PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KANOR Jalan Raya Kanor No. 10 Kanor 62193 Telp. (0353) 331465email :
[email protected]
AnalisisdanTindaklanjut AnalisisdanTindaklanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC
Tgl. Kegiatan Maret
No 1.
Identifi kasi Masalah Kejadianpasienhampirjatuhsaatturundariken daraan,
2016
diangkatolehkeluargapasienmenujukeruang UGD danhampirjatuhkarenaterpelesetdidepantera s UGD
2.
Analisis Masalah
Alternatif Pemecahan MasalahdanTindaklanjut
Aksesmenujuke Aksesmenujuke
UGD - Memberikanrekomendasiuntukmere hapaksesmenuju UGD melaluitanjakkan yang curam, dengancaramelebarkantanjakandan sempit, membuatposisitanjakanmenjadilebi danlicinsehinggamenyulitkankelu h landau danmemasangpagarpengamanpad argapasienuntukmembantumeng asisiTimur. Hal inidimasukkan agar antarpasienmenuju UGD sewaktupasienditurunkad sewaktupasienditurunkadarikendara arikendara andandibantumenuju UGD tidakmengalamigangguandantidakte rjatuh Terjadikesulitandalamhalkomunik - Membuatterobosanmemprioritaskan
Pasiendengankondisikhusus (lansia>70 tahun, ketebatasanfisikdanbayi<1 tahun), asiantarapetugasdanpasienakibat saatberobat di BP
pasiendengankondisikhususselama
Ket
tanpadidampingipihakkeluarga, terjadi miss komunikasi 3.
Kesalahandosisobatkarenajenisobatdanprod aksamatetapikomposisinyaberbeda
dariketerbatasanfisik,
mendapatkan proses
lansiadanbayi<1 tahun
pelayanandipuskesmaskanor
Kurangketelitianpetugasdalampe
-
Membuat SOP
ngambilanobatsebelumdiserahka
tentangpengambilanobatpengeceka
nkepadapasien
ndanpenyerahanobatkepadapasien - Memonitoringtingkatkepatuhanpetu gasterhadap SOP yang sudahdibuat
4.
Terjadikesalahanpersepsipasienterhadappe meriksaantenagamedis
Persepsi yang
-
Dari analisamasalah yang
diterimapasienterhadappenjelasa
ditemukanmakaperlukiranyapengu
ndoktergigitidaksama,
sulankamera oral
Karenadoktergigiberpedomanpad
untukkelengkapanpetugaspemerik
aindikasimedissedangkanpasienb
saankasus-kasusgigi
erpedomanpada rasa nyeripadagiginya. 5.
Kesalahanpemberianidentitassampellaborat
-
Kurangnyaketelitianpetugaslab oratdalam proses
-
Pembuatan SOP tentangtentang proses pemanggilansampeldarah
pemanggilanpasiensebelumdi ambilsampeldarahnya -
Belumdibuatkan SOP tentangprosedurpemanggilanp asiensebelumdiambilsampelda rahnya
6.
7.
Kejadiannyarisciderasaatpasienantridiloketp
Belumadanya
endaftranmendadakhampirterjatuhkarenako
tentangprosedurpenanganpasienj
tentangprosedurpenanganpasienjat
ndisifisiknyalemah
atuhdiluar unit pelayanan
uhdiluar unit pelayanan
Kejadiankeluargapasienhampirjatuhsaatmen
Keluargapasien
unggukeluarganya ruangtunggurawatinap
yang
sakit
SOP -
hamper -
di jatuhdikarenakanbelumadanyapa
Pembuatan SOP
Memasangpapanhimbauan
yang
berisitentangpengawasandankehati-
garpengamanpadadoorlopbelaka
hatianpihakkeluarga
ngmenujuruangrawatinap.
untukmengawasianak-
(orangtua)
anaknyaselamaberkunjungdipuskes maskanor -
Merekomendasikanuntukpemasang anpagarpengaman
agar
terhindardarikeluargapasienjatuh