LO 1 Tahapan Full Denture
Gigi tiruan Lengkap (GTL) dibuat melalui banyak sekali tahapan. Tahapan tersebut terdiri dari tahap klinis dan tahap laboratoris. Tahap klinis merupakan tahapan pembuatan GTL yang melibatkan pasien secara langsung, sedangkan tahapan laboratoris adalah tahapan pembuatan GTL yang dilakukan di laboratorium tanpa keterlibatan pasien secara langsung. A. TAHAPAN KLINIS Tahap pertama pembuatan GTL adalah melakukan pemeriksaan subyektif dan obyektif, menegakkan diagnosa, dan menentukan rencana perawatan. Pasien diinformasikan tentang diagnosa, rencana perawatan, jumlah kunjungan yang banyak, serta jumlah biaya. Pada skenario didapatkan diagnosa edentulous ridge RA dan RB dengan rencana perawatan GTL. Setelah pasien mengetahui dan menyetujui hal-hal tersebut maka pasien mengisi informed consent. B. TAHAPAN LABORATORIS 1. Model Anatomis atau Model Studi dengan Stock Tray Tahap selanjutnya adalah membuat cetakan pendahuluan (preliminary imression). Cetakan pendahuluan bertujuan untuk membuat model duplikasi atau tiruan dari rahang atas dan bawah penderita yang sesuai dengan bentuk anatomisnya sehingga disebut juga cetakan anatomis. Pencetakan dilakukan dengan menggunakan stock tray (Gambar 1) dan bahan cetak irreversible hydrocoloid (alginate). Sendok cetak buatan pabrik (stock tray) dicobakan terlebih dahulu pada rongga mulut pasien untuk menentukan ukuran sendok cetak yang pas (nomor 1-4). Rahang atas dan rahang bawah pasien dicetak (Gambar 2). Hasil cetakan kemudian dicor dengan gypsum. Hasil pengecoran ini disebut dengan model studi. Model studi berfungsi untuk membantu menegakkan diagnosis dan rencana terapi dan sebagai model kerja pembuatan personal tray (sendok cetak perorangan).
Gambar 1. Stock Tray
Gambar 2. Tahap dan hasil 2. Model Anatomis dengan Menggunakan Individual Tray Pembuatan sendok cetak perorangan (personal tray). Pertama, membuat desain personal tray pada model studi dengan menggambar batas-batas personal tray ±2 mm dari perbatasan mukosa bergerak dan tak bergerak (Gambar 3) dan batas posterior RA adalah AHA line. Pemberian jarak ±2 mm ini bertujuan untuk memberikan ruang guna manipulasi wax pada tahapan border moulding. Bahan personal tray dapat berupa shellac baseplate atau resin akrilik. Pada personal tray berbahan shellac baseplate, proses dimulai dengan melunakkan shellac baseplate diatas bunsen lalu ditekan-tekan di atas model studi hingga membentuk struktur anatomis model, kelebihan shellac baseplate kemudian dipotong dengan pisau malam ketika masih lunak. Pada personal tray berbahan dasar resin akrilik, selapis malam merah diletakkan pada model studi dan kemudian dipotong sesuai outline. Bagian model yang tidak tertutup malam merah diulasi dengan bahan separator (could mould seal). Adonan resin akrilik yang sudah selesai dicampur kemudian diletakkan pada model dengan kertas chellophan. Resin akrilik diadaptasikan dengan bentuk outline. Setelah kedua bahan tersebut diatas dipotong sesuai bentuk
outline, kemudian diberi pegangan dibagian anterior dan diberi lubang untuk mengalirkan bahan cetak yang berlebih (Gambar 4).
Gambar 3. Outline personal tray
Gambar 4. Personal tray Setelah membuat individual tray yang dibuat pada model anatomis, maka dilakukan pencetakan pada pasien. Sebelum rahang dicetak pasien diberi penjelasan apa yang harus dilakukan selama pencetakan. Cara pencetakan: a. Rahang ditempatkan pada ketiga tumpuan vertikal supaya sendok cetak tidak berpindah tempat
b. Lakukan gerakan menelan beberapa kali diselingi gerakan lidah ke lateral kiri dan kanan c. Pasien mengerut-erutkan bibir dan menggerakkan pipi d. Pada akhir pencetakan pasien diminta untuk menempatkan ujung lidah pada tumpuan xantigen di anterior. Bahan yang dipakai alginat dengan konsistensi encer yaitu air:bubuk = 2:1. Konsistensi encer akan memperlambat pengerasan sehingga memberi kesempatan cukup pada pasien untuk melakukan pencetakan sendiri. Pada kasus ini landasan harus dibuat permanen untuk mempermudah penentuan dimensi vertikal dan relasi sentrik pasien. Setelah bahan cetak mengeras, cetakan dikeluarkan dari mulut pasien. Hasil cetakan harus meliputi seluruh permukaan, tidak boleh ada bagian sendok cetak yang terlihat. Pinggiran cetakan harus utuh, tidak boleh ada yang sobek bahan cetaknya. -
Membuat Model Kerja Setelah cetakan rahang dikeluarkan dari mulut pasien, langsung dicuci pada kran air yang mengalir. Seringkali terdapat air liur kental yang sukar hilang bila hanya disiram dengan air yang mengalir, untuk itu cetakan disiram dengan larutan gips encer, lalu disiram dengan air kran yang mengalir kemudian keringkan dengan semprotan udara kering. Sebaiknya sebelum dicor dengan stone/gips batu dibuat dinding dari lembaran malam sekeliling cetakan untuk mengamankan bentuk tepi cetakan yang disebut boxing. Maksud dari boxing adalah agar bentuk atau batas tepi tetap dipertahankan.
3. Boxing Sekeliling tepi batas cetakan diberi utility/bedding wax yang tebalnya 5 mm, dengan jarak antara batas tepi cetakan dengan utility wax ± 3 mm. Semua bagian jarak antara batas tepi cetakan dengan utility wax harus tetap dipertahankan. Jarak antara batas tepi cetakan dengan batas dinding atas lempeng malam boxing paling tinggi 13 mm sehingga gips batu dibatasi dan pekerjaan mengecor lebih mudah.Kemudian cetakan akhir dicor dengan gips batu. Setelah gips mengeras, lempeng dinding malam, sendok, dan bahan cetak dilepas jangan sampai modelnya rusak.
4. Membuat Glangan Gigit/Tanggul Gigit/Occlusal Bite Rim Pasien yang sudah kehilangan seluruh giginya berarti sudah kehilangan 1. Bidang oklusal 2. Tinggi gigitan atau dimensi vertikal
3. Oklusi sentrik Ketiga hal ini harus dicari dengan media galengan gigit atau oclusal bite rim. Fungsi galengan gigit: 1. Menentukan dimensi vertikal 2. Mendapatkan dukungan bibir dan pipi pasien, pasien harus tampak wajar saat tanggul gigitan dipasang. Bidang orientasi adalah bidang oklusal dalam bentuk tanggul gigitan. Tanggul gigitan terdiri dari: 1. Bentuk landasan 2. Galangan malam
A. Membuat Bentuk Landasan Bahan: dapat dibuat dari shellac base plate/ostron 100 atau malam Alat: 1. Shelac base plate/ostron dirol sampai tebalnya ± 1 mm (H) 2. Bunsen burner 3. Baby powder 4. Gunting 5. Kuas 6. Pensil 2B Cara Pembuatan: 1. Shelac base plate dilunakkan dengan lampu spiritus, lalu ditelakkan di atas model kerja (yang telah dibasahi air atau diberi baby powder) dan ditekan dengan bantuan handuk basah 2. Sisa shellac base plate dibuang dengan gunting atau cutter, yaitu 1-2 mm dari tepi landasan gigi tiruan
3. Ruang antara tepi shellac base plate dan tepi landasan geligi tiruan diisi malam (model kerja dibasahi terlebih dahulu)
B. Membuat Tanggul Malam/Galangan Gigit Cara membuat galangan gigit ada 2 yaitu: a. dengan wax rims former b. dengan lembaran malam yang digulung a. Pembuatan galangan gigit dengan wax rims former -
Potongan-potongan malam dicairkan (tidak boleh berdidih) lalu dituangkan ke dalam wax rims former
-
Setelah malam mengeras lalu dikeluarkan dari wax rims former
b. Pembuatan galangan gigit dengan lempeng malam yang digulung Ambil selembar malam, lalu dilunakkan diatas lampu spiritus. Pertama-tama kita lunakkan sebelah sisi, kemudian sisi ini kita gulung (dalam gulungan ada malam cair, untuk penyatu). Lembaran malam dipanasi lagi, lalu diulung lagi sampai membentuk sebuah silinder. Harus diperhatikan bahwa setiap digulung malam tersebut harus melekat satu dengan lainnya.
C. Membuat Tanggul Gigitan Meletakkan tanggul malam diatas bentuk landasan dengan patokan 1. Titik dibawah tanggul malam yang merupakan titik pertemuan garis tengah tanggul dengan tengah-tengah tanggul anterior berhimpit dengan titik pertemuan puncak linger anterior dengan garis tengah model kerja rahang 2. Pindahkan garis puncak linger model kerja pada tanggul malam sehingga garis puncak linger rahang letahnya pada -
Tanggul malam rahang atas: Bagian bukal:bagian palatal = 2:1 (4 mm di bagian bukal dan 2 mm di bagian palatal)
-
Tanggul malam rahang bawah: Bagian bukal:bagian lingual = 1:1 (3 mm di bagian bukal dan 3 mm di bagian lingual)
3. Panjang tanggul malam sampai bagian distal gigi molar 1 4. Kontur bukal tanggul gigitan diselesaikan dengan menggunakan pisau gips 5. Lunakkan tanggul gigitan bidang orientasi di atas sebuah glass slab yang telah diminyaki sebuah sisinya (yang berhadapan dengan bidang orientasi) dan hangat. Agar diperoleh bidang oklusal atau orientasi yang datar dengan tinggi tanggul: depan 12 mm dan belakang 10-11 mm
D. Uji Coba Tanggul Gigitan Rahang Atas dan Bawah Pasien diminta duduk dengan enak dan posisi tegak, lalu tanggul gigitan malam rahang atas dimasukkan ke dalam mulut pasien dan dilakukan:
Uji coba tanggul gigitan rahang atas dengan pedoman: 1. Adaptasi landasan -
Landasan harus diam ditempat, tidak boleh mudah lepas ataupun bergerak
-
Permukaan landasan geligi tiruan harus merapat dengan jaringan pendukungnya
-
Pinggiran landasan tepat, tidak terlalu panjang atau terlalu pendek 2. Dukungan bibir dan pipi Setelah tanggul gigitan dipasang di dalam mulut
-
Pasien harus tampak normal seakan akan seperti bergigi. Penilaiannya: sulkus nasolabialis dan philtrum pasien tampak tidak terlalu dalam atau hilang alurnya
-
Bibir dan pipi pasien tidak boleh tampak cembung dan cekung
Mengukur 1/3 panjang muka dan dimensi vertikal dengan Boley gauge atau jangka sorong. Mengukur kesejajaran bidang orientasi dengan Fox bite gauge. 3. Panjang tanggul gigitan Sebagai pedoman untuk tanggul gigitan atas adalah “low lip line” yaitu pada saat pasien istirahat, garis insisal/bidang oklusal/bidang orientasi tanggul gigitan atas setinggi garis bawah bibir atas dilihat dari muka dan dilihat dari lateral, sejajar garis ala nasi-tragus (seolah-olah tidak terlihat tanggul gigitan). Sedangkan pada saat tersenyum garis insisal/bidang orientasi tanggul gigitan atas ini terlihat kira-kira 2 mm di bawah sudut bibir.
4. Bidang orientasi Kita cari bidang orientasi dengan mensejajarkan -
Bagian anterior dengan garis pupil
-
Bagian posterior dengan garis Camper yang berjalan dari ala nasi ke tragus/porion
Uji coba tanggul gigitan rahang bawah Dengan pedoman: 1. Adaptasi landasan -
Caranya sama dengan rahang atas, landasan harus diam ditempat, tidak boleh mudah lepas atau bergerak
-
Pada rahang bawah tidak dapat sebaik rahang atas karena luas landasannya yang lebih sempit dan gangguan gerakan lidah
2. Tanggul gigitan -
Bidang orientasi tanggul gigitan rahang bawah harus merapat, tidak boleh ada celah, dengan bidang orientasi tanggul gigitan rahang atas
-
Permukaan labial atau bukal tanggul gigitan harus sebidang dengan yang atas. Bila kelebihan harus dikurangi dan sebaliknya bila kekurangan harus ditambah. Posisi rahang atas dan bawah dalam gigitan sentrik sementara yang disebut juga tentative
-
Tarik garis medan pada tanggul gigitan sesuai dengan garis median pasien.
5. Pengukuran Dimensi Vertikal dan Horizintal Ket. Horizontal Junti ga ada Secara Fisiologis Pasien diminta istirahat ketika galangan gigit berada di dalam mulut, dengan duduk tegak dan kepala tidak ditopang. Setelah galangan gigit dipasang dalam mulut pasien, pasien menelan dan mandibula diistirahatkan. Setelah pasien terlihat benar-benar santai, bibir dibuka untuk melihat besarnya ruangan yang tersedia di antara galangan gigit. Pasien harus membiarkan dokter gigi membuka bibirnya tanpa perlu dibantu dan tanpa menggerakkan rahang atau
bibirnya. Jarak antar-oklusal pada posisi istirahat ini besarnya harus 2-4 mm dilihat di daerah premolar. (Zarb, 2002) Dengan penerapan rumus
Dimensi Vertikal = Rest Position – Free Way Space Pertama diukur dimensi / jarak vertikal pasien dalam keadaan istirahat tanpa galangan gigit. Kemudian dikurangi dengan free way space sebesar 2-4 mm. (Itjiningsih, 1993)
Penggolongan pengukuran dimensi vertikal ada 2 cara: 1. Dengan Wills bite gauge Pada alat ini ada 3 bagian penting : a. Fixed arm, yang diletakkan dibawah hidung b. Slidding arm, yang dapat digeser dan mempunyai sekrup, diletakkan dibawah dagu. c. Vertical orientation gauge, yang mempunyai skala dalam mm/cm, ditempatkan sejajar sumbu vertikal dari muka. 2. Two dot tecnique Mengukur 2 titik (satu pada rahang atas, satu lagi pada rahang bawah), yang ditempatkan pada daerah yang tidak bergerak yaitu diatas dan dibawah garis bibir dan kedua diukur dengan jangka panjang 3. Penyesuaian tinggi permukaan bidang oklusal Bila galangan gigit sudah retentif pasien diminta untuk menutup mulut perlahan-lahan dengan kedua galangan gigit terpasang. Dua jari telunjuk ditempatkan pada galangan gigit di daerah premolar bawah dan pada saat pasien menutup mulut dengan perlahan jari digerakkan kearah bukal tetapi tetap berkontak dengan permukaan oklusal dari kedua galangan gigit. Perhatikan dengan cermat titik-titik yang pertama kali berkontak antara galangan gigit atas dan bawah. Bila terjadi kontak pertama, tinggalkan satu jari di antara kedua galangan gigit untuk mempertahankan celah. Kemudian dengan pisau malam digambar garis pada permukaan bukal dari galangan gigit bawah. Garis ini menunjukkan jumlah malam yang harus dibuang dari 7 galangan gigit bawah sehingga dapat berkontak rata dengan galangan gigit rahang atas.
Galangan gigit rahang bawah dilepas dari mulut dan dikurangi sampai garis dengan pisau malam, kemudian permukaannya diratakan. Sebaiknya permukaan oklusal tidak dibuat melampaui molar pertama karena kontak oklusal di atas ujung posterior yang miring akan cenderung menggeser galangan gigit. Akan tetapi basis harus tetap menutup seluruh daerah gigi tiruan. Galangan gigit rahang bawah dimasukkan kembali ke dalam mulut dan pasien diminta untuk menutup dengan lidahnya ditarik ke belakang kearah tenggorokan. Lalu diperiksa apakah kedua galangan gigit berkontak rata. Penyesuaian dilanjutkan dan galangan gigit rahang bawah terus dikurangi sampai didapatkan kontak yang rata. (Watt dan McGregor, 1992
6. Pemasangan Model dalam Artikulator Sebelum memasang model kerja dengan galangan gigit dalam artikulator, harus dipersiapkan jenis artikulator yang akan dipakai dan dilakukan persiapan model yang meliputi: penyesuaian ketinggian model atas dan bawah dengan ruang antara bagian atas dan bawah artikulator. Bila terlalu tinggi, yang paling aman adalah mengurangi model rahang bawah. Caranya : * Menggoreskan garis median pada bagian atas model kerja atas * Mempersiapkan artikulator sesuai, untuk geligi tiruan lengkap harus menggunakan artikulator yang dapat menirukan segala gerakan rahang dan keadaan lainnya dalam mulut secara umum seperti "Free Plane Artikulator" * Pertama tama memasang model kerja beserta galangan gigit atas pada mounted table artikulator dengan pedoman: o Garis tengah model kerja dan galangan gigit atas berhimpit dengan garis tengah meja artikulator o Bidang orientasi galangan gigitan atas berhimpit (tidak boleh ada celah) dengan meja artikulator
o Garis median anterior galangan gigit malam (P) menyentuh titik perpotongan garis median dan garis insisal meja artikulator (Q)
o Petunjuk jarum insisal horisontal harus menyentuh titik perpotongan garis tengah dan garis insisal meja artikulator. Kegunaannya supaya mengikuti segitiga Bonwill yang di bentuk oleh kedua kondilus kiri dan kanan dan titik perpotongan tadi. Segitiga Bonwi merupakan segitiga sama sisi yang menentukan jarak rahang atas terhadap kondilus secara umum.
o Petunjuk insisal vertikal harus menyentuh meja insisivus untuk mempertahankan dimensi vertikal yang telah didapat dari pasien * Setelah pedoman-pedoman tersebut terpenuhi maka model kerja berikut galangan gigitan malam atas dicekatkan dengan malam pada meja artikulator. * Lalu bagian atas model kerja difisir dengan gips pada bagian atas artikulator * Setelah gips mengeras meja artikulator dilepas
* Model kerja bersama dengan galangan gigitan malam bawah disatukan dengan yang atas dengan bantuan 4 kunci bentuk segiempat * Artikulator dibalik, lalu bagian bawah model kerja rahang bawah difisir dengan gips pada bagian bawah artikulator
7. Penyusunan Gigi Tahapan penyusunan gigi dalam pembuatan full denture diawali dengan penyusunan gigi anterior RA, gigi anterior RB, gigi posterior RA dan yang terakhir gigi posterior RB. a. Penyusunan gigi anterior RA Penyusunan gigi anterior RA dimulai dengan menyusun gigi insisiv sentral, insisiv lateral kemudian gigi caninus. Teknik pemasangan gigi sebagai berikut : -
Insisiv sentral RA, sumbu gigi sedikit condong 5 o ke arah distal dan ujung insisal menyentuh bidang oklusal.
-
Insisiv lateral RA, lebih condong ke distal daripada insisiv sentral membentuk sudut 10 o. Ujung insisal insisiv lateral tidak menyentuh bidang oklusal, berjarak 0,5 – 1 mm di atas bidang oklusal.
-
Caninus RA, sumbu gigi juga lebih condong ke distal mengikuti gigi insisiv lateral RA. Dari arah labio-palatal sumbu gigi terlihat hampir tegak lurus. Ujung insisal menyentuh bidang oklusal.
b. Penyusunan gigi anterior RB Urutan penyusunan gigi anterior RB sama dengan gigi anterior RA. Teknik penyusunannya dengan cara memperhatikan adanya overbite (A) dan overjet (B). Besar overbite 1 – 2 mm sedangkan overjet 2 – 3 mm.
c. Penyusunan gigi posterior RA Urutan penyusunan gigi posterior RA dimulai dari gigi premolar pertama RA, premolar kedua RA, molar pertama RA dan molar kedua RA. Teknik pemasangan gigi sebagai berikut : -
Premolar pertama RA sumbu gigi tegak lurus. Posisi cusp bukal menyentuh bidang oklusal dan cusp palatinal tidak menyentuh bidang oklusal.
-
Premolar kedua RA sumbu gigi tegak lurus. Letak cusp bukal dan palatinal menyentuh bidang oklusal.
-
Molar pertama RA sumbu ggigi sedikit condong ke arah mesial dan hanya cusp mesio palatinal yang menyentuh bidang oklusal.
-
Molar kedua RA sumbu gigi juga condong ke arah mesial dan tidak ada cusp yang menyentuh bidang oklusal.
Penyusunan gigi posterior dilihat dari arah transversal membentuk curve of manson.
d. Penyusunan gigi posterior RB Urutan penyusunan gigi posterior RB diawali dengan menyusun molar pertama RB. Penyusunan molar pertama RB dengan cara memposisikan cuspmesiobukal molar pertama RA pada bukalgroove molar pertama RB. Kemudian dilanjutkan dengan penyusunan molar kedua RB di sebelah distal molar pertama RB dan premolar kedua RB di sebelah mesial molar pertama RB yang telah disusun. Penyusunan terakhir merupakan penyusunan gigi premolar pertama RB. Apabila tempat yang tersedia tidak cukup, maka dilakukan pengasahan pada bagian proksimal premolar RB.
8. Pembuatan Kontour Gingiva Hal – hal yang harus diperhatikan pada pembuatan kontour gingiva adalah sebagai berikut. a. Root prominence Root prominence adalah tonjolan pada gingiva yang mencerminkan adanya akar gigi di bawahnya. b. Mc. Calls Feston Mc. Calls Feston merupakan daerah servikal gigi yang berupa garis dan bentuknya membulat. c. Stippling Stippling merupakan bintik – bintik pigmentasi di seluruh permukaan gingiva. d. Gingival resection Gingival resection yaitu turunnya gingiva sehingga sebagian dari akar gigi tampak, biasanya terjadi pada penderita usia lanjut. e. Rugae dan raphe palatina yang terletak pada bagian palatal RA.
9. Pemrosesan Akrilik dan Buang Malam
10. Remounting Remounting atau pemasangan kembali gigi tiruan dalam articulator bertujuan untuk mengkoreksi hubungan oklusi yang tidak harmonis dari gigi tiruan yang baru selesai diproses (buang malam). Hubungan oklusi yang tidak harmonis dapat disebabkan oleh : 1. Penyusutan bahan landasan gigi tiruan akrilik setelah diproses 2. Kesalahan waktu prosedur packing resin akrilik dimana kelebihan resin akrilik terlalu banyak 3. Prosedur memasak gigi tiruan (curing) yang terlalu cepat dengan temperatur pemanasan yang terlalu tinggi. Perubahan oklusi dapat diperbaiki dengan cara : 1. Mengembalikan tinggi vertikal sesuai dengan tinggi vertikal sebelum gigi tiruan di proses. 2. Memperbaiki oklusi eksentris (working and balancing occlusion)
11. Selective Grinding Selective grinding ialah memodifikasi permukaan oklusal gigi-gigi dengan mengasahnya pada tempat selektif / terpilih sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pengasahan ini menghilangkan kontak oklusal yang menyimpang kontak-kontak gigi yang menyimpangkan rahang bawah dari alur penutupan normal hingga relasi sentris. Langkah awal dari pengasahan selektif adalah selalu untuk memperoleh kembali dimensi vertikal oklusal. Untuk memperoleh kembali dimensi vertikal oklusal, satu dari kedua permukaan gigi yang berlawanan dari setiap kontak yang menyimpang dalam oklusi sentris harus dikurangi.
