Concepción Facultad de Odontología
Nombres:
Paulina Veloso Pedro Vera Edgardo Vera Oscar Villarroel Gabriela von Baer Michael Wendler Betzabé Zambrano
Asignatura: Cirugía
Profesor: r! Eduardo "ozas
#n$ecciones Odontogénicas %gudas Generalidades El término in$ecci&n se re$iere a una reacci&n mor$ol&gica del organismo $rente a la invasi&n de microorganismos 'otencialmente 'at&genos (ue encuentran condiciones de re'roducci&n $avorables! %l sobre'asarse las de$ensas del organismo derivan en una en$ermedad in$ecciosa! )as in$ecciones odontogénicas tienen origen en el 'ro'io diente o en los te*idos (ue lo rodean+ 'rogresa 'or el 'eriodonto hasta el ,'ice+ disemin,ndose hacia estructuras vecinas o mas le*anas! Pueden variar desde una in$ecci&n de ba*o rango+ localizada+ (ue re(uiere un mínimo tratamiento a una severa in$ecci&n $acial (ue com'romete incluso la vida del 'aciente! )a incidencia de esta en$ermedad ha disminuido gracias a los h,bitos cuidados bucodentales - sanitarios! )as in$ecciones signi$ican un ./0 del total de las consultas urgentes (ue a$ectan a la es'ecialidad de cirugía m,1ilo$acial!
Microbiología de la Infección Odontogénica Aguda )as bacterias (ue causan la in$ecci&n odontogénica son 'arte de la $lora oral normal o sa'r&$ita! Se produce una infección odontogénica cuando
estas bacterias acceden desde la cavidad bucal a planos más profundos a través de por eemplo! una pulpa necrótica "lesiones cariosas# o sacos periodontales mu$ profundos% &a microflora bacteriana de la cavidad bucal esta compuesta por mas de '(( especies! por ende concluimos )ue la naturale*a de la infección odontogénica aguda es polimicrobiana! compuesta principalmente por bacterias anaerobias estrictas gram positivas% &as bacterias mas prevalentes en una infección odontogénica dada son: +ram , :
Eubacterium: -acilo anaerobio estricto de crecimiento lento Peptoestreptococus micros: Cocaceas anaerobio estricto Estreptococus constelatus/intermedius: Cocaceas microaerofilicas Actinomyces: acilo pleomorfico anaerobico facultati!o "actobacillus: acilo anaerobio facultati!o
+ram . :
Fusobacterium nucleatum: Bacilo anaerobio estricto Prevotella intermedia/nigresens: Cocobacilo anaerobio estricto Campylobacter rectus: Bacilo movil anareobio $acultativo Prevotella bucae: Coco bacilo anaerobio estricto
Etiopatogenia )as in$ecciones odontogénicas 'ueden tener varios orígenes+ 'ero los 'rinci'ales son2 34! Peria'ical2 como consecuencia de una necrosis 'ul'ar (ue lleva a la invasi&n bacteriana hacia los te*idos 'eria'icales! Es la causa m,s com5n! .4! Periodontal2 como consecuencia de sacos Periodontales Pro$undos (ue 'ermiten el tr,nsito - 'roli$eracion bacteriana en los te*idos balndos sub-acentes! Otras causas2 4 6raum,ticas2 las inoculaciones microbianas 'roducidas en el 'a(uete vasculonervioso des'ués de traumatismos dento$aciales+ 'e(ue7os traumas re'etidos 'or maloclusiones dentarias o bru1ismo 4 Eru'ci&n de 'iezas 'ermanentes es'ecialmente 8ros Molares
#istoria natural de la infección odontogénica aguda 9na caries 'ro$unda 'uede llegar a invadir la 'ul'a dentaria+ 'rovocando una gangrena 'ul'ar en la (ue ha- una colonizaci&n bacteriana de la 'ul'a! %l seguir 'rogresando las to1inas bacterianas son ca'aces de e*ercer sus e$ectos a través del conducto 'rovocando una Periodontitis %'ical %guda+ la cual 'osteriormente+ al 'roducirse la colonizaci&n bacteriana en el 'eri,'ice+ evoluciona a una in$ecci&n odontogénica aguda2 %% :absceso dentoalveolar agudo;! Esto indica la 'resencia de un ac5mulo de 'us circunscrito a nivel del 'eri,'ice ubicado en el te*ido es'on*oso! 9na vez (ue se establece la in$ecci&n 'eria'ical+ se e1'anden 'or las vías (ue o$recen menor resistencia! Puede ocurrir (ue el 'us migre hacia una cortical del hueso ma1ilar - una vez 'er$orada dicha cortical se establece el %bsceso
/arc0a de los procesos infecciosos odontogénicos en los ma1ilares )a vía de 'ro'agaci&n (ue tenga la in$ecci&n odontogénica de'ende de dos $actores2 de la dis'osici&n de las raíces de la 'ieza en cuesti&n - de la 'resencia de inserciones musculares! Es así como las 'iezas su'eriores+ en vista de la dis'osici&n m,s vestibulizada de sus raíces - la estructura del hueso+ con una tabla vestibular m,s delgada+ 'resentan una marcha e1terna de los 'rocesos! Esto se cum'le tanto en anteriores como 'osteriores! El incisivo lateral - la raíz 'alatina de los molares :'rimero en general; son+ sin embargo+ e1ce'ciones a esta regla+ 'uesto (ue su dis'osici&n radicular m,s a 'alatino hace (ue sus in$ecciones tengan en general una marcha hacia la tabla 'alatina+ originando 'roblemas en esta zona! En el ma1ilar in$erior las in$ecciones de los dientes anteriores :incisivos caninos; asi como los 'remolares avanzan en general hacia el e1terior+ 'er$orando la tabla vestibular! )as in$ecciones originadas en molares 'resentan en la ma-oría de los casos 'er$oraciones de ambas tablas+ avanzando tanto hacia vestibular como lingual - también un avance in$erior+ hacia los es'acios ubicados en el 'iso de boca - la 'erimandíbula! )as in$ecciones del tercer
molar in$erior+ alo*ado 'r,cticamente en la rama mandibular+ tienen en general un avance hacia lingual - (ue es generalmente bastante com'le*o! )a segunda determinante anat&mica del curso de la in$ecci&n es la inserci&n de los m5sculos de la zona invadida! %l 'er$orar la tabla &sea+ la in$ecci&n tendr, dos 'osibles destinos2 si logr& evadir al m5sculo+ -a sea 'asando sobre su inserci&n :ma1ilar su'erior; o ba*o ella :ma1ilar in$erior; se diseminar, 'or el es'acio virtual ad-acente+ originando un $legm&n de esa zona!
'or esta inserci&n muscular :(ued& ba*o la inserci&n+ en ma1ilar su'erior+ o sobre ella+ en la mandíbula; originar, un absceso submucoso+ (uedando el 'us localizado allí ! En in$ecciones de 'iezas anterosu'eriores+ los m5sculos (ue determinan la marcha de los 'rocesos son el orbicular de los labios+ en incisivos+ - los elevadores com5n - 'ro'io+ 'ara el canino! e (uedar ba*o la inserci&n de estos m5sculos+ el cuadro ser, un absceso submucoso vestibular!
la gran se'sis a la (ue lleva al 'aciente+ adem,s de avanzar de manera r,'ida hacia las zonas cervicales+ lo (ue di$iculta la res'iraci&n - 'uede causar la muerte 'or as$i1ia! El avance de la in$ecci&n evadiendo la inserci&n muscular im'lica la invasi&n de es'acios (ue en estado de salud no e1isten+ 'or lo (ue reciben el nombre de virtuales+ - (ue en general son ocu'ados 'or elementos v,sculonerviosos o sim'lemente 'or te*ido conectivo! )a 'ro1imidad de estos es'acios a los sitios desde donde se est, originando la in$ecci&n determina (ue sean divididos en a(uellos (ue son a$ectados directamente+ los 'rimarios+ a(uellos (ue los son 'osteriormente+ los secundarios! Entre los 'rimarios se cuentan el es'acio canino+ (ue se ve a$ectado al haber in$ecci&n de los caninos su'eriores@ el es'acio bucal+ a$ectado tanto 'or 'iezas 'osterosu'eriores como 'osteroin$eriores - (ue cuando est, com'rometido :$legm&n geniano; hace 'al'ables las estructuras (ue lo limitan+ es decir el borde mandibular - el borde cigom,tico@ el es'acio in$ratem'oral+ ubicado 'osterior al ma1ilar - (ue cuando se ve a$ectado :con ba*a $recuencia; es 'or in$ecciones de los terceros molares su'erirores! % nivel mandibular+ se reconocen como es'acios 'rimarios el es'acio submental+ a$ectado en general 'or las in$ecciones de incisivos in$eriores (ue sobre'asan in$eriormente la inserci&n del m5sculo mentoniano@ el es'acio bucal antes mencionado@ el es'acio sublingual+ ubicado entre el m5sculo milohioideo - la mucosa del 'iso de boca+ com'rometido en in$ecciones de molares - 'remolares in$eriores (ue una vez establecidas se comunican r,'idamente 'or el límite 'osterior de este es'acio+ (ue es abierto+ con el es'acio submandibular - los secundarios+ com'licando el cuadro@ el es'acio submandibular+ entre el m5sculo milohioideo - las a'oneurosis de los m5sculos cervicales+ a$ectado también 'or in$ecciones de 'iezas 'osteroin$eriores+ da r,'ida comunicaci&n a los es'acios secundarios de la mandíbula! )as in$ecciones en este es'acio dan aumento de volumen (ue com'romete desde el borde mandibular - 'or la zona in$erior del 'iso de boca hacia la línea media - el hioides! )as in$ecciones odontogénicas ma1ilares al avanzar hacia arriba 'ueden llegar a com'rometer la zona 'eriorbitaria+ originando un $legm&n 'eriorbitario+ 'oco com5n+ 'ero mu- seria - (ue re(uiere un tratamiento agresivo e interdisci'linario! 6ambién 'ueden dar origen a una trombosis del seno cavernoso+ al haber diseminaci&n vía hemat&gena a través de las venas del 'le1o 'terigoideo o de la vena angular - o$t,lmicas hacia el seno cavernoso+ altamente 'eligroso - (ue debe ser tratado con mucho cuidado! )a invasi&n de los es'acios secundarios en in$ecciones odontogénicas agudas su'one un agravamiento del cuadro - en general un com'romiso de la vida del 'aciente! %nte el dé$icit de irrigaci&n (ue 'resentan estos es'acios+ es necesario realizar intervenciones (uir5rgicas 'ara lograr el drena*e del e1udado 'urulento! Entre los es'acios considerados secundarios se cuentan2 el es'acio maseterino+ ubicado 'or $uera de la rama mandibular+ entre ésta - el m5sculo masétero+ (ue se com'romete al diseminarse $legmones genianos o 'or in$ecciones con origen en un tercer molar mandibular - (ue conlleva trismus aumento de volumen de la zona@ el es'acio 'terigomandibular+ 'or dentro de la rama mandibular - entre ésta - el m5sculo 'terigoídeo interno+ siendo a$ectado 'or diseminaciones desde los es'acios submandibular - sublingual+ - se acom'a7a de un trismus severo aun(ue con ausencia :o 'resencia mu- leve; de aumento de volumen e1terno@ el es'acio tem'oral+ m,s 'osterior - su'erior
a los anteriores+ com'rometidos raramente - (ue se evidencian con aumento de volumen 'or sobre el arco cigom,tico - detr,s del reborde orbitario! Cuando la in$ecci&n sobre'asa los es'acios secundarios - avanza hacia los es'acios a'oneur&ticos cervicales+ com'rometiendo las vías res'iratorias altas o invadiendo es'acios in$eriores+ como en la mediastinitis+ se considera (ue la vida del 'aciente est, en riesgo notorio! En una 'rimera eta'a la in$ecci&n invade el es'acio $aríngeo lateral+ lo (ue conlleva marcado trismus+ di$icultad al tragar+ $iebre - 'otencialmente trombosis de la vena -ugular interna+ erosi&n de la arteria car&tida o alteraciones de los 'ares craneales #A+ A+ A# -o A##! M,s all, se com'romete el es'acio retro$aríngeo+ (ue conlleva el riesgo de la 'ro'agaci&n in$erior de la in$ecci&n hacia el mediastino+ lo (ue ocurre de manera r,'ida - mu- severa!
Aspectos clínicos de los cuadros de infección odontogénica aguda
a; %%2 ac5mulo de 'us a nivel del 'eri,'ice+ localizado en te*ido es'on*oso! <íntomas2 4 olor agudo de 'ieza causal 4 Movilidad leve o moderada de la 'ieza 4 ondo de vestíbulo desocu'ado 4
4 El diagn&stico di$erencial se realiza 'resionando el absceso+ el 'us retorna s&lo a través del te*ido ro*o in$lamado - doloroso del saco 'ericoronario del tercer molar dicho! Infecciones Agudas $aracterísticas en los Ma%ilares y su &ratamiento
&a 2nfección Pericoronaria En general se dan asociadas a la eru'ci&n de los dientes+ cuando el te*ido su'radental de la 'orci&n del $olículo - del muco 'eriostio (ue recubre al diente en cuesti&n se in$lama - 'roduce un absceso $luctuante+ (ue en ocasiones 'ueden 'asar a in$ecciones ma-ores+ como celulitis+ dando reacciones sistémicas asociadas a la $iebre! 6ambién se da en rebordes desdentados+ cuando al reabsorberse éstos 'or acci&n de la 'r&tesis+ se descubren dientes retenidos+ los (ue al contacto con la 'r&tesis 'roducen in$lamaci&n del te*ido entre ellos - la 'r&tesis+ desencaden,ndose la 'ericoronitis!
te*ido granulomatoso+ 'ermitiendo así la cicatrizaci&n - nueva inserci&n de los te*idos al diente! Cuando est, com'rometida una su'er$icie radicular m,s all, del tercio a'ical+ se debe considerar la e1odoncia de la 'ieza como la o'ci&n m,s adecuada! Angina de "ud'ig Corres'onde a una celulitis sé'tica generalizada de la regi&n subma1ilar+ en general como e1tensi&n de la in$ecci&n de un molar in$erior hacia el 'iso de boca! ebe com'rometer bilateralmente los tres es'acios a'oneur&ticos :subma1ilar+ submentoniano - sublingual;+ -a (ue de ser unilateral no se le considera %ngina de )ud?ig!
&ratamieno de las infecciones odontogénicas )a gran ma-oría de las in$ecciones odontogénicas son $,cilmente mane*adas con un mínimo de 'rocedimientos (uir5rgicos - tera'ia médica (ue inclu-e la administraci&n de antibi&ticos+ el odont&logo debe tener 'resente (ue estas in$ecciones se 'ueden agravar en un corto 'eriodo de tiem'o+ 'or lo (ue la clave del mane*o e$icaz es un tratamiento r,'ido - o'ortuno! )os diversos 'rocedimientos s&lo se 'ueden realizar en el momento o'ortuno si se conocen los $actores $isiol&gicos - anat&micos (ue in$lu-en sobre la diseminaci&n - localizaci&n de la in$ecci&n+ adem,s de la evaluaci&n del estado de salud del en$ermo! El tratamiento considera 'rinci'almente dos as'ectos2 el tratamiento médico -o el tratamiento (uir5rgico con incisiones o drena*es 'ara el
vaciamiento del 'us! Otras medidas (ue 'uede incluir el tratamiento son el re'oso relativo o absoluto - la adecuada hidrataci&n - nutrici&n del 'aciente!
6ratamiento médico El tratamiento médico se basa 'rinci'almente en la administraci&n de antibi&ticos 'ero también se 'uede asociar la administraci&n de analgésicos sedantes 'ara el alivio del dolor - ansiedad del 'aciente! El ob*etivo del tratamiento con antibi&ticos es combatir el agente etiol&gico de la en$ermedad 'or lo (ue es conveniente (ue 'revio a la administraci&n del medicamento se identi$i(ue el germen causal - su resistencia ante los di$erentes antibi&ticos con un cultivo - antibiograma corres'ondientes+ 'ara (ue así la tera'ia sea altamente e$ectiva! )a antibiotera'ia ha e*ercido una 'ro$unda in$luencia en el tratamiento de las in$ecciones odontogénicas agudas no s&lo en 'otenciar las de$ensas del hués'ed+ sino en 'ermitir un tratamiento (uir5rgico m,s 'recoz!
Características ideales del antibi&tico2
- %ctividad $rente a los microorganismos im'licados en el 'roceso in$eccioso
- %decuados 'ar,metros $armacocinéticos -
Buena tolerancia
-
Pocos e$ectos adversos
-
Posología (ue 'ermita el cum'limiento del tratamiento
- %m'lio es'ectro 4
Do genere resistencia
Cuando estamos $rente a 'rocesos in$ecciosos localizados :abscesos; est, indicado un tratamiento médico - un tratamiento (uir5rgico+ 'ara lograr el drena*e de dicha colecci&n 'urulenta!
6ratamiento (uir5rgico2
•
•
Permite eliminaci&n del 'us+ reduce la absorci&n de materiales t&1icos+ 'ermitiendo así (ue el 'aciente se recu'ere+ adem,s de im'edir el avance de la in$ecci&n : ATB no evacuan el pus; %bsceso debe drenarse 'or(ue células $agocíticas no res'onden adecuadamente en las condiciones metab&licas (ue o$rece una colecci&n 'urulenta!
•
•
•
•
)os antibi&ticos no son mu- e$ectivos contra las bacterias (ue se encuentran el los abscesos+ 'or(ue no 'enetran bien a esta cavidad+ 'or(ue estos agentes act5an me*or sobre bacterias (ue mantienen una divisi&n activa+ la ma-or 'arte de las bacterias (ue se encuentran en el interior de los abscesos no se dividen! Evita el drena*e es'ont,neo - secuelas 'oco estéticas! %corta el 'eriodo de in$ecci&n! isminu-e la 'resi&n intratisular+ aumentando el $lu*o vascular!
AN3S43S2A &OCA&2 %nestesia troncular en algunos casos re$orzada con in$iltraci&n en los te*idos ad-acentes!
2NC2S25N •
•
•
•
63-726A/23N4O "om'er bandas $ibrosas (ue di$icultan la salida de M!O - $ragmentos tisulares necrosados! Esto genera una descom'resi&n - 'or ende+ disminu-e 'arcialmente el dolor!
673NA83: •
Para evitar el cierre 'recoz de la herida se coloca un drena*e $i*ado con suturas+ (ue se mantendr, mientras se observe su'uraci&n! El drena*e $acilita la di$usi&n del aire en el es'acio celular a$ectado+ limitando la acci&n anaerobia 'ero en ning5n caso debe tomarse como tratamiento 5nico sino (ue se debe realizar el tratamiento antibi&tico concomitante!
Pasos del 'rocedimiento (uir5rgico •
•
• •
•
•
•
• •
•
%m'lia lim'ieza - desin$ecci&n de la zona -a sea en 'iel o mucosas+ con clorhe1idina o con -odo! Pre'araci&n del cam'o (uir5rgico! :Cubrir con una s,bana (uir5rgica de*ando e1'uesta solo zona com'rometida; 6écnica %nestésica! )a incisi&n se debe realizar en una zona sana - desde ese 'unto debridar hacia el es'acio a$ectado! )a cantidad+ color+ olor - consistencia de la secreci&n se registra en el in$orme (uir5rgico a- (ue realizar un lavado de la cavidad con una soluci&n salina :suero; m,s agua o1igenada a'rovechando las cualidades de esta de llevar o1igeno a un ,rea anaerobia! )a incisi&n se mantiene abierta mediante un drena*e 'enrose o un tubo de goma :$i*os con 'untos; "ealizar irrigaciones con antisé'ticos o con antibi&ticos! )os drena*es se mantienen 'or F 4 H. horas!
