FACULTAD DE PSICOLOGÍA CARRERA DE PSICOLOGÍA P.P. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO (COD. 800) COORD. ADJ: Gabriel O. Pulice
La función del acompañante terapéutico y su inclusión en la estrategia de un tratamiento. Texto publicado originalmente en Pulice, G.; Fundamentos clínicos del Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Letra Viva, 2011. Capítulo 3.
A partir del sintético recorrido que realizamos en el primer capítulo —en donde una de las variables que nos interesa destacar es la heterogeneidad de los factores puestos en juego en el origen— observamos que, justamente como consecuencia de ello, la función del acompañante terapéutico fue cobrando características asimismo heterogéneas, de acuerdo a esos diversos ámbitos en los que se fue plasmando su inserción. De este modo, si bien fue diferenciándose tempranamente —según decíamos— tanto del enfermero como del terapeuta y los demás recursos que suelen participar en el tratamiento de pacientes con trastornos graves, perduró sin embargo la dificultad para delimitar su función específica. Lo que hace preciso sostener, por lo tanto, la pregunta acerca de cuáles serían entonces los rasgos distintivos de su labor, y qué es lo que determina la eficacia de sus intervenciones. La tendencia más frecuente, el pensamiento que suele surgir en primera instancia como un impulso casi automático, es que habría de poder compendiarse cierto «Universo de conocimientos» que pasarían a configurar «El Saber del Acompañante Terapéutico», el cual haría posible entonces, a partir de su aprendizaje y ejercitación, saber de antemano cómo intervenir en toda situación que pudiera presentarse en la práctica clínica, y en la atención de cada uno de los pacientes que, a partir del establecimiento de sus respectivos diagnósticos, pasarían a ser meros representantes de las diversas figuras nosográficas que nos proponen las clasificaciones en uso. La idea de configurar esta suerte de Manual del Acompañamiento Terapéutico en verdad no es nueva, y resulta por cierto muy atractiva, pero conviene estar advertidos de las dificultades a las que nos conduce invariablemente al confrontarnos con la problemática de la subjetividad, con lo irreductiblemente singular de aquello que está a la base del padecimiento psíquico en cada sujeto. A modo de introducción, nos detendremos por unos instantes en una cautivante historia que tomaremos prestada de la literatura, y que nos permitirá ilustrar en su complejidad algo de lo que nos interesa transmitir aquí. Se trata del Maestro de esgrima, una conocida novela de Arturo Pérez-Reverte cuyo personaje protagónico, don Jaime Astarloa —quizás el mejor esgrimista de su época—, se hallaba apasionadamente abocado en la búsqueda de aquello que él mismo solía denominar: «El Santo Grial». Desde hacía muchos años don Jaime trabajaba en la redacción de un «Tratado sobre el arte de la Esgrima», el cual —según los entendidos— constituiría sin dudas una de las obras capitales sobre el tema. El propio autor, sin embargo, había comenzado a plantearse en los últimos tiempos serias dudas sobre su propia capacidad para sintetizar en hojas manuscritas aquello a lo que había dedicado su vida. Había una circunstancia que estaba en el centro de su desazón: para que la obra fuese el non plus ultra sobre la materia que la inspiraba «era necesario que en ella figurase el golpe maestro, la estocada perfecta, imparable, la más depurada creación alumbrada por el talento humano, modelo de inspiración y eficacia…». Desde el primer día en que cruzó el florete con un adversario, don Jaime se había dedicado infructuosamente a ello. No obstante, «…el viejo maestro de armas sentía cómo el vigor comenzaba a escapar de sus todavía templados brazos, y cómo el talento que inspiraba sus movimientos profesionales se iba desvaneciendo bajo el peso de los años…». Día a día, el maestro de esgrima «…intentaba inútilmente arrancar a los recovecos de su mente aquella clave que él sabía, por
inexplicable intuición, oculta en algún lugar del que se empeñaba en no ser desvelada…» . Así pasaba muchas noches despierto hasta el amanecer, y otras —arrancado al sueño por alguna súbita inspiración— lo encontraban empuñando alguno de sus floretes con desesperada violencia frente a los espejos que cubrían las paredes de su pequeña galería, intentando concretar lo que minutos antes sólo había sido una fugaz chispa de lucidez en su mente dormida. Entonces se enfrascaba en su agónica e inútil persecución, «…midiendo sus movimientos e inteligencia en silencioso duelo con su propia imagen, cuyo reflejo parecía sonreírle con sarcasmo desde las sombras…». No nos no s extenderemos extend eremos hoy ho y en aquello que tiene que ver propiamente con la trama de esta e sta novela nove la sobre sobr e la cual, además —y dado que les recomendamos enfáticamente su lectura—, tampoco anticiparemos el final. Sólo diremos que esa estocada, la «estocada perfecta», no fue justamente en una de esas noches de desvelo cuando por fin pudo él hallarla, sino que, por el contrario, ella tan sólo se le hizo presente, para su fortuna, en el preciso instante en que lo que se hallaba en juego era su propia supervivencia. Extraeremos sin embargo de allí algo que resulta de sumo interés para nosotros, y que son los epígrafes que acompañan el subtitulado de cada uno de los capítulos en que se sucede la narración, supuestos fragmentos del hasta entonces inconcluso «Tratado» que Don Jaime se proponía escribir: Ataque falso falso doble
«Los ataques falsos dobles se usan para engañar al adversario. Empiezan por un ataque simple». Tiempo incierto sobre falso ataque
«En el tiempo incierto, como en cualquier otro movimiento arriesgado, el que sabe tirar debe prever las intenciones del adversario, estudiando cuidadosamente sus movimientos y conociendo los resultados que estos es tos puedan tener». Estocada corta
La estocada corta en extensión, normalmente expone al que la ejecuta sin tino ni prudencia. Por otra parte, nunca debe hacerse la extensión en terreno embarazado, desigual o resbaladizo». Ataque de glisada glisada
«La glisada es uno de los ataques más ciertos de la esgrima, por lo que obliga necesariamente a ponerse poner se en guardia. Desenganche Desenganche forzado forzado
«Desenganche forzado es aquél con cuyo auxilio el adversario ha logrado la ventaja». De la llamada llamada
«Dar una llamada, en esgrima, es hacer que el adversario salga de su posición de guardia».
La pregunta que podemos hacernos a partir de la enunciación de todos estos movimientos propios de la esgrima, es si algo similar podría elaborarse respecto de la función y las intervenciones del acompañante terapéutico, si sería pertinente pergeñar la elaboración de algún manual así para definir de
antemano los postulados generales necesarios para implementar, en cada situación, nuestra «estocada perfecta». Tales interrogantes nos empujan a tomar posición, nos fuerzan de algún modo a definir la perspectiva ética desde donde ensayar una respuesta, puesto que plantean la necesidad de un pronunciamiento respecto de cierta cuestión que le es esencial, relativa al modo de situarnos en relación al Saber … Pudiéndose establecer, correlativamente, cierta confrontación entre una orientación clínica sostenida en la estandarización y generalización de los conocimientos, los métodos y los objetivos terapéuticos, por un lado; y, del otro, aquello que desde Freud denominamos: una clínica del caso por caso. No se puede soslayar, por lo tanto, que al incluirse un acompañante en un dispositivo que responda a una u otra posición, esto no dejará de tener consecuencias respecto de la orientación de sus intervenciones y los márgenes entre los que su trabajo se habrá de desarrollar, así como de los resultados que puedan esperarse de tal intervención. No obstante, cabe aclarar que las dificultades para conciliar posiciones en equipo y alcanzar una estrategia de trabajo consensuada, no responden la mayoría de las veces a cuestiones de escuela, de doctrina, sino a la disposición de cada uno de los profesionales que lo integran —y en particular de quien conduce cada tratamiento— para poner en conversación, para avanzar en la producción de un nuevo saber a partir de lo propiamente singular que se revela en el caso, y en cada una de las instancias del dispositivo… Soportando y tramitando de ese modo, de manera compartida, aquellos montos de angustia que inevitablemente se ponen en circulación justamente cuando la cosa marcha, cuando nuestras intervenciones comienzan a dar en el blanco — muchas veces, sin que sepamos muy bien porqué—, pudiendo extraerse a partir de ello, retroductivamente como diría Peirce, cierta lógica no deductible del bagaje de conocimientos previos. Lógica que sólo podrá destilarse cuando aquellas fuerzas en tensión que sobredeterminan el padecimiento psíquico y la alienación de ese sujeto se empiezan a desplegar transferencialmente en el seno mismo del dispositivo 1 . En primer lugar, hay algo que conviene no dar por sobrentendido: ¿qué es la Ética? Por mi parte, puedo decir que me llevó bastante tiempo madurar alguna idea sobre ello, partiendo de la marcada oposición —sostenida particularmente en la Facultad de Psicología en el tiempo en que me tocó cursar la carrera— entre la Ética Aristotélica y la Ética del Deseo, tal como la planteara Lacan en su seminario de 1959 / 1960, que lleva por título La ética del psicoanálisis. Hay cierta aclaración que resulta importante señalar, pues si Aristóteles se levantara de su tumba y llegara a escuchar las cosas que se dicen, que se hacen en nombre de la Ética Aristotélica, probablemente no se sentiría muy feliz… Digo esto porque entendemos como Aristotélica la Ética de Bienes, situada como la generalización de aquello que se entiende como un bien para todo sujeto, pero eso ha tomado una forma muy particular en nuestra época, en la cultura de la globalización del consumo, en donde los bienes que, según se pretende, nos permitirían acceder a la felicidad —eso es lo que se nos muestra todo el tiempo— son los televisores LCD, las cirugías estéticas ordenadas en torno a esos ideales de la estética corporal que han llegado a generar algo que bien podríamos situar como pautas de belleza, ¿no? Una suerte de belleza pautada, regulada por la economía de consumo. Decía Karina Chayán en su conferencia de Querétaro2 que los quirófanos de esas Clínicas de Belleza son fábricas de las que salen rostros todos iguales, las mujeres y los varones que pasan por esos lugares salen de algún modo con la marca de la fábrica. Cuando uno revisa el texto de Aristóteles sobre Ética —su Ética a Nicómaco — encontramos que, efectivamente, él sitúa allí a la felicidad como ese bien al que todo sujeto habría de aspirar, como bien 1
El tema será retomado en los capítulos 7 y 9 de este volumen. Sobre la especificidad de la transferencia en el Acompañamiento Terapéutico, el lector interesado puede remitirse también a lo desarrollado sobre el tema en Macías López, M. A.; Experiencia psicoanalítica y acompañamiento terapéutico, Plaza y Valdez Ediciones, Querétaro, 2006. 2 Chayán, K.; Sobre el tratamiento de los trastornos alimentarios en el Hospital Borda , conferencia magistral pronunciada el 15 de octubre de 2010 en el V Congreso Internacional de Acompañamiento Terapéutico, Querétaro, México.
supremo: el encuentro con la felicidad. Lo que difiere, respecto del sentido que esto ha tomado posteriormente, es que los bienes de los que habla Aristóteles como peldaños en el camino hacia la felicidad nada tienen que ver con los televisores, con las licuadoras, con los autos, con los destinos turísticos… En ese camino, él ubica una serie de virtudes entre las cuales voy a situar dos, que conciernen especialmente a aquello que a nosotros nos interesa. La primera de esas virtudes que quisiera evocar tiene que ver con la buena conversación. Fíjense que la buena conversación no es la buena dicción, el arte de hablar, saber pronunciar un discurso de manera convincente, o narrar una historia graciosamente… La buena conversación incluye esencialmente la disposición del sujeto a escuchar al otro. En el camino hacia la felicidad, Aristóteles sitúa la disposición que un sujeto pueda tener a hablar, sí, pero también, y fundamentalmente, a escuchar a aquél con quien se está platicando, a su interlocutor. Por otra parte, en ese libro dedicado a su padre, los dos últimos peldaños hacia la felicidad, los dos últimos capítulos, Aristóteles los dedica por completo a la cuestión de la amistad . En cuanto a la Ética del deseo —reintroduciendo esa oposición que les mencionaba anteriormente— enseguida voy a retomarla para situar dos distintas vertientes que quisiera establecer respecto de lo que nos interesa en nuestro trabajo clínico, en sus implicancias éticas. Pero antes, quisiera detenerme unos instantes a examinar un poquito más este término, a qué nos referimos cuando hablamos de Ética. En primer lugar, una forma simple de aproximarnos a su significación surge a partir de situar que la Ética tiene que ver con el modo en que hacemos las cosas… Podemos situar aquí una pregunta fuerte: ¿qué es lo que ordena, lo que comanda nuestro modo de hacer las cosas? Puesto que no es que hacemos las cosas de cualquier manera, sino que depende de qué sea aquello que ordena nuestro modo de hacer las cosas, para ver cómo resultaran esas cosas que hacemos. Este es el punto que me interesa especialmente destacar, porque ahí, en ese momento, y en cada momento en el que decidimos qué privilegiar como ordenador de las cosas que hacemos, el acento debe ponerse justamente en la implicación subjetiva que allí está en juego. Es decir, hay una implicación subjetiva capital que se juega precisamente en el momento en que decidimos qué es lo que ordena el modo en que hacemos las cosas. En ese sentido, podemos decir que a partir de ello también decidimos qué apuestas estamos dispuestos a sostener, y cuales no. Cuando elegimos qué privilegiar en nuestro modo de hacer las cosas hay allí, definitivamente, una apuesta en juego. No hay Ética sin implicación. Se podrá establecer, como decíamos, cierta confrontación entre una posición clínica orientada a la estandarización y generalización de sus conocimientos, sus métodos y sus «objetivos terapéuticos», por un lado, y aquello que desde Freud denominamos: una clínica del caso por caso. Pronto volveremos sobre ello. Hay que decir, sin embargo, que el hecho de que un acompañamiento se incluya en un dispositivo que responda a una u otra posición, no dejará de tener consecuencias respecto de la orientación y los márgenes entre los que ese trabajo se habrá de desarrollar, así como de los resultados que de tal intervención puedan esperarse. Desde nuestro criterio, la función que un acompañante terapéutico desempeñará en el transcurso de un tratamiento resultará muy difícil —y con frecuencia, incluso, inconveniente— definirla completamente a priori, a partir de un lineamiento general, como algo estereotipado y universalizable más allá de su «ocasional» articulación al encuadre o a la orientación del trabajo clínico con un paciente en particular. Por el contrario, tenemos la convicción de que el lugar del acompañante sólo podrá definirse en función de la estrategia puesta en juego en determinado momento del tratamiento de un sujeto, sólo a partir de cuya singularidad podrá ir esbozándose con alguna precisión aquello que, sustancialmente, permitirá ordenar las intervenciones del acompañante, tanto como las de los demás integrantes del dispositivo. Sin embargo, solemos encontrarnos en la práctica cotidiana con otra realidad. En algunas instituciones especializadas en algún área clínica del campo de la Salud Mental —como por ejemplo las comunidades terapéuticas abocadas al tratamiento de adicciones, trastornos alimentarios u otras
patologías del consumo, etc.—, el acompañamiento terapéutico suele ser indicado en forma indiscriminada, como parte de una «propuesta terapéutica» diseñada específicamente para la atención de tal o cual «patología». Es bastante habitual que allí donde no se sabe muy bien cómo insertar a determinado paciente en tales «programas», según el caso, se lo «enchaleque» con psicofármacos o se le imponga un acompañamiento terapéutico, o ambas cosas a la vez, como parte del plan de tratamiento. Es asimismo frecuente que el acompañamiento sea indicado tan sólo para rellenar horarios, e incluso es ofrecido a la familia de entrada, como parte del «menú», como un recurso «aconsejable» y, por supuesto, disponible para quienes lo puedan pagar... Esto ha llevado a una cierta degradación de su función —análogamente habitual en ciertos ámbitos institucionales—, que tiene como una de sus más indeseables consecuencias la exposición, tanto del acompañante como del paciente, a situaciones de suma tensión, incluso de riesgo o de maltrato, tal como a menudo suelen observarse. Evocaremos aquí un breve fragmento clínico que refleja de manera paradigmática el modo en que suelen ponerse en juego algunas de estas circunstancias. Se trata del caso de Ernesto, que ya hemos tenido ocasión de presentar en otro lugar 3 . Este paciente tenía por entonces 20 años, y había sido condenado por robos reiterados a varios años de prisión. No obstante, habiéndose contemplado su adicción a distintas drogas como la supuesta «causa» de sus delitos, se dispone judicialmente que inicie un tratamiento de rehabilitación. Es en esas circunstancias que él llega para ser internado a una conocida clínica psiquiátrica de la ciudad de Buenos Aires. Este paciente era portador, además, del virus HIV , sin manifestación de síntomas de la enfermedad. Cabe señalar que por esa época —fines de los ´80— no había aún demasiada información sobre esta problemática, la medicación se limitaba al AZT y el pronóstico de su aplicación era por demás incierto. Era más bien la «época del terror», los pacientes morían en los hospitales, a los que acudían por lo general en un estado muy avanzado de la enfermedad, sin que los médicos pudieran hacer demasiado por ellos. Se la llamaba por entonces «la peste rosa», denominación que aludía al mismo tiempo a la fuerte coloración que se observaba en las erupciones epidérmicas de los enfermos, y a la creencia popular —muy difundida al comienzo desde los sectores más reaccionarios de la sociedad acerca de que la enfermedad era privativa de los homosexuales. A pesar de ello, como veremos, apenas se tuvo en cuenta en la estrategia de trabajo del equipo la especificidad de los factores de riesgo que era preciso atender ante esta situación... Respecto del inicio del acompañamiento, la clínica contaba con su propio equipo de acompañantes, que era coordinado por una psicóloga. Se organizó desde la llegada del paciente una cobertura de 24 horas, en turnos de 8 horas de duración. La consigna indicada inicialmente a los acompañantes era que Ernesto no saliera de su habitación bajo ningún punto de vista, cosa que no resultó difícil cumplir en los primeros días debido a que el paciente se encontraba totalmente sedado por la fuerte medicación con la que asimismo se lo recibió. Al poco tiempo, sin embargo, el trabajo de los acompañantes pasó a ser prácticamente insostenible: al comenzar a desmontarse el dispositivo farmacológico, los efectos sedativos de la medicación pronto comenzaron a esfumarse, contribuyendo fuertemente a ello la rápida asimilación de la misma por parte del paciente, quien era un asiduo consumidor, entre otras cosas, de los mismos psicofármacos con que se lo medicó. A lo que vino a sumarse, por otra parte, que ante su insistente e incontenible demanda, el director médico de la clínica —que era quien lo medicaba— le concedió la salida de su habitación, generándose a partir de ello una serie de situaciones cada vez más complicadas: Ernesto comenzó a ir de aquí para allá deambulando por toda la institución, la cual por su propia disposición arquitectónica le posibilitaba establecer cierto recorrido circular... La consigna pasó a ser «seguirlo cuerpo a cuerpo a todas partes». Los turnos de ocho horas, por supuesto, comenzaron a resultar insostenibles. Frente al intenso desgaste que esto significaba para los acompañantes, y ante los fuertes reclamos que 3
Pulice, G. y otros; Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 1997.
comenzaron a plantearse desde los integrantes del equipo hacia la coordinación, se decidió reducir la duración de las guardias a seis horas, algo que apenas atemperó la tensión francamente creciente. Por entonces, además, los padres de Ernesto manifestaron su imposibilidad de continuar solventando económicamente las 24 horas diarias de acompañamiento. Cabe señalar que esta prestación era facturada por la clínica como un adicional que quedaba por fuera de la cobertura de su Obra Social — la cual sin embargo sí cubría el resto de los costos de la internación, incluyéndose en el paquete recursos que ni siquiera se llegaron a utilizar—, aún cuando en ese momento el acompañamiento era, junto con la medicación, uno de los pilares ñeque se sostenía ese «tratamiento». Como consecuencia de esta limitación económica planteada por los padres, el trabajo de los acompañantes fue reducido entonces a sólo doce horas diarias, coincidiendo esto con la producción, por parte del paciente, de una serie de incidentes de suma gravedad: mantiene relaciones sexuales con una compañera en condiciones por demás promiscuas —sin ninguna prevención, por supuesto, respecto del posible contagio del HIV —; roba del office de enfermería un frasco de Rivotril, distribuyendo a continuación este psicofármaco entre los demás internos, en su mayoría adictos y psicóticos, imagínense las consecuencias... A cada momento se originan, además, innumerables situaciones de agresividad no sólo hacia los acompañantes terapéuticos, sino también hacia varios de los otros pacientes... Finalmente, y cuando ya las cosas hacía rato que se les habían escapado de las manos, los directores de la clínica deciden derivarlo a un establecimiento de «mayor seguridad». Nos hacíamos por entonces varias preguntas... ¿Desde qué lugar se puede plantear el seguimiento «cuerpo a cuerpo» en el tratamiento de un paciente como Ernesto, con tales características de impulsividad? De hecho, vemos cómo esa indicación llevó a situaciones cada vez más conflictivas, potenciando incluso la tensión que, en el vínculo con los acompañantes, ya casi desde el comienzo se vislumbraba. Por otra parte se abre otro interrogante: ¿a qué lugar es precipitado aquí el acompañante terapéutico? Observamos sin demasiado esfuerzo cómo, a partir de las consignas establecidas, él es apostado a cumplir una función de guardián, quedando ciertamente inhibido —a consecuencia de la fijeza de este rol—, para intervenir en cualquier otra dirección. El problema es que es allí un guardián absolutamente inerme, puesto a frenar con la única herramienta de su cuerpo el desborde de un sujeto que el propio dispositivo institucional no estaba pudiendo alojar... Esta degradación de la función del acompañante terapéutico, bastante común en algunas instituciones, encuentra sin embargo su contracara en el creciente reconocimiento que sí fue alcanzando en otros ámbitos clínicos, y que nos permite sostener la convicción de que hay otra práctica posible... Es precisamente lo que nos proponemos transmitir aquí. Decíamos en el comienzo que, a nuestro criterio, la función del acompañante terapéutico sólo puede definirse en conexión con la estrategia de un tratamiento. Pero para avanzar en el tema, será preciso introducir algunas aclaraciones: ¿Qué entendemos por «estrategia»? ¿Hay una sola «estrategia» posible, en el devenir de un tratamiento? Para animar este debate, podemos apoyarnos de manera ilustrativa en una analogía con el conocido juego del «Buscaminas» 4 . Vemos en la primera imagen que aparece cuando iniciamos el juego un entramado de superficie en el que no tenemos modo de inferir debajo de qué casillas de la cuadrícula están las minas, las cuales se van a distribuir de un modo distinto en cada nueva partida. Sabemos cuántas son, pero no dónde están escondidas.
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Tradicional entretenimiento que viene cargado como parte del paquete de programas de Windows en la mayoría de las PC.
Para ganar el juego, debemos descubrir la localización de cada una de esas cargas explosivas. Sin forzar demasiado las cosas, podríamos establecer cierta analogía con lo que sucede en el inicio de cada tratamiento, cuando las representaciones se encadenan en el discurso del sujeto sin que podamos asignarle aún a ninguna de ellas un valor diferencial, y tampoco sabemos aún qué papel jugará cada uno de los integrantes del elenco familiar, más allá de las simpatías y rechazos puramente imaginarios que en el comienzo nos puedan despertar. Por debajo de la trama de superficie, sin que sepamos aún donde se localizan, acechan latentes sus cargas… afectivas. Podemos figuramos entonces una primera jugada, pulsando con el cursor del mouse una casilla cualquiera. Al hacerlo, la trama de superficie se abre, dejándonos ver el cifrado de cargas subyacente de un pequeño número de casillas contiguas a la que tecleamos. Tenemos ahora una primera conexión entre los dos niveles en los que transcurre el juego: el entramado de superficie, y la estructura que comienza a entreverse detrás.
Los números de cada casilla nos indican cuántas, de las ocho celdas que la rodean, están cargadas. Por ejemplo, el número 2 en una casilla indica que las celdas que están minadas a su alrededor son exactamente esa cantidad. Para avanzar en el juego debemos inferir —conjugando el cifrado de todas las celdas ya descubiertas— cuáles de las que permanecen cerradas son las que pueden explotar. Entonces, se las marca con una banderita virtual, para no cometer el error de detonarlas.
En la tercera imagen, podemos apreciar lo que sucede cuando pulsamos la casilla equivocada: se nos revela así toda la estructura defensiva subyacente, pero al precio de que ya no podemos continuar con el juego.
En este contexto, hay algunas cosas muy importantes que quisiera hacer notar al lector. En primer lugar, algo que sucede muy a menudo en este entretenimiento es que, llegados a cierto punto — generalmente sobre el final de la partida—, ya no nos es posible deducir a través de ningún cálculo dónde se oculta una de las cargas: el número desenmascarado en determinada celda nos indica que queda a su alrededor tan sólo una mina sin desactivar, pero he aquí que de las casillas que lo rodean todavía son dos las que quedan veladas, y no tenemos ninguna otra pista, ningún otro indicador que nos permita resolver la ecuación. ¿Qué hacer en tal encrucijada? No nos queda más remedio que jugarnos a suerte y verdad, pulsando entonces una de ellas a sabiendas de que tenemos las mismas chances de acertar como de perder, o abandonar la partida. Pero esto no es todo. Perfilando un poco más nuestra argumentación hacia el terreno que nos interesa, hay al menos dos cuestiones aún para destacar. La primera, es que en buena parte de los casos en que se demanda la intervención de acompañantes terapéuticos, el estallido de la escena ya se ha producido, o es inminente. Y en ambos casos, se requiere de la mayor precisión en el montaje del dispositivo que se habrá de proponer para contener esa crisis desatada, o pronta a estallar. Pronto volveremos sobre ello, a propósito del fragmento clínico que en breve voy a comentar. Por último, me interesa regresar nuestra atención sobre algo que comenté recién de pasada, pero que ubicaremos ahora en el centro de nuestro interés. Se trata del hecho de que esa trama oculta de cargas explosivas difiere radicalmente en cada partida, motivo por el cual resulta a todas luces inconveniente, si queremos ganar, ceñirnos a repetir una y otra vez un mismo esquema de acción pulsando siempre, en una única y predeterminada secuencia, las mismas casillas. De la misma manera, dado que el entramado oculto de cargas afectivas difiere radicalmente de caso en caso y de sujeto en sujeto, no es aconsejable obstinarse en abordarlos a todos con el mismo recetario, ni con el mismo programa terapéutico. Como podrán ver, en la medida que empezamos a desplegar el tema nos topamos con nuevas cuestiones a dilucidar, que nos llevan a reintroducir, sin embargo, problemas de vieja data. La pregunta por los diferentes modos de concebir una estrategia de abordaje clínico, justamente, nos obliga a volver nuestra atención sobre aquello que hace unos instantes comenzáramos a introducir acerca de las diversas formas posibles de posicionarse en relación al Saber . Hay que decir que esto viene de la mano
de una tradicional oposición que, provisoriamente —y tan sólo a efectos didácticos—, podríamos establecer entre el modelo médico y el psicoanálisis. Veamos el modo en que lo planteaba Oscar Masotta: «Hay un saber médico, el que se aplica, es obvio, a los objetos de su campo, mientras en psicoanálisis es el lugar mismo del Saber de lo que se trata. En el sujeto llamado paciente, está en juego una relación del goce, el deseo y la pulsión con los objetos de su Saber. Sería un mal médico quién ignorara la evolución y el tratamiento de ciertos males determinados; pero sería un pésimo psicoanalista quién pretendiera Saber sobre esos objetos de los cuales el paciente pretende ya Saber (en el sentido de la función), mientras que le son enigmáticos»5 . Estas distintas posturas que él señala respecto del Saber , suelen traslucirse en el trabajo clínico en los diversos modos de concebir el diseño de una estrategia de tratamiento, siendo esto algo que va a tener consecuencias directas en la configuración de la función del acompañante. De este modo, una de las formas de considerar el concepto de estrategia es a partir de pensar que ésta supone un saber previo por parte del terapeuta acerca de la dirección que debe seguir un tratamiento, lo que es correlativo al conocimiento que asimismo se debería tener acerca de la evolución que tendrá el paciente, a partir de un diagnóstico también determinado de antemano. Consecuentemente, desde esta perspectiva, el acompañante terapéutico también deberá saber cómo intervenir en cada situación, cómo manejar al paciente, quien pasa a quedar situado así no como sujeto, sino como objeto de un tratamiento que le será impuesto. Según este criterio, las funciones del acompañante terapéutico también podrán ser definidas a priori. Esto es lo que vamos a encontrar, por ejemplo, en el texto de Susana Kuras de Mauer y Silvia Resnizky, Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos, que pronto nos detendremos a examinar. Hay sin embargo otra forma de elaborar una estrategia, la que se desprende de considerar al sujeto en su singularidad , y que nos priva de establecer un saber previo del lado del terapeuta acerca de lo que padece cada paciente, tanto como de anticipar cuál sería el modo de tratar ese malestar. De lo que va a resultar que tampoco la función del acompañante terapéutico se podrá establecer a priori, o a partir del diagnóstico que a cada paciente se le asigna, sino que ella se irá delineando en relación al despliegue, en el escenario mismo del tratamiento, de la problemática esencialmente singular de cada sujeto. Es en esta línea que abordaremos la clínica del acompañamiento, y que vamos a continuar trabajando aquí. Detengámonos por unos instantes en el texto de Kuras y Resnizky, sobre el que, antes que nada, debemos decir que ha sido para nosotros una referencia muy importante, entre otras cosas, por tener el mérito de ser el primer intento de establecer un desarrollo teórico sobre este tema. Las autoras, según relatan en ese libro, han sido discípulas de Eduardo Kalina, y se han iniciado con él como acompañantes terapéuticas. ¿Por qué ubicamos a este texto como enrolado en el modelo médico? Pronto veremos por qué, y vamos a situar también cómo se ubica la función del acompañante terapéutico desde esta perspectiva, en la cual la forma de pensar una estrategia terapéutica va a estar dada a partir del establecimiento de un diagnóstico: como podemos observar ya desde su índice, el libro está organizado de tal manera que en sus sucesivos capítulos son presentadas diversas «patologías» — pacientes esquizofrénicos, pacientes con riesgo suicida, psicópatas, drogadictos, etc.—, pasándose inmediatamente a continuación a la enumeración de una serie de indicaciones acerca de cuál debe ser el «manejo terapéutico» correspondiente, y cuáles son las funciones del acompañante terapéutico para cada una de tales entidades clínicas. Previamente, encontramos un capítulo destinado a situar aquellas funciones que las autoras definen, en términos generales, como propiamente inherentes al acompañante terapéutico. Es lo que abordaremos a continuación, para pasar luego a considerar en forma más detallada cuáles son aquellas funciones que especifican para algunos de los cuadros clínicos que allí describen. Estas «funciones generales» del acompañante terapéutico serían ocho, dándose en el texto 5
Masotta, O.; Lecciones de introducción al psicoanálisis, Buenos Aires, Editorial Gedisa, 1986.
una breve justificación acerca de cada una ellas. Iremos intercalando, por nuestra parte, algunos señalamientos respecto de las confusiones que, a partir de tal sistematización, se suelen producir. La primera de ellas, y fundamental —según dicen—, sería contener al paciente. Frente a la ansiedad, la angustia o los miedos del paciente, el acompañante terapéutico debe «ofrecerse como sostén, a la manera de un chaleco humano», como alternativa a la contención por medio de psicofármacos u otros recursos coercitivos habitualmente utilizados para tal fin. Más allá de lo evidente que nos puede resultar esta función, conviene sin embargo preguntarnos: ¿qué significa «contener al paciente»? El término puede prestarse de hecho a ciertos equívocos, por lo que resulta oportuno despejar los malentendidos a los que tal indicación puede dar lugar. En el caso de Ernesto, por ejemplo, veíamos cómo la contención del paciente por parte de los acompañantes terapéuticos terminó resultando imposible. El esfuerzo, incluso la audacia que los acompañantes puedan poner en juego en sus intervenciones, en modo alguno puede enmendar la carencia de una contención adecuada por parte de quien dirige la cura, o del marco institucional en el que transcurre la misma. Si el acompañante puede participar en forma eficiente de tal contención, ello estará fuertemente ligado —según nuestro criterio— al hecho de que el vínculo establecido por parte del paciente —o su familia— con el terapeuta o la institución, sea ya continente; puesto que de lo contrario, el acompañante terapéutico, cuya posición es, la mayoría de las veces, la más vulnerable del dispositivo, pasa a ser el principal candidato a terminar cargando con las peores consecuencias, en la medida en que le es asignada una misión que no se corresponde con el limitado margen de maniobras al que queda restringida su intervención. Tal contención, por lo tanto, se hará posible, en tanto se vayan encontrando en cada caso aquellos recursos clínicos que permitan operar algún acotamiento a esos momentos de desborde pulsional, pero sería imprudente proclamar —al menos desde este punto de vista— que sea esta una función exclusiva o distintiva del acompañante terapéutico, sin examinar el modo singular en que ello se pone en juego en el tratamiento de cada sujeto. La segunda de las funciones que se definen en ese texto sería brindarse como modelo de identificación . Desde esta perspectiva, el acompañante tendría la atribución de mostrar al paciente, en las situaciones problemáticas de su vida cotidiana, ciertos patrones de comportamiento diferentes de los que él está habituado. Se apuntaría así a producir una ruptura respecto de aquellos «modelos estereotipados de vinculación» que —se supone— habrían conducido al paciente a la enfermedad. Esta modalidad de intervención por parte del acompañante le permitiría al paciente, por la vía de la identificación, pasar a disponer de nuevos y más eficaces mecanismos de defensa, los cuales propiciarían la resolución de sus problemas adaptativos. Junto con ello, se trataría de que el paciente pueda «aprender a esperar y postergar», dándose de este modo por supuesto que tanto la ansiedad como la angustia —y sus fenómenos conexos— podrían controlarse a través de un adecuado aprendizaje. En íntima conexión con estas cuestiones, se postula la tercera función: prestar el yo. Esto quiere decir que el acompañante debería oficiar de yo auxiliar , asumiendo funciones que el yo del paciente no está en condiciones de regular, como por ejemplo la organización y cumplimiento de actividades tales como asistir a una consulta médica, realizar una salida recreativa, tomar la medicación, etc. Observamos que estas dos últimas funciones se fundamentan en el supuesto de que los modelos estereotipados de vinculación que gobiernan la vida del paciente podrían desmontarse, en forma correlativa a la adquisición de mecanismos de defensa más «adaptativos» —junto con un mejor manejo de la angustia y la ansiedad—, a partir de cierto trabajo sobre el yo de ese sujeto sostenido en la apuesta por las identificaciones que habrían de ponerse en juego mediante las intervenciones del acompañante terapéutico, quien pasaría a ofrecerse entonces, según se deduce de este planteo, como un Modelo de Salud Mental que el paciente se propondría alcanzar. Vale la pena recordar, sin embargo, que si bien el fenómeno de la identificación es descrito por Freud, efectivamente, como una instancia que sin dudas participa de manera esencial en el proceso de estructuración subjetiva —y muy particularmente en la
constitución del yo —, resulta difícil acordar en que haya sido propuesto por él como un recurso terapéutico en el que pudiera sistematizarse la orientación de la cura. Cabe señalar, por otra parte, que parecen confundirse aquí el síntoma y la enfermedad, en la medida en que la propuesta terapéutica que de ello se infiere aparece orientada a la disolución de aquellos emergentes psíquicos que se situan como causa del problema, por venir a perturbar el «normal» desarrollo de la actividad psíquica de ese sujeto. En contraposición a esta idea, Freud sitúa que el descubrimiento del sentido de los síntomas ha sido, precisamente, el punto de partida mismo del psicoanálisis, siendo el carácter inconciente de los mismos lo que justifica que el método terapéutico que le es solidario se base en la Interpretación: para que ese desmontaje de las producciones sintomáticas resulte eficaz, será preciso que se revelen aquellas escenas fantasmáticas cuya consistencia sólo podemos rastrear, precisamente, a partir de tales comportamientos compulsivos, siendo el momento de esa revelación —cuando esto es posible— lo que traerá como efecto un reposicionamiento del sujeto que abrirá las puertas a tal desmontaje. Caso contrario, a la supresión de un síntoma suele estar seguida, más tarde o más temprano, de la producción de otro análogo, pero de mayor virulencia6 . Pasaremos ahora a examinar la cuarta función que las autoras describen allí: percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente , la cual tiene especial implicancia, según afirman, en la fase diagnóstica, en la que los acompañantes deben tratar de captar aquellas capacidades manifiestas y latentes del paciente sobre las que luego se trabajará. Durante el proceso terapéutico, esto implicaría alentar el desarrollo de las áreas más organizadas, en desmedro de los aspectos más desajustados, en donde esa canalización de las inquietudes del paciente tiene como objetivos «la liberación de la capacidad creativa inhibida» y «la estructuración de la personalidad alrededor de un eje organizador». Por nuestra parte, podemos preguntarnos aquí: ¿en base a qué elemento se podría calcular la capacidad creativa de un sujeto? ¿Cómo saber cuál es el resorte mediante el cuál ella podría liberarse de aquello que la inhibe? No podemos dejar de estar advertidos de que tales puntos de detención suelen estar determinados por fuerzas subjetivas inconcientes cuyo poder no es tan simple calcular, y que no es en el espacio del acompañamiento, precisamente, donde podrán ser desenmascaradas. Empujar al sujeto a enfrentarse con ellas, a desafiarlas, cuando no ha sido aún neutralizado su poderío, es con frecuencia lo que «sorpresivamente» y «contra todo lo esperado» hace que —ante la imposición de tales estímulos o metas terapéuticas— el sujeto se precipite en la angustia, hallándonos de pronto frente a una recaída que resulta difícil de explicar . Es cierto, sin embargo, que en muchas ocasiones puede presentarse por parte del paciente un incipiente entusiasmo por iniciar o retomar determinadas actividades artísticas, recreativas, educativas o laborales, erigiéndose entonces el acompañamiento en un recurso privilegiado para tender un puente a su realización. Pero no en cualquier momento, ni en todos los casos. Optamos más bien por considerar que, aún cuando resulta pertinente sostener que el acompañante terapéutico debe estar atento a observar qué capacidades o intereses manifiesta el paciente, y cuales son las dificultades que interfieren para que pueda llevarlas a cabo, toda tentativa puede resultar estéril si no es correlativa de un trabajo que apunte a desentrañar, en el espacio apropiado, aquellos factores subyacentes que, desde lo inconciente, sobredeterminan esa dificultad. Por otra parte, no en todos los casos ni en cualquier momento puede el paciente manifestar intereses o desarrollar capacidades, por lo que a veces forzar nuestras intervenciones en esa dirección puede resultar intrusivo y contraproducente.
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No abundaremos aquí sobre el tema, el cual por otra parte ha sido bastamente desplegado en la literatura psicoanalítica. No obstante, a quienes interese profundizar su articulación con la problemática del Acompañamiento Terapéutico, podemos sugerir la lectura de la clase El síntoma: un problema clínico para el psicoanálisis y la psiquiatría , en nuestro seminario virtual: Fundamentos clínicos del Acompañamiento Terapéutico, www.edupsi.com/at.htm
La función que se presenta a continuación es: brindar su información para la comprensión global del paciente. Por el contacto cotidiano, el acompañante terapéutico dispondría de información fidedigna del comportamiento callejero, de vínculos familiares y de amistades, de las emociones puestas en juego en determinados encuentros, etc., debiéndose registrar en ese espacio los datos que se considere llamativos, así como los cambios que se pudiera observar en los vínculos más significativos del sujeto. Haremos aquí también algunas puntuaciones. En primer término, es importante considerar que es tan fidedigna, tan digna de fe, la realidad de la información de que dispone el acompañante acerca de lo que sucede en el espacio del acompañamiento, como lo que acontece, lo que se despliega en el terreno de la transferencia, tanto en el vínculo con el terapeuta como con los demás profesionales que integran el equipo tratante. Es cierto que el acompañante suele ser testigo de ciertos episodios que al analista, por ejemplo, suelen estarle vedados. Pero la cuestión central, allí, es desde dónde se lee esa información, desde qué criterio, desde qué lógica se articulan esas diferentes fuentes de información en que se constituyen tanto el acompañante como las demás instancias vinculadas al dispositivo de tratamiento de cada sujeto. En este sentido, el concepto de comprensión puede resultar por demás engañoso, tal como más adelante tendremos ocasión de considerar. Otra función atribuida al acompañante terapéutico, la sexta, sería representar al terapeuta: se apuntaría con ello a producir una ampliación de su campo de acción, permitiendo así que su dominio no se vea restringido al aquí y ahora de la sesión. El acompañante, así, tendría que «ayudar a metabolizar» y «reforzar» las interpretaciones realizadas por el terapeuta, instaurando su presencia un espacio más para la elaboración de los contenidos de la psicoterapia. Por nuestra parte, no podemos dejar de señalar que éste es uno de los puntos en que nos resulta más difícil coincidir con lo que plantean las autoras. No porque sea desacertado señalar que la presencia del acompañante puede constituirse en un espacio propicio para la elaboración de los contenidos de la psicoterapia, apreciación con la que sin dudas estamos de acuerdo. No obstante, más allá de ello, lo que resulta controvertido es el modo más bien superficial en que se aborda allí el concepto psicoanalítico de interpretación. La interpretación, en el marco de un análisis, es inalienable de la singularidad del discurso del sujeto en transferencia, y la particularidad del vínculo con el terapeuta en este contexto nos exige pensar si se podrá transferir , representar o reforzar lo que allí sucede. El ejemplo con que se intenta ilustrar y justificar en el texto esta supuesta función del acompañante terapéutico —la de representar al terapeuta—, no hace más que dejar a la vista el equívoco que se puede suscitar si ambos lugares, el del terapeuta y el del acompañante terapéutico, son delimitados en forma imprecisa o confusa: se trata de X, un paciente de 19 años, que confundía al acompañante terapéutico con el terapeuta. Nos preguntamos: ¿de dónde parte la confusión? Por supuesto que es sin dudas necesario abrir el interrogante acerca de cómo pensar la particularidad de la transferencia en todos estos casos en los que un terapeuta se ve llevado a considerar como oportuna —y a veces indispensable— la inclusión de otros recursos que hagan posible sostener determinado tratamiento, allí cuando por ejemplo aparece cierto exceso, cierto desborde en el vínculo transferencial. Es necesario situar con suma precisión qué cosas se pueden delegar allí, y que cosas son esencialmente indelegables, tal como el mismo ejemplo citado por las autoras parecería indicar. La séptima función del acompañante sería actuar como agente resocializador , refiriéndose ellas aquí a pacientes «severamente perturbados (…) desconectados del mundo que los rodea», en donde la tarea del acompañante terapéutico sería la de paliar la distancia que separa al paciente de «todo lo perdido», facilitando su reencuentro en forma paulatina y dosificada. En primer lugar, pensamos que estas apreciaciones pueden conducir al acompañante terapéutico a un lugar imposible, a partir de sostener la ilusión de que lo que el paciente ha perdido —como si se tratara de algún objeto asequible entre las cosas del mundo— podría recuperarlo en forma paulatina y dosificada con la «ayuda» del acompañante, siendo éste el agente a través del cual el sujeto podría recuperar cierto estado de
completud extraviado. Además, se supone inadecuadamente aquí un estado previo de socialización, y una salida temporaria del sujeto de lo social, disociándose de este modo lo social de lo patógeno, a partir de lo cual queda la enfermedad exclusivamente situada del lado del sujeto. En nuestra experiencia, hemos tenido oportunidad de constatar, una y otra vez, cómo la «enfermedad» de determinado miembro de una familia es a su vez un producto sintomático de esa misma estructura familiar, observándose con asombro cómo es resistido, desde el propio grupo, todo posible movimiento del sujeto tendiente a alejarse de ese lugar al que se encuentra fijado. Esto nos lleva a la última de estas funciones que se le asignan al acompañante terapéutico en este texto: servir como agente catalizador de las relaciones familiares. El acompañante terapéutico puede contribuir, dicen, a descomprimir y a amortiguar las relaciones del paciente con su familia, absorbiendo o mediatizando las descargas del padre o la madre sobre él. En nuestra experiencia, observamos que lo más conveniente es que el acompañante remita todo posible intento de transgredir el encuadre hacia aquella instancia del dispositivo desde donde se establecen los lineamientos del tratamiento, es decir, al terapeuta, el psiquiatra, o el equipo técnico de la institución. Dado que de lo contrario, al no estar él legitimado en tal lugar, corre el riesgo de quedar entrampado en una confrontación especular, imaginaria, de la que luego resulta muy difícil retornar. Si las relaciones del paciente con su familia se descomprimen o se amortiguan, será en todo caso en la medida en que se puede ir avanzando en el esclarecimiento de la trama inconsciente que las condiciona y las determina, pero difícilmente podría generalizarse que esto se logre a partir de la sola intervención in situ del acompañante terapéutico. Luego de esta enumeración y descripción de aquellas funciones generales del acompañante terapéutico encontramos, avanzando en el mismo texto, la descripción en sucesivos capítulos de diversas entidades clínicas — psicosis, pacientes con riesgo suicida, etc.—, enumerándose las indicaciones técnicas relativas al tratamiento de cada una de ellas, y concluyendo cada capítulo con una reseña de las funciones asignadas específicamente al acompañante para cada entidad. No vamos a detenernos a revisar la totalidad de ese material, sólo tomaremos como referencia aquellos capítulos más ilustrativos. Comenzaremos con los pacientes esquizofrénicos. En cuanto al abordaje terapéutico, las indicaciones serían: impartir consignas simples que no den lugar a la ambigüedad; tener gran disposición si los pacientes desean hablar; tolerar el silencio y no preguntar con insistencia para que no se sientan perseguidos; no corregir ni criticar lo que dicen, porque pueden estar significando algo diferente de aquello a lo que sus palabras aluden; ser puntuales con los horarios, pues no toleran frustraciones; contrarrestar su sensación de indefensión prestándoles el yo. En cuanto a las funciones del acompañante terapéutico con pacientes esquizofrénicos, serían: 1. Reforzar la contención del paciente «luchando» dicen contra su ruptura con la realidad ; 2. Ayudarlos con algún proyecto vital latente acorde con sus posibilidades; 3. Incluirnos como un «yo opcional» capaz de postergar, y de ofrecerle modos de funcionamiento alternativos a aquellos que lo enfermaron ; 4. Operar como nexo con el mundo externo ayudando al paciente a reenlazarse socialmente con "otros" significativos: amigos, familiares, educadores, etc.; 5. Fortalecer el yo del paciente apuntando a una mayor adecuación en el manejo tempo espacial. El siguiente capítulo nos presenta a los pacientes con riesgo suicida y, de manera similar, sobre el final, nos indican el manejo terapéutico para con ellos. En cuanto a su abordaje, las principales indicaciones son: marcación hombro a hombro; mantenerse actualizado en las consignas e indicaciones terapéuticas; escuchar su desesperanza sin intentar taparla maníacamente; evitarles frustraciones en relación al cumplimiento de horarios, tareas o encuentros; asegurarles compañía e impulsarlos al diálogo. Respecto de las funciones del acompañante, serían: 1. Contenerlos, ayudándolos a trazar o descubrir un proyecto de vida; 2. Registrar y transmitir al equipo tratante toda clase de alusiones al suicidio en forma inmediata ; 3. Nutrirles la autoestima; 4. Detectar y estimular intereses y motivaciones que tengan relación con un proyecto vital; 5. Prestar especial atención a los cambios
bruscos de humor ; 6. Ayudar a incluir en su persona la noción de futuro; 7. Brindarnos como un modelo de identificación capaz de convivir con conflictos sin dejarse paralizar por ellos, y de establecer vínculos gratificantes con los otros; 8. Mantenerlos alejados de situaciones que puedan resultarles autodestructivas. Nos abstendremos de hacer nuevos comentarios, dado que llegaremos por hoy hasta acá en el análisis de este texto. No obstante, si les interesa profundizar, o ver las indicaciones y las funciones del acompañante terapéutico para las otras entidades clínicas que allí se presentan, pueden remitirse directamente a él, del cual hay incluso traducción al portugués. No está de más reiterar que, si lo presentamos aquí, es para que puedan apreciar cómo es la forma de pensar la función del acompañante terapéutico desde cierta perspectiva, que no es la nuestra, pero que además no sólo tiene un valor histórico —por ser uno de los primeros intentos de conceptualizar la función del acompañante terapéutico—, sino que en algunos ámbitos institucionales tiene plena vigencia aún en la actualidad. Nuestra propuesta, sin embargo, es la de avanzar en una elaboración teórica que posibilite pensar la práctica del acompañante terapéutico en su mayor potencialidad, para poder además extraer consecuencias de esta experiencia cuyo campo de trabajo se constituye las más de las veces en un terreno fangoso tanto para el psicoanálisis como para la psiquiatría, tal como el que constituyen las depresiones, los pacientes con riesgo suicida, las adicciones, la debilidad mental, la tercera edad, las psicosis... Especialmente estas últimas, respecto de las cuales no hay una teoría sólida que explique su etiología o indique su tratamiento. Pero en donde lo esencial es que esas categorías no se erijan en un a priori que tenga como resultado el aplastamiento de la singularidad tanto del sujeto como del modo de abordarlo. A menudo, sostener nuestra convicción en la necesidad de dar lugar a la producción de un saber sobre lo propiamente singular del padecimiento psíquico de cada sujeto, aquello que advendrá recién entonces como ordenador de nuestras intervenciones, implica una apuesta que no tiene garantías… Pero cuando esa decisión se toma ante la necesidad de intervenir en ciertas circunstancias imprevistas e inéditamente consistentes —muchas veces luego del fracaso de un vasto abanico de intervenciones precedentes—, podemos decir que aunque no están los resultados garantizados, encontramos una preciosa ganancia de saber tan sólo al sostener esa búsqueda… Retomando lo anunciado algunos párrafos atrás, respecto de cómo pensar las implicancias éticas de nuestro trabajo clínico, quisiera situar al menos dos vertientes, que son en definitiva confluyentes. La primera, está referida a las dificultades que se nos presentan en la Argentina, en Brasil, en España, en Uruguay, en México, nunca estuve hasta ahora en la China pero supongo que allí también se habrían de presentar… Por diversos motivos, el contexto desde y en el cual somos convocados a intervenir como profesionales de la Salud Mental raramente está dado de tal manera que las cosas rueden por sus carriles. ¿Qué posición tomamos frente a tal estado de cosas? Ahí, sin dudas, se juega una posición ética, que muchas veces va desde la mera queja victimizada en la pasividad y la impotencia, a la asunción, por el contrario, de alguna responsabilidad activa en el desarrollo de las instancias institucionales, los recursos y los procesos de transformación social que posibiliten algún avance en el campo profesional en el que estamos inmersos. La otra vertiente a considerar está ligada al modo en que nos posicionamos ante cada sujeto en tratamiento, pues también allí —y fundamentalmente— se juega una decisión ética. En su conferencia en la Universidad de Londres, Pablo Dragotto7 observaba algo que luego fue objeto de un interesante debate, a propósito de la polémica que muchas veces se genera en el inicio de un acompañamiento, 7
Dragotto, P., Sobre el abordaje psicoanalítico y la interacción con el A.T. en las adicciones, conferencia dictada el 13 de octubre de 2010 en la Universidad Londres, México DF, como actividad preliminar al V Congreso Internacional de Acompañamiento Terapéutico celebrado esa semana en Querétaro.
cuando se establecen, de entrada, los objetivos de tratamiento; en ocasiones, ni siquiera es el equipo tratante el que los propone, sino que son formulados por la familia o el mismo paciente. Entonces, nos encontramos en medio de cierta «confrontación» entre esos objetivos que, insisto, no necesariamente es el equipo tratante quien los propone, a menudo es la familia, para quienes que el sujeto —su hijo, su madre, su hermano, su mujer— esclarezca algo en relación a su deseo y sus puntos de angustia y alienación, pasa a un segundo plano. Y entonces los objetivos que la familia propone son «que el paciente pueda trabajar», «que se bañe», «que coma», o «que pueda estudiar», es decir, que pueda retornar a las vías adaptativas que la sociedad propone para decidir que un sujeto está bien… Está bien si trabaja, si estudia, si come, si se baña, si hace las cosas que tiene que hacer… Entonces, de algún modo, eso plantea problemas, porque ¿cómo responder a esa suerte de… no de imposición, pero sí al menos de «sugerencia» —vamos a llamarlo así— de objetivos? Se decía en la conversación que recién evocábamos: «El dispositivo, de por sí, produce efectos» , es lo que señalaba Pablo Dragotto. Sí, produce efectos, pero según cómo esté orientado el dispositivo, serán muy distintos los efectos que allí se produzcan… Karina Chayán hacía referencia8 a ciertos dispositivos institucionales abocados a la atención de trastornos alimentarios en donde, por ejemplo, el acompañante terapéutico aparece puesto ahí a custodiar que no se quiten las cadenas de la heladera, o que no se corten los candados… Entonces, sí, el dispositivo produce efectos, pero yo me preguntaba, ¿qué efectos produce en un sujeto que se le imponga un dispositivo ordenado de esta manera, «dispuesto» justamente para suprimir todas aquellas conductas que se presentan a los ojos de la familia, a los ojos del equipo tratante, como puras anomalías, como desviaciones, como perturbaciones, y en donde lo único que interesa allí es suprimirlas para reconducir al sujeto a las vías de una pretendida normalidad ? Lo difícil de sostener, frente a aquello que Peirce situaba como el encuentro con el hecho sorprendente, y que con Freud reconocemos como singularidad , es justamente nuestra confianza en la ignorancia… ¿Qué es para Peirce un hecho sorprendente? El hecho sorprendente, en Peirce, no es el que se produce en el encuentro con una mera irregularidad . Cuando caminamos por un bosque, en verdad no nos sorprende que los árboles presenten formas irregulares. Lo sorprendente, dice Peirce, es el encuentro con una regularidad inesperada. Si confundimos a esa regularidad inesperada con una mera irregularidad , tendemos a tratar de corregirla. Una regularidad en la conducta, por ejemplo: un niño que resulta demasiado travieso, difícil de contener para sus padres, si a esa conducta la situamos como una irregularidad, entonces ¿qué hacemos? La medicamos con Ritalina, tratamos de aplastarla y hacerla desaparecer. Esa es la respuesta que puede haber desde ciertos sectores del campo de la Salud Mental, afectados a los intereses de la industria psicofarmacológica. Pablo Dragotto hacía alusión a la incidencia que tiene en la economía mundial el tráfico de drogas, bueno, podríamos decir que el comercio de psicofármacos no le va en zaga, y los efectos que eso produce son en muchos casos también catastróficos. Por ejemplo, la inclusión de los niños en la clientela de la psicofarmacología, ha generado que, actualmente, según algunas estadísticas, hay un 15 % de los niños y adolescentes en EEUU que están bajo tratamiento con Ritalina… El 15 % de los niños y adolescentes en EEUU supera ampliamente a la población de pacientes psicóticos de todo el mundo, así que imagínense las cuantiosas ganancias que implica para la industria psicofarmacológica incluir a los niños bajo su campo de influencia… El problema con las regularidades inesperadas… Una regularidad inesperada es, por ejemplo, el encuentro que tiene Freud con lo inconciente, y una de las definiciones con las que él lo caracteriza es que lo inconciente no resiste, sino que insiste … Como decía, entonces, el problema con las regularidades inesperadas es que ahí donde las tratamos de reprimir, tienen la particularidad de insistir, hasta hacerse notar de manera cada vez más estridente... Es difícil hacer acallar a una regularidad 8
Chayán, K.; conferencia citada.
inesperada. Cuando la posición subjetiva que tomamos frente a eso es la de hacernos los tontos, o tratar de hacerlo encajar con el manto de Saber del que previamente disponemos sin poder abordarlo como algo nuevo, entonces el problema que se nos presenta es el mismo que cuando se barre la tierra debajo de la alfombra, al cabo de un tiempo, además de tierra, nos encontramos con la alfombra agusanada. Pero entonces, ¿qué hacer con estas regularidades inesperadas que se presentan en el encuentro con cada uno de los sujetos que tomamos en tratamiento? Ahí también se juega una decisión ética, que nos obliga por un lado a intervenir —el campo del acompañamiento terapéutico se distingue por trabajar con pacientes con trastornos graves, y además, en general, en el momento de epicrisis, con lo cual es el momento de mayor gravedad de la gravedad— entonces eso por supuesto que requiere de una atención que no puede ponerse en espera para ver si dentro de dos o tres años, cuando tengamos alguna idea de por donde pasa el deseo de ese sujeto, entonces recién ahí autorizarnos a intervenir, porque muchas veces el caso no nos da ese tiempo… En este punto se unen estas dos cuestiones, esta vertiente de la ética que tiene que ver con nuestro posicionamiento clínico al abordar un caso, y la otra, que es cómo generamos el contexto adecuado para que, en esos momentos en que se presenta una situación así, podamos contar con los recursos necesarios para organizar el dispositivo más eficaz para el abordaje de cada sujeto. ¿Cuándo un dispositivo es eficaz? En primer lugar, es eficaz cuando puede dar una respuesta adecuada a una situación de crisis, sería ineficaz cualquier abordaje que desconociera esa situación. Pero es eficaz también, y fundamentalmente, cuando esa intervención deja lugar, da tiempo para que, en algún momento, ese sujeto pueda pronunciar, al menos, una palabra propia relativa a su deseo. Y este tendría que ser el verdadero horizonte de toda intervención… aunque, insisto, haya toda una serie de cuestiones a instrumentar obligatoriamente para que pueda alcanzarse ese horizonte. No obstante, observamos con satisfacción que esta suerte de degradación de la que suele ser objeto en algunos ámbitos la función del acompañante terapéutico —que desdibuja sus contornos y malogra su eficacia—, encuentra su contracara en el creciente reconocimiento que sí fue alcanzando en otros ámbitos clínicos, y que nos permite sostener la convicción de que hay otra práctica posible... Es precisamente lo que me propongo transmitir aquí, y consideré oportuno, para ilustrar lo, la evocación de un caso presentado hace ya algunos años en el Primer Congreso Argentino (1994) 9 , sobre el que por entonces tomé conocimiento a través de Elsa Bromberg10 —quien había coordinado el eq ui po interviniente— en una de las entrevistas que formaron parte de mi primer publicación sobre el tema11 . Táctica y Estrategia: del fracaso de los objetivos, al valor de la intervención.
Se trata del caso poco frecuente, y muy complejo, de dos hermanas gemelas, ambas con diagnóstico de psicosis. Ellas vivían con su madre y otras dos hermanas, una un año mayor, y la otra cuatro años menor que las gemelas, que en ese momento tenían diecinueve años. El padre había abandonado a la familia hacía muchos años, residiendo desde entonces en Mar del Plata, en donde convive con su actual pareja y la hija de ambos. Al momento de la intervención, las pacientes no mantenían contacto con él. Por otra parte, hacía cinco años que no salían de su casa: «La madre solicita tratamiento —señalaba Elsa Bromberg— , no a raíz de esto sino cuando comienzan a decir cosas extrañas y a tener con ella una actitud amenazadora». Planteada esta situación, y ante esa negativa de las pacientes a salir, se les propone un tratamiento domiciliario. La primera en asistir a la casa fue la psiquiatra, con la finalidad de 9
Sequenza, E.; «La relación especular: entre lo imaginario y lo real» , en AAVV, Publicación del Primer Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico, Ediciones Las Tres Lunas, Buenos Aires, 1995. 10 Psicoanalista, fundadora del servicio de Hospital de día en el Hospital Luisa Gandulfo, Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires, y actual directora de Atenea clínica de día. Autora del libro Estructura y organización en las psicosis, Ricardo Vergara Ediciones, Buenos Aires, 1995 11 Pulice, G. y otros; Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Xavier Bóveda, 1994. Módulo III, «Entrevistas».
medicarlas y efectuar una primera aproximación, apuntando a que accedieran a concurrir a la clínica diariamente a realizar tratamiento. Ninguna de las dos indicaciones fue aceptadas por las pacientes: ni tomar la medicación, ni concurrir a tratamiento. Es en estas circunstancias que se solicita la intervención de una acompañante terapéutica «…con la intención de que las acompañe diariamente a la clínica y hable con ellas sobre el tema de la medicación (…) lo que era imposible de resolver para el psiquiatra la comisionaron a la acompañante, para que vaya, ejecute y haga cumplir esto. No resultó» (Bromberg, 1994). De este modo, la inclusión de la acompañante en el dispositivo estuvo en un principio comandada por la necesidad de cumplimentar ciertos requerimientos institucionales, en donde su lugar podría haber quedado signado como un instrumento adaptativo del dispositivo, con el consabido riesgo de alimentar aún más el rechazo de las pacientes: «…estaban las dos potenciadas en una posición negativista — prosigue Elsa Bromberg— , con un paciente esto es complejo, con dos, digamos que esto se reduplicaba porque había una negativa a determinadas cosas y ellas plantadas ahí en bloque diciendo: “De acá no nos van a sacar”…“Tampoco nos van a medicar”». La acompañante, como observábamos, corría serio riesgo de quedar entrampada en una situación ciertamente difícil, en una misión casi imposible de cumplir, habiendo sido puesta a modificar todo un cuadro muy fuertemente instalado desde hacía varios años, cuya ruptura recién se produce luego de un episodio de excitación que derivó, finalmente, en una internación programada de ambas por un breve lapso: «Digamos que no hubo modo de medicar a estas pacientes, con lo cual se hubiera posibilitado iniciar otro abordaje. Sabemos que la medicación no tiene que ver con una modificación sustancial pero si con cierta posibilidad de contención cuando hay un episodio delirante de fondo, donde ellas hablaban de cuál er a el lugar de ellas, por qué estaban en este mundo, por qué estaban en esa casa, para qué estaban, que no iban a ser instrumentos de..., que no iban a permitir que..., toda una cuestión delirante que estaban armando, en ese momento se da un episodio de excitación muy grande, le pegan a una de las hermanas y ahí se rompe toda esta situación, ahí se las interna…», concluye nuestra entrevistada, no sin antes resaltar que, a pesar de este aparente fracaso del dispositivo respecto de los objetivos planteados, la acompañante pudo dar lugar, también desde el inicio —y a partir de cierto margen de autonomía en sus intervenciones—, a que algo distinto comenzara a generarse en ese espacio, lo que en definitiva resultó decisivo para la continuidad del tratamiento luego de esa internación, y la posterior inclusión de las pacientes, finalmente, en el dispositivo de hospital de día. Resulta muy interesante el relato de Elisa Sequenza sobre lo ocurrido el día que comenzó su trabajo: «El primer día que tomé contacto con ellas, fui acompañada por la psiquiatra que suministraba la medicación. Hacía varios días que se habían recluido en su dormitorio, y se negaban a dialogar con los demás, aunque sí hablaban entre ellas. Permanecí durante una hora tratando de entablar un diálogo, pero todo fue inútil. Sin embargo, cuando estaba a punto de retirarme, una de ellas se descubrió el rostro —ya que estaban acostadas cada una en su cama, y se habían tapado totalmente con una frazada— y esbozó su historia. Este fue el comienzo de la historia. Diariamente, durante dos horas, iba a verlas, y así aparecieron datos importantes…» . En sintonía con su relato, Elsa Bromberg destacaba el valor decisivo que tuvo para el devenir del tratamiento que la acompañante se autorizara, desde ese momento inicial, a dejar un poco en suspenso aquellos objetivos pautados, para dar lugar a que aflorara allí alguna otra cosa: «Ella percibió que lo que podía con estas pacientes era sentarse a charlar, por ejemplo, y ahí aparecieron otra serie de cuestiones que antes no aparecían, que era el despliegue dentro de la casa, cómo jugaban ellas en relación a las hermanas, digo por ahí a partir de cuestiones cotidianas, de orden práctico, que parecía que no tenían demasiada importancia, pero ahí empezaron a verse... por ejemplo, estas dos chicas nunca comían en la mesa con la familia, ellas tenían otros horarios, otras comidas, hacían un aparte siempre ». A partir de ese momento, se empezó a cuestionar qué pasaba, por qué no comían en la mesa, y las pacientes empezaron a decir que las
demás, la madre y las hermanas, las marginaban, las dejaban de lado, que lo que ellas decían parecía no tener valor, cuando hasta allí, por el contrario, el reclamo de la madre, especialmente, era que estas hijas se encerraban, estaban siempre solas, no pudiendo entender qué era lo que estaban haciendo, por qué vivían así… «Una vez, un episodio de excitación que tuvo una de las dos ocurrió cuando la madre estaba un fin de semana jugando a las cartas con una de las otras hijas, y parece que esta chica se acercó queriendo intervenir y efectivamente no le dieron cabida, ni sé siquiera si se dieron cuenta de que el acercamiento era porque quería intervenir en el juego, entonces ella rompió un vidrio (…) Hubo otro momento muy difícil donde las pacientes empezaron a hablar de la sexualidad, cosa que nunca habían hablado, y a raíz de una cosa anecdótica ahí en la casa, la acompañante hace una referencia, una alusión a algo que tiene que ver con la sexualidad y ellas dicen «de esto no se habla», entonces sale toda una cuestión en relación a «de qué no se habla (…) y sale el relato de que nunca habían hablado con la madre de la sexualidad, nunca habían recibido a través de la madre información sexual» (Bromberg, 1994). Es recién a partir de que las pacientes comienzan a depositar cierta confianza en la acompañante como para contarle su propia versión de lo acontecido, que puede captarse cierta lógica en la secuencia de los acontecimientos, como que los episodios de excitación eran para ellas una manera de tener un lugar, de manifestar su presencia, que si no pasaba desapercibida. De este modo —y en la medida en que el giro que se fue produciendo en la posición de la acompañante fue reconocido y avalado por el resto del equipo tratante y la coordinación—, podría pensarse que su intervención facilitó, de manera inicialmente no calculada, el establecimiento de otro espacio: «A mí me parece que ahí sí se abrió otro espacio porque ella, la acompañante, pudo delimitar las dos cosas, a qué se la había mandado, a que se la había comisionado de alguna forma y veía que esto fallaba, fracasaba, todos veíamos esto. La tentativa para la cual había sido solicitada la intervención de la acompañante era tratar de que vinieran a tratamiento acompañadas por ella; y también, que aceptaran tomar la medicación indicada por la psiquiatra. Ella veía que esto no funcionaba de hecho, entonces, lo que sí hizo fue abrir un espacio, realmente pudo abrir un espacio con estas pacientes donde se empezaron a trabajar algunas cosas» (Bromberg, 1994). Hay un movimiento táctico que la acompañante introduce que, sin confrontar con la estrategia planteada, termina forzando su reformulación. Forzando es un término que aquí resulta un tanto exagerado, pues justamente el mayor mérito del equipo tratante radica en haber sabido captar rápidamente la necesidad de repensar esa estrategia de abordaje inicial, con los objetivos tal y cual, que no funcionó ni con la psiquiatra, ni con la acompañante. En ocasiones, ni siquiera es el equipo tratante el que propone los objetivos, sino que éstos son formulados por la familia o el mismo paciente. Así, nos vemos en cierto sentido condicionados por esos lineamientos que, insisto, no necesariamente es el equipo tratante quien los plantea, a menudo son los familiares a cargo, para quienes el valor de que el sujeto —su hijo, su madre, su hermano, su mujer— logre esclarecer algo en relación a su deseo y sus puntos de angustia y alienación, está en un segundo plano, o ni siquiera interesa. Y entonces los objetivos que la familia propone son «que el paciente pueda trabajar» , «que se bañe», «que coma», «que salga» o «que pueda estudiar», es decir, que pueda retornar a las vías adaptativas que la sociedad propone para decidir que un sujeto está funcionando bien… Está bien si trabaja, si estudia, si come, si sale, si se baña, si hace las cosas que tiene que hacer. Entonces, de algún modo, eso plantea problemas, porque ¿cómo responder a esa suerte de… no de imposición, pero sí al menos de «idealización» —vamos a llamarlo así— de objetivos? En el caso que acabamos de presentar, si el equipo, o la coordinación, se hubieran obstinado caprichosamente en el cumplimiento de esos objetivos, la intervención habría estado, muy probablemente, condenada al fracaso. Pero se observó que, a pesar de todo, se había comenzado a establecer un incipiente lazo entre las pacientes y la acompañante, y entonces se sostuvo esa apuesta, que renovaba la significación del acompañamiento, por encima de los ya devaluados objetivos del comienzo. Paradójicamente, es al
apartar esos mandatos del centro de la escena, cuando se generan las condiciones para que, finalmente, ellos mismos se puedan cumplir.
El Acompañamiento Terapéutico : función, dispositivo o profesión? Resulta interesante la parábola histórica que puede observarse en los intentos de delimitar, de formalizar conceptualmente el Acompañamiento Terapéutico . Desde esos borrosos primeros trazos que describíamos en el capítulo inicial, a partir de los cuales se diferenció evolutivamente de las otras disciplinas; pasándose luego a los primeros intentos de formalización conceptual que se inauguran con aquel precioso libro de Silvia Resnizky y Susi Kuras; hasta la «explosión» de publicaciones que se observa a partir de esta última década, tomando cada vez más consistencia la configuración de un corpus teórico propio, de carácter internacional y bilingüe —como gusta decir Mauricio Castejón Hermann. A la ya larga lista de publicaciones argentinas y brasileñas, hay que sumarle la incipiente producción bibliográfica impulsada desde hace algunos años en México por Marco Antonio Macías López, y ahora también contamos con una primer publicación española —en la que tengo el gusto de participar, junto a otros autores argentinos, españoles y brasileños —, a partir de una iniciativa de Alejandro Chévez Mandelstein. Podemos observar así un desarrollo fantástico del Acompañamiento Terapéutico, y esa misma producción de bibliografía nos muestra también cómo su utilidad y eficacia se verifica en una diversidad de áreas clínicas que desde hace ya muchos años dejó de limitarse al terreno inicial de las psicosis y las toxicomanías. Se fue avanzando mucho en la conceptualización de cada una de esas áreas específicas —y fíjense que no estoy hablando de patologías, ni cuadros nosográficos, ni siquiera de estructuras clínicas en el sentido propiamente psicoanalítico: el acompañamiento terapéutico con pacientes terminales, por ejemplo, presenta ciertas peculiaridades, hay ciertas coordenadas a situar allí que, si bien pueden conjugarse en cada caso con la elucidación diagnóstica, no están sobredeterminadas por ellas, no coinciden con ellas. El modo en que un sujeto —y cada uno de sus «seres queridos» —, se posiciona respecto de esa muerte próxima, no guarda relación causal alguna con la casilla de la nosografía que previamente le fuera asignada. No obstante, hay sin dudas, en todos esos casos, un paisaje en común. Pero lo que me interesaba situar con este ejemplo —para no distraernos del tema que aquí nos convoca—, es que ese avance tan importante en la conceptualización del Acompañamiento Terapéutico en cada una de esas áreas específicas de trabajo, o de ciertos aspectos técnicos de sus intervenciones — como el tránsito por el espacio urbano, tan magistralmente abordado por Analice Palombini— han tenido el efecto de producir, a mi gusto, cierta dispersión respecto de los fundamentos clínicos y la especificidad de la función del AT, tal como es preciso deducirla de la lógica singular de cada caso, para poder orientar sus intervenciones y articularlas estratégicamente, de manera eficaz, en la dirección de la cura. Me remito a otro mínimo ejemplo para ilustrar lo que intento transmitirles, un caso sobre el que no tengo casi ningún dato, apenas un comentario de un colega carioca muy apreciado por mi, quien —si no recuerdo mal— participaba del equipo tratante. Se trata de un joven, también de Río de Janeiro, que presentaba una curiosa variedad de la fobia, podríamos llamarla: praiafobia. Es realmente problemático tener praiafobia en Río…!!! Pero lo interesante de esta mínima viñeta clínica es que nos permite poner en su lugar el eje de nuestra indagación: de poco nos serviría, para abordar la problemática de ese sujeto, que centráramos nuestra atención en las características de la praia. De la misma manera que en el caso del pequeño Hans (Freud, 1909), carecería de todo interés, para elucidar su fobia —y operar clínicamente sobre ella—, que Freud se hubiera dedicado al estudio de los caballos. La actual tendencia a definir al Acompañamiento Terapéutico como un dispositivo, a mi gusto, no favorece este esclarecimiento. Mucho menos en su cruce con esa noción que Deleuze y Guatari, toman prestada de Wittgenstein: el dispositivo como rizoma. Wittgenstein es el precursor de la
«deconstrucción», método preanunciado en sus juegos de lenguaje, a través de los cuales acorrala las fallas más pequeñas, los supuestos que parecen fundamentados, irrumpiendo contra los límites que la estructura misma del lenguaje le impone, allí donde todo lo que se puede decir es para él un sinsentido. En contraposición a la modalidad arbórea de la filosofía tradicional, que busca las raíces sobre las cuales se construyó su objeto, los juegos del lenguaje y los parecidos familiares permiten definir las últimas formulaciones de Wittgenstein —su método terapéutico — como rizomáticas. ¿Qué caracteriza a un rizoma? Como los bulbos y tubérculos, el rizoma se despliega en una multiplicidad de formas expandidas en cualquier dirección. Cualquiera de sus puntos puede conectar con cualquier otro. No hay un punto central, cerrado en sí mismo, que sirva como núcleo. No hay carretera principal; constituye un modelo acentrado, se asemeja a una red. Modifica su naturaleza al tiempo que va expandiendo sus conexiones. Si se llega a romper, comienza de nuevo siguiendo otra línea, sin responder a ningún modelo estructural ni generativo: no exige reconocimiento de estructuras, sentidos, orígenes, o intenciones. Así, la «terapia» propuesta por Wittgenstein se ubica en la línea del análisis interminable, quedando por fuera de su campo de observación aquellos descubrimientos que marcaron de manera esencial la experiencia freudiana, conduciendo a Freud —y luego a Lacan—, a la formulación de ciertos conceptos esenciales a la ética del psicoanálisis. El sujeto, en tanto sujeto del lenguaje, es por definición sujeto dividido. Y esa división subjetiva, inconciente y estructural, afortunadamente o no, nos diferencia de las papas y otros vegetales rizomórficos. El Acompañamiento Terapéutico como dispositivo, en esta acepción polifónica y rizomática, se ajusta muy bien, por supuesto, al momento inicial de cualquier intervención. Y en verdad, no podría ser de otro modo, aún en los casos en que su presencia es requerida en la temporalidad de la urgencia, ante la irrupción de la crisis, e incluso luego, en su posterior atravesamiento. Pero esa indeterminación — propia del inicio del acompañamiento— pronto encuentra sus límites, nos toma de sorpresa justo en el instante en que las cosas parecían comenzar a marchar. En el encuentro con lo inconciente, con la transferencia, con la pulsión —que en su cruce con la repetición, en la compulsión de repetición, se nos revela como pulsión de muerte . En el ominoso encuentro con eso, en suma, que habita parasitariamente al sujeto, que lo divide, que lo fragmenta, que lo hace marioneta de sus juegos, que lo muerde por dentro y fuera en su cuerpo y en su alma, haciéndolo puro objeto de una maquinaria de goce que no puede detener. A partir de ese encuentro, toda intervención rizomática estará condenada al fracaso, si en su polifonía no alcanza a distinguir con precisión —y a desactivar, para liberarlo—, aquellas alienantes voces del Otro en las que el sujeto se extravía. Recién allí —y sólo allí— cada integrante del dispositivo Acompañamiento Terapéutico —es decir, cada uno de los acompañantes—, deviene función, revelándose con nitidez su propia figura; vale decir, su lugar transferencial, el de cada AT, como pieza no tan fácilmente sustituible en el andamiaje de la cura. En tanto analistas, y también en tanto acompañantes terapéuticos, esto nos obliga a trabajar un poco más, a desechar las recetas y los métodos Prêt-à-porter . A dejar nuestro propio ser en suspenso, con el temple y la paciencia necesarios para que el sujeto en su condición de deseante, con todos sus infortunios, pueda finalmente advenir. Y recién entonces, a partir de comenzar a situar nuestra propia posición—en esa geografía singular que sólo es posible captar en transferencia—, estaremos en condiciones de definir nuestra función y nuestras intervenciones posibles. Por último, podemos formular, para finalizar con este desarrollo, algunos interrogantes con respecto a cuál sería entonces la formación que el acompañante terapéutico debería tener. ¿Qué es lo que el acompañante debe saber ? Cuando hablamos de la formación del acompañante terapéutico, no nos estamos refiriendo a que él deba adquirir —a la manera del Maestro de esgrima — un saber acerca de lo que le habrá de suceder a cada sujeto en tratamiento, a partir del encasillamiento del mismo en una categoría nosográfica predeterminada. No obstante, esta «ignorancia», que consideramos necesaria en
el punto de partida de su intervención, encuentra sus límites, por un lado, en la estrategia en la que se inscribe —que de ninguna manera debe ignorar—; es decir, en el dispositivo de tratamiento del que formará parte a partir de la demanda del terapeuta o la institución que lo convoca. Y, por otra parte, por la inmediatez de las respuestas que —con suma frecuencia— le son requeridas en su práctica, muchas veces desde el inicio mismo de su intervención. Respecto de ello, consideramos que hay cierto saber que el acompañante sí deberá tener, como veremos en el material que iremos introduciendo en este seminario. A modo de adelanto, podemos decir que, al menos, es necesario que él esté advertido acerca de cómo no intervenir. No intervenir desde su subjetividad, en primer lugar, para lo cual resultará muy importante el recorrido realizado en su propio análisis, el trabajo en equipo, y la supervisión. Y, por último, consideramos fundamental que sus intervenciones no favorezcan la confusión de su lugar con las otras instancias del tratamiento, es decir, hay cierto saber hacer que necesariamente debe ponerse en juego para que, en cada caso, pueda configurarse su campo específico. Es lo que iremos introduciendo en las próximas clases.
