LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR CRURIS
disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (PPPN) Stase Keperawatan KMB
oleh Alvivo D. Chandra, S.Kep. NIM 102311101092
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2015
LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR CRURIS oleh: Alvivo D. Chandra. S.Kep 1. Kasus Fraktur Cruris 2. Proses terjadinya masalah a. Pengertian
Cruris berasal dari bahasa latin crus atau cruca yang berarti tungkai bawah yang terdiri dari tulang tibia dan fibula. Fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang mendapatkan stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. Fraktur pada shaft (batang) tibia dan fibula yang sering disebut fraktur cruris merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang panjang lainnya. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur terbuka.
Fraktur cruris merupakan suatu istilah untuk patah tulang tibia dan fibula yang biasanya terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis atau persendian pergelangan kaki.
b. Etiologi
Penyebab fraktur diantaranya adalah sebagai berikut: 1) Trauma Jika kekuatan langsung mengenai tulang maka dapat terjadi patah pada tempat yang terpapar, hal ini juga mengakibatkan kerusakan pada jaringan lunak disekitarnya. jika kekuatan tidak langsung mengenai tulang maka dapat terjadi fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena dan kerusakan jaringan lunak ditempat fraktur mungkin tidak ada. Fraktur karena trauma dapat dibagi menjadi 2 yaitu: a. Trauma langsung. Benturan pada tulang mengakibatkan ditempat tersebut. b. Trauma tidak langsung. Titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. 2) Fraktur akibat kecelakaan atau tekanan. Tulang juga bisa mengalami otot-otot yang berada disekitar tulang tersebut tidak mampu mengabsorpsi energi atau kekuatan yang menimpanya. 3) Spontan Terjadi tarikan otot yang sangat kuat seperti olah r aga. 4) Fraktur Patologis Adalah suatu fraktur yang secara primer terjadi karena adanya proses pelemahan tulang akibat suatu proses penyakit atau kanker yang bermetastase atau osteoporosis.
c. Patofisiologi
Kondisi ketika tulang patah pada periosteum, pembuluh darah di bagian korteks, sumsum tulang dan jaringan lunak didekatnya (otot) mengalami cidera. Hal ini merupakan keadaan derajat yang memerlukan pembedahan segera sebab dapat menimbulkan syok hipovolemik. Pendarahan yang terakumulasi akan menimbulkan pembengkakan jaringan sekitar daerah cidera yang apabila di tekan atau di gerakan dapat timbul rasa nyeri yang hebat yang mengakibatkn syok neurogenik (Mansjoer Arief, 2002).
Kerusakan pada system persyarafan akan menimbulkan kehilangan sensasi yang dapat berakibat paralysis yang menetap pada fraktur juga terjadi keterbatasan gerak oleh karena fungsi pada daerah cidera. Sewaktu tulang patah pendarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah, kedalam jaringan lemak tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Otot-otot sekitar akan mengalami kontraksi sehingga tidak mampu untuk melakukan gerakan-gerakan yang mengakibarkan hilangnya fungsi ekstremitas. (Mansjoer Arief, 2002)
d. Klasifikasi Fraktur
Ada 2 tipe dari fraktur cruris yaitu : 1) Fraktur intra capsuler: yaitu dalam tulang sendi panggul dan captula a. Melalui kapital fraktur b. Hanya dibawah kepala femur c. Melalui leher dari femur 2) Fraktur Ekstra capsuler a. Terjadi diluar sendi dan kapsul melalui trokanter cruris yang lebih besar atau yang lebih kecil pada daerah intertrokanter b. Terjadi di bagian distal menuju leher cruris tetapi tidak lebih dari 2 inchi di bawah trokanter terkecil
e. Tanda dan gejala
Adapun manifestasi pada fraktur cruris antara lain sebagai berikut: 1) Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antarfragmen tulang. 2) Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan ekstremitas normal. Ekstremitas tak
dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot. 3) Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5-5 cm (1-2 inchi). 4) Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat. 5) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus fraktur antara lain sebagai berikut: 1) Foto Rontgen Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung dan Mengetahui tempat atau tipe fraktur. Biasanya diambil sebelum dan sesudah serta selama proses penyembuhan secara periodik. 2) MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur. 3) Artelogram bila ada kerusakan vaskuler 4) Tekhnik lain a. Tomografi Menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya. b. Myelografi Menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.
c. Arthrografi Menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa. d. Computed Tomografi-Scanning Menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
g. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fraktur meliputi rekognisi, traksi, reduksi imobilisasi dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi. 1) Rekognasi Pergerakan relatif sesudah cidera dapat mengganggu suplai neurovascular ekstremitas yang terlibat. Karena itu begitu diketahui kemungkinan fraktur tulang panjang, maka ekstremitas yang cedera harus dipasang bidai untuk melindunginya dari kerusakan yang lebih parah. Kerusakan jaringan lunak yang nyata dapat juga dipakai sebagai petunjuk kemungkinan adanya fraktur, dan dibutuhkan pemasangan bidai segera dan pemeriksaan lebih lanjut. Hal ini khususnya harus dilakukan pada cidera tulang belakang bagian servikal, di mana contusio dan laserasio pada wajah dan kulit kepala
menunjukkan
perlunya
evaluasi
radiografik ,
yang
dapat
memperlihatkan fraktur tulang belakang bagian servikal dan/atau dislokasi, serta kemungkinan diperlukannya pembedahan untuk menstabilkannya. 2) Reduksi Dalam penatalaksanaan fraktur dengan reduksi dapat dibagi menjadi 2 yaitu: a. Reduksi Tertutup/ORIF (Open Reduction Internal Fixation) Reduksi fraktur ( setting tulang) berarti mengembalikan fragment tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup, traksi, dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien harus disiapkan untuk menjalani prosedur dan harus diperoleh izin untuk melakukan prosedur,
dan analgetika diberikan sesuai ketentuan. Mungkin perlu dilakukan anesthesia. Ekstremitas yang akan dimanipulasi harus ditangani dengan lembut untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Reduksi tertutup pada banyak kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragment tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. b. Reduksi Terbuka/OREF (Open Reduction Eksternal Fixation) Pada Fraktur tertentu dapat dilakukan dengan reduksi eksternal atau yang biasa dikenal dengan OREF, biasanya dilakukan pada fraktur yang terjadi pada tulang panjang dan fraktur fragmented. Eksternal dengan fiksasi, pin dimasukkan melalui kulit ke dalam tulang dan dihubungkan dengan fiksasi yang ada dibagian luar. Indikasi yang biasa dilakukan penatalaksanaan dengan eksternal fiksasi adalah fraktur terbuka pada tulang kering yang memerlukan perawatan untuk dressings. T etapi dapat juga dilakukan pada fraktur tertutup radius ulna. Eksternal fiksasi yang paling sering berhasil adalah pada tulang dangkal tulang misalnya tibial batang. 3) Traksi Alat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan pada anggota yang fraktur untuk meluruskan bentuk tulang. Ada 2 macam yaitu: a. Skin Traksi Skin traksi adalah menarik bagian tulang yang fraktur dengan menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan bentuk, membantu menimbulkan spasme otot pada bagian yang cedera, dan biasanya digunakan untuk jangka pendek (48-72 jam). b. Skeletal traksi Adalah traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera pada
sendi
panjang
untuk
mempertahankan
memasukkan pins / kawat ke dalam tulang.
bentuk
dengan
4) Imobilisasi Fraktur Setelah fraktur di reduksi, fragment tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur.
h. Komplikasi 1) Komplikasi awal
a) Kerusakan arteri : Pecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, sianosis pada bagian distal. b) Sindrom kompartemen : Merupakan komplikasi yang serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Hal ini disebabkan oleh edema atau perdarahan yang menekan otot saraf dan pembuluh darah, atau karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat. c) Fat Embolism Syndrome : Komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-se lemak yang dihasilkan marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan kadar oksigen dalam darah menjadi rendah. Hal tersebut ditandai dengan gangguan pernapasan, takikardi, hipertensi, takipnea dan demam. d) Infeksi : Sistem pertahanan tubuh akan rusak bila ada trauma pada dan jaringan. Pada trauma ortopedi, infeksi dimulai pada kulit dan masuk ke dalam. Hal ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tetapi dapat juga karena penggunaan bagian lain dalam pembedahan, seperti pin (ORIF & OREF) dan plat.
e) Syok : Syok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas
kapiler
sehingga
menyebabkan
oksigenasi menurun.
2) Komplikasi lanjut a) Mal union adalah keadaan ketika fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi pemendekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur tibia-fibula. b) Delayed union adalah merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Hal ini terjadi karena suplai darah ke tulang menurun. Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah waktu tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawah. c) Non union adalah fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi, tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi
i.
Rehabilitasi Exercise
Terapi
latihan
merupakan
salah
satu
modalitas
fisioterapi
yang
pelaksanaannya menggunakan gerak tubuh baik secara aktif maupun pasif untuk pemeliharaan dan perbaikan kekuatan, ketahanan dan kemampuan kardiovaskuler, mobilitas dan fleksibilitas, stabilitas, rileksasi, koordinasi, keseimbangan dan kemampuan fungsional (Kisner, 1996). Terapi latihan yang dilakukan adalah: 1. Breathing Exercise Breathing exercise merupakan suatu tehnik latihan pernafasan dengan menarik nafas lewat hidung atau inspirasi dan mengeluarkan nafas lewat mulut atau ekspirasi. Tehnik latihan pernafasan yang digunakan dalam kasus ini adalah deep breathing exercise. Hal ini dilakukan untuk
mencegah timbulnya komplikasi paru pada post operasi akibat bius general. Tehnik latihan pernafasan ini menekankan pada inspirasi maksimal dan panjang lalu dihembuskan dengan perlahan sampai akhir expirasi dengan tujuan mempertahankan alveolus tetap mengembang, mobilisasi
thorak,
untuk
meningkatkan
oksigenasi
dan
mempertahankan volume paru. 2. Positioning Positioning yaitu perubahan posisi anggota gerak badan yang sakit. Untuk mengurangi oedema pada tungkai, maka tungkai dielevasikan dengan cara di ganjal bantal setinggi 30° – 450. Selama pasien sadar, dosisnya adalah satu jam tungkai dielevasikan dan satu jam tungkai dikembalikan ke posisi semula. 3. Static contraction Static contraction merupakan suatu terapi latihan dengan cara mengontraksikan otot tanpa disertai perubahan panjang otot maupun pergerakan sendi (Kisner, 1996). Tujuan static contraction adalah memperlancar sirkulasi darah sehingga dapat membantu mengurangi oedem dan nyeri serta menjaga kekuatan otot agar tidak terjadi atrofi. 4. Passive exercise Passive exercise merupakan suatu gerakan yang dihasilkan dari kekuatan luar dan bukan merupakan kontraksi otot yang disadari. Kekuatan luar tersebut dapat berasal dari gravitasi, mesin, individu atau bagian tubuh lain dari individu itu sendiri (Kisner, 1996). Gerakan ini terbagi menjadi 2 gerakan: a. Relaxed passive exercise Relaxed passive exercise merupakan gerakan murni yang berasal dari terapis tanpa disertai gerakan dari anggota tubuh pasien. Tujuan dari gerakan ini untuk melatih otot secara pasif, sehingga diharapkan otot menjadi rileks dan dapat mengurangi nyeri akibat incisi serta mencegah terjadinya keterbatasan gerak dan elastisitas otot (Kisner, 1996).
b. Force passive exercise Force passive exercise gerakan berasal dari terapis atau luar dimana pada akhir gerakan diberikan penekanan. Tujuan gerakan ini untuk mencegah terjadinya kontraktur dan menambah luas gerak sendi serta untuk mencegah timbulnya perlengketan jaringan (Kisner, 1996). 5. Active exercise Active exercise merupakan gerakan yang dilakukan karena adanya kekuatan otot dan anggota tubuh sendiri tanpa bantuan, gerakan yang dihasilkan oleh kontraksi dengan melawan gravitasi (Basmajian, 1978). Tujuan active exercise (1) memelihara dan meningkatkan kekuatan otot, (2) mengurangi bengkak disekitar fraktur, (3) mengembalikan koordinasi dan ketrampilan motorik untuk aktivitas fungsional (Kisner, 1996). 6. Latihan jalan Latihan jalan merupakan aspek terpenting pada penderita sehingga mereka dapat kembali melakukan aktifitasnya seperti semula. Latihan ini dilakuakan secara bertahap. Dimulai dari aktivitas di tempat tidur seperti bergeser (bridging), bangun, duduk dengan kaki terjuntai ke bawah (high sitting) kemudian latihan berdiri, ambulasi berupa jalan dengan
menggunakan
walker
kemudian
ditingkatkan
dengan
menggunakan kruk (tergantung kondisi umum pasien). Latihan berjalan secara Non Weight Bearing (NWB) dengan menggunakan metode three point gait pada hari ke 3 atau sesuai kemampuan pasien kemudian ditingkatkan dengan cara Partial Weight Bearing (PWB) jika pada pasien tersebut sudah terjadi pembentukan callus atau kurang lebih 3 minggu (Gartland, 1974). Dosis awal latihan 30% menumpu berat badan dan kemudian ditingkatkan menjadi 80% menumpu berat badan, lalu ditingkatkan lagi dengan latihan Full Weight Bearing. Tujuan dari latihan ini agar pasien dapat melakukan ambulasi secara mandiri walaupun masih dengan bantuan alat.
7. Edukasi Edukasi yang perlu diberikan pada pasien yaitu home program yang dapat dilakukan di bangsal maupun di rumah, seperti (1) melakukan aktivitas sendiri atau dengan bantuan orang lain untuk berlatih seperti yang telah diajarkan, (2) untuk mengurangi bengkak pasien dianjurkan mengganjal tungkai yang sakit dengan guling saat pasien tidur terlentang, (3) kurang lebih selama 2 minggu atau lebih setelah post operasi pasien dianjurkan untuk tidak menumpu dengan kaki yang sakit sampai terjadi penyambungan callus
a.
Pohon Masalah Fraktur
Perubahan status
Cedera sel
Diskontuinitas
kesehatan
Kurang informasi
Luka terbuka
Reaksi peradangan
fragmen tulang
Degranulasi sel
Terapi restrictif
mast
Lepasnya lipid
Port de’ entri
Gg. Integritas
pada sum-sum
kuman
kulit
Edema
tulang Kurang pengeta hunan
Pelepasan
Gg. Mobilitas fisik
Terabsorbsi
mediator
darah
Nekrosis Oklusi arteri
Nociceptor
Penurunan aliran darah
Resiko disfungsi
Medulla spinali
Jaringan paru
paru
Emboli
serebri
Nyeri
jaringan vaskuler
masuk kealiran
kimia
Korteks
Penekanan pada
Resiko Infeksi
Gangguan pertukaran
Penurunan laju
Luas permukaan
gas
difusi
paru menurun
neurovaskuler
a. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik. 3. Gangguan integritas kulit 4. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer 5. Risiko infeksi
b. Diagnosis keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah sebagai berikut: 1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang 2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler. 3. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi 4. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer b.d penurunan aliran darah. 5. Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer.
c. Rencana tindakan keperawatan No. 1.
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
Diagnosis: Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang
Klien mengatakan nyeri
1. Tingkat kenyamanan:
berkurang atau hilang dengan
perasaan
menunjukkan tindakan santai,
secara
mampu berpartisipasi dalam
psikologis.
beraktivitas, tidur, istirahat dengan tepat, menunjukkan penggunaan keterampilan
senang fisik
dan
2. Perilaku mengendalikan nyeri. 3. Nyeri: efek merusak
relaksasi dan aktivitas trapeutik
dari nyeri terhadap
sesuai indikasi untuk situasi
emosi
individual
1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi 2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena. 3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif. 4. Lakukan
tindakan
untuk
meningkatkan
kenyamanan
(masase,
perubahan posisi) 5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional) 6. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan. 7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.
2.
Diagnosis: Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler.
Klien dapat
1. Ambulasi: berjalan.
meningkatkan/mempertahankan 2. Ambulasi: kursi roda mobilitas pada tingkat paling
3. Pergerakan sendi
1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien. 2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit
tinggi yang mungkin dapat mempertahankan posisi
aktif. 4. Perawatan diri:
fungsional meningkatkan
aktivitas kehidupan
kekuatan/fungsi yang sakit dan
sehari-hari.
mengkompensasi bagian tubuh
5. Pelaksanaan
menunjukkan tekhnik yang
berpindah
maupun yang sehat sesuai keadaan klien. 3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi 4. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. 5. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.
memampukan melakukan aktivitas
3.
Diagnosis: Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, p emasangan traksi
Klien menyatakan
1. Integritas jaringan:
ketidaknyamanan hilang,
kulit dan membaran
menunjukkan perilaku tekhnik
mukosa.
untuk mencegah kerusakan
2. Penyembuhan luka
1. Pertahankan tempat tidur yang nyaman dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang, bantalan bawah siku, tumit). 2. Masase kulit terutama daerah penonjolan tulang dan area distal bebat/gips.
kulit/memudahkan
(penyatuan kulit,
3. Lindungi kulit dan gips pada daerah perianal.
penyembuhan sesuai indikasi,
resolusi dari bau
4. Observasi keadaan kulit, penekanan gips/bebat terhadap kulit, insersi
mencapai penyembuhan luka
luka, drainase dari
sesuai waktu/penyembuhan lesi
luka, eritema kulit).
pen/traksi.
terjadi
Daftar pustaka
Mansjoer, Arif. dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapsis Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Marilynn, Doenges. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3. Jakarta: EGC. Nanda International. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.. Price, Sylvia. 2006. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC. Smeltzer , Suzanna C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
