LBM 4 Defek Enzym 21 Hidroksilase
STEP 1 1. Defsie Defsiensi nsi enzim enzim 21 hidro hidroksi ksilas lase e : enzim enzim 21 hidro hidroksi ksilas lase e dalam dalam jalur jalur ster steroi oido doge gene nesi sis s memi memili likk kkii 2 per perran ran ptg ptg yait yaitu u meng mengub ubah ah 1 !" progesterone menjadi 11deoksikortisol yang akan dikon#ersi menjadi kortisol
serta
berperan
mengubah
progesterone
menjadi
deoksi deoksiko korti rtiko koste stero ron n yang yang selanj selanjutn utnya ya diubah diubah menja menjadi di aldost aldostero eron. n. $danya mutasi %&P21 'utasi yang berbeda di gen 21hidroksilase yang terletak di kromosom ( 2. %rossi %rossing ng o#er : pada miosis miosis terjadi terjadi )hiasma )hiasma penempe penempelan lan pada saat krom kromos osom om akan akan ber bergera gerak k
ke
masi masing ng*m *mas asin ing g
kutub utub leng lengan an2n 2nya ya
berpindah silang +. Salt ,asting ,asting : pembuangan pembuangan -a karen karena a aldosteron aldosteron menurun menurun /. Delesi Delesi : hilangny hilangnya a sebagian sebagian lengan lengan kromosom kromosom 0. "ype "yperpl rplas asia ia : peni pening ngka kata tan n juml jumlah ah sel sel yang yang dapat dapat meru merubah bah ukur ukuran an organ STEP 2 1. $natomi $natomi ungsi ungsi metabolis metabolism m adrenal adrenal 2. Patofsiologi atofsiologi dan patogenesi patogenesis s insufsiensi insufsiensi korteks korteks adrenal adrenal se)ara umum dan pada kasus %$" +. $lur gangguan gangguan enzimatik enzimatik metabolism metabolism hormone hormone korteks korteks adrenal adrenal /. $pa akibatnya akibatnya defsiensi defsiensi enzym enzyme e 21 hidroksil hidroksilase ase 0. Dimana Dimana enzyme enzyme bekerja bekerja 3agaim 3agaimana ana )ara kerja kerja (. $pa yang yang menyeb menyebabkan abkan deek deek pada enzym enzyme e . $pakah $pakah deek deek bisa bisa timbul timbul se)ara se)ara spontan spontan 4. $pakah $pakah bisa diturunk diturunkan an 3agaimana 3agaimana pola pola penurununny penurununnya a 5. %$" %$" ada ada berap berapa a tipe tipe 16. 3agaim aimana ana terjadi pada ada bayi ,anita dan laki aki2 11. 'engapa bi bias te terjadi sa salt ,a ,asting pd pd %$ %$" 12. 12. $pak $p akah ah sela selalu lu terj terjad adii sal saltt ,as ,asti ting ng $pa $pabi bila la tida tidak k sel selal alu u ken kenap apa a 1+. 7ega,atan yang timbul akibat salt alt ,asti sting STEP + 1
1. $natomi $natomi ungsi ungsi metabolis metabolism m adrenal adrenal Anatomi : • Terletak Terletak pada retroperitoneal retroperitoneal diatas ginjal • Dibungkus dengan kapsula fbrosa ber,arna kuning De8tra : berbentuk pyramid • Sinistra : semilunar • Suplai Suplai darah darah kedua keduanya nya $. suprar suprarena enall superio superior r $. suprar supraren enal al • medi medial al dan dan ine ineri rior or.. 9. supr suprar aren enal al de8t de8tra ra dan dan 9. supra suprare renal nal sinistra Fungsi : •
3ag. 7orte8 ada hormone kortison anti in;amasi< glukortikoid merangsang kenaikan jumlah kadar glukosa darah< hormone korti ortiso soll
mem mema) a)u u
imun imunit itas as kelamin •
tubu tubuh< h<
meta metabo boli lism sm hormo hormone ne
sekunder<
karbo arbohi hidr drat at
andr androg ogen en
hormone
dan dan
respo espon n
men menen entu tuka kan n
ald aldosteron
siat siat
mengatu atur
keseimbangan keseimbangan mineral dan air< 3ag. 3ag. 'edull 'edulla a : hormon hormone e adrena adrenali lin n memi) memi)u u raksi raksi terhada terhadap p tekanan dan ke). =erak tubuh<
Metabolism adrenal •
2. Patofsiologi atofsiologi dan patogenesi patogenesis s insufsiensi insufsiensi korteks korteks adrenal adrenal se)ara umum dan pada kasus %$" • >nsufsiensi korte8 adrenal : sekresi hormone korte8 adrenal yang tidak memadai untuk mempertahankan kehidupan normal o Patogenesis : o Patof atofsi siol olo ogi pad pada a %$" %$"< : akib akibat at kekur ekuran anga gan n enz enzyme yme 21hi 21hidr drok oksi sila lase se
kapa kapasi sita tas s
korte orte8 8
adre adrena nall
untu untuk k
mese mesekr kres esii
kortisol terganggu penurunan produksi kortisol meningkatkan sekresi $%T" sebagai respon terhadap eedba)k negati dari ungsi
hipofsis.
$%T"
merangsang
korte8
adrenal
menye menyebab babkan kan prek prekurso ursorr biosin biosintes tesis is korti kortisol sol yang yang dialih dialihkan kan menja menjadi di biosin biosintes tesis is androge androgen n ketik ketika a janin janin terpaj terpajan an dengan dengan 2
jumlah androgen yang meningkat terjadi perubahan dalam genitalia eksternal +. $lur gangguan gangguan enzimatik enzimatik metabolism metabolism hormone hormone korteks korteks adrenal adrenal /. $pa akibatnya akibatnya defsiensi defsiensi enzym enzyme e 21 hidroksil hidroksilase ase •
?alur
aldosteron
peru peruba baha han n
terhambat
prog proges este terrone one
yaitu
menj menjad adii
terhambatnya 11
proses
deok deoksi sik korti ortik koste ostero ron n
akibatn akibatnya ya terjad terjadii pening peningka katan tan pre)u pre)ursor rsor proge progeste stero rone ne dalam dalam metabolism metabolism.. 7elebi 7elebihan han progeste progesterone rone diubah menjadi menjadi androgen androgen ter termasu masuk k •
test testos oste terrone one
dan dan
dihi dihidr drot otes esto tost ster eron on
di
jari jaring ngan an
ekstraadrenal ssehingga kelebihan androgen dalam tubuh ?alur kortisol proses proses peubahan peubahan 1 hidrooksiproge hidrooksiprogester steron on
deok deoksi sik korti ortiso soll
akib akibat atny nya a
hidr hidros osip iprroges ogestteron eron hidr hidros osip iprroge ogester steron on
terj terjadi adi
dala dalam m diub diubah ah
peni peningk ngkat atan an
meta metabo boli lism sm menj enjadi adi
prek prekur urso sos s
keleb elebih ihan an andr androg oge en
dari dari
11 1 1
term ermasu asuk
testos testoster terone one dan dihidr dihidrote otesto stoste steron ron di jaring jaringan an ekstra ekstradr drena enal. l. ssehingga kelebihan androgen dalam tubuh 0. Dimana Dimana enzyme enzyme 21 hidroksil hidroksilase ase bekerja bekerja 3agaimana 3agaimana )ara )ara kerja kerja %ara kerja : enzim 21 hidroksilase dalam jalur steroidogenesis memilikki 2 perran ptg yaitu yaitu mengu mengubah bah 1 !" proge progeste stero rone ne menja menjadi di 11deo 11deoksi ksiko korti rtisol sol yang yang akan akan dik dikon#e on#ers rsii menj menjadi adi korti ortisol sol sert serta a berp berper eran an meng mengub ubah ah progester progesterone one menjadi menjadi deoksikort deoksikortiko ikoster steron on yang selanjutny selanjutnya a diubah menjadi aldosteron. (. $pa yang yang menyeb menyebabkan abkan deek deek pada enzym enzyme e Defsiensi enzim 21 hidroksilase akibat mutasi dari gen %&P 21 yang terletak pada kromosom ( (p21.+< . $pakah $pakah deek deek bisa bisa timbul timbul se)ara se)ara spontan spontan Siat kelainan )ongenital didapat saat lahir<. 3ersiat resesi 4. $pakah $pakah bisa diturunk diturunkan an 3agaimana 3agaimana pola pola penurununny penurununnya a 3isa diturunkan polanya autosomal resesi dan dominan d ominan autosomal 5. %$" %$" ada ada berap berapa a tipe tipe $da 2: +
•
•
7lasik : akibat defsiensi enzim 21!" berat o Salt ,asting o Simple #irillizing : terjadi pada perempuan
ambigus
genitalia -on klasik : akibat defsiensi enzim 21!" kelebihan androgen lebih ringan 3agaimana terjadi pada bayi ,anita dan laki2
16.
@ase pertumbuhan akan sangat )epat sampai usia puber penutupan epifse tulang lebih )epat sehingga pera,akan pendek •
Aanita : ringan
mengalami
keterlambatan
menar)he
mens
pertama kali< oligomenore mens sedikit< hipersutisme berat bayi mulai muntah2 setelah beberapa hari
kelahiran dan menjadi lemah dan dehidrasi androgen berlebihan ambigus genitalia )irinya sinus
urogenital
menyempit
skrotalisasi
labia
mayor
menyerupai s)rotum pada laki2< usi labia minor labia minor •
semakin
menge)il
dan
ada
)litoromegali
menyerupai penis< < Baki*laki : perkembangan )irri kelamin sekunder ditandai dengan pseudohemaprodit o Tipe non klasik : tidak ada tanda signifkan tapi pada tahun
ke 2C+ terjadi pubertas dini 11. 'engapa bisa terjadi salt ,asting pd %$" 'erupakan tipe klasik yang paling berat akibat enzim 21!" 0 merupakan kasus dari tipe klasik %$" akibatnya terjadi pembuangan garam dan hipotensi dikarenakan hiponatremia hiperkalemia -a resist yang tidak sesuai dan rendahnya aldosteron pada serum dan urin yang bersamaan dengan tingginya akti#itas plasma renin. Proses ini melanjut krisis adrenal 12. $pakah selalu terjadi salt ,asting pd %$" $pabila tidak selalu
kenapa Tidak selalu karena tergantung dari deek kandungan aldosteron dalam tubuh /
lasik : Sangat berat
salt ,asting
3erat #irilisasi sederhana !on klasik : ingan non salt ,asting 1+. 7ega,atan yang timbul akibat salt ,asting terjadi pembuangan garam dan hipotensi dikarenakan hiponatremia
hiperkalemia -a resist yang tidak sesuai dan rendahnya aldosteron pada serum dan urin yang bersamaan dengan tingginya akti#itas plasma renin. STEP / 'aping STEP 0 Bearning >ssues 1. $natomi ungsi metabolism adrenal 2. Patofsiologi dan patogenesis insufsiensi korteks adrenal se)ara umum dan pada kasus %$" +. $lur gangguan enzimatik metabolism hormone korteks adrenal /. $pa akibatnya defsiensi enzyme 21 hidroksilase 0. Dimana enzyme bekerja 3agaimana )ara kerja (. $pa yang menyebabkan deek pada enzyme . $pakah deek bisa timbul se)ara spontan 4. $pakah bisa diturunkan 3agaimana pola penurununnya 5. %$" ada berapa tipe 16. 3agaimana terjadi pada bayi ,anita dan laki2 11. 'engapa bias terjadi salt ,asting pd %$" 12. $pakah selalu terjadi salt ,asting $pabila tidak selalu kenapa 1+. 7ega,atan yang timbul akibat salt ,asting STEP ( 1. $natomi ungsi metabolism adrenal
0
ELE!"A# AD#E!AL
Betak kelenjar ini dalam asia renalis di kutub atas ginjal. 7elenjar adrenal sering disebut kelenjar anak ginjal. @ungsi kelenjar adrenal ada sekitar 06 ma)am yang saling berkaitan dengan kerja kelenjar lain dan diatur oleh pituitari. 7elenjar adrenal terdiri dari korteks di luar dan medula di dalam. 7orteks berasal dari mesoderm dan bertanggung ja,ab
untuk produksi hormon
steroid glukokortikoid mineralokortikoid dan steroid seks<. 'edula berasal dari ektoderm krista neuralis< dan berungsi sebagai bagian dari sistem sara otonom.
3eberapa ungsinya sebagai berikut. $1% Mem&roduksi adrenalin (
$drenalin adalah hormon untuk Fmaju atau hart "ormon ini merangsang aksi jantung
membebaskan
glukosa
meningkatkan
tekanan
darah
meningkatkan sirkulasi darah pada otot mengendorkan pengangkutan udara merangsang pernapasan dan mempersiapkan tubuh untuk bereaksi. Dalam
proses
ini
pen)ernaan
dan
eksresi
akan
menurun
serta
berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena semua ter)urah ke jantung dan otot. $2% er'a otot
!tot*otot arteri alat pen)ernaan jantung adalah otot*otot tak sadar di luar kemauan<. 7elenjar adrenal menyekresikan hormon yang mempunyai pengaruh pada otot*otot ini. 'isalnya gerakan peristalsis gerakan seperti kontraksi usus< dibutuhkan untuk mendorong makanan sepanjang saluran pen)ernaan. 7elenjar adrenal harus menjaga irama otot dalam saluran pen)ernaan untuk menghasilkan peristalsis yang normal dan sehat. $(% eseimbangan air dan mineral
$drenal menyekresikan hormon yang akan mengatur keseimbangan air dan mineral yang bereek pada kerja otot. =angguan yang dikontrol kelenjar adrenal yaitu sebagai berikut. 1% #adang
adang merupakan hasil alamiah dari usaha tubuh untuk menyembuhkan dirinya sendiri. 7elenjar adrenal memproduksi bentuk kortison natural yang membantu mengurangi radang. 7ebutuhan kortison dapat dilakukan dengan suntikan kortison sintesis. -amun penggunaan jangka panjang dari kortison sintesis dapat menimbulkan akibat yang serius. Salah satunya adalah akan terhambatnya ungsi alamiah dari kelenjar adrenal itu sendiri.
2% )tres
7elenjar adrenal membantu tubuh mengatasi stres. 7ortison men)egah stres. "ormon kotrikal dan adrenalin adalah elemen utama dalam tubuh yang mela,an kelelahan. 7emampuan rendah dari tubuh mela,an kelelahan akan menimbulkan stres. Stres di sini didefnisikan sebagai luka ineksi ketegangan psikologi dan sebagainya.
(% Asma
!leh karena adrenalin mempunyai kemampuan untuk melonggarkan saluran pernapasan maka sering digunakan dalam penanganan penyakit asma.
4% Art*ritis
7ortison juga sering digunakan oleh tubuh untuk mela,an radang pada tulang arthritis<.
+% Alergi
eaksi alergi adalah respon tubuh terhadap suatu jenis makanan tertentu pakaian atau benda fsik lain. $drenalin dan kortison adalah dua senjata ampuh bagi tubuh untuk mela,an alergi.
,% -ekanan dara* renda*
4
Tekanan darah adalah tenaga jantung dalam memompa darah dari dalam kamarnya. >ni akan dipengaruhi oleh sejumlah adrenalin dan noradrenalin yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal. $drenalin memungkinkan kontraksi yang berlebihan pada beberapa bagian
#eferensi
omar aiz dan da#id moGat. 266/. anatomy at glan)e. ?akarta: Erlangga. Pijat 7aki Hntuk 7esehatan !leh @. uhito I 3. 'ahendra
3$=>$- 7!TEJ 1. "ormon %ortison atau antiadison 3erungsi sebagai anti peradangan dan membantu pembentukan
ormasi karbohidrat. "iposekresi : 3ila kekurangan hormon ini akan menyebabkan penyakit $dison. =ejalanya : a< 7ulit memerahCtimbulnya ruam pada kulit. b< Dapat menimbulkan kematian. )< Tekanan darah rendah. d< -asu makan hilang. e< Pengendapan pigmen melanin yang banyak.
2. "ormon =lukokortikoid 3erungsi : merangsang kenaikan jumlah kadar gula darah. "ipersekresi : 3ila penghasilan hormon ini berlebihan akan dapat menyebabkan %ushing syndrome +. "ormon %ortisol 3erungsi : a. 'ema)u metabolisme karbohidrat. b. 'eningkatkan respon imunitas tubuh.
"ipersekresi :
5
3ila terjadi kenaikan dalam penghasilan hormon ini akan dapat menyebabkan )ushing syndrome. /. "ormon $ldosterone 3erungsi : a. 'engatur keseimbangan mineral dan air dalam ren. b. 'embuang kelebihan 7alium. 0. "ormon %orti)osterone 3erungsi : a. 'empengaruhi metabolisme karbohidrat protein dan lipid. b. 'eningkatkan respon imunitas tubuh. (. "ormon 'ineralokortikoid 3erungsi : a. 'engatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh. b. 'erangsang reabsorbsi -aK dan %l* dalam tubulus ginjal.
"iposekresi : 3ila kekurangan hormon ini akan menyebabkan penyakit $dison.
Figure 1 : Letak kelen'ar adrenal
Sumber
:
http:CC,,,.harunyahya.)omCindoCbukuChormonCimagesLhormonC50.jpg
3$=>$- 'EDHBB$ 1. "ormon $drenalinCEpinerin "ormon ini se)ara umum berungsi : a. 'emi)u reaksi terhadap tekanan dan ke)epatan gerak tubuh. b. memi)u reaksi terhadap eek lingkungan seperti suara yang tinggi intensitas )ahaya dll. 16
Se)ara khusus hormon ini berungsi : a. 'ema)u akti#itas )orCjantung. b. 'enaikkan tekanan darah. ). 'engerutkan otot polos pada arteri. d. 'engendurkan otot polos bron)hiolus e. 'emper)epat glikolisis. . Pengeluaran keringat dingin. g. asa keterkejutanCsho)k. h. 'engatur metabolisme glukosa saat stress. i. 'emengaruhi otak yang akan mengakibatkan : ♥ >ndera perasa menjadi kebal terhadap rasa sakit. ♥ 7emampuan berfkir dan ingatan meningkat. ♥ Pulmo akan menyerap oksigen lebih banyak. menghasilkan sumber energy dari proses ♥ 3anyak glikolisis. j. 'en)egah eek penuaan dini. k. 'elindungi dari penyakit $lzheimer penyakit jantung kanker payudara kanker o#arium dan osteoporosis.
"iposekresi : 3ila terjadi kekurangan penghassilan hormon adrenalinCepinerin akan menyebabkan penyakit $dison. =ejalanya dapat dilihat pada
hiposekresi
"ormon
'ineralokortikoid
dan
"ormon
%ortison. 2. "ormon $ndrogen 3erungsi : a. 'enentukan siat kelamin sekunder pada pria dan ,anita.
"ipersekresi : 3ila terjadi kelebihan hormon ini akan menyebabkan penyakit %ushing SyndromeCsindrom %ushing serta penyakit kelainan )iri kelamin sekunder pada laki*laki dan perempuan =ejala %ushing syndrome : a< 'embulatnya ,ajahCmuka. b< !besitas. )< Penimbunan lemak di daerah leher. d< Penge)ilan pada daerah lengan dan kaki. e< Terhentinya atau terganggunya periode menstruasi. < Penurunan daya se8ualitas. 11
g< 7enaikan tekanan darah dan kadar gula darah. h< 'elemahnya atau rapuhnya tulang. i< 'asalah rambut pada ,anita.
elen'ar Anak .in'al $Adrenal%
gambar anatomi adrenal
12
•
3erbentuk seperti bola atau topi terletak di atas ginjal.
•
Pada setiap ginjal terdapat satu kelenjar suprarenalis yang terbagi menjadi dua bagian yaitu bagian luar korteks< dan bagian tengah medula<.
•
"ormon dari kelenjar anak ginjal dan prinsip kerjanya :
-o.
"ormon
1
3agian
Prinsip kerja korteks 'engontol metabolisme ion
adrenal
anorganik
a. 'ineralokortikoi d
'engontrol
metabolisme
glukosa
b. =lukokortikoid 2
3agian
'edula 7edua
$drenal
hormon
tersebut
bekerja sama dalam hal berikut :
$drenalin epinerin< dan noradrenalin
a. dilatasi bronkiolus b. #asokonstriksi
pada
arteri ). #asodilatasi
pembuluh
darah otak dan otot d. mengubah 1+
glikogen
menjadi glukosa dalam hati e. gerak peristaltik . bersama mengatur darah
•
•
egulasi hormon korteks adrenal
egulasi hormon medulla adrenal
1/
insulin kadar
gula
Stimulus
yang
men)ekam menyebabkan hipotalamus mengaktikan medula adrenal melalui impuls sara dan korteks adrenal melalui sinyal hormonal. 'edulla adrenal memperantarai respons jangka pendek terhadap stress dengan )ara mensekresikan hormon katekolamin yaitu efnerin dan norefnerin. 7orteks adrenal mengontrol respon yang berlangsung lebih lama dengan )ara mensekresikan hormone steroid.%ampbell 1502 : 1/(< ME-AB/L0)ME /#-E) LA" ME-AB/L0)ME =BH7!7!T>7!>D * 7ortisol dan metabolitnya membentuk sekitar 46 jumlah 1*
hidroksikortikoid dalam plasma setengahnya beredar dalam plasma dalam bentuk metabolit dihidro* dan tetrahidro*< 26 *
sisanya terdiri atas kortison dan 11*deoksikortisol. Semua senya,a tersebut dimodifkasi melalui proses konjugasi
*
dengan glukuronida dan sebagian ke)il dengan sulat. 'odifkasi ini terutama terjadi di hati dan membuat molekul steroid
*
yang
diekskresikan. Pada manusia
bersiat
lipoflik
sebagian
besar
bisa
larut
steroid
air
dan
terkonjugasi
dapat yang
memasuki intestinum le,at ekskresi bilier akan diabsorbsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik. 10
*
Sekitar 6 steroid terkonjugasi akan diekskresikan ke dalam urine 26 keluar dalam bentuk eses dan sisanya keluar melalui
kulit. '>-E$B!7!T>7!>D * $ldosteron dengan )epat akan dibersihkan dari plasma oleh hati terjadi karena hormon ini kurang memiliki protein pemba,a *
dalam plasma darah. "ati kemudian membentuk
tetrahidroaldosteron +*glukoronida
yang diekskresikan ke dalam urine. $-D!=E* $ndrogen diekskresikan sebagai senya,a 1*keto* tetapi hati akan mengubah sekitar 06 dari jumlah testosteron tersebut menjadi androsteron dan etiokolanolon.
ME-AB/L0)ME MEDLA 'etabolisme katekolamin dopamin epinerin dan norepinerin< •
dilakukan dengan )epat oleh enzim •
7atekol*!*metiltranserse
%!'T< dan monoamin oksidase '$!<. 7atekol*!*metiltranserse %!'T< merupakan enzim sitosol yang mengkatalisis reaksi penambahan gugus metil pada posisi + meta< menjadi berbagai jenis katekolamin sesuai substratnya. Dopamin diubah menjadi +*metoksitiramin yang oleh '$! diubah menjadi asam homo#anilat epinerin diubah menjadi
metanerin dan norepinerin diubah menjadi normetanerin. M 'onoamin oksidase '$!< merupakan oksidoreduktase yang mendeaminasi monoamin. '$!*$ ditemukan di jaringan syara dan mendeaminasi serotonin epinerin dan norepinerin. '$!*3 ditemukan di selain jaringan syara dan akti terhadap 2* •
eniletilamin dan benzilamin. '$! mengubah epinerin dan norepinerin menjadi
asam
dihidroksimandelat yang kemudian menjadi asam +*metoksi*/* hidroksi
mandelat.
3egitu
pula
denganmetanerin
dan
normetanerin oleh '$! akan diubah menjadi asam +*metoksi*/* 1(
hidroksi •
mandelat
disebut
hidroksimandelatC9'$<. '$! mengubah dopamin menjadi
juga
dengan
asam
asam dihidroksienilasetat
yang oleh %!'T akan diubah menjadi asam homo#anila. http:CCblogs.unpad.a).idCisnantoCflesC2616C6/C"!'!-*7!TE7S* $DE-$B.pd 2. Patofsiologi dan patogenesis insufsiensi korteks adrenal se)ara umum dan pada kasus %$" 0nsu3siensi Adrenal >nsufsiensi adrenal adalah penurunan kadar glukokortikoid yang bersirkulasi.
'ineralokortikoid
aldosteron
juga
dapat
berkurang.
>nsufsiensi adrenal dapat disebabkan oleh disungsi kelenjar adrenal yang disebut insufsiensi adrenal primer atau akibat disungsi hipofsis atau hipotalamus. Dua keadaan terakhir ini menyebabkan insufsiensi adrenal sekunder. >nsufsensi adrenal primer ditandai dengan kadar glukokortikoid yang rendah terutama kortisol yang disertai oleh kadar $%T" dan %" yang tinggi karena tidak adanya umpan balik negati pada pelepasan keduanya. 7adar androgen adrenal dan aldosteron mungkin normal meningkat atau berkurang bergantung pada penyebab defsiensi glukokortikoid. $pabila seluruh • •
kelenjar
adrenal
rusakCmalungsi kadar
androgen adrenal dan aldosteron rendah. Sel penyekresi glukokortikoid mengalami malungsi kadar
$%T" tinggi yang menyertai insufsiensi adrenal primer
•
peningkatan kadar androgen adrenal yang bersirkulasi. ?ika penyebab >nsufsiensi adrenal N skunder: akibat disungsi hipofsis kadar glukokortikoid rendah akan disertai oleh kadar
$%T" yang rendah dan %" tinggi kadar androgen adrenal juga
• •
rendah. ?ika tidak terdapat $%T" kadar aldosteron berkurang. $pabila insufsiensi adrenal disebabkan oleh malungsi
hipotalamus kadar glukokortikoid $%T" %" rendah.
1
a. >nsufsiensi adrenal primerNpenyakit addison kerusakan
korteks adrenal. 3iasanya autoimun terjadi akibat antibodi >g= yang ditujukan pada semua atau sebagian kelenjar adrenal bisa juga karena ineksi misalnya T3%. Penyakit addison ditandai dengan kadar glukokortikoid rendah disertai kadar $%T" dan %" tinggi. 7ehilangan total kelenjar adrenal juga
menyebabkan
kehilangan
andorgen
adrenal
dan
aldosteron. Difsiensi aldosteron menyebabkan peningkatan kehilangan natrium dalam urine sehingga terjadi hiponatremia dehidrasi dan hipotensi. Penurunan ekskresi kalium di urine akan menyebabkan hiperkalemia. b. >nsufsiensi adrenal sekunder hipopituitarisme
atau
dapat
disungsi
terjadi
akibat
hipotalamus
kortisol
digunakan se)ara terapeutik untuk tujuan anti*in;amasi Elizabeth ?. %or,in. 2665. 3uku Saku Patofsiologi. ?akarta: E=%. P$T!@>S>!B!=> "!'!- 7!TE7S $DE-$B =lukokortikoid M kekurangan • 'enyebabkan penyakit $ddison memperlihatkan hpoglikemia sensiti#itas tinggi terhadap insulin intoleransi terhadap stres anoreksia penurunan berat badannausea dan gejala kelemahan *
berat. Penderita
addison
mempunyai
tekanan
darah
rendah
penurunan laju fltrasi glomerulus penurunan kemampuan *
mengekskresikan kelebihan air. 7adar -a plasma rendah 7 tinggi punya ri,ayat Ongidam
garamO. * 3isa tampak pigmentasi pada kulit dan membran mukosa. M kelebihan * 'enyebabkan sindrom %ushing terjadi karena adanya adenoma *
hipofsis yang mensekresi $%T" terjadi hiperglikemia atau intoleransi glukosa atau keduanya karena peningkatan glukoneogenesis.
14
*
Eek
katabolik
peme)ahan
protein<
berat
menimbulkan
penipisan kulit atrof otot osteoporosis keseimbangan nitrogen *
negati edistribusi lemak yang aneh dengan obesitas batang tubuh
*
dan Opunuk kerbauO buGalo hump< resistensi terhadap ineksi dan respon in;amasi terganggu
misalnya pada penyembuhan luka. 'ineralokortikoid M kelebihan * Terjadi aldosteronisme primer sindrom %onn< yaitu maniestasi klasik men)akup gejala hipertensi hipokalemia hipernatremia dan *
alkalosis. 7adar renin dan angiotensin >> dalam plasma
disupresi $ldosteronisme sekunder menyerupai aldosteronisme primer ke)uali pada kenaikan kadar renin dan angiotensin >>. Terjadi ketika ada stenosis srteri renalis disertai penurunan tekanan perusi dapat menimbulkan hiperplasia serta hiperungsi sel jukstaglomerular
meyebabkan
naiknya
kadar
renin
dan
angiotensin >>. http:CCblogs.unpad.a).idCisnantoCflesC2616C6/C"!'!-*7!TE7S* $DE-$B.pd AH
7elainan 3a,aan 7elainan 7ongenital< adalah suatu kelainan pada struktur ungsi maupun metabolisme tubuh yang ditemukan pada bayi ketika dia dilahirkan. 7elainan genetik dimana terjadi defsiensi enzim atau gangguan pada salah satu dari 0 tahap enzimatik yang diperlukan untuk biosintesis steroid kortisol< di dalam kelenjar adrenal. Patofsiologi dan Patogenesis: L esesi autosomal
15
L Defsiensi salah satu enzim pada sintesis kortisol 7adar kortisol rendah mekanisme umpan balik $%T" disekresi berlebihan hiperplasia adrenal L 'elibatkan + steroid penting: 1. 7ortisol glukokortikoid< 2. $ldosteron mineralokortikoid< +. $ndrogen adrenal testosteron< *tt&:55o678usu8a68id92F6ourse92Fdo7nload92F112+ E!D/#0!/L/.0 92Fmk;end;slide;*i&er&lasia;adrenal;kongenital8&dfisrAfdu?ynA@'BknyFC@
http:CC,,,.s)ribd.)omCdo)C060/15+C%ongenital*Drenal*"iperplasia 26
+. $lur gangguan enzimatik metabolism hormone korteks adrenal diba,ah path,ay< /. $pa akibatnya defsiensi enzyme 21 hidroksilase Defsiensi enzim tersebut adalah akibat mutasi dari gen %&P21 yang terletak pada kromosom ( (p21.+<. Enzim 21*hidroksilase dalam jalur steroidogenesis memiliki dua peranan penting yaitu mengubah 1* !" progesteron menjadi 11*deoksikortisol yang akan dikon#ersi menjadi kortisol serta berperan untuk mengubah progesteron menjadi deoksikortikosteron yang selanjutnya akan diubah menjadi aldosteron. 7etiadaan enzim 21*hidroksilase menyebabkan terjadinya peningkatan prekusor 1*!" progesteron dalam metabolisme. 7elebihan 1* !" progesteron
selanjutnya
diubah
menjadi
androgen
termasuk
testosteron dan dihidrotestosteron di jaringan ekstraadrenal sehingga terdapat kelebihan androgen dalam tubuh.
http:CCeprints.undip.a).idC4/4C1C9entyL'S.pd 0. Dimana enzyme bekerja 3agaimana )ara kerja
21
http:CCeprints.lib.ui.a).idC//(C1C16(5(*Deteksi26delesi*@ull26Te8t26T 26265(1<.pd
22
2+
2/
ntesis =lukokortikoid * 'emerlukan + enzim hidroksilase pada posisi %1 21 dan %11. Enzimnya *
berturut*turut
adalah
1*hidroksilase
21
*idroksilase dan 11Q*hidroksilase. 1*hidroksilase merupakan enzim retikulum endoplasma halus
yang
bekerja
pada
progesteron
atau
lebih
sering
pada
*
pregnenolon. 1*hidroksiprogesteron
* *
membentuk 11*deoksikortisol 11*deoksikortisol mengalami hidroksilasi membentuk kortisol. 21*idroksilase meru&akan enzim retikulum endo&lasma sedangkan
*alus
mengalami
hidroksilasi
11Q*hidroksilase
sehingga
merupakan
enzim
mitokondria. http:CCblogs.unpad.a).idCisnantoCflesC2616C6/C"!'!-*7!TE7S* $DE-$B.pd Enzim 21*hidroksilase berperan dalam mengubah 1*!" progesteron menjadi 11*deoksikortisol yang akan dikon#ersi menjadi kortisol serta mengubah progesteron menjadi deoksikortikosteron yang selanjutnya akan
diubah
menjadi
aldosteron.
menyebabkan penurunan
umpan
Penurunan
balik
negati
sintesis ke
kortisol
hipotalamus
hipotalamus akan mensekresi )orti)otropin*releasing hormone se)ara terus menerus sehingga merangsang sekresi $%T" yang berlebihan pada
kelenjar
menstimulasi
hipofsis. kortek
Sekresi
adrenal
$%T"
dan
yang
berlebihan
mengakibatkan
akan
terjadinya
hiperplasia. 7etiadaan enzim 21*hidroksilase menyebabkan terjadinya peningkatan prekusor 1*!" progesteron dalam metabolisme. 7elebihan 1*!" progesteron testosteron
selanjutnya dan
diubah
dihidrotestosteron
menjadi sehingga
androgen dalam tubuh. http:CCeprints.undip.a).idC4/4C1C9entyL'S.pd (. $pa yang menyebabkan deek pada enzyme 20
androgen
termasuk
terdapat
kelebihan
Defsiensi enzim tersebut adalah akibat mutasi dari gen %&P21 yang terletak pada kromosom ( (p21.+<. http:CCeprints.undip.a).idC4/4C1C9entyL'S.pd . $pakah deek bisa timbul se)ara spontan 4. $pakah bisa diturunkan 3agaimana pola penurununnya %$" merupakan penyakit yang diturunkan se)ara autosomal resesi. Penyakit ini ditandai oleh defsiensi enzim yang terlibat dalam jalur steroidogenesis pada kelenjar adrenal. Penyakit ini dapat terjadi pada ,anita dan laki*laki dan merupakan penyebab interseksual terbanyak pada indi#idu dengan /(JJ Embrio dengan kromosom /(J& mengandung gen S& yang membuat sel sertoli berdierensiasi dari sel epitel lalu bersatu dan membentuk kantung
disekitar
sel
germinal
primiti
yang
akan
menjadi
spermatogonia. 7antung tersebut terus berkembang dan akhirnya terbentuklah tubulus seminierus tubulus rektus dan rete testis. Sel*sel leydig akan terbentuk setelah minggu kedelapan. Setelah testis berdierensiasi sempurna sel sertoli akan menghasilkan $nti 'Rllerian hormone $'"< yang akan menginduksi degenerasi duktus 'Rlleri. Pada minggu kesembilan sinsitiotrooblas lalu menghasilkan human
)horioni)
gonadotropin h%=< yang menstimulasi sel leydig untuk menghasilkan testosteron yang mempertahankan keberadaan duktus ,olfi dan mema)unya untuk berdierensiasi menjadi epididimis #as deerens #esikula seminalis dan duktus ejakulatorius.
Prostat
berkembang sekitar minggu kesepuluh gestasi dari e#aginasi sinus urogenital. Testosteron diubah menjadi dihidrotestosteron D"T< yang akan berperan untuk #irilisasi genitalia eksternal yang rudimenter pada minggu kesembilan sampai ke*12 gestasi dan akan terbentuk se)ara keseluruhan pada minggu ke*1/. Testis kemudian mengalami migrasi dari ka#um pel#is ke skrotum yang terjadi pada minggu ke*24 sampai
2(
minggu ke*+2. Butenizing hormon B " <
p e n t i n g
u nt u k
mema)u desensus testis dan pertumbuhan penis. Pada embrio dengan /(JJ ketiadaan S& menyebabkan gonad tidak berkembang sampai usia 16 minggu gestasi saat itu o#arium mulai berdierensiasi dengan dipengaruhi oleh kromosom J. Selama $'" tidak diproduksi maka duktus 'Rlleri akan terus berkembang dan membentuk traktus genitalia ,anita uterus tuba alopi dan #agina bagian atas<. Tanpa D"T tuberkulum genital akan berkembang menjadi klitoris lipatan http:CCeprints.undip.a).idC4/4C1C9entyL'S.pd .
5. %$" ada berapa tipe %$" akibat defsiensi enzim 21*hidroksilase dapat diklasifkasikan menjadi %$" tipe
klasik derajat berat< yang terdiri dari tipe salt 2
,asting SA< dan simple #irilizing S9< dan %$" tipe non klasik atau late onset derajat ringan*sedang<. %$" tipe klasik diperkirakan terjadi pada sekitar 1 : 10.666 bayi lahir hidup di seluruh dunia. Data mengenai insidensi %$" tipe non klasik ber#ariasi untuk setiap ras dan etnik namun diperkirakan jumlahnya lebih banyak dari tipe klasik yakni sekitar 1 dari populasi umum. Data mengenai jumlah penderita %$" di >ndonesia belum diketahui. %$" pertama kali dilaporkan pada 1/ pasien di umah Sakit %ipto 'angunkusumo ?akarta pada tahun 15(4. D a r i e re ka m
d al am
data
yang
t
) a t a t a n medis laboratorium %enter or
3iomedi) esear)h @akultas 7edokteran Hndip Semarang ter)atat dari tahun 1551 sampai 2664 terdapat +2 pasien %$". http:CCeprints.undip.a).idC4/4C1C9entyL'S.pd 16. 3agaimana terjadi pada bayi ,anita dan laki2 3ayi ,anita /(JJ< yang menderita %$" akibat defsiensi 21* hidroksilase tipe klasik akan mengalami #irilisasi intra uterin. "ormon androgen yang berlebihan menyebabkan maskulinisasi dari genitalia eksternal sehingga pada saat lahir bayi tersebut menampakkan hiper#irilisasi
genitalia
eksternal
seperti
sinus
urogenital
yang
menyempit usi labia minor klitoromegali sampai menampakkan bentuk genitalia eksternal laki*laki yang normal. 3erbagai tingkat #irilisasi tersebut dapat diklasifkasikan menurut kriteria Prader. 3ayi laki*laki
/(J&<
%$"
tipe
k l a s i k akan
memperlihatkan genitalia eksternal yang normal saat lahir. 7elainan akibat %$" baru tampak saat anak berusia antara 2*/ tahun berupa timbulnya tanda*tanda pubertas dini seperti tumbuhnya rambut pubis peningkatan massa otot pembesaran penis dan perubahan suara. http:CCeprints.undip.a).idC4/4C1C9entyL'S.pd
24
$mbiguitas genitalia eksterna pada bayi baru lahir merupakan tanda utama kemungkinan "$7. ?anin perempuan dengan "$7 dapat mengalami #irilisasi genitalia eksterna dalam berbagai tingkat. Derajat #irilisasi mulai dari pembesaran klitoris klitoromegali< saja atau usi posterior labial hingga usi lengkap lipatan labioskrotol disertai klitoromegali hebat denagn pembentukan uretra dalam phallus. 3ayi laki*laki dengan "$7 jarang disertai tanda #irilisasi saat lahir. "iperpigmentasi skrotum terkadang dapat merupakan petunjuk ke arah diagnosis. 3iasanya bayi laki*laki diketahui menderita "$7 melalui gejala krisis kehilangan garam yang terjadi pada minggu kedua atau ketiga kehidupan. =ambaran klinis ini sering didiagnosis sebagai hipertrof pilorus stenosis. Sekitar 2C+ * +C/ pasien dengan defsiensi 21* hidroksilase merupakan kelompok kehilangan garam mereka akan mengalami hiperkalemia hiponatremia asidosis metabolik dan kadang*kadang hipoglikemia. %ermin Dunia 7edokteran. Munta* &ada Bayi Lelaki )ebagai .e'ala A7al Hi&er&lasia Adrenal ongenital8 Hakimi "ose #L Batubara Bambang -rid'a'a Aman B ulungan -inuk AM8 Bagian 1lmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. i!to "angunkusumo, #akarta
25
11. 'engapa bisa terjadi salt ,asting pd %$" Salt ,asting timbul akibat tidak adekuatnya sekresi aldosteron. Selain itu prekursor hormonal enzim 21*hidroksilase akan bertindak sebagai antagonis mineralokortikoid dalam mekanisme menahan natrium pada tubulus ginjal yang belum matur pada bayi baru lahir. 12. $pakah selalu terjadi salt ,asting $pabila tidak selalu kenapa Tidak selalu. 'utasi yang terjadi akan menentukan persentase aktiftas enzim 21* hidroksilase yang akan berpengaruh pada enotip tertentu yaitu tipe salt ,asting atau tipe simple #irilizing. 9irilisasi didefnisikan sebagai berbagai karakteristik laki*laki yang terdapat pada seorang ,anita /(JJ<. "iper#irilisasi adalah #irilisasi yang
terjadi
berlebihan
pada
seorang
indi#idu.
"iper#irilisasi
disebabkan oleh paparan androgen dalam jumlah yang sangat tinggi pada tubuh seseorang seperti yang terjadi pada penderita %$" ,anita. "iper#irilisasi pada ,anita dapat bermaniestasi pada berbagai bagian tubuh yang dipengaruhi androgen terutama genitalia eksternal yakni
+6
timbulnya jera,at hirsutisme klitoromegali sampai bentuk genitalia eksternal yang menyerupai laki*laki normal. 9irilisasi dapat disebabkan berbagai hal antara lain sebagai berikut: Girilisasi genitalia eksternal Peningkatan !roduksi androgen adrenal selama $etus •
%ongenital adrenal hyperplasia akibat defsiensi enzim 21* hidroksilase
• •
11*hidroksilase
dan
+*hidroksisteroid
dehidrogenase $ndrogen se)reting tumour Defsiensi pla)ental aromatase
Produksi androgen gonad selama $etus
True hermaphrodite dengan terdapat jaringan tstis dan o#arium pada satu indi#idu Androgen i%u &ang melalui !lasenta %a&i • •
!bat*obatan selama kehamilan misalnya progesteron danazol 'aternal androgen se)reting tumour luteoma o pregnan)y
Pen&e%a% lain
Dysmorphi) syndromes • 3ayi prematur dengan klitoris prominen Tabel 1. Penyebab #irilisasi pada indi#idu dengan /(JJ •
+1
http:CCeprints.undip.a).idC4/4C1C9entyL'S.pd
1+.
7ega,atan yang timbul akibat salt ,asting
+2
