TUGAS REFERAT REFERAT Tuberculosis - HIV PEMBIMBING : dr dr.. Jokebe !"ikori#$# !i#$ Ari#$i% S&.P
A'I AUFAR HUTASUHUT ()(.(*.((+ UNIVERSITAS TRISA,TI !EPARTEMEN I'MU PENA,IT !A'AM RSA' !R.MINTHAR!J /) J#$u#ri 0(/1 2 00 M#re 0(/1
1
'EMBAR PENGESAHAN
Nama
: Ali Aufar Hutasuhut
NIM
: 030.09.008
Fakultas
: Kedokteran
Universitas
: risakti risakti
in!kat
: "ro!ram "endidikan "rofesi #okter
$idan! "endidikan
: Ilmu "en%akit #alam
"eriode Ke&aniteraann Klinik: '3 (anuari )0'* + )) Maret )0'* (udul Makalah
: u,er-ulosis HI/
#iaukan
: Maret )0'*
"em,im,in!
: dr. (oke,et #1ikoriana #ian Ariani2 &."
45AH #I"46IKA #AN #IAHKAN AN77A5: ......................................
"4M$IM$IN72
dr. dr. (oke,et #1ikoriana #ian Ariani2 &."
2
!AFTAR ISI
over
i
5em,ar "en!esahan ii #aftar Isi iii $A$ I : "4N#AHU5UAN .....' i. ii.
5atar ,elakan!' uuan)
$A$ II : IN(AUAN "UAKA ....3 '. u,er-ulosis3 i. #efinisi..3 ii.
4tiolo!i..3
iii.
"ato!enesis*
iv.
#ia!nosis8
v.
"enatalaksanaan')
). HI/AI# ..'* i.
#efinisi..';
ii.
"ato!enesis...'<
iii.
#ia!nosis......'=
iv.
era&i Anti 6etro /irus'9
3. u,er-ulosisHI/)0 i.
Hu,un!an $ den!an HI/...)0
ii.
"enatalaksanaan)3
$A$ III. Kesim&ulan.); #aftar "ustaka ......)<
3
BAB I PEN!AHU'UAN
I. 'ATAR BE'A,ANG
u,erkulosis >$? meru&akan masalah kesehatan mas%arakat %an! &entin! di dunia. "ada tahun '99)2 World Health Assosiation (WHO) telah men-anan!kan $ se,a!ai Global Emergency. "erkiraan kasus $ se-ara !lo,al &ada tahun )0') adalah': Insidensi kasus : 9.* uta >8.9 9.9 uta? "revalensi kasus : '* uta >') '< uta? Kasus menin!!al >HI/ ne!atif? : '.3 uta >'.) '.; uta ? Kasus menin!!al >HI/ &ositif? : 0.3) uta >0.3)0.*; uta? #i Indonesia2 $ meru&akan masalah utama kesehatan mas%arakat.) #ari data hasil
@H tahun )0')2 lima ne!ara den!an insiden kasus ter,an%ak %aitu India >).0).* uta?2 hina >0.9'.' uta?2 Afrika elatan >0.*0.< uta?2 Indonesia >0.* 0.; uta?2 dan "akistan >0.30.; uta?.' $ &aru men-aku& 80B dari keseluruhan keadian &en%akit tu,erkulosis2 sedan!kan )0B sele,ihn%a meru&akan tu,erkulosis ekstra&ulmonar. #i&erkirakan ,ah1a se&erti!a &enduduk dunia &ernah terinfeksi kuman M. tuberculosis.3 edan!kan masalah HI/ AI# sendiri adalah masalah ,esar %an! men!an-am Indonesia dan ,an%ak ne!ara di seluruh dunia. UNAI#2 ,adan @H %an! men!urusi masalah AI#2 mem&erkirakan umlah #HA >ran! den!an HI/AI#? di seluruh dunia &ada #esem,er )0') adalah 3;29**23 uta oran!. aat ini tidak ada ne!ara %an! ter,e,as dari HI/ AI# *. HI/ dan $ meru&akan kom,inasi &en%akit mematikan'. eseoran! %an! terinfeksi HI/ akan menderita infeksi o&ortunistik selama &eralanan alamiah &en%akit. $ adalah salah satu infeksi o&ortunistik %an! terserin! &ada kasus infeksi HI/ dan mun!kin mendahului teradin%a &erkem,an!an AI#2 ta&i serin!n%a keduan%a terdia!nosis se-ara ,ersamaan;. "ada akhir tahun )0002 sekitar ''2; uta oran! %an! terinfeksi HI/ di seluruh dunia terda&at koinfeksi oleh M. tuberculosis. =0B %an! men!aami koinfeksi di Afrika u,sahara2 )0B di Asia en!!ara dan *Bn%a di Amerika 5atin dan Kari,ia.'; Kenaikan umlah &asien $ aki,at menin!katn%a umlah sero&ositif HI/ telah dila&orkan teradi di ,er,a!ai ne!ara2 termasuk ne!ara mau se&erti Amerika erikat2 demikian u!a di ne!arane!ara ,erkem,an! se&erti 6e&u,lik anCania2 U!anda2Diare2 dan u!a $runei. "erlu diketahui ,ah1a a&a,ila 4
seseoran! den!an sero&ositif HI/ terinfeksi kuman $ maka ia mudah menadi AI# di,andin! mereka %an! serone!atif.<
G#3b#r /. Ne!arane!ara den!an tan!!un!an u,er-ulosis tahun )008)0'3 menurut @H
II. TUJUAN uuan dari &enulisan referat ini adalah untuk men!etahui dan mem&elaari men!enai
$HI/.
BAB II TINJAUAN PUSTA,A
5
I.
U$46KU5I A. #efinisi u,erkulosis
adalah
&en%akit
%an!
dise,a,kan
oleh
infeksi
Mycobacterium tuberculosis complex'. u,erkulosis &aru adalah &en%akit radan! &arenkim &aru karena infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. u,erkulosis &aru termasuk suatu &neumonia2 %aitu &neumonia %an! dise,a,kan oleh M.tuberculosis 3. $. 4tiolo!i $ "aru diaki,atkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis -om&leE. $akteri ini meru&akan ,asil tahan asam %an! ditemukan oleh 6o,ert Ko-h &ada tahun '88) =. Mycobacterium tuberculosis adalah kuman &en%e,a, $ %an! ,er,entuk ,atan! ram&in! lurus atau sedikit ,en!kok den!an kedua uun!n%a mem,ulat. Kolonin%a %an! kerin! den!an &ermukaan ,er,entuk ,un!a kol dan ,er1arna kunin! tum,uh se-ara lam,at 1alau&un dalam kondisi o&timal. #iketahui ,ah1a &H o&timal untuk &ertum,uhann%a adalah antara <28820. Untuk memelihara virulensin%a harus di&ertahankan kondisi &ertum,uhann%a &ada &H <28 8. M. tuberculosis ti&e humanus dan ,ovines adalah miko,akterium %an! &alin! ,an%ak menim,ulkan &en%akit $ &ada manusia. $asil terse,ut ,er,entuk ,atan!2 ,ersifat aero,2 mudah mati &ada air mendidih >; menit &ada suhu 80° dan )0 menit &ada suhu <0°?2 dan mudah mati a&a,ila terkena sinar ultraviolet >sinar matahari?. $asil tu,erkulosis tahan hidu& ,er,ulan,ulan &ada suhu kamar dan dalam ruan!an %an! lem,a,9. . "ato!enesis '.u,erkulosis "rimer Kuman $ %an! masuk melalui saluran na&as akan ,ersaran! di arin!an &aru sehin!!a akan ter,entuk suatu saran! &neumoni2 %an! dise,ut saran! &rimer atau afek &rimer. aran! &rimer ini mun!kin tim,ul di ,a!ian di mana saa dalam &aru2 ,er,eda den!an saran! reaktivasi. #ari saran! &rimer akan terlihat &eradan!an &em,uluh limfe menuu hilus >limfan!itis lokal?. "eradan!an terse,ut diikuti oleh &em,esaran limfonodi di hilus >limfadenitis re!ional?. Afek &rimer ,ersamasama den!an limfan!itis re!ional dikenal se,a!ai kom&leks &rimer. Kom&leks &rimer ini akan men!alami salah satu nasi, se,a!ai ,erikut '0 : 6
a. em,uh den!an tidak menin!!alkan -a-at sama sekali2 ,. em,uh den!an menin!!alkan sedikit ,ekas >antara lain saran! 7hon2 !aris fi,rotik2 saran! &erka&uran di hilus?2 -. Men%e,ar den!an -ara: '? "erkontinuatum alah satu -ontoh adalah e&itutu,erkulosis2 %aitu suatu keadian &enekanan ,ronkus2 ,iasan%a ,ronkus lo,us medius oleh kelenar hilus %an! mem,esar sehin!!a menim,ulkan o,struksi &ada saluran na&as ,ersan!kutan2 den!an aki,at atelektasis. Kuman tu,erkulosis akan menalar se&anan! ,ronkus %an! tersum,at ini ke lo,us %an! atelektasis dan menim,ulkan &eradan!an &ada lo,us %an! atelektasis terse,ut2 %an! dikenal se,a!ai e&itutu,erkulosis '0. )? "en%e,aran se-ara ,ronko!en "en%e,aran se-ara ,ronko!en ,erlan!sun! ,aik di &aru ,ersan!kutan mau&un ke &aru se,elahn%a atau tertelan '0. 3? "en%e,aran se-ara hemato!en dan limfo!en "en%e,aran ini ,erkaitan den!an da%a tahan tu,uh2 umlah dan virulensi kuman. Ada ,e,era&a kuman %an! meneta& se,a!ai &ersistenG atau dormant G2 sehin!!a da%a tahan tu,uh tidak da&at men!hentikan
&erkem,an!,iakan
kuman2
aki,atn%a
%an!
,ersan!kutan akan menadi &enderita $ dalam ,e,era&a ,ulan. $ila tidak
terda&at
imunitas
%an!
adekuat2
&en%e,aran
ini
akan
menim,ulkan keadaan -uku& !a1at se&erti $ milier2 menin!itis $2 Typhobacillosis landouy. "en%e,aran ini u!a da&at menim,ulkan $ &ada or!an lain2 misaln%a tulan!2 !inal2 anak !inal2 !enitalia dan se,a!ain%a'0. '. u,erkulosis !asca !rimer >u,erkulosis ekunder? Kuman %an! &ersisten &ada $ &rimer akan mun-ul ,ertahuntahun kemudian se,a!ai infeksi endo!en menadi $ de1asa >tu,erkulosis post primer $ pasca primer $ sekunder?. Ma%oritas reinfeksi men-a&ai 90B. $ sekunder teradi karena imunitas menurun se&erti malnutrisi2 alkohol2 &e%akit mali!na2 dia,etes2 AI#2 !a!al !inal. $ sekunder ini dimulai den!an saran! dini %an! ,erlokasi di re!ion atas &aru >,a!ian apical"posterior lobus superior atau in#erior ?. Invasin%a adalah ke daerah &arenkim &aru&aru dan
7
tidak ke nodus hiler &aru. $ pasca primer u!a da&at ,erasal dari infeksi ekso!en dari usia muda menadi $ usia tua ''. "ato!enesis dan manifestasi &atolo!i $ &aru meru&akan hasil res&on imun seluler >cell mediated immunity) dan reaksi hi&ersensitivitas ti&e lam,at terhada& anti!en kuman $'0. "eralanan infeksi $ teradi melalui ; sta!e. ta!e ': dimulai dari masukn%a kuman $ ke alveoli. Kuman akan difa!ositosis oleh makrofa! alveolar dan umumn%a da&at dihan-urkan. $ila da%a ,unuh makrofa! rendah2 kuman $ akan ,er&roliferasi dalam sito&lasma dan men%e,a,kan lisis makrofa!. "ada umumn%a &ada sta!e ini tidak teradi &ertum,uhan kuman. ta!e ): sta!e sim,iosis2 kuman tum,uh se-ara lo!aritmik dalam non"acti$ated macrophage %an! !a!al mendestruksi kuman $ hin!!a makofa! han-ur dan kuman $ difa!ositosis oleh makrofa! lain %an! masuk ke tem&at radan! karena faktor kemotaksis kom&onen kom&lemen ;a dan monocyte chemoatractant protein >M"'?. 5ama kelamaan makin ,an%ak makrofa! dan kuman $ %an! ,erkum&ul di tem&at lesi. ta!e 3: teradi nekrosis kaseosa2 umlah kuman $ meneta& karena &ertum,uhann%a
diham,at oleh res&on
imun tu,uh terhada&
tuberculin"li%e antigen. "ada sta!e ini2 delayed type o# hypersensiti$ity >#H? meru&akan res&on imun utama %an! mam&u men!han-urkan makrofa! %an! ,erisi kuman. 6es&on ini ter,entuk *8 min!!u dari saat infeksi.
#alam solid
caseous
center
%an!
ter,entuk2
kuman
ekstraseluler tidak da&at tum,uh2 dikelilin!i non"acti$ated makrofa! dan partly acti$ated macro#ag. "ertum,uhan kuman $ se-ara lo!aritmik terhenti2 namun res&on imun #H ini men%e,a,kan &erluasan caseous necrosis ta&i tidak da&at ,erkem,an! ,iak karena keadaan anoksia2 &enurunan &H dan adan%a inhibitory #atty acid. "ada keadaan dorman ini meta,olism kuman minimal sehin!!a tidak sensitif terhada& tera&i. &aseous necrosis ini meru&akan reaksi #H %an! ,erasal dari limfosit 2 khususn%a sitotoksik >-?2 %an! meli,atkan clotting #actor' sitokin NFal#a' anti!en reaktif2 nitrogen intermediate' 8
kom&leks anti!en anti,od%2 kom&lemen dan &roduk&roduk %an! dile&askan kuman %an! mati. "ada reaksi inflamasi2 endotel vaskuler menadi aktif men!hasilkan molekulmolekul adesi >IAM'2 45AM '2 /AM'?2 MH klas I dan II. 4ndotel %an! aktif mam&u mem&resentasikan anti!en tu,erkulin &ada sel - sehin!!a men%e,a,kan eas &ada endotel dan memi-u kaskade koa!ulasi. rom,osis lokal men%e,a,kan iskemia dan nekrosis dekat arin!an. ta!e *: res&on imun cell mediated immunity ( MI? meme!an! &eran utama dimana
MI
akan
men!aktifkan
makrofa!
sehin!!a
mam&u
memfa!ositosis dan men!han-urkan kuman. Acti$ated macrophage men%elimuti te&i caseous necrosis untuk men-e!ah terle&asn%a kuman. "ada keadaan dimana MI lemah2 kemam&uan makrofa! untuk men!han-urkan kuman hilan! sehin!!a kuman da&at ,erkem,an! ,iak di dalamn%a dan seanutn%a akan dihan-urkan oleh res&on imun #H2 sehin!!a caseous necrosis makin luas. Kuman $ %an! terle&as akan masuk ke dalam kelenar limfe trakheo,ronkial dan men%e,ar ke or!an lain. ta!e ;: teradi likuifikasi caseous center dimana untuk &ertama kalin%a teradi multi&likasi kuman $ ekstraseluler %an! da&at men-a&ai umlah ,esar. 6es&on imun MI serin! tidak mam&u men!endalikann%a. #en!an &ro!resivitas &en%akit teradi &erlunakan caseous necrosis2 mem,entuk kavitas dan erosi dindin! ,ronkus. "erlunakan ini dise,a,kan
oleh
enCim
hidrolisis
dan
res&on
#H
terhada&
tu,erkulo&rotein2 men%e,a,kan makrofa! tidak da&at hidu& dan meru&akan media &ertum,uhan %an! ,aik ,a!i kuman. Kuman $ masuk ke dalam -a,an!-a,an! ,ronkus2 men%e,ar ke ,a!ian &aru lain dan arin!an sekitarn%a '0. #. #ia!nosis #ia!nosis &ada $ da&at dite!akkan ,erdasarkan anamnesis ,aik dan &emeriksaan fisik %an! teliti2 dia!nosis &asti dite!akkan melalui &emeriksaan
9
kultur ,akteriolo!i2 &emeriksaan s&utum $A2 radiolo!i dan &emeriksaan &enunan! lainn%a'. '. 7eala Klinis 7eala klinis tu,erkulosis da&at di,a!i menadi ) !olon!an2 %aitu !eala lokal dan sistemik. $ila or!an %an! terkena adalah &aru maka !eala lokal adalah !eala res&iratori >!eala lokal sesuai or!an %an! terli,at? '. a. 7eala res&iratori : '? $atuk ) min!!u )? Hemo&tisis 3? #%s&neu *? N%eri dada b. 7eala sistemik '? #emam )? 7eala sistemik lain J malaise2 kerin!at malam2 anoreksia2 dan ,erat ,adan menurun. c. 7eala $ ekstra &aru 7eala $ ekstra &aru ter!antun! dari or!an %an! terli,at2 misaln%a &ada limfadenitis $ akan teradi &em,esaran %an ! lam,at dan tidak n%eri dari kelenar !etah ,enin!. "ada menin!itis $ akan terlihat !eala menin!itis. "ada &leuritis $ terda&at !eala sesak na&as dan kadan! n%eri dada &ada sisi %an! ron!!a &leuran%a terda&at -airan '. ). "emeriksaan Fisik "ada &emeriksaan fisik2 kelainan %an! dium&ai ter!antun! den!an or!an %an! terli,at. "ada $ &aru2 kelainan %an! dida&at ter!antun! luas kelainan struktur &aru. "ada &ermulaan >a1al? &erkem,an!an &en%akit umumn%a tidak >atau sulit sekali? menemukan kelainan. Kelainan &aru umumn%a terletak di daerah lo,us su&erior terutama daerah a&eks dan se!men &osterior >' dan )? serta daerah a&eks lo,us inferior >
ronki
,asah2
tandaanda
&enarikan
&aru2
diafra!ma
dan
mediastinum'. 3. "emeriksaan $akteriolo!i "emeriksaan ,akteriolo!i untuk menemukan kuman tu,erkulosis mem&un%ai arti %an! san!at &entin! dalam mene!akkan dia!nosis. $ahan untuk &emeriksaan ,akteriolo!i ini da&at ,erasal dari dahak2 -airan &leura2
10
52 ,ilasan ,ronkus2 ,ilasan lam,un!2 kurasan ,ronkoalveolar2 urin2 feses2 dan arin!an ,io&si'. Inter&retasi hasil &emeriksaan dahak dari 3 kali &emeriksaan ialah ,ila: a. 3 kali &ositif atau ) kali &ositif2 ' kali ne!atif à $A &ositif ,. ' kali &ositif2 ) kali ne!atif à ulan! $A 3 kali2 kemudian2 ,ila ' kali &ositif2 ) kali ne!atif à $A &ositif ,ila 3 kali ne!atif à $A ne!atif ) . Menurut rekomendasi @H2 inter&retasi &emeriksaan mikrosko&is di,a-a den!an skala International Union A!ainst u,er-ulosis and 5un! #isease >IUA5#?. kala IUA5#: - idak ditemukan $A dalam '00 la&an! &andan!2 dise,ut ne!atif - #itemukan '9 $A dalam '00 la&an! &andan!2 ditulis umlah kuman %an! ditemukan. - #itemukan '099 $A dalam '00 la&an! &andan! dise,ut >'? - #itemukan ''0 $A dalam ' la&an! &andan!2 dise,ut >)? - #itemukan L '0 $A dalam ' la&an! &andan!2 dise,ut >3?'.
*. "emeriksaan 6adiolo!i "emeriksaan standar ialah foto toraks "A. "emeriksaan lain atas indikasi %aitu foto lateral2 top"lordotic' o,lik atau s-an. "ada &emeriksaan foto toraks2
$ da&at
mem,eri
!am,aran ,erma-amma-am ,entuk
>multiform?. 7am,aran radiolo!i %an! di-uri!ai se,a!ai lesi $ aktif adalah: a. $a%an!an ,era1annodular di se!men a&ikal dan &osterior lo,us atas &aru dan se!men su&erior lo,us ,a1ah. ,. Kavitas2 terutama le,ih dari satu2 dikelilin!i oleh ,a%an!an o&ak ,era1an atau nodular. -. $a%an!an ,er-ak milier. d. 4fusi &leura unilateral >umumn%a? atau ,ilateral >aran!?. 7am,aran radiolo!i %an! di-uri!ai lesi $ inaktif: a. Fi,rotik ,. Kalsifikasi -. charte atau &ene,alan &leura ;. "emeriksaan "enunan! 5ain a. Analisis -airan &leura ,. "emeriksaan histo&atolo!i arin!an -. "emeriksaan darah'.
11
Suspek TB Paru Pemeriksaan dahak mikroskopi- Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)
asi! BTA """ ""-
asi! BTA ---
asi! BTA "- -
Antibiotik non OAT
Foto toraks dan pertimbangan dokter
Tidak ada perbaika n Pemeriksaan dahak mikroskopis
Ada perbaika n
asi! asi! BTA BTA """ G#3b#r 0. Alur""#ia!nosis $ "aru-) - "--
4. "enatalaksanaan Foto toraks dan "4NAA5AKANAAN pertimbangan dokter uuan dari &en!o,atan u,erkulosis adalah untuk men%em,uhkan &enderita2 men-e!ah kematian2 men-e!ah kekam,uhan dan menurunkan tin!kat &enularan. (enis dan #osis A '. Isoniasid > H ? TB
BUKAN TB
12
#ikenal den!an INH2 ,ersifat ,a-terisida2 da&at mem,unuh 90B &o&ulasi kuman dalam ,e,era&a hari &ertama &en!o,atan. ,at ini san!at efektif terhada& kuman dalam keadaan meta,olik aktif2 %aitu kuman %an! sedan! ,erkem,an!. #osis harian %an! dianurkan ; m!k! $$2 sedan!kan untuk &en!o,atan intermiten 3 kali semin!!u den!an dosis '0 m! k! $$. ). 6ifam&isin $ersifat ,akterisida2 da&at mem,unuh kuman semidormant %an! tidak da&at di,unuh oleh isoniasid. #osis '0 m!k! $$ di,erikan sama untuk &en!o,atan harian mau&un intermiten 3 kali semin!!u. 3. "iraCinamid $ersifat ,akterisida2 da&at mem,unuh kuman %an! ,erada dalam sel den!an suasana asam. #osis harian %an! dianurkan ); m!k! $$2 sedan!kan untuk &en!o,atan intermiten 3 kali semin!!u di,erikan den!an dosis 3; m!k! $$. *. tre&tomisin $ersifat ,akterisida2 dosis %an! dianurkan '; m!k! $$ sedan!kan untuk &en!o,atan intermiten 3 kali semin!!u di!unakan dosis %an! sama. "enderita %an! ,erumur sam&ai <0 tahun dosisn%a 02=; !rhari2 sedan!kan untuk ,erumur <0 tahun atau le,ih di,erikan 02;0 !rhari. ;. 4tam,utol $ersifat se,a!ai ,akteriostatik. #osis harian %an! dianurkan '; m!k! $$ sedan!kan untuk &en!o,atan intermiten 3 kali semin!!u di!unakan dosis 30 m!k! $$. "rinsi& &en!o,atan "ada taha& intensif >a1al? &enderita menda&at o,at setia& hari dan dia1asi lan!sun! untuk men-e!ah teradin%a keke,alan terhada& semua A. edan!kan ditaha& lanutan &enderita menda&at enis o,at le,ih sedikit2 namun dalam an!ka 1aktu %an! le,ih lama. aha& lanut ini &entin! untuk mem,unuh kuman &ersistent sehin!!a men-e!ah teradin%a kekam,uhan. "aduan &en!o,atan %an! di!unakan oleh "ro!ram Nasional "enan!!ulan!an $ oleh "emerintah Indonesia : a. ,. -.
Kate!ori ' : )H6D4*H363. Kate!ori ) : )H6D4H6D4;H36343. Kate!ori 3 : ) H6D*H363.
@H merekomendasikan &anduan A standart2 %aitu: '. Kate!ori ' : 13
a. ,.
)H6D4*H363 )H6D4*H6
c.
2HRZE/6HE
T#4#& &e$5ob##$
'#3# &e$5ob##$
T#ble INH 6)(( 35
,#&le Ri7#3&isi$ 618( 35
T#ble Pir#9i$#3id 68(( 35
T#ble E#3buol 68(( 35
Ju3l#4 k#li 3i$u3 ob#
T#4#& i$e$si7 dosis 4#ri#$;
) ,ln
'
'
3
3
<0
T#4#& l#$
* ,ln
)
'
;*
,eer#$5#$ : dosis ersebu di##s u$uk &e$deri# de$5#$ BB #$#r# ))-8( ,5
Kate!ori ' di,erikan &ada : '? &enderita ,aru $ &aru $A &ositif )? &enderita $ &aru $A ne!ative2 6ont!en &ositif sakit ,erat 3? &enderita $ ekstra &aru ,erat aha& intensif terdiri dari H6D4 di,erikan setia& hari selama ) ,ulan. Kemudian diteruskan den!an taha& lanutan %an! terdiri dari H6 di,erikan ti!a kali dalam semin!!u selama * ,ulan.
T#4#&
T#4#& i$e$si7 dosis 4#ri#$; !il#$
). a.
Kate!ori ) : )H6D4H6D4;H36343
b.
2HRZES/HRZE/5HRE
'#3# &e$5ob# #$
T#ble INH 6)(( 35
T#ble Ri7#3&i si$ 618( 35
T#ble Pir#9i$# 3id 68(( 35
T#ble E#3bu ol 608( 35
T#ble Vi#l E#3bu Sre&o ol 68(( 3isi$ i$ 35
Ju3l#4 k#li 3i$u3 ob#
) ,ln
'
'
3
3
02=; !r
<0
' ,ln
'
'
3
3
30
14
T#4#& l#$
)
'
'
)
<<
,eer#$5#$ : dosis ersebu di##s u$uk &e$deri# de$5#$ BB #$#r# ))-8( ,5
Kate!ori ) di,erikan &ada : '? &enderita kam,uhan )? &enderita !a!al 3? &enderita den!an &en!o,atan setelah lalai aha& intensif di,erikan selama 3 ,ulan2 %an! terdiri dari ) ,ulan den!an H6D4 setia& hari. #ilanutkan ' ,ulan den!an H6D4 setia& hari. etelah itu diteruskan den!an taha& lanutan selama ; ,ulan den!an H64 %an! di,erikan ti!a kali dalam semin!!u. 3. a. ,. c.
Kate!ori 3 : )H6D*H363 )H6D*H6 2HRZ/6HE
T#ble
T#ble
Ri7#3&isi$
Pir#9i$#3id
618( 35
68(( 35
'
'
3
<0
)
'
;*
T#4#&
'#3#
T#ble INH
&e$5ob##$
&e$5ob##$
6)(( 35
) ,ln
* ,ln
Ju3l#4 k#li 3i$u3 ob#
T#4#& i$e$si7 dosis 4#ri#$; T#4#& l#$
15
Kate!ori 3 di,erikan &ada : '? &enderita $ &aru $A ne!ative2 6ont!en &ositif sakit rin!an )? &enderita ekstra &aru rin!an2 %aitu $ kelenar limfe2 &leuritis eksudatif unilateral2 $ kulit2 $ tulan! dan kelenar adrenal aha& intensif terdiri dari H6D di,erikan setia& hari selama ) ,ulan >)H6D?2 diteruskan den!an taha& lanutan terdiri dari H6 selama * ,ulan di,erikan 3 kali semin!!u. II.
HI/ AI# A. #efinisi HI/ > Human *mmunode#iciency +irus? adalah suatu retrovirus den!an materi !enetik asam ri,onukleat >6NA?. 6etrovirus mem&un%ai kemam&uan %an! unik untuk mentransfer informasi !enetik mereka dari 6NA ke #NA den!an men!!unakan enCim %an! dise,ut re$erse transcriptase' setelah masuk ke tu,uh hos&es. /irus ini men%eran! dan merusak sel sel limfosit T"helper >#*? sehin!!a sistem imun &enderita turun dan rentan terhada& ,er,a!ai infeksi dan ke!anasan '). AI# > Ac,uired *mmunode#iciency yndrome) da&at diartikan se,a!ai kum&ulan !eala atau &en%akit %an! dise,a,kan oleh menurunn%a keke,alan tu,uh aki,at infeksi oleh virus HI/ > Human *mmunode#iciency +irus) %an! termasuk famil% retroviridae. AI# meru&akan taha& akhir dari infeksi HI/*. $. "ato!enesis HI/ men!infeksi sel den!an men!ikat &ermukaan sel sasaran %an! memiliki rese&tor mem,ran #*2 %aitu sel T"helper >#*?. 7liko&rotein en$elope virus2 %akni !&')0 akan ,erikatan den!an &ermukaan sel limfosit #*2 sehin!!a !&*' da&at mem&erantarai fusi mem,ran virus ke mem,ran sel. etelah virus ,erfusi den!an limfosit #*2 6NA virus masuk ke ,a!ian ten!ah sito&lasma #*. etelah nukleoka&sid dile&as2 teradi transkri&si ter,alik >re$erse transcription? dari satu untai tun!!al 6NA menadi #NA salinan >-#NA? untai!anda virus. -#NA kemudian ,ermi!rasi ke dalam nukleus #* dan ,erinte!rasi den!an #NA di,antu enCim H*+ integrase. Inte!rasi den!an #NA sel &enamu men!hasilkan suatu &rovirus dan memi-u transkri&si m6NA. m6NA virus kemudian ditranslasikan menadi &rotein struktural dan enCim virus. 6NA !enom virus kemudian di,e,askan ke dalam sito&lasma dan ,er!a,un! den!an
16
&rotein inti. aha& akhir adalah &emoton!an dan &enataan &rotein virus menadi se!men se!men ke-il oleh enCim H*+ protease. Fra!menfra!men virus akan di,un!kus oleh se,a!ian mem,ran sel %an! terinfeksi. /irus %an! ,aru ter,entuk >virion? kemudian dile&askan dan men%eran! selsel rentan se&erti sel #* lainn%a2 monosit2 makrofa!2 sel NK >natural %iller ?2 sel endotel2 sel e&itel2 sel dendritik >&ada mukosa tu,uh manusia?2 sel 5an!erhans >&ada kulit?2 sel mikro!lia2 dan ,er,a!ai arin!an tu,uh'3. el limfosit #* > helper ? ,er&eran se,a!ai &en!atur utama res&on imun2 terutama melalui sekresi limfokin. el #* u!a men!eluarkan faktor &ertum,uhan sel $ untuk men!hasilkan anti,odi dan men!eluarkan faktor &ertum,uhan sel untuk menin!katkan aktivitas sel sitotoksik >#8?. e,a!ian Cat kimia %an! dihasilkan sel #* ,erfun!si se,a!ai kemotaksin dan &enin!katan kera makrofa!2 monosit2 dan sel -atural iller >NK?. Kerusakan sel T"helper oleh HI/ men%e,a,kan &enurunan sekresi anti,odi dan !an!!uan &ada selsel imun lainn%a'*. "ada sistem imun %an! sehat2 umlah limfosit #* ,erkisar dari <00 sam&ai ')00 l darah. e!era setelah infeksi virus &rimer2 kadar limfosit #* turun di ,a1ah kadar normal untuk oran! terse,ut. (umlah sel kemudian menin!kat teta&i kadarn%a sedikit di ,a1ah normal. eirin! den!an 1aktu2 teradi &enurunan kadar #* se-ara &erlahan2 ,erkorelasi den!an &eralanan klinis &en%akit. 7eala!eala imunosu&resi tam&ak &ada kadar #* di ,a1ah 300 sell. "asien den!an kadar #* kuran! dari )00l men!alami imunosu&resi %an! ,erat dan risiko tin!!i teran!kit ke!a nasan dan infeksi o&ortunistik '3. . "enularan HI/ AI# "enularan AI# teradi melalui : '. Hu,un!an kelamin >homo mau&un heteroseksual?J ). "enerimaan darah dan &roduk darahJ 3. "enerimaan or!an2 arin!an atau s&ermaJ *. I,u ke&ada ,a%in%a >selama atau sesudah kehamilan?. Kemun!kinan &enularan melalui hu,un!an kelamin menadi le,ih ,esar ,ila terda&at &en%akit kelamin2 khususn%a %an! men%e,a,kan luka atau ulserasi &ada alat kelamin. HI/ telah diisolasi dari darah2 s&erma2 air liur2 air mata2 air susu i,u2 dan air seni2 ta&i %an! ter,ukti ,er&eran dalam &enularan han%alah darah dan s&erma. 17
Hin!!a saat ini u!a tidak terda&at ,ukti ,ah1a AI# da&at ditularkan melalui udara2 minuman2 makanan2 kolam renan! atau kontak ,iasa (casual) dalam keluar!a2 sekolah atau tem&at kera. (u!a &eranan seran!!a dalam &enularan AI# tidak da&at di,uktikan.'; #. #ia!nosis erda&at dua ui %an! khas di!unakan untuk mendeteksi anti,odi terhada& HI/. "ertama2 tes 45IA >enyme"lin%ed immunosorbent assay? %an! ,ereaksi terhada& anti,odi dalam serum. A&a,ila hasil 45IA &ositif2 dikonfirmasi den!an tes kedua %an! le,ih s&esifik2 %aitu Western blot . $ila hasiln%a u!a &ositif2 dilakukan tes ulan! karena ui ini da&at mem,erikan hasil &ositif&alsu atau ne!atif&alsu. $ila hasiln%a teta& &ositif2 &asien dikatakan sero&ositif HI/. "ada taha& ini dilakukan &emeriksaan klinis dan imunolo!ik lain untuk men!evaluasi deraat &en%akit dan dimulai usaha untuk men!endalikan infeksi '3. @H men!em,an!kan se,uah sistem staging >untuk menentukan &ro!nosis?2 ,erdasarkan dari kriteria klinis2 se,a!ai ,erikut.';
a,el ;. @H -lini-al sta!in! s%stem for HI/ infe-tion and related disease in adult >'3 %ears or older? S#5e / :
Asim&tomatik 5imfadeno&ati !eneral S#5e 0:
"enurunan ,erat ,adan '0B ,erat ,adan se,elumn%a Manifestasi mukokutaneus minor >misal: ulserasi oral2 infeksi amur di kuku? Her&es Coster dalam ; tahun terakhir Infeksi saluran na&as atas rekuren >misal: sinusitis ,akterial?
#an atau !er#ormance scale ): sim&tomatik2 aktivitas normal S#5e ):
- "enurunan ,erat ,adan L '0B dari ,erat ,adan se,elumn%a 18
- #iare kronis tan&a se,a, L ' ,ulan - #emam ,erke&anan!an tan&a se,a, L ' ,ulan - andidiasis oral - ral hair% leuko&lakia - $ &aru - Infeksi ,akteri ,erat >&neumonia2 &%omiositis?
#anatau !er#ormance scale 3: istirahat di tem&at tidur ;0B dalam sehari selama se,ulan terakhir S#5e 1:
- HI/ 1astin! s%ndrome - "neumonisitis -arina &neumonia - oEo&lasmosis otak - Kri&tos&oridiosis den!an diare2 le,ih dari se,ulan - Kri&tokokosis2 ekstra &aru - $ ekstra &aru - "en%akit dise,a,kan oleh M/ - Infeksi virus her&es le,ih dari ' ,ulan - 5eukoensefalo&ati multifokal %an! &ro!resif - Infeksi amur endemik %an! men%e,ar 4. era&i Anti 6etrovirus >A6? Antiretrovirus >A6/? %an! ditemukan &ada tahun '99<2 mendoron! suatu revolusi dalam &era1atan &enderia HI/AI#. Meski&un ,elum mam&u men%em,uhkan &en%akit dan menam,ah tantan!an dalam hal efek sam&in! dan resistensi2 o,at ini se-ara dramatis menunukkan &enurunan an!ka mortalitas dan mor,iditas aki,at HI/AI#'*. "em,erian A6/ ,er!antun! &ada tin!kat &ro!resifitas &en%akit2 %an! da&at dinilai melalui kadar #* dan kadar 6NA HI/ serum. erda&at ti!a enis antiretrovirus %an! di!olon!kan ,erdasarkan -ara keran%a2 %an! da&at dilihat &ada ta,el di ,a1ah ini '3.
19
Tabel /. HAA0T ( Hi!hl% A-tive Antiretroviral hera&%?
7olon!an ,at dan Mekanisme Kera -ucleoside 0e$erse Transcriptase
Nama ,at A,a-avir >A$?
*nhibitor >N6I?
#idanosin >ddl?
Men!ham,at re$erse transcriptase H*+ 2
5amivudine >3?
sehin!!a &ertum,uhan rantai #NA dan
tavudine >d*?2
re&likasi HI/ terhenti. Didovudin >D#D atau AD? -onnucleoside 0e$erse Transcriptase Nevira&in >N/"? *nhibitor >NN6I? Men!ham,at
transkri&si
4favirenC >4F/? 6NA
HI/
menadi #NA. !rotease *nhibitor >"I? Men!ham,at
protease
Indinavir >I#/? H*+ 2
men-e!ah &ematan!an virus HI/.
%an!
6itonavir >6/2 r? 5o&inavir >5"/? Nelvinafir >NF/? aOuinavir >P/?
III.
U$46KU5I HI/ >$HI/? A. Hu,un!an $ dan HI/ Ketika infeksi HI/ ,erlanut dan imunitas menurun2 &asien menadi rentan terhada& ,er,a!ai infeksi. $e,era&a di antaran%a adalah $2 &neumonia2 infeksi amur di kulit dan orofarin!2 serta her&es Coster. Infeksi terse,ut da&at teradi &ada ,er,a!ai taha& infeksi HI/ dan imunosu&resi. '; Faktor %an! mem&en!aruhi kemun!kinan seseoran! menadi &asien $ adalah da%a tahan tu,uh %an! rendah2 di antaran%a infeksi HI/ AI# dan malnutrisi >!iCi ,uruk?. HI/ meru&akan faktor risiko &alin! kuat ,a!i %an! terinfeksi $ menadi sakit $ ). Menurut @H2 infeksi HI/ ter,ukti meru&akan faktor %an! memudahkan teradin%a &roses &ada oran! %an! telah terinfeksi $2 menin!katkan risiko $ laten menadi $ aktif dan kekam,uhan2 men%ulitkan dia!nosis2 dan mem&er,uruk sti!ma. $ u!a menin!katkan mor,iditas dan mortalitas &ada &asien &en!ida& HI/ <. Faktor risiko keadian $2 se-ara rin!kas di!am,arkan &ada 7am,ar ).
20
transmisi transmisi
#um!ah kasus TB BTA " Faktor !ingkungan$ %enti!asi &epadatan 'a!am ruangan Faktor peri!aku
'iagnosis tepat dan cepat Pengobatan tepat dan !engkap &ondisi kesehatan mendukung
isiko menadi TB bi!a dengan *%$ +- setiap tahun / 0 lifetime
*% (")
*5F4&S *
T4PA#A5
S41B6
TB
1AT*
G#3b#r 0. Faktor 6isiko Keadian $ &onsentrasi &uman 3ama &ontak
1a!nutrisi Pen2akit '1, imunosupresan
&eter!ambatan diagnosis dan pengobatan Tata!aksana tak memadai &ondisi kesehatan
$. "ato!enesis "ada oran! %an! imunokom&eten2 ketika terinfeksi M. tuberculosis' or!anisme disaikan ke&ada makrofa! melalui in!esti dimana setelah di&roses2 anti!en miko,akteri disaikan ke sel. el #* men!eluarkan limfokin %an! menin!katkan ka&asitas makrofa! untuk menelan dan mem,unuh miko,akteri. "ada se,a!ian ,esar oran! teradi infeksi dan $ tidak ,erkem,an!2 meski seumlah ,asil teta& dorman tu,uh. Han%a '0B dari kasus %an! ,erkem,an! menadi $ klinis2 se!era setelah infeksi &rimer atau ,ertahuntahun kemudian se,a!ai reaktivasi $. Hal ini memun!kinkan teradin%a kerusakan &ada fun!si dari sel dan makrofa!;. #e&lesi dan disfun!si sel #* %an! &ro!resif2 ditam,ah den!an adan%a kerusakan &ada fun!si makrofa! dan monosit2 mem,entuk -iri infeksi HI/. #isfun!si ini &ada odha se,a!ai &redis&osisi teradin%a infeksi $ ,aik &rimer mau&un reaktivasi. $ukti e&idemiolo!is menunukkan ,ah1a infeksi HI/ menin!katkan risiko reaktivasi laten $ dan u!a risiko &en%akit &ro!resif dari infeksi ,aru;. . #ia!nosis
21
u,erkulosis &ada &asien den!an HI/ mem&un%ai !eala dan !am,aran klinis %an! ,er,eda den!an oran! tan&a terinfeksi HI/. Hal ini dise,a,kan karena rendahn%a reaksi imunolo!ik &enderita AI#. e&erti diketahui manifestasi klinis $
se,enarn%a
meru&akan
reaksi
imunolo!ik
terhada& Mycobacterium
tuberculosis. @alau&un !am,aran radiolo!ik $ &ada &enderita AI# miri& !am,aran $ &rimer2 keadaan umum &asien den!an AI# -e&at mem,uruk. ituasi &en%akit $ akan men!alami &enin!katan den!an masukn%a HI/ AI#. Kom,inasi $ den!an HI/ AI# san!at ,er,aha%a dan mematikan<. Ketika infeksi HI/ ,erlanut2 limfosit #* men!alami &enurunan ,aik dalam umlah mau&un fun!sin%a. el ini memerankan &eranan &entin! dalam &ertahanan tu,uh terhada& M. tuberculosis. #en!an demikian2 kemam&uan sistem imunitas menurun dalam men-e!ah &ertum,uhan dan &en%e,aran lokal ,akteri terse,ut. '; "ada &asien %an! terinfeksi HI/2 $ &aru masih meru&akan $ %an! terserin!. "enam&akan klinis ter!antun! dari deraat imunosu&resi. a,el < menunukkan &er,edaan &ada !am,aran klinis2 hasil s&utum dan radiolo!i antara &asien infeksi HI/ den!an $ &aru taha& a1al dan taha& lanut.'; a,el =. "er,edaan $ &aru &ada infeksi HI/ taha& a1al dan lanut';. 7am,aran $ "aru
aha& Infeksi HI/ A1al Akhir $iasan%a $iasan%a
7am,aran klinis
men%eru&ai $ &aru men%eru&ai $ &aru
Hasil s&utum $A
&ost&rimer $iasan%a &ositif
7am,aran radiolo!is
$iasan%a kavitas
terda&at
&rimer $iasan%a ne!atif $iasan%a terda&at infiltrat
tan&a
kavitas
#. "enatalaksanaan "ada dasarn%a2 &rinsi& &en!o,atan $ den!an HI/AI# sama den!an &en!o,atan tan&a HI/AI#. "rinsi& &en!o,atan adalah men!!unakan kom,inasi ,e,era&a enis o,at dalam umlah -uku& dan dosis serta an!ka 1aktu %an! te&at'. "rinsi& &en!o,atan &asien $HI/ adalah adalah den!an mendahulukan
22
&en!o,atan $. "en!o,atan A6/ >Antiretro$iral ? dimulai ,erdasarkan stadium klinis HI/ den!an standar @H). "en!o,atan A &ada $HI/':
-
"em,erian tiasetaCon &ada &asien HI/AI# san!at ,er,aha%a karena akan
-
men%e,a,kan efek toksik ,erat &ada kulit. Ineksi stre&tomisin han%a ,oleh di,erikan ika tersedia alat suntik sekali &akai
-
%an! steril. #esensitasi
-
men!aki,atkan toksik %an! serius &ada hati. "ada &asien $ den!an HI/AI# %an! tidak mem,erikan res&on untuk
o,at
>INH2
rifam&isin?
tidak
,oleh
dilakukan
karena
&en!o,atan2 selain di&ikirkan terda&at resistensi terhada& o,at2 u!a harus di&ikirkan terda&atn%a mala,sor&si o,at. "ada &asien HI/AI# terda&at korelasi antara imunosu&resi %an! ,erat den!an deraat &en%era&an2 karenan%a dosis standar A %an! diterima su, o&timal sehin!!a konsentrasi o,at rendah
-
dalam serum. Interaksi o,at $ den!an A6/': "emakaian o,at HI/AI# misaln%a
-
kemun!kinan teradin%a efek toksik A. idak ada interaksi ,ermakna antara A den!an A6/ !olon!an nukleotida2
Cidovudin
akan
menin!katkan
ke-uali #idanosin >ddl? %an! harus di,erikan selan! ' am den!an A karena
-
,ersifat se,a!ai bu##er antasida. Interaksi den!an A terutama teradi den!an A6/ !olon!an nonnukleotida dan inhibitor protease. 6ifam&isin an!an di,erikan ,ersama den!an nelfinavir
-
karena rifam&isin da&at menurunkan kadar nelfinavir sam&ai 8)B. "asien den!an koinfeksi $HI/2 se!era di,erikan A dan &em,erian A6/
-
dalam 8 min!!u tan&a mem&ertim,an!kan kadar #*. etia& &enderita $HI/ harus di,erikan &rofilaksis kotrimoksasol den!an dosis 9<0 m!hari >dosis tun!!al? selama &em,erian A. "ilihan &aduan &en!o,atan A6/ &ada #HA den!an $ terda&at &ada ta,el 8 ,erikut'0. a,el 8. era&i Antiretroviral &ada #HA den!an koinfeksi $'0
23
Keadaan &en%akit
6ekomendasi
$ &aru dan #* Mulai tera&i A6/ den!an salah satu re!imen ;0mm3
di ,a1ah se!era setelah tera&i $ ditoleransi:
$ ekstra &aru
D#/3A$ D#/34FD D#/3P/r D#/3N/" $ &aru dan #* Mulai tera&i A6/ den!an salah satu re!imen
;0)00mm3 atau ,erikut setelah ) ,ulan tera&i $: hitun!
limfosit
D#/3A$ D#/34FD total ')00 mm3 D#/3P/r D#/3N/" $ &aru dan #* era&i $. "antau #* ,ila mun!kin Mulai
L )00mm3 atau tera&i A6/ sesuai den!an umlah #* hitun!
limfosit
total L ')00 mm3
tandar Untuk "enan!anan $ #en!an Infeksi HI/ >diam,il dari *nternational tandard 1or Tuberculosis &are ?' tandar '* Ui HI/ dan konselin! harus direkomendasikan &ada semua &asien %an! menderita atau %an! didu!a menderita $. "emeriksaan ini meru&akan ,a!ian
24
&entin! dari manaemen rutin ,a!i semua &asien di daerah den!an &revalensi infeksi HI/ %an! tin!!i dalam &o&ulasi umum2 &asien den!an !eala danatau tanda kondisi %an! ,erhu,un!an HI/ dan &asien den!an ri1a%at risiko tin!!i ter&aan HI/. Karena terda&at hu,un!an %an! erat antara $ dan infeksi HI/2 &ada daerah den!an &revalensi HI/ %an! tin!!i &endekatan %an! terinte!rasi direkomendasikan untuk &en-e!ahan dan &enatalaksanaan kedua infeksi. tandar '; emua.&asien den!an $ dan infeksi HI/ seharusn%a dievaluasi untuk menentukan &erlu tidakn%a &en!o,atan A6/ di,erikan selama &en!o,atan $. "eren-anaan %an! te&at untuk men!akses o,at antiretroviral seharusn%a di,uat untuk &asien %an! memenuhi indikasi. $a!aimana&un u!a &elaksanaan &en!o,atan $ tidak ,oleh ditunda. "asien $ dan infeksi HI/ u!a seharusn%a di,eri kotrimoksaCol se,a!ai &en-e!ahan infeksi lainn%a. tandar '< "asien den!an infeksi HI/ %an!2 setelah dievaluasi den!an seksama2 tidak menderita $ aktif seharusn%a dio,ati se,a!ai infeksi $ laten den!an isoniaCid selama <9 ,ulan.
BAB III ,ESIMPU'AN
u,erkulosis >$? meru&akan masalah kesehatan mas%arakat %an! &entin! di dunia2 mau&un di Indonesia. Mun-uln%a &andemi HI/ AI# menam,ah &ermasalahan $. 25
HI/ meru&akan faktor risiko &alin! kuat ,a!i %an! terinfeksi $ menadi sakit $. edan!kan $ u!a menin!katkan mor,iditas dan mortalitas &ada &asien &en!ida& HI/. Kom,inasi $ den!an HI/AI# meru&akan kom,inasi %an! mematikan. $ &ada &asien den!an HI/ mem&un%ai !eala dan !am,aran klinis %an! ,er,eda den!an oran! tan&a terinfeksi HI/. Maka dia!nosis %an! te&at san!at di&erlukan. "enatalaksanaan &asien $ den!an HI/AI# &ada dasarn%a sama den!an &asien $ tan&a HI/ AI#2 namun harus mem&erhatikan ,e,era&a faktor2 di antaran%a reaksi o,at >aler!i2 efek sam&in! dan interaksi? A mau&un A6/.
!AFTAR PUSTA,A
. Is,ani%ah2 F. dkk. u,erkulosis: "edoman #ia!nosis dan "enatalaksanaan di Indonesia. (akarta: "#"IJ )0''. 7. Aditama2 .Q2 dkk. "edoman Nasional "enan!!ulan!an u,erkulosis. (akarta: #e&kes 6IJ )00=. 26
3. #oodi,roto2 #. 6es&irolo!i >6es&irator% Medi-ine?. (akarta: 47J )009. *. #oer,an2 D. amsuridal2 #. HI/ AI# di Indonesia2 dalam: $uku Aar Ilmu "en%akit #alam. (akarta: FKUIJ )009. ;. $hatia2 6... HI/ and u,er-ulosis: he minous onne-tion. I(". )00'J ) >*?: );<9. <. Hudo%o2 A. dkk. #ia!nosis $"aru &ada "asien den!an HI/ AI#. )008J (I *>)?: ';. =. rofton2 (.2 Horne2 N.2 Miller2 F. u,erkulosis Klinis )nd ed. (akarta: @id%a MedikaJ )00). 8. Misnadiarl%. "emeriksaan 5a,oratorium u,erkulosis dan Miko,akterium Ati&ik. (akarta: #ian 6ak%atJ )00<. 9. Alsa!aff2 H. A,dul M. #asar#asar Ilmu "en%akit "aru. ura,a%a: Airlan!!a Universit% "ressJ )009. '0. Hasan2 H. u,erkulosis "aru2 dalam: $uku Aar Ilmu "en%akit "aru. ura,a%a: Airlan!!a Universit% "ressJ )0'0 ''. Amin2 D. Asril $. u,erkulosis "aru2 dalam: $uku Aar Ilmu "en%akit #alam. (akarta: FKUIJ )009. '). im,olon2 4. "ola Kelainan Kulit &ada "asien HI/AI# di 6umah akit Umum "usat Hai Adam
Malik
Medan.
Universitas
umatra
UtaraJ
)0''.
#iakses
dari:
htt&:re&ositor%.usu.a-.idhandle')3*;<=89)'**8. '3. 5an2 /.M. /irus Imunodefisiensi Manusia >HI/? dan indrom Imunodefisiensi #ida&at >AI#?. #alam: Hartanto2H. >eds?. "atofisiolo!i: Konse& Klinis "roses"roses "en%akit. /ol I. 4d.<. (akarta:47J )00<. &. ))*)*;. '*. Murtiastutik2 #. AI#. #alam: $arak,ah2 (. >eds?. $uku Aar Infeksi Menular eksual. 4d.). ura,a%a: Airlan!!a Universit% "ressJ )008.&. )''))0. ';. @H.
$
HI/:
A
lini-al
ManualJ
)00*.
#iakses
dari:
h,libdoc.ho.int2publications234452635785/955.pd#.
27
