240383829-Lumbalni-sindrom

0

Лумбални синдром

MEDICINSKI FAKULTET FAKULTET NIŠ KLINIKA ZA FIZIKALNU MEDICINU, REHABILITACIJU I PROTETIKU KLINIČKI CENTAR NIŠ

SEMINARSKI RAD LUMBALNI SINDROM

MENTOR: prof. DR LIDIJA DIMITRIJEVIĆ

KANDIDAT: DR MIRJANA JAKOVLJEVIĆ

NIŠ 2012.

1


DEFINICIJA Postoje mnogobrojni nazivi za ovo bolno stanje: bolna leĎa, bolna krsta, lumbago, krstobolja. Stručni naziv za bol u leĎima je lumbalni bolni sindrom (LBS). Lumbalni bolni sindrom je skup simptoma različite etiologije koje se prezentuju u vidu bolova u ovoj regiji i to na prelazu lumbalnog u sakralni deo kičme izmeĎu vrlo pokretnog i opterećenog zadnjeg lumbalnog pršljena i slabo pokretne sakralne kosti, praćenih poremećajem funkcije, spazmom mišića i lumboišialgijom sa ili bez ne uroloških ispada. Bol je uvek prisutan, a ostali nalazi zavise od stepena kompresije nervnih struktura, u prvom redu korenova spinalnih ţivaca. (Slika 1.)

Slika 1.

ISTORIJAT Principi manuelne terapije bola donjeg dela leĎa imaju svoje korene kod Hipokrata, ali klasična manipulativna terapija nije uobličena sve do kasnog devetnestog veka . Istorijski izazov tretiranja bola u leĎima predstavljen zaostavštinom Svetog Lawrence, jednog od najpoštovanih svetaca Katoličke crkve, pogubljen u 258 A.D. zbog njegove njegove zaštite siromašnih, kao i njegovom zalaganju u pomaganju ljudima sa bolovima bolovima u leĎima. Kroz modernu istoriju, bezbrojni modaliteti su bili zagovarani za tretman bola u leĎima , iako mnogobrojni rehabilitacioni metodi mogu imati ulogu u individualnom tretmanu, ne moţe biti prenaglašeno da fanatična primena bilo koje pojedinačne tehnike nema mesta u ispravnoj rehabilitaciji. Uzak i naivan pristup tretmanu lumbalnog sindroma moţe dovesti do invalidnosti. invalidnosti.

1


DEFINICIJA Postoje mnogobrojni nazivi za ovo bolno stanje: bolna leĎa, bolna krsta, lumbago, krstobolja. Stručni naziv za bol u leĎima je lumbalni bolni sindrom (LBS). Lumbalni bolni sindrom je skup simptoma različite etiologije koje se prezentuju u vidu bolova u ovoj regiji i to na prelazu lumbalnog u sakralni deo kičme izmeĎu vrlo pokretnog i opterećenog zadnjeg lumbalnog pršljena i slabo pokretne sakralne kosti, praćenih poremećajem funkcije, spazmom mišića i lumboišialgijom sa ili bez ne uroloških ispada. Bol je uvek prisutan, a ostali nalazi zavise od stepena kompresije nervnih struktura, u prvom redu korenova spinalnih ţivaca. (Slika 1.)

Slika 1.

ISTORIJAT Principi manuelne terapije bola donjeg dela leĎa imaju svoje korene kod Hipokrata, ali klasična manipulativna terapija nije uobličena sve do kasnog devetnestog veka . Istorijski izazov tretiranja bola u leĎima predstavljen zaostavštinom Svetog Lawrence, jednog od najpoštovanih svetaca Katoličke crkve, pogubljen u 258 A.D. zbog njegove njegove zaštite siromašnih, kao i njegovom zalaganju u pomaganju ljudima sa bolovima bolovima u leĎima. Kroz modernu istoriju, bezbrojni modaliteti su bili zagovarani za tretman bola u leĎima , iako mnogobrojni rehabilitacioni metodi mogu imati ulogu u individualnom tretmanu, ne moţe biti prenaglašeno da fanatična primena bilo koje pojedinačne tehnike nema mesta u ispravnoj rehabilitaciji. Uzak i naivan pristup tretmanu lumbalnog sindroma moţe dovesti do invalidnosti. invalidnosti.

2


UČESTALOST Lumbalni bolni sindrom je jedan od najučestalijih zdravstvenih problema današnjice i najčešći uzrok izostanka s posla. Procenjuje se da 80% populacije tokom ţivota, bar jednom, oseti bol u području donjeg lumbalnog dela kičme, koji recidivira kod najmanje 50% ovih pacijenata. Problem "bola u leĎima" se najčešće javlja u najproduktivnijem najproduktivnijem periodu čovekovog ţivota, izmeĎu tridesete i pedesete godine starosti, podjednako često kod osoba oba pola. Kod većine je praćen smanjenom sposobnošću za rad i potrebom za adekvatnim medicinskim tretmanom. MeĎutim, srećna okolnost je ta da većina pacijenata s lumbalnim bolnim sindromom, uglavnom, proĎe kroz odgovarajući medicinski tretman i oporavi se u potpunosti, a samo kod 5% pacijenata ovaj bol preĎe u stadijum hronične bolesti Zanimanja u riziku za nastanak lumbalnog sindroma? -Osobe koje rade teţak fizički posao ili su u višesatnom nefiziološkom poloţaju (graĎevinski radnici, industrijski radnici za strojem, radnici u šumarstvu i poljoprivredi, medicinske sestre, kuvari, frizeri...). -Osobe koje obavljaju preteţno sedeći posao (sluţbenici, vozači, informatičari ....).

Učestalost lumbalnog sindroma varira zavisno o vrsti zanimanja, koja se mogu podeliti u tri glavne glavne kategorije: teška, teška, srednja i lagana. Zanimanja su poreĎana za svaku kategoriju prema u čestalosti lumbalnog bola od onih s većom učestalošću prema onim s manjom, što je prikazano u Tabeli 1. .

i c i n d a r

A K Š E T

i k s n i v e đ a r G

e r t s e s e k s n i c i d e M

a m a c i n v i l u i c i n d a R

i c i n d a r i k s j i r t s u d n I

A J N D E R S

i c i n d e r v i r p o j l o P

u , u a , m i a j a g d l u o u r s p u j n o a l i m v a n e m e d u b b i m a c a n i s r o n h d e d a r o R p v

Tabela 1.

a n e d a r i j o u k j i n c a i r n i d k a a R p

u v t s r a m u š

u i c i n d a R

A N A G A L

a j n a m i n a z a k s j i r a l e c n a K

i r a č i t a m r o f n I

. i r a k e l , i t a k o v d A

i z o l o t a m o t S

3


FUNKCIONALNA ANATOMIJA

Strukture koje učestvuju u kompletnoj kineziološkoj problematici lumbalne regije su: diskus intervertebralis,intervertebralni-fasetirani zglobovi,ligamenti kičmenog stuba, mišićne strukture. Columna vertebralis svojim čvrstim i elastičnim elementima kao celina obezbeĎuje potporu u odr ţavanju posture i stava, pokretljivost (fleksibilnost) i zaštitu nervnih struktura. Fleksibilnost ki č menog stuba obezbe Ďena je preko "vertebralnog dinami čkog segmenta" koga čine funkcionalna jedinica dve susedne vertebre, pripadaju ći intervertebralni disk, intervertebralni zglobovi, kapsule i ligamenti.

Slika 2. Strukture koje učestvuju u patogenezi lumbalnog sindroma: nucleus pulposus, anulus fibrosus, discus intervertebralis, , korenovi spinalnih nerava , medulla spinalis.

4


Slika 3. Strukture koje učestvuju u patogenezi LBS: posterior longitudinal ligament, ligamentum flavum, , cauda korenovi spinalnih nerava.

equina, pršljenska tela, lamine vertebralis, facet zglobovi,

Kič meni stub se uz pomo ć mišićnih struktura i fiziolo ških osobina vratne i lumbalne kičme prilagoĎava najpovoljnijim polo ţajima za rad, odmor i san. I pored toga što je pokretljivost kičmenog stuba u celini velika,pokretljivost pojedinih pršljenova je relativno mala.U lumbalnom delu kičme artikulacione fasete su postavljene preteţno u sagitalnu ravan što omogućava previjanje kičme prema napred a i prema nazad. Pripadaju ća muskulatura columne vertebralis učestvuje u izvo Ďenju malih aktivnih pokreta ki čmenog stuba, kod izvo Ďenja posturalnih pokreta (odr ţavanje balansa i asimetri čno nošenje tereta) i kod ve ćih pokreta (saginjanje, podizanje i rotacije). Najva ţnija funkcija dorzalne muskulature je fleksija i ekstenzija tela i podizanje te ţine.

5


Slika 4. Mišići stabilizatori lumbalne kičme: a) površinski sloj, b) srednji sloj, c) duboki sloj. Tabela 2. Lumbalni i abdominalni mišići koji učestvuju u stabilizaciji kičmenog stuba Lokalni stabilizatori

Globalni stabilizatori

Intersegmentni misići

Dugi polisegmentalni mišići

Intertransversari

Longisimus (Thoracis)

Interspinalis

Iliocostalis (Thoracis)

Kratki polisegmentni mišići

Quadratus lumborum,spoljašnja vlakna

Multifidus

Rectus abdominis

Longisimus (lumbalni)

Obliqus externus abdominis

Iliocostalis (lumbalni)

Obliqus internus abdominis

Quadratus lumborum, medijalna vlakna Transversus abdominis Obliquus internus abdominis

Po Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill-Livingston e.1999:14.

6


KLASIFIKACIJA LUMBALNOG SINDROMA Lumbalni sindrom se klasifikuje po dužini bolesti i po toku (težini) bolesti . 1. Klasifikacija nespecifičnog lumbalnog sindroma po dužini trajanja simptoma: -akutni lumbalni bol (<6 nedelja), -subakutni lumbalni bol (6 – 12 nedelja), -hronični lumbalni bol (>12 nedelja). 2. Klasifikacija lumbalnog sindroma po toku ( težini) bolesti: -nespecifični lumbalni bol (više od 95%) bol u krstima od donjih rebara do glutealne linije. -sindrom išijasa ( ispod 5%) – bol se širi najčešće duž jedne noge što ukazuje na iritaciju/ kompresiju nervnih korenova, - ozbiljna spinalna patologija ( manje od 2%).

ETIOPATOGENEZA Etiologija ovog sindroma je različita : -kongenitalni :juvenilna kifoza, poremećaji kičmenog stuba skolioza,spondiloepifizna displazija, uroĎena stenoza spinalnog kanala,spina bifida, spondilo-listeza, nepotpuna lumbalizacija S-1 ili sakralizacija L-5 pršljena,hemivertebra. Kongenitalne anomalije kičmenog stuba su najčešće baš u L-S delu kičme, jer se proces osifikacije u ovom delu završava tek u 10-oj godini ţivota. -oboljenja kičmenog stuba kao što su reumatski ili infektivni sakroileitis, spondilitis ili spondilodiscitis; ovde spadaju i vertebralne osteopatije, osteoporoza, osteomalacija i Pagetova bolest. -tumori kičmenog stuba: primarni i sekundarni. -traumatske promene: luksacije, subluksacije, infrakcije i frakture pršljenova, subluksacije sakroilijakalnih sinhondroza. -statički deformiteti stopala, poremećena statika kukova, inegalitet donjih ekstremiteta. -i daleko najčešći uzrok čine degenerativna oboljenja intervertebralnih diskusa i intervertebralnih zglobova. Suštinu ove etiologije najbolje otkriva podela ovih oboljenja na primarna i sekundarna.

7


Inače lumbalna kičma čoveka izloţena je velikim statičkim i dinamičkim opterećenjima. Statičko opterećenje proizilazi iz uspravnog stava kome se kičma prilagoĎava tako što u sagitalnoj ravni stvara krivine (lumbalna lordoza). Dinamičko opterećenje proizilazi iz velike pokretljivosti lumbalne kičme, gde se pokreti često vrše u maksimalnim amplitudama, često neracionalnom brzinom i uz prekomerno opterećenje. Spoljni faktori su prezentovani počev od fiziološkog napora, raznoraznih mikro i makro trauma, stereotipnosti, nefiziološkog drţanja tela, loših radnih uslova, infekcija, hipomobilnosti, vibracija na radnom mestu i stečene mane lokomotornog sistema koje dovode do pojave sekundarnih oblika. Ako doĎe do neočekivanog pokreta, nema vremena za nervnu mišićnu refleksnu pripremu, dolazi do udara na zglobne strukture. Kada se takve promene akumuliraju, gubi se značajan činilac zaštite zglobnih struktura i dolazi do propadanja hrskavice. Smatra se da zbog slabosti mišića abdomena izostaje odgovarajuća trbušna kompresija koja u normalnim uslovima smanjuje opterećenje lumbalne kičme i do 30%. Naročito je vaţna koncepcija pojave ovih promena sa opštim procesom starenja po kojoj su degenerativne promene posledica opšte atrofije tkiva i nedostatka polnih hormona. Veruje se da slaba ishrana, avitaminoze, zapaljenski ili reumatoidno promenjeni zglobovi stvaraju locus minoris. Patogeneza: prve degenerativne promene se prvo pojavljuju na diskusu. Zbog promena nukleus se vi še ne zadrţava na optimalnom mestu i gubi ulogu „kugličnih leţaja i amortizera". Sve dok anulus fibrosus moţe odoleti pomeranju nukleusa, to će početne promene imati samo funkcionalnu posledicu, a to znači labavost izmeĎu dva pršljena koju zovemo instabilitetom vertebralnog dinamičnog segmenta. Instabilitet se manifestuje time da se jedan pršljen u odnosu na svog donjeg suseda pomiče u sagitalnoj ravni prema napred pseudospondilolisteza ili prema nazad retropozicija. Kao dalja posledica instabiliteta smanjuje se fiziološka lordoza lumbalnog dela kičme. Zbog promenjenog pritiska u tako razlabavljenom segmentu, dolazi do podrazaja periosta i bujanja koštanih izdanaka (osteofita) na prednjem i zadnjem rubu tela pršljena.. Tako nastaje intervertebralna osteohondroza, a kasnije diskartroza koju karakteriše suţen intervertebralni prostor, neravni i sklerozirani rubovi kosti i osteofiti na rubu tela pršljena. Ako degenerativno oštećenje anulusa fibrosusa jače napreduje, migracija nucleusa od zna čaja je za čestu pojavu hro nične lumbalgije odnosno za pojavu diskopatije, u kojoj je posredi samo prvi stepen degeneracije intervertebralnog diskusa u smislu dehidracije i razmekšavanja fibroznog prstena, udruţeni sa njegovim pucanjem i cepanjem. Ovaj pro ces brţe ili sporije e voluiše u artrozu kičme ili diskartrozu, ali moţe doći i do obrnute pojave. Degenerativne promene intervertebralnih diskusa, koji su izloţeni stalnim mikrotraumama, počinju već u trećoj deceniji ţivota, a sastoje se u promeni biohemijske strukture nucleus pulposus-a (depolimerizacija proteoglikana, smanjenje vode) i kolagena anulus fibrosusa, što dovodi do dehidracije i

8


fragmentacije nukleusa i pojava radijalnih fisura u fibroznom prstenu. U jedan od ovih rascepa se utiskuje deo nukleusa i postepeno prodire prema periferiji fibroznog prstena koji nateţe, što izaziva kompresiju peridiskalnog tkiva i uzduţnog ligamenta (protruzija nukleusa). Pri pove ćanju intradiskalnog pritiska (dizanje tereta i siično) anulus prska i nukleus biva istisnut. (Slika 5.).

Slika 5. — Šematski prikaz dorzolateralne protruzije (a) prolapsa s rascepom anulusa, (b) i potpunog prolapsa s rascepom zadnjeg i horizontalnom preseku (drugi red).

uzduţnog ligamenta, (c) na vertikalnom (prvi red)

Kompresija korenova spinalnih ţivaca, koji prolaze kroz intervertebralni kanal, pored dorzolateralnog dela diskusa ili kompresije kičmene moţdine odnosno caude equine (dorzomedijalni prolaps) izaziva bol i ostale poremećaje . Prema pravcu prodiranja prolaps moţe biti: -dorzomedijalni kroz zadnji ligament u kičmeni kanal sa teškim posledicama, -lateralan, - prednji (anteriorni), -vertikalan kroz pokrovnu hijalinu ploču u telo susednog pršljena dajući Šmorlovu herniju, -dorzolateralan koji je najčešći, a tkivo koje je prodrlo nadraţuje ili komprimuje nervni koren u odgovarajućem intervertebralnom foramenu. Dorzolateralni prolaps je skoro uvek jednostran, što i objašnjava unilateralne išijalgije.

9


KLINIČKA SLIKA Klinički lumbalni sindrom se javlja u dva oblika: lumbalgija i lumbalna radikulopatija. Glavni simptomi koji se javljaju u okviru ova dva navedena klinička oblika su: bol u lumbosakralnoj regiji, zaštitna mišićna reakcija na bol, poremećaj funkcije lumbosakralnog dela kičmenog stuba i lumbalna radikulopatija. Lumbalgia zapravo bol u lumbosakralnom predelu jeste glavni simptom, a ujedno i jedan od kliničkih oblika lumbalnog sindroma. Zaštitna mišićna reakcija na bol ( antalgična reakcija) predstavlja refleksni mišićni odgovor na bol, u vidu povišenja tonusa leĎnih mišića (spazam) zaštitnog karaktera, koji treba da imobiliše ovaj predeo i na taj način spreči dalje oštećenje tkivnih struktura i pojavu bola. Spazam leĎnih mišića nastaje draţenjem senzitivnih slobodnih nervnih završetaka , pa preko vlakana ramusa dorsalisa spinalnog nerva dospeva do kompleksa zadnjih rogova kičmene moţdine. Sve ovo praćeno je snaţnim odgovorom mišića kroz pojačanu aktivnost alfa motornog neurona, u vidu pojačanog tonusa le Ďnih mišića. Relativno simetrični spazmi leĎnih mišića preteţno lumbalnog dela imaju za cilj imobilizaciju lumbosakralnog predela u antalgič nom stavu blaga fleksija trupa uz manje ili veće ispravljanje lumbalne lordoze. Antalgična skolioza predstavlja devijaciju lumbalnog dela kičmenog stuba u frontalnoj ravni usled asimetričnog refleksnog spazma le Ďnih mišića. To je u suštini dekompresiona skolioza, jer smanjuje kompresije korena od strane prolabiranih masa nukleusa ili od strane izmenjenog intervertebralnog zgloba. Prisutna je u stojećem poloţaju, povlači se pri leţanju i mirovanju. Konstatovano je da kod diskus hernija praćenih antalgičnom skoliozom neurološki deficit na donjim ekstremitetima znatno manji. Poremećaj funkcije lumbosakralnog dela kičmenog stuba nastaje kao posledica bola (lumbalgije) u lumbosakralnom delu kičmenog stuba, radikularnog bola (ischialgiae), kao i zaštitne antalgičn e mišićne reakcije na bol. U lumbalgiji posebno su ote ţani pokreti ekstenzije trupa iz pognutog poloţaja i pokreti torzije. U kasnijoj fazi naročito je oteţana fleksija koja se u nedostatku nukleusa, obavlja klizanjem pršljenova jednog preko drugog. Sve ovo se odraţava na odgovarajuće mišiće koji reaguju spazmima i bolovima. Odsustvo normalne sposobnosti za amortizaciju pritiska nucleus pulposusa i anulus fibrosusa ogleda se i u slabosti ovog dela kičme za vertikalna opterećenja prilikom stajanja i hoda. Lumbalna radikulopatija se manifestuje: -radikularnim bolom ( išialgijom) -neurološkim deficitom različitog stepena koji prati išialgiu.

10


Simptomi i znaci nastaju zbog nadraţaja ili kompresije senzitivnog ili motornog ili oba korena spinalnog nerva, najčešće zbog diskoradikularnog konflikta nastalog prolapsom ili protruzijom nukleusa. Najčešće su komprimovani koreni S1 hernijom diskusa L5-S1 u 47%, i L5 hernijom diskusa L4-L5 u 40%, dok je koren L4 oštećen oštećen samo u 2% slučajeva . U 11% reč je o dvostrukoj leziji, S1 i L5. Od prvih simptoma u vidu lumbalgije do pojave radikulopatije često protekne nekoliko sedmica, meseci a katkad i godina, ali nekada pojavi radikulopatije ne prethode nikakve tegobe ( Slika 6).

Slika 6.. — (a) Šematski prikaz hernije diskusa L4-L5 s kompresijom L5 korena (b) hernije diskusa L5-S1 s kompresijom S1 korena

Radikularni bol – ischialgia najčešče počinje naglo, obično nekoliko časova ili dana posle početka akutne lumbalgije praćene antalgičnom reakcijom, re Ďe istovremeno, a najre Ďe i bez nje, u vidu jakog kutanog bola koji se prostire po celom dermatomu lediranog senzitivnog korena, ili samo po nekim njegovim delovima i često je praćen parestezijama, a retko i grčevima mišića. Duboku komponentu radikularnog bola bolesnik oseća u vidu t ištanja.

11


Senzorni dermatom L4 nalazi se na spoljnoj strani natkolenice, prednjoj strani kolena i medijalnoj strani potkolenice,L5 na zadnjoj strani natkolenice, anterolateralnoj strani potkolenice, dorzumu stopala i palcu, a S1 na zadnjoj strani noge, peti, lateralnoj strani stopala i četvrti i peti prst ( Slika 7 i 8).

Slika 7. Poremećaj senzibiliteta Slika 8. Poremećaj senzibiliteta u u herniji diskusa (dermatom L5).

L4-

diskusa L5 herniji (dermatom S1)

L5 –

S1

U kompresivnoj radikulopatiji pored antalgi čne reakcije na bol u vidu spazma mišića, u početku ili posle nekoliko dana javlja se i refleksna zaštitna reakcija na bol u vidu antalgi čne skolioze, koja smanjuje kompresiju korena od strane prolabiranih masa nukleusa. Vidljiva je u uspravnom poloţaju, a gubi se pri leţanju. Moţe biti na istoj ili suprotnoj strani u odnosu na koren. Ako duţe traje, moţe doći do kontrakture mišića pa ona postaje trajna. Bolesnici zauzimaju poloţaj u kome su bolovi najmanjeg intenziteta, a to je pognut trup, noge su lako flektirane u kuku, nekada i u kolenu, sa oslanjanjem na prste noge u kojoj osećaju bolove. Neurološki deficit manifestuje se poremećajima senzibiliteta, motiliteta i tetivnih refleksa. Poremećaji senzibiliteta su češći i odnose se većinom na površni senzibilitet, a manifestuju se kao hiperestezija, parestezija, hipoestezije i anestezije. ReĎe je poremećen duboki senzibilitet. Često se manifestuju i vazomotorni poremećaji , naročito u vidu osećaja hladnoće u predelu krsta i lediranoj nozi.

12


Poremećaji motiliteta zbog lezije motornih korenova su reĎi, ali su klinički mnogo značajniji ( reĎi su zato što motorna vlakna imaju deblji mijelinski omotač i povoljniji anatomski poloţaj, pa su manje izloţena kompresiji). Manifestuju se smanjenjem motorne snage do pojave pareza i paraliza, hipotrofije i atrofije mišića, što moţe imati trajne posledice. Kompresija L5 korena (diskus hernija L4-L5) koji ulazi u sastav n.peroneusa dovodi do poremećaja ili ispada funkcije ekstenzora palca i prstiju stopala, zbog čega je prisutna nemogućnost stajanja na peti, stopalo pri hodu pada i javlja se ,,peronealni ― ili „ petlov hod―. Kompresija S1 (n.tibialis), kod diskus hernije L5-S1 se ispoljava poremećajem ili ispadom funkcije fleksora prstiju stopala i m.triceps surae, koji učestvuje u plantarnoj fleksiji stopala,pa bolesnik ne moţe da stoji ili hoda na prstima. Najteţi neurološki ispadi nastaju u slučaju dorzomedijalnog prolapsa koji izaziva sindrom caude equine, sa jakim bilateralnim lumboišijalgičnim bolovima, poremećajem senzibiliteta perianalno i duţ unutrašnje strane gornjeg dela natkolenica : „ jahaće čakšire", paraparezom ili paraplegijom uz poremećaj sfinktera mokraćne bešike i debelog creva. Hitna operacija je indikovana. Išialgija je kod lumbalnog sindroma vrlo retko bilateralna. Poremećaj tetivnih refleksa nastaje najčešće zbog oštećenja aferentnih, senzitivnih delova refleksnih lukova. Oslabljen ili ugašen Ahilov refleks govori za oštećenje S1, promene patelarnog refleksa za L4 i L3. Oštećenje L5 obično ne izaziva promene tetivnih refleksa, sem što izuzetno moţe biti oslabljen Ahilov refleks.

KLINIČKI PREGLED Inspekcijom pacijenta u stojećem poloţaju ( ako sadašnje stanje bolesti to dozvoljava), ispituje se i prosuĎuje drţanje tela ( kifotično, skoliotično , antalgično), posebno prednji nagib karlice i stanje lumbalne lordoze, posebno se obraća paţnja na otkrivanje antalgične reakcije u vidu spazma leĎnih mišića ili antalgične skolioze. Pa tako u ovih pacijenata nalazi se antalgična skolioza sa konveksitetom na strani bola (bolesnik je nagnut napred i na suprotnu stranu), retko na suprotnoj. Lumbalna lordoza je zbrisana, nekad postoji kifoza, Palpacijom se utvrĎuje tonus leĎnih mišića, kao i osetljivost Walleix-ovih bolnih tačaka duţ zahvaćenih korenova i spinalnih ţivaca ( ove tačke su vaţne za terapiju, naročito dijadinamskim strujama). U ovih pacijenata je prisutan spazam paravertebralnih mišića, obično više na strani bola. Zatim se ispituje aktivna pokretljivost u lumbalnom delu kičmenog stuba pa nalazimo da su pokreti gotovo blokirani ili znatno ograničeni, naročito u

13


sagitalnom smeru (ante- i retrofleksija). Laterofleksija je vi še ograničena prema bolesnoj strani. Dok je pacijent u stojećem poloţaj u ispituje se njegov hod, da eventualno ne hramlje, zbog izmenjene pokretljivosti karlice pri hodu, zbog spazma. Ispitujemo hod na prstima i petama, radi odreĎivanja grube mišićne snage pokretaca stopala. Hod peta prsti treba izbeći kod pacijenata sa izra ţenim bolnim sindromom jer, po pravilu, provocira jake bolove. Analitički mišićni test daje pouzdanije podatke o eventualnoj mišićnoj slabosti, bez pogoršavanja tegoba. Radi utvrdivanja radikularne kompresije neophodno je primeniti testove istezanja komprimovanog korena.

KLINIČKI TESTOVI KOD RADIKULARNE KOMPRESIJE Najčešće korišćen test je Lazarevićev znak ili L assegue znak . Pacijent leţi na leĎima dok ispitivač pokušava da podigne nogu do odredene granice pojave bola. Znak je pozitivan ako je maksimalan ugao izmeĎu podloge i ispruţene noge manji od 90 °, te moţe biti: -nizak ugao od 5 do 30° -srednji ugao od 31 do 60° -visok ugao od 61 do 90° Negativnim znakom smatramo ugao preko 90°. Fiziološko objašnjenje je pojava bola na istezanje perifernog nerva ( ischiadicusa). Kernig test - iz leţećeg poloţaja na leĎima kada pacijent pokuša da preĎe u sedeći poloţaj osetiće bol. Ovaj test je pozitivan kod meningitisa, ali se i kod lezije korenova lumbalne regije oseća bol, tako da se moţe koristiti i u dijagnostici lumbalnog sindroma. Milgram test - pacijent leţi na leĎima, naloţi mu se da podigne noge 5cm od podloge, i ako ovaj poloţaj moţe da zadrţi 30 sekundi bez osećaja bola smatramo ga negativnim. Inače test ukazuje na intratekalnu ili ekstratekalnu leziju oštećenje intervertebralnog prostora. Nakon detaljnog inspekcijskog i palpatornog nalaza prelazimo na ispi tivanje tetivnih refleksa: Patelarni reflex ili refleks m.quadriceps-a, koji je ugašen ili sniţen kod povreda ili kompresija aferentnog, eferentnog dela refleksnog luka, ili u samom spinalnom centru, lokalizacije od L2-L4. Najčešće se viĎa kod bolesnika sa protruzijom diska u spomenutom nivou, polineuritisa, poliomielitisa. Pojačan patelarni refleks do klonusa srećemo kod lezije piramidalnog puta, trovanja strihninom i dr. Ahilov refleks ili refleks tricepsa surae. Oslabljen ili ugašen Ahilov refleks govori za kompresiju S1 korena. Laboratorijski nalazi nisu značajni za dijagnozu diskus hernije. Ubrzana SE zahteva dopunska istraţivanja da bi se isključili drugi mogućni uzroci (infekcija, malignitet,i dr.).

14


Od radiografskih nalaza potreban je nativan snimak lumbosakralnog dela kičme u dva pravca, po mogućnosti u stojećem poloţaju. Rendgenske promene degenerativnog reumatizma lumbalne kičme su sledeće : suţe nje vertebralnih prostora, pojava osteofita na nekoliko pršljena, subhondralna skleroza, ukošenost prednjih uglova tela pršljena rani znak, uko čenost zadnje donjeg ugla tela pršljena rani znak, crtaste kalcifikacije prednjih i zadnjih longitudinalnih veza. Diskartrozu karakteriše : suţen i.v. prostor, sklerozirani rubovi kosti, osteofiti na rubu trupova. Za diskus herniju govori: osteoporoza zadnjeg dela ugla tela pršljena , na koji je delovao prolabiran diskus, suţenje i.v. prostora i kalcifikacije prolabiranog diskusa. Schmorlove hernije se na Rtg snimcima viĎaju kao bikonkavne konfiguracije, nastale internim hernijacijama diskusa u rarificirana tela pršljena pod stalnim dejstvom statičkom pritiska. Spondilozu karakteriše pojava osteofita. Ako se javi jedan veliki osteofit znak je posttraumatskih promena. Mijelografijom se odreĎuje nivo diskoradikularnog konflikta. Radi se u nejasnim slučajevima , u diferencijalnoj dijagnozi ili pre hirurške intervencije. Kontraindikacije za mijelografiju su Epi i KV (kardiovaskularne) dekompenzacije. Osnovna indikacija za mijelografiju je kada dosada šnje medikamentno-fizijatrijsko lečenje nije dalo odgovaraju će rezultate. Elektromiografijom se dobija odgovor o stanju motorne jedinice. Ova dijagnostička metoda ukazuje koji je koren oštećen, stepen oštećenja perifernog motornog neurona i stepen progresije ili oporavka ovog oštećenja . Savremene metode koje daju precizne podatke su kompjuterizovana tomografija i elektromagnetna rezonanca. Njihova primena u našim uslovima je ograničena zbog nedostatka tehničke opreme i visoke cene pregleda. Kompjuterizovana tomografija (CT) je metoda izbora kod sumnje na koštanu kompresiju kao etiološki faktor lumbalnog sindroma ( stenoza kičmenog kanala, osteofiti posebno oni usmereni ka kanalu, itd,). U dijagnostici lumbalne diskus hernije mogućnosti CT su ograničene pošto vaskularizovano tkivo, ukoliko se radi o manjem prolapsu ili protruziji, neće moć i da se identifikuje jer se na CT-snimku stapa sa senkom ostalih, slabo vaskularizovanih tkiva. Dobro se diferencira jedino ako se radi o masivnom prolapsu koji pomera druge meke strukture. Sledeći nedostatak je da se na CTsnimku, po pravilu, vide samo diskusi koji su prolabirali u k i čmeni kanal. Zahvaljujući primeni nuklearne magnetne resonance (NMR), u radi ološkoj dijagnostici lumbalnog sindroma došlo je do revolucionarnog napretka jer prvi put imamo sredstvo koje nam, pored izvanredne mor fološke vizualizacije, omogućava uvid u najtananije strukturalne promene svih koštanih i mekih elemenata kičme.

15


Slika 9. Nuklearna magnetna rezonanca – NMR lumbalne kičme sa prikazom hernijacij e diskusa.

DIFERENCIALNA DIJAGNOZA LUMBALNOG SINDROMA Mb.Bechterew javlja se češće u muškaraca. Bolest počinje sakroilijačnim artritisom, perifernim artritisom i retko entezitisom i akutnim prednjim uveitisom. Karakterističan je osećaj ukočenosti u L-S predelu, sa pojavom bolova koji se kasnije šire prema lumbalnoj, torakalnoj i cervikalnoj regiji. U 95% bolesnika nalazi se HLA-B27 antigen. Osteomielitis kičmenih pršljenova klinički ide sa visokom temperaturom, bolom u lumbalnoj regiji i palpatornom osetljivošću . Uvek postoji anamnestički podatak o prethodnom oboljenju respiratornog trakta, ili o nekim prethodnim instrumentalnim manipulacijama na genitourinarnom traktu. Spondilitis tuberculosa infekcija se prenosi hematogenim putem i najčešće se lokalizuje u telima Th6-L3. Ovaj proces izaziva destrukciju prš ljenova, deformiše kičmeni stub i stvara tzv. Pottov gibus. Prelaskom TBC procesa na tvrdu moţdanicu dolazi do kompresije kičmene moţdine, pa se javljaju radikularni bolovi, često i spastična parapareza (Pottijev trijas-gibus, spuštajući hladni apsces i paraliza nerava).

16


Brucelozm spondilitis predstavlja komplikaciju bruceloze. Promene su praćene jakim bolovima a radiološki su karakteristične erozije gornjeg dela prednje ivice tela pršljena. Za postavljanje dijagnoze vaţni su pored kliničke slike, epidemiolo ška anketa, porast titra aglutinina i radiolo ški nalaz. Osteoporoza - na Rtg snimku vidi se upadljivo smanjenje koštanog tkiva i smanjenje visine tela pršljena. Osteomalacija se manifestuje bolovima u krstima, mišićnom sla bošću i deformacijom kostura. U osnovi bolesti je nedovoljna mineralizacija ko štanog tkiva, nastala zbog nedostatka vit.D ili poremećenog metabolizma Ca i P. Kar akterističan radiološki nalaz je pseudofraktura u vidu linearnih poprečnih zaseka kroz kost ( Looserove pruge). Traumatske promene - dijagnostikuju se rendgenskim snimanjem. Kod bolesnika sa kompresionom frakturom koja je nastala pri banalnim, bezazlenim padovima, treba posumnjati na maligne neoplazme. Vaskularne promene - aneurizma aorte menifestuje se jakim bolovima u lumbalnom predelu, slično kao kod diskusa ili malignih tumora. Značajno je slabljenje perifernih pulseva, sniţenje temperature koţe, šumovi uz anamnestičke podatke o osećaju hladnoće u stopalima. Tumori lumbalne regije - po lokalizaciji najčešći su intraduralni i ekstraduralni. Dele se na benigne i maligne, a po nastanku na primarne i sekundarne. Od benignih tumora najznačajniji su angiom, lipom, neurinom i ganglioneurom koji se lokalizuje na korenu. Najznačajniji maligni tumor ove regije je multipli mielom koji predstavlja maligno bujanje patološki izmenjenih plazmocita u koštanoj srţi, koje stvara multiple tumorozne čvorove duţ kostura kičme, lobanje, sternuma, rebara.

TERAPIJA LUMBALNOG SINDROMA

Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim sindromom je sloţen proces koji podrazumeva adekvatan dijagnostički plan, uz pravovremenu primenu odredenih terapijskih procedura, jedan je od preduslova uspešnog lečenja. Drugi, ali ne manje značajan, preduslov jeste timski pristup. Samo saradnja fizijatra sa kolegama dijagnostičarima , neurohirurgom, s jedne, i radnim terapeutom, fizioterapeutom, medicinskom sestrom, psihologom, socijalnim radnikom i po potrebi i drugim stručnjacima, s druge strane, moţe obezbediti uspešnu rehabilitaciju pacijenata sa lumbalnim sindromom.

17


AKUTNA FAZA Osnovna karakteristika ove faze je intenzivan bol koji onesposobljava pacijenta za svakodnevne aktivnosti,pa čak i za samozbrinjavanje. Ciljevi lečenja Smanjiti kompresiju i kineziterapijski tretman.

ublaţiti bol da bi se pacijent što pre uključio u aktivni,

Principi lečenja U ovoj fazi neophodno je mirovanje; prvih dana ne slati bolesnika ni na kakvo ispitivanje ( ne ide čak ni u toalet, omogućiti mu da vršenje nuţde obavlja u krevetu). Koristan je modifikovani Williamsov poloţaj noge su savijene u kuku i kolenu i treba ih privu ći k ’ sebi, pri čemu ovaj poloţaj ne treba shvatiti kao pravilo, već kao jedan od mnogih u rasterećenju obolelih korenova. Dozvoljava se i svaki poloţaj u kome pacijent ima najmanje bolove, pa se u praksi mogu sresti pacijenti koji su zauzeli veoma bizarne, čak i „smešne " poloţaje, ali koji najviše odgovaraju pacijentu jer je u tom poloţaju oštećeni koren najrasterećeniji . Medikamentozna terapija je veoma značajna u ovoj fazi. Intenzivan i dugotrajan bol iscrpljuje i dovodi do poremećaja sna i raspoloţenja . Zbog toga je često neophodna kombinacija raznovrsnih lekova. -nesteroidni antireumatici. „ Blokirajući sintezu prostaglandina, deluju analgetski i ahtiiflamatorno. Po pravilu nisu dovoljni za kupiranje radikularnih bolova, all u kombinaciji sa kortikosteroidima predstavljaju osnovu medikamentozne terapije u ovoj fazi. Lečenje treba otpočeti punom dozom jednog nesteroidnog antireumatika. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajući efekat, posle desetak dana treba preći na drugi antireumatik. -kortikosteroidi. Koriste se sintetski analozi glukokortikoida kortizola, koji imaju jako antinflamatorno i imunosupresivno dejstvo. Kratkotrajna primena ovih sintetskih steroida (do deset dana) u manjim dozama relativno je bezopasna. Koriste se u vidu epiduralnih injekcija, za periradikularne infiltracije i peroralnu primenu. Peroralna primena je jednostavnija, ali i manje efikasna. Jedna od uobičajenih šema doziranja je 30-40mg prednizona 3 do 5 dana, potom sledećih 4 do 5 dana smanjivati dozu za po 5 do 10 mg dnevno. Steroide ne treba ukupno davati peroralno duţe od 7 do 10 dana. Epiduralne injekcije steroida mogu da dovedu do znatnog pobolj šanja bolnog sindroma, i često je dovoljna jednokratna primena, a po potrebi se moţe ponoviti ( u razmacima od po 7 dana) još dva-tri puta. U slučaju velikih prolapsa, epiduralnu infiltraciju treba dopuniti periradikularnom infiltracijom. -mišićni relaksanti. Benzodiazepinski preparati se daju zbog anksiolitičkog dejstva jer se pokazalo da ne deluju na sniţenje tonusa tj. mišićnih spazama uzrokovanih spinalnom kompresijom.

18


-lokalni anestetici. Infiltracija paravertebralne muskulature lokalnim anesteticima moţe prekinuti circulus vitiosus lumbosakralnog bola i omogućiti bolju relaksaciju i brţe aktiviranje pacijenta. Što se tiče vitaminske terapije u akutnoj fazi ona nema medicinskog opravdanja, već ima smisla tek u hroničnoj fazi da bi se obezbedila regeneracija ţivca. Fizikalna terapija:

-krioterapija zbog analgetskog i posredno antiinflamatornog i miotonolitičkog efekta. Primenjuje se u vidu kriomasaţe ili hladnih obloga vi še puta dnevno. -elektroterapija. Preporučuje se primena dijadinamičnih struja (DD) zbog spazmolitičnog efekta, kao i transkutane el ektrične neuromišićne stimulacije (TENS) zbog analgetskog, a posredno i spazmolitičkog efekta. U okviru DD struja primenjuje se LP,CP oblik, a elektrode se stavljaju na bolne ta čke (katoda na mesto bola, anoda 2-3cm proksimalno od nje); elektrode se mogu stavljati na bolne Walleix-ove tačke ill segmentno,paravertebralno na odgovarajući segment kičme , poprečno ili uzduţno. Svi oblici elektroterapije koji, makar posredno, deluju na dubinsko zagrevanje tkiva, ne preporučuju se jer mogu dovesti do pogoršanja bolova. Primena kombinacije niskofrekventno impulsno elektromagnetno polje (NFIEMP), statičkih kontrakcija ekstenzora le Ďa i trbuš ne musculature i interferentne stuje (IFS) efikasna je u le čenju akutnog bolnog lumbalnog sindroma. Nema značaja da li se primenjuju klasi čne ili bipolarne IFS. -kineziterapija. Osnovni zadaci kineziterapije u ovoj fazi su: pronalaţenje najpogodnijeg zaštitnog poloţaja u postelji, obuka pacijenta (relaksacija i osnovni zaštitni poloţaji i pokreti) i statičke kontrakcije abdominalne muskulature čime se kontroliše korektan poloţaj lumbalne kičme i karlice. U toku leţanja posebno u bolničkim uslovima, moguće je sprovesti trakciju lumbalne kičme u vidu kontinuiranog ili intermitentnog istezanja. Pri kontiuniranoj trakciji bolesnik leţi na trvdoj podlozi, a noge su u kuku i kolenu savijene kako bi trakcija bila neposredna i delovala u smislu uzduţne osovine karlice. Optere ćenje iznosi 10% telesne teţine. Intermitentna trakcija se izvodi na stolu ritmičkim rastezanjem 10-20 puta u minuti, ukupno 10 min, s ’ opterećenjem od 25 do 40 kg. Trakcija se primenjuje nekoliko dana do dve nedelje.

19


SUBAKUTNA FAZA Bol još uvek moţe predstavljati značajan problem, ali je pod kontrolom. Po pravilu, pojačava se samo pri nesmotrenim pokretima. Ovo je faza punog razvoja i početka oporavka radikularnih oštećenja. Medikamentozna terapija u ovoj fazi nema primarni značaj, ali je i dalje, po pravilu neophodna. Nesteroidni antireumatici predstavljaju osnovni (a ponekad i jedini) vid med.terapije u subakutnoj fazi. U kasnijoj fazi moţe se preći na antireumatike sa brzim delovanjem (indometacin, ketoprofen i si.), koje će pacijent uzimati po potrebi, u pojedinačnim dozama. Benzodiazepinski preparati se mogu koristiti, ali samo uveče, u slučajevima kada je potreban njihov anksiolitički efekat. Fizikalna terapija -termoterapija. Lokalna primena vla ţne toplote preporučuje se kao uvodna

procedura kineziterapijskog tretmana. Lokalno, površinsko grejanje primenjuje se zbog analgetskog i miotonoliti čkog (delovanjem preko receptora mi š ićnog vretena ) efekta, kao i zbog smanjenja viskoziteta mišića pa i pove ćanja elastičnosti kolagenih vlakana. Toplota se moţe primeniti aplikacijom toplih suvih obloga, termofora, toplog blata, parafina. -elektroterapija. Svi oblici aparaturne fizikalne terapije čiji je osnovni efekat lokalno povećanje temperature u mišićima i potkoţnom tkivu predstavljaju korisnu dopunu kineziterapije. Elektroprocedure se primenjuju i sa ciljem poboljšanja cirkulacije, smirivanja upale oko nervnog korena, povećanja elastičnosti nervnih vlakana, kupiranja bolova (smanjenja i kontrole bolova). Galvanizacija moţe biti transverzalna ili longitudinalna, pri čemu se kod poprečne galvanizacije anoda uvek stavlja na mesto najintenzivnjijeg bola (analgetski efekat pozitivnog pola galvanske struje) a kod uzduţne, katoda je distalno postavljena, čime će tok struje biti u pravcu venskog krvotoka. Elektrostimulacija mišića ie indikovana kod svih pacijenata sa radikularnim ostećenjima srednjeg i te škog stepena, po istim principima kao i kod ostalih oštećenja perifernog motornog neurona. Interferentne struje se aplikuju tako da se centar ukrštanja strujnih linija iz dva samostalna struja kola poklapa sa lokalizacijom aficiranog nervnog korena. Primenjuje se struja ritmičke frekvencije 90 do 100 Hz zbog izraţenog analgetičkog i spazmolitičkog dejstva. Kratkotalasnom dijatermijom u kondenzatorskom polju postiţe se dubinsko zagrevanje, stvaranje endogene toplote u tkivima lumbosakralne regije. Primena promenljivog magnetskog polja niske frekvencije ima antiinflamatorni, antiedematozni učinak , takoĎe stimuliše regeneraciju tkiva.

20


Ultrazvuk se aplikuje preko parafinskog ulja paravertebralno u lumbalnoj regiji i ispoljava mehaničko dejstvo ( mikromasaţa tkiva i prelazak koloida iz stanja gel u stanje soltiksotropno dejstvo što doprinosi hidrataciji nukleusa pulposusa), toplotno, hemijsko i neurorefleksno dejstvo. Primenjuju se srednje doze od 0,5 do 0,8 W/cm2. Laseroterapija se primenjuje u vidu laseropunkture, re Ďe skeniranjem, u ukupnoj dozi 20-25J; na simptom bola deluje analgetički (produkcijom beta endorfina i izazivajući hiperpolarizaciju ćelijskih membrana, čime se postiţe prag bola); takoĎe deluje dekongestivno i antiinfamatorno. Primena lasera statistički smanjuje bol i redukuje uzimanje NSAIL. -kineziterapija i radna terapija. Osnovni zadaci u ovoj fazi su: jačanje mišićnog midera trupa i donjih ekstremiteta, povećanje elastičnosti skraćenih mišića, izgradnja novih posturalnih obrazaca, edukacija, a zatim automatizacija zaštitnih poloţaja i pokreta.

HRONIČNA FAZA U ovoj fazi osnovni ciljevi lečenja su automatizacija novog, zaštitnog, posturalnog obrasca za svakodnevne aktivnosti; pripremanje putem terapija za profesionalne aktivnosti i edukacija za usvajanje programa veţbi namenjenih redovnom izvoĎenju kod kuće, radi spre čavanja recidiva. Pojedinačne doze nesteroidnih antireumatika sa brzim dejstvom ili infiltracija bolnih tačaka lokalnim anestetikom po pravilu su jedini oblici medicinske terapije u hroničnoj fazi. U slučaju produţenog bolnog stanja, potrebno je dati neki blagi antidepresant u minimalnim dozama jer se radi o blaţem obliku anksiozne i/ili depresivne reakcije na dugotrajni bol ili nesposobnost. Fizikalna terapija

-termoterapija i elektroterapija. Kod konzervativno i hirurški lečenih pacijenata podjednako su korisni svi oblici kondukcione i radijacione toplote kao priprema i dopuna kineziterapijskog tretmana. Elektrostimulaciju teško denervisanih mišića korisno je nastaviti i u ovoj fazi, jer se aksonska regeneracija pojavljuje u mišićima potkolenice i stopala tek 18-36 meeci po oštećenju radiksa. -kineziterapija i radna terapija. Potrebna je i edukacija bolesnika u smislu zauzimanja zaštit nih poloţaja pri odreĎenim uslovima, zatim odrţavanje uredne posture u raznim svakodnevnim aktivnostima, regulisanje telesne teţine, izbegavanje duţeg sedenja i dnevni odmor, kao i korekcija eventualnih statičkih anomalija upotrebom odgovaraju ćih pomagala.

21


Najznačajnija u cilju stvaranja mišićnog lumbalnog midera je kineziterapija. Na osnovu kinezioloških postavki, kineziterapija zauzima centralno mesto, ne samo u terapiji nego i prevenciji novih recidiva i daljih oštećenja. S druge strane veoma je značajan individualni kineziterapijski pristup u lečenju pacijenata sa hroničnim bolnim lumbalnim sindr omom, pogotovo ukoliko su to pacijenti koji imaju strah od pokretom izazvanog bola i ponovnog povreĎivanja tokom veţbanja. U literaturi i praksi uhodan metod je program Reganovih veţbi. Ali, ima izvesnih autora (Jevtić) koji smatraju da Reganov metod ima svojih nedostataka i ne zadovoljava sve savremene kineziološke principe, jer tokom veţbi dolazi do mobilizacije lumbalnog segmenta i povremene torzije, što moţe usloviti pogoršanja. Iz tih razloga metod po Brunkow-u je daleko pribliţniji savremenoj kineziologiji ove regie. Kroz kineziterapiju treba posti ći: -mobilizaciju donjih ekstremiteta. - povećanje snage paravertebralne muskulature, abdominalne i glutealne muskulature -istezanje skraćenih mišića: paravertebralne muskulature i zadnje loţe natkolenice - odrţavanje pravilnog poloţaja tela uz stabilizaciju ki čmenog stuba, karličnog prstena, kao i osovinskih mišićnih lanaca. karlica mora biti u lakoj reklinaciji i moramo imati blagu kifozu a ne povećanje lordoze u lumbalnoj regiji. Svi ovi zahtevi se kroz Brunkove veţbe mogu postići, i to kroz pet početnih poloţaja (napraviti program progresivnog funkcionalnog toka opterećenja mišićnih grupa koje učestvuju u funkciji LS segmenta). 1.Vezbe iz leĎnih pozicija 2.Veţbe iz trbušnih pozicija 3.Veţbe iz četvoronoţnog stava 4.Veţbe iz kolenog stava, jednom nogom na kolenu i stojećeg stava 5.Veţbe iz polazne pozicije na stranu REGANOVA

metoda zasniva se na istezanju paravertebralne muskulature, zadnje loţe natkolenica, na jačanju trbušnih i antigravitacijskih mišića kroz čučanj. MICHELLOVA metoda insistira na istezanju m.iliopsos-a i drugih mišića u maladaptiranom kinetičkom lancu posture, na mobilnosti karlice i formiranju mišićnog midera trupa. WILLIAMSOV program posturalne korekcije je sveobuhvatan, a kod ovih stanja najčešće se koriste varijante osnovnog Williamsovog poloţaja za odmor, uz fleksiju glave, kukova i kolena. Često se u praksi koriste kombinovane metode.

22


Preporučene preventivne i terapijske vežbe prema nacionalnim vodičima za prevenciju i tretman lumbalnog bolnog sindroma. I.1 Pravila za vežbanje

-Pre programiranja veţbi, potrebno je uraditi takozvanu "posturalnu analizu" i, prema nalazu napraviti individualan plan i program veţbi. - Pravilan program veţbi povećava snagu mišića, stabilnost kičme, fleksibilnost i izdrţljivost. - Preporučuju se veţbe jačanja ekstenzora trupa (paravertebralne muskulature), fleksora trupa (abdominalne muskulature) i mišića stabilizatora lumbalne kičme. - Pre i posle terapijskih veţbi, preporučuju se veţbe istezanja, pri čemu postupci moraju biti neţni i polagani. - Veţbe treba samostalno izvoditi tek nakon uspešnog prikaza od strane stručnog fizioterapeutskog kadra. - Veţbe ne treba da budu forsirane, već da se lagano izvode. - Po završetku svake veţbe sledi pauza koja odgovara individualnim potrebama. -Za vreme veţbanja disati ujednačeno. - Naučene veţbe je neophodno raditi redovno kod kuće i uvrstiti ih u aktivnosti svakodnevnog ţivota. - Veţbe ne smeju biti uzrok pojave bola. Ukoliko nastanu bolovi tokom ili nakon veţbanja potrebno je prekinuti s programom, te savetovati se s lekarom ili obnoviti uputstva s fizioterapeutom. I.2. Vežbe za prevenciju lumbalnog bolnog sindroma ili nastajanje recidiva

I.2.1. Vežbe za jačanje trbušne muskulature 1. Vežba - početni poloţaj leţeći na leĎima, savijenih kolena i stopala na podlozi, - zategnuti mišiće trbuha i zadnjice, a donjim delom leĎa pritiskati o podlogu, - zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, - opustiti se i ponoviti 5 puta. Napomena: vežba pomaže kod akutnog lumbalnog bola, te poboljšava posturu.

23


2. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, - savijati jednu nogu u kuku i kolenu prema prsima koliko je mogu će, dok je druga noga ispruţena na podlozi, - zadrţati se 7-10 sekundi u tom poloţaju , - isto ponoviti s drugom nogom, - veţbu uraditi 5 puta, - ponoviti istu veţbu s obe noge. Napomena: vežba se dobro podnosi u ranoj fazi oporavka.

3. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, savijenih kolena i stopala na podlozi, - podizati glavu i vrat prema gornjem delu grudi, - ispruţenim rukama krenuti prema kolenima, - ramena podići koliko je mogu će, - zadrţati se u tom uzdignutom poloţaju 7 sekundi, - polako opuštati leĎa, ramena i na kraju vrat, - ponoviti 5 puta. Napomena: donji deo leđa ne odizati s poda. Varijante ove vežbe moguće je izvoditi s rukama ukrštenim ispod potiljka ili na prsima.

24


4. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su blago razmaknute i savijene u kuku i kolenu, - ruke ukrstiti na potiljku, podizati gornji deo trupa i pokušati desnim laktom dohvatiti levo koleno, -zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, - vratiti se u početni poloţaj , - isto ponoviti s drugom stranom 5 puta. Napomena: tokom izvođenja vežbe voditi računa o ritmu disanja.

5. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su savijene u kuku i kolenu, ruke pored tela, - istovremeno savijati trup prema kolenima i kolena prema trupu, - obuhvatiti rukama oba kolena,

25


- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, - vratiti se u početni poloţaj , - veţbu ponoviti 5 puta. Napomena: vežbu izvoditi polagano,bez trzaja.

I.2.2. Vežbe za jačanje leđne muskulature 1. Vežba

- početni poloţaj leţeći na trbuhu, s rukama savijenim u laktovima i dlanovima na podu u liniji ramena, - podići gornji deo tela oslanjaju ći se na podlaktice, - ukoliko nema bola, nastaviti s odizanjem trupa, dok se laktovi ne ispruţe, - izdahnuti i polako spuštati trup koriste ći samo mišiće ruku, - veţbu ponoviti 5 puta. Napomena: voditi računa da se karlica ne odiže od podloge. Ova vežba je naročito korisna kod osoba koje dugo sede.

26


2. Vežba

- početni poloţaj leţeći na trbuhu s rukama uz telo, - glavu podići od podloge, ali je i dalje drţati ravno, - podići ramena unazad, pribliţavajući lopatice kičmenom stubu, - zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, - vratiti se u početni poloţaj , -veţbu ponoviti 5 puta. Napomena: ne odizati trup od podloge i paziti da glava bude u liniji kičmenog stuba.

3. Vežba

- početni poloţaj leţeći na trbuhu, s ispruţenim rukama pored tela, -od podloge odizati glavu, gornji deo trupa, pribliţavajući lopatice kičmenom stubu, - zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, - vratiti se u početni poloţaj , - veţbu uraditi 5 puta. Napomena: vežbu izvoditi postepeno, bez naglih pokreta, pri čemu glava mora biti u liniji kičmenog stuba. Varijante ove vežbe moguće je izvoditi s rukama na leđima , ukrštenim na potiljku, ispod brade te ispruženim prema napred.

27


4. Vežba

- zauzeti četvoronoţni početni poloţaj , - ispruţiti desnu ruku i levu nogu dok ne budu paralelne s podlogom, - zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, te istovremeno spustiti ruku i nogu - ponoviti s levom rukom i desnom nogom, - veţbu izvesti 5 puta sa svakom stranom. Napomena: paziti da donji deo trbuha bude uvučen , a leđa ispružena i ravna.

28


5. Vežba -zauzeti stojeći početni poloţaj, sa stopalima usmerenim prema napred u ramena, a rukama poloţenim na lumbalni segment, - lagano se savijati unazad podrţavajući leĎa rukama, - lagano se vratiti u početni poloţaj , - veţbu ponoviti 5 puta. Napomena: ukoliko se bol pojača prestati s veţbom.

I.2.3. Vežbe mobilizacije 1. Vežba

-zauzeti četvoronoţni poloţaj , - izvijati leĎa prema gore, s glavom prema dole, kao " mačka ", - ostati u tom poloţaju oko 5 sekundi, - polako pustiti da se leĎa ulegnu uz podizanje glave, - u tom poloţaju se zadrţati 5 sekundi, - ponoviti 5 puta.

širini

29


Napomena: vežbu početi polako i postepeno pojačavati intenzitet pokreta. Ova ritmička vežba za donji do leđa pomaže u većini slučajeva akutnog bola u lumbalnom delu kičme , bez obzira na uzrok.

30


2. Vežba

- početni poloţaj stojeći, sa stopalima razmaknutim u širini ramena, kolenima lagano savijenim s rukama uz telo, - kliziti levom rukom niz levu nogu koliko je moguće, - istegnuti desnu ruku iznad glave, s tim da nadlaktica bude što bliţe glavi, -ostati u tom poloţaju 5 sekundi, - vratiti se u početni poloţaj , - uraditi veţbu u desnu stranu, - ponoviti 5 puta na obe strane. Napomena: ovom vežbom se mobilizira cela kičma.

3. Vežba - početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su sastavljene, savijene u kolenima sa stopalima na podlozi, a ruke raširene u liniji ramena, - saviti kolena prema trbuhu i tako savijene noge spuštati na desnu stranu što više, - zadrţati se u tom poloţaju 10 sekundi, - vratiti se u početni poloţaj , - spuštati noge na levu stranu, -veţbu ponoviti 5 puta na obe strane. Napomena: truditi se da oba ramena ostanu na podu. Vežba uopšte poboljšava pokretljivost, a naročito je korisna za opuštanje leđnih i karličnih mišića.

31


I.2.4. Vežbe za istezanje zadnje lože natkolenice 1. Vežba

- početni poloţaj stojeći, s licem prema zidu, - udaljenost od zida je za duţinu noge, -podići desnu nogu na zid sa savijenim kolenom u visini kukova, - polako ispruţiti desnu nogu u kolenu, pri čemu je peta i dalje čvrsto oslonjena na zid, -ostati u tom poloţaju 10 sekundi, - ponoviti s drugom nogom, - veţ bu izvesti 5 puta s obe noge. Napomena: leđa moraju biti ravna pri izvođenju ove vežbe.

32


2. Vežba - početni poloţaj leţeći na leĎima, sa ispruţenim nogama i rukama pored tela, - podići desnu nogu i koleno saviti pod pravim uglom, - polako ispruţiti desnu nogu koliko god je mogu će, dok leva noga ostaje na podu, - ostati u tom poloţaju 10 sekundi, -spustiti nogu i isto ponoviti s levom nogom, - veţbu uraditi 5 puta s obe noge. Napomena: pri podizanju noge voditi računa da se koleno nimalo ne savija.

Hidrokineziterapija

Terapijski bazen ili kade su idealna sredina za smanjenje nekih osnovnih tegoba u bolesnika sa lumbalnim bolom. Terapijski učinak se postiţe kombinacijom fizikalnih osobina vode( sile potiska, hidrostatskog pritiska i gustine vode), toplotnog efekta sa terapijskim veţbama. Pacijentima sa bolom u L-S kičmi odgovara temperatura vode od 32-36° C, pri čemu se smanjuje bol a često i odbrambeni mišićni spazam. Radna terapija

Pored kineziterapije, pojedini njeni elementi se koriste u okviru radrte funkcionalne terapije. Potrebno je posti ći sledeće ciljeve: - povećanje obima pokreta u lumbalnom segmentu - povećanje radne izdrţljivosti - povećanje mišićne snage -korekcija posturalnog stava U okviru radne terapije treba radnike obučiti i zaštitnim poloţajima i pokretima kroz ergonomska savetovanja. Ovi pokreti treba da postanu sastavni deo

33


ţivota i da budu automatizovani. Pacijentu treba objasniti kako i koliko teret treba i moţe da podigne. Maksimalni teret u ručnom transportu, prema meĎunarodnim normama je 55kg, a po našlm 30kg. Podizanje tereta iznad glave je zabranjeno. Podizanje tereta sa poda uraditi kroz čučanj, a uspravljanje izvesti snagom mišića nogu. Ako se uspeh ne postigne konzervativnim lečenjem potrebno je, nakon mijelografije, ukoliko se radi o diskoradikularnom konfliktu, uraditi hirurški zahvat i izvšiti dekompresiju lediranog korena Apsolutne indikacije za operaciju su progrediraju ća paraliza noge ili nogu i smetnje sfinktera. Relativne indikacije su bol koji je nepodnošljiv i traje duţe od tri meseca, česti recidivi oboljenja i ispad senzibiliteta u obliku „jahaći h gaća―. U postoperativnom toku treba primeniti fizikalne agense posebno kineziterapiju od 6 meseci. Nakon toga dati mišljenje o radnoj sposob nosti. Radna sposobnost zavisi od stepena i trajanja radikularne kompresije, odnosno od jačine bola, stepena i trajanja antalgične skolioze i od obima, trajanja i stepena oporavka neuroloških (motornih) ispada. U toku protruzije nukleusa moţe relativno brzo doći do repozicije i smirivanja tegoba. U bolesnika sa hernijom diskusa radna nesposobnost traje 1-6, prosečno 3-4 meseca, retko i duţe. Recidivirajući ili hronični lumbalni diskogeni sindrom često zahteva promenu radnog mesta ili, u zavisnosti od preostale radne sposobnosti, radnog mesta, duţine radnog staţa, i skraćenje radnog vremena, te i potpunu radnu invalidnost.

34


ZAKLJUČAK Lumbalni bolni sindrom predstavlja veliki socijalno-medicinski problem, koji zahteva multidisciplinarno rešavanje. Prevencija lumbalnog bolnog sindroma treba da bude integralni deo lečenja. Preventivnim pravilnim ponaša njem u mnogome se poboljšava kvalitet ţivota pacijenata s lumbalnim bolom. Edukacijom o riziko faktorima postiţe se usvajanje pozitivnih navika u zaštiti struktura kičmenog stuba, kroz primenu zaštitnih poloţaja pri svakodnevnim i profesionalnim aktivnostima. Preventivne i terapijske veţbe izvode se po preporuci i uputstvu od strane fizioterapeutskog kadra. Intenzivne i svakodnevne terapijske veţbe dovode do jačanja i poboljšanja funkcionalnog kapaciteta. Programirana fizička aktivnost, nastavak naučenih veţbi naročito posle grupnih terapija ili škole leĎa dovodi do prevencije povrede krsta na poslu i odrţavanja dobrog zdravstvenog stanja i očuvanja radne sposobnosti. Korekcijom ţivotnog i radnog stila, te primenom redovnog veţbanja sprečava se, odnosno umanjuje lumbalna bol i pojava recidiva, što dovodi do smanjenja troškova lečenja, kako pojedinca tako i društva u celini. Posebno treba naglasiti da tretman ovih bolesnika treba da bude timski počev od lekara opšte prakse, neurologa, ortopeda, neurohirurga do reumatologa i fizijatra. Takode, ne treba praviti šeme, već terapija treba da bude putokaz, a svaki slučaj individualno tretiran, prema s imptomatologiji.

35


LITERATURA: 1.

DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, William L.; editors. Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice, 4th Edition. Baltimor:Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

2.

Sara J.Cuccurullo, editor. Physical Medicine and rehabilitation Board review.386 Park Avenue South, New York:Demos Medical Publishing;2004.

3.

Značaj individualnog kineziterapijskog tretmana u lečenju pacijenata sa kineziofobijom u sklopu hroničnog bolnog lumbalnog sindr omaStanković A. , Dimitrijević L. , Stanković I. , Kocić M. , Zlatković D. , Cvetković B. , Klinika za Fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku Niš. 11kongres fizijatara Srbije sa meĎunarodnim učešćem, Zlatibor 2011.

4.

Cox, James M, editor. Low back pain : mechanism, diagnosis, and treatment - 6th cd. Baltimore: Williams & Wilkins;1999.

5.

L. G. F Giles MSc , K. P Singer MSc, editor. Clinical Anatomy and Management of Low Back Pain. Linacre house,Jordan hill,OXFORD OX2 8DP:Butterworth / Heineman, Reed group; 1997.

6.

Milorad R. Jeftić. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Kragujevac: Medicinski fakultet Kragujevac; 1999.

7.

Olga Kostić. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Niš: Medicinski fakultet Niš; 2002.

8.

J. Konečni. Klinička reumatologija. Beograd – Zagreb: Medicinska knjiga; 1984.

9.

Ešref Karaiković, Eldin Karaiković. Kineziterapija, II dopunjeno i prošireno izdanje. Sarajevo: Svjetlost, OOUR Zavod za udţbenike i nastavna sredstva; 1986.

10.

11.

Karppinen J, et al. ―Severity of Symptoms and Signs in Relation to Magnetic Resonance Imaging Findings Among Sciatic Patients.‖ Spine 2001; 26:E149-E154 Slobodan Brankovi ć. Fizikalna terapija lumbalnog bola prema podacima zasnovanim na dokazima, Acta rheumatologica .Belgradensia 2005.

36


12.

Vujasinović-Stupar N. i sar. Lumbalni sindrom, Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravsvenoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike

Srbije: Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi, Beograd, 2004, 13.

Vodič za prevenciju i tretman lumbalnog sindroma, Institut za naučnoistraţivački rad i razvoj ; Kliničkog centra univerziteta u Sarajevu, 2009.

14.

Mark D. Miller, Mark R. Brinker. Review of orthopaedics 3ed. Philadelphia, W:B. Saunders, 2000.

15.

Mirjana Mijač, Milena Blagotić, Ljubica Djordjević, Gordana Teofilovski-Parapid. Anatomija čoveka osteologija , Savremena administracija, Beograd. 2003.

16.

Milovanović N, Konstantinovi ć Lj, Pavlović A, Kanjuh Ţ, Perišić D, Sekulić A. Laser male snage u lečenju hroničnog lumbalnog sindroma sa radikulopatijom, Klinika za rehabilitaciju "dr Miroslav Zotovi ć", Beograd, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meĎunarodnim učešćem,Vrnjačka banj a 2012.

17.

Lazić Lj, Marinković O, Krstović A, Stanković A, Kocić M. Interferentne struje kod nespecifičnog akutnog lumbalnog bolnog sindroma. KC Ni š, Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meĎunarodnim učešćem,Vrnjačka banj a 2012.

18.

Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh: ChurchillLivingston e.1999:14.

240383829-Lumbalni-sindrom

Recommend Documents