LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN ASUH AN KEPERA KEPE RAW WATAN ATAN PERIOPERATIF PERIOPE RATIF PADA Ny. K DENGAN DENG AN SKULL DEFECT DENGAN TINDAKAN CRANIOPLASTY DIRUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSD dr. SOEBANDI JEMBER
oleh: Eka Yuli Aa! S. K"#. NIM $%%&$$ $% %&$$$'$'$& $'$'$&
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI(ERSITAS JEMBER %'$)
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN ASUH AN KEPERA KEPE RAW WATAN ATAN PERIOPERATIF PERIOPE RATIF PADA Ny. K DENGAN DENG AN SKULL DEFECT DENGAN TINDAKAN CRANIOPLASTY DIRUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSD dr. SOEBANDI JEMBER
disusun untuk memenuhi tugas pada Program Profesi Ners (P2N) Stase Keperawatan Bedah
oleh: Eka Yuli Aa! S. K"#. NIM $%%&$$ $% %&$$$'$'$& $'$'$&
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI(ERSITAS JEMBER %'$)
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Ny K dengan Skull Defect dengan dengan !indaka indakan n Cranioplasty"i Cranioplasty"i #uang$ #uang$nst nstalas alasii Bedah Bedah Sentral Sentral #S" dr dr Soe%andi &em%er !elah !elah di setu'ui dan disahkan pada: ari ari !angg anggal al : !empat: #uang $nstalasi Bedah Sentral #S" dr Soe%andi &em%er
&em% &em%er er *are *arett 2+,2+,-
Pem%im%ing Klinik $nstalasi Bedah Sentral ($BS) #S" dr Soe%andi &em%er
*ustakim SKep Ns **Kes N$P ,.-/+22/ ,.-/+22/ ,..-+0 , ++0
Pem%im%ing Akademik Akademik Stase Keperawatan Bedah PS$K 1niersitas &em%er
NIP
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SKULL DEFE*T *RANIOPLASTY DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL +IBS, RSD dr. SOEBANDI JEMBER Ol"- EkaYuli Aa! S. K"#.
A. Aa/01 Aa/01ii da Fi2i0l Fi2i0l03i 03i K"# K"#ala ala
Ga14ar $. Anatomi dan fisiologi kepala
, !engk engkor orak ak !ulang tengkorak menurut 3elyn 4 Pear5e (2++6) merupakan struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak terdiri dari tulang kranium dan tulang muka muka !ulang kranium kranium terdiri terdiri dari 0 lapisan lapisan :lapisan luar luar etmoid etmoid dan lapisan lapisan dalam dalam Lapisa Lapisan n
luar luar
dan dalam dalam merupa merupakan kan struktu strukturr yang yang kuat kuat
sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai menyerupai %usa Lapisan dalam mem%entuk mem%entuk rongga rongga7fosa8 7fosa8 fosa anterior anterior didalamnya didalamnya terdapat terdapat lo%us lo%us frontalis frontalis fosa tengah tengah %eri %erisi si lo%us lo%us tempo temporali ralis s parient parientalis alis oksipit oksipitali alis s fosa posterior %erisi otak tengah dan sere%lum
Ga14ar %. Lapisan 5ranium
2 *eningen Pear5e 3elyn 4 (2++6) otak dan sumsum tulang %elakang diselimuti meningia yang melindungi syruktur saraf yang halus itu mem%awa pem%ulu darah dan dengan sekresi se'enis 5airan yaitu: 5airan sere%rospinal yang memperke5il %enturan atau gon5angan Selaput meningen menutupi terdiri dari 0 lapisan yaitu: a "ura mater "ura mater se5ara konensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal "ura mater merupakan selaput yang keras terdiri atas 'aringan ikat fi%risa yang melekat erat pada permukaan dalam dari ara5hnoid di
kranium
Karena tidak melekat
%awahnya maka terdapat
pada selaput
suatu ruang potensial
ruang
su%dural yang terletak antara dura mater dan ara5hnoid dimana sering di'umpai perdarahan su%dural Pada 5edera otak pem%uluh9pem%uluh ena yang %er'alan pada permukaan otak menu'u sinus sagitalis superior di garis tengah atau dise%ut Bridging eins dapat mengalami ro%ekan dan menye%a%kan perdarahan su%dural Sinus sagitalis superior mengalirkan darah ena ke Laserasi dari
sinus transersus dan sinus sigmoideus
sinus9sinus ini dapat
ematoma su%dural
yang %esar
mengaki%atkan perdarahan he%at yang menye%a%kan
ge'ala9ge'ala
neurologis
%iasanya
dikeluarkan
melalui
pem%edahan Petun'uk
dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah: ,) sakit kepala yang menetap
2)
rasa
mengantuk
yang
hilang9tim%ul
0) linglung ;)
peru%ahan ingatan /) kelumpuhan ringan pada sisi tu%uh yang %erlawanan Arteri9arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menye%a%kan
laserasi
pada
arteri9arteri
ini
dan
menye%a%kan
perdarahan epidural
dise%ut
spatium su%dural dan
dari
piamater oleh
spatium su%arakhnoid yang terisi oleh li=uor sere%rospinalis Perdarahan su% arakhnoid umumnya dise%a%kan aki%at 5edera kepala 5 Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks sere%ri Pia mater adalah mem%rana askular yang dengan erat mem%ungkus otak meliputi gyri dan masuk kedalam sul5i yang paling dalam *em%rana ini mem%ungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya Arteri9arteri yang masuk kedalam su%stansi otak 'uga diliputi oleh pia mater 0 >tak *enurut Pri5e (2++/) otak terdiri dari 0 %agian antara lain yaitu: a 4ere%rum
Ga14ar &. Lo%us9lo%us >tak Sere%rum atau otak %esar terdiri dari dari 2 %agian hemispherium
sere%ri kanan dan kiri Setiap henispher di%agi dalam ; lo%us yang terdiri dari lo%us frontal oksipital temporal dan pariental
isyarat
tangan daerah tertentu pada lo%us frontalis %ertanggung 'awa% terhadap aktiitas motorik tertentu pada sisi tu%uh yang %erlawanan 3fek perilaku dari kerusakan lo%us frontalis %erariasi tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan fisik yang ter'adi Kerusakan yang ke5il 'ika hanya mengenai satu sisi otak %iasanya tidak menye%a%kan peru%ahan perilaku yang nyata meskipun kadang menye%a%kan ke'ang Kerusakan luas yang mengarah ke %agian %elakang lo%us frontalis %isa menye%a%kan apati 5ero%oh lalai dan kadang inkontinensia Kerusakan luas yang mengarah ke %agian depan atau samping lo%us frontalis menye%a%kan perhatian penderita mudah teralihkan kegem%iraan yang %erle%ihan suka menentang kasar dan ke'am 2) Lo%us parietalis Lo%us parietalis pada korteks sere%ri mengga%ungkan kesan dari %entuk tekstur dan %erat %adan ke dalam persepsi umum Se'umlah ke5il kemampuan matematikan dan %ahasa %erasal dari daerah ini Lo%us parietalis 'uga mem%antu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan posisi dari %agian tu%uhnya Kerusakan ke5il
di %agian depan lo%us parietalis menye%a%kan mati rasa pada sisi tu%uh yang
%erlawanan Kerusakan yang agak luas %isa menye%a%kan
hilangnya kemampuan untuk melakukan serangkaian peker'aan keadaan ini dise%ut ataksia dan untuk menentukan arah kiri9kanan Kerusakan yang luas %isa mempengaruhi kemampuan penderita dalam mengenali %agian
tu%uhnya
atau
ruang
di
sekitarnya
atau
%ahkan
%isa
mempengaruhi ingatan akan %entuk yang se%elumnya dikenal dengan %aik misalnya %entuk ku%us atau 'am dinding Penderita %isa men'adi linglung atau mengigau dan tidak mampu %erpakaian maupun melakukan peker'aan sehari9hari lainnya 0) Lo%us temporalis Lo%us temporalis mengolah ke'adian yang %aru sa'a ter'adi men'adi dan mengingatnya se%agai memori 'angka pan'ang Lo%us temporalis 'uga memahami suara dan gam%aran menyimpan memori dan mengingatnya kem%ali serta menghasilkan 'alur emosional Kerusakan pada lo%us temporalis se%elah kanan menye%a%kan terganggunya ingatan akan suara dan %entuk Kerusakan pada lo%us temporalis se%elah kiri menye%a%kan gangguan pemahaman %ahasa yang %erasal dari luar maupun dari dalam dan mengham%at penderita dalam mengekspresikan %ahasanya Penderita dengan lo%us temporalis se%elah kanan yang non9 dominan akan mengalami peru%ahan kepri%adian seperti tidak suka %er5anda tingkat kefanatikan agama yang tidak %iasa o%sesif dan kehilangan gairah seksual ;) Lo%us >ksipital ?ungsinya untuk isual 5enter Kerusakan pada lo%us ini otomatis akan kehilangan fungsi dari lo%us itu sendiri yaitu penglihatan % 4ere%lum !erdapat di%agian %elakang sophag menepati fosa sere%ri posterior di%awah lapisan durameter 4ere%lum mempunyai aski yaitu8 merangsang dan mengham%at serta mempunyai tanggunag 'awa% yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus "itam%ah mengontrol gerakan yang %enar keseim%angan posisi dan mengintegrasikan input sensori 5 Brainstem
Batang otak terdiri dari otak tengah pons dan sophag o%longata >tak tengah
mid%rain7 ensefalon menghu%ungkan pons dan sere%lum dengan
hemisfer sere%lum Bagian ini %erisi 'alur sensorik dan motorik se%agai pusat reflek pendengaran dan penglihatan Pons terletak di depan sere%lum antara otak tengah dan
sophag
serta merupakan 'em%atan antara 2
%agian sere%lum dan 'uga antara medulla dengan sere%rum Pons %erisi 'arak sensorik dan motorik *edula o%longata mem%entuk %agian inferior dari %atang otak terdapat pusat9pusat
otonom yang mengatur
fungsi9fungsi
ital seperti pernafasan frekuensi 'antung pusat muntah tonus asomotor reflek %atuk dan %ersin ; Syaraf9Syaraf >tak Smelt@er (2++,) Nerus kranialis dapat terganggu %ila trauma kepala meluas sampai %atang otak
karena edema otak atau pendarahan otak Kerusakan
nerus yaitu: a Nerus >lfaktorius (Nerus Kranialis $) Saraf pem%au yang keluar dari otak di%awa oleh dahi mem%awa rangsangan aroma (%au9%auan) dari rongga hidung ke otak % Nerus >ptikus (Nerus Kranialis $$) *ensarafi %ola mata mem%awa rangsangan penglihatan ke otak 5 Nerus >kulomotorius (Nerus Kranialis $$$) Bersifat motoris mensarafi otot9otot or%ital (otot pengerak %ola mata) menghantarkan sera%ut9sera%ut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris dan otot iris d Nerus !rokhlearis (Nerus Kranialis $) Bersifat motoris mensarafi otot9otot or%ital Saraf pemutar mata yang pusatnya terletak di%elakang pusat saraf penggerak mata e Nerus !rigeminus (Nerus Kranialis ) Sifatnya ma'emuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyaitiga %uah 5a%ang ?ungsinya se%agai saraf kem%ar tiga saraf ini merupakan saraf otak %esar sarafnya yaitu: ,) Nerus oftalmikus: sifatnya sensorik mensarafi kulit kepala %agian depan kelopak mata atas selaput
sopha
kelopak mata dan %ola
mata 2) Nerus maksilaris: sifatnya sensoris mensarafi gigi atas %i%ir atas palatum %atang hidung ronga hidung dan sinus maksilaris
0) Nerus mandi%ula: sifatnya ma'emuk (sensori dan motoris) mensarafi otot9otot pengunyah Sera%ut9sera%ut sensorisnya mensarafi gigi %awah kulit daerah temporal dan dagu f Nerus A%du5ens (Nerus Kranialis $) Sifatnya motoris mensarafi otot9otot or%ital ?ungsinya se%agai saraf penggoyang sisi mata g Nerus ?asialis (Nerus Kranialis $$) Sifatnya ma'emuk (sensori dan motori) sera%ut9sera%ut motorisnya mensarafi otot9otot lidah dan selaput sopha ronga mulut "i dalam saraf ini terdapat sera%ut9sera%ut saraf otonom (parasimpatis) untuk wa'ah
dan
kulit
kepala
fungsinya
se%agai
soph
wa'ah
untuk
menghantarkan rasa penge5ap h Nerus Akustikus (Nerus Kranialis $$$) Sifatnya sensori mensarafi alat pendengar mem%awa rangsangan dari pendengaran
dan
dari
telinga
ke
otak
?ungsinya
se%agai
saraf
pendengar i Nerus losofaringeus (Nerus Kranialis $) Sifatnya ma'emuk (sensori dan motoris) mensarafi faring tonsil dan lidah '
saraf ini dapat mem%awa rangsangan 5ita rasa ke otak Nerus agus (Nerus Kranialis ) Sifatnya ma'emuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf9saraf motorik sensorik dan parasimpatis faring laring paru9paru
sophagus
gaster
intestinum minor kelen'ar9kelen'ar pen5ernaan dalam a%domen ?ungsinya se%agai saraf perasa k Nerus Aksesorius (Nerus Kranialis $) Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus trape@ium l
fungsinya se%agai saraf tam%ahan Nerus ipoglosus (Nerus Kranialis $$) Saraf ini mensarafi otot9otot lidah fungsinya se%agai saraf lidah Saraf ini
terdapat di dalam sumsum penyam%ung ; Kulit kepala
Lapian Kulit Kepala 'ika diurut dari luar ke dalam %iasa disingkat dengan S4ALP yang merupakan singkatan dari : a Skin atau kulit8 % *onnective Tissue atau 'aringan penyam%ung8 5 A poneurosis atau galea aponeurotika merupakan 'aringan ikat yang %erhu%ungan langsung dengan tulang tengkorak8 d Loose areolar tissue atau 'aringan penun'ang longgar *erupakan tempat yang %iasa
ter'adinya
perdarahan
su%galeal
(hematom
su%galeal)
pada
trauma7%enturan kepala8 e Perikranium merupakan lapisan yang mem%ungkus dan %erhu%ungan langsung dengan permukaan luar tulang tengkorak
B. K02"# Da2ar P"yaki/ *"d"ra K"#ala $. D"5ii2i
4edera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang ter'adi %aik se5ara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat %eraki%at pada gangguan fungsi neurologis fungsi fisik kognitif psikososial yang dapat %ersifat temporer ataupun permanen *enurut Brain $n'ury Assosiation of Ameri5a 5edera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala %ukan %ersifat kongenital ataupun degeneratif tetapi
dise%a%kan oleh serangan 7 %enturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengu%ah kesadaran sehingga menim%ulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik %. E/i0l03i
Be%erapa penye%a% 5edera kepala (Smelt@er 2++,) antara lain : a !rauma ta'am Kerusakan ter'adi hanya ter%atas pada daerah dimana mero%ek otak misalnya tertem%ak peluru atau %enda ta'am % !rauma tumpul Kerusakan menye%ar karena kekuatan %enturan %iasanya le%ih %erat sifatnya 5 4edera akselerasi Peristiwa gon'atan yang he%at pada kepala %aik dise%a%kan oleh pukulan maupun %ukan dari pukulan d Kontak %enturan (on'atan langsung) !er'adi %enturan atau terta%rak sesuatu o%'ek e Ke5elakaan lalu lintas f
&atuh
g Ke5elakaan industri h Perkelahian &. Pa/05i2i0l03i
Pada 5edera kepala kerusakan otak dapat ter'adi dalam dua tahap yaitu 5edera primer dan 5edera sekunder 4edera primer merupakan 5edera pada kepala se%agai aki%at langsung dari suatu ruda paksa dapat dise%a%kan oleh %enturan langsung kepala dengan suatu %enda keras maupun oleh proses akselerasi9deselerasi gerakan kepala Pada trauma kapitis dapat tim%ul suatu lesi yang %isa %erupa perdarahan pada permukaan otak yang %er%entuk titik9titik %esar dan ke5il tanpa
kerusakan pada duramater dan dinamakan lesi kontusio Akselerasi9deselerasi ter'adi karena kepala %ergerak dan %erhenti se5ara mendadak dan kasar saat ter'adi trauma Per%edaan densitas antara tulang tengkorak (su%stansi solid) dan otak (su%stansi semi solid) menye%a%kan tengkorak %ergerak le%ih 5epat dari muatan intra kranialnya Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak mem%entur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang %erlawanan dari %enturan (5ountre5oup) (i5key 2++0 dalam $srar dkk 2++.) 4edera primer yang ter'adi pada waktu %enturan mungkin karena memar pada permukaan otak laserasi su%stansi al%a 5edera ro%ekan atau hemoragi Se%agai aki%at 5edera sekunder dapat ter'adi se%agai kemampuan autoregulasi sere%ral dikurangi atau tak ada pada area 5edera Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan olume darah) pada area peningkatan permea%ilitas kapiler serta asodilatasi arterial semua menim%ulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (!$K) Be%erapa kondisi yang dapat menye%a%kan 5edera otak sekunder meliputi hipoksia hiperkar%ia dan hipotensi Kerusakan sekunder terhadap otak dise%a%kan oleh siklus pem%engkakan dan iskemia otak yang menye%a%kan tim%ulnya efek kaskade yang efeknya merusak otak 4edera sekunder ter'adi dari %e%erapa menit hingga %e%erapa 'am setelah 5edera awal Setiap kali 'aringan saraf mengalami 5edera 'aringan ini %erespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan menye%a%kan %eru%ahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel Be%erapa peru%ahan ini adalah dilepaskannya glutamin se5ara %erle%ihan kelainan aliran kalsium produksi laktat dan peru%ahan pompa natrium pada dinding sel yang %erperan dalam ter'adinya kerusakan tam%ahan dan pem%engkakan 'aringan otak Neuron atau sel9sel fungsional dalam otak %ergantung dari menit ke menit pada suplai nutrien yang konstan dalam %entuk glukosa dan oksigen dan sangat rentan terhadap 5edera meta%olik %ila suplai terhenti 4edera mengaki%atkan hilangnya kemampuan sirkulasi otak untuk mengatur olume darah sirkulasi yang tersedia menye%a%kan iskemia pada %e%erapa daerah tertentu dalam otak ( Lom%ardo 2++0) 4edera memegang peranan yang sangat %esar dalam menentukan %erat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala 4edera per5epatan
(aselerasi) ter'adi 'ika %enda yang sedang %ergerak mem%entur kepala yang diam seperti trauma aki%at pukulan %enda tumpul atau karena kena lemparan %enda tumpul 4edera perlam%atan (deselerasi) adalah %ila kepala mem%entur o%'ek yang se5ara relatif tidak %ergerak seperti %adan mo%il atau tanah Kedua kekuatan ini mungkin ter'adi se5ara %ersamaan %ila terdapat gerakan kepala ti%a9ti%a tanpa kontak langsung seperti yang ter'adi %ila posisi %adan diu%ah se5ara kasar dan 5epat Kekuatan ini %isa dikom%inasi dengan pengu%ahan posisi rotasi pada kepala yang menye%a%kan trauma regangan dan ro%ekan pada su%stansi al%a dan %atang otak
6. Kla2i5ika2i
4edera kepala diklasifikasikan dalam %er%agai aspek Se5ara praktis dikenal 0 deskripsi kalsifikasi yaitu %erdasarkan mekanisme %eratnya 5edera kepala dan morfologinya a Berdasarkan *ekanisme Berdasarkan mekanismenya 5edera kepala di%agi atas 5edera kepala tumpul dan 5edera kepala tem%us 4edera kepala tumpul %iasanya %erkaitan dengan ke5elakaan mo%il atau motor 'atuh atau terkena pukulan %enda tumpul Sedang 5edera kepala tem%uus dise%a%kan oleh peluru atau tusukan (Bernath 2++.) % Berdasarkan !ingkat Keparahan Biasanya 4edera Kepala %erdasarkan tingkat keparahannya didasari atas 4S "imana 4S ini terdiri dari tiga komponen yaitu : ,) #eaksi mem%uka mata (3) #eaksi mem%uka mata *em%uka mata spontan Buka mata dengan rangsangan suara Buka mata dengan rangsangan nyeri
Nilai ; 0 2
!idak mem%uka mata dengan rangsangan nyeri
,
2) #eaksi %er%i5ara #eaksi er%al Komunikasi er%al %aik 'awa%an tepat Bingung disorientasi waktu tempat dan
Nilai / ;
ruang "engan rangsangan nyeri keluar kata9kata
0
Keluar suara tetapi tak %er%entuk kata9kata
2
!idak keluar suara dengan rangsangan
,
apapun
0) #eaksi erakan lengan 7 tungkai #eaksi *otorik *engikuti perintah *elokalisir rangsangan nyeri
Nilai C /
*enarik tu%uhnya %ila ada rangsangan nyeri
;
#eaksi fleksi a%normal dengan rangsangan
0
nyeri #eaksi ekstensi a%normal dengan rangsangan
2
nyeri !idak ada gerakan dengan rangsangan nyeri
,
"engan lasgow 4oma S5ale (4S) 5edera kepala dapat diklasifikasikan men'adi : ,) 4edera kepala ringan : Nilai 4S9nya ,09,/ kehilangan kesadaran kurang dari 0+ menit "itandai dengan nyeri kepala muntah ertigo dan tidak ada penyerta seperti pada fraktur tengkorak kontusio7hematoma
2) 4edera kepala sedang : Nilai 4S9nya .9,2 kehilangan kesadaran antara 0+ menit D 2; 'am dapat mengalami fraktur tengkorak dan disorientasi ringan (%ingung) 0) 4edera kepala %erat : Nilai 4S9nya 096 hilang kesadaran le%ih dari 2; 'am meliputi: kontusio sere%ral laserasi hematoma dan edema sere%ral
5 *orfologi 4edera Se5ara morfologis 5edera kepala dapat di%agi atas fraktur kranium dan lesi intrakranial $, ?raktur Kranium ?raktur kranium dapat ter'adi pada atap atau dasar tengkorak dan dapat %er%entuk garis atau %intang dan dapat pula ter%uka atau tertutup ?raktur dasar tengkorak %iasanya memerlukan pemeriksaan 4! S5an untuk memper'elas garis frakturnya Adanya tanda9tanda klinis fraktur dasar tengkorak men'adikan petun'uk ke5urigaan untuk melakukan pemeriksaan le%ih rin5itanda9tanda terse%ut antara lain ekimosis perior%ital (raccoon eye sign) ekimosis retroauikular (battle sign) ke%o5oran 4SS ( Rhinorrhea, otorrhea) dan paresis nerus fasialis (Bernath 2++.) ?raktur 5ranium ter%uka atau komplikata mengaki%atkan adanya hu%ungan antara laserasi kulit kepala dan permukaan otak karena ro%eknya selaput duramater Keadaanini mem%utuhkan tindakan dengan segera Adanya fraktur tengkorak merupakan petun'uk %ahwa %enturan yang ter'adi 5ukup %erat sehingga mengaki%atkan
retaknya tulang tengkorak ?rekuensi
fraktura tengkorak
%erariasi le%ih %anyak fraktura ditemukan %ila penelitian dilakukan pada populasi yang le%ih %anyak mempunyai 5edera %erat ?raktura kalaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial se%esar ;++ kali pada pasien yang sadar dan 2+ kali pada pasien yang tidak sadar ?raktura kalaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial se%esar ;++ kali pada pasien yang sadar dan 2+ kali pada pasien yang tidak sadar 1ntuk alasan ini adanya fraktura
tengkorak mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit untuk pengamatan ("aidh 2++.) %, Lesi $ntrakranial
Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan se%agai fokal atau difus walau kedua %entuk 5edera ini sering ter'adi %ersamaan Lesi fokal termasuk hematoma epidural hematoma su%dural dan kontusi (atau hematoma intrasere%ral) Pasien pada kelompok 5edera otak difusa se5ara umum menun'ukkan CT scan normal namun menun'ukkan peru%ahan sensorium atau %ahkan koma dalam keadaan klinis (a) ematoma 3pidural 3pidural hematom (3") adalah
perdarahan
yang
ter%entuk di ruang potensial antara
ta%ula
interna
dan
duramater
dengan
5iri
%er%entuk
%ikonek
atau
menyerupai
lensa
5em%ung
Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering aki%at ro%eknya pem%uluh meningeal media Perdarahan %iasanya dianggap %erasal arterial namun mungkin sekunder dari perdarahan ena pada sepertiga kasus Kadang9kadang hematoma epidural aki%at ro%eknya sinus ena terutama diregio parietal9oksipital atau fossa posterior Ealau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (+/F dari keseluruhan atau .F dari pasien koma 5edera kepala) harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera Bila ditindak segera prognosis %iasanya %aik karena penekan
gumpalan darah yang ter'adi tidak %erlangsung lama
Ke%erhasilan pada penderita pendarahan epidural %erkaitan langsung denggan status neurologis penderita se%elum pem%edahan Penderita dengan pendarahan epidural dapat menun'ukan adanya Glucid interval H yang klasik dimana penderita yang semula mampu %i5ara lalu ti%a9ti%a meningggal ( talk and die) keputusan
perlunya tindakan %edah memang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli %edah saraf (arga "aniel 2++.) "engan pemeriksaan 4! S5an akan tampak area hiperdens yang tidak selalu homogen %entuknya %ikoneks sampai planokoneI melekat pada ta%ula interna dan mendesak entrikel ke sisi kontralateral (tanda space occupying lesion) Batas dengan 5orteks li5in densitas duramater %iasanya 'elas %ila meragukan dapat di%erikan in'eksi media kontras se5ara intraena sehingga tampak le%ih 'elas (a@ali 2++-)
(%) ematom Su%dural ematoma su%dural (S") adalah perdarahan yang ter'adi di antara duramater dan arakhnoid S" le%ih sering ter'adi di%andingkan 3" ditemukan sekitar 0+F penderita dengan 5edera kepala %erat !er'adi paling sering aki%at ro%eknya ena bridging antara korteks sere%ral dan sinus draining Namun ia 'uga dapat %erkaitan dengan laserasi permukaan atau su%stansi otak ?raktura tengkorak mungkin ada atau tidak (Ameri5an 5ollege of surgeon ,..-) Selain itu kerusakan otak yang mendasari hematoma su%dural akut Biasanya sangat le%ih %erat dan prognosisnya le%ih %uruk dari hematoma epidural *ortalitas umumnya C+F namun mungkin diperke5il oleh tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif Su%dural hematom ter%agi men'adi akut dan kronis (,) S" Akut Pada 4! S5an tampak gam%aran hyperdens sickle ( seperti %ulan sa%it ) dekat ta%ula interna terkadang sulit di%edakan dengan epidural hematom Batas medial hematom seperti %ergerigi Adanya hematom di daerah fissure interhemisfer dan tentorium 'uga menun'ukan adanya hematom su%dural (Bernath 2++.) (2) S" Kronis Pada 4! S5an terlihat adanya komplek perlekatan transudasi kalsifikasi yang dise%a%kan oleh %erma5am9 ma5am peru%ahan oleh karenanya tidak ada pola tertentu Pada 4! S5an akan tampak area hipodens isodens atau sedikit hiperdens %er%entuk %ikoneks %er%atas tegas melekat pada ta%ula &adi pada
prinsipnya gam%aran hematom su%dural akut adalah hiperdens yang semakin lama densitas ini semakin menurun sehingga ter'adi isodens %ahkan akhirnya men'adi hipodens (ha@ali 2++-) &, Kontusi dan ematoma $ntrasere%ral
Kontusi %isanya
sere%ral 'arang
murni ter'adi
Selan'utnya kontusi otak hampir selalu hematoma
%erkaitan su%dural
dengan akut
*a'oritas ter%esar kontusi ter'adi dilo%us frontal dan temporal walau dapat ter'adi pada setiap tempat termasuk sere%elum dan %atang otak Per%edaan antara kontusi dan hematoma intrasere%ral traumatika tidak 'elas %atasannya Bagaimanapun terdapat @ona peralihan dan kontusi dapat se5ara lam%at laun men'adi hematoma intrasere%ral dalam %e%erapa hari ematoma intrasere%ri adalah perdarahan yang ter'adi dalam 'aringan (parenkim) otak Perdarahan ter'adi aki%at adanya laserasi atau kontusio 'aringan otak yang menye%a%kan pe5ahnya pula pem%uluh darah yang ada di dalam 'aringan otak terse%ut Lokasi yang paling sering adalah lo%us frontalis dan temporalis Lesi perdarahan dapat ter'adi pada sisi %enturan ( coup) atau pada sisi lainnya (countrecoup) "efisit neurologi yang didapatkan sangat %erariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan (afidh 2++-) *"d"ra di5u2
4edara otak difus merupakan kelan'utan kerusakan otak aki%at 5edera akselerasi dan deselerasi dan ini merupakan %entuk yang sering ter'adi pada 5edera kepala Komosio 5ere%ri ringan adalah keadaan 5edera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun ter'adi disfungsi neurologis yang %ersifat sementara dalam %er%agai dera'at 4edera ini sering ter'adi namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan Bentuk yang paling ringan dari komosio ini adalah keadaan %ingguung dan disorientasi tanpa amnesia Sindroma ini pulih kem%ali tanpa
ge'ala sisa sama sekali5edera komosio yang le%ih %erat menye%a%kan keadaan %inggung disertai amnesia retrograde dan amnesia antegrad Komosio 5ere%ri klasik adalah 5edera yang mengaki%atkan menurunnya atau hilanggnya kesadaran Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pas5a trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran %eratnya 5idera "alam %e%%erapa penderita dapat tim%ul defisist neurologis untuk %e%erapa waktu 3dfisit neurologis itu misalnya kesulitan mengingat pusing mual anosmia dan depresi serta ge'ala lain e'ala9ga'ala ini dikenal se%agai sindroma pas5a komosio yang dapat 5ukup %erat 4edera aksonal difus ( Diffuse Axonal Injury, DAI ) adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pas5a 5edera yang %erlangsung lama ddan tidak diaki%atkan oleh suatu lesi massa atau serangan iskemik Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama %e%erapa waktu Penderita sering menun'ukan ge'ala dekortikasi atau desere%rasi dan %ila pulih sering tetap dalam keadaan 5a5at %erat itupun %ila %ertahan hidup Penderita seringg menun'ukan ge'ala disfungsi otonom seperti hipotensi hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga aki%at 5edeera aksonal difus dan 5edera otak kerena hiipoksiia se5ara klinis tidak mudah dan memang dua keadaan terse%ut seringg ter'adi %ersamaan "alam %e%erapa referensi trauma maIillofa5ial 'uga termasuk dalam %ahasan 5edera kepala Karenanya akan di%ahas 'uga mengenai trauma wa'ah ini yang meski %ukan penye%a% kematian namun ke5a5atan yang akan menetap seumur hidup perlu men'adi pertim%angan
7. Mai5"2/a2i Kliik
*anifestasi klinik dari 5edera kepala tergantung dari %erat ringannya 5edera kepala a Peru%ahan kesadaran adalah merupakan indi5ator yang paling sensitie yang dapat dilihat dengan penggunaan 4S (lasgow 4oma S5ale) Pada 5edera kepala %erat nilai 4S nya 096
% Peningkatan !$K yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pem%uluh darah8 papil edema yang dise%a%kan oleh tekanan dan pem%engkakan diskus optikus8 muntah seringkali proyektil 5 Peru%ahan tekanan darah atau normal (hipertensi) peru%ahan frekuensi 'antung (%radikardi takikardia yang diselingi dengan %radikardia disritmia) d Peru%ahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperentilasi) nafas %er%unyi stridor terdesak ron5hi mengi positif (kemungkinan karena aspirasi) gurgling
8. P"1"rik2aa P"u9a3 a. F0/0 #0l02 k"#ala $ndikasi foto polos kepala !idak semua penderita dengan 5idera
kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah %iaya dan kegunaan yang sekarang makin dittinggalkan &adi indikasi meliputi 'e'as le%ih dari / 5m Luka tem%us (tem%ak7ta'am) Adanya 5orpus alineum "eformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi) Nyeri kepala yang menetap e'ala fokal neurologis angguan kesadaran Se%agai indikasi foto polos kepala meliputi 'angan mendiagnose foto kepala normal 'ika foto terse%ut tidak memenuhi syarat Pada ke5urigaan adanya fraktur depresi maka dillakukan foto polos posisi AP7lateral dan o%li=ue 4. *T:S;a +d"3a a/au /a#a k0/ra2, $ndikasi 4! S5an adalah : ,) Nyeri kepala menetap atau muntah D muntah yang tidak menghilang setelah pem%erian o%atDo%atan analgesia7anti muntah 2) Adanya ke'ang D ke'ang 'enis ke'ang fokal le%ih %ermakna terdapat lesi intrakranial di5e%andingkan dengan ke'ang general
0) Penurunan 4S le%ih , point dimana faktor D faktor ekstra5ranial telah disingkirkan (karena penurunan 4S dapat ter'adi karena misal ter'adi sho5k fe%ris dll) ;) Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese7plegi kanan /) Luka tem%us aki%at %enda ta'am dan peluru C) Perawatan selama 0 hari tidak ada peru%ahan yang mem%aik dari 4S -) Bradikardia ("enyut nadi kurang C+ 7 menit) ?ungsi 4! S5an ini adalah untuk mengidentifikasi luasnya lesi perdarahan determinan entrikuler dan peru%ahan 'aringan otak 4atatan : 1ntuk mengetahui adanya infark 7 iskemia 'angan dilekukan pada 2; 9 -2 'am setelah in'uri ;. MRI "igunakan sama seperti 4!9S5an dengan atau tanpa kontras radioaktif d. *"r"4ral A3i03ra#-y
*enun'ukan anomali sirkulasi 5ere%ral seperti : peru%ahan 'aringan otak sekunder men'adi udema perdarahan dan trauma ".
S"rial EEG
"apat melihat perkem%angan gelom%ang yang patologis 5.
BAER
*engoreksi %atas fungsi 5orteks dan otak ke5il 3. PET
*endeteksi peru%ahan aktiitas meta%olisme otak -. *SF! Lu14al Puk2i
"apat dilakukan 'ika diduga ter'adi perdarahan su%ara5hnoid i.
Aali2i2 Ga2 Dara-
*endeteksi
ke%eradaan
entilasi
atau
masalah
pernapasan
(oksigenisasi) 'ika ter'adi peningkatan tekanan intrakranial 9.
Kadar El"k/r0li/
1ntuk
mengkoreksi
keseim%angan
peningkatan tekanan intrkranial
). P"a/alak2aaa
elektrolit
se%agai
aki%at
a >%serasi 2; 'am % &ika pasien masih muntah sementara dipuasakan terle%ih dahulu 5 Berikan terapi intraena %ila ada indikasi d Pasien diistirahatkan atau tirah %aring e Profilaksis di%erikan %ila ada indikasi f Pem%erian o%at9o%at untuk askulasisasi g Pem%erian o%at9o%at analgetik h Pem%edahan %ila ada indikasi Pem%edahan yang dilakukan untuk pasien 5edera kepala adalah pelaksanaan operasi trepanasi atau 5ranioplasty !repanasi7kraniotomi adalah suatu tindakan mem%uka tulang kepala yang %ertu'uan untuk men5apai otak untuk tindakan pem%edahan definitie (seperti adanya S" (su%dural hematoma) atau 3" (epidural hematoma) dan kondisi lain pada kepala yang memerlukan
tindakan
kraniotomi)
4ranioplasty
adalah
memper%aiki
kerusakan tulang kepala dengan menggunakan %ahan plasti5 atau metal plate 3pidural ematoa (3") adalah suatu pendarahan yang ter'adi diantara tulang dang dan lapisan duramater8 Su%dural ematoa (S") atau pendarahan yang ter'adi pada rongga diantara lapisan duramater dan dengan araknoidea Pelaksanaan operasi trepanasi ini diindikasikan pada pasien ,) Penurunan kesadaran ti%a9ti%a terutama riwayat 5edera kepala aki%at %er%agai faktor2) Adanya tanda herniasi7lateralisasi0) Adanya 5edera sistemik yang memerlukan operasi emergensi dimana 4! S5an Kepala tidak %isa dilakukan Perawatan pas5a %edah yang penting pada pasien post trepa nasi adalah memonitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti %iasanya &ahitan di%uka pada hari ke /9- !indakan pemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dian'urkan dilakukan setelah C96 minggu kemudian
!erapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma ke%o5oran 4SS atau setelah dilakukan pem%edahan untuk menurunkan resiko ter'adinya infeksi nosokomial !erapi konseratif meliputi %edrest total pem%erian o%at9o%atan o%serasi tanda9tanda ital (4S dan tingkat kesadaran) Prioritas perawatan adalah maksimalkan perfusi7fungsi otak men5egah komplikasi pengaturan fungsi se5ara optimal7mengem%alikan ke fungsi normal mendukung proses pemulihan koping klien7keluarga pem%erian informasi tentang proses penyakit prognosis ren5ana pengo%atan dan reha%ilitasi
<. K01#lika2i
a Koma Penderita tidak sadar dan tidak mem%erikan respon dise%ut 5oma Pada situasi ini se5ara khas %erlangsung hanya %e%erapa hari atau minggu setelah masa ini penderita akan ter%angun sedangkan %e%erapa kasus lainya memasuki egetatie state atau mati penderita pada masa egetatie statesering mem%uka matanya dan mengerakkannya men'erit atau men'ukan respon reflek Ealaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya Penderita pada masa egetatie state le%ih dari satu tahun 'arang sem%uh % Sei@ure Pederita yang mengalami 5edera kepala akan mengalami sekurang9 kurangnya sekali sei@ure pada masa minggu pertama setelah 5edera *eskipun demikian keadaan ini %erkem%ang men'adi epilepsy 5 $nfeksi ?aktur tengkorak atau luka ter%uka dapat mero%ekan mem%ran (meningen) sehingga kuman dapat masuk $nfeksi meningen ini %iasanya %er%ahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menye%ar ke sistem saraf yang lain
d Kerusakan saraf 4edera pada %asis tengkorak dapat menye%a%kan kerusakan pada nerus fa5ialis Sehingga ter'adi paralysis dari otot9otot fa5ialis atau kerusakan dari saraf untuk pergerakan %ola mata yang menye%a%kan ter'adinya penglihatan ganda e ilangnya kemampuan kognitif Berfikir akal sehat penyelesaian masalah proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif Banyak penderita dengan 5edera kepala %erat mengalami masalah kesadaran
*. *rai0#la2/y
, "efinisi 4ranioplasty
adalah
prosedur
%edah
saraf
yang
diran5ang
untuk
memper%aiki atau mem%entuk kem%ali penyimpangan atau ketidaksempurnaan dalam tengkorak 1ntuk memper%aiki 5a5at atau 5elah dalam tengkorak dapat digunakan 5angkok tulang dari tempat lain di dalam tu%uh atau %ahan sintesis
2 $ndikasi Be%erapa faktor yang dapat ditangani dengan tindakan 5ranioplasty adalah: 9 re!ature closing dari sutura tengkorak atau craniosynostosis 9 !engkorak yang tidak %erkem%ang 9 ?aktor genetik yang mengaki%atikan 5a5at lahir 9 !rauma 9 4a5at tengkorak lain yang mengaki%atkan lu%ang atau daerah sensitif pada 9
tengkorak Kelainan tengkorak
yang
tidak
diketahui
penye%a%nya
yang
mempengaruhi penampilan 4ranioplasty umumnya dilakukan terhadap pasien yang mengalami 5edera traumatis "engan anak %erusia kurang dari 0 tahun growing skull fra5tures dan anomali kongenital adalah penye%a% umum Pada semua kelompok umur pengangkatan tumor atau craniecto!ies deco!pressive adalah penye%a% 5a5at tengkorak yang paling sering ter'adi !u'uan 5ranioplasty %ukan hanya masalah kosmetik tetapi 'uga per%aikan dari 5a5at tengkorak mem%erikan %antuan kepada
kelemahan psikologis dan meningkatkan kiner'a sosial Selain itu ke'adian epilepsi ter%ukti menurun setelah 5ranioplasty Kontraindikasi untuk 5ranioplasty adalah adanya hidrosefalus infeksi dan pem%engkakan otak Pada anak9anak di %awah usia ; tahun 'ika dura mater utuh tengkorak dapat menutup dengan sendirinya Saat menunggu untuk melakukan 5ranioplasty penting untuk men5egah perkem%angan autograft devitali"ed atau allograft infeksi Biasanya operasi rekosntruktif dilakukan setelah 0 sampai C %ulan Namun 'ika ada daerah yang mengalami infeksi masa tunggu ini %isa selama satu tahun Be%erapa alasan yang menye%a%kan seseorang untuk melakukan 5ranioplasty antara lain : a.
Kosmetik : aki%at terdapat lu%ang di kepala yang menggangu penampilan
4.
Prote5tion : 1ntuk melindungi otak yang terekspose sehingga mengurangi kerusakan %erlan'ut pada %agian otak terse%ut
;. Nyeri Kepala : Nyeri kepala dapat tim%ul 'ika tulang tengkorak yang telah di
angkat tidak digantikan dengan tulang %aru d.
?ungsi Neurologis: Pada %e%erapa pasien dapat mengalami per%aikan yang nyata dalam fungsi neurologis 'ika tulang di ganti
&.
Ala/=I2/ru1"/
,
"esinfeksi klem (ring klem)
2
"oek klem
0
Pin5et 5hirurgis no ,;7no 2+ 5m
;
Pin5et 5hirurgis %yonet
/
Pin5et 5hirurgis manis no ,;7no ,2 5m
C
Pin5et 5hirurgis manis no ,6 5m
-
Pin5et anatomis no ,6 5m
6
unting met@em%aum no,6 5m7 no,; 5m
.
unting met@em%aum lurus no ,; 5m
,+ unting %enang %engkok7lurus no ,; 5m ,, unting %engkok7miring ,2 unting wire ,0 andad mess no ,; 5m ,; Nadfuder no ,; 5m ,/ Nadfuder ma5ro no ,C 5m ,C "andy klem ,- Pean klem lurus no ,2 5m ,6 Pean klem %engkok no ,2 5m7,; 5m ,. Ko5ker klem lurus no ,C 5m 2+ Ko5ker klem %engkok no 2+ 5m 2, Langen %a5k 22 aak ta'am gigi dua 20 aak tumpul gigi dua 2; 4anul su5tion (medi5on) no 2+ 5m 2/ 4anul su5tion %engkok u'ung 2C Sprider no 2+ 5m 2- Kna%el ke5il no+0P
26 Kna%el sedang no,6 2. Kna%el %engkok %esar 0+ Kna%el lurus %esar no 20 0, Kop haak 02 Kere@@en no07 no; 00 Kuret ke5il 0; Kuret sedang 0/ Klip 0C Klip klem 0- "ura haak no 2+ 5m 06 "ura haak no 22 5m 0. "ura spatel ;+ Spatel ;, Pengait dura ;2 Pengantar mess dura ;0 #oinger ;; #asparotomi ;/ Pengait haak spiral ;C Pengait gligisia ;- Pem%atas tulang ;6 3tande ta'am no2
;. 3pson /+ *ata %or otomatis (, set) /, 4u5ing /2 Bengkok
6.
T"-ik O#"ra2i
a. Positioning
Letakkan kepala pada tepi me'a untuk memudahkan operator ead9up kurang le%ih ,/ o (pasang donat ke5il di%awah kepala) Letakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi7 hematoma an'al %ahu satu sisi sa'a (pada sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan maka gan'al %antal di %ahu kiri dan se%aliknya 4. Washing
4u5i lapangan operasi dengan salon !u'uan salon: desinfektan menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori9pori ter%uka
penetrasi %etadine le%ih %aik Keringkan dengan doek steril Pasang doek steril di %awah kepala untuk mem%atasi kontak dengan me'a operasi ;. Markering
Setelah markering periksa kem%ali apakah lokasi hematomnya sudah %enar dengan melihat 4! s5an Saat markering perhatikan: garis ra!but untuk kosmetik sinus untuk menghindari perdarahan sutura untuk mengetahui lokasi "ygo!a se%agai %atas %asis 5ranii 'alannya N $$ (kurang le%ih ,70 depan antara tragus sampai dengan 5anthus lateralis or%ita) . Desin!eksi
"esinfeksi lapangan operasi dengan %etadine Suntikkan Adrenalin ,:2+++++ yang mengandung lido5ain +/F !utup lapangan operasi dengan doek steril e. O"erasi
,) $n5isi lapis demi lapis sedalam galea (setiap /5m) mulai dari u'ung 2) Pasang haak ta'am 2 %uah (oleh asisten) tarik ke atas sekitar C+ dera'at 0) Buka flap se5ara ta'am pada loose 5onne5tie tissue Kompres dengan kasa %asah "i %awahnya digan'al dengan kasa steril supaya pem%uluh darah tidak tertekuk (%ahaya nekrosis pada kulit kepala) Klem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek ;) Buka peri5ranium dengan diatermi Kelupas se5ara hati9hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di %urrhole dan gerga'i kemudian dan rawat perdarahan /) Penentuan lokasi %urrhole idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gam%ar 4! s5an C) Lakukan %urrhole pertama dengan mata %or ta'am (udsonJs Bra5e) kemudian dengan mata %or yang melingkar (4oni5al %oor) %ila sudah menem%us ta%ula interna -) Boorhole minimal pada ; tempat sesuai dengan merkering
6) Perdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan %one waI !utup lu%ang %oorhole dengan kapas %asah7 wet'es .) Buka tulang dengan gigli Be%askan dura dari 5ranium dengan menggunakan sonde *asukan penuntun gigli pada lu%ang %oorhole Pasang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menem%us lu%ang %oorhole di se%elahnya Lakukan pemotongan dengan gerga'i dan asisten memfiIir kepala penderita ,+) Patahkan tulang kepala dengan flap ke atas men'auhi otak dengan 5ara tulang dipegang dengan kna%el tang dan %agian %awah dilindungi dengan eleator kemudian miringkan posisi eleator pada saat mematahkan tulang ,,) Setelah nampak hematom epidural %ersihkan tepi9tepi tulang dengan spoeling dan su5tioning sedikit demi sedikit Pedarahan dari tulang dapat dihentikan dengan %one waI ,2) antung dura (hit5h stit5h) dengan %enang silk 0+ sedikitnya ; %uah ,0) 3akuasi hematoma dengan spoeling dan su5tioning se5ara gentle 3aluasi dura perdarahan dari dura dihentikan dengan diatermi Bila ada perdarahan dari tepi %awah tulang yang merem%es tam%ahkan hit5h stit5h pada daerah terse%ut kalau perlu tam%ahkan spongostan di %awah tulang Bila perdarahan profus dari %awah tulang (%erasal dari arteri) tulang %oleh di9kna%el untuk men5ari sum%er perdarahan ke5uali di5urigai %erasal dari sinus ,;) Bila ada dura yang ro%ek 'ahit dura dengan silk 0+ atau i5ryl 0+ se5ara simpul dengan 'arak kurang dari /mm Pastikan sudah tidak ada lagi perdarahan dengan spoeling %erulang9ulang ,/) Pada 2u4dural -"1a/01a setelah dilakukan kraniektomi langkah salan'utnya adalah mem%uka duramater ,C) Sayatan pem%ukaan dura seyogianya %er%entuk tapal kuda (%entuk 1) %erlawanan dengan sayatan kulit "uramater dikait dengan pengait dura kemudian %agian yang terangkat disayat dengan pisau sampai terlihat lapisan mengkilat dari arakhnoid (Bila sampai keluar 5airan
otak %erarti ara5hnoid sudah turut tersayat) *asukkan kapas %er%untut melalui lu%ang sayatan ke %awah duramater di dalam ruang su%dural dan sefan'utnya dengan kapas ini se%agai pelindung terhadap kemungkinan trauma pada lapisan terse%ut ,-) Perdarahan dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus Koagulasi yang dipakai dengan kekuatan le%ih rendah di%andingkan untuk pem%uluh darah kulit atau su%kutan ,6) #eseksi 'aringan otak didahului dengan koagulasi permukaan otak dengan pem%uluh9pem%uluh darahnya %aik arteri maupun ena ,.) Semua pem%uluh darah %aik arteri maupun ena %erada di permukaan di ruang su%arahnoidal sehingga %ila ditutup maka pada 'aringan otak di%awahnya tak ada darah lagi 2+) Perlengketan 'aringan otak dilepaskan dengan koagulasi !epi %agian otak yang direseksi harus dikoagulasi untuk men'amin 'aringan otak %e%as dari perlengketan 1ntuk mem%akar permukaan otak idealnya dipergunakan kauter %ipolar Bila dipergunakan kauter monopolar untuk memegang 'aringan otak gunakan pinset anatomis halus se%agai alat %antu kauterisasi 2,) Pengem%alian tulang Perlu dipertim%angkan dikem%alikan7tidaknya tulang dengan ealuasi klinis pre operasi dan ketegangan dura Bila tidak dikem%alikan lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan 5ara se%agai %erikut: a) !eugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk 0+ menem%us keluar kulit %) Periost dan fas5ia otot di'ahit dengan i5ryl 2+ 5) Pasang drain su%galeal d) &ahit galea dengan i5ryl 2+ e) &ahit kulit dengan silk 0+ f) u%ungkan drain dengan aum drain (#edon drain) !.
O"erasi se#esai #
Bila tulang dikem%alikan %uat lu%ang untuk fiksasi tulang pertama pada tulang yang tidak diangkat (09; %uah) !egel dura ditengah tulang yang akan dikem%alikan untuk menghindari dead spa5e Buat lu%ang pada tulang yang akan dikem%alikan sesuai dengan lokasi yang akan di fiksasi (09; %uah ditepi dan 2 lu%ang ditengah %erdekatan untuk teugel dura) Lakukan fiksasi tulang dengan dengan silk 2+ selan'utnya tutup lapis demi lapis seperti diatas
3. K01#lika2i P02/ O#"ra2i
a 3dema 5ere%ral % Perdarahan su%dural epidural dan intra5ere%ral 5 ypoolemik syok d ydro5ephalus e Ketidakseim%angan 5airan dan elektrolit (S$A" atau "ia%etes $nsipidus) f
angguan perfusi 'aringan sehu%ungan dengan trom%ople%itis
% !rom%ople%itis postoperasi %iasanya tim%ul - D ,; hari setelah operasi 5 Bahaya %esar trom%ople%itis tim%ul %ila darah terse%ut lepas dari dinding pem%uluh darah ena dan ikut aliran darah se%agai em%oli ke paru9paru hatidan otak Pen5egahan trom%ople%itis yaitu latihan kaki post operasi am%ulatif dini d $nfeksi $nfeksi luka sering mun5ul pada 0C D ;C 'am setelah operasi >rganisme yang paling sering menim%ulkan infeksi adalah stapilokokus aurens organisme8 gram positif Stapilokokus mengaki%atkan pernanahan 1ntuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik
D. K02"# Da2ar A2u-a K"#"ra>a/a $. P"3ka9iaa
a "ata su%'ektif :
,) $dentitas (pasien dan keluarga7penanggung 'awa%) meliputi: Nama umur'enis kelamin suku %angsa agama pendidikan peker'aan status perkawinan alamat dan hu%ungan pasien dengan keluarga7pengirim) 2) Keluhan utama: Bagaimana pasien %isa datang ke ruang gawat darurat apakah pasien sadar atau tidak datang sendiri atau dikirim oleh orang lain 0) #iwayat 5edera meliputi waktu mengalami 5edera (hari tanggal 'am) lokasi7tempat mengalami 5edera ;) *ekanisme 5edera: Bagaimana proses ter'adinya sampai pasien men'adi 5edera /) Allergi (alergi): Apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan ('enisnya) o%at dan lainnya C) $edication (pengo%atan): Apakah pasien sudah mendapatkan pengo%atan pertama
setelah
5edera
apakah
pasien
sedang
men'alani
proses
pengo%atan terhadap penyakit tertentu -) ast $edical %istory (riwayat penyakit se%elumnya): Apakah pasien menderita penyakit tertentu se%elum menngalami 5edera apakah penyakit terse%ut men'adi penye%a% ter'adinya 5edera 6) &ast 'ral Intake (makan terakhir): Kapan waktu makan terakhir se%elum 5edera al ini untuk memonitor muntahan dan untuk mempermudah mempersiapkan %ila harus dilakukan tindakan le%ih lan'ut7operasi .) (vent &eading Injury (peristiwa se%elum7awal 5edera): Apakah pasien mengalami sesuatu hal se%elum 5edera %agaimana hal itu %isa ter'adi % Pengka'ian AB4" ? $, A$#EA<
-
4ek 'alan napas paten atau tidak
-
Ada atau tidaknya o%struksi misalnya karena lidah 'atuh ke%elakang terdapat 5airan darah %enda asing dan lain9lain
-
"engarkan suara napas apakah terdapat suara napas tam%ahan seperti snoring gurgling 5rowing
%, B#3A!$N
-
Ka'i pernapasan napas spontan atau tidak
-
erakan dinding dada simetris atau tidak
-
$rama napas 5epat dangkal atau normal
-
Pola napas teratur atau tidak
-
Suara napas esikuler whee@ing ron5hi
-
Ada sesak napas atau tidak (##)
-
Adanya pernapasan 5uping hidung penggunaan otot %antu pernapasan
&, 4$#41LA!$>N
- Nadi tera%a atau tidak (frekuensi nadi) -
!ekanan darah
-
Sianosis 4#!
-
Akral hangat atau dingin Suhu
-
!erdapa perdarahan lokasi 'umlah (55)
-
!urgor kulit
-
"iaphoresis
-
#iwayat kehilangan 5airan %erle%ihan
6, "$SAB$L$!<
-
Kesadaran : 5omposmentis delirium somnolen koma
-
4S : 3*
-
Pupil : isokor unisokor pinpoint medriasis
-
Ada tidaknya refleks 5ahaya
-
#efleks fisiologis dan patologis
-
Kekuatan otot
7, 3P>S1#3
-
Ada tidaknya deformitas 5ontusio a%rasi penetrasi laserasi edema
-
&ika terdapat luka ka'i luas luka warna dasar luka kedalaman
8, ?$3 $N!3#3N!$>N
-
*onitoring 'antung (sinus %radikardi sinus takikardi)
-
Saturasi oksigen
-
Ada tidaknya indikasi pemasangan kateter urine N!
-
Pemeriksaan la%oratorium
), $3 4>*?>#!
-
Ada tidaknya nyeri
-
Ka'i nyeri dengan P : Pro%lem : ualitas7uantitas # : #egio S : Skala ! : !ime
<, , SA*PL3
-
Keluhan utama
-
*ekanisme 5edera7trauma
-
!anda ge'ala
?, 2 3A" !> !>3
-
?okus pemeriksaan pada daerah trauma
-
Kepala dan wa'ah
%. Dia302a K"#"ra>a/a Pr" O#"ra2i
, Nyeri %erhu%ungan dengan peningkatan !$K 2 #esiko tinggi 5edera %erhu%ungan dengan peru%ahan fungsi neurologis 0 Peru%ahan persepsi sensori isual %erhu%ungan dengan gangguan persepsi transmisi
; angguan komunikasi er%al %erhu%ungan dengan kerusakan saraf / 4emas %erhu%ungan dengan an5aman kematian I/ra O#"ra2i
, #esiko kekurangan olume 5airan %erhu%ungan dengan kehilangan 5airan P02/ O#"ra2i
, Nyeri %erhu%ungan dengan agen 5edera fisik 2 #esiko 5edera %erhu%ungan dengan trauma intra5ranial 0 #esiko infeksi %erhu%ungan dengan luka post operasi
&. R";aa K"#"ra>a/a N0
Dia302a
Tu9ua
Kri/"ria Ha2il
I/"r@"2i K"#"ra>a/a
Ra2i0al
N$4 : *ene'emen Nyeri $nterensi : , Berikan pereda nyeri dengan manip ulasi lingkungan (misal lampu ruangan redup tidak ada ke%isingan tidak ada gerakan ti%a9ti%a) 2 Berikan analgesia sesuai ketentuan o%serasi adanya efek samping 0 Lakukan strategi sesuai non farmakologi untuk mem%antu mengatasi nyeri ; unakan strategi yang dikenal pasien atau gam%arkan %e%erapa strategi dan %iarkan pasien memilih / Li%atkan keluarga dalam pemilihan strategi C A'arkan pasien untuk menggunakan strategi non farmakologi se%elum ter'adi nyeri
, *emin imalkan rasa nyeri yang dirasakan pasien 2 *engurangi rasa nyeri 0 *engurangi rasa nyeri ; Pasien % isa mimilih teknik yang tepat untuk mengurangi nyeri / "ukung an keluarga dapat memotiasi pasien C *engantisipasi nyeri yang %erulang
K"#"ra>a/a
,
Nyeri %erhu%ungan dengan peningkatan !$K
Pr" O#"ra2i N>4 : Perilaku Kriteria hasil : *engendalikan Nyeri a !idak menun'ukkan !u'uan : Pasien tidak adanya nyeri atau mengalami nyeri atau nyeri minimalnya %ukti9%ukti menurun sampai tingkat ketidaknyamanan yang dapat diterima pasien % !$K dalam %atas normal 5 !idak menun'ukkan %ukti9%ukti peningkatan !$K d Bela'ar dan mengimplementasikan strategi koping yang efektif
2
#esiko 5edera N>4 : Keamanan Sosial Kriteria hasil : %erhu%ungan !u'uan : Pasien tidak a Be%as dari 5edera dengan mengalami 5edera % Pasien dan keluarga peru%ahan menyetu'ui aktiitas atau fungsi modifikasi aktiitas yang neurologis tepat
0
Peru%ahan persepsi sensori isual %erhu%ungan dengan gangguan persepsi transmisi
N>4 : Pengendalian Kriteria hasil : Ansietas a Pasien menyesuaikan diri !u'uan : Pasien pada defisit sensoris 7 menun'ukkan tanda9tanda persepsi penyesuaian terhadap defisit % Pasien menun'ukkan sensoris 7 persepsi sikap dan rasa aman dalam lingkungan
;
angguan komunikais er%al %erhu%ungan dengan tumor otak
Neurogi5al Status !u'uan : Pasien menun'ukkan komunikasi er%al yang efektif
Kriteria hasil : a ?ungsi neurologis % !$K d%n 5 Komunikasi d !! d%n
atau se%elum men'adi le%ih %erat N$4 : *en5egah &atuh , !ekankan pentingnya mematuhi program terapeutik 2 "ampingi pasien selama aktiitas yang dii'inkan 0 &aga agar penghalang tempat tidu r tetap terpasang ; Bantu am%ulasi dan aktiitas hidup sehari9 hari dengan tepat N$4 : Pengelolaan Lingkungan , Berikan lingkungan yang mendorong rasa akra% dan rasa aman 2 "orong partipasi dalam %ermain aktif 0 "iskus ikan %ersama keluarga pentingnya mem%atasi lingkungan N$4 : Pengelolaan Lingkungan , *em%antu keluarga dalam memahami pem%i5araan 2 Ber%i5ara kepada pasien dengan suara yang 'elas 0 *enggunakan kata dan
, Pasien mengetahui tu'uan perawatan 2 *em%erikan dukungan 0 *en5egah ter'adi 5edera ; *en5egah ter'adinya deku%itus
, *em%erikan rasa nyaman pada pasien 2 "ukungan pasien selama perawatan 0 "ukung an keluarga mem%erikan dampak positif pada pasien
, $nformasi %isa dapat dipahami 2 Pasien paham maksud dan tu'uan 0 *em%erikan pemahaman yang 'elas ; *emudahkan komunikasi
/
Konflik pengam%ilan keputusan %erhu%ungan dengan kurang informasi yang relean
N>4: "e5ision *aking !u'uan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak ter'adi konflik dalam keluarga
Kriteria asil: a $dentifikasi informasi yang relean % $dentifikasi alternatie 5 *emilih %er%agai alternatif
C
4emas N>4 : Kontrol 4emas Kriteria hasil : %erhu%ungan !u'uan : Setelah dilakukan a *onitor dengan an5aman tindakan keperawatan ke5emasan kematian diharapkan ke5emasan % #en5anakan
intensitas strategi
kalimat yang singkat ; $nstruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan %antuan %er%i5ara / An'urkan pasien untuk mengulangi pem%i5araannya 'ika %elum 'elas C Beri pu'ian positif ketika pasien %isa %i5ara N$4: ?amily Support , $nformasikan kepada keluarga tentang alternatif pilihan atau solusi 2 Bantu keluarga mengidentifikasi keuntungan dan kerugian alternatif lain 0 !awarkan informasi ; Bantu keluarga dalam men'elaskan keputusannya pada anggota keluarga yang lain 'ika diperlukan / Berikan dukungan se5ara penuh N$4 : 3nhan5ement 4oping , Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis treatment dan
/ Pasien dapat menyampaikan keluhan C *em%erikan dukungan selama perawatan
, Keluarga memahami tindakan selama perawatan 2 Keluarga dapat mengetahui keuntungan dan kele%ihan alternatif yang lain 0 *em%erikan informasi ; *em%erikan dukungan dalam pem%erian keputusan yang tepat yang diam%il / *em%erikan dukungan selaman perawatan
, *em%erikan informasi selama perawatan yang didapatkan pasien 2 *em%erikan rasa
hilang atau %erkurang
,
2
koping untuk mengurangi stress 2 5 unakan teknik relaksasi untuk mengurangi ke5emasan d Kondisikan lingkungan 0 nyaman
prognosis nyaman !etap damping i kien 0 *em%erikan rasa untuk men'aga nyaman pada pasien keselamatan pasien dan ; *engurangi ansietas mengurangi $nstruksikan pasien untuk melakukan ternik relaksasi ; Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menim%u lk an ansietas
I/ra O#"ra2i N>4 : ?luid %alan5e Kriteria hasil : N$4 : *ana'emen 5airan !u'uan : Pasien tidak a Kulit dan mem%ran , 4atat intake dan output mengalami dehidrasi atau mukosa lem%a% 2 *onitor status hidrasi 5airan tu%uh pasien adekuat % !idak ter'adi demam seperti mem%ran !! normal mukosa nadi tekanan darah dengan 5epat 0 Beri 5airan yang sesuai dengan terapi #esiko infeksi N>4 : Pengenalian #esiko Kriteria hasil : N$4 : Pengendalian $nfeksi %erhu%ungan !u'uan : Pasien tidak !idak menun'ukkan tanda9 , Pantau tanda 7 ge'ala pertahan tu%uh mengalami infeksi atau tanda infeksi infeksi primer tidak tidak terdapat tanda9tanda 2 #awat luka operasi adekuat infeksi pada pasien dengan teknik steril 0 *emelihara teknik isolasi %atasi 'umlah pengun'ung ; anti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protap
#esiko kekurangan olume 5airan %erhu%ungan dengan kehilangan 5airan
, *engetahui 5airan 2 Antisipasi dehidrasi 0 *engatur 5airan
%alan5e tanda %alan5e
, *en5egah ter'adinya infeksi 2 *en5egah inasi mikroorganisme 0 *en5egah inos ; *en5egah inos
,
Nyeri %erhu%ungan dengan prosedur %edah
2
#esiko tinggi 5edera %erhu%ungan dengan trauma intrakranial
0
#esiko infeksi %erhu%ungan dengan luka post
P02/ O#"ra2i N>4 : !ingkat Nyeri Kriteria hasil : N$4 : *ene'emen Nyeri !u'uan : Pasien tidak a !idak menun'ukkan $nterensi : mengalami nyeri antara lain tanda9tanda nyeri , Berikan pereda nyeri penurunan nyeri pada % Nyeri menurun sampai dengan manip ulasi tingkat yang dapat diterima tingk at yang dapat lingkungan (misal diterima ruangan tenang %atasi pengun'ung) 2 Berikan analgesia sesuai ketentuan 0 4egah adanya gerakan yang menge'u tk an seperti mem%en tu r tempat tidur ; 4egah peningkatan !$K N>4 : Pengendalian #esiko Kriteria hasil : N$4 : Positioning !u'uan : Pasien mengalami a Stress minimal pada sisi , Konsul dengan ahli stress minimal pada sisi operasi %edah mengenai operasi % Pasien tetap pada posisi pem%erian posisi yang diinginkan termasuk dera'at fleksi leher 2 Posisikan pasien datar dan mirirng %ukan terlentang atau tinggikan kepala 0 Balikkan pasien dengan hati9hati ; indari posisi trendelen%urg N>4 : Pengenalian #esiko Kriteria hasil : N$4 : Pengendalian $nfeksi !u'uan : Pasien tidak !idak menun'ukkan tanda9 / Pantau tanda 7 ge'ala mengalami infeksi atau tanda infeksi infeksi
, *engurangi stressor yang dapat memperparah nyeri 2 *engurangi nyeri 0 *eminimalkan nyeri ; *engurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien
, *enerikan posisi yang tepat sehingga mengurangi risiko 5edera 2 *engurangi peningkatan !$K 0 *en5egah ter'adinya 5edera ; *en5egah peningkatan !$K
/ *en5egah infeksi C *en5egah
ter'adinya inasi
operasi
/
tidak terdapat tanda9tanda infeksi pada pasien
C #awat luka operasi dengan teknik steril - *emelihara teknik isolasi %atasi 'umlah pengun'ung 6 anti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protap 4emas N>4 : Kontrol 4emas Kriteria hasil : N$4 : 3nhan5ement 4oping %erhu%ungan !u'uan : Setelah dilakukan e *onitor intensitas / Sediakan informasi yang dengan an5aman tindakan keperawatan ke5emasan sesungguhnya meliputi kematian diharapkan ke5emasan f #en5anakan strategi diagnosis treatment dan hilang atau %erkurang koping untuk prognosis mengurangi stress C !etap damping i kien g unakan teknik relaksasi untuk men'aga untuk mengurangi keselamatan pasien dan ke5emasan mengurangi h Kondisikan lingkungan - $nstruksikan pasien nyaman untuk melakukan ternik relaksasi 6 Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menim%u lk an ansietas
mikroorganisme - *en5egah inos 6 *en5egah inos
/ *em%erikan informasi selama perawatan yang didapatkan pasien C *em%erikan rasa nyaman - *em%erikan rasa nyaman pada pasien 6 *engurangi ansietas
