TERAPIA COGNITIVA: Fundamentos teóricos y conceptualización del caso clnico Captulo I: Al!unas consideraciones !enerales
La aplicación de la Terapia Cognitiva (TC) al caso individual se basa en la concept con ceptual ualizac ización ión clí clínic nica a cog cognos noscit citiva iva (CC (CCC) C) ést éste e pro provie viene ne de la psi psicol cologí ogía a cognitiva y del paradigma del procesamiento de la información. La TC parte de un modelo de diátesis estrés !ue es la alteración o patología proviene de la confluencia del evento estresante y la vulnerabilidad cognitiva (manera inadecuada de procesar la información). La TC es un una a es un una a psi psico cote terap rapia ia de re reso solu luci ción ón de pr prob oble lema mass !u !ue e ut utililiz iza a procedi proc edimie miento ntoss cog cognit nitivo ivos" s" com comport portame amenta ntales les y e#p e#peri erienc encial iales es para mod modifi ificar car fallas en el procesamiento de la información en diferentes trastornos psicológicos. $nfatiza en la modificación cognitiva de es!uemas" procesos y productos" y las relac re lacio iones nes !u !ue e el pe pens nsam amie ient nto o au auto tomát mátic ico o o co cont ntrol rolad ado o y la lass di dist stors orsio iones nes cognoscitivas establecen con la conducta motora y las emociones. $l modelo cognitivo reconoce la interdependencia entre emoción" comportamiento motor y cognición" se basa en esta %ltima para la transformación terapéutica. &or otra parte parte la CCC 'a tenido una evolució evolución n pragmática pragmática al e#tender e#tender su estudio a trastornos de alta dificultad e incluye intervenciones orientadas a la prevención y la promoción de la salud psicológica. eg%n &retzer y ec* (+,,-) y ec* (+,,,) e#isten siete principios básicos en la
terapia e interv terapia intervenir enir directamente directamente para elimi eliminar nar síntomas o desarro desarrollar llar 'abilidades 'abilidades específicas" especí ficas" la posición posición del paciente paciente es activa y responsable. responsable. $n este enfo!ue enfo!ue la relación paciente 2 terapeuta es un factor de cambio en sí misma. &rincipio /// 3na parte importante de la TC está relacionada con planear y alcanzar ob0etivos y resolver problemas concretos. $l terapeuta ayuda al paciente a identificar ob0etivos y a avanzar gradualmente 'acía ellos. &rincipio /4 La TC es educativa" tiene por ob0etivo ense5ar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención y las recaídas. $l paciente aprende la la génesis génesis y evolución evolución de sus sus es!uemas es!uemas negativos negativos"" así mismo" mismo" !ué los dispara y !ué los mantiene" cómo se autoperpet%an y de !ué manera deben controlarse y 2 o modificarse. La cura está en la modificación es!uemática. &rincipio 4 La TC destaca tanto el presente como el pasado. $n tanto !ue la inclusión del pasado permite !ue el paciente se apropie de su caso" lo internalice y pueda comprender a cabalidad los factores !ue intervienen en la conformación de su problema. &rincipio 4/ Las sesiones de la TC son estructuradas pero fle#ibles. &rincipio 4// La TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar &rincipio cambiar el siste sistema ma del procesamiento de los pacientes. $s importante aclarar !ue es fundamental el ob0etivo terapéutico !ue persigue cada técnica y no la técnica en sí. Las técnicas obran al servicio de los principios teóricos !ue determinan el modelo al cual recu re curr rre e la terap terapia ia.. La meta me ta de la TC es la modi modififica caci ción ón cogn cognititiv iva a del procesamiento de la información alterado en sus distintos niveles de comple0idad.
terapia e interv terapia intervenir enir directamente directamente para elimi eliminar nar síntomas o desarro desarrollar llar 'abilidades 'abilidades específicas" especí ficas" la posición posición del paciente paciente es activa y responsable. responsable. $n este enfo!ue enfo!ue la relación paciente 2 terapeuta es un factor de cambio en sí misma. &rincipio /// 3na parte importante de la TC está relacionada con planear y alcanzar ob0etivos y resolver problemas concretos. $l terapeuta ayuda al paciente a identificar ob0etivos y a avanzar gradualmente 'acía ellos. &rincipio /4 La TC es educativa" tiene por ob0etivo ense5ar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención y las recaídas. $l paciente aprende la la génesis génesis y evolución evolución de sus sus es!uemas es!uemas negativos negativos"" así mismo" mismo" !ué los dispara y !ué los mantiene" cómo se autoperpet%an y de !ué manera deben controlarse y 2 o modificarse. La cura está en la modificación es!uemática. &rincipio 4 La TC destaca tanto el presente como el pasado. $n tanto !ue la inclusión del pasado permite !ue el paciente se apropie de su caso" lo internalice y pueda comprender a cabalidad los factores !ue intervienen en la conformación de su problema. &rincipio 4/ Las sesiones de la TC son estructuradas pero fle#ibles. &rincipio 4// La TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar &rincipio cambiar el siste sistema ma del procesamiento de los pacientes. $s importante aclarar !ue es fundamental el ob0etivo terapéutico !ue persigue cada técnica y no la técnica en sí. Las técnicas obran al servicio de los principios teóricos !ue determinan el modelo al cual recu re curr rre e la terap terapia ia.. La meta me ta de la TC es la modi modififica caci ción ón cogn cognititiv iva a del procesamiento de la información alterado en sus distintos niveles de comple0idad.
Captulo ": Ni#eles de la conceptualización en el caso clnico
La propuesta CCC toma los principios e#puestos en el diagrama pero los e#pande. e centra en tres niveles de estructuración psicológica a. &rimer &rimer 6ivel 6ivel intomát intomático ico 2 des descrip criptiv tivo o Trata de establece establecerr las relacio relaciones nes inte in terac ractitivo vo 2 fu funci ncion onal ales es !u !ue e lo loss tr tres es titipo poss de res respu puest estas as (co (cogn gnititiv ivas" as" emocionales y motora) tienen con el ambiente y la interacción entre ellas" 'aciendo especialmente énfasis en los pensamientos automáticos (&1) y las distorsiones cognitivas (7C). u enfo!ue es cognitivo 2 conductual y el ob0etivo principal es producir alivio de los síntomas del paciente mediante distintos procedimientos de intervención y técnicas cognitivas" conductuales o e#perimentales. b. e egu gund ndo o 6i 6ive vel l $# $#pl plic icat ativ ivo o 2 pr prev even enti tivvo su enf nfo! o!ue ue es co cogn gniiti tivo vo informacional. e pasa de la descripción a la e#plicación" a través del estudio de la estructura interna del sistema" !ue pretende 'allar la dinámica del trastorno a parti partirr de los princi principios pios del procesa procesamient miento o de la inform información. ación.
el paciente una co'erencia fundamental entre su manera de pensar" sentir y actuar. Los tres niveles interact%an de manera comple0a. $l análisis e#plicita !ue un mismo evento puede ad!uirir connotaciones distintas seg%n sea el nivel en !ue se analice y 2 o intervenga.
Captulo $: Ni#el I: Estudio %escripti#o & 'intom(tico
$n este nivel se 'ace una apro#imación preliminar" por!ue ayudará a avanzar a niveles más representacionales" y pragmática por!ue permite operacionalizar" delimitar y comprender los síntomas 2 problemas principales del paciente e intervenir rápidamente sobre ellos. $n este nivel se intenta alcanzar una buena relación terapéutica para definir y resolver problemas del paciente de tal manera !ue sienta una me0oría desde la primera cita. El an(lisis interacti#o de respuestas
7esde el punto de vista del procesamiento de la información" todas las respuestas (cognitivas" emocionales y motoras) son consideradas productos informacionales éstos son definidos como las salidas finales o conclusiones a las !ue llega el aparato cognitivo luego de procesar activamente información interna y e#terna. eg%n los principios de la TC" los productos cognitivos (&1 pensamiento automáticos y 7C distorsiones cognitivas poseen primacía sobre la respuesta motora y emocional. La mente (sistema de procesamiento altamente organizado" capaz de procesar información interna ; top;do
=. 1yuda a determinar la o las fuentes del problema concreto y cómo atacar los síntomas de la manera más eficiente. +. >acilita los elementos para !ue el terapeuta pueda generar 'ipótesis respecto al 6ivel // y ///" partiendo de las regularidades de los pensamientos y los comportamientos motores. ?. $l paciente aprende a observar el propio comportamiento y a integrar gradualmente su manera de pensar (metacognición)" sentir y actuar. &ara responsabilizarse y ocuparse de sí mismo. Respuesta co!niti#a o producto co!niti#o: pensamientos y distorsiones co!niti#as
Los pensamientos automáticos (&1) y las distorsiones cognitivas (7C) son claves en el desencadenamiento de emociones negativas La falta de identificación y de
$s posible evaluar los &1 seg%n tres criterios a. &or su evidencia empírica 9ué 'ec'os sustentan o avalan el &1: b. &or su consistencia lógica 9Day otras e#plicaciones alternativas plausibles:" 9Cuáles son las premisas y cuáles fueron los procedimientos de deducción: c. &or su utilidad y pragmatismo 97e !ué manera ayudará o per0udicará ese &1: Los &1 son la puerta de entrada del sistema" de acceso relativamente fácil para los pacientes y susceptible de ser modificados o controlados. "+ %istorsiones co!niti#as: on conclusiones o productos cognitivos ilógicos
o e!uivocados" !ue surgen a partir de los pensamientos automáticos. 1. Lectura de la mente: $l paciente asume !ue conoce lo !ue los demás están 2. 3. !. $.
%.
pensando y !ue tiene suficiente evidencia de ello. Adivinar el futuro: $l paciente predice el futuro en un sentido negativo" involucrando fallas o peligros. Catastrofiación: $l paciente piensa !ue lo !ue sucederá será terrible e insoportable y !ue no sería capaz de enfrentarlo. "a#imiar / minimiar: $l paciente se eval%a a sí mismo o a otros o a una situación y se e#agera lo negativo o lo minimiza. Catalogar o rotulación: $l paciente asigna rasgos negativos globales a sí mismo y a otros. 6o se5ala un comportamiento o pensamiento en particular" sino !ue ataca a la persona como un todo. &escalificar o de'ar de lado lo positivo: $l paciente considera" de una manera poco razonable" !ue las e#periencias o cualidades propias o
12.car la culpa: $l paciente considera !ue otras personas son el origen o la
causa de sus sentimientos negativos y se niega a responsabilizarse de su propio cambio. 13.Comparación falsa: $l paciente interpreta los eventos con estándares poco realistas. e focaliza primariamente en a!uellos su0etos !ue sonFme0ores !ue élF en alg%n aspecto y obviamente se siente inferior en la comparación. 1!.4rientación acia el remordimiento o lo que podr5a acer sido y no fue0: $l paciente se focaliza en la idea de !ue él podría 'aber tenido me0ores resultados en el pasado" más !ue presentar atención a su buen desempe5o en el a!uí y el a'ora. $l paciente piensa !ue de 'aber tenido la información oportuna !ue 'oy posee" podría 'aber evitado determinados resultados negativos. 1$.6 qu7 si80: $l paciente afirma de manera oposicionista EG !ué importa sí esto o a!uello ocurreF. $sta distorsión puede tomarse como una forma de resistencia pasiva al tratamiento. 1%.9aonamiento emocional: $l paciente piensa !ue algo tiene !ue ser real por!ue él así lo siente. 1(.nailidad para desconformar: $l paciente rec'aza a!uella evidencia o argumento !ue puede contradecir sus pensamientos negativos. $n la TC el terapeuta intenta confrontar las 7C mediante el análisis lógico y racional de cómo se formó el pensamiento (sus premisas e inferencias)" tratando de crear e#plicaciones alternativas" razonables y sin errores deductivos e inductivos. 3n terapeuta cognitivo en la terapia oscila entre dos estados a) constructivista" cuando intenta comprender empáticamente al paciente y b) realista 2 empírico" cuando busca nueva información y generar e#plicaciones alternativas para un
1+ Caractersticas de las emociones+
Las emociones se enmarcan en cuatro dimensiones sub0etivas" biológicas" funcionales (propósito) y sociales. a. La sub0etividad (cognitiva) de la emoción se desprende del contenido informacional de las mismas y de nuestra manera de procesarlo. b. $l aspecto biológico (fisiológico) tiene !ue ver con la movilización de energía !ue alista al cuerpo para adaptarse a las distintas situaciones !ue se vea obligado a enfrentar. c. on funcionales (meta2propósito o tendencia a la actuación)" persiguen un propósito. d. on fenómenos !ue se enmarcan en una dimensión social (comunicación) en tanto cada emoción envía se5ales faciales y corporales" verbales y posturales !ue son reconocibles fácilmente. "+ %i/erencia entre emoción y estado de (nimo 2a/ecto3+
La emoción es una respuesta de ba0a latencia" interna" determinada por estímulos ambientales claros y no permanente. $l afecto" por su parte" es más identificado con el sentimiento (estado de ánimo)" como una respuesta de intensidad moderada" relativamente permanente" de latencia más o menos larga y no tan ligada a factores precipitantes e#ternos. e diferencian entre si por a) los antecedentes (mientras las emociones emergen de situaciones vitales para nuestro bienestar" el afecto se presenta en procesos mal definidos y a veces desconocidos)@ b) especificidad de la acción (las emociones influyen
puerta de salida visible de las operaciones !ue realiza el sistema y también" por medio de la retroalimentación y autobservación" el canal por el cual el su0eto puede generar información entrante disonante o confirmatoria respecto a los contenidos es!uemáticos ya e#istentes. 1+ 4a co!nición no es conducta #er)al
La conducta verbal es el canal por e#celencia a través del cual se e#presa lo cognitivo. Los temas de estudio de la psicología cognitiva son los sucesos mentales (cogniciones) reconocimientos de patrones" memoria" organización del conocimiento" lengua0e" razonamiento" resolución de problemas" clasificación" conceptos" categorización de la información" entre otros. Lo EcognitivoF es lo !ue media entre los estímulos (entrada) y los comportamientos (salidas). $s la manera en !ue el cerebro representa y procesa internamente la información "+ Antecedentes y consecuentes
Los antecedentes se refieren a los estímulos !ue disparan o precipitan las respuestas. &ueden ser ambientales o internos" mediatos o inmediatos" crónicos o transitorios. 1 su vez" cada respuesta (cognitivo" emocional o motor) puede convertirse en un estimulo. 3n pensamiento automático puede ser respuesta a un evento determinado y obrar a la vez como estimulo en la cadena de cone#iones internas.
Capitulo 5: Ni#el II: Estudio E6plicati#o & Pre#enti#o
1l terapeuta cognitivo le interesa" especialmente" la estructura !ue da origen a los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas y" por ende" a las patología del paciente. $s así como el 6ivel // se centra en el mecanismo y el funcionamiento básico !ue sustenta la dinámica del trastorno" las variables predisponentes" mantenedoras y contribuyentes. 'e!undo ni#el 2e6plicati#o & pre#enti#o3
Las variables cognitivas a estudiar son $l $s!uema 6uclear ($6)" el istema 1 de selectividad informacional y el istema de autoperpetuación" conformado por las
Es7uema de la respuesta co!niti#a y las relaciones intraco!niti#as
$l anterior cuadro muestra es!uemáticamente las relaciones intracognitivas !ue ata5en al terapeuta cognitivo $l significado de pensamiento automático se relaciona semántica y lógicamente con el contenido de es!uema nuclear" por la importancia !ue tiene para el su0eto. $l contenido informacional y2o afectivo se manifiesta en el pensamiento y en la congruencia informacional entre es!uema y producto. $l significado personal es el producto de una valoración sobre lo !ue el su0eto cree y !uiere" es el concepto del sí mismo" su representación. I
$l contenido informacional del es!uema es de dos tipos a+ Conocimiento declarati#o: es concebido como un conocimiento
conceptual básico" estático" de los 'ec'os y creencias almacenadas a cerca del mundo" de ob0etos o eventos" tanto reales como imaginados@ incluye información abstracta y concreta a cerca del mundo. $l conocimiento declarativo contiene información semántica e información episódica. )+
Conocimiento procedimental: e refiere al conocimiento del como.
$s el con0unto de reglas" 'abilidades y estrategias por medio de las cuales se operan información declarativa. $s de tipo automático. /ncluye reglas de sinta#is lingJísticas" operaciones lógico;matemáticas" 0uicios y análisis de inferencias. $s generalmente representado como a!uellas secuencias de acciones !ue conducen a una meta. $l contenido preposicional del es!uema" o lo !ue es lo mismo" la información !ue contiene" puede dividirse en información semántica" información episódica" información procedimental" teoría o creencias y conocimiento prototípicos sobre un dominio específico. $l contenido de los es!uemas no necesariamente debe ser EracionalF o correcto. i los conceptos son erróneos si las e#periencias personales se organizan más alrededor de vivencias negativas !ue positivas y so las teorías o creencias se estructuran sobre la base de 'ec'os falsos" el es!uema resultante será disfuncional y" en consecuencia" los pensamientos y comportamientos tendrán un carácter maladaptativo en la medida en !ue no estarán adecuados a la realidad.
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Los autoes!uemas" de acuerdo a la información procesada" pueden ser más rígidos y más fle#ibles. $s probable !ue los autoes!uemas tengan una fuerte orientación interpersonal y !ue la información almacenada y codificada se refiera a un autoes!uema relacional 2 social" donde el EyoF se compare constantemente con los otros. Los autoes!uemas tienden a mantener su consistencia interna.
$+ Concepto y contenido del es7uema nuclear
$l contenido de los ($6) se refieren a términos de evaluación absolutas y generalizadas respecto de uno mismo y los otros. Los es!uemas son estructuras cognitivas !ue sirven como base para procesar" categorizar e interpretar e#periencias. Las creencias centrales autorreferenciales son creencias incondicionales. La creencia nuclear opera fuera de la conciencia del individuo y frecuentemente no es claramente verbalizada. Los supuestos suyacentes o creencias disfuncionales son creencias condicionales !ue responden a determinadas e#periencias o situaciones. $l $6 no es una entidad estable y acomodada" sino !ue" influye activamente en el desarrollo de las creencias intermedias (trágicas" compensatorias" imperativos" actitudes) y en la manera de procesar la información (sesgos confirmatorios). $l $6 puede estar totalmente desactivado" totalmente activado o parcialmente activado. La activación del $6 debe verse como un continuo dependiendo de
Autoconcepto
&ara la terapia cognitiva el término de autoconcepto suele referirse a la representación interna del yo la 'ipótesis de autoevaluación de la !ue se basa el modelo cognitivo precisa !ue el contenido de los es!uemas del sí mismo guiarán las autopersepciones" autoevaluaciones y autoestima. $ste término incluye los distintos autoes!uemas y se apro#ima muc'o al concepto de es!uema nuclear. Autodiscrepancia: Yo real vs. yo ideal
La teoría de la autodiscrepancia o la discrepancia del yo sostiene !ue más del contenido es!uemático per c7, lo determinante del es!uema nuclear es la dinámica !ue relaciona los distintos niveles de aspiraciones y metas !ue construimos alrededor del yo. $#isten tres dominios del yo l yo real, actual (los atributos !ue creo poseer actualmente ELos !ue yo soy en realidadF o Ecomo me veo a mi mismo en el a!uí y a'oraF)" el yo ideal (los atributos !ue me gustaría ser E!ue y como me gustaría serF) y el yo oligado (los atributos !ue creo deo poseer E!ue tengo la obligación de alcanzarF). e postula !ue estas discrepancias entre el yo real y el yo ideal obligado act%an como guías para el procesamiento de la información y la conducta manifiesta y pueden generar consecuencias emocionales negativas. Autoestima
La autoestima puede definirse como la autoevaluación de las cualidades !ue
Autoeficacia
$s uno de los componentes del es!uema nuclear. La autoestima y autoeficacia se diferencian en !ue" la primera" se refiere a la valía personal en esencia y" la segunda" 'ace referencia a la evaluación de las capacidades personales. 8epresenta la confianza del individuo de e0ecutar un comportamiento específico. $l constructo de autoeficacia parte dos tipos de e#pectativas a) e#pectativas de resultados (la estimación de !ue cierta conducta llevará a ciertos resultados)" b) e#pectativas de eficiencia (la convicción o certeza de !ue uno puede e0ecutar e#itosamente" la conducta re!uerida para producir los resultados). 3na autoeficacia alta redunda en más seguridad ante los retos personales más persistencia ante los obstáculo" mano ranciedad y menor depresión. 5+ Especi/icidad de contenido
$l modelo cognitivo parte de la 'ipótesis de !ue cada trastorno psicológico tiene un perfil cognitivo distinto !ue se 'ace evidente en el contenido informacional" el tipo de condiciones negativas y la manera de procesar la información asociada con el desorden en cuestión. 7e otra parte" conocer los diferentes perfiles cognitivos favorecen a la intervención en tanto !ue ofrecen una guía para ésta.
activados por eventos del medio (cuya información es congruente con el contenido es!uemático) !ue son percibidos por el su0eto como amenazantes. 1spectos básicos del concepto la vulnerabilidad ;
; ; ; ;
Vulnerabilidad cognitiva como un rasgo estable . Como rasgo y no como
estado. e trata de una característica relativamente permanente y duradera. &ero ésta puede ser atenuada por diversos factores. La 4C es psicológica y no genética" es decir" !ue obedece a un aprendiza0e y !ue por lo tanto los es!uemas !ue la sustentan pueden desaprenderse. 7ebe ser considerada como una estructura estable pero no inmutable. Vulnerabilidad cognitiva es endógena. $stá relacionada con información Ealmacenada en la memoriaF y el proceso de recuperación y transformación de la información. La 4C reside dentro del su0eto. La vulnerabilidad es latente. &uede seguir presente a pesar de !ue los síntomas del desorden 'ayan desaparecido. Vulnerabilidad cognitiva y riesgo. $l riesgo se refiere a la influencia de a!uellas variables !ue están empíricamente asociadas con el incremento de la probabilidad de !ue el desorden aparezca. Vulnerabilidad cognitiva y resiliencia. La resiliencia puede ser un factor de protección en tanto" !ue es la resistencia al desorden y no resistencia al cambio. uperar la adversidad y salir fortalecido de ella.
Diáthesis – estrs
La vulnerabilidad cognitiva podría entenderse como una variable !ue incrementa la probabilidad de !ue ocurra el trastorno" pero su presencia no asegura !ue el
sobrevivió o afrontó el su0eto el contenido negativo es!uemático: 9ué acontecimientos de la vida fueron importantes: La ipótesis de conceptualiación es la !ue orientará la b%s!ueda de información relevante. &ara el modelo informacional" los 'ec'os pasados siguen vigentes en la memoria del paciente. 7e manera distorsionada" abierta o encubierta" la información almacenada sigue actuando sobre un con0unto significativo de decisiones y comportamientos. $l pasado no desaparece" !ueda depositado en distintos es!uemas y sigue transformándose. 8ecuperar información sobre el pasado del paciente en relación al tema específico !ue la conceptualización establezca" permite a) comprender las situaciones disparadoras y por lo tanto predecir !ué eventos e#ternos o internos pueden activar actualmente el es!uema" tomando como referencia conceptual los principios de especificidad del contenido y la congruencia informacional estímulo es!uema@ b) recoger datos sobre la posible vulnerabilidad cognitiva y biológico genética del su0eto@ c) relacionar las estrategias de supervivencia !ue utilizó el paciente para sobrevivir en las situaciones estresantes" con las estrategias !ue a'ora utiliza" o descubrirlas y vislumbrar su funcionalidad sintomática@ d) entender cómo evolucionó el es!uema nuclear y cómo se autoperpetuó" si e#istieron eventos ambientales !ue reforzaron los procesos cognitivos involucrados o si el paciente desarrolló cierta autonomía funcional respecto del ambiente@ e) definir los procesos de aprendiza0e implicados" generalización del comportamiento o de estímulos@ y f) detectar las crisis anteriores" si las 'ubiera" y estudiar en cada EestaciónF los factores !ue intervinieron" no sólo en la aparición del problema" sino en su remisión se trata de poder detectar a!uellas regularidades funcionales significativas para el caso (coincidencias 'istóricas y similitudes con la situación actual).
$l temperamento obra como un factor de riesgo en distintas patologías. G aun!ue muestre una tendencia a la estabilidad" interact%a con el ambiente de una manera funcional y por lo tanto es susceptible de ser modulado o modificado. La vinculación temprana afectiva o apego
$l apego o attacment es un con0unto relativamente móvil y fle#ible" !ue progresa evolutivamente desde conductas simples y estereotipadas de b%s!ueda de contacto y protección 'asta modelos representacionales internalizados y estables. e puede distinguir entre conductas de apego !ue incluyen los sistemas de conductas y estrategias orientadas a mantener contacto con la figura vinculante@ y el apego propiamente dic'o !ue es la estructura repesentacional relativamente estable cuya ad!uisición debe realizarse en el período preoperacional (+ a5os de edad) cuando el menor ad!uiere la función simbólica y la capacidad de 'acer representaciones. $stos modelos representacionales se vuelven más articulados y comple0os a medida !ue el infante aprende más de sí mismo y el mundo. u desarrollo posterior" muy posiblemente" genere los principales autoes!uemas !ue determinen la propia identidad. ;.
$#isten tres tipos de apego (o
personalidad por evitación@ d) ba0a autorregulación emocional e intensa emotividad@ e) ba0a autoestima@ f) trastornos disociativos@ g) ansiedad por separación y ') trastornos de la personalidad límite. Los vínculos tempranos son uno de los factores !ue e#plican los orígenes de los es!uemas nucleares más específicamente su contenido. G una vez conformados" evolucionarían de acuerdo a los eventos ambientales y a los procesos cognitivos !ue operen sobre ellos. Deprivación afectiva: buenos y malos cuidadores
$l abandono físico y psicológico" la deprivación maternal" estimulación social o desesperanza aprendida" el aislamiento" cuidadores ineficientes" padres con personalidades patológicas" embarazos no deseados" estilos de educación la#os" entre otros" son aspectos !ue afectan al desarrollo normal del infante. Los buenos cuidadores deben" !ue generan afecto seguro" deben poseer algunos atributos tales como a) sensibilidad (ser responsivo a las necesidades del ni5o)" b) actitud positiva (e#presar afecto)" c) sincronía (reciprocidad y suavidad)" d) mutualidad (interacciones donde la madre y el ni5o atienden a lo mismo)" e) apoyo (atención despierta y ayuda)" y f) estimulación (dirigir con frecuencia acciones 'acia el ni5o). "stilos parentales
e 'an establecido dos dimensiones básicas de los estilos parentales a. La aceptación / sensiilidad es la e#presión de cari5o y sensibilidad !ue se
Goung (=AA-)" partiendo de la teoría de los es!uemas establece una correspondencia entre dic'os es!uemas y los estilos parentales y las e#presiones afectivas vividas en la infancia" para e#plicar la conformación de los es!uemas maladaptativos tempranos. 1lgunos e0emplos son ; ; ;
squema de aandono: pérdida temprana de uno o de ambos padres. squema de deprivación emocional: negligencia física y emocional. squema de dependencia: enfermedades físicas a temprana edad !ue
llevan a la sobreprotección parental. ; ; ;
críticas destructivas constantes" lo !ue 'ará !ue el su0eto desarrolle una e#agerada autocrítica. squema de inamailidad: rec'azo de los padres. squema de desconfiana: abuso de cuidadores u otras personas donde el ni5o se ve obligado a satisfacer las necesidades de los maltratantes. squema
de
incompetencia
o
defectuosidad:
7escripción de e#periencias tempranas causales o contribuyentes ;
&escone#ión recao (es!uemas de abandono 2 inestabilidad" desconfianza
2 abuso" deprivación emocional y defectuosidad 2 vergJenza) individuos !ue fueron criados en entornos !ue carecían de alimentación" afecto" aceptación y estabilidad. ; Autonom5a y desempe=o (es!uemas de vulnerabilidad al da5o" dependencia" 2 incompetencia" sí mismo inmaduro 2 complicado" fracaso) refle0a ambientes comple0os y sobre protectores" donde no se refuerza la independencia. ; L5mites inadecuados (es!uemas de derec'o 2 grandiosidad y autocontrol insuficiente) estilo parental permisivo y demasiado indulgente.
Procesamiento controlado y procesamiento autom(tico
Diferencias entre procesamiento controlado y automático
i las situaciones lo permiten o si el dominio del problema lo re!uiere" pasar de un procesamiento automático a uno controlado" (ver cuadro diferencias)" sería aparentemente más adaptativo" en tanto permitiría no solo Etomar concienciaF" sino también focalizar la atención sobre determinadas cogniciones y creencias para posteriormente evaluarlas. $n TC el paciente debe estar conciente de lo !ue se
fortalecerá el es!uema en cuestión. 7esconformar es muc'o más costoso" !ue confirmar las creencias preestablecidas. $#isten dos sistemas de autoperpetuación =.
istema 1 $conomía cognoscitiva o selectividad informacional
$ste nivel de autoperpetuación corresponde a un sistema de procesamiento más automático !ue controlado. u motivación parecería estar anclada en la 'istoria filogenética y en procesos !ue escapan al aprendiza0e social" es decir" está íntimamente vinculada con el desarrollo de estrategias adaptativas. La economía cognoscitiva también puede relacionarse con el principio de autoconsistencia" el cual sugiere !ue los individuos buscan información e#terna
C. $l criterio de selectividad parece responder a las siguientes regl re glas as eco conó nómi mica cas s es me me00or cr cre eer erle le a la in info form rmac ació ión n ya al alma maccen enad ada a (conservadorismo cognitivo) y es menos gasto confirmar !ue desconfirmar (pereza cognitiva). 7.
$strategia conservadora el filogenéticamente adaptativa.
&rocesos del istema 1 para la perpetuación de los es!uemas #esgos #esg os conf confirma irmatori torios: os: o on n e# e#pr pres esio ione ness de la ec econ onom omía ía co cogn gnititiv iva. a. o on n
desviacio desvia ciones nes met metódi ódicas cas y orde ordenad nadas as para rat ratifi ificar car o rev revali alidar dar la inf inform ormaci ación ón almacenada. e altera o se manipula la realidad para !ue concuerde con los es!ue es !uemas mas bas base. e. e tr trat ata a de un pro proce ceso so act activ ivo o de b% b%s! s!ue ueda da co conf nfir irma mato tori ria" a" generación de 'ipótesis y autoverificación. $#isten tres tipos de sesgos A. Atención selectiva o sesgo atencional. e refiere a la tendencia de las
personas a ver lo !ue !uiere ver. La atención traba0a al servicio de los es!u es !uem emas as de dese sec' c'an ando do a! a!ue uelllla a in info form rmac ació ión n !u !ue e ni nieg ega a la lass pr prop opia iass e#pectativas (estereotipos 2 es!uemas). ;. +es +esgos gos precept>a precept>ales les y corr correla elacio ciones nes ilusoria ilusorias. s. 3n segundo tipo de sesgos se refiere a los 0uicios" inferencias o interpretaciones !ue los individuos generan genera n cuando se enfrent enfrentan an a disti distintas ntas situaciones" situaciones" especialmente especialmente si son comple0as o ambiguas. $ste tipo de sesgo está ligado al proceso de la perc pe rcepc epció ión n y és éste te es al alta tame ment nte e co cont ntam amin inad ado o por lo loss es es!u !uem emas as y el conocimiento conoci miento previo. previo. 3n tipo tipo especial de sesgo sesgo percept perceptual ual se denomina denomina correlación correl ación ilusoria ilusoria:: la percepción de una relación !ue e#iste sólo en la imaginación@ las correlaciones ilusorias act%an como una forma de sesgo confirmatorio" es decir" así como atendemos" percibimos y recordamos
7esde la psicopatología" psicopatología" Leía (+,,=)" 'aciendo un cruce entre la teoría teoría piagetana y el procesamiento de la información" 'a sugerido !ue durante el desarrollo de algunas patologías se activan es!uemas maladaptativos tempranos los cuales son estructuralmente primitivos" ya ya !ue son desarrollados durante durante la infancia y 'acen !ue el su0et su0eto o act%e durante un episodio con un nivel de inteligencia inteligencia característica característica del período preoperacional. $n relación al procesamiento patológico" el egocentrismo y el centralismo cognitivo e#plicarían en parte algunas de las distorsiones cognitivas" tales como a) Lectura de la mente@ b) >iltro mental negativo" sobregeneralización" catalogar o rotulación y pensami pensamiento ento dicotómico@ dicotómico@ c) &ensam &ensamiento iento absolutista absolutista imperativo imperativo en relaci relación ón a la conducta moral de otros o de uno@ d) personalización. La TC bu busc sca a ge gene nera rarr en to todo doss lo loss ni nive vele less de in inte terv rven enci ción ón es estitilo loss de vi vida da cognitivamente descentrados. $l descentramiento puede definirse clínicamente como la 'abilida 'abilidad d de coordinar coordinar diferen diferentes tes perspect perspectiva ivass den dentro tro de un sistema. sistema. 7escentrarse es ponerse en el punto de vista del otro" es lograr un giro cognitivo 2 afectivo para entender a los demás individuos u otros puntos de vista y finalmente cuestionar el propio. $l yo totalitario suele manifestarse de distintas maneras" casi todas relacionadas con los sesgos autorreferenciales. 1lgunos de éstos son a) e#ceso de confianza o engreimiento intelectual la tendencia a ser más confiados !ue acertados y a sobr so bres esti tim mar lo ce cert rter ero o y ad adec ecua uad do de nue uest stra rass cr cree eenc ncia ias@ s@ b) ses esgo go de autocumplimeinto la tendencia a atribuir nuestros resultados positivos a causas internas y los resultados negativos a causas e#ternos@ c) falacia de planificación o sesgo en el cumplimiento cumplimiento de tareas la tendencia a 'acer predic predicciones ciones optimistas optimistas concernientes a cuánto tiempo llevará realizar la tarea@ y d) ilusión de control
. $l 'e ' eurístico de d e re r epresentatividad mu m uestra la la te tendencia a rea realizar 0uicios basándonos" más en la similitud percibida !ue en las características !ue conforman las propiedades lógicas del evento. La secuencia puede estructurarse de la siguiente manera a) se atiende selectivamente a determinado estímulo o imput@ b) se observa si coincide o no con alg%n rasgo esencial de cierta idea previa@ y c) si coincide" se infieren automáticamente todos los aspectos !ue se supone están asociados al rasgo saliente original. C. $l 'eurístico de ancla0e a0uste se refiere a las fallas de los individuos para pa ra rev revis isar ar o ad adap apta tarr su suss cre creenc encia iass ant ante e cu cual al!ui !uier er titipo po de in info form rmac ació ión n no conf co nfir irma mato tori ria. a. 3n 3na a ve vezz anc ancla lada da un una a cr cree eenc ncia ia cu cual al!ui !uier era" a" la lass po post steri eriore oress decisiones o evaluaciones son influenciadas o su0etas por la evaluación inicial. 7. $l 'e 'eurístico de de fa falacia ta tasa ba base o de de fa falta de de at atención a la la frecuencia de base 'ace referencia a !ue con frecuencia ignoramos la información general disponible y prestamos atención a casos concretos. i se relacionan los 'eurísticos con el tipo de procesamiento de la información" se pueden establecer dos criterios básicos a) el procesamiento automático facilita la utilización de 'eurísticos (la asimilación) y por ende incrementa la probabilidad de obtener resultados negativos (errores)@ y b) el procesamiento controlado disminuye la pr prob obab abililid idad ad de ut utililiz izar ar 'e 'eur urís ístitico coss (l (la a ac acom omod odac ació ión) n) e in incr crem emen enta ta la probabilidad de obtener resultados positivos (más e#actos). "+ 'istema 'istema ;: creencia creencias s intermedias* intermedias* sistem sistema a de producció producción n y estrate!ias estrate!ias de a/rontamiento con/irmatorias
La di diná námi mica ca de dell i ist stem ema a co corr rres espo pond nde e má máss a un titipo po de pr proc oces esam amie ient nto o controlado !ue automático. automático. Hientras el istema 1 está regulado posiblemente por
Creencias intermedias y sistema de producción (istema )
$lementos del istema &reencias intermedias
Las creencias intermedias se desprenden del $6 y se relacionan entre sí" motivando o impulsando al sistema a actuar en un sentido protector y facilitando la autoperpetuación. Las creencias intermedias pueden asimilarse al concepto de Esupuestos subyacentesF o Ecreencias disfuncionalesF.
La creencia trágica activa dos tipos de creencias a) los imperativos (E7eboF" ETengo !ueF) responden a necesidades o deseos !ue de manera automática inducen el comportamiento@ los imperativos tienen un componente motivacional 2 emocional de base muy fuerte. G b) las creencias compensatorias" !ue intentan compensar" e!uilibrar o disminuir la probabilidad futura de ocurrencia !ue designa la creencia trágica anticipatoria@ indica !ué 'acer ante la situación temida anticipatoria. La creencia es el proceso cognitivo por el cual se genera una intención 2 acción destinada a solucionar el problema" tal como lo percibe el paciente. #istema de producción
Las producciones son reglas del tipo EsiMentoncesF !ue constan de una condición y una acción" y cuyo ob0etivo es 'allar la respuesta correcta o más adaptativa. 3na vez se conocen las creencias compensatorias" se llega fácilmente a las estrategias de afrontamiento !ue el paciente 'a creado para 'acerle frente a sus problemas (comportamientos evitativos y compensatorios 2 aseguradores). Las estrategias compensatorias 2 aseguradoras se e#tinguirían o de0arían de ser funcionales para el paciente una vez la creencia trágica desapareciera. "strategias de afrontamiento
$l afrontamiento se centra en a!uellas e#igencias del medio !ue son evaluadas como desbordantes y e#cesivas para el su0eto. También se infiere !ue el afrontamiento es un proceso (esfuerzos) cuya funcionalidad no depende necesariamente de los resultados obtenidos.
pasivo 2 inactivo" evitativo) @ b) focalización del afrontamiento (dirigido al problema" dirigido a la emoción" reevaluación del problema)@ y c) actividad movilizada en el afrontamiento (estilo cognitivo" estilo conductual). La TC apunta a desarrollar estrategias racionales y eficientes dirigidas a solucionar el problema mediante distintas técnica cognitivo 2 comportamentales. $s decir" incrementar sustancialmente las estrategias dirigidas al problema y modular paulatinamente las estrategias focalizadas en la emoción. $l con0unto de estrategias de afrontamiento !ue utiliza el istema " responde a conductas !ue pretenden disminuir o modificar la fuente del estrés emocional (problema) y 2 o crear condiciones paliativas para sentirse más seguro (emoción)" y !ue son procesadas frecuentemente de un modo conciente. Las estrategias del istema están reguladas por el aprendiza0e social 2 personal del su0eto (ontogenético) y no por operaciones filogenéticas como ocurre en el istema 1. A. strategias de evitación
Los mecanismos de evitación pueden ser comportamentales o cognitivos. La estrategia de evitación parece orientarse más a regular la emoción y 2 o a escapar o blo!uear la situación !ue pudiera activar el es!uema y sufrir sus consecuencias negativas cognitivo 2 afectivas. La conducta evitativa" no sólo incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de la conducta problema debido a !ue disminuye la ansiedad anticipatoria" sino !ue autoperpet%a el es!uema nuclear por!ue le E!uitaF la posibilidad de desaprender sus contenidos negativos.
$n la profecía !ue se cumple a sí misma" el su0eto no sólo atiende" decodifica o recupera la información a favor de los es!uemas" sino !ue modifica el ambiente de tal manera !ue pueda confirmarse su profecía. &or su parte" las estrategias confirmatorias interpersonales tienen su origen en los modelos clínicos interpersonales" se diferencia de las profecías en !ue en esta %ltima no re!uiere necesariamente de la variable interpersonal" ellas pueden ocurrir Esin la presencia de otras personasF" es decir" el su0eto puede confirmar e#pectativas respecto de sí mismo. El e7uili)rio patoló!ico
$l e!uilibrio patológico e#plica por !ué algunos pacientes buscan el alivio y no la cura. La cura implica desbaratar cinturones de protección o blo!uearlos y confrontar el es!uema maladaptativo con la realidad y crear nuevos contenido. La cura es la modificación del contenido es!uemático negativo o la creación de un nuevo es!uema adaptativo.
Captulo 8: Ni#el III: Es7uemas %e 'e!undo Orden
Los es!uemas de segundo orden representan un punto de encuentro entre lo cognitivo y lo cultural" donde se intenta establecer un balance dinámico entre lo individual y lo grupal" entre las creencias sociales" los valores y las necesidades de crecimiento personal del su0eto. Los es!uemas de segundo orden conforman lo !ue se denomina visión del mundo del paciente" ésta es definida como la suma de las e#periencias individuales relacionadas con las creencias políticas" religiosas y sociales" y las actitudes !ue comparte el individuo con otros miembros de su o grupos de referencia.
Es7uemas ideoló!icos & conceptuales 2EI & C3 2sistema de creencias de se!undo orden3
Lo !ue marca el $/ 2 C es la tendencia general en relación a un conte#to cultural determinado de asumir ciertas creencias o ideologías. Las creencias !ue componen el $/ 2 C son aprendidas y pueden ser modificadas. 1un!ue todas las creencias reconocen un origen social" algunos autores establecen dos categorías de creencias sociales, mapas de conocimiento !ue regulan las interacciones interpersonales@ y de creencias individuales, definidas como toda afirmación" e#pectativa o con0etura !ue el su0eto identifica como verdaderas. Es7uemas #alorati#os 2EV3
eg%n Nreene y imons Horton (=AAO) las creencias tienen por lo menos tres características básicas a) pueden clasificarse como falsas o verdadera@ b) un efecto cognoscitivo las personas !ue las sostienen saben o creen saber !ue saben@ y c) poseen un componente afectivo !ue 'ace referencia al valor o grado de importancia !ue posee una creencia dada para un su0eto. 1!uellas creencias !ue ad!uieren una categoría de valor 2 importancia especial son las !ue conforman el sistema de valores del paciente !ue puede llegar a ser relevante en la clínica. $stos valores e0ercen una gran influencia sobre el comportamiento 'umano y el estilo de vida de los individuos" ya !ue no sólo guían conceptualmente la acción sino !ue determinan necesidades de alto orden" es decir motivaciones !ue van muc'o más allá de lo fisiológico.
satisfacción anticipada y" por esta razón" la intensidad del valor predice algunos componentes de la motivación como el esfuerzo" las elecciones y las reacciones emocionales de la persona. Cuando los valores se moralizan y se interiorizan 'asta formar parte de la definición !ue la persona asume de sí misma" son altamente resistentes al cambio e incrementan los sesgos confirmatorios. Los $/ 2 C y los $4 determinan en gran parte los $H. $n resumen" se pude afirmar !ue los $H están orientados 'acia a) la autorrealización racional" b) la automotivación" c) una b%s!ueda de crecimiento más !ue de validación" d) motivos intrínsecos más !ue e#trínsecos" e) la autonomía" f) la b%s!ueda 2 e#ploración del medio" y g) el potencial 'umano personal. u contenido es!uemático está conformado por la interacción del sistema de valores del su0eto" las necesidades ad!uiridas socialmente (cultura) y por las distintas facetas del autoconcepto. /nterrogan sobre las metas (a dónde !uiero llegar)" planes (!ué debo 'acer)" intereses (!ué me gusta" !ué deseo) y necesidades (de !ué no puedo prescindir para lograr una buena calidad de vida) del paciente. Es7uemas constructi#os 2EC3 1+ Concepto
Los $C se organizan a partir de la co'erencia informacional de los contenidos positivos de los $l2C" $4 G $H. Los puntos adaptativos en com%n de éstos %ltimos facilitan la aparición de estructuras donde se desarrollan nuevas estrategias de afrontamiento y estilos de vida saludables (comportamientos de salud2felicidad) y se potencian los recursos cognitivo2 comportamentales
$stilos de vida y es!uemas constructivos
7ecimos !ue un es!uema es constructivo (positivo 2 adaptativo) cuando no es da5ino para el su0eto !ue lo e0ecuta ni para las otras personas ni para el entorno ambiental" y además se constituye en un factor !ue incrementa la inmunidad psicológica y el bienestar para el su0eto. Los es!uemas constructivos deben reunir dos re!uisitos @ !ue no sea da5ino (a) ni para uno* y (b) ni para otros. %ecimos 7ue un es7uema es no constructi#o 2ne!ati#o&maladaptati#o3 cuando es da=ino para el su>eto y&o para los otros* y cuando se constituye en un /actor de ries!o para el )ienestar y la salud mental tanto del su>eto* las personas in#olucradas y su entorno+
obrar a mediano o largo plazo como un factor de riesgo para futuras recaídas. 6o pensamos !ue sea probable Palcanzar totalmenteP la autoactualización" pero sí iniciar un proceso de apro#imación a ella" una reactualización constante" donde el su0eto incremente su sentido de realización día a díaP crear el 'ábito estable de la actualización o funcionamiento plenoP. $llis propone !ue para alcanzar la autoactualización de sus pacientes" los terapeutas deben traba0ar con ellos los siguientes aspectos
;
)nconformidad e individualidad. Las personas autoactualizadas (&11) no
se encuentran totalmente a0ustadas" ni son especialmente normativas ni rebeldes sin causa. Dacen uso de una inconformidad sensata" un individualismo empático. /mplica e0ercer el derec'o a ser uno mismo y fi0ar posiciones claras en temas como el se#o" el amor" el matrimonio" la vocación" el ocio" los temas morales" etc. ; Autoconciencia. Las &11 son concientes de sus estados internos. &oseen niveles sostenidos de metacognición y autobservación. e conocen a sí mismas" pero saben !ue tal conocimiento siempre será parcial" reconocen !ué deben cambiar y !ué no. La auto conciencia no distorsionada siempre conduce a la modestia. ; Aceptación de la ambig*edad y la incertidumbre. Los &11 aceptan !ue no pueden controlado todo. aben !ue en el universo opera cierto caos frente al cual no se puede 'acer nada. 8econocen !ue la certeza absoluta es un mito y se acoplan a las probabilidades. ; !olerancia. Las &11 son esencialmente pluralistas. 6o se asustan ante las diferencias" las aceptan y toleran" obviamente dentro de los niveles razonables !ue marcan sus propios códigos éticos. 6o tienden a
del apoyo e#terior.
;
+le,ibilidad y perspectiva cient%fica. La TC adopta una perspectiva intrínsecamente abierta" antidogmática y fle#ible. Las &11 se acoplan a la realidad" a los 'ec'os" a lo !ue es. Tratan en lo posible de no utilizar imperativos rígidos y PdeberíasP. La autoactualización se logra de manera más segura cuando los Ptendría !uéP dogmáticos e
incondicionales se transforman en preferencias y deseos. ; Autoaceptación incondicional. La aceptación incondicional sugiere !ue es posible reconocer y criticar los propios errores" sin considerarse despreciable e indigno por ello. ; Asumir riesgos y e,perimentación. $s imposible la actualización sin correr riesgos ni e#perimentar. La %nica manera de descubrir lo !ue realmente se !uiere y lo !ue no se !uiere en la vida es arriesgándose a la frustración. e aprende por ensayo error. ; $edonismo a largo pla(o. $l 'edonismo a corto plazo" sin pensar en el futuro puede traer problemas. $llis afirma PLa má#ima autoactualización puede lograrse en gran medida aspirando a placeres intensivos y e#tensivos" 'oy y ma5anaP. Itro modelo de autoactualización ampliamente utilizado es el de Goung (+,,=). &artiendo de los principios de la !erapia centrada en es-uemas y los es!uemas maladaptativos tempranos" Goung propone una Pfilosofía para el cambioP basada en una serie de suposiciones básicas" todas orientadas al desarrollo de la autoactualización. =.
que es positivo y negativo a la ve. &or un lado nos ayuda a la supervivencia" pero por el otro" el deseo de evitar el dolor es uno de los mayores obstáculos para el cambio. Day !ue enfrentarse al dolor manifestado en los recuerdos y en determinadas situaciones aversivas. . o creemos que cada t7cnica o enfoque se utilice para camiar tenga 7#ito en todas las personas. Los enfo!ues !ue más producen cambio son los !ue integran diversas estrategias. R. @ay que crear una visión del camio personal. 1lgunas indicaciones para crear esta visión de cambio son (a) descubrir las inclinaciones naturales personales" (b) fortalecer las relaciones afectivas" (c) incrementar la autonomía" (d) estructurar una buena auto estima" (e) consolidar la auto afirmación y la auto e#presión" (f) afianzar la preocupación por los demás" y (g) desarrollar la espiritualidad y las creencias religiosas en sentido sano.
CI6CL3/I6$ 7$ L1 &8/H$81 &18T$
=. $l modelo cognitivo está interesado en el estudio de la mente. $specíficamente en los pensamientos automáticos" las distorsiones cognitivas" el es!uema nuclear 2EN3* los procesos de economía cognitiva del istema 1" las creencias intermedias y las estrategias de autoperpetuación confirmatorias2aseguradoras" evitativas y profecías autorrealizadas" !ue se generan en el istema " y su influencia sobre el comportamiento disfuncional" las emociones negativas y la problemática general del paciente. También investiga el efecto de los es!uemas de segundo orden la visión del mundo del ci te tilo de vida) br lo ot ni le el
3n conceptualización del caso clínico desde la perspectiva cognitiva multinivel deberá estudiar cada 6ivel y tratar de integrar de manera lógica y fundamentada los aspectos descriptivos" e#plicativos" preventivos y de promoción relacionados con una problemática específica.
'e!unda Parte: 4a Conceptualización %el Caso Clnico %esde ?na Perspectica Co!niti#a
La conceptualización clínica cognitiva multinivel (CCCH)" se define como a!uel procedimiento de recolección y organización de la información !ue permite desarrollar una o varias 'ipótesis de traba0o para comprender (describir y e#plicar) los problemas individuales del paciente o su patología de acuerdo al modelo cognitivo 2 informacional en sus diferentes niveles de comple0idad.
Captulo : 4a E#aluación Co!nosciti#a Las fuentes para obtener la información en TC son m%ltiples y variadas. 1un!ue e#iste una propuesta inicial" el clínico puede recurrir a ellas para indagar cada >ase cuantas veces crea conveniente" de acuerdo a las necesidades !ue plantee el caso. 1sí" de acuerdo al momento terapéutico" cada >ase puede ser abarcada por una a varias formas de recolección de datos. &or lo general" la 'erramientas evaluativas incluyen entrevistas" cuestionarios de autorreporte" observación directa en la sesiones y fuera de ellas" grabaciones" fumaciones" autobservación" interconsultas y entrevista con personas significantes de la vida del paciente.
4a entre#ista semiestructurada 1l tener un propósito u organización preestablecida" pero no tan formal como la entrevista estructurada" la entrevista semiestructura permite cierta fle#ibilidad" aun!ue siempre alrededor de un ob0etivo determinado. 7esde el punto de vista cognitivo podríamos citar las &ategor%as de creencia central o es-uema nuclear de ec*" (=AA) G B. ec* (+,,-)" las &ategor%as de distorsiones cognitivas (>reeman +,,-) y el &heclist de distorsiones cognitivas (Lea'y" +,,? b).
4a entre#ista no estructurada o a)ierta $sta entrevista es menos directiva y más fle#ible !ue la anterior y responde
esconde esencialmente su personalidad ni trata de asumir el papel de PincógnitoP frente al paciente.
Cuestionarios de autorreporte
La CCCH sugiere !ue estos cuestionarios no se apli!uen antes de !ue el terapeuta tenga contacto con el paciente" como proponen algunos modelos" sino durante el proceso de recolección de datos" ya sea para generar información o confirmada. $n más de una ocasión" los test abren ventanas sobre aspectos importantes. in embargo" pese a su utilidad evidente" no son per se suficientes para elaborar una conceptualización confiable del caso. Los cuestionarios de autorreporte se diferencian de las entrevistas estructuradas en !ue los primeros buscan la obtención de datos ba0o condiciones estandarizadas. 1lgunos cuestionarios son e#celentes 'erramientas para la investigación" mientras otros son considerablemente empleados en terapia" como por e0emplo Cuestionario de es!uemas maladaptativos temprano de Goung 2B-43* Cuestionario de depresión de ec* 2E%I3 y Cuestionario de creencias irracionales de $llis 2I;T3+ $l criterio cognitivo estadístico utilizado por nosotros en la práctica es como sigue se consideran clínicamente significativos a!uellos punta0es !ue estén ubicados en la media más o menos una desviación estándar" dependiendo del cuestionario. La elaboración" traducción y estandarización de un n%mero considerable de cuestionarios realizados por nuestro grupo de traba0o 'a
principalmente en PcalienteP" es decir" cuando los contenidos de los es!uemas son más ase!uibles.
Autorre!istro y auto)ser#ación La autobservación también puede 'acerse mediante filmaciones o grabaciones de las e#posiciones o de alg%n procedimiento de intervención en consulta.
Interconsulta La interconsulta" ya sea con un profesional psicólogo o de otra disciplina" permite confirmar y2o reformular 'ipótesis" y también realizar la remisión de manera adecuada. La TC comprende !ue en las enfermedades psicológicas operan un n%mero considerable de factores !ue e#ceden el marco estrictamente cognitivo2informacional.
Entre#ista con personas si!ni/icati#as Day ocasiones en !ue es imprescindible obtener información de la familia o pares del paciente. 6o solamente por!ue 'ay Psospec'asP de !ue la información no esté siendo veraz" sino por!ue a veces el paciente simplemente no posee la información re!uerida.
Captulo 1: %esarrollo de la conceptualización por /ases: e#aluación inicial+
Fase 1: An(lisis %escripti#o
=. /nformación demográfica. 1!uí se incluye información demográfica sobre el individuo y su familia edad" se#o" estado civil" profesión" actividad" 'i0os" cónyuge" origen" residencia" nivel socio;económico" etc. Los datos referidos a este tópico son similares a cual!uier anamnesis.
+. Hotivo de consulta" listado y presentación de problemas del paciente.
La lista de problemas es un inventario e#'austivo de las dificultades del paciente en términos concretos" simples y descriptivos" relacionados con los productos informacionales (pensamientos" emociones y conductas motoras) o con categorías fácilmente entendibles. $s conveniente !ue en el inicio del proceso" la lista abar!ue distintos dominios de la vida del paciente (vg. problemas !ue probablemente no sean foco de intervención) y !ue también incluya dificultades (problemas adicionales) !ue el paciente no considere como tal (vg. consumo de sustancias) pero !ue al terapeuta sí le parezcan significantes. $l paciente e#presa sus preocupaciones en sus propias palabras (motivo de consulta) y posteriormente el terapeuta intenta PtraducidosP a un lengua0e clínico sin perder el sentido !ue el paciente lo otorgó a los mismos. $l terapeuta revisará la lista de problemas y" en términos de ec* (=AO?)" tratará de transformar las P!ue0as principales del pacienteP en Psíntomas ob0etivosP.
1un!ue en el 6ivel = se llevará a cabo el Anális%s %nteract%vo de respuestas0 es importante !ue mientras se configura la lista de problemas" el terapeuta 'aga una breve introducción a los aspectos funcionales de cada comportamiento problema" como por e0emplo frecuencia" intensidad y duración de los episo; dios o sintomatología" factores disparadores" otras reacciones asociadas y
!uién lo remite" si asiste voluntariamente a la consulta" cuántas veces 'a pedido ayuda por el mismo problema" !uien lo 'a tratado" tipo de tratamientos realizados" duración y ad'erencia al tratamiento.
?. Impresión de terapeuta+ $l terapeuta" además de prestar atención a lo !ue el paciente dice" debe observar sus comportamientos paralinguísticos" motores y gestuales. $l terapeuta también observa el aspecto físico del paciente" sus reacciones emocionales" sus cambios de postura. -. Autodescripción+ e le pide a la persona !ue describa verbalmente o por escrito" cómo se ve a sí misma. $n algunos casos es conveniente utilizar el cuestionario de autodescripción "+B4 (His*iminis" =AR+)" el cual 'emos
modificado y adaptado a nuestro medio" donde el paciente pueden describirse a sí mismo a lo largo de una serie de ad0etivos opuestos cómo me veo a mí mismo (yo real) y cómo me gustaría ser (yo ideal). Los datos obtenidos de esta indagatoria permitirán 'acer distintos tipos de inferencias2sospec'as2 con0eturas. Q. E#aluación del estatus mental+ $ste apartado es muy importante por!ue ayuda a tomar decisiones respecto a la posibilidad2necesidad de 'acer inter consulta" remitir al paciente o iniciar un traba0o interdisciplinario. $sta evaluación arro0a datos sobre el $0e = y $0e ///.
de su orientación" por razones técnicas y éticas" debe ser un conocedor de los diagnósticos diferenciales en psi!uiatría y psicología" !ue le permita sospec'ar y e#plorar las enfermedades mentales de base orgánica para remitir oportunamente al profesional adecuado. 7e esta manera" se optimizan los recursos de intervención y se logra !ue el paciente reciba un tratamiento oportuno y fundamentado. /gnorar estos aspectos podría llevar a cometer errores graves. $l psicólogo clínico necesita organizar una pes!uisa !ue facilite el acceso a la información pertinente de los diferentes sistemas del organismo. istemas de clasificación como el 7H;/4 y el C/$; =, aportan elementos ta#onómicos !ue nos acercan a un diagnóstico selectivo. $n el modelo CCCH se encara esta b%s!ueda teniendo en cuenta tres dimensiones básicas ; Antecedentes m7dicos generales y enfermedades actuales. ; Antecedentes m7dicos personales asociados a psicopatolog5as. ; Antecedentes familiares o componentes gen7ticos.
@+ E#aluación del desempe=o* roles y condiciones de #ida+ 1!uí se intenta obtener información inicial sobre el des empe5o y la satisfacción del paciente en distintas áreas de su vida" así como los posibles eventos estresantes psicosociales o ambientales. $sta evaluación es muy importante por!ue las características de cada dominio podrán relacionarse con los precipitantes y con el contenido de los es!uemas. 1demás" el estudio de cada dimensión ambiental permitirá conocer las 'abilidades
comunicación interesante. 7e otra parte" esta evaluación nos dará información valiosa sobre los posibles es!uemas constructivos !ue posea el paciente y su grado de satisfacción y actividad global. &ara este fin se pueden utilizar" entre otras" la "scala de evaluación del actividad global ($$1N) (ver 7H;/4;8) o la "scala de autoevaluación de adaptación social (1) (osc" 7ubini y &olin" =AAR). + %ia!nóstico psi7ui(trico+ 1!uí se establece un diagnóstico de acuerdo a los cinco $0es del 7H;/4;8 !ue le permitirá al terapeuta generar más 'ipótesis y sistematizar en parte la información. Los datos recogidos de todos los pasos anteriores y la aplicación de cuestionarios específicos contribuirán a construir una evaluación confiable de cada $0e.
$0e / $ntrevista" lista de problemas" estatus mental" cuestionarios. $0e // $ntrevista" lista de problemas" cuestionarios. $0e /// $ntrevista" 'istoria médico 2 psi!uiátrica" interconsulta. $0e /4 $ntrevista" áreas de desempe5o" cuestionarios. $0e 4 $ntrevista" áreas de desempe5o" motivación y estilo de vida" cuestionarios.
Captulo 11: %esarrollo de la conceptualización por Fases: primer ni#el
de an(lisis 2Ni#el 13 Fase II: an(lisis del estado actual e 9istórico de los pro)lemas o sntomas o)>eti#o 1+ Autorre!istro+ $n el proceso de CCCH el componente !ue más se resalta es el cognitivo pensamientos automáticos 2PA3 y distorsiones cognitivas 2%C3. 8esponde a la pregunta 9Cómo se relacionan los &1 y las 7C con las situaciones y los comportamientos problemas: 9Cuál es su función de enlace: Autorre!istro: Identi/icación pensamientos autom(ticos y distorsiones co!niti#os ituación
PA
7C
$moción
9ué 'ice:
Consecuencias
3n segundo tipo de registro" bastante %til para a!uellas emociones !ue parecen ser constantes" pero aparentemente PdesligadasP de eventos ambientales" es a!uel !ue indaga 'ora a 'ora la intensidad de la emoción. $l paciente debe anotar al final de cada 'ora la e#presión sub0etiva de cuánto cree !ue 'a sido la intensidad emocional promedio de esa %ltima 'ora. $sta sabana de información arro0a resultados muy interesantes desde el punto de vista clínico" ya !ue permite conocer los promedios diarios y los promedios por 'ora durante toda la semana" de la emoción en cuestión.
"+
eti#o o pro)lemas espec/icos+ 3na forma complementaria de estudiar la secuencia funcional es utilizar la planilla de "icroan?lisis de los s5ntomas o'etivos o prolemas espec5ficos la cual también abarca datos 'istóricos. $sta planilla representa una entrevista semiestructurada" !ue profundiza y amplia lo obtenido en el autorregistro en dos o tres situaciones disparadoras. La pregunta P9ué pasa por tu cabeza:P es la me0or forma de interrogar sobre los &1 y las 7C. ®untar P93sted !ue piensa:P no produce el mismo efecto. $ste análisis se lleva a cabo con los Psíntomas ob0etivoP !ue 'aya elegido el terapeuta.
?. An(lisis de la entidad dia!nóstica+ 7e manera similar a como se realiza el microanálisis de síntomas" es importante evaluar cómo evolucionó" cómo se activa y mantiene el PtrastornoP como entidad diagnóstica. 1!uí las preguntas no giran alrededor del comportamiento2
Ibservaciones
Fase III: An(lisis Interacti#o %e Respuestas
-. Ela)orar !r(/icos o mapas co!niti#os comportamentales+ 1 partir de todos los datos anteriores" el terapeuta selecciona dos o tres situaciones típicas !ue representen las molestias principales del paciente donde pueda observarse el papel !ue 0uegan los &1 y las 7C en la aparición y configuración del trastorno y los comportamientos asociados. La elección de estas situaciones deberá refle0ar tanto la problemática diagnosticada en la >ase /" como las preocupaciones más relevantes del paciente. $l análisis interactivo pretende obtener datos para intervenir en el a!uí y a'ora y e#traer trozos significativos de información !ue permitan acceder las estructuras subyacentes es!uema nuclear y es!uema de segundo orden. Fase IV: An(lisis Intraco!niti#o
$n este punto el terapeuta 'ace un salto inferencial (si ya no lo 'a 'ec'o antes) y se adentra conceptualmente al segundo nivel. $l primer paso formal es tratar de establecer las regularidades de los pensamientos (pensamientos comunes) en cuanto a su contenido informacional" ya !ue éste contenido se relaciona lógicamente con el dominio o tema del es!uema nuclear.
Captulo 1": %esarrollo de la conceptualización por Fases: se!undo ni#el de an(lisis 2Ni#el II3 Fase V: An(lisis %e 4os E#entos Estresantes
$l terapeuta 'ace un recuento de todas las situaciones concretas !ue activan los problemas del paciente" registrados o no registrados. e retornan entonces a las fases anteriores y se establecen dos categorías las situacio; nes activantes (6ivel /) y los eventos precipitantes (6ivel //). $l o los eventos precipitantes representan el factor com%n de la situaciones activantes" el significado subyacente conformado en una categoría más global e integrada. $sto facilitará la conceptualización cognitiva en tres sentidos (a) ayudará a identificar el contenido de o los autoes!uemas 2EN3 y es!uemas de segundo orden" (b) facilitará el mane0o de la información a un nivel más macro en el 6ivel //" y (c) permitirá conectar a un nivel conceptual los antecedentes o precipitantes a nivel es!uemático. Fase VI: An(lisis e Identi/icación %el Es7uema Nuclear
$n esta >ase el terapeuta retorna todas las anotaciones !ue se 'an consignado en el 1ódulo 2, desec'a a!uellos datos irrelevantes" trata de dar un orden u organización a la información !ue considera importante y 'ace una presunción más o menos estructurada u ordenada sobre el es!uema nuclear. $n este estadio de la b%s!ueda es posible !ue el terapeuta ya tenga una categorización bastante apro#imada del $6" ya !ue analizó el contenido y los temas comunes de los &1.
FaseVII: ori!en y desarrollo del es7uema nuclear: Distoria del pro)lema $n este apartado el terapeuta intenta establecer la etiología del $6 (una forma de reconfirmar su e#istencia). La $istoria del problema , desde el punto de vista cognitivo" pretende organizar una b%s!ueda guiada por la formulación de la hipótesis del es-uema nuclear (no azarosa). $l terapeuta no sólo se pregunta cómo se originó el $6" sino también cómo 'izo el paciente para sobrevivir a tal creencia. $n otras palabras" al terapeuta cognitivo le interesan las causas etiológicas y cómo se 'an desarrollado los factores de mantenimiento. &or tal razón" tratará de determinar los factores predisponentes o el o los factores traumáticos" los sistemas de autoperpetuación (estrategias de afrontamiento) y cual!uier variación del aprendiza0e previo !ue sea significativa con relación al $6.
Fase VIII: %eterminar %i(t9esis Estr.s $n esta >ase el terapeuta conecta PinformacionalmenteP (congruencia) los eventos precipitantes con el contenido del $6 ya definido" e intenta e#plicar tal cone#ión recurriendo a los principios de Diáthesis3estrs0 "specificidad de contenido y Vulnerabilidad cognitiva.
Fase IG: an(lisis e identi/icación del sistema a de autoperpetuación: 'electi#idad in/ormacional
obre este punto vale la pena aclarar lo siguiente. &ara analizar el istema 1" éste debe lentificarse o enfriar su funcionamiento para Pver me0orP su accionar" lo cual puede ser terapéutico para el paciente.
Fase G: An(lisis del 'istema ; de Autoperpetuación La información !ue se recogió durante la pes!uisa 'istórica cobra especial importancia en el estudio del istema " ya !ue los estilos de autoperpetuación" aun!ue sufren de algunas variaciones a lo largo del tiempo" suelen mantenerse relativamente estables. 1l indagar el istema ) el terapeuta debe tener en cuenta el concepto de sistemas de producción las creencias compensatorias están lógicamente vinculadas a las estrategias de afrontamiento evitativas y compensatorias2 aseguradoras.
Creencias intermedias &ara detectar las Creencias intermedias el terapeuta recurre a los módulos de las cuatro creencias básicas 1ctitudes (1C)" Creencia trágica (CT8N)" /mperativos (/H&) y Creencia compensatoria (CCIH)" y resume la información !ue 'a obtenido de todas las fases y pasos anteriores. $l terapeuta debe tener en mente la siguiente secuencia lógica $l $6 dispara 1C (opiniones) relacionadas con su problema y una o varias
3na vez se 'aya logrado tener una presunción ordenada de las $C2 a y las $4" se profundiza mediante entrevistas concretas y2o autobservación. e le e#plica al paciente los principios de autoperpetuación del istema ) (papel protector)" se retornan algunos e0emplos de su manera de actuar o se crean situaciones 'ipotéticas para verificar cómo se comportaría él o ella en tales situaciones difíciles. La e#plicación gira alrededor de la función mantenedora de las estrategiasP1l evitar o compensar usted impide !ue el $6 pueda confrontarse con la realidad y modificarseP. La 'ipótesis de las $C2 a y $$ surge de comprender la función protectora y de autoperpetuación !ue ambas estrategias cumplen al interior del sistema.
Pro/ecas autorrealizadas
>inalmente" el terapeuta busca en el módulo de 'A la información relevante !ue se 'aya almacenado 'asta el momento durante el proceso de CCCH. ásicamente se trata de establecer las consecuencias !ue las $c2 a y $e tienen en el ambiente en términos confirmatorios. 3na vez 'a establecido una presunción ordenada" se pasa a ampliar la información si 'iciera falta.Como la mayoría de las profecías autorrealizadas no son e0ecutadas de manera consciente" el terapeuta debe 'acer !ue el paciente se conecte a un procesamiento controlado.
Fase GI: An(lisis de la crisis y el e7uili)rio patoló!ico $n esta >ase el terapeuta realiza dos tareas importantes. 3na es elaborar el
Capítulo 13: Desarrollo de la conceptualización por fases: tercer nivel de análisis (nivel III)
Fase II: an(lisis e identi/icación de es7uemas conceptuales* #alorati#os
y
moti#acionales superiores
$n este nivel de análisis el terapeuta se pregunta sobre dos aspectos fundamentales 213 la influencia directa y2o indirecta !ue los es!uemas de segundo orden e0ercen sobre la patología del paciente (síntomas relevantes y entidad diagnóstica) y (+)" la co'erencia informacional interna de los $l2C" $4 y $H. $l terapeuta resume" recopila y organiza la información recogida 'asta el momento en los 1ódulos de /C, y "+ e intenta establecer una presunción ordenada sobre los contenidos de cada es!uema !ue puedan tener peso en la e#plicación del caso. &osteriormente se intenta ampliar la información obtenida e indagar más específicamente cada grupo de es!uemas" para lo cual se invita al paciente a una refle#ión compartida" mediante lecturas específicas" películas" conferencias u otros medios !ue produzcan la activación de los es!uemas se5alados. $l instrumento clave para indagar las presunciones del tercer nivel es la entrevista" estructurada o semiestructurada" dirigida al es!uema concreto y la 'istoria personal relevante. i bien e#isten cuestionarios de autorreporte" y
valorada como PimportanteP). Cali/icación de #alores Valores
Por 7u. son importantes
1mor >amilia 8elaciones interpersonales 1mistad Logros laborales K#itos financieros elleza física alud física 8eligión Libertad personal ervicio social o ayudar a otros 8ecreación Ternura Crecimiento personal Haternidad2paternidad Dumildad Tradición enevolencia Itros
$l terapeuta completa la planilla con preguntas sobre los distintos valores 9&or !ué es importante para usted: 9Tienen límite estos valores: 9$staría dispuesto a negociar alguno: 9&odría poner un e0emplo de cómo los aplica: 9Cómo los descubrió: 9Cómo los aprendió: 9$s capaz de cuestionados: 9u grupo de
9ué motivos me 'acen sentir bien: 9ué motivos de felicidad tengo: 9ué pe!ue5as cosas 'ay en mi vida !ue me proporcionan satisfacción y no son difíciles de conseguir: 9ué es realmente importante para mí y motivo suficiente para luc'ar a pesar de las dificultades !ue encuentre en mi camino:
$l terapeuta también elaborará guías respecto a motivaciones concretas para profundizar al respecto. &or e0emplo" si el paciente se5ala !ue una de sus motivaciones vitales es establecer relaciones interpersonales satisfactorias" el terapeuta podría preguntar 9ué clase de relaciones !uieres: 9ué implicación buscas en una situación social: 9Cuál es el grado de compromiso !ue !uisieras tener: 9ué cualidades buscas en un amigo o amiga: 3n paso importante para la ampliación y e#ploración de información es la historia personal relevante !ue se refiere a la 'istoria de vida del paciente desde una perspectiva más general" ya no tratando de abarcar la etiología del $6" sino su entorno educativo2vivencial en general. $l terapeuta se pregunta 9Cómo influyeron los eventos ambientales en la ideología" el sistema de valores y las motivaciones del paciente: 9Ibró alguna ideología en particular: 9Dubo emigraciones" problemas raciales o religiosos significativos: 9ué tipo de creencias2valores2motivaciones inculcó el colegio" la universidad" los amigos" y la familia: 9Dubo alguna tradición especial a seguir: e busca entonces conocer las condiciones familiares" ,
Fase GIII: An(lisis e identi/icación de los es7uemas constructi#os 7ue posee el paciente $l terapeuta intenta estudiar en esta >ase los factores de au toactualización y los estilos de vida constructivos con los !ue cuenta el paciente" y los !ue no posee y re!uiere desde el punto de vista terapéutico.
Los estilos de vida personales se 'acen manifiestos o se desprenden cuando se superponen los $l2C" $4 G $H. La tendencia a la acción de tal confluencia (lo !ue creo" lo !ue valoro y lo !ue necesito) define en gran parte los estilos de vida" !ue podrán ser constructivos o destructivos seg%n sean los contenidos. 1lgunas formulaciones del caso clínico se concentran en los es!uema destructivos (es decir" en la enfermedad) y subestiman o ignoran el desarrollo de las potencialidades del paciente. $l terapeuta debe abarcar su estudio en dos categorías (a) lo !ue el paciente ya posee en su repertorio como fortalezas y no las utiliza" y (b) !ué competencias el paciente debe desarrollar" en cuanto a factores de resiliencia y autoactualización !ue le permita una doble función disminuir la probabilidad futura de recaídas y obtener una me0or calidad de vida. Las competencias a desarrollar y2o a activar" dependerán de la patología en cuestión. $l terapeuta debe preguntarse 97e acuerdo a la patología del paciente !ué competencias podrían 0ugar un papel de protección y resiliencia: $l terapeuta recoge la información almacenada en el 1ódulo de $C sobre factores de protección" 'abilidades y2o competencias !ue posee el paciente y 'ace una presunción ordenada sobre los repertorios constructivos a mantener o reforzar.
;Hs7ueda de es7uemas constructi#os
Es7uemas constructi#os
E>empli/icar
9 ué cosas mías me sirven para mi crecimiento: 9 Cuáles de mis costumbres son sanas: 9 ué 'ago bien: 9$n cuáles de mis roles me siento bien con mi desempe5o: 9ué cualidades poseo: 9ué me gusta de mí: 9ué le gusta de mí a la gente: 9$n !ue vaya poner mi voluntad:
Como puede observarse" las preguntas se5aladas indagan aspectos !ue se 'an propuesto teóricamente en el área de autoactualización" resiliencia" estilo y calidad de vida. $l terapeuta luego de aplicar los procedimientos anteriores" define !ué es!uemas constructivos ya posee el paciente y cuales serían convenientes PinstalarP o crear. Fase GIV: Resumir la in/ormación y ela)orar dia!rama ni#el III
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=. 8/I" alter. Terapia cognitiva. >undamentos teóricos y conceptualización del caso clínico. Nrupo editorial norma Hedellín" +,,. &ág. -?+.
T$81&/1 CIN6/T/41 >3671H$6TI T$U8/CI G CI6C$&T31L/V1C/U6 7$L C1I CLW6/CI 1T81C
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