Program Kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RSUD SCHOLOO KEYEN TAHUN 2016
RSUD SCHOLOO KEYEN Alamat : Kampung Keyen Jln. Teminabuan – Ayamaru Kab. Sorong Selatan Alamat E-mail :
[email protected]
LEMBAR PENGESAHAN PENGESAHAN DOKUMEN RSUD SCHOLOO KEYEN KETERANGAN
TANDA
NAMA TANGAN DR. Victor Lamerkabel
Pembuat Dokumen
Dr.Pardamean, SpPK
Authorized Person
dr. Felix
Plt Direktur RSUD Scholoo
Duwit,M.sc,MPH,SpPD
Keyen
TANGGAL
DAFTAR ISI
HALAMAN DOKUMEN................................................................................ DAFTAR ISI................................................................................................ BAB IPENDAHULUAN................................................................................. BAB II LATAR BELAKANG........................................................................... BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS............................................ BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.................................... BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.................................................. BAB VI SASARAN ..................................................................................... BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN............................................... BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA.......... BAB IX PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN……………
BAB I PENDAHULUAN
Pengendalian infeksi di rumah sakit bertujuan melindungi pasien, keluarga/pengunjung
dan
petugas/staf
dari
kejangkitan
infeksi
untuk
mencapaicost efektif, angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan KLB. Keselamatan pasien merupakan tolak ukur dalam standar akreditasi nasional maupun internasional. Tim pengendalian infeksi berperan penting dalam menunjang pelaksanaan dalam pencapaian standar tersebut. Rumah sakit adalah suatu institusi pelayan kesehatan
yang
kompleks, padat pakar dan modal. kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah salit menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis didiplin. agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumberdaya , manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. unruk menjaga da meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu semua tingkatan. dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut
sehingga
diharapkan.
peningkkatan
ssalah
datunya
pengendalian infeksi (PPI)
mutu program
pelayan adalah
tercapai program
sepeti
yang
pencegahan
telah dan
BAB II LATAR BELAKANG
Program yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus disusun berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu pada definisi dalam standar akreditasi rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang pengunaan antibiotika, ketentuan sterilisai, pengunaan desinfektan dsb. Setiap tahun program dibuat mengacu pada perkembangan metode pencegahan dan pengendalian infeksi secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami perubahan, perbaikan dan pengembangan untuk efektivitas, efisiensi penerapan dan hasil akhir suatu program kerja. Program yang dijalankan di RSUD ScholooKeyen Kabupaten Sorong Selatan telah mencakup beberapa kegiatan dalam standar meskipun masih belum sempurna. Beberapa kekurangan tersebut secara berkesinambungan dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur maupun dalam penerapan. Program yang disusun untuk tahun2016 meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pengendalian infeksi.
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum Meningkatkan keselamatan pasien, petugas
dan keluarga/pengunjung
melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau beresiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit. 2. Tujuan Khusus a. Cuci tangan menjadi budaya yang nyata dari setiap petugas kesehatan dan pengunjung di RSUD Scholoo Keyen. b. Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial di RS.
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan dalam program kerja tahun 2016 meliputi : 1. Edukasi staf ( etika batuk, hand hygiene, penggunaan APD) 2. Audit kepatuhan pelaksanaan cuci tangan dan penggunaan APD 3. Edukasi staf lama 4. Edukasi staf baru 5. Edukasi pengujung 6. Edukasi pasien 7. Melaksanakan surveilans 8. Melakukan investigasi outbrek 9. Membuat Infection Control Risk Assesment (ICRA) 10.Monitoring sterilisasi di Rumah Sakit 11.Monitoring manajemen laundry dan linen. 12.Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang direuse. 13.Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh 14.Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah. 15.Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum. 16.monitoring serta Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum 17.Monitoring penggunaan ruang isolasi 18.Monitoring kepatuhan Hand Hygiene 19.Monitoring kegiatan IPCN 20.Monitoring kegiatan pelayanan gizi 21.Monitoring kegiatan pemeliharaan Rumah Sakit 22.Diklat
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Edukasi dan Pelatihan Staf Berbagai bentuk pelaksanaan edukasi atau pelatihan staf akan dilakukan untuk meningkatkan pemahaman staf pada semua tingkatan dirumah sakit.
Pelaksanaan
kegiatan
dapat
berupa
kuliah,
diskusi
peragaan/demonstrasi dalam bentuk kelas atau dapat juga diskusi langsung dilapangan saat kunjungan harian/mingguan/bulanan. Materi edukasi atau pelatihan adalah yang berkaitan erat dengan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Pelaksanaan dibagi dalam 4 kategori yaitu staf baru, staf lama, pasien dan pengunjung. a. Staf baru : Materi yang diberikan berupa orientasi umum pengendalian infeksi. Staf baru tidak dibedakan perawat atau staf lain, materi yang diberikan sama. b. Staf lama : Dalam kaitan penigkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan inventarisasi staf yang telah menjalani edukasi, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi. Partisipasi kegiatan edukasi setiap staf akan diusulkan untuk masuk dalam penilaian kinerja oleh Bagian Umum. Materi yang direncanakan adalah - Standard /additional precautions - Methicillin resistant staphylococcus Aureus/bakteri multi resisten (MRSA) - Manajemen penyakit infeksi - Manajemen pajanan darah dan cairan tubuh - Penanganan sampah infeksius/non infeksius. - Penanganan specimen - Surveilans infeksi nosokomial - Keamanan makanan di Rumah Sakit - Agen penyebab infeksi - Pencegahan penularan penyakit TB di Rumah Sakit. c. Pasien Edukasi pada pasien akan diberikan secara langsung dan melalui leaflet mengenai : - Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di Rumah Sakit - MRSA - Pengelolaan penyakit infeksi di Rumah Sakit
- Kebersihan tangan d. Pengunjung - Handwashing / cuci tangan - MRSA - Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di Rumah Sakit. Tindak lanjut : - Peningkatan motivasi staf dengan pemberian sertifikat, memasukkan -
dapat
dalam kegiatan
edukasi
menjadi
narasumber
dan
pembina
PPI
staf
di
lingkungannya. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf Rumah sakit sehingga mempunyai
-
/ partisipasi
pengendalian infeksi sebagai penilaian prestasi kerja. Peningkatan peran aktif manajemen untuk pemahaman sehingga
-
kehadiran
atau
persepsi
dan
pengendalian infeksi. Edukasi dan pelatihan
pemahaman untuk
yang
peningkatan
sama
untuk
keterampilan
ataupunpengetahuan tim pengendalian infeksi diperoleh dengan : Mengikuti workshop/kursus dalam dan atau luar negeri yang
berkaitan dengan pengendalian infeksi Mengikuti seminar – seminar yang terkait pengendalian infeksi Fasilitas internet untuk mengetahui perkembangan terbaru dari infection control.
2. Peninjauan, Perbaikan Dan Pengembangan SOP Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan minimal setiap 3 tahun sekali atau bila ada referensi/ perkembangan baru yang sudah dibakukan untuk segera diterapkan. Pada tahun 2011 telah dilakukan penyesuaian kebijakan/SOP yang telah ada, dan tahun 2012 ini akan dilakukan penyusunan kebijakan/SOP baru yang belum ada seperti menajemen kejadian luar biasa (KLB), investigasi KLB, kebijakan pembangunan dan renovasi rumah sakit dalam aspek pengendalian infeksi. Tindak lanjut: - Implementasi kebijakan dan SOP akan dilakukan melalui koordinasi -
dan sinkronisasi pimpinan dan pelaksanaan. Pelaksanaan SOP harus jelas dan semua pihak mempunyai persepsi sama maka akan dilakukan sosialisasi pada seluruh tingkatan staf.
3. Audit Penerapan Sop Dan Evaluasi Penyususnan jadwal audit dan perangkat evaluasi untuk setiap bagian terutama yang berkaitan dengan pengendalian infeksi dilakukan supaya mendapat gambaran secara menyeluruh. Tindak lanjut :
-
Audit
penerapan
SOP
akan
dilakukan
oleh
masing
–
masing
penanggung jawab atau kepala bagian/departemen berkoordinasi dengan tim pengendalian infeksi sehingga dapat berjalan sesuai harapan mengatasi kendala waktu dan tenaga. 4. Pelaksanaan surveilen Data infeksi nosokomial merupakan salah satu indikator klinik rumah Sakit sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar supaya mendapatkan data yang akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah di tetapkan dan telah diinformasuikan kepada pihak yang terkait. Data infeksi nosokomial tahun 2012 yang akan dikumpulkan adalah surgical site infection (ILO) dan infeksi yang berkaitandengan pemakaian alat invasif (ILI, VAP, HAP dan ISK). Khusus untuk VAP, IADP dan ISK akan dilakukan di ICU. Tindak lanjut : - Sosialisasi kriteria VAP, -
BSI
dan
ISK
akan
dilakukan
untuk
menyamakan persepsi. Perbaikan sistem pengumpulan data dan koordinasi pelaksanaan
surveilans - Penyususnan kebijakan penangannan KLB setiap penyakit infeksi yang berpotensi akan dilakukan. 5. Pemantauan Pola Kuman dan Sensitifitas Terhadap Antibiotika Data hasil pemeriksaan mikrobiologi meliputi antara lain jenis kuman, sensitifitas
dan
resistensi
terhadap
antibiotika
serta
pengguanaan
antibiotika di kumpulkan berdasarkan kerjasama antara tim pengendalian infeksi, laboratorium mikrobiologi dan farmasi setiap[ bulan dan akan di olah serta dilaporkan setiap 6 bulan dan secara keseluruhan berupa data tahunan pada akhir tahun dalam rapat komite. Informasi pola kuman dan sensitifitas
tersebut
juga
dilaporkan/disampaikan setiap 3 bulan pada CEO dan klinis. Tindak lanjut : - Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan tim kecil penyusunan draft pedoman penggunaan antibiotika -
dioptimalkan. Penambahan staf penginput data hasil laboratorium mikrobiologi.
6. Penerapan penggunaan antibiotika yang rasional Penyususnan pedoman penggunaan antibiotika dilakukan oleh tim PPRA (Program Pengendalian Resistensi Antimikroba) yang telah dibentuk untuk
dijadikan
landasan
yang
dipertimbangkan
oleh
masingh-masing
departemen terkait. Pembentukan kelompok kerja penyakit infeksi yang terdiri dari dokter spesialis mikrobiologi klinik, farmakologi klinik, penyakit dalam, anak, kebidanan dan bedah untuk membantu pemantauan penggunaan
antibiotika
dan
penyusunan
kebijakan
serta
prosedur
penanganan penyakit infeksi. Kelompok kerja ini dapat mendiskusikan bersama kasus-kasus infeksi yang komplek untuk membantu penatalaksanaan pasien tersebut. Tindak lanjut : - Penyusunan draft pedoman antibiotika profilaksis oleh tim kecil - Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan tim kecil penyusunan draft pedoman penggunaan antibiotika di optimalkan. 7. Kunjungan harian di bangsal dan instalasi lain Jadwal kunjungan disusun meliputi seluruh bagian yang terkait dengan program pengendalian infeksi. Kunjungan dilakukan untuk memantau efektifitas dan efisiensi penerapan kebijakan/SOP. Tindak lanjut : - Penyusunan jadwal dilakukan untuk dapat terlaksana pemantauan -
yang teratur. Koordinasi segala
piihak
harus
dilakukan
untuk
peningkatan
pelayanan pasien. 8. Pertemuan berkala (komite dan tim Linknurse) Pertemuan komite akan diselenggarakan setiap 3 bulan dan pertemuan tim pengendalian infeksi dilaksanalkan setiap bulan. Bila ada hal-hal yang memerlukan penyelesaian segera atau mempengaruhi kegiatan program pengendalianm infeksi maka dapat dilakukan rapat/pertemuan diluar yang terjadwal. Tindak lanjut : - Sosialisasi peran anggota komite -
Rumah Sakit Peningkatan
peran
pimpinan
dalam pengendalian infeksi
atau
manajemen
RS
untuk
mengaktifklan anggota komite untuk melaksanakan tugas sesuai -
tanggung jawabnya. Koordinasi tempat dengan bagian tata usaha dalam pengaturan jadwal pertemuan.
BAB VI SASARAN
Sasaran :
1. Sasaran Audience a. Seluruh karyawan b. Direksi c. Pasien d. pengunjung 2. Sasaran Indicator Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial : a. Angka surgical site infection (ILO) ≤ 2%. b. Angka pneumonia karena ventilator ≤ 10 klasus per1000 hari pemakaian ventilator (NNIS benchmark 5,1%). c. Angka pneumonia karena dirawat di Rumah sakit ≤ 10 kasus per 1000 hari perawatan pasien dengan tirah baring (NNIS benchmark 5,1%) d. Angka infusion aliran darah primer (IADP) ≤ 10 kasus per 1000 hari pemakaian central vena line (NNIS benchmark 3,2%). e. Angka infeksi saluran kemih karena cateter (ISK) ≤ 10 kasus per 1000 hari pemakaian catheter urine (NNIS benchmark 3%).
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN No
Kegiatan
Tahun 2016 Januari
Edukasi, pelatihan staf tentang PPI(hand hygiene,penggunaan APD, Etika batuk) Audit kepatuhan penerapan SPO cuci tangan dan APD Audit kelengkapan prasarana dan sarana PPI Edukasi petugas lama Edukasi petugas baru Edukasi pasien Edukasi pengunjung Melaksanakan surveilans Pemantauan pola kuman, sensitivitas terhadap antibiotik
Penerapan penggunaan antibiotika secara rasional Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit Monitoring CSSD Monitoring Linen/Binatu/Kamar Jahit Monitoring gizi Monitoring kantin/kafetaria Monitoring kamar jenazah Monitoring peralatan single use-reuse Monitoring farmasi Monitoring sampah infeksius dan komponen darah Monitoring pembuangan benda tajam Monitoring penggunaan ruang isolasi
Februari
Mare t
April
Mei
Juni
Juli
agustus
septembe r
Oktober
november
Desember
Monitoring kegiatan surveilains harian di ruangan Monitoring kesehatan karyawan Monitoring rekonstruksi/ perbaikan bangunan monitoring ruang intensif Monitoring Kamar Operasi Monitoring pelaksanaan kebersihan/dekontaminasi Ambulans Rapat komite PPI Rapat Tim PPI Peninjauan, perbaikan dan pengembangan SPO/pedoman Pembuatan laporan internal Triwulan Tahunan Pembuatan laporan eksternal: laporan ke kem. Kesehatan, DINKES Kab Sorsel. Rapat tinjauan manajemen Tindak lanjut rekomendasi Laporan tindak lanjut
keterangan rencana pelaksanaan
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada bulan desember. Evaluasi meliputi struktur, proses dan hasil kegiatan, serta dilengkapi hasil rekomendasi dan tindak lanjutnya. 2. Pelaporan kegiatan Hasil pengolahan dan analisa data mutu, di tuangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap tiga bulan sekali
dalam
rapat
evaluasi
triwulan.
Sedangkan
hasil
kegiatan
pencegahan pengendalian infeksi dilaporkan kepada dirtektur setiap tiga bulan sekali dalam bentuk laporankejadian infeksi di RS dengan analisa dan rekomendasi. Evaluasi tahunan dilakukan guna merangkum hasil pencapaian mutu serta keselamatan pasien di semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direksi pada rapat Direksi. Pelaporan juga dilakukan secara eksternal kepada kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi Papua barat dan Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong Selatan. Rapat evaluasi triwulan dan tahunan akan
menghasilkan
rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang di hasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya komite PPI akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada direksi.
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan Dalam melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menggunakan formulir pencatatan. a. Form surveilans A b. Form harian B c. Form harian C d. Form harian D e. Form laporan bulanan Infeksi Nosokomial f. Form laporan bulanan infeksi nosokomial/RL6 g. Form pencatatan Indikator Healthcare Assosiated Infection (HAIs) h. Form audit cuci tangan i. Form monitoring pengelolaan air limbah 2. Pelaporan Hasil Kegiatan N
Jenis laporan
Waktu
Sumber data
Tujuan laporan
Laporan bulanan
pelaporan Bulanan
Form
pencatan
Komite PPI
Laporan
Setiap
ada
kejadian infeksi Form laporan
Komite PPI
insidentil
kejadian
luar
kejadian
Laporan triwulan
biasa 3 bulanan
o
luar
biasa - Form PDCA - Laporan
Direktur RS
bulanan - Laporan validasi dan Benchmarking - Laporan kejadian 4.
Laporan tahunan
Tahunan
infeksi - Form PDCA - Laporan
- Direktur RS - Dewan
bulanan pengawas - Laporan validasi - Kemen. Kes - Din. Kes Prov dan papua barat Benchmarking - Laporan dan Dinkes kejadian
kab.Sorong
infeksi
Selatan
5.
Laporan
tindak
Tahunan
lanjut a. b. c. d. e.
- Direktur RS - Dewan
tahunan
Laporan harian A Laporan Laporan Laporan Laporan
Laporan
harian B harian C bulanan bulanan
pengawas rawat - IPCLN
Setiap hari
Ruang
Setiap Setiap Setiap Setiap
inap R. rawat inap R. rawat inap R. rawat inap Tim PPI
hari hari bulan bulan
- IPCLN - IPCLN - IPCLN - Komite PPI
infeksi f. g.
nosokomial Laporan triwulan Laporan tahunan
Setiap tiga bulan Setiap tahun
Komite PPI Komite PPI
sekali
- Direktur - Direktur - Kementerian kesehatan - Dinas kesehatan
provinsi. 3. Evaluasi Program Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang diserahkan kepada direktur RSUD Scholoo Keyen
