BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Infeksi merupakan salah satu masalah kesehatan yang paling utama di negaranegara berkembang termaksud Indonesia. Berdasarkan Survey Kesehatan tahun 2007, Penyebab utama kematian antara lain : 28,1 % di sebabkan oleh penyakit infeksi. Kenyataan ini menunjukan bahwa masih tingginya penyakit Infeksi di Indonesia. Berbagai macam kuman seperti virus, bakteri, parasit atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Pada keadaan sepsis yang berat, dapat berlanjur menjadi refractory scock septic dengan septic dengan angka mortalitas yang sangat tinggi, bahkan mencapai 50% pada pasien yang sedang rawat inap. Sepsis berat ditandai oleh adanya gangguan pada minimal satu fungsi atau multiorgan tubuh. Kardiovaskular adalah sistem organ yang paling sering terganggu pada keadaan sepsis. Insiden syok sepsis dan sepsis berat meningkat dalam 30-40 tahun terakhir ini. 1.2 Rumusan Masalah a. Apa yang dimaksud dengan Infeksi? b. Apa yang dimaksud dengan sepsis? c. Apa yang di maksud dengan syok septik? d. Apa saja kasus Infeksi akut obstetri yang menyebabkan syok syok septik? e. Bagaimana penanganan pada syok septik? f. Bagaimana
penanganan
pada
kasus
menyebabkan syok septik?
1.3 Tujuan a. Untuk mengetahui pengertian Infeksi b. Untuk mengetahui pengertian sepsis 1|Page
infeksi
akut
obstetri
yang
c. Untuk mengetahui apa yang di maksud dengan syok septik serta penangananya d. Untuk mengetahui kasus infeksi akut obstetri apasaja yang menimbulkan syok septik serta penangananya.
2|Page
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Infeksi Infeksi adalah invasi tubuh patogen atau mikroorganisme yang mampu menebabkan sakit (Perry & Potter, 2005). Infeksi adalah peristiwa masuk dan penggandaan mikroorganisme di dalam tubuh penjamu (Linda Tietjen 2004). Infeksi adalah adanya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh yang di setrai suatu gejala klinis baik lokal maupun sistemik (Utama, 1999). Dari beberapa pengerian tentang infeksi di atas maka disimpulkanlah bahwa infeksi adalah peristiwa masuknya mikroorganisme kedalam tubuh penjamu (Makhluk hidup) yang dapat menyebabkan sakit, patogen mengganggu fungsi normal tubuh dan dapat berakibat luka kronik, gangren, kehilangan organ tubuh, dan bahkan kematian. 2.2 Pengertian Sepsis Sepsis adalah, respon sistemik tubuh terhadap infeksi yang menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder untuk dicurigai adanya infeksi) dan syok septik (sepsis berat ditambah hipotensi tidak terbalik dengan resusitasi cairan). Bukti klinisnya berupa suhu tubuh yang abnormal (>38 oC atau <36 oC) ; takikardi; asidosis metabolik; biasanya disertai dengan alkalosis respiratorik terkompensasi dan takipneu; dan peningkatan atau penurunan jumlah sel darah putih. Sepsis berbeda dengan septikemia. Septikemia (nama lain untuk blood poisoning ) mengacu pada infeksi dari darah, sedangkan sepsis tidak hanya terbatas pada darah, tapi dapat mempengaruhi seluruh tubuh, termasuk organorgan Penyebab sepsis antara lain organisme gram positif dan gram negatif, parasit malaria, jamur, organisme yang mengandung endotoksin dan mikroba lainnya berproliferasi dan menghasilkan bakteremia dan atau melepas racun yang
3|Page
menstimulasi sistem innate immune, sel endothelial dan sel-sel lainnya. Dari keseluruhan penyebab, 60% kasus disebabkan oleh bakteri gram negatif. Dari tahun 1999 sampai 2005 ada 16.948.482 kematian di Amerika Serikat. Dari jumlah tersebut, 1.017.616 dikaitkan dengan sepsis (6% dari semua kematian). Sebagian besar kematian terkait sepsis terjadi di rumah sakit, klinik dan pusat kesehatan (86,9%) dan 94,6% dari ini adalah pasien rawat inap tersebut. Sepsis berkembang dalam tiga tahap: 1) Uncomplicated sepsis, disebabkan oleh infeksi, seperti flu atau abses gigi. Hal ini sangat umum dan biasanya tidak memerlukan perawatan rumah sakit. 2) Sepsis berat, terjadi ketika respons tubuh terhadap infeksi sudah mulai mengganggu fungsi organ-organ vital, seperti jantung, ginjal, paru-paru atau hati. 3) Syok septik, terjadi pada kasus sepsis yang parah, ketika tekanan darah turun ke tingkat yang sangat rendah dan menyebabkan organ vital tidak mendapatkan oksigen yang cukup 2.3 Pengertian Syok Septik Syok septik merupakan sepsis dengan tekanan darah arteri <90 mmHg atau 40 mmHg di bawah tekanan darah normal pasien tersebut selama sekurangkurangnya 1 jam meskipun telah dilakukan resusitasi cairan. Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 812 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.
4|Page
1. Oksigenasi Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi.Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung.Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun.Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang mengalami iskemia. Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan. 2. Terapi cairan Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid maupun koloid.Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih.Secara klinis respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen. Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.
5|Page
3. Vasopresor dan inotropik Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi.Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan milrinon). 4. Bikarbonat Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau serum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik. 5. Disfungsi renal Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration).Pada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik.Hemofiltrasi dilakukan kontinu selama perawatan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis. 6. Nutrisi Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan secara parenteral.
6|Page
7. Kortikosteroid Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan keadaan tersebut.Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali selama 7 hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol.
SOP (STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR) 1. Terapi cairan. Pemberian cairan garam berimbang harus segera diberikan pada saat ditegakkan diagnostic, syok septik pemberian cairan ini sebanyak 1-2 L selama 30-60 menit dapat memperbaiki sirkulasi tepid an produksi urin. Pemberian cairan selanjutnya tergantung pengukuran tekanan vena sentral. 2. Obat inotropik. Dopamin sebaiknya diberikan bilamana keadaan syok tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan, tetapi tekanan vena sentral telah kembali normal. Dopamin permulaan diberikan kurang dari 5 µg/kg berat badan/menit. Dengan dosis ini diharapkan aliran darah ginjal dan mesenterik meningkat, serta memperbanyak produksi urin. Dosis dopamin 5-10 µg/kg berat badan/menit dan menimbulkan efek beta adrenergik. Sedangkan pada dosis > 10 µg/kg berat badan/menit, dopamine tidak efektif, dan yang menonjol adalah efek alfa adrener gic. 3. Antibiotika. Pemberian dosis antibiotika harus lebih tinggi dari dosis biasa dan diberikan secar intravena, kombinasi pemberian 2 antibiotika spektrum luas sangat dianjurkan karena dapat terjadi efek aditif dan sinergistik. Misal : kombinasi pemberian klindamisin (600 mg/ 6 jam) dengan aminoglikosida (gentamisin atau tobramisin 2 mg/kg berat badan/ 8 jam) sebagai terapi permukaan sebelum mendapatkan uji kepekaan bakteri.
7|Page
2.4 Kasus Infeksi akut obstetri yang menyebabkan syok septik. Syok septik merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan yang dapat mengancam jiwa. Sebelum terjadi nya syok septik, seharusnya sebagai tenaga kesehatan khususnya bidan dapat mengetahui beberapa kasus atau peristiwa infeksi akut dalam konteks obsterti yang dapat menimbulkan syok septik, yaitu ; Abortus Infeksiosus, Infeksi Peurperalis dan Pielonefritis 2.4.1 Abortus septik Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Hal ini sering ditemukan pada abortus inkompletus atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syaratsyarat asepsis dan antisepsis. Antara bakteri yang dapat menyebabkan abortus septik adalah seperti Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Hemolytic streptococci dan Staphylococci (Mochtar, 2000; Dulay, 2010). Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Berbagai teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus, diantaranya sebagai berikut : -
Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta.
-
Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup.
-
Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin.
-
Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitelia bawah (misalnya Mikoplasma bominis, Klamidia) yang bisa mengganggu proses implantasi.
-
Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio, umumnya oleh
8|Page
karena virus selama kehamilan awal (misalnya Rubela, Parvovirus B19, Sitomegalovirus, Koksakie virus B, Varisela-Zoster, HSV). (Prawirohardjo, S.,2008) Abortus septik ditandai dengan beberapa diagnosa seperti : -
Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit.
-
Pemeriksaan : kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan
-
Tanda-tanda infeksi alat genital : demam, nadi cepat, perdarahan, nyeri tekan dan leukositosis.
-
Pada abortus septik : kelihatan sakit berat, panas tinggi, menggigil, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun sampai syok.
Penatalaksanaan pada kasus abortus septik yaitu : -
Keseimbangan caiaran tubuh
-
Pemberian antibiotik yang adekuat sesuai dengan hasil kultur kuman yang diambil dari darah dan cairan fluksus/ fluor yang keluar pervaginam.
-
Tahap
pertama
Penisilin 4x 1,2 juta unit atau Ampisilin 4x 1 gram Gentamisin 2 x 80mg dan Metronidazol 2 x gram1. Selanjutnya antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur. Tindakan kuretase dilaksanakan apabila keadaan tubuh membaik minimal 6 jam setelah pemberian antibiotik yang adekuat.
2.4.2 Infeksi Peurperalis Infeksi puerperalis adalah infeksi luka jalan lahir postpartum, biasanya dari endometrium, bekas insersi plasenta. Demam dalam nifas sebagian besar disebabkan infeksi nifas, maka demam dalam nifas merupakan gejala penting dari penyakit ini. Demam dalam nifas sering disebut juga morbiditas nifas dan merupakan indeks kejadian infeksi nifas. Demam dalam nifas selain oleh infeksi nifas dapat juga disebabkan oleh Pyelitis, infeksi jalan pernafasan, malaria, typhus, dan lain-lain. Morbiditas nifas ditandai
9|Page
oleh suhu 38 0C atau lebih, yang terjadi selama dua hari berturut-turut. Kenaikan suhu ini terjadi sesudah 24 jam postpartum dalam 10 hari pertama masa nifas. Kejadian infeksi nifas berkurang antara lain karena adanya anti-biotica, berkurangnya operasi yang merupakan trauma berat, pembatasan lamanya persalinan, asepsis, transfusi darah dan bertambah baiknya kesehatan umum (kebersihan, gizi dan lain-lain). Kuman-kuman penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar (exogen) atau dari jalan klahir penderita sendiri (endogen). Golongan kedua lebih sering menyebabkan infeksi. Kuman yang sering menjadi infeksi adalah streptococcus, bacil toli, staphylococcus, tapi kadang kuman lain yang memegang peranan seperti bacil Welchii, gonococcus, bacil typhus atau clostridium tetani A. Cara infeksi Kemungkinan terbesar ialah bahwa si penolong sendiri membawa kuman ke dalam rahim penderita karena telah membawa kuman dari vagina ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. Mungkin juga tangan penolong dan alat-alat yang masuk membawa kumankuman dari luar misalnya dengan infeksi tetes. Karena itu baiknya memakai masker dalam kamar bersalin dan pegawai dengan infeksi jalan nafas bagian atas hendaknya ditolak dikamar bersalin. Kadang-kadang infeksi datang dari penolong sendiri, misalnya kalau ada luka pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain, seperti pasien dengan infeksi puerperalis, luka operasi yang meradang, dengan Carcinoma uteri atau dari bayi dengan infeksi tali pusat. Mungkin juga infeksi disebabkan karena coitus pada bulan terakhir kehamilan. B. Faktor predisposisi Faktor terpenting yang memudahkan terjadinya infeksi nifas adalah perdarahan dan trauma persalinan. Perdarahn menurunkan daya tahan ibu, sedangkan trauma mengadakan porte d’entree dan jaringan nekrotis merupakan daerah yang subur untuk kuman-kuman. Selanjutnya partus lama, retensio plasenta sebagian atau seluruhnya memudahkan terjadinya infeksi. Akhirnya keadaan umum ibu merupakan faktor
10 | P a g e
yang ikut menentukan, seperti anemia, malnutrition sangat melemahkan daya tahan ibu. C. Patologi Setelah persalinan, tempat bekas perlekatan placenta pada dinding rahim merupakan luka yang cukup besar. Patologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka. Infeksi itu dapat: -
Terbatas pada lukanya (infeksi luka perineum, vagina, cervix atau endometrium)
-
Infeksi itu menjalar dari luka ke jaringan sekitarnya.
D. Prognosa Terutama tergantung pada virulensi kuman dan daya tahan penderita. Yang paling dapat dipercayai untuk membuat prognosa adalah nadi. Jika nadi tetap dibawah 100 maka prognosa baik, sebalinya jika nadi di atas 130, apalagi kalau tidak diikuti dengan penurunan suhu, maka prognosanya kurang baik. Demam yang kontinyu lebih buruk prognosanya dari demam yang remittens. Demam mengigil berulang-ulang, insomnia dan ikterus merupakan tanda-tanda yang kurang baik. Kadar Hb yang rendah dan jumlah leukosit yang rendah atau sangat tinggi memburukkan prognosa. Juga kuman penyebab yang ditentukan dengan pembiakan menentukan prognosa. Diagnosa peritonitis, thrombophlebitis pelvica mengandung prognosa yang kurang baik. E. Jenis Infeksi Puerperalis 1.
Infeksi luka perineum
Luka menjadi nyeri, merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan nanah. 2.
Infeksi luka cervix
Kalau lukanya dalam, sampai ke parametrium dapat menimbulkan parametritis.
11 | P a g e
3.
Endometritis
Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya bekas perlekatan placenta. Leukosit-leukosit segera membuat pagar pertahanan dan di samping itu keluarlah serum yang mengandung zat anti sedangkan otot-otot berkontraksi dengan kuat, dengan maksud menutup jalan darah dan limfa. Adanya kalanya endometritis menghalangi involusi. F. Jenis Infeksi Puerperalis Lain 1.
Thrombophlebitis
Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan sebab yang terpenting kematian karena infeksi puerperalis. Dua golongan vena biasanya memegang peranan: a.
Trombhophlebitis pelvica (vena-vena dinding rahim dan ligamentum latum) Yang paling sering meradang ialah vena ovarica karena mengalirkan darah
dari luka bekas placenta yaitu daerah fundus uteri. Penjalaran thrombophlebitis pada vena ovarica kiri ialah ke vena renalis dab dari vena ovarica kanan ke vena cafa inferior. Karena radang terjadi thrombosis yang bermaksud untuk menghalangi perjalanan kuman-kuman. Dengan proses ini infeksi dapat sembuh, tapi kalau daya tahan tubuh kurang maka thrombus menjadi nanah. Bagian-bagian kecil thrombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut pyaemia. Embolus ini biasanya tersangkut pada paru-paru. Ginjal atau katup jantung. Pada paru-paru dapat menimbulkan infarkt. Kalau daerah yang mengalami infarkt besar, maka pasien meninggal mendadak, tapi kalau pasien tidak meninggal dapat timbul absces paru paru. b.
Thrombophlebitis femoralis (vena-vena tungkai)
Dapat terjadi sebagai berikut: -
Dari thrombophlebitis vena saphena magna atau peradangan vena femoralis sendiri.
-
Penjalaran thrombophlebitis vena uterina.
12 | P a g e
-
Akibat parametritis. Thrombophlebitis pada vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah
lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut tertekan oleh ligamnetum inguinale, lagi pula kadar fibrinogen tinggi dalam masa nifas. Pada thrombophlebitis femoralis terjadi oedem tungkai yang mulai pada jari kaki, dan naik ke kai, betis dan paha, kalu thrombophlebitis itu mulai pada vena saphena atau vena femoralis. Sebaliknya kalau terjadi sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica, maka oedem mulai terjadi pada paha dan turun ke betis. Biasanya hanya satu kaki yang bengkak, tapi ada kalanya keduanya. Thrombophlebitis femoralis jarang menimbulkan emboli. Penyakit ini juga terkenal dengan nama phlagmasi alba dolens (radang yang putih dan nyeri). 2.
Sepsis Puerperalis Sepsis puerperalis terjadi jika setelah persalinan ada sarang sepsis dalam
badan yang secara terus menerus atau periodik melepaskan kuman-kuman ke dalam peredaran darah dan dengan demikian secara mutlak mempengaruhi gambaran penyakit (yang tadinya hanya dipengaruhi oleh proses dalam sarang). Pada sepsis dapat dibedakan:
Porte d’entree
:biasanya bekas insersi placenta
Sarang sepsis primer :thrombophlebitis pada vena uteina atau vena ovarica. Sarang sepsis sekunder (metastatis) misalnya paru-paru sebagai absces
paru-paru atau pada katup jantung sebagai endocarditis ulcerosa septica, disamping itu dapat terjadi absces di ginjal, hati, limfa, otak dan lain-lain. 3.
Peritonitis Infeksi puerperalis melalui jaln limfa dapat menjalar ke peritoneum hingga
terjadi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan parametritis. Kalau peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pelveoperitronitis, sedangkan kalau seluruh peritoneum meradanag kita menghadapi peritonitis umum.
13 | P a g e
4.
Parametritis (cellulitis pelvica)
Parametritis dapat terjadi dengan 3 cara: a.
Robekan cervik yang dalam
b.
Penjalaran endometritis atau luka cervix yang berinfeksi melalui jalan limfa
c.
Sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica Kalau terjadi infeksi parametrium, maka timbulah pembengkakan yang
mula-mula lunak tetapi kemudian menjadi keras sekali. Infiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasar ligamentum latum tetapi dapat juga bersifat luas, misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai ke dinding panggul dan dinding perut depan di atas ligamentum inguinale. Kalau infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang cervix. Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi absces. Absces dapat memecah di daerah lipat paha di atas lig. Inguinale atau ke dalam cavum Douglasi. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka cervix, lebih sering terdapat pada primipara daripada multipara. Secara ikhtisar cara penjalaran infeksi alat kandungan adalah sebagai berikut: 1.
Penjalaran pada permukaan:
a.
Endometritis
b.
Salpingitis
c.
Pelveoperitronitis
d. Peritonitis umum 2.
Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam:
a.
Endometritis
b.
Myometritis
c.
Perimetritis
d. Peritonitis 3.
Penjalaran melalui pembuluh getah bening:
a.
Lymphangitis
b.
Perilymphangitis
c.
Parametritis
14 | P a g e
d. Perimetritis 4.
Penjalaran melalui pembuluh darah balik:
a.
Phlebitis sepsis
b.
Periphlebitis
c.
Parametritis
G. Gejala-gejala: 1.
Sapraemia (retention lever)
Demam karena retensi gumpalan darah atau selaput janin. Demam ini sedikit demi sedikit turun setelah darah dan selaput keluar. Keadaan ini dicurigai kalau pasien yang demam terus merasakan HIS royan. Kalau penderita demam dan perdarahan agak banyak, maka mungkin jaringan placenta yang tertinggal. 2.
Luka perineum, vulva, vagina cervix
Perasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang berinfeksi dan kalau terjadi pernanahan dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil. 3. a.
Endometritis Gambaran klinis endometritis berbeda-beda tergantung pada virulensi kuman penyebabnya. Biasanya demam mulai 48 jam postpartum dan bersifat naik turun (remittens).
b.
His royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan.
c.
Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau. Lochia berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala. Sering ada subinvolusi.
d.
Sakit kepala, kurang tidur dan kurang nafsu makan dapat mengganggu penderita.
e.
Kalau infeksi tidak meluas maka suhu turun dengan berangsur-angsur dan turun pada hari ke 7 – 10.
4.
Thrombophlebitis Pelvica
Biasanya terjadi dalam minggu ke 2 ditandai dengan: a. Demam menggigil: biasanya sebelumnya pasien sudah memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis.
15 | P a g e
b. Kalau membuat kultur darah sebaiknya diambil waktu pasien menggigil atau sesaat sebelumnya. c. Penyulit ialah absces paru, pleuritis, pneumonia dan absces ginjal. d. Penyakit berlangsung antara 1 – 3 bulan dan angka kematian tinggi. Kematian biasanya karena penyulit paru-paru. 5.
Thrombophlebitis Femoralis
a. Terjadi anatar hari ke 10 – 20 ditandai dengan kenaikan suhu dan nyeri pada tungkai biasanya kiri. b. Tungkai itu biasanya tertekuk dan tertular ke luar dan agak sukar digerakkan. Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. c. Palpasi menunjukkan adanya nyeri sepanjang salah satu vena kaki yang teraba sebagai utas yang keras biasanya pada paha. Timbul oedem yang jelas biasanya mulai pada ujung kaki atau pada paha dan kemudian naik ke atas. d. Oedem ini lambat sekali hilang, keadaan umum pasien yang baik, kadangkadang terjadi thrombophlebitis pada kedua tungkai. 6.
Sepsis Puerperalis Ditandai dengan suhu tinggi (40 0C atau lebih) biasanya remittens,
menggigil, keadaan umum buruk (pols kecil dan tinggi, nafas cepat, gelisah) dan Hb menurun karena haemolisis dan leukositosis. 7.
Peritonitis Ditandai dengan nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi, demam
menggigil, pols tinggi, kecil, perut kembung, tapi kadang-kadang ada diarhhoea, muntah, pasien gelisah, mata cekung dan sebelum meninggal ada delirium dan koma. 8.
Parametritis (cellulitis pelvica) Jika suhu postpartum tetap tinggi lebih dari satu minggu, maka
parametritis patut dicurigai. Ada nyeri sebelah atau kedua belah di perut bagian bawah, sering memancar pada kaki. Setelah beberapa waktu pada toucher dapat teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai didning panggul.
16 | P a g e
Infiltrat ini dapat diresopsi kembali tetapi lambat sekali dan menjadi keras (sama sekali tiak dapat dgerakkan), kadang-kadang infiltrat ini menjadi absces. 9.
Salpingitis Sering disebabkan karena gonorhea, biasanya terajdi pada minggu kedua.
Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya kiri dan kanan. Salpingitis dapat sembuh dalam dua minggu tapi dapat mengakibatkan sterilitas. Dalam kehamilan: anemia dalam kehamilan perlu segera diobati karena anemia memudahkan terjadinya infeksi. Biasanya pengobatan anemia kehamilan ialah dengan pemberian Fe. Keadaan gizi penderita juga sangat menentekan, diit harus memenuhi kebutuhan kehamilan dan nifas, harus seimbang dan mengandung cukup vitamin. Persetubuhan hendaknya ditinggalkan dalam 1 – 2 bulan terakhir kehamilan. Selama persalinan: dalam persalinan 4 usaha penting harus dilaksanakan. a. Membatasi kemasukan kuman-kuman ke dalam jalan lahir. b. Membatasi perlukaan c. Membatasi perdarahan d. Membatasi lamanya persalinan Untuk menghindarkan kemasukan kuman, maka teknik aseptik harus dipegang teguh. Toucher hanya dilakukan kalau ada indikasi. Pegawai kamar bersalin hendaknya memakai masker dan pegawai dengan infeksi jalan pernafasan bagian atas tidak diperbolehkan bekerja di kamar bersalin. Setiap luka merupakan porte d’entree dan menambah perdarahan, maka perlukaan sedapat-dapatnya dicegah. Pembatasan perdarahan sangat penting dan ini terutama berlaku untuk kala III. Kalau juga terjadi perdarahan yang banyak, maka darah yang hilang ini hendaknya segera diganti. Untuk wanita Indonesia yang pada umumnya kecil badannya tiap perdarahan yang melebihi 500 cc sedapat-dapatnya diberi transfusi, darah yang diberikan hendaknya tidak kurang dari setengahnya darah yang hilang.
17 | P a g e
Untuk pasien dengan anemia, kehilangand darah yang sedikit saja sudah memerlukan transfusi. Dalam nifas: jalan lahir setelah persalinan mudah dimasukki kuman-kuman mengingat adanya perlukaan. Tetapi jalan lahir terlindung terhadap kemasukan kuman-kuman karena vulva tertutup. Maka untuk mencegah infeksi janganlah kit a membuka vulva atau memasukkan jari ke dalam vulva misalnya waktu membersihkan perineum. Irigasi tidak dibenarkan dalam 2 minggu pertama nifas. Semua pasien dengan infeksi hendaknya diasingkan supaya infeksi ini tidak menular kepada pasien lain. H. Pengobatan Adanya antibiotika dan kemoterapika sekarang ini, sangat merubah prognosa infeksi puerperalis dan pengobatan infeksi puerperalis dengan obat-obat tersebut merupakan usaha yang terpenting. Dalam memilih satu antibiotik untuk pengobatan infeksi, terutama infeksi yang berat seperti pada sepsis puerperalis, kita tentu menyandarkan diri atas hasil test sensitivitas dari kuman penyebab. Tapi sambil menunggu hasil test tersebut sebaiknya kita segera memberi dulu salah satu antibiotik supaya tidak membuang waktu dalam keadaan yang begitu gawat. Pada saat yang sekarang penisiln ialah penisilin G atau penisilin setengah sintesis (ampisilin) merupakan pilihan yang paling tepat. Sebabnya karena penisilin bersifat atoxis. Karena sifat atoxisnya ini, peniilin dapat diberikan dalam dosis yang sangat tinggi tanpa memberikan pengaruh toxis. Maka sebaiknya diberikan penisilin G sebanyak 5 juta S tiap 4 jam dari 30 juta S tiap hari. Penisilin ini diberikan sebagai injeksi intravena atau secara infus pendek selama 5 – 10 menit. Penicilin dilarutkan dalam laruta glukosa 5% atau ringerlaktat. Dapat juga diberikan ampisilin 3 – 4 gram mula-mula intravena atau intramuskular. Staphylococcus yang penisilin resisten, tahan terhadap penisilin karena mengeluarkan penisilinase. Preparat penisilin yang tahan penisilinase ialah axasilin, dicloxasilin dan methacilin.
18 | P a g e
Disamping pemberian antibiotika dalam pengobatan infeksi puerperalis, masih diperlukan bebrapa tindakan khusus untuk mempercepat penyembuhan infeksi tersebut. 1.
Luka perineum, vulva vagina
Kalau terjadi infeksi dari luka luar maka biasanya jahitan diangkat, supaya ada drainage getah-getah luka. Kompres untuk luka tersebut juga berguna. 2.
Endometritis
Pasien sedapatnya diisolasi, tapi bayi boleh terus menyusu pada ibunya. Untuk kelancaran pengaliran lochia, pasien boleh diletakkan dalam letak Fowler dan diberi juga uterotonica. 3.
Thrombophlebitis pelvica
Tujuan terapi pada thrombophlebitis ialah mencegah emboli pada paru-paru dan mengurangi akibat-akibat thrombophlebitis (oedema kaki yang lama, perasaan nyeri di tungkai). Pengobtan dengan antikooagulan (heparin, dicumarol) dengan maksud untuk mengurangi terjadinya thrombus dan mengurangi bahaya emboli. 4.
Thrombophlebitis femoralis
Kaki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampai seminggu sesudah demam sembuh. Setelah pasien sembuh, ia dianjurkan untuk tidak lamalama berdiri dan pemakaian kaos elastik baik sekal i. 5.
Peritonitis
Antibiotica diberikan dengan dosis tinggi, untuk menghilangkan gembung perut. Cairan diber per infus. Transfusi darah dan O 2 juga baik. Pasien biasanya diberi sedativa untuk menghilangkan rasa nyeri. Minuman dan makanan per os dberikan setelah ada flatus. 6.
Parametritis
Pasien diberi antibiotica dan kalau ada fluktuasi perlu dilakukan incisi. Tempat incisi ialah diatas lipat paha atau pada cavum Douglasi.
19 | P a g e
3
Pielonefritis Akuta Pielonefritis Akuta merupakan salah satu jenis dari Pielonefritis, dimana
pielonefritis ini merupakan bagian dari Insfeksi Saluran Kemih Atas. Pielonefritis akuta adalah salah satu komposisi yang sering dijumpai dalam kehamilan dan frekuensinya kira-kira 2%, terutama pada kehamilan terakhir dan permulaan masa nifas. Penyakit ini di sebabkan oleh Escherichia coli, dan dapat pula pada kuman kuman lain seperti Stafilokokkus Aureus, Basillus Proteus, dan Pseudomonas aeruginosa. Kuman dapat menyebar secara hematogen atau limfogen, akan tetapi terbanyak berasal dari kandung kemih.
Predisposisinya antara lain yaitu
penggunaan kateter untuk mengeluarkan air kemih waktu persalinan atau kehamilan, air kemih yang tertahan sebab perasaan sakit waktu berkemih karena traua persalinan., atau luka pada jalan lahir. Dianjurkan tidak menggunakan kateter untuk mengeluarkan air kemih, bila tidak di perlukan betul. Penderita yang menderita pielonefritis kronik atau glomerulonefritis kronik yang sudah ada sebelum kehamilan, sangat mendorong terjadinya pielonefritis akuta ini. Dengan gejala-gejala penyakit yang biasa timbul mendadak, wanita yang sebelumnya merasa sakit sedikit pada kandung kemih tiba-tiba menggigil, badan panas, dan rasa nyeri punggung (angulus kostovertebralis) terutama sebelah kanan. Nafsu makan berkurang, mual, muntah-muntah dan kadang-kadang diare dan dapat pula urine sangat berkurang (oliguria). Pada pemeriksaan air kemih di temukan banyak sel leukosit dan sering bergumpal- gumpal, silinder sel darah, dan kadang-kadang detemukan bakteri (e.coli). Pengobatan pielonefritis akuta, penderita harus di rawat , istirahat berbaring dan di berikan cukup cairan dan antibiotik seperti ampisilin atau sulfonamid, sampai tes kepekaan kuman ada, kemudian antibiotik di sesuaikan dengan hasil tes kepekaan tersebut. Biasanya pengobatan berhasil baik, walaupun kadang-kadang penyakit ini dapat timbul lagi. Ppengobatan sedikitnya dilanjutkan selama 10 hari, dan kemudian penderita harus tetap diawasi akan kemungkinan berulangnya penyakit.Perlu diingat bahwa ada obat-obat yang tidak boleh di berikan pada kehamilan walaupun mungkin baik untuk pengobatan insfeksi
20 | P a g e
saluran kemih seperti Tetrasiklin. Bagi ibu umumnya cukup baik bila pengobatan cepat dan tepat di berikan, sedangkan pada hasil konsepsi sering kali menimbulkan keguguran atau persalinan prematur.
21 | P a g e
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena
vasodilatasi
perifer
menyebabkan
terjadinya
hipovolemia
relatif,
sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.
22 | P a g e
DAFTAR PUSTAKA
Wulandari, Diah. 2009. Asuhan Kebidanan (Nifas). Jogjakarta: Mitra Cendekia Press. Sastrawinata, R Sulaeman. 1981. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset Bandung. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Prawihardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka. Dellinger et al, 2012 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 dalam Critical Care Medicine Journal February 2013 • Volume 41 • Number 2 www.ccmjournal.org Maier, Ronald. Approach to The Patient With Shock. Dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Edition. Volume II. Editors, Dan L. Longo et al. McGraw-Hill Companies Inc. Chen; Pohan. Penatalaksanaan Syok Septik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor Sudoyo et al. Jakarta: Interna Publishing. Bramantono, Savitri. 2011. Terapi Vasopresor pada Syok Septik. Dalam SITOKINES IV. Institite of Tropical Disease, Airlangga Universit y. Surabaya. Septic Shock How to Detect It Early www2.hawaii.edu Sharon C. Wahl, RN, MSN Rokhaeni H. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Jakarta: Bidang Diklat RS
23 | P a g e
