PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI
RS Mitra Keluarga Cibubur
BAB I DEFINISI
Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai (implant, drain dll). Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator bedah yang melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan pembedahan yang dilakukan. Dokter operator harus mendokumentasi semua tindakan bedah dan kejadian–kejadian yang terjadi selam pembedahan. Dokter bedah mencatat laporan operasi yang harus memuat minimal : Tanggal dan jam waktu operasi dimulai dan selesai; Diagnosa pre dan pasca bedah.; Dokter operator dan asisten; Nama prosedur bedah; Spesimen bedah dan pemeriksaan; Catatan spesifik yang terjadi selam pembedahan termasuk ada tidaknya komplikasi yang terjadi, dan jumlah perdarahan; Instruksi Pasca Bedah; Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
BAB II RUANG LINGKUP
Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi : 1. Dokter Spesialis Bedah Umum 2. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi 3. Dokter Spesialis Bedah Urologi 4. Dokter Spesialis Bedah Syaraf 5. Dokter Spesialis Bedah THT 6. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi 7. Dokter Spesialis Bedah Plastik 8. Dokter Spesialis Bedah Anak 9. Dokter Spesialis Bedah Mata 10. Dokter Spesialis Bedah Kepala dan Leher 11. Dokter Spesialis Bedah Thorax dan Kardiovaskuler 12. Dokter Spesialis Bedah Mulut
BAB III TATA LAKSANA
Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis bedah Umum
Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai (implant, drain dll).
Prosedur : a. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik. b. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi. c. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah disediakan oleh perawat. d. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut : i. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no rekam medik, tanggal operasi. ii. Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter anestesi, asisten anestesi, sirkulair. iii. Diagnosa pra bedah. iv. Diagnosa pasca bedah. v. Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak, tindakan operasi. vi. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai
pembiusan, lama pembiusan. vii. Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor. Urgensi : darurat, elektif. viii. Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi, insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan operasi dan kulit, apa yang dikerjakan, penutupan lapangan operasi, komplikasi operasi, hasil operasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ itu, lain – lain yang perlu, kesimpulan. ix. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah. e. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan terisi.
BAB IV DOKUMENTASI
Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit khususnya dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan untuk pasien. Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, maka pelayanan pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut, pendokumentasian setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut. Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam proses sebagai berikut:
Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi yang didokumentasikan dalam Lembar Laporan Operasi, lembar laporan operasi ini disertakan dalam status pasien.
Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi,
laporan operasi harus sudah ditulis dan di tandatangani.
