Marcel Frimmel
griff bereit
Klinische Notfälle griffbereit Internistische Akutsituationen auf einen Blick
3.Auflage
Marcel Frimmel
Klinis Kli nische che Notf otfä älle gri griff ffbe bereit reit 3. Auage
This page intentionally left blank
Marcel Frimmel
Klinische Notfälle griffbereit Internistische Akutsituationen auf einen Blick 3., aktualisierte und erweiterte Auage
IV Dr. med. Marcel Fri mmel
Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck E-Mail:
[email protected]
Ihre Meinung zu diesem Werk ist uns wichtig! Wir freuen uns auf Ihr Feedback unter www.schattauer.de/feedback oder direkt über QR-Code. Bibliograsche Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliograe; detaillierte bibliograsche Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Besonderer Hinweis:
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk mit allen seinen Teilen ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden. © 2012, 2014, 2016 by Schattauer GmbH, Hölderlinstraße 3, 70174 Stuttgart, Germany E-Mail:
[email protected] Internet: www.schattauer.de Printed in Germany Lektorat und redaktionelle Bearbeitung durch den Autor Umschlagabbildung: © spotmatikphoto – Fotolia.com Satz: reproduktionsfertige Vorlagen vom Autor Druck und Einband: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten/Allgäu Auch als E-Book erhältlich: ISBN 978-3-7945-9015-5
ISBN 978-3-7945-3187-5
V
Vorwort zur 3. Auage
Liebe Kolleginnen und Kollegen, hier ist sie endlich – in langen Winterabenden aktualisiert und erweitert – die 3. Auage des Kittel- bzw. Kasakbuchs „Klinische Notfälle griffbereit“.
Zunächst möchte ich mich erneut für die unzähligen positiven Rückmeldungen bedanken. Es freut mich, wenn dieses Büchlein Ihnen in einsamen Nachtdiensten eine schnell verfügbare Hilfe ist. Einige neue Themen sind hinzugekommen (z.B. Ertrinkungsunfall, Hypothermie, LVAD oder FUO) und manche Themen (z.B. Lungenembolie) komplexer geworden. Ich hoffe, das Buch wird dadurch nicht zu dick – und Ihnen weiterhin ein nützlicher, allzeit greifbarer Begleiter sein. Die elektronische Version wird künftig ein schnelles Hin-und-her-Springen zwischen den Kapiteln mittels der Verweise ermöglichen. Mails bit te weiterhin an: bu ch.fri
[email protected]
Lübeck, Frühjahr 2016
Marcel Frimmel
This page intentionally left blank
VII
Vorwort zur 2. Auage
Liebe Kolleginnen und Kollegen, zunächst möchte ich mich für die vielen positiven und konstruktiven Rückmeldungen bedanken. Dies war Motivation für eine komplette Überarbeitung der 2. Auage. Hier sei insbesondere den lieben Kolleginnen und Kollegen der Filder klinik gedankt, die das Büchlein auf Herz und Nieren getestet haben. Wer lieber wischt, statt zu blättern, den möchte ich noch auf die elektronische Version hinweisen. So hoffe ich, dass auch die 2. Auage eine schnell verfügba-
re Hilfe in klinischen Akutsituationen sein wird. Über weitere Verbesserungsvorschläge und Korrekturhinweise würde ich mich weiterhin freuen. Bit te Mail an: b uch.fr
[email protected]
Filderstadt, Winter 2013 und Lübeck, Januar 2015
Marcel Frimmel
This page intentionally left blank
IX
Vorwort zur 1. Auage
Liebe Kolleginnen und Kollegen, (fast) jeder von uns trägt es in seinem Arztkittel oder Kasak mit sich – unsere kleine „externe Festplatte“ – Notizbücher mit den wichtigsten Informationen, die
uns oder besser dem Patienten das Überleben im Stationsalltag, der Notaufnahme oder Intensivstation sichern sollen. Dieses kleine Buch leistet hier Vorarbeit und stellt die Basis für Ihr individuelles Kittelbuch dar. Ziel sollte nicht sein, ein umfassendes Lehrbuch zu formulieren, sondern anhand aktueller Literatur die wichtigsten Akutsituationen und Alltagsprobleme auf der Intensivstation bzw. IMC, aber auch der Notaufnahme bzw. Normalstation, bei denen kein langes Nachlesen möglich ist, in Form vorzugsweise von Algorithmen und Übersichten darzustellen. Es wird sich durch ausreichenden Platz für Ihre Notizen hoffentlich zu einem wichtigen Begleiter entwickeln. Über weitere Verbesserungsvorschläge und Korrekturhinweise würde ich mich freuen. Bit te Mail an: b uch.fr
[email protected]
Filderstadt, Frühjahr 2012
Marcel Frimmel
This page intentionally left blank
XI
Inhalt Telefon / Piepser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1
Reanimation
Kardiopulmonale Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Checkliste REA – Ursachen und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Postreanimations-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2
Respi ratorisc he Notfälle
Nichtinvasive Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Narkoseeinleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Atemwegssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Lungenprotektive Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Sedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Maligne Hyperthermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Rauchgasinhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Ertrinkungsunfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Bronchialsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Lungensonographie Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3
Kardio vaskuläre Notfälle
NSTEMI-ACS/STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Lungenarterienembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Neue orale Antikoagulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Tiefe Beinvenenthrombose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Beinvenensonographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Tachykarde Herzrhythmusstörungen mit Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Bradykarde Herzrhythmusstörungen mit Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Kardiale Dekompensation – Schrittmacherdysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Hypertensiver Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Perikardtamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Akute Extremitätenischämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
XII
Inhalt
Elektrounfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Linksventrikuläres Assist Device . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4
Schock
Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Differenzialdiagnose Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Infarktbedingter kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Anaphylaxie/allergischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Volumensteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 PiCCO® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Entscheidungsmodell nach PiCCO®-Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5
Gerinnung
Transfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Gerinnungssubstitution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Differenzialdiagnostik der Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Heparininduzierte Thrombozytopenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Weitere Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6
Neuro logisc he Notfälle
Ischämischer Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 NIH Stroke Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Intrazerebrale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Subarachnoidalblutung ‒ Sinusvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Bakterielle Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Kopfschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Delir ‒ Aggressiver Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Differenzialdiagnose Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7
Inhalt
XIII
Nephrol ogisc he Notfälle
Akute Niereninsufzienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Elektrolytentgleisungen – Kalium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Elektrolytentgleisungen – Kalzium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Elektrolytentgleisungen – Magnesium/Phosphat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Elektrolytentgleisung – Hyponatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Elektrolytentgleisung – Hypernatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Nierenkolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Rhabdomyolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 8
Endokrinol ogisc he Notfälle
Koma Diabetikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thyreotoxische Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothyreotes Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Nebennierenrindeninsufzienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
104 106 108 109
Gastr oenterologis che Notfälle
Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Pankreatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutes Leberversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paracetamol-Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110 112 114 116 117
10 Infektionen
Multiresistente Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Fieber ‒ FUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Reiserückkehrer – importierte Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Akut exazerbierte COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Ambulant erworbene Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Nosokomiale Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Pleurale Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Katheterinfektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Malaria tropica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Infektiöse Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Enteritis infectiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Intraabdominelle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
XIV
Inhalt
Haut-, Weichgewebe- und Knocheninfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Fieber in Neutropenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Invasive Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 11 Onkologis che Notfälle
Onkologische Notfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 12 Ultraschall
Sono-Schnelluntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Herzecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 13 Medikamente
Notfallmedikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morphin-Äquivalenzdosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotika-Wirkspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiinfektiva ‒ Dosierung bei Niereninsufzienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
150 160 161 162 164
14 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 15 Eigene Notizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 16 Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 17 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 18 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
1 Kurzanleitung
Viele Notfallthemen werden auf ein oder zwei Seiten dargestellt. Auf den Doppelseiten ist (meist) auf der linken Seite eine Übersicht im Sinne eines Therapiealgorithmus dargestellt. Vor dort wird auf Infokästen der gegenüberliegenden Seite verwiesen. Wichtige Informationskästen und Verweise sind blau hinterlegt. Sofern nicht anders angegeben, handelt es sich bei den Medikamentendosen um die Angabe für eine erwachsene, normalgewichtige Person ohne Leber - oder Niereninsuffizienz. CAVE Die Algorithmen sollten (außer bei der Reanimation) nicht unreflektiert abgearbeitet werden. Diagnostik und Therapie sind jeweils immer an die klinische Situation und Dynamik der Erkrankung anzupassen. Jeder Patient reagiert individuell.
2
Telefon / Piepser Notfall
Telefon
Piepser
Telefon
Piepser
REA Alarm -
Intensivstation Anästhesie
Dienstärzte Innere Radiologie Neuroradiologie Anästhesie Allgemeinchirurgie THG-Chirurgie Neurochirurgie Orthopädie Unfallchirurgie Neurologie Urologie HNO Gynäkologie
3
Hintergrunddienste
Telefon
Piepser
Telefon
Piepser
Telefon
Piepser
Intensivstation Innere Medizin Kardiologie Herzkatheterdienst Gastroenterologie Nephrologie Hämatologie/Onkologie
Labor Labor Blutfahrer Blutbank Mikrobiologie Virologie Diensthandy Mikrobiologie
Bildgebung Röntgen CT Neuro-CT MRT Neuro-MRT Szintigraphie Sonographie Echolabor Teleradiologie
4
Telefon / Piepser Überwachungsstationen
Telefon
Piepser
Telefon
Piepser
Notaufnahme Intensivstation Intensivstation Intensivstation Intensivstation IMC-Station Chest Pain Unit Stroke Unit
Normalstationen
5
im Haus
Telefon
Piepser
Telefon
Faxnummer
Pforte Sicherheitsdienst
externe Häuser Herzkatheter Teleradiologie Druckkammer -Zentrum ECMO-Zentrum
Giftnotrufzentrale
Passwörter
Internetseiten ‒ embryotox.de sich ere Arzneimit tel in Schwangerschaft und Stillzeit ‒ dosing.de Dosisanpassungen bei Nierenins uffizienz ‒ dgai abx.de Ant ib io ti kados ierung bei Dial yse ‒ thecaddy.de Anti bi ot ik adosi erung bei Dial yse ‒ qtdrugs.org Medikamente, die zu QT-Zeit-Verlängerungen führen können ‒ brugadadrugs.org Mediakamentenempfehlun gen bei B rugada-Syndrom ‒ pricus.net List e mit pot enziell i nadäquaten Medikamenten für ältere Menschen mit -
Alternativvorschlägen ‒ toxnet.nlm.nih.gov Datenbank üb er Gift -/Gefahrenstoffe
6
1
Reanimation
Kardiopulmonale Reanimation (CPR) bewusstloser Patient Hilfe alarmieren, REA Knopf / REA Telefon -
-
Kopf überstrecken/Kinn anheben, Atemwege freimachen, 10sek. Atmung prüfen (Hören, Sehen, Fühl en), ggf. Carotispuls keine Reaktion, keine (normale) Atmung
im Zweifel CPR beginnen
CPR 30:2 sobald Defibrillator verfügbar unter CPR Defi. Klebepads kleben (Paddles aufsetzen) + Defibrillator laden (mind. 150J biphasis ch, 360J monoph asisch) -
kurze (!) Rhythmusanalyse
Kammerflimmern, pulslose VT „Achtung Schock“
geregelter Rhythmus bzw. Lebens zeichen
1x Schockabgabe (bei KF/VT in Coro, ICU, OP auch initial 3x hintereinander Schockabgabe)
sofort unabhängig vom Ergebnis
-
Pulskontrolle; wenn Puls: RR-Messung
CPR über 2 Minuten
(= 5x 30:2 bis Pat. intubiert) weitere Maßnahmen s. unten/rechts unter CPR
Defibrillator laden (ggf. maximale Energiestufe)
ROSC
Asystolie, PEA sofort CPR über 2 Minuten (= 5x 30:2 bis Pat. intubiert) weitere Maßnahmen s. unten/rechts kein Puls
unter CPR
Defi. aufsetzen und laden
Post REA s. S. 9 -
‒ Ziel-SO2 94-98% (nicht 100%), Normokapnie, ‒ RRsys. >100mmHg ‒ 12-Kanal-EKG, Temperaturkontrolle
weitere Maßnahmen bei Kammerflimmern, pulsloser VT ‒ unter CPR 100% Sauerstoffgabe sobald verfügbar ‒ sobald Intubation/Larynxtubus du rchgehend Thoraxkompression und 10x/min. mit ~500ml beatmen ‒ nach dem 3. Schock unter CPR 1mg Adrenalin (Bolus auf 9ml NaCl 0,9% i.v./i.o.) und 300mg Amiodaron (Bolus i.v./i.o.) Infusion als Beilauf ‒ dann alle 4min. 1mg Adrenalin (nach 5./7./9. ... Schock) ‒ weitere 150mg Amiodaron nach 5. Schock erwägen ‒ Torsade-Tachykardie: 2g Mg2+ i.v., nach 10min. wdh. ‒ ggf. Position der Klebepads/Paddles variieren ‒ Ursachen und Therapie s. S. 8
weitere Maßnahmen bei Asystolie, PEA ‒ 100% Sauerstoffgabe ‒ sobald Intubation/ Larynxtubus durchgehend Thoraxkompression und 10x/min. mit ~500ml beatmen ‒ sobald Zugang 1mg Adrenalin (Bolus auf 9ml NaCl 0,9% i.v./i.o.) ‒ danach alle 4min. 1mg
Adrenalin ‒ bei Asystolie Kabel prüfen, EKG- Amplitude am Monitor auf Maximum stellen ‒ externes Pacing bei P-Wellen s. S. 38 ‒ Ursachen und Therapie s. S. 8
Reanimation
1
allgemeine Hinweise ‒ Ruhe und Übersicht bewahren, auf Eigenschutz achten ‒ Soll der Patient nicht reanimiert werden (DNAR?, klare Patientenverfügung, terminale Erkrankung?), im Zweifel beginnen ‒ rapid response teams empfohlen (Stabilisierung vor Eintreten REA-Situation)
mögliche Aufgabenverteilung ‒ erfahrenste Person an Kopf d es Patienten, überwacht Thor axkompressio nen, Intubation, Rhythmusanalyse, Ursachenklärung, Medikamente ansagen ‒ 2 Personen Thor axkompressio nen, Defibr illatio n, Zeitansage („ 2min.“ ) ‒ 1 Person Medikamente aufziehen/geben, Vorbereitung Intubation ‒ 1 Springer BGA/Echo holen
Crisis resource Management (nach Gallagher) ‒ Notfall erkennen, Hilfe holen ‒ Teamleitung festlegen ‒ geschlossene Kommunikation (Person di rekt ansprechen, diese wiederholt d ie Ansage, wenn Aufgabe erfüllt Rückkopplung an Teamleiter) ‒ lokale Ressourcen nutzen ‒ Time out/Schritt zurücktreten Situation/Hypothesen ku rz zusammenfassen, Procedere planen ("10 Sekunden für nächsten 10 Minuten")
hochqualitative Thoraxkompressionen haben Priorität ‒ Frequenz 100-120/min.; ausreichende Tiefe (5cm) und vollständige Entlastung; alle 2min. Helfer abwechseln ‒ Thoraxkompressionen nur kurz (<<5 sek.) zur Rhythmuskontrolle und (ggf.) sofortigen Schock des bereits geladenen Defibrillator unterbrechen ‒ möglichst keine/kurze Unterbrechung bei Intubation (Intubation hat keine Priorität)
weitere Maßnahmen i.v. Zugang, alternativ i ntraoss är: Tibia bzw. Humerus -
(nach Medikamentengabe mit 10ml NaCl 0,9% nachspülen bzw. Infusion laufen lassen) ggf. arterieller Zugang (Ziel-RR diastol. >25mmHg unter CPR)
orotracheale Intubation s. S. 13 ‒ CAVE möglichst kurze Unterbrechung (< 10 Sek.) der Thoraxkompressionen ‒ alternativ Larynxtubus ‒ nach Intubation durchgehende Thoraxkompressionen (10x/min., Vt 500ml) CAVE keine Hyperventilation ‒ CPR und Patient am Respirator: IPPV u. ausreichenden maximalen Atemwegsdruck (Paw bei Evita®)
kontinuierliche Kapnographie ‒ zur Lagekontrolle des Tubus, wenn korrekt etCO2>5mmHg ‒ CAVE ggf. falsch niedrig unter CPR ‒ zur Qualitätskontrolle der CPR (Ziel-etCO2>10mmHg, wenn nach 20min. REA <10mmHg = whs. schlechtes Outcome CAVE kein alleiniges Kriterium) ‒ ROSC-Früherkennung (etCO2↑ auf >35-45mmHg)
ggf. Tubuslagekontrolle mittels Sonographie
‒ Tubus liegt intratracheal, Tubustiefe richtig (bds. Lungengleitens. S. 25) ‒ bei Verfügbarkeit extrakorporale Unterstützungssysteme (vaECMO/ECLS) erwägen ‒ post REA interdisziplinäres k onstruktives Debriefing
7
8
1
Reanimation
Checkliste REA Ursachen und Therapie -
sobald CPR läuft, rasch mit Ursachenfindung beginnen keine unnötigen Unterbrechungen der Thoraxkompressionen BGA aus A. femoralis ‒ Hypoxie Sauerstoff gabe (unter CPR 100%), bei Adipos itas frühe Intubation ‒ schwere Azidose (+ Hyperkaliämie) 50-100mmol „NaBi“, BGA-Kontrolle ‒ schwere Hypokaliämie 10-20mmol KCl Bolus, plus 20mmol als Kurzinfusion, ggf. wiederholen, i.d.R. dann auch Mg2+-Mangel 2g Mg2+ i.v. ‒ Hyperkaliämie Kalziumc hlor id i.v. (10-20ml 10%), bei Digitalis-Vormedikation 10-20mmol NaCl 5,85%, Insulin/Glukose (200ml Glukose 20% + 20IE Insulin i.v.), bei gleichzeitiger Azidose 50-100mmol "NaBi" als Kurzinf. ‒ Hypoglykämie 50ml Glukose 40% i.v., ggf. 1mg Glucagon i.v. ‒ V.a. Blutung Volumengabe + EK-Gabe (0 neg) (+ FFP), lokale Blutstillung, OP?
parallel klinische Untersuchung ‒ Pneumothorax s. S. 24 Notfall punkti on 2. ICR Medio clavicul arlinie mit tels großlumiger Venenverweilkanüle, dann sofort Thoraxdrainage ‒ schwere Hypothermie s. S. 20 (Ertrinkungsunfall s. S. 21) ECLS erwägen ‒ Pupillen Ani so ko ri e? (V.a. Hirnbl ut un g: Gerinn ung? , OP?) ‒ Anaphylaxie (Auslöser, Exanthem, Schwellung) s. S. 56
Herzecho (apikal, subxiphoidal) Sono FAST s. S. 146 Thoraxsono s. S. 25 ‒ CAVE keine langen CPR-Pausen ‒ Lungenarterienembolie s. S. 30 (RHB, RV>LV) Lysetherapie (z.B. Metalyse® bis zu 50mg gewichtsadaptiert als Bolus i.v.) CPR nach Lyse 60-90min. hocheffektiv fortsetzen ‒ Herzbeuteltamponade Perikarddrainage s. S. 42 ‒ Hypovolämie (RV und VCI leer): Volum engabe, V.a. Blu tung: EK-Gabe (0 neg) + FFP, lokale Blutstillung, OP? ‒ Ischämie (WBST/Herzwandschwäche): PCI / Lyse s. S. 27 erwägen ‒ Aortendissektion s. S. 40 Not-Operation ‒ Pneumothorax Sono s. S. 25 Therapie s. ob en, s. S. 24
andere Ursachen/Situationen ‒ Toxine s. S. 86 Ant ido t, El imin ation sv erfahr en, RS Gif tn ot zent rale, z.B. „NaBi“ 50mmol bei Intoxikation mit trizykl. Antidepressiva ‒ Trauma (Blutung, Pneu., Hypoxie, Perikardtamponade) Traumazentrum ‒ Lawinenopfer s. S. 20 ECLS indiziert bei Verschütt ungsd auer >60min. wenn Körperkerntemperatur bei Rettung <30°C und Kalium bei <8mmol/l ‒ ventricular assist device (VAD) s. S. 45 keine Pulskontrolle mögli ch (innerhalb der ersten 10d post OP Resternotomie)
-
ROSC weiter Postreanimations Management s. rechts ‒ Ziel-SO2 94-98% (nicht 100%), Normokapnie, RRsys. >100mmHg (Radialispuls) ‒ EKG (STEMI s. S. 26, kardiogener Schoc k s. S. 50) ‒ Sono „FAST“ + orient. Herzecho s. S. 146 (Pneumothor ax, Lung enödem, Hämatothorax, Blutungen Milz/Leber, RHB, Perikarderguss, LV-Fx, WBST ‒ Röntgen Thorax (Lage Tubus/ZVK/Magensonde, Lungenödem, Pneumothorax, Aspiration) -
-
-
Reanimation
1
Postreanimations Management -
Ursache klären und behandeln ‒ wenn Ursache eindeutig (Trauma, Blutung, Sepsis) Verlegung auf ICU bzw. OP ‒ bei Prodromi (neurologisch, respiratorisch) CT-Untersuchung (CCT, CT- Angio) ‒ keine Prodromi oder vermutete kardiale Ursache großzügige Indikation zur Herzkatheteruntersuchung nach Reanimation
Zielgerichtetes Temperaturmanagement (32-36°C ≥24h) ‒ Therapeutische Hypothermie (NW: Infektneigung, HF↓, Diurese↑, Blutungsneigung↑) ‒ Indikation: nach ROSC komatös post KF/VT prähospital (sonst Einzelfallentscheidung) ‒ 32-34°C für 24h, so früh wie möglich beginnen ‒ 2000ml 4°C Ringerlösung (CAVE Lungenödem) plus tiefe Sedierung und Relaxierung (z.B. Pancuronium 8mg), zusätzlich ggf. 5g Mg2+-sulfat über 5h i.v. ‒ bei hämodynamisch relevanten Bradykardien Körpertemperatur um 1°C anheben ‒ nach 24h kontrollierte Aufwärmphase 0,25-0,5°C/h (z.B. mittels Coolgard®) CAVE Hyperkaliämie (Ziel-Kalium 4-4,5mmol/l) ‒ alternativ zur Hypothermie Temperaturkontrolle mit Ziel 36°C über ≥24h aggressive Fiebertherapie ‒ in ersten 72h Ziel-Temperatur <37,5°C, Paracetamol 1g, externe Kühlung Ziele der frühen hämodynamischen Stabilisierung Schock s. S. 48 ‒ MAP 65-100mmHg, Laktat fällt bzw. normalisiert sich (Clearance bei Hypothermie ↓) ‒ Urinausscheidung >1ml/kg pro h Oxygenierung Ziel: arterielle SO2 94-98% CAVE nicht 100% Ventilation lungenprotektive Beatmung s. S. 14 ‒ PaCO2 40-45mmHg anstreben CAVE Hypokapnie vermeiden Glukosekontrolle ‒ BZ <180mg/dl anstreben CAVE Hypoglykämien vermeiden Krämpfe und Myoklonien sofort behandeln s. S. 78 ‒ CAVE Maskierung durch Relaxierung (EEG-Monitoring empfohlen); ggf. CCT (Blutung) ‒ tiefe Sedierung, Clonazepam 2mg i.v. ‒ Levetiracetam (Keppra®) 2x 1500mg/d i.v., Valproat (Orfiril®) 20-30mg/kg als Bolus, ggf. 10mg/kg wdh., Erhaltung 6mg/kg/h i.v.; EEG-Monitoring bei Status antibiotische Therapie ‒ bei OHCA früher Beginn (<12h) wohl vorteilhaft (z.B. Piperacillin/Tazobactam 3x 4,5g oder Ampicillin/Sulbactam 3x 3g i.v.) allgemeine Maßnahmen ‒ 30° Oberkörperhochlagerung, Magensonde, Sedierung (Propofol + Remifentanil)
Prognoseabschätzung bei Koma post Reanimation ‒ immer multimodale und interdisziplinäre Abschätzung (Neurokonsile) ‒ normothermer Pat. ohne Analgosedierung (CAVE Midazolam), keine Relaxierung ‒ kein Schock, Normokapnie, kein endokrines/metabolisches Koma, keine Intoxikation Befunde mit schlechter Prognose ‒ Status Myoklonus (Definiti on u neinheitli ch, meist >30min.) innerhalb 48h nach ROSC (einzelne Fallberichte mit guter Prognose publiziert) ‒ bds. kein Kornealreflex/Pupillenreflex, keine Reaktion auf Schmerzreize nach 72h ‒ bds. fehlende Antwort auf N20 SSEP innerhalb 72h nach ROSC ‒ fehlende EEG-Reaktivität 48-72h nach ROSC, Status epilepticus, Burst-suppression >72h nach ROSC (>50% <10µV + EEG Bursts) ‒ CCT innerhalb 24h oder cMRT 2-5d post ROSC: diffuse anoxische Hirnschädigung ‒ NSE unsi cherer Parameter, Anstieg zwi schen zwei Abnahmen (244872h) CAVE Hämolyse bei Blutentnahme bei irreversiblem Hirnfunktionsausfall (Hirntod) an Explantation denken, auch bei alten Patienten („old for old“) und ggf. Tumorpatienten: www.dso.de -
9
10
2
Respiratorische Notfälle
Nichtinvasive Ventilation (NIV) NIV Kontraindikationen absolut 1. fehlende Spontanatmung/ Schnappatmung 2. fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege 3. gastrointestinale Blutung oder Ileus
hypoxisches Lungenversagen (z.B. Lun genödem)
O2 Gabe Ursache suchen/ beheben s.unten
nein
-
SO2 < 95% trotz O2 Gabe und AF >25/min. ja
Ursache suchen/beheben s. unten
bei nichtkardialem Lungenversagen mit Normokapnie (Pneumonie) hi gh-flow-Sauerstoff bevorzugen (OptiflowTM, AIRVOTM)
NIV Kontraindikationen? s. Kasten -
ja
nein
ja
Do Not Intubate Order? alternativ high-flow-Sauerstoff -
-
-
NIV Einstellung s. unten
nein Intubation s. S. 12 invasive Beatmung
nein
relativ 1. Koma (bei Hyperkapnie NIVVersuch starten) 2. massive Agitation 3. massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie 4. schwergradige Hypoxämie oder Azidose (pH<7,1) 5. hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt, HRST) 6. anatomische u./o. subjektive Interface-Inkompatibilität 7. Z. n. oberer gastrointestinaler OP
Besserung? Erfolgskriterien s. rechts BGA nach 30/60/120min.
CAVE keine Verzögerung der Ursachentherapie (z.B. PCI) durch CPAP/NIV
ja Entwöhnungsversuch
anfangs 1:1 Betreuung notwendig und ständige Arztpräsenz -
CAVE bei immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie bzw. COPD zunächst NIV-Versuch vor Intubation Ursachen/Therapie z.B. ‒ hypertensive Krise 1-2 Hub Nitrospray, Furosemid 40mg i.v., Urapidil 10mgweise i.v. s. S. 41 ‒ Pneumonie s. S. 124 Kulturprogramm und empirische AB-Therapie, ggf. Fiebersenkung bei Agitation, high-flow-O2 bevorzugen ‒ Myokardinfarkt m edikamentös e Therapie und PCI s. S. 26 ‒ HRST s. S. 36 bzw. 38 ‒ bei übersteigertem Atemantrieb Morphin 2mgweise i.v., Ziel- AF ~20/min., ggf. Dexmedetomidin s. S. 16 hier droht NIV Versagen ‒ pH <7,25, APACHE II >29, GCS <11 ‒ gramneg. Stäbchen im Trachealsekret ‒ hohes Alter, reduzierter mentaler Status -
Geräteeinstellung bei Hypoxie ‒ wichtig ist ausreichender PEEP ‒ Start PEEP 3mbar, Druck unterstü tzung +3mbar, 100% Sauerstoff ‒ Ziel-SaO2 >90%, FiO2 anpassen ‒ dann PEEP schrittweise steigern auf 1012mbar, Druckunterstützung +5mbar ‒ NIV möglichst ohne Unterbrechung (sonst erneutes Kollabieren der Alveolen) Nase /Mund Masken ‒ 100% Dichtigkeit nicht notwendig (25% Leckage tolerabel), Luftstrom in die Augen vermeiden ‒ bei anhaltender NIV Masken-Position und Maskentyp wechseln (sonst Drucknekrosen) ‒ ggf. Hydrokolloidpflaster auf Nasenrücken ‒ bei >24h NaCl-Nasenspray/Befeuchter -
-
