PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kecamatan Depok Email :
[email protected], Kode Pos 45155
HASIL MONITORING EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING UPAYA : NO 1. 2. 3. 4.
5. 6.
KEGIATAN Apakah pelaksana program memiliki SK dan surat tugas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Apakah pelaksanan program memiliki pedoman internal dan eksternal Apakah pelaksana program berlatar belakang pendidikan dan pelatihan sesuai dengan syarat kompetensinya Apakah pelaksana program mempunyai a. Indikator program 1. Sasaran program 2. Target program Apakah pelaksana program mengetahui TUSI nya Apakah sarana dan prasarana program memenuhi standar a. Bila belum sebutkan 1. Apakah sarana selalu tersedia untuk semua program 2. Apakah pelaksana program membuat rencana kerja bulanan 3. Apakah pelaksana program membuat rencana kerja tahunan b. Proses
HASIL MONITORING YA
TIDAK
1. 2. 3. 4.
Apakah pelaksana program melaksanakan TUSI nya Apakah R/R di isi lengkap Apakah pelaksana Program melaksanakan kerjasama dengan lintas program dan lintas sector Apakah kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan jadwal,bila tidak mengapa
NO
KEGIATAN
HASIL MONITORING YA
c. Luaran/OutPUT 1. Apakah hasil cakupan program mencapai target 2. Apakah pelaksana program menganalisa hasil cakupan 3. Apakah pelaksana program mengevaluasi hasil cakupan 4. Apakah pelaksana membuat rencana tindak lanjut hasil cakupan Penanggung Jawab Upaya
Penanggung Jawab UKM
.............................................. NIP.
Elvi Haryati, A.Md.Kep NIP. 19711029 200604 2 009
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Waruroyom
dr. Muhamad Sudiyono NIP.19711231 200604 1 075
TIDAK
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kecamatan Depok Email :
[email protected] Kode Pos 45155 CIREBON
HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PELAKSANAAN NO
HASIL MONITORING
EVALUASI
TINDAK LANJUT
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Waruroyom
Penanggung Jawab UKM
dr. Fardan Salahuddin NIP. 19770531 200801 1003
Elvi Haryati NIP. 19711029 200604 2009
EVALUASI TINDAK LANJUT
