EDITORIAL
Se menciona que la práctica de la medicina crítica es un «estilo de vida» es «una filosofía» porque al igual que ella busca la verdad y buscar la verdad es filosofía. Una verdad que se ciñe al conocimiento como «deber moral» del médico que lo practica, el cual necesita saber y hacer bien. La verdad es eterna, universal, ilimitada, perenne, siempre se puede descubrir algo más. Es válida para todos, es decir puede ser conocida por todos, al estudiar la verdad se puede aportar, la verdad no cambia con el discurrir de los tiempos, la verdad es la realidad, también es, si amar la verdad es hacer bien. Desde Aristóteles (384-322 aC) se habla de las virtudes morales y de las virtudes intelectuales que todo médico debe poseer, para hacer el bien. Este filósofo logra sintetizar en la «ética nicomaquea» (en honor a su hijo Nicómaco) la expresión aristotélica «Saber bien para hacer Bien». No diferente ni distante a lo que los autores de este artículo nos proponen con el «hacer el bien, bien hecho». El conocimiento humano empieza con la experiencia sensible (realismo). Esto significa que lo primero que conocemos es a través de los sentidos (sentidos externos), a partir de allí pasan al sentido interno (sensorio común, imaginación, estimatimativa) es cuando pensamos e inteligimos y formamos una idea que es un conjunto de experiencias simples que se unifican. Por eso se dice que pensar es unir. Para forma ideas necesitamos de esa virtud intelectual de unir ideas para pensar. Los sentidos externos que nos comunican con el mundo de lo sensible nos dicen inicialmente que durante la ronda en una unidad de cuidados intensivos, con mirar las curvas del ventilador, los números de los signos vitales, la velocidad de infusión de los líquidos, la orina en el cistoflo, nos orientamos para saber cómo está el paciente. Al continuar mirando la tabla de los signos vitales, aporte de líquidos, medicamentos, van haciendo que nuestros sentidos internos integran y comienzan a preguntarse al revisar sistema por sistema, cada una de las variables que lo componen. La UCI es un lugar desafiante donde el «deber moral, es saber» además proporciona un admirable entorno para el aprendizaje en trabajo en equipo con un enfoque sistemático, disciplinado y organizado para el cuidado del paciente critico. En filosofía hay que tener el pensamiento en hábito es decir: La memoria que interesa a la filosofía es una memoria vital que es capaz de hacer la visión de conjunto. Hay que tener las cosas en Habito es decir relacionadas con otras que se ha pensado. El hábito es intuitivo-intelectual. A él se reduce la memoria intelectual que no debe confundirse con la memoria orgánica propia de la vida animal y que nosotros también tenemos. Es decir que en nuestro mundo existencial diario de cuidado intensivo las rondas médicas deben ser, entonces, en «hábito» No han cambiado las recomendaciones de la semiología clínica de Surós, en cuanto a que es esencial que se elabore una historia detallada y sistemática y se efectúe un examen físico a todos los pacientes admitidos en la UCI. Es esencial que se establezca el estado de prioridad del paciente y se establezca la presencia de directrices avanzadas al admitirlo en la UCI. El examen físico inicial con frecuencia sirve como la línea básica de referencia.
1
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Después de elaborar la historia, de hacer el examen físico y de revisar los datos de laboratorios disponibles y la radiografía de tórax, se debe formular un diagnóstico diferencial y un plan de manejo. Es la integración, es la visión de conjunto, es la memoria intelectual, es el hábito que analiza cada una de las variables clínicas, bioquímicas, radiológicas, si se encuentran controladas, es decir, lo esperado de acuerdo con la fisiopatología. Quiere decir entonces que el médico de cuidados intensivos que este frente a un paciente, debe tener en mente más de 100 variables para analizar a la cabecera del enfermo. Posiblemente. Pero en esto está la diferencia de «hacer el bien bien hecho». Que estas variables se pueden convertir en 25 estrategias claves para recordar y aplicar diariamente en nuestras rondas médicas, como nos lo recomiendan los autores. Teniendo en cuenta que de cada uno de estos puntos claves van a derivar otros y otros que harán que lleguemos finalmente «al núcleo de la célula de nuestro paciente». Lideres científicos de los cuidados intensivos, entre ellos, Max Harry Weil, quien recientemente fue reconocido en el X congreso de la WFSICCM en Florencia, como uno de los médicos que ha aportado desde la clínica y la fisiología (Volumen 1 del «state of the art»; «Patient evaluation Vital signs and initial care») bases clínicas, fisiológicas y de monitoreo en la atención del paciente crítico que no han cambiado por ser universales y eternas, pero han tomado más forma, organización y estructura como lo muestra la revisión de la literatura. Las 25 estrategias para implementar en el paciente crítico basadas en la experiencia y evidencia, son principios que tienen que ser claros y congruentes en cada uno de los actores en las unidades de cuidados intensivos , pues la evidencia se consigue de la congruencia de todos los principios y teniendo una visión unitaria de la realidad, para atender la realidad del comportamiento de nuestro paciente crítico. Estoy seguro de que teniendo en cuenta las 25 estrategias que se nos presentan, la atención de nuestros pacientes críticos en las UCI cambiara, mejorara y nuestra atención podrá ser más metódica, organizada y bien hecha. Y recuerde siempre hacer el bien bien hecho todos los días con su paciente crítico.
Rubén Darío Camargo Rubio, MD. Internista-Intensivista Presidente, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (2009-2011). Director Cientifico, Clínica General del Norte. Barranquilla, Colombia.
2
Hacer el bien, bien hecho en UCI 25 estrategias para implementar en pacientes críticos, basadas en la evidencia y la experiencia Carmelo Dueñas Castell(1); Guillermo Ortiz Ruiz (2)
En la relación médico, paciente el conocimiento, la experiencia y la ética del primero pretenden ayudar al segundo durante un problema concreto que origina esta relación, una enfermedad y/o un síntoma. En el paciente crítico, la relación se desarrolla en un escenario difícil, pues la vida del paciente se encuentra en riesgo inminente. Tanto que, en muchos casos, la probabilidad de muerte es mucho mayor que las expectativas de lograr sobrevivir.
(1) Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (2) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. Correspondencia:
[email protected] [email protected] Recibido: 09/09/2009. Aceptado: 10/09/2009.
En esta relación, el conocimiento del médico sobre qué hacer o qué no hacer puede ser la diferencia entre el éxito y el fracaso. Lamentablemente, la mayoría de cosas que hacemos en nuestro paciente crítico no cuentan con suficiente evidencia que los respalde y la mayoría del conocimiento universalmente difundido en guías de manejo y consensos es de pobre o limitada calidad. Adicionalmente, muy pocos estudios clínicos controlados han logrado demostrar que podemos reducir la mortalidad en UCI y con frecuencia no hacemos las cosas más sencillas y costoefectivas que pueden mejorar las posibilidades de nuestro paciente (1-3). Al revisar la literatura indexada encontramos que hay 4.263 estudios clínicos controlados o metaanalisis en cuidado intensivo. Pero al buscar intervenciones terapéuticas que generen impacto en reducción de mortalidad son cerca de 150 (1-4). Podríamos discutir sobre la coherencia en nuestro quehacer en medicina crítica, esto es, que tanta diferencia existe entre lo que pensamos, decimos y hacemos. En una disquisición filosófica podríamos discutir si sabemos todo lo que debemos saber, si todo lo que sabemos le servirá a nuestro paciente y, más importante aún, si todo lo que hacemos es necesario
que lo hagamos y si todo lo que debemos hacer lo hacemos. Es claro que hacer bien las cosas es importante en cualquier actividad humana. San Juan de Dios nació en 1495 y falleció 55 años después. Durante su corta vida generó un cambio dramático en la concepción de la atención en salud y de la organización hospitalaria. En todas sus actividades promovió no sólo el hacer el bien en todas nuestras actividades, sino más aún, hacerlo con calidad, esto es, bien hecho. El principio que subyace a la acción de Juan de Dios es su deseo de «hacer el bien, bien hecho: no limitarse a una asistencia sin vida, descuidando la calidad, sino uniendo el sentido de caridad cristiana al de justicia, para ofrecer a los enfermos y necesitados un servicio eficiente y cualificad cualificado, o, en lo científico y en lo técnico». Con esto en mente, hemos querido aprovechar la frase con la cual San Juan de Dios resumió una concepción ejemplarizante de cuidado en salud, centrado en el paciente, para resumir 25 acciones que deberíamos hacer por existir clara evidencia para ello. Las estrategias aquí anotadas son aplicables a pacientes críticos, entendiendo como tales aquellos que se encuentran en fase aguda de una disfunción de uno o más órganos, la cual es potencialmente recuperable pero que pone en peligro la vida del paciente. Asumiendo el riesgo de equivocarnos, hemos resumido la literatura existente en medicina crítica en 25 acciones unidas en el acróstico («Hacer el bien bien hecho en UCI») que esperamos facilite la actividad del personal de salud que trabaja en cuidado
3
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
intensivo. Reconocemos el crecimiento continuo del conocimiento y es por esto que ésta es sólo una propuesta de trabajo para que mejore con las contribuciones de nuestros colegas, en forma dinámica y participativa. Es por ello que esperamos recomendaciones, correcciones y controversias que permitan mejorar este documento inicial y nos orienten hacia la búsqueda permanente e interminable de la calidad en la atención de los pacientes críticamente enfermos.
basado en alcohol, educación al paciente, recordatorios en el sitio de trabajo, sanciones administrativas, cambio en el agente, participación activa individual e institucional, mejorar el clima de seguridad a nivel institucional.
Hacer lavado de manos (5 momentos) (4,5)
2. Iniciar Iniciar alimentació alimentaciónn enteral enteral en las primeras primeras 24 horas.
1. Antes del contacto contacto con con el paciente: paciente: lave sus manos antes de tocar al paciente, mientras se acerca a él. 2. Antes de realizar realizar una técnica técnica aséptica: aséptica: lave lave sus manos inmediatamente antes de realizar una técnica aséptica. 3. Después de la exposición exposición con fluidos fluidos corporales corporales o riesgo de contacto con los fluidos: lave sus manos inmediatamente después de riesgo de exposición con fluidos corporales e inmediatamente después de retirarse los guantes. 4. Despu Después és del contacto contacto con el paciente: paciente: lave sus manos cuando salga de la habitación, después de tocar a un paciente y/o su medio ambiente cercano. 5. Después del contacto contacto con el medio ambiente cer cer-cano al paciente: lave sus manos cuando salga de la habitación, después de tocar el medio ambiente cercano del paciente, aún cuando no haya tocado al paciente. Contar con personal que monitorice periódicamente el cumplimiento adecuado del lavado de manos en todo el personal de la UCI. El objetivo final de esto es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Varias estrategias se han propuesto para mejorar la adherencia a protocolos de lavado de manos: Educación continua, observación rutinaria, vigilancia y retroalimentación, retroalimentació n, control físico (que el área física yla arquitectura del servicio hagan más fácil, posible y conveniente el lavado de manos, lavado de manos
4
Alimentación temprana (6-8)
1. Iniciar Iniciar alimenta alimentación ción entera enterall en todo pacie paciente nte en quien se prevea que no podrá recibir vía oral antes de 72 horas.
3. En paciente pacientess en shock, shock, mientra mientrass se logra logra estaestabilidad hemodinámica, hemodinámica, se garantizará soporte calórico con dextrosa por vía endovenosa. 4. Evitar Evitar la vía nasal nasal para para coloca colocación ción de de sondas sondas de alimentación por riesgo de sinusitis. Se preferirá siempre la vía orogástrica para la colocación de sondas. 5. Evaluar Evaluar clínica clínica y radiol radiológica ógicamente mente la adecu adecuada ada posición de la sonda orogástrica antes de iniciar la gastroclisis. 6. La ausencia ausencia de de ruidos ruidos intestina intestinales les no contraindica el inicio de alimentación enteral. 7. Debe evitar evitarse se suspender suspender alimen alimentació taciónn por resiresiduos gástricos<500cc si no hay otros criterios de intolerancia a gastroclisis. 8. Se sugiere sugiere alimenta alimentación ción postpi postpilóri lórica ca en pacienpacientes con alto riesgo de aspiración, cirugía intraabdominal mayor y en pacientes con intolerancia para alimentación gástrica (persistentes y elevados residuos gástricos). 9. En pacientes pacientes crítico críticos, s, previamente previamente sanos y sin desnutrición, la alimentación parenteral sólo debe considerarse cuando han pasado siete días de hospitalización y la nutrición enteral no es posible. 10.La nutrición parenteral sólo debe iniciarse si se anticipa que se requerirá por más de 5-7 días. 11.En los primeros cinco días debe lograrse, al menos, aportar el 65% de los requerimientos calóricos.
12.Reducir el riesgo de broncoaspiración: posición semisentada, proquinéticos (metoclopramida, eritromicina, antagonistas de opioides). 13.El aporte calórico en el paciente crítico será de 20 a 25 kilocalorias/kg/día, especialmente en las primeras 48 horas. En pacientes desnutridos se pueden emplear de 25-30 kilocarorias/kg/día. Cabecera (9-12)
Garantizar que el paciente esté semisentado en forma permanente, especialmente en pacientes en ventilación mecánica. En cada toma de signos vitales se verificará, registrará y garantizará la posición semisentada (9-12). Colocar en cada cama un visor de ángulo que sirva de indicador permanente del ángulo de inclinación de la cabecera del paciente (11). En cada cambio de posición, garantizar que el paciente permanezca semisentado, entre 30 y 45 grados. Con esta sencilla estrategia se minimizan riesgos de broncoaspiración y neumonía nosocomial o neumonía asociada a ventilación mecánica, al tiempo que se garantiza la mayor seguridad para el paciente. Evitar escaras (13-15)
Cada dos horas se verificará y registrará que se realicen los cambios de posición (13-15). Para facilitar la aplicación de esta medida los cambios de posición se harán con horario fijo a todos los pacientes, así: -
8 am: am: De Decú cúbi bito to lat later eral al izq izqui uier erdo do.. 10 am: Dec Decúbi úbito to lat latera erall dere derecho cho.. 12 m: Dec ecúb úbititoo sup supiino no.. 2 pm pm:: De Decú cúbi bito to la late tera rall iz izqu quie ierd rdo. o. 4 pm: pm: De Decú cúbi bito to la late tera rall der derec echo ho.. 6 pm: Decú cúbbititoo sup supiino no.. 8 pm pm:: De Decú cúbi bito to la late tera rall iz izqu quie ierd rdo. o. 10 pm: pm: Dec Decúb úbito ito la later teral al der derech echo. o. 12 pm pm:: De Decú cúbi bito to sup supin ino. o. 2 am: am: De Decú cúbi bito to lat later eral al izq izqui uier erdo do.. 4 am: am: De Decú cúbi bito to la late tera rall der derec echo ho.. 6 am: Dec ecúb úbititoo su suppino no.. Respirador
El cuidado ventilatorio se basará en tres aspectos, aplicación de ventilación no invasiva, ventilación pro-
tectora y proceso de retiro de ventilador. El objetivo final de estos tres aspectos es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente: Ventilación no invasiva
Hacer ventilación mecánica no invasiva como medida de primera elección en pacientes con EPOC y edema pulmonar cardiogénico que no tengan contraindicaciones para recibirla (16-24). Contraindicaciones para ventilación no invasiva: 1. Abun Abundant dantes es secreciones. secreciones. 2. Mal manejo manejo de secrecio secreciones. nes. 3. Vómito Vómitoss y/o sangrado sangrado digestivo digestivo.. 4. Sínd Síndrome rome coronari coronarioo agudo Parámetros ventilatorios iniciales: FiO2:60-100%, presión soportada: soportada: 8-12, CPAP: 5-10. Si el paciente esta somnoliento o estupuroso debe colocarse en modo asistido controlado con FR:12-16 VC:6-8cc/ kg. La ventilación no invasiva no debe dilatar la indicación de intubación si existe. Así, la prueba de ventilación no invasiva se hará por 30-120 minutos. Criterios de respuesta a ventilación no invasiva 1. Reduc Reducción ción de la frecuencia frecuencia respirator respiratoria ia en 20% o más. 2. Reducció Reducciónn de la frecuencia frecuencia cardiaca cardiaca en 20% o más 3. Mejoría de de la saturación saturación arterial arterial de oxígeno. 4. Mejo Mejoría ría del estad estadoo de de concien conciencia. cia. 5. Acoplamien Acoplamiento to del paciente paciente con la ventilación no invasiva. De no presentarse estos parámetros, o si el paciente no tolera la interfase, o se deteriora, debe intubarse y pasar a ventilación invasiva. Ventilación protectora (25-30) Criterios de intubación
1. Corregir obstrucción de de vía aérea aérea superior. superior. 2. Facil Facilitar itar higiene higiene bronquia bronquial.l. 3. Cone Conectar ctar a ventilació ventilaciónn mecánica. mecánica.
5
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
2. Selección Selección del modo venti ventilato latorio. rio. 3. Inici Iniciee volum volumen en corriente corriente a 8 cc/kg cc/kg de de peso prepredicho. 4. Reduzc Reduzcaa el VC VC 1 cc/kg cc/kg cada cada dos dos horas horas hasta llegar a VC de 6 cc/kg. 5. Inici Iniciee frecuencia frecuencia respir respirator atoria ia para para ajustar ajustar el volumen minuto sin pasar de 35 x min. 6. Ajust Ajustee el volumen volumen corrient corrientee y la FR para para lograr lograr las metas de PH y de PM (presión meseta). 7. Consi Considere dere el uso uso de de increment incrementos os de de FiO2 /peep según las tablas 1 y 2. 8. Si la pm es > 30 cm cm H2O: reduzca el vc de 1 en 1 cc/kg hasta llegar a un minimo de 4 cc/kg de VC para peso predicho 9. Si la pm<25 pm<25 y el el VC<6 VC<6 cc/kg, cc/kg, aumente aumente el VC 1cc/kg hasta que la pm>25 o VC=6 cc/kg 10.Si la pm<30 y hay asincronia: aumente VC 1 cc/kg hasta 7-8 cc/kg si la pm se mantiene<30cm H2O. 11.Si el ph está entre 7,15-7,30: aumente la FR hasta que el ph>7,30 o la paco2<25 (FR maxima de 35) 12.Si el ph<7,15: aumente la FR hasta 35. Si el ph se mantiene por debajo de 7,15 puede aumentarse el VC 1cc/kg hasta que el ph>7,15 (evitando que la pm exceda 30 cm H2O). 13.Si el ph se mantiene bajo debe considerarse el uso de bicarbonato.
Criterios de ventilación mecánica
1. Dificultad respiratoria y deterioro deterioro neurológico. neurológico. 2. Dificultad respiratoria respiratoria y deterioro deterioro cardiovascular cardiovascular.. 3. Tóra Tóraxx paradóji paradójico. co. 4. FR> 35 ó < 6 rpm. rpm. 5. Pa PaCO2> CO2>50 50 y pH<7.30. pH<7.30. 6. Pa PaO2/FI O2/FIO2 O2 < 200 . Parámetros ventilatorios
La ventilación protectora pretende evitar la lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica y que depende de sobredistensión al final de La inspiración(por volúmenes corrientes altos), colapso al final de la espiración (bajos niveles de PEEP) y del cizallamiento que ocasiona en las estructuras endoteliales y epiteliales la amplia variación entre la sobredistensión y el colapso. Para esto se pretende mantener una presión meseta lo más baja posible (<35). En esta estrategia, la oxigenación se manipula con la fracción inspirada de oxígeno y la PEEP mientras que la ventilación se manipula con la frecuencia respiratória y el volumen corriente. Criterios de SDRA
1. Pa PaO2/Fi O2/FiO2< O2< 200 2. Infiltrados alveolares bilaterales 3. Sin evidencia clínica clínica de falla falla cardiaca o de hipertensión auricular izquierda.
Metas de oxigenacion: PaO2 de 55-80 mm Hg, SaO2: 88-95% Metas de presión meseta (pm): < 30 cm H2O Metas de ph: 7,30-7,45
Pasos para aplicar ventilación protectora
1. Calc Calcular ular el peso peso predicho predicho:: Hombres: Talla - 152,4 X 0,91+50 Mujeres: Talla - 152,4 X 0,91+45
?
Modo ventilatorio: asistocontrolado por volumen.
Tabla 1. 1. PEEP más bajo y FiO 2 más alto
FiO 2 PEEP
0 ,3 5
0,4 5
0 ,4 8
0,5 8
0,5 10
0,6 10
0,7 10
0 ,7 12
0,7 14
0,8 14
0 ,9 14
0 ,9 16
0 ,9 18
1,0 18- 24
0 , 5 0, 5 - 0, 8 0 , 8 18 20 22
0 ,9 22
1,0 22
1,0 24
Tabla 2. 2. PEEP más alto y FiO 2 más bajo
FiO 2 PEEP
6
0 ,3 5
0 ,3 8
0 ,3 10
0,3 12
0,3 14
0,4 14
0 ,4 16
0 ,5 16
Flujo inspiratorio y onda de flujo: 20-40 L/min. En asma pueden ser necesarios flujos hasta de 120 L/ min para reducir el tiempo inspiratorio y aumentar el espiratorio. Volumen corriente: pacientes con pulmón sano (810 cc/kg), en pacientes con EPOC, asma o SDRA (58 cc/kg). Frecuencia respiratoria: 12 y 20 por minuto para garantizar PaCO 2 que se asocie con pH>7,30. En pacientes con SDRA puede ser necesario usar frecuencias hasta de 33 x minuto. En asma severa pueden ser frecuencias muy bajas (6-10) para garantizar un tiempo espiratorio prolongado que permita reducir el atrapamiento de aire. Relación inspiración/espiración: 1/3 ó 1/2. En casos de SDRA puede ser necesaria una relación invertida (1/1 ó 2/1) para lograr reclutamiento alveolar y mejorar la oxigenación ante una pobre respuesta a PEEP y a ventilación prona. Maniobras de reclutamiento: se recomienda realizarlas en pacientes con SDRA para identificar que pacientes se benefician del PEEP alto y quién no: 2040cm H 2O por 20-40 seg. Con monitoreo hemodinámico y ventilatorio estricto para evaluar y evitar complicaciones. Sedación: conveniente en las primeras horas con protocolo que garantice suspensión diaria de sedación y evaluación correspondiente (ver sedación más adelante). Relajación: por asociarse con alta frecuencia de morbimortalidad, debe evitarse en casos de asma. Aplicarla como último recurso en los primeros días de ventilación de pacientes con SDRA, cuando no sea posible lograr acople paciente-ventilador y/o no se cumplan metas de presión meseta. Protocolo de destete (31-35)
El retiro de la ventilación mecánica se resume en los siguientes pasos (Figura 1): 1. Eval Evaluaci uación ón diaria. diaria. 2. Prueba de respiraci respiración ón espontánea espontánea (PRE). 3. Retiro del ventilador: ventilador: si pasa la la PRE. De no hacerlo, se continúa con los parámetros pre-
vios hasta el día siguiente cuando se repetirá el proceso. Evaluación diaria: 5 a 10 minutos
1. Resol Resolución ución de la causa causa que motivó motivó el soporte ventilatorio. 2. Adecuado Adecuadoss índices de oxigenación: oxigenación: PaO PaO2 /FiO2 > 200 con PEEP de 5-8. 3. Nive Nivell de conciencia: conciencia: Glasgow> Glasgow>8. 8. 4. Tos adecua adecuada. da. 5. Estabilid Estabilidad ad hemodinámica hemodinámica con mínimo mínimo soporte (Dopamina a 5 mcg/kg/min). 6. Adecua Adecuado do manejo manejo de secreciones. secreciones. 7. Índi Índice ce de Tobin Tobin< < 90. Si cumple con estos criterios, se debe hacer una prueba de respiración espontánea. Prueba de respiración espontánea (PRE)
Una hora de duración. En CPAP de 5-8 cm H2O ó presión soportada de 5-8 cm H2O ó Tubo T. Los parámetros que se evalúan durante una prueba de respiración espontánea son: 1. Patrón respirator respiratorio: io: disnea, uso de músculos accesorios, diaforesis, respiración abdominal. 2. Intercamb Intercambio io gaseoso: gaseoso: disminución disminución de pulsoximetría. 3. Estabili Estabilidad dad hemodinámica: hemodinámica: hipotensión, taquicardia. 4. Como Comodida didadd del pacien paciente. te. Cuando fracase la PRE:
1. FR>3 FR>355 por por más de 5 min 2. SaO2 SaO2<90% <90% por más más de 30s 3. camb cambio io 20% en en FC por por >5 min 4. PAS PAS>180 >180 ó <90 por por 1 min 5. Agitación, ansiedad, diaforesis diaforesis por por más de 5 min
7
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Una vez demostrado que tolera la prueba de respiración espontánea y con la seguridad de buen reflejo de tos con un buen estado de conciencia y con un adecuado manejo de secreciones, se procede a retirar el tubo orotraqueal y siempre a la expectativa de la posibilidad de volver a intubar al paciente.
Buscar y evitar infección nosocomial (44-47)
1. Evaluar mensualmente los siguientes siguientes indicadores: indicadores: • Neumonia asociada asociada a ventilador (NAV) por por cada 1.000 días de ventilación mecánica. • Infección urinaria asociada asociada a sonda vesical (IASV) por cada 1.000 días de sonda vesical. • Infección asociada asociada a catéter central (IACC) (IACC) por cada 1.000 días de catéter central. 2. Como metas, metas, propende propenderr por tener: tener: • <10 NAV/1.000 días días de ventilación mecánica. • < 15 IASV/1.000 días días de sonda vesical. • <10 IACC/1.000 días días de catéter central. 3. Mensualmente, contar con con los gérmenes más frecuentes, patrones de sensibilidad y resistencia.
Figura 1. Protocolo de retiro de ventilación mecánica.
Enfermedad acidopéptica (36-40)
Hacer profilaxis de enfermedad acidopéptica únicamente en pacientes con factores de riesgo: pacientes con falla respiratoria, neurológicos o neuroquirúrgicos, quemados, politrauma, coagulopatias, con shock o con antecedentes de enfermedad acidopéptica. La profilaxis debe hacerse con ranitidina (50 mg cada 8 horas IV) o inhibidores de bomba de protones (omeprazol, 20 mg cada 12 horas por sonda o IV). El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Limpiar cavidad oral (41-43)
Realizar aseo oral, cada ocho horas, en todos los pacientes en ventilación mecánica y/o con compromiso neurológico. Existe evidencia apoyando el uso de soluciones con clorhexidina para el lavado e higiene de la cavidad oral. Sin embargo, más que la sustancia con que se haga, lo importante es realizar el lavado, higiene oral periódicamente en estos pacientes. Así se minimizan los riesgos de neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación mecánica al tiempo que se garantiza mayor seguridad para el paciente.
8
El estudio de las infecciones nosocomiales en UCI en Colombia (GRUVECO) reportó unos resultados que sirven de referencia para indicadores de calidad en medicina crítica en Colombia (46). En la tabla 3 se reportan los resultados colombianos y se comparan con los de diversos estudios a nivel mundial (46). Implementar listas de chequeos (48-55)
Para reducir los errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover promover el cumplimiento de medidas y garantizar la mayor seguridad para el paciente se debe contar con listas de chequeos para las actividades más importantes. La siguiente lista es una propuesta de las listas de chequeos a considerar: 1. Lava Lavado do de de manos. manos. 2. Entr Entrega ega de de turno. turno. 3. Apert Apertura ura de una habitac habitación ión en UCI. 4. Ingre Ingreso so de un paciente paciente crítico crítico.. 5. Ron Ronda da diari diaria. a. 6. Intub Intubación ación y ventilació ventilaciónn mecánica. mecánica. 7. Retir Retiroo de ventilación ventilación mecánica mecánica.. 8. Traslado de un paciente paciente crítico. 9. Egreso de un paci paciente. ente. 10. Colocación de catéteres. 11. Limitación del esfuerzo terapéutico.
Tabla 3. Indicadores de infección nosocomial en diversos estudios. Infección
Neumonia asociada a ventilador Bacteremia asociada a catéter Infección urinaria asociada a sonda vesical
N I SS
E N VI N
I NI C C
I NI C C (Colombia)
GRUVECO
2,5 (1 , 3 - 5 ,1 ) 1,9 (0 , 6 - 3 ,1 ) 3,0 (1 , 9 - 4 ,5 )
1 3 ,2 (4 - 2 2 ,7 ) 3 ,4 (0 - 6 , 4 ) 3 ,8 (0 - 7 , 4 )
1 5 ,2 ( 7 ,5 - 2 3 ,9 ) 9,5 (2 , 1 - 1 3 , 5 ) 4,2 (0 ,3 - 8 ,3 )
10 ( 4 - 2 7 ,5 ) 1 1 ,3 (0 - 2 0 , 3 ) 4,3 (0 - 2 3 ,8 )
7 ,3 7 (4 ,2 7 - 9 , 9 1 ) 1 ,7 8 ( 0 ,7 9 - 3 ,1 8 ) 3 ,0 4 (1 ,4 6 - 6 ,3 7 )
Equipo: trabajo de todos (56-58)
Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y multidisciplinario para minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente: 1. Contar con con médicos especialistas presenciales 24 horas. 2. Personal de enfermería enfermería y terapia terapia con entrenamienentrenamiento y experiencia certificadas. 3. Contar con con documentos documentos que garanticen garanticen entrega entrega de turno completa, concreta y clara de todos los pacientes tanto para médicos como para enfermeras y terapistas. 4. Interconsultas con especialistas especialistas cuando cuando sea necesario 5. Juntas médicas médicas para toma toma de decisiones decisiones críticas. 6. Progr Programa ama de educación educación continua continua para enfermeenfermeras (cada 15 días), terapistas (cada 15 días) y médicos (una vez al mes) No transfundir (59-64)
Establecer una estrategia restrictiva de transfusión en pacientes críticos que limite el uso de componentes sanguíneos así: 1. Transfundir glóbulos rojos: preferir sangre con menos de 14 días de almacenamiento: • Si la hemoglobina hemoglobina es menor de 7gm/dl. • Si la hemoglobina hemoglobina es mayor de 7 gma/dl gma/dl sólo se justifica transfundir si:
- Primeras Primeras seis seis horas horas del paci paciente ente sépti séptico co o en las primeras ocho horas de postoperatorio de cardiovascular si no se ha logrado SvO2>70% y luego de alcanzar PAM>65, Diuresis>0,5 cc/kg/h y PVC entre 8-12 para pacientes con respiración normal o 12-15 en pacientes en ventilador. - Paci acient entes es con sang sangrad radoo activo activo.. - Isquemia Isquemia coron coronaria aria agud aguda, a, especia especialment lmentee en pacientes mayores de 65 años. 2. Transfundir plasma fresco: en pacientes con pruebas de coagulación alteradas (PT, PTT mayores de 1,5 veces el control) y sangrado activo o que van a ser sometidos a procedimientos. 3. Transfundir plaquetas: si las plaquetas son menores de 5.000, o si son menores de 50.000 y hay sangrado activo o se requiere un procedimiento quirúrgico. Buenos antibióticos (44)
1. Realizar estudios permanentes permanentes de evaluación de de la flora de la UCI para identificar los gérmenes más frecuentes y patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana. 2. En todo paciente paciente con sospecha de sepsis, y antes de iniciar antibióticos, tomar al menos dos hemocultivos (un retrocultivo si el catéter central tiene más de 48 horas), urocultivo, cultivo de secreción orotraqueal y/o cultivos de líquidos corporales, según la historia clínica o el foco probable de infección. 3. Iniciar con con monoterapia monoterapia de amplio amplio espectro. espectro.
9
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
4. Terapia combinada combinada sólo sólo se justifica en pacientes pacientes con alta sospecha o ante cultivo positivo para pseudomona y en pacientes con neutropenia febril. 5. A las 48-72 horas, horas, con los resultados resultados de culticultivos, decidir si se reduce el espectro de antibioticoterapia o se suspenden los antibióticos si se descarta patología infecciosa. 6. Durac Duración ión del tratamiento tratamiento antibiótico: antibiótico: En general 7-10 días. 7. Decisiones diferentes diferentes deben deben ser resultado resultado de de junta médica y/o valoración en conjunto con infectología. Infarto (65-67)
1. Se colocarán colocarán dos vías vías venosas con drenajes distintos.
5 mg IV cada 5 min los primeros 16 min, seguido por 200 mg oral diario. Contraindicaciones para uso de betabloqueadores: 1. IAM provocados provocados por cocaína cocaína (puede (puede aumentar el vasoespasmo coronario). 2. Sign Signos os de falla falla cardiaca. cardiaca. 3. Riesgo de shock shock cardiogeni cardiogenico co como: a. PA PASS <12 <1200 b. FC <6 <600 y c. Taquicardia sinusal o fibrilacion auricular d. Eda Edadd >70 >70 años años e. Mayor tiempo tiempo de evolución desde desde el inicio de síntomas f. Ki Killllip ip Kim Kimba ballll >I >I
2. Oxígeno: siempre siempre en las las primeras 6 horas. Después solo ante hipoxemia.
4. Evidencia de bajo gasto gasto o hipoperfusión hipoperfusión periférica periférica
3. Asp Aspirin irina: a: 200 mg.
5. Presi Presion on sistóli sistólica ca <100 <100
4. Clopidog Clopidogrel rel 300 mg (4 comprimidos comprimidos de 75 mg). Si el paciente presenta alergia a la aspirina.
6. Otr Otras as relativ relativas: as:
5. Nitroglicerina intravenosa en caso de persistir el dolor y cuando existe hipertensión o congestión pulmonar. Contraindicaciones de nitroglicerina: • Presión arterial sistólica<90 sistólica<90 mm Hg (o ha caído>30 mm Hg respecto de la basal).
b. Bloq Bloqueo ueo AV AV grado grado 2 ó 3 c. Asma activa activa o hiperreactivida hiperreactividadd bronquial. bronquial. d. Enferm Enfermedad edad vascula vascularr periférica periférica Tratamiento de reperfusión
La indicación es:
• Bradicar Bradicardia dia severa (< 50 latidos por minuto [lpm]).
1. Pa Paciente ciente con cuadro cuadro compatible compatible de más más de 30 minutos y menos de 12 horas.
• Ta Taquicardia quicardia (> 100 lpm) o sospecha de IAM IAM de ventrículo derecho (VD).
2. ECG con ascenso ascenso de de ST > 0,1 mv en al menos menos dos derivaciones contiguas.
• Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa fosfodiesterasa (24 horas para el sildenafilo).
3. Bloqueo de de rama izquierda izquierda de nueva aparició aparición, n, que no se modifica con la administración de nitroglicerina.
6. Analgesia: Morfina (2-4 mg repetidos a intervalos de entre 5 y 15 minutos por dolor. 7. Bloqueadores beta: administrar precozmente (primeras 24 horas) vía oral, metoprolol tab x 50-100 mg administrar entre 50 y 200 mg/día. La administración IV se reserva a pacientes hipertensos o con taquiarritmias taquiarritm ias sin contraindi contraindicaciones. caciones. Tres dosis de
10
a. Inter Intervalo valo PR > 0.24 seg seg
Estreptoquinasa (SK) 1.500.000 unidades antes de 30 min de ingreso, diluidos en 100 cc de solución salina en una hora. Se controlará la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 10 minutos mientras dure la perfusión. Si aparece hipotensión arterial sintomática (general-
mente entre los 20 y 30 minutos) se procederá a: retirar temporalmente la perfusión de estreptoquinasa, se colocará al paciente en posición de Trendelenburg y se aumentará la perfusión de líquidos hasta la recuperación de la presión arterial ( ≥ 100 mm Hg), momento en que se reanudará la perfusión del fibrinolítico. Contraindicaciones para uso de estreptoquinasa: Absolutas
a. No se administrará a pacientes pacientes que lala hayan recibido en los últimos 12 meses. b. Hemorr Hemorragia agia activ activa. a. c. Sospec Sospecha ha de rotura rotura cardía cardíaca. ca. d. Disec Disección ción aórt aórtica. ica. e. Antec Antecedent edentes es de ictus hemorrá hemorrágico. gico. f. Cirug Cirugía ía o traum traumatism atismoo craneal craneal < 2 meses. meses. g. Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma. aneurisma. h . Ictus no no hemorrág hemorrágico ico < 6 meses. meses. i. Trauma raumatismo tismo impo importante rtante < 14 días. días. j . Cirug Cirugía ía mayor mayor o litot litotricia ricia < 14 días. días. k. Emb Embar araz azo. o. l. Hemor Hemorragi ragiaa digestiva digestiva o urinar urinaria ia < 14 días. días. Relativas
a. HTA no no control controlada ada.. b. Enferm Enfermedad edad sistémi sistémica ca grave. grave. c. Cirug Cirugía ía menor menor < 7 días. días. d. Cirug Cirugía ía mayor mayor > 14 días y < 3 meses. meses. e. Alteración conocida de la coagulaci coagulación ón con riesriesgo hemorrágico. f. Per eric icar ardi dititis. s. g. Tratamiento retiniano retiniano reciente reciente con láser. láser. Angioplastia primaria (ACTP)
Se realizará siempre de forma urgente sobre la arteria responsable del infarto agudo. Sin embargo, en los pacientes que se hallen en las primeras seis horas del infarto en los que se anticipe que la ACTP primaria no se podrá realizar en <=60 minutos se procederá a la trombólisis salvo que existan contraindicaciones.
Criterios para ACTP
1. En pacientes pacientes con elevación del del ST: ST: 2. Contr Contraindi aindicació caciónn para la trombólisis. trombólisis. 3. Presencia de de infarto previo con onda Q en localización distinta al infarto actual. 4. Presencia de de signos clínicos de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho (Killip II-III o hipotensión arterial persistente <90 mm Hg, con o sin shock). 5. Presencia de de bloqueo de de rama derecha derecha y hemibloqueo anterior o posterior. 6. Infarto en pacientes pacientes operados operados de by-pass aortocoronario con safena en los que se presuma que dicho by-pass es el responsable del infarto. 7. En pacientes pacientes sin elevac elevación ión del ST que presenten hipotensión persistente que precise fármacos vasoactivos. Angioplastia de rescate
Siempre que sea posible, se indicará en aquellos pacientes tratados con fibrinolíticos en los que persista el dolor coronario o en ausencia de signos electrocardiográficos manifiestos de reperfusión luego de 90 min (menos del 50% de de disminución del ST en la derivación que muestran el mayor grado de elevación del ST) después de la fibrinólisis. También se indicará en aquellos pacientes con o sin elevación del ST y sometidos o no a tratamiento fibrinolítico, que en el curso de los primeros 3-4 días presenten signos evidentes de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho. Se debe estratificar el paciente de moderado y alto riesgo para angioplastia de rescate si presenta: 1. Shock cardiogénico (especialmente menores de 75 años). 2. Falla cardiaca cardiaca congestiva congestiva severa/edema pulmonar pulmonar.. 3. Arritmias ventriculares ventriculares con con compromiso hemodinámico. El beneficio de angioplastia de rescate es mayor. posterior a dolor precordial isquémico No recomendada de rutina en sintomáticos posterior a infarto luego de 24 horas.
11
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Enfermedad cerebrovascular (68,69) Evaluación Evaluació n y diagnóstico
1. Todo paciente con sospecha de ACV isquémico debe ser valorado valorado prioritariament prioritariamente, e, con examen neurológico completo. 2. Emplear la escala de ACV (Instituto Nacional de Salud de ACV- National Institut Institutes es of Health Stokes Scale- NIHSS):nivel de conciencia, orientación, respuesta a órdenes, mirada, campos visuales, movimientos faciales, sensibilidad, lenguaje motor y sensitivo, nivel de atención. 3. Hemograma Hemograma,, PT, PTT, PTT, EKG, biomarcadores biomarcadores de isquemia, electrolitos, glicemia. 4. Rx de de tórax en presencia presencia de de enfermedad enfermedad cardiaca o pulmonar aguda. 5. No hay necesidad necesidad de análisis análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). 6. TAC de cráneo cráneo lo más pronto pronto posible: primera primera hora. 7. La imagen de resonancia magnética nuclear nuclear dará una información adicional que mejorará el diagnóstico de ACV. Cuidado general, soporte y tratamiento
1. Soporte de de vía aérea y asistencia ventilatoria en pacientes con disminución del estado de conciencia o disfunción disfunción bulbar bulbar que cause compromiso de vía aérea. 2. Suplement Suplementoo de oxígeno en pacientes pacientes con hipoxemia. 3. Tratar focos de fiebre fiebre y usar antipiréticos antipiréticos para disminuir temperatura. 4. Moni Monitore toreoo cardíaco. cardíaco. 5. En pacientes pacientes con marcada marcada hipertensión hipertensión arterial arterial (PAS ≥ 220 y PAD ≥ 120 mm Hg) se debe disminuir un 15% durante las primeras 24 horas del ACV. 6. Corrección de causas de hipotensión, tratar hipovolemia con solución salina normal; las arritmias cardíacas que puedan disminuir el gasto cardiaco deben ser tratadas.
12
7. Tratar la hipoglucemia hipoglucemia y evitar marca marcada da hiperglucemia: mantener entre 110-150 mg%. Trombólisis intravenosa
1. Es una recomendación recomendación fuerte, fuerte, el paciente paciente debe cumplir los siguientes criterios: déficit neurológico objetivo, signos neurológicos que no ceden espontáneamente, signos neurológicos no menores o aislados, síntomas no sugestivos de hemorragia subaracnoidea, episodio menor de tres horas antes de inicio del tratamiento, no trauma encefálico o ACV 3 meses previos, previos, no IAM tres meses previos, no sangrado intestinal o urinario dos días previos, no cirugía mayor 14 días antes, no historia de hemorragia intestinal, no HTA (PAS ≤ 185 mm Hg y PAD ≤110 mm Hg), no evidencia de trauma agudo o sangrado activo. No tomar anticoagulantes orales (o INR-1.7), si recibió heparina, TPT dentro de rangos normales, recuento de plaquetas ≥ 100.000 mm3, glicemia ≥ 50 mg%, no convulsiones con alteraciones neurológicas residuales, TAC cerebral que no muestre infarto multilobar, que el paciente o la familia entiendan los potenciales riesgos o beneficios del tratamiento. 2. Se usa con rtPA (activad (activador or tisular del plasminogeno recombinante). No se realiza en nuestra institución ya que no se cuenta con el equipo de trabajo permanente las 24 horas (neurorradiólogos, neurólogos vasculares, unidad de ACV) Trombólisis intrarterial
Es opción en pacientes seleccionados con ACV menor de seis horas con oclusión de arteria cerebral media y no candidatos a rtPA. Anticoagulantes
1. No es recomendable recomendable ya sea para prevenir prevenir recurrencia o mejor evolución. 2. No es recomendable recomendable en pacientes con con ACV moderado o severo, ya que aumenta el riesgo de complicaciones intracraneales hemorrágicas serias.
Antiagregantes
1. Administrar ASA (dosis (dosis 325 mg) dentro las las 2448 horas después del episodio de de ACV es recomendado en la mayoría de los pacientes (CI-NEA) (19,20). 2. Clopidrog Clopidrogel el no es recomendado sólo o en combinación con ASA (CIII-NEC)(21). Expansores de volumen, vasodilatadores
1. La hemodilució hemodiluciónn y la expansión expansión de volumen no son recomendadas. 2. En algunos casos pueden pueden usarse vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral con estricto monitoreo neurológico y cardíaco Agentes neuroprotectores
No se ha establecido su efectividad para mejorar los resultados posteriores al ACV (nimlodipino, antagonista de NMDA (N-metil-D aspartato), lubeluzole, magnesio, citicolina, piracetán, trafermin.) Otras medidas
1. La movilización movilización temprana temprana de pacientes pacientes afectados afectados en forma menos severa previene complicaciones subagudas. 2. Valoració Valoraciónn de la deglución deglución antes antes de iniciar iniciar vía oral. 3. Tratamiento antibiótico antibiótico en sospecha sospecha de infección infección urinaria o neumonía. 4. Anticoagula Anticoagulantes ntes subcutáneos subcutáneos para tratamiento de pacientes inmovilizados como profilaxis de trombosis venosa profunda. 5. Tratamiento de enfermedades concomitantes. 6. Sonda nasogástrica, nasogástrica, nasoyeyunal o gastrostomía gastrostomía endoscópica para nutrición e hidratación mientras se restaura la deglución. 7. Uso dispositivos de comprensió comprensiónn externa inter inter-mitente, si están contraindicados los anticoagulantes. 8. Evitar en lo lo posible posible el uso de sondas vesicales. 9. Pa Pacientes cientes con infarto infarto mayor que afecta el hemisferio cerebral o cerebelo tienen alto riesgo de complicaciones, de edema cerebral y de
hipertensión endocraneana. Se recomiendan medidas estrictas para disminuir riesgo de edema y monitoreo estricto. No dolor (70-72)
1. Todos los pacientes pacientes críticos críticos tienen derecho derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten. 2. Evaluaci Evaluación ón objetiva de de la presencia y cuantificación de la agitación de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI, mediante escala de medición validada. Debe hacerse de forma sistemática y por personal entrenado en su aplicación protocolo de analgesia y sedación. 3. Todo paciente que que tenga una respuesta respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado con la escala CAM-ICU. Debe hacerse una búsqueda activa de delirio en todos los pacientes críticos (Tablas 4 y 5). 4. Inicio sedación sedación del paciente paciente críticamente críticamente enferenfermo agitado sólo después de proporcionar una analgesia adecuada y tratar las causas potencialmente reversibles. 5. Uso rutinario rutinario de sedoanalges sedoanalgesia ia en pacientes pacientes en ventilación mecánica. 6. Interru Interrupción pción diaria diaria de la infusión infusión de sedantes sedantes y analgésicos con el fin de disminuir la dosis total administrada. 7. En todo paciente paciente en VM se debe debe seguir seguir un protocolo de retirada del ventilador, conocido y seguido por todo el equipo. Igualmente, reevaluar el plan en la medida en que se modifica el estado del paciente Horas críticas (44,62,63)
En todo paciente crítico en las primeras 24 horas se buscará lograr las siguientes metas: 1. Presión arterial arterial media: media: mayor de 65 mmHg. mmHg. 2. Diure Diuresis: sis: mayor mayor de 0,5 cc/kg/ho cc/kg/hora ra 3. Presion venosa central: 8-12 8-12 en general y en pacientes en ventilación mecánica de 12-15.
13
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Tabla 4. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Puntación Denominación
+4 +3 +2 +1 0 -1
Combativo Muy ag agitado Agitado Inquieto Alerta y calmado Somnoliento
-2
Sedación leve
-3
Seda Se daci ción ón mo mode dera rada da
-4
Seddaci Se cióón pro rofu funnda
Descripción
Exploración
Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente. Agresivo, intenta retirarse los tu tubos o catéteres. Movimientos frecuentes y sin propósito, «lucha» con el ventilador Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos. No está plenamente alerta, pero se mantiene (> 10 segundos) despiert despi ertoo (ape (apertu rtura ra de ojos ojos y segui seguimie miento nto con la mira mirada) da) a la llamada. Despierta brevemente (< 10 segundos) a la llamada con seguimiento con la mirada. Movi Mo vimi mien ento to o ape apertrtur uraa ocu ocula larr a lala lla llama mada da (p (per eroo sin sin se segu guim imie ient ntoo con la mirada). Sinn re Si resp spue uest staa a la llllaamad adaa, per eroo mo movi vimi mien ento to o ape pertrtur uraa oc ocuula larr al estimulo físico.
Llamar al enfermo por su nombre y deci nombre decirle rle «ab «abra ra los ojos y míreme».
Estimu Esti mula larr alal enf enfeerm rmoo, sacudiendo su hombro o frotando sobre la región. esternal
Si el valor de la RASS es igual a -4 ó -5, deténgase y revalide el paciente posteriormente. Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si procede, a la valoración del delirio Fuente: Ely EW, et al. (Ref. 145).
Tabla 5. Escala de delirio en la Unidad de Cuiddos Intensivos (CAM-ICU) Criterios y descripción del CAM-ICU
A u s e nt e
Presente
1. Comienzo agudo o evolución fluctuante Es positivo si la respuesta es SI a 1A o 1B 1A. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal? O 1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas? Es decir, ¿tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en gravedad, evidenciado por la fluctuación de una escala de sedación (p.e, RASS), o GCS, o en la evaluación previa de delirio? 2. Falta de atención ¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por <8 en cualquiera de los componentes visual o auditivo del ASE? 2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 3. 2B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuación no está clara, haga el ASE de figuras. Si hace las dos pruebas, use el resultado del ASE figuras para puntuar 3. Pensamiento desorganizado ¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad incapacidad para obedecer órdenes? Continúa . . .
14
Continuación de Tabla 5.
Criterios y descripción del CAM-ICU
3A. Preguntas de Sí o No (alternar grupo A y grupo B): Grupo A Grupo B ¿Puede flotar una piedra en el agua? ¿Puede flotar una hoja en el agua? ¿Hay peces en el mar? ¿Hay elefantes en el mar? ¿Pesa un kilo más que dos kilos? ¿Pesan dos kilos más que un kilo? ¿Se puede puede usar un martill martilloo para para clavar clavar un clavo? ¿Se puede puede usar un marti martillo llo para para corta cortarr madera madera?? 3B. Órdenes Decir al paciente: «Muestre cuántos dedos hay aquí». Enseñar dos dedos, ubicándose delante del paciente. Posteriormente Posterio rmente decirle «Haga lo mismo con la otra mano». El paciente tiene que obedecer ambas órdenes. 4. Nivel de conciencia alterado. Es positivo si la puntuación RASS es diferente de 0 Puntuación global Si el +2 y el 3 ó 4 están presentes el enfermo tiene delirio
Ausente
Presente
SI
NO
ASE: Attention Screening Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; GCS: Glasgow Coma Store; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale. Fuente: Elu EW, et al. (Ref. 146).
4. Saturación venosa central de oxígeno: mayor de 70%. 5. Lact Lactato: ato: menor de 2. Estrategias para lograr metas: Líquidos
1. Reani Reanimar mar con crista cristaloid loides es 2. Dar bolo de 500 cc a 2.000 cc de cristaloides cristaloides en 30 a 120 minutos. 3. En las primeras dos dos horas se monitorizará: monitorizará: presión arterial, visoscopio, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno y auscultación en busca de estertores. 4. Luego de las primeras primeras dos horas horas debe colocarse colocarse catéter central y línea arterial. Vasopresores
1. Norepinef Norepinefrina rina (0,04-0,2 mcg/kg/min) mcg/kg/min) y/o dopamina (5-10 mcg/kg/min). 2. Vasopresina (1-8 u/hora) cuando cuando no se logran las metas con noradrenalina y/o dopamina a las dosis anotadas.
3. Adrenalina como alternativa alternativa cuando cuando la presión arterial no responde a noradrenalina y/o dopamina. Inotrópicos
1. Dobuta Dobutamina mina en pacientes con con disfunción miocárdica determinada por aumento en las presiones cardíacas de llenado y bajo gasto cardiaco. Esteroides
1. Hidroc Hidrocortison ortisonaa IV a 200-300 mg día en dosis dosis dividida o infusión continua cuando la hipotensión no responde a líquidos, vasopresores e inotrópicos. 2. Debe retirarse retirarse el tratamiento tratamiento con corticoide, una vez los vasopresores sean suspendidos. Evaluación permanente (73-75)
Rondas multidisciplinarias y entregas de turno: 1. Entregas de de turno de enfermería y médicas independientes, al pie del paciente con un instrumento para verificar y constatar:
15
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
• Tratamie ratamientos ntos • Inter Intervenci venciones ones • Medidas preventiva preventivass • Pendientes 2. Rondas Rondas:: Realizar al menos dos dos rondas diarias diarias que incluyan todo el personal de la UCI (coordinador, médicos, enfermeras, auxiliares, terapistas). Verificar en cada paciente: • Diagnó Diagnósticos sticos de trabajo trabajo • Pro Proble blemas mas • Resultado de exámenes exámenes • Tratami ratamiento ento • Pron Pronóstic ósticoo • Plan de traba trabajo jo 3. Indicadores de de calidad: la UCI debe debe contar con un mínimo de indicadores que permitan evaluar la calidad de la atención, desarrollar estrategias de mejoramiento y garantizar un continuo seguimiento. Los indicadores de calidad se dividen en tres: •Indicadores de estructura: aspectos tecnologicos, recursos humanos, organizació organización, n, necesarios para cuidado tanto como la existencia de protocolos. Ejemplo: contar con médico director, contar con ronda diaria y que la UCI sea cerrada. • Indicadores de proceso: proceso: evalúan la forma forma como se ofrece el cuidado de acuerdo con los recursos disponibles, protocolos y evidencia. Ejemplo: asepsia en colocación de catéteres, Interrupción de sedación, ventilación con protección pulmonar, manejo adecuado de IAM (ASA, betabloqueadores, betabloqueadores, etc), reperfusión adecuada en IAM, autoextubaciones, extubaciones fallidas, profilaxis gástrica adecuada, tromboprofilaxis adecuada • Indicadores de desenlace: miden las las consecuencias del proceso ofrecido, expresado como mortalidad, complicaciones, oportunidades perdidas, falla en circuitos, calidad de vida. Ejemplos: tasa de mortalidad en UCI, mortalidad hospitalaria de pacientes críticos, mortalidad ajustada por severidad, estancia en UCI, tasa de infección asociada a catéter, tasa de neumonía asociada a ventilador, duración de ven-
16
tilación mecánica, satisfacción de la familia, manejo apropiado de fin de vida. En la tabla 6 anotamos la lista de indicadores más frecuentemente usados en pacientes críticos así como la formula para calcularlos y el estándar propuesto para cada uno: El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. La resolución número 1446 del 8 de mayo de 2006, del Ministerio de Protección Social, establece la obligación de reportar datos, estadísticas e indicadores que hemos incluido en la lista anterior. Control de glicemia (76,79)
Garantizar una glicemia entre 110 y 150 así: 1. Insuli Insulina: na: preferir preferir insulina en infusión infusión continua continua y ajustarla según las tablas número 1 y 2 para garantizar niveles entre 110 y 140 y evitar grandes variaciones (Tablas 7 y 8). 2. Monitoreo de glicemia: glicemia: inicialmente inicialmente cada 30-60 minutos y luego de logrados los niveles de glicemia evaluarla cada cuatro horas. 3. Soporte nutricional: alimentación enteral tempratemprana. De no poder iniciarse en las primeras 24 horas, ofrecer aporte calórico con dextrosa en infusión. Hacer prevencion y manejo de falla renal (80-83)
1. Evalu Evaluar ar pacientes pacientes con la escala de RIFLE RIFLE para rápida detección de compromiso renal (Tabla 9). 2. Evitar nefropatía nefropatía por contraste: contraste: adecuado adecuado volumen intravascular: • Pa Pacientes cientes con falla cardiaca: cardiaca: 0,5 cc/kg/hora • Pa Pacientes cientes sin falla: 1 cc/kg/hora cc/kg/hora 3. En pacientes con falla renal aguda preferir la terapia de reemplazo renal intermitente, precoz. Indicaciones para terapia de remplazo renal: 1. Sobre Sobrecarga carga hídrica hídrica refractari refractaria. a. 2. Pota otasio sio> > 6.5. 3. Acid Acidosis osis metaból metabólica ica : pH < 7.1 4. Signos de uremia: pericarditis, pericarditis, neuropatía neuropatía o deterioro mental inexplicado
Tabla 6 6.. Indicaciones en cuidado intensivo. Indicador
Fórmula
Estándar
Tasa de mortalidad en UCI después de 48 horas
Número total de pacientes hospitalizados en UCI que fallecen después de 48 horas del ingreso / Número total de pacientes hospitalizados
Razón estandarizada de mortalidad
Mortalidad observada en UCI durante el período / Mortalidad esperada medida por escala de APACHE II.
Tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes egresados de UCI
Número total de pacientes egresados de UCI en el periodo que fallecen antes de su egreso del hospital / Número total de pacientes hospitalizados hospitalizados en UCI en el mismo periodo.
Tasa de reingreso de pacientes a UCI
Número total de pacientes que reingresan al servicio, antes de 48 horas de haber egresado en el período / Número total de egresos vivos en el período. Todo Todo multiplicado por 100.
<3%
Tasa de infección intrahospitalaria
Número de pacientes en UCI con infección nosocomial / número total de pacientes hospitalizados en UCI en el mismo periodo.
<2%
Neumonía asociada a ventilador por mil días de ventilación mecánica
Número de episodios de NAV en el periodo/ número de días de ventilación mecánica de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil.
< 15 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica
Infección urinaria asociada a sonda por mil días de sonda vesical
Número de episodios de infección urinaria asociada a sonda vesical en el periodo/ número de días de sonda vesical de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo Todo multiplicado por mil.
< 10 episodios por 1.000 días de sonda vesical
Sepsis por catéter por mil días de catéter central
Número de episodios de Sepsis por catéter en el periodo/ número de días de catéter central de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil.
< 5 episodios por 1.000 días de catéter
Uso de aspirina en síndrome coronario agudo
Número de pacientes con SCA que reciben ASA en las primeras 24 horas / número total de pacientes con SCA ingresados de UCI en el periodo. Todo multiplicado por 100.
100%
Reperfusión temprana en IAM con elevación del ST
Número de pacientes con IAM con elevación del ST y reperfusión temprana/ pacientes con IAM con elevación del ST durante el período. Todo multiplicado multiplicado por 100.
100%
Incidencia de barotrauma
Número de pacientes en ventilador con barotrauma barotrauma// número de pacientes en ventilación mecánica durante el período. Todo multiplicado por 100.
<5%
Presión meseta en ventilación mecánica
Número de pacientes con presión meseta>30 por más de 1 hora/ número de pacientes en ventilación mecánica. Todo multiplicado por 100.
<10%
Paciente semisentado
Número de pacientes en ventilador sentados a > de 30 grados/ número de pacientes en ventilación mecánica en el período. Todo multiplicado por 100.
>97%
Prevención de enfermedad tromboembólica
Número de pacientes que reciben prevención de enfermedad tromboembólica/número tromboembólica/n úmero de egresados de cuidado intensivo en el período. Todo multiplicado multiplicado por 100.
>90%
Extubación no planeada
Número de extubaciones no planeadas/n planeadas/número úmero de días intubados x 1.000.
<15 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica
<0,9
Continúa . . .
17
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Continuación de Tabla 8
Indicador
Fórmula
Estándar
Cirugía en trauma craneoencefálico con hematoma subdural o hematoma epidural
Número de pacientes con hematoma subdural o epidural traumáticos e hipertensión intracraneana intracraneana operados a las dos horas de ingreso / número de pacientes con hematoma subdural o epidural traumáticos con hipertensión intracraneana durante el período. Todo Todo multiplicado por 100.
100%
Terapia temprana dirigida a objetivos (TTDO) en sepsis severa y shock séptico
Número de pacientes con sepsis severa y shock séptico que reciben TTDO/ número de pacientes con sepsis severa y shock séptico en UCI durante el período. Todo multiplicado por 100.
>95%
Número de pacientes con inicio de nutrición enteral en las primeras 24 horas de ingreso a UCI/ número de pacientes que reciben nutrición enteral egresados de UCI durante el período. Todo multiplicado por 100.
100%
Profilaxis de hemorragia gastrointestinal
Número de pacientes con ventilación mecánica que reciben profilaxis de hemorragia gastrointestinal/ número de pacientes en ventilación mecánica por más de 48 horas en ventilador durante el período. Todo Todo multiplicado por 100.
>95%
Sedación adecuada
Número de pacientes en ventilación mecánica con sedación adecuada/ número de pacientes en ventilación mecánica durante el período. Todo multiplicado por 100.
>85%
Manejo adecuado del dolor
Número de pacientes con monitoreo y manejo adecuado del dolor/ número de pacientes egresados de UCI durante el período. Todo multiplicado por 100.
100%
Transfusión inapropiada
Número de pacientes transfundidos con hemoglobina mayor de 7 gm/ número de pacientes transfundidos. Todo multiplicado por 100.
<5%
Donantes de organos
Número de donantes de órganos/ número de pacientes con muerte cerebral durante el período. Todo multiplicado por 100.
>50%
Lavado de manos
Número de lavados de manos según protocolo/ número de lavado de manos indicado. Todo multiplicado por 100.
>90%
Información a familiares
Número de familiares informado según protocolo/ número de pacientes ingresados a la UCI. Todo multiplicado por 100.
100%
Limitar o retirar esfuerzo terapéutico
Número de pacientes con limitación o retiro de esfuerzo terapéutico según protocolo/ número de pacientes con indicaciones para limitar o retirar esfuerzo terapéutico. Todo multiplicado por 100.
100%
Encuesta de calidad
Número de encuestas contestadas/ número de egresos de la UCI por período. Todo multiplicado multiplicado por 100. 10 0.
>80%
Intensivista permanente
Número de días sin intensivista las 24 horas del día/365. Todo multiplicado por 100.
0
Registro de eventos adversos
Número de pacientes con registro completo de eventos adversos / número de egresos durante el período. Todo multiplicado por 100.
100%
Tasa de satisfacción
Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en UCI / Número total de pacientes encuestados egresados de UCI en el mismo periodo.
>90%
Nutrición enteral temprana
18
Tabla 7. 7. Ajuste Ajuste de la dosis de insulina en bolo y en perfusión continua de acuerdo a la glucemia. Glucemia (mg/dl)
Dosis de insulina cristalina en bolo bo lo in intr trav aven enos osa a (u (uni nida dade des) s)
Dosis horaria de insulina en perfus perf usió ión n co cont ntin inua ua (u (uni nida dade des) s)
14 0-2 00
2
1
20 1-2 50
4
2
25 1-3 00
6
2
30 1-3 50
8
3
25 1-4 00
10
3
>4 00
Criterio del médico responsable
Criterio del médico responsable
Tabla 8. Esquema de ajuste de la dosis horaria de insulina según el nivel de glucemia y la diferencia con la determinación previa. Glucemia actual 75-85
86-99
100-120
121-140
Ajuste de dosis horario de insulina 141-200
≥
20
≥
20
Dosis previa Ajuste de dosis (Ul/hora) (Ul/hora)
cu a l q u i e r m om ent o
<3 0 3- 6 6,5-9,5 10-14,5
0 a 50
0 a -25
<3 03-6 6,5-9,5 10-14,5
≥
50
>200
+1 * + 2* +3 * Avisar*
Variación horaria de la glucemia calculada según la fórmula: ≥10 (glucemia previa glucemia actual/número 1 a 10 de horas entre ambas d e t e r m i n a c i o n e s) .
cualquier m ome nt o 0 a -10
-10 a 20
-20 a 20
-1 a -50
-26 a -75
No variar dosis
-11 a -20
-21 a -40
-51 a -75
-76 a -100
0a -10
-11 a -25
<- 2 0
<- 4 0
<-75
<- 1 0 0
<-10 o 2 vece s consecutivas 0 a -10
<- 2 5
<3 -0, 5 03-6 -1 6,5 -9,5 -1,5 10-14,5 -2 <3 -1* 0 3- 6 -2* 6,5-9,5 -3* 10-14,5 Avisad* Suspender la perfusión de insulina durante 30 minutos cuando BMtest > 100 reiniciar la perfusión al 75% de la dosis que estaba recibiendo
Funcionamiento de la tabla. Primero, localizar la columna correspondiente a la glucemia actual. Segundo, localizar dentro de esa columna, la casilla correspondiente a la variación horaria de la glucemia. Tercero, desplazándose a las dos columnas de la derecha, ver cuánto hay que variar la insulina dependiendo de la dosis de insulina actual. * Repetir glucemia en una hora si BMtext > 140.
19
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Tabla 9. Escala RIFLE. Criterios de función renal
Riesgo Lesion Insuficiencia
Criterios de diuresis
Aumento 1,5 veces la creatinina sérica o FG disminuida 25% Aumento 2 veces la creatinina sérica o FG disminuida 50% Aumento 3 veces la creatinina sérica o FG disminuida 75%
<0,5 ml/kg/hra por 6 horas <0,5 ml/kg/hra por 12 horas <0,5 ml/kg/hra por 24 horas o anuria por doce horas Pérdida completa pérdida de la función renal (necesidad de terapia de remplazo) por más de cuatro semanas. ESKD (enfermedad renal terminal) completa pérdida pérdida de la función renal (necesidad (necesidad de terapia de remplazo) por más de tres meses. FG: filtración glomerular. Deben usarse los criterios que conduzcan a la peor etapa. Bellomo R, et al. (Ref. 81).
Opción de limitar el esfuerzo terapéutico (84-92)
1. Establecer si el paciente y/o la familia cuenta con una directiva anticipada. 2. La directiva anticipada incluye cualquiera cualquiera de los deseos o directrices para las decisiones médicas y los cuidados generales de fin de vida. Incluye instrucciones de tratamiento y la designación de una persona para que tome las decisiones de cuidado de la salud respecto a nutrición, hidratación, ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar, donación de órganos. 3. Implementar reuniones de comité comité de bioética bioética en casos puntuales. 4. Garantiz Garantizar ar un cuidado cómodo cómodo para todos todos los pacientes y familiares. 5. Implementar las las guías para para cuidado paliativo y de fin de vida. Para esto deben documentarse en la historia clínica todas las actividades que se realicen con el paciente, haciendo énfasis en los siguientes documentos: Consentimiento informado, junta médica, diálogo con familiares e informe diario. Todas las decisiones concernientes a una evaluación de fin de vida se deben registrar en la historia clínica. Para la toma de decisión de fin de vida se deben tener en cuenta los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Adicionalmente, ante un dilema que implica la situación de fin de vida debe consultar al comité de ética de la institución
20
(Ley 23 de 1981, resolución 13437 de 1991). Los comités de ética hospitalaria, con carácter orientador y consultivo, coadyuvan a que todos los elementos de la salud participen en las decisiones y en la formación de actitudes. Enfermedad tromboembólica (93)
1. Hacer profilaxis profilaxis de enfermedad enfermedad tromboembolica venosa en todos los pacientes en UCI. 2. La profilaxis profilaxis farmacológica farmacológica será con enoxaparina enoxaparina 40 mg subcutaneos al día o dalteparina 5.000 U subcutáneas al día. 3. En pacientes con contraindicaciones contraindicaciones para para profilaxis farmacológica se empleará compresión neumática intermitente. 4. En pacientes con muy alto alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa debe hacerse profilaxis farmacológica y mecánica. No caidas (94) Prevención
1. Si el paciente paciente está consciente consciente instruirlo instruirlo sobre cómo solicitar ayuda. 2. Evaluar frecuentemente, frecuentemente, según protocolo, el dolor, sedación y/o agitación del paciente. 3. Evaluar y anticipar frecuentemente las las necesidades del paciente. 4. Consta Constante nte observación observación de pacientes. pacientes. 5. Rond Rondas as frecuen frecuentes. tes.
6. Modificar horario de de visitas de familiares familiares según evaluación del paciente.
•Pacientes con posibles errores médicos previos.
7. Evaluar necesidad necesidad de inmovilizac inmovilización ión y definirlo definirlo en órdenes médicas.
• Pac Pacientes ientes con posibles implicaciones implicaciones médicolegales.
Unir la familia al manejo del paciente (95-109)
1. Dar información información a familiares familiares y pacientes pacientes diariadiariamente y ante cualquier eventualidad con un documento escrito que permita verificar el proceso y validarlo con la firma del familiar (Anexo 1). • Es fundamental que la información sea veraz, oportuna, sin ambigüedades. • La información debe ser dada dada por el menor número de personas y todas éstas deben estar de acuerdo, para evitar confusiones o contradicciones. • El número de informes diarios dependerá del estado del paciente y de los procedimientos o intervenciones a realizar. • El informe lo dará, dará, preferiblemente, el jefe de de la UCI. • Dirigirse a la familia familia con cortesía y respeto respeto.. • En caso de pacientes pacientes especiales el informe informe siempre lo dará el jefe de la UCI: - Estancia prolong prolongada ada (>7 días). - Alta probab probabilid ilidad ad de muerte (apache (apache II>20). II>20). •Familiares que hayan manifestado insatisfacción.
• La información se dará dará al mayor número posiposible de familiares e incluirá: - Los problem problemas as del paciente paciente.. - El esta estado do actual actual del del pacient pacientee - Plan con con el paciente: paciente: procedimie procedimientos, ntos, exáexámenes, tratamientos. - Invol Involucrar ucrar a la famil familia ia en las decision decisiones. es. - Solicitud de consentimiento consentimiento informado cuando sea necesaria. - Pronós Pronóstico: tico: dejar dejar claro claro y en forma separa separada da los pronósticos de vida y de calidad de vida. Evitar en todo momento: • Mencio Mencionar nar términos médicos. médicos. • Hablar en términos términos de porcentajes porcentajes o números. Herramienta para informes a familiares. familiares. 1. Llenar consentimiento consentimiento informado informado para para procediprocedimientos y transfusiones. 2. Involucrar a la familia en toma de decisiones decisiones como limitar el esfuerzo terapéutico, orden de no reanimación o fin de vida. 3. Real Realizar izar una encuesta encuesta a los familiares familiares de pacientes pacientes y en lo posible a los pacientes egresados de la UCI para establecer indicadores de satisfacción así como detectar limitaciones en la atención que redunden en un mejoramiento continuo.
Anexo 1 1.. Herramienta para informes a familiares.
Cama
Nombre del paciente
Diagnósticos
Tratamiento
Plan
Nombre y firma de familiar
21
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Con todo esto se pretende minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Control de líquidos y electrolitos (110-119)
1. Reanimac Reanimación ión con líquido líquidos: s: •Se recomienda el empleo de cristaloides isotónicos en la resucitación con fluidos de los pacientes críticamente enfermos. El empleo de albúmina humana es más costoso y no se han demostrado efectos benéficos significativos con su uso. • En las primeras horas horas (horas críticas) se recorecomienda reanimación agresiva con cristaloides para lograr las metas ideales. • Pasad Pasadas as las primeras horas, la meta debe ser evitar la sobrecarga de volumen, guiarse por las presiones de llenado, buscando los valores más bajos posibles. 2. Al Albú búmin mina: a: • No se recomienda el uso de de albúmina humana para corregir hipoalbuminemia en enfermedades agudas.
4. Aumentar el sodio sérico: En casos agudos, con con síntomas que comprometen la vida (convulsiones) 1-2 y hasta 4 mEq/L/h hasta que cesen los síntomas y luego reevaluar y hacer nueva corrección. En casos crónicos crónicos 0,5-1 mEq/L/h. No se debe corregir corregir más de 8-12 mEq/l/día, salvo casos que comprometan la vida. 5. Hiponatremia con volumen volumen extracelular extracelular disminuidisminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Reposición de sodio: primero establecer el déficit de sodio: Para Para determinar lala cantidad de sodio requerida para corregir el déficit: Déficit de Na= Na deseado- Na actual x 0,6 x peso La tabla 10 muestra la cantidad de sodio infundido por litro de cada solución.
Tabla 10. Contenido de sodio por litro de cristaloides. Solución
Na infundido
•El uso simultáneo de albúmina humana y furosemida puede ser efectivo en síndrome nefrótico para incrementar la diuresis y excreción de sodio
SS5% SS3% SSN 0.9 Lactato de Ringer SS 0.45%
855 meq/lt 513 meq/lt 154 meq/lt 130 meq/lt 77meq/lt
• Está indicado el uso de albúmina albúmina humana asociada con paracentesis y diuréticos en cirróticos con ascitis de gran volumen y ascitis refractaria, así como asociada con vasopresores en el síndrome hepatorrenal.
Con base en esta tabla, se puede establecer el cambio en el sodio sérico producido por un litro de cada solución infundida, empleando la siguiente fórmula:
Sodio: valores normales: 135-145 mEq/L. Hiponatremia< 135. Hiponatremia severa <125 mEq/L
Cambio en el = Na infundido - Na sérico sodio sérico H2O corporal total +1 Hipernatremia: Na sérico > 150 mEq/l
Tratamiento
Tratamiento
1. Bus Buscar car lala causa. causa.
Los objetivos del tratamiento son tres: 1. Corre Corrección cción de la causa desencad desencadenante enante.. 2. Correcció Correcciónn de la osmolaridad. Calcular Calcular osmolaridad con la siguiente fórmula. Osm=2 Na+K + Gluc/18+ BUN/2,8
2. Solución Salina Salina normal normal para reponer reponer déficit de de volumen. 3. Diuréticos de de asa (tipo (tipo furosemida) furosemida) en casos casos de hiponatremia dilucional.
22
3. Normalizació Normalizaciónn del volumen extracelular extracelular.. Reposicion con SSN hasta que desaparezca la deshidratación. Calcule éeficit de agua libre: Agua corporal Total (ACT)= Peso en kg x 0.6 Déficit de agua = Na sérico - 140 x ACT 140
Hipocalemia
Ver tabla 11. Hipercalemia
El tratamiento de hipercalemia depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente: 1. Repe Repetir tir la muestr muestra. a. 2. Confi Confirmar rmar hiperka hiperkalemia: lemia: EKG. EKG.
Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará suero glucosado al 5% por vía parenteral. Rapidez de corrección: Hipernatremia aguda con síntomas: corregir líquidos y sodio en 8 horas hasta 155 mEq/lt, el resto en las siguientes 24 horas. Hipernatremia cronica: correccion gradual 2 mEq/ lt/h durante 48 horas. Para determinar el cambio en el sodio sérico por cada litro de solución infundida se emplea la siguiente fórmula: Cambio en el sodio= (Na de la solución- Na sérico)/ ACT+1
3. Si hay cambios en el EKG: (tratamiento). (tratamiento). A.Onda T picuda. B.Qt corto. C.QRS ancho. D.Velocidad de conducción lenta. Elevación leve (5 a 6 mEq/L): remover el K del cuerpo. 1. Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio. despacio. 2. Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención de enema (50 de Kayexalate). 3. Diálisis- peritoneal o hemodiálisis hemodiálisis
Tabla 11. Manejo de la hipocalemia. Grado de hipopotasemia
Tratamiento
Déficit crítico (>400 mmol/l) k<2,0
Manejo en UCI. Administrar K bajo monitoreo de EKG continuo. Remplazo Intravenoso y vía oral (si es posible). Intravenoso: 40mmol K (preferible cloruro) en 100 cc en una hora por vía central (en una emergencia puede usarse una gran vena antecubital mientras se canaliza una vena central). Oral: 28 a 42 mmol (si es posible) cada 2-4 horas(si lo tolera) disueltos en 100-150 cc de agua Continúe midiendo K cada 1-2 horas y reemplazar hasta lograr K>2,8 mmol/L
Déficit severo (400 mmol) k de 2,0-2,5 mEq/l
Ingreso a UCI. Remplazo Intravenoso y oral. Intravenoso: 20-30 mmol de K (cloruro) en 100 cc en una hora por vena central (puede usarse rápido la vena cubital cuando la concentración de K es 20 mmol/100cc. Continúe midiendo el K cada 1-2 horas hasta que K>2,8 mmol/L Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua.
Déficit moderado (200-300 mmol) k de 2,5-3 mEq/l
Remplazo oral (preferido) o intravenoso. Oral: dos tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua Intravenoso: 30 mmol/L en bolsa premezclada a 5-10 mmol/h. Repetir hasta que el K>3,2
Déficit leve (150 mmol) 3,0-3,5
Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua.
23
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): además de lo anterior, cambie el potasio a intracelular, usando: 1. Bicarbonat Bicarbonatoo de sodio sodio 50 mEq IV en 5-15 minutos: menos efectivo que las dos siguientes medidas. 2. Mezcla de 25 gm de glucosa glucosa (50 cc de dextrosa dextrosa al 50%) más insulina (10 U regular) en infusión continua intravenosa por 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con salbutamol 10 a 20 mg en suero fisiológico en 15 minutos. Elevación severa (>7 mEq/L) 1. Cloruro de de calcio –10% –10% 5 a 10 mL (500 a 1000mg) IV sobre 2 a 5 minutos [VF]). 2. Bica Bicarbona rbonato to de sodio 50 mEq IV por por 10 minutos. minutos. 3. Mezcla de glucosa (50 gm) más insulina insulina (10 U regular) en infusión continua intravenosa por 15 a 30 minutos. 4. Salbutamol nebulizado 20 mg nebulizado nebulizado en 15 minutos. 5. Diuresis (furosemida- 40 a 80 mg IV). 6. Enema de Kayexalate. 7. Diálisis. Hipocalcemia concentración de calcio ionizado menor a 0.9 mmol/L. Para hipocalcemia sintomática: calcio elemental en una vena central (8cc de cloruro de calcio al 10%) o por vena periférica (gluconato de calcio al 10%) en solución salina isotónica en 10 minutos. Seguir con infusión continua de calcio elemental a 1-2mg/kg/ hora por 6-12 horas Hipercalcemia calcio ionizado mayor a 1.5 y sérico mayor de 12 mmol/L. Corregir causa subyacente. Hidratación adecuada. Furosemida ara favorecer eliminacion de calcio. Glucocorticoides para inhibir absorción intesitnal y resorcion ósea.
24
Administrar fosfato vía oral. Hipomagnesemia<1,3 mEq/L: ante síntomas severos 1-2 gm de MgSO4 de 5-60 minutos. Para puntas torcidas dar 1 a 2 gm MgSO4 IV de 5 a 20 minutos. Ante convulsiones dar 2 gm IV en 10 minutos. Administrar calcio puede ser necesario dado que es frecuente que coexistan la hipomagnesemia y la hipocalcemia. Hipermagnesemia, magnesio mayor de 3mg/dl. El tratamiento es sintomático, ya que disminuye de acuerdo a eliminación renal, en casos severos administrar calcio IV. Informar eventos adversos (120-144)
La frecuencia de los eventos adversos (EA) varía entre 1 y 22 % dependiendo del servicio, la institución donde son medidos y del método utilizado para su medición. 30 a 70% de EA son evitables y tienen gran impacto en morbimortalidad y costos. Un estudio realizado en tres instituciones colombianas (123) reportó que los sitios más frecuentes de presentación de EA fueron: cirugía (31%), hospitalización general (28,8%), obstetricia (17,7%), urgencias (9,4%), cuidados intensivos (6,7%) y recuperación (6,3%). Los clínicos de todos los niveles de experiencia cometen errores. Sin embargo, los expertos son más capaces de detectar los errores, corregirlos y recuperar al paciente. Dos estudios (124,125), realizados en 205 UCI en el mundo reportaron la frecuencia de EA: El primer estudio encontró 39 eventos serios por cada 100 días/ paciente. En el 2009, el mismo grupo realizó un estudio sobre errores en administración de drogas parenterales, encontrando 74,5 eventos por 100 días paciente. ¿Cuáles son los EA más frecuentes en UCI?
De medicación, desplazamiento no planeado o desconección de líneas, catéteres o drenajes, falla de equipos, pérdida, obstrucción o escape de vía aérea artificial o inapropiado apagado de alarmas.
La presencia de falla orgánica, elevada intensidad de cuidado, cuidado, recurso de de enfermería reducido reducido y tiempo de exposición.
Debe contarse con el programa de paciente seguro: El programa se basa en realizar un registro continuo de eventos adversos, un análisis de los mismos con el objetivo de sacar conclusiones para el mejoramiento continuo.
Cómo disminuir la frecuencia de errores y EA:
El objetivo final de esto es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente.
Condiciones que se asocian con mayor frecuencia de errores y/o EA:
Monitoreo básico, sistemas de reporte de incidentes, una rutina establecida de chequeo para enfermeras, mejor recurso humano médico y de enfermería(tanto en número como en cantidad). Causas de una UCI insegura y como mejorar la cultura de seguridad en la UCI: se pueden agrupar en dos: 1. Organiza Organización ción y estructura de de la UCI: Los Los factores factores más obvios son volumen de trabajo realizado y desenlace. Múltiples publicaciones han demostrado que una proporción enfermera/paciente adecuada es costo efectiva y que es crucial tener UCI con un adecuado recurso humano en cantidad y calidad. 2. Proceso de de cuidado cuidado usado: se relaciona relaciona con con el equipo de trabajo, colaboración, comunicación. Los eventos adversos y los errores no deberían considerarse como una enfermedad incurable sino como un fenómeno prevenible, si los sistemas se diseñan para cubrir y minimizar los efectos y consecuencias de estos errores. La seguridad del paciente y la seguridad del equipo clínico son de gran importancia para todos los profesionales de la salud y representan uno de los mayores retos para la medicina moderna. Incrementar la seguridad del paciente es crucial para desarrollar la práctica médica y aumentar la efectividad. Para desarrollar cualquier programa de paciente seguro es fundamental tener claridad en dos términos fundamentales que definen la calidad de atención, especialmente en pacientes críticos: Eficacia y efectividad: La Eficacia se relaciona con la capacidad de una intervención de producir un efecto. La efectividad tiene que ver con cuán bien se traslada la mejoría de los desenlaces a las situaciones prácticas de la clínica diaria. Aunque los estándares para evaluar y reportar eficacia de una intervención están bien establecidos, cuando nos movemos de la eficacia a la efectividad, las cosas ya no son tan claras.
Es necesario contar con las siguientes definiciones: Incidente:
riesgo de lesión o muerte al que puede estar sometido un paciente durante cualquier fase de su atención sin que le genere ningún tipo de daño físico o moral. Evento adverso:
lesiones o muerte causadas a los pacientes durante cualquier fase de su atención por parte del equipo de salud, generalmente prevenibles y no relacionados directamente con su patología o condición clínica. Complicación :
aquellos resultados negativos de los procedimientos clínicos o quirúrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino que tienen que ver con la naturaleza propia de la patología del paciente, es decir, el equivalente a riesgos inherentes del procedimiento o patología, los cuales son generalmente inevitables; éstos deben ser explicados de manera suficiente durante la realización del consentimiento informado. Lista de eventos adversos a considerar en pacientes críticos: Relacionados con los cuidados:
1. Úlcer Úlceraa por por presió presión. n. 2. Quemadura Quemaduras, s, erosiones erosiones y contusiones. 3. Edema agudo agudo de pulmón pulmón y/o insuficiencia insuficiencia respirespiratoria especificar. 4. Otras consecuencias de lala inmovilización. inmovilización. 5. Ot Otro ros. s. Relacionados con la medicación:
1. Náusea Náuseas, s, vomitos vomitos o diarrea. diarrea. 2. Prurito, rash rash o lesiones dérmicas por por fármacos o apositos.
25
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
3. Mal control control de de glicemia. glicemia.
8. Ot Otro ross
4. Hemorra Hemorragia gia por anticoag anticoagulació ulación. n.
Relacionados con el diagnóstico:
5. Hemor Hemorragi ragiaa digestiva digestiva alta. alta.
1. Error en el diagn diagnóstic ósticoo
6. Deter Deterioro ioro de de función función renal. renal.
2. Retar Retardo do en el diagnó diagnóstico stico
7. Retra Retraso so de tratam tratamiento iento.. 8. Insuf Insuficienc iciencia ia cardiaca cardiaca o shock 9. Infarto, accidente accidente cerebrovascular cerebrovascular,, tromboembotromboembolismo pulmonar. 10. Alteraciones neurológicas.
Referencias 1. Sinuff T,T, Patel RV, Adhikari NK, NK, Meade MO, Schünemann Schünemann HJ, Cook DJ. DJ. Quality ofof professional profession al society guidelines and consensus conference statements in critical care.Crit Care Med 2008; 36(4): 1049-58. 2. OspinaOspina-Ta Tascón scón GA, Büchele GL, Vincent JL:Multicen JL:Multicenter, ter, randomized randomized,, controlled controlled trials evaluating mortality in intensive care: doomed to fail?Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1311-22.
11. Alteraciones del ritmo cardiaco.
3. Delaney A, A, Bagshaw SM, Ferland Ferland A, Manns Manns B, Laupland Laupland KB, KB, Doig CJ: CJ: A systematic systematic evaluation of the quality of meta-analyses in the critical care literature.Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):R575-82.
12. Neutropenia.
4. Centers Centers for for Disease Disease Contro Controll and Prevent Prevention ion (CDC) (CDC) Hand Hygienehttp://w Hygienehttp://www.cdc.gov/han ww.cdc.gov/handhygiene/ dhygiene/
13. Hipotensión. 14. Desequilibrio electrolítico.
5. Guideline for Hand Hand Hygiene ene in Health-Care Settings: Recommendations ons ofof the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Morbidity and Mortality Weekly Report.2002;51:RR-16.
15. Cefalea.
6. Ho KM, Dobb Dobb GJ, Webb Webb SA: A compariso comparisonn of early gastric and and post-pyloric post-pyloric feeding feeding in critically ill patients: a meta-analysis. Intensive Care Med 2006; 32(5):639-49.
16. Tratamiento ineficaz.
7. Peter Peter JV, JV, Moran JL, JL, Phillips-Hughes Phillips-Hughes J: A metaanalysis metaanalysis of treatment outcomes ofof early enteral versus early parenter al nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20 Jan;33(1):213-20..
17. Infección oportunista por inmunosupresor. Relacionados con infección nosocomial:
1. Infec Infección ción de herida herida quirúrgica. quirúrgica. 2. Inf Infecci ección ón urinaria. urinaria. 3. Ne Neum umon onía ía.. 4. Bacteremia asociada a catéter. catéter. 5. Sepsi Sepsiss y shock shock séptic séptico. o. 6. Ot Otro ros. s. Relacionados con procedimiento:
8. Martindale RG, McClave McClave SA, Vanek Vanek VW, Drakulovic MB, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and EnteralNutrition: Executive Summary. Crit Care Med 2009;37:1757-61. 9. Drakulovic MB, Torres Torres A, Bauer Bauer TT, TT, Nicolas JM, JM, Nogué S, S, Ferrer M. Supine body body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial.Lancet 1999;354(9193): 1851-8. 10.. Van Nieuwenhoven 10 Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls Vandenbroucke-Grauls C, C, Van Tiel FH, Joore Joore HC, et al. al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study.Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):396-402. 11.. Williams Z, Chan 11 Chan R, Kelly E. A simple simple device to increase increase rates of compliance compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36:1155–7. 12. Grap MJ, Munro CL, CL, Hummel RS 3rd, Elswick Elswick RK Jr, McKinney nney JL, Sessler CN. Effect of backrest elevation on the development of ventilator-associated pneumonia. Am J Crit Care. 2005 Jul;14(4):325-32 13. Elliott R, McKinley S, Fox V.V. Quality Improvement Program to Reduce the Prevalence of Pressure Ulcers in an Intensive Care Unit. Am J Crit Care 2008; 17(4): 328-34.
1. Hemor Hemorragia ragia o hematoma. hematoma.
14.. Keller BPJA, Willie 14 Willie J, van Ramshors Ramshors B: Pressure Pressure ulcers in intensive intensive care patients:a patients:a review of risks and prevention. Intensive Inte nsive Care Med (2002) 28:1379-88.
2. Les Lesión ión de un órgano (ejemplo, (ejemplo, neumotórax). neumotórax).
15. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie Barie PS: Factors Factors influencing the development of decubitus ulcers in critically ill surgical patients. Crit CareMed 2001; 29: 1678-82.
3. Intervención quirúrgica ineficaz o incompleta. incompleta.
16.. Ward NS, Dushay KM: Clinical 16 Clinical concise review: ew: Mechanical ventilation ofof patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 2008; 36: 1614-9.
4. Susp Suspensió ensiónn de cirugía. cirugía.
17.. Peñuelas 17 Peñuelas O, Frutos-Vivar Frutos-Vivar F, Esteban A:Noninvasive A:Noninvasive positive-pressure positive-pressure ventilation ventilation in acute respiratory failure. failure . CMAJ 2007; 177(10): 1211-8.
5. Rete Retenció nciónn urinaria. urinaria.
18. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade M: Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: meta-analysis meta-analysis and systematic review. BMJ 2009; 338: 1574.
6. Eventrac Eventración ión o evisceración evisceración o dehiscencia dehiscencia de sutura.
19.. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, et al. Effect of noninvasive positive 19 positive pressure pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A metaanalysis. Crit Care Med 1997; 25:1685-92.
7. Fl Fleb ebititis is
20.. Collaborative 20 Collaborative Research Group ofof Noninvasive Mechanical Mechanical Ventilation on for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.: Early use of non-invasive positive pressure ventilation
26
for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chin Med J 2005; 118(24): 2034-40. 21.. Masip J, Roque 21 Roque M, Sanchez B, Fernandez Fernandez R, et al. Noninvasive Noninvasive Ventilation in Acute Acute Cardiogenic Pulmonary Edema.Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-30. 22.. Winck JC, Azevedo 22 Azevedo LF, Costa-Pereira Costa-Pereira A, Antonelli Antonelli M, Wyatt JC. Efficacy Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2006; 10: R69. 23. Peter JV, JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155–63. 24.. Executive summary 24 summary of the guidelines guidelines on the diagnosis and and treatment of acute heart failure. The task force on acute heart failure of the European society of cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384–416. 25.. Collins SP, Mielniczuk LM, Boseley 25 Boseley ME, Schramm DR, Storrow Storrow AB. The Use of Noninvasive Ventilation in Emergency Department Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: A Systematic Review. Ann Emerg Med. 2006;48:260-269. 26.. Amato MB, Barbas 26 Barbas CS, Medeiros Medeiros DM, Magaldi RB, RB, et al. Effect of a protectiveprotectiveventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):347-54. 27.. Ventilation with 27 th lower tidal volumes volumes as compared compared with traditional onal tidal volumes volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. 28.. Ventilation with 28 th lower tidal volumes volumes versus traditional onal tidal volumes volumes in adults for acute lung injury and acute respiratory distress síndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003844. 29. Meade MO, Cook Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299(6): 637-45. 30.. Mercat A, Richard 30 Richard JC, Vielle B, Jaber Jaber S, Osman D, etet al. Positive end-expiratory end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.JAMA 2008; 299(6): 646-55. 31. http://www.a http://www.ardsnet.org/ rdsnet.org/system/file system/files/6mlcards s/6mlcardsmall_2008 mall_2008update_final_J update_final_JUL ULY2008.p Y2008.pdf df 32.. Epstein SK: Weaning 32 ng from ventilatory ventilatory support.Curr support.Curr Opin Crit Care 2009; 15: 36-43. 36-43. 33.. Robertson TE, Mann HJ, Hyzy R,Rogers 33 R,Rogers A, et al. Multicenter implementation mplementation of a consensus-developed, consensus-dev eloped, evidence-based, spontaneous breathing trial protocol.Crit Care Med 2008; 36(10): 2753-62. 34.. Ely EW, Baker AM, Dunagan 34 Dunagan DP, Burke HL, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breat hing spontaneously.N Engl J Med. 1996; 335(25): 1864-9. 35.. MacIntyre NR, Cook 35 Cook DJ, Ely WE, et al. al. Evidence-based Evidence-based guidelines for for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine.Chest 2001; 120(6 Suppl): 375S95S.
43. Tantipong ipong H, Morkchareonpong Morkchareonpong C, Jaiyindee Jaiyindee S, Thamjikjtkul V.V. Randomized controlled controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(2): 131-6. 44.. Koeman M, van der Ven AJ, 44 AJ, Hak E, et al. Oral decontamination decontamination with chlorhexidine chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(12):1348-55. 45. Dellinger RP, LevyMM, Carlet JM, Bion Bion J, et al.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe seve re sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 46.. Kollef KE, Schramm G, 46 G, Wills A, et al. Predictors ofof 30-day mortality mortality and hospital costs in patients with ventilatorassociated pneumonia attributed to potentially antibioticresistant Gram-negative bacteria. Chest 2008; 134:281–287. 47.. Molina F, Fonseca 47 Fonseca N, Jaramillo Jaramillo C, Mejia S, et al. Epidemiolog Epidemiología ía de las infecciones infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia(2007-2008).Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9: 9-23. 48.. Ortiz G, Dueñas C: Neumonía 48 Neumonía asociada al ventilador. ventilador. Acta Colombiana Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9: 57-68. 49. Simpson SQ, Peterson Peterson DA, OBrien-Ladner OBrien-Ladner AR: Development Development and Implementation Implementation of an ICU Quality Improvement Checklist. AACN Advanced Critical Care.2007;18:183-9. 50. Hales BM, Pronovost Pronovost PJ: The checklist—a checklist—a tool for or error management management and performance improvement. Journal of Critical Care 2006; 21: 231-5. 51.. Quinio P, Baczynski S, Dy L, Ferrec G, Catineau J, de Tinteniac 51 Tinteniac A. Evaluation of a medical equipment checklist before intensive care room opening. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22(4):284- 90. 52.. Young 52 Young GB, Frewen T,T, Barr HW, Hinton GG, Blume WT, WT, Kronick JB, et al. Checklist for diagnosis of brain death. Can J Neurol Sci 1991; 18(1): 104. 53. Berenholtz SM, Milanovich Milanovich S, Faircloth A, Prow DT, DT, Earsing K, Lipsett P, et al. Improving care for the ventilated patient. Jt Comm J Qual Saf 2004; 30(4): 195-204. 54.. Berenholtz SM, Pronovost 54 Pronovost PJ, Lipsett psett PA, Hobson Hobson D, Earsing K, Farley JE, JE, et al. Eliminating catheter-related catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32(10): 2014 - 20. 55.. Dobkin E. Checkoffs 55 Checkoffs play key role in SICU SICU improvement. improvement. Healthcare Benchmarks Benchmarks Qual Improv 2003;10(10):113- 5. 56. Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T,T, Lipsett PA, Simmonds T,T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003;18(2):71 - 5. 57. Newman-Tok Newman-Toker er DE, Pronovost PJ.Diagnostic PJ.Diagnostic errors—the errors—the next frontier for patient safety. JAMA 2009; 301(10): 1060-2. 58.. Mathews SC, Pronovost PJ. Physician autonomy and informed decision making: 58 finding the balance for patient safety and qu ality.JAMA 2008; 300(24): 2913-5. 2913-5. 59. Pronovost PJ, Angus DC, DC, Dorman T,T, Robinson KA, Dremsizov Dremsizov TT, TT, Young TL. Physician Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review.JAMA 2002; 288(17): 2151-62. 60. Marik P, Corwin HL: Efficacy of red blood cell transfusion transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008; 36: 2667-74.
36.. Esteban A, Anzueto 36 Anzueto A, Frutos-Vivar F, et al. Outcome Outcome of older patients patients receiving mechanical ventilation.Intensive Care Med. 2004; 30(4):639-46.
61.. Gorman C, Li L, Sessler 61 Sessler DI, et al. Duration of Red-Cell Red-Cell Storage and Complications Complications after Cardiac Surgery.N Engl J Med 2008; 358: 1229-39.
37.. Cook DJ, Reeve 37 Reeve BK, Guyatt GH, Heyland DK, Griffith Griffith LE, Buckingham L,L, Tryba Tryba M. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996; 275(4): 308-14.
62.. Murphy GJ, Reeyes 62 Reeyes BC, Rogers Rogers CA, et al. Increased Mortality, Mortality, Postoperative Postoperative nMorbidity, and Cost After Red Blood Cell Transfusion in Patients Having Cardiac Surgery. Circulation 2007;116:254 2007;116:2544-52. 4-52.
38.. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt 38 Guyatt GH, Marshall JC, Leasa Leasa D, Hall R, Winton TL, TL, Rutledge F, Todd TJ, Roy P, et al: Risk factors for gastrointestin g astrointestinal al bleeding in critically cr itically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330(6): 377-81.
63. PÖLÖNEN PÖLÖNEN P.P. A Prospe Prospective, ctive, Randomized zed Study of Goal-Oriented ented Hemodynamic Hemodynamic Therapy in Cardiac Surgical Patients AnesthAnalg 2000; 90: 1052-9.
39.. Singh H, Houy TL, Singh N, Sekhon 39 Sekhon S.Gastrointestinal S.Gastrointestinal prophylaxis prophylaxis in critically ill patients.Crit Care Nurs Q 2008; 31(4): 291-301. 40.. Ojiako K, Shingala 40 Shingala H, Schorr C, Gerber DR. Famotidine Famotidine versus versus pantoprazole for for preventing bleeding in the upper gastrointestinal tract of critically ill patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2008; 17(2): 142-7. 41.. Kahn JM, Doctor 41 Doctor JN, Rubenfeld Rubenfeld GD. Stress ulcer ulcer prophylaxis in mechanically mechanically ventilated patients: integrating evidence and judgment using a decision analysis.Intensive Care Med 2006; 32(8): 1151-8. 42.. Landrum ML, Murray 42 Murray CK. Ventilator associated associated pneumonia in a military deployed deployed setting: the impact of an aggressive infec tion control program. J Trauma Trauma 2008; 64(2 Suppl):S123-7.
64.. Kern JW, Shoemaker 64 Shoemaker WC. Meta-analysis Meta-analysis of hemodynamic hemodynamic optimization optimization in high-risk patients. Critical Care Medicine 30(8):1686-92. 65.. Salman SS, Fernández Pérez ER, Stubbs JR, 65 JR, Gajic O.The practice of platelet transfusion in the intensive care unit.J Intensive Care Med 2007; 22(2): 105-10. 66.. Mehta SR, Granger CB, Boden 66 Boden WE, Steg PG, Bassand JP, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes.N Engl J Med 2009; 360(21): 2165-75. 67. Welsh RC, Travers Travers A, Huynh T,T, Cantor WJ. Canadian Cardiovascular Society Working Group: Canadian Cardiovascular Society Working Group: Providing a perspective on the 2007 focused update of the American College of Cardiology and American Heart Association 2004 guidelines for the management of ST elevation myocardial infarction.Can J Cardiol 2009; 25(1): 25-32.
27
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
68.. Krumholz HM, Anderson 68 Anderson JL, Bachelder Bachelder BL, Fesmire re FM, Fihn SD, et al. ACC/AHA ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: infarction: a report of the American College of Cardiology/American Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to develop performance measures for ST ST-elevation -elevation and non-ST n on-ST-elevation -elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians and the American College of Emergency Physicians: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Hospital Medicine.Circulation 2008; 118(24): 2596-648. 69. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, R, Broderick JP, et al, ATLANTIS Trials Investigators, ECASS Trials Investigators, NINDS rt-PA Study Group Investigators. Investigato rs. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768–774. 70. Poppe AY, Buchan AM, Hill MD. MD. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke stroke in young adult patients. Can J Neurol Sci 2009; 36(2): 161-7 71. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342(20): 1471-7. 72.. Celis E, Besso 72 Besso J, Birchenall MA, MA, De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, et al. Guía Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva 2007; 31: 428-71. 73.. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert 73 Schweickert WD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial.Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34 74.. Morris 74 Morrison on C, Jones M, Blackwell Blackwell A, Vuylsteke A. Electronic Electronic patient patient record use during ward rounds: a qualitative study of interact ion between medical staff. Crit Care 2008; 12(6): R148. 75.. Dean JE, Hutchinson 75 Hutchinson A, Escoto KH, Lawson Lawson R. Using a multi-method, multi-method, user centred, centred, prospective hazard analysis to assess care quality and patient safety in a care pathway. BMC Health Serv Res 2007; 7: 89. 76.. Hewson KM, Burrell AR. A pilot 76 pilot study to test the use of a checklist in a tertiary intensive care unit as a method of ensuring quality processes of care. Anaesth Intensive Care 2006; 34(3): 322-8. 77.. Ray KK, Seshasai 77 Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran Sivakumaran R, et al. Effect of intensive intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled t rials. Lancet 2009; 373(9677): 1765-72. 78.. NICE-SUGA 78 NICE-SUGARR Study Investigators, Investigators, Finfer S, Chittock Chittock DR, Su SY, SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. New Engl J Med 2009; 360(13): 1283-97. 79.. Van den Berghe G, Wouters 79 Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically critically ill patients. New England Journal of Medicine. 2001 Nov 8;345(19):1359-1367. 80.. Van den Berghe G, Wilmer 80 Wilmer A, Hermans G, et al. al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. New England Journal of Medicine 2006; 354(5): 449-61. 81. Bellomo R, R, Ronco C, Kellum Kellum J, et al. Acute renal renal failure-definition, nition, outcome outcome measures, animal models. Fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative(ADQI) group. Critical Care 2004; 8: R204-R212. 82. Seabra VF, Balk EM, Liangos O, et al. Timing ng of Renal Replacement Replacement Therapy Initiation Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis.Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-284. 83.. Intensity of Renal 83 Renal Support in Critically Ill Patients Patients with Acute Acute Kidney Injury The The VA/ NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008; 359: 7-20. 84. Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, Bellomo R: Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A metaanalysis. Crit Care Med 2008; 36: 610-7. 85. Qaseem A, Snow V,V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 141-6. 86.. Kuschner WG, Gruenewald 86 Gruenewald DA, DA, Clum N, et al. Implementation Implementation of ICU Palliativ Palliativee Care Guidelines and Procedures. Chest 2009;135; 26-32. 87. Curtis JR. JR. Interventio Interventions ns to improve care care during withdrawal withdrawal of life-sustaini life-sustaining ng treatments. treatments. J Palliat Medicine 2005; 8(S): 116-31. 88.. Gavrin JR. 88 JR. Ethical considerations derations at the end of life in the intensive care unit. unit. Crit Care Med 2007; 35:S85-94. 89.. Lanken PN, 89 PN, Terry PB, Delisser HM, Fahy Fahy BF, Hansen-Flaschen Hansen-Flaschen J, Heffner JE, et al. ATS End-of-Life Care Task Force. An official American Thoracic Society Clinical Policy Statement: Palliatiave care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 912-27.
28
90.. Lorenz 90 Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman Shugarman LR, Wilkinson nson A, Mularski Mularski RA, et al. Evidence for improving palliative palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med 2008; 148: 147-59. 91. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT JT Jr, Owens DK. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee Subcommit tee of the American College Colle ge of Physicians, Dallas Dall as P, Dolan NC, Forciea MA, Halasyamani L, Hopkins RH Jr, Shekelle P.P. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 141-6. 92.. Rubenfeld GD. 92 GD. Principles and practice of withdrawing withdrawing life-sustaining life-sustaining treatments. Crit Care Clin 2004; 20: 435-51. 93.. Sprung CL et al. Relieving 93 Relieving suffering ng or intentionally intentionally hastening death: death: Where do you draw the line? Crit Care Med 2008; 36: 8-13. 94.. Geerts WH, Berggvist 94 Berggvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous venous Thromboembolism Thromboembolism.. Chest 2008; 133: 381S-453S. 95.. Gutierrez F, Smith K: Reducing 95 Reducing Falls in a Definitive Definitive Observation on Unit. An EvidenceEvidenceBased Practice Institute Consortium Project. Crit Care Nurs Q 2008; 31: 127-39. 96. Paul F, Rattray J.Short- and long-term long-term impact of critical illness on relatives: literature review. J Adv Nurs 2008; 62(3): 276-92. 97.. Engström A, Söderberg 97 Söderberg S: Close Close relatives in intensive care from the perspective perspective of critical care nurses. J Clin Nurs 2007; 16(9): 1651-9. 98.. Molter NC. Needs 98 Needs of relatives relatives of critically illill patients: a descriptive descriptive study. study. Heart Lung 1979; 8(2): 332-9 99. Azoulay E, Pochard Pochard F, Chevret S, Lemaire F, et al. Meeting the Needs of Intensive Care Unit Patient Families. A Multicenter Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 135–9. 100.. Johnson D, Wilson M, Cavanaugh B,et al. Measuring the ability 100 lity to meet family needs in an intensive care unit.Crit Care Med 1998; 26: 266-71. 101. 10 1. Harvey M. Volunteers in the critical care waiting room. Anaheim, CA:Society of Critical Care Medicine; 1993. p. 79–80. 102.. Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, et al. Risk of post-traumatic stress symptoms 102 in family members of intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 987-94. 103. 10 3. Malacrida R, Bettelini CM, Degrate A, et al. Reasons for dissatisfaction: dissatisfaction: a survey of relatives of intensive care patients who died. Crit Care Med 1998; 26: 1187-93. 104.. Abbott KH, Sago JG, Breen CM, Abernethy 104 Aberneth y AP, Tulsky JA. Families looking back: one year after discussion of withdrawal or withholding of life-sustaining support. Crit Care Med 2001; 29: 197-201. 105. 10 5. Lilly CM, De Meo DL, Sonna LA, et al. An intensive communication communication intervention intervention for the critically ill. Am J Med 2000;109:469-75. 106. 10 6. Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Impact of a family information leaflet on effectiveness of information provided to family members of intensive care unit patients: a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 438-42. 107.. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, et al. A Communication 107 Communication Strategy and Brochure for Relatives of Patients Dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356: 469-78. 108.. Kaufer M, Murphy P, Barker K, Mosenthal A: Family Satisfac tion Following the Death 108 of a Loved One in an Inner City MICU. Am J Hosp Palliat Care 2008; 25: 318-325 109. 10 9. Wall RJ, Curtis JR, Cooke CR and Engelberg RA: Family Satisfaction Satisfaction in the ICU. Chest 2007;132;1425-1433. 110. 11 0. Davidson JE: Meeting the Needs of Patients’ Families and Helping Families Families Adapt to Critical Illness. Crit Care Nurse 2009; 29: 28-34. 111.. Mora R, Ruiz A, Ali A, y colaboradores: Reunión de Consenso: Terapia 111 Terapia de fluidos en pacientes adultos críticamente enfermos. Acta Colombiana ana de Cuidado Intensivo 2005; 8: 52-86. 112. 11 2. Life-Threatening Electrolyte Abnormalities. Circulation 2005. http:// circ.ahajournals.org 113. 11 3. Verbalis JG. Disorders of body water homeostasis. homeostasis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003; 17: 471-503. 114.. Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin North Am 2005; 114 23: 723–747, viii–ix. 115.. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342: 1581-9. 115 116. 11 6. Diringer MN, Zazulia AR. Hyponatremia in neurologic patients: consequences and approaches to treatment. Neurologist 2006; 12: 117-26.
117. 11 7. Ton Tongg GM, Rude RK. Magnesium deficiency ency in critical illness. J Intensive Care Med 2005; 20: 3–17. 118. 11 8. Baker SB, Worthley LI. The essentials of calcium, magnesium magnesium and phosphate metabolism, part I: physiology. Crit Care Resusc 2002 ;4: 301-6. 119. 11 9. Australian commission on safety and quality in health care: POTASSIUM GUIDELINES(ADULT). www.safetyandquality.gov.au/ 120.. Kleinpell R, Thompson D, Kelso L, Pronovost PJ. Targeting errors in the ICU: use of 120 a national database. Crit Care Nurs Clin North Am 2006; 18(4): 509-14. 121.. Watkinson PJ, Barber VS, Price JD, Hann A, Tarassenko L, Young JD. A randomised 121 controlled trial of the effect of continuous electronic physiological monitoring on the adverse event rate in high risk medical and surgical patients. Anaesthesia 2006; 61(11): 1031-9. 122. 12 2. Boyle D, O’Connell D, Platt FW, Albert RK. Disclosing errors and adverse adverse events in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34(5): 1532-7. 123.. Gaitan H, Eslava J, Rodriguez N, Forero V, et al. Incidencia y Evitabilidad de Eventos 123 Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006. Rev. salud pública 2008; 10: 215-26. 124.. Valentin A, Capuzzo M, Guidet 124 Guide t B, Moreno RP, RP, Dolanski L, Bauer P, et al. Patient safety in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591-8. 125.. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P, et al. Research group 125 on quality improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators. Errors in the administration of parenteral drugs—an urgent safety issue in intensive care units. Results from a multinational, prospective study. Br Med J 2009; 338: b814. 126. 12 6. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human hu man septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-96. 127.. Garnacho-Mon 127 Garnacho-Montero tero J, Ortiz-Leyba C, Herrera-Melero I, Aldabo-Palla T,T, CayuelaDominguez A, Marquez-Vacaro JA, et al. Mortality and morbidity attributable to inadequate empirical antimicrobial therapy in patients admitted to the ICU with sepsis: a matched cohortstudy. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 436-41. 128.. Miranda DR, Ryan DW, Schaufeli WB,Fidler V (eds). Organization and management 128 of intensive care: a prospective study in 12 European countries. Springer, Berlin, 1997. 129. 12 9. Miranda DR, Rivera-Fernández Rivera-Fernández R, Nap RE. Critical care medicine in the hospital: lessons from the EURICUS-studies. Med Intensiva 2007; 31: 194-203. 130. Jain M, Miller L, Belt D, King ng D, Berwick DM. Decline in ICU adverse events, nosocomial infections and cost through a quality improvement initiative initiative focusing on teamwork and culture change. Qual Saf Health Care 2006; 15: 235-9.
131.. Baggs JG. Intensive care unit use and collaboration between nurses and physicians. 131 Heart Lung 1989; 18: 332-8. 132. 13 2. Baggs JG. Nurse–physician collaboration collaboration in intensive care units. Crit Care Med 2007; 35: 641-2. 133.. Prescott PA, Bowen SA. Physician–nurse relationships. Ann Intern Med 1985; 103: 133 127-33. 134.. Philpin S. ‘Handing Over’: transmission of information 134 information between nurses in an intensive therapy unit. NursCrit Care 2006; 11: 86-93. 135. 13 5. Donchin Y, Gopher Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294-300. 136. 13 6. Le Blanc PM, de Jonge J, de Rijk AE, Schaufeli WE. Well-being of intensive intensive care nurses (WEBIC): a job analytic approach. J Adv Nurs 2001; 36: 460-70. 137. 13 7. Katona BG, Ayd PR, Walters JK, Caspi M, Finkelstein BW. Effect of a pharmacist’s and a nurse’s interventions on cost of drug therapy in a medical intensive-care unit. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 119-1182. 138. 13 8. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, Bates DW. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 2000; 282: 67-270. 139.. Kane SL, Weber RJ, Dasta JF. The impact of critical care pharmacists on enhancing 139 patient outcomes.Intensive Care Med 2003; 29: 691-8. 140.. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse 140 Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170: 1678- 86. 141.. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al. The 141 Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care.Crit care.Cr it Care Med. 2005; 33: 1694-700. 142.. Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O. Comparison of three met hods 142 for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ 2004; 328: 199- 203. 143. 14 3. Patel VM, Cohen T:New perspectives perspectives on error in critical care. Current Opinion in Critical Care 2008, 14: 456-9. 144.. Moreno RP, Rhodes A, Dochin Y: Patient safety in inten sive care medicine: the 144 Declaration of Vienna. Intensive Care Med.2009;in press.on line: DOI 10.1007/ s00134-009-1621-2. 145. 14 5. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmand Agitation-Sedation Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289(22): 2983-91. 146. 14 6. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286(21): 2703-10.
29
