2.3.10.4 Daftar Tilik Evaluasi Peran Pihak Terkait

EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT No. Dokumen No. Revisi DAFTAR  TILIK

Unit

:

Nama Petugas

:

 Tanggal  Terbit Halaman

: 440/037-SOP/ADM/PKM/2017 : 0 (Baru) : 1 April 2017 : 1/2

 Tanggal Pelaksana : NO

KEGIATAN Apakah

1

Kepala

Tata

YA

Usaha

melakukan

perencanaan pertemuan evaluasi peran pihak terkait

dalam

mendukung

penyelenggaraan

program dan kegiatan Puskesmas? 2

3

Apakah Kepala Tata Usaha melapor kepada Kepala Puskesmas? Apakah Kepala Puskesmas menyetujui rencana pertemuan? Apakah Kepala Tata Usaha menyampaikan

4

informasi rapat apel pagi/menulis informasi rapat pada papan pengumuman? Apakah Kepala Tata Usaha menyiapkan sarana

5

dan

prasarana

yang

dibutuhkan

dalam

pertemuan? 6

Apakah

pertemuan,

peserta

pertemuan menandatangani daftar hadir? Apakah

7

pelaksana

penanggungjawab

upaya/pelayanan

menyampaikan evaluasi peran pihak terkait dalam mendukung penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas? Apakah

8

Kepala

penyampaian

Puskesmas dari

menanggapi

penanggungjawab

upaya/pelayanan? 9

Apakah

Kepala

Tata

Usaha

mendokumentasikan hasil pertemuan sebagai

TIDAK

bahan pertemuan komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait?

Pelaksana/Auditor

(.......................................)