Dengan Dengan ini menat menata!an a!an dengan dengan sesungg sesungguhn uhnaa bahwa bahwa saa saa telah telah member memberi!a i!an n !ronol !ronologi ogiss !e"ela!aan terhadap diri saa sendiri/istri/suami/ana!/aah/ibu/saudara saa. Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No. Telp./HP Telp./HP
:
No. Kartu #PJ$ Kesehatan : No. %egister
:
No. Polisi
:
Nama Polisi
:
Kronologis Ke"ela!aan
:
Apabil Apabilaa pernat pernataan aan terseb tersebut ut tida! tida! sesuai sesuai dengan dengan !e&adi !e&adian an di atas' atas' saa saa sanggu sanggup p membaa membaar r seluruh biaa perawatan dan pengobatan pasien tersebut. Demi!ian pernataan tersebut saa buat dengan penuh !esadaran tanpa adana pa!saan dari piha! manapun.
