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PHILIPPE SOUCHARD

RPG REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL O MÉTODO

RPG REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL O MÉTODO

Philippe Souchard Tradução de Sonia Pardellas

Fisioterapeuta Professor-Assistente da Equipe RPG de Philippe Souchard

© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma francês da edição publicada por Elsevier Masson SAS. Todos os direitos reservados e protegidos prot egidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4509-7 Copyright © 2011 Elsevier Masson SAS. This edition of Rééducation posturale globale by Philippe Souchard is published by arrangement with Elsevier Masson SAS. ISBN: 978-2-294-71296-8 Capa Folio Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www www.elsevier.com.br .elsevier.com.br NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ SINDICATO

S693r Souchard, Philippe E. RPG, reeducação postural global : o método / Philippe E. Souchard ; [tradutores Sonia Pardellas … et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 240 p. : il. ; 24 cm Tradução de: Rééducation posturale globale Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-4509 978-85-352-4509-7 -7 1. Postura humana. 2. Coluna vertebral - Exercícios terapêuticos. I. Título. 11-3746. CDD: 613.78 CDU: 613.73

Colaboradores

 A redação desta obra só foi possível graças aos cuidados inestimáveis de  e Rita Loriga. Sonia Pardellas  e

Orazio Meli – Diego Sgamma   As fibras musculares O tônus neuromuscular – os reflexos

Iñaki Pastor – Mario Korell  Os mecanismos de controle do equilíbrio O desenvolvimento motor

Bernard Michel   A fluagem

 A inovação é uma bênção, pois permite a muitos atribuir-se a paternidade e a todos os outros questionar-lhe a veracidade. Pipe (Roses Grises, 2009)

Agradecimentos

Norbert Grau Giovanni Onida,  Altair Souza de Assis, Muriel Gruy, Carina Rodriguez

Ilustrações:

Documentação:

Fotos:

Soraia Guerra Julieta Rubinetti, Marcia Simões, Débora Pereira, Maria Novella Pompa, Rubén Fernández

Silvia Terraciano Monica Lal, Hector Maragna, Marcelo Zarate,  Alessandro Mascia

Marie-Claire d’Armagnac Serge Cap, Sophie Duclavé, Sonia Pardellas

Do Método…

 A cinesioterapia ou fisioterapia, para quem não pratica a língua de Molière ou de Cervantes, nasceu oficialmente no dia seguinte à Segunda Guerra Mundial. Isso quer dizer que se trata de uma jovenzinha, submetida ainda, por vezes, a questões de identidade, mas que soube rapidamente tornar-se indispensável e demonstrar uma rara capacidade de evolução. Desde sua criação, surgiu um grande número de “métodos de tratamento”, cujo pico, sem dúvida, foi atingido nos anos 19601970. Os jovens fisioterapeutas da época, ávidos e maravilhados, se viam transportados a um mercado africano ruidoso e colorido, onde cada vendedor propunha sua própria versão da panaceia universal. Nada além do muito normal, tudo estava por ser descoberto. Pouco a pouco as coisas se acalmaram e, sobretudo onde a profissão se estruturou primeiro, nós aprendemos a refletir, a comparar e a selecionar, apesar de ainda haver muito a fazer nesse domínio. O culto aos gurus não morreu. Modas estranhas veem ainda a luz do dia. As “apropriações” são moeda corrente, e a falsificação não está erradicada. Métodos endeusados em um primeiro momento caíram no esquecimento. Os criadores de alguns outros se revolveriam em suas tumbas se vissem o uso mercantilista que é

feito de seu nome e o desvio dos princípios que defenderam. Entretanto, isso não é apanágio da nossa profissão, e, ainda aí, nada mais do que o muito banal. Mas o termo “método” continua a ser aplicado com constância quando se trata de qualificar certos tipos de tratamento, em particular quando estes se destacam dos modos de fazer acadêmicos. Não é, portanto, inútil que se pense sobre o real significado dessa palavra e sobre a justificativa do uso que lhe é atribuído. O dicionário nos ensina que um método consiste em um procedimento racional do espírito para chegar ao conhecimento ou à demonstração de uma verdade. Ou, ainda, que se trata de um conjunto ordenado de maneira lógica de princípios, de regras, de etapas, permitindo chegar a um resultado. Esses critérios são suficientemente precisos para que não se possa confundir método e técnica (que se refere à prática ou ao savoir  faire   em uma atividade). Vê-se, aliás, que nessas definições o caráter inovador dessa  verdade demonstrada é apenas implícito, enquanto no inconsciente coletivo dos fisioterapeutas a expressão método subentende uma originalidade certa de onde decorrem aplicações práticas distintas dos cânones clássicos.

viii

Do Método…

De onde viria tal originalidade a não ser de observações inéditas, de ideias inovadoras? Pode-se argumentar que toda mudança de orientação tem referências. O saber é raramente ausente, ele é lacunário. Por isso é sempre difícil fazer admitir que a singularidade da evolução pode surgir tanto da interpretação de uma soma de elementos como do aprofundamento de seu conhecimento isolado. Censurar a uma inovação o fato de estar inacabada é um contrassenso. O que é indesculpável é não fazer o necessário para sair de um empirismo no qual é tentador acomodar-se.  A inesgotável curiosidade do homem encontra-se, com efeito, contrabalançada pela consciência dos esforços colossais que serão necessários para chegar a um esboço de justificativa. É muito para um homem só, e não é de admirar-se ouvir sempre falar de equipes de pesquisadores. O caminho que leva à evidence based practice  é longo. Sim, em inglês. Ignorando o levante de defensores da faculdade, que está, claramente, no seu papel quando faz prova de prudência e que condena, o empirismo é, às vezes, assumido e mesmo reivindicado. Isso não perde em conforto e permite colocar em evidência, com toda a  virulência desejável, as próprias fraquezas de adversários que não as têm em falta.  Afirmando que “Os loucos abrem os caminhos que os sábios percorrerão em seguida”, Carlo Dossi (1849-1910) parece dar quitação aos pioneiros de toda justificação… cedo ou tarde os sábios virão.  A realidade é mais cruel. Porque, se o louco quer avançar suas intuições e dar um sentido a observações que, tomadas individualmente, não têm, ele mesmo deve dedicarse a um trabalho metodológico que o leve ulteriormente à prova científica. Os sábios gostam dos caminhos balizados. Uma vez superado o obstáculo dos resultados clínicos, o segundo estádio, sem dúvida um dos mais difíceis de superar, consiste em convencer alguns espíritos universitários esclarecidos a abrir as portas de seus laboratórios de experimentação. Se, além disso, se trata de um cientista isolado, o que é provável, ele só se dedicará ao

duro labor que leva à justificativa científica com o distanciamento daquele que sabe que o progresso científico não é gravado em mármore, mas rabiscado sobre a areia úmida de uma praia. Ele o fará convencido de que o caráter estritamente individual de reação do paciente à patologia e ao tratamento torna o princípio fundamental de reprodutividade científica dificilmente ajustável aos diferentes aspectos da nossa profissão. Como quantificar o funcional? Ele não poderá ignorar que certa tecnociência desregulada arrastou, via consumo, nosso infeliz planeta à situação que conhecemos. Enfim, consciente do forte risco de ser crucificado ao pilar da própria ignorância, ele não deixará de tirar um amargo deleite do fato de seus juízes serem membros do cenáculo, guardiães do templo das aquisições, o que o levará a interrogar-se, impertinência suprema, sobre um possível conflito de interesses. Tudo isso lhe permitirá resistir, tanto quanto possível, às eventuais derivas castradoras de certos censores particularmente fustigantes e deveria logicamente imunizá-lo contra a vaidade, no caso improvável em que se reconhecesse algum valor a seus trabalhos. Mas nem isso resolverá seu problema, pois não há método sem procedimento científico. Entretanto, no que concerne à Reeducação Postural Global, o termo método foi empregado desde sua criação, em 1981.  A paixão por essa profissão, o apelo das  vias inexploradas, as inexatidões flagrantes de certos princípios clássicos e a necessidade de maior eficácia terapêutica não clamavam, à época, pela prudência.  A excitação dos primeiros avanços levou  vantagem, com toda evidência, sobre o aprofundamento da reflexão… é bem preciso que a juventude profissional passe. Tantos anos depois, cabe aos leitores deste livro formar uma opinião sobre a ordenação coerente dos princípios da RPG, sobre a originalidade e a lógica dos modos de tratamento que daí decorrem, assim como sobre as pesquisas que aparentemente a corroboraram. Philippe Souchard

O fio condutor

 Ainda que sinceramente desejosos de testemunhar uma apresentação ordenada, suscetível de esclarecer o leitor, não é fácil deixá-la transparecer no sumário de um livro, nem mesmo ao longo dos capítulos que o constituem, pois a argumentação corre sempre o risco de se perder nos detalhes. Por isso, talvez não seja inútil precisar, desde já, a intenção de organização que presidiu à redação desta obra.

Sendo a patologia um desvio da fisiologia, só um conhecimento aprofundado desta permite observar suas alterações. Esse é o objetivo de toda a primeira parte deste livro, do Capítulo 1 ao Capítulo 7. Uma vez identificadas as constantes patogênicas, torna-se possível propor um esquema geral de princípios de tratamento que toca, evidentemente, a cada um avaliar.

FISIOLOGIA

TRATAMENTO PERSONALZADO

REGRAS DE APPLIÇÄO TERAPËUTICA

FISIOPATOLOGIA INDUZIDA (constantes)

PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

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O fio condutor 

Isso se encontra na segunda parte (Capítulos 8 e 9). Depois do porquê vem o como. É o que evoca a terceira parte, de uma forma que, seguramente, não pode prestar conta totalmente de todos os aspectos práticos da terapia, da qual um dos aspectos essenciais é a manualidade. A outra dificuldade está ligada ao caráter essencialmente individual de cada patologia e à necessidade em que se

encontra o terapeuta de ajustar seus princípios de tratamento a cada caso particular (Capítulos 10, 11 e 12). Enfim, é impossível concluir sem falar da importância da prevenção e da manutenção, o que ocupa a quarta parte (Capítulos 13 e 14).  Assim se encontra fechado um ciclo que pode esperar remediar, com alguma lógica, as patologias que são o apanágio da nossa profissão. (ver Figura na página anterior)

Sumário

1 Fisiologia e fisiopatologia dos músculos da estática

O trabalho mecânico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A velocidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As três funções estáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo 1

Capítulo 2

Função estática

Os diferentes tipos de fibras musculares . . . . . . . . Os tecidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O colágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A elastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As aponeuroses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As fáscias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os tendões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As cápsulas articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os ligamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os elementos elásticos do sarcômero . . . . . . . . . .  As pontes de actina e de miosina . . . . . . . . . . . . . .  A otimização da força ativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A força passiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A cronologia da ativação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Textura muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elasticidade e rebote. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As alavancas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de alavancas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O ângulo de tração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

3 5 7 9 10 10 10 11 13 14 15 17 18 20 21 25 25 26 30

31 31 31

O tônus neuromuscular – os reflexos

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O tônus – definição e papel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organização de base do tônus neuromuscular . . . O reflexo miotático direto ou reflexo de estiramento  (stretch reflex  ) . . . . . . . . . . . . . . . . . O reflexo miotático inverso ou reflexo tendinoso . . Receptores e aferências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os receptores articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os receptores cutâneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motoneurônios, unidades motoras e recrutamento muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Atividade neuromuscular, controle sensoriomotor e estabilidade articular . . . . . . . . . .

33 34 35 36 41 41 43 43 44 45

Capítulo 3 Os mecanismos de controle do equilíbrio

47

Equilíbrio ou desequilíbrio estável. . . . . . . . . . . . . .  Aferências – centros de controle – eferências. . . . .  A visão – o sistema vestibular – o sistema somatossensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 49 49

xii

Sumário 

Controle dos desequilíbrios posturais – planificação antecipada e retardada . . . . . . . . . . . . O controle medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O tronco cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O cerebelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O córtex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 51 52 53 54

Capítulo 4  As fases da construção

55

O desenvolvimento motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A evolução dos reflexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A especificação funcional – o reagrupamento . . . . Funções hegemônicas e implantações musculares . .  A respiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pegar e levar a si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A posição ereta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implantações musculares hegemônicas e espasticidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As cadeias de coordenação neuromuscular . . . . . .

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Capítulo 5 Os mecanismos de adaptação e de defesa: necessidade, organização e limites

Importância do sistema automático . . . . . . . . . . . .  As três regras hierarquizadas . . . . . . . . . . . . . . . . .  As agressões subliminais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As agressões liminais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As agressões maciças ou agudas. . . . . . . . . . . . . . Os meios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Custo: aumento geral e específico do tônus neuromuscular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O custo-sequência: o princípio de precaução . . . . O custo-sequência: o recurso à facilidade . . . . . . . O custo-sequência: o excesso compensatório. . . . O custo-sequência: a fixação das compensações . . O custo-sequência: o paradoxo dos efeitos permanentes e das causas desaparecidas . . . . . . . O conflito consciente-inconsciente. . . . . . . . . . . . .  A autocura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orientações terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

75 75 76 77 77 77 80 80 81 81 82 82 82 83 83 83

Capítulo 6

Capítulo 7 Identificação dos dismorfismos

Normalidade e postura corporal . . . . . . . . . . . . . . .  As regras da observação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comportamentos de tipo anterior ou posterior. . . . Organização segmentar da coluna vertebral . . . . . O tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A cintura escapular – o ombro – o membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os membros inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As inversões de ações musculares . . . . . . . . . . . . . Inversão de ação muscular na articulação coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correspondências musculares e osteoarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Aparafusamento do joelho: inversão de ação muscular dos isquiotibiais e dos gastrocnêmios no nível do joelho . . . . . . . . . Inversão de ação muscular do tríceps sural no nível do calcâneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esquemas de coordenação motora . . . . . . . . . . . . Comportamentos mistos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Antagonismos e complementaridades anteroposteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O caráter individual das deformações morfológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testes de alongamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

97 98 100 101 104 105 107 108 108 112

113 115 116 116 117 119 119

2 Princípios de tratamento Capítulo 8  A globalidade restrita

123

 A unicidade psicossomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . Panaceia e realidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Individualidade – causalidade – globalidade. . . . . . Seletividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simultaneidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Globalidade alargada e restrição  de competência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124 124 125 126 126 127 127

Capítulo 9

Inconvenientes incontornáveis da atividade muscular

85

Os princípios físicos do alongamento

Os inconvenientes identificados . . . . . . . . . . . . . . . Outros inconvenientes identificáveis . . . . . . . . . . . .

85 87

 A elasticidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129  A fluagem (creep ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

129

Sumário 

Fluagem (creep ) e tensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluagem e tempo de tração . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relação força-tempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluagem e coeficiente de elasticidade . . . . . . . . . . Fluagem e heterogeneidade muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 132 133 133 134

3 Regras de aplicação terapêutica Capítulo 10  As posturas de tratamento

139

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “Cadeias musculares” e famílias de posturas de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As posturas de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Famílias de posturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A escolha de posturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 139 139 141 143

Capítulo 11  A colocação em tensão – As correções –  As contrações isométricas de fraca intensidade – As indicações 155

Os objetivos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os objetivos por postura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A personalização do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . Terapia qualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O trabalho causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A intenção terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A posição no início da sessão. . . . . . . . . . . . . . . . .  A dor – a domesticação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diálogo com o paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A tração passiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A identificação das compensações e seu controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A decoaptação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As pausas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A progressividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A manualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A contração isométrica em posições cada vez mais descentradas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O proprioceptivo de inibição . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trabalho ativo e aprendizagem . . . . . . . . . . . . . . . .

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 A expiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A soma dos efeitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os espinhais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Da globalidade à eficácia analítica . . . . . . . . . . . . .  A posição sentada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As disfunções qualitativas e a necessidade de sua correção. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelização da ordem de correção durante a sessão de tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicações terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duração e ritmo das sessões . . . . . . . . . . . . . . . . . Casos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reações e limites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Alta de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exemplos de posicionamentos e de intervenções manuais do terapeuta, em função das necessidades e das posturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capítulo 12  A integração dos resultados

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Proprioceptividade – postura e movimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postura e automaticidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesto e controle voluntário . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As causas de atraso na integração . . . . . . . . . . . . . Integrações dinâmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Integrações estáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Análise das insuficiências dos resultados . . . . . . . .

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4  As autoposturas Capítulo 13  As autoposturas da Reeducação Postural Global – Princípios e aplicações do Stretching  Global Ativo

193

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A manutenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A preparação física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Adaptação dos princípios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As necessidades específicas . . . . . . . . . . . . . . . . .  A prática do SGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193 194 194 195 195 195 196 196

xiv

Sumário 

O �o condutor – Conclusões

Capítulo 14  A preparação desportiva

Importância dos alongamentos na preparação física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  As diferentes abordagens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  A relação força-elasticidadeO ciclo alongamento-encurtamento . . . . . . . . . . . . Ciclo alongamento-encurtamento e rigidez muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O stretching, parte integrante do trabalho de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os alongamentos antes da performance . . . . . . . . Os alongamentos após o esforço . . . . . . . . . . . . . . Tolerância ao alongamento e progresso . . . . . . . . .

203

197

197 197 198 200

 Anexos Pesquisas

207

Bibliogra�a*

215

Índice

225

200 201 201 202

*Nota da Editora: Nas notas de rodapé, a referência a publicações de Philippe Souchard estão identificadas como Do mesmo autor.

 1  Fisiologia e fisiopatologia dos músculos da estática

1 Função estática

A organização musculoesquelética do homem é admirável. Já foi objeto de inúmeros estudos que constituem as bases da fisioterapia. Com toda razão, a função contrátil dos músculos suscitou, desde o início, o maior interesse. Os progressos no conhecimento da função dinâmica rapidamente associaram as características bioquímicas do músculo estriado humano a suas finalidades funcionais. Os progressos realizados em neurologia, sobretudo desde Sherrington, foram relacionados às necessidades da contração muscular e da coordenação motora. As evoluções foram notáveis. Em reeducação, a potencialização muscular tornou-se, não sem alguma lógica, a única alternativa ao conceito de fraqueza. Desde então, a musculação não foi mais colocada em causa. Infelizmente, a função estática não se beneficiou da mesma consideração. Não que o tônus neuromuscular, as propriedades das fibras musculares lentas ou aquelas do tecido conjuntivo sejam desconhecidos, mas porque a fisiopatologia retrátil dos músculos da estática não foi claramente identificada. Seu efeito sobre o conjunto da atividade muscular e suas consequências particularmente pesadas sobre a morfologia foram ignorados. Sua consideração é, entretanto, indispensável para que se admita, enfim, que um músculo pode ser fraco por estar demasiado rígido e que os dismorfismos são ligados aos encurtamentos musculares crônicos. Somente serão tratados neste capítulo os principais elementos estruturais implicados na manutenção da postura.

OS DIFERENTES TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES Do ponto de vista cinético, dois tipos de fibras musculares foram identificados. No plano metabólico, diferenças mais nítidas e mais detalhadas apareceram. Elas dizem respeito às características bioquímicas e, por consequência, funcionais do músculo estriado (Bosco C., 1997) (Fig. 1.1).

4

Fisiologia e fisiopatologia dos músculos da estática 

Endomísio Músculo Perimísio

Epimísio

Miofibrila Fibra muscular

Fig. 1.1. O músculo estriado.

Ora, a força de contração muscular é condicionada pelo tipo de fibra de que cada músculo é constituído e não somente pelo número e pela sincronização das unidades motoras recrutadas. Existem vários modos de classificar as fibras musculares voluntárias, baseados então em suas características biológicas, mas também em sua composição histoquímica e seu fenótipo. Qualquer que seja o método empregado, o resultado mostra a presença de fibras que vão daquelas de contração lenta, resistentes à fadiga, àquelas de contração rápida, facilmente fatigáveis (Yang H., Alnaqeeb M., Simpson H., Goldspink G., 1997). Um sistema de classificação comum subdivide-as em tipo I (lentas –  slow twitch – vermelhas); tipo IIa (intermediárias, moderadamente rápidas); tipo IIb (rápidas –  fast twitch – brancas) (Quadro 1.1). As fibras lentas de tipo I são de pequeno diâmetro, bem irrigadas e privilegiam a fileira aeróbica. Elas são ativadas na maior parte dos movimentos que não reclamam mais de 20% da produção máxima de força (Burke R. E. e Edgerton V. R., 1975).

Pontos-chave Os músculos constituídos principalmente de fibras lentas, de tipo I, são de vocação estática, graças à sua contração mantida no tempo, pouco sujeita à fadiga e portanto própria à resistência.

É assim que o sóleo é quase inteiramente constituído de fibras lentas, enquanto o quadríceps apresenta uma composição mesclada. As fibras rápidas de tipo IIb são de grosso diâmetro, pouco irrigadas, mas dispõem de reservas importantes em glicogênio e de um retículo sarcoplasmático desenvolvido. Elas privilegiam a fileira anaeróbica. As fibras rápidas de tipo IIb são capazes de exprimir mais força em um lapso de tempo limitado (Moss C. L., 1991). As fibras intermediárias de tipo IIa representam um continuum na ativação progressiva das fibras lentas e depois rápidas (Greenhaff P. e Timmons J., 1998).

Capítulo 1 • Função estática  5

Quadro 1.1 Características anatomofisiológicas das fibras musculares

Tipo I

Tipo IIa

Tipo IIb

Velocidade de contração Lentas (5-15 Hz)

Moderadamente rápidas Rápidas (50-100 Hz) (15-40 Hz)

Força de contração

Leve

Variável

Alta

Fatigabilidade

Resistentes à fadiga

Medianamente resistentes à fadiga

Rapidamente fatigáveis

Comprimento das fibras

+

++

+++

Comprimento dos sarcômeros

+

+++

+++

Número de miofibrilas por fibra

+

++

+++

Número de fibras da unidade motora

+

++

+++

100-150

50-90

40-80

Tempo de contração da  fibra (ms)

Para certos autores, entram em jogo, sucessivamente, as fibras lentas, depois as intermediárias e enfim as rápidas, nas atividades que vão desde a corrida lenta ( jogging ) aos movimentos de caráter explosivo (salto) (Stuart D. G. e Enoka R. M., 1983). A Lei de Henneman ( size principle) estabelece que as fibras lentas são recrutadas antes das rápidas, qualquer que seja o tipo de movimento. Se as fibras de tipo IIb são globalmente capazes de produzir mais força do que as de tipo I, não parece, em compensação, que elas sejam mais potentes individualmente. A diferença seria devida, na realidade, ao número de fibras recrutadas. Os motoneurônios das fibras lentas são de pequeno diâmetro e inervam de 10 a 180 fibras. Os das fibras rápidas possuem um maior diâmetro e dizem respeito a de 300 a 800 fibras musculares. A organização em “mosaico” acarreta uma distribuição em porcentagem que ajuda definir a função de cada um dos músculos estriados ( Quadro 1.2). As fibras musculares medem em média de 3 a 4 cm e são em geral capazes de encurtarse em uma proporção de dois terços de seu comprimento. A atividade muscular estática constante provoca um aumento da seção transversal das fibras musculares, uma hipertrofia seletiva das fibras lentas e uma evolução metabólica das fibras de tipo IIb em tipo I (Gollinck P. D. et al., 1972; Eisenberg B. R., Salmon S., 1981). A idade acarreta uma amiotrofia e as fibras rápidas regridem em benefício das lentas (Maton e Bouisset, 1996).

OS TECIDOS Três elementos possuem propriedades elásticas suscetíveis de resistir às solicitações em alongamento e, portanto, de garantir a estabilidade (Proske e Morgan, 1999): • tecido conjuntivo; • as estruturas elásticas do sarcômero; • as pontes de actina e de miosina.

6

Fisiologia e fisiopatologia dos músculos da estática 

Quadro 1.2 Porcentagem de fibras lentas (tipo I), intermediárias (tipo IIa), rápidas (tipo IIb) em alguns músculos estriados (Johnson et al., 1973; Pierrynowski e Morrison, 1985)

Músculos

Tipo I Lentas %

Tipo IIa Intermediárias %

Tipo IIb Rápidas %

Sóleo

75

15

10

Tensor da fascia lata  

70

10

20

Adutor magno

55

15

30

Glúteo maior

50

20

30

Psoas

50

20

30

Ilíaco

50

Semimembranoso

50

Grande dorsal ou  Latissimo dorsis ou Latíssimo do dorso

50

50

Deltoide

60

40

Trapézio

54

46

Romboide

45

55

Bíceps braquial

50

50

50 15

35

A maioria dos músculos estriados possui mais fibras lentas do que rápidas.

O modelo proposto por Hill, em 1957, e frequentemente confirmado em seguida, distingue um componente contrátil, um componente elástico em série e outro em paralelo. O componente contrátil subdivide-se em um gerador de força (as proteínas actina-miosina) e um elemento viscoso (resistência passiva simbolizada por um pistão) (Fig. 1.2). Os componentes elásticos em série reagrupam os próprios miofilamentos, suas ligações longitudinais, as ligações entre os filamentos e o tendão, e o próprio tendão. As estruturas em paralelo são, sobretudo, representadas pelo endomísio, o perimísio e o epimísio (Fig. 1.1). A contração muscular coloca em tensão os elementos elásticos que transmitem a força ao tendão. No alongamento, todos os elementos, em série e em paralelo, são postos em tração (Labeit et al., 1997; Zalpour, 2002). Huijing (1994) esquematizou todos os atores da elasticidade muscular em série e em paralelo. Aparecem aí as estruturas íntimas do músculo (pontagem actina-miosina e miofilamentos), assim como a organização das estruturas conjuntivas que chegam ao tendão e depois à inserção terminal (Fig. 1.3). A proporção entre os elementos em série e em paralelo varia segundo a estrutura anatômica e a forma dos músculos. A transmissão da atividade muscular sob forma de contração ou de resistência não pode ser feita unicamente em série. Winegrad e Robinson (1978), Patel e Lieber (1997) e Huijing (1999) o provaram. Mas o modelo da atrelagem permitia antecipar. O corpo muscular tem uma seção ventral mais importante que a de suas ligações no nível do tendão terminal, principalmente quando se trata de músculos triangulares ou fusiformes.

Capítulo 1 • Função estática  7

Componente elástica em paralelo

Componente viscosa

Componente elástica em série Componente contrátil

Fig. 1.2. Segundo o modelo de Hill.

Estruturas intrafibra Componente contrátil (pontes actina-miosina) CC

cc Miofilamentos

Aponeurose Tendão

Fibra e tecido conjuntivo dos feixes Fáscia muscular

Fig. 1.3. Representação da unidade musculofibrosa (segundo Huijing, 1994).

A transmissão de força de cada unidade motora posta em jogo ativada só pode chegar integralmente e sem danos ao tendão, depois ao osso, graças a uma organização de timão em paralelo. A quantidade e as proporções do tecido conjuntivo variam com a função do músculo (Shadwick, 1990).

Pontos-chave Os músculos da estática são particularmente ricos em tecido conjuntivo.

O COLÁGENO As proteínas colágenas (do grego: colle) são as mais comuns do mundo animal. Fibrosas, pouco elásticas, chamadas igualmente de estruturais, elas constituem a maior parte do tecido conjuntivo modelado (80% do peso total). Estão repertoriados atualmente 25

8

Fisiologia e fisiopatologia dos músculos da estática 

tipos, divididos em seis grupos. O colágeno de tipo 1 se encontra na maior parte dos tecidos conjuntivos. As fibras de colágeno estão banhadas na substância fundamental do tecido conjuntivo, espécie de gel contendo numerosas moléculas de água. A molécula de base do colágeno é formada de três cadeias polipeptídicas de aminoácidos enroladas em tripla hélice. Os múltiplos fios são, por sua vez, trançados em sentido inverso, o que os comprime e lhes dá a aparência de um encordoamento trançado (Fig. 1.4a). As ligações cruzadas (pontes ou ligações covalentes) entre os fios freiam seus deslizamentos relativos. Seu número condiciona a coerência e a resistência do conjunto. Este princípio de reforço transversal se encontra em todos os níveis do músculo. Pontos-chave

No alongamento, as fibras de colágeno deslizam entre si. Sua resistência depende do número de ligações cruzadas (Fig. 1.4a, b, c).

Embora pouco extensíveis, as fibras de colágeno são então capazes de se reorganizar após alongamento (Viidik, 1973; Sapega, 1981). Além disso, sua estruturação em torção, em ondulação, em malha (trama gradeada) é uma das explicações dessa propriedade já notável nos aminoácidos que as constituem. A resistência ao alongamento varia em função da disposição das fibras ( Fig. 1.5). Pontos-chave

A força de inércia desenvolvida pelo colágeno é essencial à manutenção econômica da estação ereta.

Quanto mais o tecido conjuntivo é rico em água, mais ele é deformável (Sasaki e Enyo, 1995). A concentração de colágeno é mais elevada nos músculos comde fibras lentas (Kovanen et al., 1984), o que contribui para melhorar sua função de manutenção.As ligações interfibras deixam de aumentar a partir de por volta dos 20 anos (Viidik, 1982). As fibras de colágeno perdem sua flexibilidade com a idade (Cotta, 1978).

Ligações cruzadas (pontes)

a – As três cadeias polipeptídicas α de ácidos aminados que constituem o colágeno

b – Fibras de colágeno em repouso.

Fig. 1.4. a, b, c.

c – Fibras de colágeno em alongamento.

Capítulo 1 • Função estática  9

TENSÃO A A

B

C B

C

DEFORMAÇÃO

Fig. 1.5. Resistência ao alongamento do tecido conjuntivo (segundo Viidik e Vuust, 1980). A – A disposição unidirecional axial das fibras aumenta a resistência. B e C – As estruturações tridimensionais têm um efeito de mola em relação à sua orientação.

Um músculo submetido a um encurtamento aumenta sua proporção de colágeno no nível do perimísio somente após 48 horas. Acontece o mesmo com o endomísio após sete dias (Huet de La Tour E., Tardieu C., Tabary J. C., Tabary C., 1979; Williams P.; Catanese T., 1988).

Pontos-chave A proporção de colágeno aumenta com a imobilização.

A ELASTINA Trata-se de outra proteína fibrosa estrutural. Ao contrário do colágeno, ela possui propriedades elásticas que lhe permitem estirar-se até 150% de seu comprimento ao repouso. A elastina representa 90% das fibras elásticas. É interessante notar que os aminoácidos que constituem as proteínas dos tecidos mais elásticos não são organizados de modo linear. No reino animal é assim com a seda da aranha (trança helicoidal e folheto em acordeão) e a resilina de certos insetos (cadeia proteica em U). A seda da aranha é mais resistente que o aço, mesmo apresentando uma capacidade espantosa de alongamento antes de ruptura de 40%. A resilina, ausente no homem, é mais elástica do que a melhor borracha sintética. As proteínas humanas na sua forma terciária tridimensional associam, em proporções variadas, folheto beta, hélice alfa e forma indeterminada. Além da taxa de viscoelasticidade das moléculas, a forma dos componentes das cadeias proteicas condiciona suas propriedades elásticas. Secretada principalmente durante o crescimento, a síntese da elastina é interrompida em torno da puberdade (Butel, 1980). Com a idade, a elastina é substituída progressivamente por colágeno (Goldberg, 1984; Micheli, 1986).

Pontos-chave Os tecidos conjuntivos (aponeuroses, tendões, ligamentos) são formados principalmente de elastina  flexível e de colágeno mais resistente. Com a idade, a elastina regride em proveito do colágeno. Suas propriedades elásticas respectivas diminuem.

10

Fisiologia e fisiopatologia dos músculos da estática 

AS APONEUROSES As aponeuroses de envelope (epimísio) são constituídas de vários planos de fibras de colágeno microvacuolar. Elas são paralelas entre si para um dado nível. Mas, de um plano a outro, a orientação das fibras muda, criando, assim, um sistema entrecruzado. Essa organização em malha lhes permite acompanhar tanto o afinamento do corpo muscular, em caso de alongamento, como sua dilatação, em caso de contração. Elas enquadram os músculos que envolvem e favorecem seu deslizamento. Elas são chamadas de aponeurose de interseção, quando se encontram (linha alba do abdome), ou de inserção, quando contribuem para a fixação do músculo no osso, fusionando com o tendão.

Pontos-chave As aponeuroses separam os músculos, facilitam seu deslizamento, reforçam sua resistência e acompanham suas modificações de volume.

AS FÁSCIAS O termo fáscia (do latim) é frequentemente dado como sinônimo de aponeurose e às vezes empregado indiferentemente (aponeurose plantar ou fáscia plantar). Na realidade, ele qualifica, antes, as expansões fibrosas dos envelopes musculares, criando uma continuidade e ligações preferenciais no seio do tecido conjuntivo. As fáscias cobrem uma boa parte do espectro da elasticidade do colágeno. Vão desde as mais flexíveis às mais resistentes. A  fascia superficialis, que é uma camada celulosa englobando todo o corpo sem nenhuma interrupção, entra na primeira categoria. Muito fina em certas partes do corpo, torna-se mais espessa em particular no nível do púbis. As outras fáscias (lombar, cervico abdomino pélvica ou pode ter traços-de-união etc.) são, em diversos graus, pouco extensíveis. A  fascia lata e a fáscia plantar estão entre as mais espessas e as mais rígidas (Fig. 1.6a, b, c). A evidenciação da onipresença dessa carcaça fibrosa, de seu caráter plurissegmentar e de seus reforços contribuiu indubitavelmente para firmar a ideia da importância das correlações fasciais ou miofasciais. Essa rede se estende às vísceras, assegurando-lhes a suspensão e a estabilidade. Uma interdependência estrutural visceroesquelética está assim criada.

Pontos-chave O sistema fascial profundo constitui uma rede fibrosa pouco extensível. Sua resistência passiva tem um grande papel na função estática.

OS TENDÕES Eles são constituídos de 70% a 80% de colágeno (Kastelic et al., 1978) o que os torna particularmente resistentes ao alongamento. As fibras são estruturadas em paralelo (cinco superposições de fascículos). Cada camada possui seu próprio envelope, o que reforça o conjunto ( Fig. 1.7). Para Viidik (1973), um tendão passa de uma posição inicial ondulada a uma disposição linear quando sua deformação é de 1% a 2%. Rupturas parciais aparecem entre 3% e 8%, e a ruptura total chega além dos 8% (Buttler et al., 1978) (Fig. 1.8).

Capítulo 1 • Função estática 

a – Fáscia toracolombar

b – Fáscia plantar (segundo Werner Platzer)

c – Trato iliotibial da

11

Fascia lata 

Fig. 1.6. a, b, c. A resistência dos tendões à carga varia em função da sua espessura (Fig. 1.9a). Sua capacidade de alongamento sob pressão igual depende de seu comprimento de origem ao repouso (Fig. 1.9b). A transmissão de força do músculo ao tendão se faz por intermédio de uma estrutura transversal: a lâmina de base. Ela possui numerosas pregas, permitindo amortecer as tensões e fazer um papel intermediário de tímpano. No nível da sua inserção óssea, as fibras mais periféricas do tendão misturam-se às do periósteo, e as fibras centrais penetram na cortical. Pontos-chave Os tendões são muito pouco extensíveis. A organização paralela de suas fibras permite uma transmissão direta entre o músculo e o osso.

AS CÁPSULAS ARTICULARES Trata-se de mangas fibrosas herméticas envolvendo completamente as articulações e compondo-se de uma membrana interna sinovial e externa fibrosa. A membrana sinovial é rica em fibras elásticas, em vasos e em nervos. A membrana fibrosa apresenta pouca elastina, mas uma forte proporção de colágeno. Ela é muito resistente.

12

Fisiologia e fisiopatologia dos músculos da estática 

Fig. 1.7. As diferentes espessuras do tendão (segundo Kastelic et al., 1978).

Tensão

0

1% 2% 3%

8%

Deformação (%)

Fig. 1.8. De 1% a 2% – as fibras perdem sua forma ondulada e tornam-se lineares. De 3% a 8% – aparecem microrrupturas. A partir de 8%, ruptura total (segundo Buttler e Coll. et al., 1978).

As cápsulas podem ser reforçadas por ligamentos capsulares, fáscias ou inserções musculares. É assim que no nível do ombro o subescapular, o supraespinhoso, o redondo menor e o tendão do longo tríceps aderem à cápsula. A espessura e a orientação das fibras dependem da importância das pressões, a saber: liberdade de amplitude fisiológica do movimento ou passagem da linha de gravidade.

Pontos-chave As cápsulas resistem em particular às pressões de tração, contribuindo, assim, para a manutenção da coaptação articular.

11

A colocação em tensão – As correções – As contrações isométricas de fraca intensidade – As indicações

OS OBJETIVOS GERAIS Em relação à função estática, o objetivo é, evidentemente, recuperar uma postura correta tanto no plano frontal quanto no sagital ou horizontal, tal como foi exposto no Capítulo 7 (Figs. 7.1 e 7.2). A restituição de um comprimento normal das diferentes cadeias de coordenação neuromuscular deve permitir também à coluna vertebral realizar, em todos os estágios, os movimentos fisiológicos em suas amplitudes normais. O mesmo acontece em todas as articulações, quer se trate de abdução-adução, de flexão-extensão ou de rotação. As amplitudes segmentárias fisiológicas devem ser recuperadas eliminando incômodos e dor e corrigindo lesões. Nenhum movimento pode provocar compensação.

Pontos-chave No plano fisiológico em geral, o objetivo é permitir a cada músculo tomado intrinsecamente que recupere seu comprimento e sua tensão ideais.

A força muscular ativa e passiva disponível e adaptada às atividades do paciente depende disso. A ambição do projeto chega, evidentemente, à utopia, mas é preciso ainda estabelecer critérios de normalidade para tentar aproximar-se.

OS OBJETIVOS POR POSTURA O limite extremo de amplitude de cada uma das posturas não vai além da fisiologia articular ideal de cada uma das articulações implicadas em sua evolução nem do comprimento normal dos músculos que lhes permite atingi-la.

156

Regras de aplicação terapêutica 

Fig. 11.1. Exemplos de amplitudes fisiológicas que constituem o objetivo das posturas.

É assim que a abdução dos braços vai até 180° e que, em fechamento de ângulo coxofemoral, não se exige dos membros inferiores que ultrapassem a dorsiflexão do pé a 60°, a extensão completa dos joelhos (em boa correção lateral e de rotação) e o fechamento do ângulo coxofemoral a 35/40° etc. (Figs. 11.1 e 11.2). Para uma “cadeia muscular” considerada ou uma combinação de cadeias, a dificuldade reside na simultaneidade das correções.

A PERSONALIZAÇÃO DO TRATAMENTO Constitui o fechamento de tudo o que precede. Os princípios de tratamento devem ser respeitados, mas adaptados sempre ao paciente, às patologias e à evolução do tratamento.

Capítulo 11 • A colocação em tensão  157

Fig. 11.2. Exemplos de amplitudes fisiológicas que constituem o objetivo das posturas.

TERAPIA QUALITATIVA Tudo o que acaba de ser exposto leva a concluir pela necessidade de um trabalho baseado na sensibilidade e na progressividade. O simples fato de encontrar-se na obrigação de alongar ao mesmo tempo diferentes grupos musculares organizados em “cadeias” proíbe de aplicar uma tensão demasiado forte a cada um deles.

Pontos-chave Um trabalho analítico pode ser quantitativo. A globalidade exige uma ação qualitativa.

O TRABALHO CAUSAL É preciso lembrar que os mecanismos de adaptação e de defesa são fundamentalmente automáticos. Se eles atingem seus objetivos, a saber, salvaguardar as funções essenciais, sempre evitando a dor, eles são então gravados. Isso que quer dizer que uma deformação morfológica pode ser vivida como normal. É assim que um adolescente escoliótico tem a sensação de estar perfeitamente alinhado. Movimentos limitados ou compensados não chamam forçosamente a atenção. Segue-se que, por princípio, uma ação reeducativa é desconcertante quando ela pretende atacar as raízes de um problema. Os mecanismos automáticos de adaptação e de defesa opõem-se à ação terapêutica causal.

158

Regras de aplicação terapêutica 

Pontos-chave É preciso compor com um aparelho musculoesquelético rebelde a sua própria correção.

A INTENÇÃO TERAPÊUTICA Evidentemente, é indispensável dedicar uma atenção particular à patologia apresentada. Em fisioterapia, a maior parte dos pacientes sofre de um problema doloroso. Sua resolução é, então, prioritária. A RPG, nesse ponto, não difere das outras abordagens terapêuticas. Em caso de deformação morfológica, a ação corretiva se dirige particularmente aos segmentos mais afetados. Mas já foi dito que as alterações morfológicas macroscópicas e as lesões articulares microscópicas estão intimamente ligadas. Os dismorfismos criam problemas articulares que podem tornar-se dolorosos. As lesões acarretam rigidez, bloqueio e compensações morfológicas que estão na origem de outras patologias articulares ( Fig. 11.3). Uma das primeiras exigências da globalidade no nível musculoesquelético é corrigir ao mesmo tempo os problemas microlesionais e macromorfológicos.

Pontos-chave Qualquer que seja a prioridade, e trata-se frequentemente da dor, a correção morfológica deve acompanhar a da lesão.

Trata-se aí de um princípio-chave que deve ser respeitado no decorrer da sessão. A perenidade do tratamento depende disso. A intenção terapêutica varia, naturalmente, em função da evolução da situação patológica.

A POSIÇÃO NO INÍCIO DA SESSÃO Qualquer que seja a postura de tratamento escolhida, a posição de partida só pode ser aquela que o paciente pode aceitar sem esforço e sem dor. Em função da importância da patologia, essa posição pode estar muito longe da normal.

Fig. 11.3. As microlesões articulares e as macrodeformações morfológicas estão ligadas.

Pontos-chave Tudo é aceitável no início. Teoricamente, nada é aceitável no final.

Capítulo 11 • A colocação em tensão  159

A DOR – A DOMESTICAÇÃO Qualquer que seja a progressividade, toda tentativa de alongamento muscular é desagradável. Aliás, as lesões articulares são refratárias à correção, que, na quase totalidade dos casos, provoca a dor. As mialgias, as tendinites são hipersensíveis ao alongamento. A louvável intenção de resolver as causas lesionais e morfológicas que afetam o aparelho musculoesquelético deve, então, levar em consideração as dores do paciente e os desconfortos inerentes ao tratamento.

Pontos-chave A dominação da dor é a condição necessária à evolução de uma postura de tratamento.

Excluída a aplicação de meios analgésicos paliativos locais, a domesticação dos reflexos de defesa é a palavra-chave que preside qualquer sessão de RPG.

DIÁLOGO COM O PACIENTE Dentro do espírito desse tipo de trabalho, a analgesia só pode vir da resolução do problema, quer se trate da liberação da articulação em lesão, do relaxamento de um músculo (contraído)em contratura ou de ganho de amplitude articular. Isso significa que o terapeuta deve pedir a seu paciente para avisá-lo quando aparecer a mínima dor, a fim de interromper a progressão e de proceder à correção. O mesmo quando se trata de uma sensação de estiramento que se torna penosa de suportar ou de qualquer outra forma de sintomatologia. Pode ser útil combinar uma notação de 1 a 10, o que permite adaptar a correção à evolução da intensidade das mensagens nociceptivas.

A TRAÇÃO PASSIVA Talvez não seja inútil insistir sobre o fato de que um movimento ativo qualificado de excêntrico, como, por exemplo, a abdução dos braços, é devido, na realidade, a uma contração muscular concêntrica. Tratando-se de alongar músculos enrijecidos, para além de seu ponto de rigidez, a excentricidade depende da mão do terapeuta. Isso começa assim que a tração manual produz um alongamento de um milímetro além do ponto de inextensibilidade. É, portanto, possível agir com a maior delicadeza e em total segurança. A colocação em tensão passiva é obtida pelo progresso angular no nível das articulações cuja amplitude está limitada e pela tração axial dos músculos encurtados. O alongamento diminui a excitabilidade dos motoneurônios (Moore e Hutton, 1980; Guissart et al., 1988). Gurfinkel demonstrou, em 2006, que o alongamento dos músculos axiais acarreta uma diminuição da atividade dos músculos alongados e um aumento daquela dos músculos antagonistas, de acordo com os trabalhos de Sherrington.

A IDENTIFICAÇÃO DAS COMPENSAÇÕES E SEU CONTROLE Dois exemplos são suficientes para dar conta da preocupação de globalidade nos alongamentos. O primeiro concerne à “cadeia mestra posterior”.

160

Regras de aplicação terapêutica 

Uma tentativa de alongamento dos músculos posteriores dos membros inferiores provoca uma retroversão da pélvis e uma compensação cifótica lombar ( Fig. 11.4a, b). Inversamente, a tentativa de alongamento dos espinhais anteverte a pélvis. Os isquiotibiais fletem, então, os joelhos. Os gastrocnêmios colocam os pés em equino ( Fig. 11.5a, b). Tanto em um caso como no outro, apareceram compensações. O exercício de alongamento não será eficaz se elas não forem corrigidas (Fig. 11.6a, b). Um segundo exemplo simples ilustra a necessidade de controle global dos alongamentos. Ele diz respeito, desta vez, à “cadeia mestra anterior”. Uma tentativa de alongamento dos adutores faz bascular a pélvis para a frente, coloca em lordose a coluna lombar e eleva o tórax (Fig. 11.7).

Fig. 11.4. a. A tração sobre os gastrocnêmios rígidos se transmite aos isquiotibiais, que basculam a

pelve para trás. b. A pelve faz o papel de polia; a tensão acarreta uma cifose lombar.

Fig. 11.5. a. A tração exercida sobre os espinhais endireita a pelve. A tensão se transmite aos

isquiotibiais e aos gastrocnêmios. b. A polia constituída pela pelve opera em sentido inverso.

Capítulo 11 • A colocação em tensão  161

Fig. 11.6. Colocação em tensão da “cadeia mestra posterior” na sua totalidade.

Fig. 11.7. Uma tentativa de alongamento dos adutores (em particular o adutor magno) e do psoasilíaco

acarreta compensações da pelve, da zona lombar e do tórax.

Para ser eficaz, o exercício de alongamento deve, então, acompanhar-se de uma delordose lombar, mantida pela ação dos abdominais, e de uma descida do tórax, graças a uma expiração profunda, em geral acentuada pela ação manual do terapeuta ( Fig. 11.8).

A DECOAPTAÇÃO A obliquidade dos músculos em diferentes planos do espaço faz com que as retrações musculares, sejam elas macromorfológicas ou microlesionais, se exprimam, na maior parte das vezes, por uma torção articular. Uma vez identificado o problema, convém proceder manualmente à sua correção sem, por isso, perder a tração. Dado que a retração muscular provoca um achatamento articular, a tração passiva deve ser capaz de produzir uma decoaptação.

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Regras de aplicação terapêutica 

Fig. 11.8. Controle do púbis pelos abdominais e expiração torácica profunda.

Mas o alongamento passivo tem o efeito de aumentar a tensão no seio dos músculos estirados. Por isso, essa decoaptação deve preceder o alongamento e ser mantida durante ele. É particularmente indispensável em caso de discopatia, de lesão articular e mesmo no tratamento das escolioses, já que a torsão vertebral tem como efeito descentrar o núcleo.

Pontos-chave A decoaptação articular é condição prévia a qualquer alongamento muscular. Sua manutenção condiciona a eficácia do alongamento.

O TEMPO Dar tempo ao tempo é fundamental. • Isso permite tratar as pessoas mais frágeis e os pacientes que apresentam as dores mais intensas. • O tempo é necessário à colocação em tensão progressiva de todos os elementos de uma “cadeia muscular” implicada na patologia. • Pode-se, assim, ver aparecerem, pouco a pouco, as mais sutis compensações. • Isso autoriza a manutenção da decoaptação e acorreção, com delicadeza, das torções articulares. • O tempo de tração aumenta o alongamento ganho por fluagem e permite diminuir a força da tração. • Ele se acompanha de uma diminuição da resistência musculofibrosa ao alongamento, contrariamente aos estiramentos rápidos e repetidos (aumento da rigidez a partir da décima alternância, descrito por Magnusson et al., 1998). • As propriedades mecânicas dos tendões em relação à carga diminuem em função da velocidade da aplicação da carga (Hersberg et al., 1985). O tempo de alongamento permite, portanto, evitar-lhes os riscos de acidente. • A lentidão das trações permite evitar o desencadeamento do reflexo miotático direto.

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Regras de aplicação terapêutica 

Exemplos de posicionamentos e de intervenções manuais do terapeuta, em função das necessidades e das posturas6

Fig. 11.25. Tração do occipital e da nuca, mão em oposição sobre o tórax, em abertura de ângulo coxofemoral, braços fechados.

Fig. 11.26. Correção de cervicais, na mesma postura.

6

Fotografias: Centro di Rieducazione Posturale Globale, Casa di Cura Pio XI, Roma.

Capítulo 11 • A colocação em tensão  177

Fig. 11.27. Correção do enrolamento do ombro, com tração da nuca.

Fig. 11.28. Correção cérvico-escapular.

Fig. 11.29. Decoaptação escápulo-umeral e tração do braço, em síndrome do impacto.

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Regras de aplicação terapêutica 

Fig. 11.30. Correção do ombro, do cotovelo, do punho e dos dedos, em adução de braços.

Fig. 11.31. Decoaptação lombar por pompagem do sacro — controle da região lombar.

Fig. 11.32. Correção lombar, em decoaptação por pompagem do sacro.

Capítulo 11 • A colocação em tensão  179

Fig. 11.33. Colocação em tensão dos adutores pubianos, com controle lombar.

Fig. 11.34. Correção dos pés em equino, com controle do joelho.

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Regras de aplicação terapêutica 

Fig. 11.35. Alongamento do reto femoral, pés em equino, com controle da lordose lombar por meio de propulsão do púbis.

Fig. 11.36. Tração-decoaptação das vértebras dorsais, permitindo, eventualmente, a detorção em caso de escoliose.

Fig. 11.37. Decoaptação escápulo-umeral, em postura de braços em abdução.