BAB I LAPORAN KASUS Identitas pasien No.rekam medis
:-
Nama
: Ny.Sukarmi
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 65 tahun
Agama
:Islam
Satatus pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Ds.Kedung Guwo Rt.02/01 Sukomoro Magetan
Tanggal masuk RS
: 02 Juli 2015
Tanggal pemeriksaan
: 03 Juli 2015
Ruang perawatan
: Wijaya Kusuma C1
Anamnesis Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 3 Juli 2015 Keluhan utama Anggota gerak kanan berat Keluhan tambahan
Kesemutan badan sebelah kanan
Bicara pelo
Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IRD mengeluh anggota gerak kanan (tangan kanan dan kaki kanan) terasa berat secara tiba-tiba setelah bangun tidur disertai dengan bicara pelo/cadel. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu, terus-menerus dan
1
disertai baal/kesemutan tubuh sebelah kanan. Sejak keluhan dirasakan, pasien belum berobat atau memeriksakan diri. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit serupa disangkal
Riwayat hipertensi selama 3 tahun kontrol tidak rutin
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat perawatan dirumah sakit disangkal
Riwayat penyakit keluarga Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat sakit jantung pada bapak pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal. Riwayat pengobatan dan alergi
Alergi obat (-)
Asma (-)
Riwayat kebiasaan
Pola makan teratur 3x sehari
Kegemaran makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan makanan bersantan
Kebiasaan olahraga (-)
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 03 Juli 2015 Keadaan umum : BAIK Vital sign TD
: 140/90 mmhg
Nadi
: 80x/menit
Rr
: 20x/menit 2
Suhu
: 36.5oC
: Normocephal, distribusi rambut merata, tidak terdapat bekas
Kepala
luka/massa Mata
: Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm.
Hidung
: Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, ada sekret.
Mulut
: Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kiri, uvula deviasi ke kiri.
Telinga
: Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, membran timpani intak, tidak hiperemis.
Leher
: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar getah bening (-), bruit -/-
Thoraks: Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Cor
: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikular, ronki(-), wheezing (-) Abdomen
:
Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada Palpasi : supel,hepar dan lien tidak membesar Perkusi : timpani Auskultasi : BU normal Ekstremitas
: Akral dingin,tidak ada deformitas
STATUS NEUROLOGIS GCS
: E4 V5 M6
3
Pupil kanan
Kiri
Bentuk
Bulat
Bulat
Diameter
3 mm
3mm
Reflek cahaya langsung
+
+
Reflek cahaya tidak
+
+
langsung
Tanda rangsang meningeal kanan
Kiri
Kaku kuduk
-
Brudzinky 1
-
-
Laseque
-
-
Kernig
-
-
Brudzinsky 2
-
-
Saraf kranial Kanan
Kiri
+
+
Visus
Normal
Normal
Lapang pandang
Normal
Normal
Warna
Normal
Normal
Funduskopi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
M.rectus medius
Normal
Normal
M.rectus superior
Normal
Normal
N.I N.II
N.III
4
M.rectus inferior
Normal
Normal
M.Obliqus inferior
Normal
Normal
M.levator palpebra
Normal
Normal
M.obliqus superior
Normal
Normal
N.IV
Normal
Normal
N.VI
Normal
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Normal
Normal
N.V Sensorik V1 V2 V3 Motorik N.VII Sensorik
Menurun pada wajah sebelah kanan
Motorik
Lidah deviasi ke kiri
N.VIII
Tidak dilakukan
Vestibularis
Tidak dilakukan
Cochlearis
Tidak dilakukan
Rhinne Weber Swabach N.IX & N.X Arcus faring
Tidak dilakukan
Gag refleks
Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3
Tidak dilakukan
post.lidah N.XI M.sternocleidomastoideus
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
M.trapezius
5
N.XII
Lidah deviasi ke kiri, dan tidak ada atrofi, pelo/cadel
Motorik Kanan
Kiri
Kekuatan Ekstremitas atas
2222
5555
Ekstremitas bawah
2222
5555
Ekstermitas atas
Hipotonus
Normotonus
Ekstremitas bawah
Hipotonus
Normotonus
Ekstremitas atas
Normotrofi
Normotrofi
Ekstremitas bawah
Normotrofi
Normotrofi
Fisiologis
Menurun
Positif/Normal
Biceps
Menurun
Positif/Normal
Triceps
Menurun
Positif/Normal
Patella
Negatif
Positif/Normal
Achilles
Negatif
Positif/Normal
Patologis
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Tonus
Trofi
Refleks
Hoffmann-tromner Babinski
Sensorik Kanan
Kiri
Raba halus
6
Ekstremitas atas
Normoestesia
Normoestesia
Ekstremitas bawah
Hipoestesia
Normoestesia
Ekstremitas atas
Hipoestesia
Normoestesia
Ekstremitas bawah
Hipoestesia
Normoestesia
Ekstremitas atas
Hipoestesia
Normoestesia
Ekstremitas bawah
Hipoestesia
Normoestesia
Getar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Nyeri
Suhu
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Proprioseptif
(Tidak dilakukan)
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Otonom
Alvi
Normal
Uri
Normal
Hidrosis
Normal
Gait dan kordinasi Kanan Romberg
Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
Tidak dilakukan
Tes jari- hidung
Tidak dilakukan
Tes tumit- lutut
Tidak dilakukan
Kiri
7
Pemeriksaan penunjang
CT Scan Kepala
Hasil CT Scan : Intra Cerebral Infark
8
9
Resume Pasien Perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan anggota gerak dextra terasa berat yang timbul tiba-tiba sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit disertai pelo dan terasa kesemutan anggota gerak dekstra. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun dan tidak rutin kontrol. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemiparesis dextra dengan kekuatan motorik atas 2222/5555, motoric bawah 2222/5555. Refleks patologis tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan sensorik didapatkan hemihipoestesi dextra. Kelainan pada CN VII motorik dextra dan CN XII. Hasil ct-scan 4 Juli 2015 didapatkan bacaan: Intra Cerebral Infark Diagnosis kerja Diagnosis klinik
: Hemiparesis dextra, hemihipoestesi dextra, paresis N VII dan N XII
Diagnosis topis
: Invark Intraserebral Sinistra
Diagnosis etiologis
: CVA Infark
Tatalaksana Non medikamentosa : 1. Tirah baring. 2. Diet lunak tinggi serat. 3. Fisioterapi. Medikamentosa : 1. Infus PZ 500 cc/hari 2. Injeksi citicolin 2x500 3. Neurociti 500 4. Piracetam 5. Neurosanbe
10
Follow up harian Tgl 3/07
S
O
A
P
Tangan dan
GCS 456
Klinis
Terapi
kaki kanan
Paresis N VII, N
neurologis
Citicolin
masih berat
XII dex
mulai
Infus PZ
Motorik
membaik
Neuciti
Td:150/80
2222 5555
Piracetam
mmHg
2222 5555
Neurosanbe
Nadi:
Hemihipoestesi
Saran : CT-scan
80x/menit
dex
Kepala
RR
:
20x/menit Suhu : 36oc 4/07
Tangan dan
GCS 456
Klinis
Terapi
kaki masih
Paresis N VII, N
neurologis
Citicolin
berat, tapi
XII dex
membaik
Infus PZ
sudah lebih
Motorik
Neuciti
baik dari
2222 5555
Piracetam
sebelumnya
2222 5555
Neurosanbe
CT-scan: Infark Td: 140/90
Hemihipoestesi
Nadi:
dex
intraserebral sinistra
80x.menit RR: 20x/menit Suhu: 36.6oC 6/07
Tangan dan
GCS 456
Klinis
kaki kanan
Paresis N XII
neurologis
Citicolin
masih terasa
Motorik
membaik
Infus PZ
Neuciti
berat, tetapi
4444 5555
Terapi
11
lebih baik dari sebelumnya
4444 5555
Piracetam
Neurosanbe
CT-scan: Infark Td: 130/80
intraserebral sinistra
12
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
STROKE ISKEMIK
Pendahuluan Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala – gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Etiologi Stroke non Hemoragik dapat dosebabkan oleh : 1. Trombosis otak 2. Emboli otak 3. Pengurangan perfusi sistemik umum
13
Trombosis otak/Kelainan vaskuler Sebagian kasus Stroke non Hemoragik disebabkan oleh trombosis otak ( 75% – 80%). Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi karena proses okulasi pada satu pembuluh darah lokal atau lebih. Trombosis otak umumnya terjadi pada pembuluh darah yang mengalami artherosklerosis yang mula-mula akan menyempitkan lumen pembuluh darah (stenosis) dan kemudian dapat berkembang menjadi sumbatan (oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark Faktor resiko yang memegang peranan terjadinya aterosklerosis adalah : 1. Hipertensi 2. DM 3. Hiperlipidemi 4. Hiperurucemia 5. Merokok 6. Stress 7. Kurang gerak 8. hipotiroid Emboli otak/Kelainan jantung Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah. Penyebab emboli otak pada umumnya berhubungan dengan kelainan kardiovaskuler antara lain : 1. Fibrilasi atrial 2. Penyakit katub jantung 3. Infark miokard 4. Penyakit jantung rematik 5. Lepasnya plak aterosklerosis pembuluh darah besar intra / ekstra kranial 14
Pengurangan perfusi sistemik umum Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik. Hal ini dapat disebabkan karena : 1. Kegagalan pompa jantung 2. Proses perdarahan yang masif 3. Hipovolemik Patofisiologi stroke infark akut Pada dasarnya Stroke Iskemik akut meliputi dua proses yang saling terkait, yaitu : 1. Perubahan vaskuler, hematologik atau kardiologik yang menyebabkan terjadinya kekurangan aliran darah ke bagian otak yang terserang. 2. Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemia hingga terjadi nekrosis sel neuron, glia dan sel otak yang lain.
Manifestasi Klinis menurut Banford Gejala klinis yang timbul pada Stroke Infark dapat diklasifikasikan menurut Banford : 15
TACI ( Total Anterior Circulation Infarct)
Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik ( kolateral sisi lesi)
Hemianopia ( kolateral sisi lesi)
Gangguan fungsi luhur, misalnya afasia, gangguan visuospasial, hemineglect, agnosia, apraxia. PACI ( Partial Anterior Circulation Infarct) 1. Defisit motorik / sensorik + hemianopia 2. Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi luhur 3. Gejala fungsi luhur + hemianopia 4. Defisit motorik / sensorik murni 5. Gangguan fungsi luhur saja LACI ( lacunar Cerebral Infarction) 1. Tidak ada defisit visual 2. Tidak ada gangguan fungsi luhur 3. Tidak ada gangguan fungsi batang otak 4. Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil
Pure motor stroke
Pure sensory stroke
Ataksik hemiparesis
POCI ( Posterior Circulation Infarct) 1. Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan motorik . sensorik kontralateral 2. Gangguan motorik / sensorik bilateral 3. Gangguan gerakan konjungat mata ( horisontal et vertical)
16
4. Disfungsi serebral 5. Isolated hemianopia atau buta kortikal Diagnosis Penegakan diagnosis stroke melalui : 1. Anamnesis, menggali riwayat keluhan dan sejarah kesehatan pasien 2. Pemeriksaan klinis umu dan neurologis 3. Pemeriksaan lanjutan guna menegakkan diagnosis : 1. Arteriografi 2. CT scan 3. MRI Tatalaksana Penatalaksanaan atau manajemen stroke terdiri dari beberapa fase yang saling berkaitan dan berurutan yaitu 1. Manajemen umum pada stroke fase akut
Menstabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC
Mencegah
infeksi
sekunder
terutama
pada
traktus
respiratorius dan traktus urinarius
Menjamin nutrisi, cairan, dan elektrolit yang stabil dan optimal
Mencegah dekubitus, DVT dan stres ulcer
Menilai kemampuan menelan penderita untuk menentukan apakah dapat diberikan makanan peroral atau dengan NGT
2. Terapi spesifik pada stroke akut Terapi pada stroke iskemik
Terapi reperfusi : hemoreologi, antikoagulan, trombolitik, antiplatelet
17
Obat-obatan
3. Rehabilitasi dan perawatan lanjutan 1. Koordinasi
rencana
terapi
multidisipliner
untuk
meningkatkan kemampuan fungsional penderita 2. Edukasi pada penderita dan keluarga 3. Penilaian peralatan / perlengkapan adaptasi yang tepat untuk mobilisasi dan ADL 4. Konseling psikososial 5. Prevensi stroke ulang 6. Prevensi dan terapi komorbiditas 7. Reintegrasi vokasional dan komunitas 8. Evaluasi pilihan paling aman yang memungkinkan pasien untuk kembali ke tingkat kemandirian dalam lingkungan aman. Melalui :
evaluasi neuromuskuloskleletal
evaluasi medik umum
evaluasi fungsional
evaluasi psikososial
Prognosis Prognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor: 1. Tingkat kesadaran: sadar 16 % meninggal, somnolen 39 % meninggal, yang stupor 71 % meninggal, dan bila koma 100 % meninggal. 2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka – angka kematian meningkat tajam. 3. Jenis kelamin: laki – laki lebih banyak (16 %) yang meninggal dari pada perempuan (39 %). 4. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek. 5. Lain – lain: cepat dan tepatnya pertolongan
18
Kepustakaan 1. Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2007. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M. Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104. 2. Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran, dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 903-948. 3. http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.full. 4 Juli 2015.
19
