BAB I LAPORAN KASUS I.
II.
Identitas
Nama
Tn. S
Jenis Kelamin
Laki-laki
Umur
50 Tahun
Pendidikan
SMP
Pekerjaan
Wiraswasta
Status Pernikahan
Menikah
Agama
Islam
Alamat
Ciwandan, Cilegon
Tanggal Masuk RS
15 Januari 2014
No. CM
24.xx.xx
Anamnesa
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 06.00 WIB di Ruang Bangsal Aster RSUD Cilegon.
Keluhan Utama
Nyeri pada saat Buang Air Kecil (BAK) sejak 5 bulan sebelum sebelum masuk Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 5 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul namun 1 minggu terakhir ini dirasakan terus menerus. Nyeri dirasakan hingga di ujung kemaluan. Keluhan nyeri disertai dengan BAK yang keluar sedikit-sedikit dan kadang-kadang mendadak berhenti keluar namun lancar kembali jika pasien merubah posisi. Pasien mengaku pada akhir BAK, pasien merasa tidak puas. Pasien juga mengaku lebih sering ingin BAK terutama di malam hari. 4 bulan sebelum masuk mas uk rumah sakit, pasien mengeluh buang air kecilnya bercampur pasir dan disertai darah. Namun hal itu hanya terjadi sebanyak 2 kali. Keluhan nyeri pinggang disangkal. Keluhan mual, muntah dan demam disangkal.
1
Pasien mengaku jarang sekali minum air putih. Dalam sehari pasien mengaku hanya menghabiskan kira-kira sebanyak 1 botol air mineral 600 ml. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi batu buli 10 tahun yang lalu Riwayat trauma, hipertensi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal, asma, alergi, batuk dalam jangka waktu yang lama disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang serupa.
V.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran
: Composmentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Frekuensi Nadi Nadi : 80 x/menit, reguler Frekuensi Nafas : 20 x/menit, reguler Suhu
: 36,7 ⁰C
BB
: 65 kg
Status Generalis
Kulit
: warna kulit sawo matang, tak tampak kelainan kulit, turgor kulit baik
Kepala
: normosefali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata
: simetris kanan kiri, kelopak mata cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea jernih, lensa jernih.
Leher
: pembesaran KGB (-), trakea ditengah
Telinga
: bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-), hiperemis (-/-)
2
Hidung
: septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-/-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, perdarahan (-) Mulut
: mukosa bibir basah, sianosis (-), lidah kotor (-)
Thorax
: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Paru-paru Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan
dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi
: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru, dan terdapat peranjakan paru-hati
Auskultasi
: Vesikuler kanan dan kiri, rhonki-/-, tidak terdapat wheezing
Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Perkusi
: Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri
pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur murmur dan gallop.
Abdomen Inspeksi
: Tampak simetris, datar, tidak terdapat kelainan kulit seperti\ sikatrik, dan
tidak ada pelebaran pembuluh darah vena. Auskultasi
: Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.
Perkusi
: Suara timpani di semua lapang abdomen, shifting dullness (-).
Palpasi
: Turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri lepas, tidak
teraba organomegali, tes undulasi (-),
3
Ekstremitas : Atas
: Akral hangat +/+, Edema -/-
Bawah
: Akral hangat +/+, Edema -/-
Status Lokalis
Regio Lumbalis Inspeksi : Datar Palpasi : Nyeri tekan (-) ballottement ginjal (-), tak teraba massa Perkusi : Nyeri ketok (-)
Regio Suprapubic Inspeksi : Tak tampak massa, bulging (-) Palpasi : VU teraba penuh, tak teraba massa, nyeri tekan (-)
Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : Tak tampak kelainan Palpasi : Nyeri tekan (-)
VI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (15 Januari 2014)
Hb
: 14,2 g/dl
(14-18 g/dl)
Ht
: 41,3%
(40-48%)
Leukosit
: 8470/uL
(5000-10000 /uL)
Trombosit
: 228.000/uL
(150.000-450.000/uL)
Masa pendarahan : 2’
(1-6)
Masa pembekuan : 8’
(5-15)
Golongan darah : O/Rh(+)
Glukosa darah sewaktu
SGOT
: 15 u/l
(<37 u/l)
SGPT
: 16 u/l
(<41 u/l)
Albumin
: 5,1 g/dl
(3-6 g/dl)
Ureum
: 22 mg/dl
(17-43 mg/dl)
Kreatinin
:1
(0,7-1,1)
: 91 mg/dl
4
HbsAg
: negatif
Anti HIV
: non reaktif
Pemeriksaan USG Renal dan VU
Vesica Urinaria : Besar, bentuk baik, dinding menebal dan ireguler berukuran 1,02 x 1,01 cm. tampak batu berukuran 2,36 x 2,61 cm. Kesan : Vesicolithiasis dan Cystitis VII. Resume
Anamnesis Pasien Laki-laki usia 50 tahun datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 5 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan disertai dengan BAK yang keluar sedikit-sedikit dan kadang-kadang mendadak berhenti keluar namun lancar kembali jika pasien merubah posisi. Pasien merasa BAK tidak puas dan lebih sering merasa ingin BAK terutama di
5
malam hari. Keluhan BAK berpasir dan BAK disertai darah diakui oleh pasien. Pasien mengaku memiliki kebiasaan kurang minum air putih. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran
: Composmentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Frekuensi Nadi : 80 x/menit, reguler Frekuensi Nafas : 20 x/menit, reguler Suhu
: 36,7 ⁰C
BB
: 65 kg
Status Generalis : dalam batas normal Status Lokalis Regio Lumbalis Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Nyeri tekan (-) ballottement ginjal (-), tak teraba massa
Perkusi
: Nyeri ketok (-)
Regio Suprapubic Inspeksi
: Tak tampak massa, bulging (-)
Palpasi
: VU teraba penuh, tak teraba massa, nyeri tekan (-)
Regio Genitalia Eksterna Inspeksi
: Tak tampak kelainan
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Laboratorium Dalam batas normal Pemeriksaan USG Renal dan VU Kesan : Vesicolithiasis dan Cystitis 6
VIII. Diagnosis Kerja
Vesicolithiasis IX.
Diagnosis Banding
Tumor Kandung Kemih X.
XI.
Usulan Pemeriksaan
Urinalisis
BNO-IVP
Penatalaksanaan
Operatif : Vesicolitotomi (Sectio Alta) XII. Prognosis
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam
: Dubia ad bonam
Laporan Operasi (16 Januari 2014)
Diagnosis pre-operasi
: Batu Buli
Diagnosis post-operasi : Batu Buli Tehnik operasi
: Sectio Alta
Jenis Anestesi
: Regional Anestesi
Instruksi pasca operasi :
Banyak minum
IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2x1 gr
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidine 2x1 amp
7
Follow Up
17 Januari 2014
S/ : Nyeri dan perih pada luka bekas operasi, mual (-), muntah (), nyeri kepala (+) O/ : KU : Sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5°C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: region abdominalis
Inspeksi: tampak jahitan operasi yang tertutup verband, rembesan darah (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi: supel, datar, nyeri tekan (+)
A/ : Post section alta atas indikasi vesicolithiasis hari ke 1 P/ : IVFD RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 2x1 gr Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ranitidine 2x1 amp
8
18 Januari 2014
S/ : Nyeri dan perih pada luka bekas operasi, mual (-), muntah (), nyeri kepala (-) O/ : KU : Sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 130/80 mmHg, N: 60 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5°C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: region abdominalis
Inspeksi: tampak jahitan operasi yang tertutup verband, rembesan darah (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi: supel, datar, nyeri tekan (+)
A/ : Post section alta atas indikasi vesicolithiasis hari ke 2 P/ : IVFD RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 2x1 gr Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ranitidine 2x1 amp
9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masingmasing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjalkanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.
(1)
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:
(1)
a) Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdiri dari korpusrenalis / Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.
10
b) Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulusrektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent). c) Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal d) Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arahkorteks e) Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal. f) Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpuldan calix minor. g) Calix minor, yaitu percabangan dari calix major. h) Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis. i) Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter. j) Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria
Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis / Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler, yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letaknya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta 11
medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.
(1)
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anteriorsuperior, anterior-inferior, inferiorserta posterior. (1) Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafa nsimpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus. (1)
Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.
12
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoasmajor memasuki cavitas pelvis dengan menyilang bifurcatio arteria iliaca communis di depan articulation sacroiliaca. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih.
(1)
Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter di dalam abdomen, pada tempat ureter menekuk pada waktu menyilang aperture pelvis superior untuk masuk ke dalam pelvis serta muara ureter kedalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus. Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior. (1)
Vesica Urinaria
Vesica Urinaria terletak tepat di belakang pubis di dalam cavitas pelvis. Vesica urinaria cukup baik untuk menyimpan urine dengan kapasitas maksimum kurang lebih 500 ml pada orang dewasa. Vesica urinaria yang kosong terletak sepenuhnya di dalam cavum pelvis sedangkan jika terisi, dinding atasnya terangkat sampai masuk pada region hypogastricum. (1) Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid, mempunyai apex, basis dan sebuah facies superior serta dua buah facies inferolateralis (dextra dan sinistra), juga mempunyai collum. Vesica urinaria memiliki 4 tepi yaitu anterior, posterior, lateral dextra dan lateral sinistra. (1) Apex vesica mengarah ke depan dan terletak pada pinggir atas symphisis pubis. Apex
vesicae terhubung dengan umbilicus oleh ligamentum umbilicale medianum (sisa urachus). Basis atau facies posterior vesica menghadap ke posterior dan berbentuk segitiga. Sudut superolateralis merupakan tempat muara ureter sedangkan sudut inferior merupakan tempat asal uretra. Facies superior vesica diliputi oleh peritoneum dan berbatasan dengan lengkung ileum atau colon sigmoid. Sepanjang pinggir lateral permukaan ini, peritoneum melipat ke dinding lateral pelvis. Facies inferolateralis vesica di bagian depan berbatasan dengan bantalan lemak retropubica dan pubis. Lebih ke posterior, facies tersebut berbatasan di atas dengan musculus obturatorius internus dan di bawah dengan musculus levator ani. Collum vesica berada di inferior, dipertahankan oleh 13
ligamentum puboprostaticum pada laki-laki dan ligamentum pubovesicale pada wanita. Tunica mucosa sebagian besar berlipat-lipat pada vesica urinaria yang kosong sedangkan
lipatan tersebut akan hilang jika vesica urinaria terisi penuh. Area tunica mucosa yang meliputi permukaan dalam basis vesica urinaria dinamakan trigonum vesicae Liutaudi. Sudut superior trigonum ini merupakan tempat muara ureter dan sudut inferiornya merupakan ostium uretra internum. Ureter menembus dinding vesica urinaria secara miring dan keadaan ini yang membuat fungsinya seperti katup yang mencegah aliran balik urine ke ginjal pada waktu vesica urinaria terisi. (1)
Trigonum vesicae di bagian atas dibatasi oleh rigi muscular yang berjalan dari muara ureter yang satu ke muara ureter yang lain dan disebut sebagai plica interureterica. Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang tersusun dalam tiga lapisan
yang saling berhubungan yang disebut sebagai musculus detrusor vesicae. Pada collum vesica komponen sirkular ini menebal membentuk musculus sphincter vesicae. Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior yang merupakan cabang dari a.iliaca interna. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. (1)
14
Persarafan pada vesica urinaria berasal dari plexus hypogastricus inferior terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus lumbalis L1-L2 lalu turun ke vesica urinaria melewati plexus hypogastricus. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4. Saraf simpatis berfungsi untuk menghambat kontraksi musculus detrusor vesica dan merangsang penutupan musculus sphincter vesicae. Saraf parasimpatis merangsang kontraksi musculus detrusor vesicae dan menghambat kerja musculus sphincter vesicae.
(1)
Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa,bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa(distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter). (1) Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.
15
-
Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m.sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.
-
Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar disbanding bagian lainnya.
-
Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter(somatis).
-
Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.
Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m.spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif. (1)
16
2.2 Fisiologi
Fungsi ginjal adalah a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan, c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan d)mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.
(2)
Proses pembentukan urin adalah : 1. Proses Filtrasi , Di glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus. 2. Proses Reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis. 3. Proses sekresi.
17
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.
Proses Berkemih (miksi)
Miksi atau urinisasi merupakan proses pengosongan kandung kemih. Setelah dibentuk oleh ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Aliran ini dipengaruhi oleh gaya tarik bumi, selain itu juga kontraksi peristaltik otot polos dalam dinding ureter. Karena urin secara terus menerus dibentuk oleh ginjal, kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup. Mekanisme miksi bergantung pada inervasi parasimpatis dan simpatis juga impuls saraf volunter. Pada pengeluaran urin dibutuhkan kontraksi aktif otot detrusor, maka: (1) a) Bagian otot trigonum yang mengelilingi jalan keluar uretra berfungsi sebagai sfingter uretra internal yang diinervasi oleh neuron parasimpatis. b) Sfingter uretra eksternal terbentuk dari serabut otot rangka dari otot perineal transversa dibawah kendali volunter. Selain itu bagian pubokoksigeus pada otot elevator juga berkontriksi dalam pembentukan sfingter. Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih orang dewasa dapat menampung sampai 250 atau 450 ml urin sebelum tegangan di dinding kandung kemih untuk mengaktifkan reseptor regang. Makin besar peregangan melebihi ambang ini, makin besar tingkat pengaktifan reseptor. Selain refleks ini dimulai, refleks ini bersifat regenerasi sendiri. Refleks berkemih terjadi dengan cara: 18
a) Impuls pada medulla spinalis dikirim ke otak dan menghasilkan impuls parasimpatis yang menjalankan melalui saraf splanknik pelvis ke kandung kemih. b) Refleks perkemihan menyebabkan otot detrusor kontraksi dan relaksasi sfingter internal dan eksternal. Selama miksi, proses yang terjadi berupa: a) Refleks detrusor meregang, mencetuskan refleks kontraksi dari otot-otot tersebut sehingga timbul keinginan untuk miksi. b) Relaksasi otot puborectalis sehingga kandung kemih akan turun sedikit sehingga penghambatan uvula menurun dan segmen bagian pertama uretra melebar. c) Relaksasi otot sfingter uretra eksterna memungkinkan kandung kemih untuk mengosongkan isinya dan dapat dibantu dengan tindakan valsava. d) Pada akhir proses miksi, kontraksi kuat dari otot sfingter uretra eksterna dan dasar panggul akan mengeluarkan sisa urin dalam uretra, setelah itu otot detrusor relaksasi kembali untuk pengisian urin selanjutnya. Reflek berkemih adalah refleks medulla spinalis yang seluruhya bersifat autonomik, tetapi dapat dihambat atau dirangsang di otak. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih, bahkan ketika refleks berkemih muncul, yaitu dengan membuat kontraksi tonik terus menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapat waktu yang baik untuk berkemih. Jika sudah tiba saat berkemih, pusat cortical dapat merangsang pusat berkemih sacral untuk membantu mencetuskan refleks berkemih dan dalam waktu yang bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung kemih sehingga peristiwa berkemih dapat terjadi. (1)
2.3 Definisi
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah terbentuknya batu disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih. Proses pembentukan BSK ini disebut urolitiasis dan dapat terbentuk pada ginjal (nefrolithiasis), ureter (ureterolithiasis), vesica urinaria (vesicolithiasis), dan uretra (urethrolithiasis). (3)
2.4 Epidemiologi
Batu saluran kemih (BSK) adalah penyakit terbanyak ke tiga pada sistem traktus urinarius setelah penyakit infeksi saluran kemih dan hyperplasia prostat. Untuk komposisi batu diperoleh kesan bahwa batu kalsium oksalat merupakan jenis batu yang paling banyak dijumpai. 19
Amerika serikat melaporkan 5-10% dari penduduknya dalam hidupnya pernah menderita batu saluran kemih, sedangkan insiden pasien batu ginjal berkisar 0.1-0.3% per tahun atau sekitar 240.000 sampai 720.000 pasien per tahun. Angka yang didapat di Amerika Serikat hampir sama dengan angka di Eropa.
(4)
Sampai saat ini Indonesia belum memiliki angka penyakit batu saluran kemih namun bila angka insiden diproyeksikan untuk penduduk Indonesia yang jumlahnya sekitar 210 juta, maka tiap tahun akan didapat pasien baru batu saluran kemih sekitar 294.000 kasus. Morbiditas yang diakibatkan batu saluran kemih bisa ditandai dengan rasa sakit yang ringan sampai berat, dan juga komplikasi terjadinya urosepsis dan gagal ginjal, yang dapat menimbulkan mortalitas. (4,8) Angka kekambuhan batu setelah pengobatan dan kenaikan faktor resiko kekambuhan yang perlu diperhatikan. Berdasarkan literatur angka kekambuhan dalam satu tahun 1517%, dalam empat tahun 50% dan dalam 10 tahun sekitar 75%. Apabila terdapat kasus batu kambuh, hal ini akan menaikkan angka morbiditas dan mortalitas sehingga diperlukan biaya yang cukup besar.
(4)
Prevalensi penyakit batu ginjal di perkirakan antara 1%-5%, dengan kemungkinan menderita batu bervariasi tergantung pada umur, jenis kelamin, ras dan letak geografi. Penyakit batu lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Dikatakan bahwa batu saluran kemih pada laki-laki 3-4 kali lebih banyak daripada wanita. Batu relatif lebih jarang terjadi sebelum umur 20 tahun tetapi puncak insidens terjadi pada dekade empat dan ke ke lima. (4)
2.5 Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, ISK, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). (8) Secara epidemiologis terdapat beberapa factor yang memermudah terjadiya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah fact or intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor intrinsic itu antara lain 1) herediter, 2) umur, 3) jenis kelamin. Faktor ekstrinsik diantaranya adalah: (8,10) 1)
Geografi. Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt 20
(sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih 2)
Iklim dan temperature
3)
Asupan air Asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
4)
Diet Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih
5)
Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas (sedentary life).
2.6 Patogenesis
Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan
supersaturasi dalam
pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat dan mungkin dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran kemih. Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran kemih, yaitu: (6) 1) Teori Supersaturasi. Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang 21
suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk batu yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih .
(6)
2) Teori Matriks Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitochondria sel tubulus
renalis
yang
berbentuk
laba-laba.
Kristal
batu
oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. (6) 3) Teori Penghambat Kristalisasi Urine orang normal mengandung zat-zat penghambat pembentuk kristal. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat yaitu glikosamin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc. Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus.
(5)
4) Teori Nukleasi Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus). Partikel partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) nakan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih. 5) Teori Infeksi Teori terbentuknya batu juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan batu adalah teori terbentuknya batu struvit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu struvit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
(7)
6) Teori Vaskuler 22
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih. Pada penderita hipertensi disebabkan aliran darah pada papilla ginjal aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Aliran turbulen ini berakibat pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranall s plaque) disebut juga ’
perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut
akan merangsang
agregasi
dengan kristal kalsium oksalat dan
kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epistaksi). (7)
2.7 Jenis Batu Saluran Kemih 1) Batu Asam Urat
Lebih dari 15% batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia 60 tahun. Pada pasien berusia lebih muda biasanya juga menderita kegemukan. Laki-laki lebih sering daripada wanita. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Diet menjadi risiko penting terjadinya batu tersebut. Diet dengan tinggi protein dan purin serta minuman beralkohol meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Sebanyak 20-40% pasien pada Gout akan membentuk batu, oleh karena itu tingginya asam urat yang berakibat hiperurikosuria. (3) 2) Batu Kalsium
Batu ini paling banyak ditemui, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu oksalat adalah sebagi berikut: (5) a) Hiperkalsiuri merupakan kenaikan kadar kalsium dalam urin yang melebihi 250300mg/24jam, disebabkan oleh peningkatan absorbsi kalsium melalui usus, gangguan reabsorbsi kalsium oleh ginjal, dan peningkatan reabsorbsi tulang karena hiperparatiroid atau tumor paratiroid. 23
b) Hiperoksaluri merupakan peningkatan ekskresi oksalat melebihi 45 gram/hari, keadaan ini banyak diderita oleh penderita yang mengalami kelainan usus karena post operasi dan diet kaya oksalat, misalnya teh, kopi instant, minuman soft drinks, kokoa, jeruk, sitrun, dan sayuran yang berwarna hijau terutama bayam. c) Hiperurikosuri merupakan kadar asam urat di dalam urin melebihi 850mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin bertindak sebagai inti batu terhadap pembentukan batu kalsium oksalat. Sumber asam urat dalam urin berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen. d) Hipositraturia merupakan sitrat berikatan dengan kalsium di dalam urin sehingga kalsium tidak lagi terikat dengan oksalat maupun fosfat, karenanya merupakan penghambat terjadinya batu tersebut. Kalsium sitrat mudah larut sehingga hancur dan dikeluarkan melalui urin. e) Hipomagnesia, magnesium juga merupakan penghambat seperti halnya sitrat. Penyebab tersering dari hipomagnesia adalah inflamasi usus yang diikuti gangguan absorbsi. Penyebab tersering hipomagnesuria ialah penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease)yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi 3) Batu Struvit ( magnesium-amonium fosfat )
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah: Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphyloccocus. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih>7. Pada kondisi tersebut kelarutan fosfat menurun yang berakibat terjadinya batu struvit dan kristalisasi karbon apatite, sehingga batu struvit sering terjadi bersamaan dengan batu karbonat apatite. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi
dari
fosfat. Di samping
pengobatan terhadap infeksinya, membuat suasana air kemih menjadi asam dengan methionine sangat penting untuk mencegah kekambuhan. (5) 4) Batu Sistin 24
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.
(5)
2.8 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala penyakit BSK ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum yaitu hematuria, baik hematuria nyata maupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infkesi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam ata u tanda sistemik lain. BSK dapat mengakibatkan kelainan patologik yang menunjukkan gejala dan tanda akut, kronik atau sama sekali tidak ada keluhan dan gejala.
(3)
a) Batu Pelvis Ginjal Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa atau terkadang batu hanya terdapat pada kaliks. Batu disini dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejalanya merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal akibat distensi parenkim dan kapsul ginjal hingga kolik atau nyeri yang terus menerus dan hebat karena adanya pionefrosis. Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada,
sampai
mungkin
terabanya
ginjal
yang
membesar
akibat
adanya
hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau nyeri ketok pada daerah arkus costae pada sisi ginjal yang terkena. Pasien juga mungkin mengeluhkan pernah mengeluarkan batu kecil ketika berkemih. Batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis sedangkan batu kaliks tidak memberikan kelainan fisik. (3) b) Batu Ureter 25
Ureter memiliki beberapa penyempitan yang memungkinkan batu ureter berhenti. Karena peristaltis, akan terjadi kolik disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih yang khas ke perut bagian bawah sesuai dengan lokasi batu dalam ureter. Pada pria nyeri dapat ditemukan sampai ke testis (batu ureter proksimal) dan skrotum (batu ureter distal) sedangkan pada wanita rasa nyeri dapat sampai ke vulva. Nyeri kolik akan berulang-ulang selama batu masih menyumbat. Dapat ditemukan juga nyeri tekan atau nyeri ketok sudut costovertebrae. (3) Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih kemudian keluar bersama kemih. Batu dapat juga sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Jika tetap tertinggal di ureter, akan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului dengan serangan kolik. Jika keadaan ini terus berlangsung, dapat berakibat hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum. (3) c) Batu Kandung Kemih Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran kemih yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri. Pada saat sakit lalu kemudian pasien merubah posisi, suatu saat air kemih dapat keluar kembali karena letak batu yang berpindah. Pada anakanak, nyeri menyebabkan anak menarik penisnya sehingga tampak penis yang agak panjang. Bila selanjutnya terjadi infeksi sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik. Dapat pula ditemukan hematuria. (3) Kasus batu kandung kemih pada orang dewasa di negara barat sekitar 5% dan terutama diderita oleh pria, sedangkan pada anak-anak insidensinya sekitar 2-3%. Beberapa faktor risiko terjadinya batu kandung kemih, obstruksi infravesika, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), adanya benda asing, divertikel kandung kemih. Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari batu infeksi (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu 26
kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iriatif saat
berkemih.
Tidak jarang penderita
dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria.
datang
(9)
d) Batu Prostat Pada umumnya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograde terdorong ke dalam saluran prostat dan mengendap yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase kemih.
(3)
e) Batu Uretra Batu uretra pada umumnya berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut pada tempat yang agak lebar. Pada pria biasanya ditemukan pada uretra pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa dan pada fossa navikular. Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes serta nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya diverticulum, abses, fistel proksimal dan uremia karena obstruksi urin. (3)
2.9 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis perlu ditanyakan seperti intake cairan, diet, obat-obatan (alkali, analgesic, vitamin D, kemoterapi), immobilisasi yang lama, riwayat penyakit gout serta riwayat pernah mengeluarkan batu. (3) Pada pemeriksaan laboratorium, perlu diperiksa urin untuk menunjang adanya batu di saluran kemih, mengetahui fungsi ginjal dan menentukan sebab terjadinya batu.
(6)
a) Darah -
Hemoglobin, akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis
-
Leukosit, akan terjadi leukositosis jika terdapat infeksi
-
Ureum dan kreatinin utnuk mengetahui fungsi ginjal
-
Kadar Ca, fosfor serta asam urat dalam darah.
b) Urin -
pH > 7,6 biasanya ditemukan kuman urea splitting organisme yang dapat membentuk batu magnesium ammonium fosfat.
-
pH yang rendah menyebabkan pengendapan batu asam urat.
-
Eritrosit dan leukosit pada urin 27
-
Biakan urin
-
Ekskresi Ca, fosfor, asam urat urin dalam 24 jam
Secara radiologi, batu dapat radioopak atau radiolusen sehingga dapat diduga jenis batu. Batu radiolusen pada umumnya berasal dari asam urat murni. Urutan batu menurut densitasnya dari opak hingga lusen adalah kalsium fosfat, kalsium oksalat, magnesium ammonium fosfat, sistin, asam urat dan xantin. Pada pemeriksaan Foto polos abdomen, dapat ditemukan batu radioopak kecuali pada batu yang terletak di depan bayangan tulang. Foto BNO-IVP berguna untuk melihat lokasi batu serta untuk menilai apakah terdapat bendungan pada saluran kemih atau tidak. Foto BNO-IVP juga dapat memperlihatkan batu radiolusen karena dengan bantuan kontras akan tampak defek pengisian pada tempat batu sehingga memberi gambaran pada daerah batu yang kosong. Bila fungsi ginjal sudah menurun, kontras tidak muncul, sehingga diperlukan pemeriksaan lanjutan yaitu pielografi retrograde yang dilaksanakan pemasangan kateter ureter melalui sistoskop pada ureter ginjal untuk memasukkan kontras.
(3)
Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit.
(3)
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan non-invasif yang dapat melihat semua jenis batu. Selain itu dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.
2.10
(3)
Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya bagian kanan, perlu diperimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu atau appendicitis akut. Pada perempuan perlu dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.
(3)
Bila ditemukan hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi jika ditemukan hematuria tanpa nyeri. Batu yang bertahun-tahun juga dapat menyebabkan 28
terjadinya keganasan yang umumnya karsinoma epidermoid akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz. Pada batu ureter, terutama batu radiolusen apalagi jika disertai dengan hematuria tanpa kolik, perlu dipertimbangkan tumor ureter. Dugaan batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan tumor kandung kemih, terutama bila batu terdapat dari jenis radiolusen. Batu prostat pada umumnya tidak sulit untuk didiagnosis karena gambaran radiologiknya khas. Akan tetapi pada pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan adanya keganasan terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat.
2.11
(3)
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja tetapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Bila batu tidak mengakibatkan gangguan fungsi ginjal, batu tersebut tidak perlu diangkat, apalagi misalnya batu ureter, karena diharapkan batu dapat keluar sendiri. Indikasi pengeluaran batu saluran kemih yaitu jika terdapat obstruksi saluran kemih, infeksi, nyeri yang menetap atau berulang-ulang, serta batu metabolic yang tumbuh cepat.
(3)
a) Terapi Medis dan Simptomatik Terapi medis batu saluran kemih berusaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Pengobatan simptomatik bertujuan untuk mengurangi nyeri kolik dengan simpatolitik. Untuk batu ureter, diharapkan dapat keluar dengan sendirinya dengan memberikan minum berlebihan disertai diuretic. Dengan produksi air kemih yang berlebihan diharapkan dapat mendorong dan mengeluarkan batu.
(3)
b) Pelarutan Jenis batu yang dapat dilarutkan adalah batu dari jenis asam urat. Batu asam urat akan terjadi pada keadaan pH air kemih yang asam sehingga dengan pemberian bikarbonat natrikus, diharapkan batu asam urat dapat dilarutkan. Dapat pula dibantu dengan pemberian Alupurinol. Batu struvit tidak dapat dilarutkan namun dapat dicegah pembesarannya jika diberikan pengobatan dengan pengasaman kemih dan pemberian antiurease. Bila 29
terdapat kuman, harus dibasmi. Akan tetapi infeksi pada urolitiasis sukar dibasmi karena kuman berada di dalam batu yang tidak dapat dicapai oleh antibiotic. Solution G merupakan obat yang dapat diberikan ke batu di kandung kemih tetapi biasanya penatalaksanaannya sulit. Dapat juga dipakai obat hemiasidrin untuk batu ginjal dengan cara irigasi tetapi hasilnya kurang memuaskan kecuali untuk batu sisa pascabedah yang dapat diberikan melalui nefrostomi yang terpasang. Kemungkinan penyulit dengan pengobatan seperti ini adalah intoksikasi atau infeksi yang lebih berat.
(3)
c) Litotripsi Litotripsi atau pemecahan batu dapat dilakukan dengan bantuan endoskopi. Untuk batu kandung kemih, batu dapat dipecahkan dengan menggunakan litotriptor secara mekanis melalui sistoskop atau dengan menggunakan gelombang elektrohidrolik atau ultrasonic. Untuk batu ureter, digunakan ureteroskop dan batu dapat dihancurkan menggunakan gelombang elektrohidrolik, ultrasonic atau sinar laser. Untuk batu ginjal dalap dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa transduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi perkutan. (3) Dapat pula dipakai gelombang kejut di luar tubuh yang sering disebut ESWL ( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang tidak menimbulkan perlukaan pada tubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur dan keluar bersama air kemih. Terapi ini dapat dilakukan pada setiap batu, tetapi bila terdapat kelainan saluran kemih, misalnya stenosis yang akan menghalangi keluarnya batu yang telah dipecahkan, tindakan ini tidak akan bermanfaat. Batu dapat dipastikan letaknya dengan bantuan sinar rontgen atau ultrasonografi yang terdapat pada setiap jenis alat ESWL. Kekurangan tindakan ini adalah tidak dapat dipastikannya ukuran batu pasca tindakan serta batu membutuhkan waktu untuk keluar melalui saluran kemih. Pasca tindakan juga perlu diawasi dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan jaringan yang dapat mengakibatkan gejala sisa. d) Pembedahan Terapi bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat ESWL atau bila cara non bedah tidak berhasil. Pada batu ginjal, perlu dilakukan pembedahan melalui nefrolitotomi bila terdapat hidrokaliks. Batu pelvis perlu dibedah bila 30
menyebabkan hidronefrosis, infeksi atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis yang berbentuk seperti tanduk rusa menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedang, sedangkan untuk yang berbentuk seperti tanduk rusa disebut pielolitotomi yang diperluas.
(3)
Bila batu ureter menimbulkan gangguan dan komplikasi pada ginjal, nyeri yang tidak tertahankan serta penanganan medis tidak berhasil, dapat dilakukan tindakan ureterolitotomi. Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi
yang
hebat
sehingga
perlu
dikeluarkan.
Litotriptor
hanya
dapat
memecahkan batu berukuran <3cm. batu yang berukuran lebih besar dari itu dapat ditangani dengan ESWL atau sistolitotomi melalui sayatan Pfannenstiel. Batu uretra yang berukuran <1cm dapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter uretra selama 3 hari ; batu akan terbawa ke luar dengan aliran kemih yang pertama. Batu uretra dapat dikeluarkan melalui tindakan uretratomi eksterna. Komplikasi yang dapat terjadi pasca tindakan adalah striktur uretra. Batu prostat pada umumnya tidak membutuhkan tindakan bedah.
2.12
Komplikasi
31
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi, infeksi saluran kemih serta iritasi berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain, sedangkan saluran kemih bagian atas dapat menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang beraakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung kemih, lebih-lebih jika batu tersebut membesar sehingga juga mengganggu aliran kemih dari kedua orifisium ureter. Khusus pada batu uretra dapat terjadi diverticulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang terletak proksimal dari batu ureter. (3)
2.13
Pencegahan
Untuk mencegah pembentukan Kristal fosfat ammonium magnesium, semua batu harus dihilangkan karena kuman B. proteus bukan saja berada di dalam kemih tetapi juga terdapat di dalam batu yang tidak pernah dapat dicapai dengan antibiotik. Selain itu, rekonstruksi anatomi saluran kemih amat penting karena infeksi rekuren antara lain disebabkan oleh aliran air kemih yang tidak sempurna.
(3)
Kristalisasi asam urat sangat bergantung pada pH kemih. Bila pH kemih diatas 6,2, tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahan pengeluaran asam urat ke dalam saluran kemih dapat dicegah dengan pengaturan diet dan diberi pengobatan. Ekskresi oksalat di dalam saluran kemih dapat dicegah dengan pengaturan diet, walaupun oksalat sebagian besar bersumber dari metabolism endogen. Bahan makanan yang paling banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat. Untuk mengurangi ekskresi kalsium pada kemih dapat dicegah sesuai dengan penyebabnya. Pada hiperparatiroidisme dibutuhkan koreksi, sedangkan pada gangguan absorpsi selain mengurangi diet yang mengandung kalsium, juga dapat diberikan bahan yang mencegah absorpsi kalsium dari usus.(3)
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, Richard S. 2012. Clinical Anatomy 9th edition. Lippincot Williams & Wilkins. 2. Sheerwood, Lauralee. 2010. Human Physiology : From Cells to Systems 7 th edition. Canada : Cengage Learning. 3. De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar ilmu Bedah. Jakarta : EGC 4. Rifki Muslim. 2004. Pengaruh Hidroklorotiazid dan Natrium Bikarbonat terhadap Risiko Kambuhan Batu Kalsium Oksalat Saluran Kemih Bagian atas . Disertasi. 5. Sja’bani, Mohammad. 2009. Batu Saluran Kemih dalam Buku Ajar ilmu penyakit Dalam Jilid II . Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 6. Manuputty, David. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 7. Hall PM. 2009. Kidney stones:
formation, treatment, and prevention. Journal
Cleveland Clinic. 8. Purnomo, B. B. 2007. Dasar-dasar Urologi. Malang : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 9. Taher A. 2007. Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih. Jakarta : Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 10. Pearle MS, Lotan Y. 2007. Urinary Lithiasis and Endourology. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC,
Partin AW,
Peters
CA,
editors. Campbell-Walsh
Urology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 33
