266647498-Manual-Ufcd-6562.docx

UFCD 6562

PREVENÇÃO E CONTROLO DA INFEÇÃO: PRINCÍPIOS BÁSICOS A CONSIDERAR NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE

Prevenção e controlo da infeção: princípios básicos a considerar na prestação de cuidados de saúde

Índice

Introdução ................................................................................................................ 4 Âmbito do manual................................................................................................... 4 Objetivos ............................................................................................................... 4 Carga horária ......................................................................................................... 5 1.Noções básicas de Microbiologia ............................................................................... 6 1.1.Introdução à microbiologia ................................................................................. 6 1.2.Morfologia e estrutura de microrganismos ........................................................... 8 1.2.1.vírus .......................................................................................................... 8 1.2.2.Bactérias ................................................................................................... 10 1.2.3.Fungos ...................................................................................................... 12 1.2.4.Parasitas ................................................................................................... 13 1.3.Nutrição de microrganismos .............................................................................. 15 1.4.Meios de cultura de microrganismos .................................................................. 15 1.5.Crescimento microbiano .................................................................................... 16 1.6.Acção de agentes físicos e químicos ................................................................... 17 2.Epidemiologia da infeção - cadeia epidemiológica...................................................... 22 2.1.Microrganismos e patogenicidade ...................................................................... 22 2.2.Reservatórios ou fontes dos microrganismos ...................................................... 24 2.3.Portas de entrada e de saída dos microrganismos ............................................... 25 2.4.Vias de transmissão .......................................................................................... 26 2.5.Hospedeiro e sua suscetibilidade ....................................................................... 27 2.6.Resistências antimicrobianas ............................................................................. 28 3.Princípios da prevenção e controlo da infeção, medidas e recomendações ................... 29 3.1.Os conceitos de doença, infeção e doença infeciosa ............................................ 29 3.2.Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção associada aos cuidados de saúde ................................................................................................................... 30

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3.3.O papel das comissões de controlo de infeção nas unidades de saúde .................. 32 3.4.Enquadramento legal do controlo da infeção ...................................................... 33 4.Conceitos básicos associados à infeção .................................................................... 34 4.1.Adquirida na comunidade .................................................................................. 34 4.2.Nosocomial ...................................................................................................... 35 4.3.Infecção Cruzada ............................................................................................. 36 5.Exposição a risco biológico ...................................................................................... 38 5.1.Conceito de agente biológico ............................................................................. 38 5.2.Prevenção na exposição ao risco biológico .......................................................... 39 5.3.Tuberculose ..................................................................................................... 41 5.4.Hepatite A, B e C.............................................................................................. 42 5.5.HIV ................................................................................................................. 43 6.Potenciais alvos da infeção ...................................................................................... 44 6.1.O/A Técnico/a Auxiliar de Saúde como potencial hospedeiro e/ou vetor de infeção 44 7.Situações de risco potenciadoras da infeção ............................................................. 47 7.1.Os Contextos de prestação de cuidados (institucionalização/comunidade) e especificidades na área da prevenção e controlo da infeção de forma a prevenir a transmissão da infeção ........................................................................................... 47 7.2.A prevenção das infeções associadas às unidades/ serviços específicos e recomendações associadas ..................................................................................... 50 7.3.A prevenção das infeções associadas à prestação de cuidados específicos e recomendações associadas ..................................................................................... 54 7.4.O transporte de utentes .................................................................................... 56 7.5.O transporte de amostras biológicas .................................................................. 57 7.6.Os cuidados ao corpo e transporte post-mortem ................................................. 58 8.Precauções básicas e o equipamento de proteção individual....................................... 59 8.1.Equipamento de proteção individual (qual, quando e como usar) ......................... 59 8.2.Higiene das mãos (conceito, técnicas, procedimentos) ........................................ 61 8.3.Uso adequado e seguro das barreiras protetoras................................................. 64 8.4.Cuidados de higiene pessoal.............................................................................. 67

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8.5.Vacinação ........................................................................................................ 68 8.6.Fardamento ..................................................................................................... 69 9.Tarefas que em relação a esta temática se encontram no âmbito de intervenção do/a Técnico/a Auxiliar de Saúde ....................................................................................... 71 9.1.Tarefas que, sob orientação de um profissional de saúde, tem de executar sob sua supervisão direta ................................................................................................... 71 9.2.Tarefas que, sob orientação e supervisão de um profissional de saúde, pode executar sozinho/a................................................................................................. 73 Bibliografia ............................................................................................................... 74

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Introdução

Âmbito do manual O presente manual foi concebido como instrumento de apoio à unidade de formação de curta duração nº 6562 – Prevenção e controlo da infeção: princípios básicos a considerar na prestação de cuidados de saúde, de acordo com o Catálogo Nacional de Qualificações.

Objetivos 

Identificar noções básicas de microbiologia.



Identificar os conceitos e princípios associados à epidemiologia da infeção e cadeia epidemiológica.



Identificar o papel das entidades e dos profissionais intervenientes na prevenção e controlo da infeção: orientações, medidas e recomendações.



Identificar o enquadramento legal associado ao controlo da infeção.



Identificar os conceitos de doença, infeção e doença infeciosa.



Identificar situações de risco potenciadoras da infeção associadas aos diferentes contextos de prestação de cuidados.



Identificar a tipologia e utilização/funcionalidade dos diferentes equipamentos de proteção individual.



Identificar as precauções básicas a ter com a limpeza do fardamento, a vacinação e cuidados de higiene pessoal.



Explicar que o profissional de saúde pode ser um potencial hospedeiro e/ou vetor de infeção.

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

Identificar as precauções básicas a ter no transporte de utentes.



Identificar as precauções básicas a ter no transporte de amostras biológicas.



Identificar as precauções básicas a ter nos cuidados ao corpo e transporte postmortem.



Aplicar as técnicas de higienização das mãos, no âmbito das tarefas associadas à prestação de cuidados diretos, de acordo com orientações, medidas e recomendações da OMS e Programas Nacionais.



Utilizar e descartar corretamente o equipamento de proteção individual adequado, no âmbito das tarefas associadas à prestação de cuidados diretos, de acordo com orientações, medidas e recomendações da OMS e Programas Nacionais.



Explicar a importância de se atualizar e adaptar a novos produtos, materiais, equipamentos e tecnologias no âmbito das suas atividades.



Explicar a importância de manter autocontrolo em situações críticas e de limite.



Explicar o dever de agir em função das orientações do profissional de saúde.



Explicar o impacte das suas ações no bem-estar de terceiros.



Explicar a importância da sua atividade para o trabalho de equipa multidisciplinar.



Explicar a importância de cumprir as normas de segurança, higiene e saúde no trabalho.



Explicar a importância de agir de acordo com normas e/ou procedimentos definidos no âmbito das suas atividades.



Explicar a importância de prever e antecipar riscos.



Explicar a importância de demonstrar segurança durante a execução das suas tarefas.



Explicar a importância da concentração na execução das suas tarefas.



Explicar a importância de desenvolver uma capacidade de alerta que permita sinalizar situações ou contextos que exijam intervenção.

Carga horária 

50 horas

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1.Noções básicas de Microbiologia

1.1.Introdução à microbiologia A microbiologia é o estudo dos microrganismos (micróbios), organismos tão pequenos que é necessário um microscópio para estudá-los. A vista humana é incapaz de perceber objetos com diâmetro inferior a cerca de 0,1 milímetro. As células vivas, unidades biológicas da estrutura e função, estão quase sempre bem abaixo desse limite de tamanho. Portanto, os menores organismos, aqueles constituídos de uma só célula, são na maioria, invisíveis à vista humana desarmada. A microbiologia foca-se principalmente em estudar organismos e agentes tão ou mais pequenos: 

Bactérias (a);



Vírus (b);



Alguns fungos (c);



Algumas algas;

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

Protozoários (d).

Os microrganismos apresentam benefícios para a sociedade, entre eles: 

Podem ser necessários na produção de, pão, queijo, cerveja, iogurte, antibióticos, vacinas, Vitaminas, Enzimas e muitos outros produtos importantes;



São uma fonte de nutrientes na base das cadeias e redes alimentares ecológicas;



São componentes indispensáveis do nosso ecossistema. Eles tornam possíveis os ciclos do carbono, oxigénio, azoto e enxofre que ocorrem nos sistemas aquático e terrestre:

No entanto, os microrganismos também apresentam desvantagens para os humanos, tendo prejudicado tanto a saúde humana como a sociedade: 

As doenças microbianas indubitavelmente tiveram um papel importante em eventos históricos, como o declínio do Império Romano e a conquista do Novo Mundo;



Em 1347, a peste negra atingiu a Europa brutalmente e apenas em 1351 a praga já tinha matado 1/3 da população. Durante os 80 anos seguintes, a doença surgiu de novo e de novo, eventualmente matando 75% da população Europeia. Acreditase que este desastre mudou a cultura Europeia, preparando o Renascimento;



Em 1900, as doenças infeciosas constituíam as principais causas de morte nos países desenvolvidos e não desenvolvidos. No entanto, nos tempos correntes as doenças infeciosas apresentam uma maior importância neste facto, em países mais desenvolvidos.

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Entre 1900 e 2000, três fatores mudaram para que tal disparidade nas taxas de mortalidade causadas por doenças infeciosas baixasse: 1. Por volta dos anos 30/40 chegaram os antibióticos, por descoberta da Penicilina; 2. As vacinas tiveram um impacto tremendo no tratamento de doenças infeciosas; 3. Foram tomadas medidas higiénicas. Assim, é fácil compreender que países menos desenvolvidos sejam bastante fustigados pelas doenças infeciosas, sendo estas a principal causa de morte, apresentando um panorama idêntico ao do observado no início do século XX.

1.2.Morfologia e estrutura de microrganismos 1.2.1.vírus

Os vírus são entidades potencialmente patogénicas cujo genoma (ácido ribo- ou desoxirribonucleico) se replica no interior das células vivas, usando a maquinaria sintética celular, e que causam a síntese de partículas que podem transferir o genoma para outras células. Esta definição por si só aponta já para uma importante característica dos vírus: são entidades intracelulares obrigatórias. Os vírus não têm metabolismo, não produzem energia, não crescem e não se dividem. Eles limitam-se a fornecer à célula infetada a

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informação genética a ser expressa pelo equipamento celular e todo isto à custa da energia obtida pela célula. São considerados, por isso parasitas intracelulares, provocando a infeção viral na célula hospedeira, causando-lhe um mau funcionamento, podendo, inclusive, levá-la à morte. Os vírus são exigentes quanto ao tipo de célula que infecta. Por exemplo, os vírus de plantas não estão equipados para infetar as células dos animais; há também aqueles que só, atacam bactérias. Algumas vezes, os vírus podem infetar um organismo e não lhe causar nenhum dano, mas podem provocar a morte de outro organismo. Conforme a partícula viral se encontra no espaço intra ou extracelular, é lhe dada uma diferente designação. Assim quando temos a partícula no interior de uma célula dizemos tratar-se de um vírus mas quando esta se encontra no meio extracelular devera-se usar o termo virião ou partícula viral.

Existe a possibilidade de transmissão nosocomial de vírus, incluindo os vírus da hepatite B e C (transfusões, diálise, injeções, endoscopia), o vírus sincicial respiratório (RSV), rotavírus e enterovírus (transmitidos por contacto mão-boca ou pela via fecal-oral). Outros vírus tais como o citomegalovírus (CMV), os vírus da gripe, herpes simplex e varicela-zoster, VIH, Ebola, também podem ser transmitidos.

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1.2.2.Bactérias

O reino Monera é formado pelas bactérias, organismos unicelulares que diferem de outros seres vivos por serem procariontes, isto é, as suas células não possuem um núcleo individualizado por uma membrana e elas podem viver isoladas ou reunidas em colónia. As bactérias apresentam formas variadas, podendo ser esféricas, cilíndricas ou espiraladas. Em função dessa variação de formas, são agrupadas assim: 

Cocos: forma arredondada.



Bacilos: células cilíndricas, alongadas com forma de bastonetes.



Espirilos: são filamentos longos, espiralados, que apresentam uma certa rigidez.



Vibriões: o seu aspeto lembra um bastonete curvo ou uma vírgula.

As bactérias podem formar colónias, pela reunião de vários indivíduos de uma mesma espécie que permanecem unidos formando uma unidade funcional. Isso acontece principalmente com os cocos, mas pode ocorrer com os bacilos. Não ocorrendo com os espirilos nem com os vibriões.

Pode-se ainda distinguir entre:

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

Bactérias comensais que constituem a flora normal de indivíduos saudáveis. Têm um significativo papel protetor, prevenindo a colonização por microrganismos patogénicos. Algumas bactérias comensais podem causar infeção, no hospedeiro imunocomprometido, por exemplo, os Staphylococcus coagulase-negativos da pele causam infeções em doentes com linha intravascular.



Bactérias patogénicas têm maior virulência e causam infecção (esporádica ou epidémica) independentemente do estado do hospedeiro. Por exemplo: o

Bacilos anaeróbios Gram-positivos (por ex. Clostridium) causam gangrena.

o

Cocos Gram-positivos: Staphylococcus aureus (bactérias cutâneas que colonizam a pele e o nariz tanto dos doentes como do pessoal hospitalar) causam uma grande variedade de infeções do pulmão, osso, coração e corrente sanguínea, e são frequentemente resistentes aos antibióticos; também os Streptococcus beta-hemolíticos são importantes.

o

Enterobacteriáceas (bacilos gram-negativos): (por ex., Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) podem colonizar certos locais, quando as defesas do hospedeiro estão comprometidas (inserção de catéter, algália, inserção de cânula), e causar infeções graves (local cirúrgico, pulmão, bacteriemia, infeção peritoneal). Podem, também, ser muito resistentes.



Outros microrganismos Gram-negativos tais como a Pseudomonas spp. São frequentemente isoladas em água e em áreas húmidas. Podem colonizar o aparelho digestivo de doentes hospitalizados.



Outras bactérias selecionadas constituem um risco específico em hospitais. Por exemplo, a espécie Legionella pode causar pneumonia (esporádica ou endémica) através de inalação de aerossóis contendo água contaminada (ar condicionado, chuveiros, aerossóis terapêuticos).

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1.2.3.Fungos

Os fungos são encontrados em praticamente todos os ambientes do planeta possuem um papel importantíssimo na natureza e têm participado da vida do homem ora como colaboradores, ora como vilões. Podemos encontrar fungos nos mais variados ambientes do planeta. É muito comum eles se desenvolverem em sapatos e roupas que ficam guardados em armários pouco arejados, nas paredes das casas, em livros velhos, cereais, alimentos expostos ao ar, animais e vegetais mortos, lixo, fezes etc. Os fungos reproduzem-se por um tipo especial de célula chamada esporo. Os esporos são muito pequenos e podem permanecer suspensos no ar por muito tempo, sendo carregados pelo vento para lugares bem distantes do fungo que os produziu. Dessa forma, eles espalham-se pelos mais variados ambientes, mas se desenvolvem melhor quando encontram condições de pouca luminosidade, boa humidade e muita matéria orgânica. Apesar de não se locomoverem, a capacidade de dispersão, a velocidade com que se reproduzem e o rápido crescimento acabam por compensar a imobilidade dos fungos. Os fungos são seres vivos eucariontes, portanto o núcleo de suas células é delimitado por uma membrana, podem ser unicelulares ou pluricelulares. As suas células são envolvidas

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por uma parede que não é feita de celulose como nos vegetais, e sim de quitina, o mesmo material que reveste o corpo dos artrópodes (insetos, crustáceos, aracnídeos e outros). Eles não possuem clorofila, sendo por isso incapazes de realizar a fotossíntese, e, para conseguirem se desenvolver, dependem do alimento que encontram no local onde se instalam. Os fungos também são responsáveis pela produção de antibióticos, medicamentos que combatem infeções causadas por bactérias. A penicilina foi o primeiro antibiótico a ser produzido a partir do fungo Penicillium notatum, descoberto em 1928 pelo Dr. Alexander Fleming. Essa foi uma das descobertas mais importantes em toda a história humana. A penicilina não cura todas as infeções; na verdade, muitas pessoas podem até ter reações alérgicas a esse medicamento. Contudo, a substância já curou milhões de infeções bacterianas, incluindo pneumonia, sífilis, difteria e infeção nos ossos. Outros antibióticos, extraídos de cogumelos ou de bactérias, foram a seguir descobertos, entre eles estreptomicina, aureomicina, cloromicetina, terramicina, tirotricina, gramicina, bacitracina.

1.2.4.Parasitas

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Os seres vivos pertencentes ao reino Protista são unicelulares, porém são diferentes das bactérias porque suas células são eucarióticas, isto é, possuem um núcleo individualizado, envolvido por uma membrana. Os principais representantes desse reino são os protozoários e algumas algas. A única célula que um protista possui pode ser considerada uma “célula organismo”, pois é capaz de realizar todas as funções vitais que um organismo mais complexo realiza: alimentação, respiração, excreção e locomoção. Eles são encontrados nos mais diferentes ambientes: na superfície ou no fundo dos oceanos, na água doce ou poluída, no solo húmido ou em matéria orgânica em decomposição. Outros vivem dentro de algumas plantas ou de animais, inclusive o homem. Os protozoários por serem heterotróficos dependem de outros seres vivos para obter seus alimentos. Podem se alimentar de bactérias ou outros protistas ou, então, absorvem substâncias orgânicas da matéria em decomposição. Alguns são parasitas, vivendo no corpo de outros seres vivos podendo-lhes causar doenças. Há aqueles que, embora vivendo dentro do corpo de seres vivos, lhes trazem benefícios, como é o caso de algumas espécies que vivem no intestino dos cupins fazendo a digestão da celulose que esses insetos comem. Alguns protozoários podem causar doenças sérias no homem, muitas delas são de difícil cura e outras ainda são incuráveis. Algumas merecem mais destaque devido a sua grande incidência, atingindo um grande número de pessoas no mundo. São elas: 

Disenteria amebiana ou amebíase – causada pela Entamoeba histolytica.



Doença de Chagas – causada por um protozoário flagelado, o Trypanosoma cruzi



Malária – o Plasmodio vivax é o protozoário causador da malária

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

Toxoplasmose – causada pelo protozoário Toxoplasma gondii.

1.3.Nutrição de microrganismos Muitos microrganismos aquáticos captam a energia da luz do sol e a armazenam em moléculas que os outros organismos utilizam como alimento. Os microrganismos decompõem organismos mortos e produtos da excreção dos seres vivos e podem também decompor algumas espécies de resíduos industriais. Através desta decomposição, eles produzem o nitrogênio acessível às plantas. Alguns microrganismos residem no trato digestivo de animais herbívoros e desempenham um importante papel na capacidade destes animais para digerir a grama. Os microrganismos são essenciais a muitos esforços do ser humano. As reações bioquímicas realizadas pelos microrganismos têm sido aproveitadas pelo homem para vários propósitos. A Indústria de alimentos utiliza estas reações na preparação de alguns produtos. As reações de fermentação são utilizadas na fabricação da cerveja, do vinho e também na preparação de pão. Um dos benefícios mais significativos que os microrganismos fornecem é a sua capacidade de sintetizar antibióticos.

1.4.Meios de cultura de microrganismos Na natureza, muitas espécies de bactérias e de outros microrganismos são encontradas e crescem junto de oceanos, lagos, solo e em matéria orgânica viva ou morta. Estes materiais podem ser considerados meios de cultura naturais. Apesar de as amostras do solo e da água serem muitas vezes trazidas ao laboratório, os organismos neles contidos são normalmente isolados e culturas puras são preparadas para estudo.

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Para cultivar bactérias em laboratório, é preciso conhecer as necessidades nutricionais e ter a habilidade de fornecer as substâncias necessárias ao meio. Ao longo de anos de experiências em cultivar bactérias em laboratório, os microbiologistas aprenderam quais nutrientes devem ser supridos para cada um dos diferentes organismos. Certos organismos, tais como aqueles que causam a sífilis e a lepra, ainda não podem ser cultivados em meio de laboratório. Devem crescer em culturas que contenham células vivas oriundas de seres humanos ou de outros animais. Muitos outros organismos cujas necessidades nutricionais são razoavelmente conhecidas podem crescer em um ou mais tipos de meios.

1.5.Crescimento microbiano O crescimento microbiano é normalmente associado ao crescimento de uma população de células de um dado microrganismo, ou seja, com o aumento do número de células da população. Grande parte dos microrganismos multiplica-se por fissão binária ou por gemulação, em resultado do que uma célula dará origem a duas ao fim de um certo tempo, tempo de geração ou de duplicação. Durante um ciclo de divisão celular correspondente ao tempo de geração ou duplicação, todos os componentes celulares mensuráveis (por exemplo, ácidos nucleicos, proteínas, lípidos) duplicam, acompanhando a duplicação do número de células e da quantidade de biomassa presente.

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Em condições nutricionais e ambientais adequadas, às quais o microrganismo está adaptado, a população celular encontra-se numa fase de crescimento equilibrado, a fase de crescimento exponencial. O crescimento microbiano pode ocorrer em meio líquido com as células em suspensão ou associado a superfícies, sob a forma de biofilmes.

1.6.Acção de agentes físicos e químicos 

Esterilização: consiste na completa destruição e eliminação de todos os microrganismos na forma vegetativa e esporulada. Esta destruição pode ser efetuada através de métodos físicos e/ou químicos.



Desinfeção – é o processo que destrói ou inativa microrganismos na forma vegetativa, mas geralmente não afeta os esporos bacterianos. Os métodos utilizados podem ser físicos ou químicos.

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

Antissépticos – são desinfetantes que podem ser utilizados sobre a pele e em casos especiais as mucosas.

Agentes físicos 1. Calor húmido 2. Autoclavagem Aquecimento a 121ºC durante 15-20 min a 1.02 atm. Este processo é o mais eficaz, pois o seu poder de penetração é maior. Numa atmosfera húmida e a uma temperatura elevada os microrganismos morrem quando se dá a coagulação e desnaturação das enzimas e proteínas que fazem parte da sua estrutura. Nos laboratórios também é prática corrente a descontaminação de todo o material infetado, quer do que vai ser colocado posteriormente no lixo, quer do que vai ser posteriormente reutilizado. 3. Pasteurização LTH (low temperature holding) – aquecimento a 62.8 ºC – 65.6ºC, por 30 minutos. HTST (high temperature short time) – aquecimento a 71.7ºC, 15 segundos. UHT (ultra high temperature) – aquecimento a 141ºC, 3 segundos. 4. Ebulição Consiste no aquecimento a 100ºC durante 5 a 10 minutos. Destrói todas as formas vegetativas presentes na água e alguns dos endósporos, contudo, alguns esporos resistem a 100ºC por períodos de tempo superiores a uma hora (ex. Bacillus subtilis). 5. Tindalação

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Processo muito antigo, utilizado para esterilização de meios de cultura e soluções nutritivas. Consiste no aquecimento a 80-100ºC, durante 30-60 min em 3 dias consecutivos. 6. Calor Seco Aquecimento em forno ou estufa a 180ºC durante 1-2 horas. Destrói os microrganismos por oxidação dos seus constituintes celulares essenciais e coagulação das suas proteínas. Este método é usado principalmente na esterilização de material de vidro, metal, de certos produtos nos quais a percentagem de água é muito pequena e não se deixam penetrar pela humidade (ex.: vaselina), bem como de certos produtos termoestáveis que é necessário manter no estado seco. 7. Incineração Utilizado em larga escala para destruição de resíduos hospitalares. 8. Radições

Radiações ionizantes (X e Gama) São radiações de elevada energia e poder de penetração. Atuam sobre os constituintes da célula, nomeadamente DNA e proteínas celulares. Usam-se para esterilização de material plástico (seringas, placas de Petri, etc) e de borracha.

Radiações não ionizantes (raios UV [240-280 nm]) São radiações de fraca energia e fraco poder de penetração. Atuam a nível do DNA, impedindo a sua replicação ou alterando-o. Usam-se na desinfeção do ar de gabinetes, recintos hospitalares (salas de operação), câmaras de fluxo, etc. Estas radiações são altamente agressivas para a pele e para os olhos, pelo que nunca se deve trabalhar na sua presença. 9. Esterilização por filtração

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Utiliza-se sempre que se pretende eliminar as bactérias dos produtos líquidos que se alteram com o calor (termolábeis) ou de gases (ex. Ar atmosférico). Agentes químicos 1.Esterilizantes Agentes químicos que eliminam de um objeto ou material biológico todas as formas de vida microbiana. •

Óxido de etileno - é um gás altamente solúvel em água e violentamente explosivo.

Utilizado

na

esterilização

de

material

termosensível.

A

esterilização faz-se em câmaras apropriadas. Atualmente tem vindo a ser substituído pelo plasma de peróxido e pelo formaldeído a 2% a baixa temperatura. Estes métodos têm a vantagem de não necessitarem de período de arejamento exigido pelo óxido de etileno. •

Formaldeído e gluteraldeído

2. Desinfetantes e antissépticos 

Os desinfetantes podem ter sobre os microrganismos as seguintes ações: 

Bactericida / Bacteriostático (impedindo a célula de se dividir) / Bacteriolítico (efetuando a lise da parede da célula)



Fungicida / Fungistático



Virucida / Virustático



Esporicida

• Compostos fenólicos – inativam as proteínas e podem interagir com o DNA. Muito usados na descontaminação de instrumentos clínicos. • Álcool (etanol, propanóis) – coagulam as proteínas e solubilizam lípidos de que resulta a destruição das membranas celulares. • Cloro (hipoclorito e compostos N-clorados) – oxidantes que conduzem à destruição da atividade de proteínas celulares.

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• Iodo (tintura de iodo ou iodopovidona) – destruição da atividade de proteínas e enzimas essenciais por oxidação. • Peróxido de Hidrogénio (água oxigenada) – oxidante que reage com componentes celulares essenciais, como os lípidos membranares e DNA. • Sais metálicos e compostos mercuriais (nitrato de prata, mercurocromo, mertiolato): inativação das proteínas celulares. • Detergentes catiónicos (compostos quaternários de amónio - cetrimida): inativam as proteínas e alteram a membrana citoplasmática. •

Clorexidina:

parece

ligar-se

às

superfícies

celulares,

ocasionando

a

desorganização estrutural e funcional da membrana. • Ozono.

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2.Epidemiologia da infeção - cadeia epidemiológica

2.1.Microrganismos e patogenicidade Para que seja possível o aparecimento de infeção é requerido que estejam presentes as seguintes condições: 1. Número adequado de agentes patogénicos (inoculo microbiano), variável consoante a espécie e o estado imunitário do hospedeiro 2. Existência de um reservatório ou fonte onde o microrganismo sobreviva e possa multiplicar-se 3. Via de transmissão do agente para o hospedeiro

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4. Porta de entrada do hospedeiro específica para o agente patogénico (há especificidade entre microrganismos e capacidade de desencadear doença em órgãos ou sistemas específicos do hospedeiro) 5. Que o hospedeiro seja suscetível ao agente microbiano, isto é, que não tenha imunidade ao agente. À ocorrência destes sucessivos acontecimentos denominamos “Cadeia da Infeção”. As estratégias de controlo de infeção eficiente e eficaz têm que ter em conta esta sequência, prevenindo a transferência dos agentes pela interrupção de uma ou mais das ligações desta “Cadeia de Infeção”. Para determinar a abordagem epidemiológica é conveniente ter presente o tipo de história natural das doenças, pois equaciona medidas diferentes de prevenção e controlo: 

Doença de evolução aguda, rapidamente fatal



Doença de evolução aguda mas de rápida recuperação



Doença de evolução subclínica (sem sintomas nem sinais clínicos – só com repercussão imunológica)



Doença de evolução crónica (que pode evoluir até à morte se não for tratada ou quando não existe tratamento eficaz)



Doença de evolução crónica com períodos assintomáticos alternados com exacerbações clínicas

O espectro de ocorrência de infeção é também um dado epidemiológico na estratégia a implementar para a prevenção e controlo. Temos de considerar neste contexto que a infeção pode ocorrer de forma esporádica, sem um padrão definido, de forma endémica, isto é com uma frequência mais ou menos regular em períodos de tempo definidos e ainda de forma epidémica, também denominada por surtos, em que surge com aumento significativo de casos em relação ao habitual num período de tempo determinado.

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2.2.Reservatórios ou fontes dos microrganismos Os microrganismos estão contidos habitualmente num reservatório que se define como o local onde residem, têm a sua atividade metabólica habitual e se multiplicam (habitat natural). Em múltiplas situações, estes agentes infeciosos são transferidos deste reservatório para um outro local denominado fonte, do qual são transferidos depois para o hospedeiro. Deste modo o reservatório e a fonte de um agente responsável por uma infeção podem ser os mesmos ou não. Do ponto de vista epidemiológico o conhecimento deste facto é importante. A fonte dos microrganismos pode ser exógena, portanto exterior ao hospedeiro, endógena, proveniente da flora indígena do próprio hospedeiro ou ainda secundariamente endógena, conceito que não é aceite por muitos autores e que se refere aos agentes que provêm do exterior e que colonizam pele, mucosas ou outro local anatómico do hospedeiro, posteriormente tornar-se agente de infeção quando atinge um órgão específico para o qual tenha capacidade de desencadear infeção. Alguns exemplos de infeções exógenas são aqueles em que o agente é transportado a partir de líquidos contaminados, através da formação de aerossóis (p.ex. aspiração de secreções) ou a partir de pessoa colonizada ou infetada que pode emitir gotículas ou contaminar ambientes que entrem em contacto com outros possíveis hospedeiros suscetíveis (p. ex. transmissão do vírus da gripe). No caso das infeções endógenas, o reservatório e a fonte são geralmente coincidentes. Por exemplo, a pneumonia associada à ventilação é causada por agentes da orofaringe do doente ou a infeção associada ao cateter vascular é mais frequentemente causada pela

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flora cutânea ou, ainda, os agentes da infeção urinária residem geralmente no intestino ou no períneo do próprio doente.

2.3.Portas de entrada e de saída dos microrganismos A via de eliminação é a porta de saída do microrganismo. Refere-se à topografia ou material pelo qual o agente é capaz de deixar seu hospedeiro, com potencial de transmissão para um suscetível. De grande importância nas infeções hospitalares temos os exsudatos e as descargas purulentas. As secreções da boca e vias aéreas são húmidas e são expelidas sob forma de gotículas que incluem células descamadas e microrganismos colonizantes ou infetantes. Mais da metade da biomassa das fezes é composta de microrganismos, além disso as fezes podem servir como mecanismo de transmissão dos parasitas intestinais através da eliminação de ovos. Na urina podemos encontrar os agentes das infeções génito-urinárias ou microrganismos que apresentem uma fase septicémica, como é o caso da leptospirose e febre tifóide. O sangue é o meio natural de eliminação de doenças transmitidas por vetores hematófagos,

como

a

malária

e

febre

amarela,

onde

também

encontramos

microrganismos de infeções sistémicas e dos patógenos transmitidos pelo sangue, como hepatite e HIV. O leite materno, embora possa ser responsabilizado pela transmissão de patologias como o HIV em bancos de leite, é juntamente com o suor, via de menor importância no ambiente hospitalar.

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2.4.Vias de transmissão O mecanismo pelo qual um agente infecioso se propaga e difunde pelo meio ambiente e atinge hospedeiros suscetíveis constitui a via de transmissão. Esta propagação ou transmissão do reservatório ou fonte, pode ser direta ou indireta. Na transmissão direta há o contacto imediato entre uma porta de entrada recetiva do hospedeiro e o reservatório. Na transmissão indireta o agente atinge a porta de entrada no hospedeiro através de um veículo intermediário, por contacto físico com um veículo inanimado, por exemplo equipamento contaminado, ou com um veículo animado, como as mãos, ou por gotículas, partículas líquidas com diâmetro superior a 5 mm que devido ao seu peso se depositam rapidamente e geralmente a uma distância não superior a um metro. A transmissão indireta também se pode realizar por via aerogénea, através de aerossóis, de esporos microbianos, de poeiras contaminadas, entre outros. É aceite por toda a comunidade científica que as mãos são o principal veículo de transmissão. As gotículas constituem uma forma particular de transmissão por contacto, pois, quando há proximidade excessiva (inferior a um metro), estas partículas podem atingir diretamente uma porta de entrada dum hospedeiro recetor e também ao depositarem-se no ambiente a curta distância do emissor, são indiretamente transferidas para o recetor através de um veículo animado, o principal sendo as mãos dos profissionais prestadores de cuidados de saúde ou dos próprios doentes.

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2.5.Hospedeiro e sua suscetibilidade Outro dos elementos da cadeia epidemiológica da infeção é o hospedeiro. Para que ocorra infeção é necessário que o agente entre em contacto com uma porta de entrada específica no hospedeiro, para a qual o agente tenha afinidade e capacidade de nesse local poder manifestar os seus mecanismos de infecciosidade, desencadeando o processo infecioso. Mas para que o microrganismo tenha a possibilidade de manifestar esta capacidade é necessário que os mecanismos de defesa específicos (p. ex. a imunidade) e não específicos (p. ex. resposta inflamatória, barreiras mecânicas, presença de flora indígena) sejam ultrapassados pelo agente infecioso. Com efeito, a resistência individual à infeção é muito variável, dependendo da idade, do estado imunitário, da presença de doenças subjacentes ou ainda da prestação de cuidados de saúde que podem interferir com os mecanismos de defesa do hospedeiro, como são os procedimentos cirúrgicos, procedimentos invasivos de diagnóstico ou terapêuticos, utilização de agentes terapêuticos como os antimicrobianos ou quimioterapia para doenças neoplásicas, entre outros. Em síntese, para que seja possível surgir um quadro infecioso, o microrganismo tem que ter acesso a uma porta de entrada que lhe seja favorável, que tenha afinidade para o tecido em causa e que o inoculo seja suficiente para desencadear a infeção. Para que ocorra a infeção é necessário que exista um desequilíbrio entre o inoculo e virulência do microrganismo e as defesas do hospedeiro.

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2.6.Resistências antimicrobianas Muitos doentes recebem fármacos antimicrobianos. Através da seleção e da troca de elementos genéticos de resistência, os antibióticos promovem a emergência de estirpes bacterianas multirresistentes; os microrganismos da flora humana normal sensíveis a um dado antimicrobiano são eliminados, enquanto as estirpes resistentes persistem e podem tornar-se endémicas no hospital. A utilização generalizada de antimicrobianos para terapêutica e profilaxia (incluindo na forma tópica) é a maior determinante da resistência. Alguns agentes antimicrobianos estão a tornar-se menos eficazes devido a resistências. Quando um antimicrobiano começa a ser mais amplamente utilizado emerge, eventualmente, a resistência bacteriana a esse fármaco, a qual pode disseminar-se na instituição. Várias estirpes de pneumococos, estafilococos, enterococos e BK são atualmente resistentes à maior parte, ou a todos, os antimicrobianos que eram anteriormente eficazes. Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa multirresistentes são prevalentes em muitos hospitais. Este problema é especialmente crítico em países em vias de desenvolvimento, onde antibióticos de segunda linha, mais caros, podem não estar disponíveis ou não existirem recursos para a sua compra.

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3.Princípios da prevenção e controlo da infeção, medidas e recomendações

3.1.Os conceitos de doença, infeção e doença infeciosa Doença Ocorre quando se verifique uma alteração do estado normal do organismo. Infeção Implica a colonização, multiplicação, invasão ou a persistência dos microrganismos patogénicos no hospedeiro. Doença Infeciosa

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Alteração do estado de saúde em que parte ou a totalidade do organismo hospedeiro é incapaz de funcionar normalmente devido à presença dum organismo ou dos seus produtos. Patologia ou patogénese Modo como se originam e desenvolvem as doenças. Patogenicidade É a habilidade com que um microrganismo causa infeção, através dos seus mecanismos estruturais ou bioquímicos. Virulência É o grau de patogenicidade de um microrganismo.

3.2.Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção associada aos cuidados de saúde O Programa Nacional de Controlo da Infeção (PNCI) foi criado em 14 de Maio de 1999 por Despacho do Diretor-geral da Saúde no âmbito das suas competências técnico-normativas. O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (PNCI), foi aprovado por Despacho do Sr. Ministro da Saúde n.º 14178/2007, publicado em Diário Da República, 2.ª Série, N.º 127, de 4 de Julho de 2007, está sedeado na Direcção-Geral da Saúde, no Departamento da Qualidade na Saúde e na Divisão de Segurança do Doente. Objetivo:

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

Reduzir as infeções associadas aos cuidados de saúde, evitáveis, através da implementação de práticas basadas na evidência.

O Grupo Coordenador do PNCI, trabalha em estreita articulação com os Grupos Coordenadores regionais de Controlo de Infeção, sedeados nas Administrações regionais de Saúde. Missão: 

O PNCI tem por missão melhorar a qualidade dos cuidados prestados nas unidades de saúde, através de uma abordagem integrada e multidisciplinar para a vigilância, a prevenção e o controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde.

Os projetos em desenvolvimento estão dirigidos às seguintes áreas: 

Vigilância epidemiológica



Desenvolvimento de normas de boas práticas



Consultadoria e apoio

O Grupo coordenador do PNCI tem dado apoio às CCI, mediante solicitação das CCI e Conselhos de Administração/Direção. Este apoio/consultadoria tem sido feito a diversos níveis: 

Visitas aos Hospitais em casos de surtos de infeção, discussão de temáticas relevantes para as instituições;



Atividades de formação na área do controlo de infeção – em colaboração com Hospitais, Administrações regionais de Saúde, Escolas de Enfermagem e Escola Superior de Tecnologias da Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública entre outros;



Apoio a profissionais na fase académica em cursos de complemento, de especialização, pós-graduação e mestrado – orientações, tutoria, bibiliografia relevante nos contextos dos diversos cursos;

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

Apoio a profissionais que estão em fase de integração nas Comissões de Controlo de Infeção - colaboração no planeamento dos programas de vigilância epidemiológica na elaboração de Manuais de normas e formação;



Apoio às CCI em áreas críticas: cláusulas especiais em cadernos de encargos, qualidade do ar e sistemas de renovação de ar, entre outros.

Os membros do PNCI estão disponíveis para colaborar com as Unidades de Saúde sempre que solicitados, em pareceres técnicos, esclarecimento de dúvidas, aconselhamento e fornecimento de bibliografia relevante. As solicitações e/ou pedidos de colaboração deverão ser dirigidos formalmente ao Diretor-geral da Saúde.

3.3.O papel das comissões de controlo de infeção nas unidades de saúde Uma Comissão de Controlo de Infeção proporciona um fórum para a cooperação e participação multidisciplinar e para a partilha de informação. Esta comissão deve incluir uma ampla representação de outras áreas relevantes: p. ex., Administração, Médicos, outros Profissionais de Saúde, Microbiologista Clínico, Farmácia, Aprovisionamento, Serviço de Instalação e Equipamentos, Serviços Hoteleiros, Departamento de Formação. A comissão deve reportar diretamente à Administração ou à Direção Médica, a fim de assegurar a visibilidade e a eficácia do programa. Numa emergência (caso de um surto), esta comissão deve poder reunir-se prontamente. A comissão tem as seguintes funções: 

Rever e aprovar um programa anual de atividades para a VE e prevenção;



Rever dados de VE e identificar áreas de intervenção;



Avaliar e promover a melhoria de práticas, a todos os níveis, de prestação de cuidados de saúde;



Assegurar a formação adequada dos profissionais em controlo de infeção e segurança;

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

Rever os riscos associados a novas tecnologias e monitorizar o risco de infeção de novos dispositivos e produtos, antes da aprovação do seu uso;



Rever e fornecer dados para a investigação de surtos;



Comunicar e colaborar com outras comissões do hospital com objetivos comuns, tais como a Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Antibióticos, Comissão de Higiene e Segurança.

3.4.Enquadramento legal do controlo da infeção Circular Normativa nº 27/DSQC/DSC de 03/01/2008 Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (PNCI) - Regulamento Interno do Grupo Coordenador Circular Normativa nº 24/DSQC/DSC de 17/12/2007 Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção (GCR) Circular Normativa nº 20/DSQC/DSC de 24/10/2007 Plano Operacional de Controlo de Infeção para os Cuidados de Saúde Primários Circular Normativa nº 18/DSQC/DSC de 15/10/2007 Comissões de Controlo de Infeção Circular Normativa nº 17/DSQC/DSC de 20/09/2007 Plano Operacional de Controlo de Infeção para as Unidades de Cuidados Continuados Integrados Despacho n.º 18052/2007 do Diretor-geral da Saúde Comissões de Controlo de Infeção

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Despacho n.º 14178/2007 do Secretário de Estado da Saúde Criação da rede nacional de registo de IACS Despacho n.º 256/2006 do Ministro da Saúde Transferência do PNCI para a Direcção-Geral da Saúde

4.Conceitos básicos associados à infeção

4.1.Adquirida na comunidade Qualquer infeção adquirida na comunidade surge em oposição àquelas adquiridas em instituições de saúde.

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Uma infeção seria classificada como adquirida na comunidade se o paciente não esteve recentemente em instituições de saúde ou não esteve em contato com alguém que esteve recentemente em instituições de saúde. Neste sentido, não é considerada infeção hospitalar, uma doença infeciosa adquirida na comunidade, ou que foi diagnosticada só quando o paciente foi internado através de sinais que indiquem que o período de incubação daquela doença seja incompatível com a data de sua admissão no hospital.

4.2.Nosocomial Infeções

Nosocomiais,

também

chamadas

Infeções

Hospitalares,

e

atualmente

denominadas por Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde, são infeções adquiridas durante o internamento que não estavam presentes ou em incubação à data da admissão. Infeções que ocorrem mais de 48 horas após a admissão são, geralmente, consideradas nosocomiais. Entende-se portanto, de uma maneira muito simplificada, por infeção nosocomial como aquela que é contraída no hospital, provocada pela flora exógena, proveniente do meio ambiente, pessoal e/ou inerte. Existem critérios para identificar infeções nosocomiais em locais específicos (p. ex., urinárias, pulmonares). Estes critérios derivaram dos publicados pelos CDC nos Estados Unidos da América ou de conferências internacionais e são usadas na vigilância epidemiológica das infeções nosocomiais. As infeções nosocomiais podem ser tanto endémicas, como epidémica, sendo as mais comuns as endémicas. As infeções epidémicas ocorrem durante surtos, definidos como um

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aumento inusual, acima da média, de uma infeção específica ou de um microrganismo infetante. Alterações na administração de cuidados de saúde têm levado a internamentos mais curtos e a aumento da prestação de cuidados no ambulatório. Foi sugerido que o termo infeção nosocomial deveria abranger as infeções que ocorrem em doentes tratados em qualquer instituição de saúde. Infeções adquiridas pelo pessoal do hospital ou de outra instituição de saúde, ou pelas visitas, também podem ser consideradas infeções nosocomiais.

4.3.Infecção Cruzada Infeção cruzada: é a infeção ocasionada pela transmissão de um microrganismo de um paciente para outro, geralmente pelo pessoal, ambiente ou um instrumento contaminado. A transmissão cruzada de infeções pode ocorrer principalmente pelas mãos da equipe ou por artigos recentemente contaminados pelo paciente, principalmente pelo contato com sangue, secreção ou excretas eliminados. O meio ambiente tem importância secundária na cadeia epidemiológica destas infeções, exceto: para as doenças contagiosas por via aérea, como é o caso da tuberculose, que devem ser devidamente isoladas; para patógenos que sobrevivem em ambientes especiais como a Legionella em ar condicionado ou reservatórios de água quente; reformas feitas sem a devida proteção da área, permitindo a disseminação ambiental de fungos como a Aspergillus; e finalmente para casos em que os preceitos básicos de higiene não são seguidos.

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Mais raramente ainda, a presença de um profissional disseminador de um microrganismo ou a utilização de um medicamento contaminado podem levar a um surto de infeção.

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5.Exposição a risco biológico

5.1.Conceito de agente biológico Entende-se por agentes biológicos, os que resultam da ação de agentes animados como vírus, bacilos, fungos e bactérias, ou microrganismos (bactérias, vírus, fungos), incluindo os geneticamente modificados, as culturas de células e os endoparasitas humanos e outros suscetíveis de provocar infeções, alergias ou intoxicações. O risco ocupacional associado aos agentes biológicos é conhecido desde a década de 1940 e pode atingir não só os profissionais de saúde, como outros profissionais e ainda todos os visitantes das unidades de saúde e familiares que coabitam no domicílio dos doentes.

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Numa unidade hospitalar, a exposição a agentes biológicos, em particular a microrganismos, coloca-se com particular incidência nos profissionais de saúde. As potenciais e principais fontes deste risco são o contacto pessoal com os doentes e o manuseamento de produtos biológicos: sangue e seus componentes, fezes, exsudados, secreções e vómitos, bem como os materiais contaminados por estes. Em ambiente hospitalar, os principais agentes infeciosos com os quais os profissionais de podem contactar são o vírus da hepatite (A, B e C), o vírus Epstein-Barr, o vírus da imunodeficiência humana (VIH), o citomegalovírus, espiroquetas e parasitas. As formas de transmissão a nível hospitalar são idênticas às formas de transmissão de outras infeções. Assim a exposição a agentes biológicos pode acontecer por várias formas, nomeadamente, transmissão aérea, contacto cutâneo, contacto fecal-oral, contacto com sangue ou outros fluidos orgânicos e por via percutânea.

5.2.Prevenção na exposição ao risco biológico No intuito da prevenção, considerar se as medidas existentes proporcionam uma proteção adequada e o que poderá ser feito para reduzir os riscos. É possível reduzir a totalidade dos riscos através do recurso a um agente ou processo diferente? Se não for possível evitar a exposição, esta deverá ser reduzida ao mínimo através da limitação do número de trabalhadores expostos e da duração da exposição. As medidas de controlo deverão ser adaptadas ao processo de trabalho e os trabalhadores deverão estar bem informados no sentido de cumprirem as práticas seguras de trabalho.

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As medidas necessárias à eliminação ou redução dos riscos para os trabalhadores dependerão de cada risco biológico, existindo, no entanto, um número de ações comuns possíveis de executar: 

Muitos agentes biológicos são transmitidos através do ar, como é o caso das bactérias exaladas ou das toxinas de grãos bolorentos. Evitar a formação de aerossóis e de poeiras, mesmo durante as atividades de limpeza ou manutenção.



Uma boa higiene doméstica, procedimentos de trabalho higiénicos e a utilização de sinais de aviso pertinentes são elementos-chave da criação de condições de trabalho seguras e saudáveis.



Muitos microrganismos desenvolveram mecanismos de sobrevivência ou resistência ao calor, à desidratação ou à radiação através, por exemplo, da produção de esporos.



Adotar medidas de descontaminação de resíduos, equipamento e vestuário, bem como medidas de higiene adequadas dirigidas aos trabalhadores. Dar instruções sobre a eliminação com segurança de resíduos, procedimentos de emergência e primeiros socorros.

Em alguns casos, entre as medidas de prevenção conta-se a vacinação, colocada à disposição dos trabalhadores. Outras medidas a considerar incluem: • Fornecimento de equipamento médico mais seguro, como seringas com agulhas retrácteis; • Controlo reforçado dos resíduos médicos; • Melhoria das condições de trabalho, nomeadamente da iluminação; • Melhoria da organização do trabalho – por exemplo, mediante a redução da fadiga (associada, nomeadamente, a turnos longos), que pode prejudicar os trabalhadores –, e da supervisão destinada a garantir o respeito dos métodos de trabalho; • Equipamento de proteção individual;

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• Imunização contra o vírus da hepatite B; • Métodos de trabalho seguros (não recolocar as tampas bainha nas agulhas); • Eliminação segura de objetos cortantes e de outros resíduos clínicos; • Formação e informação.

5.3.Tuberculose Desde o início do século XXI que se tem evidenciado a transmissão hospitalar da tuberculose, o risco de infeção pela mesma e a existência da doença cativa nos profissionais da área da saúde. Sendo a tuberculose uma doença infectocontagiosa de fácil transmissão (a inoculação do bacilo faz-se por via aérea), a adoção de programas de avaliação e seguimento dos trabalhadores não se tem efetivado, sobretudo nos países de alta prevalência, nos quais o risco comunitário é elevado. Ainda segundo este autor, o risco de infeção pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (tuberculose) entre os profissionais de saúde está relacionado com os seguintes fatores: prevalência da doença, perfil dos casos atendidos, área de trabalho, grupo ocupacional, tempo de trabalho na área da saúde e medidas de controlo adotadas pela instituição. É nos grandes centros urbanos como Lisboa, Porto e Setúbal que se verifica a maior concentração de casos, espelho de uma realidade recente: a associação da tuberculose à infeção pelo VIH/SIDA, para além dos imigrantes, os sem-abrigo e os consumidores de drogas injetáveis, cuja estatística demonstra também terem risco acrescido. Assiste-se, por outro lado, a uma prevalência crescente da tuberculose multirresistente, em consequência da resistência das bactérias aos antibióticos, essencialmente devido ao abandono do tratamento quando os sintomas da doença diminuem ou desaparecem.

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5.4.Hepatite A, B e C Apesar de o VIH ter assumido primordial notoriedade relativamente aos riscos de infeções virais, é de ter em conta que o risco de adquirir a infeção pelo vírus da hepatite B, após exposição a sangue contaminado, é cerca de 10 a 35% ao passo que o risco de adquirir o VIH é de apenas 0,4%. Dados aceites internacionalmente apontam que em consequência de “picada de agulha” os profissionais de saúde apresentam uma probabilidade de adquirir SIDA de 0,3%, a hepatite C de 2 a 7% e hepatite B de 2 a 40%, neste último caso em profissionais não vacinados e com a presença de AgHbe positivo no doente. O risco de infeção por transmissão percutânea com agulha oca contaminada por VIH é de 0,3%, diminuindo esse risco para 0,09% no caso das membranas mucosas. A hepatite B é, atualmente, a doença ocupacional de carácter infecioso mais importante no pessoal de saúde, sendo o risco de a adquirir mais elevado nos primeiros anos de exercício profissional e nos serviços em que se verifica contacto frequente com sangue Hoje dispõe-se de eficazes medidas para a prevenir, mediante o recurso a barreiras físicas (luvas, agulhas e seringas descartáveis), químicas e biológicas (gamaglobulina hiperimune e vacinas). Desde a descoberta do vírus da hepatite B, por Baruch, Blumberg e Coll, nos anos 1960, muito se aprendeu a seu respeito, porém, até aos dias atuais, muitos estudos demonstraram a existência de uma elevada prevalência da doença em vários segmentos da população em geral, e especialmente entre os profissionais de saúde expostos a acidentes com objetos perfurantes e cortantes, envolvendo material biológico.

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Em Portugal, todas as formas clínicas de hepatites víricas fazem parte da lista das doenças profissionais e são consideradas como tal para os profissionais de saúde, sem necessidade de fazer prova.

5.5.HIV Relativamente à transmissão do VIH entre os profissionais de saúde, a maior preocupação reside no facto de a forma mais frequente de transmissão do vírus ocorrer devido a exposições cutâneas, resultantes de acidentes com materiais perfurantes e cortantes, e as recomendações atuais para esse fim, ainda não serem capazes de prevenir tais acidentes. O risco de infeção por transmissão percutânea com agulha oca contaminada por VIH é de 0,3%, diminuindo esse risco para 0,09% no caso das membranas mucosas.

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6.Potenciais alvos da infeção

6.1.O/A

Técnico/a

Auxiliar

de

Saúde

como

potencial

hospedeiro e/ou vetor de infeção Nos hospitais concentram-se doentes infetados e colonizados por microrganismos, que são fontes de infeção e que podem contaminar outros doentes e profissionais. Entre os fatores que contribuem para o desenvolvimento de infeções, incluem-se a sobrelotação, a não afetação de profissionais exclusivos para cuidar dos doentes infetados e colonizados, transferências frequentes de doentes de uma enfermaria para outra e a

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aglomeração de doentes imunodeprimidos em unidades específicas (unidades de cuidados intensivos e intermédios). Na maioria dos casos, as mãos dos profissionais de saúde constituem o veículo mais comum para a transmissão de microrganismos da pele do doente para as mucosas (como no trato respiratório) ou para locais do corpo habitualmente estéreis (sangue, líquido céfalo-raquidiano, líquido pleural, etc.) e de outros doentes ou do ambiente contaminado. É importante referir que as mãos dos profissionais são progressivamente colonizadas durante a prestação de cuidados com microrganismos, incluindo agentes potencialmente patogénicos (colonização transitória). Na ausência de cuidados de higiene das mãos, quanto maior a duração da prestação de cuidados, maior o grau de contaminação das mesmas. As bases do controlo de infeção assentam em precauções simples e bem estabelecidas, comprovadamente eficazes e globalmente aceites. Numa ótica de prevenção, o envolvimento dos Profissionais de saúde é crucial e decisivo. No decorrer da sua atividade diária, detêm imensa responsabilidade para evitar as Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS), implementando procedimentos adequados, que minimizem a disseminação de microrganismos. Desempenham assim papel chave na prevenção e controlo de infeção. Neste sentido o objetivo será caminhar para a excelência na prestação de cuidados e ter sempre em conta a pessoa que ocorre aos serviços de saúde, que tem direito a ser protegida e defendida na sua integridade. Todos os profissionais de saúde devem cumprir as normas e orientações, na sua prática, de forma a prevenir e reduzir a incidência de infeções. Devem conhecer as Precauções

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Básicas de prevenção e controlo de infeção a serem aplicadas em todas as situações. Da intervenção correta dos profissionais depende a real prevenção das IACS e a segurança dos doentes. A informação e a formação aos profissionais de saúde são fundamentais para esse efeito. A ignorância obstaculiza e bloqueia o desenvolvimento de estratégias e medidas racionais e eficazes no combate das infeções hospitalares. O profissional de saúde deve saber avaliar os riscos para os doentes e para si próprio sobre a transmissão das IACS e atuar de acordo. A par do rápido desenvolvimento técnico e farmacológico e de ferramentas importantes para o entendimento das IACS, é o elemento fundamental na prevenção e controlo deste tipo de infeção.

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7.Situações de risco potenciadoras da infeção

7.1.Os

Contextos

de

prestação

de

cuidados

(institucionalização/comunidade) e especificidades na área da prevenção e controlo da infeção de forma a prevenir a transmissão da infeção Em 1996, o CDC publicou um novo guia com três tipos de isolamento em que a forma de transmissão de doenças dependia e baseava-se essencialmente na porta de entrada no doente, na suscetibilidade do doente e nas vias de eliminação do agente microbiano pelo doente. 

Isolamento de contacto



Isolamento de partículas

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

Isolamento de gotículas

O sistema de vigilância epidemiológica representa desde aí, a principal forma de avaliação das medidas de profilaxia. Embora grande parte das infeções hospitalares sejam de difícil prevenção e controle, a vigilância dos fatores de risco são importantes para a deteção e controle de complicações clínicas. Com o objetivo de reduzir o risco de transmissão de microrganismos em instituições de saúde, a partir de fontes conhecidas ou não, implementaram-se precauções padrão (PP) que devem ser aplicadas a todos os doentes. As PP incluem o uso de barreiras com o Equipamento de Proteção Individual (EPI) e devem ser aplicadas sempre que haja contacto com: 

Sangue;



Todos os fluídos corporais exceto o suor (não sendo necessário observar presença de sangue macroscópico);



Perda da continuidade da pele;



Mucosas.

O sistema de precauções divide-se em duas etapas: a primeira etapa é o Sistema de Precauções Padrão (SPP) e aplica-se a todos os doentes, independentemente do seu diagnóstico ou estado analítico; a segunda etapa de precauções é para doentes com infeção conhecida ou suspeita e são baseadas na transmissão. Três precauções baseadas na transmissão são propostas: 

Precauções contra aerossóis ou partículas



Precauções contra gotículas



Precauções contra contacto

As precauções contra aerossóis ou partículas são previstas para reduzir o risco de exposição e infeção pela via de transmissão aérea, por meio de micro-gotículas dispersas

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pelo ar. Estas partículas são inferiores a 5 micra, provêm de gotículas desidratadas que podem permanecer em suspensão no ar por longos períodos de tempo e podem conter o agente infecioso. Os microrganismos transportados desta forma podem ser disseminados para longe, pelas correntes de ar podendo ser inalados por um hospedeiro suscetível, dentro do mesmo quarto ou em locais situados a longa distância do doente. Por este motivo, impõe-se ventilação especial para prevenir esta forma de transmissão. A dimensão destes agentes permite o atingimento alveolar num indivíduo suscetível. As precauções contra gotículas reduzem a disseminação de microrganismos maiores que 5 micra. A dimensão do agente permite alcançar as membranas mucosas do nariz, boca ou conjuntiva de um doente suscetível. As gotículas originam-se sobretudo durante a tosse, o espirro e em certos procedimentos que envolvam o contacto com os fluídos daí resultantes. A transmissão de gotículas requer um contacto mais próximo, entre o indivíduo e o recetor, visto que não permanecem suspensas no ar e geralmente depositam-se em superfícies a curta distância. Por esse motivo não é necessário promover a circulação do ar ou ter ventilação especial para prevenir a sua transmissão. As precauções contra contacto representam o modo mais importante e frequente de evitar a transmissão de infeções hospitalares e estão divididas em dois subgrupos: contacto direto e contacto indireto. O contacto direto envolve o contacto pele a pele e a transferência física, proveniente do doente infetado ou colonizado por microrganismos, para um hospedeiro suscetível. Esta transmissão pode ocorrer quando o profissional da saúde realiza procedimentos que envolvam contacto físico com o doente, como também entre dois doentes, pelo contacto com as mãos.

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O contacto indireto envolve a transmissão para um hospedeiro suscetível através de objetos contaminados tais como instrumentos contaminados, roupas ou luvas que não são trocadas entre os procedimentos. As medidas fundamentais para combater o processo de transmissão de doenças em meio hospitalar envolvem procedimentos padrão e materiais específicos para cada tipo de isolamento. Na Tabela poder-se-á observar a relação entre os tipos de isolamento, a utilização de equipamento de proteção individual (EPI) e o espaço físico a ser utilizado em cada doente.

7.2.A prevenção das infeções associadas às unidades/ serviços específicos e recomendações associadas Dada a importância da implementação de medidas de prevenção relativas ao ambiente, os Programas Globais de Controlo de Infeção têm que desenvolver em paralelo com a Vigilância Epidemiológica das infeções e com a promoção de boas práticas de cuidados, regras básicas de controlo do ambiente inanimado.

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Essas regras são as seguintes: 

Identificação dos doentes considerados de alto risco para a infeção e dos doentes considerados potencialmente infeciosos para melhor direcionar as medidas adicionais de prevenção e controlo da infeção, dirigidas à situação clínica dos doentes;



Criação de espaços/áreas de isolamento de contenção (pressão negativa) ou de proteção (pressão positiva) consoante as patologias infeciosas apresentadas pelos doentes e a sua suscetibilidade à infeção;



Reforço do cumprimento das Precauções Básicas em todos os doentes, independentemente de ser conhecido ou não o seu estado infecioso e das Precauções Dependentes das Vias de Transmissão, conforme as patologias dos doentes e estado imunitário;



Instituição de medidas de prevenção das infeções transmitidas por via aérea, nomeadamente da tuberculose, a fim de controlar a contaminação do ar;



Aplicação do plano de manutenção dos sistemas de ventilação e renovação de ar existentes com a finalidade de manter a sua eficácia e operacionalidade;



Identificação de procedimentos considerados de risco para a contaminação ambiental e implementar medidas que minimizem esse risco, avaliando a possibilidade de usar alternativas a alguns dos procedimentos contaminantes evitáveis;



Implementação de planos de formação do pessoal nas áreas de prevenção e de precauções básicas e das precauções dependentes das vias de transmissão;



Manutenção do ambiente limpo e seco, livre de humidade;



Remoção rápida de derrames e salpicos de sangue e de outra matéria orgânica;



Remoção rápida de materiais contaminados e fluidos das unidades dos doentes, fazendo contenção na fonte e evitando a formação de salpicos e aerossóis aquando da descontaminação desses materiais;

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

Aplicação de política para limpeza, desinfeção e esterilização de material clínico e não clínico e equipamentos, de acordo com o risco que cada um destes, representa para o doente.

A limpeza constitui o núcleo básico de todas as ações referentes aos cuidados de higiene com o material e áreas do hospital e o primeiro passo nos procedimentos técnicos de desinfeção e esterilização: 

O importante é que todo o material usado seja considerado como de risco para o pessoal e só seja manuseado com a devida proteção (luvas, avental impermeável e, quando se prevê salpicos, máscara e óculos de proteção).



Se se tratar de material não crítico a limpeza pode, por si só, ser suficiente. A limpeza deve ser efetuada de preferência em máquinas próprias, por dois motivos: por um lado, porque estes métodos permitem associar à limpeza a desinfeção térmica ou química e asseguram a secagem final e, por outro, constituem processos que podem ser validados e controlados.



Para a desinfeção são sempre preferíveis métodos físicos como o calor. As temperaturas do processo variam de 65ºC a 100ºC mas, regra geral, quanto mais elevada for a temperatura menor será o tempo de exposição necessário. O calor não é seletivo e não é afetado pela presença de matéria orgânica, assegurando os melhores resultados.



Utilização racional de desinfetantes, de acordo com a política instituída pela CCI, de modo a uniformizar o consumo dos produtos e a utilizá-los de modo eficaz e sem riscos para doentes e profissionais. Esta utilização racional baseia-se nos seguintes pressupostos: o

O chão e as superfícies que não contactam diretamente com o doente não necessitam de aplicação de desinfetantes sendo suficiente a sua lavagem com água quente e detergente. Contudo, quando se verte sangue ou matéria orgânica, para a proteção do pessoal, deve-se utilizar desinfetante para a sua remoção. Esta operação deve ser executada com luvas de

52


ménage e avental impermeável (evitando colocar os joelhos no chão para impedir que contactem com o derrame). o

Se o derrame for grande, deve ser removido primeiro com toalhas de papel (que vão para o lixo contaminado) e a superfície desinfetada a seguir. Caso contrário, remove-se o derrame com o desinfetante. Lava-se a superfície no final. De um modo geral utiliza-se produtos à base de cloro e que têm apresentações diversas: solução, grânulos, pastilhas) devendo ser utilizados de acordo com as indicações do fabricante. Não devem ser aplicados na remoção de urina porque podem libertar vapores tóxicos.

o

Pode-se portanto concluir que só em situações muito específicas está indicado o uso de desinfetantes químicos: endoscópios flexíveis e remoção de matéria orgânica vertida ou situações de surto de infeção. Na maior parte das situações deve-se recorre às máquinas de lavagem/desinfeção que descontaminam e desinfetam e apresentam o material já seco, pronto a ser empacotado sem necessitar o manuseamento pelos profissionais reduzindo assim o risco de contaminação acidental dos profissionais e do ambiente.



Limitação do número de pessoas presentes ao mínimo necessário para o tratamento e conforto dos doentes;



Aplicação dos métodos corretos de limpeza do ambiente (método de limpeza húmido para mobiliário e método de duplo balde para o chão) e adequação dos materiais de limpeza às estruturas a limpar;



Individualização dos materiais de limpeza para cada área e higienização correta destes materiais;



Aplicação do método seguro de higienização de louças e equipamentos usados nas áreas de copas e refeitórios dos doentes bem como de higienização das superfícies destas áreas;



Implementação de uma política de transporte de doentes a nível interno e externo, que contemple: a higienização de ambulâncias, a adequação de antissépticos,

53


materiais e equipamentos básicos para higienização das mãos a existir nas mesmas, garantindo a formação dos profissionais desta área; 

Garantia do cumprimento da política de triagem, acondicionamento, transporte e tratamento dos resíduos, de acordo com a legislação em vigor;



Garantia do cumprimento dos planos de prevenção para a saúde do pessoal, preconizados pelo Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho;



Implementação de um plano de desinfestação (de resposta programada e não pontual), adequado às áreas das unidades de saúde e de acordo com a especificidade das mesmas;



Implementação de plano de prevenção e controlo do risco ambiental, aquando de obras de renovação ou construção de novas instalações.

7.3.A prevenção das infeções associadas à prestação de cuidados específicos e recomendações associadas Os fatores que influenciam a frequência de infeções da ferida cirúrgica são, entre outros: 

A técnica cirúrgica;



A extensão da contaminação endógena da ferida na altura da cirurgia (p. ex., limpa, limpa-contaminada)



Duração da cirurgia;



Condição de base do doente;



Ambiente do bloco operatório;



Microrganismos libertados pela equipa a trabalhar no bloco operatório.

Um programa sistemático para a prevenção das infeções da ferida cirúrgica inclui a prática da técnica cirúrgica ótima, um ambiente do bloco operatório limpo, com restrição à entrada de profissionais e vestuário adequado, equipamento estéril, preparação préoperatória adequada do doente, utilização apropriada de profilaxia antibiótica préoperatória e um programa de VE das feridas cirúrgicas.

54


A taxa de infeção da ferida cirúrgica pode ser reduzida com um programa de VE padronizado, com informação de retorno individualizado por cirurgião. Devem-se minimizar as bactérias presentes no ar e manter as superfícies limpas. Um programa recomendado para a limpeza e a desinfeção do bloco operatório consiste em: 

Todas as manhãs antes de qualquer operação: limpar todas as superfícies horizontais;



Entre procedimentos: limpar e desinfetar as superfícies horizontais e todos os artigos cirúrgicos (p. ex., mesas, baldes);



No fim do dia de trabalho: limpeza completa do bloco operatório, usando o produto recomendado pela CCI;



Uma vez por semana: limpeza completa da área do bloco operatório, incluindo anexos tais como vestiários, salas de técnicas, armários.

Todos os instrumentos usados dentro do campo estéril devem ser estéreis. O doente e qualquer equipamento que entre na área estéril devem ser cobertos com panos estéreis; estes devem ser manuseados o menos possível. Uma vez colocado o pano estéril na sua posição, este não devem ser movido já que isso pode comprometer a sua esterilidade. Para cirurgias de alto-risco selecionadas (p. ex., procedimentos ortopédicos com implantes, transplantes) podem-se considerar medidas mais específicas para a ventilação no bloco operatório. No caso de cirurgias eletivas, qualquer infeção existente deve ser identificada e tratada antes da intervenção. A estadia pré-operatória deve ser minimizada. Nos doentes desnutridos deve ser melhorado o estado de nutrição antes da cirurgia eletiva.

55


Os doentes devem ser lavados (banho de imersão ou duche) na noite anterior à intervenção, utilizando um sabão antimicrobiano. Se for necessária a tricotomia, esta deve ser feita por corte (tesoura ou máquina) ou com creme depilatório, e não com lâmina. Antes de ir para o Bloco operatório e após o banho, a roupa da cama deve ser mudada (se for dado banho antes da cirurgia, deve ser com pelo menos duas horas antes da mesma). O local onde se vai fazer a incisão deve ser lavado com água e sabão e depois deve ser aplicado um antisséptico para a pele, do centro para a periferia. A área preparada deve ser suficientemente ampla para englobar a incisão na sua totalidade e suficiente pele adjacente para que o cirurgião possa trabalhar sem tocar na pele não preparada. O doente deve ser coberto com panos estéreis; só devem estar descobertos o campo operatório e as áreas necessárias para a administração e manutenção da anestesia.

7.4.O transporte de utentes Regras a considerar: 

Os doentes só devem sair da área/quarto de isolamento, em caso de absoluta necessidade;



Sempre que sair do quarto o doente deve usar máscara cirúrgica e pijama lavado. A roupa da cama deve ser mudada a fim de reduzir a possibilidade de contaminação;



A saída dos doentes deve ser programada de forma a reduzir ao mínimo os períodos de espera, por exemplo, a marcação de exames para o final da lista, deslocando-se o doente diretamente para o exame sem permanecer na sala de espera. Para o efeito, o serviço de destino deve ser informado de que o doente vai a caminho;

56




Se o doente for transferido de hospital ou de serviço, é importante que os profissionais que o vão receber sejam avisados previamente e que seja enviada informação escrita (carta de alta/transferência) do serviço donde o doente provém;



Se o doente se deslocar de ambulância ou outro carro de transporte, os funcionários deverão ser informados e instruídos acerca das medidas de proteção/prevenção

(uso

de

barreiras

protetoras,

limpeza/desinfeção

das

superfícies e cuidados com o material e equipamento); 

Equipamento e superfícies com os quais o doente contacta durante o transporte (marquesa, cadeira, outro equipamento) devem ser lavados com água e detergente, seguido de desinfeção por fricção com álcool a 70º. Entre doentes e em situações de urgência/emergência, pode ser apenas higienizado por fricção com álcool a 70º desde que não exista matéria orgânica visível. O chão e paredes da ambulância/carro de transporte devem ser lavados com água e detergente e desinfetados com hipoclorito de sódio (ver características das superfícies e instruções do fornecedor).

7.5.O transporte de amostras biológicas Todos os profissionais que manipulem e/ou transportem produtos para análise devem: 

Considerar como contaminados todos os produtos a manipular;



Colocar os produtos colhidos em sacos fechados que serão posteriormente introduzidos em contentores inquebráveis e estanques para o transporte em segurança (não juntar as requisições aos recipientes de colheita dos produtos biológicos – evitar contaminação das requisições);



Efetuar o registo em protocolo, de todos os profissionais que manipularam produtos de doentes com suspeita de gripe, incluindo Técnicos de Laboratório, que no final deve ser enviado às CCI, ou ao SSHST.

57


7.6.Os cuidados ao corpo e transporte post-mortem Procedimentos a seguir: 

Todos os procedimentos com os cadáveres devem ser executados com uso de EPI (incluindo máscaras, luvas, bata, touca e óculos ou viseira);



Pode ser efetuada preparação higiénica do falecido;



Na exposição do corpo devem ser cumpridas as Precauções Básicas;



Os familiares se assim o desejarem podem ver o corpo. Caso o doente tenha falecido no período de contágio, a família deve usar os EPI atrás referidos;



Antes da transferência para a morgue (o mais cedo possível), o corpo deve ser selado num saco específico para colocação de cadáveres;





Na morgue, minimizar a produção de aerossóis evitando: o

Usar serra

o

Procedimentos com água

o

Salpicos ao remover tecido pulmonar.

Devem ser criadas condições nas morgues, para a higienização das mãos dos profissionais, após retirarem os EPI: lavatório com sabão, toalhetes, dispensador de solução antisséptica alcoólica e contentor para recolha dos EPI e dos toalhetes de secagem das mãos;



No Serviço de Autópsias devem também ser cumpridas as Precauções Básicas.

58


8.Precauções básicas e o equipamento de proteção individual

8.1.Equipamento de proteção individual (qual, quando e como usar) Entende-se por equipamento de proteção individual (EPI) todo o equipamento, bem como qualquer complemento ou acessório, destinado a ser utilizado pelo trabalhador para se proteger dos riscos, para a sua segurança e para a sua saúde. O equipamento de proteção individual tem vindo a ganhar importância devido à necessidade de garantir a segurança de doentes e profissionais, essencialmente desde os anos oitenta, em que surgiu o conceito das precauções universais, no qual era dado

59


ênfase ao facto de não ser possível identificar com segurança quais os doentes que constituíam risco, pelo que se tornava necessário avaliar o risco em função dos procedimentos e o seu potencial para exposição a sangue e fluidos orgânicos contendo sangue. O uso de equipamento de proteção faz parte integrante desse conceito assim como do mais recente conceito de precauções básicas (padrão) que estabelece que determinados tipos de cuidados devem ser adotados em qualquer doente, independentemente da sua patologia ou do seu status infecioso. O uso de EPI constitui-se uma das precauções padrão indicada para reduzir o risco de transmissão de microrganismos de fontes de infeção, conhecidas ou não, devendo ser adotado na assistência a todo e qualquer doente e/ou na manipulação de objetos contaminados ou sob suspeita de contaminação. A decisão de usar ou não EPI e quais os equipamentos a usar, deve ser baseada numa avaliação de risco de transmissão de microrganismos ao doente, o risco de contaminação da roupa, pele ou mucosas dos profissionais com o sangue, líquidos orgânicos, secreções e excreções do doente. Dois aspetos importantes relativos aos EPI são a seleção e os requisitos na utilização. A seleção dos EPI deverá ter em conta os riscos a que está exposto o trabalhador, as condições em que trabalha, a parte do corpo a proteger e as características do próprio trabalhador. Devem ainda obedecer aos requisitos: comodidade, robustez, leveza e adaptabilidade. Estão incluídos na categoria de EPI as luvas, máscaras, batas, aventais, óculos, viseiras, cobertura de cabelo, calçado, entre outros.

60


Para que qualquer política relacionada com o uso de EPI tenha eficácia é necessário que os respetivos equipamentos estejam disponíveis, sejam apropriados às condições de trabalho

e

risco

da

instituição,

sejam

compatíveis

entre

si

(quando

usados

simultaneamente), possam ser limpos, desinfetados, mantidos e substituídos quando necessário (quando não sejam de uso único) e cumpram as diretivas comunitárias referentes ao seu desenho, certificação e teste. Em síntese, os utilizadores dos EPI têm que conhecer e perceber as consequências de uma exposição sem proteção, a necessidade de se protegerem, as razões pelas quais um equipamento é utilizado e as vantagens que daí advêm.

8.2.Higiene das mãos (conceito, técnicas, procedimentos) Quando se fala de precauções básicas para a proteção individual contra a transmissão nosocomial das infeções, fala-se de adoção de boas práticas na prestação de cuidados, e a lavagem das mãos surge habitualmente, com grande ênfase, como prática simples e de indiscutível valor preventivo. Em particular, nos profissionais de saúde, as mãos constituem o principal veículo de transmissão exógena de microrganismos, sendo que raramente estão livres dos mesmos, sejam eles residentes ou transitórios. A lavagem das mãos tem uma dupla função na medida em que por um lado, protege o utente e por outro protege o profissional de saúde de adquirir microrganismos prejudiciais à sua saúde. Os “cinco momentos” para a higiene das mãos na prática clínica são os seguintes: 1. Antes do contacto com o doente;

61


2. Antes de procedimentos limpos/assépticos; 3. Após risco de exposição a fluidos orgânicos; 4. Após contacto com o doente e 5. Após contacto com o ambiente envolvente do doente. De modo a simplificar a interpretação do vasto leque de conceitos sobre higiene das mãos, são definidos três métodos a utilizar. De acordo com os procedimentos a efetuar, assim a técnica de higienização a utilizar: a) Lavagem: higiene das mãos com água e sabão (comum ou com antimicrobiano). b) Fricção antisséptica: aplicação de um antisséptico de base alcoólica para fricção das mãos (a sua utilização não necessita de água nem de toalhetes). c) Preparação pré-cirúrgica das mãos. Princípios gerais: 

Quer seja usada água e sabão com ou sem antisséptico, quer seja usada SABA, é muito importante cumprir os seguintes princípios:



Retirar jóias e adornos das mãos e antebraços antes de iniciar o dia ou turno de trabalho, guardando-as em local seguro (por exemplo, acondicionado em alfinete pregado por dentro do bolso da farda);



Manter as unhas limpas, curtas, sem verniz. Não usar unhas artificiais na prestação de cuidados;



Aplicar corretamente o produto a usar;



Friccionar as mãos respeitando a técnica, os tempos de contactos e as áreas a abranger de acordo com os procedimentos a efetuar;



Ter atenção especial aos espaços interdigitais, polpas dos dedos, dedo polegar e punho;



Secar/deixar secar bem as mãos;



Evitar recontaminar as mãos após a lavagem. Se a torneira for manual não tocar com as mãos na torneira após a higienização, encerrando a mesma com um toalhete;

62




Usar regularmente protetores da pele (creme dermoprotetor) e



Se surgirem sinais de dermatite, consultar o Médico de Saúde Ocupacional.

Técnica de fricção das mãos com solução antisséptica de base alcoólica: 

Aplicar o produto na palma de uma das mãos e friccionar, cobrindo toda a superfície das mãos e dedos, até as mãos ficarem secas.



Siga as recomendações do fabricante quanto ao volume de produto que deve utilizar.

Técnica da lavagem das mãos (com água e sabão): 

Molhar primeiro as mãos com água, uma vez que reduz o risco de dermatites;



Aplicar nas mãos a quantidade de produto recomendada pelo fabricante nas mãos;



Friccionar as mãos vigorosamente durante pelo menos 15 segundos, cobrindo toda a superfície das mãos e dedos;



Enxaguar as mãos com água corrente;



Secar as mãos rigorosamente;



Se não dispuser de torneira de comando não manual, utilizar o toalhete usado para fechar a torneira. Evitar o uso de água quente, porque a exposição frequente à água quente aumenta o risco de dermatites.



Secar rigorosamente as mãos com toalhete de uso único. Toalhas de tecido de uso múltiplo ou utilizadas por múltiplos profissionais de saúde não são recomendadas nas unidades de prestação de cuidados de saúde



As várias formas de apresentação de sabão são aceitáveis (líquido, gel, espuma ou em barra). Se o sabão em barra é utilizado, colocar o sabão em saboneteiras que permitam drenar o excesso de água e manter o sabão seco.

Técnica de preparação cirúrgica das mãos 

Remover relógios de pulso, anéis e pulseiras antes de iniciar a preparação cirúrgica das mãos;

63




Remover relógios de pulso, anéis e pulseiras antes de iniciar a preparação cirúrgica das mãos;



Não usar unhas artificiais;



As cubas de lavagem devem ter um design que reduza o risco de salpicos;



Lavar as mãos com água e sabão antes da preparação pré-cirúrgica das mãos se estiverem visivelmente sujas. Remover a sujidade dos leitos unguiais com um estilete de unhas sob água corrente. Manter as unhas curtas;



Não é recomendado a utilização de escovas na preparação pré-cirúrgica das mãos;



Utilizar antisséptico com ação residual, quer seja sabão antimicrobiano, quer solução antisséptica de base alcoólica, antes de colocar as luvas cirúrgicas;



Na preparação pré-cirúrgica das mãos com sabão antisséptico, friccionar as mãos e antebraços pelo período de tempo recomendado pelo fabricante do produto, usualmente entre 2 – 5 minutos. Longos períodos de fricção (i.é: 10 minutos) não são necessários;



Na preparação pré-cirúrgica das mãos com solução antisséptica de base alcoólica com ação residual, seguir as instruções do fabricante do produto em relação ao tempo de aplicação. Aplicar o produto sobre as mãos totalmente secas. Não combinar os produtos (sabão antisséptico e solução antisséptica de base alcoólica) em sequência;



Durante a preparação pré-cirúrgica das mãos com solução antisséptica de base alcoólica, usar uma quantidade de produto suficiente de forma a manter as mãos e antebraços molhados durante o procedimento de preparação cirúrgica das mãos;



Após aplicar a solução antisséptica de base alcoólica como recomendado, friccionar bem as mãos e antebraços até secarem completamente, e só então colocar luvas estéreis.

8.3.Uso adequado e seguro das barreiras protetoras

64


As luvas são, sem dúvida, na área da saúde, o equipamento de proteção individual mais utilizado e amplamente divulgado, sendo o seu uso correto, capaz de evitar a contaminação das mãos, evitar a transmissão de microrganismos das mãos aos doentes e evitar a contaminação do ambiente circundante. O uso de luvas está apenas indicado, salvo quando existe indicação para medidas de isolamento de contacto, para as situações onde é previsível que exista a possibilidade de contacto das mão do PS com: sangue ou fluidos orgânicos, membranas mucosas, pele não intacta, e superfícies visivelmente contaminadas. O uso de luvas não modifica as indicações para higiene das mãos e, sobretudo, não substitui a necessidade de higiene das mãos, e se apropriado, a indicação para higiene das mãos pode implicar a remoção das luvas para efetuar a ação. É de salientar que, se o uso de luvas impedir o cumprimento da higiene das mãos no momento correto, então representa um fator de risco major para a transmissão cruzada e para a disseminação de microrganismos pelo ambiente. No contexto da aplicação das Precauções de Contacto, se não for possível cumprir totalmente a este requisito (i.e. higiene das mãos) então é preferível preterir o uso de luvas e favorecer uma ótima higiene das mãos no interesse da proteção do doente e do ambiente da prestação de cuidados, desde que salvaguardada a proteção dos profissionais.

Recentemente, o uso de máscara passou a ser aceite também com o objetivo de proteger os profissionais de saúde através da contenção da projeção de secreções das vias aéreas superiores ou de saliva contendo agentes infeciosos transmissíveis, através de gotículas ou núcleos de gotículas.

65


Não é necessário, por rotina, a utilização de máscara na prestação de cuidados na enfermaria mas o seu uso é recomendado em todos os procedimentos em que haja risco de produção de salpicos contendo sangue, líquidos orgânicos, secreções ou excreções, na medida em que as membranas mucosas da boca, nariz e olhos são particularmente vulneráveis à infeção, o mesmo acontecendo com a pele da face caso haja compromisso da sua integridade. Do mesmo modo, para proteção do doente, o seu uso é recomendado em algumas técnicas (por exemplo, colocação de catéter central, cirurgias). Vários tipos de máscaras com ou sem viseira, e proteção ocular poderão proporcionar uma proteção específica ou mais alargada e a sua seleção deve ser feita em função do tipo de interação com o doente e o tipo de exposição esperada. Nas unidades de saúde, de um modo geral, encontram-se dois tipos de máscaras: as máscaras de procedimentos ou isolamento, mais simples, e as máscaras cirúrgicas. São de uso único e consistem geralmente numa sobreposição de diferentes camadas. Em síntese, pode dizer-se que “o objetivo da máscara é, por um lado, proteger os doentes da libertação potencial de partículas contendo microrganismos e, por outro, proteger os profissionais contra a exposição mucocutânea a gotículas e salpicos”. Relativamente às proteções oculares, que grande parte das vezes se encontram acopladas às máscaras (máscaras com viseira), devem ser também utilizadas sempre que se preveja que o procedimento a realizar possa produzir salpicos, gotículas ou aerossóis de sangue ou outros líquidos orgânicos potencialmente infetantes e, que possam afetar as mucosas dos olhos. No que diz respeito à utilização de batas (limpas, não esterilizadas), deve verificar-se sempre que os profissionais de saúde permaneçam nas instalações. Devem ser usadas proteções descartáveis adicionais sempre que seja previsível a possibilidade de ocorrer

66


derrame de sangue ou outros líquidos orgânicos, e também porque a parte da frente, que contacta mais diretamente com os doentes e o ambiente imediato, tem mais tendência a ser contaminada. O avental de plástico ou bata impermeável deve ser utilizado para proteção da bata/uniforme durante procedimentos que produzam salpicos ou aerossóis de fluidos corporais, secreções ou excreções devendo ser removidos logo que termine o contacto contaminante para que não se originem novas contaminações.

8.4.Cuidados de higiene pessoal A higiene consiste na prática do uso constante de elementos ou atos que causem benefícios para os seres humanos. No seu sentido mais comum, podemos dizer que significa limpeza acompanhada do asseio. Mais amplo, compreende todos os hábitos e condutas que nos auxiliem a prevenir doenças e a manter a saúde e o nosso bem-estar, inclusive o coletivo. Para uma prestação adequada e segura é necessário ter em conta alguns aspetos relativos à higiene pessoal: 

Qualquer tipo de odor será repelente para os colegas e clientes. Os banhos frequentes são aconselhados, contudo a utilização de produtos demasiado perfumados deve ser evitado.



Os dentes devem ser escovados com regularidade e cuidados através de observações médicas regulares. O mau hálito deve ser combatido com pastilhas ou sprays refrescantes.



Não usar adornos (anéis, brincos, relógio, pulseiras, colares, piercing, etc. – aliança)

67




Comunicar situação de doença



Promover Saúde Oral



Manter pés secos



Evitar falar, cantar, tossir ou espirrar sobre os outros ou alimentos



Não utilizar utensílios que foram colocados na boca



Não mascar pastilhas elásticas ou fumar durante o trabalho



Evitar passar as mãos no nariz, orelhas, cabeça, boca ou outra parte do corpo durante a prestação de cuidados



Assoar o nariz em lenços de papel e posteriormente rejeitar e lavar as mãos



Não manusear dinheiro



Utilizar equipamento de proteção individual



Não enxugar suor com as mãos, panos ou uniforme (mas sim em toalha descartável)



Evitar maquilhagem e perfumes com cor e/ou odor intenso (utilizar desodorizante sem cheiro ou com odor suave)



Colocar haveres pessoais e roupa civil em local adequado (cacifo, vestiário, etc.).

8.5.Vacinação Os profissionais de saúde estão expostos a diversos agentes biológicos nas suas atividades diárias, pelo que a proteção adquirida pela vacinação e a monitorização do estado vacinal é essencial. Cabe ao empregador, o coordenador sub-regional/diretor da Unidade de Saúde, assegurar, através dos Serviços de Segurança e Saúde no Trabalho / Serviço de Saúde Ocupacional, dos Serviços de Saúde:

68




A vacinação gratuita dos trabalhadores, quando existam vacinas eficazes contra agentes biológicos a que os trabalhadores estão ou podem estar expostos no local de trabalho;



A informação dos trabalhadores sobre as vantagens da prevenção do risco profissional através da vacinação incluindo as potencialidades e os eventuais inconvenientes da mesma.

Mesmo quando se cumprem todas as medidas de proteção e de precaução universais, que fornecem uma proteção significativa contra a transmissão de agentes infeciosos, existem acidentes que não podem ser totalmente evitados, pelo que a vacinação dos profissionais de saúde representa claramente um requisito essencial e indispensável para a segurança e saúde do trabalhador. Atualmente as vacinas contra a hepatite B, tétano/difteria e gripe são as que revestem maior importância para os profissionais de saúde, pelo nível elevado de proteção, individual e de grupo, que asseguram. O registo dos atos vacinais de cada profissional deverá ser efetuado em suporte informático que será disponibilizado a todas as Equipas de Saúde Ocupacional.

8.6.Fardamento O uniforme é o espelho da instituição. Ele não apenas identifica a função do funcionário, mas também reflete a postura e a imagem da entidade. De maneira subjetiva, o uniforme transmite ao utente o conceito da instituição em relação à qualidade de seus serviços. No dia-a-dia de trabalho nas Instituições, surge também a necessidade de utilização de farda/uniforme, nomeadamente para identificar e proteger os Profissionais e também para proteger os utentes.

69


Regras e cuidados a ter com o uniforme: 

Bom estado de limpeza (diária/ SOS)



Bom estado de conservação



Confortável



Adequado à tarefa a desempenhar



Cores claras



Resistente a lavagens frequentes



Exclusivos para local de trabalho



Vestir/despir em local adequado



Calçado confortável, antiderrapante, resistente e fechado (com meias de preferência de algodão)



Apanhar primeiro o cabelo e só depois vestir o uniforme



Não utilizar panos ou sacos de plástico para proteção do uniforme



Não carregar os bolsos do uniforme de canetas, batons, cigarros, isqueiros, relógios, etc. (apenas o essencial)



Adaptar/trocar uniforme de acordo com a tarefa (limpeza, prestação de cuidados de higiene, etc.)



Evitar vestir roupa que não pertença ao uniforme, nomeadamente por baixo do mesmo. Se for necessário usar peças de algodão e de cor branca.

70


9.Tarefas

que

em

relação

a

esta

temática

se

encontram no âmbito de intervenção do/a Técnico/a Auxiliar de Saúde

9.1.Tarefas que, sob orientação de um profissional de saúde, tem de executar sob sua supervisão direta O papel da Enfermagem consiste na implementação de práticas para o controlo das infeções, nos cuidados ao doente. O enfermeiro é responsável por: 

Identificar infeções nosocomiais;

71




Investigar o tipo de infeção e o microrganismo causal;



Participar na formação dos profissionais;



Fazer a VE das infeções hospitalares;



Participar na investigação de surtos;



Desenvolver políticas de controlo de infeção e rever, e aprovar, políticas para os cuidados dos doentes, que sejam relevantes para o controlo de infeção;



Assegurar o cumprimento dos regulamentos locais e nacionais;



Fazer a ligação com a saúde pública ou outras instituições, quando apropriado;



Fornecer consultadoria especializada a profissionais de saúde, ou a outros programas do hospital, em assuntos relacionados com a transmissão de infeções.

Sob a orientação do enfermeiro, cabe ao técnico auxiliar de saúde: 

Classificar as diferentes áreas do hospital segundo as necessidades de limpeza;



Desenvolver políticas para a utilização das técnicas de limpeza adequadas: Procedimento, frequência, produtos a utilizar, etc., para cada tipo de sala, desde a mais contaminada à mais limpa, e assegurar o cumprimento das políticas;



Desenvolver políticas para a recolha, transporte e eliminação dos diferentes tipos de resíduos (p. ex., contentores, frequência);



Assegurar que os distribuidores de sabão líquido e de toalhetes de papel são enchidos regularmente;



Informar o Serviço de Instalação e Equipamentos sobre qualquer necessidade de reparação: fendas, defeitos no equipamento sanitário ou elétrico, etc.;



Cuidar das flores ou plantas das áreas públicas;



Controlar as infestações (insetos, roedores);



Fornecer formação apropriada a todos os novos funcionários e, periodicamente, a outros profissionais, e formação específica sempre que uma nova técnica é introduzida;



Estabelecer métodos para a limpeza e desinfeção das camas (incluindo colchões, almofadas);

72




Determinar a frequência, para a lavagem de cortinas das janelas, da cortina entre camas, etc.;



Comunicar aos Responsáveis de Serviço, sempre que identificam a necessidade de renovação, ou de aquisição, de mobiliário novo, incluindo camas especiais para os doentes, para determinar a facilidade de limpeza.

9.2.Tarefas

que,

sob

orientação

e

supervisão

de

um

profissional de saúde, pode executar sozinho/a De acordo com o respetivo perfil profissional, cabem ao Técnico/a auxiliar de saúde as seguintes tarefas específicas, dentro desta temática: 

Prevenção e controlo da infeção: princípios, medidas e recomendações



Aplicar as técnicas de higienização das mãos, de acordo com normas e procedimentos definidos.



Aplicar as técnicas de lavagem (manual e mecânica) e desinfeção aos equipamentos do serviço.



Aplicar as técnicas de lavagem (manual e mecânica) e desinfecão a material hoteleiro, material de apoio clínico e material clínico.



Aplicar as técnicas de lavagem higienização das instalações e mobiliário da unidade do utente/serviço.



Aplicar as técnicas de tratamento de resíduos: recepção, identificação, manipulação, triagem, transporte e acondicionamento.



Aplicar as técnicas de tratamento de roupa: recolha, triagem, transporte e acondicionamento.



Aplicar as técnicas de tratamento, lavagem (manual e mecânica) e desinfeção aos equipamentos e materiais utilizados na lavagem e higienização das instalações/superfícies da unidade/serviço.

73


Bibliografia

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saúde, Ed. Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica, 2010 AA VV., Orientação de Boa Prática para a Higiene das Mãos nas Unidades de Saúde:

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