LAS NOSOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS: ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS POLÍTICAS PARA TRATAR EL SUFRIMIENTO. José Fernando Velásquez 1 “
No hay clínica del sujeto sin clínica de la civilización”. J-A Miller 2
EL GOCE, EL SUFRIMIENTO Y EL EJERCICIO DIAGNÓSTICO Se puede afirmar de un modo general que los seres vivos hacen juicios y clasifican, incluso como forma de supervivencia; pero los seres humanos hemos llevado estas clasificaciones a extremos. Una de las citas predilectas para documentar esta posición es la pequeña obra de Borges, “El idioma analítico de John Wilkins”, 3 donde el desorden que rige la clasificación de los animales, la ausenc ausencia ia de un criteri criterioo común común que permit permitaa recono reconocer cer las razones razones de este este sorpre sorprende ndent ntee agrupamiento, además del espléndido humor e ironía de Borges, obligan al lector a preguntarse por los fundamentos de toda clasificación. A juicio de muchos, las clasificaciones de los fenómenos psíquicos comparten con el ejemplo anterior, la arbitrariedad, lo cínico y lo segregativo. ¿Cómo clasificar el goce de los seres hablantes? El goce, sabemos, es polimorfo en su manifestación, y puede expresarse como sufrimiento. Muchas de las consultas que atendemos vienen empujadas por sufrimientos y no por enfermedades , en coyunturas importantes de las vidas de nuestros pacientes, lo que nos exonera de llevar a muchos de los sujetos que nos consultan al campo de la nosología psiquiátrica. El polimorfismo tanto del goce como del sufrimiento, los hace susceptibles de muchas clínicas: fenomenológicas, filosóficas, sociológicas, psicológicas, médicas, políticas e incluso económicas, de ahí que tengamos que estar advertidos: el sufrimiento es, en muchos casos, una forma de goce; también se puede estar enfermo sin sufrir y, de igual manera, se puede sufrir sin estar enfermo, es decir, se puede sufrir de algo que no es una enfermedad. 4 Pero la advertencia es mayor cuando se trata de la atención de sujetos: es que el sujeto que sufre hace una demanda de escucha, de ayuda, también puede hacer una demanda por los daños causados, puede denunciar a quién lo provoca, etc. Lo que me interesa mostrar es que la demanda que surge surge a partir del sufrimiento, provocará en quién es demandado una incertidumbre y un padecimiento en su ser, porque su dimensión real hace eco de lo real del que sufre. Allí se anuda algo entre ambos. Saber esto, deja en claro que escuchar y asumir un caso de sufrimiento es siempre más difícil para quién lo atiende, que operar con él concibiéndolo como un enfermo con un trastorno “X”. La práctica clínica sobre el sufrimiento humano implica una sumatoria de cualidades y condiciones sutiles, que tiene por resultado una conceptualización simbólica de la que dependen, entre otras, la elección de un encuadre, las estrategias de trabajo, la elección de un semblante determinado, la remisión o elección de quién va a tratar al sujeto. Estos elementos de la práctica ponen en juego el juicio y el arte de quién lo hace. Por ello, hay que estar advertidos de cómo es que 1
Médico Psiquiatra. Psiquiatra. Psicoanalista. Psicoanalista. Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanális Psicoanálisis is (AMP) y de la Nueva Escuela Escuela Lacaniana (NEL-Medellín). Director de la NEL-Medellín. Coordinador del Grupo de Investigación en Psicoanálisis con Niños (GIPN) de la NEL-Medellín. e.mail:
[email protected] 2 Miller, J-A., Widlöcher D., L’avenir de la psychanalyse. Paris : Éditions Le Cavalier Blue, 2004. 3 Borges, J. L., El idioma analítico de John Wilkins . En: Otras inquisiciones. Prosa Completa (Volumen II). Barcelona : Bruguera, 1980. Pág. 129-304. “El idioma analítico de John Wilkins” cita una inaudita división de los animales que, según Borges, alguien, presuntamente llamado “el doctor Franz Kuhn”, atribuye a “cierta enciclopedia china” y en donde “está escrito que los animales se dividen en (a) pertenecientes al Emperador, (b) embalsamados, (c) amaestrados, (d) lechones, (e) sirenas, (f) fabulosos, (g) perros sueltos, (h) incluidos en esta clasificación, (i) que se agitan como locos, (j) innumerables, (k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, (l) etcétera, (m) que acaban de romper un jarrón, (n) que de lejos parecen moscas.” 4 Palomera, V., Síntomas nómadas. En: Freudiana, Revista psicoanalítica, (Barc) (45): 53, 2005-2006
se participa en esa experiencia de ser demandado por otro que sufre, porque la respuesta más económica económica en términos términos de sufrimien sufrimiento to es identifica identificarse rse al lugar lugar del sujeto supuesto saber, atrincherarse en un paradigma que le sirva de referencia y le de consistencia, desde donde pueda poner una hiancia que lo separe del sufrimiento del otro. Desde esa posición, ya segura, es que el demandado hace un diagnóstico clasificatorio del sufrimiento del otro. La ciencia ha tomado el sufrimiento humano, lo ha codificado, lo ha vuelto un dato, lo ha deshumanizado hasta el punto de llevarlo a situaciones absurdas: La de la medicalización de cualquier forma que tome el sufrimiento. Que por la divulgación científica en los medios, sean los pacientes quienes hagan un trabajo poco calificado y anticipado de convertir su sufrimiento en un diagnóstico clínico. La falta de experiencia en el uso de la palabra y el juicio clínico sobre el sufrimiento del ser hablante, parecen ser el resultado inevitable tanto de una formación que destina sus mejores esfuerzos al logro de una pretendida eficacia en términos de la reducción de ese sujeto a ser el dato sin atributos humanos, propio de la tecnología, como del adiestramiento automatizado en algoritmos secuenciales, entrevistas estructuradas, diagramas de flujo y esquemas terapéuticos preestablecidos, que desplazan a segundo plano las habilidades clínicas centradas en la palabra y el e l juicio clínico sobre el sufrimiento del ser hablante. Es sobre estos absurdos que la medicalización del sufrimiento humano y la tecnificación trajeron consigo, que se asienta el concepto de “Salud Mental”, a partir del cual se trazan las políticas por parte de los organismos gubernamentales e internacionales. T. Szasz plantea una pregunta inquietante: “ Se parte de la premisa fundamental de que • •
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existen en la naturaleza estados mentales o formas de conducta anormales, y que situar a quienes padecen tales estados en categorías convenientemente rotuladas es válido desde el punto de vista científico y meritorio desde el punto de vista moral” . “El lenguaje de la física nos ayuda a comprender y manipular los objetos materiales. Si concebimos la psiquiatría (o la psicología) de manera análoga, su lenguaje debe cumplir también una finalidad similar: ayudarnos a comprender y controlar a las personas”. “Cabe preguntarse si, ¿el control o manipulación de la gente es una actividad moralmente legítima?”. legítima?”.5
LA NOSO NOSOLO LOGÍ GÍA A DEL DEL GOCE GOCE Y EL DISC DISCUR URSO SO SOCI SOCIAL AL EN DIFE DIFERE RENT NTES ES ÉPOCAS La nosología que clasifica el goce no es ajena a los discursos sociales dominantes ni al momento histórico Además el goce, por su definición, definición, no obedece al discurso del Amo Amo y quedará siempre por fuera de su maquinaria de dominación. Esto lo podemos comprobar en diferentes momentos de los discursos del Amo sobre el goce. Propongo que se tome en cuenta, en un primer momento, la innovación que implicó la cultura griega: el tránsito de una consideración animista, de la cosmovisión del hombre primitivo, en la que los dioses o seres demoníacos eran los causantes de las perturbaciones espirituales del hombre, a otra en la cual la responsabilidad recae en el propio individuo. Esta es una etapa que se vive de manera dispar en sociedades tan heterogéneas como la nuestra. La solución religiosa a esta responsabilidad individual se consolidó en Occidente por la teología cristiana bajo el concepto de pecado. El goce se clasificó en los llamados “Pecados capitales” enunciados por San Gregorio Magno en el siglo IV y luego por Santo Tomás de Aquino. El goce era sinónimo de exceso en ciertas áreas de los gustos humanos. “Un vicio capital es aquel que tiene un fin excesivamente deseable de manera tal que en su deseo, un hombre comete muchos pecados, todos los cuales cuales se dice son originados en aquel vicio como su fuente fuente principal”. Es un modelo admirablemente práctico y fácil para trabajar el concepto de goce y la clasificación que .
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Szasz. T., “La clasificación psiquiátrica como estrategia de coerción personal” . En: Ideología Ideología y enfermedad enfermedad mental. Buenos Aires : Amorrortu. 2000. Pág. 187-212.
puede hacerse de sus excesos, porque serían solo 7 “ítems diagnósticos”. Veamos un par de ejemplos. Primero: la lujuria es considerada como el pecado que incluye pensamientos o deseos obsesivos o excesivos de naturaleza sexual, que en su máximo grado puede llevar a compulsiones sexuales o sociológicas y/o transgresiones ¿Qué incluirían? entre muchas de ellas a la adicción al sexo, la perversión, el maltrato, la violación, o a conductas compulsivas de tipo sexual como las cirugías plásticas de moda, la vigorexia, o conductas como el transexualismo, etc. Segundo: la pereza, el más “metafísico” de los Pecados Capitales en cuanto está referido a la incapacidad de aceptar y hacerse cargo de la existencia en cuanto tal; es una “tristeza de ánimo” que nos aparta de las obligaciones espirituales o divinas, a causa de los obstáculos y dificultades que en ellas se encuentran; la desidia, flojedad, negligencia o desgano puede ser tal que haga descuidar las obligaciones y deberes o incluso llegar a hacer desear que no haya más vida; es sin duda lo que hoy se identifica como “depresión” y su extensión a todos los trastornos afectivos. Con el advenimiento de la ciencia moderna, la imagen de la naturaleza como mecanismo de funcionamiento armonioso inspiró otra concepción del hombre: en lugar de proyectarse a la naturaleza, el hombre introyecta la naturaleza en él, cosifica las cosas. Este movimiento se robusteció en Occidente entre el siglo XVII XVII y el siglo XIX durante la época época de la ilustración, y vino a plasmarse con la victoria aliada en la II Guerra Mundial. Varios son los elementos que contribuyen a este proceso: Fue entre los siglos XVII y XIX que en las ciencias naturales se produjeron las clasificaciones de los seres vivos (Linneo) y la de los animales (Cuvier). Desde esa época se pudo constatar la correlación entre distintas enfermedades y las secuelas anatómicas o los agentes parasitarios o bacterianos que las producían (La TBC ya no era un arrebato afectivo). Para las enfermedades humanas se buscó siempre su correlación anatomopatológica en el daño o lesión. Pinel y Esquirol abrieron el llamado período clásico de la psiquiatría por su determinación en contra las formas de tratamiento que hasta ese momento se aplicaban, aunque consideraron la alienación mental como una enfermedad que dependía básicamente del fenotipo del individuo. Con ellos se inicia una clínica psiquiátrica de observación minuciosa para poder anotar los signos y detalles, y poder constituir un síndrome o una patología. La psiquiatría del siglo XIX aguzó la observación de signos y síntomas, lo que derivó en una hipertrofia de la nosografía, con cuadros adjetivados con los nombres de los descriptores. descriptores.6 A ésta modalidad modalidad pertenece pertenecenn las 9 ediciones ediciones de la nosología nosología de Kraepelin. Desde la segunda mitad del siglo XIX, y como respuesta a las teorías mecanicistas, se dieron explicaciones psicopatológicas y psicodinámicas a los cuadros psíquicos, las cuales dieron lugar a algunas clasificaciones clasificaciones diagnósticas. diagnósticas. Acá podemos agrupar agrupar las clasificaciones de de Seglás, Serieux y Capgras, Freud y algunos de sus alumnos como Melanie Klein, y luego Clerambault, Jaspers, Henry Ey y Otto Otto Kemberg. Durante la primera mitad del siglo XX y con las dos guerras, se consolidó el positivismo contra el humanismo, venció el utilitarismo sobre las condiciones subjetivas, con consecuencias importantes en todas las ciencias. ciencias. La doctrina utilitarista de Bentham al fin se impuso: impuso: “todo acto humano, norma o institución, deben ser juzgados según la utilidad de cada acción o decisión”. Hoy vemos las consecuencias: cada cuadro clínico puede ser evaluado en cuanto al costo y a lo que reporta en términos productivos. Se consolidó la psicología cognitivo-comportamentalista como la vía científica al evocar el concepto de causalidad psíquica en términos de condicionamiento neopavlovianos. A partir de la década del 50 aparecieron los psicofármacos, lo que dio al psiquiatra el poder de intervenir activamente en los procesos agudos del paciente; en los años 80 se desarrolló la posibilidad de observación directa del sistema nervioso en forma incruenta a través de la tomogr tom ografí afíaa axial axial compu computar tariza izada da y poster posterior iormen mente te la resona resonanci nciaa magnét magnética ica nuclea nuclear, r, simple simple y funcional. Para completar el triunfalismo llegaron las noticias de los genetistas, por las que 6
Así había psicosis de tipo Kanner, Bender, Despert, Heller, De Sanctis, Weygant, Mahler, Asperguer y de Ekstein y se dieron diversas categorías para nombrarlas como la de “autismo infantil”, “autismo primario anormal”, “psicosis autistas”, “psicosis simbióticas”, “autismo secundario encapsulado”, “autismo secundario regresivo”, “psicosis del desarrollo”, “prepsicosis”, “psicosis de manifestación deficitaria”, “disarmonía evolutiva”, etc.
periódicamente somos informados de una relación entre un determinado gen y una patología o conducta. conducta.7 Cada vez la ciencia pretende que ha sido franqueada una nueva frontera en el dominio de lo que antes se le escapaba. Dice uno de los Miembros de la Asociación Asociación de Psiquiatría Argentina: Argentina: “La manipulación genética es ya un hecho. Una intervención genética cambiará el destino del futuro ser. Un cambio en un gen provocará cosas tan saludables como la desaparición de un mongolismo, de una fenilcetonuria o quizás también hará desaparecer la depresión, el déficit de atención, la dislexia o la esquizofrenia de una familia. (…) Es por eso que la psiquiatría ofrece al ser humano la mejor de las vacunas jamás conocidas, la salud mental”.8
La nosología que vino a responder a este modelo triunfalista está basada en la observación de la conducta en el aquí y en el ahora del paciente, en la codificación c odificación sistemática sistemática y en la valoración objetivable de sus síntomas. Ella queda consignada en el Manual Diagnóstico de enfermedades Mentales (DSM), en sus diversas ediciones, pero más acentuadas en la IV Revisada. Aquello que no tienen en cuenta los psiquiatras es que diagnosticar el cuadro clínico basándose en la fenomenología evidente, la que fue enunciada por el paciente, o según algunos test “objetivados”, tiene el riesgo de sobre-diagnóstico.9 En este sucinto recorrido debo pasar al momento actual. La figura condicionante de las políticas del momento es la del individuo como potencial afectado y como potencial demandante: Las prioridades son entonces, auxiliar a las víctimas, asegurar los derechos, intervenir sobre condiciones que impliquen un costo productivo importante. Cada vez se amplía más el marco de actuación de la psiquiatría sobre sujetos percibidos como “población de riesgo”. Por ejemplo, han empezado a hacer parte de la mirada psiquiátrica el fracaso escolar, el maltrato, los abusos sexuales, la actitud rebelde, los delitos, la maternidad temprana, la segregación, la delincuencia, el consumo de drogas, el aborto, la trata de personas, la violencia individual, grupal y social; las alteraciones alimentarias, el sobrepeso, el bajo peso, y muchas otras “disfunciones” de los ciudadanos; en otras palabras, todo lo que tiene que ver con el goce contemporáneo. Las instituciones de salud mental, los organismos internacionales de salud y las ONG tienen a su cargo subsanar lo inhumano que nos habita, calmar y apaciguar esas grandes epidemias causadas por el discurso social. Estos campos del goce, de lo Real, son delegados a la psiquiatría quién los convierte en “trastornos” para así medicalizarlos y aplicarles la política de prevención y atención en salud mental. Para la psiquiatría contemporánea, el concepto de Salud Mental es una manera de recoger todos aquellos fenómenos que desbordan la clínica clásica. Lo podemos comprobar en la manera como crece la nosología: la presente edición del manual DSM IV-TR, publicada en 2000, describe 283 desórdenes, lo cual constituye una cifra tres veces mayor que la de la primera edición, publicada en 1952, y 40 veces más que los 7 ítems de los pecados capitales. La primera década del siglo XXI fue nombrada la década de la “salud mental”. Entonces se agregan nuevos objetivos a la psiquiatría. El primero es la creación de una amplia base de datos, un panóptico de variables de todo tipo, biológicas (genéticas, cerebrales, endocrinológicas, inmunológicas, etc.), sociales, personales, clínicas, etc., para la reformulación de las clasificaciones y para el diseño de acciones positivas, preventivas, intervencionistas, sobre la humanidad del hombre potencialmente víctima. El segundo es la conformación de equipos de auxiliares multidisciplinarios, ampliando así sus fronteras. El psiquiatra cuenta con el psicólogo para indagar Sólo un ejemplo: Una noticia publicada en el Clarín, de Buenos Aires el 20 de junio de 2006 dice: “Una variación genética hace agresivos a muchos hombres”, Investigadores americanos en la Universidad de Pittsburgh afirman que una variación genética puede servir para predecir si un hombre será agresivo durante el transcurso de su vida”. 8 Carrión, O. R., ¿Hacia donde marcha la psiquiatría en el siglo XXI? [Artículo [Artículo en Internet]. Internet]. Intramed, Intramed, Argentina, Argentina, Septiembre de 2006. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=42640 9 10 preguntas requiere el test de Hamilton para detectar la depresión. Con la presencia de 5 de los nueve criterios alcanza para definir la depresión mayor si están presentes durante quince días. En los primeros quince días de un evento vital, laboral, familiar, económico o de salud, como un ACV o un infarto, los pacientes van a presentar frecuentemente cinco de estos criterios. La “buena práctica” exige que a través de la aplicación de los test o escalas de autoevaluación (que suministran los laboratorios farmacéuticos), la depresión debe ser detectada y debe ser formulada según las guías de tratamiento. 7
los mecanismos psicológicos que pueden influir en el desarrollo del trastorno mental, el sociólogo para conocer las influencias y particularidades del sistema social en que se desenvuelve su paciente; el bioquímico para el manejo de técnicas que permiten investigar marcadores biológicos que ayudan a un buen diagnóstico; el asistente social para conocer las particularidades en que se desarrolla la relación familiar del enfermo; y el genetista para saber los marcadores familiares que determinan que el paciente sufra tal o cual trastorno. Pero, a pesar de todo este aparato, lo Real reaparece, la víctima puede ser cualquiera, como lo demostraron los ataques del 11 de septiembre en New York o los del 11 de marzo en Madrid, y los suicidios de France-Telecom France-Telecom continúan, etc.
PROPUESTAS Y CONTROVERSIAS CONTROVERSIAS PARA EL DSM V Para lograr estos objetivos es que se desarrolla la propuesta de una nosología, la del DSM V, basada en el concepto de “Espectro” o clasificación “dimensional”.10 Espectro es un término que designa un conjunto de entidades nosológicas, distintas pero relacionadas, que tienen ciertos rasgos comunes, se superponen o se agrupan a lo largo de una determinada secuencia. El espectro obsesivo-compulsivo ha sido defendido por la característica de una dimensión antitética: Obsesión, compulsión, [hipercontrol] / Impulsión [déficit de control]. Incluiría: el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el Gilles de la Tourette, la hipocondría, la tricotilomanía, los trastornos de la conducta alimentaria, y entidades aún no reconocidas (como la adicción a internet o al sexo). Sin embargo, ni la fenomenología, ni los datos procedentes de los estudios familiares, ni la psicopatología clásica, ni las respuestas farmacológicas apoyan esta agrupación. En cuanto al espectro “afectivo” o “bipolar”, el DSM justifica su propuesta principalmente por el sobrediagnostico de la depresión y bipolaridad, los efectos perjudiciales de un tratamiento basado en un diagnóstico erróneo (antidepresivos en pacientes bipolares) y la frecuente e importante co-morbilidad. Se integrarían en este grupo los bipolares tipo I y II, la ciclotimia, la inestabilidad afectiva, estados mixtos, depresiones y melancolías, etc. Otros Otros autore autoress abogan abogan porque porque se sumen sumen los trasto trastorno rnoss de ansied ansiedad ad genera generaliz lizada ada,, los trastornos de pánico, el trastorno por estrés postraumático, la fobia social, la bulimia nerviosa, la hiperactividad, la fibromialgia, el colon irritable, la disforia premestrual y la migraña. El espectro autista engloba autismo, trastorno generalizado del desarrollo y síndrome de Asperger. Constituyen un grupo heterogéneo en cuanto a presentación clínica y pronóstico en el que es frecuente la co-morbilidad médica (epilepsia y otras enfermedades neurol neurológ ógica icas) s) y psiqu psiquiát iátric ricaa (trast (trastorn ornos os del sueño, sueño, del estado estado de ánimo, ánimo, agresi agresivid vidad, ad, conducta autodestructiva, síntomas obsesivos, etc.). El espectro psicótico viene precedido por el clásico concepto de «psicosis única». Engloba psicosis esquizoafectivas, paranoia, esquizotipia, y más dudosamente, el trastorno límite de la personalidad e incluso TOC. Ha adquirido también cierta fuerza un espectro llamado externalizante que englobaría el trastorno de conducta, la personalidad antisocial, la impulsividad y agresividad temperamental y el abuso y dependencia de sustancias. Todo ello dentro de un modelo dimensional y psicométrico que opone a este factor externalizante de la psicopatología otro internalizante, en el que se situarían ansiedad, depresión, quejas somáticas y problemas de relación. Algunos de los cambios propuestos para el DSM V son, entre otros, la supresión de algunos ítems diagnósticos y la inclusión de nuevas patologías. Salen por ejemplo, la fatiga como síntoma de depresión; el trastorno por ansiedad generalizada (porque tiene una especificidad muy baja” y siempre siempre se presenta presenta asociada a otros cuadros); cuadros); los trastornos trastornos de la personalidad personalidad (la separación separación de •
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Sáiz Ruiz, J., El DSM-V y sus “espectros” . Actas Esp. Psiquiatr , 2008; 36(5):247-250
estos en otro eje es arbitraria y problemática, tienen excesiva co-morbilidad, y la tendencia es a fundirlos en los “Espectros”). Entre los candidatos a ser nominados como nuevos cuadros se encuentran: La fibromialgia (o síndrome de fatiga crónica); el “Síndrome de Alienación Parental” (SAP); (SAP);11 la Obesidad, (muchos querrán verlo incluido en el nuevo manual por los beneficios que esto acarrearía frente a los costosos tratamientos, pero se corre el riesgo de clasificar hasta un 30% de personas en los EEUU, con un desorden que hasta el momento no poseen); otros síndromes alimentarios como el “Síndrome del comedor selectivo” (el que come únicamente unos pocos alimentos determinados), la “Ortorexia” (alude a una conducta obsesiva hacia una dieta que sólo incluya alimentos puros), el “trastorno por atracones” (definido por la ingesta compulsiva y en secreto de grandes cantidades de comida en poco tiempo), y el comedor nocturno, (que se levanta en la mitad de la noche para comer compulsivamente); compulsivamente); la Vigorexia, (obsesión patológica por lograr una musculatura que nunca llega a ser suficiente, a través de una actividad compulsiva y en exceso, regulación minuciosa de la dieta y, uso en forma abusiva esteroides y anabólicos); la adicción a Internet al que le han identificado al menos tres subtipos: juego excesivo, contenidos sexuales, y mensajería e-mail, (Si esto es así, millones de niños y/o adolescentes requerirán tratamiento que podría incluir en algunos casos el uso de psicotrópicos y hasta la internación); el trastorno de la identidad sexual, que en el actual manual se encuentra como “identificación cruzada de sexo, fuerte y persistente”, ya está incendiando a las comunidades de transexuales, algunos no quieren saber nada con el “estigma” que se les impone, pero otros prefieren que permanezca de alguna manera para obtener la cobertura de la seguridad social en el caso de tratamiento o cirugía de cambio de sexo. Como vemos, vemos, la 5ª edición del DSM, que será publicada publicada en el 2012, 2012, no está exenta de polémicas: ¿deben diagnosticarse y tratarse, la compulsión a comer en la noches, o la adicción a la Internet? ¿Comprar compulsivamente es un problema mental?, ¿Hay sobre-diagnósticos en la depresión o en la enfermedad bipolar? 12 Nunca antes habían sido los debates más acalorados en medio de múltiples controversias y tormentosos intereses políticos, científicos y económicos. Algunos psiquiatras advierten que el libro corre el riesgo de convertir en temas de medicina, el rango normal de las conductas humanas; que los antiguos pares de oposiciones salud/enfermedad, normal/patológico, se están descomponiendo. Sumado a toda esta controversia se agrega la puesta en escena de los conflictos de intereses y las fundadas sospechas de que el dinero de los laboratorios (que paga los sueldos de los autores y gran parte de las investigaciones), influencia las decisiones de éstos. Dos estudios publicados denuncian este hecho: la revista New England Journal of Medicine, en su número del 7 de mayo/09 afirma que el 56% del grupo de trabajo y miembros del comité del DSM-V tiene lazos con la industria farmacéutica; 13 y la revista Psychotherapy and Psychosomatics 11
Descrito por Richard Gardner en 1985: definido como aquella situación emocional que surge en el contexto de las disputas por la guarda y custodia de los niños, cuando uno de los padres, habitualmente el que detenta la guardia y custodia, transforma la posición psíquica de sus hijos mediante distintas estrategias, con objeto de impedir, obstaculizar o destruir sus vínculos con el otro progenitor hasta alcanzar un rechazo total a tener todo contacto con el progenitor víctima y, por extensión, a todo lo que representa o está relacionado con él, incluyendo su familiar extensa-abuelos, tíos, primos, etc. 12 Según un artículo aparecido en el Journal of Clinical Psychiatry, el trastorno bipolar estaría sobrediagnosticado en las personas que consultan por algún problema mental. El 57% resultaron no tener ese trastorno tras realizar una entrevista diagnóstica exhaustiva y ya habían sido medicados. La creciente disponibilidad de los fármacos aprobados para el tratamiento del trastorno bipolar influiría en la decisión médica. Cfr.: Journal of Clinical Psychiatry 2009;doi:10.4088/JCP.08m04633 http://www.psychiatrist.com/abstracts/ http://www.psychiatrist.com/abstracts/abstracts.asp?abstract=oap/ej08m04633.htm, abstracts.asp?abstract=oap/ej08m04633.htm, 13 El Dr. Yakatan, jefe ejecutivo de una gran compañía farmacéutica, dice como operan: Los grandes laboratorios tienen un producto con ciertas características y propiedades. Se utilizan profesionales científicos para investigar a qué target debe ser ofrecido. Entonces se preparar el mercado realzando un grupo de síntomas definidos, con el objetivo de que médicos y pacientes se den cuenta del mismo. Se apareja el producto al perfil definido de un potencial consumidor. Luego los consejeros científicos publicistas saben que palabras utilizar, aquella que tienen el poder de erigir una realidad”. El esfuerzo de crear una categoría categoría médica para un producto, producto, es comparable comparable a lo que ocurrió cuando el laboratorio laboratorio que Yakatan dirige, ayudó a hacer de la disfunción eréctil y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, términos muy bien bien conocid conocidos. os. Él mismo mismo anota: “Antes “Antes de que hubiera hubiera medicam medicament entos, os, estas condicio condiciones nes no existí existían”. an”. Con un medicamento aprobado por la FDA, las ganancias para el fabricante llegan llegan a cifras nada despreciables para una compañía.
constató que de un grupo de veinte miembros que escribían guías prácticas para el tratamiento del trasto trastorno rno bip bipol olar, ar, esquiz esquizofr ofreni eniaa y depres depresion iones es graves graves,, al menos menos dieci diecioch ochoo tenían tenían un vín víncul culoo financiero con la industria; esto tuvo bastante influencia en la oleada de diagnósticos de desorden bipolar en niños pequeños, antes privativo únicamente de adultos y adolescentes. Esta forma de corrupción debilita la estructura conceptual de la clasificación, pone en tela de juicio la forma como se construye el Manual Diagnóstico, y distorsiona la formulación de políticas. Todos los hechos anteriores evidencian una “captura política de la disciplina psiquiátrica”.
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La nomenclatura oficial de enfermedades constituye un sistema clasificatorio que responde a la demanda de los médicos y de los estamentos de salud, de contar con un “acuerdo” o “consenso” generalizado de patologías que dura hasta 10 años, (CIE). Sin embargo el DSM se ha convertido en la biblia del sistema de salud; la configuración del manual determina cómo se evalúa, diagnostica y trata la salud mental de todos todos los humanos, no solo la de de los estadounidenses. estadounidenses. El DSM ha escapado al ámbito específico de la psiquiatría y ocupa otros territorios: escuelas y colegios, hospitales, programas de asistencia social, juzgados, seguros médicos, etc. Tener un diagnóstico del DSM puede significar recibir servicios especiales en el sistema escolar público, o que un adulto sea protegido por las leyes contra la discriminación en los lugares de trabajo; para los seguros médicos, se ha convertido en la base de decisiones de pagar o no los cuidados médicos. Tan arbitraria es la clasificación china de los animales descrita por Borges en el texto que se mencionó, como lo son los diagnósticos DSM/CIE: son constructos frágiles, poco consistentes, con validez aparente, pero cuya validez real no acaba de sustanciarse por la fisiopatología, la genética. Llamo la atención sobre la responsabilidad que implica el encasillar a alguien en una determinada categoría diagnóstica, y mucho más, de acuerdo a las características del tipo de atención actuales en los servicios de salud: Se ignora la cuota de incertidumbre intrínseca a todo proceso que afecte al ser hablante, (lo Real); se pasan por alto varios factores del lado del paciente: Por ejemplo, la angustia y el sufrimiento se asocian en porcentajes considerables a formas de “silencio”, a formas de descripción absolutamente singulares, a formas igualmente particulares de represión, a variaciones en las conductas y en los actos. Se clasifica basándose en la fenomenología evidente, la que fue enunciada por el paciente, o a la califi calificac cación ión obt obteni enida da en alguno algunoss test test “objet “objetiva ivados dos”” para para ser homog homogeni enizad zados os y contabilizados. La transformación del ser en valor comparable por la codificación no sólo de los síntomas sino de todas las variables del sujeto y de todo lo que antes era un arte: el diagnóstico, la intervención, la estrategia de manejo y el tiempo empleado. Aunque los diagnósticos médicos no definen la identidad de un individuo, los diagnósticos psiquiátricos si lo hacen y suelen ser utilizados como imprecaciones e invectivas en todo el sistema de salud que registra e identifica a ese paciente con un determinado diagnóstico. Quedar clasificado como consultante de psiquiatría en un sistema de salud, constituye un hecho significativo para quién recibe el diagnóstico y tiene el riesgo de ser segregado o interpretado siempre desde esa perspectiva. La clasificación en psiquiatría funciona como definición de una realidad social para el sujeto de ahí en adelante. La estructura piramidal de los servicios de salud hace que recaiga en el personal con menos entrenamiento, el más limitado y evaluado, la tarea de entrevistar al paciente y recabar los datos provenientes de su narrativa. Todo esto lleva a que el paciente salga formulado sin •
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El medicamento patrocina patrocina charlas, charlas, simposios simposios y educación educación continuada continuada para médicos. médicos. También También patrocina patrocina un periódico y manuales directos para diagnósticos en pacientes, bajo el objetivo de ser educación para el paciente.
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una evaluación adecuada, con esquemas farmacológicos inespecíficos, y confinado a una nueva identidad. Clasificar pasó a ser un imperativo económico y estadístico. Hay que saber cuánto vale cada cosa; estamos ahora ante una psiquiatría cuya clínica se organiza en función de los costos financieros para las entidades prestadoras de servicios. Es la esencia del utilitarismo impregnando el arte del diagnóstico y de la intervención.
CONCLUSIÓN No parece absurdo pensar que, si de manera progresiva somos más y más expertos en el manejo de sofisticados instrumentos de diagnóstico, sería prudente establecer los mecanismos apropiados como para no perder, o para recuperar, la habilidad en el empleo de la herramienta más compleja y sutil que haya creado jamás la especie humana: el lenguaje singular a cada sujeto. Esta es una “milenaria tecnología de punta”. Depende de nosotros no perder la posibilidad que nos da la angustia y el sufrimiento del paciente paciente para hacer emerger emerger su subjetividad subjetividad por medio de la puesta en palabras palabras de lo que supone supone que es la causa. La urgencia es la necesidad a veces imperiosa de un sujeto, en poder hacerse escuchar,14 aunque aparentemente no lo quiera. Cuando los fenómenos toman la forma de un decir, permite localizar al sujeto y también al goce. Concluimos con Szasz, “Hay un aspecto decisivo en el cual el problema básico de la ciencia natural es opuesto al de la ciencia moral: aunque ambas buscan comprender a sus objetos de estudio, en la ciencia natural la finalidad de ello es controlarlo mejor, mientras que en la ciencia moral es estar en mejores condiciones de dejarlo liberado a sí mismo. Antes que por difícil que sea clasificar las cosas, mucho más difícil es no clasificarlas: suspender el juicio y postergar el acto clasificatorio. Ahora podemos completar esta afirmación diciendo que por difícil que sea controlar a los hombres, mucho más difícil es no controlarlos: reconocer su autonomía y respetar su libertad”. 15
Así es como se juega, en la práctica del uno de por uno de nosotros, la supervivencia del psicoanálisis. Velásquez, José Fernando "Las nosologías psiquiátricas: estrategias políticas políticas para tratar el goce". 1.ed. Medellín: 2010. pp. 45-59. En: Ruiz L., Adolfo. El silencio de los síntomas: la salud mental. Serie Cursos Introductorios No. 3. Ed. NEL-Medellín, Octubre de 2010. 145 p. El Directorio de la NEL-Medellín, Adolfo Ruiz L. Editor y compilador del libro y el autor, autorizan la difusión virtual de este texto.
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Esqué, X., La clínica del CPCT . Freudiana, Revista psicoanalítica publicada por la ELP. Barcelona. (45): 2005-2006. Pág. 76 15 Szasz, Op. Cit. Pág. 212.
