LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN PERSONAL HYGIENE
A. Pengertian
Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang.Kebersihan itu sendiri sangat berpengaruh diantaranya kebudayaan,social,keluarga,pendidikan.Persepsi seseorang terhadap kesehatan, serta perkembangan ( Tarwoto & Wartonah 2006). Lalu untuk mencapai kebersihan diri seseorang harus dapat merawat dirinya. Salah satu cara untuk merawat diri adalah dengan melakukan personal hygiene. Personal hygiene hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul, 2006). Menurut Mubarak (2008) personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan Kebutuhan personal hygiene ini diperlukan baik pada orang sehat maupun pada pada orang sakit. Personal hygiene menurut kami adalah suatu kebutuhan dari individu untuk merawat atau memelihara kesehatan fisik dan mentalnya sehingga individu tersebut dapat hidup sejahtera. Menurut Dingwall (2014:1, dalam skripsi Nova ) pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien merupakan aspek fundamental dari asuhan keperawatan. Hygiene pasien yang baik telah dianggap sebagai komponen penting untuk mencegah penyebaran penyakit. Higiene personal mencakup semua aktivitas yang memiliki tujuan kebersihan dan penampilan tubuh, aktivitas tersebut meliputi memandikan di tempat tidur, perawatan rambut, memelihara dan memotong kuku, membantu pasien memelihara kebersihan oral higiene, membantu menggantikan pakaian dan kain tenun (Brooker, 2009:192)
Tujuan
memandikan
pasien
adalah
membersihkan
kulit
dan
menghilangkan bau badan, memberikan rasa nyaman dan relaksasi atau stimulasi, merangsang sirkulasi darah pada kuli, mendidik pasien dalam kebersihan perseorangan. Tujuan mencuci rambut pada pasien adalah memberikan perasaan segar, rambut tetap bersih, merangsang sirkulasi darah ke kulit kepala, dan membersihkan kutu dan ketombe. Tujuan merawat dan memotong kuku adalah menjaga kebersihan tangan dan kaki, mencegah timbulnya infeksi, mencegah kaki berbau, dan memonitor masalah pada kuku tangan dan kaki. Tujuan dan pemeliharaan gigi dan mulut meliputi agar mulut dan gigi tetap bersih dan tidak berbau tidak sedap, mencegah infeksi pada mulut dan kerusakan gigi, memberikan perasaan segar, membantu merangsang nafsu makan, dan mendidik pasien dalam kebersihan perorangan. Sedangkan tujuan membantu menggantikan alat tenun dan baju adalah memberikan perasaan segar dan nyaman kepada pasien, memberikan perasaan percaya diri, mencengah terjadinya dekubitus, memelihara kebersihan dan kerapian ( Dingwall,2014:209 dalam skripsi Nova). Secara garis besar tujuan perawatan Personal Hygiene Personal Hygiene (Wartonah, (Wartonah, 2006:79) yaitu: a. Meningkatkan derajat kesehatan seseorang. b. Memelihara kebersihan diri seseorang. c. Memperbaiki personal hygiene yang hygiene yang kurang. d. Pencegahan penyakit. e. Meningkatkan percaya diri seseorang. f.
Menciptakan keindahan. Menurut Potter & Perry (2006), sikap seseorang melakukan personal
higiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain: a. Body image Penampilan umum pasien menggambarkan pentingnya suatu perawatan diri, krena merupakan konsep subyektif seseorang tentang penampilan fisikanya.
b. Status sosial dan Ekonomi Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkat praktik kebersihan. Perawat harus menentukan produk-produk yang merupakan bagian dari kebiasaan sosial pasien. c. Pengetahuan Pengetahuan pasien tentang penting perawatan diri memengaruhi praktik hygiene terhadap pasien. Pengetahuan sendiri tidaklah cukup, melainkan pasien harus termotivasi untuk memelihara perawatan dirinya sendiri. d. Kebudayaan Orang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda, maka akan mengikuti praktik keperawatan diri yang berbeda pula. e. Kondisi fisik Orang yang menderita penyakit tertentu sering kali kekurangan kekuatan energi fisik untuk melakukan perawatan diri. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru dan metabolik
yang serius dapat melemahkan
pasien dan pasien memerlukan perawat untuk melakukan perawatan higiene secara total. Menurut
Alimul
(2006)
personal
hygiene
berdasarkan
waktu
pelaksanaannya dibagi menjadi empat yaitu: 1. Perawatan dini hari merupakan personal hygiene yang dilakukan pada waktu bangun tidur, untuk melakukan tindakan untuk tes yang terjadwal seperti dalam pengambilan bahan pemeriksaan (urine atau feses), memberikan pertolongan seperti menawarkan bedpan atau urinal jika pasien tidak mampu ambulasi , mempersiapkan pasien dalam melakukan sarapan atau makan pagi dengan melakukan tindakan personal hygiene, seperti mencuci muka, tangan, menjaga kebersihan mulut . 2. Perawatan pagi hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah melakukan sarapan atau makan pagi seperti melakukan pertolongan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mandi atau mencuci rambut, melakukan perawatan kulit, melakukan pijatan pada punggung, membersihkan mulut,menawarkan bedpan atau urinal jika pasien tidak mampu ambulasi , mempersiapkan pasien dalam melakukan sarapan atau
makan pagi dengan melakukan tindakan personal hygiene, seperti mencuci muka, tangan, menjaga kebersihan mulut,kuku, rambut, serta merapikan tempat tidur pasien. Hal ini sering disebut sebagai perawatan pagi yang lengkap. 3. Perawatan siang hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah melakukan berbagai tindakan pengobatan atau pemeriksaan dan setelah makan siang dimana pasien yang dirawat di rumah sakit seringkali menjalani banyak tes diagnostik yang melelahkan atau prosedur di pagi hari. Berbagai tindakan personal hygiene yang dapat dilakukan, antara lain mencuci muka dan tangan, membersihkan mulut, merapikan tempat tidur, dan melakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan kesehatan pasien. 4. Perawatan menjelang tidur merupakan personal hygiene yang dilakukan pada saat menjelang tidur agar pasien relaks sehingga dapat tidur atau istirahat dengan tenang. Berbagai kegiatan yang dapat dilakukan, antara lain pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mencuci tangan dan muka, membersihkan mulut, dan memijat daerah punggung.
B. Tanda dan Gejala o
Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
o
Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
o
Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
o
Ketidakmampuan menjangkau sumber air
o
Ketidakmampuan mengatur air mandi
o
Ketidakmampuan membasuh tubuh
o
Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
o
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
o
Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
o
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
o
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode
o
Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode
o
Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
o
Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
o
Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian
o
Ketidakmampuan mengenakan sepatu
o
Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
o
Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian
o
Ketidakmampuan melepas sepatu
o
Ketidakmampuan melepas kaus kaki
o
Hambatan memilih pakaian
o
Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
o
Hambatan mengambil pakaian
o
Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
o
Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
o
Hambatan memasang sepatu
o
Hambatan memasang kaus kaki
o
Hambatan melepas pakaian
o
Hambatan melepas sepatu
o
Hambatan melepas kaus kaki
o
Hambatan menggunakan alat bantu
o
Hambatan menggunakan resleting
o
Penyakit kronis
o
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen
o
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
o
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
C. Pohon Masalah
D. Pemeriksaan Diagnostik
E. Penatalaksanaan Medis
F. Pengkajian Keperawatan
1. WAWANCARA 1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk
mengetahui
hubungan
dan
pengaruhnya
terhadap
terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan
utama
seharusnya
mengandung
unsur
PQRST
(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time) 2. PEMERIKSAAN FISIK a. Pengkajian kulit -
Warna kulit Pengkajian terhadap masalah kebersihan kulit meliputi penilaian tentang keadaan kulit, misalnya warna kulit untuk mengetahui adanya pigmentasi kulit. Warna kulit yang tidak normal dapat disebabkan oleh melanin pada kulit: warna cokelat pada kulit dapat menunjukkan adanya penyakit Addison atau tumor hipofisis, warna biru kemerahan dapat menunjukkan adanya polisitemia, warna merah menunjukkan adanya alergi dingin, hipertermia, psikologis, alcohol, atau infalamasi local, warna biru (sianosis) pada kuku atau sianosis perifer akibat kecemasan atau kedinginan, atau sentral karena penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen yang meliputi bibir, mulut, dan badan. Selanjutnya, warna kuning menunjukkan ikterus yang menyertai penyakit hati, hemolisis sel darah merah, obstruksi saluran empedu, atau infeksi berat yang dapat dilihat pada sclera, membran mukosa dan abdomen; apabila terdapat pada telapak tangan, kaki dan muka menunjukkan dampak atas konsumsi wortel atau kentang; apabila pada area kulit terbuka (bukan pada sclera dan membrane mukosa) menunjukkan adanya penyakit ginjal kronis. Warna pucat (kurang merah muda pada orang kulit putih) atau warna abu- abu pada kulit hitam menunjukkan adanya sinkop, demam, syok, atau anemia. Kekurangan warna secara umum data menunjukkan albinisme.
-
Kelembapan kulit Dalam keadaan normal, kulit agak kering, dan dalam keadaan patologis dapat dijumpai kekeringan pada daerah bibir. Kekeringan pada bagian tangan dan genital dapat menunjukkan adanaya
dermatitis kontak. Keadaan normal pada membran mukosa adalah lembap, dan bila terjadi kekeringan menunjukkan adanya dehidrasi -
Tekstur kulit Penilaian tekstur kulit dapat dilakukan melalui pengamatan dan palpasi. Contoh: tekstur abnormal adalah pengelupasan atau sisik pada jari tangan dan kaki. Perhatikan juga turgor, yaitu kembalinya kulit seperti semula tanpa meninggalkan tanda setelah dicubit dalam keadaan normal. Selain itu, perhatikan juga ada atau tidaknya edema dan lesi (macula, papula, nodul, tumor, vesikula, bula, pustula).
b. Pengkajian kuku Pengkajian yang perlu dilakukan adalah penilaian tentang keadaan warna, bentuk, dan keadaan kuku. Adanya jari tabuh menunjukkan penyakit pernapasan kronis atau penyakit jantung dan bentuk kuku yang cekung atau cembung menunjukkan adanya cedera, defisiensi besi, dan infeksi. c. Pengkajian rambut Pengkajian dilakukan pada warna, ukuran serta susunan rambut. Selain itu, kaji jenis rambut, apakah berminyak atau kering. Kemudian, kaji pola pertumbuhan rambut, apakah pola cepat atau lambat, sedikit, atau jumlah kerontokan. Kaji juga aspek perkembangan dan faktor yang memengaruhi perawatan rambut, seperti pemakaian minyak rambut, kemampuan menyisir, frekuensi cuci rambut, serta pemakaian sampo. d. Pengkajian telinga Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan pada daya pendengaran. e. Pengkajian mulut dan gigi Pengkajian gigi dan mulut yang perlu diperhatikan antara lain, warna, keadaan permukaan, serta kelengkapan gigi; pada pipi dalam perlu dilihat adanya warna mukosa serta keadaan permukaan, pada gusi perlu dilihat warna, tekstur, serta kelembapan. Pada daerah lidah dapat dilihat warna, tekstur, dan posisi lidah.
f. Pengkajian hidung Amati kondisi
kebersihan
hidung,
kaji
adanya
sinusitis,
perdarahan hidung, tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh, tandatanda alergi, atau perubahan pada daya penciuman. g. Pengkajian genetalia Yang perlu diperhatikan pada pengkajian alat kelamin (vulva hygiene), antara lain adalah ada atau tidaknya iritasi daerah sekitarnya, adanya perdarahan, mukus, lokhea, kateterisasi, luka jahitan pada pasien pascapartum, serta kebersihannya. Pada laki-laki perhatikan kondisi skrotum dan testisnya. G. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit perawatan diri: mandi Adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri Batasan Karakteristik: -
Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
-
Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
-
Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
-
Ketidakmampuan menjangkau sumber air
-
Ketidakmampuan mengatur air mandi
-
Ketidakmampuan membasuh tubuh
-
Faktor yang berhubungan Gangguan kognitif
-
Penurunan motivasi
-
Kendala lingkungan
-
Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
-
Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
-
Gangguan muskuloskeletal
-
Gangguan neuromuskular
-
Nyeri
-
Gangguan persepsi
-
Ansietas berat
-
Kelemahan
b. Defisit Perawatan diri: Eliminasi Adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri Batasan karakteristik: -
Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
-
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
-
Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
-
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
-
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode
-
Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode
-
Faktor yang berhubungan: Gangguan kognitif
-
Penurunan motivasi
-
Kendala lingkungan
-
Keletihan
-
Hambatan mobilitas
-
Hambatan kemampuan berpindah
-
Gangguan muskuloskeletal
-
Gangguan neuromuskular
-
Nyeri
-
Gangguan persepsi
-
Ansietas berat
-
Kelemahan
c. Defisit perawatan diri: berpakaian Adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berias untuk diri sendiri Batasan karakteristik -
Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
-
Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
-
Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian
-
Ketidakmampuan mengenakan sepatu
-
Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
-
Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian
-
Ketidakmampuan melepas sepatu
-
Ketidakmampuan melepas kaus kaki
-
Hambatan memilih pakaian
-
Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
-
Hambatan mengambil pakaian
-
Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
-
Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
-
Hambatan memasang sepatu
-
Hambatan memasang kaus kaki
-
Hambatan melepas pakaian
-
Hambatan melepas sepatu
-
Hambatan melepas kaus kaki
-
Hambatan menggunakan alat bantu
-
Hambatan menggunakan resleting Faktor yang berhubungan
-
Gangguan kognitif
-
Penurunan motivasi
-
Ketidaknyamanan
-
Kendala lingkungan
-
Keletihan
-
Gangguan musculoskeletal
-
Gangguan neuromuscular
-
Nyeri
-
Gangguan persepsi
-
Ansietas berat
-
Kelemahan
d. Risiko infeksi
Adalah peningkatan risiko terserang organisme patogenik faktor risiko -
Penyakit kronis 1. Diabetes mellitus 2. Obesitas
-
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen
-
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat 1. Gangguan peristalsis 2. Kerusakan integritas kulit (pemasangan 3. Perubahan sekresi Ph 4. Penurunan kerja siliaris 5. Pecah ketuban dini 6. Pecah ketuban lama 7. Merokok 8. Stasis cairan tubuh 9. Trauma jaringan (mis, trauma destruksi jaringan)
-
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder 1. Penurunan hemoglobin 2. Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat; agens farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibody monoclonal, imunomodulator) 3. Leucopenia 4. Supresi respons inflamasi
-
Vaksinasi tidak adekuat
-
Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat 1. Wabah
-
Prosedur invasif
-
Malnutrisi
H. Rencana Asuhan Keperawatan No
Diagnosa keperawatan
1.
Defisit perawatan diri NOC mandi
Tujuan dan kriteria hasil
-
Activity intolerance
Intervensi
NIC Self-care
assistance:
Definisi:
hambatan
kemampuan
-
untuk
melakukan
atau
-
diri untuk diri sendiri Batasan karakteristik: Ketidakmampuan mengakses
kamar mandi -
Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
-
Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
-
Ketidakmampuan menjangkau
sumber
air -
Ketidakmampuan mengatur air mandi
-
Self
-
care
deficit
Ketidakmampuan membasuh tubuh
Faktor yang berhubungan: - Gangguan kognitif - Penurunan motivasi - Kendala lingkungan - Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh - Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial - Gangguan muskuloskeletal - Gangguan neuromuskular - Nyeri
-
Sensory
Pertimbangkan
budaya
pasien
hygiene
mandi/aktivitas perawatan
untuk
physical bthing/hygiene
impaired
menyelesaikan
-
Mobility:
ketika
mempromosikan aktivitas perception,
auditory disturbed Kriteria hasil: - Perawatan diri ostomi: tindakan pribadi mempertahankan ostomi untuk eliminasi - Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu - Perawatan diri mandi: mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu - Perawatan diri hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu - Perawatan diri hygiene oral: mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu - Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke
perawatan diri -
Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri -
Menentukan jumlah dan jenis
bantuan
yang
dibutuhkan -
Tempat
handuk,
sabun,
deodorant, alat pencukur, dan aksesoris lainnya yang dibutuhkan
di
samping
tempat tidur atau di kamar mandi -
Menyediakan pribadi
artikel
yang diinginkan
(misalnya deodorant, sikat gigi, sabun mandi, sampo, lotion,
dan
produk
aromaterapi) -
Menyediakan yang
lingkungan
terapeutik
dengan
memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi
dan
personal -
Memfasilitasi menyikat
gigi
pasien dengan
sesuai -
Memfasilitasi
pasien
-
Gangguan persepsi Ansietas berat -
kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi Membersihkan dan mengeringkan tubuh Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral
mandi -
Memantau
pembersihan
kuku menurut kemampuan perawatan diri pasien -
Memantau integritas kulit pasien
-
Menjaga kebersihan ritual
-
Memberikan
bantuan
sampai pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan
perawatan diri 2.
Defisit perawatan diri NOC eliminasi
Definisi:
hambatan
kemampuan
-
Activity intolerance
-
Mobility:
untuk
melakukan
NIC
physical
Self-care assistance: toileting -
Pertimbangkan
impaired
pasien
budaya ketika
atau
-
Fatique level
mempromosikan aktivitas
aktivitas
-
Anxiety self control
perawatan diri
eliminasi sendiri
-
Ambulation
Batasan karakteristik
-
Self
menyelesaikan
-
Ketidakmampuan melakukan
hygiene
Ketidakmampuan
-
-
menyiram toilet atau kursi
buang
air
(commode) -
Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
-
Ketidakmampuan memanipulasi
deficit
Self
care
Pertimbangkan usia pasien ketika
toileting
eliminasi yang tepat -
care
-
mempromosikan
aktivitas perawatan diri deficit
-
Lepaskan
pakaian
hygiene
penting
Urinary incontinence :
memungkinkan
functional
penghapusan
Kriteria hasil: - Pengetahuan perawatan ostomy: tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang pemeliharaan ostomi untuk eliminasi - Perawatan diri: ostomi: tindakan pribadi untuk
-
Membantu
yang untuk
pasien
ke
toilet/commode/bedpan/fra ktur
pan/
urinoir
pada
selang waktu tertentu -
Pertimbangkan
respon
pasien terhadap kurangnya privasi
pakaian
untuk
eliminasi -
-
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode
-
Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode
-
Faktor yang berhubungan - Gangguan kognitif -
Penurunan motivasi
-
Kendala lingkungan
-
Keletihan
-
Hambatan mobilitas
-
Hambatan
-
kemampuan berpindah -
-
Gangguan
-
muskuloskeletal -
Gangguan
-
neuromuskular - Nyeri
3.
-
Gangguan persepsi
-
Ansietas berat
-
Kelemahan
mempertahankan ostomi untuk eliminasi Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu Perawatan diri hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Perawatan diri eliminasi: mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu Mampu duduk dan turun dari kloset Membersihkan diri setelah eliminasi Mengenali dan mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasi
Defisit perawatan diri NOC
kemampuan melakukan menyelesaikan
Menyediakan
-
Memfasilitasi toilet
selesai
pakaian
pasien
eliminasi -
Ganti
setelah eliminasi -
Menyiram toilet/membersihkan penghapusan
alat
(commode, pispot) -
Memulai jadwal ke toilet
-
Memulai
mengelilingi
kamar mandi -
Menyediakan alat bantu (misalnya,
kateter
eksternal atau urinal) -
Memantau integritas kulit pasien
NIC Self
hambatan
-
Self care: dressing
dressing/grooming
untuk
-
Activity tolerance
atau
-
Fatigue level
Kriteria hasil:
kebersihan
setelah
Self care status
aktivitas
privasi
selama eliminasi
-
berpakaian
Definisi:
-
-
care
assistance:
Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas
-
Pantau
peningkatan
dan
berpakaian
dan
berias
-
untuk diri sendiri Batasan karakteristik -
Ketidakmampuan mengancingkan -
pakaian -
Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
-
Ketidakmampuan
-
mendapatkan atribut pakaian -
Ketidakmampuan mengenakan sepatu
-
Ketidakmampuan mengenakan
kaus
kaki -
-
Ketidakmampuan melepaskan
atribut -
pakaian -
-
Ketidakmampuan melepas sepatu
-
Ketidakmampuan
-
melepas kaus kaki -
Hambatan
memilih
-
pakaian -
-
Hambatan mempertahankan penampilan
yang
memuaskan -
-
Hambatan
-
Mampu melakukan tugas fisik yang paling mendasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Mampu untuk mengenakan pakaian dan berhias sendiri secara mandiri atau tanpa alat bantu Mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Mengungkapkan kepuasan dalam berpakaian dan menata rambut Menggunakan alat bantu untuk memudahkan dalam berpakaian Dapat memilih pakaian dan mengambilnya dari lemari atau laci baju Mampu meresleting dan mengancing pakaian Menggunakan pakaian secara rapi dan bersih Mampu melepas pakaian, kaus kaki dan sepatu Menunjukkan rambut yang rapi dan bersih Menggunakan tata rias
penurunan untuk
kemampuan
berpakaian
melakukan
dan
perawatan
rambut -
Pertimbangkan
budaya
pasien
ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri -
Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri -
Bantu
pasien
pakaian
memilih
yang
mudah
dipakai dan dilepas -
Sediakan pakaian pasien pada tempat yang mudah dijangkau
(di
samping
tempat tidur) -
Fasilitasi
pasien
menyisir
rambut,
untuk bila
memungkinkan -
Dukung
kemandirian
dalam berpakaian, berhias, bantu
pasien
jika
diperlukan -
Pertahankan privasi saat pasien berpakaian
-
Bantu
pasien
untuk
menaikkan, mengancingkan,
dan
mengambil pakaian
meresleting pakaian, jika
Hambatan
diperlukan
mengenakan pakaian pada
-
bagian
tubuh
-
Hambatan
penarik
resleting)
untuk
mengenakan pakaian
menarik
pakaian
jika
pada
diperlukan
bagian
tubuh -
Hambatan memasang
kaus kaki
dalam
Hambatan
melepas
Hambatan
Hambatan
atas
usaha
Gunakan terapi fisik dan okupasi
tindakan
sebagai
sumber
perencanaan pasien
dalam
perawatan pasien dengan melepas
melepas
Hambatan alat
bantu Hambatan menggunakan resleting Faktor yang berhubungan - Gangguan kognitif -
Penurunan motivasi
-
Ketidaknyamanan
-
Kendala lingkungan
-
Keletihan kelemahan
-
pujian
Hambatan memasang
menggunakan
-
Beri
untuk berpakaian sendiri -
kaus kaki -
tambahan (missal sendok, dan
sepatu -
bantu
kancing,
pakaian -
alat
pengait
sepatu -
Gunakan
bawah
atas -
-
Gangguan musculoskeletal
dan
alat bantu
-
Gangguan neuromuscular
- Nyeri
4.
-
Gangguan persepsi
-
Ansietas berat NOC
Risiko infeksi
Definisi:
mengalami
-
Immune status
Infection
resiko
-
Knowledge ; infection
infeksi)
peningkatan terserang
organisme
patogenik Faktor-faktor risiko: -
Penyakit kronis 1. Diabetes mellitus 2. Obesitas
-
NIC
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen - Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat 1. Gangguan peristalsis 2. Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasive) 3. Perubahan sekresi Ph 4. Penurunan kerja siliaris 5. Pecah ketuban dini 6. Pecah ketuban lama 7. Merokok 8. Stasis cairan tubuh 9. Trauma jaringan
control -
-
Risk control
Kriteria Hasil: - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi - Jumlah leukosit dalam batas normal - Menunjukkan perilaku hidup sehat
control
Bersihkan
(control
lingkungan
setelah dipakai pasien lain -
Pertahankan teknik isolasi
-
Batasi
pengunjung
bila
perlu -
Instruksikan
pada
pengunjung untuk mencuci tangan dan
saat
berkunjung
setelah
berkunjung
meninggalkan pasien -
Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk
cuci
tangan -
Cuci
tangan
sebelum
dan
setiap sesudah
tindakan keperawatan -
Gunakan tangan
baju, sebagai
sarung alat
pelindung -
Pertahankan
lingkungan
aseptic
selama
pemasangan alat -
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
-
-
-
(mis, trauma destruksi jaringan) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder 1. Penurunan hemoglobin 2. Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibody monoclonal, imunomodulator) 3. Supresi respon inflamasi Vaksinasi tidak adekuat Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat 1. Wabah Prosedur invasif Malnutrisi
sesuai
dengan
petunjuk
umum -
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
-
Tingkatkan intake nutrisi
-
Berikan terapi antibiotic bila
perlu
infection
protection
(proteksi
terhadap infeksi) -
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
-
Monitor hitung granulosit, WBC
-
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi -
Batasi pengunjung
-
Sharing
pengunjung
terhadap penyakit menular -
Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
-
Pertahankan teknik isolasi kalau perlu
-
Beerikan perawatan kulit pada area epidema
-
Inspeksi membrane
kulit
dan mukosa
terhadap kemerahan, panas drainase -
Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
-
Dorong masukan nutrisi
yang cukup -
Dorong masukan cairan
-
Dorong istirahat
-
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic
sesuai
pasien
dan
resep -
Ajarkan
keluarga tanda dan gejala infeksi -
Ajarkan cara menghindari infeksi
-
Laporkan
kecurigaan
infeksi -
Laporkan kultur positif
I. Referensi
Aziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika Brooker,Chrish.2009. Ensiklopedia Keperawatan. EGC.Jakarta Mubarak,Wahit Iqbal.2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA Jilid 2. Yogyakarta: Medi Action NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Natalia,Nova.2014. Pemberian
Tindakan
Personal
Hygiene
Terhadap
Kepuasan Pasien Imobilisasi . STIKES Kusuma Husada:Surakarta Potter., Perry. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC. Wartonah, Tarwoto, ( 2006 ), Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses keperawatan, Edisi 3, Jakarta : Salemba Medika
Mengetahui
Badung, ………………. 2015
Pembimbing Praktik
Mahasiswa
NIP.
NIM.
Mengetahui Pembimbing Institusi
NIP.
