FORMAT SURVEY TERHADAP PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RSUD dr. SOEDONO MADIUN
SURVEY KPPI 2014 /
Formulir model No.03
INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT Rumah Sakit Jenis/type/kelas
NO 1. 1.1. 1.2. 1.3.
1.4.
INDIKATOR-INDIKATOR KOMITE/TIM PPI Apakah pembentukkan Komite/Tim PPI dikukuhkan oleh SK. Direktur? Apakah organisasi Komite PPI langsung dibawah Direktur Apakah anggota Komite/Tim terdiri dari bagian-Instalasi terkait ?: (sebutkan) - Pimpinan /Managemen RS. - Dokter wakil dari tiap SMF - Dokter ahli epidemiologi - Dokter Mikrobiologi / PK - Laboratorium - Farmasi - Sterilisasi - Perawat PPI - Gizi - Sanitasi - Loundry/rumah tangga - Pemeliharaan sarana - House keeping -K3 -Petugas Kamar Jenazah Apakah Tugas & kewenangan nya termasuk: - Pembuatan SPO PPI
-
- SPO Kejadian Luar biasa penggunaan Antibiotika Penggunaan Antisetikdisinfektan - Masukkan untuk design ,
: RSUD Dr. Soedono Madiun :
PENJELASAN
OBS/ BKT
Pilih Komite/Tim
YA/ ADA
TDK
TK RESIKO/ DAMPAK
TERKAIT Pimpinan RS KPPI Anggota KPPI
B
KPPI B KPPI B Beri tanda yang ada
(sebutkan) Sebutkan jenis SPO PPI (kriteria IN; tehnik aseptis; sterilisasi;laundry; sanitasi dll) SK/lainnya
B
Farmasi
1.5.
1.6.
1.7.
renovasi, perombakan gedung tu. OK; ICU;R.Isolasi Apakah anggota Komite/Tim pernah mendapatkan pendidikan & pelatihan? Apakah mempunyai Program Pengendalian Infeksi yang antara lain meliputi : - Revisi SPO berkala (3th 1X misalnya - Survailan hasil: IDO Bakteriemia/IADP Phemonia ISK Mikrobiologi Lain-lain (sebutkan)? - lain-lain Apakah telah melakukan Survailan Proses ? Antara lain pengetahuan petugas, Perilaku petugas : Cuci tangan-APD
1.8.
1.9.
Tehnis asepsis Penggunaan Antibiotika
Waste disposal
Lingkungan *
Tindakan invasif
Apakah pernah dilakukan diskusi dari hasil survailans/kasus PPI /KLB? Apakah ada tindak lanjut? Apakah Komite/Tim pernah memberikan Dik-Lat kepada personil RS.? Jelaskan! - Petugas OK
Bila ya berapa% jumlah anggota yang dilatih; dimana? Oleh siapa? Materi pelatihan ? Lihat jadwal rencana kerja dan hasil Infection Rate/ angka kejadian Infeksi
KPPI, Diklit B KPPI B& O
Sebutkan frekuensi & format pelaporan
IPCN, IPCO
B
sebutkan Sebutkan penyediaan APD dimana? Apakah mudah digunakan bila diperlukan? Ditanyakan kapan menggunakan APD- cuci tangan
B IPCN, IPCO B& O B&O
Penggunaan AB lihat dokumen medik atau apakah pernah dilakukan Drug Utilization Study? Cara penanganan Diamati di ICU-NICU- OKR.Isolasi idem Sebutkan diskusi dalam kasus apa? Pemecahan masalah ? tintak lanjut? Bila sudah sebutkan : (Dr.: Farmasis: Radiologis:Lab:Gizi; sanitasi; cleaning service; pencucian;kamar mayat; ambulan; pemeliharaan
IPCO, Komed B B& O B&O B&O
IPL KPPI, IPL, ruang terkait KPPI, IPL, ruang terkait KPPI
B&O B&O
KPPI, Personalia, Diklit
sarana)
1.10.
- Petugas ICU - R.Isolasi - Tenaga Medik - Tenaga keperawatan - Tenaga non medik terkait - Tenaga baru Apaka melakukan pencatatan pelaporan mengenai : - Hasil survailan /monitoring - Umpan balik -
1.11.
1.1.2
B&O B&O B&O B&O B&O B&O (sebutkan: Prevalen/IR; peta kuman; kualitas air; udara; KLB;dll.
B
Tindak lanjut/pemecahan masalah ?
Penanggung jawab pelaksanaan PPI ? - IPCN - IPCO - Bagian sesuai dengan fungsi: * Rawat Jalan * Rawat Inap (+isolasi) * Kamar Operasi * ICU-NICU * Gawat Darurat * Laboratorium * Radiologi * Sterilisasi * Gizi * Sanitasi– Lingkungan * Kamar mayat * Ambulan * Cleaning service *HD *Endoscopy *VK *Laundry Apakah pernah menangani Kejadian Luar Biasa ? Apakah dalam menangani KLB dilakukan sendiri atau dengan bantuan pihak luar RS.?
KPPI,IPL, IPCN, IPCLN
B
B B&O
KPPI & Direktur, unit terkait
(sebut kantor, jml tenaga & kualifikasi tenaga) (sebutkan kualifikasi tenaga & DIK terkait PPI) jumlah Medik: Bedah: isolasi dll sebutkan
Lihat poin 10
(sebutkan kasus dan frekuensi & lama KLB; keberhasilan) Sebutkan bantuan dari mana?
B& O B&O
KPPI KPPI, lain
Komite
2. 2.1
LINGKUNGAN Renovasi atau konstruksi bangunan baru
2.1.1
Adakah kebijakan RS yg melibatkan PPI terhadap renovasi bangunan
2.2. 2.2.1 .
2.2.2 . 2.2.3 .
2.2.4 .
2.2.5 .
Pemantauan kwalitas udara akibat renovasi Air bersih: Darimana Sumber Air yang digunakan ditempat pelayanan? * Tandon berasal dari PDAM * Tandon berasal bukan PDAM * Tanpa Tandon langsung PDAM Apakah dilakukan klorinasi pada air yang digunakan? Bila ya! Apakah proses klorinasi tersebut menggunakan alat ? sebutkan! - Nama alat - pernah divalidasi - Kapan terakhir divalidasi Pada tahap mana klorinasi dilakukan? - tandon - pipa distribusi - lain-lain Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis ? Berapa kali ? dan pengambilan sampel dari tahapan yang mana * Tandon * Unit Sterilisasi * Kamar operasi * ICU-NICU * Dialisis * Ruangan isolasi * Laboratorium * Gizi
Direktur KPPI Bidang Perencanaan Subbag Perlengkapan IPAL - Panduan ICRA Konstruksi Bangunan yang di sahkan Direktur -ICRA
B (sebutkan)
Sebutkan frekuensi Sebut alatnya dan pernah divalidasi?
Sebutkan : tandon – pipa distribusi atau lain-lain
Sebutkan frekuensi & tempat pengambilan sampel
B B
B
B
2.2.6 .
* Ruangan : * Pencucian Apakah dilakukan treatment Waste water/ air buangan ?
2.3.
Udara
2.3.1 .
Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis udara? Sebutkan! * semua ruangan * Kamar operasi rutin * Kamar operasi setelah operasi Px dengan TB * Kamar operasi bila KLB * Ruangan isolasi (Airbone) * Ruangan isolasi seluruhnya * ICU-NICU * R. khusus imunologi rdh * R. penyimpana barang steril * Unit sterilisasi * GIZI * lain-lain Setelah dilakukan pemeriksaan & mengetahui hasilnya, Apa yang dilakukan? Sampah Apakah sampah Dibedakan antara S.medik; S.non medik dan S.tajam? Bagaimana cara mengenali perbedaan sampah-sampah tersebut? Bagaimana cara pengangkutan sampah dari tempat pelayanan ke tempat pembuangan akhir ? - kereta tertutup - kereta terbuka Apakah petugas pengangkut/ pengelola sampah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) dalam menjalankan tugas ? - Sarung tangan karet - Masker - Sepatu karet - Apron Apakah di ruangan pelayanan disediakan tempat sampah? Sebutkan lokasi
2.3.2 . 2.4. 2.4.1 . 2.4.2 . 2.4.3 .
2.4.4 .
2.4.5 .
Lihat proses dan peralatan water treatment
B&O IPL, IPAM, unit terkait
Sebutkan frekuensi & tempat B
B IPL B&O B&O Dengan alat yang bagaimana?
Sarung tangan karet Masker Sepatu karet apron
Tempat sampah tertutup/terbuka. Dibedakan ! Penempatan TS.
B&O
B&O
O
2.4.6 . 2.4.7 . 2.4.6 . 2.4.7 . 2.4.8 .
2.4.9 . 3. 3.1.
3.2. 3.3.
3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
- tempat sampah terbuka - tempat sampah tertutup - tempat sampah khusus Berapa kali sampah-sampah di tempat pelayanan dibuang ? Bagaimana pembuangan sampah-sampah setelah dikumpulkan dari ruang pelayanan Apakah ada penampungan sampah sementara ? bila ada sebutkan lokasi, keadaan nya Apakah di RS ini mempunyai alat Pembakaran sampah /incinarator? Bila tidak, dimana sampahsampah dibuang ? - Diangkut khusus ke insinarator tempat lain - dibuang bersama sampah masyarakat Bila ada, apa saja yang dimasukkan kedalam incinarator? Kamar Operasi Jumlah kamar operasi? Kamar operasi terpisah? Bagaimana Kualitas gedung Kamar Operasi? Jelaskan - dinding - lantai (keramik; vinyl dll) - langit-langit - AC/filter udara – hepa Apakah ada Pembagian zona/ area gedung kamar operasi? Babaimana system udara kamar operasi ?: Apakah menggunaan lampu U.V. untuk sterilisasi K.O.? Bagaimana Tekanan ruangan kamar operasi ? Berapa Suhu kamar operasi? Berapa Kelembaban dari kamar operasi ? Bagaimana keadaan pintu kamar operasi ?
Sebutkan jumlah Sebutkan jumlah Untuk barang tajam Perhatikan apa nunggu penuh baru dibuang ? Cara & frekuensi pembuangan Keadaan: terbuka – tertutup. Keamanan / safety
O O O B&O B&O
B&O B&O
Bersama sampah masyarakat ?
B
sebutkan B&O IBS, OKM O - dinding (jenis, letak almari) Jenis, keadaan Jenis, keadaan Jenis-letak : AC window – split-centralsistem filter. O 15 X per jam bergantian/3X per jam udara segar mengalir dari atas kebawah (rekomendasi –pabrik)
B& O O O
tidak lebih dari 24C tidak lebih dari 50% Design & keadaan
B&O B&O B&O
3.9. 3.10. 3.11. 3.12.
Apakah mempunyai SPO.alur Petugas? Apakah mempunyai SPO.alur Penderita ? Apakah mempunyai SPO penjadwalan operasi ? Apakah mempunyai SPO alur barang steril-non steril ? Apakah mempunyai SPO. penanganan disposal ?
B&O B&O B&O
3.17
Dimana dilakukan sterilisasi peralatan bedah? Adakah SPO persiapan operator? Adakah SPO. Persiapan Px ?
3.18
Adakah SPO. Peri operatif ?
Termasuk penyimpanan barang steril - Lokasi - infeksi-non infeksi - kantung tertutup Lingkungan OK Unit terilisasi/CSSD Pencucian OK Unit terilisasi/CSSD - cuci tangan bedah - kesehatan - pencukuran - Antibiotika profilaksis - tehnik asptis
3.19
Adakah SPO perawatan luka?
- peralatan yg digunakan
3.20.
Adalah SPO Pengecekan udara setelah operasi kasus TB.? Adakah SPO Penggunaan masker N95 pada kasus TB? Bagaimana keadaan Sikat untuk cuci tangan bedah ?
frekuensi
3.13. 3.14. 3.15. 3.16.
3.21. 3.22. 3.23.
Dimana dilakukan dekontaminasi disposal ?
Adakah SPO untuk pembersihan kamar operasi ?
B&O O O B&O B&O B&O B& O B B
- kering - kering disterilisasi - direndam disinfektan Sebutkan frekuensi & cara, bahan yg digunakan (foging) - rutin setiap hari - besar : * 1minggu / kali * 2 minggu / kali * 1 bulan 1 kali * tidak pernah
4.
Ruangan ISOLASI
Bila ada
4.1.
Adakah SPO pembagian zona/area R.isolasi ? -
-ruang ganti petugas -ruang perawatan Px -ruang cuci tangan -ruang disposal -kamar mandi
- Ruang ganti petugas
B&O
Bid. Keprwt /yanmed Bid. Keprwt /yanmed IPAM IBS, OKM
O
B&O
Wadir Kabid Kabid WKB B&O
Yan, Medik, Kprwt,
4.2. 4.3.
- Ruang perawatan Px -Ruang cuci tangan/peralatan - ruang disposal - kamar mandi Adakah SPO Pembagian ruang Px menurut cara penularan ? Apakah Gedung didisign dengan R.Px tekanan negatif? -
4.4.
4.5.
4.6. 4.7. 4.8.
4.9. 4.10
4.11.
-airbone isolasi -infeksi lain -tekanan negatif Aliran udara >= 6X per jam (u/airbone) -dinding; pintu; langitlangit;lantai
Bagaimana system aliran udara pada r.Perawatan Px ? -AC window -AC splite -Udara keluar ke koridor -Udara keluar ke area publik - dengan menggunakan filter/Hepa Apakah tersedia Alat Pelindung Diri(APD) untuk petugas & Px? -sarung tangan -Masker bedah/N95 -Topi -Gaun -Apron -Bungkus sepatu Apakah APD tersebut mudah diperoleh bila diperlukan? Adakah SPO untuk penggunaan APD ? Adakah SPO pencegahan Baku ? - cuci tangan prosudural - penggunaan APD - alur petugas-Px - pengelolaan-disposal Adakah SPO penangan disposal ? Apakah dilakukan dekontaminasi di area R. Isolasi ? Bila ya, Bagaimana cara melakukannya ? - dengan klorin, tempat terbuka - dengan klorin tempat tertutup - disinfektan lain Bagaimana keadaan & cara
B&O
B&O
O
B&O
- letak tempat penyimpanan - kunci? - pengetahuan petugas - dik-lat Cara &Kepatuhan
Tempat sampah - Penempatan - dekontaminasi
O B&O B&O
B&O O
- dilapisi dengan plastik;
O
4.12.
4.13. 5. 5.1. 5.2. 5.3.
5.4.
5.5. 5.6.
6. 6.1.
6.2.
pembersihan kasur yang digunakan untuk merawat penderita? Apakah disediakan fortable X ray unit? - alat suction - ventilator Adakah Monitoring petugas selama bertugas di R.isolasi? PENCUCIAN Adakah SPO rangkaian penanganan linen ? Adakah SPO pembagian penggunaan alat-alat ? Adakah SPO. Penggunaan APD ? - Masker - Topi - Sarung tangan karet - Apron - Sepatu karet Adakah SPO Pengangkutan linen ? - alat pengangkut (trolly tertutup/terbuka) - infeksi-noninfeksi - linen bersih-kotor - pembersihan alat pengangkut Adakah sarana cuci tangan ? Adakah SPO Kontrol kualitas linen bersih? t.u. linen untuk operasi - kebersihan - keutuhan - mikrobiologi 2 minggu 1 kali 1 bulan 1 kali 3 bulan 1 kali tidak pernah CUCI TANGAN Adakah SPO Pencegahan baku ?
Apakah telah dilakukan
disposible/reuse
O
- pencatatan jadwal - bila terjadi IN termonitor
B&O Laundry
- Penerimaan - Pemilaham infeksi non infeksi - mesin cuci kasus infeksi
B&O B&O B&O
B&O
O IPL B&O sampling IPL
KPPI Prosedur&sarana: - Cuci tangan -Hand rub cukup tersedia + lengkap sarananya - penggunaan APD - Penempatan Px infeksi - dik-lat
B
B&O
6.3.
sosialisasikan keseluruh petugas terkait di RS ? Apakah ada monitor atau survailan tentang kepatuhan petugas ?
- cakupan petugas
Adakah sarana Cuci tangan dengan air mengalir di tempat pelayanan ?
- letak - jumlah - sabun yang digunakan - alat pengering/ handuk
- cuci tangan - pengeringan - APD - penanganan disposal
B&O Perlengkpan
6.4.
7. 7.1.
7.2
7.3
7.4.
8. 8.1
8.2. 8.3. 8.4. 8.5.
CLEANING SERVICE Adakah SPO untuk pembersihan ruangan ? Apakah petugas menggunakan APD pada saat bekerja ? Adakah SPO untuk pembersihan tumpahan/percikan darah dan cairan tubuh ? Bagaimana pelaksanaannya?
CS Jenis (sapu?) & frekuensi; - lantai - dinding - peralatan Px - masker - sarung tangan karet - sepatu karet - apron Cek SPO Cek ke petugas
B
O
B&O
Siapa yang melakukan supervisi untuk petugas CS ?
KESEHATAN KESELAMATAN KERJA Apakah saudara pernah tertusuk jarum suntik atau benda tajam, setelah digunakan oleh Px pada 2 minggu terakhir ini ? Bila pernah, Apa yang saudara lakukan ? Apakah saudara melaporkan kejadian ini ? kepada siapa/ adakah tindak lanjutnya ? Bagaimana cara saudara menangani semprit yang telah digunakan ? Apakah saudara melakukan dekontaminasi pada barang-
O
B
Perlengkpan
K3,
O
O O Ditanyakan pada petugas di ruangan; laboratorium
O O
KUISIONER minimal 30 sampel
8.6.
barang setelah digunakan ? Bila ya. Barang apa saja? Dimana dilakukan? Bagaimana caranya?
9.
RUANGAN
9.1
Bagaimana penyimpanan korentang siap pakai di ruangan ? Bagaimana persediaan & penggunakan kapas alkohol ? -kapas dibasahi alcohol dalam wadah tertutup -kapas dibasahi alcohol dalam wadah terbuka -kapas diperas diatas wadah sebelum digunakan -kapas disemprot alcohol sebelum digunakan Bagaimana pengobatan luka dilakukan ? - instrumen sebelum digunakan direndam disinfektan - Instrumen steril digunakan beberapa Px kasus sama - instrumen steril satu Px satu set dan direused - instrumen steril disposible Bagaimana pengelolaan obat injeksi multiple dose ? - jarum tetap diatas tutup karet Apakah tersedia tempat sampah ?
9.2.
9.3.
9.4. 9.5.. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 10 10.1
Apakah dilakukan reuse untuk barang-barang disposible ? Bila ya. Sebutkan jenis , cara & frekuensi, di mana dilakukan ? Diamati tentang Termometer Diamati selang oksigen, alat suction KAMAR JENASAH Adakah kebijakan yg mengatur ttg pelayanan Kamar Mayat, yg ditujukan utk meminimalisasi resiko penularan
O Pengamatan dilakukan di ICU-NICU, R. isolasi,Lab. Sebutkan
Terkait O
Wadah, Cara menggunakan
O
Amati - tehnik aseptis
O*
1.
Pengamatan cara & penyimpanan
O
- jumlah - letak - jenis
O
2.
O - jumlah - penempatan - cara pemakaian/ disinfeksi - penggantian - tehnik aseptis -Kebijakan -SPO terkait pelayanan -SPO Sampah infeksius, pengelolaan cairan tubuh -Kebersihan -APD
O O* IKF
11 11.1
GIZI Kebijakan pedoman & SPO penyelenggaraan persiapan makanan
11.2
Sanitasi & Pengontrolan engineering
Kebijakan & SPO Persiapan makanan, pemasakan, penyajian & pengambilan sample makanan secara rutin. Wastafel dgn air panas utk mencuci alat makan di dapur. Pengontrolan peralatan utk periksa kuman. APD
11.3
Penjamah makanan
Pengelolaan alat makan secara benar: infeksiusnoninfeksius. Tersedia wastafel air panas utk sterilisasi peralatan makan dan dapur debngan 3 bak pencuci yang berbeda. Ventilasi positif Tudung biologis Thermostat pd unit pendingin penyimpanan bhn makanan Perabotan masak harus memenuhi persyaratan fisisk & bakteriologis (bebas kuman) & tidak dicampur adukkan penggunaannya (Pemisahan telenan utk pemotongan protein hewani) Sesuai dgn Permenkes RI no 236/Menkes/IV / 1997 APD Sceening petugas
Keterangan : B = Bukti dokumen O = Observasi- pengamatan O* = Observasi dan simulasi/pertanyaan tahapan Jumlah tempat tidur Jumlag dokter Jumlah perawat Kamar Operasi Unit Sterilisasi
: : : : terpisah : terpusat
Jumlah :
Ruangan yang diamati : Kamar Operasi ICU-NICU R. Isolasi Unit Sterilisasi SINGKATAN : 1 TS: tidak significant 2 R: resiko rendah / minor 3
M: resiko moderat
4
T: resiko tinggi / mayor
5
E: resiko ekstrim / katastropik
: tidak ada cidera : cidera ringan, misl luka lecet, dpt diatasi dengan P3K : Cidera sedang, misl luka robek, berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible). Tidak berhubungan dg penyakit, setiap kasus yg memperpanjang perawatan : cedera luas / berat, misl cacat lumpuh, kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual : kematian yg tidakberhubungan dgn perjalanan penyakitnya
