INDEKS KATZ ( Indek Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari – Hari ) ========================================================
Nama Klien : Tanggal : Jenis Kelamin : L / P Umur :….Tahun TB / BB : Cm / kg Agama :…………. Suku :……………. Gol.Darah : Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi Alamat :………………………… :…………………………………………………. ………………………. Skore
A B C D E F G Lain – Lain – Lain Lain
Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil, berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – sehari – hari, hari, kecuali satu dari fungsi tersebut. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – sehari – hari, hari, kecuali mandi dan satu fungsi tersebut. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – sehari – hari, hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – sehari – hari, hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – sehari – hari, hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut. Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
