319746038-Lp-Dan-Lk-Lengkap-Stemi.pdf

LAPORAN PENDAHULUAN Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST (STEMI) Di Ruang Rawat Intensif

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI 04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA T.A. 2016

LAPORAN KASUS Rencana Asuhan Keperawatan Ny S dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST (STEMI) Di Ruang Rawat Intensif CVCU RSUP DR MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI 04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA T.A. 2016

INFARK MIOKARD DENGAN ELEVASI ST (STEMI)

A. KonsepDasar Penyakit 1. Definisi infark miokard dengan elevasi st (Stemi) Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung (Manjoer, 2001). IMA diklasifikasikan berdasarkan EKG 12 lead dalam dua kategori, yaitu ST elevation infark miocard (stemi) dan non STelevation infark miocard (stemi). ST Elevasi Miokard Infark (stemi) merupakan rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan tanda nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. Gambaran EKG pada Stemi menggambarkan tersumbatnya aliran darah, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati /nekrosis (Smeltzer & Bare, 2002). Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (stemi) merupakan indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis, intevensi koroner perkutan primer (PERKI, 2014; dalam Ongko & Indrianti, 2014). Jadi, dapat disimpulkan bahwa stemi merupakan infark pada jantung yang diakibatkan tersumbatnya arteri coronaria yang memperdarahi jantung karena ateresklerosis. Infark ini ditandai dengan perubahan segmen ST pada EKG, yaitu elevasi.

2. Etiologi STEMI Infark miokard disebabkan oleh oklusi arteri koroner setelah terjadinya ruptur , penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus. Terdapat faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya IMA, (Kumat, et al, 2007) diantaranya; a. Faktor yang dapat dirubah; 1) Hiperlipidemia

Peningkatan kolestrerol dan/atau trigliserida serum di atas batas normal. Kadar kolesterol di atas 180 mg/dl beresiko penyakit arteri koronaria, dan lebih cepat terjadi jika kadarnya melebihi 240 mg/dl. 2) Hipertensi Hipertensi dapat beresiko IMA sekitar 60 %. 3) Merokok Penggunaan rokok dalam jangka waktu yang lama meningkatkan kematian karena IHD sekitar 200 %. Berhenti merokok dapat menurunkan resiko secara substansial. 4) Diabetes melitus Insiden infark miokard dua kali lebih tinggi pada seseorang yang menderita diabetes daripada tidak. 5) Stress psikologik. Stress menyebabkan peningkatan katekolamin yan g bersifat aterogenik. b. Faktor yang tidak dapat dirubah; 1) Usia Akumulasi plak merupakan proses yang progressif, manifestasi klinis tidak akan

muncul sampai lesi mencapai ambang kritis, dan mulai

menimbulkan kerusakan organ pada usia menengah maupun usia lanjut. Pada usia 40-60 tahun , insidens IMA meningkat lima kali lipat. 2) Jenis kelamin IMA jarang ditemukan pada wanita premenopause, kecuali jika diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi berat. Setelah menopause insiden plak meningkat lebih besar, karena pengaruh hormon estrogen. 3) RAS Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit putih. 4) Riwayat Keluarga c. Berkurangnya suplai oksigen ke miokard, disebabkan tiga faktor; 1) Pembuluh darah Berkaitan dnegan kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darha mencapai sel-sel jantung. Beberapa hal yang mempengaruhi kepatenan pembuluh darah yaitu; athelerosclerosis, spasme, arteritis. 2) Spasme pembuluh darah

Dipengaruhi pengkonsumsian obat-obatan tertentu, stress emosional atau nyeri, terpapar suhu dingin yang ekstrim, dan merokok. 3) Sirkulasi Berkaitan dengan faktor pemompaan dan volume darah yang dipompakan, stenosis atau insufisiensi yang terjadi pada beberapa bagian katup jantung menyebabkan suplasi oksigen tidak adekuat. 4) Darah Jika daya angkut darah berkurang, maka suplai oksigen tetap tidak cukup walaupun pembuluh darah dan pemompaan jantung bagus. d. Meningkatnya kebutuhan oksigen Pada orang yang mengidap penyakit jantung, mekanisme kompensasi (meningkatnya denyut jantung untuk meningkatkan COP saat meningkatnya kebutuhan oksigen) dapat memicu terjadinya infark, karena kebutuhan oksigen meningkat sedangkan suplay oksigen tidak bertambah. Hipertrofi miokard dapat memicu terjadinya infark, karen apemompaan jantung tidak efektif.

3. Patofisiologi infark miokard dengan elevasi st (stemi). STEMI terjadi ketika aliran darah koroner menurun secara tiba-tiba setelah oklusi trombotik dari arteri koroner yang sebelumnya mengalami atherosclerosis. STEMI terjadi ketika thrombus pada arteri koroner berkembang secara cepat pada tempat terjadinya kerusakan vaskuler. Faktor penyebab kerusakan ini, seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. STEMI terjadi ketika permukaan plak atherosclerotic mengalami ruptur dan terbentuklah trombus, sehingga terjadi oklusi pada arteri koroner arteri koroner sering kali mengalami thrombus yang terdiri dari agregat platelet, dan benang-benang fibrin. Pada sebagian kecil kasusnya, penyebab lain dari STEMI yaitukarena emboli arteri koroner, abnormalitas congenital, spasme coroner, dan berbagai penyakit sistemik, terutama inflasmasi (Zainal, 2008)

4. Manifestasi Klinik STEMI TRIAS INFARK MIOKARD (Wagyu, 2010) a. Nyeri dalam dan visceral seperti diremas, ditusuk, atau terbakar dan terjadi pada saat istirahat, lebih berat dan berlangsung lebih lama. Nyeri pada bagian tengah dada dan/atau epigastrium dan menyebar ke daerah lengan. Nyeri disertai kelemahan, berkeringat, mual, muntah, sesak nafas, pucat,

dingin, dan ansietas. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat. b. Laboratorium Pemeriksaan enzim jantung - Peningkatan troponin. - CPK-MB/CPK. Isoenzim ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam. - LDH meningkat dalam 12-24 jam - AST/SGOT meningkat dalam 6-12 jam c. EKG Kelainan pada lead. Lead II, III, aVF

: infark inferior

Lead V1-V3

: infark anteroseptal

Lead V2-V4

: infark anterior

Lead I, aVL, V5-V6

: infark anterolateral

Lead I, aVL

: infark high lateral

Lead I, aVL, V1-V6

: infark anterolateral luas

Lead II,III,aVF, V5-V6: infark inferolateral Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu

5. Diagnosa Medis Menurut Yamin (2010) diagnosa medis dapat ditegakkan , jika ;  Pada EKG terdapat elevasi segmen T diikuti perubahan sampai inversi gelombang T, kemudian muncul peningkatan gelombang Q minimal 2 sadapan.  Peningkatan kadar enzim atau isoenzim : CPK/CK, SGOT, Laktat Dehidrogenase (LDH), troponin T, CPK MP, CKMB.  Nyeri dada / terjadi serangan jantung pada saat istirahat

6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa STEMI (Kumat, 2007) yaitu ; a. ECG Adanya elevasi segmen ST b. Serum cardiac biomarker

Biomarker cardiac dapat dideteksi pada darah perifer. Ketika kapasitas limfatik kardiak untuk membersihkan bagian interstisium dari infark berlebihan sehingga ikut beredar bersama sirkulasi. c. Cardiac imaging Endocardiography Ditemukan

abnormalitas

pergerakan

dinding

two-dimential

endocardiogrphy High resolution MRI Angiography Visualisasi langsung arteri koroner dengan diagnostik invasif berupa kateterisasi jantung d. Indeks non spesifik

7. Komplikasi Jika tidak diatasi dengan segera, maka stemi dapat menimbulkan kerusakan yang lebih parah lagi pada jantung (Kumat, 2007), diantaranya; a. Disfungis ventrikel Setelah STEMI, ventrikel kiri mengalami perubaban bentuk, ukuran, ketebalan, baik pada segmen yang infark maupun non infark. b. Pump Failure Tanda klinis yang sering dijumpai yaitu ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop. c. Aritmia Infark meliputi ketidakseimbangan sistem syaraf otonom, ketidakseimbangan elektrolit, iskemia, dan konduksi yang lambat pada zona iskemik. d. Gagal jantung kongestif Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri menyebabkan kongesti vena pulmonalis, sedangka disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan menimbulkan kongesti vena sistemik. e. Syok kardiogenik Akibat disfungsi ventrikel kiri sesudah mengalami infark yang masif. f. Edema paru akut Timbunan cairan abnormal di dalam rongga interstisial dan alveoli. Akibatnya paru menjadi kaku, tidak dapat mengembang, dan udara tidak dapat masuk, sehingga terjadi hipoksia berat

g. Disfungsi otot papilaris Diafungsi iskemik otot papilaris akan mengganggu fungsi katup mitralis, sehingga terjadi eversi daun katup selama sistolik. h. Defek septum ventrikel Nekrosis sistem intraventrikuler dapat menyebabkan ruptur dinding septum sehingga terjadi defek septum ventrikel. i. Ruptur jantung Ruptur jantung terjadi saat pembuangan nekrotik sebelum pembentukan jaringan parut. Dinding nekrotik yang tipis pecah, sehigga terjadi perdarahan masif. Kantong pericardium penuh terisi darah, dan menekan jantung, sehingga menimbulkan tamponade jantung. j. Aneurisma ventrikel. Terjadi pada anterior atau apeks jantung. Aneurisme ventrikel mengembang saat sistolik, dan teregang pasif oleh sebagian curah sekuncup. k. Tromboembolisme Nekrosis endotel ventrikel akan membuat permukaan endotel menjadi kasar, dan akan menjadi thrombus. Pecahan thrombus mural intrakardium dapat terlepas dan terjadi embolisasi sistemik. l. perikarditis Efek infark transmural dapat membuat lapisan epikardium yang langsung berkontak dan menjadi kasar, sehingga terjadi reaksi peradangan di permukaan pericardium .

8. Penatalaksanaan Keperawatan Penatalaksanaan keperawatan untuk penyakit jantung dapat ditinjau dari aktivitas, diet, dan bowel pasien (Yamin, 2010). - Aktivitas. Pasien dengan STEMI harus istirahat di tempat tidur 12 jam pertama, jika tidak terjadi komplikasi, maka pasien harus didukung untuk melanjutkan postur tegak dengan menggantungkan salah satu kaki di sisi tempat tidur dan duduk di kursi dalam 24 jam pertama. - Diet. Hanya diberikan air peroral atau tidak diberikan apapun 4-12 jam pertama. Asupan nutrisi harus mengandung kolesterol lebih kurang 300 mg/dl. - Bowel.

Bedrest dan pemberian terapi obat narkotik dapat membuat pasien konstipasi. Laksatif dapat diberikan jika konstipasi.

9. Penatalaksanaan Medis Farmakoterapi untuk infark miokard dengan st elevasi (Kumat, 2007) yaitu ; a. Nitrogliserin. b. Morfin c. Aspirin d. Beta adrenoreceptor blocker e. Terapi reperfusi

10. Prognosis Tiga faktor penting yang menentukan indeks prognosis yaitu potensi terjadinya aritmia yang gawat, potensi serangan iskemia lebih jauh, dan potensi pemburukan gangguan hemodinamik lebih jauh (Mansjoer, et al, 2001)

B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian a. Pengkajian Primer - Airways: sumbatan atau penumpukan sekret, wheezing atau crackel. - Breathing: sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat, RR, irama, suara nafas tambahan, ekspansi. - Circulation: HR, edema, CRT, akral dingin, output urine menurun b. Pengkajian sekunder - Aktivitas - Sirkulasi - Integritas ego - Eliminasi - Makanan atau cairan - Hygiene - Neurosensori - Nyeri atau ketidaknyamanan - Pernafasan - Interaksi sosial c. Pengkajian fisik - Tingkat kesadaran - Nyeri dada - Frekuensi dan irama jantung

:Disritmia dapat menunjukkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke dalam miokard.

- Bunyi jantung

:S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung

- Tekanan darah Untuk menentukan respon nyeri dan pengobatan, tekanan nadi, yang akan menyempit setelah serangan miokard infark - Nadi perifer :Kaji frekuensi, irama, dan volume - Warna dan suhu kulit - Paru-Paru :Auskultasi bidang paru - Fungsi gastrointestinal - Kebutuhan volume cairan Haluaran urin, periksa adanya edema, adanya tanda dini syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oliguria.

2. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi arteri koroner. 2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan dalam alveoli 3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, konduksi, penurunan pre load, infark pada otot jantung, dan kerusakan struktural. 4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke jaringan 5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia, efek obat depresan jantung. 6) ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi berhubungan hepatomegali. 7) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma

3. Intervensi Keperawatan

No 1

Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner

2

Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung, penurunan pre-

Tujuan Intervensi Rasionalisasi Setelah dilakukan - Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; - Data tersebut membantu tindakan keperawatan 1 PQRST menentukan penyebab, durasi, dan x 24 jam, diharapkan lokasi nyeri nyeri pasien berkurang, - Berikan istirahat fisik dengan punggung - Untuk mengurangi rasa tidak dengan kriteria hasil; ditinggikan (semifowler) nyaman dan dispnea, istirahat fisik - Pasien melaporkan juga dapat mengurangi konsumsi nyeri dada berkurang oksigen jantung - Skala nyeri - Ajarkan dan bantu pasien untuk - Teknik relaksasi dapat membantu berkurang atau hilang relaksasi nafas dalam mengurangi nyeri - Mendemonstrasikan - Periksa tanda-tanda vital pasien - Hipotensi/depresi pernafasan dapat penggunaan teknik sebelum dan sesudah pemberian obat terjadi sebagai akibat pemberian relaksasi narkotik narkotik, hal ini dapat - Klien tampak rileks meningkatkan kerusakan miokardia - Kolaborasi dengan tim medis dalam - Farmakologi untuk mengurangi dan pemberian antiangina, stenolol, prefarat mengontrol nyeri melalui efek analgesik vasodilatasi koroner, efek hambatan rangsang simpatik, dan memberikan sedasi - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pemberian terapi oksigen untuk memulihkan otot jantung, melalui pemenuhan suplai oksigen dalam sirkulasi darah ke jantung dan/atau dari jantung. Setelah dilakukan - Pantau frekuensi jantung, TD - Untuk mengetahui adanya tindakan keperawatan perubahan TTV, untuk menentukan 1x24 jam, diharapkan intervensi selanjutnya. curah jantung adekuat, - Catat adanya tanda dan gejala - Indikasi untuk menilai cardiac

load/peningkatan tahanan dengan kriteria hasil; penurunan cardiac output vaskuler sistemik - TD, HR, RR, cardiac - Monitor balance cairan output dalam batas - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 normal - Haluaran urin adekuat - Tidak ada disritmia - Auskultasi bunyi nafas - Penurunan dispnea - Peningkatan toleransi aktivitas - Berikan makanan porsi kecil dan - Tidak terdapat edema mudah dikunyah - Tidak ada penurunan kesadaran - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pertahankan cairan IV - Kaji ulang EKG

- Pantau laboratorium - Tingkatkan istirahat pasien

3

Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan kembali efektif, dengan kriteria hasil; - Tekanan darah dalam batas normal (120/70 mmHg) - Kesadaran:

- Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis. - Monitor TD, HR, dan CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif

outpun - Untuk mengetahui haluaran urin - Untuk mengetahui adanya komplikasi pada GJK untuk S3, dan iskemia miokard lada S4. - Untuk mengetahui adanya kongesti paru akibat penurunan fungsi miokard - Untuk menghindari kerja miokardia, bradikardia, dan pengingkatan frekuensi jantung. - Untuk memenuhi kebutuhan miokard, menurunkan iskemia - Jalur yang paten untuk pemberian obat darurat pada disritmia - Menunjukkan perbaikan/kemajuan infark, fungsi ventrikel, dan efek terapi obat - Mengetahui perbaikan infark - Meminimalkan fungsi metabolisme tubuh - Untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung - Mengkaji tanda-tanda penurunan suplay oksigen ke jaringan perifer - Mengkaji status sirkuasi - Edema menunjukkan adanya tormbosis vena dalam - Menurunkan stassi vena, meningkatkan alirna balik vena dan menurunkan resiko tormbosis.

4

5

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali

composmentis - Tidak edema dan nyeri - Konjungtivas merah muda - Tidak terdapat sianosis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, dengan kriteria hasil; - TD, RR, dan HR dalam batas normal - Pasien dapat beraktivitas mandiri - Status kardiopulmonar adekuat

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

- Memenuhi jaringan

- Pantau frekuensi, irama, dan perubahan TD selama beraktivitas - Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri

- Untuk menentukan tingkat aktivitas pasien - Menurunkan kerja miokard, sehingga menurunkan resiko komplikasi - Mengejan dapat mengakibatkan manuver valsava sehingga terjadi bradikardi, menurunnya curah jantung, takikardi, dan peningkatan tekanan darah - Miring kiri miring kanan dapat membantu pasien bergerak minimal, dan dapat mencegah dekubitus pada daerah yang tertekan karena bedrest. - Bantuan keluarga dapat mengurangi aktivitas pasien yang dapat meningkatkan HR, TD, dan RR pasien

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan pola nafas pasien kembali efektif, dengan kriteria hasil;

- Anjurkan dan ajarkan posisi semi fowler - Monitor RR, suara paru dan status O2

- Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah

- Anjurkan dan bantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri

- Anjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas

- Berikan terapi oksigen

suplay

oksigen

ke

- Meningkatkan ekspansi paru-paru dan memaksimalkan ventilasi - Mengidentifikasi kepatenan jalan nafas dan keperluan tambahan oksigen - Penambahan suplai oksigen

- Pasien tidak sesak - Penggunaan O2 (+) - TD, HR, RR dalam batas normal. - Menunjukkan jalan nafas yang paten 6

7

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan kurang dari kebutuhan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nutrisi pasien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil; - Hasil lab Elektrolit dalam keadaan normal - Pasien mengatakan nafsu makan meningkat - Pasien melaporkan mual muntah berkurang Kelebihan volume cairan Setelah diberikan b/d penurunan perfusi asuhan keperawatan ginjal; peningkatan selama 3x 24 jam natrium/retensi air; diharapkan kelebihan peningkatan tekanan volume cairan pasien hidrostatik atau penurunan dapat teratasi, dengan protein plasma kriteria hasil; - Tidak adanya edema - Nilai kalium dalam batas normal

- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit (jika ada) - Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet pasien jantung - Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering - Kolaborasi injeksi farmakologi dalam mengatasi mual muntah - Pantau intake dan outtake pasien - Pantau IWL pasien -

- Melatih nafas pasien

- Untuk melihat indikasi ketidakseimbangan nutrisi - Menentukan diet cair yang tepat untuk pasien jantung/ - Mencukupi asupan pasien, walaupun mual muntah - Efektif dalam mengatasi mual muntah - Memantau masukan dan keluaran - Memantau keseimbangan cairan

- Auskultasi bunyi napas terhadap - Indikasi terjadinya edema paru adanya krekels. sekunder akibat dekompensasi jantung. - Pantau adanya DVJ dan edema - Dicurigai adanya GJK atau anasarka kelebihan volume cairan (overhidrasi) - Hitung keseimbangan cairan dan - Penurunan curah jantung timbang berat badan setiap hari bila mengakibatkan gangguan perfusi tidak kontraindikasi. ginjal, retensi natrium/air dan penurunan haluaran urine.

-

-

-

Keseimbangan cairan positif yang ditunjang gejala lain (peningkatan BB yang tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal jantung. Pertahankan asupan cairan total 2000 - Memenuhi kebutuhan cairan tubuh ml/24 jam dalam batas toleransi orang dewasa tetapi tetap kardiovaskuler. disesuaikan dengan adanya dekompensasi jantung. Kolaborasi pemberian diet rendah - Natrium mengakibatkan retensi natrium. cairan sehingga harus dibatasi. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai - Diuretik mungkin diperlukan indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ untuk mengoreksi kelebihan Apresoline, Spironlakton/ Hidronolakvolume cairan. ton/Aldactone) Pantau kadar kalium sesuai indikasi - Hipokalemia dapat terjadi pada terapi diuretik yang juga meningkatkan pengeluaran kalium

PATHWAY STEMI Faktor pencetus

Meningkatnya permeabilitas terhadap lipid LDL teroksidasi

Intoleransi aktivitas Kelebihan volume cairan

Timbul bercak lemak kelemahan

Plak halus Aktivasi faktor VII dan X

Penimbunan asam laktat

Ruptur plak

Asidosis metabolic

Ruptur plak

Metabolisme anaerob thrombu sSuplai darah ke

Oklusi arteri koroner Aliran darah koroner menurun Suplay oksigen ke jaringan berkurang Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Penurunan CO2 hipotensi syok Penurunan kesadaran Resiko injury

nekrosis Stimulasi syaraf Melepas mediator nyeri Nyeri dada

jaringan menurun

Gangguan perfusi jaringan serebral

Suplai O2 ke otak menurun

Retensi Na+ dan H2o ADH meningkat RAA mneingkat Renal flow menurun

Forward failure Gagal pompa ventrikel kiri

Penurunan cardiac output

Tek. Vena pulmonalis meningkat backward failure Tek. Kapiler paru meningkat

Beban ventrikel kanan

Refluk ke paru-paru Alveoli edema Gangguan pertukaran gas

Hipertrovi Ventrikel kanan Penyempitan lumen: tek diastol meningkat Bendungan atrium kanan Bendungan vena sistemik hepar hepatomegali

Sesak nafas Ketidakefektifan pola nafas

Mendesak diafragma

Mendesak organ GIT Mual muntah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

DAFTAR PUSTAKA

Abidin, Zainal. 2008. Faktor risiko penyakit jantung koroner pada pasien rawat inap di cardiovascular care unit (CVCU) Cardiac Centre RSUPDr.Wahidin Sudirohusodo Makassar periode Januari – Juli 2008. Jurnal. Universitas Hasanudin Makasa

Wagyu, Edward Augus.2010.Gambaran Pasien Infark Miokard Dengan Elevasi St (Stemi) Yang Dirawat Di Blu Rsup Prof. Dr. Rd Kandou Manado Periode Januari …2010 Sampai Desember 2010. Jurnal E-Clinic. Vol 1. No 3 (2013)

Yamin, Muhammad. 2010. Tatalaksana Terkini Sindroma Koroner Akut Fokus Pada Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST. Jurnal. Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSP Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC

Kowalak, Welsh.2002. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC Kumat, Abbas dkk (2007). Robin’s Basic Pathology. Elsevier. Inc

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid . jogjakarta : Mediaction.

Syaifuddin. 2011. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Salemba Medika

LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny S

Umur

: 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat

: Jalan Swadaya RT 19, RW 03. Kel Talang Keramat Kec Talang kelapa Kab. Banyuasin

Status Marital : Menikah Agama

: Islam

Suku

: Sumatera

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Tanggal MRS : 11 Juni 2016 No Rekam Medis

: 9569xx

Sumber Informasi

: Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi

:A

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI Keluhan Utama

: nyeri pada dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan kirinya, mual muntah terutama ketika masuk asupan cairan.

Faktor Pencetus

: nyeri terasa tiba-tiba, walaupun tidak bergerak, seperti sedang istirahat pasien juga tetap nyeri,

Riwayat Penyakit Dahulu

: keluarga pasien (Kakak Ny S) mengatakan sebelumnya Ny S tidak pernah ada keluhan pada jantungnya, Ny S mengatakan memiliki penyakit magh sejak dia masih muda dahulu sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Sekarang

: Awalnya Ny S ingin berobat di rumah sakit karena gatal-gatal di kulitnya yang tidak sembuh-sembuh. Pasien masuk melalui IGD dan sekarang dirawat di ruang CVCU Brain

Heart Center di RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang 2016. Diagnosa Medis

: Ny S didiagnosa Infark Miokard dengan ST Elevasi Anteroseptal

III. RIWAYAT BIOLOGIS Pola Nutrisi

:

Sebelum sakit

: Pasien dapat makan 3 kali sehari

Selama sakit

: sebelumnya pasien mendapatkan susu (diet cair), akan tetapi selalu muntah, oleh karena itu pasien mendapatkan makanan padat (nasi, buah, sayur)dari RS 3 kali sehari, pasien tidak dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan, karena mual muntah.

Pola Eliminasi

:

Sebelum masuk RS : pasien BAB 1 kali sehari, dan BAK 7 kali per hari Selama sakit

:Sejak pasien dirawat, pasien dan keluarga mengatakan Ny S belum buang air besar. Pasien memakai pempers, frekuensi buang air kecil lebih kurang 2 kali sehari

Pola Istirahat dan tidur

: Pasien dapat tidur pada malam hari, akan tetapi ketika terbangun, Ny S mual dan muntah

Pola Aktivitas dan Bekerja

: selama dirawat di CVCU, Ny S bedrest di tempat tidur, hanya sesekali posisi semi fowler, fowler, atau miring kiri dan miring kanan.

Kebutuhan Personal Hygiene Sebelum Sakit

Pola Aktivitas

0

1

2

3

Selama Sakit 4

0

1

2

Makan

√

√

Minum

√

√

Mandi

√

√

Toileting

√

√

3

4

Berpakaian

√

√

Mobilisasi

√

√

Keterangan : 0

= Mandiri

1

= Memerlukan Alat

2

= Memerlukan Bantuan

3

= Memerlukan alat dan bantuan

4

= Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA Keterangan: =Laki-laki =Perempuan =Pasien =Meninggal =serumah

Tidak ada kelurga yang pernah menderita penyakit jantung, hanya ada keluarga pasien yang menderita diabetes melitus.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL 1.

Pola pikir dan persepsi

: Ny S menyatakan bingung bagaimana bisa dia menderita penyakit jantung, padahal selama ini dia tidak merasakan gejala apa pun. Mungkin ini takdir Tuhan

2.

Persepsi Diri

: Ny S mengatakan bahwa dia harus kuat dan cepat sembuh untuk kembali lagi ke rumah bersama tiga anaknya.

3.

Suasana Hati

: Ny S mengatakan sangat sedih dan terkejut ketika mengetahui bahwa dia didiagnosa sakit jantung

4.

Hubungan / Komunikasi

: Ny S dapat berkomunikasi dengan baik tanpa ada hambatan

5.

Pertahanan Koping

: Ny S mengatakan hanya ikhlas dan berdoa yang terbaik.

6. Sistem Nilai Kepercayaan

: Ny S selalu berdoa pada Tuhan agar diberikan kesembuhan

VI. PENGKAJIAN FISIK Pengkajian Sekunder a. Airways Jalan napas tidak efektif, napas dangkal. b. Breathing RR 17x/menit, menggunakan alat bantu nasal kanul 4 Liter/menit, Wheezing. c. Circulation TD 107/83 mmHg, HR = 126 x/menit CRT= 3 detik. SPO2

: 98 %

d. Kesadaran ( Discabelity) Composmentis GCS E4M6V5

Pengkajian Sistem 1.

2.

Sistem Neurologi Kesadaran

: composmentis, dengan nilai GCS 15

Kejang

:tidak terdapat kejang.

Reflek Hamer

:+

Trauma Kepala

:Tidak terdapat trauma kepala.

Sitem Penglihatan Bentuk

: simeteris

Visus

: tidak dikaji

Konjungtiva

: anemis

Ukuran Pupil

: tidak dikaji

Akomodasi

: tidak dikaji

Tanda radang

: tidak ada

Alat bantu

: pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

Operasi

: belum pernah

3.

4.

5.

Sistem Pendengaran (THT) ABD

: tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi

: tidak ada

Kesulitan menelan

: tidak ada

Keluhan

: tidak ada keluhan pendengaran.

Sistem Pernafasan Pola Nafas

: teratur

Respirasi Rate

: 17 x / menit

Suara paru

: vesikuler

Sesak nafas

: tidak sesak nafas

Batuk

: ada batuk kering

Sputum

: tidak ada

Nyeri

: nyeri dada menjalar ke lengan kiri

Trauma dada

: tidak ada

Sistem Kardiovaskuler HR

: 126 x / menit

TD

: 107 / 83 mmHg

MAP

: 91 mmHg (normal)

CRT

: 3 detik

JVP

: 8 cmH20

EF

: < 40 %

Suara Jantung

: BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema

: pada tungkai

Nyeri

: skala nyeri 6 (sedang), regio thorakalis, nyeri seperti tertusuk-tusuk menjalar ke lengan kiri dan perut, nyeri timbul mendadak walaupun sedang istirahat.

Palpitasi

: sinus tachicardy

BAAL

: Pada plantar kaki

Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir merah kering

6.

Kuku

: terlihat pucat

Akral

: teraba dingin

Clubbing finger

: tidak ada

Sistem Pencernaan Nutrisi

:

Intake total 24 jam

: 1280 ml

7.

8.

Output total 24 jam

: 900 ml

Nafsu Makan

: menurun

Jenis Diet

: Diet Cair

Mual, muntah

: (+)

BB

: 50 kg

TB

: 157 cm

Eliminasi

:

BAB

: belum pernah BAB selama dirawat

BAK

: 2 kali sehari, (500 cc)

Kateter

: tidak memakai kateter

Urin Output

: 500 ml/24 jam

Sistem Reproduksi

:.

GPA

:G3P3A0, kelahiran ketiga anaknya pervaginam.

Perdarahan

:Tidak ada perdarahan masif setelah melahirkan.

Keluhan

: tidak ada

Sistem Muskuloskeletal Kekuatan Otot

Pergerakan ekstremitas

: : 4/5

4/5

4/5

4/5

:ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan, tetapi hanya di tempat tidur. Terpasang IVFD Kidmin (Amino Acid) di ekstremitas superior dextra, dan terpasang

IVFD NaCl dengan

dobutamin,

NaCl

dengan dopamin di ektremitas inferior sinistra Ny S

9.

Nyeri

: tidak ada nyeri pada ekstremitas

Edema

: tungkai (dorso tarsal)

Sistem Integumen : Warna kulit

: sawo matang, mukosa bibir (merah kering)

Integritas

: kulit plantar tangan terlihat kering dan mengelupas

turgor kulit

: tidak elastis.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Hasil EKG :ST elevasi Lead VI-V3 13 Juni 2016 : sinus tachycardia

2.

USG Abdomen: Hepar

: ukuran normal, permukaaan rata tepi tajam, pelebaran vena hepatika, efusi pleura, terdapat struktur anneckoic di atas diafragma kanan.

3.

Lien

: dalam batas normal.

Bladder

: penebalan dinding

Kesan

: kongestif liver, efusi pleura dextra

Hasil Pemeriksaan Foto BNO 11 Juni 2016 - Distribusi udara pada Tr GI dalam batas normal - Hepar/lien tidak membesar - Psoas Shadow kanan dan kiri normal - Tak tampak kelainan pada tulang-tulang - Tak tampak bayangan opaque pada abdomen dan pelvis Kesan

4.

: Tidak ada kelainan radiologis

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax 11 Juni 2016 - Tulang-tulang/ jaringan lemak tak tampak kelainan - COR

:sulit dievaluasi, karena terdapat infark

- Pulmo : tak tampak kelainan (inspirasi kurang dalam) - Trachea

: posisi, batas, dan diameter dalam batas normal, tak tampak

penebalan garis paratracheal - Mediastinum : di tengah dan tak melebar - Diafragma 5.

: normal, sudut costophrenicus lancip

Hasil Lab 11Juni 2016 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Troponin T

> 2000 ng/dl

< 50 ng/dl

CK-NAC

828 U/L

26-192 U/L

CK-MB

197 U/L

7-25 U/L

KIMIA KLINIK JANTUNG

14 Juni 2016 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Ureum

177 mg/dl

16,6-48,5 mg/dl

Kreatinin

2,28 mg/dl

0,50-0,90 mg/dl

Kalsium

7,1 mg/dl

8,8-10,2 mg/dl

Natrium

126 mEq/L

13,5-15,5 mEq/L

Kalium

4,6 mEq/L

3,5-5,5 mEq/L

KIMIA KLINIK GINJAL

ELEKTROLIT

VIII. TERAPI SAAT INI Terapi Obat - Inj metoclopramide - Inj Omeprazol - Th Sucralfat - Laxadyne syr - Aspilet - Inj Clopidoqrel 1 x 75 mg - Simvastatin 1 x 20 mg - Clobazam 1 x 100 mg - Furosemida 1 x ½ tab - Alinamin f 2 x 1 amp Terapi Cairan’ 1. NaCl 0,9% (500 cc) 2. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dobutamin 3. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dopamin 4. Kidmin 1 fls/hari

IX.

ANALISA DATA No 1

Hari/tanggal Symptom Etiologi Selasa, 14 DS: Faktor-pencetus Juni 2016 Pasien mengatakan sesak Plak pada arteri napas DO : Ruptur plak - Pasien terlihat Thrombus sesak - Pasien terpasang O2 Penurunan aliran darah koroner nasal kanul 4 Liter Nekrosis - RR 17 x/menit - Hasil usg Gagal pompa abdomen: adanya efusi tek. Vena pulmonalis pleura dextra meningkat - Adanya pelebaran vena tekanan kapiler paru hepatica meningkat - JVP=8 cm H2O

Refluk ke paru

Problem Ketidakefektifan pola nafas

Beban ventrikel kanan meningkat

bendungan atrium kanan Alveoli edema

bendungan vena sistemik hepatomegali

mendesak diafragma

sesak nafas ketidakefektifan pola nafas 2

Selasa, 14 DS : Juni 2016 Pasien mengatakan nyeri dada saat bernafas seperti tertindih dan menjalar ke

Faktor-pencetus Plak pada arteri Ruptur plak

Nyeri akut

lengan DO: - Skala nyeri 6 (sedang) - Lokasi: di dada dan ekst atas sinistra - Wajah pasien terlihat tidak rileks - TD: 107/83 - HR: 126 x / menit - RR: 17 x/menit - Pasien terlihat gelisah - Pasien merubah posisi untuk menghindari nyeri - Kakuatan Otot

3

4

Thrombus Penurunan aliran darah koroner Nekrosis Kompensasi tubuh: anaerob Glukosa dipecah menjadi asam laktat aktivasi rangsang nyeri di arteri coronaria stimulus ke hipotalamus Melepas mediator nyeri (serotonin, prostaglandin, histamin)

Nyeri akut Selasa, 14 DS: Faktor-pencetus Ketidakefektifan Juni 2016 Pasien mengeluh perfusi jaringan lemah karena Plak pada arteri hipoksia Ruptur plak DO : - Pasien terlihat Thrombus lemah dan pucat Penurunan aliran darah - Bibir pasien koroner terlihat merah kering Suplay oksigen ke - CRT: 3 detik jaringan menurun - Konjungtivas terlihat anemis Ketidakefektifan perfusi - BAAL pada jaringan plantar kaki Selasa, 14 DS : Faktor-pencetus Juni 2016 Pasien mengatakan tidak Plak pada arteri bisa melakukan aktivitas seperti Ruptur plak biasa DO : Thrombus - Pasien tampak lemas dan Penurunan aliran darah terpasang nasal koroner

Intoleransi aktivitas

kanul O2 4 Liter - Pasien terbaring di tempat tidur - EF: <40% - CO : 8,8 mmHg - HR: 126 x/menit - JVP: 8 cm H2O

Nekrosis Gagal pompa Forward failure Asidosis metabolik Penimbunan asam laktat Kelemahan

4/5

4/5

Intoleransi aktivitas 4/5

5

4/5

Selasa, 14 DS:pasien Faktor-pencetus Penurunan Curah Juni 2016 mengatakan nyeri Jantung pada dadanya, Plak pada arteri bibirnya juga kering, Ny S Ruptur plak mengatakan hanya buang air kecil 2 Thrombus kali sehari. DO: Penurunan aliran darah - TD:107/83 koroner mmHg - HR:126 Nekrosis x/menit (sinus takikardi) Gagal pompa ventrikel - RR: 17 x / kiri menit - EKG: ST Penurunan curah jantung elevasi - Edema dorso tarsal - CO:8,8 mmHg (> normal) - MAP : 91 mmHg (normal) - EF=<40 % - Hasil foto thorax menunjukkan cor sulit dievaluasi karena terdapat infark - Pada hasil USG abd terdapat

kongestif liver, efusi pleura dextra - Haluaran Urin = 900 cc/24 jam X.

PRIORITAS MASALAH 1. Penurunan curah jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan 4. Nyeri akut 5. Intoleransi aktivitas

XI.

PROSES KEPERAWATAN No 1

Diagnosa Penurunan curah berhubungan infark pada penurunan load/peningkatan vaskuler sistemik

2

Ketidakefektifan pola Setelah nafas berhubungan dengan asuhan

jantung dengan jantung, pretahanan

Tujuan Intervensi Rasionalisasi Setelah dilakukan - Pantau frekuensi jantung, TD - Untuk mengetahui adanya tindakan keperawatan perubahan TTV, untuk menentukan 1x24 jam, diharapkan intervensi selanjutnya. curah jantung adekuat, - Catat adanya tanda dan gejala - Indikasi untuk menilai cardiac dengan kriteria hasil; penurunan cardiac output outpun - TD, HR, RR, cardiac - Monitor balance cairan - Untuk mengetahui haluaran urin output dalam batas - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - Untuk mengetahui adanya normal komplikasi pada GJK untuk S3, dan - Haluaran urin adekuat iskemia miokard lada S4. - Tidak ada disritmia - Auskultasi bunyi nafas - Untuk mengetahui adanya kongesti - Penurunan dispnea paru akibat penurunan fungsi - Peningkatan toleransi miokard aktivitas - Berikan makanan porsi kecil dan - Untuk menghindari kerja miokardia, - Tidak terdapat edema mudah dikunyah bradikardia, dan pengingkatan - Tidak ada penurunan frekuensi jantung. kesadaran - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Untuk memenuhi kebutuhan miokard, menurunkan iskemia - Pertahankan cairan IV - Jalur yang paten untuk pemberian obat darurat pada disritmia - Kaji ulang EKG - Menunjukkan perbaikan/kemajuan infark, fungsi ventrikel, dan efek terapi obat - Pantau laboratorium - Mengetahui perbaikan infark - Tingkatkan istirahat pasien - Meminimalkan fungsi metabolisme tubuh diberikan keperawatan

- Anjurkan dan ajarkan posisi semi fowler

- Meningkatkan ekspansi paru-paru dan memaksimalkan ventilasi

3

4

efusi pleura dan selama 2x 24 jam terdesaknya diafragma diharapkan pola nafas akibat hepatomegali pasien kembali efektif, dengan kriteria hasil; - Pasien tidak sesak - Penggunaan O2 (+) - TD, HR, RR dalam batas normal. - Menunjukkan jalan nafas yang paten

- Monitor RR, suara paru dan status O2


- Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan kembali efektif, dengan kriteria hasil; - Tekanan darah dalam batas normal (120/70 mmHg) - Kesadaran: composmentis - Tidak edema dan nyeri - Konjungtivas merah muda - Tidak terdapat sianosis Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan dengan iskemia jaringan tindakan keperawatan 1 terhadap oklusi arteri x 24 jam, diharapkan koroner nyeri pasien berkurang,

- Berikan terapi oksigen - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

- Monitor TD, HR, dan CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen

- Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST - Berikan istirahat fisik dengan punggung

- Mengidentifikasi kepatenan jalan nafas dan keperluan tambahan oksigen - Penambahan suplai oksigen - Melatih nafas pasien

- Untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung - Mengkaji tanda-tanda penurunan suplay oksigen ke jaringan perifer - Mengkaji status sirkuasi - Edema menunjukkan adanya tormbosis vena dalam - Menurunkan stassi vena, meningkatkan alirna balik vena dan menurunkan resiko tormbosis. - Memenuhi suplay oksigen ke jaringan

- Data tersebut membantu menentukan penyebab, durasi, dan lokasi nyeri - Untuk mengurangi rasa tidak

dengan kriteria hasil; - Pasien melaporkan nyeri dada berkurang - Skala nyeri berkurang atau hilang - Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi - Klien tampak rileks

ditinggikan (semifowler)

- Ajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam - Periksa tanda-tanda vital pasien sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik - Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antiangina, stenolol, prefarat analgesik

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

5


Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, dengan kriteria hasil; - TD, RR, dan HR dalam batas normal - Pasien dapat beraktivitas mandiri - Status

- Pantau frekuensi, irama, dan perubahan TD selama beraktivitas - Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri - Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah

- Anjurkan dan bantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri

nyaman dan dispnea, istirahat fisik juga dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung - Teknik relaksasi dapat membantu mengurangi nyeri - Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik, hal ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia - Farmakologi untuk mengurangi dan mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner, efek hambatan rangsang simpatik, dan memberikan sedasi - Pemberian terapi oksigen untuk memulihkan otot jantung, melalui pemenuhan suplai oksigen dalam sirkulasi darah ke jantung dan/atau dari jantung. - Untuk menentukan tingkat aktivitas pasien - Menurunkan kerja miokard, sehingga menurunkan resiko komplikasi - Mengejan dapat mengakibatkan manuver valsava sehingga terjadi bradikardi, menurunnya curah jantung, takikardi, dan peningkatan tekanan darah - Miring kiri miring kanan dapat membantu pasien bergerak minimal, dan dapat mencegah dekubitus pada

kardiopulmonar adekuat

- Anjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas

daerah yang tertekan karena bedrest. - Bantuan keluarga dapat mengurangi aktivitas pasien yang dapat meningkatkan HR, TD, dan RR pasien

XII.

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien

: Ny S

Diagnosa

:STEMI

Hari, Tanggal :Selasa, 14 Juni 2016 Diagnosa Tindakan Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD berhubungan dengan infark jam 11.00 pada jantung, peningkatan TD: 95/67 mmHg tahanan vaskuler sistemik HR: 122 x/menit - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output (HR masih tacicardi) - memonitor balance cairan jam 12.00 Balance Cairan= 845-500= 345 / 6 jam (jam 12.00) - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - mengauskultasi bunyi nafas - memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 4 l/menit - mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %) - mengkaji ulang EKG - menganjurkan pasien meningkatkan istirahat

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat

- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 11.05 (RR=23 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler

EVALUASI (SOAP) S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya juga sedikit. O: - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) - EKG: ST elevasi, sinus tachicardy (jam 17.00) - Balance Cairan 24.00= 1280-900=380 cc/24 jam (jam 05.00) - Bunyi nafas vesikuler (jam 13.35) - BJ: I-II (+) (jam 13.35) A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung - auskultasi bunyi nafas - evaluasi bunyi jantung - kaji ulang EKG - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan - kolaborasi pemberian terapi O2 S: Pasien mengatakan masih sedikit sesak O: - Pasien terlihat sesak, RR=29 x/m, paru:vesikuler, SPO2 : 94% (jam 12)

suara

hepatomegali


Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner

- memberikan terapi oksigen 4 l/menit - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

- Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 Liter A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Anjurkan posisi semifowler - Berikan terapi O2 - Anjurkan relaksasi nafas dalam - mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih (jam 10,30: Composmentis GCS=13) kering - mengobservasi adanya pucat, sianosis O: - memonitor TD, HR, CRT - GCS:13, composmentis (jam 13.00) (jam 11.00) - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30) TD: 95/67 mmHg - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) HR: 122 x/menit - CRT: 3 detik CRT: 3 detik - Mukosa bibir kering - mengobservasi adanya edema - Sklera pucat - menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - Konjungtiva anemis - mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit - Pasien terlihat lemas melalui nasal canul. - Adanya edema tungkai - Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Observasi tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis - Monitor TD, HR, CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST S: Pasien mengatakan nyeri dadanya belum hilang, (jam 12.00, skala nyeri 7) O: - memberikan istirahat fisik dengan punggung - pasien terlihat memegang ke dadanya ditinggikan (semifowler) - Pasien terlihat merubah posisi menjadi fowler.


- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas - Wajah pasien tidak rileks dalam - Skala nyeri 6 (sedang) - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul A: masalah belum teratasi 4 l/m P:Intervensi dilanjutkan - Kaji nyeri secara komprehensif - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler - Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus perubahan TD selama bergerak berada di tempat tidur (jam 11.00) O: TD: 95/67 mmHg - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30) HR: 122 x/menit - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) RR : 23 x/menit (11.35) - RR: 29 x/menit, irama teratur (jam 12.00) Irama nafas teratur - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur - meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar - Terpasang IVFD di ektremitas pasien nyeri - Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per - menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat menit. defekasi atau saat ingin muntah A: masalah belum teratasi - menganjurkan dan membantu pasien untuk miring P: Intervensi dilanjutkan kanan dan miring kiri - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas - menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / - Tingkatkan istirahat pasien membantu pasien dalam beraktivitas - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah - Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri - Anjurkan keluarga mendampingi dan membantu pemenuhan aktivitas pasien

Nama Pasien

: Ny S

Diagnosa

:STEMI

Hari, Tanggal : Rabu, 15 Juni 2016 Diagnosa Tindakan Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD berhubungan dengan infark jam 09.00 pada jantung, peningkatan TD: 97/67 mmHg tahanan vaskuler sistemik HR: 118 x/menit - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output (HR masih tacicardi) - memonitor balance cairan jam 12.00 Balance Cairan= 330-150= 180 cc / 6 jam (jam 12.00) - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - mengauskultasi bunyi nafas - memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 3,5 l/menit (jam 11.00) - mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %) - menganjurkan pasien meningkatkan istirahat Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali.

- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 08.30) (RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - memberikan terapi oksigen 4 l/menit - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

EVALUASI (SOAP) S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya juga sedikit. O: - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) - Balance Cairan 24.00= 1220-1000=220 cc/24 jam (jam 05.00) - Bunyi nafas vesikuler (jam 12.35) - BJ: I-II (+) (jam 12.35) A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung - auskultasi bunyi nafas - evaluasi bunyi jantung - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan - kolaborasi pemberian terapi O2 S: Pasien mengatakan dadanya terasa sesak dan nyeri O: - Pasien terlihat sesak, RR=27 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100 (15.00) - Terpasang O2 nasal kanul 4 Liter/menit (15.00) A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan


- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran (jam 10,30: Composmentis GCS=13) - mengobservasi adanya pucat, sianosis - memonitor TD, HR, CRT (jam 09.00) TD: 97/67 mmHg HR: 118 x/menit CRT: 2 detik - mengobservasi adanya edema - menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit melalui nasal canul.


- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST (jam 11.00, skala nyeri 4) - memberikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan (semifowler) - mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul

- Monitor RR, suara paru dan status O2 - Anjurkan posisi semifowler - Berikan terapi O2 - Anjurkan relaksasi nafas dalam S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih kering O: - GCS:13, composmentis (jam 13.00) - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) - CRT: 3 detik - Mukosa bibir kering, tepi bibirnya menghitam - Sklera pucat - Konjungtiva anemis - Pasien terlihat lemas - Adanya edema tungkai - Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Observasi tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis - Monitor TD, HR, CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri, O: - Wajah pasien tidak rileks - Skala nyeri 3 (sedang) A: masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan - Kaji nyeri secara komprehensif

4 l/m


- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan perubahan TD selama bergerak (jam 09.00) TD: 97/67 mmHg HR: 118 x/menit RR : 22 x/menit (08.30) Irama nafas teratur - meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri - menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah - menganjurkan dan membantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri - menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas

- Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler - Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian terapi oksigen S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus berada di tempat tidur O: - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) - RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30) - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur - Terpasang IVFD di ektremitas pasien - Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per menit. A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas - Tingkatkan istirahat pasien - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah - Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri - Anjurkan keluarga mendampingi dan membantu pemenuhan aktivitas pasien

Nama Pasien

: Ny S

Diagnosa

:STEMI

Hari, Tanggal :Kamis,16 Juni 2016

Diagnosa Tindakan Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD berhubungan dengan infark jam 02.00 pada jantung, peningkatan TD: 116/76 mmHg tahanan vaskuler sistemik HR: 100 x/menit - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output (HR masih tacicardi) - memonitor balance cairan jam 12.00 Balance Cairan= 490-300= 190cc / 6 jam - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - mengauskultasi bunyi nafas - memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 2 l/menit (jam 07.00) - mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %) - menganjurkan pasien meningkatkan istirahat

EVALUASI (SOAP) S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya juga sedikit. O: - TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00) - Balance Cairan 24.00= 1260-1050=210 cc/24 jam (jam 05.00) - Bunyi nafas vesikuler (jam 07.30) - BJ: I-II (+) (jam 07.30) A:masalah belum teratasi

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali

S: Pasien mengatakan dadanya tidak sesak lagi O: - RR=20 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100 (08.00) - Terpasang O2 nasal kanul 2 Liter/menit (08.00)

- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 02.00) (RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - memberikan terapi oksigen 4 l/menit

P:intervensi dipertahankan - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung - auskultasi bunyi nafas - evaluasi bunyi jantung - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan - kolaborasi pemberian terapi O2

- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam



A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Anjurkan posisi semifowler - Berikan terapi O2 - Anjurkan relaksasi nafas dalam - mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih (jam 22.30: Composmentis GCS=13) kering - mengobservasi adanya pucat, sianosis O: - memonitor TD, HR, CRT - GCS:13, composmentis (jam 17.45) (jam 02.00) - TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00) TD: 116/76 mmHg - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00) HR: 100 x/menit - CRT: 2 detik CRT: 2 detik - Mukosa bibir masih kering - mengobservasi adanya edema - Sklera pucat - menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - Konjungtiva anemis - mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit - Pasien terlihat lemas melalui nasal canul. - Masih adanya edema tungkai - Terpasang O2 Nasal Canul 2 l/m A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Observasi tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis - Monitor TD, HR, CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri, (jam 22.30, skala nyeri 2) O: - memberikan istirahat fisik dengan punggung - Wajah pasien terlihat rileks dan mengantuk ditinggikan (semifowler) - Skala nyeri 1 (08.30) - mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas A: masalah teratasi sebagian


dalam P:Intervensi dilanjutkan - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul - Kaji nyeri secara komprehensif 2 l/m - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler - Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus perubahan TD selama bergerak berada di tempat tidur, karena belum diperbolehkan (jam 09.00) beraktivitas turun dari tempat tidur. TD: 97/67 mmHg O: HR: 118 x/menit - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) RR : 22 x/menit (08.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) Irama nafas teratur - RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30) - meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur nyeri - Terpasang IVFD di ektremitas pasien - menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat - Terpasang nasal kanul dengan aliran 2 liter per defekasi atau saat ingin muntah menit. - menganjurkan dan membantu pasien untuk miring A: masalah belum teratasi kanan dan miring kiri P: Intervensi dilanjutkan - menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas membantu pasien dalam beraktivitas - Tingkatkan istirahat pasien - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah - Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri - Anjurkan keluarga mendampingi dan membantu pemenuhan aktivitas pasien

319746038-Lp-Dan-Lk-Lengkap-Stemi.pdf

Recommend Documents