parcial si debe manten e rse el co lgajo vestib ula r en po sición apical, para así poder sut urarlo al pcriosr¡o. - Elirninacióu del colla rc rc o colga jo secun d ario co n c u rctas () bistu rí. Elimi naci ó n del te jido d e g ra n ulació n y raspado )' alisad o rad icular co n cu rcras. - Antes de suturar, deben adclgazarsc las papilas imc rd cn talcs del co lgajo. Sutura int erru mpida () cominua a 1-3 mm de 1J cresta ósea.
IND ICACIONES
rí d el u" 15 por vesti b ular y del
pcriod ou tales moderad as d e 5 -7 mm y pro fund as d e más d e 7 m m. • Alargamientos d e co ro na p rcprot éticos. • Alargam ientos r adelgazamientos de co rona para mejoría estética. - B O] S;lS
LIMITA CIO NES - De fect o s óseos ve rticales aislados. - Áreas donde la rep osi ción apical ca use un e fecto estético nega tivo . Cua ndo se aplican técnicas regcncrarlvas tan to ' 0" injerto óseo co mo co n mem branas .
CARACTERíSTICAS TÉCNICAS Al despegar el co lga jo por vestibu lar con el pcriosr ótom o de be sobrepasarse [;1 línea mu coging ival para o btener un co lga jo sue lto y po der volve r a situarlo en sen tid o apical sin perder en cía qucratiniz ad a. Xu se co ncreta a q ué nivel debe sut u rarsc d colgajo. Mient ras sea en sent ido aplcal de don de estaba ames ya entra d entro de este g rupo. - Si pretende reducirse la bol sa pc riodontal al máximo debe de jarse el borde gingival a 3 m m de IJ cresta ósea normalmente para obtener así l mrn d e inserción conectiva, I mm d e epitelio d e inserción r 1 mm de su rco g ingival .
VENTAJAS Y DESVENTA JAS Ven ta jas Reducci ón d e las bolsas pe riodonralcs. Facilita la hi giene .
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ci RUGIA PERIODONTAL A COLGAJO
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M ANUAL DE (I RUGfA I'ERIODONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACiÓN DE IMPLANTES
Porraagujas. Suturas de los rr". 3, 4 Y5 de seda. Pin zas. Tijeras.
Resultado muy estab le. Pocas molestias posropcratorias. Desventajas Resultado puco est ético en el frente anterior. Pos ible sensibilidad t érmica po sto pcr aroria. .\1.lyor riesgo tic aparición de car ies rad icu lar.
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS No de be cepillarse en dos días. Enjuagues de U Il m inu to do s veces al d ía, d u rante 21 día s con coluto rios de diglucon aro de clorbcx idina pu ro . Dicta blan da du rante tres días. • Analgésico s d ura nt e las primeras 2 4 ho ras.
INSTRUMENTAL Hisrurfs de los 11"'. 12 y 15. Cu rctas. Pcriosr óromo . Rcrracto r d e Minucsota.
10
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( IRUGIA PERIODONTAL A COLGAJO
Figs. 3.1 Y 3.2. Visión preoperatona por vesti bul ar
y lingual.
FigS. 3 .3 Y 3.4. Retracción del colgajo por vesti bul ar
y patatar co n expos ició n de
las rarees para raspado V alisado rad icu lar.
Figs. 3.5 Y 3.6 . Sutu ra continua
de tipo colchonero horizonta l con sutura
perióstke en sen tido vestibular para
mantener el colgajo en posición apical.
Fig s. 3.7 Y 3.8. Postoperatorio por vestibular y ling ual.
11
_
4 - CIRUGíA APICAL CON RECONTORNEO ÓSEO DEFIN ICiÓN Elevación del colgajo con reconrornec del hueso pan. mejorar la ana to rnia ósea y consegui r una mejor reposici ón apica] con I,J mayor red ucción de pos ibles bolsa s.
OBJETIVO Mejor ar b anatom ía del reborde Óseo para una mejor adaptació n del colgajo gingival y una (e du cción de la po sibilidad de bolsas rem anentes.
IND ICACIONES Modelado de defectos óseos moderados co n bolsas moderadas. Cuando inte rese abri r furcacioncs para crear un t únel de una furcación de tipo 11 1. · Alargamiento de coruna . - Eliminar pequeños defectos óseos angulares.
-
LIMITACIO NES
•
- Defectos óseos g.ra\·cs aislados. · P érd ida ósea ava nza da . - C uando afecte a un área de furcaci ón qu e no interesa abrir.
-
CARACT ER fsTICAS TÉCNICA S
.
· Está muy ligada a la técni ca d e reposición apical. - I nten ta devolver el perfil ana tóm ico al reborde óseo. · Da más im po rtancia a 13 eliminac ió n-reducción de bolsas rem anent es q ue a la posible regeneración de los tejidos. Facilita el mantenimie nto periodon tal pos te rior al tratamiento .
tarse demasiado de l borde gingival, creando así un problema mucogingival, debe llevarse a cabo una incisión más conservadora e incluso sulcular; por dio b.1)' q ue: levan tar el colgajo de grosor parcial más allá de la línea mucogingival. ruede reponerse tod o el colgajo en sentido apical r mantenerlo mediante suturas pcriósncas. 1.3 incisión por patata l es con bisel invertido alejada unos 2-3 mm de: la profundidad de la bolsa del borde gingival . 1.3 inc isión debe ser festoneada , llegar 31hucso y adelgazar el co lgajo al mismo tiempo. Debe retraerse siempre el colgajo de grosor entero, suficiente para permitir un buen acceso al hueso por vestibu lar, Debe sobrepasar la linea mucogingival . Raspado r alisado radicular que elimine todo el tejido de granulaci ón. Rccontomco Oseo co n turbina de' Jiu vcloci dad . con buena irrigación )' fresas de acero qui rúrgico redondas de mandrillargo. El rcconrornco Oseo debe: tener lugar a pince ladas, con poca presió n. para evitar al m áximo necrosis ósea . Debe in tenta r conseguirse un perfil anatómico natural, COI1 el espacio ínterdental co ronal respecto al hueso alrede dor del dient e, Deb e pro curarse elim ina r la men or canti dad de hueso de so po rt e. Ante s de suturar hay q ue co mpro ba r qu e el co lgajo se adapte bien al reb o rde óseo, cdcl gazar las papilas y q ue reposen justo coron alme nte al re borde alveolar. Compresión co n una gasa h úme da d urante' 5 minu tos.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventaja s Mejo ra del perfil anat ómico óseo. -'tejo r estabilidad pan la red ucción de bolsas pcricdontales. Resultado O1u)' estable.
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCNICA - La inci si ón po r vestibular debe respetar la. an cbu ra de la enc ía qucratinizada. Si debe apar-
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- - - - Ci RUGIA PERIODONTAL A COLGAJO
. ión preoperatonia por vesuibular y palatal. Figs. 4.1. y 4.2. VISI
. ión patatal. Fig. 4.3 . Deta lIe de la .inosi
13
_ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL
or CIRUc;lA I'ERIODONTAL,
PERIAPICAl
Desventajas
-
Mayores molestias posropcrar o rias. $1,' pierd e un po co de inserción. Resultado poco estéti co en el fren te ant erior.
INSTRU MENTAL
y DE COLOCACION De
IMPLAN TES
Por taagujas. Su t uras. T ijeras. Pin zas.
INSTRUCCIO N ES POSQU IRÚRGICAS
Bisturls de los n"'. 12 y 15 . C urctas . l' crios r óromo . Rcrractor d e M inn esota. Tur bina de alta velocid ad. Fresas d e ace ro redondas y d e man d ril largo .
No hay qu e cepillarse en 2-3 días . Enjuagues d e u u minu to d urante 15 días co n colu rorios d e digluconaro d e clo rhexidina p uro , - Ana lgésicos durant e las prime ras 24 ho ras. Aplicación d e hielo externo. - Diera blan da durante tres d ías.
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C1RUGIA PERIODONTAL ti. COLGAJO
Figs. 4.4 Y 4.5. Retracción del col gajo por vesti bul ar
y patatal para limpiar tejid o de granulación
y pasar al raspado y alisado radicula r.
Figs. 4.6 Y4 .7. Visión por vestibu lar
y pa tatal desp ués de proceder al recontomeo Oseo con fresa qUirú rgICa
redonda.
Figs. 4.8 Y4.9 . Sutura continua por vestibular y patatal.
Figs.4.10 y4.11. Postoperat orio po r
vestibular y palatal.
15
_
5 - ALARGAMIENTO DE CORONA DEFINICIÓN
Es pr áctic amen te la mis ma t écn ica q ue J.¡ ciru gía de reposi ción apical con posible recen torneo óseo, pero con ausencia de enfermedad pcriodcntal. En est e caso, no hay que raspar y alisar la pared radi cular.
Proced imiento quirúrgico q ue co nsiste en eliminar encía )' hueso par;¡¡ crear una corona clínic a m ás lallt.1 )" dopl.1l,¡r en sentido apical el margen gíngívsf .
D ESCRIPCIÓ N DE LA TECNICA
OBJETIVO
• Incisio nes: subma rgin alcs y festonead as pa ra preser var la máxima ca nti dad de papila inte rproximal. Incisió n co n bisel inver tido co n un bi sturí d el n''. 15 . A la hura de p racticar las incisiones debe tenerse en cuen ta lo siguiente: la canti d ad de encía qucr atiruz ada prc scntc. Ja p rofu nd idad de bol sa, la forma y número de raíces y la ca ntidad d e alarga miento de co ro na necesario. De be levan tarse el colgajo rnucopcrí óstico de espesor to ral que atraviesa la línea rnucogingi val ). limpia r el collar ma rginal y e! tejido de granulación . Raspado y alisado rad icular (si fuera preciso}. O stco plasria y os tectomla para obtener carui da d suficie nt e d e es t r uc tu ra d entaria SAna . ( De be ha ber una di stancia mín imJ. d e 3 mm d esd e I.J cresta alveola r hasta el margen de I.J fut u ra rcst auracíón. ) H ay q ue sut urar el co lgajo e n sent id o apic al, procurando la máxim a adapt ación de las papi las. A veces se req uiere sut u ra pc ri ósrica.
Conseguir suficiente estructura de ntaria sana pa rJ. un a bue na reten ción de la futura restau ración. sin alterar el espacio biológico de Inserci ón.
INDICACIONES Hi pcrplasia gingival . Corona clínica cona. Fractura dentaria subgingival . Caries subgingival . Perforaciones. Reabsorci ón radicular cuerna. Dient es no-erupcionados. - Salida pasiva urdía.
LIMITACIONES
-
· · •
Pro porción rata-co ro na inadecuada . Expos ición de las furc acioncs. Cant idad d e osrcc tomía q ue hay qu e llevar a cab o en d ientes advacc utcs . Valor estra t égico y posic ión en 1J. arcad a d e la pie za d en taria. Necesid ades restaurat ivas po sterior es. Consideraciones est éticas y fou éricas. Oclusión . Hi giene oral posterior co rrec ta . Presen cia de enc ía querarini zada.
VENTAJ AS Y DESVENTAJAS
Ventajas - Se obtiene una me jor retención clí nica para colocar una corona () pa ra se rvir de pil ar d e p uent e . - Evita la colocación de márge nes subgíngivalcs con el consig uiente deterio ro d e la encía. Facilita la higiene o ral de dientes con res tau raciones o prótesis . Posibilita una mayor d uraci ón d el trata mient o restaurador )' de la pro pia pieza .
CARACTERíSTICAS TECNICAS - Técnica sencilla que consiste en elimina r h ue so )'/0 encía para conseguir una corona clíni ca m.h I.nga.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C IRUGIA PERIODONTAL A COLGAJO
Figs. 5.1 Y 5.2. Visión preoperatoria por vestibular y palatal.
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_ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAl DE ClRUGiA PEltlOOOliTAl, PER'Af'ICAL y DE COlOCACiÓN DE IMPlANTE S
Desventajas -
- Po rraag uias. - Tijeras .
S~
altera la propo rción raíz-corona. Las piezas adyacentes tambié n pier d en so po rte ós eo. La raíz tie ne meno r diámetro q ue 13 ( 0(0Il;) .
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS . Debe: en juagarse co n dígluconato de clorhcxidina dos veces al día durante un minuto, dos sem anas. Deben cepillarse los d ientes SU;l \ 'CI1lCI1[ C en Id ZO Il.l qu irúrgica a partir de Jos dos días . Tras la extracción de las sut uras, J la se mana aproximadamente, debe empezar a pasarse el cepillo inrerprox hrul )' el estim ulador gin gival para clrrunrcnimicnto de un a bu e na higiene. Analgésico s duran te las p rimeras 24 horas ,
INSTRUME NTAL Bistu n s de los n". 12 y 15 . Pcríosr ótcmo . Ca retas. Fresa redonda de tungs teno para el remolidado, si fuera necesario. - Cinceles de: h ueso . . Sutura de tres () cuatro ceros de seda.
18
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CiRUGIA PERIOOONTAL A COLGAJO
Figs. 5.3 Y5.4 . Visión preoo eretorte por vestibular y petate! después
de quitar el puente provisional.
Fig s. 5.5 Y5.6. Sutura int errumpida en ocho con reposición apical,
después de adelg aza r el colg ajo. por
vestibular y patatal.
Figs. 5.7 Y 5.8. Visión con el puente provisional colocado. L __"';'
Figs. 5.9 Y 5.10 . Cicatrización a las dos semanas.
19
_
6 - TÉCNICAS DE SECCiÓN RADICULAR DEFINICiÓN
Sección}' extra cció n de una () dos raíces de un molar man te niendo la co rona .
reri nr ). Deb e t en er lugar previamente la ende do ncia, sie mp re q uc sea po sib le, llenand o bien con amalg ama la cámara pulpar r la ent rad a de los conductos . Debe procede rse a un a odon to plastia de l mo lar para darle un a forma más redondeada r sin rincones retentivos de placa dental. La cúspide correspo nd iente a la raíz seccio nada debe liberarse cn sentido oclusal.
OBJETIVOS
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCNICA
- Eliminación de las furcaci oncs afect adas para permitir la acces ib ilida d y facilita r la higiene o ral. Eliminar un a bol sa p rofu nda . Eliminar un a raí z d e mal pronó stic o .
In cisiones: sub marginales en general para dism in uir la profund idad de bolsa, pero sulcu lar a la altura de la raí z q ue debe ex t rae rse, para un me jor cierre posterior, Debe levantarse el colgajo mu coperi óstico d e es pes or total que atraviese la lin ea mu cogingival . - Hay q ue limpiar el collar margin al r el tejido de g ran ulación . • Hay que p rocede r ;1 la amputación con fresa de fisuras diamantada (el co rt e, lo más ce rca posi b le a la furcación ) y e xt raer el re sto ra d icular. Raspad o y alisado rad icu lar. O srcoplasrla y os tc cror nia, si se requiere, para la corrección de d efe ctos óseos . Odon roplastia co r rec t iva con rccoutom cado suave de 1;). enrona y ada ptación de la cúspide co rrespo nd ient e, H ay q ue procu rar no de jar ángulos agudos retentivos de placa dental. De be sururarsc el co lga jo e n se ntido apica l y proc urar la má xima ada p tación de las p apilas.
Separación de una raíz del resto del molar po r el área de la furcación .
AMPUTACIÓN RADICULAR
INDICACIONES Purc acioncs de tipo 11 · 111 . Pérdi da g rave de hueso en un a raíz. Pro xim idad radicular d esfavorable . Fractura, perforación de una raíz . Fallo en la cnd od on cia de una ra¡z , Caries o reabsorci ón radic ula r extensa de una raíz.
LIMITACIONES Proporción raí z-corona d esfa vorable en las raíces q ue deben mantene rse . Fusión radi cu lar. Dificil cn dod onc ta () restauración pos te rior. Raíces co rtas con kl fu rcación d em asiado cer ca del ápice radicula r. M ala higiene. - Movilid ad excesiva .
VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas Reduce una bolsa p rofunda que sería muy diflcil de controlar, Consigue un mejor acceso higién ico a las fur cacíones afectadas. Permite co nser var un mol ar,
CARACTERíSTICAS TÉCNICAS T écnica se nc illa que co nsiste en eliminar la furcación molar mediante un a secció n radicular (debemos ascgurarno<;; mediante un a radiogrcfia pos -
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C1RUGIA PERIODON TAL A COLGAJO
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MAXILAR SUPERIOR
Fig . 6.1. Visión preoperatoria .
Fig . 6.2. Radiog rafla preoperato ria en que se ve la fu rcación que afecta a la raíz distal del nO. 16.
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_ _ _ _ _ _ __
M ANU AL DE CIRUGIA PER IODO NTAL, PERIAPICAL y DE COLOCA CION DE IMPLANTES
Desventajas
Sutura de tres o cuatro cero s de seda. Po rraag ujas. Pinzas .
Requiere endodoncía. La oclusión debe estar bien con trol ada . En oca siones precisa de gran destreza higién ica por par te del paciente.
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS INSTRU M ENTA L
Debe en juaga rse con digluco nato de clorhexidina , dos veces .11 día duran te un minuto, dos semanas. D e ben cepill arse los d ientes suave me nte en la zona qui rúrgica a partir d e lo s dos días. - T ras extracci ón de las suturas , a la SCma J13 aproxi madamente , Jebe empezar a pasarse el cepillo intcrproximal y el est imulador gingival para ma nte ner un a bue na higiene .
Bisrur ís de los n'''. 12 }' 15. I'criosr óromo. Curctas. Fresa có nica alargada de diamante para la sccci óu radi cula r, redo nd a d e tu ng steno para rcmodelado óseo y oval , y cilíndrica diarnanrada para la o do nroplastia . Bot ado res y fórceps.
22
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_ _ ÚaUGI,I.
~flIODONT
.... A. tol ú l\JO
MAXI LAR SU PERIOR (conr.'
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Fjg . 6 .3. Rotracoon del colgalo con sperioón de la f urcedón de tipo I de ""'llbular a OOt.:ll.
FI . 6..01. 5 coen y ~.nd oncia de rili l d tal del n' 16
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Flg . 6 .5. V on P" lolla dOIPu I
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M AXILAR INFERIOR
Fig . 6 .6. Vi,i6n . . . preoperdlolla.
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Flg . 6.7. ll¡J ' graf,a P' -'o ar, t 'n q apar la furca oon de lip a I de ,.,.,nbul.ilr a lingual en el n". 36.
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F.g . 6.8. RHraCClOO d I colgalo co n apancían de la furcac'On de noo III y defecto circuldl a ededor de la ra rnesial en el n". 36.
Fill 6.9, Sccnon y ~.od onci d. L, , ir m co n sutur COCI l,nu en pO!.l tiOn N6'~> oOlur. (Ian p ,o. IIion. I O , P" '\ di' prril(1,( , pu lpol o mla en el nu>mo (lo QUlrU Qir o
Fl g. 6.10. VII iOn post operatoria con detalle de cepillo inlerproxima para ITI3n letler u bt>ena htg iene oral. Not""" qu;> se a llevado il cabe ferul izaoon prDYi,;"nal con ccrnposue de 36 a 35 para mejorar la esta idad .
23
I
7 - TÉCNICA DE HEMISECCIÓN DEFINICIÓN
rbe.
H mis@cción Se se .. -'1.1 un 1111,I.n In.1I1d U ul.1r m"'Ql('nic;n",hJ b J" 1I 1'".1H.."l:'i -1' r .1 ( 1 c.\ ni¡~""CDf.to L1n~ Je d l.ls.
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Tris cción ¡u n ek IJ un r-..lic:~ de un n l.n l1J.r ~ufH."' rin r t.:un U ~n c;; ln inn tic .11 l1n.i 4Jc db ~. 1.1 parr ....... '1" .nd. rn J.- l.
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me'.. rar l. higiene "",1 E1ímln e ' 0 de 1,,-\ bol.., protuud... 8i m lll.JL,un de: una rarz deo m~1 pnlf1 (~)(u .
INDICACIONES Fun...d" n de "po 111
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas
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,,:un 1.1 turcaci ón a d el ápice rJt lícu lar, I\ tn\ ilid.lll ('\('~s¡\"l. JtJ.icc~ C(lr1 a~
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U IlJ \Cm.Jn,¡~
..1J!'I j•• Se . dcl¡:JL.l el e.. l ~ i(J m'l1 ~ '" reducen ~I I1U l
r., kL"1ro qu e' h.l ~' tlllC m antener, i' u, inn r••Iicular, 4
,,1 e-
O,, " pl.l\li. r.r. me]..rar l. rel'",ki.. n del
LI MITACIONES
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1.. hl:l m
Incision es m ;¡rF-i I1.lIC' (J sulcula rcs p'.1rJ ,¡( ('c der • l. tim:arii>n. Se rCIrJl' el (u l ~J.t(), de ~ ru\() r ent ero, con !,,-rimt '10"' '' h. 'l. llega r • l. lim: ci ón. Se \C(C;oJU el molor. l••hura ..le l. turcaci n h..t . "'r.r.arln en J o. miuJ
OBJETIVOS ~Jimin" í
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DESCRIPCiÓ N DE LA TÉCNICA
SC p'~ tj
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rte-vi.nuceuc \-j o
L'iú n e \ itJ.l. 1 e n 1000fn no Jl Jc:bC' Pr.1 :1J "'¡"
lkn1.¡~i;tdo
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Desventajas I~c'l " ; .rc ·nd,,
CARAaER isTICAS TECNICAS r " 11 1 '\l'ndllJ "t U ('... n!l.i\ t~ en M: d~ IRjl d
mi tu intcrill r rut "11 miud h.J"... ~rJr'2rlu Int.2il mcl1l(' ~ En (f.(n -r..1 rn lf;cdc ti b ('"U li. ~ "1 J..1 Lk 1.1 r.n /' en m.1 r;¡J" ~ hmm.n t. k u l.. q u. mi Den
INSTRUM ENTAL mOlu n d el 11 • 1; l'c:riU't,[ ttt l.m u ,
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INSTRUCCIONE S POSQUIRÚRG ICAS
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d lfll.lri -~ .•IJ'&"b .t~ .1i~mJnI~ .. J~~ru
Debe en jua garse co n digluconam .1,- clo rhcxi dl na IlLl f U do s veces JI dí.l un mi nuto durante 15 d i.,_ - :-Ju ,Id 'en cepill."e d1tr¡un ~ 2 ,1(.., - An.I~<"ie , ,, d urante la. primen... 24 h" r.1
J~ ttll1g.'tl' I1U r ar.1 n."'nlllLkl.1'l lu ll"'l"'U ) ' f n . 1. ~J
cilínd ric a d larnaruada p;1'J b ...jonl ' 'f'I.,ti~ . Il" r.,dm e, r ritrcCf" _ . UIU de t r~!\ o CUJtru c~ros ..le ~J.t.
1·.. rt ~.~lI i~ ' ,
• Anti bl údc.. de protecci ónsi la ,J i. ",t. h. inICCI. d . " la hcmisecci ón c-. vi ral. End ndo ncia a 1.1 ~l: n' an ,¡ si no tuvo lug.u prc-
l'i n;.....
\ i:.lInc Ilr "
26
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ci. OOA.... .,"""TAL
A COlIiAJO
_
Fig . 7.2. IYdiogral la coo p.e:Jnción dI(! I~ rU'C,l{IOn
ni el n' 3G V d,>j(,(IO 0\1.'0 n J r.)lz el 1dl
FIg 7,1 Vi'lOn preopcratone Fig . 7.4. Retracción del col9" /O con ' '1lÍIÓn de la turraci on y d ~1 L'<.Lo n la r io
d" la
Flg, 7.3. Radiografi3 cen ef1dodoocia de la
ra1I mesia1.
¡('
3G
Rg . 7.6. E>odoncia ....en Irl
ril ll
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- -....._ -..
nt5tal
FIg. 7.5. H nhc'(Oon del n°. 36,
Fig. 1.7. VisiOn pOSloperaloria
con la
Fig . 7.B. Radiografia posl opera 0f\iI
colocaoón
27
8 - TÉCNICA DE TUNELlZACIÓN DEFINI CiÓN
- P \><: cn 11 h ~ ... I~ lilread .. n med ian te . ICCt
l ile a tura r el e.. I ~j .. en ",mi,I" ap ical r ,1·¡.ar '"'.....;C",C ...., i.. r~ r~ "" "I,m.. int e,'
E.ro-im 'm ,,"¡ríorgi... ,i~ l.J, tu....cio ncs, ¡nJ ica,!. en CJ,\(la de fi ln-¡";n nt:1 de 1ip.. 11.. 111 iI.'VilnLld.J.'Io.
OBJETIVO C'...umuni ar iJmbn lAuu'\ de b t"ura ciún media nte un lund ,
ro'
l>r.. \i",~l.
INDICACIONES Lesione d e l. flll ·.ciún d e li¡>o 111 d e lares, • Raí c> di,-cq¡cnle> )' b~.,
m.,·
VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas . ~ un traramicnto Ol .i . l.:H n,,('n·;1~n r 4.1 U(' no re '1m re C'ndn..t O(ld ~ ni traram ieur» resraursdur I"l\tenor.
LI MITACIONES • .\hb higiene oral . • lUic", co rr.... • Tende ncia a c....in. • O stectorni..
Desventajas 1 e nd. ricu íe • cu brir 13 ·'"m. · Nce ~,i la mur ¡'u
.i.
~l ( C')h-...
cicmc, - Tcndcnd.J .J t,;J.ru:~ r~u.fi UIJf. · A" luilCt'lur" " cllariu ,\u t' f• .:ili u IJ acumu lad úo de pl JII:~ .
CARACTERISTICAS TÉCNICAS ~ rc.a dCJ n J e un ul n.:1 J.!P'ill1t.1.¡nuo 1.11 furcaci ón. Debe .l.'tCg.Ur.ar1C tic que L.l l:nt I7lJ.1 M;'¡ lu Ilulkicn· rcmen re !=r~ nd(' pJ r.l un buen ol (l:('~n JI l.... m trol dl." IJ r l. c., mcdiaruc IIn « rilln 1n1crr ru . imal. Lo. furcaci ún (u ntinllJ ~Íl.: n 1u n lln"r., hk .1 1.1 "-.1 nc~
INSTRUM ENTA L · lIi. tu ri. de 1", n", L! v 15,
radicular • • 1.1 .rumll l.,d ...... 1- placa, Il "'l" ler ' u n entrenam lenro e pecial del pJ...i c;l1lc
- J1cri fuI O( UIU n .
I
C ure, as, !'rc", redonda d tu ngsten o rJr' e nsanc h..r l., ,"u re.l IÚ" . IIc" Jr" ..... !:M. el rernodcl..d u "'",o '1 uc >C. necesario . o Fr"~
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCNICA In '¡"iu ne"; !\u l l1lJ1f};.in.lId. en genc rJI (U f.l di...· minuir b I'rn(lIl1,lidJJ de hol l.J . e ·P"'I1'''' mu 1.. fU" J iñl1 . Debe ""' I\ U,"C el cul&,i" mu.:uperiúuiw .k pc),or tuu l que ~l r;l\iE:u I.J Iinr,J mu( ogingi'';l1. • H a)' ' I" C 1il1ll' bt el ",1!J , nU'l.\irul . el tejido dc ¡;.r-al1 ul.adiln.
turc.,""'".
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28
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COlGAJO
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Flg. B.3 . IIadiografla con la f rcecion de tipo 111 del n". 16
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_ _ _ _ _ _ _ __ MANW. L DI: C1 nuGl... t'UlIODOHf AL, "tl'll... nc......
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COLQ(AQ()N DI ."" 'L.ulU"
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• T r.u la e vtracci ún de I ~. sut uras, a la •.:mJI1.1 "1'"-,, im a
IN STRUCCION ES POSQU IRÚRGICAS I)d ...
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dil1J1, LII)" ~ có~"" .11 di:1 dll r-Jinre
bu ena higiene, - Af'l k adón de Ilú", de caries radicular,
1< nUtl.l"i .
De ben eri1br,. 1", dientes suave me nte e n 1.1 1OI1J quirlll~kJ J partir de 1O'i .1", dia•.
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9 - CIRUGíA A COLGAJO EN HIPERTROFIAS GINGIVALES DEFI NICiÓN
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r ..1 :I t=J""nd.l",1 1\10 J(i"l!',.14hi nrof. . ·hil"' 'l''b>l.l) con o sin .1.1 craci ón peri l\1nnt ;11 t ;,J. ..ti fJ rcnd,1 tJc..-I ,l t ¡(. ni ~. I r ¡:i n ~ 1 . 11000U.I ), .1.\111•• rw; ~lI\J hc:riJJ q ue i Jlnl,;C re'" und.l in tcu ic'm..
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uri/a..iun pur I"riml;r,¡ in t t:' rk.' un v man rener d " l'itdin ~n'\ 1. 11 11..'1 .. j."
INDICACIONES - \ ;ingJvi. i, h1rcrl'l.,¡,. r'lC' 1'1. • re,¡ ir.dll , bocal, llírarIJ i. (Unl':í' 1 m.-.h,'l11rnltK;l ~ hidan h )JIU, idu!'ll,unlllJ A, ILlJ r~L1 l ril1 u t. - Hil"'rrh,,~ ;!.' "~I". ll ...:.li'.t1J e n di en te...." ..-;l n l.:
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CARAaERfsTICAS TECN ICAS • CU JndlJ 1.1 hip('rp IJ "ii.. m enroso, Un
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OBJETIVOS
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D ~>u forma e el tejido ,¡ue eli mi nJ r,1 mt""li.l l1 h." (un;tJ~ . . Se e limina tr lllll el Iq i.tu ¡lÍllttil"a' t<:11l.lOCUle l '
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS VentajilS RL""f'tt".~ I U J
l.1 t Ó.:t'lh ; d.a'\k.a de .111 ~i C'lI: [11111J , J.j r écni -~ " ("ul,g..¡ju permite ck.urlLJI flo r ¡ rimcra mt el) ' 4 n, nu "lcjJ )u... n~1J (Tucnu ~. 1,,:0" r'-;¡ 1..1 t:I1C
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INSTRUM ENTAL lIi,,, ,,,, 11 '· ' 5~' 12. l'
I Ir. "... .. de Min oe,", .l a C:u n· t.1'\.
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\ .111¡tr.1Il de ri >r11,. ."unJ., " ' ~ . 1 10.111 ir ul.rl' .... 1...J hill\.""1 I..~ i ..l t l."'"'j,,li\..JrJ. I1IlC\ ';.tl114:l1I c ~i I~cr~i'\· len 1", ,,¡¡ erin lól:k.., J ~' I'ue. J eI l ro1l. · m ient u (nll"1.lk Ol4.i n, .,Ll Ji h.u..' tc:ri ." u. eh:- .). F.I .ejiJ • hil>CII'I.l\l"" e Illll) I"r. I::" • • ~ ft"a~ ·
rtlC m. m il f:'"an l~dhJ,¡J"
DESCRIPCIÓN DE LA TÉC NICA , prJnicJ. uru irK~ ¡ m ( nn hu..el intC'mll qu.: JkJI1/ .J I -.n;U .l I)'\('J., IlrJIr.i1 l11.Jr¡,: r .1' ; el lcji,,11I ¡:.in ~il-a.l que har que eHnllo" .
INSTRUCCI ONES POSQU IRÚRG ICAS t\n .lI~t.'1.i ~ IJ" J u r-J.I1tC
l.l!'l ('Iti lUt: r.J.' 14 hu r'3'\. .s l ~ dd~ \.c r ill.u~ I.t /JHlJ i n [ tr\'L~ l1i4..i.l C'n 1.l!
d pi". ,1urJnle lre. m. ou . . '" I'fe"..,13 "'"~r.t,~ 1 e " mi ~ "''1"k l.1 heri,J•• Il(' fC\."'umic ndil h.j( r r rn"~i úl1 cm lit"" ~ \a (tu · ('-'p." J. en .!¡tu. mig"llJda d"r3nle 1n minUlll'. I ¡c'U hl.1 lHb d llr..l nll; H " Ji.I!o • memll 'l uimr¡;i
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CJaUGI .. P(IDOOONTAl 1\ CClGAI l:J
Fl g~.
9 1, 9.2, 9 ,3 Y9 4
y"iOrl oreoper atona
ót! .1'-" h lroflo,1 IJI IYt,1 I bro~diJ por "",do
con " tIlanlOI . ,
Fig 9.5. SU lura d~pué' de r.:l!l.Pd'
la ~
y d la. Mr e
ralees (ol q ~ IO
FIg. 9.6. I'ost0lK''''tono parcial del fren e antenOf supertO r~
Hg . 9.7. Sutura inierior después de raspar las raiee> y adelgazar el eolg.jo .
Figs. 9.8,9 .9 Y9.10. Y...on posloperaloria.
33
_
rr. CIRUGíA ES
ÉTICA
10 - ENGROSAMIENTO DEL ÁREA EDÉNTULA MEDIANTE UN INJERTO DE TEJIDO CONEalVO SUBEPITElIAl DEFIN ICIÓN u m cut«
el ltrlt,nr {
.1 nllllJ r~n Iln~ m '''' pr l[ i ti j.l .. imrUIlIO_
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCN ICA 1..
~n(l.J ro UI1J lURa
1 tI.:'.l
al (01
l 'rrf'llrd ,..n
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ltl ;,,,,.1 r rUpl17....
- Inc i ¡Olt h.. rÍ/ .. ntal en 1, ere la de .. llllU cJ I U" . (l.. '"0 io nes verncal p,.... I"",n l.' I eul -
r unJ
p~."
nbul r h~ U e1 li.n.!n I 'C'I "ul.. , Debe rel" "" el en lg.> jn de ¡¡"'.... en tero u
OBJETIVOS - Aumentar e l grt....... , la ~Itur~ ~ngJnl de un~ L"f1~ ed mula, ("lIrre~r In" (lr"l1knu" o,¡C'li ~ fun 'u I101 k " cn IJ I'ruln" li i~ pJr~ C';I.1f pónrico d nu "Jd.. ¡!J"JnJc M ejorJf b evtcrica gmgi J I ,le b II ncJ de b wmn
P"
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I l ~~ que colocar el In lCrl O encima del I eh.. 'e ubular co n el reb..rJ cpitel iJI cn 'cnúl.. coronal . - I be IIlur,,,,,, e] injcrl " en u ~'''rJc e.. rnrul ) late ral p= I~ u c,uhilid.J,1. I 'he ur urarse el colPlo li¡;L-r;1rncul ..- ,,-U"·u n do mh ~pk,,1 I;'".rc, e r d cn¡.tn"~ m ic m u Jc l. en i, (ld . "'" u....r-c deja r qu e SOPres..llg' el bor.1' -, Itclial Jd in jert o pJ r.J ,si ,umc ltlM t. mbi én la ,rlru ra.
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INDICACIONES Al .a cd mula, LOI1 h Ll l1l..hrtll~IUU erecio oICH(1 1 nq~.u1\ 1)
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LIM ITACIONES
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el l'ri me r mIliar de .~ .• I ¡; mm Jlej,d.. d e l margc u ~ n~i \';¡ 1 ~ l elt i.l n r ~ un hi-.,l uri d e l n", I ¡; " .1 u",,, 5 mm ,fel m.r~en ~i l1lti,'~1 '" pr,euc. una ilte; , i"'1 mur 'up ·' fil i.11 p,r.lIc1 J
- Dimensión J I hu nd iml em» ~in};i \ JI, tant.. (In an ch u ra (H m .) 1:11 .lh u r... 111 ' IUl· p uede ()hh ~.u J nu ...k 1111.1 mi .r vcuc io «. E. h .1 ,i uf rien te lcj lJu conec t ivo en 1.1. l u n,) Jador"
1.1 _" c, J . Jel11JriJ de l. I.. ngitud del are. re'·I'to r • I'n"\ iarncru e medid a. nn~ incisi(1I1e\ 1'.1r. ld., !' perpendicul are s J 1", .1", e\t rem", .1
de IJ primera ,"Li,iú lt m.•r.:ar n IJ au hura lel
CARAcrERrSTICAS TÉCNICAS
mierr o .
- Se levant a un.. vc ru ..nil l.~ 11 forma d e ("('llga. o lile '''I1I;en el ephelio v un. t1 ní..ma de
- 1011 ,"" de IIc' ar una pnuc " provision al, hahr.l "tuco recortarla ",i fU CfJ. prensil 1"'.1f..1 C'\iI J.J
e.tr'
que' ~i rlJ p rc ii m v OL'J ¡unl' UI1 .1 {II 'cr.1 '\u -
tcjkf" t -uCCIÍl"o. (nnlin u~dlln , .; p r.l "'tit,;;& IlIU \(' · ur14.iJ md 'Ii'II1 pu,ldJ J IJ Jr ~ d~ d nl.m~ 2 .~ mm m,' eer. dd nlar~cl\ gi ngi,-~I r cn 1, q ue"" pro-
" re 1 / lIna ¡nlcrl ", lJ - En ..' ~ u mU\ !tr,¡\'c pucllcn ~r nc ( cs,ui.u dO') inlC'nc ncin nc.- . El .IUn1e n tu gn) ( r ... Iimuo!.11 grn\.or lk t('ji J o IIn ("ti\1J qut' r
íi ll1Ji, J ha lJ Ilcg.¡r al pe""'lio. nn r t.3 Incnión !te' rru tul1tli, en ".... utj,!u p,blJl , rc pc l.lndo cl p ri"'lill ,-, Jc rc '3n d.. d Illi ·rl o . E l~ rn~ n;obr.t. mu)' d e-
36
GI ErrrnCA
37
_
- - - - - - - - MAAlJA4, cr OIlU(iU¡ "'U ODC'lfAl, PEfll.A PtUtl r DE COLOCAOO« DE ~NTESo ---------_ INSTRUME NTA L
li .', l ~ • .'e II c". ~ cah,.' ~~' lI d;'n dl>~e
1l1-1IIri del n". 1;;. Pcrio st óto mo.
mientra s \." despegándose . (tilo.. el inj er10 sobre una ¡;a.a mojada cun ' ueru Ilsio l ó~'" r se "delga1a de te jido ¡;""
Purraaguja s. I'ijcras.
ce....ari.. lu la ,1<' iJri" d e un ~rll'n r uu iíorm« de 2·3 mm. ' e sut ura 1.1 ven tana le"am ad., l' se ajustan bien 1.,. bo rdes.
l ~il1 7. .u .
Ul ur:a
de
( H.Htll o dU(D \." l,,"ru
de sf.:'.b .
INSTRU CCIO NES POSQU IRÚRGICAS VENTAJAS Y D ESVENTAJAS
l"" debe cepillarse 1" zona en
dO.\c111.1 11ol• .
Debe eniu,,~rse co n di¡;llI
Venta jas IUpida cicurizaci ón, l"Ue ;,h rn olest l.),. l~cJI1 1l1Cj o CJ , "¿Ij,"J.
1-'
"tn~ ,cn~J.ni.l.'\I
'\ Il ~lg " , i ,''' '
du rante I ~ , pri rncra v 24 hor•• .
l'osib illd ad d e ed ema.
Desventajas
Di c [~
bland a durante las prímeras 2-1 h" as. l: .\ lfiII L"L' ¡' ·ln de 1.1, "lI lllr.l" ¡¡ 1.1'. du 't. ..". In;U'~'~ . de be procederse en U('.l ~i lJ nc~ J una ~i ll~ml' l"I i J "JI";I Jd,,," r el injerto J la t' .r·
l':ccNidJd ,le una lon.1 tI,hlnc.1 '1uirurgkJ. - Técn ica limi l;,h b p.or clgru.\( t1' del lcji\hl ,,' I1 ~ ncct iv« d..~ 1;\ 10 11..1 , I;u.lur.l . r uede ~l.·T neccs.rri.. un.t ~c ~llnJ.l intervención..
- TrJ.' I.J
rna
38
CD R\'C \J
del " " mico.
_ _ _ _ _ _ __
_
_
_
_ _ _ __ _ __
c.oUGIA ESTlTItA
Figs. 10.3 Y 10.4. Sul u rilS del co lgaj o
una vez colocado en medio del injerto conec tivo , _ . . . .&
Fig. 10.S. Colocación dE pnlitl!'l i, prlM5lOn a¡ de'l>u (,s dE recor tar los pónticos par. no p!e~¡Ofk)r la lona inj
Fl g. 10 .6 . PrOleslS defirut iva.
Figs. 10 .7 Y 10.8. Visión Pfi!operatorio fro nta l y oc luset
dE otro cono,
Fígs. 10.9 Y 10.10. V"ión postoperetn rie con nue va prOlt!5's fija despué, de proceoo " mism¡¡ t~(J>I(~ q uirú rgica
39
_
11 - AUMENTO DE LA ALTURA DEL ÁREA EDÉNTULA MEDIANTE UN INJERTO LIBRE DE ENCíA DEFINICiÓN ....umenro
J~
mejor.ar l.:l
· Colocaci ón del '"icn" sobre el lecho receptor. • SUlIIr. del Inje rt o en ..., u tn: mo . - Acorrarniernc de IJ a lt ura del pónrico p.rJ evitar el ro zam íemo ....1 re d in jertn,
lo . Imn de un . /Un. edénrul a f'J'.1 ti 3 .. 1 L.'u ltt(';¡r U IU rrurC'\h fija f J
':'-1
imrLlnlo
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
OBJETI VOS
Ventajas
- Au m enta r l•• IIU ," de 1.1 end. d u n lU ' U ed nml> '>Jr:l mcjo r 1.1 ' I l i J gingj".1I.
-
c..m~¡;ir l. pmhl de un" pnil(s¡s rnasiad o rand ,
m~'
1
tic
li,,,.)' e"iur"
J
)
umcm« loca lizadu de b "ltur.a cineival co n p .....J 111010: tias, Gran me jnri.1 e, r éri
funci lO.1
pó ntícos d e -
J.
üesve ntajas F_\u t'!i1iu ¡ún .Id injen.., XceL.. idJ,¡ de UI1 Ion. ,lJd l1r.1 )' o tra recep tora, .\ b J ",~ctu de l. cicJ trind,'1J1 p ri mer"
INDICACIONE S rT.lJ. c=d¿'ntul.u arurriores (UIl hundirmenro J(' b encía eun .:fl:to: tll o trEtkt. ncg..tt¡\u .
l."
qu in (~ ~I Ll~ .
• T écnica IImiIJ..l. 1'' '' d lln",... ,1
LIMITACIONES
1~
, ,,n,,.1.1
Jllr-a ,
• Dirnensk lI1es dd hunJimiento gm~iI',,1 '1 uc pue , J(' ubhg.u J rr,k:ttc.u m.is de- L1 IlJ in tervenci ón, 1'.1t" .le suflc ieme gro,,'r [:ingh .1 I e n el P"
INSTRUM ENTAL Bi
1. lu.
11 " .
15,
l'~nu"i'()l om ( l .
CARACTERISTICAS TÉCNICAS
l' o rt J "¡;lI' J.<. - Ti jcr.,. r pil1/." ,
HJ. )' tlu(' L I ~J. I· un Icd u l \ ";'1 \ ul.lri / .ul u par;'J n:1,". lhir
• SUIUr-a 4k l.:'u;u ru y cinco 'l~ ro!l de se.. L1 .
el illjnf( 1 r h ..1 ~' tiLle aec rm r d po nuco cnlnl,~""r 1,°1 pucmv pnl\'¡ 10n:J!.
,1I1 t ( ~ ~Il.·
INSTRUCCIONE S POSQU IRÚRG ICAS • Enjuag ues cn n digluconaro de clu rhevld ina r uru d urante trC". !h.=n1.1n.l!'l, uu mi nur», dI " veces JI d ía. :" " de be .:el ilJ.1I'' '' C\l J 1011 . dura nte un periodo d o: dos semanas, Deben q uita rse l.u ' U(lIrol> J los 10 · 15 di.1'. n.lg';, 'en dura nte lJ Illilllct"ol.< 24 hor.t . • Dic!., hbn,b d uran t t TU J¡• .
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCNICA , Elilllin"d "lI del cp ircli.. en 1.1 l U IU re,cr ro r.1 ':0111 un "i m ll; .Id n . 15 p.ll' crear un lech o vasculsrizado cruento don de se ( o locJr;i el in [er ro libre de encía. • T, nu de UII ill¡en" lit re "" l1 "b e
40
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Clft l>5l...
_
ES.rtTlC ~
,
o
Flg.
.S. Ck atrizsoon con el puen e pi pon ico Ro 2 reoor ado.
colocad
41
o
"
12 - PRESERVACIÓ
DE LA CRESTA CO
INJERTO ÓSEO
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓ N D E LA TÉCNICA
,\ hnteninll
Exodoncia del diente . R.up.du profundo del .1\'Cul u . Debe col in jerto de hueso lio tilizad u co n¡l;d Jlto . . I ¡' r que compactarlo bien . De be . utu,...,..e el alveolo 1'=; 0 ubrinlicnt o con membrana reab.....\ ib le " no rea h rb ible do; regen ra iún risul..t guiada o « ponj;» ""nu,u ,
e 1i t e .1.n l C'So
OBJETIVO J're1ltf\ ,U La mi ma :t.ltuu eebon!e J.1\ robr 1'~<3
i~u rt'J 1 1:'
d .ni mo • o l t del .anca ..l e I.a c\tn
metor.. el rc.uh .d.. e.lelle" en
I~
inn
prote...
' lue tU!' q u mil,,;sr,
INDICA CIO NES u. nd.. .Id," CllrJe e un dlcnte qu CTC~ rn"., retraera IU R:N ro" .:Ih.· lI,¡r con un efecto OI':- [h,,·O ne~,ho. Ellu ce-..rre en el ~re~ ~l\len"5Uf'Cri, r "·U.1n.Jn l.:a línc.l d e l.1 ",unriu rnu I ra el bUr'f.tc Il j n , j. >1.
LIM ITA CIONES
V ENTAJ A S Y DESVENTAJAS Ventajas - Técnlc.. ",ndl" . - r ueLI 1IC";u. _ ~ c.lbu .1 mi.mo tiempo qu la ex,,,IIIn
El Llh:' ll tC' q u e debe ( \ tr-Jc:nr p rC'''"én l.... tetrJ(c i,ún
Desventajas
' in ·h'JI.
j se cu bre el alveo lo con un Ini«1O libre de encía, neces ita de U Il J segund a superficie cruen ta , N" es e\.1C(.II11 lile predecibl e .1 nde q ued ará el ni\'d tina l de l n: l'or
CARACTERISTlCAS TÉCNICAS d el injl.""rltJ ¡1~ l.·U drbc U .lI f '. p.lft'lfL-' r rv tar libre tic: ¡u f · 'I,,:iú n
EJ JI\'culu don de lltl ,:-.ccr
r
1 .1 ~
l;.fJ ll u lul1lJ. ",
C' l.:nh1u
GI. ESTt11Ca. _ _..................- - - - - - - - - - - - -
6
a -n de les colgajos. 3 Exod ia. la mem ana 6 Cierre d I [olgtl .
FI. •
so
liolll izadc conq lado
Uffi300
coloca O
a un
I al...eol
43
- - - - - - - - M ANUAL D' OOIKiIA .'JUOODNTAl,
.''''.1(Al
INSTRUMENTAL
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS - N.. hay que cpillarse e n 1;; d ra, .
• F rceps l' butadorc.. Biseurf [n o sicmp.... l, urer as. PinT.:LS.
• Enju ag ues ~ (J 11 d igluco naro de clorhcxid in.i durant e 15 di• •. - Analgésícos durant e I:LS prim eras 24 hor as. No debe nusli-.u'>C por C la zona en ' \0' se -
- SUUI r.H .
·
Y DE COlou.oON 01 ""'LAHTES - - - - - - - - - -
roru~!!u ;;u.
t1l J n ~s ~
· Tijera s.
44
___________________ e
10\
T
.' . r # . t- : "" ~
5
- . '~
...
13 - GINGIVOPLASTIA CORRECTIVA DEL FRE TE ANTERIOR DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA TECNICA
Corrección del perfil gin[ti,".1 del frente an terior con ui r una ,¡natomf,¡ m natural ~ me jnrar IJI cs.1 t k:.a ~
· Incisi ón co n bisel inverrido en form a de me " di. lu na respe tando b. I'~p i l~ i nlerde lH..1It~. " 1'.. conveniente m.rar b in(i'¡ ' n un I 1'; 1. en .. pro!' ;.,1 en i..1 Jnles .J" profu ndizar, hacer UI1..1 pri mera ma rca con el bisruri. on una careta "" remueve la e odJ ,1 ante, en form a de medi..1 tUII •
pHJ
OBJETIVOS - fJi milur en ' . oobnnle. - Mejo ... r el ro t u neado del perfi l ~nSJ\·./ ~' ex· poner m corona el nie••in perjudicar b pap ilas in rerdenrales.
INDICACIONES - Exccsi''3 ,'isibilidad
LIM ITACI ONES ' <'> 10 '" úril e U;1I1,j" lo co rree ';,'111 ¡\Í1Il\l\'al que ha)' qut' c: ft f UJ.r tUI 1IC'(,'c:\ i ••, ( 1 ~ ' I,'Up 1:.l "tf .;1 U ostc crumi~t r(lr lu 'IUC ntl c1tt1 i I1Ji(~ d;1 cuando d urco gingi,·.l po r ve..rilml.u .. . íe 1·1 mm,
CARACTERlsTICAS TÉCN ICAS • ·encill.
I
cn ic mem e, l>Cro debe
\e ,'
mu)' I
dSJi .
POe;l\ U\ul ~~l i.. ~ rU"li1t )~Kr;\ t oriJ~. • Debe re pe ta r el leíi,lo ia terd cntal. • ' úlo '" upn de modificar el ni...el de l. e ncía, • • 'o puede modlflcar el perfil Ó'\o:o, - Debe .00J.= mu~' bien b m il. [u c n.lr que trata r pJ rJ ."erillu.r cuinl. ene a p ued e d i· miaarsc sin alleur el "'"acin biológico, - JO. mejor q ueda co n u qu elinlinn d~m.· si.1d1 en 'j~"
, ; n ¡>re
i~ \U IUr.l.
, CUnll'f" . JI1}' ememo opcional.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas \ejurJ mucho 1..1 apariencia "'t~rica • a unque sólo "'. me jo f..1"'!O el (O Ill U01"..1do ¡;ing;,'. I.
Minin" " I rul lc,,1.1 l"'''lof'''r.lturin... )0.;0 p r~cL.a 'IIlUfJ
Desventa jas · T~cni c..l limi[.Jd;¡
11oCllucllJ.!\' , un
dnnc"' ~
INSTRUMENTA L - Bi tun del rr', 15 ,
, C UCC l..1•. • Son da period on l 1.
INSTRUCCI ONES POSQUIRÚRG ICAS 1I..1lg ..;'-", durant e l., . primer" 24 h...... . Debe cepillar JI d a i urierue. C ompresl ón . i . an gr a.
Har qu e co m r por la.
~rc..1 '
1..1.ctJ lcs.
DESENSIBILlZACI ÓN. CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS n "f~(\u '~"111da ñn de 1.1 e.rugí. el l. oc....bill,b d t érm ica. Un" de Iu cuid., k" l1O!oquirúr¡\Í... " '" tratar lo ..,n,ibil iJJJ media nte al ' URJ It en;c.
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UGI6, ESTETle
m , CIRUGíA MUCOGINGIVAL
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS Venta jas • Téc nica ..,ncillol, Inri 'on uperfi ci al en el rca .1.,1" ... . Desventajas - El ;lre. ,lIdnr, cica triza p"r segun da inrcn -
ci ún, - El ."pcct o del injert o mant lene 11 ' c.rol.:tcr!>· tÍC"J\ pJ lJlht,¡; l' necesita en ocasion es un a gin gi l'Opla~Ii J correc riva lurJ di slmu lar mís su J pccro. L. 1:.1[;1 de ~rt'a vascular vecina limita in Ji csciones. -. 1.. recibe irril:t.k;on ' -oI"ul.sr por UfU cara, lo qu limil' el recubrirnie um rad icub r. o
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INSTRU MENTA L Hi'lun del
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INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS · Enjulgu.:. " irri gaeion.. co n dig.lu " na\(l de c10rhexidinJ da. veces al dia, · :0-:0 debe " 1,III. l'I': ni ml nipul.r. b W IlJ re .:.:ptur.! con el injerHl y el rca ,b d" •• du... nre 15 .Ir... · Dieta blanda durante tres J la. _ · ¡-;. aco nse jable recu brir co n cemen to qul rú rllio:u I'r" I e ror el rc~ JJdura )' la receptora. · AnJlgó,íco. durante la> prirncras J 2·2-1 hu ra>. · Ha que adverti r JI pacien te d.:) mJI a pccto que to rna el ¡nreno loo primeros d ía • puc, . ne rn'U el epitelin " I""rfiei31.
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C1RUGfA MUC OGIN GIVA L
Fig s. 14.5 Y 14.6. Colocación de suturas encima de las áreas dadora y receptora para estabilizar el injerto y el coágulo del área dadora .
Figs. 14.7 Y 14.8. Cicatrización a la semana.
Fig. 14.9. Cicatrización de
la zona dadora a los 15 días.
Figs. 14.10 Y 14.11. Final postope ratorio de las zonas dadora y receptora.
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15 - INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELlAL DEFINICiÓN
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCN ICA
Traslación de tejido conectivo sub cpitcl¡al desde la ZOJU da dora (gen eralmente de l interior de un colgajo patatal ) hasta la zona receptora.
Z ona dndol"fl Parte lateral del paladar cu tre el canino y el p rimer mo lar de 3 a 15 m m alejado del margen ging ival. Med iant e un bisturí d el n''. 15 r a un os S nuu del margen gingival se p rocede a una incisión muy supe rficial paralela a la arcad a d ent aria de la lon gitud del área recept or a, previame nt e medida . Dos incisio nes paralelas y perpe nd iculares a los do s extre mos lit- la primera incisió n marcarán I;¡ anchu ra d el injerto. Se levan t a u na ventana en fo rma d e colgajo qu e con tien e el epitelio y una finísima capa de tejid o conectivo . A con tinuación se procede a u na seg unda incis ió n pa rale la a 1.1 arca d a d en t a ria 2 -3 m m más ce rca d el margen ging ival y en 1.1 qu e se pro fundiza hasta llegar ;\1 pcriostio. Co n es t;\ inc isión se profundiza en sen tid o palaral y respe ta ndo el pcriosrio va d espegán d ose el injerto . Esta maniobra. lll U Y d elicad a, se lleva a cabo ayudándose d e un as pinzas q ue m antienen el injert o separad o mien tras \,;1 d espegánd ose, S(' (' 0 10(',\ el injerto sob re un a gasa mojad a con suero fisiológ ico y se adc lgaxa lit- te jido g raso, si fue ra necesa rio , hasta de jarlo d e u n grosor uniforme d e 2-3 mm. Se sut ura la ven tana levan tada ajustand o bien los bord es. Z onn J'ucptom Se efec túa una in cisión horizontal de g rosor parcia l y se deja el pcri os tio e n el bo rd e co ro nal del área recept ora . Se procu ra respetar las papilas. Se efec túan a con tinuación d os incisiones verticales e n los d os ext rem os d e la incisión ho rizo nta l hast a de jar ;11 descubierto la zon a receptora, La su perficie radi cula r se raspa r se alisa. Co n el pcriosr óromo se retrae la mucosa d el co lgajo parcial y se coloca en cim a el injerto situan d o su co lb rete epitelial en 1.1 parte coronal d el área recepto ra.
O BJETIVO Aum ento de en da qucrarinizcda que aproveche la capacidad de vascularizacióu de las dos caras del injerto.
IND ICACIONES Recu brimie nto radicular de recesio nes g ingivales únicas (l mú lt ip les. Aumento de la e ncí a in sert ad a e n d ie ntes c uya anch ur a es interior a U Il mi límet ro. Engrosamiento de áreas cd cn tulas para mejo rar su apariencia. Engrosamie nto gingival alred edor d e un diente .
LIMITACI ONE S Pal ad ar de forma y groso r de te jido ina dc (liado.
Inadecuado alisamicnro radic ular. Injerto demasiado lino o peq ueñ o . Falta de fijación del injerto. Traumatismo del injerto du ran te la cicatri zació n. Falta de h ueso alveola r inrcrrad icular q ue sirva de lecho vascular para cubri r un a raiz,
CARACTERíSTICAS TÉCNICAS El injerto de te jido conectivo 110 lleva cpi rclio. por 10 que pued e recibir irr igación po r las dos caras. la q ue se o po ne al lecho recepto r y la que es cubie rt a por el colga jo, tam bié n d e la zona recep tora . La doble irrigación q ue recibe pe rmite su utilización co n mu y b uenas garantías.
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C1RUGIA MU COGINGIVAL
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Fig. 15.2. Retracción del colgajo de grosor parcial para recibir el injerto.
Fig. 15.1. Visión preoperatoria.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANU AL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PEfllAPICAL y DE COLOCACiÓN DE IMPLANTES
Se sutura el in jer to por sus bordes co ronales J las pap ilas re manentes. El colga jo se sutura e ncima d el injer to y se pro cede, si es necesario, J. colocar lo en se mi do más corona\. Seg uid amente M ' ejerce co mpresió n sobre el inje rt o con u na gasa humedeci da d urant e un período de 5 - 10 min utos. C emento q uirúrgico opcio nal.
Técnica dificil de emplear, co n riesgo de he mo rr ag ia en la zo na dadora po r la sección del V,lSO sangu íneo.
INSTRU M ENTA L Curctas. Bistu rí del 11" . 15. Pcrio st óromo . Sutu ra d e c uat ro y ci nco ceros de sed a. Po r raa guj as. Ti jeras. C emen to quirúrgico opcion al.
V ENTAJAS Y DESVENTA JAS Ventajas La zo na dado ra q ueda cubie rta por el epitelio y cicat riza m ayo rmente por p rimera inten ción , lo cua l o casion a pocas moles ti as po st op eratorias. Menor red ucció n del injerto por tener menos fibras elásticas. I njerto de color ros ad o q ucra rini zad o c uyo collarcrc d e e pitel io present a Ill UY bu ena apa riencia esté tica . Dob le irr igación de l injerto en la 1.011<\ recep tora, lo que per mite un mejor y mavor recu bri m iento rad icu lar.
INSTRUCCION ES POSQUIRÚ RGICAS En juag ues o irri gaciones co n digluconato de clo rbcxidina dos vec es al d ía, d urante 2 1 d ías. 1"0 de be n cepillarse ni manipularse las zon as re ce p tora y dad ora del injerto d ur an te 15 días. D icta blan da dura nte tres dí as. Es acon seja ble rec u brir co n cement o q uirú rgico p ro tector. Analgés icos duantclas prime ras 12 -14 horas. Posible edema r hematoma posquir úrgico e n 1.1 zona recepto ra .
Desventajas Dos zonas q uirúr gicas.
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CiRUGíA M UCOGINGIVAl
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Fig. 15.3 . Levantamiento de la ventana en el
Fig . 15.4. El injerto está encima de una gasa para
paladar para tomar el injerto.
eliminar tejido graso.
Fig. 15.5. Sutura del injerto conectivo en posición .
Fig . 15.6. Sutura del colgajo palatino .
Fig. 15.7. Sutura del colgajo receptor encima del
Fig. 15.8. Visión postoperatoria.
injerto.
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16 - INJERTO LATERAL PEDICULADO D EFI NICIÓ N Rot ación de na veci na.
UIl
colgajo unido po r su base
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCNICA J
la zo-
Raspado y alisado radicular in tenso del d ient e a recu brir elimin and o tod o el ce mento. Gra bado con ácido cítrico opcional. D o s incisio nes en .v; co n vergen tes en el fon d o d el vestíbulo con bise l invert id o pa ra que encaje co n el colgajo . H ay que eliminar el collarc rc en "v" con una curcra y exponer el ligamento pcriodon tal. Incisió n ho rizontal libe radora del colgajo que d ebe rotar con suficien te anc h ura pa ra q ue pue da cu bri r el d ient e. In cisió n vert ical inclinad a hasta el fon d o del vestíbu lo . La mi tad del colgajo qu e cu brirá el die nte es d e groso r entero y la o tra mira d q ue q uedará so bre el hueso adyacente es de g roso r parcial . El colga jo tie ne qu e libe rarse bien hasta q ue se mantenga pasivam ent e en cima d el d iente rece pto r, Ello se co nsigue co n incisio nes verticales lib erado ras incluso hacia la vertiente labial del vestíbu lo. Sutura en los bordes del colg;\jo co n cuatro y cinco ceros que debe mant ener el colgajo sin tens ión . Compresión con gasa húmeda d uran te un pe ríodo de S- l O minutos, Ce mento qu irúrgico opcion al.
OBJETIVO Recubrimiento radicular de UIl diente (raramente varios dientes ) con encía qucrarintaada del área vecin a.
INDICACION ES D iente co n retracción ging ival qu e tiene suficiente encía quc ratiniza da en el área intcrdcn tal adyacente. Aumento de la cuela q ucra tiui xada cua ndo ésta tiene men o s de 1 mm de anch ura.
LIM ITA CIONE S Dient es con ausencia de papilas adyac entes. Dient e co n ausencia de encía qucra tini zada en el área VCci IU . Diente con papilas est rechas o escasa anch ura de encía qucratiuizada vecina .
CARACTERíSTICAS T ÉCNI CA S
V ENTAJA S Y D ESVENTAJAS
Es fu n da me ntal medi r bie n la a n c h u ra \' la
Ventajas
long itud d el colgaj o que va a ro tarsc para q ue p ueda cubrir la raíz ex puesta . Debe libera rse m uy bien el co lgajo q ue ha d e ro ta r para qu e repose pasiva me n te so b re el dient e rece ptor, co n to ta l ausencia d e ten sió n. La su t ura sólo debe m ante ne r el co lgajo e11 po sició n sin ge nerar tensión. Al ro rarsc el colgajo d ebe cubrirse toral ment e la raíz y los ext remos coro nales deben re posar sobre pcriostio o tej id os bland o s.
T écn ica m uy sencilla. Mínim as m olestias posropcraro rias r rápida cicatrización. Gran resulta d o estético . Resu lta do mu r predecible.
Desventajas Técnica limitad a po r la an ch u ra de la e ncía adyace nte al diente.
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C1RUGfA M UCOGINGIVAl
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1 J
. j
Fig. 16.2. El iminación en «V" del tejido qinqival en la pared vestibular.
Fig. 16.1. Visión preoperatoria del n° 4 1.
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M ANUAL DE (I RUGIA PERIODONTAl, PERIA PICAL y OE COLOCACIÓN DE IMPLA NTES
INSTRUMENTAL . -
INST RUCCIO N ES POSQ UIRÚRGICA S
C uret as. Bisturí del n". 15 . Pcr iost óto mo . Pin zas. Por taag ujas. Sutu ras de cuatro r cinc o (e ros d e seda.
No d ebe cepillarse ni tocarse en 15 dí as. Enjuagues co n di g luconaro d e clo rh cxidi na d urante 2 1 d ías. Die ra blanda durante las primeras 4 8 horas. Analg ésicos d urant e las prime ras 24 horas.
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C1RUGiA MUCOGINGIVAl
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Fig. 16.3. Incisión horizontal y vertical en el colgajo que hay que desplazar.
Fig. 16.4. Colocación pasiva del colgajo encima de la raiz del n°. 4 1.
Fig. 16.5. 5ut uras interrumpidas de fijació n.
Fig. 16.6. Cicatrización al cabo de una semana.
Fig. 16.7. Cicat rización al cabo de dos semanas.
Fig . 16.8. Visión postope ratoria final al cabo de cuatro semanas.
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17 - INJERTO LATERAL DE TRANSPOSICiÓN D EFINICiÓN Rotación de un culgJ.jo unido por su base posicionado 90°.
Sutu ra en lo.. bo rdes co n su tura d e cua tro o cinco ceros de la siguie nte manera: el ángulo coronal nui.. alejado del die nte que haya q ue cubrir se: su tura a la papila com ralatc ral del d iente q ue haya q ue cubrir. El bo rde lateral del colgajo, que estaba más alejado del diente que hay que cubrir, pued e estar en diago nal por en cima de la raíz. Se sutura a media altura a la papila adyacente más cercan a al col gajo, de tu rma que la raíz se cub re de mcsial a distal. Compresión con gasa húmeda durante 5 -) O minutos. Pued e colocarse opcionalmente cemento qui rú rgico.
r [fans-
OBJETIVOS - Recubrimiento rad icu lar , .Hlnq ue en o casio nes sólo parcial. - Aumento de la encía in sertada .
IN DICAC ION ES . Dient es co n retracción ginglval, que t ie ne n un a encía adyacente con insuficiente anchu ra pJ.ra cubrir la raíz expuesta. pero sí altura para conseguirlo mediante un áng ulo de 9 0 °. - En casos en que la altura de la raíz que debe c ubrirse con el injerto no sea mur im portante ( 3-4 mm ).
VENTAJAS Y D ESVENTAJA S Ventajas - ,\ lí n illl.ls molestias posropcratorias. - Con P(x.'.l encía advacc utc p uede solucionarse el aumen to de encía insertada y el recubrímien to rad icular.
LIM ITACIONES Raíces cxpucsras de gra n superficie, tanto e n altu rol como en anchura .
CARA CTERíSTICAS TÉCNICAS
Desventajas
Es la scg un d a opc ión ideal si no es posi ble pro ceder al injerto lateral normal por falta 1..1 <: an ch ura ne cesaria en el área adyacen te . - T écnica limitada e n S lI indicación d e recu brimiento radicular.
Limi tación en la super fi cie radicular qu e hay qu e cub rir; difi cil sut ura.
INSTRUMENTAL Bisturí d el n". 15 . C urc tas. l' crios r órom o. Pinzas. Po rraag ujas. Su tu ra d e cinco ce ros d e seda. - Tij eras. - Ce mento (OpCiOlU I).
DESCR IPCiÓN DE LA TÉCNICA Do s incisiones en «V» en el fondo de vcstíb u lo con bisel paralel o invertido respe cto al co lgajo con el bist urí d el u". 15 . Debe qui tarse el colla rctc en .•:\'» con una cureta y exponer el liga me nto pcriodontal . Con el b istu rí lluevo d el n''. 15, se proced e a una incis ión liberadora de l co lgajo d e groso r entero . trata ndo q ue J.l altura sea el doble qu e la anch ura de 1.1 raiz que Il.lY;l llue cu brir. - El col gajo tiene "lUl.: liberarse bien, d e for ma que al ro rado su bo rde distal quede en sen rido horizontal como bo rde coro nal en ellecho receptor.
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGIC AS
>:0 debe cepilla rse en 15 días. Enjuag ues o ir rigaciones con colutorios d e diglucoruto de clo rhcxidina d urante 21 d ías. Dicta blanda durante tres d tas. - Analgésicos durante las primeras 2.... horas .
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Cl RUGIA M UCOGINGIVAl
Fig. 17.1. Visión preope ratoria del nO. 43.
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Fig. 17.2. Sutura del colgajo lateral transposicionado en posición.
Fig . 17.3. Visión posto peratoria a las cuatro semanas.
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18 - INJERTO DE REPOSICiÓN CORONAL D EFINICIÓN
ce nres. Dich as incisio nes d eben e xte nderse hacia IJ. m uc o sa d el vestíbulo para co nsegu ir una buena liberaci ón del co lga jo . Una incisió n horizonta l e n el área in tcrdcntal a 1-2 mm en sen tido corona l del re bo rd e gin gival a la altura d el cu ello del diente r que d ebe segu ir el surco gingival a nivel vestibu lar. D cspcgarni...nto a grosor parcial con el bistu rí para liberar el colgajo hasta que pasi varncnrc pueda ser d esplazado en sentido co ro nal hasta d onde se d esee . Gi ngivoplasria con bisel en las papi las laterales al diente q ue hJ.Y que cu b rir para recibir como lech o al colga jo q ue va a recubrirle. Sutura del colgajo co n una sut ura continua alrededor de l cuello del diente. suturas en el bord e coro nal del colgajo y su t uras laterales para mantener el colgc]o en su nueva posición . Compresión co n u na gasa húm eda durante 5 - 10 minutos.
Colocación co ro nal del colgajo med iante incisio nes liberadoras y sut uras de rete nci ón.
OBJETIVO Desplazamient o co ro nal de la e ncía.
IN DICACION ES Recubrimien to de ralee s expu est as por motivos est éticos . Rec ubrimiento de raíces co n cari es cervicales
poco profun das. Recubri mien to d e 13 mem bran a e n la técnica de regeneración ti sular guiada. Recu bri miento del alveolo d en tari o po sterio r a la ex tracción .
LIM ITA CIO NES Ausencia de encía qucrarinizada . Pérd ida del tejido intc rd cura l de so po rte . Caries radic ula r IlO tratada y profunda .
V ENTAJAS Y DESVENTAJ AS Ventaj as Gr;lI1 res u ltad o cs té ricu . M ínimas molestias posrop cra ror ias. R ápida cicat riza ción . T écnic a sencilla .
CA RACTERíSTICAS TÉCNICAS El colgajo q ue debe co loc arse en sentido coro nal debe esta r roralmcn rc libre de tcnsiún v quedar en la posición deseada pasivamen te. La sutura sólo de he servi r pa ra evitar q ue se
Desv entaj as No aumenta el groso r d e la encía quc ratinizad a inic ial. Acort amie nto del fon do del vest íb ulo. Pued e recidivar.
d esplace de lluevo en sentido apical. Es aconse jable mantener la sutura durant e dos semanas. Si prese nt a ca ries ce r vical, ha y quc limp iarl a con c urc ras.
INSTRU M ENTA L
DESCRIPCiÓN D E LA TÉCNICA Raspado y alisado radi cu lar inten so d e la zona que debe rccubrirsc, eliminando todo el ce men to . Grabado con ácid o cít rico (o pcio nal). Do s incisiones ve rt icale s par ale las, sob re la zona intcrdcnral. pr óxim as a los dientes ad ya-
Curc ras. Bist urí n v. 15. Pin zas. Po rt aagujas. Pcriosr óromo. Sutu ra de cuatro y cin co ce ro s d e sed a.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CIRUGíA MUCOGIN GI VAl
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\I I I I
I
1_ _ -
Fig. 18.1. Visión preoperator ia del n°. 13 con
Fig . 18.2. Incisiones verticales y horizonta l para levantar el colgajo .
caries cervical superficial .
Fig . 18.3. R e ~ racción del colgajo hasta el fondo del vestíbulo para que quede bien libre y pueda ser situado en sentido coronal.
Fig. 18.4. Visión lateral del nO. 13 después del alisado radicular y limpieza de la caries.
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_ _ _ _ M ANUAl DE ClRUGIA PERIODONTAl. PERIAPf(Al y DE COLOCACiÓN DE IMPLANTES
INSTRUCCION ES PO SQUIRÚ RGICA S
La mem bra na debe extenderse hac ia el hueso apica l y lateral del diente alrededor de 3 mm como mínim o . La mem b rana no rcabsorbiblc ( Gore-Tc x} p ued e ser reforzada con titanio; pu ed e colo carsc una su t ura para crear espacio para rcg c ncrar el hueso . Las me m bran as n o reabsorbiblcs n ecesitan una segunda cirugla pa ra ext raerlas a las seis SelTIalUS de su colocaci ón. Las membra nas rcabsorbiblcs (G uid or ) llevan unos salien tes q ue permiten mantener u n espacio en tre la membrana y el di ent e para qlle crezca nuevo tej ido conectivo co n po ten cial p.lI"a p ro d ucir n ue vo hu eso . :--:0 es nec esari o quitarlas.
Enjuagues con colurorio de digluconato de clor bcxidi ua. ;-':0 debe cepill arse d urante 10 -1 5 días. Analgésico d ura nte las pr imeras ho ras.
A NEXO Esta técnica puede efectuarse median te des -
plazamicnro coronal del colgajo combinada con la t écnica de regeneración tisular guiada y puede colocarse una membrana rcabsorbiblc () no rcabso rbiblc . La man ipulación quirú rgica del co lgajo es la mism a y sól o varia en q ue se evita hacer co mpresión so b re el colgajo P;1 ra no colapsar 1.1 mem brana.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ClRUGiA MUCOGIN GI VAl
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Fig. 18.5. Preparación de la membrana de exclusión epite lial Gore-Tex con el punto de sut ura colocado para evitar su colapso.
Fig. 18.6. Colocación de la membrana en posición. . ....._
.~::'!I:"~-TI Fig. 18.7. Sutura con reposición coronal del colgajo .
r - ...
Fig. 18.8. Cicatrización a las dos semanas. ...
=
Fig. 18.9. Segunda fase para extraer la membrana. Visi ón de la membrana. Fig. 18.10. Membrana de Gore-Tex extraída.
Fig . 18.1 1. Nuevo tejido óseo conectivo formado.
Fig . 18.12. Sutura del colgajo de la segunda fase.
Fig . 18.13. Visión postoperatoria final del n°. 13.
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.: : !. _
19 - INJERTO LIBRE DE ENCíA ANTERIOR A ORTODONCIA EN CANINOS ERUPCIONADOS FUERA DE LA ARCADA DEFINICIÓN
No rmalmente se loc aliza en el pal ad ar. entre el canino r el primer molar. Incisió n paralela a la arcad a de nta ria. apa rt ad a un o s 3 mm del margen gingival. So n incisiones pcrpcndicula res e u am bos ex tremos, del tama ño del injerto previam en te dete rm in ad o . Una c ua r t a incisióu cie rra el rectáng u lo . El g rosor del in jerto de be ser de tino s 2 m m . Co n el bis turí del n''. 15. va despeg ándose , mien tras con las pin zas \ ';1 esti rándose . Sobre el lecho d ador se co loca ceme nt o q u irúrgico o un protector de colá geno su tu rad o a lo s borde s, o simplcmcn te sut ura q ue cr uce el lecho pa ra suje tar al propio co águlo. Se coloca so bre un a gasa hu mcd ccid a en sue ro fisiológico r se limpia e l tej ido g raso co n unas tijer as. /.tilia rrccptom Loc alizar la cús pid e coronal del cani no. Incisió n liberadora de la mucosa . Exposición d e la coro na, si es necesario me dia nt e os teo tomía. lo suficie nte p;\ra ret en er una sonda d e Brackcrt de ortodoncia. Segui r co n la incisión por mcsial r dist al hasta expo ner suficiente lecho vascular pa ra rcci b ir el injert o r nut rirlo.
Colocación de un a c nc¡a querannizadc en la ZOlU cervical de un canino no erupcion ado q ue esté ro deado pur m ucosa.
OBJETIVO Conseg uir tltll' la e ncía qucrariniznd.r e insertada StO desplace con el canino, y siga su travccroria durante el tratamiento ortodóncico.
INDICACIONES Can inos no e rupcionados. dent ro () tuer a de la arC;llÍJ maxilar co n falta de en cía querau nizada y J Ins que va J. sornc t érsclcs a tratami en to de 0 ( todoncia .
LIM ITA CION ES ralla d e espacio ¡'.Ira coloc ar e! injerto d e e nc ía. Exces iva posición labial del cani no q ue obligaría a colocar el injerto en 1.1 vertie nte labial de la mu co sa d el vestíbul o . Falta de suficiente lecho vascular para una ": 0 rrccta irrigación . l-alra de espacio d en t ro de la propia arcada.
V ENTAJ A S Y DESVENTAJAS CA RACTERíSTICAS TÉC NICAS
Ventajas l' cnuit c realizar el t ratamie nt o d e ortodoncia co n la t ranq uilid ad de q ue el canino tenga su ñc icntc an ch ura d e encía insertada. El resultado estético final es muy favorable . Evita procesos in tlamarorios que perjudican la salud gíngiva l r pcriodontal del cani no duran te su d esp lazamiento a la situación co rre cta.
H ay qu e perforar la mu cosa para llega r a la co ro na d el cani no. En ocasion es es necesario proceder a os tco to mía para de jar suficien te co ro na clínica . Dificult ad d e sut u ra esta ble. T res mm d e anc hura so n suficien tes .
DESCRIPCI ÓN D E LA TÉCNICA
Desve nt ajas
Zona d¡Jdora - Es igual al in jerto libre de encía .
- Nece sita d os zo nas quirúrgicas. . Anchura d e encía lim itad a.
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Ci RUGIA MUCOGINGIVAl
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Fig. 19.1. Visión preoperator ia del nO. 11.
Fig . 19.2. Sutura del área dador a del injerto libre de encía.
Fig. 19.3 . Sutura en el área receptora del injerto libre de encía.
Fig . 19.4. Cícatrización al cabo de tres semanas.
Fig. 19.5. Desplazamiento orto dóncico del n°. 11. Revisión de la higiene oral' del pacíente con t inción de placa.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M AN UA L DE CIRUG íA PERlü DO NTA L, PERIAPICA L y DE CO LOCA Ci Ó N DE IMPLANTES
INSTRUCCIO N ES POSQUIRÚRGI CA S
INSTRUM ENTA L Bist urí del n'' 15.
Enjuagues e irrigaciones con digluconato de clorhcxidina dos veces al día. No debe cepi llarse n i manipularse la zona receptora con el injerto ni el área dadora duran te 15 días . D ieta bland a d urante tres dí as. Es aconse jable recu b rir con cemento qu irú rgico protector las áreas dadora y rece pto ra. Analgésicos durante las primeras 12 -24 horas. H ay q ue adv ertir al paci ente del mal aspecto q ue pr ese nta el injerto los prime ros días, pue s se necrosa el epi telio superfici al.
e nteras. Pin zas. I'crio srór o rno. Sut uras de cuatro y cinco cero s de sed a. I'o rt aag ujas. T ijeras. Cemento q uirúrgico (o pcio nal).
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IV. REGENERACiÓN TISULAR
GUIADA
20 - REGENERACiÓN TISULAR GUIADA
DEFINICIÓN
Las membranas pu eden ser rcabsorbíblcs y no rea bsorbíblcs. Las membran as no reabso rbi bles están compuestas b ásicam ent e d e polyrctrafluoro -erhvle no expan d ido ( PT F E) y necesit an un se g un d o es tadio q uirú rgico para su re no vación, después de 4 -6 semanas de su colocación. Las me mbra na s no rcabsorbiblcs puede n ir reforzadas de tiras de tita nio para una ma yor rig idez . Las mem branas rcabsorbibles compuestas de ácido polil áctico r ácido cítrico no necesitan más q ue u n acto quirúrgico .
Nueva formación de hueso alveolar, tejido co nee [in ) y ligamento pcri od ontal medi ante la excl usión de célu las epiteliales al colocar un a me m brana que actúa de barrera interceptora.
OBJETIVO Evit ar que las células epi teliales de cica trización procedentes de la en cía, que se reproducen y se desplazan mas rápido lleguen al espacio a regen e· rar y da r as¡ tiempo a los o sreoblastos y demás células del ligamento pcriodonral a rellena r el espa CIO vacío .
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
IN DICA CION ES D e fe c tos óseos ve rticales de u na. d os y tres parede s. Pu rcacio ncs de tipo 11 r algunas de tipo 111. Engrosa miento óseo de áreas ed énrulas . Ret raccio nes gingivalcs g raves . Cu br imie nt o de dehiscencia y fc nesrracio nes. Dd c cto s Ú"C OS alrededor de implan tes. C ubri miento de lesio nes óse as apicale s por causas cndodonralcs .
Incisió n sulcul ar hori zo nt al con bisel inverti do del área q uirúrgica qu e hay qu e t ratar co n servando totalme nte el margcn gingival. Incisio nes verticales libe rad o ras q ue pe rm ita n u n fácil acceso al defecto óseo y expo nga n al menos 3 mm d e hueso en sen tido apic al y later al d el d etec to óse o. Raspado meticu lo so de l tejid o b lando d e g ranu lació n. Raspado y alisado radicular co n in st rumentos manuales y rotatorio s si fuera preciso (cureras y fresas d e acero co n t ur bi na ). En caso de t ratam iento de dcf ccros ú.<;en<; de bcn o bserva rse sus pa rede s pe rfecta me nte libres de te jid o b land o . C olocación d e la mem b ran a previa adapta ció n de l a form a y tamaño. La m embran a d e be ex te nderse un o s 3 m m por e ncima y lateralm en te del hueso q ue ro dea el d ete cto Óseo. Sut ura de la membrana. Repos ició n corona l d el co lgajo , procurand o cu b rir rotalmcn re la me mbrana sin ten sión. Sut urar el co lgajo en sus bord es coronales y lat erales. Ce mento q uirúrgico o pcional.
LIMITACIONES f alt a d e h ueso int crd cnt al p ara soportar la mem brana y co nte ner ligamento pcriodont al. Pérd id a ósea horizonta l. Purcacion cs de ti po TII . fa lta de encía para cubrir la me mb ran a. Dificil acceso en las zo nas po ste riores, donde se cola psa fácilme nte la memb rana . Expo sició n d e la mem bra na durante el perío do cícauizal.
CARACTERíSTICAS TÉCNICAS La téc nica de regeneración tis u lar g uiada se lleva a cabo mediante IJ. colocación de mem branas de exclusión epitel ial.
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R EGENERACIO N TISULAR GU IA DA
,,•••" • ,
"-_ _ --' B
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o A, defecto óseo vert ical. B, elevació n de un colgajo de espesor total y raspado del def ecto. e, colocación de la membrana mediante sutu ra suspensoria sin que se colapse en el espacio del defecto. D, sutura del colgajo que recubre completamente la membrana.
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_ _ _ _ _ _ _ _ M AN UAL DE CIRUGIA PER IODO NTAL, PERIAPICAl y DE COLOCA CIÓN DE IMPLANTES
INSTRUMENTAL
SEGUNDA FASE EN LA TÉCNICA DE M EM BRANAS NO REABSORBI BLES
Retract or de Minneso ta . Mem brana. Bisturís de los n'". 12 v 15 . Pcríost óto mo . C u rctas . Pin zas. I' o rraaguias. T ijeras. - Suturas d e t res r cuatro ceros de sed a.
- Incisió n Intrasulcu lar muy fina para d espejar el co lgajo de la membrana, co n la ayuda de un as pinzas par a no perforar la membrana . Corta r la sut u ra de la membrana. Con unas pinzas rirar de la mem brana al mismo tiempo que co n el bisturí va de spegándose del nu evo te jid o q ue se fo rma deb ajo de ella. · Si la mem brana estab a u n poco expuesta y el co llar del colgajo d esprend id o, hay que proceder 3. eliminar el epitelio interno de éste me diante ligera gingivo plasria. Re pos ició n d el col gajo que cubre total me nt e todo el nuevo te jido for mado . Sut uras y cemento o pcio nal.
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS - A na lgésico s r an tiíuflamat o rios d u ran te las prim eras 24-48 horas. - An tibi ót ico s de p rotección d e ampl io espec tro duran te 5 -6 días. Colu rorios d e digl uco n aro de clorh cxidíua, du rante un mes. ¡"¡O de be cepilla rse lo s p rime ro s 30 d ías. Las sut uras se d ejan , en oc asione s, ha st a 15 días, an tes de quitarlas.
REGENER ACiÓN TISULAR GU IADA E INJERTO DE HUESO · Es un co mplemento de la técnica de regeneración tisul ar guiada, en que se rellena el defec to óseo con material reabso rbíblc de d istintos tipos de injertos, auro injer tos o aloin jcrtos, para evitar el colapso de la membrana y aprovccharsc del posible poder o stc ocondu ctivo de este tipo de ma terial. La técn ica varía de la rege neració n t isular gu iada sub ; de spués de lim piar bien el detecto y antes de co lo car la memb ran a se rellena aq uél co n hueso prop io del paciente ( autoinjerto ) o h uma no congelado )' des calcificado (aloinicrro ). El auroinjcrto se toma de u na mezcla d e h ueso cort ical espon joso y coágulo. · El aloinj crto p ue d e ser e n forma de pol vo o peq ue ña s vir uta s, que se me zclan con sue ro, y co nst itu ye u na masa fácil me nt e mane jable. - Se co loc a la membrana q ue cu bre el material in jert ado y se sut ur a. X o e xiste n di ferencias en el re sto del trata miento .
La técn ica d e regeneració n tisular gu iada pued e aplicarse e n dis t intos casos: COLOCACiÓN DE MEMBRANAS NO REABSORBIBLES (GORE-TEX) CASO 1: furcacj ón de t ipo II de molares () ..:010 cación de me m brana rectang ular. CASO 11 : de fecto vertical in tcrproxirrul. Coloca ción dc mem brana inrcrpro ximal. CASO 1I1: de fe cto in tcrpro xim al ant e rio r. Colo cación de membrana inrerproximal ant erior. CASO IV: de fecto intcrproxima l anterior. Colocació n de me mbrana in rcrp ro xun al rcf orznd n de t itanio. COLOCACiÓN DE MEMBRANAS REABSORBIBLES CASO V: defecto mcsial de un mo lar. Colocación de mem brana Reso lu r. CASO VI: defe ct o distal de un mo lar. Colocación de me m bra na G uidor. CASO VII : furcaci ón de tipo III d e un mo lar.
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_
R EGENERACIÓ N TISULA R GUIADA
_
CASO I
Fig. 20.1. Visión preoperatoria.
Fig. 20.2. Furcación de tipo 11 del n°. 46 .
Fig. 20.3. Colocación de membrana de Gore-Tex.
Fig. 2004. Sut ura de Gore-Tex inte rprox imal.
Fig . 20.5 . Exposición de la membrana al cabo de tres semanas.
Fig . 20.6. Reentrada para extraer la membrana y aparición de nuevo tejido óseo.
Fig . 20.7. Visión postoperatoria .
77
_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE CI RUGIA PERIODONTAl, PERIAPICAl y DE COLOCACiÓN DE IMPLANTES
.....;
CASO 11
Fig. 20 .8 . Visión preoperatoria .
Fig. 20.9. Radiografia del defecto óseo distal n°. 43 .
Fig. 20.10. Defecto óseo de dos paredes distal nO. 23 .
Fig. 20.11. Colocación de membrana interproximal, suturada por mesial y distal.
Fig. 20.12. Ligera exposición de la membrana al cabo de tres semanas.
Fig. 20.13. Nuevo tejido óseo formado al cabo de seis semanas, después de haber extraído la membrana. Fig. 20.14. Visión postoperatoria.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAl DE C1RUGIA PERIODO NTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACIÓN DE IMPLANTES
CASO 111
(Cont. )
Figs. 20.21 Y 20.22. Sutura del colgajo.
Figs. 20.23 Y 20.24. Nueva formación de tejido óseo después de haber extraído la membrana.
Fig . 20.26. Comp robación de la poca prof undidad del surco gingival con una penetración de 2 mm de la sonda periodo ntal.
Fig. 20.25. Visión postoperatoria.
80
_
R EGENERACiÓN TISULAR GUIADA
CASO IV
Fig. 20.27. Defecto óseo anterior y mesial del n°. 21.
Fig. 20.28. Colocación de membrana de Gore-Tex interproximal reforzada con titanio.
Fig. 20.29. Sutura del colgajo con recubrimiento de la membrana.
Fig. 20.30. Exposición de la memb rana al cabo de tres semanas.
Fig.20.31 . Retracción del colgajo en la segunda fase de extracción de la memb rana.
Fig. 20.34. Sutu ra del colgajo después de la extracción de la membrana.
Fig s. 20.32 Y 20.33. Nueva formac ión de hueso debajo de la memb rana.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE ClRUGJA PERIDOONTAL, PERIAPICAL y DE COlOCACiÓN DE IMPl ANTES
CASO V
Fig . 20.35. Visión preoperato ria.
Fig . 20 .36 . Radiografía preoperatoria del defecto mesial del n' . 47 .
Fig. 20.37 . Defecto óseo circular mesial del n' . 47 .
Fig . 20.38 . Colocación de la memb rana reabsorbible Resolut.
Fig. 20.39 . Visión oclusal del defecto óseo.
Fig. 20.40. Visión oclusal de la colocación de la memb rana Resolu t .
Fig . 20.41. Sutura del colgajo .
Fig. 20.42. Visión postoperatoria.
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_
R EGENERA CIÓ N TISULAR GUIADA
CASO VI
Fig . 20.43 . Visión preoperatoria.
Fig . 20.44 . Radiografia preoperatoria del defecto distal del n°. 46.
Fig. 20.45. Defecto distal de dos paredes del n°. 46.
Fig . 20.46 . Membra na reabsorbible Guidor.
Fig . 20.47 . Colocación de la membrana.
Fig. 20.48. Sutura del colgajo con reposición coronal.
Fig. 20.49. Ligera exposición de la membrana.
Fig . 20.50. Visión postope ratoria .
83
_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE C1R UGiA PERIOOONTAl, PERIAPICAl y DE COlOCACiÓN DE IMPLANTES
CASO VII
Fig. 20 .51. Furcación de tipo 11 1 _ _ _ _... del n' . 46 .
Figs. 20.52 Y 20.53 . Coloc ació n de la mem brana Guidor por vestib ular y lingua l.
Fig s. 20.54 Y 20 .55. Sutura vestibular y lingual.
Figs. 20 .56 Y 20.57. Cicatrización al cabo de dos semanas.
Fig s. 20.58 Y 20.59. Visión postoperatoria.
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_
v.
CIRUGíA PERIAPICAL
21 - CIRUGíA PERIAPICAl FUNCiÓN Y FORM AS CLíNICAS
La dentin a apica l permanece cu bierta por cemento, por lo qu e la o bturació n del co nd ucto radicula r es menos suscep tible d e mic ro filrración apical.
La cirugí a pcri opical es el tratamien to de elección cuando el die nte responde po bremen te a la rcrap éut ica e ndodóncica co nvencio nal o cua ndo la patología no puede ser resucit a apro piadamente por vía no quir úrgica . La cirugía pcriapical tiene las sig uie ntes fo rmas clínicas: I. Cirugía pe r'iap ical propiamente: d icha. 11. Cirugía pcrirradicular correctora . La cirugía pc riapical propiamente d icha co nsta de las sigu ientes fases clínicas: 1.1. Raspado pcriapícal. UI. Apiccctomia. LIII . Obtu ración apícal retrógrada.
Desventajas El sell ad o apical d el conducto permanece inalterad o .
A PI CECTOMíA Resección de la po rción apical de una raíz en u na extensión d e 2 -3 mm . Los objet ivos de la apicc ctomía son: Eliminar co nd uctos rad icula res accesorios en el ápice radicular. Elim inar la po rció n de con ducto no tra tada . Evaluar el co nd ucto radi cular y la calida d d e su sellado . Acceder al te jido lingual o palat ino . Elimina r los ápices fcncs trados en la cortical exte rna .
RASPADO PER JAPICA L fa se inicial de la cirugía que co nsiste e n la d iminación del te jido pat ológico pcriapícal y al raspado del ceme nto apical. Los o bjet ivos del raspado pcriapical son : Eliminar el te jid o inflamad o para iniciar y acc lcrar 1J. reparación apic al. Eliminar la infección apic al extrarra dic u lar. Obtener una biopsia para el estud io anato m o pato lógico . Lo g rar u n buen acceso al ápice rad icular si desp ués va a co ntinuarse co n 1J. resección api cal y po sterior obtu ración retró g rad a.
Indicaciones Pcrio dontitis apical refractaria al tratamiento d e cnd od oncia (caso lll ) debido a: Anomalías en la an atom ía rad icular. Errores en el p roced im iento del t ratamiento d e cndodoncia. Mic roflltración apical . Inaccesibilid ad al ápice radi cular por el intra co nd uct o . Ci rugía explo ratoria.
Indi caciones Pcriodo nr ir¡s apic al. En aque llas situacio nes en q ue se acept a co mo válido el sellado aportado po r el t ratamiento de en d od on cia . Explor ació n rad icula r (c aso L frac t ura ve rt ical) . To ma de biopsia ((;\ SO 11 : fibro blastoma d esmopl ásico).
Limitaciones En fer medad es sisté m icas. Com plejid ad an at óm ica : p ro xim id ad de es tructuras nerviosas, corticales ó seas derrusiad o g ruesas . Proporción d esfavorable corona-raíz . El trat amiento ind icad o es rehacer la rerap éurica cndod óncic a.
Ventajas La lo ngitu d d e la raíz del diente no se aco rta.
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C1RUGIA PERIAPICAl
_
CASO I
Fig. 21.1. Absceso apical agudo .
Fig. 21.2. Colgajo sulcular de espesor total. Raspado apical. Apicectorn la.
CASO 11
Fig. 21.3 . Absceso apical. Fig . 21.4. Incisivo lateral superior derecho con tratamiento de endodoncia . Imagen radio gráfica periapical radiolúcida.
CASO 111
Fig. 21.5. Imagen radiográfica que presenta un canino superior izquierdo con tratamiento de endodoncia y radiolucidez apical. Implantaciones osteoi ntegradas en el espacio de los premolares superiores.
Fig . 21.6. Fistula a nivel periapkal del canin o superior izquierdo. ..._f.l._ _ ..l'l.....
87
_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL De CIRUGIA PERIOOONTAl, PERIAPICAL V DE COLOCACiÓN DE IMPl ANTE5
Ventajas
C om p lejida d ana t ómica: pro ximid ad d e es truc tu ras ne rvio sas, cort icales ósea s de masiado gr ues as. Pro po rció n de sfavorable co ron a-raíz. D ificult ad para co nseguir una bemosrasia pe riapical ad ec uada . El rrat amicn ro indi cado es reh acer 1<1 rcrap éurica c ndod óncic a.
Per mite u n exa me n e xhaus t ivo d el ápic e rad icular y su e ntorno . Permite la eliminación d el co ndu cto rad icular apíc al co n proble mas en la t écnica cudodón (Ka .
Permit e la elimin ación d e co nd uc tos acceso rio s d el ápice rad icular.
Desventajas
Ventajas
Aco rta la long itud de la raíz.
Se mejo ra la calid ad d el sella do apic al.
E xpone la dentina a píca l p uesto q ue q ue d a
Desventajas
desprovista de ceme nto, lo qu e facilita la mi-
U n pro cedimiento in adec uado puede llevar a
cro filtración apical.
la fract ura rad icular.
OBTURACI ÓN RETRÓGRADA
CIRUGíA PERIRRADICULAR CORRECTORA
En aque llas circunstancias en q ue e xiste una d uda razo na ble so bre la calidad del sellado del trata mien to d e conductos de be completarse el rraramicnto de la cirugía pe riapical con la prepara ción de una cavida d y obturación retr ógrada de ésta. El o bjetivo del tra tami ....nto es mejo rar b calidad del sellado apical.
Cirugía q ue repara alteraciones patológicas o yarro géníc as de la estr uct ura radic ular tan to a la altura de l tercio apical, medio corno cervical. El obje t ivo de es ta fo rma clínica de cirugi.i pc rir radic ular es corregir defectos en la estructura
radicular.
Indicaciones
Indicaciones
Reabso rció n radic ular.
• Peric d ou titis apical que CurS3 co n: Inaccesibilidad al ápi ce radic ula r por el in traco nd uc to. (C aso IV: obt uración re t ró g rad a co n arnalga ma de pla ta. ) D et e nci ó n en la fo r mación del ápic e radic ula r. ( C 3S0 V: o b t ur ació n re tr óg rad a con gurapc rcha. ) • Pcrio don riris apkal refractaria <11 trat a mie nto de c ndodoucia de bido a: Anomalías en 1.1 ana tom ía radi c ular. - Err o res en el procedimiento del tratam ie nto de end odoncia . - Mic ro filtración apical. ( C asos VI y VII: o bt u ració n retr ógrada con am algam a d e platn.} Fractura radicular ho rizontal.
Perforación radicula r. (C aso VII I: cir ugía perir radic ula r pa ra cor rección de u na per fo ra ción radicular. ) Fract ura radic ula r ver tical.
TÉCNICA DE LA CIRUGíA PERIAP ICA L
Consideraciones sobre el t ratamiento de los tejidos blandos L1 incisión tie ne u n co mponente horizontal y un com pone n te vertical.
El lugar donde se practica la incisió n horizon t.1I determina el dise ño del colgajo. De esta forme recon ocem os dos t iros de colgajo: sulc ular y mu cogingival. CI/&/ajo triallg ula r - rectal/ll II/ar con i 11 e;siólI$11" 11 -
Cirugía explo rato ria.
te r: Está cont raindicad a la uritixación de este t ipo
Limitacion es
de colgajo cuando existe enfe rmedad del .1rafa ro de inserc ió n.
Enferm edad es sist émicas .
88
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ü RU GfA PERIAPICAl
CASO 111
Fig. 21.7. Colgajo de l.uebkeOchsenbein. Raspado periapical. Apicectomía.
_
(Cont.)
Fig . 21.8 . Imagen radiográfica: apicectomía.
Fig. 21.9 . Imagen radiográfica: reparación de la imagen radiolúcida .
CASO IV
Fig . 21.11. Imagen radiográfica. Obturación retrógrada con amalgama de plata .
Fig. 21. 10. Imagen radiográfica de un molar con patología pulpar y calcificación de los conductos radiculares.
89
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE ( IRUC;IA PERIOOONTAl, PERIAPI( AL V DE COlCX:A( ION DE IMPLANH S
1..1 invest igación dem uestr a q ue el pn Kcso de cica trización finaliza cuando se elim ina la irrita ció n procede nte del co nd ucto radicula r. Por d io, el raspado pcr icpic cl habit ualmente no es un traramicnto dc fiuirivo y req uiere norma lmente q ue el conducto radicular se en cuentre hc rm éricam cnte sellado.
Las incisiones verticales tiCIH.'1l IUgJf ge ne ralmente en lino () dos die ntes proximales JI di ent e afectado. Debe ten e rse la precaución de practicar dichas incisiones verticales sobre IJ.s emine nc ias inrerdcnralcs y evitar la superficie radicular. Este colgajo prese nta una excelente vascularidad ya que los vasos suprapcriósricos pe rmanecen con el cclga¡o. La elevación del colgajo debe ser cui da dosa para minimizarla sobre el apar;1w de inserción . El pc riostio r la m ucosa alveola r se elevan e n sen tido apical sobre la e ncía adh erida r marginal.
Consid eraciones sobre la resección radicul ar apical La resecci ón radicular de be in cluir 2 -3 mm del ext re mo apical de IJ raíz. Según el co ncepto tradiciou al, es te cor te se lleva a ca bo con Ull ang ula de 4 5° para , de esta form a, obte ne r un bisel q ue perm ita evalu ar la estructu ra ra d icu lar, la o b tu rnción del co nd ucto y preparar una cavidad pafa la obt uració n re tr óg rad a. si fuera conve nie nt e. Esta manio bra se realiza co n una fresa de fisu....'l. Sq; 110 el co ncepto act ual , co n el lISO de las moder nas t écnicas de micr oc iru gía y prepar ació n de la cavidad mediante el e mpleo de ultrasonidos, la resecci ón radicula r d ebe efect uarse co n un ángulo de 10 ° con el fin de prescr var el ceme nto radi cul_lr vestibula r y evitar po sibles micro filtr acio ncs aplcalcs. Una vez realizada la resección y siem pre q ue la eva luació n d el rel len o ap¡..-al del cond uct o sea adecuada se realiza bruñ ido de la gutapercha existente y sc procede a suturar (c aso 3 ). De no ser as¡ y cuest ion ad a la cali da d de la obtur aci ón del conducto proced e mos a la obt ura ci ón rc rr óg rada del ext rem o apic al radicula r.
CO[{fffjo rritflllrufm- - J'cctfl1Jll /tI/U· (011 jllrisiólI lJJ II -
en__fli ll.f1i1'lfl.
Den o m inado ta mbi én co lga jo d c Luc bkc O ch scnhcin. La inci sión horizon tal muc ogin gívnl es fcsroncadu, pur lo qu e la fe'lproximación es sencilla. Este colgajo tiene la ventaja de qu e la en cía m arginal y el aparate de inserción q ued an inalterados. Tiene la desven taja de q uc en ocasiones aparece una cont racción de l co lg ajo, po r lo q ue 1.1 cica t rizac i ón po r segunda int enc ión fo rma una muesca. ESI" componente horizontal csr.i contraindicado cu ando nos e nco ntramos con poca encía adherida, raíces muy cortas, lesiones periapicalcs de gran tamaño o cuando quc rc mos evaluar el aspecto cervical de la raíz .
Con sid eracion es sobre el raspad o peri apical Una \'C7. levantado el colgajo proc edemo s a confi g urar un acceso a través del hueso h,lS 13 el pc ri ápice rad icula r. Esta mani obra se realiz a me dia nte el e mpleo de un a frcsJ ósea de Lindcman o una fre sa redon da de alta velocid ad , todu ello adcc uadam cnte irrig ado pafa min imi zar el traumatismo óseo, Habirualm cutc, la loc alización de ! espacio pe riapical es o bvio debido a IJ de smineralización ge nc rada dura nte 1;1 cti oparogc nia de 1.1 lesión . De no ser así, se realiza u na muesca te nt ativa y se comprueba medi ante ma rcador r.idiogr.ifico la posición de n uestro 'KCC:SO. L'na \ 'eL contigurado el JCCCSO sc pnKcdc al raspado de la ksiún y sc e lwíJ. el tcj ido obtenido a su eXJ.lllcn JIlJ.to mopJ.wlúgic"O. En IJ lllcd idJ. de lo posibk , el o perJ.dor dd x' intcntar remonr el t"jidl) dc ],¡ ksiún -ill toto-. A su ' ·C7. , sc raspa d ce mcnto radicular.
Con sideracion es sob re la obtu ración retrógrada La obturac ión ret r óg rada con vencional se practic a previa prepa ración de un a cavida d en el ext re mo apica l radic ular. Esta cavidad puede re aliza rse co n un fresa redonda sig uiendo el eje longitudinal del d iente marcado por el cond ucto radicula r. Asimismo , se hJn des...-rito prcp.lr.lcion es 4ut: inc!uyc n el conducto y una ranura para la rete nción dd maten al de ohturJ...:iú n retróg....lda. En la actualidad y b.ljo el COllÚ'Pru de m i.:roc irugí.l periJpical sc 110.:\ a a callo es ta preparaciún \'( 111 t:l em pleo ,k instr ulllel1lUS ultrasú nieos.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cl RUGiA PERIAPICAL
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CASO V Fig. 21.12. Imagen radiográf ica radiolúcida periapical. Apice detenido en su desarrollo .
Fig . 21.13. Obturación retróg rada con gutape rcha termoplást ica. . . ..
.
11I
CASO VI
Fig. 21.14. Imagen radiog ráfica. Tratamiento de endodoncia. Obturación del conducto mesiobucal con punta de plata. Rad iolu cidez apical .
Fig . 21.15 . Obt uración retrógrada con amalgama de plata.
CASO VII Fig . 21.16. Imagen radiog ráfica de obtu ración con amalgama de plata.
Fig . 2 1.17. Colgajo con componente horizo ntal en encía adherida tipo Luebke -Ochsenbein. Raspado apical. Apicectom ia y obturación retrógrada con amalgama de plata.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAl DE CIRUGIA PERIODONTAl, PERIAPICAl y DE COLOCACiÓ N DE IMPtANTES
La obturación convencional utili za amalgama de plata libr e de cinc co mo mat eri al de obt ur ación. En la act ualidad, el emp ico de este mate rial para 13. obturación retrógrad a se encuentra en revisi ón, siendo el súpe r ERA el propuest o co mo material de elección en la literat ura especializada.
Presas redondas de baja velocidad. Punt as y unidad de ult rasonidos. Ponaamalgarnas y amalgama de plata sin cinc. Súper ERA.
Instrucciones posqu irúrgicas Debe enjuagarse con digluconaro de clorhcxidina dos veces al dia. Medicación sisté mica ana lgésica r an tiintlamatori a.
Inst rumental I nstr umental para la in cisió n y levantamiento
de l co lgajo : Hoja de bist urí del n". 15. Elevador d e pc rio stio. Curera.
PRONÓSTICO DE LA CIRUGíA PERI APICAL
Sut u ras de cu atro ce ros de sed a. l nstr um cn ral para el ras pado: . Cu rctas .
- Puma
r unidad
El éxito clínico de la ciru gía pc riapical está dcfi nido por la ausencia de síntomas (d olo r v supu ración ) y por l., total funcionalidad lid dient e du rant e la mast icaci ón. El éxito radiogr áfico está dete r minado po r IJ. di sminució n del ta ma ño () desap arici ón d e la imagen radiolúcida preexistente en un perí od o de 2 -4 años.
ult rasónica.
Instrum ent al pa ra la resección rad icular: . l-rcsa de lisura de alta velocidad . In strumenta l para la obturación retr ógrada: Cabez a de micromoror peq ue ña de baja velocidad .
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_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ci RUGIA PERIAPICAL
_
CASO VIII
Fig. 21.18. Radiografia . Incisivo central sin tratamiento de endodoneia. Imagen periapieal radiol úcrda.
Fig. 2 1.19. Colgajo de espesor total con componente horizontal
suleular. Perforación yatro géniea en pared vestibular del incisivo central superior.
Fig . 2 1.2 1. Colocación de membrana Gore-Tex.
Fig. 21.20. Radiografia. Sellado intraconducto de la perforación radicular. Tratamiento de endodoncia del incisivo centra l superior.
Fig . 21.22. Ra diog rafía cont rol. Reparación ósea periapieal.
93
22 - APLICACiÓN DE LA REGENERACiÓN TISULAR GUIADA A LA CIRUGíA PERIAPICAL
DEFINICI ÓN
Cor ta r el áp ice con una fre sa de diamante o acero de tungsteno con bisel . Amalgama a retro si fue ra necesari o . Coloc ación de un a membra n a o val de exclusión e pite lial (no reabsorbi ble .) de Gore -Tex GTM o rccbsorbible d e guid o r, procurando no co laps ar el d efec to . Podrá se r reforzada con titanio. La membrana generalmente no se su tura. - Sutu ras int er rumpidas de cie rr e .
Colocación de una membrana de exclusión epitelial para permitir a las células ostcoblásticas cir cundantes rellenar de hueso el defecto óseo .
O BJETIVO Nueva formación de hueso que llene la le sión cau sada .
INDI CA CIONE S
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Cualquier lesión y destrucción ósea alrededor del ápice de tamaño superior a 5 mm de diámetro .
Ventajas M ayor prcdicci bilíd ad d e crecimiento óseo.
LIMITA CIONE S
Desventajas
- f alt a de acceso y d ific ul tad p ar a manejar el co lgajo (p or ejemplo, en mo lares inferiores). Falta de estabilidad de la me mbrana.
Cost e de la membrana. E st abilidad de la membrana . D o s actos quirúrgicos . si no se us an rcabsorbibles .
CARACTERíST ICA S TÉCNICAS
INSTRUMENTAL
D eben exponerse como mínim o 3 mm de hueso sano alrededor del defecto óseo .
Bist urí del n''. 15 . C ureras. Periost óro mo . Presas cilíndricas de acero d e tungsteno o bien diama nte . T ijeras. Por ta agujas. Pinz as. M em bran a de exclusión epitelial de G ore-Tex GT J\1 ov alo guid or. Suturas de cuatro y cinco ceros de seda.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNIC A Incisió n horizontal mar gi nal que se extiende 5 mm por me sial y dista l de l ápice que debe tratarse. I n cisio nes verticales pa ralelas hasta el fondo del vestíbulo e incluso has ta la vertiente la bial de la mu cosa que permita levantar el co lg ajo totalmente y de este mod o accede r fácilmen te al área lesio nada . Re tracció n d el co lgajo con pcriost ótor no de grosor entero . Lim piar con una cu chari lla el tej ido de granulación de alrededor.
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS Enjuagu es con di g luc o n aro de clorhexidina puro d ur an t e tres semanas, un minuto, dos veces al día.
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Ci RUGfA PERIAPICAL
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Fig . 22.2 . Incisión horizontal y dos verticales.
Fig. 22. 1. Visión preoperatoria.
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_ _ _ _ _ _ _ _ M AN UAl DE CIRlJGiA PERIOOONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCAClON D E IMPLANTES
H ay que retrae r el col ga jo de groso r parcial con bistu rí d cln''. 15 e intentar no perforar la mem brana. Debe sujeta rse el colgajo con un as pin zas o rcrracror y despeg ar la me mbrana con bistu rí del n°. 15. H ay qu e ir estirando la membrana con unas pmzas. . Debemo s asegu rarn os de qu e no hay resto s de mem bran a en el maxilar y qu e la hem os ex t raíd o entera. Nu hay qu e tocar el nu evo tejido fo rmado qll<: todavía estará in mad uro. Sutura de cierre .
:-':0 debe cepillarse en cuatro sem anas el área gi ngival de la membrana. Analgésico s d urante las primeras 24 horas. Protección antibiótica durante los cuatro primeros días. Dicta blan da d u rante 4 8 ho ras. Remoción dc la membran a a las 4 ·6 sema nas .
SEGUNDA FASE DE LA RE GENERACiÓN TISULAR GUI ADA CON M EM BRANA NO REA BSORBI BLE Incisiones horizontales y vert icales iguales a las de la primera intervención quirúrgica.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CiR UGIA PERIA PI(AL
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Fig. 22.4. Colocación de la membrana oval de exclusión epitelial Gore-Tex.
.A Fig. 22.3 . Retr acción del colgajo de grosor entero con visión de la lesión ósea.
Fig. 22.6. Visión del nuevo tejido formado al extraer la membran a al cabo de seis semanas.
Fig. 22 .5. Sutura inter rum pida directa.
Fig . 22.7. Sutura inter rump ida después de extraer la membrana.
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VI. IMPLANTES
23 - IMPLANTES EN EDENTULlSMO TOTAL CAR ACTER íSTICA S TÉCNICAS
Existen muchos pacientes totalmente cdcntulos, tanto de una sola arcada como de las dos, que no acaba n de resignarse J. pnmancct'f con prótesis completa rcmoviblc. Es[J. sit uación puede cr e ar problemas psic o lógicos, socia les y funcionales a muchos de ellos. H asta hace pocos años, el cdcnluli smo total ofrecía poc as alte rnativas. En la acnulidad. la cie ncia bioméd ica, media nte la osreointegración . ofn-cc soluciones dive rsas qu e ningún profe sion al de la salud oral pued e ignorar y es su deber informar correctamente a los pacientes para qlle éstos puedan optar por la alte rna tiva que me jor se ada pte u sus nec esidades.
Existe n tres tipos diferentes de restaur ació n prot éti ca que puede n ofrecerse a lo s pacie nt es con ede nrulisrno total: • Pr ótesis ti ja irnplanrosopo rrada cc ramomctáli ca: so bre lo s implantes. Lo s res u lta dos est éticos a pe n as se diferencian d e una reh a bilit a c ió n so bre d ientes naturales . Ind icad a e n situacion cs en que exis te una arm on ía gingival con la qu e puede conseguirse m im eti sm o en tre 1;\ prótesis y una d e nt ició n natural. • Prótesis tija implanrosoporrada «híbrid a»: de bido a las deficiencias de 1,1 cresta alveolar, no se consig ue un mimetism o nat u ral con la es tructu ra prot ética , por lo que hay que añadir resin a p ara recrea r la se nsac ió n d e teji d os blandos y conseguir un resultado óptimo. In d icad o en casos en que hay g randes desiguald ades e n la cresta o u n labio m uv poc o corn-
DEFIN ICIÓN U na prótesis sobre impla ntes en cd cntullsmo total es aquella resta uració n curo principa l meca nismo de retención y so porte está dado l'1
perente.
OBJETIVO S
• Prót esis semi tija mucoimplan rosoporta d a: la p rótesis e'> una su pe restructura rcmoviblc con m e canism o s d e rete nción q ue: se fi jan a ti na estructura fija sobre im pla ntes. Ta m bié n co nocid a com o sobredenrad ura. In d icad a e n aquellos pac ien te s e n quc no pu eda n ponerse suficientes im p lan tes como par a q ue éstos so port en por sí so lo s las fu erzas oclusalcs de: esa arca da . T am bié n para lo s casos en que, a pe sar de poder contar co n un elevado número de implantes, la fon ac ión , linea de la sonrisa o las ne cesidades de aumenta r el so porte labial as¡ lo cxiian . Debe rnos llevar .1 ca bo un pr o fu ndo estudio de 1.1.. carac tcrisnc.i.. de cada pacie nte para decidi r el t ipo de pró tesis q ue puede crc ár..ele. Cuando estemos ..e:guro.. de que el paciente ha comprendido lo qUl.: puede o trec érsele , éste debe couñ rr nar n o s que sus expectativas de tratamiento que· dan cubierta".
El objet ivo de la pró tesis t otal sobre implan tes es satisfacer las necesid ad es del pa cie nte totalm e nt e cdénrulo y proveerle de una ade cuada func ión masticatoria, e..r ética y seguridad en
llllO mi smo . Colocación de una prótesis tija e n un d esden ta do total.
INDICACIONES Toda s aquellas situaciones de cdc m ulismo total en las ~llle h;\Y,1 suficiente hu eso en can tida d y ca lidad p,lra insertar fijacio nes intr a óscas.
LIMITACIONE S Insuficie nte" altura d e h ueso . lnsuficícnrc grosor de h ueso. Cont raindicaciones: estado general del pa cierne. irradiados. coagulopatias, diabetes in -
controladas.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPLANTES
Fig. 23.1. Visión preoperatoria.
Fig s. 23.2 Y 23.3 . Radiografias de perf il y anterior preope rator ias.
Fig . 23.4 . Levantamiento del colgajo con incisión
Fig. 23.5. Colocación de férula guia orientati va.
crest a l.
101
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUA l OE ( IRUGIA PERIODONTAL. PER IAPICAL y DE COLOCACION DE IMPLANTES
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Bajo anestesia local se levanta un co lgajo rnu co pc ri ósrico a mp lio y extenso para ten e r bue n acceso a roda la topografía ósea y In .. accidentes anat ómico .. prese ntes. Las incision es puede n pracricarsc a nivel vestibular en la linea rnccoging ival, en la cresta ósea n e n la vertie nte palatina () lingual de la cres ta ósea . Esta última ofr ece IJ ven taja de pode r mane jar lo s colgajos co n una so la mano . Co n la ayud a de la fér ula q uirú rgica y a la vista de lo qu e la cres ta alveolar nos pe rm ita , se elige n los lugares donde irá n aloj ados los implantes. Se cornc n zar á la pre pa ración de los alve o los implan t arios con fr esas q ue lo vaya n en sanchan do progresiva mc nt c y ba jo una ah uuda nrc y fría irr igació n de sue ro qu e vaya reduc ien do la tc mpcrarura de las fresas y el hueso , Se co mp ro bará en cada lluevo paso que la pos ición y dirección tomad as so n cut-rect as, co n la ayud a de la férula qu irú rgica. Ade más usaremos la arcada antago nista, co n manipulación manua l, para asegurarnos de que los im plantes es t án e n un a b uen a rela ción oc lusal e n la cé ntrica del paciente . Sólo cuan do se haya confirmado 1.1 po sició n ide al dc los implantes se inscrrar án en el alveolo . Será un o b je tivo pri mordial co nseguir una buena est abilidad primaria {sólid a, sin mov imientos ) de los implantes alojados c n sus alveolos . Para ello, y en caso s de huesos mu y bla ndos, se evita rá elimi nar la co rtica l exte rna alveol ar, no utilizando fresas avellanadoras. Por es te moti\ '0, las cabe zas de algu nos impl antes int ra óseos pu ed en qu ed ar supracrcsta lcs y dificultar el cierre de la he rida q uirúrgica. Las suturas se realizan de forma que se obten ga un cierre primar io , pero sin crea r te nsió n en el colgajo ; si fuese necesari o se practicarían incisio ncs liberadoras en la mucosa bu cal. Se ejerce rá presión manual sobre la herida al me nos d urante die z minut os.
Un diagnó stico co rrecto es ese ncial para obte ne r los resultados esperados . Factores que de ben re ne rsc presen tes en el diagn óstico:
H istori a méd ica co nt rolada . Cantidad y calidad de hueso adec uado. Espacio intc roc lusal suficiente (plano oclu sal ant agonista adecuado o co rregible ). Abe r tura oral suficiente si va mos a trabajar en sec tores posteri o res.
Encerad o diagn óst ico para la co nstrucció n de u na guía qui rúrgica . Pruebas radiológicas necesarias: Radiografías pcriapicalcs: nulo valo r d iag nóstico en cdc nrulisr no total. O rtopanromografla : va lor dia gnóstico alto, pero limitad o , ya que no ofrece info rmació n so bre la anchura del compartimen to óseo . Telerradiogr afi a: esc aso o n ulo valor d iagn óst ico e n las zonas poste riores y alto valor p;\ra 1;'I s an terio res. es pe ci almente p ua 1;\ sín fisis mand ibula r. To mografias: alto valor diagn óstico . T C : alto valo r diagnóst ico en los pla nos axial r sa git al, r c n los cortes rornogr áfico s si se d ispo ne d e softwa re especi fico (por e jemplo , Dcntascan ). Radiovisiogratla: esc aso valo r d iag nó st ico e n este mo me nto . le\l : alt o valer d iagnó st ico si no se d ispone de o t ras alte rn ativa s. Se proveerá al paciente de un a prótesis provisio nal adecua da para cada caso antes de la cirugía. D eb e adaptarse tras la cir ug ía para aliviar J¡¡ pre sión propia de la inflamación pcsquir úrg ica. Se seguirá el protocolo de ester ilida d habitual para la inser ción de im plantaciones en cu anto al procedim iento qui r úrgico. Pa ra obte ner una po sición ad ecuad a de [os implantes es imprescindible proceder a un co rreero ence rado previo so bre un modelo de est ud io y reprod ucirlo en forma de férula q uirúrgica. Existen varios modelos diferentes de férul as q uirúrgicas, .lunque so n preferib les aq uellas q ue pe rm itan una buena estabi lidad írnrao pc ratoria y un bu e n acceso para la irrigación de sue ro .
INSTRUME NTAL Ca m po quirúrgico es t éril. Equipo d e anestesia local. Sedación segú n el ecc i ón . Bistu rí y ho ja d el n''. 15 . Elevado res de pe riosno . Rc rr ac torcs d e te jidos (p . ej., Miuncsora ).
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPLANTES
Figs. 23 .6 Y 23.7 . Colocación de un implante.
Figs. 23.8 Y 23.9. Sut ura del colgajo después de la segunda fase con la colocación de los conectores transepiteliales.
Fig s. 23. 10 Y 23 .11. Ra diogra fias de los implantes colocados.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAl DE (IRUGIA PERIOOONTAl, PERIAPICAt V De COLOCACiÓN De IM PLANTES
- Eq uipo d e inserción de imp lantes y aplic adores de Irrigaci ón de suero . - Fresas de preparación lid alveolo implanrario . - Im plant es den tales. - Po rtaagujas. - Suturas y gasas con suero. - Pilares d e cicarrizacióny tran scpit cfialcs para la seg unda fase qu irúr g ica . ( I mplan tes de d os
Debe pr cscin dirsc de la p rótesis prov isio nal al menos d ura nt e 15 dí as. Se rec o m iend a die ta semi blanda r evitar en lo posi b le la sobrecarga de los tejidos blando s q ue cub ren las cabe zas d e lo s implantes. Para ello se aliviará en la pró tesis la zona q uc co incide con los im plan tes y se rea liza rán re bases me nsuales con aco nd icio n ad ores de tejid os d e tipo Visco gcl" o resin as bland as. Se reti rarán las sut uras t ras u n perío do de 5 -7 días. Al cabo d e 4 -6 m eses ( m an d fb ula ymaxila r}, se lleva a cabo la co nex ió n de t ransc pirclialcs ( im plantes d e dos fases). Ha y dos técn icas qui rúrgicas: • Incisiones en sacabocados (perforación d e la encía hasta la cabeza del implante ): Ve ntajas: rápid o, no n ecesi tan levan tarse col g ajos ni sut uras . Limitaciones: se pierd e tejido quc rarini zado ~' no puede ma nejarse la est étic a. • I ncisiones de espesor parcial: Ventaj as: se p reserva todo el te jido q uc ratiui xado, se crea u n lecho si q uie re hace rse injerto de tejido bland o y pu ed e mod ificarse la es-
fases. )
V ENTA JA S Y DESVENTAJAS Ventaja s Es tabilid ad total o may or que 1.\ p ró tesis comple ta. Posibilidad de el imi na r co nectores m avo rc s palatinos. Elimina las náuseas. Devue lve la seguridad al paciente .
Desventajas Inversión inici al elevada . Puede gene rar ansied ad po r el/los actos qui rúrgic os. Período d e rrararnicuto largo . f ase d e laboratorio cr ítica p ara o bten er u n ajuste pasivo y evitar tensio nes en los implan res.
r ética .
limitac íona: más lento, se necesitan suturas. Se re mueven las tap as de cicatrizació n de los implantes una vez eliminado el tejido blando q ue los cubría. Si va.' realizarse la conexión de los pi lares rrans cpirclialc s, se medi d. el espesor de tejido blan do q ue los cub rirá para elegir el rama110 pertinente. Pe ro es más adecu ado efectuar la co ne xión de pilar es de cicatrización y para la concxióu de t ransepi rclia lcs definitivos . un a vez mad ura la cicatr izació n de tejidos blandos (6- 10 semallas después).
INSTRUCCIONE S POSQUIRÚRGICAS Durante 1" primen, hora se co mpr imirá la zo na mordiendo gasas empapadas en sue ro esté ril. Se recomie nda la admin ist ración de an algés icos y an riintlarnato rios (medicación y aplicació n d e frío en la zo na ). La adm inist ració n d e an tibióticos q ueda al cr ite rio d el ciru ja no. U na higie ne eficaz y la aplicació n d e an ris épticos tópicos co mo el gluconaro de clo rhcxidina so n imp rescind ibles.
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IMPl ANTE5
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Fig . 23.12. Visión postoperatoria de la prótesis hibrida inferior.
Figs. 23.13, 23 . 14 Y 23.15. Prótesis fija superior e hibrida inferior sobre implante.
Fig . 23.17. Radiografia de los implantes
Fig. 23.16. Visión postoperatoria de la prótesi s híbrida inferior.
y prótesis híbrida inferior.
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24 - IMPLANTES PARA SECTORES PARCIALES D EFINI CiÓN
DESCRIPCiÓ N DE LA TÉCN ICA
Sus rimción de un Jrc.. cdéntula sect o rial pO f di entes S( If'( l rl J l! Il' en implantes os tcoiurcgrados.
Debe con firma rse el diJ ~n ú..rico y I.t indicación con I.ls pruebas radiolú gic,\s adec uad as para cada caco: Rndiografla s pcriapical cs: de g ra n valor d iag nóstico e n cctas situ aciones" Limitada () nula in formación de la anchura del compartimento ó seo . Orropanroruografia : mejor valor diagn óstico parJ. IJ.s zo nas po steriores que para las ante norcs. Tclcr radiogr afia: escaso o nulo valo r diagn óstico en b s zo nas posteri ores r alto valor para las clases IV de Kcnucdy, yJ. que averiguare 1110'. la anchura d e I.l zo na anterior. Tomografias: alto valor d iagnóstico. T C: alto valor diagu ósrico e n 10\ planos a xial r sagital, r e n los cortes toruogr áfico s si se d ispone de software específico ( po r e je m plo,
OBJETIVO Susti tui r 1.1 JU~Il (Ü de varios dientes medi an te b inserci ón de "arias fijaciones y la restauraci ón co n una prótesis que representa v..rios d ientes.
INDIC A CIO NES Ausencia de vario.. d ient es en u n tramo int crme dio [clase 11 . 111 Y 1\' de Kcnn...·dy) () en extremo libre [clase I de Kcnü cd y}.
LIMITACIONES Altura y g.rosor lid h ueso maxilar dende de bc n colocarse: los im pla ntes . Alteracion es () an omalías ó seas as¡ co m o su consistenci a.
Dcnrascan ). Radíovisiog rafla: alto valo r diagn óstico co n linutada o nula información lit' la anchura del compartim ento ó seo. R.M: alt o valor diagu ósrico en 10<, planos axial, coronal y sagital. Se proveed al paciente de U I) .' prótesis provi sion.ll ade cuad a p.,r,' C'H!.l.:.lSO antes de 1.1 ciru g¡a. En mu chos casos pod r.i oprursc por una pr ótesis provisional fi ja, rncdinu c pilares de mal pronó-ai . co du r.urrc el periodo de us rcoin tcgracióu . De be adaptarse Iras la ci rugíu p.\r.1 aliviar la presión pro · pi.a de la in flam ación posq uirú rg ica, ya se.1 tl'1110 ' vil-le o por b presión de los pómicos . Se seguirá el protocolo de este rilidad habi tual p.l r.l 1.1 inserción de implan tes en c uanto al ptol"e" dimicnro q uirúrgico, El protocolo de in serción d e implantes en cdcnmlivmo parcial presenta algunos aspectos particula res. Se utili zarán láulas qu irúrgicas siem pre q ue se cOllsidcrl' opo rtu no, au nq ue pu ede presci ndir-e de e1J.1S en el caso en q ue el cir uja no ut ilice los dientes adyacen tes co mo g:uíJ quirúrgi .
CARACTERíSTICAS TÉCNICAS I'od r.i procederse a l'S IJ. técnica cuando el bue so present e SlO,l suficiente en cant idad (p ueda permitir la estabilidad primaria de la fijaci ón) y calida d (l1 o luy.\ (l pueda eliminarse 1.1 infección en el tejido ÚSC()l. En caso de q ue no lo 11'l Y'l, har que plantearse 1.1 posibilidad de aum entar la can tidad de hueso prc scm c con injerto de hue so (prime ra elec ción ) o sus sustitutivos. Es m uy im porta ur c llevar a ca bo U Il estudio previo del espac io inrcrradiculcr. cspccialmcn t e en las clases 11 , 111 Y IV de Kcnncdy, ya q ue pueden converger las raíces de los dientes adyacente s r hJCI.' r más pequeño va veces in " suficien te el esp.\cio para aloja r el número d e implantes d eseados. Debemos estudiar si cxi ste correl ación en t re el es pa cio iutc rradicul ar e n el hueso y cl cspacío oclusal crurc las coronas ya q ue no coincidir á en cacos e n qu e haya existido migración d entaria .
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPl ANTES
Fig. 24.1. Radiografía prequirúrgica del área 35-37.
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Fig. 24.2. Tomografías de la zona.
Figs. 24.3 Y 24.4 . Colocación de los implantes.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ MA NUAl DE CIRUGiA PERIODONTAL, PtR lAPICAL y DE COLOCACiÓN DE IMPLANTES
CJ .
Puede generar más ansiedad en el acto qui r úrgico . Es necesario tener e xp e rien cia para obtener resultados óptimos .
Se recomienda utilizar los indicadores d e di -
rección tras el primer fresado y llevar la mandíhu la a relación céntrica para comprobar la correcta posición de los implantes. Si ésta no fuese adecuada, podrá corregirse en el pró ximo fresado , Las fresas y t raspor tador cs de l material serán de tallo largo en caso de que vayan a insertarse las
INSTRUM ENTAL C am po quirúrgico estéril. E q ui po de anestesia local. Sedación según elección . Bisturí y hoja del n''. 15. Eleva dores de pcrio stio . Rc tracror cs de tej idos (p . cj., Minncsota }. Eq uipo de inserc ió n de implantes y aplicadores de irrigación de suero . Fresas de preparac ión del alveol o im pla nt ario . Fresas de tallo largo o alarga dores de fresas . Implantes dentales . Por taaguja s. Sutu ras y gasas con suero. Pilares de cicatrización para la segunda fase qui rúrgica (implantes de dos fases ).
fi jaci o nes ju nto a die n tes naturales , para evitar que la p ieza de mano tro p iece con el los e im p id a
trabajar a la pro fundidad deseada . Las suturas se efec túan de forma que se o b tenga un cierre primario, pero sin crear tensión en el co lgajo ; si fuese necesario se practicarían incisiones liberadoras en la mucosa b ucal. Al menos se ejerc erá diez minut os de presión sobre la herida .
V ENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas Pos ibilid ad de llevar p rótesis fija en casos en que n o podrían hacerlo sin implantes. M ayo r comodidad al evi tar prótesis remo viblc. Mejor estética al evit ar retenedores poco esté tico s. Evitar la lesión en los dientes sanos adyacen tes, ya sea por tallado o b ie n por ap oyo de re tened ores. M argen subgingival prefab ricad o : mayor ad aptació n entre los componentes de la restauración y menor riesgo de infección subgingival . No hay posibilidad de caries recu rrentes subgingivales.
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS Se re comien da la administración de anal gési cos y anriinflarnaro rios (medicación y aplica ción de trí o en la zo na). La administración de antibiótic o s queda al criterio del cirujano . Una higiene eficaz y la aplicación de antisép tico s tópicos como el gl uconato de clorhexi din a son impresci ndibles. Nos aseguraremos de q ue la prótesis provisional no ejerce presión so bre el área. Se rccomienda dieta semiblanda, especialmente en casos en que la pró t esis pro visio nal sea rcmoviblc . Se retirarán las suturas tras un período de 7 -1 0 días .
Desventajas T rata miento de más larga duración . I nversió n inicial elevada .
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPLANTES
Fig. 24.5. Radiografía postope ratoria con los implantes en posición .
Figs. 24.6 Y 24.7. Visión postope ratoria con las prótesis fíjas colocadas.
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25 - IMPLANTES UNITARIOS DEFINI CiÓN
un estudio previo del espacio intcrradicular, Y;l que pueden converger las raíces de los d ie nt es ndyace mes y hacer más pequeño y a veces insuficicn te el espacio para alojar un implante. U Il análisis y/ o encerado diagnóstico del espacio entre las co ro nas nos confirmad, lo adecu ado de la elección de este tratamien to.
Un implante un itario es una sola fijación o apoyo intra óseo co n Sil corona clínica artificial.
O BJETIVO Sustit uir la ausencia de un so lo diente me dia nte la inserción de una sola fijación y 1:1 restauración con una prót esis qu e representa a un so lo dien te.
D ESCRIPCiÓN D E LA T ÉCNI CA D e be con fir ma rse el d iagnóstico y la in dicación con las pruebas radiológicas adecuadas para cada
INDICA CIO N ES Todas aq uellas situaciones en qu e haya una pérdi da de una pieza dentaria y [os die ntes ady ace ntes estén sano s:
CISO:
Radiografí as pc riapicalcs: de gra n valor diag nóstico en est as situaciones. Limitad a o n ula in form ación de la an ch ura del com pa rti me nto óseo . O rropan ro mografl a: m ejor valor d iagnó st ico para las zo nas p os te rio res que p ar a las an te riores, ' Iclc rradio g rafia: escaso o n ulo valo r diagnós tico en las zonas posteriores y m ediano valor para las an ter io res ya q ue la inclinación de la t abla bucal q ue d ad. e nmascarada por los d ien tes advaccn res. Tomografias: alt o valor d iagnóstico, T e : a lto valor diagn óst ico en los planos axia l y sagita l, y en lo s cortes tom ográficos si se dispone de sof t wa re es pecífico ( por ejem plo, Dcn rascan ). Radiovisio grafla: alto valor diagnós tico con lim ita d a o n ula in fo rm aci ón de la an ch u ra del compartimento óseo. Rl\ I: alto valor di ag nóst ico en lo s pla nos axial y sagital. Se p ro veerá al pacie nte de una prótesis provi sional adecuada para cada caso antes de la cirugía. Debe ada ptarse [ras la cirugía p.\ ra alivia r la pre sión que se ejerce en la in flam aci ón posqui r úrgica . St' segu irá el pr otoco lo de esterilidad habitual para la inserción de implum es en cuanto al prot'c dimicnro quirúrgico,
Fallo de una cn dodoncia. T rau mat ism o d e un diente . Fract uras e n d ientes previamen te res ta u rad os . Caries dental no res raurable y que precisa ex tracción . En ferm ed ad pcriodon tal localizada de m al pronóstico para un diente (p . cj., incisivo lateral con surco de dcsarollo palatino ). Está especialmente in dicado p.lra susti tuir 1.\ (JIta de dientes unirradic ulares, por acomodarse más el t ratamiento J su raíz, En cualquier caso , siempre de be exis tir su ficiente altura y anchura d e hu eso para recibir el implant e co n garantfa.
LIMITA CIO N ES Altu ra y grosor del hueso max ilar. Suficiente espacio intcrden ral para la co lo cación del implan te.
CA RACTERíSTICAS T ÉCNICAS Sólo podr á llevarse a cabo esta r écníca cuando el hueso presente sea suficie nte en can tidad (pued a per mit ir la estabilidad primaria de la fijación ) y calid ad (no haya o pueda elim inarse 1;\ infecci ón en el tejido óseo). Es muy importante proceder a
110
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPLANTES
Fig. 25.1. Visión preoperato ria.
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Fig . 25.2. Radiografia preoperatoria.
Figs. 25.3 Y 2 5.4. Colocación del implante.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M AN UAL DE CIRUGIA PERIODONTAL. PERIAPlCAl y DE COLOCACION DE IMP LANTES
Pued e ge nerar m ás an siedad en el ac to qu irú rgico . Fase de labo rato rio crí tica para o bte ne r uni torrnid ad con los dientes adyace ntes. Es necesario te na experiencia p.lra obt ene r resu ltados ó pti mos. El tiem po d e os reoi nrcgraci ón lo convierte en u n tratamie nt o largo .
El protocolo de inserc ión de l implante únic o es cspccialmcnre crí tico . Se uti lizarán fé rula s quirúrgicas siemp re q ue se considere oport uno. aunque puede prescindirsc de ellas e n el caso en que el cir uja no uti lice los dientes adyace ntes como guíJ quirú rgica. H ay q ue procurar que la cabeza de la fijación coincida con el cíngulo de la resta uración e n los d ientes anterio res . US fresas y los traspo rtadorcs del material serán de tallo largo para evita r q ue las piezas de mJIlO choquen co n los die ntes contiguos e impidan trabajar J. la pro fundidad desea da . El trat amiento de los te jidos blandos es igu almen te crítico para evitar la pérdid a o alteración de la altura de las papilas. H ay dos técnicas para evitarlo: Evitar co n las in cisiones las pa pi las de lo s di en tes na t u rales co n inc isio ne s lib erad oras verticales. El ún ico inconven ient e pu ed en ser las cica trices po co estéticas . Pr acticar inci siones palati na s. levan tando el tejido en sentido bucal sin t rau matismo s. Las suturas se realizan de forma q ue se o bren ga un cierre primario, pero sin crea r tensión en el colgajo ; si fuese necesario se praticarían incisiones liberadoras en la mucosa bucal. Se ejercer á pr esió n so bre la henda al men os du rante diez minutos.
INSTRU MENTAL Cam po quirúrgico esté ril. Eq ui po d e an este sia lo cal. Sedación seg ú n ele cción. Bist urí y hoja del n''. 15. Elevad ores de pericstio . Rctracto rcs de tejidos (p. ej ., Minncso ta). Equ ipo d e inserció n de implantes y aplicadores d e irrigació n d e suero . Fre sas d e preparación del alveolo im pla nrario . Fresas d e tallo largo o alar gadores de fresas. Im plant acio nes den tales. Po r taagujas. Sut u ras }' gasa s con suero . Pilare s d e cica t riza ció n para la segunda fase q u irúrgica (implantes d e dos fases).
INSTRUCCIO NES POSQUIR ÚRGI CA S
V ENTA JAS Y DESVENTA JA S
Se recomienda la ad ministra ción de an alg ésicos y auriinflamaro rio s ( m ed icació n y aplic ació n de frío en la zona). La admi nist ració n de an tibiótico s q ued a ;11 criterio d el cir ujano . U na higien e eficaz y la aplicación de antisé p ticos tópicos co mo el glucon aro d e clo rh cxldina son im pr escindi bles . Nos aseguraremos de q ue la pró tesis provisional no ejerce pre sión so bre el área. Se recomien da d icta scmiblanda, especialme nte en casos en q ue la prótesis provisional sea rcmovi ble . Se retirarán las suturas t ras un pe ríod o de 5 -7 día s.
Ventajas Evitar la lesión en los d ient es S;1Il0 S adyacent es ya se,,1 por tallado o por apoyo de reten edores. Est ética óptima si se co ntrolan los tejidos blan dos. Se evitan retened or es poco estéticos. M argen subgingival prefab ricado : mayor ad aptaci ón entre lo s co mpo nentes de b res tauración y meno r riesgo de infecció n subgingi val. :-':0 hay posibilid ad de e.arics recurren tes su b gingivalcs.
Desventajas Inversión inicia l elevada.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPl ANTES
Fig . 25.5. Implante colocado en el n' . 12.
Figs. 25.6 Y 25.7. Corona colocada sobre el implante en el n' . 12.
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26- AUMENTO DE TEJIDO QUERATINIZADO GINGIVAL ALREDEDOR DE LOS IMPLANTES (segunda fase quirúrgica de los impla nt es osteointegrados) CA RACTERíSTICAS TÉCNICAS
Aunque se ha de mo strado la posibilidad ~k I1UI1 ' tener un a salud pcriimplanrar¡.i adec uada en an scncia de tej ido qucrarinizcdo (T Q), existen bueIlOS motivos, tanto por necesidades est éticas ( O I1H) po r mo t ivos fun cionales , p
Técnica quirúrg ica mucoglugival.
DESCR IPCiÓN DE LA T ÉCNICA
Conseguir suficiente cantid ad de tejido qucrati nizado alred edo r de los imp lan tes para q ue la estét ica r ti función de las rest auraciones SC
La t écnica que debe elegi rse depende rá de la can rídad de encía qucratinizada presente : U n inje rt o libre e n el Ci1SO de ausencia de te jido queratinizado: baj o anestesia lo cal se crea un lecho de tejido conectivo suprapcrióstico al que se sutura un in jert o libre de encía pala tin o . U n co lgajo de ensan chamie nto: lu jo anestesia local, se practic a una incisión de espes or parci al e n sen t id o bucal v o tra coincidente en senti do lingual. Se efec t úa una disección pa rcial que atraviese 1J. línea m ucogingival a arn bos lados con c uidad o de 110 perforar los col gajos . Se suturan los nuevos co lgaj os en 1.1 p osi ción deseada y puede dejarse t ejido (0 ncctivo sin cu brir po r el colga jo , ya que e pile lizar á co n tejido q uc ra rini zado.
INDI CACIONES
VENTAJAS
DEFINICiÓN Proced imiento quirúrgico por el que se aumenta la fr anj a de tejid o qucrarinizndo .
OBJETIVO
Ausencia de te jido queratinizado alrededor de los implan tes, observado o bie n en la primera o bien en la seg und a fase. Estrecha franja de tejido quc rarinixado o bsc rvado previam ente a la segunda fase q uir úr-
Estética I1l
gica.
INSTRUMENTAL
Infla macio nes repet idas en los tejido s blandos de restauraciones o es t ructuras implan roso portadas con nula o escasa presencia d e te jido qucrarinizado.
Campo quirúrgico estéril . Equipo de a nestesia 10( J1. Sed ación se g ú n elecc ión . Bistu rí y ho ja del n'' 15 . Pinzas dentadas . Rctract orcs de tejidos (p. cj. , Minncsota ). I'ortaagu jaso Suturas y gasas con sue ro .
LIMITACIONE S Acto quirúrgico suplementario . Coste adicional.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPLANTES
Fig. 26.1. Visión preoperato ria antes de la segunda fase del implante.
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Fig. 26.2. Incisión en la vertiente lingual
de la cresta.
Fig s. 26 .3 Y 26.4. Despegamiento y levantamiento del colgajo con su encia queratinizada.
Fig. 26.5 . Aparición del implante .
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_ _ _ _ _ _ _ _ M AN UAL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PERIAPICAl y DE COLOCACIÓN CE IMPLANTES
INSTRUCCIONES POSQU IRÚRGICAS -
Si el paciente es portador de pró tesis rernoviblc, se reco mienda prescindir de ella du rante el períod o de cicatrizació n inici al. De lo co ntrario , hay que aliviar la zo na dc la he rida para evitar la mov ilidad de los tejidos que pod rían
S~
reco mienda la adm inist ración de analgésicos y anriinflamaro rios (med icació n y aplicación de frío en la zon a). La ad ministración de antibió ticos qued a a crite rio del ciru jano . U na higien e dicaz y la apl icación de an tiséptic os tópicos como el gluconatc de clorhc xidina son imprescind ibles.
llevar 31 fra caso d e la téc n ica.
Se reti raránlas sutu ras tras un período de 5-7 días.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPLANTES
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Fig s. 26 .6 Y 26.7. Sut ura después de colocar los conecto res transepiteliales.
Fig. 26.8. Visión de la sutura con reposición apical que mantenga la encía queratinizada que estaba en la cara oclusal.
Fig . 26 .9. Cicatr ización al cabo de dos semanas.
Fig. 26.10. Colocación de la prótesis al cabo de cuatro semanas.
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vn,
APLICACiÓN DE LA REGENERACiÓN TISULAR GUIADA A LA TÉCNICA DE IMPLANTES
27 - AUMENTO DE LA CRESTA ÓSEA PREVIO A LA COLOCACiÓN DE IMPLANTES coágulo de sang re bajo una membrana de cxclusión de tejid os blandos .1 partir de l cual se formará hueso IlU C\'o .
Existe n situaciones e n qu e a pesar de que la indi cación para la inserción de im plantes intra óscos sea el tr atamiento de prim era elección , éste no es posible por la ause ncia de una adecuad a cantidad de hueso . Esta circunstancia adve rsa puede salvarse re pro du ciend o el hues o ausente mediante téc nicas rcgcnc rarivas.
DESCRIPCiÓN DE LA TÉCNICA Elevar el colgajo muco perióstico todo lo q ue sea po sible. Practicar incisio nes verticales liberadoras co n incisio nes de relajación para co nse gu ir avanzarlo cuanto sea necesa rio. Respetar las papilas de los dient es ad yacen tes. Limpiar el área de restos radiculares y tejido de granulació n existente. Ada ptar la mem brana d e exclusión de tejidos d e fo rm a q ue sus bordes qued en alejados de las inci sio nes, d ientes adyacentes y lín eas de sutu ra. Prccurvar la mem b ran a para adaptarla al conto rno alveola r. Pro voca r acu m ulación d e coág ulo en el int e rior d e la me mb ran a . Fa cilit ar su p resen cia pe rforand o m embrana co rtical ex terna con fresas red o ndas peq ueñ as si es necesario . Aseg u ra r fo rma r pos ición d e la me mbrana para m ante ner p rotegido el co águlo durante la mad uración. U tilizar tornillos, ch inc hetas, refu erzos metá licos o cualq uier o tro mecanismo tísico biocompariblc si fuese necesario . Avanzar el co lgajo para coaptar los bordes por p rim era in te nci ón sin tens ió n en los mismos. Suturar prime rame nte el bo rde más distal del ped ículo para ir ret rocediendo punto a pu nto de forma bilateral. No debe exist ir te nsión en el co lgajo .
DEFIN ICiÓN Rep ro d ucción de parte o de rod a la crest a ósea perdi da en un alveolo dentario mediante técnicas de rege neración tisular guiada.
OBJETIVO Conseguir una ca ntidad de hueso suficiente pa ra alojar con bue na estabilidad primar ia uno o varios implant es inr raóscos.
INDICAC IONES Pérd id a ósea alveola r tra umática o infeccio sa mur d est ru ctiva. Ausencia de hu eso por agenesia d entaria. Ause ncia de h ueso po r d ientes incluido s. Ausen cia de h ueso sin etio logía espec ífica .
LIM ITACIO N ES Técnica muy sensible a la experiencia del o pe rador. Tratamient o de larga d uració n. Per íodo de 12 -1 8 meses en pró tesis provisional hasta consegu ir la maduración ó sea y LJ. osrecinrcg ración d e los implantes. Actos q u irúrgicos su plementarios: para co m pletar la rege ne ración ósea gu iada y para la os rcoinrcgración.
V ENTAJA S Lo g rar la posibilida d d e po ner im plantes y su estabilidad prim aria en ZO Jl:lS po co ad ecua das. Amp liar las in di cacio nes y los cand idatos a implant es: posibilidad de e vita r rallar dien tes sanos ad yacentes.
CARACTERíSTICA S TÉCNICA S Requisitos indispensables: posibilidad de crear un espacio muerto qu e per mita 1.1 presencia de un
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ APLICACiÓN DE LA REGENERACIÓN TISULA R GUIADA A LA TÉCNICA DE IM PLANTES
Fig . 27. 1. Visión preoperatori a del n' . 11.
_
Fig. 27 .2. Exodoncia del n' . 11 con gran destrucción ósea .
Fig . 27.3 . Colocación de membrana oval de Gore-Tex.
Fig. 2 7 .4. Sutura con reposición coronal para cubrir
el alveolo y la membrana.
Fig . 27.5 . Retracción del colgajo con aparición de nuevo tejido óseo después de extraer la membrana. ' -_ _
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_ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAl DI CIRUGiA PERIOOONTAL, PERlAPlCAL y DE COLO(A(ION DI IMPLANTES
INSTRUMENTAL
se prevé la expos ición de 1;1 membrana. Se: recom ienda ma nte ner la mem brana y, po r tanto, los espaciadores y los estabilizadores e n posición todo el tiem po que sea posible, incluidos los 9· 12 meses de cicatrizaci ón y maduración del nuevo hueso . El periodo mínimo para obtener los resultados esperados es de seis sema nas. En el caso de remoción prematu ra de la membrana, proteger el tejido ncoformado con el colgajo gingival, pue sto que su exposi ción provocaría una reabsorción casi total. . Una higiene eficaz y la aplicació n d e anti sépricos tópicos co mo el gluc onaro de: clorhexidi na son imprescindibles. - Si el paciente es portador de prótesis rernoviblc, será necesario pre scindir de ella durante el período de cicatri zación inicial. Para ello se proveerá al paciente de un a prótesis fija adecuada (pró tesis tija so bre pilares naturales, pr óte sis con férula s de aceta to o cualquier otro método que evite pre sión en la zo na ). De lo contrario, hay que aliviar la zon a de la herida para evitar la movilidad de los tejidos que llevarían al fracaso de la técn ica. Se retirarán las suturas tra s un período de ¡-JOdías.
C ampo qui r úrgico estéril.
Equipo de anestes ia local. Sedación seg ún elección . Bisturí y hoja del n''. 15 . Elevadores pc ri ósricos.
Curetasy cscarificado rcs para limpiar tejido de granulació n. Membranas de exclusión epitelial. - Mecani smos de fijación de membranas. - Mantenedores de espacio (en ti caso de memo branas sin refuerzo de titanio }, Pinzas dent adas. Rerracrorc s de tejidos (p. cj., Minn esota ). Po rr aagu jas.
- Suturas de cuatro o cinco ceros
r
gasas co n
sue ro .
INSTRUCCION ES POSQ UI RÚRGICAS • Se recomienda la administración de analgésicos r arniinflarnatorios (med icació n yaplicación de frío en la zona). La admi nist raci ón de antibióticos es recomendable en estos casos, especialmente si, a pesar de un buen cierre primario,
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ APLICACIÓN DE LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA A LA TÉCNICA DE IM PLANTES
Fig. 27.6. Colocación de un implante .
Fig. 27.7. Segunda fase del implante .
Fig . 27.8. Sutura después de colocar el conecto r de cicatrización .
Fig. 27.9. Colocación de la corona sobre el implante .
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28 - IMPLANTES INMEDIATOS A LA EXODONCIA DENTARIA CA RACT ERíSTICAS TÉCN ICAS
El protocolo para la inserción de imp lant es q ue se planteab a al comienzo de la técnica de 05t( 0 int egración exigía esperar de 9 a 12 meses tras la extracci ón de ntaria para permitir IJ. madurac ión del hueso alveolar, Este protocolo alarga tremen dam ente la d uración del tratamiento co n implan tes, po r lo que algunos pacient es optan por otras alternativas de tra tamiento. La inserción de un o o varios implantes en el mismo acto q ue la extracció n dentaria es un t ratamiento q ue permite aco rta r la duración del tra tamiento con imp lantes.
Es imp rescind ible poder controla r la infección del die nte q ue d ebe extraerse, e n el caso de que e xista, La extracción debe ser totalmente at raumática para prese rvar el h ueso prese nte , Só lo podr á llevarse a cabo esta técnica cuando el hueso p resente sea suficiente en cantidad ( pued a pe rmitir la estabilidad primaria de la fijació n ) y calidad (no haya o pueda eliminarse la infecci ón en el tejid o óseo ). Es muy importante efec tua r un estudio previo d el espacio in rcr rad icular, ya q ue pu ed en co nve rger las raíces d e lo s d ientes adyace n tes, hac iendolo más pequeño y, a veces, insu ficiente p3ra alojar un im plante, U n aná lisis y/o encerado d iagn ó stico del espacio en tre las coronas no s confirmad. que hay espacio pa ra la restauración futura y lo adecuad o d e la elecc ió n de este tratamiento .
DEFINICiÓN La inserción in mediata de im plan tes post extracción co nsiste en co locar uno o varios implantes e n el mismo acto qui rúrgico e n qu e se realiza la extracción de nta ria.
OBJETIVO Po ner imp lante s a un pacien te en el lug ar donde tod avía hay d ient es, pero sin esperar a que madure el hueso del alveolo residu al.
D ESCRI PCIÓN DE LA TÉCNICA Una vez establecida la indicación para la inserción inmediata, debe confirmarse el di agnóstico y las posibilidad es de éxito C0l1 las pr uebas rad iológicas adecuadas para cada caso: Rad io grafías pcriapicalcs: de gran valor diag nóstico en estas situ acio nes. Limitada o nula info rmació n de la anch ura del co m part imento óseo. O rro pantomog rafia: valor dia gn óstico para las zonas posterio res mej or que para las ante norcs. Telcr radiografla: escaso o nu lo valor d iagn óstico en las zo nas po ster io res r medi ano valo r para las ante rio res ya q ue la inclinación d e la tabla buca l qu ed ará enmascarada por los d ien tes adyacentes. To mo g rafias: alto valo r diagnós tico.
INDICA CIO N ES Dient es de mal pronóstico desde el punto de vista restaurativo (po r ejem plo , fracturas, reabsorcion es no tratables, carie s subgingivalcs muy exte nsas). Deseo ex prof eso del paciente de eliminar alg ún dien te de su bo ca .
LIMITACIONES Inversió n inicial más elevada d eb ido a la uti lización de membranas de exclusió n d e tejidos blandos . Es necesa rio te ner expe riencia par a o b tene r resultados ó pt imos.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ APLICACiÓN DE LA REGENERACIÓN TISULAR GUIA DA A LA TÉCNICA DE IMPLANTES
Fig. 28 .1. Visión preoperatoria .
Fig. 28.2. Radiografía de fractu ra horizonta l del n", 11.
Fíg . 28.3. Incisivo extraído.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ MANUAL DE CIRUGíA PERIODONTA L, PERIAPICAl y DE COLOCACIÓN DE IM PLA NTES
Te: alto valor diagnóstico en los planos axial y sagi tal, y en los cortes tomogr áficos si se dis pone de software específico (p. cj ., Dentascan }. Radiovisiografla : alto valor diagnóstico con limitada o nula información de la. anchura del
en el caso en que el cirujano utilice los d ientes ad yacentes como guía quirúrgica. H ay que procurar que la cabeza de la fijación coincida con e! cíngulo de la restauración en los dientes anteriores. Las fresas y los t rasp orrado res del material serán de tallo largo para evitar que las piezas de mano cho quen con los d ien tes contiguos e impidan trabajar a la profundidad dcscada. ) El tratamiento de los tejidos blandos es igualmente crítico para evitar la pérdida o alteración de la altura de las papilas. Para ello recomendamos pract icar incis iones palatinas , levantando el tejido en sentido bucal sin traumatismos. Las suturas se llevan a cabo de forma q ue se obtenga un cierre primario, pero sin crear tensión en el colgajo ; si fuese necesario se practicarían in cisiones liberadoras en la m ucosa bucal. Se proveerá al paciente de un a prótesis provi sional adec uada para cada caso antes de la cirugía. Debe adaptarse tras la cirugía para aliviar la pre sión que se ejerce en la inflamación posquirúrgica .
compartimento óseo . RM: alto valor diagnóstico en los planos axial y sagital. Se efectuará la extr acción dentaria con sumo cuidado para preservar las paredes alveolares intactas. Ésta puede realizarse:
• En el mismo acto quirúrgico : Ventaja: Se acorta el tiempo de tratamiento y el número de actos quirúrgicos. Limitaciones: Los te jidos blandos no cierran por cierre primario, por lo que se necesita un procedimiento mucogingival pa ra conseguirlo. • En un acto diferido a dos-cuatro semanas tras la extracción: Ventaja : Hay suficiente tejido para cubrir la herida por primera intención . Limitaciones: Se necesitan dos actos quirúrgicos y podemos perder algo de la cresta al veolar. Debemos asegurarnos de que no queda tejido de granulación donde existía u n foco infeccioso crónico. Hay que tener bien presente que los dientes son más anchos que el diámetro de los im plantes, por lo que hay que contar al menos con 4 mm de hueso por encima de! áp ice alveolar par a obtener estabilidad primaria de la implantación tras su inse rción . Por e! mismo motivo, hay qu e utilizar técnicas de regeneración ósea para evitar la migración de tejidos Indeseables a lo largo de la pared alveolar (mem branas de exclusión epitelial y conectiva), una vez inse rtado e! implan te. La cabeza del implante debe quedar a una dis tancia de 2-3 m m de la línea amelocementaria de los dientes adyacentes . Se seguirá el protocolo de esterilidad habitual para la inserc ión de implantes en cuanto al proce dimiento quirúrgico . Se seguirá el protocolo de inserción de im plante unitario . ( El protocolo de inserción de imp lante unitario es especialmente crítico . Se uti lizarán férulas quirúrgicas siempre que se conside re oportuno aunque puede pre scindirse de ellas
V ENTAJAS Se acorta el t iempo de t ratami ento. Se evita un segundo acto quirúrgic o (si se efectúa en un solo tiempo ). Pe r m it e evitar la reso rción ó sea postcxtrac ción .
INSTRUMENTAL Campo quirúrgico estéril. Equipo de anestesia lo cal. Se dación según elección . Bisturí y hoja del n''. 1 5 . E levadores del periostio. Retracrores de te jido s (p . ej., M in nesota). Bo tadores y fórce ps de extracción. Equipo de inserción de im plantes y apl icadores de irr igació n de suero. Fresas de preparación del alveolo implantario . Fresas de tallo largo o alargadores de fresas . I m plant es denta rios . M e m bran as de exclusión epitelial. Po r t aag ujas. Sutu ras y gasas con su ero.
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A PLICACIÓ N DE LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA A LA TÉCNICA DE IMPLA NTES
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Fig. 28.4. Alveolo postextracción de diámetro ancho. _ ..._ ....
Fig. 28 .5. Colocación de un implante.
Fig. 28.6. Colocación de membrana de Gore-Tex.
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M ANUAl DE (IRUGiA PERIODONTAL, PERIAPICAL y DE (OlOCAC ION DE IM Pl ANTES
Pilares de cicatrización para la seg unda fase quir úrgica (im plantes de d os fases ).
antibióticos bactericid as de amplio espectro . Un a higiene dica z y la aplicac ió n de antisép tico s tópico s co mo el gluco naro d e clorhcxid in a so n imp rescind ibles. Nos aseguraremos de que la prótesis provisional no ejerce presión sobre el área. Se reco m iend a d icta sc miblanda, espe cialm en te en casos e n q u e 1:\ p ró tes is provisio nal sea removible. Se re tirarán las suturas t ras un período d e 15 a 20 día s.
INSTRUCCIONES POSQU IRÚRGICAS Se recomie nda la administración d e ana lgés icos }' an tii nñamarorios (med icació n y aplica ción de fr ío cilla zo na). La ad ministra ción de antibióticos en los casos en que haya u n foco infeccioso prev io o cuand o se utilicen téc nicas rcgcuc rarivas son altamente recomendables:
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A PLICACiÓN DE LA REGENERACiÓN TISULA R GUIA DA A LA TECNlCA DE IMPLANTES
Fig. 28.8. Reentrada para extraer la membrana en la que se ve regeneración ósea alrededor del impla nte.
Fig. 28.7. Radiografía del implante .
Fig. 28.9. Corona f inal sobre el im plante en el n' . 11.
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29 - REGENERACiÓN ÓSEA ALREDEDOR DE LOS IMPLANTES D EFI NICiÓN
Deb e dejarse q ue la membrana GTM act úe como mínimo durante cua tro sema nas. El col gajo debe cubrir totalme nte la mem brana. Esta membrana normalmente no se su t ura.
Aplica ción de la técnica de regen e ración tisu lar gui ada pa ra o btener hueso nuevo al red edor del implante.
OBJ ETIVOS
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
- Obtene r hueso alveolar nuevo del implante para mejorar la estabilidad de éste . Obtener hueso nuevo para evita r un proceso inflamatorio r/o infeccioso.
Colocación de 1.1 membrana : Una vez visto el defecto óseo, debe crearse espacio alrededor, con exposición tic tejido óseo sano, para poder apoyar la membrana . Ello se con sigue co n el bisturí del rr' . 15 y un pc riost óromo.
INDICA CIO N ES
H ay que asegu rar el espacio suficiente para no colapsar la membrana . Se coloca un injerto de hueso congelado lio filizado o coágu lo de hueso propio, o nada, si no es necesario. Se ajusta la me mbrana a la zona . Se reco rta para q ue cub ra el defecto óseo r ade más pue de apuya rse sobre 3·4 mm de hu eso sano. Xo se su tu ra la memb ran a. Se sut ura encima el co lgajo qu e cub re enterament e la me mbran a. Ret iro de la mem bran a: H ay q ue retirar la membrana por lo men os al cab o de cua t ro semanas. Cu an do se co loca al mismo tiempo q ue el implant e, si no se per fora o expo ne la mem brana , pu ede espe rarse to do el pe ríodo de ost coin rcg ración para extraerla en el mism o acto quirú rgico qu e la segunda f'1SC del imp lante . Si se e xpone o se pe rfo ra, debe ex trae rse cuanto an tes. Para reti rarla hay q ue levantar el co lgajo de espeso r parcial co n el bisturí del n''. 15 y con u nas pinzas ir ex trayé ndola procurando no desgarrarla ayudado por el bisturí del n''. 15 . Suturar enci ma de nuevo sin tocar el nu evo tejido for mado.
. Aparición de dehisccncias o fenest racioncs alrededor del imp lante co n exposició n de varias estrías de éste. H ueso mu y fino que p rot egía el implante sospechoso de ten er poca resistencia a las fuerzas oc lusalcs . - Defecto circula r alrededor del implante .
LIMITACIONES El implante debe estar protegido y ser estal-le para qu e pueda aplic.i rsc lc u n a t écnica rcgcncrativa . La membrana d ebe estar tor almc mc cu bierta por 1;\ encía del colga jo, lo q ue di ficulta la téc nica. La perforación o exposició n de 1.\ mem brana a través de la e ncía presen ta riesgo de infección y es mejor extraerla.
CARACTERíST ICAS T ÉCNI CA S Debe haber un espacio en tre el im plante y la membrana qUI: en muchas oca siones se rellena de injerto de hueso propio o arti ficial.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ APLICACiÓN DE LA REGENERACIÓN TISULA R GUIADA A LA TÉCNICA DE IMPLANTES
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Fig . 29.1. Aparición de una fenestración alrededor del implante .
Fig . 29 .2. Colocación de una membrana oval de Gore-Tex GTM.
Fig. 29.3. Sutura del colgajo que cubre la membrana.
a la membrana.
Fig . 29.4. Diseño del colgajo para acceder
Fig . 29.5. Nueva fo rmación de hueso alveolar del implante.
Fig . 29 .6. Colocación del t ransepitelial.
Fig . 29.7. Sutura del colgajo.
Fig . 29.8. Visión clínica postoperatoria final.
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_ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE CIRUGiA PERIO OON TAL. PERIAPICAL y DE COLOCACiÓ N DE IMPLANTES
VENTA JAS Y DESVENTAJAS
Periost ótomo . Tijeras. J'ortaagu jas. Pin zas. !..tem b ran a de Gorc-Te x GT¡\t. Su turas d e cuat ro o cinco ceros de seda.
Ventajas Té cnica m uy fiable de regeneración ósea. Per m ite co locar implantes en área s que favo recen un a buena oclusión aunq ue se perfore la tabla ósea . Permit e co nservar implantes qu e sin la ayuda de esta téc nica d ebería n ext raerse por perfora ción ós ea. Permite tratar implantes que desarro llan d efecto s ó seo s a su alred edo r (periirnplantitis).
INSTRUCCIO N ES POSQU IRÚRGICAS No de ben cepillarse en 21 días co mo míni mo en el área ging ival. Enj uag ues co n di glu conaro d e clorh cxidina puro d urante 15 días , un minuto , dos veces al día . - Analgésicos d urante las p rim eras 24 ho ras. No d ebe masricarse po r esta zona en un período do s seman as. Si se exp o ne la mem bra na, deben in tensifi carse lo s enjuag ues co n clo rbc xidina para evitar la re tención de placa d ental que puede iufcct arla. Antibiótico de p ro tec ción .
Desventaja s Riesgo de per fo ració n de la membran a con pérdida d e eficacia. Po sibilidad de in fect arse. Precisa un a seg und a int ervención q uirúrgi ca . Cos te elevado de la membrana. Dificultad de t rata r el colgajo para cubrir la mem brana .
INSTR UM ENTAL Bisturí deln''. 15. Curctas.
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VIII. GENERALIDADES
30 - PREPARACiÓN DE LOS TEJIDOS GINGIVALES PREVIA A LA CIRUGíA PERIODONTAL En todo traramicn to pc riodontal es fundam en tal un buen control de la placa supragingival r sub gingival. Po r ello, para consegu ir un tratamiento con buenos resultados es m uy importante enseñar ,11 paciente a mantener una higiene oral adecuada. Sólo se obtendr é una limitada res puesta clíni ca si se consigue UI1 buen co ntrol d e placa supragiugival ( hig ie ne oral ) sin p roceder a raspado y alisado rad icular, ya q ue no habrá cambios e n la composición de la placa subgi ngival de las bolsas.
me diante instrume ntación m an ual, los tejidos bla ndos su fre n más ag resión po r lo q ut: se precisa anestesia local y el pos eopc ratorio es mucho más molesto. El alisado rad icular se real iza mucho rucjor con curctas manuales.
PULIDO Pretende conseguir una árcn supragi ngival libre de placa y m anc has. Pu n te llevarse a cabo con co pa de goma y p asta abrasiva o con siste mas aire po lvo abrasivo. Se ha demostr ado co n la utilización de estos sistemas un lige ro g rado d e abrasió n en la superficie radicula r.
RA SPAD O Y A LISADO RADI CULA R Est á ind icad o cu ando exis ten sig nos de in flama ción gingiva l y una progresiva pérdida de inserción y hues o alveolar. Si con el raspado y el alisado rad icular se co nsigue eliminar la intlarnaci ón y detener la progresión de la enfermedad, no es ne cesario ning ún t rata mi en t o com plementario. Si co n estas téc nicas no se cumple n los objetivos, se rá necesario un acceso q uirúrgico. La necesidad del tr atamiento qui rú rgico de be basarse en difere n tes pa rá metros clí nicos qll C el raspado radicular no hay a podido solucionar, co mo inflamación, sangrad o, supuración, profundi dad de sondeo y pé rdida de inse rción. Hay q ue considerar todos estos parámetros antes de decidir que el raspado y alisado rad icu lar es la terapia de finitiva. H;1y que considerar también la habilidad del clínico en la realizació n d e estas téc nicas . D e be se r el clínico q uien decida el tipo de te rap ia q ue facilite el m ante nimi e nto de por vid a. En ge ncral, el raspad o y el alisado radi cu lar sólo so n eficaces e n bo lsas que no so brepas en los 5 mm de pro fun didad . En bolsas más profund as, est á indi cada cualquiera de las téc nicas qu irú rg icas ante riormente d esarrolla da s.
LIMITACIONE S DEL RA SPADO Y EL A LISADO RADI CULAR En general, en todas las bolsas más pro fundas d e 5 m m . Espe cialmente , en ca ra dist al de molares y en las furcaciones el raspa do es m ucho más difici l. En las zonas anter io re s, incl uso con bolsas profundas. el acceso a la raíz es más fácil. El diseño de las cuc harillas G racey' s sea posiblemente el más dicaz para adapta rse a la anatom ía dentaria y rea lizar un correcto raspado}' alisado radicular.
MOTIVACiÓN E HIGIENE ORA L Como ya se ha d escri to , el pri mer o bjetivo del rra ram icn to es consegui r u na cavidad o ral limpia. Por tanto es fu nd am ental ins trui r al paci ente en las técnicas de hig ien e oral y motivarle. El pac iente debe co mprender q ue recu perar la salud perio donral es respo nsabilid ad d el clínico y ta mbién de él m ismo. Pa ra conseguir una buena m otivaci ón es fund amental la confianza m utua entre pacient e r dentista. También es impo rt ant e d ed icar el tiempo suficiente para in formar al pac iente sobre su enfermed ad )' 1.1 importancia de su colaboración en el t ratamiento. Esta información pu ede estar com plcmemada co n fo lletos )' material ico no gráfico .
INSTRUMENTACiÓN SÓNICA Y ULTRA SÓNICA Aunque la res pues ta clínica de los t ejid o s parece similar, med iant e estas técnicas, con la conseguida
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAl DE CIRUGIA PERIODO NTAl, PERIAPICAL V DE COLOCA( ION DE IMPLANTES.
ENDODON CIA
La higie ne ora l se basa en un a t écni ca de cepillad o que permita eliminar la placa. Existen di ferentes técnicas que se adaptan J cad a caso es pccifico y que se llevan a cabo sig uien do u na siste mática para no descuidar ninguna supe rficie dental. Entre estas t éc nicas desucan 13 «té c nic a modificada de Bass.. r la «técnica de Stillman r no dificada ». Ta mbién existe n técn icas de higiene in rcrdcnral q ue de ben compleme ntar el cepillad o uti lizando cepillos inrerdentalcs () hilo dental.
La pul pa Y el ligame nt o pcriodonrcl es tá n unidos por los agujeros apic al y co nd uctos lat erales. Por ta nt o , las alte raciones de la pu lpa pu eden afectar al pc riod onto y viceversa. C uan do el problema es puram ente endodonral el tra tamient o de be ser en principioendod ónnco. N o deber á rasparse muy pr o fundamc nt c pa ra no lesionar los tejidos q ue p ueden rcgenerJ.rse. Cu ando las lesio nes so n de o rige n pe riodontal , el pronóstico de la pieza e n cuestió n es ge neralme nte d udoso y sólo debe plant ea rse t rata m iento e ndodo ntal, cuando el pronó stico pcri odental sea d e suficiente confi anza.
FER ULlZACl ÓN DE DIENTES MÓVILES PREVI A A TRATAMIENTO Lo s die ntes co n movilidad po r t raumatism o oclusal se tr atan mediante tallado selectivo y 11 0 co n fc rulización , a unqu e p ueden in movi liza rse con una férula. ÉstJ no conseg uid. la fijación bio lógi ca del di e nt e a un q ue dará m ayo r comod id ad al pacien te. En d ie nt es m uy ine stables, an tes ~. du rante el tra tami ento mec ánico, puede llevarse acabo una fcr ulización temporal co n o bjeto de am o rtigu ar el trau matismo del tratamie nt o . Puede utilizarse una ligad ura co n alambre, aunque es un siste ma q ue sude ser rechazado por motivos esté ricos. Es más frecuen te un ir los d ientes con cornposite po r sus superficies int ernas, sin preparació n de siste mas de retención (rieleras, cavidades, erc.). Esto provoca la aparición de fisuras en po co tie m po , po r ello el car áct er te mporal de este siste ma. La zo na inrcrdcntal apical debe quedar libre d e co mp osi re rara permiti r la higie ne oral en esta zon a. Para indicaciones y d istin to s tipos d e ferullac ción ver págs. 142 -143 .
ELIM INACiÓN DE IRR ITANTES YATRÓGENO S Paralelamente al tratam ie nto m ecán ico de la en fer mc d ad pcriodontal se cor rigen reco nst ruc ciones mal aju stadas con el objetivo de fa cilitar la higiene oral d el pacie nt e . Ent re ést as podemos destacar sob reobruracio nes m arginales, co ronas des bordantes y p óuticos mal co ntorneados. Las sobreobruracio ncs d eben corregirse con diaman tes en for ma de llam a o cilínd rica.
PRÓTES IS PROVISIO NAL Se IIc\'01 3 c01bo011nu smo nempo q ue tiene luga r el S3ncamie nro pcriodontcl. Estas prótesis se mantie nen d urant e alg unos me ses, e n fun ció n dc C01lb caso. Debe decidirse si será fija (J rcm o vib lc en fun ción de la de n tici ón res id ual y del t iempo que se ha previ sto m an tenerla. Siem pr e que sea posibl e es pre fe rib le una pró tesis provisio nal fija.
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31 - HISTORIA MÉDICA. LIMITACIONES MÉDICAS AL TRATAMIENTO. SITUACIONES SISTÉMICAS QUE LIMITAN LA CIRUGíA PERIODONTAL El estad o sisté mico del pacie nte q ue acu de al pcriodoncisra es especialme nte importante, ya que acuden pacient es co n una med iana de edad más avanzada qu e lo s que ac ude n al dentista ge ne ral. Las afecciones más frecue ntes so n las alergias medicamentosas y las en fermed ades car diovascu lares . El sistem a más importante para identificar u n pacien te de riesgo es la histo ria médica . Ésta pu ede efectu arse de dos fo rmas : med iante cuestiona rio qu e responde el paciente () mediante entrevista directa que deb er á ser firmada por el paciente . Una co mbinación de am bos sistemas nos dará una información de tallada. Cada seis meses la historia de bed. se r act ualizad a. Es raro encon tr ar un pacie nte q ue no esté medicado por una II otr a razó n. Po r tanto , es im portante elaborar un a de t allada historia med icame ntosa, lo cu al no es nada fá cil ya q ue muchos paci entes no rec uer da n alguno de lo s fá r m acos que están tomando. El pcri odoncisra debe te ner en cue nta la posibi lidad de int er acciones e ntre los fár macos por él receta dos co n los que to ma el pa ciente.
ASA III : pacie nte co n enfer medad gra ve qnc limita su ac tividad , pero no es incapacirantc . Pue de necesitar modificacion es de t ratam iento estrict as. La reducción d el est rés y la co nsulta médica so n prior itarias . ASA IV: paciente con enfermedad sistemática grave qut: amenaza constan temente su vida. Sólo de ben efccru ársclc tratamientos mínimos de emergencia en la consulta; el resto del trat amiento debe hacerse bajo vigilancia hospitalaria. Gracias a la histori a méd ica podemos averi guar alte raciones como hipertensión , diabetes y tr astornos de la coagulación. La terapia q uirú rgica debe plantearse desp ués de un control de placa adec uado , e nd odonc ias, pró te sis provisional, et c éte ra.
CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES. ENDOC ARDITIS BACTERIAN A Es reconocid o qu e la en fermed ad pcriodonral y su t ratam iento ocas iona bact cricmin s. Para Preve nir la endocard it is, más que un régim en tcrap éuti co es nec esa rio un co ntrol de la higi ene oral. No ha sido nunca demostr ado en e nsayos clínicos que la profilaxis antibiótica contra la endocarditis sea efec tiva. A pes ar de ello , la Asociació n de Salu d Americana recomienda profilaxis antibiótica para: - Válvulas cardíacas protét icas. - La mayoría de rnclformacioncs congénitas. - Shu n ts art eriale s realizados qui rúrgicamente . - Historia previa de endocarditi s bacte riana. - Estenosis subaórt ica hip ertrófica idiop ática. ~ Pro lapso mit ra] co n ins uficie ncia. La profil axis antibactc rian a está indicada en todos los proced imientos den tales q ue cursan co n sangrado g ingiva l o incisión o drenaje de tejidos in fectados (so ndeo , raspado , legrado, cirugía pcrio do nra l). Esta pro fi laxis ant ibiót ica consiste e n
EVOLUCIÓN DEL ESTAD O FíSICO DEL PACIENTE Si la historia médi ca del paciente indic a algún problema , de be solicita rse una analítica, si se sospe~ cha algún problema cardiovascular o respiratorio, de be remi t irse al pacient e para consulta médica. Existe una clasificació n para establecer el estado fisico del pacie nte basada en la Sociedad American a de Anestes istas (ASA). ASA 1: pacien te sano. ASA Ir: pacien te con enfermedad ligera o moderada . Este paciente puede necesitar reducción de est rés y pos ibilidad de otras modificaciones de rratamícn ro.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE CIIlUGIA PERIODONTAl, PERIAPICAL y DE COLOCACiÓ N DE IMPLANTES
po rtante el co nt rol del estr és e n estos pacientes co n visitas matinales cortas, ambiente tra nquilo y t ra to am able. Pued e est ar ind icad a la sed ación, pe ro con cu idado, ya que algunos agentes sed antes pue den inte raccionar con la medicació n ca rdíaca qu e toma el paciente. Pued e causar hipe rtens ión orrost árica . H ay acuerdo general en que usar anestes ia co n cpincfr in a 1:10 0 .000 es apro piado en a nes tes ia local para pacientes ca rd íacos.
la ad ministración de 3 g de amoxic ilina 1-2 horas antes li d tr atam iento y un a dosis rcco rdat or¡a de 500 mg cada 8 horas durant e 3 ·4 d ías.
HIPERTENSiÓ N
="0
hay una línea qw: es tablezca qué pacientes pueden ser tratados () e n cuáles debe rnos aplazar el tratamiento, Los bíperre nsos co ntrolados Pvcden ser tratados sin co nsulta médica. H ay aspectos q ue debe n tenerse en cue nta co n este t ipo de pacientes: protegerlos de u na crisis card iovascular, evitar una interacción e ntre la medicaci ón q ue se les receta y la q ue se encue n tran to mando, y con trolar [a hemo rragia . Se ha recome ndado para el con trol d e la an siedad usar diaccpam ( 5 o la mg ) una hora ant es de la cita . Es imperativo el co ntrol del dolor y la epin etrina es ace ptada para pacientes hlpcrrcn sos leves (sin exceder de l O cápsu las con una concent ració n de 1: 100 .000 ). N o es reco mendable proced er a t rat am iento q uirúrgico pcriodontal en un paciente cuya presión arterial esta por encima de 19 .
INFA RTO DE M IOCARDIO Tr adic ion alme nte se comenta qLle los pacientes infart ado s no p ued en recibir t rat ami en to de urgen cia basta por lo menos se is meses despué s del infart o . M uchos card iólogos están de acue rdo en q ue la may o rí a de los pacientes puede n volver a su activ idad no rmal e n 6 -8 semanas. Algunos pacientes es tá n med icados con an ticoagulanres y e n es tos casos debe consultarse co n su ca rd iólogo. Pod rán rea lizarse la mayo ría de téc nicas q uirúrgicas si el tiempo de pro trombina se encuentra en un ma rg;en de 1/2 ·2 veces los niveles de con tro l. Lo s preparados cumarinicos eje rcen su efec to por la inh ibición de la vitami na K. La vid a media de estos fármacos requie re q ue sea n in terru mpidos al me nos dos días antes de la cirugía. De ben em plearse técn icas co nser vadoras dond e sea pos ible. D e be cont ro larse el sangrado med iant e vigo rosas med idas he mostát icas. Lo s pacien tes antico agulados no de ben tomar rerraciclinas ya q ue int e rfie ren en la fo rmación de rrom b os . Tampoco de ben tomar aspi rinas.
MARCAPASOS El más frecuente es el cndocardial y puede n alterarse si se encuentran cerca de un campo elect ro magnét ico ( aparato ultrasónico, elc ct rocoagulación. e tcé te ra ). Generalmente no es necesario dar un a co bertu ra annbiónca.
A NGINA DE PE CHO DIA BETES
Supo ne una isquem ia tr ansitoria del corazón. El dolor angi noso establ e puede desencadenarse t ras un esfuerzo físico o po r estrés e mocional. El dulor inestable puede presentarse sin causa aprecia ble. De be consultarse al médico so bre el estado del paciente. El pcriodoncista de be te ner en su despacho pastillas de nitroglicerina con las q ue se medican estos pacientes. Algun os auto res aconsejan ad min istrar una ta bleta de nitro glicerin a 3 o :; mi nutos an tes del tra ta miento estresante . Es im -
La pe riodonmis e n pacientes d iab éticos se caracteriza por una pérdida de inse rción r ápida y prog resiva co n destrucció n del hueso alve ola r, p resencia d e microabsces os gi ng ivalcs y reacción gingival inflamato ria proliferariva. Estas características so n mis evídenres cuando los pacientes dia béticos están mal controlados. La mayoría de paciente s co n diabetes mc Uit us de tipo 1 bien contro lados pued en ser tratad os co mo
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cualquier otro pacient e pcriod on tal. Los mal con trolados deben ser tratados en co laboración con el médico q ue trata su enfe rmeda d . En estos pacientes, el rratamicnt o q uirú rgico debe retrasarse hasta q ue la diabet es esté bajo co ntro l. El control de las cifras de glucemia es funda me nta l pa ra obtener una bu ena respuesta al trata miento pcriodontal . En pacie ntes bien contro lado s, el t ratamiento quirú rgico pu ede Ik\"a TSC a cabo co mo en una person a no diabét ica. En los paci e nt es q ue reci-
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ben insulina se reco miend a qu e el t ratam iento te nga lugar por la mañana después del desayuno y la dosis de insulina. El estrés aument a los niveles de gl ucemia , por U nto de be min imizarse con citas co rtas y una correcta anestesia . Lo s diabé ticos so n más susceptibles a sufrir infecciones. Por ello Se recomienda el uso de an ribióricos de spués de una cirugía de alta duración. Las tet racic linas so n los antibió t icos de elección en estos pacientes.
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32 - ANESTESIA EN LA CIRUGíA PERIODONTAL. SEDACiÓN CON ÓXIDO NITROSO A NESTESIA lOCAL EN M A NDíBULA
Debe administrarse la anes tesia local siguiendo las técn icas y dosis estánda res. Una vez anestesi ada la zo na , se inyecta anestésico en cada papila. Esto prod uce un a encía más te nsa q ue facilita la inc isió n. Ade más el vasoconst ricto r red uci rá el sangrado du rante la cirugía. La can t idad de ad re nalina añad ida a los ane stésic os locales oscila e ntre 0,5 y 1 mg %.
Al se r un hu eso me n os poros o, para co nseg uir ana lgesia de dientes y tejidos blandos deber á pro ced e rse a una inyecció n troncular infe rior comple me ntada co n infiltra ció n e n el área vesti bula r de los die ntes q ue hay que tratar. El tie mpo de est ablecimiento de analg esia es mayo r q ue en el maxilar superior. También es conveniente reforzar las papilas con anes tesia .
ANESTESIA lOCAL EN El MAXilAR SUPERIOR
SEDACIÓN CON ÓXIDO NITROSO
La presencia de poro sidades en la lámina extern a
VENTAJAS
del hueso alveolar del maxila r supe rior pe rm ite que un a so lució n anestés ica infiltrariva de posit ada en la m ucosa bucal vestibular penetre hasta el ápice del d iente en cuest ión . Medi ante una serie d e inye cciones en el pli egue rnuco gingival p uede anestcsiarsc un a hemia rcada fácilmente, po r cierno plo a la altu ra del incisivo centr al, can ino, seg u ndo premolar y segundo molar. El aspecto pa tata l d ebe anestesiar sc básica mente e n dos puntos: • Ag uje ro p alatino a nterior a unos 6 mm del segu nd o mo lar. • Agujero nasopalat ino a unos 4 mm e n se ntid o palatal e ntre los dos incisi vo s ce ntrales. Despu és deben reforzarse las papilas tal y com o se efectúa po r vestibular. Anestesiar el paladar es m ucho más molesto para el paciente por su dureza, lo q ue le vuelve muc ho más sensible. Asimismo, su falt a d e poro sid ad }' la fi bro sid ad de la encía no pe rmite n almace na r mu cha anestesia po r lo que en intervenciones largas de be ir inyect ándose anest esia aproximadamente cada ho ra. H ay que ten er precaució n en no in yectar m ucha anestesia de gol pe e n las pap ilas, especialmente pa tatal es, pues p uede oc asionar ne crosi s gíngival . De 1,5 a 2 carpules so n necesarios para anestesi ar de fo rma co rr ecta u n cuad ra nte su perio r.
T éc nica muy segura y sin efe ctos colat e rales.
Rápid o . Fácil manejo y g rad uació n . D uració n acomodable al t rata mie nto. Recuperació n co mp let a después de 3-5 minu tos de o xige n ación . El pa cie nt e puede salir po r su pro pio pIe.
DESVENTAJAS
No es un siste m a muy potente y algunos pacie nt es no so n seda d os con d io. Re q uiere colaboració n . El personal debe saber man ej arlo . La mascari lla es grande y di ficul t a trabajar en el ma xila r. Los cambios post ur alcs ta m bi é n so n incó mod o s. In ve rsión inicial muy cara . Cost e elevado del gas.
IND ICACIONES - Ansied ad . Pacie ntes co n historia médica com plicada . - Di sminu ye el reflejo d e ..arcada » . 20 % ~ /) /O l t ien e u n efec t o a nalgésico similar al o bte nid o con 15 mg de mo rfina .
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G ENERA LlD A DH
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PREPARA CiÓN DEL PA CIE NTE
Cirugías pcriodonrales o de colocación de im pla ntes d e larga du ración . Sesiones de raspa do y alisado radicula r sin anes tesia.
Presen tar el óxido n itroso en una cita previa . Monito rizaci ón d e signos vita les. Utilizar el \Ve antes d e empezar.
LIMITAC IO NES TÉCNICA DE ADMIN ISTRACiÓN
Pacientes asmáticos . Pacientes clausrrofóbicos, depresivos. En infecciones respiratorias ya que es necesario que respire por la nariz. EPOC (enfermed ad pulmonar obstructiva crónica ). En CSlOS caso s hay pérdida de csti mulación respiratoria .
In icialmente se le hace respira r oxígeno du ran te 3-5 minutos. Se empieza con el 20% d e óxido nitroso r se aumenta un 5% cada 30 segundos. Al final del tratamiento se le hace respirar o xígeno durante 5 minutos.
INSTRUME NTA L
COM PLICACIONE S
Cilindros de gas o tanques. Reguladores de presión . Man ómetro s. Med id as de flujo . Bolsa de reser va. Hi lo s conductores. Mascarilla.
Mareo . Alucinaciones sexuales. Adicción . Escalofríos. N áusea s r vómitos.
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33 - TÉCNICAS DE FERUlIZACIÓN ga en algunos casos a efectuar la fcrulizcci ón jus to in mediatamente de spu és del acto quirúrg ico . En caros de dientes con movilida d d e tip o 1 o 1I y en los q ue se realiza alguna técnica quirúrgi ca re gcnc ranva es convenien te ferulizar el di ente que ha y q ue tratar, antes d e la cirugía regen eran\'3 , q ue permi tirá , al conseguir mejor estabilidad , mejorar las posibilidades de que ten g a lugar la rege ne ración deseada. La fcru lizaci ón pued e ser d efinitiva o provisional y fija o móvil. Generalmente es fija para ser más eficaz y más cómoda. Los sistemas de fcrulizaci ón son: Alambre s de co mposire . Cornposire. Alambre s d e amalga ma. ~lalla d e composire. Láminas d e tipo Maryland . Próte sis fija.
Los d ien tes con avanzada pér dida d e su po ne óseo tienen e n muc has oc asiones movilidad q ue , en algunos casos, precisa ser re ducida para co nseguir una mayor estabilida d d e los di entes. La cirugía pcriod ornal acompa ñad a d e u n b uen programa d e ma nten imie nto pu ede det ener la e nfermeda d pcriodon ral r conserva r los dientes aun con un a avanzada pé rdida ós ea . Cuando después de 13 cirugía PCriodOIlU.I 13 movilidad de los d ientes no permite realizar con ellos una co rrecta fun ción () se COfre el riesgo d e luxarse dentro de su alveolo o es una movilidad creciente , es reco me nd able fcruliza rlos ent re sí para mejo rar la estabilidad. De esta manera, al pe g arlos uno s con otros, quedan in móviles en el maxilar r forman un so lo bloque lo q ue mejora su pronós tico a largo plazo . Despu és de la cirugía periodontal, los die nt es int erv enid os adquiere n más movilidad, lo que o bl i-
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G ENERALIDADES
Fig . 33.1. Ferulización con composite antes de la fabricación de rielera y colocación de un alambre retenedor.
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Fig. 33.2 . Ferulización con composite interdental.
Figs. 33.3 Y 33.4 . Ferulización con alambre inte rdental.
Fig. 33.5. Ferulización con lámina lingual.
Fig. 33.6. Ferulización móvil con placa de descarga nocturna.
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34 - PREPARACiÓN PREPROTÉTICA DE LA ENCíA Las técnica s quirúrgicas más utilizad as previa a la colocación de un a prótesis tija so n:
Preparación de los tejidos blandos previa a la co loca ció n de una p r ótesis. Para la co loc aci ón adecuada de un a prótesis, la e ncía de be estar sa na; no debe colocarse una próte sis so bre dientes cuya enc ía está inflamada r ed énrula . Es preciso un tr atam iento pc riodonral previo med iant e raspados y alisados rad iculares, y ciru gía pc riodontal a co lgajo , si fue ra necesario . Cualquier t écn ica quirúrg ica antes de sc rita puede ser aplicable co mo tra ta m ien to period o nral previo a la co locació n de una pr ótesis fija.
Alargami ento de co ro na. Engrosamiento de zona ed ém ula. Cirugía mucogingival. En cualqu ier caso son necesarias tres se manas como m ínim o despu és de l tratam iento pe riodon tal para tomar me d idas y colocació n de u na prótesis fija. U na co rrecta preparació n de ía encía mejorará la esté tica de la pró tesis, la hará más saludable y le dar á mayor du ración en la boc a.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G ENERA LIDA DES
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Fig . 34.1. Visión preoperatoria.
Fig. 34.2. Rotu lación que marca la linea de nueva colocación de la encia.
Fig. 34.3. Incisión para alargamie nto de corona.
Fig . 34.4 . Sutura con reposición apical del colgajo .
Fig. 34.5 . Cicatrización al cabo de cuat ro semanas.
Fig . 34.6. Coronas defi nit ivas con recorte del borde incisal.
Fig s. 34. 7 Y 34 .8. Visión preoperatoria .
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ MANUAL DE CIRUGfA PERIOOONTAl , PERIAPICAL y DE COLOCACiÓN DE IMPLANTES
Fig s. 34.9 Y 34.10. Sutura con alargamiento de coronas.
Fig s. 34 .11 Y 34.12. Prótesis defin itiva .
Fig . 34.13. Visión preoperatoria .
Fig. 34.14. Visión postopera toria con carillas de porcelana y reconto rneo de la encía.
Fig . 34 .15. Visión preoperatoria.
Fig. 34. 16. Visión postoperatoria con gingivoplastia correctiva y colocación de prótesis nueva .
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35 - PREMEDICACIÓN ORAL A LA CIRUG íA PERIODONTAL FÁRMACOS
V ENTAJAS
Eril-alcohol. Sedati vos hipnó ticos. Barbit ú rico s. Bcn zcd iaccpinas. . An sio líticos.
Fácil de administra r. Acept ado por el paciente. Me no r inc ide ncia y graveda d de efectos ad versos.
Barbit úrico s: so n depresores del SN C (pro d u cen d ep resión respirato ria). Su efecto pue de ir de till a ligera seda ció n a co ma y m ue rte. Produ cen adic ción y tol erancia. Por todo ello, se debe intent ar evitarlos. Bcn zodíaccpinas: qu id sea el fárm aco más in d icad o co mo premcdicación o ral en pacie nt es ansiosos. Ent re ellos de stacamo s: Hu raccpam ( Do rmador"): 30 mg , 1 ho ra an tes de dormir.
DESVENTAJAS Dep end e de la respo nsabilid ad lid paciente . Perío do de latencia largo . No se con trol a el g rado de absorció n, por ta nto, no pu ede titu larse (conseg uir el nivel adecuado de sedació n ). . Impo sibilid ad para modificar el nivel de sed ació n.
INDICACiÓN
T riazo lam {Halcion"): 0.25 mg -0,50 rng , 1 hora antes . aunque éste es un fármaco di scutido. Midazola m ( Dormícum"): 15 mg, I hora an tes. - An siohticos: bc uzodiaccpiu as -di accp am . 2 10 mg, J ho ra antes. H a)' q ue tener precaucion es ya q ue el efec to es largo (no se d ebe co nd ucir. crc. ).
Sedación la 110000he anteri or de la cita . Debe citarse alas pacientes ansiosos a p rimera hora de 13. maña na .
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36 - SUTURAS D EFINICIÓN
Indicaciones
Las sut uras ayud an a man tene r los col gajos en la posición qu e deseamos.
o lingual.
Cuando se levanta un so lo colgajo, vestibular Repo sición coronal.
OBJETIVOS
d ) Contin u a: Sutura t odo un co lgajo ind epend ientem ente del otro . Un extremo de la sut ura queda fijo me dia nte un nu do inicial y el o tro se sutu ra al finali zar mediante un a suspensión o un bu cle.
Estabilidad del colgajo en su posición du rante el tiempo de cicat rización . Manten er el colgajo inicial inm óvil. Evitar la hemo rragia posquirúrgica. Cubrir áreas cruentas y co nseg uir una cicatrización por prime ra intención.
Indicacion es Repo sici ón indepen di ent e de un colgajo del otro, tanto en sentido coronal como apical.
TIPOS DE SUTURAS e) Colchonero verrícal yho rí zoneab Sutura continua r / o suspe nso ria e n I;} que el hilo de la sutura entra }' sale dos veces del co lgajo. El co lgajo se ve obligado () dirigido no por un punto de sutu ra, sin o por II n pequ eño tru70 dc hilo . La sut ura no cruza por la parte cicatrizante de los colgajos .
a) In t er r um p ida directa : Un ir dos co lgajos, punto a pu nto, e ntrando po r 1.1 parte externa de uno r la interna del otro. Sólo q ued a un hilo de sutura po r la pa rte in terna de lo s co lgajos.
Indicaciones Co lgajos de áreas edéut ulas. Cresta distal.
Indicaciones Colgajos de re posición apical .
Inc isio nes vert icales . Sutura intcrdcnral. Implantes.
Im p lan tes. Para me jor contro l del co lgajo en su ada ptación a la posición q ue d eseamos. Pe r mite el contacto d e los bo rd es inte rnos de lo s co lga jos sin c resta inte r me d ia. Las sutu ras con tin uas tie nen las venta jas de co ntrolar mej or el co lgajo, pero el inco n ven ien te de qu e los hilos se aflojan , pueden quedar co lgando entre los dientes, especialment e si se cepilla el pacient e, lo q ue es muy co nvenie nte para una rápida cica t rizaci ón. La su tu ra inte rr umpida en ocho es posible mente la más indicad a. Repone bien el co lgajo en sent ido apical r se mantiene es table aunque se cepille el paciente . El hilo cr uza dos veces en la zo na de cicatrizac i ón, In que la int erfie re un poco .
Colgajo de Wid man. b ) Interrumpida en fo r ma d e oc ho: Une am bos colgajos currando en ellos por su parte externa. La SUt U f 3 se cr uza en la pane ínterna del colgajo .
Indicaciones Su tura inrc rd cn ral. Reposición apical del colgajo pa lati no. e) Su spens oria: Uti lizad a para fijar un solo colgajo (vestibular o lingu al ) usando el propio diente co mo ancla¡e .
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ G ENERAllDADn
Tipos de l1ilus-
La técnica de colchonero en implantes perm ite ce rrar los colgajos, sin surtir;'! e n su parte intcr11;1 , ni e n con tacto con la cabeza del impl ante.
i\la tcri.l[ Rcabsor biblc
-
TiposdI: I1If1tJiu: Forma T a l113 ilO
Perfil
C urva
Grande
Median a
Circular
Tri ang ular ( más corta nte )
N o rcabso rbiblc (seda, sintét icas, nylon )
3,4 Y5 ceros
Groso r
Curva abie rt a
I
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Recta
La sutura de 5 cero s, po r su fln ur a, p ue de co rt ar un p
cerrad a Peq ueñ a
NI/dos: El nu do do ble oc ho plano es su ficiente . Pue d e realizarse co n t res nudos para re forza rlo .
Sutu ra co nti nua
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Sutura suspensoria
149
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_ _ _ _ _ _ _ M ANUAL DE CIRUGIA PERIOD O NTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACiÓ N DE IM Pl.ANteS
_
Sut ura colcho nero horizo nt al
Sut ura colchonero vertical
1
Sutura ini nte rr umpida d irecta
"
Sut ura ininte rrumpida en for ma de ocho
150
