2.1. Surat Permohonan Pencairan Dana Dari Kepala Desa Tahun 2017

FORM 2.1

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN .................

DESA ........................ Alamat : Jln. ............ Desa ........... Purbalingga

Purbalingga,

2017

Nomor : 411.2/ Kepada Yth : Lampiran : 1 (satu) bendel Bupati Purbalingga Perihal : Permohonan Pencairan Dana ADD Tahap 2

Di PURBALINGGA

Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa (ADD) Tahun 2017 di Desa ................ Kecamatan ........... dengan hormat bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Desa (ADD) Tahun 2017 Tahap 2 sebagai berikut : Pagu Total ADD

: Rp.

Pengajuan Tahap 2

: Rp.

(

(100%) ......

(40%)

...............................................................................

Sebagai

kelengkapan

dokumen

pencairan

berikut

rupiah ini

)

kami

lampirkan :

1;

Surat Permohonan Pencairan Dana dari Kepala Desa;

2;

Surat Pernyataan berkas lengkap dari Kecamatan;

3;

Berita Acara Penyaluran ADD Tahap 2;

4;

Kuitansi Pembayaran Tahap 2;

5;

Laporan realisasi kegiatan minimal sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari pencairan Tahap I;

6;

Rencana Penggunaan Dana Tahap 2;

7;

Foto copy Nomor rekening pemerintah desa;

8;

Laporan penggunaan ADD tahap I (menunjukkan paling kurang ADD tahap 1 telah digunakan sebesar 50% (lima puluh perseratus). Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Kepala Desa ...............

______________