PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SODONGHILIR Jl. Raya Timur No.18 Kec. Sodonghilir Kode Pos 46476
Tlp.081320212611
[email protected]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Moh. Daud Saputra, S.IP., MM.Kes
NIP
:
196108251989031002 196108251989031 002
Tempat / Tanggal Lahir
:
Bandung, 25 Agustus 1961
Pekerjaan
:
ASN
Pangkat / Golongan
:
Pembina / IV a
Jabatan
:
Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir
Alamat
:
Kp. Sodong RT. 01 RW. 01 Desa Sodonghilir Sodonghilir Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa barat
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk tidak meninggalkan tempat selama survei akreditasi di UPT Puskesmas Sodonghilir. Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana sebagaimana mestinya.
Sodonghilir, 28 Agustus 2018 Yang Menyatakan
Moh. Daud Saputra, S.IP., MM,Kes NIP. 196108251989031002
