Perihal Lampiran
Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan klinik.
: :
1 (Satu) Berkas Kepada Yth, Ketua Komite Keperawatan Di tempat.
Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
……………………… Pemohon
………………………
Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. Curiculume Vitae 4. Foto copy Surat Ijin Praktek 5. Foto copy KTP 6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) 7. Sertipikat pelatihan 8. Surat Tanda Kelakuan Baik 9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan 10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit ...... diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
: Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO
KOMPETENSI KLINIK
DIMINTA
DISETUJUI M DS
KET
Perawat Anaestesi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Operasional Aparatus Konvesional dan Digital Operasional Monitoring Pasien (Spirometri, Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP) Asistensi Pemasangan Swansgans Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik Hypotensi) Melaksanakan RJPO Terapi Nebulizer Resusitasi cairan NYERI DAN RISIKO JATUH 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya
KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut. ………………………
Pemohon
Nomor : Lampiran : 1( satu) berkas Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik Dengan rincian kewenangan klinik
.........................20.. Kepada Yth. Direktur RS. ......
di Tempat Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas; Nama : Keahlian : Perawat Anestesi . Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami, Ketua Komite Keperawatan RS. ......, ............................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
: Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;
NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
KOMPETENSI KLINIK Operasional Aparatus Konvesional dan Digital Operasional Monitoring Pasien (Spirometri, Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP) Asistensi Pemasangan Swansgans Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik Hypotensi) NYERI DAN RISIKO JATUH 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya
KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi
DIMINTA
DISETUJUI M DS
KET
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut. Mengetahui Ketua Komite Perawat
..........................................
……………………… Ketua Sub Komite Kredensial
....................................
KOP SURAT RS. Alamat KEPUTUSAN DIREKTUR RS ……. Nomor : Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit …………………. DIREKTUR RUMAH SAKIT....... Menimbang :
Mengingat
Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013 tentang komite keperawatan rumah sakit.
Menetapkan : ME MUTUSKAN PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA
:
Nama ................... Kualifikasi : Perawat Anestesi mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RS ....... : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir) : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial. : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI …. Pada tanggal : ......... 201… Direktur RS ………….................................
Lampiran SK Direktur NO. ……………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan klinik ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
: Perawat Anestesi
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik
NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
sebagai berikut:
DISETUJUI DIBAWAH MANDIRI SUPERVISI
PROSEDUR TINDAKAN
KET
Operasional Aparatus Konvesional dan Digital Operasional Monitoring Pasien (Spirometri, Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP) Asistensi Pemasangan Swansgans Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik Hypotensi) NYERI DAN RISIKO JATUH 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya Demikianlah
RINCIAN
KEWENANGAN
KLINIS
ini
diberikan
sebagai
acuan
dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Tanggal : ......... 201… Direktur RS ………….................................
