TOOLS AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT Hari / tanggal Auditor :
:
Ruangan
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK No Item 1. 2. 3. 4. 5.
:
Ya
Tidak
Keterangan
Tersedia Tempat Khusus pembuangan Limbah benda Tajam Tempat Limbah benda Tajam tahan tembus dan tahan air Membuang sendiri benda tajam yang habis pakai Limbah benda tajam dibuang kedalam wadah tahan tembus dan tahan air Tempat limbah benda tajam dibuang ¾ penuh dan ditutup rapat Total
Skoring :
Padang,
Jumlah Ya x 100% Jumlah Ya dan Tidak
Skoring :
2017
IPCN/IPCLN
x 100% (
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOLS AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK No Item 1. 2. 3. 4. 5.
:
Ya
Tidak
Keterangan
Tersedia Tempat Khusus pembuangan Limbah benda Tajam Tempat Limbah benda Tajam tahan tembus dan tahan air Membuang sendiri benda tajam yang habis pakai Limbah benda tajam dibuang kedalam wadah tahan tembus dan tahan air Tempat limbah benda tajam dibuang ¾ penuh dan ditutup rapat Total
Skoring :
Jumlah Ya x 100% Jumlah Ya dan Tidak
Skoring :
x 100%
Padang,
2017
IPCN/IPCLN
(
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOLS AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan
No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
:
Item
Tersedia sabun cair antiseptik disetiap wastafel Tersedia tissue disetiap wastafel Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat Fasilitas cuci tangan bersih (wastafel/botol antiseptic) Ada tempat sampah di bawah wastafel Tersedia handrub disetiap ruangan Tersedia Poster kebersihan tangan Total
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
Skoring :
Ya
Tidak
Ket
cairan
Padang,
x 100%
2017
IPCN/IPCLN
x 100% (
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
FORMULIR AUDIT PPI DI UNIT LAUNDRY RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK Bulan : ..............................................................
No 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9.
Item 2 Ada alur masuk linen infeksius dan non infeksius Petugas menggunakan APD Linen Infeksius dan Non Infeksius di cuci pada mesin yang berbeda Ada Fasilitas kebersihan tangan Kebersihan Laundry dilakukan 2x sehari Pembuangan air limbah melalui IPAL Suhu 22 – 27 °C Ruangan dan lemari penyimpanan linen bersih dari debu Total
Ya 3
Tidak 4
Padang,
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
Ket 5
2017
x 100% IPCN/IPCLN
(
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
CHEK LIST KONTROL SETELAH RENOVASI BANGUNAN KELAS III & IV LOKASI
: ...............................
TANGGAL
: ...............................
No
Chek List Kontrol
1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
2 Area yang dibangun tertutup tidak ada debu keluar Petugas menggunakan APD Puing-puing dikemas dalam karung tertutup Ada penanda atau peringatan disekeliling renovasi Partisi masih tertutup dengan baik Ada penghisap debu keluar atau HEPA Filter Pembuangan limbah dan pekerjaan dilakukan diluar jam dinas kantor
Chek List Ya Tidak 3 4
Ket 5
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOL AUDIT LINGKUNGAN Bulan : ..............................................................
No 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20
Item 2
Ya 3
Tidak 4
Ket 5
Ada Tim PPI Ada IPCLN di unit perawatan Ada SPO PPI di unit Perawatan Perawat pernah mendapatkan pelatihan/pemahaman PPI Ada Form pencatatan PPI disetiap Status Pasien Ada Prosedur pemeliharaan Lingkungan Ada Petugas yang mengelila kebersihan lingkungan Jarak tempat tidur pasien 1,5 Meter Ada penunggu pasien > 2 orang dalam kamar Kebersihan Lingkungan minimal 2 x sehari Lantai sudah dibersihkan dan tidak ada retak atau lubang Semua permukaan (meja, tempat tidur) bersih dari debu dan barang berbahaya lainnya Perabot yang ada bersih dan tidak ada plester yang menempel Toilet/kamar mandi bersih Ada ruang khusus tempata pembersihan dan pengelolaan alkes Peralatan medis bersih saat akan digunakan dan disimpan Ada tempat sampah bersih dengan petunjuk dan sistem pedal Seprai/laken diganti secara rutin dan tampak bersih
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
x 100%
Padang,
2017 IPCN/IPCLN
Skoring :
x 100% (
=
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOLS ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan Nama
: :
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
No 1. 2. 3. 4.
Item Petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis tindakan Lepaskan sarung tangan setelah melakukan tindakan Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) dan Mudah didapat
Ya
Tidak
Ket
Total Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
Skoring :
x 100%
Padang,
2017 IPCN/IPCLN
x 100% (
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
Hari / tanggal Auditor
TOOLS AUDIT KEBERSIHAN TANGAN BAGIAN CS : Nama : :
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Item
Ya
Tidak
Ket
Setelah tiba dirumah sakit Sebelum dan setelah makan dan minum Sebelum dan setelah memakai sarung tangan Setelah dari kamar mandi Sebelum meninggalkan rumah sakit Setelah membuang sampah Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh Setelah kontak dengan benda-benda disamping pasien Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah Total
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tida
x 100%
Padang, IPCN/IPCLN
(
2017
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan Nama
: :
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Perawat/ Bidan No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Item
Ya
Ket
Tidak
Sebelum kontak dengan pasien Sebelum melakukan tindakan aseptik Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko Setelah kontak dengan pasien Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah Sebelum memakai sarung tangan Setelah memakai sarung tangan Total
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
Skoring :
x 100%
Padang,
2017
IPCN/IPCLN
x 100% (
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan Nama
: :
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Dokter No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Item
Ya
Tidak
Ket
Sebelum kontak dengan pasien Sebelum melakukan tindakan aseptik Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko Setelah kontak dengan pasien Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah Sebelum memakai sarung tangan Setelah memakai sarung tangan Total
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
x 100%
Padang,
2017 IPCN/IPCLN
(
)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan Nama
: :
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Petugas kesehatan Analis/RM/Rad/ Ya Tidak
No
Item
1. 2. 3.
Sebelum kontak dengan pasien Sebelum melakukan tindakan aseptik Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko Setelah kontak dengan pasien Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah Sebelum memakai sarung tangan Setelah memakai sarung tangan Total
4. 5. 6. 7. 8.
Skoring :
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
x 100%
x 100%
Ket
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
TOOLS AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan
:
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Item Tersedia tempat sampah pedal, tertutup dan kantong plastik sesuai jenis sampah Pemisahan limbah dilakukan oleh penghasil limbah Limbah infeksius dimasukan kedalam tempat sampah dengan kantong plastik kuning Limbah non infeksius dimasukan kedalam tempat sampah dengan kantong plastik hitam Limbah setelah ¾ penuh diikat lalu dibuang segera ke tempat sampah pembungan sementara rumah sakit Kantong plastik sampah tidak digunakan ulang Tempat sampah dalam kondisi bersih Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari Total
Skoring :
Skoring :
Jumlah Ya Jumlah Ya dan Tidak
x 100%
x 100%
Ya
Tidak
Ket
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
AUDIT BUNDLE INFEKSI SALURAN KEMIH ( ISK ) DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Nama Pasien No RM
: :
Tanggal Lahir : Tanggal Pasang DC:
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
No 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Item 2 Pemasangan douer kateter sesuai indikasi Petugas melakukan kebersihan tangan Bekerja dengan prinsip aseptik Dilakukan perawatan kateter Douer kateter segera dilepas bila tidak dibutuhkan Douer kateter di fiksasi ( dilipat paha) Urinr bag tergantung/tidak menyentuh lantai Tidak ada tertekuk Volume urine tidak penuh/ minimal 2/3 segera dibuang Desinfektan lumen setelah membuang urine dab ditutup rapat Total
TOTAL JUMLAH YA TOTAL YA DAN TIDAK
x 100% =
Ket : NA / Not Applicable / tidak dapat diterapkan Bila terjadi ISK maka perlu dikaji : 1. Siapa yang memasang kateter ? 2. Sejak kapan dipasang ? 3. Diruangan mana dipasang ? 4. Indikasi pemasangan : a. Retensio, b. Operasi c. Neurogenik blader d. Lain-lain
Ya 3
Tidak 4
Ket 5
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
FORMULIR AUDIT PPI DI UNIT GIZI PENGELOLAAN MAKANAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Hari / tanggal
: ............................................
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO TINDAKAN INDIKATOR 1 2 3 1. Pencucian alat secara manual a. Bak I (pencuci) berisi air hangat suhu 65,5 °C + Kebersihan deterjen 1. peralatan makanan b. Bak II bak pembilas berisi air hangat suhu 76°C dan minuman c. Bak III pembilasan terakhir berisi air hangat suhu 82°C 2. Pencucian alat menggunakan automatic Washer Pengaturan 1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanan. 2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru first in first out (FIFO), first expired first out (FEFO) 3. Tidak ada barang kadarluasa Cara penyimpanan 2. makanan (sanitasi Keamanan dan kebersihan Gudang gudang) 1. Bebas binatang / serangga (kucing, kecoa, semut dan tikus) 2. Tinggi Rak dari permukaan lantai minimal 30 cm 3. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit minimal 60 cm 4. Jarak anatar penyimpanan barang dengan dinding minimal 15 cm Tempat pengolahan (dapur) 1. Air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi 2. Pembuangan air kotor lancar, tertutup 3. Tempat sampah tertutup dan di operasikan dengan pedal 4. Rapat dari serangga dan tikus
3.
Cara Pengolahan Makanan
Tenaga Pengelola 1. Kebersihan perseorangan baik 2. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan 3. Memakai tutup kepala 4. Memakai masker 5. Memakai celemek
YA 4
TIDAK 5
NO 1
TINDAKAN 2 6. 7. 8. 9.
4.
Kebersihan Dapur
5.
Cara pengangkutan
6.
Penyimpanan dingin
7.
Cara Penyajian Makanan
INDIKATOR 3 Menggunakan alas kaki bagian depan tertutup rapat Berkuku pendek Tidak memakai perhiasan tangan Menjamah makan matang menggunakan alat (penjempit, garpu, sarung tangan plastik)
YA 4
Proses Pengolahan 1. Cara Pengolahan makanan yang bersih 2. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi 3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus dan ucing 4. Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara penggunaannya. 1. Lantai bersih dari debu dan sampah 2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 3. Lawa-lawa tidak ada 4. Lantai kering / tidak licin 1. Alat pengankut makanan/kereta makanan harus bersih (tidak bau) 2. Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup 1. Sesuai bahan makanan 2. Sesuai suhunya 3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering dibuka tutp 4. Ada form pemantau suhu 5. Diisi secara rutin 1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik 2. Hygiene perorangan baik 3. Terhnik pelayanan ramah, sopan dan menghormati 4. Tehnik penyajian baik, makanan ditutup wrap
Keterangan : Ya : Ada / tersedia / Dikerjakan sesuia indukator Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan
Padang,
2017
Auditor/IPCN
(
)
TIDAK 5
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK TIM PPI
AUDIT ALAT PELINDUNG DIRI DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK Hari / tanggal Auditor
: :
Ruangan
:
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
No
Item
1
2 Pakai APD bila ada kemungkinan terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien Pakai Sarung Tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan Pakai sarung tanga sekali pakai Lepaskan sarung tangan setelah selesai melakukan tindakan Jangan memakai sarung tangan satu pasang untuk pasien yang berbeda Cuci tanga segera setelah melepas sarung tangan Pilih APD sesuai tindakan yang akan dikerjakan Jumlah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ya (A) 3
Tidak (B) 4
Ket 5
TOTAL JUMLAH YA ( A ) x 100% = TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
Padang,
2017 IPCN/IPCLN
(
)
