ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR OS MANDIBULA DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik Tanggal
: Satya Putra Lencana Lencana :: Ruang Cempaka RSUD Ambarawa : 03 November November 2015
A. PENGKAJIAN
Tgl. Masuk : 03 November 2015 Jam : 10.03 WIB No. RM : 089951-2015 Tgl. Pengakjian : 03 November 2015 Pengkajian dilakukan pada Hari Senin 03 Noovember 2015 di Ruang Cempaka RSUD Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa IDENTITAS PASIEN PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN Nama : Tn E Nama : Ny. S Umur : 44 tahun Umur : 39 tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP Perkerjaan : Swasta Perkerjaan : Buruh tani Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Sudah menikah Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Bendosari, Alamat : Bendosari, Karanganyar, 2/2 Karanganyar, 2/2 Tuntang, Semarang Tuntang, Semarang Hub. dg klien : Istri pasien
RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan, “mulut, leher dan tenggorokanya sakit ”
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu ter ter j adi nya saki saki t : Pasien mengatakan, mengalami nyeri sudah sejak seminggu yang lalu, namun pembengkakan di tenggorokannya sudah sejak seminggu yang lalu.
P r oses ses ter ter j adi nya saki saki t : Pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba terasa nyeri di tenggorokannya, saat akan makan terasa nyeri telan. Pasien meminta tolong kepada istrinya untuk membantu membawa memeriksakan keadannya ke puskesmas. Kemudian diperiksakan ke puskesmas dekat rumah ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD Ambarawa Semarang
Upaya aya yang yang telah telah di di lakukan lakuk an : Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
1
Pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba terasa nyeri di tenggorokannya, pada pukul 08.00 WIB. Kemudian diperiksakan ke puskesmas dekat rumah pada pukul 09.00 WIB ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD Ambarawa Semarang pada pukul 10.03 WIB
H asil pemeriksaan sementara/sekarang :
Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi leher dan tenggorokannya. Inspeksi kepala pasien, area rahang inferior dan l eher tampak bengkak dan teraba hangat Mata pasien memejam tampak menahan nyeri dengan mampu sedikit bicara dan pelan. Inspeksi pasien tampak sulit bicara dan nyeri telan. Akral hangat. Pasien mengatakan sedikit demam. Hasil pemeriksaan X-Ray : Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 4 November 2015) - Gambar 1 : Tampak pembesaran jaringan (bengkak) di area tenggorokan Tanda vital : TD : 108/90 mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m, S : 38,1 oC Pemeriksaan nyeri :
-
P : Infeksi dalam Q : Seperti di tarik R : leher dan rahang inferior S:7 T : Terus-menerus
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu : Pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya sekarang.
Perlukaan : Pasien mengatakan ada sedikit luka di jari-jari tangan tetapi sudah kering bekas luka jatuh dari motor.
Di rawat di RS : Pasien mengatakan dirinya baru pertama ini di rawat di RS
Alergi obat/makanan : Pasien mengatakan idak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.
Obat-obatan sekarang : Tanggal 03 November 2015 : Infus RL 500 ml 20 tpm Inj Ceftriaxone 3x1gr Inj Ketorolac 3x30 mg Inj Cefazolien 2x1 amp
RIWAYAT KELUARGA Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
2
Hipertensi Diabetes
Militus
Penyakit
pembuluh darah Penyakit Darah
TBC
Pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti hipertensi, diabetes, TBC dan penyakit lainnya. GENOGRAM
Tn. E (44 tahun)
Keterangan : : Laki-laki ; Perempuan : Pasien
: Tinggal serumah : Meninggal dunia : Hub. pernikahan
: Hub. Keturunan
Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakaknya seorang perempuan dan adiknya laki-laki, sedangkan istri pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan istri dan kedua putranya.
Riwayat kesehatan lingkungan : Pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit sedang mewabah
POLA FUNGSI KESEHATAN POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit : Pasien mengatakan, mengetahui bahwa sakit yang sedang dialaminya adalah sebuah penyakit infeksi.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Pasien mengatakan, jika sakit, maka langsung membeli obat di apotik dekat rumah, tetapi bila berat seperti kecelakaan langsung dibawa ke puskesmas atau RS.
F aktor-F aktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
Pasien mengatakan, “terkadang merokok, namun menyadari bahwa merokok dampaknya tidak baik bagi kesehatannya. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
3
Sebelum Sakit Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi T. tidur Berpindah Ambulasi Selama Sakit Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi T. tidur Berpindah Ambulasi Naik tangga
0
1
2
3
4
Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu
1
2
3
4
Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu
0
POLA ISTIRAHAT TIDUR Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan, biasa tidur + 8 jam, Pasien mengatakan, selama sakit awalnya mulai tidur jam 21.00 WIB dan terbangun pertama masuk RS sulit tidur, namun jam 05.30 WIB dan tidurnya pulas. Jarang sekarang sudah tidak lagi. Tidur jam 21.00 tidur siang, tanpa ada gangguan pola tidur WIB dan terbangun jam 06.00 WIB. ataupun cemas karena fikiran. Terkadang terbangun karena bising dengan suara orang di luar ruangan. POLA NUTRISI METABOLIK Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan, makan 3x/hari (+ 14 Pasien mengatakan, selama sakit tidak bisa sendok) dengan porsi sedang dengan lauk makan karena sulit membuka mulut. ikan, daging ayam kesukaannya. Nafsu Makannya hanya diit cair dengan minum air makan baik, nasi dimakan habis. Minum air susu putih, susu kedelai, jus dan air putih putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc), total sesuai yang disediakan dari RS + 750 cc/hari. 250cc/minum (Total : + 1000cc/hari). BB/TB : 70 Kg/165 cm. IMT : 25,73 POLA ELIMINASI Sebelum Sakit Pasien mengatakan biasa BAB 1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi fases lembek, tidak keras dan cair. BAK + 4-5x/hari dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing serta tidak ada gangguan pada pola kencingnya.
Selama Sakit Pasien mengatakan selama sakit belum BAB dan BAK baru 3 kali sejak tanggal pagi tadi, dengan warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing + 300cc setiap kencing (Total : + 900cc/hari).
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan mampu berkomunikasi Pasien mangatakan selama sakit tidak mampu Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
4
dengan dengan baik dan mengerti apa yang berkomunikasi dengan baik karena sulit dibicarakan, berespon dan berorientasi membuka mulut untuk bicara. Namun dengan baik dengan teman-temannya. mengerti apa yang dibicarakan orang lain, berespon dan berorientasi dengan baik dengan teman-temannya. POLA KONSEP DIRI
Gambaran Diri : Pasien mengatakan senang dengan semua anggota tubuhnya
I dentitas Diri : Pasien mengatakan bersyukur menjadi seorang laki-laki dan bangga dengan dirinya
Peran Diri : Pasien mengatakan di rumah berperan sebagaimana seorang suami dan kepala keluarga di rumah. Serta menjadi orang yang dihormati dengan keluarga yang lain.
I deal Di ri : Pasien mengatakkan harapannya adalah agar dapat menjadi panutan bagi anak-anaknya dan selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga.
H arga Dir i : Pasien mengatakan, senang semua keluarga dan teman-teman mendukungnya, karena merasa diperhatikan, ia ingin cepat sembuh dan dapat bekerja lagi. POLA TOLERANSI STRES-KOPING Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan jika ada masalah jarang Pasien mengatakan selama sakit dia sulit bercerita kepada istri atau keluarganya yang bicara, jika ada masalah berusaha terbuka laiin. Pasien termasuk pendiam. dengan selalu menyampaikan keluhannya dengan suara pelan atau dengan menyenggolsenggol kepada istrinya untuk bisa dibantu. POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan dirinya adalah anak Pasien mengatakan selama sakit tidak ada kedua dari tiga bersaudara. Sudah menikah gangguan seperti luka dan lainnya pada dan dikaruniakan 2 orang anak. Tidak ada kelaminnya. Pasien mengatakan kencingnya gangguan pada alat kelaminnya, luka atau biasa saja, baru 3 kali. benjolan”. POLA HUBUNGAN PERAN Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan berhubungan dengan Pasien mengatakan selama sakit masih tetap keluarga yang lainnya baik-baki saja dan ia berhubungan dengan biak kepada keluarga, tidak merasa dikucilkan oleh saudara saudara ataupun teman-temannya. ataupun teman-temannya yang lain. POLA NILAI DAN KEYAKINAN Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan sering melaksanakan Pasien mengatakan selama sakit sholat setiap hari namun dilakukan di tempat melaksanakan sholatnya mencoba dengan kerja atau di rumah. bertayamum, bila masih kkuat berjalan berusaha mengambil air wudhu di toilet dan sholat di atas tempat tidur. Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
5
PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Keadaan umum Sedang, Lemah Kesadaran Compos Mentis GCS Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total : 13 TD : 109/80 mmHg Suhu: 38,1 °C RR : 20 x/ menit Nadi : 80 x/ menit Status Gizi BB : 70 Kg TB : 165 cm IMT : 25,73 Skala Nyeri 7 (moderat) dari skala 1 sampai 10 (P : Infeksi dalam, Q : Seperti di tarik, R : leher dan rahang inferior, S : 7, T : Terus-menerus) REVIEW OF SYSTEM Sistem Pernafasan Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia. Gejala : Tidak ada dypsnea, tiadak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan, tetapi merokok. Objektif : a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit lesi kering pada dinding dada (+), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger (), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+), frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-). b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada simetris (+) c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+) d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-) Sistem Kardiovaskuler Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya Istri pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung oleh suaminya Objektif : a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+) b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+). d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-). Sistem Gastrointestinal Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun. Objektif : a. Kondisi mulut : Sulit terbuka dan nyeri, tidak ada bau mulut, mukosa lembab (+), lidah tidak tampak. b. Antropometry : BB/TB-IMT : 70Kg/165cm-IMT : 25,73, LILA : 28 cm c. Biochemical : Hb : 12,9 g/dL, Albumin (-), Protein (-) d. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-) f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-), g. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+) Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
6
h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+), i. Perkusi : Suara timpani (+) j. Hemoroid (-) Sistem Perkemihan Subjektif : Pasien mengatakan selama sakit BAK baru 3 kali sejak pagi tadi. Objektif : Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing + 300cc setiap kencing (Total : + 900cc/hari). Sistem Persyarafan Subjektif : Pasien mengatakan nyeri di mulut, leher dan rahang inferiornya. Objektif : P : Infeksi dalam, Q : Seperti di tarik, R : leher dan rahang inferior, S : 7, T : Terus-menerus Sistem Immune Subjektif : Pasien mengatakan anaknya dahulu sudah diimunisasi lengkap seperti BCG, DPT, dan Polio. Selebihnya imunisasi yang lain belum
Sistem Muskuloskeletal
Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada riwayat cedera kecelakaan sebelumnya seperti fraktur / dislokasi. Objektif : Postur tubuh tegak (+), rentang gerak baik (+), bengkak (-), deformitas (-), spasme otot (-), kelainan fungsi (-) Tidak ada luka pada ekstremitas, simetris, tidak ada fraktur tulang pada ektrimitas warna kulit sawo matang
Kekuatan otot 5
5
5
5
Keterangan : 0 : paralasis 1 : tidak ada gerakan 2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi 3 : gerakan otot normal menantang gravitasi 4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan sedikit tahanan 5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh
Palpasi : Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, tidak ada edema. Sistem Endoktrin Subjektif : Pasien mengatakan tidak riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan penglihatan. Pasien mengatakan bila ingin ke toilet untuk kencing bisa dengan sendiri. Objektif : Peningkatan suhu tubuh (+), luka sulit sembuh (-), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon face (-) Sistem Integumen Subjektif : Istri pasien mengatakan suaminya tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
7
Objektif : Tidak ada di area mulut, leher atau rahang inferior dan luka kecil di tangan. Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-) Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan) Subjektif : Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati infeksi abses, hanya mengetahui bahwa ini harus di bedah dan dikeluarkan isinya. Objektif : Pasien tampak mendengarkan dan menyimak sesuatu yang sedang dijelaskan perawat. Sistem Hematologi Subjektif : Pasien pasien mengatakan dahulu nenek dari ibu pernah mengalami anemia Pasien mengatakan tidak pernah sakit hepatitis atau penyakit ganas lain ataupun menjalani kemoterapi. Objektif : Golongan darah : O Tanda infeksi (-) Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-), menorhagi (-) dan hematrosis (-)
Semarang, 03 November 2015 Dikaji Oleh
(Satya)
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
8
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Waktu Tgl dan Jam 03 Nov 2015 18.05 WIB
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
12,8 L 14,5 H 4,20 L 38,7 L 229 37,5 30,1 34,5 13,8 13,2 8,4 1,7 0,7 12,5 H 9,7 L 7,0 85,9 H 0,192
13,5 – 17,5 4-10 4,5 – 5,8 40 - 50 150 - 400 82 - 90 >=27 32 - 36 10 - 15 10 - 18 7 – 11 1,0 – 4,5 0,2 – 1,0 2-4 25 – 40 2-8 50 – 80 0,2 – 0,5
g/dl ribu juta % Ribu Mikro m3 pg g/dl % % Mikro m3 10^3/m3 10^3/m3 10^3/m3 % % % %
PPT APTT INR KIMIA KLINIK Glukosa Wsewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin
11,7 30,1 1,08
9,7 – 13,1 23,9 – 39,8
Detik Detik Detik
70-100 0-60 0-60 10-50 0,62-1,1
Mg/dL U/L IU/L Mg/dL Mg/dL
GOLONGAN D ARAH Serologi HBsAg
O Non Reaktif
-
HEMATOLOGI Darah Rutin : Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV Limfosit Monosit Granulosit Limfosit % Monosit % Grannulosit % PCT
54,4 H
Non Reaktif
2. Pemeriksaan Diagnostik Hasil pemeriksaan X-Ray : Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 4 November 2015, Pukul 10.00 WIB) - Gambar 1 : Tampak pembesaran jaringan (bengkak) di area tenggorokan 3. Terapi Medikasi Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
9
No
1
2
Nama Obat
Injeksi : Ceftriaxone Ketorolac Cefazolime Elektrolit : RL
Dosis
Indikasi
3x 1 gr 2x 30 mg 2x 1 gr 500 ml 20 tpm
Antibiotik Analgesik Antibiotik Isotonik
Tanggal & Waktu 03-11-15 04-11-15 05-11-15 P 10
S 16
M 22
P 10
S 16
M 22
P 10
S 16
M 22
√ √ √ √
√ √ √
√ √
√ √ √ √
√ √
√ √
√
√
√ √ √ √
√
4. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari
No
1 2 3 4
Tanggal & Waktu Pemeriksaan 03-11-15 04-11-15 05-11-15
Jenis Pemeriksaan
Tekanan darah (mmHg) Suhu (C) Nadi (Menit) Pernafasan (menit)
P 108/ 90 38,1 80 20
S M 111/ 115/ 94 80 37,5 36,8 79 78 20 20
P 110/ 78 36,2 64 18
S M 114/ 120/ 77 88 37 36,3 80 81 20 22
P 110/ 71 36,6 64 20
S 109/ 82 36,6 74 18
M 110/ 80 37 88 20
ANALISA DATA WAKTU SYMTOM/SIGNS TGL/JAM 03 Nov Ds: 2015 Pasien mengatakan, “mulut, leher dan tenggorokanya sakit ” Do: Inspeksi kepala pasien, area rahang inferior dan leher tampak bengkak dan teraba hangat Mata pasien memejam tampak menahan nyeri dengan mampu sedikit bicara dan pelan. Pemeriksaan nyeri : (P : Infeksi dalam, Q : Seperti di tarik, R : leher dan rahang inferior, S : 7, T : Terusmenerus)
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
ETIOLOGI
PROBLEM
Agen cedera biologis: Infeksi abses
Nyeri Akut
10
03 Nov 2015
Proses penyakit Ds : infeksi interna Pasien mengatakan sedikit demam. Do : Tanda vital : TD : 108/90 mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m, S : 38,1oC Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi leher dan tenggorokannya. Inspeksi pasien tampak sulit bicara dan nyeri telan. Akral hangat.
03 Nov 2015
Ds : Pasien mengatakan, selama sakit tidak bisa makan karena sulit membuka mulut. Makannya hanya diit cair dengan minum air susu putih, susu kedelai, jus dan air putih sesuai yang disediakan dari RS + 250cc/minum (Total : + 1000cc/hari). Do : BB/TB : 70 Kg/165 cm. IMT : 25,73
Nyeri telan
:
Hipertermia
Risiko ketidakseimbangan nutsiri kurang dari kebutuhan tubuh
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis : infeksi abses 2. Hipertermia b/d proses penyakit infeksi interna 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakadekuatan asupan nutrisi dan kesulitan menelan.
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
11
C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC Waktu Hr/tgl Jam 03 Nov 07.00 WIB 2015
No Dx 1
Tujuan Keperawata (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Ttd
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan nyeri akut diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil : Pain Level : Melaporkan nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 5 Ekspresi wajah rilek tidak gelisah Tidak ada kehilangan selera makan Posisi proteksi terhadap nyeri tidak ada
Pain Menagement : Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman Bantu keluarga memberikan support Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik Kontrol factor lingkungan terhadap ketidaknyaman Berikan informasi tentang penyebab dan antisipasi nyeri Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi (relaksasi/distraksi) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik / OAINS
Satya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan hipertermia diharapkan dapat teratasi dengan criteria hasil : Temperature Regulation : Suhu dalam rentang normal (36-37,5) Nadi dan RR dalam rentang normal (Nadi 60-100x/m, RR:16-24X/m) Tidak ada pusing dan mual
Thermoregulation : Monitor TTV (TD,N.Suhu,RR) Monitor intake dan output cairan. Selimuti pasien Anjurkan klien untuk banyak minum Tingkatkan sirkulasi udara Berikan kompres hangat pada lipatan tubuh dan kening Kolaborasi dengan dokter/lab dalam pemberian antipiterik dan pemeriksaan penunjang
Satya
03 Nov 2015
07.10 WIB
2
Infection Severity : Tidak ada demam Tidak ada instabilitas temperatur Tidak malaise
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
Infection Protection : Observasi kondisi abses Ajarkan pasien dan kaluarga terhadap tanda gejala infeksi Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
12
03 Nov 2015
07.30 WIB
3
Setelah di lakukuan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pada pasien dengan irisko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat mulai teratasi dengan kriteria hasil: Nutritional Status (status nutrisi) : - Intake nutrisi meningkat sesuai dengan diiet - Intake makanan dan cairan meningkat sesuai dengan diet - Mengerti pentingnya menjaga diit tinggi protein dan kalsium - Menunjukkan perubahan prilaku/pola hidup untuk meningkatkan/mempertaha nkan BB
Nutrition Management : Monitor vital sign Menanyakan apakah pasien alergi terhadap beberapa maakanan Mendorong untuk meningkatkan asupan makanan/cairan Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi terhadap penyembuhan penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi dlm pemberian diit sesuai terapi
Satya
D. PELAKSANAAN TINDAKAN Waktu Hr/tgl Jam 3 Nov 07.40 2015 WIB
No. dx 1
Implementasi
Mengkaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman Membantu keluarga memberikan support Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri Mengukur tanda-tanda vital
Respon
Ttd
Satya Ds : Pasien mengatakan nyeri di leher dan mulut karena bengkak dan sulit untuk menelan. Pasien mengatakan nyerinya terasa terus-menerus Skala nyeri : 7 Do : Pasien tampak memegangi mulutnya sambil memejamkan mata Terlihat bengkak di area leher dan inferior rahangnya TTV : TD 108/80mmHg, S : 38,1oC, N : 80x/m, RR : 20x/m Satya Ds : Pasien mengatakan hanya bisa minum sedikit-sedikit Istri pasien mengatakan terimakasih sudah disarankan mengompres pasien dengan air hangat
10.00 WIB
2
Monitor intake dan output cairan serta mengukur suhu pasien Menganjurkan klien untuk banyak minum Menganjurkan keluarga memberikan kompres hangat
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
13
pada lipatan tubuh dan kening pasien Menginjeksi obat antibiotik berupa ceftriaxone 1 gr via intravena
Do : Pasien tampak sedang dikompres pada keningnya dengan air hangat Suhu : 38,3 oC Palpasi akral hangat Obat masuk via intravena berupa antibiotik ceftriaxone 1 gr (tidak ada alergi) Satya Ds : Pasien mengatakan tidak bisa membuka mulut untuk makan, hanya bisa minum susu, air putih dan bubur putih dari RS. Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun. Do : TD : 111/75mmHg, N : 79x/m, S: 38,5oC & RR : 20x/m Pasien tampak mengerti informasi yang disampaikan perawat tetang kebutuhan nutrisi/cairan pasien. Kebutuhan cairan berdasarkan BB : (R : KgBB x 40 ml) R : 70 Kg x 40 : 2800 ml/KgBB/hari Satya Ds : Pasien mengatakan nyerinya siang ini masih sama dengan sebelumnya. Skala nyeri : 7 Do : Pasien tampak menyeringai, mata terpejam saat berbicara sambil menahan nyerinya. Pasien tampak belajar menarik nafas dalam untuk mengurangi nyerinya Hasil lab : - Hb : 12,8 g/dL (L) - Leukosit ; 14,5 ribu (H) - ET : 4,20 juta (L) - HT : 38,7 % (L) Hasil X-Ray : - Pemeriksaan Panoramic : Gambar 1 : Tampak pembesaran jaringan
12.00 WIB
3
Mengukur vital sign Menanyakan apakah pasien alergi terhadap beberapa maakanan Mendorong untuk meningkatkan asupan makanan/cairan Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi terhadap pasien
4 Nov 2015
14.00 WIB
1
Mengkaji ulang keluhan dan status nyeri pasien Observasi tanda verbal dan non verbal terhadap ketidaknyaman Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi (relaksasi/distraksi) Memeriksa hasil laboratorium dan pemeriksaan X-Ray
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
14
(bengkak) di area tenggorokan 17.00 WIB
2
Mengukur tanda vital Mengobservasi kondisi abses Mengajarkan pasien dan kaluarga terhadap tanda gejala infeksi Memeriksa rasa pusing dan mual muntah pasien
Satya Ds : Pasien mengatakan tidak ada rasa mual atau muntah serta pusing Pasien mengatakan rasa nyerinya sedikit berkurang dari skala 7 menjadi 5. Do : TD : 114/77mmHg, S : 37 oC, N : 80x/m, RR : 20x/m Kondisi abses belum terlihat, belum dilakukan tindakan pembedahan. Tampak bengkak, rubor (+), dolor (+) kalor (+), tumor (+),
17.20 WIB
3
Mengajurkan pasien untuk tetap berusaha meminum diit cair yang disediakan dari RS. Menganjurkan pasien untuk banyak meningkatkan makanan protein seperti kacangkacangan, sayuran, putih telur dan ikan air saat nanti sudah pulang dan bisa makan.
Satya Ds : Pasien mengatakan terimakasih dan akan mencoba mengikuti saran dari perawat. Do : Pasien tampak meminum susu putih menggunakan sedotan yang disediakan dari RS sekitar 200 cc Pasien dan keluarga tampak mengerti apa yang disarankan oleh perawat. Satya Ds : Pasien mengatakan nyerinya sudah cukup berkurang. Kirakira skalanya 5 Do : Pasien sudah tidak tampak posisi proteksi terhadap nyeri. Pasien tampak mengerti tehnik relaksasi yang diajarkan (tarik nafas dalam dan distraksi).
5 Nov 2015
20.00 WIB
1
Mengkaji ulang keluhan dan status nyeri pasien Observasi tanda verbal dan non verbal terhadap ketidaknyaman Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi (relaksasi/distraksi) Mengkaji skala, ekspresi wajah, dan posisi proteksi terhadap nyeri.
22.00 WIB
2
Mengkaji keluhan demam dan malaise Mengobservasi daerah abses. Mengukur suhu pasien Memberikan injeksi ketorolac 30 mg dan cafazoline 1 gr via intravena
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
Satya Ds : Pasien mengatakan tadi pagi jam 09.00 s/d 10.00 WIB sudah dioperasi. Pasien mengatakan tidak merasa demam juga kelemahan anggota badan. Do :
15
Sudah dilakukan operasi, luka tertutup verban kering, bersih, tidak ada tanda infeksi. Suhu : 36,3 oC Obat masuk via intravena berupa cefazoline 1 gr. Satya Ds : Pasien mengatakan alhamdulillah nfasu makannya selalu ada, hanya saja baru bisa minum susu. Do : TD : 110/80 mmHg, S : 37 oC, N : 88x/m, RR : 20x/m Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan protein pasien untuk diberikan diit cair susu rendah lemak atau susu kedelai. Memberikan informasi kebutuhan nutrisi pasien untuk meningkatkan makan makanan yang mengandung protein tinggi saat nanti sudah pulang dan sudah bisa makan seperti seafood (ikan, udang, cumi dll), daging rendah lemak, ayam tanpa kulit, kacangkacangan, tahu dan tempe.
6 Nov 2015
05.00 WIB
3
Mengkaji keluhan pasien Mengukur vital sign Mendorong untuk meningkatkan asupan makanan/cairan Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi terhadap penyembuhan penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi dlm pemberian diit sesuai terapi
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
16
E. EVALUASI Waktu Hr/tgl Jam 06-Nov- 06.00 2015 WIB
Dx. Keperawatan
Nyeri akut b/d agen cedera biologis : infeksi abses
EVALUASI
Satya
S:
Ttd
Pasien mengatakan nyerinya sudah cukup berkurang. Kira-kira skalanya 5
O: Pasien sudah tidak tampak posisi proteksi terhadap nyeri. Pasien tampak mengerti tehnik relaksasi yang diajarkan (tarik nafas dalam dan distraksi). A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi S: Pasien mengatakan tadi pagi jam 09.00 s/d 10.00 WIB sudah dioperasi. Pasien mengatakan tidak merasa demam juga kelemahan anggota badan. O: Sudah dilakukan operasi, luka tertutup verban kering, bersih, tidak ada tanda infeksi. Suhu : 36,3 oC Obat masuk via intravena berupa cefazoline 1 gr. A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi S: Pasien mengatakan alhamdulillah nafsu makannya selalu ada, hanya saja baru bisa minum susu. O: TD : 110/80 mmHg, S : 37 oC, N : 88x/m, RR : 20x/m Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan protein pasien untuk diberikan diit cair susu rendah lemak atau susu kedelai. Memberikan informasi kebutuhan nutrisi pasien untuk meningkatkan makan makanan yang mengandung protein tinggi saat nanti sudah pulang dan sudah bisa makan seperti seafood (ikan, udang, cumi dll), daging rendah lemak, ayam tanpa kulit,
06-Nov2015
06.30 WIB
Hipertermia b/d proses penyakit infeksi interna
Satya
06-Nov2015
07.00 WIB
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakadekuatan asupan nutrisi dan kesulitan menelan.
Satya
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
17
kacang-kacangan, tahu dan tempe. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Nursing Care Plan : Abces Mandibular Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
18
