1. Kotak Saran ran Tgl
:
Saran
:
2. Kuesioner a. Upaya Kesehatan Perorangan UKP! b. Upaya Kesehatan Masyarakat UKM! 1! Promosi Kesehatan 2! Kesehatan "ingkungan #! Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga $eren%ana &! Perbaikan 'i Puskesmas Tarakan (! Pemberantasan dan Penanggulangan Penyakit )! Upaya Pengembangan
'i isi Petugas
,ama -esponden
Umur
3enis Kelamin
1
"aki 4 laki
2
Perempuan
PendidikanTerakhir
1
S' Ke ba5ah
(
S1
2
S "TP
)
S 2 Ke atas
#
S "TA
6
Tidak sekolah
&
'14'#4'&
7
1
P,S / T,I / Polri
&
Pela8ar / Mahasis5a
2
Pega5ai S5asta
(
$uruh / Petani
#
9iras5asta
)
"ainnya
Peker8aan
,ama
,IP / 'ata "ain
1.
Tahun
Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mangasa ; a. Sudah
2.
b. $elum
'ari berbagai kegiatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mangasa di atas apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang in
Sudah
b. $elum
1. 3ika anda merasa belum puas dengan kegiatan pelayanan kami= in
$agaimana proses pelayanan di 'i Puskesmas Mangasa yang anda inginkan ;
1.
a.Tidak Mudah b.Mudah %.Sangat Mudah $erapa lama 5aktu pelayanan 'i Puskesmas Mangasa yang anda harapkan ;
2.
1. :epat Kurangdari 1> Menit ! 2. Sedang Antara 1> ? 1( Menit ! #. "ama "ebihdari 1( Menit !
$agaimana sikap Petugas 'i Puskesmas Mangasa dalam pemberian pelayanan;
3.
a. Tidak -amah b. Kurang -amah %. :ukup -amah 4.
$agaimana kedisiplinan 5aktu Petugas 'i Puskesmas Mangasa dalam pemberian pelayanan; a.
Tidak tepat 5aktu
b. Kadang ? kadang tepat 5aktu
%. Tepat5aktu
5.
$agaiman ketrampilan Petugas 'i Puskesmas Mangasa dalam pemberian pelayanan; 1.
Tidak trampil
2.
Kurang trampil
#. Trampil
6.
$agaimana in
Tidak 8elas
b. Kurang 8elas
%. 3elas 6. $agaimana bahasa Petugas 'i Puskesmas Mangasa dalam pemberian pelayanan;
a.
Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami c.
8.
Mudah dipahami
Menurut anda= apakah perlu melakukan konsultasi di Puskesmas Mangasa ; a.
Tidak perlu
b. Kurang perlu c. 9.
Sangat perlu
Menurut anda bagaimana pelayanan 'i Puskesmas Mangasa ; a.
Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
%. Memuaskan 10. Menurut anda bagaimana
; a.
Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
%. "engkap 11. $agaimana tempat pelayanan 'i Puskesmas Mangasa yang anda harapkan ; a.
Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
%. ,yaman 12. Menurut anda bagaimana tentang ke8elasan hasil konsultasi di 'i Puskesmas
Mangsa ; a. Tidak 8elas b. Kurang 8elas
%. 3elas
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kiner8a pelayanan kami= semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklan8uti.
