LABEL IDENTITAS ( LABEL RAWAT INAP )
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN 1. Asesmen Keperawatan Poliklinik :
Tanggal & Waktu kunjungan :____/____/____ pukul :______, Usia saat kunjungan : ____
□ Umum
□ Penyakit Dalam
2. Riwayat Psikososial dan Ekonomi
□ Kulit dan kelamin
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik
□ Anak □ Obgyn □ Gigi Mulut □ Rehab Medik
□ Tidak Baik
Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Tegang □ Marah
□ Depresi
□ Lain-lain Lain-lain _______________________ _______________________ Pekerjaan orang tua / Pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiunan □ Wiraswasta □ Lain-lain Lain-lain _____________ Pendidikan : □ Belum Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana □ Akademi □ Pasca Sarjana □ Lain Lain-lain -lain Sosial Ekonomi Ekonomi : □ Baik □ Cukup □ Kurang Kurang
3. Keluhan Utama : ________________________________ ___________________________________________________ ________________________ _____ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ _________________ 4. Riwayat Penyakit Sekarang :_______________________________________________ :_______________________________________________ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ _________________ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ _________________ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ _________________ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ _________________ 5. Riwayat Penyakit Dahulu :________________________________________________ :________________________________________________ _____________________________________ _____________________ ________________________________ _________________________________ _________________ 6. Tanda tanda Vital : Tekanan Darah: ______mmHg, ______mmHg, Nadi :____x/me : ____x/menit, nit, RR:___X/menit Suhu :___◦C 7. Berat Badan : ___kg, Tinggi Badan :_____cm, :_____cm, Lingkar Lingkar Kepala :____cm 8. Fungsional : □ Alat Bantu,__________ □ Prothesa___________ Prothesa___________ □ Cacat Tubuh________ __ Activities of Daily Leaving Leaving
: □ Mandiri Mandiri □ Dibantu Dibantu
9. Skrining Nutrisi Dewasa ( Berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS — 2002) 2002) No
Kriteria
Skor 0
1
Penurunan BB sebesar sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya, jika ya dalam kurun waktu : 3 bulan terakhir (skor (skor 1), 2 bulan (skor (skor 2), 1 bulan (skor 3)
2
Atau ada perununan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : □ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% (skor 1), 50% (skor 2), 75% (skor 3)
3
Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya, __________
4
Usia pasien < 70 tahun (skor 0) ≥ 70 tahun (skor 1)
1
2
3
Total Skor Risiko Nutrisi : □ Ya ( Total skor ≥ 3 ) □ Tidak ( Total skor 1 -2 ), lanjutkan konsul ahli gizi Anak ( Berdasarkan STRONG ) No
Aspek Yang di Nilai
Ya
Tidak
1
Apakah pasien tampak kurus
0
1
2
Penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ? ( berdasarkan penilaian obyektif data berat badan bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤1 tahun t ahun berat badan tidak naik selama 3 bulan tekahir
0
1
3
Apakah terdapat kondisi salah satu dari diare > 5 kali/hari, muntah >3 kali/hari dan asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
0
1
4
Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ?
0
2
Total skor Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1 -3 ), □ Tinggi ( Total skor 4-5)
10. Risiko Jatuh Scoring Up and Go : □ Tidak Beresiko a & b tidak ti dak ditemukan □ Risiko Rendah ditemukan salah satu a/b □ Risiko Tinggi ditemukan a dan b 11. Asesmen Nyeri : □ Tidak ada
□ Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) :
: □ Benturan □ Tindakan □ Proses penyakit □ Lain – lain,_____________ lain,_____________ :□ Seperti tertusuk benda tajam / tumpul □ Berdenyut □ Terbakar □Teriris □ Tertindih beban berat □ Diremas □Terpelintir Region : □ Lokasi :___________________________ :___________________________ □ Menyebar: □Tidak □ Ya Severity : □ FLACSS, Score :____________ □ Wong Baker Faces, Score:________ □ VAS/NRS, Score :___________ □ BPS, Score :__________ Time/Durasi nyeri:___________________ :____________________________________ _______________________________ _______________________ _________ Provokes Quality
Nyeri hilang jika : □ Minum obat, nama obat________________ □ Istirahat □Mendengarkan
musik □ Mengubah posisi □ lain-lain, lain-lain, ____________________________ 12. Kebutuhan Informasi/edukasi Informasi/edukasi : □ Proses penyakit □ Tindakan Tindakan medis □ Tindakan keperawatan keperawatan □ Asuhan keperawatan □ Lain-lain Lain-lain 13. Masalah :________________________________________________________ _____________________________________ ____________________ _________________________________ _______________________________ ______________________ _______ 14. Rencana dan tindakan :__________________ :___________________________________ ______________________________________ ______________________ _ _____________________________________ ____________________ _________________________________ _______________________________ ______________________ _______ _____________________________________ ____________________ _________________________________ _______________________________ ______________________ _______ Tanggal _____________________ Pukul ________ _____________________ Pukul ________ Perawat / Bidan Yang Melakukan Pengkajian
____________________________________ ____________________ ________________
