40832001-Pass

MỤC TIÊU :

Khám bụng ngoại khoa và bệnh án

Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp.

I. HỎI BỆNH : Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt.

1. LÝ DO VÀO VIỆN : Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính chính càan khai thác trong bệnh sử.

2. BỆNH SỬ Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không , có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào . Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này: - Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau . Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng . Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người

có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình. - Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy

vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt. Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân.

3. TIỀN SỬ - Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu. - Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này . Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán. - Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị. - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay. - Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh.

II. KHÁM BỆNH - Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua. Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh. - Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp

nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án.

1. Khám bụng. Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên. a. Thăm khám vùng bụng.

Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định. Quan sát.

Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng. - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng. - Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret . - Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ. Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán. - Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ. - Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại. Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị. Sờ nắn bụng.

Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa. Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau , để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định. Phản ứng thành bụng.

Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên,

bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm.

Co cứng thành bụng. Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh

Co cứng thành bụng được chia làm hai loại:

- Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm - Co cứng toàn thể các cơ thành bụng . Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng. Co cứng thành bụng liên tục toàn thể Cảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu. Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng

nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị… Tìm các điểm đau.

Nhắc lại về phân khu vùng bụng : Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn. - Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái). - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) . - Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung). - Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải). - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải). - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ). - Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái). - Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) . - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái). Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột. - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào. - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên. - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò. Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có

và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ. Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng,

khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành …

còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị. b.Thăm trực tràng, âm đạo

Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau. – Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con. Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê.

CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ: Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản… 1. Xét nghiệm huyết học : gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu. 2. Xét nghiệm sinh hoá . Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị . Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không

chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng.

- Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm. - Chụp cắt lớp vi tính . Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm. 4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng : Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao. 6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc. KẾT LUẬN : Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi. Đề cương ngoại bụng: Tắc ruột

Đề cương ngoại bụng: Tắc ruột TẮC RUỘT

Nội dung ôn tập: 1. Biệ n luậ n chẩn đoán trên?

2. Các nguyên nhân gây tắc ruộ t? 3. Chẩn đoán phân biệ t tắc ruộ t cơ học với các bệ nh nào? 4. Chẩn đoán phân biệ t giữa tắc ruộ t cơ học và tắc ruộ t cơ năng? 5. Chẩn đoán phân biệ t tắc ruộ t cao và tắc ruộ t thấp? 6. Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc ruộ t? 7. Các giai đoạn của TR và sinh lý bệ nh của TR? 8. Biệ n luậ n chẩn đoán xoắn đại tràng sigma? 9. Chẩn đoán phân biệ t tắc ruộ t do u đại tràng phải và u đại tràng trái? 10. Mục đích điều trị tắc ruộ t, điều trị nộ i khoa trước mổ tắc ruộ t cơ học? 11. Điều trị tắc ruộ t cơ học:nguyên tắc và các các xử trí. 12. Phẫu thuậ t tắc ruộ t cơ học: chuẩn bị trước mổ, theo dõ i và chăm sóc sau mổ, các biến chứng? Câu 1. Biệ n luậ n chẩn đoán: 1. Cơ năng: - Đau bụng từng cơn - Nôn: nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá - Bí trung đại tiệ n 2. Thực thể: - Bụng trướng căng - DH rắn bò(+) - Sờ thấy búi giun, khối u, búi lồng - Gõ bụng vang - Nghe: tăng nhu độ ng 3. Toàn thân: - Mất nước điệ n giải - Muộ n có HC nhiễm trùng nhiễm độ c 4. CLS: - XN máu: máu cô(HC, hematocrit tăng), ure máu tăng, creatinin tăng - Điệ n giải: Na+, K+, Cl_ giảm - XQ bụng không chuẩn bị: hình mức nước, mức hơi - XQ có uống thuốc cản quang: thấy vị trí và nguyên nhân tắc Triệ u chứng chính để chẩn đoán: - Đau bụng từng cơn kèm theo nôn - Bí trung đại tiệ n - DH rắn bò(+) - XQ: mức nước mức hơi * XQ:

XQ ổ bụng không chuẩn bị tắc ruộ t non

Câu 2. Nguyên nhân tắc ruộ t: 1. Tắc ruộ t cơ năng: ít gặ p do rối loạn thần kinh thực vậ t co bóp của ruộ t. Có 2 trường hợp: - Ruộ t tăng co thắt nhưng vẫn không có nhu độ ng: ngộ độ c chì, alcaloid, tổn thương thần kinh trung ương - Liệ t ruộ t hoàn toàn: viêm phúc mạc, liệ t ruộ t sau mổ, ổ máu tụ sau phúc mạc, rối loạn chuyển hoá, tổn thương tuỷ sống 2. Tắc ruộ t cơ học: * Do bít: - Trong lòng ruộ t: dị vậ t như búi giun đũa, bã thức ăn( măng, ổi..) - Thành ruộ t: u lành, u ác, viêm đoạn hồi manh tràng(Bệnh Crohn), hẹp miệ ng nối ruộ t do mổ cũ - Ngoài ruộ t: Lòng ruộ t bị chèn ép, gấp khúc: u mạc treo, u nang buồng trứng, u sau phúc mạc, các dây chằng, các quai ruộ t dính * Do thắt: nặ ng vì có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh - Xoắn ruộ t - Lồng ruộ t cấp tính ở trẻ em - Thoát vị nghẹt - Tắc ruộ t do dây chằng: đặ c biệ t tắc ruộ t sau mổ cũ (cả bít và nút) Xoắn ruộ t: - Manh tràng dài 6cm: phía trên cố định vào thành bụng sau ở 2 cạnh bởi nếp manh tràng ngoài và trong, dưới di độ ng nên có thể gây xoắn manh tràng - Đại tràng lên dài 12-15cm cố định vào thành bụng sau bởi mạc Told - Đai tràng ngang dài trung bình 50cm, có 2 đoạn: từ góc gan tới khúc II tá tràng là phần cố định; đoạn từ bờ trong khúc II tá tràng đến góc lách là phần di độ ng - Đại tràng xuống dài khoảng 14cm - Đại tràng xichma dài 40-80cm di độ ng hoàn toàn, đây là đoạn hay xoắn

Tắc ruộ t sau mổ hay gặ p, chủ yếu do dính. Nguyên nhân gây dính: - Tổn thương thanh mạc: xây xát tiết fibrin dính - Tồn tại dị vậ t(bột talt, chỉ khâu, ống dẫn lưu..), sẹo dính - Nhiễm khuẩn - Thể trạng và cơ địa: thể trạng suy nhược, sẹo lồi, nhóm máu O, có bệ nh lý tổ chức liên kết… - Các yếu tố khác: thiếu máu cục bộ , ứ đọng tĩnh mạch - Bệ nh cảnh lâm sàng của tắc ruộ t do dính thường không điển hình vì có khi tắc hoàn toàn có khi chỉ là bán tắc - Đau nôn bí trung đại tiên không điển hình, ít thấy dấu hiệ u rắn bò - Có dấu Koenig: đau dữ dộ i, trung tiệ n được thì bụng xẹp và hết đau - Nghe thấy nhu độ ng ruộ t tăng, hình ảnh XQ thường không điển hình

Câu 3. Chẩn đoán phân biệ t tắc ruộ t cơ học với các bệ nh sau: 1. Tắc ruộ t cơ năng 2. Mộ t số bệnh cấp cứu nộ i khoa: - Cơn đau quặ n thậ n - Cơn đau quặ n gan - Viêm dạ dày cấp 3. Mộ t số bệnh cấp cứu ngoại khoa: - Viêm tuỵ cấp có nguyên nhân ngoại khoa như sỏi ống mậ t chủ, giun chui ống mậ t - Hẹp môn vị - U nang buồng trứng xoắn - Chửa ngoài tử cung vỡ - Tắc mạch mạc treo do cục tắc từ tim di chuyển hoặ c đi từ mảng vữa xơ đm di chuyển tới * Cơn đau quặ n thậ n: - Đau khu trú vùng hố thắt lưng lan xuống bộ phậ n sinh dục, đau tăng khi vậ n độ ng nghỉ ngơi đỡ đau - Tiền sử hoặ c hiệ n tại có đái máu hoặ c XN nước tiểu có HC, BC - DH rắn bò (-) - Chụp XQ tiết niệ u không chuẩn bị hoặ c UIV thấy sỏi tiết niệ u * Cơn đau quặ n gan: - Đau vùng gan(hạ sườn phải) - Có thể có gan to, vàng da, vàng niêm mạc mắt, nước tiểu vàng - DH rắn bò(-) - XN: bilirubin máu tăng - SA gan mậ t: hình ảnh sỏi đường mậ t * Viêm dạ dày cấp: - Đau vùng thượng vị cảm giác nóng rát, đau không thành cơn - Không bí trung đại tiệ n - XQ ổ bụng không chuẩn bị: không có hình mức nước mức khí - Soi dạ dày: viêm dạ dày cấp * Viêm tuỵ cấp: - Đau thượng vị hoặ c quanh rốn xuyên ra sau lưng - ấn điểm Mayo-Robson đau - Amylase máu và nước tiểu tăng cao - XQ ổ bụng không chuẩn bị :Không có hình mức nước mức khí

- SA: xác định nguyên nhân viêm tuỵ cấ p: sỏi ống mậ t chủ, sỏi ống tuỵ, giun chui OMC * U nang buồng trứng xoắn: - Đau bụng dữ dộ i - Khám thấy có khối to trong vùng hố chậ u hoặ c trong ổ bụng - XQ ổ bụng: không có mức nước mức khí - SA: Hình ảnh khối u nang trong buồng trứng * Chửa ngoài tử cung vỡ: - Toàn thân: sốc do mất máu, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, thở nhanh nông, hốt hoảng - Tắt kinh - Ra huyết âm đạo - XQ ổ bụng không chuẩn bị không có mức nước mức khí - Thăm âm đạo có máu đen theo tay, thăm cùng đồ Douglas căng đau - Chọc dò túi cùng Douglas có máu đen loãng không đông * Hẹp môn vị: - Đau bụng sau ăn - Nôn ra thức ăn cũ không có dịch mậ t - Trướng bụng trên, lép kẹp bụng dưới - Dấu hiệ u Bouveret(+) - Có dh lắc óc ách lúc đói - Soi dạ dày: Nguyên nhân hẹp môn vị: loét hang môn vị, K hang môn vị * Tắc mạch mạc treo: - Cũng có đau bụng dữ dội, nôn, trướng bụng, HCNK - Đi ngoài phân đen, thăm trực tràng có máu đen dính tay - Chẩn đoán phân biệ t: chụp độ ng mạch mạc treo tràng trên: khó thực hiệ n vì không có điều kiệ n do đó thường chẩn đoán xác định sau mổ

Câu 4. Chẩn đoán phân biệ t giữa tắc ruộ t cơ học và tắc ruộ t cơ năng:

Nguyên nhân tắc ruộ t cơ năng: 1. Bệ nh nộ i khoa gây tắc ruộ t cơ năng: - Viêm tuỷ - Sỏi thậ n: gây cơn đau quặ n thậ n - Viêm ruộ t: rối loạn tiêu hoá ỉa chảy, mất nước và các chất điệ n giải - Ngộ độ c: chì, alcaloid, thuốc phiệ n - Viêm tuỵ cấp không do nguyên nhân ngoạ i khoa(sỏi ống tuỵ, sỏi OMC) 2. Bệ nh ngoại khoa: - Viêm phúc mạc ruộ t thừa - Thủng dạ dày - Viêm phúc mạc mậ t - Viêm phần phụ

Các tắc ruộ t cơ năng này đều có triệu chứng toàn thân rõ. 3. Tắc ruộ t cơ năng sau mổ 4. Tắc ruộ t cơ năng sau chấn thương: - Chấn thương cộ t sống có liệ t tuỷ - Tụ máu sau phúc mạc vùng lưng và thắt lưng - Vỡ xương chậ u, tụ máu sau phúc mạc thắt lưng và tiểu khung

Câu 5. Chẩn đoán phân biệ t tắc ruộ t cao và tắc ruộ t thấp:

Câu 6. Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc ruộ t: 1. Dựa vào tuổi: - Trẻ sơ sinh(15 ngày đầu sau đẻ): TR chủ yếu do dị dạng bẩm sinh gây nên: không có hậ u môn, teo ruộ t bẩm sinh, phình đại tràng - Trẻ 4-12 tháng: lồng ruộ t, dị dạng hoặ c phình đại tràng - Trẻ 4-12 tuổi: do giun, do bã thức ăn, thoát vị nghẹt - Tuổi thanh niên: xoắn ruộ t, thoát vị nghẹt, do dính sau mổ - Tuổi già: ung thư đại tràng, xoắn đại tràng xích ma 2. Chẩn đoán vị trí: TR cao, TR thấp - Sự khác nhau về đặ c điểm lâm sàng: câu trên - Các XN cần làm để chẩn đoán nguyên nhân TR: + XQ ổ bụng không chuẩn bị + Chụp XQ đại tràng có thụt thuốc cản quang + Soi đại tràng ống mềm, soi trực tràng + Chụp CT Câu 7. Các giai đoạn của TR và sinh lý bệ nh trong TR: 1. Giai đoạn: 4 giai đoạn - Gđ 1: Có cơn đau bụng dữ dộ i, nôn, bí trung đại tiệ n - Gđ 2: Cơn đau khu trú tại nơi tổn thương, có thể có nhu độ ng ruộ t và tiếng óc ách trong bụng ở nơi tổn thương và trướng bụng khu trú tại vùng đau - Gđ 3: Nhu độ ng ruộ t giảm, bụng trướng toàn bộ , đau âm ỉ không thành cơn. Triệ u chứng nhiễm độ c toàn thân tăng lên - Gđ 4: Bụng trướng, nôn nhiều, bí trung đại tiệ n. Mất nước, nhiễm khuẩn tăng 2. Cơ chế bệ nh sinh: 2.1 Rối loạn tại chỗ: * Tăng nhu độ ng ruộ t : trên chỗ tắc để thắng lực cản trở cơ giới ở chỗ tắc, thể hiệ n bằng các cơn đau. Hậ u quả tăng nhu độ ng làm tăng áp lực trong lòng ruộ t * Giãn ruộ t: do ứ đọng dịch trong lòng ruộ t gây giãn - Hơi: Các nguồn: + Chủ yếu do nuốt vào 70% + Vi khuẩn phân huỷ thức ăn 20% + Hơi từ mạch máu thoát vào lòng ruộ t 10% - Dịch:

+ Từ thức ăn đưa vào Dịch từ các tuyến tiêu hoá: 8-10l/24h Hậ u quả của trướng ruộ t là gây tăng áp lực trong lòng ruộ t. Khi áp lực trong lòng ruộ t lớn hơn áp lực tĩnh mạch của các mạch nhỏ ngay thành ruộ t cũng bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruộ t và tĩnh mạch hậ u quả là tổn thương thành mao mạch do thiếu oxy gây thoát huyết tương và máu thành ruộ t vào lòng ruộ t Nếu áp lực > 10cm nước gây chảy máu lấm tấm niêm mạc ruộ t nhưng ruộ t vẫn chưa bị hoại tử AL > 20 gây hoại tử ruộ t AL> 30 làm cản trở tuần hoàn bạch mạch và mao mạch AL > 40 hoại tử ruộ t AL từ 120-130 vỡ ruộ t Hậ u quả của trướng ruộ t sẽ đẩy cơ haònh lên cao làm thông khí ở phổi giảm dần tới suy hô hấp [ IMG]http://i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/cochebenhsinhtacruot.jpg[/IMG] Cơ chế bệ nh sinh tắc ruộ t 2.2 Rối loạn toàn thân: · Mất nước: - Dịch ruộ t trên chỗ tắc không được hấp thu vào trong lòng tuần hoàn cửa vì tuần hoàn cửa bị chèn ép. Nước được hấp thu chủ yếu 90% ở đại tràng giảm xuống còn 10% - Nôn nhiều mất nước, điệ n giải nhất là trong tắc ruộ t cao - Ruộ t trướng và giãn gây mất nước vì ruộ t tăng tính thấm và giảm hấp thu do chèn ép hệ thống tĩnh mạch trong tắc ruộ t thấp. Lúc đầu cơ thể phản ứng lại bằng phản xạ co mạch để duy trì sự cân bằng về sau sự cân bằng này không còn nữa cơ thể sẽ lâm vào tình trạng sốc. Lúc đầu là máu cô vì mất nước tế bào sau đó là mất nước nộ i bào lúc đó huyết tương trở lên nhược trương · Rối loạn điệ n giải: - Nôn nhiều mất Cl_ - Trong tắc ruộ t thấp dịch ruộ t ứ thoát qua thành ruộ t vào ổ bụng nhiều kéo theo cả Na+ - Thời gian đầu nôn nhiều dịch mậ t trong tắc ruộ t cao mất K+ máu giảm, muộ n hơn tế bào thành ruộ t bị tổn thương, K+ cùng hồng cầu thoát mạch qua thành ruộ t bị tổn thương vào ổ phúc mạc, tại đây có sự hấp thu lại K+ làm K+ máu tăng - Rối loạn thăng bằng kiềm toan: + Tắc ruộ t cao mất nhiều HCl nên nhiễm kiềm + Tắc ruộ t thấp trướng và giãn nhiều dịch ruộ t bị mất nhiều do thoát mạch nên Na+ máu giảm và HCO-3 được huy độ ng từ trong tế bào ra, Cl- trong máu tăng dần tới toan chuyển hoá. - Toan chuyển hoá còn do nguồn glucid đưa vào đường tiêu hoá không hấp thu và chuyển hoá được cơ thể lấy nguồn năng lượng từ phân huỷ protid và lipid dự trữ để thay thế nên sinh ra sản phẩm chuyển hoá trung gian có tính acid như ceton.. - Nhiễm trùng, nhiễm độ c: Dịch ứ đọng trong lòng ruộ t nên chỗ tắc là một môi trường tốt để vi khuẩn phát triển và phân huỷ thức ăn bị ứ đọng trên chỗ tắc. Còn dưới chỗ tắc vi khuẩn vẫn hoạt độ ng bình thường. Ruộ t trên chỗ tắc trướng và giãn tăng gây tăng tính thấm gây thoát dịch qua thành ruộ t đồng thời mang theo cả vi khuẩn và độ c tố của nó gây nên tình trạng nhiễm trùng và nhiễm độ c với cơ thể

Câu 8. Biệ n luậ n chẩn đoán xoắn đại tràng sigma: - Đau bụng từng cơn vùng dưới rốn, nôn ít, bí trung đại tiệ n - Bụng trướng nhiều, trướng lệ ch về bên phải - Nghe nhu độ ng ruộ t không tăng - Thăm trực tràng có thể thấy 1 nút xoắn vặ n ở trên cao ấn vào đau - XQ không chuẩn bị hình quai ruộ t giãn căng hình hạt cà phê, mặ t lõm quay xuống HCT, quai ruộ t giãn nằm bắt chéo từ HCT sang HCP, đáy có mức nước - Thụt Baryt vào đại tràng qua hậ u môn thấy bóng trực tràng giãn to phía trên có hình mỏ chim Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các yếu tố: - Bụng chướng lệ ch - Tuổi già, nam giới hay có táo bón hoặ c tiền sử có biểu hiệ n bán tắc - XQ có uống baryt: có hình mỏ chim Câu 9. Chẩn đoán phân biệ t tắc ruộ t do u đại tràng phải và u đại tràng trái: K đại tràng phải đặ c biệ t là manh tràng hay gặ p thể u sùi; còn K đại tràng trái hay gặ p thể thâm nhiễm(thâm nhiễm cứng 1 đoạn đại tràng nên hay gây tắc ruộ t cấp)

Câu 10. Mục đích điều trị tắc ruộ t, điều trị nộ i khoa trước, trong và sau TR: 1. Mục đích: - Điều chỉnh rối loạn nước điệ n giải - Loại bỏ nguyên nhân gây tắc - Phục hồi lưu thông ruộ t 2. Điều trị nộ i khoa: - Đặ t 4 sond(NP 4 dây) + 1 dây truyền tĩnh mạch + 1 sonde dạ dày + Sonde tiểu qua niệ u đạo + Sonde hậ u môn - Truyền dịch bồi phụ nước điệ n giải: ringer lactat, HTN 5%, làm điệ n giải đồ để bồi phụ cho chính xác - Trợ tim: Uoabain - Kháng sinh: phổi rộ ng. KS nhằm diệ t các vi khuẩn đường ruộ t và các loại vi khuẩn khác. Vì trong tắc ruộ t sức đề kháng của niêm mạc ruộ t và của cơ thể giảm do đó các loại vi khuẩn sẽ phát triển càng làm tăng tình trạng nhiễm trùng nhiễm độ c, có thể gây sốc nhiễm khuẩn. Kháng sinh thường dùng là Cephlosporin thế hệ 3 như Cefotaxim, Ceftriaxon Câu 11. Nguyên tắc điều trị tắc ruộ t cơ học: 1. Tắc ruộ t do dính cơ bản là điều trị bảo tồn: truyền dịch, bồi phụ điệ n giải, hút dạ dày khi bụng trướng, kháng sinh Nếu bệ nh nhân đỡ đau có trung tiệ n, bụng xẹp thì không phải mổ. Nếu trên XQ mà hơi đại tràng vẫn còn thì không nên mổ. Nếu điều trị bảo tồn 24-48h không đỡ thì CĐ mổ nhất là khi các triệ u chứng tăng lên: cơn đau tăng, mạch nhanh>100l/ph, dịch dạ dày đục bẩn, ure máu tăng, XQ ổ bụng không chuẩn bị hoặ c SA có hình ảnh tắc ruộ t tăng lên 2. Tắc ruộ t cơ học phải được điều trị ngoại khoa - Chuẩn bị trước mổ: Thăm dò vị trí tắc: - Nếu manh tràng giãn to thì tắc ruộ t ở đại tràng và lần theo khung đại tràng tìm chỗ tắc - Nếu manh tràng và hồi tràng xẹp thì tắc ở tiểu tràng cần kiểm tra từ góc hồi manh tràng lên tiểu tràng để tìm chỗ nối tiếp giữa đoạn ruộ t xẹp và đoạn ruộ t trướng căng đó là vị trí tắc Kiểm tra đoạn ruộ t hồi phục không: Dùng huyết thanh ấm đắp vào quai ruộ t kết hợp với phong bế Novocain vào mạc treo nếu quai ruộ t hồng hào trở lại mạch nuôi dưỡng ở mạc treo trở lại tốt không có biểu hiệ n hoại tử thì bảo tồn quai ruộ t. Nếu quai ruộ t có biểu hiệ n hoại tử thì phải cắt bỏ

Xử trí nguyên nhân gây tắc: - Nếu dính: gỡ dính - Nếu do dây chằng cắt dây chằng - Nếu xoắn thì gỡ xoắn và cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn - Nếu tắc ruộ t do dị vậ t rạch lấy bỏ dị vậ t sau đó khâu lại - Nếu tắc ruộ t tái phát đã phải mổ nhiều lần thì sau khi giải quyết nguyên nhân gây tắc phải cố định lại khúc ruộ t theo thủ thuậ t khâu xếp ruộ t(thủ thuậ t Noble) hoặ c khâu gấp mạc treo(thủ thuậ t Childs- Phillips) Thủ thuậ t Noble: - Xếp các quai ruộ t từng khức 10-12cm - Khâu bờ tự do ở gần mạc treo của ruộ t với nhau ở các góc chừa 3-4cm không khâu ưu điểm: - Hạn chế TR sau mổ do ruộ t được chủ độ ng xếp có trậ t tự - Do khâu phủ các thanh mạc tổn thương nên giảm biến chứng rò ruộ t sau mổ Nhược: - Ruộ t xếp thành khối cứng nhắc, mất nhu độ ng sinh lý có thể gây đau - Khi dính ruộ t chỗ khác thì mổ lại khó khăn - Thời gian mổ kéo dài dễ gây sốc(do phải đưa ruộ t ra khâu) PT Chids-Phillips: - KT: Xếp ruộ t và xiên qua mạc treo ruộ t 3 mối chữ U chỉ không tiêu, các mối cách nhau 2cm - ưu điểm: + Làm nhanh hơn + ít gây nguy cơ thủng ruộ t + Ruộ t được tự do hơn - Nhược điểm: + Có thể khâu vào mạch máu mạc treo(khi mạc treo dày, nhiều mạch máu) + Vẫn có thể tắc lại - Tắc ruộ t ở đại tràng: + Đưa đoạn đại tràng có khối u ra ngoài làm HMNT phía trên u, kỳ II sẽ cắt bỏ đại tràng và phục hồi sự lưu thông + PT cắt bỏ u, đưa 2 đầu đại tràng ra ngoài làm HMNT, kỳ II nối đt + K di căn tạng lân cậ n thì cắt bỏ u làm HMNT vĩnh viễn - Xoắn đại tràng sigma: + Đặ t sonde hậ u môn để tháo xoắn + Nếu có viêm phúc mạc thì mổ: có hoại tử đt sigma thì cắt đoạn đt hoại tử đưa 2 đầu ra ngoài làm HMNT + Nếu chưa có viêm phúc mạc thì tháo xoắn bằng ống soi mềm, đặ t sonde hậ u môn, thuốc nhuậ n tràng và mổ theo kế hoạch cắt bỏ đt sigma phục hồi lưu thông tránh bị xoắn ruộ t tái phát

Câu 12. Phẫu thuậ t tắc ruộ t: 1. Chuẩn bị trước mổ: - Các chuẩn bị thường quy cho phẫu thuậ t bụng nói chung - Đặ t sonde dạ dày có dùng sonde Miller Abbott cho phé p đi sâu xuống tậ n hỗng tràng để hút tới các quai ruộ t giãn gần chỗ tắc - Đặ t sonde tiểu qua niệ u đạo - Truyền dịch, bù nước điệ n giải - Kháng sinh 2. Chăm sóc sau mổ: * Ngày đầu sau mổ: - Theo dõi các tai biến do gây mê: tai biến của thuốc và tai biến do đặ t nộ i khí quản. - Khi bệ nh nhân chưa tỉnh cho bn nằm đầu nghiêng sang 1 bên trá nh trào dịch dạ dày vào khí quản, nếu có trào phải hút khí quản ngay và tiếp tục hút dạ dày - Đặ t ống Mayo tránh tụt lưỡi(thực tế không làm) - Thở oxy nếu khó thở - Theo dõi nước tiểu, dịch dạ dày, dịch dẫn lưu - Theo dõi các chỉ số: M, nhiệ t độ , HA * Từ ngày thứ 2 trở đi: - Thời gian trung tiệ n để cho ăn: cho ăn khi bệ nh nhân trung tiệ n được - Tiếp tục theo dõi dẫn lưu: số lượng, màu sắc dịch, chân ống dẫn lưu(có nhiễm khuẩn không) - Nếu có HMNT phải có chế độ chăm sóc riêng - Tậ p vậ n độ ng sớm cho bệ nh nhân: những hôm đầu có thể co duỗi chân tay trên giường bệ nh những ngày sau có thể đi lại trong phòng, thở sâu tránh ứ đọng phổi - Hàng ngày thay băng vết mổ - Khi ra việ n: dặ n bệ nh nhân nếu thấy các triệ u chứng như lúc vào việ n thì đến khám ngay Nếu bệ nh nhân tắc ruộ t do giun cần dặ n về nhà tẩy giun định kỳ 6 tháng/1lần Nếu tắc ruộ t do hay ăn những thức ăn nhiều bã dặ n tránh ăn nhiều những thức ăn đó như măng khô, ổi… 3. Biến chứng sau mổ: Tuỳ vị trí, nguyên nhân tắc, tuỳ được xử trí sớm hay muộ n mà có các biến chứng khác nhau:

- Chảy máu sau mổ: + NN: cầm máu không tốt + TC: dịch dẫn lưu màu đỏ có máu, nếu chảy máu nhiều bệ nh nhân có tc của HC mất máu(mạch nhanh, HA tụt, nhợt nhạt, XN HC giảm) + XT: Nếu chảy ít dùng các thuốc cầm máu, nếu không đỡ tiếp tục chảy cần mở vết mổ để cầm máu lại - Nhiễm khuẩn vết mổ: vết mổ đỏ nề, chảy dịch, sốt, XN bạch cầu máu tăng, CTBC chuyển trái Dùng kháng sinh mạch sau mổ 5-7 ngày, thay băng sát trùng vết mổ - Viêm phúc mạc toàn thể: do ruộ t bị hoại tử mà ta không cắt bỏ đi TC: HC viêm phúc mạc XT: Mổ lại cắt đoạn ruộ t hoại tử, lau rửa ổ bụng - Xì dò miệng lỗ mở lòng ruộ t, xì dò mỏm ruộ t: Bệ nh nhân có TC viêm phúc mạc Cần mở vết mổ khâu lỗ dò - Tắc ruộ t sau mổ: để tránh biến chứng này cần lau sạch ổ bụng sau mổ, cố định tốt các quai ruộ t

Chấn thương bụng

Chấn thương bụng

1. Đại Cương 1.1-Chấn thương bụng kín: Chấn thương bụng kín thường gặp trong thời bình. Tai nạn lưu thông chiếm 50-75% các nguyên nhân của chấn thương bụng kín. Các nguyên nhân khác bao gồm: ẩu đả, rơi từ trên cao, tai nạn trong sinh hoạt… Tạng thường bị tổn thương, theo thứ tự, là: • • • • • • • •

Lách Gan Sau phúc mạc Ruột non Thận Bàng quang Ruột già Cơ hoành, tuỵ.

Cơ chế tổn thương: •

•

•

Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau. Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp giáp với các vị trí cố định. Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả. Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng (tuân theo định luật Boyle).

Chẩn đoán chấn thương bụng kín thường khó khăn vì: • •

•

Bị các tổn thương phối hợp đánh lạc hướng. Tri giác BN sút giảm do chấn thương sọ não, ngộ độc (rượu, heroin...). Gây mê và phẫu thuật ở các vùng khác có thể ảnh hưởng đến việc theo dõi tình tạng bụng ở BN bị đa chấn thương.

1.2-Vết thương thấu bụng: Vết thương thấu bụng được định nghĩa là vết thương thành bụng trước

xâm nhập vào xoang bụng (thủng phúc mạc thành), vết thương ngực xâm nhập vào xoang bụng (thủng cơ hoành), vết thương vùng hông hay lưng xâm nhập vào khoang sau phúc mạc. Vết thương thấu bụng thường gặp trong cả thời bình lẫn thời chiến. Tác nhân gây vết thương thấu bụng: • •

Thời bình: do các vật sắc nhọn (do bị đâm). Thời chiến: do hoả khí.

Đối với vết thương thấu bụng do hoả khí, tổn thương có năng lượng truyền dẫn cao, do đó khó tiên đoán được mức độ tổn thương các tạng trong xoang bụng (không thể dựa vào tổn thương bề mặt để đánh giá tổn thương nội tạng). Đối với vết thương thấu bụng do bị đâm, có thể tiên đoán trước mức độ tổn thương cũng như tạng bị tổn thương. Các tạng thường bị tổn thương: • • • •

Ruột non (29%) Gan (28%) Ruột già (23%) Dạ dày (13%).

2. Chẩn đoán 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là: đau bụng (đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, tiểu máu, xuất huyết tiêu hoá. 2.1.1-Chấn thương bụng kín: Khi thăm khám lâm sàng, cần thăm khám và xử trí theo thứ tự ưu tiên (hô hấp/cột sống cổ-tuần hoàn-thần kinh trung ương-bụng-tứ chi). Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán: • • •

• • • •

Gãy các xương sườn cuối: có thể vỡ gan hay vỡ lách. Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm: có thể viêm phúc mạc. Dấu bầm máu vùng hông lưng (dấu hiệu Gray Turner): tụ máu sau phúc mạc. Âm ruột được nghe trên thành ngực: có thể vỡ cơ hoành. Tiểu máu: có thể chấn thương thận. Tiểu khó + tiểu máu hay bí tiểu: có thể vỡ bàng quang. Vỡ khung chậu: có thể chấn thương niệu đạo.

Cần chú ý là chấn thương các xương sườn cuối, xương chậu, đụng dập thành bụng cũng gây ra các triệu chứng tương tự như viêm phúc mạc. Chỉ 65% các trường hợp chảy máu trong xoang bụng được chẩn đoán trên lâm sàng.

2.1.2-Vết thương thấu bụng: Khi tiếp nhận BN, cần chú ý khai thác: • • • •

Tác nhân gây tổn thương (hình dáng, kích thước) Hướng tác động Lực tác động Tình trạng ban đầu của BN (nếu BN nhập viện trong tình trạng sốc, có chỉ định mở bụng thám sát mà không cần làm thêm các chẩn đoán cận lâm sàng).

Các vết thương nhỏ trên thành bụng thường dễ bị bỏ qua, tuy nhiên chúng có thể là đường vào của một tổn thương nội tạng. Vết thương vùng trên rốn có thể là vết thương bụng-ngực. Do đó cần chú ý đến biểu hiện đau ngực hay khó thở, nghe phổi và chụp phim ngực thẳng.

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage): Chỉ định: BN nghi ngờ có chấn thương bụng kín và: • • • •

Có chấn thương cột sống Tụt HA mà không xác định rõ nguyên nhân Lơ mơ (chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc…) Được phẫu thuật vì các chỉ định khác

Phương pháp: •

•

Mở một lổ nhỏ trên thành bụng vào xoang phúc mạc hay luồn catheter vào xoang phúc mạc. Truyền vào xoang phúc mạc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dịch chảy ra theo cơ chế siphon, lấy dịch làm xét nghiệm.

DPL (+): •

•

Chấn thương bụng kín: > 10 mL/máu, HC > 100000, BC > 500, dịch mật, mẩu thức ăn. Vết thương thấu bụng: > 10 mL/máu, HC > 10000, BC > 500, dịch mật, mẩu thức ăn.

2.2.2-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): FAST: một khám nghiệm về siêu âm giới hạn trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với máu) hiện diện trong xoang phúc mạc hay xoang màng tim hay không. FAST được tiến hành tại giường và được chỉ định cho tất cả các BN bị CTBK. Lượng máu 30-70 mL đủ để có thể được phát hiện bởi FAST. Độ chính xác của FAST phụ thuộc vào người làm siêu âm. 2.2.3-CTscanner: •

CT là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận).

•

•

CT có thể xác định có máu trong xoang phúc mạc. Tuy nhiên, FAST cũng có thể xác định được với thời gian nhanh hơn. Tuy nhiên, CT có thể xác định nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch), điều mà siêu âm và DPL không làm được. CT cũng có thể chẩn đoán các tổn thương sau phúc mạc.

Hạn chế của CT: khó chẩn đoán tổn thương tuỵ, cơ hoành và tạng rỗng.

2.2.4-X-quang không chuẩn bị: Đối với chấn thương bụng kín, X-quang có giá trị hạn chế. Các tổn thương có thể được phát hiện qua X-quang: vỡ cơ hoành (vòm hoành mất liên tục, tràn dịch màng phổi, dạ dày hay ruột nằm trong lồng ngực), vỡ ruột non (liềm hơi dưới hoành), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xương chậu)… Đối với vết thương thấu bụng, X-quang là chỉ định bắt buộc, nhất là khi vết thương bụng nằm ở vùng trên rốn. Các dấu hiệu bất thường có thể gặp: tràn máu/tràn khí màng phổi, bóng tim to, liềm hơi dưới hoành…

2.2.5-Nội soi đại tràng xích-ma: Nội soi đại tràng xích-ma được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đại tràng xích-ma, cụ thể là: • •

Thăm trực tràng có máu. Vết thương nằm dưới đường ngang qua hai gai chậu trước trên.

2.2.6-Các xét nghiệm: Các xét nghiệm sau đây bắt buộc phải được thực hiện trước tất cả các BN bị chấn thương bụng: • • • • • • •

Công thức máu Glycemia, urê, creatinine huyết tương Thời gian máu chảy, PT, aPTT Nhóm máu Tổng phân tích nước tiểu Test thai (QS) Đo nồng độ rượu và các chất khác

3. Điều trị 3.1. Thái độ chẩn đoán và xử trí 3.1.1-Chấn thương bụng kín: Can thiệp phẫu thuật ngay nếu BN có: • • •

Viêm phúc mạc toàn diện Sốc mất máu kèm theo chướng bụng X-quang phổi có dấu hiệu vỡ cơ hoành

Nếu không có một trong ba biểu hiện trên, thực hiện FAST: •

Sinh hiệu ổn định (mạch < 110, HAmax ≥ 100) FAST dương tính: chỉ định CT. o

FAST âm tính và không có chỉ định khác của CT: theo dõi, thực hiện lại FAST sau 6-12 giờ. Sinh hiệu tương đối ổn định (truyền < 2000 mL dịch để duy trì sinh hiệu ổn định): Chỉ định CT (hoặc DPL). Nếu CT dương tính: xử trí tuỳ tổn thương. Nếu CT âm tính: cân nhắc đến tổn thương ở các vùng khác. Sinh hiệu không ổn định (truyền > 2000 mL dịch để duy trì sinh hiệu ổn định): chỉ định FAST (hay DPL). Nếu dương tính: chuyển BN vào phòng mổ. Nếu âm tính: phải loại trừ các nguyên nhân khác. o

•

•

3.1.2-Vết thương thấu bụng: 3.1.2.1-Vết thương thấu bụng ở thành bụng trước: Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật. Nếu không có các dấu hiệu trên: •

• •

Vết thương do bị đâm: thám sát vết thương: gây tê tại chỗ, mở rộng vết thương, thám sát từng lớp thành bụng. Nếu có tổn thương lớp cân sau, chỉ định DPL. Vết thương do hoả khí, chỉ định DPL. Nếu DPL (+), chỉ định phẫu thuật.

3.1.2.2-Vết thương ngực-bụng: Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật. Nếu không có các dấu hiệu trên, chỉ định DPL hay nội soi xoang bụng chẩn đoán. 3.1.2.3-Vết thương vùng hông hay lưng: Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật. Nếu không có các dấu hiệu trên: CT (có bơm thuốc cản quang qua ba đường: tĩnh mạch, dạ dày, trực tràng), có thể kết hợp DPL. • •

Nếu (+): xử trí tuỳ tổn thương. Nếu (-): theo dõi thêm 24 giờ để loại trừ tổn thương ruột non.

3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Một số nguyên tắc chính cần biết khi chuẩn bị phẫu thuật một BN bị chấn thương bụng: •

•

•

•

•

Thái độ và thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng BN (đặc biệt là sinh hiệu) khi nhập viện. Đặt một hay nhiều đường truyền bằng catheter có khẩu kính lớn (1618 Fr) ở chi trên. Có thể đặt thông tĩnh mạch trung ương. Hồi sức nhanh bằng dịch truyền. Dung dịch lựa chọn là Ringer’s lactate, NaCl 0,9%, các dung dịch đại phân tử. Nếu lượng máu mất 20-40% và chưa có kết quả nhóm máu: truyền trước 2 đơn vị máu nhóm O Rh (-). Kháng sinh luôn cần thiết.

•

• •

Đảm bảo giữ ấm cho BN trước trong và sau mổ (sưởi ấm, mền đắp, thiết bị làm ấm máu và các loại dịch truyền). Đặt thông dạ dày để tránh trào ngược trong quá trình gây mê. Đặt thông tiểu để đánh giá chức năng thận và hiệu quả của việc hồi sức.

3.3. Đánh giá và kiểm soát tổn thương Nguyên tắc đánh giá và xử trí tổn thương khi vào xoang bụng: •

• • • • •

•

Đè vào động mạch chủ bụng ngay dưới hoành nếu BN truỵ mạch khi mở bụng . Nhét bốn miếng gạc bụng vào dưới hoành và hai hốc chậu. Nhét gạc ép vào các tạng đặc bị tổn thương. Kiểm tra mạc treo ruột non, kẹp các mạch máu đang chảy. Thám sát gan, lách. Thám sát toàn bộ ống tiêu hoá từ tâm vị đến trực tràng. Kẹp tạm hai đầu đoạn có tổn thương (hay khâu đóng bằng stapler) trước khi tiếp tục thám sát. Mở phúc mạc sau thám sát thận.

3.4. Các tổn thương tạng phối hợp • • • • • • • • • • •

Vỡ lách (xem thêm) Vỡ gan (xem thêm) Vỡ bàng quang (xem thêm) Chấn thương thận (xem thêm) Chấn thương tuỵ (xem thêm) Chấn thương mạch máu lớn(xem thêm) Vết thương dạ dày (xem thêm) Vết thương tá tràng (xem thêm) Vết thương ruột non(xem thêm) Vết thương đại tràng(xem thêm) Vết thương trực tràng(xem thêm)

4.5. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ Một số nguyên tắc chính của chăm sóc sau mổ BN chấn thương bụng: • • •

• • •

Tiếp tục hồi sức bằng dịch truyền và máu. Chú ý phát hiện sớm các rối loạn đông máu. Truyền bổ xung 6 đơn vị tiểu cầu và 2 đơn vị huyết tương tươi cho mỗi 5 đơn vị máu toàn phần. Đánh giá số lượng và tính chất dịch qua các ống dẫn lưu. X-quang ngực kiểm tra ngay sau mổ. Siêu âm bụng kiểm tra 3-5 ngày sau mổ.

Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ: • • • •

Chảy máu tiếp tục Suy hô hấp Rối loạn đông máu Nhiễm trùng (áp-xe tồn lưu trong xoang bụng, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu…)

• •

Hội chứng ngăn bụng kín (abdominal compartment syndrome) Dò tiêu hoá.

Loét dạ dày - hành tá tràng

Loét dạ dày - hành tá tràng

1. Đại Cương Nguyên nhân của loét dạ dày-tá tràng: • • •

Nhiễm Helicobacter Pylori (70%) Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID, 25%) Hội chứng Zollinger Ellison

Các yếu tố nguy cơ: • • •

Sự tăng tiết acid dạ dày và sự trống dạ dày sớm sau ăn Thuốc lá, rượu, café Yếu tố di truyền (?)

Cơ chế bệnh sinh của loét: • • •

Tăng tiết acid Giảm khả năng bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày Kết hợp cả hai cơ chế trên

Loét dạ dày-tá tràng là một quá trình bệnh lý diễn tiến mãn tính (trừ trường hợp loét do sang chấn). Thủng hay chảy máu ổ loét là diễn tiến cấp tính của ổ loét mãn tính, thường có liên quan đến việc sử dụng các thuốc kháng viêm non-steroid. Trong hai thập niên trở lại đây, tần suất của loét dạ dày-tá tràng ngày càng giảm, nhưng tần suất các biến chứng của loét (thủng và xuất huyết) không thay đổi. Tần suất mắc bệnh càng tăng khi tuổi càng lớn. Nam và nữ có tỉ lệ mắc bệnh xấp xỉ nhau. Các kiểu loét dạ dày: • • • •

Týp 1: loét góc bờ cong nhỏ (60%) Týp 2: loét thân vị kết hợp với loét tá tràng Týp 3: loét tiền môn vị (20%) Týp 4: loét cao ở phần đứng của bờ cong nhỏ

Có tình trạng tăng tiết acid ở BN loét týp 2 và 3. Các biến chứng của loét: • • •

Thủng Chảy máu Xơ hoá, dẫn đến nghẹt môn vị

2. Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán loét dạ dày - tá tràng

2.1.1-Chẩn đoán loét: Triệu chứng cơ năng (chỉ có tác dụng gợi ): •

•

Đau vùng thượng vị. Nếu điển hình: cơn đau do loét dạ dày xuất hiện một thời gian ngắn sau khi ăn, cơn đau do loét tá tràng xuất hiện khi dạ dày trống (bụng đói). Đối với loét tá tràng, cơn đau sẽ dịu khi BN dùng thuốc làm trung hoà tính acid của dịch vị hay ăn một ít thức ăn. BN loét tá tràng có thể đau lan ra sau lưng. Các triệu chứng khác: đầy bụng, ợ chua, ợ hơi…

Khám lâm sàng: • •

Trong cơn đau: ấn đau vùng thương vị Ngoài cơn đau: không có dấu hiệu lâm sàng nào

Các dấu hiệu cảnh báo ổ loét sắp sửa hay đã có biến chứng: • • • • •

Mức độ đau tăng Đau liên tục Đau lan ra sau lưng Nôn ói Tiêu phân đen

Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra: • • • • • •

Chứng khó tiêu không do loét Viêm dạ dày mãn Viêm thực quản do trào ngược Viêm tuỵ mãn Thoát vị khe thực quản của cơ hoành Cơn đau quặn mật

X-quang dạ dày cản quang với phương pháp đối quang kép: • •

•

Có thể chẩn đoán xác định loét lên tới 80-90% các trường hợp Giá trị chẩn đoán của phương pháp này thay đổi nhiều, phụ thuộc vào kỹ thuật chụp và vị trí ổ loét Không thể loại trừ được ung thư dạ dày dạng loét

Soi dạ dày-tá tràng với ống soi mềm kèm sinh thiết: • • •

Độ chính xác 97% Là phương pháp chẩn đoán được chọn lựa trước tiên Nếu sinh thiết ở nhiều vị trí trên ổ loét, có thể loại trừ ung thư lên đến 98%

2.1.2-Chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori: Các phương pháp chẩn đoán có tính xâm lấn (cần nội soi dạ dày): •

Chẩn đoán mô học: được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán nhiễm H. pylori.

•

•

Test urease nhanh (CLOtest- Campylobacter-like organism): cho mẩu sinh thiết vào môi trường có chứa urê và chất chỉ thị pH. Nếu mẫu sinh thiết có H. Pylori, men urease của H. Pylori sẽ chuyển hoá urê thành HCO3-, kiềm hoá môi trường và làm đổi màu của chất chỉ thị. Cấy khuẩn: có độ nhạy thấp hơn hai test nói trên nhưng độ đặc hiệu 100%. Thường chỉ được chỉ định cho mục đích nghiên cứu hay nghi ngờ H. pylori đã đề kháng với các phác đồ điều trị tiêu chuẩn.

Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn: •

•

•

Xét nghiệm tìm kháng thể H. pylori trong máu toàn phần hay huyết thanh (ELISA): có giá trị chẩn đoán cao đối với BN được chẩn đoán nhiễm H. pylori lần đầu và chưa được điều trị trước đó. Test hơi thở-urê: cho BN uống urê mà thành phần carbon được đánh dấu đồng vị phóng xạ (C13, C14). Nếu BN bị nhiễm H. pylori, carbon đồng vị phóng xạ sẽ hiện diện trong hơi thở của BN và được phát hiện bằng máy quang phổ hay máy đếm phóng xạ. Đây là phương pháp được chọn lựa để đánh giá hiệu quả của việc điều trị. Xét nghiệm tìm kháng nguyên H. pylori trong phân: thường được chỉ định cho trẻ em.

2.1.3-Thái độ chẩn đoán: BN có nguy cơ ung thư dạ dày hay có các dấu hiệu cảnh báo biến chứng của loét: nội soi dạ dày-tá tràng sinh thiết loại trừ khả năng ác tính và làm CLO test. BN không có các yếu tố nguy cơ kể trên, không sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid, không nghĩ đến các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự: điều trị thử với thuốc kháng H2 hay ức chế bơm proton. Nếu thất bại: xét nghiệm ELISA tìm kháng thể H. pylori.

2.2.2 Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá tràng 2.2.1-Chẩn đoán xác định: Tiền căn có những cơn đau giống như loét. Đau đột ngột và dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan khắp bụng. Khám lâm sàng: bụng gồng cứng như gỗ. Trường hợp lổ thủng nhỏ, mức độ đau có thể ít hơn, bụng ít đề kháng hơn, hay có thể chỉ đề kháng vùng thượng vị và 1/2 bụng bên phải. X-quang bụng đứng không sửa soạn: •

Liềm hơi dưới hoành hiện diện trong 80% các trường hợp (hình 1)

Hình 1- Hình ảnh liềm hơi dưới hoành hai bên trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng •

Nếu X-quang không thấy liềm hơi, nhưng lâm sàng vẫn nghĩ nhiều đến thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, có thể bơm hơi dạ dày để chụp lần hai.

•

Kỹ thuật bơm hơi: đặt thông dạ dày, bơm 300 mL hơi (có thể ít hay nhiều hơn, cho đến khi BN cảm thấy căng tức hay gõ vang vùng thượng vị), cho BN nằm ngữa trong 5 phút sau đó đưa đi chụp Xquang.

Có thể chụp X-quang dạ dày cản quang với thuốc cản quang tan trong nước (Telebrix) để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: trên phim thấy thuốc dò vào xoang bụng.

2.2.2-Chẩn đoán phân biệt: • • • • •

Viêm tuỵ cấp: là bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt trước tiên (bảng 1) Viêm dạ dày cấp Cơn đau quặn mật Xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột Viêm ruột thừa cấp

2.3. Chẩn đoán nghẹt môn vị do loét dạ dày - hành tá tràng 2.3.1-Chẩn đoán xác định: Đau quặn bụng kèm nôn ói sau ăn là hai dấu hiệu thường gặp nhất. Trong giai đoạn đầu, dạ dày còn co bóp bù trừ. BN đau quặn từng cơn vùng thượng vị. Nghẹt môn vị cấp tính có thể xảy ra trong giai đoạn này, do môn vị bị phù nề. Trong giai đoạn mất bù, triệu chứng nôn xuất hiện. BN nôn ra thức ăn chưa tiêu. Trong giai đoạn muộn, dạ dày hầu như không còn co bóp, BN có thể trớ ra thức ăn cũ của ngày hôm trước. Thăm khám lâm sàng: •

Giai đoạn đầu: Toàn trạng còn tốt Có thể quan sát thấy sóng nhu động của dạ dày trên thành bụng Giai đoạn sau: Toàn trạng mất nước, suy kiệt Dạ dày dãn to, có thể “sờ” được qua thành bụng Dấu hiệu óc ách (+) o o

•

o o o

X-quang dạ dày cản quang: trong trường hợp môn vị bị nghẹt hoàn toàn có thể thấy các dấu hiệu điển hình sau (hình 2):

• •

• •

Dạ dày dãn to (đáy có thể thòng quá mào chậu) Dấu hiệu của sự ứ đọng trong dạ dày: hình ruột bánh mì, hình ba tầng… Thuốc không thoát qua tá tràng Phần hang vị hai bờ vẫn mềm mại (nguyên nhân do loét) hay có hình lõi táo (nguyên nhân do ung thư hang vị)

Hình 2- Hình ảnh nghẹt môn vị do loét

Nội soi dạ dày và sinh thiết: • •

• •

•

Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân Bình thường môn vị tròn đều, co bóp nhịp nhàng, đường kính dao động 1-2cm và đưa ống soi qua dể dàng Nghẹt môn vị cấp tính do loét : môn vị viêm đỏ, phù nề Nghẹt môn vị mãn tính do loét: môn vị bị chít hẹp, không đưa ống soi qua được Hẹp môn vị do ung thư: hang vị có khối chồi xùi làm bít hay hẹp môn vị

2.3.2-Chẩn đoán phân biệt: Trong giai đoạn đầu, các bệnh lý gây tắc sau môn vị (tắc tá tràng, tắc ruột cao) nên được loại trừ. Trong giai đoạn sau, liệt dạ dày là chẩn đoán phân biệt cần được đặt ra trước tiên. Liệt dạ dày thường xảy ra ở BN tiểu đường.Để chẩn đoán xác định liệt dạ dày, cần xạ hình dạ dày với thức ăn có trộn đồng vị phóng xạ, hay đo áp lực hang vị-tá tràng.

2.3.3-Thái độ chẩn đoán: Nếu lâm sàng hầu như chắc chắn BN bị nghẹt môn vị do loét, có thể chỉ định X-quang dạ dày để khẳng định chẩn đoán. Trước một BN có hội chứng ứ đọng dạ dày và không loại trừ được tổn thương ác tính ở hang vị, nội soi là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên. Nếu tình trạng ứ đọng thường xuyên, BN cần được đặt thông, đôi khi kết hợp với bơm rửa dạ dày, đảm bảo dạ dày trống trước khi tiến hành nội soi. X-quang dạ dày-tá tràng hay CT có thể được chỉ định để loại trừ các nguyên nhân gây nghẹt ở tá tràng hay hỗng tràng Trong trường hợp nghi ngờ liệt dạ dày, xạ hình dạ dày với thức ăn có trộn đồng vị phóng xạ để đánh giá sự tiêu thoát dạ dày là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa.

2.4. Chẩn đoán chảy máu ổ loét dạ dày - tá tràng 2.4.1-Chẩn đoán xác định: BN thường nhập viện vì bệnh cảnh của chảy máu đường tiêu hoá trên. Triệu chứng của chảy máu đường tiêu hoá trên bao gồm nôn máu và /hoặc tiêu phân đen.

Khó có thể chẩn đoán xác định nguyên nhân của chảy máu đường tiêu hoá trên chỉ bằng lâm sàng. Hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng chỉ có tác dụng gợi ý. BN loét dạ dày-tá tràng chảy máu có thể có bệnh sử với những cơn đau kiểu loét. Để chẩn đoán xác định loét dạ dày-tá tràng chảy máu, nội soi thực quảndạ dày-tá tràng là bắt buộc. Nội soi có thể chẩn đoán nguồn gốc chảy máu, đồng thời có thể can thiệp cầm máu. Cần chú ý là nội soi không thể phát hiện ổ loét tá tràng nằm ở vị trí thấp (D2) chảy máu. Trong trường hợp này, X-quang động mạch thân tạng có thể được chỉ định.

2.4.2-Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt chảy máu ổ loét dạ dày-tá tràng với các nguyên nhân khác của chảy máu đường tiêu hoá trên (bảng 2).

2.4.3-Thái độ chẩn đoán: Thái độ chẩn đoán bao gồm các bước: Bước 1: chẩn đoán xác định có chảy máu đường tiêu hoá. Dựa vào hai triệu chứng nôn máu và tiêu phân đen. Cần chú ý đến các trường hợp “giả nôn máu” (ăn tiết canh hay các thực phẩm có màu đỏ) hay “giả tiêu phân đen” (sử dụng các loại thuốc như bismuth).

Bước 2: chẩn đoán chảy máu đường tiêu hoá trên hay dưới (bảng 3). Chảy máu đường tiêu hoá trên có nguồn gốc chảy máu nằm trên góc Treitz.

Bước 3: đánh giá tình trạng huyết động (bảng 4) và có các biện pháp hồi sức ban đầu thích hợp.

Bước 4: chẩn đoán nguyên nhân. Khi thăm khám cần chú ý đến các yếu tố sau: bệnh sử (đau kiểu loét, sụt cân, nghiện rượu, các loại thuốc đã sử dụng…), triệu chứng lâm sàng (vàng mắt, gan to, bụng báng, khối u bụng…). Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định nguồn gốc chảy máu, nhất thiết phải có nội soi thực quản-dạ dàytá tràng. Nội soi cấp cứu được chỉ định khi BN có nôn máu hay có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn khi nhập viện. Nếu BN nôn máu lượng nhiều, cần đặt thông bơm rửa dạ dày trước khi tiến hành nội soi. Đối với BN có tri giác sút giảm, cần cân nhắc đến việc đặt thông khí quản trước khi tiến hành nội soi. Các xét nghiệm cần được thực hiện đối với BN chảy máu đường tiêu hoá trên: • • •

Công thức máu toàn bộ Thời gian chảy máu, thời gian đông máu, PT, aPTT Fibrinogen

• •

Chức năng gan, thận Điện giải đồ

Ðề: So sánh sỏi ống mật chủ và u đầu tụy Câu hỏi của bác này sai rồi, phải hỏi là So sánh tắc mật''sỏi ống mật chủ và u đầu tụy về nguyên nhân,cơ chế,triệu trứng,điều trị ,biến chứng ''. Cái này mình cũng đang cần.bÁC NÀO BIẾT CHỈ DÙM NHA quyhd4789 Xem hồ sơ Send a private message to quyhd4789 Gửi Email cho quyhd4789 Tìm bài gởi bởi quyhd4789 Thêm quyhd4789 vào sổ liên lạc

#3 28-10-2009, 02:40 AM

congchuabuon

Y

Tham gia : Oct 2009 Đến từ : Học Viện Quân

Bài gởi : 4 Cám ơn : 19 Được cám ơn 2/1 bài viết

Ðề: So sánh sỏi ống mật chủ và u đầu tụy bun wa.ko ai trả lời dc sao congchuabuon Xem hồ sơ Send a private message to congchuabuon Gửi Email cho congchuabuon Tìm bài gởi bởi congchuabuon Thêm congchuabuon vào sổ liên lạc

#4 30-11-2009, 09:35 PM

bangchucesc

Ðề: So sánh sỏi ống mật chủ và u đầu tụy so sánh SOMC vs U dau tuy gồm 6 chỉ tiêu: 1.nguyên nhân: 2.cơ chế bệnh sinh: 3.giải phẫu bệnh lý: 4.lâm sàng : -Cơ năng -Thực thể - cận lâm sàng 5.hướng điều trị:

Tham gia : Apr 2009 Đến từ : HVQY Bài gởi : 2 Cám ơn : 0 Được cám ơn 6/2 bài viết

6.các biến chứng: (có nồi rồi thì kiếm gạo mà nấu thành cơm ) bản chất SOMC là làm ngẽn tắc hoàn toàn sự lưu thông của dịch mật bản chất của U đầu tuỵ là K,có quá trình tăng sinh từ từ Dựa vào bản chất có thể suy ra các chỉ tiêu để phân biệt. Good luck !!! ---------- Post added at 09:35 PM ---------- Previous post was at 08:31 PM ----------

góp ti' gạo cái : sỏi ống mật chủ U đầu tuỵ Sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch mật và ứ đọng mật là hai nguyên nhân chính. Ứ đọng mật có thể mắc phải (chấn thương, xơ hẹp Oddi, rối loạn vận động Oddi…) hay bẩm sinh (bệnh Caroli, viêm đường mật xơ hoá, nang đường mật…). Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuất phát từ phần ngoại tiết của tuỵ. 80% ung thư tuỵ là adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính khác của tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết của tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết của tuỵ (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tuỵ. Sỏi ống mật chủ ở VN thành phần chủ yếu là săc tố mật, nhân là xác hoặc trứng giun đũa. Yếu tố giun lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi. Còn chưa rõ, tuy nhiên có 3 yếu tố nguy hiểm có vai trò (đái đường, nghiện thuốc, uống rượu) Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên. Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy và đáy ống mật chủ.Ống mật chủ thường giãn to ở phía trên sỏi , thành ống giãn mỏng sau viêm dày lên và có các mạch máu tân tạo.Dịch mật thường nhiễm khuẩn, chủ yếu là Ecoli. - Ung thư thường gặp ở đầu tuỵ (70%), ít hơn ở thân và hiếm gặp hơn ở đuôi tuỵ - Ung thư thường gặp nhất là Adeno carcinom (90%) có cấu trúc tuyến của tuỵ. Tế bào biến đổi cấu trúc gen được sắp xếp hoàn toàn không đều nhau Đau vùng hạ sườn phải:

- Thường đau lăn lộn, phải chổng mông lên cho đỡ đau. - Đau lan lên vai phải hay lan ra sau lưng. - Sau ăn càng đau hơn ( do kích thích co bóp đường mật ) - Cơn đau kéo dài có khi đến 1-2 giờ. Sốt.

- Sẩy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau. - Sốt cao 39-40 độ kèm theo rét run và vã mồ hôi. vàng da, vàng niêm mạc mắt.

Là triệu chứng xuất hiện muộn hơn, lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở niêm mạc mắt , sau vàng tăng dần, đến vàng cả ở da, vàng thẫm. Cả ba triệu chứng đau, sốt, vàng da diễn ra theo trình tự thời gian là đặc điểm đặc trưng của sỏi ống mật chủ. Nếu bn đã bị bệnh từ lâu thì các đợt đau, sốt vàng da ấy cứ tái đi tái lại nhiều lần. Tam chứng charcot tái đi tái lại Các triệu chứng khác:

- Nôn, đi kèm đau. - Nước tiểu ít và sậm màu. - Ngứa ngoài da do lắng đọng muối mật. Triệu chứng thực thể: - Túi mật căng to: có khi nổi lên ở dưới bờ sườn phải như quả trứng gà, sờ thấy tròn, nhẵn đều, ấn rất đau, đi động theo nhịp thở. - Gan to dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay, ấn đau. - Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải hoặch cả vùng tá tụy rất đau, thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải. Triệu chứng cận lâm sàng. a. Xét nghiệm máu.

Bạch cầu tăng, băch cầu đa nhân tăng. Tốc độ máu lắng tăng từ 50-100 mm trong giờ đầu. Bilirubin máu tăng cao hơn bình thường, nhất là bilirubin trực tiế. Phốt phát taza kiềm tăng Men gan tăng nhẹ U rê máu tăng cao b. Nước tiểu.

Có nhiều sắc tố mật và muối mật. c. X Quang:

Chụp ổ bụng không chuẩn bị: có thể thấy bóng gan to dưới bờ sườn, cũng có thể thấy hình ảnh nghi ngờ sỏi đường mật ở vị trí tương ứng với ống mật chủ. Chụp đường mật có cản quang cho kết quả thấp. Chụp đường mật qua da: chỉ định cho những trường hợp tắc mật mà dường mật giãn to. Phương pháp

này cho thấy hình ảnh đường mật: số lượng vị trí tính chất sỏi, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài. Tuy nhiên cần đề phòng các tai biến: ngấm mật phúc mạc, tràn mật vào máu, chảy máu đường mật, vì vậy phải tiến hành ở các cơ sở ngoại khoa, và thường chỉ chọc trước khi mổ. d. Siêu âm. Là phương pháp có kết quả cao, dễ thược hiện không có tai biến. Qua siêu âm thấy đặc điểm hình ảnh sỏi đường mật. Đau:Đau ở 1/4 trên bụng trái, thường gặp ung thư ở thân và đuôi tuỵ - Đau ở bụng dưới trong thời gian dài trước khi biểu hiện các triệu chứng khác gợi ý cho ta phải chú ý tới ung thư tuỵ - 2/3 số bệnh nhân đau bụng 3 tháng trước khi có vàng da - Bệnh nhân có u bóng Vater thường không đauVàng da Vàng da thường là hậu quả và kèm theo ngứa Vàng da tắc mật tiến triển từ từ, ngày càng tăng dần, nếu vàng da có tính chất đậm mà không có đau là triệu chứng có giá trị (khác với vàng da tắc mật do sỏi) - Có một số trường hợp kèm lách to do ung thư thân và đuôi tuỵ chèn vào tĩnh mạch láchSốt: Nhiệt độ tăng kèm rét run như triệu chứng của áp xe đường mật gặp ở 10% bệnh nhân có ung thư đầu tuỵ, nhưng không thường xuyên thấy nhiễm trùng đường mậtHay gặp sút cân, thường là 2 tháng trước khi đến gặp thầy thuốc - Đầy hơi, nôn, chướng bụng, thiếu máu, ỉa chảy, táo bón, mệt mỏi (ít có giá trị bệnh lý)Bạch cầu tăng, Amylaza máu tăng - Hút dịch tá tràng xét nghiệm có thể thấy tế bào ung thư - Bilirubin máu tăng nhất là bilirubin tự do - Nước tiểu có muối mật và sắc tố mật - Phosphataza kiềm tăng, đến giai đoạn cuối lại giảm Nếu ung thư thân tuỵ thì có kèm theo đái đườngX quang - Chụp khung tá tràng thấy khung tá tràng giãn rộngChụp tĩnh mạch lách-cửa có hình ảnh chèn ép của u vào tĩnh mạch cửaChụp động mạch tuỵ là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán trên bệnh nhân nghi ngờ có u tuỵSiêu âmChụp C.TChẩn đoán trong khi mổ Điều trị sỏi OMC nhằm lấy sỏi, tạo lưu thông mật ruột, dẫn lưu tình trạng nhiễm trùng đường mật. Điều trị nội khoa để chẩn bị cho điều trị ngoai khoa đạt kết quả tốt - Thông thường sỏi OMC nên mổ có kế hoạch, trước mổ cần: Truyền dich, điện giải Kháng sinh, sinh tố B, C K lợi mật, chống co thẳt cơ trơn. Trợ tim, giảm đau … Nuôi đưỡng đường tĩnh mạch Tuy nhiên nếu sau điệu trị nội khoa 24-48 giờ mà tình trạng nhiễm trùng và tắc mật không đỡ thì cần phẫu thuật can thiệp sớm.

ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật triệt đểPhẫu thuật của WhipplePhẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ Phẫu thuật FortneerPhẫu thuật tối thiểu Những ung thư tuỵ không có khả năng phẫu thuật có thể chỉ định phẫu thuật tối thiểu, nhằm mục đích sau: - Làm nhẹ bớt vàng da, ngứa, tắc mật - Làm giảm bớt cản trở dạ dày biến chứng: Cấp tính: Viêm phúc mạc mật,viêm tuỵ cấp,thấm mật phúc mạc,chảy máu đường mật,shock mật,hội chứng gan thận,viêm mủ đường mật Mạn tính: Viêm gan mạn,xơ gan,abces,viêm chít hẹp

Abces Gan

I. Đại cương áp xe gan do Amip là một bệnh hay gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn gan mật. 1. Sự thường gặp •

•

Theo Harrisson 1995 bệnh Amip ở Hoa kỳ chiếm 1-5% tổng số các bệnh nhiễm khuẩn, còn các xứ nhiệt đới thì chiếm 25%. Riêng áp xe gan do Amip gặp nhiều ở các nước như: Mexico ( Nam mỹ ), Đông nam á, Tây phi và Nam phi. Theo thống kê của OMS (1985 ): châu Phi là nơi có tỷ lệ áp xe gan do Amip cao nhất 43,6% các bệnh gan mật nhiệt đới.

•

•

ở Việt nam: tại bệnh viện Bạch Mai từ 1977-1990 gặp 158 ca Nguyễn Khánh Trạch (1991). Tại Quân y viện 108 từ 1988-1994 gặp 82 ca Vũ Bằng Đình (1995) Thống kê tử vong của Quân y viện 103 từ 1982-1992 tử vong do áp xe gan chiếm 3,7% các bệnh về tiêu hoá và 0,86% trong tử vong chung Hoàng Gia Lợi (1993 ).

2. Amip gây bệnh •

Entamoeba vegetative histolytica 20 - 40mcg thể này ăn hồng cầu và là thể Amip gây bệnh.

3. Giải phẫu bệnh - Tổn thương ở gan có 2 mức độ theo giai đoạn: • •

Giai đoạn xung huyết: gan to, đỏ đặc biệt đỏ xẫm tại ổ viêm nhiễm. Giai đoạn thành ổ: ổ áp xe hình thành ổ mủ có màu Sôcôla (do tan máu tại chỗ ) thường là một ổ mủ lớn chứa 1- 2 lít mủ, cũng có thể vài ổ nhỏ thông với nhau.

II. Triệu chứng học 1. Triệu chứng lâm sàng a. Thể điển hình: •

áp xe gan thế điển hình là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontam ( sốt, đau hạ sườn phải, gan to ). Sốt : có thể 39 - 400C, có thể sốt nhẹ 37.5 - 380C. Thường sốt 3 - 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó. Đau hạ sườn phải và vùng gan : đau mức độ cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho đau tăng. Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm. Gan to và đau : gan to không nhiều 3-4 cm dưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+), dấu hiệu Iouddlow (+). Ngoài tam chứng Fontan là chủ yếu có thể gặp một số triệu chứng khác ít gặp hơn: Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt trước hoặc sau sốt vài ba ngày. Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm là ung thư gan. Có thể có phù nhẹ ở mu chân (cắt nghĩa dấu hiệu này: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù). Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu quả của suy dinh dưỡng, không có tuần hoàn bàng hệ. Tràn dịch màng phổi : thường do áp xe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở phổi. o

o

o

•

o

o

o

o

o

o

Lách to : rất hiếm gặp, lách to ít l - 2cm dưới bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa.

b. Thể không điển hình Biểu hiện theo thể lâm sàng: •

Thể không sốt : Thật ra hoàn toàn không sốt thì không có mà là sốt rất ít một ba ngày rồi hết hẳn làm cho bệnh nhân không để ý, chỉ thấy đau hạ sườn phải, gầy sút cân... thể này gặp 9,3%. Thể sốt kéo dài hàng tháng trở lên liên tục hoặc ngắt quãng, gan không to thậm chí cũng không đau gặp 5%. Thể vàng da : chiếm 3% do khối áp xe đè vào đường mật chính. Thể này bao giờ cũng nặng, dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung thư gan, ung thư đường mật. Thể không đau : gan to nhưng không đau, do ổ áp xe ở sâu hoặc ổ áp xe nhỏ, thể này chiếm khoảng l,9%. Thể suy gan : do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan, ngoài phù cổ trướng thăm dò chức năng gan bị rối loạn, người bệnh có thể chết vì hôn mê gan. Thể theo kích thước của gan : gan không quá to do ổ áp xe nhỏ, nhưng ngược lại gan quá to ( to quá rốn ) to có khi tới hố chậu. Thể áp xe gan trái : rất ít gặp, chiếm khoảng 3 -5% trường hợp, chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim. Thể phổi màng phổi : do viêm nhiễm ở gan lan lên gây phản ứng màng phổi, hay do vỡ ổ áp xe lan lên phổi. Triệu chứng lâm sàng phần lớn là triệu chứng ở phổi (ho, đau ngực, khạc đờm) và triệu chứng màng phổi là chủ yếu, triệu chứng về áp xe gan không có hoặc lu mờ. Thể này chẩn đoán rất khó, thường nhầm với bệnh của phổi màng phổi. Thể có tràn dịch màng ngoài tim : ngay từ đầu khi thành lập ổ áp xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim, triệu chứng về bệnh tim nổi bật, còn triệu chứng về áp xe gan bị che lấp di. Thể này thường chẩn đoán nhầm là tràn dịch màng ngoài tim. Thể giả ung thư gan : gan cũng to và cứng như ung thư gan, hoặc cũng gầy nhanh. Thể này gặp tỷ lệ 15 -16% trường hợp. o

o

o

•

•

•

•

•

•

•

2. Triệu chứng xét nghiệm

a. Xét nghiệm máu: • •

BC tăng. Máu lắng tăng.

b. X quang phổi • • •

Bóng gan to. Vòm hoành bị đầy lên cao, di động kém. Góc sườn hoành phải tù (do tràn dịch màng phổi ).

c. Soi ổ bụng

•

•

Hoặc thấy trực tiếp ổ áp xe: là một khối lồi lên trên mặt gan với những biểu hiện của viêm nhiễm như xung huyết, phù, dầy dính, hạt Fibrin. Hoặc thấy hình ảnh gián tiếp của áp xe gan như: gan to và những biểu hiện viêm nhiễm trên. Cần chú ý những biểu hiện của viêm nhiễm chỉ chiếm từng phần của gan mà không chiếm toàn bộ gan, vì áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan.

d. Siêu âm gan •

áp xe gan a mip ở giai đoạn viêm và hoại tử thể hiện thành một khối đặc tăng âm hoặc giảm âm, sang giai đoạn áp xe đã có mủ sẽ thấy một hình hốc rỗng âm, ở giữa có một số âm đậm rải rác (do những mảnh mô hoại tử tạo ra) hoặc 2, 3 ổ áp xe rời nhau ở cùng một phân thuỳ hoặc ở nhiều phân thuỳ khác nhau. Kích thước ổ áp xe gan do a mip tương đối lớn thường từ 5 -10cm.

e. Các phản ứng huyết thanh •

Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với a mip: các chất nhuộm huỳnh quang Flourescein, Isothioxynat đã ra đời kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và được Coobs thực hiện lần dầu tiên năm 1941, phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng Elisa (Enzyme-linked-sorbent-assay). (Enzyme-linked-sorbent-assay). Trong đó phản ứng huỳnh quang với Amip và phản ứng ELISA có với một men thích hợp là hai phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan Amip với độ nhạy và tính đặc hiệu cao, phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > l/160 đối với phản ứng miễn dịch huỳnh quang và > l/200 đối với phản ứng ELISA.

III. Chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác định áp xe gan

a. Dựa vào lâm sàng •

Có tam chứng Fontam.

b.Dựa vào xét nghiệm • • • •

Xét nghiệm máu: BC tăng, ML tăng. X quang phổi: vòm hoành phải lên cao, di động kém. Soi ổ bụng: nhìn thấy ổ áp xe trên mặt gan. Siêu âm: thấy ổ loãng siêu âm.

c. Chọc hút ổ áp xe •

Hút ra mủ ( tiêu chuẩn này là chắc chắn ).

2. Chẩn đoán nguyên nhân Amip

a. Tìm Amip trong dịch mủ của ổ áp xe : •

Đây là phương pháp tốt nhất nhưng rất khó, tỉ lệ thấy được Amip chỉ đạt l - 5% trường hợp.

b. Nếu không có điều kiện tìm thấy Amip trong mủ Phải dựa vào các phản ứng huyết thanh như: •

Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với Amip và phản ứng ELISA.

c. Dựa vào các dấu hiệu gián tiếp •

•

•

•

Lâm sàng áp xe gan do Amip: không vàng da, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật. Mủ của áp xe gan do Amip: không có mùi thối, nuôi cấy không có vi trùng mọc. Chụp ổ áp xe gan do Amip sau khi bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe thấy ổ áp xe đơn độc, thành ổ áp xe không nhẵn. Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống Amip và không dùng kháng sinh thấy có kết quả tốt.

3. Chẩn đoán phân biệt

a. Ung thư gan •

•

•

•

•

Ung thư gan và áp xe gan Amip có một số triệu chứng giống nhau trong một số trường hợp: áp xe gan thể giả ung thư và ung thư thể giả áp xe. Tuy nhiên giữa chúng cũng có những dấu hiệu lâm sàng khác nhau. Thay đổi ở da và niêm mạc: xạm da, giãn mạch, bàn tay son, môi tím... thường gặp trong ung thư gan, hiếm gặp trong áp xe gan Amip.. Lách to thường gặp trong ung thư gan, không gặp trong áp xe gan Amip. Kém ăn: trong ung thư gan kém ăn vì trướng bụng, khó tiêu, ậm ạch, trong áp xe gan do Amip chán ăn vì mệt ăn không ngon miệng. Ngoài các dấu hiệu lâm sàng kể trên nêu sự khác nhau giữa ung thư gan và áp xe do Amip, nhưng để chắc chắn cần: chọc thăm dò làm tổ chức học, tế bào học để phân biệt..

b. áp xe đường mật do sỏi hoặc giun đũa •

•

•

Lâm sàng : áp xe đường mật thường có hoàng đản, trong áp xe do Amip thường rất hiếm thấy hoàng đản. Tiền sử : trong áp xe gan đường mật thường có tiền sử đau HSP, trong áp xe gan do Amip không có dấu hiệu này. Tính chất mủ : Trong áp xe gan đường mật mủ màu sữa, cà phê sữa có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt bao giờ cũng có mùi thối, nuôi cấy có vi trùng mọc (thường là loại vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn yếm khí ), có thể thấy trứng giun đũa. áp xe gan Amip: mủ màu Socola, không thối, cấy mủ không có khuẩn. o

o

IV. Biến chứng của áp xe gan Amip 1. Biến chứng do vỡ ổ áp xe

•

•

•

•

•

Vỡ vào phổi: bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ, mủ có màu socola, không thối. Cần phân biệt với áp xe phổi (áp xe phổi mủ khạc màu trong đục, có mùi thối) Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi phải. Tràn dịch thường nhiều, gây khó thở đột ngột, đây là một cấp cứu nội khoa phải chọc màng phổi hút dịch nếu không bệnh nhân bị chết vì choáng hoặc bị ngạt thở. Vỡ vào màng ngoài tim : hay xảy ra với áp xe gan nằm ở phân thuỳ 7 - 8 hoặc ổ áp xe ở gan trái. Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim thấy các dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim. Phải chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu nếu không bệnh nhân sẽ chết vì hội chứng ép tim cấp. Vỡ vào màng bụng gây viêm phúc mạc toàn thể : đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên, bụng cứng, đau toàn bụng, khám thấy bụng có dịch, chọc hút ra mủ. Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng nếu không bệnh nhân chết vì choáng nhiễm khuẩn. k huẩn. Vỡ vào ống tiêu hoá như : vỡ vào dạ dày ( nôn ra mủ ), vỡ vào đại tràng (ỉa ra mủ ).

2. Biến chứng do mưng mủ sâu kéo dài •

Biến chứng này dẫn tới cơ thể ngày càng suy kiệt và bệnh nhân sẽ tử vong.

3. Biến chứng bội nhiễm ổ áp xe ổ áp xe gan do a mip để lâu có thể bị nhiễm khuẩn thêm vào, thường là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram âm. Biến chứng này gặp l% trường hợp. V. Điều trị 1. Dùng thuốc chống Amip đơn thuần

a. Chỉ định: •

•

•

Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với các áp xe gan do Amip thể nhẹ hoặcthể vừa. Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với loại áp xe gan Amip có kích thước không lớn quá (đường kính khoảng 6cm ). Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần cho những bệnh nhân bị áp xe gan do Amip đến sớm ( trước 1 tháng ).

b. Các nhóm thuốc diệt Amip •

Emetine : Emetinehydrochlorium là một Alcaloide của vỏ rễ cây thuộc họ Céphaelis Ipécacuanha rubicac. Ngày nay người ta dùng Dehydro emétine là Emétine tổng hợp do Blanc Osbond và A.Brossi tìm ra năm 1959 nó mạnh hơn Chlohydrate emétine gấp 6 lần, ít độc hơn 2 lần, thải trừ nhanh nó bị loại trừ ra khỏi tổ chức gan nhanh gấp 2 lần, ra khỏi tim cũng nhanh hơn, vì vậy muốn dùng liều tiếp theo chỉ cần sau 2 tuần. Biệt dược: Dametine, Mebadin. Dạng thuốc: Viên bọc đường 10mg - ống 1ml: 0,03 ; 2ml: 0,020,06. o o

Liều trung bình: lmg/kg/24hx10ngày. Trong các thể nặng có thể tăng liều lên 15-2mg/kg/24hx15-20 ngày (uống lúc no hoặc tiêm). Nhóm 5-Metronidazol (tìm ra: Nakamura 1955, áp dụng lâm sàng 1996). Biệt dược: Delagyl, Nivaquin, Quinogal, Reschine. Dạng thuốc: viên nén l00mg, 150mg, 250mg, ống tiêm 2ml: 50-l00mg. Liều lượng, cách dùng: 600mg/24h trong 2-3 ngày sau giảm liều xuống 300mg/24h cả đợt điều trị 3 tuần uống hoặc tiêm bắp sâu. Sau khi đã diệt hết Amip ở gan, phải tiêu diệt Amip ở ruột nhất là dạng kén Amip để tránh tái phát ta dùng dẫn chất Idooxquinoléin: Direxiod viên 0,22 cho 3 viên x 3lần/24h trong 20 ngày. Bénarsal (diphétarsone) viên 0,5 (loại dẫn chất arsénique ). Liều: 2 viên x 2lần/24h x l0 ngày. Aminarsone ( carbarsone ) viên 0,25: 3 viên/24h x 5 ngày, nghỉ 5 ngày lại uống đợt 2. o

•

o o

o

•

o o

o

2. Chọc hút mủ ổ áp xe gan Amip với thuốc diệt Amip

a. Chỉ định: • •

ổ áp xe gan quá to đường kính > 6cm. Bệnh nhân bị áp xe gan do Amip đến muộn trên 1 tháng.

b. Phương pháp chọc hút mủ: •

Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của soi ổ bụng hoặc của siêu âm. Số lần chọc hút có thể 1,2 thậm chí 3 lần. Thực tiễn cho thấy có trường họp chọc hút tới 2,5 lít mủ phối hợp với thuốc diệt Amip khỏi hoàn toàn.

3. Phẫu thuật kết hợp với dùng thuốc diệt Amip •

Chỉ định : ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một số trường hợp sau: Khi áp xe gan đã biến chứng nguy hiểm. ở bệnh nhân áp xe gan có đe dọa biến chứng nhưng vì một lý do nào đó không chọc hút mủ ổ áp xe được thì phải phẫu thuật. Bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến quá muộn (khi bệnh kéo dài trên 4 tháng) điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc diệt Amip không có kết quả. ổ áp xe quá to, gan to quá rốn tới hố chậu và nổi phồng lên, sờ vào thấy căng như một bọc nước. Các thuốc diệt Amip mới & Một số quy trình điều trị áp xe gan Amip o o

o

o

•

Thuốc mới: •

Sernidazole ( biệt dược Flagentyl ) do hãng Rhone Poulene Rore giới thiệu vào thị trường Việt nam 1995.

•

•

Dạng thuốc : viên nén 500mg đóng hộp 1 vỉ gồm 4 viên là thuốc thuộc thế hệ thứ 3 diệt Amip sau Emetine và Métromdzole. Nó là chất dẫn xuất tổng hợp nhóm 6 - Nitronidozole có hoạt tính diệt ký sinh trùng ( Entamoeba vegétative histolytica, Glandia intestinale, Trichomonas vaginalis và vi khuẩn kỵ khí ). Liều điều trị : 500mg x 3viên/ 24h dùng một đợt trong 5 ngày, với ổ áp xe có kích thước dưới 6cm. Nếu ổ áp xe trên 6cm cần chọc hút kếp hợp với thuốc Flagentyl liều như trên.

Các sơ đồ điều trị ap xe gan amíp: •

Theo Jean-marie Denll, Paris (1995) đưa ra phác đồ:

Hình 1: áp xe gan Amip chỉ định điều trị

Hình 2: áp xe gan không biến chứng điều trị Dehydroemetin

Sơ đồ tổng quát chẩn đoán, điều trị áp xe gan do a mip

Viêm tụy cấp

1-Đại cương: Nguyên nhân của viêm tuỵ cấp đứng đầu là rượu (35%) và sỏi mật (đặc biệt là sỏi túi mật, 38%). Các nguyên nhân khác bao gồm: • • • •

• • • • •

Tăng lipid huyết tương Tăng can-xi huyết tương Di truyền Chấn thương (chấn thương vùng bụng, chấn thương do phẫu thuật, ERCP) Thiếu máu tuỵ (tụt huyết áp, xơ vữa thành mạch, viêm mạch) Tắc nghẽn ống tuỵ do u, nang, tuỵ đôi, túi thừa tá tàng, hẹp Oddi) Tắc nghẽn tá tràng Nhiễm trùng (vi khuẩn, virus) nhiễm ký sinh trùng, nhiễm nấm Nọc rắn

•

•

Thuốc (sulfonamide, tatracycline, estrogen, furosemide, corticosteroids) Không rõ nguyên nhân (10-30%)

Tổn thương của tuỵ bị viêm cấp thay đổi, từ phù nề đến hoại tử hay hoại tử xuất huyết. Biểu hiện lâm sàng của BN bị viêm tuỵ cấp thay đổi, từ đau nhẹ vùng thượng vị đến sốc, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan và tử vong. Tuổi và giới tính: phụ thuộc vào nguyên nhân: • •

Rượu: nam giới, độ tuổi 40 Sỏi mật: nữ, độ tuổi 70

Viêm tuỵ cấp do sỏi mật: •

•

• •

Không nhất thiết phải có sỏi kẹt ở ngã ba mật-tuỵ hay Oddi. Sỏi di chuyển qua vùng này đủ gây ra viêm tuỵ cấp. Nút sỏi bùn hay sỏi vi thể (đường kính nhỏ hơn 3mm) có thể gây viêm tuỵ cấp. Nếu không xử trí nguyên nhân, 38% sẽ viêm tuỵ tái phát. Thời gian viêm tuỵ tái phát trung bình 108 ngày.

Viêm tuỵ nặng (hoại tử, xuất huyết) chiếm 1/10 các trường hợp. Viêm tuỵ cấp thể nặng có thể dẫn đến các biến chứng sớm và biến chứng muộn. Biến chứng sớm của viêm tuỵ cấp: • • • • • • •

Suy hô hấp cấp Suy tuần hoàn cấp Suy thận cấp Chảy máu đường tiêu hoá Xuất huyết nội Viêm phúc mạc Hội chứng đông máu nội mạch lan toả

Biến chứng muộn của viêm tuỵ cấp: • • • • • •

Tụ dịch quanh tuỵ Hoại tử tụy vô trùng Hoại tử tụy nhiễm trùng Nang giả tụy Áp-xe tụy Dò tụy, báng tụy

2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: 2.1.1-Triệu chứng cơ năng: Điển hình là cơn đau bụng với các tính chất sau: •

Đau đột ngột, thường 1-3 giờ sau bữa nhậu hay bữa ăn nhiều mỡ

•

•

• • •

Đau giữa bụng (có thể lệch sang trái hay phải khi viêm khu trú ở đầu hay đuôi tuỵ) Mức độ thay đổi. Tuy nhiên, đa số trường hợp mức độ đau từ nhiều đến trầm trọng. Đau liên tục Lan ra sau lưng (50% các trường hợp) Nằm nghiêng hay sấp sẽ bớt đau

Nôn ói: nôn nhiều lần, không giảm đau sau nôn.

2.1.2-Triệu chứng thực thể: • • • • • • • • • • •

• •

Sốt (76%), thường sốt nhẹ Mạch nhanh (68%) Bụng ấn đau, đề kháng, nhất là vùng ½ trên bụng (68%) Bụng chướng hơi (65%) Âm ruột giảm (28%) Vàng da (28%) Khó thở (10%) Huyết áp không ổn định, tụt huyết áp (10%) Nôn máu, tiêu phân đen (5%) Mảng đỏ trên da (hoại tử mỡ) Dấu Cullen (vùng rốn hơi xanh, bằng chứng của xuất huyết trong xoang phúc mạc) và dấu Grey-Turner (mảng bầm máu vùng hông lưng, chứng tỏ có xuất huyết sau phúc mạc) . Các dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 3%. Tràn dịch màng phổi trái: thường lượng ít (30%). Suy hô hấp cấp tính

2.2-Chẩn đoán phân biệt: • • • • • •

Thủng tạng rỗng Viêm túi mật cấp Viêm đường mật Nhồi máu mạc treo ruột Tắc ruột Xoắn ruột

2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.3.1-Amylase: •

•

•

• •

Là xét nghiệm được thực hiện rộng rãi nhất. Amylase huyết tương bắt đầu tăng 2-12 giờ kể từ lúc khởi đau và giảm trở về bình thường trong vòng 7 ngày. Amylase huyết tương tăng kéo dài hơn 7 ngày chứng tỏ viêm tuỵ cấp đã diễn tiến đến giai đoạn hình thành nang giả tuỵ , áp-xe tuỵ, dò tuỵ. Amylase cao hơn mức bình thường từ 3 lần trở lên có giá trị cao trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp. Amylase nước tiểu tăng trong khoảng thời gian kéo dài hơn so với amylase huyết tương. Mức độ tăng amylase không tương quan với mức độ viêm tuỵ. Amylase trong viêm tuỵ cấp do sỏi tăng cao hơn viêm tuỵ do rượu.

•

•

•

Ngoài viêm tuỵ, amylase còn tăng trong một số bệnh lý bụng cấp khác (bảng 1). Các bệnh lý này thường có amylase tăng cao hơn mức bình thường 2-3 lần. Trong một số trường hợp viêm tuỵ cấp, amylase huyết tương và nước tiểu ở giới hạn bình thường. P-amylase tăng đặc hiệu cho viêm tuỵ cấp hơn amylase (p-amylase do tuỵ tiết ra, s-amylase do tuyến nước bọt, ống dẫn trứng, buồng trứng, nội mạc tử cung, tiền liệt tuyến, vú, phổi, gan tiết ra).

2.3.2-Các xét nghiệm khác: • • •

•

•

•

Tỉ lệ thanh thải amylase/creatinine: có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Lipase huyết tương: ít được chỉ định. Can-xi, cholesterol, triglyceride: chẩn đoán nguyên nhân (tăng canxi, tăng cholestrerol, triglyceride), chẩn đoán hậu quả (hạ can-xi). Hematocrite: tăng (cô máu do mất nước vào khoang thứ ba) hay giảm (xuất huyết). Điện giải, BUN, creatinin, glycemia: phản ánh rối loạn cân bằng điện giải và cân bằng kiềm toan, suy thận, chức năng tuỵ nội tiết. Xét nghiệm cầm máu, đông máu: rối loạn trong trường hợp nặng.

2.3.3-CT scan: Chỉ định: • • •

Viêm tuỵ thể nặng (nhằm đánh giá các biến chứng) Nghi ngờ viêm tuỵ do u tuỵ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác: xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột…

CT có cản quang (tĩnh mạch và trong dạ dày) là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán viêm tuỵ hoại tử. Kỹ thuật: bơm thuốc cản quang vào dạ dày 15-30 phút trước khi tiến hành. Chụp lần đầu sau đó bơm thuốc cản quang vào lòng mạch và chụp lần hai. Mô tuỵ bình thường có độ cản quang 30-40 HU (đơn vị Hounsfield), khi bơm thuốc cản quang tăng lên 100-150 HU. Hình ảnh viêm tuỵ cấp (hình 1):

Hình 1- Hình ảnh viêm tuỵ cấp trên CT: A-viêm tuỵ phù nề với một ổ tụ dịch cạnh tuỵ, B-viêm tuỵ hoại tử • • • • •

Tuỵ tăng kích thước, lan toả hay khu trú Tuỵ tăng quang không đều Xoá nhoà lớp mỡ quanh tuỵ Có tụ dịch trong và sau phúc mạc Tuỵ bị hoại tử: một vùng hay toàn thể tuỵ không tăng quang khi bơm thuốc cản quang

Đánh giá tiên lượng viêm tuỵ cấp dựa vào tiêu chuẩn Balthazar (bảng 2):

2.3.4-Siêu âm: •

•

•

Ít có giá trị trong chẩn đoán viêm tuỵ. Tuy nhiên, trong trường hợp viêm tuỵ do sỏi mật, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chỉ định trước tiên Có giá trị khi dùng để khảo sát túi mật (nếu nghĩ đến viêm tuỵ do sỏi mật). Siêu âm qua nội soi: có thể xác định được nút sỏi bùn hay sỏi vi thể, hai nguyên nhân gây viêm tuỵ mà siêu âm thông thường không phát hiện được.

2.3.5-X-quang mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP-endoscopic retrograde cholangiopancreatography): : ERCP giúp đánh giá tình trạng của đường mật và tuỵ ở BN bị viêm tuỵ cấp. Ngoài tác dụng chẩn đoán, ERCP còn có vai trò can thiệp. Tuy nhiên, ERCP không nên được xem là chỉ định đầu tiên đối với viêm tuỵ cấp. Chỉ định của ERCP:

•

•

Viêm tuỵ cấp tái phát nhiều lần (nhằm phát hiện các nguyên nhân chỉ được chẩn đoán bằng ERCP (tuỵ đôi, hẹp Oddi, bất thường ống tuỵ..). Viêm tuỵ cấp, BN có bằng chứng của sỏi mật và tình trạng lâm sàng đang diễn tiến nặng thêm mặc dầu được điều trị nội khoa tích cực.

2.3.6-X-quang bụng không sửa soạn: X-quang bụng ít có giá trị trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp. Các dấu hiệu sau có thể quan sát thấy: • • • • •

Mờ vùng bụng trên Đại tràng cắt cụt Quai ruột canh gác Tràn dịch màng phổi trái Sỏi tuỵ…

X-quang bụng được chỉ định chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.

2.3.7-Chụp mật tuỵ cộng hưởng từ (MRCP- magnetic resonance cholangiopancreatography): Là một phương tiện chẩn đoán mới được tiến hành trong thời gian gần đây. MRCP có giá trị chẩn đoán tương tự ERCP, tuy nhiên đây là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn. 2.3.8-Sinh thiết tuỵ dưới sự hướng dẫn của CT: Nhằm mục đích phân biệt hoại tử tuỵ vô trùng và hoại tử tuỵ nhiễm trùng. 2.4-Thái độ chẩn đoán: Bước 1-Chẩn đoán xác định viêm tuỵ và chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác: Để chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp, cho đến thời điểm hiện nay, amylase vẫn là xét nghiệm được chỉ định trước tiên. Ngoài amylase, một số xét nghiệm khác cũng được chỉ định (bảng 3), nhằm mục đích chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác và đánh giá nguyên nhân của viêm tuỵ.

Bước 2-Chẩn đoán nguyên nhân viêm tuỵ cấp: Khai thác tiền căn, bệnh sử và thăm khám lâm sàng sẽ có hướng chẩn đoán phân biệt giữa viêm tuỵ cấp do rượu và do sỏi mật (bảng 4).

Bước 3-Đánh giá mức độ trầm trọng của viêm tuỵ cấp: Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ trầm trọng của viêm tuỵ cấp. Đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson:

Đặc điểm của đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson: •

•

•

Bao gồm 11 tiêu chuẩn, được đánh giá khi nhập viện và sau 48 giờ, chớ không phải tại thời điểm nào khác. Các tiêu chuẩn thay đổi, phụ thuộc vào viêm tuỵ cấp do rượu hay do sỏi mật. Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 77%.

Phân loại theo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): • • •

Có thể đánh giá tại bất kỳ thời điểm nào của căn bệnh Phức tạp, không được áp dụng phổ biến trên lâm sàng Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 84%

Chọc rửa xoang phúc mạc: có độ đặc hiệu cao (93%) nhưng độ nhạy thấp (54%). C-reactive protein (CRP): •

•

•

Được sản xuất ở gan, do đáp ứng không đặc hiệu với các quá trình viêm cấp. CRP > 6 sau 24 giờ, hay > 7 sau 48 giờ kể từ lúc khởi phát viêm tuỵ cấp: viêm tuỵ trầm trọng. Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 71%

Hiện nay CT là phương tiện được chọn lựa để đánh giá tiên lượng của viêm tuỵ cấp. Ưu điểm của CT: • • •

Chẩn đoán được viêm tuỵ cấp Chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác Đánh giá tiên lượng của viêm tuỵ cấp ngay sau khi BN nhập viện

Viêm tuỵ cấp được đánh giá là nặng khi: • • • •

> 3 tiêu chuẩn Ranson Chỉ số APACHE > 8 Hoại tử tuỵ, áp-xe tuỵ, nang giả tuỵ (tiêu chuẩn Balthazar D, E) Có dấu hiệu suy tạng (bảng 6)

3-Điều trị: 3.1-Nội dung điều trị nội khoa: • •

• • • • •

Bồi hoàn nước điện giải là biện pháp điều trị quan trọng nhất. Không ăn uống qua đường miệng trong vài ngày đầu. Cho BN ăn trở lại khi BN bớt đau, bụng xẹp và có cảm giác thèm ăn. Giảm đau với acetaminophen, tramadol, meperidine. Truyền máu khi HCT giảm. Insulin được chỉ định khi glycemia tăng. Can-xi được chỉ định khi nồng độ can-xi huyết tương giảm. Kháng sinh được chỉ định trong viêm tuỵ nặng, nhằm hạ thấp tỉ lệ nhiễm trùng. Thuốc có độ thâm nhập vào mô tuỵ tốt thường được chọn (imipenem và ciplastatin, metronidazole và levofloxacin…).

•

•

•

Đảm bảo cân bằng nitơ dương tính bằng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (bổ sung hay toàn bộ). Không cần thiết phải đặt thông dạ dày, nếu BN không nôn ói hay bụng không chướng nhiều. Các loại thuốc làm giảm chức năng tuỵ ngoại tiết (hút thông dạ dày, kháng acid, kháng thụ thể H2, anticholinergic, glucagons, calcitonin, somatostatin…) không làm thay đổi tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện cũng như tỉ lệ tử vong.

3.2-Chỉ định ERCP lấy sỏi và cắt cơ vòng (ERCP can thiệp): • •

• •

Viêm tuỵ cấp do sỏi: ERCP trong vòng 48 giờ Viêm tuỵ cấp do sỏi có viêm đường mật hay vàng da kết hợp: ERCP cấp cứu. Viêm tuỵ cấp thể nặng do sỏi: ERCP khi BN ổn định. BN đã ổn định sau đợt viêm tuỵ do sỏi nhưng không muốn hay có chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi

3.3-Phẫu thuật cắt túi mật nội soi: Chỉ định: viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật. Thời điểm có thể tiến hành phẫu thuật: vài tuần sau đợt viêm tuỵ cấp. 3.4-Chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay CT: Khi có dịch tụ quanh tuỵ nhiễm trùng hay áp-xe tuỵ, có thể tiến hành chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay CT. 3.5-Mở bụng thám sát và xử trí tổn thương: Chỉ định: •

• •

• • •

Chẩn đoán không rõ ràng (không loại trừ được thủng tạng rỗng, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột…) Xuất huyết nội Tụ dịch quanh tuỵ nhiễm trùng hay áp-xe tuỵ đã chọc hút nhưng thất bại Hoại tử tuỵ nhiễm trùng Nang giả tuỵ Dò tuỵ

Tổn thương tạng phối hợp trong chấn thương bụng

Tổn thương tạng phối hợp trong chấn thương bụng

Đọc thêm bài Chấn Thương Bụng. Ở đây tôi nhỉ đề cập các tổn thương tạng phối hợp có thể gặp trong chấn thương bụng.

I. Vỡ Lách Hầu hết vỡ lách gặp trong chấn thương bụng kín. Hình ảnh tổn thương lách trên CT: •

Khối tụ máu: Đậm độ: thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ chủ mô lách (tuỳ thuộc vào “tuổi” của khối tụ máu- khối tụ máu càng “non”, đậm độ càng cao). o

Không tăng quang. Rách lách: giảm đậm độ, không tăng quang, đường bờ không đều. Thuốc cản quang thoát mạch: hiếm khi thấy. o

• •

Phân độ vỡ lách (theo AAST-American association standard of trauma):

Chỉ định điều trị nội khoa: • • • • •

Đã được chẩn đoán độ tổn thương bằng CT Sinh hiệu ổn định Tri giác: thang điểm Glassgow > 8 Hb duy trì ổn định 12-48 giờ BN nhỏ hơn 55 tuổi, không mắc các bệnh lý nội khoa làm cơ thể kém chiụ đựng sự mất máu (thiếu máu cơ tim).

Nội dung điều trị nội khoa: •

• • • • •

Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch trên CT: can thiệp qua chụp động mạch hay phẫu thuật. Tổn thương lách IV-V: lưu BN trong phòng chăm sóc đặc biệt. Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống. Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi trở về bình thường. Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ. Khi Hct ổn định: Chuyển BN về phòng chấn thương Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày Bắt đầu cho ăn uống o o o

Chỉ định can thiệp phẫu thuật: • • •

Sinh hiệu không ổn định Truyền 2 đơn vị máu trở lên để duy trì Hct > 26% Có phản ứng phúc mạc toàn diện

•

Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật.

Phương pháp: •

Cắt lách là lựa chọn trước tiên trong các trường hợp sau: Tổn thương lách phức tạp, dập nát hay tổn thương cuống lách. Có tổn tương khác phối hợp. Trong trường hợp sinh hiệu BN ổn định, có thể cố gắng bảo tồn lách bằng cách: Cắt lách bán phần Khâu lách: bằng các mũi khâu đệm hay khâu trên một tấm mesh tan được. o o

•

o o

Di động lách thật tốt (bằng cách cắt các dây chằng nối lách với vòm hoành hay đại tràng góc lách, rạch mạc lách-thận, đưa lách về ngang mức vết mổ trên thành bụng) là chìa khoá để phẫu thuật lách thành công, đặc biệt các phẫu thuật bảo tồn lách. Không cần thiết phải dẫn lưu hố lách, trừ khi nghi ngờ có tổn thương đuôi tuỵ kèm theo. Nếu BN đã được cắt lách, sau mổ cần: •

•

•

Chú ý cho hút thông dạ dày trong vòng 48 giờ để làm xẹp dạ dày, tránh nguy cơ bung chỗ buộc các nhánh vị ngắn, gây chảy máu sau mổ… Chủng ngừa Pneumococcus, Haemophilus và Meningococcus trong vòng 24 giờ đến 2 tuần sau mổ. Kháng sinh dự phòng (suốt đời) trước khi thực hiện các thủ thuật/ phẫu thuật (nhổ răng).

Biến chứng phẫu thuật: •

•

Chảy máu là biến chứng được cân nhắc trước tiên, đặc biệt sau các phẫu thuật bảo tồn lách. Các biến chứng khác, hiếm gặp hơn: tổn thương tuỵ, viêm tuỵ cấp, áp-xe dưới hoành, hoại tử bờ cong lớn dạ dày.

Biến chứng xa: •

•

Nhiễm trùng huyết tối cấp: là biến chứng đáng ngại nhất (tỉ lệ xảy ra thấp: 0,03-0,8%, nhưng tỉ lệ tử vong rất cao: 70%). Chứng tăng tiểu cầu (có thể gây lấp mạch nếu TC > 1000000/mm3).

Sỏi túi mật

1. Đại cương Sỏi túi mật là bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước Âu-Mỹ. Sỏi thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên và có tần suất tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ sỏi túi mật ở nữ giới gấp đôi so với nam giới, nhưng tuổi càng lớn tỉ lệ này càng giảm.

Sỏi túi mật là kết quả của tình trạng “quá bão hoà” của một trong ba thành phần sau của dịch mật: cholesterol, sắc tố mật, muối can-xi trong dịch mật. Nguyên nhân của tình trạng quá bão hoà này hiện nay vẫn chưa được hiểu tường tận, nhưng có điều chắc chắn rằng sự hình thành sỏi túi mật có liên quan đến sự ứ đọng dịch mật và sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật. 10% BN bị sỏi túi mật có sỏi đường mật phối hợp. Về thành phần, sỏi túi mật được phân thành ba loại: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp. Sỏi sắc tố mật có thể là sỏi đen hay nâu. Sỏi sắc tố đen là hậu quả của tình trạng tán huyết mãn và chỉ hiện diện ở túi mật. Sỏi sắc tố nâu có liên quan đến nhiễm trùng dịch mật và thường hiện diện trong cả túi mật và đường mật. Ở các nước Âu-Mỹ, phần lớn sỏi túi mật là sỏi cholesterol (70-80%), tuy nhiên sỏi cholesterol đơn thuần chỉ chiếm 10%. Ở Việt nam, tỉ lệ sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (nâu) và sỏi hỗn hợp là tương đương nhau. Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi túi mật: • • • • •

•

Nữ giới Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen) Tuổi tác càng lớn tỉ lệ sỏi túi mật càng cao Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đói hay nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch kéo dài) Cắt đoạn hồi tràng

Diễn tiến (hình 1): •

•

•

Sỏi túi mật có thể “chung sống hoà bình” trong một thời gian. Phần lớn BN sỏi túi mật không có triệu chứng. Nguy cơ xuất hiện triệu chứng sẽ tăng 1-2% mỗi năm (10% sau 10 năm, 20% sau 20 năm). Sỏi kẹt ở cổ hay ống túi mật, gây ra các cơn đau quặn mật. Rớt xuống ống mật chủ (gây viêm đường mật), kẹt ở Oddi (gây viêm tuỵ cấp) Dò vào đường tiêu hoá, gây tắc ruột do sỏi mật. Vị trí dò thường gặp nhất là tá tràng. Sỏi túi mật làm cho túi mật viêm mãn và dính vào tá tràng. Lâu ngày sỏi bào mòn thành túi mật và tá tràng, gây dò túi mật-tá tràng. Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng, theo nhu động ruột di chuyển xuống dưới và mắc kẹt ở đoạn cuối hồi tràng, nơi mà ruột non có khẩu kính nhỏ nhất.

Biến chứng:

•

•

Viêm túi mật mãn: túi mật co nhỏ, xơ hoá, lắng đọng can-xi và có sự thâm nhập các bạch cầu đơn nhân. Hầu hết các túi mật bị lắng đọng can-xi toàn bộ (túi mật sứ) bị ung thư phối hợp. Viêm túi mật cấp là biến chứng nặng của sỏi túi mật. BN bị viêm túi mật cấp có tỉ lệ tử vong 4-5%. Túi mật cấp trãi qua ba giai đoạn: phù nề, nung mũ và hoại tử. Túi mật viêm phù nề có thể đáp ứng với

•

•

điều trị nội khoa. Túi mật viêm mũ thường không đáp ứng. Khi túi mật đã hoại tử, chỉ có một cách điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ túi mật, nếu không, túi mật sẽ thủng, dẫn đến viêm phúc mạc mật và tử vong. Tỉ lệ túi mật viêm cấp bị hoại tử/thủng là 10-15%. Trong thể viêm túi mật hoại thư sinh hơi, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 15%. Nguy cơ viêm mũ, viêm hoại tử và thủng túi mật sẽ tăng cao ở các đối tượng sau: BN tiểu đường, nam giới và viêm túi mật không do sỏi. Viêm tuỵ cấp do sỏi mật: sỏi túi mật gây viêm tuỵ cấp thường là sỏi nhỏ. BN bị sỏi túi mật sẽ có nguy cơ bị viêm tuỵ cấp nếu túi mật có sỏi nhỏ, ống túi mật lớn. Nếu túi mật mất chức năng, nguy cơ viêm tuỵ cấp sẽ giảm. Tắc ruột do sỏi mật

10% các trường hợp viêm túi mật cấp là không do sỏi. Viêm túi mật cấp không do sỏi thường xảy ra ở những BN bị ứ đọng mật kéo dài (BN mắc các bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng, chấn thương hay phẫu thuật nặng; BN nằm liệt giường; BN nhịn đói hay được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài). Các nguyên nhân khác của viêm túi mật cấp không do sỏi bao gồm: biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim), nhiễm salmonella, bệnh hồng cầu liềm, tiểu đường, nhiễm cytomegalovirus ở BN bị AIDS… Viêm túi mật cấp không do sỏi có tiên lượng nặng hơn nhiều so với viêm túi mật cấp do sỏi (tỉ lệ tử vong 10-50%). BN bị sỏi túi mật có thể nhập viện với một trong các bệnh cảnh lâm sàng sau: • • • • •

Sỏi túi mật không triệu chứng Sỏi túi mật có triệu chứng (cơn đau quặn mật) Viêm túi mật cấp và các biến chứng Viêm túi mật mãn Viêm tuỵ cấp

Rối loạn vận động đường mật được xem như là nguyên nhân của các cơn đau quặn mật ở BN không có sỏi mật.

2. Chẩn đoán 2.1-Chẩn đoán cơn đau quặn mật: 2.1.1-Chẩn đoán xác định: Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất ở BN có sỏi túi mật. Một cơn đau quặn mật điển hình có các tính chất sau đây: • • •

• •

Khởi phát ở vùng thượng vị hay dưới sườn phải Lan ra vùng xương bả vai bên phải Xuất hiện đột ngột. 50% các cơn đau xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều mỡ Liên tục Có thể kèm buồn nôn hay nôn ói

Đỉnh đau cao nhất trong vòng 30-60 phút. Cơn đau sau đó thường dịu đi và kéo dài 1-5 giờ. 80% các cơn đau quặn mật sẽ tự thuyên giảm. 10-20% BN có cơn đau

quặn mật dữ dội và phải nhập viện. Trong số này, 65-70% sẽ thuyên giảm với điều trị nội khoa, còn lại 25-30% cần được phẫu thuật cấp cứu vì không đáp ứng với điều trị nội khoa hay vì các biến chứng của viêm túi mật cấp như viêm mũ, viêm hoại tử, thủng túi mật. Khi thăm khám ngoài cơn đau thường không phát hiện điều gì bất thường. Nếu thăm khám trong cơn đau, dấu hiệu thường gặp nhất là ấn đau vùng dưới sườn bên phải. Điều cần chú ý là nếu BN có sốt, bệnh lý đã chuyển sang giai đoạn viêm túi mật cấp. Kết quả xét nghiệm cho thấy không có dấu hiệu bất thường. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ BN có các cơn đau quặn mật. Siêu âm có độ chính xác gần 100% trong chẩn đoán sỏi túi mật. Trên siêu âm, ngoài cơn đau, sỏi túi mật thể hiện bằng hình ảnh của các cấu trúc phản âm mạnh và di chuyển theo tư thế. Trong cơn đau, ngoài dấu hiệu của sỏi túi mật nằm cố định ở vùng cổ túi mật, siêu âm còn cho dấu hiệu túi mật căng nhưng thành còn mỏng và không có dịch quanh túi mật. X-quang bụng: có thể phát hiện sỏi túi mật cản quang trong 10-15% các trường hợp. Giá trị chẩn đoán của CT thấp hơn siêu âm đối với sỏi túi mật. CT có thể bỏ sót sỏi túi mật nhỏ, sỏi “cát”.

2.1.2-Chẩn đoán phân biệt: Tùy thuộc vào BN nhập viện trong hay ngoài cơn đau, cơn đau quặn mật cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau: • • • • • • • • • • • •

Cơn đau thắt ngực Viêm màng ngoài tim cấp/mãn tính Viêm thực quản Viêm loét dạ dày-tá tràng Thoát vị khe hoành Xoắn dạ dày Viêm tuỵ cấp Nhồi máu mạc treo Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng Viêm đại tràng Phình động mạch chủ bụng Chèn ép rễ thần kinh tuỷ sống

2.1.3-Thái độ chẩn đoán: Khi một BN nhập viện vì cơn đau có tính chất tương tự như cơn đau quặn mật, siêu âm là phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng đầu tiên được chỉ định. Siêu âm có thể xác định được cơn đau quặn mật là do bế tắc ở túi mật hay đường mật. Trong trường hợp siêu âm cho kết quả không rõ ràng, tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, X-quang ngực thẳng đứng (tìm liềm hơi), X-quang bụng (tìm dấu tắc ruột), ECG, các xét nghiệm amylase, bilirubin, men gan… có thể được chỉ định.

Để khẳng định cơn đau quặn mật đơn thuần do sỏi kẹt cổ túi mật (chưa đến giai đoạn viêm túi mật cấp) cần phải hội đủ các tiêu chuẩn sau đây: • • •

Cơn đau chưa kéo dài quá 6 giờ Không sốt, số lượng bạch cầu không tăng Siêu âm: túi mật căng, có sỏi cố định ở vùng cổ túi mật nhưng thành túi mật còn mỏng (< 4mm), không có dịch quanh túi mật.

2.2-Chẩn đoán viêm túi mật cấp: 2.2.1-Chẩn đoán xác định: Ở BN có cơn đau quặn mật kéo dài quá 6 giờ hay có sốt, chẩn đoán viêm túi mật cấp nên được nghĩ đến. Viêm túi mật cấp có thể xảy ra trên một BN không có sỏi túi mật. Các dấu hiệu lâm sàng của viêm túi mật cấp: • •

Sốt Vàng da là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật. Khoảng 15% BN viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da BN thường vàng nhẹ (bilirubin dưới 4 mg%). Nguyên nhân của vàng da có thể là: Viêm túi mật kết hợp sỏi đường mật Viêm gan phối hợp viêm túi mật Hội chứng Mirrizzi Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật Bụng ấn đau, gồng cơ ¼ trên bụng phải Dấu hiệu Murphy có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp 30-40% các trường hợp sờ được khối túi mật căng to o o o o

• • •

Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng (12.000-14.000), tỉ lệ neutrophil tăng. Túi mật viêm cấp có thể dẫn đến các biến chứng viêm mũ túi mật, hoại tử túi mật và viêm phúc mạc mật. Các biến chứng có thể xảy ra ở BN có cơn đau kéo dài hơn 24 giờ. BN bị viêm túi mật cấp có biến chứng sẽ có hội chứng nhiễm trùng nặng hơn (sốt cao, số lượng bạch cầu tăng cao), khám bụng có biểu hiện của viêm phúc mạc khu trú hay toàn diện. Siêu âm có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp (hình 2). Dấu hiệu của viêm túi mật cấp trên siêu âm: túi mật căng to, thành dày từ 4 mm trở lên (bình thường 2 mm), có dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu âm dương tính. Nếu túi mật bị viêm mũ: dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình thường, có hơi trong lòng túi mật. Khi túi mật bị hoại tử: thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có lớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật. Trong trường hợp túi mật bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang bụng. Xạ hình gan mật với một đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu bằng Technetium Tc 99m (99Tc-HIDA) là phương tiện chẩn đoán ít được chỉ định, mặc dù có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 95%). Túi mật không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túi mật cấp. Hiện nay 99Tc-HIDA được chỉ định để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vận động đường mật hay viêm túi mật không do sỏi.

CT, MRI: giá trị chẩn đoán của CT không cao hơn siêu âm đối với viêm túi mật cấp nhưng cao hơn đối với các biến chứng của viêm túi mật (hình 2). CT cũng được chỉ định khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự viêm túi mật cấp.

Hình 2- Hình ảnh viêm túi mật cấp trên siêu âm và CT

ERCP có thể được chỉ định khi nghi ngờ BN có sỏi đường mật phối hợp.

2.2.2-Chẩn đoán phân biệt: Viêm túi mật cấp có thể được chẩn đoán phân biệt với: •

•

• • • • •

Viêm đường mật cấp: BN có biểu hiện vàng da. Siêu âm cho thấy có dãn đường mật và có sỏi đường mật. Thủng tạng rỗng: đau bụng đột ngột dữ dội. X-quang cho thấy có hơi tự do trong xoang bụng. Viêm tuỵ cấp: amylase huyết tương tăng cao Áp-xe gan: bệnh sử thường kéo dài hơn. Gan to đau. Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn. Mắt vàng nhẹ. AST, ALT tăng cao Viêm ruột thừa cấp (vị trí cao), viêm phúc mạc ruột thừa Nhồi máu mạc treo ruột…

2.2.3-Thái độ chẩn đoán:

Bảng 1- Chẩn đoán phân biệg các thể giải phẫu bệnh của viêm túi mật cấp dựa vào triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu trên siêu âm

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên đối với một BN lớn tuổi, đặc biệt là BN nữ, nhập viện vì đau bụng cấp vùng ¼ trên phải bụng. Sự kết hợp giữa siêu âm và thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán các thể lâm sàng của viêm túi mật cấp. Vai trò của siêu âm: • •

•

Chẩn đoán viêm túi mật cấp Chẩn đoán thể giải phẫu bệnh của viêm túi mật (bảng 1), để từ đó người thầy thuốc có thái độ điều trị thích hợp Chẩn đoán các bệnh lý khác có triệu chứng lâm sàng tương tự như viêm túi mật cấp (áp-xe gan, viêm đường mật, viêm tuỵ…)

Sau khi đã chẩn đoán, các xét nghiệm sau cần được chỉ định: • • • • • • • •

Công thức máu toàn bộ Thời gian chảy máu, PT, aPTT Đường huyết Urê, creatinin huyết tương Bilirubin, AST/ALT Amylase ECG X-quang ngực thẳng

3. Điều trị 3.1-Điều trị sỏi túi mật không triệu chứng: Các phương pháp sau đây có thể được cân nhắc đến: • • •

•

•

Theo dõi, không cần bất cứ điều trị gì Khuyên BN tránh chế độ ăn nhiều mỡ, năng vận động, giảm cân Uống thuốc làm tan sỏi (ursodeoxycholate) có tác dụng đối với sỏi nhỏ nhưng thời gian điều trị kéo dài và có tỉ lệ tái phát cao (50-60%). Tán sỏi ngoài cơ thể: hiện nay không còn được chỉ định cho sỏi túi mật, do có có tỉ lệ tái phát cao, và có nguy cơ gây nghẽn đường mật và gây viêm tuỵ. Phẫu thuật cắt túi mật được chỉ định trong một số ít trường hợp: Trẻ em BN tiểu đường Đang sử dụng corticoid, các thuốc giảm đau, các bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác đau thành bụng Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn hơn 2cm Có sỏi đường mật kết hợp o o o

o o

3.2-Điều trị sỏi túi mật có triệu chứng: 3.2.1-Điều trị nội khoa cơn đau quặn mật: BN phải nhập viện vì cơn đau quặn mật thường có mức độ đau đáng kể và cần phải có biện pháp điều trị thích hợp. Giảm đau là biện pháp điều trị chính đối với BN nhập viện vì cơn đau quặn mật. Các loại thuốc giảm đau sau đây có thể được chỉ định: •

•

•

Thuốc giảm đau thuộc nhóm kháng viêm non-steroid (NSAID): ngoài tác dụng giảm đau, NSAID có thể làm chậm lại quá trình viêm túi mật cấp. Thuốc giảm đau gây nghiện: meperidine, hydromorphone. Không có chỉ định sử dụng morphine ở BN có cơn đau quặn mật. Các loại thuốc chống co thắt: ít có tác dụng

Chống nôn với metoclopramide, prochlorperazine, ondansetrone. Dịch truyền: được chỉ định cho các BN nôn ói. Khi BN hết đau, thái độ xử trí có hai lựa chọn: • •

Cho BN nhập viện, lên chương trình cắt túi mật nội soi Cho BN xuất viện, hẹn nhập viện cắt túi mật nội soi sau 4 tuần

Nếu BN không giảm đau: cắt túi mật nội soi cấp cứu (hình 3). Hình 3- Phác đồ xử trí cơn đau quặn mật do sỏi kẹt cổ túi mật

3.2.2-Cắt túi mật nội soi: Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho BN sỏi túi mật có triệu chứng Trước khi có chỉ định phẫu thuật, phải loại trừ khả năng các cơn đau của BN là triệu chứng của một bệnh lý khác sỏi túi mật. Cần khai thác kỹ các triệu chứng cơ năng. Có thể chỉ định nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay

nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết tương, ERCP, MRCP… Chống chỉ định phẫu thuật nội soi: • • •

• •

BN có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA≥4) BN có rối loạn đông máu Túi mật đã thủng, gây áp-xe quanh túi mật, dò mật hay viêm phúc mạc mật Sỏi túi mật quá to Chống chỉ định tương đối: thành bụng có vết mổ cũ

Trước khi phẫu thuật cần phải tham vấn cho BN về khả năng có thể phải chuyển sang mổ mở, đặt ống dẫn lưu… Thăm khám kỹ BN để tiên lượng những tình huống có liên quan đến kỹ thuật cắt túi mật nội soi có thể xảy ra (bảng 2) Tình huống có thể gặp

Vấn đề

BN béo phì BN nhỏ, hay nhiều cơ Tiền căn viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, phẫu thuật dạ dàytá tràng Tiền căn phẫu thuật bụng Siêu âm: túi mật có nhiều sỏi nhỏ Siêu âm: túi mật có sỏi to

Bảng 2-Các yếu tố tiên lượng tình huống khó khăn trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Các xét nghiệm tiền phẫu sau đây cần được thực hiện: • • • • • • •

Công thức máu toàn bộ Thời gian chảy máu, PT, aPTT Đường huyết Urê, creatinin huyết tương Bilirubin, AST/ALT ECG X-quang ngực thẳng

Kháng sinh dự phòng thường được chỉ định trước cuộc mổ. Nội dung phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm các bước sau đây: • • •

• • • •

Đặt các trocar và bơm hơi xoang bụng Trình bày tam giac Callot Lột bỏ lá phúc mạc để quan sát rõ vùng nối giữa túi mật và ống túi mật Phẫu tích, tìm và kẹp cắt động mạch và ống túi mật Chụp đường mật trong mổ, siêu âm gan mật trong mổ Tách túi mật ra khỏi giường túi mật Lấy túi mật ra ngoài

•

Đặt dẫn lưu dưới gan

Chăm sóc sau mổ: • • • •

Cho thuốc giảm đau Nếu có đặt dẫn lưu, rút dẫn lưu trong vòng 24 giờ Khi BN có trung tiện, bắt đầu cho ăn uống Tiêu chuẩn xuất viện: Hết đau Ăn uống, trung tiện bình thường Không sốt Bụng xẹp o o o o

Biến chứng phẫu thuật: •

• •

Chảy máu: máu có thể chảy từ vị trí đặt trocar, giường túi mật hay từ một nhánh động mạch túi mật. Tụ dịch trong xoang bụng Tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng.

Hình 4- Thái độ chẩn đoán và xử trí các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi

Các triệu chứng gợi ý (hình 4) có thể đã xảy ra biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi • • • • •

Đau bụng, không giảm sau mổ hay tăng thêm Chướng bụng Chậm trung tiện Sốt cao hay kéo dài Vàng da

Kết quả: • • •

5% phải chuyển sang mổ mở 90% hết triệu chứng Tử vong 0,1-0,5%

3.3-Điều trị sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật: Có thể chọn lựa một trong các phương pháp sau: • • • •

•

•

ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật) Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật qua nội soi BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP lấy sỏi đường mật

•

Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi

3.4-Điều trị viêm túi mật cấp: Trước khi triển khai các biện pháp điều trị cần phải xác định túi mật đang ở giai đoạn nào của quá trình viêm cấp. Túi mật viêm mũ hay hoại tử không đáp ứng với điều trị nội khoa và luôn có chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Sau khi đã xác định chẩn đoán, công việc điều trị cần được triển khai gấp và bao gồm: • •

•

Bồi hoàn nước và điện giải Cho kháng sinh: ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam. Trong trường hợp nặng: cephalosporin thế hệ ba kết hợp với gentamycine và metronidazol (hay clindamycin). Cho thuốc giảm đau, hạ sốt

Viêm túi mật cấp (thể phù nề) (hình 5): •

•

Nếu BN toàn trạng tốt (ASA ≤ 2), cắt túi mật nội soi cấp cứu sẽ rút ngắn thời gian nằm viện và viện phí. Tỉ lệ phải chuyển sang mổ hở tương đương cắt túi mật không viêm (5%). Cắt “nguội” túi mật nội soi: được thực hiện trong vòng 4 tuần. Hình 5- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (thể phù nề)

Viêm mũ hay viêm hoại tử túi mật (hình 6):

Hình 6- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (nung mũ, hoại tử) •

•

•

Phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật là phương pháp điều trị được lựa chọn. Có thể mổ nội soi nhưng mổ mở cắt túi mật cũng được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn. Nếu mổ nội soi, tỉ lệ phải chuyển sang mổ mở khá cao (có thể lên đến 30%). Các yếu tố làm cho mổ nội soi cắt túi mật khó khăn: dễ chảy máu, túi mật căng thành dày do đó khó được kẹp giữ, dính túi mật với các tạng lân cận, khó phẫu tích vùng tam giác Callot. Để bảo đảm an toàn cho BN, phẫu thuật viên không nên “cố” tiếp tục mổ nội soi. Việc mạnh dạn chuyển sang mổ mở khi mổ nội soi khó khăn không được xem là cuộc mổ nội soi thất bại mà là “ một thái độ khôn ngoan của người thầy thuốc”. Nếu BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng: chọc hút dẫn lưu túi mật hay mở túi mật ra da. Không có chỉ định chọc hút hay mở túi mật ra da khi đã chẩn đoán viêm hoại tử túi mật. Trong trường hợp này, có thể cắt bán phần túi mật (cắt bỏ phần hoại tử) để kết thúc nhanh cuộc mổ.

Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (quanh túi mật, dưới hoành) hay viêm phúc mạc mật: bắt buộc phải mổ mở cắt túi mật kèm rửa bụng và dẫn lưu xoang bụng.

3.5-Điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật: (xem bài viêm tuỵ cấp) 3.6-Điều trị rối loạn vận động đường mật: Tiêu chuẩn chẩn đoán: • • •

•

BN có những cơn đau quặn mật điển hình Không có bằng chứng về sự hiện diện của sỏi túi mật hay đường mật Đã loại trừ các bệnh lý khác có cơn đau tương tự như cơn đau quặn mật bằng nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết tương, ERCP, MRCP… Test 99Tc-HIDA sau bơm cholecystokinin (CCK-Tc-HIDA): phân suất tống mật nhỏ hơn 35% sau 20 phút.

Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa đối với BN bị rối loạn vận động đường mật. 90% BN có test CCK-Tc-HIDA bất thường không còn có những cơn đau kể từ khi được cắt túi mật. Trong 10% BN còn đau sau mổ cắt túi mật, BN nào hết đau khi được thông và đặt nòng đường mật qua Oddi sẽ được cắt cơ vòng Oddi qua ERCP.

4. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi B1-Vị trí phẫu thuật viên, các trợ thủ cùng trang thiết bị khi tiến hành cắt túi mật nội soi. B2-Vị trí đặt trocar: trocar 10mm ngay trên rốn để bơm hơi và lắp camera, trocar 10 mm dưới mũi ức (để phẫu tích, kẹp cắt) và một hay hai trocar 5mm dưới sườn P (để giữ túi mật). B3-Trước hết quan sát ống mật chủ. Dùng hai kẹp 5mm, một kẹp vào vùng túi Hartmann kéo xuống dưới và ra ngoài, một kẹp vào đáy túi mật kéo lên trên và ra ngoài. Theo cách thức này, tam giác Callot được “ bung rộng”. Phẫu tích tam giác Callot để thấy rõ: ống túi mật, ống gan chung, động mạch túi mật. B4-Kẹp 2 clip ở ống túi mật ở vị trí gần phễu túi mật hơn là gần ống gan chung. B5-Kẹp clip thứ ba ở sát phễu túi mật. Cắt ống túi mật giữa hai clip đầu và clip thứ ba. Kẹp và cắt động mạch túi mật. B6 Dùng dao điện tách túi mật ra khỏi giường túi mật. B7-Dùng dao điện đốt cầm máu giường túi mật. Túi mật được đưa ra ngoài qua lổ đặt trocar ở rốn.

Mục tiêu : 1. 2. 3.

Hội chứng tắc mật

Trình bày được một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan tới tắc mật. Trình bày được cách khám và phát hiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mật. Trình bày được các triệu chứng chính của một số nguyên nhân tắc mật thường gặp.

Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm mật ngấm vào máu, gây vàng da và niêm mạc. Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ phát triển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có thể xấm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của tắc mật, nguy cơ tử vong cao. Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hoá khoảng cửa, gây xơ gan mật.

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Các nguyên nhân gây tắc mật thường gặp: • • • • •

Sỏi đường mật U đầu tuỵ. U vùng bóng Vater. Ung thư đường mật ( hay gặp u vùng rốn gan, còn gọi là u Klatskin)> Một số nguyên nhân khác: giun chui ống mật, biến chứng gây chít hẹp hay tắc đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, sau cắt đoạn dạ dày…

2. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan với tắc mật cơ học:

Đường mật gồm 2 phần: - Đường mật chính bao gồm • •

Đường mật trong Đường mật ngoài gan.

- Đường mật phụ gồm • •

Cổ túi mật Túi mật.

- Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ vào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan, các ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của các hạ phân thuỳ gan, rồi phân thuỳ gan và các ống gan phải và ống gan trái, sau đó hợp lại ở rốn gân để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài chừng 3 cm, đổi tên thành ống mật chủ (OMC) từ chỗ đổ vào của cổ túi mật. Phần thấp của OMC chạy sau đầu tuỵ đổ vào đoạn II của tá tràng, phần cơ trơn ở đây dày lên tạo thành nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng OMC và ống Wirsung có

một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ dài khoảng 0,5 – 1 cm. - Mật (được các tế bào gan bài tiết ra) là một chất lỏng trong suốt màu vàng, độ pH từ 7 – 7,7, gồm muối mật (tác dụng nhũ tương hoá lipid, hoạt hoá lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật (bilirubin – dạng đào thải của Hb) và một số chất khác như điện giải, cholesterol, phosphatase kiềm… Tại túi mật 50 % lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách hấp thu lại nước và các chất khoáng được dự trữ ở đây, khi có sự kích thích bài tiết mật của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hoá. - Áp lực đường mật bình thường thay đổi từ 12 – 20 cmH2O, khi tăng trên 25 cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch. Khi tăng trên 30 cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật.

II. Triệu chứng lâm sàng: 1. Cơ năng 1.1. Đau bụng: - Vị trí đau thường xuất hiện tại vùng gan, có một số ít đau vùng thượng vị hay sau lưng bên phải. Mức độ đau phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật: Có thể rất dữ dội trong các trường hợp tắc mật cấp do sỏi mật di chuyển hay kẹt phần thấp OMC. - Đau vùng gan với mức độ rất dữ dội lan lên vai hay sau lưng (cơn đau quặn gan), có khi làm người bệnh phải gập người lại nằm phủ phục trong giun chui ống mật… Có khi đau âm ỉ hay cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải hay vùng trên rốn như trong ung thư đường mật, u bóng Vater. Dấu hiệu đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng.

1.2. Sốt: - Xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ, sốt cao 38 – 390C kèm theo rét run, từng cơn gặp trong tắc mật do sỏi. Giai đoạn muộn có viêm đường mật nặng và apxe đường mật sốt có thể liên tục. Tắc mật do các nguyên nhân ung thư thường sốt giai đoạn cuối. 1.3. Vàng da: - Vàng da dưới nhiều hình thức và liên quan tới các dấu hiệu khác. Có thể vàng da từng đợt 1 hay 2 tuần rồi lại khỏi và sau một thời gian lại xuất hiện lại trong tắc mật do sỏi. Hay có thể vàng da từ từ tăng dần trong tắc mật do u. Mức độ vàng da có thể rõ ràng hay kín đáo Trình tự xuất hiện của vàng da và các dấu hiệu đau bụng và sốt có thể cho biết nguyên nhân gây tắc mật. Ví dụ: - Tắc mật sỏi đường mật: dấu hiệu đầu tiên là đau vùng gan, sau đó là dấu hiệu sốt kèm rét run rồi một vài ngày sau xuất hiện vàng da vàng mắt. Sau điều trị các dấu hiệu này biến mất cũng theo trình tự trên. Rồi sau một thời gian lại phát như vậy, gọi là tam chứng Charcot.

Tắc mật do u: vàng da tăng dần, có thể đau ít và không có sốt trong giai đoạn đầu.

1.4. Nước tiểu sẫm màu: Thường xuất hiện khi có vàng da, có thể đỏ sậm như nước vối hay nước chè. 1.5. Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò trong các đớt tắc mật hoàn toàn, thường gặp trong tắc mật do u, tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu này. 1.6. Ngứa: do dị ứng muối mật. 2. Triệu chứng toàn thân: 2.1. Vàng da, vàng mắt (khi bilirubin > 20 mg/l): •

•

•

Thăm khám dưới ánh sáng tự nhiên, vị trí khám có thể là củng mạc mắt, lòng bàn tay ở các trường hợp vàng da kín đáo. Những trường hợp rõ ràng thì dễ phát hiện. Đánh giá mức độ vàng da, màu sắc cảu vàng: vàng nhẹ, vàng sẫm, vàng da cam, vàng xanh… Diễn biến vàng da từng đợt tái diễn (tắc mật do sỏi đường mật) hay từ từ, tăng dần liên tục ( thường là tắc mật do u).

2.2. Hội chứng nhiễm khuẩn: •

•

Sốt 38 – 390 C, có khi sốt rất cao, lưỡi bẩn, môi khô, hơi thở hôi trong nhiễm khuẩn phối hợp. Tình trạng thường ít thay đổi trong tắc mật do sỏi ở giai đoạn đầu, trái lại trong tắc mật do u thường có biểu hiện của gầy sút cân nhanh, chán ăn, mệt mỏi…

2.3. Mạch chậm: - Trong các trường hợp tắc mật chưa có nhiễm khuẩn đường mật thường có mạch chậm. Nhưng nếu có viêm đường mật cấp hay các biến chứng của viêm đường mật thì mạch lại nhanh, có khi có sốc do nhiễm khuẩn đường mật. - Xuất huyết dưới da, củng mạc do chức năng gan bị giảm, khả năng tổng hợp Protrombin máu thấp do vitamin K không được hấp thu từ ruột hay do nhiễm khuẩn nặng gây nên rối loạn đông máu.

3. Thực thể: 3.1 Thăm khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, thăm khám tìm các dấu hiệu: Gan to: •

Nhìn xem vùng mạng sườn phải có gồ lên do gan to

•

•

•

Sờ tìm gan to: bình thường không sờ được gan. Khi gan to xuống dưới sẽ sờ thấy bờ dưới của gan. Cần xác định tính chất của bờ gan sắc hay tù. Xác định bờ trên của gan bằng cách gõ: giới hạn bình thường là một đường vòng cung theo đuờng núm vú ở khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, đường nách sau khoang liên sườn 9 bên phải. Gan to lên trên sẽ có diện dục lên trên đường này. Dấu hiệu ấn kẽ sườn hay rung gan: các ngón bàn tay trái thầy thuốc đặt vào các khoang liên sườn cuối của lồng ngực vùng gan, dùng bờ trụ tay phải gõ vào các ngón tay trái. Dấu hiệu dương tính khi người bệnh có cảm giác đau nhói. Dấu hiệu này thường gặp trong áp xe gan.

Túi mật to: •

•

Khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối gồ dưới sườn phải, di động theo nhịp thở của người bệnh. Sờ nắn thấy một khối căng, tròn hay hình quả lên, di động theo nhịp thơ, nắn tức hay đau.

Tìm các điểm đau: •

•

Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn phải và phân giác góc vuông từ rốn bên phải. Nghiệm pháp Murphy : khi túi mật không to. Cách tiến hành: bàn tay phải của thầy thuốc sẽ chạm vào vùng túi mật, trong trường hợp túi mật viêm, bệnh nhân đau và nín thở, gọi là nghiệm pháp Murphy dương tính.

Các dấu hiệu khác: - Lách to: tắc mật lâu ngày dẫn tới xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa à máu đến lách nhiềm và ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tuỳ mức độ. Xác định lách to: khám vùng mạng sườn trái, người bệnh nằm nghiêng phải, lách sẽ đổ ra giữa. Sờ thấy bờ răng cưa tù. - Dịch cổ trướng: do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protid máu thấp, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tăng tính thấm màng bụng. Dịch sẽ tràn vào ở bụng gọi là cổ trướng hay báng. Khi thăm khám thấy bụng người bệnh trướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp. Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cac tĩnh mạch nổi dưới da vùng hạ vị, dưới sườn 2 bênh hay quanh rốn. 4. Cận lâm sàng: 4.1 Xét nghiệm máu: • •

Tình trạng tắc mật: Bilirubin máu bình thường: 10 mg/l hay 17 mmol/l. Khi có tắc mật lượng bilirubin trong máu tăng, ngấm váo các mô mỡ, da, gây vàng da, trong tắc mật tăng bilirubin trực tiếp. Phosphatase kiềm là 1 loại men được bài tiết theo dịch mật, khi có tắc mật men này tăng sớm

và có giá trị đặc biệt để chẩn đoán tắc mật. Bình thường khoảng 10 đơn vị King – Amstrong.

4.2. Đánh giá chức năng gan: •

• •

• •

•

Tỉ lệ prothrombin máu giảm do thiếu hụt vitamin K không được hấp thu từ ruột do tắc mật, gặp trong tắc mật hoàn toàn và kéo dài, ít gặp trong sỏi mật ( gặp trong hình thái nặng). Thời gian máu chảy, máu đông kéo dài Các men gan bình thường hay tăng nhẹ (GOT, GPT), nếu tăng cao nhiều lần phải nghĩ tới nguyên nhân viêm gan phối hợp. Protid máu có thể thấp. Tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Tốc độ lắng máu cao.

4.3. Chẩn đoán hình ảnh: - Xquang: •

Chụp gan xa trong các trường hợp tắc mật sẽ có một số dấu hiệu như: Bóng gan to (bình thường đường hoành – đỉnh từ 9 – 12 cm, hoành cột sống 14 – 16,5 cm ) Góc sườn hoành tù do phản ứng màng phổi. Bóng túi mật có thể thấy dưới gan, một số ít trường hợp sỏi túi mật có cản quang biểu hiện bằng các hình cản quang nhiều vòng đồng tâm. o

o o

•

•

•

•

Chụp đường mật qua đường uống hay đường tiêm tĩnh mạch các thuốc thải trừ qua đường mật như Orabilli, billispek… tuy nhiên rất khó đánh giá được tình trạng cây mật mà chỉ nhìn và đánh giá chức năng co bóp của túi mật bằng nghiệm pháp Boyden, do vậy phương pháp này hiện nay ít được áp dụng. Chụp đường mật qua da: được Huard và Đỗ Xuân Hợp thực hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1937, qua đường chọc xuyên gan qua da vào đường mật, bơm thuốc cản quang rồi chụp các phim. Kết quả cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ, tình trạng đuờng mật, nguyên nhân và vị trí gây tắc mật. Phương pháp thăm dò này có thể gây biến chứng nguy hiểm như chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc mật… chỉ nên làm ở cơ sở ngoại khoa với chỉ định chặt chẽ. Có thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kĩ thuật chẩn đoán. Chụp đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP: endoscopic retrograde cholangio pancreatography): là một phuong pháp mới được áp dụng trong những năm gần đây. Cho phép xác định được tình trạng đường mật và tuỵ tạng, vị trí tổn thương và gây tắc mật. Có thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kỹ thuật chẩn đoán. Chụp khung tá tràng: cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, khi thuốc xuống tá tràng chụp các phim ở giai đoạn này, có thể thấy khung tá tràng dãn rộng (u đầu tuỵ, nang tuỵ..) hay u bóng Vater, u tá tràng xâm lấn thành tá tràng… gây tắc mật.

•

•

•

Siêu âm gan mật: phương tiện thăm dò hình thái không gây sang chấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong thăm dò và chẩn đoán các tổn thương hình thái về gan và đường mật,xác định tình trạng nhu mô gan như các khối u, nang, apxe… tình trạng đường mật trong và ngoài gan giãn có nguyên nhân gây tắc mật như sỏi đưòng mật, u đầu tuỵ, giun chui ống mật, u đường tuỵ… Nhược điểm là hạn chế thăm khám khi vướng hơi. CT scanner: là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn siêu âm, không bị phụ thuộc vào tình trạng hơi trong ổ bụng, tuy nhiên giá thành cao hơn. Chụp cộng hưởng từ: là phương pháp được coi là phương pháp thăm dò hình thái tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán tắc mật chưa rõ nguyên nhân. Nhược điểm là giá thành còn cao.

- Thông tá tràng: ít được làm hiện nay. - Soi ổ bụng: ít được áp dụng. - Các nguyên nhân tắc mật thường gặp: •

Sỏi đưòng mật ( mổ tả trong trường hợp sỏi ống mật chủ thể điển hình) Cơ năng: đau quặn gan, dữ dội. Sốt thường xuất hiện đồng thời hay sau đau một vài giờ, kèm theo rét run. Vàng da xuất hiện sau 2 triệu chứng trên rõ ràng hay kín đáo. Các dấu hiệu trên xuất hiện và biến mất theo một trình tự nhất định, tái diễn nhiênù lần gọi là tam chứng Charcot. Toàn thân: biểu hiện của tắc mật như da, niêm mạc vàng và hội chứng nhiễm khuẩn, ở giai đoạn đầu tình trạng toàn thân còn tương đối tốt, có thay đổi ở hình thái nặng như sốc nhiễm khuẩn đường mật, apxe gan đường mật. Thực thể: thường gặp dấu hiệu gan to, khoảng 60 % trường hợp có túi mật to. Có thể có các biến chứng của tắc mật như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy màu đường mật hay viêm tuỵ cấp… Các xét nghiệm máu : tăng bilirubin máu dạng trực tiếp. Siêu âm có đậm kèm bóng cản âm hình nón của sỏi và hình ảnh đường mật giãn trên chỗ tắc. CT scanner: chỉ áp dụng trong trường hợp khó chẩn đoán. o

o

o

o

o o

o

•

Tắc mật do u đầu tuỵ hay u vùng bóng Vater. Các dấu hiệu lâm sàng rất giống nhau: Cơ năng: đau bụng thường âm ỉ, mơ hồ hay cảm giác nặng tức vùng trên rốn. Giai đoạn cuối của ung thư thì mức độ đau bụng dữ dội và kéo dài. Sốt cũng xuất hiện muộn hoặc không sốt. Thường có biểu hiện của gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn. Vàng da tăng dần, phân bạc màu: đay là dấu hiệu đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bệnh Thăm khá thấy gan to, túi mật to. Có thể thấy khối u hạ sườn phải hay vùng trên rốn, dịch cổ trướng. Các xét nghiệm: o o

o

o

o

o



  





•

Biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubin máu tăng cao thể trực tiếp, phosphatase kiềm tăng. Chất chỉ thị u như CEA, và CA19 – 9 tăng cao. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: gan to, túi mật to, đường mật trong và ngoài gan giãn, có thể thấy ống Wirsung giãn (u Vater), hình ảnh hạch to, khối u gây tắc mật và nhân di căn gan… U bóng Vater có thể nội soi tá tràng để chẩn đoán xác định và sinh thiết. Chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưỏng từ hạt nhân có giá trị cao trong chẩn đoán xác định và đánh giá khả năng mổ. Tuy nhiên giá thành cao.

Ung thư đường mật Thường gặp với bệnh nhân vàng da tăng dần, đau ít và sốt ít trong giai đoạn đầu, da vàng sẫm. Thăm khám thấy gan to, mật độ chắc. Túi mật có thể to nếu tắc dưới chỗ đổ vào của ống cổ túi mật. Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubine máu và phosphatase kiềm tăng. Chất chỉ thị u như CEA và CA19-9 tăng. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: gan to, hay gặp hình thái tổn thương giảm âm và đồng âm trong đường mật, ít gặp khối hỗn hợp âm, hình ảnh thành đường mật dày lên và chít hẹp, đường mật phía trên giãn. Cấu trúc âm giống nhu mô gan nên dễ bỏ sót. Chụp ERCP ít áp dùng do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng. Chụp cộng hưởng từ hay chụp CT Scanner cho những thông tinh có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn của u và chẩn đoán khả năng phẩu thuật. o

o

o

o







•

Giun chui ống mật Là bệnh lý khá phổ biến ở nước ta, gặp ở cả người lớn và trẻ em. Cơ năng: biểu hiện bằng cơn đau bụng vùng mũi ức dữ dội, thường lăn lộn, tư thế gấp người, nằm phủ phục. Toàn thân: Sốt xuất hiện muộn một vài ngày do viêm đường mật. Vàng da ít gặp vì thường tắc mật không hoàn toàn. Thực thể: có thể thấy gan to, túi mật to. Có thể thấy các dấu hiệu của apxe gan đường mật do giun. Siêu âm hình ảnh đường mật giãn, bên trong có hình ảnh giun là các đường song song đậm âm không bóng càn. o

o

o

o

o

Hội chứng tắc ruột

Mục tiêu : • •

Hội chứng tắc ruột

Tự phát hiện trên bệnh nhân các dấu hiệu lâm sàng của tắc ruột. Giải thích đúng do đâu có các dấu hiệu trên.

• •

Xác định bước đầu nguyên nhân gây tắc ruột. Chỉ đúng hình ảnh tắc ruột trên phim X- quang.

Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thông thông của hơi và dịch tiêu hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng nhu động của ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột. Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn tàon thân,tại chỗ và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc ( do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc ở đại trang hay ruột non). Chẩn đoán nhiều khi còn khó khăn mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã được áp dung. Trong vài ba chục năm trở lại đây, với những tiến bộ của gây mê hồi sức và tiến bộ của phẫu thuât, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện rất rõ rệt.

I. SINH LÝ BỆNH: 1.Nguyên nhân và cơ chế tắc. 1.1. Tắc ruột cơ học: Nguyên nhân ở trong lòng ruột:

- Ở ruột non: •

•

•

Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và người lớn ở những vùng nông thôn, trồng rau, ăn uống mất vệ sinh Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mit, quả sim…) gặp ở người già, rụng răng, suy tuỵ hoặc đã bị cắt dạ dày. Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Viêt Nam.

- Ở đại tràng: •

• • •

•

•

Nguyên nhân gây tắc có thể là khối u, phân ở người già bị táo bón kéo dài. Nguyên nhân ở thành ruột: Ở cả ruột non và đại tràng, nguyên nhân tắc ruột có thể là: Các khối ung thư của ruột non và của đại tràng, trong đó ung thư đại tràng trái hay gặp nhất. Các khối u lành tính của thành ruột với kích thước lớn có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp. Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crhon ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương.

- Lồng ruột: là do đoạn ruột phí trên chui vào đoạn ruột phí dưới, có nhiều

kiểu lồng khác nhau như lồng hồi – hồi tràng, lồng hồi – đại tràng, lồng đại – đại tràng. Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ em còn bú, ở người lớn ít gặp và thường phối hợp với các nguyên nhân tắc ruột ở thành ruột như khối u, túi thừa…

Nguyên nhân ở ngoài thành ruột

− Dây chằng và dích các quai ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong đó, trên 80 % có nguồn gốc do phẫu thuật ở bụng, số còn lại có nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh. Các dây chằng hoặc xơ dính gặp hai quai ruột hoặc dính một quai ruột với vùng bị mất thanh mạc ở thành bụng, tạo ra các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào, vị nghẹt ở chân quai ruột cùng với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử như trong thoát vị ngẹt. − Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành bụng ( thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn…) và các thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz,…) có thể gây nghẹt khi ruột chui vào các khe lỗ này. − Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong cac tắc ruột do nghẹt. Xoắn ruột được định nghĩa là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó. Ở ruột non, xoắn ruột thường do hậu quả của tắc ruột ở phía trên do dây chằng dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó. Ở đại tràng, xoắn ruột thường tự phát do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, bị lộn xoay xuống (xoắn đại tràng Sigma), xoắn của manh tràng do đại tràng phải không dính bẩm sinh, ít gặp. − Như vậy các nguyên nhân tắc ruột cơ giới có thể xếp làm hai nhóm theo cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên nhân gây tắc ruột do thắt nghẹ ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử.

1.2. Tắc ruột do liệt ruột: Tắc ruột do liệt ruột, còn gọi là tắc ruột cơ năng chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp, cũng có rất nhiều nguyên nhân khác nhau: − Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong sỏi niệu quản, trước hết là trong chấn thương cột sông, vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc. Các nguyên nhân viêm phúc mạc, dịch thủng dạ dày, dịch tuỵ cũng gây liệt ruột. − Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo cũng làm liệt nhu động ở đoạn ruột tương ứng. − Ngoài ra còn rất nhiều các nguyên nhân khác làm tổn thương thần kinh cơ của ruột và gây ra một tình trạng giả tắc ruột, bao gồm: − Rối loạn chuyển hoá: kali máu thấp, tăng canxi máu, toan chuyển hoá. − Một số thuốc: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic… − Tổn thương ruột trong các bệnh toàn thân: tiểu đường, thiểu năng tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì. − Tổn thương khu trú đám rối thần kinh thành ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả, các tổn thương cơ có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột được gọi chung là giả tắc ruột không rõ nguyên nhân mãn tính. Hội chứng Ogilvie là một hể đặc biệt, đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi.

1.3 Hậu quả của tắc ruột: Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rất khkác nhau phụ thuộc vào:

• • • •

Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay do thắt nghẹt. Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc đại tràng. Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng

Tắc ruột do bít tắc :

- Trong tắc ở ruột non, ảnh huởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bó trên thành bụng. Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. - Ruột trên chỗ tắc chướng dãn dần lên do chứa hơi và dịch. Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/ 24 giờ. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nê, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột. − Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình tạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan. − Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protid máu tăng cao. − Rối loạn điện giải: • • •

•

Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều Na+. K+ , Cl- máu thường giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K+ , Cl- . K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+. Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.

− Rối loạn thăng bằng kiềm toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc HCO3- từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới cơ chế bù. − Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi. Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tượng tăng sóng nhu dộng trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng. Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này tự chủ , đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn

rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng vỡ nhiều nhất là ở manh tràng. Tắc ruột do thắt nghẹt.

− Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra. − Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng. Trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men. Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ. Sự tăng sinh của vi khuẩn trong quai ruột bị loại trừ do ứ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của v khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây, nội độc tos của vi khuẩn được tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. − Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột. Tắc ruột do liệt ruột:

Trong tắc ruột cơ năng do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn. Ruột chướng rất sớm và nhiều, chướng hơi là chính. Ít khi có nôn vì ruột không có nhu động. Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xảy ra rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn. Do vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn.

II. CHẨN ĐOÁN : 1. Chẩn đoán xác định: 1.1. Chẩn đoán lâm sàng: Hỏi và thăm khám kỹ càng, cẩn thận đủ để chẩn đoán hội chứng tắc ruột. Các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là Xquang chủ yếu để khẳng định và có thể xác định được vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ chế tắc và nguyên nhân tắc. Triệu chứng cơ năng: có 3 triệu chứng cơ năng chính: - Đau bụng:

• •

•

•

•

Đau bụng bao giờ cũng là triệu chứng khởi phát của bệnh. Tính chất đau điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn. Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan toả khắp ổ bụng. Hỏi kỹ tính chất đau có thể giúp hướng tới căng nguyên gây tắc. Trong tắc ruột do bít tắc, đau bụng thường thành cơn điển hình, ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ. Trong xoắn ruột, đau bụng khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục, không thành cơn lan ra sau lưng hoặc vùng thắt lưng. Người bệnh tìm đủ mọi tư thế để giảm đau nhưng không có hiệu quả.

- Nôn:

Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân. Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp. -Bí trung, đại tiện: • •

Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ. Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải chất bã và phân dưới chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện nhưng không làm hết đau hay giảm cơn đau bụng.

Triệu chứng toàn thân: •

•

•

•

Tình trạng toàn thân phụ thuộc trứơc hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc. Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất điện giải thường không rõ. Nếu đến muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc.

Triệu chứng thực thể: - Bụng chướng, mềm: •

•

•

Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi. Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạng sườn, sau đó bụng chướng dần lên. Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng không chướng, thậm chí là bụng xẹp. Bụng chướng nhiều trong tắc ruột muộn, chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại – trực tràng thấp. Chướng đều trong tắc ruột do bít tắc. Chướng lệch trong xoắn ruột nghẹt.

- Dấu hiệu quai ruột nổi:

Nhìn có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hiệu VolWahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột. - Dấu hiệu rắn bò:

Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột. - Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột: •

•

•

•

Là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học. Bụng chướng nhưng mềm, đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt, gõ vang ở giữa bụng do chồng hơi, có thể có dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng… Ngoài ra, thăm khám tỷ mỉ bụng và các lỗ thoát vị ở thành bụng có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như thoát vị bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt… Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm khấm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung.

1.2. Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X quang bụng không chuẩn bị:

Chụp bụng không chuẩn bị là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn giúp xác định vị trí tắc và cơ chế tắc. Chụp bụng không chuẩn bị được thực hiện với các tư thế đứng thẳng, nằm thẳng, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép chụp đứng.

Các dấu hiệu tắc ruột: •

•

•

•

•

Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng. Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dấu hiệu gợi ý là không thấy đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý. Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước – hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng: Tắc ruột non có nhiều mức nước – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang. Tắc đại tràng có ít mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.

•

•

Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột non. Vì khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và trong tắc đại tràng thường kéo theo giãn của ruột non. Trong tắc ruột do liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức nước – hơi. Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng

- Chụp đại tràng cản quang: •

•

•

•

•

Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng như Gastrografine. Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột. Chụp khung đại tràng cản quang trước hết để xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc. Trong xoắn đại tràng Sigma thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim. Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhỏ. Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.

- Chụp lưu thông ruột non: •

•

•

Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100 thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản quang trong vòng 4 – 24 giờ và cứ 30 phút chụp một phim. Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng. Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc.

Siêu âm ổ bụng: •

Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruọt giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt ruột. Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện được một số nguyên nhân tắc như lồng ruột ( hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng…

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân: •

Trong những năm gần đây, chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CCHT) cũng đã được áp dụng trong chẩn

đoán tắc ruột. HÌnh ảnh ruột giãn, ứ hơi trong lòng ruột trên CCLVT và CCHT thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị. Ngoài ra, còn có thể thấy được các vị trí tắc ( vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp), tình trạng tổn thương nặng của thành ruột ( thành ruột dày > 3 mm hoặc mỏng < 1 mm) và có thể thấy được một số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc như các khối u đường tiêu hoá, khối bã thức an, búi giun… Các xét nghiệm máu và sinh hoá:

Các xét nghiệm máu và sinh hoá không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉnh các rối loạn trong giai đoạn trươc, trong và sau mổ. •

• • • • • • •

Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc. Xét nghiệm sinh hoá: Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đạon muộn. K+: giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn. Cl_: giảm pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. HCO3- : tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn Ure, creatinin: bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn.

1.3. Chẩn đoán phân biệt: Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm khám tỷ mỉ, kỹ càng và có hệ thống để phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng do phản xạ và trước hết là loại trừ các bệnh nội khoa, không phải mổ. Các bệnh nội khoa •

•

•

•

Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột. Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở vùng thắt lưng lam xuống bẹn. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định. Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu. Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, ít khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo. Các bệnh nội khoa ít gặp khác: như cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá porphirin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K+ máu. Cần gắn kết các triệu chứng đặc trưng của bệnh với thể trạng của bệnh nhân, làm các thăm khám cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán xác định.

Các bệnh ngoại khoa

Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu hiện tắc ruột do phản

xạ gây liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán( dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh) •

•

•

•

Viêm tuỵ cấp: biểu hiện lâm sàng của viêm tuỵ cấp là đau dữ dội, lien tục vùng trên rốn, nôn, bụng chướng nhiều và phản ứng thành bụn trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm amylaza máu và nước tiểu , lipaza và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng. Siêu âm doppler mạch máu, chụp cắt lớp ở bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh. Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: ngoài dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm theo tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính. Tắc ruột do liệt ruột: bụng không đau nhưng chướng bụng, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. Tình trạng toàn thân ít thay đổi. Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và đại tràng, không có mức nước-hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị. Điều trị nội khoa, không mổ

2. Các thể lâm sàng 2.1 Thể lâm sàng theo cơ chế tác dụng 2.1.1 Tắc ruột do bít tắc Lâm sàng: •

• •

Bệnh khởi phát từ từ, đau thành cơn điển hình nhưng không dữ dội, nôn ít. Không có sốc, không sốt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng. Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò và tiếng ùng ục của hơi và dịch tiêu hoá di chuyển trong lòng ruột trong cơn đau.

Xquang: •

Trong tắc do bít tắc thường có nhiều mức nước-hơi, xếp thành tầng, tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà có hình ảnh và cách sắp xếp khác nhau. Tắc ruột nòn có nhiều mức nước –hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạch ngang của ruột non. Tắc đại tràng có ít mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.

2.1.2. Tắc ruột do thắt nghẹt.

Lâm sàng: •

•

• •

•

• •

Bệnh thường khởi phát đột ngột, dữ dội, với cơn đau đầu tiên rất dữ dội. Đau bụng dữ dội, liên tục, không có cơn, đau lan ra sau lưng, trước cột sống hoặc xuống vùng xương cùng cụt, đau làm bệnh nhân vật vã, lo sợ. Nôn nhiều. Tình trạng sốc xuất hiện sớm ngay sau những giờ đầu, sốc ngày càng nặng thêm. Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly giữa mạch và nhiệt độ. Bụng chướng lệch, có thể sờ thấy quai ruột bị nghẹt căng như quả bóng, căng, không di động và rất đau(dấu hiệu Von Wahl). Không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe. Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy và đau do có dịch máu trong phúc mạc.

X quang : •

•

•

•

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột do xoắn, nghẹt xuất hiện sớm và đặc trưng bởi một quai ruột duy nhất, giãn to, chứa nhiều dịch, ít hơi, dịch và hơi ngăn cách nhau bởi một mức ngang, có hình móng ngựa , hai chân của quai ruột không bằng nhau và chụm lại ở một điểm. Tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà hình ảnh và ảnh hưởng tới đoạn ruột phía trên và dưới có khác nhau. Ở ruột non, lúc đầu chỉ có một quai ruột giãn duy nhất, cố định trên nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các nếp niêm mạc ngang do phù nề và chảy máu ở thành. Muộn hơn, quai ruột có hình ảnh giả u do chứa dịch, không có hơi. Trên chỗ tắc, lúc đầu chỉ có một vài mức nước-hơi nhỏ, muộn hơn, có nhiều mức nước-hơi, nhất là khi tắc ruột non thấp. Dưới chỗ tắc, khung đại tràng bình thường, tạo ra một khung bao quanh ruột non bị giãn, ở đại tràng, tuỳ đoạn ruột bị xoắn mà có hình ảnh khác nhau. Trong xoắn đại tràng Sigma, trên phim chụp bụng không chuẩn bị thấy một quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại, đi chéo từ hố chậu trái lên mạng sườn phải, có thể có hai mức nước và hơi trong quai ruột. Chụp cản quang đại tràng, thuốc cản quang dừng lại ở đoạn nối trực tràng và đại tràng Sigma, có hình mỏ chim. Trong xoắn manh tràng, trên phim Xquang bụn không chuẩn bị, có hình một quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có trục nằm ngang hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có thể lên tới ruột non, ruột dưới chỗ tắc xẹp, không có hơi. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí tắc.

2.2. Thể lâm sàng theo vị trí tắc 2.2.1 Tắc ruột non Lâm sàng:

Tính chất khởi phát và tính chất đau bụng phụ thuộc chủ yếu nguyên nhân, cơ chế tắc nhưng nôn thường nhiều và xuất hiện sớm. Bí trung đại tiện không rõ trong những giờ đầu, có thể có đại tiện do còn phần dưới chỗ tắc. Bụng chướng quanh rốn, không chướng hoặc xẹp nếu tắc cao sát góc Treitz. Tình trạng mất nước và điện giải xuất hiện sớm và nặng. Xquang:

Trên phim Xquang chụp bụng không chuẩn bị, có nhiều mức nước-hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạc ngang của ruột non. Trong trường hợp tắc cao sát góc Treitz, chỉ thấy có một mức nước-hơi duy nhất nằm ở dưới sườn trái hoặc trước cột sống.

2.2.2 Tắc đại tràng Lâm sàng:

Bệnh khởi phát thường từ từ, cơn đau nhẹ và thưa hơn. Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện xuất hiện sớm. Bụng chướng nhiều, dọc khung đại tràng, chướng toàn bộ nếu tắc muộn. Bụng chướng lệch nếu là xoắn đại tràng. Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và xuất hiện muộn. Xquang

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, có ít mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột, trong xoắn đại tràng Sigma, thấy một quai ruột giãn to, có hình chữ U lộn ngược, chân chụm ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí và nguyên nhân tắc.

2.3. Thể lâm sàng theo nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột trước mổ là rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, nhưng thường khó khăn và chủ yếu là chần đoán trong mổ trừ một số bệnh điển hình. 2.3.1. Nguyên nhân tắc ở ruột non Xoắn nghẹt ruột non:

Ít khi tự phát, thường do dây chằng hoặc các khe, lỗ xuất hiện sau mổ bụng. Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội với tính chất đau bụng điển hình là đau đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục, không thành cơn, khu trú ở một vùng và lan ra sau lưng. Bụng chướng lệch có phả ứng thành bụng khu trú . Sờ nắn có thể thấy một quai ruột căng, cố định và rất đau. Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. Thường có sôt nhẹ và tình trạng sốc xuât hiện ngay những giờ đầu. Các dấu hiệu Xquang rất kín đâo hoặc không có trong những trường hợp nghẹt ruột do các nội thoát vị. Cần chú ý rằng không có dấu hiệu lâm sàng và Xquang nào có giá trị tuyệt đối để phân biệt giữa tắc ruột non do thắt nghẹt và tắc ruột do bít tắc.

Thoát vị thành bụng nghẹt

Đứng trước một trường hợp tắc ruột tiên phát, cần khàm một cách có hệ thống tất cả các lỗ thoát vị ở thành bụng như lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa để xác định xem có phải là thoát vị thành bụng nghẹt hay không, đặc biệt là các thể thoát vị nằm ở thành, thoát vị đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót. Chẩn đoán thoát vị nghẹt thường dễ khi thầy khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau đặc biệt khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị. Lồng ruột cấp:

Lồng ruột cấp thường gặp ở trẻ còn bú mé, bụ bẫm. Khởi bệnh đột ngột với các triệu chứng trẻ khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn và ỉa máu. Khám bụng thường thấy khối lồng nằm ở dưới sườn phải, trên rốn hoặc duới sườn trái. Thăm trực tràng có máu. Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia và chiếc bánh Sandwich. Chụp cản quang đại tràng có hình càng cua, đáy chén. Tắc ruột do giun đũa :

Thường gặp ở trẻ em, các dấu hiệu lâm sàng và Xquang điển hình là tắc ruột non do bít tắc. Sờ nắn bụng bao giờ cũng thấy búi giun. Về diễn biến, trong nhiều trường hợp, búi giun lõng dần ra, bệnh nhân đại tiện được và hết tắc ruột. Do vậy, trong những trường hợp cơn đau nhẹ, bụng chướng ít và búi giun lỏng cần theo dõi cẩn thận để có quyết định đúng đắn. Tắc ruột do khối bã thức ăn:

Thường gặp ở người già, rụng hết răng, ở những người suy tuỵ ngoại tiết hoặc đã bị cắt dạ dày. Trước đó có ăn thức ăn nhiều xơ( măng, xơ mít) hoặc quả chát(sim, ổi xanh). Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình, bụng chướng nhiều hay ít phụ thuộc vị trí tắc, có thể vẫn có trung tiện, bệnh có thể tăng giảm từng đợt. Trên phim Xquang, bụng có nhiều mức nước-hơi ở ruột non nhưng có thể vẫn có hơi ở đại tràng. Tắc do u ruột non:

Bệnh tiến triển từ từ, đôi khi là tắc không hoàn toàn và trước đó thường có dấu hiệu Koenig. Có thể sờ thấy khối u chắc nằm ở quanh rốn. Trong các trường hợp tắc không hoàn toàn, chụp lưu thông ruột non có thể có giá trị chẩn đoán.

2.3.2. Nguyên nhân tắc ở đại tràng Tắc ruột do ung thư đại-trực tràng:

Hay gặp nhất là tắc ruột do ung thư đại tràng trái, đặc biệt là đoạn đại tràng Sigma, có thể có hoặc không có tiền sử đại tiện nhầy máu và hội chứng bán tắc( hội chứng Duval). Cơn đau bụng thường nhẹ, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn, bụng chướng dọc khung đại tràng và ít khi sờ thấy u. Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh lâm sàng có dáng vẻ của tắc ruột non thấp và thường sờ thấy khối u ở hố chậu phải hoặc mạng sườn phải. Chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở ở đại tràng có u. Tắc ruột do ung thư trực tràng có biểu hiện lâm sàng giống tắc do ung thư đại tràng trái, nhưng tiền sử thường có hội chứng trực tràng và đại tiện nhầy máu. Thăm trực tràng có thể sờ thấy các khôi u

cách rìa hậu môn từ 10 cm trở xuống. Xoắn đại tràng Sigma

Gặp ở người trung tuổi trở lên, có tiền sử táo bòn và những cơn đau bụng kiểu bán tắc nhưng tự khỏi. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là bụng rất chướng và chướng lệch, quai ruột giãn căng từ hố chậu trái lên dưới sườn phải, không di động, gõ vang(tam chứng Vol Wahl). Chụp bụng không chuẩn bị thấy có một quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim. Xoắn manh tràng

Nguyên nhân là do đại tràng phải không dính vào thành bụng sau. Thường gặp ở người trẻ, trong tiền sử đã có những cơn đau ở mạng sườn phải và tự khỏi. Cơn đau dữ dội và đột ngột vùng cạnh rốn phải, nôn sơm và nhiều, bí trung đại tiện. Bụng chướng lệch ở vùng phía trên bên trái, hình tròn hoặc hình oval. Chụp Xquang bụn không chuẩn bị có hình một quai ruột giãn rất to, có mức nước-hơi nằm ở dưới sườn trái, ít khi nằm ở giữa bụng. Tắc ruột sớm sau mổ

Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp tắc ruột xảy ra trong 4-6 tuần đầu sau các phẫu thuật ổ bụng. Chẩn đoán tắc ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn và cần phải phân biệt ba loại tắc ruột Tắc ruột cơ học:

Sau phẫu thuật, bệnh nhân đã có trung tiện trở lại. Sau đó các dâu hiệu tắc ruột đột ngột xuất hiện trở lại, nhưng không sốt. Trong trường hợp này, nguyên nhân tắc ruột thường là cơ học do dây chằng hoặc các nội thoát vị hình thành sau mổ. Tắc ruột do liệt ruột sau mổ:

Sau mổ 4-5 ngày, bệnh nhân chưa có trung tiện trở lại, bụng chướng nhiều nhưng không đau hoặc đau ít khi sờ nắn, nôn ít hoặc chỉ buồn nôn, không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe bụng, không chuẩn bị thấy ruột giãn toàn bộ(ruột non và cả đại tràng). Tắc ruột do các ổ viêm nhiễm trong ổ bụng: Sau mổ, bệnh nhân chậm hoặc không có trung tiện trở lại, sốt cao, bụng chướng và đau, cần phải nghĩ đến các biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng do bục, xì rò miệng nốt ruột.

3. Tiến triển và tiên lượng Tiến triển và tiên lượng của tắc ruột phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc, sau đó là vị trí tắc( tắc cao hay tắc thấp) và được can thiệp sớm hay muộn. Tiên lượng trong tắc ruột do thắt nghẹt ruột phụ thuộc trước hết vào tình trạng thiếu máu của quai ruột bị tắc ngẹt. Trong xoắn ruột non và xoắn đại tràng phải, tổn thương ruột không hồi phục sớm xảy ra, sau 6-12 giờ với các dấu hiệu lâm sàng là sốc và phản ưng thành bụng lan toả. Điều đó giải thích cho thái đọ mổ cấp cứu hết sức khẩn trương mỗi khi nghi ngờ là xoắn ruột. Tiến triển của thiếu máu trong xoắn đại tràng sigma cũng xảy ra tương tự nhưng chậm hơn vì xoắn đại tràng Sigma xảy ra từ từ, nhiều khi

là xoắn không hoàn toàn và có thể tự tháo xoắn. Đối với tắc ruột non do bít tắc, diễn biến và tiên lượng phụ thuộc vào hội chứng trên chỗ tắc. Nếu để muộn bệnh cảnh lâm sàng sẽ thay đổi dần: cơn đau giảm dần, nôn nhiều và chất nôn như phân, mạch nhanh dần, khó thở, sốt dần lên, vẻ mặt hốc hác. Bụng xuât hiện dấu hiệu phản ứng và co cứng bụng, không còn tiếng động dịch chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột. Sau 24-36 giờ, có thể có dấu hiệu suy thận, suy tuần hoàn, các biến chứng phổi do hít phải dịch nôn. Tại ruột, trong quá trình tiến triển của bệnh có thể xảy ra các biến chứng sau: • •

Gây xoắn ruột, nghẹt ruột. Gây thủng ruột.

Tiên lượng của tắc đại tràng thấp do ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc hoàn toàn hay không hòan toàn, có phối hợp áp xe quanh u không, van Bauhin có tự chủ không. Trong trường hợp tắc hoàn toàn, van Bauhin đóng kín, phân và hơi trong đại tràng không trào lên hồi tràng được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất cao và có thể gây vỡ đại tràng. Khi đường kính của đại tràng trên 9 cm thì nguy cơ vỡ đại tràng là rât cao. Nếu van Bauhin mở ra được, phân và hơi ở đại tràng trào lên hồi tràng làm áp lực của đại tràng giảm xuống và nguy cơ vỡ đại tràng ít và muộn hơn. Trong trường hợp này, những ảnh hưởng tại chỗ và nguy cơ bién chứng vỡ vào ổ bụng cao hơn là những ảnh hưởng đến toàn thân. Trong tắc đại tràng không hoàn toàn dưới tác dụng của điều trị nội khoa có thể hết tình trạng tắc ruột. Vì vậy, có thời gian để chuẩn bị đại tràng và toàn trạng để mổ cắt đại tràng có kế hoạch.

Đề cương ngoại bụng: Thoát vị bẹn THOÁT VỊ BẸN

Ghi chẩn đoán: Tên bệ nh, thể, vị trí, pp tái tạo thành bụng(nếu sau mổ) VD: Thoát vị bẹn chéo ngoài bên trái đã phẫu thuậ t cắt túi thoát vị tái tạo thành bụng theo phương pháp Forgue ngày thứ 2

Nội dung ôn tập: 1. Biệ n luậ n chẩn đoán thoát vị? 2. Phân loại thoát vị bẹn? 3. Thế nào là thoát vị bẹn chéo ngoài, trực tiếp. Sự khác nhau giữa thoát vị bẹn bẩm sinh và thoát vị bẹn mắc phải 4. Chẩn đoán phân biệ t thoát vị bẹn với những bệ nh nào? 5. Chỉ định điều trị thoát vị bẹn 6. Điều trị ngoại khoa thoát vị bẹn: mục đích, các phương pháp tái tạo thành bụng? 7. Biến chứng của thoát vị và mổ thoát vị? 8. Biệ n luậ n chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt(tạng thoát vị là ruộ t non)? 9. Các thể lâm sàng thoát vị nghẹt 10. Điều trị thoát vị nghẹt? 11. Cấu tao của ống bẹn? Câu 1. Biệ n luậ n chẩn đoán thoát vị bẹn chéo ngoài: Khối phồng vùng bẹn bìu: Hỏi bệ nh: cách xuất hiệ n: - Có từ nhỏ - Thấy sau khi ho mạnh, rặ n mạnh - Đứng lâu, chạy nhảy khối phồng to lên, nằm nghỉ khối phồng nhỏ lại

Khám: - Nằm trên nếp lằn bẹn - Mềm, bóp tức, đẩy lên được, sờ thấy lỗ bẹn nông rộ ng và xuất hiệ n lại khi ho và dặ n - Gõ : vang nếu tạng thoát vị là các quai ruộ t; đục nếu là mạc nối lớn - Nghe: tiếng lọc sọc của nhu độ ng ruộ t Toàn thân: vướng khi đi lại Chẩn đoán thoát vị bẹn căn cứ vào: Xuất hiệ n khối phồng vùng bẹn bìu với các đặ c điểm - Khối phồng tách biệ t với tinh hoàn - Mậ t độ mềm - Nắn bóp tức - To lên khi ho, lao độ ng đi lại nhỏ đi khi nghỉ ngơi

Câu 2. Phân loại thoát vị bẹn: - Thoát vị là tình trạng mộ t tạng hoặ c mộ t phần của tạng nào đó rời vị trí bình thường để thoát ra ngoài qua mộ t điểm yếu ở thành cơ quan chứa đựng tạng - Thoát vị bụng hay gặ p nhất. Phân chia thoát vị bụng: 1. Chia thoát vị ngoài và trong - Thoát vị ngoài: có thể bẩm sinh hoặ c mắc phải. Cơ quan trong ổ bụng thoát ra ngoài ở dưới da thành bụng qua mộ t khe hoặ c mộ t lỗ của thành bụng hoặ c chậ u hông. - Thoát vị trong ổ bụng: tạng chui qua mộ t túi bịt của phúc mạc hoặ c túi thừa(qua khe Winslow, qua khe tá- hỗng tràng) 2. Theo nguyên nhân: - Thoát vị bẩm sinh - Thoát vị mắc phải 3. Theo vị trí giải phẫu: - Thoát vị bẹn - Thoát vị đùi - Thoát vị rốn 4. Theo mức độ : - TV hoàn toàn - TV không hoàn toàn Phân loại thoát vị bẹn: 1. Theo giải phẫu: - Thoát vị chéo ngoài: tạng chui ra ở hố bẹn ngoài vào ống phúc tinh mạc - Thoát vị trực tiếp: tạng chui ra ở hố bẹn giữa - Thoát vị chéo trong: tạng chui ra ở hố bẹn trong 2. Theo nguyên nhân: - Thoát vị bẩm sinh do tồn tại ống phúc tinh mạc - Thoát vị mắc phải: do thành bụng yếu 3. Theo mức độ tiến triển: - Thể chỏm - Thoát vị kẽ - Thoát vị bẹn - Thoát vị bẹn-bìu Câu 3. Phân biệ t :Thoát vị bẹn gián tiếp(hay là thoát vị chéo ngoài) và thoát vị bẹn trực tiếp: * Thoát vị bẹn gián tiếp: có thể là thoát vị bẩm sinh hoặ c thoát vị mắc phải: - TV bẹn gián tiếp bẩm sinh: do còn tồn tại ống phúc tinh mạc. Bình thường sau khi sinh hoặ c chậ m nhất sau 6 tháng đến 1năm thì ống phúc tinh mạc sẽ tắc lại tạo thành dây xơ Cloquet. Nếu ống này vẫn thông thì chính là lỗ thông để cho tạng trong ổ bụng đi qua và chui xuống bìu. Đặ c biệ t của thoát vị này là: + Thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông để xuống bìu + Túi thoát vị và thừng tinh nằm trong mộ t bao xơ chung ở nữ có thể gặ p thoát vị môi lớn: đây chính là TV gián tiếp bẩm sinh ở nữ. Túi thoát vị là mộ t nếp niêm mạc đi theo giây chằng tròn tử cung có tên gọi là ống Nuck hay túi thừa phúc mạc Nuck tương đương với ống phúc tinh mạc ở nam - Thoát vị bẹn gián tiếp mắc phải:do thành bụng bị yếu ở hố bẹn ngoài tại nơi trước kia tinh hoàn đi qua để xuống bìu để lại mộ t khe lõm nằm ngay phía ngoài độ ng mạch thượng vị dưới. Đó chính là khe Heselback. Khi áp lực trong ổ bụng tăng sẽ làm cho nếp niêm mạc này sa xuống và hình thành TV gián tiếp mắc phải. Túi TV là mộ t túi phúc mạc tân tạo, không nằm cùng trong bao xơ xung quanh củ a thừng tinh. Nó đi bên ngoài bao xơ thừng tinh, song song với dây xơ Cloquet. Vì túi thoát vị nằm ngoài bao xơ nên nó không dính với các thành phần của thừng tinh nên có thể tách túi thoát vị khỏi thừng tinh dễ dàng Gọi là thoát vị chéo ngoài: gọi theo hướng đi của tạng thoát vị: tạng thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi chéo mộ t đoạn 4-5cm để ra ngoài ở lỗ bẹn nông do đó gọi thoát vị bẹn chéo ngoài

* Thoát vị bẹn trực tiếp: Thoát vị xảy ra ở hố bẹn giữa. Loại này thường xảy ra ở người già đã lớn tuổi, cơ thành bụng nhẽo. Hố bẹn giữa là mộ t diệ n yếu nằm trong mộ t tam giác(tam giác Hesselback) giới hạn bởi 3 cạnh: - Cạnh trên ngoài là đm thượng vị dưới - Cạnh trên trong là bờ ngoài cân cơ thẳng to - Cạnh dưới là dải chậ y mu Thomson(còn gọi là dây chằng bẹn Poupart). Dải cân này căng ngang từ gai chậ u đến gai mu, dọc theo bờ dưới của cơ chéo ngoài. Thành bụng ở vùng tam giác này chỉ có mạc ngang bảo vệ . Thoát vị bẹn trực tiếp có những đặ c điểm + Túi không đi qua lỗ bẹn sâu, không đi qua ống bẹn + Cổ và đáy túi thoát vị : tam giác Hasselback có 2 phần được phân cách bằng dây chằng bẹn: phần phía trên dc bẹn là hố bẹn giữa, thoát vị qua đây gọi là thoát vị trực tiếp Sự khác nhau:

Dùng thử nghiệ m ngón tay cái(thử nghiệ m Mayer): Khi khối phồng đã được đẩy vào ổ bụng, đặ t ngón tay cái vào điểm ở giữa đường nối gai chậ u trước trên với khớp mu(lỗ bẹn sâu) bảo bệ nh nhân ho mạnh: => Nếu thoát vị chéo ngoài: ngón tay cái có thể giữ không cho thoát vị chạy xuống => Thoát vị trực tiếp: ngón cái không thể giữ được và khối phồng xuất hiệ n ở điểm đang đặ t ngón tay

Câu 4. Chẩn đoán phân biệ t thoát vị bẹn: Với tất cả các nguyên nhân có khối phồng vùng bẹn bìu

1. Thoát vị đùi: chỉ đặ t ra khi khối phồng ở vùng bẹn bìu nếu khối phồng đã xuống tới tậ n bìu thì chỉ có thể là thoát vị bẹn - Sờ nắn kỹ bờ dưới cân cơ chéo lớn nếu khối phồng xuất hiệ n ở trên thì là thoát vị bẹn, nếu xuất hiệ n ở dưới là thoát vị đùi - Kẻ 1 đường nối giữa gai chậ u trước trên và gai mu là đường Malgaigne. Nếu khối phồng ở trên đường này là thoát vị bẹn, còn nếu ở dưới đường này là thoát vị đùi 2. Các bệ nh khác làm tinh hoàn to: - Viêm tinh hoàn - Lao tinh hoàn - Ung thư tinh hoàn - Tràn dịch màng tinh hoàn - Các bệ nh lý khác như quai bị, giun chỉ Tràn dịch màng tinh hoàn: - Da vùng bìu rắn căng - Không bấu được mào tinh hoàn 2 bên(DH Sebelium+) - Dấu hiệ u soi đen pin(+) - Khối phồng không nhỏ lại khi thay đổi tư thế - Ngón tay luồn vào lỗ bẹn nông và bảo bệ nh nhân ho không có giá c đậ p vào ngón tay Lưu ý: Thể thông thường có thể cũng nhỏ lại khi ta nắn cũng có chỉ định phẫu thuậ t tái tạo lại thành bụng và lộ n màng tinh hoàn 3. Nang nước thừng tinh: - Khối phồng ở bìu khá cố định và không nhỏ lại khi bóp - Chỉ nhầm với thoát vị thể chỏm(khối thoát vị chưa xuống tới bìu) - Khi kéo tinh hoàn khối u nang di chuyển theo cùng hướng - Luồn tay vào lỗ bẹn nông và bảo bệ nh nhân ho không có cả m giác chạm vào ngón tay 4. Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Giống thoát vị: - Có thể nắn nhỏ lại khi nằm - Chạy thấy đau, sờ đau - Tách biệ t với tinh hoàn Khác: - NP Curling(+) - Sờ nắn: thấy tĩnh mạch giãn thành búi như búi giun - Đau tức dọc thừng tinh, lan lên thắt lưng, đau tăng khi chạy, nằm ngửa đỡ đau NP Curling: Thì 1: Bn nằm thầy thuốc ngồi bên cạnh dồn đẩy khối phồng lên trên ổ bụng cho nhỏ hết sau đó dùng mộ t ngón tay chẹt lấy thừng tinh ở tại lỗ bẹn nông Thì 2: Cho bn đứng lên bỏ tay ra và quan sát: nếu kết quả khối u to từ dưới lên là Curling(+) gặ p trong giãn tĩnh mạch thừng tinh; nếu to từ trên xuống là âm tính gặ p trong thoát vị chéo ngoài 5. Tinh hoàn lạc chỗ: tinh hoàn nằm trong ống bẹn - Sờ mộ t bên tinh hoàn ở bìu - ở bẹn: mộ t khối chắc, ranh giới rõ, ấn đau không mất đi, không bé lại khi nắn bóp 6. Apxe cơ đáy chậ u: - Tinh hoàn nhiễm khuẩn - Đau tại chỗ 7. Viêm hạch ở bẹn: - Luồn tay vào lỗ bẹn nông và bảo bệ nh nhân ho, dặ n, không có cảm giác đậ p vào ngón tay 8. Apxe lạnh chảy xuống bẹn: không có dấu hiệ u đậ p vào ngón tay - Có tiền sử bệ nh mạn tính ở cột sống, xung quanh: tiếp tuyến đốt sống

Câu 5. Chỉ định điều trị thoát vị bẹn * Điều trị bảo tồn: PP đeo băng dính - Trẻ em nhỏ <6tuổi - Người già yếu tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuậ t * Điều trị bằng phẫu thuậ t: - Thoát vị lớn - TE: điều trị bằng đeo băng không kết quả và >6 tuổi - Thoát vị có nguy cơ nghẹt Câu 6. Điều trị phẫu thuậ t: 1. Mục đích: - Tìm khâu cổ túi và cắt túi thoát vị + Khâu càng cao càng tốt nhưng không được khâu, buộ c vào ống dẫn tinh + Cắt túi thoát vị nếu bóc dễ - Tái tạo thành bụng 2. Chọn phương pháp tái tạo thành bụng dựa vào: - Lợi ích của phương pháp đó - Kỹ thuậ t khó hay dễ, trình độ phẫu thuậ t viên

- Dựa vào tuổi bệ nh nhân * Đường mổ thoát vị bẹn: Là đường phân giác tạo bởi cung đùi và đường trắng bên cách gai mu 0,5cm dài 3-4 cm 3. Các phương pháp tái tạo thành bụng: Dựa vào cách khâu 2 bình diệ n như thế nào và vị trí của thừng tinh ở đâu so với 2 bình diệ n đó chia 3 nhóm pp: - Nhóm đặ t thừng tinh sau 2 bình diệ n: Forgue, Kimbarovski, Spaxokukoski - Nhóm thừng tinh để giữa 2 bình diệ n: PP Bassini - Nhóm thừng tinh trước 2 bình diệ n: PP Halsteck Hiệ n nay hay dùng Bassini, Forgue, Kimbarovski

Câu 7. Biến chứng của thoát vị và mổ thoát vị 1. Biến chứng của thoát vị: - Thoát vị nghẹt - Thoát vị bị viêm: Tạng thoát vị có thể bị viêm từ phía da, phía túi hoặ c từ tạng trong túi thoát vị. Các loại viêm: . Viêm xuất tiết . Viêm thanh tơ . Viêm mủ Khi viêm các tạng trong túi thát vị như ruộ t thừa, phần phụ.. có thể chuyển sang viêm cả túi và toàn bộ khối thoát vị. Khi xảy ra thủng tạng thoát vị thì bệ nh nhân đau dữ dộ i, nôn mửa, sốt cao, đau nhiều toàn bộ vùng thoát vị. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuậ t - Chấn thương khối thoát vị làm tổn thương tạng ở trong bao thoát vị 2. Biến chứng trong khi mổ: - Cắt vào ống dẫn tinh trong khi bóc tách túi thoát vị - Rách thủng bàng quang: có thể xảy ra trong khi phẫu tích bao thoát vị trực tiếp hoặ c gián tiếp quá to. Có thể tránh tai biến này bằng cách không phẫu tích túi thoát vị trực tiếp mà đẩy vùi nó vào trong rồi khâu lại - Khâu vào ruộ t, thủng ruộ t: có thể xảy ra tai biến này khi khâu cổ bao thoát vị. Đây là tai biến nghiêm trọng cần có kinh nghiệ m để xử lý - Phạm vào độ ng mạch đùi khi khâu phục hồi thành bụng 3. Biến chứng sau mổ: - Chảy máu: hay gặ p nhất là chảy máu dưới da quanh đường rạch, có khi máu lan toả xuống tậ n bìu. + NN: . Do cầm máu không kỹ thường vào ngày thứ 2-3 sau mổ . Do phạm phải độ ng mạch thượng vị dưới trong khi phẫu thuậ t cổ bao thoát vị + TC: bìu và dương vậ t phù, thâm tím

+ XT: nếu ít nâng bìu máu sẽ tự tiêu, nếu chảy máu nhiều phải phẫu thuậ t lấy khối máu tụ - Sưng teo tinh hoàn sau khi phẫu thuậ t: + NN: . Do mạch nuôi tinh hoàn hoặ c đường dẫn bạch huyết bị thắt trong quá trình mổ. ít khi bị thắt trực tiếp, thường là do thắt phải tĩnh mạch ống dẫn tinh khi cặ p cắt cơ bìu, nhất là khi cố cắt bỏ phần xa của bao thoát vị mà thực ra không cần thiết . Do khâu đóng lỗ bẹn trong quá khít làm tắc nghẽn thừng tinh + TC: Vài ngày đầu tinh hoàn sưng lên sau đó có thể teo nhỏ. Cũng có khi tinh hoàn trở lại bình thường, không teo nhỏ nhờ các mạch bên phụ mới xuất hiệ n. Rất hiếm khi tinh hoàn bị hoại tử cấp tính - Tai biến về thần kinh: Các dây thần kinh hay bị tổn thương là dây chậ u- hạ vị, chậ u-bẹn và sinh dục đùi + NN: . Do cắt đứt dây thần kinh hoặ c bầm dậ p các dây thần kinh TC: Tê bì vùng bẹn bìu, nhưng cũng khó có thể thấy + XT: Về lý thuyết có thể bảo tồn các dây thần kinh trên nhưng thực tế không phải khi nào cũng làm được. Nhưng do có hiệ n tượng đan chéo các nhánh giữa các dây thần kinh này nên thực tế hậ u quả cũng khó nhậ n biết - Nhiễm trùng vết mổ: Thường là nguyên nhân dẫn đến thất bại của cuộ c mổ, các chỗ khâu phục hồi thành bụng bị bung ra và thoát vị sẽ bị lại như trước khi mổ. * Khắc phục biến chứng: - Cầm máu kỹ trước khi đóng thành bụng - Dẫn lưu và băng ép, rút sau 24h 4. Chăm sóc sau mổ: - Sau 24h rút dẫn lưu, cho đi lại - ăn cơm vào ngày thứ 3 - Cắt chỉ sau 7 ngày - Lao độ ng nhẹ trong vòng 6 tháng đầu

Câu 8. Biệ n luậ n chẩn đoán thoát vị nghẹt(tạng thoát vị là ruộ t non): 1. Chẩn đoán: Cơ năng: - Đau độ t ngộ t dữ dộ i vùng thoát vị có thể dẫn tới sốc - Nôn mửa do phản xạ Thực thể:Tại vùng thoát vị có khối phồng: - Căng chắc rất đau khi sờ nắn, gõ đục - Không đẩy lên được, gõ đục - Các triệ u chứng của tắc ruộ t cơ học Toàn thân: mất nước điệ n giải Nhiễm trùng nhiễm độ c(đến muộ n) XQ: mức nước, mức hơi trong ổ bụng Chẩn đoán: - Đau dữ dộ i vùng thoát vị - Khối thoát vị phồng to và đau không đẩy lên được sờ có cảm giác nóng - Có triệu chứng của tắc ruộ t cơ học - Bệ nh nhân có tiền sử thoát vị 2. Chẩn đoán phân biệ t: - Viêm tinh hoàn cấp: + Tinh hoàn rất đau + Khối đau này có ranh giới rõ và cách biệ t với thành bụng + Có HC nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân + Không có HC tắc ruộ t, không có bệ nh cảnh của HC tắc ruộ t - Viêm hạch bẹn: có HC nhiễm khuẩn, sưng nóng đỏ đau tại vùng bẹn - Các tắc ruộ t cơ học khác không do thoát vị nghẹt - Tràn dịch màng tinh hoàn ở nhũ nhi Câu 9. Các thể lâm sàng của thoát vị nghẹt: 1. Theo diễn biến của bệ nh: Thể tối cấp: - Hay gặ p ở người có khối thoát vị nhỏ quai ruộ t nghẽn ngay từ đầu - Toàn thân nặ ng nề:nôn nhiều, tuỵ mạch - Nếu không cấp cứu kịp thời có thể tử vong trong 36-40h Thể bán cấp: - Thỉnh thoảng đau tại khối thoát vị - Vẫn có thể đẩy lên được - Tái phát những hiệ n tượng trên nhiều lần - Nên mổ tránh nghẹt cấp tính Thể tiềm tàng: - Thường ở người già

- Thường là mạc nối lớn chui xuống - Cơ năng không rõ, đau ít, buồn nôn tự hết 2. Theo các tạng thoát vị bị nghẹt: - Ruộ t non - Đại tràng - Mnh tràng - Ruộ t thừa - Mạc nối - Phần phụ 3. Theo vị trí: - Thoát vị bẹn nghẹt: tỷ lệ cao nhất vì thoát vị bẹn hay gặ p nhất - Thoát vị đùi nghẹt: thoát vị đùi dễ nghẹt nhất - Thoát vị rốn - Thoát vị vùng thắt lưng - Thoát vi cơ hoành - Thoát vị đường trắng giữa - Thoạt vị bịt - Thoát vị ngồi - Thoát vị đáy chậ u - Thoát vị lỗ khuyết của mạc treo

Câu 10. Điều trị thoát vị nghẹt: là cấp cứu ngoại khoa 1. Bảo tồn: Đối với các trường hợp sau có thể điều trị bảo tồn: - Bệ nh nhân đến rất sớm có thể đẩy khối thoát vị lên và theo dõi - Với trẻ nhỏ đến sớm, toàn thân chưa có nhiễm độ c XT: - An thần, giảm đau - Ngâm nửa người trẻ vào chậ u nước ấm, 15-20 phút khối thoát vị có thể tự lên - Dùng tay xoa nhẹ khối thoát vị không được nắn bóp - Khi tạng lên được theo dõi sát 2. Phẫu thuậ t Mục đích: - Giải phóng nhanh tạng thoát vị bị nghẹt - Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị - Phục hồi thành bụng Câu 11. Cấu tạo của ống bẹn:

40832001-Pass

Recommend Documents